| PORTA.

»
MSEo
MTRIA
PORTH

Fisiopatología
Alteracionesde la salud. Conceptos básicos

10.* EDICIÓN
TOMMIE L. NORRIS, DNS, RN
AACNLeadership for Academic Nursing Fellow
Dean, School of Nursing
Miami Dade College
Miami, Florida

Revisor experto:

RUPA LALCHANDANI TUAN, PhD

Assistant Professor
Notre Dame de Namur University
Belmont, California

SD. Wolters Kluwer

Philadelphia + Baltimore + New York » London
BuenosAires + Hong Kong + Sydney + Tokyo
 9. Wolters Kluwer
Av. Carrilet,3,9. planta, Edificio D - Ciutat dela Justicia
08902L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas¿Qwolterskluwer.com

Revisión científica
Mayra ElenaCastañedaJiménez
Médico Familiar. Docente dela Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), México
Jorge de la Cruz Tapia
ProfesorTitular del Departamento de Fisiopatología, Universidad Autónoma de Guadalajara, México
María de los Ángeles Martínez Torres
Docente de la Facultad de Medicina de la UNAM, México
Lilian Ruth López Muñoz
Jefe del Departamento de Fisiopatología, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Guadalajara, México
HenaGuadalupe PinedaRivera
Especialista en Medicina Familiar. Docente de la Facultad de Medicina de la UNAM, México
Manuel de Jesús Ornelas Sánchez
Cirujano ortopedista. Profesor de Fisiopatología, Facultad de Medicina, Universidad Autónomade Guadalajara, México
Karina G.Pérez Rubio
Docente del Instituto de Terapéutica Experimental y Clínica, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, México
Grisel Emilia Uribe Martínez
Docente dela Facultad de Medicina de la UNAM, México
Traducción:
Mónica Consuelo Ayala Gómez Luz María Méndez Álvarez
Félix García Rol AnaLeticia Pacheco Per:
Alma Rosa Higuera Pedro Sánchez Rojas
Dirección editorial: Carlos Mendoza
Editora de desarrollo: MpLlavinao .
sereñdipiamedica.blogspot.com
Reno portada: Jer
Impresión: CC Ofser Printing Co. Ltd. / Impreso en China
. .

Sehan adoptado las medidas oportunas para confirmarla exactitud dela información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los auto-
res, losredactores yel editor no son responsables delos errores u omisiones deltexto ni delas consecuencias que se deriven dela aplicación dela infor-
mación que incluye, yno dan ninguna garantía, explícita o implícita,sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación, Esta pu-
blicación contiene información generalrelacionada con tratamientos y asistencia médica que no deberia utilizarse en pacientes individuales sin antes contar
conel consejo de un profesional médico,ya que los tratamientosclínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales,
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetarla procedencia del material que se reproduce en estelibro y copyright. En caso de error u
omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunosfármacos y productossanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de
la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitadoal:ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguarla situación de cada fárma-
co o producto sanitario que pretendautilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes.
Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)
Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra
literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquiertipo de soporte o comunicadaa través de cual-
quier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechosde propiedad intelectualo de sus cesionarios.
Reservados todos los derechos. Copyrightdela edición en español O 2020 Wolters Kluwer
ISBNdela edición en español: 978-84-17602-09-3
Depósito legal: M-6206-2019
Edición en español de la obra original en lengua inglesa Porth $ Pathophysiology, 10. ed, editada por Tommie L. Norris,publicada por Wolters Kluwer
Copyright O 2019 Wolters Kluwer
Two Commerce Square
2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103
ISBNdela edición original: 978-1-4963-7755-5
 men de contenidos

UNIDAD 1 CONCEPTOS DE SALUD UNIDAD 9 ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN

Y ENFERMEDAD 4 RESPIRATORIA 857
1 Conceptos de salud y enfermedad 2 29 Estructura y función del aparato respiratorio 858
30 Infecciones, neoplasias y alteraciones pediátricas de las
vías respiratorias 889
UNIDAD 2 FUNCIÓN Y CRECIMIENTO 31 Alteraciones de la ventilación y el intercambio de gases
CELULAR 13 920
Características de células y tejidos 14
oaURon

Adaptación, daño y muerte celular 47 UNIDAD 10 ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN

Control genético de la función celular y la herencia 64 RENAL 959
Alteraciones genéticas y congénitas 82 32 Estructura y función de los riñones 960
Neoplasias 102 33 Alteraciones de la función renal 982
34 Lesión renal aguda y enfermedadrenal crónica 1013
UNIDAD 3 ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN 35 Alteraciones de la vejiga y las vías urinarias inferiores
INTEGRADORA 141 1033
7 Estrés y adaptación 142
8 Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico UNIDAD 11 ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN
y acidobásico 158 DIGESTIVA 1051
36 Estructura y función del aparato digestivo 1082
UNIDAD 4 INFECCIÓN, INFLAMACIÓN 37 Alteraciones de la función gastrointestinal 1075
E INMUNIDAD 223 38 Alteraciones de la función hepatobiliar y el páncreas
9 Inflamación, reparación tisular y cicatrización de heridas exocrino 1117
224 39 Alteraciones del estado nutricional 1154
10. Mecanismos de la enfermedad infecciosa 247
11 Inmunidad innata y adaptativa 273 UNIDAD 12 ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN
12 Alteracionesde la respuesta inmunitaria, incluido el VIH/ ENDOCRINA 1173
sida 303 40 Mecanismosde control endocrino 1174
41 Alteraciones del control endocrino del crecimiento
UNIDAD 5 ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN y el metabolismo 1188
NEUROLÓGICA 347
13. Organización y control de la función neural 348 UNIDAD 13 ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN
14. Función somatosensitiva, dolor, cefalea y regulación GENITOURINARIA Y REPRODUCTIVA
dela temperatura 388 1231
15. Alteraciones de la función motora 431 42 Estructura y función del aparato genitourinario
16. Alteraciones de la función cerebral 469 masculino 1233
17 Sueñoy trastornos del sueño 505 43 Alteraciones del aparato reproductor masculino 1245
18 Trastornos del pensamiento,las emociones y la memoria 44 Estructura y función del aparato reproductor femenino
524 1267
45 Alteraciones del aparato reproductor femenino 1284
UNIDAD 6 ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES 46 Infeccionesdetransmisión sexual 1320
SENSORIALES ESPECIALES 545
19 Alteraciones de la función visual 546 UNIDAD 14 ALTERACIONES DELA FUNCIÓN
20 Alteraciones de la audición y la función vestibular 585 MUSCULOESQUELÉTICA 1335
47 Estructura y función del sistema musculoesquelético 1336
UNIDAD 7 ALTERACIONES DEL SISTEMA 48 Traumatismos, infecciones y neoplasias de las
HEMATOPOYÉTICO 609 estructuras musculoesqueléticas 1349
21 Elementosformesy sistema hematopoyético 610 49 Alteraciones metabólicasy del desarrollo
22 Alteraciones de la hemostasia 620 musculoesquelético,intoleranciaa la actividad y fatiga
23 Alteraciones de loseritrocitos 637 1378
24 Alteracionesde los leucocitosy los tejidos linfáticos 663 50 Enfermedades reumáticas 1408

UNIDAD 8 ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN UNIDAD 15 ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN

CARDIOVASCULAR 685 TEGUMENTARIA 1435
25 Estructura y función delsistema cardiovascular 686 51 Estructura y función de la piel 1436
26 Alteraciones del flujo sanguíneo y la regulación 52 Alteraciones de la integridady la función de la piel 1452
de la presión arterial 713
27 Alteraciones de la función cardíaca e insuficiencia Apéndice, Valores de laboratorio. 1495
cardiaca y choquecirculatorio 753 Glosario. 1498
28 Alteraciones de la conducción y elritmo cardíacos 836 Índice alfabético de materias 1511
Contenido

UNIDAD 1 CONCEPTOS DE SALUD

4. Control genético dela función celular
y la herencia 64
Y ENFERMEDAD 1 CONTROL GENÉTICO DE LA FUNCIÓN
1 Conceptos de salud y enfermedad 2 CELULAR 64
CONCEPTOSDE SALUD Y ENFERMEDAD 2 Estructura y función del ADN 65
Salud 3 De genesa proteínas 67
Enfermedad 3 CROMOSOMAS 72
SALUD Y ENFERMEDAD EN POBLACIONES 7 División celular 73
Epidemiología y patronesde enfermedad 7 Estructura del cromosoma 74
Determinación de factores de riesgo 8 PATRONES DE HERENCIA 75
Evolución natural de la enfermedad 9 Definiciones 76
Prevención de la enfermedad 9 Impronta genética 75
Práctica basada en la evidencia y directrices para Leyes de Mendel 76
lapráctica 10 Árbolgenealógico 77
TECNOLOGÍA GÉNICA 77
Cartografía genética 77
Tecnología de ADN recombinante 78
UNIDAD 2 FUNCIÓN Y CRECIMIENTO Tecnología de interferencia del ARN 80
CELULAR 13 5 Alteraciones genéticas y congénitas
2 Características de células y tejidos 82
14 ALTERACIONES GENÉTICAS
Y OROMOSÓMICAS 82
COMPONENTES FUNCIONALES DE LA CÉLULA 14
Protoplasma 15 Alteraciones de gen único 83
Núcleo 15 Alteraciones de herencia multifactorial 88
Ctoplasma y organelos 16 Alteraciones cromosómicas 88
Citoesqueleto 18 Alteraciones de genes mitocondíales 93
ALTERACIONES DEBIDAS A FACTORES
Membrana celular (plasmática) 20
AMBIENTALES 94
INTEGRACIÓN DE LA FUNCIÓN Y REPLICACIÓN
CELULAR 21 Período de vulnerablidad 94
Comunicación celular 21 Agentes teratágenos 94
Receptores celulares 22 Insuficiencia de ácido fólico 97
Cidlo celular y división celular 20 DIAGNÓSTICO Y ASESORAMIENTO 97
Metaboismo celuer y fuentes de energa 24 Valoración genética 97
MOVIMIENTO A TRAVÉS DE LA MEMBRANA Detección y diagnóstico prenatal 98
CELULAR Y POTENCIALES DE MEMBRANA 27 6 Neoplasias 102
Movimiento de sustanciasatravés de la membrana CONCEPTOSDE DIFERENCIACIÓN Y CRECIMIENTO
celuar 28 CELULAR 102
Potenciales de membrana 31 Ciclo celular 109
TEJIDOS CORPORALES 36 Proliferación celular 104
Diferenciación celular 36 Diferenciación celuar 104
Origen embrionario de lostipos de tejdo 37 CARACTERÍSTICAS DE LAS NEOPLASIAS BENIGNAS
Tejdo epltelal. 37 Y MALIGNAS 108
Tojdo conjuntivo y de sostén 41 Terminología 108
Tejido muscular 41 Neoplasias benignas 110
Tejdo nervioso 44. Neoplasias malignas 110
Matiz extracelular 46 ETIOLOGÍA DEL CÁNCER 116
3 Adaptación, daño y muerte celular 47 Bases genéticas y moleculares del cáncer 116
ADAPTACIÓN CELULAR 47 Factores del hospedero y del ambiente 120
Atrofa 48 MANIFESTACIONESCLÍNICAS 124
Hipertroña 49 Integridad tisular 124
Hiperplasia 49 Manifestacionessistémicas 124
Metaplasia 50 DETECCIÓN PRECOZ, DIAGNÓSTICOY
Displasia 50 TRATAMIENTO 126
Acumulacionesintraceluares 50 Detección precoz 126
Calciicaciones patológicas 51 Métodosdiagnósticos 127
DAÑO Y MUERTE CELULAR 52 Tratamiento contra el cáncer 129
Causas de daño celuar $2 CÁNCERES PEDIÁTRICOS 135
Mecanismos de daño celular 56 Incidencia tipos 195
Daño celular reversible y muerte celular 58 Biología de los cánceres pediátricos 135
Envejecimiento celular 61 Diagnóstico y tratamiento 136
xvi
 Contenido xvi
10 Mecanismos de la enfermedad
UNIDAD 3 ALTERACIONES DE LA
infecciosa 247
FUNCIÓN INTEGRADORA 141 ENFERMEDADESINFECCIOSAS 247
7 Estrés y adaptación 142 Terminología 248
HOMEOSTASIS 143 Agentes que causan enfermedad infecciosa 248
Constancia del ambiente interno 143 MECANISMOS DE INFECCIÓN 257
Sistemas de control 143 Epidemiología de las enfermedades infecciosas 257
Sistemas de retroalimentación 144. Portal de entrada 258
ESTRÉS Y ADAPTACIÓN 144 Fuente 259
Respuesta alestrés 145 Manifestaciones clínicas 259
Afrontamiento y adaptación al estrés 149 Evolución dela enfermedad 260
TRASTORNOSDE LA RESPUESTA AL ESTRÉS 152 Lugar dela infección 260
Efectos del estrés agudo 152 Factores de virulencia 261
Efectos del estrés crónico 152 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS
Síndrome de estrés postraumático 153 ENFERMEDADES INFECCIOSAS 263
Tratamiento e investigación de los trastomos Diagnóstico 263
porestrés 154 Tratamiento 266
8 Alteraciones del equilibrio hidroelectrolí-
BIOTERRORISMO Y ENFERMEDADESINFECOIOSAS
EMERGENTES A ESCALA MUNDIAL 269
tico y acidobásico 158 Bioterrorismo 269
COMPOSICIÓN Y DISTRIBUCIÓN Enfermedades infecciosas mundiales 270
COMPARTIMENTALDE LOSLÍQUIDOS “1 Inmunidad innata y adaptativa 273
CORPORALES 159 RESPUESTA INMUNITARIA 273
Disociación de los electrólitos 159 úCitocinas y su papel en la inmunidad 274
Difusión y ósmosis 160 INMUNIDAD INNATA 279
Distribución compartimental deloslíquidos Barreras epiteliales 279
corporales 162 Células dela inmunidad innata 279
Intercambio de líquido capllar-Intersticial 183 Reconocimiento de patógenos 281
EQUILIBRIO DEL SODIO Y EL AGUA 166 Mediadores solubles de la inmunidad innata 282
Equilbrio del agua corporal 166 Sistemadel complemento 283
Equilbrio del sodio 168 INMUNIDAD ADAPTATIVA 284
Mecanismosderegulación 169 Antígenos 284
Sed y hormonaanticiurética 170 Células dela inmunidad adaptativa 287
Alteracionesdel equiibrio del sodio y el agua 178 Linfocitos B e inmunidad humoral_ 291
EQUILIBRIO DEL POTASIO 180 Linfocitos T e inmunidad celular 294
Regulación del equilibrio del potasio 180
Alteracionesdel equiibrio del potasio. 182 Órganos linfoides 296
Comparación entre inmunidad activa y pasiva 298
EQUILIBRIO DEL CALCIO,EL FÓSFORO Y EL Regulación de la respuesta inmunitaria adaptativa
MAGNESIO 187 298
Mecanismosqueregulanel equilibrio del calcio, ASPECTOS DEL DESARROLLO DEL SISTEMA
el fósforo y el magnesio 187 INMUNITARIO 299
Alteracionesdel equiibrio del calcio 189
Alteracionesdel equiibrio delfósforo. 198 Transferencia de inmunidad de madre a hijo 299
Alteracionesdel equiibrio del magnesio 196 Respuesta inmunitaria en el adulto mayor 800
MECANISMOS DEL EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO 199 12 Alteracionesde la respuesta inmunitaria,
Química acidobásica 199 incluido el VIH/sida 303
Producción metabólica de ácidoy bicarbonato 200 ALTERACIONES DE LA RESPUESTA INMUNITARIA 303
Medición del pH 202 INMUNODEFICIENCIAS 304
Regulación del pH 202 Alteraciones dela inmunidad humoral (infocitos 8)
Pruebas de laboratorio 206 305
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO 207 Inmunodeficiencia mediada por células (Iinfocitos T)
Alteraciones acidobásicas metabólicas 309
respiratorias 208 Inmunodeficiencias combinadas de infocitos Ty B 310
Mecanismos compensatorios 208 Alteracionesdel sistema del complemento 312
Acidosis metabólica 209 Alteraciones dela fagocitosis 318
Alcalosis metabólica 213 Trasplante de células madre 314
Acidosis respiratoria. 215 ALTERACIONES POR HIPERSENSIBILIDAD 315
Alcalosis respratoria 216 Tipo1: alteraciones por hipersensiblidad inmediata
315
UNIDAD 4 INFECCIÓN, INFLAMACIÓN
"Tipoll alteraciones mediadas por anticuerpos 319
“Tipo Il alteraciones mediadas por complejos
EINMUNIDAD 223 inmunitarios 321
"TipoIV: alteraciones de hipersensibiidad mediada
e Inflamación, reparacióntisular por células 322
y cicatrización de heridas 224 Alergia allátox_323
RESPUESTA INFLAMATORIA 224 INMUNOPATOLOGÍA DEL TRASPLANTE 325
Inflamación aguda 225 Mecanismos involucrados en el rechazo del
Inftamación crónica 235 trasplante 325
Manifestacionessistémicasdela inflamación 295 ENFERMEDAD AUTOINMUNITARIA 327
REPARACIÓNTISULARY CICATRIZACIÓN DE Tolerancia inmunitaria 927
HERIDAS 287 Mecanismos de la enfermedad autoinmunitaria 329
Reparación tisular 287 Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
iización de las heridas 240 autoinmunitaria 381
 Contenido
SÍNDROMEDE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA/ CEFALEA Y DOLOR ASOCIADO 411
'VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA 331 Cefalea 411
LA EPIDEMIA DE SIDA Y LA TRANSMISIÓN DE LA Migraña 411
INFECCIÓN POR VIH 332 Cefalea en racimos 413
Transmisión de la infección porVIH 332 Cefalea de tipo tensional_413
FISIOPATOLOGÍA Y CURSO CLÍNICO 833 Cefalea crónica diaria 413.
Características moleculares y biológicas del VIH 383 Dolor de la articulación temporomancibular 414
Curso cínico 387 DOLOREN NIÑOS Y ADULTOS MAYORES 414
PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Dolorenniños 414
399 Doloren adultos mayores 416
Prevención 339 REGULACIÓN DELA TEMPERATURA 416
Métodosdiagnósticos 839 Mecanismos de producción de calor_418
Tratamiento 340 Mecanismos de pérdida de celor_419
INFECCIÓN POR VIH DURANTE EL EMBARAZO Y ELEVACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL 420
EN NEONATOS,LACTANTES Y NIÑOS 340 Fiebre 420
Prevención de la transmisión perinatal del VIH_341 Hipertermia 424
Diagnóstico de la infección por VIH en niños 341 DISMINUCIÓN DELA TEMPERATURA CORPORAL 426
Presentación cínica dela infección por VIH en niños. Hipotermia. 426
341 15 Alteracionesdela función motora 431
ORGANIZACIÓN Y CONTROL DE LA FUNCIÓN
MOTORA, 432
Organización del movimiento 432
UNIDAD 5 ALTERACIONES Unidad motora 434
DE LA FUNCIÓN Reflejos medulares 435
Vías motoras 436
NEUROLÓGICA 347 Valoración dela función motora 439
13 Organización y control dela función ALTERACIONES DE LA UNIDAD MOTORA 440
neural 348 Alteraciones del músculo esquelético 440
Alteraciones de la unión neuromuscular 442
CÉLULAS DEL TEJIDO NERVIOSO 348 Alteraciones de la motoneuronainferior. 444
Neuronas 349 Alteraciones de los nervios pertéricos 445
Células neurogllales 350 ALTERACIONES DEL CEREBELO Y LOS NÚCLEOS
Requisitos metabólicos deltejido nervioso 352 BASALES 449
NEUROFISIOLOGÍA 353 Alteraciones del cerebelo 449
Potenciales de acción 359 Alteraciones de los núcleos basales 450
Transmisión sináptica 354 ALTERACIONES DE LA MOTONEURONA SUPERIOR
Moléculas mensajeras_ 356 455
ORGANIZACIÓN DEL DESARROLLO DELSISTEMA Esclerosis lateral amiotrófica. 466
NERVIOSO 357 Esclerosis múltiple 450
Desarrolo embrionario 358 Lesión vertebraly de la médula espinal 459
Organización segmentaria_ 360 16 Alteracionesdela función cerebral 469
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL MANIFESTACIONES Y MECANISMOS DE LA LESIÓN
Y EL ENCÉFALO 366 CEREBRAL 469
Médula espinal 366 Manifestacionesde la lesión cerebral 469
Encéfalo 369 Mecanismos de lesión cerebral 478
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO 379 LESIÓN CEREBRALTRAUMÁTICA 482
Vías eferentes autónomas 380 Lesiones cerebrales primarias y secundarias 482
Sistema nervioso simpático 380 Hematomas 483
Sistema nervioso parasimpático 382 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR 485
Vías integradoras centrales 383 Circulación cerebral 485
Neurotransmisión autónoma 383 Ictus (accidente cerebrovascular) 487
Acetilcolina y receptores colinérgicos 383 INFECCIONES Y NEOPLASIAS 494
14. Función somatosens! ra, dolor, cefalea Infecciones 494
y regulación de la temperatura 388 Tumores cerebrales 496
ORGANIZACIÓN Y CONTROL DE LA FUNCIÓN TRASTORNOS CONVULSIVOS 498
SOMATOSENSITIVA 389 Etiología 499
Sistemas sensitivos 889 Clasificación 499
Modalidadessensitivas 393 Diagnóstico y tratamiento 501
Crisis psicógenas no epilépticas 502
Valoración clínica de la función somatosensitiva 395
DOLOR 396 Estado epiléptico 502
Teorías del dolor 397 Crisis no convulsivas 502
Mecanismosy vías del dolor 398 17 Sueñoy trastornos del sueño 505
Receptores y mediadores del dolor 398 NEUROBIOLOGÍA DEL SUEÑO 505
Umbral y tolerancia al dolor 401 Estructurasy vías neuronales 506
Tiposde dolor 402 Ciclo sueño-vigiia 506
Valoración del dolor 404 Fitmos crcadianos 509
Tratamiento del dolor 405 Melatonina 510
Alteracionesen la sensiblidad del dolor 408 TRASTORNOSDEL SUEÑO Sto
“Tiposespeciales de dolor 409 Métodosdiagnósticos 511
 Contenido xvi
Trastomos delritmo circadiano 512 20 Alteracionesde la audición y la función
Insomnio 513 vestibular 585
Narcolepsia 516 ALTERACIONES DEL APARATO AUDITIVO 585
Trastornosdel movimiento relacionados Alteraciones del oído extemo 585
con elsueño 516 Alteracionesdel oído medio y la trompaauditiva 587
Trastornos dela respiración relacionados Alteracionesdel oído interno 592
con elsueño 516 Alteracionesdelas vías auditivas centrales 595
Parasomnias 518 Pérdida auditiva 595
SUEÑO Y TRASTORNOS DEL SUEÑO EN NIÑOS ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN VESTIBULAR 600
Y ADULTOS MAYORES 519 Sistema vestibular y reflejos vestibulares 600.
Sueño y trastomos del sueño en niños 520 Vértigo 602
Sueño y trastomos del sueño en adultos mayores 520 Mareo por movimiento 602
18 Trastornos del pensamiento, las emo- Alteraciones dela función vestibular periférica 609
cionesy la memoria 524 Alteracionesdela función vestibular central 604
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 524 Diagnóstico y tratamiento dealteraciones
Incidencia y prevalencia 525 vestibulares 604
Diagnóstico de trastornospsiquiátricos 525
Comprensión de los trastomos psiquiátricos 525
TIPOS DE TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 528
Esquizofrenia 528 UNIDAD 7 ALTERACIONES DEL SISTEMA
Trastomosdel estado de ánimo 530 HEMATOPOYÉTICO 609
Trastornos de ansiedad 583 21 Elementos formesy sistema
Trastornoobsesivo-compulsivo y otros relacionados hematopoyético 610
534
“rastomo por consumo de sustancias 594 COMPOSICIÓN DE LA SANGRE Y FORMACIÓN DE
TRASTORNOS DE LA MEMORIA Y LA COGNICIÓN LOS ELEMENTOS FORMES 610
535 Plasma Gt
Envejecimiento cognitivo normal 535 Elementos formes 611
Trastornos neurocognitivos 585 Homatopoyess_ 614
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS 618
Recuento sanguíneo o hemograma 618
Velocidad de sedimentación olobular. 618
UNIDAD 6 ALTERACIONES DE
Aspiración y biopsia de médula ósea 618
22 Alteracionesde la hemostasia 620
LAS FUNCIONES MECANISMOS DE LA HEMOSTASIA 620
SENSORIALES Constricción vascular 620
ESPECIALES 545 Formación del tapón plaquetario 621
Coagulación sanguínea 622
19 Alteraciones dela función visual 546 Retracción delcoágulo 623
ALTERACIONES DE LAS ESTRUCTURAS Disolución del coágulo 623
ACCESORIAS DEL OJO 547 ESTADOSDE HIPERCOAGULABILIDAD 626
Enfermedadesde los párpados 547 Hipercoagulabliad relacionada con el aumento
Enfermedadesdel aparato lagrimal 549 enla función plaquetaria 627
ALTERACIONES DE LA CONJUNTIVA, LA CÓRNEA Hpercoagulabiltad relacionada con el aumento en
YLAÚVEA 550 la actividad de coagulación 627
Alteracionesde la conjuntiva 550 ALTERACIONES HEMORRÁGICAS 629
Hemorragiarelacionada con alteraciones
Alteracionesde la cómea 552
Alteraciones dela úvea 554 plaquetarias 629
Hemorragia relacionada con deficiencias de los
Pupla y reflejos pupllares 555 factoresde la coagulación 631
PRESIÓN INTRAOCULAR Y GLAUCOMA 556
Control de la presión intraocular 556 Homorragáa relacionada con alteraciones vasculares
Glaucoma 557 692
ALTERACIONES DEL CRISTALINO Y DE SU FUNCIÓN Cosgulaciónintravascular diseminada 633
560 23 Alteraciones de los eritrocitos 637
Alteracionesde refracción y acomodación 560 ERITROCITOS 697
Cataratas 561 Shntesis de hemoglobina 638
ALTERACIONESDEL VÍTREO Y LA RETINA 562 Producción de erfrocitos 639
Alteracionesdel vitreo 563 Destrucción deeritrocitos 640
Alteraciones de laretina 563 Metabolismo de eritrocitos y oxidación
ALTERACIONES DELASVÍAS NERVIOSAS Y LOS de hemoglobina 641
CENTROS CORTICALES 574 Pruebas de laboratorio 641
Vías ópticas 574 TIPOS SANGUÍNEOS Y TRATAMIENTO
Corteza visual 574 DE TRANSFUSIÓN 643
Campos visuales 574 Grupos sanguíneos ABO. 643
ALTERACIONES DEL MOVIMIENTO OCULAR 577 Tipos de An 643
Músculos extraoculares y su inervación 577 Reaccionesala transfusión sanguinea 644
Estrabismo 579 ANEMIA 649
Ambliopía 580 Anemia por pérdida de sangre 649
Exploración ocular en lactantes y niños 581 Anemiahemolíicas 649
xx Contenido
'Anemias por producción insuficiente de eritrocitos 654. ALTERACIONES DEL FLUJO SANGUÍNEO
POLICITEMIA 657 ARTERIAL SISTÉMICO 721
Policitemia absoluta: primaria. 657 Disipidemia 722.
Policitemia absoluta: secundaria 658 Ateroesclerosis 725
CAMBIOS ERITROCÍTICOS RELACIONADOS CON Vascultis 730
LA EDAD 658 Arteriopatía de las extremidades 730
Cambioseritrocíticos en el neonato 658 Oclusión arterial aguda 731
Cambioseritrocíticos con el envejecimiento 660 Enfermedad oclusiva ateroesclerótica 782
24 Alteraciones de los leucocitos y los Tromboangitis obliterante 782
tejidoslinfáticos 663 Enfermedady fenómeno de Raynaud 733
Aneurismas 734
TEJIDO HEMATOPOYÉTICO Y LINFÁTICO 663 Aneurismas aórticos 734
Leucocitos(glóbulos blancos) 663 Disección aórtica 735
Médula ósea y hematopoyesis 664 ALTERACIONES DE LA CIRCULACIÓN VENOSA.
Tejidoslinfáticos 666 SISTÉMICA 737
ALTERACIONES NO NEOPLÁSICAS DE LOS Venas varicosas 738
LEUCOCITOS 668 Insuficiencia venosa crónica 739
Neutropenia (agranulocitosis) 668 Trombosis venosa 740
Mononucleosis infecciosa 670. ALTERACIONES DE LA REGULACIÓN
ALTERACIONES NEOPLÁSICAS DE ORIGEN DE LA PRESIÓN ARTERIAL 741
LINFÁTICO Y HEMATOPOYÉTICO 671 Hipertensión 742
Lintomas malignos 671 Hipotensión ortostática 747
Leucemias 675 27 Alteraciones de la función cardíaca
Discrasias de células plasmáticas 680
e insuficiencia cardíaca y choque
circulato! 753
UNIDAD 8'_ ALTERACIONES ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN
DE LA FUNCIÓN CARDIOVASCULAR 754
ALTERACIONES DEL PERICARDIO 754
CARDIOVASCULAR 685 Pericarditis aguda 756
25 Estructura y función del sistema Derramepericárdico y taponamiento cardíaco
cardiovascular 686 756
Pericarditis constrictiva 758
EL CORAZÓN COMO BOMBA 686 ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA 758
"Anatomía funcional del corazón 687 Circulación coronaria 759
Ciclo cardiaco 691 Síndrome coronario agudo 766
Regulación del funcionamiento cardíaco 693 Cardiopatía isquémica crónica 774
ORGANIZACIÓN DELSISTEMA CIRCULATORIO MIOCARDIOPATÍAS 776
695 Miocardiopatías primarias 776
Ciraulación sistémica y puimonar 695 Miocardiopatías secundarias 780
Distribución de volumen y presión 698 ALTERACIONESINFECCIOSAS E INMUNITARIAS
PRINCIPIOSDEL FLUJO SANGUÍNEO 697 781
Relaciones entre flujo sanguineo,presión y Endocarditis infecciosa 781
resistencia 697 Cardiopatía reumática 783
Tensión, radio y presión de lapared 700 CARDIOPATÍA VALVULAR 785
Distensión y istensibiidad 700 Alteraciones hemodinámicas 785
CIRCULACIÓN SISTÉMICA Y CONTROL DEL FLUJO Alteracionesde la válvula mitral 786
SANGUÍNEO 701 Alteracionesvalvulares aórticas 789
Vasos sanguíneos 701 INSUFICIENCIA CARDÍACA Y CHOQUE
Sistema arterial 702 CIRCULATORIO 791
Sistema venoso 703 INSUFICIENCIA CARDÍACA EN ADULTOS 791
“Control local y humoral del flujo sanguíneo 703 Fisiopatología dela insuficiencia cardíaca 792
MICROCIRCULACIÓN SISTEMALINFÁTICO 706 Síndromesde insuficiencia cardíaca aguda 799
Estructura y función de la microcirculación 706 ENFERMEDAD CARDÍACA EN LACTANTESY
Intercambio entre el capilar y ellíquido intersticial 707 NIÑOS 804
Sistema linfático 708 Desarrollo embrionario del corazón 805
CONTROL NEURAL DE LA FUNCIÓN Circulación fetal y perinatal 806
CIRCULATORIA 710 Defectos cardíacos congénitos 807
Regulación del sistema nervioso autónomo 710 Enfermedad de Kawasaki _815
Respuestas del sistema nervioso central 710 INSUFICIENCIA CARDÍACA EN NIÑOS Y ADULTOS
26 Alteracionesdelflujo sanguineoy la MAYORES 817
regulación dela presión arterial” 713 Insuficiencia cardíaca en lactantes y niños 817
ESTRUCTURAY FUNCIÓN DEL VASO SANGUÍNEO Insuficiencia cardíaca en adultos mayores 818
714 INSUFICIENCIA CIRCULATORIA (CHOQUE) 820
Endotolo 715 Fisiopatología del choquecirculatorio 820
Células del músculo liso vascular 715 Choque cardiogénico 822
REGULACIÓNDE LA PRESIÓN ARTERIAL Choque hipovolémico 824
SISTÉMICA 716 Choque distributivo 826
Mecanismos de regulación de la presión arterial Choque obstructivo 828
716 Complicacionesdel choque 828
 Contenido xi
28 Alteraciones de la conducción y elritmo 31 Alteracionesdela ventilación
cardíacos 836 y el intercambio de gases 920
SISTEMA CARDÍACO DE CONDUCCIÓN 836 EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LAS ALTERACIONES
Potenciales de acción 838 DE LA VENTILACIÓN Y LA DIFUSIÓN 921
Electrocardiografía 841 Hipoxemia 921
ALTERACIONES DEL RITMO Y LA CONDUCCIÓN Hipercapnia_ 924
CARDÍACOS 843 ALTERACIONES DELA INSUFLACIÓN DE LOS
Mecanismos delas arritmias lasalteraciones PULMONES 925
dela conducción 843 Alteracionespleurales 925
“Tipos deanítmias y alteracionesde la conducción Atelectasia 929
844 ALTERACIONES OBSTRUCTIVAS DE LAS VÍAS
Tratamiento 852 RESPIRATORIAS 930
Fisiología de la enfermedad delas vías respiratorias
981
Asma 931
UNIDAD 9 ALTERACIONES Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 935
DE LA FUNCIÓN Bronquiectasia 940
Fibrosis quística 941
RESPIRATORIA 857 ENFERMEDADES PULMONARESINTERSTICIALES
29 Estructura y función del aparato CRÓNICAS 943
Etiología y patogenia de las enfermedades
respiratorio 858 pulmonaresintersticiales 943
ORGANIZACIÓN ESTRUCTURAL DEL APARATO Manifestacionesclínicas 943
RESPIRATORIO 858 Diagnóstico y tratamiento 944
Vías respiratorias de conducción 859 Enfermedadespulmonares intersticiales
Pulmonesy vías respiratorias 864 "ocupacionalesy ambientales 944
Vasculatura pumonary suministro Infáico 865 Sarcoldosis 945
inervación 866 ALTERACIONESDELA CIRCULACIÓN PULMONAR
Pleura 866 946
INTERCAMBIO DE GASES ENTRE LA ATMÓSFERA Embola pulmonar 946
Y LOS PULMONES 868 Hipertensión pulmonar 948
Propiedades básicas de los gases 868 Cardiopatía pulmonar(corpumonale) 950
Ventlación y mecanismos de respiración 868 ALTERACIONES RESPIRATORIAS AGUDAS 951
Volímenes pumonares 878 Lesión pulmonar aguda y síndrome de dificultad
Estudios de la función pulmonar 874 respiratoria aguda 951
Eficienciay trabajo respiratorios 874 Insuficiencia respiratoria aguda 952
INTERCAMBIO Y TRANSPORTE DE GASES 876
Ventiación 876
Perfusión 877 UNIDAD 10 ALTERACIONES DE
Desacoplamiento dela ventilación la perfusión
878 LA FUNCIÓN RENAL 959
Difusión 879 32 Estructura y funciónde los riñones 960
Transporte de oxigeno y dióxido de carbono 879 ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LOS RIÑONES 960
CONTROL DE LA RESPIRACIÓN 884 Estructura macroscópicay ubicación 960
Centro respiratorio 884 Irrigación sanguínea renal 961
Regulación de la respiración 885 Nefrona 962
Reñiejo tusigeno 886 Formación de la orina 965
Disnea 886 Regulación del flujo sanguíneorenal 968
30 Infecciones, neoplasiasy alteraciones Funciones de eliminación de los riñones 972
pediátricas de las vías respiratorias Funcionesrenales endocrinas 974
Acción de los diuréticos 975
889 PRUEBAS DE LA FUNCIÓN RENAL 976
INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS 890 Pruebas urinarias 976
estriado común 890 Tasa de fitración glomerular 977
Anosinusltis 891 Pruebas sanguíneas 978
Gripe (nfluenza) 893 Cistoscopia y ureteroscopia 979
Neumonías 895 Ecografía 979
Tuberculosis 899 Estudios radiográficos y otros estudios por imagen
Infecciones micóticas 903 979
CÁNCER PULMONAR 906 33 Alteracionesdela función renal 982
Subtipos histológicos y patogenia 906 ALTERACIONES CONGÉNITAS Y HEREDITARIAS
Menifestacionescínicas 907 DELOS RIÑONES 982
Diagnóstico y tratamiento_908 Alteraciones congénitas de losriñones 983
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS EN NIÑOS 909 Enfermedadesrenales quísticas hereditarias 988
Desarrolo de los pulmones 910 Quistesrenales simples y adquiridos 987
Menifestaciones de enfermedades o infecciones ALTERACIONES OBSTRUCTIVAS 987
respiratorias en el lactante o niño pequeño 912 Mecanismosde daño renal 988
Enfermedadesrespiratorias en el neonato 912 Hidronefrosis 988
Infecciones respiratorias en niños. 914 Cálculos renales 989
xx Contenido
INFECCIONESDE VÍAS URINARIAS 992 Motlidad colónica y defecación 1062
Etiología y patogenia 993 FUNCIONES HORMONALES, SECRETORAS
Manifestaciones cínicas 994. Y DIGESTIVAS 1068
Diagnósticoy tratamiento 994 Hormonas digestivas 1063
Infecciones en poblaciones especiales 996 Secreciones digestivas 1064
ALTERACIONESDE LA FUNCIÓN GLOMERULAR Microbiota intestinal_1067
997 DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN 1068
Etiología y patogenia dela lesión glomerular 998 Absorción de hidratos de carbono 1069
“Tipos de enfermedad glomerular 999 Absorción de lípidos 1070
Lesiones glomerulares relacionadas Absorción de proteínas 1071
con enfermedad sistémica 1003 INMUNIDAD DIGESTIVA 1071
ALTERACIONES TUBULOINTERSTICIALES 1005 Barrera inmunitaria 1071
Acidosis tubularrenal 1005 Células de los micropllegues 1072
Pieloneftis. 1006 Células presentadoras de antígenos 1072
Nefropatías asociadas con fármacos 1007 Linfocitos T 1072
TUMORES MALIGNOS DEL RIÑÓN 1008 37 Alteraciones de la función
Tumor de Wims 1008 gastrointestinal 1075
Adenocarcinoma renal 1008
34 Lesión renal aguda y enfermedadrenal MANIFESTACIONES FRECUENTESDE LAS
crónica 1013 ALTERACIONES GASTROINTESTINALES
LESIÓN RENAL AGUDA 1013 (ANOREXIA, NÁUSEAS Y VÓMITOS) 1076
Tiposde lesión renal aguda 1014. Anorexia 1076
Diagnóstico y tratamiento 1017 Náuseas 1076
Arcadas y vómitos 1076
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 1018 ALTERACIONES DEL ESÓFAGO 1077
Definición y clasificación 1018 Anomalías congénitas 1078
Evaluación dela fitración glomerular y otros Disfagia 1078
indicadores de la función renal 1019 Divertículos esofágicos 1079
Manifestaciones cínicas 1020 Desgarres 1079
Tratamiento 1025 Hernia hiatal 1079
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN NIÑOS Reñujo gastroesofágico 1079
Y ADULTOS MAYORES 1029 Cáncerde esófago 1082
Enfermedad renal crónica en niños 1029 ALTERACIONES DEL ESTÓMAGO 1083
Enfermedad renal crónica en adultos mayores Barrera mucosa gástrica 1083
1090 Gastritis 1083
35 Alteracionesdela vejiga y las vías Enfermedadporúlcera péptica 1085
urinarias inferiores 1033 Cáncerde estómago 1088
CONTROLDE LA ELIMINACIÓN URINARIA 1033 ALTERACIONESDE LOSINTESTINOS DELGADO
Estructura de la vejiga 1033 Y GRUESO 1089
Control neurológico dela función vesical 1034 Síndromedelintestino irritable 1090
Métodosdiagnósticos de evaluación dela Enfermedadintestinal inflamatoria. 1090
estructura y función de la vejiga _1037 Enterocoliis infecciosa 1096
ALTERACIONESDE LA FUNCIÓN VESICAL 1098 Enfermedad diverticular 1098
Obstrucción de vías urinarias inferiores y estasis 1098 Apendicitis. 1099
Alteraciones neurogénicas de la vejiga (vejiga Alteracionesen la motilidad intestinal 1100
neurogénica) 1040 Alteracionesde la absorción intestinal 1105
Incontinencia urinaria 1043 Neoplasias 1108
CÁNCERDE VEJIGA 1047 38 Alteracionesde la función hepatobiliar
Etiología y fisiopatología 1048
Manifestaciones cínicas 1048 y el páncreas exocrino 1117
Diagnóstico y tratamiento 1048 HÍGADOY SISTEMA HEPATOBILIAR 1117
Funciones metabólicas del hígado 1120
Producción debilis y colestasis 1122
Eliminación debilirrubina e ictericia. 1123
UNIDAD 11 ALTERACIONES DE LA Pruebas dela función hepatobiiar_1124
FUNCIÓN DIGESTIVA ALTERACIONESDE LA FUNCIÓN HEPÁTICA
Y BILIAR 1125
36 Estructura y función del aparato Alteraciones hepatotóxicas 1126
digestivo 1052 Hepatitis vírica 1127
ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN DEL APARATO Hepatitis autoinmunitaria 1188
DIGESTIVO 1052 Alteraciones billares intrahepáticas 1133
Tubodigestivo superior 1059 Hepatopatía inducida poralcohol 1134
Tubodigestivo medio 1054 Cirrosis, hipertensión portale insuficiencia hepática
Tubodigestivo inferior 1054. 1136
Estructura de la pared del tubodigestivo 1055 Cáncerhepático 1141
MOTILIDAD 1057 ALTERACIONESDELA VESÍCULA BILIAR
Control de la motilidad deltubo digestivo 1057 Y EL PÁNCREAS EXOCRINO 1143
Deglución y motilidad esofágica 1058 Alteracionesde la vesícula billar y la vía billar
Motlidad gástrica 1060 extrahepática 1143
Motlidad delintestino delgado 1062 Alteraciones del páncreas exocrino 1146
 Contenido xi
39 Alteraciones del estado nutricional COMPLICACIONES DELA DIABETES MELLITUS
1154 1223
ESTADO NUTRICIONAL. 1154 Complicaciones agudas dela ciabetes 1223
Motaboismo energético 1155 Complicacionesde la diabetes relacionadas con los
Almacenamiento de energía. 1155 mecanismos contrarregulatorios 1225
Gasto energético 1156 Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus 1225
Úlceras en el pie diabético 1226
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES 1157 Infecciones 1226
Ingestas dietéticas dereferencia 1157
Requerimientos nutricionales 1158
Regulación del consumode almentos
y almacenamiento de energía 1180 UNIDAD 13 ALTERACIONES DE LA
SOBREPESO Y OBESIDAD 1161 FUNCIÓN GENITOURINARIA
Índice de masa corporal 162
Causas de la obesidad 1162 Y REPRODUCTIVA 1231
“Tiposde obesidad 1162 42 Estructuray función del aparato
Riesgos desalud asociados con la obesidad 1163 genitourinario masculino 1233
Prevencióny tratamiento de la obesidad 1164
DESNUTRICIÓN Y TRASTORNOS ALIMENTARIOS ESTRUCTURA DEL APARATO REPRODUCTOR
166 MASCULINO 1233
Desnutrición e inanición 1166 Desarrollo embrionario 1233
Trastornos alimentarios 1168 Testículos y escroto 1234
Sistema de conductos genitales 1235
Órganosaccesorios 1236
Pene 1236
UNIDAD 12 ALTERACIONES DE LA ESPERMATOGÉNESIS Y REGULACIÓN HORMONAL
FUNCIÓN ENDOCRINA 1173 DE LA FUNCIÓN REPRODUCTIVA MASCULINA 1237
Espermatogénesis 1237
40 Mecanismos de control endocrino 1174 Regulación hormonalde la función reproductiva
SISTEMA ENDOCRINO 1174 mascuina 1238
Hormonas 1174 REGULACIÓN NEUROLÓGICA DE LA FUNCIÓN
Control de las concentraciones hormonales 1179 SEXUALY SUS CAMBIOS CON EL ENVEJECIMIENTO
Pruebas diagnósticas 1182 1241
41 Alteraciones del control endocrino Control neurológico 1241
del crecimiento y el metabolismo 1188
Cambios con el envejecimiento 1242
ASPECTOS GENERALES DE LAS ALTERACIONES 43 Alteracionesdel aparato reproductor
DE LA FUNCIÓN ENDOCRINA 1189 masculino 1245
Hipofunción, hiperfunción y resistencia hormonal 1189 ALTERACIONES DEL PENE 1245
Alteracionesprimarias, secundariasy terciarias 1189 Alteraciones congénitas y adquiridas 1245
HIPÓFISIS Y ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO 1190 Alteraciones dela función eréctil 1247
Valoración dela función hipotalámico-hipofisaria. 1190 Cáncer de pene 1261
Tumoreshipofisarios 1190 ALTERACIONES DEL ESCROTO Y LOS TESTÍCULOS
Hipopituitarismo 1190. 1252
Alteracionesdel crecimiento y la hormona Alteraciones congénitas y adquiridas 1252
del crecimiento 1191 Infección e inflamación 1255
Pubertad precoz_1196 Neoplasias 1256
ALTERACIONESTIROIDEAS 1197 ALTERACIONES DE LA PRÓSTATA 1258
Controldela función tiroldea 1197 Infección e inflamación 1258
Hipotiroidismo 1200 Hiperplasia y neoplasias 1259
Hipertiroidismo_1202 44 Estructura y función del aparato
ALTERACIONESDE LA FUNCIÓN DE LA CORTEZA. reproductor femenino 1267
SUPRARRENAL 1204 ESTRUCTURAS REPRODUCTIVAS 1267
Control de la función de la corteza suprarrenal 1204 Órganosgenitales oxtemos 1267
Hiperplasia suprarrenal congénita 1207 Órganos genitales intemos 1269
Insuficiencia suprarrenal 1208 CICLO MENSTRUAL. 1271
Exceso de glucocorticoldes (sfdromede Cushing) Regulación hormonal del ciclo menstrual 1271
1210 Desarrolo del folículo ovárico y ovulación 1278
Incidentaloma suprarrenal 1211 Céncer de endometrio 1276
ASPECTOS GENERALES DE LAS ALTERACIONES Cambios del moco cervical 1276
EN LA REGULACIÓN DE LA GLUCOSA 1212 Menopausia 1277
Control hormonal del metabolismo dela glucosa,las MAMAS 1280
grasasy las proteínas 1212 Estructura función 1280
Hormonas que regulan la glucosa 1213 Cambios durante el embarazoy lalactancia 1282
Hormonas contrarregulatorias 1214 45 Alteracionesdel aparato reproductor
DIABETES MELLITUS Y SÍNDROME METABÓLICO 1216
Aspectos generales,incidencia y prevalencia. 1216 femenino 1284
Pruebas de diagnóstico y tratamiento 1217 ALTERACIONESDE LOS GENITALES EXTERNOS
Clasificación y fisiopatología 1218 Y LA VAGINA 1285
Manifestacionesclínicas de la diabetes melitus 1222 Alteraciones delos genitales extemos 1285
Tratamiento 1222 Alteraciones de la vagina 1287
xxiv Contenido
ALTERACIONES DEL CUELLOY EL. ARTICULACIONES 1344
CUERPO UTERINOS 1288 Tendonesy igamentos 1344
Alteracionesdel cuello uterino 1288 Tiosde articulaciones. 1344
Alteracionesdel útero 1291 48 Traumatismos,infeccionesy neoplasias
ALTERACIONES DE LAS TROMPAS UTERINAS de las estructuras musculoesqueléticas
Y LOS OVARIOS 1296
Enfermedad pélvica inflamatoria 1296 1349
Embarazo ectópico 1297 LESIONES Y TRAUMATISMOS DE LAS
Cáncer de trompas uterinas 1298 ESTRUCTURAS MUSCULOESQUELÉTICAS 1349
Tumores y quistes ováricos 1298 Lesiones alíéticas 1350
ALTERACIONES DEL SOSTÉNPÉLVICO Lesiones de tejidos blandos 1350
Y LA POSICIÓN UTERINA 1303 Lesiones de articulaciones (musculotendinosas)
Alteracionesdel sostén pélvico 1303 1850
Variaciones en la posición uterina_1305 Fracturas 1356
ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL 1306 'Compicaciones delas fracturas y otraslesiones
Ciclos menstruales disfuncionales 1306 musculoesqueléticas 1361
Amenorrea 1307 INFECCIONES ÓSEAS 1366
Dismenorrea 1807 Osteomieltts 1366
Alteraciones sintomáticas premenstruales 1307 Tuberculosis delos huesoso articulaciones 1908
ALTERACIONES DE LAS MAMAS 1309 OSTEONECROSIS 1309
Galactorrea 1809 Etiología y patogenia 1969
Mastitis 1309 Tratamiento, diagnóstico y manifestaciones clínicas
Alteraciones ductales 1810 1870
Flbroadenomasy cambios fibroquísticos 1310 NEOPLASIAS 1370
Cáncerde mama 1310 Características de los tumores óseos 1371
INFECUNDIDAD 1313 Neoplasias benignas 1971
Factores masculinos 1813 Tumores óseos malignos 1371
Factores femeninos 1913 Enfermedad ósea metastásica 1974
Tecnología de reproducción asistida 1315 49 Alteraciones metabólicas y del desa-
46 Infecciones de transmisión sexual rrollo musculoesquelético,intolerancia
1320 a la actividad y fatiga 1378
INFECCIONES DE LOS GENITALES EXTERNOS 1321 ALTERACIONES DEL CRECIMIENTOY EL
'Condilomas acuminados (verrugas genitales) 1321 DESARROLLO ÓSEOS 1379
Herpesgenital 1822 Crecimiento y remodelado óseos 1379
Molusco contagioso 1324 Alteraciones durante los períodos de crecimiento
Chaneroide 1324 normales 1379
Granuloma inguinal 1924 Deformidades congénitas y herecitarias 1887
Linfogranuloma venéreo 1325 Osteocondrosisjuvenil 1390
INFECCIONES VAGINALES 1325 Escoliosis 1392
Candidosis 1325 OSTEOPATÍA METABÓLICA 1393
Tricomonosis 1326
Vaginosis bacteriana 1927 Osteopenia 1393
Osteoporosis 1394
INFECCIONES VAGINALES-UROGENITALES- Osteomalacia y raquíismo_ 1397
SISTÉMICAS 1328 Enfermedad de Paget_1399
Olamidiosis 1828 INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD Y FATIGA 1401
Gonorrea 1329 Mecanismos de lafatiga 1401
Sífls 1881 Fatiga fsicaaguda 1401
OTRAS INFECCIONES 1332 Fatiga crónica 1402
Virus de Zka 1333
50 Enfermedades reumáticas 1408
ENFERMEDADES REUMÁTICAS
UNIDAD 14 ALTERACIONES AUTOINMUNITARIAS SISTÉMICAS 1409
DE LA FUNCIÓN Artritis reumatoide 1409
Lupus eritematoso sistémico 1416
MUSCULOESQUELÉTICA Esclerosis/esclerodermia sistémicas 1418
1335 Polmiostts y dermatomiostis 1418
ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS 1419
47 Estructura y función delsistema Espondiis anquiosante 1419
musculoesquelético 1336 Artropatías reactivas 1421
ESTRUCTURAS ÓSEAS DELSISTEMA ESQUELÉTICO Artrits psoriásica 1421
1036 Avtris enteropática 1422
Estructuras óseas 1997 SÍNDROME DE ARTROSIS 1422
Tejdo óseo 1329 Epidemiología y factores de riesgo 1423.
Cartlago 1341 Patogenia 1429
Regulación hormonal dela formación y el Manifestaciones clínicas 1425
metabolismo óseos 1341 Diagnósticoy tratamiento 1426
 Contenido xv
ARTROPATÍAS INDUCIDAS POR CRISTALES 1427 52 Alteracionesde la integridad la fun-
Gota 1427 ción dela piel 1452
[ENFERMEDADES REUMÁTICAS EN NIÑOS ALTERACIONES PRIMARIAS DE LA PIEL 1452
Y ADULTOS MAYORES 1429 Alteraciones pigmentarias 1453
Enfermedadesreumáticas en los niños 1420 Procesos infecclosos 1454
Enfermedades reumáticas en los adultos mayores Acné y rosácea 1460
1481 Dermatosis alérgica y porhipersensibiidad 1466
Dermatosis papuloescamosas 1470
Infestaciones porartrópodos 1474
LESIONES POR RADIACIÓN ULTRAVIOLETA, CALOR
Y PRESIÓN 1476
UNIDAD 15 ALTERACIONES Daño cutáneo producido por radiación ultravioleta
1476
DE LA FUNCIÓN Lesiones térmicas 1477
TEGUMENTARIA 1435 Úlceras por decúbito 1481
NEVOS Y CÁNCERDE PIEL 1484
51 Estructura y función de la piel 1436 Nevos 1484
ESTRUCTURA Y FUNCIÓNDE LA PIEL 1436 Cáncer de piel 1484
Estructuras cutáneas 1436 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS RELACIONADAS
Apéndices cutáneos 1443 CON LA EDAD 1488
Funcionesde la piel 1444 Manifestaciones cutáneas en el neonato,ellactante
yelniño 1488
MANIFESTACIONES DE LAS ALTERACIONES DE LA Manifestacionesy alteraciones cutáneas en los
PIEL 1445 adultos mayores 1491
Lesiones y exantemas 1445
Prurto 1448 Apéndice. Valores de laboratorio 1495
Pielseca 1449 Glosario 1498
Variaciones cutáneas 1450 Indice alfabético de materias 1511
 _s de
La Sra. Sora,de 85 años de edad, nació durante la Gran Depresión. Es viuda y,
en fechas recientes, se mudó a vivir con su hija, ya que su pensión no era suficiente
para mantener su propia casa, Se presenta con dolor de espalda, al que describe
como “un hormigueo y ardor en el lado izquierdo de mi espalda justo arriba de la
cintura”. Su molestia empezó hace 2 días y creyó que desaparecería. Sin embargo,
ha aumentado en intensidad y esta mañana observó un exantema sobre la
región dolorosa.
Su hija sospecha que la visión de sumadre hadisminuido, porque ha sufrido
unas cuantas caídas recientes durante las noches. La hija está preocupada también acerca de la pérdida
de audición y de apetito, así comoporla creciente fatiga de su madre, La hija añade que su mamá estuvo
hospitalizada hace 4 meses y que presentó confusión importante durante el cursode la enfermedad.
Lossignos vitales de la Sra. Sora están dentro de los límites normales (presión arterial =
122/68 mm Hg, pulso =77, frecuencia respiratoria 14/min, temperatura = 37*C). La exploración físic:
del exantemaenla espalda de la Sra. Sora revela pápulas vesiculares agrupadas sobre el dermatoma
T7del lado izquierdo, Se percibe molestia con lapalpación ligera. En la anamnesis,la Sra. Sora dice:
“Sí, tuve varicela cuandoestaba en primer grado”. El exantema se diagnostica como virus de varicela
zóster (VVZ)
 Pl
+
S
Conceptos Y
de salud a
enfermedad
Archie Sims
CONCEPTOS DE SALUD Y ENFERMEDAD
Salud
Enfermedad
Etiología El término fisiopatología, que constituye el eje de este libro, se
Patogenia define como la fisiología de la salud alterada. El término com-
Morfología e histología bina laspalabrasfisiología y patología. La patología (del griego
Manifestaciones clínicas pathos, que significa “enfermedad”) se ocupa del estudio de los
Diagnóstico cambiosestructurales y funcionales en las células, tejidos yórga-
Cursoclínico nos del cuerpo que causan o son causados por una enfermedad.
SALUD Y ENFERMEDAD EN POBLACIONES
La fisiología se ocupa de las funciones del cuerpo humano; por lo
Epidemiología y patrones de enfermedad tanto,estudia no solo los cambios de los órganos que ocurren con
Incidencia y prevalencia la enfermedad, sino también los efectos que estos cambios tienen
Morbilidad y mortalidad sobre la función corporaltotal (fig. 1-1). Ejemplos como la atrofia
Determinación de factores de riesgo cerebral (fig. 1-1A) y la hipertrofia del miocardio (fig. 1-1B) ilus-
Estudios transversales y de casos y controles tran los cambios fisiopatológicos por un ictus o accidente cere-
Estudios de cohorte brovascular debido a hipertensión de larga duración no tratada y
Evolución natural de la enfermedad la formaen la que esto afecta al miocardio. Lafisiopatología se
Prevención de la enfermedad enfoca también en los mecanismosde la enfermedad subyacente
Práctica basada enla evidencia y directrices para la práctica y proporciona información para ayudar a planificar las medidas
tanto preventivas como terapéuticas y prácticas, por ejemplo,
seguir una dieta saludable, hacer ejercicio y cumplir con los
medicamentosprescritos, Este capítulo tiene por objeto orientar
al lector acerca de los conceptos de salud y enfermedad, diversos
términos que se utilizan a lo largo dellibro,las fuentes de datos y
lo quesignifican, así comolos aspectos más amplios dela fisiopa-
tología en términos de salud y bienestar de la población.

CONCEPTOS DE SALUD
Y ENFERMEDAD
Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será
capaz de cumplir con los siguientes objetivos:
+ Enunciarla definición de salud de la Organización Mundial de
la Salud.
+ Definir el concepto de fisiopatología.
xxplicar el significado de confiabilidad, validez, sensibilidad,
especificidady valor predictivo en relación con las observacio-
nesylas pruebas utilizadas enel diagnóstico de enfermedad.
Confrecuencia, es difícil determinar lo que significa la salud y
la enfermedad. Esto se debe a la formaen la que diferentes per-
sonas venel tema. Muchos factores determinan lo que se define
como salud; entre ellos se incluyen la genética, la edad, el sexo,las
 Capítulo 1 Conceptosde salud y enfermedad 3

Figura 1-1 + A. Atroña del lóbulo frontal del cerebro. Las circunvoluciones están delgadas y los surcos
son demasiado amplios. B. Hipertrofia del miocardio. Esta sección transversal del corazón ilustrala hipertro-
fia ventricular izquierda debida a hipertensión de larga evolución. Tomado de: StrayerD. S., Rubin R.(2015).
Rubin's pathology: Clinicopathologic foundations of medicine (7th ed., p. 16). Philadelphia, PA: Lippincott
Willams 8. Wilkins.

ferencias culturales y étnicas, así como| s expectativas indivi- Etiología

duales, grupales y gubernamentales. Las causas de enfermedad se conocen comofactores etiológicos
Entre los factores etiológicos reconocidos están los biológic
Salud (p. ej.. bacterias, virus), fuerzas físicas (p. ej., traumatismos, que=
En 1948, el preámbulo de la Constitución de la Organización maduras, radiación), químicos(p. ej.. venenos, alcohol), la propia
Mundial de la Salud (OMS)definió la salud como “un estado de herencia genéticay los excesos o déficits nutricionales.
completo bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia La mayoría de los factores causantes de enfermedad son ines-
de enfermedad”, definición que no se ha cambiadodesde enton- pecíficos y muchos causan enfermedad de un solo órgano. Por otro
lado,a veces un solofactor o acontecimiento traumático conduce a
ces! Aunquees el ideal para muchas personas, se trata de una meta enfermedad de varios órganos o sistemas. Por ejemplo, enla fibrosis
poco realista. El Department of Health and Human Services de los quística (mucoviscidosis),anemia drepanocítica e hipercolesterole-
Estados Unidos describe en Healthy People 2020 los determinan- mia familiar, un solo aminoácido, molécula transportadora o pro-
tes de la salud como: teína receptora produce una amplia enfermedad. Aunque un agente
1. Lograr vidas libres de enfermedad prevenible, discapacidad, patológico afecte a más de un órgano y varios agentes patológicos
lesión y muerte repentin dañen el mismo órgano,la mayoría de los estados de enfermedad no
2. Lograr el equilibrio en la salud y eliminar las desigualdades. tienen una causa única, Más bien, la mayoría de las patologías son
3. Fomentarla buenasaludparatodos de origen multifactorial. Esto es particularmente cierto en enferme-
4. Promover conductas saludables durante todala vida. dades como el cáncer,la cardiopatía y la diabetes. Ello se ilustra en
la figura 1-2,quetrazalas cinco causas del cáncery la fisiopatología
Cada 10 años -n su informe el Department of Health and Human que evoluciona a partir de los mecanismosde enfermedad desenc:
Services encabeza iniciativas parafacilitar los objetivos de la denados por las causas. Los múltiples factores que predisponen a
nuevadécada, como el actual Healthy People 2020. Estos infor- unaenfermedad particular se denominan factores deriesgo
mesde consenso se desarrollan de manera específica para ayudar Una forma de verlos factores que causan enfermedad es agru-
en la prevención de algunos problemas de salud y ofrecer consejo parlos en categorías con base en si están presentes al nacer o se
para promoverla salud como la define la OMS. adquieren más tarde a lolargo de la vida, Las alteraciones congé-
nitas son defectos que están presentes desde el nacimiento, aun-
Enfermedad que no sean evidentes hasta más tarde o nunca se manifiesten. Las
alteraciones congénitas se deben a influencias genéticas, factores
Unaenfermedadse considera como un padecimiento agudo o cró- ambientales (p.ej.. infecciones víricas o consumo de fármacos en la
0 que se adquiere o con el que se nace, el cual causa alteración madre, radiación o la posicióngestacional in utero) o una combina-
fisiológica en uno o mássistemas corporales. Por lo general, cada ción de factores genéticos y ambientales. Los defectos adquiridos
enfermedad tiene signos y síntomas específicos que caracterizan sonaquellos causados por acontecimientos que ocurren después del
su patología y etiología identificable. Los aspectos del proceso nacimiento. Estos incluyen lesión, exposición a agentes infeccio-
patológico incluyen etiología, patogenia, cambios morfológicos, sos, nutrición inadecuada, falta de oxígeno, respuesta inmunitaria
manifestacionesclínicas, diagnósticoy cursoclínico. inadecuada y neoplasia. Se considera que muchas enfermedades
4 UNIDAD1 Conceptos de salud y enfermedad

Patogenia
Mientras la etiología describe lo que pone en movimiento el pro-
ceso patológico,la patogenia explica la forma en la que evolu-
ciona este proceso. En otras palabras,la patogenia es la secuencia
de acontecimientos celulares y tisulares que suceden desde el
momentodel contacto inicial con un factor etiológico hasta la
expresión última de la enfermedad. Aunqueeriología y patoge-
nia son dos términos que se utilizan como sinónimos, sus signi-
ficados son bastante diferentes. Por ejemplo, a menudose cita la
ateroesclerosis comola etiología (o causa) de la enfermedad de
la arteria coronaria. En realidad,la progresión del proceso inflama-
torio desde una estría grasa hastala lesión oclusiva de un vaso en
las personas con arteriopatía coronaria representa la patogenia de
la enfermedad. Laverdadera etiología de la ateroesclerosis sigue
siendo, en gran medida, desconocida.
Morfología e histología
Mutaciones
La morfología se refiere a la estructura fundamental o formadelas
| células y los tejidos. Los cambios morfológicos comprenden los
cambios tanto macroscópicos como microscópicos característicos
de una enfermedad. La histología estudia las células y la matriz
+ Inactivación de genes
supresores de tumores extracelular de los tejidos corporales. El método que se ut
+ Activación de con mayorfrecuencia en el estudio de los tejidos es la prepara-
oncogenes ción de cortes histológicos, que son cortes delgados,translúcidos
+ Aumento de la sensibilidad de tejidosy órganos humanos, que se examinan con la ayuda de un
ala apoptosis microscopio, Los cortes histológicos tienen un papel importante
en el diagnóstico de muchostipos de cáncer. Una lesión representa
ADNaberrante unapérdida patológica o traumática de la continuidad de un órgano
y metilació otejido. Las descripciones del tamañodela lesión y sus caracterís-
de histonas ticas a menudose obtienen con el uso deradiografías, ecografías
y otras técnicas de diagnóstico por imagen. También es posible
Transformación maligna s lesiones mediante biopsia y las muestras de
,
Expansión clónica
tejido se someten a estudio histológico. La patología diagnóstica
ha evolucionado bastante en los últimos años hasta incluir herra-
mientas inmunitarias y de biología molecular para estudiar los
y
Heterogeneidad tumoral
estadosde enfermedad (fig. 1-3)
Manifestaciones clínicas
Las enfermedades se manifiestan de diversas maneras. En ocasi
Invasión nes, el padecimiento produce manifestaciones, comola fiebre, que
y demuestran que la persona está enferma. En otros casos,la enfer-
medad essilenciosa al inicio y se detecta durante estudios que tie=
ME nen otros propósitos o cuando la enfermedad está muy avanzada.
Los signosy síntomas son términosque se utilizan para des-
Figura 1-2 » Resumen de los mecanismos generales del cán- cribirlos cambios estructurales y funcionales que acompañan a una
cer. Tomado de: Strayer D, S., Rubin R. (2015). Rubin's pathology: enfermedad. Un síntomaes una molestia subjetiva que observa la
Clinicopathologic foundations of medicine (Tth ed. p. 231. Philadelphia, persona con alguna alteración, mientras que un signo es una mani.
PA: Lippincott Wiliams 8. Wilkins. estación que nota un observador. El dolor, la dificultad para res-
pirar y el mareo son síntomas de una enfermedad. La temperatura
son el resultado de una predisposición genética y un acontecimiento elevada, una extremidad tumefacta y cambios en el tamañode la
pupila son signos objetivos que observa alguien que noes la per-
o acontecimientos ambientales que sirven de desencadenantes para sona enferma. Los signos y síntomas están relacionados con la
iniciar el desarrollo de la enfermedad. Existen 35000 genes en el afección primaria o, en ocasiones, representan el intento del cuerpo
genoma humano,de 1 a 10 millones de proteínas y de 2000 a 3000 de compensar una función alterada causada por el estado de enfer-
metabolitos del metaboloma humano.* Los grandes avances en la medad. Numerosos estados patológicos no se observan de forma
biología molecular y la amplia variabilidad de las personas han directa. Por ejemplo, no es posible ver que una persona presenta
conducido a la evolución en biología de sistemas y medicina per- una hemorragia interna o una disminución del intercambio gaseoso
sonalizada. Esto ayudará en la identificación de la etiología de la pulmonar. En su lugar, lo que es posible observar es el intento del
enfermedad y en el desarrollo de intervenciones individualizadas* cuerpo de compensar los cambios en la función ocasionados porla
 Capítulo 1 Conceptos de salud y enfermedad 5

Figura 1-3 + Tejido de granulación. Una microfotografía de tejido de granulación muestra los tubos
capilares de paredes delgadas inmunoteñidospararesaltarel colágeno de la membrana basal. Los capi-
laresinfltrantes penetran en una matriz de tejido conjuntivo suelta que contiene células mesenquimato-
sas y células inflamatorias ocasionales. Tomado de: Strayer D. S., Rubin R. (2015). Rubin's pathology:
Ciinicopathologic foundations of medicine (7th ed., p. 113. Fig. 3-9). Philadelphia, PA: Lippincott Willams
8. Wilkins.

enfermedad, comola taquicardia que acompaña al sangrado o el de una persona. La probabilidad clínica de una enfermedad dada en
aumento de la frecuencia respiratoria que ocurre en la neumonía. una persona de determinada edad, sexo, procedencia étnica,estilo
Unsíndrome es un conjunto de signos y síntomas (p. ej.. sín- de vida, antecedentes genéticos y localización geográfica frecuen-
drome de fatiga crónica) que soncaracterísticos de un estado pato- temente ayuda a llegar al diagnóstico de presunción. Las pruebas de
lógico específico. Las complicaciones son posibles extensiones laboratorio y de imagen se utilizan para confirmarel diagnóstico.
adversas de una enfermedad o el resultado del tratamiento. Las Un factor importante cuando se interpretan los resultados de
secuelas son lesiones o alteraciones que siguen a una enfermedad una prueba diagnóstica es la determinación de si son normales o
son causados porella, anómalos. ¿Está el hemograma (biometría hemática) por arriba de lo
normal, dentro del rango normal o por debajo de este? Lo que se
Diagnóstico denomina valor normal para una prueba de laboratorio se establece
Undiagnóstico es la designación de la naturaleza o la causa de un estadísticamente a partir de los resultados de la prueba obtenidos
problemade salud (p.ej. neumonía bacteriana o ictus hemorrágico). de una muestra seleccionada de personas. Un valor normal repre-
El proceso diagnóstico requiere de una historia clínica minuciosa, senta los resultados de la prueba que caen dentro de la curva de cam-
unaexploraciónfísica (EF) y las pruebas diagnósticas. La anamne- pana o la distribución del 95%.Así,las concentraciones normales de
sis es útil para obtener los datos de los síntomas de una personay sodiosérico (136-145 mEg/L) representan la concentración sérica
su progresión, y los factores que contribuyen a un diagnóstico. La media para la población de referencia 22 desviaciones estándar, El
EF serealiza para observar en busca de signos de estructura o fun- valor normal de algunas pruebas de laboratorio se ajusta al sexo,
ción corporal alterados. Las pruebas diagnósticas se ordenan para otras enfermedades concurrentes o la edad. Por ejemplo, el rango
comprobar lo que se piensa que el problema, Se llevan a cabo normal de la hemoglobina para las mujeres es de 12.0-16.0 g/dL y
también para determinar otros posibles problemas de salud que no para los hombres de 14.0-17.4 g/dL.* La concentración de creatinina
se obtuvieron a partir de la anamnesis y la EF, pero que es posible sérica a menudo se ajusta para la edad en los adultos mayores y los
queestén presentes dados los signos ysíntomas identificados. valores normales del fosfato sérico difieren entre adultos y niños.
El desarrollo de un diagnóstico implica analizar posibilidades Los parámetros de laboratorio se interpretan con base en la
en competencia y seleccionar la más probable de entre los padeci- confiabilidad, la validez, la sensibilidad y la especificidad de
mientos que podrían ser los responsables de la presentación clínica la medición" La validez se refiere al grado al cual una herramienta
6 UNIDAD1 Conceptos de salud y enfermedad

de medición determina lo que se intenta medir. Por ejemplo,la vali- sin la enfermedad que son negativas en una prueba u observación
dez de las mediciones de presión arterial realizadas mediante esfig- dada (denominadoresultadonegativo verdadero). La especificidad
momanómetro se compara con las obtenidas mediante los hallazgos se calcula solo de entre las personas que no tienen la enfermedad.
intraarteriales, que son medicionesllevadas a cabo través de catéte- Una prueba que es 95% específica identificade formacorrecta a
res arteriales invasivosinsertadosen la arteriaradial de personas con 95de cada 100 personas normales. El otro 5% representalos resul-
enfermedadgrave. Confiabilidades el grado al cual una observación, tados falsos positivos. Un resultado de prueba falso positivo llega
si se repite, ofrece el mismo resultado. Una máquina mal calibrada a serindebidamente estresante para la persona que se somete a la
para medir la presión arterial proporciona mediciones irregulares, prueba, mientras que un resultado de pruebafalso negativo retrasa
en particular de las presiones en los rangos alto o bajo. La confiabi- o y comprometeel resultadodel tratamiento
lidad depende también de la capacidad de la persona para tomar la El valor predictivo es el grado al cual una observación o
medición. Por ejemplo,las mediciones de presión arterial varían de resultado de prueba es capaz de pronosticar la presencia de una
una personaa otra debidoa la técnica quese utiliza (p.ej., diferentes enfermedad dada* Un valor predictivo positivo se refiere a la pro-
observadores desinflan el manguito a diferente velocidad, con lo que porción de resultados positivos verdaderos quese presenta en una
se obtienen diferentes valores),la forma en la que se leen los núme- población dada. En un grupo de mujeres que se encuentra quetie-
ros en el manómetroolas diferencias en la agudeza auditiva nen “nódulos mamarios sospechosos” en un programa de detección
En el campo de las mediciones de laboratorio clínico, la precoz de cáncer, la proporción que después se determina que tiene
estandarización busca aumentar la certeza y confiabilidad de los cáncer de mamaconstituiría el valor predictivo positivo, Un valor
valores medidos. La estandarización se basa en el uso de están- predictivo negativo se refiere a las observacionesnegativas verda-
dares escritos, procedimientos de referencia para la medición deras en una población. En una prueba de detección precoz de cán-
y materiales de referencia? En los Estados Unidos, la Food and cerde mama,el valor predictivonegativo representala proporción
Drug Administration (FDA) regula los dispositivos diagnósticos de mujeres sin nódulos sospechosos que notienen cáncer de mama.
in vitro, que incluyen instrumentos de laboratorio clínico, equipos Aunque los valores predictivos se basan en parte en la sensibilidad
de pruebasy reactivos. Los fabricantes que se proponen comercia especificidad, dependen más de la prevalencia de la enfermedad
lizar nuevos dispositivos diagnósticos deben entregar la informa- enla población. A pesar de la sensibilidad y especificidad sin cam-
ción sobre suinstrumento, el equipo de prueba o el reactivo a la bio,el valor predictivo positivo de una observaciónse eleva conla
EDA, comolo requieren las leyes y reglamentaciones existentes. prevalencia, mientras que el valorpredictivo negativo disminuye.
La FDArevisa esta informaciónpara decidir si es posible comer-
cializarel producto enlos Estados Unidos. Curso clínico
Las mediciones de sensibilidad y especificidad están encarga- El cursoclínico describe la evolución de una enfermedad. La
das de determinar hasta qué punto la prueba u observación podrá alteración puede tener un curso agudo, subagudoo crónico. Una
identificar correctamente a personas con la enfermedad y personas enfermedad aguda es aquella que es relativamente grave, pero
sin esta (fig. 1-4).44Lasensibilidad se refiere a la proporción de per- autolimitada. La enfermedadcrónica implica un proceso continuo
sonas con unaenfermedadque son positivas para ella en una prueba y prolongado; en ocasiones,tiene un curso continuo o es posible
u observación dada (denominadoresultado verdadero positivo). Si que presente exacerbaciones (empeoramiento de los síntomas y
el resultado de una prueba muy sensible es negativo, nos dice que gravedad de la enfermedad) y remisiones (un período durante el
la personanotiene la enfermedad y esta puede excluirse o “descar- cual existe una disminución enla gravedad de los síntomas). La
tarse”. La especificidadse refiere a la proporción de las personas enfermedad subaguda es intermedia o se encuentra entre la aguda
y la crónica. No es tan grave como una enfermedad aguda ni tan
prolongada como una crónica.
ENFERMEDAD El espectro de gravedad para las enfermedades infecciosas,
comola hepatitis B. va desdela infección preclínica hasta la infec-
Presente Ausente ción crónica persistente. Durante la erapa preclínica, la enferme
dad no es clínicamente evidente, pero está destinada a progresar
sí Positiva ES
hasta enfermedad clínica. Como en el caso de la hepatitis B,es
Positiva verdadera (E posible la transmisión de un virus durante la etapa preclínica. En
la enfermedad subclínica no hay evidencia clínica presente y no
PRUEBA progresará a tener datos clínicos. Se diagnostica mediante prue-
bas de anticuerpos o cultivos. La mayoría de los casos de tuber-
Negativa NA Negativa culosis no son clínicamente evidentes y su presencia se confirma
a fals verdadera mediante pruebas cutáneas. La enfermedadclínica se manifiesta
porsignos y síntomas. Unaenfermedadinfecciosa crónica p
tente permanece durante años, en ocasiones durante toda la vida,
Figura 1-4 + La relación entre el resultado de una prueba de diag- El estado de portadorse refiere a una persona que alberga un orga-
nóstico y la aparición de una enfermedad. Hay dos posiblidades para nismo,pero queno está infectada, comolo demuestra su respuesta
gueel resultado dela prueba sea correcto (verdadero positivo y verda- a los anticuerpos o las manifestaciones clínicas. Esta persona es
dero negativo) y dos posiblidades para que el resultado sea incorrecto
(falso positivo y falso negativo). Tomado de: Fletcher R. H,, Fletcher capaz de infectar a otros. El estado de portador en ocasiones tiene
S. WW., (2014). Cínical epidemiology: The essentials (Sth ed., p. 109), una duración limitada y en otras es crónico, con una duración de
Philadelphia, PA: Lippincott Williams 3 Wikins. meses o años.
 Capítulo 1 Conceptos de salud y enfermedad 7
Recuerde a la Sra. Sora, la mujer de
85 años de edad, del caso presentado al SALUD Y ENFERMEDAD
comienzo de la unidad. La Sra. Sora nació EN POBLACIONES
durante la Gran Depresión y recientemente
se mudóa otroestado para vivir con suhija Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será
La Sra, Sora ha tenido una sensaciónde ardor capaz de cumplir con los siguientes objetivos:
en el lado izquierdo de la espalda, donde se
desarrolló un exantema pocos días después. + Definir el concepto deepidemiología,
Esta combinación de sensación de hormigueo y ardor (síntoma, + Compararel significado de los términosincidenciay prevalen-
que es subjetivo) en un lado del cuerpo seguido de una erupción cia en cuantoa su relación con las medidas de frecuencia de
de pequeñas ampollas llenas de líquido (signo, que se puede enfermedad.
observar) se conoce como herpes zóster (diagnóstico), y se ve + Diferenciar los niveles de prevención primaria, secundaria y
habitualmente en personas mayores(cohorte). Es una reactiva terciaria.
ción del virus de la varicela (etiología) y se produce a lo largo Lasalud delas personas tiene un vínculo estrecho con la salud de
de una vía nerviosa. Lo que lo hace único es que solo se pre- la comunidad y de la población que comprende, La capacidad
senta en unlado del cuerpo. Algunas personas permanecen con de atravesar continentes en cuestión de horas ha abierto el mundo
dolor enel área del exantema muchodespués de que ha sanado a problemasde poblaciones a nivel global. Las enfermedades que
(curso clínico). El motivo de la reactivación del virus no está antes se confinaban a áreas locales en el mundoahora son una ame-
claro, pero parece estar relacionado conel estrésy la depresión naza para poblaciones en todo el planeta.
inmunitaria (factores deriesgo) Conforme avanza el siglo xx, se nos recuerda continua-
mente queel sistema de atención médica y los servicios que pro-
porciona están enfocados a poblaciones particulares. Lossistemas
de atención administrada se enfocan en una estrategia con base
siopatología, que constituye el eje de este libro,se en la población para planificar, administrar, proporcionar y eva-
define como la fisiología de la salud alterada. Una enfermedad luarla atención médica, El foco de la atención médica también ha
se define como cualquier desviación o interrupción de la estruc- empezadoa surgir como una sociedaden la cual se pide a las per-
tura o función normales de cualquier parte, órgano o sistema del sonas que asuman una mayorresponsabilidad por su propia salud.
cuerpo que se manifiesta por un conjunto característico de sig-
nos osíntomas, y cuyaetiología, patología y pronóstico puede Epidemiología y patrones
ser conocido o desconocido. Las causas de la enfermedad se de enfermedad
conocen como factores etiológicos. La patogenia describe la
forma en la que evoluciona el proceso patológico. La morfolo- La epidemiología es el estudio de la aparición de enfermedad en
gía se refiere a la estructura o forma de lascélulas o tejidos: los poblaciones humanas.* Se desarrolló en un principio para explicar
cambios morfológicos son cambiosenla estructura o forma que la diseminación de las enfermedades infecciosas durante las epide-
son característicos de una enfermedad. mias y ha surgido como una ciencia para estudiar los factores de
Unaenfermedad se manifiesta de diferentes maneras. Un riesgo para enfermedades multifactoriales, como la cardiopatía y el
síntoma es unamolestia subjetiva, comodolor o mareo, mien- cáncer. La epidemiología busca patrones de las personas afectadas
tras que un signo es una manifestación observable, como una poruna alteración particular, como edad, procedencia étnica, hábi-
temperatura elevada o una garganta enrojecida y adolorida. Un tos de dieta, estilo de vida o localización geográfica. En contraste
síndrome es un conjunto de signos y síntomas que son caracte- con los investigadores biomédicos que estudian los mecanismos
rísticos de un estado patológico específico. que inician la enfermedad, los epidemiólogos se preocupan más
Un diagnóstico es determinado en cuanto a la naturaleza y por lo que pasa que porla formaen que pasa. Por ejemplo,el epi-
causa de un problemade salud. Los médicos necesitan reali demiólogo está más preocupado porsiel tabaquismopor sí mismo
zar anamnesis y EF completas, y comprobar sus hallazgos con está relacionado con la enfermedad cardiovasculary el riesgo de
pruebas diagnósticas, que incluyen pruebas de laboratorio, de cardiopatía disminuye cuando se deja de fumar; por otro lado, el
imagen(p.ej.. tomografía computarizada [TC') y otras. El valor investigador biomédico está más preocupado porel factor causal en
de muchas pruebas diagnósticas se basa en su confiabilidad y el humodel ciganillo y la vía por la cual contribuye a la cardiopatía.
validez, y en su sensibilidad y especificidad. Comprender de Gran parte del conocimientoacerca de una enfermedad pro-
forma completa la fisiopatología ayudará al médico a identificar viene de los estudios epidemiológicos. Se utilizan métodos epi-
mejorlos problemas durante la anamnesis y la EF,y a usar los demiológicos para determinar la forma enla que se disemina una
datos de laboratorio para una confirmación posterior* enfermedad, cómo controlarla, la manera de prevenirla y cómo
El curso clínico de una enfermedad describe su evolución. eliminarla. Los estudios epidemiológicos también se emplean
Puede ser agudo(relativamente grave, pero autolimitado), cró- para revisar la evolución natural de la enfermedad, evaluar nuevas
nico (continuo o con períodos de larga duración) o subagudo estrategias preventivas y de tratamiento, explorar el impacto de
(no tan grave como el agudo ni tan prolongado comoel cró- diferentes patrones de salud y atención médica, y pronosticar las
nico). Dentro del concepto de enfermedad, una alteración puede necesidades futuras de atención médica. Como tales,los estudios
ser preclínica cuando no hay evidencia clínica presente; subclk- epidemiológicossirven de base para la tomade decisiones clínic:
nica si no hay evidencia clínica aparente y no progresará a tener la asignación de fondos para la atención médica y el desarrollo de
datos clínicos; o clínicasi se caracteriza por signos y síntomas. políticas relacionadas con problemas de salud pública.
8 UNIDAD1 Conceptos de salud y enfermedad

Incidencia y prevalencia Determinación de factores de riesgo

Las medicionesdela frecuencia de una enfermedad son un aspecto Las condiciones que se sospecha contribuyen al desarrollo de
importante de la epidemiología. Establecen un medio para predecir una enfermedad se denominan factores de riesgo. En ocasiones
qué enfermedadesestán presentes en una población y proporcio- son inherentes a la persona (presión arterial alta o sobrepeso) o
nan una indicación de la velocidad a la que aumentan o dismi- extemos (tabaquismoo alcoholismo). Existen diferentes tipos de
nuyen. Un caso de enfermedadpuede ser un casoexistente o el estudios que se utilizan para determinar los factores de riesgo, que
número de episodios nuevos de una enfermedad particular que incluyen los estudios transversales, los estudios de casos y contro-
se diagnostican dentro de cierto período. La incidencia refleja la les, ylos estudios de cohorte
cantidad de casos nuevos que surgen en una población en riesgo
durante un tiempo específico. Se considera que la población en Estudios transversales y de casos
riesgoestá formada por aquellas personas sinla enfermedad, pero y controles
que tienen mayores probabilidades de desarrollarla, Se determina
mediantela división del número de casos nuevos de una enferme-
Los estudios transversales utilizan la obtención simultánea de la
dad entre la población en riesgo de desarrollarla durante el mismo información necesaria para clasificar la exposición y el estado del
período (p. ej., nuevos casos por cada 1000 o 100000 personas en desenlace clínico. Se emplean para comparar la prevalencia de una
la población que está en riesgo). La incidencia acumulada calcula enfermedaden quienes tienen elfactor(o la exposición) con la pre-
el riesgo de desarrollar la enfermedad durante ese período de estu- valencia de una enfermedad en quienes no están expuestos al factor,
dio. La prevalencia es una medida de la enfermedad que existe porejemplo, compararla prevalencia de cardiopatía coronaria en
en una población en un momento dado (p. ej.. número de casos fumadores y no fumadores. Los estudios de casos y controles están
existentes divididos entre la población actual).* La prevalencia no diseñados para comparar a las personas que se sabe que tienen el
es un cálculo del riesgo de desarrollar una enfermedad porque es desenlace de interés (casos) y los que se sabe que no lo tienen
una función tanto de los casos nuevos como de cuánto tiempoper- (controles)Después se recabala información sobre exposición
manecenlos casos en la población. La incidencia y la prevalencia o características de interés en las personas de ambos grupos. Por
se informan siempre comotasas (p.ej., casos por cada 100 0. ejemplo, se comparan las características del consumo materno
por cada 100000) de alcohol en los lactantes nacidos con síndrome alcohólico fetal
(casos) conlas de los lactantesnacidos sin el síndrome (controles).
Morbilidad y mortalidad
Estudios de cohorte
Las estadísticas de morbilidad y mortalidad proporcionan infor- Una cohorte es un grupo de personas que nacieron aproximada-
mación acerca de los efectos funcionales (morbilidad) y los que mente al mismo tiempoo que comparten algunascaracterísticas de
producen la muerte (mortalidad) característicos de una enferme- interés? Las personas incluidas en un estudio de cohorte (también
dad. Estas estadísticas son útiles en términos de que anticipan las denominado estudio longitudinal) se siguen durante un período
necesidades de atención médica, planificación de programas de para observar un desenlace clínico específico. Una cohorte con-
educación pública, dirección de los esfuerzosde investiga siste en ungrupo único de personas elegidas porque tienen o se
salud y asignación de fondos para la atención médi han expuesto a los factores de riesgo sospechados, por ejemplo,
La morbilidad describe los efectos que tiene una enferme- dos grupos seleccionados específicamente debido a que uno se ha
dad sobre la vida de la persona. Muchas enfermedades, como la expuestoy el otro no, o un grupo único expuesto en el cual los
artritis, tienen bajas tasas de muerte, pero un impacto significa- resultados se comparan conla población general.
tivosobre la vida de la persona. La morbilidad no se preocupa
solamente por la aparición o la incidencia de una enfermedad, Elestudio Framingham. Unode los mejoresejemplosde un estudio
sino porla persistencia y las consecuencias a largo plazo de cual- de cohorte es el Framingham Study, que se realizó en Framingham,
quier alteración. Massachusetts.1Se seleccionó Framinghamdebidoal tamaño de la
Las estadísticas de mortalidad proporcionan información población, la relativa facilidad con la que se contactó a las personas
acerca de las causas de muerte en una población dada. En la la estabilidad de la población en términos de mudanzas hacia o
mayoría de los países, las personas tienen la obligación legal de desde el área. Este estudio longitudinal, que se inició en 1950, fue
registrar ciertos hechos, como edad, sexo y causa de muerte, en organizado porel Public Health Service de los Estados Unidos conel
unacta de defunción. Se utilizan los procedimientos de cla: ¡cas objetivo de estudiar las características de las personas que más tarde
ción en acuerdosinternacionales (International Classification of desarrollarían cardiopatía coronaria. El estudio incluyó a 5000 per-
Diseases [ICD] de la OMS) para codificar la causa de la muerte sonas, de entre 30 y 59 años de edad, seleccionadas al azar y segui-
y los datos se expresan como tasas de mortalidad.! Las tasas de das durante un período inicial de 20 años. Durante este tiempo se
mortalidad cruda (el número de muertes en un período dado) pronosticó que 1500 de ellas desarrollarían cardiopatía coronaria
no toman en cuenta la edad, sexo, procedencia ética, estado La ventaja de un estudio como este es que explora varios factores de
socioeconómico ni otrosfactores. Por esta razón, la mortalidad se riesgo al mismo tiempoy determina la importancia relativa de cada
expresa frecuentemente comotasas de mortalidad para una pobla- uno. Otra ventaja es que mástarde es posible relacionar los factores
ción específica, comola tasa de mortalidad infantil. La mortalidad de riesgo con otros padecimientos, comoel ictus.
se describe también en términos de causas principales de muerte
según la edad, sexo yprocedencia étnica. Por ejemplo, entre todas Nurses' Health Study. Otro estudio de cohorte bien conocido
las personas de 65 años de edad y mayores,las cinco principales es el Nurses' Health Study, el cual desarrolló la Universidad de
causas de muerte en los Estados Unidos son cardiopatía, enferme- Harvard y el Brigham and Women's Hospital. El estudio empezó
dad maligna, enfermedad de vías respiratoriasinferiores crónica y en 1976 con una cohorte de 121700 enfermeras, de entre 30 y
enfermedades cerebrovasculares.” 55 años de edad, que vivían en los Estados Unidos." El estud:
 Capítulo 1 Conceptos de salud y enfermedad 9
amplió en 1989 para incluir a un grupo de 238000 enfermeras. Diagnóstico
En un principio estaba diseñado para explorarla relación entre los Inicio clínico
anticonceptivos orales y el cáncer de mama; las enfermeras en el
estudio ofrecieron respuestas a preguntas detalladas acerca de su
llo menstrual, tabaquismo, dieta, peso y medida de la cintura, SIN ENFERMEDAD
patrones de actividad, problemas de salud y consumo de medi-
camentos. Proporcionaron muestras de orina y sangre, e incluso Primar Secundari Terciaria
los recortes de las uñas de los pies. Para seleccionar la cohorte, se Eliminarfactores Detección temprana Reducir
pensó quelas enfermeras estarían bien organizadas, serían exactas de riesgo y tratamiento complicaciones
y observadoras en sus respuestas y que no serían fisiológicamente
diferentes de otros grupos de mujeres. También se anticipó que Figura 1-5 + Niveles de prevención. La prevención primaria evita que
sus patrones reproductivos, de alimentación y tabaquismo serían se presente la enfermedad. La prevención secundaria detecta y cura
similares a los de otras mujerestrabajadoras la enfermedad en la fase asintomática. La prevención terciaria reduce
complicaciones de la enfermedad, Tomado de: Fletcher R. H,, Fletcher
Evolución natural de la enfermedad S. W., (2014). Cíinical epidemiology: The essentials (Sth ed., p. 153)
Philadelphia, PA: Lippincott Willams8 Wikins.
Laevolución natural de una enfermedad se refiere al desarrollo
y desenlace clínico proyectado de la enfermedad sin intervención La prevención primaria está dirigida a evitar que la enferme-
médica. Al estudiar los patrones de una enfermedad a lo largo del dad se presente mediante la eliminación de todos los factores de
tiempoen las poblaciones, los epidemiólogos comprenden mejor riesgo. Los ejemplos de prevención primaria incluyenla adminis-
su evolución natural. Este conocimiento se utiliza para determi- ración de ácidofólico a las embarazadas y mujeres con posibilidad
nar el desenlace clínico de la enfermedad, establecer prioridades de embarazarse para prevenir defectos del tubo neural en el feto,
para los servicios de atención médica, determinar los efectos de vacunara los niños para prevenir enfermedades contagiosas y acon-
los programas de tamizaje y detección temprana sobre el desenlace sejar a las personas que adopten un estilo de vida saludable como
clínico de la enfermedad y compararlos resultados de tratamientos medio paraevitar la cardiopatía.* La prevención primaria a menudo
nuevos con el desenlace esperado sin tratamiento. se lleva a cabo fuera del sistema de atención médica a nivel comu-
Existen ciertas enfermedadespara las cuales no existen méto- nitario. Algunas de las medidas de prevención primaria son obli
dos eficaces de tratamiento o las medidas terapéuticas actuales son gatorias por ley (p. ej., utilizar los cinturones de seguridad en los
eficacessolo en ciertas personas. En este caso,se utiliza la evolución automóviles y el empleo de casco en las motocicletas).Otras activ
natural de la enfermedad como factor pronósticodel desenlace. Por dades de prevención primaria (p. ej.. el uso de tapones paralos oídos
ejemplo,la evolución de la hepatitis C indica que el 80% de las per- o mascarillas para el polvo) se realizan en ocupaciones específicas.
sonas infectadas conel virus noloeliminan y progresan hacia infes La prevención secundaria detecta temprano la enfermedad
'ónica.* La información acerca de la evolución natural de una cuando todavía es asintomática y las medidas de tratamiento pro-
enfermedadyla disponibilidad de métodos de tratamiento eficaces porcionan una curación o detienen el desarrollo de la enferme-
provee indicaciones para las medidas preventivas. En el caso de la dad. Utilizar el estudio de Papanicoláu para la detección temprana
hepatitis C, se recurre al tamizaje cuidadoso de las donaciones de del cáncer cervical es un ejemplo de prevención secundaria. Los
sangre y la educación de los consumidores de fármacosintraveno- estudios incluyen tambiénrealizar una anamnesis (preguntar si la
sos para prevenir la transferencia del virus. Al mismo tiempo,los persona fuma), EF (medición de la presión arterial), pruebas de
científicos luchan por desarrollar una vacuna que evite la infección laboratorio (determinación de la concentración de colesterol) y otros
en personasexpuestasal virus. El desarrollo de las vacunas para pre= procedimientos (colonoscopia) que es posible “aplicar de manera
venir la diseminación de enfermedades infecciosas, comola polioy razonablemente rápida a personas asintomáticas” * La mayor parte
la hepatitis B, ha sido motivado sin duda por el conocimiento de la de la prevención secundaria se realiza en el ámbito clínico. Todos
evolución natural de estas afecciones y la falta de medidas de inter- los profesionales de la salud (p.ej., médicos, enfermeras, dentistas,
vención eficaces. Con otras enfermedades, comoel cáncer de mama,
la detección temprana mediante la autoexploración y la mastografía audiólogos, optometristas) participan en la prevención secundar
aumenta las probabilidades de una curación. La prevención terciaria está dirigida alas intervencionesch
El pronóstico se refiere al probable desenlace clínico y nicas que previenen un mayor deterioro o reducen las complic:
prospecto de recuperación de la enfermedad. Se determina como ciones de una enfermedad unavez que se ha diagnosticado. Un
oportunidades de recuperación completa, posibilidad de compli-
ejemploes el consumode fármacos f-adrenérgicos para disminuir
caciones o tiempo de supervivencia anticipado. Con frecuencia, el elriesgo de muerte en personas que han tenido un ataque cardíaco.
pronóstico se presenta en relación con las opciones de tratamiento, Loslímites de la prevención terciaria van más allá de tratar el pro-
es decir, los desenlaces esperados o las probabilidades de supervi- blema con el cual se presenta la persona. En individuos con diabe-
vencia con osin cierto tipo de tratamiento. El pronósticorelacio- tes, por ejemplo,la prevención terciaria requiere más que un buen
nadocon untipo dado de tratamiento suele presentarse junto con control de la glucosa. Incluye también estudios oftalmológicos
el riesgo relacionado con el tratamiento, regulares para la detección tempranade la retinopatía, capacitación
para un buen cuidado de los pies y tratamiento para otros facto-
Prevención de la enfermedad
res deriesgo cardiovascular, como la hiperlipidemia* Las medidas
de prevención terciaria incluyen también acciones para limitar el
Básicamente, llevar una vida sana contribuye a la prevención de deteriorofísico y las consecuencias sociales de una enfermedad.
las enfermedades. Existen tres tipos fundamentales de prevención: La mayoría de los programasde prevención terciaria se localizan
primaria, secundaria y terciaria (fig. 1-5). Es importante observar dentro delos sistemas de atención médica y comprenden los serv
que los tres niveles se orientan a la prevención. s diferentestipos de profesionales de la sa
10 UNIDAD 1 Conceptos de salud y enfermedad

Práctica basada en la evidencia Lasdirectrices para la práctica basadas en la evidencia, que

y directrices para la práctica intentan dirigir la atención médica, son también importantes para
orientar la investigación hacia los mejores métodosde diagnóstico
La práctica basadaen la evidencia y las directrices para la práctica y tratamientoespecíficos para los problemas de salud. Por ejemplo,
basadas en la evidencia han ganado popularidad entre la comuni- los médicos utilizan los mismos criterios para el diagnóstico del
dad médica,los practicantes de la salud pública, las organizaciones grado y la gravedad de un padecimientoen particular, comola hiper-
para el cuidado de la salud y el público como un medio para mejo- tensión, con las directrices comprobadas para la hipertensión (el 74h
rarla calidad y la eficiencia de la atención médica.* Su desarrollo Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
se debió, por lo menos en parte, a la enorme cantidad de informa- andEvaluation, andTreatment ofHigh BloodPressure [INC 7).
ción publicada acerca de las medidas diagnósticasy de tratamiento Los médicos también emplean los mismos protocolos para el trata-
de diversas enfermedades,así como las demandas de una atención miento con sus pacientes hipertensos hasta que datos nuevos apo-
médica mejor y más rentable. yan un cambio, como el consumo de nuevos fármacos.
La práctica basada en la evidencia se refiere a tomar decisio-
nes en la atención médica con base en datos científicos que hayan
mostrado una forma específica de manejar una enfermedad, los
síntomasy las molestias del paciente. La práctica basada en la evi-
dencia estipula que los médicos no pueden practicar su profesión
de acuerdo con solo “su”manera de hacerlo o según la “forma en idemiología se refiere al estudio de la enfermedad en pobla-
que siempre se hizo antes”. Esta práctica se sustenta en la integra- ciones. Busca patrones como edad, procedencia émica yhábitos
ción de la experiencia clínica individual del médico con la mejor dela dieta de las personas afectadas con unapatología particular.
evidencia clínica externa a partir de la investigación sistemática.!* Estos patrones se usan para determinar bajo qué circunstancia
El términoexperiencia clínica implica la capacidady juicio ocurrirá una patología, Incidencia es el número de casos nuevos
que los médicos adquieren a través de la experiencia y la prác- que surgen en una población dada durante un tiempo específico.
tica clínica. La mejor evidencia clínica extema radica en la iden- Prevalencia es el número de personas en una población quetie-
tificación de investigación clínicamente relevante, con frecuencia nen una enfermedad particular en un tiempo o período dados.
a partir de ciencias básicas, pero en especial de los estudios clí- La incidencia yla prevalencia se informan como proporcioneso
nicos centrados en el paciente que se enfocan en la exactitud y tasas (p.ej., casos por cada 1000 100000 habitantes). Lamorbi-
precisión de las pruebas y métodosdiagnósticos, el poder de los lidad describe los efectos que tiene una enfermedad sobre la vida
indicadores pronósticos y la eficacia y seguridad de los regímenes de una persona. Incluye tantode la incidencia comola persisten-
terapéuticos, de rehabilitación y preventivos cia de la enfermedad y sus consecuencias a largo plazo. Las esta-
Las directrices parala práctica clínica son pautas desarrolla- dísticas sobre mortalidad y muerte proveen información acerca
das de manera sistemática con la intención de informar a los médi- delas causas de muerte predominantes en una población dada.
cos las personas que toman las decisiones acerca de la atención Las condiciones que se sospecha contribuyen al desarrollo de
médica para circunstancias clínicas específicas.*% Los médicos no una enfermedad se denominan factores de riesgo. Los estudios
solo debenrevisar sino sopesar diversos desenlaces, tanto positivos utilizados para determinar los factores de riesgo incluyen los
como negativos,y hacer recomendaciones. Las directrices son dife- estudios transversales, estudios de casos y controles, y estudios
rentes delas revisiones sistemáticas. En ocasiones toman la forma de cohorte. Evolución natural se refiere al desarrollo y desen-
de algoritmos, métodos paso a paso para resolver un problema, lace proyectado de una enfermedad sin intervención médica.
directrices de la atención por escrito o una combinación de ellos. Pronóstico es el términoutilizado para designar el probable des-
El desarrollo de directrices para la práctica basadas en la evi- enlace clínicoy el procesode recuperación de una enfermedad
dencia a menudousa métodos comoel metaanálisis para combinar Los tres tipos fundamentales de prevención son primaria,
la evidencia proveniente de diferentes estudios para producir un cál- secundaria y terciaria. La prevención primaria, como las vacuna-
culo más preciso de la exactitud de un método diagnóstico o los ciones,está dirigida a eliminar los factores de riesgo de manera
efectos de un método de intervención.'* El desarrollo de las directri- que no ocurrala enfermedad. Laprevención secundaria, como
ces para la práctica basada en la evidencia requiere revisión. Entre el estudio de Papanicoláu,detectala enfermedad cuando aún es
aquellos que deben revisarlas directrices se incluye a médicos con asintomática y curable con tratamiento, La prevención tercia-
experiencia en el contenido clínico, quienes verifican que esté com- ría, como el consumo de f3-adrenérgicos para reducir el riesgo
pleta la revisión de la bibliografía y se asegure la sensibilidad clínica; de muerte en personas que han tenido un ataque al corazón,se
los expertos en desarrollo de directrices, que revisan el método con enfocaen intervencionesclínicas que previenen un mayor dete-
el que se desarrolló la directriz; y los posibles usuarios de estas." rioro o reducir las complicaciones de una enfermedad.
Unavez desarrolladas,las directrices paralapráctica debenrevi- Lapráctica basada en la evidencia y las directrices para la
sarse de manera continuay cambiarse para mantenerel paso con los práctica basada en la evidencia son mecanismos que utilizan
nuevos hallazgos de la investigación y nuevos métodosdiagnósticos la mejor evidencia actual para la toma dedecisiones acerca de la
terapéuticos. Por ejemplo,tanto las Guidelinesfor the Prevention, atención médica de las personas. Se basan en la experiencia del
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, que desartolló médico individual integrada conla mejor evidencia clínica pro-
en 1972 el Joint National Committee, como las Guidelines for the veniente dela revisión sistemática de estudios de investigación
Diagnosis and Management of Asthma, formuladas primero en fidedignos. Las directrices de la práctica toman formade algo-
1991 por elExpert Panel, han sufrido múltiples revisiones conforme ritmos, los cuales son métodos paso a paso para resolver un
evolucionan nuevas evidencias procedentesdela investigación problema,directrices escritas o una combinación de ellos.
 Capítulo 1 Conceptos de salud y enfermedad "1

Referencias
CONSIDERACIONES World Health Organization. (2003). About WHO:Definition of health;
GERIÁTRICAS disease eradication/elimination goals. [Online]. Available: wwwowho.
inVaboutdefinition/en/.Accessed January 12, 2011.
+ Las personas envejecen porque sus células envejecen, La U.S. Department of Health and Human Services. (2010). Healihy
edad es uno de los factores de riesgo independientes más People 2020—The mission, vision, and. goals of 2020 [Online].
fuertes para muchas enfermedades crónicas. El enveje- Available: http:/Awwsw.healthypcople.gov/2020/TopicsObjectives2020/
cimiento celular no es agudo; más bien, es de natura- pdfs/HP2020_brochure.pdf. Accessed January 22, 2011.
Caristen C., Brauer M., Brinkman E., et al. (2014). Genes,the environ-
leza progresiva como resultado del daño ambiental, por 'ment and personalized medicine: We needto harness both environmen-
ejemplo, el daño de los radicales libres, la senescencia taland genetic data to maximize personal and population health. EMBO
cclular fija, las influencias genéticas y la disminución de Reports 1507), 736-739,
la función:* Kumar V., Abbas A. Aster J. C. (2014). Robbins andCotran patho-
+ Las principales causas de muerte en personas de 65 años logic basis of disease (Sth ed., p. 40). Philadelphia, PA: Elsevier
de edad o más incluyen enfermedades cardíacas, neopla- Saunders.
sias malignas, enfermedad cerebrovascular, neumonía e . Fischbach F, Dunning M. B. (2014). A manual of laboratory and
influenza y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. diagnostic rests (9th ed., pp. 12-13, 96). Philadelphia, PA: Lippincott
Williams $ Wilkios.
+ Las necesidades especiales de las personas de edad avan- Benjamin 1. J., Griggs R. C., Wing E. J., et al. (2016). Andreofi und
zada deben tenerse en cuenta cuando se prepara al adulto Carpenter's Cecil essentials of medicine (Sth cd.. pp. 266-270)
mayor para obtener muestras de laboratorio. Los valores Philadelphia, PA:Elsevier Saunders,
normales pueden presentar variaciones, por ejemplo, el . American Association For Clinical Chemistry. (2017).How reliable is
rangonormalde lipasapara el adulto es de 10-140 U/Len laboratorytesting? Available: hups:/Mlabtestsontine,org/understanding/
comparación con los 18-180 U/L de las personas mayo- Featuresreliability/startl/. Accessed October 8, 2017.
res de 65 años de edad. Fletcher R, H., Fletcher S. W. Fletcher G.S. (2012). Clinical epidemio
logs: The essentials (Sth ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams de
Wilkins.
9, Centers for Disease Control and Prevention. (2017). FastStars. Older
persons" health, Available: hups:/Jweww.cdc.gov/nchs/fastats/older-amo-
rican-health.htm, htp./Awww.cdc.gov/nchs/fastats/Icod.htm, Accessed
CONSIDERACIONES October8, 2017.
10, Framingham Heart Study. (2001). Framingham Heart Study: Design,
PEDIÁTRICAS rationale, objectives, and research milestones. [Online]. Available:
Delos 5.9 millones de muertes en niños menores de $ años en wuwww.nhlbi.ihgov/about/framingham/design.htm, Accessed January 6,
2001
2015, más de la mitad eran prevenibles o tratables.!é Channing. Laboratory. (2008). The Nurse Health Study. [Online].
+ Las células de los niñostienen la capacidad de someterse Available: hup://www.channing harvard.cdu/nhs/. Accessed January 29,
a másrondasde replicación que las células de las perso- 201
nas mayores. Center for Discase Control and Prevention. (2017). Hepatitis c fags for
+ Anivel mundial, la desnutrición esel factor que contri- health professionals. Available: htrps:/Awww.cdc-gov/hepatitishhov/hevlag.
buye al 45%de todas las muertes infantiles que hacen htm. Accessed October 8, 2017.
que los niños sean susceptibles a enfermedades graves.” 13, Duke University Medical Center. (2017). What is evidenced-basedprac-
+ Las cinco causas principales de muerte en los niños ice? Available: htrp:/guides.mclibrary.dukeedu/cbmtutorial. Accessed
October8, 2017.
de 1-4 años de edad incluyen: 1) lesiones no intencio- 14. Berlin J. A., Golulb R. M. (2014). Meta-analysis as evidence buil-
nales, 2) malformaciones y deformidades congénitas ding a better pyramid. JAMA 312(6), 603-606. doi:10.1001/
y anomalías cromosómicas, 3) cáncer, 4) cardiopatías y jama2014,8167
5) homicidio. Para los niños de 5-14 años de edad, | National Asthma Education and Prevention Program. (2007). Expert
principales causas de muerte son: 1) lesiones no inten- Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of
cionales, 2) cáncer y 3) anomalías congénitas, homicidio asthona. [Online], Availables hup://weww.aanmaorg/advocacy/gui-
y cardiopatías.!% delines-for-the-diagnosis-and-management-of-asthma/4Guidelines.
+ El Federal Interagency Forum on Child and Family Accessed May 22,2013
16. Center for Disease Control. (2016). Available: Intps:/fwww.cde.gov/
Statistics publicó indicadores nacionales para los niños nchs/datalhus/hus16 pdf2020 (Table 20,pp.131-132). Accessed October
de los Estados Unidos. Las condiciones de salud clave, 11,2017
como la obesidad, el asma y los problemas emocionales, 1. World Health Organization. (2017). Fact sheets: Childhealth. Available
afectan la salud de los niños..* hup.//wwwawho inttopics/child_healtivfactshects/en/, Accessed October
+ Los rangos normales para los valores de laboratorio 11,2017
son mucho más complejos en la población pediátrica 18. Federal Interageney Forum on Child and Family Statistics. (2017)
(Fischbach y Dunning, p. 17). Es fundamental que los Welcometo America's children: Key nasionalindicators of well-being.
Available: hups://www.childstats govíindex.asp. Accessed October 11,
profesionales de la salud accedan, planifiquen, imple- 2017
menten y evalúen la atención según los rangos normales
de valores de laboratorio apropiados para la edad.
ES

Función y crecimiento
celular
Jennifer es una lactante de 1 día de nacida después de un parto vaginal sin com-
plicaciones de una mujer primípara de 46 años de edad. Se observa que tiene poco
tono muscular y facies irregular, que incluye ojos almendrados inclinados hacia
arriba y un perfil facial plano con puente nasal deprimido. Además, tiene un soplo
cardíaco y existe la inquietud de una posible cardiopatía. El pediatra considera que
tal vez tiene síndrome de Down (trisomía 21). Se tomauna muestra de sangre para
cariotipoy se envía al laboratorio. Los resultadosindican 47, XX,+21, lo que signi-
fica que Jennifertiene 47 cromosomas,que incluyen dos cromosomas X y una copia
adicional del cromosoma 21.
 Cheryl Neudauer
COMPONENTES FUNCIONALES DE LA CÉLULA
Protoplasma
Núcleo
Citoplasma y organelos En la mayoría de los organismos, la célula es la unidad funcional
Ribosomas más pequeña que posee las características necesarias para la vida.
Retículo endoplasmático Las células están organizadas en unidades funcionales más gran-
Aparato de Golgi des denominadas tejidos, basadas en su origen embrionario. Estos
Lisosomas y peroxisomas tejidos a su vez se combinan para formarlos órganos corporales.
Proteasomas Aunque las células de diferentes tejidos y órganos difieren en su
Mitocondrias estructura y función, ciertas características son comunes a todas
Citoesqueleto élulas son capaces de intercambiar materiales con
Microtúbulos su ambiente inmediato, obtener energía a partir de nutrientes orgá-
Microfilamentos nicos, sintetizar moléculas complejasy replicarse. Debido a que
Membranacelular (plasmática) la mayoría de los procesos patológicos inician a nivel celular, es
de gran importancia comprender la función celular para entender
INTEGRACIÓN DE LA FUNCIÓN Y REPLICACIÓN CELULAR
Comunicación celular el proceso patológico. Algunas enfermedades afectanlas células
Receptores cel e:
de un solo órgano, otras afectan las células de un tipotisular par-
Receptores de la superficie celular ticular y otras afectan las células del organismo completo. Este
Receptores intracelulares capítulo analiza los componentes estructurales y funcionales de las
Ciclo celular y división celular células, la integración de la función ycrecimiento celular,el movi
Metabolismo celular y fuentes de energía miento de moléculas, por ejemplo iones, a través de la membrana
celular y los tipos de tejido parenquimatoso.
MOVIMIENTO A TRAVÉS DE LA MEMBRANA CELULAR
Y POTENCIALES DE MEMBRANA
Aovimiento de sustancias a través de la membrana celular
Movimiento pasivo COMPONENT! S FUNCIONALES
Transporte activo y cotransporte
Endocitosis yexocitosis DE LA CE
Canales de ¡ones
Potenciales de membrana Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será
Potenciales graduados capaz de cumplir conlos siguientes objetivos:
Potencial de acción + Describir por qué el núcleo de la células se considera su “centro
TEJIDOS CORPORALES decontro
Diferenciación celular + Predecir los efectos de la disfunción en cada organelocelular.
Origen embrionario de los tipos de tejido + Diferenciar las cuatro funciones de la membranacelular.
Tejido epitelial
Origen y características La mayoría de los organismos, incluidos los humanos, contie-
Tipos de epitelio nen células eucariotas que están formadas por compartimentos
internos unidos a la membrana llamados organelos (“Órganos
pequeños” dentro de las células); un ejemplo de un organeloes el
Músculoesquelético núcleo. Esto contrasta con los procariotas, comolas bacterias, que
Músculo cardíaco nocontienen organelos unidos a la membrana. Aunque son diver-
Músculoliso sas en su organización, todas las células eucariotas tienen estruc
Tejido nervioso turas comunes que realizan funciones únicas. Cuandose observan
Matriz extracelular bajo el microscopio, se hacen evidentes tres componentes princi-
pales de la célula: el núcleo,el citoplasmayla membrana celular
(Gig. 2-1)
14
 Capítulo 2 Características de células y tejidos 15

Figura 2-1 + Organelos celulares. Reimpreso de: LesperWoodford. (2016). LippincottIlustrated Reviews:
Integrated systems (fig. 2-1, p. 39). Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, con autorización.

Protoplasma Existen dosregionesdistintas de protoplasma en la célula;

Los biólogos denominan protoplasma a la matriz intema de la + El carioplasma o nucleoplasmaestá dentro del núcleo.
célula. El protoplasma se compone de agua, proteínas, lípidos, + El citoplasma está fuera del núcleo. El citosol es el líquido del
hidratos de carbonoy electrólitos.! citoplasma(citoplasma = citosol + organelos).
+ El agua constituye el 70-85% del protoplasma celular.!
+ Los segundos constituyentes más abundantes (10-20%) del PUNTOS CLAVE
protoplasmasonlas proteínas celulares. Las proteínas son pola-
res e hidrófilas (hidrosolubles). Los ejemplos de proteínas inclu- ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DE LA CÉLULA
yen enzimas necesarias para reacciones celulares, proteínas
estructurales, canales iónicos y receptores. Las proteínas pueden + Los organelos enel citoplasma realizan funciones
unirse a otras sustancias para formar nucleoproteínas,glucopro- dentro de las células de manera similar a como fun-
teínas y lipoproteínas. cionan los órganos en el cuerpo de un organismo.
+ Los lípidos constituyen el 2-39 del protoplasma. Loslípidos + El núcleo es el organelo más grande y másvisible
son nopolares e hidrófobos (insolubles en agua). Conforman de la célula. Se considera el centro de control dela
la parte principal de las membranas celulares que rodean el célula, En las células eucariotas,contiene informa-
ción genética: el ADN que heredamosde nuestros
exterior y el interior de las células, Los ejemplosde lípidos progenitores (también hay ADN en las mitocondrias
incluyen fosfolípidos y colesterol. Algunas células también que heredamosde nuestras madres).
contienen grandes cantidades de triglicéridos, En las células + Otrosorganelosincluyen las mitocondrias, queayu-
grasas,los triglicéridos constituyen hasta el 95%del total de la dan a producir moléculas de energía que pueden ser
masa celular.! Esta es energía almacenada que puede descom- utilizadas porlas células, y los lisosomas y proteaso-
ponerse para emplearse donde sea que se necesite en el cuerpo. mas,que funcionan como el aparato digestivo de la
+ Los hidratos de carbono representan alrededor del 1% del célula. Los ribosomas, que no están rodeados por
protoplasma. Sirven principalmente como una fuente de membranas, son las estructuras celulares que pro-
energía rápida.! ducen proteínas,las cuales pueden ayudar a generar
+ Los iones de potasio, magnesio, fosfato, sulfato y bicarbonato otras moléculas necesarias para la función celular.
son losprincipales electrólitos intracelulares. Pequeñas cantida-
des de iones de sodio, cloruro ycalcio también están presentes
en la célula. Estos electrólitos participan en reacciones que son Núcleo
necesarias para el metabolismocelular, y ayudan en la genera-
ción y transmisión de impulsos electroquímicos en las células El núcleode la célula aparece como una estructura redondeada o
nerviosas y musculares. alargada cercana al centrode la célula (véasela fig. 2-1). Todaslas
16 UNIDAD II Función y crecimiento celular
células cucarióticas tienen por lo menos un núcleo (las células de Golgi, los lisosomas, los peroxisomas, los proteasomasy las
procarióticas, por ejemplo las bacterias, carecen de un núcleo o mitocondrias.!
membrana nuclear). Algunas células contienen más de un núcleo;
los osteoclastos (un tipo de cólula ósea) generalmente contienen Ribosomas
12 núcleos o más.! Losribosomas sirven comositios de síntes de proteínas en la
El núcleo se considera el centro de control de la célula por- célula. Hay dos subunidades de ribosomas que están formadas
que contiene las instrucciones para fabricar proteínas,las cuales por ARNr y proteínas. Durante la síntesis de proteínas, las dos
pueden generar otras moléculas necesarias para mantenerla viva.! subunidades ribosómicas se mantienen unidas por una cadena
El núcleo contiene ácido desoxirribonucleico (ADN), que con- de ARNm.! Estos ribosomas activos permanecen dentro del cito-
tiene los genes,los cuales a su vez tienen las instrucciones para plasma (fig. 2-2) o se unen a la membrana del RE según el sitio
la función celular y la supervivencia. Por ejemplo,el gen de insu- dondese utilizará la proteína.!
lina cuenta con instrucciones para producir insulina. También hay
genes que tienen instrucciones para las enzimas que después se Retículo endoplasmático
utilizan para elaborar otras moléculas necesarias para la función El RE es un amplio sistema de membranas pareadas y vesículas
celular. Además, los genes son unidades de herencia que transmi-
ten información de los padres a los planas que conectan diversas partes del interior de la célula (véase
El núcleo también es el sitio para la síntesis de los tres tipos la fig. 2-2).Existen dos formas de RE enlas células: rugosoy liso.
principales de ácido ribonucleico (ARN). Estas moléculas de ARN El RErugoso está cubierto de ribosomas que en el micros-
se mueven desde el núcleoal citoplasmayllevan a cabola síntesis copio se observan como estructuras “rugosas” en la membranadel
de proteínas. Los tres tipos de ARN son lossiguientes: RE.Las proteínas producidas por el RE rugoso generalmente se
convierten en partes de los organelos o membranas celulares, o
+ ELARN mensajero (ARNm), que está hecho de información se secretan de las células, como una proteína. Por ejemplo, el RE
genética transcrita del ADN en unprocesollamado transcrip- rugoso produce enzimas digestivas que se hallan en loslisosomas
ción. El ARNm viaja a los ribosomas en el citoplasma, por lo proteínas que se secretan, como la hormona proteica insulina.
queestas instrucciones pueden usarse para fabricar proteínas El REliso está libre de ribosomas y tiene una estructura
+ ELARNribosómico (ARNr) es el componente de ARN de los lisa cuando se mira a través de un microscopio. Debido a que no
ribosomas, el sitio de producción de proteínas. tiene ribosomasunidos, el RE liso no participa en la síntesis de
+ ELARNde transferencia (ARN!) transporta aminoácidos a los proteínas. En cambio, está involucrado en la síntesis de lípidos,
bosomas para que el ARNm se pueda convertir en una secuen- incluidas las hormonas esteroideas. El retículo sarcoplasmático
cia de aminoácidos. Este proceso, conocido como traducción,
usa la plantilla de ARNm para unir aminoácidos conel propó-
sito de sintetizar proteínas.! Membrana celular
El nucleoplasma dentro del múcleo se encuentra separado del Exocitosia
citoplasma en el exterior por la envoltura nuclear que rodea La exociosis so
al núcleo.! La envoltura nuclear contiene muchos poros nuclea
res! Líquidos, electrólitos, ARN, algunas proteínas y hormonas
produce cuando
Vesiala
Somembrana
secretola
fusiona con a La,
colar
se mueven en ambas direcciones a través de los poros nucleares, para har
Comodo de las
y este intercambio entre el nucleoplasma y el citoplasmaparece veses
estar regulado.! Pron LS
sinetzadas
los ribosomasen £
procesadas en ol *R
(RER) y
Citoplasma y organelos complejo de Golgi
El citoplasma incluye el líquido y los organelos fuera del núcleo,
pero dentro de la membrana celular que rodea la célula, El cito-
plasma es una solución que contiene agua,electrólitos, proteínas,
grasas e hidratos de carbono.! Los pigmentos también pueden acu-
mularse en el citoplasma. Algunos pigmentos son componentes
normales de las células. Un ejemplo es la melanina, que da color
a la piel. Algunos pigmentos no son parte normal de las células,
Por ejemplo, cuandoel cuerpo descompone loseritrocitos viejos,
los pigmentos en loseritrocitos se cambian al pigmento bilirru-
bina, que el cuerpo puede excretar; algunas afecciones hacen que
la bilirrubina se acumule en las cólulas, causandoictericia, que se
manifiesta clínicamente por una coloración amarillenta de la piel y Figura 2-2 + Retículo endoplasmático (RE), ribosomas y aparato
la esclerótica (la parte blanca del ojo). de Golgi. El RE rugoso (RER) consiste en membranasintrincadamente
Dentro del citoplasma se encuentran diversos organelos, plegadasrepletas de ribosomas. Los ribosomas están hechos de pro-
teínas y ARNr organizadosjuntos, El aparato de Golgi procesa proteínas
los cuales funcionan comolos órganos de la célula. Además del sintetizadas sobre losribosomas, Tomado de: LeeperWoodíord. (2016).
núcleo, que se discutió en la sección anterior, estos organelos Liopincott Illustrated Reviews: Integrated systems(Fig. 2-3, p. 41).
incluyenlos ribosomas,el retículo endoplasmático (RE),el aparato Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, conautorización.
 Capítulo 2 Características de células y tejidos 17
de las células musculares es una forma de RE liso; los ¡ones de AUTOFAGIA Lisosoma HETEROFAGIA
calcio se almacenan y después se liberan del retículo sarcoplas: primario
mático para estimular la contracción muscular. El REliso del Aparato
de Golgi A, Fagocitosis
hígado está involucrado en el almacenamiento de la glucosa adi-
cional como glucógeno, así como en el metabolismo de algunos Retículo Fagosoma.
medicamentos hormonales, endoplas-
Si las proteínas se acumulan en el RE más rápido de lo que se mático
pueden eliminar, se dice que la célula experimenta “estrés RE”, La Lisosoma
Lisosoma secundario
célula respondedisminuyendo la síntesis de proteínas yrestaurando primario
la homeostasis. Las respuestas anómalas al estrés RE, que pueden
causar inflamación e incluso muerte celular, han sido implicadas Cuerpo
en la enfermedad intestinal inflamatoria? una forma genética de Lisosoma residual
labetes mellitus* y una alteración del músculo esqueléti o Cono- secundario
cida como miositis.* así como muchasotras enfermedades.
Cuerpo
resigual
' Gránulo de pigmento
Aparato de Golgi de lipofuscina
El aparato de Golgi, en ocasiones denominado complejo de Golgi,
consta de cuatro o más pilas de vesículas o sacos delgadosy apla- Figura 2-3 + Losprocesos de autofagia y heterofagía, donde se
nados (fig. 2-3).! Las sustancias producidas en el RE se transportan muestran los lisosomas primario y secundario, cuerpos residuales,
al complejo de Golgi en pequeñasvesículas de transferencia recu- extrusión del contenido del cuerpo residual desde la célula y cuerpos
biertas con una membrana. El complejo de Golgi modifica estas residuales que contienen lipofuscina.
sustancias y las empaqueta dentro de gránulos secretores o vesícu-
las. La insulina, por ejemplo,se sintetiza comoproinsulina, una
molécula grande e inactiva que se corta para producir la molécula La heterofagia (hetero, diferente; fagia, comer) se refiere a
de insulina activa, más pequeña, dentro del complejo de Golgi de la digestión de una sustancia fagocitada del entornoexternode la
las células B del pánercas. La insulina se empaqueta en vesículas célula: Una invaginación de la membrana celular toma los mate-
preparadas para su secreción de la célula cuandoaumenta el azúcar riales intemos ylos lleva hacia el interior de la cólula para formar
en la sangre (p.ej.. después de una comida). unavesícula fagocítica que los rodea, o fagosoma.Loslisosomas
Además de producir gránulos secretores, se piensa que el primarios se fusionan después con los fagosomas para formar liso-
complejo de Golgi forma moléculas grandes de hidratos de car- somassecundarios. La heterofagocitosis es más frecuente en los
bono que se combinan conproteínas producidas el RE rugoso leucocitos fagocíticos, como los neutrófilos y macrófagos
para formar glucoproteínas. Algunosdatos recientes sugieren que La autofagia consiste en la separación y eliminación de orga-
el aparato de Golgitiene otra función más: puede recibir protef nelos celulares, como las mitocondrias o el RE,los cuales deben
nas y otras sustancias de la superficie celular mediante un meca- extraerse si ha de continuar la función normal de la célula La
nismo de transporte retrógrado. Varias toxinas bacterianas, como autofagocitosis es más pronunciada en las células que sufren atro-
las toxinas Shiga y del cólera, y las toxinas vegetales, comola fia (degeneración celular).
ricina, que tienen objetivos citoplasmáticos, han explotado esta Aunque las enzimasen los lisosomas secundarios son capa-
vía retrógrada. ces de desintegrar la mayoría de las proteínas, hidratos de carbono
y lípidos hasta sus constituyentes básicos, algunos materiales per-
manecensin digerir, Estos materiales no digeridos se quedan en el
Lisosomas y peroxisomas citoplasmacomo cuerpos residuales o son expulsadosde la célula
Los lisosomas son como el aparato digestivo de la célula. Estos por exocitosis. En algunas células de vida prolongada, comolas
pequeños sacos envueltos en membranas contienen potentes enzi- neuronas y las células del miocardio, se acumulan grandes canti-
mas que pueden descomponer el exceso las partes desgastadas dades de cuerpos residuales, como gránulos de lipofuscina o pig-
de la célula, así como sustancias extrañas que se introducen en mento de la edad. Otros pigmentos que no son digeribles, como
la célula (p. ej., bacterias absorbidas por fagocitosis). Todas las las partículas de carbón inhalado o los de los tatuajes, también se
enzimas lisosómicas requieren un ambiente ácido, y los lisoso- acumulan y permanecenenlos cuerpos residuales durante décadas,
mas mantienen un pH cercano a 5 en suinterior (similar a como Los lisosomas desempeñanun papel importante en el meta-
el estómago mantiene un pH bajo). El pH del citoplasma, que es bolismo normal de ciertas sustancias en el cuerpo. En algunas
de aproximadamente 7.2,protege otras estructuras celulares de enfermedades hereditarias conocidas como alteraciones de alma-
ser descompuestas por estas enzimas si hay fugas del lisosoma cenamiento lisosómico, una enzima lisosómica específica está
Los lisosomas primarios son organelosintracelulares fijados a la ausente O inactiva, y no ocurre la digestión de ciertas sustancias
membrana que contienen unavariedad de enzimas hidrolíticas que celulares.* Como resultado, estas sustancias se acumulan en la
no han entrado aún al proceso digestivo. Reciben sus enzimas y célula. Hay aproximadamente 50 alteraciones del almacenamiento
membranasdel aparato de Golgi. Loslisosomas primarios se con- lisosómico, cada una causada por la falta de actividad de una o más
vierten en lisosomas secundarios después de que se funden con enzimas lisosómicas, y cada unaesrara.
vacuolas fijadas en la membrana que contienen material que será En la enfermedad de Tay-Sachs. una alteración autosómica
igerido. Loslisosomas desintegran el material fagocitado ya sea recesiva, hay una deficiencia de la hexosaminidasa A, que es la
por autofagia (véase la fig. 2-3). enzimalisosómica que se necesita para degradar el gangliósido GM>
18 UNIDAD II Función y crecimiento celular
que se encuentra en las membranas de las células nerviosas.Aunque
el gangliósido GM, se acumula en muchostejidos comoel corazón,
hígadoy bazo, su acumulación en elsistema nerviosoy la retina del
ojo causa el mayordaño*
Más pequeños que los lisosomas,los organelos esféricos fija-
dos a la membrana llamados peroxisomas contienen una enzima
especial que degrada los peróxidos (p. ej., peróxido de hidrógeno)
en el control de los radicales libres. A menos que se degraden,
estos radicales libres altamente inestables dañarán otras moléculas
citoplasmáticas. Los peroxisomas también contienen las enzimas
necesarias para descomponer los ácidos grasos con cadenas muy
largas. En las células hepáticas, las enzimas peroxisómicas partici-
pan en la formación de los ácidos biliares.*
Proteasomas
Estructura sintotizadora do
trifostato de adenosina (ATP)
Tres mecanismos celulares importantes participan en el desdobla-
miento de las proteínas o proteólisis3 uno de ellos mediante la
ya mencionada degradación endosómicalisosómica. El segundo MATRIZ
mecanismo es la ruta de caspasa, queparticipa en la muerte celu- « Enzimas delciclo TCA
lar apoptótica. El tercer método de proteólisis ocurre dentro de + Enzimas de oxidación
de ácidos grasos.
un organelo llamado proteasoma.Los proteasomas son pequeños + Ribosomas mitocondrias
organelosformados por complejos de proteínas en el citoplasma y
el núcleo. Estos organelos reconocen proteínas mal formadas y mal Figura 2-4 + Mitocondria. La membrana internaforma pliegues
plegadas que han sido elegidas como diana para la degradación. transversales llamados crestas, en donde se localizan las enzimas
Se hasugerido que hasta un tercio de las cadenas polipeptídicas necesarias para el paso final en la producción de trifostato de adeno-
recién formadasse seleccionan para la degradacióndel proteasoma sina (la fosforilación oxidativa). Ciclo TCA, ciclo del ácido tricarboxiixo.
debido a los mecanismosde control de calidad en la célula. Tomado de: LeeperWoodford. (2016). Lippincott Ilustrated Reviews:
Integrated systems (Fig. 2-4, p. 41). Philadelphia, PA: Wolters Kluwer,
con autorización.
Mitocondrias
Las mitocondrias son las “plantas de energía” de la célula, pues Las mitocondrias contienen su propio ADN ribosomas,
cuentan con enzimas que pueden convertir los nutrientes que y son autorreplicantes. El ADN mitocondrial (ADNmt) se halla
contienen carbono en energía que las células pueden utilizar en la matriz mitocondrial yes diferente del ADN cromosómico
fácilmente. Este proceso de varias etapas a menudo se denomina queestá en el núcleo. También conocido como el “otro genoma
respiración celular porque requiere oxígeno.' Las células alma- humano”, el ADNmr es una molécula circular bicatenaria que con-
cenan la mayorpartede esta energía comoenlaces fosfato de alta tiene las instrucciones para fabricar 13 de las proteínas necesa-
energía en sustancias comoeltrifosfato de adenosina (ATP, adeno- rias para la función mitocondrial. El ADN del núcleo contiene las
sine triphosphate), y utilizan este último como energía en diversas instrucciones para las proteínas estructurales de las mitocondrias y
actividades celulares. Las mitocondrias se encuentran cerca del otras proteínas necesarias para la respiración celular.7
sitio de uso de energía en la célula (p. ej.. cerca de las miofibrillas El ADNmtse hereda de la madre y se utiliza para estudiar la
en las células musculares). La cantidad de mitocondrias en un tipo herencia dellinaje materno. Se han encontrado mutaciones en cada
de célula dadovaría según el tipode actividad querealiza la célula unode los genes mitocondriales y se está empezandoa comprender
y la energía necesaria para esta actividad.! Por ejemplo, un gran elpapel del ADNmten ciertas enfermedades y el envejecimiento.
aumento de mitocondrias se observa en el músculo esquelético La mayoría de las células en el cuerpo pueden verse afectadas por
estimulado repetidamente para contraerse, las mutaciones del ADN mitocondrial.$
Las mitocondrias están formadas por dos membrana: ¡na Las mitocondrias también funcionan como reguladores clave
membranaexterna alrededor de la mitocondria y una membrana de la apoptosis o muerte celular programada. La apoptosis se ha
interna queforma proyecciones de tipo estante, llamadas cres- implicado en una amplia gamade enfermedades,incluido el cán-
1as (fig. 2-4). El estrecho espacio entre las membranasexterna cer, en las que hay muy poca apoptosis (menos muerte celular
e interna se denomina espacio intermembrana, mientras que el conduce a un mayor número de células), y enfermedades neurode-
gran espacio encerradopor la membrana interna se conoce como en las que hay demasiadaapoptos
espacio de la matriz:* La membrana externa de la mitocondria
contiene un gran número de porinas transmembrana, a través
de las cuales pasan las moléculas hidrosolubles. La membrana Citoesqueleto
interna contiene las enzimas de la cadena respiratoria y las pro- Además de sus organelos, el citoplasma contiene un citoesqueleto,
teínas de transporte necesarias para producir ATP. En ciertas o esqueleto de la célula. El citoesqueleto es una red de microtú-
regiones, las membranas externa e internase tocanentre sf: estos bulos, microfilamentos, filamentos intermedios y filamentos grue-
puntos de contacto sirven como vías para que proteínas y peque- sos (fig. 2-5), El citoesqueleto controla la forma y el movimiento
ñas sustancias entren y salgan del espacio de la matri delas células
 Capítulo 2 Características de células y tejidos 19

intermedios
Microtúbulos
Mitocondria
Microfilamentos

Figura 2-5 + Citoesqueleto.El citoesqueleto está hecho de microflamentos, microtúbulos y flamen-

tosintermedios. Reimpreso con autorización de: Wingerd B. (2014). The human body (rd edl., Fig. 3-10,
p. 55). Philadelphia, PA: Wolters Kluwer,

Microtúbulos desarrollo embrionario, y son esenciales para el funcionamiento

Los microtúbulosse forman a partir de subunidades de proteínas normal de muchostejidos,incluidoel riñón. Una afección llamada
llamadastubulina. Los microtúbulos son estructuras largas,rígidas enfermedad de riñón poliquístico está relacionada con un defecto
y huecas con forma decilindros.” Los microtúbulos pueden des- genético en los cilios de las células tubulares renales
montarse rápidamente en una ubicación (en el citoplasma, desde
los microtúbulos hasta la tubulinalibre)y volver a ensamblarse en Membrana celular
otra ubicación (desde la tubulina libre hasta microtúbulos). Este Mitocondria
reensamblado constante forma elementos del citoesqueleto al acor- Microtúbulos
tar y alargar continuamente los dímeros de tubulina, un proceso Retículo E
conocido comoinestabilidad dinámica. endoplasmático
Los microtúbulos contribuyen al desarrollo y mantenimiento
de la formación celular, Los microtúbulos participan en los meca-
nismos de transporte dentrode las células,incluido el transporte de
materiales en los axoneslargos de las neuronas y la melanina en
las células de la piel. Los microtúbulos también son parte de otras
estructuras celulares, por ejemplo,cilios y flagelos (fig. 2-6)
Otra función importante de los microtúbulos es participar en
la mitosis (división celular). Algunos medicamentos contra el cán-
cer(p.ej.. vinblastina y vineristina) se unen a los microtúbulos e
inhiben la división celular.
Cilios y flagelos. Los flagelosy los cilios son extensiones celulares
rellenas de microtúbulos rodeadas por una membrana que es con-
tinua con la membrana celular. Las células fageladas eucariotas
generalmente se clasifican como con un solo flagelo, mientras que
las células ciliadas suelen tener una gran cantidadde cilios? En los
humanos, las células espermáticas son el único tipo de célula con
agelos.Loscilios se encuentran en superficies de muchosreves-
timientosepiteliales, incluidos los senos nasales y los bronquios
en el aparato respiratorio superior. Aquí, los cilios ayudan al trans-
porte ascendente del moco: mediante un movimiento similar a los Microfilamentos Ribosomas
remos de un bote ayudan a que las sustancias atrapadas en el moco
(comolas bacterias y el polvo) suban desde las vías respiratorias a Filamentos
la bocapara que puedan ser tragadas. El daño los cilios o células intermedios
ciliadas causa tos, que entonces se utiliza para ayudar a eliminar Figura 2-6 + Microtúbulos y microflamentos de la célula. Los micro-
estas sustancias de las vías respiratorias flamentos están relacionados con la superficie interna de la célula y ayu-
Loscilios también desempeñan funciones en los tejidos sen- dan en la motilidad celular, Los microtúbulos forman el citoesqueleto
soriales del ojo,el epitelio olfatorio, el oído interno y durante el y mantienen la posición de los organelos.
20 UNIDAD Il Función y crecimiento celular
Los defectos genéticos pueden conducir a un ensamblaje
incorrecto de los cilios.? Por ejemplo,la discinesia ciliar primaria 6 Membrana celular (plasmática)
(DCP), también Mamada síndrome de los cilios inmóviles, causa
problemas en los cilios de las vías respiratorias, por lo que las bacte- La célula está rodeada por una membrana delgada que separa el
rias inhaladas no pueden eliminar, loque produce una enfermedad contenido intracelular del ambiente extracelular, lo que difiere de
pulmonar crónica llamada bronquiectasia. Los defectos genéticos una pared celular. Por ejemplo, algunas bacterias están rodeadas
también pueden provocar problemasde fertilidad al afectar los cilios por una membrana celular y una pared celular. Las paredes celu-
en las trompas uterinas o los flagelos en los espermatozoides. lares agregan estructura y fuerza, pero es importante tener en
cuenta que la pared celular de las bacterias puede ser gramnegativa
o grampositiva. Las células humanas no tienen paredes celulares
Microfilamentos debido al desarrollo de tejidos, órganos y sistemasde órganos, que
Los microfilamentosson estructuras citoplasmáticas delgadas con deben tenerla capacidad de comunicarse. Para diferenciar la mem-
forma de hilo. Hay tres clases de microfilamentos: brana celular que rodea a la célula de otras membranas celulares
1. Microfilamentos delgados, que sonsimilares a los filamentos internas, como las membranas mitocondriales o nucleares,la mem-
delgadosde actina en el músculo. brana celular a menudose denomina membrana plasmática.
2, Filamentos intermedios, que son un grupo de filamentos con En muchossentidos, la membrana celular es una de las partes
diámetros entre los filamentos gruesos y delgados. más importantes de la célula. Actúa como una estructura semiper-
3. Filamentos gruesos de miosina, que se encuentran en las cólu- meable que ayuda a determinar lo que puede entrar ysalir de las
las musculares, pero también pueden existir temporalmente en células. La membrana celular contiene receptores para hormonas,
otras células.*
neurotransmisores y otras señales químicas, así como transporta-
dores, que permiten que los iones crucen la membrana durante la
La contracción muscular depende de la interacción entre los fila- señalización eléctrica en las células (como con las neuronasy las
mentos de actina delgada y los filamentos de miosina gruesa. Las células musculares). También ayuda a regular el crecimiento y
actividades contráctiles que involucran los microfilamentosy los la división celular.
filamentos gruesos de miosina ayudan al movimiento del cito- La membrana celular es una estructura dinámica y fluida
plasma y la membrana celular durante la endocitosis y la exocitosis. formada porlípidos, hidratos de carbonoy proteínas organizados
Los microfilamentostambién están presentes en las microvellosi- (fig. 2-7). La parte principal de la membrana esla bicapalipídica,
dades intestinales. Los filamentos intermedios ayudan al soporte compuesta principalmente por fosfolípidos, con glucolípidos y
y mantenimiento de la forma de las células. Entre los ejemplos de colesterol” Esta bicapa lipídica es una barrera impermeable para
filamentos intermedios están los de queratina, en los queratinocitos todas las sustancias,exceptolas liposolubles.
epidérmicos. y los filamentos de la neuroglía, que se hallan en célu- Las moléculas de fosfolípidos están dispuestas de manera
las de la neuroglía delsistema nervioso.* La maraña neurofibrilar que sus cabezas hidrófilas miran hacia afuera en cada lado de la
que se observa en el cerebro en la enfermedad de Alzheimer está membrana, donde hay un líquido acuoso extracelular o intracelu-
formadaporproteínas asociadas con microtúbulos agregadosy da lar, y sus colas hidrófobas se proyectan hacia el centro de la mem-
lugar a citoesqueletos anómalos en las neuronas. brana (como un sándwich de mantequilla de maní, en el que las

MeMA AA
0 di Dc AAN Mi"miPAT

Figura 2-7 + Estructura de la membrana celular en la que se muestran las cabezas hidrófias(polares) y las colas hidrófobas (ácidos grasos).
Tomadode: McConnelT. H., HullK. L. (2011). Human form, humanfunction: Essentials ofanatomy 8 physiology (p. 67). Philadelphia, PA: Lippincott
Wiliams 8: Wilkins,
 Capítulo 2 Características de células y tejidos 21
dos rebanadas de pan son las cabezas hidrófilas y la mantequilla en ATPpara obtener la energía para las actividades celulares.
de maní son las colas lipóñilas). Las mitocondrias contienen su propio ADN,importante en la
Aunque la doble capa de lípidos constituye la estructura síntesis de ARN mitocondrial, y proteínas que se utilizan en el
básica de la membrana celular,las proteínasllevan a cabo la mayor metabolismo oxidativo. Aparte de sus organelos,el citoplasma
parte de las funciones específicas. La manera en la que las proteí- contiene unared de microtábulos, microfilamentos, filamentos
nas se relacionan conla membrana celular a menudo determina su intermedios y filamentos gruesos. Los microtúbulos ayudan a
función. Las proteínas integrales cruzan toda la bicapalipídica y dar forma a la célula, proporcionan un medio para mover los
también se denominan proteínas transmembrana. Las proteínas organelos dentro del citoplasma y efectuar el movimiento de
transmembrana pueden funcionar en ambos lados de la membr los cilios y los cromosomas durante la división celular. Los
o transportar moléculas a través de ella, Porejemplo, muchas pro- microfilamentos de actina y los filamentos delgados de miosina
teínas transmembrana forman canales iónicos y son selectivas para participan en la contracción muscular.
las sustancias que se mueven a través de ellas, Las mutaciones La membrana plasmática es una doble capa de lípidos que
en las proteínas del canal, con frecuencia llamadas canalopatías, rodea ala célula y la separa del ambiente externo quela rodea.
pueden causar alteraciones genéticas.!" Por ejemplo,en la fibrosis Aunque la doble capa de lípidos proporciona la estructura
quística el defecto primarioreside en un canal anómalo del clo- básica de la membrana celular, las proteínas realizan la mayor
ruro, que produce un aumento en la reabsorción de sodio y agua parte de las funciones específicas. Las proteínas periféricas a
que da como resultado secreciones espesas que ocluyen las vías menudofuncionan comositios receptores para las moléculas
respiratorias. Los canales de agua o poros llamados acuaporinas de señalización, mientras que las proteínas transmembrana
también son proteínas transmembrana en la membrana celular. frecuentemente funcionan como transportadores de iones y
Los cambios en el transporte de aguaa través de las acuaporinas tras sustancias.
pueden causar enfermedades, incluida la diabetes insípida. Los
portadores son otro tipo de proteína transmembrana que permite
que las sustancias crucen las membranas. Los transportadores de
glucosa (TGLU)son ejemplos de portadores, y los cambios en el INTEGRACIÓN DE LA FUNCIÓN
movimiento de la glucosa a través de estos canales están implica-
dosen la diabetes mellitus. Y REPLICACIÓN CELULAR
Las proteínas periféricas se encuentran unidas temporal-
mente a un lado o al otro de la membrana, y no pasan a la bicapa Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será
lipídica. Estas proteínas tienen funciones relacionadas con el lado capaz de cumplir conlos siguientes objetivos:
interno o externo de la membranadonde se encuentran. Varias + Trazar la vía para la comunicación celular, iniciando con el
proteínas periféricas son receptores de señales químicas o están receptor y finalizando con la respuesta efectora, y explicar
involucradas en los sistemas de señalización intracelular. la razón por la que el proceso a menudo se denomina señalde
transducción.
+ Vincular las fases del ciclo celular conla replicación celular.
+ Predecir cómo los cambios en el suministro de oxígeno a las
células cambian la respiración celular ylas concentraciones
La célula es una estructura autónoma que funciona de una de ATPy dióxido de carbono.
manera muy similar a la del organismo en su totalidad. En
la mayoría de las células, un solo núcleo controla el funcio- Comunicación celular
namiento celular. Este contiene ADN,el cual proporciona la Las células de los organismos multicelulares necesitan comuni-
información necesaria para la síntesis de las diversas proteínas carse entre sí para coordinar su función y controlar su crecimiento
quela célula debe producir para mantenerse con vida y para El cuerpo humanotienevarias formas de enviar información entre
transmitir la información de una generación a otra. El núcleo las células, incluidas la comunicación directa entre las células
también es el sitio de la síntesis de los tres tipos de ARN' vecinas a través de las uniones,la señalización autocrina y par
(ARNm, ARNry ARN0)que se muevenalcitoplasma y llevan crina, y la señalización endocrina o sináptica? En algunas partes
acabo la síntesis de proteínas. del cuerpo,el mismomensajero químico puede funcionar como un
Elcitoplasma contiene los organelosde la célula y el citoes- neurotransmisor, un mediador paracrino y una hormonasecretada
queleto. Los ribosomassirven comositios de síntesis de proteí- porlas neuronas en el torrente sanguíneo.
nas en la célula. El RE transporta sustancias de un sitio a otro de
la célula y realiza la síntesis de proteínas (RErugoso),hidratos + La señalización autocrina ocurre cuando una célula libera un
de carbono y lípidos (RE liso). Los cuerpos de Golgi modifi- químico en el líquido extracelular que afecta su propia activi
can los materiales sintetizados en el RE ylos empacan en grá- dad (fig. 2-8).
nulos secretores para su transporte dentro dela célula o para su + Laseñalización paracrina 3 úa principalmente en las células
exportación desde la célula. Loslisosomas,los cuales se con- cercanas
sideran como el aparato digestivo de la célula, contienen enzi + Laseñalización endocrina se basa en las hormonas transpor
mas quedigieren porciones celulares desgastadas y materiales tadas en el torrente sanguíneo a las cólulas de todo el cuerpo.
extraños. El proteasomadigiere las proteínas malformadas y + Laseñalización sináptica tiene lugar en el sistema nervioso,
mal dobladas. Las mitocondriassirven como plantas de energía donde los neurotransmisores se liberan de las neuronas para
para la célula porque transforman la energía de los alimentos actuar soloen las cólulas vecinas en la sinap:
22 UNIDAD II. Función y crecimiento celular

mediante una variedad de señales químicas extracelulares o prime-

Glándula endocrina ros mensajeros,incluidos neurotransmisores, hormonas, factores
(tiroides) de crecimiento y otros mensajeros químicos. Los receptores son
proteínas y los químicos que se unen a ellos se denominan ligandos.
Los productos químicos hidrófilos (hidrosolubles) no entran
Fácilmente en las células, por lo que en general se unen a los recep-
Hormona Circulación tores de la superficie celular. Las sustancias lipóflas (liposolubles)
pueden atravesar el centro lipófilo de la membrana y pueden unirse
areceptores del citoplasma o del núcleo.
Lossistemas de señalización también incluyen transductores
y efectores que están implicados en cambiar la señal en una res-
puesta. La ruta puede incluir moléculas intracelulares adicionales
A Célula diana distante (<<) llamadas segundos mensajeros? Numerosas moléculas involu-
cradas en la transducción de señales son proteínas, porque estas
pueden cambiar su forma o conformación, modificando su función
y consecuentemente las funciones de la célula. A menudo,durante
la transducción de señales, las enzimas llamadas proteínas cinasas
catalizan la adición de un fosfato a las proteínas para cambiar su
estructura y función?
ee
04 Receptores de la superficie celular
Célula paracrina om diana Cada tipo de célula en el cuerpo contiene un conjunto único de
cercana receptores de superficie que le permiten responder de una manera
0 específica a una serie de moléculas de señalización. Estas protef-
9 nas pueden aumentar o disminuir en número según las necesidades
de la célula. Cuando existe un exceso de mensajeros químicos,el
y 9%Autocrina número de receptores activos disminuye en un proceso denomi-
NO) nado regulación por decremento: cuando existe una deficiencia de
Célula od mensajeros, el número de receptores activos aumenta através de
Figura 2-8 + Ejemplos de secreciones endocrina (A), paracrina (B) una regulación por incremento. Las tres clases de proteínas recep-
y autocrina (C). toras de la superficie celular están unidas a proteínas G, canales
¡ónicos y enzimas 5

PUNTOS CLAVE Receptoresenlazados a la proteína G. Con más de miem-

bros, los receptores ligados a la proteína G son la familia más
grande de receptores de superficie celular* Estos receptores se
COMUNICACIÓN CELULAR basan en la actividad de las proteínas reguladoras intracelulares
+ Las células se comunican entre sí y con el ambiente unidas a la membrana para convertir señales extemas (primeros
interno y externo mediante varios mecanismos, mensajeros) en señales internas (segundos mensajeros). Debido a
incluidos sistemas de señalización eléctrica y química queestas proteínas reguladoras se unen al difosfato de guanina
que controlan los potenciales eléctricos,la función (GDP, guanine diphosphate) y al trifosfato de guanina (GTP, gua-
general de una célula, así comola actividad de nine triphosphate), se denominan proteínas G. Los receptores
los genes necesaria para la división celular la repli- ligados a la proteína G participan enlas respuestas celulares para
cación celular. numerosostiposde primeros mensajeros
Los mensajeros químicos se fijan a las proteínas de Aunque hay diferencias entre los receptores ligados a la pro-
la membrana celular o receptores en un proceso teína G,todos comparten una serie de características7 Todostienen
denominadoseñal de transducción. unaparte de receptorextracelular que se une a la señal química
Las células regulan sus respuestas a los mensajeros (primer mensajero) y experimentan cambios de forma cuando el
químicos mediante el aumento o disminución del receptor se une a la señal; este cambioactiva la proteína G intrace-
número de receptores. lular. Las proteínas G utilizan un ciclo de GTPasa, que funciona
como uninterruptor molecular, En su estado activo (encendido),
la proteína G se une a GTP, y en su estadoinactivo (apagado), se
Receptorescelulares
fijaa GDP*
nivel molecular, las proteínas G son heterotriméricas, lo
Lossistemas de señalización incluyen receptores que se hallan en quesignifica que tienen tres ((7/) subunidades diferentes (hetero)
la membrana celular (receptores de la superficie celular) o dentro (fig. 2-9)": alfa (02), beta ($) y gamma(y). La subunidad ar puede
delas células (receptores intracelulares).Los receptores se activan unirse a GDP o GTPy posee actividad GTPasa.! Cuando la GTP
 Capítulo 2. Características de células y tejidos 23
Hormona
(primer mensajero)
Existen varias clases de receptoresligados a enzimas
dos aquellos que activan o tienen actividadde tirosina cinasa. Los
Enzima amplificadora receptores ligados a enzimas estimulan respuestas celulares como
Liquido, y Adenilciolasa,
la entrada de calcio en las células, un mayorintercambio de sodio
oxtracolar potasio a través de la membrana celular y la estimulación de la
entrada de glucosa y aminoácidos en las células. La insulina, por
ejemplo. actúa uniéndose a un receptor de superficie con actividad
tirosina cinasa
intracelular Las cascadas de señalización intracelular estimuladas por
Proteina la activación de los receptores de tirosina cinasa también están
(transductora) implicadas en la función de los factores de crecimiento. Como su
nombrelo indica, muchos factores de crecimiento son importantes
mensajerosen la señalización del reemplazo y el crecimiento celu-
¡Segundomensajero] lar. La mayoría de los factores de crecimiento pertenecen a uno de
tres grupos:
+ Factores que estimulan la división y eldesarrollo de variosti
de células (p. ej., factor de crecimiento epidérmico y factor de
crecimiento endotelial vascular)
+ Citocinas, que son importantes en la regulación del sistema
inmunitario.
+ Factores estimulantes de colonias, que regulan la división
y maduración de los leucocitos yeritrocitos.
Figura 2-9 + Activación del receptor ligado a la proteína G y pro-
ducción de monofosfato de adenosina cíclico (cAMP, cyolic adenosine Todos los factores de crecimiento funcionan al unirse a recepto-
monophosphate).La fijación de una hormona (primer mensajero) hace res específicos que envían señales a las células diana. Estas señales
queel receptoractivado interactúe con la proteína G fijada a GDP inac- tienen dos efectos generales: 1) estimulan la síntesis de proteínas
tiva. Esto causa la activación de la proteína G la disociación de las de muchosgenes que se encontraban silenciosos en las células en
subunidades a, f, y y de la proteína G. La subunidad ar dela proteína G reposo,y 2) estimulan las células a fin de que entren en el ciclo para
activada puedeentoncesinteractuar cony activarla proteínade la mem- la división celular,
branaadenilciciasa para catalizar la conversión de trtosfato de adeno-
sina (ATP) al segundo mensajero CAMP. Este a su vez activa un efector
interno,lo que conducea la respuesta celular. Receptoresligadosa los canales de iones. Los receptores ligados
al canal iónico están involucrados en la señalización rápida entre
las células que se estimulan con electricidad, como las neuronas
está unida,la proteína G está activa, La proteína G activada tiene y las células musculares* Ya que los iones tienen carga, cuando se
actividad GTPasa, que cambia la GTP unida (con tres grupos fos- muevena travésde la membrana, cambian las cargas locales o los
fato) a GDP (con dos grupos fosfato), y la proteína G cambia a voltajes, y se presenta una señal eléctrica en las células, Muchos
su estado inactivo. La activación del receptor hace que la subuni- úneurotransmisores estimulan este tipo de señalización abriendo o
dad or sesepare del receptory de las subunidados f y y, y envíe la cerrandolos canales iónicos en la membrana celular.
señal del primer mensajeroa su proteína efectora.
A menudo,el efector es una enzimaque convierte una mo- Receptores intracelulares
Jécula precursorainactiva en un segundo mensajero, que se difunde Algunas señales, como la hormona tiroidea y las hormonaseste-
en el citoplasma y lleva la señal másallá de la membranacelular.
roideas, no se unen a los receptores de la superficie celular, sino
Unsegundo mensajero habitual es el monofosfato de adenosina que se mueven a través de la membranacelular y se unen a los
cíclico (CAMP, eyclic adenosine monophosphate). Es activado receptores intracelulares, e influyen en la actividad del ADN.
por la enzimaadenililciclasa, que genera CAMP al transferir gru- Muchas de estas hormonas se unen a un receptor citoplasmá-
pos fosfato de ATP a otras proteínas.! Esta transferencia cambia tico y el complejo receptor-hormonaingresa en el núcleo. En el
la formay la función de estas proteínas. Estos cambios producen núcleo, el complejo receptor-hormona se une al ADN para cam-
eventualmente la respuesta celular al primermensajero,ya sea una biarla síntesis de proteínas.
secreción, una contracción o relajación muscular, un cambio en el
metabolismo o la apertura de los canalesiónicos.
Ciclo celular y división celular
Receptoresligados a enzimas. Al igual que los receptores unidos El ciclo de vida de una célula se llama cielo celular. Por lo general,
a proteínas G, los receptores unidos a enzi las s 1 proteínas trans se divide en cincofases (fig. 2-10)
membrana con su sitio de unión al ligando en la superficie externa
de la membranacelular: En lugar de tener una parte intracelular La fase G,es cuandola célula puede abandonarel ciclo celular
que se asocia con una proteína G,su parte intracelular tiene activi y permanecer en unestado de inactividad o volver a ingresaral
dad enzimática o se une directamente con una enzima. ciclo celular en otro momento.
24 UNIDAD II. Función y crecimiento celular

División celular Metabolismo celular y fuentes

(mitosis) de energía
La energíaes la capacidad pararealizar un trabajo. Las células uti-
lizan el oxígeno para transformar los nutrientes en la energía nece-
saria para la contracción muscular, el transporte activo de iones y
Comienza otras moléculas a través de las membranas celulares y la síntesis
La célula se el ciclo celular de enzimas, hormonas y otras macromolécul . El metabolismo
prepara para energético se refiere a los procesos mediante los cuales las grasas,
dividirse proteínas e hidratos de carbono que contienen calorías de los ali-
La célula mentos que ingerimos se convierten en energía o fuentes de ener-
crece realiza gía en la célula. El catabolismo y el anabolismo son las dosfases
sus funciones del metabolismo, El catabolismo descompone los nutrientes y los
[celulares tejidos corporalespara producir energía. El anabolismoconstruye
moléculas más complejas a partir de las más simples.
El portador especial de la energía celular es el ATP. Las
moléculas de ATPson:adenosina, una base nitrogenada; ribosa, un
azúcar de cinco carbonos; y tres grupos fosfato (fig. 2-11). Los gru-
La célula decide posfosfato están unidos por dos enlaces de alta energía? Cuando se
si continuar escinde el ATP. se liberan grandes cantidades de energía para formar
Replicación del ADN difosfato de adenosina (ADP. adenosine diphosphate), que contiene
Figura 2-10 + Ciclo celular. G,, célula sin división; G, célula en cre- dos gruposfosfato. La energía libre proveniente de la hidrólisis del
cimiento; S, replicación del ADN; Ga, síntesis de proteínas; M, mitosis. ATPse utiliza para impulsar reacciones que requieren de energía
Tomado de: Wingerd B.(2014). The human body. Concepts ofanatomy libre. La energía de los nutrientes se utiliza para cambiar de nuevo el
and physiology (3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willams 8. Wikins. ADPen ATP. Dado que la energía se puede “guardaro gastar” utili-
zando ATP, a menudose le llama la monedaenergética de la célula.
2. La fase G, es cuando la célula comienza a prepararse para la La transformación de energía ocurre dentro de la cólula a tra-
mitosis aumentando las proteínas,los organelos y los elemen- vés de dos tipos de vías de producción de energía:
1os del citoesqueleto.
3. Lafase $ es la fase de síntesis, cuando se produce la síntesis o + La ruta glucolítica anaeróbica (sin oxígeno) tiene lugar en el
replicación del ADN y los centríolos comienzana replicarse. citoplasma
4. La fase Ga es la fase premitótica, similar a G, en términos de + La ruta aeróbica (con oxígeno)tiene lugar en las mitocondrias.
actividad de ARN ysíntesis de proteínas.
5. Lafase M ocurre cuando se produce la mitosis celular?
Lostejidos pueden estar constituidosprincipalmente por células en Enlaces dealta energía Adenina
Go, pero la mayoría de los tejidos contienen una combinación de
células que se mueven de forma continua a través del ciclo celular
y otras que ocasionalmente entran en el ciclo celular. Las célu-
Jas que no se dividen, como las neuronas y las células musculares
esqueléticas y cardíacas, han abandonadoel ciclo celular y no son
capaces de realizar una división mitótica en la vida posnatal.?
La división celular, o mitosis, es el proceso durante el cual
una cólula madre se divide y cada célula hija recibe cromosomas
idénticos a la célula madre” La división celular proporciona al
cuerpo un medio para reemplazar las cólulas que tienen una vida
útil limitada, como la piel y las células sanguíneas, aumentarla
masa tisular durante los períodos de crecimiento y permitir la repa-
ración de tejidos y curación de heridas. Metabolismo
de nutrientes! Energía utilizada
¿Recuerda a Jennifer, del estudio de caso
sobre la recién nacida que aparece en la
introducción de la unidad? Cuandolos 1os B ADP
nacen con características fenotípicas especí-
ficas, como bajo tono muscular, depresión Figura 2-11 + ElATPesla principalfuente de energía celular. A. Cada
del puente nasal, perfil facial plano y ojos molécula de ATP tiene dos uniones de alta energía, cada una delas
cuales contiene cerca de 12 koal de energía potencial. B. Las uniones
almendrados inclinados, se realiza un cario- "ATPde alta energía están en flujo constante. Son generadas por el meta-
tipo. Los resultados del cariotipo son positi- bolismo desustratos (glucosa, aminoácidos o grasas) y se consumen
vos para trisomía 21, o tres copias del cromosoma21. conforme se gasta la energía.
 Capítulo 2. Características de células y tejidos 25

Comprensión Metabolismo celular

El metabolismocelular es el proceso que convierte la energía de la dieta proveniente de hidratos de car-

bono,proteínas y grasas en ATP, que satisface los requerimientos de energía de la célula. El ATP'se forma a
través de tres vías principales: 1) la vía glucolítica, 2) el ciclo del ácido cítrico y 3) la cadena de transporte
de electrones. Sin oxígeno,las células utilizan la vía glucolítica en el citosol y forman dos moléculas de
ATPa partir de una molécula de glucosa. Con el oxígeno y las mitocondrias, las células producen bastante
más ATP pormolécula de glucosa.
Las células inician el proceso del metabolismo energético con la vía glucolítica anaeróbica en el cito-
plasma, y si hay oxígeno,la vía se mueve hacia la mitocondria para la vía aeróbica. Ambas vías implican
reacciones de oxidorreducción que involucran un donadorde electrones, que se oxida en la reacción, y un
aceptor de electrones, que se reduce en la reacción. En el metabolismo energético,los productos de degra-
dación de los hidratos de carbono,las grasas y el metabolismo de las proteínas donan electrones y se oxi-
dan, y las coenzimas dinucleótido de nicotinamida y adenina (NAD*, nicotinamide adenine dinucleotide)
y dinucleótido de flavina y adenina (FAD,flavin adenine dinucleotide) aceptan electronesy se reducen?

Metabolismo anaeróbico
La glucólisis (gluco, glucosa; lisis, descomposición) es el proceso mediante el
cual se libera energía de la glucosa. Es un proveedor importante de energía para
las cólulas que carecen de mitocondrias, los organelos celulares donde se pro-
duce el metabolismo aeróbico. La glucólisis también proporciona energía en
situaciones en las que el suministro de oxígeno a la célula se retrasa o se altera
(p.ej.. en el músculo esquelético durante los primeros minutosdeejercicio).
La glucólisis, que se produce en el citoplasmade la cólula, implica la di
sión de la molécula de glucosa de seis carbonos en dos moléculas de tres ácidos
de carbono de ácido pirúvico. Debido a que la reacción que divide la glucosa
requiere dos moléculas de ATP, existe una ganancia neta de solo dos moléculas
de ATP por cada molécula de glucosa que se metaboliza. El proceso es anaeró-
bico y no requiere oxígeno (O) ni produce dióxido de carbono (CO). Cuando el
O,está presente, el ácido pirúvico se desplaza a las mitocondrias, donde entra en
el ciclo acróbico del ácido cítrico. En condiciones de anaerobiosis, comoel paro
cardíaco o el choque circulatorio, el piruvato se convierte en ácido láctico, lo
que permite que la glucólisis continúe como un medio para suministrar células
Acad falta O). P 2[NADH] +24 A(ATP)
La conversión del piruvato en ácido láctico es reversible y, una vez que se
harestablecido el suministro de oxígeno,el ácido láctico se convierte de nuevo Ácido láctico
(anaeróbico)
en piruvato y se utiliza para producir encrgía o glucosa.
El hígado y algunos otros tejidos eliminan el ácido láctico del torrente Acido pirúvico
sanguíneo y lo convierten en glucosa en un proceso llamado g/uconeogénesis (aeróbico)
(gluco, glucosa; neo, muevo; génesis, generar; este proceso crea nueva glucosa).
Esta glucosa se libera al torrente sanguíneo para que sea utilizada de nuevo
porlas células. El músculo cardíaco también muestra eficacia para cambiar el
ácido láctico a piruvato y después utilizar el piruvato para obtener energía. El
piruvato es una fuente de energía particularmente importante para el corazón
durante el ejercicio intenso, cuando los músculos esqueléticos producen gran-
des cantidades de ácido láctico y lo liberan al torrente sanguíneo.
Continúa
26 UNIDAD ll Función y crecimiento celular

Comprensión Metabolismo celular (coninuación)

Metabolismo aeróbico Acido que

El metabolismo aeróbico ocurre en las mitocondrias de la célula e
interviene en el ciclo del ácido cítrico y la cadena de transporte de AcetilE A
electrones. Es aquí dondelos compuestos de carbono provenientes Ala cadena de
de las grasas, proteínas e hidratos de carbono en nuestra dicta se transporte
de electrones
descomponen y sus electrones se combinan con oxígeno para for-
mardióxido de carbono, agua y ATP.A diferencia del ácido láctico,
que es un producto final del metabolismoanaeróbico,el dióxido
de carbonoy el agua generalmente son inocuosy se eliminan con
facilidad del cuerpo.
En condiciones acróbicas, ambas moléculas de piruvato for-
madas por la vía glucolítica entran en las mitocondrias, donde el Ciclo del
piruvato se combina con acetil-coenzima para formar la acetil- ácido cítrico
coenzima A (acetil-CoA). La formación de acetil-CoA comienza
las reacciones en el ciclo del ácido cítrico, también conocido
comociclo del ácido tricarboxílico (TCA, tricarboxylic acid) o ne2
7
ciclo de Krebs. Algunas reaccionesliberan CO,y otras transfieren
electrones del átomode hidrógeno a NADH o FADH. Además del
piruvato de la glucólisis de la glucosa, los productos de descom- a Ala cadena de
posición de ácidos grasos y aminoácidos también pueden ingresar transporte
al ciclo del ácido cítrico. Los ácidos grasos, que son la principal de electrones
fuente de combustible en el cuerpo, se oxidan a acetil-COA para
ingresar al ciclo del ácido cítrico.!*?
El metabolismo oxidativo tiene lugar en la cadena de trans-
porte de electrones en las mitocondrias..*? Al final del ciclo del MITOCONDRIA INTACTA
ácido cítrico, cada molécula de glucosa ha producido cuatro nuevas Espacio
moléculas de ATP (dos de la glucólisis y dos del ciclo del ácido intermembrana
cítrico). De hecho,la función principal de estas etapas iniciales es Membrana
hacer que los electrones (e”) de la glucosa y otros nutrientes estén interna
disponibles para la oxidación. La oxidación de los electrones trans- Membrana
portados por NADH y FADH,se realiza a través de una serie de externa
reacciones enzimáticas en la cadena de transporte mitocondrial Matriz,
de electrones. Durante estas reacciones.los protones (H') se combi-
man con O» para formar agua (HO)yse liberan grandes cantidades
de energía que se utilizan para agregar un enlace de fosfato de alta
energía al ADP, convirtiéndolo en ATP. Debido a que la formación
de ATPimplica la adición de un enlace de fosfato de alta energía al
ADP el proceso a veces se denominafosforilación oxidativa. Hay Síntesis de ATP.
unrendimiento neto de 36 moléculas de ATP de una molécula de
glucosa (dos de la glucólisis, dos del ciclo del ácido cítrico y 32
de la cadena de transporte de electrones). En general, la cantidad
neta de ATP formado a partir de cada gramo de proteína que se
metaboliza es menor que para la glucosa, mientras que el ATP for-
mado a partir de la grasa es mayor(p.ej., cada molécula de ácido
graso de 16 carbonos produce alrededor de 129 moléculas de ATP).
Entre los miembrosde la cadena de transporte de electrones Cadenade transporte de electrones ue
hay varias moléculas que contienen hierro llamadas citocromos.
Cada citocromo es una proteína que incluye una estructura hemo
imilar a la de la hemoglobina. El último complejo de citocromo
es la citocromo oxidasa, que pasa los electronesdel citocromo c al
oxígeno.La citocromo oxidasatiene una menorafinidad de unión
al oxígeno que la mioglobina (el portador de oxígeno que contiene
 Capítulo 2 Características de células y tejidos 27

[ei] Metabolismo celular

hemointracelular) o la hemoglobina (el transportadorde oxígeno

que contiene hemo en los eritrocitos en la sangre). Porlo tanto, el
oxígeno se extrae de los eritrocitos a la mioglobina y de esta a la
citocromo oxidasa, donde se reduce a H¿O.*? Aunque la anemia
por deficiencia de hierro se caracteriza por concentraciones redu-
cidas de hemoglobina, los citocromosque contienen hierro enla
cadena de transporte de electrones en tejidos como el músculo
esquelético también se ven afectados. Porlo tanto,la fatiga que se
desarrolla en la anemia por deficiencia de hierro se debe, en parte,
la función dañada de la cadena de transporte de electrones.

vía requiere oxígeno y genera dióxido de carbono y agua como

productosfinales. La vía glucolítica en el citoplasmaimplica la
descomposición de la glucosa para formar ATP.Esta vía puede
Las células se comunican entre sí mediante sistemas de men- funcionar sin oxígeno al producir ácido láctico.
sajería química. En algunos tejidos, los mensajeros químicos
se mueven de unacólula a otra a través de uniones sin entrar
en el líquido extracelular. Otros tipos de mensajeros químicos
se unen a la superficie celular o a los receptores intracelulares.
Las tres clases de proteínas receptoras de la superficie celular MOVIMIENTO A TRAVÉS
están unidas a proleínas G, canales iónicos y enzimas.* Los
receptores unidos a proteínas G se basan en moléculas llamadas DE LA MEMBRANA CELULAR
proteínas G que funcionan como un interruptor de encendido Y POTENCIALES DE MEMBRANA
y apagado para convertir señales externas (primeros mensaje-
105) en señales internas (segundos mensajeros). La señalización Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será
vinculada al canaliónico abre o cierra los canalesiónicosforma- capaz de cumplir conlos siguientes objetivos:
dos en la membranacelular. Los receptores ligados a enzimas + Comparar y contrastar los mecanismos de transporte de mem-
activan las enzimas intracelulares. Losreceptores intracelulares brana: difusión, ósmosis, transporte activo, endocitosis y
se unen al ADNpara cambiarla síntesis de proteínas. exocitosis
El ciclo de vida de una célula se denomina ciclo celular. + Predecir los cambios en los potenciales de membrana basados en
Porlo general, se divide en cinco fases: Go,o fase de reposo; la difusión de iones.
G;, durante la que la célula comienza a prepararse para la divi-
sión: fase S o sintética, en la que se producela replicación del La membrana celular sirve como una barrera que controla qué sus-
ADN; G;, quees la fase premitótica y es similar a Gy; y fase M, tancias entran y salen de la célula. Esta barrera permite que las
durante la cual se producela división celular. La división celu- sustancias que son esenciales para la función celular ingresen en
lar, o mitosis, es el proceso durante el cual una célula madre la célula mientras mantienen las sustancias dañinas en el exterior.
se divide en dos células hijas, y cada una deellas recibe un par La mayoría de las membranas celulares son semipermeables, lo
idéntico de cromosomas. que significa que algunas sustancias como el agua pueden cruzar
El metabolismo es el proceso por el que los hidratos de car- la membrana (la membrana es permeable a estas sustancias), pero
bono,las grasas y las proteínas de los alimentos que ingerimos tras no (la membrana es impermeable a estas sustancias).
se descomponeny después se transforman en la energía nece- La membrana celular es responsable de las diferencias en la
saria para ejercer la función celular. La energía se convierte a composición de los líquidos intracelulares y extracelulares. Por
ATP, la monedaenergética dela célula. Hay dossitios de con- ejemplo, el líquido extracelular generalmente tiene concentracio-
versión de energía en las células: la vía glucolítica anaeróbica nes más altas de ¡ones de sodio, calcio y cloruro en comparación
enel citoplasmay las vías aeróbicas en la mitocondria. La más con el líquido intracelular, y el líquido intracelular generalmente
eficiente de estas vías es el cielo acróbico del ácido cítrico y la tiene concentraciones más altas de potasio en comparación conel
cadena de transporte de electrones en las mitocondrias. Esta líquido extracelular,
28 UNIDAD Il. Función y crecimiento celular

Movimiento de sustancias a través EXOCITOSIS

de la membrana celular
Vesícula
El movimiento a través de la membranacelular se produce esen- secretora
cialmente de tres maneras:
+ Pordifusión simple siguiendoel gradiente de concentración.
+ Por proteínas transportadoras, que son responsables del transporte
de un solo tipo de molécula y pueden estar involucradas en el
transporte activo.
+ Por proteínas de canal, que transfieren moléculas solubles en
agua y sirven comofiltro de selectividad de iones (fig. 2-12).
El transporte vesicular hace posible que la membrana celular per-
manezca intacta y al mismotiempo permite que las moléculas Vesicula
pasen a través de ella. Este proceso se logra mediante la endocito- de transp
sis, que lleva los materiales a la célula,y la exocitosis, que elimina
sustancias de la célula (fig. 2-13). La membrana celular también
puede envolver una partícula, formando una vesícula unida a la
membrana; esta vesícula recubierta con membrana se mueve ha
y de la célula por endocitosi también pue-
den salir de la célula cuando una vesícula unida a la membrana se
fusiona con la membrana durante la exocitosis
Movimiento pasivo o oo y
Vesícula
El transporte pasivo de sustancias a través de la membrana celular «e recubierta
se ve afectadopor gradientes químicos o eléctricos y no requiere ENDOCITOSIS
gastode energía. Una diferencia en el número departículas en cada
lado de la membrana crea un gradiente químico, y una diferen Figura 2-13 + La endocttosis y la exocitosis son dos formas impor-
cia en partículas cargadas o iones crea ungradiente eléctrico. Los tantes de transporte vesicular. Tomado de: Pawina W. Histology: A text
gradientes químicos y eléctricos a menudo se unen y se llaman andatlas with correlated cell and molecular biology (Tth ed., Fig. 2-8,
p. 32). Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, con autorización.
gradientes electroquímicos.. Por ejemplo, el sodio cargado positi-
vamente es más abundante fuera de la célula en comparación con
el interior, y esto crea ungradiente químico (mayor concentración) a un área de menor concentración. Un ejemplo de difusión es
y un gradiente eléctrico (mayor carga) cuando las moléculas odorantes se mueven de una olla de sopa a
la nariz cuando se prepara un alimento.' Las sustancias lipófilas
Difusión. La difusión es el proceso por el cual las sustancias se (liposolubles), como el oxígeno,el dióxido de carbono, el alcohol
dispersan ampliamente y alcanzan una concentración uniforme las hormonas esteroides, pueden difundirse a través de la capa
debido a la energía de sus movimientos cinéticos espontáneos lipídica de la membrana celular. Las sustancias hidrófilas (hidro-
(fig. 2-14A). Las sustancias se muevendesde un área de mayor solubles) no pueden pasar a través de los lípidos de la membrana;
en su lugar, se difunden a través de pasajes llenos de agua en la
DIFUSIÓN PROTEÍNA PROTEINA membrana celular (p. ej., las proteínas integrales comentadas pre-
SIMPLE [TRANSPORTADORA DECANAL viamente, como canales iónicos, acuaporinas y transportadores).
092 La tasa de movimiento depende de:
8 + Cuántas partículas están disponibles para la difusión,
+ El movimiento cinético de las partículas.
+ La cantidad de aberturas en la membrana celular a través de las
cuales se pueden moverlas partículas.
+ La temperatura, que cambia el movimiento de las partículas, es
decir: a mayor temperatura, mayor movimiento térmico de las
moléculas.
Difusión facilitada. Como se describió anteriormente, algunas
sustancias lipófilas de pequeño tamaño pueden pasara través de
TRANSPORTE DE MEMBRANA los lípidos en las membranas celulares. Algunos compuestos,
Figura 2-12 + Movimiento de moléculas a través de la mem- comola glucosa, no pueden pasar a través de la membrana celular
brana plasmática. Tomado de: Pawina W. Histology: A text and atlas porque no son lipófilos o son demasiado grandes, Estas sustancias
with correlated cell and molecular biology (Tth ed., Fig. 2-7, p. 81) necesitan ayuda para atravesar la membrana, y esta difusión es
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, con autorización. coadyuvadapor proteínas de transporte.
 Capítulo 2. Características de células y tejidos 29
Las sustancias se pueden mover atravésde los canales de pro-
o o teínas (como los canales iónicos o las acuaporinas) o mediante los
.. o. transportadores, Cuando las sustancias se mueven a través de pro-
- . teínas transportadoras, se unen al transportador en la superficie
o externa de la membrana, se llevan a través de la membrana unidas
o eo? al transportador y después se liberan en el interior de la célula.
. o La velocidad a la que una sustancia se mueve a través de
A. Difusión la membrana depende de la diferencia de concentración entre sus
dos lados. También son importantes la disponibilidad de protef-
nasde transporte y el tiempo que tarda la sustancia en atravesar la
membrana. La insulina, que estimula el transporte de glucosa a las
células, actúa aumentando el número de portadores de glucosa en
las membranas celulares. Si una persona no produce insulina, 0
si las células no responden a la insulina, hay menos GLUT en las
membranascelulares, y menos glucosa se mueve desde el exterior
de las células desde el líquido extracelular (que incluye el torrente
sanguíneo). Esto es causa de hiperglucemia (hiper, alto; gl, glu-
cosa; emía, enla sangre) y ocurre en la diabetes mellitus.
Osmosis. El agua generalmente atraviesa las membranasa través
de canales llamados acuaporinas hacia el gradiente de menor con-
centración de agua (véase la fig. 2-12B). Este proceso se llama
ósmosis y es impulsado porla presión osmótica.
La ósmosis es regulada por la concentración de sustancias
C. Difusión facilitada
(además del agua) en ambos lados de una membrana queno pue-
den difundirse a través de esta (p.ej., si no hay canales de sodio
abiertos,el sodio no puede difundirse a través de la membrana).
o
Cuando hay una diferencia en la concentración de sustancias
7. impermeables a través de una membrana, el agua puede moverse a
3Na+ través de acuaporinas desde el lado con la menor concentración de
>
partículas hacia el lado con la mayor concentración (y, en efecto,
y moviéndose desde el lado con mayor concentración de aguaal lado
2k+ con menor concentración). El movimiento del agua continúa hasta
D. Transporte activo quela concentración de sustancias en amboslados de la membrana
se diluye por igual, o hasta que la presión osmótica se opone al
flujo de agua,
Transporte activo y cotransporte
Los mecanismosde transporte activo implican la entrada y el uso
de energía. Comoya se mencionó,la difusión mueve las sustan-
cias de un área de mayor concentración a una de menor concen-
E. Pinocitosis tración, lo que produce una distribución equivalente a través de la
membranacelular, A veces, sin embargo, se necesitan diferentes
concentraciones de una sustancia en los líquidos intracelulares y
Figura 2-14 + Mecanismos de transporte de membrana. A. En la extracelulares. Por ejemplo,para funcionar, una célula requiere
difusión, las partículas se mueven de manera libre hasta estar distibui- una concentración intracelular de ¡ones de potasio mucho más alta
das de formaequitativa a ambos lados de la membrana. B. Enla ósmo-
sis,las partículas osmóticamente activas regulanel flujo de agua. C. La que la queestá presente en el líquido extracelular, mientras man-
difusión faciitada utiliza un sistematransportador. D. En el transporte tiene una concentración intracelular de ¡ones de sodio mucho más
activo, las moléculas seleccionadasse transportan a través de la mem- baja que en dicho líquido. En estas situaciones, se requiere energía
branautlizando la bomba accionada por la energía (Na:/K'-ATPasa) para bombearlos ¡ones “cuesta arriba” o en contra de su gradiente
E. En la pinocitosis, la membrana forma una vesícula que envuelve la de concentración. Cuando las células utilizan una entrada de ener-
partícula y la transporta a través de la membrana, dondese libera. gía para mover sustancias contra un gradiente eléctrico o químico,
el proceso se denomina transporte activo.!?
Las sustancias se mueven desde áreas de mayor concentra- El sistemade transporte activo estudiadocon mayor detalle es
ción hasta áreas de menor concentración, y esto no requiere aporte la bomba de sodio-potasio (Na'/K'*)-ATPasa (véase la fig. 2-14D),
de energía (véase la fig. 2-14C). Por ejemplo,los iones de sodio que mueve tres ¡ones de sodio desde el interior de la célula haci
pueden difundirse a través de los canales iónicos desde el exte- afuera de esta y mueve dos ¡ones de potasio desdeel exterior de la
rior de las células, donde tienen una mayor concentración, hacia el célula hacia su interior. La bomba Na'/K*-ATPasa mueve ambos
interior de las células, donde presentan una menor concentración. ¡ones contra sus gradientes de concentración? La energía utilizada
30 UNIDAD Il Función y crecimiento celular
para hacerlo proviene de la división y la liberación de energía del Endocitosis y exocitosis
enlace de fosfato de alta energía en ATP porla enzima ATPasa, que La endocitosis es el procesopor el cual las células rodean yabsor-
formaparte de la proteína de transporte Na'/K"-ATPasa. Si hay una ben los materiales de su entorno. Las sustancias son envueltas por
actividad disminuida de la bomba Na'/K“-ATPasa, los ¡ones de pequeñas vesículas rodeadas de membrana para su movimiento
sodio aumentarán en la célula, incrementandola presión osmótica. hacia el citoplasma. La endocitosis incluye la pinocitosis y la fago-
El agua se difundirá a la célula causando hinchazón. Si esto conti- citosis. La pinocitosis (bebida celular) implica la ingesta de peque-
núa,la célula puede estallar y morir. Esto puede ocurrir en los ata- ñaspartículas sólidas o líquidas (como proteínas ysoluciones de
ques cardíacos y en algunos tipos de ictus, cuando el flujo de sangre electrólitos) (véasela fig. 2-14E)5
sereduce a algunas células. Sin lujo sanguíneo,el oxígeno no puede La fagocitosis (alimentación celular) consiste en incorpo-
ser entregado a las cólulas, lo que provoca que estas cambien al rar y posteriormente matar o degradar microorganismos u otras
metabolismo anaeróbico yproduzcan menos ATP. Con la disminu- partículas. Durante la fagocitosis, una partícula entra en contacto
ción de ATP, se inhibe la actividad de la bomba de Na/K*-ATPasa, con la superficie celular y está rodeada por todos lados porla
los iones de sodio aumentan en las células, el agua se difunde en las membrana celular, formando una vesícula fagocítica o fagosoma.
células, y las células del corazón o del cerebro mueren. El fagosoma se fusiona con un lisosomay el material ingerido se
Haydos tipos de sistemas de transporte activo: transporte descompone mediante enzimas lisosómicas. Ciertos leucocitos,
activo primario y transporte activo secundario. En el transporte como los macrófagosy los neutrófilos, utilizan la fagocitosis para
activo primario, la fuente de energía (p. ej.. ATP) se usa direc- eliminar los organismosinvasores, las células dañadasy las partes
tamente en el transporte de una sustancia. Los mecanismosde extracelulares innecesarias
transporte activo secundario utilizan la energía del transporte Algunas sustancias ingresan en las células mediante endo-
de una sustancia parael cotransporte de una segunda sustancia, Por citosis mediada por un receptor, que requiere que las sustancias
ejemplo, cuando los iones de sodio se difunden en las células,la se unan a un receptor de la superficie celular para estimular la
energía de este movimiento se emplea para impulsar el transporte endocitosis.*? Un ejemplo sonlas lipoproteínas de baja densi-
de unasegunda sustancia contra su gradiente de concentración. De dad (LDL, low-density lipoproteins), que transportan el coleste-
formasimilar a la difusión asistida por proteínas, los mecanismos rol desde el hígado a las células para su uso. Los problemas con
secundarios de transporte activo emplean proteínas de transporte estos receptores pueden evitar que las LDL entren en las células,
de membrana. Los sistemas de transporte secundario se clasifican lo que produce un aumento de LDL en los líquidos extracelulares
en dos grupos:sistemas de cotransporte o simporte,enlos que las (incluida la circulación sanguínea).
sustancias se transportan en la misma dirección, y sistemas de con- Laexocitosis es el mecanismo para la secreción desustan-
tratransporteo antiporte, en los quelas sustancias se transportan cias intracelulares hacia los espacios extracelulares. Es el proceso
en la dirección opuesta (fig.2-15). Un ejemplo de cotransporte se inverso a la endocitosis en cuanto a que funde gránulos secreto-
produce en el intestino, donde la absorción de glucosa y aminoáci- res enel lado interno de la membrana celular y crea una abertura.
dos está relacionada conel transporte de sodio. Esta abertura permite que el contenido del gránulo se libere hacia
el espacio extracelular. La exocitosis es importante para eliminar
detritos celulares yliberar sustancias, comohormonas peptídicas y
úneurotransmisores, sintetizadas y almacenadas en la célula?
Extracelular
Canales de ¡ones
Lacarga eléctrica de los iones pequeños, como el sodio y el pota=
sio, dificulta que estos se muevan a travésdela capa delípidos de
la membrana, Sin embargo, para muchos tipos de funciones celu-
lares, como la actividad nerviosa, se requiere que estos ¡ones se
muevan con rapidez. Lo anterior se logra mediante la difusión faci-
Intracelular litada a través de canales de iones selectivos. Los canales iónico:
A s son altamente selectivos: algunos solo permiten el paso de iones
de sodio, mientras que otros son selectivos para iones de potasio,
Extracelular
iones de calcio o iones de cloruro.
Los canales son proteínas que atraviesan la membrana celular
con un centro acuoso para que los iones yotras sustancias hidró-
filas puedan permanecer en contacto conla solución acuosa que
llena el canal. Los canales que permanecen abiertos se llaman
canales de fuga. Otros canales son de compuerta y algunos estí-
mulos específicos hacen que estos canales experimenten cambios.
Intracelular Loscanales de compuerta se pueden cerrar yestimular para que se
B s Na* abran, o se pueden abrir y estimular para que se cierren (fig. 2-16).
Haytres tipos principales de canales de compuerta presentes
Figura 2-15 + Sistemas de transporte activo secundaño. A.El sim- en las membranascelulares:
porte o cotransporte lleva los solutos transportados (S) en la misma
dirección que elion sodio (Na'). B. El antiporte o contratransportelleva + Canales regulados porvoltaje, que se abren o cierran con cam-
el soluto y el Na: en dirección opuesta, bios en el potencial de membrana.
 Capítulo 2 Características de células y tejidos 31

Es +, 9 lones

Compuerta
de voltaje

Ligando —Y a lon Ligando (AS lónes

Receptor Receptor.

e Compuerta
o deligandos
B e

9 y lones

e Compuerta
regulada
mecánicamente
—
Figura 2-16 + Canales iónicos cerrados que se abren en respuesta a un estímulo específico. A. Los
canales controladosporvoltaje se regulan mediante un cambio enel potencial de membrana. B.Los cana-
les activadosporligando se controlan mediante la unión de un ligando a un receptor. C. Los canales blo-
queados mecánicamente, que son modificados por estímulos mecánicos comoel estiramiento, a menudo
tienen enlaces que se conectan al citoesqueleto.

+ Canales regulados porligando o canales regulados quím En las células nerviosas o musculares, los cambios en el
mente, que se abren o cierran cuando los productos químicos potencial de membrana son necesariospara llevara cabolos impul-
se unen a los canales; estos canales también son receptores y sos nerviosos y la contracción muscular. En otros tipos de células,
los productos químicos que se unen a los receptores se llaman como las glandulares, los cambios en el potencial de membrana
ligandos (p. ej.. el neurotransmisor acetilcolina). estimulan la secreción de la hormona y otras funciones (p.ej., la
+ De compuerta regulados mecánicamente, que se abren o se secreción de insulina de las células f en el páncreas).
cierran en respuesta a estímulos mecánicos,tales como vibra- Lospotenciales eléctricos se miden en voltios (V) o milivol-
ciones, estiramiento del tejido, temperatura o presión (véase la tios (mV;véase másabajo). Los potenciales eléctricos describen la
fig.2-16)7 capacidad de las cargas eléctricas separadas de polaridad contraria
Estas compuertas son las que abren ocierran los canales iónicos. (+ y —)para realizar un trabajo. La diferencia de potencial es la
Una vez que los canales están abiertos, los iones específicos pue- diferencia entre las cargas separadas. Los términosdiferencia de
den moverse a través de ellos, de manera similar a como una llave potencial y voltaje son sinónimos *
puedeabrir una puerta específica, lo que le permite moverse a tra- El voltaje siempre se mide al comparar dos puntos en un
vés de ella, En el caso de los canales cerrados en las membranas istema. Porejemplo,el voltaje en una batería de automóvil (6 0
celulares, la clave puede ser algún cambio de voltaje, la unión de 12 V)es la diferencia de potencial entre las dos terminales de la
ligandos o estímulos mecánicos. El resultado final de la apertura batería, Debido a que la cantidad total de carga que puede ser sepa-
de estas compuertas es el movimiento de iones. rada por una membrana celular es pequeña, las diferencias poten-
¡ales en las células son pequeñas y se miden en milivoltios (mV)
01/1000 de voltio (fig. 2-17).
Potenciales de membrana Lasdiferencias de potenciales a través de la membrana celu-
Comose mencionó anteriormente,las concentraciones de iones a lar pueden medirse insertando un electrodo muy fino en la célula
menudo son diferentes en los dos lados de la membrana celular, y y otro en el líquido extracelular que la rodea, y conectando los
esto conduce a diferencias en la carga a ambos lados de la mem- dos electrodos a un voltímetro. El voltímetro se ajusta de manera
brana. Estas diferencias crean potenciales eléctricos a través de las que el exterior sea de O mV y después se mide la diferencia de
membranascelulares de la mayoría de las células del cuerpo deno- voltaje dentro de la célula. Por ejemplo, el interior de las neu-
minados potenciales de membrana ronas es de -70 mV porque hay más cargas negativas dentro de
32 UNIDAD Il Función y crecimiento celular

Si se estimula la apertura de los canales de potasio en las

La afluencia de cationes Despolarización células en reposo,los iones de potasio cargados positivamente se
causa una corriente difundirán desde sus gradientes de concentración desdeel interior
interna de membrana (,) dela cólula, donde tienen una mayor concentración, hacia el exte-
y despolarizael potencial
de membrana (Y... rior de la célula, donde la concentración es menor. Esto elimina la
carga positiva del interior de la célula, lo que hace que la célula
sea másnegativa (o menospositiva), Ahora la diferencia entre el
interior y el exterior de la célula es mayor, por lo que está más
Corriente
polarizada. Esto también es hiperpolarización (al igual que con la
de entrada difusión de cloruro, el interior de la célula es más negativo, pero
el cloruro agrega unacarga negativa al interior de la célula, mien-
tras que la difusión de potasio elimina la carga positiva del inte-
rior de la célula). Si las cólulas se despolarizan primero(p. ej.. por
difusión de sodio o calcio en las células) y después el potasio se
difunde fuera de las células,la eliminación de la carga positiva de
potasio al interior de la célula se denominaría repolarización.
Para resumir, en reposo,los ¡ones específicos tienen concen-
Elfujo de cationes. traciones más altas en un lado de la membrana, lo que produce
causa una corriente diferencias en la carga y los gradientes químicos en cada lado de la
de salida e hiperpo- membrana.Esto establece el PMR, donde los dos lados de la mem-
lariza brana están polarizados. Los canales de ¡ones se pueden estimular
para que se abran o se cierren, cambiandoel lugar donde se mue-
ven los iones (y sus cargas). Si el interior celular se vuelve menos
negativo,las células se consideran despolarizadas. Si el interior de
la célula se torna más negativo, las células se consideran hiperpo-
Figura 2-17 + Cambios de potencial de membrana y corrientes ióni- larizadas (o repolarizadassi primerose despolarizaron).
cas. Tomadode: Preston R. R., WilsonT. (2013). Lippincott Ilustrated
Reviews: Physiology (Fig. 2-8,p. 20). Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, Potenciales graduados
¡conautorización. Enlas neuronas,las dendritas reciben señales que cambian qué
canales iónicos están abiertos. Si se abren los canales de sodio
calcio,las dendritas y el cuerpo celular se despolarizan, ya que
estas células. Si las células no son estimuladas y se encuentran estoprovocaría que la carga positiva se desplace hacia la célula.
en reposo,esta diferencia se denomina potencial de membrana en Ello se denomina potencial graduado porque se clasifica según la
reposo (PMR). Se dice que la célula está polarizada en reposo por- intensidadde la señal (las señales más fuertes producen una mayor
que los dos lados de la membranatienen diferentes voltajes (una despolarización). Si haysuficiente señal y despolarización, enton-
analogía es la polarización ante un tema, cuandolas partes tienen ces se estimula un potencial de acción en el axón para queesta señal
diferentes opiniones). En la mayoría de las células en reposo, los puedapasar ala siguiente célula. Por ejemplo,si alguien nos pi
iones de sodio, calcio y cloruro son más abundantes fuera de la cha en el brazo, en el cuerpo se abrirán los canales de sodio o calcio
célula y el potasio es más abundante dentro de esta bloqueados mecánicamente, y las neuronas enviarán una señal que
Si se estimula la apertura de los canales de sodio o calcio en hará queel cuerpo responda (haciéndonosalejarel brazo)
las células en reposo,estos jones con carga positiva difundirán sus Si los canales de cloruro o potasio se estimulan para abrirse
gradientes de concentración desde el exterior de la célula, donde en dendritas,el interior de la célula se vuelve más negativo. Esto
tienen una mayor concentración, hasta el interior de la célula, se llama potencial graduado hiperpolarizante y es inhibitorio.
donde tienen una menor concentración. Esto genera carga positiva Como resultado de los potenciales graduales hiperpolarizantes,
en la cólula, lo que hace que esta séa menos negativa (o más posi- se necesita una señal despolarizante aún mayor para estimular un
tiva). Ahora,la diferencia entre el interior y el exterior de la célula potencial de acción y enviar la respuesta ala siguiente célula. Los
es menor, porlo que está menos polarizada, Esto se llama despo- fármacos comolos barbitúricos y el alcohol pueden tener un efecto
larización (en el caso del ejemplo anterior sobre estar polarizados profundo al inhibir los neurotransmisores como el ácido y-amino-
sobre un tema: si las opiniones son más parecidas, haymenospola- butírico (GABA).
rización o incluso despolarización sobre ese tema).
Si se estimula la apertura de los canales de cloruro en las Potencial de acción
células en reposo,los ¡ones cloruro cargados negativamente tam- Enlas neuronas, si un potencial graduadoes lo suficientemente
bién se difundirán desde el exterior hacia el interior de la célula. fuerte, entonces se genera un potencial de acción en el axón de la
Esto genera una carga negativa en la célula, lo que hace que sea neurona. El movimiento de iones en potenciales graduados causa
más negativa (o menos positiva). Ahora, la diferencia entre el cambiosen el voltaje, y esto estimula los canales de sodio depen
interior y el exterior de la célula es mayor, por lo que está más dientes de voltaje para abrirse en el axón. Los iones de sodio se
polarizada. Esto se llama Jriperpolarización. Para continuar con el difunden en el axóny causan despolarización. Esto estimula la
ejemplo: ahora, si las opiniones se parecen menos entre sí, habrá apertura de los canales de potasio dependientes de voltaje, ylos
máspolarización o hiperpolarización sobre ese tema). iones de potasio se difunden fuera del axón, lo que produce la
 Capítulo 2. Características de células y tejidos 33

[ei e] Potenciales de membrana €;

Los potenciales electroquímicos están presentes en todas las membranas de casi todas las células del cuerpo.
Algunas, comolas células nerviosas y musculares, son capaces de generar impulsoseléctricos que cambian
con rapidez, y estos impulsos se utilizan para transmitir señales a lo largo de sus membranas. En otras célu-
las, como las glandulares,los potenciales de membrana se emplean para señalar la liberación de hormonas
o activar otras funciones de la célula. La generación de potenciales de membrana recae en: 1) la difusión de
iones portadores de corriente, 2) el desarrollo de un equilibrio electroquímico,3) el establecimiento de un
PMRy 4)el desencadenamientode potenciales de acción.

Potenciales de difusión Voltios

Un potencial de difusión es una diferencia de potencial generada a través de
una membrana cuando un ion portador de corriente, comoel ion potasio (K*),
difunde según su gradiente de concentración. Se necesitan dos condiciones
para que esto ocurra: 1) la membrana debe ser selectivamente permeable a
un ion en particular y 2) la concentración del ion difusible debe ser mayorde
un lado de la membrana que del otro.
La magnituddel potencial de difusión, medido en milivoltios, depende
del tamañodel gradiente de concentración. El signo (+ o —)o la polaridad del Exterior de la célula
potencial depende del ion que difunde, Es negativo en el interior cuando un AAA AAA AAA
on con carga positiva, por ejemplo el K*,difunde del interior hacia el exte-
rior de la membrana, portando conél su carga.
Interior de la célula

Ke

Membrana
Hr + ++++
a
permeable == =.
alKe
Ke ke
Ke Ke
Gradiente de concentración para K*

Potenciales de equilibrio Potencialeléctrico

Unpotencial de equilibrio es el potencial de membrana que se equilibra de (iónico)
forma exacta y se opone a la difusión neta de un ion hacia su gradiente
de concentración. Conforme un catión difunde hacia su gradiente de concen- Potenciales: FRA ARPA AA
tración, lleva consigo su carga positiva a través de la membrana, con lo que
genera una fuerza eléctrica que conel tiempo retardará y detendrá la difu-
a
sión. Un equilibrio electroquímico es aquel en el cual lasfuerzas químicas
que impulsanla difusión y lasfuerzaseléctricas que la repelen se equilibran Gradiente de difusión
con exactitud de manera que ya no ocurra más difusión. El potencial de equi- (química)
librio (FEM, fuerza electromotriz) se calcula mediante la inserción de las
concentraciones iónicas dentro y fuera de la célula, en la ecuación de Nernst. Ecuación de Nernst
FEM (mV) =-61 x log,(concentración deionesal inteio/
concentración de iones alexterior)

Continúa
34 UNIDADll Función y crecimiento celular

Comprensión Potenciales de membrana (continuación)

Laecuación de Nernst para calcular un potencial de equilibrio

La siguiente ecuación, conocida comola ecuación de Nernst, se puede emplear para calcular el potencial de equilibrio (fuerza electromo-
triz [FEM] en milivoltios [mV] de un ion univalente a una temperatura corporal de 37*C).
FEM(mV)=-61 x log,,(concentración de ionesen el interior/concentración de iones en elexterior)
Por ejemplo,si la concentración de un ion dentro de la membrana es de 100 mmol/L y la concentración fuera de la membrana es de
10 mmol/L, la FEM (mV)para ese ion sería -61 x log¡y (100/10 [logde 10 es 1]). Por lo tanto,se necesitarían 61 mV de carga dentro
de la membrana para equilibrar el potencial de difusión creado porla diferencia de concentración a través de la membrana para este ion.
La FEMpara jones de potasio utilizando una concentración intracelular normal estimada de 140 mmol/L y una concentración extra-
celular normal de 4 mmol/L es -94 mV:
-94 mV =-61 x log,(140 mmolal interior/4 mmol al exterior)
Este valor asume que la membranaes permeable solo al potasio. Este valor se aproxima al potencial de membrana en reposo de 70 a
-90 mV para las fibras nerviosas medidas en estudios de laboratorio.
Cuando una membrana es permeable a varios iones diferentes,el potencial de difusión refleja la suma de los potenciales de equilibrio
para cada uno de los iones.

Potencial de membrana en reposo 2k+ de

El PMR, necesario para la excitabilidad eléctrica, está presente cuando la
célula noestá transmitiendo impulsos. Debido a que la membranaen reposo es
permeable al K*,es en esencia un potencial de equilibrio de K”.Esto se explica UE e
en términos de un alto gradientede concentración de K(p.ej., 140 mEq/Len [E] Na/Ké
el interior y 4 mEq/L en el exterior),lo que causa que el K* con carga posi-
tiva difunda hacia fuera, dejando atrás a los aniones no difusibles, con carga
negativa (A”). Esto causa que la membranase polarice, con cargas negativas
alineadas a lo largo del interior y cargas positivas a lo largo del exterior. La 3Na+ Gradiente de
bomba de membrana de Na/K*, que saca tres Na* del interior al tiempo que conentación
regresa solo dos K* alinterior, contribuye al mantenimiento del PMR. paras

hh

Interior de la célula
 Capítulo 2 Características de células y tejidos 35

[ei] Potenciales de membrana €

Potencial de acción
Los potenciales de acción implican cambios rápidos en el potencial de mem-
brana. Cada potencial de acción inicia con un cambio repentino desde un
PMRnegativo a un potencial de umbral positivo, lo que causa la apertura de
los canales de membrana para el Na* (u otrosiones del potencial de acción).
La apertura de los canales de Na* permite que grandes cantidades de ¡ones
Na” con carga positiva difundan hacia el interior de la célula, causando que
el potencial de membrana sufra una despolarización o un cambio rápido a
positivo en el interior y negativo en el exterior. Esto va seguido rápidamente
del cierre de los canales de Na* y la apertura de los canales de K*, lo cual
conduce a la salida rápida de K* desde el interior de la célula, con lo que se
restablece el PMR.

Interior dela célula

repolarización, Esta secuencia continúa hasta que la señal alcanza

el terminal del axón. Algunas neuronas en el sistema nervioso cen-
tral (SNC)tienen uniones comunicantes con las neuronas diana,
y los iones se difunden en la neurona diana para estimularla. La El movimiento de materiales a través de la membrana celular
mayoría de los neurotransmisores se liberan de las neuronas por es esencial para la supervivencia de la célula. La difusión es un
exocitosis,y los neurotransmisores se uneny estimulan a las célu- proceso con el que algunas sustancias como los jones se mue-
las diana. En el terminal del axón,la despolarización del potencial ven de un área de mayor concentración a una de menor con-
de acción hace que se abran los canales de calcio. El calcio se centración. La ósmosis se refiere a la difusión de las moléculas
difunde para estimular una cadena de reacciones que estimula la de agua a través de una membrana semipermeable a favor de
exocitosis del neurotransmisor. ungradiente de concentración, desde donde el agua está más
Los potenciales de acción también se generan en las célu- concentrada (donde hay menos solutos) hasta donde su con-
las musculares cardíacas y en las células musculares esquelétic. centración es menor (donde hay más solutos). La difusión asis-
Sin embargo,los iones están involucrados de diferentes maneras tida por proteínas permite que pequeñas sustancias hidrófilas
en comparación con las neuronas. Los cambios en el potencial de (polares), como los iones o la glucosa, crucen la membrana de
membrana también están involucrados en otros tipos de células. la célula con la ayuda de una proteína de transporte que atra-
Por ejemplo, las células f en el páncreas responden al aumento viesa la membrana (un canal o una proteína transportadora).
de azúcar en la sangre mediante el cierre de los canales de pota Otro tipo de transporte,llamado transporte activo,requiere que
sio, lo que disminuye la difusión de potasio fuera de las célula: la célula aporte energía para mover sustancias contra un gra-
aumentandola carga positiva dentro de las células ; esto lleva a diente de concentración, desde un área de menor concentración
la despolarización. Al igual que en los terminales axónicosde las a una donde la concentración es mayor. Existen dos tipos de
esta despolarización hace que se abran los canales de transporte activo,primario y secundario, que requieren protef-
:alcio, El calcio se difunde para causar una cadena de reacciones nas portadoras. La bomba Na/K'-ATPasa es el transportador
que estimula la exocitosis de la insulina en el torrente sanguíneo activo más conocido. La endocitosis es un proceso con el que
para responder al aumento de la glucosa en la sangre, Muchos las células envuelven materiales del medio circundante. Las
medicamentos utilizados para tratar la diabetes mellitus de tipo Il partículas pequeñas se ingieren mediante un proceso llamado
apuntan a estos pasos para aumentar la secreción de insulina pinocitosis y las partículas más grandes mediante fagocitosís.
36 UNIDAD Il Función y crecimiento celular
Algunas partículas requieren la unión con un ligando, y este Estos tejidos noexisten en unidades aisladas, sino que se com-
proceso se llama endocitosis mediada por receptor. La exoci- binan con otros tejidos para formar los órganos del cuerpo. Esta
tosis implica la eliminación de partículas grandes dela célulay sección ofrece unabreve descripción general de las células en cada
es esencialmente lo contrario de la endocitosis. unode estos cuatro tipos detejido, las estructuras que mantienen
Los canales iónicos son proteínas transmembranaintegrales unidas estas células yla matriz extracelular en la que viven.
que abarcan el ancho de la membrana celular y están abiertos
(canales de fuga) o se pueden cerrar y abrir (canales activa- Diferenciación celular
dosporligando,voltaje y mecánicamente).
Los potenciales electroquímicos existen a través de las Después de la concepción, el ovocito fertilizado experimenta una
membranas de muchas células en el cuerpoporque hay concen- serie de divisiones celulares, lo que genera cerca de 200 tipos de
raciones másaltas de ¡ones específicos a cada lado de la mem- células diferentes. La formación de diferentes tipos de células y su
brana celular, En la mayoría de las células en reposo,los jones ubicación en distintos tipos de tejidos se denomina diferenciación
de sodio, calcio y cloruro son más abundantes fuera de la célula celular, un proceso controlado por un sistema que activa gene:
yel potasio es más abundante dentro de la célula. Cuando la (para aumentar la transcripción) y los desactiva (para disminui
mayoría de las células están en reposo, hay máscarga negativa la transcripción)
dentro dela célula que en el exterior, y se dice que la célula está Las células embrionarias deben diferenciarse (hacerse dife-
polarizada. Esto es el PMR,establecido porla diferencia en la rentes) para convertirse en todos los diversos tipos de células y
carga eléctrica y los gradientes químicos. Cuando se estimu- sistemas de órganos. Las células deben seguir siendo diferentes
lan las células, los canales iónicos pueden abrirse o cerrarse, después de que la señal que dio inicio a la diferenciación celu-
cambiandola capacidad de difusión de los iones específicos. lar haya desaparecido. El proceso de diferenciación celular está
La difusión de iones que hace que el interior de la célula se controlado por la memoria celular, que se mantiene mediante pro-
vuelva más positiva causa la despolarización (p.ej.. los ¡ones teínas enlas células individuales de un tipo de célula particular
de sodio o calcio se difunden en las células). La difusión de Esto significa que, después de que se ha producido la diferen-
¡ones que hace que el interior de la célula se vuelva más nega- ciación, el tipode tejido no vuelve a una etapa anterior de dife-
tivo produce una hiperpolarización o repolarización si la cólula renciación. Por lo general, el proceso de diferenciación celular
se despolarizó por primera vez(p.ej., un ion clorurose difunde avanza, produciendo células que son más especializadas que sus
en las células o un ion potasio se difunde fuera de las célu- predecesoras.! En general, los tipos celulares altamente diferen-
las). En las neuronas,los potenciales graduales despolarizantes ciados, como el músculo esquelético yel tejido nervioso, pierden
pueden estimular los potenciales de acción para enviar seña- su capacidad para someterse a la división celular enla vida posna-
les a otras células; los potenciales graduales hiperpolarizantes tal. Puede pensarse en las células madre como los árboles a parti
pueden inhibir los potenciales de acción y la señalización. Los de los cuales se usan los bloques de maderapara hacer muebles
cambiosen la difusión de ¡ones a través de una membranatam- con funciones específicas. Una vez que se elaboran artículos como
bién estimulan la señalización eléctrica en otras células, como sillas y mesas, el proceso no puede revertirse haciendo que los
los músculos ylas glándulas. 'mucbles se vuelvan a convertir en un árbol.
Aunquela mayoría de las células se diferencian en tipos
celulares especializados, muchos tejidos contienen algunas célu-
las madre parcialmente diferenciadas.! Estas cólulas madre, que
TEJIDOS CORPORALES todavía son capaces de tener división celular, sirven como fuente
de reserva de células especializadas a lo largo de la vida del orga-
Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será nismo y posibilitan la regeneración en algunos tejidos. Las cólulas
capaz de cumplir conlos siguientes objetivos: madre tienen diferente capacidad para diferenciarse. Por ejemplo,
el tejido muscular esquelético carece de suficientes células indi
+ Vincularel proceso de diferenciación celular con el desarrollo de ferenciadas ytiene una capacidad limitada para regenerarse. Las
sistemas de órganos en el embrión yla regeneración de tejidos células madre hematopoyéticas (sangre)tienen el mayor potencial
en la vida posnatal dediferenciación, y potencialmente pueden rehacer toda la san
+ Comparar y contrastar las características de los cuatro tipos de gre y las células inmunitarias (y son las células principales en los
tejidos diferentes, trasplantes de médula ósea). Otras células madre, como las que
En las secciones anteriores de este capítulo se analizó a la célula reemplazan a las cólulas epiteliales que recubren el tubodigestivo,
individual, sus procesos metabólicos y las formas en las que se son menosgenerales pero aún pueden diferenciarse.
comunica y replica. Aunque todas las células comparten ciertas
características, tienen estructuras y funciones especializadas de
acuerdo con su localización en el cuerpo. Por ejemplo,las células PUNTOS CLAVE
musculares, cutáneas y nerviosas son estructuralmente distintas y
realizan funciones muy diferentes. Los grupos de células que fun- ORGANIZACIÓN DE LAS CÉLULAS EN TEJIDOS
onan juntas se llaman rejídos. Existen cuatro categoríasde tejidos
1. Tejido epitelial + Las células se organizan en unidadesfuncionales
2. Tejido conjuntivo y de sostén másgrandes llamadas tejidos. Lostejidos se asocian
con otrostejidos para formarlos diversos órganos
3. Tejido muscular del cuerpo.
4, Tejido nervioso
 Capítulo 2 Características de células y tejidos 37
Origen embrionario de los tipos muscular se desarrollan principalmente a partir del mesodermo; y
de tejido el tejido nervioso se forma a partir del ectodermo
Loscasi 200 tipos diferentes de células corporales se pueden cla- Tejido epitelial
sificar en cuatro tejidos básicos o primarios: epitelial, conjuntivo, Eltejido epitelial cubre la superficie externa del cuerpo y reviste
muscular ynervioso (tabla 2-1). Estos tipos de tejido básicos se las cavidades internas cerradas (incluidos los vasos sanguíneos)
describen con frecuencia por suorigen embrionario. El embrión ylostubos corporales que se conectan con el exterior del cuerpo
es esencialmente una estructura tubular de tres capas(fig. 2-18) (tubo digestivo, vías respiratorias y genitourinarias). El tejido
1. La capaexterior del tubo se llama ectodermo, epitelial también formala porción secretora de las glándulas
2. Lacapa media del tubo se denomina mesodermo. y sus conductos.
3. La capa internadel tubo se conoce como endodermo. Origen y características
Todos los tejidos corporales adultos se desarrollan a: partir de Eltejidoepitelial sedesarrolla partir de lastres capas embrionas
estas tres capas celulares. Los tejidosepiteliales se forman a par- La mayoría de los epitelios de la piel, boca, nariz y ano
tirde las tres capas embrionarias; el tejido conjuntivo y el tejido desarrollan a partir del ectodermo externo.

IVA MO LAA A

TIPO DE TEJIDO OZ
lo epitelial
Recubrimiento y revestimientode superficies
corporales
Epitelio simple
Plano Revestimiento de los vasos sanguíneos, cavidades corporales, alvéolos de los pulmones
Cúbico “Túbulos colectores de los riñones; recubri ento delos ovarios
Cilíndrico Revestimiento del intestino y la vesícula biliar
Epitelio estratificado
Plano queratinizado Piel
Plano no queratinizado Membranas mucosas de la boca, esófagoy vagi
Conductos de
Conductos grandes de las glándulas salivales y mamarias; también se encuentra en la conjuntiva
Vejiga,uréteres,pelvis renal
Tráquea yvías respiratorias
Glandular
Endocrino Glándula hipofisaria, tiroidea, suprarrenal y otras
Exocrino Glándulas sudoríparas y del tubo digestivo
Neuroepitelio Mucosa olfativa, retina, lengua
Epitelio reproductivo Túbulos seminíferos de los testículos; porción cortical de los ovarios
Tejido conjuntivo
Tejido conjuntivo embrionario
Mesenquimatoso. Mesodermoembrionario.
Mucoso
Tejido conjuntivo adulto
Laxo o areolar Áreas subcutáneas
Densoregular 'Tendones y ligamentos
Densoirregular Dermis de lapiel
Adiposo Cojinetes de grass capas subcutáneas.
Reticular Armazónde los órganoslinfoides, médula ósea, hígado
Tejido conjuntivo especializado
Hueso Huesoslargos, huesos planos
Cartílago Anillos traqueales, oídoextemo,superficiesarticulares
Hematopoyético Células sanga cas, tejidon loide (médula ósea)
Tejido muscular
Esquelético Músculos esqueléticos
Cardíaco Músculosdel corazón
Liso “Tubo digestivo, vasos sanguíneos, bronquios, vejigay otros
“Tejido nervioso
Neuronas Neuronas centrales y periféricas y fibras nerviosas
Células de soporte Células de ta neuroglía y ependimarias en el SNC;células de Sehwann y satélite en el SNP
38 UNIDAD Il Función y crecimiento celular

Cresta neural (ganglios y nervios craneales Tuboneural (sistema

y sensoriales, médula suprarrenal, melano- nervioso central, retina,
citos y cólulas de Sehwann) hipófisis posterior)
Somitas (músculos Aorta dorsal
esqueléticos y del PESA
tronco tejido
conjuntivo) [Membranas
|serosas viscerales
Cresta urogenital o )
(genitales, gónadas, an
estructurasurinarias)
Membrana
Mesenterio dorsal serosa somática
Cavidad peritoneal (peritoneo)

Paredes abdominales Ectodermosuperficial

laterales y ventrales (epidermis, pelo, uñas,
(músculos abdomina- | glándulas cutáneas
les y tejido conjuntivo) Superficie y mamarias)

Epitelio deltubo digestivo y vías respiratorias,

tiroides y glándulas paratiroides,amigdalasy
trompa faringotimpánica

Endodermo
[7 mesodermo Figura 2-18 + Sección transversal de embrión humano
que ilustra el desarollo de las estructuras somáticas
— Ectodermo y viscerales.

Elrevestimiento endotelial de los vasos sanguíneos se desarrolla 3. La superficie basal descansa sobre la membrana basal y une
a partir del mesodermo medio. o ancla la célulaal tejido conjuntivo circundante,
2. Los revestimientos delas vías del aparato respiratorio, el tubo El tejido epitelial es avascular (a, sin; vascular, se refiere a los
digestivo y las glándulas delaparato digestivo se forman a par- vasos sanguíneos); porlotanto,los tejidos epiteliales reciben oxf-
tir del endodermointerno. geno y nutrientes de los capilares del tejido conjuntivo en el que
Muchos tiposde tejidoepitelial conservan la capacidad de dife- descansael tejido epitelial (véase la fig. 2-19).
renciarse y atraviesan unarápida proliferación para reemplazar
las células lesionadas.
Uniones Microvellosidades
Las cólula que formanel tejido epitelial tienen tres características celulares
generales: Superficie apical
+ Tienen tres superficies distintas: una superficie libre o superficie
apical, una superficie lateral (en loslados de las células) y una Células epiteliales
superficie basal (en la base del tejido).
+ La superficie basal de las células epiteliales está unida a una
membrana basal (debajo de las células epiteliales, como un
sótano está debajo de una casa)
+ Las células enlos tejidos epiteliales están muy cerca de las célu-
las vecinas y se unen a ellas mediante moléculas de adhesión Membranabasal
intercclular (fig. 2-19).
Las características y la disposi ¡ón de las células en los tejidos Tejido conjuntivo
epiteliales determinan su función: Fibra nerviosa
1. La superficielibre o apical siempre se dirige hacia la superficie Vaso sanquíneo
Figura 2-19 + Distribuciónfípica de las células epiteliales enrelación
exterior o la luz de una cavidad o tubocerrado(p.ej., el interior con los tejidos subyacentes el riego sanguíneo. Eltejido epitelal no
o luz delosintestinos o vasos sanguíneos). tiene riego sanguíneo propio, sino que dependede los vasos sanguí.
2. La superficie lateral se comunica con las células vecinas y se neosen el tejido conjuntivo subyacente para nutrirse (N) y eliminar los
caracteriza por tener áreas de unión especializadas. desechos (D).
 Capítulo 2 Características de células y tejidos 39
Para sobrevivir, el tejido cpitelial debe mantenerse húmedo. 2. Uniones adherentes o intermedias. Representan los sitios de
Incluso el epitelio de la piel, que parece seco, se mantiene adhesión fuerte entrelas células. El papel principal de estas unio-
húmedo mediante una capa impermeable de células de la piel lla- nes es evitar la separación de las células. Las uniones adherentes
madas queratinocitos, que producen queratina, la cual evita la noestán restringidas al tejido epitelial; también proporcionan
evaporación de la humedadde las cólulas más profundas dela piel. adherenciaentre las células musculares cardíacas adyacentes.
3. Uniones intercelulares comunicantes (nexus). Son estructu-
Membrana basal. Debajo de todo tipodetejido epitelial existe
ras de fuerte adherencia entre las membranascelulares adya-
una matriz extracelular, denominada membrana basal. Una
membrana basal consiste en la lámina basal y una capa reticular centes con la formación de canales que unenel citoplasma de
subyacente. Los términos lámina basal y membrana basal con
las dos cólulas (como un túnel entre las células). Las uniones
comunicantes no se encuentran solo en el tejido epitelial, sino
frecuencia se utilizan de manera indistinta.”
que desempeñan un papel esencial en muchos tipos de comu-
Uniones celulares yadhesiones intercelulares. Las células del nicación intercelular. Por ejemplo, las uniones comunicantes
tejido epitelial están fuertemente unidas a través de uniones espe- permiten que los ¡ones se muevan entre las células como parte
cializadas. Estas permiten que las células formen barreras al movi- de las señales eléctricas (p. ej.. entre las células en las capas de
miento de agua, solutos y células de un compartimento corporalal músculo liso o entre las células musculares cardíacas).
siguiente, En lostejidos epiteliales se observan tres tipos básicos
de unionesintercelulares (fig. 2-20): Tipos de epitelio
Los tejidos epiteliales se clasil an según:
1. Uniones intercelulares herméticas o zona de oclusión (zónula
de oclusión). Se hallan solo en el tejido epitelial; sellan las 1. La forma de las células: plano (delgado y plano), cúbico (en
membranas superficiales de las células adyacentes. Este tipo de forma de cubo)y cilíndrico (que se asemeja a una columna).
unión intercelular evita que materiales comolas macromolécu- 2. El número de capas que están presentes: simple, estratificado
las en el contenidointestinal entren en el espacio intercelular y seudoestratificado (fig. 2-21).

Microvellosidades Unión hermética

en borde luminal (zónula de
oclusión)

Haz de
microfilamentos:
(banda marginal)

Haz de
tonofilamentos]
inturón de adherencia Desmosoma
(zónula de adherencia) (mácula adherente)

Membranabasal Poros
del canal
Hemidesmosoma

Unión
comunicante
Figura 2-20 + En-ltejido epitellal se encuentrantrestipos de uniones intercelulares: la unión hermé-
tica (zónula de oclusi la unión adherente, que incluyeel cinturón de adhesión (zónula de adherencia),
los desmosomas (mácula adherente) y los hemidesmosomas; y la unión comunicante.
40 UNIDAD Il. Función y crecimiento celular

Plano simple las sustancias disueltas pasan a través del filtro (similar al epitelio
simple), pero los granos de café no pueden hacerlo.
+ Este epitelio se encuentra en el recubrimiento de los vasos san-
guíneos, los ganglios linfáticos y los alvéolos pulmonares.
+ La capasimple de epitelio plano que reviste el corazón y los
vasos sanguíneos se conoce como endotelio.
+ Un:tipo similar de capa forma las membranas serosas que revis-
en las cavidades pleural, pericárdica y peritoneal, y recubren
los órganos de estas cavidades, Este tipo de capa se denomina
mesotelio.
+ El epitelio simple cúbico se encuentra en la superficie del ova-
rio y la tiroides
+ El epitelio cilíndrico simple reviste el intestino.
+ Unaformadeepitelio cilíndrico simple tiene proyecciones
semejantes a cabellos, denominados cilios, a menudo con cólu-
las especializadas secretoras de moco, denominadas células
caliciformes. Esta forma de epitelio cilíndrico simple reviste las
vías del aparato respiratorio.*
Epitelio estratificado y seudoestratificado. El epitelio estratif-
cado contiene más de una capade células, y solo la capa más pro-
funda yace sobre la membrana basal. Su diseño permite proteger
la superficie corporal.
El epitelio estratificado plano queratinizado constituye la
seudoestratificado epidermis de la piel. La queratina es una proteína fibrosa y dura
ciliado quese halla en las células más extemasdela piel. Un epitelio estra-
tíficado plano queratinizado está hecho de muchas capas.
+ Las capas más cercanas a los tejidos subyacentes son cúbicas o
cilíndricas.
+ Las células se toman más irregulares y delgadas conforme
se mueven más cerca de la superficie.
+ Las células superficiales se llenan por completo de queratina y
mueren, se descaman las reemplazan las células más profundas.
En las superficies húmedas, como la boca yla lengua, se encuen
tra un epitelio estratificado plano no queratinizado. Los epitelios
estratificados cúbicoy cilíndrico se hallan en los conductos de las
glándulas salivales y los conductos más grandes de las glándulas
mamarias. En los fumadores,las células epiteliales ciliadas cilín-
dricas normales de la tráquea y los bronquios a menudo se reem-
plazan con células epiteliales estratificadas planas que son capaces
de soportar mejor los efectosirritantes del humodelcigarrillo, Por
lo general, los cil os mueven el moco y las partículas atrapadas
(comoel polvoy los microorganismos) a la garganta para que pue-
dan ser tragadosydigeridos. Cuandolas células ciliadas se reem-
plazan con células no ciliadas, las personas necesitan toser para
mover la mucosidad dela tráqueaylos bronquiosa la boca; esto es
lo que causa la tos del fumador o, en ocasiones,la tos después de
queel sistema inmunitario destruye las células ciliadasinfectadas
por un virus.
Elepitelio seudoestratificado es un tipo de epitelio en el
Figura 2-21 + Los diferentes tipos de tejidos epiteliales. quetodas las células están en contacto con la matriz celular subya-
cente, aunque algunas no se extienden hasta la superficie. Un epi-
Epitelio simple. El epitelio simple contiene una sola capa de célu- telio cilíndrico ciliado seudoestratificado con células caliciformes
las, y todasellas reposan sobre la membrana basal. El epitelio sim- formael revestimiento de la mayor parte de las vías respiratorias
ple plano (escamoso) está adaptado para la funciónde filtración. superiores. Todas las células altas que llegan hasta la superficie de
Enla filtración, algunas sustancias pueden pasar, mientras que este tipo deepitelio son ciliadas o cólulas caliciformes producto-
otras no.La filtración se utiliza cuando se prepara café: el agua y ras de moco. Las células basales que no llegan hasta la superficie
 Capítulo 2 Características de células y tejidos 41
sirven comocélulas troncales para las células ciliadas o calicifor- cos, como los uréteres y el conducto colédoco, que conectan
mess El epitelio de transición es un epitelio estratificado que se órganos internos.”
caracteriza por células que cambian de forma y se vuelven más Tanto el músculo esquelético comoel cardíaco son incapaces
delgadas cuando se estira el tejido. Este tejido se estira sin que se de realizar la actividad mitótica necesaria para reemplazarlas célu-
separenlas células superficiales. El epitelio de transición está bien las lesionadas. Sin embargo,el músculoliso puede proliferar y tener
adaptado para el revestimiento de órganos que cambian de volu- actividad mitótica. Algunos aumentos en el músculo liso son fisio-
mende forma constante, comola vejiga urinaria. lógicos, comoocurre en el útero durante el embarazo, Otros, como
el aumento del músculo liso que ocurre en las arterias de personas
Epitelio glandular. El tejido epitelial glandular está formado por con hipertensión crónica, son patológicos.
células especializadas para producir una secreción líquida. Este
proceso suele acompañarse de la síntesis intracelular de macromo- Músculo esquelético
Jéculas (el tipo de macromolécula que se sintetice varía según el El músculo esquelético es el tejido más abundante en el cuerpo:
tipo de célula y la ubicación en el cuerpo). Lohabitual es que estas constituye el 40-45% del peso corporal total La mayoría de los
macromoléculas se almacenen en las células en pequeñas vesícu- músculos esqueléticos están sujetos a los huesos y su contracción
las fijadas a la membrana denominadas gránulos secretores, Por es la responsable de los movimientos. Cada músculo esquelé-
ejemplo, los epitelios glandulares sintetizan, almacenan y secre- tico es un órganoaislado formado por cientos o miles de fibras
tan proteínas (p.ej., insulina),lípidos(p.ej. hormonas corticosu- musculares (las cólulas del músculo esquelético también se llaman
prarrenales, secreciones de las glándulas sebáceas) y complejos de fibras musculares). Aunque predominan las fibras musculares,
hidratos de carbono proteínas (p.ej.. saliva). también hay una buena cantidad de tejido conjuntivo, vasos san-
Las glándulas exocrinas. comolas glándulas sudoríparas y guíneos y fibras nerv sas.
las glándulas mamarias durante la lactancia, usan conductos para
secretar sustancias fuera del cuerpo o en cavidades corporales. Las Organización y estructura, La estructura de las fibras/células
glándulas endocrinas no usan conductos y secretan hormonas del músculo esquelético a menudo comienza con el prefijo sarco,
directamente en el torrente sanguíneo. Por ejemplo,el citoplasma se denomina sarcoplasmay está con-
tenido dentro del sarcolema (la membrana celular). Las cólulas
del músculo esquelético tienen muchos núcleos. Dentro del sarco-
Tejido conjuntivo y de sostén plasma se encuentran los elementos contráctiles actina y miosina,
El tejido conjuntivo o de sostén es el más abundante en el cuerpo. que están ordenados en haces paralelos denominados miofibrillas
Comosu nombre lo indica, conecta y une, o sostiene los diversos (fig. 2-22A). Estas contienenfilamentos delgados de actina y grue-
tejidos.* El tejido conjuntivo es singular en cuanto a que sus célu- sos de miosina. Cada miofibrilla consiste en unidades que se repiten
las producen la matriz extracelular que sostiene y mantiene unidos de forma regular a lo largo de la miofibrilla,llamadas sarcómeros
(véasela fig. 2-22B)7 Los sarcómeros son las unidades estructu-
los tejidos. Las cápsulas que rodean los órganos del cuerpo están rales y funcionales de los músculos cardíaco y esquelético. Los
compuestas de tejido conjuntivo. El tejido conjuntivo adulto se sarcómeros se observan comoestrías (rayas) bajo el microscopio.
puede dividir en dos tipos: 1) propio, que incluye tejido conjun- Elretículo sarcoplasmático, comparable al REliso (véase la
tivo laxo (areolar), adiposo,reticular y denso, y 2) especializado, fig. 2-22C.D), almacena el calcio que selibera durante la contrac-
que funciona para dar soporte alos tejidos blandos del cuerpo y ción muscular. La concentración de iones calcio en las cisternas es
almacenar grasa (cartílago, huesoy células sanguíneas), el cual se 10000veces mayor que en el sarcoplasma.
analiza en otros capítulos(véase el cap. 47). Los túbulos transversos o túbulos T' son extensiones de
la membrana plasmática y corren perpendiculares a la fibra
Tejido muscular muscular. La porción hueca o luz del túbulo transverso se conti-
núa con el compartimentode líquido extracelular. Los potenciales
El tejido muscular, cuya función principal es la contracción, es de acción, que se conducen con rapidez sobre la superficie de la
el responsable del movimientodel cuerpoy sus partes, así como fibra muscular, a su vez se propagan mediante los túbulos T hacia
de los cambios en el tamaño y la forma de los órganosinternos. El el retículo sarcoplasmático. Después, este último libera calcio y
tejido muscular contiene dos tipos de fibras que son responsables comienza la contracción muscular. La membrana del retículo
de la contracción: los filamentos delgados y los gruesos. Los fila- sarcoplasmático también incluye un mecanismo de transporte
mentos delgados están compuestosprincipalmente de actina, mien- activo para bombear el calcio de regreso al retículo y detener la
tras quelosfilamentos gruesos están compuestos de miosina. Los contracción muscular.
dostipos de miofilamentos ocupanel grueso del citoplasma, el cual
se denominasarcoplasmaenlas células musculares.” Contracción del músculo esquelético. La miosina es el elemento
Existen tres tipos de tejidos musculares: esquelético, car- principal del filamento grueso. La miosina consiste en una delgada
díaco yliso. Los músculos esquelético y cardíaco son estriados, cola que proporciona una columnaestructural para el filamento,
en los cuales los filamentos de actina y miosina están distribui- y una cabeza globular (en forma de globo). Cada cabeza globular
dos en grandes haces paralelos, lo que le da el aspecto estriado o contiene un lugar de fijación capaz de unirse a un sitio para la
rayadoalas fibras musculares cuando se observan con el micros- actina yun sitio activo separado que cataliza el desdoblamiento
copio. El músculo liso carece de estriaciones y se localiza en el del ATP, yproporcionala energía necesaria para mover la cabeza
iris del ojo, las paredes de los vasos sanguíneos, órganos huecos de miosina y que ésta pueda tirar del filamento de actina durante la
como el estómagoy la vejiga u comoen tubos hue- contracción muscular.
42 UNIDAD Il. Función y crecimiento celular

Músculo esquelético

Fasciculo rodeado
de perimisio
Fibra muscular
(célula) rodeada
Vaso sanguíneo
Línea M 2
[us sarcómero 'Miofibrillas
contenidas en
A la fibra muscular
Figura 2-22 + A. Componentes del tejido
Túbulos T conjuntivo del músculo esquelético. B. Estra-
ciones de la miofírila que muestran la superpo-
sición de proteínas contráctiles las bandas Al,
la zona H y las líneas Z y M.C. Estadosde relaja-
ción y contracción de la miofibrilla que muestran
la posición delos flamentos de actina (azu) entre
3 == Miosina los filamentos de miosina (rosa) en el músculo
==> relajado (arriba) y cuando jalan las membranas Z
unahacia la otra (abajo) al momento que se con-
A trae el músculo. D. Retículo sarcoplasmático con
c D Rotículo sarcoplasmático túbulosT.

Los filamentos delgados están constituidos principalmente Enel estado no contraído, la tropomiosinabloquea los luga-
por actina, una proteínaglobular alineada endos filas que se tuer- res de unión a la miosina en los filamentos de actina,
cen una sobre la otra para formar un filamento helicoidal. Existen Durante un potencial de acción, los iones de calcio que han
dos proteínas reguladoras asociadas con la actina:la tropomiosina sido liberados desdeel retículo sarcoplasmático en el sarcoplasma
y la troponina (fig. 2-23A). se unen a la troponina (véase la fig. 2-23B). La fijación del calcio

Actina Complejo de troponina 2 09

Tropomiosina Actina y ar S

Fijación del puente transversal

*Sue ció IR *
Ds y
Sitio de enlace del ATP — pa
Sitio de enlace Levantamiento de la cabeza de miosina Golpe de fuerza
il dela actina

e
= ATP AL)
4.
B K he > Cc Desprendimiento del puente transversal
Figura 2-23 + A. Estructura molecular del flamento delgado de actina del músculo estriado. B. Fiamento
grueso de miosina del músculo estriado.El filamento delgado es un doble filamento helicoidal de moléculas de
actina con moléculas de tropomiosinay troponina que descansana lo largo de las hendiduras de los filamentos
de actina. C. Secuencia de acontecimientos implicadosen el deslizamiento de losflamentos adyacentes de
actina y miosina: 7) inclinación de la cabeza de miosina conforme el ATP se convierte en ADP;2) fijación del
puente transversal; 3) golpe de fuerza durante el cualla cabeza de la miosina se dobla conforme muevela actina
hacia delante; y 4) desprendimiento del puente transversal cuando un nuevo ATP se fa a la cabeza de miosina.
 Capítulo 2 Características de células y tejidos 43
a la troponina mueve la tropomiosina para que la miosina pueda la cantidad de ATPy el bombeo de sodio. A medida que aumenta el
unirse a la actina. sodio en las células del músculo cardíaco, se incrementa la osmo-
Cuandose activan con el ATP, los puentes transversales de laridad y el agua se difunde en la ósmosis para tratar de diluir el
mios a giran, comolos remos de un bote, a medida que sodio. Si el flujo sanguíneo (y el oxígeno y el ATP) no se devuel
se unen al filamento de actina. Durante la contracción, la mio- ven rápidamente a las células del músculo cardíaco, pueden explo-
sina se une y libera actina una y otra vez, bajando unfilamento de tar debido al aumentode agua. Cuando las células estallan,liberan
actina. Esto tira de los filamentos delgados y gruesos uno del otro su contenido en la sangre. Los aumentos de troponina y enzimas
para acortar los sarcómeros,lo que acortalas fibras musculares, lo cardíacas en los análisis de sangre se utilizan para ayudar a diag-
que a su vez acorta los músculos(véase la fig.2-22C). nosticar un ataque cardí
Cuandose detiene la estimulación de los músculos,la concen-
tración de calcio en el sarcoplasma disminuye conforme el calcio Músculo liso
se transporta de formaactiva al retículo sarcoplasmático mediante
una bombade membrana que utiliza energía a partir de ATP. Al músculo liso a menudo se le denomina músculo involuntario
La rigidez cadavérica se explica por la fijación de actina debido a que su actividad surge de manera espontánea o por la
y miosina. Conforme el músculo empieza a degenerarse después actividad del sistema nervioso autónomo (los sistemas nerviosos
de la muerte, el retículo sarcoplasmático libera iones de cal simpático y parasimpático). Las contracciones del músculo liso
lo que permite que las cabezas de miosina se unan a la actina. son más lentas y más sostenidas que las del músculo esquelético
Conforme disminuye el suministro de ATP, ya no se dispone de ocardíaco.
una fuente energética para iniciar la interacción normal entre la
actina y la miosina, y el músculo está en un estado de rigor hasta Organización y estructura. Las células musculareslisas no con-
que una mayor degeneración destruye los puentes transversales tienen sarcómeros y,por lo tanto, no aparecen estriadas bajo un
entre la actina y la miosina microscopio. Los haces de filamentos no son paralelos entre
sino que se entrecruzan través de la célula. En los músculoslisos,
Músculo cardíaco
los filamentos de actina están unidos a estructurasllamadas cuer-
pos densos (fig. 2-24). Algunos cuerpos densos están unidos a la
El músculo cardíaco es la parte principal delcorazón. Al igual que membrana celular y otrosestán a lo largo de la célula y unidos por
las células del músculo esquelético,los filamentos de actinay mio- proteínas estructurales.
sina, así comolas proteínas asociadas, se organizan en sarcómeros,
y estos se observan estriados (rayados) bajo un microscopio.
Los discos intercalados (si se juntan las manos conlos dedos Hacesde ligamentosintermedios
entrelazados,los dedos quedan intercalados) también son visibles fijados a cuerpos densos
bajo el microscopio. Los discos intercalados son el lugar donde se
unen las células del músculo cardíaco, y estas contienen uniones
comunicantes que permiten que los iones pasen entre las células
del músculo cardíaco para la contracción coordinadadel corazón.
Las células musculares cardíacas también se llaman fibras
musculares cardíacas o cardiomiocitos. Existen dostipos de célu-
las musculares cardía
1. Las células autorrítmicas o cólulas marcapasos constituyen
aproximadamente el 1% de las células musculares cardí
cas y se encuentran enlos nódulos sinoauricular (SA)y auri-
culoventricular (AV). Estas células pasan automáticamente
porlos potenciales de acción sin la estimulación del sistema
nervioso(permiten al corazón latir fuera del cuerpo). La tasa
de estos potenciales de acción puede aumentarse mediante la
estimulación simpática o disminuirse mediante la estimulación
parasimpática.
2. Las células contráctiles cardíacas formanel resto de las células
musculares card. son las responsables de la contrac:
del corazón. La contracción de las cámarasdel corazón aumenta
la presión dentrode las cámaras, de manera que la sangre fluye
desde estas áreas de mayor presión hacia las áreas de menor
¡ón (p.ej.. desde el ventrículo izquierdo hasta la aorta).
Las células musculares cardíacas también contienen troponina,lo
que esclínicamente importante. Durante un infarto de miocardio Relajado
(ataque cardíaco) se bloquean los vasos sanguíneos que van las Figura 2-24 + Estructura del músculo liso que muestra los cuerpos
células musculares cardíacas, lo que disminuye el suministro de densos. En el músculo liso,la fuerza de contracción se transmite a la
oxígenoa estas células. Con la falta de oxígeno, también se reduce membrana celular mediante hacesde fibras intermedias.
44 UNIDADFunción y crecimiento celular
La falta de superposición regular de los filamentos contrác- Tejido nervioso
tiles proporciona un mayor rango de desarrollo de tensión en el Eltejido nervioso está distribuido en todo el cuerpo como unsis-
músculo liso. Esto es importante en órganos huecos que experi- tema de comunicación integrado. Anatómicamente,el sistema ner
mentan cambios en el volumen, con los cambiosresultantes en la vioso se divide en sistemanervioso central (SNC), que consiste en
longitud de las fibras musculares lisas en sus paredes. Incluso con el encéfalo y la médula espinal, yel sistema nervioso periférico
la distensión de un órgano hueco,la fibra muscular lisa conserva
cierta capacidad para desarrollar tensión, mientras que esta dis- (SNP), compuesto porlas fibras nerviosas y ganglios que existen
tensión estiraría el músculo esquelético más allá del área donde se fuera del SNC. Las células nerviosas están altamente diferenciadas
superponen los filamentos gruesos y delgados. y, por lo tanto, carecen de capacidad de regeneración en la vida
Porlo general, el músculo liso se organiza en láminas o haces. posnatal. Estructuralmente el tejido nervioso consiste en dos tipos
En los órganos huecos, como elintestino, los haces están orga- celulares: 1) células nerviosas, llamadas neuronas, y 2) células
nizados en una lámina muscular externa formada por dos capas, gliales o de sostén
una externa longitudinal y otra interna circular. A menudo, hay una La mayoría de las células nerviosas se componen de las
mucosa muscular más delgada entre la muscular externayel endo- siguientes partes:
telio querecubre los vasos sanguíneos, En estos,los haces se orde- 1. Somao cuerpo celular, que contiene el núcleo y la mayoría de
man de forma circular ohelicoidal, alrededor de la pared del vaso. los organelos.
2. Dendritas, que son múltiples extensiones alargadas que reciben
Contracción del músculo liso. Al igual que con los músculos y transportan estímulos del entomo, de las células epiteliales
cardíaco y esquelético, la contracción del músculo liso se inicia sensoriales y de otras neuronasa la célula.
por un aumento del calcio intracelular. Sin embargo, el músculo 3. Axones, que se encuentran especializados en la generación y
liso difiere del esquelético en la maneraen la que se forman sus conducción de potenciales de acción desde el cuerpo celular
puentes transversales. El retículo sarcoplasmático del músculo liso hasta otras células nerviosas, musculares y glandulares.
está menos desarrollado que en el músculo esquelético y no están 4. Terminales de axones, donde los neurotransmisores se almace-
presentes los túbulos transversales, El músculo liso depende de la nan en vesículas para su liberación en las células vecinas des-
entrada del calcio extracelular y su liberación desde el retículo sar- pués de un potencial de acción.
coplasmático para que se efectúe la contracción muscularEsta
dependencia en el movimiento del calcio extracelular a través de la Las neuronas periféricas se pueden clasificar como neuronas afe-
membrana celular durante la contracción muscular es la base de rentes y eferentes, según su función:
la acción de los fármacos bloqueadores del calcio que se utilizan 1. Las neuronas aferentes o sensitivas llevan información hi
en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular. SNC: participan en la recepción de información sensitiva del
Además, el músculo liso carece de troponina, la reguladora
que fija el calcio que se halla en el músculo esquelético y el car entorno externoe internodel cuerpo.
díaco. En vez de ella, depende de otra proteínafijadora de calcio 2. Las neuronas eferentes o motoras transmiten la información
denominada calmodulina. El complejo calcio-calmodulina se fija fuera del SNC;son necesarias para el control de las fibras
a y activa los filamentos gruesos que contienen miosina,los cuales musculares y las glándulas endocrinasy exocrinas. Existen dos
interactúan conla actina, divisiones del SNP eferente: 1) motoneuronas somáticas, que
estimulan las contracciones del músculo esquelético (soma,
Tipos de músculo liso. El músculo liso se divide en dos catego- cuerpo; motor, movimiento; las neuronas motoras somáticas
rías amplias según el modode activación: hacen que el cuerpo se mueva); y 2) neuronas autónomas, que
estimulan los otros dos tipos de músculo (cardíacoyliso), glán-
1. En el músculoliso de multiunidad, cada unidad opera casi dulas y tejidos adiposos (las neuronas autónomas son automá-
independientemente de las otras y a menudo es estimulada por ticas, estimulan principalmente las funciones involuntarias/
unsolo nervio, como ocurre en el músculo esquelético.Tiene automáticas). El sistema nervioso autónomose divide en las
pocao nula actividad inherente y depende del sistema nervioso neuronas simpáticas (lucha o huida) y las neuronas parasimpá-
autónomo para su activación. Este tipo de músculo liso se ticas (reposoy digestión).
encuentra enel iris,las paredes del conducto deferente y fijado
los vellos en la piel La comunicación entre las neuronas y otras células, por ejemplo,
2. Lasfibras de músculo liso de monounidadestán en contacto otras neuronas o células musculares, ocurre en estructuras espe-
estrecho unas con otras yse contraen de manera espontánea sin cializadas denominad: inapsi. Unasinapsis química contiene
estimulación nerviosa u hormonal. Por lo general, la mayoría lo siguiente: el terminal del axón de una neurona, el área de la
de las fibras musculares se contraen de manera sincrónica, de membrana celular que contiene receptores en la célula diana y el
ahí el término de músculoliso de monounidad. Ciertas hormo- espacio entre estas dos células. En la sinapsis química, los neuro-
nas, otros agentes y factoreslocales aumentan o disminuyen la transmisores se unen al receptor en las células diana, comootra
actividad del músculo liso. Las células del músculoliso que se neurona o célula muscular. Además, existen sinapsis eléctricas
hallan en el útero y los vasos sanguíneos de diámetro pequeño donde las neuronas están unidas mediante uniones comunicantes
también son músculoliso de monounidad. que permiten que los ¡ones pasen de una célula a otra.
 Capítulo 2 Características de células y tejidos 45
La neuroglía (glía significa “pegamento”) o células gliales
sonlas células de soporte de las neuronas. Algunos ejemplos de
células glíales encontradas en el SNC incluyen lossiguientes:
Las células corporales están organizadas en cuatro tipos de
Los astrocitos, las células glíales más abundantes, tienen tejido básicos: epitelial, conjuntivo, muscular y nervioso.
muchas extensiones largas que rodean los vasos sanguíneos en 1. El epitelio reviste las superficies corporales y forma los
el SNC. Proporcionan soporte estructural para las neuronas, y componentes funcionales de las estructuras glandulares. El
sus extensiones forman una barrerasellada que protege el SNC. tejido epitelial se clasifica en tres tipos según la formade
Los oligodendrocitos rodean los axones de las neuronas del las células y el número de capas presentes: simple, estr
SNCpara formarmielina, que aísla las neuronas y acelera los tificado y seudoestratificado. Las células en el tejido epi-
potenciales de acción, telial se mantienen juntas mediante tres tipos de uniones
La microglía son células fagocíticas. intercelulares: herméticas, adherentes y comunicantes.
Las células ependimales recubren las cavidades del cerebroy El tejido conjuntivosostiene y conecta las estructuras
la médula espinal yse encuentran en contacto con el líquido corporales; forma los huesos y el sistema esquelético, las
cefalorraquídeo. estructuras articulares, las células sanguíneas y las sustan-
Ejemplos de células gliales en el SNP incluyen lossiguientes: cias intercelulares. El tejido conjuntivo propio se divide
en cuatro tipos: laxo o areolar, que llena los espa s cor
1 Las células de Schwann(comolos oligodendrocitos en el SNC) porales y se caracteriza por la abundancia de sustancia
rodean los axones de las neuronas del SNPpara formar mielina, básica; adiposo, que almacena grasa; reticular, que forma
queaísla las neuronas y acelera los potenciales de acción. la armazón arquitectónica en muchas estructuras corpora-
Las células satélite incluyen y protegen los ganglios de la raíz les; y el denso, regular e irregular, que formaestructuras
dorsal y las células ganglionares autónomas. comolostendonesy ligamentos (regular) y la dermis de la
piel (irregular)
3 El muscular es un tejido especializado que está diseñado
Matriz extracelular para la contractilidad. Existen tres tipos de tejido muscu-
Ladiscusión hasta ahora se ha centradoen las células de los dife- lar: esquelético, cardíaco y liso. Las cólulas musculares
rentes tipos de tejidos. Dentro de los tejidos, las células se man- esqueléticas y cardíacas tienen actina, miosina y otras
tienen unidas por uniones celulares, el espacio entre las células proteínas dispuestas en sarcómeros, que aparecen como
se llena con una matriz extracelular y las moléculas de adhesión estrías (rayas) bajo el microscopio. Las cólulas muscula-
forman contactosintercelulas
res cardíacas están conectadas por uniones, lo que permite
Los tejidos no estánformados únicamente por células. Una que losiones pasen entre las células para una contracción
gran parte del volumen deltejido se componede una matriz extra- coordinada. Los músculos lisos tienen actina y miosina
en una distribución diferente, por lo que no están estria-
celular. Esta matriz está formada por una variedad de proteínas y dos (y aparecenlisos). Los filamentos de actina y miosina
pol sacáridos (poli, muchos; sacárido, azúcar; un polisacárido es interactúan para producir el acortamiento del músculo,un
una molécula formada por muchos azúcares).* Estas proteínas y proceso activado porla presencia de calcio. En el músculo
polis; idos son secretados porlas células a lostejidos y se orga esquelético, se libera el calcio desde el retículo sarcoplas-
únizan en una red de soporte en estrecha asociación con las células mático enrespuesta a un potencial de acción. Los músculos
que los formaron. La cantidad y la composición de la matriz varía lisos y cardíacos a menudose llaman músculo involuntario
con k s diferents tejidos y sus funciones.Porejemplo,en el hueso porquese contraen de manera espontáneao a través dela
hay más matrices que las células que lo rodean; en el cerebro hay actividad delsistema nervioso autónomo.El retículo sarco-
más células y la matriz es solo una parte menor plasmático está menos definido y dependedela entrada de
Dosclases principales de macromoléculas extracelulares for- ionesde calcio extracelulares para la contracción muscular.
man la mat extracelular: 4. El tejido nervioso consta de dos tipos de células: ner-
1 Cadenas de polisacáridos de una clase llamada glicosamino- viosas, llamadas neuronas,y gliales, que son las célu-
glicanos (GAG). que generalmente se encuentran vinculadas a las de soporte. Eltejido nervioso se localiza en todoel
proteínas como proteoglicanos(proteína + azúcar) cuerpo y forma parte de su sistema de comunicación.
Proteínas fibrosas (tipo fibra) (colágeno,elastina, fibronectina Anatómicamente, el sistema nervioso se divide en SNC,
y laminina) que se encuentran en la membranab: el cual consta del encéfalo y la médula espinal, y SNP,
que está formadopor las fibras nerviosas y ganglios que
El colágenoes la proteína más abundante en el cuerpo. Es unafibra existen fuera del SNC.
blanca, dura e inerte que da estructura a la piel,los ligamentos,los Eltejido nervioso formado por neuronas y células gliales reac-
tendones y muchas otras estructuras. La elastina actúa como una ciona los cambios externose internos y los comunica al cuerpo.
banda de goma; después de ser estirada, vuelve a su forma original. La matriz extracelular está formada por una variedad de pro-
Hay muchas fibras de elastina en estructuras que se estiran con teínas y polisacáridos. La cantidad y composición de la matriz
frecuencia, comola aorta y algunos ligamentos varía según los diferentes tejidos y sus funciones.
46 UNIDAD1! Funcióny crecimiento celular

CONSIDERACIONES 2. Las personas que beben suficiente cantidad de alcohol

GERIÁTRICAS presentan cambios en la función del SNC, que inclu-
yen alteracionestanto motoras como conductuales y
+ Existenteorías que intentan explicarla biología del enve- esposible detectarel olor del alcohol en su aliento.
jecimiento. Sin embargo, los científicos siguen sin poder A. Utilice los conceptos relacionados con la estruc-
llegar a una conclusión unánime: ura de bicapa lipídica de la membrana celular
+ La teoría de la limitación fundamental apoya el “des- para explicar estas observaciones.
gaste” de las moléculas celulares vitales, como el daño 3. La absorción de glucosa desde el intestino implica un
al ADN mitocondrial. mecanismode cotransporte, en el cual el transporte
+ La teoría del envejecimiento no programado sugiere primario activo de iones de sodio se utiliza para pro-
que el daño tisular se acumula, lo que da lugar al veer el transporte secundario de glucosa.
envejecimiento. A. Desarrolle una hipótesis sobre cómo se utilizaría
+ La teoría del envejecimiento programado, también esta información para diseñar una solución de
conocida como teoría no estocástica, postula que esta- rehidratación oral para alguien que sufre
mosgenéticamente programados para provocarnos la de diarrea.
muerte a través de la no renovación de algunas células.
+ La enfermedad cardíaca,la principal causa de morbilidad
y mortalidad en los Estados Unidos, comienzaa nivel
molecular, conocida como senescencia cardiovascular, Referencias
lo que lleva al debilitamiento del proceso celular en las
1. Hall J. E. (2016). Guytonand Hall textbook ofmedicalphysiology (13M:
células que envejecen,!! ed... Philadelphia, PA: Saunders.
2. Luo K.. Cao $. S. (2015).Endoplasmic reticulum stress in intestinal epi-
tell cell function and inflammatory bowel disease. Gastroenterology
ResearchandPractice 2015, Article 328791, 6 pages.
Hasnain $. Prins J. B., McGuckin M. A. (2016). Oxidative and endo-
CONSIDERACIONES plasmic reticulum stress in P-cell dysfunction in diabetes. Journal of
Molecular Endocrinology 56. R33-R34.
PEDIÁTRICAS 4. Manole E. Bastian A. E. Butojanu N.. etal. (2017). Myositis non-in-
+ La senescencia celular tiene lugar durante el desarrollo Mammatory mechanisms: An up-dated review. Journal ofImmunoassay
sand Immunochemistry 38(2), 115-126.
embrionario normal." 5. Boron W. E, Boulpaep E.L. (2017). Medical physiology (3rded).
+ La fibrosis quística, una enfermedad hereditaria, provoca Philadelphia, PA: Saunders.
la ausencia de bombas del ion cloruro que dañan las pro- 6. Ross M. H,, Pawtlina W. (2015). Histology: A text and atlas (Th ed.)
teínas estructurales de las células. Los estudios avanza- Philadelphia, PA: Lippincou Williams 4: Wilkins
dos de genética han producido mejorías en el tratamiento 7. Strayer D.S., Rubin E. (2014), Rubin's pathology: Clinicopathotogic
de niños con esta enfermedad.!' foundarions of medicine (Th ed... Philadelphia, PA: Lippines
+ La sangre del cordón umbilical del feto y la sangre del $ Wilkins.
8. HoraniA.. Brody S.L.. Feerkol T. W.(2014). Picking up speed: Advances
recién nacido contienen muchas células, como células in the genetics of primarycilia dyskinesia. Pediatric Research 75(1-2),
madre, eritrocitos, leucocitos y linfocitos T. Existe un 158-164.
debate sobre si el empleo de estas células para prevenir 9. Spillane J., Kullmann D. M., Hanna M. G. (2016), Genetic neurological
ciertas enfermedades tratadas con células madre puede lopathies: Molecular genetics and clinical phenotypes. Jornal of
ser exitoso, Neurology, Neurosurgery, andPsychiatry 87(1), 37-48.
10. Goldsmith T. S.(2014). The evolution ofaging. Crownsville, MD: Azinet
Press.
11. lop L., Dal Sasso E.Schirone L., et al. (2017). The light and shadow of
senescence and inflammation in cardiovascular pathology and regenera
EJERCICIOS DE REVISIÓN tive medicine, Mediators of Inflammation 2017, Article 1D 7953486, 13
pages.doi: 10.1155/2017/7953486.
1. Los tatuajes constan de pigmentos que se hayan 12. Munoz-Espin D., Serrano M. (2014). Cellular senescence: From phy-
inyectado dentro de la piel. siology to pathology. Nature Reviews. Molecular Cell Biology 15(7).
A. Explique lo que pasa con la tinta una vez que se 482-496.doi: 10.1038/nrm3823.
ha inyectado yla razón porla que no desaparece 13. Patton K. T., Thibodeau K. T. (2014). The human body in health and
conel tiempo. disease (6thed.). MO: Elsevier.
14. Mohora R., Hudita D., Stoiceseu S.-M. (2017), The mirage of long term
vital benefice—Risk for the beginning of life? Medica 12(1). 13-18.
ios VAS
celular
Trina Barrett
ADAPTACIÓN CELULAR
Atrofia
Hipertrofia Cuando la célula enfrenta agresiones que ponen en peligro su
Hiperplasia
Metaplasia estructura y función normales, sufre cambios de adaptación que le
Displasia permiten sobrevivir y mantener su función. Solo cuando la agre-
Acumulacionesintracelulares sión es sobrecogedora o la adaptación es ineficaz,tienen lugar el
Calcificaciones patológicas daño y la muerte celular.
Calcificación distrófica
Calcificación metastásica
DAÑO Y MUERTE CELULAR ADAPTACIÓN CELULAR
Causas de daño celular
Lesión por agentes físicos Después de terminar esta sección del capúulo, el lector será
Lesión porradiación capaz de cumplir con los siguientes objetivos:
Lesión por químicos + Mencionar el propósitogeneral de los cambiosen la estructuray
Lesión por agentes biológicos función celular que tienen lugar comoresultado de los procesos
Lesión por desequilibrios nutricionales de adaptación normales.
Mecanismos de daño celular + Describir los cambios celulares que se presentan conla atrofia,
Dañoporradicales libres hipertrofia, hiperplasia, metaplasia y displasia, y mencionarlas
Lesión celular por hipoxia condiciones generales bajo las que ocurren estos cambios
Deteriorode la homeostasis del calcio + Comparar la patogeniaylos efectos de las calcificaciones d
Daño celular reversible y muerte celular ficas y metastásicas.
Dañocelular reversible
Muerte celular programada Las células se adaptan a los cambios en el ambiente interno,
Necrosis que el organismo total se adapta a los cambios en el ambiente
Envejecimiento celular extemo. Las adaptaciones celulares se realizan mediante cambios
en el tamaño, número y tipo. Estos cambios, que tienen lugar uno
por uno o en combinación, en ocasiones conducen a:
+ Atrofia
+ Hipertrofia
+ Hiperplasia
+ Metaplasia
+ Displasia
Las respuestas de adaptación celular también incluyenlas acumu-
laciones intracelulares y el almacenamiento de productos en can-
idades anómalas!
Existen numerosos mecanismos moleculares que median
la adaptación celular, que incluyen factores producidos porotras
células o porellas mismas. Estos mecanismos dependenen gran
medida de señales transmitidas a través de mensajeros químicos

47
48 UNIDADIl Función y crecimiento celular
que ejercen sus efectos alterando la función de los genes.Por lo Atrofia
general, los genes que se expresan en todas las células caen dentro Cuando se enfrentan a una disminución en las demandas de trabajo
de dos categorías: oa condiciones ambientales adversas, la mayoría de las células son
+ Genes operantes que son necesarios para el funcionamiento nor- capaces de revertirse a un tamaño menor y a un nivel de funciona-
malde la célula. miento másbajo y máseficiente compatible con su supervivencia.
+ Genes que determinan las características de diferenciación de Esta disminución en el tamaño celular se denomina atrofia y se
untipo particular de célula. ilustra en la figura 3-1 (con respecto a la atrofia del endometrio).
En muchas respuestas de adaptación celular, se altera la expresión Las células atrofiadas reducen su consumode oxígenoy otras fun-
de los genes de diferenciación, mientras que los genes operantes ciones celulares mediante la disminución del número y el tamaño
permanecen sin afectarse. Por lo tanto, la célula puede cambiar de de sus organelos y otras estructuras; tienen menos mitocondrias,
tamañoo forma sin comprometer su función normal. Una vez que miofilamentos y estructuras del retículo endoplasmático. Cuando
los estímulos de adaptación desaparecen,el efecto sobre la expre- un número suficiente de células está afectado,el tejido o músculo
sión de los genes de diferenciación desaparece y la célula vuelve a completo se atrofia.
su estado previo de función especializada. El que los cambios de El tamaño celular, en particular en el tejido muscular, está
adaptación celular sean normales o anómalos depende de que la relacionado con la carga de trabajo. Conforme disminuye la carga
respuesta sea mediada por un estímulo adecuado. Las respuestas de trabajo de una célula, se reduce el consumode oxígenoy la sín-
de adaptación normales se producen frente a la necesidad y a un tesis de proteínas. Además, la masa muscular adecuada se mantiene
estímulo adecuado. Después de que se ha eliminado la necesidad, a través de una cantidad suficiente de insulina y factor de creci-
cesa la respuesta de adaptación. miento insulinoide 1 (IGE-1, insulin-like growthfactor 1)Cuando
las concentraciones de insulinay de IGF-1 son bajas o se presen-
tan señales catabólicas, tiene lugar la atrofía muscular mediante
mecanismosque incluyen la reducción de los procesos de síntesis,
aumento de la proteólisis con el sistema de ubiquitina-proteasoma o
PUNTOS CLAVE ubiquitina-complejo endopeptidásico multicatalítico y la apoptosis
0 muerte celular programada.* Enelsistemade ubiquitina-complejo
endopeptidásico multicatalítico, las proteínas intracelulares desti-
ADAPTACIÓN CELULAR nadas a destruirse se unen por covalencia a una proteína pequeña
+ Las células son capacesde adaptarse a demandas llamada ubiguitina y después se degradan mediante pequeños orga-
crecientes de trabajo o amenazas a su supervivencia nelos citoplasmáticos denominados proteasomas.*
mediante el cambio de tamaño(atrofia e hipertrofia), Las causas generales de atrofia se agrupan en cinco categorías:
número (hiperplasia) y forma (metaplasia). 1. Desuso
+ La adaptación celular normaltiene lugar en respuesta 2. Desinervación
aun estímulo adecuado y cesa una vez que la nece- 3. Pérdida de la estimulación endocrina
sidad de adaptación ha desaparecido. 4. Nutrición inadecuada
5. Isquemia o disminución del fujo de sangre

Figura 3-1 + Atrofia de las células del endometrio. A. Se ilustra una sección de una mujer en edad
reproductiva que tiene un endometrio de grosor normal. B. Esta sección de endometrio es de una mujer
de 75 años de edad que muestra células atróficas y glándulas quísticas (ambas laminilas se tomaron con
el mismo aumento). Tomado de: Rubin A., StrayerD. (2015). Rubín's pathology: Clinicopathologic founda-
tions of medicine (Tth ed, Fig. 1-19, p. 17). Philadelphia, PA: Lippincott Williams 8. Wikins.
 Capítulo 3. Adaptación, daño y muerte celular 49
La atrofia por falta de uso ocurre cuando hay una reducción en el quirúrgicamente unaporción o se ha desactivado. Por ejemplo, si se
empleo del músculo esquelético. Un ejemplo extremo se observa extirpa un riñón, elotro crece para compensarla pérdida
en los músculos de las extremidades en las que se colocan férulas Los signos iniciales de hipertrofia parecen ser complejos y
de yeso o escayolas para inmovilización. Debido a que la atrofia es están relacionados con la disminución de ATP, fuerzas mecánicas
adaptativa y reversible, el tamaño del músculose restablece des- como el estiramiento de las fibras musculares, activación de los
pués de que se quita la férula yse reanuda el empleo del músculo. productos de degradación celulares y factores hormonales.* Un
La atrofia por desinervación es una forma de atrofia por falta de ejemplo de cambios hormonales en el corazón hipertrofiado es el
uso que tiene lugar en los músculos de las extremidades paraliza- aumento de la glucólisis, Por lo tanto, con una velocidad glucol
dasLa falta de estimulación endocrina produce otra forma de tica acelerada, el potencial de adaptaciones en el corazón hipe
atrofia por falta de uso. En las mujeres, la pérdida de estimula trofiado aumenta.* En el caso del corazón,los signos iniciales se
ción estrogénica durante la menopausia provoca cambios atróficos pueden dividir en dos categorías amplias:*
en los órganosreproductores. Con la desnutrición y la disminución
del flujo de sangre, las células reducen sutamaño ylos requeri- 1. Tensión biomecánica
mientos de energía como un medio de supervivencia. 2. Factores neurohumorales
Los eventos de señalización que regulan la plasticidad cardíaca
Hipertrofia constituyen una red que integra una multitud de señales para acti-
La hipertrofia representa un aumento en el tamaño de la célula var un número limitado de respuestas. La investigación muestra
y, por lo tanto, un incrementoen la cantidad de masa de tejido quelas cascadasde señalización intracelular promueven la síntesis
funcional (fig. 3-2). Es el resultado de un aumento en la carga de de proteínas y la estabilidad de las proteínas en las que ambas pue-
trabajo impuesta sobre unórgano oparte del cuerpo, y se observa den aumentar el tamaño de los cardiomiocitos. Los mecanismos
confrecuencia en los tejidos musculares cardíaco y esquelético, exactos de cómo se transducen las señales biomecánicas a través
los cuales no pueden adaptarse al aumento en la carga de trabajo a de la membrana celular no están claros. La bibliografía médica
través de la división mitótica y la formación de un mayor número sugiere que los mecanismos involucran canales iónicos sensibles
de células.! La hipertrofia implica un aumento en los componen- al estiramiento, integrinas y otras proteínas estructurales. La red
tes funcionalesde la célula que permite lograr un equilibrio entre compleja enlaza la matriz extracelular, el citoesqueleto, el sarcó-
la demanday la capacidad funcional. Por ejemplo, conforme se mero,las proteínas de transporte de Ca”* y el núcleo. Finalmente,
hipertrofianlas células musculares. se sintetizan filamentos adicio- se alcanza unlímite más allá del cual el agrandamiento de la masa
nales de actina y miosina, enzimas celulares ytrifosfato de ade- tisular ya no puede compensar el aumento de las demandas de
nosina (ATP, adenovine triphosphate)!5 trabajo. Es posible que los factores limitantes para la hipertrofia
La hipertrofia ocurre comoresultado de condiciones fisio- continua estén relacionados con limitaciones en el flujo sangu
lógicas normales o patológicas anómalas. El aumento en la masa neo. En la hipertensión, por ejemplo, el aumento de la carga de
muscularrelacionado conelejercicio es un ejemplo de hipertrofia trabajo requerida para bombear la sangre en contra de la presión
fisiológica. La hipertrofia patológica se produce como resultado arterial elevada en la aorta produce un aumento progresivo en la
de padecimientos y puede ser de adaptación o de compensación. masa muscular del ventrículo izquierdoy la necesidad de Mujo
Algunos ejemplosde hipertrofia de adaptación son el engrosamiento sanguíneo coronario.
de la vejiga por obstrucción prolongada del flujo de salida urinario Aún existe interés en las vías de señalización que controlan
y la hipertrofia del miocardio ocasionada por cardiopatía valvular la distribución de los elementos contráctiles en la hipertrofia del
hipertensión. La hipertrofia compensatoria es el crecimiento del miocardio. La investigación indica que ciertas moléculas de señali-
remanente de un órgano o tejido después de que se ha extirpado zación alteran la expresión del gen que controla el tamaño y la dis-
posición delas proteínas contráctiles en las células hipertrofiadas
del miocardio. Por ejemplo, las células del miocardio hipertrofia-
das de atletas bien entrenadostienen un aumento proporcional a lo
ancho largo. Esto contrasta con la hipertrofia quese desarrolla en
la miocardiopatía dilatada, en la que las células hipertrofiadas tie-
nen un aumentorelativamente mayordel largo que del ancho, En
la sobrecarga de presión, como ocurre en la hipertensión, las célu-
las hipertrofiadas son más anchas que largas/* Se espera que las
explicaciones más profundas sobre las vías de señalización que
determinan las características de adaptación y de no adaptación de
la hipertrofia cardíaca conducirán a nuevas metas de tratamiento.
Hiperplasia
Hiperplasia se refiere a un aumento en el número de células en un
órgano o tejido. Ocurre en los tejidos con células que son capaces
Figura 3-2 + Hipertrofa del miocardio. Sección transversal del cora- de división mitótica, como la epidermis, el epitelio intestinal y el
zón con hipertrofia ventricular izquierda. Tomado de: Rubin R., Strayer tejido glandular. Ciertas células, comolas neuronas, rara vez se
D. (2015). Rubin's pathology: Ciinicopatholagic foundations ofmedicine dividen y. porlo tanto,tienen poca capacidad de crecimiento hipes
(th ed,, p. 16). Philadelphia, PA: Lippincott Wiliams 3: Wilkins, plásico. Existen pruebas de que la hiperplasia implica la activación
50 UNIDAD Il Función y crecimiento celular
de genes que controlan la proliferación celular y la presencia de El esófagode Barrett (EB) es un padecimiento premaligno
mensajeros intracelulares que controlan la replicación y el creci- quetiene lugar en el esófago de personas con enfermedad por
miento celular. Al igual que con otras respuestas de adaptación reflujo gastroesofágico (ERGE)crónico. La bibliografía médica
normales, la hiperplasia es un proceso controladoque tiene lugar define al EB comola presencia de un esófago revestido de epitelio
en respuesta a un estímulo adecuado y cesa después de que el cilíndrico metaplásico inducido por la ERGE.Las personas con
estímulo desaparece. EB tienen unriesgo del 30-40% de desarrollar adenocarcinoma de
Los estímulos que inducen hiperplasia pueden ser fisiológi- esófago de Barrett (AEB).
cos o no fisiológicos. Existen dos tipos de hiperplasia fisiológica:
hormonal y compensadora. El crecimiento de las mamasy el útero Displasia
durante el embarazo son ejemplos de una hiperplasia fisiológica
provocada por estimulación estrogénica. La regeneración del La displasia se caracteriza por el crecimiento celular desorde-
hígado que tiene lugar después de una hepatectomía parcial (extir- nado de un tejido específico que da comoresultado la presencia
pación parcial del hígado) un ejemplo de hiperplasia compensa- de células de diferentes tamaños,formas yorganización. Los gra-
dora. La hiperplasia también es una respuesta importante del tejido dos menores de displasia están relacionados conirritación crónica
conjuntivo enla cicatrización de las heridas, durante la cual la pro- o inflamación. Este patrón se observa con mayor frecuencia en las
liferación de fibroblastos y vasos sanguíneos contribuyea la repa- áreas con epitelio plano metaplásico de las vías respiratorias y el
ración de la herida. Aunque la hipertrofia y la hiperplasia son dos cuello uterino. Aunque la metaplasia es anómala, es adaptativa
procesosdistintos, en ocasiones se presentan juntos y a menudolos en cuanto a que es potencialmente reversible después de que se
desencadena el mismo mecanismo.! Por ejemplo,el útero gestante elimina la causa de la irritación. La displasia está implicada fuer-
sufre tanto hipertrofia comohiperplasia como resultado dela es temente como precursora del cáncer. En los cánceres de las vías
mulación estrogénica respiratorias y el cuello uterino se han encontrado cambios displá-
La mayoría de las formas de hiperplasia no fisiológica se sicos adyacentesal foco de transformación cancerosa. Mediante el
deben a estimulación hormonal excesiva o a los efectos de facto- empleo de un frotis de Papanicoláu, se ha comprobado que el cán-
res de crecimiento sobre los tejidos diana? Las personas parecen cerdel cuello uterino se desarrolla a través de una serie de cambios
percatarse de que un hallazgo de laboratorio que incluye el término epiteliales que vanen aumento desde una displasia grave hasta cán-
hiperplasia, por lo general, es algo que debe tomarse en serio. Por cer invasor? Sin embargo,la displasia es un proceso de adaptación
ejemplo, la producción excesiva de estrógenos causa hiperplasia y comotal no conduce necesariamente a cáncer.
endometrial y sangrado menstrual anómalo. Lahiperplasia endo- Losrecién nacidos prematuros con ventilación mecánica que
metrial se considera un factor de alto riesgo para desarrollar cáncer se mantiene durante largos períodos debido a su prematuridad y
endometrial y es un padecimiento que debe vigilarse con cuidado? falta de sustancia tensoactiva, así como los lactantes de término que
La hiperplasia prostática benigna (HPB), una afección frecuente requieren intubación y ventilación con oxígeno en el primer mes
de los hombres mayores de 50 años de edad, está relacionada con de vida, a menudo desarrollan displasia broncopulmonar (DBP).
la acciónde los andrógenos. La HPB es un padecimiento benigno Las investigaciones demuestran que los niños con DBP tienen una
que causa síntomas en las vías urinarias inferiores. Esta alteración probabilidad significativamente mayor de presentar síntomas res-
en ocasiones evoluciona a cáncer de próstata Las mujeres con piratorios persistentes, como obstrucción de las vías respiratorias
hiperplasia atípica de mamatambién se vigilan con cuidado, ya e hiperinfiación, y de utilizar medicamentos para el asma durante
quetienen unriesgo cuatro veces mayor de desarrollar carcinoma la edad escolar. La bibligrafía define la DBP como lanecesidad de
ductal ín situ o cáncer invasor de mama.? Las verrugas de la piel suplementos de oxígeno a las 36 semanas de edad gestacional y
son otro ejemplo de hiperplasia causada por factores de creci- predice una mayor disfunción pulmonar y una mayor morbilidad
mientoproducidosporciertos virus, comolosdel papiloma. respiratoria en la edad escolar.!!

Metaplasia Acumulacionesintracelulares
Metaplasia se refiere a un cambio reversible en el que un tipo de Las acumulaciones intracelulares constituyen una aglomeración
célula adulta (epitelial o mesenquimatosa) es reemplazada por de sustancias que las células no pueden utilizar o eliminar de inme-
tra célula adulta de diferente tipo. Se considera que la metaplasia diato. Las sustancias se acumulan enel citoplasma (con frecuen-
implica la reprogramaciónde células troncales indiferenciadas que cia enlos lisosomas) o en el núcleo. En algunoscasos, se almacena
están presentes en eltejido que sufre los cambios metaplásicos.! una sustancia anómala que la célula ha producido y, en otros, la
La metaplasia suele presentarse como respuesta a una irri- célula reúne materiales exógenos o productos que sonel resultado
tación e inflamación crónicas y permite la sustitución por células de procesos patológicos originados en otro sitio del cuerpo. Un
que son mejores para sobrevivir bajo circunstancias en las que un ejemplo sería la acumulación de fragmentos de fi-amiloide, los
tipo de célula más frágil tal vez muera. Sin embargo,la conversión cuales progresan hasta dar lugar a una alteración del músculo
delos tipos celulares nunca sobrepasa los límites del tipo de tejido esquelético denominada miositis.1?
primario (p. ej., un tipo de célula epitelialtal vez se convierta en Estas sustancias se acumulan de forma transitoria o per-
tro tipo de célula epitelial, pero no en una célula de tejido con- manente y pueden ser inocuas o, en algunos casos,tóxicas. Las
juntivo). Un ejemplo de metaplasia es la sustitución adaptativa acumulaciones intracelulares se clasifican en tres categorías:
de células epiteliales planas estratificadas por células epiteliales 1. Sustancias corporales normales, comolípidos,proteínas,hidra-
cilíndricas ciliadas en la tráquea y las vías respiratorias altas en el tos de carbono, melaninay bilirrubina, que están presentes en
fumador habitual. cantidades inusualmente grandes.
 Capítulo 3 Adaptación, daño y muerte celular 51

2. Productos endógenos anómalos, como los que son resultado de

errores congénitos del metabolismo.
3. Productos exógenos, como agentes ambientales y pigmentos,
quela célula no puede desintegrar.!
La acumulación de constituyentes celulares normales ocurre cuando
una sustancia se produce a una velocidad que supera su metabolismo
o eliminación. Unejemplo de este tipo de proceso son los cambios
grasos en el hígado debido la acumulaciónintracelularde triglicé-
ridos. Es normal que las células hepáticas contengancierta cantidad
de grasa, la cual se oxida, se utiliza como energía o se convierte en
triglicéridos. Esta grasa se deriva de los ácidosgrasoslibres libera-
dosdeltejido adiposo. La acumulación anómala tiene lugar cuando
se aumenta el transporte de ácidos grasoslibres al hígado, como en
la inanición y la diabetes mellitus, o cuando existe una alteración
del metabolismointrahepático de lípidos, comoen el alcoholismo. Figura 3-3 + Acumulación intracelular de lipofuscina. Una micro-
La acumulación intracelular en ocasiones es el resultado de fotografía del hígado de un varón de 80 años de edad que muestra
alteraciones genéticas que afectan el metabolismo de sustancias gránulos citoplasmáticos dorados, los cuales representan el almace-
específicas. Una enzima anómala reemplaza a una normal, lo que namiento lisosómico de lipofuscina. Tomado de: Rubin R., Strayer D.
provocala formación de una sustancia que no esposible utilizar o (2015). Rubin's pathology: Clinicopathologic foundations of medicine
eliminar de la célula, o falta una enzima de manera que un producto (7 ed., p. 11). Philadelphia, PA: Lippincott Wiliams 8 Wikins.
intermedio se acumula en la célula. Por ejemplo, existen al menos
diez alteraciones genéticas que afectan el metabolismo del glucó-
por plomo. Lostatuajes son el resultado de pigmentos insolubles
geno,la mayoría de las cuales conducea la acumulaciónintracelu- introducidosen la piel, donde son engullidos por los macrófagosy
lar de dicha sustancia. En la forma másfrecuente de esta alteración, persisten durante toda la vida.
la enfermedad de Von Gierke, grandes cantidades de glucógeno se La importancia de las acumulacionesintracelulares depende
acumulan en el hígado y los riñones debido a una insuficiencia
de la causa y la gravedad del padecimiento. Muchas aglomeracio-
de la enzima glucosa-6-fosfatasa. Sin esta enzima, el glucógeno nes, como la de lipofuscina y el cambio graso del hígado, no tienen
no se desintegra para formar glucosa. Esta enfermedad no solo efectos sobre la función celular. Algunos padecimientos, comola
lleva a una acumulación de glucógeno, sino también a una reduc-
hiperbilirrubinemia que causaictericia, son reversibles. Otras afec-
ción en las concentracionesde glucosaen sangre. En la enfermedad ciones, comolas enfermedades del almacenamiento de glucógeno,
de Tay-Sachs, otra alteración genética, se acumulan lípidos anóma- producen acumulaciones que causan disfunción orgánica y otras
los en el cerebro y otrostejidos, lo que causa un deterioro motor y
alteracionesdela función fisiológica.
mental que empieza alrededor de los 6 meses de edad, seguido de
la muerte a los 2-5 años de edad. De manera similar, otros defectos
Calcificaciones patológicas
enzimáticos conducen a la acumulación de otras sustancias.
Los pigmentos son sustancias de color que se acumulan en La calcificación patológica implica un depósito anómalo de sales
las células. Pueden ser endógenos(surgen desde dentro del cuerpo) de calcio en el tejido,junto con cantidades más pequeñasde hierro,
o exógenos (surgen fuera del cuerpo). La ictericia se caracteriza magnesio y otros minerales. Se conoce como calcificación distró-
por una coloración amarillenta del tejido debido a la retención de fica cuando se presenta en tejido muerto o moribundo, y como cal-
bilirrubina, un pigmentobiliar endógeno. Este padecimiento es el cificación metastásica cuando ocurre en tejido normal.
resultado de un aumento en la produccióndebilirrubina proveniente
de la destrucción de eritrocitos, la obstrucción del paso dela bilis Calcificación distrófica
hacia el intestino o enfermedadestóxicas que afectan la capacidad La calcificación distrófica representa el depósito macroscópico de
del hígado para eliminar la bilirrubinade la sangre. La lipofuscina sales de calcio en tejido lesionado.!* A menudoesvisible a simple
es un pigmento pardo amarillento quees el resultado de la acumu- vista como depósitos que van desde granos arenososhasta material
lación de residuos no digeribles producidos durante el recambio duro parecido a una roca. La patogenia de la calcificación distró-
normal de estructuras celulares (fig. 3-3). La acumulación de lipo- fica implica la formación de fosfato de calcio cristalino intracelular
fuscina aumentacon la edad y en ocasiones se denomina pigmento o extracelular. Los componentes de los depósitos de calcio se deri-
del deterioro por desgaste. Es más frecuente en las células del cora- van de los cuerposde células muertas o moribundas, así como de
zón,nervios e hígado que en otrostejidos y se observa más a menudo la circulación y el líquido intersticial.
en padecimientosrelacionados con la atrofia de estos órganos. La calcificación distrófica se observa con frecuencia en las
Unodelos pigmentos exógenos másfrecuentes es el carbono lesiones ateromatosas de la ateroesclerosis avanzada,áreas de
en forma de polvo de carbón. En las personas que trabajan como lesión en la aorta y grandes vasos, y válvulas cardíacas dañadas.
mineros de carbón o que están expuestas a ambientes muy con- Las calcificaciones distróficas se presentan en tejidos huma-
taminados,la acumulación de polvo de carbón oscurece eltejido nos en ausencia de desequilibrios conocidos de calcio o fosfato
pulmonar y llega a causar enfermedad pulmonar grave. La for- (p-ej.. en tejidos necrosados o placas ateroscleróticas) y, cuando se
mación de unalínea azul de plomoa lo largo del margen de las encuentran, se usan para el tratamiento a largo plazo de la insufi-
encías es una de las características diagnósticas de la intoxicación ciencia venosa crónica.!*
52 UNIDAD Il. Función y crecimiento celular
Calcificación metastásica
En contraste con la calcificación distrófica, la cual se produce en DAÑO Y MUERTE CELULAR
tejidos lesionados, la metastásica tiene lugar en tejidos normales
como resultado del aumento en las concentraciones séricas de Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será
calcio (hipercalcemia). Casi cualquier enfermedad que aumente capaz de cumplir con los siguientes objetivos:
la concentración del calcio sérico conduce a la calcificación en + Describir los mecanismos por los cuales los agentes físicos,
sitios inadecuados, como los pulmones, los túbulos renales y los como traumatismos contusos, fuerzas eléctricas y temperaturas
vasos sanguíneos..* Las principales causas de hipercalcemia son extremas, producen daño celular.
el hiperparatiroidismo, ya sea primario o secundario a la retención + Diferenciar entre los efectos de la radiación ionizante y la no
de fosfato en la insuficiencia renal; aumento de la movilización de ionizante en términos de su capacidad para causar daño celular.
calcio desde los huesos, como en la enfermedad de Paget, el cáncer + Mencionar los mecanismos y manifestaciones del dañocelular
conlesiones óseas metastásicas o la inmovilización; e intoxicación relacionado con la intoxicación por plomo.
por vitamina D.! + Relacionar la formación de radicales libres y el estrés oxidativo
con el daño y la muerte celular.
Lascélulas se lesionan de muchas maneras. La medida en la que un
agente nocivo puede afectar a una cólula depende de la intensidad
duración dela lesión y el tipo de célula afectada. El daño celular
Las células se adaptan a los cambios en su ambiente y en las suele ser reversible hasta cierto punto, después del cual se pro-
demandas de trabajo modificando su tamaño, número y carac. duce unalesión irreversible y muerte celular. El daño de unalesión
terísticas. Estas transformaciones de adaptación concuerdan específica depende de la intensidad de la agresión y de variables
con las necesidades de la célula y se producen en respuesta a comoflujo sanguíneo, estado nutricional y capacidad de regenera-
un estímulo adecuado, Los cambios suelen ser reversibles una ción. Lalesión y muerte celular son procesos constantes, y en un
vez queel estímulo ha desaparecido.! estado de salud están equilibradas mediante la renovación celular.
Cuando se enfrentan a una disminución en las demandas de
trabajo o a condiciones ambientales adversas, las cólulas se
atrofian o reducen su tamaño,y se revierten a un nivel de fun-
cionamiento más bajo y más eficiente. La lupertrofiaes el resul- PUNTOS CLAVE
tado del aumento en las demandas de trabajo y se caracteriza
porun incrementoenel tamañodeltejido, el cual es producto DAÑO CELULAR
del aumento en el tamañode la célula y los componentes fun-
cionales intracelulares. Al aumento en el número de células en + Las células se dañan de varias maneras, como.
un órgano tejido que aún es capaz de hacer división celular se traumatismosfísicos, temperaturas extremas,lesión
le denomina hiperplasia.!*'S La metaplasia ocurre en respuesta eléctrica, exposición a químicos dañinos, daño por
la irritación crónica y consiste en la sustitución de un tipo de radiación,lesión por agentes biológicosy factores
nutricionales.
células por otro tipo mejor adaptadoparasobrevivir bajo las Los agentes más nocivosejercen sus efectos dañinos
circunstancias en las cuales una célula de un tipo más frágil a través de la producción no controlada de radicales
moriría. La displasia se caracteriza por el crecimiento celular libres, deterioro del transporte o empleo de oxígeno,
desordenado de untejido específico que provoca quelas células o losefectos destructivos dela liberación no contro-
varíen en tamaño, forma y aspecto. A menudo, es precursora lada de calcio intracelular.
de cáncer,
Bajo ciertas circunstancias, las células acumulan cantidades
anómalas de diversas sustancias. Si la acumulación refleja una
alteración sistémica corregible, como la hiperbilirrubinemia Causas de daño celular
que causa ictericia, el depósito de estas sustancias es revers
ble.!* Si el padecimiento no se corrige, como sucede a menudo El dañocelular se presenta de muchas maneras. Con propósitos
con muchoserrores congénitos del metabolismo,las cólulas se de análisis,las formas porlas cuales las células se lesionan se han
sobrecargan,lo que produce lesión y muerte celular. agrupadoen cinco categorías:
La calcificación patológica implica el depósito anómalo de Lesión por agentes fi icos
sales de calcio en el tejido.La calcificación distrófica tienelugar
E Sp

eneltejido muerto o moribundo. Aunquela presencia de calci- Lesión por radiación

ficación distrófica solo indica un daño celular previo, también Lesión por químicos
es una causa frecuente de disfunción orgánica (p. ej., cuando Lesión por agentes biológicos
Lesión por desequilibrios nutricionales
afecta a las válvulas cardíacas). La calcificación metastásica
se produce en tejidos normales como resultado del incremento
de las concentraciones del calciosérico. Casi cualquier padeci- Lesión por agentesfísicos
miento que aumente la concentración de calcio sérico conduce Losagentesfísicos responsables de daño celular ytisular inclu-
a la calcificación en sitios inadecuados, comolos pulmones, yen fuerzas mecánicas, temperaturas extremas y fuerzas eléctricas.
túbulos renales y vasos sanguíneos. Estas son causas frecuentes de lesiones provocadas por exposición
 Capítulo 3. Adaptación, daño y muerte celular 53
ambiental, accidentes laborales y de transportación, así como vio-
lencia física y asaltos
Fuerzas mecánicas. La lesión o traumatismo provocado por
fuerzas mecánicas es resultado del impacto del cuerpo contra otro
objeto. El cuerpo o la masa está en movimiento o, como sucede en
ocasiones, ambos están en movimiento al momento del impacto.
Este tipo de lesiones abre ydesgarrael tejido, fractura huesos,
lesiona vasos sanguíneos yaltera el flujo sanguíneo.
Temperaturas extremas. El calor y el frío extremos causan daño
ala célula, sus organelos y sus sistemas de enzimas. Laexposición
a calorde baja intensidad (43-46*C), comoen el caso de las que-
maduras de grosor parcial y el golpe de calor grave, provoca daño
celular alinducir unalesión vascular,lo que acelera el metabolismo
de la célula, desactiva las enzimas termosensibles y afecta la mem- Figura 3-4 + Quemadura dela piel por electracución. La víctima se
brana celular. Con calor más intenso, se produce la coagulación electrocutó después de intentar evitar caerse de una escalera sujetán-
de los vasos sanguíneos y las proteínas tisulares. Laexposición al dose de un cable de alto voltaje. Tomado de: Strayer D. S., Rubin E,
frío aumenta la viscosidad de la sangre e induce vasoconstricción (2015). Cell injury. En Rubin R,, Strayer D.S. (Eds), Rubin's pathology:
mediante acción directa sobre los vasos sanguíneos y a través de Clinicopathologic foundations of medicine (Th ed., Fig. 8-21, p. 352),
la actividad reflejadel sistema nervioso simpático.La disminución Philadelphia, PA: Lippincott Wiliams 8. Wilkins.
de la irrigación sanguínearesultante conduce a una lesión tisular
hipóxica, dependiendo del grado y la duración de la exposición al presentarse la degeneración de las paredes de los vasos y que se
trío. Es probable que la lesión por congelamiento sea resultado de formen trombos conformela corriente fluye a lo largo de los vasos
una combinación de formación de cristales de hielo y vasocons- sanguíneos. Esto causa amplias lesiones musculares y de tejidos
tricción. La reducción del fujo sanguíneo lleva a estasis capilar y profundos. La piel gruesa y seca es más resistente al fujo de elec-
trombosis arteriolar y capilar. El edema se debe al aumento de la tricidad que la piel húmeday delgada. Se considera que, por lo
permeabilidad capilar. general, a mayor resistencia de la piel, mayor la cantidad de que-
madura local, y a menorresistencia, mayores son los efectos pro-
Lesiones eléctricas. Las lesiones eléctricas afectan el cuerpo a fundosy sistémicos
través de amplias lesiones tisulares y la disrupción de los impulsos
neurales y cardíacos. El voltaje, tipo de corriente, amperaje, tra Lesión por radiación
yecto de la corriente, resistencia del tejido e intervalo de la exposi- Laradiación electromagnética incluye un amplio espectro de
1n determinan el efecto de la electricidad en el cuerpo.!* energía propagada en ondas, que va desdelos rayos y ionizan-
La corriente alterna (CA)suele ser más peligrosa que la tes hasta las ondas de radiofrecuencia (fig. 3-5). Unfotón es
corriente directa (CD) porque causa contracciones musculares una partícula de energía de radiación. La energía de radiación
violentas, evita que la personase libere de la fuente eléctrica y, por arriba del rango ultravioleta (UV) se denomina radiación
en ocasiones, causa fracturas y luxaciones. En las lesiones eléct ¡onizante porque los fotones tienen suficiente energía para des-
cas, el cuerpo actúa como conductor de la corriente..* La corriente
entra en el cuerpo desde la fuente de electricidad, como un alambre prender electrones de los átomos y moléculas. La radiación
expuesto, y pasa a través para salir por otro conductor, como la no ¡onizante se refiere a la energía de radiación en frecuencias
humedad del suelo o un trozo de metal que la persona sostiene. El menores que las de la luz visible. La radiación UV representa
trayecto de la corriente es crucial porque la energía eléctrica altera la porción del espectro de radiación electromagnética justo por
los impulsos en lostejidos excitables. El flujo de corriente a través arriba del rango visible.!* Contiene rayos energéticos con sufi-
del cerebrointerrumpe los impulsos desde los centros respiratorios ciente poder para interrumpir las uniones intracelularesy causar
en el tronco del encéfalo y el flujo de corriente a través del tórax quemadurasporsol.
causa unaarritmia cardíaca mortal.
Laresistencia al lujo de corriente en los circuitos eléctri- Radiación ionizante. La radiación ionizante altera el cuerpo al
cos transforma la energía eléctrica en calor. Esta es la razón por causar ionización de las moléculas y átomos en la célula. Esto
la que los elementos en los calentadores eléctricos están hechos se logra mediante la liberación de radicales libres que destruyen
de metales muyresistentes. Gran parte del daño tisular causado las células o por el impacto directo contra las moléculas diana
porlas lesiones eléctricas se debe a la producción de calor en los en la célula.” Como consecuencia, mata las células de inmediato,
tejidos que tienen una mayorresistencia eléctrica. La resistencia interrumpe la replicación celular o causa una variedad de muta-
a la corriente eléctrica varía de mayor a menor en hueso, grasa, ciones genéticas, las cuales, en ocasiones, llegana ser mortales.
tendones, piel, músculos, sangre y nervios. La lesión tisular mi La mayoría de las lesiones por radiación son causadas por la irra-
grave suele ocurrir en los sitios de la piel por donde entra y sale la diación localizada que se utiliza para el tratamiento del cáncer.
corriente (fig.3-4). Después de que la electricidad hapenetrado Excepto porcircunstancias inusuales, como el empleo de radiación
la piel. pasa con rapidez a través del cuerpo a lo largode las líneas de dosis altas que precede al trasplante de médula ósea,la exposi
de menor resistencia (los líquidos corporales y nervios). Puede ¡ón de cuerpo entero ala radiación es rara.
54 UNIDAD Il Función y crecimiento celular

Longitudes de onda (m)

q0% 3% 19% 108 10% 10? 100 10? 10* 10% 10%
l 1 1 1
Ultra licroondas| Canales Canales Radio AM Ondas muylargas
violeta de TV-UHF | de TV-VHF
Radio FM

T T 1 1 T
10% 10% 101% 1018 10% 1012 108 105 104 10?
Frecuencia (Hz)
Radiación ionizante Espectro visible
Figura 3-5 + Espectro dela radiación electromagnética.

Los efectos nocivos de la radiación ¡onizante varían con la producido por la radiación UV es causado por especies reactivas
dosis, su frecuencia (una sola dosis causa mayorlesión quesi se de oxígeno y por el daño a los procesos productores de melanina
divide o se aplica en dosis fraccionadas) yla sensibilidad dife- enla piel.1* La radiación UV también daña el ADN, lo que provoca
rencial del tejido expuesto a la lesión porradiación. Debido a la formación de dímeros de pirimidina (inserción de dos bases piri-
los efectos sobre la síntesis de ácido desoxirribonucleico (ADN) midinaidénticas, en vez de una, en el ADN en replicación). Otras
la interferencia con la mitosis, las células que se dividen con formas de daño al ADNincluyen la producción de roturas en una
rapidez en la médula ósea yel intestino son mucho más vulnera- delas cadenasyla formación de enlaces transversales. Porlo gene-
bles a la lesión por radiación que los tejidos como el hueso o el ral, los errores que tienen lugar durante la replicación del ADN
músculo esquelético. Con el tiempo, la exposición laboral o acci- son solucionados por enzimas que quitan la sección defectuosa del
dental a la radiación ¡onizante provoca un aumento en el riesgo ADNy reparan el daño. La importancia de la reparación del ADN
de desarrollo de diversos tipos de cáncer, incluidos cáncer de en la protección contra la radiación UV se confirma porla vulne-
piel. leucemia, sarcomas osteogénicos y cáncer pulmonar. Esto rabilidad de las personas que carecen de las enzimas necesarias
es especialmente cierto cuando la persona se expuso a radiación para reparar el daño del ADN inducido por UV. En la xerodermia
durante la niñez.” pigmentaria, una alteración genética, falta una enzima necesaria
Muchasdelas manifestacionesclínicas de la lesión por radia- para reparar el daño al ADNinducido porla luz solar. Esta altera-
ción son resultado del daño celular agudo, los cambios dependien- ción autosómica recesiva se caracteriza por una fotosensibilidad
tes de la dosis en los vasos sanguíneosque suministran a lostejidos extrema y un aumento del riesgo de cáncer de la piel en donde esta
irradiadosy el reemplazo por tejido fibrótico. La respuesta inicial se expone al sol.'*
de la célulaala radiación incluye tumefacción, daño a las mitocon-
rías y otros organelos, alteraciones en la membrana celulary cam- Radiación no ionizante. La radiación no ¡onizante incluye la luz
bios importantes en el núcleo. Las células endoteliales en los vasos infrarroja, ecografía, microondasyenergía láser. A diferencia de la
sanguíneos son particularmente sensibles a la irradiación. Durante radiación ionizante, que rompe losenlaces químicos directamente,
el período inmediato después de la irradiación, solo es aparente la no ionizante ejerce sus efectos al causar la vibración y la rota-
la dilatación del vaso (p. ej. el eritemainicial de la piel después de ción de átomos y moléculas.!* Toda esta energía de vibración o
radioterapia). Más tarde, o con niveles de radiación más altos, se rotación con el tiempo se convierte en energía térmica. La radia-
producen cambios destructivos en los vasos sanguíneos pequeños, ción no ¡onizante de baja frecuencia se utiliza ampliamente enel
como loscapilares y las vénulas. La necrosis aguda reversible está radar, televisión, operaciones industriales (p. ej.. calentamiento,
representada poralteraciones comola cistitis porradiación, der- soldadura, fundición de metales, procesamiento de madera y plás-
matitis y diarrea por emteriis. El daño más persistente se atribuye tico), aparatos electrodomésticos(p.ej.. hornos de microondas) y
ala necrosis aguda de células tisulares que no son capaces de rege- aplicaciones médicas (p. ej.. diatermia). En el ámbito industrial
nerarse y la isquemia crónica. Los efectos crónicos de la radiación se han presentado casos aislados de quemadurasde la piel y lesio-
se caracterizan porfibrosis y formación de cicatrices en los tejidos nes térmicas de tejidos profundos por el empleo inadecuadode
y órganos en el árca irradiada (p. ej., fibrosis intersticial en cora- hornos de microondas para el hogar. La lesión causada por estas
zón y pulmones después de irradiación torácica). Debido a que es fuentes es sobre todo térmica debido a la penetración profunda
inevitable que la radiación aplicada en la radioterapia viaje a travé de los rayos infrarrojos y de microondas,tiende a implicar una
de la piel, con frecuencia se presenta dermatitis por radiación. Es lesión dérmica y del tejido subcutáneo.
posible que exista necrosis de la piel, cicatrización anómala de la
herida y dermatitis crónica porradiación. Lesión por químicos
Atodo nuestro derredor hay químicos capaces de dañar las células:
Radiación ultravioleta. La radiación ultravioleta causa quema- la contaminación delaire y el agua que contiene sustancias quími-
duras y fomenta el riesgode cáncer de la piel. El riesgo depende cas que pueden causar una lesión tisular, aligual que el humo del
deltipo de rayos UV,la intensidad de la exposición y la cantidad de tabaco y algunos alimentos procesados o en conserva. En nues-
pigmento de melanina protectora en la piel. Se piensa que el daño tro ambiente se hallan algunosde los químicos más dañinos, que
 Capítulo 3. Adaptación, daño y muerte celular 55
incluyen gases como el monóxido de carbono, insecticidas y meta- la vida media del plomo es de horas a días, los depósitos en hueso
les pesados, comoel plomo. sirven como un almacén desde el cual se mantienen las concen-
Los agentes químicos lesionan la membrana y otras estruc- traciones en sangre. En un sentido, el hueso protege otros tejidos,
turas celulares, bloquean vías enzimáticas, coagulan las proteínas pero el recambio lento mantiene las concentraciones en sangre
celulares y trastornanel equilibrio osmótico y iónico dela célula. durante meses y años.
Las sustancias corrosivas, como los ácidos y bases fuertes, des- Laintoxicación por plomo está relacionada con sus múltiples
truyen las células cuandoentran en contacto con el cuerpo.Otros efectos bioquímicos. Tiene la capacidad de desactivar enzimas,
químicos lesionan células en el proceso de metabolismo o elimi- compite con el calcio para suincorporación al hueso e interfiere
nación. El tetracloruro de carbono (CCL,), por ejemplo, causa poco conla transmisión nerviosa y el desarrollo cerebral. Los princi:
daño hasta que las enzimas hepáticas lo metabolizan y se forma un pales objetivos de la intoxicación por plomoson los eritrocitos, el
radicallibre altamente reactivo (CCly+). El tetracloruro de carbono tubodigestivo,los riñonesy el sistema nervioso.
es extremadamente tóxico para las células hepáticas. La anemia es un signo característico de intoxicación por
plomo. Este compuesto compite con las enzimas que se requie-
Fármacos/drogas. Muchas sustancias, como alcohol, fárma- ren para la síntesis de hemoglobina y con las relacionadas con la
cos de prescripción y venta libre y drogasilegales, pueden dañar membrana que evitan la hemólisis de loseritrocitos. Los eritrocitos
los tejidos de manera directa o indirecta. El alcohol etílico daña resultantes son hipocrómicos y presentan un punteado grueso,pare-
la mucosa gástrica, el hígado,al feto en desarrollo y otros órga- ido a lo que se observa en la anemia por insuficiencia de hierro.
nos. Los antineoplásicos e inmunodepresores lesionan de forma La vidadel eritrocito también disminuye. El tubo digestivo es la
directa las células. Otros medicamentos producen metabolitos que principal fuente de síntomasen el adulto. Estos se caracterizan por
son tóxicos para las células. El paracetamol, un fármaco de con- el “cólico del plomo”, una forma de dolor abdominal agudo mal
sumofrecuente y venta libre como analgésico, se metaboliza en localizado. En el margen de las encías aparece una línea formada
el hígado, donde pequeñas cantidades del fármaco se convierten porla precipitación de sulfito de plomo.La línea de plomorara vez
en un metabolito altamente tóxico. El metabolito se desintoxi se observa en los niños. Los riñones son la ruta principal para la
mediante una vía metabólica que utiliza una sustancia (glutatión) excreción de plomo. Este causa un daño renal difuso que con el
que normalmente se encuentra presente en el hígado. Cuando se tiempolleva a insuficiencia renal. Aun sin signos francos de daño
ingieren grandes cantidades del fármaco,esta vía se sobrecarga renal, la intoxicación por plomo lleva a hipertensión.
y se acumulan los metabolitos tóxicos, lo que causa una necrosi Enel sistema nervioso,la intoxicación por plomo se carac-
masivadel hígado. teriza por desmielinización de la sustancia blanca cerebraly cere-
belosa, y la muerte de células corticales. Cuando esto ocurre en
Intoxicación por plomo.El plomo es un metal particularmente la niñez temprana, afecta el desarrollo neuroconductual y provoca
tóxico. Se acumula en pequeñas cantidades hasta alcanzar con- alificaciones más bajas en el cociente intelectual (Cl) y un mal
centraciones tóxicas. Existen innumerables fuentes de plomoen desempeño en el aula.*% La neuropatía periférica desmielinizante
el ambiente, como pintura resquebrajada, polvo y suelos contami- se presenta en los adultos. La manifestación más grave de intoxi-
nados, tubérculos contaminados, tuberías de agua o uniones sol- cación por plomo es la encefalopatía aguda. Se manifiesta como
dadas de plomo, barniz de cerámica, tinta del periódico yjuguetes vómitos persistentes, ataxia, convulsiones, papiledema, alteración
fabricados en países extranjeros. Los adultos a menudo encuentran del estado de consciencia y coma. La encefalopatía aguda se mani-
el plomoa través dela exposición ocupacional. Los niños están fiesta de forma repentina o en ocasiones va precedida de otros sig-
expuestos al plomo a través de laingesta de pintura que se resque- nos de intoxicación por plomo, como los cambios de conducta 0
braja, al respirar elpolvo de la pintura con plomo jugar en suelos molestias abdominales
contaminados. Existe una disminución en las concentraciones de Debido al déficit cognitivo y neuroconductual de larga evo-
plomoen sangre tantoen los adultos como en los niños desde que lución que tiene lugar en los niños aun con concentraciones de
se eliminó el plomo en los combustibles y en las latas soldadas plomo moderadamente elevadas, los Centers for Disease Control
para alimentos.”Sin embargo las altas concentraciones de plomo and Prevention han publicado recomendaciones para la detección
en sangre aún son un problema, en particular entre los niños. La de plomo en la niñez..*2* Aún nose tiene certeza de la cantidad
investigación ha encontrado que concentraciones bajas de plomo segura de plomo en sangre. En algún momento se consideró que
enla sangre pueden producir deficiencias cognitivas e intelectuales 25 hig/dL. era seguro. Las encuestas han mostrado Cl irregulares
devastadoras, así como problemas neuroconductuales en los niños. bajos en niños con concentraciones de plomo desde 10-15 pg/dl...
Este hallazgo llevó a que la Advisory Committee on Childhood La detecciónde intoxicación por plomo implica el empleo de
Lead Poisoning Prevention (ACCLPP) de 2012 disminuyera la sangre capilar obtenida mediante una punción del dedo para medir
referencia del plomo en sangre de 10 a 5 pg/dL..” la protoporfirinaeritrocitaria (PE) libre. Las concentraciones ele-
El plomose absorbe a través del tubo digestivo o los pul- vadas de PE son el resultado de la inhibición que produce el plomo
moneshacia la sangre. La insuficiencia de calcio, hierro o cine de las enzimas que se requieren para la síntesis de hemo en los
aumenta la absorción de plomo.En los niños, la mayor parte del eritrocitos. La pruebade PEes útil en la detección de concentracio-
plomo se absorbe a través de los pulmones. Aunque suingesta sea nes altas de plomo,aunque no suele detectar los niveles menores
jgual o menor, la absorción en los lactantes y niños es mayor; es de 20-25 hg/dL. Porello, los valores de la prueba de detección
porello que son más vulnerables a la intoxicación por plomo. capilar mayores de 10 1g/dL deben confirmarse con las determina-
El plomo cruza la placenta, lo que exponeal feto a concentracio- ciones en una muestra de sangre venosa. Debido a que los sínto-
nes de este elemento comparables a las de la madre. El plomo se mas deintoxicación por plomo suelen ser difusos, a menudose
almacena en el huesoyse elimina a través de los riñones. Aunque retrasael diagnóstico, La anemia proporcionalas primeras claves
56 UNIDAD Il. Función y crecimiento celular
del padecimiento, Se requieren pruebas de laboratorio para esta- vitaminas o minerales específicos. Las insuficiencias de proteínas
blecer el diagnóstico. El tratamiento implica eliminar la fuente de calorías que tienen lugar con la inanición causan un daño tisular
plomo y, en casos de intoxicación grave, la administración de un diseminado.
agente quelante. Los niños asintomáticos con concentraciones san-
guíneas de entre 45 y 69 pig/dL suelen recibir tratamiento.2! Un Mecanismos de daño celular
equipodesalud pública debe identificarla fuente de plomo,ya que
se requiere de una eliminación meticulosa. Los mecanismos porlos cuales los agentes nocivos causan daño
y muerte celular son complejos. Algunos agentes, comoel calor,
Intoxicación por mercurio. Durante cientos de años, el mercurio provocan daño celular directo. Otros factores, comolas alteracio-
se ha utilizado con propósitos médicos e industriales, El mercu- nes genéticas, producen sus efectos de manera indirecta a través
rio es tóxico y sonbien conocidoslos riesgos laborales y accidenta- de trastornos metabólicos y respuestas inmunitarias alteradas.
les relacionados con la exposición a este elemento. Enla actualidad Parece que existen tres mecanismos principales por los que la
el mercurio y el plomo sonlos metales más tóxicos. El mercurio es mayoría de los agentes nocivosejercen sus efectos:
tóxico en cuatro formas principales: vapor de mercurio, mercurio + Formación deradicaleslibres
divalente inorgánico, metil mercurio y etil mercurio." Según la + Hipoxia y disminución de ATP
forma de exposición, es posible que se presente una intoxicación + Trastomo dela homeostasis del calcio intracelular(fig.
que comprometa el sistema nervioso centraly los riñones.
En el caso de las oclusiones dentales (amalgamas).la inquie-
tud surge del vapor de mercurio que se libera hacia la boca. Sin e Daño porradicaleslibres
embargo, esta cantidad de vapor liberada desde las oclusiones es Muchos agentes nocivos ejercen sus efectos dañinos a través de
muy pequeña. La principal fuente de exposición a metil mercu- especies químicas reactivas conocidas como radicales libres.* Los
rio es por el consumo prolongado de peces como el atún y el pez radicales libres son compuestos químicos altamente reactivos con
espada. Los peces concentran el mercurio proveniente del sedi- un electrón libre en la última órbita (valencia) de la molécula.!*
mento en el agua. Sin embargo,solo ciertos tipos de peces repre- En los textos especializados,el electrón libre se denota como un
sentan un riesgo potencial y algunos tipos comoel salmón tienen punto, por ejemplo, *NO. El electrón libre causa que los radica-
cantidades minúsculas o nada de mercurio, Como el cerebro en les libres scan an inestables y altamente reactivos, de manera que
desarrollo es más susceptible al daño inducido por mercurio, se reaccionan de forma inespecífica con moléculas que se encuen-
recomienda que los niños pequeños y las mujeres embarazadaso tran cerca. Además,los radicales libres establecen reacciones en
en lactancia eviten el consumo de pescadoque se sabe tiene un alto cadena que consisten en muchos acontecimientos que generan
contenidode mercurio. El timerosal es un conservador que con- nuevosradicaleslibres. En las células y lostejidos, los radicales
tiene etil mercurio que ayuda a evitar el crecimiento de microorga- libres reaccionan con las proteínas,lípidos e hidratos de carbono,
nismos en la vacunas. Debido a las inquietudes que rodean a este con lo que dañan las membranas celulares, desactivan las en:
conservador, en los Estados Unidos casi nunca se utiliza. mas ydañan los ácidos nueleicos que constituyen el ADN, Las
accionesde los radicales libres trastornan y dañan a las células y
Lesión por agentes biológicos los tejidos.
Los agentesbiológicos difieren de otros agentes nocivos en que son Las especies reactivas de oxígeno (ERO)son moléculas que
capaces de replicarse y continuar produciendo sus efectos nocivos. contienen oxígeno con radicales libres, como el superóxido y el
Estos agentes van desde los virus submicroscópicos hasta los pará- radical hidroxilo (OH»), yno radicales, como el peróxido de hidró-
sitos más grandes. Los agentes biológicos lesionan las células a geno (HO,).!*Estas moléculas se producen de forma endógena
través de diferentes mecanismos. Los virus entran a la cólula y se mediante procesos metabólicos o actividades celulares, como el
incorporan a su maquinaria de síntesis de ADN. Ciertas bacterias estallido metabólico que acompaña a la fagocitosis. Sin embargo,
elaboran exotoxinas que interfieren con la producción celular de las causas exógenas, que incluyen la radiación ionizante y UV,pro-
ATP. Otras bacterias, como los bacilos gramnegativos, liberan ducen EROen el cuerpo. El estrés oxidativo es un estado que tiene
endotoxinas que causan daño celular y aumento de la permeabi- lugar cuando la generación de ERO supera la capacidad del cuerpo
lidad capilar. de neutralizar y eliminar estos compuestos.!* El estrés oxidativo
conduce a la oxidación de los componentes celulares, activación
Lesión por desequilibrios nutricionales delas vías de transducción de señales y cambios enla expresión de
Los excesos nutricionales y las insuficiencias nutricionales pre- genes yproteínas. La modificación del ADN el daño pueden pro-
disponen a las células a sufrir lesión. Se piensa que la obesidad ducirse como resultado del estrés oxidativo. Aunque las BRO yel
y las dietas con alto contenido de grasas saturadas predisponen estrés oxidativo están claramente relacionados con el daño celular
a las personas a la ateroesclerosis. El cuerpo requiere de más de y tisular, la evidencia muestra que las ERO no siempre actúan de
60 sustancias orgánicas e inorgánicas en cantidades que van desde una manera aleatoria ynociva. Estudios recientes han encontrado
microgramos hasta gramos. Estos nutrientes incluyen minerales, que las ERO también son moléculas de señalización importantes
vitaminas, ciertos ácidos grasos y aminoácidos específicos. Las que utilizan las células sanas para regular y manteneractividades
insuficiencias en la dieta se presentan en forma de inanición, en y funciones normales, comoel tono vascular yla señalización del
la cual existe una insuficiencia de todos los nutrientes yvitami- factor de crecimiento endotelial vascular y de la insulina.? El daño
nas, o debido a insuficiencia selectiva de un nutriente o vitamina. oxidativo se ha implicado en muchas enfermedades. Las mutacio-
La anemia por insuficiencia de hierro, el escorbuto, el beriberi nes en el gen para la superóxido dismutasa (SOD)están vinculadas
y la pelagra son ejemplos de lesiones causadas por la falta de conla esclerosis lateral amiotrófica (ELA, también conocida como
 Capítulo 3. Adaptación, daño y muerte celular 57
Agentesnocivos

Hipoxia/isquemia
O, H¿02/0H-

Formación de radicaleslibres
,
,
Oxidación de las estructuras
Activación inadecuada
de enzimasque dañan
los organelosdelcitoesqueleto
celulares y el ADN nuclear Mitocondria y las membranascelulares,
ymlocóndial acelera la disminución de ATP
y fragmenta la cromatina
Pérdida de ATP

Figura 3-6 + Mecanismos de daño celular. Los | Bomba de Na'/K'-ATPasa 1 Metabolismoanaeróbico Otrosefectos
agentes nocivos tienden a causar hipoxia/isquemia
(la flecha de en medio ilustra las manifestaciones que
desencadenan el desarrollo del metabolismo anaeró-
bico y el daño celular). También en el lado izquierdo de
la figura, la formación de radicales libres causa Oxi- Y Influjo de Na y H¿O | Reservas de glucógeno Desprendimiento de los

,
dación de las estructuras celulares que llevan a una pH intracelular ribosomas, disminución
disminución del ATP y, enellado derecho,el aumento de la síntesis de proteínas
enel calcio intracelular daña muchos aspectos de la depósito delípidos
célula que también causa disminución del ATP. Estos Acumulación de líquidos
tres caminos ilustran la forma en la que los agentes intracelulares, dilatación
nocivos causan lesión y muerte celular delretículo endoplasmático.

enfermedad de Lou Gehrig)% Se piensa que el estrés oxidativo Algunas células, como las del corazón, cerebro y riñones, requie-
desempeñaun papel importante en el desarrollo del cáncer.!* El res- ren de grandes cantidades de oxígeno para proporcionarla energía
tablecimientode la irrigación sanguínea después de la pérdida de necesaria para realizar sus funciones. Las células cerebrales, por
perfusión, como sucede durante un ataque al corazón e ictus, est ejemplo, empiezan a sufrir daño permanente después de 4-6 min
relacionado con unalesión oxidativa de órganosvitales* Se piensa de privación de oxígeno.Existe un delgadomargen entre el tiempo
queel estrés oxidativo causa en parte la disfunción endotelial que implicado en el daño celular reversible e irreversible, Durante los
contribuye al desarrollo,progresión y pronóstico de la enfermedad estados hipóxicos, los factores inducibles por hipoxia (FIH) causan
cardiovascular* Además de las muchas enfermedades y estados de la expresión de genes que estimulan la formación de eritrocitos,
salud alterados relacionados conel daño oxidativo, el estrés 0x1 producen ATP en ausencia de oxígeno yaumentanla angiogénesis
dativose ha asociado con un descenso funcional vinculado con la (la formación de nuevos vasos sanguíneos).
edad que acentúa el proceso de envejecimiento.** Lahipoxia puede ser elresultado de una cantidad inadecuada
Los antioxidantes son moléculas naturales y sintéticas que de oxígenoen elaire, enfermedad respiratoria, isquemia (disminu-
inhiben las reacciones de ERO con estructuras biológicas o pre- ción del lujo sanguíneo por vasoconstricción u obstrucción vascu-
vienen la formación descontrolada de ERO. Los antioxidantes lar), anemia, edema o incapacidad de las células para utilizar el
incluyen compuestos enzimáticos y no enzimáticos.!% La oxígeno. La isquemia se caracteriza por el deterioro del transporte
lasa cataliza la reacción que forma agua a partir de peróxido de de oxígeno y de la eliminación de los productos metabólicos como
hidrógeno. Los antioxidantes no enzimáticos incluyen carotenos el ácido láctico. En contraste con la hipoxia pura, que depende
(vitamina A), tocoferoles (vitamina E), ascorbato (vitamina C), del contenido de oxígeno en la sangre y afecta a todaslas células del
glutatión, Navonoides, selenio y cinc..* cuerpo,la isquemia con frecuencia afecta el flujo sanguíneo a tra-
vés de un número lin ido de vasos sanguíneosy produce lesión
Lesión celular por hipoxia tisular local. En algunos casos de edema,la distancia para la difu-
La hipoxia priva a la célula de oxígeno e interrumpe el metabo- sión del oxígeno se convierte en un factorlimitante en el transporte
lismo oxidativo y la generación de ATP. El tiempo real necesario de este compuesto.** En los estados hipermetabólicos, las células
para producir daño celular irreversible depende del gradode pri requieren de más oxígenodel que es posible suministrar mediante
vación de oxígeno y los requerimientos metabólicos de la célula. la función respiratoria y el transporte de oxígeno normales. La
58 UNIDAD Il. Función y crecimiento celular
hipoxia también sirve como la causa última de la muerte celular Jas concentraciones del ion de calcio intracelular se mantienen muy
en otras lesiones. Por ejemplo,un agente físico comoel frío causa bajas en comparación con las extracelulares. Las bajas concentra-
vasoconstricción intensa e impideel lujo sanguíneo. ciones de calcio intracelular se mantienen mediante los sistemas
La hipoxia causa unadeficiencia de energía en la célula, con de intercambio de calcio/magnesio relacionados con la mem-
efectos extensos en sus componentes estructurales y funcionales. brana, (Ca*/Mg”)-ATPasa. La isquemia y ciertas toxinas llevan al
Conformedisminuye la tensión de oxígeno, cesa el metabolismo aumento del calcio citosólico causado por el incrementodel influjo
oxidativo y la célula se revierte a un metabolismo anaeróbico,por a través de la membrana celular y la liberación de calcio prove-
lo que utiliza sus reservas limitadas de glucógeno en un intento niente delas reservasintracelulares. El aumento enla concentración
por mantenerlas funciones vitales de la célula. El pH celular dismi- de calcio activa de manera inadecuada a varias de las enzimas con
nuye conforme se acumulael ácido láctico en la célula. Esta reduc- efectos potencialmente dañinos. Estas enzimas incluyen las fosfoli-
ción del pH tiene efectos adversos enlas estructuras intracelulares y pasas, responsables del daño a la membrana celular; proteasas que
las reacciones bioquímicas. El pH bajo altera las membranas celu- dañan el citoesqueleto y las proteínas de la membrana; las ATPasas
lares y causa que se aglomere la cromatina y la cólula se encoja. que desdoblan el ATPy aceleran su disminución; y las endonuclea-
Unefecto importante de la reducción del ATPes la tume- sas que fragmentan la cromatina. Aunque se sabe que las cólulas
facción aguda de la célula causadapor la disfunción de la bomba lesionadas acumulan calcio, no está del todo claro sí esta es la causa
membranaria de sodio/potasio, (Na'/K*)-ATPasa, que extrae sodio últimadel daño celular irreversible.
regresa potasio a la célula. Con la disfunción de esta bomba,las
concentraciones intracelulares de potasio disminuyen y el sodio y
el agua se acumulan en la célula, El movimiento de agua y iones Daño celular reversible y muerte
dentro de la célula está relacionado con múltiples cambios que celular
incluyenla ampliacióndel retículo endoplasmático,la permeabili- Los mecanismos activados por el daño celular en ocasiones pue-
dad de la membrana y la disminución de la función mitocondrial.* den producir daño celular submortaly reversible, ollevar a lesión
En algunos casos, los cambios celulares debidos a isquemia son irreversible con destrucción o muerte celular (fig. 3-7). La destruc-
reversibles si se restablece el oxígeno. Sin embargo,si el sumi ción y eliminación celular implican uno de dos mecanismos:
nistro de oxígeno nose restablece, existe una pérdida continua de
enzimas, proteínas y ácido ribonucleico a través de la membrana + Apoptosis, que está diseñada para eliminar células lesionadas
celular hiperpermeable. La lesión de las membranas de los liso- odesgastadas.
somas provoca la filtración de enzimas lisosómicas destructivas + Muerte celular o necro: quetiene lugaren las células dañadas
hacia el citoplasmay la digestión enzimática de los componen- de formairreversible!
tes celulares. La filtración de enzimas intracelulares a través de la
membrana celular permeable haciael líquido extracelular propor- Daño celular reversible
ciona una indicación clínica importante de lesión y muerte celular. El dañocelular reversible, aunque deteriora la función celular, no
causa la muerte de la célula. A través del microscopio se observan
Deterioro de la homeostasis del calcio dos patrones de daño celular reversible: la tumefacción celular y
El calcio funciona como un segundo mensajero importante y como el cambio graso. La tumefacción celular se produce con el dete-
señal citosólica para muchas respuestas celulares. Diversas pro- rioro de la bomba de membrana de Na'/K*-ATPasa, porlo general,
teínas que se fijan al calcio, como la troponina y la calmodulina, comoresultado de daño celular hipóxico.
actúan como transductores para la señal citosólica del calcio. Las Los cambios grasos están vinculados con la acumulación
cinasas dependientes de calcio/calmodulina median de formaindi intracelular de grasa, Cuando se presentan cambiosgrasos, peque-
recta losefectosdel calcio sobre respuestas como la contracción del ñas vacuolas de grasa se dispersan en todo el citoplasma. El pro-
músculoliso y el desdoblamiento del glucógeno. Por lo general, ceso suele ser más ominoso que la tumefacción celular y, aunque

Daño celular

Dañoreversible, Apoptosis
recuperación celular iaGón Muerte celular
y retornoala calle Eociaada y necrosis Figura 3-7 + Resultados del daño celular: daño celular rever-
función normal pa sible, apoptosis y eliminación celular programada, y muerte celu-
lar y necrosis.
 Capítulo 3. Adaptación, daño y muerte celular 59
es reversible, suele indicar lesión grave. Estos cambios se debena
que las células normales se presentan con un aumento de carga de
grasa o porque las células lesionadas son incapaces de metaboli-
zar de manera adecuada la grasa. En las personas con obesidad, a
menudose presentan infiltradosde grasa dentro y entrelas cólulas Membranas
del hígado y el corazón debido a un aumento de la carga de grasa. interdigitales
Las vías del metabolismo de la grasa se deterioran porel daño enmanosy pies:
celular y la grasa se acumula en la célula conforme la producción
supera el empleo yel transporte. Elhígado, donde se sintetizan y
metabolizan la mayoría de las grasas, es particularmente suscep-
tible al cambio graso, aunque también es posible que los cambios
grasos se produzcan en los riñones, elcorazón y otros órganos.

Muerte celular programada

En la mayoríade las células normales no tumorales, el número de
células en los tejidos está regulado porel equilibrio entre la prolife-
ración y la muerte celular, Esta última se produce mediante necrosis
o una forma de muerte celular programada denominada apoptosis.
La apoptosis es un proceso altamente selectivo que elimina
las células lesionadasy envejecidas, con lo que se controla la regene-
ración tisular. Las células que sufren apoptosis presentan característi-
morfológicas especiales, así como ciertos cambios bioquímicos. Figura 3-9 + Ejemplos de apoptosis. A. Separación de los dedos
Comose observa en la figura 3-8, se presenta una reducción del de manosy pies que estaban unidos por membranas interdigitales en
tamaño y condensación del núcleo y elcitoplasma. La cromatina se el embrión. B. Desarrollo de conexiones neurales; las neuronas que no
congrega en la membrana nuclear y el ADN se fragmenta, Después, establecen conexiones sinápticas ni recibenfactores de supervivencia
la célula se fragmenta en múltiples cuerpos apoptóticos de una en ocasiones se inducen apoptosis. C. Eliminación de células de las
manera que mantiene la integridad de la membrana plasmática y vellosidades intestinales; de manera continua se forman nuevas células
no ocasiona inflamación. Los cambios en la membrana plasmática
epiteliales en la cripta, las cuales migran hacia la punta de las vellosi-
dades conforme envejecen y sufren apoptosis en la punta al final de su
inducen la fagocitosis de los cuerpos apoptóticos por los macrófagos vida. D. Eliminación de células sanguíneas senescentes.
y otras células, con lo que se completa el proceso de degradación
Se piensa que la apoptosis es responsable de varios procesos
fisiológicos normales, que incluyen la destrucción programada de vertirse en una bomba de cuatro cámaras), la muerte celular apop-
células durante el desarrollo embrionario,la involución de tejidos tótica permite el paso a la siguiente etapa de desarrollo del órgano.
dependientes de hormonas, la muerte de células inmunitaria, la También permite la separación de los dedos de las manos ylos pies
muerte celular mediante linfocitos T citotóxicos y la muerte celular que presentan membranasinterdigitales en el embrión en desarrollo
de poblaciones celulares en proliferación. Durante la embriogénesis, (fig.3-9). La muerte celular apoptótica tiene lugar en la involución
enel desarrollo de varios órganos (p.ej., el corazón, el cual empieza de las células endometriales dependiente de hormonas durante el
como un tubo pulsátil y que gradualmente se modifica hasta con- ciclo menstrual y en la regresión del tejido mamario después del
destete de la alimentación al seno materno.El control del número de
células inmunitarias y la destrucción de los linfocitos T autorreac-
tivos en el timo se han adjudicado a la apoptosis. Se piensa que los
linfocitos T citotóxicos y las células citolíticas naturales destruyen
células diana mediante la inducción de la muerte celular apoptótica.

Alerta sobre el dominio de conceptos

La involución que se produce en las células dependientes de
hormonas,como enel tejido mamario después del destete,
Célula fagocítica es resultado de la muerte celular programada o apoptosis.
S 04

<— ¿qe ” La apoptosis se encuentra asociada con muchos procesos

patológicos y enfermedades. Por ejemplo, se sabe que la inter-
E ferencia con la apoptosis es el mecanismo que contribuye a la
Figura 3-8 + Eliminación apoptótica de la célula: encogimiento de carcinogénesis* Es posible que también esté implicada en los
las estructuras celulares (4) y fragmentación de la cromatina nuclear (8 y trastornos neurodegenerativos como la enfermedad de Alzheimer,
C), separación delos fragmentos nucleares y organeloscitoplasmáticos la enfermedad de Parkinson y la esclerosis lateral amiotrófica.Sin
en cuerpos apoptóticos (D y E), englobamiento de los fragmentos apop- embargo,siguen en investigación los mecanismos exactos causan-
tóticos por una célula fagocitica (F) tes de estas enfermedades.
60 UNIDAD Il. Función y crecimiento celular

Extrínseca forma soluble. Cuando el ligando Fas se fija a su receptor, se con-

(vía mediada por juntan las proteínas en el extremo citoplasmático del receptor Fas
el receptor de muerte) intrínseca para formar un complejo de inicio de muerte. El complejo enton-
TRAIL (vía mediada por ces convierte la procaspasa-8 en caspasa-8.Esta a su vez activa
TNF mitocondrias) una cascada de caspasas que ejecutan el proceso de apoptosis 22El
Exterior de la célula resultado final incluye la activación de endonucleasas que causan
la fragmentación del ADN y la muerte celular. Además del TNF
y el ligando Fas, las moléculas de señalización primaria conoci-
das poractivar la vía extrínseca incluyen el ligandoinductor de
apoptosis relacionada con TNE (TRAIL),la citocina interleucina 1
(IL-1) y el lipopolisacárido (LPS). la endotoxina que se halla en la
membrana celular externa delas bacterias gramnegativas.
ERO La vía intrínseca, o vía inducida por la mitocondria, de la
Daño al ADN: apoptosis se activa por condiciones como daño del ADN, ERO,
Hipoxia hipoxia, disminución de las concentraciones de ATP, senescen-
Senescencia cia celular y activación de la proteína p53 por daño del ADN
Concentración baja Implica la abertura de los poros de permeabilidad de la membrana
O —> OBid de ATP mitocondrial con la liberación de citocromo e desde las mitocon-
Caspasa-9 drias hacia el citoplasma. El citocromo citoplasmático activa las
p53 caspasas, queincluyen la caspasa-3. La activación de la caspasa3
es un paso en común entrelas vías extrínseca e intrínseca.Además,
o
Bax ——>
Mitocondria la activación o el aumento de las concentracionesde las proteínas
proapoptóticas, como Bid y Bax, después de la activación de la
caspasa-8 en la vía extrínseca en ocasiones conduce a la liberación
Citocromo c de citocromo c mitocondrial, con lo que se unenlas dos vías parala

/
O ——— 0
apoptosis. Se conocen muchos inhibidores de la apoptosis dentro
de las células y se considera que contribuyen al cáncer y las enfer-
medades autoinmunitarias? Las acciones terapéuticas de ciertos
fármacos inducen o facilitan la apoptosis. La apoptosis continúa
Caspasa-3 Caspasa-8 siendo un área activa de investigación para comprender mejor y
(6.0-7) dar tratamiento a unavariedad de enfermedades.

y
Apoptosis
Necrosis
La necrosis se refiere a la muerte celular en un órgano o tejido que
sigue siendo parte de un organismo viviente.!* Se diferencia de
la apoptosis en que este proceso causa la pérdida de la integridad
Figura 3-10 + Vías extrínseca e intrínseca de la apoptosis, La vía de la membrana celular y el desdoblamiento enzimático de partes
extrínseca se activa mediante señales, como el ligando Fas(FasL) que, celulares y desencadena elproceso inflamatorio.En contraste con
al fiarse al receptor Fas, forma un complejoinductor de muerte al unir la apoptosis, la cual funciona para reemplazar las células viejas
el dominio de muerte relacionado con Fas (FADD) con el dominio de por otras nuevas, la necrosis a menudointerfiere con el reemplazo
muerte del receptor Fas. La vía intrínseca se activa mediante seña- celular y la regeneración deltejido.
les, como las especies reactivas de oxígeno (ERO) y el daño al ADN, Con la muerte celular necrótica, existen cambios importantes
que inducela liberación de citocromo e desdelas mitocondriasal cito- enel aspecto del contenido citoplasmático y el núcleo. A menudo,
plasma. Ambas vías activan las caspasas para ejecutar la apoptosis
estos cambios no son visibles, incluso mediante microscopio,
durante horas después de la muerte celular. La disolución de la
célula o tejido necrótico sigue varios caminos. La célula en oca-
Se han descrito dos vías básicas para la apoptosis (fig. 3-10). siones sufre licuefacción (necrosis por licuefacción); otras veces
Estas son la vía extrínseca, que es dependiente del receptor de se transforma en una masa dura de color gris (necrosis por coa-
muerte, y la vía intrínseca, independiente del receptor de muerte. gulación); o es posible que se convierta en un material caseoso
La fase de ejecución de ambas vías se lleva a cabo mediante enzi- mediante la infiltración de sustancias semejantes a grasas (necrosis
masproteolíticas denominadas caspasas, que están presentes en caseosa).! La necrosis porlicuefacción se produce cuandoalgunas
las células comoprocaspasas y se activan mediante la escisión de células mueren, pero sus enzimas catalíticas no se destruyen. Un
unaporción inhibidora de su cadena de polipéptidos. ejemplo de necrosis por licuefacción es el reblandecimiento del
La vía extrínseca comprendela activación de receptores como centro de un absceso con secreción de su contenido. Durante la
los delfactor de necrosis tumoral (TNE, tumor necrosis factor) y el necrosis por coagulación, se desarrolla acidosis y se desnaturalizan
receptor de ligando Fas.*El ligando Fas se expresa en la superficie las proteínas enzimáticas y estructurales de la célula, Este tipo de
de ciertas células, como los linfocitos T citotóxicos o aparecen en necrosis es característicode la lesión hipóxica y se observa en las
 Capítulo 3. Adaptación, daño y muerte celular 61
áreas infartadas.!El infarto (o la muerte tisular) se presenta cuando Envejecimiento celular
una arteria que irriga un órgano o parte del cuerpo se ocluye y no Al igual que la adaptación y la lesión, el envejecimiento es un
existe otra fuente de suministro sanguíneo. Como regla, la forma proceso que afecta a las células y los tejidos del cuerpo. Se han
del infarto es cónica y correspondea la distribución de la arteria y propuesto varias teorías para explicar la causa del envejecimiento.
sus ramas. Una arteria puede ocluirse por un émbolo, un trombo, la
enfermedad dela pared arterial o la presión desde afuera del vaso. Estas teorías no son mutuamente excluyentes y es muyprobable
La necrosis caseosa es una forma característica de necrosis que el envejecimiento sea un proceso complejo con causas múlti-
por coagulación en la cuallas células muertas persisten de manera ples. Las principales teorías del envejecimiento se clasifican con
indefinida.! Se observa con mayor frecuencia en el centro de los base en explicaciones evolutivas, moleculares, celulares y a nivel
granulomas por tuberculosis o tubérculos.! de sistemas.!
Las teorías basadas en la evolución se enfocan en la varia-
ción genética y el éxito reproductivo. Después de que han pasado
Gangrena. El términogangrena se aplica cuando una masa con- los años reproductivos, no está del todo claro que la longevidad
siderable de tejido sufre necrosis. La gangrena se clasifica en seca continuada contribuya a la salud de la especie. Porello, los genes
o húmeda, En la gangrenaseca,la parte se vuelve seca y se enjuta, “antienvejecimiento”no necesariamente se seleccionan, conser-
la piel se arrugay su color cambia a pardo oscuro o negro. La dis: van ni son prevalentes en el acervo génico.
minación de la gangrena seca es lenta y sus síntomas no son tan Las teorías moleculares del envejecimiento celular se centran
marcados como los de la gangrena húmeda. Lairritación causada en las mutaciones o cambios enla expresión génica. Debido a que el
porel tejido muerto produce una línea de reacción inflamatoria aspecto, propiedades y función de las células dependen de la expre-
(línea de demarcación) entre el tejido muerto, el área gangre- sión génica, es probable que este aspecto esté implicado en el enve-
nada y el tejido sano. La gangrena seca suele ser el resultado de jecimiento a cierto nivel. Recientemente, se ha puesto atención a los
unainterferencia con la irrigación sanguínea arterial a una parte llamados genes de envejecimiento identificados ensistemas modelo.
sin interferencia del retomovenoso y es una forma de necros Existen varias teorías celulares de la senescencia que actual-
por coagulación mente están en investigación, entre las que se incluyen las que se
En la gangrena húmeda,el área se encuentra fría, tume- enfocan en el acortamiento del telómero,la lesión por radicales
facta y sin pulso. Lapiel está húmeda, negra y bajo tensión. En libres y la apoptosis. Desde mediados de la década de 1960 se sabe
la superficie se forman ampollas, ocurre licuefacción y la acción que muchas células en cultivo muestran un límite en su capacidad
bacteriana produce un mal olor, Noexiste línea de demarcación de replicación, el denominadolónite Hayflick de cerca de 50 dupli-
entre el tejido normal y el enfermo, y la diseminación del daño caciones de la población. Este límite parece estar relacionado con
tisular es rápida. Los síntomassistémicos suelen ser graves y la la longitud de los telómeros, que son secuencias del ADN en los
muerte se produce a menos que sea posible detener el padeci- extremos de los cromosomas. Cada vez que se divide la célula, se
miento. La gangrena húmedaes el resultado principalmente de la acortanlostelómeroshasta que se tiene una longitud mínimacrítica,
interferencia del retorno venosodesde la parte afectada, La inva- se inicia la senescencia y ya no se produce más replicación celular.
sión bacteriana desempeña un papel importante en el desarrollo Algunas células tienen telomerasa, una enzima que “reconstruye
de la gangrena húmeday es la responsable de muchos de sus los telómeros y disminuye o evita su acortamiento. Las células can-
síntomas característicos. La gangrena seca está confinada casi cerosas tienen concentracionesaltas de telomerasa, la cualevita la
exclusivamente a las extremidades, pero la gangrena húmeda senescencia y contribuye a la inmortalidad celular que caracteriza
puede afectar a órganos intemos o extremidades. Si las bacterias al cáncer. El acortamiento de los telómeros pareceestar relacionado
invadeneltejidonecrótico, la gangrena seca puede convertirse en con otras teorías de causas celulares de envejecimiento. Por ejem-
gangrena húmeda. plo,los radicales y el daño oxidativo matan las células y aceleran el
La gangrena gaseosa es un tipo especial de gangrenacau- acortamiento de los telómeros. La restricción calórica, la cual parece
sada porla infección de tejidos desvitalizados por una de varias aumentar la longevidad, tal vez está relacionada con una menor
bacterias Clostridium; la más frecuente es C.perfringens.! Estos generación de radicales libres en las mitocondrias debido a la reduc-
microorganismos anacrbios formadores de esporas se encuen- ción de la ingesta de metionina uotros aminoácidosdietéticos?
tran diseminados en la naturaleza, en particular en los suelos. Las teorías a nivel de sistemas se centran en un descenso en
La gangrena gaseosa tiende a presentarse en los traumatismos y las funciones de integración de los sistemas orgánicos, como el
fracturas compuestas en las cuales están incrustadas tierra y par- inmunitario y el neuroendocrino, que son necesarios para el con-
tículas. Algunasespecies se han aislado en el estómago, vesícula trol general de otrossistemas corporales. El sistemainmunitario se
¡ar, intestino, vaginay piel de personas deteriora conla edad y es menos eficaz en la protección del cuerpo
de este padecimiento son las burbujas de sulfuro de hidró de la infección o el cáncer. Asimismo,las mutacionesy la manipu-
gaseoso que se forman en el músculo, La gangrena gaseosa es una lación de genes como daf-2, que es similar a los genes del recep-
enfermedad grave, potencialmente mortal. Se utilizan antibióti- tor de insulina/IGF-1 humano, en el modelo de gusano envejecido
cos para tratar la infección y métodos quirúrgicos para extirpar Caenorhabditis elegans causan cambios significativos en la longe-
el tejido infectado. Posiblemente se requiera de amputación para vidad.” Lasvías relacionadas con daf-2 tal vez sean las responsables
evitarla diseminación dela infección que afecta unaextremidad. delasrelaciones entrela restricción calórica y la vida prolongada en
Se ha utilizado el tratamiento con oxígeno hiperbárico, aunque los roedoresyotros animales. Los mecanismos que regulan el enve-
los datos clínicos que apoyan su eficacia no se han evaluado de jecimiento probablemente son complejos y multifactoriales, como
formarigurosa. cualquier intervención para prolongar el envejecimiento.
62 UNIDAD Il Función y crecimiento celular

[Eo CONSIDERACIONES
GERIÁTRICAS
El daño celular es causado por varios factores, entre los que se
incluyen agentesfísicos, químicos,biológicosy factores mutri- + La mayoría de los órganos no continúan regenerando
cionales. Entre los agentesfísicos que generan daño celular se sus células; esta es una causa universal de atrofia en el
encuentran las fuerzas mecánicas debidas a traumatismostisu- envejecimiento.!
lares, las temperaturas extremas,la electricidad, la radiación + Lasarcopenia relacionada con la edad, o atrofia de la masa
y las alteraciones nutricionales. Los agentes químicos causan muscular, se debe a la pérdida de las fibras de tipo II. Esto
daño celular a través de varios mecanismos, por ejemplo,el esdiferente de la caquexia, que se asocia con la pérdida
bloqueo de vías enzimáticas, la coagulación de tejidos o la de fibras de tipo 1
alteración del equilibrio osmótico o iónico de la célula. Los + La macroautofagia, un proceso en el que el contenido
agentes biológicos difieren de otros factores nocivos en que citoplasmático dañado es degradado por loslisosomas,
son capaces de replicarse y continuar produciendo lesiones. disminuye con la edad y contribuyea la inflamación cró-
Entre los factores nutricionales que contribuyen al daño celu- nica, la enfermedad de Alzheimer y los cambios en el
lar están los excesosylas deficiencias de nutrientes,vitaminas sistema nervioso central y el corazón?
yminerales.
Losagentes nocivos ejercen sus efectos en gran medida a tra-
vés de la generación de radicales libres, la producción de hipoxia
celular o la alteración de la regulación de las concentraciones CONSIDERACIONES
de calcio intracelular. Las especies de oxígeno parcialmente PEDIÁTRICAS
reducido denominadas radicales libres son mediadores impor- + El humode tabaco ambiental evita que los aminoácidos
tantes del daño celular en muchos padecimientos. Son una necesarios para el crecimiento fetal sean absorbidos por
causa importante de daño celular en la hipoxia y después de la las células de la placenta."
exposición a radiación y ciertos agentes químicos. La falta de + El abuso de sustancias, como la ingesta de alcohol,
oxígenosubyace la patogenia del daño celular en la hipoxia y cocaína y metanfetaminas, que atraviesan la placenta,
la isquemia. La hipoxia es el resultado de oxígenoinsuficiente causa daños celulares y defectos de nacimiento*
enel aire, una enfermedadcardiorrespiratoria, anemia o la inca- + La pubertad se asocia con hipertrofia celular debido al
pacidad de las células para utilizar el oxígeno. El aumentodel rápido aumento de los andrógenos y las hormonas de
calcio intracelular activa varias enzimascon efectos que pue- crecimiento.
denser dañinos.
Los agentes nocivos producen dañocelular submortal y
reversible o llegan a conducir a dañoirreversible y muerte celu-
lar. Esta última implica dos mecanismos: apoptosis y necrosis.
La apoptosis consiste en la destrucción controlada de la célula y EJERCICIOS DE REVISIÓN
es el medio porel cual el cuerpo elimina y reemplaza las células 1. Un hombre de 30 años de edadsufrió unafractura de
que se han producido en exceso,se han desarrollado de manera la pierna hace 2 meses. La pierna ha estado con una
inadecuada, tienen daño genético o ya están gastadas. La necro- férula de yeso y acaban de quitársela. El paciente está
sis se refiere a la muerte celular que se caracteriza por tumefac- asombrado por el grado al cual los músculos de su
ción de la célula, rotura de la membranacelular e inflamación. piemnase han encogido.
Al igual que la adaptación y el daño, el envejecimiento es A. ¿Considera que esta es una respuesta de adap-
un proceso que afecta a las cólulas y los tejidos del cuerpo. Se tación normal? Explique.
hanpropuesto varias teorías para explicarlas causas complejas B. ¿Tendrán estos cambios un efecto inmediato
del envejecimiento, entre las que se incluyen aquellas que se o prolongado enlafunción dela pierna?
basan en mecanismosde la evolución,que explican el envejeci C. ¿Quétipo de medidas deben tomarsepara resta-
miento como consecuencia dela selección natural, un proceso blecer lafunción completa de la pierna?
en el que los rasgos que maximizanla capacidad reproductiva 2. Una mujer de 45 años de edad ha recibido radiotera-
de un individuo se seleccionan sobre los que maximizan la pia por cáncer de mama.
longevidad; las teorías moleculares, comolas que explican el “A. Explique los efectos de la radiación ionizante
envejecimiento como un resultadode los cambios de expresión en la erradicación de las células tumorales.
de los genes; las teorías celulares, que explican la senescencia B. ¿Por qué se ha administrado el tratamiento con
celular enrelación conla longitud de los telómeros o aconteci- radiación en dosis divididas más pequeñas o
mientos moleculares, daño por radicaleslibres, acumulación de Fraccionadas, en vez de una sola dosis grande?
desgaste o apoptosis; ylasteorías de sistemas, que atribuyen el C..A la mitad delprograma de tratamiento, la
envejecimiento celular a un descenso en las funciones de inte- 'mujer observa que su piel en el área irradiada
gración de los sistemas orgánicos, como lossistemas neuroen- se ha enrojecidoe irritado. ¿Cuál es la razón?
docrino e inmunitario.
 Capítulo 3. Adaptación, daño y muerte celular 63

1, Mohiuddin S. A., Badal S., Doiphode A., etal. (2012). Multiple supra-
3. Las personas que han tenido un ataque al corazón en massetric dystrophic calcinosis. Annals of Maxilofacial Surgery 2(1).
ocasiones presentan un daño adicional una vez que se 74-76. hutps://doi.org/10.4103/2231-0746.95328
restablece el flujo sanguíneo, un fenómeno denomi- Smith E. R. (2016). Vascular calcification in uremia: new-age con-
pts about an old-age problem vascular calcification in uremia: new-
nado lesión porreperfusión. age concepts about an old-age problem. In T. Hewitson E. Smith, S.
A. ¿Cuál es el mecanismo propuesto que subyace la Holt (Eds), Methods in molecular biology. hups//doi.org/hups//doi
lesión por reperfusión? org/10.1007/978-1-4939-3353-2_13
B. ¿Quéfactores incluyen este mecanismo? Kim H. Y.Park J. H,, Lee J.B.,etl. (2017). A case of dystrophic calci-
. Cada día, las cólulas sanguíneas en nuestro cuerpo fication in the masseter muscle. Maxillofacial Plastic and Reconstructive
se vuelven senescentes y mueren sin producir signos Surgery39631), 1-5. htrps:/(doi.org/10.1186/540902-017-0130-4
de inflamación;sin embargo, unalesión masiva MeConneil T. H., Hull K, L. (2011). Human form human function:
o destrucción de tejido, como ocurre en un ataqueal Essentials of anatomy £: physiology. Philadelphia, PA: Lippincot
Williams £e Wilkins.
corazón, produce signos importantes de inflamación. Wu 5., Powers S., Zhu W, et al. (2016). Substantial contribution of
A. Explique. extrinsic risk factors to cancer development. Nature 529, 43-57. hups://
doi.org/10.1038/mature16166
18, Naik S. M., Shenoy A. M., Nanjundappa A.. ct al. (2013). Cutancous
malignanciesin xeroderma pigmentosum: Earlicr management improves
Referencias survival. Indian Journal of Otolaryngologyand Head de Neck Surgery
1. Rubin R. StrayerD.(Eds.).(2015). Rubin'spathology: tinicopathologic 65(2). 162-167. hups://doi.org/10.1007/512070-012-0614-6
Joundations ofmedicine (Th ed.). Philadelphia, PA: ppincot Williams 19, Schnur J., John R. M. (2013). Childhood lead poisoning and the new
e Wilkins. Centers for Disease Control and Prevention guidelines for lead exposure.
2. Rawlings D.. Metzler G., Dutra M. W. etal. (2017). Altered B cell signa- Journal of the American Association of Nurse Practitioners,26, 283
lling in autoimmunity. Nature Reviews Jmumunology 17, 670-678. hup:// 247. htups://doi.org/10.1002/2327-6924.12112
dx.doi.org/10.1038/nri.2017.24 Centers for Disease Control and Prevention. (2014). Lead. ¡Onlinel.
3. Bodine S. C. (2013). Disuse-induced muscle wasting. 7he International Available: hup://www.cde.gov/nceh/lead/, Accessed January 28, 2018.
Journal of Biochemistry 45, 2200-2208. htps://doi.org/htp://dx.doi Centersfor Discase Control and Prevention. (2014). Leadprevention tips
org/10.1016/jbiocel.2013.06.011 [Online]. Available: hup://www.cde-gov/ncelvieaditips.htm. Accessed
4. Chowdhury M., Enenkel C. (2015). Intracellular dynamics of the January 28,2018.
ubiquitin-proteasome-system [version 2; referees: 3 approved] 2 Ma Q. (2013). Role of Nrf2 in oxidative stress and toxicity. Annual
FIO0Research. FI00Research 4(367), 1-16. hnps:/doi.org/10.12688/ Review of Pharmacology and Toxicology 53, 401-426. Inpuldoi.
F100Orescarch.6835.2 org/10.1146/anmurev-pharmtox-011112-140320
Schiaffino S., Dyar K. A.Cicilio S.. etal. (2013). Mechanisms regula- Niki E. (2014). Biomarkers of lipid peroxidation in clinical material
ting skeletal muscle growth and atrophy. Feb Journal 280, 4294-4314. Biochimica et Biophysica Acta 1840, 809-817.hups://doi.org/hup://dx.
htps:/doi.org/doi:10.1111/febs.12253 doi.org/10.1016/j.bbagen.2013.03.020
6. Kundu B. K., Zhong M., Sen S.. el al. (2015). Remodeling of glucose Semenza G. L. (2012). Hypoxia-inducible factors in physiology and
metabolism precedes pressure overload+induced left ventricular hyper- medicine. Cell 148, 399-408.htrps:/(doi.org/10.1016/j.cell.2012.01.021
trophy: Review of a hypothesis. Cardiology 130, 211-220. htps://doi WangJ., Gao J., Li Y.. et al. (2013). Functional polymorphisms in FAS
org/10.1159/000369782 and FASL contribute to risk of squamous cell carcinoma of the larynx
7. Baker J. Obermair A., Gebski V., et al. (2012). Efficacy of oral or and hypopharynx in a Chinese population, Gene 524, 193-196. hups://
intrauterine device-delivered progestin in patients with complex endo- doi.org/htip://dxdoi.org/10.1016.gene-2013.04.034
metal hyperplasia with atypia or early endometrial adenocarcinoma: . Okuda Xing Pandey P.R..ctal.(2013).miR-7 Suppressesbrain metas-
A meta-analysis and systematicreview of the literature. Gynecologic tasis of breast cancer stem-iko cells by modulating KLE4. Cancer Research
Oncology 125, 263-270. hups.//doi.org/10.1016/)ygyno.2011.11.043 73(4), 1434-1445. hups://doi.org/10.1158/0008-5472.CAN-12-2037
8. Gandaglia G., Briganti A., Gontero P, et al. (2013). The role of chronic Brandhorst S., Choi 1. Y.. Min M.. et al. (2015). A periodic dict that
prostatic inflammation in the pathogenesis and progression of benign mimics fasting promotes multi-system regeneration, enhanced cognitive
prostatic hyperplasia (BPH). B7U International 112, 432-441. Iuwps:/ performance, and healspan. Cell Metabolism 22, 86-99. htrps:/(doi
doi org/10.1111/bju.12118 orglhup:/dx.doi.org/10.1016/jcmet2015.05.012
9. HartmannL..C., Degnim A.C., Santen R..J,,etal.(2015). Atypical hyper- 28, Mendell J. T, Olson E. N. (2012). MicroRNAsin stress signa-
plasia of the breast: Risk assessment and management options. Zhe New ling and human disease, Cell 1172-1187, hups://doi.org/10.1016
England Journal of Medicine 3721). 78-89. https://doi.org/10.1056/ 11.2012.02.005
NEIMsr140716 29, Saifan C., Saad M., Charabaty E. E,, et al. (2013). Warfarin-induced
10. Thanan R., Ma N., Hiraku Y.. et al. (2016). DNA damagein CDI33- calciphylaxis: A case report and review of literature. International
positive cells in Barrett's esophaagus and esophageal adenocarcinoma. Journal of General Medicine 6. 665-669. hurps:/Idoi.org/hwp.lIdx doi
Mediators of Inflammation 2016. 1-8. htp://dx doi org/htp://dx.doi. org/10.2147/11GM.547397
org/10.1155/2016/7937814 GemsD.. PartridgeL.(2013). Genetics of longevity in modelorganisms:
11. Hoxe M.V, Prerzel F, UhligH.H..etal.(2014). Pulmonary outcomein for- Debates and paradigm shifts. Zhe Annual ReviewofPlivsiology 75,621
mer preterm, very lowbirth weight children with bronchopulmonarydyspla- 1644. https: //doi.org/10.1146/amnurev-physiol-030212-183712
sia: case control follow upat schoolage. TheJournal ofPediauries 1641), Eggermont A. M., Spatz A.. Robert C. (2013). Cutancous melanoma.
40-45. hnp://dx.doi.org/huip./dx.doi.org/10.1016/)jpeds.2013.07.045 Seminar 383, 816-827. hups:doi.org/htp.I/dx.doi.orgl10.1016/
12. Askanas Vo, Engel K., Nogalska A. (2012). Pathogenic considerations Oishi Y., Manabe 1. (2016). Macrophagosin age-related chronic inflam-
in sporadic inclusion-body myosítis, a degenerative muscle disease matory diseases. Nature PartnerJournals..doi: 10.1038mpjamd.2016.18.
associated with aging andabnormalities of myoproteostasis, Journal of BowdenV. R,, Greenberg C.S. (2014). Children andtheir families the
Neuropathologyde Experimental Neurology 71(8), 680-693. continuan ofnursing care. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer,
genéticA las
oo MA MEL
y la herencia
Ansley Grimes Stanfill
CONTROL GENÉTICO DE LA FUNCIÓN CELULAR
Estructuray función del ADN
Doblehélice y emparejamiento de bases
Empaquetamientodel ADN Nuestra información genética se almacena en la estructura del
Reparación del ADN ácido desoxirribonucleico (ADN). una macromolécula muy
Variabilidad genética estable. La información genética dirige la función de las cólulas
De genes a proteínas de nuestro cuerpo, determina nuestro aspecto físico y la forma
Estructura yfunción del ARN' en la que respondemos a nuestro ambiente, y sirve, además, como
Transcripción la unidad de la herencia que se pasa de una generación a otra. Los
Traducción genes también determinan nuestra susceptibilidad a la forma en la
Regulación de la expresión génica que reaccionamos a losfármacos,
CROMOSOMAS En el últimosiglo, ha crecido enormemente la comprensión
División celular del papel que desempeña la genética en la patogenia de la enferme-
Estructura del cromosoma dad. Esto se debeala finalización del Human Genome Project en
2003, enel que se secuenció todoel genoma humano. Ahora está
PATRONESDE HERENCIA claro que muchas enfermedades tienen un componente genético,
Definiciones entre las que se incluyen el cáncer,la diabetes y las enfermedades
Impronta genética cardiovasculares. En el caso del cáncer, los avances recientes en
Leyes de Mendel genética han llevado al desarrollo de nuevos métodos de detec:
Árbol genealógico ción precoz ytratamientos más eficaces. Los avances enla tecno-
TECNOLOGÍA GÉNICA logía del ADNrecombinante han proporcionado los métodos para
Cartografía genética producir insulina, hormona del crecimientoy factores de coagula-
Human GenomeProject ción humanos. Este capítulo incluye información sobre el control
Métodos de cartografía genética genético dela función celular, los cromosomas, los patrones de la
Cartografía de haplotipos herencia yla tecnología génica.
Tecnología de ADNrecombinante
Aislamiento y clonación de genes
Aplicaciones farmacéuticas
Huella del ADN
CONTROL GENÉTICO
Terapia génica DE LA FUNCIÓN CELULAR
Tecnología de interferencia del ARN
Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será
capaz de cumplir conlos siguientes objetivos:
+ Comparary contrastar la estructuray función del ADN y el ácido
ribonucleico (ARN).
+ Explicar cómo el código de ADN se transcribe en ARN y se tra-
duceen proteínas.
+ Describir las formas enlas que se regula la expresi Ín génica.
ELADNque contiene nuestrainformación genética es una molécula
muy estable. Debidoa la estabilidad de su estructura,la informa-
ción genótica que se lleva en el ADN sobrevive atodas las etapas
de la división celular y al proceso diario de renovación celular y
crecimientotisular. Esta estructura también permite que la infor-
maciónsobreviva a los muchos procesos de división de reducción
que implica la formaciónde los gametos (el óvulo y el estpema-
1ozoide), el proceso de fertilizaciónylas divisiones mitóticas que
64
 Capítulo 4 Control genético de la función celular y la herencia 65
participan en la formación de un nuevo organismo a partir de un Estructura y función del ADN
óvulo fertilizado wnicelular denominadocigoto. La molécula de ADNque almacenala información genética en el
Unsegundotipo de ácido nucleico,el ácido ribonucleico, par- núcleo es una larga estructura helicoidal bicatenaria. El ADN se
ticipa en la síntesis de las proteínas celulares. La información con- compone de nucleótidos, que constan de ácido fosfórico, un azúcar
tenida en un gen dadose transcribe primero a partir del ADN hacia
el ARN,es procesado en el núcleo y después se transporta al cito- de cinco átomosde carbono denominado desoxirribosa y una de
plasma,en donde se traduce y se sintetiza para obtenerproteínas. cuatro bases nitrogenadas (fig. 4-1). Las bases nitrogenadas por-
Aunque el ADNy el ARNhan recibido mucha atención, son tan la información genética y están divididas en dos grupos: las
las proteínas que codifican los genes las que forman la mayoría bases pirimidina, timina (T) y citosina (C), que tienen un anillo
de las estructuras celulares y realizan la mayoría de las funciones de nitrógeno,ylas bases purina, adenina (A) y guanina(G), que
vitales. Las proteínas son las responsables de la diversidad funcio- poseen dos anillos nitrogenados. La columna vertebral del ADN
nal de las células, realizan casi todas las funciones biológicas y es consiste en grupos alternados de azúcar y ácido fosfórico, con las
este nivel que se llevan a cabo muchos procesos de regulación, bases pareadas proyectadas hacia adentrodesde los costadosde la
donde tienen lugar muchos procesos patológicos y se encuentran molécula de azúcar.
los objetivos de la mayoría de los fármacos.
Doble hélice y emparejamiento de bases
31353 Alerta sobre el dominio de conceptos La estructura nativa del ADN, comola dilucidaron James Watson
y Frances Crick en 1953, es la de una escalera en espiral, con las
El proteoma es el conjunto completo de proteínas codifica- bases acopladas representando los escalones (véase la fig. 4-1).
das por un genoma. La proteómica,el estudio del proteoma, En la molécula de ADN bicatenario se observa un empareja
usa métodostecnológicos altamente sofisticados para eva- miento complementario preciso de bases purina ypirimidina, en
luar los eventos molecularesy bioquímicos en una célula.
el cual la adenina se empareja con la timina (A-T) y la guanina
se empareja con la citosina (G-C). Las bases pareadas en las
PUNTOS CLAVE
cadenas de ADN opuestas están unidas entre sí por enlaces de
hidrógeno estables. La estructura bicatenaria de las moléculas
de ADNles permite replicarse con precisión a través de la sepa-
EL PAPEL DEL ADN EN EL CONTROL ración de las dos cadenas, seguida de la síntesis de dos cadenas
DE LA FUNCIÓN CELULAR complementarias
+ La información necesaria para el control de la estruo- Antes de la división celular, las dos cadenas de la hélice
tura y función celular está integrada en la información se separan y una molécula complementaria se duplica junto a
genética codificada dentro de la molécula de ADN. cada cadena original. Cada dos cadenas se vuelven cuatro cade-
+ Aunque cadacélula del cuerpo contiene la misma nas. Durante la división celular, las moléculas bicatenarias recién
información genética, cadatipo de célula usa solo duplicadas se separan en pares compuestos por una hebra vieja y
una parte dela información, dependiendo de su una hebra nueva. Un par se coloca en cada una delas dos células
función específica en el cuerpo. hijas por la mecánica de la mitosis. En 1958, Meselson y Stahl
caracterizaron esta replicación del ADN como semiconservadora,

1 cromosoma: CA
antes de
la fase S

A 1 cromosoma:
despuésde
la fase S

1 Cromátida—[

1 Cromátida—«
Y Centrómero.

Dirección de replicación Nucleótido libre

Figura 4-1 + Una hélice de ADN enreplicación: la hélice del ADN se abre y operan las reglas de acoplamiento de bases (A con T y G con C)para
"ensamblar una nueva cadena de ADN sobre cada una delas cadenas originales. En el ADN después de terminada la replicación, cada molécula de
ADN (cromática) consta de una cadena vieja y una nueva cadena sintetizada. Se unen en el centrómero. Tomado de: McConnell T,, Hull K. (2011).
Humanformhuman function: Essentials ofanatomy 8 physiology (pp.78). Philadelphia, PA: Lippincott Wiliams 8. Wilkins.
66 UNIDAD Il. Función y crecimiento celular

Célula divisoria Célula no divisoria

ER EZ
Modelo semiconservador
¡== Cadenaoriginal de ADN
mx Nueva cadena de ADN sintetizada
Modelo conservador
Cromosoma Cromatina

Figura 4-2 + Modelos semiconservador y conservador de replica-

ción del ADN, según lo propuesto por Meselson y Stahl en 1958, En la
replicación del ADN semiconservadora, las dos cadenas originales de
ADNse desenrollan y se forma una cadena complementaria a lo largo ADN cromosómico
de cada cadenaoriginal.

contrario a lareplicación conservadora en laque las cadenas madre

se reasocian cuando vuelven a juntarse las dos cadenas (fig. 4-2).!
Empaquetamiento del ADN
El genoma o contenido genético total se distribuye en los cromo-
somas. Cada célula somática humana (células que no son gametos Doble hélice
[espermatozoide y óvulo]) tiene 23 pares de cromosomas diferen-
tes, un par derivado de la madre y el otro del padre. Veintidós de Figura 4-3 + Organización de la cadena de ADN. Las cadenas de
estos pares son autosomas, mientras queel último par está formado ADNse muestran en los cromosomaspara las células en división y en
por los cromosomassexuales (XX [femenino] o XY [masculino)). la cromatina para las células que no se están dividiendo y están enrolla-
dasalrededorde las histonas. Tomado de: McConnell T. H., Hull K. L
Losgenes se acomodande formalineala lo largo del cromosoma. (2011). Human form human function: Essentials ofanatomy 8. physiology
Cada cromosoma contiene una hélice lineal continua de ADN (pp. 71, Fig. 3,5). Philadelphia, PA: Lippincott Willams 8. Wikins.
ELADNen el cromosoma más largo tiene más de 7 cm de largo.Si
el ADNde los 46 cromosomas se situara uno después de otro,el de histona, mientras que la metilación de otras proteínas de histona
ADNtotal cubriría una distancia de cerca de 2 m se correlaciona con la inactivación de genes.
Debidoa su gran tamaño, las moléculas de ADNse combinan
con varios tipos de proteínas y pequeñas cantidades de ARN en Reparación del ADN
unaestructuraenrollada denominada cromatina. Un grupo especí- Enraras ocasiones, tienen lugar errores accidentales en la duplica-
fico de proteínas conocidas como histonas controlan la forma en ción del ADN. Estoserrores se denominan mutaciones. Las mutacio-
la que se doblanlas cadenas de ADN? La figura 4-3 ilustra cómo nes son el resultado de la sustitución de un par de bases por otro,la
los cromosomasse enrollan en cromatina y después se enrollan pérdida o adición de uno o más pares de bases o el reacomodode
alrededorde las histonas. pares de bases. Muchas de estas mutaciones se presentan de manera
Este plegado resuelve un doble problema. Hacer que el ADN espontánea, mientras que otras ocurren por agentes ambientales
esté tan compactado y organizado permite que la gran cantidad de químicos y radiación. Las mutaciones surgen en las células somáti-
ADNseajuste al núcleo y también permite una replicación fiel caso en las células germinales. Únicamentese heredan los cambios
durante la división celular. El enrollado y el empaquetado tam- del ADN quetienenlugar en las células germinales.
bién pueden funcionar (junto con otros mecanismos) para evitar Porsuerte, la mayoría de estos defectos son corregidos por
el acceso a ciertos genes cuando no son necesarios. Cuando se los mecanismos de reparación de ADN. Existen varios mecanis-
necesita un gen específico, se debe inducir a la cromatinapara que mos de reparación y cada uno depende de las enzimas específi-
cambie su estructura, un proceso llamadoremodelaciónde la cro- cas denominadas endonucleasas, que reconocen las distorsiones
matina>El gen puede activarse por la acetilación de una proteína locales de la hélice del ADN,cortan la cadena anómala y eliminan
 Capítulo 4 Control genético de la función celular y la herencia. 67
la región distorsionada. La brecha se llena cuando los desoxin Estructura y función del ARN
cleótidos correctos, creados por la polimerasa del ADN, que uti- ELARN, comoel ADN, es una molécula grande formada por una
liza la cadena complementaria intacta como plantilla, se agregan al cadena larga de nucleótidos. Sin embargo.difiere del ADN en tres
ADNhendido. El extremo del segmento recién sintetizado se une aspectos de su estructura. Primero, el ARNes una molécula que
al restode la cadena del ADN mediante la ADNlig: Laregula- tiene una sola cadena en lugar de dos. Segundo,el azúcar en cada
ción normal de estos mecanismos de reparación génica está bajo el nucleótido de ARN es unaribosa envez de desoxirribosa, Tercero,
control de los genes de reparación del ADN. Los cambios en estos la base pirimidínica timina en el ADNes reemplazada por uracilo
genes pueden hacer que el ADN sea susceptible a la acumulación enel ARN
de mutaciones, lo que puede conducir al Aquíse analiza el ARN mensajero (ARNm), el ARNribosó-
mico (ARNr) y el ARN de transferencia (ARN0). Lostres tipos de
Variabilidad genética ARNsesintetizanen el núcleo mediante enzimas ARN polimera-
La secuencia del genoma humanoes casi exactamente (99.9%) la sas y despuéspasanal citoplasma, dondese lleva a cabo la síntesis
misma en todaslas personas. Se piensa que es la pequeña variación de las proteínas. El ARN mensajero lleva las instrucciones para la
(0.01%) en la secuencia genética (denominada haplotipo) la que es síntesis de proteínas, obtenidas a partir de la molécula de ADN,
responsable de las diferencias individuales en los rasgosfísicos, hacia el citoplasma. El ARN de transferencia lee las instrucciones
las conductas y la susceptibilidad a enfermedades. Estas variacio- entrega los aminoácidos adecuadosal ribosoma, donde el ARN
nes en ocasiones se denominan polimorfismos (por la existencia ribosómico traduce las instrucciones y proporciona la maquinaria
de más de una forma o morfología corporal en una población). Se necesaria para la síntesis de las proteínas.
ha organizado un esfuerzo internacional para desarrollar un mapa
(HapMap)de estas variaciones conla intención de proporcionar un ARN mensajero. ELARN mensajero esla plantilla para la síntesis
vínculo entre las variaciones genéticas y enfermedades complejas de proteínas. Es una molécula larga que contiene de varios cientos
frecuentes comoel cáncer, la cardiopatía, la diabetes y algunasfor- varios miles de nucleótidos. Como se mencionó anteriormente,
masde enfermedad mental.* cuatro bases (guanina, adenina, citosina y timina [en el ADN] o
uracilo [en el ARN]) conformanel alfabeto del código genético.
De genes a proteínas Unasecuencia de tres de estas bases en el ARN formael código de
Aunqueel ADN determina el tipo de producto bioquímico que triplete fundamental utilizado en la transmisión de la información
necesita la cólula ydirige su síntesis, es el ARN, a través del pro- genética necesaria para la síntesis de proteínas. Este código de tri-
ceso de traducción, el responsable del ensamblaje de los produc- plete se denomina codón (tabla 4-1). Un ejemplo es la secuencia de
tos. El ARN ensambla los aminoácidos en proteínas funcionales nucleótidos UGG(uracilo, guanina, guanina), que es el código de
mediante el proceso de traducción. triplete del ARNpara el aminoácido triptófano. El código genótico

TABLA 4-1 CÓDIGOS DE TRIPLETES PARA AMINOÁCIDOS

A CODONES DE ARN

Ácido aspártico GAU GAC

Ácido glutámico GAA GAG
Alanina GcU cc GCA GCG
Arginina cGU cGC CGA CGG AGA AGG
Asparagina AAU AAC
Cisteína UGU uGC
Fenilalanina UUU UUC
Glutamina CAA CAG
Glicina GGU GGC GGA GGG
Histidina CAU CAC
soleucina AUU AUC AUA
Leucina CUU cuC CUA CUG UUA UUG
Lisina AAA AAG
Metionina AUG
Prolina ccu ecc CCA CccG
Serina UCU UCC UCA UCG AGC AGU
Treonina ACU ACC ACA ACG
Triptófano UGG
Tirosina UAU UAC
Valina GUU GuC GUA GUG
Inicio (CI) AUG
Terminación (CT) —UAA UAG UGA
68 UNIDAD Il Función y crecimiento celular
es un lenguaje universal utilizado por la mayoría de las células en el núcleo. A diferencia de los otros dostipos de ARN, cl ARNr
vivas (el código para el aminoácido triptófano es el mismo en se produce en una estructura nuclear especializada denominada
una bacteria, una planta y el ser humano). Matemáticamente,las nucléolo. El ARNrformado se combina conlas proteínas ribosómi-
cuatro bases se puedenorganizar en 64 combinaciones diferentes. cas en elnúcleo para producirel ribosoma,el cual es transportado
Sesenta y uno delos tripletes corresponden a aminoácidos particu- hacia elcitoplasma. Alllegar al citoplasma,la mayoría delos ribo-
lares, y tres son codones de terminación, que indican el final de somasse fijan al retículo endoplasmático y comienzanla tarea de
una molécula de proteína.* Pero solose usan 20 aminoácidos en la la síntesis de proteínas.
síntesis de proteínas en el humano. Varios de los posibles triple-
tes codifican para el mismo aminoácido; por lo tanto, se dice que ARNde transferencia. EL ARN de transferencia es una molécula
el código genético es redundante o degenerado. Por ejemplo, los en formade trébol y sufunción es transportar la formaactivada
codones AAAy AAGcodifican el aminoácidolisina. Los codones de un aminoácido hasta la proteína que se está sintetizando en los
que especifican el mismo aminoácido se llaman sinónimos. Por ribosomas. Se conocen por lo menos 20 tipos diferentes de ARN!.
lo general, los sinónimos tienen las mismas dos primeras bases, y cada uno reconoce y se fija solo a un tipo de aminoácido. Cada
pero difieren enla tercera, definida como oscilante. Un ejemplo de molécula de ARNEtiene dossitios de reconocimiento: el primero
ost lación está en los codones para el aminoácido leucina: si las es complementario para el codón del ARNm y el segundo para el
primeras dos bases son CU,no importa cuál sea la tercera. aminoácido. Cada tipo de ARNt porta su propio aminoácido espe=
El ARN mensajero se forma a través de un proceso denomi- cífico a los ribosomas, donde se lleva a cabo la síntesis de pro-
nado transcripción. En este proceso, los enlaces débiles de hidró- teínas; ahí reconoce el codón adecuado en el ARNm y entrega el
genodel ADNse rompen de manera que los nucleótidos del ARN aminoácido a la molécula de proteína que se está formando.
se puedan parear con sus contrapartes expuestas del ADN sobre
una cadenasignificativa de la molécula de ADN (fig. 4-4).Aligual Transcripción
que con el emparejamiento de bases con las cadenas del ADN, las La transcripción tiene lugar en el núcleo de la célula e implica la
bases complementarias del ARN se emparejan con las bases del síntesis de ARNa partir de la plantilla de ADN(véase la fig. 4-4).
ADN.En el ARN,el uracilo (U) reemplaza a la timina y se acopla Los genes se transcriben a través de enzimas denominadas ARN
con adenina. Como con el ADN, la guanina se acopla con citosina. polimerasas que generan un ARN idéntico en secuencia (con
excepción de U en vez de T) a una de las cadenas de ADN. Se
ARNribosómico. El ribosomaes la estructura física en el cito- inicia mediante el ensamblado de un complejo de transcripción
plasma donde se lleva a cabo la síntesis de proteínas. El ARN compuesto por ARN polimerasa y otros factores relacionados
ribosómico forma el 60% del ribosoma y el resto está compuesto Este complejo se fija al ADN bicatenario en un sitio específico
por proteínas estructurales y enzimas necesarias para la síntesis de conocido como región promotora. Dentro de la región promo-
proteínas. Al igual que los otrostipos de ARN,el ARNrse sintetiza tora, se localiza la llamada caja TATA, que contiene la secuencia

TRANSCRIPCIÓN Hebra plantilla La ARNpolimerasa crea

de ADN ARN dela hebra plantila
de ADNal hacer coincidir
con U/T y G con C.

Ribonucleótido
libre

'Cadena desentido
del ADN

Figura 4-4 + La hélice del ADNy la transcripción del ARN mensajero (ARNm). La hélice del ADN se
desenrrolla y se construye una nueva cadena de ARNm sobre la cadena deplantilla del ADN.El ARNm:
¡contiene la misma secuencia de bases quela cadena de ADN excepto quelas bases T se reemplazan con
las bases U, El ARNm deja el núcleo a través de poros en la membrana nuclear, Tomado de: MeConnell
T. Hull K. (2011). Human form human function: Essentials ofanatomy 8 physiology(pp. 83). Philadelphia,
PA: Lippincott Wiliams 8, Wilkins.
 Capítulo 4 Control genético de la función celular y la herencia 69
de nucleótido timina-adenina-timina-adenina, que reconoce la ducción. La traducción es la síntesis de una proteínautilizando la
ARN polimerasa y a la cual se fija. Esta fijación también requiere plantilla de ARNm. Todas las proteínas están hechas de aminoá-
de factores de transcripción,unsitio de inicio de la transcripción y cidos, que se unen de extremoa extremo para formarlas largas
otras proteínas. La transcripción continúa copiandola cadena signi- cadenas polipeptídicas de las moléculas de proteína. Cada cadena
ficativa en un ARNde una sola cadena conforme viaja a lo largo del polipeptídica puede tener más de 300 aminoácidos. La traducción
gen, deteniéndose solo cuandollega al sitio de finalización con un requiere las acciones coordinadas del ARNm, ARNr y ARNEpara
codón de terminación. Al llegar a la señal de alto, la enzima ARN crear una molécula así de compleja (fig. 4-5). El ARNm brindala
polimerasa deja el gen y libera la cadena de ARN. La cadena de información necesaria para colocar los aminoácidos en el orden
ARNse procesa después en una molécula de ARNm madura. correcto para cada tipo específico de proteína. Durantela síntesis de
El procesamiento comprendela adición de ciertos ácidos proteínas, el ARNm entra en contacto y pasa a través del ribosoma
nucleicos al final de la cadena de ARN, y cortar y empalmar cier- (unión a ARN1), en el cual se “leen” las instrucciones parala síntesis
tas secuencias internas. El empalme comprendela eliminación de proteíncia. A medida que el ARNm atraviesael ribosoma, el ARNt
trozos de ARN.Debido al proceso de empalme, la secuencia final administra los aminoácidosapropiados para unirse a la cadena poli-
del ARNm esdiferente del ADNplantilla original. Las regiones de peptídica en crecimiento. Cada una de las 20 moléculas de ARNt
codificación de proteína retenidas de las secuencias de ARNm se diferentes transporta su aminoácido específico al ribosoma para su
denominan exones, y las regiones entre exones se conocen como incorporación en la molécula de proteína en desarrollo.
intrones. Aunque no se utilizan para elaborar el producto proteico, Acontinuación,esta nueva cadena polipeptídica debe plegarse
los intronessiguen siendo importantes. en su conformación tridimensional característica. El plegamiento
El empalme permite a las células producir una variedad de de muchas proteínas se hace más eficiente con las clases especia-
moléculas de ARNm a partir de un solo gen. Al variar los segmen- les de proteínas llamadas chaperonas moleculares,* que también
tos de empalme del ARNminicial, se forman diferentes moléculas ayudan en el transporte al lugar en la cólula donde la proteína
de ARNm. Porejemplo, en una cólula muscular, el ARNm de tro- lleva a cabo su función y ayuda a evitar el plegamiento incorrecto
pomiosina original se empalma hasta de 10 manerasdiferentes, lo de las proteínas existentes. La interrupción de estos mecanismos de
que da diferentes productos proteínicos. Esto permite que diferen- acompañamientohace que las moléculasintracelulares se vuelvan
tes proteínas se expresen a partir de un solo geny reducela forma desnaturalizadas e insolubles. Estas proteías desnaturalizadas
en la que el ADNdebe estar contenido en el genoma, tienden a adherirse unas a otras, se precipitan y forman cuerpos
de inclusión, que es un proceso patológico que se presenta en las
Traducción enfermedades de Parkinson, Alzheimer y Huntington.
Después de que el ARNm es procesado (agregando ácidos nucleicos Durante el plegado, pueden observarse otras modificaciones.
alos extremos y empalmando los exones), se convierte en molécula Unacadena polipeptídica recién sintetizada también puede nece
madura y pasaal citoplasmade la célula, donde se producela tra- sitar combinarse con una o más cadenas polipeptídicas del mismo

Proteína en
formación

Enlace peptídico

Transferencia de
la "cabeza" del ARN.
queporta el anticodón

Ribosoma

Figura 4-5 + Síntesis de proteínas.

Se muestra una cadena de ARN men-
sajero (ARNm) moviéndose a lo largo
de una pequeña subunidad ribosómica
en el citoplasma, Conforme el codón de
ARNm pasa lo largo del ribosoma, se Dirección de
agrega un nuevo aminoácido a la cadena ARN mensajero avance del
ARN mensajero
peptídica en crecimiento mediante el
ARNde transferencia (ARNI)quelleva
el anticodónpara el aminoácido desig-
nado para el ARNm. Conforme cada
aminoácido se fa al siguiente mediante
un enlace peptídico, se libera su ARM
70 UNIDAD Il Función y crecimiento celular

Comprensión Síntesis de proteínas dirigida por el ADN

El ácido desoxirribonucleico (ADN)dirige la síntesis de muchas miles de proteínas que están contenidas en
las diferentes células del cuerpo. Un segundo tipo de ácido nucleico, el acido ribonucleico (ARN),participa
en la propia síntesis de las proteínas celulares.
Existen tres tipos de ARN: mensajero (ARNm),ribosómico (ARNE) y de transferencia (ARNO, que
participan en la transcripción de las instrucciones del ADNpara la síntesis de proteínas y la traducción de
esas instrucciones en el ensamblaje de los polipéptidos que forman las diversas proteínas.
El código genético es un triplete de cuatro bases (adenina [A], timina [T], guanina [G]y citosina [C];
la timina en el ADN es reemplazada por uracilo [U] en el ARN)que controlan la secuencia de amino:
cidos en una molécula de proteína que se está sintetizando. Este código de triplete se denomina codón.

Transcripción
La transcripción se produce cuando el ADNse copia en una cadena
complementaria de ARNm. Este proceso inicia por la acción de una
enzima llamada ARNpolimerasa, que se une a un sitio promotor en
el ADN. Muchas otras proteínas,incluidos losfactores de transcrip-
ción, funcionan para aumentar o disminuir la actividad transcripcio-
nal de los genes. Una vez que se ha transcrito el ARNm,se separa del
ADNy se procesa agregando secuencias de nucleótidosal principio
y al final de la molécula, y los intrones se eliminan. Los cambios
en el empalme permiten la producción de una variedad de molécu-
las de ARNm a partir de un gen único. Una vez que se ha procesado
el ARNm,se difunde a través de los poros nucleares hacia el cito-
plasma, donde se traduce en proteínas.
 Capítulo 4 Control genético de la función celulary la herencia 71

[ei] Síntesis de proteínas dirigida por el ADN

(continuación)

Traducción
La traducción comienza cuando el ARNm que lleva las ins-
trucciones para una proteína particular entra en contacto con
un ribosoma y se une a una pequeña subunidad del ARNF.
Después viaja a través del ribosoma mientras el ARN!libera
y transfiere el aminoácido correcto a su posición adecuada en
la cadena peptídica en crecimiento. Hay 20 tipos de ARN!,
uno para cada uno de los 20 tipos diferentes de aminoáci-
dos. Para ser funcional, la proteína recién sintetizada debe
plegarse en su forma funcional, modificarse más y luego
girse a su posición final en la célula,

cromosoma o de uno adyacente, unirse a pequeños cofactores concentraciones del producto disminuyen,se induce la transcrip-
para su actividad o someterse a una modificación adecuada de la ción de los genes, y cuando aumentan, se reprime.
enzima. Otras modificaciones pueden implicar la escisión de la pro- Aunque el control de la expresión génica ocurre de muchas
teína, que puede suceder para eliminar una secuencia de aminoáci- maneras, gran parte de los eventos regulatoriostienen lugar a nivel
dosespecífica o para dividir la molécula en cadenas más pequeñas. de la transcripción. El inicio y la regulación de la transcripción
requieren la colaboración de una batería de proteínas, denominadas
Regulación de la expresión génica colectivamente factores de transcripción? Los factores de trans-
Solo alrededor del 2% del genoma codifica las instrucciones para la cripción son unaclase de proteínas que se unen a su propia región
síntesis de proteínas; el resto consiste en regiones no codificantes específica de ADN y sirven para aumentar o disminuir la actividad
que sonestructurales o que sirven para determinar dónde,cuándo transcripcional de los genes. Los factores de transcripción son un
y en qué cantidad se hacen las proteínas. El grado en que un gen componente que permite que las neuronas y las células hepáticas uti-
o un grupo particular de genesse transcriben activamente se deno- licen el mismo ADNy que, a la vez, tengan estructuras y funciones
mina expresión génica. Un fenómeno denominado inducción es un completamente diferentes. Algunos de estos, denominadosfactores
proceso importante por el cual se incrementa la expresión génica. generales de transcripción, son necesarios para la transcripción de
La represión de un gen es un proceso que permite a un gen regu- todoslos genes. Otros, llamadosfactores de transcripción espect-
lador actuar para reducir o prevenir la expresión de otro gen. Los ficos, tienen funciones másespecializadas, activando genes solo en
sitios activadores y represores por lo general controlan las cantida- etapas específicas del desarrollo, Por ejemplo, la familia PAX de
des del producto sintetizado y regulan la transcripción de genes a factores de transcripción está involucrada en el desarrollo de tejidos
travésde un mecanismo de retroalimentación negativa. Cuando las embrionarios como el ojo y partes del sistema nervioso*
72 UNIDAD Il. Función y crecimiento celular

transcripción que se unen a regiones específicas de ADN yfun-

cionanpararegular la expresión génica de los muchos tipos
diferentes de células en el cuerpo. El procesamiento postra-
Los genes determinan los tipos de proteínas y enzimas pro- duccional implicael plegamiento adecuado de la cadena poli
ducidas por la célula y, en consecuencia, controlan tanto la peptídica recién sintetizada en su conformación tridimensional
herencia comola función celular del día a día. La información única. Clases especiales de proteínas llamadas chaperonas
genética se almacena en una macromoléculaestable llamada moleculares hacen que el plegamiento de muchas proteínas sea
ADN. El código genético está determinado porla disposición más eficiente, El procesamiento postraduccional también puede
de las bases nitrogenadas de los cuatro nucleótidos (adenina, implicar la combinación de cadenas polipeptídicas del mismo
guanina, timina[uracilo en el ARN] y citosina). Las mutaciones cromosoma ode uno adyacente, la unión de pequeños cofacto-
genéticas representan ervores accidentales en la duplicación, res o la modificación de la enzima.
reorganización o eliminaciónde partes del código genético. Por
suerte, la mayoría de las mutacionesse corrigen por los me a
nismos de reparación del ADNen la célula. La gran mayoría CROMOSOMAS
del ADN esidéntico en todas las poblaciones humanas;solo un
0.01% crealas diferencias individuales enlos rasgosfísicos y Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será
el comportamiento capaz de cumplir conlos siguientes objetivos:
Se utiliza un segundo tipo de ácido nucleico llamado ARN'
para crear unaproteínaa partir del código de ADN. Existen tres + Enumerar las partes específicas del cromosoma
tipos principales de ARN: mensajero,ribosómico y de transfe- + Describir los procesos de mitosis y meiosis.
rencia. La transcripción del ARN mensajeroes iniciada por + Explicar para qué puede usarse un cariotipo.
la ARN polimerasa y otros factores asociados que se unen al La mayor parte de la información genética en unacélula se orga-
ADNenunsitio específico llamadoregión promotora. Una vez niza, almacena yrecupera en estructuras llamadas cromosomas
transcrito, el ARN mensajero se procesa antes de pasar al cito- Aunque los cromosomas sonvisibles solo enlas células en camino
plasmade la célula. Latraducción se produce en el citoplasma a dividirse, conservan suintegridad entre las divisiones celula-
cuando el ARNm se une al ribosoma(ARNribosómico) para res. Los cromosomasestán dispuestos en pares donde uno de
crear un polipéptido. El ARNde transferencia actúa comoun los dos se hereda del padre y el otro de la madre. Cada especie
sistema portador para administrar los aminoácidos apropiados tiene un númerocaracterístico de cromosomas. En el ser humano,
alos ribosomas. se encuentran 46 cromosomas, y estos se organizan en 23 pares. De
E grado en el que un gen o ungrupoparticular de genes los 23 pares de cromosomas humanos, 22 se llaman autosomas, y
se transcriben de forma activa se denomina expresión génica. cada uno ha recibido una designación numérica para propósitos
La expresión génica implica un conjunto de interrelaciones de clasificación (fig. 4-6). Los pares de cromosomas autosómicos
complejas, que incluyen la transcripción de ARN y el proce- contienen cadaunogenes y secuencias similares y, porlo tanto,se
samientoposterior a la traducción. Lainiciación y regulación denominan cromosomas homólogos. Sin embargo, no son idénti-
de la transcripción de ARN estáncontroladas por factores de cos, porque uno provienedel padre y el otro de la madre.

Figura 4-6 + Cariotipo de cromo-

somashumanos. Tomado de: Rubin R.
Strayer D. (Eds) (2012). Rubin's patho-
logy: Ciinicopathologic foundations of
medicine (6th ed.. pp. 221). Philadelphia,
Pa; Lippincott Wiliams 8 Wikins,
 Capítulo 4 Control genético dela función celular y la herencia 73

Los cromosomas sexuales, que forman el par 23 de los cro- resultantes debe tener un conjunto idéntico de 23 pares de cromo-
'mosomas, determinan el sexo de una persona. Los hombres tienen somas. La meiosis se limita a replicar células germinales (fig. 4-8).
un cromosoma X y uno Y (un cromosoma X de la madre y un Da comoresultadola formación de gametos o células reproductivas
cromosomaY del padre): las mujeres tienen dos cromosomas X (óvulo y espermatozoide), cada unodelos cuales tiene un solo con-
(uno de cada progenitor). El cromosomaY, mucho más pequeño, junto de 23 cromosomas. La meiosis se divide típicamente en dos
contiene la región específica masculina (RMS)que determina el Tases distintas: meiosis 1 y meiosis 11. Como en la mitosis,el primer
sexo masculino* En la mujer, solo un cromosoma X es activo en pasode la meiosisLes replicarel ADN durantela interfase. Durante
el control de la expresión de rasgos genéticos. Si el cromosoma X la metafase 1, todos los cromosomas autosómicos homólogos se
activo se deriva de la madre o el padre, se determina pocos días emparejan, formando una tétrada de bivalentes. Los cromosomas X
después de la concepción. La selección de cualquiera de las X y Y no son homólogos y no forman bivalentes. Debido a que los
es aleatoria para cada línea celular posible, Por lo tanto,los tejidos bivalentes están alineados, se puede producir un intercambio de
de las mujeres normales tienen en promedio un 50% de cromoso- segmentos de cromátidas en la meta fase 1. Este proc se deno-
mas X activos de origen materno y 50% de origen paterno.Esto se mina recombinaci
conoce comoel principio de Lyon." permite nuevas combinacionesde genes,lo que aumentala variabi-
lidad genética. Despuésde la telofase 1, cada una de las dos cólulas
División celular hijas contiene un miembro de cada par de cromosomas homólogos
Dostipos de división celular ocurren en humanos y muchos otros y un cromosoma sexual (23 cromosomasde doble cadena). Durante
animales: mitosis y meiosis. La mitosis implica la replicación del la anafase de la meiosis IL, los 23 cromosomas bicatenarios (dos
ADNpara duplicar las células somáticas en el cuerpo y está repre- cromátidas) se dividen en sus centrómeros. Cada célula hija subsi-
sentada porel ciclo celular (fig. 4-7). Cada unade las dos células guiente recibirá 23 cromátidas monocatenarias,

Membrana nuclear.

Surco separador

TELOFASE ANAFASE
Figura 4-7 + Mitosis. La mitosis consiste enla división del núcleo y se componede cuatro pasos: telo-
fase, anafase, metafase y profase. Tomado de: McComnellT. H,, HullK.L. (2011). Human form humanfunc-
tion: Essentials ofanatomy 8 physiology (pp. 79, Fig. 3.12). Philadelphia, PA: Lippincott Wiliams 8: Wilkins,
74 UNIDAD Il Función y crecimiento celular

PUNTOS CLAVE

CROMOSOMAS
+ El ADNestá organizado en 23 pares de cromoso-
mas. Hay 22 pares de autosomas,que soniguales
para hombresy mujeres, y un par de cromosomas
sexuales, con pares XX (mujeres) y XY (hombres)
+ La división celular requiere la duplicación de cro-
'mosomas. La duplicación de cromosomas en una
línea celular somática se completa conel proceso de
mitosis, en el que cada cólula hija recibe 23 pares de
cromosomas. La meiosis se limita a replicar células
germinales y da comoresultado células hijas que
tienen un conjunto único de 23 cromosomas.

Estructura del cromosoma

La citogenética es el estudio de la estructura y las características
numéricas de los cromosomasdelas células. Los estudios de cro-
'mosomaspueden realizarse en cualquier tejido o célula que crezca
se divida en cultivo, pero para este propósito se usan con fre-
cuencia leucocitos o muestras bucales (mejillas). Después de que

OJOROIO)
Figura 4-8 + Meiosis. Tomado de: Stedman's medical dictionary
se cultivan las células, se usa un medicamento llamado colchicina
para detener la mitosis en metafase, de modoque los cromosomas
se puedan ver fácilmente. La diseminación cromosómica se pre-
(2015). Philadelphia, PA: Lippincott Wiliams8: Wilkins. para fijando y extendiendo los cromosomas en un portaobjetos, y
se tiñen para mostrar los patrones de bandas específicos de cada
La meiosis, que solo ocurre en las células productoras de cromosoma. Los cromosomasse fotografían ylas fotomicrogra-
gametos en los testículos u ovarios, tiene un resultado diferente en
tías de cada uno de los cromosomasse recortan yse organizan en
pares de acuerdo con un sistema de clasificación estándar (véase
hombres y mujeres. En los hombres, la meiosis (espermatogénesis) la fig. 4-7). La imagen completa se llama cariotipo,al igual que el
da comoresultado cuatro células hijas viables llamadas espermáti- procedimiento para prepararla imagen
das que se diferencian en células espermáticas. En las mujeres,la En la propagación de la metafase, cada cromosoma toma
formación de gametos (ovogénesis) es bastante diferente. Después la forma de un patrón en “X” o de espoleta, Las dos cromátidas
de la primera división meiótica de un ovocito primario, se forman están conectadas por un centrómero. Los cromosomas humanos se
un ovocito secundario y otraestructura llamada cuerpo polar.. Este dividen entres tipos según la posición del centrómero.Si el cen-
pequeño cuerpo polar contiene poco citoplasma, pero puede sufrir trómero está en el centro y los brazos tienen aproximadamente la
una segunda división meiótica, que da como resultado dos cuerpí misma longitud, se dice que el cromosoma es metacéntrico; si no
o secundario experimenta su segunda ón está centrado y los brazos tienen longitudes claramente diferentes,
:a, produciendo un ovocito maduro y otro cuerpo polar. es submetacéntrico; y si está cerca de un extremo,es acrocéntrico.
Durante la espermatogénesis se producen cuatro espermatozoides El brazo corto del cromosoma se designa “p” de “pequeño”, yel
viables, pero la ovogénesis solo produce un óvulo. brazo largo se designa “q”, solo por serla siguiente letra del alfa-
beto.!* Los brazos del cromosomaestán indicados por el número de
cromosoma seguido de la designación p o q (p.ej.. 15p). Los cro-
mosomas13, 14, 15, 21 y22 tienen pequeñas masas de cromatina
llamadas satélites unidas a sus brazoscortos portallos estrechos.
En los extremosde cada cromosomahay secuencias especiales de
ADNdenominadas telómeros. Los telómeros permiten queel final

» de la molécula de ADN se replique completamente.

Los patrones de bandas de un cromosomase utilizanpara
describir la posición de un gen en el cromosoma. Cada brazo se
divide en regiones, que están numeradas desde el centrómero
hacia afuera (p. ej.. 1, 2). Las regiones se dividen en bandas, que
también están numeradas(fig. 4-10). Estos números se emplean
para designar la posición de un gen en un cromosoma. Por ejem-
plo. Xp22 se refiere a la banda dos.región dos del brazo corto (p)
Figura 4-9 + Recombinación del ADNen el momento dela meiosis. del cromosomaX.
 Capítulo 4 Control genético dela función celular y la herencia 75

Ictiosis
Síndrome de Kallmann PATRONES DE HERENCIA
Albinismo ocular
Hipofosfatemia hereditaria
Almacenamiento de glucógeno, hepática Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será
— Distrofia muscular de Duchenne/Becker capaz de cumplir con los siguientes objetivos:
y Enfermedad granulomatosa crónica + Contrastar genotipo y fenotipo
y Retinitis pigmentosa
Síndrome de Wiskott-Aldrich + Definir los términos alelo, locus, homocigoto y heterocigoto.
Enfermedad de Menkes + Explicar por qué un individuo puede ser un “portador” de un
1DCG,vinculado conel cromosoma X rasgo particular.
Feminización testicular
Agammaglobulinemia Las características heredadas de los padres de unindividuose
Síndrome de Alport localizan dentro de los genes que se encuentran a lo largo del tra-
yectode los cromosomas. Pueden existir formas alternativas del
Síndrome de Lesch-Nyhan mismo gen y cada una puede producir un aspectodiferente de un
ja
Hemofilia B rasgo hereditario.
Sindrome X frác
Adrenoleucodistrofia
Daltonismo Definiciones
Diabetesinsípida, nefrógena
Deficiencia de GSPD La genética tiene su propio conjunto de definiciones. El genotipo
Hemofilia A de una persona consiste en la información genótica almacenada
Mucopolisacaridosis Il en la secuencia de pares de bases. El fenotipo se refiere a los ras-
gosreconocibles,físicos o bioquímicos. que se encuentran asocia-
Figura 4-10 + La localización de enfermedades hereditarias se dos con un genotipo específico. Sin embargo, más de un genotipo
representa en el cariotipo en banda del cromosoma X G6PD, glucosa- puedetener el mismo fenotipo. Algunas personas con ojos de color
6-fosfato deshidrogenasa. IDCG, inmunodeficiencia combinada grave pardo son portadoras del código para los ojos azules, mientras que
síndrome). Tomado de: Rubin R., Strayer D. (Eds) (2015). Rubin's otros individuos de ojos pardos nolo son. Fenotípicamente, estos
pathology: Clinicopathologic foundations of medicine (Tth ed., Fig. 6.32, dostipos de personas de ojos pardos parecen iguales, pero genotí-
pp. 282). Philadelphia, PA: Lippincott Wiliams 8. Wilkins.
picamente son diferentes.
La posición de un gen en un cromosomase denomina focus,
las formas alternativas de un gen en el mismo locus se llaman
Recordemos del estudio de caso al inicio de alelos. Cuando solo un parde genes está involucradoen la transmi
la unidad que el cariotipo de Jennifer sión de información, se utiliza el término rasgode gen único. Los
reveló un cromosoma 21 adicional. Este cro- rasgos de gen único siguen las leyes mendelianas de la herencia.
mosoma adicional resultó de un acto de no La herencia poligónica involucra múltiples genes en dife-
disyunción. Se ha encontrado que este acon- rentes locus, y cada genejerce un pequeño efecto en la determina
tocimiento ocurre con mayor frecuencia a ción de un rasgo. Múltiples pares de genes, muchos de ellos con
medida que una mujer envejece. Porlo tanto, códigos alternativos, determinan la mayoría de los rasgos huma-
se alienta especialmente a las mujeres de nos. Losrasgos poligénicos son predecibles, pero con menos
35 años de edad y mayores a someterse a una evaluación prena- confiabilidad que los rasgos de gen único. La herencia multifacto-
tal, como se describe en el capítulo5 rial es similar a la herencia poligénica en la que alelos múltiples
en diferentes locus afectan el resultado; la diferencia es que la
herencia multifactorial también incluye los efectos ambientales
en los genes.
Se conocen muchasotras interacciones gen-gen, incluidas la
epistasis, en la que un gen enmascara los efectos fenotípicos de
La mayor parte de la información genética en una célula se otro gen; los alelos múltiples, en los que más de un alelo afecta el
organiza en estructuras llamadas cromosomas. En los huma- mismorasgo(p. ej.. tipos de sangre ABO); los genes complemen-
nos,los 46 cromosomas están dispuestos en 23 pares. Veintidós tarios, en los que cada gen es mutuamentedependiente del otro; y
de estos pares son autosomas. El par 23 son los cromosomas los genes de colaboración, en los que dos genes diferentes influyen
sexuales. Se producen dostipos de división celular, la meiosi en el mismorasgoe interactúan para producir un fenotipo que ni
y la mitosis. La división mitótica ocurre en células somáticas y guno delos genespodría producir por su cuenta.
da como resultado dos células hijas, cada una con 23 pares de
cromosomas. La meiosis se limita a replicar células germi- impronta genética
nales y da comoresultado la formación de gametos o células
reproductivas (óvulo y espermatozoide), cada una de las cuales Ciertos genes muestran un tipo de transmisión de “origen paren-
tiene un solo conjunto de 23 cromosomas. Un cariotipoes la tal”, en la que los genomas de los progenitores nosiempre con
disposición fotográfica de los cromosomas de una persona. Se buyen deigual forma al desarrollo de una persona(fig. 4-11). La
prepara mediante técnicas de laboratorio especiales en las que transmisión de este fenómenose llama improntagenética. Aunque
las células se cultivan,se fijan y se tiñen para mostrar patrones es raro, se estima que aproximadamente 100 genes exhiben una
de bandas identificables. impronta genética.
76 UNIDAD Il Función y crecimiento celular

Generación | 00
Co 7
NI
Figura 4-11 « Un árbol genealógico de tres
Generación III ¿generaciones de impronta genética. En la genera-
ción, el A masculino heredó un alelo mutante de su
madre afectada (no se muestra); el gen se “apaga”
durante la espermatogénesis y, por lo tanto, nin-
guno de sus descendientes (generación II) expre-
sará el alelo mutante, independientemente de si son
portadores o no. Sin embargo, el gen se “activará”
nuevamente durante la ovogénesis en cualquiera de
o” 0 Individuos afectados sushas (8) que heredan el alelo. Todoslos descen-
dientes (generación II), que heredanel alelo mutante
e” 0 Tienen el alelo mutante, pero no se ven afectados se verán afectados. Toda la descendencia de niños
normales (C) producirá descendientes. normales.
o” Q Notienen elalelo mutante y no se ven afectados Loshijos de mujeres D expresarán la mutación si
heredanel alelo,

Ejemplos conocidos de impronta genética son la transmi Leyes de Mendel

de las mutaciones en los síndromes de Prader-Willi y Angelman." Unadelas características principales de la herencia es la previsi-
Ambos síndromesexhiben retraso mental comouna característica bilidad: dadas ciertas condiciones,la probabilidad de ocurrencia
común. También se encontró que ambos trastomostenían la misma o recurrencia de un rasgo específico en la descendencia es nota-
deleción en el cromosoma 15. Cuandola eliminación se hereda de blementepredecible. Las unidades de herencia son los genes, y el
la madre, el bebé se presenta con el síndrome de Angelman (“títere patrón de transmisión de un gen único a menudo se puede prede-
feliz"). Cuando la misma eliminación se hereda del padre, se pro- cir mediante las leyes de Mendel de transmisión genética. Desde
duce el síndrome de Prader-Willi. que se publicó el trabajo original de Gregor Mendel en 1865, los
Un trastorno cromosómico relacionado es la disomía unipa- nuevosdescubrimientos han llevado a algunas modificaciones de
rental. Esto ocurre cuando dos cromosomas del mismo número las leyes originales, pero muchos de los principios básicos son
se heredan de un padre. Por lo general, esto no es un problem: todavía válidos.
excepto en los casos en los que un cromosomaresulta de la Mendel descubrió el patrón básico de herencia al realizar
improntación de uno de los progenitores. En este caso,la descen- experimentos cuidadosamente planificados con simples chícharos
dencia solo tendrá una copia funcional del cromosoma,lo que dará (guisantes/arvejas) del jardín. Al experimentar con varios rasgos
lugar a posibles problemas. fenotípicos en estas leguminosas, Mendel propuso que los ras-
gos heredados se transmiten de padres a hijos por medio de fac=
tores heredados de forma independiente, ahora conocidos como
UNAS genes, y que estosfactores se transmiten como rasgos recesivos y
dominantes. Mendel etiquetó los factores dominantes (sus chícha-
ros redondos) “A”y los factores recesivos (sus chícharos arruga-
TRANSMISIÓN DE INFORMACIÓN GENÉTICA dos) “a”. Los genetistas continúan usando letras mayúsculas para
+ La transmisión de información de una generación designar rasgos dominantes y letras minúsculas para identificar
ala siguiente se debe al material genético transferido rasgos recesivos. Las posibles combinaciones que pueden pre-
de cada padre en el momentode la concepción. sentarse con la transmisión de rasgos dominantes y recesivos de
+ Los patrones de herencia mendelianos, o de un un gen único se describen trazando unafigura llamada cuadro de
gen único, se transmiten de los padres a sus Punnert con el uso de letras mayúsculas y minúsculas (fig.4-12).
descendientes de manera predecible. La heren- Losrasgos observables de la herencia de un gen único son
cia poligénica, que involucra múltiples genes, y heredados por los hijos de los progenitores. Las células germinales
la herencia multifactorial, que involucra múltiples (espermatozoide y óvulo) de ambospadres se someten a meiosis,
genes junto con los factores ambientales, son en la que el número de cromosomasse divide a la mitad (de 46 a
menospredecibles. 23)y cada célula germinal recibe solo un alelo de cada par (primera
ley de Mendel). Según la segunda ley de Mendel, los alelos de
 Capítulo 4 Control genético de la función celular y la herencia 77
Mujer Hombre

sy) Los patrones de herencia pueden calcular la probabilidad de

la aparición o recurrencia de un rasgo genético específico. El
genotipose refiere a la información almacenada en el código
genético de una persona, mientras que el fenotipo representa
los rasgos reconocibles,físicos y bioquímicos, asociados con
el genotipo. La región específica de la molécula de ADN donde
O se localiza un gen en particular se llama un locus del gen. Las
formas alternativas de un gen se denominan alelos. Los rasgos
pueden ser recesivos o dominantes. Un rasgo recesivo es uno
1/4 1/4 expresado solo cuando están presentes dos copias (homoci-
goto) del alelo recesivo. Los rasgos dominantes se expresan
cuando está presente una de las copias (heterocigoto) o dos
O (homocigoto) del alelo dominante. Un árbol genealógico es
un método gráfico para representarel historial familiar de un
rasgoheredado.
1/4 1/4
Figura 4-12 + El cuadro de Punnett muestra todas las combinacio-
nesposibles para la transmisión de un rasgo de un solo gen (mejilas
¡con hoyuelos).El ejemplo que se muestra es cuando ambos padres son TECNOLOGÍA GÉNICA
heterocigotos (Do) para el rasgo. Los alelos que lleva la madre están a la
izquierda, y los que lleva el padre están en la parte superior. El alelo D es Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será
dominante, y el alelo d es recesivo. Los descendientes DD y Dd tienen capaz de cumplir con los siguientes objetivos:
hoyuelos, y los descendientes dd no.
+ Describir brevemente los métodos utilizados en los estudios de
los diferentes locus génicos se segregan de formaindependiente ligamiento e hibridación
y se recombinan aleatoriamente en la descendencia, Las personas + Caracterizar el proceso de la tecnología del ADN recombinante.
en las que ambos alelos de un par dado son iguales (AA o aa) reci- + Describir el proceso de interferencia de ARN.
ben el nombre de homocigotos. Los heterocigotos tienen diferentes Las últimas décadas han visto avances fenomenales en el campo
alelos (Aa) en un locus genético. Un rasgo recesivo es uno que de la genética. Estos avances han incluido la finalización del
se expresa solo en un par homocigótico (aa): un rasgo dominante Human Genome Project, el establecimiento del Intemational
es uno que se expresatanto en el par homocigótico (AA) como en HapMap Project para cartografiar (mapear) los haplotipos de
el heterocigótico (Aa). Si el rasgo sigue una herencia mendeliana variaciones en el genoma humano y el desarrollo de métodos
simple, entonces todas las personas con un alelo dominante en una para aplicar la tecnología de estos proyectos al diagnóstico y
odos copias mostrarán el fenotipo de ese rasgo. Por ejemplo,los tratamiento de enfermedades. Muchas profesiones del cuidado
genes para el cabello rubio son recesivosy los del cabello castaño de la salud también han establecido competencias clínicas para
son dominantes. Porlo tanto, solo las personas con un genotipo que sus profesionesespecíficas con respecto a la genética, porque la
tienen dos alelos para cabello rubio serían rubias; las personas con aplicación de la tecnología genética es cada vez más evidente
unoodosalelos castaños tendrían cabello castaño en todas las áreas de detección y tratamiento de enfermedades.
A veces, la persona que es heterocigótica para un rasgorece- Se están utilizando múltiples diagnósticos genéticos nuevos que
sivo (Aa) se denomina portador. Ese individuo no exhibirá el pueden evaluar a las personas para detectar diversas alteraciones
fenotipo para el rasgo recesivo,sino que “porta” el alelo del rasgo genéticas. La información obtenida de estas tecnologías ayuda
recesivo. Sitiene descendencia con alguien que exhibe y es homo- enormemente a planificarla atención y el tratamiento farmacoló-
cigotopara el rasgo recesivo, o con alguien que también es por- gico de muchos tipos de enfermedades. Los profesionales de la
tador, entonces esa descendencia también podría exhibir el rasgo salud deben poder responder preguntas y explicar a las personas
recesivo.Tal situación puede ocurrir cuando dos personas que tie- sus familias los resultados de las pruebas y cómoeste conoci-
nen un fenotipo de ojos pardostienen un niño con ojos azules. Los miento puede o noinfluir en el curso dela salud.
ojos pardos (B) son dominantes a los ojos azules (b), por lo que
ambospadrestenían que ser genotípicamente heterocigotos (Bb) Cartografía genética

Árbol genealógico La cartografía genética (0 mapeo genético) es la asignación de

genes a un locus específico o a partes específicas del cromosoma.
Unárbol genealógico es un método gráfico(véanselas figs. 4-11 y Otro tipode estrategia cartográfica, el mapa de haplotipo, se enfoca
4-12) para representar un historial familiar de un rasgo heredado, Se en laidentificación de ligeras variaciones en el genoma humano
construye a partir de una historia familiar cuidadosamente obtenida queafectan la susceptibilidad de una persona a enfermedadesy res-
y es útil para rastrearel patrón de herencia para un rasgo particular. puestas a factores ambientales comomicrobios,toxinas yfármacos.
78 UNIDAD Il Fun n y crecimiento celular
Human GenomeProject La hibridación in situ implica el uso de secuencias específi-
El Human Genome Project, iniciado en 1990 y completado en cas de ADN o ARN para localizar genes que no se expresan en el
2003, buscó identificar todos los genes en el genoma humano. El cultivo de células, El ADN yel ARN puedenetiquetarse química-
proyecto internacional se encargó de determinar las localizacio- mente con marcadores radiactivos o fluorescentes. Estas secuen-
nes precisas de los genes y también de explorar tecnologías que cias de ADN o ARN marcadas químicamente se utilizan como
permitirían la secuenciación de grandes cantidades de ADN con sondas para detectar la localización del gen. Si la sonda coincide
alta precisión y bajo costo. Parte de lo que se descubrió fue ba con el ADN complementario de un segmento de cromosoma, se
tante inesperado,incluida la revelación de que los humanostienen hibrida y permanece en la localización precisa (de ahí el término
apenas 30000 genes, en lugar de los 100000 que se predijo il in situ) en un cromosoma. Se utilizan marcadores radiactivos o
cialmente a partir de la cantidad de proteínas diferentes en nuestro fluorescentes para encontrar la localización de la sonda.
cuerpo. Otro hallazgo sorprendente fue mencionado anteriormente
en este capítulo, En promedio, cualquier par de personas norela- Cartografía de haplotipos
cionadas comparten el 99.9% de su secuencia de ADN, lo que A medida que avanzabael trabajo en el Human GenomeProject,
indica que la notable diversidad entre las personas se transmite en muchosinvestigadores intuyeron que sería posible identificar
aproximadamente el 0.1% de nuestro ADN. los patrones comunes de las variaciones de secuencia de ADN
en el genoma humano.El proyectointernacional conocido como
Métodos de cartografía genética International HapMap Project se organizó con la intención de
Se han utilizado numerosos métodos para desarrollar mapas desarrollar un mapa de haplotipos de estas variaciones.* Lossitios
genéticos. Los más importantes son los estudios de ligamiento en la secuencia de ADN donde las personas difieren en una sola
familiar, los métodos de dosificación genética y los estudios de base se llaman polimorfismos de nucleótido único (PNU, también
hibridación. Confrecuencia, la asignación específica de un locus llamados “snips”). Un haplotipo consiste en los muchos PNU
genético se realiza utilizando información de varias técnicas estrechamente vinculados en un solo cromosoma que general-
de cartografía. mentese pasan como un bloque de una generación a otra en una
población particular. Uno de los factores motivadores detrás del
studios de ligamiento. Los estudios de ligamiento suponen proyecto HapMapfue la constatación de que la identificación de
que los genes se producen en una matriz lineal a lo largo de los unos pocos PNUera suficiente para identificar de forma particu-
cromosomas. Durante la meiosis, los cromosomas pareados de lar los haplotipos en un bloque. Los PNU específicos que iden-
las células germinales a veces intercambian material genético tifican los haplotipos se denominan PNU etiqueta, Este abordaje
debido a la recombinación (véase la fig. 4-8). En general, este reduce la cantidad de PNU necesarios para examinar un genoma
intercambio involucra más de un gen; porlo regular, se intercam- completoy hace quelos métodosde exploración del genoma sean
bian grandes bloques de genes (que representan grandes porciones mucho más eficientes para encontrar regiones con genes que con-
del cromosoma). Aunqueel punto en el que un bloque separa de tribuyan al desarrollo de la enfermedad. Se ha prestado mucha
otro ocurre al azar, mientras más cerca estén dos genes en el mismo atención al uso de PNUqueindican la susceptibilidad a la enfer-
cromosoma, mayor será la probabilidad de que se transmitan jun- medad en una población en comparación con otra, como a
tos a la descendencia. Cuando dos rasgos heredados se presentan la determinación de los medicamentos y terapias adecuados con
juntos a unatasa mayorde lo que pasarían solos por casualidad, se base en el genotipo.
dice que están ligados. El análisis de ligamiento puede usarse clí-
nicamente para identificar a las personas afectadas en una familia Tecnología de ADN recombinante
con un defecto genético conocido. El término ADNrecombinante se refiere a una combinación de
moléculas de ADN que no se encuentran juntas enla naturaleza.
Estudios de hibridación. Un descubrimiento biológico reciente La tecnología de ADN recombinante hace posible identificar la
reveló que dos células somáticas de diferentes especies, cuando secuencia de ADN en un gen y generar el producto proteico codi
crecenjuntas en el mismo cultivo, ocasionalmente se fusionan para ficado por ese gen. La secuencia de nucleótidos específica de un
formar una nueva célula híbrida. Enlos estudios genómicos se uti- fragmento de ADN puede identificarse a menudo analizando la
lizan dos tipos de métodos de hibridación:la hibridación de células secuencia de aminoácidos y el codón de ARNmde su producto
somáticas y la hibridación insitu. proteico, Las secuencias cortas de pares de bases pueden sinteti-
La hibridación de células somáticas implica la fusión de zarse, marcar radiactivamente y,después, utilizarse para identificar
células somáticas humanas con las de una especie diferente (tpi su secuencia complementaria. De esta manera, es posible identifi-
camente, el ratón) para producir una célula que contiene los cro- car estructuras genéticas tanto normales como anómalas.
mosomas de ambas especies. Debido a que estas células híbridas
son inestables, comienzan a perder los cromosomas de ambas Aislamiento y clonación de genes
especies durante las subsiguientes divisiones celulares. Lo ante- Los métodos de aislamiento y clonación de genes utilizados en
rior hace posible obtener células con diferentes combinaciones la tecnología del ADN recombinante se sustentan en el hechode
parciales de cromosomas humanos. Las proteínas de estas célu- que los genes de todos los organismos, desde las bacterias hasta
las posteriormente se estudian con el entendimiento de que, para los mamíferos, se basan en una organización molecular similar. La
que se produzca una proteína, debe estar presente cierto cromo- clonación del gen requiere cortar una molécula de ADN, modificar
soma y, por lo tanto, la codificación de esa proteína debe estar y reensamblar sus fragmentos, y producir copias del ADN modi-
localizada en ese cromosoma. ficado, su ARNm y su producto genético. La molécula de ADN se
 Capítulo 4 Control genético de la función celular y la herencia 79
corta mediante el uso de una enzima bacteriana,llamadaenzima de
restricción, que se une al ADN dondese encuentra una secuencia ADN cromosómico
corta particular de pares de bases y escinde la molécula en un sitio
de nucleótidos específico. De esta manera, una molécula de ADN
larga se puede descomponer en fragmentos más pequeños y dis- | Digerido con endonucleasas
cretos, uno de los cuales contiene el gen de interés. Se dispone de de restricción
forma comercial de numerosas enzimas de restricción que cortan
el ADNen diferentessitios de reconocimiento. Ona
Los fragmentos de ADN a menudose pueden replicara través Lie 1 Fragmentos de ADN
de la inserción en un organismo unicelular, como una bacteria. Para AIN
hacer esto, se usa un vector de clonación, como un virus bacteriano Fragmentos separados por
o un pequeño círculo de ADN que se encuentra en la mayoría de electroloresis en oa
las bacterias, llamado plásmido. Los vectores víricos y plásmidos
se replican de formaautónoma en la célula bacteriana hospedera.
Durante la clonación de genes, un vector bacterianoy el fragmento
e LIL
K
de ADNse mezclan y se unen a través de una enzima especiallla- Gel: == ===
mada ADNligasa. Los vectores recombinantes formados se intro-
ducen después en un cultivo adecuado de bacterias y se permite
queestas se repliquen y expresen el gen del vector recombinante
=S==2=
Aplicaciones farmacéuticas E
Los métodos de tecnología de ADN recombinante también se
pueden usar en el tratamiento de enfermedades. Por ejemplo,
la tecnología de ADN recombinante se utiliza en la fabricación
de insulina humana empleada para tratar la diabetes mellitus. El
ADNrecombinante correspondiente a la cadena A dela insulina
humana se aisló y se insertó en plásmidos que, a su vez, se uti-
lizaron para transformar Escherichia coli. Las bacterias después
sintetizaron la cadena de insulina. Se usó un método similar para
obtener las cadenas B. Posteriormente, las cadenas A y B se mez-
claron y se dejaron plegar y formarenlaces disulfuro,produciendo
moléculas de insulina activa. También se ha producido la hormona
del crecimiento humanoen E. coli. Las proteínas más complejas
se formanen cultivos de células de mamíferos empleando técni-
cas de ADN recombinante, Estas proteínas incluyen la eritropo-
yetina, que se usa para estimular la producción de eritrocitos; el
factor VIII, que sirve para tratar la hemofilia: el activadortisular
del plasminógeno, que se administra con frecuencia después de un UN
LaE Incubar con sonda,lavar y
ataque cardíaco para disolver los trombos. LD realizar autonadiografía pará
Huella del ADN
La técnica de huella del ADNtambién utiliza tecnología de ADN
recombinante, así comoprincipios básicos de genética médica. LLLLL
Conel uso de enzimas de restricción, el ADN se escinde pri-
mero en regiones específicas (fig. 4-13). Los fragmentos de
ADNse separan según el tamaño porelectroforesis y se desna-
turalizan (calentando o tratando químicamente) de manera que
todo el ADN sea de unasola hebra. El ADN monocatenario se
transfiere luego a papel de nitrocelulosa, se hornea para fijar
PAM
11100

el ADNal papely se trata con una serie de sondas radiactivas. Una

vez que se ha permitido que las sondas radiactivas se unan con el
ADNdesnaturalizado, se utiliza una radiografía para revelar los
fragmentos de ADN marcados.
Cuandose usa en la patología forense, este procedimiento jura 4-13 + Huella del ADN, Las enzimasde restricción se usan
se aplica a muestras del sospechoso y la muestra forense. Esto se para romper el ADN cromosómico en fragmentos, que despuésse sepa-
puede hacer incluso con muestras muy pequeñas de ADN (un ran mediante electroforesis en gel, se desnaturalizan y se transfieren
a papel de nitrocelulosa; las bandas de ADN se marcan con una sonda
solo cabello o una gota de sangre o saliva) usando amplificación radiactiva y se observan mediante autorradiografía. Modificado de: Smith
mediante reacción en cadena de la polimerasa. Los patrones de C., MarksA, D., Lieberman M, (2005). Marks" basic medical biochemistry
bandas de ADNentre muestras se analizan para ver si coinciden. (nd ed., pp. 309). Philadelphia, PA: Lippincott Wiliams 8. Wilkins.
80 UNIDADII Función y crecimiento celular
Con los métodos convencionales de análisis de la sangre y las enzi- vez más, las compañías farmacéuticas están utilizando el ARNI
masséricas, existe una probabilidad de 1 en 100 a 1000 de que las para identificar objetivos de medicamentos relacionados con enfer-
dos muestras coincidan por obra de la casualidad. Con la huella del medados. También existe un interés considerable en aprovechar el
ADN,estas probabilidades son de 1. en 100000 a 1 millón ARNI confines terapéuticos,incluido el tratamiento de la infección
porelvirus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la hepatitis C.
Terapia génica Sin embargo, antes de que esto pueda ocurrir, los métodos terapéu-
Aunque es bastante diferente insertar material genético en un ticos deben demostrar ser seguros y eficaces, y deben superarse los
microorganismo unicelular, como las bacterias, existen técnicas obstáculos para la administración del ARNIen las células diana. Es
para la inserción de genes en el genomaintacto de plantas y anima- difícil para el ARN atravesar la membrana celular, y las enzimas
les multicelulares. Los adenovirus son vehículosideales porque su en la sangre se descomponen rápidamente.
ADNnose integradentro del genomadel hospedero. Sin embargo,
4 menudose necesitan inoculaciones repetidas porque el sistema
inmunitario del cuerpo generalmente ataca a las células que expre-
san proteínas de adenovirus, Este tipo de terapia es todavía uno de
los métodos más prometedores para el tratamientode alteraciones La cartografía o mapeo genómico es un método utilizado para
genéticas comola fibrosis quística, ciertos tipos de cáncer y nume- asignar genes a cromosomas particulares o partes de un cromo-
rosas enfermedades infecciosas. soma. Los estudios de ligamiento asignan una ubicación cro-
Se utilizan dos abordajes principales en la terapia génica: los mosómica a los genes en función de su estrecha asociación con
genes transferidos pueden reemplazar genes defectuosos, o pueden otros genes de localización conocida o su tendencia a heredarse
inhibir selectivamente la expresión de genes nocivos. Las secuen- juntos. Un haplotipo consiste en los muchos PNUestrechamente
cias de ADN clonadas suelen ser los compuestos utilizados en la vinculados en un solo cromosoma que suelen pasarse como un
terapia génica. Sin embargo, la introducción del gen clonado en el bloque de una generación a otra en una población particular. El
organismo multicelular puede influir solo en las pocas células que International HapMap Project se desarrolló para cartografiar los
obtienen el gen. Una respuesta a este problema seríala inserción PNUenel genomahumano con la esperanza de que pueda ser
del gen en un espermatozoide u óvulo; después de la fertilización, útil en la predicción yel tratamiento de la enfermedad
el gen se replicaría en todos los tipos de células diferenciadoras. La ingeniería genética ha proporcionado los métodos para
Aunasí, las técnicas para la inserción celular son limitadas. No solo manipular ácidos nucleicos y genes recombinantes (ADN
se trata de cuestiones morales y éticas, sino queestas técnicas no recombinante) en moléculashíbridas que pueden insertarse en
pueden hacer que el ADNinsertadose adhiera a un cromosoma en organismos unicelulares y reproducirse muchas veces. Como
particular o que suplante un genexistente al eliminarlo de su lugar. resultado, las proteínas que antes solo estaban disponibles en
pequeñas cantidades ahora se pueden producir en grandes can-
tidades una vez que se han aislado sus genes respectivos. Las
Tecnología de interferencia del ARN huellas de ADN, que se basan en tecnologías de ADNrecombi-
Unabordaje de la terapia génica se centra en el reemplazo des- nante y de cartografía genética, a menudose utilizan en inves-
crito previamente de genes faltantes. Sin embargo, varias alteracio- tigaciones forenses. Una nueva estrategia para el tratamiento
nes genéticas se deben no a genes faltantes, sino a una actividad de las alteraciones genéticas se centra en silenciar a los genes
genética defectuosa. Con esto en cuenta, algunos científicos están mediante el uso de ARNi para evitar que los genes produzcan
abordando el problema utilizando ARN de interferencia (ARNi) proteínas de enfermedades no deseadas.
para evitar que los genes produzcan proteínas de enfermedades no
descadas.* El ARNi es un proceso que tiene lugar en la naturale;
en el que pequeños trozos de ARN bicatenario (ARN pequeño de CONSIDERACIONES
interferencia [ARNpi]) suprimen la expresión del gen. Los cientí-
ficos consideran que el ARNI tal vez se originó como una defensa GERIÁTRICAS
contra las infecciones víricas e invasores genómicos potencial- » El efecto genético sobre el envejecimiento es evidente
mente dañinos. En las infecciones víricas, el ARNi serviría para por una vida mucho máslarga (hasta 65%) cuando se
controlar la infección al prevenir la síntesis de proteínasvíricas. producen mutaciones de un solo gen en vías de señaliza-
Con.el perfeccionamiento continuode las técnicas parasilen- ción específicas.!*
ciar genes, el ARNi ya ha tenido un gran impacto en la biología + El acortamiento o erosión de los telómeros contribuye al
molecular. Porejemplo, ha brindado a los científicos la capacidad envejecimiento de los organismos.
de practicar la genómica inversa, en la que se puede inferirla fun-
ción de un gen mediante el silenciamiento de su expresión. Cada
 Capítulo 4 Control genético dela función celular y la herencia 81

CONSIDERACIONES usarse para cartografiarlas variaciones individua-

PEDIÁTRICAS les en las respuestas de los medicamentos.
4. La insulina humana preparada portecnología de ADN
+ Uno de cada 150 nacidos vivos tiene una anomalía recombinante es útil para el tratamiento de la diabetes
cromosómica que causa deterioro cognitivo y defec- mellitus,
tos de nacimiento. Las anomalías cromosómicas son AA. Expliquelas técnicas utilizadaspara la producción
aún más frecuentes entre los mortinatos y los abortos de una hormona humana con esta tecnología.
espontáneos.
+ Los erroresinnatos del metabolismo, causados por muta-
ciones genéticas, pueden ser letales si no se tratan,lo que
hace que muchos estados requieran la detección obliga- Referencias
toria en el recién nacido. 1. Meselson M., Stahl E. W. (1958). The replication of DNA in Escherichia
+ La creación de un árbol genealógico familiar ayuda a coli. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United
las familias a identificar alteraciones genéticas y es útil States ofAmerica 44(7), 671-682.
cuando se busca asesoramiento genético.!5 Biterge B., Schneider R. (2014). Histone variants: Keyplayers of
chromatin. Cell and Tissue Research 356(3), 457-466. doi:10.1007/
500441-014-1862-4.
3. Clapier C.R., Iwasa .. Cairns B.R., ctal. (2017). Mechanismsof action
and regulation of ATP-dependent chromatin-remodelling complexes,
Nature Reviews Molecular Cell Biology 18(7), 407-422. doi:10.1038/
nrm2017.26.
4. International HapMap C. (2003). The International HapMap Project.
EJERCICIOS DE REVISIÓN "Nature 426(6968), 789-796. doi: 10.1038/mature02168.
5. BrownA., Shao S., Murray J..etal. (2015). Structuralbasis for stop codon
1. El Human GenomeProject ha revelado que los recognition in cukaryotes. Nature 524(7566), 493-496. doi:10.1038/
humanos solo tienen entre 30000 y 35000 genes. nature14896,
Solamente alrededor del 2% del genoma codifica las 6. Brandvold K.R., MorimotoR..1.(2015).The chemical biology ofmolecu-
instrucciones para la síntesis de proteínas, mientras lar chaperones — Implications for modulation of proteostasis. Journal of
que el 50% consiste en secuencias repetidas que no Molecular Biology 427(18), 2931-2947. doi:10.1016/jjmb2015.05.010.
7. Spitz E,, Furlong ES E. (2012). Transcription factors: From enhancer bin-
codifican proteínas. ding to developmental control. Nature Reviews Genetics 13(9), 613-626.
A. Utilice esta información para explicar cómo este doi:10.1038/nrg3207.
pequeño número de genes codificantes de proteínas 8. Blake J.A.. Ziman M.R. (2014). Pax genes: Regulators of lincage speci-
puede producirla amplia gama de proteínas nece- fication and progenitorcell maintenance. Development 141(4), 737-751
sarias para el desarrollo orgánico yestructural en doi:10.1242/dv.091785,
el embrión, así como las necesarias para lafunción 9. Hughes J. Rozen S. (2012). Genomics and genetics of human and pri
normal del cuerpo en la vida posnatal. mate y chromosomes. Annual ReviewofGenomics and Human Genetics
2. Aun niño queestá a punto de someterse a una cirugía 13,83-108, doi:10.1146/annurev-genom-090711-163855.
10. Rubin. Strayer D.(Eds.) (2012). Rubin'spathology: Clinicopathologic
se le determina el tipo sanguíneo porsi llega a reque- foundations of medicine. Philadelphia, PA: Lippincott Williams €
rir transfusiones. Se menciona a sus padres que es de Wilkins,
tipo O positivo. Tanto su madre como su padre son 11, Kalsner L., Chamberlain S. J. (2015). Prader-Willi, Angelman, and
de tipo positivo. 15q11-q13 duplication syndromes. Pediatric Clinics of North America
A. ¿Cómo explicaría esta variación en el tipo de san- 62(3), 587-606. doi:10.1016/jpcl.2015.03.004.
gre a los padres? 12. ThompsonR.. Zoppis S.. MeCord B.(2012).An overview of DNA typing
3. Más de 100000 personas mueren porreaccio- methods for human identification: Past, present, and future. Methods in
Molecular Biology 830, 3-16. doi:10.1007/978-1-61779-461-2_1
nes adversas a los medicamentos cadaaño, otros 13. Fischer S. E. (2015). RNA. interference and microRNA-mediated
2.2 millones experimentan reacciones graves,y otros silencing. Current. Protocols in Molecular Biology 11226), 1-5.
másno responden en absoluto a las acciones terapéu- doi:10.1002/0471142727.mb26015112.
ticas de los fármacos. 14. Strayer D. S,, Rubin E. (2015). Rubin's pathology clinicopathologic
A. Explique cómo el uso de la información sobre los foundations ofmedicine (Tt ed.). Philadelphia, PA: Wolter Kluwers.
polimorfismos de nucleótido único (PNU) podría 15. Kyle T., Carman S. (2017). Nursing care ofthe child with an alteration
in genetics, In Essentials ofpediatric nursing (3xd ed.). Philadelphia, PA:
Wolter Kluwer.
 enéticas
y congénitas
Ansley Grimes Stanfill, PhD, RN
ALTERACIONES GENÉTICAS Y CROMOSÓMICAS
Alteraciones de gen único
Alteraciones autosómicas dominantes
Alteraciones autosómicas recesivas
Las alteraciones congénitas, en ocasiones denominados defectos
Alteracionesrecesivas ligadas al cromosoma X de nacimiento, son anomalías de la estructura, función o metabo-
Alteraciones dominantesligadas al cromosoma X lismo del cuerpoque están presentes al nacer. Cada año afectan a
Síndrome del cromosoma Xfrágil más de 185000lactantes dadosdealta hospitalaria en los Estados
Alteraciones de herencia multifactorial Unidos y son la primera causa de muerte de ese grupo etario.!
Labioleporino ypaladar hendido Los defectos de nacimiento son producidos por factores genéticos
Alteraciones cromosómicas (herencia de gen único o multifactorial, o aberraciones cromosómi-
Anomalías cromosómicasestructurales cas) o factores ambientales queestán activos durante el desarrollo
Alteraciones numéricas que afectan a los autosomas embrionario o fetal (p. ej., enfermedad materna, infecciones,fár-
Alteraciones numéricas que afectan a los cromosomas macos o drogas que se tomaron durante el embarazo). Aunque
sexuales los defectos congénitos están presentes al nacer, las alteraciones
Alteraciones de genes mitocondriales genéticas en ocasiones aparecen más tarde a lo largodela vida,
ALTERACIONES DEBIDAS A FACTORES AMBIENTALES Este capítulo proporciona una revisión general de las alteraciones
Período de vulnerabilidad genéticas y congénitas,y se divide en tres partes:
Agentes teratógenos 1. Alteraciones genéticas y cromosóm
Radiación 2. Alteracionesdebidas a factores ambientales
Sustancias químicas y medicamentos 3. Diagnóstico y asesoramiento
Agentes infecciosos
Insuficiencia de ácido fólico
DIAGNÓSTICO Y ASESORAMIENTO ALTERACIONES GENÉTICAS
Valoración genética Y CROMOSÓMICAS
Detección y diagnóstico prenatal
Ecografía Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será
Marcadores séricos maternos capaz de cumplir con los siguientes objetivos:
Amniocentesis
Muestrade vellosidades coriónicas + Describir los tres tipos de alteraciones de gen únicoy sus patro-
Muestreo percutáneo de sangre del cordónumbilical nes de herencia.
Análisis citogenético y del ADN + Comparar las alteraciones debidas a herencia multifactorial con
aquellas causadas por herencia de gen único.
La mayoría de las alteraciones genéticas se deben a cambios en la
secuencia del ácido desoxirribonucleico (ADN), lo que afecta
la síntesis de un solo producto génico. Otras son resultado de
aberraciones cromosómicas que desencadenan errores de deleción
o duplicación, o se deben a un número anómalo de cromosomas.
Los genes en cada cromosomaestán acomodados en estricto
orden, en el que cada gen ocupa un sitio específico o locus. Los
dos miembros de un par de genes, uno heredadode la madre y
otro del padre, se denominan alelos. Si los miembros de un par

82
 Capítulo 5 Alteraciones genéticas y congénitas 83
de genes son idénticos (codifican exactamente el mismo producto Alteraciones de gen único
génico), la personaes homocigoto, y si los dos miembros
ea sondedife- Lasalteraciones de gen único son causadas por un alelo defectuoso
rentes, la persona es heterocigoto. La composición genética be es unla o con una mutación, (mutante) ena un locus de un gen específico
4
individuo se denomina genotipo, mientras que el fenotipo y siguen los patrones de herencia mendelianos. Estas alteracio-
expresión
Es observable de un genotipo entérminos . de rasgosfísicos >nes S que general-
se caracterizan por sus patrones de transmisión,
o bioquímicos. Si el rasgo se observa fenotípicamente en el+0
hete- mente se obtienen a través de un historial genético familiar. Los
rocigoto,se dice que el alelo 5es dominante. Si se presenta fenotí- patrones de herencia a dependen de el fenotipo es dominante E
picamente
, solomásdeendeel unhomocigoto, el alelo
E es alternativas)
recesivo, Muchos O recesivo, e el gen en cuestiónZ estálocalizadoen un cromo-
genes tienen alelo normal (formas
cal Aunque la mayoría en el-, Soma autosómico o sexual. Además de las alteraciones causadas
mismolocus, esto se denomina polimorfismo.
» dominante o recesivo,es posible que 1 mutaciones de genes hallados en los cromosomas dentro del
delos rasgos siguen un patrón O P*
núcleo, otra clase de alteraciones (pero. más raras) involucra al
ambos alelos de un par de genes se expresen fenotípicamente en el
se La herencia genomamitocondrial y muestra un patrón matemo de herencia.
heterocigoto, un estado conocido como codominancia. e Prácti e todas las alteraciones de gen único conducs
del Egrupo sanguíneo (p.ej.. AO, BO, AB)es un ejemploa de codo- eLl
a la formación de una proteína anómala ola disminución de la
minancia y polimorfismo.
La mutación. de un gen es un acontecimiento bioquímico,
a intesis de un producto génico. Estos cambios pueden dar lugar
E 2
como un cambio, deleción eoinserciónd de nucleótidos que produce a muchos tiposdiferentes de alteraciones sistémicas.
E : Latabla 5-1
3 e
un nuevoalelo. Un único gen con mutación puede expresarse en
enumera algunas de las afecciones de gen único más frecuentesy
muchas partes diferentes del cuerpo. El síndrome de Marfan, por
ejemplo, es un defecto genético en una proteína del tejido con-
juntivo quetiene efectos generalizados que involucran estructuras Alteraciones autosómicas dominantes
óseas, ocularesy cardiovasculares. La altera ¡ón puede heredarse s dominantes, un solo alelo con una
como un r o familiar o surgir como un caso esporádico debidoa mutación de un progenitor afectado se transmite a una descenden-
unanueva mutación. cia sin importar el sexo. El progenitor afectado tiene un 50% de

TABLA 5-1 ALGUNAS ALTERACIONES DE HERENCIA MENDELIANA O DE GEN

TAREAers

EA iS
Autosómica dominante
Acondroplasi Enanismo de miembros cortos
Nefropatía poliquística en el adulto Enfermedad renal crónica
Corea de Huntington Alteración neurodegenerativa
Hipercolesterolemia familiar Ateroesclerosis prematura
Síndromede Marfan Alteración del tejido conjuntivo con anomalías óseas, oculares y cardiovasculares
Neurofibromatosis (NF) Tumores neurogénicos (tumores fibromatosos de la piel, lesiones cutáneas pigmentadas y
nódulos oculares en la NF-1; neurinomas del acústico bilaterales en NF-2)
Osteogénesis imperfecta Enfermedad de huesos quebradizos debida a defectos en la síntesis del colágeno
Esferocitosis. Alteración de los eritrocitos
Enfermedad de von Willebrand Alteración hemorrágica
Autosómica recesiva
Fibrosis quística Alteración del transporte de membrana de ¡ones cloruro en las glándulas exocrinas que causa
enfermedad pulmonar y pancreática
Enfermedades del almacenamiento Exceso de acumulación de glucógeno enhígado e hipoglucemia (enfermedad de von Gierke);
del glucógeno acumulación de glucógeno en músculo estriado en las formas miopáticas
Hipopigmentación de piel, cabello y ojos como resultado de la incapacidad para sintetizar
Albinismo oculocutáneo melanina
Fenilcetonuria (FCV) Carencia de fenilalanina hidroxilasa con hiperfenilalaninemia y deterioro del desarrollo
cerebral
Drepanocitosis Defecto de los eritrocitos
Enfermedad de Tay-Sachs Insuficiencia de hexosaminidasaA; deterioro mental y físico grave que empieza en la infancia
Recesiva vinculada al cromosoma X
Hipogammaglobulinemia tipoBruton Inmunodeficiencia
Hemofilia A Alteración hemorrágica
Distrofia de Duchenne Distrofia muscular
Síndrome de X frágil Discapacidad intelectual
34 UNIDAD Il. Función y crecimiento celular

gen FBNI,que cartografía (mapea) al cromosoma 15421. La preva-

lencia del síndrome de Marfan se estima en 1 por cada 5000. Cerca
del 70-80% de los casos son familiares, y el resto, esporádicos,
debido a nuevas mutaciones en las células germinales de los padres.
Elsíndrome de Marfan afecta variossistemas de órganos,inclu-
yendo los ojos. el sistema cardiovascular y el sistema óseo (huesos y
articulaciones). Existe un amplio rango de variación en el fenotipo
dela alteración. Las personas pueden tener anomalías de uno, dos o
stemas. Las deformidades óseas,la característica más evidente
dela alteración, incluyen cuerpo largo y delgado con extremidades
Figura 5-1 + Árbol genealógico simple para la herencia de un rasgo excepcionalmente largas y dedos largos que terminan en punta,a los
autosómico dominante. Los cuadrados representan hombres,los arou- que enocasionesse les denomina aracnodactilia o dedos de araña;
los representan mujeres. Los símbolos sombreados representan un articulaciones hiperextensibles; y una variedad de deformaciones en
padre afectado con un gen mutante, Un padre afectado con un rasgo la columna vertebral que incluyencifosis y escoliosis (fig. 5-2).Las
autosómico dominantetiene un 50% de probablicad de transmitir el gen deformidades torácicas, como el tórax en embudo (pectus excava-
mutante a cada niño,independientemente de su sexo,
um) (esternón profundamente deprimido) oel tórax en quilla (pec=
probabilidad de transmitirla afección a cada descendiente (fig. 5-1). us carinatum), a menudoestán presentes y en ocasiones requieren
Los familiares no afectadosde los padres o los hermanos no afec- decirugía. La alteración ocular más frecuente es la luxación bilateral
tados de la descendencia no transmiten la alteración. En muchos del cristalino a causa dela debilidad de losligamentos suspensorios.
casos, la edad de inicio se retrasa, y los signos y síntomas de la La miopía y la predisposición al desprendimiento de retina también
alteración no aparecen hasta mástarde en la vida (p.ej.. enferme-
dad de Huntington).
Las alteraciones autosómicas dominantes también pueden
manifestarse comoresultado de una nueva mutación. La transmisión OCULAR
Luxacióndel cristalino,
de la mutación a la siguiente generación depende de la capacidad miopía
reproductiva de la persona afectada. Muchas mutaciones autosó-
micas dominantes se acompañan de una capacidad reproductiva DEFORMIDADES ÓSEAS
reducida; porlo tanto,el defecto no se perpetúa en las generaciones Tórax en quilla,
futuras. Si un defecto autosómico se acompaña de una incapacidad tórax hundido
total de reproducción, en esencia todos los casos nuevos de la alte-
ración se deberán a mutaciones nuevas. Si el defecto no afecta la
capacidad reproductiva, es muy probable que sea heredado. (cifosis, escoliosis)
Aunque hay un 50% de probabilidad de heredar una altera-
ción genética dominante de un padre afectado, existe una amplia Brazos largos,
variación en la penetración del gen y su expresión. Cuando envergadura mayor.
una persona hereda un gen dominante con una mutación pero no la 'que la estatura —
expresa, se dice que el rasgo tiene una reducción de la penetrancia.
La penetrancia se expresa en términos matemáticos: una penetran-
cia del 50% indica que una persona que hereda el gen defectuoso
tiene una probabilidad del 50% de expresar la alteración. La per-
sona quetiene un gen con una mutación, pero no lo expresa, es una
excepción importante a la regla de las personas noafectadas que no
transmiten el rasgo autosómico dominante. Estas personas llegan a
transmitir el gen a sus descendientesy así se omite una generación.
Lasalteraciones autosómicas dominantes también pueden mostrar CARDIOVASCULAR
expresividad variable, lo que significa que pueden expresarse de Aneurisma
manera diferente en personas que portan el gen con mutación, aórtico,
La polidactilia o dedos supernumerarios, por ejemplo, se expresa válvulas flojas
ya sea en los dedos de las manoso de los pies.* A continuación, se
describen otras alteraciones de herencia autosómica dominante: el Aneurisma
síndrome de Marfan y la neurofibromatosis (NF). disecante
de la aorta con —ES),
hemorragia Hipermovilidad
Síndrome de Marfan. El síndrome de Marfan es una altera- masiva lar, en
ción autosómica dominante del tejido conjuntivo, que da forma y especiallos
estructura a otros tejidos del cuerpo y los mantiene en su lugar. La dedos, muñecas
anomalía bioquímica esencial en el síndrome de Marfan afecta a la rodillas
fibrilina 1. un componente primordial de las microfibrillas encon-
tradas en la matriz extracelular: La fbrilina 1 está codificada por el Figura 5-2 + Características clínicas del síndrome de Martan.
 iones genéticas y congénitas 85
son frecuentes. Sin embargo, los aspectos más graves de la alter
ción sonlos defectos cardiovasculares, que incluyen el prolapso de
la válvula mitral, la dilatación progresiva del anillo de la válvula aó:
tica y la debilidad de la aorta y otras arterias. La
la aorta pueden llevar a una muerte prematura.
Dado que más de 100 mutaciones se han asociado con la
enfermedad, el diagnóstico del síndrome de Marfan se basa en
criterios diagnósticos mayores y menores, incluidas deformidades
óseas y signos cardiovasculares y oculares. Actualmente no hay
cura para el síndrome de Marfan. Los planes de tratamiento inclu-
yen ecocardiogramasy electrocardiogramas para evaluarel estado
del sistema cardiovascular, pruebas oculares periódicas y evalua-
ción del sistema óseo, especialmente en niños y adolescentes.
Neurofibromatosis. La nenrofibromatosis es una enfermedad que
hace quese desarrollen tumores a partir de las células de Sehwann
del sistema neurológico.* Existen al menos dos formas genética y
clínicamente distintas de la alteración:
1. NFde tipo 1 (NF-1), también conocida como enfermedad de
von Recklinghausen.
2. NF acústica bilateral de tipo 2 (NF-2):
Ambas alteraciones son resultado de un defecto genético en un
gen supresor tumoral que regula la diferenciación y crecimiento
celular. El gen para la NF-1 se ha cartografiado en el brazo largo
del cromosoma 17. y el gen para la NF-2, en el cromosoma 22.*% Figura 5-3 + Neurofibromatosis de tipo 1. Múltiples neurofibromas
La NE-L es una alteración frecuente, caracterizada por el cutáneos que se observan en la cara y el tronco. Tomado de: Strayer
desarrollo de neurofibromas cutáneosy subcutáneos en la infancia D.S., Rubin E. (Eds) (2015). Rubin's pathology: Ciinicopathologic
tardía o la adolescencia: Los neurofibromas cutáneos, que varían foundations of medicine (7th ed., Fig. 6-20C,p. 269). Philadelphia, PA:
en número de unos pocos a muchos cientos, se manifiestan como Lippincott Willams 8. Wikins.
lesiones pedunculadas y suaves que se proyectan desde la piel. Son
el tipomás frecuente de lesión, a menudono son evidentes hasta complicaciones de la NF-1, quetiene lugar en el 3-5% de las perso-
la pubertad y están presentes en mayor densidad sobre el tórax nas, es la aparición de un neurofibrosarcomaen un neurofibroma,
(fig. 5-3). Las lesiones subcutáneas crecen justo debajo de la piel, generalmente un neurofibromaplexiforme más grande.* La NF-
son firmes, redondas y pueden ser dolorosas, Los neurofibromas también se asocia con un aumento en la incidencia de otros tumo-
plexiformesafectan a los nervios periféricos más grandes. Tienden
a formar tumores grandes que causan desfiguración grave de la res neurogénicos, incluidos los meningiomas,los gliomas Ópticos
cara, crecimiento excesivo de una extremidad o deformidadesóseas y los feocromocitomas.
como la escoliosis. Los nódulos pigmentadosdeliris (nódulos de La NF-2 se caracteriza por tumores del nervio acústico. Más a
Lisch), que son característicos de la NF-1, generalmente están menudo,la alteración es asintomática durantelos primeros 15 años
presentes después de los 6 años de edad.* No representan ningún de vida. Este tipo de NF se presenta con menosfrecuencia, a una
problemaclínico, pero son útiles para establecer un diagnóstico. tasa de 1 por cada 50000 personas. Los síntomas más habituales
Otro componente principal de la NE-1 es la presencia de son cefaleas, pérdida de audición y acúfenos. Puede haber menin-
pigmentaciones cutáneas planas grandes (generalmente > 15 mm giomas intracraneales y espinales asociados. La cirugía puede estar
de diámetro), conocidas como manchas de café conleche. Por lo indicada para reducir o extirpar los tumores.
general, son uniformes, de color pardo claro en caucásicos y de
color pardo más oscuro en las personas de color, con bordes fuerte Alteraciones autosómicas recesivas
mente demarcados. Aunque en niños normales se pueden encontrar Las alteraciones autosómicas recesivas se manifiestan solo cuando
pequeñas lesiones, las más grandes o un número de manchasigual ambos miembros del par de genes (uno de cada progenitor) se
0 mayora seis de 1.5 cm de diámetro sugieren NF-1 7Las pigmen- hallan alterados (homocigotos). En este caso, ambos padres pue-
taciones dela piel se hacen más evidentes con edad a medida que den no verse afectados, pero son portadores del gen defectuoso,
los melanosomas en las células epidérmicas acumulan melanina. Lasalteraciones autosómicas recesivas afectan a ambos sexos. Los
Los niños con NF-1 también son susceptibles a complicacio- riesgos deaparición en cada embarazoson uno de cada cuatro para
nes neurológicas. Existe una mayor incidencia de problemas de un niño afectado, dos de cada cuatro para un niño portador y uno
aprendizaje, alteraciones por déficit de atención y anomalías en de cada cuatro para un niño homocigoto normal (no portador, no
el habla entre los niños afectados. Las crisis convulsivas tónico- afectado) (fig. 5-4). El matrimonio consanguíneo (la unión de dos
clónicas parciales y generalizadas complejas son una complic: personas de la misma familia), o endogamia, incrementa la proba-
ción frecuente. Las neoplasias malignas también son un problema idad de que dos personas que se unan sean portadores de una
importante en las personas con NF-1, Una de las principales alteración autosómica recesiva.
86 UNIDAD Il. Función y crecimiento celular

Enfermedad de Tay-Sachs. La enfermedad de Tay-Sachs una

HO variante de una clase de afecciones de almacenamiento lisosómico
conocidas como gangliosidosis, en las que existe un fallo en la des-
integración de los gangliósidos GM2 de las membranas celulares
La enfermedad de Tay-Sachs se hereda como ra
recesivo y se produce con 10 veces mayorfrecuencia en la descen-
dencia de los judíos de Europa oriental (asquenazis) en compara-
ción con la población general.
En la enfermedad de Tay-Sachs, se acumula el gangliósido
GM2 enlos lisosomasdetodos los órganos, aunque es más promi-
nente en las neuronascerebrales y la retina.1 El estudio microscó
Figura 5-4 + Árbol genealógico de la herencia de un rasgo auto- pico revela neuronas abombadas con vacuolascitoplasmáticas, cada
sómico dominante. Los cuadrados representan hombres, los círculos, una de las cuales constituye un lisosoma muydistendido lleno de
mujeres. Los símbolos sombreados a la mitad son portadores de un gangliósidos.'" Con el tiempo, ocurre la destrucción progresiva
rasgo autosómico recesivo. Cuando ambos padres son portadores, en delas neuronas dentro de la sustancia cerebral, que incluye el cere-
¡cada concepción hay un 25% de probabilidad de tener un hijo afectado
[sombreado completo), 50% de que sea portador y 25% de que no sea belo,ganglios basales, troncodel encéfalo, médula espinal y sistema
afectado ni sea portador, sin importarel sexo. nervioso autónomo. El compromisode la retina se detecta mediante
oftalmoscopia como una mancha de color rojo cereza en la mácula."
Con la alteracione utosómicas recesivas,la edad de inicio a Loslactantes con enfermedadde Tay-Sachstienen un aspecto
menudo ocurre en los primerosaños de vida. Además,la sintomato- normalal nacer, pero entre los 6 y 10 meses de edad se manifiesta
logía tiende a ser más uniforme que con lasalteraciones autosómicas una debilidad progresiva, flacidez muscular y disminución de la
dominantes. Asimismo, estas alteraciones son causadas de forma atención..' Esto va seguido del deterioro de la función motora y
característica por mutaciones con pérdida de la función, muchas de mental, a menudo con desarrollo de convulsiones generaliza-
las cuales deterioran o eliminan la función de una enzima. En el caso das. El compromiso retiniano ocasiona deterioro visual y, con el
de un portador heterocigoto,la presencia de un gen con una muta tiempo, ceguera. La muerte suele sobrevenir entre los 4 y 5 años
ción no suele producir síntomas porque se sintetizan cantidades de edad.'"El análisis de sangre de la enzima lisosómica sérica,
iguales de enzima normalque de defectuosa. Este “margen de segu- la hexosaminidasa A,que es deficiente en la enfermedad de Tay-
ridad” garantiza que las células con la mitad de su cantidad usual de Sachs, permitela identificación precisa de los portadores genéticos
enzimafuncionen de manera normal. En contraste, la desactivación dela enfermedad.!'
de ambos alelos en un homocigotocausa la pérdida completa de la
actividad enzimática. Las alteracion jutosómicas
ó recesivas inclu- Alteraciones recesivas ligadas
yen casi todos los errores congénitos del metabolismo. Las altera- al cromosoma X
ciones enzimáticas que deterioran las vías catabólicas provocan la Las alteraciones ligadas al sexo están casi siempre relacionadas
acumulación de sustancias de la dieta (p. ej. fenileetonuria [FCU]) con el cromosoma X y el patrón de herencia es predominantemente
y constituyentes celulares (p.ej., enfermedades de almacenamiento recesivo. Es importante recordar que los cromosomas sexuales en
lisosómico). Otras alteraciones son resultado de un defecto enla sín- las mujeres son XX y enlos hombres son XY. Debido a la presen-
tesis de una proteína mediada por enzima (p.ej.. el regulador de la cia de un gen X normal pareado,las mujeres heterocigotas (porta-
conductancia transmembrana en la fibrosis quística). Dos ejemplos doras) rara vez presentan los efectos del gen defectuoso, mientras
dealteraciones autosómicas recesivas que no se cubren en otro que todos los varonesque reciben el gen suelen estar afectados.
de estelibro son la FCU la enfermedad de Tay-Sachs. El patrón habitual de herencia implica que la madre no afec-
tada es portadora de un alelo normal y uno con mutación en el ero-
Fenilcetonuria. La FCUes unaalteración metabólica autosómica mosomaX. Ella no se ve afectada porque tiene un cromosoma X
recesivarara, que afecta a 1 de cada 10000-15000 lactantes en los normal que es dominante sobre el X recesivo mutante. Debido a que
Estados Unidos. Se debe a una deficiencia de la enzima hepática aportará uno de estos dos cromosomas a cada unode sus hijos varo-
fenilalanina hidroxilasa, lo que permite que se acumulen concen- nes, tendrá un 50% de probabilidades de transmitirles el gen mutante
traciones tóxicas de fenilalanina en tejidos y sangre. Si se deja (ya quesolo tienen una X y se verán afectados), mientras que sus
sin tratamiento, provoca retraso mental, microcefalia, retraso en el hijas tienen un 50% de probabilidades de ser portadoras del gen con
lenguaje y otros signos de disminución del desarrollo neurológico. una mutación (ya quetienen dos cromosomas X y, por lo tanto, no se
Debido a que los síntomas de la FCU se desarrollan de forma verán afectadas porla presencia de una X anómala) (fig.5-5).
gradual y es difícil valorarlos, han instaurado políticas de detec Cuandoel hijo afectado procrea, solo tiene su X mutante
ción en todoslos lactantes en busca de concentraciones anómalas de o una Y normal para pasar a la siguiente generación. Cuando tiene
fenilalaninasérica.? Loslactantes con la alteración se tratan con una unahija, el padre dona su único cromosoma X, que se combina
dieta especial que restringe la ingesta de fenilalanina,lo que evita con uno delos dos cromosomas X de la madre, dando como resul-
el retraso mental ylos efectos neurodegenerativos de la FCU. Sin tado unahija XX. Debido a que su está mutado,transmite el gen
embargo,la terapia debe iniciar desde la edad neonatal temprana mutante al 100% de sus hijas, que luego se convierten en portado-
para evitar el dañocerebral. Los lactantes con concentracione: ras. Dado que los genes del cromosoma Y no se ven alterados,el
elevadas de fenilalanina deben iniciar el tratamiento entrelos 7 y varón afectado no transmite el defecto a ninguno de sus hijos, quie-
10 días de vida, porlo que se requiere de undiagnóstico temprano. nes noserán portadores ni transmitirán la alteración.
 Capítulo 5 Alteraciones genéticas y congénitas 87
cada 2500 mujeres, es la forma más frecuente de discapacidad
telectual hereditaria.
Patogenia. El gen X frágil se ha cartografiado en el brazo largo
del cromosoma X, designado como FMR/ (retraso mental del X
irágil)." El producto génico, la proteína del retraso mental X frá-
gil (FMRP), es una proteína citoplasmática extensamente expre-
sada. Es más abundante en el cerebro y los testículos, los órganos

o 0
más afectados por la alteración. Cada gen contiene una región
promotora y unaregión de instrucción que lleva las indicaciones
para la síntesis de proteínas. La región promotora del gen FMR]
contiene repeticiones de un código triplete específico CGG, que,
cuando es normal, controla la actividad génica. Una vez que la
Figura 5-5 + Árbol genealógico simple para la herencia de un rasgo cantidad de repeticiones excedenel rangopara la enfermedad, no
recesivo vinculado con el cromosoma X. Losrasgos recesivosrelaciona- se produce EMRP, lo que da lugar al fenotipo X frágil. Las per-
dos con el cromosoma X se expresanfenotipicamente en la descenden- sonas sin síndrome de X frágil tienen entre 6 y 40 repe
cía del sexo masculino. Un pequeño círculo sombreado representa una Porlo general, un gen con 55-200 repeticiones
portadora femenina, y el cuadrado sombreado,el hombre afectado, Una
mujer portadora transmitirá su estatus de portadora al 50% de sus has permutación, y uno con más de 200 repeticiones, una mutación
el 50% de sus hijos se verán afectados. El varón afectado transmite completa.
el gen mutante a todas sus hijas, que se convierten en portadoras del
rasgo. El varón afectado no tendrá hijos conla alteración. Manifestaciones clínicas y diagnóstico. Los niños afectados
tienen discapacidades intelectuales y comparten un fenotipo
Aunque es raro, las mujeres pueden verse afectadas con una físico común que incluye una cara larga con mandíbula grande
alteración recesiva vinculada con el cromosoma X. Para que esto y orejas grandes evertidas. Las articulaciones hiperextensibles,
suceda, un hombre afectado necesitaríatener un hijo con una mujer el paladar arqueadoalto y el prolapso dela válvula mitral, que
portadora. En este caso, el 50%de los hijos y el 50% de las hijas se observan en algunos casos, simulan una alteración del tejido
se verían afectadas. Las hijas restantes serían portadoras como su conjuntivo.!* Algunas anomalías físicas pueden ser sutiles o estar
madre, Las alteraciones recesivas vinculadas con el cromosoma X ausentes. Debido a que las niñas tienen dos cromosomas X,es
incluyen daltonismo, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidroge- más probable que tengan un desarrollo cognitivo relativamente
nasa, hemofilia A y agammaglobulinemia ligada al X. normal o pueden mostrar una discapacidad de aprendizaje en un
área en particular.
El diagnóstico del síndromede X frágil se basa en las carac-
Alteraciones dominantesligadas terísticas físicas y mentales. Se pueden hacer pruebas de ADNpara
al cromosoma X confirmarla presencia de un gen FMR] anómalo. Debido a que las
Las alteraciones dominantes vinculadas con el cromosoma X manifestaciones del síndrome de X frágil pueden parecerse a las de
no son tan frecuentes como las recesivas. En estas alteracio- tras alteraciones delaprendizaje, se recomienda que las personas
nes, la enfermedad afecta tanto a hombres como a mujeres que con discapacidad intelectual de causa desconocida, retraso en el
heredan una copia del cromosoma X mutado. Para las mujeres, desarollo, discapacidades del aprendizaje, autismo o conductas
el cromosoma X mutante es dominante sobre el cromosoma X similares al autismose evalúen para detectar la alteración.” La
normal. Aunque ambos sexos resultan afectados, muchas veces la prueba de X frágil a menudose ofrece junto con la prueba prenatal
mutación será letal tanto para los hombres en la etapa embrionaria de rutina para determinarsi la mujer es portadora.
(que solo tienen el X mutadoy un Y normal) como para las muje-
res homocigotas. Las mujeres afectadas que son heterocigotas con
un cromosoma X mutante y un cromosoma X normaltransmitirán
la alteración al 50% de su descendencia, independientemente del PUNTOS CLAVE
sexo. Los varones afectados tendrán un 100% de hijas afectadas
o un 100% de hijos normales. Esto es así porque todos los hijos
heredaron el cromosoma Y de su padre, pero las hijas heredaron el ALTERACIONES DE GEN ÚNICO
cromosoma X mutado de su padre. Los ejemplos de alteraciones + Lasalteraciones genéticas pueden heredarse como
dominantes vinculadas con el cromosoma X incluyen el síndrome autosómicas dominantes, en las que el fenotipo se
del X frágil y el síndrome de Rett observa tanto en el genotipo homocigoto dominante
comoen el heterocigoto, o como autosómicas rece-
Sindrome del cromosoma X frágil sivas, en las queel fenotiposolo se expresa con el
genotipo homocigotorecesivo.
El síndrome del X frágil es una alteración de un solo gen que + Las alteraciones relacionadas con el sexo casi siem-
causa discapacidad intelectual.!? La mutación se presenta en el pre están asociadas con el cromosoma X y son pre-
X427 en elsitio frágil y se caracteriza porla amplificación de una dominantemente recesivas.
repetición de citosina, guanina, guanina (CGG)." La alteración,
que afecta aproximadamente a 1 de cada 1250 hombres y a 1 de
88 UNIDAD Il. Función y crecimiento celular

Alteraciones de herencia
multifactorial
Las alteraciones multifactoriales se deben a la influencia de
múltiples genes junto con fuctores ambientales. Estos rasgos no
siguen el mismopatrón claro de herencia que las alteraciones de
de cambios ambientales además de l
alteraciones de herencia multifactorial pueden estar presentes al
nacer o expresarse más adelante en la vida. Las afecciones congé-
nitas que se piensa que surgen por herencia multifactorial inclu-
yen labio leporino o paladar hendido, pie equinovaro, luxación
congénita de la cadera, cardiopatía congénita, estenosis pilórica y
malformación de las vías urinarias. Se considera que los factores
ambientales desempeñan un papel aún mayor en las alteraciones
de herencia multifactorial que se desarrollan en la vida adulta,
como la enfermedad coronaria, la diabetes mellitus, la hiperten-
sión y el cáncer.
“Aunquelos rasgos multifactoriales no pueden predecirse con
el mismo grado de precisión que las mutaciones mendelianas de Unilateral Bilateral
gen único, existen patrones característicos para las alteraciones
congénitas. Primero,las malformaciones congénitas multifacto- Figura 5-6 + Labio leporino y paladar hendido.
riales tienden a involucrar un solo órgano o tejido derivadodel
mismo campo de desarrollo embrionario, Segundo,el riesgo de dentales, incluido un cirujano plástico, dentista pediátrico, orto-
recurrencia en embarazos futuros es alto para el mismo defecto o doncista y terapeuta del habla. El problema inmediato en un bebé
un defecto similar. Por ejemplo,esto significa que los padres de un con paladar hendido es la alimentación. La lactancia en el seno o
niño con un defecto del paladar hendido tienen un mayor riesgo de el pezón depende de la succión desarrollada al presionar el pezón
tener otro hijo conel mismo defecto. En tercer lugar,los familiares contra el paladar duro con la lengua. Aunque los bebés con labio
de primer grado de una persona afectada tienen un mayor riesgo leporino generalmente no tienen problemas conla alimentación,
(en comparación con la población general) de tener un hijo con la quienes tienen paladar hendido suelen requerir pezones artificia-
enfermedad. El riesgo aumenta con números crecientes de la inci- les especialmente construidos, con aberturas grandes y un biberón
dencia del defecto entre los fami comprimible. A medida que el niño crece, el desarrollo del habla
puede verse afectado debido a estos problemas.
Labio leporino y paladar hendido Losprincipales avances en el cuidado de los niños nacidos
El labio leporino con o sin paladar hendido es uno de los defectos con labio y paladar hendido han tenido lugar en el último cuarto
congénitos más frecuentes, y se presenta en aproximadamente el delsiglo xx. Elcierre quirúrgico del labio generalmente se realiza
0.1% de todos los embarazos.!* También es unode los defectos de los 3 meses de nacido y el cierredel paladar se lleva a cabo antes
nacimiento más conspicuos, lo que da lugar a una apariencia facial del primer año de edad. Dependiendo de la extensión del defecto,
anómala y habla defectuosa. es posible que se requiera cirugía adicional a medida que el niño
En el desarrollo,el defecto tiene su origen aproximadamente crece. En algunas situaciones, el paladar se repara antes dellabio
a los 35 días de gestación, cuando las prominencias frontales de leporino,y losresultados indican que la cirugía en este orden es
las estructuras craneofaciales se fusionan con el proceso maxilar más fácil.Además, el tiempo entre cirugías cuando se repara el
para formar el labio superior.!* Este proceso está bajo el control de paladar hendido antes de los labios es más corto.'* El desplaza-
numerososgenes, y las alteraciones en estos (ya sean hereditarias miento de los arcos maxilares y la mala posición de los dientes por
o ambientales) pueden dar origen al labio leporino cono sin pala- lo general requieren una corrección ortodóncica.
dar hendido (fig. 5-6). El defecto también puede ser causado por
teratógenos(p. ej., rubéola, anticonvulsivos) y con frecuencia se Alteraciones cromosómicas
observa en niños con anomalías cromosómicas. Lasalteraciones cromosómicas forman una categoría importante de
Los defectos del labio y paladar hendido pueden variar desde afecciones genéticas que dan lugar a una gran proporción de abor-
una pequeña muesca en el borde bermellón del labio superior tos espontáneos, malformaciones congénitas y discapacidad inte-
hasta la separación completa que afecta al paladar y se extiendeal alteraciones se denominacitogenética.
suelo de la nariz. Las fisuras puedenser unilaterales o bilaterales Durante la mitosis en las células somáticas humanas,los cro-
y afectar la cresta alveolar. La afección puede ir acompañada de se replican de manera que cada célula recibe un total
dientes deformados, superumerarios o ausentes. El paladar hen- de 23 pares de cromosomas. En las células germinales que sufren
dido aislado tiene lugar en la línea media y puedeafectar de forma meiosis, estos pares se reducen de modo que cada célula hija solo
exclusiva a la úvula o extenderse hacia o a través de los paladares recibe 23 cromosomas individuales. Durante la concepción, el
blandos y duros. conjunto de 23 cromosomas individuales en el óvulo y el conjunto
Un niño conlabio leporino o paladar hendido puede requerir de 23 cromosomas individuales en el espermatozoide se unen para
años de tratamiento especial por parte de especialistas médicos y producir una descendencia con 23 pares, o 46 cromosomas totales.
 iones genéticas y congénitas 89
Por lo general, las anomalías cromosómicas se describen de
acuerdo con la descripción abreviada del cariotipo. En este sis-
tema, primero se da el número total de cromosomas, seguido del Deleción
complemento del cromosoma sexual y luego la descripción de
cualquier anomalía, Por ejemplo, un hombre con trisomía 21 se
designa 47, XY, +21, ASS

Anomalías cromosómicas estructurales

Las aberraciones subyacentes a las alteraciones cromosómicas Translocación 4
pueden ser un número anómalo de cromosomas, pero también equilibrada
puede haber alteraciones en la estructura de uno o más cromoso-
mas. Los cambios estructurales en los cromosomas generalmente
resultan de la rotura en uno o más de los cromosomas durante la
meiosis, seguido de un reordenamiento o eliminación de partes del
cromosoma. Entre los factores que se considera que causan esta
rotura se encuentran la exposición a fuentes de radiación, como los
rayos X, influencia de ciertos químicos, cambios extremos en el —HN
Inversión 4+
entorno celular y las infecciones víricas.
Se presentan varios patrones de rotura y reacomodo de
cromosomas (fig. 5-7). Puede haber una eliminación de la parte
rota del cromosoma. Cuando hay un cromosoma involucrado, Percéntica
Sa ica
las partes rotas pueden estar invertidas, La formación de iso-
cromosomas tiene lugar cuando el centrómero del cromosoma
se separa horizontalmente en lugar de verticalmente. La forma- Translocación
ción en anillo resulta cuando la eliminación viene seguida porla robertsoniana
unión de las cromátidas para formar un anillo, La translocación
se produce cuando hay interrupciones simultáneas en dos cromo-
somasde diferentes pares, con intercambio de partes. Con una
translocación recíproca equilibrada, no se pierde información
genética; por lo tanto, las personas con translocaciones suelen
ser normales. Translocación
Una forma especial de translocación llamadafisión cón- isocromosómica
¿rica o translocación robertsoniana implica dos cromosomas
acrocéntricos en los que el centrómero se encuentra cerca del
extremo, porlo general en los cromosomas 13 y 14, o 14 y 21
Habitualmente, la rotura se produce cerca del centrómero que
afecta al brazo corto en un cromosomay al brazo largo en el otro.
La transferencia de los fragmentos cromosómicos conduce a un
fragmento largo y unoextremadamente corto. Por lo general, el Formación ——
fragmento corto se pierde durante las divisiones posteriores. En en anillo
este caso, la persona tiene solo 45 cromosomas, pero la cantidad
de material genético que se pierde es tan pequeña que a menudo
pasa inadvertida. La dificultad, sin embargo, surge durante la
meiosis; el resultado son gametos con un número desequilibrado Figura 5-7 + Anomalas estructurales en el cromosoma humano. La
de cromosomas. La principal importancia clínica de este tipo de eiminación de parte de un cromosoma causa su acortamiento y pérdida
translocación es que los portadores de una translocación robert- de material genético. Una translocación recíproca implica roturas en dos
soniana que involucra el cromosoma 21 tienen un alto riesgo de cromosomas no homólogos con intercambio del segmento acéntrico, Una
tener un hijo con síndrome de Down. inversión requiere dos roturas en un solo cromosoma: si están en lados
opuestos del centrómero, es pericéntrica; si están en e mismo brazo, es
Las manifestaciones de las aberraciones en la estructura del paracéntrica. Unatranslocación robertsonianaocurrecuando dos oromo-
cromosoma dependen en gran medida de la cantidad de material somas actocéntricos no homólogos se rompen cerca de sus centrómeros y
genético quese pierde o se desplaza. Muchas células que soportan los brazos largos se fusionan para formar un gran cromosoma metacéntrico,
roturas importantes no restauradas se eliminan en los siguientes Los isocromosomas surgen de una división defectuosa del centrómero que
ciclos de replicación debido a deficiencias que, en sí mismas, pue- causa la duplicación del brazolargo y la eliminación del corto, o al revés
den ser letales. Esto es beneficioso porque evita que las células (10 p). Los cromosomas en anilo se forman porroturas en ambas porciones
teloméricas de un cromosoma,elminación de losfragmentos acéntricosy
dañadas se conviertan en una parte permanente del organismoo, fusión de la porción céntrica restante. Tomado de: Rubin R, Strayer D.
si se presenta en los gametos, den lugar a cigotos extremadamente (Eds,) (2015). Rubin's pathology: Ginicopathologie foundations of medicine
defectuosos. (th ed), Fig. 6-8, p. 253). Philadelphia, PA: Lippincott Willams8 Wikins.
El) UNIDAD Il. Función y crecimiento celular
Alteraciones numéricas que afectan a diferencia del síndrome de Down,las dos primeras malformacio-
a los autosomas nes son mucho más graves. Como resultado, estos bebés rara vez
Unnúmero anómalo de cromosomas se conoce como anenploidia. sobreviven más allá de los primeros añosde vida.*
Muchasveces, esto sucede cuando los cromosomasno se separan
durante la ovogénesis o la espermatogénesis. Ello puede ocurrir en Síndrome de Down. Descrito por primera vez en 1866 por John
los autosomas o enlos cromosomas sexualesy se llama no disyun- Langdon Down,la trisomía 21 o síndrome de Downcausa una
ción (fig. 5-8). La no disyunción da lugar a células germinales que combinación de defectos de nacimiento que incluyen cierto grado
tienen un número par de cromosomas (22,24). Los productos de la de discapacidad intelectual, rasgos faciales característicos y otros
concepción formados a partir de este número par de cromosomas problemasde salud. Es la alteración cromosómica másfrecuente.
tienen un númerodesigual de cromosomas, 45 0 47. La monosomía Cerca del 95% de los casos de síndrome de Down son cau-
se refiere a la presencia de un solo miembro de un par de cromoso- sados por una falta de disyunción o un error en la división celula
mas. Los defectos asociados con la monosomía de los autosomas durante la meiosis, lo que produce una trisomía del cromosoma 21.
son graves y con frecuencia causan aborto espontáneoin utero Se puede presentar una forma rara de síndrome de Down en la
La polisomía,o la presencia de más de dos cromosomas en descendencia de personas en las que ha habido una translocación
un grupo,tiene lugar cuando una célula germinal (ya sea óvuloo robertsoniana (véase la fig. 5-7) que involucra el brazo largo del
espermatozoide) que contiene más de 23 cromosomas participa en cromosoma21q y el brazo largo de uno de los cromosomas acro-
la concepción. La trisomía 18 (síndromede Edwards) y latrisomía céntricos (con mayor frecuencia 14 o 22 ). Latranslocación se
13 (síndromede Patau) comparten varias características cariotípi- sumaal brazo largo normal del cromosoma21. Por lotanto, la per-
casy clínicas con la trisomía 21 (síndrome de Down). Sin embargo, sona con este tipo de síndrome de Down tiene 46 cromosom:
pero unatrisomía del brazo largo del cromosoma 21 (21)..*
El riesgo de tener un hijo con síndrome de Down aumenta
con la edad materna. Se desconoce la razón de la correlación entre
la edad materna yla no disyunción, pero se considera que refleja
algún aspectodel envejecimiento del ovocito. Aunque los hombres
MEIOSIS1 Normal continúanproduciendo espermatozoides a lo largo de su vida repro-
ductiva,las mujeres nacen con todos los ovocitos que tendrán. Estos
ovocitos pueden cambiar como resultado del proceso de envejeci-
miento y es probable que presenten anomalías cromosómicas.
Un niño con síndrome de Down tiene características físicas
distintivas que son evidentes desde el nacimiento. Estas característi
MEIOSIS Il cas incluyen una cabeza pequeña y bastante cuadrada. Hayunperfil
facial plano, con una nariz pequeña y un puente nasal algo depri
mido; pequeñospliegues en los cantos oculares internos(pliegues
epicánticos) y una inclinación hacia arriba de los ojos;orejas peque-
A Normal Normal ñas, bajas y mal formadas; una almohadilla de grasa en la parte
posterior del cuello; boca abierta: y lengua grande y prominente
(fig. 5-9). Las manosdel niño generalmente son cortas y regordetas,
con los dedos que se doblan hacia adentro y, porlo general, hay un
solopliegue palmar (simiano). En los pies se observa un espacio
excesivoentre los dedos primero ysegundo. A menudo, presentan
defectos cardíacos congénitos y un mayor riesgo de malformaciones

22» ,
gastrointestinales. Además, existe un mayor riesgo de enfermedad
de Alzheimer entre las personas mayores con síndromede Down.
Existen varias pruebas de detección prenatal que puedenrea-

00000) o
lizarse para determinar el riesgo de tener un hijo con síndrome de
Down.!* Los más utilizados son los análisis de sangre que miden
las concentraciones séricas matemas de O-fetoproteína (AFP),
gonadotropina coriónica humana (NCG, human chorionic gona=
dotropin), estriol no conjugado,inhibina A y proteína plasmática
asociada con el embarazo (PAPP-A, pregnancy associated plas-
No disyunción matic protein A) (véase la sección sobre diagnóstico y asesora-
miento). Los resultados de tres o cuatro de estas pruebas, junto
con la edad materna, a menudo se usan para determinar la proba-
Figura 5-8 + La no disyunción como causa de alteraciones de bilidad de que una mujer embarazadatenga un hijo con síndrome
los números cromosómicos. A. Distribución normal de los cromoso- de Down. Entre las 10 y 13 semanas, las mujeres pueden tener una
mas durante la meiosis | y Il. B. Si no se produce una disyunción en la ecografía que evalúala translucidez nucal (espacio sonolucente en
meiosis |, los gametos contienen un par de cromosomas unafalta de
cromosomas. C. Si no se produce una disyunción enla meiosis ll los la parte posterior del cuello fetal). El feto con síndrome de Down
gametos afectados contienen dos copias de un cromosoma parentalo tiende a tener un área mayor de translucidez en comparación con
falta de cromosomas. un bebé cromosómicamente normal. Pero el diagnóstico definitivo
 Capítulo 5 Alteraciones genéticas y congénitas 91
Retraso del crecimiento posible síndrome de Down. Las mujeres con pruebas anómalas
Pliegues epicánticos, Retraso mental del primer y del segundo trimestre, resultados anómalos de la
ojosinclinados y Occipital plano ecografía, antecedentes personales o familiares de afecciones
perfil facial plano
genéticas o personas en edad materna avanzada deben ser remi-
Oídos tidas a un asesor genótico durante su embarazo para su posterior
malformados discusión ytratamiento.
Lengua grande,
sobresaliente
y arrugada
Alteraciones numéricas que afectan
Cardiopatía. a los cromosomas sexuales
congénita Malformaciones
intestinales Las alteraciones cromosómicas asociadas con los cromosomas
sexuales son mucho más frecuentes que las relacionadas con los
autosomas, a excepción de la trisomía 21. Además, los desequili-
brios en el número (ya sean excesoso eliminaciones) son mucho
mejor tolerados quelas anomalías cromosómicas que afectan a
los autosomas. Esto se relaciona en gran parte con dos factores
que sonpeculiares de los cromosomassexuales:
Manos cortas 1. Todos menosun cromosoma X es inactivado.
Loucet y anchas con 2. Hay muy pocos genes que se transportan en el cromosomaY.
Iinfoblástica pliegue simiano
aguda Aunque las mujeres normalmente reciben un cromosoma X paterno
y materno, las manifestaciones clínicas de las anomalías del ero-
mosoma X pueden ser muy variables debido al proceso de inac-
tivación de X. En las células somáticas de las mujeres, solo un
Espacio amplio cromosoma X es transcripcionalmente activo y crea proteínas a
entre el dedo gordo partir de la plantilla de ADN. El otro cromosomaestá inactivo.
y el segundo El proceso de inactivación de X, que es aleatorio, tiene lugar
dedo del pie tempranoen la vida embrionaria y generalmente se completa al
final de la primera semanade desarrollo. Después de que un cro-
'mosoma X se haya inactivado en una célula,todas las células que
descienden de esa célula tendrán el mismo cromosoma X activo
Figura 5-9 + Características clínicas de un niño con síndrome e inactivo. Aunque gran parte de un cromosoma X está inactivo
de Down. en las mujeres, varias regiones contienen genes que escapan de
la inactivación y pueden continuarsiendo expresados por ambos
del síndrome de Downen el feto es a través del análisis cromos: cromosomas X. Estos genes puedenexplicar algunas de las varia-
mico utilizando vellosidad coriónica, ammiocentesis o muestreo ciones en los síntomas clínicos observados en casos de anomalías
percutáneo de sangre umbilical, que se analiza más adelante en numéricas del cromosoma X.
este capítulo. Síndrome de Turner. El síndrome de Turner describe una
ausencia de todo (45, X/0) o parte del cromosoma X. Algunas
7) ¿Recuerda a Jennifer, la reción nacida que mujeres con síndrome de Turner pueden tener parte del cromo-
nació con síndrome de Down en el estudio soma X y otras pueden mostrar un mosaicismo en el que una 0
de caso que inició la unidad? Su alteración más líneas celulares adicionales están activas. Esta alteración
podría haber sido diagnosticada de forma afecta aproximadamente a 1 de cada 2500 nacidos vivosy es la
prenatal. Su madre tenía 46 años de edad, lo alteración genética más frecuente en las mujeres.”
que se considera una edad materna avanzada Por lo general, una mujercon el síndrome de Tumeres
y estos embarazos se asocian con un mayor baja en estatura, pero sus proporciones corporales son normales
riesgo de aneuploidia, como la trisomía 21. (fig. 5-10). Las mujeres con síndromede Tunerpierden la mayoría
la madre se le ofreció una prueba de primertrimestre en su de sus ovocitos a la edad de 2 años. Por lo tanto, no menstrúan
primera ecografía a las 12 semanas y aceptó. Se observó un y no muestran signos de caracteres sexuales secundarios. Existen
aumento dela translucidez nucal en la ecografía, y el riesgo de variaciones en el síndrome, con anomalías que van desde esen-
trisomía 21 calculado a partir de su examen del primertrimestre cialmente un fenotipo normal hasta anomalías cardíacas, comola
indicaba un riesgo de 1:20 para la trisomía 21. Ella rechazó las válvula aórtica bicúspide y la coartación de la aorta, y un pequeño
pruebas invasivas, como la amniocentesis, porque afirmó que los cuello palmeado.””
resultados positivos de las pruebasadicionales no cambiarían su Debido a que el fenotipo puedeser algo variable, el diag-
decisión de continuar con el embarazo. En su ecografía de anato- nóstico del síndrome de Turner a menudose retrasa hasta la
míay ecografías de seguimiento,se observó que elfetotenía un última infancia o la adolescencia temprana en las niñas que
hueso nasal ausente,intestino ecogénico,huesoslargos y cortos, no presentan todas las características clásicas del síndrome.
y un foco ecogénicoen el corazón, todos ello marcadores de Es importante diagnosticar a las niñas con síndrome de Turner
92 UNIDAD Il. Función y crecimiento celular
Talla baja Aunquela presencia del cromosomaadicional es bastante
habitual, todavía es un diagnóstico infrecuente, ya que el fenotipo
Mombrana cervical también es variable. Muchos hombres viven sus vidas sin ser cons-
e implantación cientes de que tienen un cromosomaadicional. Por esta razón, se
baja del cabello en ha sugerido que el término síndrome de Klinefelter se reemplace
Tórax ancho con amplia la parte posterior con 47, XXY masculino."
separación de los pezones
Los cambios fenotípicos usuales del síndromede Klinefelter
Coartación dela incluyen senos agrandados (ginecomastia),vello facial y corporal
Poco desarrollo aorta y válvula escaso,testículos pequeños e incapacidad para producir esperma
mamario aórtica bicúspide
Ángulo (fig. 5-11). Independientemente del número de cromosomas X pre-
enemencaes abioo de
los antebrazos
sentes, se conserva el fenotipo masculino. La afección a menudo
primaria, del no se detecta al nacer. El bebé suele tener genitales masculinos
de estrógenos normales, pero en la pubertad, los testículos no responden a la
progesterona, estimulación de las gonadotropinas y degeneran, Esto conduce
e infertilidad

Estatura alta,
Múltiples nevos Retraso en la
edad ósea
pigmentados
Falta de
vello facial

Linfedemade
manos y plesal Ginecomastia
nacer y mástarde Brazos y
piernas largas
Caderas
amplias
Figura 5-10 + Características clínicas del síndrome de Tumer.
Vello púbico
lo antes posible para que los planes de tratamiento puedan escaso.
implementarse y administrarse durante toda su vida. El trata
miento del síndrome de Turner comienza durante la infancia y
requiere evaluación y terapia continuos. La terapia con hormona
del crecimiento generalmente puede dar lugar a una ganancia
de 6-10 cm en estatura final. La terapia con estrógenos, que se Atrofia testicular
instituye alrededor de la edad normal de la pubertad, se utiliza Infertilidad
para promoverel desarrollo y el mantenimiento de los caracteres
sexuales secundarios.” Cuerpode Barr

Síndrome de Klinefelter. El síndrome de Klinefelter es un estado

de disgenesia testicular acompañado por la presencia de uno o
más cromosomas X adicionales además del complemento XY
masculino normal.* La mayoría de los hombres con síndrome de Y
Klinefeltertienen un cromosoma X adicional (47, XXY). En casos
raros, puedehaber más de un cromosoma X adicional (48, XXXY).
La presencia del cromosoma X adicional en el varón 47, XXY es
el resultado de una no disyunción durante la división meiótica en
unode los padres, pero se desconoce la causa de la no disyunción.
La edad materna avanzada aumenta el riesgo, pero solo un poco.
El síndrome de Klinefelter ocurre en aproximadamente 1 porcada
700 recién nacidos.*
 Capítulo 5 Alteraciones genéticas y congénitas 93

a una estatura alta con proporciones corporales anómalas en las de doble cadena y contiene 37 genes: 2 genes de ARN ribosómico
quela parte inferior del cuerpo es más larga que la parte superior. (ARNr), 22 genes de ARN de transferencia (ARNI) y13 genes
Más adelante en la vida, la complexión del cuerpo puede volverse estructurales que codifican subunidades de las enzimas mitocon-
pesada, con unadistribución femenina de grasa subcutáneay gr driales de la cadena respiratoria, que participan en la fosforilación
dosvariables de aumento de tamaño de los senos. Puede haber oxidativa yla generación de trifosfato de adenosina.
caracteres sexuales masculinos secundarios deficientes,como una Debido a que el ADNmsolo se hereda de la madre, todas las
voz que permanece femenina en el tono y barba y vello púbico alteracionesde este ácido también se heredan en lalínea materna, La
escasos. Aunque el intelecto suele ser normal, la mayoría de los herencia matemnase explica porlos procesos quetienen lugar durante
varones 47, XXY tienenalgún grado de deterioro del lenguaje. la concepción. Los óvulos contienen numerosas mitocondrias en su
Eltratamientoadecuado del síndrome de Klinefelter requiere abundante citoplasma, mientras que los espermatozoidescontienen
unavaloración integral del desarrollo neurológico. En la infancia y pocas o ninguna mitocondria. Porlo tanto, el ADNmt en el cigoto
la niñez temprana, esto a menudoincluye un abordaje multidisci se deriva únicamente de la madre. El cigoto ysus células hijas le-
plinario para determinar los tratamientos adecuados, comola tera- nen muchas mitocondrias, cada una de las cuales contiene múltiples
pia física, los programas de estimulación infantil y la terapia del copias del ADNmt derivado de la madre, Duranteel crecimiento del
habla. Los varones con síndrome de Klinefelter tienen hipogona- feto o más tarde, es probable que algunas células contengan solo
.mocongénito, lo que conduce a una incapacidad para produci ADNmt normal o con una mutación (una situaciónllamada homo-
cantidades normales de testosterona acompañada de un aumento en plasmia), mientras que otras reciben una mezcla de ADN normal
las hormonas gonadotrópicas hipotalámicas. La terapia con andró- y mutante (heteroplasmia). A suvez, la expresión clínica de una
genos generalmentese inicia cuando hay evidencia de un déficit enfermedad producida por una mutación dada de ADNmt depende
de testosterona. La infertilidad es frecuente en hombres con sí del contenido total de los genes mitocondriales y la proporción de
drome de Klinefelter debido a una disminución en el recuento de mutantes. La fracción de ADNmt con una mutación debe superar un
espermatozoides. Si haypresencia de espermatozoides, la crio- valor crítico para que una enfermedad mitocondrial se vuelva sinto-
conservación puede ser útil para la planificación familiar futura. mática. Este umbral varía en diferentes órganos y probablemente se
Sin embargo, se recomienda el asesoramiento genético debido al relaciona con los requerimientos de energía de las células.
mayorriesgo de anomalías cromosómicas autosómicas y sexuales. Las mutaciones del ADN mitocondrial generalmente afe
tan a los tejidos que dependen de la fosforilación oxidativa para
Alteraciones de genes satisfacer sus altas necesidades de energía metabólica. Por lotanto,
mitocondriales
estas mutaciones con frecuencia afectan el sistema neuromuscu-
lar y producen afe ciones como encefalopatías, miopatías, dege-
Las mitocondrias contienen su propio ADN, que es distinto del neración retiniana, pérdida de la función muscular extraocular y
ADN contenido en el núcleo celular. Aunque la mayoría de las sordera. Sin embargo, el rango de enfermedades mitocondriales
alteraciones hereditarias provienen de anomalías en el ADN es amplio y puede incluir disfunción hepática, insuficiencia de la
nuclear, existen múltiples reordenamientos que causan enfermeda- médula ósea ydisfunción de las células de los islotes pancreáticos
des y mutaciones que pueden tener lugar en el ADN mitocondrial y diabetes, entre otras alteraciones. La tabla 5-2 describe ejemplos
(ADNmt). Este ADNestá empaquetado en un cromosomacircular representativosdealteraciones debidas a mutaciones en el ADNmt,

NICE TASASSIN
ASAS LN Ela

ALTERACIÓN MANIFESTACIONES
Oftalmoplejía externa progresiva Debilidad progresiva de los músculos extraoculares
crónica
Sordera Sordera neurosensorial progresiva, a menudoasociada con antibióticos aminoglucósidos
Síndrome de Kears-Sayre Debilidad progresiva de los músculos extraoculares de inicio temprano conbloqueo del corazón,
pigmentación retiniana
Neuropatía óptica hereditaria Pérdida visualbilateral, indolora, subaguda, con puntos ciegos centrales (escotomas) y visión alte-
de Leber rada del color
Enfermedad de Leigh Debilidad muscular proximal, neuropatí sensor 1, retraso del desarrollo, ataxia, convulsiones,
demencia y deterioro visual debido a la degeneración del pigmento retiniano
MELAS Encefalomiopatía mitocondrial (cambios estructurales en el cerebro), acidosis láctica y síndrome
semejante al ictus,así como otras anomalías clínicas y de laboratorio; en ocasiones solo se
manifiesta como diabetes mellitus
MERRF Epilepsia mioclónica,fibras rojas irregulares en el músculo,ataxia, sordera neurosensorial
Epilepsia mioclónica con fibras Convulsiones mioclónicas,ataxia cerebelo: . miopatía mitocondrial (debilidad muscular, fatiga)
rojas irregulares
94 UNIDAD Il Función y crecimiento celular

los posibles efectos del abuso del alcohol, derivados de la vita-

mina A y deficiencia de ácido fólico en el desarrollo fetal.
Las alteraciones genéticas pueden afectar a un único gen El embrión en desarrollo está sujeto a muchas influencias no
(herencia mendeliana) o a varios genes (herencia poligénica). genéticas. Después de la concepción, el desarrollo se ve afec-
Las mutaciones de gen único pueden estar presentes en un tado porlos factores ambientales que el embrión comparte con la
autosoma o en el cromosoma X,y pueden expresarse como madre. El estado fisiológico de la madre: su equilibrio hormonal.
un rasgo dominante o recesivo.En lasalteraciones autosómicas estado general de salud, estado nutricional y medicamentos que
dominantes, el padre afectado tiene un 50% de probabilidades toma, sin duda, influyen en el desarrollo del feto. Por ejemplo,
de transmitir la alteración a cada descendiente. Las alteracio- el tabaquismo maternose asocia con un peso neonatal inferior
nes autosómicas recesivas se manifiestan solo cuando ambos al normal. Se sabe que el empleo materno de alcohol provoca
miembrosdel par de genes se ven afectados (homocigotos). En anomalías fetales. Varios medicamentos pueden causar aborto
este caso, ambos padres pueden no verse afectados, pero son involuntario temprano. El sarampión y otros agentes infecciosos
portadores del gen defectuoso. Sus probabilidades de tener un producen malformaciones congénitas. Otros agentes, como la
hijo afectado son de 1 en 4; de tener un hijo portador, 2 en 4; radiación, pueden ocasionar defectos cromosómicos y genéticos
yde tener un hijo no afectado, no portador, 1 en 4. Las altera- generar alteraciones del desarrollo.
ciones recesivasligadas a X (asociadas con el cromosoma X)
generalmente se transmiten por una madre portadora noafec- Período de vulnerabilidad
tada que porta un cromosoma X normal y un cromosoma X con
una mutación. Tiene un 50% de probabilidad de transmitir el El desarrollo del embrión se altera con mayorfacilidad durante el
gendefectuoso a sus hijos afectados,y sus hijas tienen un 50% período en el que se producela diferenciación y el desarrollo de los
de probabilidad de ser portadoras del gen con una mutación. órganos. Este intervalo de tiempo, que a menudo se conoce como
Debido a un gen pareado normal, los heterocigotos femeninos período de organogénesis, se extiendo desde el día 15 hasta el día
rara vez experimentan los efectos de un gen defectuoso. Las 60 después de la concepción. Las influencias ambientales durante
alteraciones dominantes vinculadas con el cromosoma X no las primeras 2 semanas después de la fertilización pueden interfe-
son tan frecuentes como las recesivas. Las alteraciones here- vir con la implantación y conducir a un aborto o una reabsorción
ditarias multifactoriales son causadas por múltiples genesy, en temprana de los productos de la concepción. Cadaórganotiene un
muchos casos, porfactores ambientales. períodocrítico durante el cual es altamente susceptible a las altera-
Las alteraciones cromosómicas resultan de un cambio en ciones ambientales (fig. 5-12).
el número o la estructura del cromosoma. Un cambio enel
número de cromosomasse llama aneuploidia. La monosomía Agentes teratógenos
implica la presencia de un solo miembro de un par de cromo- Un eratógeno es unagente químico,físico o biológico que produce
somas; se observaen el síndrome de Turner, en el queexiste anomalías durante el desarrollo embrionario o fetal. La enfermedad
una monosomíadel cromosoma X. Lapolisomía se refiere a la materna oel estado metabólico alterado también pueden afectar el
presencia de más de dos cromosomasen un conjunto,El sín- desarrollo del embrión oel feto, Teóricamente, los agentes terató-
dromede Klinefelter implica la polisomía del cromosoma X. genos pueden causar defectos de nacimiento de tres formas:
La trisomía 21 (síndrome de Down) es la forma más usual
de alteración cromosómica. Las alteraciones en la estructura 1. Por exposición directa de la mujer embarazada y el embrión
del cromosomaimplican la eliminación o adición de material o fetoal agente.
genético, o una translocación de material genético de un par 2. A través de la exposición de la mujer poco antes de quedar
de cromosomas a otro. embarazada a un agente quetiene unatasa de eliminaciónlenta,
Las mitocondrias contienen su propio ADN, distinto del de maneraque se retiene una dosis teratógena duranteel inicio
contenido en el núcleo celular. Este ADNmtsolo se hereda de del embarazo
forma matema. Las alteraciones de los genes mitocondriales 3. Comoresultadodelos efectos mutagénicos de un agente ambien-
interfieren con la fosforilación oxidativa y la producción de tal que tiene lugar antes del embarazo y causan daño permanente
energía celular. El rangode alteraciones genéticas mitocondria- alas células reproductoras de una mujer o de unhombre.
les es diverso, predominandolas alteraciones neuromusculares. Conpropósito de análisis, los agentes teratógenos se han dividido
en tres grupos: radiación, medicamentos y sustancias químicas, y
agentes infecciosos. El cuadro 5-1 enumera los agentes general-
ALTERACIONES DEBIDAS mente identificados en cada uno de estos grupos.
A FACTORES AMBIENTALES Radiación
Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será Las dosis elevadas de radiación ionizante son teratógenas y muta-
capaz de cumplir con los siguientes objetivos: génicas, y pueden ocasionar cambios hereditarios en los materia-
les genéticos. Específicamente, se ha demostrado que los niveles
+ Citar el período más susceptible de vida intrauterina para el excesivos de radiación causan microcefalia, malformaciones óseas
desarrollo de defectos debidos a agentes ambientales. y retraso mental. No existe evidencia de que los niveles de radi
+ Indicar las precauciones que deben tomarse al considerar el ción diagnóstica (p.ej.. placa torácica) causen anomalías congéni-
uso de medicamentos y drogas durante el embarazo, incluidos tas, perose adoptan todas las medidas para proteger al feto cuando
 Capítulo 5 Alteraciones genéticas y congénitas 95
¡Semanas
8 16 38

Máxima sensibilidad al desarrollo de anomalías morfológicas

Figura 5-12 + Sensiblidad de órganos específicos a agentes teratógenosen períodos críticos en la embriogé-
nesis. La exposición a factores adversos en las etapas de desarrollo preimplantación y postimplantación temprana
(extremo izquierdo) conduce a la muerte prenatal, Los períodos de sensiblidad máxima a los teratógenos (barras
horizontales) varían para diferentes sistemas de órganos, pero en general están límitadosa las primeras 8 semanas
de embarazo. Tomado de: Strayer D.S., Rubin E. (Eds.) (2015). Rubin's pathology: Ciinicopathologic foundationof
medicine (7th ed,Fig. 6-2.p. 246). Philadelphia, PA: Lippincott Wiliams 8. Wilkins,

sea posible. En situaciones donde es necesario un estudio sobre la la duración de la exposición y la etapa del desarrollo placentario
salud de la mujer, los beneficios de tener una imagen diagnóstica y fetal en el momento de la exposición.'? Los fármacos solubles
adecuada deben superar los posibles riesgos teóricos para el feto. en lípidos tienden a atravesar la placenta más fácilmente y entran
en la circulación fetal, El peso molecular de un medicamentotam-
Sustancias químicas y medicamentos bién influye en la velocidad y la cantidad de este que es transferida
Los productos químicos ambientales, medicamentos y drogas a través de la pla -enta.
pueden atravesar la placenta y causar daño al embrión o al feto Varios fármacos se consideran teratógenos. Sin embargo,tal
en desarrollo. Algunos de los teratógenos ambientales mejor vez el mejor conoc lo la talidomida, que ha demostrado dar
documentados son los mercuriales orgánicos, que causan déficits lugar una amplia gama de malformaciones,incluida la focome-
neurológicos y ceguera. Ciertas fuentes de agua y peces pueden lia (apéndices cortos similares a alctas) de las cuatro extremida-
estar contaminados por mercurio. Los mecanismos precisos por los des. Otras sustancias que se sabe que causan anomalías fetales son
cuales las sustancias químicas, medicamentosy drogas ejercen sus aquellas que se usan en el tratamiento del cáncer, el anticoagu-
efectos teratógenos son en gran parte desconocidos. Pueden produ-
cirefectos citotóxicos (muerte celular), antimetabólicos o inhibido lante warfarina, varios medicamentosanticonvulsivos,el alcohol
res del crecimientopara el desarrolloembrionarioy fetal. etílico y la cocaína. Algunassustancias afectan una sola estructura
Los medicamentos encabezan la lista de teratógenos quími- en desarrollo; por ejemplo. el propiltiouracilo puede afectar el
cos. Muchos fármacos puedenatravesar la placenta y exponer al desarrollo dela tiroides y la tetraciclina puede interferir con la fase
feto a los efectos farmacológicosy teratógenos. Los factores que de mineralización del desarrollo dental. Recientemente, la vita-
afectan la transferencia de la placenta y los efectos del fármaco mina A y sus derivados (los retinoides) han sido objeto de preo-
enel feto incluyen: la velocidad a la que atraviesa la placenta, cupación debido a su potencial teratógeno.La preocupación por
96 UNIDAD Il Función y crecimiento celular
Síndrome alcohólico fetal. Una sustancia de la que se abusa con
(DUES AGENTES TERATÓGENOS* frecuencia y puede tener efectos nocivos en el feto es el alcohol. El
término síndrome alcohólico fetal (SAF) se refiere a un grupo de
anomalíasfísicas, conductuales y cognitivas fetales que se producen
Radiación comoconsecuencia del consumode alcohol durante el embarazo."
Medicamentos y sustancias químicas El alcohol, que es soluble en lípidos y tiene un peso molecular de
Alcohol entre 600 y 1000,pasalibremente a través de la barrera placentaria.
Anticoagulantes Las concentraciones de alcohol en el feto son al menos tan altas
Warfarina como en la madre. A diferencia de muchos otros teratógenos, los
Antibióticos efectos dañinos del alcohol no se limitan al período sensible de la
Quinolonas gestación temprana, sino que se extienden durante todoel embarazo,
Tetraciclina El alcohol tiene efectos ampliamente variables sobre el
Antiepilépticos desarrollo fetal. Puede haber retraso del crecimiento prenatal o
Antihipertensivos posnatal; afectación del sistema nervioso central (SNC), incluidas
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, anta-
gonistas del receptor de angiotensina II
anomalías neurológicas, retrasos en el desarrollo, disfunción del
Antipsicóticos comportamiento, deterioro intelectual y malformación del cráneo
Litio cerebro; así como unconjunto característico de rasgosfaciales,
Medicamentos contra el cáncer incluidas fisuras palpebrales pequeñas (la abertura de los ojos
Auminopterina un borde bermellón (labio superior) delgadoy unacara media y
Metotrexato. filtro alargados y planos (el surco en la porción media del labio
6-mercaptopurina superior) (fig. 5-13).?Las características faciales del SAF no son
Isotretinoína tanevidentes en el recién nacido, pero se vuelven más prominen-
Talidomida tes conformeel bebé se desarrolla. A medida que los niños crecen
Agentes infecciosos hasta la edad adulta, los rasgosfaciales se vuelven más sutiles, lo
Virus quedificulta el diagnóstico de SAF enlas personas mayores. Cada
Citomegalovirus unode estos defectos puede variar en gravedad, lo que probable-
Virus del herpes simple mente refleje el momento del consumo de alcohol en términosdel
Sarampión (rubéola) período de desarrollofetal, la cantidad de alcohol consumido ylas
influencias ambientales hereditarias y de otro tipo.
Paperas Se desconoce la cantidad de alcohol que se puede consumir
Virus de varicela zóster de manera segura durante el embarazo. Incluso pequeñas cantida-
Factores no víricos des de alcohol consumidas durante períodos críticos del desarrollo
Sííilis fetal pueden ser teratógenos. Por ejemplo,si se consume alcohol
Toxoplasmosis durante el período de la organogénesis, puede producirse una
Nose incluyen todos. variedad de defectos óseos y orgánicos. Si el alcohol se consume
mástarde en la gestación, cuando el cerebro experimenta unrápido
desarrollo, puede haber alteraciones conductuales y cognitivas en
ausencia de anomalías físicas, El consumo crónico de alcohol
los efectos teratógenosde los derivadosde la vitamina A surgió
con la introducción del medicamento contra el acnéisotretinoína.
En 1983, la Food and Drug Administration de los Estados
Unidos estableció un sistema para clasificar los medicamen-
tos según los riesgos probables para el feto. Según este sistema,
los medicamentos se clasifican en cinco categorías: A, B, C, D Microcefalia
y X. Los medicamentos de la categoría A son los menospeligro- Puente
sos, mientras que las categorías B. C y D son cada vez más peli- Pliegues nasal
plano
grosas. Aquellos en la categoría X están contraindicados durante el epicánticos
embarazo debido a su teratogenicidad comprobada.1” Fisuras palpebrales
Debido a que se sospecha que muchas sustancias causan pequeñas
anomalías fetales, e incluso las que antes se consideraban seguras Filtro Nariz corta
ahora se están analizando de maneracrítica, se recomienda quelas liso
Borde
mujeres en sus años fértiles eviten el uso innecesario de medica- Mentón
ermellón
mentos. Estose aplica tanto a las mujeres no embarazadas como delgado
pequeño (labio superior)
a las embarazadas, porque muchos defectos de desarrollo se pro-
ducenal principio del embarazo. Como sucedió con la talidomida,
el dañoal embrión puede producirse antes de que se sospeche o
confirme el embarazo. Figura 5-13 + Características clínicas del síndromealcohólico fetal.
 Capítulo 5 Alteraciones genéticas y congénitas 97
durante el embarazo puede generar una variedad de efectos, que
van desde anomalías físicas hasta retraso del crecimiento y fun-
cionamiento del sistemanervioso central comprometido. La evi-
dencia sugiere que las altas concentraciones de alcohol de corta Un agente teratógenoes aquel que produce anomalías durante
duración, comolas que se presentan con el consumoexcesivo de la vida embrionaria o fetal. Los agentes ambientales son más
alcohol, pueden ser particularmente significativas, y las anoma- propensos a producir sus efectos nocivos en el embrión en
lías son exclusivas del período de exposición.*”Debido al posible desarrollo durante la primeraparte del embarazo (15-60 días
efecto sobre el feto, se recomienda que las mujeres se abstengan después de la concepción). Una serie de agentes ambientales
completamente del consumo de alcohol durante el embarazo. pueden dañar al feto, incluidas la radiación, los medicamen-
tos y sustancias químicas, y los agentes infecciosos. Debido
a que muchos medicamentos pueden causar anomalías feta-
PUNTOS CLAVE les, a menudo en una etapa temprana del embarazo, se reco-
miendaque las mujeres en edad fértil eviten el uso innecesario
AGENTES TERATÓGENOS de Fármacos.
+ Los agentes teratógenos, comola radiación,las sus-
tancias químicas y medicamentos,y los organismos
infecciosos son agentes que producen anomalías en DIAGNÓSTICO Y ASESORAMIENTO
el desarrollo del embrión.
+ La etapa de desarrollo del embrión determina la Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será
susceptibilidad a los teratógenos. El período durante capaz de cumplir conlos siguientes objetivos:
el cual el embrión es más susceptible a los agentes
teratógenos es durante la etapa de la diferenciación + Describir el proceso de valoración genética.
rápida y el desarrollo de los órganos y tejidos corpo- + Describir los métodosutilizadospara llegaral diagnóstico pre-
rales, generalmente en los 15-60 días posteriores a la natal, que incluyen ecografía, amniocentesis, muestreo de vello-
concepción. sidades coriónicas, muestreo percutáneo de sangre umbilical del
feto y métodos de laboratorio para determinar la composición
bioquímica y genética delfeto.
Agentes infecciosos El nacimiento de un niño con un defecto congénito es un acon-
Muchos microorganismos atraviesan la placenta y entran en la tecimiento traumático en la vida de cualquier padre. Por lo gene-
circulación fetal, a menudo produciendo múltiples malformacio- ral, es necesario resolver dos problemas. El primero se refiere a
nes. Las siglas TORCHcorresponden a toxoplasmosis, otros virus, la atención inmediatay futura del niño afectado y el segundo a la
rubéola (sarampión alemán), citomegalovirus y herpes, que son posibilidad de que los futuros hijos de la familia tengan un defecto
los agentes implicados con mayor frecuencia en las anomalías similar. La evaluación y el asesoramiento genéticos pueden ayu-
fetales?! Otras infecciones que pueden causar anomalías fetales dar a determinarsi el defecto se heredóy el riesgode recurrencia.
incluyen la infección porel virus de la varicela zóster, listeriosis, El diagnóstico prenatal proporciona un medio para determinar si
leptospirosis, infección por el virus de Epstein-Barr, tuberculosis un niño no nacidotiene ciertos tipos de anomalías. Es importante
y sífilis! El virus de la inmunodeficiencia humana(VIH)y el par- quelos padres estén conscientes de las posibles complicaciones de
vovirus humano (B19) se han sugerido como otras posibles adicio- adquirir más información de estas pruebas genéticas.
nesa la lista. Las manifestaciones clínicas y patológicas habituales
incluyen retraso en el crecimiento y anomalías del cerebro (micro- Valoración genética
cefalia, hidrocefalia), ojo, oído, hígado, sistema hematopoyético El asesoramiento genético eficaz requiere un diagnóstico y comu-
(anemia, trombocitopenia), pulmones (neumonitis) y corazón nicación precisos de los hallazgos y los riesgos de recurrencia para
(miocarditis, alteraciones congénitas del corazón)."! Sin embargo, los padres y otros miembros de la familia que necesitan esta infor-
estas manifestacionesvarían entre los recién nacidos sintomáticos,
y solo unospocospresentan anomalías multisistémicas. mación. Elasesoramiento puede brindarse después del nacimiento
de un niño afectado u ofrecerse a personas que tienen un mayor
riesgo de tener un hijo afectado. Un equipo de consejeros capaci-
Insuficiencia de ácido fólico tados puede ayudar a la familia a entender el problema y apoyar
Aunque la mayoría de los defectos de nacimiento están relaciona- decisiones informadas sobre si tener o no máshijos.
dos con la exposición a un teratógeno,las deficiencias de nutrientes La evaluación del riesgo genético y el pronóstico general-
y vitaminas también pueden ser un factor. La deficiencia de ácido mente están dirigidos por un genetista clínico, a menudo con la
fólico se ha implicado en el desarrollo de defectos del tubo neu- ayuda de laboratoriosy especialistas clínicos. Se incluye un historial
ral (DIN) (p. ej.. anencefalia, espina bífida, encefalocele). Los familiar detallado (árbol genealógico), antecedentes de embarazo y
estudios han demostrado una disminución significativa en las enfer- relatos detallados del proceso de nacimiento y la salud y el desa-
medades del tubo neural cuandolas mujeres en edad reproductiva rrollo posnatal. Por lo general, se necesita una exploración física
toman ácido fólico a largo plazo.” Porlo tanto, se recomienda que cuidadosa del niño afectado y de los padres y hermanos. Las prue-
todas las mujeres en edad fértil reciban 400 jug (0.4 mg)de ácido bas de laboratorio, que incluyen análisis cromosómicos y estudios
fólico diariamente y después continúen al embarazarse. bioquímicos, con frecuencia preceden a un diagnóstico definitivo,
98 UNIDAD Il. Función y crecimiento celular

Detección y diagnóstico prenatal estructuras de tejidos blandos. Desde su introducción en 1958, se

El propósito de la detección precoz y diagnóstico prenatal no es hautilizado durante el embarazo con el propósito de determinar
solo detectar anomalías fetales, sino también aliviar la ansiedad el tamaño,la posición y el número de fetos,la cantidad de líquido
brindar asistencia con el objeto prepararse para un niño con una amniótico y la ubicación de la placenta. Sin embargo,la resolución
discapacidad específica. Los estudios prenatales no son útiles para mejorada y las unidades en tiemporeal han mejorado la capacidad
descartar todas las posibles anomalías fetales. Se limitan a deter- delos sistemas de ecografía para detectar anomalías congénitas. La
minarsi el feto tiene (o existe probabilidad de que tenga) afeccio- ecografía hace posible el diagnóstico in utero de defectos cardíacos,
nes predeterminadas según lo indicado por la edad materna tardía, hidrocefalia, espina bífida, defectos faciales, defectos cardíacos
los antecedentes familiares o factores de riesgo bien definidos. congénitos, hemias diafragmáticas congénitas, alteraciones del
Existen múltiples métodos que pueden ayudar a diagnosticar tubo digestivo, anomalías óseas y varios otros defectos. La eco-
un feto con respecto a alteraciones genéticas, como ecografía, grafía tridimensional (3D) se ha vuelto útil para evaluar mejor los
pruebas de detección del suero materno (sangre), amniocentesis, perfiles faciales y los defectos de la pared abdominal. Se puede
muestreo de vellosidades coriónicas y muestreo percutáneo de realizar un ecocardiogramafetal como seguimiento de posibles
sangre umbilical del feto (fig. 5-14). El diagnóstico prenatal tam- anomalías cardíacas. La resonancia magnética (RM)fetal puede ser
bién puede proporcionar la información necesaria para prescribir útil para evaluar mejor las anomalías Óseas, neurológicasy otras.
el tratamiento prenatal para el feto o hacer planes apropiados para El diagnóstico intrauterino de anomalías congénitas permite una
el nacimiento de un niño con una enfermedad conocida,
mejor monitorización, un mayor seguimiento y planificación con
Ecografía especialidades apropiadas, parto prematuro para la corrección tem-
La ecografía es un método de diagnóstico no invasivo que uti- prana,selección de cesárea para reducirla lesión fetal y, en algunos
liza reflejos de ondas de sonido de alta frecuencia para visualizar casos, terapia intrauterina.

. Jeringa para tomar

Estoscopla: la muestra de
sala? vellosidades coriónicas
de ecografía
Amniocentesis
transabdominal

Cordocentesis

Cordón umt
Toma de muestra Cavidad amniótica
de vellosidades
coriónicas transcervical

Corion frondoso

Figura 5-14 + Métodos para detección precoz prenatal

 Capítulo 5 Alteraciones genéticas y congénitas 99
Marcadores séricos maternos Amniocentesis
Las pruebas de sangre materna comenzaron a principios de la La amniocentesis es un procedimiento de diagnóstico invasivo
década de 1980. Desde entonces,se han estudiado varios factores que consiste en la extracción de una muestra delíquido amniótico
séricos comopruebas de detección precoz de anomalías fetales. del útero de la embarazada, generalmente mediante un abordaje
Las pruebas maternas actuales favorecen la evaluación del transabdominal (véase la fig. 5-14). El procedimiento es útil en
primertrimestre para todas las mujeres entre las semanas 11 y 13 mujeres con riesgo elevado en la prueba de detección del primer
que combinan la translucidez nucal observada en la ecografía con trimestre o en la prueba cuádruple, con hallazgos fetales anómalos
valores de PAPP-A y NCGy edad materna para determinar el riesgo en la ecografía o en progenitores portadores o con antecedentes
de trisomía 21, 13 y 18. Se ha demostrado que la PAPP-A,que es familiares fuertes de enfermedad hereditaria. La ecografía se uti-
secretada por la placenta, desempeña un papel importante en la liza para obtener informaciónadicional y para guiar la colocación
promoción de la diferenciación y proliferación celular en varios de laaguja de amniocentesis. Se estudian el líquido amniótico y
sistemas corporales. En embarazos complicados,la concentración las células que ha expulsadoel feto. La amniocentesis se puede
de PAPP-Aaumenta con la edad gestacional hasta el término. La realizar de forma ambulatoria a partir de las 15 semanas. Para el
disminución de las concentraciones de PAPP-A en el primer análisis cromosómico,las células fetales se cultivan y el resultado
mestre (entre 10 y 13 semanas) se asocia con el síndrome de Down. está disponible en 10-14 días.
Cuandose utiliza junto con la edad matema, la $-1CGlibre y la
medición ecográfica de la translucidez de la nuca, las concentra- Muestra de vellosidades coriónicas
ciones séricas de PAPP-A detectan el 85-95% de los embarazos
afectados con unatasa de pruebas falsas positivas de cerca del 5%. El muestreo de vellosidades coriónicas es un procedimiento de
La AFP es unaproteína plasmática fetal importante con una diagnóstico invasivo que obtiene tejido que se puede usar para
estructura similar a la albúmina que se encuentra en la vida posna- estudios de cromosomasfetales, análisis de ADNyestudios bio-
tal. Se produce inicialmente en el saco vitelino, el tubo digestivo y químicos. El muestreo de las vellosidades coriónicas general-
elhígado. Las concentraciones plasmáticas fetales de AFP alcan- mente se realiza despuésde las 10 semanas de gestación, No se
zan un máximo alrededorde las 10-13 semanasde gestación y dis- recomienda llevar a cabo la prueba antes de las 10 semanas por el
minuyen hasta eltercer trimestre, cuando vuelven a aumentar. Las peligro de defectos de reducción de extremidades en el feto. Las
concentraciones de AFP en el líquido materno y amniótico se ele- vellosidades coriónicas son el sitio de intercambio de nutrientes
van en los embarazos en los que el feto tiene un DTN(anencefalia entre la sangre materna y el embrión, el saco coriónico encierra
y espina bífida abierta) u otras malformaciones, como un defecto el saco amniótico temprano y el feto,y las vellosidades son los
de la pared abdominal anterior en el cual el tegumento fetal no está vasos sanguíneos primitivos que se desarrollan hacia la placenta.
intacto. Si bien, los DTN se asocian con valores altos de AFP, su El procedimiento de toma de muestra se efectúa por transab-
disminución se vincula con el síndrome de Down. dominal o transcervical (véase la fig. 5-14).
Una glucoproteína compleja, la hCG, se produce exclu-
sivamente en la capa exterior del trofoblasto poco después de la Muestreo percutáneo de sangre
implantación en la pared uterina. Aumenta de manera rápida en las del cordón umbilical
primeras $ semanas de gestación, disminuye de forma constante El muestreopercutáneode sangre del cordón umbilical es un pro-
hasta las 20 semanas y después se estabiliza. El marcador de suero cedimiento de diagnóstico invasivo que consiste en la inserción
maternoindividual que producela tasa de detección más alta para el transcutánea de una aguja a través de la pared uterina hasta la
síndrome de Downes un valor elevado de CG. La inhibina A, que arteria umbilical. Se realiza bajo guía ecográfica y es posible lle-
es secretada porel cuerpolúteoy la unidad fetoplacentaria, también varlo a cabo en cualquier momento después de las 16 semanas de
es un marcador de suero materno parael síndromede Down fetal. gestación. Se utiliza para el diagnóstico prenatal de hemoglobino-
La placenta produce estriol no conjugado a partir de pre- patías, alteraciones de la coagulación, alteraciones metabólicas y
cursores proporcionados por las glándulas suprarrenales fetales citogenéticas e inmunodeficiencias. Es posible detectarinfecciones
y el hígado. Aumenta de manera constante durante el embarazo fetales, como la rubéola y la toxoplasmosis, a través de la medi-
a una concentración más alta que la producida habitualmente por ¡ón de anticuerpos de inmunoglobulina M o hemocultivos direc-
el hígado. Los valores de estriol no conjugadodisminuyen en el tos. Debido a que el procedimiento conlleva un mayorriesgo de
síndrome de Down y la trisomía 18, pérdida del embarazo en comparación con la amniocentesis, suele
reservarse para situaciones en las que se requiere de un anál
citogenético rápido o en los cuales no es posible obtener la infor-
PUNTOS CLAVE mación diagnóstica por otros métodos.
DIAGNÓSTICO Y ASESORAMIENTO Análisis citogenético y del ADN
+ La ecografía,el cribado del primer trimestre,el cri- La amniocentesis y la toma de muestra de vellosidades coriónicas
bado cuádruple,la amniocentesis, el muestreo de las proporcionan células que se utilizan para análisis citogenético y de
vellosidades coriónicas y el muestreo percutáneo de ADN. Los estudios citogenéticosse emplean para hacer un cario-
sangre del cordón umbilical (MPSCU) son proce- tipo fetal con el fin de detectar anomalías del número yestructura
dimientosimportantes que permiten el diagnóstico de cromosomasenel feto. El cariotipo también revela el sexodel
y tratamiento prenatal, feto. Esto puede ser útil cuando se sabe que un defecto heredado
afecta soloa un sexo.
100 UNIDADIl. Función y crecimiento celular

El análisis del ADN puede realizarse en células extraídas del

líquido amniótico, las vellosidades coriónicas o la sangre fetal a CONSIDERACIONES
partir de un muestreo umbilical percutáneo. Estos análisis se uti- PEDIÁTRICAS
lizan para detectar defectos genéticos que causan errores innatos
del metabolismo, comola enfermedad de Tay-Sachs, las enferme- + En más del 67% de los defectos de nacimiento,la causa
dades por almacenamiento de glucógeno y la hipercolesterolemia exacta no se conoce de inmediato."
familiar. Los diagnósticos prenatales son posibles para más de + Para fines de comparación, la mayoría de las morbilida-
70 errores innatos del metabolismo. des en bebés y niñosde países desarrollados son causadas
El campo más nuevo de diagnóstico fetal consiste en obser- por defectos genéticos, mientras que el 95% de las muer-
varel ADNfetal en la sangre materna. Algunas empresas privadas tes infantiles en los países subdesarrollados se deben a
y muchas instituciones de investigación están explorando la efi- infecciones, malnutrición y otras causas ambientales
cacia de examinar el ADN fetal para determinar el sexo y realizar + Lasalteraciones mitocondriales se transmiten de la madre
tras pruebasgenéticas. Se necesita más investigación antes de que :s hijos debido a mutaciones en el ADN mito-
estas pruebas se ofrezcan a todas las mujeres. condrial. El pronóstico depende de la cantidad de siste-
masinvolucrados.

EJERCICIOS DE REVISIÓN
El diagnóstico y el asesoramiento genético y prenatal se lle- Ñ mm
van a cabo en un esfuerzo por determinar el riesgo de tener 1. Una mujer de 23 años de edad con drepanocitosis y
un hijo con unaalteración genética o cromosómica. A menudo su esposo desean tener un hijo, pero les preocupa que
implican la obtención de una historia familiar detallada (árbol este nazca con la enfermedad.
genealógico), el estudio de algún miembro de la familia afes A.¿Cuálesel genotipo de la madre en términos
tado y otros, y pruebas de laboratorio que incluyen análisi del gen de drepanocitosis? ¿Es heterocigótica u
cromosómicosy bioquímicos. Porlo general, estos estudios son homocigótica?
realizadospor un asesor genético y un equipo de profesionales B. Si se encuentra que su esposo notiene el gen de la
de la salud especialmente preparados. La detección precozy el drepanocitosis, ¿qué probabilidad tiene su hijo de
diagnóstico prenatalesse utilizan para detectar anomalías feta- tener la enfermedad o deser portador delrasgo
les. Laecografía se emplea para la obtención de imágenes ana- de drepanocitosis? o '
tómicas fetales, Se usa para determinar el tamaño y la posición oAiS
del fetoy para detectar anomalías estructurales. Ladetección de tía congénita.
uero:tálimo 38 ul para: 3denbficasembarazos quienes: A. ¿Consideraría usted que el defecto esel resultado
mayor riesgo de algunasalteraciones. Las muestras de amnio- de un gen único o de un rasgo poligénico?
centesis y vellosidades coriónicas sirven para obtener muestras B. ¿Tendrán estos padres un mayorriesgo de tener
parsestudios citogenéticos y; bioquí tro hijo con un defecto cardíaco o tendrán el
mismo riesgo de tener unhijo con un defecto en
otro sistema orgánico, como paladar hendido?
3. Se informa a una pareja que su hijo recién nacido
tiene características de síndrome de Down y se les
sugiere quese le realicen estudios genéticos.
CONSIDERACIONES A. Se encuentra queelhijo tiene trisomía 21. Utilice
GERIÁTRICAS la figura 5-8,la cual describe los acontecimientos
+ El envejecimiento es un factor de riesgo importante para que se producen durante la meiosis, para explicar
el desarrollo de la enfermedad de Parkinson.
el origen del tercer cromosoma.
Se ha encontrado que la enfermedad de Parkinson tiene B. Si se encuentra que el hijo tiene un cromosoma
“un componente genético. Las mutaciones en ciertos genes
robertsoniano, ¿cómo explicaría el origen del
(como LRRK2, PARK7, PINK], PRKN y SNCA) están 4
cromosoma anómalo?
fuertemente asociadas con el desarrollo de la enferme- . Aun niño de 8 años de edad se le diagnosticó
dad de Parkinson, mientras que las alteraciones en otros miopatía mitocondrial. Sus principales molestias
genes (GBA, UCHLI)solamente incrementan el riesgo son debilidad muscular e intolerancia al ejercicio.
de desarrollarla enfermedad en el curso de la vida.P Su madre informa de síntomas similares, pero en un
Los riesgos genéticos asociados con el envejecimiento grado mucho menor.
cognitivo normal y la enfermedad de Alzheimer interac- “A. Explique la causa de los síntomas del niño.
túan para predecir la susceptibilidad a la demencia2* B. Las alteraciones mitocondriales siguen un patrón
de herencia no mendeliano. Explique.
 Capítulo 5 Alteraciones genéticas y congénitas 101

experience. Joumal of Puediatrics and Child Healih SIG), 271-279,

5. Una mujer de 26 años de edad planea embarazarse. doi: 10.1111/jpe.12632.
A. ¿Qué información le ofrecería con respecto a los Kidd S. A.. Lachiewicz A., Barbouth D. ot al. (2014). Fragile X syn-
efectos de losfármacos y sustancias en elfeto? drome: A review of associated medica problems. Pediatrics 134(5),
¿Quéetapa de desarrollofetal está relacionada 995-1005. doi: 10.1542/peds.2013-4301.
Bagni C, Oostra B. A. (2013). Fragile X syndrome: From protein fune-
con el mayor riesgo? tion to therapy. American Journal ofMedical Genetics. Part A 1GLA(UD),
B. ¿Cuál es la razónfundamental para verificar que 2809-2821. doi: 10.1002/ajmg.a.36241
tenga una ingesta adecuada de ácidofólico antes Seto-Salvia N.. Stanier P. (2014). Genetics of cleftlip and/or cleft palate:
de la concepción? Association with other common anomalies. European Journalof Medical
Genetics 5T(8), 381-393, doi: 10.1016/j.cjmg.2014.04.003,
15, Smith D. M., Losee J. E. (2014). Cleft palate repair. Clinics in Plastic
Surgery 4102), 189-210. doi: 10.1016/|.cps.2013.12.005.
Referencias 16, Asim A., Kumar A., MuthuswamyS., et al. (2015). Downsyndrome:
1. Centers for Disease C. (2007). Birth defects and congenital abnorma- An insight of the disease. Journal of Biomedical Science 22, 41. doi
10.1186/512929-015-0138-y.
litis. Available: hups/awww.cdc.gov/nchs/fastats/birth-defects.htm Milbrandt ThomasE.(2013). Turner syndrome, Pediatrics in Review
Accessed November 15. 2017. 34(9), 420-421. doi: 10.1542/pir34-9-420.
2. Malik S. (2014). Polydactyly; Phenotypes, genetics and classification. Groth K. A., Skakkebaek A., Host C., et al. (2013). Clinical review:
ClinicalGenetics 85(3), 203-212. doi: 10.1111/cge.12276 Klinefelter. syndrome—A clinical. update. Jowrnal of Clinical
Verstracten A.. Alaerts M., Van Lacr L.., ct al. (2016). Marfan syndrome Endocrinology and Metabolism98(1),20-30. doi: 10.1210/jc.2012-2382.
and related disorders: 25 years of gene discovery. Human Mutation Burkey B. W.. Holmes A. P. (2013). Evaluating medicationuse in preg-
37(6), 524-531. doi: 10.1002/humu.22977. nancy and lactation: What every pharmacist should know, Journal of
4. Hirbe A. C.. Guimann D. H. (2014). Neurofibromatosis type 1: A mul- Pediatric Pharmacologyand Therapeutics 18(3), 247-258.doi: 10.5863/
tidisciplinary approach to care, Lancer Neurology 13(8), 834-843. doi: 1551-6776-18.3.247.
10.1016/51474-4422(14)70063-8. 20, MemoL., Gnoato E., Caminiti S. (2013). Fetal alcohol spectrum disor-
5. Kresak J. L.., Walsh M. (2016). Neurofibromatosis: A review of NEL, ders and fetal alcohol syndrome: The state ofthe art and new diagnostic
NF2, and sehwannomatosis. Journal ofPediatric Genetics 5(2), 98-104. tools. Early Hunan Development 89(Suppl 1), S40-S43. doi: 10.1016/
doi: 10.1055/5-0036-1579766,
6. Abdolrahimzadeh B.. Piraino D. C., Albanese G., et al. (2016). S0378-3782(13)70013-6.
Neurofibromatosis: An update of. Ophihalmic characteristics and 21 Strayer D. S., Rubin E. (Eds) (2015) Rubin's pathology:
applications of optical coherence tomography. Clínical Oplhalmologs Clinicopathologic foundations of medicine (Ti ed). Philadelphia, PA:
10,851-460. dol: 10.2147/0PTH.S 102830. Wolters Kluwer.
7. Berner A., Larbrisscau A., Perreault S, (2016). Cafe-au-lait macules and Burdge G. C., Lillycrop K. A. 2012. Folic acid supplementation in
neurofibromatosis type 1: review oftheliterature, Pediatric Neurology pregnancy: Are there devils in the detail?British Journal of Nutrition
60, 24-29 e1. doi: 10.1016/j pediatrmeurol2016.03.003. 108(11), 1924-1930.doi: 10.1017/50007114512003765,
8. Al Hafid N.. Christodoulou J. (2015). Phenylketonuria: A review of 23, NIH, (2018). Parkinson disease. Retrieved July 18, 2018. Available:
current and future treatments. 7ranslational Pediatrics 4(4), 304-317 hups/ghr.nim.nih.gov/condition/parkinson-diseaseinheritance.
doi: 10.3978/|issn.2224-4336.2015.10.07. 24, Sapkota S., Dixon, R. A. (2018). A network of genetic effects on
9. Beny S. A,, Brown C., Grant M.,et al. (2013). Newbom screening 50 non-demented cognitive aging: Alzhcimer's genetic risk (CLU +
yearslater: Accessissues faced by adults with PKU.Genetics in Medicine CRI+PICALM)intensifies cognitive aging genetic risk (COMT +
5(8), 591-599.doi: 10.1038/gim2013.10. BDNF)selectively for APOBe4 carriers. Journal ofAlzheimer s Disease
10. Patterson M.C. (2013). Gangliosidoses. Handbook of ClinicalNeurology 62(2), 887-900. doi: 10.3233JAD-170909.
113. 1707-1708. doi: 10.1016/8978-0-444-59565-2.00039-3. Goodhue C. J. (2014). The child with an inborn errorof metabolism. In
11. LewR.M., BumettL...Proos A. L.. etal.(2015). Ashkenazi Jewish popu- Bowden V. R., Greenberg. C. S. (Eds). Children andtheirfamilies the
lation screening for Tay-Suchs disease: The international and Australian «continuan ofnursing care. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer,
 Michelle Rickard
CONCEPTOSDEDIFERENCIACIÓN Y CRECIMIENTO CELULAR
Ciclo celular
Proliferación celular CÁNCERES PEDIÁTRICOS
Diferenciación celular Incidencia y tip
CARACTERÍSTICAS DE NEOPLASIAS BENIGNAS Y MALIGNAS Tumores embrionarios
Terminología Biologíade los cánceres pel
Neoplasias benig lagnóstico y tratamiento
Neoplasias malignas Radioterapia
Características de las células cancerosas Quimioterapia
Invasión y metástasis
Crecimiento tumoral
ETIOLOGÍA DEL CÁNCER
Bases genéticas y molecularesdel e El cáncer es una de las principales causas de muerte en adultos
Genes relacionados con el cáncer de todo el mundo,superada solo por las enfermedades cardio-
Mecanismos epigenéticos vasculares.! Es la segunda causa de muerte en niños en edad
Vias celularesy moleculares escolar en los Estados Unidos.? Laexposición a factores externos
Papel del microambiente como el tabaco,la radiación ultravioleta, una dieta poco saluda-
Carcinogénesis ble, los agentes infecciososylos carcinógenos, así comofactores
Factores del hos; internos comoel sexo,el origen étnico y la genética, afectan la
Herencia incidencia del cáncer? La investigación ha llevado a una mejor
Hormonas comprensión de las causas del cáncer y al desarrollo de mejores
Mecanismosinmunitarios herramientas de detección y modalidades de prevención.* Las tas
Carcinógenos químicos de supervivencia se ven afectadas por el tipo de cáncer, la etapa
Radiación en el momento del diagnóstico y qué tratamiento hay disponible.*
Virus oncógenos Este capítulo está dividido en seis secciones:
MANIFESTACIONES CLÍNICAS + Conceptos de diferenciación y crecimiento celular
+ Características de neoplasias malignas y benignas
Manifestaciones sistémicas + Etiología del cáncer
Anorexia y caquexia + Manifestaciones clínicas
Fatigay trastornos delsueño + Diagnóstico y tratamiento
Anemia + Cánceres pediátricos
DETECCIÓN PRECOZ, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Detección precoz
Métodos diagnósticos CONCEPTOS DE DIFERENCIACIÓN
Marcadores tumorales Y CRECIMIENTO CELULAR
Métodoscitológicos e histológicos
Estadificación y gradación de los tumores Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será
Tratamiento contra el cáncer capaz de cumplir con los siguientes objetivos:
Cirugia
Radioterapia + Definir neoplasia y explicar en qué se diferencia el crecimiento
Quimioterapia neoplásico de los cambios adaptativos normales observados en
Tratamiento hormonal la atrofa, la hipertrofia yla hiperplasia.
Bioterapia + Describir las fases del ciclo celular.
El cáncer es una alteración de la diferenciación y crecimiento
celular. El proceso resultante se llama neoplasia, que significa
102
 Capítulo 6 Neoplasias 103
“nuevo crecimiento”. A diferencia de los cambios en el creci- fase M se refiere a la división nuclear (o mitosis) ycitoplasmática.
miento del tejido que se producen con la hipertrofia y la hiper- Las células en división continua, como el epitelio plano estratifi-
plasia, en una neoplasia este tiende a ser descoordinado y cado de la piel, se mantienen circulando de una división mitótica
relativamente autónomo, ya que carece de controles reguladores la siguiente, Cuando las condiciones ambientales son adversas,
normales sobre el crecimiento y la división celular. como ante la indisponibilidad de nutrientes o de factor de creci
La renovación y reparación normal del tejidoimplica dos miento,o cuandolas células son altamente especializadas, pueden
componentes:la proliferación y la diferenciación celular. La pro= abandonar el cielo celular, volverse mitóticamente inactivas y
liferación, o división celular, es un proceso adaptativo que per- residir en un estado de reposo conocido como G,. Las células en
mite el crecimiento de células nuevas para reemplazar las viejas fase Gp pueden reingresar alciclo celular en respuesta a nutrientes
o cuandose requieren cólulas adicionales.** La diferenciación extracelulares, factores de crecimiento, hormonas y otras seña-
describe el mecanismopor el cual las células se vuelven cada vez les como pérdida de sangre o lesión tisular que desencadenan el
másespecializadas con cada división mitótica.* La apoptosis es crecimiento celular? Las células altamente especializadas y dife-
unaforma de muerte celular programada que elimina las células renciadas de forma terminal, como las neuronas, pueden quedarse
senescentes, con daño en su ácido desoxirribonucleico (ADN) o de forma permanente en Gp.
queno son deseadas.** Dentro delciclo celular, en ocasiones,existen pausas cuando
los sucesos específicos de las fases del ciclo celular no se han
e Ciclo celular completado, Por ejemplo, se evita la mitosis hasta que el ADN se
replica correctamente, Además,la separación de cromosomasen la
El ciclo celular es una secuencia ordenada de sucesos que tienen mitosis se retrasa hasta que todas las fibras del huso se hanfijado a
lugar cuando una célula duplica su contenido yse divide (fig. 6-1). los cromosomas. Estas son oportunidadespara revisar la exactitud
Durante el ciclo celular, la información genética se replica y los de la replicación del ADN. Estos puntos de revisión de daño del
cromosomas duplicados se alinean de manera adecuada para su ADNpermiten que se identifique y repare cualquier defecto, con
distribución entre dos células hijas genéticamente idénticas. lo que se asegura que cada cólula hija reciba un complemento total
Elciclo celular se divide en cuatro fases denominadas Gy, S, de información genética,idéntico al de la célula madre.*
G» y M. El intervalo 1 0fase G, sucede después de la posmitosis, Las ciclinas son un grupo de proteínas que controlan la
cuando se detiene la síntesis de ADN se produce la síntesis de entrada y progresión de las cólulas a través del ciclo celular,
proteínas y ácido ribonucleico (ARN), así como el crecimiento Estas proteínas se unen a las cinasas dependientes de la ciclina
celular." Durante lafase S, ocurre la síntesis de ADN,lo quehace (CDK,cyclin-dependent kinases). Las cinasas son enzimas que
que se desarrollen dos conjuntos de cromosomas, unopara cada fosforilan proteínas. Las CDK fosforilan proteínas específicas y
célula hija. El intervalo 2 o G; es la fase premitótica; es similar se expresan continuamente durante el ciclo celular, pero en una
a G, en quela síntesis de ADNse detiene, pero la de ARN y pro- forma inactiva, mientras las ciclinas se sintetizan durante fases
teínas continúa. Las fases G,, S y G, se denominan interfase. La específicas del ciclo celular y después se degradan mediante

MAS Replicación
del ADN

Pm ao
itocondria

Replicación Crecimient
de organelo

Figura 6-1 + Ciclo celular. Se muestran

los cuatro pasos del ciclo celular, empe-
zando en G, y procediendo hasta M. Se
ilustran la primera fase de crecimiento (Gu),
la fase de síntesis de ADN (S), la segunda
fase de crecimiento (G.) la mitosis. Tomado
de: McComnellT. H., HullK.L. (2011). Human
form, human function: Essentials of anatomy
8 physiology (p. 77,fig. 3.10). Philadelphia,
PA: Lippincott Wiliams 8. Wikins.
104 UNIDAD Funcióny crecimiento celular
ubicuitinación (o ubiquitinación) una vez que su tarea se ha com- Proliferación celular
pletado.? Aunque cada fase del ci clo celular se vigila con cuidado, La proliferación celulares el proceso por el cual aumenta el número
la transición de G, a M se considera uno de los puntos de control de células mediante la división mitótica, En el tejido normal, la
más importantesenel ciclo celular. Además dela síntesis y degra- proliferación celular está regulada de manera que el número de
dación de las ciclinas, los complejosciclina-CDKestán regulados células que se dividen de forma activa sea equivalente al número
por la fijación de los inhibidores de CDK (CKI, CDKinhibitors). que muere o se elimina. En los humanos, existen dos categorías
Los CKItienen una importancia particular en la regulación de los principales de células: gametos y células somáticas. Los gametos
puntos de revisión del ciclo celular durante los cuales se repa- (óvulos y espermatozoides) son haploides, es decir, tienen un con-
ran los errores de replicación del ADN:* La manipulación de las junto de cromosomas proveniente de un padre y están diseñados
ciclinas, CDK y CKI es la base del desarrollo de las formas más de forma específica para la fusión sexual. Después de la fusión, se
nuevas de tratamiento farmacológico que se utilizan para el trata- forma una célula diploide que contiene ambos conjuntos de cromo-
miento del cáncer (fig. 6-2). somas. Estaes la célula somática que formaráel resto del cuerpo.
En términos de proliferación celular, los 200 diferentes tipos
celulares del cuerpose dividen en tres grandes grupos:1) las neu-
ronas, bien diferenciadas, y las cólulas del músculo esquelético
y cardíaco, que rara vez se dividen y reproducen; 2) las células
progenitoras o madres, que continúan dividiéndose y reproducién-
dose, comolas células sanguíneas, de la piel y las hepáticas; y
3) las células madre indiferenciadas, a las que es posible estimular
para que entren en el ciclo celular y produzcan un gran número
de cólulas progenitoras si es necesario? Las tasas de reproduc-
ción de las células varían mucho. Los leucocitos y las células que
revisten el tubo digestivo viven varios días y deben reemplazarse
de forma continua. En la mayoría de los tejidos, la tasa de repro-
ducción celular aumenta en gran medida cuandoeltejido se lesiona
ose pierde. El sangrado, por ejemplo,estimula la reproducción de
las células formadoras de sangre en la médula ósea. En algunos
tipos de tejido, el programa genético para la replicación celular
está suprimidode forma normal, aunquees posible reactivarlo bajo
ciertas circunstancias. El hígado, por ejemplo, en algunos casos
tiene amplias capacidades de regeneración.

PUNTOS CLAVE

PROLIFERACIÓN Y CRECIMIENTO CELULAR

+ El crecimiento la reparación delostejidos implica la
proliferación, diferenciación y apoptosis celular
+ La apoptosis es una forma de muerte celular programada
que elimina las células senescentes y algunostiposde
Activar ciclinas células lesionadas (p. ej., aquellas con ADN dañado o una
y CDK lesión inducida por peróxido de hidrógeno)
Figura 6-2 + Activación e inhibición de las ciclinas. 1. Activación.
Lascélulasreciben señales mediante factores de crecimiento, citoci-
nas, etcétera, que activan el proceso de división celular. Esto causa Diferenciación celular
una mayor expresión de los genes que promuevenla progresión del La diferenciación celular es el proceso por medio del cuallas célu-
ciclo celular,incluidos varios protooncogenes. 2. Acciones delas cicli-
nasde fase temprana. Las ciciinas D y E aumentan la actividad de las en proliferación se convierten de manera progresiva en tipos
las CDK2,4 y 6. Además,la ciclina A activa las CDK 2 y 1. yla ciclina B: celulares más especializados. Este proceso produce una célula
activa esta última. Estas CDK causan la progresión del ciclo celular adulta completamente diferenciada que tiene un conjunto de carac
8. Inhibición, Diversos estímulos, incluidos errores en la replicación y terísticas específicas estructurales, funcionales y de esperanza de
daño al ADN, así comoseñales inhibitorias de muchos tipos, pueden vida. Porejemplo,el eritrocito es una célula terminalmente dife-
contrarrestarlas señales de activación. Ya sea a través de la acción p53 renciada que está programada para desarrollarse en un disco cón-
o directamente, estos estímulos inhibidores aumentan la producción y cavo que funciona como un vehículo para el transporte de oxígeno
la actividad de las CKI, como la familia de proteínas INK, CIP y KIP, así vive cerca de 3 meses.
¡comoRb. Estas famila de CKI bloquean todos los pasos enumerados
en 2. Tomadode:Strayer D. S., Rubin R.(Eds) (2015). Rubin's patho- Los diferentes tipos celulares del cuerpo se originan de una
logy: Ciinicopatholagic foundations of medicine (7th ed., Figura 5-15, sola célula, el óvulo fecundado. Conforme las células embriona-
p. 179). Philadelphia, PA: Lippincott Willams 8 Wikins. rias aumentan en número,participan en un proceso coordinado de
 Capítulo 6 Neoplasias 105

Comprensión Ciclo celular

Unacélula se reproduce al realizar una secuencia ordenada de acontecimientos llamada ciclo celular.
El ciclo celular se divide en cuatro fases de duración desigual que incluyen las fases 1) de síntesis (S) y
mitosis (M) que están separadas por 2) dos intervalos (G, y G»). También hay una 3) fase inactiva (Go).
durante la cual la célula puede abandonar el ciclo celular. El movimiento a través de cada una de estas
fases está mediado por 4) puntos de control específicos controlados por enzimas y proteínas particula-
res denominadas ciclinas.

Síntesis y mitosis
Lasíntesis (S) y la mitosis (M) representan las dos fases princi-
pales del ciclo celular. La fase S, la cual tiene una duración de
cerca de 10-12 h, es el período de síntesis de ADNy replicación
de los cromosomas. La fase M, la cual suele tener una duración de
menosde 1 h, incluyela formación del huso mitótico y la división
celular con la formación de dos células hijas.

Intervalos 1 y 2
Debido a que la mayoría de las células requieren de tiempo para
crecer y duplicar su masa de proteínas y organelos, se insertan
intervalos adicionales (G, gap) en el ciclo celular. La fase Gies la
etapa durante la cualla célula se empieza a preparar para la repli-
cación del ADN y la mitosis a través de la síntesis de proteínas y
un aumento en los organelos y elementos citoesqueléticos. La fase
G, esla fase premitótica. Durante esta fase, se sintetizan las enzi-
mas y otras proteínas necesarias para la división celular,las cuales
se mueven hacia sus sitios propios.

Continúa
106 UNIDAD II Función y crecimiento celular

Comprensión Ciclo celularcontinuación)

Intervalo O
Go es la etapa después de la mitosis durante la cual la célula deja
el ciclo celular y permanece en estado de inactividad o vuelve
a entrar en el ciclo celular en otro momento. Las células lábi-
les, como las sanguíneas y las que revisten el tubo digestivo, no
entran en Gp,sino que continúan repitiendo ciclos. Las células
estables, como los hepatocitos, entran en Gp después de la mito-
sis, pero les es posible volver a entrar al ciclo celular cuando son
estimuladapor la pérdida de otras células. Las células perma-
únentes, como las neuronas que se convierten en terminalmente
diferenciadas después de la mitosis, dejan el ciclo celular y ya no
son capaces de renovación celular.

Puntos de revisión y ciclinas Punto de revisión G4S

Enla mayoría de las células, existen varios puntos de revisión en (verifica daños en el ADN)
el ciclo celular en los que es posible detener el proceso si los suce-
sos previos no se han completado. Por ejemplo, el punto de revi-
sión G,/S determina si el ADN en los cromosomasestá dañado por
radiación o químicos el punto de revisión G+/M evita la entrada
en la mitosis si no está completala replicación del AD)
Las ciclinas son un grupo de proteínas que controlan la
entrada y progresión de las células a través del ciclo celular.
Funcionan mediante la activación de proteínas llamadas cinasas Ciclina A
dependientes de ciclinas (CDK). Diferentes combinaciones de
ciclinas y CDK están asociadas con cada etapa del ciclo celular. Ciclina B
Ademásde la síntesis y degradación de las ciclinas, los comple-
jos ciclina-CDKestán regulados porla fijación de los inhibidores
de CDK (CKI). Los CKIson particularmente importantes para
regular los puntos de control del ciclo celular durante los cuales
se reparan loserrores en la replicación del ADN.
Punto de revisión G2M
(verifica si hay ADN
dañado o noduplicado)

diferenciación que es necesario para el desarrollo de los diversos Lo que hace que las células de un órgano sean diferentes de
órganos del cuerpo. Este proceso está regulado por una combi- las de otro son los genes específicos que se expresan y el patrón
nación de acciones internas que incluyen la expresión de genes particular de la expresión gónica. Aunque todas las células tienen
específicos y estímulos externos proporcionados por las cólu- el mismo complemento de genes,solo un pequeño número de estos
las vecinas, matriz extracelular, exposición a sustancias en la se expresa en la vida posnatal. Cuando las células, como las del
circulación matemay factores de crecimiento, citocinas, oxígeno embrión en desarrollo, se diferencian y dan origen a las células
y nutrientes. destinadas a un tipo de tejido particular, los genes adecuados se
 Capítulo 6 Neoplasias 107
mantienen en un estado activo, mientras que el resto permanecen
inactivos. Por lo general, la tasa de reproducción celular y el pro- Célula madre
cesode diferenciación se encuentran controlados con precisión
en la vida prenatal y posnatal de manera que ambos mecanismos
se detengan una vez que se han formado el número yel tipo de Célula madre Célula progenitora
células adecuadas.
Elproceso dediferenciación ocurre en pasos ordenados. Con Células hijas
cada paso progresivo, el aumento en la especialización seintercam-
bia por una pérdida en la capacidad de desarrollardiferentes cara
terísticas celulares y distintos tipos de células. Conforme una
célula se vuelve cada vez más especializada, los estímulos que son
capaces de inducir mitosis se toman más limitados, Las neuronas,
que soncélulas altamente especializadas, pierden su capacidad de Células diferenciadas
dividirse y reproducirse una vez que se termina el desarrollo del
sistema nervioso. Más importante aún, existen muypocas células
precursoras remanentesque dirijan su reemplazo. Sin embargo, en igura 6-3 + Mecanismo de reemplazo celular mediado por celulas
el embrión se genera un númeroadecuadode estostipos de células, madre. La división de una célula madre con un potencial ¡imitado de
de manera que la pérdida de cierto porcentaje no afecta la pobl proliferación produce una célula hija, la cual retiene las características
ción total de células ni sus funciones específicas. de la célula madre, y una segunda célula hja que se diferencia hacia una
En algunos tejidos, como la piel y el revestimiento de la célula progenitora, con un potencial limitado de diferenciación y prlf
mucosa del tubo digestivo, un alto gradode renovación celular ración. Conformelas células hija de la célula progenitora proliferan, se
continúa durante todala vida. Incluso en estas poblaciones de célu- vuelven más diferenciadas, hasta que alcanzanla etapa en la que están
completamente diferenciadas.
las en constante renovación,las más especializadas son incapaces
de dividirse, Estas poblaciones celulares dependen de las células
progenitoras o células madre del mismo linaje que no se han dife- de diferenciación de las células madre. Las células madre toti-
renciado aún hasta el grado de haber perdido su capacidad de divi- potenciales son aquellas que producen la fertilización del óvulo,
dirse. Estas células se han diferenciado lo suficiente de manera que Las primeras cólulas producidas después de la fertilización son
sus cólulas hijas se limitan a la misma líneacelular, pero noestán totipotenciales y se pueden diferenciar en células embrionarias y
tandiferenciadas como para impedir el potencial de proliferación extraembrionarias. Estas células dan origen a las cólulas madre
activa. Sin embargo, sus propiedades de renovación celular están pluripotenciales, que se pueden diferenciar en las tres capas ger-
restringidas por los factores de crecimientorequeridos para la divi minales del embrión. Las células madre multipotenciales son
sión celular. células como las cólulas madre hematopoyéticas que dan origen
Otro tipo de célula, denominada célula madre, permanece sin soloa unos cuantos tipos de células. Por último,las células madre
diferenciarse por completo durante todala vida, Estas células son de unipotenciales producen solo untipo celular, peroretienen su pro=
reserva y permanecen quiescentes hasta que exista la necesidad piedad de autorrenovación.
de reponer células, en cuyo caso se dividen y producentanto células Por razones de practicidad, se han clasificado en dos catego-
madre como otras que son capaces de llevar a cabo las funciones rías básicas: las células madre embrionarias ylas células madre
de una célula diferenciada. Cuando una célula madre se divide, una adultas (que en ocasiones se denominan células madre somát
célula hija retiene las características de la célula madre y la otra se cas).Las células madre embrionarias son de tipo pluripotencial
convierte en una célula progenitora que pasa por un proceso que quese derivan de la masacelular internadel embrión en laetapa de
la conduce hasta la diferenciación terminal (ig. 6-3). La progenie blastocisto. Estas dan origen a las tres capas de células germinales
de cada cólula progenitora sigue programas genéticos más restrin- embrionarias. Conforme progresa el desarrollo, el embrión forma
gidos, en los que las células que se están diferenciando sufren múl las células madre germinales para la reproducción y las células
tiples divisiones mitóticas en el proceso de convertirse en untipo madre somáticas para la organogénesis. Tanto las células madre
de célula madura, y con cada generación de células se vuelven más germinales como las somáticas retienen la propiedad de autorre-
especializadas. De esta manera, una sola célula madre puede dar novación. Las células madre adultas residen en los microambien-
lugar a las muchas células necesarias para la reparación tisular nor- tes especializados que difieren en función del tipo detejido, Estas
mal o la producción de células sanguíneas. Cuando las células en células madre desempeñan papeles importantes en la homeostasis,
división se diferencian por completo, se reduce la tasa de división ya que contribuyen a la regeneración del tejido y el reemplazo de
mitótica. Por ejemplo,enel sistema inmunitario,los linfocitos B, las células que mueren.!!
con el estímulo adecuado,se vuelven cada vez más diferenciados Se ha identificado un papel importante de las células madre
conforme sufren divisiones mitóticas sucesivas, hasta que se vuel- en la patogenia del cáncer y se sigue estudiando.!! Se hanidentifi-
ven células plasmáticas maduras que ya no se pueden dividir, pero cado células madre del cáncer (denominadas células iniciadoras de
que son capaces de secretar grandes cantidades de anticuerpos. tumor [CIT)) enlos cánceres de mama ypróstata,la leucemia mie-
Las células madre tienen dos propiedades importantes: la loide aguda (LMA)y otros tipos.1? Para mantener sus propiedades
autorrenovación y la potencia. La autorrenovación significa que de autorrenovación, estas células madre expresan inhibidores del
las células madre son capaces de sufrir numerosas divisiones ciclo celular. También existe un fuerte apoyoexperimental para la
mitóticas al mismo tiempo que mantienen su estado indifere idea de que, en ciertos cánceres, las células madre del cáncer sonel
ciado.*'0 El términopotencia se utiliza para definir la capacidad objetivoinicial para la transformación maligna.!* De confirmarse,
108 UNIDADI! Función y crecimiento celular
la identificación de estos hallazgos tendría implicaciones impor-
tantes en el tratamiento del cáncer. Por ejemplo,los fármacos se CARACTERÍSTICAS
enfocarían hacia la eliminación de las células en proliferación, DE NEOPLASIAS BENIGNAS
Y MALIGNAS
Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será
capaz de cumplir con los siguientes objetivos:
El término neoplasia se refiere a una masa anómala de tejido, + Relacionar las propiedades de diferenciación celular con
enla cual el crecimiento excede y está descoordinado de aquel el desarrollo de un clon de célula cancerosa y la conducta
de lostejidos normales. A diferencia de los procesos de adapta- del tumor.
ción celular normal, como la hipertrofia y la hiperplasia, las + Trazar la vía para la diseminación hemática de una célula can-
neoplasias no siguen las leyes del crecimiento celular nor- cerosametastásica.
mal. No tienen ningúnpropósito útil, no suceden en respuesta + Utilizar los conceptos de fracción de crecimiento y tiempo de
a un estímulo adecuado y continúan creciendo a expensas duplicación para explicar el crecimiento del tejido canceroso.
del hospedero,
El proceso de crecimiento y división celular se denomina Los órganos corporales se componen de dos tipos de tejidos: el
ciclo celular. Se divide en cuatro fases: Gy, o fase posmitóti tejido parenquimatosoy el estromaotejido de sostén. Las células
durante la cual se lleva a cabo la síntesis de proteínas y el cre- de ejidoparenquimatoso representan los componentes funcionales
cimiento celular; la fase S es aquella durante la cual tiene lugar de un órgano. Las células parenquimatosas de un órgano determi-
la síntesis de ADN, que da origen a dos conjuntos separadosde nan suconducta y son el componente porel cual se denomina al
cromosomas; Gs, o fase premitótica, durante la cual continúa tumor. El tejido de sostén incluye la matriz extracelular y el tejido
la síntesis de ARN proteínas; y M, la fase de la mitosis o conjuntivo que rodea a las células
división celular. La Gy es una fase de reposo o quiescente en la linfáticos y sanguíneos proporcionan nutrientes ysoporte a las
que encuentran aquellas células que no se están dividiendo. células parenquimatosas.
La entrada en y la progresión a través delas diversas etapas del
ciclo celular están controladas por las ciclinas, las CDK y los
Terminología
inhibidores de CDK.
La renovación y reparación deltejido normalimplicala pro- De forma tradicional y pordefinición, un tumores una hinchazón
liferación, diferenciación y apoptosis celular, La proliferación, provocadaporvarios padecimientos que incluyen la inflamación y
proceso de división celular, es un mecanismode adaptación los traumatismos. Además, el término se ha utilizado para definir
inherente para el reemplazo celular cuando las células viejas una masa de células que surge debido a una proliferación. Aunque
mueren o se necesitan células adicionales, La diferenciación no son sinónimos,los términos tumor y neoplasia a menudo se
es el proceso de especialización por medio del cuallas células utilizan de manera intercambiable. Las neoplasias suelen clasifi-
nuevas adquieren la estructura y función delas células a las que carse como benignas o malignas. Aquellas que contienen células
reemplazan. La apoptosis es una forma de muerte celular pro- bien diferenciadas que están aglomeradas en una sola masa se
gramada queelimina las cólulas senescentes, con ADN dañado consideran benignas. Estos tumores no suelen causar la muerte,
indeseable. Las cólulas corporales se dividen en dos grandes a menos que sulocalización o tamaño interfiera con funciones
grupos: las neuronasy las células musculoesqueléticas y cardía- vitales. En contraste, las neoplasias malignas están menos dife-
cas bien diferenciadas que rara vez se dividen y reproducen,y renciadas ytienen la capacidad de liberarse, entrar en el sistema
las cólulas progenitoras que continúan dividiéndose y reprodu- circulatorio o linfático y formar tumores malignos secundarios en
ciéndose, como las sanguíneas, de la piel y las hepáti otrossitios.
Las células madre son células de reserva que permanecen Los tumores suelen nombrarse agregandoel sufijo -oma al
quiescentes hasta que exista la necesidad de reponercélulas, tipo de tejido parenquimatoso del cual se originó el crecimiento*
en cuyocasose divideny producen otras células madrey célu- Así, un tumorbenigno de tejido epitelial glandular se denomina
las que son capaces de llevar a cabo las funciones de la célula adenoma y unoen el tejido óseo se denomina osteoma.El término
diferenciada. Las células madre tienen dos propiedades impor- carcinoma se utiliza para designar un tumor maligno originado en
tantes: la autorrenovación y la potencia. La autorrenovación el tejido epitelial. En el caso de un tumor maligno de tejido epi-
significa que las células madre sufren numerosas divisiones telial glandular, se utiliza el término adenocarcinoma. Los tumo-
mitóticas al tiempo que mantienen un estado indiferenciado, El res malignos de origen mesenquimatosose denominan sar: omas
término potencia se utiliza para definir la capacidadde diferen- (p. ej. osteosarcoma). Los papilomas son prolongaciones micros-
ciación de las células madre. Existen dos categorías principales cópicas o macroscópicas, semejantes a dedos, benignas, que cre-
de estetipo de células: las células madre embrionarias,pluripo- cen en cualquier superficie. Un pólipo es un crecimiento que se
tenciales, derivadas de la masa celular interna del embrión en proyecta desdela superficie de una mucosa, comola del intestino.
etapa de blastocisto, y las células madre adultas, que residen Aunque el término suele implicar una neoplasia benigna, algunos
en microambientes específicos y desempeñan papeles impor- tumores malignos tienen aspecto de pólipo.* Los pólipos adenoma-
tantes en la homeostasis, ya que contribuyen a la regeneración 10s0s se consideran precursores de los adenocarcinomas del colon.
tisular y el reemplazode células que se pierden porla apoptosis. La oncología es el estudio de los tumores y su tratamiento. En la
Se han identificado células madre cancerosas en mama,próstata, tabla 6-1 se enumeran los nombres de tumores benignosy malig-
LMAy otroscánceres, nosseleccionados de acuerdo con su tipo de te]
 Capítulo 6 Neoplasias 109

INN SiS
BENIGNOS Y MALIGNOS SEGÚN
(11010)
TUMORES
TIPO DE TEJIDO ESTAS AS
Epitelial
Desuperficie Papiloma Carcinomaespinocelular
Glandular Adenoma Adenocarcinoma
Conjuntivo
Fibroso Fibroma Fibrosarcoma
Adiposo Lipoma Liposarcoma
Cartílago Condroma Condrosarcoma
Hueso Osteoma Osteosarcoma
Vasos sanguíneos Hemangioma Hemangiosarcoma
Vasoslinfáticos Linfangioma Linfangiosarcoma
Tejido linfático Linfosarcoma.

Leiomioma Leiomiosarcoma
Rabdomioma Rabdomiosarcoma

Nervioso
Célula nerviosa Neuroma Neuroblastoma
“Tejidode la neurog! Glioma Glioblastoma, astrocitoma, meduloblastoma,
úoligodendroglioma
Vainas nerviosas Neurinoma Sarcoma de la vaina de Schwann
Meninges Meningioma Sarcoma meníngeo
Hemático
Granulocítico Leucemia mielocíti
Eritrocítico Leucemia eritrocítica
Células plasmáticas Mieloma múltiple
Linfocítico Leucemia linfocítica o linfoma
Monocítico Leucemia monocítica

Endotelial
Vasos sanguíneos Hemangioma Hemangiosarcoma
Vasoslinfáticos Linfangioma Linfangiosarcoma

Las neoplasias benignas y malignas suelen distinguirse por + Capacidad para invadir y hacer metástasis a otras partes del
losiguiente: cuerpo
+ Potencial para causar la muerte
+ Características de las células
+ Tasa de crecimiento Las características de las neoplasias benignas y malignas se resu-
+ Forma de crecimiento men en latabla 6-2.

TABLA 6-2 CARACTERÍSTICAS DE NEOPLASIAS MALIGNAS Y BENIGNAS

CARACTERÍSTICAS STATS TS
Características de las Células bien diferenciadas que se parecen a las células Células indiferenciadas, con anaplasia y
del tejido de origen. estructura atípica que a menudo tiene poco
parecido conlas células deltejido de origen
de crecimiento Suele ser progresivo y lento; en ocasiones se detiene Variable y depende del nivel de diferen-
o involuciona. ndiferenciadas las
células, más rápidala tasa de crecimiento.
Modode crecimiento Crece porexpansión sin invadirlos tejidos circundan- Crece por invasión, manda prolongaciones
tes; suele estar encapsulado, que infiltran lostejidos circundantes.
Metástasis Nose disemina mediante metástasis. Entra en loscanales sanguíneosy linfáticos
para metastatizar otras áreas del cuerpo.
10 UNIDAD Il Función y crecimiento celular

Neoplasias benignas
Los tumores benignos se componen decélulas bien diferencia
das que se asemejan a las células de los tejidos de origen y se
caracterizan por una tasa de crecimiento lenta, progresiva y que
en ocasiones se detiene o involuciona.” Por razones desconoci-
das, los tumores benignos han perdido la capacidad de suprimir
el programa genético de proliferación celular, pero han retenido el
programa de diferenciación celular normal. Crecen mediante
expansión y permanecen localizados en su sitio de origen; carecen
de la capacidad de infiltrar, invadir o metastatizar sitios distantes.
Debido a que se expanden con lentitud, desarrollan un borde de
tejido conjuntivo comprimido que los rodea, denominado cápsula
fibrosa.La cápsula es la responsable de la demarcación definida
entre el tumor benignoy los tejidos adyacentes, un factor que faci- CENTIMETERS
lita la extirpación quirúrgica.
Los tumores benignossuelen ser una amenaza mucho menor Figura 6-4 * Carcinomatosis peritoneal. El mesenterio, que se fia a
para la salud y el bienestar que los tumores malignos, y no suelen una parte del intestino delgado,tiene adheridos pequeños nódulos de
carcinoma ovárico metastásico. Tomado de: Strayer D.S., Rubin R.(Eds.)
causar la muerte, a menos que interfieran con las funcionesvitales (2015). Rubin's pathology: Cinicopathologis foundations ofmedicine (7th
debidoa su localización anatómica. Por ejemplo, un tumor benigno ed, fig. 5-8,p, 178). Philadelphia, PA: Lippincott Wiliams 8: Wilkins.
que crece en la cavidad craneal con el tiempo puede producir la
muerte por ejercer compresión sobre las estructuras cerebrales. citocinas,liberan enzimasy toxinas, o inducen una respuesta infla-
Los tumores benignos también causan alteraciones en la función matoria que lesiona el tejido normal, así como el tumor mismo.
de estructuras adyacentes o distantes al ejercer presión sobre los Existen dos categorías de neoplasias malignas: tumores
tejidos, vasos sanguíneos o nervios. Algunos tumores benignos se sólidos y cánceres hemáticos. Los tumores sól
conocen porsu capacidad de provocaralteraciones en la función se limitan a un tejido u órgano específico. A medida que el creci-
corporal mediante la producción anómala de hormonas. miento del tumorprimario sólido progresa, las células se despren-
den de la masa tumoral original, invaden el tejido circundante y
entran en los sistemas sanguíneos y linfáticos para propagarse a
ANYS sitios distantes, un proceso denominado metástasis (fig, 6-4). Los
cánceres hemáticos afectan células que normalmente se encuen-
NEOPLASIAS BENIGNAS Y MALIGNAS tran en la sangre y la linfa, lo que hace que sean enfermedades
diseminadas desde el principio (fig. 6-5).
+ Una neoplasia, benigna o maligna,representa un creci- El carcinomain situ es una lesión preinvasora localizada
miento nuevo. (fig. 6-6). Como ejemplo, en el carcinoma ductal ín situ de mama,
+ Las neoplasias benignas son tumores bien diferenciados
que se asemejan a los tejidos de origen, pero que han
perdido la capacidad de controlar la proliferación celular.
Crecen mediante expansión, están contenidos en una
cápsula fibrosa y no causan la muerte, a menos que su
localización sea tal que interrumpa las funciones vitales
del cuerpo.
Las neoplasias malignas son tumores menos diferencia-
dos que han perdido la capacidad de controlar tanto la
proliferación comola diferenciación celular. Crecen de
una manera desorganizada y descontroladahasta inva-
dir los tejidos circundantes,tienen células que se liberan
y viajan a sitios distantes para formar metástasis e,
inevitablemente, causan sufrimiento y la muerte a menos
que su crecimiento se controle mediante tratamiento.

Neoplasias malignas
Las neoplasias malignas, que invaden y destruyen los tejidos
circundantes y se dispersan a otras partes del cuerpo,tienden a
crecer con rapidez y diseminarse ampliamente, y tienen el poten- Figura 6-5 + Diseminación hematógena del cáncer. Un tumor
cial de causar la muerte. Debido a su rápida de crecimi
maligno (fondo) se ha adherido al tejido adiposo y penetrado dentro de
los tumores malignos llegan a comprimir los vasos sanguíneos y una vena. Tomado de: Strayer D. S., Rubin R., (Eds) (2015). Rubin's
superan su irrigación sanguínea, con lo que causan isquemia pathology: Clinicopathologic foundations of medicine (Tth ed., Figura
y lesión tisular. Algunas neoplasias malignas secretan hormonas y 5-9, p. 178). Philadelphia, PA: Lippincott Wiliams 8. Wikins.
 Capítulo 6 Neoplasias 111
Características de las células cancerosas
Las células cancerosas se identifican por dos características princi-
pales: proliferación anómala y rápida, y pérdida de la diferencia
ción. La pérdida de la diferenciación significa que no presentan
las características y propiedades normales de las células diferen-
ciadas y,por ello, son más similares a las células embrionarias.
El término anaplasia describe la pérdida de diferenciación
celularen eltejido canceroso.* Las células cancerosas indiferencia
das están marcadas por varios cambios morfológicos. Las células
de los tumores indiferenciados generalmente muestran un mayor
número de células en la mitosis debido a su alta tasa de prolifera-
“También muestran figuras mitóticas atípicas, extrañas, que en
ocasiones producen husos tripolares, tetrapolares o multipolares
(fig. 6-7B). Las células cancerosas altamente anaplásicas, cual-
quiera que sea su tejido de origen, empiezan a parecerse a cólu-
las indiferenciadas o embrionarias más que a su tejido de origen.
Algunos cánceres presentan solo una ligera anaplasia, mientras
que otros muestran una anaplasia marcada. La determinación del
grado citológico/histológico de los tumores se basa en el grado de
diferenciación y el número de células en proliferación. Entre más
se parecen las cólulas tumorales a los tejidos normales compara-
bles, tanto de forma morfológica como funcional, menor su grado,
Según esto, en una escala que va del grado [ al IV, las neoplasias
del grado 1 están bien diferenciadas y las del grado IV están mal
Figura 6-6 + Carcinoma in situ. Un corte de cuello uterino muestra diferenciadas y muestran una anaplasia marcada.
una neoplasia de células planas que ocupa todo el epitelio y está con- Lascaracterísticas de proliferación y diferenciación alteradas
finada a la mucosa mediante la membrana basal intacta por debajo.
Tomado de: Strayer D. S., Rubin R. (Eds, (2015). Rubin's pathology: están relacionadas con cambios diversos en las características y
Clinicopathologic foundationof medicine (7th ed., fig. 5-6, p. 174), función de la célula que distinguen a las células cancerosas de sus
Philadelphia, PA: Lippincott Wiliams 8. Wikins. contrapartes normalmente diferenciadas. Estos cambios se enume-
ran en la tabla 6-3.
Inestabilidad genética. La mayoría de las células cancerosas
las células no han cruzado la membrana basal. En función de su muestran una característica denominada inestabilidad genética
localización, las lesiones in situ pueden extirparse quirúrgica- que a menudose considera como un patognomónico del cáncer,
mente o tratarse de manera que las probabilidades de recurrencia El concepto surgió después del hallazgo de que en las células
sean pocas. Por ejemplo, el carcinoma ín situ del cuello uterino es normales son raras las mutaciones no corregidas porque nume-
esencialmente un 100% curable. rosos mecanismoscelulares las evitan. Para explicar la elevada

Figura 6-7 + Características anaplásicas delos tumores malignos. A. Las células de este carcinoma
anaplásico son altamente pleomórficas (varían en tamaño y fora). Los núcleos son hipererómicos y son
¿grandesenrelación con elcitoplasma. Existen células gigantes tumorales multinucieadas (fechas). B. Una
célula maligna en metafase exhibe una figura mitótica anómala. Tomado de: Strayer D. S., Rubin Ra,
(Eds, (2015). Rubin's pathology: Clinicopathologic foundations ofmedicine (7th ed, Figura 5- p. 171).
Philadelphia, PA: Lippincott Willams 8 Wikins,
12 UNIDAD Il Función y crecimiento celular

de contacto causa que el crecimiento tisular se detenga en el punto

en donde los bordes de la herida se unen. Sin embargo,las células
NINA Ss cancerosastienden acrecer de manera desenfrenada sin considerar
(RUANO IAE o > eltejido adyacente. Las posibles explicaciones para este fenómeno
incluyen la independenciadel factor de crecimiento, mecanismos
TES TS oxidativos!*!* y alteraciones en la interacción entre la adhesión
CARACTERÍSTICAS TES TEO celular y las vías de señalización del crecimiento (p.ej., recepto-
Crecimiento Regulado Noregulado res de integrina superficial, proteína cinasa activada por mitógenos
a Alta Baja [PAM]y fosforilación de la cinasa de adhesión focal [CAF]).5
Estabilidad genética Estable Inestable
Dependencia del factor de Dependientes Independientes Dependencia del anclaje. Las células cancerosas también dific-
crecimiento ren de sus contrapartes normales en el logro de la independencia
Dependiente de la Alta Inhibición baja del anclaje. Las células epiteliales normales deben estar ancladas a
densidad las células vecinas o a la matriz extracelular subyacente para vivir
Adhesión célula a célula Alta Baja y crecer. Si las células normales se desprenden, a menudo sufren
Dependencia del anclaje Alta Baja un tipo de apoptosis denominado anoikis, un término griego que
Comunicación célulaa Alta Baja quiere decir “sin hogar”. Las células epiteliales normales deben
célula
Expectativa de vida de las Limitada limitada fijarse a otras células o a la matriz extracelular para mantenerse
células vivas. Sin embargo, las cancerosas con frecuencia permanecen
Expresión antigénica Ausente Posiblemente tables y se multiplicansinlas fijaciones normales a otras células
presente y la matriz extracelular. Las células cancerosas a menudo sobrevi
Producción de sustancias Normal Anómala ven en microambientes diferentes de los de las células normales.
(protcasas, hormonas) Aunque el procesode independencia del anclaje es complejo y no
Composición y arreglo Normales Anómalos se comprende del todo, estudios recientes han progresado en la
citoesqueléticos comprensión de los genes y las vías mecánicas implicadas..0
Comunicación intercelular. Otra característica de las células
frecuencia de mutaciones en las células cancerosas, se crec que -ancerosas es una mala comunicación intercelular, la cual a su vez
estas tienen un “fenotipo de mutación” con inestabilidad genética contribuye a otros rasgos de estas cólulas. El deterioro de la comu-
que contribuye al desarrollo y progresión del cáncer. Las ac: nicación intercelular interfiere con la formación de conexiones
terísticas de la inestabilidad genética incluyen aneuploidía, en la intercelulares y la respuesta a las señales derivadas de la membrana.
que se pierden o ganan cromosomas; inestabilidad intracromo- Por ejemplo, en algunos tipos de cáncer se han descrito cambios en
sómica, que incluye inserciones, deleciones y amplificaciones: las proteínas de la uniónde la distancia interoclusal, que permiten la
inestabilidad del microsatélite, que comprende secuencias cortas y continuidad citoplasmática y la comunicación entrelas células.”
repetitivas del ADN;y mutaciones puntuales. Expectativa de vida de las células. Las células cancerosas difie-
Independencia del factor de crecimiento. Otra característica ren de las normales en que soninmortales, con una expectativa de
de las célul ¡s cancerosases s u capacidad para proliferar incluso vida ilimitada. Si las células normales se cosechan del cuerpo y se
en ausencia de factores de crecimiento. Esto se observa a menudo cultivan, la mayoría se divide un númerolimitado de veces, por lo
cuando las células cancerosas se propagan en cultivo celular; no es general cerca de 50 duplicaciones de la población, y luego se vuel-
necesaria la adición de suero,rico en factores de crecimiento, para ven senescentes y yano se dividen más. En contraste con la expe:
que proliferen. Las células normales que crecieron en cultivo a tativa de vida limitada de las células normales, las cancerosas se
menudo mueren sin la adición de suero o un factor de crecimiento. dividen un número infinito de veces, de ahí que logren la inmor-
En algunos casos, esto se debe a quelas células cancerosas se divi- talidad. Los telómeros son secuencias repetitivas de nucleótidos
den con rapidez sin que se fije un factor de crecimiento a su recep- en las extremidades más distales de las ramas de los cromosomas.
tor. Las células del cáncer de mama que no expresan receptores Estos se acortan con cada división celular. Cuando la longitud ha
de estrógenosson un ejemplo. Estas cólulas crecen aun en ausen- disminuido lo suficiente, los cromosomas ya nose replican y no
cia de estrógenos, que son el estímulode crecimiento normal para tiene lugarla división celular. La mayoría de las células cancerosas
las células epiteliales de los conductos mamarios. Algunas células mantienen concentraciones altas de telomerasa, una enzima que
cancerosas producen sus propios factores de crecimiento y los evita el acortamiento de los telómeros. Estoevita que envejezcan
secretan haciael medio de cultivo, mientras que otrastienen recep- y lleguen a la longitud mínima crítica, que está relacionada con la
tores anómalos o proteínas de señalización que activan de manera senescencia replicativa celular,
inadecuadalas vías de señalización del crecimiento en las células.
Expresión antigénica. Las células cancerosas también expresan
Inhibición dependiente de la densidad celular. Las células can- varias moléculas de la superficie celular o antígenos que se iden-
cerosas a menudo pierden la inhibición dependiente de la densidad úfican inmunitariamente como extraños. Los genes de una célula
celular; que es el cese del crecimiento cuando alcanzan una den- codifican estos antígenos tisulares. Numerosas células cancerosas
sidad particular. En ocasiones a esto se le denomina inhibición de transformadas se revierten a los patrones embrionarios de expresión
contacto, porque las células dejan de crecer cuando se ponen en génica y producen antígenos que son inmunitariamente distintos de
contacto unas conotras. En la cicatrización de heridas, la inhibición aquellos que expresan las células del tejido bien diferenciado del
 Capítulo 6 Neoplasias 113
cualse originó el cáncer. Algunos cánceres expresan antígenos feta- en ocasiones son asintomáticos y pasan inadvertidos por completo
les que no se producen en células similares en el adulto. Los antíge- hasta que se encuentra unalesión metastásica en el pulmón.
nos tumorales son útiles enla clínica como marcadores para indicar Las metástasis tienen lugar a travós de los conductoslinfáti-
la presen niento progresivo de un cáncer. cos(diseminación linfática) y los vasos sanguíneos (diseminación
hematógena).* En muchostipos de cáncer, la primera evidencia de
Producción de enzimas, hormonasy otras sustancias. Lascólu- enfermedad diseminada es la presencia de células tumorales en los
las cancerosas producen sustancias que las células normales del ganglios linfáticos que drenan el área del tumor. Cuandose pro-
tejido de origenno sintetizan o secretan en cantidades menores. Es duce metástasis a través de la vía linfática, las cólulas tumorales se
posible que también secreten enzimas de degradación que favore- alojan primeroen el ganglio linfático inicial que recibe el drenaje
. Las cólulas cancero- proveniente del sitio tumoral. Una vez dentro de este ganglio, las
sas también sintetizan hormonas o producen y secretan sustancias células mueren por falta de un ambiente adecuado, crecen hasta
procoagulantes que afectan los mecanismos de coagulación. formar una masa palpable o permanecen inactivas por razones des-
Cambios citoesqueléticos. Por último, las células cancerosas en conocidas. Si sobreviven y crecen, las células cancerosas se dise-
ocasiones muestran cambios y anomalías citoesqueléticas. Estas minan desde los ganglioslinfáticos más distantes hacia el conducto
incluyen la aparición de tipos de filamento intermedio anómalo o torácico y entonces obtienen acceso la circulación sanguínea.
cambios en los filamentos de actina y microtúbulos que facilitan la Seutiliza el término ganglio centinela para describir el pri
invasión y la metástasis. La actina, los microtúbulos y sus protef. mer ganglio linfático al que drena el tumorprimario.* Debidoa
mas reguladoras siguen siendo el foco de numerosas investigacio- que la metástasis inicial del cáncer de mama casi siempre es linfá-
nes relacionadas con el cáncer. tica,la diseminación linfática y, porlo tanto, el grado de la enfe
medadse determinan a través de un mapeo (cartografía) linfático
Invasión y metástasis y biopsia del ganglio centinela. Esto se hace mediante la inyección
A diferencia de los tumores benignos, que crecen por expansión de un marcador radiactivo o unatinta azul dentro del tumor para
y suelen estar rodeados por una cápsula, el cáncer se disemina determinarel primerganglio linfático en la vía del drenaje linfático
mediante la invasión y extensión directas, lo que siembra las célu- proveniente del cáncer. Una vez que se ha identificado el ganglio
las cancerosas enlas cavidades corporales y mediante la disemi centinela, se examina para determinar la presencia o ausencia de
nación metastásica a través de las vías sanguíneas ylinfáticas. La células cancerosas. Este procedimiento también se utiliza para
palabra cáncer se deriva del latín “cangrejo”, porque crecen y se mapear la dispersión del melanoma u otros cánceres que tienen
diseminan enviando prolongaciones con forma de cangrejo hacia unadiseminación metastásica inicial a través del sistemalinfático.
los tejidos circundantes. La mayoría de los cánceres sintetizan y Conla diseminación hematógena,las células cancerosas di
secretan enzimas que desintegran proteínas y contribuyen ala infil- persadas a través de la sangre entran en el flujo venoso que drena el
tración, invasión y penetración de lostejidos circundantes. La falta sitio de la neoplasia primaria. Las células cancerosas también entran
de unalínea de demarcación nítida que los separe de los tejidos que enllos vasos sanguíneosrelacionados con el tumorque lo infiltran o
los rodean dificulta suextirpación quirúrgica completa en compa que se encuentran en su periferia. Antes de entrar en lacirculación
ración con los tumores benignos. A menudo,es necesario que el general, la sangre venosa proveniente del tubo digestivo, páncreas
rujanoextirpe porciones de tejido aparentemente normal que y bazo van la vía de la vena porta hasta el hígado. Por lo tanto,
rodea al tumor para que el patólogoestablezca que están presentes es un sitio frecuente para la diseminación metastásica de los cán-
márgenes libres de cáncer alrededor del tumor extirpado, conlo ceres que se originan en estos órganos. Aunque el sitio de disper-
que se asegura que el tejido remanente no tenga cáncer. sión hematógena suele estarrelacionado con el drenaje vascular del
La siembra de células cancerosas en las cavidades corporales tumor primario, algunos metastatizan a distancia y a sitios no rela-
se presenta cuando un tumor desprende células dentro de estoses cionados. Una explicación es que las células de tumoresdiferentes
cios. Lo más frecuente es que se comprometa la cavidad peritoneal, tienden a metastatizar a órganos diana específicos que proporcio-
aunque también puedenafectarse otros espacios, comola cavidad nan el microambiente adecuado con sustancias, comocitocinas o
pleural y la pericárdica,y los espacios articulares. La siembra hacia factores de crecimiento, que necesitan para su supervivencia.* Por
la cavidad peritoneal es particularmente frecuente con los cánceres ejemplo, se ha encontrado que la transferrina, una sustancia pro-
de ovario. De manera similar a los cultivos de tejido, los tumores motora del crecimientoque se aísla del tejido pulmonar, estimula
en estos sitios crecen en masas y con frecuencia se relacionan el crecimiento de células malignas que estípico que metastaticen a
con acumulación de líquido (p. ej.. ascitis, derrame pleural).* A los pulmones. Otros órganos que son sitios preferenciales para las
menudo,la siembra de cánceres hacia otras áreas del cuerpo es metástasis contienencitocinas particulares, factores de crecimiento
una complicación postoperatoria de la extirpación de un cáncer. y otras características microambientales que facilitan la superv
Se utiliza el término metástasis para describir el desarrollo de un venciay crecimiento del tumor metastásico.
tumorsecundario en unsitio distante al tumor primario.” Puesto La naturaleza selectiva de la diseminación hematógena
que, con frecuencia, los tumores metastásicos retienen muchas indica que la metástasis es un proceso muy bien organizado, con
de las características del tumorprimario del que se derivaron, es pasos múltiples y solo un pequeño clon selecto de células can-
posible determinar el sitio de origen a partirde las características cerosas tiene la combinación correcta de productos génicos para
del tumormetastásico. Algunos tumorestienden a metastatizar al realizar los pasos necesarios parael establecimiento de un tumor
principio de su evolución, mientras que otros no lo hacen hasta más secundario. Para metastatizar (fig.6-8), una célula cancerosa debe
tarde, En ocasiones, un tumor metastásico se encuentra mucho má ser capaz de desprenderse del tumorprimario, invadir la matriz
avanzado incluso antes de que el tumor primario se vuelva clíni- extracelular circundante, entrar en un vaso sanguíneo, sobrevivir
camente detectable. Los tumores malignosdel riñón, por ejemplo, el paso en el torrente sanguíneo,salir de la circulación sanguínea
14

O RE

Liberación de enzimas
¿-——proteolíticas

Unión y disolución repetidas

de la matriz extracelular

Vaso sanguíneo

Intravasación

Supervivencia .
en la sangre 4 Micrometástasis
O Extravasación O ==
A

Figura 6-8 + Mecanismos de la metástasis tumoral. El mecanismo por el cual un tumor maligno penetra inicialmente en una membrana basal
confinante y luego invade el entorno extracelular circundante implica varios pasos. 1. Primero, el tumor adquiere la capacidad de fiarse a componen-
tes de la matriz extracelular. Estas interacciones están mediadas porla expresión de varias moléculas de adhesión. 2.El tumorsufre una transición
epitelal-mesenquimatosa y atraviesa la membrana basal. 3. Las enzimas proteolficasse liberan de las células tumorales y la matriz extracelular se
degrada. 4. Después de moverse través del ambiente extracelular, el cáncer invasor penetra en los vasos sanguíneos linfáticos porlos mismos
mecanismos. 5. Después dela supervivencia en los vasos sanguíneoso linfáticos, el tumorsale del sistema vascular 6. Establece micrometástasis en
el sitio donde abandonala vasculatura. 7. Estas micrometástasis crecen en masas gruesas de tumor metastásico. Tomado de: Strayer D.S., Rubin R
(Eds) (2015). Rubin's pathology: Cinicopathologic foundations of medicine (Tth ed. Na. 5-31, p. 196). Philadelphia, PA:Lippincott Wiliams 8. Wilkins.
 Capítulo 6. Neoplasias 15

Pr
Macrófagos N

Células endoteliales
Células
Figura 6-9 * El ecosistema de la neuronales
célula cancerosa. Las nuevas células
cancerosas interactúan con las células
no malignas en su ambiente, a través de
la producción de mediadores solubles y
otros. Tomado de: Strayer D. S., Rubin Fibroblastos
R, (Eds) (2015), Rubin's pathology:
Ciinicopathologic foundations of medicine
(th ed, fig. 5-32, p. 197). Philadelphia,
PA: Uippincott Willams8. Wikins. Adipocitos

en unsitio favorable, invadirel tejido circundante, empezar a cre-

cery establecer una irrigación sanguínea, Sin embargo,también
hay evidencia creciente del papel significativo del ecosistema de Las neoplasias puedenser benignas o malignas. Los tumores
la célula cancerosa, que incluye, aunque no se limita a, la matriz benignos y malignos difieren en términosde las característi
extracelular, células nerviosas, leucocitos, células endoteliales, cas de sus células, forma de crecimiento,tasa de crecimiento,
adipocitos, fibroblastos y macrófagos, para permitir que las células potencial para metástasis, capacidad de producir efectos
cancerosas se establezcan en los sitios metastásicos (fig. 6-9). generalizados, tendencia a provocar destrucción tisular y
capacidad para causar la muerte. El crecimiento de un tumor
Crecimiento tumoral benigno se restringeal sitio de origen y no suele causar la
Unavez que las células tienen un suministro de sangre adecuado, muerte, a menos que interfiera con las funcionesvitales. Las
la tasa de crecimientotisular depende de tres factores: neoplasias malignas crecen de una maneradescontrolada, que
+ La cantidad de células que se dividen o mueven activamente carece de organización normal, se diseminan a partes distan-
a través delciclo celular. tes del cuerpo y causan la muerte, a menosque se inhiba o se
La duración delciclo celular. detengael crecimiento tumoral y las metástasis mediante tra-
3. El número de células que se pierden en relación conel número tamiento. Existen dostipos básicos de cáncer: tumores sóli-
de células que se producen. dos y neoplasias hemáticas. En los sólidos, el tumor primario
en un principio se encuentra confinado a un órgano o tejido
Unadelas razones por la que los tumores cancerosos 4 menudo específico, mientras que los cánceres hemáticos se diseminan
parecen crecer tan rápidose relaciona con el tamaño del conjunto desdeel inicio.
de células que participa de forma activa en los ciclos. Se ha mos- El cáncer es una afección de la diferenciación y el ere-
tradoque el tiempodelciclo celular en la célula del tejido canos cimiento celular alterado. El término anaplasia se emplea
1oso no necesariamente es más corto que el de las normales. Más para describir la pérdida de la diferenciación celular en el
bien, las células cancerosas no mueren en el tiempoprevisto y los tejido canceroso. Las cólulas cancerosas indiferenciadas s
factores de crecimiento evitan que salgan del ciclo celular y entren caracterizan porvarios cambios morfológicos, que incluyen
en la fase G,. De ahí que un mayorporcentaje de células participen variaciones en su tamaño y forma,lo que se denomina pleo-
de forma activa en el ciclo en comparación con el tejido normal. morfismo. Las características de la proliferación alterada y la
La proporción de células endivisión y en reposo en una masa diferenciación se relacionan con otros cambios en las propie-
de tejido se denominafracción de crecimiento. El tiempo de dupli- dades y funciones celulares, que incluyen la inestabilidad
cación es el lapso necesario para que se duplique la masa total genética; la dependencia del factor de crecimiento; la pérdida
de células de un tumor. Conforme aumenta la fracción de creci de la inhibición dependiente de la densidad celular y la inde-
miento, disminuye el tiempo de duplicación. Cuando los tejidos pendencia de la cohesión y la adhesión, así como el anclaje;
normales alcanzan su tamaño adulto,se llega al equilibrio entre el la comunicación anómala entre las células; una expectativa de
nacimiento y la muerte celular. Sin embargo.las células cancerosas vida celular indefinida (inmortalidad); la expresión de antí-
continúan dividiéndose hasta quelas limitaciones en el suministro genos tisulares alterados: la secreción anómala de enzimas
de sangre y nutrientes inhiben su crecimiento. de degradación que permiten la invasión y la diseminación
116 UNIDAD Il Función y crecimiento celular
metastásica o la producción ectópica de hormonas;y las carac- medio complejo de citocinas y factores de crecimiento y la matriz
terísticas anómalas del citoesqueleto. extracelular, hoy en día, se reconoce como contribuyente impor-
La diseminación del cáncer sucede a través de tres vías: la tante para el desarrollo, el crecimiento y la progresión del cáncer,
invasióny extensión directa;la siembrade cólulas cancerosas en
las cavidades del cuerpo; y la diseminación metastásica a través Genesrelacionados con el cáncer
de las vías vascular o linfática. Solo un clon proporcionalmente La mayoría de los genes relacionados con el cáncer se clasifi-
pequeño de células cancerosas es capaz de hacer metástasis. can en dos categorías amplias dependiendo de si la actividad
Para metastatizar, una célula cancerosa debe ser capazde des- excesiva o insuficiente del gen aumenta el riesgo del cáncer. La
prenderse del tumor primario, invadir la matriz extracelular categoría asociada con la actividad excesiva del gen incluye a los
circundante,llegar al interior de un vaso sanguíneo,sobrevivir protooncogenes, los cuales son genes normales que se convierten
el paso en el torrente sanguíneo,salir de la circulación en una en oncogenes causantes de cáncer si tienen alguna mutación. Los
localización favorable, invadirel tejido circundante y empezar protooncogenescodifican las proteínas celulares normales, como
a crecer. Latasa de crecimiento deltejido canceroso depende de
la proporción entre las células que se están dividiendo y las que los factores de crecimiento, los receptores del factor de ereci-
están en reposo(fracción de crecimiento), y el tiempoque les miento, las moléculas de señalización del factor de crecimiento y
lleva en duplicar el númerototal de células de un tumor(tiempo los factores de transcripción que favorecen el crecimiento celular
de duplicación). Un tumor suele no ser detectable hasta que se oaumentan la señalización dependiente del factor de crecimiento.
duplica 30 veces y contiene mil millones de células Lacategoría vinculada con la actividad insuficiente del gen
incluye los genes supresores de tumor, los cuales, al ser menos
activos, crean un ambiente en el que se promueve el cáncer. Los
genes supresores de tumor incluyen el del retinoblastoma (RB),
que habitualmenteevita la división celular, y el gen 7P53, que se
ETIOLOGÍA DEL CÁNCER activa en las células con ADN dañadopara iniciar la apoptosis.*'*
La pérdida de la actividad del RB acelera el ciclo celular y conduce
Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será a un aumento en la proliferación celular.!* mientras que la inacti-
capaz de cumplir con los siguientes objetivos. vidad del 7P53 aumenta la supervivencia de las células con ADN
+ Describir diversostipos de genes y vías celulares y moleculares dañado. El gen 7P53 se ha convertido en un indicador pronóstico
relacionados conel cáncer. confiable.'? Existen varios acontecimientos genéticos que condu-
+ Describir acontecimientos genéticosy factores epigenéticos que cen la formación de oncogeneso la pérdida de la función del gen
son importantes en la génesis tumoral. supresor de tumores.
+ Exponerla importancia de las células madre del cáncer, la angio-
génesis y el microambiente celular en el crecimiento del cáncer Acontecimientos genéticos que conducen a la formación o acti-
y sus metástasi vación del oncogén. Las translo siones cromosómil se han
asociado de forma tradicional con cánceres como el linfoma de
Las causas de los cánceres son muydiversas y complejas. Burkitt y la leucemia mielógena crónica (LMC). Enel primercaso,
analizarla etiología en términos de el protooncogén myc, que codifica una proteína de señalización
1. Los mecanismos genéticos y moleculares que participan y que decrecimiento, presenta una translocación de su posición normal
caracterizanla transformación de las células normales en célu- en el cromosoma $ al cromosoma 14* (fig. 6-10C). El resultado de
las cancerosas. la translocación en la LMC esla aparición del denominado cromo-
2. Los factores externos y más contextuales, como edad, herencia soma Philadelphia, que involucra a los cromosomas 9 y 22y la for-
y agentes ambientales, que contribuyen al desarrollo y progre- mación de una proteína de fusión anómala, una proteína oncógena
sión del cáncer. híbrida (ber-abl) que promuevela proliferación celular (fig. 6-10A
y B). La biotecnología y la genómica han logrado la identificación
Juntos, estos mecanismos contribuyen a una red causal multidi- delas translocaciones del gen y una mejor comprensión de la forma
mensional por mediode la cual los cánceres se desarrollan y pro- en la que estas translocaciones,incluso dentro del mismo cromo-
gresan con eltiempo. soma, contribuyen a la génesis tumoral mediante la creación de pro-
teínas de fusión anómalas que promuevenla proliferación celular.
Bases genéticas y moleculares Otro suceso genético frecuente en el cáncer es la amplifica-
ción de un gen. Las copias múltiples de ciertos genes conducen a
del cáncer una expresión excesiva, con concentraciones mayores de lo normal
Se piensa que la patogenia molecular de la mayoríade los cánceres de proteínas que aumentanla proliferación celular. Por ejemplo, el
se origina con una mutación o daño genético, cuyos cambios resul- gen del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano
tantes en la fisiología celular transforman una célula que funciona (HER-2/neu) está amplificado en muchos cánceres de mama; su
con normalidad en una cólula cancerosa. También es posible que presencia indica un tumoragresivo de mal pronóstico.*? Unode los
en la patogenia molecular del cáncer participen factores epigenéti- agentes que se utiliza en el tratamiento de los cánceres de mama
cosimplicados en el silenciamiento de uno o varios genes. En años que tienen expresión excesiva del HER-2/neu es trastuzumab, un
recientes, se identificó un papel importante de las células madre anticuerpo monoclonal que se fija de manera selectiva al HER-2,
del cáncer en su patogenia y continúa estudiándose. Por último, el con lo que inhibe la proliferación de las células tumorales que tie-
roambiente celular, que incluye múltiples tipos celulares, un nen unaexpresión excesiva de este gen.
 Capítulo 6 Neoplasias 117

— Gen de 1 4
fusión 22 1 Qs
Cromosoma 221/abl Ph == Oncogén
A Philadelphia a 6 myo
Figura 6-10 + Activación del oncogén mediante translocación cromosómica. A. Leucemia mielógena
crónica. Tiene lugar la translocación recíproca que se rompe en los extremosde las ramas largas delos
cromosomas 9 y 22. Esto da como resultado el cromosoma Philadelphia (Ph), que contiene un nuevo
¿gen de fusión que codifica una proteína oncógena hibrida (bor-ab]), que se cree está implicada en la pato-
¿genia dela leucemia mielógena crónica. B. Cariotipo de un paciente con LMC que muestra los resultados
de las translocacionesrecíprocas entre los cromosomas 9 y 22. El cromosoma Philadelphia se reconoce
por un cromosoma 22 más pequeño delo normal (22q-). El cromosoma 9 (2q+) es de mayortamaño que
su contraparte normal. C. Linfomade Burkitt, Roturas cromosómicas queafectan las ramas largas de
los cromosomas8 y 14. El gen e-myc en el cromosoma está translocado a una región del cromosoma
114 adyacente al gen que codilica para la región constante de la cadena pesada de unainmunoglobulina
(Cu). Tomadode: Rubin R., Strayer D. S. (Eds,) (2012). Rubín's pathology: Clinicopathologic foundations
ofmedicine (Gth ed, p. 174). Philadelphia, PA: Lippincott Wiliams 8. Wikins,

Acontecimientos genéticos que conducen a la pérdida de la retinoblastoma, el segundo golpe tiene lugar en una de muchas
función del gen supresor de tumor. Los genes supresores de células retinianas (todas las cuales ya portan el gen mutado). En
tumorinhiben la proliferación de las células en un tumor, Cuando los casos esporádicos (no heredados), ambas mutaciones (golpes)
este tipo de gen está desactivado, se quita una señal ga ocurren en unasola célula somática, cuya descendencia forma el
normalmente inhibe la proliferación celular, con lo que se causa cáncer. En las personas que portan una mutación heredada, como
que se inicie un crecimiento no regulado. Se han encontrado múl- un alelo RB mutado,todaslas células somáticas son perfectamente
tiples genes supresores de tumor, asociados con diversos tipos de normales, excepto porel aumento deriesgo de desarrollar cáncer.
cáncer: Reviste interés particular en este grupo el gen 7P53, que Se dice que esta persona es heterocigótica en el locus del gen. El
está en el brazo corto del cromosoma17 y codifica la proteína p53. cáncer se desarrolla cuando una persona se vuelve homocigótica
Las mutaciones en el gen 7P53 se han relacionado con cáncer de para el alelo mutante, un estado que se conoce como pérdida de
pulmón, mamay colon." Este gen también parece iniciar apoptosis heterocigosidad, lo que confiere un mal pronóstico.* Por ejemplo,
en las células tumorales dañadas por radiación y quimioterapia, se sabe que la pérdida de heterocigosidad tiene lugar en los cán-
Aunque una sola mutación por lo general desempeña un cores hereditarios, en los cuales un gen mutado se hereda de un
papel importante en la activación del oncogén, la disfunción de progenitor y se presentan otras condiciones (p. ej., exposición a
los genes supresores de tumorrequieren de “dos golpes”para con- radiación) que hacen que la persona sea más susceptible al cáncer.
tribuir a una pérdida total de la función, como lo indica la hipó-
tesis de los dos golpes en la carcinogénesis (fig. 6-11)El primer Mecanismos epigenéticos
“golpe” es posible que sea un punto de mutación en un alelo de Además de los mecanismos que implican cambios estructurales
un cromosomaparticular; más tarde, ocurre un segundo “golpe” en el ADNy los cromosomas, existen mecanismos moleculares y
que afecta el alelo compañero del gen. En los casos hereditarios, celulares, denominados mecanismos epigenéticos,los cuales inclu-
el primergolpe se hereda de un progenitorafectado y,porlo tanto, yen cambios en los patrones de expresión génica, sin un cambio
está presente en todas las células somáticas del cuerpo. En el en el ADN, Los mecanismos epigenéticos en ocasiones “silencian”
m8 UNIDADIl Función y crecimiento celular

Cromosoma13

Retinoblastoma' LS
herodado ) y ==) somática y Reparación de ADN
(genesde reparación)
Alelo Mutación de la Retinoblastoma
A normal línea germinal
Dañodel ADN.

Fallo en la reparación
Retinoblastome Mutación” Y delADN
Mura
esporádico somática somática +Activación de los oncogenes promotores
O
+ Desaciivación de los genes supresores de tumor
Alelos. Alelo Mutación Retinoblastoma +Alteracionesen los genes que controlan
B normales normal somática la apoptosis
Figura 6-11 + Elorigen mediante “dos golpes" delretinoblastoma. A. Un
niño con una forma hereditaria de retinoblastoma nace con una mutación
en línea germinal en un alelo del gen AB localizado en la rama larga del
cromosoma 13. Esta mutación no es suficiente para la tumorigénesis, Diferenciación y crecimiento
pero la ausencia de dos alelos de tipo salvaje deblita la protección frente celular no regulados
al desarrollo del tumor en caso de que el alelo restante se altere. Una
segunda mutación somática en la retina conduce a la desactivación del
alelo RB con función normaly el desarrollo posterior de retinoblastoma.
B.En los casos esporádicos (no hereditarios) de retinoblastoma, el niño
nace condos alelos AB normales. Se requiere de dos mutaciones somá-
ticas independientes para desactivar la función del gen RB y permitir la
aparición del clon neoplásico. Tomado de:Strayer D. S., Rubin R. (Eds.)
(2015). Rubin's pathology: Cinicapathologic foundations ofmedicine (7th
edi, Figura 5-40, p. 208). Philadelphia, PA: Lippincott Wiliams 8, Wikins.
Figura 6-12 + Diagrama de flujo que muestra las etapas en el
desarrollo de neoplasias malignas provocadas por exposición a un
a los genes, como los supresores de tumor, de manera que, aun- agente oncógeno que produce daño en el ADN, Cuando los genes
queel gen esté presente, no se expresa y no se producela proteína de reparación del ADNestán presentes (echa roja), se repara el ADN y
supresora de cáncer. Uno de estos mecanismos de silenciamiento no tiene lugarla mutación genética.
es mediante la metilación de la región promotora del gen, un cam-
bio que evita la transcripción y causa la inactividad genética. Los línea germinal. Es significativo que la adquisición de una mutación
mecanismos epigenéticos que alteran la expresión de los genes rela- de unsolo gen parece no sersuficiente para transformarlas células
cionados con el cánceraún están en investigación. Los dos agentes normales en células cancerosas. Más bien,la transformación can-
hipometilantes disponibles para el tratamiento del síndrome mielo- cerosa parece requerir de la activación de múltiples genes mutados
displásico (SMD)y la LMA son azacitidina y decitabina.* de manera independiente,
Vías celulares y moleculares Defectos en las vías de señalización del factor de ereci-
Existen numerosos mecanismos moleculares y celulares con un miento. Una manera relativamente frecuente en la cual las célu-
gran número de vías relacionadas y genes que se sabe o se sospe- las cancerosas obtienen crecimiento autónomo es a través de
cha que facilitan el desarrollo del cáncer. Los genes que aumentan mutaciones en genes que controlan las vías de señalización del
la susceptibilidad al cáncer o lo facilitan incluyen defectos en los factor de crecimiento. Estas vías conectan los receptores del fac-
mecanismos de reparación del ADNy en las vías de señalización tor de crecimiento con objetivos nucleares.* Bajo condiciones
del factor de crecimiento; evasión de la apoptosis y la senescen- normales,la proliferación celular consiste enla fijación de unfac-
cia celular; desarrollo de angiogénesis sostenida, y metástasis e tor de crecimiento a su receptor en la membrana celular, activa-
invasión. Además, las mutaciones génicas relacionadas permi- ción del receptor del factor de crecimiento enla superficie interna
ten la invasión de yla supervivencia en el tejido circundante,así de la membranacelular, traslado de la señal a través del citosol
comola evasión de la detección y el ata hasta el núcleo mediante las proteínas de transducción de señal
que funcionan comosegundos mensajeros, inducción y activación
de los factores reguladores que inician la transcripción del ADN
genia se ha implicado a los mecanismos génicos que regulan la y la entrada dela célula al ciclo celular (fig. 6-13). Muchas de las
reparación del ADN dañado(fig. 6-12). Los genes de reparación proteínas que participan en las vías de señalización que controlan
del ADN afectan la proliferación celular y la supervivencia de la acción de los factores de crecimiento ejercen sus efectos a tra-
manera indirecta a través de su capacidad para reparar el daño en vés de cinasas, enzimas que fosforilan proteínas. En algunostipos
los protooncogenes, genes que influyen enla apoptosis y genes de cáncer, como la LMC, tiene lugar una mutación en un protoon=
supresores de tumor. El daño génico es causado porla acción de cogén que controla la actividad de la tirosina cinasa,lo que causa
químicos. radiación o virus, o es posible que sea heredado en la un crecimiento no regulado y proliferación celular.
 Capítulo 6 Neoplasias 119

Factor de crecimiento

Receptor del factor de crecimiento

Membrana celular externa

JA
Membrana celularinterna

Proteinas de
Figura 6-13 + Vía para los genes que transducción
regulan el crecimiento la replicación celu- de señal
lar, El estímulo de un factor de crecimiento
enuna célula normal provoca la activación
del receptor delfactor de crecimiento y las
proteinas de señalización que transmiten
la señal de promoción de crecimiento al
núcleo, en donde modula la transcripción
genética y la progresión a través del ciclo
celular, Muchas de estas proteínas de seña-
lización ejercen sus efectos a través de
enzimas denominadas cinasas que fosfo-
rilan proteínas. PAM, proteína activada por
mitógenos.

¿vasión de la apoptosis. Los mecanismos apoptósicos defectuo- metástasis. Se desconoce la base molecular para el interruptor
sos desempeñan un papel importante en el cáncer. El fallo de las angiogénico, aunque parece que implica un aumento en la produc-
células cancerosas de sufrir apoptosis de manera normal tal vez se ción de factores angiogénicos o la pérdida de sus inhibidores. El
deba a varios problemas. Es posible que exista una señalización gen TP53 normal parece inhibir la angiogénesis mediante la indus
alterada de supervivencia celular, proteínas Ras conactividadexce- ción de la síntesis de una molécula antiangiogénica denominada
siva, mutaciones 7P53, regulación por disminución de los recepto- irombospondina-1.* Con la desactivación mutacional de ambosale-
res de muerte (p. ej., TRAIL),estabilización de las mitocondrias, los 7P53 (como sucede en muchos cánceres), las concentraciones
desactivación delas proteínas proapoptósicas (p. ej., metilación de de trombospondina-1 disminuyen drásticamente, lo que inclina la
la caspasa-8), actividad excesiva del factor nuclear kB (NE-*B, balanza a favor de los factores angiogénicos. La angiogénesis es
nuclear factor kB), producción de proteína de choque térmico o afectada por la hipoxia y la liberación de proteasas que participan
incapacidad de las células inmunitarias para inducir la muerte en la regulación del equilibrio entrelos factores angiogénicosy los
celular5 En muchos cánceres se han encontrado alteraciones en antiangiogénicos. Debido al papel crucial del factor angiogénico
las vías apoptósica y antiapoptósic: genesy proteír 1as. en el crecimiento tumoral, bevacizumab, un anticuerpo monoclo-
nal, se aprobó para el tratamiento de los carcinomas metastásicos
Evasión de la senescencia celular. Otra respuesta celular normal colorrectal y de células renales, cáncer pulmonar no microcítico y
al daño del ADN es la senescencia celular. Como se mencionó algunos tumores cerebrales.'El tratamiento antiangiogénesis mues-
antes,las células cancerosas se caracterizan porsu inmortalidad tra acciones antitumorales sinérgicas cuando se combina con las
debida a concentracionesaltas de telomerasa, que evita el envej formas convencionales de quimioterapia en el tratamiento de estos
cimiento y la senescencia de la célula, Lo anterior y la prevención cánceres. Se encuentra en estudio suaplicación en otros cánceres.
del acortamiento de los telómeros también contribuyen al cáncer Además, eltratamiento antiangiogénesis tal vez tenga accio-
y su progresión, ya que la senescencia se considera una respuesta nes más amplias. Por ejemplo, ahora se piensa que las células can-
normal al daño del ADN en las células, así comoun mecanismo cerosas son una población heterogénea que incluye células madre
supresor de tumory, en los sistemas modelo,los telómeros cortos de cáncer que se caracterizan por quiescencia mitótica y aumento
limitan el crecimiento del cáncer en la capacidad de sobrevivir los quimioterápicos, lo que hace que
sean particularmente difíciles de tratar. Es posible que estas cólulas
Desarrollo de angiogénesis sostenida. Incluso con todaslas ano- madre cancerosas residan cerca de vasos sanguíneos, en donde reci-
malías genéticas mencionadas antes,los tumores no crecen a menos ben señales de autorrenovación.
que ocurra angiogénesis y se les suministren los vasos sanguíneos
necesarios para la supervivencia. Se requiere de la angiogénesis no Invasión y metástasis. Porúltimo, se sabe que múltiples genes y
solo para continuar el crecimiento tumoral, sino también para las vías celulares y moleculares participan en la invasión y metásta
120 UNIDADI! Función y crecimiento celular
Existe evidencia de que las células cancerosas con propiedades
invasoras son en realidad miembros de la población de células Célula normal 9.) Linea celular normal
madre de cáncer de las que ya se habló antes. Esta evidencia indica
que programas genéticos que son operativos normalmente en las
células madre durante el desarrollo embrionario se vuelven operati-
vos en las células madre de cáncer, lo que les permite desprenderse, Carcinógeno Daño del ADN Iniciación
cruzar límites tisulares, escapar de la muerte por anoikis y colo- (químicos, y mutación celular n
nizar nuevos tejidos.” El protooncogén MET, el cual se expresa radiación, virus)
tanto en las células madre como en las células cancerosas, es un
regulador clave del crecimientoinvasor. Loshallazgos indican que
las condiciones adversas, como la hipoxia tisular, presente con Célula mutada.
frecuencia en los tumores cancerosos, desencadenan su conducta
invasora mediante la activación del receptor METtirosina cinasa.
Papel del microambiente Activación de
Tradicionalmente, la biología molecular y celular del cáncer se oncogenes mediante: Promoción
enfocaba enel cáncer mismo. En fechas más recientes, se describió agente promotor
el importante papel del microambiente en el desarrollodel cáncer
y las metástasis. El microambiente de la célula cancerosa consiste
en múltiples tipos celulares, que incluyen macrófagos,fibroblastos,
células endoteliales y una variedad de células inmunitarias e infla-
matorias; la matriz extracelular; y las sustancias de señalización Progresión
primaria, comolas ¡ocinas y hormonas. Por ejem- Tumormaligno
plo, se sabe que la señalización de la citocina factor de crecimiento
transformante (TGF-P, transforming growthfactor (5) es impor-
tante en la vía celular que conduce a la formación o supresión de la Figura 6-14 + Iniciación, promoción y progresión de la evolución
célula cancerosa.* Sin embargo,la capacidad del TGF-f de causar clonal de los tumores malignos. La iniciación implica la exposición de las
que el cáncer progrese y escale a metástasis depende del microam- células a dosis adecuadas de un carcinógeno;la promoción es el creci-
biente de los diversos tipos celulares yel intercambio de señales miento no reguladoy acelerado de las células mutadas;y la progresión
entrelos tipos celulares. En algunoscasos, el fenotipo de una célula esla adquisición de características malignas en las células tumorales.
cancerosa llega a normalizarse cuandose retira del microambiente
tumoral y se sitúa en un ambiente normaly viceversa. Por último,
los pasos esenciales necesarios para el crecimiento tumoral y químicos se denominan carcinógenos completos, porque inician y
las metástasis, como la angiogénesis y la supervivencia del tumor promuevenla transformación neoplásica. Laprogresión es elúltimo
metastásico, dependen del microambiente. paso del proceso: se manifiesta cuando las células tumorales adquie-
ren los cambios fenotípicos malignos que promueven la capacidad
Carcinogénesis de invasión, competencia metastásica, tendencias de crecimiento
Se tiene la hipótesis de que el proceso por medio del cual los car- autónomoyaumento en la inestabilidadcariotípica
cinógenos o agentes cancerígenos(causantes de cáncer) provocan
que células normales se conviertan en células cancerosas es un Factores del hospedero
mecanismo de pasos múltiples que se divide en tres etapas: inicia y del ambiente
ción, promoción y progresión (fig. 6-14). La iniciaciónes el primer
paso y describe la exposición de las células a un agente cancerí- Debido a que el cáncer no es una sola enfermedad, es razonable
geno que las hace vulnerables a la transformación cancerosa.* Los suponer que no tiene una sola causa. Lo más probable es que el
carcinógenos pueden ser químicos,físicos o biológicos, y produ- cáncer se produzca debido a interacciones entre múltiples factores
cen cambiosirreversibles en el genomade una célula previamente de riesgo o la exposición repetida a unagente cancerígeno. Entre
normal. Debido a que los efectos de los agentes de iniciación son los factores de riesgo tradicionales que se han vinculado con el
irreversibles, múltiples dosis divididas logran el mismo efecto cáncer se encuentran la herencia, factores hormonales, mecanis-
que una sola exposición con la misma dosis total o con pequeñas mos inmunitarios y agentes ambientales comoquímicos,radiación
cantidades de sustancias altamente cancerígenas. Las células más y virus causantes de cáncer. En fechas más recientes, se ha presen-
susceptibles a las alteraciones mutágenas son aquellas que simteti- tado un interés en la obesidad comoun factor de riesgo de cáncer:
zan ADNdeforma activa. se ha informadouna relación fuerte y constante entre la obesidad
La promoción es el segundo paso que permite el crecimiento y la mortalidad por todos los cánceres en hombres y mujeres.?
abundante de células; puede ser desencadenado por múltiples fac Laspersonas con obesidad tienden a producir una mayor cantidad
tores de crecimiento y químicos.* La promociónes reversible si se de andrógenos, una porción de los cuales se convierte en la forma
elimina la sustancia promotora. Las células que se han iniciado de activa de estrógenos en el tejido adiposo, lo que causa un estado
manerairreversible se promueven aun después de períodos de laten funcional de hiperestrogenismo. Debido ala relación de los estró-
cia prolongados. El período de latencia varía conel tipo de fármaco, genos con el cáncer de mama posmenopáusico yel endometrial, la
dosis y características de las células diana. Muchos cancerígenos relación es más fuerte enlas mujeres que en los hombres.
 Capítulo 6 Neoplasias 121
Herencia cánceres, así como un posible método de tratamiento. La inmu-
Se ha observado una predisposición hereditaria en las familias a noterapia es una modalidad de tratamiento para el cáncer que
casi SOtipos de cáncer. El cáncer de mama, por ejemplo, se presenta aumentalas respuestas inmunitarias generales de la persona con el
con mayor frecuencia en mujeres cuyas abuelas, madres, tías 0 fin de incrementar la destrucción tumoral
hermanas han presentadotambién unaneoplasia maligna de mama. Se ha indicado que es posible que el desarrollo del cáncer
Se ha documentado una predisposición genética al desarrollo de esté relacionado con un deterioro o descensode la capacidad de
cáncer para varias lesiones cancerosas y precancerosas que sigue vigilancia del sistema inmunitario. Por ejemplo, se ha observado
los patrones de herencia mendeliana. Se han identificado dos genes un aumentoen la incidencia de cáncer en las personas con enfer-
supresores de tumor, denominados BRCA/ (carcinoma mamario 1) medades con inmunodeficiencia y en aquellos con trasplante de
y BRCA2 (carcinoma mamario 2), en la susceptibilidad genética al órganoque reciben fármacos inmunosupresores. Laincidencia del
cáncer de mama y de ovario.? Las personas que portan una muta- cáncer también se incrementa en los adultos mayores, en quienes
ción BRCAtienen un riesgoa lo largode la vida (si viven hasta existe una disminución en la actividad inmunitaria. La relación del
los 85 años) del 80% para desarrollar cáncer de mama. El riesgo sarcoma de Kaposi con el síndrome de inmunodeficiencia adqui-
alo largo de la vida de desarrollar cáncer de ovario es del 10-20% rida enfatiza aún más el papel del sistema inmunitario en la pr
para las portadoras de mutaciones del BRCA2y del 40-60%para vención de la proliferación de las células malignas.
las mutaciones BRCA!.* Estos genes también se han relacionado Se ha mostrado que la mayoría de las células tumorales
con un aumento en el riesgo de cáncer de próstata, pancreático, tienen configuraciones moleculares que es posible reconocer de
de colony otros. manera específica mediantelinfocitos T y anticuerpos, y de ahí que
Varios cánceres presentan un patrón de herencia autosómica e denominen antígenos tumorales. Los antígenos tumorales má
dominante que aumenta en gran medida el riesgo de desarrollar relevantes cuen en dos categorías:los antígenossingulares, espec
un tumor.* La mutación heredada suele ser un punto de mutación ficos del tumor que se encuentran solo en las células tumorales. y
quetiene lugar en unsolo alelo de ungen supresor de tumor. Las los antígenos relacionadoscon el tumor, localizados en las células
personas queheredan el gen mutante nacen con una copia del gen tumorales y normales.
normal y una mutante 5% Para que se desarrolle cáncer, el gen Casi todos los componentes del sistemainmunitario tienenel
normal debe desactivarse, por lo general, a través de una mutación potencial de erradicar las células cancerosas, incluidos los linfoci-
somática. El retinoblastoma,un tumordela retinararo de la niñez, tos T y B, anticuerpos, macrófagos y células citolíticas naturales
es un ejemplo de un cáncer que sigue un patrón de herencia auto- (NK, narural killer). La respuesta del linfocito T es sin duda una
sómico dominante. Cerca de un tercio de los retinoblastomas son de las respuestas más importantes del hospedero para controlar el
hereditarios y los portadores del gensupresor de tumor RB mutante crecimiento de las células tumorales antigénicas. Es responsable
tienen un aumento significativo del riesgo de desarrollar retino- de matar a las células tumorales mediante la activación de otros
blastoma que, por lo general, tiene un compromiso bilateral.La componentes del sistema inmunitario y directamente. La inmuni
poliposis adenomatosa familiar del colon también sigue un patrón dad de los linfocitos Ta las células cancerosas refleja la función
de herencia autosómica dominante. Es causada por la mutación de de dos subgruposde estas células: los linfocitos T cooperadores
otro gen supresor de tumor, el gen A7C.**Las personas que here- CD4+y los linfocitos T citotóxicos CDK*. El hallazgo de anticuer-
dan este gen desarrollan cientos de pólipos adenomatosos y un por- posreactivos al tumor en el suero de personas con cáncer apoya el
centaje de ellos se vuelve canceroso.* papel de los linfocitos B.como miembro del equipo de vigilanci
inmunitaria, Los anticuerpos destruyen las células cancerosas a
Hormonas través de mecanismos mediados por el complementoo de citotoxi
Las hormonas han recibido atenci ón considerable de la investi cidad celular dependiente de anticuerpos, en la cual el anticuerpo
gación con respecto al cáncer de mama, ovario y endometrio en unela cólula cancerosa a otra célula cfectora, comola célula NK,
las mujeres, y el de próstata y testículo en los hombres. Aunque que logra la muerte real de la célula cancerosa. Las células NK no
el vínculo entre las hormonas y el desarrollo de cáncer noestá del requieren de reconocimiento de antígeno y destruyen una amplia
todoclaro, se ha indicado quetal vez resida enla capacidad de las variedad de cólulas diana. La actividad citotóxica de estas células
hormonasde impulsar la división celular de un fenotipo maligno. aumenta mediante las citocinas interleucina (IL, 2 e interferón y
Debido a la evidencia de que las hormonas endógenas afectan el su actividad se amplifica mediante las respuestas inmunitarias de
riesgo de estos cánceres, existe la inquietud conrespecto a los los linfocitos T. Los macrófagosson importantes en la inmunidad
efectos sobre el riesgo de cáncer si se administranlas mismas hor- tumoral como células presentadoras de antígeno para iniciar la res-
monas u otras relacionadas con propósitos terapéuticos. puesta inmunitaria y como posibles células efectoras para partici-
parenlalisis de la cólula tumoral.
Mecanismos inmunitarios
Existe evidencia sustancial sobre la participación del sistema Carcinógenos químicos
inmunitario en la resistencia frente a la progresión y diseminación Un carcinógeno es un agente capaz de causar cáncer. Los carci
del cáncer. El concepto central, conocido como hipótesis de la nógenos químicos se dividen en dos grupos: 1) actúan de forma
vigilancia inmunitaria, propuesto porprimera vez en 1909,postula directa y no requieren de activación en el cuerpo para volverse
queel sistema inmunitario desempeñaun papel central en la resis cancerígenos; y 2) de reacción indirecta, denominados procarci-
tencia en contra del desarrollo de tumores.*2 Además de las inte- nógenos o iniciadores, que se vuelven activos solo después de su
raciones cáncer-hospedero como un mecanismo para el desarrollo conversión metabólica. Los iniciadores de acción directa o indi-
del cáncer, los procesos inmunitarios proporcionan un medio para recta forman una especie altamente reactiva (electrófilos yradica-
la detección,la clasificacióny la evaluación del pronóstico de los les libres) que se fija a los residuos nuelcofílicos en el ADN, ARN
122 UNIDADI! Función y crecimiento celular
o proteínas celulares. La acción de estas especies reactivas tiende a la exposición, mayorel riesgo de desarrollar cáncer. Algunos car-
causar mutación celular o alteración en la síntesis de enzimas celu- cinógenos químicos actúan en conjunto con otros factores cance-
lares y proteínas estructurales de una manera que afecta la repli- rígenos, como virus y radiación, para inducir una neoplasia. Suele
cación celular e interfiere con los controles reguladores celulares. existir un retraso temporal de entre 5 y 30 años desde el momento
La capacidad de algunos químicos para producir cáncer aumenta de la exposición a un carcinógenoquímico y el desarrollo de cáncer
con los agentes denominados promotores, que por sí mismostienen franco. Esto es desafortunado porque muchas personas se expusic-
poca o ninguna capacidad de causar cáncer. Se cree que los promo- ron al agente y sus efectos cancerígenos antes de que se recono-
toresejercen su efecto mediante el cambio de expresión del mate- ciera esta relación. Esto sucedió, por ejemplo, con la utilización
rial genético en una célula, lo que aumenta la síntesis del ADN, del dietilestilbestrol, que se utilizó ampliamente en los Estados
mejora la amplificación génica (el número de copias que se hacen Unidos desde la mitad de la década de 1940 hasta 1970 para evitar
del gen) y altera la comunicación intercelular. abortos, aunque no fue hasta finales de la década de 1960 que se
La exposición a muchos carcinógenosquímicosestá relacio- encontró que muchos casos de adenosis vaginal y adenocarcino-
nada con factores de riesgo de estilo de vida como fumar, factores mas en mujeres jóvenes eran el resultado de su exposición ín utero
dictéticos y consumode alcohol. El humo del cigarrillo contiene al dietilestilbestrol.*
tanto procarcinógenos como promotores. Está relacionado de Consulte el cuadro 6-1 para obtener una lista de compuestos
forma directa con el cáncer pulmonary laríngeo, y también se ha químicos y ambientales cancerígenos para los humanos.
relacionado con muchos otros tipos de neoplasia, Masticar tabaco
o productos de tabacoaumenta el riesgo de cáncer de la cavidad Radiación
bucaly el esófago. Se ha estimado que el 40% de todos los cánce- Los efectos de la radiación ionizante en la carcinogénesis están
res diagnosticados en los Estados Unidosestán relacionados con el bien documentados en los supervivientes de la bomba atómica,
consumode tabaco.” El fumadorno solo está en riesgo,sino que en personas expuestas por estudios diagnósticos y en trabajadores
tros se exponen de forma pasiva al humo del cigarrillo. El humo industriales, científicos y médicos que se expusieron durante su tra-
de tabaco ambiental se ha clasificado como un carcinógeno del bajo. Los epiteliomas malignos de la piel y la leucemia se elevaron
“grupo A”según el sistema de clasificación de carcinógenosde la de manera significativa en estas poblaciones. Entre 1950 y 1970,
Environmental Protection Agencyde los Estados Unidos. la tasa de muerte por leucemia sola en los grupos de población
También hay pruebassólidas de que ciertos elementos de la con mayor exposición de los supervivientes de la bomba atómica
dieta contienen sustancias químicas que contribuyen al riesgo de
padecer cáncer. Muchos de estos carcinógenos producen de forma
naturalen las plantas (p. ej..aflatoxinas) o se usan para conservar ali-
mentos.* Por ejemplo,el benzo[alpireno y otros hidrocarburospoli- A AGENTES QUÍMICOS Y
cíclicos se convierten en carcinógenos cuando los alimentos se fríen AMBIENTALES CANCERÍGENOS
en grasa que se hareutilizado varias veces. Entre los más potentes EN HUMANOS
de los procarcinógenos se encuentran los hidrocarburos aromáticos
policíclicos,los cuales son de particular interés porque se producen a Hidrocarburos policíclicos
partir dela grasa animal en el proceso de las carnes asadas al carbón Hollín, alquitrán y aceites
y están presentes en las cames yel pescado ahumados. También se Humode cigarrillo
producen en la combustión deltabaco y estánpresentes en el humo Agentes industriales
del cigarrillo.El cáncer de colon se ha asociado con unaalta ingesta Anilina y tintas azo
dictética de grasa y caresrojas y una baja ingesta de fibra dietética. Compuestos de arsénico
Seha considerado que una dicta rica en grasas es carcinogénica por- Asbesto
que aumenta el flujo de ácidosbiliares primarios que se convierten P-naftilamina
en ácidos biliares secundarios en presencia de bacterias anaeróbicas
en el colon,lo que produce carcinógenos. Los estudios han identi- Benceno
ficado que la obesidad yla actividad física disminuida aumentan el Benzola)pireno
riesgo de padecer cáncer de colon.?* Tetracloruro de carbono
El alcohol está relacionado con unavariedad de cánceres; los Insecticidas, Fungicidas
mecanismos causales son muy complejos. El primer metabolito del Compuestos de níquel y cromo
alcohol, y el más tóxico, es el acetaldehído, que causa puntos de Bifenilos policlorados
mutación en algunas células. Además,el etanol altera la metilación Cloruro de vinilo,
del ADN interfiere con el metabolismodelos retinoides,el cual es Alimentos y fármacos
importante en los mecanismosantioxidantes. El efecto cancerígeno Alimentos ahumados
del humodelcigarrillo aumenta con el consumo concomitante de Nitrosaminas
alcohol; las personas que fuman o beben cantidades considerables Añatoxina By
de alcoholestán en mayorriesgo de desarrollar cáncer dela cavidad Dietilestilbestrol
bucal, laringe y esófago. Fármacos anticáncer(p. ej.. agentes alquilantes,ciclofosfa-
Losefectos de los agentes cancerígenos suelen ser depen- mida, clorambucil, nitrosourea)
dientes de la dosis: entre mayorla dosis o más larga la duración de
 Capítulo 6 Neoplasias 123
en Hiroshima y Nagasaki fue de 147 por cada 100000 habitantes, ser oncógenos en animales. Sin embargo, solamente unos cuantos
30vecesla tasa esperada. virus se han vinculado con cáncer en humanos.
Eltipo de cáncer desarrollado dependió dela dosis de radia- Se han identificado cuatro virus de ADN en los cánce-
ción, el sexo de la persona y la edad a la cual ocurrióla expos res humanos:el virus del papiloma humano(VPH), el virus de
ción. Por ejemplo, aproximadamente de 25-30 años después de la Epstcin-Barr (VEB), el virus de la hepatitis B (VHB)y el virus del
irradiación total del cuerpo o del tórax, existió un aumento en la herpes humano8 (VHH-8)? el cual causa el sarcomade Kaposi en
incidencia de leucemia y cánceres de mama, pulmón, estómago, personas con sida. Existen más de 60 tipos genéticamente diferen-
tiroides, glándulassalivales, aparato digestivo y tejidos linfoides. tes del VPH, Se ha mostrado que algunos tipos (p. ej., los tipos1.
El lapso entrela exposición y el inicio del cáncer está relacionado 2, 4 y 7) causan papilomas espinocelulares benignos (verrugas).
conla edad de la persona. Por ejemplo,los niños expuestosa radia- Los VPHtambién se han implicado en el desarrollo de carcinoma
ción ionizante in uterotienen un aumento de riesgo de desarrollar espinocelular del cuello uterinoy la región anogenital. Los VPH
leucemias y tumores de la niñez, en particular, de 2-3 años des- de tipo 16 y 18 se consideran comolos que tienen mayor relación
pués del nacimiento. Este período de latencia para la leucemia se con el cáncer de cuello uterino y, con menorfrecuencia, los VPH
amplía a 5 y 10 añossi el niño se expone después del nacimiento de los tipos 31, 33, 35 y 51 se encuentran en cerca del 85% de los
y a 20 añospara ciertos tumores sólidos.* Como otro ejemplo, el carcinomas espinocelulares del cuello uterino y se presume que
períodode latencia para el desarrollo de cáncer tiroideo en lactan- son precursores (displasia cervical grave y carcinomain situ)
tes y niños pequeños que recibieron radiación en cabeza y cuello Actualmente, se dispone de dos vacunas para proteger contra tipos
para disminuir el tamaño de las amígdalas o el timo es de hasta específicos de VPH para las mujeres y hombres jóvenes.
35 años después de la exposición. El VEB es un miembrode la familia de los virus del herpes.
Desde hace más de 100 años se ha informado sobre la Se haimplicado en la patogenia de cuatro cánceres humanos: el
relación entre la luz solar y el desarrollo de cáncer de piel. linfoma de Burkitt, el cáncer nasofaríngeo,loslinfomasde linfoci
La radiaciónultravioleta consiste en rayos de energía relativa- tos B en personas inmunosuprimidas(comoquienes padecen sida)
mente baja que no penetran muy profundo en la piel. La eviden- y en algunos casos de linfoma de Hodgkin. El linfoma de Burkitt,
cia que apoya el papel de la radiación ultravioleta como causa un tumor de linfocitos B, es endómico en algunas partes del este
del cáncer de piel incluye el hecho de que este tipo de cáncer de África y se presenta de manera esporádica en otras áreas del
se desarrolle sobre todo en las áreas de la piel más expuestas mundo. En las personas con función inmunitaria normal, la pro-
la luz solar(p. ej., cabeza y cuello, brazos, manos y piernas), liferación de linfocitos B ocasionada por el VEB se controla con
una mayor incidencia en personas de piel clara que carecen del acilidad y la persona se vuelve asintomática o presenta un episo-
gmento dela piel que filtra la luz ultravioleta (la melanina) y dio autolimitado de mononucleosis infecciosa, En las regiones del
quela intensidadde la exposición a la luz ultravioleta se encuen- mundoen dondeel linfoma de Burkitt es endémico,el paludismo
tra directamente relacionada con la incidencia del cáncer de concurrente u otras infecciones causan undeterioro de la función
piel, como lo muestran las tasas más altas que se observan en inmunitaria, lo que permite una proliferación sostenida de linfoc
Australia y el sudoeste de los Estados Unidos.* Algunos estu- tos B. Se observa un aumento del riesgo de padecer linfomas de
dios tambiénindican que la exposiciónintensa, episódica, a la linfocitos B en personas con sistemas inmunitarios suprimidos por
luz solar, en particular durante la niñez, está más conectada con fármacos, comoen aquellos con trasplante de órganos.
el desarrollo de melanomaque la exposición prolongada de baja El VHBes el agente etiológico enel desarrollo de la hepa-
intensidad. Al igual que conotros carcinógenos,los efectos de la úitis B, la cirrosis yel carcinomahepatocelular. Se ha encontrado
radiación ultravioleta suelen ser aditivos y, por lo general, existe unacorrelación significativa entre las tasas elevadas del carcinoma
un retraso prolongadoentre el tiempo de exposición y la detec- hepatocelular en el mundoentero y la prevalencia de portadores de
ción del cáncer. VHB *Otrosfactores etiológicos también contribuyenal desarrollo
del cáncer de hígado. No se ha determinado el mecanismopreciso
Virus oncógenos porel cual el VHB induce el cáncer hepatocelular, aunque se ha
Un virus oncógeno es aquel que tiene la capacidad de inducir indicado que es posible que sea el resultado de daño prolongado y
cáncer. Desde hace tiempo se tiene la sospecha de que los virus regeneración hepáticos inducidos por VHB.
desempeñan un papel importante en el desarrollo de ciertas for- Aunque existen varios retrovirus (virus de ARN) que ca
mas de cáncer, en particular la leucemia y el linfoma. El interés san cáncer en animales, el virus de la leucemiadelinfocitos T
en el campo de la oncología vírica, en particular en las poblacio- humano 1 (VLLTH-1) es el único retrovirus que se sabe causa
nes humanas, floreció con el descubrimiento de la transcriptasa cáncer en humanos. El VLLTH-1 está asociado con una forma de
inversa y el desarrollo de la tecnología del ADN recombinante, y leucemia de linfocitos T que es endémica en ciertas partes de Japón
en fechas más recientes con el descubrimiento de los oncogenes y se encuentra de forma esporádica en otras áreas del mundo.
y los genes supresores de tumor. Demanera similar al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Los virus, que son pequeñas partículas que contienen material responsable del sida, el VLLTH-1 es atraído hacia los linfoci
genético (ADN o ARN), entran en unacélula hospedera, se incor- tos T CD4*y, porlo tanto,este subgrupo de células es el principal
poran a su ADN cromosómico y toman el control de la maquinaria objetivo de la transformación cancerosa. El virus requiere de la
de la célula con el propósito de producir proteínas víricas. Un gran transmisiónde linfocitos T infectados a través de las relaciones
número de virus de ADN y ARN(p. ej. retrovirus) han mostrado sexuales, la sangre infectadao la leche materna.
124 UNIDADIl. Función y crecimiento celular

utilizados para tratarla enfermedad. En sus etapastardías, el cáncer

a menudo causa dolor. El dolor es el aspecto más temido de esta
enfermedad y su control es una de las principales inquietudes con
Las causas del cáncer son muy complejas y se analizan desde respectoal tratamiento paralas personas con cánceres incurables,
dosperspectivas: 1) los orígenes moleculares y celulares,y sus
mecanismos; y 2) los factores causantes externos, que inclu- Integridad tisular
yen la edad, herencia y agentes ambientales, que influyen en
su inicio y crecimiento. En la mayoría de los casos, se piensa El cáncer destruye la integridad tisular. Conforme crece, com-
que la patogenia molecular del cáncer tiene su origen en el prime y erosiona los vasos sanguíneos, y causa ulceración y necro-
daño o mutación genética que cambiala fisiología celular y sis junto con un sangrado franco y en ocasiones hemorragia. Una
transformauna célula con funcionamiento normal en una can- de las señales tempranas de advertencia del cáncer colorrectal es
cerosa. Sin embargo, la complejidad de la causa y patogeni: la sangre en las heces. Es posible que las cólulas cancerosas pro-
del cáncer cada voz es más evidente conforme se aprende más duzcan enzimas y toxinas metabólicas que destruyen los tejidos
acerca de los papeles de los mecanismos epigenéticos, células circundantes. Por lo general, el tejido dañado por erecimiento can-
madre delcáncer y microambiente en la tumorigenia. ceroso no cicatriza de forma normal. Másbien,el área dañada per-
Lostipos de genes implicados en el cáncer son numerosos y siste y a menudocontinúa creciendo; una úlcera que no cicatriza es
sus dos categorías principales son los protooncogenes,los cua- otra señal de advertencia de cáncer. El cáncer no respeta los lími-
les controlan el crecimiento y replicación celular, y los genes tes anatómicos normales; conforme crece, invade y comprimelas
jupresores de tumor,los cuales son genesreguladores que inhi- estructuras adyacentes. El cáncer abdominal, por ejemplo, com-
benel crecimiento. Los mecanismos genéticos y moleculares prime las vísceras y causa obstrucción intestinal.
que aumentan la susceptibilidad al cáncer o lo facilitan inclu- A menudo, el signo de presentación de algunos tumores
yendefectos en los mecanismosde reparación del ADN y en es el desarrollo de derrames o líquido en los espacios pleurales
las vías de señalización del factor de crecimiento, evasión de pericárdico yperitoneal.* El compromiso directo de la superficie
la apoptosis, desarrollo de angiogénesis sostenida, e invasión y serosa parece ser el factor causal más importante, aunque muchos
metástasis. Debido a que el cáncer no es una enfermedad única, otros mecanismos, comola obstrucción del flujo linfático, des-
es probable que interactúen múltiples factores a nivel molecu- empeñen cierto papel. Se ha informado que casi el 50% de los
lar ycelular para transformar las cólulas normales en células derrames nodiagnosticados en personas que no se sabe que tienen
cancerosas. Es posible que el daño genético y epigenético sea cáncer se deben a una neoplasia maligna. Los cánceres pulmona-
el resultado de interacciones entre múltiples factores de riesgo res, de mama y linfomasprovocan cerca del 75%de los derrames
o exposición repetida a un carcinógenotínico. Entre los factores pleurales malignos.*** La mayoría de las personas con derra-
de riesgo tradicionales que se han vinculado con el cáncer están mes pleurales malignos se presentan con síntomas como dolor
la herencia, factores hormonales, mecanismos inmunitarios y torácico, disnea y tos. Los cánceres ováricos están relacionados
agentes ambientales como químicos,radiación y virus causan- más que ninguna otra neoplasia maligna con la acumulación de
tes de cáncer. líquido en la cavidad peritoneal. La molestia abdominal, tume-
facción y sensación de pesantez y aumento en la circunferencia
abdominal (que refleja la presencia de derrame peritoneal o asci
MANIFESTACIONES CLÍNICAS tis), disnea y respiración difícil son síntomas de presentación fre=
cuentes en el cáncer ovárico.”
Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será
capaz de cumplir con los siguientes objetivo Manifestaciones sistémicas
+ Describir los mecanismos implicados en la anorexia y caquexia, Muchas de las manifestaciones clínicas del cáncer, que incluyen
fatiga y trastornosdel sueño, anemia y trombosis venosa que anorexia, caquexia,fatiga, trastornos del sueño y anemia, no están
presentan las personas con cáncer. relacionadas de forma directa con la presencia de una masa tumo-
+ Definir el término síndrome paraneoplásico y explicar su pato- ral, sino con vías metabólicas alteradas, presenci
genia y manifestaciones otros mediadores circulantes. Aunquela investigación ha propor-
cionado conocimientosincreíbles sobre las causas y las curas del
Es probable que no exista una sola función que no esté afectada cáncer, todavía se necesita mucho con respecto al tratamiento de
por la presencia del cáncer. Debido a que las células tumorales losefectos secundarios relacionados con la enfermedad.
reemplazan el tejido pareng jatoso de funcionamiento normal,
las manifestaciones iniciales del nc suelen reflejar el sitio de Anorexia y caquexia
compromiso primario. Por ejemplo, el cáncer pulmonar en un Muchoscánceres están relacionados con adelgazamiento ycon-
principio produce deterioro de la función respiratoria; conforme el suncióndela grasa corporal y eltejido muscular, acompañados de
tumor crece y metastatiza, se afectan otras estructuras del cuerpo. una debilidad profunda, anorexia y anemia. Este síndrome de con-
El cáncer también produce manifestaciones generalizadas como sunción a menudose denomina síndrome de caquexia-anorexia
fatiga, anorexia y caquexia, anemia, disminución de la resistenci. del cáncer.Es una manifestación frecuente de la mayoría de los
a las infecciones y síntomas no relacionados con el sitio del tumor tumores sólidos, con excepción del cáncer de mama. Se ha calcu-
(síndromesparancoplásicos) (tabla 6-4). Muchas de estas manifes- lado que es una causa importante de morbilidad y mortalidad en el
taciones se componen de los efectos secundarios de los métodos 50-80% de las personas con cáncer avanzado y es responsable de la
 Capítulo 6 Neoplasias 125

ANAINASS
TIPO DE SÍNDROME ANOS EASES
Endocrino
SIADH Cáncer pulmonar microcítico,otros Producción y liberación de ADH porel tumor
ACTH-síndromede Cushing Cáncer pulmonar microcítico, cánceres carci- Producción y liberación de ACTH por el
noides bronquiales tumor
Hipercalcemia humoral Cánceres espinocelulares del pulmón, cabeza, Producción y liberación de factor polipep=
cuello,ovario tídico conrelación cercanaala PTH
Hemático
Trombosis venosa Cánceres pancreáti co, pulmonar, la mayoría de Producción de factores procoagulación
los tumores metastásicos sólidos
Endocarditis trombolítica no bacte- Cánceres avanzados
riana y anemia de malignidad
Neurológico
Síndrome de Eaton-Lambert Cáncer pulmonar microcíti Producción de anticuerpos contra las estruc-
turas de la placa motora terminal
Miastenia grave Timoma Autoinmunitaria que genera transmisión
neuronal anómala
Cutáneo
Índromes cutáneos Carcinomagástrico y otro Causados posiblemente porla producción de
factores de crecimiento (epidérmico) por
las células tumorales
Acantosis pigmentaria Cánceres En ocasiones se presenta antes del cáncer
Pénfigo
letiosis
Paget extramamaria
Renal
idrome nefrótico Cánceres renales Daño al glomérulo renal
ACTH,corticotropina; PTH, paratohormona; SIADH,síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurét
muerte de hasta. el 20% de los casos.” Este estado es más frecuente en la formación de lactato debido a que las concentraciones de
en niños y adultos mayores, y se hace más pronunciado conforme oxígeno enel tumor son demasiado bajas para soportarel ciclo del
progresa la enfermedad. Además, las personas con caquexia del ácido cítrico y la fosforilación oxidativa mitocondrial. El lactato
cáncer responden menos a la quimioterapia y tienen más propen- que se produce circula hacia el hígado, donde se convierte de nuevo
sión a sus efectos secundarios tóxicos. en glucosa. La producción de glucosa (gluconeogénesis) a pa
Aunque la anorexia, la disminución enla ingesta de alimentos del lactato utiliza trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphos-
ylas anomalías en el sentido del gusto sonfrecuentes en personas phate) y es muy ineficiente en cuanto a energía, lo que contribuye
con cáncer y a menudo se acentúan por los métodos de tratamiento, al estado hipermetabólico de estas personas. Otro mecanismopara
el grado de adelgazamiento y de consunción de proteínas no se el aumento del gasto energéticoen las personas caquécticases el
explica solo en términos de disminución de la ingesta de alimento. incremento en la expresión mitocondrial de proteínas no aco-
En contraste con la inanición debida a la falta de ingesta de ali- pladas que desacoplan el procesode fosforilación oxidativa, de
mento,en la queel peso se pierde de manera preferente a partir del maneraquese pierde energía en forma de calor. También se han
compartimento de grasa, en la caquexia se pierde el compartimento informado anomalías en el metabolismo de grasas y proteínas.
tantode grasa como de músculo esquelético.** Asimismo,la pérdida Durantela inaniciónen las personassin cáncer, las cetonas deriva-
de proteína que ocurre con la inanición se divide igual entre las das de la grasa reemplazan la glucosa que utiliza normalmente el
proteínas del músculo esqueléticoy las viscerales, mientras que en encéfalo, lo que conduce a una disminución de la gluconcogénesis
la caquexialas proteínas viscerales están relativamente bien con- a partir de aminoácidos con conservación de la masa muscular,
servadas. Es por ello que existe una pérdida de la masa hepática en mientras que,enlas personas con caquexia por cáncer, los aminoá-
la inanición, pero un aumento enlas personas caquécticas debido al cidos no se respetan y existe una disminución de la masa corporal
reciclado hepático de nutrientes y a la respuesta de fase aguda. Por magra,un estado que se considera contribuye a la disminución del
último, y más importante, el adelgazamiento que produce lainani tiempode supervivencia
ción suele revertirse con la realimentación, mientras que la com- Aunque no se comprenden del todo los mecanismos del sín-
plementación nutricional oral o parenteral no revierte la caquexia. rome de la anorexia-caquexia del cáncer,es muy probable que sean
Los mecanismosde la caquexia del cáncer parecenresidir en multifactoriales, provocados por unarespuesta inflamatoria persis-
el estado hipermetabólico y el metabolismo alterado de nutrientes tente en conjunción con la producción de citocinas específicas y
que son específicos del estado con tumores. Los tumores tienden factores metabólicos tumorales, El síndrome muestra similitudes en
a consumir gran cantidad de glucosa, con un aumento resultante la respuesta de fase agudaobservada con la lesión tisular, infección
126 UNIDADI! Función y crecimiento celular
o inflamación,en las cuales la síntesis hepática de proteínas cambia la elaboración de eritropoyetina, lo que provoca una disminución
de la síntesis de albúmina a la de proteínas de fase aguda, como en la producción de eritrocitos.
proteína C reactiva, fibrinógeno y «r-antitripsina. Se sabe que la La anemia relacionada con el cáncer está asociada con una
respuesta de fase aguda se activa mediante citocinas, comoel fac- reducción de la eficacia del tratamiento, aumento en la mortalidad
tor de necrosis tumoral= (TNF-a, tumor necrosis factor-a), 1L-1 e y en los requerimientos de transfusión, y deterioro en el desem-
IL-6,lo que indica que es posible que estas también desempeñen un peñoy la calidad de vida. La hipoxia, una característica típica de los
papel enla caquexia del cáncer.*En algunas personas con cáncer, tumoressólidos avanzados, se ha reconocido como un factor crucial
se han observado concentraciones séricas altas de estas citocinas en la promocióndela resistencia tumorala la radioterapia y algunos
que parecen correlacionarse con la progresión del tumor. El TNF-x, agentes quimioterápicos. La anemia grave retrasa las intervencio-
secretado primordialmente por los macrófagos en respuesta al cre- nes quirúrgicas cuando se requieren transfusiones preoperatorias.
cimiento de células tumorales o a infecciones por bacterias gram- De manerasimilar, las concentraciones bajas de hemoglobina antes
negativas, fue la primera citocina que se identificó en relación con o durante la quimioterapia requieren disminuir la dosis o retrasar su
la caquexiay la consunción. Causa anorexia mediante la supresión administración,lo que provoca una disminución general de la efica-
de los centros de saciedad en el hipotálamo y el aumento dela sín- cia deltratamiento. La anemia relacionada con el cáncer a menudo
tesis de lipoproteínalipasa, una enzima quefacilita la liberación de se trata con eritropoyetina humana recombinante.
los ácidos grasos de las lipoproteínas de manera que las utilicen los
tejidos. Las IL-1 y IL-6 comparten muchas de las características del
'TNF-« entérminos de la capacidad deiniciar la caquexia.
Fatiga y trastornos del sueño
Lafatiga y los trastomosdel sueño son dos de los efectos secun-
darios frecuentes que presentan las personas con cáncer.La Es probable que no quede una sola función corporal que no sea
fatiga relacionada con el cáncer se caracteriza por la sensación de afectada por la presencia del cáncer. Debido a que las células
cansancio, debilidad y falta de energía y es distinta del cansancio tumorales reemplazan al tejido parenquimatoso que funciona
normal que siente la persona sana en cuanto a que no se alivia normalmente, las manifestaciones iniciales del cáncer suelen
con el reposooel sueño.Tiene lugar tanto como una consecuen- reflejar el sitio primario de afectación. El cáncer comprime
cia del cáncer como por un efecto secundario del tratamiento para los vasos sanguíneos, obstruyeel flujo dela linfa, trastorna la
esta alteración. La fatiga relacionada conel cáncer en ocasiones es lad tisular, invadelas cavidades serosas y comprime los
un síntomatemprano de la enfermedad maligna y más de unater- iscerales. En ocasiones provoca el desarrollo de
cera parte de las personaslorefiere al momento del diagnóstico." derrame(líquido) en el espacio pleural, pericárdico o peritoneal
Además, el síntoma a menudo permanece durante meses o incluso y manifestaciones generalizadas comoanorexia y caquexia,
años después deltratamiento. iga y trastomosdel sueño, así comoanemia. A muchas de
A pesar de que la fatiga ylos trastomos del sueñorelaciona- $ manifestaciones se les agregan los efectos secundarios
dos con el cáncer son padecimientosdistintos, están estrechamente de los métodos utilizados para tratar la enfermedad.
vinculados en términos de prevalencia y síntomas.*? Las personas
con cáncer tienen mala calidad del sueño, trastorno en el inicio y
mantenimiento del sueño, sueño insuficiente, despertares nocturnos
y sueñointranquilo. Como con la fatiga, los factores precipitantes DETECCIÓN PRECOZ,
incluyen el diagnóstico del cáncer, su tipo y etapa, el dolor y los DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
efectos secundariosdel tratamiento (p.ej.. náuseas y vómitos). Una
vez que inicia, el insomnio a menudo se autoperpetúa debido a la Después de terminaresta sección del capítulo, el lector será
tendencia natural de compensar por la pérdida de sueño con sies- capaz de cumplir con los siguientes objetivos:
tas, acostarse tempranoy levantarse tarde. También es posible que
la fatiga que se presenta con el cáncer y su tratamiento provoque + Comparar los distintos mecanismosde detección precoz del cáncer.
que las personas amplíen su oportunidad de dormir y, por ello, + Diferenciar entre los tres tipos de tratamientodel cáncer (cura-
se vuelve un factor contribuyente del insomnio. También se han tivo, de control y paliativo) considerandolos riesgos y los bene-
observado correlaciones entre la fatiga y los síntomas diurnos de ficios de cada abordaje
problemas de sueño, como somnolencia y siestas diurnas.
Detección precoz
Anemia Los estudios de detección precoz representan una medida de pre-
La anemia es frecuente en las personas con diversos tipos de cán- vención secundaria parael reconocimiento tempranodel cáncer en
cer. Esposible que se relacione con hemorragia, hemólisis, dete- unapoblación que, por lo demás, es asintomática? Se logra através
rioro de la producción de eritrocitos o efectos del tratamiento.* de la observación (p.ej., piel, boca, genitales externos), palpación
Por ejemplo, los fármacos que se utilizan en el tratamiento son (p. ej.. mama,tiroides, recto y ano, próstata, ganglios linfáticos) y
citotóxicos y disminuyen la producción de eritrocitos. Además, pruebas de laboratorio, así como procedimientos (p. ej., Papanicoláu,
existen muchos mecanismosa través de los cuales se deteriora la colonoscopia, mastografía). Se requiere de pruebas que detecten de
producción de eritrocitos en personas con neoplasias malignas, Torma específica los cánceres tempranos o preneoplasias malignas,
que incluyen insuficiencias nutricionales y de la médula ósea y una sean rentables y que lleven a mejores desenlaces clínicos y terapéu-
respuesta disminuida de la eritropoyetina a la hipoxia. Las citoci- ticos. Para la mayoría de los cánceres, la etapa al momento de la
nas inflamatorias generadas en respuesta a los tumores disminuyen presentación está relacionada con la durabilidad y se informa que
 Capítulo 6 Neoplasias 127

las tasas másaltas son cuandoel tumor es pequeño y no existe evi cáncer que se sospeche. Se emplean varios procedimientos en el
dencia de metástasis. Sin embargo, para algunos tumores la metás- diagnóstico del cáncer, que incluyen pruebas ensangre, explo-
tasis sucede temprano,incluso proveniente de un tumorprimario raciones endoscópicas, ecografía, radiografías, resonancia mag-
pequeño. Hoy en día se están desarrollando métodosde detección nética (RM), tomografía computarizada (TC) y tomografía por
precoz más sensibles, comolos marcadores tumorales, para las for- emisión de positrones (PET, positronemission tomography)
mas de cáncer. La American Cancer Societydesarrolló directrices
para el cáncer de pulmón yrecomienda el inicio de entrevistas con Marcadores tumorales
personas sanas de 55-74 años de edad que tengan antecedentes de Los marcadores tumorales son antígenos que se expresan en la
tabaquismomínimo de 30 paquetes/año y hayan dejado de fumaren superficie de las células tumorales o sustancias liberadas de las
los últimos 15 años o continúen haciéndolo. células normales en respuesta a la presencia de tumoresí%
Loscánceres para los cuales los estudios de dete ón actuales Algunas sustancias, como hormonas y enzimas, que son produ-
o la detección precoz han conducido a una mejoría en los desenlaces cidas normalmente porel tejido afectado se expresan con exceso
clínicos incluyen cánceres de mama (mastografía), cuello uterino comoresultado del cáncer. Otros marcadores tumorales, comolas
(Papanicoláu), colon y recto (tacto rectal, prueba de sangre oculta proteínas oncofetales, se sintetizan durante el desarrollofetal y se
en heces y colonoscopia), próstata (prueba de antígeno prostático inducena reaparecer mástarde a lo largo de la vida como resultado
específico [APE] y ecografía transrectal) y melanoma maligno de neoplasias benignas y malignas. Los marcadores tumorales se
(autoexploración). Aunque no está definido con claridad, se reco- utilizan para detectar, establecerpronóstico, vigilar el tratamiento
mienda quelos estudios de detección para otros tipos de cáncer, detectar enfermedades recurrentes.” La tabla 6-5 identifica algu-
comodetiroides, testículos, ovarios, ganglioslinfáticos y cavidad nosde los marcadores tumorales que se usan con más frecuencia y
bucal, se hagan al momento delas revisiones de saludperiódicas. resume su fuente ylos cánceres relacionados.
Métodos diagnósticos
Los marcadoresséricos que han probado ser los másútiles en
la práctica clínica son la gonadotropina coriónica humana (CG
Los métodosutilizados en el diagnóstico yestadificación del cán- human chorionic gonadotropin), CA. 125, APE, a-fetoproteína
cer se determinan en gran medida porla localización y el tipo de (AFP), antígenocarcinoembrionario (ACE)y antígenos de células

NA IN IS

DTS FUENTE CÁNCERES RELACIONADOS

Antígenos
AFP Saco vitelino fetal y estructuras gastrointes- Cánceres primarios de hígado; cáncer de célu
tinales en etapa tempranade la vidafetal las germinales del testículo
CA 15 Proteína de tejido mamario Marcadortumoral para seguir al cáncer de
mama: hígado, pulmón
CA 27-29 Proteína detejido mamario Recurrenciay metástasis de cáncer de mama.
ACE Tejidos embrionarioen intestino, páncreas, Cáncer colorrectal y cánceres del páncreas
hígado y mama pulmón y estómago
Hormonas
CG Hormona producida normalmente en la Tumoresgestacionales del trofoblasto; cáncer
placenta de células germinales del testículo
Calcitonina Hormonaproducida porlas células Cáncer tiroideo
parafoliculares de tiroides
Catecolaminas (adrenalina, nor- Hormonas producidas porlas células cro- Feocromocitoma ytumoresrelacionados
adrenalina) y metabolitos 'mafinesde las glándulas suprarrenales
Proteínas específicas
Inmunoglobulina monoclonal Inmunoglobulina anómala producida por Mieloma múltiple
células neoplásicas
APE Producido porlas células epiteliales que “áncer de próstata
revisten los acinos y los conductos de
lapróstata
Mucinasy otrasglicoproteínas
CA 125 Producido porlas células millerianas del Cáncer de ovario
ovario
CA 19-9 Producido porel epitelio del tubo digestivo Cáncer del pánereas, colon
Conjunto de diferenciación
Antígenos CD Presentes en los leucocitos Utilizadospara determinarel tipo y nivel de
diferenciación de los leucocitos implicados
en diferentes tipos de leucemiay linfoma.
128 UNIDADI! Función y crecimiento celular
sanguíneas del conjunto de diferenciación (CD).* Una hormona que uniones intercelulares, que son características del tejido normal.
se produce normalmente en la placenta, la RCG, se utiliza como Sin estas características, las células cancerosas tienden a exfo-
marcador para el diagnóstico, prescripción de tratamiento y segui- liarse y se mezclan con las secreciones que rodean al crecimiento
miento del curso de la enfermedaden personas con alto riesgo de tumoral, Aunque la prueba de Papanicoláu se utiliza ampliamente
tumoresgestacionalesdel trofoblasto, El APE se emplea como mar- para la detección precozdel cáncer cervical, es posible realizarla
cador en el cáncer de próstata y el CA 125, en el cáncer de ovario. en otras secreciones corporales, que incluyen secreción del pezón,
Los marcadores para leucemia y linfomas se agrupan en los llama- lavados anales,líquido pleural o peritoneal y lavados gástricos
dos antígenos del conjunto de diferenciación. Los antígenos CD
ayudan adistinguir entre loslinfocitos T y B, monocitos, granuloci- Biopsia de tejido. La biopsia de tejido,la cual reviste una impor-
tos y células NK,así comolas variantes inmaduras de estas cólulas.* tancia crucial en el diagnóstico correcto del cáncer y su histología,
Algunos cánceres expresan antígenosfetales que porlo gene- consiste en la extirpación de una muestra de tejido para estudio
ral están presentes solo duranto el desarrollo embrionario.* Los dos microscópico. Las biopsias se obtienen de varias maneras, que
que se ha comprobado son útiles como marcadoresfetales son AFP incluyenbiopsia con aguja o métodos endoscópicos (broncoscopia
y ACE. La AFPsesintetiza en el hígado,saco vitelino y tubo diges- o citoscopia), los cuales implican el paso de un endoscopio através
tivo fetales y es la proteínasérica principal en el feto. Se encuen- de un orificio y dentro de la estructura afectada, o métodoslapa-
tran concentraciones elevadas en personas con cánceres primarios roscópicos. En algunos casos, se hace una incisión quirúrgica de
de hígadoy también se ha observado en algunos cánceres testicula- la cual se toman muestras para biopsia. Las biopsias excisionales
res, ováricos, pancreáticos y gástricos. El ACE se produce normal- son aquellas en las que se extirpa el tumor completo. Los tumores
mente eneltejido embrionario del intestino, pánereas e hígado, y suelen ser masas pequeñas. sólidas y palpables. Si el tumores dema-
lo elaboran varios cánceres diferentes, Dependiendo de la concen- ¡ado grande para extirparse completo, se toma una cuña de tejido
traciónsérica adoptada como elevaciónsignificativa, el ACE está de la masa para su análisis, La conservación adecuadade la mues-
elevado en un 60-90%delos carcinomas colorrectales, un 50-90% tra incluye la inmersión pronta en solución de fijación (p. ej., for-
de los cánceres pancreáticos y un 25-50% de los tumores gástricos malina), pero se conserva una porción en un fijador especial para
y de mama. Aligual que con la mayoría de los marcadores tumo- microscopía electrónica o la pronta refrigeración para permitir el
rales, también se encuentran concentraciones elevadas del ACE y análisis óptimo de hormonas, receptores y otros tipos de análisis
la AFPen otros padecimientos no cancerosos, y ambas concentra- moleculares. Es posible hacer un corte rápido congelado para deter-
ciones dependen del tamaño del tumor, de manera que ninguno es minarla naturaleza de la masa o evaluar los márgenes del tumor
útil comopruebade detección precoz del cáncer. extirpado para confirmar que se ha extraído la neoplasia completa.
Comoherramientas diagnósticas, los marcadores tumorales Laaspiración con aguja fina es otra estrategia que se utiliza
tienen limitaciones. Casi todos los marcadores se elevan en padeci- ampliamente. El procedimiento incluye la aspiración de célu-
mientos benignos y la mayoría no aumentan enla etapa temprana las y líquido acompañante con una aguja de calibre pequeño. El
de la neoplasia maligna. De ahí que estos marcadores tengan un método se usa con mayor frecuencia para la evaluación de lesiones
valor limitado como pruebas de detección. Además, no son en sí fácilmente palpables en sitios comola tiroides, mama y ganglio:
mismos lo suficientemente específicos para permitir un diagnós- linfáticos. Las técnicas modernas de imagenología también han
tico de neoplasia maligna, aunque una vez diagnosticada,y si se permitido que el método se amplíe a estructuras más profundas,
demuestra que está relacionada con concentracioneselevadas de un como los ganglios linfáticos pélvicos y el páncreas.
marcador tumoral, es posible utilizarlos para valorar la respuesta
al tratamiento. Entre los marcadores tumorales que ayudan a eva- Inmunohistoquímica. La inmunohistoquímica consiste en el
luar la respuesta de las personas al tratamiento yla reaparición de empleo de anticuerpos para facilitarla identificación de productos
cáncer de mama,se encuentran el CA 15-3 y el CA 27-29; ambos celulares o marcadores de superficie.“ Por ejemplo, ciertos carcino-
antígenos están en el tejido mamario.* Las concentraciones muy icos
mas anaplásicos, linfomas malignos, melanomas y sarcomas tienen
altas de un marcadortumoral indican un mal pronósticoo la necesi- un aspecto muy similar bajo el microscopio, pero deben identifi-
dad de un tratamiento másagresivo, Los valores más altos de estos carse con exactitudporquesu tratamiento y pronóstico son bastante
marcadores se observan durante la vigilancia en el tratamiento de diferentes, Los anticuerpos en contra delos filamentosintermedios
personas con cáncer diseminado. La concentración de la mayoría han probado ser útiles en tales casos porque las células tumorales
de los marcadores tumoralestiende a disminuir con unaterapia exi- a menudo contienen filamentos intermedios característicos de su
osa y aumenta con la recurrencia o diseminación del tumor. tejido de origen** También es posible utilizar la inmunohistoqué-
mica para determinar el sitio de origen de tumores metastásicos.
Métodoscitológicos e histológicos Muchaspersonas con cáncer presentan metástasis. En los casos en
Los estudios histológicosy citológicos son métodos de laboratorio los cuales es oscuro el origen de las metástasis,la detección inmu-
quese utilizan para examinar los tejidos y las células. Se dispone noquímica de antígenos específicosde tejido o de un órgano ayuda
de varias estrategias para la toma de muestra, que incluyen frotis aidentificar elorigen del tumor. La inmunohistoquímica también se
citológicos, biopsias de tejido y aspiración con aguja? emplea para detectar moléculas que tienen importancia pronóstica
o terapéutica, Por ejemplo,la detección de receptores de estróge-
Prucba de Papanicoláu. Esta prueba es un métodocitológico que nosen las células de cáncer mamarioes de significancia pronóstica,
se utiliza para detectar cólulas cancerosas, Consiste en el examen porque estos tumores responden al tratamiento antiestrógenos.
microscópico de una laminilla con una preparación adecuada reali-
zada por un citotécnico o un patólogo a fin de detectarla presencia Tecnología de mieromatrices. Esta tecnología utiliza las micro-
de células anómalas. La utilidad de esta prueba se basa en el hecho matrices multigénicas(genochips) con las que es posible realizar
de que las células cancerosas carecen de propiedades de cohesión de manera simultánea estudios miniatura para detectar y cuantificar
 Capítulo 6 Neoplasias 129
la expresión de un gran número de genes .* La ventaja de la tecnolo- + Tse refiere al tamaño y diseminación local del tumorprimario.
gías de micromatrices es la capacidad de analizar un gran número + Nserefiere al compromiso de los ganglioslinfáticos regionales.
de cambios en las células cancerosas para determinar los patro- + Mdescribe el grado de compromiso metastásico.
nes generales de conducta que no se lograron evaluar mediante Al momento de hacer la estadificación, esta se indica como diag-
medios convencionales. Hoy endía, las micromatrices de ADN
se encuentran comercialmente para ayudar a tomar decisiones elí- nóstica-clínica (CTNM), posquirúrgica-patológica de la resección
nicas con respecto al tratamiento del cáncer de mama, Ademásde (pTNM), de evaluación quirúrgica ('TNM,retreatment TNM) y
estadificación según autopsia (4TNM).
identificar los tipos de tumor, las mieromatrices se han empleado
para determinar un pronóstico y la respuesta al tratamiento, exami
nar los cambios tumorales después del tratamiento y clasificar los Tratamiento contra el cáncer
tumores hereditarios.* Los objetivos de los métodos de tratamiento del cáncer caen dentro
de tres categorías: curativo, de control ypaliativo. Las modalidades
Estadificación y gradación de los tumores másfrecuentes son cirugía, radioterapia, quimioterapia,tratamiento
Los dos métodos básicos para clasificar los cánceres son la grada- hormonaly bioterapia. El tratamiento del cáncerincluye el empleo
ción según las características histológicas o celulares del tumory de un programa cuidadosamente planificado que combinalos bene-
la estadificación según la diseminación clínica de la enfermedad. ficios de múltiples modalidades de tratamiento yla experiencia de
Ambos métodos se utilizan para determinar el curso de la enfer- un equipo multidisciplinario de especialistas que incluye oncólogos
medad y ayudan en la selección del tratamiento adecuado o el médicos, quirúrgicos yde radiación, personal de enfermería clínica
plan terapéutico. Lagradaciónde los tumores incluye el examen especializado y practicante, Farmacéuticos y una amplia gama de
microscópicode las células cancerosas para determinar sunivel de personal auxiliar.
diferenciación y el número de mitosis. Los cánceres se clasifican
comogrados1, 11, III y 1V según la anaplasia creciente o la falta de Cirugía
diferenciación. La estadificación de los cánceres emplea métodos La cirugía es el tratamiento más antiguo del cáncer y se emplea
para determinar la extensión y diseminación de la enfermedad. Se para el diagnóstico yestadificación de la enfermedad, extirpación
recurre a la cirugía para determinar el tamaño del tumoryla inva- del tumory paliación (alivio de los síntomas) cuando no se puede
sión a ganglios linfáticos lograr una cura. La extensión de la enfermedad, su localización y
La estadificación clínica del cáncer tiene el propósito de estructuras afectadas, la tasa de crecimiento tumoral, la capacidad
agrupar a las personas según la extensión de su enfermedad. Es de invasión, el riesgo quirúrgico del paciente y la calidad de vida
útil en la determinación de las opciones de tratamiento parala per que tendrá el paciente despuésde la cirugía determinan el tipo de
sona individual, calcular su pronóstico y comparar los resultados cirugía que se utiliza. La cirugía es a menudo el primertratamiento
de los diferentes regímenes de tratamiento. En la mayoría de las que se realiza con los tumores sólidos. Si el tumor es pequeño y
instituciones de salud se utiliza el sistema TNM del American Joint tiene márgenesbien definidos, con frecuencia es posible extirparlo
Committee on Cancer (AJCC).*Este sistema, que se describe completo. Sin embargo, si el tumor es grande o compromete teji-
brevemente en el cuadro 6-2, clasifica la enfermedad en etapas dos vitales, se dificulta o imposibilita su extirpaciónq úrgica.
empleando tres componentes tumorales: La cirugía proporcionavarias estrategias para el tratamiento
del cáncer. Por ejemplo, es posible que sea el tratamiento pri
mario y curativo para los cánceres que están contenidos local o
regionalmente, que no han dado metástasis o que no han inv:
(AD078 SISTEMA DE CLASIFICACIÓN dido órganos importantes. Se usa también como un componente
TNM
de tratamiento complementario en combinación con quimiotera-
+ radioterapia en otrostipos de cáncer. Las técnicas quirúr-
T(tumor) también se utilizan para controlar urgencias oncológicas,
Tx Tumorque no esposible valorarde forma adecuada gastrointestinales. Otra estrategia incluye el
TO Sin evidencia de tumor primario. empleo de las técnicas quirúrgicas para la profilaxia del cáncer
Tis Carcinoma insitu en familias que tienen un alto riesgo genéticamente confirmado
Ti-4 Aumento progresivo en el tamaño del tumoro el de desarrollar esta enfermedad. Por ejemplo, se recomienda una
compromiso colectomía total con colostomía para una persona con poliposis
adenomatosaen colon debido al aumento delriesgode desarrollar
N (nódulos/ganglios) cáncer a los 40años de edad.
Nx Noesposible evaluar los ganglios regionales Las técnicas quirúrgicas se han ampliado para incluir erioci-
NO Sin evidencia de metástasis a ganglios regionales rugía, quimiocirugía y cirugía láser y laparoscópica. La criocirugía
NI-3 Creciente compromiso de ganglioslinfáticos consiste en la instilación de nitrógeno líquido dentro de un tumor
regionales a través de una sonda. Se utiliza en el tratamiento de cánceres del
M (metástasis) hígado y la próstata. La quimiocirugía se emplea en los cánceres
de piel. Implica el empleo de una pasta corrosiva en combinación
Mx Noseevaluó con múltiples cortes congelados para asegurar la extirpación com-
MO Sin metástasis a distancia pletadel tumor. La cirugía láser recurre a un rayoláser para rese-
MI Metástasis a distancia presentes, especificar sitios carel tumor. Se ha utilizado con eficacia en la cirugía de retina y
cuerdas vocales. La cirugía laparoscópica implica la realización
130 UNIDADI! Función y crecimiento celular
de cirugía abdominal a través de dos pequeñas incisiones: una para La combinación de una selección de fármacos citotóxicos con
ver dentro de la cavidad y la otra para la inserción de los instru- radiación ha demostrado un efecto radiosensibilizante en las célu-
mentospara llevar a cabola cirugía. las tumorales al alterar la distribución del ciclo celular, aumentar
Los esfuerzos de cooperación entre centros especializados el daño al ADN y disminuir su reparación. Losradiosensibilizantes
en cáncer en todo el mundo han ayudado a estandarizar y mejo- incluyen el 5-Muorouracilo, capecitabina, paclitaxel, gemcitabina
rar los procedimientos quirúrgicos, determinar cuáles cánceres se y cisplatino.74
benefician conla intervención quirúrgica yestablecer en qué orden La capacidad de respuesta a la radiación describe la manera
se deben utilizar la cirugía y otras modalidades de tratamiento. en la cual un tumor radiosensible responde ala irradiación, Uno
También se ha puesto un mayor énfasis en el desarrollo de técnicas de los principales determinantes de la capacidad de respuesta a
quirúrgicas para conservar la imagen y la forma corporal sin com- la radiación es la oxigenación tumoral, ya que este compuesto es
prometer la función esencial. Si es posible,las cirugías de conser- una fuente rica de radicales libres, que una vez formados destru-
vación de nerviosy tejidos son el método principal que se emplea yen componentes esenciales de la célula durantela irradiación.
incluso la extirpación del tumores el objetivo. Muchos tumores de rápido crecimientosuperan su suministro san-
guíneo y quedan privados de oxígeno. Las células hipóxicas de
estos tumores son más resistentes a la radiación que las células
Radioterapia tumorales normales o bien oxigenadas. Es importante, porlo tanto,
La radioterapia es unode los métodosde tratamiento del cáncer asegurarse de tener una oxigenación adecuada, así como concen-
que se usan con mayor frecuencia* Se puede utilizar solo como traciones apropiadas de hemoglobina
método de tratamiento principal o como terapia complementaria Las curvas de dosis-respuesta, que expresan el grado de
con cirugía, quimioterapia o ambos. Es posible emplearla como lesión tisular mortal en relación con la dosis de radiación, están
tratamiento paliativo para reducir síntomas como el dolor óseo determinadas por el número de células que sobreviven a las dosis
provocadopor metástasis en personas con cánceres avanzados. La graduales y fraccionadas de radiación. El uso de dosis fraccio-
radiación es útil para tratar las urgencias oncológicas, como un nadas más frecuentes aumenta la probabilidad de que las cólulas
síndrome de vena cava superior, compresión de médula espinal u cancerosas se dividan en el período vulnerable del ciclo celular
obstrucción bronquial durante la administración de la radiación. Este tipo de dosis tam-
La radioterapia utiliza partículas u ondas de alta energía para bién proporciona tiempopara que los tejidos normales se reparen
destruir o dañar las células cancerosas. La absorción de energía del daño por la radiación. Un abordaje importante en la investi-
proveniente de la radiación en los tejidos conduce a laionización gación hasido la búsqueda de fármacos para reducir los efectos
de moléculas o la creación de radicales libres. También produce biológicos de la radiación sobre los tejidos normales. Estos f
efectos indirectos al interactuar con el agua (la cual constituye macos, conocidos comoradioprotectores, protegerían de manera
cerca del 80% del volumencelular) para generarradicaleslibres, preferencial las cólulas normales de los efectos citotóxicos de la
que dañan las estructuras celulares. La radiación interrumpe radiación. La amifostina, cuyo mecanismo no se comprende del
el procesodel ciclo celular, mata células o daña el ADN en las todo, ha mostrado distintos grados de éxito enla protección de las
células.* Esta forma de terapia debe provocar roturas de la cadena células frente a los efectos citotóxicos de la radiación.%*! Por lo
doble en el ADN para matara las células debido a la alta capacidad tanto,aunque ha habido algunos avances prometedores, se necesita
celular para reparar las roturas de una sola cadena. másinvestigación al respecto
Los efectos terapéuticos de la radioterapia derivan de que
las células de un tumor cancerosoproliferan con rapidez y están Administración. La radiación terapéutica se aplica en una de tres
mal diferenciadas, por lo que tienen mayor probabilidad de lesio- formas: haz extemo oteleterapia, con rayos generados a cierta di
narse que las células de tejido normal que proliferan con mayor tancia y apuntados al tumor en una persona; braquiterapia, en la
lentitud, Sin embargo, hasta cierto grado,la radiación es nociva cual se coloca unafuente radiactiva sellada cerca o directamente
para todas las células que proliferan con rapidez, incluso las de en el sitio tumoral; y tratamientosistémico, cuandose administran
la médula ósea y el revestimiento mucoso del tubo digestivo. El radioisótopospor vía oral o se inyectan dentro del sitio tumoral.*
tejido normalsuele recuperarse con mayor facilidad del daño pro- Laradiación de cualquier fuente disminuye en intensidad en fun-
vocado porla radiación que el tejido canceroso. Además de sus ción del cuadrado de la distancia desde la fuente. La teleterapia,
efectos mortales, la radiación produce una lesión subletal. La recu- que se utiliza con mayorfrecuencia para la radioterapia, mantiene
peración delas dosis subletales de radiación ocurre en el intervalo la intensidadsobre un gran volumen de tejido al aumentarla dis-
entre la primera dosis y las posteriores.**Esta es la razón porla tancia fuente a superficie, En la braquiterapia,la distancia fuente a
que es posible tolerar grandes dosis totales de radiación cuando se superficie es pequeña, porlo que el volumen de tratamiento eficaz
dividen en múltiples dosis más pequeñasfraccionadas.£ es pequeño.
La dosis que se elige para el tratamiento de un cáncer particu- Laradiación con haz externo se aplica con mayorfrecuencia
lar se determinaporfactores comola radiosensibilidad del tipo de mediante un acelerador lineal o un dispositivo de cobalto-60.* El
tumor, su tamaño lo más importante,la tolerancia de los tejidos acelerador lineal es el dispositivo preferido por su versatilidad y
circundantes.“ El términoradiosensibilidad describe las propie- precisión en la distribución de la dosis, así como la velocidad a la
dades inherentes de un tumor que determinan su respuesta a la cual se aplica el tratamiento. Los aceleradores lineales producen
radiación. Varía ampliamente entre los diferentes tipos de cánceres radiación ionizante mediante un proceso en el que los electrones se
se piensa que lo hace en función de su posición enel ciclo celu- aceleran a una velocidad muy alta, producen rayos X de alta energía
lar. Los cánceres que crecen con mayor rapidez tienen células que (fotones)y dan en el objetivo. El aceleradorlineal varía el nivel de
porlo general son másradiosensibles que los de crecimientolento. energía de radiación que se aplica de manera que es posible brindar
 Capítulo 6 Neoplasias 131
tratamiento a diferentes profundidades. Se utilizan diversas estr Efectos adversos. La radioterapia afecta de forma negativa el
tegias modificadoras del haz con el fin de definirlo y darle forma, tejido normal que es rápidamente proliferativo, de manera simi
con lo que se aumenta el daño de la radiación al sitio tumoral al Jar a las células malignas. Los tejidos dentro de los campos de
mismotiempoque se respetan los tejidos normales circundantes. tratamiento que se afectan con mayor frecuencia son la piel, el
Lapersona se ajusta un molde de plástico para mantenerlo inmó- revestimiento mucoso del tubo digestivo y la médula ósea. La
vil mientras se administran los haces de radiación provenientes de anorexia, náuseas, vómitos y diarrea son frecuentes con la irradia-
varias direcciones. La radioterapia con modulación de intensidad ción abdominal y pélvica. Estos síntomas suelen controlarse con
y la radioterapia conformada en tres dimensiones (RC3-DI) son medicamentos y medidas en la dieta, El efecto sistémico principal
formas avanzadas de radioterapia externa. Como con la RC3-DI, es la fatiga. La mayoríade estos efectos secundarios son tempora-
las técnicas de imagenología computarizadase utilizan para calcu- les yreversibles.
lar las dosis y las combinaciones más eficientes de radioterapia. La radiación también causa supresión de médula ósea, en
Este mapeo preciso del tumor permite la aplicación de haces de especial cuando se aplica ensitios esqueléticos. Como consecuen-
radiación que se ajustan a los contornos del tumor, lo que reduce cia, se afecta la biometría hemática completa,lo que provoca una
la dosis por lo tanto,la toxicidad al tejido normal adyacente. Por isminución inicial en el número de leucocitos, seguida de una
su precisión, es mucho más importante que la persona permanezca reducción enlas plaquetas y,porúltimo,los eritrocitos. Esto predis-
enel sitio correctoyperfectamente inmóvil duranteel tratamiento. ponea la personaa infección, sangrado y anemia, respectivamente.
Esto suele requerir de la fabricación de un molde especial antes de Laradiación con haz externo primerodebe penetrar la piel;
la terapia para mantener el cuerpo en su lugar. en función dela dosis total y el tipo de radiación utilizada, es posi
La braquiterapia consiste en la inserción de fuentes radiac- ble que se desarrollen reacciones cutáneas. Con dosis moderadas
tivas selladas dentro de una cavidad corporal (intracavitaria) o de de radiación, después de 10-14 días se cae el cabello de forma
forma directa dentrodelos tejidos corporales (intersticial). El tér- espontánea o cuando se peina. Con dosis más altas, se desarrolla
mino braquiterapia significa “terapia corta”, lo que implica que el eritema (como quemadura porso!) y en ocasiones bronceadoy, con
efecto de la radiación se limita a las áreas cercanas a la fuente de dosis mayores, aparecen placas de descamación seca o húmeda. Li
radiación. *Esta formade tratamiento se subdivide en radiación mucositis o descamación de las membranas mucosas bucal yfarín-
de dosis alta (RDA)y radiación de dosis baja (RDB), de acuerdo gea, que en ocasiones es intensa, ocurre como efecto secundario
conla tasa a la cual se aplica. La RDAutiliza una sola fuente alta- predecible en personas que reciben irradiación en cabeza y cuello.
mente radiactiva que se fija a un cable y se encuentra alojada en El dolor y la dificultad para comery beber afectan de manera nega-
una máquinarobótica denominada RDA de carga diferida remota. tiva el estadonutricional de la persona. Es posible que la radiación
Cuando se va a aplicar el tratamiento,la fuente de radiación se pélvica cause impotencia o disfunción eréctil en los hombres, e
empuja desde una carga diferida remota a través de un tubo hasta irritación vaginal, sequedad y secreciones,dispareunia y, comoun
un sitio cercanoal tumor. Las máquinas de carga diferida remota efecto tardío,estenosis vaginal en las mujeres
hacenposible la inserción del material radiactivo (p. ej., cesio-137,
iridio-192) dentro del área tumoral durante un tiempo específico y Quimioterapia
su retiro mientras el personal de oncología se encuentra fuera de La quimioterapia contra el cáncer ha evolucionado como una
la sala de tratamiento, Esto disminuye al mínimo la exposición de las principales modalidades para su tratamiento sistémico. A
del personal a la radiación, así como los tiempos de tratamiento, diferencia de la cirugía y la radiación, la quimioterapia es una
alpermitir el empleo de fuentes radiactivas de dosis altas e inter- terapia sistémica que permite que los fármacos lleguen alsítio del
medias.* En contraste, la fuente de la RDB se empaca dentrode tumor, así como a otrossitios distantes. En ocasiones, los fármacos
dispositivos de catéter o fuentes de radiación selladas (p. ej., per- quimioterápicos son la forma primaria de tratamiento, o es posible
las, semillas) y se sitúa directamente en o cercadel área por tra quese utilicen comoparte de un plan de terapia multimodal. Es
tar. El tratamiento con RDB puede ser temporal o permanente. El el tratamiento principal para la mayoría de los tumores hemáticos
primero se realiza comoun procedimiento de paciente hospital y algunossólidos. En las personas con enfermedad ampliamente
zado, con aplicadores y fuentes de radiación que permanecen en .eminada, la quimioterapia solo proporciona tratamiento palia-
la persona durante unos cuantosdías. Los materiales radiactivos tivo en vez de curativo.
tienen una vida media relativamente corta, comoel yodo-125 0 Los fármacos quimioterápicos contra el cáncer ejercen su
el paladio-103, y con frecuencia están encapsuladosy se utilizan efecto a través de varios mecanismos. Enel nivel celular, ejercen
en implantes permanentes(p. ej., los implantes de siembra que se su acción letal al hacer blanco en los procesos que evitan el cre-
utilizan para tratarel cáncerde próstata). miento y la replicación celular. La quimioterapia matalas célu-
Las fuentes de radiación interna noselladas se inyectan por las cancerosas al detener la síntesis del ADN, ARN proteínas.
ran por vía oral. El yodo-131, que infuir sobre la producción de enzimas y mediante la prevención
se administra porvía oral, se emplea para el tratamiento del cán- de la mitosis celular de manera general.* Bajo condicionesideales,
cer tiroideo. La cirugía estereotáctica es un métodode destrucción los fármacos antineoplásicos pueden erradicar las células cance-
de los tumores y metástasis cerebrales mediante la aplicación de rosas sin dañar los tejidos normales. Aunqueestán en proceso de
una dosis única y grande de radiación a través de haces estrechos desarrollo, en este momento no se cuenta con agentes que ataquen
dirigidos mediante estereotáctica. La radiocirugía con bisturí y al cáncer sin producir otros efectos tóxico:
permite la aplicación de radiación enfocada para metástasis cere- En la mayoría de los fármacos quimioterápicos, la relación
brales limitadas y se encuentra relacionada con un menor número entre la supervivencia celular y la dosis es exponencial, en ella
de complicaciones a largo plazo, como disfuncióncognitiva, en es proporcional el número de células que sobreviven a la dosis
comparación con la radiación de todoel cerebro. del fármacoy el númerode células ssgo de exposición a la
132 UNIDAD! Función y crecimiento celular
acción destructiva del fármaco. Los quimioterápicos son más efi- de todas las antraciclinas es la cardiotoxicidad y la mielosupre=
caces para el tratamiento de tumores que tienen una fracción de sión, por la que se observa neutropenia con mayor frecuencia
crecimientoalta debido a su capacidad de matar a las células que que trombocitopenia. Es posible que se presenten dos formas de
se dividen con rapidez. cardiotoxicidad: aguda y crónica. La primera ocurre dentro de los
Unproblema importante enla quimioterapia contra el cáncer 2-3 primeros días de tratamiento y se presenta con arritmias, alte=
es el desarrollo de resistencia celular. De manera experimental, la raciones de la conducción, otros cambios electrocardiográficos,
resistencia al fármaco llega a ser altamente específica a un agente pericarditis y miocarditis.**S* Esta forma suele ser transitoria y, en
único y suele basarse en cambios genéticos en una célula tumoral la mayoría de los casos, asintomática. La formacrónica es el resul-
determinada. En otros casos, se observa un fenómeno de resisten- tado de una miocardiopatía dilatada dependiente de la dosis. Los
cia a fármacos múltiples que abarca medicamentos con estructuras esfuerzos para disminuir el perfil de toxicidad de los antibióticos
diferentes. Este tipo de resistencia a menudo implica el aumento antitumorales ha dado como resultado el desarrollo de compuestos
de expresión de los genes del transportador transmembranaque análogos (p.ej., idarrubicina, epirrubicina). La tecnología liposó-
participa en el flujo de salida del fármaco. mica se ha utilizado con los antibióticos antitumorales (doxorrubi-
Los fármacos para quimioterapia se clasifican segúnel cina y daunorrubicina) para desarrollar fármacos quimioterápicos
sitio y el mecanismo de su acción, Los quimioterápicos que tie- que estén encapsulados dentro de liposomas revestidos.
nen estructuras y efectos similares sobre la función celular suelen Los inhibidores de la topoisomerasa del ADN. bloquean
agruparse juntos ytienen perfiles de efectos secundariossimilares. la división celular mediante la interferencia con la acción de las
Las dos principales categorías de quimioterápicos son aque- enzimas topoisomerasas que rompeny vuelven a unir los enlaces
llos coninteracción directa con el ADNe interacción indirecta.* osfodiéster en las cadenas del ADN para prevenir que se enreden
Otros quimioterápicos sistémicos incluyen agentes hormonales durante la separación y desenrollo de la doble hélice.** La topoiso-
y los molecularmente enfocados. Los fármacos quimioterápicos imerasa 1 produce roturas de una sola cadena (cortes), mientras que
contra el cáncer también se clasifican comoespecíficos o inespe- la topoisomerasa II lo hace en la cadena doble. Las epipodofilotoxi-
cíficos contra el ciclo celular. Los fármacos son específicos contra nas (etopósido y tenipósido) son inhibidores de la topoisomerasa 11
el ciclo celular si ejercen su acción durante una fase específica que bloquean la división celular en la fase S tardía a la fase G2
del ciclo. Por ejemplo, el metotrexato, un antimetabolito, actúa al del ciclo celular. Las campotecinas (topotecán, irinotecán) inhiben
interferir con la síntesis del ADN y con ello interrumpe la fase S la acción de la topoisomerasa 1, la enzima responsable de cortar y
del ciclo celular. Los medicamentos que son inespecíficos con- volvera unir la cadena única del ADN. La inhibición de enzima
tra el ciclo celular ejercen susefectos en todas las fases del ciclo interfiere conel resellado de los cortes y el daño del ADN.
celular; los agentes alquilantes son inespecíficos contra el ciclo y
actúan racturando el ADN cuandola células están en un estado Agentes de interacción indirecta con el ADN, Los agentes de
de reposo,así como cuandose están dividiendo. Debido a que los acción indirecta con el ADNincluyen los antimetabolitos e inhi-
quimioterápicos difieren en sus mecanismos de acción, a menudo bidores del huso mitótico. Los antimetabolitos (antagonistas del
se combinan fármacos específicos e inespecíficos contra el ciclo ácido fólico y antagonistas de la purina y pirimidina) interrumpen
celularpara el tratamiento del cáncer. las vías bioquímicas relacionadas con la síntesis de los mucleóti-
dosy el ácido nucleico. Los antimetabolitos causan daño al ADN
Agentes de interacción directa con el ADN. Los agentes de de manera indirecta a través de la incorporación incorrecta en el
interacción directa con el ADN incluyen los alquilantes, antibió- ADN,la síntesis del ADN en el momento inadecuado o al causar
ticos tumorales e inhibidores de la topoisomerasa. Como clase, un funcionamiento anómalo de las enzimas biosintéticas purina y
los alquilantes ejercen su efecto citotóxico mediante eltraslado de pirimidina.** Tienden a provocar su mayor efecto durante la fase $
su grupoalquilo a muchos constituyentes celulares.*' Es probable del cielo celular. Debido a su especificidad en la fase S, los antime-
quela alquilación del ADN dentro delnúcleocelular sea la princi- tabolitos han mostrado ser más eficaces si se administran como una
pal interacción que causa la muerte celular. Los alquilantes tienen infusión prolongada. Los efectos secundarios frecuentes incluyen
efectosirritantes, dañanlostejidos enel sitio de la inyección y pro- estomatitis,diarrea y mielosupresión.
ducen toxicidad sistémica. Estaúltima, por lo general, se encuentra Losalcaloides vegetales, que inch
relacionada con la dosis y tiene lugar sobre todo en lostejidos de y taxanos, son fármacos que afectan las estructuras de microtú-
proliferación rápida como la médula ósea, el tubo digestivo y los bulos que se requieren para la formación del citoesqueleto y el
tejidosreproductivos huso mitótico.” Aunque todos los grupos de fármacosafectan a
Losantibióticos antitumorales son sustancias producidas por los microtúbulos, el mecanismode acción en cada unode ellos
bacterias que en la naturaleza parecen brindar protección frente es diferente. Losalcaloides de vinca (p. ej.. vinblastina y vineris-
a microorganismos hostiles. Como clase, se fijan directamente al tina) inhiben la polimerización de la tubulina, lo que distorsiona
ADNy con frecuencia sufren reacciones de traslado de electro- el ensambladode los microtúbulos. Este efecto inhibidor provoca
nes para generar radicales libres en la cercanía del ADN, lo que un paro mitótico en la metafase, lo que pone un alto a la división
provoca daño en la forma de roturas únicas o entrecruzamientos celular que después lleva a la muerte celular. La vinblastinaes un
Todos los antibióticos antitumorales de utilización clínica se ais- irritante potente y debe tenerse cuidado con su administración. Las
laron originalmente del microbio del suelo Streptomyces.** Estos toxicidades incluyen náuseas y vómitos. supresión de médula ósea
incluyen las antraciclinas, dactinomicina, bleomicina y mitomi- y alopecia. A pesar de las similitudes en sus mecanismos de acción,
cina. Las antraciclinas (p. ej., doxorrubicina y daunorrubicina) la vincristina tiene un espectro de acciones y toxicidades diferen-
se encuentran entre los fármacos citotóxicos contra el cáncer tes a la vinblastina. La principal toxicidad limitante de la dosis
más ampliamente utilizados.* La principal limitante de la dosis es la neurotoxicidad, que suele expresarse como una neuropatía
 Capítulo 6 Neoplasias 133
sensitiva periférica, aunque se ha observado disfunción del sistema La disponibilidad de los factores de crecimiento hematopoyético
nervioso autónomo(p. ej.. hipotensión ortostática, problemas de (p. ej.. factor estimulante de colonias de granulocitos e IL-11, una
esfínteres e fleo paralítico), parálisis de nervios craneales, ata» citocina que estimula la producción de plaquetas) ha acortado el
convulsiones y coma. Los taxanos (p. ej., paclitaxel, docetaxel) períodode mielosupresión, con lo que se reduce la necesidad de
difieren delos alcaloides de vinca en que estabilizan los microtú- hospitalización debida a infección y sangrado.El factor de creci
bulos en contra de la despolimerización. Los microtúbulos estabi- miento epoetinaa, unaformadela proteína eritropoyetina elabo-
lizados son incapaces de llevar a cabo los cambios necesarios para 'ada en los riñones para ayudar a producir eritrocitos, se utiliza
completar el ciclo celular. Estos fármacos se administran por vía con una población selecta de personas. El fármaco se encuentra
intravenosay requieren del empleo de un vehículo que cause reac- bajo escrutinio desde 2004, cuando se encontró que era posible
ciones de hipersensibilidad. Además de las reacciones de hipersen- que promoviera la progresión tumoral y acortara la superviven-
sibilidad, su perfil de efectos secundarios incluye mielosupresión y cia. Es necesario ponderar con cuidado el riesgo-beneficio antes
neurotoxicidad periférica en la forma de entumecimiento y pares- de que se administre el fármaco para la anemia inducida por
tesia de guante y media. la quimioterapia.*
La anorexia, náuseas y vómitos son problemas frecuentes
Quimioterapia combinada. Se ha encontrado que la quimio- relacionados con la quimioterapia contra el cáncer* La gravedad
terapia combinada es más eficaz que el tratamiento con un solo de los vómitos está relacionada con el potencial emético de un
fármaco. La quimioterapia combinada crea un ambiente más hos- macoparticular. Estos síntomas tienen lugar en el transcurso de
til para el crecimiento de células tumorales a través de concen- minutos a 1 h desde la administración del fármaco y considera
traciones de fármacos más altas y evita el desarrollo de clones
que se debe a la estimulación de la zona de desencadenamiento
resistentes de las células cancerosas. Con este método, se utili- del quimorreceptor en el bulboraquídeo, lo que inicia el vómito.
zan varios fármacos con diferentes mecanismos de acción, vías La zonade disparo del quimiorreceptorresponde a las concentra-
metabólicas, tiempos de inicio de acción y recuperación, efectos ciones de químicos circulantes en la sangre. Los síntomas agudos
secundarios y momento de inicio de los efectos secundarios. Los suelen ceder en el transcurso de 24-48 h y a menudose alivian
fármacos utilizados en combinación deben ser eficaces de forma con antiemóticos. Las estrategias farmacológicas para evitar las
individual contra el tumorysinérgicos unos con otros. Las vías de náuseas y vÓ: '0s inducidos porla quimioterapia han mejorado
administración y horarios de dosificación se diseñan con cuidado en gran medida en las últimas décadas, Los antagonistas del recep-
para asegurar la aplicación óptima de las formas activas de los tor de serotonina (5-HT;) (ondansetrón, granisetrón, dolasetrón,
fármacosal tumor durante la fase sensible del ciclo celular. palonosctrón) facilitan el consumo de quimioterápicos altamente
Administración. Muchosde los fármacos quimioterápicos contra eméticos al reducir de manera más eficaz las náuseas y vómitos
el cáncer se administran porvíaintravenosa. A menudo,se utilizan stos fármacos. Estos antieméticos son efectivos
dispositivos de acceso venoso (DAV) para las personas con acceso cuando se administran por vía tanto oral como intravenosa.
venoso difícil y quienes requieren de tratamiento frecuente o con- Laalopecia o caída del cabello es el resultado del deterioro
tinuo. Los DAV se emplean para la administración domiciliaria de de la proliferación de los folículos pilosos yes un efecto secunda-
los quimioterápicos, toma de muestras de sangre y administración rio de varios fármacos contra el cáncer. Suele ser temporal, y el
de componentes sanguíneos. Estos sistemas de accesoa la circula- cabellotiende a volver a crecer cuando se suspende el tratamiento,
¡ón venosa funcionan a través de un catéter externoo implantado Las estructuras de rápida proliferación del sistema reproductor
con puertos de acceso. En algunos casos, los fármacos se admi son particularmentesensibles a la acción de los antineoplásicos.
nistran mediante infusión continua usando una bomba ambulato- Las mujeres presentan cambios en el flujo menstrual o tienen
ría que permite a la persona permanecer en su hogar y mantener amenorrea. Los hombres tienen una disminución del recuento de
sus actividades. espermatozoides (oligospermia) o ausencia de espermatozoides
(azoospermia). También es posible que se produzcan efectos tera-
Efectos adversos. La quimioterapia se aplica sobre la base de togónicos o mutagénicos por la quimioterapia,
dosis-respuesta (p. ej., entre más fármaco se administra, mayor Los qui son tóxicos para todas las células. El
el númerode cólulas cancerosas que mueren). Los quimioterápi potencial mutagénico, carcinogénicoy teratogénico de estos medi
cos afectan las células neoplásicas y con proliferación rápida del camentos se ha comprobado enestudios tanto en animales como en
tejido normal. El nadir (el punto más bajo) es el punto de toxicidad humanos, Debido a estos riesgos, se requiere de cuidadoespecial
máxima para un efecto adverso dado de un fármaco y se expresa cuando se manipulan o administran los Fármacos. Los medicamen-
en el tiempo quese lleva alcanzar ese punto. Debido a que muchos tos, los envases y el equipode administración requieren desecharse
efectos tóxicos de los fármacos quimioterápicos persisten durante de manera especial como residuos peligrosos. La Occupational
algón tiempo después de suspenderso, los tiempos del nadir y las Safety and Health Administration (OSHA), la Oncology Nursing
tasas de recuperación son guías útiles en la evaluación de los efec- Society (ONS) y la American Society of Hospital Pharmacists
tos de la terapia contra el cáncer. Algunos efectos secundarios ap: (ASHP)han creado directrices de quimioterapia dedicadas a su
recen de inmediato o después de unos cuantos días (agudos), en el administración segura
transcurso de unas cuantas semanas(intermedios), o meses o años Los estudios epidemiológicos han mostrado un aumento del
después de la administración de la quimioterapia (a largo plazo). riesgo de segundas neoplasias malignas, como leucemia aguda,
La mayoría de los fármacos quimioterápicos causan panci después del empleo prolongado de agentes alquilantes. Se consi
topenia debido a la supresión de la médula ósea, lo que provoca dera que estas segundas neoplasias malignas son el resultado de
neutropenia (que causa infecciones), anemia (provoca fatiga) y cambios celulares directos producidos por el medicamento o por
trombocitopenia (produce un aumento del riesgo de sangrado).
134 UNIDADI! Función y crecimiento celular
Tratamiento hormonal es un tratamiento que usa el sistema inmunitario para tratar el cán-
El tratamiento hormonal consiste enla administración de fármacos cer, ya sea estimulándolo para que ataque las células cancerosas
diseñadospara trastornar el ambiente hormonal de las células can- o mejorándolo.” La inmunoterapia se puede emplear como una
cerosas. Las acciones de las hormonas y antihiormonas dependen terapia de agente único o en combinación con otras modalidades
de la presencia de receptores específicos en el tumor. Los tumo- de tratamiento.
res que se sabe responden ala manipulación hormonalsonlos de Lostipos de inmunoterapia del cáncer incluyen anticuerpos
mama,próstata y endometrio. Además, otros cánceres como el sar- monoclonales, inhibidores inmunitarios, vacunas Contra el cáncer
coma de Kaposi y el cáncer renal, hepático, ovárico y pancreático e inmunoterapias inespecíficas.** Los anticuerpos monoclonales se
se tratan mediante terapia hormonal. La teoría detrás de la mayoría producen en el laboratorio y se dirigen a proteínas o antígenosespe=
de los tratamientos antincoplásicos con base en hormonases pri cíficos que se encuentran a menudoen las células cancerosas,lo que
vara las células cancerosas de las señales hormonales que de otra permite un ataque en células específicas.” Losinhibidores inmuni-
manera las estimularían a dividirse. arios permiten que el cuerporeconozca las moléculas en células
Las opciones terapéuticas para la alteración del ambiente inmunitarias específicas para crear una respuesta de inmunidad.*
hormonal en la mujer concáncer de mamao el hombre con cán- Lasvacunas contra el cáncer son uno de los últimos modificadores
cer de próstata incluyen medidas quirúrgicas y farmacológicas. La de la respuesta biológica que actúan estimulando al sistema inmu-
cirugía comprendela extirpación del órgano responsable de la pro- nitario para combatir una infección o enfermedad específica y la
ducción hormonal que estimula el tejido diana (p. ej., ooforectomí mayoría delos virus causantes de cáncer, como VHB y VPH.£%
en las mujeres u orquidectomía en los hombres). Los métodos far-
macológicos se enfocan en gran medida en reducir las concentra- Modificadores de la respuesta biológica. Los modificadores de
ciones circulantes de hormona o cambiarlos receptores de manera la respuesta biológica se pueden agruparentres tipos: citocinas, que
que ya norespondan a la hormona. incluyen los interferonese IL: anticuerpos monoclonales (AcM); y
Lasupresión farmacológica de las concentracionesde hormo- factores de crecimiento hematopoyéticos. Algunos agentes, como
nas circulantes se afecta a través de la desensibilización de la hipó- los interferones, tienen más de una función biológica, que incluye
fisis, como conla administración de andrógenos o a través de la acciones antivíricas, inmunomoduladorasy antiproliferativas. Los
aplicación de análogos de la hormona liberadora de gonadotropina interferones son polipéptidos endógenosque se sintetizan en varias
(GnRH, gonadotropin-releasing hormone), que actúan en el hipo- células en respuesta a una variedad de estímulos celulares o ví
tálamopara inhibir la producción y liberación de gonadotropina. cos. Lostrestipos principales de interferones son alfa (0), beta (P)
Otra clase de fármacos, los inhibidores de la aromatasa,se utilizan y gamma(y), y cada grupodifiere en términos de sus receptores
para tratar algunas formas de cáncer de mama en etapa temprana. de superficie celular.Los interferones parecen inhibir la repli
Estos fármacos actúan al interrumpir el proceso bioquímico que cación vírica y también participan en la inhibición de la síntesis
convierte el andrógeno suprarrenal androstenedionaen estrona. de proteína tumoral y la prolongación del ciclo celular, con lo que
En la grasa corporaltiene lugar la aromatización de un precursor se aumenta el porcentaje de células en la fase Go. Los interferones
androgénico a un estrógeno. Debido a que el estrógeno promueve estimulan las células NK y los linfocitos T citotóxicos. El interfe-
el crecimiento del cáncer de mama, la síntesis de estrógenosen el ón y se aprobópara el tratamiento de la tricoleucemia, el sarcoma
tejidoadiposo es un factor importante en el crecimiento del cáncer de Kaposi relacionado conel sida y la LMC, así como tratamiento
de mamaen las mujeres posmenopáusicas. complementariopara las personas en alto riesgo de padecer mela-
Es posible alterar la función del receptor de hormona nomarecurrente.
mediante la administración de dosis farmacológicas de hormonas Las IL soncitocinas que afectan la comunicación entre las
exógenas que actúan produciendo una disminución en los recepto- células al fijarse a los sitios del receptor en las membranas de la
res de hormona o mediante fármacos antihormona (antiestrógenos superficie celular de las células diana. De 18 IL conocidas, IL-2 es
[tamoxifeno, fulvestrant] y antiandrógenos [futamida, bicaluta- la que más se haestudiado.La Food and Drug Administration aprobó
mida, nilutamida]), que se fijan a los receptores de hormona, lo una IL.-2 humana recombinante (rIL-2, aldesleucina) utilizada para
que los hace inaccesibles a la estimulación hormonal. En un prin- tratar el carcinoma metastásico de célulasrenales y melanoma.
cipio,las personas a menudo responden de manera favorable a los
tratamientos hormonales, pero con el tiempo el cáncer se vuelve
resistente a la manipulación hormonal y deben buscarse otras
estrategias de controlde la enfermedad
Los métodosutilizados enel diagnóstico del cáncer varían con
Bioterapia el tipo de cáncer y su localización. Debido a que muchos cán-
La bioterapia consiste en la utilización de inmunoterapia y modi- ceres son curables si se diagnostican a tiempo,las prácticas de
ficadores de la respuesta biológica como un medio para cambiar atención médica diseñadas para promover la detección precoz
la respuesta inmunitaria de la propia persona al cáncer.” Los prin- son importantes. Se realizan estudios histológicos en el labo-
cipales mecanismos por los cuales la bioterapia ejerce sus efectos ratorio empleando células o muestras de tejidos. Existen dos
son las modificaciones de las respuestas del hospedero o la biolo- métodosbásicos de clasificación de los tumores: la determina-
gía de la célula tumoral ción del grado según las características histológicas o del tejido
la estadificación clínica según la diseminación dela enferme-
Inmunoterapia. El uso de la inmunoterapia ha demostrado ser dad. El sistema TNM para la estadificación clínica del cáncer
unaestrategia de tratamiento eficaz de la malignidad y tiene menos toma en cuenta el tamañodel tumor, el compromisode los gan-
toxicidad que los regímenes de quimioterapia.*! La inmunoterapia glios linfáticosy la presencia de metás
 Capítulo 6 Neoplasias 135
Losplanes de tratamiento que utilizan más de un tipo de aguda, linfoma no hodgkiniano y gliomas, tienen una incidencia
terapia, a menudo en combinación, proporcionan curación máxima en niños de 2-5 años de edad. Conforme los niños crecen,
para varios cánceres que hace unas cuantas décadas tenían mal en especial después de la pubertad, las neoplasias malignas, como
ico y aumentan laesperanza de vida en otros tipos de el linfoma de Hodgkin, tumores de cólulas germinales gonadales
neoplasia. Los procedimientos quirúrgicos son más precisos y (carcinomas testicular y ovárico) y diversos carcinomas (cáncer
menos invasivos, conservan la función del órgano y dan como tiroideo y melanoma maligno), aumentan su incidencia
resultado una mejor calidad de vida. Equipos más nuevosy téc-
nicas novedosas de radiación permiten una destrucción mayor Tumores embrionarios
y máscontrolada de las cólulas Inceros; al mismo tiempo Varios tumores de la infancia y niñez temprana son de origen
que conservan los tejidos normales. La quimioterapia contrael embrionario, lo que significa quepresentan características de orga-
cáncer ha evolucionado como unade las principales modali- nogénesis similares a las del desarrollo embrionario. Debidoa esta
dades para su tratamiento sistémico. A diferencia de la cirugía característica, estos tumores con frecuencia se designan con el
y la radiación, la quimioterapia es un tratamiento sistémico que sufijo “blastoma” (p. ej., nefroblastoma[tumor de Wilms], retino-
permite que los fármacos lleguen al sitio del tumor, así como blastoma y neuroblastoma).* El tumor de Wilms y el neuroblastoma
a otros lugares distantes. Las principales clasificaciones de los sonparticularmente ilustrativos de este tipo de tumorde la niñez.
fármacos quimioterápicos son los agentes de interacción directa
con el ADN (alquilantes, antibióticos tumorales e inhibidores Neuroblastoma. El ncuroblastoma surge del tejido de la cresta
de la topisomerasa) y los agentes de interacción indirecta con neural primordial en el sistema nervioso simpático yla médula
el ADN (antimetabolitos e inhibidores del huso mitótico). Los suprarrenal.” Es la segunda neoplasia maligna sólida más frecuente
fármacos quimioterápicos contra el cáncer también se clasifi- en la niñez, después de los tumores cerebrales. Cerca del 40%de los
can como específicos o inespecíficos del ciclo celular, depen- neuroblastomas se originan en las glándulas suprarrenales y el resto
diendode si ejercen su acción durante una fase particular del tienen lugar en cualquier sitio a lo largo de la cadena simpática,
ciclo celular. Otros agentes sistémicos incluyen los fámacos con mayor frecuencia en la región paravertebral del abdomen y el
hormonales y aquellos dirigidos molecularmente, que bloquean mediastino posterior. Los tumores llegan a presentarse en muchos
enzimas específicas y factores de crecimiento implicados en el otros sitios, que incluyen la pelvis, el cuello y dentro del cerebro.
crecimiento delas células cancerosas. Las manifestacionesclínicas varían con el sitio primario y la función
neuroendocrina del tumor. En los niños menores de 2 años, el neuro-
blastomase presenta porlo general con grandes masas abdominales,
CÁNCERES PEDIÁTRICOS fiebre y, posiblemente, adelgazamiento. El dolor óseoindica enfer-
ás
medad metastásica. Cerca del 90%de los tumores sin importar su
Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será localización, secretan catecolaminas,lo cual es una característica
capaz de cumplir con los siguientes objetivos: diagnóstica importante (concentraciones elevadas de catecolaminas
en sangre yde metabolitos de catecolaminas enorina).
+ Citarlostipos de cáncer más frecuentes queafectan a los lactan- El neuroblastoma también es una neoplasia extremada
tes, niños y adolescentes. mente maligna, en particular en niños con enfermedad avanzada.”
+ Describir la forma en la que difieren los cánceres que afectan a Aunque ha mejorado la supervivencia a 5 años, el neuroblastoma
los niños de los que afectan a los adultos. continúa provocando cerca del 15%de todas las muertes por cán-
+ Mencionarlos posibles efectos a largo plazo de la radioterapia cer de la niñez. Los bebés tienden a tener un mejor pronóstico
y la quimioterapia en los sobrevivientes adultos de un cáncer quelos niños mayores. Casi todos los niños con neuroblastoma se
pediátrico. diagnostican antes de los 5 años de edad, y entre más pequeño
Elcáncer en niños esrelativamenteraro: constituye cerca del 1% de
se diagnostique, más positivo es el pronóstico.
todas las neoplasias malignas en los Estados Unidos.! Aunqueraro,
sigue siendola segunda causa de muerte en niños de 1-14 años de Biología de los cánceres pediátricos
edad en aquel país.! Los cánceres pediátricos másfrecuentes inclu-
yen leucemia, linfoma no hodgkiniano y de Hodgkin y cánceres de Al igual que con los cánceres del adulto, es probable que no
hueso (osteosarcoma y sarcoma de Ewing). La tasa de superviven- exista una causa única del cáncer pediátrico. Aunque un número
cia general para los niñoses del 85%? de padecimientos genéticos están relacionados con el cáncer en
la niñez,tales afecciones son relativamente raras, lo que indica
Incidenciay tipos
una interacción entre la susceptibilidad genética y las exposicio-
nes ambientales. Existen algunas enfermedades hereditarias que
El espectro de los cánceres pediátricos difiere de manera impor- aumentan la susceptibilidad al cáncer de la niñez e incluso del
tante de los que afectan a los adultos. Aunque la mayoría de los adulto. Unejemplo es el síndrome de Down, el cual enrealidad
cánceres del adulto se originan en células epiteliales (cáncer pul- aumenta el riesgo de leucemia linfoblástica aguda (LLA) y leuce-
monar, de mama y colorrectal). los pediátricos difieren en que por mia mielógena aguda (LMA)2
lo general afectan al sistema hematopoyético, sistema nervioso, Aunque constituyen solo un pequeño porcentaje de los cán-
tejidos blandos, hueso y riñones.“ ceres de la niñez, la biología de muchos de estos tumores ilustra
Durante el primer año de vida,los tumores embrionarios como varios aspectos biológicos importantes de las neoplasias, como la
el tumor de Wilms,retinoblastoma y neuroblastoma son los tipos teoríade los dos golpes de los genes recesivossupresores de tumor
más frecuentes. Los tumores embrionarios junto con la leucemia (p.ej., la mutación del gen RZ en elretinoblastoma), defectos en la
136 UNIDAD! Función y crecimiento celular
reparación del ADNy las similitudes histológicas entre organogé- de radiación, así como la edad al momento del tratamiento, Existe
nesis y oncogénesis. Los síndromesrelacionados con defectos en un aumento enel riesgo de melanomay carcinoma espinocelular y
la reparación del ADN incluyen la xerodermia pigmentaria, en la basocelular. También son frecuentes los cambios musculoesquelé-
cual existe un aumento en el riesgode cánceres de la piel debido ticos después de la radiación. Incluso con los métodos actuales, los
a defectosen la reparación del ADN dañado porla luz ultravioleta. sobrevivientes tienen cambios que les provocan dolory alteracio-
El desarrollo de los cánceres de la niñez también se ha vinculado nes enlafunción musculoesquelética
conla impronta genómica. La desactivación determinasi el gen es Laradioterapia craneal (RTC) se emplea para tratar tumores
heredado de la madre o del padre, por ejemplo, el alelo materno cerebrales, LLA,tumoresde tejidos blandos de cabeza y cuello y
para el gendel factor de crecimiento insulinoide 2 (IGE-2,insu- retinoblastoma. El efecto tardío más frecuente de la radiación mode=
linclike growthfactor 2), que suele estar desactivado (impronta). En rada a alta del cerebro completo es el deterioro de la función intelec-
algunos tumores de Wilms,la pérdida de la impronta (reexpresión tual?! Los sobrevivientes de tumores cerebrales tratados a edades
del alelo materno) se demuestra porla expresión excesiva de la pro- más tempranas son particularmente susceptibles. La radiación cra-
teína del IGF-2,la cual es un factor de crecimiento embrionario.” neal también está relacionada con alteraciones neuroendocrinas, en
particular insuficiencia de la hormona del crecimiento. Por ello, los
Diagnóstico y tratamiento niños que llegan a la edad adulta después de la RTC tienen una
La detección precoz menudo conduce a menos terapia y mejores estatura baja. A menor edad y mayor dosis de radiación, mayor es
resultados. Debido a los síntomasgeneralizados que experimentan la desviación del crecimiento normal. La insuficiencia de hormona
los niños, como fiebre prolongada, fatiga y dolor en los huesos, de crecimiento enla edad adulta se relaciona con un aumento en la
el diagnóstico se retrasa con frecuencia. Cuando estos síntomas prevalencia de dislipidemia, resistencia a la insulina y mortalidad
se experimentan en el contexto de una linfadenopatía persistente, cardiovascular. Las dosis moderadas de RTC también se asocian
pérdida de peso inexplicable, masas en crecimiento (especialmente con obesidad, en particular en las mujeres.Durante muchos años,
en asociación con la pérdida de peso) y anomalías de la función del la radiación del cerebro completo o RTC fue el métodoprincipal
SNC,deben considerarse signos de advertencia de cáncer en los para prevenir la recaída del SNC en los niños con LLA.El recono-
niños. Debido a que estos signos y síntomas de cáncer a menudo cimiento de la disfunción cognitiva asociada con la RTC ha llevado
sonsimilares a los de las enfermedades infantiles habituales, es a usar otros métodos de profilaxia del SNC!
fácil pasar por alto un diagnóstico de cáncer en las etapas iniciales. La radiación torácica o el campo del manto (ganglioslinfáti-
El diagnóstico de cánceres de la niñez implica muchos de cos de las áreas del cuello, subelavicular, axilar y mediastínica) se
los mismos métodosutilizados en los adultos. El examen histoló utiliza a menudoen el tratamiento delos linfomas de Hodgkin y no
gico suele ser una parte esencial del procedimiento diagnóstico. hodgkiniano y metástasis pulmonares. Este campo exponeel tejido
Es especialmente útil una estadificación precisa de la enfermedad mamario en desarrollo, el corazón y los pulmones a la radiación
en los cánceres pediátricos, en los cuales los posibles beneficios ionizante. Las sobrevivientes del sexo femeninotratadas con este
del tratamiento deben ponderarse con cuidadofrente a los posibles tipo de radiación enfrentan un riesgo importante de desarrollo de
efectos a largo plazo. cáncer de mama. Gran parte del corazóny el manto están expues-
En estos casos el tratamiento es complejo, intensivo, pro- tos en los camposde radiación torácica, lo que provoca enferme-
longadoy evoluciona de manera continua. Suele implicar trata- dad coronaria, valvular y pericárdica prematura, La exposición de
mientos adecuados multidisciplinarios y multimodales, así como los pulmones a la radioterapia en ocasiones afecta la función pul-
la evaluación de la enfermedad recurrente y los efectos tardíos monar. La enfermedad tiroidea, en particular el hipotiroidismo, es
de la afección ylas terapias utilizadas en su tratamiento. frecuente después dela radiación del manto o el cuello,
Enel tratamiento del cáncer pediátrico se utilizan con fre- Los sobrevivientes del cáncer de la niñez tratados con rad
cuencia dos modalidades, la quimioterapia yla cirugía, seguidas ción pélvica o abdominaltambién están en riesgo de una varie-
porla radioterapia y el tratamiento con agentes biológicos. La qui- dad de problemas de salud tardíos que afectan el tubo digestivo,
mioterapia se usa más ampliamente en los niños con cáncer que en hígado, bazo, riñones y estructuras genitourinarias, que incluyen
los adultos porque estos toleran mejorlos efectos adversos agudos las gónadas." Las complicaciones gastroimtestinales incluyen la
yen general,los tumores pediátricos responden mejor ala quimio- inflamación crónica de la mucosa, queinterfiere con la absorción y
terapia que los de los adultos." digestión de nutrientes, Lalesión porradiación crónica de los riño=
Conla mejoría en los métodosde tratamiento,el númerode nes en ocasionesaltera la función glomerular y tubular, y la fibrosis
niños que sobrevive a un cáncer de la niñez continúa en aumento. por la radiación pélvica afecta de manera adversa la capacidad y
Por desgracia, la terapia en ocasiones produce secuelas tardías, funciónvesical, Los efectos adversos de la radiación sobrela fun-
comocrecimiento deteriorado, disfunción neurológica y hormo- ción gonadal varían según la edad, sexo y dosis acumulada. La
nal, miocardiopatía, fibrosis pulmonar y riesgo de una segunda maduración sexual retardada en los niñosy niñas es productode la
neoplasia maligna. Por ello, uno de los crecientes retos es propor- irradiación de las gónadas. En los niños varones, la producción
cionar una atención médica adecuada a los sobrevivientes de los de espermatozoides se reduce de una manera dependiente de la
cánceres de la niñez y la adolescencia.” dosis. En las niñas, la radiación al abdomen, pelvis y columnaestá
relacionada con un aumento del riesgo de insuficiencia ovárica, en
Radioterapia especial si los ovarios están en el campode tratamiento.
Laradioterapia supone un riesgo de efectos a largo plazo para los
sobrevivientes del cáncer pediátrico. Los efectos tardíos dependen Quimioterapia
delos órganosy tejidos incluidos en el campodetratamiento,el tipo La quimioterapia supone un riesgo de efectos a largo plazo para los
de radiación administrada,la dosis diaria fraccionada y acumulada sobrevivientesdel e: rico. Los posibles efectos tardíos
 Capítulo 6 Neoplasias 137

de los alquilantes incluyenlesión gonadalrelacionada con la dosis

(hipogonadismo, infertilidad y menopausia temprana).” El trata- CONSIDERACIONES
miento con fármacos alquilantes se ha vinculado con la leucemia PEDIÁTRICAS
mielógena aguda secundaria relacionada con la dosis, fibrosis pul-
monar, nefropatía y alteraciones vesicales. Las antraciclinas, que + El cánceres la principal causa de muerte por enfermedad
incluyen doxorrubicina y daunomicina,las cuales usan amplia en los niños mayores de 1 año de edad.%
mente enel tratamiento de los cánceres de la niñez, en ocasiones + Las tareas de desarrollo en la adolescencia pueden retra-
provocan miocardiopatía y, conel tiempo,insuficiencia cardíaca sarse debido al aislamiento de sus compañeros y pueden ir
congestiva.!! Los efectos tardíos del cisplatino y carboplatino,los acompañadas de un rendimiento escolar inferior
alquilantes no clásicos utilizados con mayor frecuencia, son nefro- + Un cambio enla producción de células sanguíneas es un
toxicidad, ototoxicidad y neurotoxicidad. Aunque la quimioterapia signo de advertencia de cáncer en los niños, que conduce
combinada aumenta la eficacia del tratamiento, es posible que se a infecciones, fatiga y palidez más frecuentes y graves.
relacione con un incremento del riesgo de los efectos secundarios + Las opciones de tratamiento pueden depender de los
si los agentes tienen un espectro semejante de toxicidad. Se sabe efectos a largo plazo, especialmente el impacto en el cre-
quela quimioterapia intratecal combinada para prevenir la recaída cimiento y el desarrollo.
de LLA en el SNC, el cual es un santuario para las células LLA,
causa deterioro persistente y significativo en muchos niños.
EJERCICIOS DE REVISIÓN
. Una mujer de 30 años de edad ha presentado sangrado
menstrualabundante y le dijeron que tenía un tumor
uterino denominado /eiomioma. Está preocupada
Aunque la mayoría de los cánceres del adulto tienen su origen porque cree que tiene cáncer.
en cólulas epiteliales, la mayoría de los cánceres pediátricos A. ¿Cuál es la diferencia entre leiomioma y
suelen afectar el sistema hematopoyético, sistema nerviosoo leiomiosarcoma?
tejido conjuntivo, Las formas hereditarias de cáncer tienden B. ¿Cómole explicaria usted la diferencia a la
a tener una edad de inicio más temprana, una frecuencia más paciente?
alta de lesiones multifocales en un solo órgano y el compro- . Entrelas características de las células cancerosas
miso bilateral de Órganospares o tumores primarios múltiples. están la falta de diferenciación celular, el deterioro de
El diagnóstico tempranodelos cánceres pediátricos a menudo la adhesión entre una célula y otra, y la pérdida de la
se pasa por alto porque los signos y síntomasimitan los de dependencia del anclaje.
otras enfermedadesde la niñez. Con la mejoría en los méto- A. Explique de quéforma cada una de estas carac-
dos de tratamiento, el número de niños que sobreviven a un teristicas contribuye a la utilidad del estudio de
cáncercontinúa en aumento. Conforme estos niños acercan Papanicoláu como prueba de detección precoz del
a la edad adulta, existe una inquietud continua de que el trata- cáncer de cuello uterino.
miento que les salvóla vida durante la niñez produzca efectos 3. Un niño de 12 años de edad se atiende en la clínica de
tardíos, comodeterioro del crecimiento, disfunción cognitiva, ¡ncer pediátrico con un osteosarcoma. Su anamnesis
disfunción hormonal, miocardiopatía, fibrosis pulmonar y revela que su padre fue tratado con éxito de retino-
riesgo de segundasneoplasias malignas. blastoma cuandoeralactante,
A. Relacione la genética del gen RByla hipótesis de
los “dos golpes”para el desarrollo del osteosar-
coma en elhijo de un varón que tuvo retinoblastoma,
4. Un hombre de 48 años de edad se presenta a su
CONSIDERACIONES clínica con molestias de debilidad en las piernas.
GERIÁTRICAS Muestra tabaquismoimportante y ha tenido tos pro-
ductiva durante años, Las pruebas diagnósticas poste-
+ La aparición de nuevos casos para los cuatro cánce- riores revelan que tiene cáncer pulmonar microcítico
res principales (colon/recto, pulmón/bronquios, mama con metástasis cerebrales. Su plan de tratamiento
[mujeres]. próstata) aumenta con la edad? propuesto incluye quimioterapia y radioterapia.
La oncología geriátrica, un abordaje multidisciplinario/ A. ¿Cuál es la causaprobable de la debilidad?, ¿está
multidimensional, surgió del creciente número de perso- relacionada con el cáncerpulmonar?
nas mayores de 65 años de edad con cáncer” B. Relacione los antecedentes de tabaquismo de este
Las comorbilidades, la polifarmacia y la falta de inclu- sujeto conel desarrollo del cáncer pulmonar.
sión en los estudios clínicoslimitan la comprensión de la C. Explique el mecanismo de las metástasis del cáncer.
quimioterapia en este grupo de edad D. Explique los mecanismosporlos cuales la qui-
La recuperación y el tratamiento del cáncer a menudo se mioterapia y radioterapia son capaces de destruir
retrasan debido a la recuperación máslenta delos tejidos las células cancerosas mientras tienen un menor
la función de los sistemas pulmonar y cardiovascular. o ningún efecto en las células normales.
138 UNIDAD Il. Función y crecimiento celular
Aksamitiene E.Kiyatkin A.. Kholodenko B. N. (2012). Cross-talk
5. Una mujer de 17 años de edad es vista por un con- mitogenic Ras/MAPKandsurvival PISK/AKT pathiways: A fine balance.
sejero en su preparatoria porquetiene problemas Biochemical Society Transactions 40(1), 139-146.
para estar al corriente con sus tareas en sus cursos de Paoli P., Giannoni . Chiarugi P. (2013). Anoikis molecular pathways
and its role in cancer progression. Biochemica et Bioply
matemáticas y ciencias. Le dice al consejero que tuvo 3481-3498.
leucemia cuando tenía 2 años de edad y que le dieron Herve” J. C., Derangcon M. (2013). Gap-junction-mediated cell-to-cell
radioterapia al cerebro. Ella le confiesa que siempre communication,Cell and Tissue Research 3521), 21-31
ha tenido más problemas con el aprendizaje que sus Manning A. L., Dyson N,. (2012). RB:Mitotic implications of tumor
compañeros de clase y piensa que tal vez se deba a suppressor. Nature Reviews Cancer 12(3), 220-226.
la radiación. También le menciona que es menos alta Aloni-Grinstein R., Shetzer Y, Kaufman T,, et al. (2014). P53: The
quesus compañeros y que esto le ha molestado. barrierto cancerstem cell formation. FEBS Leñters 588(16), 2580-2589,
A. Explique la relación entre la RTCy la disminu- Zhou H.. Wang H.. Yu G., ct al. (2017).Synergistic inhibitory effects of
ción en lafunción cognitiva y la estatura baja. “an engineered antibody-like modecult ATF-Fc and trastuzumab on tumor
growth andinvasion in a human breast cancer xenograft mouse model
B. ¿Qué otros problemas neuroendocrinos pudiera OncologyLetters 14, 5189-5196.
tener estajoven comoresultado de la radioterapia? a Maclejowski J., deLange T. (2017). Telomeres in cancer: Tumour
suppression and genome stability. Nature: Reviews. Molecular Cell
Biology 18(3), 175-186,
22. Scheel C., Weinberg R. A. (2012). Cancerstem cells and epithelial-me-
senchymaltransition: Concepts and molecular links. Seminars in Cancer
Biology22, 396-403,
Referencias 23 Flegal K. M., Kit B. K., Orpana H.. et al. (2013). Association of all-
1. Centers for Disease Control and Prevention. (2016). Deaths and mor- «cause mortality with overweight and obesity using standard body mass
tality. [Online]. Available: https://www.cde-gov/nchs/fastats/deathshtm. index categories: A systematic review and meta-analysis. Journal of the
Accessed October 26, 2017. American Medical Association 3091), 71-82.
Center for Disease Control and Prevention. (2014). Child health. Brown S. B.. Hankinson S, E. (2015). Endogenous estrogens andthe risk
[Online]. Available: hups//www.edc.gov/nchs/fastats/child-health.htm ofbreast, endometrial and ovarian Cancers. Stervids 99, 8-10.
Accessed October 20, 2017. Rahman N. (2014).Realizing the promise ofcancer predisposition genes.
3. American Cancer Society. (2017). Cancerfacts de figures: 2017.[Online]. Nature505,302-308.
Available: tips: //www.cancer org/content/darn/cancerorg/researchV Campbell C. D., EichlerE E. (2013). Properties and rates of germline
cancer-fucts-andsatistics/annual-cancer-facts-and-figures/2017/can- mutation in humans. Trends ín Genetics 29(10), 575-584.
cersacts-and-figures-2017.pdf.Accessed November8, 2017, Kleinerman R. A., Schonfeld S. J., Tucker M. A. (2012). Sarcomasin
4. American Cancer Society. (2015). Global cancer facts de figures (3rd hereditary retinoblastoma. Clinical Sarcoma Research 215), 1-7.
ed). [Online]. Available: Inups:/Áwww.cancerorg/comentdam/cancer-org/ PlawskiA.. Banasiewiez T.. Borun P..et al. (2013). Familial adenomatous
rescarch/cancerfacts-and-statistics/global-cancerFacts-and-figures/global- polyposis of the colon, Hereditary Cancerin Clinical Practice 11D), 15
cancer facts-and-figures3rd-edition.pdf. Accessed November14,2017. Ribatti D. (2017).The concept of immunesurveillance against tumors:
5. Dominguez-BrauerC., Thu K. L., Mason J. M. (2015). Targeting mitosis "The first theories. Oncotarget 8(4), 7175-7180.
in cancer: Emerging strategies. Molecular Cell 60(4). 524-536. Centerfor Disease Control, (2016). Cancers linked to tobacco use make
6. Rubin R. Strayer D, S. (Eds) (2014). Rubins pahology: up 40% ofall cancers diagnosed in the United States, Available: hups://
Clinicopathologic foundations of medicine (Ti ed). Philadelphia, PA: www.ede.govimedia/releases/2016/p1110-vital-signs-cancertobacco.html
Lippincou Williams de Wilkins. Hemeryck L, Y., Vanhaecke L.(2016). Diet-related DNAadduct forma-
7. Yatbro C. H., Wujcik D., Gobel B. H. (Eds). (2018). Cancer mursing. tionin relation to carcinogenesis. Nutrition Reviews 74(8), 475-489.
Principles €:practice($ih ed... Sudbury, MA: Jones £ Bartlet Publishers. Moore S. C.. Lee M., Weiderpass E. L., et al. (2016). Association of
8. Ross M. H., Pawlina W. (2015). Histology: A test andatlas with corre- sure-time physicalactivity withrisk of 26 types of cancerin 1.44 million
latedcell and molecular biology (Tth ed.) Philadelphia, PA: Lippincot adults. Journal of the American MedicalAssociation 176(6). 816-825.
Williams de Williams. Poskanzer D. C., Herbst A. (1977). Epidemiology of vaginal adenosis
9. Asghar U., Witkiewicz A. K., Tumer N.C.,et al. (2015). The history and and adenocarcinoma associated with exposure to Stilbestrol in utero.
future of targoting cyclin-dependent kinasos in cancer therapy. Nature Cancer39, 1892-1895.
Jablon S., Kato H. (1972). Studies of the mortality of A-bomb survi-
Reviews Drug Discovery 14(2), 130-146. vors: Radiation dose and mortality, 1950-1970. Radiation Research 50,
10. Guo G., von Meyenn F., Santos F., et al, (2016). Naive pluripotent stem 649-698.
cells derived directly from isolated cells of the human inner cell mass. 35, Ruddon R.W.(Ed).(1995). Cancerbiology. New York: Oxford Univers
Stem Cell Reports 6. 437-446. Press,
11. Islam F.. Gopalan V. Smith R.A.. tal. (2015), Translational potential of 36. Morgensziern D., Wagar S., Subramanian J., et al. (2012). Prognostic
cancerstem cells: review of the detection ofcancer stemcells and their impact of malignant pleural effusion at presentation in patients with
roles in cancer recurrence andcancertreatment, Experimental Research metastatic non-small-cell lung cancer. Joumalof Thoracic Oncology7,
33501), 135-147. 1485-1489.
12. CermenoE. A., García A. J. (2016). Tumorinitisting cells: Emerging 37, Gilbert L., Sampalis ., Karp Letal. (2012). Assessment of symptomatic
biophysical methods of isolation. Current Srem Cell Reports 2(1),2 women for early diagnosis oF ovarian cancer: Results fromthe prospec-
13. Mori M..Triboulet R., Mohseni M..etal. (2013). Hipposignaling regul: tive DOWEpilot project. Lancet 13, 285-291
es microprocessor and links cell-density-dependent miRNA bi Muliawati Y., Haroen H., Roty L. (2012). Cancer anorexia — cachexia
to cancer, Cell 156, 893-906, syndrome. Zhe Indonesian Journal of InternalMedicine 4442), 154-162
14, Hafner M. Niepel M., Chung M., et al, (2016). Growth rate inhibition Aoyagi T..Terracina K. P., Matsubara H., etal. (2015). Cancer cachexia,
metrics correct for confounders in measuring sensitivity to cancer drugs. mechanism and treatment. Horld Journal of Gastrointestinal Oncology
Nature Methods 13(6), 521-526. 1(4), 17-29.
 Capítulo 6 Neoplasias 139
40. BowerJ.E.(2014). Cancer-related fatigue-mechanisms,risk factors 56, Yang F.,Teves S.S., Kemp C...ctal. (2014). Doxorubicin, DNAtorsion,
treatments. National ReviewofClinical Oncology 11, 597-609. and chromatin dynamics. Biochimica et Biophysica Acta 1845, 84-89.
dl Wender R.. Fontham E. T., Barrera E., et al, (2013). American Cancer 57 MukhtarE. Adhami V.M, Kukhtar H. (2016). Targeting microtubules by
Societylung cancerscreening guidelines. 4 Cancer JournalforClinicians natural agents for cancertherapy. Molecular Cancer Therapeutics 13(2),
63.106-117. 275-284.
42. Duffy M.J. (2013), Tumor markers in clinical practice: A review focu- 58 Glaspy J. (2012). Update on safety of ESASin cancer-induced anemia.
sing on common solid cancers. Medial Principles and Practice 22, Journalof tre National Cancer Network 10(S), 659-667.
41 59 Renoir J. M., Marsaud V., Lazennec G. (2013). Estrogen receptor sig-
43. Mirsadrace S., Oswal D., Alizadeh Y., et al. (2012). The 7th lung can- naling as a target for novel breast cancer therapeutics. Biochemical
cor TNM classification and staging system: Review of the changes and Pharmacy85, 449-465
implications. World Journal of Radiology 4(4). 128-134. 60. Kuroki M., Miyamoto S., Morisaki T., et al. (2012) Biological res-
44. Liang J.. Gao P., Wang Z, et al. (2012), The integration of macroscopic ponse modifiers used in cancer biotherapy. Anticancer. Research 32,
tumorinvasion ofadjacent organsinto TNM staging system for colorec= 2229-2234
tal cancer. PLOS ONE 1(12), e52269 6 MyintZ, W.,Goil G.(2017). Role ofmodern immunotherapy in gastroin-
45. Ramroth J., Cutter D. J., Darby S. C., etal. (2016). Dose and fractiona- testinal malignancies: A review of current clinical progress. Journal of
tionin radiation therapy ofcurative intent for non-small cell lung cancer: Hematology ee Oncology10, 86-98.
Meta-analysis of randomized trials. InternationalJournal of Radiation . American Cancer Society (2017). Treatment and support (online)
Oncology96(4), 736-747. Available atu: /www.cancer.orgftreatmenthtml. RetrievedNovember
46, Willers H., Ghcorghiu L., Liu Q.. et al. (2015). DNAdamage response 18,2017,
assessments in human tumor samples provide functional biomarkers of OH P.A., Fritsch E. E, Wu C.J., et al. (2014). Vaccines and melanoma.
radiosensitivity. Seminars in Radiation Oncology 25, 237-250. HematologyOncology Clinics ef North America 28 559-569.
47. Gabikian P., Tyler B. M., Zhang1.. et al. (2014). Radiosensitization of Joura E. A., Giuliano A.R., IversenE. E, etal, (2015). A 9-valent HPV
malignant gliomas following intracranial delivery of paclitaxel biode- vaccine against infection and intracpithelial neoplasia in women. 7he
gradable polymer microspheres laboratory investigation, Journal of New England Journal of Medicine 37268), 71-72
Neurosurgery 120(5), 1078-1085. Lin F. Young H. (2014). Interferons: Success in anti-viral immunothe-
48, Saif M. W., Garcon M. C., Rdriguez G.. et al. (2013). Bolus rapy. Cytokine de Growth FactorReviews 25, 369-376,
S-Fluorouracil as an alternative in patients with cardiotoxicity asso- Siegel R. L. Miller K. D., JemalA. (2018). Cancer statistics,2018. CA.
ciated with infusion 5-Fluorouracil and Capecitabine: A case series. /n A Cancer Journalfor Clinicians 68, 7-30.
Vivo 27,531-534, 67 Cheung N. V. Dyer M. A. (2013). Neuroblastoma: Developmental bio-
49, MaasA. L.., Carter S. L., Wileyto E. P.. et al. (2012), Tumor vascular logy, cancer genomics and immunotherapy. Nature Reviews, Cancer13,
microenvironment determines responsiveness to photodynamic therapy. 397-411
Cancer Research 728),2079-2088. 68. Bruwier A. Chantrain C. F. (2012). Hematological disorders and leuke-
50. Ormsby R. J.. Lawrence M. D., Blyth B. J.. et al. (2014). Protection mia dl children with Down syndrome. European Journal of Pediatrics
from radiation-induced apoptosis by radioprotector amifostine (WR- 17, 301-1307.
2721) is radiation dose dependent. Cell Biology and Toxicology 30, . Harris L. K. Westwood M.(2012).Biology andsignificance of signaling
55-66. patinvays activated by IGF-I. Growth Factors 3000), 1-12.
51 Koukourakis M.L, Giatromanolaki A., Zois C., et al. (2016), Normal American Cancer Society. (2016). What are the differences benwcen
tissue radioprotection by amitostine via Warburg-type effects. Sciemific cancers in adults and children? [Online].Available: hups//vww.cancer.
Reports6, 1-14 org/cancer/childhood-non-hodgkin-Iymphom/about/differences-chil-
Kamrava M, (2014). Potential role of ultrasound imaging in interstitial dren-adults.html. Accessed March2,2018.
image based cervical cancer brachytherapy. Journal of Contemporary 71 Robinson L.L. Hudson M. M. (2014). Survivors of childhood and
Brachytherapy6(2), 223-230, adolescent cancer: Life-long risksand responsibiliies. Nature Reviews
53. Fu D., Calvo. A., SamsonL. D. (2012). Balancing repair and tolerance Cancer 14.61-10
of DNAdamagecaused by alkylating agents. Nature 12,104-120. Siegel R. L. . Miller K.D., Jemal A. (2017). Cancerstatistics, 2017. CA.
Lucas X., SengerC.. Enxleben A.. et al. (2013). StreptomeDB:Aresource A CancerJournalfor Clinicians. hups/doi.org/10-3322/c890-21387
for natural compounds isolated from Streptomyees species. Nucleic Stern C. (2018). Managementof patients with oncologic disorders. In
Acids Research 31, 1130-1136. Hinkle 3. L.. Ki H, Cheever Brunner € Suddarih% textbook of medi-
. Tacar O. Sriamormsak P., Dass C. R. (2013). Doxorubicin: An update on cal-surgical nursing (14 ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer.
anticancer molecular action,toxicity and novel drug delivery systems. Kyle T., Carman S. (2017). Essentials of pediatric nursing (3rd ed.)
Journal of Pharmacy and Pharmacology 65. 157-170. Philadelphia: Wolters Kluwer.
Alteraciones de la función
integradora
La Sra. lona Smith, de 38 años de edad, se presenta con exantema malar (en
mariposa), malestar articular generalizado,fatiga y fotosensibilidad intensa, Se real
zan estudios para descartar lupus eritematoso sistémico (LES). La Sra. Smith
indica que ha experimentado estos síntomas de manera intermitente durante unos
9 meses y que se encuentra bajo mucho estrés. Su familia consanguínea (padres,
hermana, dos hermanos y abuela) murieron todos en un accidente automovilístico
| hace alrededor de un año. cuandoviajaban a visitarla para Navidad,Tiene un hijo con
au ¡mo de tipo Asperger, y su esposoperdió su empleo en fecha reciente. Debido a
que nocuenta consegurode gastos médicos, postergó su visita al médico. En la anamnesi no se regis
tran antecedentes familiares de LES.
El médicode la clínica realiza algunos análisis sanguíneos y programauna cita 3 semanasdes-
pués. Sus estudios en sangre revelan elevación de los recuentos de leucocitos y linfocitos, disminución
del recuento plaquetario y anemia hemolítica. Las pruebas serológicas identifican tres anticuerpos en
la muestra de sangre de la Sra, Smith que sugieren alta probabilidad de LES: anticuerpo anti-Smith,
anticoagulante lúpico y anticuerpos antinucleares (AAN). También tiene cantidades significativas (+2)
de proteínas en la orina, lo que revela que ya experimenta cierto grado de daño renal. Sus síntomas y los
resultados clínicos conducen al diagnóstico de LES.
 Sandeep Gopalakrishnan
HOMEOSTASIS
Constancia del
Sistemasde c
Sistemas de retroalimentación El estrés es un tema cada vez másdiscutido en el mundoactual. El

ESTRÉS Y ADAPTACIÓN
concepto se analiza de forma extensa en los campos de la aten-
Respuesta al estrés ción de la salud y se encuentra en la economía, ciencia política,
Respuestas neuroendocrinas actividad empresarial y educación. En la prensa popular, la res-
Respuestas inmunitarias puesta fisiológica al estrés suele implicarse como un factor que
Afrontamiento y adaptación ales és contribuye a diversos desafíosfísicos y mentalesindividuales, así
Adaptación comoa problemas sociales. La encuesta Siress in America" de
Factores queafectanla capacidad de adaptación la American Psychological Association (APA)identificó varias
fuentes de estrés y su efecto en la salud general y el bienestar de
TRASTORNOSDELA RESPUESTA AL ESTRÉS quienes habitan en los Estados Unidos. El 57% de los entrevista-
Efectos del estrés agudo dos informaron que el clima político actual es una fuente impor-
Efectos del estrés crónico tante de estrés. Otrosfactores estresantes importantes fueron la
Síndromede estrés postraumático falta de seguridadpersonal y el futuro,la violencia policial contra
Tratamiento e investigación de los trastornos por estrés las minorías, el trabajo y la economía, el terrorismo,lostiroteos
Tratamiento en masa y la violencia con armas de fuego. La tecnología y las
Investigación redes sociales han cambiado la formaen la que las personas de
todo el mundo acceden a la información. De acuerdo con la APA,
de cada 10 estadounidenses viven conectados a sus dispositivos
y buscan información en ellos, y esta relación constante con la
tecnología se considera una fuente de estrés. Los factores estresa
tes mencionados anteriormente afectan la salud de nuestra socie-
dad; el porcentaje de encuestados que afirmaron tener al menos
un síntoma de estrés (dolor de cabeza, ansiedad, depresión, etc.)
aumentó del 71% en agosto de 2016 al 80% en enero de 2017.'
lonaha vividoacontecimientos en extremo
estresantes; la muerte de varios miembrosde
sufamilia, con el agravante de que se dirigían
a visitarla a pasar los días festivos;el hecho
de que su hijo sufre de autismo de tipo
Asperger; y ahora se suma la pérdida del
> empleo de su esposo.lona debes
capacidades para controlar el estrés y obtener
recursos quela ayuden con su hijo y con su propia salud. Debe
ser derivada con un psicólogo y un trabajador social, quienes
puedenayudarle a controlar suestrés. De lo contrario,estas ten-
siones adicionales en su vida le harán experimentar múltiples
exacerbaciones de su enfermedad.

142
 Capítulo 7. Estrés y adaptación 143
En 1910, cuando Sir William Osler publicó sus Lumleian oponían al cambio.* Cannon señaló que estos procesos eran en gran
Lectures sobre la “angina de pecho”, describió la relación entre el medida automáticos e hizo énfasis en que la homeostasis implica
estrésy la tensión con la angina de pecho? Alrededorde 15 años la resistencia a las perturbacionestanto internas como externas.
después, Walter Cannon,bien conocido por su trabajo en fisiología, En su libro Wisdomof theBody, publicado en 1939, Cannon
comenzóa utilizar la palabra estrés en relación con sus experimen- presentó cuatro propuestas tentativas para describir las caracterís-
tos de laboratorio sobre la respuesta de “lucha o huida”. Parece ticas generales de la homeostasis.* Con esta serie de propuestas,
posible que el término surgiera de su trabajo sobre las caracterí Cannon enfatizó que cuando se sabe que un factor desplaza la
ticas homeostáticas de los seres vivos y su tendencia a “presentar homeostasis en una dirección,resulta razonable esperar la existen-
rebote”y “resistirse ala disrupción” al enfrentar la acción de una cia de mecanismosque tengan el efecto contrario. En la regulación
“fuerza externa”.Casi al mismo tiempo, Hans Selye, quien se hizo homeostática de la glucemia, por ejemplo, se esperaría la partic
conocido por su investigación y sus publicaciones sobre el estrés, pación de mecanismos que eleven y disminuyan la concentración
comenzó a utilizar este término de un modo muyespecial para de glucosa en la sangre. Mientras el mecanismode respuesta a la
referirse a una serie orquestada de respuestas corporales a cual- alteración inicial sea capaz de restablecer la homeostasis, se con=
quier variantede estímulono servarán la integridad del cuerpo y la condición de normalidad.
Elcontenidode este capítulo se organiza en tres secciones:
homeostasis, respuesta y adaptación al estrés, y trastornos de la Sistemas de control
respuesta al estrés.
La capacidad del organismo para funcionar y mantenerla homeos-
tasis bajo condiciones de cambio en los ambientes interno y externo
depende de miles de sistemas de control fisiológico que regulan la
HOMEOSTASIS función corporal. Un sistema de control homeostático consiste en
unaserie de elementosinterconectados que actúan para mantener
Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será relativamente constante un parámetro corporal físico o químico.
capaz de cumplir con los siguientes objetivos: Los sistemas de control orgánicos regulan la función celular, con-
trolan los procesos de vida e integran las funciones de los distintos
+ Describir el concepto de homeostasis. sistemas corporales.
+ Describir los componentes de un sistema de control, incluida la Son de interés reciente los sistemas de control neuroendo-
función de un sistema de retroalimentación negativa. crinos que influyen sobre el comportamiento. Los mensajeros
Los conceptos de estrés y adaptación tienen suorigen en la comple- bioquímicos que existen en el cerebro sirven para controlar la
jidad del cuerpo humano las interacciones entre las células y sus actividad neuronal, regular el flujo de información y, por último,
muchossistemas orgánicos. Estas interacciones obligan a tener un influir sobre la conducta” Estos sistemas de control median las
nivel de homeostasis o constancia, que ha de mantenerse durante los reacciones físicas, emocionales y conductuales ante los factores
numerosos cambios que ocurren enlos ambientes interno y externo. estresantes, y todas ellas, al considerarse en conjunto, se denomi
Paralograr un estado constante,la homeostasis requiere sistemas de nanrespuesta al estrés.
control de retroalimentación que regulan la función celular e inte- Como cualquiersistema de control, cada respuesta al estrés
granel desempeño delos diferentessistemas corporales. implica la existencia de un sensor que detecta el cambio, un inte-
grador que conjunta todos los datos que se reciben y los compara
Constancia del ambiente interno
con lo “normal,”y efectores que tratan de revertir el cambio. Por
ejemplo,los ojos (sensor) de una senderista ven una serpiente (fac
Claude Bernard, un fisiólogo del siglo x1x, fue el primero en des- tor de estrés), y su corteza cerebral (integrador) determina que la
cribir con claridad la importancia central de tener un ambiente serpiente es una amenaza y activa al corazón, los músculos respira-
internoestable, que él denominó milieu intérieur* Bernard reco- torios y muchosotros órganos (efectores) para ayudarla a escapar.
nocía que los líquidos corporales que rodean las células (líqui Los factores estresantes más complejos invocan sistemas de
dos extracelulares) y los distintos sistemas orgánicos aportan los control más complejos y, en ocasiones,la respuesta al estrés no
medios para el intercambio entre los ambientes externoe interno. puede restaurar el equilibrio y la homeostasis. Un ejemplo son las
A partir de este ambiente interno,las cólulas reciben sus nutrientes experiencias físicas y psicológicas negativas durante el período
y es hacia este líquido que secretan sus desechos. Inclusolos co: prenatal y la niñez que pueden tener impacto sobre la salud durante
tenidos del aparato digestivo y los pulmones nose vuelven parte la edad adulta $ El impacto puede aparecer décadas después, en la
del ambiente internohasta que se absorben y pasan hacia el líquido forma de problemas de salud mental, cáncer e incluso debilita-
extracelular. Un organismo multicelular es capaz de sobrevivir sólo miento ósco.* Por ende, es importante identificar las experiencias
entanto la composición del ambiente intemoes compatible con las negativas tempranas y tratarlas, no solo para la salud actual del
necesidades de supervivencia de cada una de las células. Por ejem- niño, sino también para la salud futura del adulto?
plo, aun un cambio menordel pH delos líquidos corporales puede Algunos datos sugieren que es de beneficio crear de manera
alterar los procesos metabólicos de cada una de las células. activa una sensación de equilibrio, por ejemplo, manteniendo un
El concepto de ambiente interno estable recibió respaldo diario reflexivo delas interacciones con las personas que normal-
de Walter B. Cannon, quien propuso que este tipode estabilidad, mente pueden producir estrés. Al escribir cómo aplicar nuevos
que denominó homeostasis, se alcanzaba por medio de un sistema métodos de comunicación con estas personas, puede generarse una
de procesos fisiológicos coordinados de forma cuidadosa que se imagen menosestresante de las interacciones cotidianas con tales
144 UNIDADIl Alteracionesdela función integradora

individuos. Esto debe promover algunos beneficios fisiológicos."

Algunos datos sugieren que, al desempeñar un papel activo en el Sensor de
glucosa en
mantenimientodel sentido de equilibrio, el cerebro puede inten- las células.
dar reorganizarse para el futuro.” Este aumentode la neuroplas-
ticidad en el cerebro puede mejorar potencialmente el equilibrio
emocional, la flexibilidad y la función inmunitaria y cardíaca y 1
aumentar la capacidad de empatía? Otros estudios sugieren que Disminución Incremento.
ayudar a las personas a recordar experiencias anteriores y tomarse de la glucemia de la glucemia.
el tiempopara imaginar posibles escenariosles ayuda a estar más
preparados para manejar futuras experiencias estresantes..! 1 y
E CT Estos estudios validan la necesidad de que Disminucióndelaliberación Sensor de
lonaacuda conunpsicólogo y un trabajador deinsulina y adición de <——- (glucosaen las
social que le brinden atención para el manejo glucosa a la sangre células
del estrés y,posiblemente, le permitan identi-
ficar algunas experiencias pasadas que pue- Figura 7-1 + lustración de los mecanismos de control mediante
dan ser abordadas. El trabajo con estos retroalimentación negativa enla quese utiiza la glucosa comoejemplo.
profesionales puede ayudar a que su cerebro
se reorganice para atender de manera más efi- obtener su hormona liberadora. Por ejemplo, cuando la cantidad
caz a su hijo y su autismo, a la vez que disponga de períodos de de tiroxina (T,) enla tiroides es escasa, ello impulsa a la hipófisis
reposo apropiados para ella misma. para aumentar la hormona estimulante de la tiroides (TSH, ¿hyroid
stimulating hormone), que a su vez aumenta con el objetivo de est
mular la secreción de T, a partir de la glándula,
La razón por la que la mayoría de los sistemas de control
PUNTOS CLAVE fisiológico funcionan con mecanismos de retroalimentación nega-
tiva en lugar de positiva es que estos últimos causan inestabilidad
HOMEOSTASIS en los sistemas. Un sistemade retroalimentación positiva con-
+ La homeostasis es el mantenimiento intencional de siste en un ciclo en el que el estímuloiniciador produce más de lo
un ambiente interno estable mediante procesos fisio- mismo. Por ejemplo, en un sistema hipotéticode retroalimentación
lógicos coordinados que se oponen al cambio. positiva,la exposición al aumento en la temperatura ambiental ini-
» Lossistemasde control fisiológico que se oponen al ciaría mecanismos compensatorios diseñados para aumentar, en
cambio operan por mecanismos de retroalimentación lugar de disminuir, la temperatura corporal.
negativa que consisten en un sensor que detecta el
cambio, unintegrador/comparador que sumay com-
para los datos entrantes con un punto de ajuste y un
sistema efector que devuelve la función detectada
dentro del rango del punto de ajuste,
La adaptación fisiológica y psicológica implica la capacidad
para mantener la constancia del ambiente interno (homeos-
tasis), así comoel comportamiento ante unagran diversidad
Sistemas de retroalimentación de cambios en los ambientes interno y extemo. Comprende
La mayoría de los sistemas corporales operan mediante mecanis- sistemas de control y retroalimentación negativa que modu-
mos de retroalimentación negativa, que funcionan de modo similar lan la función celular, controlan los procesos de vida, regulan
altermostato de unsistema de calefacción. Cuando la función o el el comportamiento e integran la función de los distintos
valor que se vigilan cae por debajo del valor de referencia del sis- sistemas corporales,
tema, el mecanismo de retroalimentaciónhace que la función o el
valor se incremente, Cuandola función oel valor se incrementa por
encima de este punto de referencia, el mecanismode retroalimen- ESTRÉS Y ADAPTACIÓN
tación genera su descenso (fig. 7-1). Por ejemplo, en el mecanismo
de retroalimentación negativo que controla la glucemia, una mayor Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será
concentración de glucosa en la sangre estimula el aumento de insu- capaz de cumplir con los siguientes objetivos:
lina, que facilita la eliminación de la glucosa del torrente sanguí-
neo. Cuandola glucosa es captada porlas células y se reducen las + Mencionarla definición de estrés de Selye.
concentraciones de azúcar en la sangre, la secreción de insulina se + Explicar las interacciones entre los componentes del sistema
inhibe y el glucagón yotros mecanismos contrarreguladores esti nerviosoen la mediación de la respuestaal estrés.
mulan la liberación de glucosa del hígado, lo que hace quela glu- + Describir las respues l estrés de los sistemas nervioso autó-
cemia recupere la normalidad. Lo mismoes válido para todas las omo,endocrino, inmunitario y musculoesquelético.
hormonas de los órganos endocrinos que se conectan con la hipófi- + Explicar la adaptación ysu finalidad fisiológica.
is para obtener su hormona estimuladora y con el hipotálamo para + Describir el sóxdrome de adaptación general (SAG).
 Capítulo 7. Estrés y adaptación 145

Una mayor atención en la promoción de la salud fomentó el inte- Con su diagnóstico reciente de LES, lona
rés en las funciones queel estrés y sus respuestas bioconductuales está manifestando la última fase de la res-
desempeñan en el desarrollo de las enfermedades, El estrés puede puesta al estrés. Sin duda ha agotado muchos
contribuir de modo directoa la produ de sus recursos corporales y experimenta
enfermedad o favorecer el desarrollo de conductas comoel taba- “desgaste, degradación” y dañossistémicos,
quismo, el consumo excesivo de alimentos y el abuso de drogas, comola nefropatía y algún tipo de alteración
queincrementanel riesgode enfermedad.!! 2 articular inflamatoria.

Respuesta al estrés Los acontecimientos o agentes ambientales responsables de

iniciar la respuesta al estrés se denominaron factores estresantes.
A principios de la década de 1930, el endocrinólogo de renom- Deacuerdo con Selye,los factores que generan estrés pueden ser
bre mundial Hans Selye fue el primeroen describir un grupo de endógenos, que derivan del interior del organismo, o exógenos,
cambios anatómicosespecíficos que ocurrieron en ratas que fueron que se generan fuera de él.1% Al explicar la respuesta al estrés,
expuestas a una variedad de diferentes estímulos experimentales Selye propuso que dos factores determinaban la naturaleza de
Comprendió que estos cambios eran manifestaciones del intento la respuesta: las propiedades del factor estresante y el condicio-
del cuerpopor adaptarse a los estímulos. Selye describió el estrés namiento de la persona que sufre el trastorno. Selye indicó que
como “un estado que se manifiesta por un síndrome específico no todoel estrés generaba daño; de ahí que acuñara los términos
del cuerpo, desarrollado en respuesta a cualquier estímulo que eustrásy distrés.* Sugirió que los períodos leves, breves y con-
imponga unademandasistémica intensa”? Como joven estudiante tolables de estrés podían percibirse como estímulos positivos
de medicina, Selye notó que las personas con diversas enferme- para el crecimiento y desarrollo emocional e intelectual. Son las
dades tenían muchos signos y síntomas en común. Observó que situaciones graves, prolongadas y no controladas de distrés ps
“si un hombresufre una pérdida de sangre, una enfermedad infec- cológico y físico las que afectan la salud.'* Por ejemplo, la ale-
ciosa o un cáncer avanzado, pierde su apetito, su fuerza muscular gría de convertirse en nuevo padre yel sufrimiento por perder un
y su ambición de lograr cualquier cosa. Por lo general, el paciente progenitor son experiencias del todo distintas, pero el efecto de
también pierde peso e incluso su expresión facial revela que está estrés que generan (la demanda inespecífica de ajuste a la nueva
enfermo”.* Selye se refirió a lo anterior como el “síndrome por situación) puede ser similar.
estarenfermo”. Cada vezestá másclaro quela respuesta fisiológica al estrés
Ensu carrera inicial comocientífico experimental, Selye notó es muchomás compleja que lo que puede explicarse a partir de
que en las ratas que usaba para sus estudios aparecía una tríada un mecanismoclásico estímulo-respuesta. Los factores de estrés
de agrandamiento suprarrenal, atrofia del timo y úlceras gástricas. tienden a generar respuestas diversas en personas diferentes o
Estos mismos tres cambios se desarrollaron en respuesta a muchos en una mismapersona enocasiones distintas, lo que revela la
desafíos experimentales diferentes o inespecíficos. Asumióque el influencia de la capacidad de adaptación del individuo o lo que
eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HHS) desempeñaba un Selye denominabafactores condicionantes. Estos factores con-
papel fundamental en el desarrollo de esta respuesta. Para Selye, la dicionantes pueden ser internos (p.ej.. predisposición genética,
ca a los factores estresantes fue un proceso que permitió a edad, sexo) o externos(p. ej., exposición a agentes ambientales,
tir el desafío experimental mediante el uso de la fun- experiencias de vida, factores dietéticos,nivel de apoyo social).
ción delsistema más capaz de responder a él. Calificó la respuesta El riesgo relativo de desarrollar un proceso patológico relacio-
como síndrome de adaptación general (SAG): general, porque el nado con el estrés parece, por lo menos en parte, depender de
efecto es una reacción sistémica general; adaptativo, porquela re estos factores
puesta fue ante un factor estresante; y síndrome, porque las mani- Richard Lazarus, psicólogo respetable que dedicó su carrera
estaciones físicas fueron coordinadas y dependientes entre sí.? al estudiodel estrés y las emociones, consideraba que “los signi-
Según Selye, el SAG consta de tres fases: alarma, resi ficados y los valores se encuentran en el centro de la vida humana
tencia y agotamiento. La fase de alarma se caracteriza por una y representan la esencia del estrés, la emoción y la adaptación”.
estimulación generalizada del sistema nervioso simpático y el eje Existe evidencia de que el eje HHS, el sistema hormonal de la
HH,lo que da origen a la liberación de catecolaminas y cortisol. médula suprarrenal y el sistema nervioso simpático muestran
Durante la fase de resistencia, el organ smoselecciona los can: activación diferencial de acuerdo conel tipo yla intensidad del
les más eficaces y económicos de defensa. Durante esta fase, las factor estresante..*
concentraciones elevadas de cortisol, presentes durante la primera
fase, caen,todavez que ya nose requieren. Si el factor de estrés lona tiene dos factores condicionantes intemos para pade-
persiste o excede la capacidad del cuerpo para defenderse,tiene cer LES:su sexo y encontrarse en la cuarta década dela vida.
lugarla fase de agotamiento, durante la cual se acaban los recursos También tiene factores de condicionamiento externos, como las
y aparecen signosde “desgaste y degradación” o daño sistémico.!* experiencias de vida y el nivel de apoyo social. Con tantos fac
Selye sostenía que muchas dolencias, como distintas enfermeda- tores de estrés en su vida, es muy vulnerable a que la respuesta
des emocionales, cefaleas poco molestas, insomnio, anomalías al estrés vaya mal.
jestivas, úlceras gástricas y duodenales, ciertostipos de enfer
medades reumáticas y afecciones cardiovasculares y renales,
parecían ser desencadenadas o impulsadas por “el cuerpo mismo, Respuestas neuroendocrinas
debido a sus reacciones de adaptación inapropiadas ante agentes Las manifestaciones de la respuesta al estrés reciben influen-
con potenciallesivo”. cia intensa tanto del sistema nervioso comodel endocrino. Los
146 UNIDAD Alteracionesdela función integradora
sistemas neuroendocrinos integran las señales que reciben por La integración de los componentes de la respuesta al estrés,
medio de vías neurosensitivas y a partir de mediadores circulan- que tiene lugar en el sistema nervioso central (SNC), es compleja
tes que sonllevados por la sangre. Además, el sistema inmuni- yno se conocedel todo. Depende de la comunicación entre las vías
tarioafecta y a la vez es afectado por esta respuesta al estrés. La neuronales de la corteza cerebral, el sistemalímbico, el tálamo, el
tabla 7-1 resume la acción de las hormonas que participan en las hipotálamo,la glándula hipófisis y el sistema reticular activador
respuestas neuroendocrinas al estrés. Los resultados de la libera- (SRA; fig, 7-2). La corteza cerebral participa en la vigilancia, la
ción coordinada de estas neurohormonasincluyen la movilización cognición y la atención dirigida, en tanto que el sistema límbico
de energía, la agudización de la concentración y la consciencia, atiende los componentes emocionales (como miedo, excitación,
un incremento del flujo sanguíneo cerebral yla utilización de la furia, ira) de la respuesta al estrés. El tálamo funciona como centro
glucosa, la intensificación de las funciones cardiovascular y respi- de retransmisión y tiene relevancia para la recepción, clasificación
ratoria,la redistribución del flujo sanguíneo hacia el cerebro y los ydistribución de los estímulos sensitivos que se reciben. El hipo-
músculos, la modulación de la respuesta inmunitaria,la inhibición tálamo coordina las respuestas del sistema endocrino y el sistema
de la función reproductivay la disminución del apetito.!* nervioso autónomo (SNA). El SRA modula la alerta mental, la
La respuesta al estrés es un sistema fisiológico coordinado actividad del SNAy el tono del músculo esquelético mediante el
normal cuya función es incrementar la probabilidad de supervi- empleode los estímulos que provienen de otras estructuras neu-
vencia, pero también está diseñado para ser una respuesta aguda: ronales. La tensión musculoesquelética que se genera durante la
se enciende cuandoes necesaria para retornar el organismo a un respuesta al estrésrefleja un aumento dela actividad del SRAy su
estadoestable y se apaga cuandocede el desafío a la homeostasis. influencia sobre los circuitos reflejos que controlan el tono muscu-
Por ende, bajo circunstancias normales, las respuestas neuronales lar. Además de la complejidad de este sistema está el hecho de que
y las hormonas que se liberan durante la respuesta no persisten lo los circuitos cerebrales individuales que participan en la mediación
suficiente para generar dañoa los tejidos vitales. Desde los pri- de la respuesta al estrés interactúan entre sí y regulan su actividad.
meros años de la década de 1980, algunos investigadores utilizan Por ejemplo, existen conexiones recíprocas entre las neuronasdel
el términoalostasis para describir los cambios fisiológicos en los otálamoque dan origen a la liberación del factorliberador de
sistemas neuroendocrino, autónomoe inmunitario quetienen lugar corticotropina (CRF, corticotropin-releasing factor) y las neuronas
en respuesta a retos reales o percibidos a la homeostasis. del locus cerúleo que se relacionan conla liberación de noradrena
lina (NA). Deesta manera,la NA estimulala secreción de CRFy
SA Alerta sobre el dominio de conceptos este estimula la liberación de NA.
La persistencia o acumulación de cambiosalostáticos
(p.ej. inmunodepresión, activación del sistema nervioso Locus cerúleo. Como eje del componente neuronal de la res-
simpático y sistemas de renina-angiotensina-aldosterona) puesta neuroendocrina al estrés se encuentra un área del tronco
se ha denominado una carga o sobrecarga alostática, y
este concepto sehautilizado para medir los efectos acu-
del encéfalo que se denomina locus cerúleo (LC). El LC tiene
'mulativos del estrés en los seres humanos."
una población densa de neuronas que sintetizan NA y se piensa
quees el sitio de integración central de la respuesta del SNA a los

TABLA 7-1 HORMONAS INVOLUCRADAS EN LAS RESPUESTAS

NEUROENDOCRINASAL ESTRÉS
AAN
LA RESPUESTAALESTRÉS ORIGEN DE LA HORMONA SS
Catecolaminas (noradrenalina, Locuscerúleo (LC), Disminuye la liberación de insulina y se intensificala liberación
adrenalina) médula suprarrenal de glucagón,lo que aumentala glucogenólisis, gluconeogé-
, lipólisis y proteólisis, y reduce la captación de glucosa
en los tejidos periféricos; incrementa la frecuenciacardíaca,
contractilidad cardíaca y contracción del músculoliso vascular;
y relaja el músculoliso bronquial
Factorliberador de corticotropina (CRE, Hipotálamo Estimulala liberación de ACTHa partir de la hipófisis anterior
corticotropin-releasingfactor) e incrementala actividad de las neuronas del LC.
Corticotropina (ACTH) Hipófisis anterior Estimula la síntesis y liberación de cortisol.
Glucocorticoides Corteza suprarrenal Potencian las acciones de la adrenalina y el glucagón; inhiben la
(p-ej.. cortisol) liberación, la actividad, o ambas, de las hormonasreproduc-
vas y de la hormona estimulante de la tiroides; y producen
una disminución delas células inmunitarias y los mediadores
inflamatorios.
Mineralocorticoides (p. ej.. aldosterona) Corteza suprarrenal Incrementanla absorción de sodio en el riñón.
'Vasopresina u hormona antidiurética Hipotálamo, hipófisis Incrementa la absorción de agua enel riñón, genera vasoconstric-
(ADH,antidiuretic hormone) posterior ción y estimulala liberación de ACTH.
 Capítulo 7 Estrés y adaptación 147

Vigilancia, cognición, concentración de la atención

Sistema reticular activador

-
Sistema z Respuestas
== límbico|——>'"emocionales
Incremento del estado
de alerta y el estado
Y de vigilia
Reflejos
==> tocus corileo medulares.

Y
Sistema nervioso autónomo. Incremento de la
Hipófisis anterior [ tensión muscular
ACTH
Médula suprarrenal
[Corteza suprarrenal
Adrenalina
Noradrenalina
Cortisol
'Complementación
prolongación de la
respuesta de lucha o huida
Alteración Supresión
del metabolismo delas respuestas Y
de glucosa,lípidos inflamatorias Incremento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial
y proteínas e inmunitarias Midriasis
Xerostomía
Incremento de la capacidad de coagulación de la sangre
Figura 7-2 + Vías neuroendocrinas y respuestasfisiológicas al estrés. ACTH, corticotropina; CRF, factor liberador
de corticotropina.
estímulos estresantes (fig. 7-3). El sistema LC-NApresenta vías del SNA, metabolismo y comportamiento.” Los receptores del
aferentes hacia el hipotálamo,el sistema límbico, el hipocampoy CREsedistribuyen en todo el cerebro y también en muchos pun-
la cortezacerebral tosperiféricos. El CRFsecretado porel hipotálamo en respuesta al
El sistema LC-NAconfiere una ventaja adaptativa durante estímulo de estrés induce la secreción de la corticotropina (ACTH,
unasituación estresante. La manifestación del sistema nervioso adrenocorticotropic hormone) de la glándula hipófisis anterior. A
simpático de reacción al estrés se ha denominado respuesta de su vez, la ACTH estimula a las glándulas suprarrenales para sinte-
lucha o huida. Se trata de la respuesta al estrés más rápida y repre- tizar y secretar hormonas glucocorticoides (p. ej., cortisol).
senta la respuesta de supervivencia básica de los ancestros prim Las hormonas glucocorticoides tienen distintos efectos fi
tivos del humanoal confrontarse a los peligros de la vida salvaje y lógicos, directos e indirectos, que median la respuesta al estrés,
sus habitantes. El incremento de la actividad simpática en el cere- intensifican la acción de otras hormonas de estrés o suprimen otros
bro aumenta la atencióny el estado de vigilia, y quizá así agudice componentes del sistema de estrés. En este sentido,el cortisol actúa
la memoria. Las frecuencias cardíaca yrespiratoria se incremen- no solo comomediadorde la respuestaal estrés, sino como inhibidor,
tan, las manos y los pies se humedecen, las pupilas se dilatan, la de tal manera que no exista una activación excesiva de la respuesta
boca se seca y la actividad del aparato digestivo disminuye. al estrés.” El cortisol mantiene las concentraciones de glucosa en
sangre al antagonizarlos efectos de la insulinayacentúa el efecto de
Factorliberador de corticotropina. El CRF es un elemento las catecolaminas sobre el sistema cardiovascular. También suprime
central del componente endocrinode la respuesta neuroendocrina la actividad de los osteoblastos, la hematopoyesis, la síntesis de pro-
al estrés (véase la fig. 7-3). Es una hormona peptídica pequeña as y colágeno, y las respuestas inmunitarias. Todas estas funcio-
sccretada porel núcleo paraventricular (NPV) del hipotálamo, Es nes intentan proteger el organismo contra los efectos de un factor
tanto unregulador endocrino importante de la actividad hipofisari estresante y concentrar la energía en la recuperación del equilibrio
y suprarrenal como un neurotransmisorimplicado en la actividad en presencia de unaamenaza aguda a la homeos
148 UNIDAD I . Alteracionesdela función integradora

ístema inmunitario
(citocinas) O y,

Glándula
suprarrenal
Cortisol

Figura 7-3 + Regulación de la respuesta al

estrés mediada porel sistema neuroendocrinoin-
munitario. ACTH, corticotropina; CRF, factor libe-
rador de corticotropina.

Angiotensina IL. La estimulación del sistema nervioso simpá- no se ha podido confirmaresta relación, los efectos del estrés sobre
tico también activa el sistema periférico renina-angiotensina- esta hormona podrían ser unode los vínculos vitales para compren-
aldosterona (RAA), que media el incremento periférico del tono derla falta de crecimiento y desarrollo en los niños.
vascular y la retención renal de sodio y agua. Estos cambios con- La secreción de cortisol inducida porel estrés también se vin-
tribuyen a las modificaciones fisiológicas que se presentan con la cula con la disminución en las concentraciones de la hormona esti-
respuesta al estrés y,si son prolongados,abonan a los cambios pato- mulante de la tiroides e inhibición de la conversión de tiroxina (T,)
lógicos. La angiotensina II, cuya producción deriva de la periferia triyodotironina biológicamente activa (T,)en los tejidos pe
o se produce en el sitio, también tiene efecto sobre el SNC; los cos. Amboscambios pueden servir como un medio para conservar
receptores de tipo 1 de la angiotensina II (T,A)tienen distribución energía en momentosde estr
amplia en el hipotálamo y el LC. Por medio de estos receptores, Laliberación de hormona antidiurética (ADH, antidiureric
la angiotensina 11 potencia la síntesis y liberación del CRF, contri- hormone) a parir de la hipófisis posterior también participa en la
buye a la liberación de ACTH a partir dela hipófisis, incrementa la respuesta al estrés, en particular cuando se debe a hipotensión o
liberación inducida por estrés de la vasopresina a partir de la hipó- pérdida del volumen hídrico. La ADH, también conocida como
fisis posterior y estimula la liberación de la NA a partir del LC." vasopresina, incrementa la retención de agua en los riñones y
constriñe los vasos sanguíneos. Además, la ADH que se sintetiza
Otras hormonas. Muchas otras hormonas, como la del creci- en las neuronas del núcleo parvocelular del hipotálamo y se trans-
miento,las tiroideas y las reproductivas, también muestran una res- porta hacia la hipófisis anterior parece tener un efecto sinérgico al
puesta ante las situaciones de estrés. Los sistemas responsables de del CRE para estimular la liberación de ACTH.
la reproducción, el crecimientoy la inmunidad tienen un vínculo El neurotransmisor serotonina o 5-hidroxitriptamina(5-HT)
directo con elsistema de estrés,y los efectos hormonales de la res- también interviene en la respuesta al estrés por medio de las neu-
puesta al estrés ejercen una influencia profunda sobre estos siste- ronas que inervan el hipotálamo,la amígdala y otras estructuras
mas. Los estudios han demostrado que, en las mujeres, el estrés y del sistema límbico. La administración de agonistas de los recep-
los traumatismosgraves pueden causar irregularidades menstruales. tores de 5-HT a animales de laboratorioincrementa la secreción
anovulación y amenorrea.'* En los hombres, el estrés puede inducir de varias hormonas de estrés. Otras hormonas que tienen un posi
inhibición de la espermatogénesis, alteraciones de la eyaculación, ble papel en la respuesta al estrés incluyen el péptido intestinal
disminución de las concentraciones de testosteronayesterilidad .* vasoactivo,el neuropéptido Y,la colecistocininay la sustancia P.
Aunquela hormona del crecimiento aumenta en un inicio Estas hormonas tienen funciones fisiológicas bien caracteriza-
cuandose presenta el estrés, la presencia prolongada de cortisol das en la periferia, pero también se encuentran en el SNCy la
lleva a la supresión de esta hormona, elfactor de crecimiento insulli bibliografía médica apoya que están involucradas en la respuesta
noide 1 (IGF-1, insulin-likegrowthfactor 1) y otros factores de este al estrés.
tipo,ejerciendo un efecto inhibidor crónico sobre el crecimiento. La oxitocina es un neuropéptido o neurohormona producida en
Además, el CRF incrementa de forma directa la somatostatina, que el NPVy el núcleo supraóptico (NSO) del hipotálamo. Numerosos
asu vez la secreción de hormona del crecimiento. Aunque estudios sugieren que la oxitocina desempeña un papel importante
 Capítulo 7. Estrés y adaptación 149
en la reducción de las consecuencias fisiológicas relacionadas con El grado de expresión inmunitaria no solamente se modifica
el estrés. La administración exógena de oxitocina por vía intranasal por efecto del estrés, también lo hace la calidad de la respuesta
ha mostradoreducir la reactividad alestrés psicosocial, el miedo y la Las hormonas del estrés estimulan de manera diferencial la pro-
ansiedad, y aumenta el procesamiento de recompensas" liferación de subtipos de linfocitos T cooperadores. Puesto que
estos subtipos de células T secretan diferentes citocinas, también
Respuestas inmunitarias estimulan diferentes aspectos de la respuesta inmunitaria. Un
El sello distintivo de la respuesta al estrés, comofue descrito por pri- subtipo tiende a estimularlos linfocitos T y la respuesta inmu-
mera vez por Selye, son las interacciones endocrinas-inmunitarias nitaria mediada por células, en tanto que un segundo subtipo
(p.ej.. el aumentodela producción de corticoesteroides y la atrofia tiende a activar los linfocitos B y las respuestas inmunitarias de
del timo) quese sabe suprimenla respuesta de inmunidad. En con- mediación humoral.'
junto, estos dos componentesdel si
endocrinas y neurotransmisoras, producen los cambios físicos y de
comportamientodiseñados para adaptarseal estrés agudo. Gran
parte de la bibliografía sobre el estrés y la respuesta inmunitaria se PUNTOS CLAVE
centra en el papel causal de aquel en las enfermedadesrelaciona-
das con el sistema inmunitario. También se ha sugerido que puede ESTRÉS Y ADAPTACIÓN
suceder lo contrario, es decir, las manifestaciones emocionales y + Elestrés es un estado que se manifiesta porsínto-
psicológicas de la respuesta al estrés pueden ser un reflejo de las masquesurgendela activación coordinada de los
alteraciones en el SNC que resultan de la respuesta inmunitaria sistemas neuroendocrino e inmunitario, que Selye
(véase la fig. 7-3). Las células inmunitarias, como los monocitos y denominó síndrome general de adaptación.
los linfocitos, pueden penetrar la barrera hematoencefálica y esta- + Las hormonas y los neurotransmisores (catecolami-
blecerse en el cerebro, donde secretan mensajeros químicos llama- nas y cortisol) que seliberan durante la respuesta al
doscitocinas que influyen en la respuesta al estrés estréssinven para alertaral individuo respecto a una
El mecanismoexacto con el queel estrés produce su efecto en amenazao reto a la homeostasis, para intensificarla
la respuesta inmunitaria es desconocido y probablemente varíe de aotividad cardiovascular y metabólica con el obje-
persona a persona, según los factores genéticos y ambientales, Los tivo de controlar el factor que genera estrés y para
argumentos más significativos parala interacción entrelos sistemas concentrarla energía del organismoalsuprimirla
neuroendocrino e inmunitario se derivan de la evidencia de que actividad de otrossistemasque nose requieren de
ambos sistemas comparten vías comunes de señal (p. ej., moléculas manera inmediata.
mensajeras y receptores),las hormonasy los neuropéptidos pueden La adaptación es la capacidad de respondera los
alterar la función de las cólulas inmunitarias, y el sistema inmunita- desafios de la homeostasis física o psicológica y
rio y sus mediadores pueden modular la función neuroendocrina.1” volver a un estado de equilibrio.
Según se informa, se han encontrado receptores de varias hormo- La capacidad para adaptarseestá influida por
nas controladas por el SNC y neuromediadores en los linfocitos. el aprendizaje previo, reserva fisiológica, tiempo,
Entre ellos se hallan los receptores para glucocorticoides, insulina, peculiaridades genéticas, edad, estado de
testosterona, prolactina, catecolaminas, estrógenos,acetilcolina y salud y nutrición, ciclos sueño-vigilla y factores
hormonadel crecimiento,lo que sugiere que estas hormonas y neu- psicosociales.
romediadoresinfluyen en la función de loslinfocitos. Por ejemplo.
se sabe que el cortisol suprime la función inmunitaria, y las dosis
farmacológicas de cortisolse usan para suprimir la respuesta inmu-
nitaria. Se ha observado que el eje HHS es activado por citocinas Afrontamiento y adaptación
como la interleucina (IL) 1, la IL-6 yel factor de necrosis tumo- al estrés
ral o, que se liberan de las células inmunitarias. La capacidad para adaptarse a una gran variedad de ambientes y
En el LES, se observa un incremento de los factores estresantes no es exclusiva de los humanos. De acuerdo
linfocitos, que pueden migrar hacia el cere- con René Dubos (microbiólogo que destaca por su estudio de las
bro y secretar ahí citocinas que desencadenan respuestas humanasal ambiente en su totalidad), “la adaptabilidad
inflamación. El sistema inmunitario también se encuentra en todo lo viviente y es quizá el atributo que distingue
puede ser modificado para reconocer las con mayorclaridad el mundo de la vida del mundo de la materia
células propias como antígenosy destruirlas. inanimada”.*! Losorganismos vivientes, sin importar qué tan pri-
| Esto se observa en la alteración autoinmuni- mitivos sean, no se someten con pasividad al impactode las fuerzas
taria del LES (el diagnóstico de lona) ambientales. Intentan responderde forma adaptativa, cada uno con
su única y más apropiada manera. Mientras más alto es el sitio que
Unasegunda vía posible para la regulación neuroendocrina ocupael organismoen la escala evolutiva, mayor es su repertorio
de la función inmunitaria es a través del sistema nervioso simpático de mecanismosde adaptación, así como su capacidad para selec-
la liberación de catecolaminas. Los ganglios linfáticos, el timo y cionar y limitar los aspectos del ambiente a los que responde. Los
el bazo están inervados porfibras del SNA. El CREde acción cen- mecanismos con evolución más compleja son las respuestas socia-
tral activa el SNA por medio de vías multisinápticas descendentes les porlas que las personas o los grupos modifican sus ambientes,
la adrenalina circulante actúa de forma sinérgica con el CRE yel sus hábitos o ambos, con el objetivo de alcanzar una forma de vida
cortisol para inhibir la función del sistema inmunitario. que sea más apropiada para cubrir sus necesidades.
150 UNIDAD Il Alteracionesde la función integradora

Adaptación
Losseres humanos, por efecto de su sistema nervioso e intelecto tan Nutrición
desarrollados, suelen tener mecanismos alternativos para la adap-
tación y cuentan con la capacidad para controlar muchos aspectos
de su ambiente. El uso de aire acondicionado y calefacción cen-
tral limita su necesidad de adaptarse a los cambios extremosde la Resistencia
temperatura ambiental. La disponibilidad de agentes antisépticos,

L
vacunas y antibióticos elimina la necesidad de responder a los
agentes infecciosos másfrecuentes. Al mismotiempo, la tecnología
moderna crea nuevosretos de adaptación y aporta nuevas fuentes
de estrés, como el ruidoy la contaminación ambiental, una mayor
exposición a los químicos nocivos y los cambios de los ritmosbio-
lógicos impuestos porlos tumoslaborales ylosviajes porel mundo. Factores Reserva
Son de particular interés las diferencias en la respuesta corpo- psicosociales fisiológica
ral a los acontecimientos que amenazan la integridad del ambiente
fisiológico del cuerpo y psicosocial de la persona. Muchas de las [Rapidez con la quese|
respuestas del organismo a las alteraciones fisiológicas se contro- Ciclos [presenta la necesidad
lan a cada momento mediante mecanismos de retroalimentación sueño-vigil de adaptación.
que limitan su aplicación y duración, Porejemplo,el incremento
barorrellejo de la frecuencia cardíaca que se presenta cuando una
persona pasa de la posición en decúbito a la erecta es casi instan- Figura 7-4 + Factores queafectanla adaptación.
táneo y cede en pocos segundos. Porotra parte, la respuesta a las
alteraciones fisiológicas que amenazan la integridad del ambiente de los órganos corporales, como los pulmones, los riñones y las
interno resulta específica para la amenaza; el cuerpo no suele ele- glándulas suprarrenales, existen en pares para proveer también una
var la temperatura corporal cuando se requiere un aumento de la reserva anatómica. No se requieren los dos Órganos para asegurar
frecuencia cardíaca. En contraste, la respuesta a los cambios psi- la continuidad de la existencia y el mantenimiento del ambiente
cológicos no está regulada con el mismogrado de especificidad y interno. Muchaspersonastienen un desempeño normal con solo
controlpor retroalimentación. En vez de ello, el efecto puede ser un pulmóno un riñón. En el caso de la nefropatía, por ejemplo,los
inapropiado ysostenido. signos de insuficiencia renal no se presentanhasta que se destruye
alrededor del 80% delas nefronas funcionales.
Factores que afectan la capacidad
de adaptación Tiempo. La adaptación es más eficiente cuando los cambiostienen
La adaptaciónimplica que unindividuo ha generado de forma exi- lugar de manera gradual y no de forma repentina. Porejemplo, es
tosa unequilibrio nuevoentre el factor estresante y la capacidad posible perder 1 L.o más de sangre por una hemorragia gastroin-
para enfrentarlo. Los medios que se usan para lograr este equi- testinal crónica en el transcurso de una semana sin que se mani-
librio se denominan estrategias o mecanismos de afrontamiento. fiestan signos de choque. Sin embargo, una hemorragia repentina
Los mecanismos de afrontamiento son respuestas emocionales que causa la pérdida rápida de un volumen de sangre idéntico tiene
y conductuales que se utilizan para controlar las amenazas a la probabil
homeostasis fisiológica y psicológica del humano. De acuerdo con
Lazarus,la forma en la que el humanoafronta los sucesos estresan- Genética. La adaptación también se ve afectada por la disponi-
tes depende del modo en los que los percibe e interpreta.” ¿Se per- bilidad de respuestas adaptativas y la flexibilidad para seleccionar
cibe el acontecimiento como una amenaza de daño o pérdida? ¿Se la respuesta más apropiada y económica. A mayor número de res-
percibe como unreto, más que una amenaza?La reserva fisioló- puestas disponibles, más eficaz es la capacidad para adaptarse. La
gica,el tiempo,la genética, la edad, elestado de salud, la nutrición, genética puede asegurar que los sistemas que son esenciales para la
los ciclos sueño-vigilia, la resistencia y los factores psicosociales adaptación funcionen de modo adecuado. Incluso un gen con efec-
influyensobre la apreciación que tiene una persona sobre un fac- tos deletéreos puede permitir la adaptación en algunos ambientes.
tor de estrés y los mecanismos de afrontamiento que emplea para En África, el gen de la anemia de células falciformes persiste en
adaptarse a la nueva situación (fig. 7-4). algunas poblaciones porque determina cierta resistencia a la infec-
ción porel parásito que causa el paludismo.
Reserva fisiológica y anatómica. Un atleta entrenado es capaz
de incrementar su gasto cardíaco entre seis y siete veces mientras Edad. La capacidad para adaptarse disminuye en los extremos de
realiza ejercicio. El margen de seguridad para la adaptación de la la edad. Dicha capacidad está comprometida por la inmadurez de
mayoría de los sistemas corporales es bastante superior al que se un neonato o lactante, en igual grado que lo está ante el descenso
requiere para las actividades normales. Loseritrocitos portan una dela reserva funcional secundaria a la edad. Por ejemplo,los neo-
cantidad mayor de oxígeno de la que pueden usar los tejidos; el natos y los lactantes tienen dificultad para concentrar la orina por
hígadoy los adipocitos almacenan un excedente de nutrientes, y las efectode la inmadurez de sus estructuras renales y, por ende, son
reservas de calcio en el tejidoóseo exceden la cantidad necesaria menos capaces que un adulto para adaptarse a la disminución del
para lograr una función neuromuscular normal. La capacidad de consumode agua o su pérdida excesiva. Unasituación similarse
los sistemas corporales para incrementar su función dada la nece- observa en el adulto mayor comoconsecuencia de los cambios
sidad de adaptarse se conoce como reserva fisiológica. Muchos dela función renal relacionados conla edad.
 Capítulo 7 Estrés y adaptación 151

Sexo. En la última década, sobre todo porla inclusión de las muje- desarrollo de enfermedades y la respuesta al tratamiento médico,
res en las ciencias básicas y las investigaciones clínicas, se han Muchosritmos, como el reposo y la actividad, el trabajo y el
identificado diferencias entre los sexos en cuanto a las funciones tiempo de ocio, y el consumode alimentos y bebidas, oscilan con
cardiovascular, respiratoria, endocrina, renal y neurofisiológica, y unafrecuencia similar a la de un día solar de 24 h, con luz y oscuri-
se integró la hipótesis de que las hormonas sexuales son la base dad. El término circadiano, que deriva del latín circa (“alrededor”)
de estas diferencias. Sin embargo,los avances tecnológicos en ydies (“día”), se utiliza para describir estos ritmos diurnos de 24 h.
logía celular y molecular han aclarado que existen diferencias Está demostrado que los trastornos del sueño y las alteracio-
fundamentales en la ubicación y regulación de genes específicos nes del ciclo sueño-vigilia modifican la función inmunitaria, el
en el genomadel varón y la mujer. Estas diferencias tienen impli: patrón circadiano normal de secreción hormonal y el desempeño
caciones generales para la prevención, el diagnóstico y el trata- físico y psicológico.*2* Las dos manifestaciones más frecuen
miento de la enfermedad, así como implicaciones específicas para tes de una alteración del ciclo sueño-vigilia son el insomnio yla
la comprensión de las diferencias de la respuesta por sexos a los privación de sueño o incremento de la somnolencia. En algunas
factores de estrés de lavida, personas, el estrés puede generar trastornos del sueño y, en Otras,
Dada la naturaleza de las diferencias que dependen del sexo, estos trastornos pueden conducir al estrés. El estrés agudo y las
noes de sorprender que existan otras correspondientes en la res- anomalías ambientales, la pérdida de un ser querido,la recupera-
puesta fisiológica al estrés tanto en el eje HHS como en el SNA. ¡ón después de unaintervención quirúrgica y el dolor son causas
Las mujeres premenopáusicas tienden a desarrollar una activación frecuentes de insomnio transitorio y a corto plazo. Losviajes por
menordelsistema nervioso simpático que los varones en respuesta aire y el desequilibrio por cambio de huso horario (jet lag) consti-
a los factores estresantes, Las diferencias basadas en el sexo tuyen causas adicionalesde alteración de los ciclos sueño-vigilia,
en cuanto a la activación de la respuesta al estrés pueden expli- lo mismo quelos empleos con cambios de tuno.
caren partelas diferencias en la susceptibilidad a las enfermedades
en las que la respuesta al estrés podría desempeñar un papel etio- Resistencia. Los estudios realizados por los psicólogos se han
lógico. Estos resultados de investigación no son definitivos, pero concentrado en las reacciones emocionales de los individuos ante
resultan intrigantes y pueden servir de trampolín a la investigación las situaciones que generan estrés y sus mecanismos de afronta-
posterior. mientopara determinar las características que ayudan a algunos a
permanecer saludables, a pesar de enfrentarse a niveles elevados
Estadode salud. El estado de salud física y mental determina las de factores estresantes. Por ejemplo, el concepto de resistencia
reservas fisiológicas y psicológicas, y constituye un determinante describe una característica personal que incluye una sensación de
sólido de la capacidad para adaptarse. Por ejemplo,las personas tener control sobre el ambiente, de tener propósito en la vida y
con cardiopatía tienen menos capacidad para ajustarse a las ten- la capacidad para conceptualizar los factores estresantes como un
siones que requieren el reclutamiento de respuestas cardiovascula- reto más que como una amenaza.” Muchos estudios realizados por
res. El estrés emocional intenso con frecuencia produce disrupción personal de enfermería y psicólogossociales sugieren que la resis-
fisiológica y limita la capacidad para hacer elecciones apropiadas tencia se correlaciona con resultados de salud positivos.%*
relacionadas con las necesidades de adaptación a largo plazo. Factores psicosociales. Varios estudios relacionan los factores
Quienes han trabajado con personas con una enfermedad aguda sociales y los acontecimientos de vida con la enfermedad. El inte-
saben que el deseo de vivir muchas vecestieneinfluencia profunda rés científico en el ambiente social como causa de estrés se ha
en la supervivencia. ampliado de manera gradual para incluir el ambiente social como
Nutrición. Existen entre 50 y 60 nutrientes esenciales, incluidos fuente que modula la relación entre el estrés yla salud, Puede pre-
minerales, lípidos, ciertos ácidos grasos, vitaminas y amino: sumirse que las personas capaces de movilizar fuentes de apoyo
dos específicos. Las deficiencias o los excesos de cualquiera de sólidas a partir de sus relaciones sociales tienen más capacidad
estos nutrientes pueden alterar el estado de salud de la persona para soportar los efectos negativos del estrés sobre su salud. Los
y comprometer su capacidad para adaptarse. La importancia estudios sugieren que el apoyo social tiene efectos positivosdirec-
de la mutrición para la función enzimática, la respuesta inmuni- 18 e indirectos enla salud y el bienestar, ysirve como amortigua-
taria y la cicatrización de las heridas se conoce bien. En todo el dor o modificador delos efectos físicos y psicosociales del estrés.
mundo, la desnutrición puede ser una de las causas más frecuentes El apoyo social se ha visto en términos del númerode relaciones
de inmunodeficiencia.
que tiene una personaysupercepción de estasrelaciones. Lasrel:
Entre los problemas que se relacionan con el exceso dietético ciones cercanas con otros pueden implicar efectos positivos, así
están la obesidad y el consumoexcesivo de alcohol. La obesidad es comola posibilidad de conflictoy. en algunas situaciones, pueden
unproblema frecuente que predisponea la persona a distintos pro- dejar ala persona menos capaz de hacer frente a los factores estre-
blemas de salud, como ateroesclerosis e hipertensión. El alcohol a santes de la
menudo se consumeen exceso. Afecta de forma aguda la función
cerebral y, con su consumo prolongado, puede alterar con inten-
sidad la función del hígado, el cerebro y otras estructuras vitales.
Ritmo circadiano. El sueño se considera una función de recupe- Larespuesta al estrés implica la activación de varios sistemas
ración en la que se restaura la energía y se regeneran los tejidos? fisiológicos (sistema nervioso simpático, eje HHS y sistema
Se lleva a cabo de manera cíclica y se altema con períodos de inmunitario) que actúan de manera coordinada para protegerel
alerta y aumento del consumo de energía. Los ritmos biológicos organismo frente al daño que deriva de las demandas intensas
desempeñan una función importante en la adaptación al estrés, el que se le imponen. Selye denominó esta respuesta síndrome
152 UNIDAD I . Alteracionesdela función integradora

general de adaptación. La respuesta al estrés se divide en tres así como un nivel de agresividad apropiada. La respuesta aguda
fases: fase de alarma, con activación del sistema nervioso al estrés puede derivar de acontecimientos amenazantes, ya sean
simpático y el eje HHS; fase de resistencia, durante la cual el psicológicos o fisiológicos. En situaciones de traumatismos que
cuerpo selecciona las defensas más eficaces; y fase de agota- ponenen riesgola vida, estas respuestas agudas pueden salvar la
miento, durante la cuallos recursosfisiológicos se agotany apa- vida en el sentido de quederivan la sangre de las funciones menos
recen signos de daño sistémico. las másesenciales del organismo. Un incremento enel estado de
La activación y el control de la respuesta al estrés están alerta y del desempeño cognitivo permite un procesamientorápido
mediados por los esfuerzos combinados de los sistemas ner- dela información yel surgimiento de una solución más apropiada
vioso y endocrino. Lossistemas neuroendocrinosintegran las alasituación amenazante.
señales quereciben por medio de vías neurosensitivas y a par- Sin embargo, para las personas con habilidades de afronta-
tir de mediadores circulantes que son llevados por la 'sangre. miento limitadas, como consecuencia de su salud física o mental, la
Además, el sistema inmunitario afecta y a la vezes afectado por respuesta aguda al estrés puede ser dañina (cuadro 7-1). Estoes válido
esta respuesta al estrés. para los individuos con cardiopatía preexistente, en quienes las con-
La adaptación recibe influencia de distintos factores, entre los ductas simpáticas avasallantes que se relacionan con la respuesta al
quese incluyen la experiencia yel aprendizaje previo, la rapidez estrés puedeninducir arritmias, Enlas personas con otros problemas
conla que se presenta la necesidad de adaptarse, la provisión crónicos de salud, como cefalea, el estrés agudo puede precipitar
genética y la edad, el estado de salud, la nutrición,los ciclos una recurrencia. En personassaludables, la respuesta aguda al estrés
sueño-vigilia,la fortaleza ylos factores psicosociales puederedirigir la atención de los comportamientos que promueven
la salud, como la ingesta de alimentos apropiados y la obtención
de una cantidad suficiente de sueño. Para quienes presentan proble-
mas de salud, puede interferir con el apego a los regímenes farma-
TRASTORNOS DE LA RESPUESTA cológicos y los programas de ejercicio. En algunas circunstancias,
la condición de alerta aguda en realidad puede amenazar la vida al
AL ESTRES inmovilizar físicamente a la persona en situaciones en las que el
movimiento podría evitar la catástrofe (p.ej.. quitarse de la trayecto-
Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será
ria de un automóvil que se acerca con rapidez,
capaz de cumplir con los siguientes objetivos:
+ Describirlos efectos fisiológicos y psicológicos de la respuesta Efectos del estrés crónico
crónica al estrés. La respuesta al estrés está diseñada para ser una respuesta aguda,
+ Describirlas características deltrastorno de estrés postraumático. autolimitada, en la que la activación del SNA el eje HHS está
+ Enumerar cinco alternativas no farmacológicas para el trata- controlada por mecanismos de retroalimentación negativa, Como
miento del estré sucede con todos los sistemas de retroalimentación negativa, es
En general, la respuesta al estrés pretende ser aguda y limitada en posible que se presenten cambiosfisiopatológicos en el sistema de
el tiempo. La naturaleza temporal del proceso convierte los efectos respuestaalestrés. La función puede modificarse de distintas mane-
metabólicos e inmunosupresores acompañantes en una ventaja. Es ras, lo que incluye el momento del fallo en unode los componentes
la cronicidad de la respuesta la que, se piensa, genera daño a la
salud física y mental.
Losfactores estresantes asumendistintos patrones en rela- UD aa PROBLEMAS DE SALUD
ción con el tiempo, Pueden clasificarse como agudos conlímite
temporal, crónicos intermitentes o crónicos sostenidos. Un factor QUE PODRÍAN SER INDUCIDOS
de estrés agudo limitado en el tiempo es aquel que se verifica en POR EL ESTRÉS
un período corto y no reincide. Un factor de estrés crónico intermi- Alteraciones del estado de ánimo
tente es uno al que una persona se expone de modo prolongado. La Ansiedad
frecuencia o la cronicidad de las circunstancias a las que el cuerpo Depresión
debe reaccionar a menudo determinan la disponibilidad y eficien- Trastorno por estrés postraumático (TEPT)
cia de las respuestas alestrés. La respuestadelsistema inmunitario, Trastornosalimentarios
por ejemplo, es más rápida y eficiente en una segunda exposición a "Trastornosdel sueño
un patógenoque en la primera. A pesar de esto,la exposición cró- Diabetes mellitus de tipo 2
nica a un factor que genera estrés puedeinducir fatiga del sistema Hipertensión
y comprometer su efical Infección
Exacerbación de alteraciones autoínmunitarias
Efectos del estrés agudo Problemas gastrointestinales
Las reaccionesal estrés agudo son aquellas que se relacionan con Dolor
el SNA,la respuesta de lucha o huida. Las manifestaciones de la Obesidad
respuesta al estrés (cefalea pulsátil, piel fría y húmeda y cuello Dermatitis
Cáncer
rígido) son parte de la respuesta agudaal estrés. En el nivel central Ateroesclerosis
existe facilitación de las vías neuronales que median el despertar, Migraña
el estadode alerta,la vigilancia, la cognición y la atención dirigida,
 Capítulo 7 Estrés y adaptación 153
del sistema, cuando las conexiones neuronales y hormonales entre Para establecer el diagnóstico de TEPT,la persona debe
los componentesdelsistema presentan disfunción,y cuandoel estí haber sufrido, atestiguado o confrontado un sucesotraumático que
mulo original para la activación del sistema se prolonga o alcanza produce una respuesta individual que incluye horror y miedo. Los
tal magnitud que sobrepasa la capacidad del sistema para responder tres síntomas deintrusión, evitación y alerta excesiva que carac-
de manera apropiada. En estos casos,el sistema puede desarrollar terizan el TEPT deben tener lugar en coincidencia durante por lo
actividad excesiva o insuficiente. menos un mesy el trastormodebe haber generado una tensión clí.
La cronicidad yla activación excesiva de la respuesta al estrés nica significativa.*Si bien la fisiopatología del TEPTno se conoce
pueden derivar de enfermedades crónicas y también contribuyen al en sutotalidad,la revelación de los cambios fisiológicos relacio-
desarrollo de problemas de salud alargo plazo. La activación cró- nados con el trastorno aclaróla razón porla cual algunas personas
nica de la respuesta al estrés es un problemaimportante de salud se recuperan de él, en tanto que otras no. Se integró la hipótesis
pública tanto desde la perspectiva de la salud como de sus costos. de que los síntomas de intrusión del TEPT pueden derivar de una
El estrés se vincula con una miríada de alteraciones de la salud, activación exagerada del sistema nervioso simpático en respuesta
como las enfermedades de los sistemas cardiovascular, gastrointes- al suceso traumático. Las personas con TEPT crónico muestran
tinal, inmunitario y nervioso, así como conla depresión,el alcoho- concentraciones altas de NA y aumento de la actividad de los
lismo crónico y el consumo excesivo de drogas, los trastornos de la receptores adrenérgicos 0.
alimentación, los accidentes y el suicidio. Estudios neuroanatómicos recientes han identificado altera-
ciones en los sistemas neuronales que forman parte de la amígdala
Sindrome de estrés postraumático y el hipocampo que tienen un papel importante en el aprendizaje
El trastornoporestrés postraumático (TEPT) es un síndrome del miedo, la detección de amenazas, la función ejecutiva y la
incapacitante causado por la activación crónica de la respuesta regulación de las emociones y el procesamiento contextual.* La
al estrés como resultado de experimentar un episodio traumático tomografía por emisión de positrones y la resonancia magnética
significativo. La persona puede recordar el suceso traumático, funcional han mostrado una mayorreactividad de la amígdala y el
obien, el TEPT se produce sin que se recuerde una experienci hipocampo y una menor reactividad de las áreas cingulada anterior
estresante temprana. El TEPT que se manifiesta 6 meses después y orbitofrontal. Estas áreas del cerebro participan en las respuestas
del episodio traumático se llama EPT con inicio demorado? de miedo. El hipocampotambién participa en los procesos de la
Anteriormente, el TEPT se llamabaneurosis bélica o neurosis de memoria. Las diferencias de la función del hipocampo y los pro-
combate, porque se caracterizó por primera vez en los soldados cesos de memoria sugieren una base neuroanatómica para los pro-
que regresaban de la guerra. Si bien la guerra aún es una causa lemas intensos que sufren las personas con diagnóstico de TEPT,
relevante de TEPT, otros acontecimientos catastróficos mayores, Lospacientes con TEPT muestran disminución de las concentra
comolos desastres relacionados con los fenómenos ambientales ciones de cortisol, aumento de la sensibilidad de los receptores
(huracanes, terremotos e inundaciones), los accidentes aéreos, los de cortisol e incremento de la inhibición de la retroalimentación
bombardeos terroristas y la violación o el maltrato infantil tam- negativa de la liberación de cortisol en la prueba de supresión con
bién pueden dar lugar al desarrollo del trastorno. En los Estados dexametasona. La dexametasona es un glucocorticoide sintético
Unidos,los episodios traumáticos notificados con mayor frecuen- que imita los efectos del cortisol e inhibe de manera directa la
cia incluyenagresionesfísicas y sexuales (con una prevalencia del acción del CREyla ACTH.La supresión excesiva del cortisol que
52%) y accidentes (con una prevalencia del 50%).* Las personas se observa en la prueba de dexametasona sugiere que los indiv
que están expuestas a acontecimientos traumáticos también corren duos con TEPT no muestran una respuesta de estrés clásica según
el riesgo de desarrollar depresión mayor,trastorno de pánico,tras- lo descrito por Selye. Puesto que esta supresión excesiva no se ha
torno de ansiedad generalizada y abuso de sustancias * También identificado en otros trastornospsiquiátricos, pudiera servir como
pueden tener síntomasfísicos y enfermedades(p. ej.. hipertensión, un marcador con cierto grado de especificidad del TEPT.
asmay síndromes de dolor crónico). Se sabe poco acerca de los factores de riesgo que predispo-
El TEPT se caracteriza por una constelación de síntomas que nen a las personas a desarrollar el TEPT. Las estadísticas indi an
se experimentan comoestadosde intrusión,evitación y alerta exc: quese requieren estudios para determinarlos factores de riesgo para
siva. La intrusión se refiere a la presentación de “escenas retrospec- el TEPT como medio para atenderaquellos que pudieran requerir
tivas” durante las horas de vigilia o pesadillas en las que se vuelve medidas terapéuticas intensivas después de sufrir un suceso que
vivir el suceso traumático pasado, muchas veces con detalles pone en riesgo la vida. También se necesita mayorinvestigación para
vívidos y alarmantes. La evitación es el embotamiento emocional determinar los mecanismos conlos que se desarrolla el trastorno, de
que acompaña a este trastorno e interrumpe las relacionesinterper tal manera que puedaprevenirse o.si esto no es posible, desarrollar
sonales importantes. Puesto que una persona con TEPTno hasido estrategias terapéuticas que disminuyan los efectos devastadores del
capaz deresolver los sentimientos dolorosos que se asocian con trastorno sobre losafectados y sus familias
elepisodio traumático,es frecuente que la depresión forme parte Losprofesionales de la salud necesitan ser conscientes de que
del cuadro clínico. La culpa del sobreviviente también puede ser las personas que se presentan con síntomasde depresión, ansiedad
producto de situaciones traumáticas en las que el individuo sobre- yconsumo excesivo de alcohol o drogas pueden estar sufriendo
vive al desastre, pero sus personas amadasno lo hacen. La alerta TEPT.La anamnesis del paciente debe incluir preguntas relativas a
excesiva hace referencia a un aumento dela irritabilidad, dificultad experiencias de violencia, pérdidas mayores o sucesos traumáticos
para concentrarse y exageracióndel reflejo de sobresalto, así como en la vida de la persona.
un incrementode la vigilancia e inquietud acerca de la seguridad. Elproceso de desahogo o la práctica de hablar del suceso
Además. las personas con TEPT a menudo experimentan proble- traumático en el momento en el que tiene lugar suele ser un ins-
mas de memoria, trastornos del sueño y ansiedad excesiva. trumento terapéutico eficaz. Quienes participan en equipos de
154 UNIDAD Il Alteracionesde la función integradora

atención en crisis muchas veces se encuentran entre las primeras La relajación muscularprogresiva es una técnica para aliviar
personas que atienden las necesidades emocionales de los indi- la tensión. La rensión puede definirse desde la perspectiva fisioló-
viduos atrapados en accidentes catastróficos. Algunas personas gica como una contracción inapropiada de las fibras musculares.
pueden necesitar tratamiento continuo,individual o grupal. Con La relajación muscular progresiva, que ha sido modificada por
frecuencia resulta útilla administración concurrente de tratamiento distintos terapeutas, consiste en la contracción relajación siste-
farmacológico con antidepresivos yansiolíticos, que ayudan al máticas de grupos musculares importantes. Conforme la persona
individuo a participar de manera más integral en el tratamiento. aprendea relajarse, se combinan los distintos grupos musculares.
Másimportante aún: no debe hacerse que el individuo con Porúltimo,el individuo aprende a relajar grupos musculares espe-
TEPT se sienta responsable del trastomo o que este se considere cíficos sin contraerlos antes.
comouna debilidad del carácter. Noes raro que se diga a la gente
que padece este trastorno que “lo supere” o “que siga adelante, ya Imaginación guiada. Es otra técnica que puede aplicarse para
que otros lo han hecho”. Existe evidencia amplia que sugiere que lograrla relajación. Un método es la visualización de escenas, en
hay una base biológica que explica las diferencias de las respuestas la que se solicita a la persona que se siente recargada hacia atrás,
individuales ante los sucesos traumáticos y que estas diferencias cierrelos ojos y se concentre en una escena que describe el tera-
tienen que tomarse en consideración peuta. Siempre que sea posible, se hacen participar los cinco senti-
dos. La persona trata de observar, sentir,oír, oler y probar distintos
Tratamiento e investigación elementos de la experiencia visual. Otros tipos de formación de
de los trastornos por estrés imágenes incluyen imaginarla aparición de cada unode los grupos
musculares importantes y la forma en la que se perciben durante la
El cambio quetienelugar enel sistema bioquímico de respues tensión y larelajación.
estrés en las personas que experimentaron algún tipo de maltrato
durante la niñez y no fueron capaces de responder de modo eficaz Musicoterapia. Se utiliza por sus efectos tanto fisiológicos como
a los factores estresantes posteriores se denomina respuestatrau- psicológicos. Implica el uso de piezas musicales específicas
mática al estrés/0 La evidencia respalda el hecho de quela inter- como medio para aliviar la ansiedad o el estrés, reducir el dolor,
vención temprana puede ayudar a la persona a adoptar mecanismos disminuir los sentimientos de soledad y aislamiento, amortiguar
de adaptación nuevos y eficaces para controlar de mejor forma el el ruidoy facilitar la expresión de las emociones. La música suele
estrés en el futuro.”? Además, un estudio conducido con cuidado seleccionarse con base en la preferencia del individuo y sus expe=
res de algún cónyuge o miembro de la familia demostró que las riencias previas con la música, De acuerdo con el espacio, pueden
personas que refirieron niveles más altos de estrés por el papel de utilizarse audífonos para eliminar otros ruidos distractores. La
cuidador también tenían una percepción de su propia salud más música de la radio y la televisión resulta inapropiada para la musico-
deficiente. Cuando se aplicaron intervenciones tempranas para el terapia, porque no es posible controlarla selección de las piezas que
manejo del estrés a estos cuidadores, hubo menos conductas iden- se reproducen,las interrupciones que se presentan (p. ej., comerci
tificadas como negativas porlos propios individuos.Varios estu- les y anuncios) y la calidad dela recepción.
dios respaldan el uso de intervenciones tempranas para ayudar al
manejo del estrés. De hecho, uno de ellos describe la forma en la Biorretroalimentación. Es una técnica en la que una persona
que se condujo el desarrollo deresiliencia entre personal de enfer- aprende a controlar su desempeño fisiológico. Implica la monito-
mería de servicios de oncología para disminuir su desgaste. Los rización electrónica de una o más respuestas fisiológicas al estrés,
hallazgos del estudio revelan que el programa tuvo éxito y reco- con la retroalimentación inmediata dela respuesta específica a la
jendan que se implemente para todoel personal de enfermería.** persona que se somete al tratamiento. Se utili 'an va s tipos de
respuestas: electromiografía (EMG), electrotérmica y electrodér-
Tratamiento mica." La respuesta de la EMG implica la medición de potenciales
El tratamientodel estrés debe dirigirse a ayudar a las personas para eléctricos de los músculos, generalmente el extensor de antebrazos
que eviten comportamientos de adaptación queles impongan un oel frontal. Esto se usa para ganar control sobre la contracción
riesgo para la salud y a proveerles estrategias alternativas para la de los músculos esqueléticos que se produce con la ansiedad yla
reducción del estrés, Las personas que se sienten rebasadas por tensión. Los sensores electrodérmicos vigilan la temperatura de
el númerode factores estresantes a los que se han expuesto pue- la piel en los dedos de manos ypies. El sistema nervioso sim-
den recurrir a la determinación intencional de prioridades y a la pático ejerce un control significativo sobre el lujo sanguíneo en
resolución de problemas. Otras estrategias no farmacológicas que las partes distales del cuerpo, como los dedos de las manos y los
se utilizan para reducir el estrés son las técnicas de relajación, la pies. En consecuencia,la ansiedad a menudo se manifiesta por una
formación guiada de imágenes, la musicoterapia, el masaje y disminución de la temperatura dela piel en los dedos de las manos
la biorretroalimentación. los pies. Los sensores electrodérmicos miden la conductividad de
lapiel (generalmente las manos) en respuesta a la ansiedad.
Relajación. Las prácticas para evocar una respuesta de relajación
son numerosas. Se encuentran en casi todas las culturas y se les da Masoterapia. El masaje es la manipulación de los tejidos blan-
crédito porla inducción de una disminución generalizada de la acti- dos del cuerpo para promover la relajación y el alivio de la ten-
vidaddel sistema nervioso simpático y la tensión musculoesquelé- sión muscular. La técnica que se utiliza puedeimplicar un golpeteo
tica. Herbert Benson, un médico que trabajó en el desarrollo de la suave a lo largo del músculo (e/fleurage), aplicación de presión a
16cnica, describió cuatro elementos integrales a las diversas técnicas lo ancho de un mu movimiento de masaje pro-
de relajación: dispositivo mental repetitivo, actitud pasiva, dismi- fundo aplicado por un movimiento circular de los pulgares o dedos
nución del tono mentaly entorno tranquilo, Desarrolló un método (fricción), apretar a través del ancho de un músculo (amasar) o usar
nocultural que se usa habitualmente para lograr la relajación.? palmadasligeras y cortas (palmoteo conel canto de la mano).*
 Capítulo 7 Estrés y adaptación 155
Investigación Las escenas retrospectivas del acontecimiento se acompañan de
La investigación se ha centrado en informes personalesde la situa- una activación intensa del sistema neuroendocrino
ción de estrés y las respuestas fisiológicas a este. Una serie de guías El tratamiento del estrés debe dirigirse a ayudar a las per-
de entrevista e instrumentosescritos están disponibles para medir sonas a evitar comportamientos de afrontamiento que afecten
las respuestas personales al estrés y el afrontamiento en adultos. en sentidoadverso su salud y proveerlas con otras estrategias
Las mediciones de los signos vitales, la ACTH,los gluco- para reducir el estrés. Las técnicas no farmacológicas usadas
corticoides (cortisol) yla glucosa, así como los recuentos inmu- para el manejo del estrés incluyen las que producen relajación,
nológicos forman parte de los estudios de investigación actuales formación guiada de imágenes, musicoterapia, masoterapia y
relacionados conel estrés. biorretroalimentación.
Personas que estaban críticamente enfermas y con ventil La investigación en estrés se ha centrado en informes per-
dores fueron asignadas a escuchar (o 10) música y fueron estu- sonales de la situación de estrés y sus respuestas fisiológicas.
das con respecto a sus signos vitales y niveles de sedación Unaserie de guías de entrevistae instrumentos por escrito están
(escala de sedación de Ramsay). Todos fueron medicados con el disponibles para medirlas respuestas personales al estrés y el
mismo sedante y dosificados de acuerdo con el peso. El grupo afrontamiento en adultos. Entre los métodos que se utilizan
experimental (los que recibieron música) tuvieron niveles más para el estudio de las manifestacionesfisiológicas de la respuesta
altos de sedación, como lo demuestran las puntuaciones Ramsay al estrés están el registro electrocardiográfico de la frecuencia
másaltas que los del grupo control, aunque no hubo diferencias en “ardíaca, la medición de la presión arterial y la resistencia elé
los signos vitales.* Haber mantenido niveles más altos de seda- trica de la piel relacionada con la sudoración, y los análi
ción en la escala de sedación de Ramsay se consideró un resul- químicospara medir las concentraciones hormonales.
tado positivo para prevenir el estrés.* Un estudio realizado con
mujeres puertorriqueñas que viven en los Estados Unidos mostró
que muchas experimentaron estrés, como lo demuestra el aumento
de la frecuencia respiratoria y cardíaca, y la presión arterial. Se CONSIDERACIONES
encontró que estas mujeres tenían una mayor probabilidad estadís- GERIÁTRICAS
ticamente significativa de desarrollar enfermedad cardiovascular,
artritis, obesidad abdominal, hipertensión y diabetes mellitus en el + Un sentido de coherencia puede ayudar a los cuidadores
futuro.** Laevidencia de otro estudio ilustra que las mujeres ecu: de adultos mayoresfrágiles a sobrellevarsuestrés crónico.
torianas con alto estrés están desarrollando LES, una alteración La coherencia se define como un sentimiento confiable
autoinmunitaria que causa inflamaciónsistémica.” que se centra en los factores en lugar de en una enfer-
Lainvestigación queintenta establecer un vínculo entre la medad que ayuda a comprender los sucesos de la vida y
respuesta al estrés y la enfermedad debe interpretarse con cautela cómo tratarlos, sabiendo que tienen un significado.*
debido a la influencia que tienen las diferencias individuales en + Los factores estresantes asociados con el envejecimiento
la formaenla que las personas respondenal estrés. Notodos los incluyen preocupaciones financieras, muerte de seres
que experimentan sucesos estresantes de la vida desarrollan una queridos, dificultades con la independencia del autocui-
enfermedad. La evidencia de un vínculo entre el sistema de re dado y jubilación.”
puesta al estrés yel desarrollo de enfermedades en personas sus- + Una buena nutrición puede reducir los efectos negativos
ceptibles es convincente pero no concluyente, Ningún estudio ha del estrés en el sistema inmunitario.
establecido una relación directa de causa y efecto entrela respuesta + Se piensa que el estrés crónico acelera el envejecimiento
al estrés y la aparición de enfermedad. Por ejemplo,el trastorno biológico;el aumento en las concentraciones de interleu-
depresivo a menudo se asocia con un aumento tanto en el cortisol cina 6 relacionados con el estrésindica la presencia de
plasmático como en las concentraciones de CRFen el líquido cefa- estrés subelínico.”
Jorraquídeo. La pregunta que deriva es si este aumento del cortisol
plasmático es causa o efecto en relación con el estado depresivo.
Sibien los profesionales de la saludaún cuestionan la función de
los factores estresantesy las habilidades de afrontamiento en la
patogenia de las enfermedades, es necesario resistirse a la tenta- CONSIDERACIONES
ciónde sugerir que todaalteración se debe al estrés excesivo o a la PEDIÁTRICAS
existencia de habilidades de afrontamiento deficientes. + El estrés en los niños puede deberse a problemas nor-
males del desarrollo o acontecimientos atípicos que
incluyen enfermedad,violencia o trauma. Laresiliencia
(habilidades para sobrellevar el estrés de manera eficaz)
ayudará al niño a lograrel equilibrio.
Elestrés solo noes negativo o perjudicial para la salud. La res- + Los lactantes lidian con el estrés chupando. Laregresión a
puesta al estrós está diseñada para tener un límite temporal y un chupón o biberón puede ocurrir durante los momentos
ser protectora, pero en situaciones en las quela activación de la de estrés, y permitir esto proporciona una sensación de
respuesta es prolongada como consecuencia de la presencia de seguridad
factoresde estrés excesivos o crónicos, puede ocasionar dañoa + Se ha demostrado que el fai-chi, una terapia alternativa
la salud. El TEPT es un ejemplo de activación crónica dela res- o complementaria, ofrece relajación muscular, lo que
puesta alestrés,que se deriva de la vivencia de un traumaintenso. promueveel autocontrol en los niños.*
En este trastorno, la memoria del suceso parece intensificarse. —S
156 UNIDAD I Alteracionesde la función integradora
Selye H. (1976). The stress oflife (rev. ed). Now York: McGraw-Hill.
Selye H. (1973). The evolution of the stress concept. American Scientist
EJERCICIOS DE REVISIÓN 61, 692-699.
1. Una estudiante universitaria de 21 años de edad Selye H. (1973). Stress withoudistress (p.6). New York: New American
observa que desarrolla “herpes labial” con frecuencia Libr
- Lazarus R. (2006).Stress and emotion: A new syuthesis (p.6). NewYork
durante la estresante semana de exámenesfinales. Springer.
A. ¿Qué asociación existe entre el estrésy el sistema . Herman], McKlveen J.M., Ghosal S., et al. (2016). Regulation ofthe
inmunitario? hypothalamic-pituitary-adrenocortical stress response. Comprehensive
Unade sus compañeras de grupo le sugiere que Physiology 6(2), 603-621
escuche música o trate de realizar ejercicios de Hall J. E, (2015). Guyton and Hall textbook ofmedical physiology (13th
relajación como medio para aliviarel estrés, ed). Philadelphia, PA: Saunders.
Explique laforma enla que estas intervenciones Sengupta P., Dutta S., Krajewska-Kulak E. (2017). The disappearing
pueden actuar para aliviar el estrés. sperms: Analysis of reports published between 1980 and2015. American
. Una mujer de 75 años de edad con insuficiencia Journal ofMedical Science 11. 1279-4.
»

cardíaca congestiva refiere que su condición empeora Yam K.Y. Naninck E. E, Schmidt M. V.. et al. (2015). Early-life adver-
sity programs emotional functions and the neuroendocrine stress system:
cuando se preocupay se encuentra bajo estrés. The contribution of nutrition,metabolic hormones andepigenetic mecha-
“A. Relacionelos efectos del estrés sobre el control misms. Stress 18(3), 328-342.
neuroendocrino de lafunción cardiovasculary su 20. Sippel L. M., Allington C.E., Pietrzak R. H.,el. (2017). Oxytocin and
relación potencial con el deterioro de la insufi- stress-relateddisorders: Neurobiological mechanismsandtreatmentopportu-
ciencia cardíaca congestiva de la mujer. nities, ChronicStress (Thousand Oaks) 1.doi:10.1177/2470547016687996.
B. La mujer indica que enfrentótensiones mucho 2. Dubos R.(1965). Man adapting (pp. 256. 258, 261, 264). New Haven,
másintensasdurante su juventud y nunca había CT: Yale Universi
tenido problemas. ¿Cómo explicaría esto? 2. LazarusR.(2011). Evolution of a model of stress, coping, and diserete
Una mujer de 30 años de edad, rescatada de un emotions. In Rice V. H. (Ed.), Handbook of stress, coping, and health
2

edificioderrumbado, ha estado teniendo pesadillas (2d ed. pp.195-222). Thousand Osks. CA: Sage.
Buysse D.J.(2014). Sleephealth: Can we define 1 Does it matter? Sleep
en las que recuerda el acontecimiento, tiene ansiedad 371), 9-17.
excesiva y pérdida del apetito,y teme salir de su casa Sollars P. J., Pickard G. E. (2015). The neurobiology of. circadian
portemora que algo pase. rhythm. Psychiatric Clinics ofNorthAmerica 38(4), 645-665.
A. Dadossus antecedentes y síntomas, ¿cuál es el . Hague A... Leggat S. G. (2010). Enhancing hardiness among health
diagnóstico más probable? care workers: The perceptions of senior managers. HealthServices
B. ¿Cómo podría tratársele? Management Research 23(2), 54-59.
26. Jordan T. R., KhubchandaniJ., Wiblishauser M. (2016). The impact of
perceived stress and Coping adequacy on the health of nurses: A pilot
investigation, Nursing Research and Practice 2016, 5843256.
27. Ozbay E. Johnson D. C., Dimoulas E., ct al. (2007). Social support and
Referencias resilience to stress: Fromneurobiology to clinical practice. Psychiatry
1 American Psychological Association. (2017), Stress in America: Coping (Edgmon) 45), 35-40.
with change. Stress in America'%Survey 28. Shalev A.. Liberzon 1., Marmar C. (2017). Síndrome de estrés postrau-
Osler W. (1910). The Lumleian lectures in angina pectoris. Lancer 1, 'mático The NewEngland Journal of Medicine 3T6(25), 2459-2469.
696-700, 839-844, 974-977. 29. LehmerA., Yehuda R, (2018). Trauma across generations and paths to
. Cannon W. B. (1935). Stresses and strains of homeostasis. American adaptation and resilience, Psychological Trauma: Theory, Research,
Journal ofMedical Science 189, 1-5, Practice, andPolicy 10(1), 22-29,
Selye H. (1946). The general adaptation syndrome and diseases of adap- 30. DeBellis M.D., Woolley D.P, Hooper S.R.(2013). Neuropsychological
tation. Journal of Clinical Endocrinology6, 117-124. findings in pediatric maltreatment: Relationship of PTSD,dissociative
. Beard C. (1878). Legons sur les phénomenes de lavie communs aux symptoms,and abuse/neglect indices to neurocognitive outcomes. Child
animax et aux vegetaux. Paris: Bailliere JB. Maltreatment 18(3), 171-183
'. Cannon W. B. (1939). The wisdomofthe body (pp. 299-300). New York: 31 Kelley D. E., Lewis M. A., Soutiwwell B. G. (2017). Perceived support
WW Norton. from a caregiver'social tics predicts subsequent care-recipient health
Understanding the Stress response, Chronic activation of this survival Preventive Medicine Reports8. 108-111.
mechanism impairs health. (2016). Harvard Medical School. Harvard 32. Benson H. (1977). Systemic hypertension and the relaxation response.
Health Publishing. Available: https:/www.health harvard edu/staying-hcal- The NewEngland Journal ofMedicine 296, 1152(1154), 2459-2469.
thy/understanding-the-stress-response. Accessed February 24, 2018. 33. StradaE. A., Portenoy R.K. Psychological rehabilitative,and integrative
Momen N.C., Olsen J., Gissler M., et al. (2013). Early life bercavement therapiesforcancerpain. In D.M. E Savarese (Ed). UpToDate. Available:
and childhood cancer: a mationwide follow-up study in two countrics. hups://www-uptodate-com/contents/psychological-rehabilitative-and-i
BMJ Open 3(5) tegrative-herapiesfor-cancer-pain?search=Biofeedback:%20An%20
Finkelhor D.. Shattuck A. Turer H,,ctal. (2013). Improving the adverse overview%20int%20the%20comtexi%20%200f%20heart-brain%20medi-
childhood experiences study scale, Journal of the American Medical cinegesource=search_resultécselectedTitle=3=150gcusage_type=defaul-
Association Pediatrics 167(1), 70-75. 18display_rank=3, Accessed February 24, 2018.
10, Siegel D..J. (2007). The mindful brain: Reflection andattunement in the 34. SalvoS.G. (2015). Massagetherapy: Principles and practice (Sth e4).
cultivation of well-being, New York: WW Norton St. Louis, MO: Saunders.
Schacter D.L., Gaesser B., Addis D. R. (2013). Remembering the past Lec CH.LeC.Y.. Hsu M. Y.,etal. (2017). Effects of music interven-
and imagining the future in the elderly. Gerontology 50(2), 143-151 tion on state anxiety and physiological indices in patients undergoing
 Capítulo 7. Estrés y adaptación 157

mechanical ventilation in the intensive care unit. Biological Researchfor 39. Eliopoulos C.(2018). Gerontological nursing (9th ed.). Philadelphia, PA:
Nursing 19(2), 137-144. Wolters Kluwer.
36 Mattei J., Demissie S., Falcon L.M. etal. (2010). Allostatic load is asso- American Institute of Stress. (n.d). Seniors. Transforming stressthrough
ciated with chronic conditionsin the Boston PuertoRican Health. Social awareness, education, andcollaboration. Available: hups//www.stress.
Science de Medicine TO(12). 1988-1996. org/semiors/.Accessed February 24, 2018.
. Miles A.(2011). Emerging chronicillness: Women and lupus erythema- 4 Kyle T. CarmanS, (2017). Essentials of pediatric mursing (3rd ed).
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer.
tosus in Ecuador. Health Carefor WomenInternational 3268), 651-668. 42. Bowden V. R,, Greenberg C.S. (2014). Children and theirfamilies the
Potier F., Degryse J., Henrard S., etal. (2018). A high sense of coherence continuan ofnursing care. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer,
protects from the burden ofcaregiving in older spousal caregivers. Archives 43 MeClafferty H. (2018). Mind-body therapics in pediatrics.Alternative de
ofGerontology de Geriatrics 75, 76-82. doi: 10.1016/jarchger2017.11.013. Complementary Therapies 24(1), 29-31, doi: 10.1089/act.2017.29143.hm.
PrTeto
del equilibrio»
hidroelectrolítico
y acidobásico
Michele R. Arwood
COMPOSICIÓN Y DISTRIBUCIÓN COMPARTIMENTAL. y Theresa Kessler
DELOS LÍQUIDOS CORPORALES
Disociación delos electrólitos
Difusión y ósmosis
Difusión Hipofosfatemia
Ósmosis Hiperfosfatemia
Tonicidad Alteraciones del equilibrio del magnesio
Distribución compartimental de loslíquidos corporales Ganancias ypérdidas
Volumen de líquido intracelular Hipomagnesemia
Volumen delíquido extracelular Hipermagnesemia
Intercambio de líquido capilar-intersticial MECANISMOSDEL EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO
Edema Química acidobásica
“Acumulación enel tercer espacio Producción metabólica de ácido y bicarbonato
EQUILIBRIO DEL SODIO Y EL AGUA Producción dedióxido de carbonoybicarbonato
Equilibrio delagua corporal Producción de ácidos fijos o no volátiles y bases
Ganancias ypérdidas Medición del pH
Equilibrio del sodio Regulación del pH
Ganancias y pérdidas Sistemas amortiguadores químicos
Mecanismosde regulación Mecanismos respiratorios de control
Sed y hormona antidiurética Mecanismos renales de control
Alteraciones dela sed Pruebasde laboratorio
Alteraciones causadas por la hormona antidiurética Concentraciones de dióxido de carbonoybicarbonato
Alteracionesdel equilibrio del sodio y el agua Exceso o déficit de bases
Déficit de volumen de líquidoisotónico Brechaaniónica
Exceso de volumende líquido isotónico ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO
Hiponatremia Alteraciones acidobásicas metabólicas o respiratorias
Hipernatremia Mecanismos compensatorios
EQUILIBRIO DEL POTASIO Alteraciones acidobásicas simples o mixtas
Regulación del equilibrio del potasio Acidosis metabólica
Ganancias ypérdidas Etiología
Mecanismos de regulación Manifestacionesclínicas
Alteraciones del equilibrio del potasio Tratamiento
Hipocalemia Alcalosis metabólica
Hipercalemia Etiología
EQUILIBRIO DEL CALCIO, EL FÓSFORO Y EL MAGNESIO Manifestacionesclínicas
Tratamiento
Mecanismos queregulan el equilibrio del calcio, elfósforo Acidosis respiratoria
y el magnesio
VitaminaD Etiología
Hormonaparatiroidea Manifestacionesclínicas
Alteraciones del equilibrio del calcio Tratamiento
Ganancias ypérdidas Alcalosis respiratoria
Hipocalcemia
Etiología
Hipercalcemia Manifestacionesclínicas
Alteracionesdel equilibrio del fósforo Tratamiento
Ganancias ypérdidas
158
 Capítulo 8 Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico 159

En este capítulo se analizan las alteraciones del equilibrio hidroelec-

olítico y acidobásico. Los electrólitos inciden de forma importante
en todas las funciones celulares y sus concentraciones se mantienen
dentro de un rango estrecho principalmente gracias a los riñones.
La concentración de hidrógeno (H*) se controla mediante amorti-
guadores, y un desequilibrio provoca acidosis o alcalosis. Loslíqui- Líquido
dos y electrólitos están presentes en las células del organismo, en intracelular
los espacios de los tejidos entre las células y en la sangre que llena
el compartimento vascular. Los líquidos corporales transportan
gases, nutrientes y desechos; ayudan a generar la actividad eléctrica
necesaria para activar las funciones corporales; participan en la Líquido
transformación de alimentos en energía; y, en otras palabras, man- extracelular
(plasma)
tienen todas las funciones del cuerpo. El volumen y la composición
deloslíquidos se mantienen relativamente constantes en presencia
de una amplia diversidad de cambios en su captacióny salida, Por Líquido
ejemplo, condiciones ambientales adversas y enfermedades dete- extracelular
rioran su captación, aumentan sus pérdidas e interfieren conlos (intersticial)
mecanismos que regulan el volumen,la composición y la distribu-
ción de los líquidos. Este capítulo trata sobre la composición y la
distribución compartimental de los líquidos corporales y el equili- Figura 8-1 + Distribución del agua corporal. El espacio extracelular
brio del sodio, el agua, el potasio, el calcio, el fósforo y el magne- incluye el compartimento vasculary los espaciosintersticiales.
sio, como de las alteraciones en el equilibrio hidroclectrolítico,
Lanecesidad de mantener de manera precisa el equilibrio del El LEC, incluidoel plasmade la sangre y loslíquidos inters-
ion hidrógeno (H*)es similar en muchas maneras a la de otrosiones ticiales, contiene grandes cantidades de sodio y cloruro, así como
en el cuerpo. La excitabilidad de la membrana,los sistemas enzi- cantidades moderadas de bicarbonato y solo pequeñas cantidades
máticos y las reacciones químicas dependen de la concentración
de H', que se regula dentro de un estrecho rango fisiológico para de potasio, magnesio, calcio y Fósforo. En contraste con el LEC, el
funcionar de modo óptimo. Muchasalteraciones, patológicas o de LIC casi no contiene calcio, pero sí cantidades pequeñas de sodio,
trotipo, pueden afectar la concentración de H* y el equilibrio cloruro,bicarbonato y fósforo, cantidades moderadas de magnesio
acidobásico, El contenidorelacionado con el equilibrio de H* se ha y grandes cantidades de potasio (tabla 8-1). Las concentraciones
organizado en dossecciones: mecanismos de equilibrio acidobá- de electrólitos del LEC en sangre o plasma sanguíneo son las que
sico y sus alteraciones. se miden con fines clínicos. Si bien las concentraciones en sangre.
por lo general, son representativas de de un electrólito en el
cuerpo,no siempre sucede así, sobre todo con el potasio, que tiene
solo alrededor del 2% en el LEC. El potasio es el electrólito intra-
COMPOSICIÓN Y DISTRIBUCIÓN celular más abundante.
COMPARTIMENTAL DE LOS La membrana celular funciona como una barrera primaria
frente al movimiento de las sustancias entre los compartimentos
LÍQUIDOS CORPORALES del LEC el LIC.Las sustancias solubles en lípidos (p. ej., oxf-
geno [O] y dióxido de carbono [CO»]) que se disuelven en la
Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será bicapalipídica de la membrana celular pasan de manera directa
capaz de cumplir con los siguientes objetivos: a través de esta, en tanto que muchos otros ¡ones (p.ej.. sodio
+ Distinguir entre compartimentos del líquido intracelular y extra- [Na] y potasio [K]) dependen de los mecanismos de transporte,
celular según la distribución y la composición del agua,los elec- como la bomba de Na"/K”que se localiza en la membrana celular,
trólitos y otros solutos osmóticamente activos. para atravesarla? Como la bomba de Na'/K* depende del trifosfato
+ Relacionar el concepto de gradiente de concentración con los de adenosina (ATP, adenosine triphosphate) y de la enzima
procesosde difusión y ósmosis. ATPasa para conseguir la energía, a menudo se le llama bomba de
+ Describir el control de volumen celular y el efecto de las solu- Na/K*-ATPasa de la membrana. El agua atraviesa la membrana
cionesisotónicas, hipotónicas e hipertónicas en las dimensio- celular por ósmosis y, para hacerlo, utiliza los canales especiales
nes de la célula. deproteínas transmembranallamados acuaporinas.*
Los líquidos corporales se distribuyen entre los compartimentos de Disociación de los electrólitos
líquido intracelular (LIC) y extracelular (LEC). El compartimento
de LIC consiste en ellíquido contenido dentro de todos los miles de Los líquidos corporales contienen agua y electrólitos. Los electró-
millones de células del cuerpo. Es el más grande de los dos compar- litos son sustancias que se disocian en una solución para formar
timentos, con cerca de dosterceras partes del agua corporal de un partículas con carga,es decir, iones. Por ejemplo, una molécula de
adulto saludable.La tercera parte restante se encuentra en el com- cloruro de sodio (NaCl) se disocia para formar sodio con carga posi-
partimento del LEC, que contiene todoslos líquidos fuera de las tiva(Na) un ioncloro con carga negativa (CI). Las partículas que
células, incluidos los que están en los espacios intersticiales, o de no se disocian en iones, como la glucosay la urea, se denominan no
lostejidos, ylos vasos sanguíneos (fig.8-1). elecirólitos. Los iones con cargapositiva se conocen como cationes,
160 UNIDADIl Alteracionesde la función integradora

TABLA 8-1 CONCENTRACIONES DE ELECTRÓLITOS EXTRACELULARES

(AIN AAN A ea
NS CONCENTRACIÓN INTRACELULAR”
ELECTRÓLITO UDSSE UNIDADES CONVENCIONALES MLN]
Sodio 135-145 mEq/L 145 mmol/L. 10-14 mEg/L 10-14 mmol/L
Potasio 3.5-5.0 mEq/L 3.5-5.0 mmol/L. 140-150 mEq/L. 140-150 mmol/L.
Cloruro 98-106 mEq/L. 98-106 mmol/L 3-4 mEg/L 3-4 mmol/L
Bicarbonato 24-31 mEq/L 24-31 mmol/L. 7-10 mEq/L 7-10 mmol/L
Calcio 8.5-10.5 mg/dL. 2.1-2.6 mmol/L < 1 mEg/L <0.25 mmol/L.
Fósforo 2.5-4.5 mg/dL. 0.8-1.45 mmol/L. Variable Variable
Magnesio 183.0 mg/dL. 0.75-1.25 mmol/L. 40 mEq/kg" 20 mmol/L
“Los valores puedenvariar entre laboratorios segúnel método que utilicen en el análisis,
“Los valores varían entre varios tejidos y de acuerdo conel estado nutricional,

porque son atraídos al cátodode una celda eléctrica húmeda,y los

iones con carga negativa se nombran aniones, porque son atraídos E UNIDADES DE MEDIDA
al ánodo. Los iones que están en los líquidos corporales llevan una
carga(ion monovalente) o dos cargas (ion divalente). Debido a las La cantidad de electrólitos y solutos en los líquidos corpora-
fuerzas de atracción, los cationes con carga positiva están siempre les se expresa comouna concentración o cantidad de soluto
acompañados por aniones con carga negativa. Por lo tanto, todos los en un volumen dadode líquido, como miligramos por decili-
líquidos corporales contienen cantidadesiguales de aniones y catio- tro (mg/dL), miliequivalentes porlitro (mEq/L)o milimoles
nes. No obstante,los cationes y los aniones pueden ser intercambia- porlitro (mmol/L). La unidad de medida de miligramos por
dos por otros. siempre que lleven la misma carga. Por ejemplo, un decilitro expresa el peso del soluto en una décima delitro
¡on H* con carga positiva puede ser intercambiadopor un ion K* con (dL) o 100 mL de solución. La concentración de electrólitos,
carga positiva y un ion HCOs con carga negativa se puede inter- comocalcio, fosfato y magnesio, a menudo se expresa en
cambiar por un ion CF, miligramospor decilitro (mg/dL).
El miliequivalente se utiliza para expresar la equivalencia
Difusión y ósmosis de carga para un peso dado de un electrólito. La electroneu-
Difusión tralidad requiere que el númerototal de cationes en el cuerpo
sea igual al número total de aniones. Cuando los cationesy
Ladifusión es el movimiento de partículas con y sin carga a lolargo los aniones se combinan,lo hacen de acuerdo con su carga
de un gradiente de concentración, Todas las moléculas e iones, sin iónica, no con su peso atómico. Porlo tanto, 1 mEq de sodio
olvidar el agua y las moléculas disueltas,están en constante movi- tiene el mismo número de cargas que 1 mEq de cloruro,
mientoaleatorio. El movimientode estas partículas, en el que todas independientemente del peso molecular (aunque el sodio es
chocan entre sí, es lo que proporciona la energía para la difusión positivo y el cloruroes negativo). El número de miliequi-
Como hay más moléculas en movimiento constante en una solución valentes de un electrólito en un litro de solución se puede
concentrada,las partículas se mueven desde la zona de concentra- obtener con la siguiente ecuación:
ción más alta hasta la de concentración más baja. Las unidades de
medidautilizadas para describirla cantidad de electrólitos y solutos img» 2/100mL 10 x valencia
enloslíquidos corporales se analizan en el cuadro 8-1 peso atómico
O. ósmosis Las unidades del sistema internacional (SI) expresan el
contenido de electrólitos de loslíquidos corporales en mili-
Laósmosis es el movimiento de aguaa través de una membrana
semipermeable (que es permeable al agua, pero impermeable a la moles porlitro (mmol/L). Un milimoles la milésima parte de
mayoría de los solutos). Al igual que con las partículas, el agua se un mol, o el peso molecular de una sustancia expresada en
difunde según su gradiente de concentración, por lo que se desplaza miligramos. El número de milimoles de un electrólito en un
desdeel lado de la membrana con el menor númerode tículas y
litro de solución se puede calcular con la siguiente ecuación:
mayorconcentración de agua hasta el lado con una cantidad mayor
mmol/L =
mEg/L
de partículas y menor concentración de agua (fig. 8-2). Cuando valencia
el agua se desplaza al otro lado de la membranasemipermeable,
se genera una presiónllamadapresión osmótica. La magnitud de Para los electrólitos monovalentes, como el sodio y el
la presión osmótica representa la presión hidrostática (medida en potasio,los valores de mmol y mEq sonidénticos.Por ejem-
milímetros de mercurio [mm Hg]) que se requiere para oponerse al plo, 140 mEq es igual a 140 mmol de sodio.
movimientodel aguaatravés de la membrana.
 Capítulo 8 Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico 161

lidad sérica, que porlo regular varía entre 275 y 295 mOsm/kg, se
Presión calcula mediante la siguiente ecuación:*
osmótica
Osmolalidad (mOsm/kg)= 2[Na* (mEq/L)]
al glucosa (mg/dL) * e BUN (mg/dL)*
18 2.8
1 mOsm de glucosa =180 mg L
y 1 mOsm de urea =28 mg/L
Por lo general, la osmolalidad calculada y la medida están a
menos de 10 mOsm una de otra. La diferencia entre estas se deno-
mina brecha osmolar. Una brecha osmolar mayor de 10 mOsm
hace pensar en la presencia de una sustancia sin medir osmóti-
camente activa, comoelalcohol, la acetonao el manitol. La osmo-
lalidad de la orina se aborda en el cuadro8-2,

Alerta sobre el dominio de conceptos

La osmolalidad de la orina refleja la capacidad delos riño-
nespara producir orina concentrada o diluida de acuerdo
Membrana con la osmolalidad del suero y la necesidad de conservar
semipermeable o excretar agua.
Figura 8-2 «+ Movimiento del agua a través de una membrana semi-
permeable. El agua se desplaza desde el lado que tiene menos par- Tonicidad
tículas queno son difusibles hasta el lado en el que hay más. La presión
osmótica es igual a la presión hidrostática necesaria para oponerse al Uncambio en el contenido de agua hace que las células se distien-
movimiento del agua través de la membrana. dan o se contraigan. El término fonicidad se refiere a la tensión o el
efecto queejerce la presión osmótica efectiva de una solución con
solutos impermeables sobre las dimensiones de las células debido
La actividad osmótica querealizanlas partículas indifusibles al desplazamiento del agua de un ladoal otro de la membrana celu-
al atraer el agua desde un lado de la membrana semipermeable al lar. Un osmolefectivoes aquel que ejerce una fuerza osmótica, pero
otro se mide con una unidad llamada osmol. El osmol se deriva del no puede permear o atravesar la membrana celular, en tanto que
peso molecular gramo de una sustancia (el peso molecular de 1 g un osmolinefectivo es el que ejerce una fuerza osmótica y cruza la
de una sustancia que no se difunde y no está ionizada es igual a membrana celular. La tonicidad se determina de forma exclusiva
1 osmol). Porlo general, en el entornoclínico,la actividad osmó-
tica se expresa en miliosmoles (la milésima parte de un osmol) por
litro, Cada partícula indifusible, grande o pequeña, es igualmente (5171010857288 OSMOLALIDAD DE LA ORINA
eficaz en su capacidad para atraer agua a través de una membrana
semipermeable. Porlo tanto, la cantidad, y no el tamañode las La proporción de la osmolalidad en la orina con respecto 4
partículas que no se difunden, es lo que determina la actividad la del suero en una muestra de orina de 24 h generalmente
osmótica de una solución, la cual se puede expresarsegún su pasa de 1:1, y después de un período de privación de agua
osmolaridad u osmolalidad. durante la noche, debe ser superior a 3:1. Una persona
La osmolaridadse refiere a la concentración osmolar en 1 L deshidratada (con pérdida de agua) puede tener una relación
de solución (mOsm/L),y la osmolalidad, a la concentración osmo- úorina-suero que se aproxima a 4: 1. En estos casos, la osmo-
lar en | kg de agua (mOsm/kg de H,O). En general, la osmolaridad lalidad de la orina puede superar los 1000 mOsm/kgH:O.En
se refiere a los líquidos fuera del cuerpo,y la osmolalidad, a los de personas condificultad para concentrarla orina (p.ej., con
su interior. Como 1 L de agua pesa 1 Kg.los términos osmolaridad diabetes insípida o insuficiencia renal crónica), la proporción
y osmolalidad se usan a menudo comosi fueran sinónimos. úorina-suero a menudo es menor o igual a 1:1.
Las partículas osmóticamente activas predominantes en el La densidad relativa de la orina compara su peso con el
LEC son el Na”y sus aniones séquito (CIy HCO+”), que juntos del agua y proporciona un índice para la concentración de
constituyen el 90-95% de la presión osmótica. El nitrógeno ureico soluto. Se considera que en el agua es 1.000. Un cambio en
en la sangre (BUN, blood urea nitrogen) y la glucosa, que también la densidad relativa de 1.010 a 1.020 significa un aumento
son osmóticamente activos. representan menos del 5% de la pre- de 400 mOsm/kg H.O. Cuando el sodio se agota, por lo
sión osmótica total en el compartimento extracelular? No obstante, general, losriñones tratan de conservarlo,la densidad rela-
lo anterior puede cambiar, por ejemplo, cuando la concentraciónde tiva dela orina es normaly las concentraciones urinarias de
glucosa es alta enpersonas con diabetes mellitus o el BUN cambia sodio y cloruro son bajas.
con rapidez en personas con enfermedad renal crónica. La osmola-
162 UNIDADII Alteracionesde la función integradora
a través de solutos efectivos, como la glucosa, que es incapaz de del LEC se divide, además, en dos espacios principales: el comparti-
penetrar la membrana celular, lo que genera una fuerza osmótica mento de plasma, que conforma aproximadamente una cuarta parte
que extrae agua de la célula. En contraste, la urea, que es osmó- del LEC, y el compartimento delíquido intersticial, que forma cerca
ticamente activa, pero soluble en lípidos, tiende a distribuirse detres cuartos del LEC (fig. 8-4)2
porigual a través de la membrana celular. Por lo tanto, cuando Una tercera subdivisión, por lo general menor, del comparti-
las concentraciones de urea en el LECson altas, también lo son mento del LEC esel espacio transcelular. Este incluye al líquido
en el LIC. En consecuencia, se considera que la urea es un osmol cefalorraquídeo y al que está contenido en varios espacios del
inefectivo. Solo cuando las concentraciones extracelulares de urea cuerpo, como las cavidades peritoneal, pleural y pericárdica, los
cambian con rapidez (comosucede durante la hemodiálisis), esta espacios de las articulaciones y el tubo digestivo. Por lo general,
sustancia afecta la tonicidad. solo alrededor del 1% del LEC está en el espacio transcelular.
Las soluciones a las que están expuestas las cólulas corpora- Esta cantidad aumenta de manera considerable en ciertas afec-
les puedenclasificarse como isotónicas, hipotónicas e hipertónicas. ciones, como la ascitis, en la que se derraman grandes cantidades
Esto depende desi hacen que las células se dilaten o se contraigan de líquido en la cavidad peritoneal. Cuando el compartimento del
(fig. 8-3). Las células colocadas en una solución isotónica (con la líquido transcelular se agranda de manerasignificativa, se deno-
misma osmolalidad efectiva que el LIC [280 mOsm/L.)) no se con- mina tercer espacio, porque este líquido no está disponible para
traen nise distienden. Un ejemplo de solución isotónica es el NaCI intercambiarse conel resto del LEC.
al 0.9%. Cuandolas células se ponen en una solución hipotónica
(con una osmolalidad efectiva inferior a la del LIC), se hinchan Volumen de líquido intracelular
porque el agua entra en la célula. Si se colocan en una solución El volumen de LIC está regulado por proteínas y compuestos orgá-
hipertónica (con una osmolalidad efectiva mayor que la del LIC), nicos dentro de las células corporales, así como por agua y solutos
se contraen porque el agua es extraída de la célula. No obstante, que se desplazan entre el LEC y el LIC. En la mayoría de las célu-
una solución isoosmóti no es nece riamente isotónica, Por las, la membrana es muy permeable al agua. Por lo tanto,esta se
ejemplo,la aplicación intravenosa de una solución de dextrosa al desplaza entre el LEC y el LIC comoresultadode la ósmosis. En
5% en agua (isoosmótica) equivale a la infusión de una solución cambio, las proteínas activamente osmóticas y otros compuestos
hipotónica de agua destilada, pues la glucosa se metaboliza con orgánicos son incapaces de atravesar la membrana. La entrada de
rapidez a CO, y agua. aguaa las células está regulada por estassustancias ost
activas y por solutos, comoel sodio y potasio, que atravies
Distribución compartimental membrana celular. Muchas delas proteínas intracelulares tienen
de los líquidos corporales cargas negativas y atraen jones con carga positiva, como K?, lo
que explica su mayor concentración en el LIC. El Na', que tiene
El agua del cuerpo en el hombre adulto promedio es de alrededor una mayor concentración en el LEC queen el LIC, tiende a entrar
del 60% de su peso corporal (casi 42 L de agua). Como las mujeres en la célula pordifusión. El Na” es osmóticamente activo, y si no
adultas tienen más tejido adiposo,solo cerca del 50% de su peso cor- se regulara, su entrada llevaría agua a la cólula hasta que explote.
poral está formadopor agua.* El agua del cuerpose distribuye entre Si esto nosucede es porque la bomba de la membrana de Na'/
los compartimentos de LIC y LEC. En eladulto,el líquido en el KEN ya elimina de formacontinua tres ¡ones de Na*dela célula
compartimento del LIC constituye alrededor del 40% del peso cor- porcada dos de K* que regresan a ella. Las alteraciones que dañan
poral, y en el LEC,cerca del 20%? El líquido en el compartimento la función de la bomba de Na'/K'-ATPasa, como la hipoxia, hacen
quelas células se hinchen debido a la acumulación de iones de Na”.

Agua corporaltotal = 60% peso corporal

Aguaintracelular Agua extracelular
40% peso corporal 20% pesocorporal
300] 14% 5% 1%]

65 2004 a
=É intersticial 2a E[3
3 28L 10L s|3
5 100 5/2
A 2 Els
Solución isotónica Solución hipotónica Solución hipertónica ó5 pe
Figura 8-3 + Ósmosis. A. Los eritrocitos no cambian sus dimensio- o
nes enlas solucionesisotónicas. B. Los eritrocitos aumentan su tamaño
en las soluciones hipotónicas. C. Los eritrocitos disminuyen sus dimen- Figura 8-4 + Dimensiones aproximadas de los compartimentos cor-
siones en las soluciones hipertónicas, porales en un adulto de 70 kg.
 Capítulo 8 Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico 163

El volumendel LIC también se ve afectado porla concen- La filtración capilar se refiere al movimiento del agua porlos
tración de sustancias osmóticamente activas en el LEC, que son poroscapilares debido a una fuerza mecánica más que a una osmó-
incapaces de atravesar la membrana celular. Por ejemplo,en la dia- tica. La presión de filtración capilar (alrededor de 30-40 mm Hg
betes mellitus, la glucosa no puede entrar en la célula, por lo que en el extremoarterial, 10-15 mm Hg en el extremo venoso y
su concentración alta en el LEC atrae el agua de la cólula. Algun: 25 mm Hg en la parte intermedia), a veces llamada presión hidro:
células, comolas del sistema nervioso central (SNC), se defien- rática capilar, es la presión que empuja el agua para que salga
den frente a cambios significativos en el volumen de los líquidos de los capilares y entre en los espacios intersticiales. Representa
mediante una modificación en las moléculas intracelulares osmó- las presionesarterial y venosa,las resistencias precapilares (arte-
ticamente activas. Á manera de mecanismo compensador inicial riolas) y poscapilares (vénulas), así como la fuerza de gravedad?
para conservar el volumen celular, se observa un desplazamiento Un aumento en la presión arterial o venosa incrementa la presión
rápido de sodio, potasio, cloruro y agua hacia afuera de las células capilar. La fuerza de gravedad aumenta la presión capilar en las
cerebrales en respuesta a una disminución en la osmolalidad del partes declive del cuerpo. En una persona de pie, absolutamente
LEC, y hacia adentro de las células cerebrales, en respuesta a un quieta, el peso de la sangre en la columna vascular ocasiona un
aumento en la osmolalidad de dicho líquido. Después de 48-72 h se incremento de | mm Hg de presión por cada 13.6 mm de distancia
realiza un proceso de adaptación más lento; durante este, las célu- a partir del corazón. Esta presión es resultado del peso del agua y,
las cerebrales movilizan osmolitos orgánicos, compuestos sobre por lo tanto, se denomina presión hidrostática. En el adultode p
todopor aminoácidos, en un esfuerzo por conservar un volumen y absolutamentequieto, la presión en las venas de lospies alcanza
celular normal los 90 mm Hg y, entonces, se transmite a los capilares.
La presión osmótica coloidal capilar(de casi 28 mm Hg) se
Volumen delíquido extracelular refiere a la presión osmótica que generan las proteínas plasmáticas
El LECsedivide entre los compartimentos de líq demasiadograndes paraatravesar los poros de la pared capilar?
intersticial y transcelular, El compartimento vascular contiene El término presión osmótica coloidal distingue entre este tipo de
sangre, que es esencial para transportar sustancias como electróli- presión osmótica y la que se desarrolla en la membrana celular
tos, gases, nutrientes y productosde desechoportodoel cuerpo. El debido a la presencia de electrólitos yno electrólitos. Puesto que,
líquido que se encuentraen los espacios intersticiales actúa como por lo general, las proteínas plasmáticas no entran en los poros
vehículo para transportargases, nutrientes, desechos y otros mate- capilares y dado que su concentración es mayoren el plasma que
riales que se desplazan entre el compartimento vascular ylas célu- en los líquidos intersticiales, la presión osmótica coloidal capilar
las corporales. El líquido intersticial también sirve como almacén esla que atrae a los líquidos de regreso al interior de los capilares.
conel cual se puede conservar el volumen vascular durante perío- La presión del líquido intersticial (alrededor de -3 mm Hg) y
dosde hemorragia o pérdida de líquidos vasculares. Ungel tisular, la presión osmótica coloidal de los tejidos (cerca de 8 mm Hg) con-
que es un material similar a una esponja, compuesto por grandes tribuyen a que el agua entre y salga de los espacios intersticiales.
cantidades de filamentos de proteoglucanos, rellena los espacios La presión del líquido intersticial, que porlo general es negativa,
de los tejidos e incluso ayuda en la distribución del líquido inters- ayuda a la salidadel agua que está dentro de los espacios inters-
ticial (véase la fig. 8-1)? Por lo general, la mayor parte del líquido ticiales. La presión osmótica coloidal de los tejidos, que refleja la
enel intersticio se encuentra enforma de gel. Las fibras de colá- pequeña cantidad de proteínas plasmáticas que casi siempre entran
genosostienen al gel tisular y lo mantienen en su lugar. Este, que a los espacios intersticiales desde los capilares, también impulsa
tiene una consistencia más firme queel agua, se oponea la salida el agua hacia afuera de los capilares y la dirige hacia los espacios
de agua desde los capilares y ayuda a evitar su acumulación en los de lostejidos.
espacios intersticiales. El sistema linfático es una vía accesoria por donde regresa
a la circulación el líquidode los espacios intersticiales. Lo más
Intercambio de líquido
importante es que proporciona un medio para eliminar las proteí-
nas plasmáticas y las partículas osmóticamente activas de los esp:
capilar-intersticial cios en lostejidos, ya que ningunade estas sustancias puede ser
La transferencia de agua entre los compartimentos vascular e reabsorbida en los capilares.
intersticial se realiza a nivel capilar. Cuatro fuerzas controlan el
movimiento del agua entre los espacios capilar e interstic
EL Edema
1. La presión defiltración capilar, que empuja el agua hacia afuera El edema se puede definir como la inflamación palpable producida
delos capilares y hacia adentro de los espacios intersticiales. por la expansión del volumen del líquido intersticial. En efecto,los
2. La presión osmótica coloidal de los capilares, que trae el agua espacios del líquidointersticial en realidad se adecuan para conte-
de regreso a los capilares. ner de 10230 Ladicionales de líquido? Los mecanismos fisiológi-
3. La presión hidrostática intersticial, que se opone al movimiento cos que contribuyen a la formación de edema incluyen factores que
del aguahacia afuera del capilar. aumentan la presión de filtración capilar, disminuyen la presión
4. La presión osmótica coloidal del tejido, que atrae al agua afuera osmótica coloidal capilar, incrementan la permeabilidad capilar o
del capilar y adentro de los espaciosintersticiales? producen la obstrucción del Aujo linfático.? Las causas de edema
Porlo general, la combinación de estas cuatro fuerzas es tal, que se resumen enel cuadro 8-3.
solo un pequeño excesode líquido permanece en el compartimento
al. Este exceso se eliminadel intersticio mediante el sis- Aumentodela presión de filtración capilar. Cuando aumenta la
infáticoy regresa a la circulación sistémica. presión de filtración capilar, también se incrementa el movimiento
164 UNIDADIl Alteracionesde la funciónintegradora

agua, El edema generalizado es frecuente en afecciones como la

CAUSAS DE EDEMA insuficiencia cardíaca congestiva, que produce retención de líqui-
dos y congestión venosa. En la insuficiencia cardíaca derecha, la
Aumentodela presión capilar sangre se concentra en todoel sistema venoso, lo que genera con-
Mayorvolumen vascular gestión orgánica y edema de los miembros inferiores.
Insuficiencia cardíaca Debido a los efectos de la gravedad, el edema producido
Enfermedad renal crónica por el aumento en la presión capilar generalmente causa que el
Retención de sodio premenstrual líquido se acumule en las partes declives del cuerpo, una afec-
Embarazo ción conocida como edemaen las áreas declive. Por ejemplo, el
Estrés por calor ambiental edemaen los tobillos y los pies se vuelve más intenso cuando se
Tratamiento contiazolidinediona (p.ej., pioglitazona, permanecede pie durante períodos prolongados.
rosiglitazona)
Obstrucción venosa Reducción de la presión osmótica coloidal capilar. Las proteí-
Hepatopatía con obstrucción de la vena porta nas del plasma ejercen la fuerza osmótica necesaria para atraer
Edemapulmonar agudo el líquido de regreso al capilar desde los espacios tisulares. Las
“Trombosis venosa (tromboflebitis) proteínas plasmáticas son una mezcla de estas moléculas, como
Menorresistencia arteriolar albúmina, globulinas y fibrinógeno. El peso molecular de la albú-
Sensibilidad a los fármacos antagonistas de los canales mina,la más pequeña de este tipode proteínas, es de 69000 Da; el
del calcio peso molecular de las globulinas es de alrededor de 140000 Da, y
el del fibrinógeno, de 400000 Da. Dado su bajo peso molecular,
Reducción de la presión osmótica coloidal capilar 1 g de albúmina tiene alrededor del doble de moléculas osmótica-
Mayores pérdidas de proteínas plasmáticas mente activas que 1 g de globulina y casi seis veces más moléculas
Renopatías en las que se pierden proteínas osmóticamente activas que 1 g de fibrinógeno. Además, la con-
Quemaduras extensas centración de albúmina (cerca de 4.5 g/dL) es mayor que la de las
Menorproducción de proteínas plasmáticas globulinas (2.5 g/dL)y el fibrinógeno (03 mg/dL).
Hepatopatía Por lo general, el edema causado por la disminución de la
Inanición, desnutrición presión osmótica coloidal capilar se debe a la producción insu-
Aumento de la permeabilidad capilar ficiente o pérdida anómala de proteínas plasmáticas, sobre todo
Inflamación albúmina. Las proteínas del plasma se sintetizan enel hígado. En
el caso de las personas coninsuficiencia hepática grave, el dete-
Reaccionesalérgicas (p. ej., exantema)
Enfermedades malignas (p.ej.. ascitis y derrame pleural) rioro en la síntesis de albúmina da como resultado una disminu-
Lesiones en lostejidos y quemaduras
)n en la presión osmótica coloidal. En situaciones de inanición
o desnutrición, el edema surge porla falta de aminoácidos para
Obstrucción del flujo linfático sintetizar proteínas plasmáticas.
Obstrucción maligna de estructuraslinfáticas El sitio más frecuente donde se pierden proteínas plasmáti-
Extirpación quirúrgica de ganglios linfáticos cas son los riñones. En las enfermedadesrenales, como en la glo-
merulonefritis, los capilares del glomérulo se vuelven permeables
a las proteínas plasmáticas, sobre todo a la albúmina, que es la
más pequeña de las proteínas. Cuando esto sucede, se filtran gran-
dellíquido vascular en los espacios intersticiales. Entre los facto- des cantidades de albúmina fuera de la sangre y se pierden porla
res que elevan la presión capilar están: 1) aumento de la presión orina. También se pierden proteínas plasmáticas en exceso cuando
arterial o menorresistencia al flujo a través de los esfínteres pre- están dañadas o se destruyen grandes zonas de la piel. El edema
capilares, 2) aumentode la presión venosa o de la resistencia a la es un problema frecuente durante las primeras etapas de una que-
salida del fujo en el esfínter poscapilar, y 3) distensión capilar madura comoresultado de las lesiones capilares yla pérdida de
debido a un aumentoen el volumen vascular, proteínas plasmáticas.
El edema puede ser local o generalizado.El primero, que se Dadoquelas proteínas plasmáticas se distribuyen de manera
presenta con la urticaria (habones) u otras alteraciones alérgicas uniforme en todoel cuerpo y nolas afecta la fuerza de gravedad,
o inflamatorias,es resultado de la liberación de histamina u otros el edema causado por un descenso en la presión osmótica coloidal
mediadoresinflamatorios que causan dilatación de los esfínteres capilar tiende a afectar los tejidos en partes del cuerpo que no son
precapilares y arteriolas que irrigan las lesiones inflamadas. La declives, así como en las que sílo son. Hay inflamación del rostro,
tromboflcbitis obstruye el lujo venoso, lo que causa un aumento las piernasylospies.
de la presión venosa y edema de la parte afectada, porlo general,
unode los miembrosinferiores Aumento de permeabilidad capilar. Cuando se agrandan los
Confrecuencia, el edemageneralizado(llamado anasarca) poros capilares o se daña la integridad de la pared capilar, aumenta
deriva de un aumento del volumen vascular. La inflamación de la permeabilidad capilar. Si esto sucede, las proteínas del plasma
manosy pies que se observa en personas saludables en temporadas y Otras partículas osmóticamente activas se filtran a los espacios
de calor es un ejemplo de edema provocadopor la vasodilatación intersticiales, por lo quela presión osmótica coloidalse incrementa
de los vasos sanguíneos superficiales y la retención de sodio y y contribuye a la acumulación de líquido intersticial. Entre las
 Capítulo 8 Alteraciones delequilibrio hidroelectrolítico y acidobásico 165

afecciones que aumentan la permeabilidad capilar se encuentran

las lesiones por quemaduras, la congestión capilar, la inflamación
las respuestas inmunitarias.
Obstrucción del flujolinfático. Las proteínas plasmáticas osmó-
ticamente activas y otras partículas grandes que noson reabsor-
bidas a través de los poros en la membrana capilar dependen
del sistema linfático para el desplazamiento de vuelta al sistema
circulatorio. El edema generado por un flujolinfático deteriorado
a causa de una enfermedad o malformación del sistema linfático
surge comoresultado de la hinchazón por las proteínas acumu-
ladas en una zona del cuerpo y se conoce comolinfedema. La
afectación maligna de estructuras linfáticas y la extirpación de los
ganglios linfáticos al momento de la intervención quirúrgica por
cáncer son causas frecuentes de linfedema;* Otras causas inclu-
yen la infección y los traumatismos que afectan los canales y los
ganglios linfáticos. Figura 8-5 + Edema confóvea 3+. Tomado de: Bickley L. S. (2017)
Bates' guide to physical examination and history taking (12th ed,
Figs. 12-24 y 12-25, p. 529). Philadelphia, PA: Wolter Kluwer.
Manifestaciones clínicas. Los efectos del edema están deter-
minados en gran medida por su ubicación. El edema en cere- fosita después de retirar el dedo, se diagnostica edemacon fóvea.
bro, laringe o pulmones es una afección aguda potencialmente Seevalúa según una escala de +1 (mínima) a +4 (grave) (fig.8-5).
mortal. En otroscasos, aunque el edema no represente una ame- Diferenciarel linfedema de otras formas de edema es proble-
naza, puedeinterferir con el movimiento, limitando las articul. mático, en especialsi es alinicio del curso de unaafección. La papi
ciones. Con frecuencia, la inflamación de los tobillos y los pies Jomatosis tiene la apan »nciaCar: cterística de un panal en la piel
es gradual al principio y puede estar relacionadacon una enfer- debido a la dilatación de los vasos linfáticos que están envueltos
medad. A nivel de los tejidos,el edema aumentala distancia para en tejido fibrótico, lo que distingue allinfedema de otros edemas.
la difusión de O,, nutrientes y desechos. Por lo general,los teji- Se puede utilizarla tomografía computarizada (TC) o la resonancia
dos edematosos son susceptibles de lesiones y daño tisular magnética (RM) para confirmarel diagnóstico.
isquémico, incluidas las úlceras por presión. Asimismo,el edema Porlo general, cuandola hinchazónafecta estructuras vitales,
comprime los vasos sanguíneos. La piel de un dedo gravemente el tratamiento del edema se dirige a mantenerla vida mediante la
hinchado actúa como un torniquete al impedir el paso del flujo corrección o control de la causa, o previniendo una lesión en el
sanguíneo al dedo.El edema también es desfigurante, lo que causa tejido, El edema de los miembros inferiores puede ser sensible a
efectospsicológicos ytrastornos de la imagen o percepción de una medidas simples, como elevar los pies. A menudo, se administra
persona. También ocasiona problemas para conseguir ropay cal- tratamiento con diuréticos pararesolver el edema relacionadocon
zado de una talla adecuada, el incremento en el volumen de LEC. Se miden las concentracio-
El edema confóvea es aquel que se presenta cuando la acu- nes de albúminasérica y esta proteína se puede administrar porvía
mulación de líquidointersticial sobrepasa la capacidad de absor- intravenosa para aumentarla presión osmótica coloidal del plasma
ción del gel deltejido. En esta forma de edema,el agua deltejido cuando el edema es causado por hipoalbuminemia.
se vuelve móvil y puede desplazarse con la presión ejercida por Las medias ylas mangas elásticas que dan soporte aumentan
un dedo.Por lo general, el edema sin fóvea refleja una afección la presión dellíquidointersticialy la resistenciaal desplazamiento
en la que se acumulan y coagulan las proteínas plasmáticas en del líquido desde los capilares hasta los espacios de los tejidos.
los espacios tisulares. A menudo,se detecta en zonaslocalizadas En las personas cuyaafección se debe a la obstrucciónlinfática o
deinfección o con traumatismos, Con frecuencia, esta zona se venosa, casi siempre se prescriben estos soportes, que funcionan
encuentra firmey decolorada. mejorsi se aplican antes de que se llenen delíquidolos espacios de
los tejidos, por ejemplo, durante la mañana, antes de que los efec-
tos de la gravedad hagan que el líquido se desplace a los tobillos.
Valoración y tratamiento. Entre los métodos para valorar el Por lo general,el linfedema moderado a grave se trata con masaje
edemaestán el peso diario,la evaluación visual, la medición de la de presión ligera diseñado para aumentar el fujo linfático y pro-
parte afectada y la aplicación de presión conel dedopara verificar piciar la apertura y el cierre de las válvulas de los vasoslinfáticos,
si efectivamentese trata de edema con fóvea. Determinar el peso sujetadores para comprimir o bombas de compresión neumáti
diario a unahora determinada y conla misma cantidad de ropa pro- ejercicios de amplitud de movimientoy un escrupuloso cuidadode
porciona unindicio útil de la ganancia de agua (1 Lde agua pesa la piel para evitar infecciones.**
1 kg) a causa del edema. La inspección visual y la medición de la
circunferencia de una extremidad también se utilizan para evaluar Acumulación en el tercer espacio
el grado de hinchazón. Esta técnica es muy útil cuando el edema La acumulación en el tercer espacio representa la pérdida o el atra-
se debe a la tromboflebitis. Se puede emplear la presión con un pamiento del LEC dentrodel espacio transcelular. Las cavidades
dedo para evaluar el grado de edema con fóvea. Si se mantiene una serosas son parte del compartimento transcelular (tercer espacio)
166 UNIDAD II Alteracionesde la función integradora
localizado en zonas corporales estratégicas donde hay movi- mortal, en tanto que la infamación de tobillos y pies es una
miento continuo de las estructuras corporales: el saco pericárdico molestia que se manifiesta en temporadas calurosas. El líquido
y las cavidades peritoneal y pleural. El intercambio de LEC entre también se acumula en el compartimento transcelular, es decir,
los capilares, los espacios intersticiales y el espacio transcelular en los espacios articulares, el saco pericárdico y las cavidades
de la cavidad serosa aplica los mismos mecanismos que en los peritoneal y pleural. Comoeste líquido no se intercambia con
capilares de cualquier parte del cuerpo. Las cavidades serosas están facilidad con el resto del LEC, a menudose le conoce como
relacionadas de manera estrecha con los sistemas de drenaje lin- líquido del tercer espacio,
fático. La acción de extracción de las estructuras en movimiento,
como los pulmones,obliga continuamente a las proteínas plasmá-
ticas y allíquido a regresar a lacirculación, de manera que estas
cavidades se conservan vacías. Cualquier obstrucción al lujo lin- EQUILIBRIO DEL SODIO Y EL AGUA
fático causa su acumulación en las cavidades serosas. De forma
similar al edema, los líquidos del tercer espacio representan una Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será
acumulación oatrapamiento de líquidos corporales que contribu- capaz de cumplir con los siguientes objetivos:
yenal peso corporal, pero no la reserva o función de loslíquidos.
Algunas causas del tercer espacio son el síndrome de respuesta sis- + Establecer las funciones y los mecanismosfisiológicos que regu-
témica inflamatoria o síndrome de los capilares con filtraciones en lan las concentraciones de agua corporal y sodio, incluyendo
la pancreatitis, la hipoalbuminemia que se presenta con la insufi- el volumen circulante efectivo, el sistema nervioso simpá-
ciencia hepática grave y las quemaduras detercer grado? tico, el sistema de renina-angiotensina-aldosteronay la hormona
El prefijo hidro se puede emplear para indicar la presencia antidiurética.
excesiva de líquido; por ejemplo, hidrotórax, que significa que + Describir la relación entre la hormona antidiurética y los canales
hay líquidoen exceso en la cavidad pleural. La acumulación de de acuaporina 2 en la reabsorción de agua en el riñón
líquido en la cavidad peritoneal se llama ascitis. La trasudación + Comparar las características patológicas, las manifestaciones y
de líquido en las cavidades serosas también se conoce como el tratamiento dela diabetes insípida y el síndrome de secreción
derrame. El derrame puede contener sangre, proteínas plasmáti- inadecuada de la hormona antidiurétic:
cas, células inflamatorias (pus) y LEC. El movimiento de los líquidos corporales en los compartimentos
del LIC y el LEC se realiza en la membrana celular y depende de
las concentraciones de agua y sodio del LEC. Casi el 93%del
j

RESUMEN ) líquido corporal es aguaslas sales de sodio representan alrededor

del 90-95% de los solutos del LEC?Por lo general, los cambios
Los líquidos corporales, que contienen agua y electrólitos, equivalentes en sodio y agua sontales que el volumen y la osmola-
se distribuyen entre los compartimentos del LIC y LEC del lidad del LEC se mantienen dentro de sus valores normales. Como
cuerpo. Dosterceras partes del líquido corporal se encuen- la concentración de sodioregula la osmolalidad del LEC, los m-
tran contenidas en las células corporales que forman parte del bios en este electrólito equivalen a cambios simultáneos y propor
compartimento del LIC y una tercera parte está en los espa- cionales en el volumen del agua.
cios vasculares, intersticiales y zonas del tercer espacio en el
compartimentodel LEC. El LIC tiene concentraciones altas de
potasio, calcio, fósforo y magnesio,y el LEC, concentraciones
L Ea ibrio del agua corporal
altas de sodio, cloruro y bicarbonato El agua corporal total (ACT) varía según el sexo y el peso, lo que
Los electrólitos y los no electrólitos se desplazan por difu- se explica porlas diferencias en la grasa corporal que, en esencia,
sión a travésde las membranas celulares que separan los com- está libre de agua (la grasa es casi 10% agua por composición en
partimentos del LIC yel LEC.El agua cruza la membrana comparación con el 75% del músculo esquelético). En los hom-
celular por ósmosis; para hacerlo, utiliza canales proteínicos bres jóvenes, el ACT se aproxima al 60% del peso corporal, en
especiales llamados acuaporinas. Se mueve desdeel lado dela tanto que en las mujeres jóvenes, el ACT es de casi el 50%. El
membranaque tiene el menor número de partículas y la mayor ACTtiende a disminuir conforme aumenta la edad debido a que
concentración de agua haciaellado que tiene la mayor cantidad hay mástejido adiposo y menos músculo.! La obesidad causa una
de partículas y menor concentración de agua. La tensión osmó- disminución mayor del ATC porqueel tejido adiposo solo contiene
tica o el efecto queejerce una solución sobre el volumen celular alrededor del 10% de agua.!
para hacer que la célula se hinche o se contraiga se denomina En general, los lactantes tienen más ACT que los niños más
tonicidad. grandes o los adultos. El ATC constituye casi el 75% del peso
El edemarepresenta un aumento en el volumen del líquido corporal en los lactantes de término y una proporción mayor en
intersticial. Los mecanismos fisiológicos que contribuyen a la los prematuros.! Además de tener proporcionalmente más agua
formación de edema son factores que: 1) aumentan la presión corporal que los adultos, los lactantestienen más de la mitad de su
de filtración capilar: 2) disminuyen la presión capilar osmótica ACTen el compartimento del LEC,lo que se explica por su mayor
coloidal: 3) incrementan la permeabilidad capilar, y 4) obstruyen índice metabólico, área superficial más grande en relación con la
el lujo linfático. El efecto que ejerce el edema sobre la función masa corporal e incapacidad para concentrarla orina debidoa las
corporal está determinado por su ubicación, El edema en cere- estructuras inmaduras de los riñones. Como el LEC del cuerpo se
bro,laringe o pulmones es unaalteración aguda potencialmente pierde con mayor facilidad, los lactantes son más vulnerables a
 Capítulo 8 Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico 167

(A iS Intercambiodel líquido capilar

El movimiento de líquido entre el compartimento vascular yel del líquido intersticial que rodea las células
corporales se realiza a nivel capilar. La dirección y la cantidad de líquido que cruza la pared capilar están
determinadas por: 1) la presión hidrostática de los dos compartimentos, 2) las presiones osmóticas coloi-
dales de los dos compartimentos, y 3)la extracción del líquido en exceso y las partículas osmóticamente
activas de los espacios intersticiales del sistema linfático.

Presión hidrostática Capilar con líquido

La presión hidrostática es la fuerza de empuje que ejerce un entrandoy saliendo
Célula porlos poros capilares
líquido. Dentro de los capilares, la presión hidrostática es igual endotelial
a la presión de filtración capilar: alrededor de 30 mm Hgen el
extremo arterial y 10 mm Hg en el extremovenoso. La presión
del líquido intersticial es la fuerza del líquido en los espacios
intersticiales que empuja contra el exterior de la pared capilar.
La evidencia hace pensar que la presión intersticial es leve- Extremo
mente negativa (-3 mm Hg). lo que contribuye al movimiento venoso
hacia afuera desde el capilar.
Líquidos
intersticiales

Presión osmótica coloidal Proteínas

Lapresión osmótica coloidal es la fuerza de tracción creada por plasmáticas
la presencia de partículas uniformemente dispersas, como las
proteínas plasmáticas, que no pueden pasar a través de los poros
de la membrana capilar. La presión osmótica coloidal capilar
por lo general es de unos 28 mm Hgen toda la longitud del
lechocapilar. La presión osmótica coloidal intersticial (alrede- Extremo 4
dor de 8 mm Hg)es la presión de extracción ejercida por las arera OO
pequeñas cantidades de proteínas plasmáticas que se filtran a
través de los porosde la pared capilar hacia los espacios inters- Líquidos Presión osmótica
ticiales. La presión osmótica coloidal capilar, que es mayor que intersticiales coloidal intersticial
la presión hidrostática en el extremo venosodel capilar yla pre= 8 mmHg
sión osmótica coloidal intersticial, es en granparte responsable
del movimiento dellíquido hacia el capilar,

Continúa
168 UNIDADIl Alteraciones dela función integradora.

Comprensión Intercambiodel líquido capilarconinación,

Drenaje linfático
El sistemalinfático es un sistema accesorio mediante el cual ==»
el líquido puede ser devuelto al sistema circulatorio. Por lo Presión de
general, las fuerzas que mueven el líquido fuera del capilar Extremo titración capilar o
hacia el intersticio son mayores que las que devuelven el arterial > pa ZEN
líquido al capilar. Cualquier exceso de líquidos y proteínas
plasmáticas osmóticamente activas filtrado al intersticio es Líquidos
dos. Líquidosy proteínas no
recogidopor los vasos del sistema linfático y devuelto a la reabsorbidos en capilares
circulación. Sin el sistema linfático, se acumularían cantida-
des excesivas delíquido en los espacios intersticiales.

Vaso linfático

un déficit de líquidos que los niños más grandes y los adultos. A Las pérdidas de agua que ocurren a través de la piel y los pulmones
medida que crece un lactante, disminuye el ATC, y alrededor del se denominan pérdidas insensibles de agua. Las gananciasy pér
segundo año de vida, los porcentajes yla distribución del agua das de agua corporal se resumen enla tabla 8-2.
corporal se aproximan a los de un adulto.*
Equilibrio del sodio
Ganancias y pérdidas
Independientemente de la edad, todas las personas saludables El sodio es el catión más abundante en el cuerpo; su valor pro-
requieren alrededor de 100 mL. de agua por cada 100 calorías (cal) medio aproximado es de 60 mEq/kg del peso corporal.! La mayor
metabolizadas para disolver y eliminar los desechos metabólicos. parte del sodio del cuerpose encuentra en el compartimentodel
Esto significa que una persona que gasta 1800 cal de energía LEC (135-145 mEq/L [135-145 mmol/L)),y una pequeña fracción
(10-14 mEq/L [10-14 mmol/L))se localiza en el compartimento
necesita alrededor de 1800 mL de agua para su metabolismo.El del LIC. La membrana celular en reposoes relativamente imper-
índice metabólico aumenta conla fiebre; se eleva cerca del 12% meable al sodio; el que entra en la célula sale de ella contra un
por cada 1*C(7% por cada 1*F) que aumentala temperatura cor- gradiente electroquímico a través de la bomba de membrana de
poral* La fiebre también incrementa la frecuencia respiratoria, Na'/K*-ATPasa.
lo que da como resultado una mayor pérdida de vapor de agua a
través de los pulmones.
La principal fuente de obtención de agua es la ingesta por vía
oral y el metabolismo de los nutrientes. El agua,incluso la obte-
nida de los alimentoslíquidos y sólidos, es absorbida desde el tubo NAAA
digestivo. Laalimentación por sonda y loslíquidos que se admi- AS ea
nistran por vía parenteral también son fuentes de agua. Asimismo, MAA A
los procesos metabólicos generan una pequeña cantidad de agua,
Porlo regular,la mayor pérdida de agua se lleva a cabo a tra- (AO PÉRDIDAS
vésde los riñones, aunque también se pierde una cantidad menor
por medio de la piel, los pulmones y el tubodigestivo. Incluso Ingesta oral Orina 1500 mL.
cuando se suspenden los líquidos por vía oral o parenteral, los Agua 1000 mL. Pérdidas insensibles
riñones siguen produciendo orina como un medio para liberar al Alimentos 1300 mL. Pulmones 300 mL.
Agua de 200 mL. Piel 500 mL.
cuerpo de desechos producidos por el metabolismo. La orina nece- oxidación Heces 200 mL.
saria para eliminar estos desechos se llama gasto urinario obliga- Total 2500 mL Total 2500 mL.
sorio. La pérdida de orina obligatoria es de casi 300-500 mL/día.
 Capítulo 8 Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico 169

eliminan del tubo digestivo. La irrigación mediante sondas gas-

PUNTOS CLAVE trointestinales con agua destilada, así como los enemas repetidos
con agua dela llave, también eliminansodio del tubo digestivo.
EQUILIBRIO DEL SODIO Y EL AGUA El sodio sale de la piel a través de las glándulas sudoríparas.
El sudores una solución hipotónica que contiene tanto sodio como
+ La cantidad de agua y suefecto en la concentra- cloruro. Si bien, por lo general, las pérdidas de sodio causadas por
ción de sodio en el LEC sien para regularla distri- el sudor son insignificantes, aumentan en gran medida durante el
bución dellíquido entre los compartimentos del LIC ejercicio y los períodos de exposición a ambientes cálidos. Una
yel LEO. persona que suda de manera profusa pierde 15-30 g de sal por día
+ La hiponatremia o la hipernatremia causadapor pér- durante los primeros días de exposición a un ambiente caliente,
didas o ganancias desproporcionadas de sodio o de Por lo general, esta cantidad disminuye a menos de 3-5 g por día
aguaejerce su efecto en el compartimento del LIC y
hace que el aguaentre o salga delas células corpo- despuésde 4-6 semanasde aclimatación
rales. Muchas de las manifestaciones de cambios en
la concentración de sodio reflejan modificaciones en Mecanismos de regulación
el volumen intracelular de las células, particularmente
en las del sistema nervioso. El principal regulador del equilibrio de sodioy agua es la conser-
vación del volumen circulante efectivo, también conocido como
volumende sangre arterial efectivo. Este es el lecho vascular que
perfundeel cuerpo. Un volumen circulante efectivo bajo activa los
Lafunción del sodio consiste, sobre todo, en regular el volu- mecanismos de retroalimentación que producen un aumento en el
men del LEC. Comocatión principal en el compartimento del LEC, sodio renal y retención de agua, y un volumen circulante efectivo
el Na*y sus aniones acompañantes (Cl y HCO;) tienen entre el desencadena mecanismos de retroalimentación que reducen la
90 y 95% de la actividad osmótica en el LEC. Comoel sodio es retención de sodio y agua.
parte de la molécula del bicarbonato de sodio, es importante en El volumencirculante efectivo es vigilado por varios sen-
la regulación del equilibrio acidobásico. Como ion que transporta sores que se localizan tanto en el sistema vascular como en los
corriente, el Na” contribuye al funcionamiento del sistema ner- riñones. Estos sensores se conocen como barorreceptores porque
vioso y otrostejidos excitables. responden al estiramiento de las paredes de los vasos inducido
por la presión.! Existen barorreceptores localizados en el lado de
Ganancias y pérdidas baja presión de la circulación (paredes de las aurículas cardíacas
Por lo general, el sodio entra en el cuerpo a través del tubo diges- y grandes vasos de los pulmones) que son sensibles sobre todo
tivo y es eliminado porlos riñones o se pierde por la piel o el 4 una circulación llena. Asimismo, existen barorreceptores en el
tubo digestivo. Como norma, la ingesta de sodio deriva de la dieta. lado arterial de alta presión de la circulación (arco aórtico y seno
A menudo,las necesidades corporales de sodio se cumplen con carotídeo) que son sensibles principalmente a cambios en la pre-
tan solo 500 mg/día. La ingesta de sal promedio es de alrededor sión arterial. La actividad de ambostipos de receptores regula la
de 6-15 g/día, es decir, 12-30 veces la cantidad necesaria diaria. eliminación de agua mediante la modulación de la salida de Mujo
La ingesta en la dieta, que con frecuencia excede la cantidad que del sistema nervioso simpático y la secreción de vasopresina (tam-
requiere el cuerpo, cambia según la cultura y las preferencias ali- bién conocida como hormona antidiurética [ADH, antidiuretic
mentarias más que por su necesidad. Como las etiquetas de los hormone)).' El sistema nervioso simpático respondea los cambios
envases lo señalan, muchos de los alimentos y bebidas que se pre- en la presión arterial y el volumen sanguíneo mediante el ajuste
paran a escala comercial contienen cantidades considerables de del índice de filtración glomerular y, por consiguiente, la velocidad
sodio. Otras fuentes de sodio son las infusiones salinas intraveno- a la que se filtra el sodio procedente de la sangre. La actividad
sas y los medicamentos que incluyen este elemento. simpática también regula la reabsorción de sodio de los túbulos y
La mayoría de las pérdidas de sodio ocurren a través de los la liberación de renina, Otro mecanismorelacionado conla excre-
riñones. Estos son muyeficientes para regularla salida de sodio, ón del sodio renal es el péptido natriurético auricular, que, al ser
y cuandola ingestaes limitada o se requiere conservarlo, también liberado de las células en las aurículas del corazón en respuesta a
son capaces de reabsorber casi todo el sodio que ha sido filtrado la dilatación auriculary al excesode llenado, aumenta la excreción
por el glomérulo. Esto da como resultado orina sin sodio. En de sodiorealizada porel riñón, lo que a su vez sac más agua.!
cambio, las pérdidas por la orina aumentan cuando se incrementa Losreceptores del riñón, sensibles a la presión, sobre todo en
la ingesta. las arteriolas aferentes, responden de manera directa a los cambios
Por lo general, menos del 10% de la ingesta de sodio se en la presión arterial través de la estimulación del sistema nervioso
pierde a través del tubo digestivo y la piel. Si bien la concentración simpático y liberan renina,activandoel sistemarenina-angiotensina-
desodio en los líquidos en la parte superior del tubo digestivo se aldosterona.! Este sistema actúa a través de la angiotensina 11 y
aproxima ala del LEC,el sodio se reabsorbe cuando los líquidos la aldosterona. La renina es una pequeña enzima proteínica que
se mueven porla parte inferior del intestino, de modo que su con- libera el riñón en respuesta a los cambios de la presión arterial, el
centración en las heces es de solo unos 40 mEq/L.(40 mmol/L). Las índice de filtración glomerular y la cantidad de sodio en el líquido
pérdidas de sodio aumentan cuando se presentan vómitos,diarrea, tubular. La mayor parte de la renina liberada deja el riñón y entra
drenaje por fístula y succión gastrointestinal, condiciones que lo en el torrente sanguíneo, donde interactúa enzimáticamente para
170 UNIDADIl Alteracionesde la funciónintegradora

transformar una proteína circulante del plasma llamada angiotensi-

nógenoen angiotensina1 Núcleo
La enzima convertidora de angiotensina (ECA) transforma paraventricular
con rapidez la angiotensina I en angiotensina II en los vasos Osmorreceptores
pequeños del pulmón. Esta última actúa de manera directa sobre
los túbulos renales para incrementar la reabsorción del sodio, así Núcleo
como para contraer los vasos sanguíneosrenales. De este modo, supraóptico
disminuye el índice defiltración glomerular y se hace más lento
el fujo sanguíneo renal, de forma que se filtra menos sodio y se
reabsorbe m hipotalámico-
La angiotensina II también es un potente regulador de la hipofisario
aldosterona, una hormona secretada por la corteza suprarrenal.
Actúa a nivel de los túbulos corticales colectores de los riñones Glándula E bulo
bulo
anterior
posterior- Plexo
para incrementar la reabsorción de sodio, a la vez que aumenta la hipófisis capilar
eliminación de potasio, La retención de sodio debida ala aldoste-
rona se inhibe al bloquear dicha acción con diuréticos ahorrado-
res de potasio (p.ej.. espironolactona, amilorida y triamtereno),al
inhibir la liberación de renina (p. ej., bloqueadores B-adrenérgicos)
y mediante la transformación de angiotensina 1 en angioten-
ina II (p. ej., inhibidores de la ECA), o al bloquear la acción de E
la angiotensina II en su receptor (p.ej., antagonistas del recep-
tor de angiotensina IL [ARA]).' Volumen
Osmolalidad sanguineo
sérica
Sed y hormonaantidiurética A' A;
Otros dos mecanismosque contribuyen de forma directa a la regu-
i: ;;
lación del agua corporal y de manera indirecta a la regulación del i:
sodio son la sed y la ADH.La sed es en esencia un regulador ¡¡
del consumo de agua, y la ADH,de su salida. Tanto la sed como la :1
::i ;:
Í
ADHsonsensibles a los cambios de la osmolalidad extracelular y
al volumen circulante efectivo resultante(fig. 8-6).! i: ::
i ;
Alteraciones de la sed
La sed es la sensación consciente de la necesidad de obtenery Retroalimentación
beber líquidos con alto contenido de agua. El consumo de agua u Figura 8-6 + Efectos del exceso y el déficit de líquido isotónico, así
otroslíquidosse debe con frecuencia a hábitos o razones distintas comode la hiponatremia y la hipernatremía en el movimiento de agua
la sed. La mayoría de las personas beben sin tener sed y el agua entre los compartimentos de LECy LIC.
se toma antes de que sea necesario. Como resultado,la sed es bási-
camente una respuesta a una urgencia. Por lo general, se presenta
solo cuando no ha sido prevista la necesidad de consumir agua. respaldo para la sed si fallanotros sistemas. Como es un sistema de
La sed se controla con la acción del centro de la sed en el ayuda, puede ser independiente de la regulación normal de la sed.
hipotálamo. Hay dos estímulos para la sed verdadera con base Noobstante, las concentracionesaltas de angiotensina II pueden
en la necesidad de agua: 1) deshidratación celular causada por causar sed en padecimientos comola enfermedad renal crónica y
un aumento en la osmolalidad del LEC y 2) diminución en el la insuficiencia cardíaca congestiva,en los que las concentraciones
volumen de sangre, lo que puede estar relacionado con una reduc- de renina puedenseraltas.
ción en la osmolalidad sérica. Las neuronas sensoriales,llamadas La sequedad de la boca (o xerostomía), como la que expe-
osmorreceptores,se localizan en el centro de la sed o cerca de él, rimenta un conferencista al hablar, produce una sensación de sed
enel hipotálamo; son sensibles a los cambios en la osmolalidad del que nada tiene que ver con el estado de hidratación del cuerpo. La
LECy se hinchan o se encogen ante ellos (fig. 8-7). Porlo regular, sensación de sed también se presenta en aquellos que respiran por
se siente sed cuando hay un cambio hasta del 1-29 en la osmolal la boca, como los fumadores y las personas con enfermedad respi-
dad sérica.? Los receptores del estiramiento previamente descritos ratoria crónica o síndrome de hiperventilación
en el sistema vascular, que vigilan el volumen circulante efectivo,
también ayudan a regular esta sensación. La sed es uno de los pri- Hipodipsia. La hipodipsia es una disminución en la capacidad
meros síntomas de una hemorragia y, a menudo,se presenta antes para sentir sed. Por lo general, se relaciona con lesiones en la zona
de que aparezcan otros signos. del hipotálamo, como traumatismo en la cabeza, meningiomas,
Untercer estímulo importante para la sed es la angiotensina II, hidrocefalia oculta y hemorragia subaracnoidea. También hay
cuya concentración aumenta en respuesta a un volumen sanguíneo evidencia de que la sed y la ingesta de agua se reducen en los
y presión arterial bajos. El mecanismode renina-angiotensina con- adultos mayores (>80 años de edad) a pesar del sodio en plasma
tribuyea la sed no osmótica. Se considera que este sistema es un y los niveles de osmolalidad altos." Laincapacidad para percibir
 Capítulo 8 Alteracionesdel equilibrio hidroelectroltico y acidobásico 171

Cambios proporcionales Cambios desproporcionados

“ensodio y agua en sodio y agua

Pérdida de. Ganancia de Pérdida de sodio o Ganancia de sodio

“sodio y agua sodio yagua ¡ganancia de agua o pérdida de agua

Déficit isotónico enel Excesoisotónico en el ra mE de

compartimento deLEC compartimentode LEC Posa: ESTOS:
y [Expansión delíquidos en los
y y
[Contracción de líquidos enlos Movimiento del agua desde Movimiento del agua desde
compartimentos intersticiales| compartimentos intersticiales [el compartimento extracelular [el compartimento intracelular
y vascularesde LEC y vasculares de LEC al intracelular al extracelular
= I al
280 mOsm. 280 mOsm. 280 mOsm 260 280. Os
mOsm |_mosm
ana]

[7] tíauico intracelular(LIC)

[7] tsauicoextracelular (LEC)
Figura 8-7 + (Amba) Corte sagital a través de la hipófisis e hipotálamo anterior. La hormonaantidiuré-
tica (ADH)se forma, sobre todo,en el núcleo supraóptico y,en menor grado, en el núcleo paraventricular
delhipotálamo. Luego es transportada al conducto hipotalamohipofisario y almacenada en gránulos secre-
tores en la parte posterior de la hipófisis, desde donde es liberada en la sangre. (Abajo) Vías de regulación
del volumen del agua extracelular mediante la sed y la ADH,

y responderala sed se presenta en adultos mayores que han tenido una combinación de medicamentosantipsicóticos que aumentanla
ictus y puede empeorar porfactores como confusión, déficits se concentración de ADH interfieren conla excreción de agua, de
soriales y problemas motores. loque se encargan los riñones.El tabaquismo,frecuente en perso-
nas con trastornos psiquiátricos, también estimula la secreción de
Polidipsia. La sed excesiva es normal cuando está acompañada de ADH. En individuos con polidipsia psicógena,la ingesta excesiva
un déficit de agua. El aumento de la sed y la conducta de beber se de agua,junto conel deterioro de su excreción (o la ingesta rápida,
clasifican en tres categorías: 1) sed sintomática o verdadera: 2) sed a una velocidad que supera la excreción renal) causa intoxicación
inapropiada ofalsa, que se presenta a pesar de las concentraciones rica. Porlo general, el tratamiento consiste en restringir el agua
normales de agua corporal y osmolalidad sérica,y 3) consumo com- y en medidas conductuales destinadas a reducir el consumo de
pulsivo de agua. La sed sintomática se presenta cuando pierde este líquido.
agua corporal yse resuelve una vez que se ha repuesto la pérdida.
Entrelas causas más frecuentesde sed sintomática están las pérdida Alteraciones causadas porla hormona
de agua pordiarrea, vómitos y diabetes mellitus y diabetes insípida antidiurética
(DI).La sedinapropiada o falsa puede persistir a pesar de la hidra- La vasopresina regula la reabsorción de agua por parte de los
tación suficiente. Es habitual en personas con insuficiencia cardíaca riñones. Esta hormonaessintetizada por células en los núcleos
congestiva, diabetes mellitus y enfermedad renal crónica. Si bien la supraóptico y paraventricular del hipotálamo y luego es transpor-
causa de la sed en estas personas no se conoce del todo, puede ser tada lolargode la vía neural(eje hipotalamohipofisario) hasta la
resultado de las concentraciones altas de angiotensina. Además, a glándula hipófisis posterior, donde es almacenada. Tras la estimu-
menudola sed es motivo de consulta de pacientes con xerostomía lación de los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo
debida a un déficit en la función salival o portratamientos con Fár- conel incremento en la osmolalidad sérica u otros factores, los
macos de acción anticolinérgica (p. ej. antihistaminas, atropina), impulsos nerviosos viajanal eje hipotalamohipofisario en la hipó-
que causan un menor flujo de saliva. fisis posterior, lo que causa que la ADH almacenada sca liberada a
Enlapolidipsia psicógena se observa que las personas beben la circulación (véasela fig. 8-7),2
agua de forma compulsiva ysuele detectarse en pacientes con tras- La acción de la ADH se lleva a cabo mediante dos tipos de
tornos psiquiátricos, más a menudo enla esquizofrenia.!! Las perso- receptores de vasopresina (V),a saber: los receptores V, y Los
nas con esta afecciónbeben grandes cantidades de agua y excretan primeros, que se localizan en el músculoliso vascular, causan
grandes cantidades de orina. Se desconocela causa de esta forma vasoconstricción, y de ahí el nombre de vasopresina. Si bien la
exe siva de beber agua, La alteración puede ser el resultado de ADHaumenta la presión arterial a través de los receptores V,, esta
172 UNIDADIl Alteracionesde la función integradora

respuesta se presenta solo cuandola concentración de ADH es muy Diabetes insípida. La diabetes insípida es ocasionada porla insu-
alta. Losreceptores Va, que se ubican en las células tubulares del ficiencia de ADH o por una respuesta reducida a esta hormnona.
conducto cortical colector, regulan la reabsorción de aguarealizada Las personas con DI son incapaces de concentrar su orina durante
porlos riñones. Estos mecanismosrenales para reabsorber el agua períodos de restricción de agua y excretan grandes volúmenes
se ocupan de mantener la osmolalidad delos líquidos corporales? de orina, porlo general, de 3-20 L/día según el grado de insuficien-
Sin ADH,las membranas luminales de las células epitelia- cia de ADH odeinsensibilidad renal a esta hormona. Este gasto
les tubulares de los conductos colectores son casi impermeables urinario tan grande se acompaña de una sed excesiva. Siempre que
al agua. En presencia de ADH, los poros o los canales de agua, el mecanismo dela sed sea normal y el líquido esté disponible, no
llamados acuaporinas, se insertan en la membranade estas células se presentan alteraciones en las concentraciones del líquido de las
del túbulo y las hacen permeables al agua. El canal específico del personas conDI. El peligro se presenta cuando la alteración surge
agua controlado por la ADHes la acuaporina 2 en alguien que es incapaz de comunicar su necesidad de beber agua
Comoen el caso de la sed, la concentración de ADHes con- 0 que no puede garantizar su consumonecesario. estos casos,
trolada porel volumeny la osmolalidad del LEC. Los osmorrecep- laingesta insuficiente de líquido causa una rápida deshidratación
tores que están en el hipotálamo pueden detectar la fluctuación en hipertónica y aumenta la osmolalidad del suero.
la osmolalidad del LEC y estimulan la producción y la liberación Existen dostipos de DI: la neurogénica o central, que se pre-
de ADH. Deigual manera,los receptores del estiramiento que son senta debido a un defecto en la síntesis o la liberación de ADH,y
sensibles a los cambiosen la presión arterial y el volumen cireu- la nefrogénica, que ocurre porque los riñones son insensibles a la
lante efectivo ayudan en la regulación de la liberación de ADH ADH.? En la DI neurogénica, es necesario perder el 80-90%de
(secreción no osmótica de ADH). Una reducción del volumen las neuronas que secretan ADH antes de que la poliuria sea evi-
sanguíneo del 5-10% produce un aumento máximo en la concen- dente. La mayoría delos individuos con DI neurogénica presentan
tración de ADH. Comocon muchos otros mecanismos homeostá- una forma incompleta del padecimiento y conservan cierta cap:
ticos, los problemas agudos producen cambios más importantes en cidad de concentrar la orina. La DI temporal puede ser posterior
la concentración de ADH quelos crónicos una lesión en la cabeza o una intervención quirúrgica cerca del
En ciertas situaciones de estrés puede haber unas eje hipotalamohipofisario. La DI nefrogénica se caracteriza por la
liberación anómala de ADH.El dolor intenso, las náuseas, los capacidad deficiente para concentrar orina y conservar agualibre.
traumatismos,las intervenciones quirúrgicas, ciertos anestésicos y Lacausa puede ser un rasgogenético que afecta al receptor
algunos opiáceos (p. ej. morfina y meperidina) aumentanlas con- que se une a la ADH o a la proteína de acuaporina 2 que forma los
centraciones de ADH.? Entre los fármacos que afectan esta hor- canales de aguaen los túbulos colectores.* Otras causas adquiridas
mona están la nicotina, que estimula su liberación, y el alcohol, que de DI nefrogénica sonlas sustancias comoellitio ylas alteraciones
la inhibe (tabla 8-3). Dos afecciones importantes alteran las con- electrolíticas, como la pérdida de potasio o la hipercalcemia cró-
centraciones de ADH: la DI y la secreción inapropiada de ADH. nica, Se cree queel litio y las alteraciones electrolíticas interfieren
en las acciones de los posreceptores de ADHsobre la permeabili-
dad de los conductos colectores
NAS Por lo general, el diagnóstico de DI empieza conel registro
AS NA del gasto urinario de 24 h. Asimismo, se tiene que documentar que
HORMONA ANTIDIURÉTICA* la diuresis osmótica no sea causada por la presencia de glucosa o
afecciones como una renopatía. La valoración posterior se basa
TS en la cuantificación de las concentraciones de ADH, junto con la
DISMINUYEN LA. osmolalidad del plasma y orina antes y después de un período de
CONCENTRACIÓN/ FÁRMACOSQUE INCREMENTAN LA privación de líquidos o infusión de solución salina hipertónica.
ACCIÓN DE ADH AT Las personas con DI nefrogénica no aumentan su concentración
Anfotericina B Antineoplásicos(vineristina de ADHenrespuesta al incremento de la osmolalidad del plasma
Demeclociclina y ciclofosfamida) Otro abordaje diagnóstico consiste en realizar un estudio cuidado-
Etanol Carbamazepina samente monitorizado de una forma farmacológica de ADH. Las
Foscarnet Clorpropamida personas con DI nefrogénica son insensibles a las preparaciones
Litio Clofibrato farmacológicas de la hormona. Cuando se sospechaDI central, se
Antagonistas de la morfina Anestésicos generales (la mayoría) aplican métodos diagnósticos como la RM de la zona de la hipó-
Opíáceos(morfina y meperidina) fisis y el hipotálamo,para determinar la causa de la enfermedad.
Nicotina Los estudios de RM muestran la hipófisis posterior normal como
Antiinflamatorios no esteroideos unaseñal de alta intensidad en las imágenes ponderadas de T1. Los
Antipsicóticosde fenotiacina informesde investigación indican que la “mancha brillante” está
Inhibidores selectivos de la recapta relacionada con el contenido de ADH almacenada. Esta señal de
ción de serotonina (ISRS) alta intensidad está presente en la mayoría de las personas norma-
Diuréticos tiazídicos (clorotiazida) les y ausente en la mayoría de los individuos con DI.'*
"Tiotixeno (antipsicótico) Eltratamiento de la DI central depende de la causa y la gra-
Antidepresivos tricíclicos
vedad de la enfermedad. Muchas personas con DI neurogénica
“Nose incluyen todos. incompleta conservan un equilibrio hídrico cerca de lo normal
ADH,hormona antidiurética. cuandose les permite beber agua como respuesta a la sed. Hay
 Capítulo 8 Alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y acidobásico 173

preparacionesfarmacológicas de ADH para quienes no se pueden terísticas: 1) hiponatremia hipotónica; 2) natriuresis (> 20 mEq/L
tratar con medidas conservadoras. El fármaco preferido para la DI [20 mmol/L.)): 3) osmolalidad de la orina mayor a la del plasma;
crónica es el acetato de desmopresina. Porlo general, se administra 4) ausencia de edemay reducción del volumen; y 5) función renal,
porvía oral, pero también se encuentra disponible en presenta 'o- tiroidea y suprarrenal normales?
nes para vía parenteral y nasal. Se puede administrar el antidiabé- El tratamiento del SIADH depende de su gravedad. En los
tico oral clorpropamida para estimular la liberación de ADH en casos leves,el tratamiento consiste en la restricción de líquidos. Si
la DIneurogénica parcial. Por lo general, se reserva para casos esta es insuficiente, se pueden administrar diuréticos como mani-
especiales, dada su capacidad para causar hipoglucemia. Tantola tol y furosemida para propiciar la diuresis y el aclaramiento del
forma neurogénica como la nefrogénica son parcialmente sensibles agua libre. El litio y el antibiótico demeclociclina inhiben la acción
alos diuréticos tiazídicos (p. ej.. clorhidrato de tiazida). Se supone de la ADH en los conductos colectores renales, y en ocasiones se
quela acción de estos diuréticos consiste en hacerque los riñones utilizan para tratar la afección. En casos graves de intoxicación
aumentenla excreción de sodio, lo que causa contracción del volu- ¡ca se puede administrar una solución de NaCl hipertónic:
mendel LEC,un decremento enel índice de filtración glomerular (p. ej.. al 3%) por vía intravenosa. Los antagonistas recién perfes
(junto con cargafiltrada de sodio) yun aumento en la reabsorción cionadospara la acción antidiurética de ADH (acuaréticos) ofrecen
de sodio y agua. También se piensa que los diuréticos tiazídicos un nuevo abordaje terapéutico paratratar la hiponatremia euvolé-
aumentanla permeabilidad al agua en los túbulos colectores.” mica.!* Estos medicamentos (p. ej.. conivaptán) son antagonistas
específicos del receptor de V, de la ADH y dan comoresultado
Síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiuré- la acuaresis (excreción ahorradora de electrólitos del agualibre).
tica (SIADH). El SIADHesresultadode un fallo enel sistema de
retroalimentación negativa que regula la liberación e inhibición
de la ADH?En las personas con este síndrome,la secreción de Alteraciones del equilibrio del sodio
ADH continúa aunque disminuya la osmolalidad sérica, lo que y el agua
causa una marcada retención de agua e hiponatremia por dilución. Las alteracionesdel equilibrio del sodio yel agua se pueden dividir
El SIADHpuede presentarse comouna alteración momen- en dos categorías principales:
tánea, en situaciones de estrés, o bien, lo más frecuente, como un
padecimiento crónico, que resulta de enfermedades como tumo- 1. Contracción o expansión isotónica del volumen de LEC.
res en los pulmones oel cerebro. Algunosestímulos, como inter- 2. Dilución hipotónica (hiponatremia) o concentración hiper-
venciones quirúrgicas, dolor, estrés y cambios en la temperatura, tónica (hipematremia) del sodio extracelular ocasionada por
pueden desencadenar la liberación de ADH a través de la acción cambios en el agua extracelular (véase la fig. 8-6).
del SNC. Losfármacos inducen el SIADHdediferentes maneras. Por lo general, las alteraciones isotónicas están confinadas al
Se considera que algunos aumentan la producción hipotalámica compartimento del LEC y ocasionan una contracción (déficit del
y liberan ADH, y que otros actúan de forma directa en los túbu- volumen dellíquido) o expansión (exceso de volumen del líquido)
los renales para mejorar la acción de la hormona. Otras formas de los líquidos intersticial y vascular, Los problemas a causade la
crónicas de SIADH pueden ser resultado de tumores en pulmo- concentración de sodio producen un cambio en la osmolalidad del
nes, lesiones en el tórax y problemas en el SNC, Los tumores, LEC, con movimiento de agua del compartimento del LEC al com-
sobre todo los carcinomas broncogénicosy los cánceres del tejido partimento del LIC (hiponatremia) o viceversa (hipernatremia).
linfático, próstata y páncreas, son conocidos por producir ylibe-
rar ADH de manera independiente a los mecanismos normales
de control hipotalámico. Otras afecciones intratorácicas, como Déficit de volumen de líquido isotónico
tuberculosis avanzada, neumonía grave y respiración con presión El déficit de volumen de líquido isotónico se caracteriza por una
positiva, también causan SIADH. El mecanismopropuesto para reducción en el LEC, incluido el volumen de sangre circulante. La
este síndrome en la ventilación con presión positiva es la act expresión déficit del volumen de líquido isotónico se utiliza para
ción de los barorreceptores (barorreceptores aórticos, receptores diferenciar este tipo de déficit de líquido, en el que hay pérdidas
cardiopulmonares), que son sensibles a cambios notables en la proporcionales de sodio y agua, del déficit de agua y el estado
presión intratorácica. Las enfermedadesy las lesiones del SNC ¡perosmolar asociado con la hipematremia. A menos que estén
ausan presión directa en las estructuras del hipotálamo-hi presentes otros desequilibrios hidroelectrolíticos, la concentr
fisis posterior o su afectación directa.!* Entre los ejemplos están ción de electrólitos del plasma permanece sin cambios esenciales.
tumores cerebrales, hidrocefalia, lesión en la cabeza, meningi- Cuando el volumen sanguíneocirculante efectivo está comprome-
tis y encefalitis. La infección por el virus de inmunodeficiencia tido,la alteración se denomina hipovolemia.
humana (VIH) es una causa ya determinada de SIADH (asociada
con infecciones, tumores y fármacos concomitantes). Etiología. El déficit de volumen de líquido isotónico surge
Las manifestaciones de SIADH son las de la hiponatremia cuandose pierden agua y electrólito en proporciones isotónicas
por dilución. La osmolalidad de la orina es alta, y la del suero, (tabla 8-4). La causa es casi siempre una pérdida de líquidos cor-
baja. El gasto urinario disminuye a pesar de la adecuadaingesta de porales, con frecuencia acompañada de una ingesta reducida de
líquidos o de suincremento, El hematócrito y el sodio en plasma líquidos. Se presenta debido a pérdidas de líquidos gastrointesti-
y nitrógeno en sangre (BUN,blood urea nitrogen) se reducen nales, poliuria o sudoración por fiebre o ejercicio. El consumode
debido a la expansión del volumendel LEC. Solo debe conside- líquidos puede ser bajo a causa de la falta de acceso a estos,la falta
rarse el diagnóstico de SIADHsi se cumplen estas cinco carac- de sed,la inconsciencia, los traumatismosbucales, la incapacidad
174 UNIDADIl Alteracionesde la funciónintegradora

NRANN DÉFICIT
DE VOLUMEN DE LÍQUIDO ISOTÓNICO

O SS
Consumo insuficiente de líquidos Adelgazamiento agudo(% de peso corporal)
Traumatismo bucal oincapacidad para Déficit leve del volumen delíquidos: 2%
deglutir Déficit moderado del volumen delíquidos: 2-59%
Incapacidad para obtener líquidos(p. ej., Déficit grave de líquidos: 8% o más
movilidad reducida) Incremento compensadoren la hormona
Ausencia de la sensación de sed antidiurética
Retención terapéutica delíquidos
Inconsciencia o incapacidad para
expresar sed Osmolalidad sérica incrementada
Pérdidas excesivas delíquidos Sed
gastrointestinales Hematócrito y nitrógeno ureico en sangre altos
Vómitos Volumenvascular reducido
Diarrea Hipotensión postural
Aspiración gastrointestinal Taquicardia, pulso dé yfiliforme
Fístula gastrointestinal de drenaje Llenado de venas reducidoy mayor tiempo para
Pérdidas renales excesiv rellenar las venas
Tratamiento con diuréticos Hipotensión y choque
Diuresis osmótica (hiperglucemia) Volumen de LECreducido
Insuficiencia suprarrenal (enfermedad
de Addison) Fontanela deprimida en un lactante
Nefropatía perdedora de sal Ojos hundidosy globos oculares suaves
Pérdidas excesivas porla piel Regulación de la temperatura insuficiente
Fiebre
“Temperatura corporal elevada
Exposición a climacálido
Quemaduras y heridas que eliminan piel
Pérdidasen el tercer espacio
Obstrucciónintestinal
Edema
Ascitis
Quemaduras (primeros días)

para deglutir o debido a problemas neuromusculares que impidan La piel actúa como una superficie de intercambio de calor y
tener acceso a líquidos. como una barrerafrente al vaporpara evitar que el lga del
En un solo día se secretan 8-10 L de LEC enel tubodigestivo. cuerpo. Las pérdidas de sodio y agua por la superficie corporal
La mayor parte es reabsorbida enel fleony el colonproximal, y solo aumentan cuando hay sudoración excesiva o grandes zonas de la
alrededor de 150-200 mL/día se eliminan por las heces. Los vómi- piel dañadas. Un clima cálido y la fiebre aumentan la sudoración.
tosy la diarrea interrumpen el proceso de reabsorción y en algunas En losclimas cálidos, las pérdidas de agua por la sudoración se
situaciones producen una mayor secreción de líquido en el tubo pueden incrementar hasta 1-3 L/h, según el clima.* Porlo general,
digestivo. En el cólera asiático, la muerte puede sobrevenir en cues- la frecuencia respiratoria y la sudoración aumentan conforme se
tión de horas, ya que el microorganismo causante de la infecció incrementa la temperatura corporal. Con fiebre, pueden perderse
hace que se secreten cantidades excesivas de líquido en el intestino. hasta 3 L de agua en un solo día. Las quemaduras son otra causa
Estos líquidos se pierden por vómitos o se excretan como diarrea. de pérdida excesiva de líquidos. Las pérdidas por evaporación
La aspiración gastrointestinal, las fístulas y las sondas de drenaje aumentan 10veces conlas quemaduras graves: L/dí
pueden extraer grandes cantidades de líquido del tubo digestivo. Las pérdidas del tercer espacio ocasionan secuestro de LEC
La pérdida excesiva de sodio y aguatambién puede ocurrir a os extracelulares en tejidos
través del riñón. Ciertas nefropatías se caracterizan por la pérdida lesionados o la luz del intestino." Como el líquido permanece en
de sales debido a una reabsorción insuficiente de sodio. El déficit el cuerpo,el déficit de volumen de líquido causado por el tercer
de volumende líquidos también puede deberse a la diuresis osmó- espacio generalmente no produce adelgazamiento.
tica o el uso imprudente de diuréticos. La glucosa en el filtrado de
orina impide que los túbulos renales reabsorban agua, lo que oca- Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones del déficit de volu-
siona una pérdida de sodio y agua. En la enfermedad de Addison, o men de líquidos reflejan una disminución de volumen de LEC.
insuficiencia corticosuprarrenal crónica, hay una pérdida descon- Entre ellas se incluyen sed, adelgazamiento, conservación de agua
trolada de sodio porla orina y la reducción resultante de LEC. Esto por losriñones, deterioro de la regulación de la temperatura ysignos
se acompaña de una mayorretención de potasio, de reducción de volumen intersticial y vascular (véase la tabla 8-4).
 Capítulo 8 Alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y acidobásico 175

Las pérdidas en el volumen de líquido se acompañan de siste en comprimir el extremo distal de una vena en la cara dorsal
una reducción en el peso corporal. Un litro de agua pesa 1 kg. de la mano sin que esté en posición declive. La vena luego se vacía
Cuandola pórdida de peso equivale al 2% del peso corporal, hay al enviar la sangre hacia el corazón. La vena se debe llenar nuev:
un déficit leve de LEC. En una persona que pesa 68 kg, este por- mente casi de inmediato cuando se retira el dedo que la ocluye. En
centaje correspondea 1.4 L de agua. Para tener una medida exacta, el caso de un volumen venoso reducido, como sucede en el déficit
el pesose debe medir a una hora determinadatodoslos días y la de líquidos, aumenta el tiempo quetarda la vena en volverse a llenar.
persona debe ponerse la mismaropa. Puesto que el LECestá atra- Tambiénse incrementael tiempo de llenado de un capilar. El llenado
pado en el cuerpo de las personas con pérdidas en eltercer espacio, capilar se evalúa ejerciendo presión enla de un dedo durante Ss;
su peso corporal puede no disminuir. luego, se suelta la uñay se mideel tiempo(por lo general, de 1-25)
La sed es un síntoma frecuente del déficit de líquidos, aunque quetarda en volver elcolor normal.
no siempre se presenta en las primeras etapas del déficit de líquido Eltratamiento del déficit de volumen delíquidos consiste en
:otónico. Se manifiesta cuando el volumen circulatorio efectivo reponerlos líquidos y tomar medidas para corregir la causa subya-
disminuye a tal punto que estimula el mecanismo de la sed. El cente. Por lo general, se utilizan soluciones isotónicas de electró-
gasto urinario se reduce y la osmolalidad y la densidad relativa de litos para reponer los líquidos. La hipovolemia aguda y el choque
la orina aumentan cuando se elevan las concentraciones de ADH hipovolémico causan daño renal, Por lotanto,la valoración pr
debido al decremento del volumenvascular. Aunquehayuna pér coz del grado de déficit de líquidos y las medidas suficientes para
ida la isotónica de líquido del compartimento vascular, los otros resolverlo son esenciales, así como tratar la causa subyacente.
componentes de la sangre, como eritrocitos y BUN,se vuelven
más concentrados, Exceso de volumen delíquido isotónico
El contenido de líquido de los tejidos corporales disminuye El exceso de volumen de líquidos representa unaexpansión isotó-
cuando este es eliminado de los espacios intersticiales, Cuando se :a del compartimentodel LEC con incrementostanto del volu-
reduce el contenido de líquido de la cámara anterior del ojo,los menintersticial como del vascular. El aumento de volumen de
ojos se tornan hundidos y se sienten más suaves de lo normal líquido a menudo resulta de una enfermedad,pero esto no siempre
Los líquidos confieren flexibilidad y elasticidad a la piel y los teji- es así. Por ejemplo, puede haber una expansión isotónica compen-
dossubyacentes, lo que se conoce comoturgencia de la piel o de sadora de líquidos corporales en personas saludables durante la
los tejidos. La turgencia del tejido se valora tomando un pliegue temporada de calor como un mecanismo para aumentar la pérdida
de piel entre el dedo pulgar y el índice. Al soltar la piel, esta debe de calordel cuerpo.
regresar de inmediato a su posición original.”Si los niños pierden
el 3-5% de agua corporal, la turgencia es casi normal: no obstante, Etiología. El exceso de volumendelíquidos isotónicoscasi siem-
si pierden del 6-9%, hay poca turgencia y se hunde la fontanela pre es resultado de un aumento del sodio corporal total, que es
anterior* La falta de turgencia de los tejidos es un factor menor acompañado por un incremento proporcional del agua corporal.
para predecir eldéficit de líquido en las personas adultas mayores Aunque tiene lugar como resultado de un consumoexcesivo de
(> 65 años de edad) debido a la pérdida de la elasticidad de los sodio, la causa más frecuente es una menor eliminación renal
tejidos. En el caso delos lactantes, el déficit de líquidos es evidente de agua ysodio
al hundirse la fontanela anterior debido a una menor cantidad de Entre las causas de este descenso en la eliminación de sodio
líquido cefalorraquídeo. y agua están las alteraciones de la función renal, insuficiencia
Los volúmenesarterial y venosose reducen durante los perí cardíaca, insuficiencia hepática y exceso de corticoesteroides
dos de déficit de líquidos, comolo haceel llenado dela circulación (tabla 8-5). La insuficiencia cardíaca causa una reducción en el
capilar. Cuandobaja el volumen en el sistemaarterial, disminuye la volumencirculante efectivo y el flujo renal, así como un incre-
presión arterial, aumenta la frecuencia cardíaca y el pulso es débil y mento compensadoren la retención de sodioyagua. Las personas
filiforme. La hipotensión ortostática (reducción en la presión arte- con insuficiencia cardíaca congestiva grave conservan un equi-
rial al estar de pie) es un signo precoz de déficit de líquidos. En el librio precario entre la ingestay la eliminación de sodio y agua.
lado venoso de la circulación, las venas se vuelven menos promi- Incluso pequeños aumentos en la ingesta de sodio desencadenan un
nentes. Cuando la disminución del volumen se torna grave, apare- estado de exceso de volumen de líquidos y el empeoramiento de la
cen lossignos de choque hipovolémico y colapsovascular. insuficiencia cardíaca. Como resultado del aumento en el volumen
de sangre sobreviene una alteración llamada sobrecarga circulato-
Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico de déficit de volumen ria; se presenta durante la infusión de líquidos por vía intravenosa
de líquidos se basa en los antecedentes de afecciones que predispo- o durante la transfusión de sangre si la cantidad o la rapidez de
nen a las pérdidas de sodio y agua, adelgazamientoy hallazgos de administración son excesivas. La insuficiencia hepática (cirrosis)
función fisiológica alterada, que señalan un volumen reducido daña el metabolismo de la aldosteronay reduceel volumen circu-
de líquidos. Las mediciones de los egresosy los ingresos represen- lante efectivo y la perfusión renal, lo que causa un aumento en la
tan un medio para evaluar el equilibrio de líquidos. No obstante, retención de sal y agua. Los corticoesteroides aumentan la reabsor-
veces estas mediciones no representan las pérdidas y ganancias ción de sodio porlos riñones. Las personas que toman medicamen-
reales, en gran medida porque a menudo las mediciones exactas de tos con estas hormonas, así como aquellas con la enfermedad de
ingresos y egresos sondifíciles de obtenery las pérdidas insen Cushing, con frecuencia tienen problemas porretención de sodio.
bles sondifíciles de calcula
Medir la frecuencia cardíaca y la presión arterial proporciona Manifestaciones clínicas. El exceso de volumen de líquidosiso-
información útil sobre el volumenvascular. Una pruebasencilla para tónicos se manifiesta por un incremento en ellíquido intersticial y
determinar el tiempoque tarda en volverse a llenar una vena con- vascular. Se caracteriza por un aumento de peso en poco tiempo.
176 UNIDADIl Alteracionesde la funciónintegradora

NR RANNN O
DE VOLUMEN DE LÍQUIDO ISOTÓNICO

O MANIFESTACIONES
Eliminación insuficiente de sodio y agua Adelgazamiento agudo (% de peso
Insuficiencia cardíaca congestiva corporal)
Insuficiencia renal Exceso leve de volumen delíquidos (2%)
Aumentoenla concentració! de corticoesteroides Exceso moderadode volumen
Hiperaldosteronismo de líquidos (5%)
Enfermedad de Cushing Exceso grave delíquidos: 8% o más
Insuficiencia hepática (p. ej.. cirrosis) Volumenincrementadodel líquido
Consumoexcesivo de sodio en relación con intersticial
la eliminación Edemapostural y generalizado
Ingesta excesiva enla dieta Volumenvascular incrementado
Consumo excesivo de medicamentos y remedios Pulso lleno y saltón
caseros que contienen sodio Distensión venosa
Administración excesiva de líquidos parenterales Edemapulmonar
quecontienen sodio Dificultades respiratorias
Ingesta excesiva de líquidos en relación con Crepitantes
la eliminación Disnea
Ingesta de líquidos mayor que la eliminación Tos
Administración de líquidos parenterales o sangre
a una velocidad excesiva

Unexceso de volumen de líquido leve representa un aumentodel reflejan la concentración de sodio expresada en miliequivalentes
2% de peso; uno moderado, del 5%; uno grave, del 8% o más o milimoles por litro y no una cantidad absoluta. Puesto que el
(véase la tabla 8-5)La presencia de edema es característica del sodio y los aniones que lo acompañan conforman el 90-95% de
exceso de líquidos isotónicos. Cuando este exceso se acumula de la osmolalidad del LEC, la osmolalidad sérica (intervalo normal:
manera gradual, como sucede con frecuencia en las enfermeda- 275-295 mOsm/kg) cambia habitualmente con las modificaciones
des debilitantes y la inanición, el líquido del edema puedeocultar en la concentración de sodio en plasma.
la pérdida de masa de los tejidos. Puede haber una disminución La hiponatremia se refiere a una concentración de sodio en
del BUNy el hematócrito como resultado de la dilución a causa plasma menor de 135 mEq/L.(135 mmol/L). Es uno de los desequi
de la expansión del volumen del plasma. Un aumento en el volu- librios electrolíticos más frecuentes en los pacientes generales de
menvascular es evidente por la distensión de las venas del cuello, un hospital y en la población ambulatoria, sobre todo en adultos
vaciamiento lento de las venas periféricas, pulso lleno y saltón, y mados con la edad hacen que
aumento enla presión venosa central. Cuando el exceso de líquido la población de adultos mayores sea más vulnerable a la hipona-
se acumula en los pulmones (edema pulmonar), las personas refie- . sin olvidarla disminución en la función renal acompañada
ren dificultad para respirar, crepitantes y tos productiva. En caso de porlimitaciones en la conservación del sodio. Aunque la población
un exceso gravedelíquidos, puede haberascitis y derrame pleural. mayor mantiene la homeostasis del líquido corporal en la mayoría
delas circunstancias, su capacidad para soportar el estrés ambien-
Diagnóstico y tratamiento, Por lo general, el diagnóstico del tal y asociado con fárma comolas enfermedades, se vuelve
exceso de volumen de líquidos se apoya en los antecedentes de progresivamente limitada.
factores quepredisponen a la retención de sodio y agua, aumento
de peso y manifestaciones comoedema y síntomas cardiovascula- "Tipos y etiología. Debido a los efectos de las partículas osmó-
res que indican un volumende LEC expandido ticamente activas, como la glucosa, la hiponatremia se presenta
El tratamiento del exceso de volumende líquidos se centra como un estado hipotónicoo hipertónico.? La hiponatremiahiper-
en proporcionar un equilibrio más favorable entre la entrada y la tónica(translocacional) se debe a un desplazamiento osmótico del
salida de sodio y agua. Con frecuencia, se prescribe una dicta baja agua desde el compartimento del LIC al del LEC, como el que
en sodio como medio para reducir las concentraciones de sodio y tiene lugar en la hiperglucemia (la corrección por hiperglucemia
agua extracelulares. A menudo,se emplea el tratamientocon diuré consiste en incrementar 1.6 mEg/L[1.6 mmol/L] en el sodio del
ticos para aumentar la eliminación de sodio, Cuando hay necesidad plasma por cada 100 mg/dL de aumentoen la glucosa porarriba
de administración por víaintravenosa de líquido o transfusión de de los 100 mg/dL [5.5 mmol/L] normales). En este caso, elsodio
los componentes de la sangre, el procedimiento requiere una de en el LEC se diluye cuando el agua sale de las células en respuesta
lancia cuidadosapara evitar la sobrecarga de líquidos. a los efectos osmóicos de la concentración elevada de glucosa en
sangre. La hiponatremia hipotónica (pordilución), el tipo más fre-
Hiponatremia cuente, es causada porla retención de agua. Se puede clasificar
La concentración normal de sodio en plasma varía de 135 a como hipovolémica, euvolémica o hipervolémica con base en el
145 mEq/L (135-145 mmol/L). Los valores de sodio en plasma volumen de líquido que acompaña al LEC"? Debidoa su efecto
 Capítulo 8 Alteracionesdel equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico 177

tanto en el sodio como en la eliminación de agua, el tratamiento ymenosgraves al inicio, como en la hiponatremia crónica. Dado
con diuréticos causa hiponatremia hipovolémica o euvolémica el movimiento del agua,la hiponatremia produce un incremento
Lahiponatremia hipotónica hipovolémica se presenta cuando en el agua intracelular que es responsable de muchas de las mani-
hay pérdidas de agua y sodio que ocasionan una menor concentra- festaciones clínicas de la enfermedad. El edema con fóvea es un
ción plasmática de este último, pero en menor grado.* Entre las signo de exceso intracelular de agua. Este fenómeno se observa
causas de hiponatremia hipovolémica está la sudoración excesiva presionando firmemente con el dedo sobre la superficie ósea del
en climascálidos, en particular durante el ejercicio intenso, lo que esternón durante 15-30 s. Se diagnostica edema con fóvea cuando
hace que se pierdan sal y agua. La hiponatremia se presenta cuando la huella del dedo permanece en la parte del esternón donde se
se utiliza agua en lugar delíquidos que contienen electrólitos para aplicó lapresión.
reemplazar las pérdidas provocadas por el sudor. Otra causa poten- Los calambres musculares, la debilidad y la fatiga reflejan los
cial de hiponatremia hipovolémica es la pérdida de sodio desde el efectos de la hiponatremia en el funcionamiento del músculo
tubodigestivo porla realización de irrigaciones gastrointestinales esquelético y, con frecuencia, son signos tempranos de
frecuentes con agua destilada, Lapérdida de líquido isotónico, hiponatremia. Por lo general, estos efectos se detectan cuando la
comola que tiene lugar cuando hay vómitos o diarrea, no reducel iponatremia se presenta durante el ejercicio intenso en climas
concentraciones de sodio plasmático, a menos que este sea reem- cálidos. Puede haber manifestaciones digestivas, como náuseas y
plazado con cantidades desproporcionadas de aguaingerida o adm vómitos, cólicos abdominales y diarrea.
istrada por vía parenteral. Las pérdidas de líquido gastrointestinal
y la ingesta de fórmuladiluida en exceso son causas frecuentes de
iponatremia aguda en lactantes y niños más grandes. La hipona- 153 Alerta sobre el dominio de conceptos
tremia hipovolémica también es una complicación frecuente de la Lascélulas del cerebro y el sistema nervioso son las más
insuficiencia corticosuprarrenal y se atribuye a la reducción de las afectadas porlos aumentos en el agua intracelular. Los sínto-
concentraciones de aldosterona. La carencia de esta hormona 'mas incluyen apatía, letargia y dolor de cabeza, que pueden
aumenta las pérdidas renales de sodio y la insuficiencia de cortisol progresar a desorientación, confusión, debilidad motora
causa mayorliberación de ADH con retención de agua. gruesa y depresión de losreflejos tendinosos profundos.
La hiponatremiahipotónica euvolémica o normovolémica es
la retención de agua con dilución de sodio a la vez que se man-
tiene el volumen de LEC dentro de los valores normales. Es el Las convulsiones y el coma se presentan cuando las concen-
tipo más frecuente, representa hasta el 60% de todos los casos de traciones de sodio en plasma alcanzan valores muy bajos, Estos
hiponatremia y generalmente es resultado del SIADH.'* El riesgo efectos graves, causados por la inflamacióndel cerebro, pueden
de: hiponatremia normovolémica aumenta durante el período ser irreversibles. Si la enfermedad avanza poco a poco, sus signos
postoperatorio. Durante este lapso,las concentraciones de ADH y síntomas no se manifiestan sino hasta que las concentraciones
con frecuencia son altas, lo que causa un incremento en la reab- de sodio se aproximan a 120 mEg/L (120 mmol/L) (hiponatremia
sorción de agua porparte de los riñones. Casi siempre, estas grave)? El término intoxicación hídrica se utiliza a menudo para
concentraciones elevadas se resuelven en 72 h, pero pueden per- describir los efectos neurológicos de la hiponatremia hipotónica.
sistir hasta 5 días. La hiponatremia se vuelve exagerada cuando
se utilizan líquidos sin electrólitos (p. ej., glucosa al 5% en agua) Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico de hiponatremia
para reponerlíquidos. basa en los informes de laboratorio de disminución en la con-
La hiponatremia hipervolémica hipotónica se presenta centración de sodio plasmático, osmolalidad de plasma y orina y
cuandola hiponatremia se acompaña de alteraciones relacionadas concentración de sodio en orina; la valoración de la situación del
con el edema, comoen la insuficiencia cardíaca descompensada, volumen en la persona;la presencia de anomalías que predisponen
la enfermedad hepática y la insuficiencia renal. Aunque el sodi la pérdida de sodio o a la retención de agua, y los signosy sínto-
total del cuerpo aumenta en la insuficiencia cardíaca, con frecuen- masqueindican el padecimiento,
cia los barorreceptores detectan que el volumen circulante efectivo Eltratamiento de la hiponatremia por exceso de aguase cen-
es insuficiente (llenado arterial insuficiente relativo), lo que deriva tra en la causa subyacente, Cuandola causa de la hiponatremia es
en un aumentoenlas concentraciones de ADH (secreción de ADH la intoxicación hídrica, a veces basta con limitar el consumo de
que no es osmótica).* agua o suspender los medicamentos que contribuyenal SIADH.
El abuso del fármaco metilendioximetanfetamina (MDMA), Se requerirá la administración de una solución salina por vía oral
también conocido como “éxtasis”, causa síntomas neurológicos o intravenosa cuandola hiponatremia se deba a insuficiencia de
graves, como convulsiones, edema cerebral y hemiación a causa sodio. A menudo,la hiponatremia sintomática (p.ej., con mani
de hiponatremia grave festaciones neurológicas) se trata con solución salina hipertónica
y un diurético de asa, como la furosemida, para aumentar la el
Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones de la hiponatre- minación de agua. Esta combinación propicia la corrección de la
mia hipotónica están muy relacionadas con la dilución de sodio concentración de sodio en plasma, a la vez quelibera al cuerpo
(tabla 8-6). La osmolalidad del suero está reducida y se presenta del exceso de agua. Los nuevos antagonistas del receptor Va de
dilatación de las células debido al movimiento del agua desde el ADH específicos para la acción antidiurética de ADH(acuaréti-
compartimento de LEC al de LIC. Las manifestaciones dependen cos) ofrecen un nuevo método terapéutico para tratar la hiponatre-
de la rapidez de inicio y la gravedad de la dilución de sodio. Los mia euvolémica.'*
signos y síntomas pueden ser agudos(inicio en menos de 48 h). Se debe tener cuidado conla rapidez con la que se corrigen
comoen los casos graves de intoxicación hídrica, o más graduales las concentraciones de sodio en plasma, sobre todo en personas
178 UNIDADIl Alteracionesde la funciónintegradora

TABLA 8-6 CAUSAS Y MANIFESTACIONES

PAS

O MANIFESTACIONES
Hiponatremia hipotónica Valores de laboratorio
Hipovolémica (menor sodio sérico y volumen Concentración de sodio sérico menor de
reducido de LEC) 135 mEq/L(135 mmol/L)
Empleode fórmula para lactantes excesiva- Hiponatremia hipotónica
mente diluida Osmolalidad sérica de 280 mOsm/kg
Administración de soluciones parenterales sin Dilución de los componentesde la s
sodio incluyendo hematócrito,nitróg:
Pérdidas gastrointestinales en sangre
Vómitos, diarrea Hiponatremia hipertónica
Sudoración con reemplazo de líquidossin sodio Osmolalidad sérica > 280 mOsm/kg
Riego repetido de cavidades corporales con Signosrelacionados con hipoosmolalidad de
soluciones sin sodio LEC y movimiento del agua en las células
Irrigación de sondas gastrointestinales con cerebrales y tejido neuromuscular
agua destilada Calambres musculares
Enemas con agua de la llave Debilidad
Soluciones sin electrólitos para irrigación Cefalea
durante cirugías de la próstata Depresión
Tercer espacio (fleo paralítico, pancreatitis) Angustia, sentimiento de muerte inminente
Utilización de diuréticos
Insuficiencia de mineralocorticoides (enferme Cambios
Letargia
de personalidad
dad de Addison) Estupor, coma
Nefritis con pérdida de sales
Euvolémica (sodio sérico bajo con volumen de Anorexia,náuseas,digestivas
Manifestaciones
vómitos
LEC normal) Cólicos abdominales, diarrea
Aumento en la concentración de ADH
Traumatismo,estrés, dolor Incremento de LIC
SIADH Edema con fóvea
Consumo de fármacos que aumentan la ADH
Utilización de diuréticos
Insuficiencia de glucocorticoides
Hipotiroidismo
Polidipsia psicógena
Ejercicio de resistencia
Abuso de MDMA(“éxtasis”)
Hipervolémica (sodio sérico bajo con volumen
de LECincrementado)
Insuficiencia cardíaca descompensada
Enfermedad avanzada del hígado
Insuficiencia renal sin nefrosis
Hiponatremia hipertónica (desplazamiento Manifestaciones muy relacionadas con hiperos-
osmótico de agua desde el compartimento de molalidad de los LEC
LICal compartimento de LEC)
Hiperglucemia

con hiponatremia sintomática crónica. Las células, en particular tica llamada mielinó centroprotuberancial, que causa secuelas
las del cerebro, tienden a defenderse de los cambios en el volu- neurológicas graves , la muerte.'* Esta complicación se
men celular ocasionados por modificaciones en la osmolalidad presenta con mayor frecuencia en mujeres premenopáusicas e indi-
del LEC mediante el aumento o decremento de su concentración viduos con hipoxia.
de osmolitos orgánicos.!* En caso de intoxicación hídrica prolon-
gada,las células cerebrales reducen su concentración de osmolitos Hipernatremia
como un recurso para evitar que aumente el volumen celular, Se La hipernatremia es una concentración de sodio en plasma supe-
requieren varios días para que las células del cerebro repongan los rior a 145 mEq/L(145 mmolL)y una osmolalidad sérica mayor
osmolitos que perdieron durante la hiponatremia, En consecuen- de 295 mOsm/kg. Dado que funcionalmente el sodio es un soluto
cia, eltratamiento que produzca cambios rápidos en la osmolalidad impermeable, contribuye a la tonicidad e induce el movimiento
del suero podría causar un cambio drástico en el volumende las del agua a través de las membranas celulares. La hipernatremia
células cerebrales. Uno de los efectos conocidosdel tratamiento se caracteriza por hipertonicidad del LEC y, casi siempre, causa
rápido de la hiponatremia es una alteración desmiclinizante osmó- deshidratación celular?
 Capítulo 8. Alteracionesdel equilibrio hidroelectroltico y acidobásico 179

Etiología. La hipernatremia representa un déficit de agua enrela- Engeneral, la carencia de agua estimula la sed e incrementa
ción con la cantidad de sodio en el cuerpo. La causa puede ser una el consumo de agua. Porlo tanto, es más probable que la hiperna-
pérdida neta de agua o ganancia de sodio. La pérdida neta de agua tremia se presente en lactantes y personas que no pueden expresar
ocurre através de la orina, eltubodigestivo,los pulmonesola piel que tienen sed o conseguir agua para beber. Con la hipodipsia, o
Undefecto en el mecanismode la sed o la incapacidad para obte- sed deteriorada, la necesidad de ingerir líquidos no activala res
ner o beber agua interfiere con su reemplazo. La ingesta rápida o puesta de la sed. La hipodipsia es predominante entre los adultos
la infusión de sodio con tiempo u oportunidad insuficientes para la mayores. Las personas con DIpresentan hipernatremia cuando el
ingesta de agua originan una ganancia desproporcionadade sodio mecanismo de la sed está dañado o no hayacceso al agua.
(tabla 8-7). Esto sucede en las personas conenfermedadescríticas La administración terapéutica de soluciones que contienen
quetienen múltiples necesidades de reanimación con líquidos y sodio también puede causar hipernatremia. En el caso de un aborto
reposición del equilibrio electrolítico. De hecho, la hipernatremia terapéutico, se puede inyectar de manera inadvertida solución salina
es un factor de riesgo independiente íntimamente relacionado con ¡pertónica para instilaciónintraamniótica por vía intravenosa, lo
un aumentode la mortalidad. que causaría hipernatremia, Rara vez se ingiere sal con rapidez,
La hipernatremia casi siempre tiene lugar después de la pér- como cuando se toman comprimidos de sal en exceso o en casos de
dida de líquidos corporales con una concentración de sodio más ingesta excesiva de agua de marsi la personase salva de ahogarse.
baja de lo normal, de modo que se pierde más agua que so!
Esto puede ser resultado del incremento en las pérdidas desde las Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones de hipernatremia
vías respiratorias debido a fiebre o ejercicio extenuante, diarrea causada por deshidratación son en gran medida las de la pérdida
acuosa o cuando se ofrecen alimentos osmóticamente activos de LEC y deshidratación celular (véase la tabla 8-7). La grave-
administrados por sonda con cantidades insuficientes de agua. Con dad de los signos y síntomas es mayor cuando el aumento en el
la pérdida de agua pura, cada compartimento de líquido corporal sodioplasmáticoes considerable y se presenta con rapidez. El peso
pierde un porcentaje igual de su volumen. Ya que casi una tercera corporal disminuye de manera proporcional a la cantidad de agua
parte del agua está en el compartimento del LEC, en comparación que se ha perdido. Comoel plasma sanguíneo es casi 90-93% agua,
conlas dos terceras partes del LIC, se pierde más volumenreal de la concentración de elementos formes de la sangre y otros compo-
agua del compartimentodel LIC que del de LEC? nentes de esta aumentan cuandodisminuye el agua del LE

NI RSTTERAINNS
Dad iS

(O MANIFESTACIONES
Deshidratación excesiva Valores de laboratorio
Diarrea acuosa Concentración de sodio sérico mayor
Sudoración excesiva de 145 mEq/L (145 mmol/L)
Aumento de respiración debido a afecciones Osmolalidad sérica incrementada
como traqueobronquitis Hematócrito y BUNaltos
Alimentación hipertónica por sonda Sed y signos de concentración alta de ADH.
Diabetes insípida Polidipsia
Menoringesta de agua Oliguria o anuria
Falta de acceso a agua “Alta densidad relativa de la orina
Traumatismobucal o incapacidadpara tra Deshidratación intracelular.
Falta de sensación de sed Piel y membranas mucosas secas
Retención de aguapor razones terapéuticas Turgencia reducida de los tejidos
Inconsciencia o incapacidad para expresar sed Lengua áspera y fisurada
Consumo excesivo de sodio Poca salivación y lagrimeo
Administración rápida o excesiva de solucio- Signos relacionados con la hiperosmolalidad
nesparenterales que contienen sodio de los LEC y salida del agua delas células
Episodios de casi ahogamiento en agua salada cerebrales
Dolorde cabeza
Agitación e inquietud
Reflejos lentos
Convulsiones y coma
Deshidratación extracelular y volumen
vascular bajo
Taquicardia
Pulso d6bil y filiforme
Presión arterial baja
Colapso vascular
180 UNIDADlll. Alteracionesdela funciónintegradora

La sed es un síntomatemprano de que falta agua, lo que sistema renina-angiotensina-aldosterona. El agua corporal y la
sucede cuando las pérdidas de líquido son iguales al 0.5% del agua osmolalidad del suero también están regulados por la sed, que
corporal. El gasto urinario disminuye y la osmolalidad de la orina controla la ingesta de agua, y la ADH, que controla la concen-
se incrementa debido a los mecanismos renales para conservar el tración de la orina y su salida en los riñones.
agua, Con frecuencia, la temperatura corporal aumenta yla piel Las alteraciones del líquido isotónico son resultado de la
se calienta y enrojece; también disminuye el volumen vascular, contracción o expansión del volumendel LEC ocasionadas por
el pulso se vuelve rápido y saltón, y baja la presión arterial. La pérdidas proporcionales de sodio y agua. El déficit del volu-
hipernatremia causa un aumento en la osmolalidad del suero y, en mende líquidos isotónicos se caracteriza por un decremento
consecuencia, el agua es extraída de las células corporales. Como del volumen del LEC. Causa sed, volumenvascular y función
resultado,se secan la piel y las membranas mucosas,y disminuyen circulatoria reducidos, gasto urinario bajo e incremento de la
la salivación y el lagrimeo. La boca se seca y se vuelve pegajosa, densidad relativa de la orina. El exceso de volumen de líquidos
y la lengua se torna áspera yse fisura. Deglutir es difícil. Los teji isotónicos se caracteriza por un aumento delvolumendel LEC.
dos subcutáneos adquieren una textura firme, como de caucho. Y Se manifiesta por signos de volumen vascular incrementado
lo más importante,el agua se extrae de las células del SNC,lo que y edema.
ocasionareflejoslentos, agitación, cefalea e inquietud.Si avanza la Las alteraciones en la concentración del sodio extracelular
hipernatremia, puede haber coma y convulsiones. son ocasionadas por una ganancia (hiponatremia) o pérdida
(hipernatremia) desproporcionadas de agua. Por ser el catión
Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico de hipernatremia se principal en el compartimentodel LEC, el sodio controla su
basa en los antecedentes, los hallazgos de la exploración física que osmolalidad y su efecto en el volumen celular. La hiponatre-
indiquen deshidratación y los resultados de las pruebas de labora- mía se manifiesta como una hiponatremia hipertónica (trans-
torio. En el tratamiento de la hipemnatremia se incluyen medidas locacional), en la que el agua sale de la célula en respuesta a
para corregir la causa subyacente del padecimiento y para restaurar concentraciones altas de glucosa en sangre, o como unahipo-
el líquido conel fin de resolver la deshidratación concomitante. natremia hipotónica (por dilución), que se presenta cuando
Loslíquidos de reemplazo se pueden administrar por vía oral o el cuerpo retiene agua por encima del sodio. La hiponatremia
intravenosa, pero se prefiere la primera. Haysoluciones que se hipotónica, que se manifiesta como un estado hipovolémico,
administran porvía oral para reemplazar glucosa y electrólitos en euvolémico o hipervolémico, se caracteriza por que el agua es
los lactantes con diarrea..* Antes, estas soluciones se usaban solo al llevada hacia adentro de la célula desde el compartimento del
iniciode las enfermedadesdiarreicas, o bien, como un primer paso LEC, lo que hace que se expandala célula. Causa calambres
para restablecer la ingesta por vía oral después del tratamiento de musculares y debilidad, náuseas, vómitos, cólicos abdomina-
reemplazo parenteral. En la actualidad, estas soluciones se pueden les y diarrea, así como signosdel SNC, como cefalea, letargia,
comprar en las tiendas al menudeo y farmacias para el tratamiento depresión de los reflejos tendinososy. en casos graves, convul-
de la diarrea y otras afecciones deshidratantes en lactantes y siones y coma.
niños pequeños. La hipernatremia representa una pérdida desproporcionada
Unode los aspectos graves del déficit de volumen de líqui- de agua corporal en relación con el sodio. Se caracteriza por
dos es la deshidratación del cerebro y las células nerviosas. La que el agua intracelular es llevada hacia el compartimento del
osmolalidad sérica se debe corregir de maneralenta en los casos LEC, lo que hace que la célula se encoja o contraiga. Esto se
de hipernatremia crónica. Si la hipernatremia se corrige demasiado manifiesta porla sensación de sed y menor gasto urinario, boca
rápido, antes de que los osmolitos hayan tenido la oportunidad de seca ymenorturgencia delos tejidos,signos de volumen vascu-
disiparse, el plasma puede volverse relativamente hipotónico con larreducido (taquicardia, debilidad y pulso saltón) y signos del
respecto a la osmolalidad de las cólulas del cerebro. Cuando esto SNC, comoreflejos bajos,agitación,cefalea y,en casos graves,
sucede, el agua desplaza hacia adentro de las células cerebrales,lo convulsiones y coma.
que causa edemacerebral y daño neurológico potencialmente grave.

EQUILIBRIO DEL POTASIO

Los líquidos corporales están distribuidos entre los compar- Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será
timentos del LIC y del LEC. La regulación del volumen de capaz de cumplir con los siguientes objetivos:
líquido, la concentración de solutos y la distribución entre los + Caracterizar la distribución del potasio en el cuerpo y explicar
dos compartimentos depende del equilibrio entre el agua y el cómo las concentraciones de potasio extracelular están regula-
sodio, El agua proporciona aproximadamente el 90-93% del das en relación con las ganancias y pérdidas corporales.
volumen del líquido,y las sales de sodio el 90-95% de los solu- + Relacionar las funciones del potasio con las manifestaciones de
tos extracelulares. Tanto el agua comoel sodio son absorbidos en hipocalemia e hipercalemi
el tubo digestivo y son eliminados por los riñones.El principal
regulador del sodio y el agua es el mantenimiento del volumen Regulación del equilibrio del potasio
de sangre circulante efectivo, que vigilado por los receptores
de estiramiento del sistema vascular, que actúan a través de la El potasio ocupa el segundo lugar entre los cationes más abun-
ADHy el sistemanervioso simpático,y porlos receptores de los dantes en el cuerpo yesel principal en el compartimento del LIC.
riñones, que actúan a través del so simpáticoy el Alrededor del 98% del potasio corporal está dentro de las células,
 Capítulo 8 Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico 181

con una concentración intracelular de 140-150 mEq/L (140- como hormonamineralocorticoide, por su efecto en el sodio y el
150 mmol/L)*El contenido de potasio del LEC (3.5-5 mEq/L potasio. El término actividad mineralocorticoide se utiliza para
13.5-5 mmol/L)) es considerablementeinferior. Puesto que el pota- describir las acciones que, similar a la aldosterona, realizan otras
jo es un ion intracelular, sus depósitos totales en el cuerpoestán hormonas corticosuprarrenales, comoel cortisol.
relacionados con las dimensiones corporales y la masa muscular. "También existe un mecanismo de intercambio K*/H* en los
En los adultos, el potasio corporal total es de cerca de 50 mEq/kg túbulos colectores corticales del riñón. Cuando aumentala con-
del peso corporal 2 centración de potasio en plasma, se secreta K* en la orina y el H*
se reabsorbe enla sangre, lo que causa una disminución del pH y
Ganancias y pérdidas acidosis metabólica. En cambio, cuando la concentración de potá-
Laingesta de potasio se deriva generalmente de la dieta. Confre- sioes baja, el K* se reabsorbe y el H" se secreta en la orina,lo que
cuencia,el equilibrio del potasio se mantiene por unaingesta diaria causa alcalosis metaból
de 50-100 mEq en las personas saludables, En períodos de estrés o Movimientos extracelulares-intracelulares. Con el fin de evi-
en casos de traumatismos, se requieren cantidades adicionales. Los tar un aumento de potasio extracelular, el exceso de potasio se
riñones son la parteprincipal en donde se pierde potasio; alrededor pasa temporalmente a los eritrocitos y otras células, como las del
del 80-90%, a través de la orina y el resto en las heces y el sudor: músculo, el hígado y el hueso. Este movimiento es controlado
por la función de la bomba de Na'/K--ATPasa de la membranay
Mecanismos de regulación la permeabilidad de los canales iónicos en la membrana celular.
Habitualmente,la concentración de potasio enel LEC está regulada Entre los factores que alteran la distribución intracelular-
conprecisión a casi 4.2 mEq/L(4.2 mmol/L). El control preciso es extracelular de potasio están la osmolalidadsérica, los desequi
necesario porque muchas de las funciones celulares son sensibles brios acidobásicos,la insulina ylaestimulación por f-adrenérgicos.
cambios mínimos en las concentraciones de potasio en el LEC. Un Los aumentosagudosde la osmolalidad del suero obligan al agua a
aumento tan pequeño como 0-3-0.4 mEq/L (030.4 mmol/L) causa dejar la célula. La deshidratación de la célula provocaun aumento
graves arritmias cardíacas y hasta la muerte. Una sola comida de potasio intracelular, lo que ocasionaque este salga de la célula
puede contener hasta 50 mEq, lo que significa que la ingesta dia- y entre enel LEC.
ria puedeser tan alta como 200 mEq/L. Porlo tanto, es importante Los iones H' y K* quetienen carga positiva pueden intercam-
que los riñones eliminen rápidamente este potasio extracelular biarse entre el LIC y el LEC en un recambio de cationes (fig. 8-8).
para evitar complicaciones graves. En la acidosis metabólica, por ejemplo, el H* entra en las células
El potasio en plasma está regulado en gran medida por dos del cuerpopara amortiguar, lo que hace que el K* salga y entre
mecanismos: 1) regulación renal que conserva o elimina potasio,y al LEC Tantola insulina comolas catecolaminas(p. ej. adrena
2) cambiostranscelulares entre los compartimentosde LIC y LEC. lina) aumentan la captación celular de K* mediante el incremento
de la actividad de la bomba de Na'/K*-ATPasa de la membrana.!
Regulación renal. La principal vía de eliminación del pot: Lainsulina provoca que aumente la captación celular de potasio
esel riñón. Al contrario de otros electrólitos, la regulación de la después de una comida. Las catecolaminas, sobre todo la adrena-
eliminación del potasio está controlada por su secreción desde lina, facilitan el movimiento de potasio hacia el tejido muscular
la sangre hacia el filtrado tubular y no mediante la reabsorción del durante períodos de estrésfisiológico. El efecto de los agonistas
filtrado tubular en la sangre, El potasio se filtra en el glomérulo,
se reabsorbe junto con sodio y agua en el túbulo proximal y con el
sodio y el cloruro en la rama ascendente gruesa del asa de Henle,
y luego es secretado en los túbulos distal finaly colector cortical Intracelular Extracelular
para eliminarlo con la orina. Este último mecanismo sirve para
“afinar” la concentración de potasio en el LEC.
La aldosterona desempeña una función esencial en la regu-
lación de la eliminación renal del potasio. Los efectos de la
aldosterona en la eliminación del potasio están mediados por un
mecanismode intercambio de Na*/K* localizado en los túbulosdis-
tal final y colector cortical de los riñones. En presencia de aldoste-
rona, el Na*es llevado de regreso a la sangre y el K' es secretado en
elfiltrado tubular, para eliminarlo conla orina. La tasa de secreción Adrenalina
de aldosterona desde la glándula suprarrenal está muy bien con- Insulina
trolada porlas concentraciones de potasio en el plasma.Por ejem-
plo, unincremento menor de 1 mEq/L (1 mmol/L)de potasio hace
quelas concentraciones de aldosterona se tripliquen.* El efecto del
potasio plasmático en la secreción de aldosterona es un ejemplo de
Ja poderosa regulación por retroalimentación para eliminar el pota-
sio. En ausencia de aldosterona, como sucede en las personas con
enfermedad de Addison, la eliminación renal de potasio es defi-
ciente, lo que ocasiona que su concentración plasmática aumente Figura 8-8 + Mecanismosque regulan los desplazamientos trans-
de manerapeligrosa. Con frecuencia, a la aldosterona se le conoce celulares en el potasio.
182 UNIDADIl Alteraciones de la funciónintegradora

P-adrenérgicos, comola seudoefedrina y el albuterol,es si ilar en

la distribución del potasio.
El ejercicio también produce desplazamientos del potasio
entre compartimentos. Las contracciones repetidas de los múscu-
los liberan potasio en el LEC. Aunque el incremento a menudo es
pequeñocuando elejercicio es leve, se vuelve considerable cuando
este es extenuante. Hasta abrir y cerrar la mano durante la extrac-
ción de sangre causa que el potasio salga de las células y eleve de
manera artificial su concentración en el plasma.
Potencial = ===
PUNTOS CLAVE umbral Hipercalemia
Potencial de- Normal
membrana Hipocalemia
EQUILIBRIO DEL POTASIO en reposo
+ El potasio es sobre todo un ion intracelular con
solo una pequeña pero vital cantidad presente en — Normal
los LEO. — Hipocalemia
La distribución de potasio entre los compartimen- — hipercalemia
tos intracelular y extracelular regula los potenciales Figura 8-9 + Efecto de los cambios en el plasma con hipocalemia
eléctricos de membrana que controlan la excitabil (rojo) e hipercalemia (azul) sobre el potencial de membrana en reposo,
dadde las células de los nervios y los músculos, así activación y abertura de los canales del calcio en el potencial de umbral
comola contractibiidad del músculo esquelético, y la rapidez de repolarización en un potencial de acción en el nervio.
cardíaco o liso.
Dos mecanismos principalesfuncionan para controlar Elpotencial de membrana en reposo está determinadopor
el potasio sérico:1) regulación renal que conserva la relación entre la concentración de potasio en el LIC y el LEC
o elimina potasio,y 2) sistemas amortiguadores (fig. 8-9). Una disminución del potasio plasmático causa que el
transcelulares que eliminan potasio del suero o que lo potencial de membrana en reposo se vuelva másnegativoy se aleje
liberan en el suero, según la necesidad.Las enfer- del umbral de excitación. Porlo tanto, se requiere un estímulo mayor
medades que modifican la función de cualquiera de
estos mecanismoscausan una alteración grave en para alcanzar el umbral y abrir los canales del sodio que se ocupan
las concentraciones de potasio en el suero. del potencial de acción. Un aumentoen el potasio plasmático tiene
el efecto opuesto: causa que el potencial de membrana en reposo se
vuelva máspositivo y se acerque al umbral. En caso de hipercalemía,
puede haber una despolarización prolongada que reducela excitabi
Alteracionesdel equilibrio del potasio lidad. El índice de repolarización varía según las concentraciones de
Por ser el principal catión intracelular, el potasio es esencial para potasio plasmático, Es más rápido en la hipercalemia y se atrasa en
desempeñar numerosas funciones corporales, Está involucrado en la hipocalemia. Tanto la inactivación de los canales del sodio como
una gran diversidad de funciones, incluido el mantenimiento el índice de repolarización de la membrana son importantes en tér-
minosclínicos, porque predisponen aarritmias cardíacas o defectos
de la integridad osmótica de las células, el equilibrio acidobásico de conducción. La hipercalemia es una de las alteraciones electrolí-
la capacidad de los riñones para concentrarla orina. El potasio es ss que ponenen riesgola vida, sobre todoen los niño:
necesario para el crecimiento y participa en intrincadas reacciones
químicas que transforman hidratos de carbono en energía, cambian
glucosa en glucógenoy convierten aminoácidos en proteínas. El Hipocalemia
potasio también desempeña un papel decisivo en la conducción de Lahipocalemia se refiere a una disminución en las concentracio-
los impulsosnerviosos y la excitabilidad del músculo esquelético, nes de potasio en el plasmapordebajo de 3.5mEq/L(3.5 mmol/L).
cardíaco y liso mediante la regulación delos siguientes factores: Debido a los desplazamientos transcelulares, pueden presentarse
cambios temporales en el potasio plasmático como resultadodel
+ Potencial de la membrana en reposo. movimiento entre los compartimentos del LIC y el LEC.
+ Abertura de los canales del sodio que controlan el flujo
de corriente durante el potencial de acción. Etiología. Las causas del déficit de potasio se pueden agrupar en
+ Índice de repolarización de membrana.
tres categorías:1) ingesta deficiente: 2) pérdidas excesivas gas-
Los cambiosen la excitabilidad de los nervios y los músculos son trointestinales, renales y cutáneas; y 3) redistribución entre los
particularmente importantes en el corazón, dondelas alteraciones compartimentos de LIC y LEC (tabla 8-8)2
en el potasio plasmático causan arritmias cardíacas graves y defec-
tos de conducción. Los cambios en el potasio plasmático también Ingesta deficiente. La ingesta deficiente es una causa frecuente de
afectan los músculos esqueléticos y el músculo liso de los vasos hipocalemia. Pordía, se requiere una ingesta de potasio de, por lo
sanguíneos y el tubo digestivo menos, 40-50 mEq/día. Una ingesta insuficiente en la dieta puede
 Capítulo 8 Alteracionesdel equilibrio hidroelectroltico y acidobásico 183

TABLA 8-8 CAUSAS Y MANIFESTACIONES

lol

O MANIFESTACIONES
Consumoinsuficiente Valores de laboratorio
Dieta baja en potasio Concentración de potasio sérico menor de
Incapacidad para comer 3.5 mEq/L(G.5 mmol/L)
Administración de soluciones parenterales Incapacidad para concentrarla orina
sin potasio Poliuria
Pérdidas renales excesivas Orina con osmolalidad y densidad relativa bajas
Tratamiento con diuréticos (excepto diuréti- Polidipsia
cos ahorradores de potasio) Manifestaciones gastrointesti
Fase diurética de insuficiencia renal Anorexia, náuseas, vómitos
Concentración alta de mineraloco! oides Estreñimiento
Hiperaldosteronismo primario Distensión abdominal
Tratamiento con corticoesteroides Ílco paralítico
Pérdidas gastrointestinales excesivas Manifestaciones neuromusculares
Vómitos Flacidez,debilidad y cansancio muscular
Diarrea Calambres musculares y dolora la palpación
Aspiración gastrointestinal Parestesias
Fístula gastrointestinal de drenaje Parálisis
Desplazamiento transcompartimental Manifestaciones cardiovasculares
Administración de agonistas f-adrenérgicos Hipotensión postural
(p.ej., albuterol) Aumento en la sensibilidada la toxicidad por
Administración de insulina para tratar cetoa- digitálicos
cidosis diabética Cambios en la electrocardiografía
Alcalosis, metabólica orespiratoria Arritmias cardíacas
Manifestaciones del SNC
Confusión
Depresión
Descquilibrios acidobásicos
Alcalosis metabólica

deberse ala incapacidad para obtener o ingerir alimentos. o por gentamicina,son aniones impermeables que requieren la presen-
una dieta baja en potasio. A menudo, su ingesta esinsuficiente en cia de iones con carga positiva para ser eliminados con la orina.
personas que siguen las dietas de moda y en aquellas con trastor- Lo anterior provoca que se deseche potasio.
nos alimentarios. Los adultos mayores tienen mayores probabil El tratamiento con diuréticos, con excepción de los aho-
dades de padecer insuficiencia de potasio. Muchos tienen malos sradores de potasio, es la causa más frecuente de hipocalemia,
hábitos alimenticios por el hecho de vivir solos; pueden tener un Tantolos diuréticos tiazídicos comolos de asa aumentan la pér-
ingreso limitado, lo que los lleva a compraralimentos con bajo dida de potasio porla orina. El grado de hipocalemia es directa-
contenido de potasio; pueden padecer problemas dentales ytener mente proporcional a la dosis de diuréticos y es mayor cuando la
dificultades al masticar muchos de los alimentos que contienen ingesta de sodio es más alta. La falta de magnesio causa pérdida
potasio, o tener problemas para deglutir. renal de potasio. A menudo,la deficiencia de magnesio coexiste
conla de potasio debido al tratamiento con diuréticos o procesos
Pérdidas excesivas. Los riñones sonel principal lugar donde se patológicos como la diarrea, Sin embargo, lo más importante es
pierde potasio; alrededor del 80-90% se pierde por la orina, y el la incapacidad para corregir la deficiencia de potasio cuando tam-
resto en las heces yel sudor. Los riñones carecen del mecanismo poco hay magnesio.
homeostático necesario para conservar potasio durante períodos Las pérdidas renales de potasio se agravan con la aldosterona
de ingesta insuficiente, Por lo general, después de traumatismos o el cortisol. Estas aumentan en situaciones comotraumatismos
situaciones de estrés, las pérdidas de potasio en la orina aumentan € intervenciones quirúrgicas, que producen un incremento aso-
y causan hipocalemia grave.* Esto significa que la insuficiencia ciado con el estrés en estas hormonas, El aldosteronismo primario,
de potasio se desarrolla con mayor rapidez cuando su ingesta causado por un tumor o hiperplasia de las células de la corteza
es suficiente. Las pérdidas renales también aumentan con el suprarrenal que secretan aldosterona, genera pérdidas graves de
empleo de medicamentos como tiazidas, la alcalosis metabólica, potasio y una disminución en las concentraciones de potasioplas-
la insuficiencia de magnesio ylas concentraciones altas de aldos- mático? El cortisol se une a los receptores de aldosterona y causa
terona. Algunosantibióticos, en particular la anfotericina B y la electos similares sobre la eliminación del potasio.
184 UNIDAD II Alteracionesde la función integradora
Otros padecimientos genéticos raros que también causan nefrogénica). La alcalosis metabólica y la eliminación renal de clo-
hipocalemia son los síndromes de Bartter, Gitelman y Liddle. El ruro son signos de hipocalemia grave?
síndrome de Bartter, que está relacionado con el cotransportador Existen numerosossignosy síntomas asociados con la función
Na“/K:/2CI” en la rama gruesa del asa de Henle, se manifiesta con digestiva, comoanorexia, náuseas yvómitos. La atonía del músculo
alcalosis metabólica, hipercalciuria (pérdida excesiva de calcio en liso gastrointestinal causa estreñimiento,distensión abdominaly, si
la orina) ypresión arterial normal Como los diuréticos de asa hay hipocalemia grave, leo paralítico. Cuando los síntomas diges-
actúan enel mismo lugarde los riñones, estas características son tivos surgen de manera gradual y no son graves, a menudo dañan la
idénticas a las observadas en la ingesta crónica de diuréticos de ingestade potasio y empeoran el padecimiento.
asa. Las manifestaciones del síndrome de Gitelman, que se rela- Losefectos más graves de la hipocalemia son aquellos que
ciona conel trasportador Na'/CHenel túbulo distal, son similares afectan la función cardiovascular. La hipotensión ortostática es fre-
alas del síndromede Bartter, pero con hipocalciuria e hipomagne- cuente, La mayoría de las personas con concentraciones de potasio
semia, debido al desecho renal de magnesio * Puesto que este es el en plasmainferiores a 3 mEq/L (3 mmol/L) muestran cambios elec=
lugardonde actúan los diuréticos tiazídicos, estas manifestaciones trocardiográficos (ECG)característicos de la hipocalemia. Entre
soniguales a las observadas conla ingesta crónica de estos fárma- estos se encuentran la prolongación del intervalo PR, la depresión
cos. Las manifestacionesdel síndrome de Liddle son similares a las del segmento ST,el aplanamiento de la onda Ty un aspecto pro-
del síndromede Barter, pero con presión arterial elevada debido a minente de la onda U (fig. 8-10). Por lo general, el potasio sale de
la reabsorciónexcesiva de sodio? la célula durante la fase de repolarización del potencial de acción,
Aunque son mínimas,las pérdidas de potasio en la piel yel queregresa el potencial de membrana a su valor de reposo normal.
tubo digestivo se vuelven excesivas bajo ciertas circunstancias. La hipocalemia reduce la permeabilidad de la membrana celular
Por ejemplo, las quemaduras incrementan las pérdidas superfi-
ciales de potasio. Las pérdidas debidas a la sudoración aumentan Normal R
en personas acostumbradas a un ambiente cálido, en parte porque
al incrementarse la secreción de aldosterona durante la aclimata- Retraso en
ción al calor, aumenta la pérdida de potasio en la orina y el sudor. el nodo AV
Las pérdidas digestivas también pueden volverse excesivas; esto
sucede en casos de vómitos y diarrea, así como cuando se aplica
aspiración gastrointestinal. Por ejemplo, el contenido de potasio
en las heces líquidas es de entre 40 y 60 mEq/L (40-60 mmol/L).
Movimientos transcelulares. Debido a la proporción elevada
entre el potasio intracelular y el extracelular, las afecciones que
causan unaredistribución del potasio del compartimentode LEC
al LIC ocasionan una disminución marcada en la concentración
depotasio enel plasma (véase la fig. 8-8). La insulina aumenta el
movimiento de glucosa y potasio en las células; por lo tanto, su
deficiencia a menudo se detecta durante el tratamiento de la cetoa- Hipocalemia
cidosis diabética. Una amplia variedad de bloqueadores P.-adrenér- Segmento
gicos (p. ej., descongestionantes y broncodilatadores) desplazan el Prolongación ST deprimido Onda U
potasio en las células y provocan hipocalemia momentánea. de PR Baja prominente
1
Manifestaciones clínicas. Entre las manifestaciones de la hipo-
calemia se encuentran algunas alteraciones de las funciones renal,
digestiva, cardiovascular y neuromuscular (véase la tabla 8-8).
Estas manifestaciones reflejan tanto las funciones intracelulares
del potasio como el intento del cuerpo por regular las concen-
traciones de este electrólito del LEC dentro del estrecho margen
necesario para conservar la actividad eléctrica normalde tejidos Hipercalemia
excitables comolas células nerviosas y musculares. Los signos Ampliación de ams Tenpico
síntomasde la insuficiencia de potasio rara vez se manifiestan
antes de que las concentraciones plasmáticas hayan disminuido
a valores inferiores a 3 mEq/L (3 mol/L). Las manifestaciones al Prolongación
inicio son graduales, por lo que el padecimiento permanece sin de PR
ser detectadodurante cierto tiempo.
El procesorenal que conserva el potasio durante la hipocale- Onda baja
mia interfiere con la capacidad del riñón para concentrar la orina.
El gasto urinario y la osmolalidad del plasmaaumentan, la den-
sidadrelativa de la orina disminuye yel paciente manifiesta que
a menudo experimenta poliuria, nicturia y sed (un ejemplo de DI Figura 8-10 + Cambios ECG en la hipocalema e hipercalemía
 Capítulo 8 Alteracionesdel equilibrio hidroelectroltico y acidobásico 185

al potasio y, por consiguiente, causa una reducción en el Mujo de Tratamiento. Cuando sea posible, la hipocalemia se trata aumen-
salida de potasio que prolonga la tasa de repolarización y alarga el tando la ingesta de alimentos con alto contenido de potasio, como
períodorefractario relativo. Porlo general, la onda U puede estar cares,frutos secos,jugos (zumos) de frutas (en especial, de naranja)
presente en el ECG;sin embargo, debe ser de unaamplitud inf y plátanos (bananas). Los suplementos se prescriben a personas cuya
rior que la onda T. En caso de hipocalemia, la amplitud de la onda ingesta de potasio es deficiente enrelación con las pérdidas. Esto es
Tdisminuye cuando se incrementa la amplitud de la onda U. Si todavía máscierto enel caso de personas que están bajo tratamiento
ien estos cambios en la actividad eléctrica del corazón no sue- con diuréticos y en aquellas que tomandigital.
lenser graves, pueden predisponer a bradicardia sinusal y arritmia Se administra potasio intravenoso cuando la vía oral no está
ventricular ectópica. Es posible causar toxicidad en las personas disponible o se requiere su reemplazo rápido. Es necesario medir
tratadas con digital y hay un mayorriesgo de producir arritmias de forma constante las concentracionesséricas de magnesio, porque
ventriculares, en particular en personas con una cardiopatía sub- una persona con hipocalemia a menudotiene deficiencia de magne-
yacente. Los peligros asociados con la toxicidad digitálica es sio, La infusión rápida de una solución concentrada de potasio puede
combinados en las personas que toman diuréticos que aumentanla causar la muerte por paro cardíaco, El personal médico que asume
pérdida de potasio. la responsabilidad de administrar soluciones intravenosas con pota-
Los síntomas de debilidad, fatiga y calambres musculares, sio debe estar plenamente consciente de todas las precauciones que
sobre todo durante el ejercicio, son frecuentes en la hipocalemia se deben tomar en cuanto a su dilución yvelocidad de Mujo.
moderada (potasio en plasma de 3-2.5 mEq/L [3-2 mmol/L)).
Puede haber parálisis muscular con insuficiencia respiratoria que Hipercalemia
pone en peligrola vida en caso de hipocalemia grave menor de La hipercalemia es el aumento en las concentraciones plasmáticas
2.5 mEq/L [2.5 mmol/L]). Los músculos de las piernas, en par- de potasio superiores a 5 mEq/L (5 mmol/L). Rara vez se presenta
ticular los cuádriceps, son los más afectados. Algunas personas en personas saludables, porque el cuerpo es muy eficaz para preve-
mencionan dolor la palpación en los músculosy parestesias, pero nir la acumulación de un exceso de potasio en el LEC.
no debilidad. En caso de insuficiencia crónica de potasio,la atrofia
muscular puede contribuira la debilidad muscular. Etiología. Las tres causas principales de exceso de potasio son:
En unarara enfermedadgenética denominada parálisis peri 1) eliminación renal reducida, 2) administración demasiado rápida
dica familiar hipocalémica, los episodios de hipocalemia causan y 3) desplazamiento de potasio desde el compartimentodel LIC al
ataques de debilidad muscular grave y parálisis flácida que, de del LEC (tabla 8-9). Puede presentarse una seudohipercalemi
no tratarse, dura 6-48 h.* La parálisis puede desencadenarse por despuésdeliberar potasiode los depósitos intracelulares luego de
situaciones que ocasionan hipocalemia grave al producir un despla- tomar una muestra de sangre, por hemólisis de eritrocitos al agitar
zamientointracelular del potasio, como la ingesta de una comida demasiadola muestra de sangre, venopuncióntraumática o aplica-
con alto contenido en hidratos de carbono, o la administración de ción prolongadade un torniquete durante la venopunción.**
insulina, epinefrina o glucocorticoides. Con frecuencia,la parális La causa más frecuente de hipercalemia es la función renal
se puede revertir mediante un tratamiento de reemplazo de potasio. reducida, hipercalemia crónica casi siempre se relaciona con

INTER INANS
palioMIT

IO MANIFESTACIONES
Consumoexcesivo Valores de laboratorio
Ingesta excesiva Concentración de potasio sérico mayor
Tratamiento con suplementos orales de potasio de 5.0 mEq/L (5.0 mmol/L)
Infusión excesiva o rápida de líquidos parente- Manifestaciones digestivas
rales que contienen potasio Náuseas y vómitos
Liberación desde el compartimento Calambres intestinales
intracelular Diarrea
Traumatismo en los tejidos Manifestaciones neuromusculares
Quemaduras
Lesiones poraplastamiento
Ejercicio extremo o convulsiones Calambres musculares
Eliminación insuficiente por los ¡ones Manifestaciones cardiovasculares
Insuficiencia renal Cambios en la electrocardiografía
Insuficiencia suprarrenal (enfermedad Riesgo de paro cardíaco conel exceso
de Addison) exagerado
Terapia con diuréticos ahorradores de potasio
Terapia con inhibidores de ECA o ARA
188 UNIDAD II Alteracionesde la función integradora
insuficiencia renal. Por lo general, el índice de filtración glomeru- El efecto más peligroso de la hipercalemia tiene lugar en
lar tiene que bajar a menos de 10 mL/min antes de que se detecte el corazón. Cuando aumentan las concentraciones de potasio, se
hipercalemia. Algunas afecciones renales, como las nefropatías presentan alteraciones en la conducción cardíaca. Los primeros
drepanocítica y por plomoy la nefritis lúpica, dañan de forma cambios son los mayores: estrechan las ondas T y se amplía el
selectiva la secreción tubular de potasio, sin causar insuficiencia complejo QRS.Silas concentraciones plasmáticas siguen aumen-
renal. Además,la acidosis disminuye la eliminación de potasio tando,elintervalo PR se prolonga y desaparecenlas ondas P (véase
del riñón y requiere atención. Las personas con insuficiencia renal la fig. 8-10). La frecuencia cardíaca puede ser lenta. La fibrilación
aguda acompañada de acidosis láctica o cetoacidosis tienen un ventricular y el paro cardíaco son acontecimientos terminales. Los
riesgo mayor de presentar hipercalemia. efectos perjudiciales de la hipercalemia en el corazón son más
La aldosterona actúa nivel delsistemadeintercambio de Na'/ agudos cuandola concentración plasmática de potasio aumenta
K?del túbulo distal para aumentar la excreción de potasio, a la vez con rapidez. Es importante tener en cuenta que la acumulación de
que facilita la reabsorción de sodio. La reducción en la eliminación transfusiones de eritrocitos causan hipercalemia y, si las transfu-
de potasio mediada por la aldosterona puede deberse a insuficien- siones son administradas a velocidad alta, pueden ser mortales.
cia suprarrenal (p. ej., enfermedad de Addison), menorliberación
de aldosterona por una dimsinución en la renina o angiotensina II, Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico de hipercalemia se
o bien, daño en la capacidad de los riñones para responder a la basa en los antecedentes completos, la exploración física para
aldosterona, Los diuréticos ahorradores de potasio (p. ej., espirono- detectar debilidad muscular y signos de insuficiencia de volumen,
lactona, amilorida, triamtereno) causan hipercalemia a través del concentraciones de potasio plasmático y hallazgos en el ECG.La
último mecanismo. Debido a su capacidad para reducir las concen- historia clínica debe incluir preguntas sobre la dieta, el consumo
traciones de aldosterona, los inhibidores de ECA y ARAtambién de diuréticos ahorradores de potasio, los antecedentes de renopatía
incrementan las concentraciones plasmáticas de potasio. y los episodios recurrentes de debilidad muscular.
El exceso de potasio puede deberse a su ingesta o administra- El tratamiento del exceso de potasio varía según el grado de
ción por vía intravenosa excesivas. Es difícil aumentarla ingesta aumentoenel plasma y si hay manifestaciones neuromusculares y
de potasio hasta el punto de causar hipercalemia cuando la función enel ECG. Elcalcio antagonizala disminución en la excitabilidad de
renal es adecuada y funcionael sistema de intercambio de Na'/K* de la membrana inducida porel potasio y restaura su estado normal. El
la aldosterona. Unaexcepción a la regla es la vía de administra- efecto protectorde la administración de calcio es de corta duración
ción intravenosa. En algunos casos, se han presentado incidentes (15-30 min) y debe ir acompañado de otros métodos para dismi-
graves y mortales de hipercalemia por infundir demasiado rápido nuir la concentración de potasio en el LEC. La administración de
soluciones de potasio intravenosas. Comolos riñones controlan bicarbonato de sodio, bloqueadores [-adrenérgicos (p. ej., albuterol
la eliminación de potasio,las soluciones que contienen este elec- nebulizado) o insulina distribuye el potasio dentro del comparti-
trólito no deben administrarse por vía intravenosa mientras no se mento del LIC y disminuye con rapidez la concentración del LEC.
evalúe el gasto urinario y se haya considerado la función renal Coneste fin, a menudo se utilizan infusiones intravenosas de insu-
es apropiada, lina y glucosa.
Lasalida de potasio de las células del cuerpo para entrar en Otras medidas menosapremiantes se centran en disminuir o
el LEC también eleva las concentraciones plasmáticas de potasio. limitarla ingesta o la absorción mediante el aumento de la excre-
Laslesionestisulares pueden causarla liberación de potasio intra- ción renal y de la captación de las células, Se logra una menor
celular en el compartimentode LEC. Porejemplo,las quemaduras captación de potasiosi este se restringe en la dieta. En la mayoría
y las lesiones poraplastamiento ocasionan la muerte de células y delos sustitutos de la sal, el ingrediente principal es elcloruro de
liberan potasio en el LEC. Confrecuencia, las mismas lesiones potasio; estos sustitutos no se deben ofrecera los pacientes con
disminuyen la función renal, lo que contribuye a que se desarrolle problemas renales. Con frecuencia, es más difícil aumentar la
hipercalemia. Puede haber una hipercalemia momentánea indu- excreción de potasio. Las personas con insuficiencia renal pueden
cida porel ejercicio extenuante o durante las convulsiones, cuando requerir hemod disis peritoneal para reducir las concen-
las células musculares son permeables al potasio. En una rara raciones de potasio en plasma.El sulfonato de poliestireno sódico,
enfermedad autosómica dominante llamada parálisis periódica unaresina de intercambio de cationes, puede utilizarse para elimi
hipercalémica, la hipercalemia puede generar períodos momentá- nar iones de K* del colon. Los iones de Na” que están en la resina
neos de debilidad muscular yparálisis después del ejercicio, expo- sonintercambiados poriones de K”,y la resina, que contiene pota-
sición al frío u otras situaciones que obliguen al potasio a salir de sio, es eliminada con las heces.
las células. Estos períodos hipercalémicos de parálisis inducidos
tienden a ser de corta duración
Manifestaciones clínicas. Los signos y síntomas de exceso de
potasio están estrechamente relacionados con una disminución en
la excitabilidad neuromuscular (véase la tabla 8-9). Las manifesta- El potasio es el principal catión del LIC. Contribuye con el
ciones neuromusculares por un exceso de potasiono se presentan mantenimientode la osmolalidadintracelular; desempeñauna
sino hasta que la concentración plasmática sobrepasa los 6 mEq/L función determinante en la conducción de los impulsos nervio-
(6 mmol/L). Porlo general, el primer síntoma de la hipercalemia sos yen la excitabilidad de los músculos esquelético, cardíaco y
es la parestesia. Las personas refieren debilidad muscular gene- liso, e influye en el equilibrio acidobásico. El potasio se ingiere
ralizada o disnea secundaria a la debilidad de los músculos de conla dieta y se elimina a travésdel riñón. Puesto que no se con-
la respiración. serva en el cuerpo, se requiere unaingesta diaria suficiente. Un
 Capítulo 8 Alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y acidobásico 187

desplazamiento transcelular genera una redistribución del pota- calcio y fósforo en el plasma, lo que consigue al aumentar su
sio entre los compartimentos del LECy el LIC,lo que obliga a absorción en el intestino; también es necesaria para que los huesos
aumentar o disminuirlas concentraciones sanguíneas. se formen de manera adecuada, La vitamina D se sintetiza conla
La hipocalemia es una disminución del potasio en el plasma irradiación con luz ultravioleta del 7-deshidrocolesterol, que está
valores inferiores de 3.5 mEq/L (3.5 mmol/L). Es resultado presente en la piel o se obtiene delos alimentos de la dieta; muchos
de unaingesta insuficiente, pérdidas excesivas o redistribución de estos se encuentran enriquecidos con vitamina D. Las formas
entre los compartimentos del LIC y el LEC. Las manifestacio- sintetizadas o ingeridas de esta vitamina son en esencia prohormo-
nes de déficit de potasio incluyen alteraciones en las funciones nas que carecen de actividad biológica y tienen que pasar por una
renal, del sistema musculoesquelético,digestivo y cardiovascu- transformación metabólica para volverse activas. Unavez que la
lar, entre otras, lo que refleja el papel determinante del potasio vitamina D entra en la circulación desde la piel o el intestino, se
en el metabolismo celular y la función neuromuscular. concentra en el hígado. Ahí se hidroxila y se forma la 25-hidroxi-
La hipercalemia es el incremento de potasio plasmático a vitamina D [25-(OH)D+], que también se conoce como calcidiol.
valores mayores de 5 mEg/L (5 mmol/L). Rara vez se presenta Después, se trasporta a los riñones, donde se transforma en su
en personassaludables porque el cuerpo es muy eficaz para pre- forma activa, 1,25(OH),D,. La acción principal de la forma ac
venir la acumulación de un exceso de potasio en el LEC, Entre vada de la vitamina D, también denominada calcitriol, consiste en
las causas principales del exceso de potasio se encuentran una aumentar la absorción de calcio en el intestino. El calcitriol tam-
menor eliminación de potasio por los riñones, su administr: bién sensibiliza al hueso para sus acciones de resorción de PTH.
ción excesivamente rápida por vía intravenosa y el desplaza- Hayevidencia de que la vitamina D controla el crecimiento de la
miento transcelular de potasio hacia afuera de la célula haciael glándula paratiroides e inhibe la síntesis yla secreción de PTH2
compartimento del LEC, El efecto más grave de la hipercale- La formación de 1,25(OH)D,en losriñones está regulada por
miaes el paro cardíaco, la retroalimentación mediante las concentraciones plasmáticas de
calcio y fosfato. Las concentraciones bajas de calcio hacen que
aumente la PTH, que a su vez incrementa la activación de la vita-
mina D. Una disminución del fosfato plasmático también aumenta
la activación de la vitamina D, Otro control de la activación renal
EQUILIBRIO DEL CALCIO, de la vitamina D es un ciclo de retroalimentación negativa que
EL FÓSFORO Y EL MAGNESIO la las concentraciones de 1,25-(OH),D,.

Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será Hormonaparatiroidea

capaz de cumplir con los siguientes objetivos: La PTH, un regulador primordial del calcio y el fosfato plasmáti-
+ Describir las relaciones entre la absorciónintestinal, la climina- cos,es secretada por las glándulas paratiroides. Las cuatro glán-
ción renal,los depósitos óseos y la función de la vitamina D y la dulas paratiroides se encuentran sobre la superficie dorsal de la
hormonaparatiroideaen la regulación de las concentraciones de glándula tiroides. El regulador dominante de la PTH es la concen-
calcio, fósforo y magne: traciónde calcio en el plasma, Un receptor exclusivo de calcio enla
+ Explicar la diferencia entre formas ionizadas y enlazadas o qu membrana celular de la paratiroides(receptor extracelular sensible
ladas del calcio, en términos de funciónfisiológica. al calcio) responde con rapidez a los cambios en la concentración
delcalcioplasmático? Cuandoesta últimaes alta, se inhibe la PTH
yel calcio se deposita en los huesos. Cuando la concentración es
Mecanismos que regulan el equilibrio baja,la secreción de PTH aumenta yel calcio es movilizado desde
del calcio, el fósforo y el magnesio los huesos. La respuesta a una disminución de calcio plasmático
El calcio, el fósforo y el magnesio son los principales cationes del es casi inmediata, solo tarda unos segundos. El fósforo no afecta
cuerpo. Se ingieren con la dieta, se absorbenen el intestino, se de manera directa la secreción de PTH, sino que actúa de modo
filtran en el glomérulo del riñón y son reabsorbidos porlos túbulos indirecto, mediante la formación de un complejo con el calcio, con
renales y eliminados porla orina. Alrededor del 99% del calcio, lo que se reduce su concentración enel plasma.
un 85% del fósforo y el 50-60% del magnesio están en los huesos. La secreción, la síntesis y la acción de PTHtambiénse ven
La mayor parte del resto del calcio (cerca del 1%), fósforo (casi el afectadas porel magnesio. Este sirve como un cofactor para la gene-
14%) y magnesio (40-50%) están dentro de las células. Solo una ración de energía celular y es importante enla función de sistemas
pequeña cantidad de estostres iones se encuentra en el LEC.Esta de segundos mensajeros. Se piensa quelos efectos del magnesio en
cantidad, pequeña pero vital, de calcio, fósforo y magnesio del la síntesis yla liberación de PTH son mediados a través de estos
LECestá regulada de manera directa o indirecta por la vitamina D mecanismos. Debido a su función en la regulación de la liberación
y la hormona paratiroidea (PTH, parathyroid hormone). Se piensa de PTH, una hipomagnesemia grave y prolongadainhibe de manera
quela calcitonina, una hormona producida por las células C en la considerable las concentraciones de PTH.
tiroides, actúa en los riñones y los huesos para eliminar el calcio de La principalfunción de la PTHes conservarla concentración
la circulación extracelular,
de calcio del LEC. Larealiza al propiciar la liberación de calcio
desde el hueso, incrementar la activación de vitamina D como un
recurso paraintensificar la absorción intestinal de calcio y estimular
Vitamina D el riñón para que conserveel calcio, a la vez que aumentala excre-
Aunquese clasifica como una vitamina, funciona como una hor- ción de fosfato (fig. 8-11). La PHactúa enel hueso para acelerar la
mona. Su papel es conservar las concentraciones normales de zación y la transferencia de calcioal LEC.Larespuesta ósea
188 UNIDADIl Alteracionesde la funciónintegradora

de hipoparatiroidismo son los daños por metales pesados, como

el que existe en la enfermedad de Wilson,los tumores metastási-
cos y los procedimientos quirúrgicos. El deterioro funcional de la
Libre 50%
función paratiroidea se presenta con la insuficiencia de magnesio.
La corrección de hipomagnesemia lleva a la desaparición rápida
del problema.
Las manifestaciones de hipoparatiroidismo agudo debidas
a una disminución del calcio plasmático son, entre otras, tetani
con calambres musculares, espasmo carpopedal y convulsio-
En complejo nes. Casi siempre se presentan parestesias, como hormigueo en
10%
la zona peribucal, manosy pies. La concentración baja de calcio
puedecausar prolongación del intervalo QT,resistencia a los digi
tálicos, hipotensión e insuficiencia cardíaca refractaria. Entre los
Proteína síntomas de insuficiencia crónica de PTH se incluyen letargia,
unida 40% ansiedad y cambios de personalidad. Puede haber visión borrosa
debido a cataratas que se desarrollan a lo largo de varios años y
signos extrapiramidales, como los que se observan en la enferme-
Hueso LIC LEC dad de Parkinson por la calcificación de los ganglios basales. El
99% (21%) (0.1-0.2%) tratamiento eficaz de la hipocalcemia puede mejorar el problema
y, á veces, en las radiografías se asocia con una reducción de la
Figura 8-11 + Distribución del calcio del cuerpoentre el sistema óseo
y los compartimentos del líquido intracelular (LIC) y líquido extracelular calcificación en los ganglios basales. Los dientes pueden presentar
(LEC). Se señalan los porcentajes de calcio libre, formando complejos y defectos si la anomalía tuvo lugar durante la infancia.
unido a proteínas en el LEC, El diagnóstico de hipoparatiroidismo se basa en concentra-
ciones plasmáticas bajas de calcio, elevadas de fosfato y bajas de
ala PTH esunproceso de dos pasos. Hay una respuesta inmediata PTH. Porlo general,las concentraciones plasmáticas de magnesio
en la queelcalcio presente en el líquido del hueso se libera hacia el se miden para verificar si hay hipomagnesemia y determinar si es
LEC, y una segunda respuesta que se genera con mayor lentitud, esta la causa del problema. La tetania hipoparatiroidea aguda se
en la que el hueso, completamente mineralizado,se reabsorbe, lo trata con gluconato de calcio porvía intravenosa, seguido de admi
que deriva en la liberación tanto de calcio como de fósforo. Las nistración porvía oral de sales de calcio y vitamina D.Se utilizan
acciones de la PTH relacionadas con la reabsorción requieren con- suplementos de magnesio cuando el problema es causado por una
centraciones normales tanto de vitamina D como de magnesio. La deficiencia de magnesio. Las personas con hipoparatiroidismo cró-
presencia de PTH incrementa la activación de vitamina D por parte nico se tratan con calcio oral y vitamina D. Las concentraciones
del riñón. Al activarse la vitamina D, la PTH aumenta la absorción plasmáticas de calcio se miden intervalos regulares (por lo menos
intestinal de calcio fósforo, así como su acción sobre el riñón para :ada 3 meses) para mantenerlo convalores ligeramente bajos, pero
incrementar la reabsorción tubular de calcio y magnesio,a la vez sin síntomas. Conservar el calcio plasmático dentro de estos valo-
que se aumenta la eliminación de fósforo. La mayor eliminación de res ayuda a evitar la hipercalciuria y el dañorenal.
fósforogarantiza que su liberación desde el hueso no cause hiper- El seudohipoparatiroidismoes una enfermedad familiar rara
fosfatemia ni aumente el riesgo de depósito de cristales de fosfato que se caracteriza porresistencia específica del tejido a la PTH.
Sus características son hipocalcemia, aumentode la función para-
de calcio en el tejidoliso. tiroidea y una variedad de defectos congénitos en el crecimiento
y desarrollo óseos, como estatura baja y huesos metacarpianos y
Hipoparatiroidismo. Este padecimiento refleja una secreción mmetatarsianoscortos. Hay variantes de la enfermedad, como las
insuficiente de PTH,lo que da comoresultado hipocalcemia. Esta que se presentan en personas que padecen seudohipoparatiroi-
insuficiencia puede ser ocasionada por la carencia congénita de ismo con defectos congénitos y aquellas que presentan defectos
todas las glándulas paratiroideas, como sucede en el síndrome congénitos y concentraciones normales de calcio y fosfato. Las
de DiGeorge. Puede haber una insuficiencia adquirida de PTH manifestaciones de la afección se deben, sobre todo,a la hipocal-
después de una intervención quirúrgica en el cuello, sobre todo si cemia crónica. El tratamiento es similar al del hipoparatiroidismo,
la operación se realiza para extirpar un adenomaparatiroideo, o si
se trata de una tiroidectomía, o bien, de una resección bilateral del Hiperparatiroidismo. El hiperparatidiodismo es provocado por
cuello por cáncer. Una formatemporalde insuficiencia de PTH, que la hipersecreción de PTH. Se manifiesta como un problema pri-
se presenta después de 1.0 2 días y puede durar hasta 5 días, ocurre mario causadopor hiperplasia (15%), adenoma(85%)y, rara vez,
después de una intervención quirúrgica en la tiroides para inhibir carcinomade las glándulas paratiroides, o como un padecimiento
las glándulas paratiroides* El hipoparatiroidismo puede tener un secundario que se observa en personas coninsuficiencia renal
origen autoinmunitario, Se han detectado anticuerpos antiparati- crónica o malabsorción crónica de calcio. Los adenomas par:
roideos en algunas personas con hipoparatiroidismo, en particular tiroideos y la hiperplasia se presentan en diversas enfermedades
en aquellas con múltiples alteraciones autoinmunitarias, como dia- familiares distintas (p. ej., neoplasia endocrina múltiple [NEM]
betes de tipo 1, enfermedad de Graves, enfermedad de Hashimoto de tipos 1 y 2a).
y vitiligo (destrucción autoinmunitaria de melanocitos que origina El hiperparatiroidismo primario se detecta con mayorfre-
la formación de zonas totalmente blancas de la piel). Otras causas cuencia después de los 50 años de edad y es más prevalente en
 Capítulo 8 Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico 189

mujeres que en hombres? El hiperparatiroidismo causa hipercal- puede reducirlos problemas de la AMO-ERCcausada porhiperpa-
cemia y aumento de calcio en el filtrado de la orina, lo que da ratiroidismo secundario en la insuficiencia renal. Se administra
como resultado hipercalciuria y formación potencial de cálculos acetato de calcio o un fármaco sin calcio (sevelámero HCI) con las
renales. La resorción ósea crónica puede producir desmineraliza- comidas para unirse al fosfato.* El calcitriol, la forma activada de
ción difusa, fracturas patológicas y lesiones óseas quísticas. Puede la vitamina D, puede ser útil para controlar la hiperplasia de la
realizarse un estudio de los huesos mediante absorciometría con paratiroides e inhibirla síntesis y la secreción de PTH. No obstante,
rayos X de doble energía (DEXA, dual-energy X-ray absorpti debido a su potente efecto enla absorción intestinal y movilización
metry) para evaluar la dens idad mineral ósea (DMO).Lossignos ósea, el calcitriol causa hipercalcemia. Se están perfeccionando
y síntomasde la alteración se relacionan con anomalías Óseas y análogos más recientes de vitamina D activada que conservan la
exposición de los riñones a concentraciones altas de calcio, en capacidad de inhibir la función paratiroidea mientras apenas actúan
especial el plasmático. En la actualidad, la mayoría de las per- en la reabsorción de calcio o fósforo.
sonas con hiperparatiroidismo primario manifiestan un problema
asintomático que es descubierto durante la realización de pruebas
de química sanguínea de rutina. PUNTOS CLAVE
Se utilizan procedimientos diagnósticos, que incluyen conce
traciones plasmáticas de calcio e intactas de PTH, para diferen
entre las dos causas más frecuentes de hipercalcemia: hiperparati- EQUILIBRIO DEL SODIO
roidismo primario e hipercalcemia tumoral (HT). En los estudios + El calcio del LEC está constituido porfracciones
de PTH intacta, se utilizan dos anticuerpos que se unen a lugares libres (ionizadas),las que forman complejosy las
diferentes de la PTH y están diseñados para medir de manera espe- unidas a proteínas. Solo el Ca?* desempeña un papel
cífica la hormona intacta, biológicamente activa. En el hiperpa- esencial en la excitabilidad neuromuscular y cardíaca.
ratiroidismoprimario,las concentraciones de PTH intacta están + Las concentracionesde calcio sérico están reguladas
elevadas en el 75-90% de las personas afectadas o que son “norma- por PTH y mecanismos renales enlos que las con-
les”en la hipercalcemia, cuando deberían estar inhibidas. En la HT, centraciones séricas de calcio y fosfato se regulan de
las concentraciones de PTH intacta están inhibidas. Los estudios de manera recíproca para evitar dañar el depósito de
imagen de la zona paratiroidea pueden ser útiles para identificar un cristales de fosfato de calcio en lostejidos lisos
adenoma paratiroideo. Sin embargo, la función de los estudios de del cuerpo.
imagen antes de la operación y después de ella es materia de con-
troversia* Por lo general, la operación paratiroidea es el tratamiento
de elección.
El hiperparatiroidismo secundario se relaciona con hiper- O Alteraciones del equilibrio
plasia de las glándulas paratiroideas y se presenta en personas
con insuficiencia renal * Cuando apenas inicia la insuficiencia, el del calcio
aumento de la PTHse debe a concentraciones bajas de calcio plas- El calcio entra en el cuerpo a través del tubo digestivo, se absorbe
mático y vitamina D. A medida que avanza la enfermedad, hay desde el intestino mediante lainfluencia de la vitamina D,se alma-
vna reducción de receptores de vitamina D yde calcio,lo que hace cena en huesos y se excreta por el riñón. Alrededor del 99% del
que las glándulas paratiroideas sean más resistentes a la regula- calcio corporal está en los huesos, a los que proporciona fuerza y
n por retroalimentación por concentración de calcio plasmático estabilidad, y funciona como una fuente intercambiable para man-
vitamina D. En este punto,las concentracionesaltas de fosfato tenerlas concentraciones de calcio extracelular. La mayor parte del
plasmático inducen hiperplasia de las glándulas paratiroideas, calcio restante (casi el 1%) está dentro delas células ysolo entre el
independiente del calcio y la vitamina D activada. La enfermedad 0.1 y 0.2% (cerca de 8.5-10.5 mgldl. [2.1-2.6 mmol/L.) del calcio
ósea que se detecta en personas con hiperparatiroidismo secundario restante está en el LEC.
a causa de insuficiencia renal se conoce como alteración mineral El calcio del LEC existe en tres formas: 1) enlazado a pro-
ósca-enfermedad renal crónica (AMO-ERC). Esta enfermedad teínas, 2) formando complejos y 3) ionizado (véase la fig. 8-11).
tiene tres manifestaciones fisiopatológicas principales, incluido Alrededor del 40% del calcio del LEC está unido a proteínas
el metabolismo anómalode calcio, fosfato, vitamina D o PTH;la plasmáticas, casi siempre albúmina, y no se difunde ni atraviesa
calcificación de tejido liso o vasos; y las anomalías en el recam- la pared capilar para abandonar el compartimento vascular. Otro
bio óseo.” La AMO-ERCtambién se conoce como osteodistrofia 10% forma complejos (está quelado) con sustancias como citrato,
renalLa evidencia apunta a que con AMO-ERC,las concentra- fosfato y sulfato. Esta formano está ionizada. El 50% restante del
ciones altas de fósforo causan ateroesclerosis porque aumentan el calcio del LEC está en la forma ¡onizada, que es libre de dejar
espesor de la media-íntima de la carótida% el compartimento vascular y participar en las funciones celulares,
El tratamiento del hiperparatiroidismo incluye resolver la La concentración plasmática de calcio total fuctúa con los cam-
ipercalcemia mediante un consumoabundante de líquidos. A las bios de albúmina en plasma y de pH.El calcio ionizado participa
personas con enfermedad leve se les recomienda mantenerse acti- en varias funciones.?>Interviene en muchas reacciones enzimáti-
vas ybeber suficientes líquidos, además de evitar antiácidos que cas; produce un importante efecto en los potenciales de membrana
contienen calcio, vitamina D y diuréticos tiazídicos, que aumentan y excitabilidad neuronal; es necesario para la contracción en el
la reabsorción de calcio en el riñón. Se puede recomendar la para- músculo del esqueleto, cardíaco y liso; participa en laliberación de
tiroidectomía en las personas con hiperparatiroidismosintomático, hormonas, neurotransmisores y otros mensajeros químicos; deter-
cálculos renales o enfermedad ósea. Evitar la hiperfosfatem mina la contractibilidad cardíaca y la automaticidad a través de los
190 UNIDADIl Alteracionesde la función integradora

canales del calcio lentos, es esencial para la coagulación de la asa de Henle, accionado por el sistema de cotransporte de Na'/
sangre. La utilización de fármacos antagonistas de los canales del K*/2CL,y el 5-10% se reabsorbe en el túbulo contorncado distal.
calcio en los padecimientoscirculatorios demuestra la importancia Este túbulo es un importante sitio regulador que controla la can-
delos iones de Ca” en el funcionamiento normal del corazón y los tidad de calcio que entra en la orina. La PTHy, posiblemente, la
vasos sanguíneos. El calcio es necesarioen todos los pasos de la vitamina D estimulanla reabsorción de calcio en este segmento de
ruta intrínseca de la coagulación de la sangre, salvo los dos prime- la nefrona. Los diuréticos tiazídicos, que actúan en el túbulo con-
ros. Dada su capacidad para unirse al calcio, a menudo se utiliza el torneadodistal, aumentan la reabsorción de calcio. Otros factores
citrato para evitar que se coagule la sangre que se usará en transfu- que pueden influir en la reabsorción de calcio en esta área son las
siones. Ciertos estudios señalan que las concentraciones de calcio concentraciones de fosfato, glucosae insulina.
ionizado (Cai) en personas que ingresan en el hospital críticamente
enfermas debido a traumatismos son un factor que predice la nece- Hipocalcemia
sidad de realizar transfusiones múltiples; además, las concentra- La hipocalcemia es una concentración de calcio plasmático menor
ciones de Cai bajas son un factor pronóstico de mortalidad? de 8.5 mg/dL, (2.1 mmol/L). Se presenta en muchas formas de
enfermedad grave y llega a afectar al 70% de los pacientes en las
Ganancias y pérdidas unidades de cuidadosintensivos"
Las principales fuentes de calcio en la dieta son la leche y los
productos lácteos. Solo el 30-50% del calcio de la dieta se absorbe Etiología. Las causas de hipocalcemia se dividen en cuatro cate-
en el duodeno y el yeyuno superior,el resto se elimina con las gorías: 1) incapacidad para mover el calcio desde los depósitos
heces. Desde la sangre, entran en el intestino aproximadamente de los huesos, 2) pérdidas anómalas de calcio desde el riñón,
150 mg/día de calcio. La absorción neta de calcio es igual a la 3) mayor enlace con proteínas o quelación, de tal modo que
cantidad absorbida desde cl intestino menos la cantidad que se haymayores proporciones de calcio en la forma no ionizada, y
desplaza en Él. El equilibrio del calcio se vuelve negativo cuando 4)secuestro entejido liso (tabla 8-10). La seudohipocalcemia es
su ingesta en la dieta (y absorción) es menor que la secreción en causadapor la hipoalbuminemia. En este caso, una persona des-
el intestino, nutrida puede tener concentraciones séricas bajas de calcio total,
El calcio se deposita en los huesos y se excreta por medio pero sin síntomas.
de losriñones. Cerca del 60-65%del calcio filtrado se reabsorbe de Elcalcio plasmático está en equilibrio dinámico con el cal-
manera pasivaen el túbulo proximal, impulsado porla reabsorción cio de los huesos. La capacidad para mover el calcio desde el
de NaCl; el 15-20% se reabsorbe en la rama ascendente gruesa del hueso depende de tener las concentraciones correctas de PTH. Las

NISSAN ENS
DE LA HIPOCALCEMIA

MANIFESTACIONES.
Capacidad deteriorada para movilizar Valores de laboratorio
el calcio desde el hueso Concentración de calcio sérico menor
Hipoparatiroidi de 8.5 mg/dL (2.1 mmol/L)
Resistencia a la acción de la PTH Manifestaciones neuromusculares (mayor
Hipomagnesemia excitabilidad)
Ingesta o absorción reducidas Parestesias,sobre todo aturdimiento, hormigueo.
Malabsorción Calambres musculoesqueléticos
Deficiencias de vitamina D Espasmos y calambres abdominales
Incapacidadpara activarla vitamina Reflejos hiperactivos
Hepatopatía spasmo carpopedal
Enfermedadrenal crónica Tetania
Medicamentosquedañanla activación de Espasmolaríngeo
lavitamina (p.ej, fenitoína) Signos positivos de Chvostek y de rrousseau
Pérdidas renales anómalas Manifestaciones cardiovasculares
Insuficiencia renal e hiperfosfatemia Hipotensión
Mayorenlace o quelación de proteínas Signos de insuficiencia cardíaca
Mayor pH Insensibilidad a fármacos que actúan mediante
Aumento de ácidos grasos mecanismos mediados por calcio
Transfusión rápida de sangre con citratos Prolongación delintervalo QTque predispone
Mayor secuestro a arritmias ventriculares
Pancreatitis aguda Manifestaciones esqueléticas (deficiencia
crónica)
Osteomalacia
Dolor óseo, deformidadesy fracturas
 Capítulo 8 Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico 191

concentracionesbajas de PTH pueden deberse a formas primarias en grasa está deteriorada. La incapacidad para activar la vitamina
secundarias de hipoparatiroidismo. La liberación de PTHtam- D es otra causa de hipocalcemia. Los anticonvulsivos, sobre todo
bién puede verse inhibida cuando la concentración de vitamina D la fenitoína, afectan la activación inicial de la vitamina D en el
es alta. Se puede utilizar la forma activada de esta vitamina (cal- ígado. El paso final de la activación de la vitamina D falla en per-
citriol)para limitar el hiperparatiroidismo secundario que se pre- sonas con enfermedad renal cróni Porsuerte, la forma activada
senta en personas con enfermedad renal crónica. La deficiencia de la vitamina D, el calcitriol, se ha sintetizado y se puede utilizar
de magnesio inhibe la liberación de PTH y daña su acción en la en el tratamientode la deficiencia de calcio en personas con enfer-
reabsorción de hueso, Esta forma de hipocalcemia es difícil de medad renal crónica
tratar solo con suplementosde calcio, por lo que requiere correc-
ción de la insuficiencia de magnesio. Manifestaciones clínicas. La hipocalcemia se manifiesta como
Existe una relación inversa entre la excreción de calcio y fos- una afección aguda o crónica. Las manifestaciones de hipocal-
fato en los riñones. Laeliminación de fosfato está deteriorada en la cemia aguda se reflejan en la excitabilidad neuromuscular y el
enfermedad renal crónica,lo que hace que disminuyanlas concen- aumento en los efectos cardiovasculares por una disminución del
traciones plasmáticas de calcio. La hipocalcemia y la hiperfo: calcio ionizado (véase la tabla 8-10). El calcio ionizado estabiliza
temia surgen cuandoel índice de filtración glomerular desciende a la excitabilidad neuromuscular, con lo que vuelve a las células
menos de 59 mL/min (los valores normales, relacionados con sexo, nerviosas menossensibles ante los estímulos. Los nervios expues-
edad y complexión corporal, son de alrededor de 120 mL/min en 1os a bajas concentracionesde calcioionizado muestran umbrales
mujeres jóvenes y 130 ml/min en hombres jóvenes). menores para la excitación, respuestas repetidas a un solo estímulo
Solo la forma ionizada de calcio es capaz de salir de los capi- y, en casos extremos,actividad continua. La gravedad de las mani
lares y participar en las funciones corporales. Un cambio del pH estaciones depende de la causa subyacente, la rapidez de inicio,
modifica la proporción de calcio que hay en las formas enlazadas las alteraciones de los electrólitos acompañantes y el pH extrace-
y ionizadas. Un pH ácido disminuyeel enlace de calcio con las lular. El aumento enla excitabilidad neuromuscular se manifiesta
proteínas, lo que ocasiona un aumento desproporcionado de calcio como parestesias (hormigueoalrededor de la boca, manos y pies)
ionizado, en tanto que el calcio total en el plasma permanece sin y tetania (espasmos de los músculos del rostro, manosy pies).” La
cambios, Un pH alcalinotiene el efecto contrario. Por ejemplo,la hipocalcemia grave ¡usa espasmos en la laringe, e
hiperventilación suficiente para causar alcalosis respiratoria pro- incluso la muerte
duce tetania, ya que incrementael enlace de proteínas ycalcio. Los Entre los efectos cardiovasculares de la hipocalcemia aguda
ácidos grasos libres también aumentan la unión del calcio con la están hipotensión, insuficiencia cardíaca, arritmias cardíacas
albúmina,lo que origina una disminuciónen el calcio ionizado. En (sobre todo fibrilación ventricular y de las cavidades cardíacas) e
ocasiones, se presentan aumentos de ácidos grasos libres suficientes insensibilidad a fármacos como digitálicos, norepinefrina y dopa-
para modificar el enlace del calcio durante situaciones estresantes mina, que actúan a través de mecanismos mediados porcalcio.
que hacen que suban las concentraciones de adrenalina, gluca- Las pruebas de Chvostek y Trousseause utilizan para valorar
gón, hormonadel crecimiento y corticotropina. La heparina,los el incrementoen la excitabilidad neuromuscular yla tetania.* El
B-adrenérgicos (p. ej., epinefrina, isoproterenol y norepinefrina) y signo de Chvostek se provoca dando golpecitos en el rostro,justo
el alcohol también aumentan los valores de ácidos grasos libres lo abajode la sien, en el punto donde sale el nervio facial. Los golpe-
suficiente para incrementar el enlace del calcio. citos en el rostrosobre el nervio facial causan espasmoen el labio,
El citrato, que forma complejos con el calcio, a menudose la nariz o el rostro cuando elresultado de la pruebaes positivo. En
utiliza comoanticoagulante en las transfusiones de sangre. En teo- la prueba del signo de Trousseau se utiliza un manguito inflado
ría, el exceso de citrato en la sangre de un donador puede com- para presión arterial que se infía a 10 mm Hg por encimade la
binarse con el calcio de la sangre de quien la va a recibir, lo que presión sistólica durante 3 min. La contracción de dedos y manos
produciría unacaída considerable de calcio ionizado. Por lo gene- (espasmo carpopedal)indica la presencia de tetania.
ral, sta situación no se presenta porque el hígado eliminael citrato Confrecuencia, la hipocalcemia crónica está acompañada
en cuestión de minutos. Cuando se administran transfusiones de por manifestaciones esqueléticas y cambios en la piel. Puede haber
sangre a unavelocidad baja, hay poco peligro de hipocalcemia dolor óseo, fragilidad, deformidades y fracturas. La piel puede
causada porla unión del citrato? estar seca y escamosa,las uñas quebradizas y el cabello seco. Es
La hipocalcemia es un hallazgo frecuente en individuos con frecuente la formación de catarat
pancreatitis aguda. La inflamación del páncreas ocasiona que se
liberen enzimasproteolíticasylipolíticas. Se considera que el Ca" Tratamiento. La hipocalcemia aguda es una urgencia que
se combina conlos ácidos grasoslibres producidosporla lipólisis requiere tratamiento inmediato. Se administra una infusión intra-
en el páncreas, lo que forma anomalías y retira el calcio de la venosa con calcio (p. ej., gluconato de calcio yeloruro de calcio)
circulación. cuando se presentan tetania o síntomas agudos, o se prevén debido
La insuficiencia de calcioa causa de una dieta deficienteejerce la reducción de la concentración plasmática de calcio. *
sus efectos en los depósitos óseos, más que en la concentración del Lahipocalcemia crónica se trata mediantela ingesta de calcio.
calcio extracelular. En la actualidad, aún hay casos de deficiencia Unvasode leche contiene alrededor de 300 mg decalcio. Se pue-
de vitamina D en la dieta, a pesar de que gran cantidad de alimentos den administrar suplementos orales de calcio, sales de carbonato,
están enriquecidos con esta vitamina. Es muy probable que haya gluconato o lactato. El tratamiento a largo plazo puede requerir
deficiencia de vitamina D en los estados de desnutrición, como preparaciones de vitamina D, sobre todo en personas con hipo-
obstrucción biliar, insuficiencia pancreática y enfermedad celíaca, paratiroidismo y enfermedad renal crónica. La formaactiva de la
en la que la capacidad para absorber grasa y vitaminas solubles ¡mina D se administra cuandoestán dañados los mecanismos
192 UNIDADlll. Alteracionesdela funciónintegradora

necesarios del hígado o los riñones para activar la hormona. La PTH presenta en alrededor del 10-20% de las personas con enfermedad
sintética (1-34) se administra mediante inyecciones subcutáneas avanzada; se denomina hipercalcemia tumoral (CT)Algunos
comotratamiento de reemplazo en casos de hipoparatiroidismo. tumores malignos, comoel carcinoma pulmonar, se han vinculado
con hipercalcemia. Otros destruyen el hueso o generan factores
Hipercalcemia humorales que estimulan la actividad osteoclástica, aumentan
La hipercalcemia es la concentración total de calcio plasmático la resorción ósea, o bien, inhiben su formación. La mayoría de
mayor de 10.5 mg/dL(2.6 mmol/L). Las concentraciones falsa- los pacientes con HCTproducen una proteína relacionada con la
mentealtas de calcio son resultado de extracciones prolongadas PTH (PtPTH), designada comoel principal factor humoral que
de sangre conun tomiquete demasiado apretado. El aumento de se encargade la HCT.“ La PTH la PrPTHguardan semejanza
proteínas en plasma (hiperalbuminemia e hiperglobulinemia) a notable, o similitud estructural, en susextremosterminales amino.
vecesincrementa el calcio total en plasma; sin embargo, no afecta Esta similitud da como resultado que tanto la PTHcomo la PPTH
la concentración de calcio ¡onizado. se unan al mismo receptor (receptor PTH/PrPTH). La PrPTH se
detecta en personas con muchos tipos de órganos sólidos y, ade-
Etiología. Hay exceso de calcio plasmático (hipercalcemia) más, con leucemia/linfoma de linfocitos T del adulto.*
cuando el movimiento de este electrólito enla circulación satura Las causas menos frecuentes de hipercalcemia son inmovi-
las hormonas reguladoras de calcio o supera la capacidad del riñón lización prolongada, aumentode la absorción intestinal de calcio,
para eliminar el exceso de sus iones (tabla 8-11). Las dos causas dosis excesivas de vitamina D,o bien, los efectos de fármacos
más frecuentes de hipercalcemia son el aumentoen la resorción comoel litio y los diuréticos tiazídicos. Los niños con hipercal-
ósea a causa de neoplasias yel hiperparatiroidismo.? Ambas causas cemia necesitan excretar de manera acelerada el calcio por la
se encuentran en la mayoría de las personas con hipercalcemia. orina; este es el principal objetivo del tratamiento.La inmovi-
Esta alteración es una complicación frecuente de los tumores, y se lización prolongada y la incapacidad para soportar peso generan

INES MOAR INNS

PA dioMTS

CAUSAS SS
Absorción intestinal incrementada Valores de laboratorio
Excesode vitamina D. Concentración de calcio sérico mayor de 10.5 mg/dL.
Excesode calcio en la dieta (2.6 mmol/L)
Síndrome de leche y alcalinos Capacidad deteriorada para concentrar orina y
Aumento en la resorción ósea exposición de los riñones a una mayorconcentra-
Mayor concentración de PTH ción de calcio
Neoplasias malignas Poliuria
Inmovilización prolongada Polidipsia
Eliminación reducida Dolorenlosflancos
Diuréticostiazídicos Signos de insuficiencia renal aguda y crónica
Terapia con litio Signos de cálculosrenales
Manifestaciones gastrointestinales
Anorexi
Náuseas, vómitos
Estreñimiento
Manifestaciones neuromusculares(excitabilidad
neuromuscularreducida)
Debilidad muscular y atrofia
Ataxia e hipotonía musct
Manifestaciones esqueléticas
Osteopenia
Osteoporosis
Manifestaciones del SNC
Letargia
Cambios en personalidad y conducta
Estupory coma.
Manifestaciones cardiovasculares
Hipertensión
Acortamientodel interv: lo QT
Bloguco auriculoventricular en electrocar iogra
 Capítulo 8 Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico 193

desmineralización ósca y liberan calcio enel torrente sanguíneo. que aumentan la reabsorción de calcio. La reducción inicial en las
La absorción intestinal de calcio aumenta por las dosis exce: concentraciones de calcio viene seguida por medidas para inhibir
vas de vitamina D o comoresultado de una enfermedad llamada la resorción ósea. Entre los fármacos que se administran para inhi
síndrome de leche y alcalinos. Este síndrome es causado por la la movilización del calcio están los bisfosfonatos, calcitonina,
ingesta excesiva de calcio (con frecuencia, en forma de leche) y corticoesteroides,mitramicina y nitrato de galio. Los bisfosfonatos
antiácidos absorbibles. Debido a la disponibilidad de antiácidos (p. ej.. pamidronatoy zoledronato), cuya acción principal consiste
inabsorbibles, este trastornoya se observa menos que en el pasado; en inhibir la actividad osteoclástica, consiguen una reducción con-
sin embargo, puede presentarse en mujeres muy proclives a tomar siderable de las concentraciones de calcio con relativamente pocos
preparaciones de calcio para prevenir la osteoporosis. La suspen- efectos secundarios. La calcitonina inhibe la actividad osteoclá
sión de los antiácidos repara la alcalosis y aumenta la eliminación tica, con lo que disminuye la reabsorción. Los corticoesteroides y
de calcio. la mitramicina inhiben la reabsorción ósea y se administran para
Diversos fármacos aumentan las concentracionesde cal tratar la hipercalcemia asociada con cáncer. El consumo prolon-
El consumo de litio para tratar trastornos bipolares ha causado gado de mitramicina, un antineoplásico, está limitado debido a
hipercalcemia e hiperparatiroidismo. Los diuréticos tiazídicos supotencial de nefrotoxicidad y hepatotoxicidad. El nitrato de
incrementan la reabsorción de calcio en el túbulo contorneado galio es muyeficaz para tratar la hipercalcemia grave secundaria
tal de los riñones. Aunque los diuréticos tiazídicos rara vez pro- al tumor. Es un compuesto químico que inhibe la resorción ósca,
ducen hipercalcemia, son capaces de ocultarla cuando ocurre por aunque se desconoce su mecanismo preciso de acción. También
otras causas, como afecciones óseas subyacentes y enfermedades puede emplearse la diálisis en pacientes con hipercalcemia e insu-
que aumentan la resorción ósea. ficiencia renal, así comoen personas con insuficiencia cardíaca, en
quienes la sobrecargade líquidos es un problema,
Manifestaciones clínicas. Los signos y síntomas relacionados
con el exceso de calcio reflejan: 1) cambios en la excitabilidad Alteracionesdel equilibrio
neural; 2) alteraciones en la función del músculo liso y cardíaco;
y 3)exposición de los riñones a altas concentraciones de calcio del fósforo
(véase la tabla 8-11). La excitabilidad neural disminuye en los El fósforo es sobre todo un anión intracelular. Cerca el 85% delfó:
pacientes con hipercalcemia. Puede haber embotamiento de la foro está contenido en los huesos y la mayor parte del resto (14%)
consciencia, estupor, debilidad y flacidez muscular. Los cambios se encuentra en las células. Solo alrededor del 1% está en el com-
en la conducta pueden ir desde alteracionesleves en la personali partimentodel LEC,y de este, únicamente una proporción mínima
dad hasta psicosis agudas. El corazón responde a concentraciones se halla en el plasma. En el adulto,la cantidad de fósforo está entre
altas de calcio con aumento de la contractilidad y arritmias ven- 2.5 y 4.5 mg/dL.(0.y 1.45 mmol/L). Estos valores sonligeramente
triculares. Los digitálicos acentúan estas respuestas. Los síntomas superiores en los lactantes (3.7-8.5 mg/dL, 01.2-02.7 mmol/L) y
digestivos reflejan una disminución en la actividad del músculo niños (4-54 mg/dL, 13-1.7 mmolL), quizá debido a que hay más
lisoe incluyen estreñimiento, anorexia, náuseas y vómitos, entre hormonadel crecimiento y menos hormonas delas gónadas.
otros. Elalto contenido de calcio en la orina afecta la capacidad del El fósforo existe en dos formas dentrodel cuerpo: inorgánico
riñón para concentrar orina, porque interfiere con la acción de la y orgánico. La inorgánica (fosfato [H»PO,” o HPO¿?]) es la prin-
ADH(un ejemplo de DI nefrogénica). Esto causa diuresis de sal y cipal forma circulante de fósforo y es la que se mide de manera
agua y un aumento en la sensación de sed. La hipercalciuria tam- obligada (yse anota como fósforo) en los estudios de laboratorio.
bién predispone a la formación de cálculos renales. Lapancreatitis La mayor parte del fósforo intracelular (alrededor del 90%) está
es otra complicación potencial de la hipercalcemia y es probable en forma orgánica (p. ej., ácidos nucleicos, fosfolípidos, ATP).
queesté relacionada con cálculos en los conductos pancreáticos. La entrada de fósforo a las células mejora después de consumir
La crisis hipercalcómica describe un aumento agudoen la glucosa, porque este elemento está incorporadoen los intermedia-
concentracióndel calcio plasmático.* Los tumoresy el hiperparati- rios fosforilados del metabolismo de la glucosa. Las lesiones en
roidismo son las causas principales de esta crisis. En esta,las arrit- las células o la atrofia celular causan una pérdida de componentes
mias cardíacas, oliguria, sed excesiva, déficit de volumen, fiebre, celulares que contienen fosfato orgánico;la regeneración de estos
niveles alterados de consciencia y alteración del estado mental se componentes celulares conduce al retiro de fosfato inorgánico
presentan junto con otros signos característicos de exceso de cal- del compartimentodel LEC.
cio.* La hipercalcemia sintomática se relaciona con unaalta morta- El fósforo es esencial en muchas de las funciones corporales.
lidad, y con frecuencia la muerte es causadapor un paro cardíaco. Tiene un papel primordial en la formación del hueso; es esencial
en ciertos procesos metabólicos, como la formación de ATP y las
Tratamiento. Por lo general, el tratamiento para el exceso de enzimas necesarias para el metabolismode la glucosa, grasas y
calcio se centra en la rehidratación y la aplicación de medidas proteínas; es un componente indispensable de varias partes vita-
para incrementar la excreción urinaria de calcio2* Es neces: les de la cólula, ya que está incorporado en los ácidos nucleicos
rio el reemplazo de líquidos ensituaciones de déficit de volumen. de ADN yARNy enlosfosfolípidos de la membrana celular, y
Laexcreción de sodio ocurre junto con la de calcio. Los diuréticos funciona como un amortiguador acidobásico en el LEC y en la
y el NaCI se administran para aumentar la eliminación urinaria excreción renal de iones hidrógeno. El abastecimiento de O, que
de calcio después de que se restaura el volumen de LEC, Por lo realizan los eritrocitos depende del fósforo orgánico en el ATP y
general, se utilizan los diuréticosde asa y se evitan los tiazídicos, el 2.3-difosfoglicerato (2.3-DFG). Además,el fósforo es necesario
194 UNIDAD II Alteracionesde la función integradora
para el funcionamiento normal de otros elementos formes de la a una menor absorción intestinal de fosfato. Además, el aumento
sangre, como los leucocitos y las plaquetas. de fosfatonina causa una degradación excesiva de calcitriol (vita-
mina D activa), lo que deriva en osteomalacia**
Ganancias y pérdidas
El fósforo se ingiere en la dieta y se elimina en la orina. Proviene Hipofosfatemia
de muchas fuentes, como la leche y las cames. Casiel 80%del fós- La hipofosfatemia se define como una concentración de fósforo
foroingerido se absorbe en el intestino, sobre todo en el yeyuno. plasmático menor de 2.5 mg/dl, (0.8 mmol/L) en adultos; se
La absorción disminuye cuandose ingierena la vez sustancias que considera grave cuando la concentración es menor de 1 mg/dl
se unen al fósforo, comocalcio, magnesio y aluminio. (032 mmol/L). Puede haber hipofosfatemia, a pesar de los depó:
Elfosfato no se une a las proteínas plasmáticasy, en esencia, sitos de fosfato normales en el cuerpo, comoresultado del movi-
todo el que está presente en el plasma se filtra enel glomérulo? La mientodesde el compartimento del LEC al LIC. Puede presentarse
eliminación del fosfato en los riñones está regulada por un meca- una deficiencia grave de fósforo con concentraciones plasmáticas
nismode rebosamiento, en el que la cantidad de fosfato perdido bajas, normales o altas
con la orinase relaciona de manera directa con las concentracio-
nes de fosfato enla sangre. De hecho, todoel fosfato filtrado es Etiología. Las causas más frecuentes de hipofosfatemia son
reabsorbido cuando sus concentraciones son bajas; cuando las con- deficiencia de fósforo debida al deteriorode la absorciónintestinal,
centraciones plasmáticas de fosfato se elevan porarriba del nivel cambios compartimentales y aumento de las pérdidas renales
crítico, el exceso se elimina con la orina. El fosfato es reabsorbido (tabla 8-12). Con frecuencia, más de uno de estos mecanismo:
desde elfiltrado en las células epiteliales del túbulo proximal, a tra- está activo. A menos que la ingesta de alimentosesté restringida
vés de la acción de un cotransportador de sodio-fosfato (NPT2). La de manera rigurosa,la dieta y la absorción intestinal de fósforo
PTH tiene un papel importante al regular la reabsorción del fosfato son adecuadas. La absorción intestinal se puede inhibir mediante
inhibiendo la síntesis y la expresión del transportador de NPT2. la administración de glucocorticoides, concentraciones muy altas
Por lo tanto, siempre que aumente la PTH, disminuye la reabsor- de magnesio en la dicta e hipotiroidismo. La ingesta prolongada de
ción tubular de fosfato y este se pierde más con la orina. El NPT2 antiácidos también puede interferir con la absorción intestinal
también es inhibido por las hormonas llamadas fosfatoninas ** Las Losantiácidos que contienen hidróxido de aluminio, carbonato de
fosfatoninas más importantes son dos: el factor de crecimiento de aluminio y carbonato de calcio se unen al fosfato, lo que causa un
los fibroblastos 23 (FCF 23) yla proteína 4 secretada relacionada aumentoen las pérdidas de este último con las heces. Dadasu capa-
con la familia Frizzled (sFRP4)." Cuando hay unaproducción cidad para unirse al fosfato, a veces los antiácidos elaborados con
excesiva de estas hormonas, como en el caso de la osteomalacia calcio se usan como tratamiento para reducir las concentraciones
inducida por tumor, hay una hipofosfatemia muy marcada, debido de fosfato en plasma en las personas con enfermedad renal crónica.

TABLA 8-12 CAUSAS Y MANIFESTACIONES

DE LA HIPOFOSFATEMIA

O GAS
Absorción intestinal reducida Valores de laboratorio
Antiácidos (aluminio y calcio) Concentración sérica inferior a
Diarrea grave 2.5 mg/dl. (0.8 mmol/L) en adultos y 4.0 mg/dL.
Falta de vitamina D (13 mmol/L,) en niños
Eliminación renal incrementada Manifestaciones neurales
Alcalosis Temblor intencional
Hiperparatiroidismo Ataxia
Cetoacidosis diabética Parestesias
Defectos en la absorción de los túbulos Confusión, estupor, coma
renales Convulsiones
Desnutrición y movimientos Manifestaciones musculoesqueléticas
intracelulares Debilidad muscular
Alcoholismo Rigidez en las articulaciones
Hiperalimentación parenteraltotal Dolor de huesos
Recuperación de desnutrición Osteomalacia
Administración de insulina durante la recu- Alteraciones hemáticas
peración de cetoacidosis diabética Anemia hemolítica
Disfunción plaquetaria con trastornos
hemorrágicos.
Función deficiente de los leucocitos
 Capítulo 8 Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico 195

El alcoholismoes una causa frecuente de hipofosfatemia. El ymanifestacionesclínicas de raquitismo. En los adultos, el tras-
mecanismo subyacente dela hipofosfatemia en una persona adicta torno ocasiona rigidez en las articulaciones, dolor óseo y deformi
al alcohol puede estar relacionado con desnutrición, aumento en dades esqueléticas consistentes con osteomalacia,
los índices de excreción renal o hipomagnesemia. La desnutrición
y lacotoacidosis diabética incrementan la excreción de fosfato y la “Tratamiento, Por lo general, el tratamientose centra en la profi-
pérdida de fósforo del cuerpo. Al alimentar a los pacientes desnu- laxis, Se puede lograr mediante una dieta alta en fósforo (un vaso
tridos aumenta la incorporación de fósforo a los ácidos nucleicos de leche contienealrededor de 250 mg defósforo) o con solucio-
y a los compuestos fosforilados de la célula.* Lo mismo sucede nes de reemplazo por vía oral o intravenosa. En caso de hiperp:
cuandola cetoacidosis diabética se revierte con el tratamiento de ratiroidismo,enfermedad renal crónica e hipercalcemia, a menudo
insulina, Las pérdidas de fosfato en la orina pueden ser causadas están contraindicados los suplementos de fósforo, dado el mayor
porfármacos (como teofilina), corticoesteroides y diuréticos de riesgo de calcificaciones extracelulares.
asa, que incrementan la excreción renal
La hipofosfatemia también se presenta durante la adminis- Hiperfosfatemia
tración prolongada de glucosa o la hiperalimentación. La glucosa
ocasionala liberación de insulina, que permite eltransporte de glu- La hiperfosfatemia es una concentración plasmática de fósforo por
cosa y fósforoal interior de la célula. Los fenómenoscatabólicos arriba de 4.5 mg/dL (1.45 mmol/L)en los adultos. Los niños en
que se presentan en la cetoacidosis diabética también agotan los crecimiento tienen, por lo regular, valores de fosfato plasmático
depósitos de fósforo. Por lo general, la hipofosfatemia no es evi- superiores a los de los adultos.
dente sino hasta que la insulina y el reemplazo de líquidosrevier-
ten la deshidratación y la glucosa regresa dentro de las células. Etiología. La hiperfosfatemiase debea la incapacidad de los riño-
La administración de soluciones de hiperalimentación sin fósforo nes para excretar el exceso de fosfato,la redistribución rápida del
suficiente produce un flujo rápido de fósforo a la masa muscular Tosfatointracelular al compartimentodel LEC y el consumoexce-
del cuerpo, en particular si el tratamiento inicia después de un sivo de fósforo.* La causa más frecuente es la insuficiencia renal
período de catabolismo del tejido. Puesto que solo una pequeña (tabla 8-13).
cantidad del fósforo corporal total está en el compartimento del La hiperfosfatemia es una alteración electrolítica frecuente
LEC, incluso una pequeña redistribución entre los compartimentos en personas con enfermedad renal crónica, en quienes se pre-
del LEC y el LIC es capaz de causar hipofosfatemia, aun sin cam- senta un aumento en las concentraciones de fósforo, a pesar de los
s en los valores totales de fósforo. aumentos compensadores de PTH. La evidencia indica un incre-
La alcalosis respiratoria debida a hiperventilación prolon- mento de la calcificación cardiovascular y la mortalidad en las per-
gada produce hipofosfatemia por concentraciones reducidas de sonas con enfermedad renal crónica y concentra
calcio ionizado a causadel aumentode la unión con proteínas, una fósforo. Laliberación de fósforointracelular deriva de afece
mayorliberación de PTH y una mayorexcreción defosfato. como lesión masiva de tejidos, rabdomiólisis, ictus, deficiencia de
potasio y convulsiones. La quimioterapia es capaz de aumentar las
Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones de la deficiencia concentraciones plasmáticas de fosfato, dada la rápida destrucción
de fósforo se producen porque hay una disminución en los depó- de células tumorales (síndromedelisis tumoral).
sitos celulares de energía debido a la insuficiencia de ATP y el La administración excesiva de antiácidos,laxantes o enemas
transporte insuficiente de O»,a causa de menos 2.3-DPG de los que contienen fosfato es otra causa de hiperfosfatemia, en espe-
eritrocitos. La hipofosfatemiaocasionaalteraciones en la fun cial cuandoexiste una disminución en el volumen vascular y un
neural y musculoesquelética, además de enfermedades hemáticas -e bajo de filtración glomerular. Debido a que causan diarrea,
(véase la tabla 8-12). los laxantes y los enemas que contienen fosfato predisponen a la
El metabolismo deloseritrocitos se daña debidoa la deficien- hipovolemia y a un índice bajo de filtración glomerular, lo que
cia de fósforo; las células se vuelven rígidas, sufren mayor hemó- aumenta el riesgo de hipofosfatemia.
lisis y tienen menos ATPy 2.3-DPG. También se venafectadas las
funciones quimiotácticas y fagocíticasde los leucocitos, así como Manifestaciones clínicas. La hiperfosfatemia ocurre de forma
las funciones hemostáticas de las plaquetas. La hipofosfatemi paralela a una reducción del calcio plasmático, Muchos de los
aguda grave (0.1-0.2 mg/dL) causa anemia hemolítica aguda, con signos y síntomas de un exceso de fosfato están relacionados con
un aumentoen la fragilidad de los eritrocitos, mayor susceptibili- una deficiencia de calcio (véase la tabla 8-13). El tratamientoi
dad a las infecciones ydisfunción de plaquetas, con hemorragias correcto de la hiperfosfatemia en la enfermedad crónica causa
petequiales. Puede haber anorexia ydisfagia. Las manifestaciones hiperparatiroidismo secundario, osteodistrofías renales o alteracio-
neurales (temblor intencional, parestesias, hiporreflexia, estupor, nes minerales óseas y calcificaciones extraóseas en tejidoslisos.
comay convulsiones), aunque raras, son manifestaciones de gra-
vedad: La insuficiencia respiratoria que resulta de la función dete- Tratamiento. El tratamiento de la hiperfosfatemia se centra en la
riorada de los músculos respiratorios se presenta en personas con causa de la alteración. Se pueden aplicar restricciones de alimen-
hipofosfatemia grave. tos con alto contenido de fósforo. Los quelantes de fosfato elabo-
La deficiencia crónica de fósforo interfiere con la mine- rados con calcio son útiles en la hiperfosfatemia crónica. El
ralización de la matriz ósea recién formada. En los niños en sevelámerose uneal fosfato sin calcio ni aluminio y es tanef
desarrollo, este proceso provoca crecimiento endocondralanómalo comounoelaborado concalcio, sin las manifestaciones adversas
196 UNIDADIl Alteracionesde la función integradora

INES ERSSERA IN N
PA iS

SO MANIFESTACIONES
Sobrecarga aguda defosfato Valores de laboratorio
Laxantes y enemas que contienen fósforo Concentración sérica superior a 4.5 mg/dL.
Complementos intravenosos de fosfato (1.45 mmol/L) en adultos y 5.4 mg/dL.
Desplazamientointracelular a extracelular (1.7 mmol/L) en niños
Traumatismo masivo. Manifestaciones neuromusculares (dismi-
Golpe de calor nución recíproca delcalcio sérico)
Convulsiones Parestesias
Rabdomiólisis “Tetania
Síndromedelisis tumoral Manifestaciones cardiovasculares
Deficiencia de potasio Hipotensión
Deterioro de la el Arritmias cardíacas
Insuficiencia renal
Hipoparatiroidismo

secundarias comoaumento del producto calcio x fosfato, hiper- Haceapenas poco tiempoque se reconoció la importancia
calcemia calcificaciones vasculares y cardíacas.*? En las perso- del magnesio en todas las funciones del cuerpo. El magnesio actúa
nas con enfermedad renal crónica se aplica hemodiálisis para comocofactor en gran cantidad de reacciones enzimáticas intra-
disminuir la concentración de fosfato. celulares, como la transferencia de grupos fosfato de alta energía
en la generación de ATP a partir de difosfato de adenosina (ADP,
adenosine diphosphate). Es esencial en todas las reacciones que
PUNTOS CLAVE requieren ATP, en cada etapa relacionada con la copia y transcrip-
ción del ADN ypara la traducción del ARN mensajero. Se requiere
en el metabolismode la energía en la célula, para el funcionamiento
EQUILIBRIO DEL FÓSFORO de la bomba de membrana Na'/K*-ATPasa, la estabilización de la
+ Alrededordel 85% del fósforo está contenido en el membrana,la conducción nerviosa, el transporte de iones y la acti-
hueso. La mayorparte delfósforo restante está incor- vidad de los canales de potasio y calcio? Los canales del potasio,
porado en compuestos orgánicos como los ácidos incluido el canal de potasio sensible a la acetilcolina, dependen de la
nucleicos, compuestosde alta energía (p.ej., ATP) presencia de concentracionesintracelulares adecuadas, El magnesio
y coenzimasque son de vital importancia en la bloquea el movimientode salida del potasio en las cólulas cardí
función celular. Cuando el valor de magnesio es bajo, el canal permite el flujo la
+ La concentración de fósforo está regulada porlos salidadel potasio,lo que causa concentraciones bajas de este dentro
riñones, que eliminan o retienen fosfato cuandose de la célula. Numerosos canales del calcio también dependen del
modifica la concentración en el suero. Las concen- magnesio. Las concentraciones altas de magnesio en el LIC inhi-
traciones séricas de calcio y fosfato se regulan de ben el transporte del calcio hacia las células y su liberación desde
manera recíproca para evitar el depósito dañino de el retículo sarcoplasmático, En consecuencia, el magnesiotiende a
cristales de fosfato de calcio enlos tejidos lisos del actuar como un relajantedel músculo liso por medio de la modifica-
cuerpo. Muchas de las manifestaciones de hiperfos- ción de los valores de cio encargados de la contracción muscular.
fatemia reflejan un decremento en la concentración También tiene un efecto anticonvulsivo. El mecanismo de acción
sérica decalcio. sugerido es la vasodilatación cerebral o la prevención del daño neu-
ronalisquémico por medio del bloqueode losreceptores de N-metil-
p-aspartato (NMDA)enel cerebro. Es el fármaco de primera línea
Alteraciones del equilibrio
para tratar la eclampsia en las mujeres embarazadas? Además,
con frecuencia se emplea como neuroprotector en los lactantes. En
del magnesio efecto, la evidencia indica que, cada año, se podrían evitar cerca de
El magnesio ocupa el cuarto lugar entre los cationes más abun- 1000 casos de parálisis cerebral en los Estados Unidos si durante
dantes enel cuerpo y el segundo entre los cationesintracelulares: eltrabajo de parto se utilizara magnesio de manera sistemática. *
el primeroes del potasio. Del total del contenido de magnesio,
alrededor del 50-60% está depositado en hueso, el 8-49% está en Ganancias y pérdidas
las células corporales y el restante 1% está dispersoen el LEC? El magnesio se ingiere con la dieta, es absorbido enel intestino y
Aproximadamente el 20-30% del magnesio en el LEC está unido a excretado por los riñones. La absorción intestinal no está dema-
proteínas, y solo una pequeña fracción del magnesio del LIC (15 siado regulada, por lo que se absorbe alrededor del 25-65% del
30%) es intercambiable con el LEC. En plasma, la concentració: magnesio de la dieta. El magnesio está contenido en todos los
normal de magnesio es de 1.8-3.0 mg/dL (0.75-1.25 mmol/L). vegetales verdes, cereales, nueces, pescados y mariscos. También
 Capítulo 8 Alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y acidobásico 197

está presente en gran parte del agua subterránea de los Estados laxantes o menorabsorción intestinal. Otra causa frecuente de defi-
Unidos y Canadá. ciencia de magnesio es el alcoholismo crónico. Numerosos facto-
El riñón es el principal órgano de regulación del magnesio. res contribuyen a la hipomagnesemia en el alcoholismo, incluida
Filtra alrededor del 70-50% del magnesio plasmático y excreta unaingestaindadecuada y pérdidas gastrointestinales por diarrea.
casi el 6%, bien esta cantidad puede estar determinada por otros Losefectos de la hipomagnesemia aumentan de modo exagerado
padecimientos y fármacos El magnesio es el único electrólito del con otrosdesequilibrios electrolíticos, como hipocalemia,hipocal-
que solo cerca del 12-20% de la cantidad filtrada es reabsorbida cemia y acidosis metabólica.
en el túbulo proximal.? La mayor parte, casi el 70%, se reabsorbe Aunque los riñones son capaces de defenderse frente ala
de manera pasiva en la rama ascendente gruesa del asa de Henle. hipermagnesemia, su capacidad para conservar el magnesio y
La principal fuerza activadora para la absorción del magnesio en evitar la hipomagnesemia es menor. Las pérdidas por la orina
este sitio es el gradiente de voltaje positivo creado en la luz del aumentan enla cetoacidosis diabética, el hiperparatiroidismo y el
túbulo por el sistema de cotransporte de Na*/K'/2CF”. La inhibi hiperaldosteronismo.Algunas sustancias aumentan las pérdidas
ción de este sistemade transporte que realizan los diuréticos de asa renales de magnesio, comolos diuréticos de asa y tiazídicos, y
reduce la reabsorción de magnesio. La reabsorción activa de este los fármacos nefrotóxicos, como los antibióticos aminoglucósi-
tiene lugar en el túbulo contorneado distal y representa casi el 10% dos,ciclosporina, cisplatino y anfotericina B. Varias enfermedades
de la carga filtrada. La PTH estimula la reabsorción de magnesio, genéticas raras producen hipomagnesemia (p. ej., síndromes de
y esta reduce en presencia de valores plasmáticos altos de mag- Gitelman y Bartter).
nesio y calcio. También puede haber hipomagnesemia relativa en situaciones
que propician el movimiento de magnesio entre los compar nen-
Hipomagnesemia tos del LEC y el LIC, como administración rápida de glucosa, solu-
Ladeficiencia de magnesio se refiere al agotamiento de los dept ciones parenterales que contienen insulina y alcalosis. Aunque son
sitos corporales totales de magnesio, en tanto que la hipoma; transitorias, estas situaciones ocasionan graves alteraciones en las
nesemia es una concentración plasmática de magnesio inferior a funciones corporales.
1.8 mg/dl. (0.75 mmol/L)." Se detecta en situaciones en las que
se limita la ingesta o hay un aumento en las pérdidas intestinales Manifestaciones clínicas. La insuficiencia de magnesio se presenta
renales; es unhallazgo frecuente enlas salas de urgencia y en junto con hipocalcemia e hipocalemia,lo que provoca una cantidad
unidades de cuidadosintensivos. de manifestaciones neurológicas y cardiovasculares relacionadas
(véase la tabla 8-14). La hipocalcemia es característica de la hipo-
Etiología. La insuficiencia de magnesio es resultado de una magnesemia grave. La mayoría de las personas con hipocalcemi
ingesta insuficiente, pérdidas excesivas, o bien, movimiento entre relacionada con hipomagnesemia tienen concentraciones reducidas
los compartimentos del LECy LIC (tabla 8-14). Se debe a afeccio- de PTH, quizá como resultado de mecanismos dañados que depen-
nes que restringen la ingesta de manera directa, como desnutrición, den del magnesio y que controlan la liberación y síntesis de PTH.
inanición o mantenimiento prolongadode nutrición parenteral También hay evidencia de que la hipomagnesemia disminuye la
magnesio, así como otros problemas, como diarrea, síndromes liberación de calcio óseo tanto dependiente como independiente
de malabsorción, aspiración nasogástrica prolongada, exceso de de PTH. En la hipomagnesemia,los iones de magnesio (Mg”*)se

INIESTA No ON
DE LA HIPOMAGNESEMIA

(O GAS
Consumo o absorción deficiente Valores de laboratorio
Alcoholismo Concentración de magnesio sérico inferior a
Desnutrición o inan 1.8 mg/dL (0.75 mmol/L)
Malabsorción Manifestaciones neuromusculares
Procedimiento quirúrgico de derivación Cambios de personalidad
del intestino delgado Movimientosatetoides o coreiformes
Hiperalimentación parenteral con cantidades Nistagmo
insuficientes de magne: Tetani;
Ingestaalta de calcio enla dieta sin cantidades Signos positivos de Babinski, Chvostek.
correspondientes de magnesio Trousscau
Aumentode las pérdidas Manifestaciones cardiovasculares
Tratamiento con diuréticos Taquicardia
Hiperparatiroidismo Hipertensión
Hiperaldosteronismo Arritmias cardíacas
Cetoacidosis diabética
Nefropatía consuntiva de magnesio
198 UNIDADI! Alteracionesde la función integradora
liberan desde el hueso a cambio de la captación incrementada de personas con cualquier grado de insuficiencia renal es importante
calcio desde el LEC. para evitar el exceso de magnesio.
La hipomagnesemia causa unareducción de potasiointracelu-
lar y deteriora la capacidad de los riñones para conservarlo. Cuando
hay hipomagnesemia, la hipocalemia es insensible al tratamiento INS
de reemplazode potasio,
El magnesio es vital para el metabolismo de los hidratos
de carbonoy la generación tanto del metabolismoaeróbico como EQUILIBRIO DEL MAGNESIO
del anaeróbico. Muchas de las manifestaciones del déficit de mag- + La mayor parte del magnesio del cuerpo está
nesio son causadas por desequilibrios electrolíticos relacionados, dentrode las células, donde se encarga deregular
comohipocalemia e hipocalcemia. Esta última se manifiesta con la actividad enzimática, generar ATP y transportar
cambios en la personalidade irritabilidad neuromuscular junto calcio. El magnesio es necesario para la función de la
con temblor, movimientos atetoides o coreiformes y signos de PTH; la hipomagnesemia es una causa frecuente de
Chvostek y Trousseau positivos. Entre las manifestaciones car- hipocalcemia.
diovasculares están la taquicardia, la hipertensión y las arritmias El magnesio se elimina a través delosriñones, que
ventriculares. Puede haber cambios en el ECG, como ampliación ajustan la excreción urinaria comoun recurso para
del complejo QRS,aparición de ondas T máximas, prolonga mantenerlas concentraciones séricas de magnesio.
ción del intervalo PR, inversión de la onda Ty surgimiento de Los diuréticos tienden a alterar los mecanismosregu-
ondas U. Las arritmias ventriculares, sobre todo ante el consumo ladores delos riñones e incrementan las pérdidas de
de digitálicos, pueden ser difíciles de tratar, a menos que se norma- magnesioen la orina.
licen las concentraciones de magnesio.
Seha considerado que la deficiencia persistente de magnesio
es un factor de riesgo para osteoporosis y osteomalacia, en par- Hipermagnesemia
ticular en personas con alcoholismo crónico, diabetes mellitus y La hipermagnesemia es el aumento del magnesio total del
síndrome de malabsorción. cuerpo y de su concentración plasmática por arriba de 3.0 mg/dL.
(1.25 mmol/L). La hipermagnesemia es unaalteración rara, porque
“atamiento. El tratamiento consiste en el reemplazo de mag- el riñón normaltiene la capacidad de excretar este electrólito.
nesio. La vía de administración depende de la gravedad de la
alteración. La deficiencia sintomática de magnesio, de moderada a Etiología. Cuandose presenta hipermagnesemia, por lo general,
grave, se trata por medio de la administración parenteral. El trata- está relacionada conla insuficiencia renal y el consumo imprudente
miento debe continuar durante varios días para reemplazarlas con- de medicamentos que contienen magnesio, como antiácidos, suple-
centraciones plasmáticas y de almacenamiento. Cuandola pérdida mentos minerales o laxantes (tabla 8-15). Los adultos mayores
intestinal o renal es crónica, puede ser necesario un tratamiento están en mayorriesgo, porque sus funciones renales disminuyen al
de apoyo con magnesio por vía oral. Con frecuencia, el magnesio avanzar la edad y tienden a consumir más medicamentos con este
se administra a manera de terapia para tratar arritmias cardíacas, electrólito, como antiácidos y laxantes, El sulfato de magnesio se
infarto de miocardio, angina, asma bronquial y embarazo compli- utiliza para tratar la toxemia en el embarazo y el trabajo de parto
cado por preeclampsia o eclampsia. Es esencial tomar precaucio- prematuro; en estos casos, es esencial la vigilancia en busca de
nes para evitar la hipermagnesemia. La vigilancia cuidadosa de las signos de hipermagnesemia.

SESNOAA INOS
PA ANS

MANIFESTACIONES
Consumoexcesivo Valores de laboratorio
Administración intraveno: de magnesio para Concentración de magnesio sérico superior
tratar la preeclampsia 23.0 mg/dL (1.25 mmol/L)
Uso excesivo de medicamentos por vía oral Manifestaciones neuromusculares
que contienen magnesio. Letargia
Excreción deficiente Hiporreflexia
Enfermedad renal Confusión
Glomerulonefritis Coma
Enfermedad tubulointersticial del riñón Manifestaciones cardiovasculares
Insuficiencia renal aguda Hipotensión
Arritmias cardíacas
Paro cardíaco
 Capítulo 8 Alteraciones delequilibrio hidroelectrolítico y acidobásico 199

Manifestaciones clínicas. La hipermagnesemia afecta la función bombade membrana Na'/K'-ATPasa,la conducción en los ner-
neuromuscular y cardiovascular (véase la tabla 8-15), Puesto que vios, el transporte deionesy la actividad en los canalesdel calcio
el magnesio tiende a inhibir la secreción de PTH, se puede pre- y del potasio. El magnesio impide el movimiento hacia afuera
sentar hipocalcemia e hipermagnesemia. Por lo general, los signos del potasio en las células del corazón; cuando las concentracio-
y los síntomasse presentan solo cuando los valores de magnesio nes de magnesio son bajas, los canales permiten que salga el
plasmático sobrepasan los 4.8 mg/dL (2 mmol/L) potasio, lo que lleva a una baja concentración de potasiointra-
La hipermagnesemia disminuye la función neuromuscular, lo celular. También actúa sobre los canales del calcio para inhibir
que causa hiporreflexia, debilidad muscular y confusión. El magne- su movimiento en las células. Másde la mitad del magnesio
sio reduce la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular del cuerpo se puede encontrar en los huesos.* La deficiencia
y puede generar bloqueoneuromuscular y parálisis respirato de magnesio es resultado de una ingesta insuficiente, pérdidas
Las manifestaciones cardiovasculares se relacionan con los efectos excesivas o movimientosdel electrólito entre los compartimen-
de los antagonistas de los canales del calcio que ejerce el magne- tos del LEC yel LIC. La hipomagnesemia daña la liberación
sio. La presión arterial es baja y la ECG muestra un acortamiento de PTH y sus acciones; causa la reducción del potasio del LIC
del intervalo QT, anomalías en la onda T y prolongación de los deteriora la capacidad de los riñones para conservar el pota-
intervalos QRSyPR. La hipermagnesemiagrave (> 12 mg/dL) se sio. Por lo general, la hipermagnesemiase relaciona con insufi-
relaciona con parálisis muscular y respiratoria, bloqueo cardíaco ciencia renal y con el empleo imprudente de medicamentos que
completo y paro cardíaco contienen magnesio, como antiácidos, suplementos minerales
o laxantes. Causa disfunción neuromuscular con hiporreflexia,
Tratamiento. El tratamiento de la hipermagnesemia incluye la debilidad muscular y confusión. El magnesio reducelalibera-
suspensión de la administración de magnesio, El calcio es un anta- ción de acetilcolina en la unión neuromuscular y puede generar
gonista directo del magnesio, por lo que se puede administrar por bloqueo neuromuscular y parálisis respiratoria.
vía intravenosa. Puede ser necesario aplicar diálisis o hemodiálisis
peritoncal

MECANISMOS DEL EQUILIBRIO

ACIDOBAÁSICO
0!
Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será
El calcio, el fósforo y el magnesio son los principales iones capaz de cumplir con los siguientes objetivos:
divalentes del cuerpo. El calcio es el catión divalente más
importante. Alrededor del 99% del calcio del cuerpoestá en + Describir las tres formas de transporte de dióxido de carbono
el hueso; menosdel 1% se encuentra en el compartimento de su contribución al equilibrioacidobásico.
LEC.El calcio óseo está en equilibrio dinámico con el calcio + Explicar los mecanismosintracelulares y extracelulares para
del LEC, Delas tres formas de calcio del LEC (enlazado con amortiguar los cambios en el pH corporal
proteínas, en forma de complejos y ionizado),solo la ionizada + Comparar las funciones de los riñones y el sistema respiratorio
es capaz de cruzar la membrana celular y contribuir a la fun- en la regulación del equilibrio acidobásico.
ción celular. El calcio ionizado desempeña varias funciones. En condiciones normales, la concentración de ácidos y bases cor-
Contribuye a la función neuromuscular,tiene un papelvital en porales está regulada de manera que el pH delos líquidos corpora-
el proceso de coagulación de la sangre y participa en varias les extracelulares se mantenga dentro de un intervalo muy estrecho
reacciones enzimáticas. Las alteraciones en la concentración de (735-745). Este equilibrio se mantiene por medio de mecanismos
calcio ionizado causan efectos neurales; la excitabilidad neural que generan, amortiguan y eliminan ácidos y bases. Esta sección
aumenta con la hipocalcemiay disminuye con la hipercalcemia. del capítulo se centra en la química acidobásica, la producción y
El fósforo es en gran medida un anión del LIC, Está incor-
regulación de ácidos metabólicos y bicarbonato, el cálculo del pH
porado en los ácidos nucleicos y el ATP. Las causas más fre= y las pruebas de laboratorio del equilibrio acidobá
cuentes de alteraciones en los valores de fosfato en el LEC son
las modificaciones en la absorción intestinal, desplazamientos Química acidobásica
o cambios transcompartimentales y alteraciones en la elimi
nación renal. El déficit de fósforo causasignos ysíntomas de Unácido es una molécula que puedeliberar un H”, y una hase es
disfunción neural, deterioro de la función musculocsquelética union o molécula que puede aceptar o combinarse con un H*.++%9
y alteraciones hemáticas. La mayoría de estas manifestaciones Por ejemplo,el ácido clorhídrico (HCI) se disocia en agua para
resulta de una disminución en los depósitos de energía celular formar iones hidrógeno (H*) y cloruro (CI). El ion bicarbonato
a causa de una deficiencia de ATPy transporte de O, por 2,3- (HCO»”) se considera unabase porque puede combinarse con H'
DFGen loseritrocitos. El exceso de fósforo se presenta con para formar ácido carbónico (H¿CO»). Casi todos los ácidosy bases
insuficiencia renal ydéficit de PTH.Se relaciona con bajas con- del cuerposon débiles, los más importantes son el ácido carbónico
centraciones de calcio plasmático. (H.CO»), un ácidodébil derivado del dióxido de carbono (CO), y
El magnesio ocupa el segundo lugar entre los cationes más el bicarbonato (HCOs”), una base débil
abundantes del LIC. Actúa como un cofactor en gran cantidad Los ácidos y las bases existen como pares de soluciones o
de reacciones enzimáticas intracelulares y es necesario para sistemas amortiguadores: una mezcla de ácido débil y su base con-
el metabolismo de la energía celular, el funcionamientode la jugada o una base débil y su ácido conjugado. Cuando se agrega
200 UNIDAD Alteracionesde la función integradora

un ácido (HA)al agua,se disocia de modo reversible para formar

H* ysu anión conjugado (A). El grado al que se disocia un ácido
y actúa como un donante de H* determina si es un ácido fuerte
o débil.! Los ácidos fuertes, como el sulfúrico, se disocian por
completo. Los ácidosdébiles, comoel acético, se disocian solo de
formalimitada. Lo mismo ocurre con una base y su capacidad para
disociarse y aceptar un H'. 7 á
La concentración de H' en los líquidos corporales es baja Respuesta
en comparación con otros ¡ones.! Por ejemplo,el ion sodio (Na”) Metabolismocelular. respiratoria
se presenta en una concentración aproximada de 3.5 millones de de los alimentos ,
veces la de H*. Comoes difícil trabajar con números tan peque-
ños, la concentración de H* suele expresarse en términos del pH. Sulfato
Específicamente, el pH representa el logaritmo negativo (log:0) Fosfato
Cloruro
de la concentración de H* expresada en miliequivalentes por litro
(MEg/L)..*Así, un valor de pH de 7.0 significa una concentración
de H' de 107 (0.0000001 mEg/L.. Puesto que el valor de pH se
relaciona de modoinversocon la concentración de H*, un pH bajo
indica una concentración alta de H”, y un pH alto señala una con-
centración baja.
La constante de disociación (K) se usa para describir el grado
al que puededisociarse un ácido o base en un sistema amortigua-
dor.!? El símbolo pK se refiere al log, negativo de la constante de
disociación de un ácido yrepresenta el pH al que está disociado el
50% de un ácido.* Lautilización de un log¡o negativo para la cons-
tante de disociación permite que elpH se exprese con un valor posi-
tivo. Cada ácido en una solución acuosa tiene un pK característico
que varía de formaligera con la temperatura y el pH. A temperatura Sulfato Sulfato
corporal normal, el pK para el sistema amortiguador de bicarbonato Fosfato Fosfato
del compartimento del líquido extracelular es 6.1.+44 Cloruro Cloruro
En general, existen tres formas de evaluar los cambios en el
equilibrio acidobásico: 1) el método más tradicional del abordaje
de Henderson-Hasselbalch (fisiológico), que analiza la relación Figura 8-12 + Mantenimiento del pH sanguineo normal por medio de
entre HCO;" y PCO»; 2) el abordaje estándar de exceso de base soluciones amortiguadoras químicas, el aparato respiratorio y los riñones.
(SBE, standard base excess); y 3) el abordaje de Stewart (cuan- En una dieta mixta, el pH se ve amenazado por la producción de áci-
dos fuertes (sulfrico,clorhídrico y fosfórico), sobre todo como resultado
titativo), que analiza las fuertes diferencias ióncas y los ácidos del metabolismo de proteinas. Estos ácidos fuertes se amortiguan en el
débiles totales. cuerpo mediante bases amortiguadoras químicas, como el bicarbonato
(HCOs” del liquido extracelular (LEO). Los riñones eliminan iones hidró-
¡eno (+) combinados con amortiguadores urinariosy aniones en la orina.
PUNTOS CLAVE Al mismo tiempo,agregan nuevo HCO; al LEC para reemplazar el que
se consumió en la amortiguación de ácidos fuertes. El aparato respirato-
rio elimina el dióxido de carbono (CO... Tomado de: RhodesR. A, Bell
MECANISMOSDEL EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO D. A.(2017). Medical physiology principles for cínical medicine (Sth ed.,
Fig. 24.2, p. 488). Philadelphia, PA: Wolters Kluwer.
+ El pH se regula mediante sistemas extracelulares
(ácido carbónico [H.CO.]/bicarbonato [HCO;])e
intracelulares(proteínas) que amortiguan cambios de los pulmones y su capacidad para exhalar CO, determinan la con-
pH que de otro modo tendrían lugar comoresultado centración de H,CO,. Los pulmones noeliminan los ácidos fijos o
de la producción metabólica de ácidos volátiles (CO) no volátiles (p.ej.. sulfúrico,clorhídrico,fosfórico). En cambio, son
y novolátiles (sulfúrico y fosfórico). amortiguados por proteínas corporales o soluciones amortiguadoras
extracelulares (como HCO;) y después son eliminados por el riñón.
Producción de dióxido de carbono
Producción metabólica de ácido y bicarbonato
y bicarbonato El metabolismocorporal produce alrededor de 15000 mmol de
Los ácidos se generan continuamente como subproductosde proce- CO»por día.* El dióxido de carbonose transporta en la circula-
sos metabólicos (fig. 8-12).En términosfisiológicos, estos ácidos se ción de tres formas:
clasifican en dos grupos: el ácido volátil H,CO,y los otros ácidos no 1. Comoun gasdisuelto
volátiles o fijos. La diferencia entre los dos tipos de ácidos surge de 2. Como bicarbonato
que el H,CO;está en equilibrio con el CO, (H,CO, > CO, + H:0), 3. Como carbaminohemoglobina (véase la sección Comprensión.
que es volátil y sale del organismo por los pulmones. Porlo tanto, Transporte de dióxido de carbono)
 Capítulo 8 Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico 201

(e oi Transporte de dióxido de carbono

El metabolismo corporal da como resultado una producción continua de dióxido de carbono (CO). Cuando.
el COse forma durante el proceso metabólico,se difunde fuera de las células corporales a los espacios tisu-
lares y luego a la circulación. Se transportaen la circulación en tres formas: 1) disuelto en plasma, 2) como
bicarbonato y 3) unido a hemoglobina.

Plasma
Una pequeña parte (cerca del 10%) del COque producen las células ¿Célula corporal
corporales se transporta en estado disuelto a los pulmones y luego
se exhala. La cantidad de CO,disuelto que puede transportarse en
el plasmaestá determinada por la presión parcial del gas (PCO,) y
su coeficiente de solubilidad (0.03 mL/100 mL de plasma por cada 1
mm Hg de PCO»). Porlo tanto, cada 100 mL de sangre arterial con
PCO, de 40 mm Hg contendrían 1.2 mL. de CO, disuelto. El ácido
carbónico (H,CO,), formado porla hidratación de CO,,disuelto es el
que contribuye al pH de la sangre.

10% transportado como

CO; disuelto en plasma.

Bicarbonato
El dióxido de carbono que excede la capacidad de transporte en el
plasma se mueve hacia los eritrocitos, donde la enzima anhidrasa
carbónica (AC) cataliza su conversión en ácido carbónico (H,CO»).
El H.CO,, a su vez, se disocia en iones hidrógeno (H*)y bicarbo-
nato (HCOy”). El H" combina con hemoglobina y el HCOy” se
difunde hacia el plasma, donde participa en la regulación acidobá-
sica. El movimiento del HCO+”hacia el plasmaes posible mediante
un sistema de transporte especial en la membrana del eritrocito en
la que los ¡ones HCO+”se intercambian por iones cloruro (CI). La
ventilación y regulación renal del bicarbonato determinan las con-
ciones de este compuesto
centraciones : e en el plasma.
ma? > | come
T7O%HCDdleusno
transportado
en plasma

Hemoglobina
El CO,remanente en los eritrocitos se combina con hemoglobina
para formarcarbaminohemoglobina (HbCO,).? La combinación de
(CO; con hemoglobina es una reacción reversible caracterizada por un
enlace débil, de modoque el CO,puede liberarse con facilidad en los
capilares alveolaresy exhalarse porel pulmón.

20% transportado como|

úcarbaminohemoglobina
(HbCO7)
202 UNIDAD lll Alteracionesde la función integradora

En conjunto, el CO, y el HCO+” disueltos dan cuenta de alrede- Comolarelación, y no los valores absolutos de HCO,-o CO»,es la
dor del 77% del CO, que se transporta en el LEC;el CO,restante que determina el pH, este puede permanecer dentro de un intervalo
viaja como carbaminohemoglobina (CO; unido a aminoácidos hasta cierto punto normal, siempre que los cambios en el HCO,"se
y hemoglobina).** Aunque el CO,es un gas y no unácido, un acompañen de cambios similares en el CO;, o viceversa. Por ejem-
pequeño porcentaje se combina conagua para formar H,CO,. La plo, elpH permanecerá en 7.4 cuando el HCO/ plasmáticose haya
reacción que genera el H,CO,a partir del CO,yagua es catalizada incrementado de 24 a 48 mEq/L,siempre quelos valores de CO, se
por una enzima llamada anhidrasa carbónica, que se presenta en hayan duplicado. Por ejemplo, el pH permanecerá en 7.4 cuando
grandes cantidades en loseritrocitos, las células tubulares rena- el HCO” plasmático se haya reducido a 12 mEq/L. siempre que
les y otros tejidos corporales. La presencia de anhidrasa carbónica los valores de CO, se hayan reducidotambién a la mitad. El pH
incrementa aproximadamente 5000 veces la tasa de reacción entre plasmático solo indica el equilibrio o proporción, más noel origen
el CO.y el agua. Si no fuera por esta enzima, la reacción se reali- de los problemas.
zaría con demasiada lentitud para tener alguna importancia en el
mantenimiento del equilibrio acidobásico.
Ya quees casi imposible cuantificar el H,CO,, porlo general Regulación del pH
se emplean las mediciones de CO, para calcular el pH. El conte- El pH de los líquidos corporales (o el cambio en la concentración
nido de H,CO,de la sangre puede determinarse multiplicando la de H*) está regulado por tres mecanismosprincipales:
presión parcial del CO, (PCO») porsu coeficiente de solubilidad,
que es 0.03. Esto significa que la concentración de H,CO,en la 1. Lossistemas de amortiguadores químicos de los líquidos cor-
sangre arterial, que generalmente tiene una PCO, aproximada de porales, que se combinan de inmediato con excesos de ácidos o
40 mm Hg,es 1.20 mEq/L (40 x 0.03 = 1.20). yla de la sangre bases para evitar cambios grandes de pH.
venosa, que en general tiene una PCO, cercana a 45 mm Hg, es 2. Los pulmones, que controlanla eliminación de CO,
135 mEg/L. 3. Los riñones, que eliminan H' y reabsorben y generan más
HCO+.
Producción de ácidos fijos o no volátiles
y bases Sistemas amortiguadores químicos
El metabolismode las proteínas dietéticas yotros nutrientes genera La regulación momento a momento del pH depende de sistemas
ácidosfijos o no volátiles y bases.**% La oxidación de aminoácidos de amortiguadores químicos en loslíquidosintracelular y extrace-
que contienen azufre (p.ej., metionina,cisteína) da comoresul- lular, Según el análisis anterior, un sistema amortiguador consiste
tadola síntesis de ácido sulfúrico. La oxidación de arginina y lisina en unabase débil y su par ácido conjugado, o un ácido débil y su
produce ácido clorhídrico, yla de ácidos nucleicos que contienen par, una base conjugada, En el proceso de impedir grandes cam-
fósforo, ácido fosfórico. La oxidación incompleta de glucosa da bios de pH, el sistemaintercambia un ácido fuerte por un ácido
lugara la formación de ácido láctico,y la de grasas, a la de cetoá débil o una base fuerte por unabase débil
cidos. La fuente principal de bases es el metabolismo de aminoáci- Lostres sistemas amortiguadores principales que protegen el
dos comoel aspartato y el glutamato, así como de ciertos aniones pHde loslíquidos corporales son:
orgánicos (p.ej., citrato,lactato, acetato). En condiciones norma- 1. Sistema amortiguadorde bicarbonato
les, la producción de ácido es mayor que la de bases durante la 2. Proteínas
descomposición de los alimentos consumidos.* Una dieta normal 3. Sistema de intercambio de H'/K* transcelular*+
produce 50-100 mEq de H* por día en la forma de ácido sulfúrico
no volátil.* El resultado del consumo de una dieta vegetariana, que Estos sistemas amortiguadores actúan de inmediato para combi-
contiene grandes cantidades de aniones orgánicos, es la produc- narse con los ácidos o las bases que se encuentran en cantidades
ción neta de bases. excesivas y evitar que ocurran grandes cambios en el pH durante
el tiempoque toman los mecanismos respiratorios y renales para
Medición del pH volverse eficaces. Incluso cuando estos sistemas de amortiguación
actúan de forma inmediata, tienen un efecto limitado en el pH y no
El pH plasmático puede calcularse con la llamadaecuación de pueden corregir cambios grandes o de largoplazo
Henderson-Hasselbalch.**9 Esta ecuación utiliza el pK, del si: El hueso representa una fuente adicional de amortiguación
tema amortiguador de bicarbonato, que es 6.1, y el log: de la rela- idobásica." El exceso de iones H* puede intercambiarse por
ción entre el HCO+” y el CO,disuelto (H,CO): Na* y K* en la superficie ósea, y la disolución de los minerales
pH =6.1+ log,,(HCO;/PCO, x0.03) óseos, con liberación de compuestos como bicarbonato de sodio
(NaHCO,) y carbonato de calcio (CaCOy) en el LEC, puede
La designación de pHse creó para expresar con mayorfaci- emplearse para amortiguar el exceso de ácidos. Se estima que el
lidad los valores tan bajos de H*? Debe notarse que es la propor- 40%de la amortiguación de una carga aguda de ácido tiene lugar
ción, y no los valores absolutos de bicarbonato y CO, disuelto, la enel hueso. La función de las soluciones amortiguadoras óseas es
que determina el pH (p. ej.. cuandola relación es 20:1, pH=7.4). todavía mayor en casode acidosis crónica. Las consecuencias de la
ElpH plasmático disminuye cuandola relación es menor de 20:1 amortiguación ósca incluyenla desmineralización del hueso y una
y se incrementa cuando la relación es mayor de 20:1 (fig. 8-13). predisposición al desarrollo de cálculos renales por incremento de
 Capítulo 8. Alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y acidobásico 203

pH .1 + logo(proporción HO”; H¿CO¿)

A Proporción: HCO¿”: HzCOy =20:1

D Proporción: HCOS H¿COy =40:1

74

69 79 639,OA 79

[r] [12] [0]

HCO;” H¿COj HCOy” H¿COs
(mEq/L) (MEU) (MEQ/) (MEL)

e Proporción: HCO3”: H¿COy =20:1 E Proporción: HCO¿”: H,COy = 20:1

Figura 8-13 » Estados normales y compensados de pH y equilibrio acidobásico representados como una balanza.
A, Cuando la proporción entre bicarbonato (HCO;) y ácido carbónico (H,CO;, CO,arterial x 0.08) es de 20:1, el pH=7,4.
B. Acidosis metabólica con una proporción de HCOsH.CO. de 10:1 y un pH de 7.1. C. La compensación respiratoria disminuye
el H,CO; a 0.6 mEq/L regresa la proporción de HCOs:H,CO, a 20:1 y el pH a 7.4. D. Alcalosis respiratoria con una proporción
de HCO;:H.CO,de 40:1 y un pH de 7.7. E. La compensaciónrenal elimina HCO;;,lo quereduce los valoresséricos a 12 mEq/L
y regresala proporción de HCO; :H,CO; a 20:1 y el pH a 7.4. En condiciones normales, estos mecanismos compensatorios son
capaces de amortiguar grandes cambios del pH, pero no regresan en su totalidad el pH a su valor normal, comose ilustra aquí.

la excreción urinaria de calcio. Las personas con enfermedad renal sistema amortiguadorde bicarbonato es muy eficaz porque sus com
crónica se encuentran en mayorriesgo de pérdida de calcio óseo ponentes pueden agregarse o eliminarse con facilidad del cuerpo.**"
debido a la retención de ácido. El metabolismo provee un suministro amplio de CO;. que puede
reemplazar cualquier H,CO, que se haya perdido cuando se agrega
Sistema amortiguadorde bicarbonato, El sistema amortiguador base en exceso, y el CO, puede eliminarse con facilidad cuando
de HCOS”,que es la solución amortiguadora de LEC más poderosa, se agrega ácido en exceso. Asimismo,el riñón puede conservar o
utiliza H,CO, como ácido débil y una sal de bicarbonato (p.ej.. formar nuevo HCO,” cuando se agrega ácido en exceso y excretar
NaHCO,) como su base débil.**W7 Este sistema sustituye el H,CO, HCOS”cuandohaybases en exceso.
débil por un ácidofuerte, comoel ácidoclorhídrico (HCI + NaHCO,
x H,CO+ + NaCl), o la base de bicarbonato débil por una base fuerte, Sistema amortiguador de proteínas. Las proteínas son los sis-
como el hidróxido de sodio (NaOH +H,CO, x NaHCO,+ H;0). El temas amortiguadores corporales más grandes. Las proteínas
204 UNIDAD II Alteracionesde la función integradora
son anfotéricas, lo que significa que pueden funcionar como áci Mecanismos renales de control
dos o bases. Contienen muchos grupos ¡onizables que puedenlibe- Losriñones son la terceralínea de defensa frentea las alteraciones
rar o unirse a H*. Las soluciones amortiguadoras de proteínas se acidobásicas y desempeñan tres funciones principales en la regu-
localizan en gran medida en las células, y los iones H' y el CO; lación del equilibrio acidobásico.!*** La primera es la excreción de
se difunden por las membranas celulares para ser amortiguados por Etdelos ácidos fijos que resultan del metabolismode las proteínas
proteínas intracelulares. Debido a la lentitud del movimiento del H* los lípidos. La segunda la realiza mediante la reabsorción del
y HCO;a través de las membranas celulares, el amortiguamiento HCO)” quese filtra en el glomérulo, de modo que esta solución
de los desequilibrios acidobásicos extracelulares se retrasa durante amortiguadora importante nose pierda en la orina.La tercera es la
varias horas.** La albúminay las globulinas plasmáticas son las prin- producción de HCO+- nuevo que se libera de vuelta hacia la san-
cipales soluciones amortiguadoras en el compartimento vascular, gre**4 Losriñones también desempeñan una función en el control
del pH: en condiciones de carga ácida, la producción y excre-
Intercambio hidrógeno-potasio. El intercambio transcomparti- ción de amonio (NH,”) permite la secreción de ácido y la regula-
mental de H' yiones potasio (K') constituye otro importante si: rización del pH.** Los mecanismosrenales para la regulación del
tema para regular el equilibrio acidobásico. Ambos iones tienen equilibrio acidobásico no pueden ajustar el pH en minutos, como
cargas positivas y se mueven libremente entre los compartimentos lo hacen los mecanismosrespiratorios, sino que comienzana ajus-
de LIC y LEC.Cuando hayun exceso de H' en el LEC, se mueve tarlo en horas y continúan funcionando durante días, hasta que el
hacia el LIC a cambio de K*, y cuando hay un exceso de K* en el pH vuelve al intervalo normal o casi normal.
LEC, se mueve hacia el LIC a cambio de H*. Así,las alteraciones
en las concentraciones de potasio pueden afectar el equilibrio aci- Eliminación del ion hidrógeno y conservación del bicarbo-
dobásico y es posible que los cambios en este último afecten a su nato. Los riñones regulan el pH excretando el exceso de H”,reab-
vez las concentraciones de potasio. Los cambios de potasio tienden sorbiendo el HCO;” y produciendo nuevo HCO;”. El bicarbonato
aser más pronunciados en la acidosis metabólica que en la respira- se fltra libremente en el glomérulo (alrededor de 4300 mEq/día)
toria.* Además,la acidosis metabólica causada por la acumulación y se reabsorbe en los túbulos.**** La pérdida de cantidades incluso
de ácidos no orgánicos(p.ej.. ácido clorhídrico en la diarrea,ácido pequeñas de HCOy”afecta la capacidad del cuerpo para amortiguar
fosfórico en la enfermedad renal crónica) produce un mayorincre- sucarga diaria de ácidos metabólicos. Ya que la cantidad de H'
mentoen las concentraciones extracelulares de K* que la acid que puede filtrarse en los glomérulos es relativamente pequeña en
ocasionada por la acumulación de ácidos orgánicos (p. ej. ácido comparación con el HCO/”, su eliminación depende de la secre-
láctico,cetoacido ción de H* dela sangre hacia el filtrado urinario en los túbulos
La mayor parte (85-90%) de la secreción de H' y la reab-
o ión de HCO+se lleva a cabo en el túbulo proximal.*? El pro-
Mecanismos respiratorios de control ceso comienza conun sistema de transporte Na'/H" acoplado en
La segunda línea de defensa frente a las alteraciones acidobásicas el que el H? se secreta en ellíquido tubular y el Na* se reabsorbe
es el control del CO,extracelular por los pulmones.Laregu- en la célula tubular (fig. 8-14). El H* secretado se combina con
lación respiratoria solo entra en juego cuando los amortiguadores
químicos no disminuyen los cambios de H*:S El aumento en la
ventilacióndisminuye la PCO,, mientras que su reducción la incre- Luz tubular Capilar peritubular
menta, La PCO,sanguínea y el pHson reguladores importantes de (filtrado de orina) Célula tubular (líquido extracelular)
la ventilación, Los quimiorreceptores en el tronco encefálico y en
los cuerposcarotídeo y aórtico detectan cambios en la PCO,y el HCOS+Na*
pH, y alteran la frecuencia ventilatori
Cuando la concentración de H' excede lo normal, se estimula
al aparato respiratorio para incrementar la ventilación. Este control
de pH es rápido,tiene lugar en minutos y alcanza sus valores más
altos en 12-24 h. Aunque la respuesta respiratoria es rápida, el pH
noregresa por completo a la normalidad. Su eficacia comosistema
amortiguadores de un 50-75%.*** Esto significa que si el pH cae
de 7.4 27.0.el sistemarespiratorio puederegresar el pH a un valor
cercanoa 7.2-7.3.* Sin embargo,actuar con rapidez evita que se
presenten grandes cambios de pH mientras se espera que respon-
dan losriñones, mucho más lentos en reaccionar.
Aunque el CO; cruza de modo sencillo la barrera hematoen-
cefálica, hay un retrasoen el ingreso de HCO)”. Poresta razón,
las concentraciones sanguíneas de HCOy cambian más rápido Figura 8-14 + Secreción de iones hidrógeno (H') y reabsorción de
que las del líquido cefalorraquídeo. En la acidosis metabólica, por ionesbicarbonato (HCO;) en una célula tubular renal. El dióxido de car-
ejemplo, a menudo hay unadisminución primaria de pH en los bono (CO,) se difunde desde el fitrado de la sangre o la orina hacia la
líquidos cerebrales y una reducción más lenta de HCOy”. Cuando célula tubular, donde se combina con agua en una reacción catalzada
las alteraciones metabólicas acidobásicas se corrigen con rapi- por la anhidrasa carbónica (AC) que produce ácido carbónico (HCO.).
El H.CO;se disocia para formar H' y HCOs . ElH'se secreta en el líquido
dez, la respuesta respiratoria puede persistir como resultado de un tubular a cambio de Na”.El Na* y el HCO; entran al LEC. ATP, trifosfato
retraso en el ajuste de las concentraciones de HCOy de adenosina.
 Capítulo 8. Alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y acidobásico 205

el HCOSfiltrado para formar HCO,. Este último se descompone Luz tubular Capilar peritubular
en CO,y HO en una reacción catalizada por la anhidrasa carbó- (fitradode orina) Célula tubular (líquido extracelular)
nica del borde en cepillo. El CO,y el HO que se forman atraviesan
con facilidad la membrana luminal y entran en la célula tubular.
Dentro de la célula,las reacciones se producen a la inversa. El CO,
y el HO se combinan para formar una nueva molécula de H,CO, NaHPO,7+Na*:
en una reacción mediada por la anhidrasa carbónica. A su vez, el He
H,CO,se disocia en HCO; e H*. Después, el HCO,” se reabsorbe
en la sangre junto con el Na*,y el H* recién generado se secreta
hacia el líquido tubular para comenzarotro ciclo. Porlo general,
solo unos cuantos de los iones H* secretados permanecen en el
líquido tubular, porque la secreción de H* es casi equivalente al NaH¿PO4,
número de iones HO,” filtrados en el glomérulo.
Sistemas amortiguadores tubulares. Puesto que un filtrado uri-
nario demasiado ácido sería lesivo para las estructuras de las vías
urinarias, el pH mínimo de la orina es cercano a 4.5% Una vez
queel pH de la orina alcanzaeste nivel de acidez, cesa la secreción jura 8-15 + Sistema amortiguador de fosfato renal. Elion monohi-
de H”. Esto limita la cantidad de H* no amortiguado que puede drégeno defosfato (HPO.) entra en el líquido tubularrenal del gloménulo.
Un Hse combina con HPO.* para formar H¿PO,” y luego se excreta en
ser eliminadopor el riñón. Cuando la cantidad de H*libre secre- la orina en combinación con Na*, El HOO;- se mueve hacia el LEC junto
tado en el líquido tubular amenaza con ocasionar que el pH de la ¡con el Na* quese intercambia durantela secreción de H*. AC, anhidrasa
orina se vuelva demasiado ácido,debe transportarse de otra forma. carbónica; ATP trfosfato de adenosina.
Esto ocurre mediantela combinación de iones H* con soluciones
amortiguadoras intratubulares antes de que sean excretados en la HCOSsalen de la célula tubular junto con el Na” reabsorbido para
orina. Hay dos sistemas de amortiguadores intratubulares impor entrar enelsistema capilarperitubular. Así, por cada molécula de
tantes: los sistemas amortiguadores de fosfato y amoníaco.*%% El glutamina que se metaboliza en eltúbulo proximal, se secretan dos
HCO*”que se genera mediante estos dos sistemas amortiguadores ones NH,* en el filtrado tubular y se reabsorben dos ¡ones HCOy”
es bicarbonato nuevo,lo que demuestra una de las maneras en las en la sangre, El HCO;” generadopor este proceso constituye el
queel riñ ón es capaz de reabastecer los depósitos de HCOy nuevo HO”.
El sistema amortiguador de fosfato utiliza el HPO;* yel Unaporción significativa del NH* secretadoporlas células
HPO;7 queestán presentes en el filtrado tubular. Ambas formas de tubulares proximales se reabsorbe en el asa de Henle ascendente
fosfato se vuelven concentradas en el líquido tubular como resul- gruesa, donde el NH,"sustituye al K* en el cotransportador Na'/
tado de su absorción relativamente insuficiente y de la reabsorción K*/2C1-% El NHque es reabsorbidopor el asa de Henle ascen-
de agua del líquido tubular. Otro factor que hace al fosfato tan dente gruesa se acumula en el intersticio medular del riñón, donde
eficaz comosolución amortiguadora urinaria es el hecho de que el coexiste en equilibrio con el NH, (véase la fig. 8-16). Aunque
pH de la orina es cercanoal pK del sistema amortiguador de fos- tanto el NH,* comoel NH, están presentes en el líquido intersti
fato, El proceso de secreción de H' en los túbulos es el mismo que cial medular, solo el NH,es liposoluble y puede difundirse por las
el que se emplea para la reabsorción de HCO;”. Siempre que hay células del conducto colector hacia el líquido tubular, Una vez en el
un exceso de HCOS” en el líquido tubular, la mayor parte del H* líquidotubular, el NH, se combina con el H* secretado paraformar
secretado se combina con HCO;”. Sin embargo, una vez que todo NH". El NHno es liposoluble y,porlo tanto, queda atrapado en
el HCOyse ha absorbido y ya no está disponible para combinarse ellíquido tubular y se excreta en la orina. Nótese que la fuente del
con H*, cualquier exceso de H* se combina con HPO;* para for- H' secretado porlas células de los túbulos recolectores es el CO; y
mar H-POS”(fig.8-15). Una vez que el H* se combina con HPO;?, el HO.Así, por cadaH* que se produce en las células y se secreta,
puedeexcretarse como NaH,PO,,llevándose el exceso de H* con él. se genera un nuevo HCO” adicional y se agregaa la sangre.
Otro sistema amortiguador importante pero más complejo es Una de las características más importantes del sistema
el sistema amortiguador de amoníaco. La excreción de H* y la amortiguador de amoníaco es que está sujeto a un control fisio-
generación de HCOS”porel sistema amortiguador de amoníaco se lógico. En condiciones normales, la cantidad de H* eliminado por
producen en tres pasos principales: el sistema amortiguador de amoníaco es aproximadamente 50%
1. Síntesis de amoníaco (NH,*) a partir del aminoácido glutamina del ácido acético excretado y 50% del nuevo HO” regenerado.**
en el túbulo proximal Sin embargo, con la acidosis crónica, puede volverse el meca-
Reabsorción y reciclado de NH;' dentro de la porción medular nismo dominante para la excreción de H* y la generación de nuevo
del riñión HCO. La brecha aniónica (BA), que es un método indirecto para
3. Amortiguación de iones H* por el NH, en los túbulos determinar las concentraciones de NH+* dela orina, puede ser útil
recolectorestt para valorarla función renal en términosde eliminación de H*.
El resultado del metabolismodel glutamato en el túbulo proximal Intercambio hidrógeno-potasio. Los valores de K* plasmático
es la formaciónde dos iones NH,* y dos iones HCO,” (fig. 8-16).!* influyen en la eliminación renal de H* y viceversa. La hipocalemi
Los dos iones NH;* son secretados en el líquido tubular por un es un potente estímulo para la secreción de H' y la reabsorción
mecanismode contratransporte a cambio de Na. Los dos iones de HCO;”. Cuandobajan las concentraciones plasmáticas de K*,
206 UNIDAD Il Alteracionesde la función integradora

y la secreción de K”. Así, el hiperaldosteronismotiende a conducir

A Conducto a una disminución de las concentraciones plasmáticas de K* y a un
Túbulo
contorneado
colector incremento del pH debido a la mayorsecreción de H*, en tanto que
distal el hipoaldosteronismotieneel efecto contrario.
Intercambio cloruro-bicarbonato. Otro mecanismo que utili-
zan los riñones para regular el HCO;”es el intercambio de aniones
cloruro-bicarbonato quetiene lugar en asociación con la reabsorción
de Na'. En condiciones normales, el CIse absorbe junto con el Na*a
través de los túbulos. En situaciones de déficit de volumen por vómi-
tos y disminución de cloruro, los riñiones son forzados a sustituir el
HCOSporelanión CI”, lo que incrementa su absorción de HCO”, La
Túbulo alcalosis hipoclorémica se refiere a un aumento de pH inducido por
contormeado la reabsorción excesiva de HCOy debida la disminución en las con-
proximal
centraciones de Cl”. La acidosis hiperclorémica designa una reduc-
ción del pH como resultado de la disminución de la reabsorción de
HCOS”secundaria al incremento de las concentraciones de CH,
Pruebasde laboratorio
Las pruebas de laboratorio que se utilizan para valorar el equilibrio
acidobásico incluyen gasometría arterial y pH, contenido de CO,y
concentraciones de HCO;, exceso o déficit de bases y brechas anió-
nicas sanguíneas y urinarias. Aunque son útiles para determinar si
hayacidosis o alcalosis, las mediciones del pH sanguíneobrindan
poca información sobre la causa de la alteración acidobásic.
Concentraciones de dióxido de carbono
y bicarbonato
La PCO,de la gasometría arterial proporciona un medio para
valorar el componente respiratorio del equilibrio acidobásico. Los
gases sanguíneos arteriales se utilizan porque los gases venosos
Figura 8-16 + Aciificación lo largo de la nefrona. El pH dela orina :on muy variables,en función de las demandas metabólicas de los
tubular disminuye a lo largo del túbulo contomeado proximal, aumenta distintos tejidos que confluyen en la vena de la que se extrae la
a lo largo de la extremidad descendente del asa de Henle, cas a lo muestra. Las concentraciones de H¿CO, pueden determinarse a
largo de la extremidad ascendente yalcanza sus valores más bajos en partir de las mediciones de gases sanguíneosarteriales por medio
los conductos colectores. El amoníaco (NH, + NH, se produce sobre de la PCO,y el coeficiente de solubilidad de CO,(la PCO, arte-
todo en las células del túbulo proximal y se secreta en la orina tubular.
El NH, se reabsorbe en la extremidad ascendente gruesa y se acumula rial normales de 35-45 mm Hg). Los gases sanguíneos arteriales
en la médula renal. El NH, se difunde en la orina ácida de recolección, proveen también una medida de las concentraciones de oxígeno
dondese atrapa como NH.. Tomadode: Rhodes R. A., Bell D. R. (2017). sanguíneo (PO). Esta medida puede ser importante para valorar la
Medical physiology: Panciples for cínical medicine (Sth ed., Fig. 24.5, función respiratoria
p. 492), Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, El contenido de CO, se refiere al CO,total en la sangre,
hay movimiento de K* del LIC al compartimento del LEC y un incluido el CO, disuelto, que está contenido en el HCO;, y que
movimiento recíproco de H' del LEC al compartimento del LIC. se une a la hemoglobina (carbaminohemoglobina [CO,HHb]). El
Unproceso similar ocurre en los túbulos distales del riñón, donde intervalo normal para la concentración venosa de HCOy” es de
la bomba de intercambio H'/K"-adenosina trifosfatasa (ATPasa) 24-31 mEq/L (24-31 mmol/L)y paralaarterial es de 22-26 mEg/L.
reabsorbe de forma activa el K”, así comolas secreciones de H*.+4% Exceso o déficit de bases
Unaelevación de las concentraciones plasmáticas de K* tiene el
efecto contrario. Las concentraciones plasmáticas de K* se ven El exceso o déficit total de bases, llamadotambién base amorti-
alteradas de manera similar por el equilibrio acidobásico. Por lo guadora sanguínea total, mide la concentración de todoslossiste-
tanto,la acidosis tiende a aumentar la eliminación de H* y dismi mas amortiguadores de la sangre: hemoglobina, proteína, fosfato
nuir la de K”, con un incremento resultante de las concentraciones y HCO””. El exceso o déficit de base describe la cantidad de ácido
plasmáticas de potasio, mientras quela alcalosis tiende a disminuir fijo o base que debe agregarse a una muestra de sangre para alcan-
la eliminación de H* e incrementar la de K*, con unadisminus zar un pH de 7.4 (normal+ 2 mEg/L). Con propósitos clínicos, el
resultante de las concentraciones plasmáticas de K* exceso o déficit de base puede considerarse una medida del exceso
La aldosterona también influye enla eliminación renal de H'. o déficit de bicarbonato e indica un cambio norespiratorio en el
Actúa en el conductocolector para estimular la secreción de H' de equilibrio acidobásico. Un exceso de base indica alcalosis metabó-
manera indirecta,al tiempo queincrementa la reabsorción de Na" lica; un déficit de base, acidosis metabólica.
 Capítulo 8 Alteracionesdelequilibrio hidroelectrolítico y acidobásico 207

MEL
2% Acidospor
exceso de ácidos
¡dosis por
exceso de
[EI
Normal orgánicos cloruros La función corporal normal depende de la regulación precisa
140 7 = del equilibrio acidobásico. El pH del LEC se mantiene general-
7E ¿3E mente dentro de un intervalo fisiológico estrecho de 735-745.
BES Los procesos metabólicos generan ácidos metabólicos fijos
130 3g |
o no volátiles que deben amortiguarse y eliminarse del orga-
2 5 Ela nismo, El ácido no volátil H.CO,está en equilibrio con el CO,
Ez dE FL disuelto, que se elimina a través de los pulmones. Los ácidos
10 Pb EE E [68 S (EE
Sn 2 E 3 [Ex metabólicos no volátiles, que se derivan sobre todo del meta-
ata lei ls3 bolismo de las proteínas y el metabolismo incompleto de los
E laaE Blóz
NES ESSE
hidratos de carbonoy las grasas, son excretadosporlos riñones.

100
Sa E
88]
Sa Es la relación de la concentración entre HCOy” y CO;disuelto
(concentración de H,CO))la que determinael pH de los LEC.
Cuandoesta relación es de 20:1, el pH.es 7.4,
Figura 8-17 + Brecha aniónica en la acidosis por los excesos en La capacidad del cuerpo para mantenerel pH dentro del
los ácidos metabólicos y la concentración plasmática de cloruro. Los intervalo fisiológico normal depende de los mecanismosres-
aniones no medidos, como fosfatos, sulfatos y ácidos orgánicos, incre- piratorios y renales, así como delas soluciones amortiguadoras
mentanla brecha aniónica porque reemplazan el bicarbonato. Se asume químicas en el LIC y el LEC, de los que el más importante es
que no hay ningún cambio en el contenido de sodio. el sistema amortiguador HCO;”. Laregulación respiratoria del
Brecha aniónica
pH es rápida, pero el pH noregresa completamente a su valor
normal. Los riñones contribuyen a la regulación del pH aleli.
Labrecha aniónica (BA), un concepto diagnóstico, describe la dife- minar iones H*, conservariones HCO,” y producir nuevos iones
rencia entre la concentración plasmática del catión principal medido HCO. Enel proceso de eliminación de H* se utilizan los si
(Na* y K*) y la sumadelos aniones cuantificados (Cl y HCOy-).% temasamortiguadores de fosfato y amoníaco, La distribución
Esta diferencia representa la concentración de aniones no medidos, de cationesintercambiables (K* y H') y aniones (CI y HCOy)
comofosfatos, sulfatos, ácidos orgánicos yproteínas (fig.8-17). Por también afecta el pHcorporal
lo general, la BA medida por espectrometría de emisión atómica Las pruebas de laboratorio que se emplean para valorar el
de llama varía entre 8 y 16 mEg/L (un intervalo de 12-20 mEq/L equilibrio acidobásico incluyen la gasometría arterial, el conte-
es normal cuando se incluye el potasio en el cálculo).'* Como la nido de CO,y las concetraciones de HCO+”,el exceso o déficit
albúmina es un anión, a menudo se mide y se emplea para determi- de basesy la brecha aniónica. El exceso o déficit de bases des-
nar la BA en personas con concentraciones reducidas de albúmina cribe la cantidad de un ácido fijo o base que debeagregarse a
Por cada disminución de 1 g/dL en la concentración plasmática de una muestra de sangre para alcanzar un pH de 7.4. La brecha
albúmina, debe añadirse un factor de correcciónal intervalo que se aniónica describe la diferencia entre la concentración plasmá-
calcula con la fórmula: BA Na* — (CI + HCO)”).*Porlo gene- tica del catión principal medido (Na* y K+) y la suma delos
ral, la brecha aniónica se utiliza para diagnosticar las causas de aci- aniones (CI- y HCO+-).Esta diferencia representa la concentra=
dosis metabólica.**5*5 Se encuentra un valor mayor en afecciones ción de aniones no medidos, como fosfatos, sulfatos y ácidos
comola acidosis láctica, la acidosis alcohólica, la intoxicación por orgánicos, que están presentes. La brecha aniónica de la orina
sustancias comoel salicilato y el erilenglicol (anticongelante)y la utiliza la diferencia entre los cationes (Na”y K”) y los aniones
, que resultan de concentraciones elevadas de ácidos (Cl”) mensurables para proporcionar un cálculo de la excreción
metabólicos.**! Una BA baja se presenta en afecciones que produ- del ion amonio (NH;”) yla capacidad renal para eliminar el
cenuna caída en los aniones no medidos (sobre todo de albúmina) excesode H*.
o un aumento en los cationes no medidos. Esto último puede obser-
varse en caso de hipercalemia, hipercalcemia, hipermagnesemia,
intoxicación porlitio o mieloma múltiple, en el que se produce una
inmunoglobulina anómala.
La BAde la orina puede ser útil como herramienta de diag- ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO
nóstico en personas en estadocrítico.!!*5 Las determinaciones de ACIDOBÁSICO
electrólitos en orina no incluyen el bicarbonato. En su lugar, la
brecha aniónica de la orina empleala diferencia entre los cationes Después de terminar esta sección del capítulo, el lector será
(Na* y K*) y los aniones (Cl) mensurables para proporcionar un capaz de cumplir con los siguientes objetivos
estimado dela excreción del ion amonio (NH+*).**%Ya que el amo-
nio es uncatión, el valor de la brecha aniónica se vuelve más nega- + Definir la acidosis metabólica y respiratoria, y la alcalosis meta-
tivo cuandoel ion amoniose incrementa. En personas normales bólica y respiratoria,
que secretan 20-40 mmol de amonio porlitro, la brecha aniónica + Describir las causas frecuentes de acidosis metabólica y respira-
de la orina es cercanaa cero, lo que representa electroneutrali- toria, y alcalosis metabólica y respiratoria
dad. En la acidosis metabólica, la cantidad medida de NH,* debe + Contrastar y comparar las manifestaciones clínicas y los trata
aumentarsi la excreción renal de H' está intacta; como resultado, mientos de la acidosis metabólica y respiratoria, y la alcalosis
el intervalo aniónico de la orina se vuelve más negativo. metabólica y respiratoria.
208 UNIDAD II Alteracionesde la función integradora
Los términos acidosis y alcalosis describen los padecimientos Mecanismos compensatorios
clínicos que surgen como resultado de cambios en las concentra- Por lo general, la acidosis y la alcalosis implican un fenómeno
ciones de CO, y HCO+”disueltos. Un álcali representa una combi- primario o iniciador y un estado compensatorio o adaptativo que
nación de unoo más metales alcalinos, como sodio o potasio, con se deriva de mecanismos homeostáticos que intentan corregir 0
un ion muybásico, como un ¡on hidroxilo (OH”). El bicarbonato
de sodio es el álcali principal en el LEC. Aunque las definiciones evitar grandes cambios en el pH. Por ejemplo, una persona puede
difieren un poco,los términos álcali y base a menudo se emplean tener acidosis metabólica primaria como resultado de la sobrepro-
de modo intercambiable. Por consiguiente, el término alcalo- ducción de cetoácidos y alcalosis respiratoria a causa de un incre-
sis significa lo opuesto a acidosis. La alcalosis es la eliminación mento compensatorio de la ventilación (véase la tabla 8-16).
excesiva de iones H* de los líquidos corporales, mientras que la Los mecanismos compensatorios constituyen un medio para
acidosis es la adición excesiva de iones H*. Porlo general, los controlar el pH cuando la corrección es imposible o no puede
desequilibrios acidobásicos producen acidosis. La alcalosis suele lograrse de inmediato. Confrecuencia, estos mecanismos son medi-
ser compensatoria. das temporales que permiten la supervivencia mientras el cuerpo
intenta corregir el problemaprimario. La compensación requiere
Alteraciones acidobásicas el empleo de mecanismos que son diferentes de los que caus a
ronel problemaprimario. Por ejemplo, los pulmones no pueden
metabólicas o respiratorias compensarla acidosis respiratoria ocasionada por una enfermedad
Existen dostipos de alteraciones acidobásicas: metabólicas y res- pulmonar ni los riñones pueden compensarla acidosis metabólica
piratorias (tabla 8-16). Las alteraciones metabólicas producen una resultantede la enfermedad renal crónica. No obstante, el cuerpo
alteración en la concentración plasmática de HCOS” yresultan de puede emplear mecanismos renales para compensar cambios de
la adición o pérdida de un ácido no volátil o álcali del LEC, Una pH inducidos por problemasrespiratorios y mecanismosrespirato-
reducción del pH a causa de una disminución de HCO;” se deno- rios para compensar los cambios inducidospor el metabolismoen
mina acidosis metabólica, y una elevación del pH secundar a el equilibrio acidobásico. Como los mecanismos compensatorios
niveles incrementados de HCO;” se conoce como alcalosis meta- se vuelven máseficaces con el tiempo, a menudo hay diferencias
bólica. Las alteracionesrespiratorias conllevan una alteración de la entre el nivel de cambio de pH que se presenta en las alteracio-
PCO,que refleja el incremento o la disminución de la ventilación nes acidobásicas agudas y las crónicas. Existe una distinción entre
alveolar. La acidosis respiratoria se caracteriza por un descenso alteraciones acidobásicas respiratorias agudas y crónicas, pero no
del pH, que refleja una disminución de la ventilación y un incre- entre las alteraciones acidobásicas metabólicas:** Esta diferencia
mentode la PCO;. Laalcalosis respiratoria implica un incremento se debe al hecho de que la compensación renal para un problema
del pH que es consecuencia de un aumento de la ventilación alveo- respiratorio puede tomar días, pero la compensación respiratoria
Jary una disminución de la PCO.. para un problema metabólico se da dentro de minutos a horas.

NINAAOS
ESNASAREUS ee
SA ESASAS SS
ST OS SS TA
Acidosis metabólica Jl pH y HCO 1 ventilación y d PCO,1 mEq/L 1 excreción de H' y reabsorción de
HCO;-<22 mEq/L AL HCOs > 1-12 mm Hg d PCO, THCO”en caso de ausencia de enfer-
medad renal
Alcalk is metabólica TpH y HCO7 A ventilación y T PCO, / mEg/L d excreción de H* y ) reabsorción de
HCOy> 26 mEq/L. THCOS >0.7 mm Hg Y PCO, HCOs”en ausencia de enfermedadrenal
Acidosis respiratoria A pH y PPCO, Ninguna “excreción de H* y T reabsorción de HCO;.
PCO,>45 mmHg Aguda: ] mm Hg Y PCO+> 0.1 mEq/L
THCOs
Crónica: mm Hg T PCO, >0.3 mEq/L
THCOS
Alcalosis respiratoria T pH y d PCO, Ninguna d excreción de H* y J reabsorción de HCOy”
PCO,<35 mm Hg Aguda: 1 mm Hg Y PCO, 0.2 mEq/L
JHcos
Crónica: 1 mm Hg | PCO,>0.4 mEq/L
yHcos
Nota: las respuestas compensatorias predichas están en cursivas.
*Si los valores sanguír :os sonlos mismosque los valores compensatorios predichos, se trata de unaalteración acidobásicasimple: si los valores son diferentes.
es una alteración acidobásica mixta!
*Compensación renal aguda se refic a unaduración de minutos a varias horas: compensación renal crónica designa una duración de varios días.!
 Capítulo 8. Alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y acidobásico 209

Alteraciones acidobásicas simples o mixtas Etiología

Hasta aquí se han analizado las alteraciones acidobásicas como La acidosis metabólica puede deberse a uno o más de los siguien-
si existieran como un solo problema primario, como la acidosis tes mecanismos:
metabólica que se acompaña de una respuesta compensatoria pre- 1. Mayor producción de ácidos metabólicos fijos ¡gesta de áci-
dicha (hiperventilación y alcalosis respiratoria). Sin embargo, las dosfijos, como elácido saliclico.
personas con frecuencia experimentan más de un problema pri- 2. Incapacidad renal para excretar los ácidos fijos producidos por
“* Por ejemplo, una persona puede presentarse el metabolismo normal.
con una concentración plasmática baja de HCO+” debida a acidosis 3. Pérdida excesiva de bicarbonato a través de los riñones o el
metabólica y una PCO, alta secundaria a enfermedad pulmonar tubodigestivo.
crónica. Los valores para las respuestas compensatorias renales 4. Incremento de la concentración plasmática del ion cloruro
o respiratorias predichas pueden emplearse en el diagnóstico de creas
estas alteraciones acidobásicas mixtas (véase la tabla 8-16). Si
losvalores para la respuesta compensatoria caen fuera de los valo- La brecha aniónica es útil para determinarla causa de la acido-
res plasmáticos predichos, puede concluirse que hay más de una sis metabólica (cuadro 8-4). La presencia de un exceso de ácidos
alteración (un problema mixto). Debido a que la respuesta respira- metabólicos produce un incremento en la brecha aniónica cuando
toria a los cambios en el HCO” ocurre casi de inmediato, solo hay la sal sódica del ácido causal (p.ej., lactato de sodio) reemplaza
unarespuesta compensatoria pronosticada para las alteraciones del el bicarbonato. La diarrea es la causa más frecuente de acidosis
ácido metabólico primario. Esto contrasta con las alteracionesres- metabólica con BA normal.! Cuando la acidosis es resultado de un
piratorias primarias, que tienen dos rangos de valores predichos, incremento en las concentraciones plasmáticas de CF (p. ej. aci
unopara la respuesta aguda y otro para la respuesta crónica. La dosis hiperclorémica), la brecha aniónica también permanece den-
compensación renal toma varios días para ser totalmente eficaz. tro de los niveles normales. La regla nemotécnica “MUDPILES”
La respuesta compensatoria aguda representa las concentraciones puede emplearse para recordar las causas más frecuentes de
de HCO;” antes de que se haya presentado la compensación renal acidosis con BA alta (metanol, uremia, cetoacidosis diabética,
de que haya ocurrido la respuesta crónica. Así,los valores para
el pH plasmático tienden a ser más normales en la fase crónica.
ME
E) LA BRECHA ANIÓNICA EN
PUNTOS CLAVE EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DE LA ACIDOSIS METABÓLICA
DESEQUILIBRIO ACIDOBÁSICO RESPIRATORIO
+ La acidosis metabólica puededefinirse como una Brecha aniónica reducida (<8 mEq/L)%
disminución plasmática de HCO, y pH que es cau- Hipoalbuminemia (disminución de aniones no medidos)
sada por exceso de producción o acumulación de Mieloma múltiple (aumento de paraproteínas de IgG catió-
ácidos fijos o pérdida de ion HCO,.. Las respuestas nicas no medidas)
compensatorias incluyenincrementode la ventilación Aumento de cationes no medidos (hipercalemia, hipercalce-
y eliminación de CO, y reabsorción y generación de mia, hipermagnesemia,intoxicación porlitio)
bicarbonato porel riñón.
+ La alcalosis metabólica puede definirse como un Brecha aniónica incrementada(> 16 mEq/L)*
incremento plasmático de HCO- y pH que esini- Presencia de anión metabólico no medido
ciado por la pérdida excesiva de ion H' o la ganancia Cetoacidosis diabética
de HCO;- y mantenido por padecimientos que dete- Cetoacidosis alcohólica
rioran la capacidadrenal para excretar el exceso de Acidosis láctica
¡on HCO;. Las respuestas compensatorias incluyen Inanición
reducción de la frecuencia respiratoria con retención Insuficiencia renal
de PCO,e incrementode la eliminación de HCO," Presencia de fármaco o anión químico
por el riñón. Intoxicación por salicilato
Intoxicación por metanol
Intoxicación poretilenglicol
Acidosis metabólica
Brecha aniónica normal(8-16 mEq/L)"
Pérdida de bicarbonato
La acidosis metabólica conlleva un descenso de la concentración Diarrea
plasmática de HCOy”junto con una disminución del pH. Es la Pérdida de líquido pancreático
alteración acidobásica más frecuente. En la acidosis metabólica, Heostomía (no adaptada)
el cuerpo compensa la disminución de pH incrementandola fre Retención de cloruro
cuencia respiratoria en un esfuerzo por disminuir las concentra- Acidosis tubular renal
ciones de PCO,y H,CO,. Puede esperarse que la PCO, disminuya Vejiga ileal
13 mm Hg por cada disminución de 1 mEq/Lde HCO;* con un Nutrición parenteral (arginina, hi
rango de 1-1.5 mm Hg por cada mEq/L de caída del HCO;”.
210 UNIDADIl Alteracionesde la función integradora

NRANS
PAN Yodo m073

O GAS
Exceso de ácidos metabólicos (aumento pH sanguíneo, HCOs”, CO,
dela brechaaniónica) pH disminuido
Producción excesiva de ácidos metabólicos HCOS(primario) disminuido
Acidosis láctica (p. ej.. ejercicio extenuante) PCO.(compensatoria) disminuida
Cetoacidosis diabética Función gastrointestinal
Cetoacidosis alcoholi Anorexia
Ayunoe inanición Náuseas y vómitos
Intoxicación (p.ej., isoniazida,salicilato, Dolor abdominal
metanol,paraldehído,etilenglicol) Función neural
Eliminación deteriorada de ácidos metabólicos Debilidad
Insuficiencia o disfunción renal Lotargia
Acidosis urémica(p.ej.. insuficiencia renal Malestar general
grave) Confusión
Pérdida excesiva de bicarbonato (brecha Estupor
aniónica normal) Coma
Pérdida de secrecionesintestinales Depresión de las funciones vitales
Diarrea(grave) Función cardiovascular
Aspiración gastrointestinal Vasodilatación periférica
Fístulaintestinalo biliar Frecuencia cardíaca disminuida
Incremento delas pérdidas renales Arritmias cardí
Acidosis tubular renal
Tratamiento con inhibidores dela nhidrasa Piel
carbónica Caliente y ruborizada
Hipoaldosteronismo Sistema óseo
Aumento en las concentraciones de cloruro Enfermedad ósea (p. ej., acidosis crónica)
(brecha aniónica normal) Signos de compensación
Reabsorción excesiva de cloruro por Aumento de la frecuencia y la profundidad de
los riñones la respiración (respiración de Kussmaul),
Infusiones de clorurode sodio Hipercalemia
Tratamiento con cloruro de amonio Orina ácida
Hiperalimentación parenteral Incremento de amoníaco en la orina

paraldehído, isoniazida, ácido láctico, etanol[etilenglico!] ysalici- las necesidades metabólicas de los músculos exceden su capacidad
latos [inanición]). Las causas de la acidosis metabólica se resumen aeróbica para producir ATP,lo que causa que se revierta el metabo-
en la tabla 8-17.* La acidosis no relacionada con BA a menudo es lismo anaeróbico yla producción de ácido láctico.
causadaporla pérdida de grandes cantidades de bases debido a una La acidosis láctica se relaciona con problemas en los que no
diarrea profusa o la administración de grandes cantidades de solu- parece estar presente la hipoxiatisular. Se ha descrito en perso-
ciones que contienen cloruro, lo que hace que la BA caiga dentro nas conleucemia, linfomas y otros cánceres, aquellas con diabetes
deloslímites normales.* malcontrolada y en quienes tienen insuficiencia hepática grave.
Los mecanismosque causan acidosis láctica en estas afecciones se
Acidosis láctica. La acidosis láctica agudaes el tipo más frecuente entienden muypoco. Algunos padecimientos, como las neoplasias,
de acidosis metabólica en personas hospitalizadas y se desarrolla pueden ocasionar incrementoslocales del metabolismotisular y la
cuandohay producción excesiva o eliminación reducida de ácido producción de lactato, o interferir con el flujo sanguíneo a célu-
láctico de la sangre. El ácidoláctico se produce mediante el meta- las no cancerosas. Los fármacos pueden producir acidosis láctica
bolismoanaeróbico de la glucosa. La mayoría de los casos de aci- potencialmente mortalal inhibir la función mitocondrial principal-
dosis láctica se debenal aporte inadecuado de oxígeno, como en el mente en el hígado. Estos medicamentosincluyena los antidiabé-
choque oel parocardíaco.” Estos padecimientos nosoloincremen- ticos biguanida (metformina).**La acidosis láctica asociada con
tan la producción de ácido láctico, sino que tienden a deteriorar su 'metforminase produce comoresultado del efecto del medicamento
eliminación comoresultado de la perfusión hepática y renal insufi- en las células después de una sobredosis. Sin embargo,la inciden-
ciente. Las tasas de mortalidad son altas para personas con acidosis cia informada de acidosis ha sido baja.*** Una formarelativamente
láctica debido a choque o hipoxia tisular“ menudo,la septicemia rarade acidosis láctica, llamada acidosis p-láctica, puede ocurrir
grave tambiénse relaciona con la acidosis láctica.*! Esta afección en personas con alteracionesintestinales que involucran la genera-
puede presentarse durante períodos de ejercicio intenso en los que ción y la absorción de ácido p-láctico(el ácido 1-lácticoes la causa
 Capítulo 8 Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico 2n

habitual de la acidosis láctica)7% Ocurre con mayorfrecuencia en se convierte con rapidez en ácido salicílico en el cuerpo. Aunque
personas con cirugía de derivación yeyunoileal para el tratamiento el ácido acetilsalicílico es la causa másfrecuente de toxicidad por
de la obesidad o que tienen síndrome del intestino corto, en los salicilatos, otras preparaciones como salicilato de metilo,salicilato
queestá afectada la absorción de hidratos de carbono enel intes- de sodio y ácido salicílico pueden producir efectos similares. La
tinodelgado. En estos casos, el hidrato de carbono no absorbido se sobredosis de salicilatos causa efectos tóxicos graves, incluso
libera en el colon, donde se convierte en ácido p-láctico mediante la muerte. Las concentraciones de salicilato sérico junto con los
un crecimiento excesivo de microorganismos angeróbicos grampo- hallazgos clínicos son importantes para predecir la morbilidad y la
sitivos. Las personas conacidosis p-láctica experimentan períodos mortalidad después de la ingesta.**
episódicos de acidosis metabólica que a menudo surgen al ingerir Conla toxicidad porsalicilatos se presentan diversas alte-
una comida con alto contenido de hidratos de carbono.Las mani- raciones acidobásicas. Estos cruzan la barrera hematoencefálica
festaciones neurológicas incluyen confusión, ataxia cerebelosa, y estimulan de modo directo el centro respiratorio, causando
habla inarticulada y pérdida de memoria. Es posible que se quejen hiperventilación y alcalosis respiratoria, Los riñones compensan
de que se sienten (o parecen) intoxicados. El tratamiento incluye mediante la secreción de mayores cantidades de HCO+, K* y Na”,
la administración de antibióticos para disminuir la cantidad de lo que contribuye al desarrollo de acidosis metabólica. Los sali-
microorganismos productores de ácido p-láctico en el intestino cilatos también interfieren con el metabolismo de los hidratos de
junto con una dieta baja en hidratos de carbono, carbono, con la resultante producción de ácidos metabólicos.
Uno de los tratamientospara la toxicidad porsalicilatos es la
Cetoacidosis. Los cetoácidos (ácido acetoacético y B-hidroxibuté- alcalinización delplasma. El ácido salicílico, un ácido débil,existe
rico), que se producen en el hígado a partir de ácidos grasos. son la en equilibrio con el aniónsalicilato alcalino. El ácido salicílico es
fuente de combustible para muchos tejidos corporales. Se observa tóxico debido a su capacidad para cruzar membranas celulares y
unasobreproducción de cetoácidos cuandolas reservas de hidratos entrar en las cólulas del cerebro.El anión salicilato cruza las mem-
de carbono son inadecuadas o cuando el cuerpo no puede u branas de formadeficiente y es menostóxico. Con la alcalinización
los hidratos de carbono disponibles como combustible, del LEC, la relación entre ácido salicílico y salicilato se reduce
condiciones, los ácidos grasos se movilizan del tejido adiposo y en gran medida. Esto permite que el ácidosalicílico salga de las
se liberan en el hígado, donde se convierten en cetonas. La cetoa- élulas hacia el LEC a lo largo de un gradiente de concentración.
cidosis se desarrolla cuando la producción de cetona en el hígado La climinación renal de salicilatos sigue un patrón similar cuando
excede el empleo tisular. se alcaliniza la orina
La causamás frecuente de cetoacidosis es la diabetes melli
tus no controlada, en la que una deficiencia de insulina conduce Toxicidad por metanol y etilenglicol. La ingesta de metanol y
a la liberación de ácidos grasos de células adiposas con produ etilenglicol da lugar a la producción de ácidos metabólicosy causa
n subsecuente de exceso de cetoácidos. La cetoacidosis también acidosis metabólica, Ambos producen un intervalo osmolar debido
puede desarrollarse como resultado de un ayuno o privación de asu tamañopequeñoy propiedades osmóticas. El metanol (alcohol
alimento, proceso durante el cual la falta de hidratos de carbono de la madera) es un componente de la goma laca, el barniz,los
produce un estado autolimitado de cetoacidosis.5* descongelantes y otros productos comerciales. Una personaadicta
Las cetonas se forman durante la oxidación del alcohol, un al alcohol a veces lo consume comosustituto del etanol. El meta-
proceso que se efectúa en el hígado. En ocasiones aparece una nol puede absorberse porla piel o el tubo digestivo, o inhalarse
afección llamada cetoacidosis alcohólica en personas que consu- a través de los pulmones. Una dosis tan pequeña como 10 mL es
men alcohol en exceso y puede ser clínicamente mortal.***" Porlo tóxica. Además de acidosis metabólica, el metanol causa toxicidad
general, sigue a la ingesta prolongada de alcohol, en particular si grave del nervio óptico y el sistema nervioso central. El daño al
se acompaña de baja ingesta alimentaria y vómitos, cuyoresultado sistema orgánico se presenta después de un período de 24 h, en
es el empleo de ácidos grasos como fuente de energía. La hipo- el cual el metanol se convierteen formaldehído y ácido fórmico.
glucemia secundaria a la inhibición en la síntesis de glucosa indu- Eletilenglicol es un solvente que se encuentra en produc-
cida por el alcohol (gluconcogénesis) y la eliminación deteriorada tos que van desde anticongelantes y soluciones descongelantes
de cetonas por los riñones como resultado de la deshidratación hasta limpiadores de alfombrasy telas. Tiene un sabor dulce y
pueden intensificar la formación de cetonas. Un déficit de volu- es embriagador, factores que contribuyen a su potencial abuso
men de LEC causado por vómitos e ingesta reducida de líquidos en adultos, ya que puede servir como un sustituto del etanol; sin
a menudo contribuye ala acidosis. Muchos otros actores, como embargo, su toxicidad ocurre con mayorfrecuencia en los niños
incrementos de las concentraciones de cortisol, hormona del crec debido a sus colores brillantes y su sabor dulce.* Se absorbe

miento, glucagón y catecolaminas, median la liberación de ácidos con rapidez desde el intestino, lo que hace que el tratamiento con
grasoslibres y, porlo tanto, contribuyenal desarrollo de la cetoaci- lavado gástrico yjarabe de ipecacuana sea ineficaz, La acidosis
dosis alcohólica. El diagnósticoes difícil debido a una variedad de tiene lugar conforme el etilenglicol se convierte en ácido oxálico
manifestacionesclínicas inespecíficas. Sin embargo,la afección es láctico. Las manifestaciones de toxicidad poretilenglicolse pre-
tratable si se reconoce a tiempo y se atiende de forma adecuada. sentan en tres etapas:
íntomas neurológicos, que van desde borrachera hasta coma y
Toxicidad por salicilatos. Los salicilatos son otra fuente poten- aparecen durante las primeras 12 h.
cial de ácidos metabólicos. El ácido acetilsalicílico se absorbe 2. Acidosis metabólica y síntomas cardiopulmonares como taquí
con facilidad en el estómago y el intestinodelgado, y,entonces, cardia y edema pulmonar.
212 UNIDAD Alteracionesde la función integradora
3. Dolor abdominal e insuficiencia renal aguda causada portapo- La administraciónde cloruro de sodio intravenoso o soluciones
namiento de túbulos con cristales de oxalato (del exceso de pro- de hiperalimentación parenteral que contienen una combina-
ducción de ácido oxálico).7 ción de aminoácidos-cloruro puede causar acidosis de una
La enzima alcohol deshidrogenasa metaboliza metanol yetilengli- manerasimilar.” En la acidosis hiperclorémica, la brechaani
col hacia sus metabolitos tóxicos. Esta es la misma enzima que se nica permanece dentro de la normalidad, mientras que los valores
utiliza en el metabolismo del etanol. Debido a que la deshidroge- plasmáticos de CI" se incrementan ylos de HCO+” disminuyen.
úhasa tiene una mayorafinidadporel etanol que por el metanol o Manifestacionesclínicas
el etilenglicol, se emplea el etanol intravenoso u oral como antí- La acidosis metabólica se caracteriza por la disminución del pH
dotopara la intoxicación por metanol yetilenglicol. También se
utilizan la expansión del volumen extracelulary la hemodiálisis. (<735)yde las concentraciones de HCO, (<22 mEq/L) debido a
La Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos uns ganancia de H* o pérdida de HCO,”. Por lo general,la acidosis
aprobó el fomepizol como antídoto para la intoxicación por etanol produce un incremento compensatorio dela frecuencia respiratoria
y etilenglicol.7* Al igual que el etanol, se piensa que actúa como con una disminución de PCO,
inhibidor de la alcohol deshidrogenasa, con lo que previenela for- Las manifestaciones clínicas de la acidosis metabólica caen
mación de metabolitos tóxicos de etilenglicol en tres categorías:
1. Signos ysíntomas de la afección que causa la acidosis
Función renal disminuida. La enfermedad renal crónica es la 2. Cambios en la función corporal relacionados con el reclu
causa másfrecuente de acidosis metabólica crónica. En condi miento de mecanismos compensatorios
nes normales, los riñones conservan HCO;” y secretan iones H*.en 3. Alteraciones de la función cardiovascular, neurológica y mus-
la orina como medio pararegular el equilibrio acidobásico. En la culoesquelética resultantes de la disminución del pH (véase la
enfermedad renal crónica, hay pérdida de la función glomerular tabla 8-17).
y tubular, con retención de residuos de nitrógenoy ácidos meta- Los signos y síntomas de la acidosis metabólica suelen apare-
bólicos. El efecto más notable de estos cambios se observa en el
sistema musculoesquelético. En un padecimiento llamado acidosis cer cuando la concentración plasmática de HCO;- disminuye a
tubularrenal, la función glomerular es normal, pero la secreción 20 mEq/L o menos. Unacaída de pH a menos de 7.1-7.2 puede
tubular de H* o la reabsorción de HCO.7son anómalas. reducir el gasto cardíaco y predisponer a arritmias cardíacas poten-
cialmente mortales,
Laacidosis metabólica pocas veces es una alteración prima-
Aumentodelas pérdidas de bicarbonato. El aumentoen la pér- ria. Casi siempre se desarrolla durante el curso de otra enferme-
dida de HCO.” ocurre junto con la pérdida de líquidos corporales dad:? Las manifestaciones de acidosis metabólica a menudose
ricos en bicarbonato o el deterioro de la capacidad del riñón para superponen los síntomas del problema de salud contribuyente.
conservar HCO+”. Las secreciones intestinales tienen una con- Con la cetoacidosis diabética, que es una causa frecuente de aci-
centración alta de HCO,”. En consecuencia, puede haber pérdida dosis metabólica, hay un incremento de la glucosa enla sangre y
excesiva de HCO;” en caso de diarrea grave; el drenaje de fístulas la orina, y un olor característico de cetonas en el aliento. En la aci-
de intestinodelgado, páncreas, o biliares; en una ileostomía, y la dosis metabólica que acompaña a la enfermedad renal crónica, se
aspiración intestinal. Enla diarrea de origen microbiano, el HCO. elevan las concentraciones de BUN y otras pruebas de la función
también se secreta en el intestino como una forma de neutralizar renal dan resultados anómalos.
los ácidos metabólicos producidos porlos patógenos que causanla Las manifestaciones clínicas relacionadas con los mecanis-
diarrea, La creación de unavejiga ileal, realizada para afecciones mos compensatorios respiratorio y renal suelen verse en etapas
comola vejiga neurogénica o la extirpación quirúrgica de la vejiga tempranas de la acidosis metabólica. En situaciones de acidosis
por cáncer, implica la implantación de uréteres en un asa aislada y metabólica aguda, el aparato respiratorio compensala disminución
corta del leon, que sirve como un conducto para la acumulación de pH incrementandola ventilación para reducir la PCO,. Esto
de orina. Con este procedimiento,el tiempo de contacto entre la se realiza por medio de respiraciones profundas y rápidas. En la
orinayla vejiga ileal suele ser demasiado corto para el intercambio cetoacidosis diabética, este patrón de respiración se denomina res-
significativo de aniones y el HCO/se pierde en la orina." piración de Kussmaul. Con fines descriptivos, puede decirse que la
respiración de Kussmaul se asemeja a la hiperpnea del ejercicio:
Acidosis hiperclorómica. La acidosis hiperclorémica se observa la persona respira como hubiese estadocorriendo. El pa
cuandolas concentraciones de Cl” se incrementan fuera de pro- puedeinformardificultad para respirar o disnea de esfuerzo. Con
porción con el sodio.* Como el CI y el HCOy son aniones la acidosis grave, la disnea puede presentarse aun en reposo. La
intercambiables, el HCO”” plasmático disminuye cuando hay un compensación respiratoria de la acidosis aguda tiende a ser un
incremento del CI”, Laacidosis hiperclorémica puede ser resul- poco mayor que la de la acidosis crónica, Cuandola función renal
tado de la absorción anómala de CI” por los riñones o por el es normal, la excreción de H* se incrementa de inmediato en res-
tratamiento con fármacos que contienencloruro (p. ej., cloruro de puesta a la acidosis y la orina se vuelve más ácida,
sodio, soluciones de hiperalimentación de aminoácidos-cloruro y Los cambios de pH tienen un efecto directo en la función
cloruro de amonio). El cloruro de amonio se descompone en NH" corporal que puede producir signos y síntomasfrecuentes para la
y Cl. El ion amonio se convierte en urea en el hígado; de esta mayoría de los tipos de acidosis metabólica, sin importar la causa.
manera deja el CH libre parareaccionar con el H* y formar HCL. Las personas con acidosis metabólica a menudo refieren debilidad.
 Capítulo 8 Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico 213

fatiga, malestar general y cefaleaintensa. También pueden tener yapatía. Es posible que la debilidad muscular y la apatía scan con-
anorexia, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Cuando hay déficit secuencia de alteraciones en el metabolismo muscular.
de líquido junto con la acidosis, se afecta la turgencia tisular y
se seca la piel. En personas con diabetes mellitus no diagnosti- Tratamiento
cada, las náuseas, vómitos y síntomas abdominales pueden mali 1 tratamiento dela acidosis metabólica se centra en corregir la
terpretarse como secundarios a una gastroenteritis vírica u otra causa de la alteración y restablecer los líquidos y electrólitos que
enfermedad abdominal, como la apendicitis, La acidosis deprime salieron del cuerpo. El consumo debicarbonato de sodio (NaHCO,)
la excitabilidad neuronal y disminuye el enlace de cali a pro- suplementario es el pilar del tratamiento para algunas formas de
teínas plasmáticas, así que hay más calcio libre disponible para acidosis con brecha aniónica normal..* En la mayoría de las perso-
disminuir la actividad neuronal. Conforme avanza la acidosis, el nas con choque circulatorio, paro cardíaco o sepsis, un suministro
nivel de consciencia disminuye y se manifiestan estupor y coma. deficiente de oxígenoes la causaprincipal de la acidosis láctica. En
Confrecuencia,la piel se calienta y ruboriza porque los vasos san- estos casos,la administración de grandes cantidades de NaHCO,
guíneos se vuelven menos sensibles a la estimulación del sistema nomejora el suministro de oxígenoni el problema metabólico sub-
nerviososimpáticoy pierden su tono. yacente.** Conla acidosis láctica, se requieren medidasterapéuticas
Cuando el pH cae a 7.1-72, la contractilidad cardíaca y el para mejorar la perfusión tisular, y con la acidosis relacionada con
gasto cardíaco disminuyen, el corazón se vuelve menos sensible sepsis, el tratamientode la infección es esencial
las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) y pueden pre-
sentarse arritmias, inclusoarritmias ventriculares mortales. La Alcalosis metabólica
disminución de la función ventricular puede ser particularmente
importante para perpetuar Ja acidosis láctica inducida por choque La alcalosis metabólica es una alteración sistémica causada por
y es posible que se requiera corrección parcial de la acidemia antes el incrementodel pH plasmático debido a un exceso primario de
de que puedarestablecerse la perfusión tisular, HCOS.*S Puede serel resultado de diversas situaciones que inclu-
La acidemia crónica, comoen la insuficiencia renal crónica, yen la ingesta de antiácidos, vómitos y pérdida renalde H'.
puede causar diversos problemas musculoesqueléti
los cuales son resultadodelaliberación de calcioy fos Etiología
el amortiguamiento óseo del exceso de iones H*.* De particular La alcalosis metabólica puede deberse a factores que generan una
importancia es la alteración del desarrollo en los niños. En lactan- pérdida de ácidos fijos o una ganancia de bicarbonato,así como a
tes y niños,la acidemia puederelacionarse con diversos síntomas aquellos que mantienen la alcalosis al interferir conla excreción
inespecíficos comoanorexia, pérdida de peso, debilidad muscular del excesodebicarbonato (tabla 8-18). Estos factores incluyen:

SERIOEAS NS
DE LA ALCALOSIS METABÓLICA

MANIFESTACIONES
excesiva de bicarbonato o álcali pH sanguíneo, HCO,”, CO,
Ingesta o administración de NaHCO, Aumento del pH
Administración de solu mes de hiperalimen- Aumento del HCO;”(primario)
tación que contienen acetato Aumento de la PCO,(compensatorio)
Administración de soluciones parenterales Función neural
que contienenlactato Confusión
Administración de transfusiones sanguíneas Reflejos hiperactivos
que contienen citrato Tetania
Pérdida excesiva de iones hidrógeno Convulsiones
Vómitos Función cardiovascular
Aspiración gástrica Hipotensión
Síndromede purga compulsiva Arritmias
Insuficiencia de potasio (grave)
Tratamiento con diuréticos Función respiratoria
Hiperaldosteronismo Acidosis respiratoria debido a frecuencia respi-
Síndrome de leche y alcalinos ratoria reducida
Retención incrementada de bicarbonato Signos de compensación
Pérdida de cloruro con retención Frecuencia reducida y profundidad de la
debicarbonato
respiración
Aumento del pH urinario
Contracción de volumen
Pérdida de líquidos corporales
“Tratamiento con diuréticos
214 UNIDADIl Alteracionesde la función integradora

Ganancia de bases por vía oral o intravenosa

Pérdida de ácidosfijos desde el estómago
Mantenimiento de los valores altos de bicarbonatopor contrac-
ción del volumen de LEC, hipocalemia e hipocloremia
Carga de excesode base. Puesto que el riñón normal es muy efi-
ciente para excretar bicarbonato,la ingesta de un exceso de bases
rara vez causa alcalosis metabólica crónica importante, Por otro
lado,la alcalosis aguda transitoria ocurre con bastante frecuencia Vómito
durante o justo después de la inges ta exc siva de antiácidos que
contienen bicarbonato, de la infusión intravenosa de NAHCO, o un
equivalente de bases (p.ej. acetato en las soluciones de hiperali-
A
Disminución Disminución de Disminución
mentación, lactatoen el Ringerlactato y citrato en las transfusiones de Cr líquido extracelular de K*
sanguíneas).El síndrome de leche yalcalinos es una afección enla
quela ingesta crónica de leche o antiácidos de carbonato de calcio TFG disminuida
produce hipercalcemia y alcalosis metabólica. Esta afección era
más frecuente a principios del siglo pasado. Hoy en día, la afec-
ción se denominasíndromede calcio y álcali.*% En este caso, los y Filtración A Liberación
antiácidos elevan la concentración de HCO;” en plasma, mientras de HCOy" de renina
quela hipercalcemia impide la excreción urinaria de HCO+”. En la
actualidad, la causa más frecuente es la administración crónica de A Secreción
ñ
carbonato de calcio parala dispepsia yla enfermedad por reflujo AReabsorción dealdosterona.

gastroesofágico (ERGE),así como un suplemento con vitamina D de HCOy”

para mujeres posmenopáusicas yadultos mayores para la preven- A Reabsorción
ción de la osteoporosis. de HCO;”

AReabsorción
Pérdida deácidos fijos. La pérdida de ácidos fijos ocurre sobre de HOOS—
todoa través de la excreción de ácido del estómagoy de cloruro en
la orina. Los vómitos yla eliminación de secreciones gástricas por Figura 8-18 + Mecanismosrenales para la reabsorción de bicarbo-
aspiración nasogástrica son causas frecuentes de alcalosis metabó- nato (HCO+”)y el mantenimiento dela alcalosis metabólica después de
lica en personas muy enfermas u hospitalizadas. Las secreciones la pérdida de volumen de LEC, aloruro (Ct-) y potasio (K:) debido a vómi-
gástricas contienen concentraciones altas de HCI y más bajas de tos, TFG,tasa defltración glomerular
cloruro de potasio (KCI). Cuando el CI” es tomadode la sangre y
secretado hacia el estómago, es sustituidopor HCOS”. Así, la pér- con la ventilación mecánica, puede surgir alcalosis metabólica
dida de secreciones gástricas a través de los vómitos o la succión “posthipercápnica” porque, bien la PCO,disminuye rápido, la
gástrica es causafrecuente de alcalosis metabólica. El agotamiento concentración plasmática de HCO;”, que debe eliminarse a través
del volumen de LEC,la hipocloremia y la hipocalemia acompa-
antes sirven para mantener la alcalosis metabólica mediante el del riñón, permaneceelevada.
aumentodela reabsorción del HCO,- porlosriñones (fig. 8-18).
Losdiuréticos de (p.ej., furosemida y tiazídicos como la Mantenimiento de la alcalosis metabólica. El mantenimiento
hidroclorotiazida) suelen relacionarse con la alcalosis metabólica, de la alcalosis metabólica depende del riñón y su capacidad para
cuya gravedad varía de formadirecta con el grado de diuresis, La eliminar el exceso de HCOy. Muchos de los padecimientos que
reducción de volumeny la pérdidade H* en la orina contribuyen al acompañan al desarrollo de la alcalosis metabólica (p. ej.. déficit
problema. Esta últimase debe sobre todo al aumento en la secre- del volumen de LEC, hipocloremia e hipocalemia) también incre-
ción de H* enel túbulo distal porla interacción entreel incremento mentan la reabsorción de HCOy” por el riñón y contribuyenasí a
inducido por diuréticos del aporte de Na* al túbulo distal y el con- su mantenimiento.
ducto colector (donde tiene lugar la excreción acelerada de H" y Elagotamiento del LEC causa una disminución de la veloci
K”) y un aumento en la secreción de aldosterona debido a la reduc- dad defiltración glomerular con incremento subsecuente de Na" y
ción del volumen. Aunquela aldosterona disminuye la pérdida de reabsorción de H¿O. Cuando hay un agotamiento de CI por pér-
Na”, también acelera la secreción de K* y H*. La pérdida resultante dida de HCI, el anión disponible para la reabsorción con Na" es
de K” tambiénintensificala reabsorción de HCO+-. HCOS”. La hipocalemia, que suele acompañar a la alcalosis meta-
Asimismo,la alcalosis metabólica puede presentarse conla bólica, tambiéncontribuye a su mantenimiento. Esto se debe en
corrección abrupta de la acidosis respiratoria en personas cuya parte al efecto directode la alcalosis en la excreción de potasio por
afección es crónica. Esta se relaciona con unapérdida compensato- el riñón y en parte al hiperaldosteronismosecundario resultantede
ria de H* y Cl-en la orina junto con la retención de HCO;”. Cuando la reducción de volumen. En la hipocalemia, la reabsorción tubular
la acidosis respiratoria se corrige de modo abrupto, por ejemplo, distal de K* se acompaña de unincremento de la secreción de H*. El
 Capítulo 8 Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico 215

hiperaldosteronismosecundario a su vez promueve la reabsorción de K?. Cuando el KCI se emplea como tratamiento, el anión Cl-
extensa de Na*desde los túbulos distales y colectores, y al mismo reemplaza al anión HCO-”yel K* corrigela deficiencia de potasio,
tiempo estimula la secreción de H* desde las células de los túbulos lo que permite que losriñones retengan H* mientras eliminan K
colectores. La hipocalemia inducida de esta manera empeora ade- La restitución de líquido con solución salina normal o solución
másla alcalosis metabólica al incrementarla reabsorción de HCO7 salina al 0.45%a menudo es útil en el tratamiento de la alcalosis
en el túbulo proximalyla secreción de H*en el túbulo distal. pordéficit de volumen.

Manifestaciones clínicas
La alcalosis metabólica se caracteriza por un pH superior a Acidosis respiratoria
HCOs" mayor de 26 mEq/L (26 mmol/L) y exceso de bases por La acidosis respiratoria se presenta en padecimientos que dete-
arriba de 2 mEq/L (2 mmol/L; véase la tabla 8-18). Las personas rioran la ventilación alveolar y causan un incremento de la PCO,
con alcalosis metabólica a menudo permanecen asintomáticas o plasmática, también conocida como hipercapnia, junto con una
tienen signos vinculados con déficit del volumen de LEC o hipo- disminución del pH. La acidosis respiratoria puede desarrollarse
calemia. Los signos y síntomasneurológicos (p.ej.. hiperexcitabi- como una alteración aguda o crónica, pero con mayor frecuencia
lidad) se observan con menos frecuencia en la alcalosis metabólica es consecuencia de una reducción en la ventilaciónLainsufi-
que en otros desequilibrios acidobásicos porque el HCOS” entra ciencia respiratoria aguda se relaciona con una elevación rápida
en el LEC más lentamente que el CO). Cuandolas manifestacio- de la PCO)arterial con incremento mínimo de HCO+” plasmático
nes neurológicas tienen lugar, como en la alcalosis aguda y grave, y disminución notable de pH. La acidosis respiratoria crónica se
incluyen confusión mental, reflejos hiperactivos, tetania y espasmo caracteriza por unincremento sostenido de la PCO, arterial, que
carpopedal. La alcalosis metabólica también conduce a hipoventi- ocasiona adaptación renal con aumento más marcado de HCO;”
lación compensatoria con desarrollo de varios grados de hipoxemia plasmático y menor descenso de pH.
y acidosis respiratoria. La alcalosis metabólica grave (pH >7.55)
causa morbilidad significativa,la cual incluye insuficiencia respi- Etiología
ratoria, arritmias cardíacas, convulsiones y coma. La acidosis respiratoria se presenta en afecciones agudas o crónicas
quedeterioran la ventilación alveolar efectiva y producen acumula-
Tratamiento ción de PCO,(tabla 8-19). La ventilación puededeteriorarse como
El tratamiento se dirige a corregir la causa de la afección. El déficit resultado de un impulso respiratorio reducido, enfermedad pulmo-
de cloruro requiere corrección, El cloruro de potasio casi siempre nar o afeccionesde la pared torácica y los músculos respiratorios.
es el tratamiento elegido cuandohay una deficiencia concomitante Con menorfrecuencia, se debe a la sobreproducción de CO,

TABLA 8-19 CAUSAS Y MANIFESTACIONES

DE LA ACIDOSIS RESPIRATORIA

(O MANIFESTACIONES
Depresión del centro respiratorio pH sanguíneo, CO, HCO”
Sobredosis de fármacos Disminución del pH
Lesión cefálica Aumentode la PCO,(primario)
Enfermedad pulmonar Aumento del HCO,- (compensatorio)
Asma bronquial Función neural
Enfisema Dilatación de vasos cerebrales y depresión
Bronquit crónica de la función neural
Neumonía Cefalea
Edema pulmonar Debilidad
Síndrome de dificultad respiratoria Cambios de conducta
Obstrucción de vías respiratorias, alte- Confusión
raciones de pared torácica y músculos Depresión
respiratorios Paranoia
Parálisis de músculosrespiratorios Alucin: nes.
Lesiones torácicas Temblores
Cifoescoliosis Parálisis
Obesidad extrema Estupory coma
Tratamiento con fármacos paralíticos Piel
Respirar aire con alto contenido de CO> Caliente y ruborizada
Signos de compensación
Orina ácida.
216 UNIDAD IM Alteracionesde la función integradora
Alteraciones agudas de la ventilación. La acidosis respiratoria borrosa,irritabilidad, espasmo muscular y trastornos psicológicos.
aguda puede deberse al deterioro de la función del centro respirato- Sila afección es grave y prolongada, puede ocasionar aumento de
rioen la médula (comoen la sobredosis de opiáceos), enfermedad la presión del LCRy papiledema.El deterioro de la consciencia,
pulmonar,lesión torácica, debilidad de los músculos respiratorios que va desdeletargia hasta coma, se presenta cuando la PCO,sube
w obstrucción delas vías respiratorias. Casi todas las personas con a valores extremos.Otra posibilidad de la parálisis de las extremi-
acidosis respiratoria aguda estarán hipoxémicas si se encuentran dados, lo mismo que la depresión respiratoria. Las formas más gra-
respirando aire del ambiente. En muchos casos, los signos de ves de acidosis a menudo se acompañande piel caliente y rubor,
hipoxemia se desarrollan antes que los de acidosis respiratoria por- debilidad y taquicardia.
que el CO, se difunde a través de la membrana capilar alveolar 20
veces más rápido que el oxígeno.* Tratamiento
Eltratamiento de la acidosis respiratoria aguday crónica se dirige
Alteraciones crónicas de la ventilación. La acidosis respiratoria a mejorar la ventilación, En casos graves puede requerirse ventila-
crónica es una alteración relativamente frecuente en las personas
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En ellas,
la elevación persistente de la PCO,estimula la secreción de H*
y la reabsorción de HCO;”renales. A menudo,la eficacia de estos
mecanismos compensatorios puede regresar el pH a valores casi AUN
normales siempre que las concentraciones de oxígenose manten-
gan dentro de un rango que no suprima de modo exagerado el con- DESEQUILIBRIO ACIDOBÁSICO RESPIRATORIO
trol quimiorreceptor de las respiraciones
Se puede desarrollar un episodio agudo de acidosis respira- + La acidosis respiratoria, o hipercapnia, es elincre-
toria en personas con enfermedad pulmonar crónica que reciben mento de la PCO,y una disminución delpH plasmá-
oxigenoterapia a una tasa de flujo que es suficiente para elevar su tico a causa de la reducción dela ventilación alveolar
PO, hasta una concentración que produzca una disminución de la
eficaz. Los mecanismos compensatorios incluyen
conservación y aumento en la producción de HCO;
ventilación. En estas personas,el centro respiratorio medular está y eliminación de Hporelriñón,
adaptado a los valores altos de CO,y noresponde a los incremen- La alcalosis respiratoria, o hipocapnia, es un incre-
tos de PCO,. En su lugar, una disminución de la PO, se vuelve el mento de la PCO, y un aumento del pH plasmático
estímulo principal de la respiración. Si se administra oxígeno a un debidoal incremento de la ventilación alveolar eficaz.
Mujo quees suficiente para suprimir este estímulo, la frecuencia y Los mecanismos compensatorios incluyen elimina-
la profundidad de la respiración disminuyen y la PCO, aumenta. ción incrementada de CO,” y conservación de H-
Cualquierindividuo que necesite oxígeno adicional debe recibirlo, por el riñón.
aunque a un flujo que no deprima el impulso respiratorio.
Aumento en la producción de dióxido de carbono. El dióxido
de carbonoes unproducto de los procesos metabólicos corporales
y genera una cantidad sustancial de ácido que deben excretar los Alcalosis respiratoria
pulmones ylos riñones para evitar la acidosis. La producción de La alcalosis respiratoria es una alteración sistémica caracterizada
(CO, puede incrementarse como resultado de numerososprocesos, porla disminución primaria de la PCO,plasmática, denominada
incluidos ejercicio, fiebre, septicemia y quemaduras. La nutrición también hipocapnia, que produce una elevación del pH y una
también afecta la producción de dióxido de carbono. Una dieta reducción subsecuente del HCOy. Como la alcalosis respiratoria
rica en hidratos de carbono produce mayores cantidades de CO, puede iniciar de modo repentino, es posible que la disminución
que una con cantidades razonables de proteína y grasa. Aunque la compensatoria de la concentración de bicarbonato no se presente
sobreproducción de CO,puede causar un incremento de la PCO, antes de que ocurra la corrección respiratoria.
pocas veces sucede. En personas sanas, un incremento del CO,
suele corresponder a un aumento en su eliminación por los pul- Etiología
mones. En contraste,las personas con enfermedades respiratorias La alcalosis respiratoria es causada por la hiperventilación o fre-
puedenser incapaces de eliminar el exceso de CO». cuencia respiratoria mayor de la necesaria para mantener valores
plasmáticos normales de PCO,(tabla 8-20). Puede deberse a la
Manifestacionesclínicas estimulación central o de las vías periféricas (p. ej.. quimiorrecep-
La acidosis respiratoria se relaciona con un pH menor de 735 y tor carotídeo) del centro respiratorio medular; sin embargo, rara
una PCO,superior a 45 mm Hg (véasela tabla 8-19). Las manifes- vez resultado de una afección patológica física.*
taciones clínicas de la acidosis respiratoria dependen de la rapidez Puede ser que la ventilación mecánica produzca alcalosis res-
delinicio y de la afección es aguda o crónica. Comola acidosis piratoria si la frecuencia y el volumencorriente se establecen de
respiratoria a menudo se acompaña de hipoxemia, sus manifesta- modoquela eliminación de CO, exceda su producción. El dióxido
ciones se mezclan frecuentemente con las del déficit de oxígeno. de carbono cruza la membrana alveolar 20 veces más rápido que el
El dióxido de carbono cruza con facilidad la barrera hematoence= oxígeno. Porlo tanto, puedeser necesario un incremento de la ven-
fálica y ejerce sus efectos al cambiar el pH delos líquidos cerebra- tilación por minuto para mantener concentraciones adecuadas de
les. Las concentraciones elevadas de CO, producen vasodilatación oxígeno mientras se produce una disminución concurrente de los
de los vasos sanguíneos cerebrales, la cual causa cefalea, visión niveles de CO». La alcalosis respiratoria se ve como un tratamiento
 Capítulo 8 Alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y acidobásico 217

TABLA 8-20 CAUSAS Y MANIFESTACIONES

DE LA ALCALOSIS RESPIRATORIA

O MANIFESTACIONES
Ventilación excesiva pH, CO;, HCOysanguíneos
Ansiedad e hiperventilación psicógena pH incrementado
Hipoxia yestimulación reflejade la ventilación PCO,reducida (primaria)
Enfermedad pulmonar que causa estimulación HCOSreducido (compensatorio)
refleja de la ventilación Función neural
Estimulación del centro respiratorio Constricción de vasos cerebrales y excitabili-
Concentración alta de amoníaco en s 'angre dad neuronal incrementada
Toxicidad por salicilatos Desvanecimiento, pánico, mareo
Encefalitis Tetania
Fiebre Entumecimiento y hormigueo de los dedos
Ventilación mecánica de manosy pies
Signospositivos de Chvostek
y de Trousseau
Convulsiones
Función cardiovascular

conel ventilador para personas intubadas que experimentan pr de calcio ionizado y ocasiona un incremento de la excitabilidad
sión intracraneal (PIC) alta para intentar bajarla. neuromuscular, La reducción del contenido de CO.en la sangre
La estimulación central del centro respiratorio medular se causa constricción de los vasos sanguíneos cerebrales. Dado que
presenta en estados de ansiedad, dolor, embarazo,fiebre, septice- el CO, cruza la barrera hematocncefálica conrapidez, las mani
mia, encefalitis y toxicidad porsal s festaciones de alcalosis respiratoria aguda suelen ser de inicio
se reconocedesde hace mucho como un desequilibrio acidob: repentino. A menudo,la persona experimenta marco, hormigueo
en personascríticamente enfermasy es un hallazgo constante en la y adormecimiento de los dedos de manos ypies. Estas manifesta-
embolia pulmonary la insuficiencia cardíaca congestiva. ciones pueden venir acompañadas de transpiración, palpitaciones,
Una de las causas más frecuentes de la alcalosis respiratoria pánico, falta de ydisnea. Los signos de Chvostek y Trousseau
es la hiperventilación, que se caracteriza por episodios recurrentes pueden estar presentes, y puede haber tetania y convulsiones.
de respiración excesiva, A menudo,se asocia con esfuerzo volun- Como el CO, brindael estímulo para la regulación a corto plazo de
tario, ansiedad, estimulación directa del centro respiratorio por una la respiración, las personas con episodios agudos de hiperventila-
anomalía como fiebre e intoxicación porsalicilato, e hipoxia por ción puedenpresentar períodos cortos de apnea
anemia grave.** Las personas que experimentan ataques de pánico
se presentan frecuentemente en el servicio de urgencias con mani- Tratamiento
estacionesde alcalosis respiratoria aguda. Debido a que la alcalosis respiratoria casi siempre es un estado
Se puede observar untipo fisiológico de alcalosis respiratoria compensatorio, no debe tratarse de mododirecto. Así, su trata
cuando una persona escala a grandes altitudes.** El menor conte- miento consiste en medidas para corregir la causa subyacente. La
nido de oxígeno en el aire estimula la frecuencia respiratoria. Lo hipoxia puede corregirse con la administración de oxígeno com-
anterior causa pérdida de CO,y produce una forma leve de alo: plementario. Puede recurrirse a ajustes cambiantes del ventilador
Josis respiratoria. Generalmente, el cuerpo compensará esto por para evitar o tratarla alcalosis respiratoria en quienes reciben ven=
medio de los riñones aumentandola excreción de HC”. tilación mecánica. Las personas con hiperventilación pueden bene-
La hipoxemia desempeñasu efecto en el pH mediante los ficiarse si se les tranquiliza, respiran en una bolsa de papel durante
quimiorreceptores periféricos en los cuerpos carotídeos. La esti- los ataques sintomáticosy se presta atención al estrés psicológico.

E)
mulación de los quimiorreceptores periféricos tiene lugar en
padecimientos que causan hipoxemia con transporte de CO,relat
vamente deteriorado, como la exposición a grandes alturas.
La acidosis implica una disminución del pH; la alcalosis, su
Manifestaciones clínicas incremento. Las alteraciones acidobásicos pueden ser ocasio-
La alcalosis respiratoria se manifiesta con un descenso de la PC nadas por cambios en los ácidos volátiles corporales (acidosis
y undéficit de H.CO,(véasela tabla 8-20). El pH es mayor de 7.45, o alcalosis respiratorias) o ácidos novolátiles o fijos (acidosis o
la PCO,es menor de 35 mmHg y las concentraciones de HCO; alcalosis metabólicas). La acidosis y la alcalosis por lo general
suelen estar por debajo de 22 mEq/L (22 mmol/L). incluyen un fenómenoprimario,oiniciador, y un estado compen=
Los signos y síntomas dela alcalosis respiratoria se relacio- satorio, o adaptativo, consecuencia de mecanismos homeostá
nan con hiperexcitabilidad del sistema nervioso ydisminución cos que intentan prevenir ocorregir grandes cambios del pH. Una
del flujo sanguíneo cerebral. La alcalosis incrementa la unión de alteración acidobásica mixta es aquella en la que hay un cambio
proteínas al calcio extracelular, Esto reduce las concentraciones primarioy unocompensatorio en el equilibrio acidobásico.
218 UNIDADlll Alteracionesde la función integradora

La acidosis metabólica se define como una disminución del

pH por descenso de la concentración de HCO+”,y la alcalosis CONSIDERACIONES
metabólica como un incremento de la concentración de HCO. PEDIÁTRICAS
Esto es causadopor la sobreproducción de ácidos metabólicos
novolátiles, comoel ácidoláctico o los cetoácidos; una menor + La tasa metabólica basal generalmente incrementada
excreción de ácidos por el riñón; la pérdida excesiva de HCO+, de los niños da como resultado un rendimiento de elec-
comoen la diarrea; o un incremento del CI”. Laacidosis metabó- trólitos y agua que es dos o tres veces mayor que el de
lica puede presentarse con un aumento en la brecha aniónica en un adulto
el que el bicarbonatode sodioes reemplazadoporla sal de sodio + Los déficits de líquidos se producen en los bebés debido
del anión problemático o con una brecha aniónica normal cuando aun intercambio diario del 50% del LEC?
el HCO;essustituidopor Cl". La alcalosis metabólica implica el + La hipotensión a causa del déficit de líquidos en los niños
aumento del pH y las concentraciones de HCO+” por pérdida de es un signo tardío y un hallazgo crítico.”
H*. o ganancia de HCO” y mantenimiento del estado de alcalo- + Losvalores normales para líquidos,electrólitos y ácido-
sis por insuficiencia renal para eliminar elexceso de HCO;” por base varían según la edad del niño y en comparación con
la contracción del volumen de LEC acompañante y concentra- el adulto. Consulte una referencia que sea específica para
ciones aumentadas de aldosteronay reducidasde CI y K: la población pediátrica al evaluar estos valores.
Laacidosis respiratoria refleja un incremento de los niveles + La acidosis combinada con hipotensión en un niño es
de PCO)yes causada porafecciones que deterioran la vent potencialmente mortal y poneal niño en riesgo de fallo
ción alveolar. Se presenta como unaalteración agudaen la cual de los sistemas cardiovascular y pulmonar. La acidosis
hay un aumento rápido de la PCO., unincremento mínimodel también agota la concentración de potasio%
HCO+- plasmático y una gran disminución del pH. La afcalosis + Se requiere una producción adecuada de orina antes de
respiratoria es ocasionada por padecimientos que causan hiper- administrar suplementosde potasio para prevenirsu acu-
ventilación y reducción de los niveles de PCO,. Dado que la mulación, que poneal niño en riesgo de muerte cardíaca
alcalosis respiratoria inicia frecuentemente de modo repentino, oarritmias7
es posible que no ocurra una disminución compensatoria de los + El aumento de la movilización puede prevenirla hipe
valores de HCOy antes de que se realicen las correcciones. cemia porla resorción del calcio de los huesos del niño.”
Los signos y síntomas de acidosis y alcalosis reflejan ano-
malías de la función corporal relacionadas conlas alteraciones
acidobásicas, el efecto del cambio del pH en la función corporal
yel intentodel organismo para corregir y mantener el pH den-
tro de un intervalo fisiológico normal. En general, la excitabi- EJERCICIOS DE REVISIÓN
lidad neuromuscular se reduce en la acidosis y se incrementa
en la alcalosis. 1. Un hombre de 40 años de edad con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida) avanzado se
presenta con unainfección torácica aguda. Los
estudios confirman un diagnóstico de neumonía por
CONSIDERACIONES Pneumocystis jirovecii (anteriormente P.carinii).
GERIÁTRICAS Aunquetiene un tratamiento adecuado, su con-
centración de sodio en plasma es de 118 mEq/L
+ La deshidratación puede ser potencialmente mortal en (118 mmol/L). Los resultadosde las pruebas de
los adultos mayores porque ya tienen una cantidad redu- función suprarrenal son normales,
cida de líquido corporal. La turgencia cutánea,la orina A. ¿Cuál es la causa más probable de su alteración
concentrada y el aumentodel nitrógeno ureico en sangre electrolírica?
(más de 60 mg/dL) son signos clínicos de deshidratación. B. ¿Cuáles son las cinco características principales
La confusión suele acompañar a la deshidratación en los de esta afección?
adultos mayores.2 2. Una mujer de 70 años de edad que toma furosemida
Los reemplazos de electrólitos pueden tener un mayor (un diurético de asa) para su insuficiencia cardíaca
sabor amargo debido a la pérdida de las papilas gusta- congestiva se queja de debilidad, fatiga y calambres
tivas para el sabor dulce que se produce con la edad.” en los músculos de las piernas. Su potasio plasmático
Los adultos mayores tienen un alto riesgo de desequi- es de 2 mEg/L (2 mmol/L)y el sodio plasmático es
librios hidroelectrolíticos debido a la incapacidad para de 140 mEq/L (140 mmol/L). También se queja de
compensar con facilidad los desequilibrios asociados que a veces nota un “latido extraño”.
con la insuficiencia renal y la función pulmonar. La A. ¿Cuál es la causa probable de los síntomas
polifarmacia y ciertos medicamentos (p. ej., diuréticos, de esta mujer?
antiácidos) aumentan este riesgo. B. EL ECG muestra un segmento ST deprimido y
El registro de ingresos y egresos en los adultos mayo- cambios de onda Tbajos. Explique el mecanismo
res (en especial si son frágiles) es una medida preventiva hisiológico que subyace a estos cambios.
para evitar desequilibrios hidroelectrolíticos 2 €. ¿Cuál sería el tratamiento para esta mujer?
 Capítulo 8 Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico 219

3. Una mujer de 50 años de edad se presenta con hiper C. Los gases sanguíneos arteriales, extraídos en
calcemía sintomática. Según sus antecedentes,recien- la admisión a la sala de urgencias,indicaron
temente recibió tratamiento para cáncer de mama. una POs de 85 mm Hg (normal, 90-95 mm Hg)
A. ¿Cómoevaluaría a esta persona con concentra- y una PCO, de 90 mm Hg(normal, 40 mm Hg).
ciones elevadas de calcioen plasma? Su HCOFséricofue de 34 mEq/L(normal,
B. ¿Qué importancia tiene su antecedente de 22-26 mEqIL). ¿Cuál es su pH?
cáncer? D.¿Cuál sería el objetivoprincipal del tratamiento
C. ¿Qué otras pruebas se pueden indicar? para este hombre en términosde equilibrio
4. Unamujer de 34 años de edad con diabetes ingresa a acidobásico?
urgencias en un estado de estupor. Su piel está enroje-
cida y caliente, su aliento tiene un olor dulce, su pulso
esrápido y débil, y sus respiraciones son rápidas y
profundas. Sus pruebasde laboratorio iniciales indi- Referencias
«can un valor de glucosa en la sangre de 320 mg/dL, 1. Rhoades R. A., Bell D. R. (Eds.). (2017). Acid-base homeostasis. lo
HCOysérico de 12 mEq/L (normal, 22-26 mEq/L)y Medical physiologs: Principles for clinical medicine (St ed., pp. 485
un pH de 7.1 (normal, 735-7.45). 307). Baltimore, MD:Wolters Kluwer,
A. ¿Cuál es la causa másprobable de la disminu- . Hall J. E. (2016). Guyton and Hall textbook ofmedical physiology (13th
ción de sus valores de pHybicarbonato? ed.). Philadelphia, PA: Elsevier Saunders,
B. ¿Cómo explicaría las respiraciones rápidas 3. Noda Y. (2014) Dynamic regulation and dysregulationofthe water chan-
yprofundasen esta paciente? nel aquaporin-2: Á.common cause of and promising therapeutictarget for
water balance disorders, Clinical and Experimental Nephrology 18(4),
C. Empleandola ecuación de Henderson- 558-570.
Hasselbalch y el coeficiente de solubilidad para 4. Rennke H.G. Denker B. M. (2014), Renal pathophysiology: The essen-
CO» abordados eneste capítulo, ¿cómo esperaría íals (4th ed. Philadelphia, PA: Lippincot Williams $: Wilkins.
que sea la PCO, en esta paciente? 5. Chance-Heteler J., Armer J., Van Loo M., ct al, (2015). Prospective
D. ¿Cómoexplicaría su piel caliente y enrojecida, Iymphede lance in a clinic setting. Journal of Personalized
así como su estado mental de estupor? Medicine 5(3), 311-32:
5. Explique el uso de la brecha aniónica en la orina 6. Zuther J. E. (2013). Lymphedema management: The comprehensive
guidefor practitioners (3rd ed.). New York: Thieme Medical Publishers.
para determinar la capacidad del riñón para com- 7. Morton P. G., Fontaine D. K. (2013). Critical care nursing: A holistic
pensarlas alteraciones acidobásicas secretando y “approach(10th ed.). Philadelphia, PA: Lippincou Williams £e Wilkins.
eliminandoiones H*. 8. Ball J., Bindler R., Cowen K., etal. (2017). Principles of pediatric mur-
6. Una paciente de 16 años de edad consulta a su médico sing: Caringfor children (12h ed.). Boston, MA: Pearson
de atención primaria debido a la preocupación de sus 9. Siems R. (2018) Etiology and evaluation of hypernatremia in adults.
padres por su conducta de comer de forma excesiva In Emmet M. (Ed), Uptodate. Available: hups://www-uptodate-com.
y compulsiva para después inducirse el vómito. Se ezproxy.uu.edu/contents/etiology-and-evaluation-of-hypernatre-
realiza un diagnóstico tentativo de bulimia nerviosa. mia-in-adults?scareh=The9+20physiological%20regulation%2001%20
thirsióé20and%201Iuid%20intake,%201hirst£source=search_resultét-
Las pruebas de laboratorio iniciales revelan un K* en selectedTitle=3-1S04:usage_type=default8cdisplay_rank=3. Accessed
plasma de 3 mEq/L (normal, 3.5-5.0 mEg/L) y un CH March 12, 2018,
de 93 mEq/L (normal, 98-106 mEq/L). 10. Shah M. K., Workeneh B. M., Taffet G. E. (2014). Hypernatremia
A. Explique los valores bajos de K* y Cien esta in the geriatric population. Clinical Interventions ofAging, 201409),
paciente. 1987-1992
B. ¿Qué tipo de anomalía acidobásica esperaría 11. Martn M., Higueras P. H. (2016). Psychogenic polydipsia and schi-
encontrar? zophrenia. European Psychiatry 33, 8722-8723.
7. Un hombre de 65 años de edad con enfermedad 12. Stems R. H.General principles ofdisorders of water balance (hypona
mia and hypernatremia) and sodium balance (hypovolemia and edema).
pulmonar obstructiva crónica ha estado empleando In Emmett M. (Ed, UpToDate. Available: hups://www-uptodate-com
terapia de oxígenode bajo flujo debido la dificultad ezproxy.u.edu/comtents/general-principles-of-disorders-of-water-ba-
para mantener una adecuada oxigenación de la sangre, lance-hyponatremia-and-hypernatremia-and-sodium-balance-hypo-
Recientemente,ha tenido una infección grave en las volemia-and-edema?scarch=Disorders%2001%20water%20
vías respiratorias y ha tenido dificultad para respirar. imbalancedisource=scarch_resultécselectedTile=1=1508cusage,type=
Lo ingresan en urgencias porque se vuelve cada vez. defaultcdisplay_rank=1. Accessed March 12, 2018,
másletárgico y su esposa ha tenido problemas para 13, Rondon-Berrios H. (2016). Vasopressin receptor and clinical role, Best
Practice de Research ClinicalEndocrinology de Metabolism 30(2), 289-303.
despertarlo. Presenta una frecuencia de 12 respiracio- 14, Bichet D, G, (2017), Clinical manifestations and causes of cen-
nes/min. Informa que él había “aumentado su con- tral diabetes insipidus. In Stemss R,(Ed.), UpToDate. Available
sumode oxígeno” debido a la dificultad para respirar. hups://www-uptodate-com.ezproxy.uu.edu/contents/clinical-mani-
A. ¿Cuál es la causa másprobable del problema Testations-and-causcs-of-central-diabetes-insipidus?scarch=MRI%20
de este hombre? diabetes%20insipiduskesource=scarch_resultácselectedTitle=1=1504u-
B. ¿Cómo explicaría la letargia y la dificultad para sage_type=defaultácdisplay_rank=1. Accessed March14, 2018.
despertar? 15. Steras R. (2018). Pathophysiology and etiology of the syndrome of
inappropriate antidiurctic hormone secretion (SIADH). In Emmett M
(Ed.), UpToDate. Available: htrps:J/www-uptodate-com.ezproxy.uu
220 UNIDAD Alteracionesde la función integradora

edu/contents/pathophysiology-and-etiology-oFthe-syndrome-oF- ina 34. Steele T., Kolamunnage-Dona R., Downey C., et al. (2013). Assessment
ppropriate-antidiuretic-hormone-secretion-siadh%search=syndrome% and clinical course of hypocalcemia in critical illness. Critical Care
2001%20inappropriate%+20antidiuretic%920hormone%20secretions: 417), 1365-1385,
source=scarch_resultécselectedTitle=1=1SOgusage_type=default8c Dunphy L.M., Winland-Brown J. E., Porter B.O.. ctal..(2015). Primary
display_rank=8.Accessed March 14, 2018. care: The art and science of advanced practice nursing (4th ed.)
. Stems H. (2018). Etiology,clinical manifestations,and diagnosis ofvolume Philadelphia, PA: FA Davis.
depletioninadults.InEmmettM.(Ed.),UpToDateAvailable:hups:/www-up- 36. Burehum J,, Rosenthal L.. (2015). Pharmacology for nursing care (9h
todate-com.ezproxy.uu.edu/contents/etiology-clinical-manifestations- ed.). Louis, MO: Elsevier.
and-diagnosis-of-volume-depletion-in-adults?scarch=decreased%20 37. Yarbro C. H, Wujcik D,, Gobel B. H. (Eds, (2018). Oncology nursing:
skin%20wrgorésource=scarch_resultssclectedTitle=1=44kusage Principles andpractice (Bied). Sudbury, MA:Jones € Balet Publishers.
rype=defaultécdisplay_rank=14H 11. 38, Crowley Gittoes N. (2013). Clinical Medicine 13(3), 287-290.
Jensen S. (2015). Nursing health: assessment: A best practice approach 39, Boulding R., McCann P. (2014). Hypercalcemic crisis treated with cal-
(2nd ed.) Philadelphia, PA:Lippincott Williams de Wilkins, cium-free hemodialysis with subsequent parathyroidectomy and postsur-
. Sahay M.. SahayR.(2014), Hyponatremia:A practical approach. Indian gical hypocalcemia. Journal of Acute Medicine 4, 135-137.
Journal ofEndocrinology and Metabolism 18(6), 760-771. Hogan J., Goldfarb S. (2018). Regulation of calcium and phosphate
Freedman S. (2017). Oral rehydration therapy. In Mattoo T. (Ed.), Up balance. In Stems R. (Ed.), UpToDare. Available: htps/www-upto-
ToDate. Available: htrps://wwwuptodate.com/contents/oral-rehydration- date-com.ezproxy.uu.edu/contents/regulation-of-calcium-and-phos-
therapy. phate-balance?search=phosphatonins%20sodium-phosphate%e20
20. Daly K., Farrington E. (2013). Hypokalemia and hyperkalemia in infants cotransporterécsourec=scarch_resultéselectedTitle=2-20£usage_
and children: Pathophysiology and treatment. Journal of Pediatric type=default8cdisplay_rank=2. Accessed March 14, 2018.
Healthicare 27(6). 486-496. 41 Windpessi M., MayrbacurlB., Baldinger C. M., etal. (2017). Refeeding
Braun M. M,, Barstow C. H, (2015). Diagnosis and management of syndrome in oncology: Report of four cases. World Journal ofOncology
sodiumdisorders: Hyponatremia and hypernatremia. American Famil 8(1), 25-29.
Physicians K5). 299-307. 42. Smith J. M,, Lowe R. F, Fullerton J., et al. (2013). An integrative
Gutmann L.. Conwit R. (2014). Hypokalemic periodic paralysis. In review of the side elfects related to the use of magnesium sulfate for
Sheffner 3. (Ed), UpToDare. Available: hups:/fwww-uptodate-com. pre-eclampsia and eclampsia management, BioMedCentral Pregnancy
exproxy.u.edu/contents/hypokalemic-periodic-paralysis?scarch= “and Childbirth 13(1),34-36.
hypokalemic%20familial%20periodic%20paralysisgesource=scareh_ Grober U., Schmidt J., Kisters K. (2015). Magnesium in prevention and
resultásselectedTitle=1-1048cusage_type=defaultácdisplay_ranl therapy. Nutrients 7(9), 8199-8226.
Accessed March 14, 2018. Hall J.E. (2016). Guyton andHall textbook ofmedical physiotogy (13th
Marcocci C. Bollerslev J., Kahn A. A., ct al. (2014). Medical mana- ed.. pp. 409-426). Philadelphia, PA: Saunders Elsevier.
gement of primary hyperparathyroidism: Proceedings of the fourth Sherwood L. (2016). Human physiology: Fromcells 1osystems (Sth ed..
international workshop on the management of asymptomatic primary 17-562). Boston, MA:Cengage Learning.
hyperparathyroidism, The Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism 9910). 3607-3618. í) Medical physiology principles for clinical medicine ( h ed. pp.
24, MengQ. H., Wagar E. A. (2015). Pseudohyperkalemia: A new twist on 458-507). Philadelphia, PA: Wolters Kluwer.
an oldphenomenon, Critical Reviews of Clinical Laboratory Sciences 47. Gomez H.. Kellum J. A. (2015). Understanding acid base disor-
522), 45-55. ders, Critical Care Clinics 31, 849-860. htp:/dx.doi.org/10.1016
Charles G., Zheng C. Lehmann-Horn El, et al. (2013). Characterization ccc201506.016,
of hyperkalemic periodic paralysis: A survey of genetically diagnosed Antonogiannaki E, Mitrouska IT, Amargianitakis V, et al. (2015)
individuals. Journal of Neurology 260(10), 2606-2613. Evaluation of acid-base statusin patients admitted to ED-physiocochemical
26 Rizos C.V., Milionis H. J., Elisal M. S. (2017). Severe hyperkale- ys traditional approaches. American Journal of Emergency Medicine
mia following blood transfusions: Is there a link? World Journal of 33(2105), 378-382. htp.//dx doi.org/10.1016fajem-2014.12.010.
Nephrology6(1), 53-56. 49, HammL..L., Nakhoul N., Hering-Smith K.S.(2015), Acid-base homeos-
27 Ross M. H,, Pawlina W. (2016). Histology: A text and urlas with corre- tasis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 10012).
lated cell and molecular biology (Tth ed... Philadelphia, PA: Lippincot 2232-2242. doi:10.2215/CJN 07400715,
Williams de Wilkins. Fischbach F, Duming M.B. (2015). A manual of laboratory anddiag-
28. Caulley L. Johnson-Obaseki S.. Luo L., et al. (2017). Risk factors for nostic- tests (Sth ed.). Philadelphia, PA: Wolters Kluwer/Lippincot
postoperative complications in total thyroidectomy: A retrospective, Williams de Wilkins.
risk-adjusted analysis fromthe National Surgical QualityImprovement Berend K., deVries A. P.J., Gans, R.O.B. (2014). Physiological approach
Program. Medicine 96(5), €S752, toassessment of acid-base disturbances. NewEnglandJournalofMedicine
Verdelli C.. Corbett S, (2017). Mechanisms in endocrinology. Kidney 371, 1434-1445. doi: 10.1056/NEIMra1003327.
involvement in patients with primary hyperparathyroidism: An update Rice M. Ismail B., Pilow M. T. (2014). Approach to metabolic acidosis in
onclinical and molecular aspects. EuropeanJournal of Endocrinology the emergencydepartment. Emergency Medicine Clinics ofNorth America
176, R39-R52. 32, 403-420. Inup://dx«oi.org/10.1016/j.emc.2014.01.002,
30. Moschella C. (2016). Chronic kidney discase-mineral and bone disor- 3. Adeva-Andany M. M., Carnciro-Freire N., Donapetry-Garcia C., et al
der: Guidelines for diagnosis, treatment, and management, Journal of (2014). The importance ofthe ionic productforwaterto understandthe phy-
American Academy ofPhysician Assistants 29(7), 21-29, siology ofthe acid-base balance in humans. BioMedResearchInternational
- Moorthi R-N., Moe S. M.(2013). Recent advances in the non-invasive 2014, 1-16. Available: hup./(dx.doi.org/10.1155/2014/695281..
diagnosis of renal osteodystrophy. Kidney International SA(5), 886-894. Kitterer D., Schwab M., Alscher M. D., et al. (2015). Drug+induced
Yuen N, K., Ananthakrishnan S., Campbell M. J. (2016). Hyperpara- acid-base disorders. Pediatric Nephrology30, 1407-1423. doi:10.1007/
thyroidism of renal disease, The Permanente Journal 2003), 78-83. 500467-014-2958-
. Webster S., Todd 5..J. H., Wright C. R. (2015 A retrospective coortanaly- DeFronzo R., Fleming G. A. Chen K., Biesak T. A,(2016). Metformin-
sis of ionised calcium levels in major trauma patients who have received associated lactic acidosis: Current perspectives on causes and risk.
«early blood product transfusion in the Emergency Department. Scandinavian Metabolism Clinical and Experimental 65, 20-29. Available: htps//dx.
Journal ofTrauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2302), 03-08. doi.org/10.1016fjmetabol.2015.10.014.
 Capítulo 8 Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico 221
BerendK..deVricsA.P.J., Gans R.O.B.(2015).Correspondence physio- Noor N. M., Basavaraju K., Sharpstone D, (2016). Alcoholic ketoaci-
logical approach to assessment of acid-base disturbances, New England dosis: A case report and reviewofthe literature. Oxford Medical Case
Journal of Medicine 372, 193-195.doi:10.1056/NELMc1413880. Reports 3, 31-33.doi:10.1093/0mcr/omw006.
. Glasmacher S.A., Stone W. (2016). Anion gap as a prognostictoolfor risk Shiviey R. M., Holman R. Manini A. E, (2017), Acute salicylate
stratificationin eriticallyill patients —A systematicreview and meta-analy- poisoning: Risk factors for severe outcome, Clinical Toxicology 55(3).
sis. BMC Anesthesiology 16(68),1-13. doi:10.1186/512871-016-0241-y. 175-180. doi:10.1080/15563650.2016.1271127.
Rastegar M., Nagami G. T. (2017). Non-anion gap metabolic acidosis 67. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. (2014). Medical
clinical approachto evaluation. AmericanJournal of Kidney Disease management guidelinesforethylene glycol. Available: hups.//www.atsdr.
6912), 296-301. Available: hup:J/dxdoi.org/10.1053/jajkd.2016.09.013. ede.gov/MHMI/mmg96pdf.
. Ferreruela M. Raurich J.M., AyerstaranL., etal. (2017). Hyperlactatemia Singh R., Arain E., Buth A., et al. (2016). Ethylene glycol poisoning
in ICUpatients: Incidence, causes,and associated mortality. Journal of “An unusual cause of altered mental status and the lessonslearned from
Critical Care 42, 200-205. htrps://dx.doi.org/10.1016/jere.2017.07.039. management ofthe disease in the acute setting. Case Reports in Critical
. Bakker J., Nijsten M., Jansen T. C. (2013). Clinical use of lactate moni- Care 2016. 1-6. Available: htrp://dx.doi.org/10.1155/20126/9157393.
toring in critically ill patients. Annals of Intensive Care 3(12), 1-8. 69. Santos Ordonez E. A., Claramunt-Taberner D., etal. (2015). Clinical
Available: http://www annalsofintensivecare.com/contenu3/1/12. and laboratory approaches in the diagnosis of renal tubular acido-
6l. Garcia-Alvarez M., Marik P., Bellomo R,(2014). Sepsis-associated sis. Pediarric Nephrology 30, 2099-2107. doi:10.1007/500467-015-
hyperlactatemia. Critical Care 18(503), 1-11. Available: hup://ccforum, 3083-9.
colcontent/18/4/503. 70. Van der A. E, Joniaw S., Van Den Braden M., eal. (2011). Metabolic
62. McNamara K., Isbister G. K. (2015). Hyperlactatemia and clinical seve changes after urinary diversion. Advances in Urology 2011, 1-5.
rity of acute metformin overdose. Internal Medicine Journal 45(4), 402 doi:10.1155/2011/764325.
408. doi:10.1111/imj.12713. m. Malcolm O. T. (2015). Identification,treatment, and prevention of cal-
63. Fabian E, KramerL.. Siebert E, et al. (2017), p-Lactic acidosis—case cium-alkali syndrome in elderly patients. The Consultant Pharmacist
report and review of the literature. Zeirschrifi fúr Gastroemerologie 3068), 444-454. doi:10.-4140/CPn.2015444.
55(1), 75-82. doi:10.1055/5-0042-117647. Eliopoulos C. (2018). Gerontological nursing (Sth ed.). Philadelphia. PA:
Palmer B. F, Clegg D..J. (2015). Electrolyte and acid-base disturbances Wolters Kluwer.
in patientswith diabetes mellitus. NewEnglandJournal ofMedicine 373, 73. BowdenV.R., Greenberg C.S. (2014). Children and theirfamilies: The
548-559. doi:10.1056/NEJMra 1503102 continuan of nursing care (3rd ed.). Philadelphia, PA: Wolters Kluwer.