Fundamentos de Fisiopatologia Matsdson Porth 5ta Ed 2015

Contenidos
Introducción a la fisiopatología xviii CAPÍTULO 26 Lesión renal aguda y nefropatía crónica 639
CAPÍTULO 27 Trastornos de la vejiga y de las vías urinarias
UNIDAD 1 • Función celular y tisular 1 inferiores 656
CAPÍTULO 1 Estructura y función celulares 1
UNIDAD 8 • Función gastrointestinal y
CAPÍTULO 2 Respuestas celulares al estrés, la lesión y el
envejecimiento 31 hepatobiliar 675
CAPÍTULO 28 Estructura y función del aparato
CAPÍTULO 3 Inflamación, reacción inflamatoria y
fiebre 49 digestivo 675
CAPÍTULO 4 Proliferación celular y regeneración y CAPÍTULO 29 Trastornos de la función gastrointestinal 696

reparación tisulares 71 CAPÍTULO 30 Trastornos de la función hepatobiliar y el
CAPÍTULO 5 Control genético de la función celular y páncreas exocrino 724
herencia 87 UNIDAD 9 • Sistema endocrino 753
CAPÍTULO 6 Enfermedades congénitas y de origen
CAPÍTULO 31 Mecanismos de control endocrino 753
genético 106
CAPÍTULO 32 Trastornos del control endocrino del
CAPÍTULO 7 Neoplasia 129
crecimiento y del metabolismo 767
UNIDAD 2 • Funciones corporales CAPÍTULO 33 Diabetes mellitus y síndrome metabólico 793
integradoras 159
UNIDAD 10 • Sistema nervioso 821
CAPÍTULO 8 Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y
CAPÍTULO 34 Organización y control de la función
ácido-básico 159
neural 821
CAPÍTULO 9 Estrés y adaptación 206
CAPÍTULO 35 Función somatosensitiva, dolor y cefalea 854
CAPÍTULO 10 Alteraciones del estado nutricio 223
CAPÍTULO 36 Trastornos de la función neuromuscular 880
UNIDAD 3 • Función hematopoyética 241 CAPÍTULO 37 Trastornos de la función cerebral 916
CAPÍTULO 11 Trastornos leucocitarios y de los tejidos CAPÍTULO 38 Trastornos de las funciones sensoriales
linfáticos 241 especiales: visión, audición y vestibular 955
CAPÍTULO 12 Trastornos de la hemostasia 261 UNIDAD 11 • Función genitourinaria y
CAPÍTULO 13 Trastornos de los eritrocitos 277 reproductiva 993
UNIDAD 4 • Infección e inmunidad 297 CAPÍTULO 39 Trastornos del aparato genitourinario
masculino 993
CAPÍTULO 14 Mecanismos de enfermedades infecciosas 297
CAPÍTULO 40 Trastornos del aparato reproductor
CAPÍTULO 15 Inmunidad innata y adaptativa 318 femenino 1017
CAPÍTULO 16 Trastornos de la reacción inmunitaria 344 CAPÍTULO 41 Infecciones de transmisión sexual 1049
UNIDAD 5• Función circulatoria 375 UNIDAD 12 • Función
CAPÍTULO 17 Control de la función cardiovascular 375 musculoesquelética 1063
CAPÍTULO 18 Trastornos del flujo sanguíneo y la presión CAPÍTULO 42 Estructuras del sistema esquelético 1063
arterial 402 CAPÍTULO 43 Trastornos del sistema esquelético:
CAPÍTULO 19 Trastornos de la función cardíaca 444 traumatismos, infecciones, neoplasias y
CAPÍTULO 20 Insuficiencia cardíaca y shock circulatorio 486 trastornos de la infancia 1078
CAPÍTULO 44 Trastornos del sistema esquelético:
UNIDAD 6 • Función respiratoria 513 metabólicos y reumáticos 1111
CAPÍTULO 21 Control de la función respiratoria 513
UNIDAD 13 • Función del sistema
CAPÍTULO 22 Infecciones de las vías respiratorias, neoplasias tegumentario 1141
y trastornos de la infancia 539
CAPÍTULO 45 Estructura y función del sistema
CAPÍTULO 23 Trastornos de la ventilación y el intercambio tegumentario 1141
gaseoso 565
CAPÍTULO 46 Trastornos de la integridad y de la función de
UNIDAD 7• Riñón y función de las vías la piel 1153
urinarias 599 Glosario 1185
CAPÍTULO 24 Estructura y función de los riñones 599 Apéndice A: Valores de laboratorio 1197
CAPÍTULO 25 Trastornos de la función renal 617 Índice alfabético de materias 1199
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Fundamentos de fisiopatología
ALTERACIONES DE LA SALUD. CONCEPTOS BÁSICOS
4. a e d i c i ó n
CAROL MATTSON PORTH, RN, MSN, PhD (Fisiología), FAHA

Professor Emeritus, College of Nursing
University of Wisconsin-Milwaukee
Milwaukee, Wisconsin
Consultora
KATHRYN J. GASPARD, PhD
Clinical Associate Professor Emeritus
University of Wisconsin-Milwaukee
College of Nursing
Milwaukee, Wisconsin

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edifici D
08902 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18 - Fax: 93 344 47 16
e-mail: [email protected]
Traducción
Javier Andrés Argumedo H. Químico Farmacéutico Biólogo por la Universidad Nacional Autónoma de México
Andrés Dekovic. Cirujano dentista, México
Félix García Roig. Médico Ginecoobstetra por la Universidad Nacional Autónoma de México, México
Luz María Méndez Á. Químico Farmacéutico Biólogo por la Universidad Autónoma Metropolitana, México
Luis Alfonso Moreno R. Doctor en Neurofarmacología por el CINVESTAV-IPN, México
Armando A. Robles Hmilowicz. Magíster en Análisis del Discurso por la Universidad de Buenos Aires, Argentina
Pedro Sánchez Rojas. Médico Cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México, México
Dinorah Soberanes R. Traductora por el Instituto Superior de Intérpretes y Traductores, México
Jorgelina Taveira. Médica pediatra por la Universidad de Buenos Aires, Argentina
Roxana I. Vergara Reyes. Traductora inglés-español por la Universidad de Atacama, Chile
Revisión científica
Mayra Elena Castañeda Jiménez
Médico Familiar. Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)
Hena Guadalupe Pineda Rivera

Especialista en Medicina Familiar. Docente de la Facultad de Medicina de la UNAM
Grisel Emilia Uribe Martínez

Docente de la Facultad de Medicina de la UNAM
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la
práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u
omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de los conocimientos que incluye, y no
dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud de los temas que contiene.
Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica, que no debería
utilizarse en pacientes individuales, sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los trata-
mientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en
este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos
y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug
Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar
la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que acon-
sejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes.
Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de
lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o eje-
cución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización
de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.
Reservados todos los derechos.

Copyright de la edición en español © 2015 Wolters Kluwer Health
ISBN edición en español: 978-84-16004-76-8
Depósito legal: M-34988-2014
Edición en español de la obra original en lengua inglesa Essentials of pathophysiology: concepts of altered health
states, 4th ed., publicada por Wolters Kluwer Health
Copyright © 2015 Wolters Kluwer
Two Commerce Square

2001 Market Street
Philadelphia, PA, USA 19103
ISBN edición original: 978-1-4511-9080-9

Composición: Doctores de Palabras
Impresión: R.R. Donnelley-Shenzhen
Impreso en China

Este libro está dedicado a
todos los estudiantes que lo utilicen, pues fue escrito para ellos.
CAROL MATTSON PORTH

Colaboradores
Jacqueline M. Akert, RNC, MSN, Jason R. Faulhaber, MD Patricia McCowen Mehring, RNC,
WHNP-BC Division of Infectious Diseases, Carilion MSN, WHNP
Nurse Practitioner, Women's Health Clinic Nurse Practitioner
Aurora Health Care Assistant Program Director, Fellowship Women's Health
Waukesha, Wisconsin in Infectious Diseases, Carilion Clinic Milwaukee, Wisconsin
(Capítulos 40, 41 con Patricia Assistant Professor, Virginia Tech, (Capítulo 40, 41 con Jacqueline M. Akert)
McCowen Mehring) Carilion School of Medicine
Adjunct Professor, Department of Carrie J. Merkle, PhD, RN, FAAN
Aoy Tomita-Mitchell, PhD Biomedical Sciences, Jefferson Associate Professor
Associate Professor College of Health Sciences College of Nursing
Department of Surgery Roanoke, Virginia The University of Arizona
Medical College of Wisconsin (Capítulos 15, 16) Tucson, Arizona
Children’s Research Institute (Capítulos 1, 2, 3, 4, 7)
Milwaukee, Wisconsin Anne M. Fink, RN, PhD
(Capítulos 5, 6) Postdoctoral Research Associate Kathleen Mussatto, PhD, RN
University of Illinois-Chicago Nurse Scientist, Herma Heart Center
Diane Book, MD College of Nursing Children’s Hospital of Wisconsin
Associate Professor, Neurology Chicago, Illinois Assistant Clinical Professor of Surgery
Co-Director Stroke & Neurovascular (Capítulos 19, 20 con Karen M. Vuckovic) Medical College of Wisconsin
Program Milwaukee, Wisconsin
Froedtert Hospital & Medical College Susan A. Fontana, PhD, APRN-BC (Capítulo 19, Cardiopatías en lactantes
of Wisconsin Associate Professor and Family Nurse y niños)
Milwaukee, Wisconsin Practitioner
(Capítulo 37) University of Wisconsin-Milwaukee Debra Bancroft Rizzo, RN, MSN,
College of Nursing FNP-BC
Freddy W. Cao, MD, PhD Milwaukee, Wisconsin Nurse Practitioner
Clinical Associate Professor (Capítulo 38) Division of Rheumatology
College of Nursing University of Michigan
University of Wisconsin-Milwaukee Kathleen E. Gunta, MSN, RN, OCNS-C Ann Arbor, Michigan
Milwaukee, Wisconsin Clinical Nurse Specialist (Capítulo 44)
(Capítulos 18, 34) Aurora St. Luke's Medical Center
Milwaukee, Wisconsin Jonathan Shoopman, MD
Paula Cox-North, PhD, ARNP (Capítulo 43) Assistant Professor of Anesthesiology
Hepatitis & Liver Clinic and Critical Care
Harborview Medical Center Nathan A. Ledeboer, PhD, D(ABMM) Medical College of Wisconsin
Clinical Assistant Professor Associate Professor of Pathology Milwaukee, Wisconsin
University of Washington School of Medical College of Wisconsin (Capítulos 22, 23)
Nursing Milwaukee, Wisconsin
Seattle, Washington (Capítulo 14) Gladys Simandl, RN, PhD
(Capítulos 29, 30) Professor
Kim Litwack, PhD, RN, FAAN, APNP Columbia College of Nursing
Herodotos Ellinas, MD, FAAP, FACP Associate Dean for Academic Affairs Milwaukee, Wisconsin
Assistant Professor, Department of Family Nurse Practitioner (Capítulos 45, 46)
Anesthesiology Advanced Pain Management
Med–Anesthesia and PGY-1 Program University of Wisconsin–Milwaukee Karen M. Vuckovic, RN, PhD, ACNS-BC
Director Milwaukee, Wisconsin Assistant Clinical Professor
Medical College of Wisconsin (Capítulo 35) University of Illinois-Chicago
Milwaukee, Wisconsin College of Nursing
(Capítulos 11, 12, 13) Glenn Matfin, MSc (Oxon), MB, ChB, Chicago, Illinois
FACE, FACP, FRCP (Capítulos 19, 20 con Anne M. Fink)
Medical Director
International Diabetes Center Jill M. Winters, RN, PhD, FAHA
Clinical Professor of Medicine President and Dean
University of Minnesota Columbia College of Nursing
Minneapolis, Minnesota Milwaukee, Wisconsin
(Capítulos 10, 31, 32, 33, 39) (Capítulo 9)
vii

R e v i s o r e s de l a edi ci ón en i ngl é s
Louise Boudreault, PhD Mini Jose, PhD, RN Cheryl Neudauer, PhD
Professor of Practical Nursing Assistant Professor Biology Faculty
Algonquin College University of Texas Medical Branch Center for Teaching and Learning
Ottawa, Ontario School of Nursing Co-Leader
Galveston, Texas Minneapolis Community and Technical
Freddy W. Cao, MD, PhD College
Clinical Associate Professor Michelle McDonald, MS Minneapolis, Minnesota
College of Nursing Assistant Professor of Biology
University of Wisconsin–Milwaukee Baptist College of Health Sciences Paige Wimberley, MSN, PhD(c)
Milwaukee, Wisconsin Memphis, Tennessee Assistant Professor of Nursing
Arkansas State University
Lori Hendrickx, MSN, EdD Sandra McLeskey, PhD, RN Jonesboro, Arkansas
Professor of Nursing Professor
South Dakota State University University of Maryland School of
Brookings, South Dakota Nursing
Baltimore, Maryland
Lisa Hight, EdD
Associate Professor of Biology
Baptist College of Health Sciences
Memphis, Tennessee
viii

Prefacio
Conforme avanza el siglo xxi, más gente dispone de mayor simplificar el aprendizaje. Las Manifestaciones clínicas son
información que en cualquier otro momento de la historia. ilustraciones que muestran las características clínicas de las
Esta capacidad, siempre cambiante, de comunicarnos ha personas con enfermedades seleccionadas. Al igual que con
dado lugar a increíbles avances en nuestra habilidad para otros tipos de ilustraciones, en esta edición, fueron diseñadas
comprender y tratar las enfermedades. Sin embargo, a pesar para ayudar al lector a desarrollar su memoria visual: en este
de estos avances, vemos que las enfermedades siguen pre- caso, la memoria de todo un espectro de manifestaciones clí-
sentándose y tienen un impacto en el bienestar fisiológico, nicas asociadas con un estado patológico.
social, psicológico y económico de los individuos, sus fami- Los Ejercicios de repaso aparecen al final de cada capí-
lias, la comunidad y el mundo en general. tulo y ayudan al lector a aplicar un abordaje conceptual a la
Como enfermera fisióloga, mi énfasis principal en esta edi- resolución de problemas relativos al contenido de la sección.
ción, al igual que en las anteriores, es mostrar el nexo entre El Glosario define los términos especializados de la ciencia
el funcionamiento corporal normal y los cambios fisiológi- de la fisiopatología. Los Valores de laboratorio ofrecen una
cos que participan en la formación de enfermedades y que referencia útil sobre las unidades convencionales y del SI, así
ocurren como consecuencia de éstas, así como la extraor- como de las unidades de conversión.
dinaria capacidad del cuerpo de ajustarse a estos cambios. Al igual que en las ediciones anteriores, se han tomado
La belleza de la fisiología es que integra todos los aspectos todas las medidas para garantizar que el texto sea tan preciso
de la genética, la biología molecular y celular, y la anato- y actualizado como sea posible. Ello se ha logrado mediante
mía y fisiología de los órganos humanos, en un todo que una revisión exhaustiva de la literatura científica y prestando
se puede aprovechar para explicar los aspectos tanto físicos atención a las críticas de estudiantes, profesores y especialis-
como fisiológicos del estado de salud alterado. En efecto, tas en contenidos. Este libro representa una extensión de mi
mi filosofía ha sido compartir la belleza del cuerpo humano carrera y, como tal, de mi filosofía. Tengo la esperanza de
y enfatizar que, en caso de enfermedad, al igual que en la que los lectores aprenderán a apreciar el maravilloso poten-
salud, hay más “cosas que van bien” que las que “van mal”. cial del cuerpo humano, incorporándolo en su propia filoso-
Al concebir este texto, me concentré en presentar infor- fía y, en última instancia, compartiéndola con sus clientes.
mación que resultara fundamental para comprender los
procesos fisiológicos de los estados alterados de la salud, es Carol Mattson Porth
decir, información necesaria para dar sustento a la compren-
sión de la fisiopatología. Una de las virtudes de Fundamen- Un paquete integral de enseñanza y
tos de fisiopatología es que se trata de un libro que crece aprendizaje
junto con el lector. Aunque fue pensado como libro de texto
para estudiantes, también se diseñó como libro de referencia A fin de facilitar la enseñanza y el aprendizaje, hemos desa-
que lo puedan llevar a casa o al consultorio para utilizarlo rrollado de manera meticulosa un paquete de recursos auxi-
como fuente de consulta al concluir sus estudios. liares para profesores y estudiantes.
Esta edición fue actualizada a fin de reflejar la vanguar-
dia científica. A su vez, el contenido sigue organizado de Recursos para el profesor
manera lógica, comprensible y de tal forma que lleva al Encontrará herramientas diseñadas para ayudarle a impartir
lector a adentrarse en las maravillas del cuerpo humano. sus cursos en: http://thePoint.lww.com/espanolPorthFund4e.
Los conceptos se van construyendo de manera conjunta,
tomando elementos de la fisiología, la bioquímica, la física • Un Generador de pruebas meticulosamente revisado y
y de otras ciencias, retomadas cuando se ha considerado aumentado que contiene más de 1100 preguntas según el
pertinente. Hemos utilizado un modelo conceptual que inte- estilo NCLEX, vinculadas con los objetivos de aprendizaje
gra los aspectos de desarrollo y preventivos de la salud, y la de cada capítulo.
selección de los contenidos se ha fundamentado en los pro- • Se ofrece un amplio conjunto de materiales para cada
blemas más frecuentes de salud, lo cual incluye las necesi- capítulo del libro:
dades especiales de los niños, las mujeres embarazadas y los • Las Pruebas para antes de clase (y sus respuestas) permi-
adultos mayores. La 4.a edición amplía su oferta gráfica, al ten evaluar qué tanto leen los estudiantes.
aumentar el número de fotografías que presentan las mani- • Las Presentaciones de PowerPoint ofrecen una manera
festaciones clínicas de los trastornos seleccionados, además sencilla de vincular el libro de texto con la experiencia
de ofrecer más de 500 ilustraciones a todo color, muchas de en el aula de sus estudiantes; se incluyen preguntas de
ellas creadas específicamente para complementar y extender opción múltiple con la finalidad de promover la partici-
los conceptos presentados. pación en clase.
El nuevo recurso de Síntesis conceptual aparece al final • Las Guías de lectura proporcionan los números de las
de cada sección y ofrece un repaso del material presentado diapositivas de PowerPoint correspondientes para faci-
con énfasis en la integración y vinculación de conceptos en litar la preparación de la clase.
lugar de fomentar la memorización. Una vez más, el recurso • Los Temas de discusión (y respuestas sugeridas) se pue-
de Comprensión expone procesos y fenómenos fisiológicos, den utilizar en el aula o en foros en línea para facilitar la
reduciéndolos a secuencias de fácil seguimiento, a fin de interacción con sus estudiantes.
ix

x Prefacio
• Las Tareas (y respuestas sugeridas) incluyen trabajos en de texto en http://thePoint.lww.com/activate para poder dis-
grupo, por escrito, clínicos y en línea para que los estu- poner de los siguientes recursos:
diantes participen en diversas actividades y evalúen su
grado de aprendizaje. • Preguntas de repaso para el estudiante de cada capí-
• Los Estudios de casos con preguntas relacionadas (y tulo, con más de 900 preguntas que le ayudarán a eva-
respuestas sugeridas) dan al estudiante la oportunidad luar conceptos importantes y estudiar para exámenes de
de aplicar su conocimiento a casos similares a los que certificación.
puede encontrarse en la consulta. • Los recursos interactivos de aprendizaje apelan a una
• Mapa de competencias QSEN, que reconoce el contenido variedad de estilos de aprendizaje. Los íconos en el texto
y los recursos especiales del libro relacionados con las dirigen al lector a recursos importantes:
competencias identificadas por el Instituto QSEN. • Conceptos animados: dan vida a conceptos fisioló-
• Banco de imágenes, que le permite usar las fotografías e gicos y fisiopatológicos.
ilustraciones de este libro de texto en sus propios materia- • Casos con simulaciones clínicas interactivas:
les didácticos. presentan casos y ofrecen ejercicios y preguntas inte-
• Estrategias para una enseñanza eficaz, que ofrecen con- ractivas que ayudan al estudiante a aplicar lo aprendido.
sejos generales para profesores en relación con la pre-
paración de materiales didácticos y la satisfacción de las • Audioglosario español-inglés que ofrece términos y frases
necesidades de los estudiantes. útiles para comunicarse con pacientes angloparlantes.
• Acceso a todos los Recursos para el estudiante, a fin de • Artículos de revistas que dan acceso a artículos actuales
comprender la experiencia del estudiante y usar estos mis- relacionados con cada capítulo, disponibles en las revistas
mos recursos en su curso. de Lippincott Williams & Wilkins, a fin de que el estu-
diante se familiarice con la literatura médica.
Recursos para el estudiante
Se proporciona un conjunto emocionante de recursos de Guía de estudios
aprendizaje gratuitos para ayudar al estudiante a evaluar y Una guía de estudios integral para repasar los conceptos cla-
aplicar conceptos vitales de fisiopatología. Para esta cuarta ves, la Guía de estudios de Essentials of pathophysiology,
edición, se han optimizado los canales multimedios con la 4th ed., se ha revisado exhaustivamente y presenta diver-
finalidad de que el estudiante pueda acceder a muchos de sos ejercicios, incluyendo estudios de casos y preguntas de
estos recursos a través de dispositivos móviles. Los estudian- repaso según el estilo NCLEX, para reforzar el contenido del
tes podrán activar los códigos impresos al frente de sus libros libro de texto y, así, el aprendizaje.

Recursos de esta obra
Para el lector revisar el glosario en la parte posterior del libro antes de

seguir avanzando.
Este libro se escribió con la intención de convertir la materia
de Fisiopatología en una emocionante exploración que rela-
cione la función normal del cuerpo con los cambios fisiológi- Síntesis conceptual
cos observados como resultado de la enfermedad, así como Al final de cada sección se presentan recuadros de Síntesis
la sorprendente capacidad del cuerpo para compensar dichos conceptual, los cuales ofrecen un repaso y un refuerzo del
cambios. En realidad, estos cambios representan muchos de contenido principal que acaba de ser tratado. Una de las
los signos y síntomas de la enfermedad. formas para abordar el aprendizaje consiste en centrarse
El uso de un libro como éste puede simplificarse si se en las ideas o conceptos principales más que en tratar de
toma tiempo para descubrir su contenido y encontrar la memorizar grandes cantidades de información. Como pro-
información cuando se requiera. En el índice de contenido bablemente ya ha descubierto el lector, es imposible tratar de
(al inicio del libro) se proporciona un panorama general de memorizar todo lo que aparece en una sección o en un capí-
la organización y el contenido del libro. El índice analítico tulo específico del libro. El cerebro no sólo enfrenta dificul-
de materias, que aparece al final de la obra, puede conside- tades para encontrar dónde almacenar todos los fragmentos
rarse como un mapa para ubicar el contenido de los dife- de información, sino que, además, no sabe cómo recuperarla
rentes capítulos del libro o para responder preguntas que cuando la necesita. Más importante aún es que las listas de
pueden presentarse en otras clases. contenido memorizadas rara vez pueden aplicarse de forma
directa a una situación clínica real. Los recuadros de sín-
tesis conceptual sirven de guía para identificar las ideas o
Organización conceptos principales que forman las bases de la verdadera
El libro está organizado en unidades y capítulos. Las unida- comprensión de las diferentes áreas de contenido. Cuando
des identifican áreas extensas de contenido, como las alte- se entienden los conceptos en estos recuadros, se tiene un
raciones en el sistema circulatorio. Muchas de las unidades marco de referencia para recordar y utilizar los hechos que
tienen capítulos introductorios que contienen información se presentan en el texto.
sobre la estructura y función normales de los sistemas corpo-
rales que se analizan en la unidad. Estos capítulos, ideados
como repaso del contenido de cursos previos, así como una
actualización de los avances científicos recientes en genética
y biología molecular, proporcionan las bases para entender
el contenido propiamente dicho de fisiopatología que se des-
cribe en capítulos posteriores. Los capítulos de trastornos se
centran en áreas específicas del contenido de la fisiopatolo-
gía, como la insuficiencia cardíaca y el shock circulatorio.
El índice del capítulo que aparece al inicio de cada capítulo
proporciona un panorama general del contenido y organi-
zación de éste. Los íconos identifican el contenido específico
relacionado con lactantes y niños , mujeres embaraza-
das , y ancianos .
Ayudas a la lectura y el aprendizaje

En un mundo donde la información está en constante creci-
miento, no es posible leer, y mucho menos recordar, todo lo
que aparece en este libro o, en realidad, en cualquier libro.
Sin perder de vista esto, hemos desarrollado una variedad de
características especiales que ayudarán al lector a centrarse
en el contenido esencial y a dominarlo según sus necesidades
actuales y futuras.
Es esencial para cualquier profesional utilizar y entender
el vocabulario de su profesión. A lo largo del texto hay tér- Cuadros, esquemas y cajas
minos en cursivas. Esto indica la importancia de aprender
la palabra o ideas que se vinculan con ella. Para ayudarle, Los cuadros, esquemas y cajas están diseñados para presen-
el glosario contiene definiciones concisas de términos que se tar información compleja en un formato que la haga más
encuentran con frecuencia. Si el lector no está seguro sobre el significativa y fácil de recordar. Los cuadros cuentan con dos
significado de un término que encuentra en su lectura, puede o más columnas y suelen usarse con la finalidad de compa-
xi

xii Prefacio
rar o contrastar información. Los esquemas tienen una sola Ilustraciones y fotografías
columna y se usan para resumir información importante.
Las cajas resaltan información clave. A continuación, algu- Las ilustraciones a todo color ayudan a construir una ima-
nos ejemplos: gen mental propia del contenido presentado. Cada dibujo se
ha desarrollado para apoyar y sentar las bases de las ideas
que aparecen en el texto. Algunas ilustraciones se utilizan
para ayudar a imaginar las interacciones complejas de los
múltiples fenómenos que participan en el desarrollo de una
enfermedad en particular; otras serán de ayuda para visua-
lizar la función normal o entender los mecanismos por los
cuales la enfermedad ejerce sus efectos. Además, las foto-
grafías de procesos patológicos y lesiones proporcionan una
visión realista de las alteraciones patológicos seleccionadas.
Manifestaciones clínicas
Esta edición mantiene las ilustraciones que representan las
manifestaciones clínicas de las personas con enfermedades
seleccionadas. Este recurso fue diseñado para ayudarle al
lector a visualizar todo el espectro de manifestaciones que se
relacionan con estos estados patológicos.

Prefacio xiii
Comprensión de procesos fisiológicos

En diversos capítulos se incluye una sección de Comprensión
que se centra en los procesos y fenómenos fisiológicos bási-
cos para entender los trastornos que se presentan en el texto.
Así, se divide un proceso o fenómeno en las partes que lo
componen y se presenta de manera secuencial; además, pro-
porciona una apreciación de las múltiples formas que tiene
el proceso patológico de alterar la secuencia.
Apéndice
Ejercicios de repaso Los Valores de laboratorio en el apéndice del libro ofrecen
un acceso rápido a los valores normales de muchas pruebas
Se ha incluido una importante herramienta en el texto para de laboratorio en unidades convencionales y del SI, así como
ayudar al lector a verificar su comprensión del material pre- una descripción de los prefijos, símbolos y factores (p. ej.,
sentado. Después de terminar de leer y estudiar el capítulo, micro, µ, 10–6) usados para describir estos valores. Conocer
dedique un momento a responder los ejercicios de repaso los valores normales puede ser una forma útil de poner los
que aparecen al final del capítulo. Están diseñados para ayu- valores anómalos en contexto.
dar a integrar, conceptualizar y aplicar el material del texto. Esperamos que esta guía le haya dado una idea clara
Si no puede responder una pregunta, vuelva a leer la sección acerca de cómo utilizar este libro. ¡Buena suerte y disfrute
correspondiente del capítulo. el viaje!

Agradecimientos
Al igual que en ediciones pasadas, muchas personas parti- esta edición: Sherry Dickinson, executive editor; Dawn
ciparon en la creación de esta obra. Los autores que cola- Lagrosa, associate product development editor; Joan
boraron en este libro merecen una mención especial. En Wendt, design coordinator; and Marian Bellus, produc-
particular, la Dra. Gaspard merece un agradecimiento. Su tion Project manager. También quiero agradecer a Wendy
amplio conocimiento y su apoyo fueron invaluables para Beth Jackelow, MFA, CMI, por su talento y pericia en la
la preparación del texto y el desarrollo de las ilustracio- creación y modificación de las ilustraciones.
nes del libro. Otra persona que merece un reconocimiento Los estudiantes que a lo largo de los años han asistido
es Giorgianne Heymann, quien ayudó en la edición del a mis clases también merecen un saludo especial, ya que
manuscrito. Como en ediciones anteriores, no sólo nos han sido la inspiración que dio origen a este libro. Ellos
brindó un excelente apoyo editorial, sino la motivación y proporcionan las preguntas, sugerencias y contacto con el
el aliento en los momentos de mayor frustración durante “mundo real” de la atención a pacientes, que orienta la
la preparación del manuscrito. También quisiera agrade- organización y selección del contenido del libro.
cer a Jody Erickson, RN, BSN, DNP, FNP, BC por su Por último, pero no por eso menos importante, me
apoyo en trabajos seleccionados del texto. gustaría agradecer a mi familia y a mis amigos por su
Quiero hacer mención especial para el equipo de paciencia, comprensión y apoyo ilimitados durante todo
Wolters Kluwer Health que participó en el desarrollo de este proceso.
xiv

Índice de contenidos
Introducción a la fisiopatología xviii Equilibrio de calcio, fósforo y magnesio 181
Equilibrio ácido-básico 191
UNIDAD 1 • Función celular y CAPÍTULO 9 Estrés y adaptación 206
tisular 1 Estrés y adaptación 206
CAPÍTULO 1 Estructura y función celulares 1 Alteraciones de la respuesta al estrés 215
Componentes funcionales de la célula 1 CAPÍTULO 10 Alteraciones del estado nutricion 223
Metabolismo celular y almacenamiento de energía 8 Energética y estado nutricio 223
Integración de la función celular 12 Sobrepeso y obesidad 230
Tejidos 17 Desnutrición y trastornos de la alimentación 234
CAPÍTULO 2 Respuestas celulares al estrés, la lesión y
el envejecimiento 31 UNIDAD 3 • Función
Respuestas celulares al estrés persistente 31 hematopoyética 241
Lesión, muerte y envejecimiento celular 36
CAPÍTULO 11 Trastornos leucocitarios y de los tejidos
CAPÍTULO 3 Inflamación, reacción inflamatoria y linfáticos 241
fiebre 49 Tejidos hematopoyéticos y linfáticos 241
Características generales de la inflamación 49 Trastornos no neoplásicos de los leucocitos 246
Inflamación aguda 53 Trastornos neoplásicos de origen hematopoyético y
Inflamación crónica 61 linfático 249
Manifestaciones sistémicas de la inflamación 62
CAPÍTULO 12 Trastornos de la hemostasia 261
CAPÍTULO 4 Proliferación celular y regeneración y Hemostasia y coagulación sanguínea 261
reparación tisulares 71 Estados de hipercoagulabilidad 267
Proliferación celular y regeneración tisular 71 Trastornos hemorrágicos 269
Cicatrización mediante reparación del tejido
CAPÍTULO 13 Trastornos de los eritrocitos 277
conectivo 78
El eritrocito 277
CAPÍTULO 5 Control genético de la función celular y Anemia 282
herencia 87 Policitemia 291
Control genético de la función celular 87 Cambios eritrocitarios relacionados con la edad 291
Cromosomas 95
Patrones de herencia 98 UNIDAD 4 • Infección e
Tecnología génica 99 inmunidad 297
CAPÍTULO 6 Enfermedades congénitas y de origen CAPÍTULO 14 Mecanismos de enfermedades
genético 106 infecciosas 297
Alteraciones por defecto de un gen único o múltiples Conceptos generales de las enfermedades infecciosas 297
genes 106 Epidemiología de las enfermedades infecciosas 306
Alteraciones cromosómicas 115 Diagnóstico de las enfermedades infecciosas 311
Trastornos secundarios a influencias ambientales 120 Tratamiento de las enfermedades infecciosas 314
Detección y diagnóstico prenatales 124 Enfermedades infecciosas nuevas y emergentes 316
CAPÍTULO 7 Neoplasia 129 CAPÍTULO 15 Inmunidad innata y adaptativa 318
Características de las neoplasias benignas y Introducción al sistema inmunitario 318
malignas 129 Inmunidad innata 325
Etiología del cáncer 137 Inmunidad adaptativa 331
Cuadro clínico 144 Aspectos del desarrollo del sistema inmunitario 341
Detección precoz, diagnóstico y tratamiento 147
Cáncer infantil y efectos tardíos en los CAPÍTULO 16 Trastornos de la reacción
supervivientes 153 inmunitaria 344
Trastornos por hipersensibilidad 344
UNIDAD 2 • Funciones corporales Inmunopatología del trasplante 352
integradoras 159 Enfermedades autoinmunitarias 354
Trastornos por inmunodeficiencia 358
CAPÍTULO 8 Alteraciones del equilibrio
hidroelectrolítico y ácido-básico 159 UNIDAD 5 • Función
Composición de los líquidos corporales y su circulatoria 375
distribución en compartimentos 159
Equilibrio de sodio y agua 167 CAPÍTULO 17 Control de la función
Equilibrio del potasio 177 cardiovascular 375
xv

xvi Índice de contenidos
Organización del aparato circulatorio 375 CAPÍTULO 25 Trastornos de la función renal 617
Principios del flujo sanguíneo 378 Trastornos congénitos y hereditarios del riñón 617
El corazón como bomba 382 Trastornos de la función glomerular 621
Circulación sistémica y control del flujo Trastornos tubulares e intersticiales 628
sanguíneo 394 Trastornos obstructivos 631
CAPÍTULO 18 Trastornos del flujo sanguíneo y la Tumores malignos del riñón 636
presión arterial 402 CAPÍTULO 26 Lesión renal aguda y nefropatía
Estructura y función de los vasos sanguíneos 402 crónica 639
Trastornos de la circulación arterial 404 Lesión renal aguda 639
Trastornos de la presión arterial 420 Nefropatía crónica 643
Trastornos de la circulación venosa 436 Nefropatía crónica en niños y ancianos 652
CAPÍTULO 19 Trastornos de la función cardíaca 444 CAPÍTULO 27 Trastornos de la vejiga y de las vías
Coronariopatías 444 urinarias inferiores 656
Trastornos endocárdicos y valvulares 457 Control de la eliminación de orina 656
Trastornos del pericardio 465 Trastornos de estructuras y función de las vías
Miocardiopatías 468 urinarias inferiores 661
Cardiopatías en lactantes y niños 472 Infecciones de las vías urinarias 667
CAPÍTULO 20 Insuficiencia cardíaca y shock Cáncer vesical 671
circulatorio 486
Insuficiencia cardíaca 486 UNIDAD 8 • Función gastrointestinal
Insuficiencia circulatoria (shock) 500 y hepatobiliar 675
CAPÍTULO 28 Estructura y función del aparato
UNIDAD 6 • Función digestivo 675
respiratoria 513 Organización y funcionamiento del tubo
CAPÍTULO 21 Control de la función respiratoria 513 digestivo 675
Organización estructural del aparato Inervación y motilidad gastrointestinal 680
respiratorio 513 Funciones secretoras del tubo digestivo 686
Intercambio gaseoso entre la atmósfera y los Digestión y absorción en el tubo digestivo 689
pulmones 520 Anorexia, náusea y vómito 693
Intercambio de gases dentro de los pulmones 528 CAPÍTULO 29 Trastornos de la función
Transporte de oxígeno y dióxido de carbono 530 gastrointestinal 696
Control de la respiración 535 Trastornos del esófago 696
CAPÍTULO 22 Infecciones de las vías respiratorias, Trastornos del estómago 701
neoplasias y trastornos de la Trastornos de los intestinos delgado y grueso 705
infancia 539 CAPÍTULO 30 Trastornos de la función hepatobiliar y
Infecciones de las vías respiratorias 539 el páncreas exocrino 724
Cáncer de pulmón 552 El hígado y el sistema hepatobiliar 724
Trastornos respiratorios en niños 555 Trastornos de la función hepática y biliar 731
CAPÍTULO 23 Trastornos de la ventilación y el Trastornos del sistema hepatobiliar y páncreas
intercambio gaseoso 565 exocrino 745
Efectos fisiológicos de la ventilación y trastornos de la
difusión 565 UNIDAD 9 • Sistema endocrino 753
Trastornos de la insuflación pulmonar 568 CAPÍTULO 31 Mecanismos de control endocrino 753
Trastornos obstructivos de las vías respiratorias 572 Sistema endocrino 753
Neumopatías intersticiales 586
Trastornos de la circulación pulmonar 588 CAPÍTULO 32 Trastornos del control endocrino del
Trastornos respiratorios agudos 592 crecimiento y del metabolismo 767
Aspectos generales de la función endocrina
UNIDAD 7 • Riñón y función de las alterada 767
vías urinarias 599 Trastornos de la hipófisis anterior y de la
somatotropina 768
CAPÍTULO 24 Estructura y función de los Trastornos de las hormonas tiroideas 775
riñones 599 Trastornos de las hormonas de la corteza
Anatomía y función de los riñones 599 suprarrenal 783
Funciones de eliminación y endocrinas de los
riñones 611 CAPÍTULO 33 Diabetes mellitus y síndrome
Pruebas de función renal 614 metabólico 793

Índice de contenidos xvii
Control hormonal del metabolismo y almacenamiento Trastornos de los órganos reproductores

de nutrimentos 793 femeninos 1024
Diabetes mellitus 799 Trastornos menstruales 1038
Trastornos de la mama 1041
UNIDAD 10 • Sistema nervioso 821 CAPÍTULO 41 Infecciones de transmisión sexual 1049
CAPÍTULO 34 Organización y control de la función Infecciones de los genitales externos 1050
neural 821 Infecciones vaginales 1054
Células del tejido nervioso 821 Infecciones sistémicas vaginales-urogenitales 1056
Comunicación de las neuronas 825
Organización del desarrollo del sistema nervioso 830 UNIDAD 12 • Función
Médula espinal y encéfalo 837 musculoesquelética
Sistema nervioso autónomo 847
CAPÍTULO 35 Función somatosensitiva, dolor y
1063
cefalea 854 CAPÍTULO 42 Estructuras del sistema
Organización y control de la función esquelético 1063
somatosensitiva 854 Estructuras del sistema esquelético 1063
Sensación de dolor 860 Articulaciones 1073
Alteraciones de la sensibilidad al dolor y tipos
especiales de dolor 869 CAPÍTULO 43 Trastornos del sistema esquelético:
Cefalea y dolor relacionado 872 traumatismos, infecciones, neoplasias y
Dolor en niños y ancianos 875 trastornos de la infancia 1078
Lesiones y traumatismos de estructuras
CAPÍTULO 36 Trastornos de la función musculoesqueléticas 1078
neuromuscular 880 Infecciones óseas y osteonecrosis 1091
Organización y control de la función motora 880 Neoplasias 1094
Trastornos de la unidad motora 888 Trastornos esqueléticos en niños 1098
Trastornos del cerebelo y los ganglios basales 897
Trastornos de motoneurona superior 902 CAPÍTULO 44 Trastornos del sistema esquelético:
metabólicos y reumáticos 1111
CAPÍTULO 37 Trastornos de la función cerebral 916 Osteopatías metabólicas 1111
Lesión cerebral 916 Trastornos reumáticos 1119
Enfermedad cerebrovascular 930 Enfermedades reumáticas en niños y ancianos 1133
Infecciones 940
Tumores encefálicos 942 UNIDAD 13 • Función del sistema
Trastornos convulsivos 945 tegumentario 1141
Trastornos neurocognitivos 948
CAPÍTULO 45 Estructura y función del sistema
CAPÍTULO 38 Trastornos de las funciones sensoriales tegumentario 1141
especiales: visión, audición y Estructura y función de la piel 1141
vestibular 955 Apéndices cutáneos 1146
El ojo y los trastornos de la visión 955 Manifestaciones de los trastornos cutáneos 1148
El oído y los trastornos de la función auditiva 975
El sistema vestibular y los trastornos del CAPÍTULO 46 Trastornos de la integridad y de la
equilibrio 984 función de la piel 1153
Trastornos primarios de la piel 1153
UNIDAD 11 • Función genitourinaria Lesiones cutáneas por radiación ultravioleta, térmicas y
y reproductiva 993 por presión 1167
Nevos y cánceres de piel 1173
CAPÍTULO 39 Trastornos del aparato genitourinario Manifestaciones cutáneas relacionadas con la
masculino 993 edad 1177
Bases fisiológicas de la función reproductiva
masculina 993 Glosario 1185
Trastornos del pene, el escroto, los testículos y la Apéndice A: Valores de laboratorio 1197
próstata 1000 Índice alfabético de materias 1199
Trastornos en la infancia y el envejecimiento 1012
CAPÍTULO 40 Trastornos del aparato reproductor
femenino 1017
Estructura y función del aparato reproductor
femenino 1017

Introducción a la fisiopatología
El término fisiopatología, que es el objetivo de este libro, ciones víricas en la madre, consumo materno de drogas,
puede definirse como la fisiología alterada de la salud. El tér- radiación o compresión intrauterina) o una combinación
mino combina las palabras patología y fisiología. La pato- de factores genéticos y ambientales. Los defectos adquiridos
logía (del griego pathos, “enfermedad”) estudia los cambios son aquéllos secundarios a episodios que tienen lugar des-
estructurales y funcionales en las células, tejidos y órganos pués del nacimiento e incluyen lesión, exposición a agentes
del cuerpo que causan o son causados por la enfermedad. La infecciosos, falta de oxígeno, reacciones inmunitarias inade-
fisiología se centra en las funciones del cuerpo humano. En cuadas y neoplasias. Se cree que muchas enfermedades son
consecuencia, la fisiopatología trata no sólo de los cambios producidas por predisposición genética y por un suceso o
celulares y orgánicos que tienen lugar en la enfermedad, sino factores ambientales que sirven como desencadenantes para
de los efectos que estos cambios tienen en toda la función iniciar el desarrollo de la enfermedad.
corporal. Asimismo, la fisiopatología describe los mecanis-
mos del proceso patológico subyacente, y proporciona un Patogenia
antecedente para las medidas y las prácticas de atención a la La patogenia es la secuencia de sucesos celulares y tisula-
salud preventivas y terapéuticas. res que tienen lugar desde el momento del contacto ini-
cial con un agente etiológico hasta la expresión final de la
Enfermedad enfermedad.2 La etiología describe el desencadenante pro-
ceso patológico, mientras que la patogenia, la forma en que
La enfermedad se ha definido como la interrupción, cesación evoluciona el proceso patológico. Aunque ambos términos
o trastorno de un sistema corporal o estructura orgánica que suelen usarse de forma indistinta, su significado es muy dife-
se caracteriza por uno o más agentes etiológicos reconoci- rente. Por ejemplo, la aterosclerosis se menciona como la
dos, un grupo identificable de signos y síntomas, o altera- causa o etiología de la cardiopatía coronaria. En realidad,
ciones anatómicas consistentes.1 Los aspectos del proceso la patogenia de la enfermedad es la progresión de una estría
patológico incluyen etiología, patogenia, cambios morfoló- grasa a la lesión oclusiva del vaso que se observa en perso-
gicos y manifestaciones clínicas. nas con cardiopatía coronaria. La verdadera etiología de la
aterosclerosis es aún incierta en buena medida.
Etiología
Las causas de una enfermedad se conocen como factores Morfología
etiológicos.2 Entre los agentes etiológicos reconocidos se La morfología se refiere a la estructura fundamental, o
encuentran los agentes biológicos (p. ej., bacterias, virus), forma de las células o tejidos. Los cambios morfológicos se
fuerzas físicas (traumatismo, quemaduras, radiación), agen- relacionan con los cambios anatómicos macroscópicos y los
tes químicos (venenos, alcohol) y excesos o déficits nutricios. cambios microscópicos característicos de la enfermedad.2 La
En el plano molecular es importante distinguir entre molécu- histología trata del estudio de las células y la matriz extra-
las anómalas y moléculas que ocasionan enfermedad.3 Esto celular de los tejidos corporales. El método empleado con
se aplica a enfermedades como la fibrosis quística, la anemia mayor frecuencia en el estudio de los tejidos es la prepara-
drepanocítica y la hipercolesterolemia familiar, en las cuales ción de cortes histológicos (cortes delgados y traslúcidos de
la anomalía genética de un solo aminoácido, molécula trans- tejidos y órganos humanos), que pueden examinarse con la
portadora o proteína receptora produce efectos diseminados ayuda de un microscopio. Los cortes histológicos desempe-
en la salud. ñan una importante función en el diagnóstico de muchos
La mayoría de los agentes que provocan enfermedades tipos de cáncer. Una lesión es una discontinuidad patológica
son inespecíficos, y hay muchos agentes distintos que las o traumática de un órgano o tejido del cuerpo. Las descrip-
pueden producir en un solo órgano. Un solo agente o suceso ciones del tamaño y las características de la lesión se deter-
traumático puede, sin embargo, conducir a la enfermedad minan mediante el uso de radiografías, ecografía y otros
de varios órganos o sistemas. Aunque un agente patogénico métodos de diagnóstico por imagen. Las lesiones también
puede afectar a más de un órgano, y diversos agentes pato- pueden analizarse si se obtiene una muestra de tejido para
génicos pueden lesionar el mismo órgano, la mayoría de los biopsia y ésta se somete a un análisis histológico.
estados patológicos no tienen una sola causa, sino que casi
todas las enfermedades muestran un origen multifactorial. Manifestaciones clínicas
Esto es particularmente cierto en afecciones como el cáncer, Las enfermedades pueden manifestarse de formas diferentes.
las cardiopatía y la diabetes. Los múltiples factores que pre- En ocasiones, el trastorno produce signos, como fiebre, que
disponen a una enfermedad particular suelen denominarse hacen evidente que la persona está enferma. En otros casos,
factores de riesgo.4 el trastorno es asintomático al inicio y se detecta durante una
Una forma de considerar a los factores que causan enfer- exploración con otros fines o cuando la enfermedad está ya
medad consiste en agruparlos en categorías, según si están muy avanzada.
presentes al nacer o se adquieren en el transcurso de la vida. Los términos signos y síntomas se utilizan para descri-
Los trastornos congénitos son defectos presentes al nacer, bir los cambios estructurales y funcionales que acompañan
aunque pueden no ser evidentes hasta después de muchos a la enfermedad.3 Un síntoma es una queja subjetiva que
años. Los trastornos congénitos pueden generarse por reconoce el individuo con la enfermedad, en tanto que un
influencias congénitas, factores ambientales (p. ej., infec- signo es una manifestación que advierte un observador. El
xviii

Introducción a la fisiopatología xix
dolor, la dificultad para respirar y el mareo son síntomas de que haga. En general, esto se valora al comparar el método
una enfermedad. Una temperatura elevada, una extremidad de medición con el mejor método posible de medición dis-
edematosa y los cambios en el tamaño de la pupila son sig- ponible. Por ejemplo, la validez de las mediciones de presión
nos objetivos que puede observar alguien distinto, y no el arterial obtenidas con un esfigmomanómetro puede confir-
paciente. Los signos y síntomas pueden estar relacionados marse al comparar estos valores con los obtenidos mediante
con el trastorno primario o ser un intento del cuerpo por medición intraarterial. La fiabilidad se refiere al grado en el
compensar la alteración en la función que provoca el estado que una observación, si se repite, da los mismos resultados.
patológico. Muchos estados patológicos no se identifican de Un aparato para medir la presión arterial que esté mal cali-
forma directa: no es posible observar un corazón enfermo o brado puede proporcionar mediciones inconstantes de la pre-
un riñón con insuficiencia. En cambio, lo que es posible reco- sión arterial, en particular en presiones que estén en rangos
nocer es el intento del cuerpo por compensar los cambios de bajos o altos. La fiabilidad también depende de los sujetos
la función que provoca la enfermedad, como la taquicardia que toman la medición. Por ejemplo, la medición de la pre-
que acompaña a la pérdida de sangre o el aumento de la fre- sión arterial puede variar entre un observador y otro debido
cuencia respiratoria que tiene lugar con la neumonía. a la técnica que se utilizan (p. ej., diferentes observadores
Un síndrome es una serie de signos y síntomas (p. ej., sín- pueden desinflar el manguito a una velocidad distinta, de tal
drome de fatiga crónica) que son característicos de un estado modo que se obtienen valores diferentes), la forma en que
patológico específico. Las complicaciones son extensiones se leen los números en el manómetro o las diferencias en la
adversas posibles de la enfermedad o resultados del trata- agudeza auditiva.
miento. Las secuelas son lesiones o alteraciones que se pre- En el campo de las mediciones clínicas de laboratorio, la
sentan después de la enfermedad o que se deben a ella. estandarización se dirige a aumentar la validez y fiabilidad de
los valores medidos. La estandarización se fundamenta en el
Diagnóstico uso de estándares escritos, procedimientos para mediciones
Un diagnóstico es la designación de la naturaleza o causa del de referencia y materiales de referencia.9 En Estados Unidos,
problema de salud (p. ej., neumonía bacteriana o ictus hemo- la Food and Drug Administration (FDA) regula los dispositi-
rrágico). El proceso diagnóstico suele requerir una cuidadosa vos diagnósticos in vitro, lo que incluye materiales de labora-
anamnesis y una exploración física. Una anamnesis se utiliza torio clínico, kits de prueba y reactivos. Los fabricantes que
para saber qué valoración hace la persona de sus síntomas y pretenden comercializar un nuevo dispositivo diagnóstico
su progresión, y los factores que contribuyen al diagnóstico. deben presentar la información sobre su material, kit o reac-
La exploración física se lleva a cabo para identificar los sig- tivo a la FDA, según lo exigen los estatutos y reglamentos
nos de función o estructura corporal alterada. existentes. La FDA revisa esta información para decidir si el
El establecimiento de un diagnóstico consiste en valorar producto puede comercializarse o no en Estados Unidos.
las diferentes posibilidades y seleccionar la que tiene mayo- Las medidas de sensibilidad y especificidad se relacionan
res probabilidades, entre varias alteraciones, de ser la causa con la determinación de con qué probabilidad la prueba u
de la presentación clínica del paciente.4 La probabilidad observación permitirán identificar a las personas con o sin
clínica de una enfermedad determinada en una persona de enfermedad.4 La sensibilidad se refiere a la proporción de
una edad, sexo, raza, estilo de vida y lugar determinados sujetos con una enfermedad que son positivos para dicha
influye sobre un diagnóstico de presunción. Las pruebas de enfermedad en una prueba u observación determinada (se
laboratorio, estudios radiológicos, tomografía computari- conoce como resultado verdadero positivo). Si el resultado de
zada (TC) y otras pruebas son herramientas que se utilizan una prueba muy sensible es negativo, indica que la persona no
para confirmar un diagnóstico. tiene la enfermedad y que ésta se ha excluido o “descartado.”
Un importante factor para interpretar los resultados de las La especificidad se refiere a la proporción de individuos sin la
pruebas diagnósticas consiste en determinar si éstas son nor- enfermedad que son negativos en una prueba u observación
males o no. ¿Están los valores del hemograma por encima, determinada (se conoce como resultado verdadero negativo).
dentro o por debajo del rango normal? Lo que se denomina La especificidad puede calcularse sólo entre las personas que
un valor normal para una prueba de laboratorio, se establece no tienen la enfermedad. Una prueba con una especificidad
por medios estadísticos, a partir de resultados obtenidos en del 95 % identifica de forma correcta a 95 de 100 sujetos nor-
las pruebas de una muestra seleccionada de individuos. Los males. El otro 5 % corresponde a resultados falsos positivos.
valores normales se refieren a la distribución del 95 % (media Una prueba falsa positiva puede causar tensión injustificada a
± 2 desviaciones estándar [DE]) o los resultados de las prue- la persona que se somete a la prueba, mientras que un resul-
bas para la población de referencia.4-6 Por lo tanto, las con- tado falso negativo en una prueba puede retrasar el diagnós-
centraciones séricas normales para sodio (136-145 mEq/l) tico y poner en riesgo el resultado del tratamiento.
representan la concentración sérica media para la población El valor de predicción es el grado en el que el resultado de
de referencia ± 2 DE. Los valores normales para algunas una observación o una prueba es capaz de predecir la pre-
pruebas de laboratorio se ajustan para la edad o sexo. Por sencia de una enfermedad o estado determinado.4,10 Un valor
ejemplo, el rango normal de hemoglobina para mujeres es de de predicción positivo se refiere a la proporción de resulta-
12,0-16,0 g/dl y para varones de 14,0-17,4 g/dl.7 Las concen- dos verdaderos positivos que tienen lugar en una población
traciones séricas de creatinina se ajustan a menudo con base determinada. En un grupo de mujeres en quienes se han
en la edad en los ancianos, y los valores séricos normales de encontrado “nódulos mamarios sospechosos”, mediante un
fosfato difieren entre los adultos y niños. programa de detección de cáncer, la proporción que más
La calidad de los datos con base en el diagnóstico puede tarde tiene cáncer mamario constituiría el valor de predic-
juzgarse por su validez, fiabilidad, sensibilidad, especificidad ción positivo. Un valor de predicción negativo se refiere a
y valor de predicción.4,7,8 La validez se refiere al grado en el las observaciones negativas verdaderas en una población. En
que una herramienta de medición hace lo que se pretende una prueba de detección para cáncer mamario, el valor de

xx Introducción a la fisiopatología
predicción negativo representa la proporción de mujeres sin para explicar la diseminación de enfermedades infecciosas
nódulos sospechosos, que no tienen cáncer mamario. durante epidemias, y se ha convertido en una ciencia para
Aunque los valores de predicción dependen en parte de estudiar factores de riesgo para trastornos multifactoriales,
la sensibilidad y especificidad, dependen mucho más de la como las cardiopatías y el cáncer. La epidemiología busca
prevalencia del trastorno en la población. A pesar de una patrones de personas afectadas con una enfermedad particu-
sensibilidad y especificidad sin cambios, el valor de predic- lar, por ejemplo, edad, raza, hábitos de alimentación, estilo
ción positivo de una observación aumenta con la prevalen- de vida o ubicación geográfica. A diferencia de los investiga-
cia, mientras que el valor de predicción negativo disminuye. dores biomédicos, que tratan de dilucidar los mecanismos de
producción de la enfermedad, los epidemiólogos están más
Curso clínico preocupados por la posibilidad de que surja una afección,
El curso clínico describe la evolución de una enfermedad. que por su forma de aparición. Por ejemplo, el epidemiólogo
Una enfermedad puede tener un curso agudo, subagudo o se preocupa más por saber si el tabaquismo se relaciona con
crónico. Un trastorno agudo es aquél relativamente grave, la enfermedad cardiovascular y por discernir si el riesgo de la
pero autolimitado. Una enfermedad crónica consiste en un cardiopatía disminuye al dejar de fumar. El investigador bio-
proceso continuo de largo plazo, el cual puede seguir un curso médico está más preocupado por el agente causal en el humo
continuo o presentarse con exacerbaciones (intensificación de del cigarrillo y la vía por donde contribuye a la cardiopatía.
los síntomas y la gravedad de la enfermedad) y remisiones Gran parte de lo que sabemos de las enfermedades pro-
(un período en el que hay una disminución de la gravedad viene de estudios epidemiológicos. Se utilizan estos métodos
y los síntomas). Una enfermedad subaguda está entre una para determinar la forma en que la enfermedad se disemina,
aguda y una crónica: ni es tan grave como una enfermedad se controla, se previene y se elimina. También se aplican
aguda ni es tan prolongada como una enfermedad crónica. métodos epidemiológicos para estudiar la evolución de la
El espectro de gravedad para trastornos infecciosos como enfermedad, evaluar las nuevas estrategias preventivas y
la hepatitis B puede variar desde una infección preclínica terapéuticas, explorar el efecto de diferentes patrones para
hasta una crónica persistente. Durante la etapa preclínica, proporcionar atención y predecir las futuras necesidades
la enfermedad no provoca evidencias clínicas, pero está desde atención a la salud. En consecuencia, los estudios epide-
tinada a evolucionar a una enfermedad clínica. Como en la miológicos sirven como base para tomar decisiones clínicas,
hepatitis B, es posible transmitir un virus durante la etapa asignar recursos asistenciales y desarrollar políticas relacio-
preclínica. La enfermedad subclínica no es aparente en la nadas con aspectos de salud pública.
clínica y no está destinada a ser clínicamente aparente. Se Las medidas de frecuencia de la enfermedad son un
diagnostica con pruebas de anticuerpos o cultivos. La mayo- aspecto importante de la epidemiología. Representan el
ría de los casos de tuberculosis no son aparentes en la clínica, medio para predecir qué trastornos se hallan en una pobla-
y la evidencia de su presencia se establece mediante pruebas ción, y proporcionan una indicación de la velocidad a la
cutáneas. La enfermedad clínica se manifiesta por signos y que aumentan o disminuyen. Un caso de enfermedad puede
síntomas. Una enfermedad infecciosa crónica persistente ser un problema existente o la cantidad de nuevos episodios
tiene una duración de años, algunas veces de por vida. El de una enfermedad particular que se diagnostica durante un
estado de portador se refiere a un individuo que porta un período determinado. La incidencia refleja la cantidad de nue-
microorganismo pero que no está infectado, como hace evi- vos casos que surgen en una población en riesgo durante un
dente la respuesta de los anticuerpos o las manifestaciones tiempo especificado. Se considera que la población en riesgo
clínicas. Este sujeto puede infectar a otros. El estado de por- corresponde a las personas sin enfermedad que se hallan en
tador puede ser de duración limitada o ser crónico, con una riesgo de desarrollarla; se determina al dividir el número
duración de meses o años. de casos nuevos de una enfermedad entre la población en
riesgo de desarrollarla durante el mismo período (p. ej., nue-
Perspectivas y patrones de vos casos por 1000 o 100 000 personas en la población que
enfermedad están en riesgo). La incidencia acumulada permite calcular
el riesgo de desarrollar la enfermedad durante un período.
La salud de los individuos se relaciona con la salud de la La prevalencia es una medida de la enfermedad existente en
comunidad y la población. La capacidad de cruzar conti- una población en un momento determinado (p. ej., número
nentes, en pocas horas, ha abierto al mundo a problemas de casos existentes dividido por la población actual).9 La
demográficos globales. Las enfermedades que en alguna oca- prevalencia no es la cifra estimada del riesgo a desarro-
sión se confinaban a áreas limitadas ahora representan una llar una enfermedad, ya que es una función tanto de los
amenaza a las poblaciones de todo el planeta. casos nuevos como del tiempo que éstos permanecen en la
A medida que transcurre el siglo XXI, nos recuerdan con- población. La incidencia y prevalencia siempre se informan
tinuamente que el sistema de atención a la salud y los servicios como tasas (p. ej., casos por 100 o 100 000).
que proporciona se dirigen a poblaciones particulares. Los sis- Las estadísticas de morbilidad y mortalidad proporcionan
temas de atención médica dirigidos se centran en un abordaje información acerca de los efectos funcionales (morbilidad) y
con base en la población para planear, suministrar y evaluar las características que producen la muerte (mortalidad) de
la atención a la salud. El enfoque de la atención a la salud ha una enfermedad. Estas estadísticas son útiles para anticipar
comenzado a cambiar hacia un pacto en donde se pide a los las necesidades de atención a la salud, planificar los progra-
individuos que asuman mayor responsabilidad por su salud. mas de educación pública, dirigir los esfuerzos de investiga-
ción de la salud y designar los recursos para la atención de
Epidemiología y patrones de enfermedad la salud.
La epidemiología es el estudio de la aparición de una enferme- Las estadísticas de mortalidad proporcionan información
dad en poblaciones humanas.4 Se desarrolló en un principio sobre las causas de muerte en una población determinada.

Introducción a la fisiopatología xxi
En la mayoría de los países se requiere, por ley, que en el U.S. Public Health Service para estudiar las características
certificado de defunción se registre la edad, el sexo y la causa de las personas que más tarde desarrollarían cardiopatía
de muerte de la persona. Los procedimientos de clasificación coronaria. El estudio incluyó a 5000 personas de edad entre
convenidos a nivel internacional (Clasificación Internacional los 30-59 años, elegidas al azar y seguidas por un período
de Enfermedades [CIE] por la Organización Mundial de la inicial de 20 años, durante los cuales se predijo que 1500 de
Salud [OMS]) se utilizan para codificar la causa de muerte, y ellas desarrollarían cardiopatía coronaria. La ventaja de un
los datos se expresan como tasas de mortalidad.11 Las tasas estudio como éste es que puede explorar diversos factores
brutas de mortalidad (número de muertes en un período de riesgo al mismo tiempo y determinar la importancia rela-
determinado) no incluyen edad, sexo, raza, estado socioeco- tiva de cada uno. Otra ventaja es que los factores de riesgo
nómico y otros factores. Por este motivo, la mortalidad suele pueden desarrollarse más adelante con otras enfermedades,
expresarse como tasas de mortalidad para una población como ictus.
específica, como la tasa de mortalidad en lactantes. La mor- Un segundo estudio de cohorte bien conocido fue el Nur-
talidad también puede describirse en términos de las princi- ses’ Health Study, que desarrollaron en conjunto la Univer-
pales causas de muerte según edad, sexo, raza y etnicidad. sidad de Harvard y el Brigham and Women’s Hospital. El
La morbilidad describe los efectos que tiene la enfer- estudio se inició en 1976 con una cohorte de 121 700 enfer-
medad sobre la vida de la persona. Muchas enfermedades, meras del sexo femenino de 30-55 años de edad que vivían
como la artritis, presentan tasas de mortalidad baja, pero en Estados Unidos.13 Diseñado en un principio para explo-
un notable efecto en la calidad de vida. La morbilidad rar la relación entre los anticonceptivos orales y el cáncer
se relaciona no sólo con la aparición o incidencia de una mamario, las enfermeras en el estudio proporcionaron sus
enfermedad, sino con la persistencia y las consecuencias a respuestas a preguntas detalladas sobre su ciclo menstrual,
largo plazo de ésta. hábitos de tabaquismo, dieta, peso y medida de la cintura,
patrones de actividad, problemas de salud y consumo de fár-
Determinación de los factores de riesgo macos. Se reunieron muestras de orina y sangre, e incluso
Los elementos que al parecer contribuyen al desarrollo de entregaron a los investigadores los recortes de uñas. Al ele-
una enfermedad se denominan factores de riesgo. Pueden ser gir la cohorte, se presupuso que las enfermeras estarían bien
inherentes a la persona (presión arterial elevada o sobrepeso) organizadas, y sus respuestas serían precisas y basadas en
o externos (tabaquismo o consumo de alcohol). Existen dife- una buena observación, y que en el aspecto fisiológico no
rentes tipos de estudios que se utilizan para determinar los serían distintas de otros grupos de mujeres. También se anti-
factores de riesgo: transversales, de casos y controles, y de cipó que los patrones de maternidad, alimentación y taba-
cohortes. Los estudios transversales emplean la obtención quismo serían similares a los de otras mujeres trabajadoras.
simultánea de información necesaria para la clasificación
del estado de exposición y resultados. Pueden usarse para Evolución
comparar la prevalencia de la enfermedad en los individuos La evolución de una enfermedad se refiere a la progresión
que tienen el factor (o exposición) con la prevalencia de la y resultado anticipado de la enfermedad sin intervención
enfermedad en quienes no están expuestos al factor, como médica.4 Al estudiar los patrones de la enfermedad a lo largo
la prevalencia de cardiopatía coronaria en fumadores y no del tiempo en diversas poblaciones, los epidemiólogos pue-
fumadores. Los estudios de casos y controles están diseña- den entender mejor su evolución. El conocimiento sobre
dos para comparar a las personas que tienen el factor de la evolución puede usarse para determinar el resultado de la
interés (casos) con los sujetos que no lo tienen (controles).4 enfermedad, establecer prioridades para los servicios de
La información sobre exposiciones o las características de atención a la salud, determinar los efectos de los programas
interés se obtiene entonces de los individuos de ambos gru- de selección y detección temprana sobre el resultado de la
pos. Por ejemplo, las características del consumo materno de enfermedad, y comparar los resultados de los nuevos trata-
alcohol en lactantes nacidos con trastorno del espectro alco- mientos con el resultado esperado sin tratamiento.
hólico fetal (casos) pueden compararse con las de lactantes Existen ciertas enfermedades para las cuales no se cuenta
nacidos sin el síndrome (controles). con métodos de tratamiento disponibles, o para las que las
Una cohorte es un grupo de sujetos que nacieron apro- medidas terapéuticas actuales sólo son eficaces en ciertas
ximadamente al mismo tiempo o que comparten algunas personas. En este caso, la evolución de la enfermedad puede
características de interés.4 Las personas que se inscriben en emplearse como un factor de predicción del resultado. Por
un estudio de cohortes (también llamado estudio longitudi- ejemplo, la evolución de la hepatitis C indica que el 80 %
nal) se siguen durante un tiempo específico para observar de los individuos que se infectan con este virus no logran
un resultado de salud determinado. Una cohorte puede con- eliminarlo y avanzan a la infección crónica.14 La informa-
sistir en un solo grupo de individuos elegidos porque han ción sobre la evolución de la enfermedad y la disponibili-
estado o no expuestos a los factores de riesgo sospechados; dad de métodos de tratamiento eficaces permite dirigir las
dos grupos específicamente elegidos, porque uno ha estado medidas preventivas. En el caso de la hepatitis C, la selección
expuesto y el otro no; o un solo grupo expuesto, en el cual cuidadosa de la sangre donada y la educación sobre el con-
los resultados se comparan con la población general. sumo excesivo de sustancias intravenosas pueden emplearse
Uno de los ejemplos mejor conocidos de estudio de para prevenir la transferencia del virus. Al mismo tiempo,
cohorte es el Framingham Heart Study, que se llevó a cabo los científicos se esfuerzan por desarrollar una vacuna que
en Framingham, Massachusetts.12 Se eligió esta ciudad evite la infección en sujetos expuestos al virus. El desarrollo
debido al tamaño de su población, la facilidad relativa con la de vacunas para prevenir la diseminación de enfermedades
que podía contactarse a la gente y la estabilidad de la pobla- infecciosas como poliomielitis y hepatitis B ha sido impul-
ción en términos de entrada y salida del área. Este estudio sado, sin duda, por los conocimientos sobre la evolución de
longitudinal, que se inició en 1950, fue organizado por el estas enfermedades y la falta de medidas eficaces de inter-

xxii Introducción a la fisiopatología
vención. Con otros trastornos, como el cáncer mamario, la rior o que reducen las complicaciones de la enfermedad una
detección temprana mediante el uso de la exploración clí- vez que se ha diagnosticado.
nica mamaria y la mamografía aumenta las probabilidades
de curarse.
El pronóstico se refiere al resultado probable y la expec-
tativa de recuperación de una enfermedad. Puede designarse REFERENCIAS
como las probabilidades de una recuperación total, la posi-
bilidad de complicaciones o el tiempo de supervivencia anti- 1. Stedman’s Medical Dictionary. 28th ed. Philadelphia, PA:
cipado. El pronóstico suele presentarse en relación con las Lippincott Williams & Wilkins; 2006:855.
opciones de tratamiento, es decir, los resultados esperados o 2. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, et al. Robbins and Cotran
las probabilidades de sobrevivir con o sin un cierto tipo de Pathologic Basis of Disease. 8th ed. Philadelphia, PA:
tratamiento. El pronóstico que se vincula con un tipo deter- Saunders Elsevier; 2012:4,5.
minado de tratamiento se presenta junto con el riesgo rela- 3. Waldenstrom J. Sick molecules and our concepts of illness.
cionado con éste. J Intern Med. 1989;225:221–227.
4. Fletcher RH, Fletcher SW, Fletcher G. Clinical Epidemiology:
Niveles de prevención The Essentials. 5th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer
Llevar una vida sana contribuye a la prevención de enferme- Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2014:1–16, 17–29,
dades. Existen tres tipos fundamentales de prevención: pri- 31–49, 50–59, 93–104, 108–130.
maria, secundaria y terciaria.4,15 Es importante considerar 5. Brigden ML, Heathcote JC. Problems with interpreting labo-
que los tres grados se dirigen a la prevención. La prevención ratory tests. Postgrad Med. 2000;107(7):145–162.
primaria se enfoca en evitar que aparezca la enfermedad al 6. Mayer D. Essentials of Evidence-Based Medicine. New York,
eliminar todos los factores de riesgo. Algunos ejemplos de NY: Cambridge University Press; 2004.
prevención primaria incluyen la administración de ácido 7. Fischbach F, Dunning MB. A Manual of Laboratory and
fólico a mujeres embarazadas y a las que pueden quedar Diagnostic Tests. 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer
embarazadas para evitar defectos del tubo neural en el feto, Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2009;74:964.
administrar vacunas a los niños para evitar enfermedades 8. Dawson B, Trapp RG, Trapp R. Basic and Clinical
contagiosas y asesorar a las personas para que adopten Biostatistics. New York, NY: Lange Medical Books/McGraw-
estilos de vida saludables, como una manera de evitar las Hill; 2004.
cardiopatías. La prevención primaria se logra fuera del sis- 9. Michaud GY. The role of standards in the development and
tema de atención a la salud, a nivel comunitario. Algunas implementation of clinical laboratory tests: A domestic and
medidas de prevención primaria son obligatorias por ley global perspective. Cancer Biomark. 2005;1:209–216.
(p. ej., usar el cinturón de seguridad en un automóvil o usar 10. Montori VM, Wyer P, Newman TB, et al. Tips for learning
casco al conducir una motocicleta). Otras actividades de of evidence-based medicine: 5. The effect of spectrum of
prevención primaria (p. ej., uso de tapones para los oídos o disease on performance of diagnostic tests. Can Med Assoc J.
mascarillas contra el polvo) se relacionan con ocupaciones 2005;173:385–390.
específicas. La prevención secundaria detecta la enfermedad 11. World Health Organization. About WHO: Definition of
en una etapa temprana, cuando aún es asintomática, y las health; disease eradication/elimination goals. 2007. Available
medidas de tratamiento pueden afectar la curación o evitar at: http://www.who.int/about/definition/en/. Accessed
que la enfermedad avance. Realizarse la prueba de Papani- September 2, 2013.
coláu para la detección temprana del cáncer de cuello ute- 12. Framingham Heart Study. Framingham Heart Study:
rino es un ejemplo de prevención secundaria. La detección Design, rationale, objectives, and research milestones. 2011.
también incluye la anamnesis (preguntar si la persona fuma), Available at: http://www.framinghamheartstudy.org. Accessed
exploración física (medición de la presión arterial), prue- September 2, 2013.
bas de laboratorio (determinación de las concentraciones 13. Channing Laboratory. Nurses’ Health Study. 2011. Available
de colesterol) y otros procedimientos (colonoscopia) que at: http://www.channing.harvard.edu/nhs/. Accessed
pueden aplicarse a personas asintomáticas. La mayor parte September 2, 2013.
de la prevención secundaria se realiza en ambientes clínicos. 14. Liang J, Reherman B, Seeff LB, et al. Pathogenesis, natural
Todos los profesionales de la salud (p. ej., médicos, enfer- history, treatment, and prevention of hepatitis C. Ann Intern
meras, dentistas, audiólogos, optometristas) participan en Med. 2000;132:296–305.
la detección secundaria. La prevención terciaria se relaciona 15. Neis MA, McEwan M. Community Health Nursing. 5th ed.
con intervenciones clínicas que evitan un deterioro poste- St. Louis, MO: Mosby; 2011:1–90.

1
U N I D A D
Función celular
y tisular
1
Componentes funcionales de la célula
Membrana celular (plasmática)
Núcleo C a p í t u l o
El citoplasma y sus orgánulos delimitados por
membrana
Ribosomas, retículo endoplasmático y aparato
de Golgi
Lisosomas
Peroxisomas
Estructura y
Proteasomas
Mitocondrias función celulares
Citoesqueleto
Microtúbulos
Microfilamentos de actina y filamentos
intermedios
Metabolismo celular y almacenamiento de energía
Metabolismo anaerobio
L a célula es la unidad funcional más pequeña de la vida.
Las células representan la unidad más pequeña capaz
de autorreproducirse y son vehículos de transmisión de la
Metabolismo aerobio información genética que define al organismo. Las célu-
Integración de la función celular las con funciones especializadas similares se organizan a
Mecanismos de señalización y comunicación celular menudo en unidades funcionales más grandes llamadas teji-
Receptores en la superficie celular dos. A su vez, estos últimos se unen para formar las diver-
Receptores intracelulares sas estructuras y órganos corporales. Aunque las células de
distintos tejidos y órganos varían en cuanto a estructura y
Mecanismos de transporte de membrana
función, son muy parecidas en su capacidad para intercam-
Difusión
biar materiales con su ambiente inmediato, obtener energía
Transporte activo de nutrimentos orgánicos, sintetizar moléculas complejas
Transporte vesicular y replicarse a sí mismas. Como la mayoría de los procesos
Generación de potenciales de membrana patológicos se inician en el plano celular, es crucial compren-
Tejidos der la función celular para entender dichos procesos pato-
Origen embrionario de los diferentes tejidos lógicos. Algunas enfermedades afectan a las células de un
Tejido epitelial solo órgano, otras a células de un tipo de tejido particular y
Epitelio simple otras más a las células de todo el organismo.
En este capítulo se describen los componentes estructu-
Epitelio estratificado y seudoestratificado
rales y funcionales de la célula, los mecanismos celulares
Epitelio glandular
básicos y los diferentes tipos de tejidos.
Renovación de células epiteliales
Tejido conectivo
Tejido conectivo laxo Componentes funcionales
Tejido adiposo de la célula
Tejido conectivo reticular y denso
Tejido muscular Pese a que su organización es diversa, todas las células euca-
Músculo esquelético riotas (con núcleo verdadero) tienen estructuras comunes que
Músculo liso realizan funciones únicas. Al examinar una célula eucariota
Tejido nervioso al microscopio óptico, se reconocen tres componentes funda-
Componentes del tejido extracelular mentales: la membrana plasmática, el núcleo y el citoplasma,
Uniones celulares
al tiempo que diversas estructuras son visibles con el micros-
copio electrónico de mayor aumento (fig. 1-1).
Matriz extracelular
Moléculas de adhesión celular 1
Porth4e9781451190809-ch001_F2_R1_R2_R3.indd 1 12/9/14 9:25 AM

2 U N I D A D 1 Función celular y tisular
Cilios
Microvellosidades
Vesículas
secretoras
Poros
nucleares
Mitocondria
Aparato
de Golgi
Nucléolo
Envoltura nuclear Ribosomas

alrededor del núcleo libres
Peroxisoma
Retículo
endoplasmático Microtúbulo
rugoso
Lisosoma
Membrana
celular
FIGURA 1-1. Célula compuesta,

Cromatina diseñada para mostrar todos
Retículo los componentes diversos del
endoplasmático liso núcleo y el citoplasma
Existen dos regiones distintivas en la célula: el citoplasma, carbono y proteínas (fig. 1-2). Un componente estructural
que se encuentra fuera del núcleo, y el nucleoplasma, en primordial de la membrana es su bicapa lipídica, formada
el interior de éste. El citoplasma contiene los orgánulos sobre todo por fosfolípidos, colesterol y glucoproteínas.
(“pequeños órganos”) delimitados por membrana e inclu- Esta bicapa lipídica proporciona la estructura fluida básica
siones en un gel acuoso denominado matriz citoplasmática. de la membrana y sirve como una barrera relativamente
La matriz se compone de una variedad de solutos, entre impermeable para todas las sustancias, salvo las liposolu-
los que se encuentran iones inorgánicos (Na+, K+, Ca+) y bles. Los lípidos más abundantes son los fosfolípidos, cada
moléculas orgánicas, como metabolitos intermediarios, uno con una cabeza hidrófila (soluble en agua) y una cola
hidratos de carbono, lípidos, proteínas y ácido ribonucleico hidrófoba (insoluble en agua). Las moléculas de fosfolípi-
(ARN). El núcleo es el orgánulo más grande en la célula y dos están alineadas junto con los glucolípidos, de tal forma
su nucleoplasma contiene el genoma junto con las enzimas que sus cabezas hidrófilas se orientan hacia fuera a ambos
necesarias para la transcripción del ácido desoxirribonu- lados de la membrana y sus colas hidrófobas se proyectan
cleico (ADN) y del ARN. hacia el interior de la membrana. La presencia de colesterol
aumenta la rigidez y la permeabilidad de la membrana a las
moléculas solubles de agua.
Membrana celular (plasmática) Aunque la bicapa lipídica representa la estructura básica
de la membrana celular, las proteínas realizan casi todas las
En muchos aspectos, la membrana celular (también lla- funciones específicas. Las proteínas integrales abarcan toda
mada membrana plasmática) es una de las partes más la bicapa de lípidos y son parte esencial de la membrana.
importantes de la célula. Actúa como estructura semiper- Como la mayor parte de las proteínas integrales atraviesan
meable que separa los ambientes intracelular y extracelular. la membrana de forma directa, también se conocen como
Controla el transporte de materiales del líquido extracelu- proteínas transmembranarias. Otras proteínas, las periféri-
lar al interior de la célula; contiene receptores para hormo- cas, están unidas a una u otra cara de la membrana y no
nas y otras sustancias con actividad biológica; participa en penetran la bicapa lipídica.
la generación y conducción de corrientes eléctricas en las La manera en que las proteínas se relacionan con la
células nerviosas y musculares; y contribuye a la regulación membrana celular determina a menudo su función. Por lo
del crecimiento y la proliferación celulares. tanto, las proteínas periféricas tienen funciones en las que
La membrana celular es una estructura dinámica y fluida intervienen las caras interna o externa de la membrana en
formada por un conjunto organizado de lípidos, hidratos de la que se encuentran. Varias proteínas periféricas sirven

C A P Í T U L O 1 Estructura y función celulares 3
Cabeza polar hidrófila
Molécula
Líquido
Poro extracelular
de colesterol
Hidrato de carbono
Cadena hidrófoba Glucoproteína
de ácido graso
Glucolípido
Fosfolípidos:
cabeza polar
(hidrófila)
Colas de
ácido graso
(hidrófobas) Citosol
Proteína Proteína
de canal periférica
Filamentos
de citoesqueleto Proteína
Colesterol transmembranaria
FIGURA 1-2. Estructura de la membrana plasmática (celular) que muestra las cabezas hidrófilas
(polares) y las colas hidrófobas (ácidos grasos) (al interior), así como la posición de las proteínas
integrales y periféricas en relación con el interior y el exterior de la célula
como receptores o participan en sistemas de señalización para sobrevivir. Los genes también constituyen las unidades
intracelular. En contraste, sólo las proteínas transmem- individuales de herencia que transmiten información de una
branarias pueden actuar a ambos lados de la membrana generación a otra. Además, el núcleo es el sitio donde se sin-
o transportar moléculas a través de ésta. Muchas proteínas tetizan los tres tipos de ARN que se desplazan al citoplasma
integrales transmembranarias forman los canales iónicos y realizan la síntesis real de proteínas. El ARN mensajero
que se encuentran en la superficie celular. Estas proteínas de (ARNm) copia y transporta al citoplasma las instrucciones
canal tienen una morfología compleja y son selectivas con del ADN para la síntesis proteínica; el ARN ribosómico
respecto a las sustancias que transportan. (ARNr) se encuentra en el lugar donde se sintetizan las pro-
Existe una capa de apariencia vellosa, la cubierta celular teínas, y el ARN de transferencia (ARNt) transporta los
o glucocáliz, que rodea la superficie celular. Está formada aminoácidos al sitio de síntesis proteínica para su incorpo-
por largas cadenas de hidratos de carbono complejos unidas ración al péptido en formación (v. cap. 5).
a las moléculas de proteína que atraviesan la porción externa La compleja estructura del ADN y las proteínas relacio-
de la membrana (glucoproteínas), los lípidos de membrana nadas con éste dispersadas en la matriz nuclear conforman
dirigidos al exterior (glucolípidos) y las proteínas de unión la cromatina. Según sea su actividad de transcripción, la
con hidratos de carbono, llamadas lectinas. La cubierta celu- cromatina puede estar condensada en una forma inactiva
lar participa en el reconocimiento de sustancias mediante los llamada heterocromatina o extendida en una forma más
antígenos de histocompatibilidad, que reconocen a las célu- activa, la eucromatina. Como las regiones heterocromáticas
las como propias o ajenas y además son importantes durante del núcleo se tiñen con mayor intensidad que las regiones
el trasplante tisular. La cubierta celular de los eritrocitos consistentes en eucromatina, la tinción nuclear puede ser
posee los antígenos del grupo sanguíneo ABO. una guía de la actividad celular. El núcleo también posee un
cuerpo redondo con tinción oscura denominado nucléolo,
que es el sitio de la síntesis de ARNr y del ensamblado
Núcleo ribosómico inicial. Las células con síntesis proteínica activa
pueden reconocerse porque sus nucléolos son grandes y
El núcleo de una célula que no se halla en proceso de divi- evidentes, y el núcleo en su conjunto se observa eucromá-
sión semeja una estructura redondeada o alargada situada tico o escasamente teñido.
cerca del centro de la célula (v. fig. 1-1). Está rodeado por Alrededor del núcleo se encuentra la envoltura nuclear,
una envoltura nuclear e incluye cromatina, el material formada por una membrana nuclear interna y una externa
genético del núcleo, así como una región distintiva llamada con el espacio perinuclear entre ellas (fig. 1-3). La mem-
nucléolo. Todas las células eucariotas tienen al menos un brana nuclear interna se sostiene por una red rígida de
núcleo (las células procariotas, como las bacterias, carecen filamentos proteínicos llamada lámina nuclear, la cual se
de núcleo y membrana nuclear). une a los cromosomas y asegura su posición en el núcleo.
El núcleo puede considerarse el centro de control de La membrana nuclear externa se asemeja a la del retículo
la célula. Contiene el ADN que resulta esencial para la endoplasmático y se continúa con ésta. En el lugar en
célula porque sus genes codifican la información necesaria donde se unen las membranas interna y externa, la envol-
para la síntesis de proteínas que la célula debe producir tura nuclear es penetrada por poros que contienen com-

RE rugoso Ribosomas libres

Matriz Vesícula de
Ribosomas transferencia
Poros Espacio
nucleares perinuclear Gránulos
secretores
ADN
Membrana
nuclear externa
Membrana
nuclear interna
Lámina
nuclear Retículo
endoplasmático rugoso
RE liso Aparato de Golgi
Elementos
FIGURA 1-3. Esquema de las membranas interna y externa tubulares del RE
de la envoltura nuclear. La envoltura de doble membrana
está perforada por poros en los que se sitúan los complejos FIGURA 1-4. Vista tridimensional del retículo endoplasmático
de poros nucleares, que se continúan con el retículo (RE) rugoso, RE liso y aparato de Golgi. El RE funciona como
endoplasmático rugoso. La lámina nuclear en la superficie sistema tubular de comunicación a través del cual pueden
de la membrana interna se une con el ADN y mantiene los transportarse sustancias de una parte de la célula a otra y
cromosomas en su sitio como lugar de síntesis de proteínas (RE rugoso), hidratos
de carbono y lípidos (RE liso). La mayoría de las proteínas
sintetizadas por el RE rugoso se encierran en vesículas de
transferencia y se transportan al aparato de Golgi, donde se
plejos de poro nuclear. Las estructuras de estos complejos modifican y empaquetan en gránulos secretores
actúan como barreras y permiten el transporte selectivo
de ARN, ribosomas y lípidos, así como proteínas con fun-
ciones de señalización entre el núcleo y el citoplasma para
coordinar eventos como la transcripción génica y activida- somas. Los polirribosomas existen como cúmulos aislados
des metabólicas. de ribosomas libres dentro del citoplasma o unidos a la
membrana del RE (v. fig. 1-4). Los ribosomas libres partici-
pan en la síntesis de proteínas que permanecen en la célula
como elementos estructurales o funcionales del citoplasma,
El citoplasma y sus orgánulos mientras que los unidos al RE trasladan los ARNm que
delimitados por membrana codifican las proteínas que se han de unir a la membrana o
El citoplasma rodea el núcleo, y es en aquél donde se pro- destinadas a secreción.
duce el trabajo de la célula. Dentro del citoplasma se hallan
varios orgánulos con envoltura membranosa (retículo endo- Retículo endoplasmático. El retículo endoplasmático es
plasmático, aparato de Golgi, mitocondrias y lisosomas) y un extenso sistema dinámico de tubos membranosos y cis-
complejos sin membrana (ribosomas y proteasomas) que ternas parecidas a sacos interconectados (v. figs. 1-3 y 1-4).
desempeñan funciones importantes en las células. En la luz del RE se encuentra una matriz que conecta el
espacio entre las dos membranas de la envoltura nuclear a
Ribosomas, retículo endoplasmático y la periferia celular. El RE funciona como un sistema tubular
aparato de Golgi de comunicación para transportar diversas sustancias de una
parte de la célula a otra. Una extensa superficie y múltiples
El retículo endoplasmático (con sus ribosomas asociados) sistemas enzimáticos unidos a las membranas del RE tam-
y el aparato de Golgi representan los sitios principales de bién constituyen la estructura para numerosas funciones
síntesis proteínica en la célula (fig. 1-4). Después de la sínte- metabólicas celulares.
sis proteínica en los ribosomas, el retículo endoplasmático Las células tienen dos formas de RE: rugoso y liso. El
y el aparato de Golgi usan vesículas de transporte para RE rugoso está salpicado de ribosomas adheridos a sitios
mover las proteínas recientemente sintetizadas, compo- de unión específicos en la membrana. Estos ribosomas,
nentes de membrana y moléculas solubles de un orgánulo con la cadena acompañante de ARNm, sintetizan pro-
a otro. teínas que se incorporan a las membranas celulares, las
cuales se usan en la generación de enzimas lisosómicas,
Ribosomas. Los ribosomas son partículas pequeñas de o que salen de la célula. El RE liso carece de ribosomas y
nucleoproteínas (ARNr y proteínas) que se mantienen uni- se continúa con el RE rugoso. No interviene en la síntesis
das mediante una cadena de ARNm para formar polirribo- de proteínas, pero sus enzimas participan en la síntesis de

lípidos y hormonas esteroideas, la regulación del calcio A B

intracelular y el metabolismo y desintoxicación de ciertas Bacteria
hormonas y fármacos. El retículo sarcoplasmático de las
células musculares esqueléticas y lisas es una forma de Vesícula
RE liso. Los iones de calcio necesarios para la contrac- endocitósica
ción muscular se almacenan y liberan de las cisternas del
retículo sarcoplasmático. El RE liso del hígado participa
en el almacenamiento del glucógeno y el metabolismo de
fármacos liposolubles. Endosoma
temprano
Aparato de Golgi. El aparato de Golgi, algunas veces lla-
mado complejo de Golgi, consiste en una pila de vesículas Fagosoma
o sacos aplanados y delgados (v. fig. 1-4). Estos cuerpos Endosoma
de Golgi se encuentran cerca del núcleo y funcionan en tardío
relación con el RE. Las sustancias producidas en el RE se
movilizan al complejo de Golgi en pequeñas vesículas de Aparato
transporte cubiertas por membrana. Muchas células sin- de Golgi
tetizan proteínas que son más grandes que el producto Fagolisosoma
activo. El complejo de Golgi modifica estas sustancias y las Lisosoma
empaqueta en vesículas o gránulos secretores. Por ejem-
C
plo, la insulina se sintetiza como una molécula grande e Autofagosoma
inactiva de proinsulina que se escinde para producir una Gránulos de
lipofuscina
molécula activa más pequeña de insulina dentro del com-
plejo de Golgi de las células β del páncreas. Además de ela-
borar gránulos secretores, se cree que el complejo de Golgi
produce grandes moléculas de hidratos de carbono que se Autofagolisosoma
combinan con las proteínas sintetizadas en el RE rugoso RER Cuerpo
para formar glucoproteínas. Mitocondria residual
Exocitosis
Lisosomas FIGURA 1-5. Vías para la digestión de materiales mediante
Los lisosomas, que pueden considerarse los orgánulos diges- lisosomas. A) Endocitosis mediada por receptor con formación
tivos de las células, son pequeños sacos delimitados por de lisosomas a partir de endosomas tempranos y tardíos.
membrana y llenos de enzimas hidrolíticas. Estas enzimas El contenido de la vesícula se clasifica en el endosoma
pueden degradar las partes celulares excesivas y desgas- temprano con receptores y los lípidos regresan a la membrana.
tadas, así como las sustancias ajenas que capta la célula. Las vesículas de transporte llevan enzimas lisosómicas a
los endosomas tardíos, lo que los convierte en lisosomas
Todas las enzimas lisosómicas son hidrolasas ácidas, lo
que digieren proteínas y otros componentes adquiridos de
que significa que requieren un ambiente ácido. Los liso-
las vesículas endocitósicas. B) Fagocitosis con liberación de
somas proporcionan este ambiente al mantener un pH grandes partículas extracelulares, como bacterias y detritos
cercano a 5,0 en su interior. El pH del citosol y de otros celulares, a los lisosomas mediante fagosomas. C) La autofagia
componentes celulares se aproxima a 7,2. Como todos es el proceso en el que las mitocondrias y otras partes celulares
los demás orgánulos celulares, los lisosomas no sólo con- desgastadas son rodeadas por una membrana derivada del
tienen una variedad única de enzimas, sino que también retículo endoplasmático rugoso (RER). El autofagosoma
poseen una membrana circundante única que impide la resultante se fusiona con un lisosoma para formar un
liberación de sus enzimas digestivas hacia el citosol. autofagolisosoma. El material no digerido puede expulsarse
Los lisosomas se forman a partir de vesículas diges- de la célula o permanecer en el citoplasma como gránulos de
tivas llamadas endosomas. Estas vesículas se fusionan lipofuscina o cuerpos residuales unidos con la membrana
para formar cuerpos multivesiculares denominados endo-
somas tempranos (fig. 1-5). Éstos maduran a endosomas
tardíos conforme regresan los lípidos, proteínas y otros de la membrana plasmática, forman vesículas endocitó-
componentes de membrana a la membrana plasmática en
sicas después de interiorizarse por pinocitosis o endoci-
las llamadas vesículas de reciclaje. Las enzimas lisosómi-
tosis mediada por receptor. Estas vesículas se convierten
cas se sintetizan en el RE rugoso y luego se transportan
al aparato de Golgi, donde se someten a modificaciones en endosomas tempranos y tardíos, después de lo cual
bioquímicas y se empaquetan para transportarse a los maduran a lisosomas. Las partículas extracelulares gran-
endosomas. Los endosomas tardíos maduran a lisosomas des, como bacterias, detritos celulares y otras partículas
a medida que acumulan hidrolasas ácidas recién sintetiza- ajenas, quedan atrapadas en un proceso llamado fagoci-
das provenientes del aparato de Golgi y alcanzan capaci- tosis. Un fagosoma, formado cuando el material se intro-
dades digestivas. duce en la célula, se fusiona con un lisosoma para formar
Según sea la naturaleza de la sustancia, se usan dis- un fagolisosoma. Las partículas intracelulares, como los
tintas vías para la degradación lisosómica de materiales orgánulos completos, proteínas citoplasmáticas y otros
nocivos (v. fig. 1-5). Las partículas extracelulares peque- componentes celulares, se precipitan a un proceso lla-
ñas, como las proteínas extracelulares y las proteínas mado autofagia. Estas partículas se aíslan de la matriz

citoplasmática mediante membranas del RE para formar Mitocondrias

un autofagosoma, que luego se fusiona con un lisosoma
para formar un autofagolisosoma. Las mitocondrias son literalmente las “plantas energéticas”
Aunque las enzimas lisosómicas pueden degradar la de la célula porque contienen las enzimas necesarias para
mayor parte de las proteínas, hidratos de carbono y lípi- capturar la mayor parte de la energía de los alimentos y
dos hasta sus constituyentes básicos, algunos materia- convertirla en energía celular. Este proceso de múltiples
les no se digieren. Estos materiales no digeridos pueden pasos requiere oxígeno y con frecuencia se denomina meta-
permanecer en el citoplasma como cuerpos residuales o bolismo aerobio. Gran parte de esta energía se almacena en
expulsarse de la célula. En algunas células de vida larga, los enlaces de fosfato de alta energía de compuestos como
como las neuronas y las células musculares cardíacas, se el trifosfato de adenosina (ATP), que sirve para proporcio-
acumulan grandes cantidades de cuerpos residuales como nar energía a diversas actividades celulares. Las mitocon-
gránulos de lipofuscina o pigmentos de la edad. Otros drias se encuentran cerca del lugar de consumo energético
pigmentos no digeribles, como las partículas inhaladas de de la célula (p. ej., cerca de las miofibrillas en el músculo).
carbono y los pigmentos de tatuajes, también se acumulan El número de mitocondrias en un tipo celular determinado
y pueden persistir en cuerpos residuales durante décadas. depende del tipo de actividad que la célula realice y la can-
Los lisosomas también son repositorios en los que las tidad de energía que necesita para efectuar tal actividad.
células acumulan sustancias anómalas que no pueden Por ejemplo, se produce un aumento drástico del número
digerirse o degradarse por completo. En algunos trastor- de mitocondrias en el músculo esquelético que se estimula de
nos hereditarios, conocidos como enfermedades por alma- forma repetida para contraerse.
cenamiento lisosómico, no existe alguna enzima lisosómica Las mitocondrias están formadas por dos membra-
específica o carece de actividad y ello imposibilita la diges- nas: una externa que rodea la periferia de la mitocondria
tión de ciertas sustancias celulares (p. ej., glucocerebrósi- y una interna que forma proyecciones parecidas a repi-
dos, gangliósidos, esfingomielina). Como resultado, estas sas, llamadas crestas (fig. 1-6). El espacio estrecho entre
sustancias se acumulan en la célula. En la enfermedad de las membranas interna y externa se conoce como espacio
Tay-Sachs (v. cap. 6), un trastorno autosómico recesivo, intermembranario, mientras que el espacio amplio rodeado
no existe la enzima lisosómica hexosaminidasa A, nece- por la membrana interna se denomina espacio de la matriz.
saria para degradar el gangliósido GM2 que se encuentra La membrana mitocondrial externa contiene una gran can-
en las membranas de células nerviosas. Aunque el ganglió- tidad de porinas transmembranarias a través de las cua-
sido GM2 se acumula en muchos tejidos, como el corazón, les pasan iones inorgánicos y metabolitos. La membrana
el hígado y el bazo, el mayor daño se debe a su acumula-
interna contiene las enzimas de la cadena respiratoria y las
ción en el sistema nervioso y la retina.
proteínas de transporte necesarias para la síntesis de ATP.
Las mitocondrias poseen su propio ADN y ribosomas, y
Peroxisomas se replican por sí mismas. El ADN se encuentra en la matriz
Los orgánulos esféricos con envoltura membranosa llamados mitocondrial y es distinto del ADN cromosómico conte-
peroxisomas contienen enzimas que se utilizan en reacciones nido en el núcleo. El ADN mitocondrial, conocido como el
oxidativas. Las reacciones que tienen lugar en los peroxiso- “otro genoma humano”, es una molécula circular de doble
mas usan oxígeno para producir peróxidos y convierten el cadena que codifica el ARNr y el ARNt necesarios para
peróxido de hidrógeno en agua. A menos que se degraden, la síntesis mitocondrial de las proteínas requeridas para la
estas especies reactivas de oxígeno muy inestables y radica- función generadora de energía de las mitocondrias. Aunque
les libres (v. cap. 2) dañarán otras moléculas y estructuras el ADN mitocondrial dirige la síntesis de 13 de las proteí-
celulares. Los peroxisomas también contienen las enzimas nas utilizadas para la función mitocondrial, el ADN nuclear
necesarias para degradar los ácidos grasos de cadena muy
larga, que las enzimas mitocondriales degradan de forma
Membrana
ineficaz. En las células hepáticas, las enzimas peroxisómicas limitante externa
participan en la formación de ácidos biliares.
Proteasomas
Crestas
Los proteasomas son pequeños complejos proteínicos que
no se encuentran cubiertos por membrana. Son responsa-
bles de la proteólisis de las proteínas de deficiente forma- Espacio de
ción o mal plegadas y desempeñan funciones en muchas la matriz
respuestas y muchos fenómenos en la célula. El proceso de
proteólisis citosólica se encuentra bajo un control celular
estricto y requiere que la proteína esté marcada para su Membrana
degradación. Este proceso incluye la ubicuitinación, un limitante interna
proceso por el cual varias moléculas de ubicuitina (pequeño
polipéptido de 76 aminoácidos) se unen con un residuo
de aminoácido de la proteína en cuestión. Una vez que la
proteína se marca de esta forma, se degrada por acción de
los proteasomas. Después de la destrucción de la proteína FIGURA 1-6. Mitocondria. La membrana interna forma
marcada, los aminoácidos resultantes se unen a la reserva pliegues transversales llamados crestas, donde se localizan las
intracelular de aminoácidos y las moléculas de ubicuitina se enzimas necesarias para el paso final de la síntesis del trifosfato
liberan y reciclan. de adenosina (ATP) (es decir, la fosforilación oxidativa)

codifica las proteínas estructurales de las mitocondrias y Membrana celular

otras proteínas necesarias para la respiración celular. Mitocondria
El ADN mitocondrial se hereda por línea materna y es la Microtúbulo
base para los estudios de linaje familiar. Se han identificado Retículo
mutaciones en todos los genes mitocondriales y empieza endoplasmático
a comprenderse la función del ADN mitocondrial en cier- rugoso
tas enfermedades y mecanismos para mantener la integri-
dad del genoma mitocondrial. La mayoría de los tejidos
del organismo dependen en cierta medida del metabolismo
oxidativo, por lo que puede alterarse por mutaciones en el
ADN mitocondrial.
Las mitocondrias también actúan como regulado-
res clave de la apoptosis o muerte celular programada
(v. cap. 2). La iniciación de la vía mitocondrial de la apop-
tosis es provocada por el aumento de la permeabilidad de
la membrana mitocondrial y la liberación subsiguiente
de moléculas promotoras de la apoptosis al citoplasma.
Una de estas moléculas proapoptóticas, el citocromo c, es
bien conocido por su papel en la respiración celular. En el
citosol, el citocromo c se une a una proteína llamada factor
activador de la apoptosis 1, que inicia los fenómenos mole-
culares participantes en la cascada de la apoptosis. Otras
proteínas apoptóticas también entran al citoplasma, donde
se unen y neutralizan a varios inhibidores de la apoptosis,
cuya función normal consiste en bloquear la cascada apop-
tótica. Tanto la formación de especies reactivas de oxí-
Núcleo
geno (p. ej., peróxido) como la activación del gen supresor
tumoral p53 por daño en el ADN o por otro medio inician Microfilamento Ribosomas
las señales de apoptosis a través de las mitocondrias. La
apoptosis mal regulada (insuficiente o excesiva) se ha vin- Filamentos
culado con una gran variedad de enfermedades, incluido intermedios
el cáncer, en el que hay una tasa muy baja de apoptosis, y
FIGURA 1-7. Vista tridimensional de la red de microtúbulos,
enfermedades neurodegenerativas, en las que el ritmo de la
microfilamentos y filamentos intermedios que soportan los
apoptosis es excesivo. orgánulos en el citoplasma celular
Citoesqueleto
Los flagelos forman estructuras semejantes a colas que per-
Además de sus orgánulos, el citoplasma contiene una red miten la movilidad de los espermatozoides. Los centríolos
de microtúbulos, microfilamentos y filamentos interme- son pequeños cuerpos con forma de barril orientados en
dios (fig. 1-7). Dado que controlan la forma y el movi- ángulo recto entre sí. En las células en proceso de división,
miento celulares, estas estructuras son un componente
los dos centríolos cilíndricos forman el huso mitótico que
primordial de los elementos estructurales que conforman
contribuye a la separación y movimiento de los cromoso-
el citoesqueleto.
mas durante la división celular.
Microtúbulos Existen anomalías en los microtúbulos en diversos estados
patológicos. Estas alteraciones pueden manifestarse por apa-
Los microtúbulos son estructuras tubulares delgadas y riencia y función anormales, movimientos alterados de los
rígidas formadas por proteínas globulares llamadas tubuli- orgánulos intracelulares y locomoción celular defectuosa.
nas. Un microtúbulo consiste de protofilamentos paralelos, La organización defectuosa de los microtúbulos puede
cada uno compuesto por dímeros de α-tubulina y β-tubu- causar esterilidad por inhibición de la motilidad espermá-
lina. Los microtúbulos funcionan de muchas maneras, entre tica, así como motilidad anómala de los cilios en el recu-
ellas el desarrollo y mantenimiento de la forma celular; la brimiento epitelial del aparato respiratorio, lo que deriva
participación en los mecanismos de transporte intracelular,
en infecciones respiratorias crónicas. El funcionamiento
incluido el transporte axoplasmático en las neuronas; y la
adecuado de los microtúbulos también es indispensable
formación de la estructura básica de varios orgánulos cito-
plasmáticos complejos, como los cilios, flagelos y centrío- para distintas etapas de la migración leucocítica. Los fár-
los. Los cilios y los flagelos son extensiones celulares llenas macos que se unen con las moléculas de tubulina e impiden
de microtúbulos que se prolongan desde la membrana celu- el ensamble de los microtúbulos (colchicina) son útiles en el
lar y son capaces de realizar movimientos de barrido. Los tratamiento la gota, cuyos síntomas se deben al movimiento
cilios se encuentran en las superficies apicales (luminales) de de los leucocitos hacia los cristales de urato en los tejidos.
muchos recubrimientos epiteliales, como los senos parana- Como los microtúbulos forman el huso mitótico, indispen-
sales, y vías de paso, como las vías respiratorias superiores. sable para la proliferación celular, los fármacos que se unen
La eliminación del moco de las vías respiratorias depende con los microtúbulos (p. ej., alcaloides de la vinca) son úti-
en buena medida del funcionamiento adecuado de los cilios. les en el tratamiento del cáncer.

Microfilamentos de actina
y filamentos intermedios ■■ El citoplasma contiene los orgánulos de la célula.
Los ribosomas son las estructuras encargadas
Además de los microtúbulos, existen otras dos estructu- de la síntesis proteica en la célula. El retículo
ras del citoesqueleto: los microfilamentos y los filamentos endoplasmático (RE) funciona como sistema de
intermedios. Los microfilamentos se componen de actina, comunicación tubular a través del cual pueden
mientras que los filamentos intermedios son un grupo
transportarse sustancias de una parte de la célula
heterogéneo de filamentos con diámetro entre los micro-
a otra, y como lugar de síntesis de proteínas (RE
túbulos y los filamentos de actina.
La actina, que puede existir en formas globular y fila- rugoso), hidratos de carbono y lípidos (RE liso). El
mentosa, es de suma importancia para la biología celular. aparato de Golgi modifica los materiales sintetizados
Contribuye a la motilidad celular, el posicionamiento de en el RE y los empaqueta en gránulos secretores para
los orgánulos en la célula, así como la forma celular y la transportarlos dentro de la célula o exportarlos. Los
polaridad. Muchas de las funciones de los filamentos de lisosomas, que pueden considerarse como el sistema
actina se llevan a cabo en asociación con las proteínas digestivo de la célula, contienen enzimas hidrolíticas
motoras por miosina. Las actividades de contracción que que digieren las partes celulares desgastadas y
implican a los microfilamentos de actina y los filamentos materiales extraños. Las mitocondrias sirven como
gruesos de miosina asociados contribuyen a la contrac- plantas energéticas de la célula, ya que transforman
ción muscular. la energía de los alimentos en ATP, que se utiliza
Los filamentos intermedios incluyen las citoquerati- para promover las actividades celulares. Contienen
nas, la vimentina y los neurofilamentos. Tienen funciones su propio ADN extracromosómico, que participa en
estructurales y de mantenimiento que son importantes en
la síntesis del ARN mitocondrial y ciertas proteínas
los procesos de diferenciación tisular, celular, de desarrollo
necesarias para la función mitocondrial.
y de diferenciación. También son muy sensibles al estrés
celular, en forma de calor, radiación, toxinas, patógenos y ■■ Además de sus orgánulos, el citoplasma también
oxidación. Los ovillos neurofibrilares que se encuentran posee una red de microtúbulos, microfilamentos
en el cerebro en la enfermedad de Alzheimer contienen de actina y filamentos intermedios llamada
proteínas y neurofilamentos asociados con los microtúbu- citoesqueleto. Los microtúbulos son estructuras
los, evidencia de un citoesqueleto neuronal alterado. tubulares delgadas y rígidas que influyen en la forma
celular, proporcionan un medio para el movimiento
SÍNTESIS CONCEPTUAL de los orgánulos por el citoplasma y forman los cilios,
flagelos y centríolos. Los microfilamentos de actina
son estructuras citoplasmáticas delgadas y dinámicas
■■ Las células son la unidad funcional más pequeña del que son importantes en el movimiento celular y el
organismo. Son unidades autónomas que poseen posicionamiento de los orgánulos. Muchos tipos de
estructuras notablemente similares a las que se filamentos intermedios funcionan en el soporte y
requieren para conservar la función del organismo mantenimiento de la forma celular, además de que
completo. participan en numerosos procesos celulares.
■■ La membrana plasmática es una bicapa lipídica
que rodea la célula y la separa de su ambiente
externo circundante. Contiene receptores para
hormonas y otras sustancias con actividad
biológica, participa en los fenómenos eléctricos Metabolismo celular y
que tienen lugar en las células nerviosas y almacenamiento de energía
musculares, y ayuda a regular el crecimiento y
proliferación celulares. La superficie celular está El metabolismo energético se refiere a los procesos quími-
rodeada por una capa de apariencia reticular cos que participan en la conversión de hidratos de carbono,
denominada cubierta celular o glucocáliz. La grasas y proteínas de los alimentos ingeridos en la energía
necesaria para las funciones celulares. Las células utilizan
cubierta celular participa en el reconocimiento
el oxígeno para transformar los productos de degradación
entre células y la adhesión, y contiene antígenos de los alimentos consumidos en la energía requerida para
de histocompatibilidad. la contracción muscular, desplazar iones y otras moléculas
■■ El núcleo es el centro de control de la célula. a través de las membranas celulares, y sintetizar enzimas,
Contiene ADN, que aporta la información necesaria hormonas y otras macromoléculas.
para la síntesis de las diversas proteínas que
El “portador” especial para la energía química en todas
las células vivas es el ATP. Las moléculas de trifosfato de
la célula debe producir para permanecer viva y
adenosina están formadas por adenosina, una base nitro-
transmitir información de una generación a la genada; ribosa, un azúcar de cinco carbonos; y tres grupos
siguiente. fosfato (fig. 1-8). Los últimos dos grupos fosfato están uni-
dos al resto de la molécula mediante enlaces de alta energía.
Cada enlace libera una gran cantidad de energía cuando se

NH2
N N Adenina
Enlaces de alta energía
H
N H
O O O N
O- P O P O P O CH2 A P P P
O- O- O- O Metabolismo
ATP
Energía utilizada
H H de nutrientes
H H
A P P
A OH OH B
ADP
Ribosa
FIGURA 1-8. El trifosfato de adenosina (ATP) es la principal fuente de energía celular. A) Cada molécula
de ATP contiene dos enlaces de alta energía, cada uno con 12 kcal de energía potencial. B) Los
enlaces de alta energía del ATP están en flujo constante. Se generan por metabolismo de sustratos
(glucosa, aminoácidos y grasa) que se consumen mientras se gasta energía. ADP, difosfato de adenosina
hidroliza. El trifosfato de adenosina se hidroliza para for- que se restaura el aporte de oxígeno, el ácido láctico se con-
mar difosfato de adenosina (ADP), con la pérdida de un vierte de nuevo en ácido pirúvico y se utiliza de forma directa
enlace de alta energía, y monofosfato de adenosina (AMP), para obtener energía o sintetizar glucosa.
con pérdida de dos de estos enlaces. La energía liberada por
la hidrólisis de ATP se usa para promover reacciones que
requieren energía libre, como la contracción muscular y los Metabolismo aerobio
mecanismos de transporte activo. La energía de los alimen-
tos se utiliza para convertir el ADP otra vez en ATP. Este El metabolismo aerobio, que cubre el 90 % de las necesida-
último se conoce a menudo como la moneda energética de la des energéticas del cuerpo, tiene lugar en las mitocondrias y
célula; la energía puede “ahorrarse” o “gastarse” con el ATP requiere oxígeno. Es ahí donde las moléculas de hidrógeno
como moneda de cambio. y carbono de las grasas, proteínas e hidratos de carbono
En la célula existen dos tipos de producción energética: de la dieta se degradan y combinan con oxígeno molecular
la vía glucolítica anaerobia (es decir, sin oxígeno), que para formar dióxido de carbono y agua mientras se libera
tiene lugar en el citoplasma, y la vía aerobia (con oxígeno), energía. A diferencia del ácido láctico, que es un producto
observada en las mitocondrias. La vía glucolítica precede a terminal del metabolismo anaerobio, el dióxido de carbono
la aerobia. y el agua son relativamente inocuos y fáciles de eliminar del
organismo. En un período de 24 h, el metabolismo oxida-
tivo produce entre 150 y 300 ml de agua.
El ciclo del ácido cítrico, algunas veces llamado ciclo del
Metabolismo anaerobio ácido tricarboxílico (TCA) o de Krebs, es la vía final común
La glucólisis es el proceso anaerobio por el cual se libera ener- para el metabolismo de los nutrientes. En el ciclo del ácido
gía de la glucosa. Es una fuente importante de energía para cítrico, que acontece en la matriz mitocondrial, una molé-
las células que carecen de mitocondrias. Este proceso también cula activada de dos carbonos de acetil-coenzima A (ace-
representa una fuente temporal de energía para las células til-CoA) se condensa con una molécula de cuatro carbonos
privadas del suministro adecuado de oxígeno. La glucólisis de ácido oxalacético y pasa por una serie de etapas media-
implica una secuencia de reacciones que convierten la glucosa das por enzimas. Este proceso produce átomos de hidrógeno
en ácido pirúvico, con la producción concomitante de ATP a y dióxido de carbono. Conforme se genera hidrógeno, se
partir del ADP. La ganancia neta de energía de una molécula combina con NAD+ o dinucleótido de flavina y adenina
de glucosa mediante el metabolismo glucolítico es dos molécu- (FAD) para transferirse al sistema de transporte de elec-
las de ATP. Aunque su producción de energía es relativamente trones. Aparte del piruvato proveniente de la glucólisis, los
ineficiente, la vía glucolítica es importante durante períodos productos de la degradación de aminoácidos y ácidos gra-
con aporte bajo de oxígeno, como en el músculo esquelético sos se incorporan al ciclo del ácido cítrico y contribuyen a
durante los primeros minutos de ejercicio. la generación de ATP.
La glucólisis requiere la presencia de dinucleótido de nico- La oxidación de electrones de los átomos de hidró-
tinamida y adenina (NAD+), un portador de hidrógeno. Los geno generados durante la glucólisis y el ciclo del ácido
productos finales de la glucólisis son piruvato y NADH (la cítrico tiene lugar en el sistema de transporte de electro-
forma reducida de NAD+) más H+. En presencia de oxígeno, nes situado en la membrana mitocondrial interna. Los
el ácido pirúvico se traslada a la vía mitocondrial aerobia y el electrones se usan para reducir el oxígeno elemental, que se
NAD+ se regenera conforme el NADH cede su electrón y su combina con hidrógeno para formar agua. Durante esta
protón (H+) al sistema de transporte oxidativo de electrones. secuencia de reacciones oxidativas se liberan grandes can-
En condiciones anaerobias, como el paro cardíaco o el estado tidades de energía y se usan para convertir ADP en ATP.
de shock, el ácido pirúvico se convierte en ácido láctico, el cual Como la formación de ATP supone la adición de un enlace
se difunde fuera de las células hacia el espacio extracelular. La de fosfato de alta energía al ADP, este proceso se denomina
conversión de piruvato en ácido láctico es reversible, y una vez fosforilación oxidativa.
(el texto continúa en la página 12)

COMPRENSIÓN Metabolismo celular

El metabolismo celular es el proceso que convierte la energía de los hidratos de
carbono, las proteínas y las grasas de la dieta en trifosfato de adenosina (ATP), que
cubre las necesidades energéticas de la célula. El ATP se forma a través de tres vías
principales: 1) la vía glucolítica, 2) el ciclo del ácido cítrico y 3) la cadena de transporte
de electrones. En el metabolismo energético, que es una reacción de oxidorreducción,
el sustrato dona electrones y se oxida, y las coenzimas dinucleótido de nicotinamida
y adenina (NAD) y dinucleótido de flavina y adenina (FAD) aceptan electrones y se
reducen.
C
1 C O
Vía glucolítica. La glucólisis, que
tiene lugar en el citoplasma de la C C
célula, es la separación de la molécula
de glucosa (seis átomos de carbono) en C C
dos moléculas de ácido pirúvico (tres 1 Glucosa
átomos de carbono). Como la reac-
2 ATP
ción que divide la glucosa requiere dos
moléculas de ATP, existe una ganancia
neta de sólo dos moléculas de ATP por 2 ADP + 2 P
cada molécula de glucosa que se meta-
boliza. El proceso es anaerobio y no C C C P C C C P
requiere oxígeno (O2) ni produce dió-
xido de carbono (CO2). En presencia
2 NAD+ 4 ADP + 4 P
de O2, el ácido pirúvico se desplaza a
las mitocondrias, donde se incorpora
al ciclo aerobio del ácido cítrico. En 2 NADH + 2H+ 4 ATP
condiciones anaerobias, el piruvato se
convierte en ácido láctico, lo que per- Ácido láctico
mite que la glucólisis continúe como (anaeróbico)
un medio para aportar ATP a las célu-
las cuando no hay O2. Ácido pirúvico
(aeróbico)
Ácido pirúvico
2
Acetil-coenzima A
Ciclo del ácido cítrico. En con- Hacia la cadena
diciones aerobias, las dos moléculas de transporte
de ácido pirúvico que se forman en de electrones
la vía glucolítica entran en las mito- NADH + H+
condrias, donde cada una se combina
CoA
con la acetil-coenzima A (acetil-CoA).
La formación de acetil-CoA inicia las FADH2
reacciones del ciclo del ácido cítrico.
Algunas reacciones liberan CO2 y
otras transfieren electrones del átomo de Ciclo del
hidrógeno al NADH o FADH. Además ácido cítrico
del ácido pirúvico proveniente de la NADH

glucólisis, los productos de la degrada- CO2
+ H+
CO2
ción de los ácidos grasos y los aminoá- ATP
cidos también pueden incorporarse
al ciclo del ácido cítrico. Los ácidos
grasos, que son la principal fuente de NADH + H+
combustible en el cuerpo, se oxidan, Hacia la cadena
en un proceso llamado ß-oxidación, de transporte de
electrones
hasta acetil-CoA para ingresar en el
ciclo del ácido cítrico.

MITOCONDRIA INTACTA
3 Espacio
Cadena de transporte de elec- intermembranario
trones. Al completarse el ciclo del
ácido cítrico, cada molécula de glucosa Membrana interna
produce sólo cuatro moléculas de ATP
(dos de la glucólisis y dos del ciclo del Membrana externa
ácido cítrico). En realidad, la princi- Matriz
pal función de estas etapas iniciales es
obtener los electrones (e–) de la glucosa
y otros sustratos de los alimentos dis-
ponibles para oxidación. La oxidación
de los electrones transportados por
Membrana externa
NADH y FADH2 se realiza mediante
una serie de reacciones catalizadas por H+ H+ H+
Síntesis de ATP
enzimas en la cadena de transporte
de electrones de las mitocondrias.
Durante estas reacciones, los protones
Membrana interna
(H+) se combinan con O2 para formar
agua (H2O), y se liberan grandes canti- Matriz e- O2
dades de energía que se usan para agre- NADH H+ H+ H+ ADP ATP
H+ +
gar un enlace de fosfato de alta energía 2 H2O Pi
al difosfato de adenosina (ADP), con Cadena de transporte de electrones H+
lo que se convierte en ATP. Existe una
producción neta de 36 moléculas de
ATP por cada molécula de glucosa (dos
de la glucólisis, dos del ciclo del ácido
cítrico y 32 de la cadena de transporte
de electrones). En general, la cantidad
neta de ATP formado a partir de cada
gramo de proteína que se metaboliza
es menor que para la glucosa, mien-
tras que la obtenida de la grasa es
mayor (cada molécula de ácido graso
de 16 carbonos produce alrededor de
129 moléculas de ATP).
SÍNTESIS CONCEPTUAL vía aerobia en las mitocondrias. La más eficiente

de estas vías es el ciclo aerobio del ácido cítrico
y la cadena de transporte de electrones en las
■■ El metabolismo es el proceso en el que los
mitocondrias. Esta vía, que requiere oxígeno,
hidratos de carbono, las grasas y las proteínas
genera dióxido de carbono y agua como productos
de los alimentos ingeridos se degradan y se
terminales y libera grandes cantidades de energía
convierten luego en la energía necesaria para la
que se utiliza para convertir el difosfato de
función celular. La energía se almacena en los
adenosina (ADP) en ATP. La vía glucolítica que
enlaces de fosfato de alta energía del trifosfato
tiene lugar en el citoplasma implica la degradación
de adenosina (ATP), que sirve como moneda
de la glucosa para formar ATP. Esta vía puede
energética para la célula.
funcionar sin oxígeno, y da lugar a la producción
■■ Existen dos sitios de conversión en las células: de ácido láctico.
la vía glucolítica anaerobia en el citoplasma y la

(el texto continúa de la página 9)
Integración de la función celular

Hormona
(primer mensajero)
En un organismo complejo, como el ser humano, diferentes Enzima amplificadora

órganos, tejidos y tipos celulares individuales desarrollan fun- Líquido
Adenil ciclasa
ciones y necesidades especializadas. Aun así, cada célula debe extracelular
contribuir al proceso de vida integrado conforme el cuerpo

crece, se diferencia y adapta a las condiciones cambiantes. Receptor
Para esta integración es necesario que las células tengan la
capacidad de comunicarse entre sí, transportar sustancias Líquido
intracelular
entre los ambientes intracelular y extracelular, y generar y Proteína G
responder a los cambios en la carga eléctrica de los potencia- (transductor)
les de membrana.
Precursor
Mecanismos de señalización fosforilado
Segundo mensajero
AMPc
y comunicación celular ATP
Los sistemas de señalización están formados por receptores
Efector intracelular
que se encuentran en la membrana celular (receptores super-
ficiales) o dentro de las células (receptores intracelulares). Los
receptores se activan por diversos mensajeros químicos, entre
los que se encuentran neurotransmisores, hormonas, factores Respuesta celular
de crecimiento y otros mensajeros químicos, así como pro-
teínas de señalización llamadas citocinas y lípidos. Algunos FIGURA 1-9. Activación de un receptor vinculado con proteína
mensajeros químicos liposolubles se desplazan a través de la G y producción de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc). La
membrana y se unen con receptores citoplasmáticos o nuclea- unión de una hormona (primer mensajero) hace que el receptor
res para ejercer sus efectos fisiológicos. Los sistemas de señali- activado interactúe con la proteína G unida con difosfato de
zación dependen con frecuencia de la actividad intermediaria guanosina (GDP) inactivo. Esto activa la proteína G e induce
de una clase separada de proteínas reguladoras unidas con la la disociación de las subunidades α, β y γ de la proteína G. La
membrana para convertir las señales extracelulares, o primeros subunidad α activada de la proteína G puede entonces interactuar
mensajeros, en señales intracelulares, o segundos mensajeros, con la adenil ciclasa de proteína de la membrana y activarla para
como una forma única de monofosfato de adenosina denomi- que catalice la conversión de trifosfato de adenosina (ATP) en el
segundo mensajero AMPc. Este segundo mensajero activa un
nada monofosfato de adenosina cíclico (AMPc, por sus siglas
efector interno, lo que conduce a la respuesta celular
en inglés). Muchas moléculas participantes en la transducción
de señales son enzimas y otras proteínas. Algunas de las enzi-
mas son proteínas cinasas, que catalizan la fosforilación de tienen un componente receptor extracelular para unión con
proteínas, modificando de este modo su actividad y función. un ligando que reconoce a uno específico o primer mensajero.
Tras la unión al ligando, todos sufren cambios en la conforma-
ción con la unión del receptor que activa la proteína G ubicado
Receptores en la superficie celular en el lado citoplasmático de la membrana celular (fig. 1-9).
Cada tipo de célula del organismo contiene un conjunto dis- Todas las proteínas G se incorporan al ciclo de la trifosfatasa
tintivo de proteínas receptoras que le permite responder a un de guanosina (GTPasa), el cual funciona como interruptor
conjunto complementario de ligandos (moléculas con una molecular que existe en dos estados: uno activado (encendido)
gran afinidad por un receptor) o moléculas de señalización, y otro desactivado (apagado). La activación del receptor hace
de una forma específica ya programada. Estos receptores, que la subunidad α se disocie del receptor y de las subunidades
que abarcan el grosor de la membrana celular, transmiten β y γ, y transmite la señal del primer mensajero a un interme-
información a una serie de intermediarios intracelulares que diario unido con la membrana llamado efector. Muchas veces
propagan la señal a su destino final. Existen tres clases prin- el efector es una enzima que convierte una molécula precur-
cipales de proteínas receptoras en la superficie celular: recep- sora inactiva en un segundo mensajero, el cual se difunde al
tores vinculados con proteínas G, receptores vinculados con citoplasma y lleva la señal al otro lado de la membrana celular.
enzimas y receptores vinculados con canales iónicos. Un efector frecuente es la enzima adenilil ciclasa, que convierte
el precursor ATP a un segundo mensajero, AMPc, mediante
Receptores vinculados con proteínas G. Los receptores la transferencia de dos grupos fosfato a otras proteínas. Esta
vinculados con proteínas G median las respuestas celulares a transferencia cambia la conformación y función de estas pro-
muchos tipos de primeros mensajeros a través de proteínas teínas. Al final, estos cambios inducen la respuesta celular al
reguladoras llamadas proteínas G que se unen con nucleóti- primer mensajero, ya sea una secreción, contracción o relaja-
dos de guanosina, como el difosfato de guanosina (GDP) y el ción musculares, o un cambio en el metabolismo. En ocasio-
trifosfato de guanosina (GTP). Con más de 1000 variedades, nes, la respuesta es la apertura de los conductos de membrana
los receptores vinculados con proteínas G conforman la fami- que permiten la entrada de calcio o potasio.
lia más grande de receptores en la superficie celular.
Si bien hay diferencias entre los receptores vinculados con Receptores vinculados con enzimas. Al igual que los
la proteína G, todos comparten varias características. Todos receptores vinculados con proteínas G, los receptores ligados

Proteína Proteína
de conducto portadora
Bicapa
lipídica
Gradiente de
concentración
ATP ADP
Difusión por Difusión Difusión

la bicapa por un facilitada
lipídica conducto
Transporte pasivo Transporte activo Transporte vesicular

FIGURA 1-10. Mecanismos de transporte de membrana. El transporte pasivo representa el
desplazamiento neto de una región de mayor concentración a otra de menor concentración, y el transporte
activo (requiere energía) es el traslado de una región de menor a otra de mayor concentración. El transporte
vesicular implica la formación de sacos o vesículas rodeados de membrana que sirven como vehículos de
transporte de materiales extracelulares que se desplazan al interior de la célula (endocitosis) o de materiales
intracelulares que se expulsan (exocitosis). ADP, difosfato de adenosina; ATP, trifosfato de adenosina
con enzimas son proteínas transmembranarias con el sitio de solubles entre los compartimentos intracelular y extracelular,
unión para el ligando en la superficie externa de la membrana al tiempo que permite el paso de unas cuantas moléculas
celular. En lugar de tener un dominio citosólico relacionado liposolubles (p. ej., alcoholes con bajo número de hidro-
con una proteína G, su dominio citosólico tiene actividad enzi- carbonos, oxígeno, nitrógeno) y sin carga (glicerol, agua)
mática intrínseca o se une de forma directa con una enzima. a través de la membrana por difusión simple. La mem-
Existen distintas clases de receptores vinculados con enzi- brana plasmática también contiene abundantes moléculas
mas, incluido uno que se usa con regularidad para el con- de proteína, muchas de las cuales se desplazan por toda la
trol hormonal de la función celular. La unión de la hormona membrana (fig. 1-10). La mayoría de los iones y moléculas
con un receptor transmembranario especial induce la activa- pequeñas dependen de estas proteínas para su transporte.
ción de la enzima adenil ciclasa en la porción intracelular del Las distintas proteínas de membrana funcionan de
receptor. A continuación, esta enzima cataliza la formación manera diferente. Por ejemplo, las proteínas de conducto
del segundo mensajero, AMPc, que tiene muchos efectos en poseen espacios acuosos que atraviesan la membrana y permi-
la función celular. Por ejemplo, la insulina actúa mediante la ten el movimiento libre de agua y de algunos iones o molécu-
unión con un receptor vinculado con una enzima(v. cap. 33). las seleccionados. Las proteínas de transporte de membrana
se unen con moléculas o iones y experimentan una serie de
Receptores vinculados con canales iónicos. Los recepto- cambios en la conformación para trasladar el soluto unido
res relacionados con canales iónicos participan en la seña- al otro lado de la membrana. Algunas proteínas de trans-
lización sináptica rápida entre células con excitabilidad porte, conocidas como uniportadores, sólo median el des-
eléctrica. Muchos neurotransmisores median este tipo de plazamiento de un soluto único de un lado de la membrana
señalización por medio de la apertura o el cierre transitorios al otro, mientras que otras funcionan como transportado-
de los canales iónicos formados por proteínas integrales en res acoplados, en cuyo caso la transferencia de un soluto
la membrana celular (véase más adelante). Este tipo de seña- depende de la transferencia de un segundo soluto (fig. 1-11).
lización participa en la transmisión de impulsos en las células Este transporte acoplado implica el traslado simultáneo en
nerviosas y musculares. el mismo sentido y lo realizan los simportadores, o el trans-
porte de un segundo soluto en sentido opuesto, que realizan
Receptores intracelulares los antiportadores.
Todos los conductos y muchos transportadores permiten
Algunos mensajeros, como las hormonas tiroidea y las hormo- que los solutos crucen la membrana sólo de forma pasiva
nas esteroideas, no se unen con receptores de membrana, sino mediante transporte pasivo o difusión facilitada. Las célu-
que atraviesan la bicapa lipídica de la membrana celular direc- las también necesitan transportar proteínas que bombean
tamente y se transportan al núcleo celular, donde influyen en de manera activa ciertos solutos a través de la membrana
la actividad del ADN (v. cap. 31). Muchas de estas hormonas contra un gradiente electroquímico en un proceso denomi-
se unen con un receptor citoplasmático y juntos se trasladan al nado transporte activo. El transporte activo es direccional y
núcleo. Ya en el núcleo, el complejo receptor-hormona se une requiere una fuente de energía, como el ATP. La membrana
con el ADN, lo que da inicio a procesos que incrementan la celular también puede englobar sustancias con las que forma
producción de proteínas que alteran la función celular. una vesícula rodeada de membrana, la cual se desplaza al
interior de la célula por endocitosis. El proceso mediante
el cual las vesículas celulares se fusionan con la membrana
Mecanismos de transporte de membrana plasmática liberando el contenido fuera de la célula se deno-
mina exocitosis.
La capa de lípidos de la membrana celular actúa como Muchas proteínas integrales transmembranarias forman
barrera contra el desplazamiento de agua y sustancias hidro- los canales iónicos que se encuentran en la superficie celular.

S Na+
S Na+
Extracelular Extracelular
Intracelular Intracelular
A Simportador S Na+ B Antiportador S Na+

FIGURA 1-11. Sistemas de transporte activo secundario. A) El simporte o cotransporte lleva el
soluto transportado (S) en el mismo sentido que el ion sodio (Na+). B) El antiporte o contratransporte
lleva el soluto y el Na+ en sentidos opuestos
Estas proteínas de conducto tienen una morfología compleja transportadoras especiales en la superficie externa de la
y son selectivas con respecto a las sustancias que dejan pasar. membrana y cruzan la membrana unidas al transportador,
Las mutaciones en estas proteínas de conducto, conocidas que luego las libera. En la difusión facilitada, una sustancia
como conductopatías, son las causantes de muchos trastor- sólo puede pasar de un área de mayor concentración a otra
nos genéticos. Por ejemplo, en la fibrosis quística (v. cap. 23), de concentración más baja. La velocidad a la que la sustancia
el defecto principal radica en el conducto de cloruro anó- cruza la membrana mediante este tipo de transporte depende
malo, lo que deriva en el aumento de la reabsorción de sodio de la diferencia de la concentración entre ambos lados de la
y agua que espesa las secreciones respiratorias y ocluye las membrana. También son importantes la disponibilidad de
vías respiratorias. proteínas de transporte y la rapidez con la que se unen y libe-
ran a la sustancia que transportan. Se cree que la insulina, que
Difusión facilita el paso de la glucosa al interior de las células, actúa
mediante el aumento de la disponibilidad de transportadores
La difusión se refiere al proceso por el cual moléculas y otras de glucosa en la membrana celular.
partículas en solución se dispersan y alcanzan una concen-
tración uniforme debido a la energía creada por su actividad Canales y compuertas iónicos. Los canales iónicos (canales
cinética espontánea. En el proceso de alcanzar una concen- de fuga) son proteínas integrales que cruzan todo el espesor de
tración uniforme, estas moléculas y partículas se desplazan la membrana y por lo general están formados por varios poli-
“de forma anterógrada”, del área de mayor concentración péptidos o subunidades proteínicas que forman un sistema
a la de menor. Si las moléculas o partículas tienen una carga de compuerta (fig. 1-12). Los estímulos específicos hacen que
neta, tanto el gradiente de concentración como la diferencia las subunidades proteínicas presenten cambios en su confor-
en el potencial eléctrico a través de la membrana influyen en mación para crear un canal o compuerta abierta por el que
el transporte. los iones puedan desplazarse. De esta manera, los iones no
Las moléculas liposolubles, como el oxígeno, el dióxido deben cruzar la porción liposoluble de la membrana, sino que
de carbono, el alcohol y los ácidos grasos, se disuelven en la pueden permanecer en la solución acuosa que llena el canal
matriz lipídica de la membrana plasmática y se difunden a iónico. Muchos de estos canales son muy selectivos para el
través de ésta de la misma forma que la difusión tiene lugar transporte de uno o más iones o moléculas específicos. Esta
en el agua. Otras sustancias se difunden a través de poros selectividad deriva de las características del propio conducto,
diminutos de la membrana celular. como su diámetro y forma, y la naturaleza de las cargas eléc-
tricas y enlaces químicos que hay en su superficie interna.
Difusión simple. La difusión simple significa que el despla- La membrana plasmática tiene dos grupos básicos de
zamiento cinético de las moléculas o iones se produce a través canales iónicos: canales de fuga y canales con compuerta. Los
de una abertura en la membrana o por los espacios intermo- primeros están abiertos incluso en el estado no estimulado,
leculares, sin interacción con una proteína transportadora. mientras que los canales con compuerta se abren y se cierran
La velocidad de difusión depende de la cantidad de partículas como respuesta a estímulos específicos. Existen tres tipos prin-
disponibles para la difusión, la actividad cinética de las par- cipales de canales con compuerta en la membrana plasmática:
tículas, así como del número y tamaño de las aberturas en la los canales activados por voltaje, operados por cargas eléctri-
membrana por las cuales pasan las moléculas o iones. cas, que se abren cuando el potencial de membrana cambia
más allá de cierto umbral; los canales activados por ligando,
Difusión facilitada. Al igual que la difusión simple, la operados por mecanismos químicos, que responden a ligan-
difusión facilitada acontece en favor de un gradiente de dos específicos unidos con el receptor, como el neurotrans-
concentración, por lo que no requiere el aporte de energía misor acetilcolina; y los canales de activación mecánica, que
metabólica. No obstante, a diferencia de la difusión simple, se abren y se cierran como respuesta a estímulos mecánicos
la difusión facilitada necesita una proteína transportadora. como la vibración, el estiramiento tisular o la presión.
Algunas sustancias, como la glucosa, no pueden cruzar la
membrana celular sin ayuda porque no son liposolubles y Desplazamiento del agua a través de la membrana
son demasiado grandes como para pasar por los poros de plasmática. Las moléculas de agua se mueven entre las
la membrana. Estas sustancias se combinan con proteínas moléculas adyacentes de fosfolípidos en la membrana plas-

–60 mV Ion –45 mV Iones
Ligando Ion Ligando Iones

FIGURA 1-12. Canales iónicos con compuerta
que se abren en respuesta a estímulos específicos.
Receptor Receptor
A) Los canales activados por voltaje están
controlados por un cambio en el potencial de
membrana. B) Los canales activados por ligando
están controlados por la unión de un ligando con
el receptor B
mática por ósmosis, sin disolverse en realidad en la región haría que la célula se expandiera por la entrada acompa-
ocupada por el lado de las cadenas de ácidos grasos. La ñante de agua.
ósmosis está regulada por la concentración de partículas
no difusibles a ambos lados de la membrana, con agua que Transporte activo secundario. Los mecanismos de trans-
se desplaza del lado con menor concentración de partículas porte activo secundario aprovechan la energía derivada del
al de mayor concentración. Las membranas plasmáticas de transporte activo primario de una sustancia, casi siempre
la mayoría de las células también contienen proteínas trans- sodio, para el cotransporte de una segunda sustancia. Por
membranarias, llamadas acuaporinas, que funcionan como ejemplo, cuando los iones sodio se transportan de manera
canales para el agua. Las acuaporinas son muy abundan- activa fuera de la célula mediante transporte activo pri-
tes en células que deben transportar agua a gran velocidad, mario, se desarrolla un marcado gradiente de concentra-
como las células epiteliales de los riñones. ción (esto es, concentración alta en el exterior y baja en
el interior de la célula). Este gradiente de concentración
representa una gran reserva de energía porque los iones
Transporte activo sodio siempre intentan difundirse hacia la célula. Tal como
El proceso de difusión describe el desplazamiento de par- sucede en la difusión facilitada, el transporte secundario
tículas de una región de mayor concentración a otra de utiliza proteínas de transporte en la membrana. Estas pro-
concentración más baja, lo que da origen a una distribu- teínas tienen dos sitios de unión: uno para el sodio y el otro
ción equitativa de las sustancias permeables a través de la para la sustancia que se mueve por transporte secundario.
membrana plasmática. Sin embargo, algunas veces se requie- Los sistemas de transporte secundario se clasifican en dos
ren distintas concentraciones de una sustancia en el líquido grupos: sistemas de cotransporte, o simporte, en los que el
intracelular y el extracelular. Por ejemplo, para que una sodio y el soluto se desplazan en el mismo sentido, y los sis-
célula funcione necesita una concentración intracelular de temas de contratransporte, o antiporte, en los que el sodio
iones potasio más alta de la que hay en el líquido extracelu- y el soluto se transportan en sentidos opuestos. Un ejemplo
lar, al tiempo que mantiene una concentración mucho menor de cotransporte se produce en el intestino, donde la absor-
de iones sodio que el compartimento extracelular. En estas ción de glucosa y aminoácidos se acopla con el transporte
de sodio.
situaciones se requiere energía para bombear los iones “de
forma anterógrada” o contra su gradiente de concentración.
Cuando las células utilizan energía para desplazar iones Transporte vesicular
contra un gradiente eléctrico o químico, el proceso se llama El transporte vesicular es un mecanismo mediante el cual
transporte activo. Existen dos tipos de transporte activo: pri- los materiales se desplazan en vesículas unidas a la mem-
mario y secundario. brana plasmática. Existen dos tipos de transporte vesicular:
la endocitosis, en la que los materiales pasan al interior de
Transporte activo primario. Entre las sustancias que se la célula en una vesícula formada a partir de la membrana
desplazan por transporte activo primario figuran el sodio, plasmática, y la exocitosis, en la cual los materiales son
el potasio, el calcio y los iones hidrógeno. El sistema de expulsados de la célula mediante la fusión de una vesícula
transporte activo estudiado con mayor detalle es la bomba con la membrana plasmática.
de membrana de sodio/potasio (Na+/K+)-trifosfatasa de La endocitosis es el proceso por el cual las células englo-
adenosina (ATPasa). La bomba de Na+/K+-ATPasa traslada ban materiales de sus alrededores. En el proceso, el material
el sodio del interior de la célula al compartimento extra- se encierra de manera progresiva en pequeñas porciones de
celular, donde su concentración es casi 14 veces más alta la membrana plasmática, que primero se invagina (se dobla
que en el interior; la bomba también devuelve el potasio al hacia adentro) y luego se desprende para convertirse en una
interior, donde su concentración es alrededor de 35 veces vesícula endocítica. Si la vesícula es pequeña (> 150 nm de
mayor que fuera de la célula. Si no existiera la actividad de diámetro), el proceso se conoce como pinocitosis y se trata
la bomba de membrana Na+/K+-ATPasa, se acumularían las de una vesícula pinocitósica; si la vesícula es grande (> 250
partículas de sodio que tienen actividad osmótica, lo que nm de diámetro), el proceso se denomina fagocitosis y la

vesícula se llama fagosoma. El proceso de pinocitosis, que la mayor parte de las células del organismo. Como estos
significa “toma celular de agua”, es importante para el trans- potenciales tienen lugar en la membrana celular, se deno-
porte de proteínas y soluciones concentradas de electrolitos. minan potenciales de membrana. En las células excitables,
La fagocitosis, o “ingestión celular”, supone la captación y como las nerviosas y las musculares, los cambios en el
destrucción o degradación subsiguiente de microorganis- potencial de membrana son necesarios para generar y con-
mos y otras partículas. Ciertas células, como los macrófa- ducir los impulsos nerviosos y la contracción muscular. En
gos y neutrófilos, atrapan y destruyen los microorganismos otros tipos de células, como las glandulares, los cambios
invasores, células dañadas y constituyentes extracelulares en el potencial de membrana contribuyen a la secreción
innecesarios. hormonal y otras funciones.
La exocitosis es el mecanismo para la secreción de sustan- Los potenciales eléctricos describen la capacidad con la
cias intracelulares al espacio extracelular. Se puede conside- que cuentan cargas eléctricas separadas de polaridad opuesta
rar como el mecanismo inverso a la endocitosis, en donde la (+ y –) para realizar un trabajo. Con respecto a las células,
membrana del gránulo secretor se fusiona con la membrana las partículas con cargas opuestas son iones y la barrera que
celular permitiendo la liberación del contenido del gránulo las separa es la membrana celular. Los potenciales eléctricos
hacia el líquido extracelular. La exocitosis es importante se miden en voltios (V) o unidades de fuerza electromotriz
para eliminar detritos celulares y liberar sustancias, como (FEM). El voltaje siempre se mide con respecto a dos pun-
las hormonas y las citocinas, sintetizadas en la célula. tos en un sistema. Por ejemplo, el voltaje en el acumulador
La endocitosis mediada por receptor implica la unión de de un automóvil (6 o 12 V) es la diferencia de potencial
sustancias con un receptor en la superficie celular. Muchas entre las dos terminales del acumulador. En una célula, es
de estas proteínas receptoras se concentran en fositas cubier- la diferencia de potencial entre el interior y el exterior de
tas con clatrina, que son áreas específicas de la célula en las la membrana celular. Como la cantidad total de carga que
que la membrana está recubierta por su lado citoplasmático puede separar una membrana biológica es pequeña, las
con una proteína periférica llamada clatrina. La interacción diferencias de potencial son también pequeñas, por lo que
entre las proteínas en el complejo receptor-ligando hace que se miden en milivoltios (mV), o 1/1000 de un voltio.
la membrana se invagine. Los bordes de la membrana alre- Existen dos factores principales que alteran los poten-
dedor de la fosa recubierta con clatrina se fusionan ense- ciales de membrana: la diferencia en la concentración de
guida y se desprende una porción de la membrana como iones en el interior y el exterior de la membrana, y la
una vesícula endocitósica. Casi justo después de formarse, permeabilidad de la membrana a estos iones. Los líquidos
la vesícula pierde su cubierta de clatrina y se fusiona con extracelulares e intracelulares son soluciones electrolíti-
un endosoma temprano de forma similar al observado en la cas que contienen alrededor de 150-160 mmol/l de iones
endocitosis no mediada por receptor. La captación del coles- positivos y una concentración igual de iones negativos.
terol transportado en la sangre como lipoproteína de baja La difusión de estos iones portadores de corriente es el
densidad (LDL, de low density lipoprotein) depende de la origen de la generación y conducción de los potenciales
eliminación mediada por receptor relacionada con las fosas de membrana. Un potencial de difusión describe el voltaje
cubiertas con clatrina. Esta vía para la remoción del coleste- generado por los iones que se difunden a través de la mem-
rol está alterada en personas que heredan genes defectuosos brana celular.
que codifican los receptores para LDL (v. cap. 18). Un potencial de equilibrio es aquél en el que no hay
Además de las fosas cubiertas con clatrina y las vesícu- desplazamiento neto de un ion particular a través de una
las, hay otros mecanismos menos conocidos con los cuales membrana porque el potencial de difusión y las fuerzas
las células pueden formar vesículas endocitósicas. Una de eléctricas generadas por el movimiento del ion están bien
estas vías incluye la formación de pequeñas invaginaciones equilibrados. La magnitud del potencial de equilibrio, tam-
o “cavidades” en la membrana celular llamadas cavéolas, bién conocida como potencial de Nernst, depende de la
que se extienden hacia el interior y crean una hendidura en proporción entre las concentraciones de un ion específico
la membrana plasmática y el citoplasma. Estas cavidades a ambos lados de la membrana. Cuanto mayor sea la pro-
pueden desprenderse y formar vesículas libres dentro del porción, más grande será la tendencia del ion a difundirse
citoplasma. Las cavéolas se consideran sitios para la cap- en un sentido y, por lo tanto, mayores serán las fuerzas
tación de material hacia el interior de la célula, expulsión eléctricas necesarias para prevenir la difusión adicional. La
de material y adición o eliminación de componentes de la ecuación de Nernst (descrita en la explicación de los poten-
membrana plasmática. En el músculo liso, las cavéolas se ciales de membrana) puede usarse para calcular el poten-
proyectan en el citoplasma y, como sucede con los túbu- cial de equilibrio para cualquier ion univalente con una
los T del músculo estriado, tienen una función importante diferencia de concentración determinada, tras presuponer
para regular la concentración intracelular de calcio y el que la membrana es permeable al ion. Cuando se emplea la
tono del músculo liso. Además del transporte, las cavéolas ecuación, casi siempre se asume que el potencial eléctrico
realizan otras funciones, como la transducción de señales, del líquido fuera de la membrana permanece en cero y el
además de participar en la patogenia de varias enfermeda- potencial que se calcula es el potencial eléctrico en el inte-
des, como la distrofia muscular. rior de la membrana. También se presupone que el signo
del potencial es negativo (–) si un ion positivo se difunde del
interior al exterior de la membrana, y es positivo (+) si un
Generación de potenciales de membrana ion con carga positiva se difunde del exterior al interior de
la membrana.
Los organismos vivos tienen propiedades eléctricas en El potencial de membrana en reposo representa el inter-
donde el flujo de corriente involucra el movimiento de iones valo de tiempo en el que las células excitables, como las
en agua. Existen potenciales eléctricos en las membranas de fibras nerviosas, no transmiten señales. Como las mem-

branas celulares en reposo son más permeables al potasio

que al sodio, la membrana en reposo refleja la difusión de exocitosis, en la que los materiales se expulsan de
iones potasio. La bomba de membrana Na+/K+-ATPasa, la célula mediante la fusión de una vesícula con la
que sustrae tres iones Na+ del interior de la célula y res- membrana plasmática.
tituye dos de K+ al interior, ayuda a mantener el potencial ■■ Los potenciales eléctricos, que se miden en voltios,
de membrana en reposo. Durante un potencial de acción, describen la capacidad de cargas eléctricas separadas
la membrana celular se vuelve más permeable al sodio, lo
de polaridad opuesta (+ y –) para realizar un trabajo.
que induce un cambio en la polaridad, de tal manera que
Con respecto a las células, las partículas con cargas
sea positiva en el interior y negativa en el exterior (v. expli-
opuestas son iones y la barrera que los separa es la
cación en el cap. 34).
membrana celular. Dos factores alteran los potenciales
de membrana y la excitabilidad: la diferencia en la
SÍNTESIS CONCEPTUAL concentración de iones en el interior y el exterior de
la membrana, y la permeabilidad de la membrana a
dichos iones. Un potencial de equilibrio es aquél en el
■■ Las células se comunican entre sí mediante sistemas que no hay desplazamiento neto de un ion particular
de mensajeros químicos. Los mensajeros químicos a través de una membrana porque las fuerzas de
se unen con receptores en la superficie celular o cerca difusión y las eléctricas generadas por el movimiento
de ella. Existen tres clases de proteínas receptoras en de los iones están en un equilibrio exacto. El
la superficie celular: las vinculadas con proteínas G, potencial de membrana en reposo (– fuera y + dentro)
con enzimas y con canales iónicos. Los receptores es un potencial de equilibrio del potasio, resultado
vinculados con proteínas G dependen de una clase de de la permeabilidad selectiva de la membrana al ion
moléculas llamadas proteínas G que funcionan como potasio y de la gran diferencia en la concentración
un interruptor de encendido y apagado para convertir de éste entre el interior y el exterior de la célula.
las señales externas (primeros mensajeros) en señales Durante un potencial de acción, la membrana celular
internas (segundos mensajeros). Los receptores se vuelve muy permeable al sodio, lo que causa una
vinculados con enzimas tienen actividad enzimática despolarización y revierte su polaridad (– en el interior
intrínseca o dependen de enzimas muy relacionadas y + en el exterior).
con el receptor al que activan. Un tipo de receptor
vinculado con enzimas se utiliza mucho en el control
hormonal de la función celular e implica la activación
de la enzima adenilil ciclasa, la cual cataliza la
formación de AMPc, un segundo mensajero con
múltiples efectos dentro de la célula. La señalización Tejidos
vinculada con receptores ligados a canales iónicos está
mediada por neurotransmisores que abren o cierran En los apartados anteriores se ha descrito la célula indivi-
de manera transitoria los canales iónicos formados por dual, sus procesos metabólicos y sus mecanismos de seña-
proteínas integrales en la membrana celular. lización y comunicación. Aunque las células son similares,
■■ Las sustancias que ingresan o abandonan la célula
su estructura y función varían según sean las necesidades
específicas del organismo. Por ejemplo, las células muscu-
deben atravesar la membrana plasmática. La difusión
lares realizan funciones diferentes a las de las células cutá-
es un proceso a través del cual sustancias como los neas o nerviosas. Los grupos de células que mantienen una
iones se trasladan de regiones de mayor concentración relación estructural estrecha y tienen funciones comunes
a otras de menor concentración en un intento por o similares se llaman tejidos. Existen cuatro categorías de
alcanzar una distribución uniforme. La difusión tejido: 1) epitelial, 2) conectivo, 3) muscular y 4) nervioso.
facilitada es un proceso pasivo en el cual moléculas Estos tejidos no existen en unidades aisladas, sino que se
que no podrían cruzar por sí solas las membranas relacionan unos con otros y en proporciones variables para
de la célula lo hacen con la ayuda de una molécula formar las distintas estructuras y órganos del cuerpo. El
portadora. El transporte activo requiere que la célula presente apartado proporciona un breve resumen de las
gaste energía para desplazar iones en contra de células en cada uno de los cuatro tipos de tejido, las estruc-
su gradiente de concentración. La bomba de Na+/ turas que las mantienen unidas y la matriz extracelular en
la que viven.
K+-ATPasa es el tipo más conocido de transporte
activo. El transporte vesicular es un mecanismo en el
que la célula engloba un material extracelular en una
vesícula membranosa. Existen dos tipos de transporte: Origen embrionario de los
la endocitosis, en la que los materiales se trasladan diferentes tejidos
al interior de la célula mediante invaginación de la Después de la concepción, el ovocito fecundado experi-
membrana plasmática para formar una vesícula, y menta una serie de divisiones que al final forman diferen-
tes tipos celulares que componen los diversos tejidos del
organismo. La formación de diferentes tipos de células más

COMPRENSIÓN Potenciales de membrana

Los potenciales electroquímicos existen en las membranas de prácticamente todas las
células del cuerpo. Algunas, como las células nerviosas y las musculares, son capaces
de generar impulsos eléctricos que cambian con rapidez y de transmitir estos impulsos
a lo largo de sus membranas. La generación de potenciales de membrana depende
de: 1) la difusión de iones portadores de corriente, 2) el desarrollo de un equilibrio
electroquímico y 3) el establecimiento de un potencial de membrana en reposo y la
activación de un potencial de acción.
1 Voltios
Potenciales de difusión. Un 0
potencial de difusión es la diferencia
de potencial generada a través de una
membrana cuando un ion portador
de corriente, como el potasio (K+), se
difunde en favor de su gradiente de
concentración. Para que esto ocurra
deben cumplirse dos condiciones: 1) la Exterior de la célula
membrana debe tener permeabilidad
selectiva para un ion particular y 2) la
concentración del ion difusible debe
ser mayor en un lado de la membrana Interior de la célula
que en el otro.
La magnitud del potencial de difu-
sión, medida en milivoltios (mV), K+
depende del tamaño del gradiente de
concentración. El signo (+ o –) o pola-
ridad del potencial depende del ion Membrana
de difusión. Es negativo en el interior permeable al K+
cuando un ion con carga positiva,
como el K+, se difunde desde el interior K+ K+
hacia fuera de la membrana y lleva su K+ K+
carga con él.
Gradiente de concentración de K+
Potencial eléctrico
2 (iónico)
Potenciales de equilibrio. Un
potencial de equilibrio es el potencial de Potencial
membrana que se equilibra de manera de equilibrio
exacta y se opone a la difusión neta de un
ion en favor de su gradiente de concen-
tración. Conforme un catión se difunde Gradiente de
en favor de su gradiente de concentra- difusión (químico)
ción, lleva su carga positiva al otro lado
de la membrana y esto genera una fuerza Ecuación de Nernst
eléctrica que al final retrasa y detiene su FEM (mV) = –61 × log10 (concentración
difusión. Un potencial de equilibrio es iónica interior/concentración iónica exterior)
aquél en el que las fuerzas químicas que
impulsan la difusión y las fuerzas eléc-
tricas que la impiden se equilibran de
manera exacta, de tal modo que ya no
se produce difusión adicional. El poten-
cial de equilibrio (fuerza electromotriz,
FEM) puede calcularse si se sustituyen
las concentraciones iónicas interior y
exterior en la ecuación de Nernst.

2 K+
3 K+
Potencial de membrana en
reposo (RMP). El RMP, que es
necesario para la excitabilidad eléc- Bomba de
trica, existe cuando la célula no trans- Na+/K+
mite impulsos. Como la membrana
en reposo es permeable al K+, en esen- A- K+
cia es un potencial de equilibrio para
el K+. Lo anterior puede explicarse 3 Na+ Gradiente de
concentración de K+
en términos del notable gradiente de
concentración de K+ (140 mEq/l den-
tro de la célula y 4 mEq/l en el exte-
rior), lo que produce la difusión del
K+ con carga positiva hacia el exterior
y deja detrás los aniones intracelula- Exterior de la célula
res (A-) con carga negativa. Esto hace
que la membrana se polarice, con car-
gas negativas alineadas en el interior
y positivas en el exterior. La bomba
de membrana de Na+/K+, que sustrae Interior de la célula
tres átomos de Na+ del interior de
la célula mientras restituye sólo dos
de K+, contribuye al mantenimiento
del RMP.
Na+ Na+ Na+

4 Na+ Na+
Potenciales de acción. Los
potenciales de acción se producen por
cambios rápidos en el potencial de
membrana. Cada potencial de acción
comienza con un cambio súbito del
RMP negativo a un potencial umbral
positivo, lo que produce la apertura de
los canales de membrana para el Na+
(u otros iones del potencial de acción).
Factor desencadenante que
La apertura de los canales de Na+ per-
abre los conductos de Na+
mite que se difundan grandes canti-
dades de iones Na+ con carga positiva
al interior de la célula, y ello hace que
el potencial de membrana se despola- Exterior de la célula
rice o cambie rápidamente a positivo
en el interior y a negativo en el exte-
rior. Muy poco después se cierran los
canales de Na+ y se abren los de K+, Interior de la célula
lo que produce la salida rápida de
K+ de la célula y el restablecimiento
del RMP.

CUADRO 1-1 Clasificación de los tipos tisulares
Tipo Localización
Tejido epitelial
Cubre y recubre superficies corporales
Epitelio simple
Plano Recubrimiento de vasos sanguíneos, cavidades corporales, alvéolos pulmonares
Cúbico Túbulos colectores renales, cobertura de los ovarios
Cilíndrico Recubrimiento de intestino y vesícula biliar
Epitelio estratificado
Plano queratinizado Piel
Plano no queratinizado Mucosas de la boca, esófago y vagina
Cúbico Conductos de glándulas sudoríparas
Cilíndrico Conductos grandes de las glándulas salivales y mamarias; también se encuentra
en la conjuntiva
De transición Vejiga, uréteres, pelvis renal
Seudoestratificado Tráquea y vías respiratorias
Glandular
Endocrino Glándulas hipófisis, tiroides, suprarrenales y otras
Exocrino Glándulas sudoríparas y del tubo digestivo
Neuroepitelio Mucosa olfatoria, retina, lengua
Epitelio reproductivo Túbulos seminíferos, porción cortical del ovario
Tejido conectivo
Tejido conectivo embrionario
Mesenquimatoso Mesodermo embrionario
Mucoso Cordón umbilical (jalea de Wharton)
Tejido conectivo adulto
Laxo o areolar Regiones subcutáneas
Denso regular Tendones y ligamentos
Denso irregular Dermis
Adiposo Cojinetes adiposos, capas subcutáneas
Reticular Estructura de los órganos linfáticos, médula ósea, hígado
Tejido conectivo especializado
Hueso Huesos largos, huesos planos
Cartílago Anillos traqueales, oído externo, superficies auriculares
Hematopoyético Células sanguíneas, tejido mieloide (médula ósea)
Tejido muscular
Esquelético Músculos esqueléticos
Cardíaco Músculo cardíaco
Liso Tubo digestivo, vasos sanguíneos, bronquios, vejiga y otros
Tejido nervioso
Neuronas Neuronas centrales y periféricas, fibras nerviosas
Células de soporte Células gliales y ependimarias en el sistema nervioso central (SNC), células de
Schwann y satélite en el sistema nervioso periférico

especializadas y de tejidos se conocen como diferencia- Tejido epitelial
ción celular, un proceso controlado por mecanismos que
activan y desactivan genes (v. cap. 4). El tejido epitelial forma capas que cubren la superficie
Los casi 200 tipos de células distintos del organismo externa del cuerpo, recubre las superficies internas e inte-
pueden clasificarse en cuatro tipos de tejidos básicos gra tejido glandular. Bajo los diferentes tipos de tejido
o primarios: epitelial, conectivo, muscular y nervioso epitelial se halla una capa extracelular fibrosa, llamada
(cuadro 1-1). Estos tipos básicos de tejido se describen membrana basal, que sirve para unir las células epitelia-
a menudo por su origen embrionario. En un principio, el les al tejido conectivo adyacente y puede servir para otras
embrión es una estructura tubular de tres capas (fig. 1-13). funciones, por ejemplo, como barrera contra la invasión de
La capa externa del tubo se llama ectodermo, la inter- células cancerosas y contribuir a la filtración glomerular.
media, mesodermo, y la interna, endodermo. Todos los Las células que conforman el epitelio tienen tres caracte-
tipos maduros de tejido se originan de estas tres capas rísticas generales: 1) Tienen tres superficies distintivas: una
celulares. El epitelio proviene de las tres capas embrio- superficie libre o apical, una lateral y una basal. 2) Están
narias; el tejido conectivo y el muscular se desarrollan muy próximas entre sí y unidas por moléculas de adhesión
sobre todo a partir de mesodermo y el tejido nervioso intercelular. 3) Su superficie basal está unida a la membrana
proviene del ectodermo. basal subyacente (fig. 1-14). Las características y disposi-

Cresta neural (ganglios y nervios craneales Tubo neural (sistema

y sensitivos, médula suprarrenal, melanocitos nervioso central,
y células de Schwann) retina, glándula
hipófisis posterior)
Somitas (músculos
esqueléticos y del Aorta dorsal
tronco, tejido
conectivo)
Membranas serosas
viscerales (peritoneo,
Cresta urogenital pleura, pericardio)
(genitales, gónadas,
estructuras urinarias)
Membrana serosa
Mesenterio somática
dorsal (peritoneo)
Ectodermo superficial
Paredes abdominales Cavidad Superficie (epidermis, pelo,
lateral y ventral peritoneal uñas, glándulas
(músculos abdominales
cutáneas y mamarias)
y tejido conectivo)
Epitelio de los sistemas
digestivo y respiratorio,
glándulas tiroides y
paratiroides, amígdalas
y tubo faringotimpánico
Endodermo
Mesodermo
FIGURA 1-13. Corte transversal de un embrión
humano que ilustra el desarrollo de las Ectodermo
estructuras somáticas y viscerales
ción geométrica de las células en el epitelio determinan epitelio cúbico simple en la superficie del ovario y en la
su función. En un epitelio formado por una capa sencilla glándula tiroides. El epitelio cilíndrico simple recubre el
de células epiteliales, la superficie libre o apical siempre se intestino. Una forma de epitelio cilíndrico simple tiene
dirige hacia la superficie exterior o a la luz de una cavidad proyecciones piliformes llamadas cilios, a menudo con
cerrada o tubo; la superficie lateral se comunica con las células especializadas secretoras de moco llamadas células
células adyacentes y la basal descansa sobre la membrana caliciformes. Esta forma de epitelio cilíndrico simple recu-
basal y fija la célula al tejido conectivo circundante. bre las vías respiratorias.
Los tejidos epiteliales se clasifican de acuerdo con la
forma de las células y el número de capas que los com- Epitelio estratificado y seudoestratificado
ponen: simple, estratificado y seudoestratificado. El tejido
epitelial glandular está formado por células especializadas El epitelio estratificado contiene más de una capa de
en la producción de una secreción líquida. Los términos células y sólo la más profunda yace sobre la membrana
planas o escamosas (delgadas y planas), cuboideas (cúbi- basal. Está diseñado para proteger la superficie corporal.
cas) y cilíndricas o columnares (parecidas a una columna) El epitelio plano estratificado queratinizado conforma la
se refieren a la forma de las células (fig. 1-15). epidermis de la piel. La queratina es una proteína resis-
tente y fibrosa que se encuentra en forma de filamentos
intermedios en las células externas de la piel. Un epi-
Epitelio simple
telio plano estratificado queratinizado se compone de
El epitelio simple contiene una sola capa de células y éstas muchas capas. La más cercana a los tejidos subyacentes
descansan en su totalidad sobre la membrana basal. El posee células cúbicas o cilíndricas. Las células se vuelven
epitelio plano simple está adaptado para la filtración; se más irregulares y delgadas conforme se aproximan a la
encuentra en el recubrimiento de los vasos sanguíneos, superficie. Las células superficiales se llenan por completo
los ganglios linfáticos y los alvéolos pulmonares. La capa de queratina y mueren, se desprenden y son sustituidas
sencilla del recubrimiento epitelial plano del corazón y por las células más profundas. Existe un epitelio plano
los vasos sanguíneos se conoce como endotelio. Una capa estratificado no queratinizado en superficies húmedas,
similar, el mesotelio, forma las membranas serosas que como la boca y la lengua. Hay también epitelios cúbicos
recubren las cavidades pleural, pericárdica y peritoneal, y cilíndricos estratificados en los conductos de las glándu-
y también cubre los órganos de esas cavidades. Existe un las salivales y los conductos más grandes de las glándulas

Uniones Microvellosidades Plano simple

celulares
Superficie apical
Células epiteliales
Cúbico simple
Membrana basal
N R
Tejido conectivo Cilíndrico simple
Fibra nerviosa
Vasos sanguíneos
FIGURA 1-14. Disposición típica de las células epiteliales en

relación con los tejidos subyacentes y el aporte sanguíneo.
El tejido epitelial no tiene aporte sanguíneo propio, sino que
depende de los vasos sanguíneos del tejido conectivo para su
nutrición (N) y eliminación de residuos (R)
Cilíndrico seudoestratificado
ciliado
mamarias. En los fumadores, las células epiteliales cilín-
dricas ciliadas normales de la tráquea y los bronquios
se sustituyen a menudo por epitelio plano estratificado,
más capacitado para tolerar los efectos irritantes del
humo del cigarrillo.
El epitelio seudoestratificado es un tipo en el que todas
las células están en contacto con la matriz intercelular
subyacente, pero no se extienden hasta la superficie. Un
epitelio cilíndrico seudoestratificado ciliado con células De transición
caliciformes recubre la mayor parte del aparato respira-
torio. Todas las células altas de este tipo de epitelio que
llegan a la superficie son ciliadas o células caliciformes
productoras de moco. Las células basales que no llegan
a la superficie sirven como células generadoras de células
ciliadas y caliciformes.
El epitelio de transición es un epitelio estratificado
reconocible por células que pueden cambiar su forma
y tornarse más delgadas cuando el tejido se estira. Este
tejido puede estirarse sin que se separen las células. El Plano estratificado
epitelio de transición está bien adaptado para recubrir
órganos con cambios constantes de volumen, como la
vejiga urinaria.
Epitelio glandular
El tejido epitelial glandular está formado por células espe-
cializadas en la producción de una secreción líquida. Por
lo general, este proceso se acompaña de síntesis intra-
celular de macromoléculas. La naturaleza química de FIGURA 1-15. Representación de los diversos tipos de tejido
estas macromoléculas es variable. Por lo general, estos epitelial
compuestos se almacenan en las células dentro de peque-
ñas vesículas rodeadas de membrana llamadas gránulos
secretores. Por ejemplo, los epitelios glandulares pueden
sintetizar, almacenar y secretar proteínas (insulina), lípi- y proteínas (saliva). Son menos frecuentes las secreciones
dos (hormonas corticosuprarrenales, secreciones de las que requieren actividad sintética mínima, como las produ-
glándulas sebáceas) y complejos de hidratos de carbono cidas por las glándulas sudoríparas.

La totalidad de las células glandulares proviene de Sustancia

Fibras de colágeno
epitelios superficiales por proliferación celular e invasión basal
Mastocito Capilar
del tejido conectivo subyacente. Las glándulas epiteliales Macrófago
pueden dividirse en dos grupos: exocrinas y endocrinas.
Las glándulas exocrinas, como las sudoríparas y las glán-
dulas mamarias lactantes, conservan su conexión con el
epitelio superficial del que se originaron. Esta conexión
adquiere la forma de los conductos tubulares recubiertos
con epitelio por los cuales pasan las secreciones hasta la
superficie. Las glándulas endocrinas son estructuras epi-
teliales cuya conexión con la superficie se cierra durante
el desarrollo. Estas glándulas carecen de conducto y pro-
ducen secreciones (esto es, hormonas) que llegan directa-
mente al torrente sanguíneo.
Renovación de células epiteliales

Las células que integran los tejidos epiteliales casi siempre
tienen un ritmo acelerado de recambio, lo cual se relaciona
con su localización y su función. La velocidad del recam-
bio celular es característica de cada epitelio específico.
Por ejemplo, las células epiteliales del intestino delgado se
renuevan cada 4-6 días a partir de las células regenerado- Adipocito Célula Fibroblasto Leucocito Fibra elástica
ras situadas en la profundidad de las glándulas intestina- plasmática
les (criptas). De igual manera, las células del epitelio plano
estratificado de la piel se renuevan de forma constante en la FIGURA 1-16. Diagrama de las células encontradas en el tejido
conectivo laxo. Las células se hallan en una matriz intercelular
capa basal por división celular.
que está bañada por líquido tisular que se origina en los capilares
Tejido conectivo
El tejido conectivo laxo se caracteriza por la abundancia de
El tejido conectivo, conjuntivo o de apoyo es el más abun- sustancia basal y líquido tisular que aloja a las células del
dante del organismo. Como su nombre lo indica, conecta tejido conectivo: fibroblastos, mastocitos, células adiposas o
los diversos tejidos o les da soporte. El tejido conectivo es grasas, macrófagos y leucocitos. Los fibroblastos son el tipo
único, ya que sus células producen la matriz extracelular de células más abundante. Producen los tres tipos de fibra –
que sostiene y mantiene unidos los tejidos. La proximidad fibras de colágeno, elásticas y reticulares– que se encuentran
de la matriz extracelular con los vasos sanguíneos le permite en el tejido conectivo laxo, y sintetizan la sustancia basal
funcionar como un medio de intercambio por el cual pasan que llena los espacios intercelulares.
los nutrientes y los productos metabólicos de desecho.
Las funciones de los diversos tejidos conectivos se refle-
jan en los tipos de células y fibras presentes en el tejido, y en Tejido adiposo
las características de la matriz extracelular (fig. 1-16). Las El tejido adiposo es una forma especial de tejido conec-
cápsulas que rodean los órganos del cuerpo están formadas tivo en el que predominan los adipocitos. Éstos no generan
por tejido conectivo. El hueso, el tejido adiposo y el cartí- una matriz extracelular, pero mantienen un amplio espacio
lago son tipos especializados de tejido conectivo cuya fun- intracelular. Dichas células almacenan grandes cantidades
ción es sostener los tejidos blandos del cuerpo y almacenar de triglicéridos y son el depósito de energía más grande del
grasa. Un tipo de célula, el fibroblasto, sintetiza colágeno, organismo. El tejido adiposo ayuda a llenar espacios entre
fibras elásticas, fibras reticulares y la sustancia basal de la los tejidos y mantener los órganos en su sitio. La grasa
matriz extracelular. Otras células, como los linfocitos, las subcutánea ayuda a delinear el cuerpo. Como la grasa es
células plasmáticas, los macrófagos y los eosinófilos, parti- un mal conductor de calor, sirve como aislante térmico del
cipan en los sistemas de defensa del organismo. cuerpo. Existen dos formas de tejido adiposo: unilocular
El tejido conectivo adulto puede dividirse en dos tipos: y multilocular. El tejido adiposo unilocular (blanco) está
tejido conectivo propio, que es el tema que se desarrolla compuesto por células que contienen la grasa en una sola
en este capítulo, y tejido conectivo especializado (cartílago, gota grande en el citoplasma. El tejido adiposo multilocu-
hueso y células sanguíneas), que se describen en otros capí- lar (pardo) se compone de células que contienen múltiples
tulos. Se reconocen cuatro tipos de tejido conectivo propio: gotitas de grasa y abundantes mitocondrias.
tejido conectivo laxo (areolar), adiposo, reticular y denso.
Tejido conectivo laxo Tejido conectivo reticular y denso

El tejido conectivo laxo, también conocido como tejido El tejido conectivo reticular y denso se caracteriza por una
areolar, es blando y adaptable. Llena los espacios entre las red de fibras intercaladas con macrófagos y fibroblastos
vainas musculares; forma una capa que rodea los vasos san- que sintetizan fibras de colágeno. Las fibras reticulares
guíneos y linfáticos, y proporciona soporte a los tejidos epi- proporcionan el marco para los capilares, nervios y célu-
teliales y el medio a través del cual se nutren estos tejidos. las musculares. También constituyen los principales ele-

mentos de soporte para los tejidos formadores de sangre mecanismos de control, poseen muchas similitudes. En la
y el hígado. sección siguiente se describen las propiedades estructu-
El tejido conectivo denso existe en dos formas: denso rales del músculo esquelético como prototipo del tejido
irregular y denso regular. El tejido conectivo denso irregu- muscular estriado. También se describen el músculo liso
lar tiene los mismos componentes que el tejido conectivo y sus diferencias con el músculo esquelético. El músculo
laxo, pero con predominio de fibras de colágeno y menor cardíaco se describe en el capítulo 17.
cantidad de células. Este tipo de tejido puede encontrarse
en la dermis cutánea (esto es, la capa reticular), las cáp- Músculo esquelético
sulas fibrosas de muchos órganos y las vainas fibrosas del
cartílago (pericondrio) y el hueso (periostio). También El músculo esquelético es el tejido más abundante del orga-
forma la fascia que rodea los músculos y órganos. El nismo, representa el 40-45 % del peso corporal total. La
tejido conectivo denso regular es rico en fibras de colá- mayoría de los músculos esqueléticos están unidos a los
geno y forma los tendones y las aponeurosis que unen los huesos y sus contracciones son las causantes de los movi-
músculos al hueso u otros músculos, incluidos también mientos del esqueleto.
los ligamentos que unen los huesos entre sí.
Estructura del músculo esquelético. Las fibras muscu-
lares esqueléticas están empaquetadas en músculos esquelé-
Tejido muscular ticos que se unen y cubren los huesos. Cada músculo
esquelético es un órgano discreto formado por cientos o
El tejido muscular, cuya principal función es la contracción, miles de fibras musculares. Aunque predominan las fibras
es el encargado del movimiento del cuerpo y sus partes, así musculares, existen cantidades importantes de tejido conec-
como de los cambios en tamaño y forma de los órganos tivo, vasos sanguíneos y fibras nerviosas. En un músculo
internos. El tejido muscular contiene dos tipos de fibras que intacto varias capas distintas de tejido conectivo mantie-
producen la contracción: filamentos delgados de actina y nen unidas las fibras musculares individuales. Los músculos
filamentos gruesos de miosina. esqueléticos como el bíceps braquial están rodeados por
Existen tres tipos de tejidos musculares: esquelético, car- tejido conectivo denso irregular llamado epimisio (fig. 1-17
díaco y liso. Los músculos esquelético y cardíaco son estria- A). Cada músculo se subdivide en haces más pequeños
dos y sus filamentos de actina y miosina están dispuestos llamados fascículos, rodeados por una cubierta de tejido
en grandes grupos paralelos, lo que confiere a las fibras conectivo denominada perimisio. El número y el tamaño de
musculares una apariencia estriada o con franjas cuando se los fascículos varían de un músculo a otro. Los fascículos
observan al microscopio. El músculo liso carece de estria- están compuestos por muchas estructuras alargadas llama-
ciones y se encuentra en el iris del ojo, las paredes de los das fibras musculares, cada una de las cuales está rodeada
vasos sanguíneos, las paredes de órganos huecos como el por tejido conectivo conocido como endomisio.
estómago y la vejiga urinaria, y en los conductos como los Los músculos esqueléticos son estructuras sincitiales o
uréteres y el colédoco, que conectan los órganos internos. multinucleadas, lo que significa que no existen límites celu-
Aunque los tres tipos de tejidos musculares tienen gran- lares reales dentro de una fibra muscular esquelética. El
des diferencias en estructura, propiedades contráctiles y citoplasma o sarcoplasma de la fibra muscular está conte-
Hueso Músculo esquelético

rodeado por el epimisio
Fascículo rodeado
por el perimisio
Tendón Fibra muscular
A (célula) rodeada
Vaso sanguíneo por el endomisio
Sarcómera
Línea M Miofibrillas
contenidas en la
fibra muscular FIGURA 1-17. A) Componentes del tejido
conectivo de un músculo esquelético. B)
Túbulos T Estriaciones de la miofibrilla que muestran la
Zona H Banda I superposición de las proteínas contráctiles,
Línea Z
B Banda A además de las bandas A e I, la zona H y
las líneas Z y M. C) Estados relajado y
Relajación contraído de la miofibrilla que muestran la
Actina posición de los filamentos de actina (azul)
entre los filamentos de miosina (rosa) en
Miosina el músculo relajado (arriba), y la tracción
de las membranas Z entre sí (abajo)
cuando el músculo se contrae. D) Retículo
C Contracción D Retículo sarcoplasmático
sarcoplasmático con túbulos T

nido en el sarcolema, que representa la membrana celular. almacenan el calcio que se libera durante la contracción
Incluidos en el sarcoplasma se encuentran los elementos muscular. Un segundo sistema de túbulos se integra con los
contráctiles actina y miosina, que se disponen en haces túbulos transversales o túbulos T, que son extensiones de
paralelos (esto es, miofibrillas). Cada miofibrilla está com- la membrana plasmática, perpendiculares a la fibra muscu-
puesta por unidades repetidas con regularidad a lo largo de lar. La porción hueca o luz del túbulo T se continúa con
la miofibrilla, las llamadas sarcómeras. el compartimento extracelular. Los potenciales de acción,
Las sarcómeras, que son las unidades estructurales y que se conducen con rapidez por la superficie de la fibra
funcionales del músculo estriado, se extienden desde una muscular, se propagan a su vez por los túbulos T hacia el
línea Z hasta la siguiente (fig. 1-17 B). La porción central retículo sarcoplasmático. Conforme el potencial de acción
de la sarcómera contiene la banda oscura (banda A), conse desplaza por los sacos laterales, éstos liberan calcio y se
sistente sobre todo en filamentos de miosina, con cierta inicia la contracción muscular. La membrana del retículo
superposición de los filamentos de actina. A ambos lados sarcoplasmático también tiene un mecanismo de trans-
de la línea Z, la banda I más clara sólo contiene filamentos de porte activo para bombear los iones calcio de regreso al
actina; por lo tanto, se requieren dos sarcómeras para com- retículo. Esto impide las interacciones entre los iones cal-
pletar una banda I. La zona H se halla en la parte central cio y los filamentos de actina y miosina tras el cese de la
de la banda A y representa la región en la que sólo hay contracción muscular.
filamentos de miosina. En el centro de la zona H existe una
banda delgada y oscura, la banda M o línea M, formada Contracción del músculo esquelético. La contracción
por los enlaces entre los filamentos de miosina. Las líneas Z muscular implica el desplazamiento de los filamentos grue-
están formadas por elementos cortos que se interconectan sos de miosina y delgados de actina entre sí para acortar
y proporcionan un punto de fijación a los filamentos delga- la fibra muscular, aunque la longitud real de los filamentos
dos de actina de dos sarcómeras adyacentes. La contracción delgados y gruesos individuales permanece sin cambio.
muscular se produce por el deslizamiento de los filamen- Los filamentos gruesos de miosina están conformados por
tos de actina hacia dentro entre los filamentos de miosina una cola delgada, que representa la columna estructural del
(fig. 1-17 C). En estado de relajación, los extremos de los filamento, y una cabeza globular, que establece puentes con
filamentos de actina se extienden entre dos líneas Z sucesi- los filamentos delgados de actina (fig. 1-18 A). Las molécu-
vas, un poco superpuestas entre sí. Durante la contracción, las de miosina están agrupadas unas junto a otras en los
estos filamentos de actina se desplazan hacia dentro entre filamentos gruesos, la mitad con las cabezas hacia un lado
los filamentos de miosina, por lo que sus extremos se super- del filamento y las colas hacia el otro extremo, mientras
ponen entre sí. que la otra mitad está dispuesta en sentido opuesto. Cada
El retículo sarcoplasmático, comparable al RE liso, está cabeza globular de miosina contiene un sitio de unión capaz
formado por túbulos longitudinales que corren paralelos de vincularse con un sitio complementario en la molécula de
a la fibra muscular y rodean cada miofibrilla (fig. 1-17 D). actina. Aparte del sitio de unión a actina, cada cabeza
Esta red termina en regiones ampliadas, parecidas a sacos, de miosina tiene un sitio activo separado que cataliza la
llamadas sacos laterales o cisternas terminales, los cuales degradación de ATP a fin de aportar la energía necesaria
Sitio de unión al ATP

Puente 2
Miosina cruzado Sitio de unión a la actina
Cola Cabeza
Unión del puente
A
1 3
Pi
ADP
Actina Complejo de troponina

Elevación de la cabeza de miosina Impulso de fuerza
TnC
Tropomiosina Actina TnT
TnI
ATP
4
B C Desprendimiento del puente
FIGURA 1-18. Estructura molecular del filamento más grueso de miosina (A) y el filamento más delgado de actina (B) del músculo
estriado. El filamento delgado es una hélice bicatenaria de moléculas de actina con moléculas de tropomiosina y troponina en las
hendiduras de las cadenas de actina. C) Secuencia de fenómenos participantes en el deslizamiento de los filamentos adyacentes de
actina y miosina: 1) levantamiento de la cabeza de miosina, que tiene lugar cuando el trifosfato de adenosina (ATP) se convierte en
difosfato de adenosina (ADP); 2) unión del puente; 3) impulso de fuerza durante el cual la cabeza de miosina se dobla al tiempo que
desplaza a la actina hacia delante; y 4) desprendimiento del puente, que sucede cuando un nuevo ATP se une con la cabeza de miosina

para activar la cabeza de miosina y formar un puente con Haces de ligamentos intermedios
la actina. unidos con los cuerpos densos
Después de la contracción, la miosina también se une
con ATP, lo que rompe el enlace entre la actina y la mio-
sina. Los filamentos delgados se componen sobre todo de
actina, una proteína globular alineada en dos hileras que se Cuerpos densos
entrelazan una alrededor de la otra para formar una larga
cadena helicoidal (fig. 1-18 B). Con cada filamento de actina
se relacionan dos proteínas reguladoras, la tropomiosina y
la troponina. La tropomiosina, que se encuentra en las hen-
diduras de la cadena de actina, proporciona el sitio para la
unión de las cabezas globulares del filamento de la miosina.
En estado no contraído, la troponina cubre los sitios de
unión con tropomiosina y previene la formación de puentes
entre la actina y la miosina. Durante un potencial de acción,
los iones calcio liberados del retículo sarcoplasmático se
difunden a las miofibrillas adyacentes, donde se unen con
la troponina. La unión del calcio con la troponina descubre
los sitios de unión a la tropomiosina, de tal manera que las
cabezas de miosina pueden unirse y formar puentes.
La contracción muscular comienza con la activación de
los puentes de los filamentos de miosina y el descubrimiento
de los sitios para unión de la tropomiosina en el filamento de
actina (fig. 1-18 C). Cuando se activan por el ATP, las cabezas
de los filamentos de miosina giran en un arco fijo, de forma Contraído
parecida a los remos de un bote, cuando se unen con el fila-
mento de actina. Durante la contracción, cada cabeza de mio-
sina recorre su propio ciclo de movimiento, forma un puente
de unión y lo libera para desplazarse a otro sitio donde se Relajado
produce la misma secuencia de movimiento. Esto tira de los
filamentos delgados y gruesos unos sobre los otros. La ener- FIGURA 1-19. Esquema del músculo liso que muestra los cuerpos
gía del ATP se usa para romper los puentes de la actina y la densos. En el músculo liso, la fuerza de contracción se transmite a
miosina, lo que detiene la contracción muscular. Después del la membrana celular mediante haces de fibras intermedias
enlace entre la actina y la miosina, la concentración de calcio
alrededor de las miofibrillas disminuye conforme el calcio se el músculo liso más allá de la región de superposición de los
transporta de forma activa hacia el retículo sarcoplasmático filamentos gruesos y delgados.
mediante una bomba de membrana que utiliza la energía Como ocurre con el músculo cardíaco y el esquelético, la
derivada del ATP. contracción del músculo liso comienza con un aumento en
el calcio intracelular. Sin embargo, el músculo liso difiere del
Músculo liso esquelético en la forma de establecer los puentes. El retículo
A menudo el músculo liso se conoce como músculo invo- sarcoplasmático del músculo liso está menos desarrollado
luntario porque su actividad surge de forma espontánea o que en el esquelético y no existen túbulos transversales. El
por estímulo del sistema nervioso autónomo. Por lo general, músculo liso depende de la entrada de calcio extravascular
el músculo liso está dispuesto en capas o haces y sus con- para la contracción muscular. Esta dependencia del movi-
tracciones son más lentas y sostenidas que las del músculo miento del calcio extracelular a través de la membrana celu-
esquelético o el cardíaco. lar durante la contracción muscular es la base para la acción
Las células musculares lisas son fusiformes y más peque- de los fármacos bloqueadores del calcio que se usan en el
ñas que las fibras del músculo esquelético. Cada célula de tratamiento de la enfermedad cardiovascular.
músculo liso tiene un núcleo en situación central; carece El músculo liso también carece de troponina, proteína
de bandas Z y líneas M, y tampoco tiene estriaciones trans- reguladora de la unión con calcio que se encuentra en el
versales porque los haces de filamentos no son paralelos, músculo esquelético y cardíaco. En su lugar, depende de otro
sino que zigzaguean de forma oblicua por la célula. En lugar mecanismo regulado por calcio que implica a la proteína cito-
de eso, los filamentos de actina están unidos a estructuras plasmática calmodulina y a una enzima denominada cinasa
llamadas cuerpos densos. Algunos de éstos se hallan unidos de la cadena ligera de miosina. El aumento de los iones de
a la membrana celular y otros están dispersados en la célula, calcio forma un complejo calcio-calmodulina que se une con
unidos por proteínas estructurales (fig. 1-19). la cinasa de la cadena ligera de miosina y la activa, por lo que
La falta de líneas Z y la superposición regular de los ele- a su vez fosforila la miosina para comenzar la contracción.
mentos contráctiles proporcionan un mayor intervalo de
desarrollo de tensión. Esto es importante en los órganos Tejido nervioso
huecos que tienen cambios de volumen, con cambios con-
secuentes en la longitud de las fibras musculares lisas de sus El tejido nervioso está distribuido por todo el cuerpo como
paredes. Incluso con la distensión de un órgano hueco, la un sistema de comunicación integrado. Las células nerviosas,
fibra del músculo liso conserva cierta capacidad para desa- que se desarrollan a partir de ectodermo embrionario, están
rrollar tensión, mientras que esta misma distensión estiraría muy diferenciadas y por lo tanto son incapaces de regene-

rarse en la vida posnatal. Sin embargo, se sabe que regiones celulares y las moléculas de adhesión forman los contactos
del cerebro, como el hipocampo, poseen áreas en donde tiene intercelulares.
lugar la neurogénesis a partir de las células madre/células pro-
genitoras neurales durante la vida. El desarrollo embrionario Uniones celulares
del sistema nervioso, así como su estructura y funciones, se Las uniones entre las células de los tejidos son importantes
describen con más detalle en el capítulo 34. para regular la forma del cuerpo, transmitir las tensiones
La estructura del tejido nervioso posee dos tipos celula- mecánicas de una célula a otra y crear vías para la comuni-
res: células nerviosas o neuronas y células de apoyo o neu- cación. Las uniones celulares se establecen en muchos puntos
roglia. La mayoría de las células nerviosas constan de tres de contacto entre células, pero son más abundantes e impor-
partes: cuerpo celular o soma, dendritas y axón. Las den- tantes en el tejido epitelial. Estas uniones especializadas per-
dritas llenas de citoplasma son múltiples prolongaciones miten a las células formar barreras contra el desplazamiento
alargadas que reciben y transmiten estímulos del ambiente, de agua, solutos y células de un compartimento corporal al
de las células epiteliales sensitivas y de otras neuronas a la siguiente. Se conocen tres tipos básicos de uniones intercelula-
célula. El axón, una prolongación única llena de citoplasma, res: uniones herméticas, uniones adherentes y uniones comu-
está especializado en generar y conducir impulsos nerviosos nicantes (fig. 1-20).
desde el cuerpo celular hasta otras células nerviosas, células Las uniones intercelulares herméticas o de oclusión (esto
musculares y células glandulares. es, la zona de oclusión), que se encuentran en el tejido epite-
Las neuronas pueden clasificarse en aferentes y eferentes lial, sellan entre sí las células de las membranas superficiales.
según su función. Las neuronas aferentes o sensitivas llevan Este tipo de unión intercelular impide que materiales como las
información hacia el SNC; son partícipes en la recepción de macromoléculas, presentes en el contenido intestinal, entren al
la información sensitiva desde el ambiente externo y desde espacio intercelular.
el interior del cuerpo. Las eferentes o motoras transmiten Las uniones adherentes representan sitios de adhesión firme
información desde el SNC; son necesarias para controlar las entre las células; su función principal es prevenir la separación
fibras nerviosas y las glándulas endocrinas y exocrinas. de las células. Las uniones adherentes no se limitan al tejido
La comunicación entre las neuronas y los órganos efec- epitelial; también mantienen la adherencia entre las células
tores, como las células musculares, sucede en estructuras adyacentes del músculo cardíaco. Las uniones adherentes se
especializadas llamadas sinapsis. En la sinapsis, los mensa- encuentran como uniones continuas, adhesivas, parecidas a
jeros químicos (los neurotransmisores) alteran el potencial un cinturón (la zona de adherencia), o como uniones adhesi-
de membrana para conducir impulsos de un nervio a otro vas dispersas, en manchas, y se conocen como desmosomas (la
o de una neurona a una célula efectora. Además, existen mácula adherente). Una característica especial de la unión en
sinapsis eléctricas en donde las células nerviosas se vincu- cinturón adherente es que proporciona un sitio de fijación a
lan mediante uniones comunicantes que permiten el paso de la membrana celular para los filamentos de actina. En los des-
iones de una célula a otra. mosomas epiteliales, los haces de filamentos intermedios que
La neuroglia (glía significa “liga”) está formada por las contienen queratina (tonofilamentos) se fijan a esta unión en
células que sostienen a las neuronas, forman mielina y tie- el área citoplasmática de la membrana celular. Una enferme-
nen funciones tróficas y fagocíticas. En el SNC hay cuatro dad primaria de los desmosomas es el pénfigo, que se produce
tipos de células de la neuroglia: astrocitos, oligodendroci- por la acumulación de anticuerpos contra proteínas del des-
tos, microglia y células ependimarias. Los astrocitos son el mosoma y la resultante separación de las células vecinas. Las
componente más abundante de la neuroglia. Tienen muchas personas afectadas tienen vesículas en la piel y las mucosas.
prolongaciones largas que rodean a los vasos sanguíneos Otro tipo de unión son los hemidesmosomas, que parecen la
en el SNC. Brindan soporte estructural a las neuronas y sus mitad de un desmosoma. Se encuentran en la base de las célu-
extensiones forman una barrera sellada que protege el SNC. las epiteliales y ayudan a unir la célula epitelial con el tejido
En la última década, las investigaciones han establecido una conectivo subyacente.
función importante de los astrocitos en la respuesta del cere- Las uniones comunicantes o nexos implican la adheren-
bro a la lesión, la excitación basada en los iones de calcio, el cia estrecha de las membranas celulares adyacentes, con for-
metabolismo del SNC, la fuente neural de células madre, el mación de conductos que vinculan el citoplasma de ambas
mantenimiento de la barrera hematoencefálica y numerosas células. Como son conductos de baja resistencia, las uniones
enfermedades y condiciones patológicas. Los oligodendro- comunicantes son importantes en la conducción intercelular
citos realizan la mielinización de las prolongaciones neuro- de señales eléctricas (p. ej., entre células en capas de músculo
nales en el SNC. La microglia posee células fagocíticas que liso o entre células musculares cardíacas adyacentes, donde
representan el sistema fagocítico mononuclear en el sistema funcionan como sinapsis eléctricas). Estos múltiples conduc-
nervioso. Las células ependimarias recubren las cavidades del tos de comunicación también permiten el paso de iones y
cerebro y la médula espinal, y están en contacto con el líquido pequeñas moléculas de forma directa de una célula a otra.
cefalorraquídeo. En el sistema nervioso periférico, las célu-
las de soporte son las de Schwann y las células satélite. Las Matriz extracelular
células de Schwann realizan la mielinización de los axones y
dendritas; las células satélite rodean y protegen a los ganglios Los tejidos no están formados sólo por células. Gran parte de
de la raíz dorsal y a las células ganglionares autonómicas. su volumen lo ocupa una matriz extracelular. Esta matriz está
compuesta por diversas proteínas y polisacáridos (moléculas
formadas por muchos monómeros de azúcar). Dichas proteí-
Componentes del tejido extracelular nas y polisacáridos se secretan de forma local y se organizan
en una red de soporte en relación estrecha con las células que
Hasta ahora, la descripción se ha centrado en los com- la producen. La cantidad y composición de la matriz varía de
ponentes celulares de los diferentes tipos de tejido. En los acuerdo con los distintos tejidos y su función. Por ejemplo,
tejidos, las células se mantienen unidas mediante uniones en el hueso la matriz es más abundante que las células que la

Unión intercelular
hermética
(zona de oclusión)
Haz de microfilamentos
(banda marginal)
Haz de tono-
filamentos
Cinturón de adhesión Desmosoma
(zona de adherencia) (mácula adherente)
Membrana Canal
basal
Hemidesmosoma
Unión comunicante
FIGURA 1-20. En el tejido epitelial existen tres tipos de uniones intercelulares: la unión intercelular
hermética (zona de oclusión); la unión adherente, que incluye el cinturón de adhesión (zona de
adherencia), desmosomas (mácula adherente) y hemidesmosomas; y la unión comunicante
rodean; en el cerebro son mucho más abundantes las células la articulación de la rodilla soporta presiones de cientos de
y la matriz sólo es un constituyente menor. atmósferas por este mecanismo.
Dos clases principales de macromoléculas extracelulares
conforman la matriz extracelular. La primera es un material Proteínas fibrosas. Existen tres tipos de fibras en el espacio
amorfo gelatinoso llamado sustancia basal. Ésta se compone extracelular: de colágeno, de elastina y reticulares. El colágeno
de proteínas llamadas glucosaminoglucanos (GAG), que se es la proteína más abundante en el cuerpo; es una fibra blanca,
encuentran unidas casi siempre con proteínas en forma de pro- inerte y resistente que sirve como marco estructural para la
teoglucanos. El segundo tipo está formado por las proteínas piel, ligamentos, tendones y muchas otras estructuras. La elas-
fibrosas (colágeno y elastina) y las proteínas adhesivas fibrosas tina actúa como una banda de goma; puede estirarse y ense-
(fibronectina y laminina) que se encuentran en la membrana guida regresa a su forma original. Las fibras de elastina son
basal. Los miembros de estas dos clases de macromoléculas abundantes en estructuras sometidas a estiramiento frecuente,
extracelulares existen en diversas formas y tamaños. como la aorta y algunos ligamentos. Las fibras reticulares son
fibras extremadamente delgadas que crean una red flexible en
Sustancia basal. El proteoglucano y las moléculas de los órganos sometidos a cambios de forma o volumen, como el
GAG forman un gel muy hidratado, o gel tisular, en el que bazo, el hígado, el útero o la capa muscular intestinal.
están incluidas las proteínas fibrosas. El gel de polisacárido
resiste fuerzas de compresión; las fibras de colágena fortale-
Moléculas de adhesión celular
cen y contribuyen a organizar la matriz; la elastina, parecida
a la goma, agrega elasticidad, y las proteínas adhesivas ayu- Una clase importante de macromoléculas extracelulares son
dan a las células a unirse con la parte apropiada de la matriz. las moléculas de adhesión celular (MAC). Las MAC pueden
Los polisacáridos del gel tisular son muy hidrófilos y forman ser de adhesión entre células o entre células y la matriz. Hay
geles, incluso a bajas concentraciones. También tienen una cuatro clases principales de MAC: cadherinas, selectinas,
carga negativa que atrae cationes como el sodio, que tienen integrinas y un extenso grupo de proteínas, la superfamilia
actividad osmótica, lo que hace que llegue una gran cantidad de las inmunoglobulinas (Ig). Estas proteínas se sitúan en
de agua a la matriz. Esto crea una presión hidrostática, o tur- la superficie celular, donde funcionan como receptores, o
gencia, que permite a la matriz soportar fuerzas de compre- pueden almacenarse en el citoplasma. Como receptores, las
sión intensas. Por ejemplo, la matriz del cartílago que recubre MAC pueden unirse con moléculas semejantes o distintas en

otras células, lo que permite la interacción entre las células adhesión celular neural (MAC neurales), que se expresan en
del mismo tipo o diferentes. diversas células, incluyendo la mayoría de las células ner-
viosas. Durante el desarrollo temprano, las MAC neurales
Cadherinas. Las cadherinas son las principales MAC encar- tienen una función importante para conectar las neuronas
gadas de las uniones adherentes intercelulares dependientes del sistema nervioso en desarrollo.
de calcio. La palabra cadherina proviene del término “cal-
cium-dependent adhesion protein” (proteínas de adhesión
dependiente de calcio). La superfamilia de la cadherina tiene SÍNTESIS CONCEPTUAL
más de 90 integrantes. Las tres primeras que se descubrieron
se nombraron de acuerdo con los tejidos principales en los
que se encontraron: las cadherinas E, presentes en muchos ■■ Las células del cuerpo están organizadas en cuatro
tipos de células epiteliales; las cadherinas N, que se encuen- tipos básicos de tejido: epitelial, conectivo, muscular
tran en células nerviosas y musculares, y las cadherinas P, y nervioso. El epitelio cubre y recubre las superficies
que se hallan en las células de la placenta y la epidermis. corporales, y constituye los componentes funcionales
Todas se encuentran también en otros tejidos; por ejem- de las estructuras glandulares. El tejido epitelial se
plo, la cadherina N se expresa en los fibroblastos, y la clasifica en tres tipos de acuerdo con la forma de las
cadherina E en partes del cerebro.
células y el número de capas que lo integren: simple,
La mayoría de las cadherinas funcionan como proteínas
estratificado y seudoestratificado.
adhesivas transmembranarias que vinculan de forma indirecta
los citoesqueletos de actina de las células a las que unen, una ■■ El tejido conectivo soporta y conecta las estructuras
disposición que se encuentra en las uniones adherentes. Las corporales; forma los huesos y el cartílago, las
cadherinas también forman los desmosomas que interactúan estructuras articulares, la dermis de la piel, las vainas
con los filamentos intermedios del citoesqueleto, y no con los de los vasos sanguíneos y nervios, tejidos adiposo y
filamentos de actina. Las interacciones intercelulares media- linfático y la sangre. Los fibroblastos son las células
das por las cadherinas tienen un papel central en la regulación
más abundantes de este tipo. Se encargan de la
de la motilidad, proliferación y diferenciación celulares.
síntesis de fibras de colágeno, elásticas y reticulares, y
Selectinas. Las selectinas son proteínas de superficie celular de la sustancia basal gelatinosa que llena los espacios
para unión con hidratos de carbono (lectinas) que median intercelulares del organismo.
diversas interacciones de adhesión transitoria entre las célu- ■■ El tejido muscular tiene un diseño especializado para
las en la sangre. Se hallan en células endoteliales activadas la contractilidad. Existen tres tipos de tejido muscular:
de los vasos sanguíneos, en leucocitos y en plaquetas. Junto esquelético, cardíaco y liso. Los filamentos de actina
con las integrinas y las inmunoglobulinas, participan en el
y miosina interactúan para producir el acortamiento
desplazamiento de los leucocitos a través del recubrimiento
del músculo, un proceso activado por la presencia
endotelial de los vasos sanguíneos durante la inflamación.
de calcio. En el músculo esquelético, el calcio se
Integrinas. Por lo general, las integrinas ayudan a la unión libera del retículo sarcoplasmático como respuesta
de las células epiteliales con la membrana basal subyacente. a un potencial de acción. A menudo, el músculo
Fuera de las células, se unen con fibronectina y laminina, liso se conoce como músculo involuntario porque
los dos componentes principales de la membrana basal. se contrae de forma espontánea o por actividad del
Como las cadherinas, su porción intracelular se vincula con sistema nervioso autónomo. Se diferencia del músculo
la actina. Un grupo de integrinas se asocia con los hemides- esquelético en que su retículo sarcoplasmático está
mosomas, mientras que otras lo hacen con la superficie de menos definido y depende de la entrada de iones de
leucocitos, macrófagos y plaquetas. Por lo general, las inte- calcio extracelular para la contracción muscular.
grinas tienen una afinidad débil por sus ligandos, a menos
que se relacionen con contactos focales celulares y hemides- ■■ El tejido nervioso está diseñado con fines de
mosomas. Esto posibilita cierto movimiento entre las células, comunicación e incluye las neuronas, las estructuras
excepto cuando se requiere una unión firme para unir las neurales de soporte y las células ependimarias que
células epiteliales con el tejido conectivo subyacente. recubren tanto los ventrículos cerebrales como el
Ciertas integrinas tienen un papel importante para per- conducto vertebral.
mitir el paso de los leucocitos por la pared vascular, un pro-
ceso llamado transmigración. Las personas con deficiencia ■■ Las células de los tejidos se mantienen unidas
de adhesión leucocítica son incapaces de sintetizar moléculas por uniones celulares, que son abundantes, en
apropiadas de integrina; como consecuencia, experimentan particular en los tejidos epiteliales. Existen tres tipos
infecciones bacterianas repetidas porque sus leucocitos no básicos de uniones celulares: uniones herméticas,
son capaces de pasar a través de las paredes vasculares. uniones adherentes o de tipo adhesivo y uniones
comunicantes. La capacidad de las células para
Superfamilia de las inmunoglobulinas. La superfamilia adherirse entre sí (célula a célula) o a los componentes
de las Ig está formada por un grupo de una o más proteí- de la matriz extracelular (célula a matriz) está mediada
nas de adhesión similares a la inmunoglobulina, con estruc- por las moléculas de adhesión celular (cadherinas,
tura parecida a las moléculas de anticuerpo. Tienen muchas selectinas, integrinas y la superfamilia de proteínas de
funciones fuera del sistema inmunitario que no se relacionan
las inmunoglobulinas).
con las defensas inmunitarias. El ejemplo mejor estudiado
de las proteínas de esta superfamilia son las moléculas de

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usar esta información para diseñar una solución
oral de rehidratación para una persona con diarrea. Recursos esenciales de Porth
Visite estos recursos adicionales para ampliar y reforzar
lo aprendido en este capítulo:
BIBLIOGRAFÍA • Preguntas de autoevaluación y otros recursos
, http://thePoint.lww.com/espanolPorthFund4e
Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al. Molecular Biology of the Cell. 5th
ed. New York and London: Garland Publishing; 2008.

Respuestas celulares al estrés persistente
Adaptaciones del crecimiento y la diferenciación
Atrofia
Hipertrofia
Hiperplasia
Metaplasia
C a p í t u l o
2
Respuestas
Displasia
Acumulaciones intracelulares
celulares al
Calcificaciones patológicas
Calcificación distrófica
Calcificación metastásica
Lesión, muerte y envejecimiento celular
Causas de la lesión celular estrés, la lesión y
el envejecimiento
Lesión por agentes físicos
Lesión por radiación
Lesión química
Lesión por agentes biológicos
Lesión por desequilibrios nutricios
Mecanismos de la lesión celular
Lesión por radicales libres
Lesión celular hipóxica
Homeostasis alterada del calcio
E n su forma más simple, todas las enfermedades ejercen
sus efectos en la unidad viva más pequeña del orga-
nismo, la célula. Cuando se enfrenta a factores estresan-
Lesión reversible y muerte celular tes que ponen en peligro su estructura y función normales,
Lesión celular reversible la célula realiza procesos de adaptación que le permiten
sobrevivir y conservar su función. Sólo cuando el estrés es
Muerte celular programada
excesivo o la adaptación es ineficaz, sobrevienen la lesión,
Necrosis
los cambios de adaptación anómala y la muerte celular.
Envejecimiento celular Además, el envejecimiento celular produce sus propios
Vejez por replicación cambios en la estructura y función de las células.
Influencias genéticas
Acumulación del daño ambiental y genético
Síndromes de envejecimiento prematuro
Respuestas celulares al estrés
persistente
Las células se adaptan a los cambios del ambiente interno,
igual que el organismo completo se adapta a los cambios del
ambiente externo. Las células pueden adaptarse mediante
cambios en tamaño, número y tipo. Estas variaciones, que
tienen lugar como hechos individuales o en combinación,
conducen a atrofia, hipertrofia, hiperplasia, metaplasia y
displasia (fig. 2-1). Las causas de estrés celular también
incluyen acumulaciones intracelulares y almacenamiento
de cantidades anómalas de productos.1,2
Adaptaciones del crecimiento y la

diferenciación
Existen muchos mecanismos moleculares que median la
adaptación celular, incluyendo los factores producidos por
otras células o por las células mismas. Estos mecanismos
dependen en gran medida de señales intracelulares trans-
mitidas por mensajeros químicos que alteran la función
génica. Una vez que se elimina el estímulo para la adap-
tación, el efecto en la expresión de los genes de diferen-
ciación desaparece y la célula recupera su estado previo.
Que estos cambios celulares de adaptación sean normales
o anómalos depende de que la respuesta tenga la media-
ción de un estímulo apropiado. Las respuestas adaptativas
normales se producen como reacción a la necesidad y a un
31

un grado de funcionamiento más bajo y eficiente, compatible

con la supervivencia.1,2 Este decremento del tamaño celular
Núcleo se conoce como atrofia. Las células atróficas disminuyen su
consumo de oxígeno y otras funciones celulares mediante
Membrana la reducción del número y tamaño de sus orgánulos y
Células normales basal otras estructuras. Hay menos mitocondrias, miofilamentos
y estructuras del retículo endoplásmático, y cuando una
cantidad importante de células participa en este cambio, el
tejido completo se atrofia.
El tamaño celular, sobre todo en el tejido muscular, se rela-
Atrofia ciona con la carga de trabajo. Conforme disminuye la carga
de trabajo de una célula, lo hacen también el consumo de
oxígeno y la síntesis de proteínas. Además, la masa muscular
apropiada se mantiene mediante concentraciones suficientes
de insulina/factor de crecimiento insulínico de tipo 1 (IGF-
1, de insulin/insulin-like growth factor-1). Cuando las con-
centraciones de insulina/IGF-1 son bajas o existen señales
catabólicas, se produce atrofia muscular por mecanismos que
Hipertrofia incluyen aumento de la proteólisis a través del sistema ubicui-
tina-proteasoma, en donde las proteínas intracelulares desti-
nadas a la destrucción se unen por enlaces covalentes con una
pequeña proteína llamada ubicuitina y luego se degradan por
acción de pequeños orgánulos citoplasmáticos llamados pro-
teasomas (v. cap. 1). Otros mecanismos, como la reducción
de procesos de síntesis (anabólicos) y la apoptosis (muerte
Hiperplasia celular programada), también están implicados (se revisará).3
Las causas generales de atrofia pueden agruparse en cinco
categorías: 1) desuso, 2) denervación, 3) pérdida de estimula-
ción endocrina, 4) nutrición inadecuada y 5) isquemia o dis-
minución del flujo sanguíneo. La atrofia por desuso acontece
cuando disminuye el uso del músculo esquelético. Un ejemplo
extremo de atrofia por desuso se observa en los músculos de
las extremidades que estuvieron inmovilizados con una férula
o escayola. Como la atrofia tiene capacidad de adaptación y
Metaplasia es reversible, el tamaño del músculo se recupera después de
retirar el yeso y reanudar la actividad. La atrofia por dener-
vación es una forma de atrofia por desuso que tiene lugar
en los músculos de las extremidades paralizadas. La falta de
estimulación endocrina produce una forma de atrofia por
desuso. En las mujeres, la pérdida de estimulación estrogé-
nica durante la menopausia induce cambios en los órganos
reproductores. En caso de desnutrición y disminución del
flujo sanguíneo, el tamaño y los requerimientos energéticos
de las células descienden como un medio para sobrevivir.
Hipertrofia
Displasia
FIGURA 2-1. Respuestas celulares y tisulares de adaptación La hipertrofia es un incremento del tamaño celular, con
que implican un cambio en el tamaño celular (hipertrofia y aumento de la cantidad de masa tisular funcional. Se produce
atrofia), número (hiperplasia), tipo (metaplasia) o tamaño, por la mayor carga de trabajo impuesta a un órgano o parte
forma y organización (displasia) (de Anatomical Chart del cuerpo, y a menudo tiene lugar en el tejido muscular car-
Company. Atlas of Pathophysiology. Springhouse, PA: díaco y esquelético, que no puede adaptarse al aumento de la
Springhouse; 2002:4)
carga de trabajo mediante la división mitótica y formación de
más células. La hipertrofia implica un incremento de los com-
ponentes funcionales de la célula, lo que le permite alcanzar
estímulo apropiado. Cuando la necesidad desaparece, la el equilibrio entre la demanda y la capacidad funcional. Por
respuesta adaptativa cesa. ejemplo, a medida que las células musculares se hipertrofian,
sintetizan filamentos adicionales de actina y miosina, enzimas
y trifosfato de adenosina (ATP).
Atrofia
La hipertrofia puede producirse en condiciones fisiológi-
Cuando se enfrentan a un descenso en las demandas de tra- cas normales o en situaciones patológicas. El aumento de la
bajo o a condiciones ambientales adversas, la mayoría de las masa muscular relacionado con el ejercicio es un ejemplo
células son capaces de adquirir un tamaño más pequeño, y de la hipertrofia fisiológica. La hipertrofia patológica sucede

C A P Í T U L O 2 Respuestas celulares al estrés, la lesión y el envejecimiento 33
como consecuencia de determinados trastornos y puede ciertas moléculas de la señal pueden alterar la expresión del
ser adaptativa o compensatoria. Los ejemplos de hipertrofia gen que controla el tamaño y el ensamblaje de las proteínas
adaptativa son el engrosamiento de la vejiga urinaria por contráctiles en las células del miocardio hipertrofiado. Por
la obstrucción continua y prolongada al flujo urinario, y la ejemplo, las células del miocardio hipertrófico de los depor-
hipertrofia miocárdica por la cardiopatía valvular o hiper- tistas bien entrenados tienen aumentos proporcionales en
tensión. La hipertrofia compensatoria es el crecimiento de un anchura y longitud. Esto contrasta con la hipertrofia que
órgano o tejido remanente después de la extirpación quirúr- se desarrolla en la miocardiopatía dilatada, donde las célu-
gica o desactivación de una parte. Por ejemplo, si se extirpa las hipertrofiadas aumentan relativamente más en longitud
un riñón, el restante crece para compensar la pérdida. que en anchura. En la sobrecarga de presión, como acon-
Las señales que inician la hipertrofia parecen complejas tece en la hipertensión, las células hipertrofiadas tienen
y vinculadas con la deficiencia de ATP, fuerzas mecánicas mayor anchura que longitud.5 Se prevé que un mayor escla-
como estiramiento de las fibras musculares, activación de recimiento de las vías de señales que determinan las carac-
productos de degradación de la célula y factores hormona- terísticas de adaptación y no adaptativas de la hipertrofia
les. En el caso del corazón, las señales de iniciación pueden cardíaca dará lugar a nuevos objetivos para el tratamiento.
dividirse en dos categorías amplias: 1) mecanismos biomecá-
nicos y sensibles al estiramiento y 2) mecanismos neurohu- Hiperplasia
morales vinculados con la liberación de hormonas, factores
de crecimiento, citocinas y quimiocinas.4 Los receptores La hiperplasia se refiere al aumento del número de células
internos sensibles al estiramiento para las señales biomecá- en un órgano o tejido. Se observa en tejidos con células con
nicas y un conjunto de receptores unidos a la membrana capacidad mitótica, como la epidermis, el epitelio intestinal
para los ligandos neurohumorales específicos, como IGF-1 y el tejido glandular.1,2 Ciertas células, como las neuronas,
y el factor de crecimiento epidérmico (EGF, de epidermal rara vez se dividen y por lo tanto tienen poca o nula capa-
growth factor), activan las vías de transducción de señal cidad para el crecimiento hiperplásico. Hay evidencia de
específicas. Estas vías controlan el crecimiento miocárdico que la hiperplasia implica la activación de genes que con-
porque alteran la expresión génica para aumentar la sínte- trolan la proliferación celular y la presencia de mensajeros
sis de proteínas y reducir su degradación, lo que induce el intracelulares que regulan la replicación y el crecimiento
crecimiento hipertrófico del corazón. Al final, se llega a un celulares. Como sucede con otras respuestas celulares de
límite más allá del cual el crecimiento adicional del tejido adaptación, la hiperplasia es un proceso controlado que se
ya no es capaz de compensar el aumento de las demandas produce como respuesta a un estímulo apropiado y cesa
de trabajo. Los factores que limitan la hipertrofia constante cuando éste desaparece.
podrían vincularse con las limitaciones del flujo sanguíneo. Los estímulos que inducen hiperplasia pueden ser fisio-
Por ejemplo, en la hipertensión, el incremento de la carga de lógicos o no fisiológicos. Existen dos tipos frecuentes de
trabajo requerido para bombear sangre contra una presión hiperplasia fisiológica: la hormonal y la compensatoria. El
arterial elevada produce un aumento progresivo de la masa crecimiento mamario y uterino durante el embarazo son
muscular del ventrículo izquierdo y la necesidad de flujo ejemplos de hiperplasia fisiológica derivada de la estimu-
lación estrogénica. La regeneración del hígado después de
coronario (fig. 2-2).
la hepatectomía parcial (extirpación parcial del hígado) es
Sigue habiendo interés en las vías de señalización que
un ejemplo de hiperplasia compensatoria. La hiperplasia
controlan la disposición de los elementos contráctiles en la
también es una respuesta importante del tejido conectivo
hipertrofia del miocardio. Las investigaciones sugieren que
en la cicatrización de heridas, durante la cual los fibroblas-
tos y los vasos sanguíneos en proliferación contribuyen a
la reparación de la herida. Aunque la hipertrofia y la hiper-
plasia son dos procesos distintos, pueden suceder juntos y a
menudo los desencadena el mismo mecanismo.1 Por ejem-
plo, el útero gestante experimenta hipertrofia e hiperplasia
como resultado de la estimulación estrogénica.
Casi todas las formas de hiperplasia no fisiológica se
deben a una estimulación hormonal excesiva o a los efec-
tos de factores de crecimiento en los tejidos diana.2 La
producción excesiva de estrógenos puede ocasionar hiper-
plasia endometrial y sangrado menstrual anómalo (v. cap.
40). La hiperplasia prostática benigna, que es un trastorno
frecuente en varones mayores de 50 años, se considera rela-
cionada con la acción de los andrógenos (v. cap. 39). Las
verrugas cutáneas son un ejemplo de hiperplasia causada
por factores de crecimiento producidos por ciertos virus,
como los del papiloma humano.
FIGURA 2-2. Hipertrofia miocárdica. Corte transversal
del corazón de un paciente con hipertensión de larga
evolución (de Strayer DS, Rubin E. Cell adaptation, cell Metaplasia
injury and cell death. En: Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin's
Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine. 6th ed. La metaplasia se refiere a un cambio reversible en el que
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott un tipo celular adulto (epitelial o mesenquimatoso) se sus-
Williams & Wilkins; 2012:4) tituye por otro tipo de célula adulta.1,2 Se cree que estos

cambios implican la reprogramación de células madre no célula no puede degradar.2 Estas sustancias pueden depo-
diferenciadas presentes en el tejido que experimenta los sitarse de forma transitoria o permanente y ser inocuas
cambios metaplásicos. o tóxicas.
Por lo general, la metaplasia ocurre como respuesta En algunas circunstancias, las células acumulan can-
a la irritación e inflamación crónicas, y permite la sus- tidades anómalas de diversas sustancias, algunas de las
titución por células con mayor capacidad de sobrevivir cuales pueden ser inocuas y otras causar grados varia-
en circunstancias en donde un tipo celular más frágil bles de lesión. Con frecuencia, las sustancias anómalas
sucumbiría. Sin embargo, la conversión de un tipo celu- pueden acumularse debido a una velocidad de síntesis
lar nunca rebasa los límites del tipo de tejido primario que excede su metabolismo o eliminación. Un ejemplo
(p. ej., un tipo de célula epitelial puede convertirse en de este tipo de proceso es una alteración llamada hígado
otro tipo de célula epitelial, pero no en una de tejido graso, el cual se debe a la acumulación intracelular de
conectivo). Un ejemplo de metaplasia es la sustitución triglicéridos. Las células hepáticas normales contienen
adaptativa de las células epiteliales cilíndricas ciliadas de algo de grasa, la cual se oxida y se usa como fuente de
la tráquea y las vías respiratorias grandes por células epi- energía o se convierte en triglicéridos. Esta grasa se deriva
teliales planas estratificadas en un fumador. Aunque el de los ácidos grasos libres provenientes del tejido adiposo.
epitelio plano tiene más capacidad de sobrevivir en estas La acumulación anómala se produce cuando aumenta la
situaciones, se pierde la función protectora que con- llegada de ácidos grasos libres al hígado, como en la inani-
fiere el epitelio ciliado a las vías respiratorias. Además, ción y en la diabetes mellitus, o cuando se altera el meta-
la exposición continua a las influencias que causan la bolismo hepático de los lípidos, como sucede en los casos
metaplasia predispone a la transformación cancerosa del de alcoholismo.
epitelio metaplásico.
La acumulación intracelular puede ser consecuencia
de trastornos genéticos que interrumpen la degradación
Displasia enzimática de algunas sustancias o su transporte a otros
La displasia se caracteriza por el crecimiento celular alte- sitios. Es probable que una enzima normal se sustituya
rado de un tejido específico que deriva en células de por otra anómala, lo que conduce a la formación de una
tamaño, forma y organización variados. Los grados sustancia que la célula no puede usar o eliminar; tam-
menores de displasia se relacionan con irritación o infla- bién es posible que falte una enzima, por lo que el pro-
mación crónicas.1 Este patrón se encuentra con mayor ducto intermedio se acumula en la célula. Por ejemplo,
frecuencia en áreas del epitelio plano metaplásico de las existen al menos 10 trastornos genéticos que afectan el
vías respiratorias y en el cuello uterino. Aunque la dis- metabolismo del glucógeno, la mayor parte de los cuales
plasia es una anomalía, su finalidad es de adaptación, conduce a la acumulación de reservas intracelulares de
ya que es reversible después de eliminar la causa de la glucógeno. En la forma más frecuente de este trastorno,
irritación. La displasia es un factor significativo para el la enfermedad de von Gierke, se depositan grandes can-
cáncer. En tumoraciones de las vías respiratorias y el cue- tidades de glucógeno en el hígado y los riñones por la
llo uterino se encuentran cambios displásicos adyacentes deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfatasa. Sin esta
a los focos de transformación cancerosa. Mediante el uso enzima, el glucógeno no puede degradarse para obtener
del frotis de Papanicoláu está documentado que el cán- glucosa. Este trastorno no sólo causa la acumulación de
cer cervicouterino se desarrolla en una serie de cambios glucógeno, sino también un descenso de la concentración
epiteliales paulatinos, desde displasia grave hasta cáncer sanguínea de glucosa. En la enfermedad de Tay-Sachs,
invasor (descrito en el cap. 40). Sin embargo, la displasia otro trastorno genético, se acumulan lípidos anómalos
es un proceso adaptativo y, como tal, no siempre con- en el cerebro y en otros tejidos, lo que causa un deterioro
duce al cáncer. En muchos casos, las células displásicas motor y mental que comienza alrededor de los 6 meses
regresan a su estructura y función previas. de edad y culmina con la muerte a los 2 o 3 años de edad
(v. cap. 6).
Los pigmentos son sustancias coloreadas que pueden
Acumulaciones intracelulares acumularse en las células. Pueden ser endógenos (prove-
nientes del propio organismo) o exógenos (procedentes
Las acumulaciones intracelulares representan el depósito del exterior). La ictericia se caracteriza por una coloración
de sustancias que las células no pueden usar ni eliminar de amarilla del tejido debida a la retención de bilirrubina, un
inmediato. Las sustancias pueden acumularse en el cito- pigmento biliar endógeno. Este trastorno puede ocurrir
plasma (a menudo en los lisosomas) o en el núcleo. En por el aumento de la síntesis de bilirrubina proveniente
algunos casos, la acumulación puede corresponder a de la destrucción de eritrocitos, la obstrucción de la vía
una sustancia anómala que produjo la célula; en otros, biliar hasta el intestino o enfermedades tóxicas que afec-
la célula almacena materiales exógenos o productos de tan la capacidad hepática para eliminar la bilirrubina de
procesos patológicos que se generan en otra parte del la sangre. La lipofuscina es un pigmento amarillo-marrón
organismo. Estas sustancias se agrupan en tres catego- proveniente de la acumulación de residuos indigeribles
rías: 1) sustancias corporales normales, como lípidos, producidos durante el recambio de las estructuras celulares
proteínas, hidratos de carbono, melanina y bilirrubina, (fig. 2-3). La acumulación de lipofuscina aumenta con la
que se presentan en cantidades mayores a las normales; edad y algunas veces se conoce como pigmento de desgaste
2) productos endógenos anómalos, como los derivados de natural. Es más frecuente en células del corazón, nervios e
los defectos congénitos del metabolismo; y 3) productos hígado que en otros tejidos, y se encuentra más a menudo
exógenos, como agentes ambientales y pigmentos que la en anomalías asociadas con la atrofia de un órgano.

FIGURA 2-3. Acumulación de lipofuscina intracelular. Una

micrografía del hígado de un hombre de 80 años muestra
gránulos citoplasmásticos dorados que representan
almacenamiento lisosómico de lipofuscina (de Strayer DS,
Rubin E. Cell adaptation, cell injury and cell death. En: Rubin
R, Strayer DS, eds. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic
FIGURA 2-4. Estenosis aórtica calcificada. Hay grandes
Foundations of Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters
depósitos de sales de calcio evidentes en las cúspides y bordes
Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2012:21)
libres de la válvula aórtica engrosada, vista desde arriba (de
Strayer DS, Rubin E. Cell adaptation, cell injury and cell death. En:
Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic
Uno de los pigmentos exógenos más frecuentes es el Foundations of Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer
carbono en forma de polvo de carbón. En los mineros que Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2012:13)
extraen carbón o en personas expuestas a ambientes muy
contaminados, la acumulación de polvo de carbón oscu-
rece el tejido pulmonar y puede provocar enfermedad pul- dureza pétrea. La patogenia de la calcificación distrófica
monar grave. La formación de una línea azul en los bordes incluye la formación intracelular o extracelular de cristales
de la encía es una de las manifestaciones de la intoxica- de fosfato de calcio. Los componentes de los depósitos de
ción por plomo. Los tatuajes son el resultado de la intro- calcio provienen de los cuerpos de células muertas o muy
ducción de pigmentos insolubles en la piel, donde quedan deterioradas, de la circulación y del líquido intersticial.
atrapados por los macrófagos y persisten toda la vida. La calcificación distrófica se ve a menudo en lesiones
La importancia de las acumulaciones intracelulares ateromatosas de la aterosclerosis avanzada; en áreas de
depende de la causa y la gravedad del trastorno. Muchas lesión en la aorta y grandes vasos sanguíneos; y en vál-
acumulaciones, como la lipofuscina y los cambios adi- vulas cardíacas dañadas. Aunque la calcificación sólo
posos leves, no tienen efecto en la función celular. indica la presencia de una lesión celular previa, como en
Algunos trastornos, como la hiperbilirrubinemia que las lesiones de tuberculosis ya cicatrizadas, también es una
causa la ictericia, son reversibles. Otros, como las enfer- causa frecuente de disfunción orgánica. Por ejemplo, la
medades por almacenamiento de glucógeno, producen calcificación de la válvula aórtica es un factor frecuente de
acumulaciones que ocasionan disfunción orgánica y otras estenosis aórtica en los ancianos (fig. 2-4).
alteraciones fisiológicas.
Calcificación metastásica
Calcificaciones patológicas
La calcificación patológica es el depósito anómalo de sales En contraste con la calcificación distrófica, que acon-
de calcio en el tejido, junto con pequeñas cantidades de tece en los tejidos lesionados, la calcificación metastá-
hierro, magnesio y otros minerales. Se conoce como cal- sica se produce en tejidos normales como resultado del
cificación distrófica cuando tiene lugar en tejido necró- aumento de la concentración sérica de calcio (hipercalce-
tico o muy deteriorado, y como calcificación metastásica mia). Casi cualquier trastorno que incremente la concen-
cuando se produce en tejido normal.1,2 tración sérica de calcio puede conducir a la calcificación
en sitios inapropiados, como los pulmones, los túbulos
renales y los vasos sanguíneos. Las principales causas de
Calcificación distrófica hipercalcemia son el hiperparatiroidismo, ya sea prima-
rio o secundario a la retención de fosfato en la insufi-
La calcificación distrófica representa el depósito macros- ciencia renal, y el aumento de la movilización del calcio
cópico de sales de calcio en tejido dañado. Muchas veces óseo, como ocurre en la enfermedad de Paget, el cáncer
es visible a simple vista en forma de depósitos que varían con lesiones metastásicas a hueso y la intoxicación por
desde granos parecidos a arena hasta material firme, con vitamina D.

Causas de la lesión celular

SÍNTESIS CONCEPTUAL
El daño celular puede suceder de muchas formas. Para
los fines de esta descripción, dichos mecanismos fueron
■■ Las células se adaptan a los cambios en su ambiente agrupados en cinco categorías diferentes: 1) lesión por
y a las demandas de trabajo mediante variaciones en agentes físicos, 2) lesión por radiación, 3) lesión química,
su tamaño, número y características. Estos cambios 4) lesión por agentes biológicos y 5) lesión por desequili-
de adaptación concuerdan con las necesidades de la brios nutricios.
célula y se presentan como respuesta a un estímulo
apropiado. Los cambios casi siempre se revierten Lesión por agentes físicos
cuando desaparece el estímulo. Entre los agentes físicos causantes de lesión celular y tisu-
■■ Cuando se enfrentan a una disminución de las lar se incluyen fuerzas mecánicas, temperaturas extremas y
demandas de trabajo o a condiciones ambientales fuerzas eléctricas. Son causas frecuentes de lesión por expo-
adversas, las células se atrofian o reducen su sición ambiental, accidentes laborales y de transporte, así
tamaño. Cuando se enfrentan a un aumento de como violencia física y asalto.
las demandas de trabajo, se produce hipertrofia o
incrementan su tamaño. El aumento del número Fuerzas mecánicas. La lesión o traumatismo debido a
de células en un órgano o en un tejido es conocido fuerzas mecánicas se observa como resultado del impacto
del cuerpo contra otro objeto. Ya sea que el cuerpo o la
como hiperplasia.
masa puedan estar en movimiento o, como sucede algunas
■■ La metaplasia aparece en respuesta a la irritación veces, que ambos estén en movimiento en el momento del
crónica y representa la sustitución de células de un impacto. Este tipo de lesiones dividen y desgarran tejidos,
tipo por las de otro más capaces de sobrevivir en las fracturan huesos, lesionan vasos sanguíneos e interrum-
circunstancias en las que sucumbiría el tipo celular pen el flujo sanguíneo.
más frágil. La displasia se reconoce por el crecimiento
celular desordenado de un tejido específico que Temperaturas extremas. El calor y el frío extremos
produce células de tamaño, forma y apariencia
provocan daño a las células, sus orgánulos y sus sistemas
enzimáticos. La exposición al calor de baja intensidad
variables. A menudo es precursora del cáncer.
(43-46 °C), por ejemplo, en las quemaduras de espesor
■■ En algunas circunstancias, las células acumulan parcial y el golpe de calor grave, produce lesión celular
cantidades anómalas de varias sustancias. Si porque induce lesión vascular, acelera el metabolismo
la acumulación refleja un trastorno sistémico celular, desactiva enzimas sensibles a la temperatura y
corregible, como la hiperbilirrubinemia que produce rompe la membrana celular. Con el calor más intenso, se
ictericia, la acumulación es reversible. Si no es produce coagulación de los vasos sanguíneos y las proteí-
posible corregir el trastorno, como sucede con nas tisulares. La exposición al frío incrementa la viscosi-
frecuencia en muchos defectos congénitos del dad sanguínea e induce vasoconstricción por acción directa
en los vasos sanguíneos y por actividad refleja del sistema
metabolismo, las células se sobrecargan, lo que
nervioso simpático. El descenso consecuente del flujo san-
ocasiona lesión y muerte celular.
guíneo puede causar lesión tisular hipóxica, según sean el
■■ La calcificación patológica es el depósito tisular grado y la duración de la exposición al frío. Es probable
anómalo de sales de calcio. La calcificación distrófica que la lesión por congelamiento se deba a la combinación
tiene lugar en tejido necrótico o muy deteriorado, de formación de cristales y vasoconstricción. La dismi-
mientras que la calcificación metastásica se produce nución del flujo sanguíneo provoca estasis capilar, ade-
en tejidos normales como consecuencia del más de trombosis arteriolar y capilar. El edema se debe al
aumento de la concentración sérica de calcio. aumento de la permeabilidad capilar.
Fuerzas eléctricas. Las lesiones causadas por fuerzas

eléctricas son capaces de afectar el organismo por daños
tisulares extensos y por la interrupción de los impul-
sos nerviosos y cardíacos. El efecto de la electricidad en
Lesión, muerte y el cuerpo depende sobre todo de su voltaje, el tipo de
corriente (directa o alterna), el amperaje, la resistencia del
envejecimiento celular tejido por el que pasa, el trayecto de la corriente y la dura-
ción de la exposición.6
Las células pueden dañarse de muchas formas. El grado en Los relámpagos y los cables de alto voltaje que condu-
el que cualquier agente nocivo puede causar lesión reversi- cen varios miles de voltios producen el daño más grave.2 La
ble o irreversible y muerte celular depende en gran medida corriente alterna (AC, de alternating current) generalmente
de la intensidad y la duración de la lesión, y del tipo de es más peligrosa que la corriente directa (DC, de direct
célula afectado, así como de variables como la irrigación current) porque causa contracciones musculares violentas,
sanguínea, el estado nutricio y la capacidad de regenera- lo que impide que la persona se libere de la fuente eléc-
ción. La lesión y la muerte celular son procesos continuos y, trica, y algunas veces provoca fracturas y luxaciones. En
en estado saludable, se equilibran con la renovación celular. las lesiones eléctricas, el cuerpo actúa como conductor de

la corriente. La corriente entra en el organismo desde una frecuencia superior al espectro ultravioleta (UV), se deno-
fuente eléctrica, por ejemplo, un cable expuesto, pasa por mina radiación ionizante porque los fotones tienen sufi-
su interior y se propaga hacia otro conductor, como la ciente energía para desprender electrones de los átomos y
humedad del suelo o alguna pieza de metal que la persona moléculas. La radiación no ionizante se refiere a la energía
sujete. El trayecto que recorre la corriente es crucial porque de radiación a frecuencias inferiores a las de la luz visible.
la energía eléctrica altera los impulsos de los tejidos excita- La radiación UV representa la parte del espectro de radia-
bles. El flujo de corriente por el cerebro puede interrumpir ción electromagnética justo por encima del espectro visible.
los impulsos de los centros respiratorios en el tronco del
encéfalo y el flujo de corriente por el tórax puede precipitar
arritmias cardíacas letales. Radiación ionizante. La radiación ionizante afecta las
La resistencia al flujo de corriente en los circuitos eléc- células a través de la ionización de moléculas y átomos de
tricos transforma la energía en calor, razón por la cual los la célula, mediante impactos directos en las moléculas diana
dispositivos eléctricos de calentamiento están hechos de de la célula o con la generación de radicales libres (especies
metales con alta resistencia. Gran parte del daño tisular infli- químicas muy reactivas) que desestabilizan moléculas en
gido por las lesiones eléctricas puede ser resultado de la pro- componentes celulares críticos.2,7 Es capaz de matar a las
ducción de calor en tejidos que tienen la mayor resistencia células de inmediato, interrumpir la replicación celular o
eléctrica.2,7 La resistencia a la corriente eléctrica es variable, provocar diversas mutaciones genéticas, las cuales pueden
y el orden de mayor a menor resistencia sería: hueso, grasa, ser letales o no. La mayoría de las lesiones por radiación
tendones, piel, músculos, sangre y nervios. Por lo general, la se deben a la radiación localizada usada en el tratamiento
lesión tisular más grave se produce en las zonas de la piel del cáncer (v. cap. 7). Salvo por circunstancias inusuales,
por las que entra y sale la corriente del cuerpo (fig. 2-5). Una como el empleo de dosis altas de radiación que precede al
vez que la electricidad atraviesa la piel, pasa con rapidez trasplante de médula ósea, la exposición corporal total a la
por el cuerpo a través de las líneas de menor resistencia: radiación es rara.
los líquidos corporales y los nervios. Puede haber degenera- Los efectos nocivos de la radiación ionizante varían
ción de las paredes vasculares y es probable que se formen de acuerdo con la dosis, la proporción (una dosis única
trombos al paso de la corriente por los vasos sanguíneos. puede ocasionar mayores lesiones que una dosis dividida
Esto puede causar lesión extensa de los músculos y tejidos o fraccionada) y la sensibilidad diferencial del tejido
profundos. La piel gruesa y seca es más resistente al flujo expuesto a la lesión por radiación. Debido al efecto en la
de electricidad que la piel delgada y húmeda. En general, síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN) y la interfe-
se cree que mientras más alta sea la resistencia cutánea, rencia con la mitosis, las células con reproducción rápida
mayor es la quemadura local en la piel; y a menor resisten- de la médula ósea y el intestino son mucho más vulne-
cia, mayor profundidad y efectos sistémicos. rables a la lesión por radiación que los tejidos como el
hueso y el músculo esquelético. Con el tiempo, tanto la
Lesión por radiación exposición laboral como la accidental a la radiación ioni-
zante incrementan el riesgo de desarrollar varios tipos de
La radiación electromagnética comprende un amplio espec- cáncer, como el de piel, la leucemia, el sarcoma osteógeno
tro de energía propagada por ondas, desde los rayos ioni- y el cáncer de pulmón.
zantes γ hasta las ondas de radiofrecuencia. Un fotón es una Muchas de las manifestaciones clínicas de la lesión por
partícula de energía radiante. La energía de radiación, con radiación se deben al daño celular agudo, cambios depen-
dientes de la dosis en los vasos sanguíneos que irrigan
los tejidos radiados y el reemplazo por tejido fibrótico.
La respuesta inicial de la célula a la radiación consiste en
inflamación, rotura de las mitocondrias y otros orgánulos,
alteraciones de la membrana celular y cambios intensos
en el núcleo. Las células endoteliales de los vasos sanguí-
neos son muy sensibles a la radiación. Durante el período
inmediatamente posterior a la radiación sólo se observa
dilatación vascular (eritema inicial de la piel después de la
radioterapia). Más tarde, o con niveles de radiación más
altos, aparecen cambios destructivos en los vasos sanguí-
neos pequeños como los capilares y las vénulas. La necrosis
aguda reversible se observa en algunos trastornos como la
cistitis, la dermatitis y la diarrea por enteritis secundarias
a la radiación. El daño más persistente puede atribuirse a
la necrosis aguda de las células incapaces de regenerarse
y a la isquemia crónica. Los efectos crónicos del daño
por radiación se caracterizan por fibrosis y cicatrización
FIGURA 2-5. Quemadura eléctrica de la piel. La víctima se de tejidos y órganos en la región radiada (p. ej., fibrosis
electrocutó en su intento por frenar su caída desde una escalera intersticial del corazón y pulmones después de la radiación
sujetándose de una línea de alto voltaje (de Strayer DS, Rubin torácica). Dado que es inevitable que la radiación aplicada
E. Environmental and nutritional pathology. En: Rubin R, Strayer en la radioterapia pase por la piel, es frecuente la derma-
DS, eds. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic Foundations of titis por radiación. Existe la posibilidad que haya necrosis
Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | cutánea, mala cicatrización de las heridas y dermatitis cró-
Lippincott Williams & Wilkins; 2012:313) nica por radiación.

Radiación ultravioleta. La radiación UV contiene rayos con Fármacos. Muchos fármacos (alcohol, fármacos por pres-
energía creciente lo bastante potentes para romper los enlaces cripción, fármacos sin receta y drogas ilegales) dañan los
intracelulares y causar quemaduras solares, además de incre- tejidos de forma directa o indirecta. El alcohol etílico lesiona
mentar el riesgo de cáncer de piel (v. cap. 46). El grado de la mucosa gástrica, el hígado (v. cap. 30), el feto en desarro-
riesgo depende del tipo de rayo UV, la intensidad de la expo- llo (v. cap. 6) y otros órganos. Los fármacos antineoplási-
sición y la cantidad del pigmento protector, melanina, que cos (anticancerosos) y los inmunodepresores producen daño
haya en la piel. Se considera que el daño cutáneo inducido por directo a las células. Otros fármacos generan productos
radiación UV se debe a especies reactivas de oxígeno y al daño metabólicos terminales que son citotóxicos. El paracetamol,
a los procesos productores de melanina en la piel. Los rayos un analgésico disponible sin receta que se usa con frecuencia,
UV también dañan el ADN, lo que deriva en la formación de se metaboliza en el hígado, donde pequeñas cantidades del
dímeros de pirimidina (la inserción de dos pirimidinas idénti- fármaco se convierten en un metabolito muy tóxico. Este
cas en el ADN en replicación, en lugar de una). Otras formas compuesto se elimina por una vía metabólica que utiliza una
de lesión en el ADN incluyen las roturas en una sola cadena sustancia (glutatión) que se encuentra en el hígado. Cuando
y la formación de enlaces cruzados entre ADN y proteína. En se ingieren grandes cantidades del fármaco, esta vía se satura
condiciones normales, los errores que ocurren durante la repli- y los metabolitos tóxicos se acumulan, lo que produce necro-
cación del ADN se reparan mediante enzimas que eliminan la sis hepática masiva.
sección defectuosa del ácido nucleico y enmiendan el daño.
La importancia de la reparación del ADN en la protección
contra lesiones por radiación UV se demuestra por la vulne- Toxicidad por plomo. El plomo es un metal particularmente
rabilidad de las personas que carecen de las enzimas necesa- tóxico y las cantidades pequeñas se acumulan hasta alcanzar
rias para reparar la lesión en el ADN inducida por UV. En un niveles tóxicos. Existen innumerables fuentes ambientales de
trastorno genético llamado xerodermia pigmentosa, falta una plomo, como pinturas desconchadas, polvo y tierra contami-
enzima necesaria para reparar la lesión en el ADN causada nados con plomo, barnices de cerámica, remedios tradicio-
por luz solar. Este trastorno autosómico recesivo se caracte- nales, cosméticos y carne contaminada de animales cazados
riza por fotosensibilidad extrema y un aumento de 2000 veces con municiones de plomo. Los adultos adquieren a menudo
del riesgo de cáncer cutáneo en la piel expuesta al sol.2 el plomo por exposición laboral. Los fundidores de plomo
y otros metales, mineros, soldadores, individuos que traba-
jan con acumuladores automotrices y fabricantes de cerámica
Radiación no ionizante. La radiación no ionizante incluye poseen un riesgo mayor.2,7 Los niños se exponen al plomo
la luz infrarroja, los ultrasonidos, las microondas y la energía mediante la ingestión de partículas de pintura con plomo, al
láser.1 A diferencia de la ionizante, que rompe enlaces quími- respirar pintura de plomo pulverizada (p. ej., durante remo-
cos de manera directa, la no ionizante ejerce sus efectos al delaciones) o cuando juegan sobre tierra contaminada y con
producir vibración y rotación de átomos y moléculas. Al final, juguetes o artículos hechos o decorados con plomo.8,9 Entre
toda esta energía vibratoria y rotatoria se convierte en ener- los factores que elevan el riesgo de toxicidad por plomo des-
gía térmica. La radiación no ionizante de baja frecuencia se tacan la edad preescolar, un nivel socioeconómico bajo y
usa de forma extensa en el radar, la televisión y en activida- habitar en viviendas antiguas construidas antes de 1960.9
des industriales (calentamiento, soldadura, fusión de metales, El plomo se absorbe por el tubo digestivo o los pulmones y
procesamiento de madera y plásticos), utensilios domésticos llega a la sangre. Una deficiencia de calcio, hierro o cinc incre-
(hornos de microondas) y aplicaciones médicas (diatermia). Se menta la absorción de plomo. En los niños, la mayor parte del
han publicado casos aislados de quemaduras cutáneas y lesión plomo es absorbida por los pulmones. Aunque los lactantes
térmica de tejidos más profundos en instalaciones industriales y niños pueden tener una exposición al plomo semejante o
y por hornos de microondas domésticos mal utilizados. La menor a la de los adultos, su absorción es mayor. Además,
lesión por estos agentes es sobre todo térmica y, en virtud de la la barrera hematoencefálica más permeable de los lactantes y
penetración profunda de los rayos infrarrojos o de microon- niños los hace muy susceptibles al daño cerebral.2,7,9 El plomo
das, tiende a afectar a la piel y al tejido subcutáneo. cruza la placenta, lo que expone al feto a niveles del metal
comparables a los de la madre. Buena parte del plomo absor-
Lesión química bido (80-85 %) se almacena en el hueso (y dientes de niños
pequeños), el 5-10 % permanece en la sangre y el resto se acu-
Las sustancias capaces de dañar a las células se hallan por mula en depósitos del tejido blando.2 Aunque la vida media
todas partes. Los agentes contaminantes del aire, del agua y del plomo es de horas a días, los depósitos óseos sirven como
del suelo, como el monóxido de carbono, insecticidas y meta- almacén, en donde se mantienen las concentraciones sanguí-
les traza (el plomo), son capaces de dañar el tejido, al igual que neas. En cierto sentido, el hueso protege a otros tejidos, pero
algunas sustancias químicas en los alimentos. el lento recambio mantiene las concentraciones sanguíneas del
Los agentes químicos pueden lesionar la membrana y otras metal durante meses o años.
estructuras de la célula, bloquear las vías enzimáticas, coagu- La toxicidad del plomo se debe a sus múltiples efectos
lar proteínas celulares y alterar el equilibrio osmótico y iónico bioquímicos.2,7 Tiene la capacidad de desactivar enzimas,
de las células. Las sustancias corrosivas, como los ácidos y los competir con el calcio por la incorporación al hueso e inter-
álcalis fuertes, destruyen las células en cuanto entran en conferir en la transmisión nerviosa y el desarrollo cerebral. Los
tacto con el cuerpo. Otros compuestos afectan a los procesos principales objetivos de la toxicidad por plomo son los eri-
de metabolismo o eliminación celular. Por ejemplo, el tetraclo- trocitos, el tubo digestivo, los riñones y el sistema nervioso.
ruro de carbono (CCl4), una sustancia empleada en procesos La anemia es un signo esencial de la toxicidad por plomo.
de fabricación, causa poco daño hasta que las enzimas hepá- El plomo compite con las enzimas necesarias para la síntesis
ticas lo metabolizan en un radical libre muy reactivo que es de hemoglobina y con las enzimas de membrana que previe-
extremadamente tóxico para las células hepáticas. nen la hemólisis. También disminuye la duración de la vida

de los eritrocitos. El tubo digestivo es el origen principal de mentos en el agua. Como el cerebro en desarrollo es más sus-
los síntomas en los adultos. Es característico el “cólico por ceptible al daño por mercurio, se recomienda que los niños
plomo”, una forma de dolor abdominal agudo, intenso y poco pequeños, las embarazadas y las madres lactantes eviten el
localizado. Es posible encontrar una línea de plomo formada consumo de pescados con elevado contenido de mercurio.
por sulfito de plomo precipitado en los márgenes gingivales. El timerosal es un conservador que contiene metilmercurio
La línea de plomo pocas veces se ve en los niños. Los riñones y ayuda a prevenir el crecimiento de microorganismos en
son la principal vía de excreción del metal y éste puede causar las vacunas. La preocupación sobre los potenciales efectos
daño renal difuso que al final conduce a insuficiencia renal. adversos dio origen a la producción de frascos con dosis
Incluso sin signos manifiestos de daño renal, la toxicidad por únicas que eliminan la necesidad del timerosal.12 En Estados
plomo provoca hipertensión. Unidos y Canadá, la mayoría de las vacunas carecen de time-
En el sistema nervioso, la toxicidad por plomo se caracte- rosal o lo contienen sólo en cantidades diminutas.
riza por la desmielinización de la materia blanca encefálica
y cerebelosa, así como por la muerte de células corticales. Lesión por agentes biológicos
Cuando esto acontece en la infancia temprana, puede afectar
el desarrollo neuroconductual y derivar en niveles bajos de Los agentes biológicos difieren de otros agentes nocivos en
coeficiente intelectual, con bajo rendimiento escolar.9 En los cuanto a que son capaces de reproducirse y prolongan la
adultos puede haber neuropatía periférica desmielinizante. generación de los efectos nocivos (v. cap. 14). Estos agentes
La manifestación más grave de la intoxicación por plomo varían desde virus submicroscópicos hasta parásitos más
es la encefalopatía aguda, la cual se manifiesta por vómitos grandes. Los agentes biológicos dañan las células a través
persistentes, ataxia, convulsiones, papiledema, alteración de de varios procesos. Los virus penetran en la célula e incor-
la conciencia y coma. La encefalopatía aguda puede aparecer poran su material genético en el ADN celular, lo que per-
de forma súbita o puede ir precedida por otros signos de mite la síntesis de nuevos virus. Ciertas bacterias elaboran
toxicidad por plomo, como cambios en el comportamiento exotoxinas que interfieren con la síntesis proteínica celular.
o molestias abdominales. Otras bacterias, como los bacilos gramnegativos, liberan
El umbral en el que el plomo produce trastornos subclí- endotoxinas que causan lesión celular y aumentan la per-
nicos y clínicos se ha modificado varias veces en los últimos meabilidad capilar.
50 años. En alguna época, una concentración de 25 µg/dl se
consideraba segura. Estudios posteriores mostraron un coefi- Lesión por desequilibrios nutricios
ciente intelectual muy bajo en niños de 3-5 años de edad con
concentraciones incluso inferiores a 10 μg/dl.10,11 Los excesos y las deficiencias de nutrimentos pueden pro-
Cerca del 99 % de los niños afectados se identifican con ducir lesión celular. Se cree que la obesidad y las dietas
procedimientos de detección temprana, los cuales se reco- ricas en grasas saturadas predisponen a la aterosclero-
miendan en poblaciones de alto riesgo según sea la probabili- sis. El cuerpo requiere más de 60 sustancias orgánicas e
dad de exposición al plomo. Un valor en la detección superior inorgánicas en cantidades variables, desde microgramos
a 10 µg/dl requiere la repetición de la prueba para establecer hasta gramos. Estos nutrimentos incluyen minerales, vita-
el diagnóstico y determinar la necesidad del tratamiento. Éste minas, ciertos ácidos grasos y aminoácidos específicos.
incluye eliminación de la fuente de plomo y, en casos de toxi- Las deficiencias dietéticas pueden presentarse debido a la
cidad grave, administración de un agente quelante. Un equipo carencia selectiva de un solo nutrimento. La anemia ferro-
de salud pública debe evaluar la fuente de donde procede el pénica, el escorbuto, el beriberi y la pelagra son ejemplos
plomo, ya que es necesaria una eliminación meticulosa. de lesión causada por la falta de vitaminas o minerales
específicos. Las deficiencias de proteínas y calorías obser-
vadas con la inanición provocan daño tisular diseminado.
Toxicidad por mercurio. El mercurio se ha usado con fines
médicos e industriales durante cientos de años. Este metal
es tóxico y son bien conocidos los peligros de la exposición Mecanismos de la lesión celular
laboral y accidental al mercurio. En épocas recientes, la prin-
cipal preocupación del público general sobre los peligros Los mecanismos por los cuales los agentes nocivos causan
potenciales del mercurio se ha centrado en la exposición por lesión celular y muerte son complejos. Algunos agentes,
la ingestión de ciertos pescados, las amalgamas usadas en como el calor, infligen daño celular directo; otros, como
odontología y las vacunas.12 El mercurio es tóxico en cuatro las anomalías genéticas, ejercen su efecto de manera indi-
formas principales: vapor de mercurio, mercurio divalente recta a través de trastornos metabólicos y alteración de
inorgánico, metilmercurio y etilmercurio.12 De acuerdo con las reacciones inmunitarias. Al parecer, existen al menos
la forma de exposición a este metal, puede haber toxicidad tres mecanismos principales por los que la mayoría de los
del sistema nervioso central y los riñones. agentes nocivos genera sus efectos: formación de radica-
En el caso de las obturaciones dentales, la preocupación les libres, hipoxia y deficiencia de ATP, y alteración de la
radica en el vapor de mercurio que se libera a la boca. Sin homeostasis intracelular de calcio (fig. 2-6).
embargo, la cantidad de vapor liberada por las amalgamas
con mercurio es muy pequeña. No hay evidencia clara que Lesión por radicales libres
respalde un riesgo para la salud por este tipo de exposición, y
el retiro de las amalgamas puede causar un aumento tempo- La lesión celular en numerosas circunstancias implica la
ral de la concentración sanguínea de mercurio.12 La principal producción de especies químicas reactivas conocidas como
fuente de exposición al metilmercurio es por el consumo de radicales libres.1,2,13-15 Estas circunstancias incluyen la lesión
peces de vida prolongada, como el atún y el pez espada. celular por isquemia y reperfusión; lesión química y por
Los pescados concentran el mercurio procedente de los sedi- radiación; toxicidad por oxígeno y otros gases; envejeci-

Agentes nocivos
Hipoxia/isquemia
O2–, H2O2, OH• Ca++
↑ calcio intracelular
Formación de radicales libres
Activación inapropiada de enzimas

que dañan los orgánulos,
Oxidación de las estructuras
el citoesqueleto y las membranas
celulares y del ADN nuclear Mitocondria de la célula; acelera el
y mitocondrial
agotamiento del ATP y
fragmenta la cromatina
Deficiencia de ATP
↓ bomba Na+/K+-ATPasa ↑ metabolismo anaerobio Otros efectos
↑ entrada de Na y H2O ↓ reservas de glucógeno Desprendimiento de

y el pH intracelular ribosomas, descenso
de la síntesis de proteínas
y depósito de lípidos
Acumulación de líquidos intracelulares,
dilatación del retículo endoplasmático,
aumento de la permeabilidad
de membrana, descenso de
FIGURA 2-6. Mecanismos de la lesión
la función mitocondrial
celular. ATP, trifosfato de adenosina
miento celular; destrucción de agentes microbianos y lesión neutralizarlas y eliminarlas. El estrés oxidativo puede con-
tisular causada por inflamación. ducir a la oxidación de componentes celulares, la activa-
Los radicales libres son especies químicas muy reactivas ción de vías de transducción de señales, la lesión en el ADN
con un electrón desapareado en la órbita externa (cubierta y cambios en la expresión génica. Además de concentrarse
de la valencia) de la molécula. En las publicaciones cientí- en el ADN nuclear como diana de la lesión oxidativa, los
ficas, un electrón desapareado se indica con un punto, por estudios actuales se centran en el ADN mitocondrial como
ejemplo, NO∙. El electrón no emparejado da lugar a que objetivo de la oxidación y causa de la disfunción mitocon-
los radicales libres sean inestables y muy reactivos, por lo drial posterior.16
que reaccionan de manera inespecífica con las moléculas Aunque las ERO y el estrés oxidativo tienen una rela-
cercanas. Además, los radicales libres pueden iniciar reac- ción evidente con el daño celular y tisular, la evidencia
ciones en cadena que generan nuevos radicales libres. En reciente sugiere que estas moléculas no siempre actúan de
las células y los tejidos, los radicales libres reaccionan con forma aleatoria y perjudicial. Algunos estudios actuales
proteínas, lípidos e hidratos de carbono, lo que altera las indican que las ERO también son moléculas importan-
membranas celulares, desactiva las enzimas y daña los áci- tes de señalización que usan las células sanas para regular
dos nucleicos que conforman el ADN. funciones normales, como el tono del músculo liso vascu-
Muchos radicales libres que son dañinos a la fisiología lar y la señalización del factor de crecimiento endotelial
humana se derivan del oxígeno. Estas especies reactivas vascular (VEGF, de vascular endothelial growth factor),
de oxígeno (ERO) incluyen radicales libres, como el supe- e incluso una función de acondicionamiento previo para
róxido (O2–) y el radical hidroxilo (OH·), así como no radi- proteger a las células de la lesión.17
cales, como el peróxido de hidrógeno (H2O2). Estas especies Los antioxidantes son moléculas naturales y sintéticas
reactivas de oxígeno son productos normales de la respira- que inhiben las reacciones de las ERO con estructuras bio-
ción mitocondrial y la generación celular de energía, pero lógicas o que impiden la formación descontrolada de éstas.
los sistemas de defensa celular los eliminan. Las causas exó- Los antioxidantes incluyen compuestos enzimáticos y no
genas, incluidas las radiaciones ionizantes y UV, también enzimáticos. Entre las enzimas con acción antioxidante
pueden inducir la generación de ERO en el organismo. El conocida se encuentran la superóxido dismutasa (SOD),
estrés oxidativo es una situación que se presenta cuando la la catalasa, la glutatión peroxidasa y la tiorreductasa. La
producción de ERO rebasa la capacidad del cuerpo para superóxido dismutasa forma peróxido de hidrógeno a par-

tir del superóxido. La catalasa, presente en los peroxisomas, lesiones. Por ejemplo, un agente físico como el frío puede pro-
cataliza la reacción que forma agua a partir de peróxido ducir vasoconstricción grave y afectar al flujo sanguíneo.
de hidrógeno. Los antioxidantes no enzimáticos incluyen La hipoxia induce una deficiencia de potencia en la célula,
carotenos (vitamina A), tocoferoles (vitamina E), ácido con efectos diseminados en sus componentes estructurales y
ascórbico (vitamina C), glutatión y flavonoides, además de funcionales. Conforme disminuye la tensión de oxígeno en
oligoelementos como el selenio y el cinc.18 Los antioxidan- las células, el metabolismo oxidativo cesa y la célula regresa
tes no enzimáticos reaccionan a menudo de forma directa al metabolismo anaerobio, tras utilizar sus reservas limitadas
con los oxidantes para “desactivarlos”. Por ejemplo, la de glucógeno en un intento por mantener las funciones celu-
vitamina C elimina de manera directa el superóxido y los lares vitales. El pH celular disminuye y el ácido láctico se acu-
radicales hidroxilo.19 mula. Este descenso del pH puede tener efectos adversos en
El daño oxidativo se ha implicado en la génesis de muchas las estructuras intracelulares y en las reacciones bioquímicas.
enfermedades. Las mutaciones en el gen que codifica la SOD El pH bajo puede alterar las membranas celulares y causar
se relacionan con la esclerosis lateral amiotrófica (ELA, tam- aglomeración de la cromatina y encogimiento de la célula.
bién llamada enfermedad de Lou Gehrig).20 Se cree que el Un efecto importante de la disminución del ATP es el edema
estrés oxidativo tiene un papel importante en el desarrollo celular agudo consecutivo al fallo de la bomba de Na+/K+-
del cáncer.21 El restablecimiento del flujo sanguíneo des- ATPasa, que expulsa el sodio de la célula y devuelve potasio.
pués de la pérdida de la perfusión, como sucede durante un Con la disfunción de esta bomba, el nivel de potasio intrace-
infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular, se aso- lular disminuye, y el sodio y el agua se acumulan dentro de la
cia con lesión oxidativa de los órganos vitales. Se considera célula. El desplazamiento del agua y los iones hacia el interior
que la disfunción endotelial que contribuye al desarrollo, de la célula se acompaña de dilatación del retículo endoplas-
progresión y pronóstico de las enfermedades cardiovascula- mático, aumento de la permeabilidad de la membrana y dis-
res se debe, en parte, al estrés oxidativo.22 Además, el estrés minución de la función mitocondrial.2 Hasta cierto punto, los
oxidativo se vincula con el declive funcional de la edad.23 cambios celulares por la hipoxia son reversibles si se restaura
la oxigenación. Sin embargo, si no se recupera el suministro
de oxígeno, existe una pérdida continua de enzimas, proteínas
Lesión celular hipóxica y ácido ribonucleico a través de una membrana demasiado
permeable. La lesión de las membranas lisosómicas permite
La hipoxia priva a las células de oxígeno, lo que interrumpe la fuga de enzimas destructivas hacia el citoplasma, con diges-
el metabolismo oxidativo y la generación de ATP. El tiempo tión enzimática de los componentes celulares. El escape de las
real necesario para infligir daño celular irreversible depende enzimas intracelulares a través de la membrana permeable de
del grado de deficiencia de oxígeno y de las necesidades meta- la célula hacia el líquido extracelular es un indicador clínico
bólicas de la célula. Algunas células, como las del corazón, importante de lesión y muerte celular. Estas enzimas llegan a
el cerebro y los riñones, necesitan grandes cantidades de oxí- la sangre y pueden medirse con pruebas analíticas.
geno a fin de obtener la energía para realizar sus funciones.
Por ejemplo, las células cerebrales empiezan a sufrir daño
permanente después de 4-6 min sin oxígeno. La línea tempo-
Homeostasis alterada del calcio
ral que determina un daño celular reversible o irreversible es
muy tenue. Un estudio clave descubrió que las células epite- El calcio funciona como un importante segundo mensajero
liales del túbulo renal proximal en la rata podían sobrevivir y como señal citosólica para muchas respuestas celulares.
a 20 min de isquemia, pero no a 30 min.24 Investigaciones Varias proteínas de unión con calcio, como la troponina y
recientes identificaron un grupo de proteínas denominadas la calmodulina, actúan como transductores para la señal del
factores inducibles por hipoxia (HIF, de hypoxia-inducible calcio citosólico. Las cinasas dependientes de calcio/calmo-
factors). En condiciones hipóxicas, estos factores activan la dulina son mediadores indirectos de los efectos del calcio en
expresión de genes que estimulan la formación de eritroci- respuestas como la contracción del músculo liso y la degrada-
tos, la síntesis de enzimas glucolíticas que sintetizan ATP en ción del glucógeno. En condiciones normales, las concentra-
ausencia de oxígeno y el aumento de la angiogénesis (formaciones del calcio intracelular se mantienen extremadamente
ción de vasos sanguíneos nuevos).25 bajas en comparación con el ambiente extracelular. Estos
La hipoxia puede producirse por insuficiencia de oxígeno niveles intracelulares bajos se conservan mediante siste-
en el aire, enfermedad respiratoria, isquemia (descenso del mas de intercambio calcio/magnesio (Ca++/Mg++)-ATPasa,
flujo sanguíneo por vasoconstricción u obstrucción vascular), dependientes de energía, situados en la membrana, y por
anemia, edema o incapacidad de las células para usar el oxí- el secuestro de iones calcio dentro de orgánulos como las
geno. La isquemia se caracteriza por un aporte alterado de mitocondrias y el retículo endoplasmático liso.2 La isquemia
oxígeno y una eliminación disminuida de productos meta- y ciertas toxinas inducen un aumento del calcio citosólico
bólicos terminales, como el ácido láctico. En contraste con la por incremento de la entrada a través de la membrana celu-
hipoxia pura, la cual es dependiente del contenido de oxígeno lar y liberación del calcio de las reservas intracelulares. Es
en la sangre y afecta a todas las células del cuerpo, la isque- probable que la mayor concentración de calcio active de
mia depende a menudo del flujo sanguíneo por una cantidad forma inapropiada varias enzimas que pueden tener efectos
limitada de vasos sanguíneos y da lugar a lesión tisular local. adversos. Estas enzimas incluyen las fosfolipasas, que son las
En algunos casos de edema, la distancia a la que el oxígeno causantes del daño de la membrana celular; las proteasas,
debe difundirse se vuelve un factor limitante para su aporte. que alteran el citoesqueleto y las proteínas de membrana; las
En estados con metabolismo aumentado, es posible que las ATPasas, que degradan el ATP y aceleran su agotamiento; y
células necesiten más oxígeno del que pueden aportar la las endonucleasas, que fragmentan la cromatina. Aunque se
función respiratoria y el transporte de oxígeno normales. La sabe que las células dañadas acumulan calcio, no se sabe si
hipoxia también es la causa final de la muerte celular en otras ésta es la causa final de la lesión celular irreversible.

Lesión celular
Daño reversible,
recuperación y Apoptosis y
Muerte celular
regreso de la célula eliminación celular FIGURA 2-7. Resultados de la lesión celular: lesión
y necrosis
a la función normal programada reversible, apoptosis y eliminación celular programada,
muerte celular y necrosis
Lesión reversible y muerte celular trola la regeneración celular.26 Las células que experimentan
apoptosis tienen rasgos morfológicos y cambios bioquími-
Los mecanismos de lesión celular pueden producir daño cos característicos. Como se muestra en la figura 2-8, hay
celular no letal reversible o conducir hasta la lesión irrever- encogimiento y condensación del núcleo y el citoplasma.
sible con destrucción o muerte de la célula (fig. 2-7). La des- La cromatina se agrega a la envoltura nuclear y se produce
trucción y eliminación de células puede ser efecto de uno de fragmentación del ADN. A continuación, la célula se frag-
dos mecanismos: apoptosis, cuya función es eliminar célu- menta en múltiples cuerpos apoptósicos, de tal manera que
las dañadas o desgastadas, o muerte celular (necrosis), que se conserva la integridad de la membrana plasmática y no
tiene lugar en células con daño irreversible. se genera inflamación. Los cambios en la membrana plas-
mática inducen la fagocitosis de las células apoptósicas por
Lesión celular reversible parte de los macrófagos y otras células, lo que completa el
proceso de degradación.
Aunque la lesión reversible altera la función de la célula, no Se cree que la apoptosis es causante de varios proce-
conduce a su muerte. Al microscopio pueden observarse dos sos fisiológicos normales, entre otros, la destrucción pro-
patrones de lesión celular reversible: el edema celular y el gramada de células durante el desarrollo embrionario, la
cambio adiposo. El edema celular se produce por alteración involución dependiente de hormonas de algunos tejidos,
de la bomba de membrana Na+/K+-ATPasa, casi siempre la muerte de células inmunitarias, la muerte celular por
como resultado de la lesión hipóxica. linfocitos T citotóxicos y la muerte celular en poblaciones
Los cambios adiposos derivan de la acumulación intracelulares en proliferación. Durante la embriogénesis, en el
celular de grasa. Cuando ocurren estos cambios, se forman desarrollo de varios de los órganos, como el corazón, que se
pequeñas vacuolas de grasa que se dispersan por el cito- origina a partir de un tubo pulsátil y se modifica de forma
plasma. Por lo general, el proceso es de peor pronóstico que gradual para convertirse en una bomba de cuatro cámaras,
el edema celular, y si bien es reversible, casi siempre indica la muerte celular programada permite la siguiente etapa
una lesión grave. Estos cambios adiposos pueden acontecer del desarrollo del órgano. También separa la membrana
porque las células normales reciben una carga mayor de
grasa o porque las células dañadas son incapaces de metabo-
lizar la grasa de forma apropiada. En personas obesas existen
a menudo infiltrados adiposos dentro y entre las células del
hígado y el corazón por el aumento de la carga de grasa. Las
vías para el metabolismo adiposo pueden alterarse durante
la lesión celular y la grasa se acumula en la célula conforme A B
C
la producción rebasa el uso y la exportación. El hígado,
órgano donde se sintetiza y metaboliza la mayor parte de
las grasas, tiene una susceptibilidad particular al cambio adi-
poso, aunque estos cambios también pueden observarse en Célula fagocítica
los riñones, el corazón y otros órganos.
Muerte celular programada D

E
El número de células en los tejidos, cuando se trata de células
no tumorales, está regulado por el equilibrio entre la proli- F
feración y la muerte celular. Ésta sucede por necrosis o por FIGURA 2-8. Eliminación de célula apoptósica. A) Encogimiento
una forma de muerte celular programada llamada apoptosis. de estructuras celulares. B , C) Condensación y fragmentación de
Apoptosis, del griego apo, “aparte” y ptosis, “caído”, sig- cromatina nuclear. D, E) Separación de fragmentos nucleares y
nifica “caído en pedazos”. La apoptosis es un proceso muy orgánulos citoplasmáticos en cuerpos apoptósicos. F) Inclusión de
selectivo que elimina células dañadas y viejas, lo que con- fragmentos apoptósicos en las células fagocíticas

que une los dedos de manos y pies del embrión en desa- Vía extrínseca (mediada por el
rrollo. La apoptosis participa en la involución dependiente receptor de señales
de hormonas de las células endometriales durante el ciclo de muerte celular)
menstrual y en la regresión del tejido mamario después del TRAIL Vía intrínseca
destete. Al parecer, la apoptosis interviene en el control TNF FasL (mediada por mitocondria)
del número de células inmunitarias y la destrucción de los LPS IL-1
Exterior de la célula
linfocitos T que reaccionan contra el propio cuerpo en el Receptor
timo. Se cree que los linfocitos T citotóxicos y los linfo-
citos citolíticos naturales destruyen sus dianas celulares
mediante la inducción de la muerte celular programada.
La apoptosis está vinculada con muchos procesos pato-
lógicos y enfermedades. Por ejemplo, se sabe que la interfe- Interior de
rencia con la apoptosis es un mecanismo que contribuye a FADD
Dominio de muerte
la célula
la oncogénesis.27 Asimismo, participa en la muerte celular ERO
relacionada con infecciones víricas, como la hepatitis B y Daño al ADN
C.27,28 También es probable que la apoptosis actúe en los Hipoxia
trastornos neurodegenerativos, como la ELA y las enferme- Vejez
Nivel bajo de ATP
dades de Alzheimer y de Parkinson. Sin embargo, los meca-
Bid
nismos subyacentes exactos en estas enfermedades todavía
están en investigación. Caspasa-9
Se han descrito dos vías básicas para la apoptosis (fig. 2-9). p53
Una es la vía extrínseca, que depende de un receptor de
señales de muerte celular, y la otra es la intrínseca, inde- Bax
Mitocondria
pendiente de ese receptor. La fase de ejecución de ambas
vías la realizan las enzimas proteolíticas llamadas caspasas
(proteasas de cisteína que separan residuos de aspartato), Citocromo c
que están presentes en las células como procaspasas y se
activan por la separación de una porción inhibidora de su
cadena polipeptídica.2,29
La vía extrínseca incluye proteínas de señalización extra-
celular que se unen con moléculas de la superficie celular Caspasa-3 Caspasa 8
llamados receptores de muerte y desencadenan la apopto- (–6 o –7)
sis. Los receptores de muerte prototípicos son el receptor
para el factor de necrosis tumoral (TNF, de tumor necrosis
factor) y el receptor para el ligando Fas.29 El ligando Fas
puede expresarse en la superficie de ciertas células, como Apoptosis
los linfocitos T citotóxicos, o se encuentra de forma soluble.
Cuando el ligando Fas se une con su receptor, las proteínas
se congregan en el extremo citoplasmático del receptor para FIGURA 2-9. Vías para la apoptosis. La vía extrínseca se activa
Fas y forman un complejo iniciador de la muerte. A conti- por señales como el ligando inductor de apoptosis relacionado
nuación, el complejo convierte la procaspasa-8 en caspasa-8, con TNF (TRAIL) y el ligando Fas (FasL), que al unirse con el
que a su vez activa una cascada de caspasas que ejecutan el receptor Fas forman un complejo inductor de muerte mediante
proceso de la apoptosis. El resultado final incluye la activa- la unión del dominio de muerte relacionado con Fas (FADD)
ción de endonucleasas que causan fragmentación del ADN con el dominio de muerte del receptor Fas. La vía intrínseca se
y la muerte celular. Además del TNF y el ligando Fas, otras activa por señales como las especies reactivas de oxígeno (ERO)
moléculas de señalización primaria que activan la vía extrín- y la lesión en el ADN, que inducen la liberación de citocromo c
seca son el ligando inductor de apoptosis relacionado con de las mitocondrias hacia el citoplasma. Ambas vías activan las
TNF (TRAIL, de TNF-related apoptosis-induced ligand), caspasas para que ejecuten la apoptosis, con activación de las
la citocina interleucina-1 (IL-1) y el lipopolisacárido (LPS), la proteínas proapoptósicas Bid y Bax mediante la caspasa 8, lo cual
endotoxina que se encuentra en la membrana externa de las sirve para unir ambos sistemas. ATP, trifosfato de adenosina;
bacterias gramnegativas. ADN, ácido desoxirribonucleico; IL-1, interleucina 1; LPS,
lipopolisacárido; TNF, factor de necrosis tumoral
La vía intrínseca, o inducida por mitocondrias, de la apop-
tosis se activa por factores como la lesión del ADN, ERO,
(v. cap. 1). Cuando se libera al citoplasma, el citocromo c se
hipoxia, descenso de niveles de ATP, vejez celular y activación
une con una proteína activadora de procaspasa que activa las
de la proteína p53 por lesión del ADN. Esta vía se halla bajo
regulación estrecha para asegurar que las células se destruyan caspasas, incluyendo la caspasa-3, cuya activación es un paso
a sí mismas sólo cuando es apropiado. Una clase importante frecuente de las vías extrínseca e intrínseca. La activación de la
de reguladores intracelulares de la apoptosis es la familia de caspasa-8 en la vía extrínseca también conduce a la activación
proteínas Bcl-2. Algunas de ellas se insertan en la membrana de proteínas proapoptósicas, como Bid y Bax, lo que vincula
mitocondrial y abren conductos a través de los cuales esca- ambas vías hacia la apoptosis.2,29 Aunque algunos miembros de
pan las proteínas al citoplasma.29 Una proteína crucial que la familia Bcl-2 promueven la apoptosis, otros son contrarios
se libera de la mitocondria es el citocromo c, un componente a ella y la inhiben con su unión a las proteínas proapoptósicas,
de la cadena de transporte electrónico de las mitocondrias ya sea en las membranas mitocondriales o en el citoplasma.

Se cree que los inhibidores de la apoptosis contribuyen

al cáncer y a las enfermedades autoinmunitarias.29-31 El gen
Bcl2 se identificó por primera vez en el linfoma de linfocitos
B, en el que una translocación cromosómica induce la pro-
ducción excesiva de Bcl2, que da su nombre al gen.29 Los
niveles excesivos de Bcl2 en los linfocitos portadores de la
translocación favorecen el desarrollo de cáncer porque
inhiben la apoptosis. De igual manera, en varios cánceres
participa una mutación de los genes que codifican la pro-
teína supresora tumoral p53, de manera que ya no suprime
la apoptosis ni detiene el ciclo celular como respuesta a la
lesión del ADN (v. cap. 7). Las acciones terapéuticas de cier-
tos fármacos pueden inducir o facilitar la apoptosis. Ésta es
todavía un área de investigación activa para comprender
mejor y tratar diversas enfermedades.
Necrosis FIGURA 2-10. Dedos gangrenados (Biomedical

Communications Group, Southern Illinois University School of
La necrosis se refiere a la muerte celular en un órgano o Medicine, Springfield, IL)
tejido que todavía es parte de una persona viva.32 La necro-
sis difiere de la apoptosis en que incluye la digestión enzimá-
tica no regulada de los componentes celulares, la pérdida de
la integridad de membrana con liberación descontrolada área gangrenosa y el tejido sano (fig. 2-10). Por lo general,
de productos de la muerte celular al espacio extracelular y la gangrena seca se produce por interrupción del suminis-
el inicio de una reacción inflamatoria.32 A diferencia de la tro arterial a alguna región sin interferencia en el retorno
apoptosis, cuya función es permitir la sustitución de las célu- venoso y es una forma de necrosis con coagulación.
las existentes por otras nuevas, la necrosis suele interferir en En la gangrena húmeda, el área está fría, hinchada y sin
dicha sustitución e impedir la regeneración tisular. pulso. La piel está húmeda, negra y con tensión. Se forman
Con la necrosis celular existen cambios marcados en la vesículas en la superficie, hay licuefacción y la actividad bac-
apariencia del contenido citoplasmático y el núcleo. Estos teriana produce un olor fétido. No existe línea de demarca-
cambios no suelen ser visibles, ni siquiera al microscopio, ción entre el tejido normal y el enfermo, y la extensión del
horas después de la muerte. La disolución de la célula o daño tisular es rápida. Los síntomas sistémicos casi siempre
tejido necrótico puede seguir varias vías. La necrosis con son intensos y puede causar la muerte, a menos que sea posi-
licuefacción acontece cuando algunas de las células mue- ble detener el proceso. La gangrena húmeda se debe sobre
ren, pero sus enzimas catalíticas no se destruyen. Un ejem- todo a la interferencia en el retorno venoso de la región. La
plo de necrosis con licuefacción es el ablandamiento invasión bacteriana tiene una función importante en el desa-
del centro de un absceso con descarga de su contenido. rrollo de la gangrena húmeda y es causante de muchos de sus
Durante la necrosis con coagulación se produce acidosis, síntomas evidentes. La gangrena seca se limita casi por com-
y ésta desnaturaliza las proteínas enzimáticas y estructu- pleto a las extremidades, pero la húmeda puede afectar órga-
rales de la célula. Este tipo de necrosis es característico nos internos o extremidades. Si las bacterias invaden el tejido
de la lesión hipóxica y se identifica en áreas infartadas. El necrótico, la gangrena seca puede convertirse en húmeda.
infarto (muerte tisular) tiene lugar cuando se ocluye una La gangrena gaseosa es un tipo especial de gangrena
arteria que irriga un órgano o parte del cuerpo y no hay causado por la infección de tejidos desvitalizados por
otra fuente de suministro sanguíneo. Como regla, la forma alguna bacteria del género Clostridium, la mayoría de
del infarto es cónica y corresponde a la distribución de la las veces C. perfringens. Estos microorganismos anaero-
arteria y sus ramas. Una arteria puede obstruirse por un bios y formadores de esporas están muy difundidos en la
émbolo, un trombo, una enfermedad de la pared arterial o naturaleza, sobre todo en los suelos; la gangrena gaseosa
por presión desde el exterior del vaso. puede desarrollarse como consecuencia de traumatismos
La necrosis caseosa es una forma distintiva de necro- y fracturas compuestas en las que se incrustaron tierra y
sis con coagulación en la que las células muertas persis- detritos. Algunas especies se han aislado del estómago, la
ten de forma indefinida como detrito caseoso blando.1 Es vesícula biliar, el intestino, la vagina y la piel de personas
más frecuente en el centro de granulomas tuberculosos, o sanas. Las bacterias producen toxinas que disuelven las
tubérculos, y se cree que es resultado de los mecanismos membranas celulares, lo que provoca la muerte de células
inmunitarios (v. cap. 22). musculares, edema diseminado, hemólisis, anemia hemo-
El término gangrena se aplica cuando una masa consi- lítica, hemoglobinuria e insuficiencia renal.33 Un dato
derable de tejido sufre necrosis. La gangrena puede clasi- característico de este trastorno son las burbujas del sulfuro
ficarse como seca o húmeda. En la gangrena seca, la parte de hidrógeno que se forman en el músculo. La gangrena
afectada se vuelve seca y se encoje, la piel se arruga y su gaseosa es una enfermedad grave que puede ser mortal.
color cambia a marrón oscuro o negro. La diseminación de Se administran antibióticos para tratar la infección y
la gangrena seca es lenta y sus síntomas no son tan inten- métodos quirúrgicos para eliminar el tejido infectado. En
sos como los de la gangrena húmeda. La irritación causada ocasiones es necesaria la amputación para prevenir la dise-
por el tejido muerto produce una línea de reacción infla- minación de la infección que afecta a una extremidad. Se
matoria (línea de demarcación) entre el tejido muerto del ha aplicado el tratamiento con oxígeno hiperbárico, pero

no se ha efectuado una valoración rigurosa de los datos rasa, la cual se encuentra en niveles bajos en células madre,
que apoyan su eficacia. pero casi siempre está ausente en células adultas. En con-
secuencia, conforme las células envejecen, sus telómeros se
vuelven más cortos y pierden su capacidad de replicarse
Envejecimiento celular y reponer las células dañadas o viejas. Además, el estrés
oxidativo induce daño en una sola cadena del ADN telo-
El envejecimiento es un complejo proceso natural en el mérico y este defecto no puede repararse en los telómeros.
que existen alteraciones fisiológicas y estructurales en casi En teoría, tales mecanismos también podrían conferir una
todos los sistemas orgánicos.1,2,34-38 Incluso en ausencia de salvaguarda contra la proliferación descontrolada de célu-
enfermedad, a partir de la cuarta década de vida se observa las anómalas. Se ha demostrado que la telomerasa se reac-
un declive progresivo de la fuerza muscular, la reserva car- tiva y los telómeros no se acortan en las células cancerosas
díaca, la capacidad vital, el tiempo de conducción nerviosa inmortales, lo que sugiere que la elongación del telómero
y la tasa de filtración glomerular. Aunque no se compren- puede ser importante para la formación de tumores.
den bien las bases biológicas del envejecimiento, existe el
consenso general de que debe buscarse el origen en el plano
celular. Varias funciones celulares se atenúan con la edad. Influencias genéticas
La fosforilación oxidativa de las mitocondrias se reduce, al Existe un continuo interés por los genes que determinan
igual que la síntesis de ácidos nucleicos, factores de trans- la longevidad. Se han encontrado genes de longevidad en
cripción, receptores y proteínas celulares. las moscas de la fruta y en gusanos redondos, organismos
Se han propuesto varias teorías para explicar la causa que han llamado mucho la atención de los científicos por
del envejecimiento. Las principales se basan en observa- su corta vida y sus bien caracterizados genomas. Un ejem-
ciones científicas en las áreas molecular, celular, orgánica plo es la mutación del gen Indy (del inglés I‘m Not Dead
y sistémica. En general, éstas pueden dividirse en teorías Yet) presente en la mosca de la fruta, que puede duplicar la
programadas o teorías de error. Las teorías programadas duración de su vida.35 Los científicos también encontraron
plantean que los cambios observados con el envejecimiento indicios genéticos sobre el proceso de envejecimiento en el
están programados en los genes, mientras que las teorías de diminuto gusano redondo Caenorhabditis elegans. Con la
lesión o error sostienen que los cambios se producen como alteración de uno de sus genes llamado daf-2, que codifica
consecuencia de la acumulación de fenómenos aleatorios, una proteína similar a los receptores para insulina e IGF-1
o de agentes o influencias ambientales relacionados con la de los humanos, los investigadores prolongaron en grado
lesión del ADN.35-39 La evidencia sugiere que el proceso de considerable la longevidad de estos gusanos.1,35 Por ejem-
envejecimiento y longevidad es multifacético, con partici- plo, las vías relacionadas con el gen daf-2 pueden ser las
pación de factores genéticos y ambientales. En estudios con que expliquen la relación entre la restricción calórica y la
animales, la genética explicó menos del 35 % de los efectos vida más prolongada en roedores y otros animales. Todavía
del envejecimiento, mientras que las influencias ambientales se investiga si existen equivalentes de los genes de estos
representaron más del 65 %.36 En los humanos, la vida pro- organismos de laboratorio en humanos y si tienen efectos
longada tiene en apariencia una base genética más sólida, lo similares en ellos.
que explica por qué los centenarios y los sujetos muy longe- Sin embargo, muchos genes que se relacionan con la
vos abundan en determinadas familias.40 duración de la vida no son “genes de longevidad” en sí
mismos. Por ejemplo, como las mutaciones en los genes
supresores tumorales BRAC-1 y BRAC-2 aumentan la
Vejez por replicación mortalidad vinculada con el cáncer de mama y el de ova-
La vejez por replicación presupone que las células tienen rio, son raras entre las mujeres longevas.40 Por el contrario,
una capacidad limitada para replicarse. Con respecto al los genes que reducen el riesgo de aterosclerosis pueden ser
plano celular, Hayflick y Moorhead observaron hace más más frecuentes en personas de edad avanzada. Los estudios
de 40 años que los fibroblastos humanos cultivados poseen genéticos de envejecimiento biológico han explorado la
una capacidad limitada para replicarse (cerca de 50 dupli- participación de variantes alélicas en genes que codifican
caciones) y luego mueren.41 Antes de alcanzar el máximo, las apolipoproteínas (proteínas que se unen a los lípidos
disminuye su ritmo de división y manifiestan cambios mor- para su transporte en el sistema circulatorio), en particular
fológicos identificables y predecibles característicos de las el gen APOE que codifica la síntesis de la apolipoproteína E.
células viejas. La presencia de apoE4 se relaciona con una mayor inci-
Una explicación a la vejez por replicación se relaciona dencia de enfermedades cardiovasculares y neurodegenera-
con la longitud de las colas externas de los brazos cro- tivas, lo que acorta la vida.37,41
mosómicos, los denominados telómeros, que contienen
secuencias repetidas cortas de bases de ADN.1,2,35 Durante Acumulación del daño ambiental y genético
la mitosis, los mecanismos moleculares que replican el
ADN no pueden copiar los extremos del cromosoma. Por Además de la importancia del ritmo y un reloj genético, la
lo tanto, con cada división celular se pierde un pequeño duración de la vida celular podría estar determinada por
segmento del ADN telomérico. La teoría postula que, con un equilibrio entre el daño celular causado por fenómenos
el tiempo, los telómeros se vuelen cada vez más cortos, el metabólicos dentro de la célula y las respuestas moleculares
ADN de los extremos de los cromosomas no puede prote- que reparan el daño. Al final, el daño se acumula en un nivel
gerse y ello conduce a la inhibición de la replicación celu- suficiente para precipitar el declive fisiológico que acompaña
lar. En condiciones normales, la longitud de los telómeros al envejecimiento. El ejemplo más notorio de la teoría del
se mantiene por la acción de una enzima llamada telome- daño es la hipótesis de la mutación somática para explicar

el envejecimiento. Dicha teoría señala que la longevidad y la

función de las células en diversos tejidos del cuerpo depen-
den de la molécula de ADN bicatenaria y sus enzimas especí-
ficas de reparación. El ADN experimenta cambios continuos
como respuesta a agentes exógenos y procesos intrínsecos.
Se ha sugerido que el envejecimiento se debe a los procesos
que producen mutaciones en el ADN o a la deficiencia en los
mecanismos que lo reparan.
La explicación de radicales libres oxidativos para el enve-
jecimiento es una teoría de error en la que se considera que
el envejecimiento es resultado, en parte, del metabolismo
oxidativo y de los efectos del daño producido por los radi-
cales libres. Los principales productos intermedios del meta-
bolismo oxidativo incluyen los superóxidos que reaccionan
con el ADN, el ácido ribonucleico, las proteínas y los lípidos,
lo que conduce al daño celular y envejecimiento. La glucosa
sanguínea es otro posible factor de deterioro celular. En un
proceso llamado glucosilación no enzimática, las moléculas
de glucosa se unen con proteínas, lo cual inicia una cadena de
reacciones químicas que termina con la unión de las proteínas
entre sí o la formación de enlaces, lo que altera su estructura y
función. Los investigadores formularon la hipótesis de que la
glucosilación y la oxidación son interdependientes, ya que los
radicales libres y los enlaces parecen acelerar su formación
recíproca. Estos enlaces, también conocidos como productos
terminales de la glucosilación avanzada (AGEs, de advanced
glycation end products), tienden a volver rígidos los tejidos
y causar parte del deterioro relacionado con el envejeci-
miento.2,35 Estos AGEs pueden ayudar a atrapar el colesterol FIGURA 2-11. Niña de 5 años de edad con progeria (tomado
de baja densidad en las paredes arteriales y contribuyen por de National Human Genome Research Institute, National
lo tanto a la aterosclerosis. También se han relacionado con el Institutes of Health)
desarrollo de cataratas, una menor función renal y trastornos
neurológicos, como la enfermedad de Alzheimer.
Síndromes de envejecimiento prematuro

Los síndromes de envejecimiento prematuro, o progeria,
representan un abanico de fenotipos que se reconocen en
el envejecimiento común, pero con edades de inicio mucho ■■ Diversos agentes, sean físicos, químicos, biológicos y
más tempranas y ritmo de progresión mucho mayor.1 El nutrimentales, pueden causar lesión celular.
síndrome de progeria de Hutchinson-Gilford es un raro
trastorno genético letal caracterizado por el envejecimiento ■■ Entre los agentes físicos que causan lesión celular
acelerado en niños.42 El trastorno se debe a la mutación en figuran las fuerzas mecánicas que producen
el gen LMNA, que codifica un precursor de la lámina A, una traumatismo tisular, las temperaturas extremas y
proteína estructural que recubre el núcleo. El gen mutante las fuerzas eléctricas. La radiación ionizante puede
crea una estructura nuclear anormal y anomalías en la regu- romper enlaces químicos de manera directa, mientras
lación génica y la replicación del ADN. Aunque nacen con que la radiación no ionizante ejerce sus efectos
apariencia saludable, los niños con este trastorno empiezan nocivos mediante la vibración y la rotación de los
a presentar muchos rasgos de envejecimiento acelerado alre- átomos y moléculas. Los agentes químicos pueden
dedor de los 18-24 meses de edad. Los signos de la progeria bloquear vías enzimáticas, provocar la coagulación
incluyen falta de crecimiento, pérdida de la grasa corporal y
de tejidos o alterar el equilibrio osmótico o iónico
del pelo, piel de apariencia envejecida, cataratas, cardiopatía
coronaria y accidente cerebrovascular (fig. 2-11). La muerte en la célula. Los agentes biológicos difieren de los
tiene lugar a edad temprana por cardiopatía aterosclerótica otros causantes de lesión en que son capaces de
(en promedio, 13 años). replicarse y continúan la generación de lesión. Entre
Otros síndromes semejantes a la progeria son el síndrome los factores nutrimentales que contribuyen a la lesión
de Werner, también conocido como progeria del adulto, que de las células están los excesos y deficiencias de
no comienza sino hasta la adolescencia avanzada, con dura- nutrimentos, vitaminas y minerales.
ción de la vida hasta la quinta o sexta década.1 El gen cau-
■■ Los agentes nocivos ejercen sus efectos sobre todo
sante del trastorno se localizó en el cromosoma 8 y parece
codificar una enzima participante en el desenrollamiento del mediante la generación de especies reactivas de
ADN, un proceso necesario para la reparación y replicación
del ADN.

oxígeno (ERO), radicales libres, hipoxia o alteración 3. Las personas que tuvieron un infarto de miocardio
de la regulación de la concentración intracelular de pueden experimentar daño adicional una vez que el
flujo sanguíneo se restaura, un fenómeno denominado
calcio. Los radicales libres son una causa notable
lesión por reperfusión.
de lesión en la hipoxia y después de la exposición
a radiación o a ciertos agentes químicos. La falta de A. ¿Cuál es el mecanismo subyacente propuesto para
oxígeno, que subraya la patogenia de la lesión celular la lesión por reperfusión?
en la hipoxia y la isquemia, puede derivarse de la B. ¿Qué factores podrían influir en este mecanismo?
insuficiencia de oxígeno en el aire, las enfermedades
cardiopulmonar y cardiorrespiratoria, la anemia o la
4. Todos los días, células sanguíneas del organismo
envejecen y mueren sin producir signos de inflamación;
incapacidad de las células para usar el oxígeno. El
no obstante, la lesión o destrucción masiva de tejido,
aumento del calcio intracelular activa varias enzimas como acontece en un infarto de miocardio, produce
que pueden dañar la célula. signos característicos de inflamación.
■■ Los agentes nocivos pueden causar daño celular
A. Explicar dicho proceso.
no letal reversible o pueden conducir a la lesión
irreversible y muerte de la célula. Esta última se
produce por dos mecanismos: apoptosis o necrosis.
La apoptosis es la destrucción celular controlada y REFERENCIAS
es la forma en que el cuerpo elimina y reemplaza
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Características generales de la inflamación
Células de la inflamación
Células endoteliales
Plaquetas
Leucocitos
Moléculas de adhesión celular
C a p í t u l o
3
Inflamación aguda
Etapas de la inflamación aguda Inflamación,
reacción
Etapa vascular
Etapa celular
Mediadores inflamatorios
Mediadores derivados del plasma
Mediadores derivados de las células inflamatoria y
fiebre
Manifestaciones locales
Resolución
Inflamación crónica
Causas de la inflamación crónica
Inflamación granulomatosa
Manifestaciones sistémicas de la inflamación
Respuesta de fase aguda
Proteínas de fase aguda
Respuesta leucocítica
L a inflamación es una respuesta compleja no específica,
cuya finalidad es minimizar los efectos de la lesión o la
infección, eliminar el tejido dañado, generar nuevo tejido
Reacción inflamatoria sistémica y facilitar la cicatrización. Como parte del sistema inmuni-
Fiebre tario innato, la inflamación reduce, destruye y se deshace
Regulación de la temperatura corporal
de los tejidos dañados o necróticos, incluso de agentes
extraños, como los microorganismos. Aunque se describió
Respuesta febril
por primera vez hace 2000 años, la reacción inflamatoria
Manifestaciones de la fiebre
ha suscitado un interés renovado en las últimas décadas.
Tratamiento de la fiebre
Como resultado, ahora se le reconoce porque desempeña
Fiebre en niños una función importante tanto en los factores de contribu-
Fiebre en ancianos ción como en las consecuencias de varias enfermedades
y estados de salud alterados, en donde se incluyen, pero
no se limitan, la aterosclerosis, la obesidad, la diabetes,
diferentes tipos de cáncer, los infartos, el asma bronquial,
la artritis reumatoide y ciertos tipos de demencia como la
enfermedad de Alzheimer.
En este capítulo la exposición se divide en cuatro
apartados: 1) características generales de la inflamación,
2) inflamación aguda, 3) inflamación crónica y 4) mani-
festaciones sistémicas de la inflamación, incluida la fiebre.
Las reacciones inmunitarias innatas y de adaptación que
se agregan a la respuesta inflamatoria se describen en el
capítulo 15.
Características generales de la
inflamación
La inflamación es la reacción de los tejidos vasculariza-
dos ante la lesión o la muerte celulares. Se caracteriza
por la producción y la liberación de mediadores infla-
matorios y el desplazamiento de líquido y leucocitos
del sistema vascular a los tejidos extravasculares.1-4 Los
trastornos inflamatorios se denominan a menudo con la
adición del sufijo -itis al órgano o sistema afectado. Por
ejemplo, apendicitis se refiere a la inflamación del apén-
dice, pericarditis a la inflamación del pericardio y neuri-
tis a la de un nervio.
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La inflamación puede ser aguda o crónica.1,2 La infla- células también son componentes clave de la reacción
mación aguda es desencadenada por estímulos nocivos, inflamatoria. En consecuencia, mantienen una barrera
como la infección y la lesión tisular, tiene una aparición con permeabilidad selectiva ante estímulos inflamato-
rápida (por lo general minutos) y es relativamente corta, rios exógenos (microbianos) y endógenos; regulan la
desde unos cuantos minutos hasta varios días. Se caracte- extravasación de los leucocitos mediante la expresión de
riza por la exudación de líquido y proteínas plasmáticas, moléculas de adhesión y la activación de receptores; con-
y por la migración de leucocitos. La inflamación crónica tribuyen a la regulación y modulación de las respuestas
es más prolongada, con duración de días a años, y se inmunitarias mediante la síntesis y liberación de media-
acompaña de la proliferación de vasos sanguíneos (angio- dores inflamatorios, y regulan la proliferación de células
génesis), necrosis tisular y fibrosis (cicatrización). La infla- inmunitarias mediante la secreción de factores estimulan-
mación aguda y la crónica pueden coexistir, con episodios tes de colonias hematopoyéticas (CSF, de hematopoietic
de inflamación aguda intercalados con la crónica. colony-stimulating factors). Las células endoteliales tam-
bién participan en el proceso de reparación que acom-
paña a la inflamación mediante la producción de factores
Células de la inflamación de crecimiento que estimulan la angiogénesis y la síntesis de
Muchas células y componentes tisulares participan en el matriz extracelular.
proceso inflamatorio, entre otras las células endoteliales
que recubren los vasos sanguíneos y forman capilares, Plaquetas
plaquetas y leucocitos circulantes, las células del tejido
conectivo (mastocitos, fibroblastos, macrófagos tisulares) Las plaquetas o trombocitos son pequeños discos con
y los componentes de la matriz extracelular (fig. 3-1).1-3 envoltura membranosa que circulan en la sangre y tienen
Los principales leucocitos en la inflamación aguda son los un papel activo en la hemostasia normal (v. cap. 12). Las
neutrófilos, mientras que en la inflamación crónica pre- plaquetas activadas también liberan varios mediadores
dominan los macrófagos, los linfocitos, los eosinófilos y inflamatorios potentes, lo que aumenta la permeabilidad
vascular y altera las propiedades quimiotácticas, adhesi-
los mastocitos.
vas y proteolíticas de las células endoteliales.6,7 Cuando
una plaqueta se activa, se liberan más de 300 proteínas.
Células endoteliales Aunque sólo se ha identificado un pequeño porcentaje
Las células endoteliales, que forman el recubrimiento de éstas, parece ser que una cantidad significativa corres-
epitelial de una sola célula de espesor de los vasos san- ponde a los mediadores inflamatorios.6 La relación entre
guíneos, ayudan a separar los espacios intravascular y las plaquetas y las enfermedades inflamatorias se destaca
extravascular.1,2,5 Poseen por lo general una superficie por la cantidad de procesos patológicos inflamatorios
no trombogénica y producen agentes que mantienen la (p. ej., la aterosclerosis, la migraña, el lupus eritematoso
permeabilidad vascular, además de vasodilatadores y sistémico) que tienen una relación demostrada con la
vasoconstrictores que regulan el flujo sanguíneo. Estas activación plaquetaria.6
Basófilo Linfocito Neutrófilo

Eosinófilo Plaquetas Monocito
Fibroblasto
Mastocito Macrófago
Elastina
FIGURA 3-1. Células que
participan en el proceso
Fibras de colágeno Filamentos de proteoglucano inflamatorio

C A P Í T U L O 3 Inflamación, reacción inflamatoria y fiebre 51
Leucocitos Eosinófilos. Los eosinófilos representan el 2-3 % de los

leucocitos circulantes y se movilizan hacia los tejidos de
Los leucocitos o glóbulos blancos son los principales com- forma similar a los neutrófilos. Aparecen en el sitio de infla-
ponentes celulares de la reacción inflamatoria. Se clasifican mación 2-3 h después que los neutrófilos. En parte, esto
en granulocitos (neutrófilos, eosinófilos y basófilos), que se debe a su menor movilidad y su reacción comparativa-
contienen gránulos citoplasmáticos específicos y un núcleo mente más lenta a los estímulos quimiotácticos.
multilobulado, y agranulocitos (monocitos/macrófagos y Los gránulos de los eosinófilos, que se tiñen de rosa
linfocitos), que carecen de gránulos citoplasmáticos y tie- con el pigmento ácido eosina, contienen una proteína muy
nen un núcleo único. tóxica para los grandes gusanos parásitos que no pueden
fagocitarse. Los eosinófilos también tienen un papel impor-
Neutrófilos. Los neutrófilos son los leucocitos más nume- tante en las reacciones alérgicas, ya que controlan la libe-
rosos en la sangre circulante y representan el 60-70 % de ración de mediadores químicos específicos. Interactúan con
todos los glóbulos blancos. Estas células tienen núcleos los basófilos y tienen una función prominente en las reac-
ciones alérgicas, como la fiebre del heno y el asma bron-
divididos en tres a cinco lóbulos, por lo que a menudo se
quial. Los eosinófilos poseen una vida más prolongada
denominan neutrófilos polimorfonucleares (PMN). Debido
que los neutrófilos, por lo que es posible encontrarlos en la
a su capacidad para formar seudópodos que emplean para
inflamación crónica.
el movimiento ameboideo, los neutrófilos tienen gran
movilidad y por lo tanto son las primeras células en llegar
Basófilos y mastocitos. Los basófilos son granulocitos
al sitio de inflamación aguda, casi siempre en los 90 min con gránulos que se tiñen de azul con un pigmento alcalino.
siguientes a la lesión (fig. 3-2 A). Los neutrófilos son células Aunque representan menos del 1 % de los leucocitos circu-
eliminadoras capaces de englobar bacterias y otros detritos lantes, tienen una participación importante en las reacciones
celulares mediante la fagocitosis. Sus gránulos citoplasmá- inflamatorias y destacan en las reacciones alérgicas media-
ticos, que resisten la tinción y conservan un color neutro, das por inmunoglobulina E (IgE). La unión con IgE libera
contienen enzimas y otras sustancias antibacterianas que histamina y agentes vasoactivos de los gránulos basófilos.
se usan para destruir y degradar los microorganismos y el Los mastocitos provienen de las mismas células madre
tejido muerto fagocitados.3,8,9 Los neutrófilos también tie- hematopoyéticas que los basófilos, pero no se desarrollan
nen vías metabólicas dependientes de oxígeno que generan hasta que salen de la circulación y se alojan en tejidos. Son
especies reactivas de oxígeno (p. ej., peróxido de hidrógeno) muy abundantes en las superficies mucosas de los pulmo-
y de nitrógeno (p. ej., óxido nítrico) tóxicas que ayudan a nes, tubo digestivo y dermis.2,10 Esta distribución sitúa a los
la destrucción de los patógenos atrapados. Los neutrófilos mastocitos en una posición de centinela entre los antígenos
tienen una vida corta. Mueren por apoptosis y desaparecen ambientales y el huésped en diversos trastornos inflama-
24-48 h después de llegar al punto de inflamación. torios agudos y crónicos.2 La activación de los mastocitos
A B
FIGURA 3-2. Células de la inflamación aguda y crónica. A) Inflamación aguda con neutrófilos
polimorfonucleares densamente aglomerados con núcleos multilobulados (flechas). B) Inflamación
crónica con linfocitos, células plasmáticas (flechas) y pocos macrófagos (de Murphy HS.
Inflammation. En: Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic Foundations of
Medicine. 5th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2008:39)

induce la liberación del contenido ya formado de sus gránu- Las células plasmáticas se desarrollan a partir de linfoci-
los (p. ej., histamina, proteasas y citocinas como el factor de tos B activados después de encontrar un antígeno y recibir
necrosis tumoral α [TNF-α] y la interleucina 16 [IL-16], y ayuda de los linfocitos T. Producen anticuerpos dirigidos
factores de crecimiento como el factor de crecimiento endo- contra antígenos persistentes en el sitio inflamado y contra
telial vascular [VEGF, del inglés vascular endothelial growth componentes alterados del tejido. En algunas reacciones
factor]); la síntesis de mediadores lipídicos derivados de los inflamatorias crónicas intensas, la acumulación de células
precursores en la membrana celular (metabolitos del ácido plasmáticas y otros linfocitos adopta una apariencia de cen-
araquidónico, como las prostaglandinas y el factor activador tros germinales, como los nódulos linfáticos.2 Este patrón de
de plaquetas); y la estimulación de la síntesis de citocina y acumulación de linfocitos, con formación de centros germi-
quimiocina en otras células inflamatorias, como los monoci- nales, se observa a menudo en la membrana sinovial infla-
tos y los macrófagos. mada de personas con artritis reumatoide de larga evolución.
Monocitos y macrófagos. Los monocitos constituyen el

3-8 % del total de leucocitos. Tienen un solo núcleo con forma Moléculas de adhesión celular
de riñón y son los leucocitos circulantes más grandes. La vida
media de los monocitos circulantes se aproxima a un día, des- Varias familias de moléculas de adhesión celular, incluidas
pués de lo cual migran a la zona de lesión y se transforman las selectinas, las integrinas y la superfamilia de las inmu-
en macrófagos más grandes, los cuales tienen una vida media noglobulinas, participan en la atracción y circulación de los
más prolongada y mayor capacidad fagocítica que los mono- leucocitos (v. cap. 1).8,11,12 Las selectinas constituyen una
citos sanguíneos. Los monocitos circulantes se han vinculado familia de tres proteínas estrechamente relacionadas (selec-
con varios trastornos inflamatorios, en especial la ateroscle- tina E, selectina L y selectina P) que difieren en su distribu-
rosis, en la que los monocitos se transforman en macrófagos ción celular, pero participan todas ellas en la adhesión de
que se acumulan en las placas ateroscleróticas y se convierten los leucocitos o de las plaquetas a las células endoteliales.
en células espumosas cargadas de lípidos (v. cap. 18). La superfamilia de las integrinas se compone de diferentes
Los monocitos/macrófagos producen potentes mediado- tipos de proteínas de receptor transmembranario con estruc-
res vasoactivos, como prostaglandinas y leucotrienos, factor tura similar, que favorecen tanto interacciones intercelulares
activador de plaquetas (PAF, del inglés platelet-activating como entre las células y la matriz extracelular. La denomina-
factor), citocinas inflamatorias y factores de crecimiento que ción de integrina se debe a la hipótesis según la cual integran
fomentan la regeneración de los tejidos.8,9 Como su nombre las señales de los ligandos extracelulares con la motilidad
lo indica, los macrófagos tienen capacidad fagocítica y son dependiente del citoesqueleto, el cambio de forma y las res-
muy activos en la destrucción de bacterias. Atrapan mayores puestas fagocíticas de las células inmunitarias. Las moléculas
cantidades de material extraño que los neutrófilos y su vida de adhesión celular de la superfamilia de las inmunoglobuli-
en circulación es tres o cuatro veces mayor que la de los nas, entre ellas las moléculas de adhesión intercelular y otras
granulocitos. Estos fagocitos de vida más prolongada ayu- de adhesión vascular, interactúan con las integrinas que hay
dan a destruir el agente causal, participan en los procesos sobre los leucocitos para atraerlos.
de señalización inmunitaria, sirven para resolver un proceso La importancia de las moléculas de adhesión leucocítica
inflamatorio y contribuyen al inicio de los procesos de cura- se demuestra en personas con un trastorno hereditario lla-
ción. Los macrófagos tienen una importancia especial para mado deficiencia de adhesión leucocítica (DAL) de tipo 1,
mantener un proceso inflamatorio crónico. en la que la deficiencia de un integrante de la superfami-
lia de la integrina produce leucocitosis grave e infecciones
Linfocitos y células plasmáticas. Los linfocitos son los recurrentes. Existe una deficiencia similar en individuos con
más pequeños de los leucocitos y tienen un borde delgado expresión anómala de un miembro de la superfamilia de la
de citoplasma alrededor de un núcleo con tinción intensa selectina y que se denomina DAL de tipo 2.8 También hay
(fig. 3-2 B). Participan en la inflamación mediada por meca- evidencia de que la expresión excesiva de moléculas de adhe-
nismos inmunitarios causada por agentes infecciosos y tam- sión celular o sus receptores contribuye a la patogenia de
bién en la inflamación no inmunitaria relacionada con lesión algunas enfermedades inflamatorias crónicas, como la artri-
y muerte celular. Tanto los linfocitos T como los B migran tis reumatoide.
hacia zonas de inflamación mediante algunas de las mismas
moléculas de adhesión y las quimiocinas que atraen a los
neutrófilos y otros leucocitos (v. cap. 15). Los linfocitos y
los macrófagos interactúan de forma bidireccional y estas
interacciones tienen una función importante en la inflama-
ción crónica. Los macrófagos presentan el antígeno a los ■ La inflamación es la respuesta del organismo
linfocitos T, expresan moléculas de membrana llamadas ante una lesión y se caracteriza por la producción
coestimuladoras (lo que significa que su respuesta requiere
de mediadores químicos y el desplazamiento de
la acción de dos moléculas de señalización) y producen cito-
líquidos y leucocitos del sistema vascular a los
cinas que estimulan las respuestas de los linfocitos T.2 A su
vez, los linfocitos T activados sintetizan citocinas que activan tejidos extravasculares.
los macrófagos, lo que aumenta la presentación del antígeno ■ La inflamación puede dividirse en dos tipos: la
y la producción de citocina (las citocinas y otros mediadores inflamación aguda, de corta duración y que se
inflamatorios se describen más adelante en este capítulo). La caracteriza por la exudación de líquido y proteínas
consecuencia es un ciclo de respuestas celulares que promue-
ven y sostienen la inflamación crónica.

bilidad vascular y fuga de líquido rico en proteínas hacia

plasmáticas, y la inflamación crónica, que se puede los tejidos extravasculares.1,2
acompañar de angiogénesis, necrosis tisular y La vasodilatación, que es una de las primeras manifes-
taciones de la inflamación, sigue a una constricción tran-
fibrosis (cicatrización).
sitoria de las arteriolas que dura unos cuantos segundos.
■ Muchas células y componentes tisulares participan Al principio, la vasodilatación afecta las arteriolas y luego
en la inflamación, entre los que se encuentran las produce la apertura de los lechos capilares de la región.
células endoteliales que forman capilares y recubren Como resultado, la zona se congestiona y se producen el
los vasos sanguíneos, plaquetas y leucocitos enrojecimiento (eritema) y el calor relacionados con la
circulantes, las células del tejido conectivo y inflamación aguda. La vasodilatación se induce por efecto
componentes de la matriz extracelular. de varios mediadores, en particular de la histamina y del
óxido nítrico.
Poco después de la vasodilatación aumenta la permeabi-
lidad de la microvasculatura, con salida de un líquido rico
en proteínas (exudado) hacia los espacios extravasculares.
Inflamación aguda La pérdida de líquido incrementa la concentración de los
componentes sanguíneos (eritrocitos, leucocitos, plaquetas
La inflamación aguda es la reacción temprana o casi inme- y factores de coagulación), estasis del flujo y coagulación
diata de los tejidos locales y sus vasos sanguíneos ante una sanguínea en el punto de lesión. Esto ayuda a contener la
lesión. Casi siempre tiene lugar antes de que se establezca la diseminación de los microorganismos infectantes. La pér-
respuesta inmunitaria adaptativa (v. cap. 15), y su finalidad dida de proteínas plasmáticas reduce la presión osmótica
principal es eliminar el agente nocivo y limitar la extensión capilar y eleva la presión osmótica del líquido intersticial,
lo que hace que el líquido se desplace del compartimento
del daño tisular. La inflamación aguda puede desencade-
vascular a los tejidos; esto da lugar a hinchazón, dolor y
narse por diversos estímulos, como infecciones, reacciones
alteración funcional, que son los signos cardinales de la
inmunitarias, traumatismos contusos o penetrantes, agen-
inflamación aguda. El exudado de líquido hacia los espa-
tes físicos o químicos (p. ej., quemaduras, congelamiento,
cios tisulares también sirve para diluir el agente agresor.
radiación, productos cáusticos) y necrosis tisular por cual- El incremento de la permeabilidad propio de la infla-
quier causa. mación aguda conduce a la formación de espacios endo-
La descripción típica de la inflamación ha persistido a teliales en las vénulas de la microcirculación. La unión de
través de los siglos. En el siglo I d.c., el médico romano mediadores químicos con receptores endoteliales produce
Aulus Celso describió la reacción local de la lesión en los contracción de las células endoteliales y separación de las
términos que ahora se conocen como signos cardinales de uniones intercelulares. Este es el mecanismo más frecuente
la inflamación.1 Estos signos son rubor (enrojecimiento), de la fuga vascular y se produce por histamina, bradicinina,
tumor (hinchazón), calor y dolor. En el siglo II d.c., el leucotrienos y muchas otras clases de mediadores químicos.
médico griego Galeno agregó un quinto signo, functio laesa Según sea la gravedad de la lesión, los cambios vasculares
(pérdida de la función). Además de los signos cardinales en la inflamación siguen uno de tres patrones de respuesta.2
que aparecen en el lugar de la lesión, puede haber manifes- El primer patrón es la respuesta transitoria inmediata, que
taciones sistémicas (fiebre) cuando los mediadores quími- acontece en caso de lesiones menores. Aparece poco des-
cos (citocinas) producidos en el sitio de inflamación llegan pués de la lesión, y casi siempre es reversible y de corta
al sistema circulatorio. El conjunto de manifestaciones sis- duración (15-30 min). El segundo patrón es una respuesta
témicas que puede aparecer durante la inflamación aguda inmediata sostenida, que se produce en lesiones más graves
se conoce como respuesta de fase aguda. y continúa durante varios días. Afecta a todos los niveles
de la microcirculación (arteriolas, capilares y vénulas) y
se debe por lo general al daño directo del endotelio por
Etapas de la inflamación aguda los estímulos nocivos, por ejemplo, quemaduras o los pro-
ductos de las infecciones bacterianas.2 Los neutrófilos que
La inflamación aguda tiene dos etapas: la vascular y la celu- se adhieren al endotelio también pueden dañar las células
lar. La etapa vascular se caracteriza por un aumento del endoteliales. El tercer patrón es una respuesta tardía en la
flujo sanguíneo (vasodilatación) y cambios estructurales que el aumento de la permeabilidad comienza después de
(aumento de la permeabilidad vascular) que hacen posi- un retraso de 2-12 h, dura varias horas o días y afecta las
ble la salida de proteínas plasmáticas de la circulación. La vénulas y los capilares.2 La respuesta tardía acompaña a
etapa celular implica la migración de leucocitos (sobre todo menudo a lesiones por radiación, como la quemadura solar.
neutrófilos) de la microcirculación y su acumulación en la
zona lesionada o infectada.
Etapa celular
Etapa vascular La etapa celular de la inflamación está marcada por cam-
bios en las células endoteliales que recubren la vasculatura
Los cambios vasculares de la inflamación afectan las arte- y por el desplazamiento de los leucocitos fagocíticos al área
riolas, los capilares y las vénulas de la microcirculación. de lesión o infección. Aunque la atención se ha centrado
Estos cambios comienzan casi de inmediato después de la en la atracción de los leucocitos desde la corriente sanguí-
lesión y se caracterizan por la vasodilatación y los cambios nea, una respuesta rápida también requiere la liberación
en el flujo sanguíneo, seguidos por aumento de la permea- de mediadores químicos de las células tisulares (mastocitos

C O M P R E N S I Ó N Inflamación aguda
La inflamación aguda es la reacción inmediata y temprana ante un agente
nocivo. La respuesta, que sirve para controlar y eliminar células alteradas,
microorganismos y antígenos, tiene lugar en dos fases: 1) la fase vascular, que
conduce al aumento del flujo sanguíneo y cambios en los pequeños vasos
sanguíneos de la microcirculación, y 2) la fase celular, que incluye la migración
de leucocitos desde la circulación y su activación para eliminar el agente
nocivo. La función principal de la reacción inflamatoria es limitar el efecto
adverso del agente patógeno y eliminar los componentes tisulares dañados, lo
que permite la reparación del tejido.
1 Arteriola
Fase vascular. La fase vascular de
la inflamación aguda se caracteriza
por cambios en los vasos sanguíneos
pequeños en la zona de la lesión.
Comienza con una vasoconstricción
momentánea, seguida poco después
por vasodilatación. La vasodilatación
afecta a las arteriolas y vénulas, con
el aumento consecuente del flujo san-
Vénula
guíneo capilar; esto causa calor y
enrojecimiento, dos de los signos car-
dinales de la inflamación. Lo anterior
se acompaña de mayor permeabili- Vasoconstricción
dad vascular, con salida de un líquido
rico en proteínas (exudado) hacia el
espacio extravascular. La pérdida de Dilatación arteriolar Exudado
proteínas reduce la presión osmótica
capilar y eleva la intersticial. Esto,
junto al incremento de la presión
capilar, permite la salida de abun-
dante líquido que se acumula en los
espacios tisulares, lo que da lugar al
aumento de volumen, dolor y altera-
ción funcional, que son los otros sig-
nos cardinales de la inflamación
aguda. Conforme el líquido sale de
los vasos, el flujo sanguíneo experi-
menta estasis y la sangre se coagula.
Esto ayuda a localizar la extensión de
los microorganismos infectantes.
Vasodilatación Dilatación venular

Flujo sanguíneo
2
Fase celular: marginación,
adhesión y transmigración de Células endoteliales
leucocitos. La fase celular de la
inflamación aguda implica la llegada
de leucocitos, sobre todo de neutrófi-
los, al lugar de la lesión, de manera
que puedan ejercer sus funciones nor-
males para defensa del huésped. La Rodamiento Adhesión firme Transmigración
llegada y la activación de leucocitos
puede dividirse en los pasos siguientes:
adhesión y marginación, transmigra-
ción y quimiotaxis. La atracción de Capilar
leucocitos a las vénulas precapilares,
Neutrófilo
desde donde salen de la circulación, se
facilita por la disminución de la velo-
cidad del flujo sanguíneo y la margina-
Neutrófilo
ción hacia la superficie vascular. La
adhesión y la transmigración leucocí- 2 Transmigración
ticas desde el espacio vascular hacia el
tejido extravascular se facilita con las
moléculas de adhesión complementa- 1 Marginación Bacteria
rias (p. ej., selectinas, integrinas) sobre
las superficies de los leucocitos y del
endotelio. Después de la extravasa-
ción, los leucocitos migran en los teji-
dos hacia la lesión por quimiotaxis, o
locomoción, orientada en favor de un 3 Quimiotaxis
gradiente químico.
3 1
Activación leucocítica y fago- Fagosoma 2
Receptor Fc
citosis. Una vez en la lesión, los pro-
Fc
ductos generados por el daño tisular
desencadenan varias respuestas leuco-
cíticas, incluidas la fagocitosis y la des-
trucción celular. La opsonización de C3b
los microorganismos (1) mediante el
Receptor
factor C3b del complemento y anti- C3b
cuerpos facilita la identificación del
patógeno por los receptores C3b y Fc 3
para anticuerpos en los neutrófilos. La
activación del receptor (2) inicia la seña-
lización intracelular y el acoplamiento
de actina en el neutrófilo, conduce a la
formación de seudópodos que rodean
al microorganismo y crea un fago-
soma. El fagosoma (3) se fusiona con 4
el lisosoma intracelular para formar
un fagolisosoma, al cual se liberan Fagolisosoma
enzimas lisosómicas y radicales de
oxígeno (4) para destruir y degradar
el microorganismo.

(el texto sigue de la página 53)

y macrófagos). La secuencia de fenómenos en la respuesta La destrucción intracelular de patógenos se logra
celular a la inflamación incluye: 1) marginación y adhesión, mediante varios mecanismos, incluyendo las especies reac-
2) transmigración, 3) quimiotaxis y 4) activación y fagoci- tivas de oxígeno y nitrógeno tóxicas, lisozimas, proteasas
tosis leucocíticas.1-3 y defensinas. Las vías metabólicas de impulso que gene-
Durante las etapas tempranas de la reacción inflamato- ran estas especies reactivas (p. ej., peróxido de hidrógeno,
ria, la comunicación entre los leucocitos sanguíneos y las óxido nítrico) requieren oxígeno y enzimas metabólicas
células endoteliales establece un fenómeno inflamatorio y como la fosfato oxidasa del dinucleótido de nicotinamida
asegura la detención de los leucocitos sobre el endotelio.9 y adenina (NADPH, de nicotinamide adenine dinucleotide
Como consecuencia, el flujo sanguíneo (y la circulación de phosphate) y la óxido nítrico sintasa. Las personas que
leucocitos) disminuye. Este proceso de acumulación leu- nacen con defectos genéticos en alguna de estas enzimas
cocítica se llama marginación. La liberación subsiguiente tienen trastornos por inmunodeficiencia que las vuelven
de moléculas de comunicación intercelular, llamadas cito- susceptibles a infecciones bacterianas repetidas.
cinas, hace que las células endoteliales que recubren los
vasos expresen moléculas de adhesión celular que se unen
con los hidratos de carbono de los leucocitos. Esta interac- Mediadores inflamatorios
ción, que se conoce como fijación, reduce la velocidad de
su flujo y da lugar a que los leucocitos se muevan sobre la Una vez que se han descrito los fenómenos de la inflamación
superficie endotelial mediante rodamiento, para detenerse aguda, la revisión puede centrarse en los mediadores quí-
al final y adherirse con fuerza a las moléculas de adhesión micos encargados de tales incidentes. Los mediadores infla-
intercelular en el endotelio.1,2 La adhesión provoca que las matorios provienen del plasma o se producen en las propias
células endoteliales se separen, lo que posibilita que los leu- células del punto de inflamación (fig. 3-3). Los mediadores
cocitos extiendan sus seudópodos y transmigren por la pared derivados del plasma, que se sintetizan en el hígado, inclu-
vascular y, bajo la influencia de los factores quimiotácticos, yen las proteínas de fase aguda, los factores de coagulación
migren luego a los espacios tisulares. (v. cap. 12) y las proteínas del complemento (v. cap. 15).
La quimiotaxis es un proceso dinámico y dirigido por Estos mediadores se encuentran en el plasma en forma de
energía de la migración celular.1 Una vez que los leucocitos precursores que deben activarse mediante una serie de pro-
salen del capilar, se mueven por el tejido guiados por un cesos proteolíticos para adquirir sus propiedades biológicas.
gradiente de factores quimiotácticos secretados, como las Los mediadores derivados de células están apresados por
quimiocinas, detritos bacterianos y celulares, y fragmentos lo general en gránulos intracelulares que deben secretarse
generados por la activación del sistema del complemento (p. ej., la histamina de los mastocitos) o sintetizarse como
(v. cap. 15). Las quimiocinas, un subgrupo importante de nuevos productos (p. ej., las citocinas) en respuesta a un
citocinas quimiotácticas, son pequeñas proteínas que diri- estímulo. Las principales fuentes de estos mediadores son las
gen el tránsito de leucocitos durante las etapas iniciales de plaquetas, los neutrófilos, los mastocitos y los monocitos/
la inflamación o la lesión.13 Varias células inmunitarias macrófagos, pero es posible inducir a la mayor parte de las
(p. ej., macrófagos) o no inmunitarias secretan estos agen- células endoteliales, células musculares lisas y fibroblastos
tes quimiotácticos para asegurar el movimiento dirigido de para que produzcan algunos de los mediadores.
los leucocitos al punto de infección. Los mediadores pueden actuar en una o en varias células
Durante la etapa siguiente y final de la respuesta celular, diana, tener objetivos diversos o ejercer diferentes efectos
los neutrófilos, monocitos y macrófagos tisulares se acti- en distintos tipos de células. Una vez que son activados y
van para englobar y degradar las bacterias y detritos celu- liberados de las células, casi todos los mediadores tienen
lares en un proceso llamado fagocitosis.1,2,14 La fagocitosis una vida corta. Es posible que se transformen en metabo-
consta de tres pasos: reconocimiento y adherencia, englo- litos inactivos, que se desactiven por acción enzimática, o
bamiento y destrucción intracelular. Se inicia con la identi- que se eliminen o degraden de otra forma.
ficación y unión de las partículas con receptores específicos
en la superficie de las células fagocíticas. Esta unión es esen- Mediadores derivados del plasma
cial para atrapar al agente, iniciar el englobamiento y pro-
ducir la destrucción intracelular de los microorganismos. El plasma es el origen de tres mediadores importantes de
Éstos pueden unirse de forma directa con la membrana la inflamación que provienen de tres cascadas proteicas
de las células fagocíticas mediante varios tipos de recep- o sistemas principales: el sistema calicreína-cininógeno,
tores que reconocen un patrón (p. ej., receptores de tipo que produce las cininas; el sistema de coagulación, que
Toll y receptores para manosa), o de manera indirecta por incluye el importante producto final fibrina, y el sistema
receptores que reconocen a los microorganismos cubiertos del complemento que involucra las diferentes proteínas del
con lectinas para unión de hidratos de carbono, anticuerpo complemento. Las cininas son productos del hígado y fac-
o complemento (v. cap. 15, Inmunidad innata). La unión tores en el sistema de coagulación (v. cap. 12). Una cinina,
intensificada de un antígeno con un microorganismo recu- la bradicinina, incrementa la permeabilidad capilar y pro-
bierto se llama opsonización. Tras identificar a un agente voca dolor. El sistema de coagulación también contribuye
como ajeno, sigue el englobamiento. Durante este proceso, a la fase vascular de la inflamación, sobre todo mediante
extensiones del citoplasma se mueven alrededor y al final los productos de la fibrina que se forman durante los pasos
encierran la partícula en una vesícula fagocítica rodeada finales del proceso de coagulación. El sistema del comple-
por membrana o fagosoma. Una vez en el citoplasma celu- mento consiste en una cascada de proteínas plasmáticas
lar, el fagosoma se fusiona con un lisosoma citoplasmá- que tiene un papel importante en la inmunidad y la infla-
tico que contiene moléculas antibacterianas y enzimas que mación. Estas proteínas contribuyen a la reacción inflama-
matan y digieren el microorganismo (v. cap. 1). toria mediante: 1) inducción de vasodilatación y aumento

Inflamación aguda
Hígado Células
Mediadores derivados Mediadores derivados

del plasma de las células
Proteínas de Activación del Proteínas del Mediadores Recién

fase aguda factor XII complemento preformados sintetizados
(factor de Hageman)
Fiebre Inflamación
Masto- Plaquetas Neutrófilos Leucocitos Leucocitos Macrófagos
Activación Activación Activación citos Macrófagos Macrófagos Linfocitos
del sistema del del sistema Células
fibrinolítico sistema del endoteliales
de cininas complemento
(bradicinina)
Histamina Enzimas Prostaglandinas
Serotonina Óxido Citocinas
lisosómicas Leucotrienos nítrico
ERO = especies reactivas de oxígeno ERO PAF Radicales libres
PAF = factor activador de plaquetas derivados
del oxígeno
FIGURA 3-3. Mediadores de la inflamación aguda derivados del plasma y las células
de la permeabilidad vascular, 2) promoción de la activa- mastocitos. La histamina produce dilatación de las arterio-
ción, adhesión y quimiotaxis de los leucocitos y 3) aumento las y aumenta la permeabilidad de las vénulas. Actúa en la
de la fagocitosis (v. cap. 15). microcirculación mediante la unión con los receptores 1
para histamina (H1) en las células endoteliales y se consi-
dera el principal mediador de la fase inmediata transitoria
Mediadores derivados de las células del aumento de la permeabilidad vascular en la reacción
Los mediadores derivados de las células se liberan de las inflamatoria aguda. Los fármacos antihistamínicos (anta-
células que están en el punto de inflamación. Los macró- gonistas del receptor H1), que se unen con los receptores
fagos tisulares, los mastocitos, las células endoteliales y las H1, ejercen un antagonismo competitivo para muchos
plaquetas (fragmentos celulares), así como los leucocitos de los efectos de la respuesta inflamatoria inmediata. La
que convergen en ese punto desde la sangre, pueden produ- serotonina (5-hidroxitriptamina) también es un mediador
cir los distintos mediadores de la inflamación (v. fig. 3-3). vasoactivo preformado, con efectos semejantes a los de la
histamina. Se encuentra sobre todo en gránulos plaqueta-
rios y se libera durante la agregación de las plaquetas.
Histamina y serotonina. La histamina y la serotonina
se clasifican como aminas vasoactivas, lo que significa que
provienen de aminoácidos (la histamina de la histidina y Metabolitos del ácido araquidónico. El ácido araqui-
la serotonina de la triptamina) y actúan mediante la gene- dónico es un ácido graso insaturado de 20 carbonos que se
ración de cambios en el tono vascular. Tanto la histamina encuentra en los fosfolípidos de las membranas celulares. La
como la serotonina se almacenan como moléculas ya liberación del ácido araquidónico por acción de las fosfoli-
formadas en los mastocitos y otras células, y son de los pasas inicia una serie de reacciones complejas que conduce
primeros mediadores en liberarse durante las reacciones a la producción de la familia eicosanoide de los mediadores
inflamatorias agudas. inflamatorios (prostaglandinas, leucotrienos y metabolitos
La histamina preformada tiene una distribución muy relacionados).15 La síntesis de eicosanoides puede seguir una
amplia en los tejidos y las concentraciones más elevadas se de dos vías: la vía de la ciclooxigenasa, que culmina con la
encuentran en los mastocitos adyacentes a los vasos san- síntesis de prostaglandinas, y la vía de la lipooxigenasa, que
guíneos.1,2 También se encuentra en las plaquetas y en los termina en la síntesis de leucotrienos (fig. 3-4). Los corti-
basófilos circulantes, y se libera como respuesta a diversos coides bloquean los efectos inflamatorios de ambas vías por
estímulos, incluyendo traumatismos y reacciones inmuni- inhibición de la actividad de la fosfodiesterasa y por lo tanto
tarias que implican la unión de IgE con los basófilos y los previenen la liberación del ácido araquidónico.16

Tejido lesionado,
mediadores inflamatorios
Fosfolípidos de la membrana celular
Fármacos
corticoides
Ácido araquidónico
Vía de la Vía de la
lipooxigenasa ciclooxigenasa
Ácido acetilsalicílico,
AINE
Leucotrienos
(LTC4, LTD4, LTE4) Prostaglandinas Tromboxano
(PGI2, PGF2a) (TxA2)
Induce la contracción
del músculo liso Induce la vasodilatación Vasoconstricción
Constriñe las vías y la broncoconstricción Broncoconstricción
respiratorias pulmonares Inhibe la función de las Promueve la FIGURA 3-4. Vías de la ciclooxigenasa y la
Aumenta la permeabilidad células inflamatorias función plaquetaria lipooxigenasa, y sitios donde los corticoides y los
microvascular antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ejercen
su acción
A partir del ácido araquidónico se sintetizan varias verde, las nueces y la soja, son otra fuente de ácido graso
prostaglandinas por la vía metabólica de la ciclooxige- ω-3 que no se produce en el organismo y que se debe obte-
nasa.15 Las prostaglandinas (p. ej., PGD2, PGE2, PGF2α y ner de la dieta. Los ácidos grasos poliinsaturados ω-3, que
PGI2) causan inflamación y potencian los efectos de la his- se consideran antitrombóticos y antiinflamatorios, tienen
tamina y otros mediadores inflamatorios. La prostaglan- una estructura diferente respecto de los ácidos poliinsatu-
dina tromboxano A2 promueve la agregación plaquetaria y rados ω-6 que favorecen la trombosis y la inflamación, y se
la vasoconstricción. El ácido acetilsalicílico y los fármacos encuentran en la mayor parte de las semillas, aceites vege-
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) reducen la infla- tales y carnes. Por lo general, las membranas de las células
mación por desactivación de la primera enzima en la vía de inflamatorias contienen elevados porcentajes de ácido ara-
la ciclooxigenasa para la síntesis de prostaglandinas. quidónico ω-6, que es la fuente de los mediadores inflama-
Como las prostaglandinas, los leucotrienos (LT) se for- torios prostaglandina y leucotrieno. El consumo de pescado
man a partir del ácido araquidónico, pero por la vía de graso y otros alimentos ricos en ácidos grasos ω-3 produce
la lipooxigenasa. La histamina y los leucotrienos tienen una sustitución parcial del ácido araquidónico ω-6 en las
actividad complementaria; sin embargo, la histamina se membranas celulares inflamatorias por ácido eicosapentae-
libera de forma rápida y transitoria mientras se sintetizan noico, un cambio que reduce la producción de mediadores
los leucotrienos más potentes. También se ha informado inflamatorios derivados del ácido araquidónico. Esta res-
que los leucotrienos afectan la permeabilidad de las vénulas, puesta sola es un efecto potencialmente provechoso de los
las propiedades de adhesión de las células endoteliales y la ácidos grasos ω-3. Sin embargo, éstos tienen varios efectos
extravasación y quimiotaxis de los neutrófilos, los eosinófi- antiinflamatorios más que se producen en un punto distal
los y los monocitos. En conjunto, los leucotrienos (LT) C4, de la vía de producción eicosanoide alterada o podrían ser
LTD4 y LTE4 se conocen como sustancia de reacción lenta independientes de esta función.
de la anafilaxia (SRS-A, de slow-reacting substance of ana-
phylaxis), producen constricción lenta y sostenida de los Factor activador de plaquetas. Al principio se deno-
bronquiolos y son mediadores inflamatorios importantes minó así por su capacidad para inducir agregación y
en el asma bronquial y la anafilaxia. desgranulación plaquetarias; el PAF (por sus siglas en
inglés platelet-activating factor) es otro mediador deri-
Ácidos grasos poliinsaturados ω-3. Ha suscitado un vado de fosfolípidos con un amplio espectro de efectos
interés reciente en la modificación dietética de la reacción inflamatorios. Se genera a partir de los fosfolípidos de
inflamatoria mediante el uso de ácidos grasos poliinsatura- membrana de todas las células inflamatorias activadas,
dos ω-3, en particular el ácido eicosapentaenoico y el ácido y afecta a diversos tipos celulares. Además de activar las
docosahexaenoico, que se encuentran en pescados grasos y plaquetas, el PAF estimula los neutrófilos, los monoci-
aceite de pescado.17,18 El ácido α-linolénico, que se halla en tos/macrófagos, las células endoteliales y el músculo liso
la semilla de linaza, el aceite de canola, las verduras de hoja vascular. La agregación y desgranulación de las plaque-

tas inducidas por PAF en la zona lesionada aumentan células epiteliales (p. ej., los queratinocitos). La secreción
la liberación de serotonina, lo que induce cambios en la de TNF-α e IL-1 se ve inducida con toxinas bacterianas,
permeabilidad vascular. También intensifica la adhesión, células inmunitarias, lesión y diversos estímulos inflama-
quimiotaxis y desgranulación de los leucocitos, y esti- torios. El TNF-α y la IL-1 activan las células endoteliales
mula la síntesis de otros mediadores inflamatorios, sobre para que expresen moléculas de adhesión y liberen además
todo prostaglandinas. citocinas, quimiocinas y especies reactivas de oxígeno. El
TNF-α facilita la estimulación y agregación de los neu-
trófilos, lo que incrementa las respuestas de éstos a otros
Citocinas y quimiocinas. Las citocinas son proteínas de
mediadores. La IL-1 y el TNF-α también son mediadores
bajo peso molecular que representan importantes mensa-
de las reacciones de fase aguda relacionadas con infección
jeros celulares. Modulan la función de células a través de o lesión. Las manifestaciones de estas respuestas sistémicas
mecanismos paracrinos y autocrinos que generen respues- incluyen fiebre, hipotensión, taquicardia, anorexia, libera-
tas en las células vecinas, incluso en las células que pro- ción de neutrófilos a la circulación y una mayor concen-
dujeron la citocina, respectivamente. Son producidas por tración de hormonas corticoides.
muchos tipos celulares, como macrófagos y linfocitos acti- Las citocinas quimiotácticas, o quimiocinas, constituyen
vados, células endoteliales y epiteliales y fibroblastos.1,2,18 una familia de pequeñas proteínas que actúan sobre todo
Aunque son bien conocidas por su papel en la respuesta como quimiotaxinas para movilizar y dirigir la migración
inmunitaria de adaptación, estas proteínas también tienen de las células inflamatorias e inmunitarias (v. cap. 15).20 Las
funciones importantes en la inflamación aguda y crónica. quimiocinas generan un gradiente quimiotáctico mediante
El factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y la interleucina 1 la unión con proteoglucanos sobre la superficie de las
(IL-1) son dos de las principales citocinas mediadoras de la células endoteliales o en la matriz extracelular.20 Como
inflamación. La principal fuente celular de TNF-α e IL-1 resultado, persisten elevadas concentraciones de quimio-
son los macrófagos activados (fig. 3-5). La IL-1 también se cinas en zonas de lesión tisular o infección. Se han iden-
produce en muchos tipos celulares distintos de los macró- tificado dos clases de quimiocinas: las inflamatorias y las
fagos, como los neutrófilos, las células endoteliales y las direccionales. Las quimiocinas inflamatorias se producen
como respuesta a las toxinas bacterianas y citocinas infla-
Bacterias matorias (IL-1, TNF-α). Estas quimiocinas atraen leuco-
gramnegativas Linfocitos T citos durante una reacción inflamatoria. Las quimiocinas
direccionales se producen de forma constante y los genes
que controlan su producción se regulan incrementándola
Macrófago durante las reacciones inflamatorias.
LPS IFN-γ
Óxido nítrico. El óxido nítrico (NO), que se produce en

diversas células, tiene múltiples funciones en la inflama-
ción, incluyendo la relajación del músculo liso vascular, el
antagonismo de la adhesión, agregación y desgranulación
plaquetarias, y como regulador de la atracción de leucoci-
TNF-α, IL-1 tos.2 En condiciones normales, el bloqueo de la síntesis de
NO fomenta el rodamiento y adhesión de los leucocitos a
las vénulas poscapilares, y la administración del NO exó-
CÉLULAS RESPUESTA DE
geno reduce la atracción de leucocitos. Por lo tanto, la pro-
ENDOTELIALES NEUTRÓFILOS FASE AGUDA ducción de NO es al parecer un mecanismo compensatorio
Moléculas de adhesión Fiebre endógeno que reduce la fase celular de la inflamación. La
Agregación
Citocinas Anorexia producción alterada de NO en las células endoteliales está
Estimulación
Eicosanoides Hipotensión
implicada en los cambios inflamatorios que tienen lugar en
Quimiocinas Aumento de la
la aterosclerosis (v. cap. 18). El óxido nítrico y sus deriva-
dos también tienen actividad antimicrobiana, por lo que
Radicales de oxígeno frecuencia cardíaca
además son mediadores del huésped contra la infección.
Liberación de corticoides
y de ACTH
Especies reactivas de oxígeno. Los leucocitos pueden
liberar especies reactivas de oxígeno al espacio extracelu-
lar después de la exposición a microorganismos, citocinas
y complejos inmunitarios, o durante el proceso fagocítico
que se desarrolla durante la fase celular del proceso infla-
FIGURA 3-5. Función central de la interleucina 1 (IL-1) y el
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) en la inflamación. El
matorio. El radical superóxido, el peróxido de hidrógeno
lipopolisacárido (LPS) y el interferón gamma (IFN-γ) activan los y el radical hidroxilo (v. cap. 2) son las principales especies
macrófagos para que liberen citocinas inflamatorias, sobre todo producidas en la célula. Estas especies pueden combinarse
IL-1 y TNF-α, encargados de dirigir las respuestas inflamatorias con NO para formar otros intermediarios reactivos de
locales y sistémicas. ACTH, corticotropina (tomado de Murphy nitrógeno. La liberación extracelular de concentraciones
HS. Inflammation. En: Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s bajas de estos potentes mediadores aumenta la expresión
Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine. 6th ed. celular de citocinas y moléculas de adhesión endoteliales,
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & lo que amplifica la cascada que estimula el proceso infla-
Wilkins; 2012:60) matorio y aumenta la proliferación celular.2 Sin embargo,

en concentraciones más elevadas, estos mediadores pro- nadas con la diabetes). En las lesiones crónicas en las que
ducen daño celular endotelial e incrementan la permea- hay una agresión repetida, el área que circunda la úlcera
bilidad vascular, desactivan las antiproteasas, como la desarrolla proliferación fibroblástica, cicatrización y acu-
antitripsina α1 que protege contra el daño pulmonar en mulación de células inflamatorias crónicas.2
los fumadores, y lesionan otros tipos celulares, inclui-
dos los eritrocitos.2 En consecuencia, la influencia de las
especies reactivas de oxígeno en cualquier proceso infla- Resolución
matorio depende del equilibrio entre la generación y la
desactivación de estos metabolitos. Aunque las manifestaciones de la inflamación aguda depen-
den en buena medida de la naturaleza e intensidad de la
lesión, del tejido afectado y de la capacidad de la persona
Manifestaciones locales para establecer una respuesta, lo que genera casi siempre es
uno de tres procesos: resolución, progresión a la inflamación
Las manifestaciones locales de la inflamación aguda, que crónica o cicatrización y fibrosis.2 La resolución implica la
dependen de la gravedad de la reacción, de su causa espe- reposición de cualquier célula con lesión irreversible y el
cífica y el sitio afectado, son variables, desde hinchazón retorno de los tejidos a su normalidad estructural y fun-
leve y enrojecimiento hasta desarrollo de absceso o ulce- cional.21,22 Se observa en lesiones leves y de corta duración,
ración. Como parte de la respuesta normal de defensa, la e incluye neutralización o degradación de los mediadores
inflamación también puede afectar a tejidos adyacentes.2 inflamatorios, normalización de la permeabilidad vascular
En algunas infecciones, como la tuberculosis y ciertas y cesación de la infiltración con leucocitos. Es posible que
infecciones víricas, el huésped puede ocasionar más daño la inflamación aguda evolucione a inflamación crónica si
que el microorganismo mismo. Como un intento normal no se elimina el agente agresor. Según sean la extensión
para eliminar los tejidos dañados y muertos (p. ej., después de la lesión y la capacidad de los tejidos afectados para
de un infarto del miocardio), la reacción inflamatoria regenerarse, la inflamación crónica puede acompañarse de
puede prolongarse y exacerbar las consecuencias adversas restauración de la estructura y función normales. La cica-
del infarto.
trización y la fibrosis tienen lugar cuando la lesión tisular
Lo característico es que la respuesta inflamatoria aguda
es muy intensa o si la inflamación se produce en tejidos que
incluya la producción de exudados. Éstos varían en térmi-
no se regeneran.
nos del tipo de líquido, contenido de proteínas plasmáti-
Aunque todavía no se conocen bien los mecanismos que
cas y presencia o ausencia de células. Pueden ser serosos,
participan en la desaparición de la inflamación aguda, la
hemorrágicos, fibrinosos, membranosos o purulentos.
Muchas veces el exudado se compone de una combinación nueva evidencia sugiere que ésta se inicia de forma activa
de estos tipos. Los exudados serosos son líquidos acuosos y coordinada en las primeras horas después de la reacción
con bajo contenido de proteínas, generados por el traslado inflamatoria.2,21 Los estudios indican que después de entrar
de plasma al sitio inflamado. Los exudados hemorrágicos en la zona de inflamación aguda, los neutrófilos promue-
se forman cuando hay una lesión tisular grave que daña los ven un cambio de los eicosanoides proinflamatorios antes
vasos sanguíneos o cuando existe una filtración considera- descritos (p. ej., prostaglandinas y leucotrienos) a otras cla-
ble de eritrocitos desde los capilares. Los exudados fibrino- ses antiinflamatorias de eicosanoides, también generadas a
sos contienen grandes cantidades de fibrinógeno y forman partir del ácido araquidónico. Estos eicosanoides inician la
una malla gruesa y pegajosa, muy parecida a las fibras de secuencia de terminación, durante la cual cesa la atracción
un coágulo sanguíneo. Los exudados membranosos o seu- de neutrófilos y comienza la muerte celular programada.
domembranosos se desarrollan sobre las superficies muco- Los neutrófilos apoptósicos son fagocitados por los macró-
sas y se componen de células necróticas entremezcladas en fagos, lo que permite su eliminación, con la liberación de
un exudado fibropurulento. citocinas antiinflamatorias y reparadoras. Aunque en los
Un exudado purulento o supurativo contiene pus, el últimos años se ha acumulado mucha información nueva
cual se forma con leucocitos degradados, proteínas y sobre la desaparición de la inflamación, muchos aspectos
detritos celulares. El término piógeno significa “forma- requieren una descripción más detallada. Hoy en día se
dor de pus”. Ciertos microorganismos piógenos, como investigan nuevos objetivos terapéuticos y se estudian las
Staphylococcus, tienen mayor probabilidad de inducir propiedades potenciales de los fármacos ya existentes. Es
inflamación supurativa localizada que otros. Un absceso posible que estos descubrimientos permitan hacer grandes
es un área localizada de inflamación que contiene exu- avances en los tratamientos dirigidos a atenuar los efectos
dado purulento. Por lo general, los abscesos tienen un adversos de la inflamación persistente.
centro necrótico que contiene exudados purulentos rodea-
dos por una capa de neutrófilos.2 Al final, los fibroblastos
entran en el área y rodean el absceso. Como los agentes SÍNTESIS CONCEPTUAL
antimicrobianos no pueden atravesar la pared del absceso,
algunas veces es necesaria la incisión y drenaje quirúrgicos
para lograr la curación. ■ Los signos típicos de una respuesta inflamatoria
Una ulceración se refiere a una zona de inflamación en la aguda son enrojecimiento, aumento de volumen,
que la superficie epitelial (p. ej., piel o epitelio gastrointesti- calor local, dolor y pérdida de la función. Estas
nal) sufre necrosis y se erosiona, a menudo con inflamación manifestaciones pueden atribuirse a los cambios
subepitelial concurrente. La ulceración puede producirse vasculares inmediatos que se producen (a la
por una lesión traumática en la superficie epitelial (úlcera
péptica) o de afectación vascular (úlceras en el pie relacio-

creación de un ambiente enriquecido con citocinas, y factores

vasodilatación y al aumento de la permeabilidad de crecimiento que favorecen tano el desarrollo como el cre-
capilar), a la entrada de células inflamatorias cimiento tumorales (v. cap. 7).23 Entre los cánceres que están
como neutrófilos y, en algunos casos, a los efectos relacionados con la infección e inflamación crónicas figuran
el cervicouterino (virus del papiloma humano [VPH]), el
generalizados de los mediadores inflamatorios,
hepático (hepatitis B y C), el gástrico (Helicobacter pylori) y
los cuales producen fiebre y otros signos y
el vesicular (colecistitis crónica y colelitiasis).
síntomas sistémicos.
■ Los mediadores químicos son parte integral de la
iniciación, amplificación y la terminación de los Causas de la inflamación crónica
procesos inflamatorios. El plasma es la fuente de los Los agentes que provocan inflamación crónica casi siempre
mediadores que se derivan de las tres principales son infecciones leves persistentes o irritantes de baja intensi-
cascadas de proteínas que se activan durante la dad, incapaces de penetrar en profundidad o diseminarse con
inflamación. Estas cascadas de proteínas incluyen rapidez.1,2 Entre las causas de la inflamación crónica están
el sistema de calicreína-cininógeno, el sistema de los cuerpos extraños, como talco, silicio, asbesto y materiales
coagulación y el sistema del complemento. Los quirúrgicos de sutura. Muchos virus precipitan reacciones
inflamatorias crónicas, al igual que ciertas bacterias, como el
mediadores derivados de células, que incluyen
bacilo de la tuberculosis y del género Actinomyces, y hongos
histamina, bradicinina, los metabolitos del ácido y parásitos más grandes, de virulencia moderada o baja. Los
araquidónico, factor activador de plaquetas (PAF) ejemplos incluyen el bacilo de la tuberculosis y los actinomi-
y muchos otros, son liberados de las células en el cetos. La presencia de tejido lesionado, como el que rodea a
sitio de la inflamación. una fractura en proceso de curación, también puede inducir
inflamación crónica. Las enfermedades que ocasionan acti-
■ La inflamación aguda puede incluir la producción
vación excesiva e inapropiada del sistema inmunitario se
de exudados que contienen líquido seroso (exudado reconocen cada vez más como causas de inflamación cró-
seroso), eritrocitos (exudado hemorrágico), nica. En ciertas condiciones pueden desarrollarse reacciones
fibrinógeno (exudado fibrinoso) o detritos tisulares inmunitarias contra los propios tejidos de la persona, lo que
y productos de la degradación de los leucocitos da lugar a una enfermedad autoinmunitaria.
(exudado purulento). La obesidad es una nueva causa bajo sospecha de gene-
■ El resultado de la inflamación aguda casi siempre
rar inflamación crónica.24-26 Durante los últimos 10 años, el
tejido adiposo blanco se reconoció como un órgano endo-
conduce a uno de tres procesos: resolución,
crino activo y fuente de numerosos mediadores proinflama-
progresión a inflamación crónica o cicatrización torios. Muchos de los mediadores parecen tener un papel
sustancial con fibrosis. importante en la patogenia de las enfermedades relacionadas
con la obesidad, como la aterosclerosis acelerada y la dia-
betes mellitus. El vínculo entre la obesidad y la inflamación
data del descubrimiento del tejido adiposo como fuente de
Inflamación crónica la citocina proinflamatoria TNF-α y de que sus concentra-
ciones en el tejido adiposo se relacionan con la resistencia
En contraste con la inflamación aguda, que la mayoría de a la insulina, tanto en personas con diabetes mellitus tipo 2
las veces se resuelve espontáneamente y es de corta dura- como en las no diabéticas. Más tarde se descubrió que la
ción, la inflamación crónica se perpetúa a sí misma y puede obesidad se vincula no sólo con un mayor número y tamaño
durar semanas, meses e incluso años.1,2,23 Puede generar un de adipocitos, sino también con la infiltración del tejido adi-
proceso inflamatorio agudo recurrente o progresivo, o de poso con macrófagos que tienen la capacidad de producir
TNF-α, óxido nítrico y otros mediadores de la inflamación.
respuestas de baja intensidad que no inducen una reacción
Todavía no están claros los mecanismos que producen el
aguda. En lugar de los cambios vasculares, edema e infil-
estado proinflamatorio relacionado con la obesidad, pero
tración de predominio neutrofílico observados en la infla-
estudios recientes señalan que los ácidos grasos libres circu-
mación aguda, la inflamación crónica se caracteriza por
lantes podrían participar.
infiltración de células mononucleares (macrófagos, linfo-
citos y células plasmáticas) y un intento de reparación del
tejido conectivo que incluye angiogénesis y fibrosis. Aunque
puede seguir a la inflamación aguda, la inflamación crónica Inflamación granulomatosa
comienza a menudo de manera insidiosa como un proceso Una lesión granulomatosa es una forma distintiva de infla-
de baja intensidad, muchas veces asintomático. Este tipo de mación crónica.1,2 Por lo general, un granuloma es una
proceso es la causa del daño tisular en algunas de los trastor- lesión pequeña de 1-2 mm, en la que existe un aglomerado
nos incapacitantes más frecuentes, como la aterosclerosis, de macrófagos rodeados por linfocitos. Estos macrófagos
la enfermedad pulmonar crónica, la artritis reumatoide y la modificados se parecen a las células epiteliales y algunas
enfermedad inflamatoria intestinal. veces se denominan células epitelioides. Como otros macró-
También hay evidencia de que una inflamación recurrente fagos, dichas células epitelioides provienen de los monocitos
y persistente induce, promueve o influye en la susceptibilidad sanguíneos. La inflamación granulomatosa se relaciona con
al cáncer a través de la lesión en el ácido desoxirribonucleico cuerpos extraños, como astillas, suturas, silicio y asbesto, y
(ADN), activación de la proliferación tisular reparadora o también con los microorganismos causantes de tuberculosis,

Manifestaciones sistémicas de
la inflamación
En condiciones óptimas, la reacción inflamatoria perma-
nece confinada a una región localizada. Sin embargo, en
algunos casos la lesión local produce manifestaciones sis-
témicas notables cuando los mediadores inflamatorios se
liberan a la circulación. Las manifestaciones sistémicas
más importantes de la inflamación incluyen la respuesta
de fase aguda, alteraciones en el recuento de leucocitos
(leucocitosis o leucopenia) y fiebre. Es posible que la infla-
mación aguda y crónica localizada se extienda al sistema
linfático e induzca una reacción en los nódulos que drenan
la zona afectada. Los nódulos palpables y dolorosos se
FIGURA 3-6. Célula gigante de cuerpo extraño. Los relacionan a menudo con procesos inflamatorios, mientras
numerosos núcleos se distribuyen al azar en el citoplasma que los ganglios linfáticos no dolorosos son más caracte-
(de Rubin E, Farber LL. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic rísticos de las neoplasias.
Foundations of Medicine. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 1999:40)
Respuesta de fase aguda
sífilis, sarcoidosis, infecciones micóticas profundas y bruce-
Junto con las respuestas celulares observadas durante la
losis. Estos agentes tienen una cosa en común: no se digieren
reacción inflamatoria se produce un conjunto de efectos
bien y casi nunca son fáciles de controlar por otros mecanis-
sistémicos llamado respuesta de fase aguda.1,2 Esta res-
mos inflamatorios. Las células epitelioides de la inflamación
puesta, que por lo regular comienza horas o días después
granulomatosa pueden aglomerarse en una masa o confluir
del inicio de la inflamación o infección, incluye cambios
para formar una célula gigante multinucleada (con frecuen-
en las concentraciones de proteínas plasmáticas, cata-
cia llamada célula gigante de cuerpo extraño) que intenta
bolismo del músculo esquelético, equilibrio negativo del
rodear al agente extraño (fig. 3-6). Al final, una densa mem-
nitrógeno, aumento de la velocidad de eritrosedimenta-
brana de tejido conectivo encapsula la lesión y la aísla.
ción e incremento del número de leucocitos. Otras mani-
festaciones de la respuesta de fase aguda comprenden
fiebre, mayor frecuencia cardíaca, anorexia, somnolencia
y malestar.
Proteínas de fase aguda
■ La inflamación crónica implica la infiltración de Durante la respuesta de fase aguda, el hígado aumenta en
macrófagos, linfocitos y fibroblastos que conducen grado notable la síntesis de proteínas de fase aguda como
a la inflamación persistente, proliferación de el fibrinógeno, la proteína C reactiva (PCR) y la proteína
fibroblastos y formación de cicatrices. amiloide A sérica (AAS) que tienen diferentes funciones de
defensa.1,2 Las citocinas estimulan la síntesis de estas pro-
■ Entre las situaciones que se relacionan con la teínas, en especial TNF-α y IL-1 (para AAS) e IL-6 (para
inflamación crónica y la inadecuada activación del fibrinógeno y PCR).
sistema inmunitario se encuentran la inflamación La PCR se llamó así porque se precipita con la fracción C
leve vinculada con la aterosclerosis y la diabetes (polipéptido C) del neumococo. Se cree que la función de
mellitus de tipo 2, trastornos autoinmunitarios y la PCR es protectora, ya que se fija a la superficie de los
susceptibilidad al cáncer debido al daño en el ácido microorganismos invasores y los marca para la destruc-
desoxirribonucleico, aumento de la proliferación de ción por efecto del complemento y la fagocitosis. Aunque
tejido y creación de un ambiente enriquecido con todas las personas mantienen concentraciones bajas de
citocinas y factores de crecimiento que favorecen el PCR, la cantidad se eleva en caso de una reacción inflama-
toria aguda.27 El reciente interés se ha centrado en el uso
desarrollo y crecimiento tumorales.
de las determinaciones de la PCR sérica de alta sensibili-
■ Una lesión granulomatosa es una forma distintiva de dad (hsCRP, de high-sensitivity C-reactive protein) como
inflamación crónica caracterizada por agregados de un marcador de riesgo elevado de infarto de miocardio
macrófagos epitelioides que “encierran” al agente en personas con cardiopatía coronaria.28,29 Se cree que la
causal. La inflamación granulomatosa se relaciona inflamación que afecta a las placas ateroscleróticas en las
con cuerpos extraños como astillas, suturas, silicio y arterias coronarias predispone a la trombosis y al infarto
asbesto, y con los microorganismos que ocasionan de miocardio (v. cap. 18).
Durante la respuesta de fase aguda, la AAS sustituye a
tuberculosis, sífilis, sarcoidosis, micosis profundas y
la apolipoproteína A, un componente de las partículas de
brucelosis.
lipoproteína de alta densidad (HDL, de high-density lipo-
protein) (v. cap. 18). Se presupone que esto aumenta la
transferencia de HDL de las células hepáticas a los macró-

fagos, que entonces pueden usar estas partículas para

obtener energía. El aumento del fibrinógeno hace que los 38
eritrocitos formen pilas (rollos) que se asientan o sedimen-
Temperatura rectal °C
tan con mayor rapidez que los eritrocitos individuales. Esta
es la base del incremento de la velocidad de eritrosedimen- 37
tación (VSG, por velocidad de sedimentación globular) que
tiene lugar en enfermedades caracterizadas por una reac-
ción inflamatoria sistémica. 36
Respuesta leucocítica 35
La leucocitosis, o aumento de la cantidad de leucocitos, 6 a.m. Mediodía 6 p.m. Medianoche 6 a.m.
es un signo frecuente de una reacción inflamatoria, sobre Hora
todo la causada por infección bacteriana. El recuento FIGURA 3-7. Variaciones diurnas normales de la temperatura
leucocitario aumenta con frecuencia de un valor normal corporal
de 4000-10 000 células/µl, hasta 15 000-20 000 células/µl
en trastornos inflamatorios agudos. Después de liberarse
de la médula ósea, los neutrófilos circulantes viven sólo el más bajo en las primeras horas de la mañana (fig. 3-7).
alrededor de 10 h, por lo que deben reponerse de forma Todos los procesos bioquímicos del organismo se pue-
constante para que su cantidad sea adecuada. Ante una den ver afectados por los cambios de la temperatura; por
demanda excesiva de fagocitos, se liberan formas inma- ejemplo, los procesos metabólicos aceleran o disminuyen
duras de neutrófilos (formas en banda) de la médula su velocidad según vaya aumentando o disminuyendo la
ósea. La frase “desviación a la izquierda” con respecto temperatura corporal.
al recuento diferencial de leucocitos se refiere al aumento La temperatura corporal, la cual refleja la diferencia
de los neutrófilos inmaduros que se observa en las infec- entre la producción y la pérdida de calor, está regulada por
ciones graves. el centro termorregulador en el hipotálamo. El calor cor-
Las infecciones bacterianas provocan un aumento rela- poral se genera en los tejidos, se transfiere a la superficie
tivamente selectivo de los neutrófilos (neutrofilia), mien- de la piel mediante la sangre y luego se libera al ambiente
tras que las enfermedades parasitarias y alérgicas inducen alrededor del cuerpo. Es la temperatura de los tejidos pro-
eosinofilia. Las infecciones víricas tienden a producir un fundos, o del “centro” del cuerpo, y no la superficial la
decremento de los neutrófilos (neutropenia) y un incre- que controla el centro termorregulador. El centro termo-
mento de los linfocitos (linfocitosis).3 La cifra de leuco- rregulador integra la información de los receptores de frío
citos puede disminuir (leucopenia) también en personas y calor situados en todo el cuerpo y que participan en los
con infecciones abrumadoras o capacidad alterada para mecanismos de retroalimentación negativa.
producir leucocitos. El punto de ajuste termostático del centro termorre-
gulador es el nivel en donde se controla la temperatura
Reacción inflamatoria sistémica corporal para que la central se mantenga en el intervalo
normal. Cuando la temperatura corporal empieza a ele-
En las infecciones bacterianas graves (sepsis), las grandes varse sobre este punto de ajuste, se activan mecanismos
cantidades de microorganismos en la sangre producen disipadores de calor, y cuando la temperatura desciende
una reacción inflamatoria descontrolada, con síntesis y por debajo del punto de ajuste, aumenta la generación de
liberación de enormes cantidades de citocinas inflamato- calor. Una temperatura central mayor de 41 °C (105,8 °F) o
rias (en particular IL-1 y TNF-α) y desarrollo de lo que se menor de 34 °C (93,2 °F) casi siempre indica que la capaci-
conoce como síndrome de reacción inflamatoria sistémica dad de termorregulación del cuerpo está alterada (fig. 3-8).
(v. cap. 20).30 La cifra de leucocitos puede verse reducida Las respuestas corporales que producen, conservan y disi-
(leucopenia) en personas con infecciones abrumadoras o pan calor se describen en el cuadro 3-1. Las lesiones de la
una alteración en su capacidad para producir leucocitos. médula espinal que la seccionan a la altura de la T6 o por
encima afectan de manera seria la regulación térmica por-
que el hipotálamo ya no puede controlar el flujo sanguíneo
Fiebre cutáneo o la transpiración.
La fiebre (pirexia) es un aumento de la temperatura cor- Además de los mecanismos termorreguladores fisio-
poral que se produce por el desplazamiento ascendente lógicos, los humanos adoptan conductas voluntarias que
del punto de ajuste en el centro termorregulador hipotalá- ayudan a regular la temperatura corporal, entre otras, la
mico.31-33 Es una de las manifestaciones más evidentes de selección de ropa apropiada y la regulación de la tempe-
la respuesta de fase aguda.1,2 ratura ambiental mediante sistemas de calefacción y aire
acondicionado. Las posturas corporales que mantienen las
Regulación de la temperatura corporal extremidades cerca del cuerpo (posición fetal) previenen la
pérdida de calor y se adaptan con frecuencia en el clima frío.
En condiciones normales, la temperatura de los tejidos
profundos del cuerpo (temperatura central) se mantiene
en un intervalo de 36,0-37,5 °C (97,0-99,5 °F).31,32 En Mecanismos productores de calor. El metabolismo es la
este intervalo existen diferencias individuales y variacio- principal fuente de calor del organismo. Los neurotransmi-
nes diurnas; la temperatura central llega a su punto más sores simpáticos adrenalina y noradrenalina, que se liberan
elevado a horas avanzadas de la tarde y por la noche, y cuando se requiere una elevación de la temperatura corporal,

tres a cinco veces de la temperatura corporal. Los escalofríos

˚F ˚C comienzan por impulsos del hipotálamo. El primer cambio
114 Límites superiores
de supervivencia Alteración grave muscular que sucede es un aumento general del tono muscular,
44
110
Golpe de la regulación de seguido de un temblor rítmico oscilante en el que participa
de calor la temperatura el reflejo medular, el cual controla el tono muscular. Ya que
42 Lesiones
106 cerebrales
no se realiza un trabajo externo, toda la energía liberada por
40 Enfermedad febril
los procesos metabólicos de los escalofríos adopta la forma
Regulación de la
102 y ejercicio intenso temperatura
de calor. Las contracciones de los músculos pilomotores de la
38 Intervalo normal eficiente en piel, que erizan el vello y producen la conocida“piel de
usual enfermedad febril, gallina”, reducen la superficie disponible para la pérdida
98
36 salud y trabajo de calor.
El esfuerzo físico también eleva la temperatura corporal.
94
34 Con el ejercicio extenuante, más de tres cuartas partes del
incremento metabólico derivado de la actividad muscular se
90 32 Regulación manifiestan como calor dentro del cuerpo y el resto como
alterada de la trabajo externo.
temperatura
86 30
Mecanismos perdedores de calor. La mayor parte del
82 28 calor corporal se produce en tejidos más profundos (vísceras
Se pierde la y músculos) y luego se transfiere por la sangre a la superfi-
26 regulación de cie corporal, donde se libera al ambiente. Existen muchos
78
la temperatura cortocircuitos arteriovenosos (AV) bajo la superficie cutánea
24 que hacen posible que el flujo sanguíneo pase de manera
74 directa del sistema arterial al venoso.31 Estos cortocircuitos
AV son muy similares a los radiadores en un sistema cale-
FIGURA 3-8. Temperaturas corporales en distintas
factor. Cuando los cortocircuitos se abren, el calor corporal
condiciones (de Dubois EF. Fever and the Regulation of Body se disipa con facilidad a la piel y el ambiente circundante;
Temperature. Springfield, IL: Charles C. Thomas; 1948) cuando los cortocircuitos se cierran, el calor se conserva en el
organismo. El flujo sanguíneo en los cortocircuitos arterio-
venosos está controlado casi en su totalidad por el sistema
actúan en el plano celular para desviar el metabolismo celular nervioso simpático como respuesta a los cambios de la tem-
hacia la producción de calor, en lugar de generar energía. Ésta peratura central y la temperatura ambiental. La transferencia
puede ser una de las razones por las que la fiebre tiende a cau- de calor a la superficie corporal está influida por el volumen
sar una sensación de debilidad y fatiga. La hormona tiroidea sanguíneo. En el clima cálido, el cuerpo compensa mediante
incrementa el metabolismo celular, pero esta respuesta suele un aumento del volumen sanguíneo como un medio para
requerir varias semanas para alcanzar su eficacia máxima. disipar calor. La exposición al frío produce diuresis y reduc-
Las acciones involuntarias finas, como los escalofríos y ción del volumen sanguíneo como una forma para controlar
el castañeo de los dientes, pueden producir un aumento de la transferencia de calor a la superficie corporal.
CUADRO 3-1 Respuestas de ganancia y pérdida de calor usadas en la regulación de la temperatura corporal
Ganancia de calor Pérdida de calor
Respuesta corporal Mecanismo de acción Respuesta corporal Mecanismo de acción
Constricción de los vasos Confina el flujo sanguíneo al Dilatación de los Traslada la sangre que
sanguíneos superficiales centro interno del cuerpo; la piel vasos sanguíneos lleva el calor central a la
y tejidos subcutáneos actúan superficiales periferia, donde se disipa
como aislamiento para prevenir por radiación, conducción
la pérdida del calor central y convección
Contracción de los músculos Disminuye la pérdida del calor Sudoración Aumenta la pérdida de calor
pilomotores que rodean el vello de la piel por evaporación
de la piel
Adopción de posición fetal con Reduce la superficie por la que
las extremidades cerca del se pierde calor
cuerpo
Escalofríos Aumenta la producción de calor
en los músculos
Mayor producción de adrenalina Eleva la producción metabólica
de calor
Mayor producción de hormona Es un mecanismo a largo plazo
tiroidea que aumenta el metabolismo y
la producción de calor

El calor se pierde del cuerpo mediante radiación y con- convulsiones, estados hipermetabólicos o daño directo al
ducción a partir de la superficie cutánea, a través de eva- centro de control de la temperatura.
poración del sudor y la transpiración insensible; por la
espiración de aire que se calentó y humedeció; y por el calor Causas de la fiebre. La fiebre puede producirse por
que se pierde con la orina y las heces. De estos mecanismos, muchos microorganismos y sustancias que en conjunto
sólo las pérdidas de calor que se producen en la superficie se denominan pirógenos.33-35 Muchas proteínas, como las
cutánea se hallan bajo el control directo del hipotálamo. toxinas polisacáridas liberadas de las membranas celu-
La radiación es la transferencia de calor por el aire o un lares bacterianas, pueden elevar el punto de ajuste del
espacio vacío. La pérdida de calor por radiación varía de termostato hipotalámico. Los trastornos no infecciosos,
acuerdo con la temperatura del ambiente. La temperatura como el infarto de miocardio y la embolia pulmonar, tam-
ambiental debe ser inferior a la corporal para la pérdida de bién producen fiebre. En estos trastornos, las células lesio-
calor. Por lo general, cerca del 60 % de la pérdida corpo- nadas o anómalas estimulan la producción de pirógenos.
ral acontece por radiación.31 La conducción es la transfe- Algunas células malignas, como las de la leucemia y la
rencia directa de calor de una molécula a otra. La sangre enfermedad de Hodgkin, también secretan pirógenos.
transmite calor desde el centro del cuerpo a la superfi- Algunos de estos pirógenos actúan de manera directa
cie cutánea. En condiciones normales, sólo una pequeña e inmediata sobre el centro termorregulador hipotalámico
cantidad de calor corporal se pierde por conducción a para elevar su punto de ajuste. Otros, muchas veces cono-
una superficie más fría. Los cobertores y los colchones de cidos como pirógenos exógenos, actúan de manera indi-
enfriamiento utilizados para reducir la fiebre funcionan por recta y en ocasiones requieren varias horas para ejercer
la conducción de calor desde la piel a la superficie más fría su efecto.31 Los pirógenos exógenos inducen a las células
del colchón o cobertor. El calor también puede conducirse del huésped, como los leucocitos sanguíneos y los macró-
en dirección contraria, del ambiente externo a la superficie fagos tisulares, a sintetizar mediadores causantes de fiebre
corporal. Por ejemplo, la temperatura corporal se eleva un llamados pirógenos endógenos (p. ej., IL-1). Por ejemplo,
poco después de un baño caliente. los productos de la degradación de las bacterias fagocita-
La convección se refiere a la transferencia de calor por la das que se encuentran en la sangre promueven la libera-
circulación de corrientes de aire. En condiciones norma- ción de los pirógenos endógenos. Se cree que éstos elevan
les, una capa de aire tibio tiende a permanecer cerca de el punto de ajuste del centro termorregulador hipotalámico
la superficie corporal, y la convección produce eliminación mediante la acción de la prostaglandina E2 (PGE2) (fig. 3-9).31
continua de la capa tibia y la repone con aire del ambiente En respuesta al ascenso súbito del punto de ajuste, el
circundante. El factor viento frío que a menudo se incluye hipotálamo activa los mecanismos de producción de calor
en la información meteorológica combina el efecto de la (escalofríos y vasoconstricción) que incrementan la tem-
convección causada por el viento con la temperatura del peratura corporal central al nuevo punto de ajuste y se
aire inmóvil. establece la fiebre.
La evaporación implica el uso del calor corporal para La fiebre originada en el sistema nervioso central también
convertir el agua de la piel en vapor de agua. El agua que es llamada algunas veces fiebre neurógena.36 Por lo general se
se difunde por la piel de manera independiente del sudor es produce por la lesión en el hipotálamo por un traumatismo
llamada transpiración insensible. Las pérdidas por transpi- en el sistema nervioso central, hemorragia intracerebral o
ración insensible son mayores en los ambientes secos. La elevación de la presión intracraneal. La fiebre neurógena se
producción de sudor en las glándulas sudoríparas está con- caracteriza por una temperatura elevada resistente al trata-
trolada por el sistema nervioso simpático, con la acetilco- miento antipirético y no se acompaña de sudoración.
lina como neurotransmisor. Esto significa que los fármacos
anticolinérgicos, como la atropina, interfieren en la pérdida Función de la fiebre. La finalidad de la fiebre no se com-
de calor porque interrumpen la sudoración. prende del todo. Sin embargo, desde un punto de vista prác-
Las pérdidas de calor por evaporación incluyen tanto tico, la fiebre indica la presencia de una infección y justifica
la transpiración insensible como la sudoración; se gastan la necesidad de iniciar un tratamiento médico. En la antigüe-
0,58 cal por cada gramo de agua que se evapora.31 Mientras dad se pensaba que la fiebre “cocinaba” los venenos que cau-
la temperatura corporal sea mayor que la atmosférica, se saban la enfermedad. Cuando se dispuso de los antipiréticos
pierde calor por radiación. Sin embargo, cuando la tempe- a finales del siglo XIX, la creencia de que la fiebre era útil
ratura del ambiente circundante supera a la cutánea, la eva- empezó a desvanecerse, tal vez porque la mayor parte de los
poración es la única forma en que el cuerpo puede perder antipiréticos también tiene efectos analgésicos.
calor. Cualquier situación que impida la pérdida de calor
por evaporación hace que la temperatura corporal se eleve. Patrones de la fiebre. Los patrones del cambio de la
temperatura en las personas con fiebre varían y pueden
Respuesta febril aportar información sobre la naturaleza del agente cau-
sal.37 Estos patrones pueden describirse como intermiten-
La fiebre, o pirexia, describe un aumento de la temperatura tes, remitentes, sostenidos o recidivantes (fig. 3-10). Una
corporal causado por un ascenso inducido por citocinas fiebre intermitente es aquélla en la cual la temperatura se
en el punto de ajuste del centro termorregulador hipota- normaliza al menos una vez cada 24 h. Las fiebres inter-
lámico. La fiebre se resuelve cuando se elimina el factor mitentes se relacionan a menudo con trastornos como
que precipitó la elevación en el punto de ajuste. Las fiebres sepsis por grampositivos o gramnegativos, abscesos y
reguladas por el hipotálamo casi nunca ascienden a más endocarditis bacteriana aguda. En la fiebre remitente, la
de 41 °C (105 °F), lo cual sugiere un mecanismo regulador temperatura no se normaliza y varía unos cuantos grados
termostático. Por lo general, las temperaturas superiores a en ambas direcciones. En la forma sostenida o continua, la
ese nivel se generan por alguna actividad agregada, como fiebre permanece por encima de lo normal con variaciones

Hipotálamo:
punto de ajuste
termostático
4. La temperatura
corporal central llega a
un nuevo punto de ajuste
FIGURA 3-9. Mecanismos de la fiebre:
1) Liberación de prostaglandina E2 (PGE2)
o citocinas generadoras de fiebre a partir
2. Modificación del
5. Respuestas reductoras de células inflamatorias, 2) modificación
punto de ajuste termostático
de temperatura: del punto de ajuste termorregulador en
Vasodilatación el hipotálamo a un nivel más elevado
3. Respuestas que
Sudoración (pródromo), 3) generación de respuestas
1. Liberación de PGE2 elevan la temperatura:
Vasoconstricción
Aumento de la ventilación mediadas por el hipotálamo que elevan
o citocinas productoras
Escalofríos la temperatura corporal (escalofríos),
de fiebre a partir de las
células inflamatorias Piloerección 4) desarrollo de fiebre con elevación de
Aumento del metabolismo la temperatura al nuevo punto de ajuste
termostático y 5) aparición de respuestas
reductoras de temperatura (calentamiento y
Fiebre defervescencia) y retorno de la temperatura
corporal a un menor nivel
mínimas (casi siempre menores de 0,55 °C o 1 °F). Las fie- Un elemento crucial en el análisis de un patrón febril
bres sostenidas pueden reconocerse en sujetos con fiebre es la relación de la frecuencia cardíaca con la magnitud de
farmacológica en la que un fármaco conduce de manera la hipertermia. La mayoría de las personas responde a un
inesperada a un estado que induce fiebre hipermetabó- aumento de la temperatura con una elevación apropiada
lica.38 Una fiebre recurrente o recidivante es aquélla en la de la frecuencia cardíaca. La observación de que la hiper-
que hay uno o más episodios febriles, cada uno con dura- termia no se acompaña de un cambio anticipado en la fre-
ción de varios días, con uno o más días de temperatura cuencia cardíaca aporta información útil sobre la causa de
normal intercalados entre ellos. Las fiebres recurrentes la fiebre. Por ejemplo, la frecuencia cardíaca es menor de la
pueden presentarse en diversas enfermedades infecciosas, esperada con base en la temperatura en la legionelosis neu-
como la tuberculosis, la micosis, la enfermedad de Lyme mófila y la fiebre farmacológica, y una frecuencia cardíaca
y el paludismo. mayor de la prevista puede ser síntoma de hipertiroidismo.
Fiebre intermitente Fiebre sostenida

40,6 40,6
Temperatura ( C)
Temperatura ( C)
40,0 40,0
39,4 39,4
38,9 38,9
38,3 38,3
37,8 37,8
37,2 37,2
36,7 36,7
A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M.
A 1 2 3 4 5 C 1 2 3 4 5
Días Días
Fiebre remitente Fiebre recidivante

40,6 40,6
Temperatura ( C)
Temperatura ( C)
40,0 40,0
39,4 39,4
38,9 38,9
38,3 38,3
37,8 37,8
37,2 37,2
36,7 36,7
A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M.
B 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Días
D
Días
FIGURA 3-10. Representación esquemática de los patrones de fiebre: A) intermitente, B) remitente,
C) sostenida y D) recurrente o recidivante

Manifestaciones de la fiebre Algunas personas desarrollan lesiones herpéticas o “fue-

gos” durante la fiebre. Se deben a una infección causada
Los mecanismos fisiológicos observados durante el desa- por el virus del herpes de tipo 1 que se encontraba latente
rrollo de la fiebre pueden dividirse en cuatro etapas suce- en los nódulos regionales y se reactiva por el aumento de la
sivas: pródromo; escalofríos, durante los cuales se eleva la
temperatura corporal.
temperatura; acaloramiento; y defervescencia (v. fig. 3-9).
Durante la primera etapa o prodrómica existen molestias
inespecíficas, como cefalea leve y fatiga, malestar gene- Tratamiento de la fiebre
ral y dolores vagos. Durante la segunda etapa o escalo- Por lo regular, la fiebre es signo de una enfermedad y por
fríos se experimenta una sensación incómoda de estar lo tanto es importante identificar su causa para establecer
helado y se generaliza el temblor, aunque la temperatura el tratamiento, aunque algunas veces esto resulte difícil. La
se halle en ascenso. La vasoconstricción y la piloerección fiebre prolongada de etiología difícil de confirmar se deno-
casi siempre preceden a los escalofríos. En ese momento
mina a menudo fiebre de origen desconocido (FOD), que
se observan palidez cutánea y “piel de gallina”. Existe
se define como una elevación de la temperatura a 38,3 °C
una urgencia por abrigarse o cubrirse y colocarse en una
postura (fetal) que conserve el calor corporal. Cuando el (101 °F) o más que se presenta durante 3 semanas o más.40,41
escalofrío ya propició que la temperatura corporal lle- Entre las causas de la FOD figuran: las neoplasias malignas
gara al nuevo punto de ajuste del centro termorregulador, (p. ej., linfomas, metástasis al hígado o sistema nervioso
cesan los escalofríos y aparece una sensación de calor. En central), infecciones como las consecutivas al virus de la
ese momento empieza la tercera etapa o acaloramiento, inmunodeficiencia humana o tuberculosis, infecciones con
durante la cual hay vasodilatación cutánea y la piel se abscesos y fiebre farmacológica. Los tumores malignos, en
encuentra tibia y enrojecida. La cuarta etapa o deferves- particular el linfoma no hodgkiniano, son causas frecuentes
cencia de la respuesta febril está marcada por el inicio de de FOD en los ancianos. Otra causa de este tipo de fiebre
la sudoración. No todas las personas pasan por las cuatro es la cirrosis hepática.
etapas del desarrollo de la fiebre. Es posible que no haya Los métodos para tratar la fiebre se centran en modifica-
sudoración y la fiebre se desarrolle de forma gradual, sin ciones del ambiente externo con la intención de aumentar
indicación de escalofríos o temblor. la transferencia del ambiente interno al externo, apoyar el
Las manifestaciones frecuentes de la fiebre son anorexia, estado hipermetabólico que acompaña a la fiebre, proteger
mialgia, artralgia y fatiga. Estas molestias son más intensas los órganos y sistemas vulnerables, y tratar la infección o
cuando la temperatura se eleva con rapidez o rebasa los situación que ocasionó la hipertermia. Como la fiebre es un
39,5 °C (103,1 °F). La respiración se incrementa y la frecuen- síntoma de enfermedad, su presencia sugiere la necesidad
cia cardíaca casi siempre se eleva. Hay deshidratación por de tratar la causa primaria.
la sudoración y aumento de la pérdida como vapor secun-
La modificación del ambiente asegura que la tempe-
daria a la frecuencia respiratoria incrementada. La mayoría
ratura externa facilite la transferencia de calor desde el
de las veces, la aparición de los escalofríos coincide con la
introducción del pirógeno a la circulación. Esta es una de las cuerpo. Pueden usarse los baños de esponja con agua fría o
razones por las que la muestra sanguínea para los hemocul- una solución de alcohol para aumentar la pérdida de calor
tivos que buscan identificar al microorganismo causante de por evaporación. Se logra un enfriamiento más profundo
la fiebre se obtiene ante los primeros signos de escalofríos. con un cobertor o colchón de enfriamiento, que facilita
Muchas de las manifestaciones de la fiebre se relacionan la conducción de calor del cuerpo hacia la solución enfria-
con aumentos de la tasa metabólica, mayor necesidad de dora que circula por el colchón. Debe tenerse cuidado para
oxígeno y uso de proteínas corporales como fuente ener- que los métodos de enfriamiento no causen vasoconstric-
gética. Durante la fiebre, el cuerpo cambia del uso de glu- ción y escalofríos que atenúen la pérdida y aumenten la
cosa (un excelente medio para el crecimiento bacteriano) producción de calor.
al metabolismo según la degradación de proteínas y grasa. Se necesitan líquidos e hidratos de carbono simples
En la fiebre prolongada hay una mayor degradación de las suficientes para mantener el estado hipermetabólico y pre-
reservas endógenas de grasa. Si la degradación de grasa es venir la degradación tisular característica de la fiebre. Se
rápida, puede haber acidosis metabólica (v. cap. 8). requieren líquidos adicionales para reponer la sudoración
La cefalea es un acompañante frecuente de la fiebre y y equilibrar las pérdidas insensibles de agua por vía pulmo-
al parecer es efecto de la dilatación de los vasos cerebra- nar que acompañan al aumento de la frecuencia respirato-
les que tiene lugar durante la fiebre. Es posible que haya ria. Los líquidos también son necesarios para mantener el
delirio cuando la temperatura es mayor de 40 °C (104 °F).
volumen vascular apropiado que posibilite el transporte de
En los ancianos puede haber confusión y delirio después
calor a la superficie cutánea.
de las elevaciones moderadas de temperatura. Debido a la
captación del oxígeno cada vez menor en los pulmones del Con frecuencia se administran fármacos antipiréticos,
anciano, la función pulmonar puede ser una limitante en el como el ácido acetilsalicílico, ibuprofeno o paracetamol,
incremento del metabolismo que acompaña a la fiebre en para aliviar las molestias de la fiebre y proteger los órganos
los ancianos. La confusión, falta de coordinación y agita- vulnerables, como el cerebro, de las elevaciones extremas de
ción reflejan con frecuencia hipoxemia cerebral. Es posible la temperatura corporal. Estos fármacos actúan mediante
que haya convulsiones febriles en algunos niños;39 por lo el reajuste del centro termorregulador del hipotálamo en
regular se producen cuando la temperatura se eleva con un nivel más bajo, tal vez porque bloquean la actividad de
rapidez o al llegar a un determinado umbral que difiere de la ciclooxigenasa, una enzima necesaria para convertir el
un niño a otro. ácido araquidónico en prostaglandina E2.

siempre que los padres o cuidadores sean responsables.

Los niños mayores con fiebre sin una fuente identificable
Fiebre en niños también pueden tratarse en forma ambulatoria.
La fiebre se presenta con frecuencia en lactantes y pre-
escolares (de 1 día a 3 años) y es una razón frecuente de
visitas a la clínica o al servicio de urgencias.42,43 El diag- Fiebre en ancianos
nóstico diferencial de la fiebre es amplio e incluye cau-
sas infecciosas y no infecciosas, aunque la mayoría de los En los ancianos, incluso las elevaciones ligeras de la
niños febriles tiene una infección subyacente. Las causas temperatura pueden indicar una infección o enfermedad
más frecuentes son infecciones menores o más graves de grave, a menudo provocada por bacterias. Esto se debe a
aparato respiratorio, aparato digestivo, vías urinarias o que los ancianos tienen con frecuencia una temperatura
sistema nervioso central. La epidemiología de la enferme- basal más baja (36,4 °C [97,6 °F] en un estudio), y aunque
dad bacteriana grave ha cambiado mucho con la intro- su temperatura aumenta durante una infección, es posi-
ducción de las vacunas para Haemophilus influenzae y ble que no llegue a un nivel de fiebre significativo.45,46 En
Streptococcus pneumoniae en los países desarrollados. H. consecuencia, algunos recomiendan que la definición de
influenzae de tipo b casi se ha eliminado y la incidencia fiebre en los ancianos se amplíe para incluir una elevación
de enfermedad neumocócica ha decrecido de forma sus- de la temperatura de al menos 1,1 °C (2 °F) sobre la tem-
tancial. Los niños febriles menores de 1 año de edad y las peratura basal.
niñas de 1-2 años deben considerarse en riesgo de infec- La ausencia de fiebre puede retrasar el diagnóstico y
ción urinaria (v. cap. 24). el inicio del tratamiento antimicrobiano. Los cambios
Aunque casi todos los niños tienen causas identificables inexplicables en la capacidad funcional, el agravamiento
de fiebre, muchos de ellos muestran fiebre sin signos o sín- del estado mental, la debilidad, la fatiga y la pérdida de
tomas de localización. Estos cuadros, que habitualmente peso son signos de infección en los ancianos y deben con-
son de inicio rápido y se presentan durante menos de una siderarse importantes en ausencia de fiebre. Resulta fun-
semana, a menudo se conocen como fiebre de causa no damental obtener un interrogatorio y exploración física
precisada. El American College of Emergency Physicians minuciosos.47 Los mecanismos probables de la respuesta
desarrolló guías clínicas para usar en el tratamiento de amortiguada de la fiebre incluyen un trastorno de la per-
lactantes y preescolares con fiebre de causa no precisada. cepción de la temperatura en el centro termorregulador
Las guías definen la fiebre en este grupo de edad como hipotalámico, alteraciones en la liberación de pirógenos
una temperatura rectal de al menos 38 °C (100,4 °F). La endógenos y falta de generación de respuestas, como
fiabilidad de otros métodos para medir la temperatura (p. vasoconstricción, aumento de la producción de calor y
ej., axilar, timpánica) es menor y esto debe considerarse escalofríos, que elevan la temperatura durante una res-
cuando se tienen que tomar decisiones sobre la gravedad puesta febril.
de la fiebre.43 Otro factor que puede retrasar la identificación de la
La valoración del niño pequeño con fiebre de causa fiebre en el anciano es el método para medir la tempera-
no precisada varía de acuerdo con la edad del paciente tura; el método de medición oral es todavía el más fre-
(neonato [0 a 28 días], lactante pequeño [1 a 3 meses] y cuente en los ancianos, pero investigaciones han sugerido
lactantes mayores [3 a 36 meses]).44 Todos tienen menor que los métodos rectal y timpánico son más eficaces para
función inmunitaria y se infectan más a menudo con detectar la fiebre en estos pacientes.47 Esto se debe a que
microorganismos virulentos. Los recién nacidos tienen las situaciones como la respiración por la boca, temblores
un riesgo particular para contraer infecciones bacteria- de la lengua y agitación dificultan a menudo la medición
nas graves que pueden causar bacteriemia o meningitis. exacta de la temperatura oral en los ancianos.
Además, los neonatos y los lactantes pequeños desarro-
llan signos limitados de infección, lo que dificulta muchas
veces la diferenciación entre las infecciones bacterianas SÍNTESIS CONCEPTUAL
graves que necesitan atención médica inmediata y otras
causas de hipertermia.
La fiebre de causa no precisada en niños menores de ■ Las manifestaciones sistémicas de la inflamación
3 meses requiere un interrogatorio y exploración física incluyen los efectos de la respuesta de fase aguda,
cuidadosos.42 La respuesta reductora de temperatura a los como fiebre y letargo, aumento de la velocidad
fármacos antipiréticos no modifica la probabilidad de que de eritrosedimentación (VSG), incremento de las
un niño tenga una infección bacteriana grave y no debe concentraciones de proteína C reactiva (PCR) y otras
usarse como indicador de la gravedad de la infección.45 proteínas de fase aguda, leucocitosis y crecimiento
Los recién nacidos con signos de toxicidad (y de elevado
de los ganglios linfáticos que drenan la región
riesgo), que incluyen letargo, alimentación deficiente,
afectada. En las infecciones bacterianas graves
hipoventilación, oxigenación tisular deficiente y cianosis,
casi siempre requieren de hospitalización y tratamiento (sepsis), las grandes cantidades de microorganismos
con antibióticos. Por lo regular se realizan pruebas diag- en la sangre dan lugar a la producción y liberación
nósticas, como el recuento de leucocitos, cultivos de san- de enormes cantidades de citocinas inflamatorias y
gre y orina, radiografías de tórax y punción lumbar para al desarrollo de lo que se conoce como síndrome de
identificar la causa de la fiebre. Los lactantes con fiebre reacción inflamatoria sistémica.
que se consideran con riesgo bajo de infecciones bacte-
rianas se tratan con frecuencia de forma ambulatoria,

4. Una niña de 3 años de edad recibe atención en

■ La fiebre, que se caracteriza por la elevación de la una clínica pediátrica; su temperatura es de 39 °C
temperatura corporal, es una de las manifestaciones (103 °F); su piel está tibia y enrojecida; su pulso es de
más evidentes de la respuesta de fase aguda, en 120 lpm y su respiración es superficial y rápida, con
especial si la inflamación se debe a una infección. 32 rpm. Su madre señala que se ha quejado de dolor
Se produce como respuesta a pirógenos que en la garganta y se ha negado a beber o tomar los
actúan mediante la promoción de la síntesis de medicamentos para controlar la fiebre.
prostaglandina E2 o de citocinas productoras A. Explicar los mecanismos fisiológicos de la
de fiebre, que a su vez reajustan el centro generación de la fiebre.
termorregulador hipotalámico. B. ¿Concuerdan el calor y enrojecimiento de la piel,
la frecuencia cardíaca y las respiraciones con este
■ Las reacciones que se presentan durante la fiebre
nivel de fiebre?
tienen cuatro etapas: un período prodrómico con C. Después de recibir una dosis apropiada de
molestias inespecíficas, como cefalea leve y fatiga; paracetamol, la niña comienza a sudar y la
un período de escalofríos, durante el cual se eleva temperatura desciende a 37,2 °C. Explicar cuáles
la temperatura; un período de calentamiento, en fueron los mecanismos fisiológicos que redujeron
el que la piel se torna caliente y enrojecida; y una la temperatura.
etapa de defervescencia, la cual está marcada por el
inicio de sudoración.
■ El abordaje de la fiebre en los niños varía según
la edad. Los lactantes y preescolares tienen una
función inmunitaria reducida y se infectan a
menudo con microorganismos virulentos. REFERENCIAS
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Proliferación celular y regeneración tisular
Proliferación celular frente a diferenciación celular
Ciclo celular
Capacidad tisular de proliferación
Células madre
Influencia de factores de crecimiento
C a
Proliferación
p í t u l o
4
celular y
Matriz extracelular e interacciones entre célula y
matriz
Cicatrización mediante reparación del tejido conectivo
Fases de la reparación
Angiogénesis y crecimiento interno del tejido de regeneración
y reparación
granulación
Migración de fibroblastos y depósito de matriz
tisulares
extracelular
Maduración y remodelado del tejido fibroso
Cicatrización de heridas cutáneas
Cicatrización por primera y segunda intención
Fases de la cicatrización
Factores que afectan la cicatrización de las heridas
L
Estado nutricio
Flujo sanguíneo y aporte de oxígeno
a reparación tisular, que se superpone al proceso inflama-
torio descrito en el capítulo 3, es el restablecimiento de la
Reacciones inflamatoria e inmunitaria alteradas
estructura y función tisulares después de una lesión; puede
Infección, dehiscencia de la herida y cuerpos ocurrir a través de la regeneración, en la cual las células daña-
extraños das se sustituyen por células del mismo tipo, algunas veces sin
Cicatrización de heridas en los ancianos una marca residual de la lesión previa; o por reposición con
tejido conectivo (fibroso), que conduce a la formación de una
cicatriz o fibrosis en órganos como el hígado o los pulmones.
Para muchos tipos de lesión, tanto la regeneración como la
reposición con tejido conectivo contribuyen a la reparación
tisular. Este capítulo se divide en dos partes. La primera des-
cribe la proliferación y regeneración celulares, el ciclo celular y
el papel de las células progenitoras, los factores de crecimiento
y la matriz extracelular en la renovación tisular. La segunda se
centra en la reparación con tejido conectivo, la cicatrización
de heridas cutáneas, los factores que la afectan y el efecto del
envejecimiento en la cicatrización de las heridas.
Proliferación celular y
regeneración tisular
La reparación tisular implica la proliferación de diversas célu-
las, así como interacciones estrechas entre las células y la matriz
extracelular (MEC). Los órganos y tejidos del cuerpo están
formados por dos tipos de estructuras: parénquima y estroma.
Los tejidos parenquimatosos contienen las células funcionales
de un órgano o parte del cuerpo. Los tejidos estromales están
constituidos por tejidos conectivos de soporte, vasos sanguí-
neos, fibroblastos, fibras nerviosas y matriz extracelular.
Proliferación celular frente a

diferenciación celular
Proliferación celular es el aumento del número de células por
división mitótica; diferenciación celular es el proceso por el
cual una célula se vuelve más especializada en términos de
71

Célula madre plo, las células madre epiteliales, que pueden diferenciarse en
del tejido los distintos tipos de células durante toda la vida.
Ciclo celular
Diferenciación
Para comprender la proliferación celular fisiológica normal

(como en la regeneración y reparación tisulares) o pato-
lógica (como en el cáncer), es importante conocer el ciclo
celular, una secuencia ordenada de fenómenos que ocurre
mientras una célula duplica su contenido genético y se
divide. Durante el ciclo celular, los cromosomas duplicados
Proliferación celular Población celular Apoptosis se alinean de forma apropiada para distribuirse entre dos
células hijas con genoma idéntico.
FIGURA 4-1. En los tejidos normales, el tamaño de la El ciclo celular se divide en cuatro fases distintas deno-
población celular depende del equilibrio entre la proliferación
minadas G1, S, G2 y M. La fase Gap 1 (G1; gap, intervalo,
celular, la muerte por apoptosis y el surgimiento de células
espacio) es la fase posterior a la mitosis durante la cual
nuevas diferenciadas a partir de células madre
cesa la síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN) y
tiene lugar la síntesis del ácido ribonucleico (ARN) y el
estructura y función.1,2 Las células madre son células indife- crecimiento celular (v. Comprensión. El ciclo celular).1-4
renciadas con capacidad para generar muchos tipos celulares Durante la fase S se sintetiza el ADN, lo que da origen a dos
conjuntos separados de cromosomas, uno para cada célula
(v. más adelante). En el tejido normal, el tamaño de la pobla-
hija. G2 es la fase previa a la mitosis y es similar a la G1,
ción celular depende del equilibrio entre la proliferación celu-
ya que la síntesis de ADN concluye mientras que la síntesis
lar, la muerte por apoptosis (v. cap. 2) y la aparición de células
de ARN y proteínas continúa. En conjunto, G1, S y G2 son
recién diferenciadas derivadas de las células madre (fig. 4-1).2 conocidas como interfase. La fase M es la etapa en la cual
Durante la reparación tisular proliferan varios tipos de célu- el núcleo se divide y acontece la citocinesis. Las células que
las, incluyendo los restos de las células tisulares parenquima- se separan de forma continua, como las del epitelio plano
tosas lesionadas, células endoteliales vasculares y fibroblastos. estratificado de la piel, pasan de una división mitótica a la
La proliferación de estos tipos celulares se activa mediante siguiente. Cuando las condiciones ambientales son adversas,
proteínas llamadas factores de crecimiento. La producción de como ante la falta de nutrimentos o factores de crecimiento,
factores de crecimiento y la capacidad de estas células para o cuando las células alcanzan la diferenciación terminal (se
responder y expandirse en cantidades suficientes son factores vuelven muy especializadas), las células salen del ciclo, su
determinantes en el proceso de reparación. mitosis queda latente y permanecen en un estado de reposo
Los distintos tipos celulares del organismo se originan de especial conocido como G0. Las células en G0 pueden retor-
una sola célula, el ovocito fecundado. Conforme aumenta el nar al ciclo celular en respuesta a nutrimentos extracelula-
número de células embrionarias, éstas van especializándose res, factores de crecimiento, hormonas y otras señales, como
mediante un proceso llamado diferenciación, que facilita el pérdida de sangre o lesión tisular, que activen la renovación
desarrollo de todas las células y órganos distintos del cuerpo. celular. Las células muy especializadas y con diferencia-
El proceso de diferenciación está regulado por una combina- ción terminal, como las neuronas, permanecen en la fase G0.
ción de faces internas producidas por la expresión de genes En el ciclo celular existen puntos de verificación en los que
específicos, y por estímulos externos provenientes de las célu- pueden hacerse pausas o detenciones si no se han completado
las vecinas, la MEC y diversos factores de crecimiento. El pro- fenómenos específicos en las fases del ciclo celular. También
ceso de diferenciación tiene lugar en pasos ordenados, y cada hay oportunidades para asegurar la exactitud de la replicación
paso progresivo se distingue por una pérdida de la capacidad del ADN. Estos puntos de verificación de lesión en el ADN
para desarrollar diferentes características celulares. Conforme permiten corregir y reparar cualquier defecto, lo que asegura
que cada célula hija reciba un complemento íntegro de infor-
una célula se vuelve más especializada, se limitan los estímulos
mación genética idéntico al de la célula progenitora.1-3
capaces de inducir la mitosis. Las neuronas, que son células
Las ciclinas conforman una familia de proteínas que con-
muy especializadas, pierden su capacidad de proliferación
trolan la entrada y progresión de células en el ciclo celular.1-4
una vez que se completa el desarrollo del sistema nervioso.
Las ciclinas se unen (y por lo tanto activan) a proteínas lla-
En otros tejidos menos especializados, como la piel y el recu- madas cinasas dependientes de ciclina (CDK, de cyclin-de-
brimiento mucoso del tubo digestivo, se mantiene un elevado pendent kinases). Las cinasas son enzimas que fosforilan
grado de renovación celular durante toda la vida. Incluso en proteínas. Las CDK fosforilan proteínas diana específicas
estas poblaciones con renovación constante, las células más y se expresan de manera continua durante el ciclo celular,
especializadas son incapaces de dividirse. Estas poblacio- pero de forma inactiva, mientras que las ciclinas se sinteti-
nes celulares dependen de células progenitoras de la misma zan durante fases específicas del ciclo celular y se degradan
estirpe. Las células progenitoras tienen la diferenciación sufi- en cuanto ejercen su actividad. Cada fase del ciclo celular se
ciente para dar lugar a células hijas de la misma línea celular, relaciona con un conjunto diferente de ciclinas y CDK. Por
pero no han llegado al punto de diferenciación que impide ejemplo, la ciclina B y la CDK1 controlan la transición de G2
la proliferación activa. Algunas poblaciones celulares tienen a M. Conforme la célula pasa a G2, se sintetiza ciclina B y se
células madre multipotentes que se autorrenuevan, por ejem- une con CDK1. El complejo ciclina B-CDK1 dirige los fenó-

C A P Í T U L O 4 Proliferación celular y regeneración y reparación tisulares 73
menos que conducen a la mitosis, incluida la replicación del

ADN y el ensamblaje del huso mitótico. Aunque cada fase
del ciclo celular se mantiene bajo vigilancia estrecha, se cree Célula primigenia
que la transición de G2 a M es uno de los puntos de verifica-
ción más importantes en el ciclo celular. Además de la síntesis y Célula madre Célula progenitora
degradación de las ciclinas, los complejos ciclina-CDK están
regulados por la unión de inhibidores de CDK, los cuales tie-
Células hijas
nen una importancia particular en la regulación de los pun-
tos de verificación del ciclo celular, en los que se reparan los
errores en la replicación del ADN. El descubrimiento reciente
de que el ciclo celular puede reactivarse con la eliminación de
los inhibidores de CDK en las células en estado quiescente o
sin proliferación tiene implicaciones potenciales para la repa-
ración tisular y el tratamiento de reposición celular.4
Células diferenciadas
Capacidad tisular de proliferación FIGURA 4-2. Mecanismos de reposición celular mediada

La capacidad de regeneración varía según el tipo de tejido por las células madre. La división de una célula madre con
un potencial ilimitado de proliferación produce una célula
y célula. Los tejidos corporales se dividen en tres tipos, de
hija que conserva las características de la célula madre y
acuerdo con la capacidad de sus células parenquimatosas
una segunda célula hija que se diferencia hasta una célula
para regenerarse: 1) tejidos con división continua, 2) estables
progenitora, con potencial limitado de diferenciación
y 3) permanentes.1,2 y proliferación. Conforme las células hijas de la célula
Los tejidos con división continua o tejidos lábiles son progenitora proliferan, se vuelven más diferenciadas, hasta
aquéllos en los que las células se dividen y replican de forma que llegan a la etapa de diferenciación completa
constante durante toda su vida y restituyen a las células que
se destruyen de manera continua. Incluyen las células epi-
teliales superficiales de la piel, cavidad bucal, vagina y cue-
llo uterino; el epitelio cilíndrico del tubo digestivo, útero y reserva que permanecen latentes hasta que es necesaria la
trompas uterinas; el epitelio de transición de las vías urina- reposición celular, en cuyo caso se dividen, producen otras
rias y las células de la médula ósea. Estos tejidos se regene- células madre y otras que pueden realizar las funciones de
ran con facilidad después de alguna lesión, siempre que se la célula diferenciada. Cuando una célula madre se divide,
conserve una reserva de células progenitoras. Por ejemplo, una célula hija conserva las características de la madre y la
la hemorragia estimula la proliferación rápida de células de otra se convierte en una célula progenitora que continúa un
reposición mediante células progenitoras hematopoyéticas proceso que conduce a la diferenciación terminal (fig. 4-2).
en la médula ósea. Las células madre se caracterizan por tres propiedades
Los tejidos estables contienen células que suspenden su importantes: autorrenovación, replicación asimétrica y poten-
división cuando termina el crecimiento. Las células de estos cial diferencial.1,2 La autorrenovación se refiere a que las célu-
tejidos permanecen latentes en la etapa G0 del ciclo celular. las madre pueden experimentar muchas divisiones mitóticas
Sin embargo, tales células son capaces de regenerarse cuando y al mismo tiempo permanecer en estado indiferenciado. La
reciben un estímulo apropiado y por lo tanto pueden recons- replicación asimétrica significa que después de cada división
tituir el tejido de origen. Las células estables conforman el celular, parte de la progenie de la célula madre sigue por una
parénquima de órganos sólidos como el hígado y los riñones. vía de diferenciación, mientras otras permanecen indiferen-
También incluyen células musculares lisas, células endote- ciadas y conservan su capacidad de autorrenovación. La pro-
liales vasculares y fibroblastos, cuya proliferación es muy genie de cada célula progenitora sigue un programa genético
importante en la cicatrización de las heridas. más restringido; las células que se diferencian sufren múltiples
Las células de los tejidos permanentes no proliferan. Se divisiones mitóticas en el proceso de convertirse en un tipo
considera que las células de estos tejidos llegaron a la dife- celular más maduro y cada generación de células se vuelve
renciación terminal y no realizan división mitótica en la más especializada. De esta manera, una sola célula madre
vida posnatal. Entre las células permanentes se incluyen las puede dar origen a todas las células necesarias para la repara-
nerviosas, las musculares esqueléticas y las musculares car- ción del tejido normal o la producción de células sanguíneas.
díacas. Estas células no se regeneran; cuando se destruyen, El término potencia se usa para definir el potencial de
se sustituyen por tejido cicatricial fibroso que carece de las diferenciación de las células madre. Las células madre toti-
características funcionales del tejido destruido. potentes son las que produce un ovocito fecundado. Las
primeras células producidas después de la fecundación son
totipotentes y pueden diferenciarse en células embrionarias y
Células madre extraembrionarias. Las células madre totipotentes dan lugar
Otro tipo de célula, llamada célula madre, se mantiene con a células madre pluripotentes que pueden diferenciarse en
una diferenciación incompleta durante toda la vida.1,2,5 En las tres capas germinales del embrión. Las células madre
la mayoría de los tejidos con división constante, las células multipotentes son como las células madre hematopoyéticas
maduras alcanzan la diferenciación terminal y su vida es que dan origen a una familia de células: los eritrocitos y los
corta. A medida que las células maduras mueren, el tejido diversos tipos de leucocitos. Por último, las células madre
se reconforma mediante la diferenciación de las células gene- unipotentes producen sólo un tipo celular, pero conservan la
radas a partir de las células madre. Éstas son las células de propiedad de autorrenovación.

C O M P R E N S I Ó N El ciclo celular
Una célula se reproduce mediante una secuencia ordenada de fenómenos llamada ciclo
celular. El ciclo celular se divide en cuatro fases de duración desigual, que incluyen: 1) las
fases de síntesis (S) y mitosis (M), separadas por 2) dos intervalos (G1 y G2). También existe
3) una fase latente (G0) durante la cual la célula puede salir del ciclo celular. El paso por
cada una de estas fases está mediado por puntos de verificación específicos 4) controlados
por enzimas específicas y proteínas llamadas ciclinas.
1
Síntesis y mitosis. La síntesis (S)
y la mitosis (M) representan las dos
principales fases del ciclo celular. La
fase S, que tarda entre 10 y 12 h, es
el período de síntesis del ADN y repli-
cación de los cromosomas. La fase M,
que casi siempre dura menos de 1 h, S
incluye la formación del huso mitótico
y la división celular, con formación de G1
dos células hijas.
G2
G0 M
2
Intervalos (G) 1 y 2. Como la
mayoría de las células necesitan tiempo
para crecer y duplicar su masa de pro- S
teínas y orgánulos, se insertan intervalos
adicionales (G) en el ciclo celular. G1 es G1
la etapa en la cual la célula empieza a
prepararse para la replicación del ADN
y la mitosis mediante la síntesis de pro-
teínas, y aumento de los orgánulos y los G2
elementos del citoesqueleto. G2 es la fase
anterior a la mitosis. Durante esta fase
se sintetizan las enzimas y otras proteí- G0 M
nas necesarias para la división celular y
se desplazan a los sitios apropiados.

3
Intervalo 0. G0 es la etapa después S
de la mitosis durante la cual una célula
puede salir del ciclo celular y permane-
cer en estado de inactividad o regresar G1
al ciclo celular en otro momento. Las
células lábiles, como las sanguíneas y Células estables
las que recubren el tubo digestivo, no (p. ej., G2
hepatocitos)
entran en esta etapa, sino que continúan
en el ciclo. Las células estables, como los
hepatocitos, entran en G0 después de la M
mitosis, pero pueden regresar al ciclo G0
celular cuando se estimulan por la pér-
dida de otras células. Las células perma-
nentes, como las neuronas que alcanzan Células permanentes
(p. ej., neuronas)
la diferenciación terminal después de la
mitosis, salen del ciclo celular y ya no
son capaces de renovarse.
Punto de verificación G1/S

4 (detecta lesión en el ADN)
Puntos de verificación y cicli-

nas. En casi todas las células existen
varios puntos de verificación en el
ciclo celular; en esos momentos, puede
detenerse el ciclo celular si no se han S
completado los fenómenos previos. Por
ejemplo, el punto de verificación G1/S Ciclina E
controla si el ADN de los cromosomas G1 Ciclina A
está lesionado por radiación o sustan-
cias químicas, y el punto de verificación
G2/M bloquea el inicio de la mitosis si la Ciclina B G2
replicación del ADN no está completa.
Las ciclinas son una familia de proteínas
que controlan la entrada y progresión de M
las células en el ciclo celular. Funcionan
mediante proteínas de activación lla- G0 Punto de verificación G2/M
madas cinasas dependientes de ciclina (detecta lesión en el ADN o
(CDK). Distintas combinaciones de si no existió duplicación)
ciclinas y CDK se relacionan con cada
etapa del ciclo celular. Además de la sín-
tesis y degradación de las ciclinas, los
complejos ciclina-CDK están regulados
por la unión de inhibidores de CDK. Los
inhibidores de CDK tienen importan-
cia particular para la regulación de los
puntos de verificación del ciclo celular
durante los cuales se reparan los errores
en la replicación del ADN.


En años recientes se ha tendido a clasificar las células crecimiento se aplica a pequeñas proteínas que aumentan el
madre en dos categorías básicas: células madre embrionarias tamaño y la división de las células.2 Además de la prolifera-
y células madre adultas.1,2,5,6 Las células madre embrionarias ción celular, la mayoría de los factores de crecimiento tie-
son células pluripotentes derivadas de la masa celular interna nen otros efectos: ayudan a regular el proceso inflamatorio;
de la etapa de blastocisto del embrión. Estas células madre sirven como quimiotaxinas para los neutrófilos, monocitos
pluripotentes tienen la capacidad de generar múltiples líneas (macrófagos), fibroblastos, queratinocitos y células epitelia-
celulares. Como se mencionó antes, las células madre unipo- les; estimulan la angiogénesis; y aportan a la generación de
tentes se encuentran en tejidos capaces de proliferar y produ- la MEC. Algunos factores de crecimiento estimulan la proli-
cen estirpes celulares específicas de este tejido. Sin embargo, feración de ciertas células e inhiben el retorno al ciclo celular
ahora se reconoce que existen células madre con capacidad de otras. En realidad, un factor de crecimiento puede tener
para generar muchas estirpes en la médula ósea y varios teji- efectos opuestos en la misma célula si se produce un cambio
dos más de los adultos. Estas células se denominan células de concentración durante el proceso de curación.
madre adultas o células madre tisulares. Todavía se debate Muchos de los factores de crecimiento ocurren en leu-
e investiga si las células madre adultas tienen una capacidad cocitos atraídos al sitio de lesión o activados en él por el
de diferenciación similar a la de las embrionarias.2 Hasta proceso inflamatorio. Otros factores de crecimiento tienen
ahora se ha demostrado que las células madre medulares lugar en las células parenquimatosas o en las del estroma
poseen una capacidad de diferenciación muy amplia y son como respuesta a la lesión o a la pérdida. Los factores de cre-
capaces de producir no únicamente células sanguíneas, sino cimiento se nombran según su tejido de origen (p. ej., factor
también grasa, cartílago, hueso, endotelio y músculo. de crecimiento derivado de plaquetas [PDGF, de platelet-de-
El nuevo campo de la medicina llamado medicina de rege- rived growth factor], factor de crecimiento de fibroblastos
neración tiene como objetivo principal regenerar y restaurar [FGF, de fibroblast growth factor]), su actividad biológica (p.
órganos dañados con células madre, embrionarias y adul- ej., factor de crecimiento y transformación [TGF, de trans-
tas.2,6,7 Una de las expectativas más emocionantes en esta área forming growth factor]) o las células en las que actúan (p. ej.,
es un tipo de tratamiento con células madre conocido como factor de crecimiento endotelial vascular [VEGF, de vascular
clonación terapéutica. Otras posibles estrategias terapéuti- endothelial growth factor]). El cuadro 4-1 describe las fuen-
cas que usan células madre son el trasplante de estas células tes y funciones de algunos factores de crecimiento.
a regiones lesionadas, la movilización de células madre de la Las vías de señalización para los factores de crecimiento
médula ósea a tejidos lesionados y el uso de sistemas de cultivo son similares a las de otros receptores celulares que recono-
de células madre a fin de producir grandes cantidades de célu- cen ligandos extracelulares. La unión de un factor de creci-
las madre diferenciadas para trasplantarlas a tejidos dañados. miento con su receptor desencadena una serie de fenómenos
mediante los cuales las señales extracelulares se transmiten
al interior de la célula, lo que estimula o inhibe la expresión
Influencia de factores de crecimiento génica. Por lo general, estos genes tienen varias funciones:
liberan bloqueos en la progresión del ciclo celular (lo que
La proliferación celular puede ser iniciada por mediadores promueve la proliferación celular) o previenen la apoptosis
químicos, entre los que se incluyen factores de crecimiento, e intensifican la síntesis de proteínas celulares como prepa-
hormonas y citocinas.1,2,8-11 En general, el término factor de ración para la mitosis. La señalización puede darse en la
CUADRO 4-1 Factores de crecimiento que participan en la regeneración tisular y en la cicatrización de heridas
Factor de crecimiento Fuente Función
Factor de crecimiento Macrófagos activados, queratinocitos y Mitógeno para queratinocitos y fibroblastos; estimula migra-
epidérmico (EGF) muchas otras células ción de queratinocitos y formación de tejido de granulación
Factor α de crecimiento y Macrófagos activados, linfocitos T, Similar a EGF, estimula la replicación de hepatocitos y
transformación (TGF-α) queratinocitos y muchas otras células muchas células epiteliales
Factor β de crecimiento y Plaquetas, macrófagos, linfocitos T, Quimiotáctico para neutrófilos, macrófagos, fibroblastos
transformación (TGF-β) queratinocitos, células musculares y células musculares lisas; estimula la angiogénesis y
lisas, fibroblastos la producción de tejido fibroso; inhibe la producción de
proteinasa y la proliferación de queratinocitos
F. de crecimiento endo- Células mesenquimatosas Aumenta la permeabilidad vascular; mitógeno para células
telial vascular (VEGF) endoteliales de los vasos sanguíneos
Factor de crecimiento Plaquetas, macrófagos, células Quimiotáctico para neutrófilos, macrófagos, fibroblastos
derivado de las endoteliales, queratinocitos, células y células musculares lisas; estimula la producción de
plaquetas (PDGF) musculares lisas proteinasas, fibronectina y ácido hialurónico; estimula la
angiogénesis y la remodelación de heridas
Factor de crecimiento Macrófagos, mastocitos, linfocitos T, Quimiotáctico para fibroblastos, mitógeno para
de fibroblastos (FGF) células endoteliales, fibroblastos y fibroblastos y queratinocitos; estimula la angiogénesis,
muchos otros tejidos contracción de la herida y depósito de matriz
Factor de crecimiento de Fibroblastos Estimula la migración, proliferación y diferenciación de
queratinocitos (KGF) queratinocitos

célula que produce el factor de crecimiento (señalización de colágeno, elásticas y reticulares, así como los hidratos de
autocrina), en las células contiguas inmediatas a la que carbono complejos de la sustancia fundamental.
libera el factor de crecimiento (señalización paracrina) o en La MEC proporciona turgencia al tejido blando y rigi-
células distantes mediante factores de crecimiento que se dez al hueso; representa el sustrato para la adhesión celu-
liberan a la circulación sanguínea (señalización endocrina). lar; participa en la regulación del crecimiento, movimiento
Existe un interés constante en desarrollar factores de cre- y diferenciación de las células que la rodean, y permite el
cimiento como una forma de incrementar la proliferación almacenamiento y presentación de moléculas reguladoras
celular e intensificar la cicatrización de heridas, además de que controlan el proceso de reparación. La MEC también
desarrollar estrategias para bloquear las vías de señaliza- proporciona la estructura para la renovación tisular. Aunque
ción de factores de crecimiento que pudieran usarse para las células de muchos tejidos son capaces de regenerarse,
inhibir la proliferación de células malignas en el cáncer. una lesión no siempre conduce a la restauración de la estruc-
tura normal, a menos que la MEC esté intacta. En particu-
lar, la integridad de la membrana basal subyacente es crucial
Matriz extracelular e interacciones para regenerar el tejido. Cuando se interrumpe la membrana
basal, las células proliferan de forma desordenada, lo que da
entre células y matriz lugar a tejidos desorganizados y no funcionales.
La comprensión de la regeneración y reparación de los Un elemento crítico para la cicatrización de heridas es la
tejidos se ha incrementado en las últimas décadas y ahora transición en la composición de la MEC. Durante el proceso
incluye el complejo entorno de la MEC. Existen dos formas de transición, los componentes de la MEC se degradan por
básicas de MEC: 1) la membrana basal, que rodea las célu- acción de proteasas (enzimas) locales secretadas por diversas
las epiteliales, endoteliales y musculares lisas, y 2) la matriz células (fibroblastos, macrófagos, neutrófilos y células sino-
intersticial, que se encuentra en los espacios entre las células viales y epiteliales). Algunas de las proteasas, como las cola-
del tejido conectivo, y entre el epitelio y las células de soporte genasas, son muy específicas y dividen proteínas concretas en
de los vasos sanguíneos. unos cuantos sitios.10,11 Esto permite conservar la integridad
La MEC se secreta y ensambla de forma local para for- estructural de la MEC al tiempo que se produce la cicatriza-
mar una red de espacios alrededor de las células del tejido ción. Por su capacidad para causar estragos en los tejidos, la
(v. cap. 1). La MEC tiene tres componentes básicos: proteí- actividad de las proteasas se halla bajo un control estricto. Por
nas fibrosas estructurales (p. ej., fibras de colágeno y elas- lo general se sintetizan de forma inactiva; primero deben acti-
tina); geles hidratados (proteoglucanos y ácido hialurónico), varse por mediación de ciertas sustancias químicas que suelen
que confieren resistencia a la deformación y lubricación; encontrarse en el sitio de lesión, y luego se desactivan con rapi-
y glucoproteínas adhesivas (fibronectina, laminina), que dez mediante inhibidores tisulares. Las investigaciones recien-
conectan los elementos de la matriz entre sí y con las células tes se han centrado en la actividad desregulada de las proteasas
(fig. 4-3).1-3,9 Las integrinas, una familia de glucoproteínas en trastornos como la degradación de la matriz del cartílago en
transmembranarias, son los receptores celulares principales la artritis y la inflamación neural en la esclerosis múltiple.11
de componentes de la MEC como la fibronectina y la lami-
nina. Se unen con muchos componentes de la MEC e inician
cascadas de señalización que afectan la proliferación y dife-
renciación celulares. Los fibroblastos, que se encuentran en SÍNTESIS CONCEPTUAL
la proximidad de las fibras de colágeno, sintetizan las fibras
n El proceso de crecimiento y reparación tisulares

Colágeno implica la proliferación de las células parenquimatosas
Proteoglucano funcionales de un órgano o parte del cuerpo, de los
Fibroblasto tejidos conectivos de soporte y la matriz extracelular.
Ácido n La proliferación celular se refiere al proceso de
hialurónico
aumento del número de células por división mitótica.
La diferenciación celular es el proceso por el cual
una célula se vuelve más especializada en términos
de estructura y función. Los fenómenos bioquímicos y
estructurales periódicos que tienen lugar durante la
proliferación celular se conocen como ciclo celular.
Fibronectina n Las células del cuerpo se dividen en tipos según sea su
capacidad para regenerarse: células lábiles, como las
epiteliales de la piel y el tubo digestivo, que continúan
su regeneración toda la vida; células estables, como
las del hígado, que en condiciones normales no se
Integrina Membrana
dividen, pero son capaces de regenerarse cuando
celular
reciben un estímulo apropiado, y células permanentes
o fijas, que son incapaces de regenerarse. Las células
FIGURA 4-3. Componentes de la matriz extracelular y
madre son células indiferenciadas que se dividen
del tejido conectivo de soporte que están implicados en la
reparación tisular
(continúa)

SÍNTESIS CONCEPTUAL (continuación)

de forma continua y con capacidad para generar
diferentes tipos de células.
n La regeneración y la reparación de los tejidos están
mediadas por factores de crecimiento que aumentan
el tamaño y la división de las células, y estimulan
la diferenciación celular e intensifican la síntesis de
proteínas especializadas de la matriz extracelular en
células como los fibroblastos. Entre sus múltiples
funciones, la MEC ayuda a la regulación de la
proliferación, movimiento y diferenciación celulares
durante la reparación de heridas, ya que proporciona
una base para la adhesión celular y un reservorio
para factores de crecimiento.
Cicatrización mediante
reparación del tejido conectivo
El objetivo principal de la cicatrización es llenar el espa-
cio creado por la destrucción de tejido y restaurar la con-
tinuidad estructural de la parte lesionada. La regeneración
tisular es la reparación de la estructura y función del tejido
lesionado mediante la proliferación de las células adyacen-
tes supervivientes. Como ya se explicó, la renovación celu-
lar es un proceso continuo en los tejidos lábiles como el
epitelio gastrointestinal y la piel. La regeneración también
puede ocurrir en órganos parenquimatosos con poblaciones
de células estables, pero, salvo en el hígado, casi siempre
es un proceso limitado. Es preciso señalar que la regene-
ración extensa sólo ocurre si el tejido residual conserva su FIGURA 4-4. Bandas organizadas de colágeno (flechas) en la
estructura y función. Si el tejido está dañado por infección pericarditis constrictiva (de Sephal GC, Davidson JM. Repair,
regeneration, and fibrosis. En: Rubin R, Strayer DS, eds.
o inflamación, la regeneración es incompleta y se acompaña
Rubin’s Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine.
de cicatrización.
6th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott
Cuando no es posible la regeneración, se produce la Williams & Wilkins; 2012:94)
cicatrización mediante reposición con tejido conectivo
(fibroso), un proceso que termina en la formación de una
cicatriz. El término fibrosis se usa a menudo para describir depósito de matriz extracelular y 3) maduración y reor-
el depósito abundante de colágeno que ocurre en órganos ganización del tejido fibroso (remodelación).1,2,10-16 Por
incapaces de regeneración.2 Cuando esto sucede, el tejido lo general comienza en las 24 h siguientes a la lesión y se
fibroso crece en la zona dañada y la convierte en una masa evidencia por la migración de fibroblastos y la inducción
de tejido fibroso, proceso denominado organización.1,2 Se de proliferación de fibroblastos y células endoteliales.2 En
observa también en cavidades serosas (pleura y cavidades 3-5 días ya se observa un tipo especial de tejido llamado
peritoneales) cuando se acumula exudado excesivo que tejido de granulación, que luego acumula tejido conectivo
no se elimina. En el pericardio, los fibroblastos secretan y de forma progresiva y al final conduce a la formación de
agrupan colágeno en hebras fibrosas, lo que une el pericar- una cicatriz, que después se remodela.
dio visceral con el parietal (fig. 4-4).1 Las hebras fibrosas
se agrupan algunas veces en la cavidad peritoneal después Angiogénesis y crecimiento interno del tejido
de una intervención quirúrgica abdominal o una peritonitis. de granulación
Estas bandas de colágeno, denominadas adherencias, pue-
El tejido de granulación es un tejido conectivo húmedo, rojo
den atrapar asas intestinales y causar obstrucción.1
brillante, que llena el área lesionada, mientras se eliminan los
detritos necróticos (fig. 4-5).1,2 Está compuesto por capilares
recién formados, fibroblastos en proliferación y células infla-
Fases de la reparación matorias residuales. El desarrollo del tejido de granulación
supone el crecimiento de nuevos capilares (angiogénesis). La
La reparación mediante depósito de tejido conectivo puede angiogénesis es un proceso mantenido bajo control estricto
dividirse en tres fases: 1) angiogénesis y crecimiento interno que incluye migración de células endoteliales en el sitio de
de tejido de granulación, 2) migración de fibroblastos y lesión tisular, formación de nuevos capilares y proliferación

tiene dos fases: migración y proliferación de fibroblastos al

sitio donde se ha producido la lesión, y depósito de MEC
por acción de estas células. En la atracción y proliferación
de fibroblastos participan varios factores de crecimiento,
incluyendo FGF-2 y TGF-β. Estos factores de crecimiento se
liberan de las células endoteliales y las células inflamatorias
presentes en la lesión.
A medida que progresa la curación, el número de fibro-
blastos en proliferación y la formación de nuevos vasos dis-
minuyen, y al mismo tiempo se incrementan la síntesis y el
depósito de colágeno. La síntesis de colágeno es importante
para desarrollar fuerza en la herida en cicatrización. Al
A final, el armazón de tejido de granulación evoluciona hasta
una cicatriz compuesta sobre todo por fibroblastos fusi-
formes inactivos, fibras densas de colágeno, fragmentos de
tejido elástico y otros componentes de la MEC. Conforme
madura la cicatriz, al final la degeneración vascular trans-
forma el tejido de granulación muy vascularizado en una
cicatriz pálida y avascular.
Maduración y remodelado del tejido fibroso

La transición del tejido de granulación al cicatricial implica
cambios en la modificación y remodelado de la MEC. En
parte, el resultado del proceso de reparación es un equilibrio
entre la síntesis de MEC explicada antes y su degradación.
La velocidad de síntesis de colágeno disminuye hasta alcan-
zar el equilibrio con la degradación de éste. La degradación
del colágeno y otras proteínas de la MEC se logra mediante
una familia de metaloproteinasas, que requieren cinc para
su actividad. Las metaloproteinasas se producen en diversos
B
tipos celulares (fibroblastos, macrófagos, células sinoviales
FIGURA 4-5. Tejido de granulación. A) Pie cubierto con tejido y algunas células epiteliales), y su síntesis y secreción están
de granulación. B) Micrografía de tejido de granulación que reguladas por factores de crecimiento, citocinas y otros
muestra los vasos de paredes delgadas (flechas) embebidos agentes; su síntesis se suprime con corticoides.10,11 Por lo
en una matriz de tejido conectivo laxo que contiene células general, las metaloproteinasas se liberan como precursores
mesenquimatosas y células inflamatorias ocasionales (de inactivos que deben activarse por efecto de enzimas, por
Sephal GC, Davidson JM. Repair, regeneration, and fibrosis. En: ejemplo, las proteasas, que suelen estar presentes en los teji-
Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic dos lesionados.
de las células endoteliales, seguido de su fusión y remodela-

Cicatrización de heridas cutáneas
ción en tubos capilares. Varios factores de crecimiento indu- Hasta ahora, la explicación se ha centrado en aspectos
cen la angiogénesis, pero los más importantes son VEGF y generales de la reparación tisular y en la cicatrización de
FGF-2 básico. En la angiogénesis, el VEGF estimula la pro- heridas. El apartado siguiente trata de manera específica
liferación y motilidad de células endoteliales, lo que inicia la cicatrización de heridas en la piel (cicatrización de heri-
el proceso de formación de capilares. El FGF-2 participa en das cutáneas). Este proceso incluye tanto la regeneración
la angiogénesis, sobre todo mediante estimulación de la de células epiteliales como la formación de una cicatriz de
proliferación de células endoteliales. Durante la angiogéne- tejido conectivo y, por lo tanto, ilustra los principios gene-
sis, los vasos de nueva formación son permeables porque las rales que se aplican a todos los tejidos.
uniones entre las células endoteliales no se han completado
y porque el VEGF aumenta la permeabilidad vascular. Esta Cicatrización por primera y segunda intención
permeabilidad explica la apariencia edematosa del tejido de
granulación y explica en parte el aumento de volumen que Según sea la extensión de tejido dañado, el cierre de la
persiste en las heridas en proceso de cicatrización mucho herida y la cicatrización se producen por primera o
tiempo después del cese de la inflamación aguda. segunda intención (fig. 4-6). Una incisión quirúrgica sutu-
rada es un ejemplo de cicatrización por primera intención.
Migración de fibroblastos y depósito de Las heridas más grandes (p. ej., quemaduras y heridas de
matriz extracelular superficie amplia) con mayor pérdida de tejido y conta-
minación cicatrizan por segunda intención. La cicatriza-
La formación de la cicatriz tiene lugar sobre la red de nue- ción por segunda intención es más lenta y resulta de la
vos vasos y MEC laxa del tejido de granulación. El proceso formación de mayores cantidades de tejido cicatricial.

zación. Sus funciones consisten en fagocitosis y liberación

de factores de crecimiento que estimulan el crecimiento de
células epiteliales, angiogénesis y atracción de fibroblastos.
Primera intención,
Cuando se produce un defecto importante en los tejidos
sin pérdida de tejido más profundos, los neutrófilos y los macrófagos son nece-
sarios para eliminar los residuos y facilitar el cierre de la
herida. Aunque la herida puede cicatrizar en ausencia de
neutrófilos, no puede hacerlo en ausencia de macrófagos.
Fase proliferativa. La fase proliferativa de la cicatriza-

ción casi siempre comienza en los 2-3 días siguientes a la
lesión y puede durar hasta 3 semanas en la cicatrización
por primera intención. Los principales procesos durante
este período se centran en la acumulación de tejido nuevo
para llenar la herida. La célula clave durante esta fase es
el fibroblasto. El fibroblasto es la célula del tejido conec-
tivo que sintetiza y secreta colágeno y otros elementos
intercelulares necesarios para la cicatrización de las heri-
Segunda intención, das. Los fibroblastos también producen una familia de
pérdida de tejido factores de crecimiento que inducen angiogénesis, así
como la proliferación y migración de células endoteliales.
FIGURA 4-6. Cicatrización por primera y segunda intención Entre 24 y 48 h después de la lesión, los fibroblastos
y las células endoteliales vasculares comienzan a prolife-
rar para formar el tejido de granulación que sirve como
Una herida que de otra manera hubiera cicatrizado base para el desarrollo del tejido cicatricial. Este tejido
por primera intención puede infectarse y cicatrizar por es frágil y sangra con facilidad por los numerosos capi-
segunda intención. lares recién desarrollados. Las heridas que cicatrizan
por segunda intención tienen más residuos necróticos
y exudado, que deben eliminarse, y acarrean la parti-
Fases de la cicatrización cipación de mayor cantidad de tejido de granulación.
La cicatrización de heridas cutáneas se divide a menudo Los vasos sanguíneos recién formados son permeables y
en tres fases: 1) fase inflamatoria, 2) fase de proliferación permiten la salida de proteínas plasmáticas y leucocitos
y 3) fase de remodelado.1,2,17-19 La duración de las fases hacia los tejidos.
es bastante predecible en la cicatrización de las heridas El componente final de la fase proliferativa es la epiteli-
por primera intención. En las que cicatrizan por segunda zación, que es la migración, proliferación y diferenciación
intención, el proceso depende de la magnitud de la lesión de las células epiteliales en los bordes de la herida para
y del entorno en la que se produce la cicatrización. formar una nueva capa superficial similar a la destruida
por la lesión. En heridas que cicatrizan por primera inten-
Fase inflamatoria. La fase inflamatoria de la cicatri- ción, estas células epiteliales proliferan y sellan la herida
zación comienza en el momento de la lesión y es un en 24-48 h. Puesto que la migración de células epiteliales
período crítico porque prepara el entorno de la herida requiere una superficie vascular húmeda en la herida y se
para la cicatrización.18 Incluye la hemostasia (v. cap. 12) y ve dificultada cuando la superficie es seca y necrótica, la
las fases vascular y celular de la inflamación. Los procesos epitelización se retrasa en las heridas abiertas hasta que
hemostáticos se activan en cuanto se produce la lesión. se forma un lecho de tejido de granulación. Cuando se
Existe constricción de los vasos sanguíneos dañados y se forma una costra sobre la herida, las células epiteliales
inicia la coagulación sanguínea mediante la activación y migran entre ésta y el tejido viable subyacente; cuando
agregación plaquetarias. Después de un breve período de una parte considerable de la herida ya se ha cubierto con
constricción, estos mismos vasos se dilatan y los capilares el tejido epitelial, la costra se desprende.
aumentan su permeabilidad, lo que posibilita que el plasma En ocasiones se forma un exceso de tejido de granu-
y los componentes sanguíneos pasen al área lesionada. En lación (carnosidad) que se extiende sobre los bordes de
las pequeñas heridas superficiales, el coágulo pierde líquido la herida, lo que impide la epitelización. La extirpación
y se vuelve una costra dura y seca que protege el área. quirúrgica o cauterización química del defecto posibilita
A continuación sigue la fase celular de la inflamación, que la cicatrización continúe.
marcada por la migración de leucocitos fagocíticos que A medida que progresa la fase proliferativa, sigue la
digieren y eliminan organismos invasores, fibrina, residuos acumulación de colágeno y la proliferación de fibroblas-
extracelulares y cualquier otra materia ajena. Los neutró- tos. La síntesis de colágeno llega a su punto máximo en
filos llegan en minutos y casi siempre desaparecen hacia el 5-7 días y continúa durante varias semanas, según sea el
tercer o cuarto día, ingieren bacterias y residuos celulares. tamaño de la herida. Alrededor de la segunda semana, los
En 24-48 h, los macrófagos, que son células fagocíticas leucocitos ya casi han abandonado el área, el edema ha
más grandes, entran en la herida y permanecen ahí por un disminuido y la herida empieza a blanquearse conforme
período prolongado. Estas células derivan de los monoci- los pequeños vasos sanguíneos experimentan trombosis
tos sanguíneos y son esenciales para el proceso de cicatri- y se degeneran.

Fase de remodelado. La tercera fase de la cicatrización, el más frecuentes en afroamericanos y otros sujetos de raza
proceso de remodelado, comienza alrededor de 3 semanas negra.1,2,19 Casi todos los queloides causan defectos cosmé-
después de la lesión y puede continuar durante 6 meses o ticos considerables y algunos pueden alcanzar el tamaño
más, según la magnitud de la lesión. Como indica su nom- suficiente para producir síntomas por deformidad o limi-
bre, existe un remodelado continuo del tejido cicatricial tación de la movilidad articular. Hasta ahora, la mayor
mediante síntesis de colágeno por los fibroblastos y lisis por parte de la investigación se ha centrado en factores de cre-
enzimas colagenasas simultáneas. El resultado de estos dos cimiento y vías de señalización, pero por desgracia aún no
procesos es que la configuración de la cicatriz se reorienta se han establecido medidas preventivas o terapéuticas.
para incrementar la resistencia a la tensión de la herida.
La mayoría de las heridas no recuperan la fuerza de ten-
sión completa de la piel intacta cuando se completa la cica-
trización. Las heridas suturadas con cuidado justo después Factores que afectan la cicatrización
de una cirugía tienen alrededor del 70 % de la fuerza de la de las heridas
piel normal, sobre todo por la colocación de las suturas. Esto
permite que las personas se muevan con libertad después de Aunque hay muchos factores locales y sistémicos que afec-
una intervención quirúrgica sin temor a que la herida se tan la cicatrización, la ciencia sólo ha encontrado unas
abra. Cuando las suturas se retiran, casi siempre al final de cuantas formas para acelerar el proceso normal de repa-
la primera semana, la fuerza de la herida se aproxima al ración de heridas. Entre las causas de alteración en la cica-
10 %, pero aumenta en las 4 semanas siguientes, primero trización de las heridas figuran: la desnutrición; el flujo
con rapidez y luego con lentitud, hasta alcanzar una meseta sanguíneo y el aporte de oxígeno alterados; anomalías en
alrededor del 70-80 % de la fuerza de tensión propia de la las reacciones inflamatorias e inmunitarias; la infección, la
piel sin heridas al final del tercer mes.2 Una lesión que cica- dehiscencia de heridas y los cuerpos extraños; y los efectos de
triza por segunda intención experimenta contracción de la edad.21
la herida durante las fases de proliferación y remodelado.
Como resultado, la cicatriz que se forma es mucho más
pequeña que la herida original. Desde el punto de vista Estado nutricio
cosmético, esto es conveniente porque reduce el tamaño del La correcta cicatrización de las heridas depende en parte de
defecto visible. Sin embargo, la contracción del tejido cica- las reservas adecuadas de proteínas, hidratos de carbono,
tricial sobre articulaciones y otras estructuras corporales grasas, vitaminas y minerales. La desnutrición lentifica el
tiende a limitar el movimiento y causar deformidades, lo proceso de cicatrización y hace que las heridas cicatricen
cual causa pérdida de elasticidad y el tejido cicatricial que de forma inadecuada o incompleta.22,23 Las deficiencias de
se estira no regresa a su longitud original. proteínas prolongan la fase inflamatoria de la cicatrización
La formación de queloides es una anomalía en la repa- y afectan la proliferación de fibroblastos, la síntesis de colá-
ración mediante tejido cicatricial.20 Los queloides son geno y matriz proteínica, la angiogénesis y el remodelado
masas benignas semejantes a tumores causadas por la pro- de la herida. Los hidratos de carbono son necesarios como
ducción excesiva de tejido cicatricial (fig. 4-7). Tienden a fuente energética para los leucocitos; también tienen un
desarrollarse en personas con predisposición genética y son efecto ahorrador de proteínas y ayudan a evitar el uso de
aminoácidos como fuente energética cuando se requieren
para los procesos de cicatrización. Las grasas son elemen-
tos indispensables de las membranas celulares y necesarias
para la producción de nuevas células.
Aunque casi todas las vitaminas son cofactores esenciales
para las funciones diarias del organismo, las vitaminas A y C
tienen una función indispensable en el proceso de cicatriza-
ción. La vitamina C es necesaria para la síntesis de colágeno.
Cuando hay deficiencia de vitamina C, la secuenciación
de los aminoácidos no es la apropiada, no se producen
las uniones correctas de los aminoácidos, los productos
intermedios de la síntesis de colágeno no se eliminan de la
célula, las heridas nuevas no cicatrizan de forma adecuada
y las heridas antiguas pueden abrirse. La administración de
vitamina C normaliza en poco tiempo el proceso de cica-
trización. La vitamina A estimula y favorece la epiteliza-
ción, la formación de capilares y la síntesis de colágeno.
Esta vitamina también contrarresta los efectos antiinflama-
torios de los corticoides y puede usarse para revertir estos
FIGURA 4-7. Queloide. Una mujer de raza negra y piel clara efectos en personas con tratamiento esteroide crónico. Las
con queloide que se desarrolló después de la perforación de vitaminas del grupo B son correceptores importantes en las
la oreja (de Sephal GC, Davidson JM. Repair, regeneration, reacciones enzimáticas que contribuyen al proceso de cica-
and fibrosis. En: Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s Pathology: trización. Todas son hidrosolubles salvo la vitamina B12,
Clinicopathologic Foundations of Medicine. 6th ed. que se almacena en el hígado, y deben restituirse cada día.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & La vitamina K tiene un papel indirecto en la cicatrización
Wilkins; 2012:113) de heridas porque previene trastornos hemorrágicos que

COMPRENSIÓN Cicatrización de las heridas

La cicatrización de las heridas implica la restauración de la integridad del tejido
lesionado. La cicatrización de heridas cutáneas, que a menudo se usa para ilustrar los
principios generales de la curación de heridas, se divide en tres fases: 1) fase inflamatoria,
2) fase proliferativa y 3) fase de contracción de la herida y remodelado. Cada una de estas
fases está mediada por citocinas y factores de crecimiento.
Coágulo
1 Fibrina
Fase inflamatoria. La fase infla-
matoria comienza al momento de
producirse la lesión con la formación
Epidermis
de un coágulo sanguíneo y la migra-
ción de leucocitos hacia la lesión. Las
primeras células en llegar, los neutró-
filos, ingieren y eliminan bacterias y
residuos celulares. Después de 24 h, Dermis
los macrófagos se unen a los neutró-
filos, también ingieren residuos celu-
lares y tienen un papel esencial en la
síntesis de factores de crecimiento Grasa
para la fase proliferativa.
Neutrófilo
Tejido de
2 granulación
Fase proliferativa. Los principa- Células

epiteliales
les procesos durante esta fase se cen-
tran en la formación de nuevo tejido
para llenar el espacio de la herida. La
célula clave en esta fase es el fibroblasto,
una célula de tejido conectivo que sin-
tetiza y secreta colágeno, proteogluca-
nos y glucoproteínas necesarios para
la cicatrización de la herida. Los fibro-
blastos también producen una familia Fibroblasto
de factores de crecimiento que inducen
angiogénesis, además de proliferación Vaso sanguíneo
y migración de células endoteliales. El
componente final de la fase de proli-
feración es la epitelización, durante la
cual las células epiteliales en los bor-
des de la herida proliferan para formar
una nueva capa superficial, similar a la Macrófago
que se destruyó por la lesión.

Contracción
3 de la herida
Contracción de la herida y
remodelado. Esta fase comienza unas
3 semanas después de la lesión con el
desarrollo de la cicatriz fibrosa, y puede
continuar durante 6 meses o más, de
acuerdo con la magnitud de la herida.
Durante esta fase disminuye la vascu-
laridad y continúa el remodelado del Cicatriz fibrosa
tejido cicatricial mediante formación de
colágeno y fibroblastos simultánea a la
lisis por efecto de enzimas colagenasas.
Como resultado de estos dos procesos,
Vaso sanguíneo
la configuración de la cicatriz se reo-
rienta para aumentar su fuerza de ten-
sión, y la cicatriz se encoge, de manera
que se hace menos visible.

contribuyen a la formación de un hematoma y la subsi- macrófagos requieren oxígeno para destruir los microorga-
guiente infección. nismos que invaden el área. Aunque estas células pueden rea-
La función de los minerales en la cicatrización de heri- lizar la fagocitosis en un ambiente relativamente anóxico, no
das no está tan bien definida. Los macrominerales, como el pueden digerir las bacterias. El oxígeno también contribuye
sodio, potasio, calcio y fósforo, y los oligoelementos, como a los sistemas de señalización que sirven de apoyo a la cica-
el cobre y el cinc, deben estar presentes para que la función trización de heridas. La investigación reciente sugiere que
celular sea normal. El cinc actúa como cofactor en diversos casi todas las células de la herida están provistas de enzimas
sistemas enzimáticos participantes en la proliferación celu- especializadas para convertir el oxígeno en especies reacti-
lar. En estudios con animales se observó que el cinc favo- vas de oxígeno (ERO).24 Éstas funcionan como mensajeros
rece la reepitelización. celulares que sirven de apoyo a la cicatrización de heridas,
estimulan la actividad de las citocinas, la angiogénesis, la
Flujo sanguíneo y aporte de oxígeno motilidad celular y la formación de matriz extracelular.
La disponibilidad del oxígeno respirado para los tejidos
Los defectos de la cicatrización por disminución del flujo san- lesionados depende del aporte vascular, el tono vasomotor, la
guíneo e hipoxia en la herida pueden ser resultado de altera- presión parcial de oxígeno (PO2) en la sangre arterial y la
ciones en la herida (p. ej., hinchazón) o problemas de salud distancia de difusión para el oxígeno (v. cap. 21). El área cen-
preexistentes.24,25 Las arteriopatías y los trastornos venosos tral de una herida tiene la concentración más baja de oxígeno;
son causas bien documentadas de cicatrización alterada de en las heridas dérmicas varía entre 0 y 10 mm Hg en la parte
las heridas. En los traumatismos, el descenso del volumen central hasta 60 mm Hg en la periferia, mientras que la PO2
sanguíneo puede ocasionar una reducción del flujo de sangre de la sangre arterial se aproxima a 100 mm Hg.24 Existen sen-
a los tejidos dañados. sores transcutáneos de oxígeno para medir la oxigenación de
Para que se produzca la cicatrización, las heridas deben una herida. Desde un punto de vista terapéutico, el oxígeno
tener un flujo sanguíneo adecuado que aporte los nutrimen- puede administrarse por vía sistémica o de forma local con
tos necesarios y elimine los desechos, las toxinas, las bacte- un dispositivo tópico. Aunque no es probable que el oxígeno
rias y otros residuos. Se requiere oxígeno molecular para la aplicado por vía tópica se difunda a los tejidos más profun-
síntesis de colágeno y la destrucción de bacterias por parte dos, tiene la ventaja de oxigenar las áreas superficiales de la
de los leucocitos fagocíticos. Está demostrado que incluso herida que no tienen la vasculatura intacta. El tratamiento
una falta temporal de oxígeno puede conducir a la forma- con oxígeno hiperbárico aplica oxígeno al 100 % a una
ción de un colágeno menos estable.24 Las heridas en tejidos presión entre dos y tres veces la presión atmosférica nor-
isquémicos se infectan con mayor frecuencia que las locali- mal al nivel del mar.26 El objetivo del oxígeno hiperbárico es
zadas en tejidos bien vascularizados. Los neutrófilos y los aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos mediante la ele-

vación de la presión parcial del gas disuelto en el plasma. En fibras de colágeno. Todas las heridas están contaminadas en
la actualidad, esta forma terapéutica se reserva para heridas el momento de producirse la lesión. Aunque las defensas del
problemáticas en donde la hipoxia y la infección interfieren cuerpo pueden controlar la invasión de microorganismos en
en la cicatrización. ese momento, las heridas muy contaminadas pueden rebasar
las defensas del huésped. Los traumatismos y alteraciones
Reacciones inflamatoria e inmunitaria preexistentes de las defensas del huésped también contribu-
alteradas yen al desarrollo de infecciones en la herida.
La aproximación de los bordes de la herida (sutura de
Los mecanismos inflamatorios e inmunitarios participan en una herida de tipo incisión) acelera en gran medida la cica-
la cicatrización de heridas. La inflamación es fundamen- trización y previene la infección. La epitelización de una
tal para la primera fase de cicatrización de las heridas, y herida con bordes bien aproximados se completa entre 1 y
los mecanismos inmunitarios previenen las infecciones que 2 días. Las heridas grandes y separadas tienden a cicatrizar
alteran la cicatrización. Entre las situaciones que alteran la con más lentitud porque a menudo es imposible cerrarlas.
inflamación y la función inmunitaria destacan los trastor- Los factores mecánicos, como la elevación de la presión
nos de la función fagocítica, la diabetes mellitus y la admi- local o la torsión, pueden hacer que las heridas se separen o
nistración terapéutica de corticoides. sufran dehiscencia.
Los trastornos de la fagocitosis pueden dividirse en Los cuerpos extraños tienden a atraer contaminación bac-
defectos extrínsecos e intrínsecos. Los extrínsecos son teriana y retrasan la cicatrización. Es posible que penetren
aquellos que afectan la atracción de las células fagocíticas fragmentos de madera, acero, vidrio y otros compuestos en el
a la zona lesionada (p. ej., anomalías en la opsonización), momento de producirse la lesión y sean difíciles de localizar
lo que impide que atrapen bacterias y agentes extraños, cuando se trata la herida. Las suturas también son cuerpos
o suprimen el número total de células fagocíticas (p. ej., extraños, y si bien son necesarias para cerrar las heridas qui-
agentes inmunosupresores). Los intrínsecos se producen rúrgicas, son un impedimento para la cicatrización. Esta es la
por deficiencias enzimáticas en la vía metabólica para des- razón por la cual las suturas se retiran lo más pronto posible
truir las bacterias ingeridas por la célula fagocítica. Entre después de la cirugía. Las infecciones de la herida implican
los trastornos intrínsecos de la fagocitosis se encuentra la un problema particular en personas en las que se implantan
enfermedad granulomatosa crónica, una enfermedad here- cuerpos extraños, como dispositivos ortopédicos (p. ej., cla-
ditaria ligada al cromosoma X en la que hay una deficiencia vos, dispositivos para estabilización), marcapasos cardíacos
de mieloperoxidasa y la enzima oxidasa dependiente de la y catéteres de derivación. Estas infecciones son difíciles de
nicotinamida adenina dinucleótido peroxidasa. Las defi- tratar y algunas veces es necesario retirar el dispositivo.
ciencias de estos compuestos impiden la generación del
superóxido de hidrógeno y el peróxido de hidrógeno nece-
sarios para destruir las bacterias.
La cicatrización de heridas es problemática en personas
con diabetes mellitus, sobre todo las que tienen un con- Cicatrización de heridas en ancianos
trol deficiente de la glucemia.27 Los estudios muestran un Existen publicaciones sobre varios cambios estructurales y
retraso en la cicatrización de las heridas, formación defi- funcionales en la piel de los ancianos, entre otros, disminu-
ciente de colágeno y fuerza de tensión insuficiente en ani- ción del espesor cutáneo, descenso del contenido de colágeno
males diabéticos. Un factor de especial importancia es el y pérdida de elasticidad.29,30 Los cambios cutáneos durante el
efecto de la hiperglucemia en la función fagocítica. Por envejecimiento se complican por los efectos de la exposición
ejemplo, los neutrófilos muestran menor función quimio- al sol. Como los efectos de la exposición solar son acumu-
táctica y fagocítica, con alteración del englobamiento y lativos, se observan más cambios en la estructura cutánea a
destrucción de bacterias, cuando se exponen a concentra- edades más avanzadas.
ciones anómalas de glucosa. La afectación de los pequeños Se cree que la cicatrización de las heridas se altera de
vasos sanguíneos también es frecuente entre los diabéticos, manera progresiva con el envejecimiento. Los ancianos tie-
lo que altera la llegada de células inflamatorias, oxígeno y nen alteraciones en las fases de la cicatrización, entre otras,
nutrimentos a la lesión. la hemostasia y la inflamación, la proliferación celular y la
La administración terapéutica de corticoides disminuye resolución.30 Los queratinocitos, los fibroblastos y las células
el proceso inflamatorio y puede retrasar el proceso de cica- endoteliales vasculares tienen un menor ritmo de prolifera-
trización. Estas hormonas atenúan la permeabilidad capi- ción. También se ha informado de una disminución de la
lar durante las etapas iniciales de la inflamación, afectan la angiogénesis y la síntesis de colágeno, contracción alterada
propiedad fagocítica de los leucocitos e inhiben la prolife- de las heridas y reepitelización más lenta de las heridas abier-
ración y función de los fibroblastos. tas. Aunque la cicatrización de heridas se retrase, la mayor
parte cicatriza, incluso en los ancianos debilitados que se
Infección, dehiscencia de herida y cuerpos someten a intervenciones quirúrgicas.
extraños Los ancianos son más vulnerables a las heridas crónicas,
en particular las úlceras por presión, diabéticas e isqué-
La contaminación de la lesión, la dehiscencia de la herida y micas, en comparación con los individuos más jóvenes, y
los cuerpos extraños retrasan la cicatrización. La infección estas heridas tardan más tiempo en cicatrizar. No obstante,
afecta a todo el proceso de cicatrización:28 prolonga la fase dichas heridas se deben, la mayoría de las veces, a otras ano-
inflamatoria, altera la formación del tejido de granulación malías, como inmovilidad, diabetes mellitus o vasculopatía,
e inhibe la proliferación de fibroblastos y el depósito de no tanto al envejecimiento.

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Control genético de la función celular
Estructura y función del ADN
Doble hélice y emparejamiento de bases
Empaquetado del ADN
Código genético
Reparación del ADN
C a p í t u l o
5
Control genético
Variabilidad genética
ADN mitocondrial
De los genes a las proteínas
Estructura y función del ARN
Transcripción
de la función
Traducción
Regulación de la expresión génica celular y herencia
Cromosomas
División celular
Estructura cromosómica
Patrones de herencia
Definiciones
Leyes de Mendel
Sellado genético
N uestra información hereditaria se almacena en la estruc-
tura química del ácido desoxirribonucleico (ADN), una
macromolécula con gran estabilidad. El ADN contiene en
Tecnología génica su estructura la información necesaria para dirigir la fun-
Cartografía genética ción de las células y determinar la apariencia del individuo
Proyecto Genoma Humano y su forma de responder al entorno, además de servir como
Métodos de cartografía genética la unidad de herencia que se transmite de una generación
Cartografía de haplotipos a la siguiente. El ADN también determina la predisposición
Tecnología del ADN recombinante de la persona a las enfermedades y su forma de reaccionar
Aislamiento y clonación de genes
a los fármacos.
Un gen es un segmento o segmentos localizables de
Aplicaciones farmacéuticas
secuencia de ADN que codifica un conjunto de productos
Huella de ADN funcionales, por lo general proteínas. La genética es el estu-
Terapia génica dio de los genes. El conocimiento de la función que tiene
Tecnología de interferencia por ARN la genética en la patogenia de la enfermedad ha crecido de
forma notable en el último siglo. Ahora resulta evidente que
muchos trastornos tienen un componente genético, entre
ellos el cáncer, la diabetes y las enfermedades cardiovascu-
lares. Al mismo tiempo, los avances en la inmunogenética
han hecho que la transfusión sanguínea y los trasplantes
de órganos compatibles sean una realidad; por su parte,
la tecnología de ADN recombinante ha aportado métodos
para producir insulina, hormona del crecimiento y factores
de la coagulación en humanos. Tal vez el uso más amplio de
la tecnología genómica es el Proyecto Genoma Humano,
iniciado en 1990 y completado en 2003, en el cual se identi-
ficó la secuencia completa del genoma humano y se realizó
el mapeo de todos sus genes.
Este capítulo incluye descripciones sobre el control
genético de la función celular, cromosomas, patrones de
herencia y tecnología génica.
Control genético de la función

celular
Las instrucciones genéticas para la síntesis de proteína
están codificadas en el ADN contenido en el núcleo celu-
lar. Gracias a su estructura estable, la información genética
incluida en el ADN puede sobrevivir a las múltiples eta-
pas de la división celular observadas en el proceso cotidiano
de renovación celular y crecimiento tisular. Su estructura
estable también posibilita que la información sobreviva a
87

los diversos procesos de división reductora que intervienen G C

en la formación de gametos (óvulo y espermatozoide), el T A
proceso de fecundación y las divisiones celulares mitóticas C G
necesarias para la formación de un nuevo organismo a par-
tir del óvulo unicelular fecundado llamado cigoto.
Aunque los genes han acaparado mucha atención, son A T
las proteínas que codifican los genes las que conforman la G C
mayor parte de las estructuras celulares y contribuyen a su C G
función. Las proteínas son las generadoras de la diversidad A T Horquilla de
funcional de las células, realizan casi todas las funciones replicación
biológicas y es en ellas donde tienen lugar muchos procesos T A
reguladores y patológicos; son también los sitios de acción G C
para la mayor parte de los fármacos. El término proteoma A T
es relativamente nuevo y se acuñó para definir el con- C G
junto completo de proteínas codificadas por un genoma. C G C G
La proteómica, el estudio del proteoma, utiliza métodos C G C G
tecnológicos muy complejos para analizar los fenómenos
moleculares y bioquímicos de una célula. T A T A
A T A T
T A T A
T A T A
Estructura y función del ADN
La molécula de ADN, que contiene la información genética A T A T
en el núcleo, es una estructura larga y helicoidal de cadena T A T A
doble. Se compone de nucleótidos, que están formados T A T A
por ácido fosfórico, un azúcar de cinco carbonos llamado
desoxirribosa y alguna de las cuatro bases nitrogenadas. En Cadena Cadena Cadena Cadena
original nueva nueva original
estas últimas se encuentra la información genética y se divi-
den en dos grupos: las bases de tipo pirimidina, timina (T) y
citosina (C), que poseen un anillo de nitrógeno; y las bases FIGURA 5-1. Hélice de ADN en replicación. Las cadenas origi-
de tipo purina, adenina (A) y guanina (G), que tienen dos. nales se separan en la horquilla de replicación. Cada cadena
La estructura del ADN se integra con grupos alternados de original sirve como plantilla para la síntesis de una nueva cadena.
azúcar y ácido fosfórico, con pares de bases que sobresalen La estructura del ADN consiste en un centro de azúcar-fosfato con
bases emparejadas de tipo pirimidina (timina [T] y citosina [C] con
desde los lados hacia el interior de la molécula de azúcar.
su anillo de N) y de tipo purina (adenina [A] y guanina [G] con sus
dos anillos de N) que se proyectan hacia el interior (de Smith C,
Doble hélice y emparejamiento de bases Marks AD, Lieberman M. Marks’ Basic Medical Biochemistry. 2nd
ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:222)
La estructura natural del ADN, que descubrieron James
Watson y Frances Crick en 1953, es una escalera de caracol en
la cual los pares de bases representan los peldaños (fig. 5-1). en cuatro cadenas. Durante la división celular, las molécu-
En la molécula bicatenaria del ADN existe un empareja- las de cadena doble recién duplicadas se separan y se sitúan
miento preciso de las bases de purina y de pirimidina en el en cada célula hija mediante un proceso que se conoce como
que A se une con T y G con C. Cada nucleótido de cada par mitosis. Como resultado, cada célula hija tiene la cadena con
se encuentra en una de las cadenas de la molécula de ADN y significado y la cadena complementaria unidas en una doble
las bases en las cadenas opuestas se unen mediante puentes de hélice. En 1958, Meselson y Stahl caracterizaron esta repli-
hidrógeno, que en condiciones normales son extremadamente cación del ADN como semiconservadora, a diferencia de la
estables. La estructura bicatenaria de las moléculas de ADN replicación conservadora, en la que las cadenas originales se
les permite replicarse de una manera precisa mediante la sepa- reenlazan cuando se unen las dos cadenas (fig. 5-2).
ración de ambas cadenas, con la síntesis subsiguiente de dos Aunque la discusión científica sobre la estructura y función
nuevas cadenas complementarias. De igual manera, el empa-
de un gen incluye detalles explícitos, en realidad no responde
rejamiento de bases complementarias hace posible una repa-
la pregunta “¿qué es un gen?”. En la actualidad, muchos cien-
ración eficiente y correcta de las moléculas dañadas de ADN.
Un gen está formado por cientos a casi un millón de pares tíficos están de acuerdo con que las proteínas codificadas por
de bases, y el tamaño es proporcional a la proteína que codi- el ADN no tienen límites. Esto significa que los nucleótidos de
fica. De las dos cadenas del ADN sólo se usa una para trans- una parte del genoma pueden combinarse con nucleótidos
cribir la información a la estructura celular que sintetiza las de otras regiones a gran distancia en la molécula de ADN.
proteínas. La información genética de una cadena tiene un También se ha propuesto que la función de algunos genes
significado y se usa como plantilla para la transcripción; el podría estar controlada por regiones reguladoras, también a
código complementario de la otra cadena no tiene sentido y distancia. Por otra parte, los investigadores ahora reconocen
se ignora. Sin embargo, ambas cadenas participan en la duplique miles de genes en el genoma humano no codifican para un
cación del ADN. Antes de la división celular, las dos cadenas conjunto proteico, sino para segmentos de ácido ribonucleico
de la hélice se separan y se duplica una molécula complemen- (ARN). Estos y otros hallazgos actuales han cuestionado la
taria sobre cada cadena original. Dos cadenas se convierten antigua hipótesis de “un gen-una proteína”.

C A P Í T U L O 5 Control genético de la función celular y herencia 89
Cromosoma
en metafase
Dominios
plegados
Fibra de cromatina
superenrollada
Centro ADN
de histona conector
Modelo semiconservador Modelo conservador
Cadena original de ADN Nucleosomas

Cadena recién sintetizada de ADN
Doble
FIGURA 5-2. Modelo semiconservador frente al conservador hélice
de replicación del ADN, según las propuestas de Meselson y de ADN
Stahl de 1958. En la replicación semiconservadora del ADN, las
dos cadenas originales de ADN se desenrollan y se forma una
cadena complementaria a lo largo de cada cadena original
FIGURA 5-3. Órdenes crecientes de compactación del ADN
en la cromatina y los cromosomas mitóticos (de Cormack DH.
Essential Histology. Philadelphia, PA: J.B. Lippincott; 1993)
Empaquetado del ADN

El genoma se distribuye en los cromosomas, que son paque- Aunque esto resuelve el problema estructural acerca de
tes discretos formados por una hélice lineal continua de cómo encajar una enorme cantidad de ADN en el núcleo,
ADN. Cada célula somática humana (células distintas de los el ADN se vuelve inaccesible durante los procesos de repli-
gametos) tiene 23 pares de cromosomas diferentes, y un cación y expresión génica cuando la fibra de cromatina
miembro de cada par proviene de la madre y el otro del forma complejos con las histonas y se empaqueta en varios
padre. Uno de los pares está formado por los cromosomas niveles de compactación. Para permitir estos procesos,
sexuales. Los genes se disponen de forma lineal a lo largo debe inducirse un cambio en la estructura de la cromatina,
de cada cromosoma. Cuando se desenrolla, el ADN en el la denominada reorganización de la cromatina. Se conocen
cromosoma más largo mide más de 7 cm de longitud. Si en la actualidad varias interacciones químicas que influ-
las moléculas de ADN de los 46 cromosomas se dispusie- yen en este proceso. Una de ellas es la acetilación de un
ran una a continuación de la otra, alcanzarían una distancia grupo aminoácido de la histona, que se acompaña de la
cercana a 2 metros. apertura de la fibra de cromatina y activación génica. Otra
Por su longitud, las dobles hélices de ADN se empaque- modificación química importante es la metilación de los
tan en una estructura espiral conocida como cromatina, que aminoácidos de la histona, lo cual se relaciona con desac-
consta de proteínas llamadas histonas y un grupo de proteí- tivación génica.
nas menos conocidas, al parecer cruciales para asegurar el
comportamiento normal de los cromosomas y la expresión Código genético
génica adecuada. Las histonas tienen una función esencial
para el empaquetamiento correcto de la cromatina. Forman Cuatro bases (G, A, C, T) conforman el alfabeto del código
un centro alrededor del cual se enrolla un segmento de la genético. Una secuencia de tres de estas bases constituye el
doble hélice de ADN, igual que una hebra alrededor de un triplete codificador para uno de los 20 aminoácidos usa-
carrete (fig. 5-3). Cada centro de histona se vincula con cerca dos para la síntesis de proteínas. Este triplete codificador
de 140 pares de bases del ADN que dan dos vueltas alrededor se llama codón. El vínculo molecular entre el código génico
del centro. Después de un corto segmento “espaciador” de de ADN y la secuencia de aminoácidos para las proteínas
ADN, se forma el siguiente complejo de ADN, y así conti- es el ácido ribonucleico (ARN), una molécula con estruc-
núa, lo que confiere a la cromatina la apariencia de cuentas tura similar al ADN, en el cual el uracilo (U) sustituye a
en un filamento. Cada complejo de ADN con un centro de la timina como una de las cuatro bases. Un ejemplo es la
histona se llama nucleosoma, que es la unidad estructural secuencia de nucleótidos GCU (guanina, citosina, uracilo),
básica de la cromatina. Cada cromosoma contiene desde que es el triplete de ARN que codifica el aminoácido ala-
varios cientos hasta más de un millón de nucleosomas. nina (cuadro 5-1). También existen los códigos de inicio

y de finalización, que señalan el inicio o el final de una estos defectos se corrigen mediante mecanismos reparadores
molécula proteínica. del ADN. Existen varios mecanismos y cada uno depende de
A pesar de que únicamente existen 20 aminoácidos, más enzimas específicas llamadas endonucleasas, que reconocen
los codones de inicio y de finalización, desde el punto de distorsiones locales en la hélice del ADN, dividen la cadena
vista matemático, las cuatro bases pueden combinarse de 64 anómala y retiran la región alterada. A continuación, el espa-
formas distintas. Como se muestra en el cuadro 5-1, varios cio se llena con los desoxirribonucleótidos correctos, creados
tripletes codifican el mismo aminoácido; por lo tanto, se por una ADN polimerasa que emplea la cadena complemen-
dice que el código genético es redundante. Por ejemplo, hay taria intacta como plantilla, y se agregan al ADN separado.
cuatro codones para el aminoácido valina. Los codones que El extremo recién sintetizado del segmento se une al resto de
especifican el mismo aminoácido se llaman sinónimos. Por la cadena de ADN mediante una ADN ligasa. La regulación
lo general, los sinónimos tienen las mismas primeras dos normal de estos mecanismos reparadores de genes se halla
bases y difieren en la tercera. Ya que el código genético es bajo el control de genes reparadores. La pérdida de estas
un idioma universal que utilizan la mayoría de las células funciones génicas hace que el ADN se vuelva susceptible a la
vivas, los codones para un aminoácido son los mismos sin acumulación de mutaciones, las cuales pueden desempeñar
importar si el aminoácido se encuentra en una bacteria, una una función en el cáncer (v. cap. 7).
planta o el ser humano. Nótese también que el AUG es el
codón de la señal de inicio, además de ser el codón para Variabilidad genética
el aminoácido metionina.
A medida que progresaba el Proyecto Genoma Humano,
Reparación del ADN se hizo evidente que la secuencia del genoma humano era
casi idéntica (99,9 %) en todas las personas. Se cree que
En raras ocasiones se producen errores en la duplicación del la pequeña variación (1 en cada 1000 pares de bases) en la
ADN. Estos errores se llaman mutaciones. Las mutaciones se secuencia génica explica las diferencias individuales en rasgos
deben a la sustitución de un par de bases por otro, la pérdida físicos, comportamientos y propensión a las enfermedades.
o adición de uno o más pares de bases o la reordenación de Algunas veces, estas variaciones se conocen como polimor-
los pares de bases. Muchas de estas mutaciones se producen fismos de nucleótido único (SNP, de single nucleotide poly-
de forma espontánea por la mediación de procesos endóge- morphisms), por la existencia de más de una morfología en
nos normales, y otras se generan por agentes ambientales o una población. Se ha realizado un esfuerzo internacional
exógenos como sustancias químicas y radiación. Las muta- para desarrollar un mapa de estas variaciones como haplo-
ciones se producen en las células somáticas o en las germi- tipos (una combinación de SNP en ubicaciones adyacentes
nales. Sólo los cambios en el ADN que tienen lugar en las que se transmiten juntas), en un intento por conocer un
células germinales pueden heredarse. vínculo entre las variaciones genéticas y enfermedades com-
Si se consideran los millones de pares de bases que deben plejas frecuentes, como el cáncer, las cardiopatías, la dia-
duplicarse en cada división celular, no es sorprendente que betes y algunas formas de enfermedad mental (El Proyecto
haya cambios aleatorios en la replicación. La mayoría de HapMap se describe en la sección sobre tecnología génica).
CUADRO 5-1 Códigos de tripletes para aminoácidos
Aminoácido Codones de ARN
Alanina GCU GCC GCA GCG

Arginina CGU CGC CGA CGG AGA AGG
Asparagina AAU AAC
Ác. aspártico GAU GAC
Cisteína UGU UGC
Ác. glutámico GAA GAG
Glutamina CAA CAG
Glicina GGU GGC GGA GGG
Histidina CAU CAC
Isoleucina AUU AUC AUA
Leucina CUU CUC CUA CUG UUA UUG
Lisina AAA AAG
Metionina AUG
Fenilalanina UUU UUC
Prolina CCU CCC CCA CCG
Serina UCU UCC UCA UCG AGC AGU
Treonina ACU ACC ACA ACG
Triptófano UGG
Tirosina UAU UAC
Valina GUU GUC GUA GUG
Inicio AUG
Finalización UAA UAG UGA

ADN mitocondrial producir el ribosoma, que luego se traslada al citoplasma.

Una vez en ese punto, la mayoría de los ribosomas se unen
Además del ADN nuclear, parte del ADN de una célula con el retículo endoplasmático y comienza la tarea de la
se encuentra en las mitocondrias. El ADN mitocondrial síntesis peptídica.
(ADNmt) se transmite de la madre a los descendientes
(herencia por línea materna). Es una doble cadena circular
que contiene 37 genes, 24 de los cuales son necesarios para la ARN de transferencia. El ARN de transferencia es una
traducción del ADN mitocondrial y los 13 restantes para el molécula con forma de trébol que sólo contiene 80 nucleó-
metabolismo oxidativo. La replicación del ADNmt depende tidos y la convierte en la molécula de ARN más pequeña.
de enzimas codificadas por el ADN nuclear. Por consiguiente, Su función es ceder la forma activada de un aminoácido
el aparato que sintetiza las proteínas y los componentes a la proteína en proceso de síntesis en los ribosomas. Se
moleculares para el metabolismo oxidativo proviene, en con- conocen al menos 20 tipos distintos de ARNt, y cada uno
junto, de genes nucleares y mitocondriales. Aunque los tras- reconoce y se une sólo con un tipo de aminoácido. Cada
tornos genéticos del ADN mitocondrial son raros, a menudo molécula de ARNt tiene dos sitios de reconocimiento: el
afectan tejidos como los neuromusculares, que tienen un ele- primero es complementario para el codón del ARNm, y
vado requerimiento metabólico oxidativo (v. cap. 6). el segundo para el aminoácido. Cada tipo de ARNt trans-
porta su propio aminoácido específico a los ribosomas,
donde se produce la síntesis de proteínas; ahí reconoce el
De los genes a las proteínas codón apropiado en el ARNm y cede el aminoácido a la
molécula de proteína en formación.
Si bien el ADN determina el tipo de producto bioquímico
que necesita la célula y dirige su síntesis, es el ARN el
encargado del ensamblaje real de los productos mediante Transcripción
el proceso de transcripción y traducción. La transcripción se produce en el núcleo celular y es el pro-
ceso de síntesis de ARN a partir de la plantilla de ADN
Estructura y función del ARN (fig. 5-4 B). Los genes se transcriben por acción de enzimas
Al igual que el ADN, el ARN es una molécula de gran llamadas ARN polimerasas, que generan un ARN de cadena
tamaño formada por una larga cadena de nucleótidos. Sin sencilla con secuencia idéntica (salvo por U en lugar de T)
embargo, difiere del ADN en tres aspectos de su estructura: a una de las cadenas de ADN. Se inicia con el ensamblaje
a) el ARN es una molécula de cadena sencilla, no doble; de un complejo de transcripción formado por la ARN poli-
b) en la molécula de ARN el azúcar es la ribosa, en lugar de merasa y otros factores relacionados. Este complejo se une
la desoxirribosa; y c) la base pirimidínica timina del ADN al ADN bicatenario en un sitio específico llamado región
se sustituye por uracilo en el ARN. promotora. En esta última se encuentra la denominada caja
Las células contienen tres tipos de ARN: ARN mensa- TATA, que contiene la secuencia fundamental timina-adeni-
jero (ARNm), ARN ribosómico (ARNr) y ARN de trans- na-timina-adenina que la ARN polimerasa reconoce y con la
ferencia (ARNt). Los tres tipos se sintetizan en el núcleo que se une, lo que inicia el proceso de replicación (fig. 5-4 A).
por acción de polimerasas de ARN y luego se trasladan al La ARN polimerasa continúa la copia de la cadena signifi-
citoplasma, donde tiene lugar la síntesis de proteínas. Véase cativa de ADN conforme se desplaza a lo largo del gen, y
la sección de Comprensión: Síntesis de proteínas dirigida sólo se detiene cuando llega a un sitio de terminación con un
por el ADN. codón de terminación. Al llegar a la señal de terminación,
la ARN polimerasa deja el gen y libera la cadena de ARN.
ARN mensajero. El ARNm es la plantilla para sintetizar Después, la cadena de ARN se somete a procesamiento.
proteínas. Es una molécula larga que contiene entre varios Dicho procesamiento implica la adición de ciertos ácidos
cientos y varios miles de nucleótidos. Cada grupo de tres nucleicos en los extremos de la cadena de ARN, con corte y
nucleótidos forma un codón que es el complementario empalme de ciertas secuencias internas. A menudo, el corte
exacto para un triplete de nucleótidos en la molécula de y empalme elimina segmentos del ARN (fig. 5-5). Debido
ADN. El ARNm se forma en un proceso llamado trans- a este proceso, la secuencia final de ARNm es distinta a la
cripción, en el cual los puentes de hidrógeno débiles del
plantilla original de ADN. Las regiones codificadoras de
ADN se rompen, de tal manera que los nucleótidos libres de
proteínas conservadas de las secuencias del ARNm se lla-
ARN pueden emparejarse con sus homólogos expuestos
del ADN en la cadena significativa de la molécula de ADN man exones y las regiones entre los exones se denominan
(v. fig. 5-1). Como sucede con el emparejamiento de bases intrones. Se desconocen las funciones de los intrones, pero
de las cadenas de ADN, las bases complementarias de ARN se cree que participan en la activación o desactivación de
se emparejan con las bases del ADN. genes durante varias etapas del desarrollo.
El corte y empalme hace posible que las células produz-
ARN ribosómico. El ribosoma es la estructura física cito- can diversas moléculas de ARNm a partir de un solo gen.
plasmática en la que se produce la síntesis de péptidos. El Con la variación de los segmentos cortados y empalmados
ARNr constituye el 60 % del ribosoma; el resto está for- del ARNm inicial se forman distintas moléculas de ARNm.
mado por las proteínas estructurales y enzimas necesarias Por ejemplo, en una célula muscular, el ARNm de tropo-
para la síntesis proteínica. A diferencia de los otros dos miosina inicial se corta y empalma hasta de 10 formas dis-
tipos de ARN, el ribosómico se produce en una estructura tintas, lo que da lugar a proteínas diferentes. Esto posibilita
nuclear especializada llamada nucléolo. El ARNr formado la expresión de proteínas distintas a partir de un solo gen y
se combina con proteínas ribosómicas en el núcleo para reduce la cantidad de ADN que debe contener el genoma.

C O M P R E N S I Ó N Síntesis de proteínas
El ácido desoxirribonucleico (ADN) dirige la síntesis de miles de proteínas contenidas en

las distintas células del organismo. Aunque algunas de las proteínas son estructurales,
casi todas son enzimas que catalizan las distintas reacciones químicas en la célula. Como
el ADN se localiza en el núcleo celular y la síntesis proteica tiene lugar en el citoplasma, un
segundo tipo de ácido nucleico –el ácido ribonucleico (ARN)– participa en el ensamblaje
real de las proteínas. Existen tres tipos de ARN: ARN mensajero (ARNm), ARN ribosómico
(ARNr) y ARN de transferencia (ARNt), que participan en: 1) la transcripción de las
instrucciones del ADN para la síntesis de proteínas y 2) la traducción de esas instrucciones
en el ensamblaje de los polipéptidos que conforman las diversas proteínas.
Envoltura
1
nuclear
Transcripción. La transcripción
es la copia del código genético que
contiene las instrucciones para
la síntesis proteínica del ADN a
una cadena complementaria de
ARNm. Una vez que se procesa
el ARNm, se difunde a través de ADN
Transcripción
los poros nucleares hacia el cito-
plasma, donde controla la síntesis
de proteínas.
Procesamiento Pre-ARNm
del ARN
ARNm

dirigida por el ADN
Proteína en
formación
2 Enlace
peptídico
Aminoácido
Traducción. En el proceso de tra-

ducción, se toman las instrucciones
transcritas del ADN al ARNm y se
“Extremo del ARN de
transfieren al ARNr de los riboso- U
A transferencia con el anticodón”
mas localizados en el citoplasma. U
Ribosoma
Es la identificación del codón del A A
G
ARNm mediante el anticodón del

ARNt lo que asegura la secuencia
C G G
correcta de aminoácidos en la pro- U C G A C C A U U C G A U U U C G C C A U A G U C C U U G G C C U U
teína sintetizada. Para ser funcio- Dirección del

nal, la proteína recién sintetizada ARN mensajero avance del
ARN mensajero
debe plegarse, experimentar una
modificación posterior y luego ser Codón
redirigida hasta su posición final

en la célula.
Traducción La traducción requiere las acciones coordinadas de las tres

formas de ARN. Comienza cuando el ARNm entra en con-
Las proteínas se forman a partir de un conjunto estándar tacto y pasa a través del ribosoma en donde se une al ARNr.
de aminoácidos que se unen uno tras otro para formar las Cuando el complejo de ARN atraviesa el ribosoma, el ARNt
largas cadenas polipeptídicas de las proteínas. Cada cadena traduce sus codones en los anticodones complementarios, los
polipeptídica puede tener desde 100 hasta más de 300 ami- cuales determinan los aminoácidos que proporciona al ARNr
noácidos. El proceso de la síntesis de proteínas se denomina para agregar a la cadena polipeptídica. Por lo general, la larga
traducción, ya que el código genético se traduce al lenguaje molécula de ARNm pasa y dirige la síntesis proteínica en
de este ensamble polipeptídico. más de un ribosoma a la vez. Una vez que la primera parte
ARN
polimerasa
Factores de
transcripción Sitio de inicio Sitio de terminación con
de la transcripción un codón de terminación
Caja Unidad de
FIGURA 5-4. Transcripción del ARN TATA Región transcripción
A promotora
mensajero (ARNm) a partir de la doble
hélice de ADN. A) La transcripción
de ARNm implica la unión de ARN Transcripción
polimerasa junto con factores
de transcripción a una secuencia
específica de nucleótidos, la región
TATA (timina-adenosina-timina-
adenosina) en la región promotora
del ADN. La transcripción avanza a lo
largo de la unidad de transcripción y
termina en el codón de terminación. U
B) La transcripción crea una copia A
complementaria de ARNm a partir de
ARNm U A G A A U C
T A
una de las cadenas de ADN de la doble C
T C T T A G
hélice. ADN, ácido desoxirribonucleico; G ADN
C U
ARN, ácido ribonucleico B

Intrones modificaciones posibles incluyen división de la proteína, ya sea

para retirar una secuencia específica de aminoácidos o para
dividir la molécula en cadenas más pequeñas. Por ejemplo,
EXON 1 11 EXON 2 12 EXON 3 13 EXON 4 14 EXON 5 las dos cadenas que conforman la insulina activa circulante,
una con 21 aminoácidos y la otra con 30, eran en un principio
ARN mensajero con intrones
parte de una molécula de proinsulina de 82 aminoácidos.
Regulación de la expresión génica

ARN mensajero al que se retiraron intrones Sólo cerca del 2 % del genoma codifica instrucciones para
la síntesis de proteínas. A pesar de que los investigadores
aún averiguan sobre las funciones del otro 98 % de ADN,
se cree que consta de secuencias que codifican para la sínte-
sis de algunos tipos de ARN regulador, incluyendo al ARN
Corte y empalme de exones en la célula A
implicado en el proceso de corte y empalme antes descrito.
Algunos de los genes restantes participan en la regulación
de otros genes, mientras que otros pueden desempeñar una
función en la regulación de diversas funciones nucleares o
Corte y empalme de exones en la célula B citoplasmáticas. El grado en el que se activa un gen o un
FIGURA 5-5. Procesamiento del ácido ribonucleico (ARN). En grupo particular de genes se conoce como expresión génica.
distintas células, una cadena de ARN produce al final diferentes El fenómeno llamado inducción es un proceso importante
proteínas, según sea la secuenciación de exones durante el corte en donde se incrementa la expresión génica. La represión
y empalme de los genes. Esta variación permite que un gen génica es un proceso en el cual un gen regulador actúa para
codifique más de una proteína (cortesía de Edward W. Carroll) disminuir o impedir la expresión génica. Los sitios activa-
dores y represores vigilan con frecuencia las concentracio-
nes de los productos sintetizados y regulan la transcripción
del ARNm es leída por el primer ribosoma, se desplaza a un génica a través de un mecanismo de retroalimentación
segundo y un tercer ribosoma. Como resultado, los riboso- negativa. Siempre que la concentración del producto dismi-
mas que participan activamente en la síntesis de proteínas se nuye, aumenta la transcripción génica; cuando la concen-
encuentran a menudo en grupos llamados polirribosomas. tración se incrementa, se reprime la transcripción.
El proceso de traducción no termina cuando se usa el Aunque el control de la expresión génica se produce en
código genético para crear la secuencia de aminoácidos que múltiples pasos, muchos fenómenos reguladores se dan
constituyen una proteína. A fin de ser útil para la célula, esta en la transcripción. El inicio y la regulación de la transcrip-
nueva cadena polipeptídica debe plegarse en su conforma- ción requieren la colaboración de un grupo de proteínas
ción tridimensional. El plegamiento de muchas proteínas se que en conjunto se conocen como factores de transcrip-
vuelve más eficiente con la participación de clases especiales ción. Después de unirse con su propia región específica
de proteínas llamadas chaperonas moleculares. Por lo general, del ADN, aumentan o disminuyen la transcripción de los
la función de una chaperona es ayudar a la cadena polipep- genes. El papel de los factores de transcripción en la expre-
tídica de recién formación para alcanzar una conformación sión génica explica por qué las neuronas y las células hepá-
funcional como proteína nueva y luego favorecer la llegada ticas tienen estructuras y funciones tan distintas, aunque
de la proteína al sitio de la célula donde ejerce su función. posean el mismo ADN en su núcleo. Además, algunos fac-
Las chaperonas moleculares también contribuyen a prevenir tores de transcripción activan genes sólo en etapas específi-
el plegamiento incorrecto de las proteínas ya existentes. La cas del desarrollo. Por ejemplo, la familia PAX (del paired
alteración de los mecanismos de las chaperonas hace que las box) de factores de transcripción participa en el desarrollo
moléculas intracelulares se desnaturalicen y se vuelvan insolu- de tejidos embrionarios como el ojo y algunas partes del
bles. Las proteínas desnaturalizadas tienden a adherirse entre sistema nervioso.
sí, precipitan y forman cuerpos de inclusión, un proceso pato-
lógico frecuente en las enfermedades de Parkinson, Alzheimer
y Huntington. SÍNTESIS CONCEPTUAL
También es probable que una cadena polipeptídica recién
sintetizada deba combinarse con una o más cadenas polipep-
tídicas codificadas en el mismo cromosoma o en uno adya- ■ Los genes son la unidad fundamental para almacenar
cente, unirse con pequeños cofactores para tener actividad o información en la célula. Determinan los tipos de
someterse a la modificación enzimática adecuada. Durante el proteínas y enzimas que produce la célula y por lo tanto
procesamiento posterior a la traducción, dos o más cadenas controlan la herencia y la función celular cotidiana.
peptídicas pueden combinarse para formar un solo producto.
Por ejemplo, dos cadenas de globina α y dos cadenas de glo- ■ Aunque cada célula en nuestro organismo contiene
bina β se combinan para formar la molécula hemoglobina en la misma información genética básica, las células
los eritrocitos (v. cap. 13). También es posible que los produc- expresan su información genética de manera diferente,
tos proteínicos se sometan a modificación química mediante y por lo tanto pueden diferir enormemente en su
la adición de varios tipos de grupos funcionales. Por ejemplo, apariencia, estructura y función.
algunas veces se agregan ácidos grasos, lo que genera regiones
hidrófobas para unirse con las membranas celulares. Otras

■ La información genética se almacena en una

Cromosomas
macromolécula estable llamada ácido desoxirribo- La mayor parte de la información genética de una célula
nucleico (ADN). Los genes transmiten información se organiza, almacena y recupera en paquetes discretos
contenida en la molécula de ADN en un código de de ADN llamados cromosomas. Aunque los cromosomas
tripletes, que consiste en la disposición de las bases sólo son visibles en las células con división activa, con-
nitrogenadas de los cuatro nucleótidos (adenina, servan su integridad entre las divisiones celulares. Los
guanina, timina [o uracilo en el ARN] y citosina). cromosomas se ordenan en pares: un miembro de cada
par se hereda del padre y el otro de la madre. Los cromo-
■ Las mutaciones génicas representan errores
somas maternos y paternos de un par se conocen como
accidentales en la duplicación, rearreglo o deleción de cromosomas homólogos. Los humanos poseen 23 pares
las partes del código genético. Por fortuna, la mayoría de cromosomas (46 en total). De los 23 pares, 22 se lla-
de las mutaciones se corrigen mediante mecanismos man autosomas, tienen la misma apariencia en todos los
celulares de reparación del ADN. individuos (varones y mujeres) y a cada uno se le asigna
■ La síntesis de proteínas requiere ADN y un segundo
un número con fines de clasificación (fig. 5-6). Los cro-
mosomas sexuales, que constituyen el par 23, determi-
tipo de macromolécula llamado ácido ribonucleico
nan el sexo de una persona. Todos los varones tienen un
(ARN). El proceso se termina con 1) la transcripción cromosoma X y uno Y (un cromosoma X de la madre
del código de ADN en ARN mensajero, 2) la síntesis y un cromosoma Y del padre); todas las mujeres tienen
de proteínas por parte del ARN ribosómico y 3) la dos cromosomas X (uno de cada progenitor). El cromo-
traducción del código del ARN mensajero por parte del soma Y, mucho más pequeño, contiene la región específica
ARN de transferencia, que transporta los aminoácidos masculina (MSY, del male-specific region) que determina
necesarios para la síntesis proteínica al ARN el sexo. Esta región comprende más del 90 % del cromo-
ribosómico de los ribosomas ubicados en el citoplasma. soma Y.
En las mujeres sólo un cromosoma X participa en el
■ El grado en que se activa un gen o grupo particular de control de la expresión de rasgos genéticos. Sin embargo,
genes se llama expresión génica. La expresión génica ambos cromosomas se activan durante la gametogénesis.
implica un conjunto complejo de interrelaciones entre En la mujer, el cromosoma X activo es invisible, y el inac-
distintos niveles de control, incluyendo la transcripción tivo puede visualizarse con la tinción nuclear apropiada.
del ARN y el procesamiento posterior a la traducción. Esta masa de cromatina inactiva se denomina corpúsculo
de Barr. El sexo genético de un niño puede conocerse
■ El procesamiento posterior a la traducción incluye
mediante el estudio microscópico de muestras celulares
el plegamiento adecuado de la cadena polipeptídica o tisulares. Por ejemplo, las células de una mujer normal
recién formada en su conformación tridimensional tienen un corpúsculo de Barr, y por lo tanto dos cromoso-
única. El procesamiento posterior a la traducción mas X en total. Un varón normal carece de corpúsculos de
también incluye la combinación de cadenas Barr. Los varones con síndrome de Klinefelter (un cromo-
polipeptídicas del mismo cromosoma o uno soma Y, un X inactivo y un X activo) tienen un corpúsculo
adyacente, la unión de pequeños cofactores o la de Barr.
modificación enzimática.
FIGURA 5-6. Cariotipo de un varón

normal (XY) (de National Cancer
Institute Visuals. No. AV-9700-4394)

División celular Meiosis I

Emparejamiento Separación de
Las células se reproducen mediante la duplicación de los cro- Empieza el de cromosomas Formación cromosomas
mosomas para luego dividirse en dos. Existen dos tipos de emparejamiento del quiasma de estructura doble
división celular: mitosis y meiosis. La mitosis es el proceso
del ciclo celular mediante el cual se replican las células no
germinales. Es una forma en la que el organismo repone las
células que tienen una vida limitada, como las células cutá-
neas y las sanguíneas, incrementa la masa celular durante los A B C D
períodos de crecimiento y repara tejidos, como en la cicatri-
zación de heridas.
La meiosis se limita a la replicación de células germinales Anafase de primera
y sólo ocurre una vez en una línea celular. Su finalidad es división meiótica
la formación de gametos o células reproductoras (óvulo y
espermatozoide); cada uno tiene sólo un conjunto sencillo E
de 23 cromosomas. Por lo general, la meiosis se divide en Primera división
dos fases distintivas: meiosis I y meiosis II (fig. 5-7). Durante meiótica
la división meiótica I, los cromosomas homólogos se empa- (las células tienen 23
rejan, forman un cromosoma con estructura doble que con- cromosomas de
tiene cuatro cromátidas (cuatro cadenas) y se denominan Meiosis II estructura doble)
F
en consecuencia tétrada (dos cromátidas por cromosoma).
Segunda
Algunas veces se conocen como bivalentes. Los cromosomas división
X y Y no son homólogos y no forman bivalentes. Durante meiótica
la meiosis I puede ocurrir un intercambio de segmentos de la (23 cromosomas
G
cromátida (fig. 5-8). Este proceso se llama recombinación y sencillos)
permite nuevas combinaciones de genes, lo que aumenta la Meiosis I
variabilidad genética. Estas células contienen 46 cromosomas de estructura doble
Después de la división celular I, cada una de las dos Espermatocito primario tras
Oocito primario después
células hijas contiene un miembro de cada par homólogo de la replicación del ADN de la replicación del ADN
de cromosomas y un cromosoma sexual (23 cromosomas
bicatenarios). No existe síntesis de ADN antes de la división
meiótica II. Durante la división celular II, los 23 cromoso-
Primera división
mas de cadena doble (dos cromátidas) de cada una de las dos con maduración Espermatocito
células hijas de la meiosis I se dividen por sus centrómeros Oocito secundario (23 cromosomas de
estructura doble) secundario
(regiones centrales en donde coinciden las cromátidas). Cada
célula hija resultante recibe 23 cromátidas monocatenarias.
Segunda división
Por lo tanto, en la división meiótica una célula da origen a Meiosis II
con maduración
un total de cuatro células hijas. (23 cromosomas sencillos)
Estructura cromosómica Oocito maduro

Cuerpos
polares Espermátidas (22 + Y)
(22 + X)
La citogenética es el estudio de las características estruc- (22 + X)
turales y numéricas de los cromosomas celulares. Los A B
estudios cromosómicos pueden efectuarse en cualquier
tejido o célula que crezca y se divida en cultivo. Con fre-
cuencia se usan linfocitos de la sangre venosa para este
fin. Después de cultivar las células, se usa un fármaco
llamado colchicina para detener la mitosis antes de que FIGURA 5-7. Primera y segunda división meiótica. (Arriba)
los cromosomas se separen. Se prepara una extensión Meiosis I, durante la cual los cromosomas homólogos (A)
mediante la fijación de los cromosomas sobre un por- se aproximan entre sí y se emparejan (B). Los cromosomas
taobjetos. Después, las técnicas de tinción apropiadas homólogos estrechamente emparejados (C) intercambian
permiten observar los patrones cromosómicos en bandas fragmentos de cromátidas (recombinación) y (D) los
para poder identificarlos. Se obtienen fotografías de los cromosomas con estructura doble se separan. Anafase de
la primera división meiótica (E). Durante la meiosis II (E, F),
cromosomas, y las micrografías de cada cromosoma se
los cromosomas bicatenarios se separan por el centrómero
cortan y disponen en 23 pares de acuerdo con un sistema
para formar cuatro cromosomas monocatenarios (división
de clasificación estándar (v. fig. 5-6). La imagen completa por reducción). (Abajo) Fenómenos que ocurren durante las
se denomina cariotipo y el procedimiento de preparación meiosis I y II en los gametos femeninos y masculinos. A) La
de la imagen se llama cariotipificación. célula germinal femenina primitiva (oocito) produce sólo
Mientras los cromosomas se alinean en la placa ecua- un gameto maduro, el oocito maduro. B) La célula germinal
torial de la célula, cada cromosoma toma la forma de masculina primitiva (espermatocito primario) da lugar a cuatro
cromátidas para formar un patrón en “X” o “Y”. Los cro- espermátidas, las cuales se transforman en espermatozoides
mosomas humanos se dividen en tres tipos de acuerdo con (de Sadler RW. Langman’s Medical Embryology, 9th ed.
la posición del centrómero (fig. 5-9). Si el centrómero está Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2003)

Albinismo ocular
22 Hipofosfatemia hereditaria
2
p 21 Distrofia muscular de Duchenne/Becker
Enfermedad granulomatosa crónica
Retinitis pigmentosa
1 11
Síndrome de Wiskott-Aldrich
1 EICG ligada al cromosoma X

13
21
Agammaglobulinemia
q Enfermedad de Fabry
2
25 Hemofilia B
FIGURA 5-8. Recombinación del ADN durante la meiosis Síndrome de X frágil
Daltonismo
28 Diabetes insípida nefrógena
en el centro y los brazos tienen una longitud semejante, Deficiencia de G6PD
se dice que el cromosoma es metacéntrico; si no está en Hemofilia A
el centro y los brazos poseen longitudes muy distintas, el
cromosoma es submetacéntrico, y si el centrómero está FIGURA 5-10. Localización de enfermedades hereditarias
cerca de un extremo, es acrocéntrico. El brazo corto del representadas en el cariotipo cromosómico de bandas X.
cromosoma se designa como “p” por petite (del francés, Nótese la nomenclatura de los brazos (p, q), las regiones
pequeño), y el largo se designa “q” por la única razón de (1, 2) y las bandas (p. ej., 22 [región 2, banda 2]). G6PD,
ser la letra siguiente en el alfabeto. Los brazos del cro- glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; EICG, enfermedad
mosoma están indicados por el número del cromosoma por inmunodeficiencia combinada grave (modificado de
seguido por la designación p o q (p. ej., 15p). Los cro- Peiper S, Strayer DS. En: Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s
mosomas 13, 14, 15, 21 y 22 tienen pequeñas masas de Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine. 6th ed.
cromatina llamadas satélites unidas a los brazos cortos Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams &
mediante tallos delgados. Wilkins; 2012:251)
Los patrones cromosómicos de bandas se usan para
describir la posición de un gen en un cromosoma, lo cual designar la posición de un gen en un cromosoma. Por
puede ser útil, por ejemplo, al informar la ubicación de ejemplo, Xp22 se refiere a la banda 2, región 2 del brazo
los genes que participan en los trastornos genéticos. Cada corto (p) del cromosoma X.
brazo del cromosoma se divide en regiones, que se nume-
ran desde el centrómero hacia la periferia (p. ej., 1, 2).
Además, las regiones se dividen en bandas, que también
se numeran (fig. 5-10). Estos números se combinan para
■ La información genética de una célula se organiza,

almacena y recupera en pequeñas estructuras celulares
llamadas cromosomas. Las células humanas tienen 46
cromosomas dispuestos en 23 pares; 22 de ellos son
Centrómero
autosomas y el 23.o es el de los cromosomas sexuales,
con emparejamiento XX en mujeres y XY en varones.
■ La división celular implica la duplicación de los
cromosomas. La mitosis consiste en la duplicación de
los cromosomas en las células somáticas, donde cada
Cromátida
célula hija recibe 23 pares de cromosomas. La meiosis
Metacéntrico
se limita a la replicación de células germinales (óvulo y
Submetacéntrico espermatozoide) y permite la formación de un conjunto
Brazo
cromosómico
Acrocéntrico único de 23 cromosomas.
■ El cariotipo es una fotografía de los cromosomas de
Satélite un individuo. Se prepara con técnicas de laboratorio
especiales en las que las células se cultivan, fijan y
tiñen para observar patrones de bandas identificables
y tomar una micrografía. A menudo se cortan los
FIGURA 5-9. Tres formas básicas y las partes que componen
cromosomas individuales y se agrupan de acuerdo con
los cromosomas humanos en metafase. El tamaño relativo
su número.
del satélite en el cromosoma acrocéntrico se aumentó para
favorecer su visibilidad (de Cormack DH. Essential Histology.
Philadelphia, PA: J.B. Lippincott; 1993)

manera que generan un fenotipo que ninguno de los genes

Patrones de herencia podría producir por sí mismo.
Las características heredadas de los progenitores se ins-
criben en pares de genes que se encuentran a lo largo de
los cromosomas. Es posible que haya formas alternativas Leyes de Mendel
del mismo gen (una heredada de la madre y la otra del
Una característica principal de la herencia es la previsibili-
padre) y que cada una produzca un aspecto distinto de
dad: en ciertas condiciones, la probabilidad de que un rasgo
un rasgo.
específico aparezca o reaparezca es muy predecible. Los
genes son las unidades de herencia y a menudo es posible
anticipar el patrón de expresión de un gen individual con las
Definiciones leyes para la transmisión genética dilucidadas por el monje
La genética tiene su propio conjunto de definiciones. checo Gregor Mendel. Las técnicas y descubrimientos que
Por ejemplo, el genotipo de un individuo es la informa- han surgido desde que se publicó el trabajo de Gregor
ción genética almacenada en el código por tripletes en la Mendel en 1865 han modificado sus leyes originales.
secuencia de bases. El fenotipo se refiere a los rasgos reco- Durante la maduración, las células germinales primor-
nocibles, físicos o bioquímicos, relacionados con el geno- diales (espermatozoide y óvulo) de ambos padres experi-
tipo específico. Muchas veces el genotipo no es evidente mentan meiosis, o división reductora, en la que el número
con los métodos de detección disponibles. Es posible que de cromosomas se reduce a la mitad (de 46 a 23). En ese
más de un genotipo tenga el mismo fenotipo. Algunas per- momento, los dos alelos de un locus génico se separan, de
sonas de ojos castaños son portadoras del código para ojos forma que cada célula germinal recibe sólo un alelo de cada
azules, otras no. En cuanto al fenotipo, estos dos tipos de par. Los alelos de los distintos loci génicos se separan de
personas con ojos castaños son iguales, pero tienen geno- manera independiente y se recombinan al azar en el cigoto.
tipos distintos. Los descendientes con dos alelos iguales de un par deter-
Con respecto a una alteración genética, no todos los minado se llaman homocigotos. Por ejemplo, una planta
sujetos con un gen mutante poseen un defecto de igual puede tener dos alelos para los guisantes con surcos. Los
magnitud. La expresividad se refiere a la forma en que un heterocigotos tienen distintos alelos en un locus génico. Por
gen se manifiesta en el fenotipo y varía de leve a intensa. ejemplo, una planta puede tener un alelo para los guisantes
La penetrancia representa la capacidad de un gen para con surcos y uno para los guisantes redondos. En el último
expresar su función. Una penetrancia del 75 % significa caso, ¿a cuál se parecería el guisante? Mendel descubrió que
que tres cuartas partes de los individuos con un genotipo el alelo para los guisantes redondos fue dominante, es decir,
particular presentan un fenotipo reconocible. La sindacti- el rasgo que codifica se expresa ya sea en un apareamiento
lia (unión entre los dedos de manos o pies) y las escleróti- homocigótico o heterocigótico. El rasgo de los guisantes
cas azules son mutaciones genéticas que muchas veces no con surcos es recesivo. Se expresa sólo en un apareamiento
tienen una penetrancia del 100 %. homocigótico. Todos los descendientes con un alelo domi-
La posición de un gen en un cromosoma se llama nante manifiestan ese rasgo. En genética humana, un por-
locus. Como cada cromosoma tiene su par, cada gen se tador es una persona que es heterocigota para un rasgo
encuentra emparejado y las dos copias de un gen en el recesivo y no manifiesta el rasgo. Por ejemplo, el gen para
mismo locus se conocen como alelos. Cuando sólo un par el trastorno genético de la fibrosis quística es recesivo. Por
de genes participa en la transmisión de información, se lo tanto, sólo las personas con un genotipo que tiene dos
emplea el término rasgo de gen único. Los rasgos de genes alelos para la fibrosis quística tienen la enfermedad. En la
únicos siguen las leyes mendelianas de herencia (se expli- mayoría de los casos, ninguno de los padres manifiesta
can más adelante). la enfermedad; no obstante, ambos deben ser portadores.
La herencia poligénica se refiere a múltiples genes en Mendel etiquetó los factores dominantes como “A” y
distintos locus en donde cada gen ejerce un efecto aditivo los factores recesivos como “a”. Los genetistas siguen uti-
pequeño para determinar un rasgo. La mayor parte de los lizando mayúsculas para designar los rasgos dominantes
rasgos humanos dependen de múltiples pares de genes, y letras minúsculas para identificar rasgos recesivos. Las
muchos con códigos alternativos, lo que explica algunas combinaciones posibles que pueden producirse con la
de las formas distintas que se observan en ciertos tras- transmisión de un solo gen dominante y rasgos recesivos
tornos genéticos. Los rasgos poligénicos son predecibles, se ilustran mediante la construcción de una figura llamada
pero con menor fiabilidad que los rasgos de genes únicos. cuadrado de Punnett, y se utilizan letras mayúsculas y
La herencia multifactorial es similar a la herencia poligé- minúsculas (fig. 5-11).
nica en cuanto a que muchos alelos en distintos locus y Un árbol genealógico es un método gráfico para retra-
los efectos del ambiente en los genes también influyen en tar una historia familiar de un rasgo heredado. Se cons-
el resultado. truye a partir de una historia familiar cuidadosamente
Se conocen muchas otras interacciones entre genes. obtenida y es útil para trazar el patrón de herencia de un
Entre ellas se incluyen la epistasis, en donde un gen de rasgo particular.
un locus enmascara los efectos fenotípicos de otro gen no
alélico; los alelos múltiples, en los que más de un alelo Sellado genético
afecta al mismo rasgo (p. ej., grupos sanguíneos ABO);
genes complementarios, en los que dos genes dependen Según Mendel, el fenotipo de un individuo se establece si
uno del otro; y genes colaboradores, en los que dos genes un determinado alelo se hereda de la madre o el padre.
distintos que influyen en el mismo rasgo interactúan de Recientemente, sin embargo, se ha vuelto cada vez más

Mujer Varón
Dd Dd
■ La transmisión de información de una generación

D d a la siguiente reside en el material genético
transferido de cada padre en el momento de la
concepción.
■ La herencia representa la probabilidad de que
D DD Dd DD=1/4 aparezca o reaparezca un rasgo genético específico.
Dd=1/2
dd=1/4 ■ El genotipo es la suma total de la información
1/4 1/4 almacenada en el código genético de una persona,
mientras que el fenotipo señala los rasgos
reconocibles, físicos y bioquímicos, derivados del
d Dd dd
genotipo.
■ La expresividad es la manifestación de un gen en
el fenotipo y la penetrancia es la capacidad del gen
1/4 1/4 para expresar su función. El punto de la molécula
FIGURA 5-11. El cuadrado de Punnett muestra todas las de ADN que controla la herencia de un rasgo
combinaciones posibles para la transmisión de un rasgo concreto se llama locus génico.
de gen único (hoyuelos en las mejillas). El ejemplo que se
muestra se refiere a cuando ambos padres son heterocigotos ■ Las formas alternativas de un gen (uno de cada
(dD) para el rasgo. Los alelos portados por la madre están a progenitor) se denominan alelos, y el locus es la
la izquierda y los portados por el padre en la parte superior. El posición que ocupa en el cromosoma. Los alelos en
alelo D es dominante y el alelo d es recesivo. Los hijos DD y Dd un locus génico pueden producir rasgos recesivos
tienen hoyuelos en las mejillas, los hijos dd no los tienen o dominantes.
■ Los patrones de herencia mendelianos, o de un
solo gen, incluyen rasgos dominantes y recesivos
evidente que esto no es siempre cierto. Para algunos genes
autosómicos que se transmiten de padres a sus
humanos, uno de los alelos es inactivo transcripcional
hijos de una manera predecible. Un rasgo recesivo
(sin ARN producido), depende del progenitor de quien se
es el que sólo se expresa cuando existen dos copias
hereda el alelo. Por ejemplo, un alelo de la madre podría ser
activo y el del padre inactivo. En 1960, Helen Crouse bau- del alelo recesivo (homocigótico). Los rasgos
tizó con el nombre de sellado genómico a este proceso de dominantes se expresan cuando el emparejamiento
silenciamiento génico. Actualmente es más conocido como de los alelos es homocigótico o heterocigótico.
sellado genético. En humanos, se calcula que cerca de 100 ■ La herencia poligénica, que involucra múltiples
genes presentan sellado genético. La evidencia indica que genes, y la herencia multifactorial, que implica
existe un conflicto genético en el embrión en desarrollo: el múltiples genes y factores ambientales, son menos
genoma masculino intenta generar descendientes más gran- predecibles.
des, mientras que el femenino prefiere descendientes más
pequeños a fin de conservar la energía para el embarazo ■ Un árbol genealógico es un método gráfico
vigente y los subsiguientes. para presentar una historia familiar de un rasgo
La primera evidencia del sellado genético se obtuvo heredado.
del análisis patológico de los teratomas ováricos (tumo-
res formados por varios tipos celulares derivados de una
célula germinal no diferenciada) y de molas hidatiformes
(tumores gestacionales). Se observó que todos los terato-
mas tenían un cariotipo 46, XX. Los resultados del análisis Tecnología génica
detallado del polimorfismo cromosómico confirmaron que
estos tumores se desarrollaban sin el genoma proveniente En las pasadas décadas se hicieron avances espectaculares
del padre. Por el contrario, el análisis de las molas hidati- en el campo de la genética. Tales avances han incluido la
formes sugirió que se trataba de tumores de origen paterno. conformación de mapas físicos y genéticos en el Proyecto
Un trastorno cromosómico relacionado es la disomía Genoma Humano; el establecimiento del International
uniparental. Ésta aparece cuando se heredan dos cromo- HapMap Project (http://hapmap.ncbi.nlm.nih.gov) para
somas del mismo número de uno solo de los progenitores. rastrear los haplotipos de los múltiples polimorfismos
En condiciones normales, esto no es un problema, salvo de nucleótido único en el genoma humano; el estableci-
cuando un cromosoma fue sellado por uno de los padres. miento del Proyecto 1000 Genomas (http://www.1000ge-
Si un alelo se desactiva por sellado, el descendiente tiene nomes.org); y el desarrollo de métodos para aplicar la
sólo una copia funcional de dicho alelo, lo que puede oca- tecnología de estos proyectos al diagnóstico y tratamiento
sionar problemas. de las enfermedades.

Cartografía genética grupo se separa de otro es aleatorio, cuanto más cercanos estén
dos genes en el mismo cromosoma, mayor será la probabilidad
La cartografía genética es la asignación de genes a cromoso- de que se transmitan juntos a los descendientes. Cuando dos
mas o partes de un cromosoma específicos. Otra forma de rasgos hereditarios se presentan juntos con una tasa mayor de
cartografiado, el mapa de los haplotipos, se centra en la iden- la que explicaría la mera casualidad, se dice que están ligados.
tificación de ligeras variaciones en el genoma humano que Varios métodos aprovechan el entrecruzamiento y la
modifican la propensión individual a la enfermedad, además recombinación de genes para cartografiar un gen particular.
de sus respuestas a factores ambientales como microbios, En un método, cualquier gen ya localizado en un cromosoma
toxinas y fármacos. puede usarse como marcador para asignar la localización a
Existen dos tipos de cartografías genéticas: mapas genéti- otros genes ligados. Por ejemplo, se descubrió que la existen-
cos y mapas físicos. Los mapas genéticos se parecen a los de cia del cromosoma 1 muy largo y el grupo sanguíneo Duffy se
las autopistas; utilizan estudios de vinculación (p. ej., dosis, heredaban conjuntamente como rasgo dominante, de lo cual
hibridación) para calcular las distancias entre los puntos de se dedujo que el gen del grupo sanguíneo se sitúa muy cerca
referencia cromosómicos (marcadores génicos). Los mapas del material adicional en el cromosoma 1. El daltonismo se
físicos son similares a un mapa topográfico, emplean técni- ha relacionado con la hemofilia A común (deficiencia del fac-
cas citogenéticas y moleculares para establecer la localiza- tor VIII) en algunos árboles genealógicos, la hemofilia A se
ción física real de los genes en los cromosomas. Ambos tipos vinculó con la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
de mapas se han perfeccionado con el transcurso de los años. en otros y el daltonismo con la deficiencia de glucosa-6-fos-
Los primeros esfuerzos por desarrollar un mapa localizaron fato deshidrogenasa en otros más. Como el gen del dalto-
genes en el cromosoma X. La primera asignación de un gen a nismo se encuentra en el cromosoma X, los tres genes deben
un cromosoma determinado se efectuó en 1911 para el dal- situarse en una pequeña sección de ese cromosoma. El análisis
tonismo heredado por línea materna (con patrón de herencia de ligamiento puede emplearse en la clínica para identificar a
ligada al cromosoma X). las personas afectadas en una familia con un defecto genético
conocido. Como los varones tienen un cromosoma X y otro Y,
Proyecto Genoma Humano se dice que son hemicigóticos para los rasgos relacionados con
el sexo. Las mujeres pueden ser homocigóticas (normales o
El Proyecto Genoma Humano, iniciado en 1990, buscaba
mutantes) o heterocigóticas para los rasgos relacionados con
identificar todos los genes del genoma humano. El proyecto
el sexo. Las mujeres heterocigóticas se conocen como porta-
internacional se equipó con los mapas genéticos y físicos en
doras de los defectos ligados a cromosoma X.
desarrollo que permitieron la localización precisa de genes.
Un trastorno autosómico recesivo que se diagnostica antes
Parte de lo que este proyecto reveló fue inesperado, como el
del nacimiento con éxito mediante estudios de ligamiento en
descubrimiento de que los humanos tienen apenas 21 000
muestras obtenidas por amniocentesis es la hiperplasia supra-
genes, en lugar de los 100 000 calculados, y que dos indivi-
rrenal congénita (causada por la deficiencia de 21-hidroxi-
duos cualesquiera comparten el 99,9 % de su secuencia de
lasa), que se vincula con un gen de reacción inmunitaria (tipo
ADN, lo que indica que la notable diversidad entre las per-
de antígeno leucocítico humano [HLA]). Se han usado estu-
sonas radica en cerca del 0,1 % del ADN.
dios de ligamiento posnatales para el diagnóstico de hemocro-
Hasta la fecha se ha confirmado la localización de más de
matosis, que tiene una relación estrecha con otro tipo de HLA.
21 000 genes en un cromosoma específico, y la mayoría de
Las personas con este trastorno son incapaces de metabolizar
ellos para una región específica del cromosoma. Sin embargo,
la cartografía genética continúa con tanta rapidez que estas el hierro, el cual se acumula en el hígado y otros órganos. No
cifras se actualizan de forma constante. Una fuente excelente puede diagnosticarse por medios convencionales hasta que ya
de artículos sobre la secuenciación específica de cromoso- existe daño irreversible. En presencia de un antecedente fami-
mas en humanos es el National Center for Biotechnology liar del trastorno, la tipificación del HLA permite saber si el
Information (NCBI) (www.ncbi.nlm.nih.gov/index.html). Otra gen está presente y, en tal caso, puede aplicarse restricciones
fuente es la Genome Data Base, una base de datos central dietéticas de hierro para prevenir la lesión orgánica.
para genes localizados y un repositorio internacional para
Estudios de dosis génica. Este tipo de estudio implica la
gran parte de la información de la cartografía genética.
medición de la actividad enzimática. En condiciones nor-
males, los genes autosómicos se disponen en pares y suelen
Métodos de cartografía genética expresarse ambos. Si existen ambos alelos y los dos se expre-
Se han usado muchos métodos para desarrollar mapas san, la actividad enzimática debe ser del 100 %. Si falta un
genéticos. Los más importantes son estudios de ligamiento miembro del par génico, sólo existe 50 % de la actividad enzi-
familiar, métodos de dosis génica y estudios de hibridación. mática, lo que refleja la actividad del alelo normal restante.
A menudo se realiza la asignación específica de un gen con
información obtenida con varias técnicas de cartografiado. Estudios de hibridación. Un descubrimiento biológico
reciente reveló que cuando dos células somáticas de distin-
Estudios de ligamiento. Los estudios de ligamiento supo- tas especies se cultivan juntas, algunas veces se fusionan para
nen que los genes se disponen en línea a lo largo de los cro- formar una nueva célula híbrida. En los estudios genómicos
mosomas. Durante la meiosis, los cromosomas pares de la se usan dos tipos de hibridación: hibridación de células somá-
célula germinal diploide intercambian material genético por ticas e hibridación in situ.
el fenómeno de recombinación (v. fig. 5-8). Este intercambio La hibridación de células somáticas se refiere a la fusión de
casi siempre afecta a más de un gen; por lo general se inter- células somáticas humanas con las de otra especie (casi siem-
cambian grandes grupos de genes (que representan grandes pre de ratón) para obtener una célula que contenga los cro-
porciones de un cromosoma). Aunque el punto en el que un mosomas de ambas especies. Como estas células híbridas son

inestables, empiezan a perder cromosomas de ambas especies a características heredadas de los individuos. Con la dispo-
en las divisiones celulares subsiguientes. Esto hace posible nibilidad de los SNP, tal vez pronto sea posible reconocer a
obtener células con diferentes combinaciones parciales de cro- los sujetos en quienes puede esperarse una reacción favora-
mosomas humanos. Posteriormente se estudian las enzimas de ble a un fármaco y aquéllos en los que pueden preverse reac-
estas células, sin perder de vista la presencia de cierto cromo- ciones adversas. Esto permitiría un uso más seguro, eficaz y
soma para que una enzima se produzca y, por lo tanto, la codi- mejor en términos del costo de los medicamentos.
ficación para esa enzima debe situarse en dicho cromosoma.
En la hibridación in situ se usan secuencias específicas
de ADN o ARN para localizar genes que no se expresan en Tecnología del ADN recombinante
cultivo celular. El ADN y el ARN pueden marcarse con sus-
tancias radiactivas o fluorescentes. Estas secuencias de ADN El término ADN recombinante se refiere a una combina-
o ARN marcadas se utilizan como sondas para identificar la ción de moléculas de ADN que no se encuentran juntas en
localización de un gen. La sonda se agrega a una extensión la naturaleza. La tecnología del ADN recombinante hace
cromosómica después de separar las cadenas de ADN. Si la posible identificar la secuencia del ADN en un gen y crear
sonda concuerda con el ADN complementario de un seg- el producto proteínico codificado por un gen. La secuencia
mento cromosómico, forma un híbrido y permanece en un específica de nucleótidos del fragmento de ADN se identi-
sitio preciso (de ahí el término in situ) en un cromosoma. A fica a menudo mediante el análisis de la secuencia de ami-
continuación se emplean marcadores radiactivos o fluores- noácidos y el codón de ARNm de su producto proteínico.
centes para encontrar la localización de la sonda. Las secuencias cortas de pares de bases pueden sintetizarse,
marcarse con un elemento radiactivo y luego usarse para
Cartografía de haplotipos reconocer su secuencia complementaria. De esta manera es
posible identificar estructuras génicas normales y anómalas.
A medida que avanzaba el trabajo en el Proyecto Genoma
Humano, muchos investigadores razonaron que sería posi- Aislamiento y clonación de genes
ble identificar los patrones frecuentes de variaciones en
la secuencia de ADN en el genoma humano. Se organizó Los métodos de aislamiento y clonación de genes utili-
un proyecto internacional, conocido como International zados en la tecnología del ADN recombinante dependen
HapMap Project, con la intención de desarrollar un mapa del hecho de que los genes de todos los organismos, desde
de haplotipos de estas variaciones. Uno de los hallazgos del bacterias hasta mamíferos, se basan en una organización
Proyecto Genoma Humano fue que la secuencia del genoma molecular similar. Para la clonación génica es necesario
era el 99,9 % idéntico en todas las personas. Puede antici- cortar la molécula de ADN, modificar y ensamblar nue-
parse que la variación del 0,1 % podría afectar de forma vamente sus fragmentos y crear copias del ADN modi-
notable la respuesta de un individuo a fármacos y toxinas, ficado, su ARNm y su producto génico. La molécula de
así como su predisposición a varias enfermedades. Los sitios ADN se corta con una enzima bacteriana llamada enzima
en la secuencia de ADN en los que los sujetos difieren en una de restricción, que se une con el ADN en los sitios donde
sola base del ADN se llaman polimorfismos de nucleótido se encuentra una secuencia corta particular y se divide
único (SNP, de single-nucleotide polymorphisms, pronun- la molécula en un sitio de nucleótido específico. De esta
ciado “snip”). Un haplotipo consiste en los múltiples SNP manera, una larga molécula de ADN puede romperse en
de un cromosoma que casi siempre pasan en bloque de una fragmentos más pequeños, uno de los cuales contiene al
generación a otra en una población determinada. Uno de parecer el gen de interés. Hay muchas enzimas de restric-
los factores que llevaron al proyecto HapMap fue saber que ción comercializadas que cortan el ADN en diferentes
la identificación de unos cuantos SNP era suficiente para la sitios de reconocimiento.
identificación de los haplotipos únicos de un bloque. Los SNP Con frecuencia, los fragmentos restrictivos de ADN
específicos que identifican a los haplotipos se conocen como pueden replicarse mediante la inserción en un organismo
SNP marbete. Un HapMap es un mapa de estos bloques de
unicelular, como una bacteria (fig. 5-12). Para hacerlo se
haplotipos y sus SNP marbete. Esta modalidad debe ser útil
usa un plásmido, que es un vector de clonación, como
para reducir el número de SNP necesarios para examinar un
un virus bacteriófago o una pequeña molécula circular
genoma completo y aumentar la eficiencia de los métodos
de ADN que se encuentra en la mayor parte de las bacte-
de exploración del genoma a fin de encontrar regiones con
genes que contribuyen al desarrollo de la enfermedad. rias. Los vectores víricos y plásmidos se replican de forma
Las recientes mejorías en la tecnología de secuenciación autónoma en la célula bacteriana del huésped. Durante
(plataformas de secuenciación “Next-Gen”) han reducido la clonación génica, un vector bacteriano y el fragmento
drásticamente el coste de la secuenciación. El objetivo del de ADN se mezclan y se unen con una enzima especial
Proyecto 1000 Genomas es identificar la secuencia de los llamada ADN ligasa. Los vectores recombinantes forma-
genomas de un gran número de personas y proporcionar dos se introducen en un cultivo adecuado de bacterias y
un recurso completo de elevada eficiencia para la variación se permite que éstas se repliquen y expresen el gen vector
genética humana (www.1000genomes.org). Se espera que el recombinante. Algunas veces se usa el ARNm tomado de
Proyecto HapMap sea una herramienta útil para el diagnós- un tejido con expresión intensa del gen para producir una
tico y tratamiento de enfermedades. Se ha concedido mucha molécula complementaria de ADN que pueda utilizarse en
atención al uso de SNP para decidir si una variante genética el proceso de clonación. Como en el proceso de clonación
se relaciona con una mayor predisposición a alguna enfer- se usan los fragmentos de la molécula completa de ADN, se
medad en una población respecto a otra. La farmacogenética incluyen pasos adicionales para identificar y separar el
estudia la variabilidad de la respuesta farmacológica debida clon que contiene el gen de interés.

Moléculas de ADN cortadas con

enzima de restricción para generar
secuencias complementarias ADN cromosómico
en el vector y el fragmento
Fragmento de ADN
Digerir con endonucleasas
ADN vector cromosómico a clonar
de restricción
Fragmentos de ADN
Unión de ADN del vector
y fragmento cromosómico Separar fragmentos
con ADN ligasa mediante electroforesis en gel
ec o 1
2
so
s
So cho
ho
ia
Molécula de ADN
nc
a
e
m
ide
sp
sp
recombinante
cti
So
Ev
Ví
Introducir en la bacteria
Molécula de
ADN recombinante Gel
Cromosoma
bacteriano
FIGURA 5-12. Tecnología de ADN recombinante. Al fragmentar el

Desnaturalizar y transferir el ADN
ADN de cualquier origen e insertarlo en el ADN de células ajenas a papel de nitrocelulosa
con reproducción rápida, pueden producirse miles de millones
de un solo gen en poco tiempo. El ADN que desea clonarse se
inserta en un plásmido (una pequeña molécula circular de ADN
que se autorreplica) que se separa del ADN cromosómico. Cuando
el plásmido recombinante se introduce en bacterias, el segmento
recién introducido se replicará junto con el resto del plásmido.
ADN, ácido desoxirribonucleico (tomado de Office of Biological
and Environmental Research of the U.S. Department of Energy
Office of Science. http://science.energy.gov/ber/)
Incubar con la sonda, lavar y realizar
autorradiografía para observar
Aplicaciones farmacéuticas las bandas de ADN marcadas
Sonda de
1
La tecnología del ADN recombinante también ha hecho posi- ADN radiactiva 2
so
so
ble producir proteínas que tienen propiedades terapéuticas.
ho
ho
ia
nc
a
ec
ec
m
Uno de los primeros productos en obtenerse fue la insulina

ide
sp
sp
cti
So
So
Ev
Ví
humana. Se aisló el ADN recombinante correspondiente a la

cadena A de la insulina humana y se insertó en plásmidos que
luego se usaron para transformar Escherichia coli. Las bacte-
rias sintetizaron la cadena de insulina. Se empleó un método
similar para obtener las cadenas B. En seguida, las cadenas
A y B se mezclaron, y se permitió que se plegaran y forma-
ran enlaces disulfuro, con lo que se consiguieron moléculas
de insulina activa. También se ha generado hormona de cre-
cimiento humana en E. coli. Se producen proteínas más com-
plejas en cultivos celulares de mamíferos que usan técnicas
de ADN recombinante. Entre estas proteínas se encuentran la
eritropoyetina, empleada para estimular la producción de eri-
trocitos; el factor VIII, usado en el tratamiento de la hemofilia;
y el activador del plasminógeno tisular (APt), que a menudo se
FIGURA 5-13. Huella genética. Se usan enzimas de restricción
administra después de un infarto de miocardio para disolver
para romper el ADN cromosómico en fragmentos, que luego
los trombos que obstruyen el flujo sanguíneo coronario.
se separan mediante electroforesis en gel, se desnaturalizan
y se transfieren a papel de nitrocelulosa; las bandas de ADN
Huella de ADN se marcan con una sonda radiactiva y se observan mediante
La técnica de huellas genéticas o de ADN se apoya en parte autorradiografía (modificado de Smith C, Marks AD, Lieberman
en las mismas técnicas del ADN recombinante y en las usadas M. Marks’ Basic Medical Biochemistry. 2nd ed. Philadelphia,
originalmente en la genética médica para detectar variaciones PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:309)
ligeras en el genoma de distintos individuos. Con las enzi-
mas de restricción, el ADN se divide en regiones específicas
(fig. 5-13). Los fragmentos de ADN se separan de acuerdo

con su tamaño por electroforesis. Después, el ADN mono- varios defectos genéticos no se deben a genes ausentes,
catenario se transfiere a un papel de nitrocelulosa, se hornea sino a la actividad génica defectuosa. Tras considerar esto,
para unir el ADN al papel y se trata con una serie de sondas algunos científicos estudian el problema mediante el uso de
radiactivas. Una vez que se permite que las sondas radiactivas interferencia por ARN (iARN) para impedir que los genes
se enlacen con el ADN desnaturalizado, se usa una radiogra- produzcan proteínas anómalas indeseables. La iARN es un
fía para revelar los fragmentos de ADN marcados. proceso natural en el que pequeños fragmentos de ARN bica-
Cuando se utiliza en patología forense, este procedimiento tenario (ARN pequeño de interferencia [ARNip]) suprimen
se aplica a especímenes del sospechoso y a la muestra forense. la expresión génica. Los científicos creen que la interferencia
Luego se analizan los patrones de bandas para confirmar si con ARN pudo originarse como defensa contra infecciones
concuerdan. Con los métodos convencionales de análisis víricas e invasores genómicos potencialmente nocivos. En
para sangre y enzimas séricas, existe una probabilidad de 1 las infecciones víricas, la iARN podría controlar la infección
en 100 a 1000 de que ambos especímenes concuerden por mediante la prevención de la síntesis de proteínas víricas.
casualidad. Con la huella genética, estas probabilidades son Con la mejoría continua de las técnicas para silenciar
de 1 en 100 000 a un millón. genes, la iARN ya ha tenido un efecto importante en la bio-
Cuando es necesario, puede recurrirse a la reacción en logía molecular. Por ejemplo, proporcionó a los científicos
cadena de la polimerasa (PCR, de polymerase chain reaction) la capacidad para practicar la genómica inversa, en la que
para amplificar segmentos específicos del ADN (v. cap. 14). puede inferirse la función del gen al silenciar su expresión.
Es muy adecuada para amplificar regiones del ADN para Las compañías farmacéuticas usan cada vez más la iARN
procedimientos clínicos y forenses, ya que sólo se requiere para identificar sitios de acción farmacológica relacionados
una pequeña muestra de ADN como material inicial. Pueden con las enfermedades. También existe un interés considerable
ampliarse regiones de ADN a partir de un solo pelo, o de una en aprovechar la iARN con fines terapéuticos, como en el
gota de sangre o saliva. tratamiento de la infección por el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH) y la hepatitis C. No obstante, para que esto
Terapia génica ocurra debe demostrarse que los métodos terapéuticos son
seguros y efectivos, y deben salvarse los obstáculos para apli-
Aunque muy diferentes a la inserción de material genético en car la interferencia del ARN a las células diana. Es difícil que
un organismo unicelular, como las bacterias, existen técnicas el ARN cruce la membrana celular, y en la sangre se degrada
para insertar genes en el genoma de plantas y animales plu- con rapidez por acción enzimática.
ricelulares intactos. Los adenovirus son vehículos atractivos
para la obtención de estos genes. Estos virus son ideales por-
que su ADN no se integra en el genoma del huésped, pero a
menudo se requieren inoculaciones repetidas porque el sis-
tema inmunitario del organismo casi siempre se activa contra SÍNTESIS CONCEPTUAL
las células que expresan proteínas del adenovirus. Los lipo-
somas con estabilidad estérica también parecen mecanismos ■ El genoma es la dotación genética de un organismo.
atractivos para transferir ADN. Este tipo de terapia es uno de
La cartografía genómica es un método usado para
los métodos más prometedores para el tratamiento de tras-
asignar genes a cromosomas particulares o a partes
tornos genéticos, como la fibrosis quística, ciertos cánceres y
varias enfermedades infecciosas. de un cromosoma. Los estudios más importantes son
En la terapia génica se emplean dos conductas principales: los de ligamiento familiar, métodos de dosis génica y
los genes transferidos pueden sustituir genes defectuosos o estudios de hibridación. Los estudios de ligamiento
inhibir de forma selectiva a genes nocivos. Por lo general, las asignan una localización cromosómica a los genes
secuencias de ADN clonadas son los compuestos que se usan en función de su relación cercana con otros genes de
en la terapia génica. Sin embargo, la introducción del gen clo- localización conocida. Los estudios de dosis implican
nado en el organismo pluricelular sólo puede influir en unas la medición de la actividad enzimática para determinar
cuantas células que adquieren ese gen. Una respuesta a este si los dos miembros de un par de genes están
problema sería la inserción del gen en un espermatozoide u presentes y funcionan normalmente. Los estudios de
óvulo; después de la fecundación, el gen se replicaría en todos hibridación involucran la fusión de células somáticas
los tipos celulares que se diferencien. Aun así, las técnicas de
humanas con las de una especie diferente para
inserción celular son limitadas. No sólo existen problemas
estudiar la localización de genes en los cromosomas.
morales y éticos, sino que estas técnicas no pueden dirigir
el ADN insertado para unirse con el cromosoma particular ■ En los estudios de ADN recombinante se extraen
para suplantar un gen existente al eliminarlo de su sitio. tipos específicos de ARNm usados en la síntesis de
Hasta ahora, la terapia génica se ha utilizado con éxito para cadenas de ADN complementario. Las cadenas de
tratar a niños con enfermedad grave por inmunodeficiencia ADN complementarias, marcadas con un isótopo
combinada (v. cap. 16) y en la transferencia de un gen suicida a radiactivo, se unen con los genes para los cuales son
fin de facilitar el tratamiento de la enfermedad de injerto con-
complementarias y se utilizan como sondas génicas.
tra huésped después de la infusión de linfocitos del donador.
■ La ingeniería genética ha proporcionado los métodos
para manipular ácidos nucleicos y recombinar
Tecnología de interferencia por ARN genes (ADN recombinante) en moléculas híbridas
que pueden insertarse en organismos unicelulares
Un método de terapia génica se centra en el reemplazo des-
crito antes de genes ausentes o defectuosos. Sin embargo,
(continúa)

5. La insulina humana, preparada mediante tecnología

SÍNTESIS CONCEPTUAL (continuación) de ADN recombinante, ya está disponible para el
y reproducirse muchas veces. Como resultado, tratamiento de la diabetes mellitus.
las proteínas que antes sólo estaban disponibles A. Explicar las técnicas usadas para la producción de
en pequeñas cantidades (p. ej.,la insulina) ahora una hormona humana con esta tecnología.
pueden producirse en gran cantidad una vez que se
aíslan sus genes respectivos. La huella genética, que 6. La fibrosis quística es un trastorno en el canal del cloro
se basa en tecnologías de ADN recombinante y de en la membrana celular en el que las glándulas exocrinas
cartografía genética, se emplea con frecuencia en producen moco demasiado espeso, lo que conduce al
investigaciones forenses. desarrollo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
pancreatitis e infertilidad en los varones.
■ Una nueva modalidad para el tratamiento de
trastornos genéticos se centra en el silenciamiento A. Explicar cómo un solo gen mutante puede ocasionar
génico mediante el uso de interferencia por ARN efectos tan devastadores.
(iARN) para impedir que los genes produzcan B. La enfermedad se transmite como rasgo recesivo
proteínas anómalas indeseables. de un solo gen. Describir la herencia del trastorno
utilizando como base la figura 5-11.
7. La enfermedad renal poliquística del adulto se transmite

como rasgo autosómico dominante.
E J E R C I C I O S D E R E PA S O A. Explicar la transmisión de padres a hijos de este
trastorno.
1. El Proyecto Genoma Humano reveló que los humanos
B. Aunque la enfermedad se transmite como rasgo
tienen sólo 21 000 genes. Sólo cerca del 2 % del genoma
autosómico dominante, algunas personas que
codifica instrucciones para la síntesis de proteínas,
mientras que el 50 % está formado por secuencias heredan el gen pueden desarrollar síntomas a edades
repetidas que no codifican proteínas. tempranas, otras los presentan a mayor edad, y otros
más nunca desarrollan síntomas significativos de la
A. Usar dicha información para explicar cómo esta enfermedad en toda su vida. Explicar por qué.
pequeña cantidad de genes codificadores de proteínas
puede producir el enorme conjunto de proteínas
necesarias para el desarrollo orgánico y estructural
en el embrión, así como las necesarias para la función
normal del cuerpo en la vida posnatal.
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Alteraciones por defecto de un gen único o múltiples
genes
Trastornos por defecto en un gen único
Enfermedades autosómicas dominantes
Enfermedades autosómicas recesivas
Trastornos ligados al cromosoma X
C a p í t u l o
6
Enfermedades
Trastornos por defecto en un gen único con patrones
de herencia atípicos
Impronta genómica
Mutaciones por repetición de triplete: síndrome
del cromosoma X frágil
congénitas y de
Trastornos génicos mitocondriales
Trastornos por herencia multifactorial
Labio y paladar hendidos
origen genético
Alteraciones cromosómicas
Anomalías cromosómicas estructurales
Síndrome de deleción de 22q11.2
L
Alteraciones numéricas que afectan los autosomas
Síndrome de Down os defectos congénitos son alteraciones en la estructura,
funcionamiento o metabolismo corporal presentes desde
Alteraciones numéricas que afectan los cromosomas
el momento del nacimiento. Afectan a cerca de 250 000 lac-
sexuales
tantes en Estados Unidos cada año y son la principal causa
Síndrome de Turner de muerte infantiL.1,2 Las anomalías congénitas pueden pro-
Síndrome de Klinefelter ducirse por factores genéticos (p. ej., defectos en un gen o
Trastornos secundarios a influencias ambientales por herencia multifactorial), por alteraciones cromosómicas
Período de vulnerabilidad o factores ambientales que modifican el desarrollo embrio-
Agentes teratógenos nario o fetal (p. ej., exposición materna a infecciones o sus-
Radiación tancias químicas tóxicas consumidas durante el embarazo).
Sustancias químicas y fármacos Aunque las anomalías congénitas están presentes desde
Agentes infecciosos el nacimiento, en ocasiones las genéticas aparecen en un
Deficiencias nutricias
momento posterior de la vida.
La mayor parte del conocimiento de los trastornos con-
Detección y diagnóstico prenatales
génitos se ha obtenido en los últimos 30 años, sobre todo
Métodos de detección y diagnóstico como resultado del Proyecto Genoma Humano. En reali-
Ecografía dad ya se conocen las bases moleculares de muchos defec-
Marcadores séricos maternos tos en un gen único o se conocerán en unos pocos años.
Prueba prenatal no invasora Esta investigación ha aportado nuevos y emocionantes
Pruebas invasoras datos, no sólo en genética, sino también en la fisiopatología
Análisis citogenéticos y bioquímicos básica de la enfermedad.
Este capítulo presenta las generalidades de las enfermeda-
des de origen genético y congénito y finaliza con una breve
revisión de los métodos de detección y diagnóstico prenatales.
Alteraciones por defecto de un

gen único o múltiples genes
Una alteración genética es un fenómeno aislado que afecta a
la expresión génica de un grupo de células durante el desarro-
llo. La mayor parte de las alteraciones genéticas se producen
por cambios en la secuencia del ácido desoxirribonucleico
(ADN) que alteran la síntesis de un solo producto génico.
Sin embargo, algunas de estas alteraciones se producen por
reconfiguraciones cromosómicas que conducen a la deleción
o duplicación de un grupo de genes ligados o de un número
anómalo de cromosomas, consecuencia de errores durante
la meiosis o la mitosis.1-3 Los trastornos cromosómicos se
describen por separado.
Como se explicó en el capítulo 5, los genes en los dos cro-
mosomas de cada persona están dispuestos por pares y, en
orden estricto, cada gen ocupa una localización específica o
106 locus. Un miembro de cada par proviene del padre y el otro

C A P Í T U L O 6 Enfermedades congénitas y de origen genético 107
de la madre. El término alelo se refiere a las diferentes formas genie, pero son importantes en la génesis del cáncer y algu-
o secuencias de ADN que un gen puede tener en una pobla- nas enfermedades congénitas.
ción. Si los miembros de un par de genes son idénticos, es
decir, codifican el mismo producto génico, el sujeto es homo-
cigótico, y si los dos miembros son distintos, es heterocigó-
tico para tal gen. La composición genética de un individuo
Trastornos por defecto de un gen
se llama genotipo, mientras que el fenotipo es la expresión único
observable de un genotipo en términos de rasgos morfológi- Los trastornos por defecto en un gen único ocurren por un
cos, bioquímicos o moleculares. Si el rasgo se expresa en el gen defectuoso o mutante. Es posible que el gen defectuoso
individuo heterocigótico, o sea, sólo un miembro del par de se encuentre en un autosoma o en el cromosoma X, y puede
genes codifica el rasgo, se dice que es dominante; si tan sólo afectar sólo a un miembro de un par de genes autosómicos
se expresa en el sujeto homocigótico, a saber, ambos miem- (emparejado con un gen normal) o a ambos miembros del par.
bros del par génico codifican el rasgo, es recesivo. Aunque la Las anomalías en un gen único siguen el patrón mendeliano de
expresión génica casi siempre sigue un patrón dominante o herencia (v. cap. 5) y suelen llamarse trastornos mendelianos.
recesivo, es posible que ambos alelos de un par de genes se Un gen único mutante puede expresarse en muchas par-
expresen por completo en el sujeto heterocigótico, una situa- tes del cuerpo. El síndrome de Marfan es una anomalía en el
ción conocida como codominancia. Muchos genes tienen tejido conectivo con efectos diseminados que afectan al esque-
sólo una versión normal, lo que los genetistas llaman alelo de leto, ojos y estructuras cardiovasculares. En otros trastornos
tipo nativo. Otros genes tienen más de un alelo normal (for- de este tipo, el mismo defecto puede ocurrir por mutaciones en
mas alternativas) en el mismo locus, lo que se conoce como varios locus diferentes. La sordera infantil puede ser resultado
polimorfismo. La herencia del grupo sanguíneo (p. ej., AO, de 16 tipos distintos de mutaciones autosómicas recesivas.
BO, AB) es un ejemplo de codominancia y polimorfismo. Todos los defectos en un gen único llevan a la elaboración
Una mutación génica es un fenómeno bioquímico que de una proteína anómala o a una menor formación de un
produce un cambio en la secuencia de ADN de un gen. Las producto génico. Esta anomalía puede generar una enzima
mutaciones pueden implicar la sustitución de una sola base defectuosa o una menor producción enzimática; irregulari-
(mutación puntual), o la inserción o deleción de uno o dos dades en las proteínas receptoras y su función; alteraciones en
pares de bases. Las que afectan a las células germinales (óvu- proteínas no enzimáticas, o mutaciones que causan reacciones
los o espermatozoides) se transmiten a la progenie y pueden inusuales a los fármacos. En el cuadro 6-1 se exponen algu-
dar origen a enfermedades hereditarias. Las mutaciones en nas de las enfermedades más frecuentes por defecto de un gen
las células somáticas (corporales) no se transmiten a la pro- único y sus manifestaciones.
CUADRO 6-1 Enfermedades con herencia mendeliana o por defecto en un gen único y su importancia
Enfermedad Importancia
Autosómica dominante
Acondroplasia Enanismo con extremidades cortas
Nefropatía poliquística del adulto Enfermedad renal crónica
Corea de Huntington Trastorno neurodegenerativo
Hipercolesterolemia familiar Aterosclerosis prematura
Síndrome de Marfan Trastorno del tejido conectivo con anomalías en los sistemas esquelético,
ocular y cardiovascular
Neurofibromatosis (NF) Tumores neurógenos: tumores cutáneos fibromatosos, lesiones cutáneas pig-
mentadas y nódulos oculares en NF-1; neuromas acústicos bilaterales en NF-2
Osteogénesis imperfecta Enfermedad con huesos frágiles debida a defectos en la síntesis de colágeno
Esferocitosis Trastorno de los eritrocitos
Enfermedad de von Willebrand Trastorno hemorrágico
Autosómica recesiva
Fibrosis quística Trastorno del transporte de membrana de los iones cloro en las glándulas
exocrinas que causa enfermedad pulmonar y pancreática
Enfermedades por almacenamiento de glucógeno Acumulación hepática excesiva de glucógeno e hipoglucemia (enf. de von Gierke);
acumulación de glucógeno en músculo estriado en las formas miopáticas
Albinismo oculocutáneo Hipopigmentación de la piel, pelo y ojos por la incapacidad para sintetizar
melanina
Fenilcetonuria Falta de hidroxilasa de fenilalanina, con hiperfenilalaninemia y desarrollo
cerebral afectado
Drepanocitosis Defecto en los eritrocitos
Enfermedad de Tay-Sachs Deficiencia de hexosaminidasa A; deterioro mental y físico grave desde la
lactancia
Recesiva ligada al cromosoma X
Hipogammaglobulinemia de tipo Bruton Inmunodeficiencia
Hemofilia A Trastorno hemorrágico
Distrofia de Duchenne Distrofia muscular
Síndrome de cromosoma X frágil Retraso mental

Enfermedades autosómicas dominantes participantes en los componentes limitantes de la velocidad

de las vías metabólicas complejas o elementos clave de las
En las enfermedades autosómicas dominantes se transmite proteínas estructurales, como el colágeno.2,3 En este capítulo
un solo gen mutante del progenitor afectado a un descen- se describen dos trastornos con herencia autosómica: el sín-
diente, cualquiera que sea su sexo. El progenitor afectado drome de Marfan y la neurofibromatosis.
tiene una probabilidad del 50 % de transmitir la enfermedad
a cada descendiente (fig. 6-1).1-4 Los familiares no afecta- Síndrome de Marfan. El síndrome de Marfan es una
dos del progenitor o los hermanos no afectados del descen- enfermedad autosómica dominante con una prevalencia
diente no transmiten la enfermedad. En muchos trastornos calculada de 1/20 000.3 Cerca del 75 % de los casos son de
se retrasa la edad de inicio y los signos y los síntomas de origen familiar y el resto se deben a mutaciones nuevas en las
la alteración aparecen a una edad más avanzada, como en la células germinales de los padres. La patogenia del síndrome
enfermedad de Huntington (v. cap. 37). de Marfan se relaciona con la disfunción del gen en el cromo-
En algunos casos en los que la persona con una enferme-
soma 15 que codifica la fibrilina, un componente importante
dad autosómica dominante no tiene un progenitor afectado,
de las microfibrillas de la matriz extracelular.3-5 Las miofibri-
la anomalía se debe a mutaciones nuevas que afectan al óvulo
llas sirven como estructura para el depósito de elastina y se
o al espermatozoide de los cuales proviene. Sus hermanos
consideran componentes integrales de las fibras elásticas.
no estarán afectados ni tendrán un riesgo más alto de desa-
Estas fibras son indispensables para mantener la configura-
rrollar la enfermedad. Que la mutación pase a la siguiente
ción tisular de varias estructuras corporales, particularmente
generación depende de la capacidad reproductora de la per-
de tendones y otras estructuras ricas en tejido elástico, como
sona. Muchas mutaciones autosómicas dominantes nuevas se
acompañan de una capacidad reproductora reducida; por lo las válvulas cardíacas y los vasos sanguíneos.
tanto, el fenómeno no se perpetúa en las siguientes generacio- El síndrome de Marfan afecta a varios sistemas orgánicos,
nes. Si la alteración autosómica se acompaña de una incapa- entre ellos el sistema ocular (ojos), el sistema cardiovascular
cidad reproductora absoluta, todos los casos nuevos se deben (corazón y vasos sanguíneos) y el sistema esquelético (huesos
a mutaciones nuevas. Si el trastorno no afecta la capacidad y articulaciones).3-6 Existe un intervalo amplio en la expresión
reproductora, es más probable que sea hereditario. del trastorno. Es posible que las personas tengan alteraciones
Aunque existe una probabilidad del 50 % de heredar una en uno o en los tres sistemas. Entre las deformidades esqueléti-
anomalía genética dominante de un progenitor afectado, la cas, que son las manifestaciones más evidentes de la anomalía,
penetrancia y la expresión génica son muy variables. Cuando destacan un cuerpo largo y delgado, con extremidades más
un individuo hereda un gen mutante dominante, pero no lo largas de lo normal, dedos afilados conocidos como aracno-
expresa, se dice que el rasgo tiene penetrancia reducida. La dactilia o dedos de araña, articulaciones hiperextensibles y
penetrancia se expresa en términos matemáticos: una pene- diversas deformidades de la columna, como cifosis y escoliosis
trancia del 50 % indica que un sujeto que hereda el gen (fig. 6-2). A menudo existen deformidades torácicas –pecho
defectuoso tiene una probabilidad del 50 % de expresar el excavado (depresión profunda del esternón) o pecho en quilla
trastorno. La persona que tiene un gen mutante, pero no lo (de paloma)– y algunas veces requieren intervención quirúr-
expresa, es una excepción importante a la regla de que los gica. El trastorno ocular más frecuente es la luxación bilateral
individuos no afectados no transmiten un rasgo autosómico del cristalino por debilidad de los ligamentos suspensorios.
dominante. Estas personas pueden transmitir el gen a sus También son comunes la miopía y la predisposición al des-
descendientes y, en consecuencia, el rasgo salta una gene- prendimiento de retina, resultado del aumento de la longitud
ración. Los trastornos con herencia autosómica dominante del globo ocular debido al soporte deficiente de las estructu-
también poseen expresividad variable, lo que significa que ras oculares por parte del tejido conectivo. Sin embargo, los
pueden expresarse de forma distinta entre los individuos. aspectos potencialmente mortales de este trastorno son las
Por ejemplo, la polidactilia o dedos supernumerarios puede anomalías cardiovasculares, entre ellas el prolapso de la vál-
expresarse en los dedos de manos o pies. vula mitral, la dilatación progresiva del anillo valvular aórtico
Por lo general, los productos génicos de las enfermeda- y la debilidad de la aorta y otras arterias. La disección y rotura
des autosómicas dominantes son proteínas reguladoras aórticas pueden causar la muerte prematura. En las mujeres,
el riesgo de disección aórtica aumenta durante el embarazo.
Los planes terapéuticos para el síndrome de Marfan
incluyen ecocardiogramas y electrocardiogramas para valo-
rar el estado del sistema cardiovascular, exámenes oculares
periódicos y valoración del sistema esquelético, sobre todo
en niños y adolescentes. Estas personas casi siempre tole-
ran la actividad de nivel bajo a moderado. Por lo general,
debe evitarse la actividad extenuante, como los deportes de
contacto, entrenamiento con pesas, ejercicios aeróbicos de
alto impacto y buceo de profundidad. El tratamiento quirúr-
gico es necesario en casos de dilatación aórtica progresiva o
disección aórtica aguda.
FIGURA 6-1. Árbol genealógico sencillo para la herencia de
un rasgo autosómico dominante. El cuadro azul (varón) o el Neurofibromatosis. La neurofibromatosis es un trastorno
círculo azul (mujer) representan a un progenitor afectado con el caracterizado por la existencia de tumores neurógenos que
gen mutante. Un progenitor afectado con un rasgo autosómico se originan en las células de Schwann y otros elementos del
dominante tiene una probabilidad del 50 % de transmitir el gen sistema nervioso periférico.2,3,7-12 Existen al menos dos for-
mutante a cada uno de sus hijos, cualquiera que sea su sexo mas genéticas y clínicas distintivas del trastorno. La neu-

OJO
Luxación del cristalino,
miopía
DEFORMIDAD ESQUELÉTICA
Pecho en quilla
(de paloma),
pecho excavado
(en embudo)
Deformidad vertebral
(cifosis, escoliosis)
Brazos largos,
la brazada
excede la
estatura
CARDIOVASCULAR
Aneurisma
aórtico,
válvulas
flexibles FIGURA 6-3. Neurofibromatosis de tipo I. Se observan
múltiples neurofibromas cutáneos en la cara y el tronco (de
Aneurisma Peiper S, Rubin DS. En: Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s
disecante de la Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine. 6th ed.
aorta con Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams &
exsanguinación Hipermovilidad Wilkins; 2012:238)
articular,
sobre todo en
dedos, muñecas den ser dolorosas. Los neurofibromas plexiformes afectan a
y rodillas
los nervios periféricos más grandes, tienden a formar tumores
grandes que desfiguran la cara, causan crecimiento excesivo
de una extremidad o producen deformidades esqueléticas,
FIGURA 6-2. Manifestaciones clínicas del síndrome como la escoliosis. Los nódulos pigmentados del iris (nódulos
de Marfan de Lisch), que son específicos de la NF-1, casi siempre apare-
cen después de los 6 años de edad y no representan un pro-
blema clínico, pero ayudan a establecer el diagnóstico.
rofibromatosis de tipo 1 (NF-1), también conocida como Un segundo componente importante de la NF-1 es la pre-
enfermedad de von Recklinghausen, y la neurofibromatosis sencia de pigmentaciones cutáneas planas y grandes (casi
acústica bilateral de tipo 2 (NF-2). Ambas se deben a un siempre ≥ 15 mm de diámetro), conocidas como manchas
defecto genético en un gen supresor tumoral que regula la café con leche. En las personas de piel blanca suelen ser de
diferenciación y el crecimiento celulares. El gen para la NF-1 color marrón claro uniforme y en las de piel más pigmentada,
se localizó en el cromosoma 17 y para la NF-2 en el 22.3 marrón más oscuro y con bordes bien delimitados. Aunque
La neurofibromatosis de tipo 1 es un trastorno relativa- puede haber lesiones individuales pequeñas en niños sanos,
mente común, con una frecuencia de 1/3500.3 Cerca del 50 % las manchas más grandes o la presencia de seis o más lesiones
de los casos tiene antecedentes familiares de transmisión auto- mayores de 1,5 cm de diámetro sugieren NF-1. Las manchas
sómica dominante y al parecer el 50 % restante representa una cutáneas se vuelven más evidentes con la edad, ya que los mela-
nueva mutación. La anomalía se caracteriza por la presencia nosomas en las células epidérmicas acumulan melanina.
de múltiples tumores neurales (neurofibromas) dispersados Los niños con NF-1 también tienen predisposición a pre-
por todo el cuerpo, numerosas lesiones cutáneas pigmentadas, sentar complicaciones neurológicas. Existe mayor incidencia
algunas de las cuales son manchas “café con leche”, y nódu- de dificultades de aprendizaje, trastornos por déficit de aten-
los pigmentados (nódulos de Lisch) en el iris.7-11 Los neurofi- ción y alteraciones en el habla. Una complicación frecuente son
bromas cutáneos, que varían en número desde unos cuantos las convulsiones tonicoclónicas parciales complejas y genera-
hasta muchos cientos, son lesiones blandas y pedunculadas lizadas. La neurofibromatosis de tipo 1 también se relaciona
que sobresalen de la piel. Representan el tipo de lesión con con una mayor incidencia de otros tumores neurógenos, como
más frecuencia, muchas veces aparecen hasta la pubertad y los meningiomas, los gliomas ópticos y los feocromocitomas.2
su densidad es mayor en el tronco (fig. 6-3). Las lesiones sub- La neurofibromatosis de tipo 2, que se caracteriza por la
cutáneas crecen justo bajo la piel, son firmes, redondas y pue- presencia de tumores del nervio acústico y múltiples menin-

giomas, es mucho menos frecuente que la de tipo 1.10-12 Por lo rara vez se detectan clínicamente porque la persona afectada
general, el trastorno es asintomático durante los primeros es un heterocigoto asintomático. Es posible que pasen varias
15 años de edad. Los síntomas más frecuentes son cefaleas, generaciones antes de que los descendientes de ese individuo
pérdida auditiva y acúfenos (percepción de sonido en el oído). se apareen con otros heterocigóticos y tengan hijos afectados.3
Es posible que haya meningiomas intracraneales y medula- Entre los trastornos autosómicos recesivos se encuentran
res. A menudo, la enfermedad se agrava con el embarazo y casi todas las anomalías congénitas del metabolismo. Los
los anticonceptivos orales pueden incrementar el crecimiento defectos enzimáticos que afectan las vías catabólicas condu-
y los síntomas de los tumores. Debido al peligro de ahoga- cen a la acumulación de sustancias dietéticas (fenilcetonuria)
miento, se debe advertir a las personas con este trastorno o elementos celulares (enfermedades por almacenamiento
sobre la posibilidad de que sufran desorientación intensa lisosómico). Otros trastornos se deben a una modificación
mientras nadan o bucean a profundidad. La intervención qui- de la síntesis enzimática de una proteína indispensable, por
rúrgica está indicada algunas veces para reducir el volumen o ejemplo, el regulador de conductancia transmembranaria de
extirpar los tumores. la fibrosis quística (v. cap. 23). Dos ejemplos de enfermedades
autosómicas recesivas que no se describen en otra parte de
Enfermedades autosómicas recesivas este libro son la fenilcetonuria y la enfermedad de Tay-Sachs.
Las enfermedades autosómicas recesivas sólo se manifiestan Fenilcetonuria. La fenilcetonuria (hiperfenilalaninemia) es
cuando ambos miembros del par génico están alterados. Es una alteración metabólica causada por el aumento de la con-
posible que ninguno de los padres esté afectado, pero que centración de fenilalanina hasta niveles tóxicos para el cere-
sean portadores del gen anómalo. Estas enfermedades pueden bro. La incidencia de fenilcetonuria e hiperfenilalaninemia es
darse en individuos de ambos sexos. El riesgo de tener un hijo de 1 por cada 10 000 individuos en la población caucásica y
afectado en cada embarazo es de uno entre cuatro; el de un asiática, pero varía mucho de una región geográfica a otra,
hijo portador, de dos entre cuatro; y el de un hijo homocigó-
por ejemplo, desde 1 de cada 4500 en Irlanda hasta menos de
tico normal (no portador, no afectado), de uno entre cuatro
1 de cada 100 000 en Finlandia.2 En la mayoría de los casos,
(fig. 6-4).1-4 La unión consanguínea (apareamiento de dos per-
la hiperfenilalaninemia se debe a una deficiencia de fenilala-
sonas emparentadas) o endogámica incrementa la probabili-
nina hidroxilasa (PAH, de phenylalanine hydroxylase), una
dad de que los dos miembros de la pareja sean portadores de
enzima hepática que convierte el aminoácido fenilalanina en
una enfermedad autosómica recesiva.
tirosina.1-3,13,14
En las enfermedades autosómicas recesivas, la edad de
La fenilalanina es un aminoácido indispensable obtenido
manifestación suele ser temprana; el cuadro clínico tiende a
sólo de la dieta. En los niños sanos, se necesita menos del
ser más uniforme que en la enfermedad autosómica domi-
50 % del consumo dietético de fenilalanina para la síntesis de
nante; y las anomalías casi siempre se producen por muta-
proteínas, el resto se convierte en tirosina por acción de la
ciones con pérdida de función, muchas de las cuales afectan o
PAH. Cuando se bloquea la degradación de fenilalanina por
eliminan la función de una enzima. En el caso de un portador
la falta de PAH, se usan otras vías metabólicas menores, lo
heterocigótico, la presencia de un gen mutante casi nunca
que origina varios intermediarios que se excretan en grandes
causa síntomas porque se sintetizan cantidades iguales de la
cantidades por el sudor y la orina. Estos metabolitos producen
enzima normal y la defectuosa. Este “margen de seguridad”
un olor a humedad intenso y desagradable en los lactantes
garantiza que las células con la mitad de su cantidad habi-
afectados. Sin embargo, se cree que es la fenilalanina, y no sus
tual de enzima funcionen de forma normal. En contraste,
metabolitos, la que contribuye a la lesión cerebral en la fenil-
la desactivación de ambos alelos en un sujeto homocigótico
cetonuria. La falta de tirosina, un precursor de la melanina, es
conduce a la pérdida completa de la actividad enzimática.
el causante del color claro del pelo y la piel.
Aunque existen mutaciones nuevas para trastornos recesivos,
En el plano molecular se han identificado cerca de 400 ale-
los mutantes para el gen de la PAH, algunos de los cuales pro-
ducen sólo una deficiencia leve, mientras que otros dan paso a
una deficiencia grave.3 La gravedad de la hiperfenilalaninemia
depende del grado de deficiencia de la PAH y puede clasifi-
carse como fenilcetonuria típica, fenilcetonuria leve e hiperfe-
nilalaninemia leve, según sean las concentraciones sanguíneas
de fenilalanina.13,14 Los lactantes y niños con fenilcetonurias
típica y leve requieren restricciones de la proteína dietética
para prevenir el retraso mental, la microcefalia y otros sig-
nos de desarrollo neurológico alterado. Los lactantes afec-
tados parecen sanos en el momento del nacimiento, pero en
unas cuantas semanas empieza a elevarse la concentración de
fenilalanina y aparecen signos de desarrollo cerebral alterado.
En los lactantes no tratados, el retraso mental se acompaña
un rasgo autosómico recesivo. El cuadrado con la mitad azul
(varón) y el círculo con la mitad azul (mujer) representan un
a menudo de convulsiones, otras alteraciones neurológicas,
gen mutante. Cuando ambos progenitores son portadores de disminución de la pigmentación del pelo y la piel, y eccema.
un gen mutante, existe una probabilidad del 25 % de tener un Como los síntomas de la fenilcetonuria no tratada se
hijo afectado (círculo o cuadrado azul completo), una del 50 % desarrollan de forma gradual y con frecuencia pasarían
de tener un hijo portador y una del 25 % de no tener un hijo inadvertidos hasta que hubiera retraso mental irreversi-
ni afectado ni portador, cualquiera que sea su sexo. Todos los ble, se realiza una detección de rutina en los recién nacidos
hijos (100 %) de un progenitor afectado son portadores para identificar concentraciones anómalas de fenilalanina

sérica.13-15 Los lactantes con hiperfenilalaninemia se tratan

con una dieta especial que restringe el consumo de fenilala-
nina. Los resultados del tratamiento dietético en los niños
con fenilcetonuria son impresionantes. La dieta puede pre-
venir el retraso mental y otros efectos neurodegenerativos
de la fenilcetonuria no tratada; sin embargo, el tratamiento
dietético debe iniciarse pronto en el neonato para prevenir
el daño cerebral. Los lactantes con concentraciones altas de
fenilalanina deben iniciar con el tratamiento antes de los
7-10 días de edad, lo cual señala la necesidad de un diag-
nóstico temprano. La duración de la restricción dietética es
motivo de controversia. Las mujeres con fenilcetonuria que
desean tener hijos deben atender cuidadosamente su dieta
antes de la concepción y durante el embarazo, con objeto de
controlar su concentración de fenilalanina.
un rasgo recesivo ligado al cromosoma X. Este tipo de rasgos
se manifiesta en el fenotipo de los descendientes masculinos.
Enfermedad de Tay-Sachs. La enfermedad de Tay-Sachs Un pequeño círculo azul representa el cromosoma X con el
es una variante de una clase de enfermedades por almacena- gen defectuoso en la mujer y el cuadro azul grande representa
miento lisosómico conocidas como gangliosidosis, en las que a un varón afectado. El varón con el trastorno transmite el gen
hay una incapacidad de los lisosomas para degradar el gan- mutante a todas sus hijas, que se convierten en portadoras del
gliósido GM2 de las membranas celulares. La enfermedad de rasgo y tienen una probabilidad del 50 % de transmitir el gen a
Tay-Sachs se hereda como rasgo autosómico recesivo y es un sus hijos e hijas, y estas últimas a su vez una probabilidad del
trastorno predominante entre los judíos de Europa Oriental 50 % de ser portadoras del gen
(askenazis), entre los que la tasa publicada del estado porta-
dor es de 1 de cada 30 individuos.1-3 doras del gen mutante (fig. 6-5). Cuando el hijo afectado
En la enfermedad de Tay-Sachs, el gangliósido GM2 se procrea, transmite el gen anómalo a todas sus hijas, que se
acumula en los lisosomas de todos los órganos, sobre todo en convierten en portadoras del gen mutante. Como los genes
las neuronas del cerebro y la retina. El examen microscópico del cromosoma Y no están afectados, los varones afectados
revela neuronas distendidas con vacuolas citoplasmáticas, no transmiten la alteración a ninguno de sus hijos varones,
cada una de las cuales constituye un lisosoma muy dilatado los cuales no son portadores ni transmiten el trastorno a
lleno de gangliósidos. Conforme pasa el tiempo, hay des- sus hijos. Los trastornos recesivos ligados al cromosoma X
trucción progresiva de neuronas en el encéfalo, incluidos el incluyen la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
cerebelo, los ganglios basales, el tronco encefálico, la médula (v. cap. 13), la hemofilia A (v. cap. 12) y la agammaglobuli-
espinal y el sistema nervioso autónomo. La afectación de la nemia ligada al cromosoma X (v. cap. 16).
retina se detecta mediante oftalmoscopia por la presencia de
una mancha color rojo cereza en la mácula.
Los lactantes con enfermedad de Tay-Sachs parecen Trastornos por defectos en un gen
sanos al nacer, pero empiezan a manifestar debilidad pro-
gresiva, flacidez muscular y disminución de la capacidad único con patrones de herencia atípicos
de atención alrededor de los 6-10 meses de edad. Luego se Varios trastornos genéticos no siguen el patrón mendeliano
observa deterioro rápido de la función motora y mental, de herencia e incluyen enfermedades causadas por impronta
a menudo con desarrollo de convulsiones generalizadas. El genómica, mutaciones por tripletes repetidos y mutaciones
compromiso renal causa daño visual y al final ceguera. Por en los genes mitocondriales.3
lo general, la muerte sobreviene antes de los 4 o 5 años de
edad. Aunque no hay cura para la enfermedad, la deter-
minación de la enzima lisosómica hexosaminidasa A en Impronta genómica
suero, con resultado bajo en la enfermedad de Tay-Sachs,
permite la identificación precisa de los portadores genéticos De acuerdo con el patrón mendeliano de herencia, un alelo
del trastorno. mutante de un gen autosómico tiene la misma probabilidad
de transmitirse de un progenitor a un descendiente de cual-
quier sexo; de igual manera, una mujer tiene la misma pro-
Trastornos ligados al cromosoma X
babilidad de transmitir un gen mutante ligado a X a hijos de
Los trastornos ligados al sexo casi siempre se relacionan cualquier sexo.2 En un principio se concedía escasa atención
con el cromosoma X o femenino, y el patrón de herencia al hecho de que el sexo del progenitor tuviera algún efecto
por lo regular es recesivo.1-4 Debido a la presencia de un en la expresión de los genes que cada uno transmite. Ahora
gen emparejado en el cromosoma X normal, las mujeres se sabe que en los trastornos genéticos, como los síndromes
heterocigóticas rara vez experimentan los efectos de un gen de Prader-Willi y el de Angelman, la expresión del feno-
anómalo, pero todos los varones que reciben el gen están tipo de la enfermedad depende de que el alelo mutante se
afectados. El patrón frecuente de herencia es aquel en el cual herede del padre o la madre, un fenómeno conocido como
la madre no afectada porta un alelo normal y uno mutante impronta genómica. Ambos síndromes presentan discapaci-
del cromosoma X. Esto significa que tiene un 50 % de pro- dad intelectual como una característica común e implican la
babilidad de transmitir el gen defectuoso a sus hijos varones misma deleción en el cromosoma 15. Sin embargo, cuando
y sus hijas tienen una probabilidad del 50 % de ser porta- la deleción se hereda de la madre, el recién nacido presenta

síndrome de Angelman (“marioneta feliz”), que se manifiesta van articulaciones hiperextensibles, paladar alto y arqueado,
con retraso mental junto con paroxismos de risa, ataxia y y prolapso de la válvula mitral, lo que simula un trastorno del
convulsiones. Por el contrario, cuando la misma deleción se tejido conectivo. Algunas anomalías físicas pueden ser sutiles
hereda del padre, aparece el síndrome de Prader-Willi y el o nulas. El rasgo más distintivo, presente en el 90 % de los
niño manifiesta deficiencia intelectual, apetito incontrolado, niños prepúberes, es la macroorquidia (testículos grandes).
obesidad y diabetes. Como las niñas poseen dos cromosomas X, tienen mayor
La figura 6-6 es un árbol genealógico que muestra otro probabilidad de tener un desarrollo cognitivo relativamente
patrón de herencia típico de la impronta genómica. En el normal, aunque pueden mostrar dificultad para el aprendizaje
ejemplo, la expresión génica está completamente “apagada” en un área particular, como las matemáticas. También es posi-
durante la espermatogénesis, por lo que los hijos e hijas que ble que las mujeres con el trastorno presenten insuficiencia
heredan el alelo afectado del padre serán únicamente porta- ovárica prematura o que la menopausia aparezca antes que en
dores. No obstante, la expresión está “encendida” durante la las mujeres no afectadas.
ovogénesis, por lo que los que heredan el alelo de la madre El término X frágil se deriva de la observación citogenética
expresarán el trastorno. de una constricción o sitio frágil en el brazo largo del cromo-
soma X. Este trastorno se debe a una mutación en el gen FMR1
Mutaciones por repetición de triplete: (del inglés fragile X mental retardation 1), que se localizó en
el sitio frágil del cromosoma X.2,3 El producto proteínico del
síndrome del cromosoma X frágil gen FMR1, la proteína de retraso mental por cromosoma X
El síndrome del cromosoma X frágil es el prototipo de tras- frágil (FMRP, del inglés fragile X mental retardation protein),
tornos en los que la mutación se caracteriza por una larga es una proteína de unión con el ácido ribonucleico (ARN)
secuencia de repetición de tres nucleótidos.1-3 Los oríge- con expresión muy amplia. La proteína viaja del citoplasma
nes de casi 40 enfermedades, incluidas la enfermedad de al núcleo, donde se une con ARN mensajeros (ARNm) especí-
Huntington y la distrofia miotónica, se adjudicaron a las ficos y luego los traslada del núcleo a los extremos sinápticos
mutaciones por repetición de los trinucleótidos, en donde la de los axones y las dendritas, donde los complejos FMRP-
expansión de conjuntos específicos de tres nucleótidos en el ARNm tienen funciones clave en la regulación y traducción
gen altera su función. del ARNm.3
El síndrome del cromosoma X frágil, una anomalía en el La herencia del gen FMR1 sigue el patrón de los rasgos
cromosoma X, es la forma más frecuente de retraso mental ligados al cromosoma X y el padre transmite el gen a todas
hereditario.2,16-19 Ocupa el segundo lugar, sólo después del sín- sus hijas, pero no a sus hijos. Sin embargo, a diferencia de
drome de Down, como causa identificable de retraso mental. otros trastornos recesivos ligados al cromosoma X, cerca del
Debido a que el síndrome es un trastorno ligado al cromo- 20 % de los varones que portan la mutación del cromosoma
soma X, afecta más a los varones (1 de cada 4000) que a las X frágil son normales, tanto en la clínica como en el examen
mujeres (1 de cada 8000).19 citogenético. Estos “varones portadores” pueden transmitir
Además del retraso mental, este síndrome se caracteriza la enfermedad a sus nietos varones a través de sus hijas con
por rasgos distintivos que incluyen cara alargada, mandíbula fenotipo normal. Otra peculiaridad es la presencia de retraso
grande y orejas grandes y evertidas. En algunos casos se obser- mental en cerca del 50 % de las mujeres portadoras. Estas
Generación I A
+
C B
+
Generación II
+ +
FIGURA 6-6. Árbol genealógico de una
impronta genómica. En la generación I, el
varón (A) ha heredado un alelo mutante de
Generación III su madre afectada (no se muestra); el gen
“se apaga” durante la espermatogénesis
+ + + + y, por lo tanto, ningún descendiente
(generación II) expresará el alelo mutante,
D
independientemente de si son portadores.
Sin embargo, el gen se “enciende” de
+ nuevo durante la ovogénesis en todas sus
hijas (B) que heredan el alelo. Todos los
+ Individuos afectados
descendientes (generación III) que heredan
el alelo mutante se verán afectados. Todos
+ Son portadores del alelo mutante pero no están afectados los descendientes de los niños normales
(C) tendrán descendencia normal. Los hijos
de mujeres (D) expresarán la mutación si
+ No son portadores del alelo mutante y no están afectados
heredan el alelo

características se vinculan con la naturaleza dinámica de la y producen encefalomiopatías, degeneración retiniana, pér-
mutación, que en ocasiones se mantiene como una “mutación dida de la función de músculos extraoculares, acidosis láctica
previa” (en los varones portadores) y a veces progresa a una y sordera.21-23 Las miopatías mitocondriales muchas veces se
mutación completa (en los varones afectados y en las mujeres relacionan con las llamadas fibras rojas deshilachadas, un
portadoras que no están afectadas). fenotipo histológico causado por la degeneración de las fibras
musculares y la acumulación masiva anómala de mitocon-
Trastornos génicos mitocondriales drias. Sin embargo, la variedad de enfermedades mitocondria-
les es amplia y puede incluir disfunción hepática, insuficiencia
Las mitocondrias contienen su propio ADN, uno distinto del
de la médula ósea, disfunción de islotes pancreáticos y diabe-
ADN contenido en el núcleo celular. El conocimiento de la
tes, entre otros. El cuadro 6-2 describe ejemplos representati-
función del ADN mitocondrial (ADNmt) ha evolucionado
vos de los trastornos por mutaciones en el ADN mitocondrial.
desde 1988, año en el que se descubrió la primera mutación
en el ADNmt.20-22 Desde entonces, se han identificado más
de cien reconfiguraciones y mutaciones puntuales relaciona-
das con diversas enfermedades. En contraste con el patrón Trastornos por herencia
mendeliano de herencia del ADN nuclear, las anomalías en el multifactorial
ADNmt se heredan por línea materna. El patrón de herencia
materna refleja el hecho de que las mitocondrias espermáticas Los trastornos por herencia multifactorial se producen por
se eliminan del embrión, por lo que dichas anomalías casi efecto de múltiples genes y, en muchos casos, por factores
siempre se heredan por completo de la madre.1 ambientales.1-4 Se desconoce el número exacto de genes que
El ADN mitocondrial, que se empaqueta en un cromo- contribuyen a los rasgos multifactoriales, los cuales no siguen
soma circular de cadena doble dentro de las mitocondrias, el mismo patrón claro de herencia que las alteraciones por
a menudo se denomina “el otro genoma humano.”20-22 un gen único. La herencia multifactorial se ha descrito como
Contiene 37 genes que participan en la fosforilación oxida- el fenómeno al límite, en el cual los factores que contribuyen
tiva y en la generación de trifosfato de adenosina (ATP): dos al rasgo pueden compararse con el llenado de un vaso con
genes para ARN ribosómico (ARNr), 22 genes para ARN de agua.24 Si se usa esta analogía, podría decirse que el defecto se
transferencia (ARNt) y 13 genes estructurales que codifican expresa cuando el vaso se derrama. Los trastornos con heren-
subunidades de las enzimas de la cadena respiratoria mito- cia multifactorial pueden manifestarse durante la vida fetal
condrial (v. cap. 1). Otros 74 polipéptidos que participan y estar presentes ya desde el nacimiento o pueden aparecer
en la fosforilación oxidativa se codifican en genes nucleares. a mayor edad. Entre los defectos congénitos que se consi-
Aunque se ha descrito un raro defecto en las proteínas mito- deran transmitidos por herencia multifactorial se encuentran
condriales codificadas por ADN nuclear, la mayor parte de labio o paladar hendidos, pie equino, luxación congénita de
las anomalías hereditarias en la función mitocondrial se debe la cadera, cardiopatía congénita y malformación de las vías
a las mutaciones en el genoma mitocondrial mismo. urinarias. Se cree que los factores ambientales tienen un papel
La mayoría de las veces, las mutaciones en el ADNmt afec- más importante en los trastornos con herencia multifacto-
tan a tejidos y órganos muy dependientes de la fosforilación rial que se desarrollan en la edad adulta, como la diabetes
oxidativa para satisfacer sus elevadas necesidades de energía mellitus, la enfermedad coronaria, la hipertensión, el cáncer
metabólica. Por lo tanto, las enfermedades mitocondriales y las alteraciones psiquiátricas frecuentes, como el trastorno
dañan con frecuencia el cerebro y el sistema neuromuscular, bipolar y la esquizofrenia.
CUADRO 6-2 Trastornos en los sistemas orgánicos relacionados con las mutaciones en el ADN
Trastorno Manifestaciones
Enfermedad de Leigh Debilidad de músculos proximales, neuropatía sensitiva, retraso en

el desarrollo, ataxia, convulsiones, demencia y daño visual por
degeneración del pigmento retiniano
Epilepsia mioclónica con fibras rojas deshilachadas Convulsiones mioclónicas, ataxia cerebelosa, miopatía mitocondrial
(debilidad muscular, fatiga)
MELASa Encefalopatía mitocondrial (cambios estructurales cerebrales),
acidosis láctica y síndrome parecido al accidente cerebrovascular,
convulsiones y otras alteraciones clínicas y de laboratorio; puede
manifestarse sólo como diabetes mellitus
MERRFb Epilepsia mioclónica, fibras rojas deshilachadas, ataxia, sordera neurosensitiva
Neuropatía óptica hereditaria de Leber Pérdida visual bilateral, subaguda, indolora, con puntos ciegos
centrales (escotomas) y visión de color anómala
Oftalmoplejía externa progresiva crónica Debilidad progresiva de los músculos extraoculares
Síndrome de Kearns-Sayre Debilidad progresiva de los músculos extraoculares de inicio temprano
con bloqueo cardíaco y pigmentación retiniana
Sordera Sordera neurosensitiva progresiva, a menudo relacionada con
antibióticos aminoglucósidos
a
Acrónimo del inglés Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like syndrome
b
Acrónimo del inglés Myoclonic epilepsy, ragged red fibers

Aunque los rasgos multifactoriales no pueden predecirse genos, como la rubéola o los fármacos anticonvulsivos, y a
con la misma exactitud que las mutaciones mendelianas en un menudo se encuentra en niños con alteraciones cromosómicas.
gen único, hay patrones característicos. En primer lugar, las Los trastornos por hendiduras labiales y palatinas varían
malformaciones congénitas multifactoriales tienden a afectar desde una pequeña muesca en el borde bermellón del labio
a un solo órgano o tejido derivado del mismo campo de desa- superior hasta la separación completa que afecta al paladar
rrollo embrionario. En segundo lugar, el riesgo de recurrencia y se extiende hasta el piso de la nariz. Las hendiduras pueden
en embarazos futuros es para el mismo defecto o uno similar. ser unilaterales o bilaterales y algunas veces dañan la cresta
Esto significa que los padres de un niño con paladar hendido alveolar. El trastorno puede acompañarse de dientes deforma-
tienen un mayor riesgo de tener otro hijo con la misma ano- dos, supernumerarios o ausentes. El paladar hendido aislado
malía, pero no con espina bífida. Por último, comparado con aparece en la línea media y puede afectar sólo a la úvula o
la población general, el riesgo más alto entre los familiares extenderse a los segmentos blando y duro del paladar.
en primer grado de la persona afectada es del 2-7 %, y entre Los niños con labio o paladar hendidos tienen a menudo
los familiares en segundo grado de casi la mitad de esa cifra.4 problemas para alimentarse y hablar. El problema inmediato
El riesgo se eleva conforme aumenta la incidencia del defecto en un lactante con paladar hendido es la alimentación. La lac-
entre los familiares: es mucho mayor cuando la pareja tiene tancia natural depende de la succión desarrollada por la pre-
un segundo hijo con el defecto. El riesgo también se incre- sión del pezón contra el paladar duro con la lengua. Aunque
menta con la gravedad del trastorno y cuando éste se presenta los lactantes con labio hendido casi nunca experimentan pro-
en un hijo del sexo que no es el más afectado por el rasgo. blemas para alimentarse, por lo general los que tienen paladar
hendido requieren tetinas artificiales blandas de construcción
Labio y paladar hendidos específica, con grandes aberturas y un biberón exprimible.
En algunos lactantes puede usarse un obturador plástico de
El labio hendido, con o sin paladar hendido, es uno de los forma especial que se ajuste sobre la anomalía palatina para
problemas congénitos más frecuentes,25-28 de los más visibles facilitar la succión.25 El labio y paladar hendidos también
y causa una apariencia facial anómala y habla imprecisa. La pueden ocasionar problemas en el habla. Los músculos del
incidencia varía en los diferentes grupos étnicos: 2 por cada paladar blando y las paredes lateral y posterior de la rinofa-
1000 neonatos vivos entre los nativos norteamericanos y asiá- ringe constituyen una válvula que separa la rinofaringe de la
ticos, 1 por cada 1000 en las personas de ancestros europeos y bucofaringe durante la deglución y en la generación de ciertos
hasta 1 por cada 2500 entre los africanos.27 El labio hendido, sonidos como p, b, d, t, h y y, o las sibilantes como s, sh o ch.
con o sin paladar hendido, es más frecuente en los varones, Algunas veces, un niño con labio o paladar hendidos
mientras que el paladar hendido aislado es dos veces más requiere años de tratamiento especial por parte de profesio-
común en las niñas. nales de la salud, incluidos el cirujano plástico, el odontólogo
Desde el punto de vista del desarrollo, el defecto se origina pediatra, el ortodoncista, el logopeda y el personal especiali-
alrededor del día 35 de gestación, cuando las prominencias zado de enfermería.25 El cierre quirúrgico del labio casi siem-
frontales de las estructuras craneofaciales se fusionan con el pre se efectúa alrededor de los 3 meses de edad y el del paladar
proceso maxilar para formar el labio superior.2 Este proceso por lo general antes del primer año de vida. Según sea la mag-
se halla bajo el control de muchos genes y en este período los nitud del problema, es posible que se necesiten intervenciones
trastornos en la expresión génica (hereditarios o ambientales) quirúrgicas adicionales conforme el niño crece. Por lo regular,
pueden ocasionar labio hendido con o sin paladar hendido el desplazamiento de los arcos maxilares y la posición anó-
(fig. 6-7). Otra causa posible de la anomalía son los terató- mala de los dientes exigen corrección ortodóncica.
■ Los trastornos genéticos pueden originarse por

herencia de un gen único (mendeliana) o múltiples
genes (poligénica). En los de gen único, el gen
defectuoso puede estar presente en un autosoma o en
el cromosoma X y expresarse como rasgo dominante
o recesivo. En los trastornos autosómicos dominantes,
un solo alelo mutante de un padre afectado se
transmite a la descendencia, sin importar el sexo.
El padre afectado tiene un 50 % de probabilidades
de transmitir el trastorno a cada descendiente. Los
trastornos autosómicos recesivos se manifiestan
sólo cuando ambos miembros de la pareja de genes
están alterados. Los padres no suelen estar afectados,
pero son portadores del gen defectuoso y las
probabilidades de tener un niño afectado son del 25 %.
Unilateral Bilateral
FIGURA 6-7. Labio y paladar hendidos

En ocasiones, los errores en la mitosis durante el desa-

■ Los trastornos ligados al sexo, que están asociados rrollo temprano dan origen a dos o más líneas celulares
con el cromosoma X, son aquéllos en los que la caracterizadas por cariotipos distintos, una situación que
madre no afectada porta un alelo normal y uno se conoce como mosaicismo. A veces, el mosaicismo con-
siste en un cariotipo anómalo y uno normal, en cuyo caso
mutante en el cromosoma X, y que tiene una
las deformidades físicas causadas por la línea celular anó-
probabilidad del 50 % de transmitir el gen defectuoso
mala casi siempre son menos graves.
a sus hijos, que son afectados, y a sus hijas, las cuales Con frecuencia, las anomalías cromosómicas se des-
son portadoras. Debido a un gen emparejado normal, criben mediante la representación abreviada del cario-
las mujeres heterocigóticas rara vez experimentan los tipo. En este sistema primero se indica el número total de
efectos de un gen defectuoso. cromosomas, seguido del complemento de cromosomas
■ Varios trastornos genéticos no siguen el patrón sexuales y luego la descripción de cualquier anomalía. Por
ejemplo, un varón con trisomía 21 se designa 47, XY, +21.
de herencia mendeliana. Estos incluyen las
enfermedades causadas por la impronta genómica,
mutaciones por repetición de triplete y las mutaciones
en los genes mitocondriales. El síndrome del
Anomalías cromosómicas
cromosoma X frágil es una forma hereditaria de estructurales
retraso mental que se origina por una secuencia Las alteraciones en la estructura de los cromosomas tienen
repetitiva de tres nucleótidos (CGG) en un sitio frágil lugar cuando hay una rotura en uno o más cromosomas,
en el brazo largo del cromosoma X. Los trastornos seguida de la reconfiguración o deleción de las distintas
del ADN mitocondrial, que se heredan de la madre, partes.1-4 Entre los factores que se consideran causales de la
interfieren con la producción de la energía celular, rotura cromosómica están los rayos X, la influencia de cier-
y el sistema nervioso y los músculos cardíaco y tas sustancias químicas, los cambios extremos en el entorno
esquelético, que tienen una elevada demanda de celular y las infecciones víricas. Puede haber varios patrones
energía celular, tienden a ser los más afectados. de rotura y reconfiguración cromosómicos (fig. 6-8), y posi-
blemente una deleción de la porción rota del cromosoma.
■ Los trastornos por herencia multifactorial son Uno de los trastornos más frecuentes es la deleción 22q11.2
causados por múltiples genes y, en muchos casos, (se describe más adelante). Cuando resulta afectado un cro-
factores ambientales. A pesar de que no se pueden mosoma, las partes rotas pueden invertirse. La formación de
predecir con la misma exactitud que los trastornos un isocromosoma tiene lugar cuando el centrómero, o por-
de un solo gen, tienden a afectar a un solo órgano ción central del cromosoma, se separa de forma horizontal,
o tejido derivado del mismo campo del desarrollo en lugar de vertical. La formación de un anillo se origina
embrionario. El labio leporino (hendido) y el paladar por una rotura que afecta a ambos extremos teloméricos de
hendido son ejemplos frecuentes. un cromosoma, la deleción de los fragmentos acrocéntricos
y la unión de la porción céntrica restante de las cromátidas
para formar un anillo. La translocación se produce cuando
hay roturas simultáneas en dos cromosomas de distintos
pares, con intercambio de partes del cromosoma. En caso
de una translocación recíproca equilibrada, no se pierde
información genética; por lo tanto, las personas con trans-
Alteraciones cromosómicas locaciones casi siempre son normales. Sin embargo, estos
individuos son portadores de translocaciones y pueden
Las alteraciones cromosómicas constituyen una categoría tener hijos sanos o no.
importante de las enfermedades genéticas y representan un Una forma especial de translocación conocida como
porcentaje elevado de pérdidas reproductivas (abortos tem- translocación de Robertson o de fusión céntrica afecta a
pranos), malformaciones congénitas y retraso mental. Las dos cromosomas acrocéntricos, en los cuales el centrómero
anomalías cromosómicas específicas pueden relacionarse está cerca del extremo, habitualmente los cromosomas 13
con más de 60 síndromes identificables que se presentan y 14 o 14 y 21. Por lo general, la rotura sucede cerca del
en el 0,7 % de todos los nacidos vivos, el 2 % de todos los centrómero, y afecta el brazo corto de un cromosoma y el
embarazos en mujeres mayores de 35 años y el 50 % de largo de otro. La transferencia de los fragmentos cromo-
todos los abortos en el primer trimestre.2 sómicos genera un fragmento largo y otro muy corto, el cual
Durante la división celular o mitosis en las células no casi siempre se pierde durante las divisiones subsiguientes.
germinales, los cromosomas se replican de tal manera que En este caso, la persona sólo tiene 45 cromosomas, pero la
cada célula recibe un número diploide completo. En las cantidad de material genético perdido es tan pequeña que
células germinales se observa una forma distinta de divi- pasa con frecuencia inadvertida. La principal importancia
sión o meiosis (v. cap. 5). Durante la meiosis, los conjuntos clínica de este tipo de translocación es que los portadores de
dobles de 22 autosomas y los dos cromosomas sexuales una translocación de Robertson que afecta al cromosoma 21
(número diploide normal) se reducen a conjuntos senci- tienen riesgo de engendrar un hijo con síndrome de Down (se
llos (número haploide) en cada gameto. En el momento describe más adelante).
de la concepción, el número haploide del óvulo y el Las manifestaciones de anomalías en la estructura cromo-
espermatozoide se unen y restauran el número diploide sómica dependen en gran medida de la cantidad de material
de cromosomas. genético que se pierde. Muchas células que presentan roturas

no restauradas se eliminan en las mitosis siguientes porque

las deficiencias pueden ser letales por sí mismas. Esto es pro-
vechoso porque impide que las células dañadas se conviertan
A Deleción en parte permanente del organismo o, si sucede en los game-
tos, que den origen a cigotos no viables con grandes defectos.
Algunos cromosomas alterados, como los que se producen en
Perdido
las translocaciones, se transmiten a la siguiente generación.
Síndrome de deleción de 22q11.2

Translocación El síndrome de deleción 22q11.2 (SD 22q11.2), un sín-
B equilibrada drome heredable muy frecuente,1 es una enfermedad auto-
sómica dominante que se produce por la deleción de
una pequeña parte del cromosoma 22 y se caracteriza por
una amplia gama de fenotipos clínicos. Mientras que la
penetrancia fenotípica general para el SD 22q11.2 es muy
elevada entre los individuos con deleción, a menudo hay
marcadas diferencias fenotípicas (expresividad variable)
C Inversión
entre los individuos relacionados con microdeleciones de
22q11.2 idénticas.2,4,7 Los hallazgos clínicos son diversos e
incluyen alteraciones psicosociales y cognitivas, retraso en
Pericéntrico Paracéntrico
el desarrollo, enfermedades psiquiátricas, anomalías pala-
tinas, insuficiencia paratiroidea, retraso en el crecimiento,
defectos inmunitarios, defectos cardíacos congénitos, ano-
D
Translocación de malías renales y descubrimientos craneofaciales anóma-
Perdido Robertson los.1,2,4 Debido a su fenotipo muy variable, el SD 22q11.2
es conocido también por otros nombres diversos, incluidos
el síndrome de DiGeorge, síndrome velocardiofacial, sín-
drome de anomalía conotroncal, síndrome de Shprintzen,
entre otros. El abordaje más utilizado para el diagnóstico
de un paciente con sospecha de SD 22q11.2 se basa en el
Translocación ensayo citogenético por hibridación fluorescente in situ
E isocromosómica
(FISH, de fluorescent in situ hybridization) con el uso de
una sonda localizada en el gen TUPLE1. De forma más
reciente, los laboratorios clínicos citogenéticos de referencia
emplean micromatrices que transportan millones de sondas
para detectar microdeleciones más pequeñas. El diagnóstico
temprano de SD 22q11.2 es de importancia crítica para tra-
F Formación de anillo tar eficazmente este trastorno.
Fragmentos Alteraciones numéricas que afectan

los autosomas
FIGURA 6-8. Anomalías estructurales en el cromosoma
humano. A) La deleción de parte de un cromosoma Un cambio en el número de cromosomas se conoce como
produce la pérdida de material genético y acortamiento del aneuploidia. Entre las causas de ésta figura una falta de
cromosoma. B) Una translocación recíproca afecta a dos separación de los cromosomas durante la ovogénesis o
cromosomas no homólogos, con intercambio del segmento espermatogénesis. Esto puede suceder en los autosomas
acéntrico. C) Para que haya una inversión se necesitan dos o en los cromosomas sexuales y se conoce como falta de
roturas en un cromosoma, con inversión al lado opuesto del disyunción (fig. 6-9). La falta de disyunción da origen a
centrómero (pericéntrico) o con inversión del fragmento, pero células germinales con un número par de cromosomas (22
que permanece en el mismo brazo (paracéntrico). D) En la o 24). Los productos de la concepción originados con este
translocación de Robertson, dos cromosomas acrocéntricos número par de cromosomas tienen una cantidad total impar
no homólogos se rompen cerca de sus centrómeros, y de cromosomas, 45 o 47. La monosomía se refiere a la pre-
después los brazos se fusionan para formar un cromosoma sencia de sólo un miembro de un par cromosómico. Los
metacéntrico grande. E) Los isocromosomas se producen
defectos relacionados con la monosomía de los autosomas
por la división defectuosa del centrómero, lo que causa
son graves y casi siempre conducen al aborto. La monoso-
duplicación del brazo largo y deleción del brazo corto, o a la
inversa. F) Cromosoma anular con roturas en ambas porciones
mía del cromosoma X (45, X), o síndrome de Turner, produce
teloméricas de un cromosoma, deleción de los fragmentos defectos menos graves. La polisomía, o presencia de más de
acéntricos y fusión de la porción céntrica restante (adaptado dos cromosomas en un par, se desarrolla cuando una célula
de Peiper S, Strayer DS. En: Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s germinal con más de 23 cromosomas participa en la con-
Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine. 6th ed. cepción. Se han descrito diversas trisomías que afectan a los
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & autosomas 13, 18, 21 y 22.2,3 Con excepción de la trisomía
Wilkins; 2012:223) 21, la mayor parte de estos trastornos son poco frecuentes.

cada alrededor de los 30 años y llega hasta 1 de cada 25 naci-

mientos a los 45 años de edad.2 Se desconoce la razón de la
relación entre la edad materna y la falta de disyunción, pero
se cree que refleja algún aspecto del envejecimiento del ovo-
MEIOSIS I Normal cito. Aunque los varones continúan la producción de esper-
matozoides durante toda su vida reproductiva, las mujeres
nacen ya con todos los ovocitos que tendrán en su vida, los
cuales pueden cambiar como resultado del proceso de enveje-
cimiento. A mayor edad, mayor es la probabilidad de que una
MEIOSIS II mujer se haya expuesto a agentes ambientales perjudiciales,
como fármacos, sustancias químicas y radiación. A diferencia
de la trisomía 21, el síndrome de Down por translocación
cromosómica no guarda relación con la edad materna.
Las características físicas de un niño con síndrome de
A Normal Normal
Down son distintivas, por lo que el trastorno casi siempre
es evidente desde el nacimiento.1-4,29-32 Estos rasgos incluyen:
falta de crecimiento y cabeza pequeña (cuadrada), perfil facial
aplanado, nariz pequeña con puente nasal un poco deprimido,
pliegues pequeños en el ángulo interno de los ojos (pliegues
Falta de Normal epicánticos) e inclinación ascendente de los ojos, orejas peque-
disyunción ñas, de implantación baja y mal formadas, cojinete adiposo
en la parte posterior del cuello, boca abierta, lengua grande
y sobresaliente (fig. 6-10), manos casi siempre cortas y regor-
detas en niños, con dedos en flexión y, por lo general, un solo
pliegue palpar (simiesco), y espacio excesivo entre los dedos
1 y 2 de los pies. Los lactantes y niños pequeños también tie-
Normal Falta de disyunción Pliegues epicánticos, Falta de crecimiento

ojos rasgados y Occipucio plano
B C
perfil facial aplanado
Orejas
malformadas
FIGURA 6-9. Falta de disyunción como causa de alteración Lengua grande,
en el número de cromosomas. A) Distribución normal de sobresaliente y
cromosomas durante las meiosis I y II. B) Si la falta de arrugada
disyunción ocurre en la meiosis I, los gametos contienen un
par de cromosomas o carecen de un cromosoma. C) Si la falta Cardiopatías Malformaciones
de disyunción sucede en la meiosis II, los gametos afectados congénitas intestinales
contienen dos copias de un cromosoma del progenitor o
carecen de cromosomas
Síndrome de Down
Descrita por primera vez en 1866 por John Langdon Down, la
trisomía 21 o síndrome de Down produce una combinación
Manos cortas y
de defectos congénitos que incluyen cierto grado de retraso anchas con pliegue
mental, rasgos faciales característicos y otros problemas de Leucemia simiesco
linfoblástica
salud.1 Según la National Down Syndrome Association, es el aguda
trastorno cromosómico más frecuente y se encuentra en 1 de
cada 691 nacimientos aproximadamente.29
Cerca del 95 % de los casos de síndrome de Down se deben
a la falta de disyunción o a un error en la división celular
durante la meiosis, lo que causa la trisomía del cromosoma 21.
Hay una forma rara de síndrome de Down en los hijos de per- Espacio amplio
sonas que tienen una translocación de Robertson (v. fig. 6-7), entre los dedos
en donde el brazo largo de otro cromosoma, generalmente 14 1 y 2 de los pies
o 22, se agrega al brazo largo normal del cromosoma 21, lle-
van a que la persona con este tipo de síndrome de Down tenga
46 cromosomas, pero en esencia una trisomía del 21.2,3
El riesgo de tener un hijo con síndrome de Down aumenta FIGURA 6-10. Manifestaciones clínicas en una niña con
con la edad materna. Comienza a elevarse de manera mar- síndrome de Down

nen hipotonía y laxitud articular. A menudo existen defectos del cromosoma X, que es aleatorio, ocurre en la vida embrio-
cardíacos congénitos y un mayor riesgo de malformaciones naria temprana y casi siempre se completa hacia el final de
gastrointestinales. Cerca del 1 % de las personas con síndrome la primera semana de desarrollo. Después de la desactiva-
de Down por trisomía 21 tiene mosaicismo, es decir, poblacio- ción de un cromosoma X en un embrión femenino, todas las
nes celulares con el número cromosómico normal y otras con células descendientes de esa célula tienen el mismo cromo-
trisomía 21, y es probable que estos sujetos estén menos afec- soma X desactivado. Aunque gran parte del cromosoma X
tados. Un dato muy preocupante es el riesgo elevado de leuce- se desactiva en las mujeres, varias regiones contienen genes
mia aguda entre los niños con síndrome de Down, unas 10 a que escapan a la desactivación y continúan su expresión en
20 veces más alto que en los demás niños.3 Con el aumento de ambos cromosomas X. Estos genes podrían explicar algu-
la esperanza de vida debido a la mejor atención sanitaria, tam- nas de las variaciones en las manifestaciones clínicas que se
bién se ha observado que las personas mayores con síndrome observan en casos con anomalías congénitas del cromo-
de Down tienen mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer. soma X, como el síndrome de Turner.
En los últimos años se han conseguido avances sin prece-
dentes para tratar el síndrome de Down. Esto incluye el desa- Síndrome de Turner
rrollo de estrategias de intervención y educativas para ayudar
a los afectados a alcanzar sus metas de empleo e independencia El síndrome de Turner describe la ausencia de todo (45, X/0)
según su potencial. Se han iniciado varios estudios para deter- o parte de uno de los dos cromosomas X.2,3,34-42 Algunas muje-
minar fármacos seguros y eficaces para mejorar su capacidad res con este síndrome pueden presentar mosaicismo, con una
cognitiva (Fundación para la Investigación y el Tratamiento o más líneas celulares adicionales. Este trastorno afecta apro-
del Síndrome de Down: http://lumindfoundation.org/). ximadamente a 1 de cada 5000 nacidos vivos y se calcula que
Hay varias pruebas de detección prenatal que pueden esta- se produce el aborto de casi todos los fetos con cariotipo 45,
blecer el riesgo de tener un hijo con síndrome de Down.33 Las X/0 de forma espontánea en el primer trimestre.2
más usuales son las sanguíneas, que cuantifican el nivel sérico La niña típica con síndrome de Turner tiene estatura baja,
materno de α-fetoproteína, gonadotropina coriónica humana pero con proporciones corporales normales (fig. 6-11). Por
(hCG, de human chorionic gonadotropin), estriol no conju- la ausencia de ovarios, no tiene menstruación y tampoco
gado, inhibina A y proteína plasmática A relacionada con el desarrolla caracteres sexuales secundarios. Existen variacio-
embarazo (PAPP-A, de pregnancy-associated plasma protein nes del síndrome, desde ausencia de anomalías hasta cuello
A; v. sección sobre detección prenatal y diagnóstico). Con fre- membranoso con pliegues cutáneos redundantes, linfedema
cuencia, los resultados de tres o cuatro de estas pruebas junto
con la edad de la mujer se utilizan para determinar la probabi- Estatura baja
lidad de que una embarazada tenga un hijo con este síndrome.
Otra prueba, la translucidez nucal (espacio sonolúcido en la Línea de implantación
parte posterior del cuello fetal), emplea la ecografía y puede del pelo posterior baja
realizarse entre las semanas 10 y 13 de gestación. El feto con Tórax ancho con y cuello membranoso
síndrome de Down tiende a tener mayor área de translucidez espacio aumentado
entre los pezones
que un feto con cromosomas normales. La prueba de trans-
parencia nucal casi siempre se usa en combinación con otras Desarrollo Coartación aórtica
y válvula aórtica
pruebas de detección. La única manera de establecer la presen- mamario
bicúspide
deficiente
cia de síndrome de Down en el feto es el análisis cromosómico
en una muestra de vellosidades coriónicas, amniocentesis o Disgenesia ovárica Ángulo de carga
con amenorrea
sangre umbilical obtenida por vía percutánea. Hoy en día se primaria, deficien-
de los brazos
aumentado
dispone de pruebas de detección no invasoras para anomalías cia de estrógenos
cromosómicas fetales en las que se utiliza ADN libre de célu- y progesterona
las que se obtiene a través de una muestra de sangre materna. e infertilidad
Alteraciones numéricas que afectan

los cromosomas sexuales
Retraso de la
Múltiples nevos
Las anomalías cromosómicas relacionadas con los cromoso- pigmentados
edad ósea
mas sexuales son mucho más frecuentes que las relacionadas
con los autosomas, excepto por la trisomía 21. Además, los
desequilibrios (exceso o deleción) son mucho más tolerables
que los que afectan a los autosomas. En gran medida, esto
se relaciona con dos factores peculiares de los cromosomas
sexuales: 1) la desactivación de todos los cromosomas X,
Linfedema de
salvo uno, y 2) la modesta cantidad de material genético que manos y pies al
porta el cromosoma Y. nacer y más tarde
Aunque en condiciones normales las niñas reciben un
cromosoma X paterno y uno materno, las manifestaciones
clínicas de las anomalías en dicho cromosoma pueden ser
muy variables, ya que en las células somáticas de las mujeres,
sólo un cromosoma X tiene transcripción activa, mientras FIGURA 6-11. Manifestaciones clínicas del síndrome
que el otro permanece inactivo.1 El proceso de desactivación de Turner

duro en manos y pies, y defectos cardíacos congénitos, en Estatura alta

especial coartación aórtica y válvula aórtica bicúspide.
También puede haber alteraciones en el desarrollo renal, es
decir, localización y suministro vascular anómalos o dupli-
cación del sistema colector. Es posible que haya otras alte- Falta de vello
raciones, como cambios en el crecimiento ungueal, paladar facial
alto y arqueado, cuarto metacarpiano corto y estrabismo.
Hombros
Aunque la mayoría de las mujeres con síndrome de Turner estrechos
tienen inteligencia normal, es probable que padezcan pro-
blemas para la organización visoespacial (p. ej., dificultad
Ginecomastia
para conducir, resolver problemas no verbales como los Brazos y piernas
matemáticos y habilidades psicomotoras) y trastornos por largos
déficit de atención.
El diagnóstico del síndrome de Turner se retrasa a Cadera ancha
menudo hasta la infancia tardía o adolescencia temprana en
niñas que no presentan las manifestaciones típicas del sín-
drome. El diagnóstico temprano es un aspecto importante Vello púbico
del tratamiento y permite la asesoría sobre las caracterís- escaso
ticas fenotípicas del trastorno, la detección de anomalías
cardíacas, renales, tiroideas y otras, así como la provisión
de apoyo emocional a la niña y su familia. En virtud de la
posibilidad del retraso en el diagnóstico, se recomienda rea-
lizar estudios cromosómicos a las niñas con estatura baja
inexplicable (inferior al quinto percentil), cuello membra- Atrofia testicular
noso, linfedema periférico, coartación aórtica o retraso de Infertilidad
la pubertad.40 Cuerpo de Barr
El tratamiento del síndrome de Turner debe comen-
zar en la infancia y requiere valoración y atención conti-
nuas. En la actualidad, la administración de hormona del
crecimiento es un estándar terapéutico y puede lograr una
ganancia de 6-10 cm en la estatura final. El tratamiento
XXY
estrogénico, que se inicia alrededor de la edad normal de
la pubertad, se usa para fomentar el desarrollo y manteni-
miento de caracteres sexuales secundarios.34-36
También suscita preocupación la salud de las pacientes
adultas con síndrome de Turner.34-42 Hasta fechas recien-
tes, las mujeres con este síndrome recibían atención médica
intensiva durante la infancia, pero se les excluía de las clí-
nicas especializadas después de la inducción de la pubertad
y el logro de la estatura final. Ahora se sabe que las mujeres
con este trastorno tienen mayor morbilidad cardiovascu-
lar y aumento de los trastornos gastrointestinales, renales y FIGURA 6-12. Manifestaciones clínicas del síndrome
endocrinos. Las pacientes adultas con síndrome de Turner de Klinefelter
tienen masa ósea reducida y esto se acompaña de un mayor
riesgo de fracturas. general, el lactante tiene genitales masculinos normales, con
pene pequeño y testículos pequeños y firmes. En la puber-
Síndrome de Klinefelter tad, los testículos anómalos no responden a la estimulación
de las gonadotropinas y sufren degeneración. Las concen-
El síndrome de Klinefelter es un trastorno por disgenesia traciones bajas de testosterona causan la estatura alta, con
testicular acompañado de la presencia de uno o más cro- proporciones corporales anómalas y el segmento inferior
mosomas X adicionales al complemento XY masculino del cuerpo es más largo que el superior. A medida que
normal.2,43-47 La mayoría de los varones con síndrome de avanza la edad, la constitución corporal se vuelve pesada,
Klinefelter tienen un cromosoma X adicional (47,XXY). con distribución femenina de la grasa subcutánea y gra-
En casos raros existe más de un cromosoma supernume- dos variables de crecimiento mamario. Es posible que los
rario (48,XXXY). La presencia del cromosoma X adicio- caracteres sexuales secundarios sean deficientes, como voz
nal en el varón 47,XXY se debe a la falta de disyunción que conserva un timbre femenino y vello escaso en pubis y
durante la división meiótica en uno de los progenitores. barba. Aunque la capacidad intelectual casi siempre es nor-
El síndrome de Klinefelter se caracteriza por creci- mal, la mayoría de los varones 47,XXY tienen cierto grado
miento mamario, vello facial y corporal escaso, testículos de dificultad para el lenguaje. Muchas veces aprenden a
pequeños e incapacidad para producir espermatozoides hablar más tarde que los demás niños y tienen problemas
(fig. 6-12).45-47 Cualquiera que sea el número de cromo- para aprender a leer y escribir.
somas X, se conserva el fenotipo masculino. El trastorno Con base en estudios realizados en la década de 1970,
pasa inadvertido con frecuencia en el recién nacido. Por lo incluido uno patrocinado por los National Institutes of

Health and Human Development de Estados Unidos, se desarrollo. No hay duda de que el estado fisiológico de la
calcula que el síndrome 47,XXY es una de las anoma- madre (equilibrio hormonal, estado general de salud, estado
lías genéticas más frecuentes y ocurre hasta en 1 de cada nutricio y fármacos que consume) influye en el desarrollo
500 a 1000 neonatos masculinos.32 Aunque la presencia del feto. Por ejemplo, la diabetes mellitus se acompaña de
de un cromosoma adicional es bastante frecuente, los un mayor riesgo de anomalías congénitas; el tabaquismo
signos y los síntomas de este síndrome son relativamente se relaciona con peso neonatal inferior al normal; el con-
poco frecuentes. Muchos varones viven sin saber que tie- sumo de alcohol causa alteraciones fetales; algunos fárma-
nen un cromosoma adicional. Debido a esta razón se ha cos provocan aborto temprano; el sarampión y otros agentes
sugerido cambiar el término síndrome de Klinefelter por infecciosos producen malformaciones congénitas; y otros
varón 47,XXY. agentes, como la radiación, pueden generar defectos cromo-
El tratamiento adecuado del síndrome de Klinefelter sómicos y genéticos, además de trastornos del desarrollo. El
requiere una valoración completa del desarrollo neuro- esquema 6-1 enumera algunos agentes comunes.
lógico. Los varones con el síndrome presentan hipogo-
nadismo congénito, que da lugar a una incapacidad para
producir cantidades normales de testosterona, además de Período de vulnerabilidad
un aumento de las hormonas gonadotrópicas hipotalámi-
cas (v. cap. 39). Por lo general, el tratamiento androgénico El desarrollo embrionario se altera con mayor facilidad
se inicia en el momento en que hay evidencia de deficiencia durante el período de diferenciación y desarrollo de los
de testosterona, lo cual puede suceder entre los 12 y 14 órganos. Este intervalo temporal, a menudo conocido como
años de edad.34 Como la ginecomastia predispone al cán- período de organogénesis, se extiende entre los días 15 y
cer de mama, debe promoverse la autoexploración mama- 60 después de la concepción. Las influencias ambientales
ria en los varones con el trastorno. La infertilidad resulta durante las primeras 2 semanas después de la fecundación
frecuente en estos individuos debido a un recuento esper- pueden interferir en la implantación y conducir al aborto
mático disminuido. Si el sujeto produce espermatozoides, o resorción temprana de los productos de la concepción.
la crioconservación podría ser útil para la planificación Cada órgano tiene un período crítico durante el cual es muy
familiar futura. susceptible a las alteraciones ambientales (fig. 6-13).2,3,48 A
menudo el efecto se expresa en el plano bioquímico justo
antes de que comience el desarrollo del órgano. El mismo
agente puede afectar a distintos sistemas orgánicos que se
desarrollan al mismo tiempo.
Agentes teratógenos
■ Las alteraciones cromosómicas se producen por un
cambio en la estructura o número de cromosomas Un agente teratógeno es aquél que produce anomalías
durante el desarrollo embrionario o fetal. La enfermedad
y reflejan fenómenos que tienen lugar durante la
o la alteración metabólica materna también influyen en
meiosis, por ejemplo, el movimiento defectuoso
el ambiente del embrión o el feto. En teoría, los agentes
de un cromosoma completo o la rotura de un ambientales pueden ocasionar defectos congénitos por
cromosoma con pérdida, ganancia o translocación tres vías: exposición directa de la persona embarazada y
de material genético. el embrión o feto al agente; exposición a un agente de eli-
■ Un cambio en el número de cromosomas se minación lenta en una mujer próxima a la concepción, de
denomina aneuploidia. La monosomía es la manera que persiste una dosis teratógena durante el emba-
razo temprano; o efectos mutágenos de un agente que ocu-
presencia de sólo un miembro del par cromosómico;
rren antes del embarazo, lo que causa daño permanente
se observa en el síndrome de Turner, en el cual hay
a las células reproductivas de una mujer (o un varón). El
monosomía del cromosoma X. La polisomía se embrión en desarrollo está sujeto a muchas influencias no
refiere a la presencia de más de dos cromosomas en genéticas. Después de la concepción, el desarrollo se ve
un par, como sucede en el síndrome de Klinefelter, el influido por factores ambientales que el embrión comparte
cual implica polisomía del cromosoma X en varones. con la madre.
La trisomía 21 (síndrome de Down) es el trastorno
más frecuente en los cromosomas autosómicos y se Radiación
presenta en ambos sexos.
La radiación es teratógena y mutágena, y existe la posi-
bilidad de que induzca cambios heredables en el mate-
rial genético. Está demostrado que las dosis grandes de
radiación ionizante causan microcefalia, malformaciones
esqueléticas y retraso mental. No hay evidencia de que las
Trastornos secundarios a dosis diagnósticas de radiación causen anomalías congé-
influencias ambientales nitas. Sin embargo, como persiste la duda sobre la seguri-
dad, muchas agencias requieren la indicación de la fecha de
El embrión en desarrollo está sometido a muchas influencias la última menstruación de una mujer en todas las solicitudes
no genéticas. Después de la concepción, los factores ambien- radiográficas. Otras instituciones solicitan una prueba de
tales que el embrión comparte con la madre modifican su embarazo antes de cualquier estudio radiográfico diag-

Semanas
2 4 6 8 16 38
Sistema nervioso
central
Corazón
Extremidades
Ojos
Genitales
externos
Muerte prenatal Sensibilidad máxima a la producción de anomalías morfológicas
FIGURA 6-13. Sensibilidad de órganos específicos a agentes teratógenos en períodos críticos

de la embriogénesis. La exposición a influencias adversas en las etapas del desarrollo antes de la
implantación y tras la implantación temprana (izquierda) conduce a la muerte prenatal. Los períodos
de sensibilidad máxima a los teratógenos (barras horizontales) varían para los distintos sistemas
orgánicos, pero en general se limitan a las primeras 8 semanas de gestación (de Peiper S, Strayer DS.
En: Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine. 6th ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012:216)
nóstico extenso. La administración de dosis terapéuti- metabólicas o inhibidoras del crecimiento. A menudo sus
cas de yodo radiactivo (131I) durante la decimotercera efectos dependen del momento de exposición (en térmi-
semana de gestación, período en el cual la tiroides fetal nos de desarrollo embrionario o fetal) y la magnitud de la
comienza a concentrar yodo, interfiere en el desarrollo de exposición (dosis).48
la glándula.
Medicamentos y drogas ilícitas. Los fármacos enca-
bezan la lista de teratógenos químicos, tal vez porque se
Sustancias químicas y fármacos
emplean de forma regular en dosis elevadas. Muchos fár-
Las sustancias químicas ambientales y los fármacos atra- macos atraviesan la placenta y exponen al feto a los efectos
viesan la placenta y ocasionan daño al embrión y al feto farmacológicos y teratógenos. Entre los factores que influ-
en desarrollo. Algunos de los teratógenos ambientales yen en la transferencia placentaria de fármacos y en los
mejor documentados son los mercuriales orgánicos, que efectos farmacológicos sobre el feto se encuentra la veloci-
producen defectos neurológicos y ceguera. Las fuentes dad con la que el agente atraviesa la placenta, la duración
de exposición al mercurio incluyen alimentos (pescado) de la exposición y la etapa de desarrollo placentario y fetal
y agua contaminados.49 Se desconoce el mecanismo pre- al momento de la exposición.50 Los fármacos liposolubles
ciso por el cual las sustancias químicas y los fármacos tienden a cruzar la placenta con mayor facilidad y entran a
ejercen sus efectos teratógenos. Es probable que tengan la circulación fetal. El peso molecular de un fármaco tam-
propiedades citotóxicas (destructoras de células), anti- bién modifica la velocidad de transferencia y la cantidad de

ESQUEMA 6-1 Agentes teratógenos*

incluidos en la categoría X están contraindicados en el
embarazo porque se ha comprobado que son teratógenos.50
Radiación Ya que muchos fármacos son sospechosos de ocasionar
Fármacos y sustancias químicas anomalías fetales, e incluso aquéllos que alguna vez se con-
Alcohol sideraron seguros ahora se revisan de forma crítica, se reco-
Anticoagulantes mienda que las mujeres en edad reproductiva eviten el uso
Warfarina
innecesario de fármacos. Esto se refiere a las no embara-
Anticonvulsivos
zadas y a las embarazadas, ya que muchos defectos en el
Fármacos para el tratamiento del cáncer
desarrollo tienen lugar en la gestación temprana. Como se
observa con la talidomida, el daño al embrión puede cau-
Aminopterina
sarse antes de que se sospeche o confirme el embarazo. Una
Metotrexato
sustancia de la que se abusa a menudo y puede tener efectos
6-mercaptopurina
nocivos en el feto es el alcohol.
Isotretinoína
Propiltiouracilo
Alcohol. El término síndrome alcohólico fetal (SAF) se
Tetraciclina
refiere al conjunto de anomalías físicas, conductuales y cog-
Talidomida
nitivas consecutivas al consumo materno de alcohol.52-56 Se
Agentes infecciosos calcula que de los 4 millones de lactantes que nacen cada
Virus
año, entre 4000 y 6000 nacen con SAF.2 El alcohol, que es
Citomegalovirus
liposoluble y tiene un peso molecular entre 600 y 1000,
Herpes simple
atraviesa libremente la barrera placentaria; las concentra-
ciones de alcohol en el feto son al menos tan altas como en
Sarampión (y rubéola)
la madre. A diferencia de otros teratógenos, los efectos noci-
Parotiditis
vos del alcohol no se limitan al período sensible de la ges-
Varicela zóster (varicela)
tación temprana, sino que se extienden a todo el embarazo.
Factores no víricos
El alcohol tiene efectos muy variables en el desarrollo
Sífilis
fetal, desde anomalías menores hasta SAF. Es posible que
Toxoplasmosis
haya retraso en el crecimiento prenatal o posnatal; afecta-
*No es una lista completa ción del SNC, incluidas anomalías neurológicas, retraso en
el desarrollo, disfunción conductual, daño intelectual, mal-
formación craneal y cerebral; y el conjunto característico
de rasgos faciales que incluye fisuras palpebrales (abertura de
producto que se transfiere a través de la placenta. Los fár- los párpados) pequeñas, borde bermellón (labio superior)
macos de peso molecular inferior a 500 cruzan la placenta delgado, y parte central de la cara y filtrum (hendidura cen-
con facilidad, de acuerdo con su liposolubilidad y grado de tral del labio superior) alargados y aplanados (fig. 6-14).
ionización; los que tienen un peso molecular entre 500 y Es posible que los rasgos faciales del SAF no sean tan evi-
1000 atraviesan la placenta con más dificultad, y aquéllos dentes en el recién nacido, pero se vuelven más aparentes
con peso molecular superior a 1000 la cruzan muy poco. con el desarrollo del lactante. Conforme los niños crecen y
Si bien se sospecha que varios fármacos tienen efecto llegan a la edad adulta, los rasgos faciales se vuelven más
teratógeno, éste sólo se ha confirmado con certeza en unos
cuantos. Tal vez el más conocido de estos casos es la tali-
domida, que produce un espectro de malformaciones que
incluye focomelia (extremidades cortas y malformadas)
de las cuatro extremidades.2 Otros fármacos que provo-
can anomalías fetales son los antimetabolitos utilizados
en el tratamiento del cáncer, el anticoagulante warfarina,
varios de los anticonvulsivos, el alcohol etílico y la cocaína.
Microcefalia
Actualmente, la vitamina A y sus derivados (los retinoides) Puente nasal
han sido objeto de preocupación por su potencial terató- plano
Pliegues
geno. La inquietud sobre los efectos teratógenos de los deri- epicánticos
vados de la vitamina A se hizo evidente con la introducción de
Fisuras palpebrales
la isotretinoína para el tratamiento del acné. Se observaron pequeñas
anomalías fetales como paladar hendido, anomalías cardía- Filtrum Nariz corta
cas, trastornos retinianos y del nervio óptico, y alteraciones plano
Borde bermellón
del SNC entre las mujeres que tomaban dosis terapéuticas del delgado
fármaco durante el primer trimestre del embarazo.51 Mentón (labio superior)
En 1979, la U.S. Food and Drug Administration esta- pequeño
bleció un sistema para clasificar los fármacos de acuerdo
con los riesgos probables para el feto. Este sistema clasifica
todos los fármacos aprobados después de 1983 en cinco
categorías de riesgo durante la gestación: A, B, C, D y X.
Los fármacos de la categoría A son los menos peligrosos; FIGURA 6-14. Manifestaciones clínicas del síndrome
las categorías B, C y D son cada vez más peligrosos. Los alcohólico fetal

sutiles, lo que dificulta más establecer el diagnóstico de de rubéola congénita en la mayoría de los países desarro-
SAF en personas mayores. Todos estos defectos tienen una llados, todavía es endémico en muchos países en vías de
intensidad variable, lo que tal vez sea reflejo del período de desarrollo, donde representa la principal causa prevenible
consumo alcohólico en relación con el desarrollo fetal, la de daño auditivo, ceguera y resultado adverso en el desa-
cantidad de alcohol consumido y las influencias heredita- rrollo neurológico. En gran medida, la epidemiología de la
rias y ambientales. infección por citomegalovirus se desconoce. Algunos lac-
En 2004, la National Task Force on Fetal Alcohol tantes presentan deterioro grave al nacer y otros no tienen
Syndrome and Fetal Alcohol Effects publicó guías clínicas síntomas, aunque sí evidencia de la infección. En algunos
para la referencia y diagnóstico del SAF.52 Los criterios para lactantes asintomáticos, el daño cerebral se torna evidente
el diagnóstico del SAF requieren la presencia documentada con el paso de los años. También hay evidencia de que
de tres de los hallazgos siguientes: 1) tres anomalías faciales algunos lactantes contraen la infección durante el primer
(filtrum plano, borde bermellón delgado y fisuras palpebra- año de edad y en algunos de ellos la infección produce
les pequeñas); 2) deficiencias en el crecimiento (longitud retraso 1 o 2 años más tarde. La infección por el virus del
o peso prenatales o posnatales, o ambos, inferiores al herpes simple de tipo 2 se considera una infección genital
décimo percentil); y 3) anomalías en el SNC (perímetro y casi siempre se transmite por contacto sexual. El lac-
cefálico inferior al décimo percentil, deficiencias cognitivas tante adquiere la infección en el útero o al pasar por el
o intelectuales, retraso funcional motor, problemas para la canal del parto.
atención o hiperactividad).
Se desconoce la cantidad de alcohol que puede consumirse Deficiencias nutricias
de forma segura durante el embarazo. Incluso el consumo de
Aunque la mayor parte de los defectos congénitos se
pequeñas cantidades de alcohol durante períodos críticos del
relacionan con la exposición a algún teratógeno, las defi-
desarrollo fetal puede ser teratógeno. Por ejemplo, si el alco- ciencias de nutrimentos y vitaminas también pueden cau-
hol se consume durante el período de organogénesis, puede sarlas. La deficiencia de ácido fólico se ha vinculado con
ocasionar diversos defectos esqueléticos y orgánicos. Si el el desarrollo de defectos en el tubo neural (p. ej., anence-
alcohol se consume en etapas más avanzadas de la gestación, falia, espina bífida, encefalocele). Los estudios muestran
cuando el cerebro está en rápido desarrollo, puede haber una disminución de los defectos del tubo neural cuando
trastornos conductuales y cognitivos en ausencia de ano- se toma ácido fólico antes de la concepción y se continúa
malías físicas. El consumo crónico de alcohol durante todo durante el primer trimestre de la gestación.58,59 El Public
el embarazo puede tener efectos diversos, desde anomalías Health Service de Estados Unidos recomienda que todas
físicas hasta retraso en el crecimiento y afectación funcional las mujeres en edad reproductiva reciban 400 microgra-
del SNC. La evidencia sugiere que las concentraciones altas mos (µg) de ácido fólico al día. Estas recomendaciones
transitorias de alcohol, como las que se producen con la tienen una importancia particular para las mujeres que
embriaguez eventual, pueden ser muy significativas, con ano- tuvieron un embarazo afectado previo, parejas con un
malías únicas según sea el período de exposición. A causa del familiar cercano con el problema y mujeres con diabetes
posible efecto en el feto, se recomienda que las mujeres se mellitus y las que toman anticonvulsivos, quienes tienen
abstengan de consumir alcohol durante el embarazo. mayor riesgo de tener hijos con defectos congénitos.
Desde 1998, todos los productos de cereal enriqueci-
Agentes infecciosos dos en Estados Unidos se fortifican con ácido fólico. Para
alcanzar un consumo adecuado de este compuesto, las
Muchos microorganismos atraviesan la placenta y pasan embarazadas deben combinar una dieta que contenga ali-
a la circulación fetal, lo que produce con frecuencia mentos ricos en folato (p. ej., jugo de naranja, verduras
malformaciones. El acrónimo TORCH se refiere a toxo- de hoja verde y leguminosas) con fuentes de ácido fólico
plasmosis, otros, rubéola, citomegalovirus y herpes, que sintético, como los alimentos fortificados.58
son los agentes más frecuentemente relacionados con los
problemas fetales.2 Otras infecciones incluyen virus de la
varicela zóster, listeriosis, leptospirosis, virus de Epstein-
Barr y sífilis. Se ha sugerido la adición del virus de inmu-
nodeficiencia humana (VIH) y el parvovirus humano
B19 a la lista. Con la prueba de detección TORCH se
examina el suero del lactante para descubrir la presen- ■ Los agentes teratógenos, como la radiación, las
cia de anticuerpos contra estos agentes. Estas infecciones sustancias químicas y los fármacos, así como los
tienden a causar manifestaciones clínicas similares que organismos infecciosos, producen anomalías en el
incluyen microcefalia, hidrocefalia, defectos oculares y embrión en desarrollo.
problemas auditivos.
La toxoplasmosis es una infección causada por el pro- ■ La etapa de desarrollo del embrión determina
tozoario Toxoplasma gondii. La infección puede con- la susceptibilidad a los teratógenos. El período
traerse mediante la ingestión de carne cruda o mal cocida, en el que el embrión es más susceptible a los
o a partir de un alimento que estuvo en contacto con carne agentes teratógenos es durante la diferenciación
contaminada.57 El gato doméstico puede portar el orga- y el desarrollo rápido de los órganos y tejidos del
nismo y excretar los protozoarios a través de las heces. cuerpo, lo cual ocurre por lo general de los 15 a los
Se ha sugerido que las embarazadas deben evitar el con- 60 días después de la concepción.
tacto con excrementos de gato. Aunque la introducción de
la vacuna para la rubéola casi ha eliminado el síndrome
(continúa)

También es posible valorar el movimiento fetal, movimien-

SÍNTESIS CONCEPTUAL (continuación) tos respiratorios y la estructura cardíaca. Hay evidencia
adecuada de que la ecografía temprana (antes de la semana 14)
■ Varios agentes ambientales pueden ser perjudiciales permite establecer con exactitud la edad gestacional.
para el producto en desarrollo, como la radiación, Las unidades con mejor resolución y en tiempo real han
contaminantes ambientales como el mercurio, los incrementado la capacidad de los equipos de ecografía
fármacos y las drogas ilícitas, el alcohol y los agentes para identificar anomalías congénitas. Con estos equipos
infecciosos. Como muchos de estos agentes pueden más avanzados es posible obtener información como las
ocasionar anomalías fetales, a menudo en una etapa mediciones de la diuresis horaria en los fetos de alto riesgo.
temprana de la gestación, se recomienda que las La ecografía hace posible el diagnóstico intrauterino de
mujeres en edad reproductiva eviten el consumo hidrocefalia, espina bífida, anomalías faciales, trastornos
innecesario de fármacos y no beban alcohol. cardíacos congénitos, hernias diafragmáticas congénitas,
trastornos del tubo digestivo y anomalías esqueléticas. Las
■ El acrónimo TORCH comprende la toxoplasmosis, alteraciones cardiovasculares son las malformaciones que
otros, rubéola, citomegalovirus y herpes, los agentes pasan inadvertidas con mayor frecuencia. Una vista de las
infecciosos más vinculados con las anomalías fetales. cuatro cámaras del corazón fetal mejora la detección de
■ También está demostrado que la deficiencia malformaciones cardíacas. El diagnóstico intrauterino
de ácido fólico contribuye a los defectos del de anomalías congénitas posibilita planear la corrección
tubo neural y la carencia de yodo puede causar quirúrgica poco después del nacimiento, el parto prema-
hipotiroidismo congénito y deterioro en el turo para la corrección temprana, la selección de un parto
desarrollo neurológico (cretinismo). por cesárea para disminuir la lesión fetal y, en algunos
casos, el tratamiento intrauterino. Cuando se sospecha
alguna anomalía congénita, casi siempre es posible obtener
un diagnóstico mediante ecografía hacia la decimosexta o
Detección y diagnóstico decimoctava semanas de gestación.
prenatales Marcadores séricos maternos

La finalidad de la detección y el diagnóstico prenatales Las pruebas en sangre materna se introdujeron a principios
no es sólo reconocer anomalías fetales. Tiene los siguien- de la década de 1980 con la medición de la α-fetoproteína
tes objetivos: suministrar a los padres los datos necesarios (AFP). Desde entonces, muchos factores en suero se han
para tomar una decisión informada sobre el nacimiento de valorado como pruebas de detección para anomalías fetales.
un hijo con una anomalía; ofrecer confianza y atenuar la Las pruebas maternas actuales incluyen tres elementos dis-
ansiedad en los grupos de alto riesgo; y permitir que los tintivos (AFP, hCG y estriol no conjugado) para reconocer
padres con riesgo de tener un hijo con un problema espe- síndromes por trisomía en mujeres de bajo riesgo, mientras
cífico, y que de otra manera evitarían la procreación, conse incorpora la detección de defectos del tubo neural.61 Se
sideren un embarazo con la seguridad de que la presencia ha demostrado que el uso combinado de los tres marcado-
o ausencia del trastorno puede confirmarse mediante prue- res séricos maternos entre las semanas 15 y 22 de gesta-
bas fetales.1 La detección prenatal no puede usarse para ción permite identificar hasta el 60 % de los embarazos con
descartar todas las anomalías fetales posibles. Se limita a síndrome de Down.1 El uso de la ecografía para verificar
establecer si el feto padece (o probablemente tiene) trastor- la edad fetal puede reducir el número de resultados falsos
positivos con este método de detección.
nos determinados indicados por la edad materna avanzada,
La AFP es una proteína plasmática fetal importante; su
antecedentes familiares o factores de riesgo bien definidos.
estructura es similar a la de la albúmina que se encuen-
tra luego en la vida posnatal. Al principio, la AFP se pro-
duce en el saco vitelino, el tubo digestivo y el hígado. La
Métodos de detección y diagnóstico concentración plasmática fetal alcanza su nivel máximo
Entre los métodos utilizados para la detección y el diagnós- alrededor de las semanas 10 y 13 de gestación, y a conti-
tico prenatales figuran la ecografía, pruebas de detección en nuación decrece de forma gradual hasta el término, mien-
suero (sangre) materno, amniocentesis, muestreo de vello- tras la concentración materna alcanza su máximo nivel
sidades coriónicas y muestreo percutáneo de sangre fetal en el tercer trimestre.47 Las concentraciones maternas y en
umbilical (fig. 6-15).1,33,60 La amniocentesis, el muestreo de líquido amniótico de AFP se elevan cuando el feto tiene
vellosidades coriónicas, el muestreo percutáneo de sangre un problema del tubo neural (anencefalia o espina bífida)
umbilical y la biopsia fetal son procedimientos invasores o ante ciertas malformaciones, como las anomalías en la
que suponen un pequeño riesgo para el feto. pared abdominal anterior, en las que el tegumento fetal no
está intacto. La detección en muestras de sangre materna
Ecografía casi siempre se realiza entre las semanas 16 y 18 de gesta-
ción.1,61 Aunque los defectos del tubo neural se relacionan
La ecografía es un método diagnóstico no invasor que usa con concentraciones altas de AFP, las concentraciones bajas
el reflejo de ondas sonoras de alta frecuencia para visuali- se vinculan con síndrome de Down.
zar estructuras de tejidos blandos. Desde su introducción Una glucoproteína compleja, la hCG, se produce sólo
en 1958, se ha empleado durante el embarazo para estable- en la capa externa del trofoblasto poco después de la
cer el número de fetos, el tamaño y posición fetales, la can- implantación en la pared uterina. Aumenta con rapidez en
tidad de líquido amniótico y la localización de la placenta. las primeras 8 semanas de gestación, disminuye con ritmo

Fetoscopio Jeringa para recolectar muestra

de vellosidades coriónicas
Transductor
de ecografía
Amniocentesis
transabdominal
Cordocentesis
Cordón umbilical
Cavidad amniótica
Muestreo transcervical
de vellosidades coriónicas
Catéter
Corion frondoso
Vagina
Cuello Recto
uterino
FIGURA 6-15. Métodos de detección prenatal
continuo hasta la vigésima semana y luego se mantiene cons- el 85-95 % de los embarazos afectados, con una tasa de
tante. El marcador sérico materno individual con la tasa resultados falsos positivos cercana al 5 %.62 La inhibina
más alta de detección para síndrome de Down es una con- A, producto del cuerpo lúteo y la unidad fetoplacentaria,
centración alta de hCG. también es un marcador sérico materno para fetos con sín-
El estriol no conjugado se produce en la placenta a par- drome de Down.63
tir de precursores elaborados por las glándulas suprarrena-
les y el hígado fetal. Aumenta de modo constante durante
todo el embarazo hasta una concentración más alta de la
normal producida en el hígado. La concentración de estriol Prueba prenatal no invasora
no conjugado es baja en presencia del síndrome de Down Los fragmentos circulantes de ADN celular libre (ADN-cf)
y la trisomía 18.
son fragmentos cortos de ADN que se hallan en la sangre.
Otros marcadores séricos maternos incluyen la proteína
Durante la gestación, en la circulación materna hay frag-
plasmática A relacionada con el embarazo (PAPP-A) y la
mentos de ADN-cf de la madre y del feto. Es posible analizar
inhibina A.62 La PAPP-A, que secreta la placenta, tiene
una función importante para promover la diferenciación y ADN-cf de la sangre materna para detectar trisomías fetales
la proliferación celulares en varios sistemas corporales. En frecuentes, como el síndrome de Down, a las 10 semanas de
los embarazos complicados, la concentración de PAPP-A iniciada la gestación. La prueba prenatal no invasora (PPNI)
se incrementa con la edad gestacional hasta el término. Se que utiliza ADN-cf ofrece un enorme potencial como herra-
ha demostrado que las concentraciones bajas de PAPP-A mienta de detección debido a su mayor exactitud respecto
en el primer trimestre (entre las semanas 10 y 13) se rela- de los marcadores séricos maternos y las pruebas de trans-
cionan con síndrome de Down. Cuando se usan junto lucencia nucal.64 La adopción reciente y rápida de la detec-
con la edad materna, la fracción β de la hCG libre y la ción prenatal no invasora en los embarazos de alto riesgo en
medición ecográfica de la translucidez nucal, los informes Estados Unidos sugiere que la PPNI puede cambiar el están-
señalan que la concentración de PAPP-A permite detectar dar de cuidado para la detección genética (ACOG 2013).11

Pruebas invasoras ner tejido muscular a fin de establecer el diagnóstico de

distrofia muscular de Duchenne.
Amniocentesis. La amniocentesis es la extracción de una
muestra de líquido amniótico del útero gestante, ya sea por Análisis citogenéticos y bioquímicos
vía transabdominal o transcervical (v. fig. 6-15).65 El pro-
cedimiento es útil en mujeres mayores de 35 años de edad, La amniocentesis y el muestreo de vellosidades coriónicas
las cuales tienen mayor riesgo de tener hijos con síndrome aportan células que pueden usarse para el análisis citoge-
de Down, cuando los padres tienen otro hijo con anomalías nético y del ADN. Los análisis bioquímicos pueden utili-
cromosómicas y en situaciones en las que alguno de los pro- zarse para detectar concentraciones anómalas de AFP y
genitores parece portador de una enfermedad hereditaria. productos bioquímicos anómalos en la sangre materna y en
Se utiliza la ecografía para obtener información adicional y muestras de líquido amniótico y sangre fetal. Los estudios
guiar la colocación de la aguja durante el procedimiento. Se citogenéticos se emplean para obtener el cariotipo fetal
estudian el líquido amniótico y las células que el feto descon la finalidad de conocer la dotación cromosómica del
prende. La amniocentesis se realiza como procedimiento feto. Se realizan para identificar anomalías en el número
ambulatorio casi siempre 15 o 16 semanas después de la y estructura de los cromosomas. El cariotipo también
fecha de la última menstruación.1 Para llevar a cabo el aná- revela el sexo del feto. Esto tiene utilidad cuando se sabe
lisis cromosómico se cultivan las células fetales y se obtiene que un defecto hereditario afecta sólo a fetos de un deter-
un resultado 10-14 días después. También pueden reali- minado sexo.
zarse diversas pruebas bioquímicas en el líquido amniótico. El análisis del ADN se efectúa en células obtenidas del
líquido amniótico, muestreo de vellosidades coriónicas o
sangre fetal obtenida por muestreo percutáneo umbilical
Muestreo de vellosidades coriónicas. La obtención de
para detectar anomalías genéticas como los errores con-
una muestra de vellosidades coriónicas casi siempre se efec- génitos del metabolismo. El problema puede identificarse
túa después de las 10 semanas de gestación.65 No se reco- mediante la demostración directa de la alteración molecu-
mienda la realización de la prueba antes de ese momento lar o por métodos que fragmentan el ADN para analizar los
por el peligro de causar defectos por reducción en las extre- fragmentos y confirmar la presencia de un gen anómalo. La
midades del feto. Las vellosidades coriónicas son el sitio de demostración directa del defecto molecular se lleva a cabo
intercambio de los nutrimentos entre la sangre materna y mediante el cultivo de las células en el líquido amniótico y
el embrión; el saco coriónico rodea el saco amniótico tem- la cuantificación de enzimas que producen las células cul-
prano y el feto, y las vellosidades son los vasos sanguíneos tivadas. Muchas de las enzimas se expresan en las vellosi-
primitivos que se desarrollan en la placenta. El procedi- dades coriónicas; esto permite el diagnóstico prenatal más
miento de muestreo puede practicarse por vía transabdo- temprano porque no es necesario cultivar antes las células.
minal o transcervical (v. fig. 6-15). El tejido que se obtiene Los estudios de ADN se usan para reconocer anomalías
puede usarse para realizar estudios cromosómicos, análisis genéticas que causan errores congénitos del metabolismo,
de ADN y pruebas bioquímicas. No es necesario cultivar como la enfermedad de Tay-Sachs, enfermedades por alma-
el tejido fetal y el resultado del análisis cromosómico fetal cenamiento de glucógeno y la hipercolesterolemia familiar.
puede obtenerse en 24 h. El análisis del ADN y las pruebas
bioquímicas pueden completarse en 1 a 2 semanas.
Muestreo percutáneo de sangre del cordón umbilical.
Esta prueba se efectúa mediante la inserción de una aguja
a través de la pared uterina y hasta la arteria umbilical. Se ■ El diagnóstico prenatal incluye el uso de ecografía,
realiza bajo guía ecográfica y puede indicarse en cualquier detección en sangre materna, amniocentesis,
momento después de la decimosexta semana de gestación. muestreo de vellosidades coriónicas y muestreo
Se emplea para el diagnóstico prenatal de hemoglobinopa- percutáneo de sangre umbilical fetal.
tías, trastornos de la coagulación, alteraciones metabólicas ■ La ecografía se usa para conocer el tamaño y
y citogenéticas, e inmunodeficiencias. Las infecciones feta- posición del feto, así como identificar anomalías
les, como la rubéola y la toxoplasmosis, pueden detectarse
estructurales.
mediante la medición de anticuerpos de tipo inmunoglo-
bulina M o con hemocultivos directos. Los resultados de ■ La detección en sangre materna, que cuantifica la
los estudios citogenéticos casi siempre están disponibles en α-fetoproteína (AFP), el estriol no conjugado y la
48-72 h. Como el procedimiento conlleva un mayor riesgo gonadotropina coriónica humana (hCG), se usa en
de pérdida del embarazo que la amniocentesis, por lo gene- la búsqueda de defectos del tubo neural (AFP) y
ral se reserva para situaciones en las que se requiere el aná- síndrome de Down (AFP, estriol no conjugado, hCG).
lisis citogenético rápido o en las que no es posible obtener
■ La amniocentesis, el muestreo de vellosidades
información diagnóstica por otros métodos.
coriónicas y el muestreo percutáneo de sangre
umbilical se emplean para obtener muestras en las
Biopsia fetal. La biopsia fetal se practica con un fetosco-
pio bajo guía ecográfica. Se emplea para detectar ciertos que se realizan pruebas citogenéticas y bioquímicas.
defectos cutáneos genéticos que no pueden diagnosticarse
por análisis del ADN. También puede efectuarse para obte-

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Características de las neoplasias benignas y malignas
Terminología
Biología de los tumores benignos y malignos
Neoplasias benignas
Neoplasias malignas
Características celulares de los tumores
C a p í t u l o
7
Crecimiento tumoral
Invasión
Diseminación metastásica
Neoplasia
Etiología del cáncer
Bases genéticas y moleculares del cáncer
Genes relacionados con el cáncer
Mecanismos epigenéticos
Vías moleculares y celulares
Transformación celular tumoral
E l cáncer es el principal problema de salud en Estados
Unidos y en muchos otros países. Se calcula que 1,66
millones de personas en ese país recibieron un diagnóstico
Factores del huésped y ambientales
de cáncer en 2013 y que 580 350 individuos fallecieron por
la enfermedad.1 El cáncer afecta a todos los grupos de edad,
Herencia
y es la segunda causa de muerte entre los niños de 1-14 años.1
Hormonas El aumento de las tasas de mortalidad por cáncer ajustadas
Obesidad por edad y la disminución de la mortalidad por cardiopa-
Mecanismos inmunitarios tía hacen prever que el cáncer se convierta pronto en la
Carcinógenos químicos primera causa de muerte. Sin embargo, una noticia alenta-
Radiación dora es que las tasas de supervivencia han mejorado hasta
Agentes víricos y microbianos el punto de que casi el 64 % de los pacientes que sufren
Cuadro clínico cáncer cada año estará vivo 5 años después.
Manifestaciones locales y regionales El cáncer no es una única enfermedad. Puede origi-
Manifestaciones sistémicas narse en casi cualquier órgano, si bien los tumores cutá-
Anemia
neos son los más frecuentes en individuos estadounidenses.
Con excepción de las neoplasias de la piel, la próstata es
Anorexia y caquexia
la localización más frecuente en los varones y las mamas
Fatiga y trastornos del sueño en las mujeres (fig. 7-1). La capacidad para curar el cáncer
Síndromes paraneoplásicos varía considerablemente y depende del tipo de tumor y de
Detección precoz, diagnóstico y tratamiento la extensión de la enfermedad en el momento del diagnós-
Detección precoz tico. Enfermedades como la leucemia linfoblástica aguda, la
Métodos diagnósticos enfermedad de Hodgkin, el cáncer testicular y el osteosar-
Marcadores tumorales coma, que hace sólo unas décadas tenían mal pronóstico, en
Métodos citológicos, histológicos y de huella muchos casos se curan hoy en día. Sin embargo, el cáncer
genética de pulmón, que es la principal causa de muerte en varones
Estadificación y gradación de los tumores y mujeres de Estados Unidos,1 es resistente al tratamiento.
Este capítulo se divide en cinco apartados: caracterís-
Tratamiento del cáncer
ticas de las neoplasias benignas y malignas; etiología del
Cirugía
cáncer; manifestaciones clínicas; diagnóstico y tratamiento;
Radioterapia y cáncer infantil, así como efectos tardíos en supervivientes
Quimioterapia de cáncer. Las neoplasias malignas hemáticas (linfomas y
Tratamiento hormonal y antihormonal leucemias) se describen en el capítulo 11.
Bioterapia
Tratamiento dirigido
Cáncer infantil y efectos tardíos en los supervivientes Características de las
Incidencia y tipos de cáncer infantil neoplasias benignas y malignas
Biología del cáncer infantil
Diagnóstico y tratamiento El cáncer es un trastorno por la alteración en la diferencia-
Supervivientes de cáncer en la infancia ción y crecimiento celulares. El proceso resultante se deno-
mina neoplasia, que significa “crecimiento nuevo”; la masa
resultante también se conoce como neoplasia o neoplasma.
A diferencia de los procesos de hipertrofia e hiperplasia que
se describen en el capítulo 2, los cambios celulares que tienen
lugar en la neoplasia tienden a ser relativamente descoordi-
nados y autónomos, ya que carecen de los controles regula-
dores normales sobre el crecimiento y la división celulares.
La renovación y reparación normales incluyen dos com-
ponentes: proliferación y diferenciación celular (v. cap. 4).
129

Cálculo de nuevos casos nadas o indeseables. En los tejidos adultos, el tamaño de la

población celular depende del ritmo de proliferación celular
Próstata (28 %) Mama (29 %) y la muerte por apoptosis. En las neoplasias malignas, la acu-
Pulmón y bronquios (14 %) Pulmón y bronquios (14 %) mulación de células tumorales puede ser el resultado no sólo
Colon y recto (9 %) Colon y recto (9 %) de la proliferación excesiva y descontrolada, sino también de
Vejiga urinaria (6 %) Cuerpo uterino (6 %) la evasión de la apoptosis.
Melanoma cutáneo (5 %) Tiroides (6 %) Todos los tumores, benignos y malignos, se componen de
Riñón y pelvis renal (5 %) Linfoma no hodgkiniano (4 %) dos tipos de tejido: 1) parenquimatoso o de células funcio-
Linfoma no hodgkiniano (4 %) Melanoma cutáneo (4 %) nales específicas de un órgano o tejido; y 2) conectivo, que
Leucemia (3 %) Ovario (3 %)
forma el marco de tejido de soporte o estroma.2,3 El tejido
Cavidad bucal y faringe (3 %) Riñón y pelvis renal (3 %)
Páncreas (3 %) Páncreas (3 %)
parenquimatoso, formado por las células transformadas o
neoplásicas de un tumor, determina su comportamiento y
es el componente por el cual se denomina la neoplasia. El
componente tisular estromático no neoplásico de sostén está
Muertes calculadas formado por tejido conectivo, matriz extracelular y vasos
Pulmón y bronquios (28 %) Pulmón y bronquios (26 %)
sanguíneos. Es esencial para el crecimiento del tumor, ya que
Próstata (10 %) Mama (14 %) lleva el suministro sanguíneo y proporciona soporte a las
Colon y recto (9 %) Colon y recto (9 %) células tumorales parenquimatosas.
Páncreas (6 %) Páncreas (7 %)
Hígado y vías Ovario (5 %)
biliares intrahepáticas (5 %) Leucemia (4 %) Terminología
Leucemia (4 %) Linfoma no hodgkiniano (3 %)
Esófago (4 %) Cuerpo uterino (3 %) Los cánceres se conocen a menudo como tumores o neopla-
Vejiga urinaria (4 %) Cerebro y otros sias. Aunque en la bibliografía médica se definen como un
Linfoma no hodgkiniano (3 %) del sistema nervioso (2 %) aumento de volumen que puede deberse a diversos trastor-
Riñón y pelvis renal (3 %) Hígado y vías nos, incluidos inflamación y traumatismos, el término tumor
biliares intrahepáticas (2 %) se usa cada vez más para definir una neoplasia. La oncología,
del griego ónkos, “tumor, bulto”, es la ciencia que estudia las
neoplasias. La oncología clínica se centra en los aspectos clí-
*Excluye cáncer de piel de células basales y escamosas,
así como carcinomas in situ, excepto el de vejiga urinaria
nicos de los trastornos neoplásicos, sobre todo el diagnóstico
Nota: los cálculos se redondearon a la decena más cercana y el tratamiento.
Por lo general, los tumores benignos se nombran con la adi-
FIGURA 7-1. Los 10 tipos principales de cáncer para los nuevos ción del sufijo –oma al tipo de tejido parenquimatoso del que
casos y muertes de cáncer calculados en los Estados Unidos por se originan.4,5 Por lo tanto, una neoplasia epitelial benigna de
localización y sexo, 2013 (adaptado de Siegel R., Naishadham D., tejido glandular se llama adenoma, y un tumor benigno deri-
Jemel A., Cancer statistics, 2013. CA Cancer J Clin 2013;63[1];1-30) vado de tejido fibroso se llama fibroma. El término carcinoma
se usa para designar un tumor maligno originado en el tejido
epitelial. En el caso de los tumores malignos provenientes de
La proliferación, o proceso de división celular, es un meca- estructuras glandulares, se utiliza el término adenocarcinoma,
nismo inherente de adaptación para reponer las células cuando y para los que se originan de células escamosas se emplea
las antiguas mueren o cuando se necesitan células adicionales. el concepto carcinoma de células escamosas. Los tumores
Un elemento fundamental para el origen de las neoplasias son malignos de origen mesenquimatoso se llaman sarcomas.
los cambios genéticos que permiten la proliferación excesiva y Un cáncer de tejido fibroso es un fibrosarcoma y un tumor
descontrolada que no es regulada con los estímulos regulado- maligno compuesto por condrocitos es un condrosarcoma.
res normales del crecimiento. Los papilomas son proyecciones digitiformes microscópi-
La diferenciación es el proceso de especialización en el que cas o macroscópicas benignas que crecen en cualquier super-
las nuevas células adquieren las características estructurales, ficie. Un pólipo es un crecimiento que se proyecta a partir de
microscópicas y funcionales de las células a las que sustitu- una superficie mucosa, como el intestino. Aunque el término
yen. Las neoplasias se clasifican a menudo como benignas o casi siempre implica una neoplasia benigna, algunos tumores
malignas. Las neoplasias benignas se componen de células malignos también surgen como pólipos. Los pólipos adeno-
bien diferenciadas que se parecen a sus homólogas normales, matosos se consideran precursores de adenocarcinomas de
tanto en términos de estructura como de función, pero que colon. En el cuadro 7-1 se exponen los nombres y los tipos
perdieron la capacidad para controlar la proliferación celular. de tejido de diversos tumores benignos y malignos.
Las neoplasias malignas están menos diferenciadas y carecen
de la capacidad para controlar la proliferación y la diferen-
ciación. En general, cuanto mejor sea la diferenciación de una
neoplasia, más lento es el ritmo de crecimiento y mejor con- Biología de los tumores
serva las capacidades funcionales de sus homólogos normales.
Por ejemplo, las neoplasias benignas, incluidos los cánceres
benignos y malignos
bien diferenciados de las glándulas endocrinas, producen con Las diferencias entre los tumores benignos y malignos radi-
frecuencia las hormonas características de su tejido de origen. can en: 1) las características de las células tumorales, 2) la
La apoptosis, que se describe en el capítulo 2, es una velocidad de crecimiento, 3) la invasión local y 4) la capa-
forma de muerte celular programada que elimina las células cidad para producir metástasis. Las características de las
viejas, el ácido desoxirribonucleico (ADN) y células lesio- neoplasias benignas y malignas se resumen en el cuadro 7-2.

C A P Í T U L O 7 Neoplasia 131
CUADRO 7-1 Denominación de algunos tumores benignos y malignos de

acuerdo con el tipo de tejido
Tipo de tejido Tumores benignos Tumores malignos
Epitelial
Superficial Papiloma Carcinoma de células escamosas
Glandular Adenoma Adenocarcinoma
Conectivo
Fibroso Fibroma Fibrosarcoma
Adiposo Lipoma Liposarcoma
Cartílago Condroma Condrosarcoma
Hueso Osteoma Osteosarcoma
Vasos sanguíneos Hemangioma Hemangiosarcoma
Vasos linfáticos Linfangioma Linfangiosarcoma
Tejido linfático Linfosarcoma
Músculo
Liso Leiomioma Leiomiosarcoma
Estriado Rabdomioma Rabdomiosarcoma
Tejido neural
Células nerviosas Neuroma Neuroblastoma
Tejido glial Glioma Glioblastoma, astrocitoma, meduloblastoma,
oligodendroglioma
Vainas nerviosas Neurilemoma Sarcoma neurogénico
Meninges Meningioma Sarcoma meníngeo
Hemático
Granulocitos Leucemia mielocítica
Eritrocitos Leucemia eritrocítica
Células plasmáticas Mieloma múltiple
Linfocitos Leucemia linfocítica o linfoma
Monocitos Leucemia monocítica
Tejido endotelial
Vasos sanguíneos Hemangioma Hemangiosarcoma
Vasos linfáticos Linfangioma Linfangiosarcoma
Neoplasias benignas
Los tumores benignos se componen de células bien dife- Crecen por expansión y permanecen localizados en su
renciadas que se asemejan a las células de los tejidos de sitio de origen, sin que tengan capacidad para infiltrar,
origen; generalmente se caracterizan por un crecimiento invadir o producir metástasis. Como se expanden con
lento y progresivo que puede experimentar una pausa o lentitud, desarrollan un borde de tejido conectivo com-
regresión.2,3 Por razones hasta ahora desconocidas, los primido llamado cápsula fibrosa.3 Esta cápsula da origen
tumores benignos pierden la capacidad para suprimir el a una línea de demarcación bien definida entre el tumor
programa genético de la proliferación celular, pero con- benigno y los tejidos adyacentes, un factor que facilita su
servan el programa de la diferenciación celular normal. extirpación quirúrgica.
CUADRO 7-2 Características de las neoplasias benignas y malignas
Características Neoplasias benignas Neoplasias malignas
Células Células bien diferenciadas, parecidas a las del Células indiferenciadas, con anaplasia y
tejido de origen estructura atípica que a menudo tiene poca
semejanza con las células del tejido de origen
Ritmo de crecimiento Casi siempre lento y progresivo, puede Variable, depende del grado de diferenciación;
detenerse o regresar cuanto más indiferenciadas sean las células,
mayor será el ritmo de crecimiento
Modo de crecimiento Crece por expansión sin invadir los tejidos Crece por invasión, emite prolongaciones que
circundantes; casi siempre encapsulado infiltran tejidos circundantes
Metástasis No se disemina por metástasis Accede a vasos sanguíneos y linfáticos para
proyectar metástasis a otras partes del cuerpo

Neoplasias malignas dios cromosómicos y análisis del ADN. El crecimiento y

comportamiento de las células tumorales puede estudiarse
En contraste con los tumores benignos, las neoplasias con técnicas de cultivo.
malignas tienden a crecer con rapidez, invaden e infiltran
el tejido contiguo y se diseminan a otras partes del orga-
Diferenciación y anaplasia. La diferenciación se refiere
nismo. Carecen de cápsula y sus márgenes no tienen una
al grado de semejanza morfológica y funcional que tienen
división precisa con el tejido normal circundante.2,3 En vir-
tud de su velocidad de crecimiento, los tumores malignos las células parenquimatosas del tumor (órgano específico
pueden comprimir vasos sanguíneos y crecer más que su comparado con el tejido de soporte) con sus ancestros nor-
irrigación sanguínea, lo que provoca isquemia y lesión tisu- males.2,3 Las neoplasias malignas que se componen de célu-
lar. Algunos tumores malignos secretan hormonas o cito- las poco diferenciadas o indiferenciadas se describen como
cinas, liberan enzimas y toxinas, o inducen una reacción anaplásicas; el significado literal del término anaplasia es
inflamatoria que lesiona el tejido normal y el tumor mismo. “formar de nuevo”, cambiar a un estado previo no diferen-
Hay dos categorías de neoplasias malignas: tumores ciado. En el examen histológico se observa que los tumores
sólidos y cánceres hemáticos. En un principio, los tumo- benignos se forman de células parecidas al tejido del cual
res sólidos se confinan a un tejido u órgano específicos. surgieron. En contraste, las células de neoplasias malignas
Conforme avanza el crecimiento del tumor primario, las se caracterizan por cambios marcados en la diferenciación
células se desprenden de la masa neoplásica original, inva- celular parenquimatosa, desde células bien diferenciadas
den el tejido circundante y entran en los sistemas sanguíneo hasta las que carecen por completo de diferenciación.
y linfático para diseminarse a sitios distantes, proceso lla- Las células cancerosas indiferenciadas se caracterizan por
mado metástasis. Los cánceres hemático se derivan de célu- varios cambios morfológicos. Tanto las células como sus
las que en condiciones normales se encuentran en la sangre núcleos presentan variaciones en forma y tamaño, situación
y la linfa, lo que los convierte en enfermedades diseminadas conocida como pleomorfismo.2,3 Sus núcleos tienen tamaños
desde el principio. variables y formas extrañas, su cromatina es escasa y aglome-
El cáncer in situ es una lesión preinvasora localizada. rada, y sus nucléolos son a menudo mucho más grandes de lo
Por ejemplo, en el carcinoma ductal mamario in situ las normal (fig. 7-2 A). Por lo regular, los núcleos contienen abun-
células no han cruzado la membrana basal. Según su loca- dante ADN y se tiñen de un color muy oscuro. Las células de
lización, las lesiones in situ casi siempre pueden extirparse los tumores indiferenciados suelen tener una gran cantidad de
o tratarse, porque la probabilidad de recurrencia es baja mitosis, reflejo de su elevada tasa de proliferación. Además,
(p. ej., el cáncer in situ del cuello uterino es curable en un presentan figuras mitóticas atípicas, y en ocasiones producen
100 % de los casos). husos con tres, cuatro o más polos (fig. 7-2 B). Cualquiera que
sea el tejido de origen, las células cancerosas con alto grado de
Características celulares de los tumores anaplasia empiezan a parecerse más a células indiferenciadas
La naturaleza benigna o maligna de un tumor se establece o embrionarias que a las de su tejido de origen.
mediante un examen de sus células. Por lo general, este Algunos cánceres presentan sólo anaplasia ligera, otros
estudio incluye inspección macroscópica (a simple vista) intensa. La gradación citológica/histológica de las neopla-
para establecer la presencia o ausencia de una cápsula sias se basa en el grado de diferenciación y el número de
tumoral e invasión del tejido vecino, lo cual se comple- células en proliferación. Cuanto más se parezcan las células
menta con el examen microscópico de cortes histológicos tumorales a las del tejido normal comparable, tanto en ras-
del tumor. Es posible obtener información adicional con gos morfológicos (estructurales) como funcionales, menor es
la microscopía electrónica, técnicas inmunoquímicas, estu- el grado. Por consiguiente, en una escala que va del grado I
A B
FIGURA 7-2. Características anaplásicas de tumores malignos. A) Las células de este carcinoma
anaplásico muestran pleomorfismo marcado (tamaño y forma variables). Los núcleos son hipercromáticos
y grandes en relación con el citoplasma. Existen células tumorales gigantes multinucleadas (flechas).
B) Una célula maligna en metafase presenta una figura mitótica anómala (tomado de Strayer DS, Rubin E.
Neoplasia. En: Rubin R., Strayer D.S. [eds.], Rubin’s pathology: Clinicopathologic foundations of medicine.
6th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2012:162)

al IV, los tumores de grado I son bien diferenciados y los de células malignas no muestran inhibición por contacto y
grado IV poco diferenciados, con notable anaplasia.2 mantienen un crecimiento desmedido, cualquiera que sea el
tejido adyacente. Estas células también tienen menor tenden-
Inestabilidad genética y anomalías cromosómicas. cia a adherirse entre sí (pierden la cohesión y la adhesividad),
La mayoría de las células cancerosas tienen una caracterís- debido a la pérdida de las moléculas de adhesión en la super-
tica llamada inestabilidad genética, que muchas veces se con- ficie celular. Esto permite el desprendimiento de las células
sidera la marca distintiva del cáncer.3,4 El concepto surgió superficiales del tumor, las cuales aparecen en los líquidos
después de descubrir que las mutaciones no corregidas son corporales circundantes o en las secreciones, y muchas veces
raras en las células normales debido a los múltiples mecanis- es posible detectarlas con un examen citológico.
mos celulares para prevenirlas. Para explicar la elevada fre- Las células cancerosas también presentan una caracterís-
cuencia de mutaciones en las células cancerosas, se considera tica llamada independencia de la fijación.5,6 Los estudios con
que éstas tienen un genotipo que difiere de manera marcada cultivos muestran que las células sanas, con excepción de las
de las células que sufren transformaciones normales. Entre hematopoyéticas, no crecen ni proliferan a menos que estén
las características de la inestabilidad genética se encuen- unidas a una superficie sólida, como la matriz extracelular.
tran las anomalías en genes reguladores del crecimiento y en Para algunos tipos celulares, entre ellos las células del tejido
genes que regulan el progreso del ciclo celular y su detención. epitelial, incluso sobrevivir depende de tales uniones. Si las
La inestabilidad genómica suele producir grandes anoma- células epiteliales normales se desprenden, muchas veces
lías cromosómicas. Por lo general, las células tumorales benig- experimentan un tipo de apoptosis denominado anoikis
nas tienen un número normal de cromosomas. En cambio, debido a la ausencia de un “hogar” (desarraigo). En con-
las malignas suelen tener un rasgo denominado aneuploidia, traste con las células sanas, las cancerosas sobreviven con
lo que significa que poseen un número anómalo de cromoso- frecuencia en microambientes distintos de los de aquéllas.
mas.2-4 Los cromosomas pueden tener una estructura anormal Muchas veces conservan la viabilidad y se multiplican sin las
causada por inserciones, deleciones, amplificaciones o translo- uniones normales con otras células y con la matriz extracelu-
caciones de partes de sus brazos (v. cap. 6). También es posible lar. Otra característica de las células malignas es la comuni-
que presenten inestabilidad de los microsatélites, lo que implica cación intercelular defectuosa, un rasgo que puede contribuir
secuencias repetitivas cortas de ADN y mutaciones puntuales. al crecimiento y supervivencia de estas células. Es probable
que la comunicación intercelular alterada interfiera en la
Propiedades de crecimiento. Las características de proli- formación de conexiones intercelulares y en la respuesta a
feración y diferenciación alteradas se relacionan con varios las señales provenientes de la membrana. Por ejemplo, en
cambios en el crecimiento y el comportamiento que distin- algunos tipos de cáncer se han descrito cambios en las pro-
guen a las células cancerosas de sus homólogas normales. teínas de la unión comunicante que permiten la continuidad
Entre estos cambios se incluye la independencia de factores citoplasmática y la comunicación entre las células.7
de crecimiento, falta de inhibición dependiente de la densidad Las células malignas difieren de las sanas porque son
celular, cohesión y adhesividad alterada, pérdida de la depen- inmortales, es decir, su vida tiene duración ilimitada. Si se
dencia de la fijación, comunicación intercelular defectuosa y obtienen células no cancerosas sanas del cuerpo y se culti-
una expansión sin fin de la vida celular (inmortalidad). van en condiciones adecuadas, la mayor parte se divide una
El crecimiento celular en tubos de ensayo o placas de cul- cantidad limitada de veces, casi siempre cerca de 50, y luego
tivo se denomina cultivo celular in vitro porque los prime- envejecen y dejan de dividirse. A diferencia de la duración
ros recipientes para estos cultivos estaban hechos de vidrio limitada de la vida de las células sanas, las cancerosas pue-
(vitrium en latín). Se presupone que el crecimiento in vivo (en den dividirse un número indefinido de veces, de ahí que se
el organismo) de las células tumorales se asemeja al de estu- perpetúen sin fin. Los telómeros son secuencias de nucleóti-
dios in vitro. La mayoría de las células normales requieren un dos cortas, repetitivas, situadas en los extremos de los brazos
medio de cultivo complejo y sobreviven sólo por un tiempo de los cromosomas (v. cap. 2). Casi todas las células malignas
limitado in vitro. En el caso de las células cancerosas, la adi- mantienen concentraciones altas de telomerasa, una enzima
ción de suero rico en factores de crecimiento es innecesaria que previene el acortamiento del telómero, lo que evita que
para que proliferen. Algunas células cancerosas producen sus envejezcan y se acorten hasta la longitud crítica, lo cual se
propios factores de crecimiento y los secretan al medio de relaciona con la senectud celular para la replicación.
cultivo, mientras que otras tienen receptores o proteínas de
señalización anómalas que producen una activación inade- Características funcionales. Debido a la falta de dife-
cuada de las vías de señalización del crecimiento celular. Las renciación, las células cancerosas tienden a funcionar de
células mamarias cancerosas que no expresan receptores para una forma más primitiva que las sanas, y sólo conservan
estrógenos son un ejemplo. Estas células crecen incluso en las funciones esenciales para su supervivencia y prolifera-
ausencia de estrógenos, que son el estímulo de crecimiento ción. Las células cancerosas también adquieren algunas
normal para las células epiteliales de los conductos mamarios. nuevas propiedades, y son del todo diferentes respecto de
Las células sanas que crecen en cultivo tienden a pre- las células normales. Por ejemplo, muchas células tumora-
sentar una propiedad llamada inhibición dependiente de la les transformadas vuelven a fases tempranas de expresión
densidad celular, por la que dejan de dividirse en cuanto las génica y producen antígenos con diferencias inmunitarias en
células alcanzan cierta densidad.5 En ocasiones, esto se deno- comparación con los antígenos expresados por células del
mina inhibición por contacto, ya que las células detienen a tejido bien diferenciado del que provienen. Algunos cánceres
menudo su crecimiento cuando entran en contacto unas con producen antígenos fetales que no se generan en las células
otras. Por ejemplo, en la cicatrización de heridas, la inhibi- comparables del adulto. Los antígenos tumorales pueden
ción por contacto hace que el crecimiento del tejido fibroso tener utilidad clínica como marcadores para indicar la pre-
cese en el punto en que los bordes de la herida se unen. Las sencia, la recurrencia o la progresión del cáncer. La respuesta

al tratamiento también puede determinarse basándose en el cimiento. Cuando esto ocurre, el tiempo de duplicación de
aumento o descenso de los antígenos tumorales. las células cancerosas aumenta. Si se realiza una gráfica del
Además, algunos cánceres mantienen una producción crecimiento tumoral frente al tiempo en una escala semiloga-
anómala de sustancias que afectan la función corporal. Por rítmica, la velocidad inicial de crecimiento es exponencial, y
ejemplo, es posible que sinteticen compuestos procoagulan- luego tiende a disminuir o estabilizarse. Esta caracterización
tes que influyen en los mecanismos de coagulación, o tumo- del crecimiento neoplásico se llama modelo de Gompertz.5
res de origen no endocrino que asumen la capacidad para Con los métodos radiográficos convencionales, un tumor
sintetizar hormonas. Estos trastornos se conocen a menudo casi siempre es indetectable hasta que se ha duplicado 30
como síndromes paraneoplásicos (se explican más adelante). veces y contiene más de mil millones (109) de células. En ese
momento mide alrededor de 1 cm (fig. 7-3). Se están desa-
rrollando métodos de investigación para identificar tumores
Crecimiento tumoral de menor tamaño; en algunos casos, el uso de imágenes por
ecografía y resonancia magnética (RM) permite la detección
La velocidad de crecimiento en el tejido sano y el canceroso de tumores menores de 1 cm. Después de 35 duplicaciones, la
depende de tres factores: 1) el número de células con división masa contiene más de un billón (1012) de células, una cantidad
activa o ciclo celular activo; 2) la duración del ciclo celular suficiente para matar al huésped.
y 3) el número de células que se pierden en relación con el
número de células nuevas que se producen. Una de las razo- Invasión
nes por las que los tumores cancerosos crecen tan rápido es el
tamaño de la reserva celular que participa de manera activa en La palabra cáncer viene del latín cancer, “cangrejo”, porque
el ciclo celular. Está demostrado que este ciclo no es más corto estos tumores crecen y se diseminan mediante la emisión de
que el de las células sanas, sino que las células cancerosas no proyecciones semejantes a cangrejos hacia los tejidos circun-
mueren según el programa, y los factores de crecimiento impi- dantes. A diferencia de los tumores benignos, que crecen por
den que las células salgan del ciclo celular y entren en la fase expansión y casi siempre están rodeados por una cápsula, el
G0 (v. cap. 4: Comprensión. El ciclo celular). Por lo tanto, un cáncer se extiende por invasión y extensión directas, disemina-
mayor porcentaje de células participa de manera activa en el ción de células malignas en cavidades corporales y metástasis.
ciclo que en el tejido sano. La mayoría de los cánceres sintetizan y secretan enzimas
La proporción entre células en división y aquéllas en que degradan proteínas y contribuyen a la infiltración, inva-
reposo en una masa tisular se llama fracción de crecimiento. sión y penetración de los tejidos contiguos. La falta de una
El tiempo de duplicación es el período que tarda la masa línea precisa que los separe de los demás tejidos dificulta más
celular total en duplicarse. Conforme aumenta la fracción de la extirpación quirúrgica completa de los tumores malig-
crecimiento, el tiempo de duplicación disminuye. Cuando los nos respecto de los benignos. A menudo es necesario que el
tejidos sanos llegan a su tamaño adulto, se alcanza el equili- cirujano extirpe porciones de tejido periférico al tumor, de
brio entre el nacimiento y la muerte celulares. Sin embargo, apariencia sana, para que el patólogo establezca que hay már-
las células cancerosas continúan la división hasta que la limi- genes libres de neoplasia alrededor de la lesión extirpada y
tación del aporte sanguíneo y los nutrientes inhiben su cre- asegure que el tejido restante está libre de cáncer.
Tamaño del tumor (cm)
Diámetro (cm) 0,5 1 2 4 8 16
Mil millones
Número de células
500 millones FIGURA 7-3. Curva de crecimiento de

un tumor hipotético en las coordenadas
aritméticas. Nótese el número de
duplicaciones antes de que el tumor alcance
un tamaño reconocible (adaptado de Collins
V.P., Loeffler R.K., Tivey H. Observations of
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 growth rates of human tumors. American
Número de duplicaciones Journal of Roentgenology, Radium Therapy
and Nuclear Medicine 1956;76(5): 988-1000)

La siembra de células malignas en las cavidades corporales

tiene lugar cuando un tumor erosiona y disemina células en
esos espacios.2,3 Lo más frecuente es la afectación de la cavi-
dad peritoneal, pero pueden verse afectados otros espacios,
como la cavidad pleural, la pericárdica y los espacios articula-
res. La siembra en la cavidad peritoneal es muy frecuente en el
cáncer de ovario. Como ocurre en el cultivo tisular, los tumo-
res en estas localizaciones forman masas y a menudo produ-
cen líquido (p. ej., ascitis, derrame pleural).2 Con frecuencia, la
siembra neoplásica es causa de preocupación durante la extir-
pación de un cáncer, ya que es posible introducir de manera
inadvertida células malignas libres en una cavidad corporal,
como la peritoneal.8
Diseminación metastásica
El término metástasis se emplea para describir el desarro-
llo de un tumor secundario en un sitio distante al tumor
primario.2,3 Los tumores metastásicos conservan con fre-
cuencia muchas de las características microscópicas del pri-
mario del que provienen. Por ello, casi siempre es posible FIGURA 7-4. Carcinoma metastásico en ganglios linfáticos
determinar la ubicación de la neoplasia primaria a partir de periaórticos. Se abrió la aorta y se disecaron los ganglios
los rasgos celulares del tumor metastásico. Algunos tumo- (tomado de Staryer DS, Rubin E Neoplasia. En: Rubin
res tienden a producir metástasis en etapas tempranas de su R., Strayer D. eds., Rubin’s pathology: Clinicopathologic
foundations of medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters
evolución, pero otros no lo hacen sino hasta más tarde. En
ocasiones, un tumor metastásico se identifica mucho antes
que la detección clínica del primario.
Las neoplasias malignas se diseminan por una de dos
vías: por los vasos linfáticos (diseminación linfática) o por Diseminación hematógena. Con la diseminación hema-
los vasos sanguíneos (diseminación hematógena).2 La dise- tógena, las células cancerosas invaden a menudo capilares
minación linfática es típica de los carcinomas, mientras que y vénulas; las arteriolas y arterias de paredes más gruesas
la hematógena es más frecuente con los sarcomas. son relativamente resistentes. En caso de invasión venosa,
las células que se encuentran en el torrente circulatorio
Diseminación linfática. En muchos tipos de cáncer, la pri- siguen el flujo venoso de drenaje desde el sitio de la neopla-
mera evidencia de enfermedad diseminada es la presencia sia, y muchas veces se detienen en el primer lecho capilar
de células tumorales en los ganglios linfáticos que drenan la que encuentran. Como la sangre venosa del tubo digestivo,
región donde se sitúa el tumor.9 Cuando la metástasis tiene páncreas y bazo drena por la vena porta hacia el hígado, y
lugar por vía linfática, las células tumorales se alojan en dado que toda la sangre de la vena cava fluye a los pulmo-
el primer ganglio linfático que recibe el drenaje de la zona nes, el hígado y los pulmones son los puntos de metástasis
donde se halla el tumor. Una vez en ese ganglio linfático, es más frecuentes cuando la propagación es hematógena.2,3
probable que las células mueran por falta de un ambiente Aunque el lugar de diseminación hemática generalmente
apropiado, que permanezcan latentes por razones desconoci- se relaciona con el drenaje vascular del tumor primario,
das o que formen una masa perceptible (fig. 7-4). Si sobrevi- algunos tumores producen metástasis en sitios lejanos y
ven y crecen, las células cancerosas pueden diseminarse desde no relacionados. Por ejemplo, el cáncer de próstata tiene
ganglios más distantes hacia el conducto torácico, y así tener diseminación preferencial al hueso; el cáncer broncógeno
acceso a los vasos sanguíneos. Además, las células cancerosas a las glándulas suprarrenales y el cerebro; y los neuroblas-
pueden alcanzar los vasos sanguíneos desde el ganglio inicial tomas al hígado y los huesos. La naturaleza selectiva de
y ganglios linfáticos más distantes mediante vasos sanguíneos la diseminación hemática indica que la metástasis es un
asociados con el tumor, que pueden infiltrar la masa tumoral. proceso regulado, con múltiples etapas, y sólo un pequeño
El término ganglio centinela se utiliza para describir el clon específico de células cancerosas tiene la combinación
primer ganglio linfático al que drena el tumor primario.10 correcta de productos génicos para realizar todos los pasos
Como la metástasis inicial en el cáncer mamario casi siem- necesarios para el establecimiento de un tumor secundario
pre es linfática, la diseminación linfática y, por lo tanto, la (fig. 7-5). Para producir metástasis, una célula cancerosa
extensión de la enfermedad pueden determinarse mediante debe tener la capacidad para liberarse del tumor prima-
la cartografía linfática y la biopsia del ganglio centinela. rio, invadir la matriz extracelular circundante, alcanzar un
Esto se lleva a cabo mediante la inyección de un marcador vaso sanguíneo, sobrevivir al paso hacia el torrente circu-
radiactivo y pigmento azul en el tumor para identificar el latorio, emerger en un punto favorable de éste, invadir el
primer ganglio linfático en el trayecto del drenaje linfático tejido colindante, empezar a crecer y comenzar a estabecer
del cáncer. Una vez que se identifica el ganglio centinela, se un suministro sanguíneo.
examina para establecer la presencia o ausencia de células Hay evidencia considerable que indica que las células
cancerosas. Este procedimiento también se usa para trazar cancerosas capaces de producir metástasis secretan enzimas
un mapa de la diseminación del melanoma y otros cánceres que degradan la matriz extracelular circundante, lo que les
que en un principio se propagan por el sistema linfático. permite desplazarse por la matriz degradada y alcanzar un

Tumor primario
en órganos específicos. La información sobre la presencia
y función de las quimiocinas en la diseminación del cán-
Subclón metastásico cer y la metástasis aporta instrucciones para el desarro-
llo de métodos diagnósticos y terapéuticos futuros. Las
Intravasación implicaciones incluyen métodos para reducir las metástasis
mediante el bloqueo de la acción de ciertas quimiocinas o
sus receptores.
Émbolo de SÍNTESIS CONCEPTUAL

células
tumorales
■ El término neoplasia se refiere a una masa
Plaquetas
Interacción anómala de tejido en la que la proliferación
con linfocitos descontrolada de las células rebasa los tejidos
normales y no está coordinada con ella. La
diferenciación se refiere al grado de semejanza entre
las células neoplásicas y sus homólogas sanas.
■ Las neoplasias se clasifican por lo general en tumores
benignos y malignos. Los benignos son tumores bien
Extravasación diferenciados semejantes a sus tejidos de origen,
Tumor metastásico pero que han perdido su capacidad de controlar la
Angiogénesis proliferación celular. Crecen por expansión, están
rodeados por una cápsula fibrosa y no son letales a
menos que su ubicación signifique un impedimento
FIGURA 7-5. Patogenia de la metástasis (adaptado de Kumar
para las funciones vitales del organismo. En
V., Abbas A.K., Fausto N., eds. Robbins and Cotran pathologic
basis of disease. 7th ed. Philadelphia, PA; Elsevier Saunders; contraste, las neoplasias malignas son tumores con
2005:311) poca diferenciación que han perdido el control tanto
de la proliferación como de la diferenciación celular.
Crecen de forma descontrolada y sin organización,
vaso sanguíneo. Una vez en la circulación, las células son invaden tejidos circundantes, tienen la capacidad de
vulnerables a la destrucción por parte de las células inmu- desprender células que viajan y producen metástasis
nitarias del huésped. Algunas células tumorales se protegen en sitios distantes, cuyos efectos son malignos y
de las células antitumorales mediante la agregación y adhe- letales a menos que su crecimiento logre ser detenido
sión a los componentes de la sangre circulante, en especial mediante su tratamiento.
las plaquetas, para formar émbolos tumorales. La salida
de las células tumorales de la circulación requiere adhesión ■ El término anaplasia describe la pérdida de la
al endotelio vascular, seguida de movimiento por la pared diferenciación celular en el tejido canceroso. Las
capilar hasta el sitio donde se forma un tumor secundario células malignas indiferenciadas están marcadas por
por mecanismos similares a los subyacentes a la invasión. varios cambios morfológicos, alteración conocida
Una vez en el sitio distante, el proceso de desarrollo tumo- como pleomorfismo. Las características de la
ral metastásico depende del establecimiento de vasos sanguí- proliferación y diferenciación alteradas se acompañan
neos y factores de crecimiento específicos que favorecen la de varios cambios adicionales, como inestabilidad
proliferación de células tumorales. Las células neoplásicas y genética, independencia de factores de crecimiento,
otras más del microambiente secretan factores angiogénicos pérdida de la inhibición dependiente de la densidad
que permiten el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos den- celular, la cohesión, la adhesión y la dependencia
tro del tumor, un proceso llamado angiogénesis (se explica de la fijación, comunicación intercelular defectuosa,
más adelante).11-13 La presencia de factores de crecimiento duración indefinida de la vida celular (inmortalidad), y
estimulantes o inhibidores se relaciona con el patrón de expresión de antígenos fetales que no producen sus
metástasis específico del sitio. Por ejemplo, se ha aislado un homólogas sanas, así como producción anómala de
potente factor estimulante del crecimiento del tejido pulmo- hormonas y sustancias que afectan la función corporal.
nar, y las células estromáticas óseas producen un factor que
■ El ritmo de crecimiento del tejido canceroso depende
estimula el crecimiento de las células prostáticas cancerosas.
de la proporción entre células que se dividen y
La evidencia reciente indica que las citocinas quimio-
células en reposo (fracción de crecimiento), así como
tácticas llamadas quimiocinas, que regulan el tránsito de
del tiempo que se requiere para que se duplique
los leucocitos y otros tipos celulares en diversas situaciones
el número total de células del tumor (tiempo de
inflamatorias y no inflamatorias, podrían tener un papel
crucial en la invasión cancerosa y la metástasis.14,15 Ya se duplicación). Por lo general, una neoplasia es
demostró que las células tumorales expresan receptores indetectable hasta que se duplica 30 veces y contiene
funcionales para quimiocinas, capaces de sostener la proli- más de mil millones de células.
feración de células cancerosas, la angiogénesis y la supervi-
vencia, además de promover la localización de la metástasis

ciclina) e inhibidores de la apoptosis. La categoría para

■ La propagación del cáncer tiene lugar por tres vías: los genes cuya actividad insuficiente se vincula con el
invasión y extensión directas, siembra de células cáncer incluye los genes supresores tumorales, que crean
cancerosas en cavidades corporales, y proyección un ambiente en donde se promueve el cáncer cuando son
metastásica por vías linfáticas o vasculares. Sólo
menos activos.
una proporción pequeña de células cancerosas es
Alteraciones genéticas que conducen a la formación
capaz de generar metástasis. Para que esto suceda,
o activación de un oncogén. Existen varias alteraciones
una célula maligna debe ser capaz de desprenderse genéticas que pueden generar o activar oncogenes.16 Un
del tumor primario, invadir la matriz extracelular fenómeno frecuente es una mutación puntual en la que se
circundante, alcanzar un vaso sanguíneo, sobrevivir cambia una sola base de nucleótido por una inserción, dele-
a su viaje en el torrente circulatorio, emerger de la ción o sustitución. Un ejemplo de oncogén generado por
vasculatura en un sitio favorable e invadir el tejido mutaciones puntuales es el oncogén ras, que se encuentra
adyacente. Una vez en el sitio distante, el proceso en muchos tipos de cáncer.2 Los miembros de la familia del
de metástasis depende del establecimiento de vasos protooncogén ras son importantes proteínas que transmi-
sanguíneos y factores de crecimiento específicos que ten señales de crecimiento al núcleo celular. Por lo tanto,
promueven la proliferación de las células tumorales. la activación de dicho oncogén incrementa la prolifera-
ción celular.
Las translocaciones cromosómicas siempre se han vincu-
lado con cánceres como el linfoma de Burkitt y la leucemia
mieloide crónica. En el linfoma de Burkitt, el gen c-myc,
que codifica una proteína con señal para crecimiento, se
Etiología del cáncer transloca de su posición normal en el cromosoma 8 al cro-
mosoma 14, lo cual lo coloca en la ubicación del gen para
La causa o causas del cáncer pueden considerarse desde dos la inmunoglobulina.2 El resultado de la translocación en la
perspectivas: 1) los mecanismos genéticos y moleculares leucemia mieloide crónica es la aparición del llamado cro-
que caracterizan la transformación de células sanas en can- mosoma Filadelfia, que afecta a los cromosomas 9 y 22,
cerosas; y 2) los factores externos y más contextuales, como con formación de una proteína de fusión anómala que pro-
la edad, la herencia y los agentes ambientales que contribu- mueve la proliferación celular (v. cap. 11, fig. 11-6).3 Los
yen a su desarrollo y progresión. En conjunto, ambos meca- avances recientes en biotecnología y genómica permiten la
nismos contribuyen a una red multidimensional etiológica identificación y la mejor comprensión de la forma en que
por la cual los cánceres se desarrollan y progresan. las translocaciones génicas, incluso en el mismo cromo-
soma, contribuyen a la oncogénesis.
Bases genéticas Otra alteración genética frecuente en el cáncer es la
amplificación génica. Múltiples copias de ciertos genes pue-
y moleculares del cáncer den causar expresión excesiva, con concentraciones más
Se cree que la patogenia molecular de la mayoría de los altas de proteínas normales que aumentan la proliferación
cánceres se origina en la lesión genética o mutación, con cam- celular. Por ejemplo, el gen que codifica al receptor para el
bios resultantes en la fisiología celular que transforman una factor de crecimiento epidérmico humano de tipo 2 (HER-2/
célula de función normal en una tumoral. También pueden neu) se amplifica hasta en el 30 % de los cánceres mamarios
participar factores epigenéticos que implican el silencia- e indica un tumor agresivo, con mal pronóstico.17 Uno de
miento de un gen o genes. En fecha reciente se ha identi- los antineoplásicos usados en el tratamiento de los cánceres
ficado una participación importante de las células madre mamarios con expresión excesiva de HER-2/neu es el tras-
cancerosas en la patogenia de la neoplasia. Por último, el tuzumab, un anticuerpo monoclonal que se une con HER-
microambiente celular, que incluye la matriz extracelular y 2, lo que inhibe la proliferación de las células tumorales
un ambiente complejo de citocinas, factores de crecimiento con expresión excesiva de HER-2.
y otros tipos de células, también se reconoce como factor
predisponente importante para el desarrollo del cáncer, su Alteraciones genéticas que conducen a la pérdida de
crecimiento y progresión. la función del gen supresor tumoral. Las células sanas
tienen mecanismos genéticos reguladores que las protegen
Genes relacionados con el cáncer contra oncogenes activados o recién adquiridos, denomi-
nados genes supresores tumorales. Cuando este tipo de gen
La mayoría de los genes relacionados con el cáncer pue- se desactiva, se elimina una señal genética que en condicio-
den clasificarse en dos categorías amplias, según sea lo nes normales inhibe la proliferación celular, lo que permite
que incremente el riesgo de enfermedad: su excesiva o que se inicie el crecimiento no regulado.2,3 Por lo general,
su insuficiente actividad. La categoría ligada con la acti- las mutaciones en los genes supresores tumorales son rece-
vidad génica excesiva incluye los protooncogenes, genes sivas, ya que las células tienden a comportarse de forma
normales que se convierten en oncogenes causantes de normal hasta que ambos genes, materno y paterno, se eli-
cáncer si mutan.2,3 Los protooncogenes codifican pro- minan, desactivan o silencian.
teínas celulares normales como factores de crecimiento, Los dos genes supresores tumorales mejor conocidos son
receptores para factores de crecimiento, factores de trans- el gen p53 y el del retinoblastoma (RB). El gen p53, llamado
cripción que promueven el crecimiento celular, proteínas así por el peso molecular de la proteína que codifica, es el
del ciclo celular (ciclinas o proteínas dependientes de la objetivo más frecuente de la alteración genética en los cánce-

res humanos. Las mutaciones en el gen p53 pueden ocurrir A B

en cualquier tipo de cáncer, incluyendo el de pulmón, mama
y colon, las tres principales causas de muerte por cáncer.2
Algunas veces denominado “guardián del genoma”, el gen
p53 actúa como policía molecular que impide la propaga- Gen Rb Gen Rb
ción de las células con alteración genética.2 Situado en el normal mutante
brazo corto del cromosoma 17, este gen percibe la lesión
en el ADN y ayuda a su reparación mediante la pausa del
ciclo celular en G1 y la inducción de la reparación del ADN
o el inicio de la apoptosis en una célula que no puede repa-
rarse.2,3 Con la pérdida homóloga de la actividad del gen Descendiente Descendiente
p53, la lesión en el ADN no se repara y se producen muta-
ciones en las células que se dividen, lo que conduce a trans- Mutación Primera
formaciones malignas. Asimismo, este gen inicia al parecer mutación
la apoptosis en las células tumorales lesionadas por radia-
ción y quimioterapia. En consecuencia, los tumores que
conservan la función p53 normal tienen mayor probabili-
dad de responder a ese tratamiento que las neoplasias con
Segunda
gen p53 defectuoso.2
mutación
El gen RB se aisló en estudios sobre un tumor ocular
maligno denominado retinoblastoma. El tumor es heredita-
rio, se presenta de forma esporádica, y se manifiesta a una
edad temprana. En un 60 % de los casos es esporádico y en el
40 % restante se hereda como rasgo autosómico dominante.2
Según la hipótesis de “dos golpes” de la oncogénesis, deben
desactivarse ambos alelos del gen RB para que se desarro- Retinoblastoma
lle el retinoblastoma (fig. 7-6).2,3 En los casos hereditarios,
una modificación genética (“primer golpe”) se hereda del
progenitor afectado, por lo que se halla en todas las células
somáticas del organismo, mientras que la segunda mutación,
“segundo golpe”, tiene lugar en una de las células retinianas, Retinoblastoma
que ya porta la primera mutación). En los casos esporádicos
(no hereditarios), ambas mutaciones (“golpes”) ocurren en FIGURA 7-6. Patogenia del retinoblastoma. Dos mutaciones
una sola célula somática, cuya progenie forma el tumor. del gen retinoblastoma mutante (Rb) conducen al desarrollo de
El gen RB representa un modelo para otros genes que la proliferación neoplásica de células retinianas. A) En la forma
actúan de forma similar. En personas portadoras de una familiar, todos los descendientes se convierten en portadores
mutación hereditaria, como un alelo RB mutante, todas las del gen mutante Rb, y una segunda mutación afecta al otro
células somáticas son normales, salvo por el riesgo de desa- locus del gen Rb después del nacimiento. B) En la forma
rrollar cáncer. Se dice que esa persona es heterocigótica o que esporádica, ambas mutaciones ocurren después del nacimiento
porta un gen de mutación para el locus génico. El cáncer se
desarrolla cuando una persona se vuelve homocigótica con
dos genes defectuosos para el alelo mutante, una situación nético de los genes puede considerarse un “primer golpe” en
conocida como pérdida de la heterocigosidad.2 Por ejemplo, la hipótesis de los “dos golpes” ya descrita.19
se sabe que dicha pérdida tiene lugar en cánceres heredita- El micro ARN (ARNmi) son cadenas pequeñas de ácido
rios, en los que un gen mutado se hereda de uno de los pro- ribonucleico (ARN) de una sola hebra, que no codifican
genitores y se presentan otras situaciones (p. ej., exposición proteínas, compuestos por alrededor de 22 nucleótidos,
a la radiación) que dan lugar a la mutación del gen acompa-
cuya función es regular de manera negativa la expresión
ñante y vuelven a los individuos más susceptibles al cáncer.
génica postranscripcional.2,3,20 Un micro ARN puede empa-
rejarse con un ARN mensajero (ARNm) que contiene una
Mecanismos epigenéticos secuencia de nucleótidos que complementa la secuencia del
Además de los mecanismos que implican cambios en el ADN micro ARN, y a través del silenciamiento inducido por el
y en la estructura de los cromosomas, existen mecanismos ARN, media el silenciamiento postranscripcional del gen.
moleculares y celulares llamados epigenéticos que inclu- Se ha demostrado que el micro ARN experimenta cambios
yen modificaciones en los patrones de expresión sin que se en la expresión en células cancerosas, y se han identificado
modifique el ADN.18 Los mecanismos epigenéticos pueden amplificaciones y supresiones frecuentes de los sitios del
“silenciar” genes, como los genes supresores tumorales, de micro ARN en varios cánceres humanos, entre ellos, de
manera que si bien el gen está presente, no se expresa y no se pulmón, mama, colon, páncreas y sistemas hematopoyé-
produce la proteína supresora del cáncer. Uno de estos meca- ticos.3 Pueden participar en la transformación neoplásica
nismos de silenciamiento epigenético es la metilación de la aumentando la expresión de oncogenes o reduciendo la de
región promotora del gen, un cambio que impide la trans- los genes supresores de tumores. Por ejemplo, la regulación
cripción y causa inactividad génica. Los genes inhibidos por cuesta abajo o supresión del micro ARN en algunas leuce-
hipermetilación pueden heredarse, y el silenciamiento epige- mias y linfomas da lugar a un aumento en la expresión de

BCL2, una proteína contra la apoptosis que protege a las contrario, la transformación cancerosa requiere en apa-
células cancerosas frente a ésta. riencia la activación de muchos genes mutados de forma
independiente.
Vías moleculares y celulares Una vía relativamente frecuente por la cual las célu-
las cancerosas alcanzan el crecimiento autónomo es por
Existen numerosos mecanismos moleculares y celulares mutaciones en genes que controlan las vías de señaliza-
con innumerables vías y genes relacionados con una fun- ción entre los receptores para factores de crecimiento
ción conocida o sospechada en la facilitación del desarro- sobre la membrana celular y sus sitios de acción en el
llo del cáncer. Estos mecanismos incluyen anomalías en núcleo.2 En condiciones normales, la proliferación celular
los mecanismos de reparación del ADN, trastornos en las implica la unión de un factor de crecimiento con su recep-
vías de señalización de factores de crecimiento, evasión tor en la membrana celular, activación del receptor para
de la apoptosis, desarrollo de angiogénesis sostenida y este factor en la superficie interna de la membrana celu-
evasión metastásica.
lar, transferencia de la señal por el citosol hasta el núcleo
Los mecanismos y genes que regulan la reparación
mediante proteínas transductoras de señal que funcionan
del ADN lesionado se han vinculado con el proceso de
como segundos mensajeros, inducción y activación de fac-
oncogénesis (fig. 7-7). Los genes de reparación del ADN
afectan a la proliferación celular y a la supervivencia de tores reguladores que inician la transcripción del ADN y
manera indirecta a través de su capacidad para reparar entrada de la célula en el ciclo celular (fig. 7-8). Muchas
la lesión no letal en otros genes, incluidos protooncoge- de las proteínas participantes en las vías de señalización
nes, genes supresores tumorales y los que controlan la que controlan la acción de factores de crecimiento ejer-
apoptosis.2,3 Estos genes se consideran los destinatarios cen sus efectos mediante enzimas llamadas cinasas, que
principales de la lesión genética que ocurre durante el fosforilan las proteínas. En algunos tipos de cáncer, como
desarrollo de una célula cancerosa. Es probable que esta la leucemia mieloide crónica, existe una mutación en un
lesión se deba a la acción de sustancias químicas, radia- protooncogén que controla la actividad de la tirosina
ción o virus, aunque también puede heredarse en la línea cinasa, lo que genera crecimiento y proliferación celular
germinal. Un hecho importante es que la adquisición de no regulado.
una mutación en un solo gen no es al parecer suficiente
para transformar las células sanas en cancerosas. Por el
Factor de crecimiento
Agente Célula Membrana

Receptor para el factor de crecimiento
cancerígeno sana celular externa
Reparación de ADN
(genes para reparación de ADN)
Inactiva Activa
Lesión en el ADN Membrana
Activación
celular interna
Fallo en la reparación
del ADN
• Activación de oncogenes promotores de crecimiento Proteínas

• Desactivación de genes supresores tumorales transductoras P
• Alteraciones en genes que controlan la apoptosis
de señales
P
MAP cinasa
P
Diferenciación y crecimiento
celulares no regulados
Activación de la
transcriptasa P
MAP cinasa
P
P Núcleo
Neoplasia
maligna
FIGURA 7-8. Vía para los genes que regulan el crecimiento y
replicación celulares. La estimulación de una célula sana con un
factor de crecimiento activa al receptor para el factor de crecimiento
FIGURA 7-7. Diagrama de flujo que muestra las etapas de y a las proteínas de señalización, que transmiten la señal promotora
desarrollo de una neoplasia maligna, resultado de la exposición a de crecimiento al núcleo, donde modula la transcripción génica y el
un agente oncógeno que produce lesión en el ADN. Cuando están avance en el ciclo celular. Muchas de estas proteínas de señalización
presentes los genes para reparación de ADN (flecha roja), el ADN ejercen sus efectos mediante enzimas (cinasas) que fosforilan (P) las
se repara y no se produce la mutación génica proteínas. MAP, proteína activadora de mitógeno

La acumulación de células cancerosas podría ser el resul-

tado no sólo de la activación de oncogenes promotores del
Célula normal Línea celular normal
crecimiento o de la desactivación de genes supresores tumo-
rales, sino también de genes que regulan la muerte celular
mediante apoptosis.2,3,21,22 Los mecanismos apoptósicos
defectuosos tienen una participación importante en el cáncer.
Agente cancerígeno Lesión en el ADN
El fracaso de la apoptosis normal puede deberse a diversos Inicio
(químicos, y mutación celular
factores. Es probable que la señalización de supervivencia radiación, virus)
esté alterada, que haya disminución de los receptores de
señales de muerte, estabilización de las mitocondrias o des-
activación de las proteínas apoptósicas. Se han encontrado
Célula mutada
alteraciones en las vías a favor y en contra de la apoptosis
en muchos tipos de tumoraciones. Un ejemplo es la con-
centración elevada de la proteína antiapoptósica BCL2 que
se produce por una translocación cromosómica en ciertos
linfomas de linfocitos B. La membrana mitocondrial es un Activación de
regulador clave del equilibrio entre la muerte y la supervi- oncogenes por el Promoción
vencia celulares. Las proteínas de la familia BCL2 se encuen- agente promotor
tran en la membrana mitocondrial interna, y promueven o se
oponen a la apoptosis. Como la apoptosis se considera una
respuesta celular normal a la lesión en el ADN, la pérdida de
vías apoptósicas normales podría contribuir al cáncer por-
que permite que sobrevivan las células con ADN lesionado.
Incluso con todas las anomalías genéticas descritas antes, Tumor maligno Progresión
los tumores no pueden crecer a menos que exista angiogé-
nesis y les proporcione los vasos sanguíneos necesarios para
que sobrevivan. La angiogénesis no se requiere sólo para el
crecimiento continuo del tumor, sino también para la metás- FIGURA 7-9. Procesos de inicio, promoción y progresión en la
tasis.2,3,23 Se desconoce la base molecular para el cambio evolución clonal de los tumores malignos. El inicio se refiere a la
angiógeno, pero incluye al parecer un aumento de la produc- exposición de las células a las dosis apropiadas de un carcinógeno;
ción de factores angiógenos o pérdida de inhibidores de la la promoción es el crecimiento no regulado y acelerado de las
angiogénesis. Estos factores pueden ser productos directos células mutadas; y la progresión es la adquisición de características
de las células tumorales o inflamatorias (p. ej., macrófagos) malignas por parte de las células tumorales
u otras células estromáticas relacionadas con los abcesos. En
las células sanas, el gen p53 puede estimular la expresión de
moléculas antiangiógenas y reprimir la expresión de aque- en tres etapas: inicio, promoción y progresión (fig. 7-9). El
llas que favorecen la angiogénesis, como el factor de creci- inicio implica la exposición de las células a las dosis apro-
miento endotelial vascular (FCEV).2 Por lo tanto, la pérdida piadas de algún agente cancerígeno que las vuelva suscepti-
de la actividad p53 en las células cancerosas promueve bles a la transformación maligna.2 Los agentes cancerígenos
la angiogénesis y elimina un interruptor antiangiógeno. pueden ser químicos, físicos o biológicos, y producen cam-
Debido a la función crucial de los factores angiógenos en bios irreversibles en el genoma de una célula sana hasta
el crecimiento tumoral, existe gran interés en el desarrollo ese momento. Como los efectos de los agentes iniciadores
de tratamientos antiangiógenos. son irreversibles, múltiples dosis divididas pueden alcanzar
Por último, se conocen muchos genes y vías moleculares los mismos efectos que las exposiciones únicas a una dosis
y celulares que participan en la invasión y metástasis. La evi- comparable o a pequeñas cantidades de sustancias con alto
dencia sugiere que los programas genéticos que operan en potencial cancerígeno. Las células más susceptibles a las
condiciones normales en las células madre durante el desa- mutaciones en el genoma son las que mantienen una síntesis
rrollo embrionario pueden volverse operativos en las células activa de ADN.
madre malignas, lo que les permite desprenderse para cruzar La promoción se refiere a la inducción del crecimiento ace-
los límites tisulares, escapar a la muerte por anoikis o apop- lerado desregulado mediante diversas sustancias y factores de
tosis y colonizar nuevos tejidos.24 El protooncogén MET, crecimiento en las células ya iniciadas;2 es un proceso rever-
que se expresa tanto en células madre como en tumorales, es sible si se elimina el factor promotor. La promoción de célu-
un regulador clave del crecimiento invasor. Hallazgos recien- las que experimentaron un inicio irreversible puede ocurrir
tes indican que las condiciones adversas, como la hipoxia incluso después de largos períodos de latencia. Este período
tisular, que se encuentran a menudo en tumores malignos, varía según el tipo de agente, la dosis y las características de
desencadenan este comportamiento invasor mediante la las células en cuestión. Muchas sustancias cancerígenas quí-
activación del receptor para tirosina cinasa MET. micas se denominan carcinógenos completos porque pueden
iniciar y promover la transformación neoplásica.
La progresión es el proceso en el que las células tumorales
Transformación celular tumoral
adquieren cambios malignos en el fenotipo. Estos cambios
Existe la hipótesis de que el proceso por el cual los agen- pueden promover la capacidad celular de proliferar, invadir
tes cancerígenos hacen que las células sanas se conviertan en o producir metástasis de manera autónoma. También pue-
cancerosas es un mecanismo secuencial que puede dividirse den desestabilizar su cariotipo.

Factores del huésped y ambientales La obesidad se ha vinculado con resistencia a la insulina

y aumento de la producción de insulina pancreática; ambos
Como el cáncer no es una única enfermedad, es razonable factores podrían tener un efecto cancerígeno. La insulina
suponer que no tiene una sola causa. Lo más probable es incrementa la síntesis y biodisponibilidad del factor de
que los tumores se desarrollen por las interacciones entre crecimiento insulinoide 1 (IGF-1, de insulin-like growth
factores del huésped y la exposición repetida a carcinóge- factor-1). Tanto la insulina como el IGF-1 son moléculas
nos químicos, radiación y microorganismos en el ambiente. anabólicas que pueden promover el desarrollo tumoral
Entre los factores del huésped que se han vinculado con el mediante la estimulación de la proliferación celular e inhi-
cáncer figuran los hereditarios, los hormonales, la obesidad bición de la apoptosis. La obesidad también se ha relacio-
y los mecanismos inmunitarios. Entre los factores ambien- nado con concentraciones más altas de hormonas sexuales
tales se incluyen los carcinógenos químicos, la radiación y (andrógenos y estrógenos), las cuales pueden actuar como
los microorganismos. mitógenos que estimulan la proliferación celular, inhiben
la apoptosis y por lo tanto aumentan la probabilidad de
transformación celular maligna, sobre todo en el endome-
Herencia trio y el tejido mamario, aunque tal vez también en otros
La predisposición genética para el desarrollo del cáncer está órganos (p. ej., cáncer de próstata y colon). Por último, la
documentada para varias lesiones cancerosas y precancero- obesidad se relaciona con procesos de inflamación crónica
sas que siguen los patrones de herencia mendelianos. Dos caracterizados por la producción anómala de citocinas
genes supresores tumorales, llamados BRCA1 (de breast car- inflamatorias que pueden contribuir al desarrollo de la
cinoma 1) y BRCA2 (de breast carcinoma 2), están relacio- enfermedad maligna.
nados con la predisposición genética al cáncer de mama.2,3
Estos genes también se han vinculado con un mayor riesgo Mecanismos inmunitarios
de cáncer de ovario, prostático, pancreático, de colon y otros.
Existen varios tipos de cáncer con un patrón hereditario Hay mucha evidencia acerca de la participación del sistema
autosómico dominante que incrementa en gran medida el inmunitario en la resistencia frente a la progresión y disemina-
riesgo de desarrollar un tumor. La mutación hereditaria casi ción del cáncer.2,3,26 El concepto central, conocido como hipó-
siempre es una mutación puntual que afecta a un solo alelo tesis de la vigilancia inmunitaria, propuesta por Paul Ehrlich
de un gen supresor tumoral. Las personas que heredan un en 1909, postula que el sistema inmunitario tiene un papel
gen mutante nacen con una copia normal y una alterada de central en la resistencia frente al desarrollo de tumores.27
este. Para que el cáncer se desarrolle, el gen normal debe des- Además de las interacciones cáncer-huésped como mecanismo
activarse, casi siempre mediante mutación somática. Como para el desarrollo del cáncer, los mecanismos inmunitarios
se explicó antes, el retinoblastoma es un ejemplo de un cán- proporcionan un medio para la detección, clasificación y valo-
cer con patrón hereditario autosómico dominante. Cerca del ración pronóstica de los cánceres, así como un método poten-
40 % de los retinoblastomas son hereditarios y los portadores cial de tratamiento. La inmunoterapia (descrita más adelante
del gen supresor RB mutante tienen un aumento de 10 000 en este capítulo) es una modalidad terapéutica para el cáncer
veces el riesgo de desarrollar retinoblastoma, casi siempre diseñada para intensificar las reacciones inmunitarias genera-
con afectación bilateral.2 La poliposis adenomatosa familiar les del sujeto a fin de aumentar la destrucción tumoral.
del colon también sigue un patrón de herencia autosómico La hipótesis de la vigilancia inmunitaria sugiere que el
dominante. Las personas que heredan este gen pueden pre- desarrollo del cáncer podría relacionarse con el deterioro de
sentar cientos de pólipos adenomatosos, algunos de los cuales la capacidad de vigilancia del sistema inmunitario. Por ejem-
se transforman inevitablemente en lesiones malignas. plo, se observa una mayor incidencia de neoplasias malig-
nas en personas con enfermedades por inmunodeficiencia,
y en las que recibieron trasplantes de órganos y toman fár-
Hormonas macos inmunosupresores. La incidencia de cáncer también
aumenta en el anciano, en quien existe un descenso cono-
Se ha concedido mucha atención a las hormonas en la inves- cido de la actividad inmunitaria. La relación del sarcoma
tigación del cáncer de mama, ovario y endometrio en las de Kaposi con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida
mujeres, y de próstata y testículo en los varones. Aunque (sida) subraya más el papel del sistema inmunitario en la pre-
el vínculo entre las hormonas y el desarrollo de cáncer no vención de la proliferación celular maligna (v. cap. 16).
está claro, se ha sugerido que podría residir en la capaci- Ya se ha demostrado que la mayoría de las células tumora-
dad de las hormonas para promover la división celular hacia les tienen configuraciones moleculares reconocibles de manera
un fenotipo maligno.2 Por la evidencia de que las hormonas específica por las células T inmunitarias o por anticuerpos, de
endógenas influyen en el riesgo de estos tumores malignos, ahí que se denominen antígenos tumorales. Algunos antíge-
existe preocupación sobre los efectos en el riesgo de cáncer nos tumorales se encuentran solamente en células cancerosas,
con la administración con fines terapéuticos de esas mismas mientras que otros se encuentran tanto en células malignas
hormonas o alguna relacionada. como en células sanas; sin embargo, las diferencias cuanti-
tativas y cualitativas en los antígenos tumorales permiten al
Obesidad sistema inmunitario distinguir ambos tipos de células.2
Prácticamente todos los componentes del sistema inmu-
Existe un interés reciente en la obesidad como factor de nitario tienen capacidad para erradicar células malignas,
riesgo para ciertos tipos de cáncer, como el de mama, el endo- incluidos los linfocitos T y B, los linfocitos citolíticos natu-
metrial y el prostático.25 El proceso que relaciona la obesidad rales (NK, de natural killer) y los macrófagos (v. cap. 15).
y el cáncer es multifactorial e incluye una red de mecanismos La respuesta de los linfocitos T es una de las reacciones más
metabólicos e inmunitarios. importantes del huésped para controlar el crecimiento de

las células tumorales antigénicas; éstas son las encargadas Los carcinógenos químicos pueden dividirse en dos
de la destrucción directa de células neoplásicas y de activar grupos: 1) agentes de reacción directa, que no requieren
otros componentes del sistema inmunitario. El hallazgo de activación en el organismo para volverse cancerígenos y
anticuerpos reactivos al tumor en el suero de personas con 2) agentes de reacción indirecta, llamados procarcinóge-
cáncer respalda la función de los linfocitos B como miem- nos o iniciadores, que se activan sólo después de su con-
bros del equipo de vigilancia inmunitaria. Los anticuerpos versión metabólica.2,3 Los iniciadores de acción directa e
pueden destruir células cancerosas mediante mecanismos indirecta forman especies muy reactivas (como los radica-
mediados por el complemento o por citotoxicidad celular les libres) que se unen con los residuos en el ADN, ARN
dependiente de anticuerpos, en cuyo caso el anticuerpo une o proteínas celulares. La acción de estas especies reactivas
la célula neoplásica con otra célula efectora, como el linfo- tiende a causar mutaciones o alteración en la síntesis de
cito NK, que realiza la destrucción de la célula maligna. Los proteínas de una forma que modifica la replicación celular
linfocitos citolíticos no requieren reconocimiento de antí- e interfiere en los controles reguladores de la célula. La
geno y pueden destruir una gran variedad de células diana. capacidad cancerígena de algunas sustancias aumenta por
agentes llamados promotores, que por sí mismos tienen
Carcinógenos químicos poco o ningún potencial oncógeno. Se cree que los pro-
motores ejercen su acción mediante el cambio de la expre-
Un carcinógeno es un agente capaz de causar cáncer. El sión del material genético en una célula, lo que aumenta
médico inglés Sir Percivall Pott advirtió por primera vez la síntesis de ADN, intensifica la amplificación génica (el
en 1775 el papel de los agentes ambientales en la genera- número de copias del gen que se producen) y altera la
ción del cáncer; relacionó la elevada incidencia de cáncer comunicación intercelular.
de escroto en los limpiadores de chimeneas con su expo- La exposición a muchos carcinógenos, como los que
sición al hollín de carbón.2,3 Después se descubrió que el contiene el humo del cigarrillo, se relaciona con factores
alquitrán de carbón contiene potentes hidrocarburos aro- de riesgo en el estilo de vida. El humo del cigarrillo con-
máticos policíclicos. Desde entonces, muchas sustancias tiene procarcinógenos y promotores. Tiene una relación
químicas han sido centro de sospecha como carcinógenos. directa con el cáncer de pulmón y laríngeo, y se ha vincu-
Se ha descubierto que algunos producen cáncer en anima- lado con cáncer oral, de cavidad nasal, faringe, esófago,
les, y otros en los humanos (esquema 7-1). páncreas, hígado, riñones, útero, cuello uterino y vejiga,
además de leucemias mieloides. No sólo el fumador está
en riesgo, sino también otras personas que se exponen de
ESQUEMA 7-1 Principales carcinógenos químicos2 , 3
manera pasiva al humo del cigarrillo. Masticar tabaco
eleva el riesgo de cáncer en cavidad oral y esófago.
Agentes alquilantes de acción directa
También existe evidencia significativa de que ciertos
■ Agentes anticancerosos (p. ej., ciclofosfamida, elementos de la dieta contienen sustancias que contribu-
cisplatino, busulfán) yen al riesgo de cáncer. Los carcinógenos dietéticos más
Hidrocarburos aromáticos policíclicos y conocidos se encuentran de manera natural en las plan-
heterocíclicos tas (p. ej., aflatoxinas) o se producen durante la prepa-
ración de alimentos.2 Los hidrocarburos policíclicos son
■ Combustión de tabaco (humo de cigarrillos)
de particular importancia porque se producen en diversos
■ Grasa animal en carnes asadas y ahumadas
procesos de preparación de alimentos, como freír alimen-
■ Benzo(a)pireno
tos en grasa animal que ha sido utilizada varias veces; las
■ Cloruro de vinilo
carnes asadas al carbón o a la parrilla; y los cárnicos y
Aminas aromáticas y pigmentos de tipo azo pescados ahumados. Las nitrosaminas son carcinógenos
■ β-naftilamina potentes que se forman en los alimentos que se ahúman,
■ Pigmentos de tipo anilina salan, curan o preparan en salmuera con nitritos o nitra-
tos como conservadores. La formación de estas nitrosa-
Carcinógenos naturales minas puede inhibirse con la presencia de antioxidantes,
■ Aflatoxina B1 como la vitamina C que se encuentra en frutas y verduras.
■ Griseofulvina El cáncer de colon se ha vinculado con el consumo ele-
■ Nueces de betel (Areca catechu) vado de grasas y carne roja, además de la escasa ingestión
de fibra dietética.28 Se cree que una dieta rica en grasa es
Nitrosaminas y amidas cancerígena porque incrementa el flujo de ácidos biliares pri-
■ Se forman en el tubo digestivo a partir de aminas marios que se convierten en ácidos biliares secundarios en
nitroestables y nitratos usados en carnes y otros presencia de bacterias anaerobias en el colon, lo que produce
alimentos procesados en conserva carcinógenos o promotores.
El consumo excesivo o regular de alcohol se relaciona
Agentes diversos
con diversos cánceres. El primer metabolito del alcohol,
■ Asbesto y el más tóxico, es el acetaldehído, un carcinógeno cono-
■ Cromo, níquel y otros metales cuando se volatilizan e cido que interfiere en la síntesis y reparación del ADN, y
inhalan en ambientes industriales que causa mutaciones puntuales en algunas células.28,29 El
■ Insecticidas, fungicidas efecto carcinógeno del humo del cigarrillo puede inten-
■ Bifenilos policlorados sificarse con el consumo concomitante de alcohol; las
personas que fuman y beben cantidades considerables de

alcohol tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de la retraso entre el momento de la exposición y la detección
cavidad bucal, laringe y esófago. de la enfermedad.
Los efectos de los carcinógenos casi siempre dependen
de la dosis; cuanto mayor sea la dosis o más duradera Agentes víricos y microbianos
la exposición, más alto es el riesgo de cáncer. Algunos
carcinógenos químicos pueden actuar junto con otras Un virus oncógeno es aquél que puede inducir cáncer.
influencias cancerígenas, como un virus o una radiación, Está comprobado que muchos virus de ADN y ARN son
para inducir neoplasia. Por lo general hay un período que oncógenos en animales. Sin embargo, sólo se han refe-
se extiende entre los 5 y 30 años desde el momento de rido cuatro virus de ADN en cánceres humanos: el virus
exposición al carcinógeno químico hasta el desarrollo del del papiloma humano (VPH), el virus de Epstein-Barr
cáncer. Esto es realmente desafortunado, porque muchas (VEB), el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus del her-
personas pudieron exponerse a un agente y sus efectos pes humano 8 (VHH-8).2,4,31 El VHH-8, que causa el sar-
cancerígenos antes de identificar la relación. coma de Kaposi en individuos con sida, se describe en el
capítulo 16. También existe relación entre la infección con
Helicobacter pylori y el adenocarcinoma gástrico y los lin-
Radiación fomas gástricos (v. cap. 29).
Los efectos de la radiación ionizante en la carcinogéne- Existen más de 70 tipos genéticos distintos de VPH;2
sis están bien documentados en los supervivientes de la algunos tipos (1, 2, 4, 7) causan papilomas escamosos
bomba atómica, en pacientes con exposición diagnóstica benignos (verrugas). En contraste, los tipos de VPH de alto
y en trabajadores industriales, científicos y médicos quie- riesgo (tipos 16 y 18) participan en la patogenia del carci-
nes se expusieron durante su trabajo. Los epiteliomas noma de células escamosas del cuello uterino y la región
malignos de la piel y la leucemia se elevaron de manera anogenital.2,3 Por lo tanto, el cáncer cervicouterino puede
notable en estas poblaciones. Entre 1950 y 1970, la tasa considerarse como enfermedad de transmisión sexual,
de mortalidad por leucemia en los grupos poblaciona- causada por la transmisión del VPH. Además, al menos el
les que estuvieron expuestos más intensamente entre los 20 % de los cánceres bucofaríngeos se vinculan con VPH
supervivientes de las bombas atómicas de Hiroshima y de alto riesgo.2 Ya se cuenta con una vacuna para proteger
Nagasaki fue de 147 por cada 100 000 personas, 30 veces contra VPH de los tipos 6, 11, 16 y 18 (v. cap. 40).32
superior a la tasa esperada.30 El virus de Eptein-Barr es miembro de la familia de los
El tipo de cáncer que desarrollaron dependía del sexo herpes virus. Se ha referido en la patogenia de varios cán-
ceres humanos, como el linfoma de Burkitt, un linfoma
de la persona, de la dosis de radiación y de la edad a la
de células B. En sujetos con función inmunitaria activa, la
que tuvo lugar la exposición. El tiempo transcurrido entre
proliferación de linfocitos B inducida por el VEB es fácil-
la exposición y el inicio del cáncer se relaciona con la edad
mente controlada, y la persona no presenta síntomas o
del individuo. Por ejemplo, los niños expuestos en el útero
experimenta un episodio aislado de mononucleosis infec-
a la radiación ionizante tuvieron mayor riesgo de sufrir
ciosa (v. cap. 11). Sin embargo, en regiones del mundo en
leucemias y tumores infantiles, especialmente entre los 2 y
donde el linfoma de Burkitt es endémico, como en algunos
3 años de edad. La radiación terapéutica en cabeza y cue- lugares de África oriental, la asociación del paludismo y
llo puede provocar cáncer de tiroides años más tarde. El otras enfermedades altera la función inmunitaria, lo que
efecto cancerígeno de la radiación ionizante se relaciona posibilita la proliferación prolongada de linfocitos B. El
con sus efectos mutágenos desde el punto de vista de cau- VEB también se relaciona con linfomas de células B en los
sar rotura cromosómica, translocaciones y, con menor fre- individuos inmunodeprimidos, como aquéllos con sida o
cuencia, mutaciones puntuales.2 con inmunosupresión farmacológica (p. ej., los receptores
La relación entre la luz solar y el desarrollo del cán- de trasplantes).
cer de piel (v. cap. 46) se conoce desde hace 100 años o Existe evidencia epidemiológica sustancial que permite
más. La radiación ultravioleta está compuesta por rayos vincular la infección crónica por VHB y virus de la hepa-
de energía relativamente baja que no penetran en pro- titis C (VHC) con el carcinoma hepatobiliar (v. cap. 30). Se
fundidad en la piel. La evidencia que apoya el papel de calcula que el 70-85 % de los cánceres hepatocelulares en
la radiación ultravioleta en la causa del cáncer de piel todo el mundo se deben a la infección por VHB y VHC.2
incluye: el desarrollo particular en áreas con exposición No se conoce con exactitud el mecanismo preciso por el
más frecuente a la luz solar (p. ej., cabeza y cuello, bra- cual ambos tipos de virus inducen cáncer hepatocelular.
zos, manos y piernas); la mayor incidencia en personas Es probable que los efectos oncógenos de estos virus sean
de piel clara que carecen del pigmento cutáneo melanina, multifactoriales y que la inflamación crónica mediada
que filtra la radiación ultravioleta, y el hecho de que la por mecanismos inmunitarios cause una lesión hepática
intensidad de la exposición ultravioleta tiene relación persistente, regeneración y lesión genómica. El proceso de
directa con la incidencia de cáncer cutáneo, como lo regeneración tiene la mediación de un conjunto grande
demuestran las tasas más altas registradas en Australia de factores de crecimiento, citocinas, quimiocinas y sus-
y el sureste de Estados Unidos. Algunos estudios indi- tancias con actividad biológica producidas por las célu-
can también que la exposición intensa y episódica a la las inmunitarias que favorece la supervivencia celular, la
luz solar, sobre todo durante la infancia, es más impor- remodelación tisular y la angiogénesis.
tante en el desarrollo del melanoma que la exposición Aunque existen varios retrovirus (virus de ARN) que
prolongada de baja intensidad. Como ocurre con otros causan cáncer en animales, el virus de la leucemia humana
carcinógenos, los efectos de la radiación ultravioleta de células T-1 (VLHT-1) es el único retrovirus conocido
casi siempre son aditivos y por lo general existe un largo que causa cáncer en humanos. El VLHT-1 se relaciona con

una forma de leucemia de linfocitos T que es endémica Manifestaciones locales y regionales

en ciertas partes de Japón y algunas zonas del Caribe y
de África, además de que se encuentra de manera espo- Como las células tumorales sustituyen a las células parenqui-
rádica en otros lugares, como Estados Unidos y Europa.2 matosas de función normal, las primeras manifestaciones del
Parecido al virus del sida, el VLHT-1 muestra atracción cáncer casi siempre se refieren a la función del sitio primario.
Por ejemplo, el cáncer de pulmón afecta de manera inicial a
por los linfocitos T CD4+, por lo que este subgrupo celular
la función respiratoria; conforme el tumor crece y produce
es el principal blanco de transformación neoplásica. La
metástasis, afecta a otras estructuras corporales. A medida
transmisión de este virus requiere la transferencia de los
que evolucionan las neoplasias, otras estructuras del cuerpo
linfocitos T infectados mediante contacto sexual, sangre se ven afectadas.
infectada o leche materna. El cáncer no respeta los límites anatómicos normales;
conforme crece, invade y comprime estructuras adyacentes.
Por ejemplo, el cáncer abdominal puede comprimir vísce-
SÍNTESIS CONCEPTUAL ras y causar obstrucción intestinal. Los tumores, al crecer,
pueden comprimir y erosionar vasos sanguíneos, causando
ulceración y necrosis junto con sangrados continuos y en
■ La etiología del cáncer es muy compleja, al ocasiones hemorragias.
combinar causas moleculares y celulares además La aparición de derrames (acumulación de líquido) en los
de factores causales externos y contextuales, espacios pleural, pericárdico o peritoneal puede ser el signo
incluidos la herencia y los factores ambientales que
de presentación de algunos tumores. La afectación directa de la
superficie serosa parece ser el factor desencadenante princi-
influyen en su origen y crecimiento. Es probable
pal, aunque es probable que participen muchos otros meca-
que múltiples factores actúen entre sí a nivel
nismos, como la obstrucción del flujo linfático. La mayoría
molecular y celular para transformar las células de las personas con derrame pleural se encuentran asintomá-
sanas en células cancerosas. tica hasta el momento en que aparece dolor torácico, disnea
■ Se cree que la patogenia molecular del cáncer tiene y tos. Más que cualquier otra neoplasia maligna, el cáncer de
su origen en la lesión genética o una mutación que ovario se relaciona con acumulación de líquido en la cavidad
modifica la fisiología celular y transforma una célula peritoneal. Los síntomas de presentación más frecuentes
del cáncer ovárico son las quejas de malestar abdominal,
con función normal en una cancerosa. Son muchos
inflamación, sensación de pesadez y aumento del perímetro
los tipos de genes que intervienen en el cáncer; las
abdominal, reflejo de la presencia de derrames peritoneales
dos categorías principales son los protooncogenes, o ascitis que ocurren hasta en el 65 % de las mujeres con
que controlan el crecimiento y la replicación esta enfermedad.33
celulares, y los genes supresores tumorales, que
regulan la inhibición del crecimiento.
■ Los mecanismos genéticos y moleculares que Manifestaciones sistémicas
aumentan la predisposición al cáncer o facilitan su El cáncer también da lugar a manifestaciones sistémicas
desarrollo incluyen defectos en los mecanismos como anemia, anorexia y caquexia, fatiga y trastornos del
de reparación del ADN, defectos en las vías de sueño. Muchas de estas manifestaciones forman parte de los
señalización de factores de crecimiento, evasión de efectos secundarios producidos por los tratamientos contra
la apoptosis, desarrollo de angiogénesis sostenida, la enfermedad. En sus últimas etapas, el cáncer frecuente-
invasión y metástasis. Tanto el daño genético mente produce dolor (v. cap. 35). Éste tal vez sea uno de
como el epigenético pueden ser el resultado de los aspectos más temibles del cáncer, y su alivio es una de las
interacciones entre múltiples factores de riesgo principales preocupaciones terapéuticas en individuos con
o de la exposición repetida a un solo agente neoplasias incurables. Aunque la investigación ha propor-
cancerígeno (causante de cáncer). cionado datos sorprendentes sobre las causas y curas para
el cáncer, sólo hasta fecha reciente los esfuerzos se han cen-
■ Entre los factores de riesgo que se encuentran trado en los efectos colaterales de la enfermedad.
vinculados con el cáncer figuran la herencia,
factores hormonales, la obesidad, mecanismos Anemia
inmunitarios y agentes ambientales como
La anemia es frecuente en personas con distintos tipos de
sustancias químicas, radiación, virus y microbios
cáncer. Puede relacionarse con pérdida de sangre, deficiencia
causantes de cáncer. de hierro, hemólisis, alteraciones en la producción de eritro-
citos o efectos del tratamiento.34-36 Por ejemplo, los fármacos
utilizados en la terapia del cáncer son citotóxicos y pueden
disminuir la producción de eritrocitos. También hay muchos
mecanismos a través de los cuales la producción de eritro-
Cuadro clínico citos puede verse alterada en personas con tumores, como
deficiencias nutricias, insuficiencia de la médula ósea, res-
Es probable que no haya una sola función corporal que puesta disminuida a la eritropoyetina hasta producir hipoxia
permanezca intacta en presencia del cáncer. Incluso los sig- y una deficiencia de hierro. Las citocinas inflamatorias que se
nos y síntomas pueden ser localizados o extendidos. generan en respuesta a los tumores disminuyen la síntesis de

eritropoyetina, dando lugar a una disminución en la produc- Fatiga y trastornos del sueño
ción de eritrocitos. La deficiencia de hierro puede deberse,
en parte, a la desregulación del metabolismo del hierro, cau- La fatiga y los trastornos del sueño son dos de los efectos
sando una deficiencia funcional de este elemento.37 colaterales más frecuentes entre los sujetos con cáncer.41-45
La anemia relacionada con cáncer se asocia también La fatiga relacionada con cáncer se caracteriza por sensa-
con una reducción en la eficacia del tratamiento, mayor ciones de cansancio, debilidad y falta de energía, y es dis-
mortalidad, aumento en los requerimientos de transfusión tinta del cansancio normal que experimentan las personas
y una disminución en el rendimiento y la calidad de vida. sanas, ya que no se alivia con el reposo o el sueño. Es conse-
La hipoxia, característica de los tumores sólidos avanza- cuencia del cáncer mismo y efecto colateral del tratamiento.
dos, es reconocida como factor crítico en la promoción de La fatiga relacionada con el cáncer puede ser un síntoma
la resistencia del tumor a la radioterapia y algunos agentes temprano de enfermedad maligna y se detecta hasta en el
quimioterapéuticos. 40 % de los pacientes en el momento del diagnóstico.42
Para la anemia relacionada con el cáncer, el tratamiento Además, el síntoma permanece a menudo durante meses,
habitual es el suplemento de hierro y eritropoyetina recom- incluso años, después del tratamiento.
binante humana (rHuEPO, epoetina alfa).37 Dado que la Se desconoce en gran medida la causa de la fatiga rela-
deficiencia de hierro puede alterar la respuesta a la eritropo- cionada con el cáncer, aunque es probable que sea multifac-
yetina, se ha indicado la medición de los parámetros de hie- torial, e incluye la regulación anómala de varios sistemas
rro antes del inicio de la terapia de eritropoyetina. Cuando fisiológicos, bioquímicos y psicológicos interrelacionados.
la indicación es tratamiento con suplementos de hierro, se Los mecanismos básicos de la fatiga se clasificaron en dos
prescribe su administración intravenosa, puesto que el hierro grupos: periféricos y centrales. La fatiga periférica, que
por vía oral ha demostrado ser muy poco eficaz en personas tiene su origen en la unión neuromuscular y los músculos,
con cáncer.37 se produce por la incapacidad del aparato neuromuscular
periférico para realizar una tarea como respuesta a la esti-
mulación central. Los mecanismos causantes de la fatiga
Anorexia y caquexia periférica incluyen falta de trifosfato de adenosina (ATP) y
Muchos tipos de cáncer se acompañan de pérdida de peso, acumulación de productos intermediarios del metabolismo,
con desgaste de la grasa y tejido muscular, acompañado de como ácido láctico. La fatiga central se origina en el sistema
debilidad profunda, anorexia y anemia. Este síndrome de des- nervioso central (SNC) y a menudo se describe como la difi-
gaste se conoce a menudo como síndrome de anorexia-ca- cultad para iniciar o mantener las actividades voluntarias.
quexia del cáncer.38-40 Es una manifestación frecuente de la Una hipótesis propuesta para explicar la fatiga relacionada
mayoría de los tumores sólidos, con excepción del cáncer de con el cáncer establece que éste y sus tratamientos alteran
mama. El trastorno es más común en niños y ancianos, y se la regulación de la concentración o el funcionamiento de la
vuelve más pronunciado conforme progresa la enfermedad. serotonina (5-HT) cerebral. También hay evidencia de que
Las personas con caquexia por cáncer también tienen menor las citocinas proinflamatorias, como el TNF-a, influyen en
respuesta a la quimioterapia y son más propensos a sus efec- el metabolismo de la serotonina.
tos tóxicos.
Es probable que la causa del síndrome de anorexia-ca-
Síndromes paraneoplásicos
quexia sea multifactorial, resultado de una respuesta infla- Además de los signos y síntomas en los focos de enfer-
matoria persistente junto con la producción de citocinas medad primaria y metastásica, el cáncer puede ocasionar
específicas y factores catabólicos en el tumor. Aunque la ano- manifestaciones en áreas sin afectación directa. El con-
rexia, la disminución en el consumo de alimentos y las altera- junto de estas manifestaciones se conoce como síndromes
ciones gustativas son habituales en los individuos con cáncer paraneoplásicos.46,47 Algunas de estas manifestaciones se
y muchas veces se acentúan con el tratamiento, la magnitud producen por la elaboración de hormonas en las células
de la pérdida de peso y el desgaste proteínico no puede expli- neoplásicas y otras se deben a la síntesis de los factores
carse sólo con la disminución del consumo de alimentos. circulantes que generan síndromes hematopoyéticos, neu-
También existe una disparidad entre el tamaño del tumor y la rológicos y dermatológicos (cuadro 7-3). Estos síndromes
gravedad de la caquexia, lo que apoya la existencia de otros se presentan con mayor frecuencia en caso de neoplasias
mediadores en el desarrollo de esta última. Está demostrado malignas pulmonares, mamarias y hemáticas.2
que el factor de necrosis tumoral (TNF, de tumor necrosis Tanto los tumores benignos como los malignos produ-
factor) alfa y otras citocinas, como la interleucina 1 (IL-1) y cen diversas hormonas peptídicas. Aunque no se expresan
la IL-6 pueden causar síndrome caquéctico en animales de de forma normal, las vías bioquímicas para la síntesis y
experimentación.3 Se han detectado concentraciones eleva- liberación de hormonas peptídicas existen en la mayoría de
das de citocinas en sujetos con cáncer, y al parecer las cifras las células.47 Los tres síndromes endocrinos más frecuen-
se relacionan con el avance del tumor. El TNF-a, secretado tes relacionados con el cáncer son el síndrome de secre-
sobre todo por macrófagos como respuesta al crecimiento ción inadecuada de vasopresina (v. cap. 8), el síndrome
celular tumoral o infecciones bacterianas gramnegativas, fue de Cushing por producción ectópica de corticotropina (v.
la primera citocina identificada en relación con la caquexia y cap. 32) y la hipercalcemia (v. cap. 8). Esta última también
el desgaste. Provoca anorexia porque suprime los centros de puede ser el resultado de procesos osteolíticos inducidos
saciedad en el hipotálamo e incrementa la síntesis de lipopro- por neoplasias como el mieloma múltiple o las metástasis
teína lipasa, una enzima que facilita la liberación de ácidos óseas de otros cánceres.
grasos de las lipoproteínas para que puedan usarse en los teji- Algunos síndromes paraneoplásicos se relacionan con la
dos. La IL-1 y la IL-6 comparten muchas de las características producción de mediadores circulantes que causan compli-
del TNF-a en cuanto a su capacidad para iniciar la caquexia. caciones hemáticas.47 Por ejemplo, varios tumores malignos

CUADRO 7-3 Síndromes paraneoplásicos frecuentes
Tipo de síndrome Tumor relacionado Mecanismo propuesto
Endocrino
Síndrome de secreción inadecuada de ADH Cáncer pulmonar microcítico, otros Síntesis y liberación tumoral de ADH
Síndrome de Cushing Cáncer pulmonar microcítico, Síntesis y liberación tumoral de ACTH
carcinoma bronquial
Hipercalcemia Cánceres escamosos de pulmón, Síntesis y liberación de factor polipeptídico
cabeza, cuello, ovario con estrecha relación con PTH
Hemático
Trombosis venosa Cáncer de páncreas, pulmonar, otros Producción de factores procoagulantes
Endocarditis trombolítica no bacteriana Cánceres avanzados
Neurológico
Síndrome de Lambert-Eaton Cáncer pulmonar microcítico Producción autoinmunitaria de anticuerpos
a estructuras de la placa motora
Miastenia grave Timoma
Dermatológico
Acantosis nigricans Carcinoma gástrico Tal vez causada por la síntesis tumoral de
factores de crecimiento (epidérmicos)
ACTH, corticotropina; ADH, vasopresina; PTH, paratohormona
pueden producir factores procoagulantes que contribuyen de tumores malignos curables en pacientes asintomáticos.
con el aumento del riesgo de trombosis venosa y endocardi- El tratamiento de los síndromes paraneoplásicos incluye el
tis trombótica no bacteriana. Algunas veces, los fenómenos tratamiento concomitante del cáncer subyacente y la supre-
trombóticos inexplicables son la primera manifestación de sión del mediador que causa el síndrome.
un tumor maligno no diagnosticado. Todavía se desconoce
el nexo preciso entre los trastornos de la coagulación y el
cáncer. Varios tumores malignos, como los adenocarcino-
mas productores de mucina, liberan tromboplastina y otras SÍNTESIS CONCEPTUAL
sustancias que activan el sistema de coagulación.
Los trastornos neurológicos paraneoplásicos sintomáti-
cos son relativamente raros, excepto el síndrome miasté- ■ Es probable que no haya una sola función
nico de Lambert-Eaton, que afecta a cerca del 3 % de las corporal que permanezca intacta ante la presencia
personas con cáncer de pulmón microcítico, y la miastenia de cáncer. Como las células tumorales sustituyen
grave, que afecta a casi el 15 % de los individuos con un al tejido parenquimatoso de función normal, las
timoma.48,49 El síndrome de Lambert-Eaton, o miastenia
primeras manifestaciones del cáncer casi siempre
grave inversa, se identifica casi de manera exclusiva en el
reflejan el foco primario de la enfermedad.
cáncer pulmonar microcítico. Puede producir debilidad
muscular en las extremidades, en lugar de la debilidad ini- ■ Los tumores malignos comprimen vasos
cial bucal y de los músculos extraoculares que se presenta sanguíneos, obstruyen el flujo linfático, rompen la
en la miastenia grave. Se cree que el origen de los trastornos integridad tisular, invaden las cavidades serosas
neurológicos paraneoplásicos es inmunitario. La reacción
y comprimen las vísceras; pueden ocasionar
inmunitaria alterada se inicia por la producción de antíge-
nos onconeurales (p. ej., antígenos que expresa el sistema derrames (acumulación de líquido) en los
nervioso de forma normal) en las células tumorales. A su espacios pleural, pericárdico o peritoneal.
vez, el sistema inmunitario reconoce los antígenos onco- ■ Las manifestaciones generalizadas del cáncer
neurales como ajenos y establece una respuesta inmuni-
incluyen anorexia y caquexia, fatiga y trastornos
taria. En muchos casos, el ataque inmunitario controla el
crecimiento de la neoplasia. del sueño, y anemia.
Los síndromes paraneoplásicos pueden ser la primera ■ También pueden causar síndromes
indicación de que la persona tiene cáncer y deben conside- paraneoplásicos, resultado de la capacidad de las
rarse como tales. También podrían representar problemas
tumoraciones para producir hormonas y otros
clínicos significativos, pueden ser letales en personas con
mediadores químicos que inducen síndromes
cáncer y podrían simular enfermedad metastásica y con-
fundir el tratamiento. Los métodos diagnósticos se centran endocrinos, hematopoyéticos, neurológicos y
en la identificación de la causa del trastorno y la localiza- dermatológicos. Muchas de estas manifestaciones
ción de la neoplasia causante del síndrome. Las técnicas se complican por los efectos colaterales de los
para la identificación precisa de cantidades diminutas de tratamientos para la enfermedad.
polipéptidos podrían posibilitar el diagnóstico temprano

dos incluyen el cáncer de mama (autoexploración mamaria y

Detección precoz, diagnóstico y mastografía, v. cap. 40), colon y recto (examen rectal, prueba
tratamiento de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia flexible y colonos-
copia, v. cap. 29), cuello uterino (Papanicoláu, v. cap. 40),
Los avances en materia de detección precoz, diagnóstico y tra- prostático (medición de antígeno prostático específico y eco-
tamiento del cáncer han logrado elevar los índices de super- grafía transrectal, v. cap. 39) y melanoma maligno (autoex-
vivencia a 5 años en casi un 64 %. Cuando el tratamiento no ploración, v. cap. 46). Aunque no está muy bien definida,
puede curar la enfermedad, se puede utilizar para reducir la se recomienda la detección precoz de otros tipos de cáncer,
velocidad de su avance o brindar cuidados paliativos. como el tiroideo, el testicular, el ovárico, el nodular y el de la
cavidad bucal durante las exploraciones médicas periódicas.
Detección precoz
La detección precoz es una medida de prevención secundaria
Métodos diagnósticos
para la identificación temprana del cáncer en una población Los métodos usados para el diagnóstico y estadificación del
asintomática.50,51 La detección puede efectuarse mediante cáncer dependen en buena medida de la localización y el tipo
observación (piel, boca, genitales externos), palpación de neoplasia que se sospeche. Se emplean, entre otros, pruebas
(mamas, tiroides, recto y ano, próstata, ganglios linfáticos) sanguíneas para marcadores tumorales, estudios citológicos y
y pruebas analíticas y procedimientos diagnósticos (frotis biopsia de tejidos, técnicas de huella genética y exámenes de
de Papanicoláu, colonoscopia, mastografía). Se requiere una diagnóstico por imagen, las cuales se explican más adelante
prueba que detecte de manera específica cánceres tempranos en este texto.
o lesiones premalignas, que sea rentable y que permita mejo-
rar los resultados terapéuticos. En la mayoría de los tumores Marcadores tumorales
malignos, la etapa en el momento del diagnóstico se vincula
con la posibilidad de curación; las tasas más altas se alcanzan Los marcadores tumorales son antígenos expresados en la
cuando el tumor es pequeño y sin evidencia de metástasis. Sin superficie de células tumorales o sustancias liberadas de las
embargo, para algunas neoplasias, la metástasis tiende a apa- células sanas como respuesta a la presencia de un tumor.2
recer en fase temprana, incluso a partir de un tumor primario Algunas sustancias, como hormonas y enzimas, que se produ-
pequeño. Para otros cánceres, como el pancreático, aún no se cen en condiciones normales en el tejido afectado se expresan
dispone de métodos útiles. En este momento se desarrollan en cantidades excesivas a causa del tumor. Los marcadores
métodos de detección más sensibles, como los marcadores tumorales se usan para la detección, pronóstico, vigilancia del
tumorales, para estas formas de cáncer. tratamiento y detección de recurrencias. El cuadro 7-4 señala
Las neoplasias malignas para las que la detección o iden- algunos de los marcadores tumorales más utilizados y resume
tificación tempranas han permitido la mejoría en los resulta- sus fuentes y las neoplasias relacionadas con ellos.
CUADRO 7-4 Marcadores tumorales
Marcador Fuente Cánceres relacionados
Antígenos oncofetales
a-fetoproteína (AFP) Saco vitelino fetal y estructuras Cánceres primarios de hígado; ca. testicular
gastrointestinales en etapa temprana de células germinales de la vida fetal
Antígeno carcinoembrionario (ACE) Tejidos embrionarios en intestino, Cánceres colorrectal, pancreático,
páncreas e hígado pulmonar y gástrico
Hormonas
Gonadotropina coriónica humana Hormona producida normalmente por la Tumores trofoblásticos gestacionales;
placenta cáncer testicular de células germinales
Calcitonina Hormona producida por células Cáncer tiroideo
parafoliculares de la tiroides
Catecolaminas (adrenalina, Hormonas producidas por células Feocromocitoma y tumores relacionados
noradrenalina) y sus metabolitos paranodulares de las suprarrenales
Proteínas específicas
Inmunoglobulina monoclonal Inmunoglobulina anómala producida por Mieloma múltiple
células neoplásicas
Antígeno prostático específico (APE) Producto de las células epiteliales que recu- Cáncer de próstata
bren los ácinos y conductos prostáticos
Mucinas y otras glucoproteínas
CA-125 Producida por células ováricas de Müller Cáncer ovárico
CA-19-9 Producida por el epitelio del tubo digestivo Cáncer de páncreas y colon
Cúmulos de diferenciación
Antígenos CD Presentes en los leucocitos Se usan para determinar el tipo y nivel
de diferenciación de los leucocitos
participantes en distintos tipos de
leucemia y linfoma

Los marcadores tumorales más útiles en la práctica clínica laminilla bien preparada por un técnico en citología o un
son la gonadotropina coriónica humana (hCG), el antígeno patólogo para detectar la presencia de células anómalas.
prostático específico (APE), el CA-125, la a-fetoproteína La utilidad de esta técnica radica en el hecho de que las
(AFP), los antígenos CD (cúmulos de diferenciación) de célu- células tumorales carecen de las propiedades de cohesión y
las sanguíneas y el antígeno carcinoembrionario (ACE). La de uniones intercelulares que son características del tejido
hCG es una hormona que produce la placenta en situacio- sano; sin estas características, las células malignas tienden
nes normales. Se usa como marcador para el diagnóstico, a desprenderse y se mezclan con las secreciones alrededor
prescripción de tratamiento y seguimiento de la evolución del crecimiento tumoral. Aunque la prueba de Papanicoláu
en individuos con tumores trofoblásticos gestacionales de se usa de forma amplia como prueba de detección para el
alto riesgo. El APE se emplea como marcador en el cáncer cáncer cervicouterino, puede realizarse con otras secrecio-
de próstata y el CA-125 como marcador en el de ovario. Los nes corporales, como el drenaje del pezón, líquido pleural o
marcadores para leucemia y linfomas se agrupan en los lla- peritoneal y lavados gástricos.
mados cúmulos de diferenciación o antígenos CD. Los antíge-
nos CD ayudan a distinguir entre linfocitos T y B, monocitos, Biopsia tisular. La biopsia tisular implica la obtención
granulocitos y linfocitos NK, y las variantes inmaduras de de una muestra de tejido para su estudio microscópico.
estas células.2,3 Es indispensable para diseñar el plan terapéutico en caso
Algunos tumores malignos expresan antígenos fetales que de encontrar células cancerosas. Las biopsias se obtienen de
sólo deben estar presentes en el desarrollo embrionario, pero varias formas, entre ellas, la biopsia con aguja, los métodos
se induce su reaparición como resultado de la neoplasia.2 endoscópicos como broncoscopia o cistoscopia, con intro-
Los dos con mayor utilidad comprobada como marcado- ducción de un endoscopio a través de un orificio y hasta la
res tumorales son la AFP y el ACE. La AFP se sintetiza en el estructura en cuestión, y los métodos laparoscópicos.
hígado fetal, el saco vitelino y el tubo digestivo, y es la princi- En la aspiración con aguja fina se aspiran células y tejido
pal proteína sérica en el feto. Se encuentran concentraciones acompañante con una aguja de pequeño calibre. El método
elevadas en sujetos con cáncer hepático primario y también se emplea a menudo para valorar lesiones fáciles de palpar
en algunas neoplasias malignas testiculares, ováricas, pan- en sitios como la tiroides, la mama y los ganglios linfáticos.
creáticas y gástricas. En condiciones normales, el antígeno Las técnicas modernas de diagnóstico por imagen también
carcinoembrionario se produce en el tejido embrionario del han permitido ampliar el método a estructuras más pro-
intestino, páncreas e hígado; además, lo liberan varios tipos fundas, como los ganglios linfáticos pélvicos y el páncreas.
de cáncer, como el carcinoma colorrectal, el cáncer pancreá- En algunos casos se realiza una incisión quirúrgica a tra-
tico, el gástrico y el mamario. Como se observa con la mayo- vés de la cual se obtienen los especímenes de biopsia. Las
ría de los otros marcadores tumorales, las concentraciones biopsias escisionales son aquéllas en las que se extirpa el
altas de ACE y AFP se encuentran en otros trastornos no tumor completo. Por lo general, se trata de masas peque-
malignos, y la magnitud del incremento depende del tamaño ñas, sólidas y palpables. Si el tumor es demasiado grande
del tumor, por lo que ninguno es útil como prueba temprana como para extirparse en su totalidad, se corta una cuña del
para el cáncer. tejido para su examen. Es factible realizar un corte conge-
Como herramientas diagnósticas, los marcadores tumo- lado rápido para establecer la naturaleza de una tumora-
rales tienen limitaciones. Casi todos pueden elevarse en ción o evaluar los márgenes del tumor extirpado a fin de
trastornos benignos y casi ninguno se incrementa en etapas confirmar que se extrajo la neoplasia completa.3
tempranas del cáncer. No son lo bastante específicos por sí
mismos para permitir un diagnóstico de neoplasia maligna, Inmunohistoquímica. El estudio inmunohistoquímico
pero una vez que se diagnostica el cáncer y se demuestra su implica el uso de anticuerpos monoclonales para facilitar la
relación con cifras elevadas de un marcador tumoral, éste identificación de productos celulares o marcadores superfi-
puede usarse para valorar el progreso de la enfermedad. Los ciales.3 Por ejemplo, ciertos carcinomas anaplásicos, linfomas
niveles extremadamente altos de un marcador tumoral sugie- malignos, melanomas y sarcomas tienen una apariencia muy
ren un mal pronóstico o la necesidad de tratamiento más similar al microscopio, pero deben identificarse con exactitud
radical. Tal vez el mayor valor de los marcadores tumorales porque su tratamiento y pronóstico son muy diferentes.
radique en la vigilancia del tratamiento en individuos con El estudio inmunohistoquímico también puede usarse
cáncer diseminado. La concentración de la mayor parte de para identificar el lugar de origen de los tumores metastási-
los marcadores tumorales tiende a disminuir con la tera- cos. Muchos pacientes con cáncer se presentan con metás-
péutica exitosa y aumenta en caso de recurrencia o disemi- tasis. En casos en los que se desconoce su origen, la detección
nación tumoral. inmunohistoquímica de antígenos específicos de un tejido o
un órgano ayuda con frecuencia a reconocer la proceden-
Métodos citológicos, histológicos y de huella cia del tumor. Estos estudios también pueden emplearse
genética para detectar moléculas que tienen significado pronóstico
o terapéutico. Por ejemplo, la detección de receptores para
Los estudios histológicos y citológicos son métodos de labo- estrógenos en células de cáncer mamario tiene importancia
ratorio con los que se examinan tejidos y células. Existen pronóstica y terapéutica porque estas neoplasias responden
varias técnicas para obtención de muestras, como los frotis al tratamiento antiestrogénico.
citológicos, la biopsia tisular y la aspiración con aguja.2
Tecnología de micromatriz multigénica. La tecnología
Prueba de Papanicoláu. La prueba de Papanicoláu es de micromatriz multigénica tiene la ventaja de analizar una
un método citológico que se emplea para detectar células gran cantidad de cambios moleculares en células cancero-
cancerosas. Consiste en un examen microscópico de una sas para identificar patrones generales de comportamiento,

lo cual sería imposible con los medios convencionales. Cirugía

Las técnicas usan “chips génicos” que permiten realizar
al mismo tiempo ensayos miniatura a fin de identificar y Las modalidades quirúrgicas se utilizan para el diagnós-
cuantificar la expresión de grandes cantidades de genes tico, estadificación, extirpación del tumor y paliación (es
al mismo tiempo.2 Ahora existen micromatrices de ADN decir, alivio de los síntomas) cuando no puede lograrse la
disponibles en el mercado para ayudar a tomar decisiones curación.52 El tipo de resección depende de la magnitud
clínicas en el tratamiento del cáncer de mama. Además de de la enfermedad, la localización y las estructuras afecta-
reconocer los tipos tumorales, las micromatrices génicas se das, la velocidad de crecimiento e invasividad del tumor, el
usan para establecer el pronóstico y predecir la respuesta al riesgo quirúrgico para el paciente y la calidad de vida que
tratamiento, examinar los cambios tumorales posterapéuti- el individuo tendrá después de la intervención quirúrgica.
cos y clasificar neoplasias hereditarias.2 Si el tumor es pequeño y tiene márgenes bien definidos, a
menudo es posible extirparlo por completo. Sin embargo, si
Estadificación y gradación de los tumores es grande o afecta tejidos vitales, la extirpación quirúrgica
puede ser difícil, cuando no imposible.
Los dos métodos básicos para clasificar el cáncer son la gra-
dación basada en las características histológicas o celulares Radioterapia
de la neoplasia y la estadificación de acuerdo con la dise-
La radiación puede usarse como método terapéutico prima-
minación clínica de la enfermedad. Ambos métodos se usan
rio, como medida preoperatoria o postoperatoria, con qui-
para conocer la evolución de la enfermedad y ayudar a elegir
mioterapia, o con quimioterapia y resección.53-57 También
un tratamiento o plan de atención adecuados.
puede emplearse como medida paliativa para aliviar sínto-
La gradación de las neoplasias incluye el examen micros-
mas en personas con enfermedad avanzada. Es efectiva para
cópico de las células para conocer su nivel de diferenciación
disminuir el dolor causado por metástasis óseas y, en algunos
y el número de mitosis. Cuanto más diferenciadas sean las
casos, mejora la movilidad. La radiación también se aplica
células tumorales como sus homólogas sanas de un tejido,
para tratar varias urgencias oncológicas, como el síndrome
tanto en forma como en función, menor es el grado. Por con-
de la vena cava superior, la compresión medular, la obstruc-
siguiente, en una escala del grado I al IV, las neoplasias de
ción bronquial y la hemorragia.
grado I están más diferenciadas y las de grado IV no, presen-
Este tratamiento actúa a través de la radiación ionizante,
tando notable anaplasia.2,3
que afecta las células por ionización directa de moléculas o,
La estadificación clínica del cáncer utiliza métodos para
más a menudo, por ionización indirecta. La ionización indi-
determinar la extensión y diseminación de la enfermedad.
recta producida por los rayos X o los rayos g provoca lesión
También ayuda a elegir el tratamiento para pacientes indi-
celular cuando el tejido absorbe estos rayos, los cuales ceden
viduales, calcular el pronóstico y comparar resultados de
su energía al inducir movimiento rápido de los electrones.
distintos regímenes terapéuticos. Los criterios significativos
Estos electrones interactúan con los electrones libres o con
usados para la estadificación, que varían en los distintos
enlaces débiles en las células que absorben la radiación y
órganos, incluyen el tamaño del tumor primario, la magnitud
luego generan radicales libres que interactúan con compo-
del crecimiento local (si permanece dentro o se halla fuera del
nentes celulares críticos (v. cap. 2). La radiación puede matar
órgano), la afectación de nódulos linfáticos y la presencia de
células de inmediato, retrasar o detener la progresión del
metástasis.2,3 Esta valoración se basa en exámenes clínicos y
ciclo celular o, en los niveles habituales en la radioterapia,
radiológicos (TC y RM) y, en algunos casos, en exploración
causar lesión en el núcleo celular, lo que ocasiona la muerte
quirúrgica. En la actualidad se usan dos métodos de estadi-
de las células después de la replicación. La lesión celular
ficación: el sistema de estadificación TNM (T = tumor pri-
puede ser subletal, en cuyo caso una sola rotura en la cadena
mario; N = nódulo linfático regional; M= metástasis) ,que
de ácidos nucléicos puede repararse antes de la siguiente
desarrolló la Union for International Cancer Control (UICC),
aplicación radiactiva. Por lo general, se presupone que las
y el sistema del American Joint Committee (AJC).2 En el sis-
roturas en la doble cadena del ADN constituyen la lesión pri-
tema TNM, T1, T2, T3 y T4 describen el tamaño creciente
maria que conduce a la muerte celular. Las células con lesión
del tumor; N0, N1, N2 y N3 se refieren al compromiso nodu-
no reparada en el ADN pueden continuar su función hasta
lar o ganglionar; y M0 o M1 indican la ausencia o presencia
que realizan la mitosis, momento en el cual la lesión genética
de metástasis. En el sistema AJC, los cánceres se dividen en
produce la muerte celular.
etapas 0 a IV e incorporan el tamaño de las lesiones primarias
Los efectos terapéuticos de la radiación se deben al hecho
y la presencia de diseminación ganglionar y metástasis.
de que las células con proliferación rápida y escasa diferen-
ciación de un tumor canceroso tienen mayor probabilidad
Tratamiento del cáncer de sufrir lesión por radioterapia que las células con proli-
feración más lenta del tejido sano. Sin embargo, en cierta
Los objetivos de los métodos terapéuticos para el cáncer medida la radiación es nociva para todas las células con pro-
se dividen en tres categorías: curación, control y paliación. liferación rápida, como las de la médula ósea y el recubri-
Las modalidades más frecuentes son resección, radiación, miento mucoso del tubo digestivo. Esto induce los diversos
quimioterapia, tratamiento hormonal y bioterapia. El tra- efectos adversos de la radioterapia, que incluyen infección,
tamiento implica el uso de un programa bien planeado que hemorragia y anemia por pérdida de células sanguíneas, así
combina los beneficios de múltiples modalidades terapéu- como náuseas y vómitos por pérdida de células gastrointes-
ticas con la experiencia de un equipo multidisciplinario de tinales. Además de sus efectos letales, la radiación también
especialistas que incluye oncólogos médicos, quirúrgicos y provoca lesión no letal. La recuperación de dosis subletales de
radiólogos; personal de enfermería especializado y no espe- radiación tiene lugar en el intervalo entre la primera dosis
cializado; farmacéuticos y personal auxiliar diverso. de radioterapia y las subsiguientes. Esta es la razón por la

que se toleran grandes dosis totales de radiación cuando se 1012

fracciona en múltiples dosis más pequeñas. Por lo general, el
tejido sano es capaz de recuperarse de la lesión por radiación 1011
con más facilidad que el tejido canceroso. 1010 Enfermedad
La radioterapia puede aplicarse de tres formas: rayo Muerte celular 3 log
clínica manifiesta
externo o teleterapia, con rayos generados con un acelera- 109
Enfermedad en
dor lineal o una máquina de cobalto 60 a cierta distancia y
Número de células
remisión clínica
dirigidos hacia el tumor dentro del paciente; braquiterapia, 108
Crecimiento nuevo 1 log
en la que se coloca una fuente radiactiva sellada cerca o justo
107
sobre el foco del tumor; y tratamiento sistémico, en el que se
administran isótopos radiactivos con vida media corta por 106
vía oral o se inyectan en el tumor.
105
Crecimiento recurrente
Quimioterapia 104 del tumor después
del cese prematuro
La quimioterapia para el cáncer ha evolucionado como una 103 del tratamiento
de las principales modalidades terapéuticas sistémicas.58,59 A
diferencia de la resección y la radiación, la quimioterapia 102
para el cáncer es un tratamiento sistémico que permite que 101
los fármacos lleguen al tumor, así como a puntos distantes. 1 2 3 4 5
Ciclos de quimioterapia
Los antineoplásicos quimioterapéuticos pueden usarse como 100
forma primaria de un plan terapéutico multimodal, y consti- Tiempo
tuyen el principal recurso para la mayoría de las neoplasias
hemáticas y algunas sólidas, incluidos el coriocarcinoma, el
FIGURA 7-10. Relación entre la supervivencia celular tumoral y
cáncer testicular, la leucemia aguda y crónica, el linfoma de
los ciclos de quimioterapia. La relación exponencial entre la dosis
Burkitt, la enfermedad de Hodgkin y el mieloma múltiple.
del fármaco y la supervivencia de las células tumorales dicta que
Casi todos los antineoplásicos son más tóxicos para las con cada ciclo terapéutico muere una proporción constante, no
células con proliferación rápida que para aquéllas incapaces un número constante, de células tumorales. En este caso, cada
de replicarse o que se encuentran en la fase G0 del ciclo celu- ciclo de quimioterapia produce la muerte del 99,9 % (3 log) de
lar. Por su mecanismo de acción, son más eficaces frente a las células, y existe un crecimiento 1 log (crece en 1 exponente
tumores con una fracción de crecimiento alta. En el momento decimal) entre los ciclos. La línea punteada indica lo que ocurriría
en que muchos cánceres alcanzan un tamaño detectable por si se omitiera el último ciclo de quimioterapia, a pesar de la
medios clínicos, la fracción de crecimiento ya disminuyó de remisión clínica completa de la enfermedad; al final el tumor
forma considerable. En este caso, la reducción del tamaño recurriría (reproducido bajo licencia de Raymond E. Lenhard Jr., et
de la neoplasia mediante procedimientos quirúrgicos para al. The American Cancer Society’s Clinical Oncology. Atlanta: GA:
disminuir el volumen o radioterapia hace a menudo que las American Cancer Society; 2001:181. © American Cancer Society)
células que se encontraban en G0 regresen al ciclo celular.
Por lo tanto, puede recurrirse a la operación o la radiación
para aumentar la efectividad de la quimioterapia, o puede
aplicarse quimioterapia a pacientes sin evidencia de enferme- Los antineoplásicos se pueden clasificar según tengan
dad residual después del tratamiento local (p. ej., resección un efecto específico o inespecífico sobre el ciclo celular
quirúrgica de cáncer mamario primario). (v. Comprensión. El ciclo celular, cap. 4).58 Los fármacos son
Para la mayoría de los antineoplásicos, la relación entre específicos de ciclo celular si ejercen su acción durante una
la supervivencia de células tumorales y la dosis del fármaco fase determinada del ciclo. Por ejemplo, el metotrexato,
es exponencial, el número de células que sobrevive es pro- un antimetabolito, actúa por interferencia en la síntesis de
porcional a la dosis del fármaco, y el número de células en ADN, por lo que interrumpe la fase S del ciclo celular. Los
riesgo de exposición es proporcional a la acción destructiva fármacos inespecíficos del ciclo celular ejercen su efecto en
del compuesto. La destrucción exponencial implica que se todas las fases del ciclo. Los alquilantes, que tienen acción
destruye una proporción o porcentaje de las células malig- inespecífica de ciclo celular, actúan mediante la alteración del
nas, no la totalidad (fig. 7-10). Esta proporción es un porcen- ADN cuando las células están en reposo y cuando se dividen.
taje constante del total de células. Por esta razón se requieren El lugar de acción de los antineoplásicos es variable. Por lo
múltiples ciclos de tratamiento para erradicar el tumor. general, los que tienen estructuras y efectos similares en la
Un problema importante de la quimioterapia es la apari- función celular se agrupan, y estos fármacos casi siempre
ción de resistencia celular. La resistencia adquirida se desa- tienen efectos colaterales semejantes. Como los antineoplá-
rrolla en varios tipos de tumor sensibles al fármaco.59 En sicos difieren en su mecanismo de acción, muchas veces se
circunstancias experimentales, la resistencia farmacológica combinan compuestos específicos de ciclo celular con otros
puede ser muy específica de un solo fármaco y casi siempre inespecíficos para tratar el cáncer.
se produce por cambios genéticos en un tipo determinado Se ha observado que la quimioterapia combinada es más
de célula tumoral. En otros casos, se observa un fenómeno de eficaz que el uso de un solo fármaco. Con este método se
resistencia a múltiples fármacos que afecta a los antineoplási- administran varios compuestos con distintos mecanismos de
cos con distintas estructuras. Este tipo de resistencia incluye acción, vías metabólicas, tiempos de inicio de acción y recu-
a menudo un aumento de la expresión de genes del transpor- peración, efectos colaterales e inicio de efectos colaterales.
tador transmembranario participante en el flujo del fármaco. Las sustancias utilizadas en las combinaciones son efectivas

de manera individual contra el tumor y tienen efecto sinér- Tratamiento hormonal y antihormonal
gico entre ellas. Casi siempre se emplean las máximas dosis
posibles del fármaco para asegurar la máxima destrucción El tratamiento hormonal consiste en la administración
celular dentro del rango de la toxicidad tolerada por el hués- de fármacos diseñados para alterar de forma negativa el
ped a cada fármaco. Las vías de administración y los esque- ambiente hormonal de las células cancerosas para impe-
mas posológicos se diseñan con atención para asegurar la dir que se dividan. Se usa para tumores que responden o
administración óptima de las formas activas de los fármacos dependen de hormonas para su crecimiento y tienen recep-
al tumor durante la fase sensible del ciclo celular. tores específicos para ellas.61 Entre las neoplasias con res-
puesta conocida a la manipulación hormonal figuran las
Efectos colaterales de la quimioterapia. Desafortuna- de mama, próstata y endometrio. Otros tumores, como el
damente, los antineoplásicos afectan tanto a las células can- sarcoma de Kaposi y los cánceres renal, hepático, ovárico y
cerosas como a las células del tejido sano que mantienen una pancreático, también responden a la manipulación hormo-
proliferación rápida, lo que ocasiona efectos colaterales nal, pero en menor medida.
indeseables. Algunos de ellos aparecen de inmediato o al Las opciones terapéuticas para modificar el ambiente
cabo de unos días (agudos), otros unas semanas más tarde hormonal de la mujer con cáncer de mama o del varón
(intermedios) y otros meses o años después de la administra- con cáncer de próstata incluyen medidas quirúrgicas y far-
ción de la quimioterapia (largo plazo). macológicas. Las primeras consisten en la extirpación del
La mayoría de los antineoplásicos suprimen la función órgano encargado de la producción de las hormonas que
de la médula ósea y la formación de células sanguíneas, lo estimulan el tejido neoplásico (p. ej., los ovarios o los tes-
que causa anemia, neutropenia y trombocitopenia. En caso tículos). Los métodos farmacológicos se centran sobre todo
de neutropenia, existe riesgo de infecciones graves, mientras en reducir las concentraciones de hormonas circulantes o
que la trombocitopenia incrementa el riesgo de hemorragia. modificar los receptores hormonales para que ya no res-
La disponibilidad de factores de crecimiento hematopoyé- pondan a la hormona. La supresión farmacológica de las
tico (p. ej., factor estimulante de colonias de granulocitos, concentraciones hormonales circulantes puede realizarse
eritropoyetina, que estimula la formación de eritrocitos, e mediante desensibilización hipofisaria, como sucede con
IL-11, que estimula la producción de plaquetas) ha acor- la administración de andrógenos, o con la administración
tado el período de mielosupresión, lo que disminuye la de análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas
necesidad de hospitalización debida a infección y de pro- (GnRH), que actúan en el hipotálamo para inhibir la sínte-
ductos sanguíneos. sis y liberación de gonadotropinas. Otra clase de fármacos,
La anorexia, las náuseas y los vómitos son problemas los inhibidores de la aromatasa, se usan en el tratamiento
frecuentes relacionados con la quimioterapia.58 La gravedad del cáncer de mama y actúan interrumpiendo los proce-
del vómito se vincula con el potencial emético del fármaco. sos bioquímicos que convierten el andrógeno suprarrenal
Estos síntomas pueden aparecer minutos u horas después de androstenediona en estrona.62
la administración, y se cree que son el resultado de la esti- La función de los receptores hormonales puede modifi-
mulación de la zona activadora quimiorreceptora en el bulbo carse con la administración de dosis farmacológicas de hor-
raquídeo que estimula el vómito (v. cap. 28). Dicha zona reac- monas exógenas que disminuyen los receptores hormonales,
ciona a la cantidad de sustancias químicas circulantes en la o mediante fármacos antihormonales (antiestrógenos y
sangre. Por lo general, los síntomas agudos ceden entre las 24 y antiandrógenos) que se unen con los receptores hormonales,
48 h y muchas veces pueden aliviarse con fármacos antiemé- lo que los vuelve inaccesibles a la estimulación hormonal. Al
ticos. Las medidas farmacológicas para prevenir las náuseas principio, los pacientes responden a menudo de forma favo-
y los vómitos inducidos por la quimioterapia han mejorado rable a los tratamientos hormonales, pero al final el cáncer
de forma notable en las últimas décadas. El desarrollo de se torna resistente a esta manipulación y debe buscarse otra
antagonistas de los receptores de la serotonina (5-HT3) ha medida para controlar la enfermedad.
facilitado el uso de antineoplásicos con alto potencial emé-
tico, ya que atenúan en forma más efectiva las náuseas y los Bioterapia
vómitos que causan estos fármacos. La bioterapia consiste en el uso de la inmunoterapia y
La alopecia o pérdida del cabello se debe a la prolifera- modificadores de la respuesta biológica como medio para
ción alterada de los folículos pilosos y es un efecto colateral cambiar la reacción inmunitaria del individuo al cáncer y
de varios antineoplásicos; casi siempre es temporal y el pelo la biología de las células tumorales. Implica el uso de anti-
tiende a crecer de nuevo cuando se suspende el tratamiento. cuerpos monoclonales, citocinas y adyuvantes.63
Las estructuras de proliferación rápida del sistema reproduc-
tor son muy sensibles a la acción de los antineoplásicos. Es Anticuerpos monoclonales. Los recientes avances en la
probable que las mujeres experimenten cambios menstruales modificación genética de las inmunoglobulinas han dado
o amenorrea y los varones disminución del recuento esper- lugar a un amplio arsenal de anticuerpos monoclonales
mático (oligospermia) o ausencia de espermatozoides (azoos- dirigidos contra los antígenos específicos del tumor, así
permia). Muchos antineoplásicos también tienen efectos como de moléculas de señalización.64 Éstos incluyen anti-
teratógenos o mutágenos que ocasionan anomalías fetales.58 cuerpos quiméricos humano-murino (ratón) con una región
Estos fármacos son tóxicos para todas las células. Como humana constante y regiones de murino variables (v. cap.
tienen potencial mutágeno, carcinógeno y teratógeno, es 15, fig. 15-10), anticuerpos humanizados en los que las
preciso tener especial precaución durante su manejo o regiones de murino que se unen al antígeno han sido injer-
administración. Los fármacos, sus recipientes y el equipo tadas en moléculas de inmunoglobulina humana (Ig) G, y
para su administración requieren un tratamiento especial anticuerpos completamente humanos derivados de ratones
como residuos peligrosos.60 transgénicos con expresión de genes para inmunoglobu-

lina.65 Algunos anticuerpos monoclonales están destinados Tratamiento dirigido

a bloquear las principales vías centrales para la supervi-
vencia y proliferación de las células cancerosas, mientras Los investigadores trabajan con esmero para producir fárma-
otros son modificados para liberar toxinas, radioisótopos, cos que ataquen de manera selectiva las células malignas y
citocinas y otros antineoplásicos. dejen intactas las sanas.66,67 Las características y capacidades
Entre los anticuerpos monoclonales aprobados actual- de las células neoplásicas se han usado con el fin de establecer
mente están: el rituximab, un anticuerpo monoclonal un marco para el desarrollo de tratamientos dirigidos; éstos
quimérico IgG cuyo objetivo es el antígeno CD20 de los interrumpen las vías de señalización molecular, inhiben la
linfocitos B y se utiliza en el tratamiento del linfoma no angiogénesis y aprovechan el sistema inmunitario. Los pri-
hodgkiniano; bevacozumab, un anticuerpo monoclonal meros tratamientos dirigidos fueron los anticuerpos mono-
humanizado IgG dirigido contra el factor de crecimiento clonales. En la actualidad, los investigadores trabajan para
vascular endotelial (VEGF) para inhibir el crecimiento de diseñar fármacos que puedan interrumpir las vías de señaliza-
los vasos sanguíneos (angiogénesis) y que ha sido apro- ción molecular, como las que usan proteínas de tipo tirosina-
bado para el tratamiento de cáncer colorrectal, de pulmón, cinasa. Las tirosina-cinasas son componentes intrínsecos de
renal y de mama; y el cetuximab, un anticuerpo monoclonal las vías de señalización para factores de crecimiento partici-
quimérico cuyo objetivo es el receptor del factor de cre- pantes en la proliferación de linfocitos y otros tipos celulares.
cimiento epidérmico (EGFR) para inhibir el crecimiento El mesilato de imatinib es un inhibidor de la tirosina-cinasa
celular del tumor, y aprobado para el tratamiento del cán- proteínica indicado para el tratamiento de la leucemia mie-
cer colorrectal y el carcinoma de células escamosas de la loide crónica (v. cap. 11). La angiogénesis también se explora
cabeza y el cuello.64,65 como destinataria del tratamiento anticanceroso dirigido.66
Uno de los agentes antiangiógenos de reciente desarrollo, el
Citocinas. Los modificadores de la respuesta biológica bevacizumab, bloquea de manera específica el factor de creci-
incluyen citocinas como los interferones y las interleuci- miento endotelial vascular que liberan muchos tumores malig-
nas. Los interferones inhiben la replicación vírica y tam- nos para estimular la formación de nuevos vasos sanguíneos.
bién participan en la inhibición de la síntesis proteínica del
tumor, lo que prolonga el ciclo celular y aumenta el por- SÍNTESIS CONCEPTUAL
centaje de células en fase G0. Los interferones estimulan
los linfocitos NK y los linfocitos T citolíticos. Existen tres
tipos principales de interferones, alfa (a), beta (b) y gam- ■ Los métodos usados en la detección precoz y el
ma(g), cuyos integrantes de cada grupo tienen receptores diagnóstico del cáncer varían con el tipo de cáncer
celulares superficiales distintos.63 El interferón g está apro- y su localización. Dado que muchos cánceres son
bado para el tratamiento de la leucemia de células vellosas
curables si se diagnostican de manera temprana,
o tricoleucítica, sarcoma de Kaposi relacionado con sida y
leucemia mielógena crónica, además de ser un tratamiento las medidas sanitarias diseñadas para permitir la
adyuvante en pacientes con alto riesgo de melanoma recidi- detección precoz son importantes.
vante. El interferón a se ha usado en el tratamiento de algu- ■ Entre los métodos diagnósticos se encuentran
nos tumores sólidos (p. ej., carcinoma de células renales, exámenes de laboratorio para detectar marcadores
cáncer colorrectal, tumores carcinoides, cáncer de ovario)
tumorales, estudios citológicos e histológicos a
y neoplasias hemáticas (p. ej., linfomas de linfocitos B o T,
linfoma cutáneo de linfocitos T y mieloma múltiple).62 En partir de muestras de células y tejidos, y métodos de
la actualidad, la investigación se ha centrado en la com- huella genética, además de técnicas de exploración
binación de interferones con otras formas de tratamiento por imágenes.
para el cáncer y en establecer las dosis y protocolos tera- ■ Existen dos métodos de clasificación de los tumores:
péuticos óptimos. gradación según las características histológicas o
Las interleucinas (IL) son citocinas que permiten la
tisulares, y la estadificación clínica de acuerdo con
comunicación entre las células al unirse con receptores
la diseminación de la enfermedad. El sistema TNM
en la superficie de la membrana de las células diana. De
las 18 interleucinas conocidas (v. cap. 15), la IL-2 es la de estadificación clínica del cáncer utiliza tres
más estudiada. La U.S. Food and Drug Administration características el tamaño del tumor, la afectación
aprobó una IL-2 humana recombinante (rIL-2, aldesleu- ganglionar y la presencia de metástasis.
cina) y hoy en día se usa para el tratamiento tanto del ■ El tratamiento del cáncer puede ser quirúrgico, por
carcinoma de células renales metastásico como para el radiación o quimioterapia. Otras terapias incluyen:
melanoma metastásico.63 hormonal, inmunológica y biológica, así como agentes
dirigidos a nivel molecular para interrumpir las vías
Adyuvantes. Los adyuvantes son sustancias como el
de señalización molecular, inhibir la angiogénesis
bacilo de Calmette-Guérin (BCG), que estimula de manera
y aprovechar el sistema inmunitario. Los planes
no específica o aumenta de forma indirecta la respuesta
inmunitaria.63 La instilación de BCG, una cepa atenuada terapéuticos que emplean más de un tipo de
de la bacteria que causa tuberculosis bovina, se usa como tratamiento logran la curación de varios tipos de cáncer
tratamiento no invasivo del cáncer de vejiga después de que hace apenas unas cuantas décadas tenían un mal
la extirpación quirúrgica. Se asume que el BCG actúa pronóstico, y además de que elevan la esperanza de
a nivel local para estimular una respuesta inmunitaria, vida en otros.
disminuyendo así la velocidad de recaída.

rrollo embrionario. Por esta característica, el nombre de

Cáncer infantil y efectos estos tumores incluye a menudo el sufijo “–blastoma”
tardíos en los supervivientes (p. ej., el nefroblastoma [tumor de Wilms], el retinoblas-
toma, el neuroblastoma).2 El tumor de Wilms (v. cap. 25)
A pesar de la mejoría progresiva de la supervivencia a 5 y el neuroblastoma son muy ilustrativos de este tipo de
años de 56 % en 1974 a 75 % en 2000, el cáncer sigue tumores pediátricos.
siendo la causa principal de muerte por esta enfermedad
entre los niños de 1-14 años de edad en Estados Unidos.68
La leucemia (v. cap. 11) es responsable de una tercera parte Biología del cáncer infantil
de los casos de cáncer en niños entre 1 y 14 años de edad.1
El cáncer cerebral y de otras partes del sistema nervioso son Como ocurre con el cáncer en el adulto, es probable
la segunda causa más frecuente, seguido del sarcoma tisular, que no haya una única causa para el cáncer pediátrico.
neuroblastoma, cáncer renal (tumor de Wilms, v. cap. 26) y Aunque varios trastornos genéticos se relacionan con
los linfomas hodgkinianos y no hodgkinianos (v. cap. 11).1 tumores malignos infantiles, estos trastornos son rela-
tivamente raros, lo que sugiere una interacción entre la
predisposición genética y las exposiciones ambientales.
Entre los trastornos hereditarios más notables que con-
fieren predisposición al cáncer pediátrico se encuentran el
síndrome de Down (riesgo 20-30 veces mayor de leucemia
linfoblástica aguda),1 la neurofibromatosis (NF) de tipo 1
(neurofibromas, gliomas ópticos, tumores cerebrales), la
neurofibromatosis tipo 2 (neurinoma del acústico, menin-
giomas), la xerodermia pigmentosa (cáncer cutáneo), la
ataxia-telangiectasia (linfoma, leucemia) y el síndrome de
Beckman-Wiedemann (tumor de Wilms).2,69
Aunque constituyen sólo un pequeño porcentaje de los
cánceres infantiles, la biología de varios de estos tumores
ilustra aspectos importantes de las neoplasias, como la
teoría de dos golpes de los genes supresores tumorales
recesivos (p. ej., mutación del gen RB en el retinoblas-
toma), defectos en la reparación del ADN y las simili-
Dos niñas pequeñas con leucemia linfocítica aguda son
tudes histológicas entre la organogénesis embrionaria y
tratadas con quimioterapia (tomada de National Cancer la oncogénesis. Los síndromes relacionados con defectos
Institute Visuals. No. AV-8503-3437) en la reparación del ADN incluyen xerodermia pigmen-
tosa, en la que existe un riesgo elevado de cánceres cutá-
neos por los defectos en la reparación del ADN lesionado
Incidencia y tipos por luz ultravioleta. El desarrollo de cánceres infanti-
les también se vincula con el sellado genómico, que se
de cáncer infantil caracteriza por desactivación selectiva de uno de los dos
El espectro de las neoplasias malignas que afecta a los alelos de un determinado gen (v. cap. 5).69 La desactivación
niños difiere en gran medida del que afecta a los adul- depende de que el gen se herede de la madre o el padre.
tos. Aunque la mayor parte de los cánceres en adultos Por ejemplo, en condiciones normales, el alelo materno
son de origen epitelial (p. ej., cáncer de pulmón, mama, para el factor de crecimiento insulinoide 2 (IGF-2) se des-
colorrectal), los pediátricos casi siempre afectan el sis- activa (se sella). El síndrome de Beckwith-Wiedemann es
tema hematopoyético (leucemia), cerebro y otras partes un trastorno con crecimiento excesivo caracterizado por
del sistema nervioso, tejidos blandos, riñones (tumor de organomegalia, macroglosia (lengua grande), hemihiper-
Wilms) y hueso.1,68 trofia (hipertrofia muscular u ósea de un lado del cuerpo
La incidencia de los cánceres pediátricos es mayor en o la cara), anomalías renales y células suprarrenales desa-
los primeros años de edad, disminuye durante la infancia rrolladas.2 El síndrome refleja los cambios en el sellado
intermedia y luego se eleva durante la pubertad y la ado- de los genes para IGF-2 situados en el cromosoma 11
lescencia.68 En los primeros 2 años de vida, los tumores y también se relaciona con un mayor riesgo de tumor
embrionarios, como el neuroblastoma, el retinoblastoma de Wilms, de hepatoblastoma, de rabdomiosarcoma y de
y el tumor de Wilms, figuran entre los tipos de neopla- carcinoma corticosuprarrenal.
sia más frecuentes. La leucemia linfocítica aguda tiene
una incidencia máxima en niños de 2-5 años de edad.
Conforme los niños crecen, sobre todo después de la
Diagnóstico y tratamiento
pubertad, aumenta la incidencia de tumores malignos Puesto que muchos cánceres pediátricos son curables,
óseos, linfoma, tumores de células germinales gonadales es obligada la detección precoz. Además, existen varios
(carcinomas testicular y de ovario) y varios carcinomas, tipos de tumoraciones para las cuales está indicado
como el tiroideo y el melanoma maligno. un tratamiento menor respecto de la enfermedad más
Varios tumores presentes en la lactancia y la infancia avanzada. Por lo tanto, la detección precoz minimiza a
temprana son de origen embrionario, lo que significa que menudo la cantidad y duración del tratamiento necesario
tienen rasgos de organogénesis similares a los del desa- para la curación.

Desafortunadamente, no hay signos de alerta tempra- de los adultos. La radioterapia se indica poco en niños
nos o pruebas de detección para el cáncer en niños.70,71 porque son más vulnerables a los efectos tardíos. Como
La fiebre prolongada, la linfadenopatía persistente, la pér- sucede en la atención de los adultos, el control adecuado
dida de peso inexplicable, el desarrollo de masas (sobre del dolor es fundamental.
todo en presencia de pérdida de peso) y las alteraciones
en la función del SNC deben considerarse signos de adver-
tencia de cáncer en niños. Como estos signos y síntomas Supervivientes de cáncer en la infancia
del cáncer a menudo son similares a los de las enferme-
dades pediátricas frecuentes, muchas veces se atribuyen a Con la mejoría en los métodos terapéuticos, el número de
otras causas. niños que sobreviven al cáncer aumenta en forma conti-
El diagnóstico del cáncer infantil incluye muchos de los nua.73-76 Como resultado del tratamiento antineoplásico,
métodos usados en los adultos. Por lo general, el examen casi el 80 % de los niños y adolescentes con diagnóstico
histológico es parte esencial del procedimiento diagnós- de cáncer se convierten en supervivientes a largo plazo.72
tico. La estadificación exacta de la enfermedad representa Desafortunadamente, la radiación y la quimioterapia
un beneficio particular en la neoplasia maligna infantil, ya pueden tener secuelas tardías, como alteraciones en el
que la utilidad potencial del tratamiento debe ponderarse crecimiento, disfunción neurológica u hormonal, miocar-
con cuidado frente a los potenciales efectos a largo plazo. diopatía, fibrosis pulmonar y riesgo de neoplasias malig-
El tratamiento oncológico infantil es complejo y está en nas secundarias (cuadro 7-5). Existe un riesgo particular
evolución continua. Casi siempre implica un tratamiento de cáncer secundario en niños con el gen del retinoblas-
multidisciplinario y multimodal apropiado, además de toma. Por lo tanto, uno de los mayores desafíos es ofre-
la valoración para detectar enfermedad recidivante y los cer la atención sanitaria adecuada a los supervivientes del
efectos tardíos tanto del trastorno como del tratamiento. cáncer en la infancia y la adolescencia.
El programa terapéutico debe estar a cargo de equipos Es probable que los niños que llegan a edad adulta des-
especializados de profesionales de la salud.72 pués del tratamiento del cáncer tengan estatura baja por
Con frecuencia se utilizan varias modalidades en el tra- la terapia recibida, en especial la radiación, que retrasa
tamiento del cáncer infantil; la quimioterapia es la más el crecimiento de los tejidos normales, no sólo del tejido
usual, seguida en orden de empleo por la resección, la maligno. Cuanto menor sea la edad y más alta la dosis de
radioterapia y la bioterapia. La quimioterapia se admi- radiación, mayor será la desviación del crecimiento normal.
nistra más a menudo en pacientes pediátricos con cáncer Existe preocupación acerca del efecto de la radiación
que en los adultos, ya que los niños toleran mejor los efec- en el SNC sobre la función cognitiva y las hormonas
tos adversos agudos y, en general, los tumores pediátricos controladas por el eje hipotálamo-hipofisario. Los niños
tienen mayor respuesta a la quimioterapia que el cáncer menores de 6 años de edad en el momento de la radiote-
CUADRO 7-5 Efectos a largo plazo del tratamiento del cáncer infantil
Sistema Cáncer Riesgo del tratamiento
Cardíaco Radiación, quimioterapia (antraciclinas) Miocardiopatía, anomalías en la conducción,

lesión valvular, pericarditis, disfunción
ventricular izquierda
Pulmonar Radiación, quimioterapia (carmustina, Reducción del volumen pulmonar con intole-
lomustina, bleomicina) rancia al ejercicio, enf. pulmonar restrictiva
Renal/urológico Radiación, quimioterapia (compuestos Hipertrofia o atrofia renal, insuficiencia o paro
de platino, ifosfamida y ciclofosfamida, renal, hidronefrosis
ciclosporina A), nefrectomía
Endocrino Radiación, quimioterapia (agentes alquilantes) Disfunción hipofisaria, tiroidea y suprarrenal;
alteraciones del crecimiento; insuficiencia
ovárica y testicular; retraso en caracteres
sexuales secundarios; obesidad; infertilidad
Nervioso central Radiación, quimioterapia intratecal (inyectada Problemas de aprendizaje
en el espacio subaracnoideo o subdural)
Musculoesquelético y óseo Radiación, quimioterapia (alquilantes, inhibi- Crecimiento irregular de los miembros, tras-
dores de la topoisomerasa II), amputación tornos de la marcha y del uso de las piernas
Hemático y linfático Radiación, quimioterapia (antraciclinas, Leucemia
alquilantes, alcaloides de la vinca, Linfoma
antimetabolitos) y medicamentos corticoides
Tumor secundario Radiación, quimioterapia (alquilantes, Tumores sólidos, leucemia, linfoma, tumores
epipodofilotoxinas) cerebrales
Información tomada de: Schmidt D, Anderson L, Bingen K, et al. Late effects in adult survivors of childhood cancer:
Considerations for the general practitioner. WMJ. 2010;109(2):98–107; y Henderson TO, Friedman DL, Meadows AT.
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rapia y los que recibieron las dosis más altas de radiación

tienen mayor probabilidad de sufrir dificultades cogniti-
E J E R C I C I O S D E R E PA S O
vas posteriores.73-75 La deficiencia de hormona del creci-
miento en adultos se relaciona con mayor prevalencia de 1. Una mujer de 30 años ha presentado sangrado
dislipidemia, resistencia a la insulina y mortalidad cardio- menstrual abundante y se le ha notificado que tiene
vascular.77 Las dosis moderadas de radioterapia craneal un tumor uterino denominado leiomioma. Está
también se relacionan con obesidad, sobre todo en muje- preocupada porque cree que tiene cáncer.
res. Durante muchos años, la radiación cerebral total o A. ¿Cuál es la diferencia entre un leiomioma y un
radiación craneal fue el método principal para prevenir leiomiosarcoma?
la recidiva en el SNC en niños con leucemia linfocítica. B. ¿Cómo se le explicaría a la paciente la diferencia
Debido a la disfunción cognitiva relacionada con la radio- entre ambos?
terapia craneal, ahora se usan otros métodos profilácticos
para proteger el SNC. 2. Entre las características de las células cancerosas están
La radiación gonadal, así como el uso de agentes alqui- la falta de diferenciación, la adhesión intercelular
lantes en niños, pueden causar maduración sexual tardía, alterada y la pérdida de la dependencia de la fijación.
tanto en varones como en mujeres. La radiación craneal
puede ocasionar menarquia prematura, con el cierre A. Explicar cómo cada una de estas características
temprano posterior de las epífisis y reducción de la esta- aporta a la utilidad de la prueba de Papanicoláu en
tura final. Apenas se están empezando a reunir los datos la detección del cáncer cervicouterino.
relacionados con la fecundidad y la salud de los hijos de
supervivientes de cáncer. 3. En la clínica oncológica pediátrica se atiende a un niño
El tratamiento antineoplásico puede afectar a órganos de 12 años de edad con osteosarcoma. Sus antecedentes
vitales como el corazón y los pulmones. Los niños que médicos revelan que su padre, cuando era lactante,
recibieron antraciclinas (doxorrubicina o daunorrubi- tuvo un retinoblastoma tratado con éxito.
cina) tienen riesgo de desarrollar miocardiopatía e insufi-
ciencia cardíaca congestiva. La radiación pulmonar puede A. Relacionar la presencia del gen RB y la hipótesis de
provocar disfunción pulmonar y neumopatía restrictiva. los “dos golpes” con el desarrollo del osteosarcoma
Los fármacos como bleomicina, metotrexato y busulfán en este niño.
también pueden causar enfermedad pulmonar.
4. Un varón de 48 años de edad se presenta a la clínica
a causa de debilidad en la pierna. Es un fumador
SÍNTESIS CONCEPTUAL muy activo y ha tenido tos productiva desde hace
años. Las pruebas diagnósticas revelan que tiene
cáncer pulmonar microcítico con metástasis cerebral.
■ Aunque la mayoría de los cánceres de los adultos El plan terapéutico propuesto incluye quimioterapia
tienen un origen epitelial, casi todas las neoplasias y radiación.
malignas infantiles afectan tanto el sistema A. ¿Cuál es la causa probable de la debilidad en la
hematopoyético como el sistema nervioso o también pierna? ¿Está relacionada con el cáncer de pulmón?
el tejido conectivo. B. Relacionar el antecedente de tabaquismo de este
■ Las formas hereditarias del cáncer tienden a paciente con el desarrollo de cáncer de pulmón.
C. Explicar el mecanismo de la metástasis.
aparecer a una edad más temprana y muestran
D. Explicar cómo la quimioterapia y la radiación
mayor frecuencia de lesiones multifocales en un
pueden destruir las células cancerosas, al tiempo que
solo órgano y afectación bilateral de órganos pares tienen menos o ningún efecto en las células sanas.
o múltiples tumores primarios.
■ Muchas veces no se establece un diagnóstico 5. Una adolescente de 17 años visita al asesor de su
temprano de los cánceres infantiles porque los escuela preparatoria porque tiene problemas de
signos y síntomas se parecen a los de otras comprensión en las clases de matemáticas y ciencias.
enfermedades pediátricas. Ella informa al asesor que padeció leucemia cuando
tenía 2 años de edad y que fue tratada con radioterapia
■ Con la mejoría de los métodos terapéuticos, la cifra craneal. Le confía que siempre ha tenido más dificultad
de niños que sobreviven al cáncer va en aumento. para aprender que sus compañeros de clase y cree que
A medida que estos niños se aproximan a la edad podría deberse a la radiación. También la relaciona
adulta, hay una preocupación constante de que el con el hecho de que es de estatura más baja que sus
tratamiento que recibieron en la infancia y que salvó compañeros y que esto le molesta.
su vida pueda tener efectos tardíos, como alteración
del crecimiento, disfunción cognitiva u hormonal,
A. Explicar la relación de la radioterapia craneal con el
descenso de la función cognitiva y la estatura baja.
miocardiopatía, fibrosis pulmonar y riesgo de
B. ¿Qué otros problemas neuroendocrinos podría tener
tumores malignos secundarios.
esta niña como consecuencia de la radioterapia?

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2
U N I D A D
Funciones corporales
integradoras
8
Composición de los líquidos corporales y su distribución
en compartimentos
Movimiento de los líquidos corporales entre C a p í t u l o
compartimentos
Disociación de electrolitos
Ósmosis y tonicidad
Distribución de los líquidos corporales en
compartimentos
Intercambio de líquido capilar e intersticial Alteraciones
del equilibrio
Edema
Acumulación en el tercer espacio
Equilibrio de sodio y agua
Regulación del equilibrio del agua
Regulación del equilibrio del sodio
hidroelectrolítico
Mecanismos de regulación de sodio y agua
Sed y alteraciones de la sed
La vasopresina y sus alteraciones
y ácido-básico
Alteraciones del equilibrio de agua y sodio
Deficiencia isotónica de volumen
L
Exceso isotónico de volumen
Hiponatremia os líquidos y electrolitos se encuentran en las células del
organismo, en los espacios tisulares entre ellas y en la
Hipernatremia
sangre que llena el compartimento vascular. Los líquidos
Equilibrio del potasio
corporales transportan gases, nutrimentos y desechos; ayu-
Regulación del equilibrio del potasio dan a generar la actividad eléctrica necesaria para impulsar
Alteraciones del equilibrio del potasio las funciones corporales; toman parte en la transformación
Hipocalemia del alimento en energía y, por lo demás, mantienen la fun-
Hipercalemia ción general del organismo. Aunque el volumen y la com-
Equilibrio de calcio, fósforo y magnesio posición del líquido permanecen relativamente constantes
Alteraciones del equilibrio del calcio ante una gran variedad de cambios en el aporte y la emisión,
Regulación del equilibrio del calcio algunas condiciones como las influencias ambientales y la
Hipocalcemia enfermedad pueden afectar el consumo, aumentar las pérdi-
Hipercalcemia das e interferir en los mecanismos que regulan el volumen, la
Alteraciones del equilibrio del fósforo composición y la distribución del líquido.
Este capítulo se divide en cinco apartados: composición de
Regulación del equilibrio del fósforo
los líquidos corporales y su distribución en compartimentos;
Hipofosfatemia
alteraciones del equilibrio de sodio y agua; alteraciones del
Hiperfosfatemia equilibrio del potasio; alteraciones del equilibrio de calcio,
Alteraciones del equilibrio del magnesio fósforo y magnesio; y alteraciones del equilibrio ácido-básico.
Regulación del equilibrio del magnesio
Hipomagnesemia
Hipermagnesemia
Alteraciones de la hormona paratiroidea
Composición de los líquidos
Hipoparatiroidismo corporales y su distribución
Hiperparatiroidismo en compartimentos
Equilibrio ácido-básico
Los líquidos corporales se distribuyen entre los compar-
timentos de líquido intracelular y extracelular.1-3 El com-
(continúa en página 160) partimento de líquido intracelular (LIC) está compuesto
159

160 U N I D A D 2 Funciones corporales integradoras
Química del estado ácido-básico Alteraciones del equilibrio ácido-básico

Producción de ácido y base Cambios primarios y compensatorios del pH
Cálculo del pH Alteraciones ácido-básicas únicas o mixtas
Regulación del pH Acidosis metabólica
Sistemas amortiguadores químicos Alcalosis metabólica
Mecanismos respiratorios de control Acidosis respiratoria
Mecanismos renales de control Alcalosis respiratoria
Pruebas de laboratorio
por el líquido contenido dentro de los miles de millones Movimiento de los líquidos
de células presentes en el organismo. Abarca cerca de
dos tercios del agua corporal en los adultos sanos. El corporales entre compartimentos
tercio restante de agua corporal se halla en el compar- La bicapa lipídica y el transporte de proteínas sirven
timento de líquido extracelular (LEC), que comprende como las primeras barreras al movimiento de las sus-
todos los líquidos situados fuera de las células, incluyendo tancias a través de la membrana celular que separa los
el líquido intersticial o el de los espacios tisulares y los compartimentos del LEC y el LIC (v. cap. 1, fig. 1-11).
vasos sanguíneos (fig. 8-1). Las sustancias liposolubles (p. ej., el oxígeno [O2] y el
La composición del LIC y LEC es muy distinta. El dióxido de carbono [CO2]), que se disuelven en la bicapa
LEC contiene grandes cantidades de sodio y cloro, con- lipídica de la membrana celular, cruzan la membrana de
centraciones moderadas de bicarbonato, aunque sólo manera directa. Muchos iones (p. ej., sodio [Na+] y pota-
pequeñas cantidades de potasio, magnesio, calcio y fos- sio [K+]) dependen del transporte de proteínas que se
fato. En contraste, el LIC casi no contiene calcio; tiene localiza en la membrana celular para el desplazamiento
pequeñas cantidades de sodio, cloro, bicarbonato y fos- a través de ella, dando lugar a los gradientes de concen-
fato, concentraciones moderadas de magnesio y grandes tración iónica por ambos lados de la membrana. El agua
cantidades de potasio (cuadro 8-1). Aunque las concen- atraviesa la membrana celular por ósmosis a través de
traciones sanguíneas casi siempre son representativas de los conductos proteínicos transmembranarios conocidos
las cantidades corporales totales de un electrolito, no como acuaporinas.
siempre es así, sobre todo para el potasio, cuya concen-
tración es casi 28 veces mayor dentro de la célula que
en el exterior. Disociación de electrolitos
Los electrolitos son sustancias que se disocian en solu-
ción para formar partículas con carga eléctrica o iones.
Por ejemplo, una molécula de cloruro de sodio (NaCl)
se disocia para formar un ion Na+ con carga positiva y
uno de Cl− con carga negativa. Las partículas que no se
disocian en iones, como la glucosa y la urea, se conocen
como no electrolíticas. Los iones con carga positiva se
denominan cationes, porque se unen al cátodo de una
Agua celda electrolítica; los iones con carga negativa se llaman
intracelular aniones, porque son atraídos hacia el ánodo. Los iones
que hay en los líquidos corporales tienen una carga (ion
monovalente) o dos cargas (ion divalente). Debido a sus
Agua
fuerzas de atracción, los iones con carga positiva (catio-
extracelular (plasma)
nes) siempre se acompañan de iones de carga negativa
(aniones). Así, tanto el LIC como el LEC contienen can-
Agua tidades iguales de aniones y cationes. Sin embargo, los
extracelular (intersticial) cationes y los aniones pueden intercambiarse por otros,
siempre que sean de la misma carga. Por ejemplo, un ion
hidrógeno de carga positiva (H+) puede intercambiarse
por un K+ de carga positiva, y un ion bicarbonato de
carga negativa (HCO3–) puede intercambiarse por un ion
cloro de carga negativa (Cl–).
La concentración de electrolitos en el LIC y el LEC se
FIGURA 8-1. Distribución del agua corporal. El espacio expresa de diversas maneras, por ejemplo, miligramos por
extracelular incluye el compartimento vascular y los espacios decilitro (mg/dl), miliequivalentes por litro (mEq/l) o mili-
intersticiales moles por litro (mmol/l) (caja 8-1).

C A P Í T U L O 8 Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico 161
CUADRO 8-1 Concentraciones y electrolitos extracelulares e intracelulares en adultos
Concentración extracelular* Concentración intracelular*
Electrolito Unidades convencionales Unidades SI Unidades convencionales Unidades SI
Sodio 135-145 mEq/l 135-145 mmol/l 10-15 mEq/l 10-15 mmol/l

Potasio 3,5-5,0 mEq/l 3,5-5,0 mmol/l 140-150 mEq/l 140-150 mmol/l
Cloro 98-106 mEq/l 98-106 mmol/l 3-4 mEq/l 3-4 mmol/l
Bicarbonato 24-31 mEq/l 24-31 mmol/l 7-10 mEq/l 7-10 mmol/l
Calcio 8,5-10,5 mg/dl 2,1-2,6 mmol/l <1 mg/dl <0,25 mmol/l
Fósforo 2,5-4,5 mg/dl 0,8-1,45 mmol/l 4 mEq/kg† 75 mmol/l
Magnesio 1,3-2,1 mg/dl 0,65-1,1 mmol/l variable† variable†
*Los valores varían entre los laboratorios, según sea el método de análisis empleado.
†
Los valores varían entre los tejidos y de acuerdo con el estado nutricio.
Ósmosis y tonicidad y se desplaza del lado de la membrana que tiene mayor

concentración de agua y menor concentración de partículas
A pesar de la notable diferencia en la concentración de solu- disueltas hacia el lado con menor concentración de agua
tos individuales en el LIC y el LEC, el gradiente total de con- y mayor concentración de partículas de soluto (fig. 8-2).
centración es el mismo en ambos compartimentos debido al Conforme el agua se mueve a través de la membrana semi-
desplazamiento osmótico del agua. La ósmosis es el movi- permeable, genera una presión llamada presión osmótica.
miento del agua a través de una membrana semipermeable La magnitud de la presión osmótica representa la presión
(permeable al agua, pero impermeable a la mayor parte de hidrostática (medida en milímetros de mercurio [mm Hg])
los solutos).1,3 Como se observa en las partículas de solutos, necesaria para oponerse al movimiento del agua a través de
el agua difunde en favor de un gradiente de concentración la membrana.
CAJA 8-1 Unidades de medición

Las mediciones de laboratorio de los electrolitos en los líquidos
corporales se expresan como concentración o cantidad de soluto
en un volumen determinado de líquido, como miligramos por Presión
decilitro (mg/dl), miliequivalentes por litro (mEq/l) o milimoles osmótica
por litro (mmol/l).
El uso de miligramos (mg) por decilitro expresa el peso del soluto
en la décima parte de un litro (dl). La concentración de electrolitos,
como calcio, fosfato y magnesio, a menudo se expresa en mg/dl.
El miliequivalente se utiliza para expresar la equivalencia de carga
de un peso determinado de un electrolito: 1 mEq de sodio tiene el
mismo número de cargas que 1 mEq de cloro, sin importar cuál sea el
peso molecular. El número de miliequivalentes de un electrolito en
1 litro de solución puede derivarse de la siguiente ecuación:
mg/100 ml × 10 × valencia
mEq =
peso atómico
Las unidades del Système Internationale (SI) expresan la Agua

concentración del electrolito en milimoles por litro (mmol/l). Un
milimol es la milésima parte de un mol o el peso molecular de una
sustancia expresado en miligramos. El número de milimoles de un
electrolito en 1 litro de solución puede calcularse con la ecuación
siguiente:
Membrana
mEq/l semipermeable
mmol/L =
valencia FIGURA 8-2. Desplazamiento del agua a través de una
membrana semipermeable. El agua se mueve del lado con
menos partículas no difusibles al que tiene más. La presión
osmótica es igual a la presión hidrostática necesaria para
oponerse al movimiento del agua a través de la membrana

La actividad osmótica que ejercen las partículas no difu- misma osmolalidad efectiva que el LIC (280 mOsm/l), no
sibles para atraer agua de un lado de la membrana semiper- se encogen ni se hinchan. Un ejemplo de solución isotó-
meable al otro se mide en unidades llamadas osmoles. En nica es la del cloruro de sodio al 0,9 %. Cuando las células
la clínica, la actividad osmótica casi siempre se expresa en se colocan en una solución hipotónica, que tiene osmola-
miliosmoles (la milésima parte de un osmol) por litro. Cada lidad efectiva menor que la del LIC, se hinchan porque el
partícula no difusible, grande o pequeña, tiene la misma efi- agua penetra en la célula (fig. 8-3 B). Y cuando se colocan
cacia en su capacidad para atraer agua a través de una en una solución hipertónica, que tiene una osmolalidad
membrana semipermeable. Por lo tanto, es el número, no el efectiva mayor que la del LIC, se encogen porque el agua
tamaño, de las partículas no difusibles lo que determina la es atraída hacia el exterior de la célula (fig. 8-3 C).
actividad osmótica de una solución.
La actividad osmótica de una solución puede expresarse
en términos de su osmolaridad y osmolalidad. La osmo- Distribución de los líquidos
laridad se refiere a la concentración osmolar en 1 litro de
solución (mOsm/l H2O) y la osmolalidad a la concentra- corporales en compartimentos
ción osmolar en 1 kilogramo de agua (mOsm/kg de H2O).2 El agua corporal, que constituye un 60 % del peso corporal,
Por lo general, la osmolaridad se emplea para referirse a se distribuye entre los compartimentos del LIC y del LEC.1-4
los líquidos fuera del organismo y la osmolalidad para des- En el adulto, el líquido del compartimento del LIC consti-
cribir los líquidos en su interior. Como 1 l de agua pesa tuye alrededor del 40 % del peso corporal total y el LEC
1 kg, los términos osmolaridad y osmolalidad a menudo se representa cerca del 20 %.
utilizan de manera indistinta. El líquido del LEC se distribuye además en otros dos
La osmolalidad sérica normal, que depende en buena compartimentos principales: el compartimento plasmático,
medida del Na+ y los aniones que lo acompañan (Cl– y que constituye alrededor del 5 % del peso corporal total,
HCO3–), varía entre 275 y 295 mOsm/kg H2O. El nitrógeno y el compartimento del líquido intersticial, que representa
ureico en sangre (BUN, del inglés blood urea nitrogen) y la alrededor del 14 % del peso corporal (fig. 8-4). El líquido
glucosa, que también tienen actividad osmótica, represen- del compartimento intersticial actúa como vehículo de
tan menos del 5 % de la presión osmótica total en el com- transporte para gases, nutrimentos, desechos y otros mate-
partimento extracelular. Sin embargo, esto puede cambiar, riales que se desplazan entre el compartimento vascular y
por ejemplo, cuando la concentración sanguínea de glucosa las células corporales. El compartimento del líquido intersti-
se eleva en las personas con diabetes mellitus o cuando la cial también constituye un reservorio del cual puede mante-
concentración del BUN cambia con rapidez en sujetos con nerse el volumen vascular durante episodios de hemorragia
nefropatía crónica. o pérdida del volumen vascular. Un gel intersticial, que es
El término tonicidad se refiere a la tensión o efecto que un material semejante a una esponja compuesto por grandes
la presión osmótica efectiva de una solución con solutos cantidades de mucopolisacáridos, llena los espacios tisulares
impermeables ejerce sobre el tamaño celular por el despla- y ayuda a la distribución uniforme del líquido intersticial.
zamiento del agua a través de la membrana celular.3 Las En condiciones normales, la mayor parte del líquido en el
soluciones a las que se exponen las células pueden clasifi- intersticio se encuentra en forma de gel.2 El gel intersticial,
carse como isotónicas, hipotónicas o hipertónicas, según con una consistencia más firme que el agua, se opone a la
hagan que las células se hinchen o encojan (fig. 8-3 A). Las salida de ésta desde los capilares y previene la acumulación
células colocadas en una solución isotónica, que tiene la de agua libre en los espacios intersticiales.
Agua corporal total = 60 % del peso corporal
Agua intracelular Agua extracelular

40 % del peso corporal 20 % del peso corporal
300 14 % 5% 1%
Osmolaridad-mOsm/l
Plasma 3,5 litros

Transcelular 1 litro
200
Intersticial
28 litros 10 litros
100
A B C
Solución isotónica Solución hipotónica Solución hipertónica
0
FIGURA 8-3. Tonicidad: los eritrocitos no experimentan
cambios de tamaño en soluciones isotónicas (A). Aumentan
de tamaño en las soluciones hipotónicas (B) y su tamaño se FIGURA 8-4. Tamaño aproximado de los compartimentos del
reduce en soluciones hipertónicas (C) organismo en un adulto de 70 kg

Una tercera subdivisión, casi siempre menor, del en circunstancias normales, y dado que su concentración es
compartimento del LEC es el denominado transcelular. mayor en el plasma que en los líquidos intersticiales, es la
Incluye el líquido cefalorraquídeo y el contenido en los presión coloidosmótica capilar la que atrae los líquidos
diversos espacios corporales, como las cavidades peri- de nuevo al capilar.
toneal, pleural y pericárdica, así como los espacios arti- La presión del líquido intersticial (cercana a −3 mm Hg)
culares. Por lo general, sólo alrededor del 1 % del LEC y la presión coloidosmótica intersticial (de aproximada-
se encuentra en el espacio transcelular. Esta cantidad mente 8 mm Hg) contribuyen al desplazamiento del agua
puede aumentar de forma considerable en trastornos como hacia el interior y el exterior de los espacios intersticia-
la ascitis, en los que se secuestran grandes cantidades les.2 La presión hidrostática intersticial, que habitual-
de líquido en la cavidad peritoneal. Cuando el compar- mente es negativa, contribuye al movimiento del agua
timento del líquido transcelular crece de forma conside- hacia el espacio intersticial. La presión coloidosmótica
rable, se denomina tercer espacio, ya que este líquido intersticial, que refleja la pequeña cantidad de proteí-
no está disponible para el intercambio con el resto del nas plasmáticas que suelen escapar de los capilares a los
líquido extracelular. espacios intersticiales, también atrae agua de los capila-
res a los espacios tisulares.
El sistema linfático representa una vía accesoria por
la que el líquido de los espacios intersticiales puede
Intercambio de líquido capilar e regresar a la circulación. Más importante aún, el sistema
intersticial linfático proporciona una forma para eliminar proteínas
plasmáticas y partículas con actividad osmótica de los
La transferencia de agua entre los compartimentos vascular espacios tisulares, ya que ninguna de ellas podría resor-
e intersticial tiene lugar en los capilares. Existen cuatro berse a los capilares.
fuerzas principales que controlan el desplazamiento de
agua entre los espacios capilar e intersticial: 1) la presión
de filtración capilar, que propulsa agua fuera del capilar Edema
hacia los espacios intersticiales, 2) la presión coloidos- El edema puede definirse como la inflamación palpable
mótica capilar, que atrae agua de regreso al capilar, 3) la producida por aumento del volumen del líquido intersti-
presión hidrostática intersticial o tisular, que se opone a cial. Entre los mecanismos fisiológicos que contribuyen
la salida de agua del capilar y 4) la presión coloidosmó- a la formación del edema se encuentran los factores que:
tica intersticial, que atrae agua desde los capilares hacia 1) incrementan la presión de filtración capilar, 2) redu-
los espacios intersticiales.1-3 En condiciones normales, cen la presión coloidosmótica, 3) aumentan la permeabi-
la combinación de estas cuatro fuerzas es tal que sólo lidad capilar y 4) obstruyen el flujo linfático. Las causas
un pequeño exceso de líquido permanece en el compar- del edema se resumen en el esquema 8-1.
timento intersticial. Este exceso de líquido se retira del
intersticio mediante el sistema linfático y regresa a la
circulación sistémica.
La filtración capilar es el desplazamiento del agua a
través de poros capilares impulsada por una fuerza mecá-
nica, no osmótica. Algunas veces, la presión de filtración ESQUEMA 8-1 Causas del edema
capilar (alrededor de 30-40 mm Hg en el extremo arte-
rial, 10-15 mm Hg en el extremo venoso y 25 mm Hg Incremento de la presión capilar
entre ambos) se conoce como presión capilar hidrostática Aumento del volumen vascular (insuficiencia cardíaca,
y es la presión que impele el agua fuera del capilar hacia enfermedad renal)
los espacios intersticiales.2 Refleja las presiones arterial Obstrucción venosa (tromboflebitis)
y venosa, las resistencias precapilar (arteriolas) y posca- Enfermedad hepática con obstrucción de vena porta
pilar (vénulas) y la fuerza de gravedad.2 Una elevación Edema pulmonar agudo
de la presión arterial o venosa incrementa las presiones Disminución de la presión coloidosmótica
capilares en todo el organismo, mientras que la fuerza de
Mayor pérdida de proteínas plasmáticas (enfermedades
gravedad la eleva en partes dependientes o inferiores del
renales perdedoras de proteínas, quemaduras extensas)
organismo. En una persona que permanece inmóvil de
Disminución de la síntesis de proteínas plasmáticas
pie, el peso de la sangre en la columna vascular provoca
(enfermedad hepática, inanición, desnutrición)
un aumento de 1 mm Hg en la presión por cada 13,6 mm
de distancia del corazón.2 Esta presión se debe al peso del Aumento de la permeabilidad capilar
agua y, por lo tanto, se llama presión hidrostática. En Inflamación
el adulto que permanece inmóvil de pie, la presión en las Reacciones alérgicas (p. ej., urticaria, edema
venas de los pies puede llegar a 90 mm Hg. angioneurótico)
La presión coloidosmótica capilar (cerca de 28 mm Hg) Neoplasia maligna (p. ej., ascitis, derrame pleural)
es la presión osmótica generada por las proteínas plas- Lesión tisular y quemaduras
máticas que son demasiado grandes para atravesar los
poros de la pared capilar.2 El término presión coloi- Obstrucción del flujo linfático
dosmótica distingue este tipo de presión osmótica de Obstrucción maligna de estructuras linfáticas
la generada en la membrana celular por la presencia Extirpación quirúrgica de nódulos linfáticos
de electrolitos y partículas no electrolíticas. Como las
proteínas plasmáticas no atraviesan los poros capilares

COMPRENSIÓN Líquido capilar

El desplazamiento de líquido entre el compartimento vascular y el del
líquido intersticial que rodea las células del organismo tiene lugar en
los capilares. La dirección y la cantidad de líquido que fluye a través
de la pared capilar dependen de: 1) la presión hidrostática de ambos
compartimentos, 2) la presión coloidosmótica de los dos compartimentos
y 3) la eliminación del líquido excesivo y las partículas con actividad
osmótica de los espacios intersticiales mediante el sistema linfático.
Capilar con líquido que sale

1 Célula
y entra por los poros capilares
Presión hidrostática. La presión endotelial
hidrostática es la fuerza de empuje
que ejerce un líquido. Dentro de los
capilares, la presión hidrostática es
la misma que la presión de filtración Presión de filtración capilar
capilar, alrededor de 30 mm Hg en Extremo Extremo
el extremo arterial y 10 mm Hg en el arterial
30 mm Hg 10 mm Hg
venoso
venoso. La presión del líquido inters-
ticial es la fuerza del líquido en los
espacios intersticiales que empuja Líquidos
contra el exterior de la pared capi- intersticiales
Presión del líquido
lar. La evidencia sugiere que la pre- intersticial –3 mm Hg
sión intersticial es muy negativa (–3
mm Hg), lo que favorece la salida de
líquido del capilar.
Proteínas
2 plasmáticas
Presión coloidosmótica. La pre-
sión coloidosmótica es la fuerza de
atracción creada por la presencia de
partículas dispersas de manera uni- Presión
forme, como las proteínas plasmáticas, coloidosmótica capilar
Extremo
que no pueden pasar por los poros de arterial 28 mm Hg Extremo
la membrana capilar. La presión coloi- venoso
dosmótica capilar normal es cercana
a 28 mm Hg en todo el lecho capilar. Líquidos
La presión coloidosmótica intersticial intersticiales Presión coloidosmótica
(alrededor de 8 mm Hg) representa intersticial 8 mm Hg
la fuerza de atracción que ejercen las
pequeñas cantidades de proteínas plas-
máticas que escapan por los poros de
la pared capilar a los espacios intersti-
ciales. La presión coloidosmótica capi-
lar, mayor que la presión hidrostática
en el extremo venoso del capilar y que
la presión coloidosmótica intersticial,
es la causa principal del regreso del
líquido al capilar.

3
Drenaje linfático. El sistema linfá- Presión capilar
tico representa un sistema accesorio Extremo de filtración Extremo
por el cual el líquido puede regresar arterial venoso
al sistema circulatorio. En condicio-
nes normales, las fuerzas que despla- Líquidos Líquido y proteínas no
zan el líquido del capilar al intersticio intersticiales reabsorbidas a los capilares
son mayores que las que devuelven el
líquido al capilar. Cualquier exceso de
líquido y proteínas plasmáticas con
actividad osmótica que pudiera esca-
par al intersticio es captado por los
vasos del sistema linfático y devuelto Vaso linfático
a la circulación sanguínea. Sin la fun-
ción del sistema linfático, se acumula-
rían cantidades excesivas de líquido en
los espacios intersticiales.

Incremento de la presión de filtración capilar. El mayor que la de las globulinas (2,5 g/dl) y el fibrinógeno
edema debido al incremento de la presión de filtración (0,3 mg/dl).2 Por esa razón, la albúmina posee un efecto
capilar es, por lo general, resultado de una elevación del principal sobre la presión osmótica.
volumen vascular. Es frecuentemente observado en con- El edema causado por el descenso de la presión coloi-
diciones de insuficiencia cardíaca congestiva que produce dosmótica capilar da lugar a la producción inadecuada o
retención de líquidos y congestión venosa (v. cap. 20). El la pérdida anómala de proteínas plasmáticas, sobre todo
edema no suele ser evidente hasta que el volumen inters- albúmina. Las proteínas plasmáticas se sintetizan en el
ticial se ha elevado de 2,5 a 3 l.4 El edema dependiente hígado. En personas con insuficiencia hepática grave, la
describe una acumulación de líquido en las partes infe- síntesis anómala de albúmina reduce la presión coloi-
riores del cuerpo. Por efecto de la gravedad, el edema dosmótica. En la inanición y la desnutrición, el edema
producido por la elevación de la presión capilar general- se desarrolla por falta de aminoácidos para la síntesis de
mente ocasiona edema postural. Por ejemplo, el edema proteínas plasmáticas. En el riñón es donde se pierden
en los tobillos y pies se vuelve más pronunciado cuando con mayor frecuencia proteínas plasmáticas. En las enfer-
alguien permanece de pie por largos períodos. El edema medades renales como la glomerulonefritis, los capilares
de los miembros inferiores debido a una elevación en glomerulares se vuelven permeables a las proteínas plas-
la presión venosa es una complicación frecuente de la máticas, en especial la albúmina, que es la más pequeña
insuficiencia venosa resultante de la tromboflebitis (desa- de las proteínas (v. cap. 25). Cuando esto sucede, se fil-
rrollo de un coágulo sanguíneo en una de las venas pro- tran grandes cantidades de albúmina de la sangre y se
fundas de la pierna). pierden en la orina. También existe una pérdida excesiva
de proteínas plasmáticas cuando se lesionan o destruyen
Descenso de la presión coloidosmótica capilar. Las grandes áreas de piel, como durante las etapas tempranas
proteínas plasmáticas ejercen la fuerza osmótica necesaria de una quemadura.5
para atraer el líquido nuevamente de los espacios tisula- Como las proteínas plasmáticas se distribuyen de manera
res a los capilares. Las proteínas plasmáticas constituyen uniforme por todo el organismo y no las afecta la fuerza
una mezcla de proteínas entre las que se encuentran la de gravedad, el edema que se produce por el descenso de
albúmina, las globulinas y el fibrinógeno. La albúmina, la presión coloidosmótica capilar tiende a producir edema
la más pequeña de las proteínas plasmáticas, tiene un generalizado que afecta la cara, así como piernas y pies.
peso molecular de 69 000 Da, las globulinas tienen pesos
moleculares cercanos a 140 000 Da y el peso molecular Aumento de la permeabilidad capilar. Cuando los
del fibrinógeno es de 400 000 Da.2 En virtud de su peso poros capilares crecen o se lesiona la integridad de la
molecular más bajo, 1 g de albúmina tiene casi dos veces pared capilar, la permeabilidad capilar aumenta. En tales
más moléculas con actividad osmótica que 1 g de globu- casos, las proteínas plasmáticas y otras partículas con
lina y casi seis veces más que 1 g de fibrinógeno. Además, actividad osmótica se escapan a los espacios intersticiales
la concentración de albúmina (alrededor de 4,5 g/dl) es y sacan líquido de los capilares hacia el intersticio. Entre

los trastornos que aumentan la permeabilidad capilar

figuran la lesión por quemadura, la congestión capilar, la
inflamación y las reacciones inmunitarias.
Obstrucción del flujo linfático. Las proteínas plasmáti-

cas con actividad osmótica y otras partículas grandes que
no pueden reabsorberse por los poros de la pared capilar
dependen del sistema linfático para regresar al sistema
circulatorio. El edema debido a la alteración del flujo linfá-
tico se conoce con frecuencia como linfedema. Las causas
frecuentes del linfedema son el compromiso canceroso de
las estructuras linfáticas y la extirpación de ganglios linfáti-
cos durante el tratamiento quirúrgico de un tumor maligno.
Otra causa del linfedema es la infección y el traumatismo
de los vasos y ganglios linfáticos.
Cuadro clínico. Los efectos del edema dependen sobre FIGURA 8-5. Edema con fóvea 3+ del pie izquierdo (publicada
todo de su ubicación. Los edemas cerebral, laríngeo y con autorización de Bates B., Bates’ Guide to Physical
pulmonar son potencialmente mortales. Aunque en las Examination and History Taking. 6th ed. Philadelphia, PA: J.B.
extremidades no lo sea, el edema puede interferir en el Lippincott; 1995:438)
movimiento y limitar la movilidad de la articulación. El
edema en tobillos y pies tiene a menudo un inicio insidioso
y puede relacionarse con alguna enfermedad. En el plano
tisular, el edema incrementa la distancia para la difusión de dema de otras formas de edema. Puede usarse la tomogra-
oxígeno, nutrimentos y desechos. Por lo general, los teji- fía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM)
dos edematosos tienen mayor predisposición a la lesión y para confirmar el diagnóstico.6
al desarrollo de lesión isquémica, incluyendo las úlceras Por lo general, el tratamiento del edema se centra en
por presión. El edema también comprime los vasos sanguí- el mantenimiento de la vida cuando afecta las estructuras
neos. Por ejemplo, la piel de un dedo muy hinchado puede vitales, corrección o control de la causa y prevención de
actuar como torniquete e impedir el flujo sanguíneo en el la lesión tisular. El edema de las extremidades inferiores
dedo. Además, el edema puede causar desfiguración, lo puede responder a medidas sencillas, como la elevación
que tiene efectos psicológicos y altera la imagen personal. de los pies. A menudo se inicia el tratamiento diurético
También puede ocasionar problemas para adquirir ropa y para corregir el edema relacionado con el aumento del
zapatos que ajusten bien. volumen del LEC. Es posible medir la concentración de
El edema con fóvea aparece cuando la acumulación de albúmina sérica y administrarla por vía intravenosa para
líquido intersticial rebasa la capacidad de absorción del elevar la presión coloidosmótica cuando el edema se debe
gel tisular. En este tipo de edema, el agua tisular es móvil a hipoalbuminemia.
y puede desplazarse con la presión ejercida con un dedo. Las medias y mangas elásticas de compresión incre-
En el edema sin fóvea el área hinchada se torna firme y mentan la presión del líquido intersticial y la resistencia
descolorida, reflejo de una acumulación y coagulación de de salida del líquido de los capilares a los espacios tisu-
proteínas plasmáticas en los espacios tisulares. Se observa lares. Por lo general, estos dispositivos de compresión se
a menudo en áreas de infección localizada o traumatismo. prescriben a los pacientes con trastornos como obstruc-
ción linfática o venosa, y son más eficientes si se colocan
antes de que los espacios tisulares se llenen de líquido; por
Valoración y tratamiento. Los métodos para valorar el ejemplo, por la mañana, antes de que el efecto de la grave-
edema incluyen pesaje diario (1 l de agua pesa cerca de dad produzca desplazamiento de líquido a los tobillos. El
1 kg), valoración visual, medición de la parte afectada y linfedema de moderado a grave casi siempre se trata con
aplicación de presión digital para buscar edema con fóvea. masaje y presión ligera, esto para aumentar el flujo linfático
El pesaje diario a la misma hora del día y con la misma al promover la apertura y cierre de las válvulas de los vasos
cantidad de ropa proporciona un índice útil de ganancia de linfáticos; para prevenir la infección se sugiere el uso de
agua debida al edema. La inspección visual y la medición prendas compresivas o bombas de compresión neumática,
del perímetro de una extremidad también pueden usarse ejercicios de amplitud de movimiento y cuidados escrupu-
para valorar la magnitud del edema. Esto es muy útil sobre losos de la piel.6
todo cuando el edema se debe a tromboflebitis. La presión
digital puede usarse para valorar la magnitud del edema Acumulación en el tercer espacio
con fóvea. Si permanece la concavidad después de retirar
el dedo, se confirma el edema con fóvea. Se evalúa en una El tercer espacio representa la pérdida o captura del LEC
escala de 1+ (mínimo) a 4+ (grave) (fig. 8-5). en el espacio transcelular. Las cavidades serosas son parte
Algunas veces es difícil distinguir el linfedema de otras del compartimento transcelular (tercer espacio) situado en
formas de edema, sobre todo en etapas iniciales de su evo- regiones clave del organismo en las que hay movimiento
lución. La papilomatosis, una apariencia en panal carac- continuo de estructuras corporales: el saco pericárdico, la
terística de la piel causada por la dilatación de los vasos cavidad peritoneal y la cavidad pleural. Las cavidades sero-
linfáticos envueltos en tejido fibrótico, distingue el linfe- sas, que están muy relacionadas con el sistema de drenaje

linfático, utilizan los mismos mecanismos de intercambio

de líquido intersticial que otras regiones del organismo. cuando se colocan en una solución hipertónica que
La acción de extracción de las estructuras móviles, como los tiene una osmolalidad mayor que el LEC.
pulmones, propulsa de manera constante el líquido y las
■ El edema representa la acumulación del volumen
proteínas plasmáticas de regreso a la circulación, lo que
mantiene vacías estas cavidades. Cualquier obstrucción al de líquido intersticial del LEC resultante de:
flujo linfático produce acumulación de líquido en las cavi- 1) un aumento en la presión de filtración capilar,
dades serosas. La acumulación de líquidos del tercer espa- 2) un descenso de la presión coloidosmótica
cio contribuye al peso corporal, pero no a la reserva o a la capilar, 3) aumento en la permeabilidad capilar o
función del líquido. 4) obstrucción del flujo linfático. El efecto que el
El prefijo hidro- puede usarse para indicar la presen- edema ejerce en la función corporal depende de su
cia de líquido excesivo, como en hidrotórax, que significa localización; en este sentido, el edema en cerebro,
exceso de líquido en la cavidad pleural. La acumulación laringe o pulmones constituyen situaciones
de líquido en la cavidad peritoneal se denomina ascitis, y potencialmente mortales.
la trasudación de líquido hacia las cavidades serosas tam-
bién se llama derrame. El derrame puede contener sangre, ■ Las alteraciones en el tercer espacio representan
proteínas plasmáticas, células inflamatorias (pus) y líquido la pérdida o captura del LEC en el espacio
extracelular. transcelular, como en el saco pericárdico, la cavidad
peritoneal y la cavidad pleural.
SÍNTESIS CONCEPTUAL Equilibrio de sodio y agua

■ Los líquidos corporales del organismo, que La distribución de los líquidos corporales entre los com-
partimentos del LIC y el LEC depende de la concentra-
contienen agua y electrolitos, se distribuyen entre
ción de sodio y agua en el LEC. El agua representa cerca
los compartimentos del LIC y del LEC. Dos tercios
del 90-93 % del volumen de los líquidos corporales y las
de los líquidos corporales están contenidos en el sales de sodio cerca del 90-95 % de los solutos en el LEC.
LIC, y el tercio restante en el LEC. En condiciones normales, los cambios equivalentes en
■ La membrana celular sirve como una barrera sodio y agua son tales que el volumen y la osmolalidad
selectiva para el desplazamiento de las sustancias del LEC se mantienen en un intervalo normal. El equili-
entre el LIC y el LEC. Las sustancias liposolubles
brio del agua positivo (entrada mayor que la salida) pro-
duce una disminución de la osmolalidad de los líquidos
(oxígeno [O2] y dióxido de carbono [CO2]), que se
corporales y la concentración de sodio en el LEC debido
disuelven en la capa lipídica de la membrana celular, a los efectos de dilución del exceso de agua.7 De manera
cruzan la membrana. Los electrolitos, como el sodio similar, un equilibrio del agua negativo (entrada menor
(Na+) y el potasio (K+), dependen de las proteínas que la salida) da lugar a un aumento en la osmolalidad
transportadoras ubicadas en la membrana celular de los líquidos corporales y concentración de sodio en
para el movimiento a través de la membrana, el LEC.
responsables de la diferencia de las concentraciones
entre compartimentos.
■ El agua se mueve a través de una membrana Regulación del equilibrio del agua
semipermeable por osmosis desde el lado El agua corporal total (ACT) representa un elevado por-
con mayor concentración de agua y menor centaje del peso del cuerpo. En los varones jóvenes, el
concentración de solutos, hasta el lado con contenido individual de agua representa alrededor del
menor concentración de agua y mayor de solutos. 60 % del peso corporal y disminuye a 52 % en los varo-
La osmolaridad es la actividad osmótica que las nes mayores. Dado que las mujeres poseen una masa
partículas no difusibles ejercen para atraer agua muscular magra menor que la de los varones, el ACT
de un lado de la membrana semipermeable al representa sólo el 50 % del peso corporal en las mujeres
jóvenes y disminuye a un 46 % en mujeres mayores.1,3
otro, y la tonicidad es la tensión o efecto que la
La obesidad reduce el ACT, con niveles a veces tan bajos
presión osmótica de una solución con solutos no
como 30-40 % del peso corporal en adultos (fig. 8-6).
difusibles ejerce sobre el tamaño celular debido al En condiciones normales, los lactantes tienen mayor
movimiento del agua. Las células se mantienen del porcentaje de agua que los niños mayores o los adul-
mismo tamaño al colocarlas en solución isotónica tos. El ACT representa cerca del 75-80 % del peso de los
con la misma osmolaridad que el LIC, se hinchan lactantes de término, e incluso más en los prematuros.
al ponerlas en una solución hipotónica con una Además de tener más agua corporal en proporción que
osmolalidad menor que el LEC, y se contraen los adultos, los lactantes tienen una mayor cantidad de
agua en el compartimento del LEC. La mitad del ACT
de los lactantes se encuentra en el compartimento del
LEC, mientras que en los adultos representa sólo alre-

CUADRO 8-2 Fuentes de ganancias y pérdidas

de agua corporal en el adulto
Ganancias (aproximado) Pérdidas (aproximado)
Consumo oral Orina 1500 ml

Como 1000 ml Pérdidas
agua insensibles
Alimentos 1300 ml Pulmones 300 ml
Agua de 200 ml Piel 500 ml
oxidación Heces 200 ml
Total 2500 ml Total 2500 ml
Agua corporal
total = 60 %
Agua corporal Regulación del equilibrio del sodio

total = 30 %
El sodio es el electrolito más abundante en el comparti-
mento del LEC, con una concentración de 135-145 mEq/l
(135-145 mmol/l).3 El sodio no cruza en realidad la mem-
brana celular, por lo que sólo una pequeña cantidad (10-
100 kg (220 lbs) 100 kg (220 lbs) 15 mEq/l [10-15 mmol/l]) se ubica en el compartimento del
LIC.1 Como catión principal del LEC, el Na+ y los aniones
que lo acompañan (Cl– y HCO3–) representan cerca del 90-
FIGURE 8-6. Composición corporal de un individuo delgado 95 % de la actividad osmótica del LEC. La osmolalidad
y uno obeso (adaptado con autorización de Statland H. Fluids sérica casi siempre cambia con las variaciones de la con-
and electrolytes in practice. 3rd ed. Philadelphia, PA: J.B. centración sérica de sodio.
Lippincott; 1963) En condiciones normales, el sodio entra en el orga-
nismo a través del tubo digestivo, proveniente de la dieta.
Por lo general, las necesidades corporales de sodio pueden
cubrirse con sólo 500 mg al día, cantidad que con frecuen-
dedor de un tercio.1,3 El mayor contenido de agua en cia es rebasada.3 Como indican las etiquetas de los envases,
el LEC de un lactante puede explicarse en términos de muchos alimentos preparados y bebidas gaseosas contie-
su tasa metabólica más elevada, su superficie corporal nen cantidades considerables de sodio.
mayor con respecto a su masa corporal y su incapacidad La mayoría de las pérdidas de sodio tienen lugar por vía
para concentrar la orina por la inmadurez de sus estruc- renal. Los riñones son muy eficientes para regular la salida
turas renales. Como el LEC se pierde con mayor facili- de sodio. Cuando el consumo es limitado o es necesario
dad, los lactantes son más vulnerables a la deficiencia del conservarlo, los riñones pueden reabsorber casi todo el Na+
líquido que los niños mayores y los adultos. Conforme el que se filtró en los glomérulos, lo cual produce orina casi
lactante crece, el ACT disminuye, y durante el segundo libre de sodio.
año de vida los porcentajes y la distribución del agua Por lo general, menos del 10 % del consumo de sodio se
corporal se aproximan a los del adulto. pierde a través del tubo digestivo y la piel. Las pérdidas de
La principal fuente de ganancia de agua es el consumo sodio se incrementan en situaciones como el vómito, la
oral y el metabolismo de los nutrientes. El agua, como la diarrea y la aspiración gastrointestinal, que elimina sodio
obtenida de líquidos y alimentos sólidos, se absorbe en del estómago o el intestino delgado. El sodio sale de la piel
el tubo digestivo. La cantidad de agua obtenida de estos a través de las glándulas sudoríparas. El sudor es una solu-
procesos varía entre 150 y 300 ml al día, según sea la tasa ción hipotónica que contiene sodio y cloro. Aunque las
metabólica. pérdidas de sodio debidas a la transpiración casi siempre
En condiciones normales, las mayores pérdidas de son insignificantes, pueden aumentar de manera conside-
agua tienen lugar por los riñones, y se pierden cantida- rable durante el ejercicio y los períodos de exposición a un
des menores por la piel, los pulmones y el tubo digestivo. ambiente caluroso.2
Incluso cuando se interrumpe el aporte de líquidos orales
o parenterales, los riñones continúan la producción de
orina como un medio para eliminar los desechos meta-
bólicos del organismo. La producción de orina necesaria Mecanismos de regulación de sodio y
para eliminar estos residuos se denomina gasto urinario agua
obligatorio. Las pérdidas de agua por evaporación de la
piel y la humedad del aire en el sistema respiratorio se Existen dos mecanismos fisiológicos principales para la
conocen como pérdidas insensibles de agua porque suce- regulación de los niveles del agua corporal: la sed, que es,
den sin que la persona las perciba. La pérdida de agua en especial, un regulador del consumo de agua, y la vaso-
por la piel a través del sudor varía dependiendo de la presina u hormona antidiurética (ADH, de antidiuretic
actividad física y la temperatura ambiental. Las fuentes hormone) que regula la eliminación. Ambos mecanismos
de ganancias y pérdidas del agua corporal se resumen en funcionan en el mantenimiento del volumen circulante
el cuadro 8-2. efectivo, que puede describirse como la porción del LEC

que llena el compartimento vascular y que irriga “de

Núcleo
manera efectiva” los tejidos.1,2 Varios sensores ubicados paraventricular
tanto en el sistema vascular como en los riñones vigilan el
volumen circulante efectivo. Osmorreceptores
Mientras que la sed y la ADH son los principales regu-
ladores del consumo y la eliminación del agua, el sistema Núcleo
nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-al- supraóptico
dosterona funcionan en la regulación del equilibrio del
sodio por los riñones (v. cap. 18). El sistema nervioso Eje hipotálamo-
simpático reacciona a los cambios de la presión arterial hipofisario
y el volumen sanguíneo mediante el ajuste en el índice de
filtración glomerular, y por lo tanto en la velocidad con Lóbulo anterior
la que el sodio se filtra de la sangre. La actividad sim- Hipófisis
Lóbulo posterior Plexo
pática también regula la reabsorción tubular de sodio y capilar
la liberación de renina. El sistema renina-angiotensina-al-
dosterona ejerce su acción a través de la angiotensina II y A
la aldosterona. La angiotensina II actúa de forma directa
sobre los túbulos renales para incrementar la reabsorción
de sodio. También actúa para constreñir los vasos sanguí-
neos renales, lo que disminuye el índice de filtración glo-
merular y la velocidad del flujo sanguíneo, por lo que se
filtra menos y se reabsorbe más sodio. La angiotensina II Volumen sanguíneo
Osmolalidad sérica
también es un regulador potente de la aldosterona, una
hormona que secreta la corteza suprarrenal. La aldos-
terona actúa para aumentar la reabsorción de sodio al
tiempo que incrementa la eliminación de potasio. Sed
Secreción de
ADH
Sed y alteraciones de la sed Ingestión de agua Reabsorción de

agua en los riñones
Tal y como sucede con el apetito y la ingestión de ali-
mentos, la sed y el consumo de líquido son dos entida-
des separadas.1,2,8,9 La sed es la sensación consciente de la Volumen de
agua extracelular
necesidad de obtener y beber líquidos con elevado con-
tenido de agua. El consumo de agua u otros líquidos se B Retroalimentación
genera a menudo del hábito o de razones distintas a las
relacionadas con la sed. La mayoría de las personas beben
sin tener sed y el agua se consume antes de necesitarla.
Como resultado, la sed es una respuesta de urgencia. Casi FIGURA 8-7. A) Corte sagital de la hipófisis y la parte anterior
siempre se presenta sólo cuando no se anticipa la necesi- del hipotálamo. La vasopresina u hormona antidiurética (ADH)
dad de agua. se sintetiza sobre todo en el núcleo supraóptico y en menor
La sed está controlada por el centro de la sed en el cantidad en el núcleo paraventricular del hipotálamo. Luego se
hipotálamo. Existen dos estímulos para la sed verdadera transporta por el eje hipotálamo-hipofisario y se almacena en
fundamentados en la necesidad de agua: 1) deshidrata- gránulos secretores en la hipófisis posterior, de donde puede
liberarse a la sangre. B) Vías para la regulación del volumen de
ción celular causada por aumento de la osmolalidad del
agua extracelular mediante la sed y la vasopresina
LEC y 2) descenso del volumen sanguíneo, que puede o
no relacionarse con una disminución de la osmolalidad
sérica. Ciertas neuronas sensitivas, llamadas osmorrecep-
sistemas. Dado que es un sistema de apoyo, no contribuye
tores, que se localizan en o cerca del centro hipotalámico
a la regulación de la sed en condiciones normales. Sin
de la sed, responden a los cambios en la osmolalidad del
LEC mediante edema o retracción (fig. 8-7). Lo normal es embargo, las concentraciones elevadas de angiotensina II
que la sed aparezca cuando hay un cambio de tan sólo el pueden producir sed en trastornos como la insuficiencia
1-2 % de la osmolalidad sérica.9 Los receptores de estira- cardíaca congestiva y la insuficiencia renal crónica, en la
miento, que se encuentran en el sistema vascular y super- que una disminución en el flujo sanguíneo renal da lugar
visan el volumen circulante efectivo, también ayudan a a una elevación en las concentraciones de renina.
regular la sed. La sed es uno de los primeros síntomas de
hemorragia y muchas veces se presenta antes de la apari- Hipodipsia. La hipodipsia es el descenso de la capacidad
ción de otros signos de pérdida sanguínea. para percibir la sed. Con frecuencia se relaciona con lesio-
Un tercer estímulo, la producción de angiotensina II nes en el área hipotalámica (p. ej., traumatismo craneoen-
por el mecanismo renina-angiotensina en el riñón, fun- cefálico, meningiomas, hidrocefalia oculta, hemorragia
ciona en la producción de sed no osmótica. La angio- subaracnoidea). También hay evidencia de que la sed dis-
tensina II aumenta en respuesta a un volumen de sangre minuye y el consumo de agua se reduce en ancianos, a
disminuido y una baja presión arterial. Este sistema se pesar del aumento de la concentración sérica de sodio y la
considera un respaldo para la sed en caso de fallo de otros osmolalidad.10 La incapacidad para percibir y responder

a la sed se complica en los ancianos que sufren un acci- Los osmorreceptores en el hipotálamo perciben cambios
dente cerebrovascular; otros factores son la confusión, en la osmolalidad del LEC y estimulan la síntesis y libera-
deficiencias sensitivas y trastornos motores. ción de ADH (v. fig. 8-7). Un pequeño incremento del 1 %
en la osmolalidad es suficiente para inducir la liberación
Polidipsia. La polidipsia, o sed excesiva, es normal de ADH.7 De igual manera, los receptores de estiramiento
cuando acompaña a trastornos con deficiencia de agua, que son sensibles a los cambios en la presión arterial y el
pero anómala cuando resulta del exceso en el consumo volumen circulante efectivo contribuyen a la regulación
de agua. El aumento de la sed y el comportamiento de de la liberación de ADH (secreción no osmótica de ADH).
consumo de líquido puede clasificarse en tres categorías: Un descenso del volumen sanguíneo del 5-10 % produce
1) sed inapropiada o falsa que aparece a pesar de que el un aumento máximo de la concentración de ADH.7 Como
agua corporal y la osmolalidad sérica son normales y 2) se puede observar en muchos otros mecanismos homeos-
consumo compulsivo de agua. La sed excesiva o inapro- táticos, los trastornos agudos producen cambios mayores
piada puede persistir a pesar de la hidratación adecuada. en las concentraciones de ADH en comparación con las
Es una queja frecuente entre personas con insuficiencia alteraciones crónicas.
cardíaca congestiva y nefropatía crónica. Aunque no La ADH ejerce su efecto a través de los receptores para
se ha dilucidado la causa de la sed en estos individuos, vasopresina ubicados en los colectores de los riñones. En
podría generarse por concentraciones elevadas de angio- presencia de ADH, algunos canales altamente permeables
tensina II. La sed también es una queja frecuente entre al agua, denominados acuaporinas, se insertan en la mem-
los sujetos con boca seca secundaria a disfunción salival brana tubular. El aumento de la permeabilidad al agua
o tratamiento con fármacos que tienen actividad antico- permite la reabsorción de agua desde las células tubulares
linérgica (p. ej., antihistamínicos, atropina) que reducen y concentra más la orina (v. cap. 24).
el flujo salival. La síntesis y liberación anómalas de ADH tiene lugar
La polidipsia psicógena implica el consumo compul- en diversas situaciones de estrés. El dolor intenso, las
sivo de agua y casi siempre se identifica en sujetos con náuseas, los traumatismos, las operaciones, ciertos fár-
trastornos psiquiátricos, más a menudo con esquizofrenia. macos anestésicos y algunos opiáceos (p. ej., morfina y
Las personas con este trastorno beben grandes cantidades meperidina) aumentan la concentración de ADH. Entre
de agua y excretan un volumen profuso de orina. No se los fármacos que afectan a la ADH figuran la nicotina,
conoce la causa del consumo excesivo de agua en estos que estimula su liberación, y el alcohol, que la inhibe. La
pacientes. Se ha sugerido que tal vez podrían compartir la concentración de ADH se altera en dos trastornos impor-
misma anomalía que la psicosis, ya que los sujetos con el tantes: la diabetes insípida y el síndrome de secreción
trastorno incrementan con frecuencia su ingestión de agua inadecuada de hormona antidiurética.
durante períodos de exacerbación de los síntomas psicó-
ticos.11 El trastorno puede complicarse por los fármacos Diabetes insípida. La diabetes insípida (DI) se produce
antipsicóticos, que aumentan la concentración de ADH e por una deficiencia de ADH o una disminución de la res-
interfieren en la excreción renal de agua. El tabaquismo, puesta renal a la hormona.13 Los individuos con DI son
frecuente entre los individuos con trastornos psiquiátri- incapaces de concentrar la orina durante períodos de res-
cos, también estimula la secreción de ADH. El consumo tricción de agua y excretan grandes volúmenes de orina,
abundante de agua, sumado a la excreción alterada (o el por lo general entre 3 y 20 l al día, según sea el grado de
consumo rápido a una velocidad que rebasa la excreción deficiencia de la ADH o insensibilidad renal a ésta. Esta
renal) en personas con polidipsia psicógena, puede ocasio- producción abundante de orina se acompaña de sed exce-
nar intoxicación por agua (v. apartado sobre hiponatre- siva. Mientras el mecanismo de la sed permanezca normal
mia). El tratamiento casi siempre consiste en restricción y el líquido esté accesible, hay poca o ninguna alteración
de agua y medidas conductuales encaminadas a reducir en los niveles de líquido en los pacientes con DI. El peli-
el consumo de agua. Puede usarse la medición del peso gro surge cuando el trastorno se desarrolla en alguien
corporal para calcular dicho consumo.12 incapaz de comunicar su necesidad de agua o asegurar el
agua requerida. En tales casos, el consumo insuficiente de
La vasopresina y sus alteraciones líquido da lugar a un incremento de la osmolalidad sérica
y deshidratación hipertónica en poco tiempo.
La vasopresina, también conocida como hormona anti- Existen dos tipos de DI: neurógena o central, que apa-
diurética, controla la reabsorción renal de agua.1,2,7 La rece por un defecto en la síntesis o liberación de ADH,
vasopresina es un péptido pequeño, de nueve aminoácidos y nefrógena, que se debe a la incapacidad de los riñones
de longitud, que se sintetiza en las células de los núcleos para responder a la ADH.13-16 La mayoría de los casos
supraóptico y paraventricular del hipotálamo y que luego de DI neurógena se deben a enfermedades inflamatorias,
se transporta por una vía neural (eje hipotálamo-hipo- autoinmunitarias o vasculares, que afectan el sistema hipo-
fisario) hasta la hipófisis posterior, donde se almacena. tálamo-hipofisario, con un porcentaje atribuido a razones
Cuando se ven estimulados los núcleos supraóptico y hereditarias del 10 %. En la DI neurógena, la pérdida del
paraventricular en el hipotálamo por aumento de la 80 % de neuronas secretoras de ADH es necesaria antes
osmolalidad sérica u otros factores, los impulsos ner- de que la poliuria se vuelva evidente.14 La mayoría de las
viosos viajan por el eje hipotálamo-hipofisario hasta la personas con esta variante de DI presentan una forma
hipófisis posterior, lo que hace que la ADH almacenada se incompleta de la enfermedad y conservan cierta capacidad
libere a la circulación (v. fig. 8-7). de concentrar la orina. La DI neurógena temporal puede
Tal y como sucede con la sed, los niveles de ADH se ser producida por traumatismo craneoencefálico o cirugía
controlan mediante el volumen del LEC y la osmolalidad. cercana al área hipotálamo-hipofisaria.16 La DI nefrógena

se caracteriza por la pérdida de la capacidad de concen- tiva es la activación de los barorreceptores que respon-
trar orina y conservar agua libre. La DI nefrógena con- den a los cambios intensos de la presión intratorácica.
génita, presente desde el nacimiento, es generada por la La enfermedad y las lesiones en el SNC pueden causar
pérdida genética de los receptores renales de la vasopre- presión directa o afectación indirecta de las estructuras
sina o a canales de agua insensibles a la vasopresina.16 Las hipotalámicas e hipofisarias posteriores. Los ejemplos
formas adquiridas de la enfermedad pueden presentarse en incluyen tumores cerebrales, hidrocefalia, lesión encefá-
casos de pielonefritis, toxicidad por litio17 y alteraciones lica, meningitis y encefalitis. La infección por el virus de
electrolíticas como deficiencia de potasio o hipercalcemia la inmunodeficiencia humana (VIH) es una causa estable-
crónica, lo que interfiere con las acciones de la ADH en la cida de SIADH (en relación con las infecciones asociadas,
permeabilidad de los conductos colectores renales. tumores, fármacos, etc.).
Las manifestaciones de la DI incluyen quejas de sed Las manifestaciones del SIADH son las de la hipona-
intensa, sobre todo con acusados deseos de beber agua tremia por dilución (se describe más adelante). El gasto
helada, y poliuria; el volumen de líquido consumido varía urinario disminuye a pesar del consumo adecuado o
entre 2 y 20 l al día, con sus grandes volúmenes de orina aumentado de líquidos. La osmolalidad urinaria es alta
correspondientes. Por lo general, la DI parcial se presenta y la osmolalidad sérica, baja. El hematocrito y las con-
con sed menos intensa y debe sospecharse en personas con centraciones de sodio sérico y BUN se reducen debido al
enuresis. La DI puede acompañarse de hipernatremia y efecto diluyente de la expansión del volumen del LEC.
deshidratación, en especial en individuos que no tienen Por lo general, la gravedad de los síntomas se relaciona
acceso libre al agua o con lesión en el centro hipotalámico con la magnitud de la deficiencia de sodio y la intoxica-
de la sed y sensación de sed alterada. ción con agua.
El tratamiento de la DI central o neurógena depende El tratamiento del SIADH depende de su gravedad.20
de la causa y la gravedad del trastorno. Muchos pacien- En casos leves consiste en la restricción de líquidos. Si
tes con DI neurógena incompleta mantienen un equilibrio ésta no es suficiente, pueden administrarse diuréticos
del agua casi normal cuando se les permite beber agua como manitol y furosemida para promover la diuresis y
en respuesta a la sed. Existen preparaciones farmacoló- la eliminación de agua libre. El litio y el antibiótico deme-
gicas de ADH (formas de administración oral y nasal de clociclina inhiben la acción de la ADH en los túbulos
acetato de desmopresina [DDAVP]) para sujetos que no colectores renales, y se usan algunas veces para tratar este
pueden ser tratados con medidas conservadoras. Tanto la padecimiento. En casos de intoxicación grave por agua,
forma neurógena como la nefrógena de DI responden de puede administrarse solución hipertónica de cloruro de
manera parcial a los diuréticos tiazídicos (p. ej., la hidro- sodio (3 %) por vía intravenosa.
clorotiazida). Se cree que estos diuréticos actúan mediante
el aumento de la excreción renal de sodio, lo que produce
reducción del volumen de LEC, descenso del índice de fil- Alteraciones del equilibrio de agua y
tración glomerular (junto con la carga filtrada de sodio) y
mayor reabsorción de sodio y agua. sodio
Las alteraciones de agua y sodio pueden dividirse en dos
Síndrome de secreción inadecuada de la hormona categorías principales: 1) contracción o expansión iso-
antidiurética. El síndrome de secreción inadecuada de tónica del volumen del LEC causadas por cambios pro-
ADH (SIADH) se debe al fallo del sistema de retroali- ducidos en el sodio y el agua, y 2) dilución hipotónica o
mentación negativa que regula la liberación e inhibición concentración hipertónica de la concentración de sodio
de ADH.18-20 En personas con este síndrome, la secreción de en el LEC secundarias a cambios desproporcionados en el
ADH continúa incluso cuando la osmolalidad sérica sodio y el agua (fig. 8-8).
se reduce, lo que produce retención importante de agua e Por lo general, los trastornos isotónicos se limitan al
hiponatremia por dilución. compartimento del LEC, producen contracción (deficiencia
El SIADH puede ser un trastorno transitorio, como de volumen de líquido) o expansión (exceso de volumen de
sucede en situaciones de estrés, o un problema crónico. líquido) de los líquidos intersticial y vascular. Los trastor-
Los estímulos como una intervención quirúrgica, dolor, nos de la concentración de sodio dan lugar a un cambio en
estrés y cambios en la temperatura pueden activar la libe- la osmolalidad del LEC, con desplazamiento de agua desde
ración de ADH a través del SNC. También los fármacos el compartimento del LEC hacia el LIC (hiponatremia) o
inducen SIADH de distintas formas; se cree que algunos desde éste hasta aquél (hipernatremia).
aumentan la síntesis y liberación hipotalámica de ADH,
y posiblemente otros actúen de forma directa sobre los
Deficiencia isotónica de volumen
túbulos renales para incrementar la acción de la ADH. Las
formas más crónicas de SIADH pueden producirse por La deficiencia de volumen de líquido se distingue por un
tumores pulmonares, lesiones torácicas y trastornos en el descenso del LEC, incluyendo la sangre circulante. La
SNC. Se sabe que los tumores, en especial los carcinomas deficiencia isotónica de volumen ocurre por perder sodio
broncógenos y los cánceres del tejido linfático, próstata y agua en proporciones isotónicas, y se produce por la
y páncreas, producen y liberan ADH de forma indepen- pérdida de líquidos corporales, a menudo acompañada de
diente a los mecanismos normales de control hipotalá- una disminución en el consumo de agua. Esta forma
mico (v. cap. 7). Otros trastornos intratorácicos, como de pérdida del volumen puede deberse a varios trastor-
tuberculosis avanzada, neumonía grave y respiración con nos, por ejemplo, la pérdida de líquidos gastrointesti-
presión positiva, también ocasionan SIADH. El posible nales, como sucede con el vómito o diarrea intensos, y
mecanismo del SIADH en la ventilación con presión posi- aspiración gastrointestinal; poliuria, como en la diuresis

Cambios proporcionados Cambios desproporcionados

en el sodio y el agua en el sodio y el agua
Pérdida de sodio Ganancia de Pérdida de sodio o Ganancia de sodio

y agua sodio y agua ganancia de agua o pérdida de agua
Deficiencia de líquido isotónico Exceso de líquido isotónico

en el compartimento del LEC en el compartimento del LEC Hiponatremia Hipernatremia
Reducción de líquidos en los Aumento de líquidos en los Desplazamiento de agua del Desplazamiento de agua del
compartimentos intersticial compartimentos intersticial compartimento extracelular compartimento intracelular
y vascular del LEC y vascular del LEC al intracelular al extracelular
280 mOsm 280 280 mOsm 280 280 mOsm 260 280 mOsm 300
mOsm mOsm mOsm mOsm
Agua Agua
Líquido intracelular (LIC)
Líquido extracelular (LEC)
FIGURA 8-8. Efecto del exceso y deficiencia de líquido isotónico, y de la hiponatremia e hipernatremia en el desplazamiento de
agua entre el compartimento del líquido extracelular (LEC) y el del líquido intracelular (LIC)
osmótica o el consumo imprudente de diuréticos; trans- entre el pulgar y el índice (fig. 8-9). La piel debe regresar
piración por fiebre y ejercicio; o trastornos endocrinos, de inmediato a su configuración inicial cuando los dedos
como insuficiencia suprarrenal, en la cual las concentra- la liberan. Una pérdida del 3-5 % del agua corporal en los
ciones bajas de aldosterona producen pérdida de sodio niños causa pérdida de la turgencia de la piel y ésta per-
por la orina (v. cap. 32). Las pérdidas al tercer espacio manece elevada varios segundos.3 La disminución de la
implican el secuestro de LEC en cavidades serosas o espa- turgencia cutánea es menos predictiva de la deficiencia de
cios extracelulares en tejidos lesionados. líquido en personas mayores (> 65 años) por la pérdida
La deficiencia de líquido isotónico se manifiesta en un de la elasticidad tisular. En los lactantes, la deficiencia de
descenso del volumen del LEC, que se refleja en una pér- líquido puede demostrarse mediante la depresión de la
dida de peso. Existe deficiencia leve de LEC cuando la fontanela anterior debido a la disminución del líquido
pérdida equivale al 2 % del peso corporal; una deficiencia cefalorraquídeo.
moderada equivale a una pérdida del 5 % del peso; y un Los volúmenes arterial y venoso disminuyen durante
déficit grave a una pérdida ponderal del 8 % o mayor los períodos con deficiencia de líquido, igual que el lle-
(cuadro 8-3).3 Como el LEC está atrapado en el cuerpo nado de la circulación capilar, la cual se determina al
en personas con pérdidas a un tercer espacio, es posible aplicar presión con la uña durante 5 s y después liberar
que su peso no disminuya. y observar el tiempo que toma para restablecer su colo-
La sed es un síntoma frecuente en la deficiencia de ración normal (tiempo de llenado capilar, en condiciones
líquido, aunque no siempre existe en las etapas inicia- normales: 1-2 s).3 A medida que desciende el volumen
les de la deficiencia de líquido isotónico. El gasto urina- en el sistema arterial, la presión arterial disminuye, la
rio disminuye y la osmolalidad de la orina y la densidad frecuencia cardíaca aumenta, y el pulso se torna débil
específica de la orina aumentan a medida que la concen- y filiforme. La hipotensión ortostática (reducción de la
tración de ADH se eleva por el descenso del volumen presión arterial al ponerse de pie) es un signo temprano
vascular. Aunque existe pérdida isotónica de líquido del déficit de líquido. En el lado venoso de la circulación,
del compartimento vascular, los componentes sanguíneos, las venas se vuelven menos prominentes. Cuando la defi-
como los eritrocitos y el BUN, se concentran más. ciencia de volumen se torna grave, aparecen los signos de
El contenido de líquido en los tejidos corporales se shock hipovolémico y colapso vascular (v. cap. 20).
reduce conforme se extrae líquido de los espacios inters- El tratamiento de la hipovolemia consiste en la repo-
ticiales. Los ojos adquieren una apariencia hundida y sición del volumen y mediciones para corregir la causa
se sienten más blandos de lo normal, ya que disminuye subyacente. Por lo general, se administran soluciones
el líquido contenido en la cámara anterior. Asimismo, los electrolíticas isotónicas para reponer los líquidos. La
líquidos confieren elasticidad a la piel y los tejidos sub- hipovolemia aguda y el shock hipovolémico pueden oca-
yacentes, lo que se conoce como turgencia tisular. Ésta se sionar lesión renal; por lo tanto, es indispensable deter-
valora mediante un pellizco suave de un pliegue cutáneo minar con rapidez el grado de deficiencia de líquido y

CUADRO 8-3 Manifestaciones de deficiencia y exceso de volumen de líquido isotónico
Deficiencia de volumen de líquido Exceso de volumen de líquido
Pérdida aguda de peso ( % peso corporal) Aumento agudo de peso ( % peso

corporal)
Deficiencia leve de volumen: 2 % Exceso leve de volumen: 2 %
Deficiencia moderada de volumen: 5 % Exceso moderado de volumen: 5 %
Deficiencia grave de volumen: > 8 % Exceso grave de volumen: > 8 %
Mecanismos compensatorios
Aumento de la sed
Aumento de ADH: oliguria y densidad específica de la orina elevada
Descenso del volumen del líquido intersticial Aumento del volumen del líquido
Disminución de la turgencia de piel y tejidos intersticial
Mucosas secas Edema
Globos oculares blandos y hundidos
Fontanela deprimida en lactantes
Disminución del volumen vascular Aumento del volumen vascular
Hipotensión ortostática Pulso lleno y saltón
Pulso débil y rápido Distensión venosa
Disminución del llenado venoso Edema pulmonar (exceso grave)
Hipotensión y shock (deficiencia grave) Falta de aliento
Estertores
Disnea
Tos
ADH, vasopresina.
tomar las medidas para resolver el déficit, además de tra- trastornos de la función renal, la insuficiencia cardíaca,
tar la causa subyacente. la insuficiencia hepática y exceso de corticoides. Un tras-
torno llamado sobrecarga circulatoria se produce por el
aumento del volumen sanguíneo; puede aparecer durante la
Exceso isotónico de volumen infusión de líquidos intravenosos o transfusión de sangre si
El exceso de volumen de líquido isotónico representa la cantidad o la velocidad de administración son excesivas.
una expansión isotónica del compartimento del LEC con La insuficiencia cardíaca (v. cap. 20) produce un menor
aumento de los volúmenes intersticial y vascular; por lo volumen circulante efectivo y flujo sanguíneo renal, además
general se produce por un aumento en el sodio corporal de un aumento compensatorio de la retención de sodio y
total que se acompaña de un aumento proporcional en el agua. Las personas con insuficiencia cardíaca congestiva
agua corporal. Aunque puede ser efecto del consumo exce- grave mantienen un equilibrio precario entre el aporte y la
sivo de sodio, lo más frecuente es que se deba a la menor eliminación de sodio y agua. Incluso los incrementos peque-
eliminación renal de sodio y agua. Entre las causas de la ños del consumo de sodio pueden desencadenar un estado
reducción en la eliminación de sodio y agua figuran los de hipervolemia y agravación de la insuficiencia cardíaca.
FIGURA 8-9. Turgencia disminuida en un varón de 61 años de edad con hipovolemia grave. La piel
es pellizcada en la parte anterior de la pierna (A) y continúa arrugada después de 10 min (B) (tomado
de Vries Feyers C. Decreased tissue turgor. Images in medicine. N Engl J Med. Jan 27, 2011;364:e6.
Copyright © 2011. Massachusetts Medical Society)

La insuficiencia hepática (p. ej., cirrosis hepática) afecta el isoosmóticos. Entre las causas de la hiponatremia hipovo-
metabolismo de la aldosterona y reduce el volumen circu- lémica sobresale la transpiración excesiva en climas calu-
lante efectivo y la perfusión renal, lo que acentúa la retención rosos, en particular durante el ejercicio intenso que causa
de sodio y agua. Los corticoides aumentan la reabsorción pérdida de sal y agua. La hiponatremia se desarrolla cuando
renal de sodio. Los individuos que toman corticoides y los se administra agua, en lugar de líquidos con electrolitos,
que padecen síndrome o enfermedad de Cushing (v. cap. 32) para restituir los líquidos que se pierden por transpiración.
tienen con frecuencia problemas de retención de sodio Por lo general, la pérdida de líquido isoosmótico, como
El volumen excesivo de líquido isotónico se manifiesta sucede con el vómito o la diarrea, no reduce la concentración
por un aumento del líquido intersticial y vascular. Se carac- de sodio sérico, a menos que estas pérdidas se repongan
teriza por ganancia de peso en poco tiempo. El exceso de con cantidades desproporcionadas de agua administrada
volumen ligero representa un incremento del 2 % del peso, por vía oral o parenteral. La pérdida de líquido gastrointes-
el exceso moderado da lugar a una ganancia del 5 % y el tinal y la ingestión de fórmula demasiado diluida son cau-
grave produce un aumento del 8 % o más del peso corporal sas habituales de hiponatremia aguda en lactantes y niños.
(v. cuadro 8-3).3 La presencia de edema es característica del La hiponatremia hipotónica hipovolémica también es una
exceso de líquido isotónico. Cuando el exceso de líquido se complicación frecuente de la insuficiencia suprarrenal,
acumula de forma paulatina, como se observa a menudo atribuible al descenso de la concentración de aldosterona.
en enfermedades debilitantes y en la inanición, el edema La falta de aldosterona incrementa las pérdidas renales de
puede enmascarar la pérdida de masa tisular. A medida sodio y una deficiencia de cortisol aumenta la liberación
que aumenta el volumen vascular, la presión venosa central de ADH con retención de agua.
se eleva, lo que ocasiona distensión de las venas del cue- La hiponatremia hipotónica euvolémica o normovolé-
llo, vaciamiento lento de las venas periféricas, pulso lleno y mica representa la retención de agua con dilución de sodio,
saltón, y elevación de la presión venosa central. El BUN y al tiempo que el volumen de LEC se mantiene en límites
el hematocrito pueden disminuir por la dilución que causa normales. Casi siempre es consecuencia del SIADH. El
la expansión del volumen plasmático. Cuando se acumula riesgo de hiponatremia euvolémica es mayor durante el
un exceso de líquido en los pulmones (edema pulmonar), el período postoperatorio. En este lapso, las concentraciones
sujeto se queja de falta de aliento y dificultad para respirar, de ADH suelen ser elevadas, lo que incrementa la reabsor-
estertores respiratorios y tos productiva. Cuando el exceso ción de agua en los riñones. La hiponatremia se acentúa
de volumen es grave, puede haber ascitis y derrame pleural. cuando se infunden líquidos sin electrolitos (p. ej., glucosa
El tratamiento del exceso de volumen se centra en la al 5 % en agua) para la reposición intravenosa de líquidos.
búsqueda de un equilibrio más favorable entre el aporte y La hiponatremia hipotónica hipervolémica se observa
excreción de sodio y agua. Muchas veces se prescribe una en estados edematosos, como insuficiencia cardíaca des-
dieta baja en sodio como una forma de reducir el sodio y compensada, enfermedad hepática avanzada y enfermedad
el agua extracelulares. Con frecuencia se inicia tratamiento renal. Aunque el sodio corporal total está aumentado en
diurético para incrementar la eliminación de sodio. Cuando la insuficiencia cardíaca, los barorreceptores a menudo
es necesario administrar soluciones intravenosas o transfun- perciben el volumen extracelular como inadecuado, lo que
dir componentes sanguíneos, este procedimiento requiere da lugar a la retención de líquidos. El abuso de metilen-
vigilancia cuidadosa para prevenir la sobrecarga de líquido. dioximetilamina (MDMA, de methylenedioxymethyla-
mine), también conocida como “éxtasis”, puede inducir
síntomas neurológicos graves que incluyen convulsiones,
Hiponatremia edema y hernia cerebrales por hiponatremia grave. La
La hiponatremia se define a menudo como una concentra- MDMA y sus metabolitos incrementan la liberación de
ción sérica de sodio inferior a 135 mEq/l (135 mOsm/l).3 ADH hipotalámica.3,22
Es uno de los trastornos electrolíticos más frecuentes en
pacientes hospitalizados y también es habitual en la población Cuadro clínico. Las manifestaciones de la hiponatre-
ambulatoria, sobre todo en los ancianos. Varios fenómenos mia dependen de la rapidez de inicio y la gravedad de la
relacionados con la edad hacen que la población geriátrica dilución del sodio. Los signos y síntomas pueden ser agu-
sea más vulnerable a la hiponatremia, como el descenso de dos (inicio antes de 48 h), como en la intoxicación grave
la función renal y las limitaciones para conservar el sodio. por agua, o de inicio más insidioso y menos grave, como
Aunque los ancianos mantienen la homeostasis de los líqui- en la hiponatremia crónica. A causa del desplazamiento
dos corporales en la mayoría de las circunstancias, cada vez del agua, la hiponatremia produce un aumento del agua
es más limitada su capacidad para tolerar el estrés ambiental, intracelular, lo que genera muchas de las manifestaciones
farmacológico y el relacionado con la enfermedad. clínicas del trastorno. Los calambres musculares, la debi-
La hiponatremia puede manifestarse en forma de un lidad y la fatiga reflejan los efectos de la hiponatremia en
estado hipovolémico, euvolémico o hipervolémico, así la función del músculo esquelético y a menudo son signos
como hiponatremia hipertónica producida por un despla- tempranos de hiponatremia. Con frecuencia se identifican
zamiento osmótico del agua del LIC al LEC, como sucede estos síntomas en personas con hiponatremia causada por
en la hiperglucemia. En esta situación, el sodio del LEC se ejercicio intenso en un clima caluroso. También existen
diluye conforme el agua sale de las células como respuesta a manifestaciones gastrointestinales, como náuseas y vómi-
los efectos osmóticos de la concentración elevada de glucosa tos, cólicos abdominales y diarrea (cuadro 8-4).
sanguínea.21,22 Las células del cerebro y el sistema nervioso son las que
La hiponatremia hipotónica hipovolémica es el tipo de experimentan el efecto más grave del aumento del agua
hiponatremia más frecuente. Se produce cuando el agua se intracelular.22-25 Los síntomas incluyen apatía, letargo y
utiliza para reemplazar la pérdida de líquidos corporales cefalea, que pueden evolucionar hasta desorientación,

CUADRO 8-4 Manifestaciones de hiponatremia e hipernatremia
Hiponatremia (hipotónica) Hipernatremia
Valores de laboratorio Valores de laboratorio

Sodio sérico < 135 mEq/l (135 mmol/l) Sodio sérico > 145 mEq/l (145 mmol/l)
Descenso de la osmolalidad sérica Aumento de la osmolalidad sérica
Descenso por dilución de componentes sanguíneos, Aumento de concentraciones de componentes sanguíneos,
incluyendo hematocrito y BUN incluyendo hematocrito y BUN
Aumento de la sed
Aumento de ADH con oliguria y densidad urinaria específica
elevada
Disminución de líquido intracelular
Piel y mucosas secas
Disminución de turgencia cutánea
Disminución de la salivación y el lagrimeo
Elevación de temperatura corporal
Hipoosmolalidad y desplazamiento de agua al tejido muscular, Hiperosmolalidad y salida del agua del tejido neural
neural y gastrointestinal Cefalea
Calambres y debilidad musculares Desorientación y agitación
Depresión de reflejos tendinosos profundos Hiporreflexia
Cefalea Convulsiones y coma (grave)
Desorientación y letargo
Convulsiones y coma (grave)
Tubo digestivo
Anorexia, náuseas y vómitos
Cólicos abdominales, diarrea
ADH, vasopresina; BUN, nitrógeno ureico en sangre.
confusión, debilidad motora y depresión de los reflejos (mayor de 48 h), las células cerebrales reducen su con-
tendinosos profundos. Puede haber convulsiones y coma centración de osmolitos como una forma de prevenir el
cuando las concentraciones séricas de sodio llegan a nive- mayor volumen celular.22 Se requieren varios días para
les muy bajos.22 Estos efectos graves, que se deben al edema que las células cerebrales recuperen los osmolitos perdi-
cerebral, pueden ser irreversibles. dos durante la hiponatremia. Por lo tanto, las medidas
terapéuticas que producen cambios rápidos en la osmola-
Tratamiento. El tratamiento de la hiponatremia depende lidad sérica pueden generar un cambio drástico en el volu-
de la causa subyacente, la gravedad y la rapidez de ini- men celular cerebral. Uno de los efectos publicados del
cio.21-23 Cuando la hiponatremia se debe a la intoxicación tratamiento rápido de la hiponatremia es el síndrome de
por agua, algunas veces es suficiente con la limitación del desmielinización osmótica, caracterizado por la destruc-
consumo de ésta o la suspensión de fármacos que contri- ción de la vaina de mielina de los axones que pasan por
buyen al SIADH. En ocasiones es necesaria la adminis- el tronco del encéfalo.22,23,25 Este síndrome puede causar
tración de solución salina oral o intravenosa, cuando la lesión neurológica grave y en ocasiones la muerte. En per-
hiponatremia se debe a la deficiencia de sodio. La hipona- sonas con inicio agudo de la hiponatremia (p. ej., inicio en
tremia sintomática (con manifestaciones neurológicas) se 4 h), en quienes no ha habido tiempo para la adaptación
trata a menudo con solución salina hipertónica y un diu- cerebral, la corrección rápida hace menos probable que se
rético de asa, como la furosemida, para incrementar la eli- produzca la desmielinización osmótica.
minación de agua. Esta combinación permite corregir la
concentración de sodio al tiempo que libera al organismo
Hipernatremia
del exceso de agua. Los antagonistas del receptor de vaso-
presina (vaptanes) pueden administrarse en el tratamiento La hipernatremia se define como una concentración sérica
de la hiponatremia euvolémica.22,23 de sodio mayor de 145 mEq/l (145 mOsm/l) y una osmo-
El tratamiento de la hiponatremia grave depende del lalidad sérica mayor de 295 mOsm/kg H2O.3 Puesto que
momento de inicio del trastorno. Las células, sobre todo desde el punto de vista funcional el sodio es un soluto
las cerebrales, tienden a reaccionar contra las modifica- impermeable, la hipernatremia contribuye a la tonicidad
ciones del volumen celular causadas por cambios de la del LEC y causa desplazamiento de agua a través de las
osmolalidad del LEC mediante el aumento o descenso de membranas celulares fuera del LIC, lo cual produce deshi-
su concentración de moléculas orgánicas activas osmó- dratación celular.3,26–28
ticamente (osmolitos) que no atraviesan la membrana Al igual que en la hiponatremia, la hipernatremia puede
celular.22,25 En caso de intoxicación prolongada por agua presentarse como estado euvolémico, en el que el agua del

LIC es atraída al LEC y previene un cambio en el volu- importante aún, el agua es extraída de las células del SNC,
men; como un estado hipovolémico, en el que la pérdida lo que produce hiporreflexia, agitación, cefalea e inquie-
de agua es mayor que la pérdida de sodio; o como un tud. Puede producirse coma y convulsiones a medida que
estado hipervolémico cuando hay una adición de solución la hipernatremia progresa.
hipertónica que contenga sodio y agua.3,26-28
Todas las formas de hipernatremia representan un Tratamiento. El tratamiento consiste en aplicar medi-
estado hipertónico con un incremento en la osmolalidad das para corregir la causa subyacente del trastorno y en
que activa el mecanismo de la sed y aumenta la capaci- la reposición de líquidos para mejorar la deshidratación
dad de los riñones para conservar agua mediante la pro- concomitante. La restitución de líquidos puede reali-
ducción de orina concentrada. La sed es muy eficaz en la zarse por vía oral o intravenosa. Las soluciones para la
prevención de la hipernatremia. Por lo tanto, la hiper- reposición con glucosa y electrolitos están disponibles en
natremia tiene mayores probabilidades de aparecer en todas las tiendas y farmacias para el tratamiento de la
lactantes y personas que no experimentan o no pueden diarrea y otros trastornos con deshidratación en lactantes
expresar la sed o que son incapaces de obtener o beber y niños pequeños (v. cap. 29).29 El tratamiento de repo-
agua.28 En la hipodipsia, prevalente entre los ancianos, la sición oral es menos costoso que el intravenoso y pre-
falta de sed o incapacidad de obtener o beber agua puede senta una menor tasa de complicaciones. El tratamiento
afectar el consumo de ésta. En condiciones normales, un intravenoso puede ser necesario en niños y adultos con
aumento en la osmolalidad intracelular produce una ele- deshidratación grave.
vación de las concentraciones de ADH con un aumento en Uno de los aspectos graves de la hipernatremia soste-
la reabsorción de agua en los riñones. La hipernatremia nida es la deshidratación del cerebro y las células nervio-
se desarrolla cuando hay una alteración en la capacidad sas. El tratamiento de la hipernatremia sostenida requiere
renal para la retención de agua mediante la producción la corrección paulatina controlada de las concentracio-
de orina concentrada, por lo general debido a insuficiencia nes de agua y sodio para evitar graves complicaciones
renal aguda o crónica. neurológicas.26-28 Como en los casos de hiponatremia,
La pérdida de agua neta puede ocurrir a través de la las células cerebrales protegen contra los cambios en el
orina, del aparato gastrointestinal, de los pulmones o de volumen celular, cambian su concentración de osmolitos
la piel. Puede generar pérdidas aumentadas por el apa- orgánicos y aumentan su concentración en hipernatremia
rato respiratorio durante la fiebre o el ejercicio vigoroso, o para prevenir que el agua sea extraída al LEC. Si la hiper-
por el conducto gastrointestinal debido a diarrea acuosa natremia se corrige con demasiada rapidez antes de que
o cuando la alimentación tubular elevadamente osmótica los osmolitos puedan disiparse, es posible que el plasma
se administra con cantidades inadecuadas de agua. Con se vuelva hipotónico con respecto al interior de las célu-
pérdida de agua pura, los compartimentos LIC y LEC las cerebrales. Cuando esto ocurre, el agua penetra en las
pierden un porcentaje igual de su volumen. Dado que el células cerebrales, lo que causa edema cerebral y tal vez
LIC contiene un mayor porcentaje de agua que el LEC, se lesión neurológica.
pierde un volumen mayor de agua del LIC que del LEC.
La administración terapéutica de cantidades en exceso de
soluciones con sodio también puede causar hipernatremia.
Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas de la hiper- ■ El volumen y la distribución de los líquidos corporales
natremia causada por pérdida de agua son las de pérdida entre los compartimentos del líquido intracelular
de LEC y deshidratación celular (v. cuadro 8-4). La gra- y el extracelular dependen de la concentración de
vedad de los signos y síntomas aumenta cuando el incre- agua, que aporta aproximadamente el 90-93 % de su
mento del sodio sérico es mayor y sucede con rapidez. El
volumen de líquido, y sales de sodio, que aportan
peso corporal disminuye en proporción a la cantidad de
alrededor del 90-95 % de los solutos del LEC.
agua perdida. Como cerca del 90-93 % del plasma sanguí-
neo es agua, la concentración de las células y otros com- ■ El principal regulador del agua y el sodio es el
ponentes de la sangre aumentan conforme disminuye el mantenimiento del volumen sanguíneo circulante
líquido extracelular. efectivo. Este volumen está controlado por receptores
La sed es un síntoma temprano de la deficiencia de agua de estiramiento en el sistema vascular que actúan a
y se manifiesta cuando las pérdidas de líquido equivalen al través de la sed, que controla el consumo de agua, y
0,5 % del agua corporal. El gasto urinario disminuye y la
la ADH que controla la concentración y la producción
osmolalidad urinaria aumenta por los mecanismos rena-
les para conservar agua. La temperatura corporal se eleva de orina. El sistema nervioso simpático y el sistema
con frecuencia, y hay rubor y calentamiento de la piel. El renina-angiotensina-aldosterona aportan al equilibrio
volumen vascular disminuye, el pulso se vuelve rápido y de líquidos a través de la regulación del equilibrio del
filiforme y la presión arterial desciende. La hipernatremia sodio.
induce un aumento de la osmolalidad sérica y hace que ■ Los trastornos del líquido isotónico se deben a la
el agua salga de las células.3 Como resultado, la piel y las
contracción o expansión del volumen del LEC causadas
mucosas se resecan, y la salivación y el lagrimeo disminu-
por cambios proporcionados en el sodio y el agua.
yen. La boca se vuelve seca y pegajosa, la lengua es áspera
y presenta fisuras, la deglución se dificulta y los tejidos
subcutáneos adoptan una textura firme y correosa. Más

del potasio en suero aumentan, el K+ se secreta en la orina

La deficiencia de volumen del líquido isotónico y el H+ se reabsorbe, lo cual conduce a una disminución del
(hipovolemia), que se caracteriza por un descenso del pH y a la acidosis metabólica; cuando las concentraciones
volumen del LEC, causa sed, señales de disminución de potasio son bajas, se reabsorbe el K+ mientras que el H+
del volumen intravascular y una disminución en el se secreta en la orina y conduce a un aumento en el pH y a
gasto urinario junto con un aumento de la densidad la alcalosis metabólica.
específica urinaria. El exceso de volumen del Entre los factores que influyen en los cambios entre
líquido isotónico (hipervolemia) se distingue por un LEC/LIC del potasio están la osmolalidad del suero, el
incremento del volumen del LEC. Se manifiesta con equilibrio ácido-básico, la insulina y la actividad del sis-
signos de aumento del volumen intravascular y edema. tema nervioso simpático (fig. 8-10). Un aumento agudo en
la osmolalidad sérica hace que el agua salga de la célula,
■ La hiponatremia (deficiencia de sodio) y la
lo cual a su vez incita un aumento en la concentración
hipernatremia (exceso de sodio) se deben a pérdidas de K+ que lo hace desplazarse hacia el LEC. Los trastor-
o ganancias desproporcionadas de la concentración nos ácido-base dependen de un intercambio de cationes
de sodio en el LEC, que produce el desplazamiento del entre el LEC y el LIC para la amortiguación del ion H+. En
agua hacia dentro o hacia fuera de las células. Debido al caso de acidosis metabólica, por ejemplo, el H+ se mueve
desplazamiento del agua, la hiponatremia produce un en las células del cuerpo para la amortiguación, sale el K+
aumento en el agua del LIC, lo que hace que las células y se desplaza al LEC. La insulina y adrenalina (un neu-
se hinchen, mientras que la hipernatremia produce una rotransmisor simpático β-adrenérgico) promueven el con-
deficiencia de agua en el LIC y la deshidratación celular. sumo celular de K+ al aumentar la actividad de la bomba
de la membrana de la adenosina trifosfatasa de Na+/K+
(ATPasa).4,30-33 En condiciones normales, toma 6-8 h que
los riñones eliminen la mitad del potasio que se ha inge-
rido en la dieta.4 Después de una comida, la liberación de
insulina no sólo sirve para regular las concentraciones
de glucosa en sangre, sino también para controlar las con-
Equilibrio del potasio centraciones de potasio en el suero al cambiar de manera
temporal el exceso en las células hasta que pueda ser elimi-
El potasio (K+) es el segundo catión más abundante en el nado por los riñones.
cuerpo, con el 98 % situado en el compartimento intra- El ejercicio puede también producir cambios de compar-
celular, sobre todo en el músculo esquelético.30-32 Del 2 %
timento del potasio. La contracción repetida del músculo
restante que está en el compartimento extracelular, sólo
hace que el potasio sea liberado en el LEC. Aunque por
cerca del 0,4 % es mensurable en el plasma. Esta canti-
dad minúscula se mantiene en una concentración del suero lo general el aumento es pequeño con ejercicio modesto,
bastante cerrada entre 3,5 y 5,0 mEq/l (3,5-5,0 mmol/l). puede ser considerable durante el ejercicio exhaustivo.
Incluso el cierre y la apertura repetidos del puño durante la
extracción de sangre pueden hacer que el potasio salga de
las células y ocasione un incremento artificial de la concen-
Regulación del equilibrio del potasio tración sérica de potasio.
El equilibrio del potasio es regulado en condiciones nor-
males por la ingestión dietética, la salida de la orina y los
Intracelular Extracelular
cambios entre los compartimentos del LIC y el LEC. Los
riñones son la fuente principal de la pérdida de potasio.
Una pérdida de potasio de aproximadamente 80-90 % ocu- K+
rre en la orina, mientras que el resto es perdido en el tubo
gastrointestinal por las heces y en la piel por el sudor.30-34 Bomba de
El potasio se filtra en los glomérulos, se reabsorbe junto Na+ /K+ -
con el sodio y el agua en el túbulo proximal, y con sodio y ATPasa
cloro en el lazo ascendente grueso de Henle, y después se
secreta en los últimos túbulos distales y colectores para la Na+
+ +
eliminación en la orina. En contraste con otros electrolitos,
la regulación de la eliminación del potasio por el riñón es Adrenalina
controlada principalmente por su secreción de la sangre en Insulina
el filtrado tubular más que por su reabsorción del filtrado
tubular en la sangre (v. cap. 24).
La aldosterona desempeña un papel esencial en la eli- K+
minación de regulación del potasio en el túbulo distal del H+
riñón. En presencia de aldosterona, el Na+ se transporta
nuevamente a la sangre y el K+ se secreta en el filtrado
tubular para la eliminación en la orina. Hay también un
mecanismo de intercambio del hidrógeno del potasio en los FIGURA 8-10. Mecanismos que regulan los desplazamientos
túbulos colectores del riñón. Cuando las concentraciones transcelulares de potasio

Alteraciones del equilibrio del potasio la excitabilidad.3 La velocidad de repolarización (regreso

del potencial de membrana a su potencial de reposo para
Como principal catión intracelular, el potasio es funda- que pueda ocurrir otro potencial de acción) también varía
mental para muchas funciones corporales, como el man- con la concentración sérica de potasio. Es más rápida en
tenimiento de la integridad osmótica de las células, el la hipercalemia y se retrasa en la hipocalemia.
equilibrio ácido-básico y las intrincadas reacciones quí-
micas que transforman los hidratos de carbono en ener-
gía y convierten los aminoácidos en proteínas. El potasio Hipocalemia
también tiene una participación crítica en la conducción La hipocalemia se define como un descenso de la concentra-
de impulsos nerviosos y el control de la excitabilidad ción sérica de potasio por debajo de 3,5 mEq/l (3,5 mmol/l).
del músculo esquelético, cardíaco y liso. Esto es posible Las causas de la deficiencia de potasio pueden agruparse en
mediante la regulación del potencial de membrana en tres categorías: consumo inadecuado; pérdidas gastrointes-
reposo, la apertura de los canales de sodio que contro- tinales, renales y cutáneas excesivas; y redistribución entre
lan el flujo de corriente durante el potencial de acción y los compartimentos del LIC y el LEC.3,30-33
la velocidad de repolarización de la membrana.30,33 Los El consumo insuficiente es una causa frecuente de hipo-
cambios en la excitabilidad nerviosa y muscular son muy calemia. El consumo insuficiente puede deberse a la inca-
importantes en el corazón, donde las alteraciones de la pacidad de obtener o ingerir alimentos, o a una dieta baja
concentración sérica de potasio pueden provocar arrit- en alimentos que contienen potasio. El consumo de potasio
mias graves y anomalías en la conducción. Los cambios es a menudo inadecuado en personas que siguen dietas de
en la concentración sérica de potasio también afectan la moda y en las que sufren trastornos de la alimentación. Los
actividad eléctrica de los músculos esquelético y liso de ancianos tienen un riesgo especial de presentar deficiencia
los vasos sanguíneos y del tubo digestivo. de potasio.
El potencial de membrana en reposo se determina por Las pérdidas renales excesivas de potasio ocurren con la
la proporción entre las concentraciones de potasio en el terapia diurética, alcalosis metabólica, deficiencia de mag-
LEC y el LIC (v. cap. 1, Comprensión. Potenciales de mem- nesio, traumatismos y estrés, y un aumento en concentra-
brana). Un descenso en la concentración de potasio en el ciones de aldosterona. La terapia diurética, con excepción
LEC (hipocalemia) hace que el potencial de membrana en de los diuréticos ahorradores de potasio, es la causa más
reposo sea más negativo, lo que lo aleja del umbral para frecuente de hipocalemia. Los diuréticos tiazídicos y de asa
la excitación (fig. 8-11). Por lo tanto, es necesario un estí- aumentan la pérdida de potasio en la orina. La deficien-
mulo mayor para alcanzar el potencial umbral y abrir los cia de magnesio, que coexiste a menudo con la de potasio
canales de sodio que generan el potencial de acción. Un debido a la terapia diurética, produce pérdidas urinarias
aumento del potasio sérico (hipercalemia) tiene el efecto adicionales. Las pérdidas renales de potasio son acentua-
opuesto, hace que el potencial de membrana en reposo se das por la aldosterona. El aldosteronismo primario, cau-
vuelva más positivo, lo que lo aproxima al umbral. En la sado por un tumor o hiperplasia de las células de la corteza
hipercalemia grave, el potencial de membrana en reposo suprarrenal que secretan la aldosterona, puede producir
se acerca al potencial umbral, lo que ocasiona despolari- pérdidas graves que aumentan la secreción del potasio en
zación sostenida por debajo del umbral con la desactiva- el túbulo renal distal (v. cap. 32).
ción posterior de los canales de sodio y descenso neto de Aunque las pérdidas a través de la piel y el tubo gas-
trointestinal son mínimas, pueden volverse excesivas bajo
ciertas condiciones. Por ejemplo, las quemaduras aumen-
tan las pérdidas de potasio en la superficie. Las secreciones
intestinales contienen cantidades relativamente grandes de
potasio (85-90 mEq/l), por lo que la diarrea puede producir
grandes pérdidas de este elemento.3
La hipocalemia también puede ser consecuencia del
desplazamiento transcelular del potasio desde el compar-
timento LEC (v. fig. 8-10). Muchos fármacos agonistas
β2-adrenérgicos (p. ej., descongestionantes y broncodilata-
dores) desvían el potasio a las células y causan hipocalemia
transitoria.37 La insulina también intensifica el movimiento
Potencial del potasio a las células. Como la insulina aumenta el movi-
umbral Hipercalemia miento de glucosa y potasio hacia las células, muchas veces
Potencial de Normal
se produce deficiencia de potasio durante el tratamiento de
membrana Hipocalemia la cetoacidosis diabética.
en reposo
Cuadro clínico. Entre las manifestaciones de la hipocale-
Normal mia destacan alteraciones en la función neuromuscular, gas-
Hipocalemia trointestinal, renal y cardiovascular (cuadro 8-5).3,30-33 Estas
Hipercalemia manifestaciones son reflejo de los efectos de la hipocalemia
en la actividad eléctrica de tejidos excitables, como los del
FIGURA 8-11. Efectos de los cambios en la hipocalemia (rojo) sistema neuromuscular, además del intento del organismo
e hipercalemia (azul) séricas en el potencial de membrana en por retornar la concentración de potasio en el LEC a nive-
reposo con respecto al potencial umbral les más normales. Los signos y síntomas de la deficiencia de

CUADRO 8-5 Manifestaciones de hipocalemia e hipercalemia
Hipocalemia Hipercalemia

Potasio sérico < 3,5 mEq/l (3,5 mmol/l) Potasio sérico > 5,0 mEq/l (5,0 mmol/l)
Sed y orina
Aumento de la sed
Incapacidad para concentrar la orina, con poliuria y densidad
específica urinaria baja
Efectos de los cambios en los potenciales Efectos de los cambios en los potenciales de membrana
de membrana en la función neural y muscular en la función neural y muscular
Gastrointestinales Gastrointestinales
Anorexia, náuseas, vómitos Náuseas, vómitos
Distensión abdominal Cólicos abdominales
Íleo paralítico (hipocalemia grave) Diarrea
Neuromusculares Neuromusculares
Debilidad muscular, músculos blandos, fatiga Debilidad muscular
Calambres y sensibilidad musculares
Parestesias Parestesias
Parálisis (hipocalemia grave) Parálisis (hipercalemia grave)
Sistema nervioso central
Confusión, depresión
Cardiovascular Cardiovascular
Hipotensión ortostática Cambios electrocardiográficos
Cambios electrocardiográficos Riesgo de paro cardíaco en la hipercalemia grave
Arritmias cardíacas
Predisposición a la toxicidad por digital
Equilibrio ácido-básico
Alcalosis metabólica
potasio pocas veces aparecen antes de que la concentración Los efectos más graves de la hipocalemia son los que
sérica descienda por debajo de 3,0 mEq/l (3,0 mmol/l).3 afectan al sistema cardiovascular.3,31-33 La hipocalemia
Casi siempre son de inicio paulatino, por lo que el tras- produce un descenso en el potencial de membrana en
torno puede pasar inadvertido durante algún tiempo. reposo, lo que provoca una prolongación del intervalo
Los mecanismos renales que conservan potasio durante PR (v. cap.17). También prolonga la velocidad de repo-
la hipocalemia interfieren en la capacidad renal para con- larización ventricular y el período refractario relativo, lo
centrar la orina. El gasto urinario y la osmolalidad plasmá- que produce depresión del segmento ST, aplanamiento de
tica aumentan, la densidad específica urinaria disminuye y la onda T y aparición de una onda U prominente. Aunque
son frecuentes las consultas por poliuria, nicturia y sed. La estos cambios en el LEC casi nunca son graves, predisponen
alcalosis metabólica y la pérdida renal de cloro son signos a las arritmias ventriculares por reentrada. La hipocalemia
de hipocalemia grave. también eleva el riesgo de toxicidad por digital en personas
Hay muchos signos y síntomas relacionados con la tratadas con este fármaco y existe un riesgo mayor de arrit-
función gastrointestinal, que incluyen anorexia, náuseas y mias ventriculares, sobre todo en pacientes con cardiopatía
subyacente. Los peligros vinculados con la toxicidad por
vómitos. La atonía del músculo liso gastrointestinal puede
digital se intensifican en personas con tratamiento diuré-
causar estreñimiento, distensión abdominal y, en la hipoca-
tico, lo que incrementa las pérdidas urinarias de potasio.
lemia grave, íleo paralítico. Cuando los síntomas gastroin-
En un raro trastorno genético llamado parálisis perió-
testinales aparecen de forma gradual y no son intensos, dica familiar hipocalémica, si no se tratan, los episodios
afectan con frecuencia el consumo de potasio y agravan el de hipocalemia provocan ataques de parálisis flácida que
trastorno. duran entre 6 y 48 h.30 La parálisis puede desencadenarse
Las consultas por debilidad, fatiga y calambres muscula- por situaciones que causan hipocalemia grave mediante
res, particularmente durante el ejercicio, son frecuentes en el desplazamiento intracelular del potasio, como la inges-
la hipocalemia moderada (potasio sérico de 2,5-3,0 mEq/l tión de una comida rica en hidratos de carbono o la admi-
[2,5-3,0 mmol/l]). La parálisis muscular con insuficiencia nistración de insulina, adrenalina o glucocorticoides. La
respiratoria de potencial letal puede ocurrir con la hipo- parálisis puede revertirse a menudo con tratamiento de
calemia grave. Los músculos de la pierna, particularmente restitución de potasio.
el cuádriceps, son los más afectados. Algunas personas se
quejan de dolorimiento y parestesias más que de debili- Tratamiento. Cuando es posible, la hipocalemia causada
dad muscular. En caso de deficiencia crónica de potasio, por un déficit de potasio es tratada aumentando el consumo
la atrofia puede contribuir a la debilidad muscular. de alimentos con elevado contenido de potasio: carnes, fru-

tas secas, jugos de fruta (particularmente el de naranja) y Otra causa del exceso de potasio es la ingestión oral o
plátanos. Los suplementos orales de potasio se prescriben la administración intravenosa excesivas de potasio. En con-
para las personas cuyo consumo de este elemento es insufi- diciones normales, es difícil aumentar el aporte de potasio
ciente en relación con las pérdidas. Esto es particularmente hasta el punto de causar hipercalemia cuando la función
útil en las personas tratadas con diuréticos y en quienes renal es adecuada y el sistema de intercambio de Na+/K+
toman digital. relacionado con la aldosterona funciona bien. Una excep-
El potasio puede ser administrado por vía intravenosa ción a esta regla es la administración intravenosa. En algu-
cuando la ruta oral no es tolerada o es necesaria la repo- nos casos se han informado incidentes graves y letales de
sición rápida. La deficiencia de magnesio puede afectar la hipercalemia cuando se infundieron soluciones intraveno-
corrección de potasio; en tales casos está indicada la repo- sas de potasio con demasiada rapidez. Como los riñones
sición de magnesio.30 La infusión rápida de una solución controlan la eliminación de potasio, no puede iniciarse la
concentrada de potasio puede causar muerte por paro car- administración de soluciones intravenosas que contienen
díaco. El personal de salud que asume la responsabilidad de este elemento hasta que se valore el gasto urinario y se con-
administrar soluciones intravenosas que contienen potasio sidere que la función renal es adecuada.
debe estar completamente enterado de todas las precaucio-
nes referentes a su dilución y velocidad de flujo. Cuadro clínico. Los signos y síntomas del exceso de pota-
sio están muy relacionados con el descenso de la excitabi-
lidad neuromuscular (v. cuadro 8-5). Las manifestaciones
Hipercalemia neuromusculares del exceso de potasio casi nunca se pre-
La hipercalemia es el aumento de la concentración sérica sentan hasta que la concentración sérica es superior a 6
de potasio por encima de 5,5 mEq/l (5,5 mmol/l).3,30,31,34 mEq/l (6 mmol/l).30 El primer síntoma relacionado con
Pocas veces aparece en sujetos sanos porque el organismo la hipercalemia casi siempre es la parestesia. El paciente
es muy eficaz a la hora de prevenir la acumulación excesiva puede experimentar debilidad muscular generalizada o dis-
de potasio en el líquido extracelular. nea secundaria a la debilidad de los músculos respiratorios.
Las tres principales causas de exceso de potasio son: El efecto más grave de la hipercalemia tiene lugar en
1) disminución de la eliminación renal, 2) desplazamiento el corazón. La hipercalemia disminuye la excitabilidad de
del potasio del compartimento del LIC al del LEC, y 3) admi- la membrana, lo que genera un retraso en la despolariza-
nistración demasiado rápida. La causa más frecuente del ción auricular y ventricular, además de aumentar la velo-
cidad de repolarización ventricular.3,4 Conforme se eleva
exceso de potasio sérico es la hipofunción renal. La hiper-
la concentración sérica de potasio, existe una secuencia
calemia crónica casi siempre se relaciona con nefropatía
característica de cambios en el LEC debido a los efectos
crónica. Algunos trastornos renales, como la nefropatía por
de la hipercalemia en la despolarización auricular y ven-
células falciformes, nefropatía por plomo y la nefritis
tricular (representadas por la onda P y el complejo QRS) y
por lupus eritematoso sistémico, pueden causar una altera-
repolarización (representadas por la onda T y el complejo
ción selectiva de la secreción tubular de potasio sin inducir
QRS).3 Los primeros cambios en el LEC son las ondas T
insuficiencia renal. puntiagudas y estrechas, y el acortamiento del intervalo
Una deficiencia de mineralocorticoides (aldosterona), QT, reflejo de una repolarización más rápida de lo normal
que aumenta la reabsorción tubular de potasio en el (fig. 8-12). La alteración de la configuración de la onda T
túbulo renal distal, es otra causa de hipercalemia. Puede casi siempre se vuelve prominente cuando la concentra-
resultar de la insuficiencia suprarrenal, de la reducción de ción sérica de potasio es superior a 6 mEq/l (6 mmol/l).
la liberación de aldosterona debido a una disminución Si la concentración sérica de potasio sigue en aumento, la
de la renina o de la angiotensina II, o del deterioro de la de polarización tardía de las aurículas y los ventrículos da
capacidad de los riñones de responder a la aldosterona. lugar a cambios adicionales en el LEC. Se observa una
Los diuréticos ahorradores de potasio pueden producir prolongación del intervalo PR, ensanchamiento del com-
hipercalemia por medio del último mecanismo. Debido plejo QRS sin cambio en su configuración, y disminución
a su capacidad de disminuir los niveles de aldosterona, de la amplitud, ensanchamiento y desaparición final de la
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina onda P. Es probable que la frecuencia cardíaca sea baja. La
y los bloqueantes del receptor de angiotensina II pueden fibrilación ventricular y el paro cardíaco son fenómenos
también producir un aumento en las concentraciones de terminales. Los efectos adversos de la hipercalemia en
potasio sérico. el corazón se vuelven más intensos cuando el aumento del
El desplazamiento de potasio fuera de las células hacia potasio es rápido.
el LEC también puede incrementar la concentración sérica
de potasio. La acidosis tiende a aumentar el potasio sérico, Tratamiento. El tratamiento de la hipercalemia varía
en parte porque hace que el potasio se desplace del LIC al con el grado de aumento del potasio sérico y las manifes-
LEC. La lesión tisular también da lugar a la liberación de taciones electrocardiográficas y neuromusculares. En una
potasio intracelular hacia el LEC. Por ejemplo, las quema- situación de urgencia, el calcio antagoniza el descenso de
duras y lesiones por aplastamiento provocan muerte celula excitabilidad causada por el potasio, lo que normaliza la
lar y liberan potasio hacia los líquidos extracelulares. Las excitabilidad.30,31 El efecto protector de la administración
mismas lesiones atenúan a menudo la función renal, lo que de calcio casi siempre es corto (15-30 min) y debe acom-
contribuye al desarrollo de hipercalemia. Puede inducirse pañarse de otras medidas para reducir la concentración de
hipercalemia transitoria durante el ejercicio extremo o las potasio en el LEC. La redistribución del potasio del LEC al
convulsiones, cuando las células musculares son permea- compartimento del LIC puede complementarse con la admi-
bles al potasio. nistración de bicarbonato de sodio, agonistas β (p. ej., albu-

R
Retraso en integridad osmótica de las células y el equilibrio
el nodo AV ácido-básico, y las intrincadas reacciones químicas
que transforman los hidratos de carbono en energía,
cambian la glucosa en glucógeno y convierten
los aminoácidos en proteínas. El potasio también
T desempeña un papel crítico en la conducción de los
P impulsos nerviosos y en el control de la excitabilidad
U
de los músculos esquelético, cardíaco y liso.
■ El potasio se ingiere en la dieta y se elimina en
Q
la orina, con los niveles LIC y LEC regulados por
A Normal S desplazamientos compartimentales y mecanismos
que ajustan la excreción renal con la ingestión
Depresión del
Prolongación segmento ST Onda U dietética de potasio.
de PR prominente ■ La hipocalemia, o deficiencia de potasio, puede ser
T baja
consecuencia de un consumo insuficiente, pérdidas
excesivas o redistribución entre los compartimentos
del LEC y el LIC. Las manifestaciones de la carencia
de potasio incluyen alteraciones de la función
B Hipocalemia
renal, del músculo esquelético, gastrointestinales y
Ensanchamiento T cardiovasculares, lo que refleja el papel fundamental
de QRS puntiaguda
del potasio en el metabolismo celular y la función
Prolongación neuromuscular.
de PR ■ La hipercalemia, o exceso de potasio, puede
deberse a una insuficiente eliminación por
Onda P baja los riñones, un desplazamiento transcelular
del compartimento del LIC al del LEC y la
C Hipercalemia administración intravenosa de potasio demasiado
FIGURA 8-12. Comparación del electrocardiograma normal rápida. Se manifiesta con alteraciones en la función
(A) con los cambios electrocardiográficos que tienen lugar con neuromuscular y cardíaca, como el desarrollo de
la hipocalemia (B) y la hipercalemia (C) arritmias graves e incluso letales.
terol nebulizado) o insulina para disminuir rápidamente la

concentración en el LEC.30
Las medidas menos urgentes se centran en disminuir o
evitar la ingestión o absorción, aumentar la excreción renal
e incrementar la captación celular del potasio. La disminu- Equilibrio de calcio, fósforo y
ción del consumo puede efectuarse con la restricción de las magnesio
fuentes dietéticas de potasio. El principal ingrediente en la
mayoría de los sustitutos de la sal es el cloruro de potasio, El calcio, fósforo y magnesio son los principales cationes
y estos productos no deben administrarse a pacientes con divalentes del organismo. La mayor parte de estos catio-
trastornos renales. El aumento de la eliminación de potasio nes se depositan en hueso, con solamente una cantidad
es más difícil. Las personas con insuficiencia renal necesitan pequeña en el LEC. Los mecanismos homeostáticos que
algunas veces hemodiálisis o diálisis peritoneal para reducir regulan los niveles séricos de calcio y fósforo implican tres
la concentración de potasio. órganos: intestino, riñón y hueso, principalmente con la
interacción compleja de la paratohormona y de la vita-
mina D (fig. 8-13).35-37
La función principal de la paratohormona (PTH, de
parathyroid hormone) es mantener las concentraciones
SÍNTESIS CONCEPTUAL de calcio del LEC.35,37 Para ello estimula la liberación de
calcio y fósforo del hueso al LEC, aumenta la reabsorción
renal del calcio y la excreción del fósforo, y aumenta la
■ El potasio es el segundo catión más abundante en el absorción gastrointestinal del calcio y del fósforo con sus
organismo, con un 98 % ubicado en el compartimento efectos sobre la síntesis de la vitamina D. La vitamina D,
del líquido intracelular (LIC). La elevada concentración que funciona como una hormona, es sintetizada por la
de LIC se requiere para muchas de las funciones piel y convertida a su forma activa, calcitriol, en el riñón.
celulares, incluyendo el mantenimiento de la La forma activa de la vitamina D tiene varios efectos en
los intestinos, riñones y huesos, lo que aumenta los niveles
séricos del calcio y del fósforo y contribuye a su regulación

Calcio sérico
disminuido
Libre 50 %
Glándulas
paratiroides
En complejos 10 %
Parato-
hormona
Vitamina D
activada Unido a
proteínas 40 %
Hueso
Liberación
de calcio Hueso LIC LEC
Riñón 99 % (~1 %) (0,1-0,2 %)
Intestino
FIGURA 8-14. Distribución del calcio corporal entre el hueso
Aumento de la y los compartimentos del líquido intracelular (LIC) y del líquido
absorción de calcio
extracelular (LEC). Se indican los porcentajes de calcio libre, en
complejos y unido a proteínas en los líquidos extracelulares
Disminución de la eliminación
de calcio y aumento de la
eliminación de fosfato ionizada. Solamente la forma ionizada del calcio (Ca++) es
libre de dejar el compartimento vascular y participar en
funciones celulares. Puesto que la mayoría del calcio unido
a proteínas se combina con la albúmina, el calcio total del
Calcio sérico
suero se ve alterado de manera importante por los nive-
aumentado
les de la albúmina sérica. Como regla general, una reducción
Retroalimentación
de la albúmina sérica de 1,0 g/dl por debajo de lo normal
disminuirá el Ca++ total en suero por 0,8 mg/dl.3 Las con-
FIGURA 8-13. Regulación de la concentración sérica de calcio
mediante la paratohormona
centraciones ionizadas de Ca++ son afectadas a la inversa
por el pH de la sangre. Por ejemplo, cuando el pH arte-
rial aumenta en alcalosis, más calcio se une a la proteína.3
Aunque el calcio total sérico permanece sin cambiar, la por-
por retroalimentación;35,37 estimula la absorción de calcio, ción ionizada disminuye.
y en menor medida de fósforo, del intestino; aumenta la El Ca++ ionizado tiene varias funciones. Participa en
reabsorción de calcio y de fósforo en los túbulos renales; muchas reacciones enzimáticas; ejerce un efecto impor-
e inhibe la síntesis de PTH por las glándulas paratiroides. tante en los potenciales de la membrana y la excitabilidad
El papel de la PTH y de la vitamina D en el esqueleto se neuronal; es necesario para la contracción del músculo
discute más adelante en los capítulos 42 y 43. esquelético, cardíaco y liso; interviene en la liberación de
hormonas, neurotransmisores y otros mensajeros quími-
cos; influye en la contractilidad y automaticidad cardíaca
Alteraciones del equilibrio del calcio mediante los canales lentos de calcio; y es esencial para la
coagulación sanguínea (v. cap. 12).
El calcio es el catión divalente principal en el organismo.
Aproximadamente el 99 % del calcio del cuerpo se encuen-
tra en el hueso, donde proporciona fuerza y estabilidad Regulación del equilibrio del calcio
para el sistema esquelético y sirve como fuente intercam- El calcio entra en el organismo a través del tubo diges-
biable para mantener los niveles de calcio del LEC.36,37 La tivo, se absorbe en el intestino por influencia de la vita-
mayor parte del calcio restante (aproximadamente 1 %) mina D, se excreta por los riñones y se almacena en el hueso.
está situado en el LIC, y solamente 0,1-0,2 % (aproxima- Aproximadamente el 35 % del calcio de la dieta se absorbe
damente 8,5-10,5 mmol/l [21-26 mg/dl]) del calcio res- en el duodeno y la parte proximal del yeyuno; el resto se
tante está presente en el LEC. El calcio extracelular existe elimina en las heces.2
en tres formas: 1) límite de proteínas, 2) en complejo El calcio se almacena en el hueso y se excreta por vía
y 3) ionizado (fig. 8-14). Aproximadamente el 40 % del renal. La forma ionizada del calcio se filtra desde el plasma
calcio sérico está unido a las proteínas del plasma, princi- por el glomérulo y luego se reabsorbe de forma selectiva
palmente a la albúmina. Otro 10 % es parte de complejos de nuevo hacia la sangre. El túbulo contorneado distal es
(quelado) con sustancias como citrato, fósforo y sulfato.36 un sitio regulador importante para controlar la cantidad
El 50 % restante del calcio sérico está presente en forma de calcio que pasa a la orina. La PTH y tal vez también la

vitamina D estimulan la reabsorción de calcio en este seg- La hipocalcemia también se ha asociado con muchos
mento de la nefrona. Los diuréticos tiazídicos, que ejercen fármacos, incluidos los que inhiben la resorción del hueso
sus efectos en el túbulo contorneado distal, intensifican (bisfosfonatos), los que causan deficiencia o resistencia de
la reabsorción de calcio. Otro factor que influye en la vitamina D (antiepilépticos), los que aumentan las pérdidas
reabsorción renal de calcio es la concentración sérica de urinarias de calcio (diuréticos de asa) o los que disminu-
fósforo. Un aumento del fósforo sérico estimula la PTH, yen la absorción del calcio a través de la reducción de la
lo cual intensifica la reabsorción de calcio en los túbulos producción de ácido gástrico (inhibidores de la bomba de
renales y reduce la excreción de este elemento. Lo opuesto protones, bloqueantes de histamina-2).38,39 El citrato, que
sucede cuando la concentración de fósforo sérico muestra se utiliza como anticoagulante en la transfusión de san-
una disminución. gre, también puede producir una disminución de Ca++ si es
transfundido demasiado rápido. La hipocalcemia se ve con
mayor frecuencia durante la transfusión del plasma y de las
Hipocalcemia plaquetas, que tienen concentraciones elevadas de citrato.3
La hipocalcemia es la concentración sérica de calcio total
inferior a 8,5 mg/dl (2,1 mmol/l) y una concentración de Cuadro clínico. La hipocalcemia puede manifestarse como
calcio ionizado inferior a 4,6 mg/dl (1,2 mmol/l).38 La seu- condición aguda o crónica. La mayoría de las personas con
dohipocalcemia aparece en presencia de hipoalbuminemia. hipocalcemia moderada son asintomáticas, mientras que los
Se debe al descenso del calcio unido a proteínas, no del cambios grandes o precipitados en el calcio ionizado con-
ionizado y casi siempre es asintomática.35 Por lo tanto, ducen a un aumento en la excitabilidad neuromuscular y a
antes de establecer un diagnóstico de hipocalcemia, debe efectos cardiovasculares (cuadro 8-6).3,35,36,38
corregirse la concentración de calcio total con respecto a El calcio ionizado estabiliza la excitabilidad neuro-
la concentración baja de albúmina. muscular y hace a las células nerviosas menos sensibles
Las causas más frecuentes de hipocalcemia son las pér- a los estímulos. Los nervios expuestos a bajos niveles de
didas renales anormales de calcio, la incapacidad para calcio ionizado muestran disminuidos los umbrales de exci-
movilizar el calcio del hueso debido a hipoparatiroidismo tación, las respuestas repetidas a un solo estímulo y, en casos
extremos, actividad continua. La gravedad de las manifes-
y el aumento de la unión con proteínas o quelación, de
taciones depende de la causa subyacente, rapidez del inicio,
tal manera que un mayor porcentaje de calcio se halla en
trastornos de electrolitos acompañantes y el pH extracelu-
la forma no ionizada.3,35 Una causa importante de hipo-
lar. El aumento en la excitabilidad neuromuscular puede
calcemia es la insuficiencia renal, en la que participan la
manifestarse como parestesias (cosquilleo alrededor de la
producción disminuida de vitamina D y la hiperfosfatemia
boca, en las manos y los pies), tetania (espasmos muscu-
(v. cap. 26). En virtud de la relación inversa entre el calcio
lares de la cara, las manos y los pies) y en hipocalcemia
y el fosfato, en la insuficiencia renal la concentración sérica
grave, espasmo de laringe y convulsiones.35,38 Las pruebas
de calcio desciende conforme se eleva la de fosfato. de Chvostek y Trousseau pueden ser útiles para determinar
La capacidad para movilizar el calcio del hueso depende el aumento de la excitabilidad neuromuscular (fig. 8-15).3,38
de la concentración de PTH. Las cifras bajas de esta hor- El signo de Chvostek es obtenido al golpear ligeramente la
mona pueden generarse de las formas primaria o secunda- cara apenas debajo de la sien en el punto donde emerge el
ria del hipoparatiroidismo. También podría haber supresión nervio facial. Golpear ligeramente la cara sobre el nervio
de la liberación de PTH cuando se eleva la concentra- facial causa el espasmo del labio, la nariz o la cara cuando el
ción de vitamina D. La deficiencia de magnesio inhibe la resultado de la prueba es positivo. Un manguito inflado de
liberación de PTH y afecta a su acción en la resorción ósea. presión arterial se utiliza para probar el signo de Trousseau.
Esta forma de hipocalcemia es difícil de tratar sólo con El manguito se infla 10 mm Hg sobre la presión arterial sis-
calcio complementario y es necesario corregir la deficien- tólica por 3 min. La contracción de los dedos y de las manos
cia de magnesio. La hipocalcemia también es un problema (espasmo carpopedal) indica la presencia de tetania.
frecuente en la pancreatitis aguda, en la cual la necrosis Los efectos cardiovasculares de la hipocalcemia aguda
adiposa y la precipitación de jabones de calcio reducen el incluyen hipotensión, insuficiencia y arritmias cardíacas
calcio sérico. (particularmente bloqueo cardíaco y fibrilación ventricu-
Puesto que sólo la forma ionizada del calcio puede salir lar), y falla de respuesta a fármacos como digital, noradre-
de los capilares y participar en las funciones corporales, nalina y dopamina, que actúan con mecanismos mediados
los trastornos que alteran la proporción entre el calcio por el calcio.3
unido a proteínas y el ionizado también inducen signos
de hipocalcemia. Esto puede suceder en situaciones en las Tratamiento. La hipocalcemia aguda es una situación de
que el aumento del pH observado con la alcalosis produce emergencia que requiere tratamiento inmediato. Se utiliza
un descenso del calcio ionizado. Por ejemplo, la hiper- una infusión intravenosa que contiene calcio (gluconato del
ventilación suficiente para ocasionar alcalosis respirato- calcio, cloruro de calcio) cuando hay presencia de o se sos-
ria reduce el calcio ionizado lo suficiente para provocar pechan síntomas de tetania o agudos debido a una disminu-
tetania. Los ácidos grasos libres también incrementan la ción del nivel sérico de calcio.35,38
unión con proteínas, lo que da lugar a una disminución La hipocalcemia crónica se trata con el consumo oral de
del calcio ionizado. Puede haber un incremento de los ácidos calcio. Se pueden usar suplementos orales de calcio: carbo-
grasos libres suficiente para alterar la unión del calcio nato, gluconato o sales de lactato.35 El tratamiento a largo
durante situaciones estresantes que elevan las concentra- plazo puede requerir el uso de preparaciones de vitamina D,
ciones de adrenalina, glucagón, hormona del crecimiento especialmente en personas con hipoparatiroidismo y enfer-
y corticotropina. medad crónica del riñón. La forma activa de la vitamina D

CUADRO 8-6 Manifestaciones de hipocalcemia e hipercalcemia
Hipocalcemia Hipercalcemia
Laboratorio Laboratorio
Calcio sérico < 8,5 mg/dl (2,1 mmol/l) Calcio sérico > 10,5 mg/dl (2,6 mmol/l)
Incapacidad para concentrar la orina y exposición
renal a concentración elevada de calcio
Poliuria
Aumento de la sed
Signos de insuficiencia renal aguda
Signos de cálculos renales
Efectos neurales y musculares (excitabilidad aumentada) Efectos neurales y musculares (excitabilidad
Parestesias, en particular entumecimiento y hormigueo disminuida)
Calambres en músculo esqueléticos Debilidad muscular
Espasmos musculares y cólicos abdominales Ataxia, pérdida del tono muscular
Reflejos hiperactivos Letargo
Espasmo carpopedio Cambios de personalidad y comportamiento
Pruebas positivas de Chvostek y Trousseau Estupor y coma (hipercalcemia grave)
Tetania
Espasmo laríngeo (hipocalcemia grave)
Efectos cardiovasculares Efectos cardiovasculares
Hipotensión Hipertensión
Signos de insuficiencia cardíaca Acortamiento del intervalo QT
Respuesta disminuida a fármacos que actúan por mecanismos Bloqueo auriculoventricular
mediados por calcio
Prolongación del intervalo QT que predispone a arritmias ventriculares Efectos gastrointestinales
Efectos esqueléticos (deficiencia crónica)
Osteomalacia Náuseas, vómitos
Dolor óseo Estreñimiento
se administra cuando los mecanismos hepáticos o renales Hipercalcemia

necesarios para la activación de la hormona se encuentran
deteriorados. La PTH sintética (1-34) se puede administrar La hipercalcemia es la concentración sérica de calcio total
por inyección subcutánea como terapia de reemplazo en superior a 10,5 mg/dl (2,6 mmol/l).40 Es posible obtener
hipoparatiroidismo. un falso resultado elevado de calcio por extracción pro-
longada de sangre con un torniquete demasiado ajustado.
El incremento en la concentración sérica de albúmina
también puede elevar el calcio sérico total, pero no influye
en el calcio ionizado.
La hipercalcemia aparece cuando la liberación de cal-
cio a la circulación supera a las hormonas reguladoras del
calcio o la capacidad renal para eliminar el exceso de iones
de calcio. Las dos causas más frecuentes de hipercalcemia
son la mayor resorción ósea debido a neoplasias y el hiper-
paratiroidismo.40 La hipercalcemia es una complicación
frecuente de las neoplasias malignas y se presenta en cerca
del 20-30 % de los pacientes con enfermedad avanzada.40,41
Varios tumores malignos, como el carcinoma de pulmón,
se relacionan con la hipercalcemia. Algunos tumores des-
truyen el hueso y otros producen agentes humorales que
estimulan la resorción ósea o inhiben la síntesis de hueso.
Entre las causas menos frecuentes de hipercalcemia des-
A B
tacan: inmovilización prolongada, aumento de la absorción
intestinal de calcio, dosis excesivas de vitamina D o efectos
FIGURA 8-15. A) Signo de Chvostek: se induce contracción de de fármacos como litio y diuréticos tiazídicos.41 La inmovi-
los músculos faciales como respuesta a un ligero golpecito sobre lización prolongada y el bajo peso provocan desmineraliza-
el nervio facial frente a la oreja. B) Signo de Trousseau: espasmo ción del hueso con liberación de calcio hacia la sangre. La
carpopedio inducido con la insuflación del manguito para medir absorción intestinal de calcio se incrementa con dosis exce-
la presión arterial por encima de la presión sistólica (adaptado de sivas de vitamina D o se genera por un trastorno llamado
Bullock BA, Henze RJ. Focus on Pathophysiology. Philadelphia, PA: síndrome de leche y alcalinos. Este síndrome se produce
Lippincott Williams & Wilkins; 2000) por la ingestión excesiva de calcio (a menudo en forma de

leche) y antiácidos absorbibles, en especial carbonato de diuréticos de asa en lugar de los tiazídicos, que aumentan
calcio.42 La enfermedad se caracteriza por hipercalcemia, la reabsorción del calcio.
hiperfosfatemia, alcalosis e insuficiencia renal progresiva. Tras la reducción inicial de la concentración de cal-
Debido a la disponibilidad de antiácidos no absorbibles, cio, se continúa con medidas para inhibir la resorción
este problema se ve con menor frecuencia que antes, pero ósea. Entre los fármacos administrados para impedir la
puede surgir en mujeres que consumen de manera excesiva movilización de calcio se encuentran los bisfosfonatos,
preparaciones de calcio para prevenir la osteoporosis. La la calcitonina y los corticoides.3,40 Éstos actúan mediante
suspensión del antiácido corrige la alcalosis e incrementa la inhibición de la actividad osteoclástica, lo que induce un
eliminación de calcio. descenso significativo del calcio sérico con relativamente
Hay varios fármacos que aumentan la concentración de pocos efectos colaterales. La calcitonina impide la acti-
calcio.36 El empleo de litio para tratar los trastornos bipo- vidad osteoclástica y ello reduce la resorción del hueso.
lares ocasiona hiperparatiroidismo e hipercalcemia. Los Los corticoides disminuyen la conversión de la vitamina D
diuréticos tiazídicos incrementan la reabsorción de calcio en su forma activa y se emplean en el tratamiento de la
en el túbulo contorneado distal de los riñones. Aunque los hipercalcemia por toxicidad de vitamina D y las neopla-
tiazídicos pocas veces causan hipercalcemia, pueden revelar sias malignas hemáticas.
la hipercalcemia ocasionada por otros problemas, como la
enfermedad ósea subyacente y los trastornos que aumentan
la resorción ósea. Alteraciones del equilibrio del
fósforo
Cuadro clínico. Los signos y síntomas del exceso de
calcio reflejan un descenso de la excitabilidad neural, El fósforo se localiza principalmente en el hueso (cerca
alteraciones en la función cardíaca y del músculo liso, del 85 %) y en el LIC (cerca del 14 %).3 Sólo alrededor del
y exposición renal a concentraciones elevadas de calcio 1 % está en el compartimento del LEC, y de éste, sólo una
(v. cuadro 8-6).3,35,40 Es probable que haya depresión de la pequeña proporción está en el plasma. En el adulto, la con-
conciencia, estupor, debilidad y flacidez muscular por el centración normal de fósforo sérico es de 2,5-4,5 mmol/l
descenso de la excitabilidad neural. Los cambios conduc- (0,8-1,45 mg/dl).3 Las concentraciones en niños son mayo-
tuales varían desde alteraciones sutiles en la personalidad res, probablemente debido a cantidades crecientes de la
hasta psicosis agudas. El corazón responde a las concen- hormona del crecimiento y cantidades disminuidas de hor-
traciones elevadas de calcio con aumento de la contrac- monas gonadales.
tilidad y arritmias ventriculares. La digital acentúa estas
respuestas. Los síntomas gastrointestinales son reflejo del Regulación del equilibrio del fósforo
descenso de la actividad del músculo liso e incluyen estre-
El fósforo se ingiere en la dieta y se elimina en la orina. Se
ñimiento, anorexia, náuseas y vómito. El dolor óseo es
deriva de muchas fuentes dietéticas, incluidas la leche y las
frecuente en el hiperparatiroidismo o los tumores malig-
carnes. Cerca del 50-65 % del fósforo ingerido se absorbe
nos. El exceso de PTH puede producir la reabsorción
en el intestino, sobre todo en el yeyuno.35 La absorción es
ósea con desarrollo de quistes óseos o de osteoporosis.
disminuida por la ingestión concurrente de las sustancias
Las concentraciones elevadas de calcio en la orina
que se enlazan al fósforo, incluidos el calcio, el magnesio
afectan la capacidad de los riñones para concentrar la
y el aluminio. La eliminación renal del fosfato es regulada
orina porque interfieren en la acción de la ADH (p. ej.,
después por un mecanismo de sobreflujo en el cual la can-
DI nefrógena). Esto induce diuresis de sal y agua, con tidad de fosfato perdida en la orina se relaciona directa-
aumento de la sensación de sed. La hipercalciuria tam- mente con las concentraciones de fosfato en la sangre.
bién predispone al desarrollo de cálculos renales. La El fósforo existe en dos formas dentro del cuerpo: inor-
pancreatitis es otra complicación potencial de la hiper- gánica y orgánica. La forma inorgánica (fosfato H2PO4– o
calcemia y es probable que se vincule con cálculos en los HPO42–) es la principal forma circulante de fósforo y es
conductos pancreáticos. la que se mide (y se informa de manera rutinaria como
La crisis hipercalcémica describe un aumento agudo de fósforo) para los propósitos del laboratorio.3,36 La mayor
la concentración sérica de calcio, potencialmente letal.43 parte del fósforo intracelular está en la forma orgánica (áci-
Las principales causas son las neoplasias malignas y el dos nucléicos, fosfolípidos, trifosfato de adenosina [ATP]).
hiperparatiroidismo. Las manifestaciones reflejan las de El fósforo resulta indispensable para muchas funciones
una hipercalcemia grave: poliuria, sed excesiva, deshidra- corporales.35 Desempeña un papel importante en la forma-
tación, debilidad muscular excesiva, arritmias cardíacas ción del hueso y se vuelve esencial para un conjunto de pro-
y alteración del estado mental y del nivel de conciencia. cesos metabólicos, como la formación del ATP y de las
enzimas necesarias para el metabolismo de la glucosa,
Tratamiento. El tratamiento del exceso de calcio casi los lípidos y las proteínas; es un componente necesario de
siempre se centra en la rehidratación y en la instaura- varias partes vitales de la célula, que lo incorpora en los
ción de medidas para incrementar la excreción urinaria ácidos nucléicos de ADN y ARN y los fosfolípidos de la
de calcio e inhibir su liberación ósea.40 La reposición de membrana celular; asimismo, funciona como amortigua-
líquido es necesaria en situaciones con hipovolemia. La dor ácido-base en el LEC y en el riñón. La liberación del
excreción de sodio se acompaña de eliminación de cal- oxígeno de los eritrocitos depende del fósforo orgánico
cio. Se pueden administrar diuréticos y cloruro de sodio en el ATP y el 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG). El fósforo
para aumentar la excreción urinaria de calcio después de también se necesita para la función normal de los leucoci-
restituir el volumen del LEC. Muchas veces se utilizan tos y de las plaquetas.

Hipofosfatemia de hipofosfatemia. Los factores que colaboran incluyen

una ingestión deficiente de comida y el efecto que el con-
La hipofosfatemia se define a menudo por una concentra- sumo crónico de alcohol tiene en el umbral renal para la
ción del fósforo sérico menor de 2,5 mg/dl (0,81 mmol/l) reabsorción del fosfato, que provoca que más fosfato sea
en adultos, y se considera grave en una concentración de eliminado en la orina. La administración de soluciones
menos de 1,0 mg/dl (0,32 mmol/l).3,44 La hipofosfatemia de hiperalimentación sin la cantidad adecuada de fósforo
puede ocurrir a pesar de las reservas normales del fósforo puede causar una afluencia rápida del elemento a la masa
del cuerpo como resultado del movimiento desde el LEC muscular del cuerpo, en particular si el tratamiento se ini-
hasta el compartimento del LIC. Puede haber deficiencia cia después de un período de catabolismo tisular. La alca-
grave de fósforo con concentraciones bajas, normales o ele- losis respiratoria debido a la hiperventilación prolongada
vadas en plasma. puede producir hipofosfatemia a través de niveles cre-
Las causas más frecuentes de hipofosfatemia son la cientes de PTH y del aumento en la excreción de fosfato.
deficiencia debido a problemas en la absorción intestinal, Las situaciones clínicas asociadas con la hiperventilación
cambios transcompartimentales y aumento en la pérdida incluyen sepsis, retiro del alcoholismo crónico, fiebre e
renal.3,44 A menudo participa más de uno de estos meca- hiperventilación primaria.
nismos. A menos que la ingesta de comida sea gravemente
precaria, la ingestión dietética y la absorción intestinal
del fósforo son por lo general suficientes. La absorción Cuadro clínico. Muchas de las manifestaciones del resul-
intestinal se puede inhibir por administración de gluco- tado de la deficiencia del fósforo son producto de una
corticoides, elevados niveles dietéticos de magnesio y por disminución de las reservas de energía celular asociadas
hipotiroidismo. La ingestión prolongada de antiácidos con una deficiencia en el ATP y deterioro del transporte
también puede interferir con la absorción intestinal. Los de oxígeno debido a una disminución del 2,3-difosfogli-
antiácidos que contienen hidróxido de aluminio, carbonato cerato (2,3-DPG) de los eritrocitos.3,44 La disminución de
de aluminio y carbonato de calcio se unen al fosfato y cau- la energía celular puede causar alteración en las funcio-
san pérdidas crecientes del fosfato en las heces. Debido a nes nerviosa y musculoesquelética y trastornos hemáticos
su capacidad de unirse al fosfato, los antiácidos de calcio (cuadro 8-7).
se utilizan a veces de manera terapéutica para disminuir las El metabolismo de los eritrocitos es deteriorado por la
concentraciones del fosfato en el plasma de personas con deficiencia de fósforo, llevando a que las células se vuel-
nefropatía crónica. van rígidas, experimenten un aumento de la hemólisis y
La desnutrición aumenta la excreción de fosfato y la sufran la disminución de los niveles de ATP y 2,3-DPG
pérdida del fósforo del cuerpo. La realimentación de per- (v. cap. 14). Las funciones quimiotácticas y fagocitarias de
sonas subalimentadas aumenta la incorporación del fós- los leucocitos y las funciones hemostáticas de las plaque-
foro en los ácidos nucléicos y los compuestos fosforilados tas también se deterioran. Pueden presentarse anorexia y
en la célula. Los eventos catabólicos que ocurren con la disfagia. Las manifestaciones nerviosas (temblores, pares-
cetoacidosis diabética también agotan las reservas de fós- tesias, hiporreflexia, estupor, coma y convulsiones) son
foro. Sin embargo, por lo general la hipofosfatemia no infrecuentes pero graves.
llega a ser evidente hasta que la restitución de la insulina La deficiencia crónica de fósforo interfiere con la mine-
y del líquido han revertido la deshidratación y la glucosa ralización de la matriz recién formada del hueso. En niños
ha comenzado a regresar nuevamente dentro de la célula. en desarrollo, este proceso causa crecimiento endocondral
El consumo crónico de alcohol es una causa frecuente anómalo y manifestaciones clínicas de raquitismo. En
CUADRO 8-7 Manifestaciones de hipofosfatemia e hiperfosfatemia
Hipofosfatemia Hiperfosfatemia
Valores del laboratorio Valores del laboratorio

Fósforo sérico < 2,5 mg/dl (0,8 mmol/l) Fósforo sérico > 4,5 mg/dl (1,45 mmol/l)
Manifestaciones nerviosas Manifestaciones neuromusculares
Temblor Parestesias
Ataxia Tetania
Parestesias
Confusión, estupor, coma
Convulsiones
Manifestaciones musculoesqueléticas Efectos cardiovasculares
Rigidez de las articulaciones Hipotensión
Dolor óseo Arritmias cardíacas
Osteomalacia
Trastornos hemáticos
Anemia hemolítica
Disfunción de plaquetas con tendencia al sangrado
Función deteriorada de leucocitos

adultos, la alteración produce rigidez articular, dolor óseo mente aprobado aglutinador de fosfato libre de aluminio
y las deformidades esqueléticas propias de la osteomalacia y calcio, es tan eficaz como uno a base de calcio, pero
(v. cap. 44). carece de sus efectos adversos.3 La hemodiálisis se utiliza
para reducir niveles de fosfato en personas con nefropa-
Tratamiento. El tratamiento de la hipofosfatemia por lo tía crónica.
general se orienta hacia la profilaxis. Esto se puede lograr
con fuentes dietéticas elevadas en fósforo (un vaso de
leche contiene aproximadamente 250 mg de fósforo), o Alteraciones del equilibrio del
con soluciones orales o intravenosas de restitución. Los magnesio
suplementos de fósforo están generalmente contraindica-
dos en caso de hiperparatiroidismo, nefropatía crónica e El magnesio es el segundo catión intracelular más abun-
hipercalcemia debido al riesgo creciente de calcificaciones dante.48-50 Aunque el adulto promedio tiene casi 24 g de
extracelulares. magnesio distribuidos en todo el organismo, sólo el 2 %
del magnesio se encuentra en el LEC.50,51 La concentra-
Hiperfosfatemia ción sérica normal de magnesio oscila entre 1,3 y 2,1 mg/dl
(0,65 y 1,1 mmol/l).3
La hiperfosfatemia representa una concentración de fós-
foro sérico en exceso de 4,5 mg/dl (1,45 mmol/l) en adul- Regulación del equilibrio del magnesio
tos. Existe hiperfosfatemia moderada cuando el fosfato
sérico está en el rango de 4,6-6,0 mmol/l (1,49-1,94 mg/dl) El magnesio se ingiere en la dieta, se absorbe en el intestino
y fosfatemia grave cuando los niveles del fosfato sérico y es excretado por los riñones. La absorción intestinal no
son mayores de 6,0 (1,94 mmol/l ).3 es regulada de forma estrecha, y solamente un 30-50 % del
La hiperfosfatemia es ocasionada por la incapacidad magnesio dietético es absorbido.48 El riñón es el órgano
de los riñones para excretar el exceso de fosfato, la redis- principal de la regulación del magnesio. Los riñones filtran
tribución rápida del fosfato intracelular al comparti- cerca del 80 % del magnesio sérico y solamente cerca del
mento de LEC o el elevado consumo de fosfatos.3,45 Dado 3 % se excreta en la orina, aunque esta cantidad puede
que el fósforo es eliminado sobre todo por los riñones, la verse afectada por otras condiciones y medicamentos.48 La
hiperfosfatemia debido al deterioro de la función renal reabsorción renal es estimulada por la PTH y disminuida
es un trastorno frecuente del electrolito en personas con en la presencia de concentraciones mayores de magnesio y
nefropatía crónica (v. cap. 26).3,46 La liberación de fós- calcio en suero.
foro intracelular puede producir alteraciones como lesión El magnesio es un cofactor en centenares de reaccio-
tisular masiva, rabdomiólisis (disolución del músculo), nes metabólicas en el cuerpo. Se requiere para el metabo-
golpe de calor, deficiencia de potasio y convulsiones. La lismo energético celular, el funcionamiento de la bomba
administración en exceso de antiácidos, laxantes o ene- de Na+/K+-ATPasa de la membrana, la estabilización de la
mas con fosfato puede ser otra causa de hiperfosfatemia, membrana, la conducción nerviosa y el transporte de iones.
especialmente cuando hay una disminución del volumen También actúa como cofactor en muchas reacciones enzi-
vascular y un índice de filtración glomerular reducido. máticas intracelulares, incluida la transferencia de los gru-
Los laxantes y los enemas con fosfato predisponen a la pos fosfato de elevada energía en la generación del ATP
hipovolemia y a un índice de filtración glomerular dismi- a partir de difosfato de adenosina (ADP, de adenosine
nuido, inducen diarrea y aumentan así el riesgo de hiper- diphosphate). Es esencial para todas las reacciones que
fosfatemia. La hiperfosfatemia grave e incluso fatal han requieran ATP, para cada paso relacionado con la replica-
sido resultado, según se informa, de la administración de ción y la transcripción del ADN, y para la traducción del
enemas de fosfato.47 ARN mensajero.3,48-50
El magnesio también participa en la actividad de los
canales de potasio y de calcio. El magnesio bloquea la
Cuadro clínico. Muchos de los signos y síntomas del salida del potasio en las células cardíacas y previene el
exceso de fosfato se relacionan con un déficit de calcio desarrollo de arritmias cardíacas.51 También actúa como
(v. cuadro 8-7). Debido a la relación recíproca entre el un relajante del músculo liso, alterando las concentra-
calcio y los niveles del fósforo, un elevado nivel de fos- ciones del calcio que son responsables de la contracción
fato sérico tiende a bajar los niveles de calcio sérico, que muscular. Debido a su efecto relajante del músculo liso,
pueden producir signos de tetania y otros de hipocalce- ha habido un interés reciente en el uso del magnesio en
mia.3 La hiperfosfatemia tratada de forma inadecuada en el tratamiento del asma bronquial grave.56 Se ha sugerido
caso de nefropatía crónica puede producir enfermedad además que el magnesio puede tener un efecto anticon-
renal ósea y calcificaciones extraóseas en tejidos blandos vulsivo. Actualmente, es el fármaco de primera línea en la
(v. cap. 26). Un efecto secundario de la hiperfosfatemia en prevención y el tratamiento de los ataques asociados con
pacientes de nefropatía crónica es el estímulo de la hiper- eclampsia en mujeres embarazadas (v. cap. 18).52
plasia nodular de las glándulas paratiroides que generan
un hiperparatiroidismo secundario.46
Hipomagnesemia
Tratamiento. El tratamiento de la hiperfosfatemia se La deficiencia de magnesio se refiere al déficit de las reser-
orienta a la causa del trastorno. A menudo se emplea la vas corporales totales, mientras que la hipomagnesemia
restricción dietética de alimentos elevados en fósforo. Los indica una concentración baja de magnesio sérico inferior
aglutinadores de fosfato que contienen calcio son útiles a 1,3 mg/dl (0,65 mmol/l).3 Se presenta en trastornos que
en la hiperfosfatemia crónica. El sevelámero, un reciente- limitan el consumo o aumentan las pérdidas intestinales o

renales, y es un hallazgo frecuente en pacientes en las salas yen ataxia, vértigo, desorientación, así como depresión y
de urgencias y unidades de cuidados intensivos. síntomas psicóticos.
La deficiencia de magnesio puede ser consecuencia de Entre las manifestaciones cardiovasculares se encuen-
consumos insuficientes, pérdidas excesivas o desplaza- tran la taquicardia, la hipertensión y las arritmias
miento entre los compartimentos del LEC y el LIC.3,53,54 ventriculares.51 Es posible que haya cambios electrocar-
Puede producirse por trastornos que limitan el consumo, diográficos, como ensanchamiento del complejo QRS,
como la desnutrición, la inanición o el mantenimiento aparición de ondas T puntiagudas, prolongación del inter-
prolongado de alimentación parenteral sin magne- valo PR, inversión de la onda T y aparición de ondas U.
sio. Otros trastornos, como diarrea, síndromes de mala Las arritmias ventriculares, sobre todo en presencia de
absorción, aspiración nasogástrica prolongada o abuso digital, pueden ser difíciles de tratar, a menos que se nor-
de laxantes, atenúan la absorción intestinal. Otra causa malicen las concentraciones de magnesio.
frecuente de deficiencia de magnesio es el alcoholismo La deficiencia de magnesio aparece con frecuencia
crónico. Muchos factores contribuyen a la hipomagnese- junto con hipocalcemia e hipocalemia, lo que provoca
mia en el alcoholismo, incluyendo la ingestión deficiente varias manifestaciones neurológicas y cardiovasculares
y las pérdidas gastrointestinales por diarrea. También se relacionadas. La hipocalcemia es típica de la hipomagne-
ha informado que el uso prolongado de inhibidores de la semia grave. La mayoría de las personas con hipocalcemia
bomba de protones puede inhibir la absorción intestinal relacionada con hipomagnesemia tienen concentraciones
del magnesio.55 bajas de PTH, tal vez como consecuencia de mecanismos
Aunque los riñones pueden soportar la hipermagne- alterados dependientes de magnesio que controlan la libe-
semia, son menos capaces de conservar el magnesio y ración y la síntesis de PTH. La hipocalcemia resultante se
prevenir la hipomagnesemia. Las pérdidas urinarias se corrige con el reemplazo del calcio hasta que se normalice
incrementan en la cetoacidosis diabética, el hiperpara- el magnesio. La hipocalemia es también una característica
tiroidismo y el hiperaldosteronismo. Algunos fármacos típica de la hipomagnesemia. Da lugar a una reducción
acentúan las pérdidas renales de magnesio, como los diu- en el potasio intracelular y deteriora la capacidad de los
réticos de asa y los tiazídicos, las sustancias nefrotóxicas riñones de conservar el potasio. Cuando hay hipomagne-
como los antibióticos aminoglucósidos, la ciclosporina, el semia, la hipocalemia permanece insensible a la terapia de
cisplatino y la anfotericina B.54 restitución del potasio.
También puede haber hipomagnesemia relativa en
trastornos que favorecen el desplazamiento del magnesio Tratamiento. El tratamiento de la hipomagnesemia
entre los compartimentos del LEC y el LIC, incluyendo la consiste en la reposición del magnesio.3,50,54 La vía de
administración rápida de glucosa, soluciones parentera- administración depende de la gravedad del trastorno. La
les con insulina y alcalosis. Aunque son transitorias, estas deficiencia de magnesio sintomática de moderada a grave
anomalías pueden ocasionar alteraciones graves de la fun- se trata por vía parenteral. El tratamiento debe prolon-
ción corporal. garse durante varios días para restituir el magnesio de
reserva y el circulante. En trastornos con pérdida intesti-
Cuadro clínico. Los signos de deficiencia de magnesio nal o renal crónica, algunas veces es necesario el manteni-
no suelen ser aparentes hasta que el magnesio sérico es miento con magnesio oral.
inferior a 1,0 mEq/l (0,4 mmol/l).3 La hipomagnesemia El magnesio se administra a menudo como tratamiento
se caracteriza por un aumento de la excitabilidad neuro- para arritmias cardíacas, infarto de miocardio, angina,
muscular, como lo demuestran la debilidad muscular y asma bronquial y embarazo complicado por preeclampsia
los temblores (cuadro 8-8).3,50,53 Es posible que haya sig- o eclampsia. Es indispensable cierta precaución para pre-
nos de Chvostek o Trousseau positivos, en especial si la venir la hipermagnesemia: los individuos con cualquier
concentración sérica alterada de magnesio se acompaña grado de nefropatía crónica deben vigilarse atentamente
de hipocalcemia. Otros signos que pueden aparecer inclu- para prevenir el exceso de magnesio.
CUADRO 8-8 Manifestaciones de hipomagnesemia e hipermagnesemia
Hipomagnesemia Hipermagnesemia

Magnesio sérico < 1,3 mg/dl (0,65 mmol/l) Magnesio sérico > 2,1 mg/dl (1,1 mmol/l)
Efectos neurológicos y musculares (aumentados) Efectos neurológicos y musculares (disminuidos)
Parestesias Letargo
Ataxia, vértigo Hiporreflexia
Movimientos atetoides o coreiformes, tetania Confusión
Confusión, desorientación Coma
Taquicardia Hipotensión
Hipertensión Arritmias cardíacas
Arritmias cardíacas Paro cardíaco (hipomagnesemia grave)

Hipermagnesemia en los huesos. Cuando la concentración del elemento es

baja, aumenta la secreción de PTH y el calcio se moviliza
La hipermagnesemia representa el aumento del magne- de los huesos para liberarlo a la sangre.
sio corporal total, con concentraciones séricas superiores La síntesis y liberación de PTH en la glándula parati-
a 2,5 mg/dl (1,1 mmol/l).3 Debido a la capacidad de los roides también tiene influencia del magnesio.56 Este último
riñones sanos para excretar magnesio, la hipermagnese- es un cofactor para la generación de energía celular y tiene
mia es rara. una función importante en los sistemas de segundo men-
Cuando hay hipermagnesemia, casi siempre se relaciona
sajero. Se cree que los efectos del magnesio en la síntesis y
con insuficiencia renal y con la prescripción imprudente
liberación de PTH tienen la mediación de estos mecanis-
de fármacos con magnesio, como antiácidos, complemen-
mos. En virtud de su función en la regulación de la libera-
tos minerales o laxantes.3 Los ancianos poseen un riesgo
ción de PTH, la hipomagnesemia grave y prolongada puede
particular porque tienen una reducción de la función renal
vinculada con la edad y tienden a consumir más medica- inhibir la concentración de esta hormona.
mentos con magnesio, como antiácidos y laxantes. El sul- La función central de la PTH es regular los niveles de
fato de magnesio se usa en el tratamiento de la toxemia del CA++ ionizado a través de tres órganos diana: hueso, riñón
embarazo y el trabajo de parto prematuro; en estos casos y absorción intestinal. La hormona paratiroides estimula
es esencial mantener una vigilancia cuidadosa para detec- la liberación del calcio del hueso y aumenta la reabsorción
tar signos de hipermagnesemia. También puede ocurrir la del calcio en el riñón, mientras que eleva la activación de
hipermagnesemia neonatal, pero casi siempre las concen- la vitamina D en el riñón, la cual a su vez incrementa la
traciones de magnesio en sangre son más bajas en el recién reabsorción intestinal del calcio.
nacido que en la madre.52
Hipoparatiroidismo
Cuadro clínico. Los signos y síntomas aparecen sólo El hipoparatiroidismo es la deficiencia en la secreción de
cuando la concentración sérica de magnesio es superior PTH, lo cual da lugar a que la concentración sérica de calcio
a 4,0 mg/dl (2,0 mmol/l).35,52 Como el magnesio tiende a ionizado sea baja. La deficiencia de PTH puede aparecer
suprimir la secreción de PTH, la hipermagnesemia puede
por ausencia congénita de todas las glándulas parati-
acompañarse de hipocalcemia.
roides, como en el síndrome de DiGeorge (v. cap. 16), o
La hipermagnesemia afecta la función neuromuscular y
por un trastorno adquirido secundario a la extirpación
cardiovascular (v. cuadro 8-8).3,50,53 La concentración ele-
inadvertida o lesión irreversible en las glándulas durante
vada de magnesio atenúa la liberación de acetilcolina en la
unión neuromuscular, lo que provoca hiporreflexia y debi- la tiroidectomía, paratiroidectomía o resección radical
lidad muscular. Los efectos cardiovasculares se relacionan del cuello por cáncer.35,56,57 Puede haber una forma tran-
con los efectos bloqueantes de los canales de calcio. La sitoria de deficiencia de PTH después de la operación
presión arterial desciende y el LEC muestra un aumento tiroidea por supresión de las glándulas paratiroides. El
del intervalo PR, un acortamiento del intervalo QT, ano- hipoparatiroidismo también puede ser de origen autoin-
malías de la onda T y prolongación de los intervalos QRS munitario. Se han detectado anticuerpos antiparatiroi-
y PR. La hipermagnesemia grave se relaciona con paráli- deos en algunas personas con hipoparatiroidismo, sobre
sis muscular y respiratoria, bloqueo cardíaco completo y todo en las que tienen múltiples trastornos autoinmuni-
paro cardíaco. tarios, como diabetes mellitus de tipo 1 o enfermedad
de Graves. Otras causas de hipoparatiroidismo son la
lesión por metales pesados, como sucede en la enferme-
Tratamiento. El tratamiento de la hipermagnesemia
incluye la cesación de la administración de magnesio. El dad de Wilson y los tumores metastásicos. Existe lesión
calcio es un antagonista directo del magnesio y puede funcional paratiroidea en la deficiencia de magnesio. La
administrarse por vía intravenosa. En ocasiones es necesa- corrección de la hipomagnesemia conduce a la rápida
ria la diálisis peritoneal o la hemodiálisis. desaparición del trastorno.
Cuadro clínico. Las manifestaciones del hipoparatiroi-

dismo agudo, generadas por el descenso del calcio sérico,
Alteraciones de la hormona incluyen, entre otras, tetania con calambres musculares,
paratiroidea espasmo carpopedio y convulsiones (v. apartado sobre
La homeostasis del calcio y del fosfato se ven afectadas hipocalcemia).56,57 Casi siempre existen parestesias,
por las alteraciones de la PTH, hormona secretada por como hormigueo en el área peribucal, manos y pies. La
cuatro glándulas paratiroides situadas en la superficie concentración baja de calcio produce prolongación del
dorsal de la glándula tiroides en el cuello. Las glándu- intervalo QT, resistencia a la digital, hipotensión e insu-
las sintetizan la PTH como preprohormona, luego como ficiencia cardíaca resistente al tratamiento. Los síntomas
una prohormona y finalmente en la PTH, que se empa- de la deficiencia crónica de PTH comprenden letargo, un
queta en gránulos secretorios para liberarla a la circula- estado de ansiedad y cambios en la personalidad. Es pro-
ción. El principal regulador de la secreción de PTH es la bable que haya visión borrosa por cataratas, que se desa-
concentración sérica de calcio (v. fig. 8-13). Un receptor rrollan al cabo de varios años. Algunas veces hay signos
único para calcio en la membrana celular paratiroidea piramidales, como los de la enfermedad de Parkinson,
responde con rapidez a los cambios en la concentración por la calcificación de los ganglios basales. Son probables
sérica de calcio.1,2 Cuando la calcemia es elevada, se las anomalías dentales si el trastorno tiene lugar durante
inhibe la secreción de PTH y el calcio sérico se deposita la infancia.

El seudohipoparatiroidismo es un raro trastorno fami- por retroalimentación con el calcio sérico y la vitamina D.
liar causado por la resistencia del tejido blanco a la PTH. En ese momento, el incremento de la concentración de
Se caracteriza por hipocalcemia, aumento de la función fósforo produce hiperplasia de las glándulas paratiroides
paratiroidea y diversos defectos congénitos en el creci- independiente de las concentraciones de vitamina D y cal-
miento y desarrollo esqueléticos, incluyendo la estatura cio. La enfermedad ósea que se observa en pacientes con
baja y huesos cortos en el metacarpo y metatarso. Este hiperparatiroidismo secundario causado por nefropatía
trastorno tiene variaciones: algunas personas tienen seu- crónica se conoce como osteodistrofia renal (v. cap. 26).
dohipoparatiroidismo y defectos congénitos, mientras que
otras padecen las anomalías congénitas con concentracio- Tratamiento. El tratamiento del hiperparatiroidismo
nes normales de calcio y fósforo. Las manifestaciones del incluye la corrección de la hipercalcemia con aumento
trastorno se deben sobre todo a la hipocalcemia crónica. del consumo de líquidos. Siempre que sea posible, debe
eliminarse la causa del hiperparatiroidismo secundario.
Tratamiento. Los objetivos terapéuticos son controlar La paratiroidectomía podría ser necesaria en personas
los síntomas al tiempo que se minimizan las complicacio- con síntomas de hiperparatiroidismo secundario. El
nes. La tetania hipoparatiroidea aguda, que se presenta objetivo del tratamiento médico es normalizar las con-
casi siempre después de la cirugía, se trata con gluconato centraciones de calcio. Puede administrarse calcitriol y
de calcio intravenoso, seguido de administración oral de otros análogos de la vitamina D para controlar la hiper-
sales de calcio y vitamina D. El magnesio complementario plasia paratiroidea en la nefropatía crónica. También es
se usa cuando el trastorno se debe a la deficiencia de éste. posible que los individuos con nefropatía crónica nece-
Las personas con hipoparatiroidismo crónico se tratan siten fármacos aglutinadores de fosfato a fin de reducir
con calcio oral y vitamina D. Se controlan las concentra- la hiperfosfatemia y prevenir los trastornos esqueléticos
ciones séricas de calcio, fósforo y creatinina (para revisar relacionados con las osteodistrofias (v. cap. 26). Pueden
la función renal) a intervalos regulares como una forma utilizarse calcimiméticos, que actúan mediante el recep-
de mantener el calcio sérico en un intervalo ligeramente tor sensible al calcio en las glándulas paratiroides, para
bajo, pero sin producir síntomas. atenuar la producción de PTH en el hiperparatiroidismo
primario y secundario.59-61
Hiperparatiroidismo
El hiperparatiroidismo se produce por el aumento de la
concentración de PTH. Este trastorno puede manifestarse SÍNTESIS CONCEPTUAL
en forma de una alteración primaria causada por hiper-
plasia o tumores de las glándulas paratiroides, o como
padecimiento secundario en individuos con insuficiencia ■ El calcio, fósforo y magnesio son los principales iones
renal crónica o mala absorción crónica de calcio.58-61 divalentes del organismo; están regulados de forma
directa o indirecta por varios factores, entre los que
se incluyen la vitamina D y la PTH.
Cuadro clínico. El hiperparatiroidismo primario es
la principal causa de hipercalcemia entre los pacientes ■ El calcio es el catión divalente más importante. Cerca
ambulatorios. Se observa más a menudo después de los del 99 % del calcio corporal se encuentra en el hueso
50 años de edad y es más frecuente en mujeres que en varo- y menos del 1 % en el compartimento del LEC. De las
nes.58 Este trastorno produce un incremento del calcio ioni- tres formas de calcio en el LEC, sólo la forma ionizada
zado sérico y la excreción urinaria tanto de calcio como puede atravesar la membrana celular; contribuye a
de fósforo. El aumento de la concentración urinaria de
la función neuromuscular, coagulación sanguínea
calcio y fósforo posibilita el desarrollo de cálculos rena-
y reacciones enzimáticas. En la hipocalcemia, los
les. La resorción ósea crónica produce desmineralización
difusa, fracturas patológicas y lesiones óseas quísticas. niveles disminuidos del calcio ionizado producen un
Los signos y síntomas del trastorno se relacionan con aumento en la excitabilidad neuromuscular, y en la
alteraciones esqueléticas, exposición de los riñones a las hipercalcemia, las cifras elevadas de calcio ionizado
concentraciones elevadas de calcio y aumento del calcio causan una disminución en la excitabilidad.
sérico (v. hipercalcemia). En la actualidad, la mayoría de ■ El fósforo es en gran parte un anión del LIC; se
los pacientes con hiperparatiroidismo primario perma-
incorpora en los ácidos nucleicos, el trifosfato de
necen asintomáticos y el trastorno se descubre por los
resultados de pruebas analíticas sistemáticas. Aunque se adenosina (ATP) y el 2,3-difosfoglicerato en los
consideren asintomáticos, estos sujetos pueden presen- eritrocitos. La hipofosfatemia, que se asocia con
tar síntomas constitucionales inespecíficos, como fatiga, una absorción intestinal disminuida, los cambios
debilidad, anorexia y dolor óseo.60 transcompartimentales y los trastornos de la
El hiperparatiroidismo secundario se produce por eliminación renal, produce signos y síntomas de
hiperplasia de las glándulas paratiroides y aparece sobre disfunción nerviosa, alteraciones de la función
todo en individuos con nefropatía crónica.59,60 En las eta- musculoesquelética y trastornos hemáticos. La
pas iniciales de la nefropatía crónica, el aumento de la PTH hiperfosfatemia, que ocurre ante insuficiencia renal y
se debe al descenso del calcio sérico y la vitamina D acti- déficit de PTH, se asocia con niveles disminuidos de
vada. A medida que progresa la enfermedad, disminuyen
calcio en el plasma.
los receptores para vitamina D y calcio, lo que vuelve a
las glándulas paratiroides más resistentes a la regulación

La concentración de H+ en los líquidos corporales es

■ El magnesio es el segundo catión más abundante baja en comparación con otros iones. Por ejemplo, el Na+
en el LEC. Actúa como cofactor en muchas está presente en una concentración alrededor de 3,5 millo-
reacciones enzimáticas intracelulares, es necesario nes de veces la de H+. Dado que es difícil trabajar con un
para el metabolismo energético celular y funciona número tan pequeño, la concentración de H+ se expresa
en la bomba de Na+/K+-ATPasa, la conducción
frecuentemente en términos de pH. Específicamente, el pH
representa el logaritmo negativo (log10) de la concentra-
nerviosa, el transporte iónico y la actividad de los
ción de H+ expresada en mEq/l. Puesto que el pH se relaciona
canales de calcio y potasio. La hipomagnesemia de manera inversa con la concentración de H+, un pH bajo
produce una disminución del calcio sérico debido indica una elevada concentración de H+, y un pH elevado
a la supresión de la liberación de la PTH y una una concentración baja de H+.
disminución del potasio sérico, debido a la
eliminación renal, las cuales a su vez contribuyen Producción de ácido y base
a aumentar la excitabilidad neuromuscular.
La hipermagnesemia provoca disfunción Los ácidos se generan continuamente como subproductos
neuromuscular con hiporeflexia, debilidad
de los procesos metabólicos (fig. 8-16). En términos fisio-
lógicos, estos ácidos caen en dos grupos: H2CO3 volátil
muscular y confusión.
■ Las alteraciones de la hormona paratiroidea
afectan la homeostasis del calcio y del fosfato. Consumo de alimentos
El hipoparatiroidismo agudo causa hipocalcemia
que se refleja en signos de aumento de la Digestión
excitabilidad neuromuscular, como calambres
musculares y tetania. El hipoparatiroidismo Absorción
crónico se manifiesta como letargia y fatiga. El Amortiguación Respuesta Respuesta
hiperparatiroidismo puede ocurrir como trastorno Metabolismo celular química respiratoria renal
primario con elevación de la concentración del alimento
H+ H+
sérica de calcio y un aumento en la excreción Unido con CO2
urinaria de calcio y fósforo, lo cual representa un Sulfato las bases y
Fosfato amortiguadores
riesgo potencial para el desarrollo de cálculos CO2
Cloruro corporales
renales. El hiperparatiroidismo secundario,
asociado con nefropatía crónica, ejerce su efecto
[HCO3-] Nuevo
en el hueso y da lugar a osteodistrofias renales. del líquido HCO3-
extracelular
[HCO3-]
del líquido
Equilibrio ácido-básico CO2
extracelular
H+ Excretado
Las actividades metabólicas del organismo requieren una (combinado con
regulación precisa del equilibrio ácido-básico, el cual se refleja bases amortiguadoras
en el pH del LEC, que en condiciones normales se man- urinarias)
tiene dentro de un rango estrecho de 7,35-7,45.1-3 La exci- Excretado
tabilidad de la membrana, los sistemas enzimáticos y las Sulfato Sulfato
reacciones químicas dependen en buena medida de que el Fosfato Fosfato
Cloruro Cloruro
pH se regule dentro de un intervalo fisiológico estrecho
para funcionar de manera óptima.
FIGURA 8-16. Mantenimiento del pH sanguíneo normal

Química del estado ácido-base mediante amortiguadores químicos, el aparato respiratorio y
Los ácidos y las bases tienen sus propias características y defi- los riñones. Con las dietas mixtas, el pH se pone a prueba por la
producción de ácidos fuertes (sulfúrico, clorhídrico y fosfórico),
niciones químicas. Un ácido se define como un compuesto
sobre todo como resultado del metabolismo de proteínas.
que se puede disociar y liberar un ion de hidrógeno (H+), y
Estos ácidos fuertes se amortiguan en el organismo mediante
una base, como un compuesto que puede aceptar o combi- bases amortiguadoras como el bicarbonato (HCO3–) del LEC. El
narse con H+.1-3 Por ejemplo, el ácido clorhídrico (HCl) se riñón elimina los iones de hidrógeno (H+) combinados con los
disocia en agua para formar los iones H+ y Cl–. El ion del amortiguadores y aniones de la orina. Al mismo tiempo, agregan
bicarbonato (HCO3–) es una base porque puede combinarse HCO3– nuevo al LEC para reponer el consumido en la amortiguación
con H+ para formar el ácido carbónico (H2CO3). La mayoría de ácidos fuertes. El sistema respiratorio desecha el dióxido de
de los ácidos y las bases del cuerpo son débiles; el más impor- carbono (CO2) (de Rhoades RA, Bell DR. Medical Physiology:
tante es el H2CO3, que es un ácido débil derivado del dióxido Principles of Clinical Medicine. 4th ed. Philadelphia, PA: Wolters
de carbono (CO2), y el HCO3–, que es una base débil. Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2013:454)

COMPRENSIÓN Transpor te de dióxido

El metabolismo corporal produce dióxido de carbono (CO2) de forma
constante. Conforme el CO2 se libera durante el proceso metabólico,
se difunde fuera de las células hacia los espacios tisulares y luego a la
circulación. En esta última se transporta de tres formas: 1) disuelto en el
plasma, 2) como bicarbonato y 3) unido a la hemoglobina.
1 Célula corporal
Plasma. Una pequeña porción (alre-
dedor del 10 %) del CO2 que se pro-
duce en las células del organismo se CO2
transporta disuelto hacia los pulmo-
nes y luego se espira. La cantidad de
CO2 disuelto que puede transportar
el plasma depende de la presión par-
cial del gas (PCO2) y su coeficiente CO2 disuelto
de solubilidad (0,03 ml/100 ml de en el plasma
plasma por cada 1 mm Hg de PCO2).
Por lo tanto, cada 100 ml de sangre
arterial con una PCO2 de 40 mm Hg
contendría 1,2 ml de CO2. Es el ácido 10 % transportado como CO2
carbónico (H2CO3) formado por la disuelto en el plasma
hidratación del CO2 disuelto el que
contribuye al pH de la sangre.
CO2
2
Bicarbonato. Una mayor cantidad H 2O
de dióxido de carbono de la que puede CO2 disuelto
CO2 + H2O
transportarse en el plasma se traslada en el plasma
a los eritrocitos, donde la anhidrasa CA
carbónica (CA) cataliza su conversión H2CO3 Cl-
en ácido carbónico (H2CO3). A su vez, (desplazamiento
éste se disocia en iones hidrógeno (H+) Hb H+ + HCO3– de cloro)
y bicarbonato (HCO3–). El H+ se com-
bina con la hemoglobina y el HCO3– HHb HCO3-
se difunde al plasma, donde participa (disuelto)
en la regulación ácido-básica. El des-
plazamiento del HCO3– al plasma es 70 % transportado como
HCO3- disuelto
posible por un sistema de transporte
en el plasma
especial en la membrana del eritrocito
en el que los iones HCO3– se intercam-
bian por iones (Cl–).

de carbono
3
CO2
Hemoglobina. El CO2 restante

de los eritrocitos se combina con la
CO2 disuelto
hemoglobina para formar carbami-
en el plasma CO2 HbCO2
nohemoglobina (HbCO2). La combi-
Eritrocito
nación de CO2 con hemoglobina es
una reacción reversible caracterizada Hemoglobina (Hb)
por un enlace débil, por lo que el CO2
se libera con facilidad en los capi-
lares alveolares y se espira desde los
pulmones.
20 % transportado como
carbaminohemoglobina
(HbCO2)

y el resto de ácidos no volátiles o fijos (sulfúrico, clor- Producción de ácidos y de bases no volátiles. El meta-
hídrico y fosfórico). La diferencia entre los dos tipos de bolismo de proteínas dietéticas y de otras sustancias da
ácidos se presenta porque el H2CO3 está en equilibrio con lugar a la generación de ácidos y de bases no volátiles.4 Por
el CO2 disuelto, que es volátil y deja el cuerpo por los pul- ejemplo, el metabolismo de los aminoácidos que contienen
mones. Los ácidos permanentes o fijos no son eliminados azufre (metonina y cisteína) produce el ácido sulfúrico; de
por los pulmones; en cambio, están protegidos por las la arginina y lisina, resulta el ácido clorhídrico; y de los
proteínas del cuerpo o los almacenadores intermedia- ácidos nucléicos, se da el ácido fosfórico. La oxidación
rios extracelulares, como HCO3–, y después son elimina- incompleta de la glucosa da lugar a la formación de ácido
dos por el riñón. láctico, y la oxidación incompleta de grasas da origen a
la producción de cetoácidos. La fuente principal de bases
Producción del dióxido de carbono y del bicarbonato. es el metabolismo de aminoácidos como el aspartato y
El dióxido de carbono, que es el producto final del meta- glutamato, y el metabolismo de ciertos aniones orgánicos
bolismo aerobio, se transporta en la circulación como gas (citrato, lactato, acetato).
disuelto (PCO2), como el ion HCO3–, o como CO2 unido a la
hemoglobina en carbaminohemoglobina (v. Comprensión. Cálculo del pH
Transporte del dióxido de carbono). En conjunto, el CO2 El pH del suero se puede calcular mediante una ecua-
disuelto y el HCO3– participan en cerca del 77 % del ción llamada la ecuación de Henderson-Hasselbalch. Esta
CO2 que se transporta en el líquido extracelular, y el CO2 ecuación utiliza la disociación constante para el sistema
restante viaja como carbaminohemoglobina.2 Aunque amortiguador del bicarbonato (que es de 6,1) más el loga-
el CO2 es un gas y no un ácido, un porcentaje pequeño ritmo del cociente entre HCO3– y PCO2 (usado como una
del gas se combina con agua para formar el ácido débil medida de H2CO3) (normalmente 20:1) para determinar
H2CO3. La reacción que genera H2CO3 del CO2 y el agua el pH (pH = 6,1 + log de 20 = 7,4). Dado que se utiliza
es catalizada por una enzima llamada anhidrasa carbónica, el cociente, un cambio en el HCO3– o en la PCO2 tendrá
que está presente en cantidades grandes en los eritrocitos, poco o nada de efecto en el pH mientras haya un cambio
las células tubulares renales y otros tejidos del organismo acompañante en PCO2 y HCO3– (fig. 8-17). El pH dismi-
(v. Comprensión. Transporte del dióxido de carbono). nuirá cuando el cociente se reduzca y aumentará cuando
Puesto que es casi imposible medir el H2CO3, las medi- el cociente se incremente.
ciones del dióxido de carbono son de uso general al cal-
cular el pH. El contenido de H2CO3 de la sangre puede
ser calculado multiplicando la presión parcial del CO2
(PCO2) por su coeficiente de solubilidad, que es de 0,03.
Regulación del pH
Esto significa que la concentración de H2CO3 en la san- El pH de los líquidos corporales es regulado por medio
gre arterial, que tiene normalmente un PCO2 de alrede- de tres mecanismos importantes: 1) los sistemas de amor-
dor de 40 mm Hg, es de 1,20 mEq/l (40 × 0,03 = 1,20), y tiguadores químicos en los líquidos corporales, que se
el de la sangre venosa, que tiene normalmente un PCO2 combinan inmediatamente con los excesos de ácidos o de
cercano a 45 mm Hg, es de 1,35 mEq/l. bases para prevenir cambios demasiado grandes en el pH;

7,4 Las proteínas constituyen el sistema amortiguador más

grande del organismo. Estas moléculas son anfotéricas, lo
6,9 7,9 que significa que pueden actuar como ácidos o como bases.
Contienen muchos grupos ionizables que pueden liberar o
captar H+. Los amortiguadores proteínicos se localizan sobre
todo en las células; los iones H+ y el CO2 se difunden a través
24 1,2 de las membranas celulares para amortiguarse con las proteí-
HCO3- H2CO3
nas intracelulares. La albúmina y las globulinas plasmáticas
(mEq/l) (mEq/l) son los principales amortiguadores proteínicos en el compar-
timento vascular.
El hueso es una fuente adicional de amortiguación ácido-
base.3 El exceso de iones H+ puede intercambiarse por Na+
Cociente: HCO3-:H2CO3 = 20:1
y K+ en la superficie ósea, y la disolución de los minerales
pH = 6,1 + log10 (cociente HCO3-:H2CO3) óseos con liberación de compuestos como bicarbonato de
sodio (NaHCO3) y carbonato de calcio (CaCO3) hacia el
FIGURA 8-17. El pH representado como una balanza. Cuando
el cociente entre bicarbonato (HCO3) y ácido carbónico (H2CO3,
LEC puede usarse para amortiguar el exceso de ácidos. Se
PCO2 arterial × 0,30) = 20:1, el pH es de 7,4
calcula que hasta el 40 % de la amortiguación de una carga
aguda de ácido tiene lugar en el hueso. La función de los
amortiguadores óseos es aún mayor en presencia de acidosis
2) los pulmones, que controlan la eliminación del CO2; crónica. Las consecuencias de la amortiguación ósea incluyen
y 3) los riñones, que eliminan H+ y reabsorben y generan desmineralización del hueso y predisposición al desarrollo de
HCO3- (v. fig. 8-16). cálculos renales por el incremento de la excreción urinaria
de calcio. Las personas con nefropatía crónica tienen un
Sistemas amortiguadores químicos riesgo particular de disminución del calcio óseo causado por
retención de ácido.
La regulación del pH en todo momento depende de siste-
mas amortiguadores químicos en el LIC y el LEC. Los tres Mecanismos respiratorios de control
sistemas amortiguadores principales que protegen el pH
de los líquidos corporales son el sistema amortiguador de El sistema respiratorio se encarga de la eliminación del CO2
bicarbonato, el sistema de intercambio transcelular hidróge- en el aire y desempeña un papel promordial en la regula-
no-potasio y las proteínas corporales.1-3 El hueso ejerce una ción ácido-básica. El aumento de la respiración incrementa
amortiguación adicional de los ácidos del organismo. Estos la eliminación de CO2, al producir la disminución del PCO2
sistemas amortiguadores están disponibles para combinarse arterial, mientras que la reducción de la respiración limita
con ácidos o bases excesivos e impiden cambios notables en la eliminación de CO2, al producir un aumento del PCO2
el pH durante el tiempo que tardan los mecanismos respira- arterial. Los quimiorreceptores en el tronco del encéfalo y los
torios y renales en ser eficaces. quimiorreceptores periféricos en los cuerpos carotídeos y
El sistema amortiguador de bicarbonato, que es el princi- aórticos perciben los cambios de la PCO2 y el pH sanguíneo,
pal amortiguador de LEC, usa H2CO3 como su ácido débil y modifican la frecuencia respiratoria. El control respiratorio
del pH es rápido, ocurre en cuestión de minutos y alcanza su
y una sal de bicarbonato, como el bicarbonato de sodio
nivel máximo en 12-24 h.4 Aunque la respuesta respiratoria
(NaHCO3), como su base débil. Sustituye el H2CO3 débil
es rápida, no normaliza el pH del todo. Su eficacia como sis-
por un ácido fuerte, como el ácido clorhídrico, o la base
tema amortiguador es sólo del 50-75 %.66
débil bicarbonato por una base fuerte, como el hidróxido de
sodio. El sistema amortiguador de bicarbonato es un sistema
muy eficaz porque sus componentes pueden agregarse o eli- Mecanismos renales de control
minarse del cuerpo con facilidad.66 El metabolismo aporta Los riñones desempeñan una función crítica al mantener el
un suministro amplio de CO2, que puede reponer el H2CO3 equilibrio ácido-básico,67 lo cual logran a través de la reab-
que se pierde cuando se agrega un exceso de base, y el CO2 sorción de HCO3–, la regulación de la secreción de H+ y la
es fácil de eliminar cuando se añade un exceso de ácido. De generación de bicarbonato nuevo. Los mecanismos renales
igual manera, los riñones pueden conservar o formar nuevo para la regulación del equilibrio ácido-básico no pueden ajus-
HCO3– cuando se agrega exceso de ácido y pueden excretar el pH en minutos, como los mecanismos respiratorios,
tar HCO3– cuando se añade un exceso de base. pero pueden continuar su acción durante días, hasta que el
El sistema de intercambio transcelular de hidrógeno/ pH se normaliza o se aproxima al intervalo normal.
potasio es otro mecanismo importante en la regulación del
equilibrio ácido-básico. Tanto el H+ como el K+ tienen car- Intercambio hidrógeno/bicarbonato. El sistema de
gas positivas y ambos iones se mueven con libertad entre los intercambio hidrógeno/bicarbonato regula el pH mediante
compartimentos del LIC y el LEC (v. fig. 8-10). Cuando existe la secreción del exceso de H+ y la reabsorción de HCO3–
un exceso de H+ en el LEC, se desplaza al LIC a cambio de K+, en los túbulos renales.2 Cada HCO3– que se recupera
y cuando hay exceso de K+ en el LEC, pasa al LIC a cambio requiere la secreción de un ión H+, un proceso muy vincu-
de H+. Por lo tanto, las alteraciones en la concentración de lado con la reabsorción de sodio. Otro mecanismo que
potasio pueden afectar el equilibrio ácido-básico y los cam- emplea el riñón para controlar la pérdida de HCO3– es el
bios en el equilibrio ácido-básico pueden influir en la concen- intercambio de aniones cloro/bicarbonato que ocurre en
tración del potasio.1 asociación con la reabsorción de Na+. El cloro se absorbe

junto con el Na+ a través de los túbulos. En situaciones de coeficiente de solubilidad del CO2 (PCO2 arterial normal,
hipovolemia por vómitos y falta de cloro, los riñones se ven 38-42 mm Hg). Se utilizan los gases sanguíneos arteriales
forzados a sustituir el HCO3− por el anión Cl–, de tal modo porque los gases sanguíneos venosos son muy variables y
que aumenta su absorción de HCO3–. dependen de las demandas metabólicas de los distintos teji-
La reabsorción de HCO3– y la excreción del ácido se dos que drenan en la vena de donde se toma la muestra.
logran con la secreción de H+, mientras que el líquido fil- Las pruebas de laboratorio se emplean para medir los
trado de la orina se mueve a través de la estructura tubu- electrolitos séricos, el contenido de CO2 y la determina-
lar del riñón. Las células epiteliales del túbulo proximal, la ción de bicarbonato. Estas cuantificaciones se llevan a cabo
rama ascendente gruesa del asa de Henle y el túbulo distal mediante la adición de un ácido fuerte a la muestra sanguí-
secretan H+ en el líquido tubular por el mecanismo de con- nea y se mide la cantidad de CO2 que se produce. Más del
tracorriente de Na+/H+ (v. cap. 24). El sistema de intercam- 70 % del CO2 de la sangre se encuentra en forma de bicar-
bio potasio/hidrógeno en los túbulos colectores funciona bonato. Por lo tanto, el bicarbonato sérico se determina a
en la secreción de H+ al sustituir la reabsorción de K+ para partir del contenido total de CO2 en la sangre. El exceso o
la excreción de H+. La acidosis tiende a aumentar la elimi- déficit de base es una medición del exceso o la deficiencia
nación de H+ y a disminuir la eliminación de K+, y produce de HCO3–. Describe la cantidad de un ácido o base fijos
un aumento en los niveles de potasio sérico, mientras que la que debe agregarse a una muestra de sangre para lograr un
alcalosis tiende a disminuir la eliminación de H+ y a incre- pH de 7,4 (normal ± 2,0 mEq/l).60 Un exceso de base indica
mentar la eliminación de K+, lo cual da lugar a un descenso alcalosis metabólica y la deficiencia de base indica acidosis
de los niveles de potasio sérico.64-66 metabólica.
La brecha o desequilibrio aniónico (anion gap) describe la
Generación del bicarbonato nuevo. Otro sistema diferencia entre la concentración sérica del principal catión
importante pero más complejo de amortiguadores que medido (Na+) y la suma de los aniones medidos (Cl– y HCO3–).
facilita la excreción de H+ y la generación de HCO3– nuevo Esta diferencia representa la concentración de aniones no
es el sistema de amortiguación del amoníaco. Las células medidos, como los fosfatos, los sulfatos, los ácidos orgánicos
tubulares renales pueden utilizar la glutamina del ami- y las proteínas (fig. 8-18). En condiciones normales, la bre-
noácido para sintetizar amoníaco (NH3) y secretarlo en el cha aniónica varía entre 8 y 12 mEq/l (un valor de 16 mEq/l
líquido tubular. Los iones de hidrógeno después se combi- es normal si en el cálculo se usan ambas concentraciones, de
nan con el NH3 para formar los iones de amonio (NH4+). Na+ y K+). La brecha aniónica se acentúa en trastornos como
Los iones de NH4+, a su vez, se combinan con iones de la acidosis láctica y la cetoacidosis, que producen un des-
Cl– que están presentes en el líquido tubular para formar censo del HCO3–, y es normal en la acidosis hiperclorémica,
el cloruro de amonio (NH4Cl), que después se excreta en en la que el Cl– sustituye al anión HCO3– normal.1
la orina. Bajo condiciones normales, la cantidad del ión H+
eliminado por el sistema de amortiguación del amoníaco es
de cerca del 50 % del ácido excretado y del nuevo HCO3– Alteraciones del equilibrio ácido-
regenerado. Sin embargo, con la acidosis crónica, puede básico
convertirse en el mecanismo dominante para la excreción
de H+ y generación de nuevo HCO3–. Los términos acidosis y alcalosis describen los trastornos
clínicos que se producen por causa de los cambios en las
concentraciones de CO2 y HCO3 disueltos.64 Hay dos cla-
Sistema de amortiguación de fosfato. Debido a que la
orina extremadamente ácida (pH 4,0-4,5) sería perjudicial
para las estructuras en el aparato urinario, la eliminación de mEq/l
H+ requiere un sistema de amortiguación. Hay dos sistemas
150
intratubulares importantes de amortiguación: el sistema de Acidosis Acidosis
Normal por exceso de por exceso de
amortiguación de fosfato y el sistema previamente descrito ácidos orgánicos cloro
de amortiguación del amoníaco. El sistema de amortigua- 140
12 mEq/L
12 mEq/l
ción de fosfato emplea HPO42– y H2PO4–, que están pre-

Brecha aniónica (BA)
BA
BA
sentes en el filtrado tubular para amortiguar los iones H+.

25 mEq/l
Debido a que HPO42– y H2PO4– se absorben mal, se concen- 130

tran a medida que se desplazan a través de los túbulos.
Sodio 142 mEq/l
Sodio 142 mEq/l
Sodio 142 mEq/l
Bicarbonato 14 mEq/l
Cloruro 116 mEq/l

Cloruro 103 mEq/l
120
Cloruro 103 mEq/l
Las pruebas de laboratorio utilizadas en la valoración del 110

equilibrio ácido-básico incluyen gasometría arterial y elec-
trolitos séricos, exceso o deficiencia de base, y desequili-
brios aniónicos. Aunque resultan útiles para determinar si 100
existe acidosis o alcalosis, las mediciones del pH sanguí- FIGURA 8-18. Brecha aniónica en la acidosis generada por
neo aportan poca información sobre la causa del trastorno exceso de ácidos metabólicos y concentración sérica excesiva
ácido-básico. de cloro. Los aniones no medidos, como los fosfatos, los
La gasometría arterial permite valorar el componente sulfatos y los ácidos orgánicos, incrementan la brecha aniónica
respiratorio del equilibrio ácido-básico. La concentración porque sustituyen al bicarbonato. Esto presupone que no hay
de H2CO3 se obtiene a partir de la de la PCO2 arterial y el cambio en el contenido de sodio

ses de alteraciones ácido-básicas: metabólicas y respirato- bólica causada por una nefropatía crónica. Sin embargo,
rias (cuadro 8-9). Las alteraciones metabólicas producen el organismo puede recurrir a mecanismos renales para
una modificación de la concentración de HCO3– y se deben compensar cambios en el pH de origen pulmonar y tam-
a la adición o pérdida de ácidos o álcalis no volátiles hacia bién mecanismos respiratorios para compensar los cam-
o desde el LEC. El descenso del pH causado por una dis- bios metabólicos en el equilibrio ácido-básico. Como los
minución del HCO3– se conoce como acidosis metabólica, mecanismos compensatorios se vuelven más eficaces con
y un aumento del pH debido al incremento de HCO3– se el tiempo, con frecuencia existen diferencias entre la mag-
denomina alcalosis metabólica. Los trastornos respirato- nitud del cambio en el pH presente en los trastornos áci-
rios implican una alteración de la PCO2, lo que refleja un do-básicos agudos y crónicos.
aumento o disminución de la ventilación alveolar. La aci-
dosis respiratoria se caracteriza por un descenso del pH, Alteraciones ácido-básicas únicas o mixtas
reflejo de la menor ventilación y el incremento de la PCO2.
La alcalosis respiratoria es el aumento del pH secundario Hasta ahora se han descrito las alteraciones ácido-básicas
a la mayor ventilación alveolar y disminución de la PCO2. como si existieran en forma de alteración primaria única,
por ejemplo, acidosis metabólica, acompañada por una
Cambios primarios y compensatorios del pH respuesta compensatoria predecible (hiperventilación y
alcalosis respiratoria). Pese a ello, no es infrecuente que
Por lo general, la acidosis y la alcalosis suponen un episo- los individuos sufran más de una alteración primaria
dio primario o desencadenante y un estado compensatorio o una alteración mixta. Por ejemplo, es factible que un
o de adaptación, generado por los mecanismos homeostá- sujeto se presente con una concentración sérica baja de
ticos que intentan corregir o prevenir cambios importantes HCO3– generada por acidosis metabólica y PCO2 elevada
en el pH. Por ejemplo, es posible que una persona tenga por enfermedad pulmonar crónica.
acidosis metabólica como efecto de la producción excesiva Los valores de las respuestas compensatorias renales
de cetoácidos y alcalosis respiratoria por un aumento com- o respiratorias previstas pueden utilizarse en el diagnós-
pensatorio de la ventilación (v. cuadro 8-9). tico de estas alteraciones ácido-básicas mixtas (v. cuadro
Los mecanismos compensatorios son un recurso para 8-9).1-3,64,65 Si los valores de la respuesta compensatoria
controlar el pH cuando es imposible corregirlo o cuando exceden los esperados, puede concluirse que existe más
no puede corregirse de inmediato. Muchas veces, los de una alteración (una alteración mixta). Como la res-
mecanismos compensatorios son medidas intermedias puesta respiratoria a los cambios del HCO3– sucede casi
que posibilitan la supervivencia mientras el organismo de inmediato, sólo existe una respuesta compensatoria
intenta corregir el trastorno primario. La compensación esperada para las alteraciones ácido-básicas metabólicas
requiere el uso de mecanismos distintos a los que oca- primarias. Esto contrasta con las anomalías respirato-
sionan el trastorno primario. Por ejemplo, los pulmones rias primarias, que tienen dos intervalos de valores espe-
no pueden compensar la acidosis respiratoria producida rados, uno para la respuesta aguda y otro para la crónica.
por enfermedad pulmonar ni los riñones la acidosis meta- La compensación renal tarda varios días en alcanzar su
CUADRO 8-9 Resumen de las alteraciones ácido-básicas individuales y sus respuestas compensatorias
Desequilibrio Compensación respiratoria Compensación renal y

ácido-básico Alteración primaria y respuesta prevista* respuesta prevista*,†
Acidosis metabólica ↓ pH y HCO3– plasmáticos ↑ ventilación y ↓ PCO2 ↑ excreción de H+ y ↑

1 mEq/l ↓ HCO3– → reabsorción de HCO3–,
1-1,5 mm Hg ↓ PCO2 si no hay nefropatía
Alcalosis metabólica ↑ pH y HCO3– plasmáticos ↓ ventilación y ↑ PCO2 ↓ excreción de H+ y
1 mEq/l ↑ HCO3– → ↓ reabsorción de HCO3–, si no hay
0,25-1,0 ↑ PCO2 nefropatía
Acidosis respiratoria ↓ pH plasmático y ↑ PCO2 Ninguna ↑ excreción de H+ y
↑ reabsorción de HCO3–
Aguda: 1 mm Hg ↑ PCO2 →
0,1 mEq/l ↑ HCO3–
Crónica: 1 mm Hg ↑ PCO2 →
0,4 mEq/l ↑ HCO3–
Alcalosis respiratoria ↑ pH plasmático y ↓ PCO2 Ninguna ↑ excreción de H+ y
↓ reabsorción de HCO3–
Aguda: 1 mm Hg ↓ PCO2 →
0,2 mEq/l ↓ HCO3–
Crónica: 1 mm Hg ↓ PCO2 →
0,4 mEq/l ↓HCO3–
Nota: las respuestas compensatorias esperadas se destacan en letra cursiva.

*Si los valores en sangre son los mismos que los valores compensatorios esperados, existe sólo un
trastorno ácido-básico; si los valores son distintos, existe un trastorno ácido-básico mixto.12
†
Compensación renal aguda ≤ 48 h; compensación renal crónica > 48 h.12

efectividad completa. La respuesta compensatoria aguda Aumento de la producción de ácidos metabólicos.

representa la concentración de HCO3– antes de la com- Entre las causas de la acidosis metabólica figuran la acu-
pensación renal, y la respuesta crónica después que ésta ya mulación de ácido láctico y la producción excesiva de
ocurrió. En consecuencia, los valores del pH sérico pue- cetoácidos. La acidosis láctica aguda, que es uno de los
den ser más normales en la fase crónica. tipos más frecuentes de acidosis metabólica, se desarrolla
cuando hay una producción excesiva o eliminación redu-
Acidosis metabólica cida de ácido láctico de la sangre.60 El ácido láctico se
produce por el metabolismo anaerobio de la glucosa. La
La acidosis metabólica es el descenso de la concentración mayoría de los casos de acidosis láctica se deben al aporte
sérica de HCO3–, junto con una disminución del nivel de insuficiente de oxígeno, como en el shock o el paro car-
pH. En la acidosis metabólica, el cuerpo compensa el díaco.63 Estos trastornos no sólo incrementan la produc-
menor pH mediante una mayor frecuencia respiratoria ción de ácido láctico, sino que también tienden a afectar
como un esfuerzo para reducir la PCO2 y la concentra- su eliminación por la perfusión deficiente en el hígado y
ción de H2CO3.1-3 los riñones. La acidosis láctica también puede presentarse
La acidosis metabólica puede ser consecuencia de uno durante los períodos prolongados de ejercicio intenso
o más de los siguientes mecanismos: 1) aumento de la pro- en los que las necesidades metabólicas de los músculos
ducción de ácidos metabólicos fijos o ingestión de ácidos activos rebasan su capacidad aerobia para producir ATP,
fijos, como el ácido salicílico, 2) incapacidad de los riñones lo cual los obliga a volver al metabolismo anaerobio y a
para excretar los ácidos fijos producidos por los procesos la síntesis de ácidos láctico. La acidosis láctica también
metabólicos normales, 3) pérdida excesiva de bicarbo- se relaciona con trastornos en los que no parece haber
nato por los riñones o tubo digestivo, o 4) aumento de la hipoxia tisular. Se ha comunicado en pacientes con leuce-
concentración sérica de Cl–.64 Con frecuencia, la brecha mia, linfomas y otros cánceres, y también en aquéllos con
aniónica ayuda a identificar la causa de la acidosis meta- diabetes mal controlada y en personas con insuficiencia
bólica (esquema 8-2). La presencia de un exceso de ácidos hepática grave. No se conocen con exactitud los meca-
metabólicos produce una mayor brecha aniónica, ya que nismos que ocasionan acidosis láctica en estos trastor-
el bicarbonato de sodio se sustituye por la sal sódica del nos. Algunos, como las neoplasias, pueden producir un
aumento local del metabolismo tisular y síntesis de lac-
ácido causante (p. ej., lactato de sodio).
tato, o bien es posible que interfieran en el flujo sanguíneo
a las células no cancerosas.
Los cetoácidos (ácidos acetoacético y β-hidroxibutí-
ESQUEMA 8-2 La brecha aniónica en el diagnóstico rico) producidos en el hígado a partir de ácidos grasos son
diferencial de la acidosis metabólica fuente de energía para muchos tejidos del organismo.64,67
Disminución de la brecha aniónica (< 8 mEq/l) Existe producción excesiva de cetoácidos cuando las
Hipoalbuminemia (descenso de los aniones no reservas de hidratos de carbono son insuficientes o
medidos) cuando el cuerpo no puede utilizar los hidratos de car-
Mieloma múltiple (aumento de paraproteínas IgG bono disponibles como energía. La causa más frecuente
catiónicas no medidas) de cetoacidosis es la diabetes mellitus descontrolada, en
Incremento de cationes no medidos (hipercalemia, la cual una deficiencia de insulina conduce a la libera-
hipercalcemia, hipermagnesemia, intoxicación por ción de ácidos grasos del tejido adiposo, con la síntesis
litio) subsiguiente de cetoácidos excesivos (v. cap. 33).67 La
cetoacidosis también puede ser consecuencia del ayuno
Aumento de la brecha aniónica (> 12 mEq/l) o privación de alimento, durante los cuales la falta de
Presencia de anión metabólico no medido hidratos de carbono provoca un estado autolimitado
Cetoacidosis diabética de cetoacidosis.68
Cetoacidosis alcohólica
Acidosis láctica
Descenso de la función renal. La nefropatía crónica
Inanición
es la causa más frecuente de acidosis metabólica de largo
Insuficiencia renal
plazo. En condiciones normales, los riñones conservan
Presencia de fármaco o anión químico
HCO3– y secretan iones H+ hacia la orina como una
Intoxicación por salicilato
Intoxicación con metanol
forma de regular el equilibrio ácido-básico. En la nefro-
Intoxicación con etilenglicol
patía crónica se pierde la función glomerular y tubular,
Brecha aniónica normal (8-12 mEq/l)
con retención de residuos nitrogenados y ácidos metabó-
Pérdida de bicarbonato
licos. En un trastorno llamado acidosis tubular renal, la
Diarrea
función glomerular es normal, pero la secreción de H+ o
Pérdida de líquidos pancreáticos la resorción de HCO3– son anómalas (v. cap. 25).75
Ileostomía (no adaptada)
Retención de cloro Aumento de la pérdida de bicarbonato. El incremento
Acidosis tubular renal de la pérdida de HCO3– tiene lugar con la salida de líqui-
Vejiga de asa ileal dos corporales ricos en bicarbonato o cuando la con-
Alimentación parenteral (arginina y lisina) servación renal de HCO3– está alterada. Las secreciones
intestinales tienen una concentración elevada de HCO3–.
Por consiguiente, la pérdida excesiva de HCO3– se observa

en la diarrea grave; en el drenaje por fístulas del intes- cardiovascular, neurológica y musculoesquelética secun-
tino delgado, páncreas o vías biliares; en el drenaje por darias al pH disminuido (cuadro 8-10).65-66
ileostomía; y en la aspiración intestinal. En la diarrea de La acidosis metabólica pocas veces es un trastorno
origen microbiano, el HCO3– también se secreta al intes- primario, o sea, casi siempre se desarrolla durante la
tino como un medio para neutralizar los ácidos metabó- evolución de otra enfermedad. Los signos de la acidosis
licos producidos por los microorganismos que provocan metabólica se superponen a menudo a los síntomas del
la diarrea. problema subyacente. En la cetoacidosis diabética, que
sueler ser una causa frecuente de acidosis metabólica,
Acidosis hiperclorémica. La acidosis hiperclorémica existe un aumento de la glucosa sanguínea y urinaria,
tiene lugar cuando se eleva la concentración de Cl–.67 así como un olor característico a cetonas en el aliento.67
Como el Cl– y el HCO3– son aniones intercambiables, el En la acidosis metabólica que acompaña a la nefropatía
HCO3– sérico disminuye si se incrementa el Cl–. La aci- crónica, la concentración de nitrógeno ureico en sangre
dosis hiperclorémica puede ser efecto de la absorción se incrementa y otras pruebas de función renal tienen
anómala de cloro en los riñones o del tratamiento con resultados anómalos.
fármacos que contienen cloro (p. ej., cloruro de sodio, Las manifestaciones vinculadas con mecanismos com-
soluciones para hiperalimentación con aminoácidos pensatorios respiratorios y renales casi siempre ocu-
y cloro, cloruro de amonio). En la acidosis hipercloré- rren en etapas tempranas de la evolución de la acidosis
mica, la brecha aniónica permanece en límites norma- metabólica.65,66 En situaciones de acidosis metabólica
les, mientras que la concentración de Cl– se eleva y la de aguda, el sistema respiratorio compensa el descenso del
HCO3– disminuye. pH mediante el aumento de la ventilación para reducir
la PCO2, lo cual se logra con respiraciones profundas
Cuadro clínico. La acidosis metabólica se caracteriza y rápidas. Es posible que el sujeto se queje de dificul-
por un descenso del pH sérico (< 7,35) y concentracio- tad para respirar o disnea con el esfuerzo, y en caso de
nes de HCO3– (< 24 mEq/l [24 mmol/l]) debido a la ganancia acidosis grave puede haber disnea incluso en reposo. La
de H+ o la pérdida de HCO3–. Las manifestaciones de la compensación respiratoria de la acidosis aguda tiende a
acidosis metabólica se dividen en tres categorías: signos ser un poco mayor que para la acidosis crónica. Cuando
y síntomas del trastorno que causa la acidosis; cambios la función renal es normal, la excreción de H+ aumenta
en la función corporal relacionados con la activación de rápidamente como reacción a la acidosis y la orina se
mecanismos compensatorios, y alteraciones en la función vuelve ácida.
CUADRO 8-10 Manifestaciones de acidosis y alcalosis metabólicas

Acidosis metabólica Alcalosis metabólica
Pruebas de laboratorio Pruebas de laboratorio

pH bajo pH elevado
Bicarbonato disminuido (primario) Bicarbonato aumentado (primario)
PCO2 disminuida (compensatoria) PCO2 aumentada (compensatoria)
Signos de compensación Signos de compensación
Aumento respiratorio (frecuencia y profundidad) Disminución respiratoria (frecuencia y profundidad) con varios grados
Hipercalemia de hipoxia y acidosis respiratoria
Orina ácida
Aumento de amoníaco en orina
Efectos gastrointestinales
Anorexia
Náuseas y vómitos
Dolor abdominal
Efectos en el sistema nervioso Efectos en el sistema nervioso
Debilidad Reflejos hiperactivos
Letargo Tetania
Confusión Confusión
Estupor Convulsiones
Coma
Depresión de las funciones vitales
Vasodilatación periférica Hipotensión
Disminución de la frecuencia cardíaca Arritmias cardíacas
Arritmias cardíacas
Piel
Caliente y enrojecida
Efectos en el sistema esquelético
Enfermedad ósea (acidosis crónica)

Los cambios en el pH tienen un efecto directo en la fun- ración ácido-básica más frecuente en adultos hospitaliza-
ción corporal que puede generar signos y síntomas comunes dos y representa cerca del 32 % de todas las alteraciones
a la mayoría de los tipos de acidosis metabólica, cualquiera ácido-básicas. El trastorno puede ser causado por factores
que sea la causa. Una persona con acidosis metabólica que generan una ganancia de bicarbonato, una pérdida de
se queja a menudo de debilidad, fatiga, malestar general ácidos fijos, o de los que mantienen la alcalosis al interferir
y cefalea sorda. También es probable que tenga anorexia, con la excreción del exceso de bicarbonato por los riñones.
náuseas, vómitos y dolor abdominal. La turgencia tisular es
anómala y la piel se encuentra seca cuando la acidosis se Exceso de bases de bicarbonato. Como los riñones nor-
acompaña de deficiencia de líquido. En personas con diabe- males tienen una eficacia extrema para excretar bicarbo-
tes mellitus no diagnosticada, las náuseas, vómitos y sínto- nato, el consumo excesivo de bases rara vez es causa de
mas abdominales pueden malinterpretarse como de origen alcalosis metabólica significativa. Por otro lado, la alca-
gastrointestinal o de otra enfermedad abdominal, como losis aguda transitoria es un fenómeno bastante frecuente
apendicitis. La acidosis atenúa la excitabilidad neuronal y, durante o justo después del consumo oral de antiácidos
conforme progresa, el nivel de conciencia decae, con apari- con bicarbonato efervecente o de la infusión intravenosa
ción de estupor y coma. Muchas veces, la piel se encuentra de NaHCO3 o equivalente de base (p. ej., acetato en solu-
caliente y enrojecida porque los vasos sanguíneos cutáneos ciones para hiperalimentación, lactato en la solución de
tienen menor capacidad para generar estimulación del sis- Ringer y citrato en las transfusiones sanguíneas). El sín-
tema nervioso simpático, por lo que pierden su tono. drome de leche y alcalinos es un trastorno en el que la
Cuando el pH disminuye a 7,0 o 7,1, la contractilidad ingestión crónica de leche o antiácidos con carbonato de
cardíaca y el gasto cardíaco descienden, el corazón pierde calcio provoca hipercalcemia y alcalosis metabólica.42 En
capacidad de respuesta a las catecolaminas (adrenalina y este caso, los antiácidos elevan la concentración sérica de
noradrenalina) y es posible que aparezcan arritmias, inclui- HCO3–, mientras que la hipercalcemia impide la excreción
das las arritmias ventriculares letales. El descenso de la fun- urinaria de HCO3–. En la actualidad, la causa más fre-
ción ventricular puede ser muy importante para perpetuar la cuente es la administración de carbonato de calcio como
acidosis láctica inducida por el shock y es posible que deba fármaco para unión con fosfato en las personas con nefro-
efectuarse la corrección parcial de la acidemia para restaurar patía crónica.4
la perfusión tisular.1
La acidemia crónica, como en la nefropatía crónica, puede Pérdida de ácidos fijos. La pérdida de ácidos fijos tiene
ocasionar diversos problemas musculoesqueléticos, algunos lugar sobre todo a través de la pérdida del ácido gástrico y
de los cuales se generan por liberación de calcio y fosfato cloro en la orina. El vómito y la extracción de las secrecio-
durante la amortiguación del exceso de iones H+. La altera- nes gástricas mediante aspiración nasogástrica son causas
ción del crecimiento en los niños tiene una importancia deter- habituales de alcalosis metabólica en pacientes graves u
minada. En lactantes y niños, la acidemia puede relacionarse hospitalizados. La bulimia nerviosa con vómitos autoindu-
con diversos síntomas inespecíficos, como anorexia, pérdida cidos también se relaciona con alcalosis metabólica.71 Las
de peso, debilidad muscular y apatía.1 La debilidad muscu- secreciones gástricas contienen concentraciones elevadas de
lar y la apatía pueden ser consecuencia de alteraciones en el HCl y menores de cloruro de potasio. A medida que el Cl– se
metabolismo muscular. capta de la sangre y se secreta hacia el estómago, se repone
con HCO3–. En condiciones normales, cada miliequivalente
Tratamiento. El tratamiento de la acidosis metabólica se de H+ que se secreta al estómago genera 1 mEq de HCO3–
dirige a la corrección del origen del trastorno y a la restitu- sérico.72 Por consiguiente, la pérdida de secreciones gástri-
ción de los líquidos y electrolitos perdidos. Por ejemplo, la cas por vómito o aspiración gástrica es causa frecuente de
administración de insulina y la restitución de líquidos son alcalosis metabólica. La deficiencia de volumen del LEC, la
a menudo suficientes para corregir un pH bajo en personas hipocloremia y la hipocalemia que acompañan a este fenó-
con cetoacidosis diabética (v. cap. 33). meno ayudan a mantener la alcalosis metabólica mediante
El uso de bicarbonato de sodio (NaHCO3) complementario la reabsorción renal de HCO3– (fig. 8-19).
puede estar indicado en el tratamiento de algunas formas de Otros factores que predisponen a personas al desarrollo
acidosis con brecha aniónica normal. Sin embargo, su empleo de la alcalosis metabólica incluyen la pérdida de potasio,
en el tratamiento de la acidosis metabólica con aumento de como la causada por los diuréticos de asa y los tiazídicos,
la brecha aniónica es motivo de controversia, sobre todo en y la presencia de hormonas corticales suprarrenales exce-
casos con hipoperfusión tisular.70 En la mayoría de los pacientes sivas (como en el hiperaldosteronismo y la enfermedad de
con shock circulatorio, paro cardíaco o sepsis, el aporte insufi- Cushing). La hipocalemia contribuye a la alcalosis metabó-
ciente de oxígeno es causa primaria de acidosis láctica. En estas lica a través de los mecanismos renales que conservan K+
situaciones, la administración de grandes cantidades de bicar- mientras que aumentan la eliminación de H+, y a través de
bonato de sodio no mejora el aporte de oxígeno y puede un cambio celular de K+ en el LEC, mientras que al mismo
provocar hipernatremia, hiperosmolalidad y disminución de la tiempo los iones H+ se regresan al interior de la célula.
liberación de oxígeno desde la hemoglobina por el desplaza- La alcalosis metabólica también puede ocurrir con la
miento de la curva de disociación de la oxihemoglobina.70 corrección precipitada de la acidosis respiratoria en per-
sonas con acidosis respiratoria crónica. La acidosis respi-
Alcalosis metabólica ratoria crónica se asocia con una pérdida compensatoria
de H+ y Cl– en la orina junto con la retención de HCO3–.
La alcalosis metabólica es una alteración sistémica cau- Cuando la acidosis respiratoria se corrige en forma pre-
sada por un aumento del pH sérico debido a un exceso cipitada, como con la ventilación mecánica, la alcalosis
primario de HCO3–.71 Se informa como la segunda alte- metabólica puede aparecer debido a una caída rápida en la

mental, reflejos hiperactivos, tetania y espasmos carpope-

dios. La alcalosis metabólica también ocasiona hipoventi-
lación compensatoria, con desarrollo de varios grados de
hipoxemia y acidosis respiratoria. En la alcalosis metabó-
lica grave, la morbilidad es significativa e incluye insuficien-
cia respiratoria, arritmias, convulsiones y coma.
Tratamiento . Por lo general, el tratamiento de la alcalosis

metabólica se centra en corregir la causa del problema. Una
deficiencia de cloro exige corrección. El cloruro de pota-
Vómito sio es el tratamiento de elección habitual cuando hay defi-
ciencia concomitante de potasio. Si se administra cloruro
de potasio en el tratamiento, el anión Cl– repone el anión
Deficiencia Deficiencia de líquido Deficiencia HCO3– y se corrige la deficiencia de K+, lo que hace posible
de Cl- extracelular de K+ que los riñones conserven el H+ y eliminen el K+. En la alca-
losis con hipovolemia se realiza la restitución de líquidos.
FG disminuida
Acidosis respiratoria
La acidosis respiratoria representa una disminución en el
Filtración de Liberación
pH producida por una elevación en la PCO2 arterial, gene-
HCO3- de renina
rada por trastornos que afectan la ventilación alveolar. La
Secreción de acidosis respiratoria puede ser una anomalía aguda o cró-
aldosterona nica, consecuencia del descenso del impulso respiratorio,
Reabsorción enfermedad pulmonar o trastornos de la pared torácica y
de HCO3- los músculos respiratorios.72,73 Con menor frecuencia es
Reabsorción resultado de una producción excesiva de dióxido de carbono.
de HCO3-
Alcalosis Reabsorción
Trastornos ventilatorios agudos. La insuficiencia res-
de HCO3- piratoria aguda se relaciona con una elevación rápida de
la PCO2 arterial junto con un aumento mínimo del HCO3–
FIGURA 8-19. Mecanismos renales para la reabsorción
sérico y un descenso fuerte del pH. Quizá sea causada por
de bicarbonato (HCO3–) y mantenimiento de la alcalosis una disfunción del centro respiratorio del bulbo raquídeo
metabólica después de la pérdida de líquido extracelular, cloro (como en la sobredosis de opiáceos), enfermedad pulmonar,
(Cl–) y potasio (K+) a causa de vómito. FG, filtración glomerular lesión torácica, debilidad de los músculos respiratorios u
obstrucción de la vía respiratoria. Casi todas las personas
con acidosis respiratoria aguda tienen hipoxemia si respiran
PCO2, mientras que el HCO3– sérico, que se debe eliminar a
aire ambiental. En muchos casos, los signos de hipoxemia
través del riñón, sigue elevado.
aparecen antes que los de la acidosis respiratoria porque el
CO2 se difunde a través de la membrana alveolocapilar 20
Mantenimiento de la alcalosis metabólica. El mante-
veces más rápido que el oxígeno.2,4
nimiento de la alcalosis metabólica reside en los riñones y
su incapacidad para eliminar el exceso de HCO3– del orga-
nismo. Muchas de las alteraciones que acompañan el desa- Trastornos ventilatorios crónicos. La acidosis respiratoria
rrollo de la alcalosis metabólica, como la disminución del crónica se caracteriza por un aumento sostenido en la PCO2
volumen del LEC, la hipocloremia y la hipocalemia, tam- arterial que produce la adaptación renal con un aumento
bién acentúan la reabsorción de HCO3– en los riñones, lo más notorio del HCO3– sérico y una disminución menor del
que contribuye a su mantenimiento. pH.72,73 Es un trastorno bastante frecuente en personas con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), en quie-
Cuadro clínico. La alcalosis metabólica se caracteriza nes la elevación persistente de PCO2 estimula la secreción
por un pH sérico mayor de 7,45, HCO3– sérico superior renal de iones H+ y la reabsorción del HCO3–. La efectividad
a 29 mEq/l (29 mmol/l) y exceso de base por encima de de estos mecanismos compensatorios devuelve a menudo el
3,0 mEq/l (3 mmol/l). Las personas con alcalosis metabó- pH a niveles casi normales, siempre que la concentración de
lica permanecen a menudo asintomáticas o tienen signos oxígeno se conserve en un intervalo que no suprima dema-
relacionados con deficiencia del volumen de LEC o hipoca- siado el control respiratorio de los quimiorreceptores.
lemia. Los signos de la alcalosis metabólica se resumen en Se puede desarrollar un episodio agudo de acidosis
el cuadro 8-10. respiratoria en personas que reciben oxígeno terapéutico
Los signos y síntomas neurológicos (p. ej., hiperexcita- con una velocidad de flujo suficiente para elevar la PO2 a
bilidad) son menos frecuentes en la alcalosis metabólica un nivel que reduzca la ventilación (v. cap. 23). En estos
que en otras alteraciones ácido-básicas, ya que el HCO3– individuos, el centro respiratorio del bulbo raquídeo se
pasa al líquido cefalorraquídeo con más lentitud que el adapta a las concentraciones elevadas de CO2 y ya no res-
CO2. Cuando hay manifestaciones neurológicas, como en ponde a los aumentos de la PCO2. En lugar de ello, el
la alcalosis metabólica aguda y grave, incluyen confusión descenso de la PO2 se convierte en el principal estímulo

para la respiración. Si se administra oxígeno con un flujo cerebrales. La concentración elevada de CO2 produce vaso-
suficiente para suprimir este estímulo, la velocidad y pro- dilatación cerebral, lo que ocasiona cefalea, visión borrosa,
fundidad de la respiración decrecen y la PCO2 se eleva. irritabilidad, sacudidas musculares y trastornos psicológi-
Por lo tanto, cualquier persona que necesite oxígeno adi- cos. Si el trastorno es grave y prolongado, puede elevar la
cional debe recibirlo, aunque con un flujo que no deprima presión del líquido cefalorraquídeo y provocar papiledema.
el impulso respiratorio. La alteración de la conciencia, desde letargo hasta coma,
aparece cuando la PCO2 asciende a niveles extremos. Es
Aumento de la producción de dióxido de carbono. El posible que haya parálisis de las extremidades así como
dióxido de carbono es un producto de los procesos meta- depresión respiratoria.
bólicos del organismo y genera una cantidad sustancial de
ácido que debe excretarse por los pulmones o los riñones Tratamiento. El tratamiento de la acidosis respiratoria
para prevenir la acidosis. El aumento en la producción de aguda y crónica se centra en mejorar la ventilación. En
CO2 ocurre mediante muchos procesos, como el ejercicio, casos graves es necesaria la ventilación mecánica. El trata-
la fiebre, la sepsis y quemaduras. Por ejemplo, la produc- miento de la acidosis respiratoria causada por insuficiencia
ción de CO2 aumenta casi 13 % por cada incremento de respiratoria se describe en el capítulo 23.
1 °C sobre la temperatura normal.72 La nutrición también
afecta a la generación de CO2. Una dieta rica en hidratos de
carbono produce mayores cantidades de CO2 que una con Alcalosis respiratoria
cantidades razonables de proteína y grasa. En las personas La alcalosis respiratoria es una alteración ácido-básica
sanas, el aumento del CO2 casi siempre se equipara con el sistémica caracterizada por un descenso primario de la
incremento de su eliminación por vía pulmonar, mientras PCO2 sanguínea que produce un aumento del pH con dis-
que las personas con enfermedades respiratorias son inca- minución subsiguiente del HCO3–.72 Se debe a la hiperven-
paces de eliminar el CO2 excesivo. tilación o frecuencia respiratoria superior a la necesaria
para mantener cifras normales de PCO2 y se genera por
Cuadro clínico. La acidosis respiratoria se relaciona con la estimulación central del centro respiratorio bulbar o
un pH sérico inferior a 7,35 y una PCO2 arterial mayor de las vías periféricas (p. ej., quimiorreceptor carotídeo)
de 50 mm Hg. Los signos y síntomas de la acidosis res- hacia el centro respiratorio bulbar. Como la alcalosis
piratoria dependen de la rapidez de inicio y el carácter respiratoria aparece de forma súbita, es posible que no
agudo o crónico del trastorno (cuadro 8-11). Las formas haya un descenso compensatorio del bicarbonato antes
menos graves de acidosis se acompañan a menudo de calor de la corrección respiratoria. La estimulación central del
y rubor cutáneos, debilidad y taquicardia. Como la acidosis centro respiratorio bulbar se presenta en casos de ansie-
respiratoria se acompaña con frecuencia de hipoxemia, las dad, dolor, embarazo, estados febriles, sepsis, encefalitis
manifestaciones de la acidosis respiratoria muchas veces se y toxicidad por salicilatos. Una de las causas más fre-
combinan con las del déficit de oxígeno. El dióxido de car- cuentes de alcalosis respiratoria es el síndrome de hiper-
bono atraviesa con facilidad la barrera hematoencefálica y ventilación, que se caracteriza por episodios recurrentes
ejerce sus efectos mediante el cambio del pH en los líquidos de respiración excesiva, a menudo vinculada con ansie-
CUADRO 8-11 Manifestaciones de la acidosis y la alcalosis respiratorias

Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria
Pruebas de laboratorio Pruebas de laboratorio

pH bajo pH alto
PCO2 aumentada (primaria) PCO2 disminuida (primaria)
Bicarbonato aumentado (compensatorio) Bicarbonato disminuido (compensatorio)
Signos de compensación Signos de compensación
Orina ácida Orina alcalina
Efectos en el sistema nervioso Efectos en el sistema nervioso
Dilatación de vasos cerebrales y disminución de actividad neuronal Constricción de vasos cerebrales y aumento de actividad neuronal
Cefalea Mareo, pánico, sensación de desmayo
Cambios conductuales Tetania
Confusión Entumecimiento y hormigueo en dedos de manos y pies
Depresión Convulsiones (alcalosis respiratoria grave)
Paranoia
Alucinaciones
Debilidad
Temblores
Parálisis
Estupor y coma
Piel Efectos cardiovasculares
Caliente y enrojecida Arritmias cardíacas

dad. Las personas que experimentan ataques de pánico Las personas con síndrome por hiperventilación pueden
muchas veces acuden a urgencias con manifestaciones de beneficiarse con una explicación tranquilizadora, respira-
alcalosis respiratoria aguda. La progesterona incrementa ción en una bolsa de papel durante los ataques sintomáti-
la ventilación en las mujeres; durante la fase progesta- cos y atención al estrés psicológico asociado.
cional del ciclo menstrual, en las mujeres sanas dismi-
nuyen los valores de PCO2 entre 2 y 4 mm Hg, y el pH
entre 0,01 y 0,02.74 En las mujeres también se desarrolla
hipocapnia grave durante el embarazo, sobre todo en el
último trimestre.72 SÍNTESIS CONCEPTUAL
La alcalosis respiratoria se reconoce desde hace tiempo
como una alteración ácido-básica frecuente en pacientes
graves y es un hallazgo habitual del shock séptico y el ■ La función normal del organismo depende de la
síndrome de reacción inflamatoria sistémica (v. cap. 20). regulación precisa del equilibrio ácido-básico. Los
La hipoxemia ejerce su efecto en el pH a través de los qui- procesos metabólicos producen ácido carbónico
miorreceptores periféricos en los cuerpos carotídeos. La volátil (H2CO3) que se halla en equilibrio con el
estimulación de los quimiorreceptores periféricos tiene dióxido de carbono (PCO2) disuelto, que se elimina
lugar en condiciones que provocan hipoxemia con transpor los pulmones, y con los ácidos no volátiles, que
porte relativamente alterado de CO2, como en la exposi- se excretan por los riñones.
ción a grandes altitudes.
La ventilación mecánica puede producir alcalosis ■ Debido a su baja concentración en los líquidos
respiratoria si la frecuencia y el volumen de ventilación corporales, la concentración de hidrógeno (H+)
pulmonar se ajustan de tal forma que la eliminación de se expresa como pH o logaritmo negativo de la
CO2 rebasa su producción. El dióxido de carbono cruza concentración de iones H+. El pH corporal está
la membrana alveolocapilar con una velocidad 20 veces determinado por el cociente de la concentración de
mayor que el oxígeno. Por lo tanto, el aumento de la ven- bicarbonato (HCO3–) y la del ácido carbónico H2CO3
tilación por minuto podría ser necesario para mantener (PCO2), la cual en condiciones normales es de 20:1.
concentraciones adecuadas de oxígeno al mismo tiempo
que se disminuye la concentración de CO2. En algunos ■ La capacidad del cuerpo para mantener el pH dentro
casos, la alcalosis respiratoria se induce con la ventila- del intervalo fisiológico normal depende de los
ción mecánica como un recurso para controlar trastornos amortiguadores intracelulares y extracelulares, así
como la hipertensión intracraneal grave. como de los mecanismos respiratorios y renales
compensatorios. La regulación respiratoria del pH,
Cuadro clínico. La alcalosis respiratoria se manifiesta que depende de la ventilación pulmonar para la
con un descenso de la PCO2 y déficits de H2CO3. El pH es liberación del CO2 en el ambiente, es rápida pero no
superior a 7,45, la PCO2 arterial es inferior a 35 mm Hg normaliza del todo el pH. Los mecanismos renales,
y el HCO 3– sérico casi siempre es menor de 24 mEq/l que dependen de la eliminación de iones H+ y la
(24 mmol/l). conservación de iones HCO3–, son más lentos pero
Los signos y síntomas de la alcalosis respiratoria se regresan el pH a niveles normales o casi normales.
relacionan con hiperexcitabilidad del sistema nervioso
y disminución del flujo sanguíneo cerebral (v. cua- ■ Los trastornos metabólicos de ácidos y bases
dro 8-11).75 El descenso del contenido de CO2 en la san- reflejan una disminución o un aumento en
gre causa constricción de los vasos sanguíneos cerebrales. los niveles del HCO3–. La acidosis metabólica,
Puesto que el CO 2 atraviesa la barrera hematoence- que refleja un descenso en el pH debido a la
fálica con bastante rapidez, las manifestaciones de la disminución en el HCO3–, es consecuencia de la
alcalosis respiratoria aguda casi siempre son de inicio producción excesiva y la acumulación de ácidos
súbito. La persona experimenta a menudo mareos, sen- metabólicos o de la pérdida notable de HCO3–. La
sación de desmayo, hormigueo y entumecimiento de los alcalosis metabólica, que refleja un aumento en el
dedos de manos y pies. En ocasiones, estas manifestaciones pH debido al incremento del HCO3–, es causada por
se acompañan de transpiración, palpitaciones, pánico,
trastornos que producen una ganancia de HCO3– o
falta de aire y disnea. Los signos de Chvostek y Trousseau
suelen ser positivos, y puede haber tetania y convulsio- una reducción de los iones H+.
nes. Como el CO2 aporta el estímulo para la regulación ■ Los trastornos respiratorios ácido-básicos reflejan
de la respiración en el corto plazo, es factible que haya un incremento o descenso de los niveles de
períodos de apnea en personas con episodios agudos de la PCO2. La acidosis respiratoria, que refleja la
hiperventilación. disminución del pH generado por aumento de la
PCO2, es causada por alteraciones que producen
Tratamiento. El tratamiento de la alcalosis respirato- hipoventilación. La alcalosis respiratoria, que refleja
ria se centra en adoptar medidas para corregir la causa el aumento del pH producido por disminución de
subyacente. La hipoxia puede resolverse con la adminis- la PCO2, es causada por alteraciones que provocan
tración de oxígeno complementario. El cambio en los hiperventilación.
ajustes del ventilador permite prevenir o tratar la alca-
losis respiratoria en pacientes con ventilación mecánica.

E J E R C I C I O S D E R E PA S O A. Explicar las cifras bajas de potasio y cloro.

B. ¿Qué tipo de alteración ácido-básica se puede
1. Un varón de 40 años de edad con síndrome de esperar que tenga la paciente?
inmunodeficiencia adquirida (sida) avanzado se
presenta con una infección torácica aguda. Las 6. Un varón de 65 años de edad con enfermedad pulmonar
pruebas confirman el diagnóstico de neumonía por obstructiva crónica ha utilizado oxígeno terapéutico con
Pneumocystis carinii. Aunque se le trata de forma flujo bajo por la dificultad para mantener la oxigenación
apropiada, su concentración sérica de sodio es de sanguínea adecuada. Recientemente contrajo una
118 mEq/l. Las pruebas de función suprarrenal son infección respiratoria grave y tiene dificultad para
normales. respirar. Ingresó a la sala de urgencias porque a su
A. ¿Cuál es la causa probable de esta alteración esposa le resulta difícil despertarlo. Su frecuencia
electrolítica? respiratoria es de 12 rpm. Ella refiere que el paciente
B. ¿Cuáles son los cinco rasgos cardinales de esta había “aumentado el oxígeno” por la dificultad para
alteración? respirar. Sus respiraciones son 12 rpm. Los gases de la
sangre arterial, extraídos durante la admisión a la sala
2. Una mujer de 70 años de edad que toma furosemida de urgencias, indicaron un PO2 de 85 mmHg (normal,
(un diurético de asa) por insuficiencia cardíaca 90-95) y una PCO2 de 90 mm Hg (normal, 40). Su
congestiva consulta por presentar debilidad, fatiga y HCO3– era 34 mEq/l (normal, 24-48). ¿Cuál es su pH?
calambres en las piernas. Su concentración sérica de A. ¿Cuál es la causa más probable del problema de
potasio es de 2,0 mEq/l y la de sodio de 140 mEq/l. este hombre?
También menciona que percibe algunas veces un B. ¿Cómo explicar su letargo y dificultad para
“latido cardíaco extraño”. despertar?
A. ¿Cuál es la causa probable de los síntomas de esta C. ¿Cuál sería el objetivo terapéutico principal en este
mujer? paciente en términos del equilibrio ácido-básico?
B. Un ECG muestra depresión del segmento ST y D. Explicar la concurrencia de acidosis respiratoria y
cambios con onda T baja. Explicar el mecanismo metabólica que se presenta a menudo en personas
fisiológico de estos cambios. con acidosis respiratoria crónica.
C. ¿Qué tratamiento estaría indicado en esta mujer?
3. Una mujer de 50 años de edad se presenta con

hipercalcemia sintomática. Tiene antecedentes de REFERENCIAS
tratamiento reciente para el cáncer de mama.
1. Rhoades RA, Bell DR. Medical Physiology. 4th ed. Philadelphia,
A. ¿Cómo evaluar a esta persona con concentraciones
PA: Wolter Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins;
séricas elevadas de calcio?
2013:20–33, 427–470, 282–287, 451–470.
B. ¿Cuál es la importancia del antecedente reciente de
un tumor maligno?
ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011:285–301, 177–189,
C. ¿Qué pruebas adicionales están indicadas?
870–871, 355–360, 379–396, 955–967.
3. Metheney NM. Fluid and Electrolyte Balance. 5th ed. Sudbury,
4. Una mujer de 34 años de edad con diabetes ingresa MA: Jones & Bartlett; 2012:3–12, 41–44, 45–67, 69–90, 91–109,
a urgencias en estado estuporoso. Su piel está 112–122, 123–126, 137–153.
enrojecida y caliente; su aliento tiene un olor dulce; 4. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid–base and
su pulso es rápido y débil y sus respiraciones son Electrolyte Disorders. 5th ed. New York: McGraw-Hill;
rápidas y profundas. Las pruebas de laboratorio 2001:187–190, 478–479, 547, 682–692, 823–842, 896–897.
iniciales indican glucemia de 320 mg/dl, HCO3– 5. Demling RH. The burn edema process: Current concepts. J Burn
sérico de 12 mEq/l (normal, 24-27 mEq/l) y pH de Care Rehabil. 2005;26:207–227.
7,1 (normal, 7,35-7,45). 6. O’Brien JG, Chennubhotla RV. Treatment of edema. Am Fam
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A. ¿Cuál es la causa más probable de su pH y
7. Koeppen BM, Stanton BA. Berne & Levy Physiology. 6th ed.
concentración de bicarbonato bajos?
Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2010:346–353, 594–663,
B. ¿Cómo explicar su respiración rápida y
699–705, 636–650.
profunda? 8. Porth CM, Erickson M. Physiology of thirst and drinking. Heart
C. ¿Cómo explicar el enrojecimiento y calor de su Lung. 1992;21:273–284.
piel, y su estado estuporoso? 9. McKinley MJ, Johnson AK. The physiological regulation of thirst
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• Preguntas de autoevaluación y otros recursos
Electrolyte Disorders. 7th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer
Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2010:122–136. , http://thePoint.lww.com/espanolPorthFund4e
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Estrés y adaptación
Homeostasis
Constancia del medio interno
Sistemas de control
Respuesta al estrés
Respuestas neuroendocrinas
C a p í t u l o
9
Respuestas inmunitarias
Adaptación al estrés Estrés y
adaptación
Mecanismos de control
Mecanismos de adaptación
Alteraciones de la respuesta al estrés
Efectos del estrés agudo
Efectos del estrés crónico
Trastorno por estrés postraumático
Tratamiento de los trastornos por estrés
Técnicas de relajación muscular progresiva
Imaginación guiada
E l estrés y la adaptación, y su relación con la salud, son
tema frecuente de debate. El cuerpo y la mente humanos
responden al estrés mediante la activación de un com-
Musicoterapia plejo repertorio de reacciones fisiológicas y conductua-
Masaje terapéutico les de adaptación; éstas, si son inadecuadas o excesivas,
Biorretroalimentación pueden modificar el comportamiento emocional y ejer-
cer efectos adversos en la actividad fisiológica. El estrés
puede contribuir de forma directa a la producción o exa-
cerbación de una enfermedad, o bien, puede favorecer el
desarrollo de conductas como el tabaquismo, la ingestión
compulsiva de alimentos y el abuso de drogas, que incre-
mentan el riesgo de enfermedad.
El contenido de este capítulo se organiza en dos seccio-
nes: la primera se centra en el estrés y la adaptación, y la
segunda en las alteraciones de la respuesta al estrés.
Estrés y adaptación
Se han formulado varias definiciones del fenómeno estrés.
Fisiólogos, psicólogos, sociólogos y profesionales de la
salud han estudiado de forma extensa el concepto. La natu-
raleza de estas disciplinas y el trabajo individual de sus
miembros dieron origen a cuerpos de conocimientos muy
discrepantes acerca del estrés. A pesar de esta disparidad,
el concepto de estrés se considera a menudo en el contexto
de tres componentes principales: homeostasis, respuesta al
estrés y adaptación al estrés.
Homeostasis
Los conceptos de estrés y adaptación se originan en la com-
plejidad del cuerpo humano y las interacciones entre las célu-
las del organismo y sus diversos sistemas orgánicos. Estas
interacciones requieren el mantenimiento de la homeostasis
o cierto nivel de constancia durante los cambios que tienen
lugar en los medios interno y externo. Para mantener un
estado de constancia, la homeostasis necesita sistemas de
control por retroalimentación que regulen la función celular
e integren la función de los distintos sistemas corporales.
Constancia del medio interno

El medio en el que viven las células del organismo no es el
medio externo que rodea al organismo, sino el ambiente
líquido local de cada célula. Claude Bernard, un fisiólogo
206

C A P Í T U L O 9 Estrés y adaptación 207
del siglo xix, fue el primero en describir con claridad la nismo que responde a la alteración inicial pueda recuperar
importancia central de un medio interno estable, al que la homeostasis, se mantienen la integridad del organismo y
denominó milieu intérieur.1 Bernard reconoció que los el estado de normalidad.
líquidos corporales que rodean las células y los diversos
sistemas orgánicos proporcionan un medio para el inter- Sistemas de control
cambio entre el ambiente externo y el interno. Es del medio
interno del que las células reciben sus nutrimentos y es La capacidad del organismo para funcionar y mantener la
hacia este líquido al que expulsan sus residuos. Ni siquiera homeostasis en situaciones de cambio en el medio interno
el contenido del tubo digestivo y los pulmones se con- o externo depende de miles de sistemas de control fisioló-
vierte en parte del medio interno hasta que pasa al líquido gicos que regulan la función corporal. Un sistema de con-
extracelular. Un organismo multicelular sólo es capaz de trol homeostático consiste en un grupo de componentes
sobrevivir mientras la composición del medio interno sea interconectados que funcionan para mantener relativamente
compatible con las necesidades de las células individuales constante un parámetro físico o químico del organismo.
para sobrevivir. Por ejemplo, incluso un pequeño cambio en Los sistemas de control regulan la función celular, contro-
el pH de los líquidos corporales altera los procesos metabó- lan los procesos vitales e integran funciones de los distintos
licos de las células individuales. sistemas orgánicos.
Walter B. Cannon apoyó el concepto de un medio En fecha reciente se ha concedido interés a los sistemas
interno estable y propuso que este tipo de estabilidad, de control neuroendocrino que influyen en el comporta-
que llamó homeostasis, se alcanzaba mediante un sis- miento. Los mensajeros bioquímicos del cerebro humano
tema de procesos fisiológicos bien coordinados que se controlan la actividad nerviosa, el flujo de información y,
oponen al cambio.2 Cannon señaló que estos procesos por último, el comportamiento.3-5 Estos sistemas de control
eran casi del todo automáticos y subrayó que la homeos- median las reacciones físicas, emocionales y conductuales
tasis implicaba resistencia a las variaciones internas y ante los generadores de estrés y, en conjunto, se conocen
externas (caja 9-1). como respuesta al estrés.
En su libro Wisdom of the Body, publicado en 1939, La mayoría de los sistemas de control del organismo
Cannon presentó hasta cuatro propuestas para describir las operan por mecanismos de retroalimentación negativa, que
características generales de la homeostasis.2 Con este con- funcionan de forma similar al termostato de un sistema
junto de propuestas, hizo énfasis en que es razonable esperar calefactor. Cuando la función o valor vigilado desciende
la existencia de mecanismos que tengan el efecto opuesto por debajo del punto de ajuste en el sistema, el mecanismo
cuando se conoce un factor que desplaza la homeostasis en de retroalimentación hace que la función o el valor se incre-
una dirección. Por ejemplo, en la regulación homeostática de menten; si la función o valor aumentan sobre el punto
la glucosa sanguínea se espera que participen mecanismos determinado, el mecanismo de retroalimentación hace que
que eleven o reduzcan la glucemia. Siempre que el meca- disminuyan (fig. 9-1). Por ejemplo, en el sistema de retro-
alimentación negativa que controla la concentración san-
guínea de glucosa, un aumento de la glucemia estimula el
incremento de la insulina, la cual favorece la movilización
CAJA 9-1 Constancia del medio interno de la glucosa en la sangre. Cuando las células captan la
glucosa y la concentración sanguínea de ésta disminuye, se
1. La constancia en un medio abierto, como el organismo inhibe la secreción de insulina; además, el glucagón y otros
humano, requiere mecanismos que mantengan esta cons- mecanismos contrarreguladores inducen la liberación de
tancia. Cannon basó esta proposición en información glucosa del hígado, lo que hace que regrese a la normalidad.
sobre las formas en que se regulan los estados constantes, La razón por la que la mayoría de los sistemas de control
como la concentración de glucosa, la temperatura corpo- funcionan con mecanismos de retroalimentación negativa,
ral y el equilibrio ácido-básico. en lugar de positiva, es que la retroalimentación posi-
2. Las condiciones del estado estable exigen que cualquier
tendencia hacia el cambio se enfrente automáticamente
con factores que resistan al cambio. Un aumento de la
Sensor de Descenso de la liberación
glucemia estimula la sed, ya que el cuerpo intenta diluir la
glucosa en de insulina y adición de
concentración de azúcar en el líquido extracelular.
las células β glucosa a la sangre
3. El sistema regulador que determina el estado homeostá-
tico consta de varios mecanismos cooperadores que actúan
de forma simultánea o sucesiva. La glucosa sanguínea está
regulada por la insulina, el glucagón y otras hormonas que
Descenso de la Aumento de la
controlan su liberación del hígado o su captación por los glucosa en sangre glucosa en sangre
tejidos.
4. La homeostasis no ocurre por casualidad, sino que es el
resultado de la autorregulación organizada.
Aumento de la liberación Sensor de
De THE WISDOM OF THE BODY, Revised Edition by Walter
de insulina y remoción de glucosa en
B. Cannon, M. D. Copyright 1932, 1939 by Walter B. Cannon,
renewed © 1960, 1967, 1968 by Cornelia J. Cannon. Usado con la glucosa sanguínea las células β
permiso de W. W. Norton & Company, Inc.
FIGURA 9-1. Esquema de los mecanismos de control por
retroalimentación negativa; se usa la glucemia como ejemplo

tiva introduce inestabilidad a un sistema, no estabilidad. para defenderse, sobreviene la fase de agotamiento, en la
Genera un ciclo en el cual el estímulo iniciador produce cual los recursos se agotan y aparecen signos de “desgaste”
más de lo mismo. Por ejemplo, en un sistema de retroa- o lesión sistémica.11 Selye sostenía que muchas enferme-
limentación positiva, la exposición a un incremento de la dades, como diversos trastornos emocionales, cefaleas
temperatura ambiental activaría mecanismos compensa- molestas, insomnio, molestias gástricas, úlceras gástricas y
torios diseñados para elevar la temperatura corporal, en duodenales, ciertos tipos de trastornos reumáticos, enfer-
lugar de disminuirla. medades cardiovasculares y alteraciones renales, parecen
iniciarse o fomentarse por “el propio cuerpo debido a sus
Respuesta al estrés reacciones defectuosas de adaptación a los agentes poten-
cialmente nocivos”.8
A principios de la década de 1930, el renombrado endocri- Los incidentes o agentes ambientales que desencade-
nólogo Hans Selye fue el primero en describir un grupo de nan la respuesta de estrés fueron llamados factores estre-
cambios anatómicos específicos que tenían lugar en ratas santes. Según Selye, estos factores podían ser endógenos,
expuestas a diversos estímulos experimentales.6 Comprendió provenientes del interior del cuerpo, o exógenos, aqué-
que estos cambios eran manifestaciones del intento del llos externos al organismo.8 Para explicar la respuesta al
organismo para adaptarse a los estímulos. Selye describió el estrés, Selye propuso que dos factores determinaban la
estrés como “un estado manifestado por un síndrome espe- naturaleza de esta respuesta: las propiedades del factor
cífico del organismo desarrollado como respuesta a cual- estresante y la capacidad de adaptación de la persona
quier estímulo que ejerza una demanda sistémica intensa sometida al estrés. Asimismo, indicó que no todo el estrés
en él”.7 Cuando era un joven estudiante de medicina, Selye es nocivo; por lo tanto, acuñó los términos estrés y dis-
advirtió que algunos pacientes con diversos trastornos trés.11 También sugirió que los períodos cortos, ligeros y
tenían muchos signos y síntomas comunes. Observó que “ya controlables de estrés podían percibirse como estímulos
fuera que un hombre sufriera una pérdida de sangre, una positivos para el crecimiento y el desarrollo emocional e
enfermedad infecciosa o cáncer avanzado, perdía el apetito,
intelectual. Son las situaciones graves, prolongadas y des-
la fuerza muscular y su interés por lograr cualquier cosa;
controladas de estrés psicológico y físico las que alteran
por lo general, el paciente también pierde peso e incluso su
la salud.8 Por ejemplo, la alegría de convertirse en padre
expresión facial denota que está enfermo”.8 Selye se refirió
o madre y, por otro lado, la pena de perder a uno de los
a esto como el “síndrome de estar enfermo”.
padres son experiencias diferentes, pero su efecto estre-
Al principio de su carrera como científico experimental,
sante (la exigencia inespecífica de ajustarse a una nueva
Selye observó que las ratas que empleaba para sus estu-
situación) puede ser similar.
dios presentaban una tríada de crecimiento suprarrenal,
atrofia tímica y úlceras gástricas. Estos tres cambios se El cerebro es un actor central en el desarrollo de la
desarrollaban también como respuesta a muchas situacio- respuesta al estrés, pues determina cuando algo es una
nes experimentales diferentes o inespecíficas. Asumió que amenaza y potencialmente estresante.12 Además, el cere-
el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal (HHS) tenía un bro discrimina las respuestas fisiológicas y de comporta-
papel central en el desarrollo de esta respuesta. Los efecto- miento que pueden ser de adaptación o lesivas. Cada vez
res primarios de la respuesta al estrés están contenidos en resulta más claro que la respuesta fisiológica del estrés
el núcleo paraventricular del hipotálamo, el lóbulo ante- es mucho más compleja de lo que puede explicarse por
rior de la glándula hipófisis y las glándulas suprarrenales, los mecanismos clásicos de estímulo-respuesta. Los fac-
componiendo el eje HHS.9 Además de este eje, las neuronas tores estresantes tienden a generar respuestas diferentes
noradrenérgicas del tronco del encéfalo, los circuitos adre- en individuos distintos o en el mismo sujeto en momentos
nomedulares simpáticos y los sistemas parasimpáticos diferentes, lo que destaca la influencia de la capacidad de
desempeñan también papeles importantes en la regula- adaptación de la persona, o lo que Selye llamó factores de
ción de las respuestas de adaptación al estrés.10 acondicionamiento. Estos factores de acondicionamiento
Para Selye, la respuesta a los estímulos causantes de pueden ser internos (predisposición genética, edad, sexo)
estrés era un proceso que permitía a las ratas resistir a o externos (exposición a agentes ambientales, experien-
la exposición experimental mediante el uso de la fun- cias de vida, factores dietéticos, nivel de apoyo social).8
ción del sistema mejor capacitado para reaccionar a ésta. En apariencia, el riesgo relativo de desarrollar un proceso
Denominó dicha respuesta síndrome de adaptación gene- patológico relacionado con el estrés depende de estos fac-
ral; general porque el efecto era una reacción sistémica tores, al menos en parte.
global, de adaptación porque la respuesta era una reac- Richard Lazarus, un respetado psicólogo que dedicó su
ción a un factor estresante, y síndrome porque las mani- carrera a estudiar el estrés y las emociones, consideró que
festaciones físicas estaban coordinadas y dependían unas “los significados y los valores están en el centro de la vida
de otras.7 humana y representan la esencia del estrés, la emoción y la
De acuerdo con Selye, el síndrome de adaptación gene- adaptación”.13 Otros describen una “teoría de activación
ral tiene tres fases: alarma, resistencia y agotamiento. La cognitiva del estrés” con base en la creencia de que la res-
fase de alarma se caracteriza por la estimulación genera- puesta al estrés depende de lo que un individuo espera que
lizada del sistema nervioso simpático (SNS) y el eje HHS, suceda en una situación determinada, de acuerdo con sus
lo que conduce a la liberación de catecolaminas y cortisol. experiencias de aprendizaje.14 En otras palabras, los estí-
Durante la fase de resistencia, el cuerpo selecciona las vías mulos se filtran o evalúan antes de llegar a un sistema de
de defensa más eficaces y económicas. En esta etapa, las respuesta. Además, hay evidencia de que el eje HHS, el sis-
concentraciones altas de cortisol que se producen durante la tema hormonal de la médula suprarrenal y el SNS se acti-
primera fase disminuyen porque ya no son necesarias. Si el van de forma diferencial según sean el tipo y la intensidad
estrés es prolongado o rebasa la capacidad del organismo del factor estresante.15

Respuestas neuroendocrinas forma adecuada o no a estímulos que son una amenaza o

desconocidos.18 La persistencia de la acumulación de estas
La respuesta al estrés es mediada por estructuras anató- cargas alostáticas (inmunosupresión y activación del sistema
micas localizadas en el sistema nervioso central y en los nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldos-
tejidos periféricos. Las manifestaciones de la respuesta al terona) se denomina carga alostática, concepto que se ha
estrés dependen en buena medida de los sistemas nervioso y empleado para medir los efectos acumulados del estrés en
endocrino.9,16,17 Los sistemas neuroendocrinos integran las los humanos.16-21 La carga alostática puede debilitar la capa-
señales recibidas por las vías neurosensitivas y los media- cidad de una persona de responder a agentes estresantes
dores que circulan en la corriente sanguínea. Además, el repetidos, y puede proporcionar información sobre cómo
sistema inmunitario afecta y es afectado por la respuesta responder a agentes estresantes futuros. Diversos índices han
al estrés. El cuadro 9-1 resume la acción de las hormonas
sido sugeridos para medir la carga alostática, incluyendo la
participantes en las respuestas neuroendocrinas al estrés.
presión arterial, el cortisol, la proteína C reactiva, el índice
Entre los resultados de la liberación coordinada de estas
de masa corporal (IMC) y el colesterol.22
neurohormonas se encuentran: la movilización de energía,
La integración de los componentes de la respuesta al
el aumento de la atención y conciencia, el incremento del
estrés, que aparecen en el sistema nervioso central (SNC),
flujo sanguíneo y la utilización de glucosa cerebrales, la
intensificación de la función cardiovascular y respiratoria, es compleja y no se comprende del todo.23,24 Depende de la
la redistribución del flujo sanguíneo al cerebro y los múscu- comunicación por las vías neuronales de la corteza cerebral,
los, la modulación de la respuesta inmunitaria, la inhibición sistema límbico, tálamo, hipotálamo, hipófisis y el sistema
de la función reproductiva y la atenuación del apetito.16,17 reticular activador (SRA). La corteza cerebral participa con la
La respuesta al estrés es un sistema fisiológico normal vigilancia, cognición y atención enfocada, mientras el sistema
y coordinado, diseñado para aumentar las probabilidades límbico interviene en los componentes emocionales (temor,
de supervivencia, pero una característica importante es que excitación, ira, enojo) de la respuesta al estrés (fig. 9-2). El
también está diseñada para ser una respuesta aguda que se tálamo actúa como centro de relevo y tiene un papel impor-
activa cuando es necesaria para devolver al organismo al tante para recibir, seleccionar y distribuir la información
estado estable y se desactiva cuando desaparece el desafío sensitiva. El hipotálamo coordina las respuestas del sistema
para la homeostasis. Por lo tanto, en circunstancias norma- endocrino y el sistema nervioso autónomo (SNA). El SRA
les, las reacciones neurológicas y las hormonas que se liberan modula el grado de alerta mental, la actividad del SNA y el
durante la respuesta no persisten lo suficiente para causar tono del músculo esquelético, para lo cual utiliza la infor-
daño a los tejidos vitales. Desde principios de la década de mación de otras estructuras nerviosas. La tensión musculoes-
1980, algunos investigadores usan el término alostasis para quelética que se produce durante la respuesta al estrés refleja
describir los cambios fisiológicos interactivos en los siste- el aumento de la actividad del SRA y su influencia en los cir-
mas neuroendocrino, autónomo e inmunitario que exis- cuitos reflejos que controlan el tono muscular. Para aumentar
ten como respuesta a los desafíos reales o percibidos a la la complejidad de este sistema, los circuitos cerebrales indivi-
homeostasis. En los últimos tiempos, algunos han propuesto duales que participan en la mediación de la respuesta al estrés
que la alostasis es el intento del organismo por mantener la interactúan y regulan de forma mutua sus actividades. Por
estabilidad a través de los cambios, logrando adaptarse de ejemplo, existen conexiones recíprocas entre las neuronas del
CUADRO 9-1 Hormonas que intervienen en las respuestas neuroendocrinas al estrés
Hormonas relacionadas con la Fuente de la

respuesta al estrés hormona Efectos fisiológicos
Catecolaminas (noradrenalina y Locus cerúleo, médula Disminuyen la liberación de insulina y aumentan la

adrenalina) suprarrenal de glucagón, lo que incrementa la glucogenólisis, la
gluconeogénesis, la lipólisis y la proteólisis, y reduce
la captación de glucosa en los tejidos periféricos.
También aumentan la frecuencia cardíaca, la
contractilidad cardíaca y la contracción del músculo
liso vascular, y promueven la relajación del músculo
liso bronquial
Factor liberador de corticotropina (CRF) Hipotálamo Estimula la liberación de ACTH de la hipófisis anterior
y aumenta la actividad de las neuronas en el locus
cerúleo
Corticotropina (ACTH) Hipófisis anterior Estimula la síntesis y liberación de cortisol
Hormonas glucocorticoides (cortisol) Corteza suprarrenal Potencian las acciones de la adrenalina y el glucagón,
inhiben la liberación o los efectos de las hormonas
sexuales y la TSH, y reducen los mediadores de células
inmunitarias e inflamatorias
Hormonas mineralocorticoides Corteza suprarrenal Aumentan la absorción de sodio en los riñones
(aldosterona)
Vasopresina (ADH, hormona Hipotálamo, hipófisis Aumenta la absorción de agua en los riñones, produce
antidiurética) posterior vasoconstricción, estimula la liberación de ACTH

Vigilancia, cognición, atención enfocada
Corteza cerebral
Tálamo Sistema reticular activador
Respuestas Aumento de alerta

Sistema límbico emocionales Información sensitiva
y vigilancia
Reflejos de la
Hipotálamo Locus cerúleo médula espinal
CRF
Sistema nervioso autónomo Aumento de la

Hipófisis anterior tensión muscular
ACTH
Médula suprarrenal
Corteza suprarrenal
Adrenalina
Noradrenalina
Cortisol
Complementación y
prolongación de respuesta
de pelea o huida
Alteración del Supresión de
metabolismo de reacciones inflamatorias Aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial
la glucosa, grasa e inmunitarias Dilatación pupilar
y proteínas Boca seca
Aumento de la coagulabilidad arterial
FIGURA 9-2. Vías neuroendocrinas y respuestas fisiológicas al estrés. ACTH, corticotropina; CRF,
factor liberador de corticotropina
hipotálamo que inician la liberación del factor liberador la atención y la excitación, y es probable que intensifique la
de corticotropina (CRF, de corticotropin-releasing factor) y memoria. La frecuencia cardíaca y la respiratoria se elevan,
las neuronas del locus cerúleo, relacionado con la liberación las manos y los pies se humedecen, las pupilas se dilatan,
de noradrenalina. Por lo tanto, la noradrenalina estimula la la boca se seca y la actividad del tubo digestivo se reduce.
secreción de CRF y éste induce la liberación de aquélla.16,17
Factor liberador de corticotropina. El CRF es un elemento
Locus cerúleo. El locus cerúleo (LC) es un área del tronco fundamental del componente endocrino de la respuesta neu-
del encéfalo fundamental para el componente neural de roendocrina al estrés y es el principal regulador del eje HSS
la respuesta neuroendocrina al estrés.16,17 El LC tiene una (v. fig. 9-3).3,16,17 El CRF, también conocido como hormona
densa población de neuronas productoras de noradrena- liberadora de corticotropina, es una pequeña hormona pep-
lina (NAdr) y es al parecer el punto de integración cen- tídica que se encuentra tanto en el hipotálamo como en las
tral para la respuesta del SNA a los estímulos estresantes estructuras no hipotalámicas, como el sistema límbico y el
(fig. 9-3). El sistema LC-NAdr tiene vías aferentes al hipo- tronco del encéfalo. Es un regulador endocrino importante
tálamo, sistema límbico, hipocampo y corteza cerebral. de la hipófisis y la actividad suprarrenal, y un neurotransmi-
El sistema LC-NAdr confiere una ventaja de adaptación sor que interviene en la actividad del SNA, el metabolismo y
durante una situación estresante. La manifestación del sistema el comportamiento. En respuesta a estímulos estresantes, se
nervioso simpático de una respuesta al estrés se denomina res- libera el CRF a los vasos portales hipofisarios que entran a la
puesta de pelea o huida,2 que constituye la más rápida de las hipófisis anterior. Los receptores para el CRF están distribui-
reacciones al estrés y representa la respuesta básica de dos por todo el cerebro, además de otras zonas periféricas.
supervivencia de los ancestros humanos cuando se enfren- El CRF del hipotálamo se enlaza a los corticotropos, lo que
taban a los peligros de su entorno salvaje y sus habitantes. induce la secreción de la hormona corticotropina (ACTH, de
El aumento de la actividad simpática del cerebro acentúa adrenocorticotropic hormone) de la hipófisis anterior hacia la

Sistema inmunitario
(citocinas)
Hipotálamo
CRF
Tronco del encéfalo

Glándula
suprarrenal Locus
cerúleo
Cortisol Hipófisis
ACTH
Manifestaciones del
sistema nervioso
FIGURA 9-3. Regulación del sistema autónomo
neuroendocrino e inmunitario de la
respuesta al estrés. ACTH, corticotropina;
CRF, factor liberador de corticotropina
circulación. A su vez, la ACTH estimula la glándula suprarre- distribución amplia en el hipotálamo y el locus cerúleo. A tra-
nal para que sintetice y secrete glucocorticoides (cortisol).25 vés de estos receptores, la angiotensina II intensifica la sínte-
El cortisol es el glucocorticoide principal en los seres sis y liberación de CRF, contribuye a la liberación hipofisaria
humanos, representante de esta gran subclase de hormonas de ACTH, intensifica la liberación por estrés de vasopresina
esteroides que regulan las respuestas metabólica, cardiovascu- en la hipófisis posterior, y estimula la liberación de noradre-
lar, inmunitaria y de comportamiento. La retroalimentación nalina del locus cerúleo. Los estudios en animales sobre el
negativa glucocorticoide consiste en la inhibición de la retro- efecto del bloqueo del receptor AT1 sugieren que los anta-
alimentación del eje HSS producida por los glucocorticoides gonistas del receptor atenúan la activación de la respuesta
en circulación. Los glucocorticoides tienen varios efectos fisio- al estrés y podrían constituir un tratamiento eficaz para los
lógicos directos e indirectos que median la respuesta al estrés, efectos de la estimulación crónica de la respuesta al estrés.26,27
intensifican la acción de otras hormonas del estrés o suprimen
otros componentes del sistema del estrés. En este aspecto, el Otras hormonas. Muchas otras hormonas, incluidas las
cortisol actúa no sólo como mediador de la respuesta al estrés, del crecimiento, tiroideas y las sexuales, también reaccionan
sino como inhibidor, de tal manera que no se presente una a situaciones de estrés.16,17,28 Los sistemas encargados de la
activación excesiva de la respuesta al estrés.21,23 El cortisol reproducción, crecimiento e inmunidad tienen una relación
mantiene la glucemia e intensifica el efecto de las catecolami- directa con el mecanismo estresante y los efectos hormonales
nas en el sistema cardiovascular. La glucemia se eleva con rapi- de la respuesta al estrés ejercen una influencia profunda en
dez, en parte por la movilización de las reservas de glucosa, y estos sistemas.
por inhibición del almacenamiento adicional por los efectos Aunque la hormona del crecimiento se eleva al principio
antagónicos de la insulina.21 Asimismo, se suprimen la activi- del estrés, la presencia prolongada de cortisol conduce a la
dad osteoblástica, la hematopoyesis, la síntesis de proteínas y supresión de la hormona del crecimiento, el factor de creci-
colágeno y las reacciones inmunitarias. Todas estas funciones miento insulinoide 1 (IGF-1, de insulin-like growth factor 1)
tienen como objeto proteger al organismo de los efectos de un y otros factores de crecimiento, lo que ejerce una acción
factor estresante y centran la energía en recuperar el equilibrio inhibidora en el crecimiento. Además, el CRF produce un
en presencia de un importante reto a la homeostasis. aumento directo de la somatostatina, que a su vez inhibe la
secreción de hormona del crecimiento. Si bien la conexión no
Angiotensina II. La estimulación del sistema nervioso sim- se ha demostrado, los efectos del estrés en la hormona del cre-
pático también activa el sistema periférico renina-angio- cimiento podrían ser uno de los vínculos fundamentales para
tensina-aldosterona, que media un aumento periférico del comprender el retraso en el desarrollo de los niños.
tono vascular, además de la retención renal de sodio y agua La secreción de cortisol inducida por el estrés también
(v. cap. 18). Estas variaciones contribuyen a los cambios fisio- se relaciona con concentraciones bajas de hormona estimu-
lógicos que tienen lugar con la respuesta al estrés y, cuando lante de la tiroides e inhibición de la conversión de tiroxina
son prolongados, pueden contribuir a los cambios patoló- (T4) en los tejidos periféricos hasta triyodotironina (T3), que
gicos. La angiotensina II, sea proveniente de la periferia o tiene mayor actividad biológica (v. cap. 32). Ambos cambios
producida localmente, también tiene efectos en el SNC. Los pueden servir como una forma para conservar energía en
receptores de tipo 1 para la angiotensina II (AT1) poseen una períodos de estrés.

La vasopresina (ADH, de antidiuretic hormone) que se estrés puede favorecer o suprimir la respuesta inmunitaria.33
libera de la hipófisis posterior también participa en la res- Algunos informes señalan que se han encontrado receptores
puesta al estrés, sobre todo en el causado por hipotensión de varias hormonas y neurotransmisores controlados por
o pérdida de líquido. La vasopresina, también conocida el SNC en los linfocitos. Entre estos receptores figuran los
como hormona antidiurética, incrementa la retención renal específicos para glucocorticoides, insulina, testosterona, pro-
de agua y causa vasoconstricción. Además, la vasopresina lactina, catecolaminas, estrógenos, acetilcolina y hormona
sintetizada en las neuronas paraventriculares del hipotálamo del crecimiento, lo que sugiere que estas hormonas y neuro-
y transportada a la hipófisis anterior parece tener un efecto transmisores influyen en la función linfocítica. Por ejemplo,
sinérgico con la capacidad del CRF para estimular la libera- se sabe que el cortisol suprime la función inmunitaria y en la
ción de la corticotropina. clínica se usan dosis farmacológicas de cortisol para supri-
Es probable que el neurotransmisor serotonina o mir el sistema inmunitario. Hay evidencia de que éste, a su
5-hidroxitriptamina (5-HT) también participe en la respuesta vez, modifica la función neuroendocrina.34 Por ejemplo, se
al estrés mediante las neuronas presentes en el hipotálamo, ha observado que el eje HHS se activa por citocinas como
la amígdala y otras estructuras límbicas. La administración la interleucina (IL)-1, la IL-6 y el factor de necrosis tumoral
de agonistas para el receptor 5-HT a animales de laborato- liberados de las células inmunitarias (v. cap. 15).
rio aumenta la secreción de varias hormonas del estrés.29,30 Una segunda vía posible de regulación neuroendocrina
Además, se ha demostrado que el CRF inhibe la activación de la función inmunitaria es el sistema nervioso simpático
de las neuronas serotoninérgicas. y la liberación de catecolaminas. Los ganglios linfáticos, el
Otras hormonas que tienen una función reconocida en timo y el bazo están inervados por fibras del SNA. La acción
la respuesta al estrés son el péptido intestinal vasoactivo, central del CRF estimula el SNA a través de vías descen-
el neuropéptido Y, la colecistocinina y la sustancia P. Estas dentes multisinápticas y la adrenalina circulante tiene efecto
hormonas tienen actividades fisiológicas bien caracteriza- sinérgico con el CRF y el cortisol para inhibir la función del
das en la periferia, pero también se encuentran en el SNC sistema inmunitario.
y varios estudios sugieren que participan en la respuesta al El estrés afecta la cantidad y la calidad de la expresión
estrés.16,17,28 inmunitaria. Las hormonas del estrés estimulan de manera
El CRF inhibe la liberación de hormonas sexuales por diferenciada la proliferación de subtipos de las células auxi-
efecto en el hipotálamo y también el cortisol inhibe estas liares del linfocito T, los cuales, al secretar diversas citocinas,
hormonas por acción en la hipófisis, gónadas y tejidos estimulan distintos aspectos de la respuesta inmunitaria. Un
diana.31 La sepsis y el traumatismo grave pueden inducir subtipo tiende a estimular a los linfocitos T y la inmunorres-
anovulación y amenorrea, así como disminución de la esper- puesta mediada por la célula, mientras que un segundo tipo
matogénesis y descenso de las concentraciones de testoste- tiende a activar a los linfocitos B y la respuesta inmunitaria
rona en los varones. de mediación humoral.5
Respuestas inmunitarias Adaptación al estrés

La marca distintiva de la respuesta al estrés, descrita por La capacidad para adaptarse a una amplia variedad de
primera vez por Selye, es la interacción entre los sistemas ambientes y factores estresantes no es particular de los
endocrino e inmunitario (es decir, aumento de la producción humanos. Según René Dubos (un microbiólogo notable por
de corticoesteroides y atrofia del timo), y se sabe que esto su estudio de las respuestas humanas al ambiente total), “la
suprime la respuesta inmunitaria. En conjunto, estos dos adaptabilidad se encuentra en toda la vida y es tal vez uno de
componentes del sistema del estrés, a través de vías endo- los atributos que distingue con más claridad al mundo vivo
crinas y neurotransmisoras, producen los cambios físicos y del mundo de la materia inanimada.”35 Sin importar cuán
conductuales diseñados para la adaptación al estrés agudo. primitivos sean, los organismos vivos no se someten pasiva-
Gran parte de la bibliografía sobre el estrés y la respuesta mente al efecto de las fuerzas ambientales. Intentan respon-
inmunitaria se centra en el papel causal de las enfermeda- der mediante la adaptación, cada uno en su manera única
des inmunitarias. También se ha sugerido que puede suceder y más adecuada. Cuanto más alto sea el punto en el que se
lo contrario: las manifestaciones emocionales y psicológicas halle el organismo en la escala evolutiva, son mayores su
de la respuesta al estrés podrían ser reflejo de las alteraciones repertorio de mecanismos adaptadores y su capacidad para
en el SNC derivadas de la respuesta inmunitaria (v. fig. 9-3). seleccionar y limitar aspectos del ambiente al cual responde.
Las células inmunitarias, como los monocitos y linfocitos, Los mecanismos más evolucionados son las respuestas socia-
pueden atravesar la barrera hematoencefálica y establecerse les, mediante las cuales los individuos o grupos modifican
en el cerebro, donde secretan mensajeros químicos llamados sus ambientes, sus hábitos o ambos para lograr una forma
citocinas que influyen en la respuesta al estrés.24,32 de vida más adecuada a sus necesidades.
Se desconoce el mecanismo exacto por el cual el estrés
tiene efecto en la respuesta inmunitaria y es probable que Mecanismos de control
varíe de una persona a otra, según su constitución genética
y los factores ambientales. Los argumentos más significati- Gracias a su sistema nervioso e intelecto tan desarrollados,
vos acerca de la interacción entre los sistemas neuroendo- los humanos casi siempre tienen mecanismos alternativos
crino e inmunitario provienen de la evidencia de que éstos para adaptarse y tienen la capacidad de controlar muchos
comparten vías de señalización (moléculas mensajeras y aspectos del medio en el que se desenvuelven. El aire acon-
receptores), de que las hormonas y neuropéptidos pueden dicionado y la calefacción limitan la necesidad de adaptarse
alterar la función de las células inmunitarias y de que sus a cambios extremos de la temperatura ambiental. La dispo-
mediadores pueden modular la función neuroendocrina. El nibilidad de antisépticos, vacunas y antibióticos elimina la

necesidad de responder a los agentes infecciosos frecuentes.

Al mismo tiempo, la tecnología moderna crea nuevas prue-
Nutrición
bas de adaptación y genera nuevas fuentes de estrés, como el
aumento del ruido, la contaminación aérea, la exposición a
sustancias químicas perjudiciales y variaciones en los ritmos
biológicos impuestos por los cambios de turno y los viajes Constitución
aéreos transcontinentales. Resistencia genética
y edad
Un elemento de interés especial son las diferencias en la
respuesta del cuerpo a incidentes que amenazan la integri-
dad del ambiente fisiológico y los que ponen en riesgo la Capacidad de
integridad del ambiente psicológico de la persona. Muchas adaptación
de las respuestas corporales a los trastornos fisiológicos se
controlan momento a momento mediante mecanismos de
retroalimentación que limitan su aplicación y la duración Factores Reserva
del efecto. Por ejemplo, el aumento barorreflejo de la fre- psicosociales fisiológica
cuencia cardíaca que se produce cuando un sujeto se pone
de pie después de haber estado acostado es casi instan- Rapidez con
táneo y desaparece en segundos. Además, la respuesta a Ciclos la que surge la
los trastornos fisiológicos que amenazan la integridad del sueño-vigilia necesidad de
adaptación
medio interno es específica de la amenaza; por lo gene-
ral, el cuerpo no eleva su temperatura cuando se requiere
un incremento de la frecuencia cardíaca. En contraste, la FIGURA 9-4. Factores que afectan la adaptación
respuesta a los trastornos psicológicos no está regulada
con el mismo grado de especificidad y control por retro-
alimentación; en lugar de ello, el efecto puede ser inade- Tiempo. El tiempo es un elemento esencial de la adaptación.
cuado y sostenido. Ésta es más eficiente cuando los cambios son graduales y no
cuando sobrevienen de forma súbita. Por ejemplo, es posible
Mecanismos de adaptación perder un litro de sangre o más por una hemorragia gas-
trointestinal crónica durante una semana sin que aparezcan
Adaptación significa que un individuo ha tenido éxito en signos de shock. Sin embargo, es probable que una hemo-
crear un nuevo equilibrio entre el factor estresante y la capa- rragia súbita con pérdida rápida de esa misma cantidad de
cidad para enfrentarlo. Los medios usados para alcanzar este sangre provoque hipotensión y shock.
equilibrio se llaman estrategias o mecanismos de defensa;
son las respuestas emocionales y conductuales usadas para Dotación genética. Cada vez se reconoce más a la dota-
enfrentar las amenazas a la homeostasis fisiológica y psico- ción genética como un factor contribuyente a la adaptación
lógica. Según Lazarus, la forma en que se afronten los suce- a fenómenos estresantes, sean fisiológicos o psicológicos. Los
sos estresantes depende de la manera en que se percibe e avances recientes en el campo de la investigación genética
interpreta la situación.36 ¿Parece el fenómeno una amenaza sugieren que distintas variantes de ciertos genes determinan
de daño o pérdida? ¿Se percibe como un desafío en lugar de la forma en que un individuo reacciona a las experiencias
una amenaza? La reserva fisiológica y anatómica, el tiempo, estresantes de la vida. Por ejemplo, una variante heredada del
la dotación genética y la edad, el estado de salud, la nutri- gen para el transportador de la serotonina se relaciona con
ción, los ciclos de sueño-vigilia, la resistencia y los factores varios trastornos, como el alcoholismo, y los individuos con
psicosociales influyen en la percepción de la persona del fac- esta variante son más vulnerables a responder a las experien-
tor estresante y los mecanismos de defensa empleados para cias estresantes mediante el desarrollo de trastornos depre-
adaptarse a la nueva situación (fig. 9-4). sivos.20 También existe evidencia que relaciona variantes
del gen para el receptor de glucocorticoides que controla la
Reserva anatómica y fisiológica. La adaptación depende respuesta corporal al cortisol durante situaciones estresantes
en gran medida de la reserva fisiológica y anatómica de un con el desarrollo de trastornos depresivos y del trastorno por
individuo. El margen de seguridad para la adaptación de estrés postraumático (TEPT).37,38 Es probable que los avances
la mayor parte de los sistemas corporales es mucho mayor recientes en la metodología de investigación genética permi-
del necesario para las actividades normales. Los eritrocitos tan a los especialistas identificar patrones adicionales de res-
transportan más oxígeno del que los tejidos pueden usar; el puesta a fenómenos estresantes y su nexo con problemas de
hígado y las células adiposas almacenan nutrientes en exceso salud psicológica y física.
y las reservas de calcio en el tejido óseo son mayores que las
requeridas para realizar la función neuromuscular normal. Edad. La capacidad de adaptación también depende de la
La capacidad de los sistemas corporales para aumentar su edad. Dicha propiedad es menor en los lactantes debido a
función cuando es necesaria la adaptación se conoce como su inmadurez, y también entre los ancianos por la disminu-
reserva fisiológica. Muchos órganos, como los pulmones, los ción de la reserva funcional. Así, el lactante tiene dificultades
riñones y las glándulas suprarrenales, existen en pares para para concentrar la orina porque las estructuras renales son
suministrar también una reserva anatómica. No se necesi- inmaduras, de tal modo que es menos capaz que un adulto
tan ambos órganos para asegurar la existencia y el mante- de hacer frente a un insuficiente consumo de agua o a las pér-
nimiento del ambiente interno. Muchas personas funcionan didas excesivas de líquido. Existe una situación similar en los
sin problemas con un solo pulmón o un riñón. ancianos en virtud de los cambios observados en la función

renal relacionados con el envejecimiento. Asimismo, hay una sea una de las causas de inmunodeficiencia más frecuentes
declinación documentada en el SNA y la sensibilidad cardio- en todo el mundo.
vascular al estrés asociada con la edad avanzada.39 También Entre los problemas relacionados con el exceso dietético
se asocia con la activación y la proliferación deterioradas de figuran la obesidad y el abuso del alcohol. La obesidad es un
los linfocitos T y B, así como una respuesta más pobre de lin- problema frecuente; predispone al individuo a diversas alte-
focitos citolíticos naturales (NK) a las citocinas estimulantes.40 raciones como aterosclerosis e hipertensión. Con frecuencia,
el consumo de alcohol es excesivo, afecta la función cerebral
Sexo. En la última década se han identificado diferencias y el abuso prolongado puede ocasionar daños graves en las
entre sexos en las funciones cardiovascular, respiratoria, endo- funciones hepática, cerebral y de otras estructuras vitales.
crina, renal y neurológica, sobre todo al incluir mujeres en las
investigaciones de ciencia básica y clínicas. Se formuló así la Ciclos de sueño-vigilia. El sueño se considera una función
hipótesis de que las hormonas sexuales son la base de estas restauradora en la cual se repone energía y se regeneran los
divergencias biológicas. No obstante, los avances tecnológicos tejidos.43 El sueño se presenta de forma cíclica y se alterna
de la biología celular y molecular han dejado claro que exis- con períodos de vigilia y mayor consumo de energía. Los rit-
ten diferencias fundamentales en la localización y regulación mos biológicos tienen un papel importante en la adaptación
de genes únicos en el genoma masculino y el femenino que al estrés, desarrollo de enfermedad y respuesta al tratamiento
podrían explicar las diferencias en la fisiología y manifesta- médico. Muchos ritmos, como el de reposo y actividad, tra-
ciones patológicas en un plano muy básico.41 Estas diferencias bajo y entretenimiento, e ingestión de alimentos y bebidas,
tienen implicaciones generales para la prevención, diagnós- oscilan con una frecuencia similar a la del día solar, con alter-
tico y tratamiento de enfermedades, además de implicaciones nancia de luz y oscuridad en ciclos de 24 h. El término circa-
específicas para la comprensión de las divergencias genéricas diano, del latín circa (“alrededor de”) y dies (“día”), se usa
en la reacción a los factores estresantes de la vida. para describir estos ritmos diurnos de 24 h.
Dada la naturaleza de las diferencias sexuales, no es sor- Está demostrado que los trastornos del sueño y las altera-
prendente que haya discrepancias en la respuesta al estrés ciones del ciclo sueño-vigilia afectan la función inmunitaria, el
fisiológico tanto en el eje HHS como en el SNA. Por ejem- patrón circadiano normal de secreción hormonal y el funcio-
plo, el hipotálamo masculino produce más CRF y ACTH que namiento físico y psicológico normal.44 Las dos manifestacio-
el hipotálamo de la mujer premenopáusica como reacción a nes más frecuentes de una alteración del ciclo sueño-vigilia son
alguna causa de estrés psicológico (p. ej., hablar en público).42 el insomnio y la privación del sueño o somnolencia intensa.
Sin embargo, la secreción de arginina vasopresina, una hor- En algunas personas, el estrés produce trastornos del sueño,
mona que tiene efectos cardiovasculares y renales y potencia y en otras, las alteraciones del sueño generan estrés. El estrés
la liberación de ACTH, es más intensa en la mujer. Las mujeres agudo y las alteraciones ambientales, la pérdida de un ser que-
premenopáusicas también tienden a presentar una menor acti- rido, la recuperación de una intervención quirúrgica y el dolor
vación del sistema nervioso simpático que los varones como son causas frecuentes de insomnio transitorio y de corta dura-
respuesta a los factores estresantes. La fase del ciclo menstrual ción. Los viajes aéreos y el desajuste horario que éstos ocasio-
(lútea o folicular) y el estado menopáusico pueden alteran nan son otras causas de alteración del ciclo sueño-vigilia, al
estas respuestas y deben tenerse en cuenta para su estudio.42 igual que el trabajo con turnos cambiantes.
Tales diferencias sexuales en la activación de la respuesta al
estrés podrían explicar en parte las discrepancias en la sus- Resistencia. Los estudios de los psicólogos sociales se han
ceptibilidad a trastornos en los que la respuesta al estrés tiene centrado en las reacciones emocionales de los individuos a
una función causal. Estos resultados de la investigación no las situaciones estresantes y sus mecanismos de defensa para
son definitivos, pero son interesantes y sirven como base para identificar las características que permiten a algunas personas
promover una investigación adicional. permanecer sanas a pesar de estar sometidas a estrés intenso.
Por ejemplo, el concepto de resistencia describe una caracterís-
Estado de salud. El estado de salud física y mental deter- tica de personalidad que incluye la sensación de tener control
mina las reservas fisiológicas y psicológicas, y es factor deci- sobre el ambiente, un propósito en la vida y la capacidad para
sivo de la capacidad de adaptación. Por lo tanto, aquéllos con transformar los factores estresantes en un desafío y no en una
algún trastorno cardíaco son menos capaces de ajustarse a las amenaza.45 Los bajos niveles de resistencia se han vinculado
situaciones estresantes que requieren activación de respuestas con una mayor respuesta al estrés, incluyendo la supresión
cardiovasculares. El estrés emocional altera a menudo la acti- de citocinas proinflamatorias (IL-12), aumento de citocinas
vidad fisiológica y limita la capacidad para tomar decisiones antiinflamatorias (IL-4, IL-10) y menores concentraciones
adecuadas acerca de las necesidades de adaptación a largo del neuropéptido Y. Los individuos con niveles más altos de
plazo. Los que han trabajado con pacientes graves saben que resistencia psicológica muestran respuestas neuroendocrinas e
la voluntad de vivir suele tener una influencia profunda en la inmunitarias más ligeras y saludables ante el estrés.46
supervivencia de enfermedades potencialmente mortales.
Factores psicosociales. Varios protocolos han relacionado
Nutrición. Existen de 50 a 60 nutrimentos esenciales, factores sociales y sucesos vitales con la enfermedad. El inte-
entre los que destacan minerales, lípidos, ciertos ácidos rés científico en el ambiente social como causa de estrés se ha
grasos, vitaminas y aminoácidos específicos. Las deficien- ampliado de forma gradual para incluirlo como recurso que
cias o excesos de cualquiera de estos nutrimentos alteran modula la relación entre el estrés y la salud. Se presupone
el estado de salud del individuo y afectan su capacidad de que los individuos que pueden emplear grandes recursos de
adaptación. Es bien conocida la importancia de la nutri- apoyo en sus relaciones sociales están mejor capacitados para
ción para la función enzimática, respuesta inmunitaria y soportar los efectos negativos del estrés en su salud. Los estu-
cicatrización de heridas. Es probable que la mala nutrición dios indican que el apoyo social tiene efectos positivos directos

e indirectos en el estado de salud y sirve como amortiguador

o modificador de los efectos físicos y psicológicos del estrés.47 Alteraciones de la
Las redes sociales contribuyen de varias formas a la inte- respuesta al estrés
gridad psicológica y física de un sujeto.20 La configuración de
las personas importantes para el individuo que conforman Los factores estresantes adoptan diversos patrones tem-
esta red permite movilizar los recursos del sujeto; estos ami- porales. Pueden clasificarse como agudos transitorios,
gos, colegas y familiares comparten las tareas de la persona crónicos intermitentes o crónicos sostenidos. Un factor
y le suministran apoyo monetario, materiales y herramientas, estresante agudo transitorio es breve y no se repite; un fac-
además de servir como guía a fin de mejorar su capacidad tor estresante crónico intermitente expone a una persona
para resolver problemas. de manera prolongada. La frecuencia o cronicidad de las
circunstancias a las que se exige al organismo responder
determinan a menudo la disponibilidad y la eficacia de las
respuestas al estrés. Por ejemplo, la reacción del sistema
SÍNTESIS CONCEPTUAL inmunitario es más rápida y eficaz ante la segunda expo-
sición, pero la exposición crónica a un factor estresante
puede fatigar el sistema y afectar su eficacia.
■ La adaptación fisiológica y psicológica se refiere a
la capacidad para mantener la constancia del medio
interno (homeostasis) y el comportamiento frente
a una amplia variedad de cambios en los medios Efectos del estrés agudo
interno y externo. Incluye sistemas de control por
En general, la respuesta al estrés está diseñada para ser
retroalimentación negativa que median la función
aguda y transitoria. La naturaleza pasajera del proceso
celular, controlan los procesos vitales, regulan torna ventajosos los efectos catabólicos e inmunosupreso-
el comportamiento e integran la función de los res acompañantes. Las respuestas al estrés agudo dependen
distintos sistemas corporales. del SNA y se describen como la respuesta de pelea o huida.
■ La respuesta al estrés supone la activación de Se facilitan las vías neurales que median la vigilia, la alerta,
varios sistemas fisiológicos: el sistema nervioso la vigilancia, la cognición y la atención enfocada, además
de la agresión apropiada. En los individuos con capacida-
simpático (SNS), el eje hipotálamo-hipofisario-
des de defensa limitadas, ya sea por salud física o mental,
suprarrenal (HHS) y el sistema inmunitario, que
es probable que la respuesta al estrés sea insuficiente. Esto
actúan de forma coordinada para proteger al se aplica a sujetos con cardiopatía preexistente, en quie-
organismo del daño ocasionado por las demandas nes las respuestas simpáticas propias del estrés resultan
intensas a las que se somete. abrumadoras y pueden precipitar arritmias. En individuos
■ Selye llamó a esta respuesta al estrés síndrome de sanos, la respuesta al estrés agudo puede desviar la aten-
adaptación general. La respuesta al estrés se divide ción de los comportamientos saludables, como una ali-
en tres fases: la fase de alarma, con activación del
mentación sana y un sueño adecuado. En las personas con
problemas de salud puede interrumpir el cumplimiento de
SNS y el eje HHS; la fase de resistencia, durante
los regímenes farmacológicos y los programas de ejercicio.
la cual el cuerpo selecciona las defensas más
El estrés fisiológico agudo relacionado con un trauma-
efectivas; y la fase de agotamiento, en la cual se tismo grave, infección o intervención quirúrgica puede ser
agotan los recursos fisiológicos y aparecen los intenso. La supervivencia a tales agresiones depende en
signos de lesión sistémica. gran medida del componente neuroendocrino de la res-
■ La activación y el control de la respuesta al estrés puesta al estrés, y la activación del eje HHS es uno de los
están mediados por los esfuerzos combinados de los elementos más importantes de la respuesta.48-50 El corti-
sistemas nervioso y endocrino. Éstos integran las
sol, el principal glucocorticoide secretado por la corteza
suprarrenal como respuesta a la activación del eje HHS,
señales que reciben por las vías neurosensitivas y
tiene una participación esencial en muchas de las activi-
de los mediadores circulantes transportados en el
dades fisiológicas después de un traumatismo y durante
torrente sanguíneo. Además, el sistema inmunitario una enfermedad grave. Entre las acciones del cortisol se
influye y es influido por la respuesta al estrés. incluyen sus efectos antiinflamatorios, así como sus efectos
■ La adaptación significa que un individuo ha tenido sobre la glucemia, el tono vascular, la integridad endotelial
éxito en establecer un nuevo equilibrio entre el y la modulación de la síntesis de angiotensinógeno.
factor estresante y su capacidad para enfrentarlo. Un aspecto que ha suscitado preocupación en fechas
recientes es el marcado aumento de la glucemia que tiene
La adaptación depende de muchos factores, entre
lugar durante la respuesta al estrés agudo ante lesiones y
ellos la experiencia y aprendizaje previos, la rapidez
enfermedades graves.49,51,52 Las causas de la hiperglucemia
con la que surge la necesidad de adaptarse, la inducida por estrés incluyen: aumento de la liberación de
dotación genética, la edad, el estado de salud, la glucosa desde las reservas de glucógeno; mayor síntesis
nutrición, los ciclos de sueño-vigilia, la resistencia y de glucosa a partir de fuentes distintas de los hidratos de
los factores psicosociales. carbono, como los aminoácidos; y un estado acompa-
ñante de resistencia a la insulina que afecta a la captación
de glucosa en el músculo esquelético. Los datos clínicos

sugieren que la hiperglucemia induce resultados y recu- ampollas en la piel de los antebrazos de 36 mujeres pos-
peraciones deficientes en el síndrome coronario agudo menopáusicas. Las mujeres con mayor estrés produje-
(v. cap. 19),51,53 el shock séptico (v. cap. 20),52,54 el shock ron concentraciones de IL-1α e IL-8 muy inferiores, lo
hemorrágico49,55 y el ictus (v. cap. 36).56 Estos hallazgos que indica una respuesta menor al factor estresante. Se
dieron origen al objetivo de control estricto de la glu- observó una disminución en la respuesta inmunitaria
cosa sanguínea en la mayoría de los pacientes graves. A mediada por células a la vacunación de la gripe en las par-
menudo, esto se logra mediante infusiones con dosis bajas ticipantes de mayor edad con estrés crónico, comparadas
de insulina. Por sí misma, la insulina tiene efectos antiin- con las contrapartes que no experimentaban estrés.61 El
flamatorios, antioxidantes, antitrombóticos y promoto- estrés crónico también se ha vinculado con vías de seña-
res de la fibrinólisis, además de su función en la disminución lización específicas que afectan el desarrollo del cáncer y
de la glucemia.51,53 Todavía se investiga cuál es el grado la metástasis.62
óptimo de regulación de la glucosa sanguínea en pacientes
graves y la prontitud con la que debe iniciarse el trata-
miento con insulina.
Trastorno por estrés postraumático
El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un ejem-
Efectos del estrés crónico plo de activación crónica de la respuesta al estrés como
resultado de un incidente muy traumático.63-66 Antes se
La respuesta al estrés está ideada para ser una respuesta conocía como fatiga de batalla o neurosis de guerra al
aguda y autolimitada en la cual la activación del SNA ser caracterizado por primera vez en hombres y muje-
y el eje HHS se controla mediante retroalimentación res que regresaban del combate. Aunque la guerra toda-
negativa. Tal y como se observa en todos los sistemas vía representa una causa importante de este trastorno,
de retroalimentación negativa, puede haber cambios otros fenómenos catastróficos mayores, como los desas-
fisiopatológicos en el sistema de respuesta al estrés. Las tres naturales (huracanes e inundaciones), los accidentes
funciones pueden alterarse de varias formas: fallo en el de aviación, los ataques terroristas y las violaciones o el
componente de un sistema, disfunción de las conexiones maltrato infantil, también pueden provocar esta altera-
nerviosas y hormonales entre los elementos del sistema, ción. Los individuos expuestos a tales fenómenos tam-
o prolongación del estímulo original para la activación bién tienen riesgo de presentar depresión mayor, crisis
del sistema, o bien, cuando es de tal magnitud que rebasa de pánico, trastorno de ansiedad generalizada y abuso de
la capacidad del sistema para responder de forma apro- sustancias.66 Además, es probable que presenten síntomas
piada. En estos casos, el sistema experimenta demasiada y enfermedades físicos, en especial hipertensión, asma y
o insuficiente actividad. síndromes dolorosos crónicos.
La cronicidad o la activación excesiva de la respuesta
al estrés pueden ser el resultado de enfermedades cróni- Definición. El término trastorno por estrés postraumá-
cas, aunque también puede contribuir al desarrollo de tico se definió por primera vez como una abrupta res-
problemas de salud prolongados. Se las ha relacionado puesta al estrés, transitoria pero que podría convertirse
con diversos trastornos de la salud, como enfermedades en neurosis si persistía, definición publicada en la tercera
cardiovasculares, gastrointestinales, inmunitarias y neu- edición (1980) del Diagnostic and Statistical Manual of
rológicas, además de depresión, alcoholismo crónico, Mental Disorders (DSM-III) de la American Psychiatric
abuso de drogas, trastornos de la alimentación, acci- Association.67 En la cuarta edición del documento DSM-
dentes y suicidio. La activación crónica de la respuesta IV-TR (1994), se agregó el diagnóstico del trastorno
al estrés también es un problema importante de salud por estrés agudo (TEA) para distinguir a los pacien-
pública, tanto en el aspecto de salud como en el econó- tes con dificultades más leves o transitorias de aquéllos
mico. El National Institute for Occupational Safety and con TEPT.68 En la quinta edición, DSM-5-TR (2013), el
Health declaró que el estrés era un factor de peligro en evento traumático se definió como exposición a la muerte
los lugares de trabajo.57 real o potencial, lesiones graves o experiencias sexuales
Los dentistas saben que la gingivitis necrosante aguda, experimentadas en forma directa, de las que se es tes-
en la cual la flora bacteriana normal de la boca se vuelve tigo o conocimiento de que le han sucedido a un familiar
invasiva, se relaciona con el estrés agudo, como el de los o amigo, o exposición repetida a detalles adversos del
exámenes escolares finales.58 De igual manera, la infec- acontecimiento (p. ej., aquellas personas que deben reco-
ción por el virus del herpes simple de tipo 1 (aftas herpé- ger restos humanos).69
ticas) se desarrolla con frecuencia en períodos de reposo Según el DSM-5, las características esenciales del
insuficiente, fiebre, exposición a radiación ultravioleta y TEPT comprende la exposición a una amenaza real o
trastornos emocionales. El virus del herpes residente se percibida.69,70 La exposición puede tener una definición
mantiene controlado por las defensas corporales, pro- menos restringida de la que tenía antes, y puede incluir
bablemente por los linfocitos T, hasta que sobreviene un acontecimientos como violaciones, tortura, combate,
incidente estresante que deprime el sistema inmunitario. El asaltos con violencia, un diagnóstico difícil o la muerte
estrés psicológico tiene una relación de tipo dosis-respuesta repentina de un ser amado. Un cambio en los criterios
con el riesgo de contraer gripe, y este riesgo es atribuible del DSM-5 para el diagnóstico del TEPT es que retira la
a las tasas elevadas de infección y no a la frecuencia de necesidad de que el individuo experimente una respuesta
los síntomas después de la infección.59 emocional intensa en el momento de la exposición. Este
La fase inflamatoria de la cicatrización se ve alterada cambio fue realizado porque muchos individuos, par-
por el estrés crónico.60 En un experimento se indujeron ticularmente los profesionales que atestiguan aconteci-

mientos terribles, informan no haber sentido nada en el crítica por la función corticoesteroide, se altera con la
momento del evento al cual su entrenamiento profesional progresión del TEPT, sugiriendo una explicación para los
los obligó a encarar.”71 trastornos del sueño asociados.
En el TEPT, las amenazas dan lugar a una constelación Aunque la investigación neuroendocrinológica sugiere
de síntomas que se experimentan como intrusión, evita- que las concentraciones más bajas de cortisol están implica-
ción, alteraciones negativas en la cognición y el estado de das en la fisiopatología del trastorno por estrés postrau-
ánimo asociados con el evento, y afectación notable en la mático, los resultados más recientes de la investigación
excitación y la reacción asociadas al evento. La intrusión sugieren que éste puede más bien reflejar la vulnerabili-
se refiere a la presencia de “reviviscencias” durante las dad pretraumática al estrés, explicando la razón de que
horas de vigilia o pesadillas en las que se revive el inci- algunas personas desarrollan el trastorno y otras no. Se
dente traumático pasado, a menudo con detalles vívidos ha sugerido que factores genéticos73,74 y ambientales o de
y atemorizantes. En los niños, pueden presentarse sueños experiencias anteriores65,75,76 predisponen al desarrollo
atemorizantes sin contenido identificable. La evitación se subsecuente del TEPT.
refiere al intento de eludir situaciones, personas, lugares, Además de los cambios neuroendocrinos que ocurren
actividades y objetos que reviven los recuerdos que ori- con el TEPT, estudios neuroanatómicos recientes han
ginaron el estrés. Por lo menos uno de los síntomas debe descubierto alteraciones en dos estructuras cerebrales (la
identificarse para el diagnóstico definitivo del TEPT. Las amígdala y el hipocampo). La tomografía por emisión
alteraciones negativas en la cognición y el estado de ánimo de positrones y las imágenes por resonancia magnética
implican la imposibilidad de recordar algún detalle impor- funcional mostraron un aumento de la reactividad de la
tante del evento (amnesia disociativa) que no se produce amígdala y el hipocampo, así como reactividad dismi-
por lesión encefálica o consumo de alcohol o drogas. Las nuida en las áreas del cíngulo anterior y orbitofrontal.
alteraciones notables en la excitación y reactividad susti- Estas áreas del encéfalo participan en las reacciones al
tuyen el síntoma de aturdimiento incluido en el DSM-IV, temor. El hipocampo también interviene en los procesos
e incluye la incapacidad de experimentar emociones posi- de memoria. Las diferencias en la función del hipocampo
tivas como el amor, la alegría, el placer o la satisfacción. y los procesos de memoria sugieren una base neuroana-
Además, puede haber ideas distorsionadas de la culpabi- tómica para los recuerdos invasivos y otros problemas
lidad propia o de otros en relación con las causas o con- cognitivos que caracterizan el TEPT.77
secuencias del evento traumático. También se presentan
irritabilidad y explosiones de ira, conductas destructivas
Diagnóstico y tratamiento. Aunque originalmente
e imprudentes, estado de alerta exagerado, problemas de
fue definido como enfermedad mental, el TEPT se está
concentración y alteraciones del sueño. El DSM-5 eliminó
reconociendo cada vez más como un trastorno altamente
el temor inmediato, la desesperanza o el horror después
comórbido, como la hipertensión, la enfermedad cardio-
del evento porque no aportan nada a la exactitud del diag-
vascular, el síndrome de fatiga crónica, la fibromialgia
nóstico. El diagnóstico del TEPT requiere que la duración
del trastorno perdure por más de un mes, produzca dis- y otras enfermedades. Por varias razones, incluyendo el
trés de importancia clínica o afectación a las relaciones estigma unido a la enfermedad mental, a su disponibili-
sociales y otras áreas de funcionalidad, y no se considera dad limitada y elevado costo de tratamiento, y a cuestio-
producto del consumo de medicamentos, alcohol ni de nes socioeconómicas asociadas con el trastorno, la gente
cualquier otra enfermedad. con TEPT con frecuencia no busca tratamiento especia-
lizado de salud mental hasta que el trastorno ha progre-
Fisiopatología. Aunque no se conoce con exactitud la sado después de largo tiempo.78,79
fisiopatología del TEPT, existe cada vez más evidencia de El tratamiento inicial se enfoca en la reducción o eli-
que el trastorno es producido por una respuesta exage- minación de los síntomas y signos de TEPT y de cual-
rada al estrés y un fracaso del sistema de respuesta al quier enfermedad comórbida relacionada con el trauma.
estrés para recuperar la homeostasis. El SNS y el eje HSS Después debe mejorarse la función de adaptación, con
son los principales constituyentes de la respuesta endo- un énfasis en que el individuo regrese a un estado psi-
crina del organismo a la amenaza física y fisiológica y cológico de seguridad y confianza. Finalmente, el trata-
al estrés. En condiciones normales, la respuesta del SNS miento general se centra en la limitación de cualquier
es breve, seguida de una respuesta del eje HSS que res- generalización del trauma inicial y la protección de la
taura la homeostasis e induce los cambios de adaptación persona con este trastorno contra la recaída subsecuente.
de larga duración que contribuyen a la recuperación del Preguntar o hablar acerca del acontecimiento traumático
estrés y la resistencia. Esto es mediado por los glucocorti- cuando sucede a menudo resulta una herramienta tera-
coides (cortisol), producto del eje HSS.72 péutica eficaz. Los equipos de crisis están a menudo entre
La investigación inicial se centró en la extensión exa- los primeros que atienden las necesidades emocionales
gerada e implacable de la respuesta simpática normal y de quienes viven eventos catastróficos. Algunas personas
del HSS al estrés, asociada al acontecimiento traumático. pueden necesitar terapia individual o de grupo de forma
Una investigación más reciente ha revelado que aunque sostenida. Los inhibidores selectivos de la recaptación de
las personas con TEPT tienen niveles aumentados de acti- serotonina (ISRS) se consideran el tratamiento farmaco-
vidad del SNS, sus niveles de cortisol están disminuidos y lógico de primera línea del TEPT. A menudo, el manejo
presentan una mayor inhibición de la retroalimentación farmacológico concomitante con antidepresivos, ansiolí-
negativa de la liberación de cortisol durante la prueba de ticos, antipsicóticos o psicotrópicos es útil y puede ayu-
supresión de dexametasona (glucocorticoide sintético).72 dar al individuo a participar más completamente en una
El ritmo circadiano del cortisol, influenciado de manera terapia.80-82 Además, el ejercicio, la práctica de deportes

y la actividad física pueden ser beneficiosos para las per- saciones de calor, ablandamiento y relajación cuando la
sonas con este trastorno.83 tensión es liberada. La contracción debe sostenerse por
aproximadamente 5 a 7 segundos, y se prevé que la rela-
jación dure unos 30 segundos. El objetivo principal es
Tratamiento de los trastornos por reducir o eliminar la tensión en el cuerpo, tanto física
estrés como mental.
Está demostrado que la respuesta de relajación es una
El tratamiento del estrés debe centrarse en ayudar a herramienta eficaz para tratar enfermedades relacionadas
las personas a evitar comportamientos de defensa que con el estrés, sobre todo ciertos trastornos inmunitarios,
impliquen un riesgo para su salud y en proporcionar- cardiovasculares y neurodegenerativos. Se ha sugerido
les medidas alternativas para disminuir el estrés. Los que podría haber mecanismos moleculares subyacentes
individuos abrumados por los factores estresantes a los comunes que representen una conexión entre la respuesta
que se han expuesto pueden recurrir al establecimiento al estrés, la fisiopatología de las enfermedades asociadas
intencional de prioridades y la solución de problemas. con el estrés y los cambios fisiológicos relacionados con
Los más importantes métodos no farmacológicos emplea- la respuesta a la relajación.87 Se han implicado varias vías
dos para disipar el estrés son las técnicas de relajación, moleculares, incluidas las de señalización con cortisol,
la imaginación guiada, la musicoterapia, el masaje y la noradrenalina/adrenalina y óxido nítrico.
biorretroalimentación.
Imaginación guiada
Técnicas de relajación muscular progresiva
La imaginación guiada es otra técnica que puede usarse
Son diversas las prácticas que inducen una respuesta de para lograr la relajación.88,89 Puede ser utilizada para con-
relajación. Se encuentran en todas las culturas y condu- trolar el dolor y la ansiedad, como ayuda del sueño, y
cen a un descenso generalizado de la actividad del sistema como medio para hacer frente a un diagnóstico o régi-
nervioso simpático y la tensión musculoesquelética. Según men de tratamiento estresante. También puede ser utili-
Herbert Benson, un médico que trabajó en el desarrollo zada como método para aliviar la ansiedad en niños. Se
de varias estrategias de relajación, hay cuatro elementos ha informado que los niños son rápidos y hábiles en la
integrales en las diversas técnicas: un dispositivo men- utilización de imágenes como medio para aliviar el dolor
tal repetitivo, una actitud pasiva, un descenso del tono o la ansiedad asociada con una cirugía.
mental y un ambiente de relajación.84 Benson incorporó Las imaginación guiada es una técnica psicocorporal
estos elementos en un método depurado que se emplea prevista para aliviar la tensión y promover un sentido
con frecuencia para lograr la relajación (caja 9-2). La de paz y tranquilidad durante períodos de tensión o difi-
relajación muscular progresiva, desarrollada en un prin- cultad.90 Se dirige al individuo a centrarse en crear una
cipio por Benson, es otro método para aliviar la tensión. imagen mental específica diseñada para atraer efectos
Su procedimiento, que muchos terapeutas han modifi- positivos tanto físicos como emocionales.91 Se orienta al
cado, consiste en la contracción y relajación sistemática paciente para enfocarse en el presente; si es posible, es
de grupos musculares mayores.85,86 Este procedimiento deseable desechar todos los pensamientos e ideas exte-
implica la contracción deliberada, seguida de la relaja- riores. Las instrucciones incluyen con frecuencia ir a un
ción, de 16 grupos de músculos aislados. Se enseña al “lugar especial” en sus mentes, como una playa aislada o
individuo a centrar su atención en sus músculos, concen- un arroyo. Un método es la visualización de escenas, en
trándose al inicio en las sensaciones de tensión asociadas la que se pide a la persona que se siente, cierre los ojos
con las contracciones musculares, y después en las sen- y se concentre en una escena narrada por el terapeuta.
Siempre que sea posible, se incluyen los cinco sentidos: el
sujeto intenta ver, sentir, oír, oler y degustar aspectos de
CAJA 9-2 La respuesta de relajación la experiencia visual. Las imágenes dirigidas se pueden
practicar con un orientador que usa un guion, o pue-
■ Siéntese en posición cómoda.
den ser utilizadas de manera independiente, con o sin un
■ Relaje todos sus músculos, comience por los pies y avance mensaje grabado.
hacia su cara.
■ Respire por la nariz. Manténgase consciente de su respiración. Musicoterapia
Mientras exhala, exprese la palabra “uno” en silencio.
La musicoterapia se emplea por sus efectos fisiológicos y
Continúe durante 20 min. Cuando haya terminado, siéntese
psicológicos. El individuo escucha piezas musicales selec-
tranquilo durante varios minutos, primero con los ojos
cerrados y luego con los ojos abiertos.
cionadas como una forma de atenuar la ansiedad o el
estrés, disminuir el dolor, reducir sentimientos de soledad
■ No se preocupe si no consigue lograr un nivel de relajación y aislamiento, amortiguar el ruido y facilitar la expresión
profundo. Debe mantener una actitud positiva y permitir de emociones.92 La música tiene tres componentes: ritmo,
que la relajación se produzca a su propio ritmo. Espere melodía y armonía. El ritmo es el orden en el movimiento
pensamientos distractores; ignórelos y repita la palabra “uno” de la música; es el aspecto más dinámico de la música y
cuando espire. algunas piezas concretas se eligen porque armonizan los
ritmos corporales, como el ritmo cardíaco, el respiratorio
Modificado de Benson H. Systemic hypertension and the
relaxation response. N Engl J Med. 1977;296:1152. o la marcha. La melodía se crea por los tonos musica-
les y la distancia (o intervalo) entre ellos; contribuye a
la respuesta emocional que tenga el oyente a la música.

La armonía es el resultado de la forma de mezclar los

tonos, con la combinación de los sonidos descrita como SÍNTESIS CONCEPTUAL
consonante o disonante por el individuo. Por lo gene-
ral, las piezas se eligen basándose en el gusto musical de
la persona y sus experiencias con la música. Según sea la ■ El estrés por sí mismo no es negativo ni nocivo para la
situación, pueden usarse audífonos para eliminar otros salud. La respuesta al estrés está diseñada para ser
ruidos distractores. La música de la radio y la televisión transitoria y protectora, pero podría ser perjudicial
es inadecuada para la musicoterapia porque es imposi- para la salud en situaciones de activación
ble controlar la selección de piezas, las interrupciones prolongada porque los factores estresantes son
(comerciales y anuncios) y la calidad de la recepción. La excesivos o crónicos. La respuesta aguda al estrés
musicoterapia ha demostrado ser eficaz para redu- y la hiperglucemia inducida por estrés resultan
cir la ansiedad en muchas poblaciones de pacientes a lo
muy preocupantes en personas con lesiones o
largo de la vida, incluyendo cuidados críticos,93 paliati-
enfermedades graves.
vos94 y del ámbito preoperatorio.95
■ El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un
Masaje terapéutico ejemplo de activación crónica de la respuesta al
El masaje es la manipulación de los tejidos blandos del estrés por la experiencia de un suceso traumático
cuerpo para fomentar la relajación y aliviar la tensión en el que hubo amenaza de muerte o lesión grave, o
muscular. La técnica empleada puede incluir un frota- lesiones graves reales. Las características esenciales
miento suave a lo largo del músculo (effleurage), apli- del TEPT incluyen un conjunto de síntomas que
cación de presión en sentido transversal al eje muscular se experimentan como estados de intrusión
(pétrissage), masaje profundo en movimientos circulares (reviviscencias del episodio), evitación (aturdimiento
con los pulgares o puntas de los dedos (fricción), com- emocional) y estimulación exagerada (activación
presión en el eje transversal del músculo (amasamiento) intensa del sistema neuroendocrino).
o aplicación de golpes ligeros o acción semejante a cor-
tar alimentos (“hachazos”).96 El masaje pueden aplicarlo ■ El tratamiento del estrés debe centrarse en ayudar
profesionales que recibieron un entrenamiento especial a las personas para evitar comportamientos de
o personas menos preparadas, como los padres de niños defensa que afecten su salud y proporcionarles otras
pequeños97 o cuidadores de ancianos con confusión men- alternativas para reducir el estrés. Los métodos
tal.98 A menudo se usa como una forma de relajación no farmacológicos empleados en el tratamiento
fisiológica y alivio del estrés en pacientes graves,99,100 del estrés incluyen técnicas de relajación,
pacientes con cáncer101 y personas con demencia.102 imaginación guiada, musicoterapia, masaje y
biorretroalimentación.
Biorretroalimentación
La biorretroalimentación es una técnica en la cual un
individuo aprende a controlar la actividad fisiológica.
Incluye vigilancia electrónica de una o más respuestas
fisiológicas al estrés, con retroalimentación inmediata
de la respuesta específica a la persona que se somete al
tratamiento. Se usan varios tipos de respuestas: electro-
1. Una estudiante universitaria de 21 años advierte
miográfica (EMG), electrotérmica y electrodérmica.103 La
que presenta con frecuencia aftas bucales durante la
respuesta EMG se refiere a la medición de los potenciales
estresante semana de exámenes finales.
eléctricos de los músculos, casi siempre del extensor del
antebrazo o el frontal. Esto se utiliza para obtener el con- A. ¿Cuál es la relación entre el estrés y el sistema
trol sobre la contracción de los músculos esqueléticos que inmunitario?
se produce con la ansiedad y la tensión. Los sensores elec- B. Una de sus compañeras de clase le sugiere escuchar
trotérmicos vigilan la temperatura cutánea en los dedos música o practicar ejercicios de relajación para
de manos o pies. El sistema nervioso simpático ejerce aliviar el estrés. Explicar cómo estas intervenciones
un control significativo sobre el flujo sanguíneo en las podrían funcionar para atenuar el estrés.
partes distales del cuerpo, como los dedos de las manos
o los pies. Por consiguiente, la ansiedad se manifiesta a 2. Una mujer de 75 años de edad con insuficiencia
menudo por un descenso de la temperatura cutánea de cardíaca congestiva se queja de que su enfermedad se
esas regiones. Los sensores electrodérmicos miden la con- agrava cuando se preocupa y se somete a gran estrés.
ductividad de la piel (casi siempre de las manos) como
respuesta a la ansiedad. Las personas temerosas y ansio- A. Relacionar los efectos del estrés sobre el control
sas tienen con frecuencia las manos frías y pegajosas, lo neuroendocrino de la función cardiovascular
que disminuye la conductividad. La retroalimentación y su posible relación con la agravación de la
ha sido utilizada con éxito para reducir la ansiedad en insuficiencia cardíaca congestiva de la paciente.
estudiantes de enfermería con ansiedad a los exámenes,104 B. Esta persona informa que enfrentó un estrés mucho
pacientes con estreñimiento funcional105 y aquéllos con mayor cuando era más joven y nunca había tenido
síndrome de vómito cíclico.106 problemas. ¿Cómo explicarle la razón de esto?

22. Juster RP, McEwen BS, Lulpien SJ. Allostatic load biomarkers
3. Una mujer de 30 años que fue rescatada de un edificio of chronic stress and impact on health and cognition. Neurosci
colapsado ha tenido pesadillas en las que revive la Biobehav Rev. 2010;35(1):2–16.
catástrofe, y sufre ansiedad excesiva y pérdida del 23. de Kloet ER. Hormones, brain and stress. Endocr Regul.
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Energética y estado nutricio
Metabolismo energético
Estado nutricio
Ingestión dietética de referencia
Calorías
Proteínas, grasas e hidratos de carbono
C a p í t u l o
10
Alteraciones del
Vitaminas y minerales
Fibra
estado nutricio
Regulación de la ingestión de alimentos
Hambre, apetito y saciedad
Mecanismos de regulación
Valoración de las reservas energéticas y el estado
nutricio
Mediciones antropométricas
Sobrepeso y obesidad
E
Causas del sobrepeso y la obesidad
Tejido adiposo l estado nutricio describe la situación del organismo en
cuanto a la disponibilidad y el uso de los nutrimentos.
Tejido adiposo como órgano endocrino
Los nutrimentos que son aportados al organismo pueden
Tejido adiposo y proceso inflamatorio
ser utilizados para obtener la energía necesaria para reali-
Tipos de obesidad zar diversas funciones corporales o almacenarla para su uso
Prevención y tratamiento de la obesidad futuro. La estabilidad y la composición del peso corporal
Obesidad infantil respecto del tiempo requieren una ingestión de alimentos
Desnutrición y trastornos de la alimentación equilibrada con el gasto energético. Además, dado que los
Desnutrición e inanición distintos alimentos contienen diferentes cantidades de pro-
Desnutrición energético-proteínica teínas, grasas, hidratos de carbono, vitaminas y minerales,
Desnutrición en el traumatismo y la enfermedad deben mantenerse cantidades adecuadas de estos elementos
Diagnóstico dietéticos para asegurar que todos los sistemas metabóli-
Tratamiento cos del organismo obtengan los materiales requeridos. En
este capítulo se describen el estado nutricio, la ingestión
Trastornos de la alimentación
excesiva, la obesidad, la desnutrición y los trastornos de la
Anorexia nerviosa
alimentación.
Bulimia nerviosa
Trastorno por ingestión compulsiva
Energética y estado
nutricio
Las células usan los nutrimentos de los alimentos ingeri-
dos para aportar al organismo la energía necesaria para la
mayoría de las funciones celulares. La energía se mide en
unidades de calor llamadas calorías. Una caloría, con “c”
minúscula, también denominada caloría gramo, es la canti-
dad de calor o energía necesaria para elevar la temperatura
de 1 g de agua en 1 °C. Una kilocaloría (kcal) o caloría
grande (“C” mayúscula) es la cantidad de energía necesaria
para elevar un 1 °C la temperatura de 1 kg de agua. Dado
que las calorías son muy pequeñas, a menudo se emplean
las kilocalorías en los estudios nutricios y fisiológicos.
Metabolismo energético
El metabolismo es el proceso organizado por el cual los
nutrimentos, como los hidratos de carbono, las grasas y las
proteínas, se degradan, transforman o convierten en energía
celular. La oxidación de las proteínas aporta 4 kcal/g; la de
las grasas, 9 kcal/g; y la de los hidratos de carbono, 4 kcal/g.1
El proceso del metabolismo es único, ya que permite la
liberación continua de energía y la acopla con la actividad
fisiológica. Por ejemplo, la energía utilizada para la contrac-
223

ción muscular proviene en buena medida de las fuentes ener- Algunos fármacos también ejercen un efecto notable en el
géticas almacenadas en las células musculares y es liberada número de células adiposas. Por ejemplo, los antidiabéticos tia-
cuando los músculos se contraen. Puesto que la mayoría de zolidinedionas estimulan la formación de nuevas células adi-
las fuentes energéticas del organismo se originan de los nutri- posas a partir de los preadipocitos, lo que permite incrementar
mentos aportados por los alimentos, la capacidad para alma- la captación de glucosa en estas células y almacenarla como
cenar la energía y controlar su liberación es importante. En grasa; esto da lugar a una disminución deseada de la glucemia,
condiciones normales, el uso de energía se equilibra con el pero con un aumento de peso indeseable.4 En contraste, algu-
gasto. Cuando una persona come demasiado y el consumo de nos fármacos pueden inducir la pérdida de adipocitos, lo que
alimentos rebasa el gasto energético de manera constante, la ocasiona lipodistrofia. Un ejemplo sería la lipodistrofia rela-
energía excesiva se almacena en forma de grasa y la persona cionada con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
desarrolla sobrepeso. Por el contrario, cuando la ingestión de en personas que reciben tratamiento antirretroviral muy activo
alimentos es inferior al gasto energético, las reservas de grasa (v. cap. 16). Se desconoce el mecanismo de la pérdida adiposa,
y otros tejidos corporales se degradan y el sujeto pierde peso. pero podría deberse al incremento de la muerte celular progra-
Más del 90 % de la energía del organismo se almacena en mada de los adipocitos (mayor apoptosis).
forma de triglicéridos en las células adiposas. El cuerpo tiene Existen dos tipos de tejido adiposo: blanco (unilocular) y
una capacidad limitada para almacenar hidratos de carbono y pardo (multilocular).2 La grasa blanca, que a pesar de su nom-
proteínas como fuentes energéticas. En gran medida, los hidra- bre es de color crema o amarillo, es la forma predominante en
tos de carbono de la dieta se convierten en glucosa, la cual se el adulto. Los adipocitos de la grasa blanca son células esféri-
almacena en forma de glucógeno en el hígado y en las células cas grandes que se vuelven poliédricas u ovaladas cuando se
musculares esqueléticas. Después de una comida rica en hidra- aglomeran en el tejido adiposo. Entre las funciones de la grasa
tos de carbono, las reservas hepáticas de glucógeno alcanzan blanca se encuentran el almacenamiento energético y el aisla-
un máximo aproximado de 200-300 g, tras lo cual el hígado miento y la amortiguación de los órganos vitales. En el tejido
empieza a convertir parte del exceso de glucosa en triglicéridos conectivo bajo la piel, la capa de grasa blanca posee funciones
para almacenarla en las células adiposas. Los aminoácidos de de aislamiento importantes. Se encuentra concentrada bajo la
las proteínas de la dieta se almacenan, sobre todo, en forma piel del abdomen, las nalgas, las axilas y los muslos. Las dife-
de proteínas estructurales, enzimas, nucleoproteínas y otros rencias entre sexos en el grosor de esta capa adiposa en dis-
tipos de proteínas celulares. Cuando las células llegan a su tintas partes del cuerpo explican en parte las diferencias en la
límite, el exceso de aminoácidos se transforma en glucosa y se composición corporal de varones y mujeres. En el interior del
usa como fuente energética o se almacena en el hígado como organismo, el tejido adiposo blanco se sitúa de manera prefe-
glucógeno o en el tejido adiposo en forma de triglicéridos. rente en el epiplón mayor, el mesenterio y el espacio retrope-
Los triglicéridos, que no contienen agua, poseen el conte-
ritoneal, y casi siempre es abundante alrededor de los riñones.
nido calórico más alto de todos los nutrimentos y son una
También se encuentra en las órbitas alrededor de los globos
forma eficaz de almacenamiento energético. Cuando el con-
oculares, en la médula ósea y entre otros tejidos, donde rellena
sumo energético se restringe por cualquier razón, los triglicéri-
espacios. Conserva la función estructural incluso durante los
dos de las células adiposas se degradan y sus ácidos grasos y el
períodos con bajo consumo energético, cuando se agota el
glicerol se liberan como fuentes de energía. Las células adipo-
contenido lipídico del tejido adiposo en otras zonas.2
sas sintetizan triglicéridos a partir de glucosa y ácidos grasos.
La grasa parda difiere de la blanca en cuanto a su capaci-
La insulina es necesaria para el almacenamiento de grasa y
promueve el transporte de la glucosa a través de la membrana dad termógena (para producir calor). El color café de la grasa
celular de los adipocitos. Parte de la glucosa se utiliza para sin- refleja la presencia de hierro en sus abundantes mitocondrias.
tetizar ácidos grasos, pero lo más importante es que crea gran- Las mitocondrias de la grasa parda producen una proteína
des cantidades de glicerofosfato, el cual aporta el glicerol, que específica llamada proteína desacoplante (UCP-1), que libera
se combina con los ácidos grasos y forman los triglicéridos. la energía generada del metabolismo como calor. La grasa
Por lo tanto, si la insulina está ausente, el almacenamiento de parda se encuentra sobre todo en los recién nacidos, quienes
los triglicéridos en el tejido adiposo puede bloquearse. experimentan una termogénesis crítica debido a que tienen
Las células grasas o adipocitos son fibroblastos modifica- mayor pérdida de calor que los adultos y a su menor capacidad
dos que almacenan los triglicéridos casi puros en cantidades de producir escalofríos. Siempre se consideró que los adultos
que llegan al 80-95 % de su volumen total.1 Los adipocitos se poseían poca grasa parda, pero algunos estudios recientes han
encuentran aislados o en pequeños grupos en el tejido conec- confirmado que los adultos poseen depósitos moderados de
tivo laxo, regiones enteras encargadas del almacenamiento de grasa parda que pueden ser estimulados por diversos factores
los triglicéridos. En conjunto, las células adiposas constituyen como el frío y el sistema nervioso simpático.
un gran órgano corporal con actividad metabólica en la cap-
tación, síntesis, almacenamiento y movilización de lípidos.
Además, el tejido adiposo proporciona aislamiento para el Estado nutricio
cuerpo, protege los órganos y llena las fisuras del cuerpo.2
Los estudios iniciales sugerían que los adipocitos bien dife- El organismo obtiene la energía necesaria para realizar sus
renciados no se dividían, que el número de células adiposas diversas funciones y mantener la integridad y salud de sus célu-
quedaba fijado en la infancia temprana y que las ganancias las de los diversos alimentos que ingiere. Dado que los distin-
ulteriores de tejido adiposo se debían al aumento de tamaño tos alimentos contienen diferentes proporciones de proteínas
de las células grasas; pero actualmente se sabe que el tejido (hidratos de carbono, grasas, minerales y vitaminas), debe
adiposo de los adultos contiene preadipocitos, capaces de for- mantenerse un equilibrio adecuado entre estos componentes
mar nuevas células grasas, y que la proliferación de los adi- para que todos los segmentos de los sistemas metabólicos del
pocitos inmaduros puede ocasionar un depósito de grasa.3 organismo puedan recibir los elementos que precisan.

C A P Í T U L O 1 0 Alteraciones del estado nutricio 225
Ingestión dietética de referencia un porcentaje de ingestión energética para los hidratos de car-
bono, proteínas y grasas, incluyendo ácidos grasos indispen-
La ingestión dietética de referencia (IDR) es un conjunto de sables linoleico y α-linolénico, asociado con una buena salud.
valores de referencia que identifican el nivel de ingestión Por ejemplo, el AMDR para proteínas es de 10-35 %, es decir,
de nutrimentos que cada persona requiere para mantener la no menos del 10 % y no más del 35 % de la ingestión total
salud y reducir los riesgos de enfermedad.5 Son publicados de energía (calorías) debe venir de las proteínas. Finalmente,
por la National Academy of Sciences, se revisan de forma el IDR para la energía total es el requerimiento estimado de
periódica y son actualizados por el Institute of Medicine’s energía (REE).
Food and Nutrition Board. Una base de datos completa de Las etiquetas de los alimentos y suplementos utilizan el valor
IDR está disponible en línea a través del U.S. Department of diario ( %VD), que establece la Food and Drug Administration
Agriculture Food and Nutrition Information Center.6 (FDA) de Estados Unidos, el cual informa al consumidor el
Las IDR son un conjunto de valores que identifican el porcentaje del valor diario que aporta una ración del alimento
requerimiento promedio diario que se estima recomendable, o suplemento. Ya que las personas tienen distintos requeri-
la ingestión adecuada, el nivel superior de ingestión tolerable mientos de nutrimentos según su edad o sexo, el %VD sólo se
y los intervalos aceptables de distribución de los macronutri- utiliza como ejemplo, con base en una dieta de 2000 calorías.
mentos, cada uno de los cuales tiene un uso específico.5 El
requerimiento promedio calculado (RPC) se define como la
ingestión que satisface la necesidad de nutrimentos estimada
Calorías
de la mitad de las personas en un grupo específico. Esta cifra Los requerimientos energéticos son mayores en los períodos
se utiliza como base para desarrollar la ingestión diaria reco- de crecimiento. Los lactantes necesitan alrededor de 115 kcal/
mendada (RDA, de recommended dietary allowance), la cual kg al nacer, 105 kcal/kg durante el primer año de vida y 80
establece la ingestión de nutrimentos aconsejable para satis- kcal/kg de peso entre el primero y los 10 años de vida. En la
facer las necesidades de casi todas las personas sanas de un adolescencia, los varones requieren 45 kcal/kg y las mujeres 38
grupo de edad y sexo específicos.5 La ingestión adecuada (IA) kcal/kg. Durante el embarazo, una mujer necesita 300 kcal/día
se define cuando no hay bastante evidencia científica para adicionales a su requerimiento habitual y durante los prime-
derivar el RPC y por lo tanto la RDA. La IA se deriva de ros 3 meses de lactancia 500 kcal adicionales.5 El cuadro 10-1
los datos experimentales o de la observación que muestran muestra los requerimientos energéticos de los adultos sanos.7
una ingestión promedio que sostiene un indicador deseable
de salud. El límite superior de consumo tolerable (LSC) es la Proteínas, grasas e hidratos de carbono
ingestión máxima considerada con probabilidad baja de plan-
tear un riesgo a la salud en casi todas las personas sanas en Las proteínas, las grasas y los hidratos de carbono producen
un grupo específico. Se refiere a la ingestión total de alimento, energía. Se denominan macronutrimentos porque el orga-
de suplementos alimenticios y de alimentos adicionados. Este nismo los necesita en cantidades relativamente grandes.
valor no representa un nivel recomendable de ingestión y no
hay ningún beneficio establecido para las personas que consu- Proteínas. Son necesarias para el crecimiento y el manteni-
men alimentos por arriba de los niveles de la RDA o de la IA. miento de los tejidos corporales, la síntesis de enzimas y la
El intervalo aceptable de distribución de macronutrimentos formación de anticuerpos, para el equilibrio de líquidos y elec-
(AMDR, de acceptable macronutrient distribution range) es trolitos, y para el transporte de nutrimentos. Están formadas
CUADRO 10-1 Requerimiento estimado de energía (REE) con distintos niveles de actividad para varones
y mujeres de 30 años con IMC normal (< 25), sobrepeso (25 a 29,9) y obesidad (30)
IMC Estatura, m (pulg.) Peso kg (libras) Nivel de actividad* REE (kcal/día) varón REE (kcal/día) mujer
22,1 1,75 68 Rara vez 2404 2055

Normal (69) (150) Actividad baja 2627 2285
Activo 2911 2571
Muy activo 3378 2915
26,5 1,75 77 Rara vez 2620 2140
Sobrepeso (69) (170) Actividad baja 2867 2380
Activo 3182 2679
31 1,75 95 Rara vez 2837 2310
Obeso (69) (210) Actividad baja 3108 2570
Activo 3452 2894
*Definiciones del nivel de actividad:

Sedentario = rara vez hace ejercicio
Actividad baja = menos de 1 h/día
Activo = alrededor de 1 h/día
Muy activo = más de 1 h/día
Desarrollada con el “Adult Energy Needs and BMI Calculator” del USDA/ARS Children’s Nutrition Center at Baylor
College of Medicine. Disponible en: http://www.bcm.edu/cnrc/caloriesneed.cfm. Acceso 6 de septiembre de 2013.

por aminoácidos, nueve de los cuales son indispensables para este nivel puede alcanzarse si se incluyen dos cucharaditas al
el organismo: leucina, isoleucina, metionina, fenilalanina, treo- día de aceite vegetal en la dieta. El ácido α-linolénico se halla
nina, triptófano, valina, lisina e histidina. Los alimentos que sobre todo en vegetales de hojas verdes, ciertos aceites vegeta-
aportan estos aminoácidos indispensables en cantidades ade- les, soja y nueces. El ADMR para la grasa es de 20 -35 % para
cuadas son: leche, huevos, carne, pescado y aves. Los guisan- prevenir el descenso del colesterol HDL relacionado con las
tes y judías/frijoles secos, nueces, semillas y cereales contienen dietas muy bajas en grasa.7 Las Guidelines from the National
todos los aminoácidos indispensables, pero en proporciones Cholesterol Education Program (Directrices del Programa
inferiores a las necesarias. Estas proteínas tienden a combi- Nacional de Educación sobre Colesterol) recomiendan que el
narse entre sí o con proteínas completas a fin de cubrir los 25-35 % del contenido energético de la dieta provenga de las
requerimientos de aminoácidos para la síntesis de proteínas. grasas.8 La recomendación dietética para el colesterol es que
A diferencia de los hidratos de carbono y las grasas, que sea inferior a 300 mg. La American Heart Association acon-
están formados por hidrógeno, carbono y oxígeno, las proteí- seja limitar la grasa saturada a menos del 7 % y los ácidos
nas contienen nitrógeno; por lo tanto, la excreción de nitró- grasos trans a menos del 1 % del contenido energético diario.9
geno es un indicador de la captación proteínica. Una proteína
contiene, por término medio, alrededor de 16 % de nitrógeno. Hidratos de carbono. Los hidratos de carbono de la dieta se
Casi el 90 % de éste se excreta en la orina en forma de urea, componen de azúcares simples, como glucosa, sacarosa y fruc-
ácido úrico, creatinina y otros productos nitrogenados menos tosa, así como de hidratos de carbono complejos, conocidos
importantes derivados de la degradación; el resto se elimina como almidones. La fibra es una forma de hidrato de carbono
en las heces.1 Por consiguiente, la velocidad de degradación de no digerible. Se recomienda que la mayoría de los hidratos de
las proteínas puede calcularse si se mide la cantidad de nitró- carbono consumidos en la dieta sean complejos, ricos en fibra
geno en la orina. Si la cantidad de nitrógeno captada a través y con una variedad de vitaminas y minerales. En cambio, los
de las proteínas equivale al nitrógeno excretado, se dice que azúcares simples no aportan fibra y, a menos que sean adi-
el individuo mantiene el equilibrio del nitrógeno. Una persona cionados, contienen pocas vitaminas y minerales. La sacarosa
está en equilibrio positivo de nitrógeno cuando la cantidad (azúcar de mesa) está relacionada con el desarrollo de caries
consumida en las proteínas es mayor que la excretada. Esto dental. Una dieta con exceso de fructosa (p. ej., jarabe de maíz
sucede durante el crecimiento, el embarazo o la cicatrización rico en fructosa presente en algunas bebidas y otros alimen-
después de una intervención quirúrgica o lesión. El equili- tos) se ha asociado frecuentemente con obesidad infantil y con
brio negativo del nitrógeno se produce en presencia de fiebre, diabetes y enfermedad cardiovascular en adultos.
enfermedad, infección, traumatismo o quemaduras, cuando se La RDA para adultos es de 130 g de hidratos de carbono
elimina más nitrógeno del que se consume.1 Esto indica un por día. Algunos tejidos, como el sistema nervioso, necesitan
estado con degradación tisular. glucosa como fuente energética; aunque esta necesidad puede
cubrirse mediante la glucogénesis, conversión de aminoácidos
Grasas. Las grasas de la dieta están compuestas sobre todo en glucosa, una dieta deficiente en hidratos de carbono genera
por triglicéridos (es decir, tres cadenas de ácidos grasos uni- la pérdida de proteínas de los tejidos. Los ácidos grasos de los
das a un núcleo de glicerol). Los ácidos grasos saturados triglicéridos se convierten en cetonas y se usan para obtener
no poseen dobles enlaces entre los átomos de carbono de la energía en otros tejidos corporales cuando la cantidad de glu-
cadena, mientras que los monoinsaturados cuentan con un cosa no es suficiente; sin embargo, una producción de cetonas
doble enlace y los poliinsaturados dos o más dobles enlaces. en exceso puede dar lugar al desarrollo de cetosis. Puesto que
Los ácidos grasos saturados elevan el colesterol en la sangre, el metabolismo de las proteínas y los lípidos incrementa la
mientras que las grasas dietéticas monoinsaturadas y poliin- producción de desechos metabólicos con actividad osmótica
saturadas lo reducen. Las grasas saturadas casi siempre pro- que deben eliminarse por los riñones, también existe el peli-
vienen de fuentes animales y se encuentran en estado sólido gro de deshidratación y desequilibrios electrolíticos. La can-
a temperatura ambiente. Con la excepción de los aceites de tidad de hidratos de carbono mínima necesaria para prevenir
coco y palma (que son saturados), las grasas insaturadas se el deterioro tisular y la cetosis es de 50-100 g al día. En la
encuentran en aceites vegetales y por lo general se hallan en práctica, la mayor parte del requerimiento energético diario
estado líquido a temperatura ambiente. Los ácidos grasos debe cubrirse con los hidratos de carbono de la dieta. Esto
trans se producen cuando los aceites insaturados se hidroge- se debe a que la proteína es una fuente costosa de calorías y
nan de forma parcial, y se les denomina, por lo tanto, grasas porque se recomienda que las grasas no representen más del
trans artificiales. Se encuentran sobre todo en grasas vegetales 35 % del aporte energético. El AMDR indica que la ingestión
y algunas margarinas y alimentos que contienen cualquiera de hidratos de carbono debe limitarse a un 45-65 % de las
de estos componentes. También existen ácidos grasos trans calorías dietéticas para prevenir el consumo elevado de grasa.7
naturales, que se encuentran en los productos lácteos, algunas
carnes y otros alimentos de origen animal. Aunque los ácidos
grasos trans tienden a incrementar el colesterol ligado a las
Vitaminas y minerales
lipoproteínas de baja densidad (LDL, de low-density lipopro-
tein) y disminuir el ligado a las lipoproteínas de alta densidad Las vitaminas son un grupo de compuestos orgánicos que
(HDL, de high-density lipoprotein), las grasas trans naturales actúan como catalizadores de diversas reacciones químicas.
pueden tener un efecto provechoso. Un compuesto no puede clasificarse como vitamina a menos
Las grasas de la dieta aportan energía, funcionan como que se demuestre que su deficiencia causa enfermedad. Al con-
transportadoras de vitaminas liposolubles, sirven como pre- trario de la creencia popular, las vitaminas no aportan energía
cursores de las prostaglandinas y son fuente de ácidos grasos de forma directa. Como catalizadores, forman parte de siste-
indispensables, los ácidos grasos linoleico y α-linolénico.7 Dado mas enzimáticos necesarios para liberar energía de las proteí-
que los aceites vegetales son fuentes ricas en ácido linoleico, nas, grasas e hidratos de carbono. Las vitaminas también son

necesarias para la formación de eritrocitos, hormonas, mate- que ingiere. La saciedad es la sensación de plenitud o la dis-
rial genético y elementos del sistema nervioso. Son indispensa- minución del deseo de comer.
bles en el crecimiento y desarrollo normales. El hipotálamo contiene el centro regulador para el ham-
Existen dos tipos de vitaminas: las liposolubles y las hidro- bre y la saciedad (fig. 10-1).1 Recibe información nerviosa
solubles. Las cuatro vitaminas liposolubles son A, D, E y K, del tubo digestivo, que aporta datos sobre el llenado del
que requieren la presencia de grasa dietética para su absorción estómago, señales químicas de nutrimentos (glucosa, ami-
y transporte. Las nueve vitaminas hidrosolubles necesarias noácidos y ácidos grasos) en la sangre e información de la
son tiamina, riboflavina, niacina, piridoxina (vitamina B6), corteza cerebral sobre el olor, aspecto y sabor del alimento.
ácido pantoténico, vitamina B12, ácido fólico, biotina y vita- Los centros en el hipotálamo también controlan la secre-
mina C. Dado que las vitaminas hidrosolubles se excretan en ción de varias hormonas (p. ej., la hormona tiroidea y la
la orina, es menos probable que puedan ser tóxicas para el corticosuprarrenal) que regulan el equilibrio energético y
organismo, pero las liposolubles se almacenan en el cuerpo y el metabolismo.
pueden alcanzar concentraciones tóxicas.
Los minerales son elementos inorgánicos, no compuestos,
pero con frecuencia funcionan como componentes de ciertos
sistemas enzimáticos, vitaminas y hormonas. Participan en el
metabolismo energético, en el equilibrio ácido-básico, el man-
tenimiento de niveles normales de hemoglobina, tienen un
papel en la función del sistema nervioso, participan en la con-
tracción muscular, el desarrollo y mantenimiento del esque-
leto, además de formar parte importante del tejido óseo. Los Hipotálamo – +
minerales que se encuentran en cantidades relativamente altas –
en el cuerpo se llaman macrominerales, e incluyen calcio, fós-
foro, sodio, cloro, potasio, magnesio y azufre. El resto se cla-
sifica como oligoelementos y comprenden hierro, manganeso,
cobre, yodo, cinc, cobalto, flúor, cromo, molibdeno y selenio. Nervio vago
Fibra
La fibra no puede ser digerida por el aparato gastrointestinal
humano y no se considera un alimento; sin embargo, aumenta
el volumen fecal y facilita la evacuación intestinal. La fibra Células
soluble, el tipo de fibra que forma un gel en el tubo digestivo, adiposas Grelina Estómago
se une con el colesterol e impide su absorción. La fibra soluble
también reduce la glucosa sanguínea. Se necesitan más estu- Leptina
dios para establecer si la fibra previene el cáncer de colon y GLP-1
favorece la pérdida de peso. Hasta los 50 años de edad, los Páncreas
Insulina
varones deben ingerir 38 g de fibra al día y las mujeres 25 g;
después de los 50 años, la ingestión respectiva debe ser de 30 Intestino
y 21 g diarios. La recomendación para niños oscila entre 19 y delgado CCC
31 g, y para los adolescentes es semejante a la de los adultos.7
Intestino Grelina
grueso
Regulación de la ingestión de
alimentos
Para mantener la estabilidad del peso y la composición cor-
porales respecto del tiempo, es necesario que el consumo
energético sea equivalente a la utilización de energía. Factores
ambientales, culturales, genéticos y psicológicos influyen en el
FIGURA 10-1. Mecanismos de retroalimentación para controlar
consumo de alimentos y el gasto de energía. Además, el peso
la alimentación. Las líneas negras dirigidas hacia un signo (–)
corporal se halla bajo el control estricto de varios sistemas
indican señales de retroalimentación que reducen el apetito y la
fisiológicos por retroalimentación que contribuyen a la regu-
alimentación; las líneas azules con un signo (+) indican señales de
lación del hambre y la ingestión de alimentos. retroalimentación que aumentan el apetito y la alimentación. Los
receptores de estiramiento en el estómago activan vías vagales
Hambre, apetito y saciedad aferentes sensitivas que inhiben la alimentación. El péptido 1
similar al glucagón (GLP-1), la colecistocinina (CCC) y la insulina son
El hambre y el apetito tienen una relación estrecha con el hormonas gastrointestinales liberadas por la ingestión de alimentos
consumo de alimentos. La sensación de hambre se rela- y suprimen el consumo adicional. La grelina estimula el apetito; la
ciona con varias percepciones sensitivas, como las contrac- liberan el estómago y el intestino delgado, sobre todo en el ayuno.
ciones rítmicas del estómago y la “sensación de vacío”, que La leptina es una hormona producida por cantidades crecientes
estimulan al individuo a buscar comida. El apetito de una de células adiposas conforme aumentan de tamaño; inhibe la
persona es el deseo por un determinado tipo de alimento. Es alimentación (modificado de Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical
útil para ayudar al sujeto a establecer el tipo de comestibles Physiology. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2006:868)

Mecanismos de regulación lamo atenúa el apetito y el consumo de alimentos, además

de aumentar la tasa metabólica y el consumo energético.
El control de la ingestión de los alimentos puede dividirse en También disminuye la liberación de insulina de las células b
regulación a corto plazo, que se encarga de la cantidad que se pancreáticas, lo cual reduce el almacenamiento de energía
ingiere en una comida o bocadillo, y la regulación intermedia en las células adiposas.
y a largo plazo, encargada del mantenimiento de las reservas
constantes de nutrimentos en los tejidos, lo que impide que se
vuelvan insuficientes o excesivas.1
Valoración de las reservas
Regulación a corto plazo. La regulación a corto plazo energéticas y el estado nutricio
de la ingestión de alimentos proporciona a una persona la El estado nutricio de un individuo puede valorarse de varias
sensación de saciedad y mitiga el deseo de comer cuando se formas, entre ellas: antecedentes de aumento o pérdida de peso,
ha consumido la cantidad suficiente. Requiere mecanismos el consumo dietético, síntomas gastrointestinales que afectan
de retroalimentación rápidos que señalen la adecuación del la ingestión alimentaria, la capacidad funcional y signos físi-
consumo cuando aún no tiene lugar la digestión y los nutri- cos de pérdida adiposa y atrofia muscular. Por lo general, esta
mentos no se han absorbido todavía. Entre estos mecanismos información se combina con otras mediciones objetivas de las
se encuentran los receptores de estiramiento, que vigilan el reservas de grasa y la masa muscular esquelética.
llenado del tubo digestivo, receptores orales, que regulan la
ingestión de alimento, y las hormonas gastrointestinales, que
suprimen o incrementan el consumo de comida. Los recep- Mediciones antropométricas
tores de estiramiento del tubo digestivo vigilan el llenado Las mediciones antropométricas proporcionan un recurso
gastrointestinal y emiten impulsos inhibidores mediante el para valorar la composición corporal, en especial las reser-
nervio vago hacia el centro de alimentación para suprimir vas de grasa y la masa muscular esquelética.12 Esto se efectúa
el deseo de comer. Los receptores orales regulan la cantidad mediante la medición de la estatura, peso, perímetros corpo-
de alimento que pasa por la boca y transmiten impulsos al rales y grosor de los pliegues cutáneos de varias regiones. A
centro de alimentación para suprimir la ingestión. Este efecto menudo dichas mediciones se usan para valorar los patrones
se observa a pesar de que el tubo digestivo no esté del todo de crecimiento en los niños y la adecuación del peso actual en
lleno y al parecer es resultado de varios factores orales, los adultos.
como el sabor, la masticación y la deglución, que miden el El peso corporal es el método empleado con mayor fre-
consumo de alimentos.1 Sin embargo, la inhibición causada cuencia para valorar el estado nutricio; debe utilizarse en
por este mecanismo es mucho menos intensa y más corta que combinación con la estatura para determinar si el peso del
la secundaria al llenado gastrointestinal. individuo es excesivo o insuficiente. Para cuantificar el peso,
Entre las hormonas gastrointestinales que contribuyen a lo ideal es que los sujetos lleven ropa ligera, estén descalzos,
la regulación a corto plazo del consumo de alimentos desta- en ayuno y con la vejiga vacía. Es mejor repetir las mediciones
can la colecistocinina (CCC), el péptido 1 similar al glucagón a la misma hora del día.
(GLP-1, de glucagon-like peptide 1) y la grelina.10,11 La CCC, El índice de masa corporal (IMC) utiliza la estatura y el
que se libera ante la presencia de grasa en el duodeno, y el peso para conocer el peso saludable (cuadro 10-2). Para calcu-
GLP-1, que se elabora en la parte distal del intestino delgado larlo se divide el peso en kilogramos por la estatura en metros
como respuesta a los nutrimentos, en concreto los hidratos de elevada al cuadrado (IMC = peso [kg]/estatura [m2]).13 Un
carbono, tienen un efecto supresor intenso en el centro hipota- IMC menor de 18,5 se considera bajo y un resultado entre
lámico de alimentación. La grelina es una hormona producida 25 y 29,9 indica sobrepeso.13 El IMC superior a 30 establece
sobre todo en el estómago y en menor medida en el intes- el diagnóstico de obesidad y además se divide en tres clases:
tino. Su concentración alcanza el punto máximo justo antes I (IMC = 30,0-34,9), II (IMC = 35,0-39,9) y III u obesidad
de comer y disminuye después de una comida, lo que sugiere extrema (IMC > 40). El peso corporal refleja tanto la masa
que también podría estimular el apetito y la ingestión.10 La corporal magra como el tejido adiposo, y no puede usarse como
presencia de alimento en el estómago aumenta la liberación método para describir la composición corporal o el porcentaje
de insulina y glucagón; ambas hormonas suprimen las señales de grasa presente. Desde el punto de vista estadístico, el mejor
neurógenas para la alimentación procedentes del cerebro.1 porcentaje de grasa corporal para los varones es del 12-20 %
y para las mujeres del 20-30 %.14 Durante el entrenamiento
Regulación intermedia y a largo plazo. La regulación físico, la grasa corporal casi siempre disminuye y la masa cor-
intermedia y a largo plazo de la ingestión de alimentos poral magra aumenta.
depende de la cantidad de nutrimentos que haya en la san- Entre los métodos empleados para calcular la grasa corpo-
gre y en las zonas de almacenamiento. Desde hace tiempo ral figuran los perímetros corporales, el grosor de los pliegues
se sabe que el descenso de la glucemia produce hambre. En cutáneos, la impedancia bioeléctrica, la tomografía computa-
contraste, un aumento de los productos de la degradación de rizada (TC) y la resonancia magnética (RM).12 Se ha prestado
los lípidos, como los cetoácidos, la reduce. Las dietas cetóge- atención a la medición de los perímetros corporales porque
nas para la pérdida de peso (p. ej., la dieta Atkins) dependen el exceso de grasa visceral o intraabdominal tiene una rela-
en parte de los efectos supresores del apetito que tienen las ción estrecha con el síndrome metabólico, por ejemplo, un
cetonas en la sangre. conjunto de factores de riesgo cardiovascular.15,16 La medición
La evidencia reciente sugiere que el hipotálamo tam- del grosor de los pliegues cutáneos puede proporcionar una
bién percibe la cantidad de energía a través de una hor- valoración razonable de la grasa corporal, en particular si se
mona producida en las células adiposas llamada leptina.1 realiza en múltiples sitios. Aporta información sobre la loca-
La estimulación de los receptores para leptina en el hipotá- lización de la grasa y puede usarse junto con ecuaciones y

CUADRO 10-2 Clasificación del sobrepeso y la obesidad según el índice de masa corporal, el perímetro
abdominal y el riesgo de enfermedad relacionado*
Riesgo de enfermedad* en relación con el peso y el
perímetro abdominal normales
Clase de Varón ≤102 cm (≤40 pulg.) Varón >102 cm (>40 pulg.)

IMC (kg/m2) obesidad Mujer ≤88 cm (≤35 pulg.) Mujer >88 cm (>35 pulg.)
Peso bajo <18,5 — —

Normal† 18,5-24,9 — —
Sobrepeso 25,0-29,9 Aumentado Alto
Obesidad 30,0-34,9 I Alto Muy alto
35,0-39,9 II Muy alto Muy alto
Obesidad extrema ≥40 III Alto en extremo Alto en extremo
IMC, índice de masa corporal.

*Riesgo de diabetes tipo 2, hipertensión y enfermedad cardiovascular.
†
Un mayor perímetro abdominal también puede ser marcador de riesgo elevado, incluso en personas de peso normal.
Pi-Sunyer FX, Dietz WH, Becker DM, et al., for the NHLBI Obesity Education Initiative Expert Panel on the
Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. Clinical Guidelines on the
Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. 1998. NIH Publication No.
98–4083. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_gdlns.pdf
tablas para determinar el porcentaje de masa corporal magra

y tejido adiposo. Sin embargo, estas mediciones son a menudo SÍNTESIS CONCEPTUAL
difíciles de realizar, están sujetas a una variación considerable
entre los observadores y no proporcionan información sobre
■ El estado nutricio describe la situación del
la grasa abdominal e intramuscular.
organismo en relación con la disponibilidad y uso
La impedancia bioeléctrica es el uso de electrodos conec-
tados a la muñeca y al tobillo para transmitir una corriente de los nutrimentos que aportan la energía y los
eléctrica inocua a través del cuerpo. El flujo de la corriente se elementos necesarios para realizar las actividades de
modifica en función de la cantidad de agua del organismo. la vida diaria, además de promover el crecimiento y la
Dado que el tejido sin grasa contiene toda el agua y los elec- reparación de los tejidos corporales.
trolitos conductores de la corriente, las mediciones de la resis- ■ El metabolismo es el proceso organizado por
tencia (es decir, impedancia) pueden utilizarse para calcular el
el cual los nutrimentos, como los hidratos de
porcentaje de grasa corporal.
carbono, las grasas y las proteínas, se degradan,
La TC y la RM pueden emplearse para obtener imágenes
cuantitativas a partir de las cuales se determina el espesor transforman o convierten de otra manera en
de la grasa. Las imágenes por TC también pueden usarse energía celular, medida en kilocalorías (kcal o C).
para obtener estimaciones cuantitativas de la grasa regional Los hidratos de carbono son la principal fuente de
y precisar la proporción entre la grasa intraabdominal y la energía del cuerpo. Aportan 4 kcal/g, se almacenan
extraabdominal. Otra forma novedosa de medir la composi- en cantidades limitadas como glucógeno y pueden
ción corporal es el BOD POD®. El sujeto se sienta dentro del convertirse en ácidos grasos. Las grasas son
dispositivo, y el desplazamiento del aire se mide para deter- energía concentrada, libres de agua. Contienen
minar la composición corporal (es decir, grasa frente a tejido 9 kcal/g y se almacenan en el tejido adiposo
magro). Dado el alto costo de este método, se reserva por lo en forma de triglicéridos. Las proteínas, que
general para estudios de investigación. son desnaturalizadas en aminoácidos, generan
4 kcal/g. El papel principal de los aminoácidos es
Pruebas de laboratorio que forman parte de los tabiques que conforman
las proteínas corporales. El exceso de cualquiera
Existen varias pruebas analíticas que ayudan a evaluar el de los macronutrimentos será almacenado como
estado nutricio. Algunas de las más utilizadas son la de la
triglicéridos en el tejido adiposo. Agua, vitaminas y
albúmina y la prealbúmina séricas para valorar el estado de
minerales son otros nutrimentos indispensables.
las proteínas; el recuento total de linfocitos y la reacción
de hipersensibilidad tardía como valoración de la inmu- ■ El estado nutricio puede determinarse mediante
nidad celular; y el índice entre creatinina y estatura para la evaluación de la ingestión dietética; mediciones
valorar la proteína muscular esquelética. Las deficiencias antropométricas, como la estatura y el peso, los
de vitaminas y minerales se identifican con la cuantifi- perímetros corporales, el grosor de los pliegues de
cación de su concentración en la sangre, la saliva y otros la piel; y las pruebas analíticas de laboratorio.
líquidos corporales, o mediante la medición de reacciones
químicas específicas de los nutrimentos.

Sobrepeso y obesidad Aterosclerosis

cerebral,
El sobrepeso y la obesidad se han convertido en problemas ictus
de salud mundiales e incrementan el riesgo de hipertensión,
hiperlipidemia, diabetes mellitus tipo 2, coronariopatía y
otros problemas de salud. Según los cálculos mundiales Apnea
Hipertensión, hipertrofia
recientes, existen 1700 millones de personas con sobrepeso, del sueño
ventricular izquierda
más de 1000 millones tienen hipertensión y más de 500 millo-
nes sufren diabetes o intolerancia a la glucosa.17 Esteatosis Aterosclerosis
La obesidad se define como exceso de grasa corporal, hepática coronaria, infarto
aumento de células adiposas e incluso un mayor número de de miocardio
Cálculos
adipocitos.18 Desde el punto de vista clínico, el sobrepeso y la biliares
obesidad se definen basándose en el IMC. Antes las distintas Diabetes
organizaciones mundiales usaban diferentes límites de IMC
Artrosis
para definir la obesidad. En 1997, la Organización Mundial Riesgo de cáncer
endometrial
de la Salud (OMS) definió las clasificaciones de sobrepeso
Hiperlipoproteinemia
(IMC ≥ 25) y obesidad (IMC ≥ 30), y después los National
Institutes of Health (NIH) adoptaron esa misma clasifica-
ción.13 El uso de un límite de 25 en el IMC como medida de
sobrepeso generó cierta preocupación, ya que el aumento
del IMC en algunos varones se debe al peso del músculo, no de Ovarios poliquísticos
la grasa. Sin embargo, ya se demostró que el IMC limítrofe (mujeres jóvenes)
de 25 permite detectar de manera selectiva a la mayoría de
las personas con sobrepeso y no detecta de forma errónea
a los individuos con constitución corporal muy magra. Un
elemento que es importante advertir es que ciertos rasgos
étnicos, por ejemplo, los asiáticos, pueden desarrollar com-
plicaciones a partir de niveles más bajos de IMC y perímetros
corporales que los caucásicos. Esto ha llevado a definir espe-
cificidades étnicas, por ejemplo, para los asiáticos la OMS ha
definido como sobrepeso un IMC mayor de 23.
La obesidad se acompaña de un riesgo elevado de presentar
problemas médicos, psicosociales y conductuales. En términos
de problemas de salud, muchos trastornos aparecen más a
FIGURA 10-2. Manifestaciones clínicas de la obesidad
menudo en individuos obesos (fig. 10-2). Entre los más impor-
tantes y frecuentes destacan la hiperlipidemia, la hipertensión,
la coronariopatía, el ictus y la diabetes mellitus 2. El aumento
de peso causado por la obesidad incrementa la carga en hue- un componente hereditario. La pregunta que subyace a
sos y articulaciones, lo que eleva la probabilidad de sufrir esta observación es si el trastorno se origina por la consti-
artrosis. Ciertos cánceres (endometrial, de próstata, colon, tución genética o por influencias ambientales. Los estudios
útero y ovario), trastornos tromboembólicos y enfermedades de gemelos e hijos adoptados aportan evidencia de que la
gastrointestinales (reflujo gastroesofágico y colecistopatía) herencia contribuye al trastorno.20 La actualización más
también son más frecuentes entre personas obesas.19 Otros reciente del mapa genético de la obesidad humana sugiere
problemas relacionados con la obesidad son apnea del sueño, que hay de 20 a 30 genes posibles que podrían contribuir
disfunción pulmonar, trastornos menstruales, sufrimiento psi- al riesgo de la obesidad en los humanos.21 No se sabe qué
cológico y esteatosis hepática no alcohólica (v. cap. 30). Como combinaciones de genes y mutaciones participan en estos
algunos fármacos son lipófilos y se distribuyen más en el factores de riesgo ni cómo interactúan éstos con los ele-
tejido adiposo, la administración de estos compuestos, inclui- mentos ambientales.
dos algunos anestésicos, puede ser más peligrosa en los sujetos Aunque los factores genéticos podrían explicar algunas
obesos. Cuando es necesaria una intervención quirúrgica, los de las variaciones individuales en términos de exceso de
pacientes obesos cicatrizan con más lentitud y tienen mayor peso, las influencias ambientales son contribuyentes impor-
riesgo con la anestesia. La obesidad mórbida, en virtud de su tantes, tales como los patrones de alimentación familiares,
estrecha relación con tantos problemas de salud, puede con- la inactividad por dispositivos ahorradores de trabajo, el
siderarse como una enfermedad por sí misma. Es la segunda tiempo utilizado frente al equipo de cómputo y el televisor,
causa más frecuente de muerte prevenible. la dependencia del automóvil para el transporte, la facili-
dad de acceso a los alimentos, la densidad energética de la
comida, el aumento del consumo de bebidas azucaradas, en
Causas del sobrepeso y la obesidad particular con fructosa,22 y el tamaño creciente de las por-
ciones.23 Es probable que los obesos estén muy influidos
Entre los factores que conducen al desarrollo de sobrepeso por la disponibilidad de la comida, el sabor de los alimen-
y obesidad se encuentran una interacción entre el geno- tos, el horario del día y otros aspectos. La composición de
tipo y factores ambientales, como la dieta y la actividad la dieta es otro posible factor causal y el porcentaje de grasa
física. La obesidad tiene tendencia familiar, lo que sugiere de la dieta, cualquiera que sea el consumo energético total,

podría participar en el desarrollo de la obesidad. Los fac- (v. cap. 33) y a sus complicaciones asociadas, incluyendo la
tores psicológicos incluyen el consumo del alimento como diabetes tipo 2 y la enfermedad cardiovascular).15,16
recompensa, confort o como forma de atraer la atención.
La ingestión de comida puede ser una manera de enfrentar Tejido adiposo y proceso inflamatorio
la tensión, la ansiedad y la fatiga mental.
La evidencia reciente sugiere que el exceso de tejido adiposo
también se relaciona con una reacción inflamatoria crónica,
Tejido adiposo caracterizada por una producción anómala de citocinas,
aumento de la síntesis de reactantes de fase aguda, como
El tejido adiposo ya no se considera sólo un reservorio ener- la proteína C reactiva, y activación de las vías de señali-
gético. Ahora se sabe que expresa y secreta diversos pépti- zación que promueven la inflamación.26 Se ha propuesto
dos con actividad biológica, conocidos como adipocinas que la inflamación crónica sistémica tiene una función pre-
(p. ej., leptina, factor de necrosis tumoral α, interleucina 6) ponderante en la patogenia de la resistencia a la insulina
que tienen efectos autocrinos, paracrinos y endocrinos en relacionada con la obesidad y el desarrollo de diabetes de
el cerebro, el hígado, el músculo esquelético y otros tejidos tipo 2. También podría contribuir a un estado de disfunción
del organismo.24 Además, el tejido adiposo expresa nume- endotelial, perfil anómalo de lípidos, hipertensión e infla-
rosos receptores que le permiten responder a las señales mación vascular, todo lo cual promueve el desarrollo de la
aferentes de los sistemas hormonales conocidos y del sis- enfermedad cardiovascular aterosclerótica.26,27 Aunque hay
tema nervioso central (SNC). Mediante esta red interactiva, evidencia de que las vías proinflamatorias se activan en el
el tejido adiposo participa de manera integral en la coordi- tejido adiposo en caso de obesidad, se desconoce la fuente
nación de diversos procesos fisiológicos, incluido el meta- de los mediadores inflamatorios. Además de los adipocitos,
bolismo energético, la función neuroendocrina y la función el tejido adiposo contiene una matriz de tejido conectivo y
inmunitaria. Son los aspectos disfuncionales de estos pro- macrófagos, los cuales podrían contribuir a la producción
cesos los que intervienen en la patogenia y efectos adversos de mediadores inflamatorios.
del exceso de tejido adiposo u obesidad.
Tejido adiposo como órgano endocrino Tipos de obesidad

Se reconoce en la actualidad que el tejido adiposo es un Se han descrito dos tipos de obesidad según la distribución de
órgano endocrino que produce varias hormonas, inclui- la grasa: obesidad de la parte superior del cuerpo y obesidad
das la leptina, un mediador importante del peso corporal, de la parte inferior. La obesidad de la parte superior también
y la adiponectina, que regula la sensibilidad a la insulina y se conoce como obesidad central, abdominal o visceral. La
que tal vez participa en la patogenia de la diabetes melli- inferior también se denomina obesidad periférica o gluteo-
tus tipo 2.24,25 femoral. Con frecuencia se afirma que los individuos con
La leptina (del griego leptós, que significa “delgado”), obesidad en la parte superior tienen forma de “manzana”,
un péptido liberado por los adipocitos, ha suscitado un a diferencia de los que tienen obesidad inferior, cuya forma
renovado interés en la función del tejido adiposo y su se parece más a una “pera” (fig. 10-3). El tipo de obesidad se
papel en la homeostasis energética. La leptina actúa determina mediante la división del perímetro de la cintura
mediante la unión y activación de receptores específi- entre el perímetro de la cadera. Un cociente cintura-cadera
cos situados en varios tejidos periféricos y en muchas mayor de 1,0 en varones y de 0,8 en mujeres indica obesidad
áreas del cerebro, incluidas regiones específicas del hipo- superior. La investigación sugiere que la distribución de la
tálamo. Los receptores de estas regiones hipotalámicas
grasa podría ser un factor más importante para la morbili-
participan en el apetito, ingestión de alimentos, actividad
dad y mortalidad que el sobrepeso o la obesidad.
del sistema nervioso simpático, regulación de la tempe-
ratura y liberación de insulina en las células b del pán-
creas. Las concentraciones de leptina se elevan después
del consumo de alimentos, emiten señales sobre la sensa-
ción de saciedad y disminuyen durante el ayuno, lo que
estimula la sensación de hambre. La deficiencia congénita
de leptina se relaciona con hiperfagia (ingestión excesiva de
comida) y obesidad, termogénesis alterada, resistencia a
la insulina e hiperlipidemia, y todas se revierten con la
administración de leptina.25 Todavía no se ha dilucidado
el papel que desempeña la leptina en las personas norma-
les ni su participación en la obesidad y las enfermedades
relacionadas con ésta.
El tejido adiposo también secreta la adiponectina, que
regula la sensibilidad a la insulina y podría estar implicada
en la patogenia de la diabetes tipo 2.24,25 Mientras que el A B
tejido adiposo disfuncional aumenta los niveles de algunas FIGURA 10-3. Distribución del tejido adiposo. A) Obesidad
otras hormonas y adipocinas, los niveles de la adiponec- superior o central (visceral). B) Obesidad inferior o periférica
tina disminuyen, lo que genera una sensibilidad reducida (subcutánea). Las personas con obesidad superior se describen
de la insulina, proaterosclerosis, y un entorno proinflama- a menudo con un cuerpo en “forma de manzana”, mientras que
torio que predispone al individuo al síndrome metabólico las que tienen obesidad inferior, con cuerpo en “forma de pera”

La presencia de grasa excesiva en el abdomen, despropor- considera que la estrategia preventiva se basa en un estilo de
cionada respecto de la grasa corporal total, es un factor pre- vida más activo y en una dieta baja en grasa (< 30 % de la
dictivo independiente de riesgo y mortalidad. Tanto el IMC energía). Los destinatarios de esta estrategia deben ser niños
como el perímetro abdominal tienen una relación positiva pequeños, adolescentes y adultos jóvenes.29 Las herramientas
con la totalidad del tejido adiposo del organismo, pero el necesarias para alcanzar este objetivo incluyen promoción de
perímetro abdominal es un mejor factor predictivo del con- comidas regulares, mayor consumo de frutas y verduras, sus-
tenido de grasa en el abdomen o vísceras que el IMC.28 Una titución de bebidas calóricas por agua, reducción del tiempo
cintura de 88 cm (35 pulgadas) o mayor en las mujeres y de frente al televisor, una dieta baja en grasas y aumento de la
102 cm (40 pulgadas) o mayor en los varones se relaciona actividad.30 Otros expertos centran su atención en el período
con un mayor riesgo para la salud (v. cuadro 10-2).13 En de alto riesgo de los 25 a los 35 años, la etapa de la meno-
general, los hombres tienen más grasa intraabdominal y las pausia y el año siguiente a la pérdida satisfactoria de peso.
mujeres más grasa subcutánea. Conforme los varones enve- La recomendación actual es indicar el tratamiento a todos
jecen, la proporción entre grasa abdominal y subcutánea los individuos con un IMC de 30 o mayor, o los que tienen
aumenta. Después de la menopausia, las mujeres tienden a un IMC entre 25 y 29,9 o un perímetro abdominal grande
acumular más grasa intraabdominal. El incremento cons- junto con dos o más factores de riesgo.31 El tratamiento debe
tante de peso, el consumo de alcohol y la actividad escasa se centrarse en la modificación personalizada del estilo de vida
relacionan con obesidad central. mediante la combinación de una dieta reducida en calorías,
Aunque la obesidad central suele considerarse sinónimo el incremento de la actividad física y terapia conductual.
de la grasa intraabdominal o visceral, las imágenes por TC o Antes de iniciar el tratamiento, debe efectuarse una valora-
RM sirven para diferenciar la obesidad por grasa visceral ción del grado de sobrepeso, los hábitos alimentarios de la
o subcutánea. Se cree que las reservas adiposas viscerales persona, su nivel de actividad física y la presencia de factores
tienen mayor actividad lipolítica que la grasa subcutánea de riesgo y complicaciones relacionados con la obesidad.31
y mayor capacidad para influir en el metabolismo hepático También se recomienda identificar las barreras y la disposi-
por el hecho de que los ácidos grasos presentes en el drenaje ción del individuo para perder peso.
venoso fluyen de manera directa al hígado. Además de sus La terapia dietética debe prescribirse de forma individual,
efectos lipolíticos, los adipocitos viscerales producen mayor con base en el grado de sobrepeso del sujeto y su perfil de
cantidad de adipocinas (p. ej., factor de necrosis tumoral, riesgo.30 La dieta debe consistir en un plan personalizado con
adiponectina), que contribuyen al desarrollo de resistencia objetivos realistas de 500-1000 kcal/día menos que las con-
sistémica a la insulina, hipertensión, hiperlipidemia y otros sumidas en la actualidad. El objetivo inicial es la pérdida de
signos del síndrome metabólico que se vinculan con un peso, seguido de una estrategia para el mantenimiento pon-
riesgo cardiometabólico mayor.15 deral. Existen muchas dietas populares, como las de Atkins,
El riesgo cardiometabólico se refiere al riesgo general a Ornish, Weight Watchers, South Beach, etcétera. Un estudio
desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular ateros- reciente que comparó varias de estas dietas sugería que era el
clerótica (infarto miocárdico, ictus) por acumulación de cumplimiento de la dieta y no el régimen en sí mismo lo que
factores de riesgo modificables, como obesidad abdominal, más se relacionaba con la pérdida de peso, es decir, la mejor
dislipidemia (concentración elevada de triglicéridos y LDL dieta es aquélla que más le guste a la persona.32
y reducción en la concentración de HDL), hipertensión, Existe evidencia clara de que una mayor actividad física
resistencia a la insulina y concentraciones altas de glucosa, disminuye el riesgo de sobrepeso y obesidad. Además, reduce
presencia de citocinas inflamatorias y tabaquismo. Entre los el riesgo cardiovascular y de diabetes más allá de la disminu-
factores de riesgo emergentes se encuentran la disfunción ción lograda con la mera pérdida de peso. Aunque la activi-
endotelial y un estado promotor de trombosis. Muchos dad física es parte importante del tratamiento para adelgazar
de los factores de riesgo son elementos clave de lo que y ayuda a mantener la pérdida de peso, no conduce a una
se conoce como síndrome metabólico (v. cap. 33).15,16 La pérdida significativa de manera independiente.33 No obs-
obesidad visceral también se relaciona con muchos otros tante, contribuye a reducir la grasa abdominal, aumenta la
trastornos, como el cáncer (p. ej., mamario y endometrial), capacidad cardiorrespiratoria y previene la pérdida de masa
enfermedad vesicular, artrosis, irregularidades menstruales e muscular que se observa a menudo durante la pérdida de
infecundidad, sobre todo como parte del síndrome de ova- peso. El ejercicio debe iniciarse lentamente, con incrementos
rios poliquísticos (v. fig. 10-2). independientes de la duración y la intensidad.
La pérdida de peso produce una reducción preferencial Las técnicas para inducir cambios conductuales incluyen
de la grasa visceral, por el recambio más intenso en las autovigilancia de los hábitos alimentarios y actividad física,
células grasas viscerales que en las subcutáneas, y lleva a control del estrés y los estímulos, solución de problemas,
una mejoría de las alteraciones metabólicas y hormonales. manejo de contingencias, reestructuración cognitiva, apoyo
Aunque la obesidad periférica se relaciona con venas vari- social y prevención de recaídas.30 El tratamiento farmacoló-
cosas en las piernas y problemas mecánicos, no tiene un gico y las medidas quirúrgicas están disponibles como com-
vínculo tan sólido con el riesgo cardiometabólico. plemento de los cambios del estilo de vida en sujetos que
cumplen criterios específicos. Por lo general, el tratamiento
farmacológico se considera sólo después de mantener la com-
Prevención y tratamiento de la binación de dieta, ejercicio y terapia conductual durante un
período razonable. La intervención quirúrgica para la pér-
obesidad dida de peso casi siempre se limita a individuos con IMC mayor
Debe enfatizarse la prevención de la obesidad. Se ha for- de 40, aquéllos con IMC mayor de 35 que tienen trastornos
mulado la teoría de que la obesidad es prevenible porque concomitantes, personas en las que fracasaron los esfuerzos
el efecto de los factores hereditarios es sólo moderado. Se del tratamiento médico y pacientes con complicaciones de la

obesidad extrema. Sin embargo, muchos estudios recientes Administration (HRSA) y los Centers for Disease Control
han demostrado el beneficio potencial de realizar cirugías a and Prevention (CDC) de Estados Unidos establecieron
pacientes con niveles inferiores de obesidad (es decir, IMC un comité experto para elaborar recomendaciones para la
> 30 con enfermedades asociadas como la diabetes).34 valoración, prevención y tratamiento de este problema de
salud pública.37 Sus recomendaciones incluyen una valo-
ración anual del peso de todos los niños con medición de
Obesidad infantil estatura y peso para conocer el IMC por edad y compa-
rarlo con las curvas de crecimiento estandarizadas. Los
La obesidad es el trastorno nutricio más frecuente en la niños de 2 a 18 años de edad con un IMC percentil 95 para
población pediátrica de los países desarrollados.35,36 La edad y sexo, o IMC mayor de 30, lo que resulte menor,
definición de obesidad en niños es un IMC en el percentil deben considerarse obesos. Los niños con IMC percentil 85
95 o mayor para el sexo y edad específicos; un IMC entre pero inferior a 95 para la edad y sexo deben situarse en la
los percentiles 85 y 95 se define como sobrepeso.34 Estos categoría de sobrepeso.
criterios se eligieron porque corresponden a IMC respec- Como la obesidad en el adolescente es predictiva de
tivos de 30 y 25 en los adultos.37 Los hallazgos del son- obesidad en el adulto, es deseable el tratamiento de la obe-
deo National Health and Nutrition Examination Survey sidad infantil.36 Los objetivos terapéuticos en la obesidad
(NHANES), realizado entre 2008 y 2010, indicaron que el no complicada se centran en la alimentación saludable
16,9 % de los niños y adolescentes son obesos.35 y la actividad, no en el logro de un peso corporal ideal.
La principal preocupación de la obesidad infantil es la Debe alentarse en las familias la conciencia de los hábi-
posibilidad de que los niños obesos se conviertan en adultos tos alimentarios actuales, la actividad y comportamiento
obesos. Los profesionales de la salud empiezan a detectar de crianza, junto con formas para modificarlos. En niños
hipertensión, dislipidemia, diabetes mellitus 2 y estigmas con complicaciones secundarias a la obesidad, el objetivo
psicosociales en niños y adolescentes obesos. Actualmente médico debe ser mejorar ese problema. Las intervenciones
en Norteamérica, la diabetes mellitus tipo 2 representa la para perder peso deben incluir a familiares y cuidadores,
mitad de todos los diagnósticos nuevos de diabetes (tipos comenzar temprano, en un momento en que la familia esté
1 y 2) en algunas poblaciones de adolescentes.38 Además, lista para el cambio, y ayudar a la familia a aprender la
existe una creciente preocupación de que la obesidad en forma de vigilar los patrones de alimentación y de activi-
niños y adolescentes pueda tener consecuencias psicosocia- dad, a fin de introducir cambios pequeños y aceptables en
les, como baja autoestima y discriminación, por parte de estos patrones.
los adultos y compañeros.34 Los niños con sobrepeso u obesidad deben tratarse con
La obesidad infantil se produce por una combinación un método por etapas que esté basado en su edad, IMC y
de factores hereditarios y ambientales. Se relaciona con trastornos relacionados. Los objetivos dietéticos deben cen-
padres obesos, diabetes gestacional y aumento excesivo de trarse en comidas saludables y equilibradas, con un abor-
peso durante el embarazo, alimentación con leche artificial, daje de alimentación saludable. Las estrategias específicas
estilo de crianza, hábitos alimentarios de los padres, eleccio- incluyen reducción de alimentos específicos altos en calo-
nes de alimentos muy calóricos, patrones de alimentación rías o un equilibrio adecuado de alimentos con contenido
irregulares, grupo étnico y estilo de vida sedentario.34-36,38,39 bajo, intermedio y alto de éstas. Las dietas publicitarias
Los niños con padres con sobrepeso tienen el mayor riesgo. deben seguirse con cautela. El tratamiento farmacológico
Uno de los factores que conduce a la obesidad infantil es el se reserva para niños con complicaciones y la cirugía bariá-
aumento de la inactividad. La percepción creciente de que trica debe limitarse a la obesidad mórbida.
los vecindarios son inseguros ha conducido a que los niños
jueguen menos tiempo al aire libre y pasen más tiempo en
casa con actividades sedentarias como ver la televisión y SÍNTESIS CONCEPTUAL
usar el equipo de cómputo. El televisor se vincula con el
consumo de bocadillos de alto contenido energético y la
■ La obesidad, que se define como el exceso de
reducción de la actividad en lugares cerrados. Los estudios
muestran un descenso del 10 % del riesgo de obesidad por grasa corporal causado por un consumo de calorías
cada hora del día que se emplea en realizar alguna acti- superior al gasto en ejercicio y actividades, refleja la
vidad física moderada o vigorosa, mientras que el riesgo influencia hereditaria, los factores socioeconómicos,
aumentó en el 12 % por cada hora diaria frente al televi- culturales y ambientales, las influencias psicológicas
sor.38 También es probable que los niños obesos no sepan y los niveles de actividad.
reconocer la sensación de hambre, como consecuencia del ■ El sobrepeso y la obesidad se delimitan por
hecho de que los padres usen el alimento como gratifica-
parámetros del IMC y perímetro abdominal, el cual
ción. El efecto de las comidas rápidas, las porciones más
grandes, la densidad calórica, las bebidas y alimentos edul- se emplea para determinar la distribución de la
corados, especialmente con fructosa,22 y los alimentos con grasa corporal en términos de obesidad de la parte
alto índice glucémico son los que probablemente contribu- superior o inferior del cuerpo. En caso de obesidad
yan al aumento de peso en los niños y adolescentes. central o visceral o de la parte superior del cuerpo,
los adipocitos desprenden ácidos grasos y adipocinas
Diagnóstico y tratamiento. Dada la enormidad del pro- que aumentan el riesgo cardiometabólico y producen
blema del sobrepeso y la obesidad en niños, la American muchos de los efectos adversos de la obesidad.
Medical Association (AMA), el Department of Health
and Human Services’ Health Resources and Services
(continúa)

Desnutrición energético-proteínica
SÍNTESIS CONCEPTUAL (continuación) La desnutrición energético-proteínica es el agotamiento de
■ Los riesgos asociados con la obesidad incluyen los tejidos magros del cuerpo a causa de inanición o una
hiperlipidemia, resistencia a la insulina e combinación de inanición y aumento del catabolismo.
hipertensión, que en conjunto predisponen al Los tejidos magros son aquéllos con actividad metabólica
desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad intensa y carentes de grasa, es decir, músculo esquelético,
cardiovascular aterosclerótica, por ejemplo,
vísceras y células sanguíneas e inmunitarias. Puesto que los
tejidos magros constituyen el compartimento corporal de
coronariopatía e ictus. La obesidad también se
mayor tamaño, su ritmo de pérdida es el principal determi-
relaciona con colecistopatía, infertilidad, artrosis, nante del peso corporal total en la mayoría de los casos de
apnea del sueño, complicaciones del embarazo, desnutrición energético-proteínica.
trastornos menstruales, esteatosis hepática Gran parte de la bibliografía sobre desnutrición e ina-
no alcohólica, trastornos tromboembólicos y nición se centra en lactantes y niños de países en vías de
cicatrización deficiente de heridas. desarrollo, en los que la falta de alimento conduce a la
■ La obesidad infantil se ha vuelto un trastorno nutricio ingestión insuficiente de proteínas y energía para cubrir las
necesidades del cuerpo. En esta población, la desnutrición
con un predominio cada vez mayor que predispone a
energético-proteínica se divide en dos trastornos distintos:
niños y adolescentes a la hipertensión, dislipidemia,
marasmo, deficiencia de proteínas y energía, y kwashior-
diabetes mellitus tipo 2 y estigmas psicosociales. kor, deficiencia de proteínas. Los cambios patológicos de
ambos tipos de desnutrición consisten en inmunodeficien-
cia humoral y celular secundaria a la carencia de proteínas
y la falta de mediadores inmunitarios. Se altera la síntesis
de pigmentos en el pelo y la piel; es probable que el color
Desnutrición y trastornos de la del pelo cambie y la piel sufra hiperpigmentación por la
falta de sustrato, tirosina y coenzimas.
alimentación Existen dos compartimentos funcionales que intervienen
en la distribución de proteínas en el organismo: el compar-
La desnutrición sigue siendo el principal problema de salud timento somático, representado por el músculo esquelético,
a nivel mundial.40 La desnutrición energético-proteínica es y el compartimento visceral, representado por las reservas
más evidente en países en desarrollo, donde representa la de proteína en los órganos, sobre todo el hígado.42 Estos
causa indirecta de la mitad de todas las muertes de niños dos compartimentos se regulan de manera diferente. El
pequeños.41 Incluso en países desarrollados, la desnutrición compartimento somático se altera más en el marasmo;
sigue siendo un problema. el visceral, en el kwashiorkor.
El marasmo es la pérdida progresiva de masa muscu-
lar y reservas de grasa por la ingestión insuficiente de ali-
mento, con deficiencia similar de energía y proteínas.42,43
Desnutrición e inanición Produce pérdida del peso corporal ajustado para la edad
La desnutrición y la inanición son estados en los que la per- y la estatura. El niño con marasmo tiene un aspecto atro-
sona no recibe o es incapaz de consumir una cantidad ade- fiado, con pérdida de la masa muscular, detención del
cuada de nutrimentos para la función corporal. Una dieta crecimiento y ausencia de grasa subcutánea; abdomen
apropiada debe proporcionar energía suficiente en forma protuberante, por hipotonía muscular; piel arrugada; pelo
de hidratos de carbono, grasas y proteínas; aminoácidos y escaso, seco y opaco; y reducción de la frecuencia car-
ácidos grasos indispensables para emplearlos a manera de díaca, presión arterial y temperatura corporal; asimismo,
tabiques en la síntesis de proteínas y lípidos estructurales y es frecuente la diarrea. Como la función inmunitaria está
funcionales; y vitaminas y minerales necesarios para funcio- afectada, hay infecciones concomitantes que imponen un
nar como coenzimas u hormonas en los procesos metabóli- estrés adicional al cuerpo ya debilitado. Una característica
cos vitales o, como en el caso del calcio y el fosfato, como importante del marasmo es la falta de crecimiento. Si no se
elemento estructural importante del hueso.42 proporciona alimento suficiente, estos niños no alcanzan
Entre las múltiples causas de desnutrición figuran la su estatura potencial completa.43
pobreza y la ignorancia, enfermedades agudas y crónicas, y El kwashiorkor se produce por deficiencia de proteínas
restricciones dietéticas autoimpuestas. Los indigentes, ancia- en la dieta, que es relativamente rica en hidratos de car-
nos y niños pobres sufren a menudo las consecuencias de bono.42,43 El término kwashiorkor proviene de una palabra
la desnutrición energética y proteica, además de deficiencias africana que significa “la enfermedad del niño desplazado”,
de vitaminas y minerales. Incluso los individuos económi- ya que el trastorno se desarrolla poco después de que el
camente favorecidos pueden ignorar que los lactantes, los niño es destetado por el nacimiento de un nuevo hermano
adolescentes y las embarazadas tienen necesidades nutricias y su alimentación es sustituida por papilla de maíz. El
mayores. Algunos tipos de desnutrición se deben a enfer- kwashiorkor es una forma de desnutrición más grave que
medades agudas y crónicas, como sucede en pacientes con el marasmo. A diferencia de éste, la deficiencia grave de
enfermedad de Crohn, incapaces de absorber los nutrimen- proteínas se acompaña de pérdida importante en el com-
tos. En cambio, los trastornos de la alimentación son produ- partimento proteínico visceral, lo que produce edema gene-
cidos por enfermedad psiquiátrica. ralizado o postural. El niño con kwashiorkor casi siempre

presenta edema, descamación cutánea, cambio de colora-

ción del pelo, anorexia y apatía extrema (fig. 10-4). Existen
lesiones en “pintura descascarillada” en la piel de la cara
(fig. 10-5), extremidades y perineo; el pelo adquiere un
color arenoso o rojizo, con pérdida lineal de la pigmenta-
ción o signo de bandera.43 Se observa falta de crecimiento
generalizado y pérdida muscular como en el marasmo, pero
la grasa subcutánea es normal, ya que el consumo calórico
es adecuado. Otras manifestaciones incluyen lesiones cutá-
neas, hepatomegalia y distensión abdominal, extremidades
frías, descenso del gasto cardíaco y taquicardia.
El marasmo-kwashiorkor es una deficiencia avanzada
de proteínas y energía, junto con pérdidas o aumento del
requerimiento proteico. Esto produce un descenso rápido
de los parámetros antropométricos, con edema evidente,
atrofia y pérdida de masa orgánica. Un aspecto esencial de
la desnutrición energético-proteínica grave es la degenera-
ción adiposa de órganos tan distintos como el corazón y el
hígado. Tal degeneración produce disfunción cardíaca sub-
clínica y manifiesta, acompañada de edema. Un segundo
elemento de mayor pronóstico es la pérdida de grasa sub-
Cambios
capilares
Signo de bandera
Falta de crecimiento
Apatía, FIGURA 10-5. Lactante con síntomas que indican

irritabilidad kwashiorkor, una deficiencia dietética de proteínas, así como
de vitamina B (de Centers for Disease Control and Prevention
Public Health Image Library. No. 6180)
cutánea, lo que reduce considerablemente la capacidad del

organismo para regular la temperatura y almacenar agua.
Atrofia Como consecuencia, los niños desnutridos se deshidratan y
muscular presentan hipotermia más rápida y más grave que los niños
Esteatosis
hepática
con nutrición adecuada.40 La mayoría de los niños con
desnutrición energético-proteínica grave tienen infecciones
asintomáticas porque su sistema inmunitario no responde
de forma apropiada.
Atrofia de
vellosidades del
intestino delgado, diarrea Desnutrición en el traumatismo y la
enfermedad
En las sociedades industrializadas, la desnutrición energético-
proteínica se presenta más a menudo como resultado de
Depigmentación un traumatismo o enfermedad. La deficiencia de proteínas
de la piel semejante al kwashiorkor es más frecuente en presencia de
Dermatosis
anomalías agudas con aumento de la actividad metabólica,
como traumatismos, quemaduras y sepsis.44 La desnutri-
ción energético-proteínica secundaria tipo marasmo casi
siempre se produce por trastornos crónicos como enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca
Edema congestiva, cáncer e infección por VIH. Cerca de la mitad
(hipoalbuminemia) de los individuos con cáncer presenta atrofia tisular, ya que
el tumor induce cambios metabólicos que conducen a la
pérdida del tejido adiposo y la masa muscular.45
En los adultos sanos, la homeostasis de la proteína cor-
poral se mantiene durante un ciclo en el cual la pérdida
neta de proteína posterior a la absorción se equipara con
FIGURA 10-4. Manifestaciones clínicas del kwashiorkor una ganancia posprandial neta de proteína.46 En personas

con lesión o enfermedad grave, la degradación de proteínas Tratamiento

se acelera y la recuperación se interrumpe. Se pierde masa
proteínica del hígado, tubo digestivo, riñones y corazón. El tratamiento de la desnutrición energético-proteínica
A medida que se pierde proteína del hígado, desciende la grave incluye medidas para corregir las alteraciones de
líquidos y electrolitos y reponer las proteínas, calorías y
síntesis hepática de proteínas y se reduce la concentración
micronutrimentos.44 El tratamiento se inicia con cantidades
de proteínas plasmáticas. También disminuyen las células discretas de proteínas y calorías con base en el peso real de
inmunitarias. La cicatrización de heridas es deficiente y el la persona. Es necesaria la administración concomitante
cuerpo es incapaz de combatir la infección a causa de dis- de vitaminas y minerales; pueden usarse las vías enteral o
funciones inmunitarias múltiples en todo el organismo. El parenteral. El tratamiento debe iniciarse con lentitud para
tubo digestivo sufre atrofia mucosa, con pérdida de vellosi- evitar complicaciones. La administración de agua y sodio
dades en el intestino delgado, lo que causa mala absorción. con hidratos de carbono puede sobrecargar un corazón
La pérdida de proteínas del músculo cardíaco reduce la debilitado por la desnutrición y causar insuficiencia car-
contractilidad y el gasto cardíacos. Los músculos utilizados díaca congestiva. En ocasiones, la alimentación enteral pro-
para la respiración se debilitan y se ve afectada la función voca síntomas de mala absorción por alteraciones del tubo
respiratoria, ya que las proteínas musculares se emplean digestivo. El edema por realimentación es el edema postu-
como fuente energética. La reducción de la función respira- ral benigno que se produce por reabsorción renal de sodio
toria tiene muchas implicaciones, sobre todo para personas en presencia de alteraciones en la integridad de la piel y los
con quemaduras, traumatismos, infecciones o enfermedad vasos sanguíneos. Se trata con elevación de la región ede-
respiratoria crónica y sujetos que se mantienen con ventila- matosa y restricción de sodio. Los diuréticos no son efica-
ción mecánica a causa de insuficiencia respiratoria. ces e incluso pueden agravar las deficiencias electrolíticas.
En pacientes hospitalizados, la desnutrición incrementa
la morbilidad y la mortalidad, la incidencia de complica-
ciones y la duración de la estancia en el hospital. La des- Trastornos de la alimentación
nutrición puede estar presente en el momento del ingreso Los trastornos de la alimentación incluyen anorexia y buli-
o desarrollarse durante la hospitalización. El paciente hos- mia nerviosas y trastorno por ingestión compulsiva y sus
pitalizado tiene con frecuencia dificultad para llevar una variantes, y se manifiestan por alteraciones graves de la
dieta saludable; muchas veces sufre restricción del con- alimentación, como restricción de la ingestión y atracones,
sumo de alimentos y agua como preparación para prue- con preocupación excesiva por el peso o la imagen cor-
bas e intervenciones quirúrgicas. El dolor, los fármacos, las poral.47-50 Los trastornos de la alimentación casi siempre
dietas especiales y el estrés disminuyen el apetito. Incluso se observan en adolescentes y mujeres jóvenes, aunque el
cuando el paciente se encuentra en condiciones adecuadas 10 % de los casos de anorexia y bulimia nerviosas se pre-
para comer, estar solo en una habitación en la que recibe sentan en niños y en hombres.51 El trastorno por ingestión
algunas veces tratamientos desagradables no es propicio compulsiva es más frecuente en varones que la anorexia y
la bulimia nerviosas combinadas. En comparación con las
para la alimentación. Aunque pudiera parecer que los suje-
mujeres, los hombres tienden a experimentar menos pre-
tos hospitalizados necesitan menos calorías porque repo- sión para realizar acciones como el vómito autoinducido
san en cama, es posible que su necesidad calórica sea más o el uso de laxantes cuando comen en exceso, menos sen-
alta por otros gastos energéticos. Por ejemplo, se consumen sación de pérdida de control cuando ingieren comida de
más calorías durante la fiebre, ya que la tasa metabólica se forma compulsiva y mayor tendencia a recurrir al ejercicio
eleva. También es posible que aumente el requerimiento de compulsivo para controlar el peso, en lugar de purgarse.51
proteínas para apoyar la reparación de tejidos después Los trastornos alimentarios son más frecuentes en socie-
de un traumatismo o intervención quirúrgica. dades industrializadas y aparecen en todos los grupos
socioeconómicos y étnicos. Se cree que una combinación de
factores genéticos, neuroquímicos, del desarrollo y socio-
Diagnóstico culturales contribuyen al desarrollo de los trastornos.47,48
No existe una medida diagnóstica individual que sea lo bas- La quinta edición del Diagnostic and Statistical Manual
tante exacta para servir como prueba fiable de desnutrición. of Mental Disorders (DSM-5), de la American Psychiatric
Las técnicas de valoración nutricia incluyen evaluación de Society estableció criterios para el diagnóstico de la ano-
la dieta, mediciones antropométricas, exploración clínica y rexia y la bulimia nerviosas, así como del trastorno por
pruebas analíticas.44 El pesaje es muy importante. El peso ingestión compulsiva.52 Aunque estos criterios permiten a
corporal puede valorarse en relación con la estatura mediante los médicos determinar el diagnóstico en sujetos con un
trastorno de la alimentación específico, los síntomas se pre-
el IMC. La evaluación de la composición corporal puede
sentan con frecuencia en un continuo entre los de la anore-
realizarse por inspección o con mediciones antropométricas,
xia nerviosa y los de la bulimia nerviosa. La preocupación
como el grosor de los pliegues cutáneos. La albúmina y la por el peso y la autoevaluación excesiva del peso y la ima-
prealbúmina séricas se utilizan para el diagnóstico de la des- gen corporal son comunes a ambos trastornos, y las per-
nutrición energético-proteínica. La albúmina, que siempre sonas con trastornos de la alimentación pueden presentar
se empleaba como determinante del estado nutricio, tiene una combinación de ambas enfermedades.48 La tríada de
una reserva corporal relativamente grande y vida media la mujer atleta, que incluye alimentación alterada, altera-
de 20 días, y es menos sensible a los cambios nutricios que ciones de la menstruación como la amenorrea, y osteopo-
la prealbúmina, que posee una vida media más corta y una rosis,53 no cumple los estrictos criterios del DSM-5 para
reserva corporal relativamente pequeña.44 anorexia o bulimia nerviosa, pero comparte muchas de las

características y preocupaciones terapéuticas (v. cap. 44). adolescentes que pierden peso con rapidez casi siempre nece-
Las personas con trastornos de la alimentación requieren sitan hospitalización para asegurar el consumo adecuado de
algunas veces una evaluación concomitante para descar- alimento y limitar la actividad física.54
tar enfermedad psiquiátrica, ya que los trastornos de la
alimentación se acompañan a menudo de trastornos del
estado de ánimo, por ansiedad o de la personalidad. Bulimia nerviosa
La bulimia nerviosa se define por la ingestión compul-
Anorexia nerviosa siva recurrente de alimentos y actividades que incluyen
vómitos, ayuno, ejercicio excesivo y uso de diuréticos,
La anorexia nerviosa es un trastorno de la alimentación que laxantes o enemas para compensar ese comportamiento.
casi siempre comienza en la adolescencia y se caracteriza por Por lo general, la bulimia nerviosa comienza durante la
restricciones dietéticas determinadas, muchas veces acompa- adolescencia, con una frecuencia máxima de inicio alre-
ñadas de ejercicio compulsivo y, en un subgrupo de indivi-
dedor de los 18 años de edad.55 En contraste con la ano-
duos, por comportamientos de purga, con o sin atracones, lo
rexia nerviosa, que se caracteriza por un peso inferior al
que produce un peso bajo sostenido.54 Otras manifestaciones
incluyen imagen corporal alterada, temor intenso de volverse 85 % del valor normal, la mayoría de las personas con
obeso y obsesión por el consumo muy limitado de calorías. bulimia nerviosa tienen un peso normal. Es posible que el
Al parecer, el origen de la anorexia es multifactorial, trastorno se acompañe de otras alteraciones psiquiátricas,
con determinantes que incluyen herencia genética, rasgos como trastorno por ansiedad o depresión. También existe
de la personalidad de perfeccionismo y compulsión, tras- una relación con el abuso de sustancias y conductas de
tornos de ansiedad; antecedente familiar de depresión y riesgo o autodestructivas.55
obesidad; y presiones de personas cercanas, familiares y Entre las complicaciones de la bulimia nerviosa des-
culturales con respecto a la apariencia.54 A menudo, con tacan las causadas por la ingestión excesiva, el vómito
la anorexia nerviosa existen también otros trastornos psi- autoinducido y el abuso de catárticos y diuréticos.55-57
quiátricos, incluidos depresión mayor o distimia y trastorno Entre las complicaciones del vómito autoinducido figu-
obsesivo-compulsivo. ran enfermedades dentales, parotiditis y alteraciones
La desnutrición de los sujetos con anorexia nerviosa hidroelectrolíticas. Con el vómito frecuente aparecen alte-
afecta a muchos sistemas orgánicos. La gravedad de las raciones dentales, como hipersensibilidad dental, aumento
anomalías tiende a relacionarse con el grado de desnutri- de caries y enfermedad periodontal, ya que el contenido
ción y se revierte con la realimentación. La complicación tan ácido del vómito disuelve el esmalte dental. Son fre-
más frecuente de la anorexia es la amenorrea y la pérdida cuentes la esofagitis, la disfagia y la estenosis esofágica. A
de los caracteres sexuales secundarios, con descenso de la
menudo con el vómito frecuente hay reflujo del contenido
concentración de estrógenos, lo que al final puede ocasionar
gástrico hacia la parte inferior del esófago a causa de la
osteoporosis. La pérdida ósea puede producirse en mujeres
jóvenes tras una evolución de la enfermedad de tan sólo relajación del esfínter esofágico inferior. El vómito puede
6 meses.48 Hay informes de fracturas por compresión sinto- ocasionar neumonía por aspiración, sobre todo en per-
mática y cifosis. Frecuentemente se presenta estreñimiento, sonas intoxicadas o debilitadas. Con el vómito se pierde
intolerancia al frío e incapacidad para el escalofrío, bradi- potasio, cloro e hidrógeno, y el vómito frecuente predis-
cardia, hipotensión, reducción del tamaño cardíaco, cambios pone a la acidosis metabólica con hipocalemia (v. cap. 8).
electrocardiográficos, alteraciones en la sangre y electrolitos, Una respuesta física inexplicable al vómito es el creci-
y presencia de lanugo, es decir, aumento de la cantidad de miento benigno e indoloro de la glándula parótida.
vello fino. También puede verse afectada la función cogni- El peso de los individuos con bulimia nerviosa puede
tiva. El cerebro pierde sustancia blanca y gris durante las fluctuar, aunque no hasta los niveles bajos tan peligrosos
bajas ponderales graves; la recuperación del peso posibilita la que se observan en la anorexia nerviosa. Sus pensamien-
reparación de la sustancia blanca, pero puede persistir cierta tos y sentimientos varían desde el temor a ser incapaces
pérdida de la sustancia gris.54 Hay notificaciones de muertes de dejar de comer hasta la preocupación por ganar dema-
súbitas inesperadas; al parecer, el riesgo se eleva conforme el siado peso. También experimentan sentimientos de tristeza,
peso disminuye a valores inferiores al 35-40 % del peso ideal. enojo, culpa, vergüenza y escasa autoestima.
Se cree que estos fallecimientos se deben a la degeneración Las medidas terapéuticas incluyen tratamientos psico-
miocárdica e insuficiencia cardíaca, en lugar de arritmias. lógicos y farmacológicos. La terapia cognitiva-conductual
El aspecto más frustrante del tratamiento de la anorexia es la modalidad terapéutica psicológica más frecuente.56
es la incapacidad de la persona anoréxica de reconocer que
Está diseñada para ayudar a los individuos a identificar
existe un problema. Como la anorexia es una forma de ina-
otras formas de enfrentar los sentimientos que precipitan
nición, puede precipitar la muerte si no se trata. En aparien-
cia, el tratamiento multidisciplinario es el método más eficaz el deseo de purgarse, y para intentar la corrección de las
para tratar a las personas con este trastorno. Los objetivos creencias de adaptación anómala sobre la autoimagen. A
terapéuticos son la alimentación y la ganancia de peso, la diferencia de los pacientes con anorexia nerviosa, los que
resolución de problemas con la familia, la resolución del tienen bulimia nerviosa se sienten molestos por la conducta
dolor por el pasado, así como esfuerzos por trabajar en los que adoptan y por los pensamientos y sentimientos que
problemas psicológicos, interpersonales y emocionales. Los experimentan, y están más dispuestos a aceptar ayuda. El
adultos con deficiencia de peso superiores al 25 % del peso tratamiento farmacológico consiste en antidepresivos tricí-
esperado o con menor pérdida de peso si existen trastornos clicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
concomitantes, médicos, psiquiátricos o ambos, y los niños y y otros fármacos antidepresivos.55

Trastorno por ingestión compulsiva

por el consumo de grandes cantidades de alimentos
El trastorno por ingestión compulsiva se caracteriza por
en poco tiempo y sin los mecanismos compensatorios
comer mucho en poco tiempo o rápidamente, comer solos
sin tener hambre, y hasta sentir plenitud insatisfactoria. A que se observan en la bulimia.
diferencia de quienes padecen bulimia, los individuos con
trastorno por ingestión compulsiva no recurren a mecanis-
mos de compensación como el vómito o los laxantes. La gran
mayoría tiene sobrepeso y, a su vez, los sujetos obesos tienen E J E R C I C I O S D E R E PA S O
una mayor prevalencia de trastorno por ingestión compul-
siva que las poblaciones no obesas.56-59 Las complicaciones 1. La estabilidad del peso corporal y la composición en el
físicas asociadas por lo general son secundarias a la obesidad transcurso del tiempo requiere energía (alimentos) para
que acompaña al trastorno por ingestión compulsiva. equilibrar el gasto energético.
El objetivo principal del tratamiento para los trastornos
de ingestión compulsiva es establecer un patrón de alimen- A. Definir los términos hambre y apetito y describir su
tación regular y saludable. Las personas con este trastorno papel en la regulación de la ingestión de alimentos.
que fueron tratadas con éxito refieren que el diseño de pla- B. Explicar la diferencia entre el control de la
nes de comidas, el consumo de una dieta equilibrada en tres ingestión de alimentos a corto y a largo plazo y los
comidas regulares al día, la eliminación de alimentos ricos en mecanismos nerviosos y hormonales que participan
azúcar y otros alimentos propios de los atracones, el registro en su regulación.
de la ingestión y episodios de atracones, el ejercicio regular,
la práctica de actividades alternativas y evitar el consumo de 2. Una mujer de 25 años de edad mide 165 cm y pesa
alcohol y drogas son útiles para mantener una conducta ali- 136 kg. Trabaja como recepcionista en una oficina,
menticia más saludable después del tratamiento. lleva su almuerzo al trabajo, dedica sus tardes a ver
la televisión y hace muy poco ejercicio. Refiere que
ha sido gorda desde que era una niña, ha intentado
“cuanta dieta existe” y cuando se apega a una dieta
reductiva pierde algo de peso, pero lo recupera otra vez.
■ La desnutrición varía desde una deficiencia selectiva A. Calcular el IMC mediante la fórmula que se ofrece
de un solo nutrimento hasta la inanición, y figura entre en el sitio de Internet referido en el cuadro 10-1.
las causas más difundidas de morbilidad y mortalidad B. ¿Cómo se clasificaría su obesidad?
en el mundo. La desnutrición energético-proteínica en C. ¿Cuáles son los factores de riesgo para la obesidad?
esta población se divide a menudo en dos trastornos D. ¿Cuál sería uno de los primeros pasos para ayudarla
distintivos: marasmo, deficiencia de proteínas y a desarrollar un plan para adelgazar?
energía en el que hay una gran pérdida de proteínas
del compartimento musculoesquelético, y kwashiorkor, 3. Una estudiante de 16 años es llevada al médico por su
deficiencia de proteínas en la que hay una gran madre, preocupada porque su hija insiste en llevar una
pérdida de proteínas viscerales, en especial del hígado. dieta estricta por creer que está demasiado gorda. La
joven mide 170 cm y pesa 43,5 kg. El interrogatorio
■ La desnutrición es frecuente durante la enfermedad, la
revela que es excelente estudiante, toca en la orquesta y
recuperación de un traumatismo y la hospitalización.
es parte del equipo de atletismo. Aunque había tenido
Los efectos de la desnutrición y la inanición en la
menstruaciones regulares, no ha menstruado en 4 meses.
función corporal son extensos e incluyen pérdida
El diagnóstico preliminar es de anorexia nerviosa.
de masa muscular, cicatrización alterada de heridas,
trastornos de la función inmunitaria, descenso A. ¿Cuáles son los comportamientos característicos de
del apetito, pérdida de calcio y fosfato del hueso, la anorexia nerviosa?
anovulación y amenorrea, y disminución de la B. ¿Cuáles son algunas de las manifestaciones
función testicular. fisiológicas relacionadas con la desnutrición y la
pérdida grave de peso asociadas con este trastorno?
■ La anorexia y la bulimia nerviosas y la ingestión
compulsiva de alimentos son trastornos psiquiátricos
caracterizados por alteraciones graves de la
alimentación, tales como la restricción voluntaria
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3
U N I D A D
Función
hematopoyética
11
Tejidos hematopoyéticos y linfáticos
Médula ósea y hematopoyesis
Factores de crecimiento hematopoyético C a p í t u l o
Leucocitos (glóbulos blancos)
Granulocitos
Agranulocitos
Etapas del desarrollo leucocitario
Tejidos linfáticos
Trastornos no neoplásicos de los leucocitos Trastornos
leucocitarios y
Neutropenia (agranulocitosis)
Patogenia
de los tejidos
Evolución clínica
Mononucleosis infecciosa
Patogenia
Evolución clínica
Trastornos neoplásicos de origen hematopoyético
y linfático
linfáticos
Leucemias
Clasificación
Etiología y biología molecular
Leucemias agudas
Leucemias crónicas
Linfomas malignos
Linfomas no hodgkinianos
Linfoma de Hodgkin
E l sistema hematopoyético y los tejidos linfáticos se
encargan de generar y regular las células sanguíneas
que participan en el transporte de oxígeno, la defensa
Discrasias de células plasmáticas contra los microorganismos y la conservación de la inte-
Mieloma múltiple gridad del sistema vascular. Este capítulo se divide en dos
partes: la primera presenta una introducción al sistema
hematopoyético, tejidos linfáticos y los leucocitos; la
segunda versa sobre los trastornos leucocitarios, inclui-
dos los de origen no neoplásico (neutropenia y mononu-
cleosis infecciosa) y los neoplásicos (linfomas, leucemias
y mieloma múltiple). Los megacariocitos y las plaquetas
se describen en el capítulo 12, los eritrocitos en el capí-
tulo 13 y las células inmunitarias (linfocitos y monocitos)
en el capítulo 15.
Tejidos hematopoyéticos
y linfáticos
La sangre está formada por células (es decir, leucocitos o
glóbulos blancos, trombocitos o plaquetas y eritrocitos
o glóbulos rojos) y el plasma en el que están suspendidas.
Todas estas células provienen de una reserva de células
madre pluripotentes en la médula ósea, que da origen
a dos tipos de células madre multipotentes: las células
madre hematopoyéticas, que permanecen en la médula
241

242 U N I D A D 3 Función hematopoyética
ósea, y las células madre linfopoyéticas, que migran al Estas células se conocen como unidades formadoras de
timo, ganglios linfáticos, bazo y tejidos linfoides asocia- colonias (UFC).3 Dichas células progenitoras tienen una
dos con la mucosa. capacidad limitada para autorrenovarse, pero conservan
el potencial para diferenciarse en células precursoras de
una estirpe específica. Estas células precursoras tienen
Médula ósea y hematopoyesis características morfológicas que permiten reconocerlas
La médula ósea está formada por células hematopo- como la primera célula de una estirpe particular; pierden
yéticas o formadoras de sangre y estroma, tejido que su capacidad para autorrenovarse, pero experimentan
brinda sostén a estas células. La estirpe formadora de división celular y diferenciación, que al final dan lugar
sangre de la médula ósea está compuesta por tres tipos a linfocitos, monocitos, granulocitos, megacariocitos o
de células: células madre pluripotentes, células madre eritrocitos maduros.
multipotentes y células progenitoras que se convierten
en los diversos tipos de células sanguíneas (fig. 11-1).1-4 Factores de crecimiento hematopoyético
La célula madre pluripotente da origen a dos tipos de
células madre multipotentes, las células madre linfoides En condiciones normales, el número y la masa total de
comunes y las mieloides comunes. A su vez, las células cada tipo de célula sanguínea circulante se mantienen
madre linfoides comunes se diferencian en precursoras relativamente constantes. Se considera que esta regula-
de estirpes específicas que se convierten en linfocitos T ción de las células sanguíneas está controlada, al menos
(células T), linfocitos B (células B) y linfocitos citolíticos en parte, por factores de crecimiento semejantes a hormo-
naturales (NK, de natural killer). Las células madre mie- nas llamadas citocinas. Las citocinas son una familia de
loides comunes dan origen a células capaces de diferen- mediadores de vida corta que estimulan la proliferación,
ciarse por la vía de los eritrocitos/megacariocitos y por diferenciación y activación funcional de las diversas
la de los granulocitos/monocitos. células sanguíneas.
Tras varios grados de diferenciación se forman célu- Muchas citocinas derivadas de los linfocitos o de las
las unipotentes comprometidas, que son las progeni- células del estroma de la médula ósea estimulan el cre-
toras de cada uno de los tipos de células sanguíneas. cimiento y la producción de nuevas células sanguíneas.
Célula madre pluripotente

(Célula madre confirmada)
Célula madre linfoide Célula madre mieloide
Linfocito NK Linfocito T Linfocito B Monocito Granulocito Megacariocito Eritrocito

progenitor progenitor progenitor
Timo
Reticulocito
Monoblasto
Megacariocito
Linfocito B
(Célula madura)
Monocito
Linfocito NK Linfocito T
Célula Eosinófilo Neutrófilo Basófilo Plaquetas Eritrocito
plasmática
FIGURA 11-1. Principales etapas del desarrollo de las células sanguíneas. NK, linfocito citolítico natural

C A P Í T U L O 1 1 Trastornos leucocitarios y de los tejidos linfáticos 243
Varios integrantes de esta familia se denominan factores de inmunodeficiencia adquirida, trastornos congénitos y
estimulantes de colonias (CSF, de colony-stimulating fac- enfermedades mieloproliferativas. Los factores de creci-
tors) por su capacidad para promover el crecimiento de miento se emplean para incrementar la cantidad de célu-
colonias celulares hematopoyéticas en el laboratorio. Los las madre para trasplante y acelerar la proliferación celular
CSF que actúan sobre células progenitoras comprometi- después del injerto de médula ósea.
das incluyen la eritropoyetina (EPO); la trombopoyetina
(TPO); el factor estimulante de colonias de granuloci-
tos-monocitos (GM-CSF, del inglés granulocyte-monocyte Leucocitos (glóbulos blancos)
colony-stimulating factor), que estimula las progenitoras Los leucocitos o glóbulos blancos, que son el tema central
de granulocitos, monocitos, eritrocitos y megacariocitos; de este capítulo, se originan en la médula ósea y circulan
el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF, por los tejidos linfáticos del organismo y se clasifican en
del inglés granulocyte colony-stimulating factor), que dos grupos según la presencia o ausencia de gránulos
favorece la proliferación de neutrófilos; y el factor esti- prominentes en el citoplasma.1,2 Los que contienen grá-
mulante de colonias de macrófagos (M-CSF, del inglés nulos específicos (neutrófilos, eosinófilos, basófilos) se
macrophage colony-stimulating factor), que induce la denominan granulocitos y los que carecen de gránulos
formación de estas células.3-5 Otras citocinas, como las (linfocitos y monocitos) son los agranulocitos (fig. 11-2).
interleucinas, los interferones y el factor de necrosis Los granulocitos y los monocitos/macrófagos agranula-
tumoral, promueven la proliferación de células madre y res provienen de las células madre mieloides, los cuales
el desarrollo de linfocitos; además, tienen un efecto sinér- se encuentran en la médula ósea y circulan en la sangre
gico que apoya las diversas funciones de los factores esti- (v. fig. 11-1). Los linfocitos se originan de células madre
mulantes de colonias. linfoides en la médula ósea y migran entre la sangre y el
Ya se han clonado los genes para la mayor parte de los sistema linfático.
factores de crecimiento hematopoyéticos y se han sinteti-
zado sus proteínas recombinantes para aplicarlas en una Granulocitos
gran variedad de trastornos clínicos. Entre los factores
con utilidad clínica figuran EPO, G-CSF y GM-CSF.5 Se Los granulocitos son esféricos y tienen núcleos multilobu-
usan en el tratamiento de la insuficiencia de la médula lados distintivos. Son células fagocíticas, identificables por
ósea causada por quimioterapia o anemia aplásica, ane- sus gránulos citoplasmáticos. Tienen dos tipos de gránulos:
mia por insuficiencia renal y cáncer, neoplasias hemato- gránulos específicos que se unen con los componentes de
poyéticas, enfermedades infecciosas como el síndrome tintes neutros, básicos o ácidos, y gránulos azurófilos. Éstos
Granulocitos
Eritrocito
Núcleo
Gránulos Núcleo
Núcleo Gránulos
Eritrocito
A Neutrófilo B Eosinófilo C Basófilo
Agranulocitos
Plaqueta Eritrocito
Núcleo
Núcleo
Eritrocito
D Linfocito E Monocito
FIGURA 11-2. Leucocitos. Granulocitos (A-C) y agranulocitos (D, E). A) El neutrófilo tiene un núcleo grande y
segmentado. B) El eosinófilo muestra muchos gránulos teñidos de rojo brillante. C) El basófilo posee gránulos grandes
teñidos de azul oscuro. D) El linfocito tiene un núcleo grande no dividido. E) El monocito es el más grande de los
leucocitos (de Cohen BJ. Memmler’s The Human Body in Health and Disease. 11th ed. Baltimore, MD: Wolters Kluwer Health ǀ
Lippincott Williams & Wilkins; 2009:284)

se tiñen de púrpura y son lisosomas. Los granulocitos se y en órganos equivalentes a la bolsa (p. ej., la médula
dividen en tres tipos diferentes (neutrófilos, eosinófilos y ósea) en los mamíferos. Se diferencian en células plasmá-
basófilos) de acuerdo con las propiedades de tinción de sus ticas formadoras de antígenos y participan en la inmuni-
gránulos específicos. dad humoral. Los linfocitos T se diferencian en el timo.
Activan otras células del sistema inmunitario (linfocitos T
cooperadores) y contribuyen a la inmunidad celular (lin-
Neutrófilos. Los neutrófilos, que constituyen el 60-65 % focitos T citotóxicos). Los linfocitos citolíticos naturales
del total de leucocitos, tienen gránulos específicos neutros intervienen en la inmunidad innata o natural y su función
y no se tiñen con pigmentos ácidos o básicos.1 Como estos es destruir células ajenas. Los linfocitos de los tres sub-
leucocitos poseen núcleos divididos en tres a cinco lóbulos, tipos tienen marcadores superficiales únicos que pueden
a menudo se llaman leucocitos polimorfonucleares (PMN). identificarse y usarse para definir su función y diagnosti-
Los neutrófilos son los principales encargados de man- car enfermedades (v. cap. 15).
tener las defensas normales del huésped contra bacterias y Aunque la morfología de los linfocitos es semejante,
hongos invasores, residuos celulares y diversas sustancias tienen elementos que varían según la estirpe, las molécu-
extrañas. Después de liberarse de la médula ósea, los neu- las y receptores de membrana, la función y la respuesta
trófilos pasan sólo 4-8 h en la circulación, antes de des- ante antígenos.
plazarse a los tejidos, donde sobreviven 4-5 días.1 Mueren A menudo estas células se distinguen por sus pro-
en los tejidos tras ejercer su función o por senescencia. La teínas superficiales, las cuales pueden identificarse
reserva de neutrófilos circulantes, es decir, los que aparecen mediante grupos de anticuerpos monoclonales. A con-
en el hemograma, se mantiene en un equilibrio estricto con tinuación, las proteínas identificadas se relacionan con
una reserva de tamaño similar de células marginales sobre las funciones celulares. La nomenclatura estándar de
las paredes de los vasos sanguíneos pequeños. Éstos son los estas proteínas emplea la designación numérica cúmu-
neutrófilos que responden a los factores quimiotácticos y los de diferenciación o CD (CD4, CD8), que se usa
migran a los tejidos hacia los agentes agresores durante una para indicar las proteínas superficiales que definen un
reacción inflamatoria. tipo celular particular o una etapa de la diferenciación
celular, y se reconocen mediante un cúmulo o grupo de
Eosinófilos. Los gránulos citoplasmáticos específicos de anticuerpos.2 Aunque en un principio esta nomenclatura
los eosinófilos se tiñen de rojo con el pigmento ácido eosina. se desarrolló para los linfocitos, ahora es frecuente apli-
Estos leucocitos constituyen el 1-3 % del total de leucocitos carla a otras células sanguíneas.
y su cantidad aumenta durante las reacciones alérgicas e
infecciones parasitarias.1 Se cree que durante las reaccio- Monocitos/macrófagos. Los monocitos son los leuco-
nes alérgicas liberan enzimas o mediadores químicos que citos más grandes y representan cerca del 3-8 % del total
eliminan agentes tóxicos relacionados con la reacción. En de los leucocitos. Se distinguen por su abundante cito-
las infecciones parasitarias, los eosinófilos usan marcadores plasma y un núcleo con forma de riñón y tinción oscura.
superficiales para unirse con el parásito y liberar a conti- Si bien estos leucocitos se consideran agranulares, tienen
nuación enzimas hidrolíticas que lo destruyen. gránulos pequeños, densos y azurófilos que se componen
de enzimas lisosómicas similares a las de los gránulos
Basófilos. Los basófilos son los leucocitos menos numero- azurófilos de los neutrófilos. Los monocitos se despla-
sos y representan sólo el 0,3-0,5 % del recuento total.1 Los zan de la médula ósea a los tejidos corporales, donde
gránulos específicos de los basófilos se tiñen de azul con se diferencian en varios fagocitos tisulares, incluidos los
un pigmento básico. Estos gránulos contienen heparina, un histiocitos del tejido conectivo laxo, las células micro-
anticoagulante; histamina, un vasodilatador; y otros media- gliales del cerebro, las células de Kupffer del hígado y
dores inflamatorios. Los basófilos se parecen a los masto- los macrófagos tisulares. Durante el proceso de inflama-
citos del tejido conectivo que contienen gránulos similares. ción, los monocitos salen del vaso sanguíneo en el punto
Se cree que tanto los basófilos como los mastocitos partici- de inflamación y se transforman en macrófagos tisulares
pan en las reacciones alérgicas y de hipersensibilidad. que fagocitan bacterias y residuos tisulares. Los macró-
fagos también tienen un papel importante en las res-
Agranulocitos puestas inmunitarias, activan los linfocitos y presentan
antígenos a los linfocitos T (v. cap. 15).
Los agranulocitos son leucocitos, o globulos blancos, que
carecen de gránulos citoplasmáticos; se dividen en linfocitos
y monocitos/macrófagos. Etapas del desarrollo leucocitario
El desarrollo de los leucocitos tiene su origen con las células
Linfocitos. Los linfocitos son los agranulocitos más abun- madre mieloide y linfoide en la médula ósea (fig. 11-3).2-4
dantes; representan cerca del 30 % del total de los leuco- Las células precursoras inmaduras de cada una de las líneas
citos.1 Se originan en la médula ósea a partir de células celulares son denominadas blastocitos. Los nombres de las
madre linfoides y migran por los órganos linfáticos perifé- diversas etapas del desarrollo leucocítico se usan frecuente-
ricos, donde reconocen antígenos y participan en las res- mente para describir los cambios de las células sanguíneas
puestas inmunitarias. que tienen lugar en los trastornos hematopoyéticos (p. ej.,
Existen tres tipos de linfocitos: linfocitos B, linfocitos los casos de leucemia linfoblástica aguda y leucemia mie-
T y linfocitos citolíticos naturales.1,2 Los linfocitos B se lógena crónica).
denominan así porque se identificaron por primera vez Las células precursoras granulocíticas, llamadas mie-
como población propia en la bolsa de Fabricio de las aves loblastos, tienen núcleos redondos u ovalados, cromatina

torsionan y adquieren una forma de arco, lo que inicia

Célula madre mieloide Célula madre linfoide
la etapa de banda. La maduración del metamielocito a
neutrófilo maduro incluye la condensación progresiva de
la cromatina nuclear, el aumento de los lóbulos nuclea-
res y la aparición de gránulos secundarios (específicos).
Los eosinófilos y basófilos pasan por etapas de desarro-
llo similares, pero forman gránulos secundarios distintos.
Células Mieloblasto Monoblasto Linfoblasto Como los granulocitos, los monocitos se transforman a
comprometidas partir de células progenitoras de granulocitos-monocitos
y progresan por una etapa de monoblasto y promonocito.
Los linfocitos derivan de células madre linfoides y
avanzan por las etapas de linfoblasto y prolinfocito. Los pro-
linfocitos salen de la médula ósea y se desplazan a los
Médula Promielocito Promonocito Prolinfocito tejidos linfáticos, donde tiene lugar la diferenciación en
ósea linfocitos T y B.
Tejidos linfáticos
Mielocito neutrofílico
El sistema linfático del organismo está formado por vasos
linfáticos, tejido linfático y ganlios linfáticos, así como
por el timo y el bazo (v. cap. 15). Aunque los precursores
de los linfocitos B y T inician su desarrollo en la médula
Metamielocito neutrofílico
ósea, migran a las estructuras linfáticas periféricas para
completar el proceso de diferenciación. Los linfocitos B
maduran en la médula ósea, se diferencian en células
plasmáticas y se trasladan a los ganglios linfáticos, donde
continúan su proliferación y producen anticuerpos. Los
linfocitos T salen de la médula ósea como linfocitos T
Células en banda neutrofílicas precursores, se trasladan al timo, donde se diferencian en
linfocitos T cooperadores CD4+ y linfocitos T citotóxicos
CD8+, después de lo cual, muchos de ellos se desplazan a
los ganglios linfáticos, donde experimentan una prolife-
ración adicional.
Los ganglios linfáticos son acumulaciones organiza-
Leucocitos granulares Monocitos Linfocitos
das de tejido linfático situadas a lo largo de los vasos lin-
fáticos.2-4 Son estructuras de color blanco grisáceo, con
forma ovoide o arriñonada, y su tamaño varía entre 1 mm
(algunos
(algunos se y 1-2 cm de diámetro. Una cápsula fibrosa de la que par-
se con-
convierten en) vierten en)
ten trabéculas crea una estructura de sostén y una fina
Sangre y Macrófagos
red reticular contribuye al soporte interno (fig. 11-4). El
tejido libres Células plasmáticas
parénquima del ganglio linfático se divide en corteza y
linfático médula. La corteza contiene dominios bien definidos de
linfocitos B y T. La corteza superficial contiene agregados
de células llamados folículos. Los folículos son las zonas
de los ganglios linfáticos donde se encuentran los linfo-
citos B. Existen dos tipos de folículos: los que carecen de
FIGURA 11-3. Los leucocitos se originan de las células madre actividad inmunitaria, denominados folículos primarios,
multipotentes en la médula ósea. Los leucocitos granulares y los folículos activos que contienen centros germinales,
(neutrófilos, eosinófilos, basófilos) provienen de células madre los folículos secundarios. Los centros germinales poseen
mieloides y se desarrollan en una secuencia que pasa por los linfocitos grandes (centroblastos) y linfocitos pequeños
mieloblastos. Los monocitos, como los granulocitos, son progenie con núcleos divididos (centrocitos). La zona del manto es
de la línea celular madre mieloide, pero se desarrollan por la la delgada capa de linfocitos B que rodea los centros ger-
vía de los monoblastos. Sólo los linfocitos proceden de la línea minales. La corteza alrededor de los folículos se conoce
celular linfoide. Evolucionan por una secuencia que pasa por como paracorteza. Esta región contiene la mayoría de
linfoblastos y se liberan de la médula ósea como prolinfocitos, que los linfocitos T de los ganglios linfáticos. Como los lin-
experimentan diferenciación adicional en los órganos linfáticos focitos normales, las células B y T malignas tienden a
alojarse en zonas determinadas de los ganglios, lo que
fina y citoplasma de color azul o grisáceo. Durante su produce patrones distintivos de afectación. Por ejemplo,
siguiente etapa de desarrollo, los mieloblastos se trans- los linfomas foliculares se desarrollan en áreas del gan-
forman en promielocitos, con núcleos similares, pero glio linfático con linfocitos B, mientras que los linfomas
con múltiples gránulos primarios en el citoplasma. En de células T casi siempre crecen en las zonas paracortica-
la siguiente etapa del metamielocito, los núcleos se dis- les de linfocitos T.

Corteza superficial (zona de linfocitos B)
Folículo primario Folículo secundario ■ El tiempo de vida de los leucocitos es breve, por lo
que necesitan renovación continua para mantener
Zona del manto
Linfático eferente sus concentraciones en sangre. Las condiciones
Trabécula
Centro germinal que disminuyen la capacidad de las células madre o
Cápsula
factores de crecimiento hematopoyéticos producen
a su vez una reducción de leucocitos.
■ El sistema linfático consiste en una red de
vasos, ganglios y tejidos linfáticos en los que los
linfocitos B y T completan su diferenciación. Los
ganglios linfáticos, que son las estructuras donde
se originan muchos linfomas, tienen una corteza
externa y una médula interna. La corteza contiene
dominios bien definidos de linfocitos B y T. La
corteza superficial dependiente de linfocitos B
consta de dos tipos de folículos: aquéllos sin
Paracorteza
actividad inmunitaria, llamados folículos primarios,
(zona de
linfocitos T) Arteria y aquéllos activos que contienen centros germinales
llamados folículos secundarios. La mayor parte de
Vena Linfático eferente
los linfocitos T se encuentra en la paracorteza, el
área entre la capa medular y la corteza superficial.
FIGURA 11-4. Estructuras del ganglio linfático normal
El tubo digestivo, las vías respiratorias y el aparato

genitourinario están protegidos por acumulaciones de Trastornos no neoplásicos
tejido linfático carente de cápsula. Esta forma de tejido de los leucocitos
linfático se conoce como tejido linfoide difuso o tejido lin-
foide asociado con la mucosa (MALT, del inglés muco- El número normal de leucocitos o glóbulos blancos que hay
sa-associated lymphoid tissue) por su relación con las en la circulación periférica fluctúa entre 4500 y 10 500 célu-
membranas mucosas. Existen linfocitos bajo el epitelio de las/μl (4,5-10,5 × 109/l).6 Entre los trastornos no neoplásicos
estos tejidos. Los linfomas pueden originarse en el MALT leucocitarios se encuentran la deficiencia de leucocitos (leu-
y en los ganglios linfáticos. copenia) y los trastornos proliferativos (leucocitosis), en los
que aumenta la cantidad de estas células.
Neutropenia (agranulocitosis)
El término leucopenia describe el descenso del número
■ El sistema hematopoyético está formado por los absoluto de leucocitos en la sangre. El trastorno puede
distintos tipos de células generadas a partir de células afectar a cualquiera de los tipos específicos de leucoci-
madre pluripotentes en la médula ósea. Éstas se tos, pero es más frecuente la afectación de los neutrófilos,
diferencian en células comprometidas hacia líneas que son el tipo predominante de granulocitos. La agra-
celulares que dan lugar a los eritrocitos, plaquetas nulocitosis denota una ausencia virtual de neutrófilos.
y leucocitos. El desarrollo de los distintos tipos de En la anemia aplásica están afectadas todas las células
células sanguíneas se estimula con mensajeros madre mieloides, lo que causa anemia, trombocitopenia
químicos llamados factores estimulantes de colonias,
y agranulocitosis.
La neutropenia se refiere en particular a una cifra dema-
otros factores de crecimiento y mediadores químicos.
siado baja de neutrófilos y a menudo se define como un
■ El desarrollo de los leucocitos o glóbulos blancos recuento de neutrófilos circulantes inferior a 1500/μl.4,7-11
comienza con las células madre mieloides que Puede clasificarse en leve (1000-1500/μl), moderada (500-
derivan en las líneas celulares de granulocitos y 1000/μl) o grave (< 500/μl) en función del recuento abso-
monocitos, y las células madre linfoides que dan luto de neutrófilos que circulan en la sangre. Puesto que los
origen a la línea celular de linfocitos. Las células neutrófilos protegen contra las infecciones bacterianas,
las personas con neutropenia son propensas a sufrir estas
precursoras inmaduras de cada línea celular se
infecciones de manera recurrente y en ocasiones grave.
denominan células blásticas. Éstas progresan por
Las personas de raíces africanas y algunos grupos
varias etapas de maduración antes de convertirse en étnicos de Medio Oriente tienen recuentos de neutrófilos
granulocitos, monocitos o linfocitos maduros. inferiores sin predisposición a infecciones bacterianas,
condición conocida como neutropenia étnica benigna.11
Algunos estudios genéticos recientes con población

de origen africano han destacado el papel del gen que se presenta como trastorno autosómico recesivo y provoca
codifica el receptor del antígeno Duffy para quimiocinas neutropenia grave al tiempo que se conservan las estirpes
(DARC, de Duffy antigen receptor for chemokines). Este celulares eritroide y de megacariocitos, lo que hace posible
rasgo genético se asocia en forma directa con la protec- la producción de eritrocitos y plaquetas. Por lo general, el
ción contra el paludismo.11 síndrome se descubre al nacer o poco después. Los lactan-
tes con el síndrome carecen casi de neutrófilos con desa-
Patogenia rrollo posterior a la etapa de promielocitos (v. fig. 11-3). El
tratamiento consiste en la administración de G-CSF. Antes
La reducción de la cantidad de granulocitos en la sangre de que se dispusiera de un tratamiento eficaz, casi todos los
(neutropenia) puede encontrarse en trastornos muy diver- pacientes morían en la infancia temprana.
sos, entre ellos, efectos de fármacos, neoplasias y trastornos
autoinmunitarios (esquema 11-1). La neutropenia también Neutropenia adquirida. En determinadas circunstancias,
forma parte de un grupo de trastornos hereditarios raros, como en la anemia aplásica, la quimioterapia para el cán-
como el síndrome de Kostmann.8 cer y la radioterapia, las células madre de la médula ósea
pueden verse afectadas, con menor producción de todos
Neutropenia congénita. El descenso en la producción los tipos celulares sanguíneos.8-10 El crecimiento excesivo
de granulocitos es característico de un grupo de trastor- de células neoplásicas en casos de leucemia no mielógena
nos hemáticos hereditarios, entre los que se encuentran y linfoma también deprime la función de los precursores
la neutropenia cíclica y el síndrome de Kostmann.9-11 La neutrofílicos. En la esplenomegalia, los neutrófilos quedan
neutropenia periódica o cíclica es un trastorno autosómico atrapados en el bazo junto con otras células sanguíneas.
dominante con expresión variable que se inicia en la lac- Los trastornos autoinmunitarios o las reacciones farma-
tancia y persiste durante décadas. Se caracteriza por una cológicas idiosincrásicas pueden intensificar y anticipar
neutropenia periódica que aparece aproximadamente cada la destrucción de los neutrófilos. En el síndrome de Felty,
21 días y dura 2 o 3 días.8 Aunque se desconoce la causa, se una variante de la artritis reumatoide, se incrementa la des-
cree que es el resultado de la regulación alterada por retro- trucción de neutrófilos en el bazo. Las infecciones víricas o
alimentación de la producción y liberación de granulocitos. bacterianas pueden agotar los neutrófilos de la sangre a un
La neutropenia congénita grave, también conocida como ritmo mayor que el de reposición, lo que agota la reserva de
síndrome de Kostmann, es una rara forma hereditaria de neutrófilos en la médula ósea.8
neutropenia.9-11 El trastorno surge de forma esporádica o Muchos casos de neutropenia se deben a fármacos. Los
antineoplásicos usados contra el cáncer (p. ej., alquilan-
tes, antimetabolitos) producen una supresión predecible
ESQUEMA 11-1 Principales causas de neutropenia y dependiente de la dosis de la función medular. El tér-
Congénitas mino idiosincrásica se emplea para describir reacciones
Neutropenia neonatal aloinmunitaria (transferencia de farmacológicas distintas a los efectos observados en la
anticuerpos maternos) mayoría de las personas y no pueden explicarse por un
Neutropenia cíclica mecanismo alérgico. Varios fármacos, como el cloranfe-
Síndrome de Kostmann (neutropenia congénita grave) nicol (un antibiótico), las fenotiazinas (antipsicóticos),
el propiltiouracilo (administrado en el tratamiento del
Adquiridas hipertiroidismo) y la fenilbutazona (suministrada en el
Autoinmunitarias tratamiento de la artritis) pueden ocasionar depresión
Primaria (rara, casi siempre surge en niños y tiene idiosincrásica de la función medular ósea.7,8,10 Se cree que
una evolución benigna) muchos casos de neutropenia farmacológica idiosincrá-
Secundarias sica se deben a mecanismos inmunitarios, en los que el
Lupus eritematoso sistémico fármaco o sus metabolitos actúan como antígenos (hap-
Síndrome de Felty en personas con artritis tenos) para inducir la generación de anticuerpos reactivos
reumatoide contra los neutrófilos.
Infecciosas
Muchos tipos de agentes infecciosos, pero más a
menudo virus Evolución clínica
Entre los mecanismos se encuentran mayor Las manifestaciones clínicas de la neutropenia casi siem-
consumo de neutrófilos, producción de pre dependen de la gravedad y la causa del trastorno. La
autoanticuerpos, infiltración directa de células neutropenia por cualquier causa coloca a las personas en
hematopoyéticas y supresión de médula ósea riesgo de infección por bacterias grampositivas y gramne-
Farmacológicas gativas, así como por hongos. El riesgo se relaciona con la
Reacciones inmunitarias en las que los fármacos gravedad de la neutropenia. Las personas con neutropenia
actúan como haptenos (p. ej., penicilina, benigna crónica permanecen a menudo libres de infección
propiltiouracilo, aminopirina) a pesar del recuento bajo de neutrófilos.
Apoptosis acelerada (clozapina [un antipsicótico]) Los neutrófilos representan la primera línea de defensa
Depresión medular (p. ej., vinblastina y otros frente a los microorganismos que pueblan la piel y el tubo
antineoplásicos) digestivo. Por lo tanto, las infecciones cutáneas y las lesio-
Radioterapia en médula ósea nes ulcerativas necrosantes de la boca son tipos frecuentes
Neoplasias malignas hemáticas de infección en la neutropenia. El sitio más común de infec-
ción grave es el aparato respiratorio, resultado de bacterias

u hongos que colonizan a menudo las vías respiratorias. las T, específicas para el virus, se observan como linfocitos
Las infecciones no tratadas pueden ser letales en poco grandes y atípicos, característicos de la infección (fig. 11-5).
tiempo, sobre todo si el recuento de neutrófilos es inferior a En las personas por lo demás sanas, las respuestas inmuni-
250/μl. En presencia de neutropenia grave, es probable que tarias humorales y celulares sirven para controlar la disper-
falten los signos habituales de la reacción inflamatoria a la sión vírica al limitar el número de linfocitos B infectados,
infección. Sin embargo, siempre debe asumirse que la fie- en lugar de eliminarlos.
bre en la persona neutropénica es de origen infeccioso. Una Aunque los linfocitos B infectados y los viriones libres
característica de la infección bacteriana en personas con desaparecen de la sangre cuando el individuo se recupera
neutropenia es la ausencia de pus, un drenaje purulento que de la enfermedad, el virus permanece en unas cuantas célu-
contiene leucocitos, células muertas y elementos de tejido las B transformadas en la región bucofaríngea y se dise-
vueltos líquido por las enzimas proteolíticas elaboradas mina a través de la saliva. Una vez infectados por el virus,
por los neutrófilos.11 los individuos permanecen con una infección asintomá-
Los antibióticos se utilizan para tratar infecciones en tica el resto de su vida; algunos de ellos dispersan el VEB
las situaciones donde puede controlarse la destrucción de de forma intermitente. Los sujetos inmunodeprimidos
neutrófilos o cuando es posible recuperar la función de la propagan el virus con mayor frecuencia. Se cree que la
médula ósea. Los factores de crecimiento hematopoyético, dispersión asintomática del VEB a partir de individuos
como el G-CSF humano recombinante, pueden usarse sanos representa la mayor parte de la propagación de la
para estimular la maduración y diferenciación de la línea mononucleosis infecciosa, a pesar de que no es una enfer-
celular granulocítica.8-11 medad muy contagiosa.
Mononucleosis infecciosa Evolución clínica

La mononucleosis infecciosa es un trastorno linfoprolife- Por lo general, el inicio de la mononucleosis infecciosa es
rativo autolimitado causado por el virus de Epstein-Barr insidioso. El período de incubación dura 4-8 semanas.15
(VEB), un integrante de la familia de los herpes virus.12-15 El Le sigue un período prodrómico, que se extiende durante
término mononucleosis infecciosa relacionada con el VEB varios días, caracterizado por malestar general, anore-
se usa con frecuencia para designar la enfermedad ocasio- xia y escalofríos. El período prodrómico precede al ini-
nada por el VEB, a diferencia de los síndromes clínicos de cio de fiebre, faringitis y linfadenopatía. En ocasiones, la
mononucleosis infecciosa no vinculados con el virus, secun- enfermedad comienza de forma súbita con fiebre elevada.
darios a otros agentes. La mononucleosis infecciosa puede La mayoría de las personas buscan atención médica por
presentarse a cualquier edad, pero aparece sobre todo en faringitis intensa, que casi siempre es más grave entre los
adolescentes y adultos jóvenes en países desarrollados. El días 5 y 7, y persiste durante 7-14 días. La mayoría de las
VEB es uno de los virus que evaden mejor el sistema inmu- veces aumenta el tamaño de los ganglios linfáticos, sobre
nitario, infecta a casi el 90 % de los humanos y persiste todo en las regiones cervical, axilar e inguinal. La hepa-
toda la vida. El VEB se disemina de persona a persona, en titis y la esplenomegalia son manifestaciones frecuentes
especial por contacto con secreciones orales infectadas. de la enfermedad y se considera que están mediadas por
La transmisión exige un contacto estrecho con individuos mecanismos inmunitarios. La hepatitis está caracterizada
infectados. Por lo tanto, el virus se disemina con facilidad por hepatomegalia, náuseas, anorexia e ictericia. Aunque
entre los niños en condiciones de hacinamiento, en las cua- es molesto, suele ser un trastorno benigno que se resuelve
les se comparten secreciones bucales. Otro modo eficaz de sin causar lesión hepática permanente. El bazo puede alcan-
transmisión es el beso.15
Patogenia
La mononucleosis infecciosa se transmite sobre todo por
contacto oral con saliva contaminada con el VEB. Al prin-
cipio, el virus penetra en las células rinofaríngeas, bucofa-
ríngeas y epiteliales salivales. Luego se disemina al tejido
linfático bucofaríngeo subyacente, en particular a los lin-
focitos B, que poseen receptores para el VEB.12-15 La infec-
ción de los linfocitos B toma una de dos formas posibles:
puede destruir la célula B infectada o el virus se incorpora
en el genoma de la célula. Los linfocitos B que alojan el
genoma del VEB proliferan en la circulación y producen los
anticuerpos heterófilos utilizados para el diagnóstico de la
mononucleosis infecciosa. Un anticuerpo heterófilo es una
inmunoglobulina que reacciona con antígenos de otra espe-
cie, en este caso eritrocitos de oveja. FIGURA 11-5. Mononucleosis infecciosa. Son característicos
La reacción inmunitaria normal es importante para con- los linfocitos atípicos (de Valdez R, Zutter M, Dulau FA, Rubin
trolar la proliferación de los linfocitos B infectadas por el R. Hematopathology. En: Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s
VEB y el virus libre. Lo más importante para controlar la Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine, 6th ed.
proliferación de dichas células son los linfocitos T citotó- Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams &
xicos CD8+ y los linfocitos citolíticos naturales. Estas célu- Wilkins; 2012:1002)

zar un tamaño dos o tres veces superior a lo normal y

la rotura esplénica es una complicación infrecuente. En Kostmann, que se acompaña de infecciones
menos del 1 % de los casos, en particular en los adultos, bacterianas graves. Las neutropenias adquiridas
hay complicaciones del sistema nervioso central (SNC). tienen causas muy diversas, como la supresión de la
Estas complicaciones incluyen parálisis de nervios cranea-
médula ósea, o la lesión y destrucción de neutrófilos
les, encefalitis, meningitis, mielitis transversal y síndrome
de Guillain-Barré. por mecanismos inmunitarios; mecanismos
La sangre periférica casi siempre muestra un aumento infecciosos, que incluyen la mayor utilización
de la cantidad de leucocitos, con cifras de 12 000-18 000 periférica; y mecanismos farmacológicos, en especial
células/μl, el 60 % de los cuales corresponde a linfocitos.14 por el uso de antineoplásicos.
El incremento de los leucocitos comienza en la primera ■ La mononucleosis infecciosa es un trastorno
semana, continúa durante la segunda y se normaliza alre-
linfoproliferativo autolimitado causado por el virus
dedor de la cuarta. Aunque la leucocitosis es frecuente,
linfotrópico B de Epstein-Barr, transmitido casi
algunas personas presentan leucopenia durante los pri-
meros 3 días de la enfermedad. A menudo se observan siempre por la saliva. La enfermedad se caracteriza
linfocitos atípicos, que representan más del 20 % del por fiebre, linfadenopatía generalizada, faringitis y la
recuento linfocítico total. Por lo general, los anticuerpos aparición de linfocitos atípicos y varios anticuerpos
heterófilos aparecen durante la semana 2 o 3 y disminu- en la sangre, incluidos los conocidos anticuerpos
yen cuando cede la enfermedad aguda. Sin embargo, en heterófilos que se usan para el diagnóstico de la
ocasiones se identifican hasta 9 meses después del inicio mononucleosis infecciosa. Casi todas las personas
de la infección. con esta infección se recuperan sin incidentes. El
La mayoría de los individuos con mononucleosis infec- tratamiento es sintomático y de apoyo.
ciosa se recuperan sin incidentes. Por lo general, la fase
aguda de la enfermedad dura de 2 a 3 semanas, después
de las cuales la recuperación progresa con rapidez. Es
probable que persista cierto grado de debilidad y letargo
durante 2 a 3 meses. El tratamiento es sintomático y de
apoyo; incluye reposo en cama y analgésicos, como ácido
acetilsalicílico, para aliviar la fiebre, la cefalea y el dolor Trastornos neoplásicos de
faríngeo. Aunque la rotura esplénica es infrecuente, se origen hematopoyético
recomienda evitar la práctica de deportes durante por lo
menos 3 meses después del diagnóstico.15
y linfático
En sujetos con trastornos por inmunodeficiencia que
causan defectos en la inmunidad celular (p. ej., infec- Los trastornos neoplásicos de origen hematopoyético y
ción por el virus de inmunodeficiencia adquirida [VIH], linfático son las alteraciones leucocitarias más importan-
receptores de órganos o médula ósea tratados con inmu- tes. Pueden dividirse en dos categorías amplias con base
nosupresores), la infección por VEB contribuye algunas en el origen de las células tumorales: neoplasias linfoides y
veces al desarrollo de trastornos linfoproliferativos (p. neoplasias mieloides. Las manifestaciones clínicas de estos
ej., linfoma no hodgkiniano).12 Estas personas tienen trastornos dependen en buena medida del lugar de origen,
alteraciones inmunitarias de linfocitos T y son incapaces la célula progenitora de la que proceden y los fenómenos
de controlar la proliferación de los linfocitos B infecta- moleculares que operan en su transformación hasta el desa-
dos por el VEB. rrollo de una neoplasia maligna.
Las neoplasias mieloides se originan de células madre
hematopoyéticas y por lo general inducen proliferaciones
monoclonales que sustituyen a las células medulares nor-
males. Comprenden las leucemias mielógenas agudas y
crónicas.4,7 Las neoplasias linfoides abarcan un grupo de
SÍNTESIS CONCEPTUAL entidades que varían de forma notable en su presentación
y evolución clínicas. Incluyen leucemias de linfocitos B y
T, y linfomas (linfoma de Hodgkin y no hodgkiniano) que
■ La neutropenia, que es la disminución marcada de se originan en las estructuras linfáticas periféricas, como los
la cifra absoluta de neutrófilos, puede surgir como ganglios linfáticos, donde los linfocitos B y T se diferencian
trastorno congénito o adquirido. Como los neutrófilos y proliferan. Las discrasias de células plasmáticas se derivan
son esenciales para la defensa del huésped frente a de los ganglios linfáticos, donde los linfocitos B se diferen-
cian en células plasmáticas.
infecciones bacterianas y micóticas, en las personas
con neutropenia son frecuentes las infecciones
graves, algunas veces potencialmente mortales.
■ La neutropenia congénita consiste sobre todo en
Leucemias
neutropenia cíclica, caracterizada por oscilaciones Las leucemias son neoplasias malignas de células origi-
cíclicas en la cifra de neutrófilos periféricos, y nadas en las células precursoras mieloides o del tejido
neutropenia congénita grave o síndrome de linfático. Virchow utilizó por primera vez el término
leucemia, “sangre blanca”, para describir una inver-
sión en la proporción habitual entre eritrocitos y leu-

cocitos.16 Dado que las células sanguíneas circulan por y adopta el orden invertido, pero aún se encuentra en
todo el organismo, estas neoplasias están diseminadas a el cromosoma original; y deleciones, en las que parte de
menudo desde el principio. Las células leucémicas tam- un cromosoma se pierde (v. cap. 6). El desarrollo de la
bién pueden infiltrar el hígado, el bazo, los ganglios lin- leucemia es consecuencia de la interrupción o regulación
fáticos y otros tejidos, lo que produce el crecimiento de anómala de genes y productos génicos específicos rela-
estos órganos. cionados con la ubicación de estas alteraciones cromo-
sómicas.17 En muchos casos, estos genes y sus productos
participan de forma directa o indirecta en el desarrollo
Clasificación normal o mantenimiento del sistema hematopoyético.
Las leucemias se clasifican a menudo de acuerdo con el Por lo tanto, en apariencia, la leucemia se origina, al
tipo celular predominante, es decir, linfocítica o mielo- menos en parte, en la alteración de la actividad de los
cítica, y según se trate de un trastorno agudo o crónico. genes que regulan el desarrollo normal de las células san-
Las leucemias bifenotípicas tienen características de las guíneas. Los avances en la comprensión de la biología
estirpes linfoide y mieloide. Las leucemias linfocíticas se molecular de la leucemia empiezan a aportar informa-
producen por linfocitos inmaduros y sus progenitores, ción más completa de la complejidad molecular de esta
que se originan en la médula ósea pero infiltran bazo, enfermedad con fines diagnósticos, de clasificación, tra-
ganglios linfáticos, SNC y otros tejidos. Las leucemias tamiento y vigilancia de los resultados clínicos.
mielógenas, que comprenden las células madre mieloi- Una de las translocaciones más estudiadas es el cro-
des pluripotentes, interfieren en la maduración de todas mosoma Filadelfia, que fue la primera anomalía cromo-
las células sanguíneas, incluidos granulocitos, eritrocitos sómica identificada en el cáncer. La translocación del
y trombocitos. cromosoma Filadelfia es una alteración recíproca entre
Un sistema de clasificación simple divide la leucemia los brazos largos de los cromosomas 22 y 9.17,18 Durante
en cuatro tipos: linfocítica aguda (LLA), linfocítica cró- la translocación, una porción grande de 22q se traslada
nica (LLC), mielocítica aguda (LMA) y mielocítica crónica a 9q y un segmento más pequeño de 9q se desplaza a
(LMC).4,7 Entre niños y adolescentes la LLA es el tipo 22q (fig. 11-6). La porción de 9q trasladada contiene
más frecuente, responsable de un 75 % de los casos. En el gen ABL, un protooncogén que es el homólogo celu-
adultos de 20 años o más, los tipos más comunes son lar del virus leucémico murino Abelson. El gen ABL se
LLC (38 %) y LMA (30 %).16 instala en un sitio específico de 22q llamado complejo
de valor crítico (BCR, de breakpoint cluster). El gen de
Etiología y biología molecular

Cromosomas normales
En gran medida, las causas de la leucemia se descono- Cromosoma 22 Cromosoma 9
cen y es probable que difieran entre los distintos tipos
de la enfermedad. La incidencia de la leucemia aguda
entre sujetos que estuvieron expuestos a cantidades ele-
vadas de radiación es más alta que la general. La exposi-
ción a la radiación ionizante, como la radiación médica Locus
utilizada en el tratamiento contra el cáncer, aumenta el BCR
riesgo de leucemia.16 La leucemia puede desarrollarse
como segundo cáncer después de una quimioterapia
radical para erradicar otros tumores, como el linfoma de Proto-
Hodgkin. Algunos factores se asocian con un aumento oncogén
en el riesgo de ciertos tipos de leucemia.16 La exposi- ABL
ción a ciertos agentes químicos como el formaldehído Leucemia mielógena
y el benceno, presentes en el humo del cigarrillo y en la
gasolina, también incrementa el riesgo de LMA. La his- Locus
toria familiar es uno de los factores de riesgo principales BCR
para la LLC. La mayor incidencia de leucemia entre indi- Gen híbrido
viduos con varios trastornos congénitos, como neurofi- Oncogén BCR-ABL
bromatosis, trisomía 21 (síndrome de Down) y anemia ABL
de Fanconi, sugiere la existencia de predisposición gené-
tica al desarrollo de leucemia aguda.7,16 En personas con
síndrome de Down, la incidencia de leucemia aguda es Proteína
10-20 veces mayor que en la población general. ABL
La biología molecular de la leucemia indica que los
incidentes que provocan los trastornos tienen efecto a
través de la alteración o la regulación anómala de genes FIGURA 11-6. El cromosoma Filadelfia (Ph) se forma
que controlan el desarrollo de las células sanguíneas, la por roturas en los extremos de los brazos largos de los
homeostasis de dichas células, o ambas cosas. Lo más cromosomas 9 y 22, lo que posibilita que el protooncogén ABL
frecuente es que se trate de cambios estructurales cla- del cromosoma 9 se traslade a la región compleja de valor
sificados como translocaciones, en las que parte de un crítico (BCR) en el cromosoma 22. El resultado es un gen de
cromosoma se sitúa en otro cromosoma y viceversa; fusión nuevo que codifica la proteína BCR-ABL, que se supone
inversiones, en las que parte de un cromosoma se invierte participa en la patogenia de la leucemia mielógena crónica

fusión resultante BCR-ABL codifica una proteína nueva ácido retinoico, un análogo de la vitamina A, lo cual
que permite que las células afectadas eviten las señales hace que los promielocitos neoplásicos se diferencien en
reguladas que controlan el crecimiento y diferenciación neutrófilos y mueran.
celulares normales, y experimentan una transforma-
ción maligna para convertirse en células leucémicas. La Cuadro clínico. Aunque la LLA y la LMA son trastor-
translocación del cromosoma Filadelfia se encuentra en nos distintos, casi siempre tienen manifestaciones clíni-
más del 90 % de las personas con leucemia mielógena cas similares. Ambas se caracterizan por síntomas de
crónica y en algunas con leucemia aguda.7 El desarrollo inicio súbito que incluyen fatiga secundaria a anemia;
reciente de inhibidores de la tirosina cinasa (p. ej., mesi- hemorragia por la reducción de la cifra de plaquetas;
lato de imatinib) ha contribuido al tratamiento dirigido febrícula, transpiración nocturna y pérdida de peso
de las leucemias que presentan la translocación cromo- por la proliferación rápida y el hipermetabolismo de
sómica Filadelfia.19 las células leucémicas; y dolor y sensibilidad óseos por
expansión en la médula ósea.20-26 La infección es conse-
cuencia de la neutropenia; el riesgo de infección se eleva
Leucemias agudas notablemente a medida que la cantidad de neutrófilos
Las leucemias agudas son neoplasias de células proge- desciende por debajo de 500/μl. La linfadenopatía gene-
nitoras hematopoyéticas. Por lo general tienen un inicio ralizada, la esplenomegalia y la hepatomegalia causadas
súbito y agitado, con signos y síntomas relacionados con por la infiltración de células leucémicas tienen lugar en
la depresión funcional de la médula ósea.19-29 Existen todas las leucemias, pero son más frecuentes en la lin-
dos tipos de leucemia aguda: leucemia linfocítica aguda focítica aguda.
o linfoblástica (LLA) y leucemia mieloide aguda o mie- Además de las manifestaciones frecuentes de la leu-
lógena (LMA). La LLA es el cáncer más frecuente en cemia aguda (fatiga, pérdida de peso, fiebre, equimo-
niños y adultos. Representa tres de cada cuatro casos sis fáciles), la infiltración de células malignas en la piel,
de cáncer infantil; la LMA abarca la mayor parte de los encías y otros tejidos blandos es muy frecuente en la
casos restantes,22,23 en particular, es una enfermedad de forma monocítica de la LMA. Las células leucémicas
ancianos, pero también se presenta en los niños y los también atraviesan la barrera hematoencefálica y se
adultos jóvenes.24,29 establecen en el SNC. La afectación del SNC es más fre-
La LLA comprende un grupo de neoplasias compues- cuente en la LLA que en la LMA y más en niños que
tas por linfocitos precursores B (pre-B) o T (pre-T), que en adultos. Los signos y síntomas de la afectación neu-
se denominan linfoblastos (v. fig. 11-3). La mayoría de rológica central incluyen parálisis de nervios craneales,
los casos (cerca del 85 %) de LLA provienen de los lin- cefalea, náuseas, vómitos, papiledema y, algunas veces,
focitos pre-B.4,7 Alrededor de un 90 % de las personas convulsiones y coma.
con LLA tienen cambios numéricos y estructurales en La leucostasis es un trastorno en el cual se eleva nota-
los cromosomas de las células leucémicas, e incluyen blemente la cifra de células blásticas circulantes (casi
hiperploidia (es decir, más de 50 cromosomas), poli- siempre 100 000/μl). El número elevado de células blás-
ploidia (tres o más conjuntos de cromosomas), así como ticas leucémicas circulantes incrementa la viscosidad
translocaciones y deleciones cromosómicas. Muchas de sanguínea y predispone al desarrollo de émbolos leuco-
las anomalías cromosómicas producen una regulación blásticos, con obstrucción de vasos sanguíneos pequeños
anómala de la expresión y función de los factores de en la circulación pulmonar y cerebral. La oclusión de los
transcripción necesarios para el desarrollo normal de las vasos pulmonares ocasiona rotura vascular e infiltración
células hematopoyéticas. del tejido pulmonar, lo que produce disnea súbita y pro-
Las LMA conforman un grupo diverso de neoplasias gresiva. La leucostasis cerebral provoca cefalea difusa y
que afectan a las células precursoras mieloides de la letargo, el cual puede progresar hasta la confusión y el
médula ósea.4,7 Casi todas se relacionan con alteraciones coma. Una vez identificada, la leucostasis requiere un
genéticas adquiridas que inhiben la diferenciación mie- tratamiento inmediato y eficaz para disminuir pronto la
loide terminal. Como resultado, los elementos medula- cifra de leucoblastos. El tratamiento inicial incluye afé-
res normales se sustituyen por acumulación de células resis para retirar el exceso de células blásticas, seguida
blásticas relativamente indiferenciadas, con la supresión de quimioterapia para detener la producción de células
consecuente de las células progenitoras restantes, lo leucémicas en la médula ósea.22
que causa anemia, neutropenia y trombocitopenia. Las Se desarrolla hiperuricemia como resultado del
anomalías cromosómicas específicas, incluidas las translo- aumento de la proliferación o la degradación intensa de
caciones, se encuentran en muchas LMA. Un subtipo de nucleótidos de purina (uno de los componentes de los
LMA, la leucemia promielocítica aguda, representa el ácidos nucléicos) por la muerte de las células leucémicas
10 % de los casos de LMA en adultos y se relaciona con causada por la quimioterapia. Puede aumentar antes y
una translocación cromosómica (15;17).26 Esta translo- durante el tratamiento. La administración profiláctica
cación produce fusión del gen para receptor α del ácido de alopurinol, un fármaco que inhibe la síntesis de ácido
retinoico (RARA, de retinoic acid receptor) en el cro- úrico, es una medida habitual para prevenir las compli-
mosoma 17 y el gen PML en el cromosoma 15. Este caciones renales secundarias a la cristalización del ácido
cambio en el receptor para el ácido retinoico produce úrico en el filtrado urinario.
un bloqueo en la diferenciación mieloide en la etapa
promielocítica (v. fig. 11-3), tal vez por inhibición de la Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico definitivo de
acción de los receptores RARA normales. Tal bloqueo la leucemia aguda se basa en pruebas de sangre y médula
puede resolverse con preparaciones farmacológicas de ósea; es necesario demostrar la presencia de células leucé-

micas en la sangre periférica, médula ósea o tejido extra- tra en linfocitos B sanos, pero se identifica en sujetos con
medular.20-26 La biopsia de médula ósea puede usarse para LLC. Los pacientes cuyas células de LLC tienen formas
determinar las características moleculares de la leucemia, mutadas del gen para la inmunoglobulina casi siempre
el grado de afectación medular, además de los rasgos poseen una forma más inactiva de la afección; estas célu-
morfológicos e histológicos de la enfermedad. Los estu- las expresan niveles bajos del antígeno superficial.
dios citogenéticos, que se emplean para identificar las Los signos y síntomas clínicos de la LLC se relacionan
anomalías cromosómicas, son uno de los indicadores sobre todo con infiltración progresiva de la médula ósea
pronósticos más poderosos en la leucemia aguda. En la y los tejidos linfáticos por linfocitos neoplásicos, y con
LLA, la estadificación incluye una punción lumbar para defectos inmunitarios secundarios. Los individuos con la
valorar la afectación del SNC. También pueden realizarse forma inactiva de LLC se encuentran con frecuencia asin-
estudios imagenológicos que incluyen tomografía com- tomáticos en el momento del diagnóstico y el aumento
putarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis para identifi- de los linfocitos se descubre en un hemograma obtenido
car otras zonas dañadas. por otro trastorno no relacionado. A medida que la enfer-
Pueden utilizarse varios tipos de tratamiento para la medad progresa, los ganglios linfáticos crecen de forma
LLA y la LMA. El principal es la quimioterapia. El tra- gradual y se invaden nuevos nódulos, algunas veces en
tamiento de la LLA en la infancia representa uno de los áreas inusuales como el cuero cabelludo, órbita, faringe,
episodios de mayor éxito en la oncología. En los últimos pleura, tubo digestivo, hígado, próstata y gónadas. Los
10 años, los avances en el tratamiento de la LLA han sujetos con la forma activa de la LLC padecen un dete-
logrado tasas de supervivencia a 5 años superiores al rioro clínico más rápido caracterizado por linfadenopatía
80 % en niños.19 El pronóstico de otros grupos de edad creciente, hepatoesplenomegalia, fiebre, dolor abdominal,
tiende a no ser tan bueno y sólo el 30-40 % de los adul- pérdida de peso, anemia progresiva y trombocitopenia,
tos logra sobrevivir por un tiempo prolongado. La qui- con rápido incremento del recuento de linfocitos.
mioterapia conduce a la remisión en más del 50 % de las La hipogammaglobulinemia es frecuente en la LLC,
personas con LMA, pero la tasa general de supervivencia sobre todo en individuos con enfermedad avanzada.
es inferior al 30 %.4 El trasplante de médula ósea o célu- El aumento de predisposición a la infección refleja una
las madre puede considerarse en pacientes con LLA o incapacidad para producir anticuerpos específicos y acti-
LMA que no responden a otras formas de tratamiento.17 vación anómala del complemento. Las bacterias infeccio-
Debido al riesgo de complicaciones, el trasplante de sas más frecuentes son las que requieren opsonización
médula ósea no se recomienda en general en individuos para su destrucción, como Streptococcus pneumoniae,
mayores de 50-55 años. Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae.
La característica diagnóstica de la LLC es el aumento
Leucemias crónicas aislado de los linfocitos. La cifra de leucocitos casi siempre
es superior a 20 000/μl y puede elevarse a varios cientos de
En contraste con las agudas, las leucemias crónicas son miles. Por lo general, del 75 al 98 % corresponden a linfo-
neoplasias malignas con proliferación de células mieloi- citos. Las pruebas para establecer la presencia de formas
des y linfoides más diferenciadas.4,7 Como se observa en la mutadas del gen de inmunoglobulina, que en la actualidad
leucemia aguda, hay dos tipos de leucemia crónica: leuce- puede detectarse sólo en laboratorios de investigación, y
mia linfocítica crónica (LLC) y leucemia mieloide crónica la expresión del antígeno superficial CD38 podrían utili-
o mielógena (LMC). La LLC representa casi un tercio de zarse para determinar si la leucemia es de los tipos inac-
todas las leucemias y es un trastorno frecuente en ancianos. tivo o progresivo.31 El tratamiento de la LLC casi siempre
La media de edad al momento del diagnóstico es cercana a depende de la presencia de indicadores pronósticos.31 Las
los 72 años. Rara vez aparece en individuos menores de 40 personas con la forma de bajo riesgo o inactiva casi nunca
años y es poco frecuente en niños.30 La LMC representa el requieren tratamiento específico durante muchos años
10-15 % de todas las leucemias. Al igual que la LLC, es una después del diagnóstico y al final mueren por causas al
enfermedad predominante en adultos mayores, con una parecer no relacionadas. Muchos sujetos con enfermedad
media de edad de 67 años en el momento del diagnóstico. de riesgo intermedio también permanecen estables por
muchos años, mientras que otros presentan complicacio-
Leucemia linfocítica crónica. La LLC, una neoplasia nes y necesitan tratamiento en unos cuantos meses. La
clonal de linfocitos B, es la forma más frecuente de leu- mayoría de los pacientes con LLC de alto riesgo requieren
cemia en adultos de países occidentales. Antes la LLC se quimioterapia combinada en el momento del diagnóstico.
consideraba una enfermedad homogénea de linfocitos B En personas jóvenes con la forma activa, la opción tera-
inmaduros, sin competencia inmunitaria, con mínima péutica es un trasplante alogénico de células madre, abla-
autorrenovación, que se acumulaban por un defecto en los tivo (con destrucción de células medulares por radiación
mecanismos de la apoptosis. En la actualidad se considera o quimioterapia) o no mieloablativo.
que la LLC aloja dos entidades relacionadas, con base en
la agresividad de la enfermedad. Algunas personas con Leucemia mielógena crónica. La LMC es un trastorno
LLC sobreviven durante muchos años sin tratamiento y al de la célula progenitora pluripotente. Se caracteriza por
final sucumben por enfermedades no relacionadas, mien- la proliferación excesiva de granulocitos medulares, pre-
tras que otras tienen una evolución letal en poco tiempo, a cursores eritroides y megacariocitos.4,7,33-38 Las células de
pesar del tratamiento radical. Se cree que las dos entidades LMC tienen una anomalía citogenética distintiva: el cro-
reflejan diferencias en mutaciones del gen para la inmuno- mosoma Filadelfia ya descrito. En general, se supone que
globulina variable (V), expresión de los marcadores CD en la LMC se desarrolla cuando una sola célula madre hema-
la superficie celular (p. ej., CD38).30-32 Rara vez se encuen- topoyética pluripotente adquiere el cromosoma Filadelfia.

Aunque la LMC se origina en las células madre pluripo- Una característica diagnóstica de la LMC es un recuento
tentes, los precursores granulocíticos son el tipo celular elevado de leucocitos, con una mediana de 150 000/μl en el
leucémico dominante. momento del diagnóstico, aunque en algunos casos sólo
La evolución clínica de la LMC se divide a menudo en hay un incremento moderado. La característica de la enfer-
tres fases: 1) una fase crónica de duración variable, 2) una medad es la presencia del producto del gen BCR-ABL, que
fase acelerada corta y 3) una fase de crisis blástica termi- puede detectarse en sangre periférica. El tratamiento de la
nal. El inicio de la fase crónica casi siempre es lento, con LMC ha evolucionado con rapidez. Un inhibidor de la tiro-
síntomas inespecíficos como debilidad y pérdida de peso. El sina-cinasa de BCR-ABL, el mesilato de imatinib, induce la
hallazgo de laboratorio más característico en el momento remisión completa en un elevado porcentaje de los pacien-
de la presentación es leucocitosis con granulocitos inmadu- tes con LMC en fase estable.33,34 El único tratamiento cura-
ros en sangre periférica. Se produce anemia y al final tam- tivo disponible para la LMC es el trasplante alogénico de
bién trombocitopenia. La anemia causa debilidad, fatiga y médula ósea o células madre.
disnea de esfuerzo. Muchas veces hay esplenomegalia en el
momento del diagnóstico, la hepatomegalia es menos fre-
cuente y la linfadenopatía es relativamente poco habitual. Linfomas malignos
Las personas en la fase crónica temprana de la LMC sue- Los linfomas conforman un grupo diverso de tumores sóli-
len permanecer asintomáticas, pero sin tratamiento eficaz la dos compuestos por células linfáticas neoplásicas con ras-
mayoría pasa a la fase acelerada antes de 4 años. gos moleculares, genéticos, clínicos y terapéuticos diversos.
La fase acelerada de la LMC se caracteriza por creci- Se reconocen dos grupos de linfomas: linfoma no hodgki-
miento del bazo y síntomas progresivos. La esplenomegalia niano (LNH) y linfoma de Hodgkin).4,7,39
causa con frecuencia una sensación de plenitud e incomo-
didad abdominal. El aumento de la cifra de basófilos y Linfomas no hodgkinianos
células más inmaduras en la sangre o médula ósea confirma
la transformación a la fase acelerada. Durante esta etapa Los LNH son uno de los cánceres más frecuentes en
aparecen síntomas generales como febrícula, transpiración Estados Unidos, y representan cerca del 4 % de todos los
nocturna, dolor óseo y pérdida de peso por la proliferación casos de cáncer diagnosticados. La probabilidad de desa-
rápida y el metabolismo intenso de las células leucémicas. rrollar un LNH a lo largo de la vida de un ciudadano
Es posible que haya hemorragia y equimosis fáciles por promedio es de 1 en 50. Entre los factores de riesgo per-
disfunción plaquetaria. Por lo general, la fase acelerada es sonales se encuentran el sexo, grupo étnico, exposición
corta (6-12 meses). química o a radiación, así como disfunción inmunitaria.40
La fase de crisis blástica terminal de la LMC es la evo- Aunque algunos LNH son frecuentes en niños, más del
lución a leucemia aguda y se caracteriza por un número 95 % de los casos se presentan en adultos.40 Más de la
creciente de precursores mieloides en la sangre, en espe- mitad de los pacientes que desarrollan LNH son mayores
cial células blásticas (fig. 11-7). Los síntomas generales se de 65 años de edad.40
intensifican durante este período y la esplenomegalia puede Como sucede con la mayoría de las neoplasias malignas,
aumentar de forma considerable. Es factible que haya infil- la causa del LNH se desconoce en gran medida. Sin embargo,
trados aislados de células leucémicas en la piel, ganglios es probable que la alteración del sistema inmunitario y los
linfáticos, huesos y SNC. Cuando la cifra de formas blásti- agentes infecciosos sean factores etiológicos. Hay eviden-
cas es muy elevada (> 100 000 células/μl), puede haber sín- cia de infección por VEB en todas las personas con linfoma
tomas de leucostasis. El pronóstico para los pacientes en la de Burkitt, endémico en algunas regiones de África.4,7 Un
fase de crisis blástica es malo y la mediana de supervivencia segundo virus, el virus linfotrópico de linfocitos T huma-
es de 3 meses. nos (HTLV-1), que es endémico en las islas suroccidenta-
les de Japón, se ha relacionado con leucemia y linfoma de
linfocitos T. Los LNH también se reconocen con mayor
frecuencia en individuos infectados por el VIH, en los que
reciben tratamiento inmunosupresor crónico después de
un trasplante y en aquéllos con otras inmunodeficiencias
adquiridas o congénitas.40 Además, existen informes acerca
de una relación entre la infección crónica por Helicobacter
pylori y el linfoma de MALT de grado bajo en el estómago.
Los LNH pueden deberse a la transformación maligna
de los linfocitos T o B durante su diferenciación en los
tejidos linfáticos periféricos.4,7 Aunque los LNH pueden
originarse en cualquiera de los tejidos linfáticos, es más
frecuente que se deriven de los ganglios linfáticos. Al igual
que los linfocitos normales, las células B y T transforma-
das tienden a alojarse en sitios particulares del ganglio
linfático, lo que establece patrones de afectación caracte-
rísticos. Por ejemplo, los linfomas de linfocitos B tienden
FIGURA 11-7. Sangre periférica que muestra crisis blástica en a proliferar en las áreas de estos linfocitos del ganglio lin-
la leucemia mielógena crónica (de Centers for Disease Control fático, mientras que los linfomas de linfocitos T casi siem-
and Prevention Public Health Image Library. No. 6. Cortesía de pre se desarrollan en las áreas paracorticales de células T
Stacy Howard) (v. fig. 11-4).4,7 Todos tienen la capacidad para propagarse

a varios tejidos linfáticos, en especial al hígado, el bazo y tienen enfermedad avanzada en el momento de la presenta-
la médula ósea. ción y una evolución clínica inactiva, con una mediana de
La clasificación de los LNH todavía es controvertida supervivencia de 6-10 años.7 Con el tiempo, alrededor de un
y sigue evolucionando. Una clasificación usada con fre- tercio de los linfomas foliculares se transforman en linfoma
cuencia es el sistema de la Organización Mundial de la difuso de linfocitos B grandes de rápido crecimiento.
Salud (OMS) (esquema 11-2).4,7,41 El sistema de la OMS Los linfomas difusos de linfocitos B grandes son un
clasifica los linfomas según el tipo celular (linfocitos B grupo heterogéneo de neoplasias activas del centro germi-
o T), grado de maduración (células inmaduras o madu- nal o posgerminal. La enfermedad se presenta en todos los
ras) y localización anatómica (p. ej., linfoma gástrico grupos de edad, pero es más frecuente entre los individuos
de MALT).4 Los LNH conforman en realidad un grupo de 60-70 años. Se desconoce la causa de este tipo de lin-
complejo de casi 40 entidades distintas de acuerdo con la foma, pero es probable que incluya infecciones por VEB o
apariencia de las células del linfoma, la presencia de mar- VIH. Es una neoplasia nodular y extranodular, de rápida
cadores superficiales (p. ej., antígenos, marcadores CD) evolución y multifocal. Las manifestaciones casi siem-
y características genéticas.4,5,19 Además, los tipos especí- pre son visibles en el momento de la presentación. Como
ficos de linfomas se agrupan algunas veces en categorías grupo, los linfomas difusos de linfocitos B grandes son leta-
de grado bajo, activos y muy activos. les en poco tiempo si no se tratan.42 Sin embargo, con la
quimioterapia combinada intensiva puede lograrse la remi-
sión completa del 60-80 % de los pacientes y el 40-50 %
Linfomas de linfocitos B maduros. Los linfomas de lin-
permanecen libres de enfermedad tras varios años y puede
focitos B maduros (periféricos) son el tipo más común en
considerarse curado.7
los países occidentales. Los más frecuentes son el folicular
El linfoma de Burkitt, una de las variedades de creci-
(22 %) y el linfoma difuso de linfocitos B grandes (31 %).
miento más rápido de los LNH, también es un trastorno de
El linfoma de linfocitos pequeños, el linfoma de células del
los linfocitos B del centro germinal. El linfoma de Burkitt
manto, de linfocitos T periféricos y el linfoma MALT repre-
endémico es el cáncer infantil más frecuente (edad máxima,
sentan el 28 % de los linfomas no hodgkinianos.4
3-7 años) en África central y a menudo comienza en la
Los linfomas foliculares provienen de los linfocitos B del
mandíbula.4 Se identifica en regiones de África en las que
centro germinal y consisten en una mezcla de centroblastos
son frecuentes tanto el VEB como el paludismo. El 100 %
y centrocitos. Los linfomas foliculares son una neoplasia
de los pacientes africanos con linfoma de Burkitt tienen
muy frecuente en Estados Unidos, donde constituyen casi
evidencia de infección previa por VEB y las tumoraciones
un tercio de todos los LNH en adultos, con una incidencia
portan el genoma del VEB y expresan antígenos codificados
máxima a los 60 años de edad. El linfoma afecta en particu-
por el virus.4 Se ha demostrado que las infecciones palú-
lar a los ganglios linfáticos. Otros lugares afectados son el
dicas en esta población causan inmunodeficiencia de los
bazo, la médula ósea, la sangre periférica, la cabeza y el cue-
linfocitos T, por lo que se ha postulado que esto podría ser
llo, el tubo digestivo y la piel. La mayoría de los pacientes
el vínculo entre la infección por VEB y el desarrollo del lin-
foma. Una forma esporádica o no endémica del linfoma de
Burkitt se identifica con menor frecuencia en otras partes
ESQUEMA 11-2 Clasificación de algunos LNH (OMS)
del mundo. La presentación típica del linfoma de Burkitt
es un tumor destructivo de la mandíbula y otros huesos
faciales (fig. 11-8), mientras que la forma esporádica casi
Linfomas de linfocitos B siempre se presenta con anomalías abdominales. Ambas
Linfomas de precursores de linfocitos B formas del linfoma de Burkitt responden a la quimioterapia
Linfoma linfoblástico de linfocitos B intensiva, con una tasa de curación hasta del 90 %.4
Linfomas de linfocitos B maduros Los linfomas de células del manto constituyen menos
Linfoma difuso de linfocitos B grandes del 10 % de los LNH y se originan en los linfocitos B vírge-
Linfoma mediastínico de linfocitos B grandes nes. Después de la etapa de precursor, los linfocitos B expe-
Linfoma folicular rimentan reacomodos en el gen de la inmunoglobulina (Ig)
Linfoma de linfocitos pequeños y se convierten en linfocitos B vírgenes positivos para IgM
Linfoma linfoplasmacítico e IgD. Estas células dan origen al linfoma de células del
Linfoma de linfocitos del manto manto. Estos trastornos no se desarrollan en niños, afec-
Linfoma del tejido linfoide asociado con la mucosa tan a personas mayores (mediana de edad, 60 años),4,7 su
Linfoma de Burkitt progresión es rápida y sólo uno de cada cinco individuos
Linfomas de linfocitos T
sobrevive al menos 5 años.
Los linfomas de la zona marginal provienen de linfoci-
Linfomas de precursores de linfocitos T
tos B de memoria que se encuentran en la zona marginal,
Linfoma linfoblástico de linfocitos T
o el compartimiento más externo del folículo del ganglio
Linfomas de linfocitos T maduros (y linfocitos
linfático. Las variantes del linfoma de la zona marginal
citolíticos naturales)
Linfoma anaplásico de linfocitos grandes
incluyen el linfoma de la zona marginal esplénica y los lin-
Linfoma de linfocitos T periféricos (no especificado)
fomas de MALT del estómago y otras superficies mucosas.
Los linfomas de MALT constituyen el 5-10 % de todos los
Desarrollado por la Organización Mundial de la Salud. Disponible LNH de linfocitos B.4 La mayor parte de los linfomas de
en línea en: http://www.who.int/classifications/apps/icd/meetings/ MALT afectan al estómago u otras zonas mucosas, incluido
tokyomeeting/B_6-3 %20Annex1.pdf
el aparato respiratorio. Este tipo de linfoma tiende a per-
manecer localizado durante períodos prolongados y tiene

agruparse de acuerdo con los marcadores superficiales

o fenotípicos (p. ej., CD20).43 En los pacientes con LNH
es importante la estadificación de la enfermedad para ele-
gir un tratamiento. Puede recurrirse a la biopsia de médula
ósea, pruebas sanguíneas, TC de tórax y abdomen, reso-
nancia magnética, tomografía por emisión de positrones,
gammagrafías con galio y gammagrafías óseas para esta-
blecer la etapa de la enfermedad.39 Las nuevas tecnologías,
como el análisis con micromatrices génicas para el ácido
desoxirribonucleico, que identifica los genes con expresión
excesiva o insuficiente en las células tumorales, pueden
emplearse para clasificar mejor a las personas en grupos
con riesgo distinto.
El tratamiento del LNH depende del tipo histológico,
etapa de la enfermedad y estado clínico del individuo.40
Para la enfermedad en etapa temprana que afecta a uno o
sólo unos cuantos ganglios, puede administrarse radiación
localizada como modalidad terapéutica única. Sin embargo,
como la mayoría de los pacientes que se presentan con lin-
FIGURA 11-8. Linfoma de Burkitt. Un tumor de la mandíbula foma inactivo tienen afectación diseminada en el momento
distorsiona el rostro del niño (de Valdez R, Zutter M, Dulau FA, del diagnóstico, se recomienda quimioterapia combinada,
et al. Hematopathology. En: Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s
radioterapia adyuvante combinada, o ambas. Los enfermos
Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine. 6th ed.
con linfomas y riesgo de afectación del SNC reciben por lo
Wilkins; 2012:1012)
regular profilaxis neurológica con dosis altas de antineoplá-
sicos o radiación craneal.
una evolución inactiva. Los linfomas de linfocitos B margi-

nales extranodulares de tipo MALT son curables con radia- Linfoma de Hodgkin
ción o resección cuando están localizados. Los linfomas de El linfoma de Hodgkin, antes conocido como enfermedad
MALT situados en el estómago, secundarios a infección por de Hodgkin, es una forma especializada de linfoma que se
H. pylori, responden a menudo al tratamiento con los anti- caracteriza por la presencia de una célula anómala llamada
microbianos adecuados. célula de Reed-Sternberg.4,7,39,44 En virtud de la mejoría de
los métodos terapéuticos, las tasas de mortalidad han dismi-
Cuadro clínico. Las manifestaciones del LNH dependen nuido más del 60 % desde principios de la década de 1970.
del tipo de tumor (inactivo o activo) y la etapa de la enfer- La distribución de la enfermedad es bimodal; aparece con
medad. Los sujetos con linfomas inactivos o de crecimiento mayor frecuencia en dos grupos separados, el primero en
lento casi siempre se presentan con linfadenopatía indo- adultos jóvenes (15-40 años) y el segundo en adultos mayo-
lora, la cual puede ser aislada o diseminada. Puede haber res (55 años o más).39,44 Cerca del 10-15 % de los casos se
ganglios linfáticos afectados en el retroperitoneo, mesen- diagnostican en niños y adolescentes.44
terio y pelvis. Por lo regular, los linfomas inactivos están El linfoma de Hodgkin (LH) difiere del LNH en varios
ya diseminados en el momento del diagnóstico y es fre- aspectos. Primero, el LH casi siempre se origina en un
cuente que haya afectación de la médula ósea. Con o sin solo ganglio o cadena ganglionar y se propaga primero
tratamiento, la evolución natural de la enfermedad puede a tejidos linfáticos contiguos; por otra parte, el LNH se
fluctuar entre 5 y 10 años, incluso más. Al final, muchos origina a menudo fuera de los ganglios y se disemina
linfomas de grado bajo se transforman en variedades más de forma impredecible; por lo tanto, la estadificación
activas del linfoma o leucemia. del linfoma de Hodgkin es mucho más importante para
La mayoría de las veces, los pacientes con formas inter- guiar el tratamiento respecto del LNH. Segundo, el lin-
medias o más activas del linfoma se presentan con síntomas foma de Hodgkin también posee rasgos morfológicos
generales, como fiebre, transpiración nocturna profusa o distintivos. Se caracteriza por la presencia de células
pérdida de peso. A menudo se incrementa la predisposición tumorales mononucleares grandes y atípicas, llamadas
a las infecciones bacterianas, víricas y micóticas a causa células de Reed-Sternberg (fig. 11-9). Estas células libe-
de la hipogammaglobulinemia y la respuesta humoral defi- ran factores que inducen la acumulación de linfocitos
ciente, no por alteración de la inmunidad celular, como se reactivos, macrófagos y granulocitos, los cuales consti-
observa en el linfoma de Hodgkin. En virtud de su elevada tuyen más del 90 % de las células del tumor.7
fracción de crecimiento, estos linfomas tienden a ser sensi- El origen de la célula neoplásica de Reed-Sternberg del
bles a la radiación y a la quimioterapia. Por lo tanto, con linfoma de Hodgkin ha sido difícil de estudiar, en buena
quimioterapia combinada intensiva se puede alcanzar la medida porque estas células no expresan muchos de los
remisión completa del 60-80 % de los casos.41 marcadores que se encuentran en los linfocitos. Sólo hasta
fecha reciente se desarrollaron métodos que permiten el
Diagnóstico y tratamiento. Se utiliza una biopsia análisis microscópico de estas células y sus variantes. Estos
nodular para confirmar el diagnóstico de LNH y realizar estudios mostraron que las células de Reed-Sternberg de la
la identificación del fenotipo inmunitario a fin de cono- mayor parte de los casos tienen genes para la inmunoglo-
cer la estirpe y el carácter clonal. Los linfomas pueden bulina idénticos con evidencia de mutación, lo que esta-

de la presentación es inusual; es más frecuente en varones

ancianos. Los síntomas adicionales indicativos de linfoma
de Hodgkin incluyen episodios febriles, escalofríos, trans-
piración nocturna y pérdida de peso. El prurito y la fiebre
intermitente relacionada con sudoración nocturna son sín-
tomas típicos del linfoma de Hodgkin.
Célula de
Reed-
Otros síntomas, como la fatiga y la anemia, indican pro-
Linfocito
Sternberg pagación de la enfermedad. En las etapas avanzadas de esta
normal neoplasia se ven afectados hígado, bazo, pulmones, tubo
digestivo y, algunas veces, SNC. Conforme la enfermedad
progresa, la proliferación rápida de los linfocitos anóma-
los produce un defecto inmunitario, en particular en las
respuestas mediadas por células, lo que torna al individuo
más susceptible a infecciones por virus, hongos y proto-
FIGURA 11-9. Célula típica de Reed-Sternberg. La fotografía
zoarios. La anergia, o ausencia de una respuesta positiva a
muestra un linfocito normal comparado con la célula de Reed-
las pruebas cutáneas, como la de tuberculina, es frecuente
Sternberg (de National Cancer Institute Visuals. No. CDR576466)
en las etapas tempranas de la enfermedad.
blece que la célula de origen es un linfocito B del centro Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico definitivo del
germinal o del centro posgerminal. linfoma de Hodgkin requiere la presencia de células de
Tal y como se observa con los LNH, la causa del linfoma Reed-Sternberg en la muestra de biopsia del tejido nodular.
de Hodgkin es casi desconocida. Aunque se ha propuesto La TC de tórax y abdomen se solicita con regularidad para
la exposición a carcinógenos y virus, mecanismos genéticos valorar la afectación de ganglios linfáticos mediastínicos,
y mecanismos inmunitarios como factores etiológicos, no abdominales y pélvicos.44 Si no es posible determinar la
se ha demostrado que alguno de ellos participe en la pato- extensión de la afectación nodular en la detección inicial,
genia de la enfermedad. Al parecer, los sujetos con antece- la tomografía por emisión de positrones puede resultar
dentes de mononucleosis infecciosa tienen mayor riesgo de
de utilidad.
desarrollar linfoma de Hodgkin.4,7,45
La estadificación de los pacientes con linfoma de
Hodgkin se basa en el número de ganglios linfáticos afec-
Clasificación. La clasificación de la OMS propone divi-
tados, la presencia de nódulos anómalos en uno o ambos
dir el linfoma de Hodgkin en dos categorías principales:
linfoma de Hodgkin nodular con predominio de linfocitos lados del diafragma y la presencia de enfermedad disemi-
y linfoma de Hodgkin típico.4,45 El primer tipo constituye nada que afecta a la médula ósea, hígado, pulmones o piel.
sólo un pequeño porcentaje de todos los casos de linfoma La estadificación del linfoma de Hodgkin tiene gran rele-
de Hodgkin y es una forma única que casi siempre presenta vancia clínica porque la elección terapéutica y el pronóstico
un patrón de crecimiento nodular, con o sin áreas difusas dependen de la distribución de la enfermedad. Además, se
y con células de Reed-Sternberg raras llamadas células en asigna a los sujetos a la etapa A si carecen de síntomas
“rosetas de maíz” o “L&H”, linfohistiocíticas. A menudo generales y a la etapa B si han perdido el 10 % de su peso
es localizado, en lugar de estar diseminado en el momento en 6 meses o presentan transpiración nocturna.
del diagnóstico; su evolución es lenta y posee una tasa de La radiación y la quimioterapia se aplican en el tra-
supervivencia general superior al 80 %.4 tamiento de la enfermedad. La mayoría de los individuos
El linfoma de Hodgkin típico se distingue por una pro- con afectación localizada reciben radioterapia.46,47 La estra-
liferación clonal de células de Hodgkin mononucleares tegia combinada con radiación y quimioterapia se emplea
típicas y células de Reed-Sternberg multinucleadas con en pacientes con enfermedad avanzada. A medida que han
expresión invariable de CD30. Se han descrito cuatro mejorado la exactitud de las técnicas de estadificación, la
variantes del linfoma de Hodgkin típico: con esclerosis aplicación de radiación y la eficacia curativa de los trata-
nodular, con celularidad mixta, rico en linfocitos y defi- mientos quimioterápicos combinados, también se ha incre-
ciente en linfocitos. El de tipo esclerótico nodular es el más mentado la supervivencia de estos sujetos.
frecuente y muchas veces se encuentra en mujeres adoles-
centes y adultas jóvenes, de 15 a 35 años de edad.4 El lin-
foma de Hodgkin rico en linfocitos es una entidad recién Discrasias de células plasmáticas
definida y el deficiente en linfocitos se diagnostica sólo de
modo ocasional. En la actualidad, todos los subtipos de esta Las discrasias de células plasmáticas se caracterizan por
neoplasia se tratan de la misma forma.46 expansión de un solo clon de células plasmáticas pro-
ductoras de inmunoglobulina y un aumento consecuente
Cuadro clínico. La mayoría de las personas con linfoma de la concentración sérica de una sola inmunoglobulina
de Hodgkin se presentan con crecimiento indoloro de un monoclonal o sus fragmentos. Las discrasias de células
solo ganglio o grupo ganglionar. La afectación nodular ini- plasmáticas incluyen el mieloma múltiple, el linfoma lin-
cial casi siempre se halla por encima del diafragma (es decir, foplasmocítico y la gammapatía monoclonal de signifi-
en cuello, región supraclavicular o axila). Las tumoraciones cado incierto. La gammapatía monoclonal de significado
mediastínicas son frecuentes y en ocasiones se descubren incierto (GMSI) se distingue por la presencia de inmuno-
en una radiografía torácica sistemática. Es posible que globulina monoclonal en el suero sin los otros hallazgos
haya quejas de molestia torácica con tos o disnea. La afec- del mieloma múltiple. La GMSI se considera un trastorno
tación de los ganglios subdiafragmáticos en el momento premaligno.4,7 Cada año, alrededor del 2 % de las personas

con GMSI presentan una discrasia de células plasmáticas Defecto en la producción

(mieloma múltiple o linfoma linfoplasmocítico). El sólido de anticuerpos
vínculo entre la GMSI y el mieloma múltiple sugiere que un • Infecciones recurrentes
primer fenómeno oncógeno produce la GMSI y un segundo
Secreción de paraproteínas
fenómeno causa el mieloma múltiple.4 Lesiones óseas de las células plasmáticas
osteolíticas • Aumento de la viscosidad de
• Dolor óseo
los líquidos corporales
• Hipercalcemia
• Depósitos amiloides en
Mieloma múltiple • Fracturas
corazón y riñones
patológicas
El mieloma múltiple es una neoplasia maligna de lin-
focitos B, con células plasmáticas diferenciadas.48-52 Infiltración de la
Representa el 1 % de todos los cánceres en los países médula ósea Insuficiencia renal
• Trombocitopenia
occidentales. Su incidencia es mayor en hombres y per- (púrpura)
sonas de ascendencia africana.4 Es más frecuente en los
ancianos, con una incidencia que alcanza su máximo a Proteinuria
los 63-70 años de edad. • Proteína de Bence Jones
Patogenia. El mieloma múltiple se caracteriza por la pro-

liferación de células plasmáticas malignas en la médula
ósea y lesiones osteolíticas en todo el esqueleto. Tal y como Infiltración de la
se observa en otras neoplasias hematopoyéticas malignas, médula ósea
Espiga de proteína M
• Anemia (fatiga, palidez) (suero)
ahora se reconoce que el mieloma múltiple está relacionado • Neutropenia
con anomalías cromosómicas, incluidas las deleciones de (resistencia disminuida
13q y las translocaciones que afectan al locus de IgG en a la infección)
el cromosoma 14.7 También hay cambios en el microam-
biente de la médula ósea, entre ellos inducción de angio-
génesis, supresión de la inmunidad mediada por células y
a1 a2
desarrollo de ciclos de señalización paracrina que afectan a Ab b g
citocinas como la IL-6 y el factor de crecimiento endotelial

vascular. Otros factores de crecimiento señalados en el mie-
loma múltiple incluyen el factor estimulante de colonias de
granulocitos, interferón α y la IL-10.
Una de las consecuencias típicas de la proliferación de
células plasmáticas neoplásicas en el mieloma múltiple es
la producción no regulada de una paraproteína monoclo- FIGURA 11-10. Manifestaciones clínicas del mieloma múltiple
nal anómala llamada proteína M, ya que se identifica como
una espiga M en la electroforesis proteínica. En la mayo-
ría de los casos, la proteína M es IgG o IgA. En algunos en general denominada nefrosis por mieloma, es un rasgo
pacientes, las células plasmáticas producen sólo las cade- distintivo del mieloma múltiple. Aunque esta enfermedad
nas ligeras de la molécula de inmunoglobulina. En virtud se caracteriza por una producción excesiva de inmunoglo-
de su bajo peso molecular, las cadenas ligeras se excretan bulina monoclonal, la concentración de inmunoglobulinas
con facilidad en la orina, donde se denominan proteínas
normales casi siempre es baja. Esto contribuye a una pre-
de Bence Jones. No obstante, es más frecuentes que las
disposición general a infecciones bacterianas recurrentes.
células malignas plasmáticas produzcan tanto las inmuno-
globulinas completas como las cadenas ligeras libres; en Las células plasmáticas malignas también pueden formar
consecuencia, se reconocen las dos: proteínas M y proteí- plasmocitomas (tumores de células plasmáticas) en el hueso
nas de Bence Jones. El exceso de cadenas ligeras tiene un o tejidos blandos. El sitio más frecuente de los plasmoci-
efecto tóxico directo para las estructuras tubulares renales tomas en tejido blando es el tubo digestivo. El desarrollo
y constituye un aspecto importante de la fisiopatología del de estos tumores en los huesos se acompaña de destrucción
mieloma múltiple. ósea y dolor localizado. Es posible reconocer lesiones osteo-
líticas y fracturas por compresión en huesos de la cabeza
y del tronco y los huesos largos proximales. En ocasiones,
Cuadro clínico. Los principales sitios afectados en el mieloma
las lesiones afectan la columna vertebral, lo que produce
múltiple son los huesos y la médula ósea (fig. 11-10). Además
de la proliferación anómala de las células plasmáticas colapso medular y compresión de la médula espinal.
medulares, hay proliferación y activación de osteoclastos, El dolor óseo es uno de los primeros síntomas en casi tres
lo que produce resorción y destrucción del hueso. Esta cuartas partes de los pacientes con diagnóstico de mieloma
resorción ósea aumentada predispone al sujeto a sufrir múltiple. La destrucción ósea también afecta la producción
fracturas patológicas e hipercalcemia. Las concentracio- de eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Esto predispone al
nes muy elevadas de paraproteína pueden incrementar la enfermo a padecer anemia, infecciones recurrentes y púr-
viscosidad de los líquidos corporales. El componente de pura trombocitopénica. Muchos pacientes experimentan
cadenas ligeras puede degradarse en amiloide, una sustan- pérdida de peso y debilidad; el 50 % presenta insuficiencia
cia proteica que se deposita entre las células, lo que causa renal. También puede haber manifestaciones neurológicas
insuficiencia cardíaca y nefropatía. La afectación renal, por neuropatía o compresión de la médula espinal.

Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico del mieloma

múltiple se basa en las manifestaciones clínicas, pruebas tejidos. En las leucemias mielógenas se observan
sanguíneas y examen de la médula ósea. La tríada típica de células madre mieloides pluripotentes en la médula
plasmocitosis en la médula ósea (> 10 % de células plasmá- ósea que interfieren en la maduración de todas las
ticas), lesiones osteolíticas y espiga de proteína M sérica o la células sanguíneas, incluidos los granulocitos, los
presencia de proteínas de Bence Jones en la orina son defini- eritrocitos y los trombocitos.
tivas para el diagnóstico del mieloma múltiple. Las radiogra-
fías son importantes para establecer la presencia de lesiones ■ Las leucemias agudas (LLA, que afecta sobre todo a
óseas. La anemia es casi universal. Otros hallazgos de labo- niños, y LMA, que afecta en particular a adultos) tienen
ratorio incluyen hipercalcemia, aumento de la velocidad de un inicio súbito e intenso, con síntomas causados por
sedimentación eritrocítica y signos de insuficiencia renal. Los depresión funcional de la médula ósea, anemia, fatiga,
factores predictivos más fuertes del resultado son una con- hemorragia e infecciones, dolor óseo y linfadenopatía
centración sérica baja de microglobulina β2 (una pequeña generalizada, esplenomegalia y hepatomegalia. Las
subunidad de la molécula del complejo de histocompatibi- leucemias crónicas, que afectan en especial a los
lidad principal I) y la concentración de proteína C reactiva. adultos, tienen un inicio más insidioso. La LLC tiene a
El tratamiento del mieloma múltiple cambia con rapi-
menudo una evolución clínica más favorable y muchas
dez.49 La talidomida o lenalidomida, un derivado de la
talidomida de segunda generación, combinadas con dexa- personas viven lo suficiente para morir por otras
metasona, un corticoide, surgieron como fármacos activos causas no relacionadas. La evolución de la LMC es
para el tratamiento inicial del mieloma múltiple. Otro fár- lenta y progresiva, con transformación a una evolución
maco, un inhibidor reversible del proteosoma 26S, bortezo- parecida a la de la leucemia mielógena aguda.
mib, se aprobó en fecha reciente para el tratamiento de esta ■ El linfoma de Hodgkin y el no hodgkiniano son
neoplasia. La quimioterapia en dosis altas con trasplante de neoplasias malignas de células nativas del tejido
células madre autólogas se considera ahora el tratamiento
linfático que se originan en estructuras linfáticas
inicial adecuado para pacientes menores de 70 años con
secundarias. Los LNH conforman un grupo de
diagnóstico reciente de mieloma múltiple. El trasplante alo-
génico ofrece un período prolongado libre de enfermedad y neoplasias originadas en los tejidos linfáticos, muchas
curación potencial, pero a un costo elevado de la mortali- veces los ganglios linfáticos, son multicéntricos
dad relacionada con el tratamiento. En consecuencia, puede desde su origen y se diseminan pronto a varios
recurrirse a “minitrasplantes” con quimioterapia no ablativa tejidos linfáticos, sobre todo hígado, bazo y médula
para la médula ósea a fin de producir la inmunosupresión ósea. El linfoma de Hodgkin es un grupo de cánceres
suficiente para permitir el injerto donador y el efecto subsi- caracterizado por células Reed-Sternberg que inician
guiente de injerto contra huésped. como un tumor en un ganglio linfático y luego se
expande a los contiguos. Ambos tipos de linfomas
se caracterizan por manifestaciones relacionadas
SÍNTESIS CONCEPTUAL con un descontrol en el crecimiento del ganglio y del
tejido linfático, con compromiso de la médula ósea y
síntomas constitucionales, fiebre, fatiga y pérdida de
■ Los trastornos neoplásicos de origen hematopoyético peso, relacionados con el crecimiento rápido de células
y linfático incluyen las leucemias, las linfomas y el y tejidos linfáticos anómalos.
mieloma múltiple.
■ El mieloma múltiple es una discrasia de células
■ Las leucemias son neoplasias malignas que se plasmáticas caracterizada por la expansión de un
desarrollan por la transformación de una sola solo clon de células plasmáticas productoras de
línea celular derivada de las células precursoras inmunoglobulina y un aumento consecuente de la
hematopoyéticas en la médula ósea. Debido a que concentración sérica de una sola inmunoglobulina
las células leucémicas son inmaduras y con poca monoclonal, paraproteína, o sus fragmentos.
diferenciación, proliferan con rapidez y tienen un Los principales sitios afectados en el mieloma
tiempo de vida prolongado, no funcionan de manera múltiple son los huesos y la médula ósea.
adecuada, interfieren con la maduración de los Además de la proliferación anómala de células
hematocitos normales y circulan en el flujo sanguíneo, plasmáticas medulares, hay proliferación y
atraviesan la barrera hematoencefálica e infiltran activación de osteoclastos, lo que causa resorción
muchos órganos. y destrucción del hueso, lo cual a su vez eleva
■ Las leucemias se clasifican de acuerdo con el tipo el riesgo de fracturas patológicas y el desarrollo
celular, es decir, linfocítica o mielocítica, y en función de hipercalcemia. Las paraproteínas secretadas
de su evolución aguda o crónica. Las leucemias por las células plasmáticas pueden aumentar la
linfocíticas implican linfocitos inmaduros y sus viscosidad de los líquidos corporales y pueden
progenitoras que se originan en la médula ósea, degradarse en amiloide, una sustancia proteica
pero infiltran el bazo, ganglios linfáticos, SNC y otros depositada entre las células que puede ocasionar
insuficiencia cardíaca y nefropatía.

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Hemostasia y coagulación sanguínea
Componentes de la hemostasia
Plaquetas
Sistema de coagulación
Endotelio
Formación y disolución del coágulo
C a p í t u l o
12
Espasmo vascular
Formación del tapón plaquetario Trastornos de la
hemostasia
Cascada de la coagulación
Retracción del coágulo
Disolución del coágulo
Estados de hipercoagulabilidad
Aumento de la función plaquetaria
Aumento de la actividad coagulante
Trastornos hereditarios
Trastornos adquiridos
Trastornos hemorrágicos
L a hemostasia es un proceso de múltiples pasos que man-
tiene la integridad de un sistema circulatorio cerrado de
alta presión después de una lesión vascular. El proceso
Trastornos plaquetarios normal de la hemostasia está regulado por un complejo
Trombocitopenia conjunto de activadores e inhibidores que mantienen la
Disfunción plaquetaria fluidez sanguínea e impiden que la sangre salga del com-
Trastornos de la coagulación partimento vascular. La hemostasia es normal cuando un
Trastornos hereditarios vaso sanguíneo se sella para evitar la pérdida de sangre.
Trastornos adquiridos Se considera anormal cuando se presenta coagulación san-
Hemorragia relacionada con trastornos vasculares guínea inadecuada o cuando la coagulación es insuficiente
para detener el flujo sanguíneo que sale del compartimento
Coagulación intravascular diseminada
vascular. Los trastornos hemostáticos se dividen en dos
amplias categorías: la formación inadecuada de coágulos
dentro del sistema vascular (trombosis) y la falta de coa-
gulación de la sangre como respuesta a un estímulo apro-
piado (hemorragia).
Hemostasia y coagulación
sanguínea
La hemostasia conserva la integridad vascular por medio
del equilibrio del proceso que mantiene la fluidez sanguínea
y evita hemorragias excesivas después de una lesión. El pro-
ceso incluye la transformación de la sangre en un coágulo
semisólido con eritrocitos atrapados en su red de fibrina en
el sitio de la lesión (fig. 12-1).
Componentes de la hemostasia
La hemostasia es un proceso de pasos múltiples que incluye
plaquetas, factores plasmáticos de coagulación, anticoagu-
lantes naturales y las propiedades inherentes del recubri-
miento endotelial de los vasos sanguíneos.
Plaquetas
Las plaquetas, también llamadas trombocitos, son grandes
fragmentos del citoplasma de las células de la médula ósea,
llamados megacariocitos.1-5 En condiciones normales, exis-
ten de 150 000 a 400 000 plaquetas por microlitro (μl) de
sangre,1 cuya vida media alcanza 8-9 días. Las plaquetas no
salen de la sangre, como los leucocitos, pero en cualquier
momento aproximadamente un tercio de ellas está alma-
cenado en espacios llenos de sangre en el bazo y pueden
261

ción, está cubierta con una capa superficial del glucocáliz,

formada por glucoproteínas, glucosaminoglucanos y varios
factores de la coagulación adsorbidos del plasma.2 Una de
las glucoproteínas más importantes es la glucoproteína IIb/
IIIa (gpIIb/IIIa), que se une con el fibrinógeno (factor I) para
conectar plaquetas a fin de formar grandes agregados. Los
fosfolípidos, que también se encuentran en la membrana
plaquetaria, proporcionan sitios de unión cruciales para
el calcio y factores de coagulación en la vía intrínseca de
la coagulación.2,3 La membrana celular se mantiene gra-
cias a filamentos de actina, miosina y proteínas de unión
con actina. Se disponen de forma circunferencial y son las
encargadas de mantener la forma plaquetaria de disco.
La parte central de la plaqueta contiene mitocondrias,
enzimas necesarias para la síntesis de trifosfato de adenosina
(ATP) y una prostaglandina de tromboxano A2 (TXA2), glu-
FIGURA 12-1. Micrografía electrónica de barrido que muestra
cógeno y dos tipos específicos de gránulos (gránulos α y δ)
varios eritrocitos atrapados en una matriz fibrinosa en la
superficie luminal de un catéter permanente (aumento de 5698×)
que liberan mediadores para la hemostasia.2-5 Los gránu-
(tomado de Centers for Disease Control and Prevention Public los α contienen fibrinógeno, factores de coagulación, plasmi-
Health Images Library No. 7313. Cortesía de Janice Carr) nógeno, inhibidor del activador de fibrinógeno y factores de
crecimiento derivados de la plaqueta. El contenido de estos
gránulos tiene una función importante en la agregación pla-
liberarse en la circulación en caso necesario. La produc- quetaria, la coagulación sanguínea y la fase inicial de la repa-
ción plaquetaria está controlada por una proteína llamada ración vascular. La liberación de los factores del crecimiento
trombopoyetina, que induce la proliferación y maduración induce la proliferación y crecimiento de las células endote-
de los megacariocitos.2 La trombopoyetina se produce en liales vasculares, células musculares lisas y fibroblastos. Los
el hígado, los riñones, el músculo liso y la médula ósea. gránulos δ, o gránulos densos, contienen sobre todo difos-
El número de plaquetas circulantes regula su síntesis y fato de adenosina (ADP), ATP, calcio ionizado, serotonina
su liberación. e histamina, los cuales facilitan la adhesión plaquetaria y la
Aunque las plaquetas carecen de núcleo, tienen muchas vasoconstricción en el sitio de la lesión vascular.
de las características estructurales y funcionales de una
célula completa.1-5 Poseen una membrana celular externa,
estructuras microtubulares y orgánulos internos (fig. 12-2). Sistema de coagulación
La membrana celular plaquetaria, que tiene un papel impor- El sistema de coagulación utiliza proteínas plasmáticas que
tante en la adhesión plaquetaria y el proceso de coagula- se encuentran en forma de factores inactivos procoagulan-
tes. Cada uno de los factores procoagulantes o de la coagu-
Glucoproteína IIb/IIIa lación, identificados con números romanos, realiza un paso
específico en el proceso de coagulación. La activación de un
Glucocáliz factor procoagulante o proenzima tiene la función de activar
el siguiente factor en la secuencia (efecto de cascada). Puesto
Membrana que la mayoría de los factores procoagulantes inactivos
plasmática
se encuentran en la sangre en todo momento, el proceso
Glucógeno de múltiples pasos asegura que no se presente un epi-
sodio de coagulación intravascular diseminada al azar.
Actina También significa que se producirán alteraciones en el
Miosina II proceso de coagulación cuando haya deficiencia de uno o
más de los factores, o cuando las condiciones conduzcan
a la activación inadecuada de cualquiera de los pasos.
Gránulos α La mayoría de los factores de la coagulación son pro-
teínas sintetizadas en el hígado. La vitamina K es necesaria
para la síntesis de los factores VII, IX y X, la protrombina
Gránulos δ
y las proteínas C y S. El calcio (factor IV) es necesario en
todos los pasos del proceso de coagulación, con excepción
Mitocondria de los dos primeros. Por lo general, el organismo tiene can-
tidades suficientes de calcio para estas reacciones. La inac-
tivación del calcio previene la coagulación de la sangre
cuando se extrae del organismo. La adición de citrato a la
sangre almacenada para transfusiones impide la coagula-
Microtúbulos
ción por quelación del calcio iónico.
El coágulo no tiene como función ser una solución per-
manente a la lesión vascular; por lo tanto, la coagulación
sanguínea se acompaña de diferentes pasos cuya finalidad
FIGURA 12-2. Estructura de la plaqueta es controlar el proceso de coagulación y disolver el coágulo

C A P Í T U L O 1 2 Trastornos de la hemostasia 263
una vez que la hemorragia se ha controlado. La coagulación Espasmo vascular

sanguínea está regulada por varios anticoagulantes natu-
rales, como la antitrombina III y las proteínas C y S, que El espasmo vascular se induce por la lesión endotelial y se
actúan como anticoagulantes mediante la desactivación de debe a mecanismos locales y humorales. Es un fenómeno
algunos de los factores de la coagulación. El plasma también transitorio, casi siempre dura menos de 1 min y es el resul-
contiene una proteína llamada plasminógeno, que se activa tado de reflejos nerviosos y factores humorales liberados del
y se convierte en plasmina, una enzima capaz de digerir tejido lesionado y las plaquetas.1 En los vasos más pequeños,
los filamentos de fibrina del coágulo. Además de eliminar los la liberación del vasoconstrictor TXA2 es la causa de gran
coágulos que ya no se necesitan, la plasmina busca constan- parte del espasmo vascular.
temente prevenir la formación de coágulos innecesarios.
Formación del tapón plaquetario
Endotelio El tapón plaquetario, la segunda línea de defensa, se inicia
Los propios vasos sanguíneos tienen un papel importante cuando las plaquetas entran en contacto con la pared vascular.
en la prevención y control del desarrollo de coágulos san- Las pequeñas lesiones en la pared vascular se sellan a menudo
guíneos. Los vasos sanguíneos están recubiertos por células con el tapón plaquetario, no con un coágulo sanguíneo. Para
endoteliales que modulan varias etapas, a menudo opuestas, que se forme el tapón de plaquetas se requiere adhesión, libe-
de la hemostasia normal. En la mayoría de las circunstancias, ración de gránulos y agregación plaquetaria.3 Las plaquetas
las células endoteliales mantienen un ambiente que favorece son atraídas hacia la pared vascular dañada, se activan y cam-
el flujo sanguíneo al impedir la adhesión y activación plaque- bian de discos lisos a esferas espinosas, con lo que exponen
tarias, inhibiendo el proceso de coagulación y mediante la receptores de glucoproteína en su superficie. Para la adhesión
lisis de los coágulos sanguíneos. Sin embargo, hay que seña- plaquetaria es necesaria una molécula proteínica llamada
lar que el endotelio puede activarse por agentes infecciosos, factor de von Willebrand (vWF). Este factor se produce por
factores hemodinámicos, mediadores plasmáticos y citocinas medio de los megacariocitos y las células endoteliales y circula
que se liberan durante una reacción inflamatoria. en la sangre como proteína portadora del factor de coagula-
La superficie endotelial intacta previene la interacción de ción VIII. La adhesión a la capa subendotelial del vaso tiene
las plaquetas y los factores plasmáticos de coagulación con la lugar cuando el receptor de la membrana plaquetaria se une
matriz extracelular subendotelial trombógena. Además, si con el FvW en el punto lesionado, lo que une la plaqueta con
las plaquetas se activan, se inhibe su adhesión con el endo- las fibras de colágeno expuestas.
telio intacto circundante mediante la prostaciclina endotelial Poco después de la adhesión plaquetaria se produce la
(prostaglandina I2 [PGI2]) y el óxido nítrico (v. cap. 18). Ambos desgranulación y la liberación del contenido de los gránu-
mediadores son potentes vasodilatadores e inhibidores de la los α y δ. El contenido de los gránulos δ, incluyendo el cal-
agregación plaquetaria. Las células endoteliales también pro- cio, es necesario para el componente de coagulación de la
ducen una enzima llamada adenosina difosfatasa, que degrada hemostasia.3 La unión de ADP con la membrana plaqueta-
e inhibe aún más la agregación plaquetaria. Los efectos anti- ria induce un cambio en la conformación de los receptores
coagulantes de las células endoteliales están mediados por para gpIIb/IIIa, lo que les permite unirse con el fibrinógeno
heparina y trombomodulina unidas con la membrana; ambas y formar agregados. Además del ADP, las plaquetas secre-
desactivan la trombina (factor IIa). Además, las células endo- tan TXA2, que es un estímulo importante para la agrega-
teliales sintetizan activador tisular del plasminógeno que pro- ción plaquetaria. Las acciones combinadas de ADP y TXA2
mueve la actividad fibrinolítica que elimina los depósitos de conducen a la expansión del agregado plaquetario, que
fibrina de las superficies celulares endoteliales. se denomina tapón plaquetario hemostático primario. La
Pese a que las células endoteliales tienen propiedades que conversión del tapón plaquetario primario en un coágulo
inhiben la coagulación sanguínea, también son capaces de definitivo (llamado tapón hemostático secundario) sucede
expresar numerosas acciones procoagulantes como respuesta cuando se activa la vía de coagulación en la superficie de las
a la lesión y a la activación. Una función importante de las plaquetas agregadas y el fibrinógeno se convierte en fibrina
células endoteliales activadas es la síntesis del factor de von
(factor Ia), lo que crea una red de fibrina que mantiene uni-
Willebrand (se describe más adelante), que participa en la
das las plaquetas y otros componentes sanguíneos.
adhesión plaquetaria y la coagulación sanguínea.
Los inhibidores de agregación plaquetaria, incluyendo el
ácido acetilsalicílico, el clopidogrel y la ticlopidina, pueden
usarse para evitar la agregación plaquetaria y la formación
Formación y disolución del cóagulo de coágulos en personas en peligro de sufrir un infarto de
La hemostasia se divide en cinco etapas: 1) espasmo vascular, miocardio, ictus o arteriopatía periférica.6,7 El tratamiento
2) formación del tapón plaquetario, 3) coagulación sanguínea con dosis bajas de ácido acetilsalicílico inhibe la síntesis
o desarrollo de un coágulo insoluble de fibrina, 4) retracción de prostaglandinas, incluyendo el TXA2. El clopidogrel y
del coágulo y 5) disolución del coágulo.1 Durante el proceso la ticlopidina logran su efecto antiplaquetario al inhibir la
hemostásico, los filamentos de fibrina adhieren las plaque- vía de ADP en las plaquetas. A diferencia del ácido acetil-
tas entre sí y se entrelazan para formar la base estructural salicílico, estos fármacos no tienen efecto alguno sobre la
del coágulo sanguíneo. En presencia de fibrina, el plasma síntesis de las prostaglandinas. Los fármacos que actúan
adquiere la consistencia de un gel, que atrapa los eritrocitos como inhibidores de los receptores gpIIb/IIIa (abciximab,
y otras células sanguíneas (v. fig. 12-1). La hemostasia se eptifibatida, tirofibán) se han desarrollado para usarse en
completa cuando el tejido fibroso crece dentro del coágulo y el tratamiento de personas con síndrome coronario agudo
sella el defecto del vaso. (v. cap. 19).7
(el texto continúa en la pág. 266)

C O M P R E N S I Ó N Hemostasia
La hemostasia, o lo que es lo mismo, la detención del flujo sanguíneo, se divide en
cinco etapas: 1) espasmo vascular, 2) formación del tapón plaquetario, 3) desarrollo de un
coágulo sanguíneo (cascada de coagulación), 4) retracción del coágulo y 5) disolución
del coágulo. Este proceso de múltiples pasos implica la interacción de sustratos, enzimas,
iones de calcio y cofactores proteínicos que circulan en la sangre o se liberan de las
plaquetas y las células en la pared vascular.
1 Lesión
Espasmo vascular. La lesión en un
vaso sanguíneo hace que el músculo
liso de la pared vascular se contraiga y
como consecuencia reduce de manera
instantánea el flujo de sangre. A la Espasmo
vascular
vasoconstricción contribuyen reflejos
nerviosos locales y factores humora-
les locales, como el tromboxano A2
(TXA2) que se libera de las plaquetas.
Plaquetas
Músculo liso Lesión

endotelial
Subendotelio
2 Endotelio
Formación del tapón plaque-
tario. Segundos después de la lesión
vascular, el factor de von Willebrand, Factor de von
liberado del endotelio, se une con Willebrand (FvW)
receptores plaquetarios, lo que hace Factor
que las plaquetas se adhieran a las TXA2
Plaqueta
VIII
fibras de colágeno expuestas (recuadro ADP
de ampliación). Cuando las plaquetas
se adhieren a las fibras de colágeno en
la pared vascular lesionada, se activan
y liberan difosfato de adenosina (ADP) y
Colágeno
TXA2 y atraen más plaquetas, lo que
conduce a la agregación plaquetaria.
Colágeno Agregación
plaquetaria
Músculo liso

Vía intrínseca
3 Protrombina
Coagulación sanguínea. La coa-
gulación sanguínea es un proceso
complejo que implica la activación Factor X Xa
secuencial de varios factores en la san-
gre. Existen dos vías de coagulación:
1) la vía intrínseca, que comienza en Vía Trombina
la circulación y se inicia con la activa- extrínseca
ción del factor XII circulante, y 2) la Fibrina Fibrinógeno
vía extrínseca, que se activa por una
lipoproteína celular llamada factor
tisular que se expone cuando se lesio-
nan los tejidos. Ambas vías conducen
a la activación del factor X, la conver-
sión de protrombina (II) en trombina
(IIa) y la conversión de fibrinógeno (I)
en filamentos insolubles de fibrina (Ia)
que mantienen unido el coágulo. Colágeno
4
Retracción del coágulo. Unos
cuantos minutos después de que se
haya formado el coágulo, la actina y
la miosina de las plaquetas atrapadas
en él empiezan a contraerse de forma
similar a lo que sucede en los múscu-
los. Como resultado, los filamentos de
fibrina del coágulo son atraídos hacia
las plaquetas, lo que expulsa el suero
(plasma sin fibrinógeno) del coágulo y
hace que éste se encoja.
Trombina
5
Disolución o lisis del coágulo. Proteína C
La disolución del coágulo comienza
poco después de su formación. Se inicia Activadores
con la activación del plasminógeno, un del plasminógeno
precursor inactivo de la enzima prote-
olítica plasmina. Cuando se forma el Plasmina Plasminógeno
coágulo, grandes cantidades de plas-
minógeno quedan atrapadas en su inte-
rior. La liberación lenta de un activador
muy potente llamado activador tisular
del plasminógeno (tPA) desde los tejidos
dañados y el endotelio vascular con-
vierte el plasminógeno en plasmina, la
cual digiere los filamentos de fibrina y
produce la disolución del coágulo. Colágeno

(el texto continúa de la pág. 263)

Cascada de la coagulación estándar: el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de
tromboplastina parcial (TTP). El TP determina la función
La cascada de la coagulación es el tercer componente de la de la vía extrínseca (factores VII, X, II, V y fibrinógeno); por
hemostasia. Es un proceso gradual que conduce a la conver- su parte, el TTP establece la función de la vía intrínseca (fac-
sión de la proteína plasmática fibrinógeno en hebras insolu- tores XII, XI, IX, VII, X, V, II y fibrinógeno).3
bles de fibrina. Los hilos de fibrina crean una red que une Una vez iniciada, la cascada de la coagulación debe
las plaquetas y los componentes sanguíneos entre sí para limitarse a la toma vascular lesionada para impedir que la
formar el coágulo. coagulación se extienda a todo el sistema vascular. Varios
El proceso de coagulación se debe a la activación de lo anticoagulantes naturales controlan la coagulación: anti-
que suele llamarse vías intrínseca y extrínseca (fig. 12-3).1,3 trombina III, proteínas C y S, e inhibidor de la vía del factor
La vía intrínseca, que es un proceso relativamente lento, tisular.4 La antitrombina III suprime la actividad de la trom-
comienza en la circulación con la activación del factor XII bina (IIa) y los factores IXa, Xa, XIa y XIIa (v. fig. 12-3).
(factor de Hageman). La vía extrínseca, que es un pro- Se activa mediante la unión con moléculas semejantes a la
ceso mucho más rápido, inicia con el traumatismo al vaso heparina en las células endoteliales. Las proteínas C y S son
sanguíneo o los tejidos circundantes y la liberación de dos proteínas plasmáticas dependientes de vitamina K que
una lipoproteína adhesiva llamada factor tisular (también desactivan los cofactores Va y VIIIa. El inhibidor de la vía del
conocida como tromboplastina o factor III) de las células factor tisular es una proteína secretada por el endotelio que
subendoteliales. En presencia de calcio, los factores V y VII desactiva el factor Xa y los complejos del factor tisular VIIa.
forman un complejo que, a su vez, activa el factor X. Los Los anticoagulantes warfarina y heparina se usan para
pasos finales de ambas vías son los mismos: activación del prevenir trastornos tromboembólicos, como la trombo-
factor X y conversión de protrombina (II) en trombina (IIa). sis venosa profunda y la embolia pulmonar.6 La warfarina
A continuación, la trombina actúa como enzima para trans- reduce la protrombina y otros factores procoagulantes.
formar el fibrinógeno (I) en fibrina (Ia), el material que esta- Asimismo, altera la vitamina K de tal manera que reduce su
biliza el coágulo. El sistema intrínseco se activa cuando la capacidad para participar en la síntesis hepática de factores
sangre entra en contacto con el colágeno de la pared vascular de coagulación dependientes de esta vitamina. La warfarina
lesionada; el sistema extrínseco se activa cuando la sangre se se absorbe con facilidad cuando se administra por vía oral. Su
expone a extractos tisulares. Sin embargo, esta clasificación efecto máximo tarda 36-72 h en establecerse porque las vidas
es artificial, ya que ambos sistemas son necesarios para la medias de los factores de coagulación que permanecen en la
hemostasia normal y existen muchas interrelaciones entre circulación son distintas. La heparina se sintetiza de manera
ellos.8 Además, los dos sistemas se activan cuando la sangre natural en los mastocitos, que la liberan en pequeñas canti-
sale del sistema vascular. dades desde el tejido conectivo que rodea los capilares. Esta
Los laboratorios clínicos valoran la función de las dos sustancia se une con la antitrombina III, lo que induce un
ramas de la vía de la coagulación mediante dos pruebas cambio en la conformación que incrementa la capacidad de
Sistema intrínseco
(sangre o lesión vascular)
XII XIIa
XI XIa
Sistema extrínseco
IXa (factor tisular)
IX
Ca++
VIII VIIa VII
Ca++
Trombina
VIIIa
X Xa X
Ca++
FIGURA 12-3. Vías de la coagulación

Protrombina Trombina intrínseca y extrínseca. Los pasos finales en
Ca++ ambas vías son los mismos. El calcio, el factor
Fibrinógeno Fibrina (monómero) X y los fosfolípidos plaquetarios se combinan
para formar el activador de la protrombina, que
luego convierte la protrombina (III) en trombina
Fibrina (polímero) (IIa). Esta interacción produce la conversión de
fibrinógeno (I) en filamentos de fibrina (Ia), que
forman el coágulo sanguíneo insoluble

ésta para desactivar la trombina (IIa), el factor Xa y otros fac- geno aumentan por la acción de ciertas citocinas y tal vez
tores de coagulación. Al fomentar la desactivación de estos participan en la trombosis intravascular que acompaña a la
factores, la heparina suprime al final la formación de fibrina inflamación intensa.
y, como consecuencia, inhibe la coagulación. Las preparacio-
nes farmacológicas de heparina se extraen de tejidos anima-
les. La heparina es incapaz de atravesar las membranas del
tubo digestivo, por lo que debe administrarse por inyección, SÍNTESIS CONCEPTUAL
casi siempre por infusión intravenosa. Se han desarrollado
heparinas de bajo peso molecular que inhiben la activación
■ La hemostasia es un proceso fisiológico, ordenado, de
del factor X, pero tienen poco efecto en la trombina y otros
pasos múltiples, que mantiene la integridad vascular
factores de coagulación. Las heparinas de bajo peso molecu-
lar se administran por vía subcutánea y requieren una menor por medio del equilibrio de los procesos que mantienen
frecuencia de administración y vigilancia que la heparina la fluidez sanguínea y evitan hemorragias excesivas
estándar (no fraccionada). después de una lesión.
■ En la hemostasia participan las plaquetas, factores de
Retracción del coágulo coagulación plasmáticos, anticoagulantes naturales y
La retracción normal del coágulo ocurre 20-60 min des- células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos,
pués de su formación y contribuye a la hemostasia, ya que para transformar la sangre en un coágulo semisólido
extrae el suero del coágulo y une los bordes del vaso lesio- con eritrocitos atrapados en su red de fibrina.
nado. Mediante la acción de sus filamentos de actina y mio- ■ El proceso de la hemostasia inicia cuando una pérdida
sina, las plaquetas también contribuyen a la retracción del de integridad endotelial induce la activación plaquetaria.
coágulo. Por lo tanto, para que éste se retraiga, se necesi-
Al activarse, las plaquetas experimentan adhesión,
tan grandes cantidades de plaquetas. La falta de retracción
indica un recuento plaquetario bajo. liberación de gránulos y agregación para formar un
tapón plaquetario primario.
Disolución del coágulo ■ La formación del tapón hemostático secundario

solidifica el tapón plaquetario, dando lugar a un coágulo
La disolución del coágulo comienza poco tiempo después hemostático insoluble. Para que ocurra, es necesaria
de su formación; permite restablecer el flujo sanguíneo y la formación de un coágulo definitivo que requiere la
la reparación permanente del tejido.1 El proceso en el cual
activación de la cascada de la coagulación, que termina
se disuelven las fibras del coágulo se denomina fibrinóli-
sis. Tal y como se observa con la formación del coágulo, con la conversión del fibrinógeno en fibrina insoluble
su disolución necesita una secuencia de pasos controla- por efecto de la trombina.
dos por activadores e inhibidores. El plasminógeno, la ■ El paso final en el proceso es la fibrinólisis o disolución
proenzima para el proceso fibrinolítico, se encuentra en del coágulo, la cual incluye la acción de la plasmina para
la sangre en su forma inactiva. Se convierte en su forma disolver el coágulo y permitir que se restablezca el flujo
activa, la plasmina, mediante activadores de plasminó-
sanguíneo y se lleve a cabo la cicatrización tisular.
geno formados en el endotelio vascular, hígado y riñones.
La plasmina constituida a partir del plasminógeno digiere
los filamentos de fibrina del coágulo y algunos factores
de la coagulación, como el fibrinógeno (I), el factor V,
el factor VIII, la protrombina (II) y el factor XII. El más
importante de los activadores del plasminógeno es el acti-
Estados de hipercoagulabilidad
vador del plasminógeno de tipo tisular (tPA, de tissue-type La hipercoagulabilidad representa una forma incremen-
plasminogen activator), que se sintetiza principalmente en tada de hemostasia que predispone a trombosis y oclu-
las células endoteliales y es más activo cuando está unido sión vascular. Existen dos formas generales de estados de
a la fibrina. La afinidad del tPA por la fibrina lo convierte hipercoagulabilidad: trastornos que aumentan la función
en un agente terapéutico útil, ya que limita su actividad plaquetaria y trastornos que inducen actividad acelerada
a lugares de trombosis reciente.3 Otro activador del plas- del sistema de coagulación. El esquema 12-1 resume los
minógeno, llamado activador del plasminógeno tipo uro- trastornos relacionados a menudo con estados de hipercoa-
cinasa (uPA, de urocinase-type plasminogen activator) se gulabilidad. Por lo general, los trombos arteriales se deben
encuentra en los tejidos y puede activar el plasminógeno a la turbulencia y se componen sobre todo de agregados
en la fase líquida. plaquetarios, en tanto que los trombos venosos casi siem-
Como se observa en otros potentes sistemas fisiológicos, pre se deben a estasis del flujo y están formados por agre-
la actividad de la plasmina se halla bajo control estricto. gados plaquetarios y complejos de fibrina, resultado de la
El exceso de plasmina circulante se desactiva con rapidez activación de la cascada de la coagulación.
mediante la antiplasmina α2, que limita el proceso fibrino-
lítico al coágulo local, en lugar de afectar la circulación
completa.3 Además, las células endoteliales modulan el
proceso de coagulación/anticoagulación mediante la libe-
Aumento de la función plaquetaria
ración de inhibidores de activadores del plasminógeno, que El aumento de la función plaquetaria predispone a la adhesión
bloquean la fibrinólisis y confieren un efecto procoagulante de las plaquetas, la formación de coágulos de trombocitos y
general. Los inhibidores de los activadores del plasminó- la interrupción del flujo sanguíneo. Entre las causas de una

ESQUEMA 12-1 Situaciones relacionadas con estados de Trastornos hereditarios

hipercoagulabilidad De las causas heredadas de hipercoagulabilidad, las más
frecuentes son las mutaciones en el gen del factor V y los
Aumento de la función plaquetaria genes de la protrombina.4,10 En personas con defectos here-
Aumento del número de plaquetas
ditarios en el factor V, el factor Va mutante no se desactiva
Trastorno reactivo (anemia por deficiencia de hierro,
por efecto de la proteína C; el resultado es la pérdida de un
esplenectomía, cáncer, trastornos inflamatorios mecanismo contrarregulador antitrombótico importante.
crónicos) Cerca del 2-5 % de los individuos caucásicos portan una
Trastornos mieloproliferativos (policitemia vera) mutación específica del factor V (conocida como mutación
Lesión endotelial de Leiden, por la ciudad holandesa donde se descubrió).3 El
Aterosclerosis defecto predispone a padecer trombosis venosa, y entre los
Concentraciones altas de lípidos y colesterol en sangre individuos con trombosis venosa recurrente, la frecuencia
Tabaquismo de esta mutación puede ser hasta del 60 %.3 Es una de las
causas más frecuentes de tromboembolia primaria y recu-
Actividad acelerada del sistema de coagulación rrente en el embarazo; también se relaciona con desprendi-
Trastornos hereditarios (primarios) miento placentario (separación prematura de la placenta) y
Mutaciones en el gen del factor V (factor V de Leiden) alteración del crecimiento fetal.10
Mutación en el gen de la protrombina El cambio en un solo nucleótido del gen de la protrom-
Adquiridos (secundarios) bina, que afecta al 1-2 % de la población, se relaciona con
Reposo en cama o inmovilidad prolongados concentraciones elevadas de protrombina y un aumento
Anticonceptivos orales y embarazo de casi el triple de las trombosis venosas.4 Otro defecto
Infarto de miocardio hereditario genera concentraciones altas de homocis-
Insuficiencia cardíaca teína circulante, lo que predispone a trombosis venosa y
Cáncer arterial por activación de las plaquetas y alteración de los
Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos mecanismos antitrombóticos.4
Trastornos adquiridos
mayor función plaquetaria están el aumento de las cifras de
plaquetas y los trastornos del flujo sanguíneo, las lesiones del A diferencia de los trastornos hereditarios, las alteraciones
endotelio vascular y una mayor sensibilidad de las plaquetas que predisponen a la trombosis adquirida o secundaria
a los factores que promueven la adhesividad y la agregación. son a menudo múltiples. En algunas situaciones, como el
El término trombocitosis se usa para describir incre- reposo prolongado en cama y la inmovilidad, son muy fre-
mentos de la cifra de plaquetas superiores a 1 000 000/μl.9 cuentes la estasis sanguínea y la acumulación de factores
El aumento del recuento plaquetario es posible como tras- de coagulación y de plaquetas. Los síndromes de hipervis-
torno reactivo relacionado con anemia por carencia de hierro cosidad (p. ej., policitemia) y los eritrocitos deformados de
(generalmente en niños), esplenectomía, cáncer y trastornos la drepanocitosis acentúan la resistencia al flujo y provo-
inflamatorios crónicos, como artritis reumatoide y enferme- can estasis en los vasos pequeños. La hipercoagulabilidad
dad de Crohn. Por lo general, los únicos signos aparentes son se relaciona con el consumo de anticonceptivos orales y
los de la enfermedad subyacente. Los trastornos mielopro- con el estado hiperestrogénico del embarazo, tal vez por
liferativos, como la policitemia vera (v. cap. 14), inducen la aumento de la síntesis de factores de coagulación y el des-
producción de un exceso de plaquetas, lo que predispone a censo de la síntesis de antitrombina III.11 La incidencia de
trombosis o, paradójicamente, a hemorragia cuando las pla- ictus, tromboembolia e infarto de miocardio es mayor en
quetas que se producen con rapidez son defectuosas. mujeres que consumen anticonceptivos orales, sobre todo
Las placas ateroscleróticas alteran el flujo sanguíneo, lo en las mayores de 35 años y en las grandes fumadoras. En
que causa lesión endotelial y favorece la adhesión plaqueta- el cáncer diseminado, la liberación de productos tumo-
ria. Las plaquetas que se adhieren a la pared vascular libe- rales procoagulantes predispone a la trombosis. El taba-
ran factores de crecimiento que dan lugar a la proliferación quismo y la obesidad promueven la hipercoagulabilidad
de músculo liso y contribuyen al desarrollo de ateroscle- por razones desconocidas.
rosis (v. cap. 18). El tabaquismo, las concentraciones altas
de lípidos y colesterol en sangre, el estrés hemodinámico y Síndrome antifosfolipídico. Otra causa de incremento de
la diabetes mellitus predisponen a lesión vascular, adhesión la trombosis venosa y arterial es el síndrome antifosfolipí-
plaquetaria y, finalmente, a trombosis. dico. Este trastorno se debe a una familia de autoanticuer-
pos dirigidos contra varios fosfolípidos de carga negativa
que aumenta la actividad coagulante. No se sabe cómo los
Aumento de la actividad coagulante anticuerpos antifosfolipídicos conducen a la hipercoagu-
labilidad, pero entre las explicaciones posibles figuran la
La formación de un trombo por la activación del sistema de activación plaquetaria directa, la activación o lesión de las
coagulación puede ser consecuencia de trastornos primarios células endoteliales, o la interferencia con las proteínas de
(genéticos) o secundarios (adquiridos) que afectan los com- unión con los fosfolípidos que intervienen en la regulación
ponentes de la coagulación del proceso hemostático (es decir, de la coagulación sanguínea (p. ej., factor tisular, protrom-
un aumento de los factores procoagulantes o descenso de los bina, antitrombina III y proteína C).12-14 Entre las caracte-
factores anticoagulantes). rísticas más frecuentes del trastorno destacan la trombosis

recurrente, la pérdida fetal repetida y la trombocitopenia.

El trastorno puede manifestarse como una enfermedad pri- ■ El incremento de la función plaquetaria se debe a
maria que aparece aislada con signos de hipercoagulabi- trastornos como la aterosclerosis, que lesionan el
lidad, o como una alteración secundaria, más a menudo endotelio vascular y alteran el flujo sanguíneo, o
relacionada con anomalías del tejido conectivo, en especial
a situaciones como el tabaquismo, que acentúan
lupus eritematoso sistémico.
Las personas con el trastorno presentan manifestaciones la sensibilidad de las plaquetas a los factores que
clínicas diversas, casi siempre caracterizadas por trombosis promueven la adhesividad y la agregación.
venosa y arterial recurrentes. También puede haber vege- ■ El aumento en la actividad del sistema de
taciones valvulares cardíacas que posibilitan la adherencia coagulación es generado por trastornos
de trombos y trombocitopenia por el consumo excesivo de hereditarios (mutación de Leiden del factor V)
plaquetas. La trombosis venosa, sobre todo en las venas
o adquiridos (síndromes de inmovilidad,
profundas de las piernas, se observa hasta en el 50 % de las
hiperviscosidad) que causan alteraciones de los
personas con el síndrome, la mitad de las cuales desarro-
lla embolia pulmonar. Las trombosis arteriales son menos componentes del sistema de coagulación (es
frecuentes que las venosas y por lo general se manifiestan decir, aumento de los factores procoagulantes o
con signos de isquemia e infarto. Las arterias cerebrales son descenso de los factores anticoagulantes).
las que se afectan con mayor frecuencia. También se pro- ■ La trombocitosis se refiere a un incremento en
duce trombosis arterial en las arterias coronarias cardíacas, el recuento plaquetario que puede presentarse
retinianas, renales y periféricas. Las mujeres con este tras-
como un proceso esencial (trombocitosis primaria)
torno tienen a menudo antecedentes de abortos recurrentes
después de la décima semana de gestación por isquemia y o un proceso reactivo (trombocitosis secundaria).
trombosis de los vasos placentarios. Estas pacientes tam- El síndrome antifosfolipídico, otra causa de
bién tienen un mayor riesgo de dar a luz lactantes prematu- coagulación venosa y arterial, se manifiesta
ros a causa de hipertensión relacionada con el embarazo e en forma de trastorno primario o secundario
insuficiencia uteroplacentaria. relacionado con lupus eritematoso sistémico.
En la mayoría de los pacientes con síndrome antifosfo- Existen anticuerpos antifosfolipídicos, los cuales
lipídico, los fenómenos trombóticos aparecen en forma de promueven la trombosis en todo el cuerpo.
episodios aislados en una localización anatómica. En algu-
nos puede haber recurrencias meses o años después, pare-
cidas al incidente inicial. En ocasiones un enfermo puede
presentarse con múltiples trombosis que afectan a distintos
sistemas orgánicos. Este trastorno de inicio rápido se deno-
mina síndrome antifosfolipídico catastrófico y posee una
Trastornos hemorrágicos
elevada tasa de mortalidad.
Los trastornos hemorrágicos o la alteración de la coagula-
El tratamiento del síndrome se dirige a la eliminación o
ción sanguínea pueden ser el resultado de defectos en cual-
reducción de factores que predisponen a la trombosis, incluido
quiera de los factores que contribuyen a la hemostasia. Es
el dejar de fumar y evitar el consumo de anticonceptivos ora-
posible que la hemorragia sea consecuencia de alteraciones
les con estrógenos en las mujeres. El episodio trombótico
en el número o función de las plaquetas, los factores de la
agudo se trata con anticoagulantes (heparina y warfarina)
y supresión inmunitaria en los casos resistentes. Pueden coagulación o la integridad de los vasos sanguíneos.
administrarse ácido acetilsalicílico y anticoagulantes para
prevenir trombosis futuras.13
Trastornos plaquetarios
La hemorragia por trastornos plaquetarios refleja una inca-
pacidad de las plaquetas activadas para lograr la hemosta-
sia mediante la formación de un tapón plaquetario en la
SÍNTESIS CONCEPTUAL pared vascular lesionada, una lesión que causa la interrup-
ción física y bioquímica del endotelio.
■ Los estados de hipercoagulabilidad incrementan Trombocitopenia

el riesgo de formación de coágulos o trombos
en la circulación arterial o venosa. Los trombos La trombocitopenia se refiere a una disminución en el
arteriales se relacionan con trastornos que
número de plaquetas circulantes a un nivel inferior a
100 000/μl.15,16 Cuanto mayor sea la disminución del
producen una mayor cantidad de plaquetas o
recuento plaquetario, mayor es el riesgo de hemorragia. Sin
turbulencia del flujo sanguíneo con adhesión embargo, la hemorragia espontánea casi nunca se presenta
plaquetaria. Los trombos venosos están asociados hasta que el número de plaquetas es inferior a 20 000/μl.
con trastornos hereditarios o adquiridos que La localización anatómica de la hemorragia en indi-
reducen los factores de coagulación o producen viduos con trombocitopenia son las uniones intercelula-
estasis sanguínea, lo que provoca un aumento de res en las vénulas poscapilares.16 Las moléculas clave en
los factores procoagulantes. las uniones incluyen proteínas adhesivas y componentes
de unión intracelular relacionados (v. cap. 1). Los diversos
lechos vasculares con funciones diferentes requieren dis-

tintos tipos de uniones. Por ejemplo, el control regulador Es posible que la producción de plaquetas sea normal,
de la permeabilidad capilar en piel y mucosas es muy dis- pero el bazo acumula una cantidad excesiva de ellas (secues-
tinto en relación con el cerebro. Las localizaciones frecuen- tro esplénico). Cuando es necesario, la trombocitopenia
tes de hemorragia espontánea por trastornos plaquetarios hiperesplénica se trata con esplenectomía. Las transfusiones
son la piel y las mucosas de nariz, boca, tubo digestivo y masivas de sangre o plasma pueden ocasionar trombocitope-
cavidad uterina. La hemorragia cutánea aparece en forma nia por dilución, ya que la sangre almacenada durante más
de áreas purpúreas de equimosis (púrpuras) y hemorragias de 24 h no tiene plaquetas viables.
punteadas (petequias) en zonas declive del cuerpo, donde
la presión capilar es mayor. Las petequias son casi exclusivas Púrpura trombocitopénica inmunitaria. La púrpura
de los trastornos con deficiencias plaquetarias, no por disfun- trombocitopénica inmunitaria (PTI) es un trastorno
ción de los trombocitos. También se observan en anomalías autoinmunitario que produce anticuerpos contra las pla-
con síntesis deficiente de colágeno y formación anormal de quetas, con la destrucción posterior de éstas.7,18 Se cree que
uniones intercelulares capilares (fig. 12-4).15 Como la estre- la trombocitopenia que ocurre en la PTI se debe a múl-
cha regulación de la permeabilidad capilar en el cerebro es tiples mecanismos, incluidos anticuerpos antiplaquetarios
esencial para prevenir la fuga intercelular, la hemorragia contra glucoproteínas (IIb/IIIa y Ib/IX) en la membrana de
intracraneal no traumática es relativamente rara, incluso los trombocitos. Las plaquetas se vuelven más susceptibles
en sujetos con trombocitopenia grave.16 a la fagocitosis a causa de los anticuerpos que se destru-
Las principales causas de trombocitopenia son: dis- yen posteriormente en el bazo. El trastorno puede presen-
minución de la producción de plaquetas, acortamiento tarse en ausencia de cualquier factor de riesgo conocido
(PTI primaria o idiopática) o como problema secundario a
de la vida de éstas, secuestro esplénico y dilución.3,4,16 La
alguna enfermedad subyacente; también puede clasificarse
disminución de la producción de plaquetas generada por
como aguda (duración de 6 meses o menos) o crónica.
la pérdida de la función medular puede ser consecuencia
Las formas secundarias de PTI pueden relacionarse con el
de una anemia congénita (síndrome de Wiskott-Aldrich
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), lupus eri-
[v. cap. 16]) o adquirida (anemia aplásica [v. cap. 13]),
tematoso sistémico, síndrome antifosfolipídico, leucemia
infiltración de la médula ósea con células cancerígenas linfocítica crónica, linfoma, hepatitis C y fármacos como
(leucemia) o depresión de la médula ósea (radioterapia, heparina y quinidina.
quimioterapia). La infección por el virus de la inmuno- Casi la mitad de los casos de PTI se presentan en forma
deficiencia humana (VIH) o por citomegalovirus puede de trastorno primario agudo en niños y afecta tanto a
suprimir la producción de megacariocitos, precursores varones como a mujeres.18 Esta enfermedad surge en niños
de las plaquetas. pequeños (5 años de edad) y por lo general después de una
El acortamiento de la supervivencia de las plaquetas se infección vírica. Se caracteriza por la aparición súbita de
debe a diversos mecanismos inmunitarios y no inmunita- petequias y púrpura, habitualmente se resuelve de forma
rios. Una posibilidad es la existencia de anticuerpos anti- espontánea y no requiere tratamiento. La mayoría de los
plaquetarios que las destruyen. Estos anticuerpos pueden niños se recuperan en unas cuantas semanas. En contraste,
estar dirigidos contra antígenos propios de las plaquetas la PTI primaria es a menudo un trastorno crónico de los
o antígenos formados en las plaquetas provenientes de adultos con inicio insidioso, que pocas veces sigue a una
transfusiones sanguíneas previas o incluso en el embarazo. infección. La incidencia máxima se encuentra entre los 18
En la coagulación intravascular diseminada o la púrpura y 40 años de edad, y se presenta con una frecuencia tres
trombocitopénica trombótica (PTT), la deficiencia se debe veces mayor en las mujeres.
al consumo excesivo de trombocitos. Las manifestaciones de la PTI incluyen antecedentes
de equimosis, hemorragia gingival, epistaxis, melena y
sangrado menstrual anómalo en personas con reducción
moderada del recuento plaquetario. Como el bazo es el
lugar donde se destruyen las plaquetas, es posible que haya
crecimiento esplénico. El trastorno puede descubrirse de
forma casual o por los signos hemorrágicos, a menudo en
la piel (púrpura y petequias) o la mucosa bucal. Casi la
mitad de los adultos con PTI tienen menos de 10 000 pla-
quetas/μl y se hallan en riesgo de hemorragia interna.18
Por lo general, el diagnóstico de PTI se basa en la trom-
bocitopenia grave (recuento plaquetario < 20 000-30 000/μl)
y en la exclusión de otras causas. Existen pruebas para la
detección de anticuerpos unidos a las plaquetas, pero care-
cen de especificidad (p. ej., reaccionan con anticuerpos
plaquetarios de otras fuentes). La forma secundaria de PTI
simula algunas veces la forma idiopática del trastorno; por
lo tanto, el diagnóstico sólo se establece después de excluir
FIGURA 12-4. Pierna de un niño de 9 años con petequias otras causas conocidas de trombocitopenia.
debidas a deficiencia de vitamina C (de Duggan C.P., Westra La decisión de tratar la PTI se basa en la cifra de pla-
S.J., Rosenberg A.E. [2007]. Case 23-2007: A 9-year old body quetas y el grado de hemorragia. Muchas personas con esta
with bone pain, rash, and gingival hyperplasia. N Engl J Med. enfermedad evolucionan bien sin tratamiento. A menudo
2007;357:395. Copyright © 2007. Massachusetts Medical Society) se administran corticoides como tratamiento inicial. Otros

tratamientos iniciales eficaces incluyen la administración La patogenia de la PTT se desconoce, pero es probable
de inmunoglobulinas por vía intravenosa. Sin embargo, que se deba a la introducción de agregantes plaquetarios
este tratamiento es costoso y el efecto beneficioso sólo dura en la circulación. La causa subyacente de muchos casos es
1-2 semanas. Dado que el bazo es el principal lugar de for- la deficiencia de una enzima (ADAMTS 13, anteriormente
mación de anticuerpos y destrucción plaquetaria, la esple- conocida como proteasa de escisión del FvW) que degrada
nectomía es el tratamiento habitual de segunda línea para los multímeros de muy alto peso molecular del FvW, lo
sujetos con recaídas o que no responden a los medicamen- que les permite acumularse e inducir agregación plaqueta-
tos.18 Puede iniciarse el tratamiento inmunosupresor en ria, con adhesión al endotelio.3,4 La deficiencia enzimática
pacientes resistentes a otras formas terapéuticas. puede ser heredada o adquirida por un anticuerpo dirigido
contra la enzima. Aunque la PTT casi siempre se presenta
en personas que habían permanecido sanas, también puede
Trombocitopenia inducida por fármacos. Algunos fár- complicar enfermedades vasculares del colágeno (artritis
macos, como la quinina, la quinidina y ciertos antibióti- reumatoide y lupus eritematoso sistémico), hipersensibili-
cos que contienen sulfa, pueden inducir trombocitopenia.19 dad a fármacos, quimioterapia antineoplásica, trasplante
Estos compuestos actúan como haptenos que inducen una de médula ósea, infecciones como el VIH y embarazo.4
reacción antígeno-anticuerpo y la formación de comple- La PTT aparece a cualquier edad, pero es más frecuente
jos inmunitarios que provocan destrucción plaquetaria en mujeres entre su cuarta y quinta décadas de vida. Puede
mediante lisis mediada por complemento (v. cap. 15). En ser crónica y recurrente, si bien muy a menudo el inicio es
personas con trombocitopenia farmacológica existe un súbito y el resultado puede ser letal. Puede haber oclusio-
descenso rápido del recuento de plaquetas a los 7 o más nes vasculares diseminadas por trombos en las arteriolas
días después de haber iniciado el tratamiento por primera y capilares de muchos órganos, incluyendo el corazón, el
vez con un fármaco dado (el tiempo necesario para esta- cerebro y los riñones. Las manifestaciones clínicas consis-
blecer una reacción inmunitaria) o 2-3 días después de ten en púrpura, petequias, hemorragia vaginal y síntomas
haber reiniciado el tratamiento con el mismo fármaco. La neurológicos variables, desde cefalea hasta convulsiones
cifra de plaquetas se eleva con rapidez después de suspen- y alteración del estado de conciencia. La anemia es un
der el fármaco. hallazgo universal y puede ser grave. Casi la mitad de los
El anticoagulante heparina se relaciona cada vez más pacientes tiene hiperazoemia por insuficiencia renal.4
a menudo con trombocitopenia y trombosis, lo cual El tratamiento de urgencia para la PTT incluye la plas-
resulta paradójico. Las complicaciones casi siempre apa- maféresis, un procedimiento en el que se retira el plasma de
recen 5 días después de iniciar el tratamiento y se producen la sangre extraída y se repone con plasma fresco congelado.
por la acción de anticuerpos antiplaquetarios dependien- La infusión plasmática aporta la enzima deficiente. Con la
tes de heparina que causan agregación de las plaquetas y plasmaféresis y la infusión de plasma se logra la recupera-
su eliminación de la circulación. Con frecuencia, los anti- ción completa en el 80 % de los casos.4
cuerpos se unen a las paredes vasculares, lo que produce Aunque el cuadro clínico es similar al de la PTT, en el
complicaciones como trombosis venosa profunda, embolia SHU no hay deficiencia enzimática ya que las concentra-
pulmonar, infarto de miocardio e ictus.20 El tratamiento ciones de ADAMTS 13 son normales. La mayoría de las
de la trombocitopenia inducida por heparina (TIH) requiere veces, el SHU en niños y ancianos es consecuencia de una
la suspensión inmediata del tratamiento y el uso de anti- gastroenteritis infecciosa por Escherichia coli O157:H714
coagulantes alternativos (p. ej., argatroban, fondaparinux) (v. cap. 29). La bacteria produce una toxina que lesiona las
para prevenir la trombosis recurrente. El uso de heparina células endoteliales, lo que inicia la activación y agregación
de bajo peso molecular parece haber reducido la incidencia de de las plaquetas. Las personas afectadas suelen presentarse
TIH, aunque solamente existe un número limitado de estu- con diarrea sanguinolenta, seguida unos días después por
dios a gran escala, aleatorizados y controlados. SHU. Con medidas de apoyo y la plasmaféresis es posible
la recuperación, pero en los casos graves puede haber lesión
renal irreversible y muerte.
Microangiopatías trombóticas. El término microan-
giopatías trombóticas abarca un espectro de síndromes
clínicos que incluyen la púrpura trombocitopénica trom-
Disfunción plaquetaria
bótica (PTT) y el síndrome hemolítico-urémico (SHU).3 De La disfunción plaquetaria (también llamada trombocitopa-
acuerdo con la descripción original, la PTT se relaciona tía) puede ser el resultado de trastornos hereditarios de la
con un conjunto de manifestaciones entre las que destacan adhesión (p. ej., enfermedad de von Willebrand) o defectos
fiebre, trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopá- adquiridos causados por fármacos, enfermedad u operacio-
tica, insuficiencia renal y alteraciones neurológicas transi- nes que incluyan circulación extracorpórea (derivación car-
torias. El SHU también se vincula con anemia hemolítica diopulmonar). La función plaquetaria defectuosa también
microangiopática y trombocitopenia, pero se distingue de es frecuente en la uremia, tal vez por productos de desecho
la PTT por el predominio de insuficiencia renal y la ausen- no excretados.
cia de manifestaciones neurológicas. Un rasgo fundamental La administración de ácido acetilsalicílico y otros anti-
de ambos trastornos es la formación diseminada de trom- inflamatorios no esteroideos es la causa más frecuente de
bos hialinos en la microcirculación, compuestos sobre todo disfunción plaquetaria. El ácido acetilsalicílico produce
por agregados densos de plaquetas rodeados de fibrina. El acetilación irreversible de la actividad de la ciclooxige-
consumo de plaquetas causa trombocitopenia y el estrecha- nasa plaquetaria y, por consiguiente, afecta la síntesis del
miento de los vasos sanguíneos por los trombos ricos en TXA2, necesario para la agregación plaquetaria. El efecto
plaquetas produce anemia hemolítica microangiopática. de este fármaco en la agregación plaquetaria dura toda la

vida de la plaqueta, alrededor de 8-9 días. En contraste hemorragias de leves a moderadas. El tipo 3, el cual es un
con los efectos del ácido acetilsalicílico, la inhibición de la trastorno autosómico recesivo relativamente raro, se rela-
ciclooxigenasa por otros antiinflamatorios no esteroideos ciona con concentraciones muy bajas de FvW y por consi-
es reversible y dura lo mismo que la acción farmacoló- guiente las manifestaciones clínicas son graves.
gica. A menudo se prescribe ácido acetilsalicílico (81 mg Las personas con enfermedad de von Willebrand tienen
diarios) para prevenir la formación de trombos arteriales un defecto compuesto que afecta la función plaquetaria y
y, por lo tanto, reducir el riesgo de accidentes cardiovas- la vía de coagulación. Las manifestaciones clínicas incluyen
culares (p. ej., infarto de miocardio) o cerebrovasculares hemorragia espontánea de la nariz, la boca y el tubo diges-
(p. ej., ictus). tivo, flujo menstrual excesivo y prolongación del tiempo de
sangrado en presencia de una cifra normal de plaquetas.
Casi todos los casos (es decir, de tipos 1 y 2) son leves y la
Trastornos de la coagulación anomalía se diagnostica cuando una intervención quirúrgica
o una extracción dental causan hemorragia prolongada. En
Los defectos de la coagulación sanguínea pueden deberse a los casos graves (de tipo 3), la hemorragia gastrointestinal,
deficiencias o disfunciones de uno o más de los factores de potencialmente mortal, y la articular pueden ser semejantes
la coagulación, incluido el FvW. Las deficiencias se deben
a las observadas en la hemofilia.
a enfermedades hereditarias, síntesis defectuosa o aumento
La hemorragia relacionada con la enfermedad de von
del consumo de los factores de coagulación. La hemorragia
Willebrand casi siempre es leve y no suele precisar trata-
secundaria a deficiencias de los factores de coagulación casi
miento; únicamente se debe evitar el ácido acetilsalicílico. El
siempre se presenta después de una lesión o traumatismo.
acetato de desmopresina (DDAVP), un análogo sintético de
Son frecuentes las equimosis de gran tamaño, los hemato-
la hormona vasopresina, se emplea en el tratamiento de la
mas y la hemorragia prolongada en el tubo digestivo o las
enfermedad de von Willebrand de tipo 1 y para establecer
vías urinarias.
la hemostasia durante procedimientos quirúrgicos o den-
tales.22,23 La DDAVP estimula las células endoteliales para
Trastornos hereditarios liberar el FvW y el activador del plasminógeno almacenados.
La hemofilia A y la enfermedad de von Willebrand son dos El fármaco está disponible en forma de aerosol intranasal.
de los trastornos hemorrágicos hereditarios más frecuen- Puede usarse un concentrado de FvW que contiene factor
tes.21,22 La hemofilia A (deficiencia de factor VIII) afecta a VIII para el tratamiento de sujetos con hemorragia excesiva.21
1 de cada 5 000 neonatos masculinos vivos y la enfermedad
de von Willebrand a más de 1 de cada 1000 personas.21 La Hemofilia A. La hemofilia A es un trastorno recesivo ligado
hemofilia B, una deficiencia del factor IX, es clínicamente al cromosoma X que afecta en especial a los varones.3,4,22,24,25
similar a la hemofilia A y afecta a aproximadamente 1 de Aunque es una enfermedad hereditaria, en casi el 30 % de los
cada 20 000 individuos y representa el 15 % de los indivi- casos recién diagnosticados no hay antecedente familiar de la
duos con hemofilia.4 alteración, lo que sugiere que surgió como mutación nueva
La hemofilia A y la enfermedad de von Willebrand se en el gen del factor VIII. Cerca del 90 % de los individuos
deben a defectos en el complejo factor VIII-FvW. El FvW, con hemofilia producen cantidades insuficientes del factor y
que se sintetiza en el endotelio y los megacariocitos, es nece- el 10 % elaboran una forma defectuosa. El porcentaje de acti-
sario para la adhesión de las plaquetas a la matriz subendo- vidad normal del factor VIII en la circulación depende del
telial del vaso sanguíneo. También sirve como portador del defecto genético y determina la gravedad de la hemofilia (o
factor VIII y es importante para la estabilidad de éste en la sea, 6-30 % en la hemofilia leve, 2-5 % en la moderada y 1 %
circulación porque previene su proteólisis. La proteína coa- o menos en la forma grave). En las formas leve o moderada de
gulante factor VIII, la porción funcional del factor VIII, se la enfermedad, la hemorragia es rara, a menos que haya una
produce en el hígado y las células endoteliales. Por lo tanto, lesión o traumatismo local, como una intervención quirúrgica
el factor VIII y el FvW, sintetizados por separado, se unen o un procedimiento dental. Es posible que el trastorno leve no
y circulan en el plasma como una unidad que promueve la se detecte en la infancia. En la hemofilia grave, la hemorragia
coagulación y adhesión de las plaquetas a la pared vascular. aparece la mayoría de las veces en la infancia (p. ej., puede
detectarse en el momento de la circuncisión), es espontánea e
Enfermedad de von Willebrand. La enfermedad de von intensa y a menudo se presenta varias veces en un mes.
Willebrand es un trastorno hemorrágico hereditario, relati- Por lo general, la hemorragia tiene lugar en tejidos
vamente frecuente, que se caracteriza por una deficiencia o blandos, tubo digestivo y articulaciones de cadera, rodilla,
defecto en el FvW. Afecta tanto a varones como a mujeres codo y tobillo. La hemorragia articular espontánea aparece
y casi siempre se diagnostica en la edad adulta.23,24 En la cuando el niño empieza a caminar. Muchas veces hay una
mayoría de los casos se transmite como enfermedad autosó- sola articulación proclive a incidentes recurrentes. Ésta pro-
mica dominante, pero se han identificado algunas variantes voca inflamación de la membrana sinovial, con dolor e infla-
raras autosómicas recesivas. mación aguda. Sin el tratamiento adecuado, la hemorragia
Se han descrito hasta 20 formas de la enfermedad,4 las y la inflamación crónicas producen fibrosis y contracturas
cuales pueden agruparse en dos categorías: de tipos 1 y 3, articulares, con discapacidad marcada posterior. Es posible
que se relacionan con concentraciones bajas de FvW, y de que haya hematomas musculares en el 30 % de los episo-
tipo 2, que se caracteriza por defectos en el FvW.4 El de tipo dios, y si bien la hemorragia intracraneal es infrecuente, es
1, un trastorno autosómico dominante, representa cerca del causa importante de fallecimiento.22,26
75 % de los casos y es relativamente leve. El de tipo 2, La prevención del traumatismo es primordial en los indi-
también transmitido como rasgo autosómico dominante, viduos hemofílicos. Deben evitarse el ácido acetilsalicílico y
constituye cerca del 20 % de los casos y está asociado con otros antiinflamatorios no esteroideos que afecten la función

plaquetaria. El tratamiento con reposición del factor VIII (ya Hemorragia relacionada con
sea recombinante o en concentrados tratados con calor pro-
venientes de plasma humano) administrado en casa ha redu-
trastornos vasculares
cido la lesión musculoesquelética típica. Se inicia cuando se La hemorragia secundaria a trastornos vasculares, algunas
presenta una hemorragia o como profilaxis en caso de epi- veces denominada púrpura no trombocitopénica, es relativa-
sodios hemorrágicos repetidos. Los productos recombinan- mente frecuente y produce trastornos hemorrágicos leves.3,4
tes nuevos y las bombas de infusión continua hacen posible Estas alteraciones pueden presentarse por debilidad estruc-
prevenir la hemorragia, en lugar de tratarla. El desarrollo de tural de las paredes vasculares, o bien, por lesión de los vasos
anticuerpos inhibidores del factor VIII recombinante aún es a causa de inflamación o reacciones inmunitarias. Lo más
una complicación terapéutica importante; el 10-15 % de los frecuente es que se caractericen por equimosis fáciles y la
sujetos tratados producen títulos altos de anticuerpos que se aparición espontánea de petequias y púrpura en piel y muco-
unen con el factor VIII y lo inhiben. La tasa de producción de sas. En sujetos con trastornos hemorrágicos ocasionados por
anticuerpos contra productos derivados del plasma es casi defectos vasculares, el recuento plaquetario y los resultados
la misma. de otras pruebas de coagulación son normales.
Los productos del factor VIII actuales (tanto derivados Entre las alteraciones vasculares que provocan hemo-
del plasma como recombinantes) se consideran muy seguros rragia figuran la telangiectasia hemorrágica, la deficiencia
gracias a los avances tecnológicos de los últimos 20 años.27 de vitamina C (escorbuto), la enfermedad de Cushing y la
Hasta mediados de la década de 1980, cuando se instauró púrpura senil. La telangiectasia hemorrágica es un tras-
la detección sistemática de anticuerpos contra el VIH en la torno autosómico dominante infrecuente que se caracteriza
sangre, miles de pacientes hemofílicos recibieron factor VIII por capilares y arteriolas dilatados de paredes delgadas. La
derivado de plasma que estaba contaminado con VIH y vitamina C es un agente reductor reversible, un cofactor
muchos se vieron afectados por el sida. La detección eficaz esencial para la hidroxilación de la prolina en la síntesis de
de donadores y el desarrollo de procedimientos de purifica- colágeno. Una deficiencia grave de vitamina C afecta la sín-
ción y desactivación vírica ofrecen ahora un producto más tesis de colágeno e impide la unión adecuada de las células
seguro. Existen varias preparaciones de factor VIII recombi- capilares entre sí, lo que hace a su vez que la pared vascular
nante. Estos productos se preparan con aditivos derivados de sea frágil (v. fig. 12-4). La enfermedad de Cushing provoca
sangre de origen humano o animal, como la albúmina. Tales pérdida de proteínas y del soporte tisular de los vasos por
aditivos son necesarios para mantener las células viables, a exceso de cortisol (v. cap. 32). La púrpura senil (equimosis
fin de que puedan elaborar la proteína del factor VIII. En la en los ancianos) se debe a la síntesis anómala de colágeno
hemofilia A leve, el factor VIII endógeno de la persona puede por el proceso del envejecimiento.
liberarse con la administración de DDAVP.27 En pacientes
con deficiencia moderada o grave del factor VIII, la cantidad
almacenada de factor VIII es insuficiente y el tratamiento
con DDAVP es ineficaz. Coagulación intravascular
La clonación del gen para el factor VIII y el progreso en diseminada
los sistemas de inserción génica han alentado la esperanza de
que la hemofilia A pueda curarse con la terapia de reposición La coagulación intravascular diseminada (CID) es una para-
génica. La detección de los portadores y el diagnóstico pre- doja en la secuencia hemostática caracterizada por coagula-
natal ya pueden realizarse mediante análisis de la mutación ción diseminada y hemorragia.28-31 No es una enfermedad
génica directa o con estudios de vinculación del ADN. primaria, sino una complicación de muchos trastornos dife-
rentes. La CID comienza con la activación masiva de la
secuencia de la coagulación, lo que conduce al depósito de
Trastornos adquiridos fibrina y formación de trombos en la microcirculación
Los factores de coagulación II, V, VII, IX, X, XI y XII, la pro- (fig. 12-5). El depósito diseminado de fibrina ocasiona isque-
trombina (II) y el fibrinógeno (I) se sintetizan en el hígado. mia tisular y anemia hemolítica por fragmentación de los
Ante una enfermedad hepática se reduce la síntesis de fac- eritrocitos cuando se comprimen a su paso por la microvas-
tores de coagulación y puede haber hemorragia. De la pro- culatura estrecha. Como consecuencia del proceso trombó-
trombina y los factores de coagulación sintetizados en el tico, se consumen plaquetas y factores de coagulación, y se
hígado, el II, VII, IX, X, requieren la presencia de vita- activa el plasminógeno, lo cual genera diátesis hemorrágica.
mina K para tener actividad normal. En la deficiencia de El problema puede iniciarse por la activación de las vías
vitamina K, el hígado elabora el factor de coagulación, intrínseca o extrínseca, o ambas. La activación por la vía
pero de forma inactiva. La K es una vitamina liposoluble extrínseca tiene lugar por liberación de factores tisulares y
que sintetizan las bacterias intestinales de forma continua. se relaciona con complicaciones obstétricas, traumatismos,
Esto significa que su deficiencia es improbable, a menos sepsis bacteriana y cáncer. La vía intrínseca se activa por
que la síntesis intestinal se vea interrumpida o se impida la una lesión endotelial extensa, con activación del factor XII.
absorción de vitamina K. La deficiencia de este compuesto La lesión endotelial puede ser causada por virus, otras
es posible en el recién nacido antes de que se establezca la infecciones, mecanismos inmunitarios, estasis sanguínea o
flora intestinal; también puede ser resultado de la destruc- temperaturas extremas. La alteración de las vías de la coa-
ción de la flora por tratamiento con antibióticos de amplio gulación también se vincula con el descenso de las concen-
espectro. Como la vitamina K es liposoluble, son necesarias traciones de antitrombina y el sistema anticoagulante de la
las sales biliares para su absorción. La deficiencia de la vita- proteína C en la CID. Cada vez hay más evidencia de que
mina K puede producirse como consecuencia de la absorción la causa subyacente de la CID es la infección o la inflama-
anómala de grasas por enfermedad hepática o vesicular. ción, y las citocinas (factor de necrosis tumoral, interleu-

Vía intrínseca Vía extrínseca

(lesión endotelial) (lesión tisular)
Traumatismos
Quemaduras Traumatismos
Sepsis por gramnegativos Complicaciones obstétricas
Hipoxia Complicaciones por cáncer
Acidosis
Shock
Vasculitis
Generación
de trombina
Consumo de
Depósito plaquetas
Activación de
intravascular de fibrina
plasminógeno
Trombocitopenia
Generación
de plasmina
Trombosis
Degradación del
Fibrinólisis factor de coagulación
Anemia Isquemia Productos de Hemorragia

hemolítica tisular degradación de la fibrina
(inhiben la trombina y la
agregación plaquetaria) FIGURA 12-5. Fisiopatología de la coagulación
intravascular diseminada
cina 1 y otros) liberadas en el proceso son los mediadores

ESQUEMA 12-2 Trastornos que se han relacionado con
centrales.29,30 Estas citocinas no sólo median la inflamación,
coagulación intravascular diseminada
también incrementan la expresión del factor tisular en las
células endoteliales y al mismo tiempo disminuyen la expre- Trastornos obstétricos
sión de la trombomodulina. Esta última, una glucoproteína Desprendimiento placentario
presente en la membrana de las células endoteliales, se une Síndrome de feto muerto
a la trombina (IIa) y actúa como mecanismo regulador adi- Preeclampsia y eclampsia
cional en la coagulación. El efecto neto es un cambio en el Embolia de líquido amniótico
equilibrio hacia un estado procoagulante.28
Entre los trastornos clínicos frecuentes que podrían oca- Cáncer
sionar CID destacan las complicaciones obstétricas (que Cáncer metastásico
representan el 50 % de los casos), el traumatismo masivo, el Leucemia promielocítica aguda
shock, la sepsis y las neoplasias malignas. El esquema 12-2
Infecciones
resume los trastornos relacionados con la CID. Los facto-
Infecciones bacterianas agudas (p. ej., meningitis
res referidos en los trastornos que producen CID suelen
meningocócica)
estar interrelacionados. En las complicaciones obstétricas,
Histoplasmosis, aspergilosis
los factores tisulares liberados del tejido placentario o fetal
Infecciones por riquetsias (p. ej., fiebre moteada de las
necrótico, o el líquido amniótico, pueden entrar en la circu-
Montañas Rocosas)
lación, lo que precipita la CID. La hipoxia, el shock y la aci-
Infecciones parasitarias (p. ej., paludismo)
dosis que pueden coexistir también contribuyen al producir Sepsis, shock séptico
lesión endotelial. En las infecciones por bacterias gramne-
gativas hay liberación de endotoxinas, las cuales activan la Traumatismo u operación
vía extrínseca mediante la liberación del factor tisular, y la vía Quemaduras
intrínseca por lesión endotelial. Las endotoxinas también Traumatismo masivo
inhiben la actividad de la proteína C. Los complejos antíge- Operación que incluye circulación extracorpórea
no-anticuerpo relacionados con la infección pueden activar Mordedura de serpiente
las plaquetas mediante fragmentos del complemento. Golpe de calor
Aunque la CID se caracteriza por la coagulación y for-
mación de microémbolos, sus manifestaciones agudas gene- Trastornos hemáticos
ralmente tienen una relación más directa con los problemas Reacciones a transfusión sanguínea
hemorrágicos que ocasiona. La hemorragia puede manifes-

tarse por petequias, púrpura, salidas de sangre en zonas de

punción o hemorragias graves. La hemorragia posparto no ■ La coagulación intravascular diseminada (CID)
controlada puede indicar CID. Los microémbolos obstru- se caracteriza por una coagulación generalizada
yen los vasos sanguíneos y causan hipoxia tisular y necrosis y hemorragias en el compartimento vascular.
en órganos como los riñones, el corazón, los pulmones y el
Comienza con la activación masiva de la cascada
cerebro. Como resultado, los signos clínicos posibles inclu-
yen insuficiencia renal, circulatoria o respiratoria, también de la coagulación y la formación de microtrombos
úlceras hemorrágicas agudas, convulsiones o coma. Es que ocluyen los vasos y causan isquemia tisular. La
posible que se desarrolle una forma de anemia hemolítica formación de coágulos consume todas las proteínas
por la lesión en los eritrocitos a su paso por los vasos casi de la coagulación y las plaquetas disponibles, lo que
bloqueados por trombos. provoca hemorragia grave.
El tratamiento de la CID se centra en la enfermedad pri-
maria, la reposición de componentes de la coagulación y
la prevención de la activación adicional de los mecanismos
de coagulación. Las transfusiones de plasma fresco conge-
lado, plaquetas o crioprecipitado con fibrinógeno pueden
corregir la deficiencia de la coagulación. En ocasiones se E J E R C I C I O S D E R E PA S O
administra heparina para reducir la coagulación sanguínea,
lo que interrumpe el proceso de coagulación. Sin embargo, 1. Un hombre de 55 años empezó a tomar un
el uso de heparina es controvertido y el riesgo de hemo- comprimido de 81 mg de ácido acetilsalicílico al día
rragia limita su empleo a los casos graves. Por lo general por recomendación de su médico. Éste le informó
se administra en infusión intravenosa continua, que puede que el fármaco le ayudaría a prevenir un infarto de
interrumpirse pronto si se intensifica la hemorragia. Los miocardio y un ictus.
inhibidores de la vía del factor tisular, la antitrombina,
los concentrados de proteína C y las citocinas antiinflama- A. ¿Cuál es la acción del ácido acetilsalicílico en
torias, como la interleucina 10, se encuentran en evalua- relación con el infarto de miocardio y el ictus?
ción en estudios clínicos como posibles tratamientos. B. El clopidogrel se prescribe a menudo junto con
el ácido acetilsalicílico para prevenir trombosis
en personas con enfermedad aterosclerótica
grave con riesgo de infarto de miocardio o ictus.
Explicar el razonamiento detrás del uso de los dos
fármacos.
2. El acetato de desmopresina (DDAVP), que es
■ Los trastornos hemorrágicos o las alteraciones de la un análogo sintético de la arginina vasopresina,
coagulación sanguínea pueden ser el resultado de incrementa la vida media del factor VIII y se utiliza en
ocasiones para tratar la hemorragia en varones con
defectos en cualquiera de los factores que contribuyen
hemofilia leve.
a la hemostasia: plaquetas, factores de coagulación o
integridad vascular. A. Explicar por qué.
■ Los trastornos de formación del tapón plaquetario
3. Una mujer de 29 años de edad que dio a luz 3 días
incluyen un descenso en la cantidad de plaquetas antes ingresa al hospital con dolor torácico. Se le
debido a una producción plaquetaria inadecuada diagnostica una trombosis venosa con embolia
(disfunción de médula ósea), acumulación excesiva pulmonar.
de plaquetas en el bazo, destrucción plaquetaria
excesiva (trombocitopenia), disfunción plaquetaria
A. ¿Qué factores contribuyen al riesgo de esta mujer
para desarrollar una tromboembolia?
(trombocitopatía) o defectos en el FvW.
■ La afección de la coagulación sanguínea puede ser un 4. Esta misma paciente ingresa a la unidad de cuidados
efecto de deficiencias en uno o más de los factores intensivos; se inicia tratamiento con heparina de
de coagulación conocidos. Las deficiencias pueden bajo peso molecular y warfarina. Se le informa que
provenir de trastornos adquiridos (enfermedad saldrá en 1 o 2 días y que continuará con la heparina
hepática o deficiencia de vit. K) o defectos hereditarios durante 5 días, y con la warfarina por un lapso de por
(hemofilia A o enfermedad de von Willebrand).
lo menos 3 meses.
■ Otras causas de hemorragia son la debilidad estructural A. Utilizar la figura 12-3 para explicar la acción de
de vasos sanguíneos por la síntesis anómala de
la heparina y la warfarina. ¿Por qué se administra
heparina durante 5 días en el inicio del tratamiento
componentes de la pared vascular (carencia de
con warfarina?
vitamina C, concentración excesiva de cortisol B. La anticoagulación con heparina y warfarina
como en la enfermedad de Cushing o proceso de no es un tratamiento definitivo para eliminar el
envejecimiento) y la lesión por mecanismos genéticos coágulo en la embolia pulmonar, sino una forma
(telangiectasia hemorrágica) o microtrombos. de prevención secundaria. Explicar por qué.

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El eritrocito
Síntesis de hemoglobina
Producción de eritrocitos
Duración y destrucción de los eritrocitos
Pruebas analíticas
Anemia
C a p í t u l o
13
Anemia por pérdida de sangre
Anemias hemolíticas Trastornos de los
eritrocitos
Trastornos hereditarios de la membrana
eritrocitaria
Drepanocitosis
Talasemias
Defectos enzimáticos hereditarios
Anemias hemolíticas adquiridas
Anemias por producción deficiente de eritrocitos
Anemia ferropénica
Anemias megaloblásticas
A unque los pulmones proporcionan los medios para
el intercambio gaseoso entre los ambientes externo e
interno, es la hemoglobina de los eritrocitos la que trans-
Anemia aplásica porta el oxígeno a los tejidos. Los eritrocitos funcionan como
Anemia de enfermedades crónicas transportadores de dióxido de carbono y también participan
Policitemia en el equilibrio ácido-básico. La función de los eritrocitos en
Policitemia primaria términos del transporte de oxígeno se describe en el capítulo
Policitemia secundaria 21 y el equilibrio ácido-básico se trata en el capítulo 8. Este
Cambios eritrocitarios relacionados con la edad capítulo se centra en el eritrocito, la anemia, el tratamiento
Cambios eritrocitarios en el neonato por transfusión, la policitemia y los cambios en los eritro-
Hiperbilirrubinemia neonatal
citos relacionados con la edad.
Enfermedad hemolítica neonatal
Cambios eritrocitarios en el anciano
El eritrocito
Los eritrocitos, o glóbulos rojos maduros, son el tipo de
célula sanguínea más abundante, pues se consideran 500-
1000 veces más numerosos que las restantes células san-
guíneas. El eritrocito es un disco bicóncavo, delgado y
sin núcleo (fig. 13-1). Esta forma única contribuye de dos
maneras a su función transportadora de oxígeno. La forma
bicóncava proporciona una superficie más amplia para la
difusión del oxígeno que una célula esférica del mismo volu-
men, y la delgadez de la membrana celular posibilita al
oxígeno difundirse con rapidez entre el exterior y el inte-
rior de la célula (fig. 13-2 A).1-3 Otra característica estruc-
tural que facilita la función de transporte del eritrocito
es la flexibilidad de su membrana. La forma bicóncava y
la flexibilidad de la membrana eritrocitaria se mantienen
mediante una red compleja de proteínas fibrosas, en espe-
cial una llamada espectrina (fig. 13-3). La espectrina crea
un vínculo con otra proteína, la anquirina, que se encuen-
tra en la superficie interna de la membrana y está unida a
una proteína integral que abarca toda la membrana.2 Esta
disposición única de proteínas confiere elasticidad y esta-
bilidad a la membrana eritrocitaria y le permite, además,
deformarse con facilidad cuando pasa por espacios estre-
chos de la red vascular.
La función del eritrocito, facilitada por la molécula
de hemoglobina, es transportar oxígeno a los tejidos.
Como el oxígeno es poco soluble en el plasma, entre el
95-98 % se transporta unido a la hemoglobina. La molé-
cula de hemoglobina está compuesta por dos pares de
cadenas polipeptídicas alfa (α) y beta (β) de estructura
distinta (v. fig. 13-2 B). Cada una de las cuatro cadenas
polipeptídicas está formada por una parte proteica (glo-
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Antígenos Membrana
Proteína eritrocíticos eritrocítica
integral
Anquirina Actina
Espectrina
FIGURA 13-1. Micrografía electrónica de barrido muy
aumentada (× 11 397) de varios eritrocitos atrapados en
una matriz fibrinosa en la superficie luminal de un catéter
vascular permanente. Obsérvese la forma bicóncava de cada
eritrocito que incrementa la superficie de estas células llenas
de hemoglobina, lo que promueve un intercambio gaseoso
más efectivo (de the Centers for Disease Control and
Prevention Public Health Images Library. No. 7315, cortesía
de Janice Carr)
bina) y un grupo hemo, que rodea un átomo de hierro, el

cual se une con el oxígeno.1,3 Por lo tanto, cada molécula
de hemoglobina puede transportar cuatro moléculas de
oxígeno. La hemoglobina es un pigmento natural; en vir-
tud de su contenido en hierro, es de color rojizo cuando
está unida al oxígeno y adopta un tono azulado cuando se
encuentra desoxigenada. La síntesis de cada tipo de cadena FIGURA 13-3. Vista lateral transversal de la estructura
de globina está controlada por genes estructurales indivi- bicóncava de un eritrocito y diagrama que muestra el
duales con cinco loci génicos distintos. Las mutaciones, citoesqueleto y la red flexible de proteínas espectrinas que se
que pueden producirse en cualquiera de estos cinco loci, unen con la anquirina, una proteína transmembranaria la cual
han generado más de 550 tipos de moléculas anómalos se encuentra en la superficie interna de la membrana y se fija a
de hemoglobina.1 una proteína integral que abarca toda la membrana
Existen dos tipos principales de hemoglobina normal:
la hemoglobina del adulto (HbA) y la hemoglobina fetal
(HbF). La hemoglobina del adulto está formada por dos posee mayor afinidad por el oxígeno que la hemoglobina
cadenas α y dos cadenas β. La hemoglobina fetal es la forma del adulto. Esta afinidad facilita la transferencia de oxígeno
predominante en el feto desde el tercero al noveno mes de a través de la placenta desde la HbA en la sangre materna a
gestación. Tiene un par de cadenas (γ) que sustituyen a las la HbF en la sangre fetal. La HbF se sustituye por HbA en
cadenas α. Debido a esta sustitución de cadenas, la HbF los 6 meses siguientes al nacimiento.
Membrana plasmática
Hemoglobina
β2 β1 C C
N
N Fe N
N
C C
FIGURA 13-2. A) Estructura

bicóncava del eritrocito que se
muestra en un corte transversal
Grupo hemo y en una vista superficial lateral.
α2 α1 B) Molécula de hemoglobina que
muestra las cuatro subunidades
hemo que contienen hierro (Fe) y su
A Eritrocito B Hemoglobina estructura

C A P Í T U L O 1 3 Trastornos de los eritrocitos 279
Síntesis de hemoglobina culación, donde se combina de inmediato con una globulina

β, la apotransferrina, para formar transferrina, que luego
El ritmo con el cual se sintetiza hemoglobina depende de la se transporta en el plasma.3 A partir del plasma, el hierro
disponibilidad del hierro para la síntesis del grupo hemo. puede depositarse en células de tejidos como el hepático,
La falta de hierro conlleva la presencia de cantidades relati- donde se almacena en forma de ferritina, un complejo de pro-
vamente pequeñas de hemoglobina en los eritrocitos. El hie- teína-hierro que puede regresar con facilidad a la circulación.
rro corporal se encuentra en varios compartimentos. Cerca La concentración sérica de ferritina, que puede medirse en el
del 65 % del metal se halla en la hemoglobina y pequeñas laboratorio, representa un índice de las reservas corporales de
cantidades en la mioglobina muscular, los citocromos y las hierro. Cantidades más pequeñas de hierro se almacenan en
enzimas que contienen hierro.3 Del 15 al 30 % restante se las células en una forma muy insoluble llamada hemosiderina.
almacena para uso posterior, la mayor parte en el hígado, Esto tiene lugar cuando la cantidad total de hierro del orga-
pero también en las células reticuloendoteliales de la médula nismo es superior a la que la reserva de ferritina puede recibir.
ósea.3 El hierro de la hemoglobina se reutiliza. Cuando los
eritrocitos envejecen y se destruyen en el bazo, el hierro de su
hemoglobina se libera a la circulación y regresa a la médula Producción de eritrocitos
ósea para incorporarse en eritrocitos nuevos, o al hígado y La eritropoyesis es el proceso de formación de eritrocitos.
otros tejidos para su almacenamiento. Después del nacimiento, los glóbulos rojos se producen en la
Las fuentes alimentarias ayudan a mantener las reservas de médula ósea roja. Hasta los 5 años de edad, casi todos los
hierro. Éste se obtiene sobre todo de la carne y se absorbe en huesos generan eritrocitos para cubrir las necesidades durante
el intestino delgado, en particular en el duodeno (fig. 13-4). el crecimiento del niño; a partir de esa edad, la actividad de
Cuando las reservas corporales de este mineral disminuyen la médula ósea disminuye de forma gradual.3 Después de los
o se estimula la eritropoyesis, la absorción aumenta. En la 20 años, la producción de eritrocitos se efectúa sobre todo en
sobrecarga de hierro se acelera su excreción. En condicio- los huesos membranosos de las vértebras, esternón, costillas
nes normales, una parte del hierro queda secuestrada en las y pelvis.3 Con esta reducción de la actividad, la médula ósea
células epiteliales intestinales y se pierde en las heces cuando roja se sustituye por médula ósea amarilla adiposa.
éstas se desprenden. El hierro que se absorbe pasa a la cir- Los eritrocitos provienen de células precursoras llamadas
proeritroblastos, que se forman de manera continua a partir
Hierro proveniente de células madre pluripotentes en la médula ósea (fig. 13-5).3
de los alimentos Circulación Los precursores eritrocitarios pasan por una serie de divi-
siones, en cada una de las cuales se produce una célula más
pequeña mientras se continúa el desarrollo hasta los eritroci-
tos maduros. La síntesis de hemoglobina comienza en la etapa
Eritrocitos de eritroblasto temprano y prosigue hasta que la célula se con-
vierte en un eritrocito maduro. Durante su transformación de
Transferrina normoblasto a reticulocito, el eritrocito acumula hemoglobina
Intestino mientras el núcleo se condensa y al final se pierde. El período
Hígado normal desde la célula madre hasta la aparición del reticulo-
Hierro absorbido cito en la circulación es de aproximadamente 1 semana. La
maduración del reticulocito en el eritrocito tarda 24-48 h.
Hierro transportado Durante este proceso, el eritrocito pierde sus mitocondrias y
en el plasma Hierro
ribosomas, junto con su capacidad para producir hemoglo-
almacenado
como ferritina bina y realizar metabolismo oxidativo. Casi todos los eritroci-
tos en maduración pasan a la sangre como reticulocitos.
Hierro En su mayor parte, la eritropoyesis está regulada por las
necesidades tisulares de oxígeno. Cualquier situación que
Grupo hemo + globina cause un descenso de la cantidad de oxígeno transportado en
la sangre incrementa el ritmo de producción de eritrocitos.
Médula ósea
Hemoglobina El contenido de oxígeno de la sangre no influye de manera
directa sobre la médula ósea para estimular la producción de
Bazo eritrocitos. Los riñones perciben el contenido bajo de oxígeno
y producen una hormona llamada eritropoyetina.2,4 En condi-
ciones normales, casi el 90 % de la eritropoyetina se produce
Eritrocitos
en los riñones y el 10 % restante en el hígado. La eritropoye-
Hemo usado
en la síntesis viejos tina actúa en particular en las etapas finales de la eritropoyesis
de eritrocitos para estimular la producción de proeritroblastos a partir de
células madre en la médula ósea. En ausencia de eritropoye-
tina, como sucede en la insuficiencia renal, la hipoxia tiene
poco o ningún efecto sobre la producción de eritrocitos. La
FIGURA 13-4. Representación del ciclo del hierro que incluye eritropoyetina humana puede elaborarse mediante la tecno-
su absorción en el tubo digestivo, transporte en la circulación, logía del ácido desoxirribonucleico (ADN) recombinante. Se
almacenamiento en el hígado, reutilización de los eritrocitos emplea en el tratamiento de la anemia en casos de insuficien-
viejos destruidos en el bazo y uso en la síntesis de eritrocitos cia renal crónica para anemias inducidas por quimioterapia
en la médula ósea en pacientes con neoplasias malignas y en el tratamiento de la

Eritropoyetina
Riñón Proliferación Maduración Liberación Sangre
Médula ósea
O2
Sensor
Reticulocitos
Precursor
Célula
eritroide
madre
comprometido
Tensión tisular
baja de Núcleo
oxígeno expulsado
Eritrocitos
Masa de eritrocitos
maduros
FIGURA 13-5. El desarrollo de los eritrocitos implica proliferación y diferenciación de las células
medulares comprometidas a través de las etapas de eritroblasto y normoblasto hasta reticulocitos,
los cuales se liberan a la sangre y al final se convierten en eritrocitos
anemia en personas infectadas por el virus de inmunodeficien- La destrucción de eritrocitos se facilita por un grupo de
cia humana (VIH) tratadas con zidovudina.4 grandes macrófagos fagocíticos situados en el bazo, hígado,
Dado que los eritrocitos se liberan en la sangre como médula ósea y ganglios linfáticos. Estas células fagocíticas
reticulocitos, el porcentaje de estas células es más alto ante un reconocen los eritrocitos viejos y defectuosos, los ingieren y
aumento notable de la producción de células sanguíneas. En los destruyen mediante una serie de reacciones enzimáticas.
ciertas formas graves de anemia, los reticulocitos (en general Durante estas reacciones, los aminoácidos de las cadenas
casi el 1 %) alcanzan hasta el 30 % del total de los eritrocitos. de globulina y el hierro de los grupos hemo se salvan y se
En algunas situaciones, la producción de eritrocitos está tan reutilizan (fig. 13-6). La mayor parte del grupo hemo se con-
acelerada que se observan muchos eritroblastos en la sangre. vierte en bilirrubina, el pigmento biliar que es insoluble en el
plasma y se une con proteínas plasmáticas para su transporte.
La bilirrubina se elimina del organismo por vía hepática y se
Duración y destrucción conjuga con glucurónido para volverlo hidrosoluble, de tal
manera que pueda excretarse en la bilis. La forma insoluble
de los eritrocitos en plasma de la bilirrubina se denomina bilirrubina no conju-
Los eritrocitos maduros viven alrededor de 4 meses o gada, y la forma hidrosoluble, bilirrubina conjugada. Las con-
120 días.3 Aunque los eritrocitos maduros carecen de núcleos, centraciones séricas de bilirrubina conjugada y no conjugada
mitocondrias o retículo endoplasmático, tienen enzimas cito- pueden medirse en el laboratorio y se informan como directa
plasmáticas capaces de metabolizar glucosa y formar peque- e indirecta, respectivamente. Si la tasa de destrucción eritro-
ñas cantidades de trifosfato de adenosina (ATP, de adenosine citaria y la producción consecuente de bilirrubina rebasan la
triphosphate). Estas enzimas también ayudan a conservar la capacidad hepática para eliminarla de la sangre, la bilirrubina
flexibilidad de la membrana celular, mantienen el transporte no conjugada se acumula en la sangre. Esto genera una colo-
transmembranario de iones, conservan el hierro de la hemoglo- ración amarilla de la piel llamada ictericia.
bina en su forma ferrosa reducida que se une con el oxígeno Cuando la destrucción de eritrocitos sucede en la circula-
y previenen la oxidación de las proteínas. Aún así, la activi- ción, como en la anemia hemolítica, la hemoglobina perma-
dad metabólica de la célula disminuye conforme envejece y nece en el plasma, donde se une con una proteína de unión
la membrana celular se torna cada vez más frágil, lo que hace con la hemoglobina llamada haptoglobina.1 Otras proteínas
que se rompa a su paso por sitios estrechos de la circulación. plasmáticas, como la albúmina, también pueden unirse a la
Muchos de los eritrocitos viejos se autodestruyen en el bazo hemoglobina. En caso de destrucción intravascular intensa
cuando se introducen en espacios entre las trabéculas de la de eritrocitos, la concentración de hemoglobina puede rebasar
pulpa roja, que miden sólo 3 mm de ancho, en comparación la capacidad de la haptoglobina y otras proteínas plasmáticas
con los 8 mm que mide el eritrocito.3 La tasa normal de des- para unirse a la hemoglobina. Cuando esto sucede, aparece
trucción de eritrocitos (1 % al día) es igual al ritmo de hemoglobina libre en la sangre (hemoglobinemia) y se excreta
producción de estas células, pero en situaciones como la en la orina (hemoglobinuria). Como la destrucción excesiva
anemia hemolítica la vida de la célula se acorta. de eritrocitos es posible en reacciones hemolíticas a la trans-

de hemoglobina corpuscular (CMHC) es la concentración de

hemoglobina en cada célula. La hemoglobina produce el color
Bazo
de los eritrocitos. Las anemias se describen como normocró-
micas (color o CMHC normales) o hipocrómicas (color o
CMHC disminuidos). La hemoglobina celular media (HCM)
se refiere a la masa del eritrocito y tiene menor utilidad para
Hemoglobina clasificar las anemias.
Un frotis sanguíneo teñido aporta información del
tamaño, color y forma de los eritrocitos, así como sobre la
Grupo hemo Globina presencia de células inmaduras o anómalas. Si los resulta-
dos del frotis sanguíneo son anormales, algunas veces está
Hierro Aminoácidos indicado el examen de la médula ósea. Frecuentemente se
(reutilizados)
usa una aguja especial para aspirar médula ósea de la cresta
Bilirrubina libre ilíaca posterior o del esternón. El aspirado se tiñe y se observa
no conjugada para conocer el número y madurez de las células, así como
los tipos celulares anómalos.
Hígado
Reutilización en la
médula ósea o
almacenamiento
en bazo e hígado ■ La función de los eritrocitos, facilitada por la
Bilirrubina conjugada molécula de hemoglobina que contiene hierro, es
transportar oxígeno de los pulmones a los tejidos.
Médula
ósea La forma bicóncava de los eritrocitos aumenta la
Secretada en bilis;
excretada en superficie para la difusión del oxígeno a través
heces u orina de la delgada membrana celular. Cada eritrocito
contiene cuatro partes de hemoglobina, cada una
FIGURA 13-6. Destrucción de eritrocitos y destino de la de ellas compuesta por dos cadenas polipeptídicas,
hemoglobina formadas por una parte proteica (globina) y una
unidad hemo, que rodea un átomo de hierro, el cual
fusión, se realizan pruebas en muestras de orina para detectar se combina de manera reversible con el oxígeno.
hemoglobina libre después de una reacción a la transfusión.
■ La eritropoyesis, o producción de eritrocitos, se
lleva a cabo en la médula ósea y requiere hierro,
vitamina B12 y folato. La producción de eritrocitos
Pruebas analíticas
está regulada por la necesidades de oxígeno de los
Los eritrocitos pueden estudiarse en una muestra sanguínea tejidos, detectado por los riñones que, en respuesta
(cuadro 13-1). En los laboratorios clínicos modernos, los a esta disminución en el contenido del oxígeno,
contadores de eritrocitos especializados rápidamente ofrecen producen una hormona llamada eritropoyetina.
una medida precisa del recuento eritrocitario y de los índices Esta hormona, a su vez, estimula la médula ósea
celulares. El recuento de eritrocitos mide el número total de
para incrementar la producción de eritrocitos.
glóbulos rojos en un microlitro (μl) de sangre. El porcen-
taje de reticulocitos (el normal es cercano al 1 %) propor- ■ La vida de un eritrocito se aproxima a 120 días; su
ciona un índice de la velocidad de producción eritrocitaria. destrucción normal tiene lugar en el bazo, el hígado o
La hemoglobina (gramos por cada decilitro [dl] o cada 100 médula ósea. En el proceso de destrucción, la porción
mililitros [ml] de sangre) mide el contenido de hemoglobina hemo de la molécula de hemoglobina se convierte
en sangre. Los principales componentes de la sangre son la en bilirrubina. Esta molécula es insoluble en plasma,
masa eritrocitaria y el volumen plasmático. El hematocrito por lo que se une con proteínas plasmáticas para
mide la masa de eritrocitos en un volumen plasmático de
desplazarse en la sangre. El hígado la elimina del
100 ml. Para determinar el hematocrito, se coloca una mues-
organismo y la conjuga hasta una forma hidrosoluble,
tra sanguínea en un tubo de ensayo que luego se centrifuga
para separar las células del plasma. El hematocrito puede ser de tal manera que pueda excretarse en la bilis.
engañoso porque varía con la cantidad de líquido extracelu- ■ En el laboratorio, los contadores automáticos
lar, se eleva con la deshidratación y disminuye con la expande células sanguíneas proporcionan mediciones
sión excesiva del líquido extracelular (fig. 13-7). rápidas del recuento e índices eritrocitarios. Un
Los índices eritrocitarios se usan para diferenciar los tipos frotis teñido de sangre aporta información sobre
de anemia según sean el tamaño y el color de los eritrocitos. el tamaño, color y forma de los eritrocitos y la
El volumen corpuscular medio (VCM) refleja el volumen o
presencia de células inmaduras o anómalas. Si los
tamaño de los eritrocitos.1 El VCM decrece en la anemia
resultados del frotis son anómalos, está indicado el
microcítica (células pequeñas) y aumenta en la macrocítica
(células grandes); algunas anemias son normocíticas (célu- examen de la médula ósea.
las de tamaño o VCM normales). La concentración media

CUADRO 13-1 Valores estándar de eritrocitos (GR) en el laboratorio

Prueba Valores normales Significado
Recuento de eritrocitos
Varones 4,2-5,4 × 106/μl Número de eritrocitos en sangre
Mujeres 3,6-5,0 × 106/μl
Reticulocitos 1,0 -1,5 % del total de GR Velocidad de producción de eritrocitos
Hemoglobina (Hb)
Varones 14-16,5 g/dl Contenido de hemoglobina en sangre
Mujeres 12-15 g/dl
Hematocrito
Varones 40-50 % Volumen de células en 100 ml de sangre
Mujeres 37-47 %
Volumen corpuscular medio 85-100 dl Tamaño del eritrocito
Concentración media de hemoglobina 31-35 pg/célula Concentración de Hb en los eritrocitos
Hemoglobina celular media 27-34 pg/célula Masa de eritrocitos
Anemia ción de hemoglobina y 3) signos y síntomas relacionados

con el proceso patológico que causa la anemia. Las mani-
La anemia se define como una cantidad demasiado baja festaciones de la anemia dependen de su gravedad, velo-
de eritrocitos circulantes, hemoglobina o ambos, lo cual cidad de desarrollo, mecanismos patológicos subyacentes,
reduce la capacidad para transportar oxígeno.5,6 La anemia edad de la persona y estado de salud previo. Si el inicio es
casi siempre se debe a la pérdida (hemorragia) o destruc- lento, el cuerpo compensa el descenso de la capacidad trans-
ción (hemólisis) excesiva de eritrocitos, o a la producción portadora de oxígeno de la sangre con aumentos del volu-
insuficiente de glóbulos rojos por la falta de elementos men plasmático, gasto cardíaco y frecuencia respiratoria.
nutrimentales o por insuficiencia medular. Estos mecanis- Estos cambios compensan en gran medida los efectos de la
mos sirven como base para clasificar a la anemia. anemia leve a moderada en personas sanas, pero son menos
Los efectos de la anemia pueden agruparse en tres efectivos en aquéllas con afectación de la función respirato-
categorías: 1) manifestaciones del transporte alterado ria o cardíaca.
del oxígeno y los mecanismos compensatorios resultan- La redistribución de la sangre desde los tejidos cutáneos
tes, 2) reducción de los índices eritrocitarios y concentra- o la falta de hemoglobina producen palidez en piel, mucosas,
tejido conectivo y lechos ungueales. Puede haber taquicar-
dia y palpitaciones cuando el organismo intenta compensar
con un incremento del gasto cardíaco. Las anemias ocasiona-
Porcentaje das por destrucción prematura de los eritrocitos (anemias
100 hemolíticas) se acompañan de hiperbilirrubinemia, ictericia
y cálculos biliares. Las anemias secundarias a hematopo-
90 yesis ineficaz (muerte prematura de los eritrocitos en la
médula ósea) se acompañan de niveles demasiado eleva-
80 dos de absorción intestinal de hierro, lo cual puede causar
sobrecarga de hierro y daño final a órganos endocrinos y
70 el corazón.
Las pruebas analíticas ayudan a establecer la gravedad
60 y la causa de la anemia. El recuento de eritrocitos y la con-
centración de hemoglobina aportan información sobre la
50 gravedad de la anemia, mientras que las características de
los glóbulos rojos, como tamaño (normocítico, microcítico,
40 macrocítico), color (normocrómico, hipocrómico) y forma
suministran con frecuencia información sobre la causa de la
30 anemia (fig. 13-8).
20
Anemia por pérdida de sangre
10
Las manifestaciones clínicas y los cambios eritrocitarios
0 relacionados con la anemia por pérdida de sangre depen-
A Normal B Anemia C Policitemia den del ritmo de la hemorragia y de que la pérdida sea
interna o externa. En caso de una pérdida de sangre rápida,
FIGURA 13-7. Hematocrito. El hematocrito mide el porcentaje puede haber shock y colapso circulatorio. Con la anemia
de células en 100 ml de plasma: A) normal, B) disminuido en de desarrollo más lento, la cantidad de eritrocitos perdidos
caso de anemia y C) incrementado en caso de policitemia puede llegar al 50 % sin presencia de signos y síntomas.3

tipos de anemia, el sujeto experimenta fatiga fácil, disnea y

otros signos y síntomas del transporte alterado de oxígeno.
Con frecuencia, las anemias hemolíticas se clasifican de
acuerdo con su origen, ya sea por defecto intrínseco de los
eritrocitos o como resultado de un factor externo.5 Se han des-
A Anemia ferropénica B Anemia megaloblástica crito factores intrínsecos para todos los componentes de los
eritrocitos, como la membrana celular, sistemas enzimáticos y
hemoglobina; casi todos estos factores son hereditarios. Entre
los factores extrínsecos o adquiridos figuran mecanismos
inmunitarios, traumatismos mecánicos e infecciones.
La destrucción de los eritrocitos tiene lugar dentro del
compartimento vascular (intravascular) o en las células
fagocíticas del sistema reticuloendotelial (extravascular). La
C Depranocitosis D Normal hemólisis intravascular es menos frecuente y se produce como
FIGURA 13-8. Características de los eritrocitos observadas consecuencia de la lesión mecánica causada por válvulas car-
en distintos tipos de anemia: A) eritrocitos microcíticos e díacas defectuosas, fijación del complemento en reacciones a
hipocrómicos, característicos de la anemia ferropénica; la transfusión o factores tóxicos exógenos. Cualquiera que
B) eritrocitos macrocíticos y malformados, propios de la sea la causa, la hemólisis intravascular ocasiona hemoglobi-
anemia megaloblástica; C) eritrocitos de forma anómala nemia, hemoglobinuria y hemosideruria. La conversión del
observados en la drepanocitosis; y D) eritrocitos normocíticos pigmento hemo en bilirrubina puede producir hiperbilirru-
y normocrómicos como comparación binemia no conjugada e ictericia. La hemólisis intravascular
masiva puede causar necrosis tubular aguda (v. cap. 25). La
hemólisis extravascular, el tipo más frecuente de destrucción
Los efectos de la pérdida aguda de sangre se deben a la pér- de eritrocitos, aparece en especial en el interior de las células
dida del volumen intravascular, lo cual puede llevar a un colapso fagocíticas del bazo e hígado. Debido a que es necesario que
circulatorio y shock (v. cap. 20). El descenso del recuento de haya cambios extremos en la forma de los eritrocitos para
eritrocitos, hematocrito y hemoglobina es consecuencia de la pasar con éxito por los sinusoides esplénicos, la disminución
de la capacidad de deformación dificulta el paso y causa secues-
hemodilución secundaria al desplazamiento del líquido hacia
tro esplénico, seguido de fagocitosis. La hemólisis extravascu-
el compartimento vascular. Al principio, los eritrocitos son de
lar no se relaciona con hemoglobinemia ni hemoglobinuria,
tamaño y color normales (normocíticos, normocrómicos). La pero a menudo provoca ictericia. También puede conducir a
hipoxia que causa la pérdida de sangre estimula la prolifera- la formación de cálculos biliares ricos en bilirrubina, también
ción de células madre eritroides comprometidas en la médula llamados cálculos de pigmento.
ósea. Se requieren alrededor de 5 días para que la progenie de
las células madre hematopoyéticas se distingan por completo, Trastornos hereditarios de la
un fenómeno marcado por la presencia de reticulocitos en la membrana eritrocitaria
sangre. Si la hemorragia está controlada y las reservas corpo-
rales de hierro son suficientes, la concentración de eritrocitos La esferocitosis hereditaria, en la cual la pérdida de la superficie
se normaliza en 3-4 semanas. La hemorragia externa causa de la membrana relativa al contenido citoplasmático ocasiona
pérdida de hierro y posible deficiencia de éste, lo cual afecta al que la célula se convierta en una esfera hermética en lugar de
restablecimiento de la cifra de eritrocitos. un disco cóncavo, es el trastorno hereditario más frecuente del
La pérdida de sangre crónica no afecta al volumen san- eritrocito. El trastorno, transmitido como rasgo autosómico
guíneo, pero provoca anemia ferropénica cuando se agotan dominante en el 75 % de los casos, se produce por una ano-
las reservas del mineral. A menudo se genera por hemorragia malía en las proteínas de membrana espectrina y anquirina, lo
gastrointestinal y trastornos menstruales. Gracias a los meca- cual da lugar a la pérdida paulatina de la superficie de mem-
nismos compensatorios, las personas permanecen a menudo brana. Si bien la célula esférica conserva su capacidad para
asintomáticas hasta que la hemoglobina alcanza concentra- transportar oxígeno, es poco deformable y es susceptible a la
destrucción cuando pasa por los senos venosos de la circu-
ciones de 8 g/dl. Los eritrocitos que se producen tienen muy
lación esplénica. Los signos clínicos son variables, pero casi
poca hemoglobina, lo que ocasiona anemia microcítica hipo-
siempre incluyen anemia hemolítica leve, ictericia, esplenome-
crómica (v. fig. 13-8 A). galia y cálculos de bilirrubina. Puede haber una crisis aplásica
potencialmente mortal cuando una interrupción súbita de la
producción de eritrocitos (a menudo por una infección vírica)
Anemias hemolíticas ocasiona un descenso rápido del hematocrito y la concen-
La anemia hemolítica se caracteriza por la destrucción prema- tración de hemoglobina. Por lo general, el trastorno se trata
tura de las células, retención en el organismo del hierro y los con esplenectomía para reducir la destrucción de eritrocitos,
otros productos derivados de la destrucción de la hemoglo- y algunas veces es necesaria la transfusión en caso de crisis.
bina, además de un aumento compensatorio de la eritropoye-
sis.5,6 Casi todos los tipos de anemia hemolítica se distinguen Drepanocitosis
por eritrocitos normocíticos y normocrómicos. Dado que la La drepanocitosis es una enfermedad hereditaria en la
vida de los glóbulos rojos se acorta, la médula ósea casi siem- que una hemoglobina anómala (hemoglobina S [HbS])
pre incrementa su actividad, lo que eleva la cantidad de reticu- ocasiona anemia hemolítica crónica, dolor e insuficiencia
locitos en la sangre circulante. Tal y como se observa con otros orgánica. El gen de la HbS se transmite por herencia rece-

siva y puede manifestarse como rasgo de drepanocitosis por lo tanto, la mayoría de los lactantes con drepanocitosis
(heterocigótico con un gen para HbS) o como drepanoci- no experimentan los efectos de la deformación eritrocita-
tosis (homocigótico con dos genes para HbS). Cerca del ria hasta después de 8-10 semanas de vida, cuando la HbF
8 % de los individuos de raza negra son heterocigóticos se sustituye por la hemoglobina S.6
para HbS: entre el 0,1 y el 0,2 % son homocigóticos.5 En Existen dos consecuencias principales de la transforma-
lugares de África donde el paludismo es endémico, la fre- ción drepanocítica: anemia hemolítica crónica y oclusión
cuencia del gen se aproxima al 30 %, lo cual se atribuye vascular. La destrucción prematura de las células por la
al ligero efecto protector que confiere contra el paludismo membrana rígida e indeformable tiene lugar en el bazo, lo
por Plasmodium falciparum.5 que produce hemólisis y anemia por disminución de los
La estructura anómala de la HbS se debe a una mutación eritrocitos. En general, la vida de los eritrocitos en las per-
puntual en la cadena β de la molécula de hemoglobina, con sonas con drepanocitosis es de sólo 20 días por término
sustitución anómala de un solo aminoácido, la valina, por medio (la sexta parte de lo normal).5 La oclusión vascu-
ácido glutámico (fig. 13-9). En el sujeto heterocigótico, sólo lar impide el flujo sanguíneo y ocasiona isquemia tisular,
alrededor del 40 % de la hemoglobina es HbS, pero en el con una crisis dolorosa. Algunos datos recientes sugieren
homocigótico del 80 al 95 % de la hemoglobina es de este que la oclusión vascular es un proceso complejo que implica
tipo.5 Existen variaciones en la proporción, y la concentra- la interacción entre drepanocitos, células endoteliales
ción de HbS se relaciona con el riesgo de transformación vasculares, plaquetas y otros componentes sanguíneos.7 El
falciforme. La HbS se polimeriza cuando se desoxigena, lo proceso comienza por la adhesión de los drepanocitos al
que crea un gel semisólido que confiere rigidez al eritro- endotelio vascular, lo que activa las células endoteliales
cito, lo distorsiona y provoca daño estructural en su mem- con liberación de mediadores inflamatorios, y sustancias
brana (v. fig. 13-8 C). La célula falciforme puede regresar a que incrementan la activación plaquetaria y promueven la
su forma normal con la oxigenación en los pulmones. Sin coagulación sanguínea.5-7
embargo, después de episodios repetidos de desoxigena- Los factores relacionados con deformación drepano-
ción, las células conservan la configuración falciforme. El cítica y oclusión vascular incluyen frío, estrés, esfuerzo
sujeto con rasgo de drepanocitosis que posee menos HbS físico, infección y enfermedades que causan hipoxia, des-
tiene escasa tendencia a esta deformación y permanece hidratación o acidosis. La velocidad de polimerización de
asintomático. La HbF inhibe la polimerización de la HbS; la HbS se modifica según sea la concentración de hemoglo-
bina en la célula. La deshidratación eleva la concentración
de hemoglobina y contribuye a la polimerización, con la
consiguiente deformación. La acidosis reduce la afinidad
de la hemoglobina por el oxígeno, lo cual incrementa la
T C A C hemoglobina desoxigenada y la deformación drepanocí-
C Mutación C tica. Incluso incidentes tan inocuos como el descenso de la
A G T G tensión de oxígeno inducido por el sueño pueden contri-
G puntual G
buir al proceso de deformación.
Ácido glutámico Valina Evolución clínica. Las personas homocigóticas con el gen
HbA HbS de la HbS experimentan anemia hemolítica, hiperbilirru-
binemia crónica y crisis oclusivas vasculares. La hiperbi-
lirrubinemia por los productos de la degradación de la
Oxigenado
hemoglobina ocasiona a menudo ictericia y la formación
de cálculos biliares de pigmento.
Las complicaciones de la drepanocitosis son diver-
sas; dos de las más frecuentes son la crisis dolorosa por
Desoxigenado oclusión vascular y el síndrome torácico agudo.7-9 Un
episodio doloroso agudo generado por la hipoxia tisu-
Deformación
lar, causado por la oclusión de un vaso, puede aparecer
falciforme reversible Deformación
de forma súbita en casi cualquier parte del cuerpo.7-12
falciforme Las localizaciones con obstrucción frecuente por drepa-
irreversible nocitos incluyen abdomen, tórax, huesos y articulaciones.
Aumento de adhesividad eritrocítica Es posible que muchas áreas se vean afectadas al mismo
y adherencia a la pared vascular tiempo. Los infartos secundarios al flujo sanguíneo lento
pueden causar lesión crónica en hígado, bazo, corazón, riño-
nes, retina y otros órganos (fig. 13-10). El síndrome torá-
Hemólisis cico agudo es una neumonía atípica consecutiva al infarto
pulmonar. Es la segunda causa más frecuente de hospita-
Oclusión vascular
lización en individuos con drepanocitosis y se caracteriza
por infiltrados pulmonares, disnea, fiebre, dolor torácico y
tos. El síndrome puede ocasionar insuficiencia respiratoria
Isquemia e infarto tisulares crónica y es una razón importante de muerte en los sujetos
con esta enfermedad. Los niños experimentan retraso del
FIGURA 13-9. Mecanismo de deformación falciforme y sus crecimiento y son propensos a la osteomielitis. Las crisis
consecuencias en la drepanocitosis dolorosas óseas se precipitan por infartos medulares en los

los. En ausencia de anticuerpos contra los antígenos cap-

Ictus sulares de estas bacterias, la actividad esplénica es esencial
para eliminarlas cuando entran en la sangre.
Infartos retinianos:
Ceguera
Diagnóstico y tratamiento. Los signos y síntomas de la
drepanocitosis aparecen durante la lactancia. El diagnós-
tico neonatal de la enfermedad se establece con base en
Infartos Sobrecarga
los hallazgos clínicos y los resultados de solubilidad de la
pulmonares: de hierro: hemoglobina, que se confirman mediante electroforesis.
Neumonía Corazón El diagnóstico prenatal se determina mediante análisis del
Síndrome Hígado ADN fetal obtenido por amniocentesis.7
torácico
agudo En Estados Unidos se han implementado programas de
detección para identificar a los recién nacidos con drepano-
Bazo atrófico citosis y otras hemoglobinopatías. Las muestras de sangre
Cálculos
biliares de obtenidas del cordón o por pinchazo en el talón se some-
Infartos
pigmentos renales:
ten a electroforesis para separar la HbF de la pequeña can-
Nefropatía tidad de HbA y HbS. También es posible reconocer otras
crónica hemoglobinas, que se cuantifican con pruebas de labora-
Necrosis torio adicionales. De acuerdo con el National Newborn
avascular Screening and Genetics Resource Center (NNSGRC), en
de la cabeza los 50 estados de la Unión Americana obligan a la detec-
femoral
ción de todos los recién nacidos, cualquiera que sea su
origen étnico.
La evolución clínica de las personas con drepanocitosis
es muy variable. Como resultado de los avances en cui-
dados generales, cada vez más pacientes sobreviven hasta
la edad adulta y tienen descendientes. Es muy importante
Infartos dolorosos:
Osteomielitis el tratamiento profiláctico con penicilina para prevenir la
Huesos en dedos infección neumocócica. El tratamiento debe iniciarse a par-
de manos y pies
tir de los 2 meses de edad y continuar por lo menos hasta los
5 años.11 Se recomienda realizar la inmunización completa,
incluyendo las vacunas para H. influenzae y hepatitis B. El
National Institutes of Health Committee on Management
of Sickle Cell Disease también recomienda la aplicación
Úlceras cutáneas
de la vacuna neumocócica heptavalente de los 2 hasta los
6 meses de edad (v. cap. 25).11 Tras la vacuna heptavalente,
debe continuarse con la aplicación de la vacuna neumocó-
cica 23-valente a los 24 meses de edad o más.
Se ha demostrado que la hidroxiurea, un inhibidor de la
síntesis de ADN, reduce las crisis dolorosas y previene las
FIGURA 13-10. Manifestaciones clínicas de la drepanocitosis complicaciones de la drepanocitosis. El fármaco produce
un aumento de la concentración eritrocitaria de HbF por-
que reduce la diferenciación terminal de las células madre
huesos de manos y pies, lo que produce inflamación en esas eritroides hasta HbS, actúa como antiinflamatorio por inhi-
extremidades. Otra complicación grave es el ictus. Cerca del bición de la producción de leucocitos, y los grupos hemo
25 % de los individuos con drepanocitosis tienen complica- lo oxidan para producir óxido nítrico, un potente vasodi-
ciones neurológicas, entre ellas ictus por oclusión.10 latador e inhibidor de la agregación plaquetaria.5 Aunque
Además de estas crisis, los enfermos con drepanocitosis el fármaco reduce a la mitad los episodios dolorosos y las
son propensos a la infección. En virtud del flujo sanguíneo complicaciones pulmonares, cerca del 40 % de las personas
lento en el bazo y la baja tensión de oxígeno, la hemoglo- no responden a él.12 Otros tratamientos en investigación
bina de los eritrocitos que atraviesan el bazo se desoxigena, incluyen fármacos que afectan la expresión génica de la
lo que produce isquemia. La lesión esplénica comienza en globina; previenen la polimerización de la hemoglobina, el
la infancia temprana, se caracteriza por congestión intensa daño de la membrana y la deshidratación celular; o inhiben
y casi siempre es asintomática. La congestión causa asple- la adhesión de los drepanocitos a las células endotelialess.12
nia funcional y predispone al sujeto a infecciones poten- El trasplante de médula ósea o células madre tiene la posi-
cialmente mortales por bacterias encapsuladas, como bilidad de curar a los niños sintomáticos, pero implica un
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae de riesgo de desarrollar la enfermedad de injerto contra hués-
tipo b y especies de Klebsiella. Los neonatos y niños peque- ped. El progreso de la terapia génica para tratar la drepa-
ños no han tenido tiempo para formar anticuerpos contra nocitosis ha sido lento pero prometedor, y podría ser una
estos microorganismos y dependen del bazo para eliminar- opción en el futuro.

Talasemias de médula eritropoyética invade la corteza ósea, afecta

al crecimiento del hueso y produce anomalías óseas. Se
Las talasemias constituyen un grupo heterogéneo de tras- observa adelgazamiento del hueso cortical, con formación
tornos hereditarios causados por mutaciones que ate- de hueso nuevo evidente en maxila y huesos frontales de
núan la síntesis de las cadenas de globina α o β. Las la cara (facies de ardilla listada). Los huesos largos, costi-
talasemias β se deben a la síntesis deficiente de la llas y vértebras pueden volverse vulnerables a la fractura
cadena β, y las talasemias α, a la de la cadena α.5,6,13-15 por osteoporosis u osteopenia, lo que contribuye a la mayor
El defecto se hereda como rasgo mendeliano y una per- morbilidad en los ancianos. La esplenomegalia y la hepa-
sona puede ser heterocigótica para el rasgo y tener una tomegalia se generan por hematopoyesis extramedular y el
forma leve de la enfermedad, o puede ser homocigótica incremento de la destrucción de eritrocitos. La hematopo-
y mostrar la forma grave. Al igual que la drepanocitosis, yesis ineficaz también estimula un aumento inadecuado de
las talasemias aparecen con mucha frecuencia en ciertas la absorción de hierro de los alimentos. Las reservas exce-
poblaciones. Las talasemias β, algunas veces conocidas sivas de hierro, acumuladas por el aumento de la absorción
como anemia de Cooley o anemia del Mediterráneo, son y las transfusiones repetidas, se depositan en el miocardio,
más frecuentes en poblaciones mediterráneas del sur de hígado y órganos endocrinos, donde causan lesión orgánica.
Italia y Grecia, mientras que las talasemias α son más Las enfermedades cardíacas, hepáticas y endocrinas son cau-
comunes entre sujetos asiáticos. Ambos tipos de talasemias sas frecuentes de morbilidad y mortalidad por sobrecarga
son habituales entre los africanos y los estadounidenses de de hierro. Los trastornos de las glándulas hipófisis, tiroides,
ascendencia africana.
suprarrenales y páncreas generan morbilidad considerable y
Dos factores contribuyen a la anemia de la talasemia:
requieren tratamiento de restitución hormonal.14
la deficiencia de hemoglobina por la síntesis disminuida de la
Las transfusiones de sangre regulares mejoran el creci-
cadena afectada, junto con la producción excesiva de la no
miento y el desarrollo, y además previenen la mayoría de
afectada. La síntesis disminuida de hemoglobina ocasiona
las complicaciones; la terapia mediante quelación del hie-
anemia hipocrómica microcítica, en tanto que la acumula-
rro reduce la sobrecarga de este mineral y prolonga la espe-
ción de la cadena no afectada interfiere en la maduración
ranza de vida.14 El trasplante de células madre es una cura
normal de los eritrocitos, y contribuye a los cambios de la
potencial para los pacientes de bajo riesgo, sobre todo en
membrana que producen hemólisis y anemia.
personas jóvenes sin complicaciones de la enfermedad o
su tratamiento, y tiene excelentes resultados.14 En el futuro,
Talasemias ß. Las talasemias β son el resultado de una
el reemplazo génico de células madre podría ofrecer una
mutación puntual en el gen de la globina β que dirige la sín-
curación para muchos de los sujetos con esta enfermedad.
tesis de la cadena β.13,14 La secuenciación de los genes de
la talasemia β reveló más de 100 mutaciones distintas, la
mayor parte de las cuales consiste en cambios de una sola Talasemias α. Las talasemias α son causadas por una
base. La presencia de un gen normal en personas heteroci- deleción génica que produce una síntesis defectuosa de
góticas (talasemia menor) casi siempre permite la síntesis la cadena α.13,15 La síntesis de las cadenas de globina α
de suficiente hemoglobina normal para prevenir la anemia de la hemoglobina está controlada por cuatro genes (dos
grave. Los individuos homocigóticos para el rasgo (tala- pares); por lo tanto, la talasemia α es muy variable en su
semia mayor) tienen anemia grave, dependiente de trans- gravedad, según sea el número de deleciones génicas. Los
fusiones, que es evidente a los 6 meses de edad, cuando la portadores que tienen una deleción de un solo gen de la glo-
hemoglobina cambia de HbF a HbA. Si no se inicia el tra- bina α permanecen asintomáticos, mientras que aquéllos
tamiento con transfusión desde edad temprana, hay retraso con deleción en dos genes tienen el rasgo de talasemia α y
grave del crecimiento de los niños con esta afección. presentan anemia hemolítica leve. La deleción de tres de los
Dos alteraciones contribuyen a la patogenia de la ane- cuatro genes de la cadena α genera agregados inestables de
mia en las talasemias β: la formación inadecuada de HbA cadenas α llamados hemoglobina H (HbH). Este trastorno
debida a la síntesis reducida de la cadena de la globina β y la es la forma clínica principal y es frecuente en sujetos asiá-
hemólisis de eritrocitos secundaria al ritmo desequilibrado ticos. Las cadenas β son más solubles que las cadenas α y
entre la síntesis de las globinas β y α. El exceso de cadenas su acumulación es menos tóxica para los eritrocitos, por
de globina α forma agregados insolubles, llamados cuerpos lo que las células que envejecen son las más afectadas, no
de Heinz, que precipitan en el interior de los eritrocitos y las precursoras de los eritrocitos. La mayoría de las per-
producen lesión en la membrana lo suficientemente grave sonas con HbH tienen anemia hemolítica moderada, pero
para ocasionar hemólisis extravascular. Los eritroblastos por lo general no necesitan transfusiones.13 La forma más
en la médula ósea tienen un destino similar, el cual en la grave de talasemia α se observa en lactantes con deleción
talasemia β grave da lugar a la destrucción de la mayor de los cuatro genes de globina α. Este defecto genera una
parte de los precursores eritroides antes de que maduren a molécula de hemoglobina (Hb Bart) que se forma sólo con
eritrocitos. Además de la anemia, las personas con formas las cadenas de la HbF. La Hb Bart, que tiene una afinidad
moderadas a graves de la enfermedad sufren alteraciones de extrema por el oxígeno, no puede liberarlo en los tejidos.
la coagulación. En apariencia, los fenómenos trombóticos Esta enfermedad casi siempre causa la muerte en útero o
(ictus y embolia pulmonar) se relacionan con una función poco después del nacimiento.14
plaquetaria alterada, activación endotelial y un desequilibrio
entre los factores procoagulantes y anticoagulantes.13 Defectos enzimáticos hereditarios
En la talasemia β grave, la anemia profunda por hemato-
poyesis ineficaz y hemólisis estimula el aumento de la secre- El eritrocito es vulnerable a la lesión por oxidantes endó-
ción de eritropoyetina, con hiperplasia en la médula ósea genos y exógenos, que en condiciones normales se desacti-
y sitios de hematopoyesis extramedular. La masa creciente van por el glutatión, un tripéptido que contiene glucosa y

una de las principales formas del organismo para prevenir destructivos que producen esferocitosis, con destrucción
la lesión oxidativa. Las alteraciones del metabolismo del final por fagocitosis en el bazo o el sistema reticuloen-
glutatión por disfunción enzimática reducen la capacidad dotelial. Los anticuerpos carecen de especificidad por los
de los eritrocitos para protegerse de la oxidación. El defecto antígenos ABO, pero reaccionan con los antígenos Rh.
enzimático hereditario más frecuente que produce anemia Generalmente, las reacciones hemolíticas tienen un inicio
hemolítica es una deficiencia en la glucosa-6-fosfato deshi- rápido y pueden ser graves y potencialmente mortales.
drogenasa (G6PD, de glucose-6-phosphate dehydrogenase). Este tipo de anemia tiene varias causas: cerca del 50 %
El gen que codifica esta enzima se ubica en el cromosoma X es idiopático y el 50 % se relaciona con trastornos pre-
y el defecto se expresa sólo en los varones y mujeres homo- disponentes, como neoplasias linfoides, anomalías autoin-
cigóticas. Existen cientos de variantes de este gen, pero sólo munitarias (en especial lupus eritematoso sistémico) y
la variante G6DP, que se encuentra en el 10-15 % de los exposición a fármacos como penicilina y cefalosporinas.5,6
estadounidenses de raza negra, y la variante G6DP medite- Algunos fármacos, de los cuales el prototipo es el antihi-
rránea provocan la anemia hemolítica con mayor relevancia pertensivo α-metildopa, inducen la producción de anti-
clínica.5,6 Estos trastornos también se asocian con favismo, cuerpos contra los antígenos eritrocitarios, en especial los
un trastorno hemolítico debido al consumo de habas. antígenos Rh. Cerca del 10 % de las personas que toman
La deficiencia de G6DP vuelve a los eritrocitos más vul- α-metildopa desarrollan anticuerpos y alrededor del 10 %
nerables a los oxidantes y causa oxidación directa de la hemólisis clínica significativa.5
hemoglobina a metahemoglobina, la cual no puede trans- En la anemia hemolítica con aglutinina de reacción en
portar oxígeno, además de la desnaturalización de la frío, menos frecuente que el tipo anterior, los anticuer-
molécula de hemoglobina para formar cuerpos de Heinz, pos IgM se unen con los eritrocitos, causan aglutinación
que precipitan en el eritrocito. Por lo general, la hemólisis y activan el complemento. Los anticuerpos de aglutinina
se presenta cuando los eritrocitos dañados se desplazan por en frío aparecen algunas veces de forma transitoria des-
los vasos estrechos del bazo, lo que produce hemoglobi- pués de ciertas infecciones (p. ej., virus de Epstein-Barr,
nemia, hemoglobinuria e ictericia. La hemólisis es corta y gripe), en cuyo caso el trastorno es relativamente benigno.
aparece 2-3 días después del fenómeno desencadenante. En Esta anomalía también puede desarrollarse como compli-
los estadounidenses de raza negra, la anomalía se expresa de cación crónica de neoplasias de linfocitos B y como altera-
forma leve y no se acompaña de anemia hemolítica crónica, ción idiopática. Los síntomas son variables y aparecen en
a menos que ésta se precipite por medicamentos oxidantes, partes del cuerpo como las orejas y dedos de las manos o
acidosis o infección. En las personas afectadas, la hemólisis pies, donde la temperatura puede ser inferior a 30 °C. La
puede iniciarse por exposición a fármacos oxidantes como obstrucción vascular causada por los eritrocitos aglutina-
los antipalúdicos primaquina y quinina, sulfonamidas y dos ocasiona palidez, cianosis y fenómeno de Raynaud en
nitrofurantoína. La deficiencia grave de G6PD (como en las las partes del cuerpo expuestas a temperaturas frías.
variantes mediterráneas) ocasiona anemia hemolítica cró- El diagnóstico de anemia inmunohemolítica requiere
nica. La enfermedad puede diagnosticarse mediante un ensayo la prueba de Coombs para detectar la presencia de anti-
específico para G6PD o una prueba de detección (hemograma cuerpos o complemento en la superficie de los eritrocitos.
completo, bilirrubina y recuento de reticulocitos). No es nece- La prueba directa de Coombs utiliza anticuerpos espe-
sario el tratamiento, excepto evitar los fármacos oxidantes. cíficos para inmunoglobulinas humanas o complemento
que permiten reconocer los anticuerpos en los eritrocitos.
Es positiva en casos de anemia hemolítica autoinmunita-
Anemias hemolíticas adquiridas ria, enfermedad del Rh del recién nacido, reacciones a la
Varios factores adquiridos exógenos a los eritrocitos cau- transfusión y hemólisis inducida por fármacos. La prueba
san hemólisis por destrucción directa de la membrana o indirecta de Coombs usa eritrocitos disponibles en el mer-
lisis mediada por anticuerpos. Diversos fármacos, químicos, cado que tienen antígenos conocidos para caracterizar
toxinas, venenos e infecciones, como el paludismo, destru- el antígeno diana y la dependencia de la temperatura del
yen las membranas de los eritrocitos. La hemólisis también posible antígeno.
puede ser generada por factores mecánicos, como prótesis
valvulares, vasculitis y quemaduras graves. Las obstruc-
ciones en la microcirculación, como en la coagulación Anemias por producción deficiente
intravascular diseminada, la púrpura trombocitopénica
trombótica y la enfermedad renal, pueden provocar de eritrocitos
lesión en los eritrocitos porque producen turbulencia o La anemia puede ser un efecto de la menor producción de
cambian los gradientes de presión. erirocitos en la médula ósea. Esta categoría incluye la ane-
Aunque se conocen a menudo como anemias por mia secundaria a deficiencia de las sustancias necesarias
autoanticuerpos, la designación actual preferida es anemia para la hematopoyesis, en especial hierro, vitamina B12 y
inmunohemolítica, ya que puede iniciarse por un fármaco. ácido fólico. Otros trastornos que suprimen la eritropoyesis
Los anticuerpos que causan hemólisis son de dos tipos: son los vinculados con la insuficiencia medular o reemplazo
anticuerpos con actividad máxima a 37 °C, como la inmu- de la médula ósea por células tumorales o inflamatorias.
noglobulina G (IgG), y anticuerpos con reacción en frío,
como la IgM, cuya actividad óptima se alcanza alrededor
Anemia ferropénica
de los 4 °C.
En los primeros, la forma más frecuente de anemia La anemia ferropénica es frecuente en todo el mundo y
inmunohemolítica, los anticuerpos reaccionan con antíge- afecta a personas de cualquier edad.16 La anemia se genera
nos en la membrana de los eritrocitos e inducen cambios por la carencia alimentaria, pérdida de hierro por hemo-

rragia o aumento de las demandas. Como el hierro es un lengua lisa, lesiones en las comisuras bucales y en ocasiones
componente del grupo hemo, la deficiencia conduce a una disfagia y disminución de la secreción ácida. Un síntoma poco
disminución de la síntesis de hemoglobina, con la altera- comprendido algunas veces es la pica, la compulsión extraña
ción consecuente del aporte de oxígeno. por comer hielo, tierra u otras sustancias no comestibles. La
El hierro del organismo se utiliza constantemente. deficiencia de hierro en lactantes también puede ocasionar
Cuando los eritrocitos envejecen y se degradan, el hierro manifestaciones prolongadas, como deficiencia de las funcio-
se libera y reutiliza para la producción de nuevos eritro- nes cognitiva, motora y emocional, lo cual tiene efectos en el
citos. A pesar de esta eficiencia, se pierden pequeñas can- desarrollo cerebral o la función de los neurotransmisores.18
tidades de hierro en las heces y es necesario reponerlo La prevención de la anemia ferropénica es una preocupa-
con la alimentación. El equilibrio del hierro se mantiene ción primaria en lactantes y niños. Se recomienda evitar la
mediante la absorción de 0,5-1,5 mg al día para reponer el leche de vaca y administrar suplementos de hierro desde los 4
miligramo que se pierde en las heces. La dieta occidental a 6 meses de edad en lactantes alimentados con leche materna,
aporta por término medio alrededor de 20 mg.6 El hierro y el uso de fórmulas y cereales adicionados con hierro en los
absorbido es más que suficiente para cubrir las necesida- lactantes menores de 1 año de edad.19 En el segundo año, una
des de la mayoría de los individuos, pero puede ser apenas dieta rica en alimentos con hierro y el uso de vitaminas suple-
adecuado en lactantes mayores, adolescentes y mujeres en mentadas con hierro ayudan a prevenir este tipo de anemia.
edad reproductiva. El tratamiento de la anemia ferropénica en niños y adultos se
La razón habitual de la deficiencia de hierro en adultos centra en el control de la pérdida de sangre crónica, aumento
de países occidentales es la pérdida crónica de sangre, ya del consumo alimenticio de hierro y administración de hierro
que el hierro no puede volver a la reserva. En varones y complementario. El sulfato ferroso, que es la forma habitual
mujeres posmenopáusicas, la pérdida de sangre es posible de reposición terapéutica oral, restituye las reservas corpo-
por hemorragia gastrointestinal secundaria a úlcera pép- rales en varios meses. Puede recurrirse al tratamiento paren-
tica, pólipos intestinales, hemorroides o cáncer. El consumo teral cuando las formulaciones orales resultan intolerables o
excesivo de ácido acetilsalicílico puede provocar hemorra- ineficaces. Es necesario tener precaución por la posibilidad de
gia gastrointestinal no detectada. En las mujeres, la mens- reacciones graves de hipersensibilidad.
truación puede generar una pérdida de 1,5 mg de hierro al
día, con la consiguiente deficiencia.16 Aunque el cese de la Anemias megaloblásticas
menstruación elimina una fuente significativa de pérdida de
hierro en la mujer embarazada, los requerimientos aumen- Las anemias megaloblásticas se deben a la síntesis alterada
tan en esa etapa y la deficiencia es frecuente. La expansión de ADN que da lugar a eritrocitos grandes (VCM > 100 fl)
del volumen sanguíneo materno y el feto en crecimiento por defectos en la maduración y la división.20 Existen dos
incrementan los requerimientos totales de hierro a alrede- causas principales de anemia megaloblástica: deficiencia de
dor de 1000 mg (27 mg/día) durante el embarazo. En el vitamina B12 y deficiencia de ácido fólico. Como las anemias
período neonatal, la lactancia consume casi 1 mg de hie- megaloblásticas se desarrollan con lentitud, a menudo hay
rro al día.16 pocos síntomas hasta que están muy avanzadas.
El crecimiento infantil impone demandas adicionales al
cuerpo. El volumen sanguíneo se incrementa, junto con la Anemia por deficiencia de vitamina B12. La vitamina B12,
necesidad de hierro. Los requerimientos de hierro son pro- también conocida como cobalamina, sirve como cofactor para
porcionalmente mayores en el lactante (3-24 meses) que en dos reacciones importantes en los humanos. Es fundamental
cualquier otra etapa de desarrollo, aunque también son ele- para la síntesis de ADN y la maduración nuclear, lo que a su
vados en la infancia y la adolescencia. En los lactantes, las vez conduce a la maduración y división normal de los eritro-
dos causas principales de anemia ferropénica son la con- citos.5,21 La vitamina B12 también participa en una reacción
centración baja de hierro al nacer por deficiencia materna que previene la incorporación de ácidos grasos anómalos en
y una dieta consistente sobre todo en leche de vaca, que los lípidos neuronales. Esta anomalía podría predisponer a
es baja en hierro absorbible. Los adolescentes también son la degradación de mielina, lo que produciría algunas de las
propensos a la deficiencia de hierro, ya que sus requeri- complicaciones neurológicas de la deficiencia de vitamina B12.5
mientos son elevados por los episodios de crecimiento La vitamina B12 se encuentra en todos los alimentos de
rápido, carencias alimentarias y pérdida menstrual.17 origen animal. La carencia alimentaria es rara y por lo gene-
La anemia ferropénica se caracteriza por cifras bajas ral se encuentra sólo en los vegetarianos estrictos que evitan
de hemoglobina y hematocrito, descenso de las reser- todos los productos lácteos, además de la carne y el pescado.
vas de hierro y concentraciones séricas bajas de hierro y La vitamina B12 se absorbe por un proceso único. Después de
ferritina. Los eritrocitos disminuyen en cantidad y además liberarse de la proteína animal, se une con un factor intrín-
son microcíticos e hipocrómicos (v. fig. 13-8). También seco, una proteína secretada por las células parietales gástri-
se observa poiquilocitosis (forma irregular) y anisocitosis cas (fig. 13-11). El complejo vitamina B12-factor intrínseco
(tamaño irregular). Las pruebas analíticas indican reduc- protege a la vitamina de la digestión por las enzimas intes-
ción de CMHC y VCM. Los cambios en la membrana pre- tinales. El complejo viaja hasta el íleon, donde se une con
disponen a hemólisis, con pérdida de más eritrocitos. receptores de membrana en las células epiteliales. A conti-
Las manifestaciones de la anemia ferropénica se relacio- nuación, la vitamina B12 se separa del factor intrínseco y se
nan con el transporte insuficiente de oxígeno e insuficiencia transporta a través de la membrana a la circulación. Ahí se une
de hemoglobina. Según sea la gravedad de la anemia, puede con su proteína transportadora transcobalamina II, que tras-
haber palidez, fatiga fácil, disnea y taquicardia. A menudo lada la vitamina a su lugar de almacenamiento y a los tejidos.
hay atrofia epitelial, que causa palidez cerosa, pelo y uñas frá- Una causa importante de deficiencia de vitamina B12
giles, algunas veces con concavidad en las uñas de las manos, es la anemia perniciosa, secundaria a la gastritis atrófica

Vitamina B12 dietética intramusculares o dosis elevadas de vitamina B12, revierte la

anemia y previene los cambios neurológicos.
Anemia por deficiencia de ácido fólico. El ácido fólico

también es necesario para la síntesis de ADN y la madura-
B12 Estómago ción de los eritrocitos; su deficiencia produce el mismo tipo
de cambios megaloblásticos en los glóbulos rojos que en la
anemia por deficiencia de vitamina B12 (aumento de VCM y
CMHC normal).
Célula parietal El ácido fólico se absorbe con facilidad en el intestino. Se
Factor intrínseco (FI) encuentra en verduras (sobre todo las de hojas verdes), fru-
tas, cereales y carnes. Sin embargo, gran parte de la vitamina
se pierde en la cocción. Las causas más frecuentes de deficien-
Complejos Íleon Vena cia de ácido fólico son desnutrición o carencia alimentaria,
B12 /FI portal en particular en los ancianos o en presencia de alcoholismo.
Célula epitelial Las reservas corporales totales de ácido fólico representan
con receptor para FI
de 2000 a 5000 μg y se requieren 50 μg en la dieta diaria.6
La carencia alimentaria puede causar anemia en unos
B12/transcolombalamina II cuantos meses. La mala absorción de ácido fólico puede
deberse a síndromes como la enfermedad celíaca u otros
FIGURA 13-11. Absorción de la vitamina B12 trastornos gastrointestinales. Algunos fármacos usados en
el tratamiento de trastornos convulsivos (p. ej., primidona,
fenitoína, fenobarbital) y el diurético triamtereno predispo-
nen a la deficiencia porque interfieren en la absorción del
(v. cap. 29). Se cree que la anemia perniciosa se produce ácido fólico. En las enfermedades neoplásicas, las células
por la destrucción de la mucosa gástrica mediada por meca- tumorales compiten por el folato y es frecuente la deficien-
nismos inmunitarios, tal vez autoinmunitarios. La gastritis cia. El metotrexato, un análogo del ácido fólico empleado en
atrófica crónica resultante supone la pérdida de las células el tratamiento del cáncer, afecta a la acción del ácido fólico
parietales y la producción de anticuerpos que interfieren en mediante el bloqueo de su conversión en la forma activa.
la unión de la vitamina B12 con el factor intrínseco. Entre Dado que el embarazo acentúa la necesidad de ácido fólico
otras causas de deficiencia de vitamina B12 figuran la gastrec- de 5 a 10 veces, es frecuente que resulte deficiente. Los malos
tomía, la resección ileal, la inflamación o neoplasias del íleon hábitos alimentarios, la anorexia y las náuseas son otras cau-
terminal y síndromes de mala absorción en los que la vita- sas de deficiencia de ácido fólico durante el embarazo. Los
mina B12 y otras vitaminas del complejo B se absorben poco. estudios también muestran una relación entre la deficiencia
El rasgo distintivo de la deficiencia de vitamina B12 es la de folato y los defectos del tubo neural (v. cap. 6).20
anemia megaloblástica. Cuando hay deficiencia de esta vita- Las manifestaciones de la carencia de ácido fólico son
mina, los eritrocitos producidos son demasiado grandes por semejantes a las de la vitamina B12, con anemia megaloblás-
exceso de crecimiento citoplasmático y proteínas estructurales tica y síntomas derivados de los cambios en la superficie
(v. fig. 13-8 B). Las células tienen núcleos inmaduros y mues- mucosa gastrointestinal. Sin embargo, no existen las altera-
tran evidencia de destrucción celular. Tienen membranas frá- ciones neurológicas causadas por la carencia de vitamina B12.
giles y su forma es oval, en lugar de bicóncava. Estas células
de forma extraña tienen una vida corta que puede medirse en
semanas, no en meses. La pérdida de eritrocitos causa anemia Anemia aplásica
de moderada a grave e ictericia leve. El VCM está elevado y La anemia aplásica describe un trastorno de las células madre
la CMHC es normal. Tal y como se observa en otras anemias, pluripotentes de la médula ósea que produce reducción de las
hay palidez, fatiga fácil y, en casos graves, disnea. El estado tres estirpes celulares: eritrocitos, leucocitos y plaquetas.22,23
megaloblástico también produce cambios en las células muco- Rara vez se presenta aplasia pura de eritrocitos, en la cual
sas, lo que causa glositis (inflamación de la lengua), además sólo se ven afectados éstos. La anemia se debe a la incapaci-
de otros trastornos gastrointestinales vagos, como anorexia dad de la médula ósea para reponer los eritrocitos viejos que
y diarrea. La deficiencia de vitamina B12 también provoca un se destruyen y salen de la circulación, no obstante las células
síndrome neurológico complejo por la metilación alterada de que permanecen son de tamaño y color normales. Al mismo
la proteína mielina. La desmielinización de las columnas dor- tiempo, dado que los leucocitos, en especial los neutrófilos, y
sal y lateral de la médula espinal produce parestesias simétri- los trombocitos tienen una vida corta, casi siempre es evidente
cas de pies y dedos de las manos; pérdida de la sensibilidad a la deficiencia de estas células antes de que la anemia sea grave.
la vibración y la posición, y, al final, ataxia espástica. En los El inicio de la anemia aplásica puede ser insidioso o apa-
casos más avanzados se altera la función cerebral. En algu- recer de forma súbita y muy grave. Es posible que se presente
nos pacientes, la demencia y otros cambios neuropsiquiátricos a cualquier edad. Los síntomas iniciales incluyen debilidad,
preceden a los cambios hematológicos. El diagnóstico de la fatiga fácil y palidez causadas por la anemia. A menudo hay
deficiencia de vitamina B12 se establece mediante la medi- petequias (pequeñas hemorragias punteadas en la piel [v. cap.
ción de una concentración sérica baja de ésta. El diagnóstico 12, fig. 12-4]) y equimosis (moretones); también puede pro-
de anemia perniciosa por lo general se establece con la detec- ducirse hemorragia por nariz, encías, vagina o tubo digestivo
ción de anticuerpos contra células parietales y factor intrín- por el descenso de la cantidad de plaquetas. La disminución
seco.20 El tratamiento de por vida, que consiste en inyecciones de neutrófilos eleva la propensión a la infección.

Entre las causas de anemia aplásica están la exposición los precursores eritroides e inducen cambios en la homeosta-
a dosis elevadas de radiación, sustancias químicas y toxi- sis del hierro.24 La anemia leve es normocítica y normocró-
nas que suprimen la hematopoyesis de forma directa o por mica, con recuentos bajos de reticulocitos.
mecanismos inmunitarios. La quimioterapia y la radiación La insuficiencia renal crónica casi siempre provoca
provocan con frecuencia depresión de la médula ósea, lo anemia, sobre todo por deficiencia de eritropoyetina. Las
cual produce anemia, trombocitopenia y neutropenia. Entre toxinas urémicas no identificadas y el nitrógeno retenido
los agentes tóxicos identificados se hallan el benceno, el también interfieren en las acciones de la eritropoyetina y en
cloranfenicol, los agentes alquilantes y los antimetabolitos la producción y supervivencia de los eritrocitos. La hemó-
usados en el tratamiento del cáncer (v. cap. 7). La anemia lisis y la pérdida de sangre relacionadas con la hemodiálisis
aplásica causada por exposición a sustancias químicas y las tendencias hemorrágicas contribuyen también a la ane-
puede ser idiosincrásica porque afecta sólo a ciertas perso- mia en la insuficiencia renal. El tratamiento de estas anemias
nas susceptibles. Por lo general, aparece semanas después incluye el de la enfermedad subyacente, administración de
de iniciar la toma de un fármaco. Con frecuencia estas eritropoyetina por poco tiempo, suplementos de hierro y
reacciones son graves, y en ocasiones irreversibles y letales. transfusiones sanguíneas.24
También pueden desarrollarse durante muchas infecciones;
los informes más frecuentes las refieren como complicación
de hepatitis vírica, mononucleosis y otras enfermedades
por virus, incluyendo el sida. En dos tercios de los casos SÍNTESIS CONCEPTUAL
se desconoce la causa y el trastorno se denomina anemia
aplásica idiopática. Se ignoran los mecanismos patogénicos
■ La anemia es un trastorno de los eritrocitos o la
de la anemia aplásica. Se ha sugerido que la exposición a
sustancias químicas, agentes infecciosos y otras agresiones hemoglobina, que puede ser consecuencia de una
induce una reacción inmunitaria celular con producción de pérdida excesiva de sangre (anemia por hemorra-
citocinas en los linfocitos T activados. Estas citocinas (p. ej., gia), destrucción de eritrocitos por hemólisis (anemia
interferón, factor de necrosis tumoral [TNF, del inglés tumor hemolítica) o producción deficiente de hemoglobina
necrosis factor]) suprimen el crecimiento y desarrollo de las o eritrocitos (anemias ferropénica, megaloblástica
células madre hematopoyéticas.5 debido a la deficiencia de vitamina B12 y aplásica).
El tratamiento de la anemia aplásica en pacientes jóvenes
■ La anemia por pérdida de sangre puede ser aguda o
y en los graves incluye reemplazo de células hematopoyéti-
cas mediante trasplante de médula ósea o sangre periférica. crónica. Con la hemorragia se pierden hierro y otros
Los donadores histocompatibles aportan las células madre componentes de los eritrocitos.
para reponer las células medulares destruidas del enfermo. ■ La anemia hemolítica se caracteriza por la
La enfermedad de injerto contra huésped, el rechazo y la destrucción prematura de eritrocitos con
infección son los principales riesgos del procedimiento, conservación corporal del hierro y los demás
aunque el 75 % o más de los pacientes sobrevive.22 Para
productos de la destrucción de eritrocitos; puede ser
los individuos que no son elegibles para el trasplante, el
tratamiento inmunosupresor con inmunoglobulina contra causada por defectos de la membrana eritrocitaria,
linfocitos (globulina antitimocito) previene la supresión de hemoglobinopatías (drepanocitosis o talasemia) o
las células madre en proliferación, lo que induce la remi- defectos enzimáticos hereditarios (deficiencia de
sión hasta en el 50 % de los casos. Las personas con anemia G6PD). Las formas adquiridas de anemia hemolítica
aplásica deben evitar los agentes agresores y recibir trata- se deben a agentes extrínsecos al eritrocito, como
miento con antibióticos para la infección.22,23 También son fármacos, toxinas bacterianas o de otro tipo,
necesarias las transfusiones de eritrocitos para corregir la anticuerpos y traumatismo físico.
anemia, y la administración de plaquetas y corticoides para
minimizar la hemorragia. ■ La anemia aplásica se produce por la supresión de la
médula ósea, y generalmente implica también una
disminución de los leucocitos y las plaquetas, además
Anemia de enfermedades crónicas de eritrocitos.
La anemia se desarrolla a menudo como complicación de ■ Las enfermedades crónicas, como los trastornos
infecciones crónicas, inflamación y cáncer. Las causas más inflamatorios (artritis reumatoide), tumores e
frecuentes de anemia por enfermedades crónicas son infec- insuficiencia renal, causan anemia a través de la
ciones agudas y crónicas, incluyendo el sida y la osteomie- síntesis de citocinas inflamatorias que interfieren en
litis; neoplasias; trastornos autoinmunitarios como artritis la producción o la respuesta a la eritropoyetina.
reumatoide, lupus eritematoso sistémico y enfermedad infla-
matoria intestinal; y enfermedad renal crónica.24 Se ha pos- ■ Las manifestaciones de la anemia son causadas
tulado la teoría de que la vida corta de los eritrocitos, la por la disminución de hemoglobina en la sangre
producción deficiente de éstos, una respuesta disminuida a (palidez), hipoxia tisular debido al transporte
la eritropoyetina y la concentración sérica baja de hierro anómalo de oxígeno (debilidad y fatiga) y la
son efectos de las citocinas y las células del sistema reticu- incorporación de mecanismos compensatorios
loendotelial. Los microorganismos, las células tumorales y la (taquicardia y palpitaciones) diseñadas para
regulación autoinmunitaria alterada llevan a la activación de incrementar el suministro de oxígeno a los tejidos.
linfocitos T y la producción de citocinas (IL-1, interferón y
TNF) que suprimen la respuesta a la eritropoyetina, inhiben

aumenta la formación de eritrocitos en la médula ósea. Las

Policitemia neoplasias que segregan eritropoyetina también pueden oca-
sionar policitemia secundaria. La enfermedad renal, como
La policitemia es una cantidad demasiado elevada de eri- la hidronefrosis o los quistes renales, puede obstruir el flujo
trocitos en la sangre, con hematocrito superior al 50 %.25,26 sanguíneo, lo que causa hipoxia e incrementa la secreción
Se clasifica como relativa o absoluta. En la policitemia rela- de eritropoyetina. El tratamiento de la policitemia secundaria
tiva, el hematocrito se eleva por pérdida de volumen plas- se centra en el alivio de la hipoxia. Por ejemplo, la adminis-
mático sin un descenso correspondiente de los eritrocitos. tración terapéutica continua de oxígeno puede indicarse para
Esto puede suceder por la privación de agua, uso excesivo corregir la hipoxia grave de algunas personas con enfermedad
de diuréticos o pérdidas gastrointestinales. La policitemia pulmonar obstructiva crónica. Se cree que esta forma de tra-
relativa se corrige con el aumento del volumen de líquido tamiento alivia la hipertensión pulmonar y la policitemia,
vascular. La policitemia absoluta es el incremento del y retrasa el inicio de la cardiopatía pulmonar (insuficiencia
hematocrito por crecimiento de la masa total de eritrocitos cardíaca derecha causada por enfermedad pulmonar).
y se clasifica como primaria o secundaria.
Policitemia primaria SÍNTESIS CONCEPTUAL

La policitemia primaria, o policitemia vera, es una enfer-
medad neoplásica de las células pluripotentes de la médula ■ La policitemia describe un trastorno en el que aumenta
ósea caracterizada por el aumento absoluto de la canti- la masa de eritrocitos. Puede presentarse como un
dad de eritrocitos, acompañado de plaquetas y la elevación trastorno relativo o absoluto, este último categorizado
del recuento de leucocitos. Se ve con mayor frecuencia
como primario o secundario. La policitemia relativa
en varones, con una media de edad de 62 años, aunque
puede presentarse a cualquier edad.25,26 Las manifestacio- se genera por una pérdida de líquido vascular (uso
nes de la policitemia vera son variables y se relacionan con diurético) y se corrige con la reposición del líquido.
un incremento en el recuento de eritrocitos, concentración ■ La policitemia primaria o policitemia vera es una
de hemoglobina y hematocrito, con mayor volumen y vis- enfermedad proliferativa de la médula ósea, con
cosidad de la sangre. Los hallazgos iniciales adicionales aumento absoluto de la masa eritrocitaria total,
incluyen esplenomegalia y agotamiento de las reservas de
acompañada de un incremento de los recuentos de
hierro.25 La viscosidad se eleva de forma exponencial con
leucocitos y plaquetas. La policitemia secundaria se
el hematocrito e interfiere en el gasto cardíaco y el flujo
sanguíneo. Con frecuencia hay hipertensión, con posibi- produce por un incremento de la concentración de
lidad de cefalea, mareo, incapacidad para concentrarse y eritropoyetina secundario a trastornos hipóxicos, como
ciertas dificultades auditivas y visuales por el descenso del las enfermedades cardíacas y pulmonares crónicas.
flujo sanguíneo cerebral. La estasis venosa ocasiona una ■ Muchas de las manifestaciones de la policitemia
apariencia pletórica o un enrojecimiento oscuro, incluso se relacionan con el incremento del volumen y la
cianótico, sobre todo de los labios, uñas de las manos y
viscosidad de la sangre que causan hipertensión y
mucosas. En virtud del aumento de la concentración de
células sanguíneas, es probable que el paciente tenga pru- estancamiento sanguíneo.
rito y dolor en dedos de manos o pies, y que el mayor
metabolismo ocasione transpiración nocturna y pérdida
de peso. La tromboembolia y la hemorragia secundarias a
anomalías plaquetarias son complicaciones frecuentes que Cambios eritrocitarios
pueden prevenirse con flebotomía para reducir el hemato- relacionados con la edad
crito a menos del 42 % en las mujeres y menos del 45 % en
los varones.26 El recuento de eritrocitos y la concentración de hemoglobina
El objetivo terapéutico en la policitemia primaria es son elevadas al nacer y declinan con la edad. El proceso de
reducir la viscosidad sanguínea. Esto puede efectuarse si envejecimiento y otros estados de salud con frecuencia alte-
se extrae sangre por flebotomía periódica para reducir la ran el desarrollo de los eritrocitos y la anemia se convierte
cantidad de células. Las dosis bajas de ácido acetilsalicílico en un problema frecuente entre la gente de edad avanzada.
pueden controlar los recuentos elevados de plaquetas, y la
mielosupresión con quimioterapia (hidroxiurea) controla
el aumento de los leucocitos.26 Cambios eritrocitarios en el neonato
Al nacer, los cambios en los índices eritrocitarios reflejan la
Policitemia secundaria transición a la vida extrauterina y la necesidad de transpor-
tar oxígeno desde los pulmones (cuadro 13-2). El nivel de
La policitemia secundaria se produce por un aumento fisio- hemoglobina es elevado al nacer, lo que refleja una intensa
lógico de la cantidad de eritropoyetina, a menudo como actividad intrauterina para mantener un aporte adecuado
una respuesta compensatoria a la hipoxia. Los trastornos de oxígeno. Hacia el final de la primera semana posnatal,
que provocan hipoxia incluyen residencia a grandes altu- las cifras de hemoglobina empiezan a descender y decrecen
ras, enfermedades cardíacas y pulmonares crónicas y taba- de forma paulatina hasta un valor mínimo alrededor de los
quismo. La liberación renal consecuente de eritropoyetina 2 meses. El recuento de eritrocitos, el hematocrito y el VCM

CUADRO 13-2 Valores eritrocitarios para lactantes de término

Edad Media ± DE GR 106/ml Media ± DE Hb (g/dl) Media ± DE Hct (%) Media ± ( %) VCM (fl)
Días
1 5,14 ± 0,7 19,3 ± 2,2 61 ± 7,4 119 ± 9,4
4 5,00 ± 0,6 18,6 ± 2,1 57 ± 8,1 114 ± 7,5
7 4,86 ± 0,6 17,9 ± 2,5 56 ± 9,4 118 ± 11,2
Semanas
1-2 4,80 ± 0,8 17,3 ± 2,3 54 ± 8,3 112 ± 19,0
3-4 4,00 ± 0,6 14,2 ± 2,1 43 ± 5,7 105 ± 7,5
8-9 3,40 ± 0,5 10,7 ± 0,9 31 ± 2,5 93 ± 12,0
11-12 3,70 ± 0,3 11,3 ± 0,9 33 ± 3,3 88 ± 7,9
GR, eritrocitos; Hb, hemoglobina; VCM, volumen corpuscular medio.

Adaptado de Matoth Y., Zaizor R., Varsano I. (1971). Postnatal changes in some red cell parameters. Acta
Paediatrica Scandinavica. 1971;60:317.
también bajan. Los factores causantes del descenso incluyen llo del lactante. En raras ocasiones la hiperbilirrubinemia es
menor producción de eritrocitos y dilución plasmática secun- patológica, lo cual podría provocar lesión cerebral grave.
daria al aumento del volumen sanguíneo propio del creci- En la primera semana de edad, cerca del 60 % de los lac-
miento. Además, los eritrocitos neonatales tienen una vida tantes de término y del 80 % de los prematuros presentan
más corta de 50-70 días y se consideran más frágiles que los ictericia.28 Esta ictericia fisiológica aparece en lactantes de
de personas mayores. Durante el período neonatal temprano término en el segundo o tercer días de vida. Por lo general, la
también cambia la HbF a HbA. En promedio, la cantidad de bilirrubina indirecta en la sangre del cordón umbilical es de
HbF en lactantes de término es el 70 % de la hemoglobina 1-3 mg/dl y aumenta a no más de 5 mg/dl en 24 h, lo que oca-
total y disminuye a cantidades apenas detectables hacia los siona ictericia. La concentración máxima es de 5 a 6 mg/dl entre
6-12 meses de edad.27 El cambio a HbA permite una mejor los días segundo y cuarto, y disminuye a menos de 2 mg/dl
difusión de oxígeno a los tejidos, ya que la HbA tiene menor entre el día 5 a 7.28 El incremento de la bilirrubina se debe a la
afinidad por el oxígeno que la HbF. Los lactantes pequeños mayor destrucción de eritrocitos y a la incapacidad del hígado
según su edad gestacional, los hijos de mujeres diabéticas o inmaduro para conjugar la bilirrubina. Los lactantes prema-
fumadoras, o los que sufrieron hipoxia intrauterina tienen turos tienen una elevación menos acusada y más prolongada
niveles totales de hemoglobina más elevados, porcentajes de la bilirrubina sérica, tal vez por la captación hepática defi-
mayores de HbF y un retraso en el cambio a la hemoglobina A. ciente y la escasa unión de la albúmina con la bilirrubina. La
La anemia fisiológica del recién nacido se desarrolla alre- concentración máxima de 8-12 mg/dl se alcanza entre el día 5
dedor de los 2 meses de edad. Pocas veces causa síntomas y y 7. Casi todos los casos de ictericia neonatal se resuelven en
no se modifica con suplementos nutrimentales. Se cree que la 1 semana y no requieren tratamiento.
anemia de la prematuridad, una respuesta fisiológica excesiva Existen muchos factores que pueden contribuir al incre-
en lactantes con peso bajo al nacer, se debe a una reacción mento de la concentración de bilirrubina en el recién nacido,
deficiente a la eritropoyetina. Un factor contribuyente es la entre ellos, la leche materna, la enfermedad hemolítica del
obtención frecuente de muestras de sangre que a menudo son recién nacido, la hipoxia, infecciones y acidosis. La obstruc-
necesarias en estos lactantes. La concentración de hemoglo- ción intestinal, la biliar y las enfermedades hepáticas son
bina desciende con rapidez después del nacimiento hasta cifras causas menos frecuentes. Los factores de riesgo relaciona-
de 7-10 g/dl alrededor de las 6 semanas de vida. Los signos y dos incluyen prematuridad, ascendencia asiática y diabetes
síntomas incluyen apnea, aumento deficiente de peso, palidez, materna. La ictericia por la leche materna se observa en casi
actividad disminuida y taquicardia. En lactantes que nacen el 2 % de los lactantes amamantados.28 Estos neonatos acu-
antes de las 33 semanas de gestación o con hematocrito infe- mulan cantidades significativas de bilirrubina no conjugada
rior al 33 %, las manifestaciones clínicas son más evidentes. 7 días después de nacer, con concentraciones máximas de
La anemia al nacer, reconocible por palidez, insuficiencia 10-30 mg/dl en la tercera semana de vida. Se cree que la leche
cardíaca congestiva o shock, casi siempre se debe a la enferme- materna contiene ácidos grasos, los cuales inhiben la conjuga-
dad hemolítica del recién nacido. La hemorragia por el cordón ción de la bilirrubina en el hígado neonatal. También se piensa
umbilical, hemorragia interna, enfermedad hemolítica congé- que algún factor de la leche materna incrementa la absorción
nita o análisis de sangre frecuentes son otras causas posibles de bilirrubina en el duodeno. Este tipo de ictericia desaparece
de anemia. La gravedad de los síntomas y la presencia conco- si se suspende el amamantamiento, el cual puede reanudarse
mitante de la enfermedad exigen algunas veces transfusión. 3-4 días después, sin que produzca hiperbilirrubinemia.
La hiperbilirrubinemia representa para el recién nacido
riesgo de desarrollar un síndrome neurológico llamado ker-
Hiperbilirrubinemia neonatal
nícterus. Este trastorno se produce por la acumulación de bili-
La hiperbilirrubinemia, un aumento de la concentración rrubina no conjugada en las células cerebrales. La bilirrubina
sérica de bilirrubina, es una causa habitual de ictericia en el no conjugada es liposoluble, atraviesa la barrera hematoen-
recién nacido. Es un trastorno benigno y de resolución espon- cefálica permeable del neonato y se deposita en las células de
tánea; por lo general se relaciona con el estado de desarro- los ganglios basales, donde causa lesión cerebral. La asfixia y

la hiperosmolalidad también pueden contribuir mediante la vas: prevención de la sensibilización, identificación prenatal
alteración de la barrera hematoencefálica y porque posibilitan del feto en riesgo y transfusión intrauterina del feto afectado.
que la bilirrubina atraviese y penetre a las células. Se descono- La inyección de inmunoglobulinas contra Rh (globulina γ que
cen la concentración de bilirrubina no conjugada y la dura- contiene anticuerpos contra Rh) previene la sensibilización de
ción de la exposición que resultan tóxicas para el lactante; las mujeres Rh negativas que dieron a luz lactantes Rh posi-
sin embargo, cuanto más inmaduro sea, mayor es el riesgo tivos, si se aplica a las 28 semanas de gestación y en las 72 h
de kernícterus.28 Las manifestaciones de este trastorno pueden siguientes al parto, aborto, amniocentesis genética o hemo-
aparecer 2-5 días después del nacimiento en los lactantes de rragia fetomaterna. Cuando ya ha tenido lugar la sensibiliza-
término o hacia el día 7 en los prematuros. En los pacientes ción, las inmunoglobulinas carecen de valor. Ahora es posible
con deterioro leve se observan letargo, alimentación deficiente realizar la fenotipificación Rh fetal para identificar a los fetos
y cambios conductuales a corto plazo. Las manifestaciones con riesgo en el primer trimestre mediante el análisis de san-
graves incluyen rigidez, temblores, ataxia y pérdida auditiva. gre fetal o de células amnióticas.29 La hemólisis en estos fetos
En casos extremos hay convulsiones y muerte. La mayoría puede tratarse con transfusiones intrauterinas de eritrocitos
de los supervivientes tienen lesión grave y hacia los 3 años de a través del cordón umbilical. Después del nacimiento se
edad presentan espasmo muscular involuntario, convulsiones, realiza exanguinotransfusión mediante la extracción y repo-
retraso mental y sordera. sición del volumen sanguíneo del recién nacido con sangre
La hiperbilirrubinemia neonatal se trata con fototerapia o de tipo O Rh negativo. La exanguinotransfusión elimina la
exanguinotransfusión. La fototerapia se emplea más a menudo mayor parte de los eritrocitos destruidos y parte de la bilirru-
en el tratamiento de los lactantes ictéricos y reduce el riesgo bina total, lo que mejora la anemia y la hiperbilirrubinemia.
de kernícterus. La exposición a la luz fluorescente en la zona
azul del espectro visible (longitud de onda de 420-470 nm)
reduce la concentración de bilirrubina. La bilirrubina en la
piel absorbe la energía lumínica y se convierte en un isómero
estructural más hidrosoluble que puede excretarse en heces Cambios eritrocitarios en el anciano
y orina. El tratamiento eficaz depende de la superficie cutá- La anemia es un problema de salud cada vez más frecuente
nea expuesta y la capacidad del lactante para metabolizar y en los ancianos y afecta a cerca de una cuarta parte de los
excretar la bilirrubina. La vigilancia frecuente de la concentra- octogenarios en la comunidad y a la mitad de los ancianos
ción de bilirrubina, la temperatura corporal y la hidratación con enfermedades crónicas.30,31 Se sabe que su prevalencia
son parte fundamental de la atención. La exanguinotransfu- se incrementa con la edad, y la prevalencia más elevada se
sión se considera cuando hay signos de kernícterus, o si la alcanza en varones de 85 años de edad o más. La anemia
hiperbilirrubinemia es sostenida o creciente, sin respuesta a no diagnosticada y no tratada puede tener consecuencias
la fototerapia. graves y se acompaña de un mayor riesgo de mortalidad,
enfermedad cardiovascular, menor capacidad funcional,
Enfermedad hemolítica neonatal deficiencias en el cuidado personal, trastornos cognitivos y
menor densidad ósea que eleva el riesgo de sufrir fracturas
La eritroblastosis fetal, o enfermedad hemolítica del recién con las caídas.30
nacido, aparece en lactantes Rh positivos de madres Rh nega- Las concentraciones de hemoglobina se reducen des-
tivas con sensibilización previa. La madre produce anticuer- pués de la madurez. En estudios con varones mayores de
pos anti-Rh en embarazos previos en los que el feto era Rh 60 años de edad, la concentración media de hemoglobina
positivo o por transfusiones con sangre Rh positiva. Por lo varió de 15,3 a 12,4 g/dl y las cifras más bajas se encon-
general, la madre Rh negativa se sensibiliza durante los pri- traron en personas de mayor edad. El descenso es menor
meros días después del parto, cuando los eritrocitos fetales en las mujeres, y la media varía entre 13,8 y 11,7 g/dl.30
Rh positivos del sitio placentario se liberan hacia la circula- En la mayoría de los ancianos asintomáticos, las cifras bajas
ción materna. Como los anticuerpos tardan varias semanas de hemoglobina se deben a deficiencia de hierro y anemia de
en producirse, por lo general, el primer hijo Rh positivo de enfermedades crónicas.
una mujer Rh negativa no resulta afectado, y tampoco los lac- Tal y como se observa en otros sistemas, la capacidad de
tantes con sangre Rh negativa que no tienen antígenos sobre producción de eritrocitos se altera con el envejecimiento.
sus eritrocitos para reaccionar con los anticuerpos maternos. La localización de las células óseas que intervienen en la
Después de que la madre Rh negativa se sensibiliza, los producción de glóbulos rojos cambia hacia el esqueleto
anticuerpos anti-Rh de su sangre se transfieren a los hijos axial y el número de células madre disminuye desde alre-
siguientes a través de la circulación placentaria. Estos anti- dedor del 50 % a los 65 años hasta cerca del 30 % a los 75
cuerpos reaccionan con los antígenos eritrocitarios del feto años.32 A pesar de estos cambios, los ancianos casi siem-
Rh positivo, lo que causa aglutinación y hemólisis. Esto pro- pre son capaces de mantener los niveles de hemoglobina
voca anemia grave con hiperplasia y crecimiento compensa- y hematocrito en un intervalo similar al de los adultos
torios de los órganos fetales formadores de sangre, como el más jóvenes. Sin embargo, durante una situación de estrés,
hígado y el bazo. La función hepática se altera, la produc- como la hemorragia, los eritrocitos no se reponen con
ción de albúmina disminuye y esto ocasiona edema masivo, la tanta prontitud en el anciano como sucede en individuos
denominada hidropesía fetal. Si la concentración sanguínea de más jóvenes. Esta incapacidad para restituir los eritrocitos
bilirrubina no conjugada es demasiado elevada por hemólisis, está muy relacionada con el aumento de la prevalencia de
el lactante tiene riesgo de sufrir kernícterus, que podría causar anemia en la vejez.
lesión cerebral grave o la muerte. Aunque no se comprende del todo la atenuación de la
Varios avances médicos han permitido reducir de forma reserva hematopoyética relacionada con la edad, hay varios
significativa el peligro para los hijos de mujeres Rh negati- factores que parecen participarla, como descenso de las

células progenitoras hematopoyéticas, menor producción

de factores de crecimiento hematopoyético e inhibición de
la eritropoyetina o su interacción con sus receptores.29,32
Las citocinas inflamatorias, cuya concentración se incre- 1. Una mujer de 29 años de edad se queja de fatiga
menta con la edad, podrían mediar esta menor sensibilidad generalizada. La exploración física revela una
a la eritropoyetina. frecuencia cardíaca de 115 lpm, presión arterial de
El diagnóstico de la anemia en los ancianos requiere una 115/75 mm Hg y frecuencia respiratoria de 28 rpm. Su
exploración física y un hemograma completos, y pruebas piel y lechos ungueales están pálidos. Los resultados de
para descartar enfermedades concomitantes, como neopla- las pruebas analíticas indican recuento de eritrocitos de
sias y trastornos gastrointestinales que causan hemorragia 3,0 × 106/μl, hemoglobina de 9 g/dl y hematocrito del
o anemia perniciosa. El hemograma completo debe incluir 27 % y disminución de la concentración de ferritina.
frotis de sangre periférica, además del recuento e índice A. ¿Qué diagnóstico sospecha en esta mujer?
de reticulocitos. Si el índice de reticulocitos muestra un B. ¿Qué datos adicionales serían útiles para determinar
aumento apropiado para el nivel de la anemia, debe sos- el origen del trastorno?
pecharse pérdida de sangre o destrucción de eritrocitos. Si C. ¿Cuál de los signos refleja el intento del organismo
el índice de reticulocitos es demasiado bajo, indica menor para compensar el problema?
producción eritrocitaria.31,33 D. ¿Cuál es la importancia de la concentración
El tratamiento de la anemia en los ancianos debe cen- baja de ferritina y cómo debe usarse para tomar
trarse en la causa subyacente y la corrección del déficit decisiones terapéuticas?
de eritrocitos. Un aspecto importante de la anemia en las
enfermedades crónicas es la incapacidad para usar y movi- 2. Una mujer de 65 años de edad recibe atención en
lizar el hierro de manera eficaz.30 El hierro oral se utiliza la clínica por entumecimiento de piernas y pies, con
poco en los pacientes geriátricos, a pesar de la absorción dificultad para caminar. No tiene otras molestias.
normal de hierro.31 No obstante la eritropoyetina es aún Toma un fármaco para controlar la presión arterial,
el tratamiento de elección para las anemias relacionadas dos pastillas de calcio y un multivitamínico todos los
con cáncer y la enfermedad renal, todavía no se ha confir- días. Los resultados de laboratorio incluyen recuento
mado su uso potencial en el tratamiento de las anemias en eritrocitario de 3,0 × 106/μl, hematocrito del 20 %,
el envejecimiento. hemoglobina de 9 g/dl y VCM muy aumentado.
A. ¿Qué tipo de anemia padece?
SÍNTESIS CONCEPTUAL B. ¿Cuál es la razón de sus síntomas neurológicos?
C. ¿Qué tipo de tratamiento sería apropiado?
■ El recuento de eritrocitos, junto con la concentración 3. Un niño de 12 años de edad con drepanocitosis se
de hemoglobina, cambia de elevada en el nacimiento, presenta en la sala de urgencias con dolor torácico
lo que refleja la necesidad intrauterina de un aporte intenso. Su madre informa que había evolucionado
adecuado de oxígeno, a baja en la edad madura, bien hasta que contrajo una infección respiratoria.
debido a una disminución en la capacidad para También señala que el niño insistió en jugar baloncesto
reemplazar los eritrocitos. con otros niños del vecindario, a pesar de que no se
sentía bien.
■ Durante el período neonatal temprano hay un cambio
de la hemoglobina fetal a la de tipo adulto. Muchos A. ¿Cuál es la causa más probable del dolor que
lactantes tienen ictericia fisiológica secundaria a la manifiesta este niño?
hiperbilirrubinemia en la primera semana de vida, B. Las infecciones y el ejercicio aeróbico producen
tal vez por la incapacidad del hígado neonatal para deformación falciforme en las personas
conjugar la bilirrubina y la destrucción intensificada homocigóticas para el gen de la drepanocitosis
de eritrocitos.
y que tienen la afección, pero no en individuos
heterocigóticos que sólo tienen el rasgo de
■ La enfermedad hemolítica del recién nacido se drepanocitosis. Explicar por qué.
desarrolla en lactantes Rh positivos hijos de mujeres C. Las personas con drepanocitosis presentan anemia,
Rh negativos ya sensibilizadas. Hay hemólisis de los pero no deficiencia de hierro. Explicar por qué.
eritrocitos neonatales causada por los anticuerpos
anti-Rh maternos que atravesaron la placenta.
■ La anemia es un problema cada vez más frecuente en
los ancianos. Aunque la mayoría de los ancianos son REFERENCIAS
capaces de mantener los niveles de hemoglobina y
hematocrito dentro de un rango normal, no pueden 1. Waite GN. Blood components. In: Rhoades RA, Bell DR, eds.
reemplazar los eritrocitos con tanta rapidez como Medical Physiology. 4th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer
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4
U N I D A D
Infección
e inmunidad
14
Conceptos generales de las enfermedades infecciosas
Terminología
Agentes de las enfermedades infecciosas C a p í t u l o
Priones
Virus
Bacterias
Rickettsiaceae, Anaplasmataceae,
Chlamydiaceae y Coxiella
Hongos Mecanismos
de enfermedades
Parásitos
Epidemiología de las enfermedades infecciosas
infecciosas
Mecanismos de transmisión
Vía de entrada
Origen
Mecanismos patogénicos
Toxinas
Factores de adhesión
Factores de evasión
Factores de invasión
Presentación clínica
T odos los seres vivos comparten dos objetivos básicos:
la supervivencia y la reproducción. Esto se aplica por
igual a todos los seres vivos, también a las bacterias, virus,
Sitio de infección hongos y protozoarios. Los organismos consiguen los
Evolución de la enfermedad nutrimentos indispensables del medio ambiente para cre-
Diagnóstico de las enfermedades infecciosas cer y proliferar, y en los microorganismos, ese ambiente
Cultivo incluye al cuerpo humano.
Serología El contenido de este capítulo se ha divido en cuatro
Detección de proteínas
partes: 1) conceptos generales de las enfermedades infec-
ciosas, 2) epidemiología de las enfermedades infecciosas,
Detección de ADN y ARN
3) principios generales de diagnóstico y de tratamiento,
Secuenciación de ADN
y 4) enfermedades infecciosas nuevas y emergentes.
Tratamiento de las enfermedades infecciosas
Agentes antibacterianos
Agentes antivirales Conceptos generales de las
Agentes antimicóticos
Intervenciones quirúrgicas
enfermedades infecciosas
Enfermedades infecciosas nuevas y emergentes
Normalmente, el contacto entre los seres humanos y los
Enfermedades infecciosas mundiales microorganismos es accidental y, en ciertas situaciones,
podría resultar beneficioso para ambos organismos. Sin
embargo, bajo circunstancias extraordinarias, cuando los
microorganimos invaden el cuerpo humano, pueden pro-
ducir efectos nocivos y potencialmente letales. Las conse-
cuencias de estas invasiones se denominan colectivamente
enfermedades infecciosas.
Terminología
Todas las disciplinas científicas crean un vocabulario
específico, y el estudio de las enfermedades infecciosas
no es la excepción. La forma más apropiada de abordar
297

298 U N I D A D 4 Infección e inmunidad
este tema es explicar brevemente los términos usados mundo microbiano. La mayor parte de los microorganis-
para caracterizar las interacciones entre los humanos y mos corresponde a saprófitos inocuos de vida libre que
los microbios. crecen en material orgánico muerto o en descomposición
Cualquier organismo capaz de mantener las necesi- en el ambiente. Todos los microorganismos, también a los
dades nutrimentales y de crecimiento físico de otro se saprófitos y los miembros de la flora normal, pueden ser
llama huésped. Durante este capítulo, el término huésped patógenos oportunistas, capaces de causar una enferme-
se refiere, por lo general, a los humanos que posibilitan dad infecciosa cuando la salud e inmunidad del huésped
el crecimiento de los microorganismos. En ocasiones, están debilitadas por alguna enfermedad, desnutrición o
infección y colonización se usan de forma indistinta. Sin tratamiento médico.
embargo, el término infección describe la presencia y mul-
tiplicación dentro de otro organismo vivo con afectación
posterior asociada con el huésped, mientras que coloniza- Agentes de las enfermedades
ción describe el acto de establecerse, un paso necesario en infecciosas
el proceso de la infección.
Inicialmente, es preciso aclarar un malentendido fre- Los agentes que pueden provocar una enfermedad infec-
cuente: no todas las interacciones entre microorganis- ciosa incluyen priones, virus, bacterias, Rickettsiaceae y
mos y humanos son nocivas. Las superficies internas y Chlamydiaceae, hongos y parásitos. En el cuadro 14-1 se
externas expuestas del cuerpo humano están habitadas sintetizan las características principales de estos patóge-
de forma normal e inocua por multitud de bacterias, la nos humanos.
microflora normal. Las bacterias colonizadoras satisfacen
sus necesidades y obtienen protección, y el huésped no Priones
sufre daño por esta relación. Este tipo de interacción se ¿Puede una proteína sola provocar una enfermedad
conoce como comensalismo y los microorganismos colo- infecciosa de transmisión? Hasta hace poco, los micro-
nizadores se denominan algunas veces flora comensal. El biólogos presuponían que todos los agentes infecciosos
término mutualismo se aplica a una interacción en la cual debían tener un plan maestro genético (un genoma de
tanto el patógeno como el huésped obtienen beneficios ácido ribonucleico [ARN] o ácido desoxirribonucleico
de la interacción. Por ejemplo, ciertos microorganismos [ADN]) que codificara la producción de proteínas esen-
del intestino humano obtienen nutrimentos del huésped ciales y las enzimas necesarias para la supervivencia y
y éstos secretan productos vitamínicos indispensables la reproducción. Los priones, partículas de proteína que
para el metabolismo (p. ej., vitamina K) que se absorben y carecen de genoma demostrable, parecen ser una excep-
que el huésped utiliza. Una relación parasitaria es aquélla ción a esta regla. Se han identificado varias enfermeda-
en la que sólo el organismo infectante se beneficia de la des relacionadas con priones, entre ellas la enfermedad
interacción y el huésped no obtiene nada o resulta perju- de Creutzfeldt-Jakob en los humanos; la enfermedad por
dicado. Una enfermedad infecciosa ocurre si el huésped emaciación crónica en ciervos y ciervos blancos (wapi-
sufre lesión o daño patológico en una relación parasitaria. tíes), y la encefalopatía espongiforme bovina (enfermedad
La gravedad de una enfermedad infecciosa es variable, de las vacas locas) en el ganado. Las diversas alteraciones
desde leve hasta potencialmente letal, lo cual depende de relacionadas con priones producen procesos patológicos
muchas variables, entre ellas, la salud del huésped en el y síntomas muy parecidos en los huéspedes; en conjunto,
momento de la infección y la virulencia (potencial para se conocen como enfermedades neurodegenerativas
causar enfermedad) del patógeno. El grupo selecto de transmisibles. Todas se caracterizan por una degenera-
microorganismos conocidos como patógenos es tan viru- ción neuronal no inflamatoria de progresión lenta que
lento que rara vez se encuentra en ausencia de enferme- conduce a la pérdida de la coordinación (ataxia), demen-
dad. Por fortuna, existen pocos patógenos humanos en el cia y muerte en un período que varía de meses a años. La
CUADRO 14-1 Comparación de las características de los patógenos microbianos humanos

Intracelular o
Organismo Núcleo definido Material genómico Tamaño* extracelular Motilidad
Priones No Desconocido 55 kDa E –

Virus No ADN o ARN 0,02-0,3 I –
Bacterias No ADN 0,5-15 I/E ±
Micoplasmas No ADN 0,2-0,3 E –
Espiroquetas No ADN 6-15 E +
Rickettsiaceae No ADN 0,2-2 I –
Chlamydiaceae No ADN 0,3-1 I –
Levaduras Sí ADN 2-60 I/E –
Hongos Sí ADN 2-15 E –
(ancho de hifa)
Protozoarios Sí ADN 1-60 I/E +
Helmintos Sí ADN 2 mm a > 1 m E +
*Micrómetros, a menos que se indique algo distinto

C A P Í T U L O 1 4 Mecanismos de enfermedades infecciosas 299
proteína priónica (PrP) es una proteína humana expresada A

en la superficie celular. Su papel normal no se comprende
del todo, pero existe la hipótesis de que participa en la
adhesión y unión celulares, en el metabolismo del cobre o
en la función sináptica. Virión
Algunos estudios recientes indican que las proteínas
priónicas (PrPSC) son en realidad formas alteradas o muta-
das de una proteína normal del huésped llamada PrPC. Las
diferencias en la estructura postraducción hacen que Genoma de ácido nucleico
Cápside
las dos proteínas tengan un comportamiento diferente. (ADN o ARN)
La PrPSC es resistente a la acción de las proteasas (enzi- B
mas que degradan las proteínas anómalas o en exceso) y
forma agregados de fibrillas amiloides en el citoplasma de
las neuronas afectadas. La PrPC es sensible a proteasas y se
encuentra en la superficie celular.
Las enfermedades por priones representan problemas
graves para la comunidad médica porque no se conoce
con certeza su método de replicación. Según los mode-
los actuales, se cree que la PrPSC se une con la PrPC en la Envoltura
superficie celular, lo cual hace que se convierta en PrPSC,
que se libera de la célula y luego hace que forme placas
de tipo amiloide en el cerebro. A continuación, la célula
repone la PrPC y el ciclo continúa. A medida que la PrPSC
se acumula, se disemina en los axones de las células ner- FIGURA 14-1. A) La estructura básica del virus incluye una
viosas, lo que causa cada vez más daño a las neuronas del cubierta proteínica que rodea un centro interno de ácido
nucleico (ADN o ARN). B) Algunos virus también pueden estar
huésped, con su incapacitación final. Además, como los
rodeados por una envoltura externa de lipoproteína
priones carecen de funciones reproductivas y metabólicas,
los antimicrobianos actuales son inútiles en el tratamiento
de estos trastornos.
Con la estimulación apropiada, el virus se replica y pro-
duce síntomas de enfermedad meses o años más tarde.
Virus Los virus del herpes y adenovirus son los mejores ejem-
Los virus son los patógenos intracelulares obligados más plos de virus latentes. Los virus del herpes incluyen los de la
pequeños. No tienen estructuras celulares organizadas; varicela y el herpes zóster (varicela-zóster), aftas herpéticas
consisten en una cubierta de proteína o cápside que rodea (virus del herpes simple [VHS] tipo 1), herpes genital (VHS
un centro de ácido nucleico o genoma de ARN o ADN, tipo 2), mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr)
nunca ambos (fig. 14-1). Algunos virus están rodeados y sarcoma de Kaposi (virus del herpes 8). La reanudación
por una envoltura de lipoproteína derivada de la mem- de la replicación del virus latente puede causar síntomas de
brana plasmática de la célula a la que parasitan. Estos enfermedad primaria (herpes genital) o un cuadro clínico
virus incluyen miembros del grupo del virus del herpes y totalmente distinto (herpes zóster en lugar de varicela).
los paramixovirus, como los de la gripe y los poxvirus. Desde principios de la década de 1980, tras la identifi-
Ciertos virus con envoltura se desprenden de manera con- cación de los virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
tinua desde la superficie de la célula infectada, envueltos en como agentes causales del síndrome de la inmunodeficiencia
porciones de la membrana celular. adquirida (sida), se ha prestado especial atención al grupo
Los virus de humanos y animales se clasifican de de los retrovirus. Los retrovirus tienen un mecanismo de
manera más bien arbitraria en función de varias carac- replicación único. Después de entrar en la célula huésped,
terísticas, entre ellas, el tipo de genoma vírico (ADN de el genoma vírico de ARN se traduce en ADN mediante una
cadena sencilla o doble, o ARN), las características físicas enzima llamada transcriptasa inversa (v. cap. 16). La copia
(p. ej., tamaño, presencia o ausencia de una envoltura), de ADN del virus se integra luego en el genoma del hués-
el mecanismo de replicación (p. ej., retrovirus), el modo ped, donde permanece en estado latente, como sucede con
de transmisión (p. ej., virus transmitidos por artrópodos, los virus del herpes. La reactivación y replicación requieren
enterovirus), el tejido diana y el tipo de enfermedad que la inversión completa del proceso. Algunos retrovirus des-
producen (p. ej., los virus de la hepatitis A, B, C, D y E), truyen la célula huésped durante el proceso de replicación.
por mencionar sólo algunas. En el caso del VIH, las células infectadas regulan el sistema
Los virus son incapaces de replicarse fuera de una de defensa inmunitario del huésped y su lisis conduce a la
célula viva. Deben penetrar en una célula viva susceptible supresión permanente de la reacción inmunitaria.
y usar su estructura biosintética para producir la proge- Además de causar enfermedades infecciosas, ciertos
nie del virus. La figura 14-2 muestra el proceso de replica- virus tienen la capacidad de transformar las células hués-
ción vírica. No todos los virus producen lisis y muerte de la ped normales en células malignas durante el ciclo de repli-
célula huésped durante la replicación. Algunos entran en cación. Este grupo de virus se conoce como oncógeno e
la célula huésped e insertan su genoma en el cromosoma incluye ciertos retrovirus y virus de ADN como el virus de
celular, donde permanecen en estado latente, sin replicarse Epstein-Barr (VEB), el de la hepatitis B (VHB) y el virus del
ni ocasionar enfermedad durante períodos prolongados. papiloma humano (VPH) (v. cap. 7).

Célula animal
Absorción Malignidad
Penetración
Núcleo
Pérdida
Citoplasma de la
Liberación Lisis de célula envoltura
por gemación huésped
de virus Oncogénesis
Maduración
envueltos vírica
Replicación vírica
FIGURA 14-2. Esquema de las posibles
Latencia consecuencias de la infección vírica de las células
del huésped, incluidas la lisis celular (poliovirus),
Síntesis de liberación continua de partículas víricas por
cubierta proteínica gemación, latencia (virus del herpes) y oncogénesis
(papovavirus)
Bacterias
Las bacterias son organismos unicelulares con replicación llamados plásmidos. En ocasiones, los plásmidos contie-
autónoma y se conocen también como procariotas porque nen información genética que incrementa la virulencia o la
carecen de un núcleo organizado. En comparación con las resistencia a los antibióticos de la bacteria.
células eucariotas nucleadas (v. cap. 1), la célula bacteriana La célula procariota está organizada en un comparti-
es pequeña y de estructura primitiva (fig. 14-3). Tal y como mento interno llamado citoplasma, que contiene las estruc-
se observa con las células eucariotas, pero a diferencia de turas reproductivas y metabólicas de la célula. El citoplasma
los virus, las bacterias contienen ADN y ARN, aunque su está rodeado por una membrana flexible de lípidos llamada
genoma es considerablemente más pequeño que el de las membrana citoplasmática. A su vez, esta membrana está
eucariotas y generalmente se codifican en un solo cromo- rodeada por una pared celular rígida. La estructura y sín-
soma. Muchas bacterias alojan de forma transitoria frag- tesis de la pared celular determina la forma microscópica
mentos extracromosómicos pequeños de ADN circular de la bacteria (p. ej., esférica [cocos], helicoidal [espirilos]
o alargada [bacilos], fig. 14-4). La mayoría de las bacterias
producen una pared celular compuesta por un polímero
distintivo llamado peptidoglucano. Este polímero es pro-
ducido sólo por los procariotas, por lo que es un objetivo
atractivo del tratamiento antibacteriano. Por ejemplo, la
penicilina tiene como objetivo la pared celular del pepti-
doglucano. Varias bacterias sintetizan una cápsula extra-
celular formada por proteínas o hidratos de carbono. La
cápsula protege al organismo de peligros ambientales,
como las defensas inmunitarias del huésped.
Ciertas bacterias son móviles debido a que tienen unos
apéndices parecidos a látigos llamados flagelos. Los flage-
los giran como una hélice y movilizan al organismo en un
ambiente líquido. Las bacterias también tienen unas estruc-
turas filiformes que se proyectan desde la superficie celular,
las llamadas pili o fimbrias, y permiten al organismo adhe-
rirse a superficies como mucosas u otras bacterias.
Reproducción. La mayor parte de los procariotas se

reproducen por división celular asexual. La manera en que
un organismo se divide influye en su morfología microscó-
pica. Por ejemplo, cuando los cocos se dividen en cadenas
se llaman estreptococos; en pares, diplococos; y en cúmu-
los, estafilococos (fig. 14-5). El ritmo del crecimiento de las
FIGURA 14-3. Micrografía electrónica de la bacteria bacilar bacterias varía mucho de una especie a otra y esto depende
grampositiva Listeria monocytogenes, que muestra la en gran medida de las condiciones para el crecimiento y
estructura celular procariota sencilla, incluyendo citoplasma, la disponibilidad de nutrimentos. En el laboratorio, una
membrana citoplasmática y pared celular rígida (de Centers sola bacteria colocada en un ambiente adecuado para el
for Disease Control and Prevention Public Health Images crecimiento, como una placa de agar, se reproduce hasta
Library. No. 10828. Cortesía de Balasubr Swaminathan, formar una colonia visible de millones de bacterias en unas
Peggy Hayes) pocas horas.

A B
FIGURA 14-4. Morfología microscópica de las

bacterias que muestra su variabilidad en tamaño
y forma: A) Micrografía electrónica de barrido
(MEB) coloreada de Streptococcus sp β-hemolítico
del grupo C grampositivo. B) MEB coloreada del
bacilo gramnegativo Escherichia coli O157:H7.
C) Espiroqueta con forma de sacacorchos Borrelia
burgdorferi (causante de la enfermedad de Lyme),
con microscopía de campo oscuro (aumento 400×)
(de Centers for Disease Control and Prevention
Public Images Library. Nos. 10591, 10586, 10068,
6631. A y B cortesía de Janice Haney Carr)
C
Sin embargo, en la naturaleza, las bacterias rara vez celular primitiva para señalar el estado del ambiente. Estas
existen como una sola célula que flota en un ambiente señales informan a los miembros de la comunidad cuando
acuoso. En su lugar las bacterias prefieren adherirse y colo- existen nutrimentos suficientes para la proliferación o si las
nizar superficies ambientales para formar comunidades condiciones ambientales exigen latencia o evacuación. En
estructuradas llamadas biopelículas (fig. 14-6). La organi- la naturaleza abundan los ejemplos de biopelículas, que se
zación y estructura de las biopelículas permiten el acceso a los pueden encontrar en las superficies de ambientes acuáticos
nutrimentos disponibles y eliminan los residuos metabólicos. y en los humanos. Basta con desmontar el desagüe obs-
Dentro de la biopelícula, los organismos individuales usan truido de una tarja para ver un ejemplo perfecto de una
señales químicas como una forma de comunicación inter- biopelícula bacteriana.
A B
FIGURA 14-5. La forma en que los

microorganismos se dividen (flechas)
facilita su identificación. Micrografías de A)
Staphylococcus aureus grampositivo que se
divide en cúmulos, B) Streptococcus spp que
se dividen en cadenas y C) exudado uretral,
con diagnóstico de uretritis gonorreica que
revela gonococos intracelulares (dentro de los
leucocitos polimorfonucleares) y extracelulares
que se dividen por pares (de Centers for Disease
Control and Prevention Public Health Images
Library. Nos. 2296, 2170, 4086. A cortesía de C
Richard Facklam; C cortesía de Norman Jacobs)

vía es el procedimiento de tinción más frecuente. Las

bacterias se designan como grampositivas si se tiñen de
púrpura con un pigmento básico primario (casi siempre
violeta cristal); las que no se tiñen con el violeta cristal,
sino que captan la contratinción roja con un segundo pig-
mento (safranina) se llaman organismos gramnegativos.
Las características de tinción y la morfología microscó-
pica se emplean combinadas para describir a las bacte-
rias. Por ejemplo, Streptococcus pyogenes, el agente de la
faringitis y la fiebre reumática, es un estreptococo gram-
positivo esférico, crece en cadenas y se tiñe de púrpura
con la tinción de Gram. Legionella pneumophila, la bac-
teria causante de la enfermedad del legionario, es un
bacilo gramnegativo.
Otro modo de clasificar las bacterias según sus pro-
piedades de tinción microscópica es la tinción acido-
FIGURA 14-6. Micrografía electrónica que muestra rresistente. Debido al contenido de ácidos grasos y la
grandes cantidades de bacterias Staphylococcus aureus
composición únicos de su membrana celular, ciertas bacte-
encontradas en la superficie luminal de un catéter permanente.
rias son resistentes al cambio de coloración con una tinción
Son importantes las sustancias de apariencia pegajosa
entremezcladas con los cocos bacterianos redondos,
primaria (ya sea carbolfucsina o una combinación de aura-
formadas por polisacáridos y conocidas como biopelícula. mina y rodamina) cuando se tratan con una solución de
Se ha observado que esta biopelícula protege a las bacterias alcohol ácido. Estos organismos se denominan ácido-alcohol
secretoras contra los ataques de agentes antimicrobianos, resistentes e incluyen varios patógenos humanos importan-
como los antibióticos (aumento 2 363 ×) (de Centers for Disease tes, en especial Mycobacterium tuberculosis (causante de
Control and Prevention Public Health Images Library. No. 7488. la tuberculosis) y otras micobacterias.
Cortesía de Rodney M. Donlan, Janice Carr) Con fines taxonómicos (identificación y clasificación),
cada bacteria se clasifica en un pequeño grupo de microor-
ganismos con relaciones bioquímicas y genéticas llamado
La apariencia física de una colonia bacteriana que crece género, el cual se subdivide en individuos diferentes lla-
en una placa de agar puede ser distintiva de la especie. mados especies. La asignación del género y la especie del
Algunas producen pigmentos que confieren a la colonia un organismo se indica con su nombre (p. ej., Staphylococcus
color único. Ciertas bacterias producen esporas muy resis- [género] aureus [especie]).
tentes cuando se enfrentan a un ambiente desfavorable.
Las esporas pueden permanecer en estado latente casi por Espiroquetas. Las espiroquetas son una categoría excén-
tiempo indefinido, hasta que existan condiciones adecua- trica de bacterias que se describe por separado por su
das para el crecimiento, momento en el cual las esporas morfología celular inusual y su mecanismo único de des-
germinan y el organismo reanuda su metabolismo y repli- plazamiento. En realidad, las espiroquetas son bacilos
cación normales. gramnegativos, pero son únicos porque su forma es heli-
coidal y su longitud es muchas veces mayor a su diámetro
Clasificación. Las bacterias son formas de vida con una (fig. 14-7). Una serie de filamentos se entrelaza alrededor
gran adaptabilidad. No sólo se encuentran en humanos y de la célula y extiende su longitud total. Estos filamentos
otros huéspedes, sino en casi cualquier ambiente extremo impulsan la bacteria en un ambiente acuoso con un movi-
del planeta. Sin embargo, cada especie bacteriana indivi- miento helicoidal.
dual tiene un conjunto bien definido de parámetros de Existen cuatro géneros de espiroquetas: Leptospira,
crecimiento que incluyen nutrición, temperatura, luz, Borrelia, Treponema y Brachyspira. Cada género incluye
humedad y atmósfera. Las bacterias con requerimientos cepas patógenas y saprófitas. Las leptospiras patóge-
muy estrictos de crecimiento se conocen como bacterias nas infectan a animales salvajes y domésticos diversos.
exigentes. Por ejemplo, Neisseria gonorrhoeae, la bacteria Los animales infectados diseminan las bacterias por el
que causa la gonorrea, no puede vivir durante períodos ambiente a través de la orina. La transmisión a los huma-
prolongados fuera del cuerpo humano. Las bacterias que nos tiene lugar por contacto con los animales infectados
requieren oxígeno para crecer y mantener su metabo- o con el ambiente contaminado con orina. Las leptospiras
lismo se llaman aerobias; otras que no pueden sobrevivir entran en el huésped por las mucosas o por lesiones cutá-
en un ambiente con oxígeno se conocen como anaero- neas y pueden provocar una enfermedad grave o incluso
bias. Un organismo capaz de adaptar su metabolismo a letal, el síndrome de Weil. En cambio, las borrelias se
condiciones aerobias o anaerobias se conoce como anae- transmiten de los animales infectados a los humanos a
robio facultativo. Es interesante señalar que casi nin- través de la mordedura de un artrópodo, como el piojo
guna de las especies bacterianas que se encuentran en los o las garrapatas (un vector es un organismo que trans-
humanos y el ambiente circundante se ha cultivado en porta un patógeno de un origen hasta un huésped). En el
medios artificiales. género Borrelia se incluyen las especies causantes de la
En el laboratorio, las bacterias casi siempre se clasifi- fiebre recurrente (Borrelia recurrentis) y la enfermedad de
can de acuerdo con su apariencia microscópica y propie- Lyme (Borrelia burgdorferi), que es la más frecuente en
dades de tinción celular. La tinción de Gram, desarrollada América del Norte. Las especies patógenas de Treponema
por el bacteriólogo danés Christian Gram en 1884, toda- no necesitan intermediarios y se propagan de una persona

rígida de peptidoglucano, se reproducen por división celu-

lar asexual y contienen ARN y ADN, como las bacterias.
Los organismos de la familia Rickettsiaceae dependen
de la célula huésped para obtener vitaminas y nutrimen-
tos indispensables, pero los de la familia Chlamydiaceae
captan al parecer intermediarios del metabolismo ener-
gético, como el trifosfato de adenosina (ATP). Las rickett-
sias infectan a las células de ciertos artrópodos, como
pulgas, garrapatas y piojos, pero no causan enfermedad.
Se transmiten de forma accidental a los humanos por la
mordedura del artrópodo (el vector) y producen varias
enfermedades que pueden ser letales, como la fiebre man-
chada de las Montañas Rocosas y el tifus epidémico.
Las clamidias son un poco más pequeñas que las ricke-
ttsias, pero tienen una estructura similar y se transmi-
ten de forma directa entre vertebrados susceptibles, sin
un huésped artrópodo intermediario. La transmisión y
la replicación de las clamidias tienen lugar mediante un
ciclo vital definido. La forma infectante, llamada cuerpo
elemental, se une a la célula huésped y penetra en ella,
FIGURA 14-7. Micrografía de Treponema pallidum, donde se transforma en un cuerpo reticulado más grande.
bacteria que causa la sífilis. Esta bacteria (espiroqueta) es un Éste se replica hasta obtener múltiples cuerpos elementales
microorganismo con forma de gusano espiral; al observarlo que luego se diseminan en el ambiente extracelular para
al microscopio, se ve cómo se sacude de forma vigorosa (de the iniciar otro ciclo infeccioso. Las infecciones humanas por
Centers for Disease Control and Prevention Public Health Images clamidias incluyen infecciones genitales de transmisión
Library. No. 2323)
sexual (Chlamydophila trachomatis, v. cap. 41); infeccio-
nes oculares y neumonía de los neonatos (C. trachomatis);
a otra por contacto directo. El miembro más importante infecciones respiratorias superiores e inferiores en niños,
de este género es Treponema pallidum, el agente causal de adolescentes y adultos jóvenes (Chlamydophila pneumo-
la sífilis. niae); y enfermedad respiratoria adquirida a partir de aves
infectadas (Chlamydophila psittaci).
Micoplasmas. Los micoplasmas son organismos proca- Los organismos de la familia Anaplasmataceae
riotas unicelulares capaces de replicarse de forma inde- (incluidos los géneros clasificados Ehrlichia, Anaplasma,
pendiente. Estos patógenos miden la tercera parte de una Neorickettsia y Wolbachia) también son organismos
bacteria y contienen un pequeño genoma de ADN, casi de intracelulares obligados, con estructura parecida a la de
la mitad de tamaño del cromosoma bacteriano. La célula las rickettsias, que causan varias enfermedades en huma-
está formada por un citoplasma rodeado por una mem- nos y animales, algunas de las cuales tienen una garrapata
brana, pero, a diferencia de las bacterias, los micoplasmas como vector. Estos organismos infectan los leucocitos
no producen una pared celular rígida de peptidoglucano. mononucleares y polimorfonucleares del huésped y, como
Como resultado, su apariencia microscópica es muy varia- las clamidias, se multiplican en el citoplasma de los leuco-
ble, desde formas semejantes a cocos hasta filamentos, y citos infectados dentro de vacuolas llamadas mórulas. Sin
son resistentes a los antibióticos inhibidores de la pared embargo, a diferencia de las clamidias, los miembros de la
celular, como las penicilinas y cefalosporinas. familia Anaplasmataceae no tienen un ciclo vital definido
Los micoplasmas que afectan a los humanos se y para producir su energía son independientes de la célula
dividen en tres géneros: Mycoplasma, Ureaplasma y huésped. Las infecciones más frecuentes por organismos
Acholeplasma. Los primeros dos requieren colesterol de esta familia son la erliquiosis monocítica y granulocí-
en el ambiente para producir su membrana celular; los tica. La erliquiosis monocítica humana es una enfermedad
últimos, no. En el huésped humano, los micoplasmas son provocada por Ehrlichia chaffeensis, fácil de confundir
comensales. Sin embargo, varias especies pueden causar con la fiebre manchada de las Montañas Rocosas. La
enfermedades graves, incluidas neumonía (Mycoplasma gravedad de la enfermedad clínica es variable, desde leve
pneumoniae), infecciones genitales (Mycoplasma homi- hasta peligrosa para la vida. Las manifestaciones inclu-
nis y Ureaplasma urealyticum) e infecciones respiratorias yen malestar general, anorexia, náuseas, fiebre y cefalea.
transmitidas de la madre a los lactantes con peso bajo al A menudo disminuyen los recuentos de leucocitos (leuco-
nacer (U. urealyticum). penia) y plaquetas (trombocitopenia). Las secuelas graves
incluyen insuficiencia respiratoria grave, encefalopatía e
Rickettsiaceae, Anaplasmataceae, insuficiencia renal aguda. Por lo general, la enfermedad
Chlamydiaceae y Coxiella es más peligrosa en los ancianos y sujetos con afectación
de la función inmunitaria (p. ej., aquellos individuos con
Este interesante grupo de organismos combina las carac- VIH/sida). La erliquiosis granulocítica humana también se
terísticas de virus y bacterias para producir enfermedades transmite por garrapatas, pero es causada por Anaplasma
en humanos. Todos son patógenos intracelulares obli- phagocytophilum. Los síntomas son similares a los de la
gados, como los virus, pero producen una pared celular erliquiosis monocítica en humanos.

El género Coxiella tiene sólo una especie, Coxiella bur- aproximado al de los eritrocitos y se reproducen por un
netii. Como sus homólogas rickettsias, es un organismo proceso conocido como gemación. Las yemas se separan de
intracelular gramnegativo que infecta a diversos animales, la célula original y maduran en células hijas idénticas. Los
como el ganado bovino, ovejas y cabras. En los humanos, la mohos producen filamentos largos, huecos y ramificados
infección por Coxiella causa la fiebre Q, que se caracteriza llamados hifas. Algunos mohos producen paredes transver-
por una enfermedad febril inespecífica, a menudo acom- sales (denominadas separaciones) que separan las hifas en
pañada de cefalea, escalofríos, artralgia y neumonía leve. compartimentos, otros no. Ciertos hongos son capaces de
El organismo pasa por una etapa semejante a la de espora, crecer como levaduras a una temperatura y como mohos
muy resistente, que se transmite a los humanos cuando el a otra. Estos organismos se llaman hongos dimórficos e
tejido animal contaminado se dispersa en forma de aerosol incluyen varios patógenos, como los causantes de la blas-
(p. ej., durante la manipulación de la carne) o con la inges- tomicosis (Blastomyces dermatitidis) y la histoplasmosis
tión de leche contaminada. (Histoplasma capsulatum).
La apariencia de una colonia micótica tiende a reflejar su
composición celular. Por lo general, las colonias de levaduras
Hongos son lisas, con textura cerosa o cremosa. Los mohos tienden a
Los hongos son saprófitos eucariotas de vida libre que se producir colonias con consistencia de algodón o polvo, for-
encuentran en todos los hábitats del mundo. Algunos son madas por capas de hifas, que en conjunto se llaman micelio.
integrantes de la microflora humana normal. Por fortuna, El micelio puede penetrar en la superficie donde crece o pro-
pocos hongos son capaces de causar enfermedad en los yectarse sobre la colonia como si se tratara de las raíces y
humanos, y en la mayoría de los casos se trata de infec- ramas de un árbol. Las levaduras y los mohos producen una
ciones accidentales y autolimitadas de la piel o el tejido pared celular rígida sin relación química con el peptidoglu-
subcutáneo. Las infecciones micóticas graves son raras y casi cano de las bacterias, por lo que no son sensibles a los efectos
siempre se inician mediante una herida por punción o inhala- de antibióticos similares a la penicilina.
ción. A pesar de su naturaleza inocua en condiciones norma- Casi todos los hongos son capaces de reproducirse de
les, los hongos pueden provocar infecciones oportunistas forma sexual o asexual. El primer proceso implica la fusión
que ponen en peligro la vida cuando están afectadas las de cigotos, con generación de una cigospora recombinante.
capacidades de defensa del huésped. La reproducción asexual tiene lugar por formación de unas
Los hongos pueden dividirse en dos grupos, levaduras y esporas muy resistentes llamadas conidias o esporangios-
mohos, con sus diferencias morfológicas básicas (fig. 14-8). poras, generadas por estructuras especializadas provenien-
Las levaduras son organismos unicelulares con un tamaño tes de las hifas. Los mohos se identifican en el laboratorio
A B
FIGURA 14-8. Morfología microscópica de patógenos micóticos en humanos. A) Cambios

histopatológicos vistos en la histoplasmosis, causada por Histoplasma capsulatum var. duboisii. Véase la
presencia de las levaduras típicas, algunas de las cuales experimentan replicación por gemación (flecha).
B) Los mohos producen largos filamentos ramificados y no ramificados llamados hifas (de the Centers for
Disease Control and Prevention Public Health Images Library. No. 4221. Cortesía de Libero Ajello)

por la apariencia microscópica característica de las estruc- Las infecciones por helmintos pueden afectar a muchos sis-
turas fructíferas asexuales y las esporas. temas orgánicos y órganos, incluyendo hígado, pulmones,
Al igual que los patógenos bacterianos humanos, los vías urinarias, tubo digestivo, sistema circulatorio, sistema
hongos pueden producir enfermedad en el huésped humano nervioso central y músculos. Aunque en Estados Unidos ya
sólo si pueden crecer a la temperatura del sitio infectado. se erradicó la mayoría de las enfermedades por helmintos,
Por ejemplo, varios patógenos micóticos llamados derma- todavía representan un problema importante de salud en los
tofitos son incapaces de crecer a la temperatura corporal países en desarrollo.
central (37 °C) y la infección se limita a las superficies cutá- Los artrópodos parásitos de los humanos y animales
neas más frías. Las enfermedades causadas por estos orga- incluyen vectores de enfermedades infecciosas (p. ej., garra-
nismos, incluyendo la tiña corporal, de los pies e inguinal, patas, mosquitos, moscas picadoras) y ectoparásitos. Los
se llaman micosis superficiales. Las micosis sistémicas son ectoparásitos infestan las superficies corporales externas y
infecciones micóticas graves de tejidos profundos y, por causan daño tisular localizado o inflamación secundaria a la
definición, son producidas por organismos capaces de cre- mordedura o excavación del artrópodo. Los ectoparásitos
cer a 37 °C. Las levaduras como Candida albicans forman principales de los humanos son ácaros (escabiosis), áca-
parte de la flora comensal de la piel, mucosas y tubo diges- ros rojos, piojos (de la cabeza, cuerpo y pubis) y pulgas. La
tivo, y son capaces de crecer en un intervalo más amplio de transmisión de ectoparásitos ocurre de forma directa por el
temperaturas. En condiciones normales, los mecanismos contacto con formas inmaduras o maduras del artrópodo
inmunitarios intactos y la competencia por los nutrimen- o sus huevecillos, que se encuentran en el huésped infes-
tos que proporciona la flora bacteriana mantienen contro- tado o en su vestimenta, ropa de cama o artículos de aseo
lados a los hongos. Las alteraciones en cualquiera de estos personal, como peines y cepillos. Muchos ectoparásitos son
elementos por tratamientos antibióticos o enfermedades vectores de otras enfermedades infecciosas, como el tifus
rompen el equilibrio y permiten el crecimiento excesivo de endémico y la peste bubónica (pulgas).
hongos, lo que permite las infecciones oportunistas.
Parásitos
En sentido estricto, cualquier organismo que obtenga benefi-
■ Durante toda la vida, los seres humanos están
cios de su relación biológica con otro organismo es un pará-
expuestos de forma continua e inocua a una multitud
sito. Sin embargo, en el estudio de la microbiología clínica el
término parásito evolucionó para referirse a los miembros de organismos microscópicos y son colonizados por
del reino animal que infectan y causan enfermedad a otros ellos. Esta relación se mantiene bajo control por los
animales e incluyen a protozoarios, helmintos y artrópodos. mecanismos de defensa intactos del huésped (p. ej.,
Los protozoarios son animales unicelulares con un con- barreras mucosas y cutáneas, función inmunitaria
junto completo de estructura celular eucariota, un núcleo normal) y por la naturaleza inofensiva de la mayor
bien definido y orgánulos. La reproducción puede ser sexual parte de los microorganismos ambientales.
o asexual y los ciclos vitales pueden ser sencillos o comple-
■ Los agentes infecciosos constituyen una variedad
jos, con varias etapas de maduración que requieren más de
un huésped para completarse. Casi todos son saprófitos, de microorganismos que suelen ser invisibles al ojo
pero unos cuantos se adaptaron al ser humano y provocan humano. El término infección describe la presencia
diversas enfermedades, como paludismo, disentería por ame- y multiplicación dañinas de un agente infeccioso en
bas y giardiasis. Las infecciones por protozoarios pueden un huésped humano, mientras que colonización se
transmitirse de forma directa de un huésped a otro, como refiere al acto de establecer una presencia, este es
sucede en el contacto sexual, de manera indirecta por agua un paso necesario en los procesos infecciosos de
o alimentos contaminados, o mediante un artrópodo vector. pasos múltiples.
La transmisión directa o indirecta se produce por la inges-
tión de quistes o esporas muy resistentes que se diseminan ■ Los microorganismos se pueden clasificar en
en las heces del huésped infectado. Cuando los quistes llegan eucariotas (hongos y parásitos), organismos que
al intestino, maduran en formas vegetativas llamadas trofo- contienen un núcleo envuelto por membrana; y
zoítos, que pueden reproducirse por mecanismos asexuales o procariotas (bacterias), organismos con núcleo sin
por formación de quistes. La mayoría de los trofozoítos son envoltura. Ambos se consideran organismos porque
móviles gracias a flagelos, cilios o movimientos ameboideos. incluyen todo el equipamiento biológico necesario
Los helmintos son un conjunto de gusanos parásitos para la reproducción y el metabolismo.
que incluyen los nematodos o gusanos redondos, cestodos
o gusanos planos, y trematodos o duelas. Los helmintos se ■ Los virus son los patógenos más pequeños y no
reproducen por mecanismos sexuales dentro del huésped tienen estructura celular organizada, sino que
definitivo, y algunos requieren un huésped intermedio para consisten en una cubierta de proteína alrededor de un
el desarrollo y maduración de la progenie. Los humanos centro de ácido nucleico, ADN o ARN. A diferencia de
actúan como huésped definitivo o intermediario y, en cier- los eucariotas y procariotas, los virus son incapaces
tas enfermedades como la triquinosis, pueden actuar como de replicarse fuera de una célula viva.
ambos. La transmisión de las enfermedades por helmintos
■ Las bacterias son organismos unicelulares que
tiene lugar sobre todo por ingestión de huevos fecundados o
por penetración de las larvas infecciosas a través de la piel, se replican en forma autónoma conocidos como
de forma directa o con la ayuda de un vector artrópodo.
(continúa )

Vía de entrada
SÍNTESIS CONCEPTUAL (continuación) Los microbios pueden penetrar en el huésped por contacto
procariotas, debido a que carecen de un núcleo directo, ingestión e inhalación. La vía de entrada no es el
organizado. La mayoría de las bacterias tienen sitio de infección. Los patógenos ingeridos pueden penetrar
una pared celular producida solamente por los en la mucosa intestinal, diseminarse por el sistema circula-
procariotas, y como consecuencia se convierte en un torio y causar enfermedades en otros órganos, como pul-
mones e hígado. Cualesquiera que sean los mecanismos de
atractivo objetivo para la terapia antibacteriana.
entrada, la transmisión de agentes infecciosos se relaciona
■ Las Rickettsiaceae, Anaplasmataceae, Chlamydiaceae de forma directa con el número de agentes infecciosos
y Coxiella son patógenos intracelulares estrictos, absorbidos por el huésped.
al igual que los virus, pero producen una pared
celular rígida de peptidoglucano, se reproducen Penetración. Cualquier interrupción en la integridad de la
asexualmente por medio de división celular y barrera superficial del cuerpo –piel o membranas mucosas–
contienen ARN y ADN similar a las bacterias. Las es un sitio de invasión potencial de microorganismos. La
enfermedades por clamidia incluyen infecciones abertura puede generarse por una lesión accidental que pro-
genitales de transmisión sexual, conjuntivitis duzca abrasión, quemaduras o heridas penetrantes; procedi-
neonantal y del adulto, y neumonía infantil. mientos quirúrgicos o cateterismo; o un proceso infeccioso
primario que provoque lesiones superficiales, como la vari-
■ Los hongos son saprófitos eucariotas de vida libre cela o el impétigo. También puede haber inoculación directa
que se encuentran en todos los hábitats del mundo. por el consumo de drogas intravenosas o por la mordedura
Algunos son integrantes de la microflora humana de un animal o artrópodo.
normal. Por fortuna, pocos hongos son capaces de
causar enfermedad en los humanos y en la mayoría Contacto directo. Algunos patógenos se transmiten de
de los casos se trata de infecciones accidentales y forma directa desde el tejido infectado o secreciones a las
autolimitadas de la piel o el tejido subcutáneo. A pesar mucosas intactas y expuestas. Esto se aplica sobre todo a
de su naturaleza inocua en condiciones normales, los ciertas infecciones de transmisión sexual, como gonorrea,
hongos pueden provocar infecciones oportunistas que sífilis, clamidia y herpes genital, en las que la exposición
de membranas no infectadas a los patógenos tiene lugar
ponen en peligro la vida cuando están afectadas las
durante el contacto íntimo (v. cap. 41).
capacidades de defensa del huésped.
La transmisión de infecciones por vía sexual no se limita
■ Los parásitos (protozoarios, helmintos y artrópodos) al contacto sexual. La transmisión vertical de la madre al
son integrantes del reino animal que infectan o hijo puede suceder a través de la placenta o durante el naci-
colonizan a otros animales, que luego los transmiten miento, cuando las mucosas del lactante entran en con-
a los humanos; en algunos casos, infectan de forma tacto con las secreciones vaginales infectadas de la madre.
directa al huésped humano. Cuando una enfermedad infecciosa se transmite de la
madre al hijo durante la gestación o el parto, se clasi-
fica como infección congénita. Las infecciones congéni-
tas más frecuentes incluyen toxoplasmosis (causada por
el parásito Toxoplasma gondii), sífilis, rubéola, infección
Epidemiología de las por citomegalovirus y por virus del herpes simple (las infec-
enfermedades infecciosas ciones llamadas TORCH, descritas en el cap. 6), varicela
zóster (varicela), parvovirus B19, estreptococos del grupo
Los epidemiólogos que trabajan con enfermedades infeccio- B (Streptococcus agalactiae) y VIH. De éstos, el citomega-
sas estudian factores, sucesos y circunstancias que influyen en lovirus es la causa más frecuente de infección congénita en
la transmisión de enfermedades infecciosas entre los huma- Estados Unidos y afecta a casi el 1 % de todos los recién
nos. El objetivo final del epidemiólogo es diseñar estrategias nacidos. Sin embargo, con más de 500 000 bebés que con-
para interrumpir o eliminar la diseminación de un agente traen VIH de su madre y con un 25-30 % de probabilidad de
infeccioso. Para lograrlo, las enfermedades infecciosas deben transmisión vertical sin el tratamiento retroviral adecuado,
clasificarse de acuerdo con su incidencia, vía de entrada y el VIH está adquiriendo rápidamente un lugar como infec-
origen, síntomas, evolución de la enfermedad, sitio de infec- ción transmitida congénitamente (v. cap. 16).
ción y factores de virulencia, para que sea posible anticipar
los brotes y evitarlos o tratarlos de forma apropiada. Ingestión. La entrada de microorganismos patógenos o
sus productos tóxicos a través de la cavidad bucal y tubo
digestivo representa una de las formas más eficientes de
Mecanismos de transmisión transmisión de enfermedades en los humanos. Muchas
infecciones bacterianas, víricas y parasitarias se inician con
Los resultados de la infección dependen de la capacidad la ingestión de alimento y agua contaminados; algunos
de los microbios para romper las barreras del huésped, ejemplos son: cólera, fiebre tifoidea, disentería (amebiana y
colonizar y dañar sus tejidos. Las barreras del huésped a la bacilar), intoxicación alimentaria, diarrea del viajero, crip-
infección impiden la entrada de microbios y ayudan a las tosporidiosis y hepatitis A. Este mecanismo de transmisión
defensas inmunitarias innatas y adaptativas a eliminar al requiere que el agente infeccioso sobreviva al pH bajo y la
agente (v. cap. 15). actividad enzimática de las secreciones gástricas, así como

a la acción peristáltica intestinal, en cantidades suficientes La fuente puede señalar un lugar. Por ejemplo, las infec-
para establecer la infección, lo que se considera una dosis ciones que desarrollan los pacientes hospitalizados se
infecciosa. Los patógenos ingeridos también deben compe- llaman intrahospitalarias y las adquiridas fuera de las ins-
tir con éxito contra la flora bacteriana normal del intestino talaciones de salud se denominan adquiridas en la comu-
para cubrir sus necesidades nutrimentales. Las personas con nidad. La fuente también puede referirse a la sustancia
disminución de la acidez gástrica por alguna enfermedad o corporal que representa el vehículo de transmisión más
fármaco son más susceptibles a la infección por esta vía, ya probable, como las heces, la sangre, líquidos corporales,
que el conjunto de microorganismos ingeridos que sobrevi- secreciones respiratorias y la orina. Las infecciones pueden
ven al ambiente gástrico es más elevado. La ingestión tam- transmitirse de persona a persona mediante objetos inani-
bién se ha postulado como una forma de transmisión del mados compartidos (fómites) contaminados con líquidos
VIH de la madre al hijo durante el amamantamiento. corporales. Un ejemplo de este mecanismo de transmisión
es el contagio del VIH y el virus de hepatitis B por el uso
Inhalación. El aparato respiratorio de las personas sanas de jeringas compartidas entre los consumidores de dro-
posee un sistema de defensa de niveles múltiples para impe- gas intravenosas. Además, la infección puede diseminarse
dir que los patógenos potenciales entren en los pulmones. por una combinación compleja de fuente, vía de entrada
La superficie de las vías respiratorias está cubierta con una y vector. Un ejemplo es la infección del síndrome pulmo-
capa de moco que es barrido de forma continua por el nar por hantavirus. Esta enfermedad vírica se transmite a
movimiento de las células epiteliales ciliadas hacia arriba, los humanos por la inhalación de polvo contaminado con
en sentido contrario a los pulmones y hacia la boca. La saliva, heces y orina de roedores infectados.
humectación del aire inspirado aumenta el tamaño de las
partículas en forma de aerosol, que luego son filtradas por
las mucosas de la vía respiratoria superior. La tos también Mecanismos patogénicos
ayuda a eliminar partículas desde las vías respiratorias infe-
riores. Las secreciones respiratorias contienen anticuerpos Los agentes infecciosos contagian y dañan los tejidos al
y enzimas capaces de desactivar agentes infecciosos. Las entrar en las células huésped, y luego causarles la muerte
células fagocíticas eliminan las partículas y microorganis- directa; esto induce respuestas del huésped que, si bien
mos que llegan finalmente a los pulmones. están dirigidas contra el invasor, infligen daño tisular adi-
A pesar de este conjunto impresionante de mecanismos cional. La generación de factores de virulencia por parte
protectores, diversos patógenos pueden invadir el cuerpo de los agentes infecciosos aumenta su capacidad de causar
humano a través del aparato respiratorio, como los cau- una enfermedad. Los factores de virulencia son sustancias
santes de la neumonía bacteriana (Streptococcus pneumo- o productos generados por agentes infecciosos que inten-
niae, L. pneumophila), meningitis (Neisseria meningitidis, sifican su capacidad para causar una enfermedad. Aunque
Haemophilus influenzae) y tuberculosis, además de los virus muchos productos microbianos se ajustan a esta descrip-
causantes de sarampión, parotiditis, varicela y gripe, y el res- ción, en general pueden agruparse en cuatro categorías:
friado frecuente. La alteración de la función pulmonar o la toxinas, factores de adhesión, factores de evasión y factores
eliminación mucociliar secundarias a enfermedades no infec- de invasión (cuadro 14-2).
ciosas, como fibrosis quística, enfisema o tabaquismo, elevan
el riesgo de enfermedades adquiridas por inhalación. Toxinas
Las toxinas son sustancias que alteran o destruyen la fun-
Origen ción normal del huésped o sus células. La producción de
La fuente u origen de una enfermedad infecciosa se refiere toxinas es un rasgo casi exclusivo de las bacterias, aunque
a la localización, huésped, objeto o sustancia de la cual se ciertos patógenos micóticos y protozoarios también produ-
adquirió el agente infeccioso; en esencia, el “quién, qué, cen sustancias tóxicas para los humanos. Las toxinas bac-
dónde y cuándo” de la transmisión de la enfermedad. La terianas tienen un espectro de actividad diverso y ejercen
fuente puede ser endógena (de la propia flora microbiana sus efectos en una amplia variedad de células diana en el
del huésped, como en el caso de una infección oportunista) huésped. Sin embargo, con fines de clasificación, las toxinas
o exógena (adquirida de fuentes en el ambiente externo: bacterianas pueden dividirse en dos tipos principales: endo-
agua, alimentos, tierra o aire). La fuente de un agente infec- toxinas y exotoxinas.
cioso también podría ser otro ser humano, como ocurre en Las endotoxinas bacterianas son lipopolisacáridos
la transmisión de madre a hijo en la gestación (infecciones (LPS) que se encuentran en la pared celular de bacterias
congénitas), un objeto inanimado, un animal o la morde- gramnegativas. Los LPS libres se unen con una proteína de
dura de un artrópodo. Los objetos inanimados que portan unión a los LPS en el torrente sanguíneo, y este complejo
un agente infeccioso se conocen como fómites. Los rinovi- se une luego con receptores específicos en los leucocitos
rus y muchos otros virus sin envoltura pueden diseminarse que participan en la activación del sistema inmunitario
por contacto con fómites contaminados, como pañuelos y innato (v. cap. 15). La respuesta del huésped al LPS puede
juguetes. Las zoonosis son una categoría de enfermedades ser beneficiosa o dañina. A concentraciones bajas, el LPS
infecciosas transmitidas de una especie animal al humano. induce muchas citocinas importantes, además de promover
Ejemplos de zoonosis son: enfermedad por arañazo de la expresión de moléculas coestimulantes, lo que atrae a los
gato, rabia y larva migratoria visceral o cutánea. Ya se ha leucocitos y aumenta la activación de los linfocitos T. Sin
mencionado la diseminación de enfermedades infecciosas, embargo, a concentraciones elevadas, el LPS puede produ-
como la enfermedad de Lyme, a través de la mordedura de cir shock séptico, coagulación intravascular diseminada y
un vector artrópodo. síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

CUADRO 14-2 Ejemplos de factores de virulencia producidos por microorganismos patógenos

Factor Categoría Organismo Efecto en el huésped
Toxina del cólera Exotoxina Vibrio cholerae (bacteria) Diarrea secretora

Toxina diftérica Exotoxina Corynebacterium diphtheriae (bacteria) Inhibe la síntesis de proteínas
Lipopolisacárido Exotoxina Muchas bacterias gramnegativas Fiebre, hipotensión, shock
Toxina de shock tóxico Enterotoxina Staphylococcus aureus (bacteria) Exantema, diarrea, vómito, hepatitis
Hemaglutinina Adherencia Virus de la influenza Establece la infección
Pili Adherencia Neisseria gonorrhoeae (bacteria) Establece la infección
Leucocidina Evasiva S. aureus Mata a los fagocitos
Proteasa IgA Evasiva Haemophilus influenzae (bacteria) Desactiva al anticuerpo
Cápsula Evasiva Cryptococcus neoformans (levadura) Previene la fagocitosis
Colagenasa Invasiva Pseudomonas aeruginosa (bacteria) Penetración de tejido
Proteasa Invasiva Aspergillus (moho) Penetración de tejido
Fosfolipasa Invasiva Clostridium perfringens (bacteria) Penetración de tejido
Toxina botulínica Exotoxina Clostridium botulinum (bacteria) Neuroparálisis, inhibe secreción de acetilcolina
Neumolisina Exotoxina Streptococcus pneumoniae (bacteria) Inhibe la función ciliar y fagocítica de las
células respiratorias
Las exotoxinas son proteínas liberadas por la célula células (p. ej., linfocitos T, epitelio respiratorio, epite-
bacteriana durante su crecimiento. Las exotoxinas bac- lio intestinal), o inespecífico (p. ej., en áreas húmedas,
terianas desactivan o modifican componentes celulares superficies con cargas eléctricas). En cualquiera de los
clave por efecto enzimático, lo que conduce a la muerte casos, la adhesión requiere de una interacción posi-
o disfunción de la célula. Por ejemplo, la toxina diftérica tiva entre las superficies de las células del huésped y el
inhibe la síntesis celular de proteínas; la toxina botulí- agente infeccioso.
nica disminuye la liberación del neurotransmisor de las Después de la unión inicial, varios agentes bacteria-
neuronas colinérgicas y causa parálisis flácida; la toxina nos se introducen en una matriz gelatinosa de polisa-
tetánica reduce la liberación del neurotransmisor de las cáridos llamada limo (o capa mucosa) y que tiene dos
neuronas inhibidoras y provoca parálisis espástica, y la funciones: anclar firmemente al agente a las superficies
toxina del cólera induce la secreción de líquido hacia tisulares del huésped y proteger al agente frente a las
la luz intestinal, lo cual produce diarrea. Las exotoxi- defensas inmunitarias del huésped.
nas bacterianas que causan vómito y diarrea se deno- Muchos agentes víricos, como los de la gripe, paroti-
minan algunas veces enterotoxinas. Existe un renovado ditis, sarampión y los adenovirus, producen apéndices
interés por la exotoxina pirógena estreptocócica A, una filamentosos o espigas llamadas fimbrias. Las bacterias
exotoxina producida por ciertas cepas del estreptococo las utilizan para unirse entre sí o a las superficies celu-
β-hemolítico del grupo A (S. pyogenes) que genera un lares. En las puntas distales de las fimbrias, las hema-
síndrome semejante al shock tóxico y que pone en peli- glutininas reconocen los receptores de los hidratos de
gro la vida. El síndrome, en ocasiones llamado enferme- carbono en las superficies específicas de la célula en el
dad de Henson porque esta infección causó la muerte huésped y permiten a la bacteria unirse a la célula hospe-
del famoso comediante Jim Henson, se caracteriza por dera de forma específica.
la invasión de la piel y tejidos blandos, por insuficiencia
respiratoria aguda y renal. Otras enterotoxinas que han Factores de evasión
obtenido notoriedad son las toxinas Shiga producidas
por Escherichia coli O157:H7 (v. cap. 29). La inges- Varios factores producidos por microorganismos inten-
tión de carne de hamburguesas poco cocidas o jugos sifican su virulencia cuando evaden varios componentes
de fruta sin pasteurizar contaminados con este orga- del sistema inmunitario del huésped. Los polisacári-
nismo produce colitis hemorrágica y algunas veces una dos extracelulares, que incluyen las cápsulas, el limo
enfermedad letal llamada síndrome hemolítico urémico, y las capas mucosas, evitan la captación y destrucción
caracterizada por daño endotelial vascular, insuficiencia por parte de los leucocitos fagocíticos (neutrófilos y
renal aguda y trombocitopenia. El síndrome hemolítico macrófagos). Los microorganismos encapsulados, como
urémico se presenta sobre todo en los lactantes y prees- Cryptococcus neoformans, S. pneumoniae, N. menin-
colares que no han desarrollado anticuerpos contra las gitidis y H. influenzae tipo b (antes de la vacuna) son
toxinas Shiga. causa de morbilidad y mortalidad significativas en recién
nacidos y niños que carecen de anticuerpos protectores
Factores de adhesión contra las cápsulas.
Ciertos patógenos bacterianos, micóticos y parasita-
Ninguna interacción entre microorganismos y humanos rios evitan la fagocitosis mediante la excreción de toxi-
puede progresar a infección o enfermedad si el pató- nas de leucocidina C, que provocan un daño específico y
geno es incapaz de adherirse y colonizar al huésped. El letal a la membrana celular de neutrófilos y macrófagos
proceso de adhesión de los microbios puede ser especí- del huésped. Otros patógenos, como las bacterias de la
fico de sitio (p. ej., mucosas, superficies cutáneas) o de salmonelosis, la listeriosis y la enfermedad del legiona-

rio, están adaptados a sobrevivir y reproducirse dentro evidentes, como en el caso de la varicela o el sarampión.
de los leucocitos fagocíticos después de ser ingeridos, Otros signos ocultos, como el aumento del recuento de
y evitan o neutralizan los productos que serían leta- leucocitos, requieren pruebas analíticas para ser detec-
les contenidos en los lisosomas de la célula. La causa tados. La identificación precisa y la documentación de
infecciosa de la gastritis y las úlceras gástricas es el los síntomas favorecen el diagnóstico de una enferme-
Helicobacter pylori, porque produce una enzima ureasa dad infecciosa.
en la pared celular externa. La ureasa convierte la urea
gástrica en amoníaco, neutraliza el ambiente ácido del
estómago y permite que el organismo sobreviva en este Sitio de infección
ambiente hostil. La inflamación de un sitio anatómico casi siempre se
Otras estrategias únicas que son utilizadas por los designa con la adición del sufijo –itis al nombre del
microbios patógenos para evadir la vigilancia inmuni- tejido afectado (p. ej., bronquitis, infección de los bron-
taria han ayudado a evolucionar para no ser reconoci- quios y bronquíolos; encefalitis, infección del cerebro;
dos por los anticuerpos del huésped. Algunas cepas de carditis, infección del corazón). Sin embargo, estos son
S. aureus producen una proteína superficial (proteína A) términos de alcance general y se aplican por igual a la
que inmoviliza la inmunoglobulina G (IgG) y mantiene inflamación por causas infecciosas y no infecciosas. El
la región de unión con el antígeno alejada de los orga- sufijo –emia se emplea para designar la presencia de
nismos. Este patógeno también secreta una enzima una sustancia en la sangre (p. ej., bacteriemia, viremia
única llamada coagulasa. La coagulasa convierte los y fungemia describen la presencia de bacterias, virus y
factores de coagulación solubles humanos en un coá- hongos en la sangre, respectivamente). El término sep-
gulo sólido que envuelve y protege al organismo de las sis, o septicemia, se usa para referirse a la presencia de
células fagocíticas y los anticuerpos. H. influenzae y N. toxinas microbianas en la sangre.
gonorrhoeae secretan enzimas que dividen y desactivan la En última instancia, el lugar de infección depende del
IgA secretora, con lo cual neutralizan la defensa primaria tipo de patógeno, la vía de entrada y la competencia
de las vías respiratorias y el aparato genital en el sitio de del sistema de defensa inmunitaria del huésped. Muchos
infección. Las especies de Borrelia, incluidos los agentes microorganismos patógenos tienen una capacidad limi-
de la enfermedad de Lyme y la fiebre recurrente, pueden tada para invadir al cuerpo humano. M. pneumoniae,
alterar los antígenos superficiales para evitar la detec- los virus de la gripe y el virus sincitial respiratorio rara
ción inmunitaria. vez causan enfermedad fuera de las vías respiratorias;
las infecciones por Neisseria gonorrhoeae casi siempre
se limitan a los órganos genitourinarios; y Clostridium
Factores de invasión
difficile, la shigelosis y la giardiasis pocas veces se
Los factores de invasión son productos de los agentes extienden fuera del tubo digestivo. Éstas se conside-
infecciosos que facilitan la penetración a través de las ran enfermedades infecciosas localizadas. La bacteria
barreras anatómicas y el tejido del huésped. La mayor Helicobacter pylori representa un ejemplo extremo
parte de los factores de invasión o invasores son enzi- de patógeno específico de un lugar; es una causa sig-
mas capaces de destruir las membranas celulares (fosfo- nificativa de úlceras gástricas, pero no se ha descrito
lipasas), el tejido conectivo (elastasas, colagenasas), las que provoque enfermedad en otros sitios del cuerpo
matrices intercelulares (hialuronidasa) y los complejos humano. Las bacterias de N. meningitidis son un pató-
proteínicos estructurales (proteasas). Los que median geno importante en niños y adultos jóvenes; Salmonella
el daño tisular y la fisiopatología de las enfermedades typhi causa la fiebre tifoidea; y B. burgdorferi, agente
infecciosas son los efectos combinados de los factores de de la enfermedad de Lyme, tiende a diseminarse desde
invasión, toxinas y sustancias antimicrobianas e infla- el sitio primario de infección y afectar a otros sitios y
matorias liberadas por las células afectadas para con- sistemas orgánicos. Éstos son sólo algunos ejemplos de
trarrestar la infección. patógenos sistémicos diseminados por todo el cuerpo a
través del sistema circulatorio.
Un absceso es un saco localizado de infección com-
puesto por tejido desvitalizado, microorganismos y leu-
Presentación clínica cocitos fagocíticos; en esencia, un empate en el proceso
El término sintomatología se refiere al conjunto de sig- infeccioso. En caso de absceso, el huésped es capaz de
nos y síntomas que expresa el sujeto durante la evolución contener la diseminación del patógeno, pero la función
de la enfermedad. También se le conoce como cuadro de los leucocitos dentro del ambiente tóxico del absceso
clínico o presentación de la enfermedad, y puede ser se ve dificultada y la eliminación de los microorganis-
característico de cualquier agente infeccioso. En térmi- mos se retarda. Los abscesos deben drenarse de forma qui-
nos de fisiopatología, los síntomas son la expresión evi- rúrgica para una curación completa. De igual manera, las
dente de la lucha entre los organismos invasores y las infecciones de los implantes biomédicos, como catéteres,
respuestas inflamatorias e inmunitarias del huésped. Los válvulas cardíacas artificiales e implantes óseos prosté-
síntomas de una enfermedad infecciosa pueden ser espe- ticos, pocas veces se curan con la reacción inmunitaria
cíficos y reflejar el lugar de la infección (p. ej., diarrea, del huésped y tratamiento antimicrobiano. El organismo
exantema, convulsiones, hemorragia y neumonía) o ser infectante coloniza la superficie del implante y se pro-
relativamente inespecíficos y presentarse en enfermeda- duce una densa matriz de células, proteínas del huésped
des infecciosas diversas, como fiebre, mialgia, cefalea y y material capsular (una biopelícula) que exige la extrac-
letargo. Los síntomas de un huésped enfermo pueden ser ción del dispositivo.

Evolución de la enfermedad casi siempre característicos del patógeno y los lugares

de compromiso.
La evolución de cualquier enfermedad infecciosa puede El período de convalecencia se caracteriza por la con-
dividirse en varias etapas desde el momento cuando el tención del proceso infeccioso, la eliminación progresiva
patógeno potencial entra en el huésped. Estas etapas del agente patógeno, la reparación del tejido dañado y
son el período de incubación y las etapas prodrómica, la resolución de los síntomas relacionados. Como ocu-
aguda, de convalecencia y resolución (fig. 14-9). Las eta- rre en el período de incubación, el tiempo necesario
pas se basan en la progresión temporal e intensidad de los para la convalecencia completa puede ser de varios días,
síntomas. La duración de cada fase y el patrón de toda semanas o meses, según sean el tipo de agente patógeno
la enfermedad pueden ser específicos para los distintos y la intensidad de la reacción inmunitaria que produzca
patógenos, lo que ayuda al diagnóstico de una enferme- el huésped. La resolución es la eliminación total de un
dad infecciosa. patógeno del cuerpo sin signos ni síntomas residuales
El período de incubación es la fase durante la cual de enfermedad.
el patógeno empieza la replicación activa sin ocasionar Se han identificado varias excepciones notables a la
síntomas reconocibles en el huésped. Este período puede presentación típica de un proceso infeccioso. Las enfer-
ser corto, como en la salmonelosis (6-24 h) o prolon- medades infecciosas crónicas tienen una evolución muy
gado, como el de la hepatitis B (50-180 días) o el del VIH prolongada y algunas veces irregular. El huésped experi-
(meses a años). La duración del período de incubación menta a veces síntomas del proceso infeccioso de forma
se ve modificada por otros factores, como la salud gene- continua o esporádica durante meses o años sin que haya
ral del huésped, la vía de entrada y la dosis infecciosa una fase de convalecencia. En cambio, la enfermedad
del patógeno. subclínica avanza desde la infección a la resolución
La marca distintiva de la etapa prodrómica es la apa- sin aparición de síntomas clínicos. Una enfermedad se
rición de los primeros síntomas, aunque el cuadro clí- denomina insidiosa si la fase prodrómica es prolongada
nico durante esta fase tal vez incluya sólo una sensación y una enfermedad fulminante se caracteriza por el inicio
vaga de malestar. Es posible que el huésped presente fie- súbito de los síntomas con pocos o ningún pródromo.
bre ligera, mialgia, cefalea y fatiga, los cuales representan Las infecciones letales son variantes de la evolución
cambios constitucionales compartidos por una gran canti- típica de la enfermedad.
dad de enfermedades. La duración de la etapa prodrómica
varía de un huésped a otro.
La etapa aguda es el período durante el cual el
huésped experimenta el máximo efecto del proceso
infeccioso, y se corresponde con la proliferación y la
diseminación del agente patógeno. Durante esta fase, SÍNTESIS CONCEPTUAL
los productos tóxicos del metabolismo microbiano, la
lisis celular y la respuesta inmunitaria que establece
el huésped se combinan para producir un determinado ■ La epidemiología es el estudio de los factores,
daño tisular e inflamación. Los síntomas del huésped son incidentes y circunstancias que influyen en la
intensos y más específicos que en la fase prodrómica, transmisión de la enfermedad.
■ Los resultados de las infecciones dependen de la
capacidad de los microorganismos para romper las
Muerte barreras del huésped y colonizar y dañar sus tejidos.
Los microorganismos pueden entrar en el huésped
Umbral crítico
por contacto directo, ingestión e inhalación. La fuente
Gravedad de la enfermedad
y replicación de los patógenos
de la infección puede ser endógena (de la propia

flora microbiana, como en el caso de una infección
Enfermedad crónica oportunista) o exógena (adquirida en el ambiente
externo, a partir de agua, alimento, tierra o aire).
La fuente también puede presentarse de otro ser
humano, por ejemplo, en la transmisión de madre a
Umbral hijo durante la gestación (infecciones congénitas), un
crítico objeto inanimado, un animal o por la mordedura de
Enfermedad subclínica un artrópodo.
Incubación Aguda Convaleciente ■ El sitio de la enfermedad infecciosa está determinado
Prodrómica por el tipo de patógeno, la vía de entrada y la
Infección competencia del sistema inmunitario de defensa del
Resolución
huésped. El lugar de la infección puede coincidir con
el sitio de entrada, propagarse desde el sitio primario
FIGURA 14-9. Etapas de una enfermedad infecciosa primaria de infección hasta otros puntos y sistemas orgánicos,
en relación con la intensidad de los síntomas y el conjunto de o bien, desplazarse por el sistema circulatorio para
agentes infecciosos. El umbral clínico corresponde a la expresión
producir una infección diseminada.
inicial de los síntomas identificables, mientras que el umbral
crítico representa la intensidad máxima de la enfermedad

cimen obtenido del huésped se inocula en un cultivo o la

■ Los factores de virulencia son sustancias o superficie de una placa de agar y se coloca en un ambiente
productos generados por los agentes infecciosos controlado, como una incubadora, hasta que haya creci-
que intensifican su capacidad para causar una
miento detectable de microorganismos. En el caso de un
patógeno bacteriano, la identificación se basa en la apa-
enfermedad; incluyen toxinas (endotoxinas y
riencia microscópica y la reacción con la tinción de Gram,
exotoxinas), factores de adhesión, factores de evasión la forma, la textura y el color (morfología) de las colo-
y factores de invasión. nias, así como en un panel de reacciones bioquímicas que
■ La evolución natural de una enfermedad infecciosa determinan las características bioquímicas del organismo,
incluye un período de incubación, y las etapas además de su perfil proteínico. Ciertas bacterias, como
prodrómica, aguda, de convalecencia y de resolución. Mycobacterium leprae, el agente de la lepra, y T. pallidum,
la espiroqueta que causa la sífilis, no crecen en medios
artificiales, y su identificación requiere otros métodos. Los
hongos y los micoplasmas se cultivan de forma muy pare-
cida a las bacterias, pero su identificación depende más de
la morfología microscópica y de las colonias.
Diagnóstico de las Los organismos de las familias Chlamydiaceae,
enfermedades infecciosas Rickettsiaceae y todos los virus humanos son patógenos
intracelulares obligados. En consecuencia, para lograr
El diagnóstico de una enfermedad infecciosa requiere la propagación de estos agentes en el laboratorio es
dos criterios: la obtención de un patógeno probable o necesaria la inoculación de células eucariotas en cultivo
evidencia de su presencia en los sitios infectados de un (cultivos celulares). El cultivo celular se convierte cada
sujeto enfermo, y la documentación exacta de signos y vez más en un método poco frecuente en los laborato-
síntomas clínicos (sintomatología) compatibles con un rios clínicos modernos, debido al largo período reque-
proceso infeccioso. En el laboratorio, el diagnóstico de rido para el cultivo de virus. El diagnóstico de virus,
un agente infeccioso se realiza con tres técnicas básicas: Chlamydiaceae y Rickettsiaceae ahora se basa principal-
cultivo, pruebas serológicas, o detección de los antíge- mente en la serología y detección de ácidos nucleicos, los
nos, secuencias genómicas o metabolitos característicos cuales se comentarán posteriormente en este capítulo.
del patógeno. Aunque se han desarrollado medios de cultivo para
el crecimiento en el laboratorio de ciertos protozoarios
y helmintos que infectan a los humanos, el diagnóstico
de las enfermedades parasitarias siempre se ha funda-
Cultivo mentado en la identificación microscópica o, en el caso
El cultivo se refiere a la propagación de un microorganismo de los gusanos, el reconocimiento visual directo de los
fuera del cuerpo, casi siempre en medios de cultivo artifi- organismos, quistes o huevecillos en especímenes del
ciales, como placas de agar o caldos (fig. 14-10). El espé- paciente infectado.
Strep. Strep. Strep.

grupo D grupo B grupo A
A B
FIGURA 14-10. Uso del cultivo en agar para la propagación e identificación de

microorganismos. A) Fotografía que muestra múltiples colonias de una especie de Legionella
que se cultivó en una placa de agar y se iluminó con luz ultravioleta. B) Diferencias cuantitativas
en la reactividad hemolítica observada en una placa de cultivo de agar de soja con tripticasa que
contiene un 5 % de sangre de oveja para cultivar estreptococos del grupo D (cuña izquierda),
estreptococos del grupo B (cuña central) y estreptococos del grupo A (cuña derecha). La placa
se cultivó en condiciones atmosféricas normales, a 35 °C durante 18 h. Es importante señalar
que los estreptococos del grupo B, en la cuña central, produjeron una reacción hemolítica menor
a la producida por los estreptococos del grupo A en la cuña derecha de crecimiento bacteriano.
La hemólisis, resultado de la destrucción de eritrocitos, es una de las características usadas
para identificar bacterias (de Centers for Disease Control and Prevention Public Health Images
Library. Nos. 7925, 10861. Cortesía de James Gathany; B cortesía de Richard Facklam)

Serología cuando el antígeno adecuado se encuentra en el espécimen.

La aglutinación de partículas es muy útil para examinar
La serología, que literalmente significa “el estudio del líquidos corporales infectados, como orina, suero o líquido
suero”, es una forma indirecta de identificar a los agentes cefalorraquídeo.
infecciosos mediante la medición de anticuerpos séricos
en el sujeto enfermo. Si la concentración del anticuerpo,
también llamado título de anticuerpo, contra un pató-
geno específico se eleva durante la fase aguda de la enfer- Detección de proteínas
medad y desciende durante la convalecencia, se puede La espectrometría de masas es una técnica para determi-
hacer un diagnóstico tentativo. La identificación seroló- nar la composición de una muestra. Genera un perfil con
gica de un agente infeccioso no es tan precisa como el base en las proteínas o “huella genética” proveniente de
cultivo, pero puede ser útil, sobre todo para el diagnós- los microbios y que es única para una especie dada. Al
tico de las enfermedades causadas por patógenos como analizar las proteínas que forman las bacterias, levaduras
el virus de la hepatitis B, que no puede cultivarse. La o mohos, los laboratorios pueden obtener rápidamente la
medición de los títulos de anticuerpos tiene otra ventaja, huella genética de estos organismos e identificarlos con
mientras que en las distintas fases de un proceso infec- base en el tamaño y conjunto de las proteínas detectadas.
cioso se producen otros tipos específicos de anticuerpos Por ejemplo, el análisis de bacterias como S. aureus con
como IgM e IgG. Por lo general, los anticuerpos IgM se frecuencia puede llevarse a cabo por medio del análisis
elevan y disminuyen durante la fase aguda de la enfer- directo del crecimiento de la colonia a través de un espec-
medad, mientras que la síntesis de anticuerpos tipo IgG trómetro de masas a los pocos minutos del crecimiento de
aumenta durante la fase aguda y permanece elevada hasta las bacterias.
la resolución, incluso después.
La medición de anticuerpos de clases específicas tam-
bién es útil en el diagnóstico de infecciones congénitas.
Los anticuerpos IgM no cruzan la placenta, pero ciertos Detección de ADN y ARN
anticuerpos IgG se transfieren de manera pasiva de la
madre a su hijo durante el último trimestre de la gesta- Los métodos para identificar a los agentes infecciosos a
ción. Por consiguiente, una concentración elevada de anti- partir de secuencias de ADN o ARN propias de un único
cuerpos IgM específicos contra el patógeno en el suero agente han tenido un rápido desarrollo y su uso es frecuente.
del recién nacido no puede proceder de la madre e indica Para lograr este objetivo se han desarrollado varias técnicas,
infección congénita. Un aumento similar en el título de cada una de las cuales tiene grados distintos de sensibilidad
IgG en el recién nacido no distingue la infección congénita en cuanto al conjunto mínimo de organismos detectables en
de la materna. una muestra.
La tecnología de detección directa de antígeno incor- El primero de estos métodos se llama hibridación con
pora características del cultivo y serológicas, pero reduce sonda de ADN. Se cortan pequeños fragmentos de ADN del
mucho el tiempo necesario para el diagnóstico. En prin- genoma de un patógeno específico y se marcan con compues-
cipio, la detección de antígenos de agentes infecciosos tos (químicos emisores de luz o antígenos) que posibilitan la
en especímenes obtenidos del paciente enfermo por este detección. Las sondas marcadas de ADN se añaden a especí-
método depende de anticuerpos purificados. Las fuentes menes de un huésped infectado; si el patógeno está presente,
habituales de los anticuerpos utilizados para la detección la sonda se une a la cadena complementaria de ADN en el
de antígenos pueden ser animales inmunizados contra un genoma del agente infeccioso y hace posible el diagnóstico
patógeno particular o hibridomas. Los hibridomas se crean rápido. El uso de sondas marcadas ha permitido la visua-
por fusión de células esplénicas normales productoras de lización de agentes concretos dentro y alrededor de células
anticuerpos de algún animal inmunizado con células del individuales en cortes de tejido para estudio histológico.
mieloma maligno; el híbrido resultante sintetiza grandes Un segundo método y más sensible para la detección de
cantidades de anticuerpo. Un anticuerpo producido por un ADN se llama reacción en cadena de la polimerasa (PCR,
hibridoma se llama anticuerpo monoclonal y es muy espe- de polymerase chain reaction). Este método permite a los
cífico de un solo antígeno y un solo patógeno. laboratoristas etiquetar un segmento del ADN del pató-
Cualquiera que sea su fuente, los anticuerpos se marcan geno –de estar presente en la muestra del paciente– y mul-
con una sustancia que permite la detección microscópica tiplicarlo hasta alcanzar niveles detectables. Para realizar la
o directa cuando se unen con el patógeno o sus productos. prueba, se calienta el espécimen que contiene el patógeno
En general, los tres tipos de marcas usadas para este fin sospechado (fig. 14-11). Esto provoca que el ADN de doble
son: pigmentos fluorescentes, enzimas y partículas como hélice en el espécimen se separe en hebras individuales, y se
las gotitas de látex. Los anticuerpos fluorescentes permiten deja enfriar. Después, se añaden al espécimen dos secuencias
la visualización de un agente infeccioso con la ayuda de la cortas de ADN (casi siempre con menos de 25 nucleótidos)
microscopía de fluorescencia. del tipo de pigmento fluo- llamados cebadores, los cuales localizan y se unen exclusi-
rescente usado, el organismo puede verse de color verde vamente al ADN diana complementario del patógeno en
o naranja brillante contra un fondo negro, lo que facilita cuestión. Posteriormente se añade una polimerasa termoes-
notablemente su detección. Los anticuerpos marcados con table de ADN, una enzima que cataliza la síntesis de ADN,
enzimas funcionan de manera similar. La enzima es capaz la cual empieza a replicar el ADN a partir del punto donde
de convertir un compuesto incoloro en una sustancia colo- están unidos los cebadores, como dos trenes que se aproxi-
reada, lo que permite la detección del anticuerpo unido al man entre sí y van en rieles separados, pero convergentes.
agente infeccioso sin usar un microscopio de fluorescen- Después del ciclo inicial, la polimerización de ADN cesa en
cia. Las partículas cubiertas con anticuerpo se aglutinan el punto en donde se situaban los cebadores y produce una

ADN diana se mide la magnitud de la fluorescencia en la reacción. Si la

5' fluorescencia supera un umbral mínimo, la PCR se considera
5'
positiva e indica la presencia del ADN diana en una muestra.
Se han desarrollado distintas variaciones de técnicas para
Calor
5'
la detección génica molecular, además de la PCR, y se han
incorporado en kits de diagnóstico de laboratorio clínico.
5' Estas pruebas incluyen la reacción en cadena de la ligasa,
amplificación mediada por transcripción, amplificación con
Cebadores desplazamiento de cadena, amplificación de señal de ADN
5' con cadena ramificada, ensayos de captura híbrida y secuen-
ciación de ADN.
5' Muchas de las nuevas tecnologías de detección génica
Extensión del ADN nuevo mediante el uso de polimerasa Taq se han adaptado para cuantificar el ADN o ARN diana en
muestras séricas de pacientes infectados con virus como
el VIH y el de la hepatitis C. Si el tratamiento es eficaz, la
replicación del virus se suprime y la carga vírica (cantidad
Proceso repetido muchas veces del genoma vírico) en la sangre periférica es reducida. Por el
contrario, si las mutaciones en el genoma del virus origi-
nan cepas resistentes o si el tratamiento es ineficaz, la repli-
cación continúa y la carga vírica del paciente se eleva, lo que
indica la necesidad de cambiar la estrategia terapéutica.
La biología molecular ha revolucionado el diagnóstico
Productos amplificados finales médico. Con el uso de técnicas como la PCR, ahora los labo-
ratorios pueden detectar incluso virus o bacterias únicos en
una sola muestra, y esto permite el diagnóstico de infeccio-
nes causadas por microorganismos imposibles o difíciles de
cultivar. Estos métodos han incrementado la sensibilidad y
al mismo tiempo reducido el tiempo necesario para identi-
Sonda detectora ficar al agente etiológico de la enfermedad infecciosa. Por
ejemplo, con el uso del cultivo del virus estándar podrían
requerirse de días a semanas para cultivar un virus y relacio-
FIGURA 14-11. Reacción en cadena de la polimerasa. El narlo con su efecto citopático. Con las técnicas de biolo-
ADN diana se desnaturaliza primero con calor (casi siempre gía molecular, los laboratorios son capaces de completar el
alrededor de 94 °C) para separar sus cadenas. Los cebadores mismo trabajo en unas cuantas horas.
que reconocen secuencias específicas en el ADN diana se unen
mientras la reacción se enfría. Para crear cadenas nuevas de
ADN desde el punto de unión del cebador, se utiliza la ADN- Secuenciación de ADN
polimerasa termoestable única llamada Taq y abundantes Descrita originalmente en 1976, la secuenciación del ADN
trifosfatos de desoxinucleósidos. El proceso se repite muchas ha sufrido muchas modificaciones y se ha convertido en una
veces (ciclos) hasta que se producen millones de copias de
de las herramientas más poderosas para el diagnóstico de
ADN, todas con la misma longitud definida por la distancia
laboratorio. El método de secuenciación más frecuente se
(en pares de bases) entre los sitios de unión de los cebadores.
Estas copias se detectan luego por electroforesis y tinción o
conoce como secuenciación de Sanger. Este método utiliza
mediante el uso de sondas de ADN marcadas que, como los
nucleótidos (similares a PCR) para formar una cadena de
cebadores, reconocen una secuencia específica situada en la ADN. Los colorantes que marcan los terminadores y que
sección amplificada del ADN se han identificado por medio de fluorescencia se insertan
en el fragmento que se hace más largo, lo que causa que
la reacción de PCR se detenga en longitudes aleatorias. Los
fragmentos de ADN bicatenario recién identificados se sepa-
cadena de ADN con un tamaño distintivo, según sea la dis- ran por tamaño (con una resolución de sólo un nucleótido)
tancia que separe a los dos cebadores. La muestra se calienta por medio de electroforesis capilar o en gel. El cuadro de
de nuevo y el proceso reinicia. Después de muchos ciclos de resultados indica el color del terminador y la longitud del
calentamiento, enfriamiento y polimerización, se produce fragmento en la terminación (fig. 14-12). La secuenciación
una gran cantidad de ADN de tamaño homogéneo, sólo si el de Sanger se ha convertido en el “criterio de referencia” para
patógeno específico (o su ADN) se encuentra en la muestra. la identificación de microbios que no pueden identificarse a
Los fragmentos polimerizados de ADN se separan por elec- través de otros métodos de rutina. La secuenciación también
troforesis y se visualizan con una tinción o se identifican por se ha convertido en el método más exacto para clasificar
hibridación con una sonda específica. microbios en su grupo taxonómico (género y especie).
Una modificación de la PCR, conocida como PCR en Aunque la secuenciación de Sanger ha mejorado el diag-
tiempo real, ha supuesto la continuación de la revolución nóstico de las enfermedades infecciosas, aún está limitado
del diagnóstico médico. La PCR en tiempo real utiliza los para secuenciar una pequeña sección del genoma. Debe
mismos principios, pero incluye una sonda con marca fluo- considerarse que la secuenciación de Sanger se utilizó en la
rescente que se une de manera específica con una secuencia primera secuencia completa del genoma humano, la cual
diana de ADN entre los cebadores de oligonucleótidos. A tardó más de 10 años en concluirse con un costo mayor
medida que el ADN se replica mediante la ADN-polimerasa, de $3 mil millones de dólares. En la actualidad, los nue-

DESNATURALIZACIÓN HIBRIDACIÓN EXTENSIÓN PRODUCTOS
Enzima, terminadores de A
dNTPs identificados con
colorante A C
A C C
A
A C C G
C
A C C G T
G A C C G T A
T A C C G T A T
FIGURA 14-12. Secuenciación de Sanger. Este método emplea PCR para ampliar los segmentos
de ADN y los nucleótidos identificados como terminadores de elongación del ADN. La muestra de
ADN se divide en cuatro reacciones de secuenciación separadas; para cada reacción se agrega uno
de los cuatro terminadores del dideoxinucleótido (ddATP, ddGTP, ddCTP o ddTTP) para terminar
la extensión de la hebra de ADN en una longitud aleatoria y como resultado fragmentos de ADN
de diversas longitudes. Los fragmentos de ADN recién identificados se desnaturalizan y separan
por tamaños (con una resolución de tan sólo un nucleótido) a través de electroforesis capilar o en
gel. dNTPs, desoxinucleótido trifosfato (Copyright © 2014 Life Technologies Corporation; www.
lifetechnologies.com. Uso bajo autorización)
vos métodos de secuenciación, conocidos en conjunto

como secuenciación de última generación (NGS, de Next
Tratamiento de las
Generation Sequencing), han permitido a los laboratorios enfermedades infecciosas
realizar secuencias de los genomas completos de bacterias,
mohos, micobacterias e incluso genomas humanos con El objetivo terapéutico en una enfermedad infecciosa es la
tan sólo una parte del costo y en días en lugar de décadas. eliminación completa del patógeno en el huésped y la res-
Con respecto a las enfermedades infecciosas, las aplicacio- tauración de la actividad fisiológica normal de los tejidos
nes de secuenciación resultan increíbles e impactantes. En dañados. La mayoría de las enfermedades infecciosas en los
epidemiología, probablemente la secuenciación de última humanos son autolimitadas y su cura completa requiere poco
generación reemplazará a nuestros métodos de laboratorio o ningún tratamiento. Cuando en un proceso infeccioso es
actuales. Por ejemplo, en el 2011, se detectó una nueva cepa indispensable la intervención terapéutica, el tratamiento ele-
de E. coli en un brote epidémico de transmisión alimentaria gido puede ser médico, con el uso de agentes antimicrobia-
que comenzó en el norte de Alemania y que a la larga afectó nos, o quirúrgico, con eliminación de los tejidos infectados.
a prácticamente 4000 pacientes con 53 muertes. Durante La decisión sobre qué modalidad terapéutica o combina-
1 semana de aislamiento de la nueva cepa de E. coli, los ción de tratamientos debe usarse se basa en la magnitud,
microbiólogos clínicos realizaron cultivos del organismo, la urgencia y localización del proceso patológico, el patógeno
secuenciaron e identificaron el origen del brote epidémico. y la disponibilidad de antimicrobianos eficaces.
Gracias a las poderosas herramientas de laboratorio como
la secuenciación, los epidemiólogos estarán mejor equi-
pados para identificar estos brotes de forma temprana o
incluso evitar que ocurran.
Agentes antibacterianos
En general, los agentes antibacterianos se llaman antibió-
ticos. Casi todos los antibióticos son productos del meta-
SÍNTESIS CONCEPTUAL bolismo de otros microorganismos, sobre todo bacterias y
hongos, y por lo general son efectivos sólo contra organis-
mos procariotas. Un antibiótico se considera bactericida si
■ El diagnóstico de la enfermedad infecciosa causa un daño irreversible y letal al patógeno bacteriano, y
depende de la identificación del patógeno bacteriostático si sus efectos inhibidores en el crecimiento
probable, la evidencia sobre su presencia en bacteriano se revierten al eliminar el agente. Los antibió-
sitios infectados del huésped y la documentación ticos pueden clasificarse en familias de compuestos con
exacta de signos y síntomas consistentes con un estructura química y actividad relacionadas.
No todos los antibióticos son eficaces contra todas las
proceso infeccioso.
bacterias patógenas. Algunos son efectivos sólo contra bac-
■ En el laboratorio el diagnóstico de un agente terias gramnegativas y otros son específicos para gram-
infeccioso se establece mediante el uso de positivas. Los llamados antibióticos de amplio espectro,
cultivos, serología y técnicas de secuenciación de como las nuevas cefalosporinas, tienen actividad contra
ADN y ARN. una amplia variedad de bacterias grampositivas y gram-
negativas. Los cuatro mecanismos básicos de la acción de
los antibióticos son: interferencia con un paso específico

de la síntesis de la pared celular bacteriana (p. ej., penicili- ergosterol, en lugar de colesterol. La familia de polienos
nas, cefalosporinas), inhibición de la síntesis bacteriana de de los antimicóticos (p. ej., anfotericina B, nistatina) se une de
proteínas (aminoglucósidos, tetraciclinas), interrupción forma predominante con el ergosterol y crea agujeros en
de la síntesis de ácido nucleico (fluorquinolonas, ácido la membrana citoplasmática, lo cual posibilita la filtración
nalidíxico) e interferencia con el metabolismo normal (sul- del contenido celular y la destrucción final de la célula. Los
famidas, trimetoprim). imidazoles (p. ej., fluconazol, itraconazol) inhiben la sín-
Un aspecto muy preocupante es la prevalencia creciente tesis del ergosterol y dañan la integridad de la membrana
de bacterias resistentes a los efectos de los antibióticos. citoplasmática del hongo. Ambos tipos de fármacos se unen
Los mecanismos de resistencia bacteriana incluyen la pro- con el colesterol de las membranas celulares y tienen varios
ducción de enzimas que desactivan los antibióticos, como efectos colaterales tóxicos en los pacientes.
las β-lactamasas, mutaciones genéticas que alteran los Una nueva clase de agentes antimicóticos, conocidos
sitios de unión con el antibiótico, vías metabólicas alter- como equinocandinas (p. ej., la caspofungina, micafun-
nativas que evitan la actividad del fármaco y cambios en gina y anidulafungina), inhiben la síntesis del glucano en
las cualidades de filtración de la pared celular bacteriana la pared celular y evitan que la pared celular micótica se
que impiden el acceso de los antibióticos al sitio diana en reticule. La falta de reticulación ocasiona que la pared
el microorganismo. Es la búsqueda continua de un mejor celular se vuelva inestable y finalmente ocurra la lisis. Las
producto lo que hace del tratamiento antiinfeccioso un equinocandinas ejercen su acción principalmente contra
tema tan fascinante. Candida y Aspergillus.
Agentes antivirales Intervenciones quirúrgicas

Hasta hace poco tiempo se contaba con pocos antivirales Antes del descubrimiento de los antimicrobianos, la extir-
eficaces para el tratamiento de las infecciones humanas. pación quirúrgica de los tejidos, órganos o extremidades
La razón de lo anterior es su toxicidad para el paciente; infectados era algunas veces la única opción para evitar la
la replicación vírica requiere del uso de enzimas celulares muerte del paciente infectado. Hoy en día, el tratamiento
eucariotas del huésped, y es probable que los fármacos que médico con antibióticos y otros agentes antiinfecciosos es
interrumpen la replicación vírica de manera eficaz interfie- una solución eficaz para la mayoría de estas enfermeda-
ran también en la reproducción celular del huésped. des. Sin embargo, la intervención quirúrgica todavía es una
Casi todos los compuestos antivirales son sintéticos y, alternativa importante para casos de patógenos resistentes
salvo unas cuantas excepciones, su objetivo principal es la a los tratamientos disponibles. Las intervenciones quirúrgi-
síntesis del ARN y ADN víricos. Al igual que los antibióti- cas pueden acelerar el proceso de recuperación al permitir
cos, los antivirales pueden ser activos exclusivamente para el acceso a un sitio infectado (drenaje de un absceso), la lim-
virus de ARN, virus de ADN o, en ocasiones, ambos. Una pieza del sitio (desbridamiento) o la eliminación de órganos
clase común de fármacos antivirales son los análogos de o tejidos infectados (p. ej., apendicectomía). En algunas
nucleósidos, que incluyen agentes como el aciclovir, y que situaciones, la intervención quirúrgica puede ser el único
simulan ser los componentes del ARN y ADN. Durante la medio para lograr la curación completa, como en el caso de
replicación vírica activa, los análogos de nucleósidos inhi- la endocarditis secundaria a una válvula cardíaca infectada,
ben la ADN-polimerasa vírica, evitando la duplicación del en cuyo caso la válvula debe sustituirse por otra mecánica o
genoma del virus y, por lo tanto, limitando la disemina- biológica para restaurar la función normal. En otras situa-
ción de su progenie a otras células huésped susceptibles ciones, la contención quirúrgica de un proceso infeccioso
de infección. de progresión rápida, como la gangrena gaseosa, puede ser
Como respuesta a la epidemia del sida, se ha registrado el único recurso para salvar la vida de una persona.
un desarrollo masivo, aunque tardío, de agentes antirre-
trovirales capaces de atacar la replicación del retrovirus
VIH (v. cap. 16). Incluyen análogos de nucleósidos como
la zidovudina, así como inhibidores no nucleósidos, los SÍNTESIS CONCEPTUAL
cuales alteran la síntesis de la enzima transcriptasa inversa
específica del VIH. Esta enzima clave resulta fundamental
■ El objetivo terapéutico en casos de infección es
para la replicación del virus, y no tiene homólogo en la
célula eucariótica huésped infectada. Otro tipo de fármaco la eliminación total del agente infeccioso del
antiviral desarrollado exlusivamente para el tratamiento huésped y la restauración de la función normal en
del VIH son los inhibidores de proteasa, que inhiben una los tejidos dañados.
enzima específica del VIH necesaria para las etapas tardías ■ Los métodos terapéuticos incluyen el uso de
de maduración en el ciclo vital del virus. fármacos antimicrobianos y, cuando es necesario,
la realización de una intervención quirúrgica que
posibilite el acceso de los antimicrobianos al sitio
Agentes antimicóticos infectado (drenaje de un absceso), la limpieza del
El sitio objetivo de las dos familias más importantes de sitio (desbridamiento) o la eliminación de órganos o
antimicóticos es la membrana citoplasmática de las leva- tejidos infectados (p. ej., apendicectomía).
duras o mohos. Las membranas micóticas difieren de las
membranas celulares humanas en que contienen el esterol

Enfermedades infecciosas El desplazamiento mundial de animales con fines comer-

ciales representa un riesgo para la expansión de infeccio-
nuevas y emergentes nes zoonóticas. En 2003, la varicela del simio, provocada
por uno de los virus de la familia de los ortopoxvirus, se
En los últimos años, los términos enfermedad infecciosa introdujo en Estados Unidos con un envío de ratas gigantes
emergente (identificada recientemente) y reemergente (pre- de Gambia (Cricetomys gambianus), el cual fue vendido a
viamente conocida) se han incorporado a la terminología comerciantes, uno de los cuales alojó a las ratas con perritos
médica. Estas infecciones también incluyen infecciones de de la pradera (Cynomys) destinados al mercado de masco-
surgimiento deliberado, resultado del bioterrorismo. tas. Estos perritos enfermaron y transmitieron la infección a
71 humanos, incluidos los dueños de estas mascotas y perso-
nal veterinario que atendió a los animales.
Enfermedades infecciosas mundiales Estas tres situaciones ponen de manifiesto la rapidez con
la que las enfermedades nuevas o exóticas pueden introdu-
Con el mercado global y la facilidad de realizar viajes inter- cirse en regiones del mundo no endémicas y en una pobla-
nacionales, el final del siglo xx y los primeros años del siglo ción susceptible. Aunque los grandes avances en la biología
xxi han sido testigos de la importación de múltiples enfer- molecular han permitido la rápida identificación de microor-
medades infecciosas nuevas. La aparición de patógenos ines- ganismos nuevos o raros, la devastación potencial en térmi-
perados en la década de 1990, como el brote de infección nos de vidas humanas y pérdidas económicas es grande, lo
por el virus del Nilo Occidental (VNO) en el área de la ciu- que subraya la necesidad de disponer de más recursos para
dad de Nueva York, se convirtió en un recordatorio impor- la vigilancia e intervención en salud pública.
tante de las infecciones emergentes. De hecho, el VNO se ha
convertido en sinónimo de enfermedad transmitida por un
mosquito. Como la infección por VNO es una enfermedad
transmitida por mosquitos y se propaga a varios huéspedes SÍNTESIS CONCEPTUAL
aviares (p. ej., azulejos, cuervos y halcones) y equinos, pronto
se reconoció la posibilidad de diseminación rápida y prolon-
■ Los desafíos relacionados con el mantenimiento de
gada de la enfermedad en Estados Unidos. La intensidad de
la salud en la comunidad global cada vez resultan
la enfermedad varía desde un padecimiento febril inespecí-
fico hasta la meningoencefalitis fulminante. Los esfuerzos más evidentes.
actuales por prevenir la diseminación de la enfermedad se ■ Gracias a un mercado global y la facilidad de los
centran en la vigilancia de la enfermedad relacionada con el viajes internacionales, la década pasada fue testigo
VNO en aves, humanos y otros mamíferos, así como en de la importación y el surgimiento de muchas
el control de los mosquitos. enfermedades infecciosas nuevas. También existe
En 2011, surgió como amenaza mundial uno de los más
una amenaza potencial por el uso deliberado de
grandes brotes epidémicos de transmisión alimentaria de E.
coli. A principios de mayo de 2011, las autoridades de salud microorganismos como armas del bioterrorismo.
pública de Alemania reportaron un brote epidémico del sín-
drome urémico hemolítico. A las 3 semanas las autoridades
alemanas anunciaron que el origen del brote epidémico eran
los pepinos provenientes de España. Un informe posterior
comprobó que ese dato era incorrecto. Conforme avanzó
esta investigación, algunos pacientes en los países de alrede-
dor de Alemania también comenzaron a reportar la enferme-
dad. Como el brote epidémico continuó, los epidemiólogos
1. Los recién nacidos que aún no han desarrollado
enfocaron su investigación en el germinado de frijol prove-
la flora intestinal reciben de forma habitual una
niente de una granja de Baja Sajonia, Alemania. Descubrieron
inyección intramuscular de vitamina K para
que las personas que habían consumido el germinado tenían
prevenir la hemorragia por deficiencia de factores de
nueve veces más probabilidades de desarrollar diarrea hemo-
coagulación dependientes de esta vitamina.
rrágica contra los que no habían consumido este alimento.
Por último, más de un mes después de haber iniciado el brote A. Utilizar el concepto de mutualismo para explicar
epidémico, los científicos en el Instituto Robert Koch Care la razón de esta medida.
aislaron una nueva cepa de E. coli, conocida como O104:H4,
proveniente del germinado de frijol que estaba contaminado 2. Los pacientes con erliquiosis granulocítica humana
con heces humanas. Resulta interesante que estudios poste- podrían estar coinfectados con enfermedad de Lyme.
riores demostraron que la cepa O104:H4 de E. coli posible-
mente circuló en humanos 10 años antes del brote epidémico. A. Explicar por qué.
Como resultado de este brote, Alemania ha implemen-
tado una política para reducir el período para reportar brotes 3. A menudo, a las personas con enfermedad pulmonar
epidémicos potenciales de 18 a 3 días. Sin embargo, existen crónica se les advierte que se pongan en contacto con
muchos obstáculos para mejorar este proceso de vigilancia, su médico cuando noten un cambio en el color del
desde el reembolso para las pruebas médicas hasta la comu- esputo (de blanco o claro a amarillo o verde) porque
nicación entre los médicos y las autoridades de salud pública, podría ser un signo de infección bacteriana.
además de la tecnología para la identificación del parentesco A. Explicar por qué.
entre los brotes epidémicos que causan las enfermedades.

4. Los microorganismos son capaces de causar infección Lampiris HW, Maddix DS. Clinical use of antimicrobial agents.
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Introducción al sistema inmunitario
Inmunidad innata y adaptativa
Células del sistema inmunitario
Células fagocíticas de la estirpe mieloide
Linfocitos y linfocitos citolíticos naturales
Órganos y tejidos del sistema inmunitario
C a p í t u l o
15
Tejidos linfáticos centrales
Tejidos linfáticos periféricos Inmunidad innata
y adaptativa
Citocinas que median y regulan la inmunidad
Propiedades generales de las citocinas
Quimiocinas
Factores estimulantes de colonias
Inmunidad innata
Barreras epiteliales
Células de la inmunidad innata
Reconocimiento de patógenos
E
Reconocimiento de patrones
l sistema inmunitario ha evolucionado para defender al
Receptores de tipo Toll
organismo de bacterias, virus y otras sustancias extra-
Mediadores solubles de la inmunidad innata
ñas. Mediante la identificación de patrones moleculares,
Opsoninas el sistema inmunitario puede distinguir moléculas pro-
Citocinas inflamatorias pias de sustancias ajenas y discriminar agentes nocivos de
Sistema del complemento los inocuos. También confiere protección frente a células
Papel de la inmunidad innata para estimular la y moléculas anómalas que aparecen de forma periódica.
inmunidad adaptativa Aunque la reacción inmunitaria normal es protectora, tam-
Inmunidad adaptativa bién puede tener efectos indeseables, por ejemplo, en las
Antígenos hiperrespuestas, las alergias o el reconocimiento del tejido
Células y moléculas de la inmunidad adaptativa propio como ajeno, tal y como sucede en la enfermedad
Células presentadoras de antígenos autoinmunitaria. Este capítulo se divide en cuatro par-
tes: 1) introducción al sistema inmunitario, 2) inmunidad
Linfocitos
innata, 3) inmunidad adaptativa y 4) aspectos del desarro-
Moléculas del complejo principal de
llo del sistema inmunitario.
histocompatibilidad
Linfocitos B e inmunidad humoral
Inmunoglobulinas Introducción al sistema
Inmunidad humoral
Linfocitos T e inmunidad de mediación celular inmunitario
Linfocitos T cooperadores
El término inmunidad evolucionó para referirse a la pro-
Linfocitos T citotóxicos
tección frente a la enfermedad y, de manera más específica,
Linfocitos T reguladores la enfermedad infecciosa. La respuesta colectiva y coor-
Inmunidad mediada por células dinada de las células y las moléculas del sistema inmunita-
Inmunidad activa frente a pasiva rio se denomina reacción inmunitaria. Aunque la relación
Regulación de la reacción inmunitaria entre microbios y enfermedades infecciosas data de tiempos
Aspectos del desarrollo del sistema inmunitario remotos, sólo en los últimos 30-40 años han comenzado a
Transferencia inmunitaria de la madre al lactante comprenderse los mecanismos celulares y bioquímicos que
Reacción inmunitaria en el anciano intervienen en la respuesta inmunitaria. Los avances en las
técnicas de cultivo celular, inmunoquímica, tecnología del
ácido desoxirribonucleico (ADN) recombinante y la pro-
ducción de animales con modificaciones genéticas, como
los ratones “transgénicos” y “genéticamente manipulados”,
han transformado la inmunología de una ciencia casi des-
criptiva a una que puede formular explicaciones estructura-
les y bioquímicas de los fenómenos inmunitarios.
Inmunidad innata y adaptativa

Existen dos defensas del huésped que cooperan para prote-
ger al organismo: las respuestas rápidas y tempranas de la
inmunidad innata, y las respuestas muy efectivas, pero más
tardías, de la inmunidad adaptativa. Como primera línea
318

C A P Í T U L O 1 5 Inmunidad innata y adaptativa 319
de defensa, la inmunidad innata (también llamada natural la mayoría de las respuestas innatas son muy eficaces en
o nativa) está formada por las defensas físicas, químicas, el control y destrucción del agente invasor, los microbios
moleculares y celulares con las que cuenta el organismo patógenos han desarrollado varias formas de evadir las
antes de una infección, y pueden funcionar de inmediato defensas innatas. Los microorganismos no controlados por
como una barrera eficaz contra los microbios. La inmuni- la inmunidad innata casi siempre se controlan con las estra-
dad adaptativa (también llamada específica o adquirida) es tegias más específicas de la inmunidad adaptativa.
la segunda defensa inmunitaria principal y responde con El sistema inmunitario adaptativo está formado por
menor rapidez que la inmunidad innata, pero de forma más dos grupos de linfocitos y sus productos, incluidos los
efectiva. La inmunidad adaptativa se centra en la identifica- anticuerpos (v. fig. 15-1). Mientras las células del sistema
ción de cada tipo de agente extraño seguida días más tarde inmunitario innato reconocen las estructuras comparti-
de una reacción amplificada y eficaz. das por los diferentes microorganismos, los linfocitos del
Los componentes principales de la inmunidad innata son sistema inmunitario adaptativo son capaces de reconocer
la piel y las mucosas, los leucocitos fagocíticos (sobre todo un amplio conjunto de sustancias producidas por microor-
neutrófilos y macrófagos), los linfocitos especializados (los ganismos, así como sustancias no infecciosas, y de activar
linfocitos citolíticos naturales) y varias proteínas plasmá- una reacción inmunitaria específica distinta para cada sus-
ticas, incluidas las proteínas del sistema del complemento tancia. Los factores que inducen respuestas inmunitarias
(fig. 15-1). El sistema inmunitario innato es capaz de dis- adaptativas se denominan antígenos. También se desarrolla
tinguir lo propio de lo ajeno, así como de reconocer y una memoria de la sustancia para que, ante una exposición
reaccionar frente a distintos agentes microbianos. La reac- repetida al mismo microorganismo o agente, se obtenga
ción del sistema inmunitario innato es rápida, casi siem- una respuesta más rápida y enérgica.
pre en minutos u horas, y previene el establecimiento de la Existen dos tipos de reacciones inmunitarias adaptati-
infección y la penetración de los microorganismos a tejidos vas: humoral y mediada por células. La inmunidad humo-
más profundos. Las respuestas efectoras usadas por el sis- ral tiene la mediación de moléculas llamadas anticuerpos
tema inmunitario innato para eliminar los microbios son que producen los linfocitos B. Los anticuerpos se liberan
muy similares para distintas clases de patógenos. Aunque a la circulación y al líquido mucoso, donde neutralizan
Microbio
Célula
plasmática
Anticuerpo
Linfocito B
Inmunidad humoral (linfocitos B)
Linfocito T
Fagocitosis Linfocitos NK citotóxico MHC-I con
epítopo
vírico
C6,C7,C8,C9
TCR
Célula con patógeno
C5b intracelular destruida por
Muerte celular
un linfocito T citotóxico
Complejo de ataque
Complemento a la membrana Lisis del microbio Inmunidad mediada por células (linfocitos T)
A Inmunidad innata B Inmunidad adaptativa

FIGURA 15-1. Mecanismos de la inmunidad innata y adaptativa. A) Los principales efectores del sistema inmunitario innato
incluyen las barreras epiteliales accesibles de inmediato, leucocitos fagocíticos, linfocitos citolíticos naturales (NK) y el sistema del
complemento. Estos efectores existen antes de cualquier encuentro con un agente infeccioso y ofrecen protección rápida frente
a la infección. B) La inmunidad adaptativa se desarrolla después de la innata, la cual se adquiere mediante la experiencia con un
agente extraño y está mediada por linfocitos B, linfocitos T y sus productos. La inmunidad humoral depende de los linfocitos B,
que se diferencian en células plasmáticas productoras de anticuerpos que interactúan y protegen de microbios que se encuentren
en la sangre o en las superficies mucosas. La inmunidad mediada por células es función de los linfocitos T citotóxicos que
destruyen las células infectadas con patógenos intracelulares. MHC-1, complejo principal de histocompatibilidad 1; TCR, receptor
de linfocitos T

o eliminan los microorganismos extracelulares y toxinas antígenos externos a los linfocitos que participan en la res-
microbianas. Una de las principales funciones de la inmu- puesta inmunitaria adaptativa.
nidad humoral es impedir que los microbios presentes en Los macrófagos también ayudan a inducir inflamación
las superficies mucosas y en la sangre tengan acceso y colo- y segregan proteínas de señalización que activan a otras
nicen los tejidos corporales. La inmunidad mediada por células inmunitarias y las atraen hasta conformar una res-
células, que protege frente a patógenos intracelulares como puesta de inmunidad. Además de su papel especializado
los virus, depende de células llamadas linfocitos T. Algunos en el sistema inmunitario, los macrófagos actúan como
linfocitos T activan fagocitos para destruir los microbios células eliminadoras generales y se deshacen de las célu-
que atraparon, mientras que otros destruyen cualquier tipo las muertas y de los residuos celulares.
de célula del huésped que aloje microbios.
Estudios recientes han mostrado que existen interaccio- Granulocitos. Los granulocitos se llaman así porque tienen
nes cooperativas esenciales entre la inmunidad innata y la gránulos de tinción densa en el citoplasma. Existen tres tipos
adaptativa. La inmunidad innata transmite a los linfocitos de granulocitos: neutrófilos, eosinófilos y basófilos, que se
que intervienen en la inmunidad adaptativa las caracterís- distinguen por las propiedades de tinción de sus gránulos. En
ticas del patógeno y la información sobre su localización comparación con los macrófagos, su vida es relativamente
intracelular o extracelular. La reacción inmunitaria innata corta, sólo sobreviven unos cuantos días y se producen en
también estimula e influye en la naturaleza de las respuestas mayores cantidades durante una reacción inmunitaria. Los
inmunitarias adaptativas. En la etapa inmunitaria del efec- neutrófilos, que deben su nombre a sus gránulos de tinción
tor, la reacción inmunitaria adaptativa amplifica y aumenta neutral, son los más numerosos de los granulocitos y las
su eficiencia mediante la atracción y activación de fagoci- células más importantes en la inmunidad innata. Captan
tos adicionales y moléculas del sistema inmunitario innato. diversos microorganismos por fagocitosis y los destruyen de
Tanto la inmunidad innata como la adaptativa destruyen al manera eficiente mediante enzimas digestivas y otras sustan-
agente invasor mediante respuestas efectoras de fagocitosis cias antimicrobianas almacenadas en sus gránulos citoplas-
y el sistema del complemento. Por lo tanto, la inmunidad máticos. Las funciones protectoras de los basófilos, que se
es, en realidad, un esfuerzo interactivo cooperador. tiñen de azul, y eosinófilos, que se tiñen de rojo, se compren-
den menos. Se cree que representan una defensa importante
frente a parásitos, que son demasiado grandes para ser inge-
Células del sistema inmunitario ridos por los macrófagos y neutrófilos. También participan
Todos los elementos celulares de la sangre, incluidos los en reacciones alérgicas, en las que sus efectos son perjudicia-
eritrocitos, plaquetas y leucocitos, provienen de las célu- les y no protectores (v. cap. 16).
las madre hematopoyéticas de la médula ósea (v. cap. 11).
Conforme estas células se diferencian, dan origen a célu- Células dendríticas. Las células dendríticas son la ter-
las con un potencial de desarrollo más limitado, inclui- cera clase de células fagocíticas del sistema inmunitario.
das las progenitoras inmediatas de las dos principales Presentan largas prolongaciones digitiformes, lo cual explica
categorías de leucocitos, las estirpes mieloide y linfoide. su nombre. La mayoría de las células dendríticas se encuen-
La progenitora mieloide común es la precursora de la tran como células inmaduras bajo el tejido epitelial y en
mayor parte de las células fagocíticas del sistema inmu- casi todos los órganos, donde están listas para capturar
nitario innato, y la estirpe linfoide se constituye con los agentes extraños y transportarlos a los órganos linfáticos
linfocitos del sistema inmunitario adaptativo y los linfo- periféricos. Una vez activados, experimentan un proceso
citos citolíticos naturales de la inmunidad innata. En esta de maduración complejo mientras migran a los ganglios
sección se presentan las propiedades generales de estas célu- linfáticos regionales.
las, mientras que sus funciones específicas en relación con la Al igual que los macrófagos, las células dendríticas fun-
inmunidad innata o adaptativa se describen en las secciones cionan como células presentadoras de antígeno claves que
del capítulo correspondiente. inician las respuestas inmunitarias adaptativas mediante
el procesamiento y presentación de moléculas de antíge-
Células fagocíticas de la estirpe mieloide nos extraños a los linfocitos B y T. Ambos, los macrófagos
y las células dendríticas, también liberan varias moléculas
La progenitora mieloide común es la precursora de los de comunicación que dirigen la naturaleza de las reacciones
monocitos/macrófagos, granulocitos y células dendríticas inmunitarias adaptativas. Por consiguiente, la célula den-
del sistema inmunitario innato. Estos tres tipos de células drítica funciona como un intermediario importante entre la
conforman las células fagocíticas del sistema inmunitario. inmunidad innata y la adaptativa.
Monocitos/macrófagos. Los macrófagos son parte del sis- Linfocitos y linfocitos citolíticos naturales
tema de fagocitos monocíticos, una familia de células fagocí-
ticas . Están presentes en casi todos los tejidos y son la forma La progenitora linfoide común de la médula ósea da origen
madura de los monocitos, que circulan en la sangre y migran a dos tipos de linfocitos para antígenos específicos –linfoci-
sin cesar a los tejidos, donde se diferencian en macrófagos. tos B y T del sistema inmunitario adaptativo–, así como un
Los macrófagos son células de vida relativamente prolon- tercer tipo de linfocito, la célula llamada linfocito citolítico
gada y realizan varias funciones distintas durante la reacción natural (NK, de natural killer), que no responde a antígenos
inmunitaria innata y la respuesta inmunitaria adaptativa específicos, por lo que se considera parte del sistema inmuni-
posterior. Aunque su papel principal está en la fagocitosis, tario innato. Los linfocitos B y T son las únicas células que
los macrófagos también funcionan como células presentado- producen receptores específicos para los antígenos y, por lo
ras de antígenos, es decir, procesan y presentan moléculas de tanto, son mediadores clave de la inmunidad adaptativa. Un

linfocito indiferenciado es un linfocito B o T maduro que no en todo el organismo y ejercen funciones distintas, aunque a
se ha tropezado aún con un antígeno o no es descendiente de menudo superpuestas (fig. 15-2). Los órganos linfáticos están
un linfocito maduro estimulado por un antígeno. conectados por redes de conductos linfáticos, vasos sanguí-
Los linfocitos B (células B) son las únicas células capaces de neos y capilares. Las células inmunitarias circulan de forma
producir anticuerpos; por lo tanto, son ellas las que median la constante por los diversos tejidos y órganos para buscar y
inmunidad humoral. Los linfocitos B usan anticuerpos unidos destruir material extraño.
a la membrana para reconocer una amplia variedad de pro-
teínas, polisacáridos, lípidos y pequeños compuestos. Estos Tejidos linfáticos centrales
antígenos pueden expresarse en las superficies microbianas o
encontrarse en formas solubles (toxinas). Los linfocitos B se Los tejidos linfáticos centrales en la médula ósea y el timo
diferencian en que son células plasmáticas y producen anti- proporcionan el medio para la producción y maduración de
cuerpos como respuesta al antígeno y a otras señales. Los células inmunitarias (v. cap. 11). El microambiente especiali-
anticuerpos segregados entran en la circulación y en las secre- zado de la médula ósea emite señales tanto para el desarrollo
ciones mucosas, y se unen con los microbios antes de que ten- de células progenitoras de linfocitos a partir de células madre
gan la oportunidad de colonizar los tejidos. hematopoyéticas como para la diferenciación posterior de los
Los linfocitos T (células T) se encargan de la inmunidad linfocitos B.
mediada por células. Los receptores de antígeno de la mayo- Las progenitoras de los linfocitos T migran desde la
ría de los linfocitos T reconocen sólo fragmentos peptídicos médula ósea hasta el timo, donde tiene lugar la madura-
de antígenos proteínicos unidos a moléculas especializadas en ción. El timo es una estructura bilobular alargada, situada
la presentación de péptidos llamadas moléculas del complejo en la región cervical, por encima del corazón. La función del
principal de histocompatibilidad (MHC, de major histocom- timo es esencial para el desarrollo del sistema inmunitario
patibility complex), situadas en la superficie de células especia- porque genera linfocitos T maduros e inmunocompetentes
lizadas llamadas células presentadoras de antígenos. Entre los que expresan receptores apropiados. El timo está completo
linfocitos T existe un subgrupo llamado linfocitos T coopera- al nacer, en términos estructurales y funcionales. Permanece
dores, que ayudan a los linfocitos B a producir anticuerpos y como un órgano de gran tamaño hasta alrededor de la puber-
a las células fagocíticas a destruir patógenos ingeridos; existe,
además, otro subgrupo llamado linfocitos T citotóxicos, que
destruyen o disuelven a los microbios intracelulares.
Aunque todos los linfocitos tienen una forma similar, varían
en cuanto a su linaje, moléculas y receptores en la membrana
celular, y función y respuesta al antígeno. Estas células se dis- Adenoides
tinguen a menudo por sus proteínas superficiales, las cuales
pueden identificarse con anticuerpos monoclonales. La nomen- Amígdala
clatura estándar para estas proteínas es la designación numé- Timo
rica CD (cúmulos de diferenciación) (CD4+, CD8+), que se
emplea para indicar las proteínas superficiales que definen a un
tipo celular particular o una etapa de diferenciación celular y
que son reconocidas por un “cúmulo” o grupo de anticuerpos. Tejido linfático
En la actualidad, la clasificación del antígeno CD se usa relacionado
ampliamente en medicina clínica y en inmunología experi- con el bronquio
Ganglios
mental. Por ejemplo, en la infección por el virus de inmuno-
linfáticos
deficiencia humana (VIH), se utiliza el descenso o aumento
auxiliares
del recuento de linfocitos T cooperadores CD4+ para vigilar
el avance de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. La Intestino
Bazo
investigación adicional de las moléculas CD muestra que no
son meros marcadores fenotípicos del tipo celular, sino que
participan por sí mismos en diversas funciones de los linfocitos, Ganglios
incluida la promoción de la adhesión intercelular y la transduc- linfáticos
Placas
inguinales
ción de señales que llevan a la activación de los linfocitos. de Peyer
El tercer tipo de linfocito, el linfocito citolítico natural (NK),
Apéndice
es parte del sistema inmunitario innato y puede ser la primera
línea de defensa frente a las infecciones virales. El linfocito NK
también cuenta con la capacidad de reconocer y destruir las Médula
células tumorales, las anómalas y las infectadas con patógenos ósea
intracelulares, como virus y bacterias intracelulares.
Órganos y tejidos del sistema

inmunitario
Las células del sistema inmunitario se encuentran en grandes
cantidades en los órganos linfáticos centrales y periféricos. FIGURA 15-2. Órganos y tejidos linfáticos centrales y
Estos órganos y tejidos están distribuidos de manera amplia periféricos

tad, cuando el desarrollo y la proliferación de linfocitos T se Vasos

reducen y el timo experimenta una regresión lenta y se susti- aferentes
tuye por tejido adiposo. No obstante, parte del tejido tímico
persiste y puede estimularse de nuevo en situaciones que exi-
gen una proliferación rápida de linfocitos T.
Las células precursoras T (pre-T) entran en el timo como Folículos
linfocitos T con función y fenotipo inmaduro. Experimentan
ciclos de proliferación y selección conforme se desplazan del Corteza
compartimento cortical del timo al medular. La multiplica- (área de linfocitos B)
ción celular rápida, maduración y selección se observan en Paracorteza
la corteza bajo la influencia del microambiente, hormonas (área de linfocitos T)
tímicas y citocinas. Conforme los linfocitos T se multiplican Médula
y maduran, adquieren receptores de linfocitos T, marcadores
superficiales que distinguen entre los distintos tipos de estas Vasos
células y antígenos que las diferencian de moléculas ajenas. eferentes
Sólo se permite la maduración y salida del timo de los lin-
focitos T capaces de reconocer antígenos extraños y de dife-
FIGURA 15-3. Características estructurales de un ganglio
renciar lo propio de lo ajeno. Este proceso se llama selección linfático. Los linfocitos y macrófagos fluyen lentamente por
tímica. La función del timo debe ser muy minuciosa para eli- el ganglio, lo que permite la captación e interacciones de
minar las células con reactividad hacia el propio organismo a antígenos y células inmunitarias
fin de asegurar que no se produzca reactividad y enfermedad
autoinmunitaria. Los linfocitos T cooperadores y T citotóxi-
cos inmunocompetentes y maduros salen del timo en 2-3 días
y penetran en los tejidos linfáticos periféricos por la circula- posible la captura e interacción del antígeno y las célu-
ción sanguínea. las inmunitarias. En la medida que la linfa pasa por los
El proceso de maduración de los linfocitos B, similar al de ganglios, las células presentadoras de antígeno contenidas en
los linfocitos T, tiene lugar en la médula ósea. Es ahí donde las ellos pueden obtener muestras de los antígenos que penetran a
células B se multiplican y maduran, y adquieren las molécu- través de los epitelios. Además, los microbios que superan las
las de señalización de inmunoglobulina (Ig) y los marcadores barreras epiteliales del sistema inmunitario innato son captu-
celulares que las distinguen de lo ajeno. Tal y como sucede rados por las células dendríticas residentes y transportados a
con los linfocitos T, sólo se permite que maduren y salgan los ganglios linfáticos que vacían la región.
de la médula ósea los linfocitos B capaces de distinguir lo Un ganglio linfático se divide en varias áreas especiali-
propio de lo extraño. zadas: una corteza externa, una paracorteza y una médula
interna. Los linfocitos T son más abundantes en la paracor-
teza del ganglio y los linfocitos B en los folículos y centros
Tejidos linfáticos periféricos germinales localizados en la corteza externa. Los linfocitos T
Las estructuras linfáticas periféricas, formadas por ganglios proliferan con la estimulación antigénica y migran a los
linfáticos, bazo y otros tejidos linfáticos secundarios, funcio- folículos, donde interactúan con los linfocitos B. Estos folícu-
nan para concentrar antígenos, ayudar al procesamiento de los activados se convierten en centros germinales, que contie-
éstos y promover las interacciones celulares necesarias para el nen macrófagos, células dendríticas foliculares y linfocitos T
desarrollo de respuestas inmunitarias adaptativas. y B en maduración. A continuación, los linfocitos B migran
a la médula, donde completan su maduración hasta células
Ganglios linfáticos. Los vasos del sistema linfático eliminan plasmáticas. Estas células permanecen localizadas en el gan-
líquido rico en proteínas, llamado linfa, desde los espacios glio linfático, pero liberan grandes cantidades de anticuerpos
intercelulares y lo devuelven a la circulación (v. El sistema lin- a la circulación.
fático, cap. 17). Antes de que la linfa sea devuelta a la sangre,
pasa a través de los ganglios linfáticos, los cuales son órga- Bazo. El bazo es un órgano linfático secundario, de gran
nos linfáticos muy organizados con dos funciones distintas. tamaño y forma ovoide, situado en la parte superior izquierda
Primero, filtran material externo proveniente de la linfa antes de la cavidad abdominal. Filtra antígenos de la sangre y tiene
de que entre al torrente sanguíneo. Los ganglios se localizan una función importante en la respuesta a las infecciones sis-
en puntos de convergencia de vasos en el sistema linfático y témicas. El bazo está compuesto por pulpa roja y blanca. La
los agregados de los ganglios linfáticos procesan la linfa de pulpa roja tiene abundantes arterias y es el área donde se
sitios anatómicos diferenciados. Muchos ganglios se locali- eliminan los eritrocitos viejos y dañados. La pulpa blanca
zan en las axilas, ingles y a lo largo del trayecto de grandes contiene áreas concentradas de linfocitos B y T, entre los que
vasos del cuello, tórax y abdomen (v. fig. 15-2). Segundo, se intercalan macrófagos y células dendríticas. En el bazo se
sirven como centros para la proliferación y respuesta de las observa una secuencia de fenómenos similares a los observa-
células inmunitarias. dos en los ganglios linfáticos.
Los ganglios linfáticos son pequeños órganos linfáticos
de forma arriñonada y encapsulados (fig. 15-3). La linfa Otros tejidos linfáticos secundarios. En este grupo se
entra en el ganglio por los conductos linfáticos aferentes que incluyen los tejidos linfoides asociados con la mucosa (MALT,
penetran la cápsula y salen por los vasos linfáticos eferentes de mucosa associated lymphoid tissue). Estos agregados no
situados en la depresión profunda del hilio. Los linfocitos y encapsulados de tejidos linfáticos se sitúan alrededor de las
los macrófagos fluyen lentamente por el ganglio, lo que hace membranas que recubren los aparatos respiratorio, digestivo

y urogenital. Estas vías de acceso al organismo deben contar consecuencias fisiológicas por la actividad compensatoria
con las células inmunitarias necesarias para responder a una de otras citocinas.
población grande y diversa de microorganismos. En algunos Las acciones de las citocinas no sólo son pleiotrópicas y
tejidos, los linfocitos se incorporan en cúmulos laxos, pero redundantes, sino que también pueden producirse en varios
en otros, como las amígdalas, las placas de Peyer en el intes- tipos celulares distintos. Por ejemplo, todos los leucocitos,
tino y el apéndice, son evidentes las estructuras organizadas células endoteliales y fibroblastos pueden producir IL-1.
(v. fig. 15-2). Estos tejidos contienen todos los componentes Asimismo, las citocinas influyen a menudo en la síntesis
celulares necesarios (linfocitos T y B, macrófagos y células y acción de otras citocinas. La capacidad de una citocina
dendríticas) para establecer una reacción inmunitaria. En vir- para estimular la síntesis de otras origina con frecuencia
tud de la estimulación continua de los linfocitos en estos teji- cascadas en donde la segunda y tercera citocinas median
dos debido a la entrada constante de microorganismos en el los efectos biológicos de la primera. Las citocinas también
cuerpo, se observan grandes cantidades de células plasmáticas. sirven como antagonistas para inhibir el efecto de otra o,
La inmunidad en las capas mucosas ayuda a excluir muchos en algunos casos, tienen efectos aditivos o mayores que
patógenos y así protege a los vulnerables órganos internos. los anticipados.
Las acciones de las citocinas pueden ser locales o sisté-
micas. La mayoría de estas moléculas actúan en un sitio
cercano a su origen, en la misma célula que las segregó
Citocinas que median y regulan la (mecanismo autocrino), y otras influyen en la actividad de
inmunidad células cercanas (mecanismo paracrino). Cuando se produ-
Aunque las células de los sistemas inmunitarios innato y cen en grandes cantidades, las citocinas pueden entrar en la
adaptativo transmiten información fundamental por con- circulación sanguínea y ejercer su acción en células distantes
tacto intercelular, muchas interacciones y respuestas efecto- por mecanismos endocrinos; los mejores ejemplos son la
ras dependen de la secreción de moléculas solubles de acción IL-1 y el factor de necrosis tumoral α (TNF-α, de tumor
corta llamadas citocinas. El cuadro 15-1 resume las fuentes necrosis factor-α), que inducen la respuesta de fase aguda
y propiedades de las principales citocinas que participan en sistémica durante la inflamación.
la inmunidad innata y adaptativa.
Quimiocinas
Propiedades generales de las citocinas Las quimiocinas son citocinas que estimulan la migración y
activación de células inmunitarias e inflamatorias. Existen
Las citocinas son proteínas reguladoras de bajo peso molecu- dos clases principales, las quimiocinas CC y las CXC, que se
lar producidas por células de los sistemas inmunitarios innato distinguen por su secuencia de aminoácidos. La familia más
y adaptativo, que median muchas de las acciones de estas numerosa, las quimiocinas CC, atraen leucocitos mononu-
células. La denominación de los tipos específicos de citoci- cleares a zonas de inflamación crónica. Las quimiocinas
nas proviene de las primeras propiedades biológicas que se CXC atraen neutrófilos a puntos de inflamación aguda.
les adjudicaron. Por ejemplo, las interleucinas (IL) se descu- Las quimiocinas participan en varias enfermedades agu-
brieron como productos de los leucocitos con acción en los das y crónicas, como aterosclerosis, artritis reumatoide,
mismos leucocitos, y se observó que los interferones (IFN) enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn,
interfieren en la multiplicación vírica. colitis ulcerosa), asma alérgica, bronquitis crónica, esclerosis
Aunque las citocinas tienen acciones diversas, todas com- múltiple, lupus eritematoso sistémico e infección por VIH.
parten propiedades importantes. La mayoría se liberan en las Para penetrar en las células diana, el VIH tipo 1 requiere dos
uniones entre las células, donde se unen con receptores espe- elementos bien diferenciados: la molécula de identificación
cíficos en la superficie de la membrana de las células diana. CD4 del linfocito T cooperador y la quimiocina CXCR4 o
Todas las citocinas se segregan de manera breve y autoli- CCR5. Su dirección específica hasta las células T y mono-
mitada. Por lo general, no se almacenan como moléculas citos proporciona al VIH-1 acceso a zonas de reserva en
preformadas y su síntesis se limita a la transcripción génica todo el organismo, y también incapacita a los linfocitos T
nueva generada de la activación celular. La vida media corta cooperadores CD4+ que organizan la inmunidad antiviral
de las citocinas asegura que no existan respuestas inmunita- (v. cap. 16).
rias excesivas y activación sistémica.
Las acciones de las citocinas son a menudo pleiotrópicas Factores estimulantes de colonias
y redundantes. El pleiotropismo se refiere a la capacidad
de una citocina para actuar en distintos tipos celulares. Por Los factores estimulantes de colonias (CSF, de colony-stimu-
ejemplo, la IL-2, que en un principio se descubrió como lating factors) son citocinas que estimulan las células madre
factor de crecimiento para linfocitos T, también afecta al pluripotentes y progenitoras o precursoras en la médula ósea
crecimiento de los linfocitos B y NK compensante. El inter- para producir grandes cantidades de plaquetas, eritrocitos,
ferón γ es la citocina clave para activar los macrófagos que linfocitos, neutrófilos, monocitos, eosinófilos, basófilos y
actúan en las reacciones inmunitarias innatas y adaptati- células dendríticas. Los CSF se denominan de acuerdo con
vas. Aunque el pleiotropismo hace posible que las citocinas el tipo de célula en el que actúan (v. cuadro 15-1). El factor
tengan varios efectos, limita en gran medida su uso para estimulante de colonias de granulocitos-monocitos (GM-CSF,
fines terapéuticos por los numerosos efectos colaterales no de granulocyte-monocyte colony-stimulating factor) actúa
deseados. La redundancia se refiere a la capacidad de dis- sobre las células progenitoras de granulocitos-monocitos
tintas citocinas para estimular las mismas funciones bioló- para producir monocitos, neutrófilos y células dendríticas;
gicas superpuestas. A causa de esta redundancia, es posible el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF, de
que los antagonistas para una citocina individual no tengan granulocyte colony-stimulating factor) estimula de manera

CUADRO 15-1 Citocinas de la inmunidad innata y adaptativa

Citocinas Fuente Actividad biológica
Interleucina 1 (IL-1) Macrófagos, células endoteliales, Gran variedad de efectos biológicos, activa el endotelio
algunas células epiteliales en la inflamación, induce fiebre y respuesta de fase
aguda, estimula la producción de neutrófilos
Interleucina 2 (IL-2) Linfocitos T CD4+, CD8+ Factor de crecimiento para linfocitos T activados, induce
síntesis de otras citocinas, activa linfocitos citotóxicos y
linfocitos NK
Interleucina 3 (IL-3) Linfocitos T CD4+ Factor de crecimiento para células hematopoyéticas
progenitoras
Interleucina 4 (IL-4) Linfocitos T CD4+ TH2, mastocitos Estimula el crecimiento y supervivencia de linfocitos T, B y
mastocitos; favorece la diferenciación de linfocitos TH2;
activa células B y eosinófilos; induce respuestas de tipo IgE
Interleucina 5 (IL-5) Linfocitos T CD4+ TH2 Induce el crecimiento y desarrollo de eosinófilos
Interleucina 6 (IL-6) Macrófagos, células Estimula el hígado para producir mediadores de la
endoteliales, linfocitos T respuesta inflamatoria de fase aguda; también induce la
proliferación de células productoras de anticuerpos en
el sistema inmunitario adaptativo
Interleucina 7 (IL-7) Células del estroma de la médula Función principal en la inmunidad adaptativa; estimula las
ósea células pre-B, y el desarrollo y proliferación de timocitos
Interleucina 8 (IL-8) Macrófagos, células endoteliales Función principal en la inmunidad adaptativa; atrae
neutrófilos y linfocitos T; regula la atracción de linfocitos
y la infiltración de neutrófilos
Interleucina 10 (IL-10) Macrófagos, algunos linfocitos Inhibidor de los macrófagos y células dendríticas
T cooperadores activados; disminuye la inflamación por inhibición de
linfocitos TH1 y liberación de IL-12 de los macrófagos
Interleucina 12 (IL-12) Macrófagos, células dendríticas Intensifica la citotoxicidad de células NK en la
inmunidad innata; induce la diferenciación de
linfocitos TH1 en la inmunidad adaptativa
Interferones de tipo I Macrófagos, fibroblastos Inhibe replicación vírica; activa linfocitos NK; aumenta la
(IFN-α, IFN-β) expresión de moléculas MHC-I en las células infectadas
por virus
Interferón-γ (IFN-γ) Células NK, linfocitos T CD4+ Activa los macrófagos en las respuestas inmunitarias
y CD8+ innatas y adaptativas mediadas por células; aumenta
la expresión de MHC-I y MHC-II, así como el
procesamiento y presentación de antígeno
Factor de necrosis tumoral α Macrófagos, linfocitos T Induce inflamación, fiebre y respuesta de fase aguda;
(TNF-α) activa los neutrófilos y células endoteliales; destruye
células por apoptosis
Quimiocinas Macrófagos, células Familia grande de citocinas con estructura similar que
endoteliales, linfocitos T estimulan el desplazamiento de leucocitos y regulan la
migración de leucocitos de la sangre a los tejidos
CSF de granulocitos- Linfocitos T, macrófagos, células Estimula la maduración y crecimiento de neutrófilos,
monocitos (GM-CSF) endoteliales, fibroblastos eosinófilos y monocitos; activa los granulocitos maduros
CSF de granulocitos Macrófagos, fibroblastos, células Induce el crecimiento y maduración de los neutrófilos
(G-CSF) endoteliales consumidos en las reacciones inflamatorias
CSF de monocitos Macrófagos, linfocitos T Induce el crecimiento y maduración de fagocitos
(M-CSF) activados, células endoteliales mononucleares
CSF, factor estimulante de colonias; MHC, complejo principal de histocompatibilidad; NK, citolítico natural; TH1, cooperador tipo 1; TH2, cooperador tipo 2
específica la proliferación de neutrófilos y el factor estimu- SÍNTESIS CONCEPTUAL

lante de colonias de macrófagos (M-CSF, de macrophage
colony-stimulating factor) se centra en la progenitora de
fagocitos mononucleares. Otras citocinas, como IL-3, IL-7 ■ La inmunidad es la resistencia que proporciona
e IL-11, también influyen en la hematopoyesis. Hoy en día el sistema inmunitario ante una enfermedad. La
se usan moléculas recombinantes de CSF para incrementar inmunidad innata es la primera línea de defensa
las tasas de éxito del trasplante de médula ósea. La dispo- frente a los microorganismos; puede distinguir
nibilidad de los CSF y las citocinas recombinantes ofrece entre lo propio y lo ajeno, pero no entre patógenos
la posibilidad de varios tratamientos clínicos en los que es específicos. La inmunidad adaptativa, que incluye
deseable la estimulación o inhibición de la reacción inmu-
nitaria o la producción celular.

la reacción inmunitaria humoral y la mediada
por células que responden a un antígeno único, Las superficies externas de nuestro cuerpo están protegidas por
puede distinguir los elementos corporales de los epitelios que representan barreras físicas y químicas que sepa-
no corporales y desarrollar memoria inmunitaria,
ran el interior del organismo del medio ambiente que lo rodea,
en donde abundan los patógenos. Los epitelios comprenden la
permitiendo una respuesta más eficaz y potente ante
piel y los recubrimientos de los aparatos respiratorio, digestivo
encuentros posteriores con el mismo antígeno.
y urogenital. La piel intacta es una gran barrera física por sus
■ Los componentes celulares de la inmunidad innata células tan próximas entre sí, sus capas múltiples, el despren-
y adaptativa incluyen las células fagocíticas, dimiento continuo de células y la presencia de una proteína
de estirpe mieloide, y los linfocitos, de estirpe protectora, la queratina. Además de su función de barrera, la
linfoide. Los granulocitos fagocíticos, macrófagos piel tiene sustancias que crean un ambiente salado y ácido, así
y células dendríticas, junto con los linfocitos NK, como proteínas antibacterianas, como la lisozima, que inhibe
participan en las respuestas inmunitarias innatas;
la colonización de microorganismos y favorece su destrucción.
Los recubrimientos mucosos de los aparatos respiratorio,
los linfocitos T y B intervienen en las reacciones
gastrointestinal y urogenital están protegidos por capas de célu-
inmunitarias adaptativas.
las epiteliales ensambladas de manera compacta que bloquean
■ Los tejidos del sistema inmunitario están formados la entrada de microorganismos y los destruyen mediante la
por los órganos linfáticos generadores o centrales, secreción de enzimas, proteínas y péptidos antimicrobianos.
en donde se originan y maduran los linfocitos T y En estos recubrimientos existen células especializadas que
B, y los órganos linfáticos periféricos, en los que segregan un material viscoso llamado moco. El moco atrapa
se inician las respuestas inmunitarias adaptativas y desecha los microorganismos, sobre todo con la ayuda
de secreciones adicionales como la saliva. Además, en las
contra los microbios.
vías respiratorias las células epiteliales tienen más estructuras
■ Las citocinas son proteínas solubles secretadas filiformes sobresalientes llamadas cilios. La acción sincrónica
por las células de los sistemas inmunitarios innato de los cilios desplaza hacia la faringe muchos microbios atra-
y adaptativo que median muchas de las funciones pados en el moco. Las respuestas fisiológicas de la tos y los
de estas células. Algunas citocinas median la estornudos ayudan a eliminarlos del organismo.
inflamación o interfieren en la replicación vírica. Una vez que los microbios quedan atrapados, entran
Las quimiocinas son citocinas que estimulan la en juego varias defensas químicas. Entre ellas destacan: la
migración y activación de las células inmunitarias
lisozima, una enzima hidrolítica capaz de dividir las paredes
de las células bacterianas; el sistema del complemento, que se
e inflamatorias. Los factores estimulantes
une con las bacterias y las agrupa para volverlas más suscep-
de colonias son citocinas que estimulan el
tibles a la fagocitosis o para romper su membrana lipídica, y
crecimiento y diferenciación de las progenitoras miembros de la familia de la colectina de las proteínas surfac-
medulares de las células inmunitarias. tantes (p. ej., surfactantes [SP]A y SP-D) en las vías respirato-
rias (v. cap. 21). La función mejor definida de los surfactantes
es su capacidad para opsonizar los agentes patógenos, inclui-
dos bacterias y virus, y así facilitar la fagocitosis mediante
células inmunitarias especializadas, como los macrófagos. En
el estómago y el intestino, la destrucción de los microbios se
Inmunidad innata produce por efecto de las enzimas digestivas, las condiciones
ácidas y la secreción de defensinas, que son pequeños péptidos
El sistema de inmunidad innata está formado por barreras catiónicos que en minutos destruyen diversos sitios de bacte-
epiteliales, neutrófilos fagocíticos, macrófagos, células dendrí- rias por alteración de la membrana microbiana.
ticas, células NK y proteínas plasmáticas, incluidas las del sis-
tema del complemento, que existen en el cuerpo antes de
cualquier encuentro con un agente infeccioso y se activan con Células de la inmunidad innata
rapidez en presencia de microbios previo a que se desarrolle la
Algunos patógenos pueden atravesar las barreras epiteliales
inmunidad adaptativa. El sistema innato también interactúa
del huésped y causar infección, sobre todo cuando la barrera
con las respuestas inmunitarias adaptativas y las dirige. se interrumpe, como en el caso de heridas, quemaduras o
Con la abundancia siempre creciente de información pérdida de los epitelios internos. La reacción inmunitaria
sobre la función del sistema inmunitario, cada vez queda más innata que sigue a la penetración de estos invasores se inicia
claro que el sistema innato no sólo protege frente a agentes mediante varios tipos de células inmunitarias con receptores
microbianos, sino que también participa en la patogenia de que reconocen grupos generales de microbios. Las células
la enfermedad. Entre las funciones del sistema innato figura la clave de la inmunidad innata son los leucocitos fagocíticos y
inducción de una cascada compleja de sucesos conocida como los linfocitos NK.
reacción inflamatoria (v. cap. 3). La evidencia reciente sugiere Varios tipos de leucocitos fagocíticos reconocen y des-
que la inflamación ligera y la activación del sistema inmuni- truyen agentes infecciosos durante la reacción inmunitaria
tario innato tienen un papel clave en la patogenia de varios innata. La célula fagocítica de respuesta temprana es el neu-
trastornos, como aterosclerosis y arteriopatía coronaria, asma trófilo, seguida poco después por el macrófago, más eficiente y
bronquial, diabetes mellitus tipo 2, artritis reumatoide, esclero- con funciones múltiples. Los fagocitos se activan para atrapar
sis múltiple y lupus eritematoso sistémico. y digerir los microbios que se unen a su membrana celular.

Una vez que la célula se activa e ingiere al microbio, produce Linfocito NK

enzimas digestivas e intermediarios tóxicos de oxígeno y nitró-
geno (peróxido de hidrógeno u óxido nítrico) que destruyen
al patógeno. La destrucción fagocítica de los microorganismos
ayuda a prevenir la diseminación de los agentes infeccio-
sos hasta que pueda ordenarse la inmunidad adaptativa.
Receptor activador Receptor inhibidor
Las células dendríticas, que provienen de células de la
médula ósea y de una estirpe relacionada con los macrófagos, Ligandos para el Autorreconocimiento
también tienen funciones importantes en la respuesta inmu- receptor activador del péptido MHC-I
nitaria innata contra las infecciones, y en la vinculación de
No hay muerte celular
las reacciones inmunitarias innata y adaptativa (se describe
más adelante en el apartado sobre Células presentadoras de
antígenos). Una subpoblación de células dendríticas presenta A Célula normal
respuesta temprana especializada ante las infecciones víricas.
Reconocen los virus fagocitados y producen interferones de
tipo 1, que tienen efectos antivirales potentes.
Los linfocitos NK son una clase de linfocitos que reco-
nocen las células infectadas y alteradas, y las destruyen. La
activación de linfocitos NK induce la liberación de grá- Receptor inhibidor
nulos citoplasmáticos hacia las células infectadas. Estos no unido
gránulos NK contienen moléculas que crean poros en la

membrana celular y otras moléculas que inducen la muerte
celular programada o apoptosis. Los linfocitos NK contro- Célula infectada El virus inhibe la
lan sus respuestas mediante el uso de receptores activadores e por un virus expresión del MHC-I
inhibidores (fig. 15-4). Sus receptores activadores (receptores

de células citolíticas) reconocen moléculas alteradas del hués-
ped que expresan las células sometidas a estrés y que podrían
estar infectadas con patógenos intracelulares. Los receptores
inhibidores de los linfocitos NK reconocen moléculas de las
células sanas del huésped y detienen la respuesta destructiva Destrucción celular
de los linfocitos NK. Este control asegura que las células no B

se destruyan cuando no es necesario. En contraste con los
linfocitos T citotóxicos del sistema inmunitario adaptativo, FIGURE 15-4. Receptores del linfocito citolítico natural
que deben someterse a una amplificación y maduración para (NK). A) Los linfocitos NK expresan receptores de
volverse citotóxicas, los linfocitos NK están programados activación que responden a los ligandos de células
para destruir de forma directa las células extrañas. infectadas con virus o lesionadas y receptores inhibidores
que se unen con moléculas para autorreconocimiento del
complejo principal de histocompatibilidad clase I (MHC-I)
expresadas en células sanas. Éstas no son destruidas
Reconocimiento de patógenos porque las señales inhibidoras de las moléculas MHC-I
normales rebasan las señales activadoras. B) En las células
La capacidad que tienen los leucocitos y células epiteliales infectadas por virus o tumorales, la expresión aumentada
para participar en la inmunidad innata depende de que iden- de ligandos para los receptores activadores y la expresión
tifiquen primero moléculas que son componentes normales reducida o alterada de moléculas MHC interrumpe las
de los microbios, pero no de las células del huésped. Estos señales inhibidoras, lo que permite la activación de los
componentes a menudo resultan indispensables para la linfocitos NK y la lisis de las células objetivo
capacidad infectante y no pueden cambiarse para permitir
que el patógeno escape a la destrucción. Los receptores que
usa el sistema inmunitario innato para reconocer y reaccio- Reconocimiento de patrones
nar frente a los microbios se expresan en los leucocitos fago- Los microbios suelen portar patrones estructurales repetitivos
cíticos, los linfocitos NK y otras células que participan en la en su superficie. Las paredes celulares de las bacterias gramne-
defensa contra diversas clases de microbios. Estos receptores gativas y grampositivas están compuestas por una matriz de
son moléculas que marcan primero al patógeno y luego lo azúcares, lípidos, proteínas o patrones de ácidos nucleicos
unen con la célula efectora del sistema inmunitario innato. modificados. Por ejemplo, los lipopolisacáridos de la pared
La unión con los microbios produce la activación de células externa de las bacterias gramnegativas son sitios de reconoci-
efectoras, fagocitosis y la subsecuente lisis del microbio. Se miento importantes para el sistema inmunitario innato. Otros
han identificado varias clases de receptores que resultan componentes microbianos también tienen estructuras repetiti-
específicos para los diferentes tipos de productos microbia- vas. El ADN bacteriano contiene secuencias cisteína-guanina
nos, incluyendo receptores de patrones, receptores tipo Toll y no metiladas (CpG) y los virus siempre expresan ARN bicate-
proteínas séricas (p. ej., proteínas del complemento), que pro- nario como parte de su ciclo vital. En general, estas estructuras
mueven la fagocitosis. repetitivas se conocen como patrones moleculares relaciona-

dos con el patógeno (PMRP) y los receptores que los recono- Hasta ahora se han identificado 11 TLR, cada uno específico
cen son receptores con reconocimiento de patrón (RRP). para distintos componentes en los microbios (cuadro 15-2).
Las estructuras identificadas de los PMRP son esenciales Aunque la mayoría de los TLR que reconocen ligandos extra-
para el funcionamiento y la infectividad del microbio. Por lo celulares en los microbios se hallan en la superficie de los leu-
tanto, el microbio no puede evadir la identificación inmuni- cocitos, unos cuantos se sitúan en las membranas de los
taria innata mediante la mutación o la falta de síntesis de las compartimentos intracelulares del leucocito, donde reconocen
moléculas, ya que no sobreviviría. Los humanos heredan una virus y patógenos intracelulares, como Mycobacterium. Como
cantidad limitada de genes germinales para RRP que identi- sólo hay 11 genes de TLR identificados, estos receptores tie-
fican de manera efectiva grupos principales de microbios. Uno nen especificidad limitada en comparación con los receptores
de esos receptores es la lectina de unión con manosa (LUM), para antígenos del sistema inmunitario adaptativo. Aunque la
que existe como proteína libre en el plasma. La identificación diversidad de los TLR es limitada, pueden reconocer elemen-
de un patógeno y la discriminación entre lo propio y lo ajeno tos en la mayor parte de los microorganismos.
mediante la LUM se debe a la orientación particular y al espa- La unión del ligando con el TLR en la superficie celular
cio entre residuos de azúcares específicos, que sólo se encuen- atrae moléculas de señalización citoplasmática, con activación
tran en los microbios y no en las células del huésped. final de factores de transcripción que regulan la produc-
Las células fagocíticas del sistema inmunitario innato tam- ción de varias proteínas que son componentes importantes de
bién están equipadas con varios receptores en la superficie la inmunidad innata. Entre ellos, figuran citocinas inflamato-
celular que reconocen de manera directa las superficies de los rias, moléculas de adhesión endotelial y proteínas participantes
patógenos. Entre éstos figura el receptor de manosa de macró- en las actividades antimicrobianas de los leucocitos fagocíticos.
fagos. Este receptor se une con ciertos azúcares que se encuen- Se ha sugerido que las alteraciones en la estructura de los TLR
tran en la superficie de muchas bacterias y virus, incluido el o las mutaciones en el sistema de señalización relacionada con
VIH. Un segundo grupo de receptores fagocíticos, llamados los TLR tienen un papel patogénico en trastornos como la ate-
receptores carroñeros, en un principio se definieron como rosclerosis, alergias y ciertas enfermedades autoinmunitarias.
moléculas que se unen y median la endocitosis de lipoproteínas
de baja densidad (LDL, de low-density lipoproteins) oxidadas
o acetiladas que no interactúan con el receptor habitual para Mediadores solubles de la inmunidad
LDL (v. cap. 18). Los receptores carroñeros del macrófago se
unen con diversos microbios, además de partículas de LDL.
innata
No todos los receptores que reconocen moléculas espe- Aunque las células del sistema inmunitario innato pueden
cíficas del patógeno son receptores fagocíticos. La unión de transmitir información crítica sobre agentes microbianos y la
los patógenos con algunos receptores de los leucocitos inicia discriminación entre lo propio y lo ajeno mediante el contacto
una serie de señalizaciones que generan cambios tisulares rela- entre células, los mediadores solubles son esenciales para
cionados con la inflamación aguda. La estimulación de otros muchos otros aspectos de la respuesta. El desarrollo de la
receptores de patrón hace que los macrófagos y células den- inmunidad innata y la regulación del comportamiento de
dríticas expresen moléculas coestimulantes que les permiten las células efectoras dependen de la secreción de mediado-
actuar como células presentadoras de antígeno para los linfo- res solubles como las opsoninas, citocinas y proteínas del
citos e iniciar una respuesta inmunitaria adaptativa. sistema del complemento.
Receptores de tipo Toll Opsoninas

La vía de activación mejor definida para los sensores de pató- Varias moléculas solubles pueden marcar a los microorganis-
genos en la inmunidad innata es una familia de receptores mos a fin de facilitar su identificación por parte de los fago-
transmembrana conservados a lo largo de la evolución llama- citos. La cobertura de partículas, como microbios, se llama
dos receptores de tipo Toll (TLR, de Toll-like receptors). opsonización, y los materiales con los que se cubren son las
CUADRO 15-2 Clases de receptores de tipo Toll (TLR) y sus ligandos reconocidos
TLRs Ligandos Tipo de microorganismo
TLR1 Lipopéptidos Micobacterias

TLR2 Peptidoglucano Bacterias grampositivas
Lipoproteína Micobacterias
Cimosano Levaduras y otros hongos
TLR3 ARN bicatenario Virus
TLR4 Lipopolisacáridos Bacterias gramnegativas
TLR5 Flagelina Bacterias flageladas
TLR6 Lipopolipéptido Micobacterias
Cimosano Levaduras y hongos
TLR7 ARN monocatenario Virus
TLR8 ARN monocatenario Virus
TLR9 Dinucleótidos CpG ADN bacteriano
TLR 10,11 Desconocido

COMPRENSIÓN El sistema del complemento

El sistema del complemento es uno de los principales mecanismos efectores, tanto de
la inmunidad humoral como de la innata. El sistema está compuesto por un grupo de
proteínas (proteínas del complemento C1 a C9) que se encuentran en el plasma de forma
inactiva. Su activación es un proceso bien controlado, con degradación secuencial de las
proteínas del complemento para generar una cascada de productos de esa división con
una actividad enzimática proteolítica. Esto permite una amplificación inmensa porque
cada molécula enzimática activada en un paso puede generar múltiples moléculas de
enzimas activadas en el paso siguiente. La activación del complemento se inhibe por
proteínas presentes en las células sanas del huésped; por lo tanto, sus acciones se
limitan a los microbios y otros antígenos que carecen de estas proteínas inhibidoras. Las
reacciones del sistema del complemento pueden dividirse en tres fases: 1) fase inicial de
activación, 2) reacciones inflamatorias del paso temprano y 3) respuestas de ataque a la
membrana del paso tardío.
1
Fase de activación inicial.
Existen tres vías para reconocer Vía clásica
Anticuerpo
microorganismos y activar el sistema
del complemento: 1) la vía alternativa,
que se activa a través de las superficies Vía Vía de
de la célula microbiana en ausencia de alternativa la lectina
anticuerpo y que es un componente
de la inmunidad innata, 2) la vía clá-
sica, que se activa por ciertos tipos de
anticuerpos unidos con el antígeno y
es parte de la inmunidad humoral,
y 3) la vía de la lectina, que se activa
Microbio
por una lectina plasmática que se une Lectina de unión
con manosa
con la manosa de los microbios y
activa la vía clásica en ausencia de
un anticuerpo.
C3 Proteína del
complemento

2
Reacciones inflamatorias del C3 3b unido
paso temprano. El componente al microbio
central del complemento para las tres
vías es la activación de la proteína C3 C3a C3
b
del complemento y su separación enzi-
mática en un fragmento más grande C3b
C3b y uno más pequeño C3a. El
fragmento 3a menor estimula la infla-
mación porque actúa como agente
quimiotáctico para los neutrófilos.
El fragmento mayor 3b se une con el
microbio y actúa como opsonina para C3b
Quimiotaxis
la fagocitosis. También funciona como
una enzima que divide el componente
C5 (consulte el siguiente paso). C5
Fagocitosis
Dilatación vascular C5a

y permeabilidad
3
Ataque a la membrana del paso C5
tardío. En las respuestas del paso tar-
dío, C3b se une con otras proteínas del
complemento para formar una enzima
que divide a C5 y genera los fragmentos
C5a y C5b. C5a estimula la entrada de Complejo de
neutrófilos y la fase vascular de la infla- ataque de la
mación aguda. El fragmento C5b, que C5b
membrana
permanece unido al microbio, inicia la
formación de un complejo de proteínas
del complemento C6, C7, C8 y C9, que C5b
se convierte en un complejo proteínico
de ataque a la membrana o poro que C6,C7,C8,C9
posibilita la entrada de líquido e iones,
y produce lisis celular.
Lisis del
microbio


opsoninas. La opsonina unida con el microbio activa la fago- puesta de fase aguda. Esto implica una variación en las pro-
citosis después de unirse con un receptor complementario en teínas sintetizadas en el hígado y liberadas al plasma. Dos de
el fagocito. Las opsoninas importantes en la inmunidad innata estas proteínas, la LUM y la proteína C reactiva (PCR) tienen
y la inflamación aguda incluyen proteínas de fase aguda, lec- interés particular porque simulan la acción de los anticuer-
tinas (proteínas de unión a hidratos de carbono, como las pos de la respuesta inmunitaria adaptativa, pero a diferen-
LUM) y complemento. Con la activación de la inmunidad cia de los anticuerpos, tienen una especificidad amplia por
humoral adaptativa, los anticuerpos IgG e IgM pueden cubrir PMRP y dependen sólo de la presencia de citocinas para su
microbios y actúan como una opsonina mediante la unión producción. La LUM y la PCR actúan como opsoninas y
con receptores en neutrófilos y macrófagos. En consecuencia, como activadores del sistema del complemento.
la respuesta inmunitaria adaptativa puede intensificar la fun-
ción fagocítica de las células innatas.
Sistema del complemento
Citocinas inflamatorias El sistema del complemento es un efector importante de
la inmunidad innata y humoral que permite al organismo
Entre las citocinas participantes en la inmunidad innata se localizar y destruir agentes infecciosos. Como el sistema de
encuentran el TNF-α, las interleucinas IL-1, IL-6 e IL-12, los coagulación sanguínea, el del complemento está formado
interferones (IFN-γ IFN-α, IFN-β) y las quimiocinas (v. cua- por un grupo de proteínas que se encuentran en la circula-
dro 15-1). Estas citocinas tienen varias funciones. Influyen en ción como precursores inactivos. Estas proteínas, en especial
los fenómenos de la inflamación y la inmunidad innata al pro- enzimas proteolíticas, constituyen el 10-15 % de las proteínas
ducir la quimiotaxis de los leucocitos, estimulan la produc- plasmáticas. Para que tenga lugar una reacción del comple-
ción de proteína de fase aguda, inhiben la replicación vírica y mento, sus componentes deben activarse en la secuencia apro-
afectan al desarrollo de células de los sistemas inmunitarios piada. La activación descontrolada de este sistema se previene
innato y adaptativo. Un leucocito expuesto a un estímulo con proteínas inhibidoras y con la inestabilidad de las proteí-
externo (bacterias) puede activarse mediante la estimulación nas del complemento activadas en cada paso del proceso.
adecuada de receptores (p. ej., TLR) y responder mediante la Existen tres vías paralelas, pero independientes, para iden-
secreción de pequeñas cantidades de citocinas y otros media- tificar microorganismos que conducen a la activación del
dores solubles. Si se activan muchas células, la concentración sistema del complemento: la vía clásica, la lectina y la alter-
de citocinas puede ser suficiente para influir en la función de nativa. La vía clásica reconoce los anticuerpos que se fijan al
tejidos distantes al punto de infección, un verdadero efecto complemento (IgG, IgM) de la inmunidad adaptativa, que se
endocrino. La corta vida media respuestas biológicas rela- unen con las superficies microbianas o de otra estructura. La
cionadas con las citocinas; también están reguladas por el vía de la lectina utiliza una proteína de plasma llamada ligando
momento de la expresión del receptor para citocina, influida de unión a manosa (MBL, de mannose-binding ligand), que se
por la etapa de activación de una célula. La vida media corta une a los residuos de manosa en glucoproteínas o glucolípi-
de las citocinas asegura que casi nunca exista una reacción dos microbianos. Es un componente de la inmunidad innata,
inmunitaria excesiva y una activación sistémica. al igual que la vía altenativa, que reconoce ciertas moléculas
Otras citocinas de la inmunidad innata son los interfe- microbianas en ausencia del anticuerpo.
rones, llamados así por su capacidad para interferir con Las reacciones del sistema del complemento pueden divi-
las infecciones víricas. Aunque los macrófagos y los linfo- dirse en tres fases: 1) inicio o activación, 2) amplificación de la
citos NK son los principales productores de estas citocinas, inflamación y 3) respuesta de ataque a la membrana (consulte
también pueden provenir de células tisulares. El IFN-α y el Comprensión. El sistema del complemento).
IFN-β se clasifican como interferones de tipo I y se produ- Las vías clásica, de lectina y alternativa difieren ligeramente
cen en los fibroblastos y macrófagos. Su función es inhibir en las proteínas participantes en la fase de iniciación de la acti-
la replicación de los virus y mejorar la identificación de la vación, pero todas convergen en el proceso mediante el efecto
célula infectada por virus por parte de las células de la res- sobre la proteína clave del complemento C3, esencial para la
puesta inmunitaria adaptativa. Los IFN de tipo I interactúan etapa de amplificación. Todas generan una serie de reacciones
con receptores en las células contiguas para estimular la enzimáticas que producen la división enzimática de C3 en dos
traducción de una proteína antiviral que afecta a la síntesis fragementos. El fragmento más grande de C3b es una opso-
vírica y su diseminación a las células sanas. Las acciones de nina clave que recubre los microbios y les permite ser fagoci-
los IFN de tipo I son eficaces frente a los distintos tipos tados después de unirse al receptor del complemento tipo 1
de virus y parásitos intracelulares, por lo que son parte de en los leucocitos. El pequeño fragmento de complemento C3a
la inmunidad innata. El IFN-γ puede activar macrófagos en la puede desencadenar la llegada de neutrófilos para intensificar
inmunidad innata y puede regular linfocitos en la adapta- la reacción inflamatoria. La producción de C3a y C5a tam-
tiva. El IFN-γ es la citocina más importante producida por bién activa basófilos y mastocitos, y libera mediadores infla-
los linfocitos T cooperadores de clase 1. Es un potente acti- matorios que generan contracción del músculo liso, aumento
vador de los macrófagos y les permite destruir patógenos de la permeabilidad vascular y cambios en las células endote-
que proliferan en sus vesículas. El IFN-γ también estimula la liales para intensificar la migración de los fagocitos.
producción de anticuerpos que promueven la fagocitosis de La fase tardía de la cascada del complemento inicia el
microbios mediante el sistema del complemento. ensamblaje de un complejo de ataque a la membrana (CAM)
Además de sus efectos locales, varias de las citocinas infla- formado de proteínas del complemento C5 a C9. Como su
matorias (TNF-α, IL-1 e IL-6) tienen efectos importantes a nombre lo sugiere, da lugar a la destrucción lítica de muchos
largo plazo que contribuyen a la defensa del huésped. Uno tipos de células, incluidas bacterias y células sanguíneas altera-
de los principales es el inicio de una respuesta llamada res- das. Las múltiples funciones del sistema de complemento, que

incluyen incremento de las respuestas inflamatorias, mayor

fagocitosis, y destrucción y eliminación del patógeno del orga- eliminar de forma efectiva una amplia variedad
nismo, lo convierten en un componente integral de inmunidad de microbios.
innata e inflamación. ■ Las respuestas del efector de inmunidad innata
incluyen la destrucción de virus por medio de linfocitos
citolíticos naturales (NK), fagocitosis microbiana
Papel de la inmunidad innata para a través de neutrófilos y monocitos, inicio de la
estimular la inmunidad adaptativa respuesta inflamatoria y la incoporación del sistema
Además de su función como primera línea de defensa en la del complemento.
identificación de mircrobios y la prevención de las infeccio- ■ El desarrollo de la inmunidad innata y la regulación
nes, las respuestas inmunitarias innatas generan moléculas del comportamiento de las células efectoras
que actúan como “segundas señales” junto con los antígenos dependen de la secreción de moléculas solubles,
para activar la reacción inmunitaria adaptativa. La activación como las opsoninas, citocinas y proteínas de fase
completa de los linfocitos T y B específicos para un antígeno aguda. Las opsoninas se unen y marcan a los
requiere dos señales. El antígeno representa la primera señal. microorganismos para facilitar la identificación por
Los microbios, la respuesta del sistema inmunitario a éstos
parte de los fagocitos. Los leucocitos activados
y las células del huésped dañadas por el patógeno repre-
liberan citocinas que regulan la actividad de otras
sentan la segunda señal. Esta necesidad de una segunda señal
células, intensifican la inflamación, estimulan la
iniciada por el microorganismo asegura que los linfocitos res-
pondan a los patógenos (inductores naturales de la inmuni- producción de las proteínas de fase aguda y ayudan
dad innata) y no a sustancias innocuas no infecciosas. Para al inicio de una respuesta inmunitaria adaptativa.
inducir inmunidad mediante vacunación, se pueden estimu- ■ El sistema del complemento es un sistema efector
lar respuestas inmunitarias adaptativas con antígenos sin los primario de las reacciones inmunitarias innatas y
microbios. En tales casos, los antígenos deben administrarse adaptativas; está formado por un grupo de proteínas
con sustancias llamadas adyuvantes que producen las mismas activadas por microbios e induce la inflamación
reacciones inmunitarias adaptativas que los microorganismos. y destrucción de éstos. La identificación de los
Las células dendríticas presentadoras de antígeno, los microbios por el complemento tiene lugar de
macrófagos o la activación del sistema del complemento pue- tres formas: por la vía clásica, que reconoce al
den generar las segundas señales necesarias para la activación
anticuerpo unido en la superficie de un microbio
del sistema inmunitario adaptativo. Los microbios que atra-
u otra estructura; por la vía de la lectina, que usa
viesan las barreras epiteliales del sistema inmunitario innato
una proteína plasmática llamada ligando de unión
estimulan las células dendríticas y los macrófagos para produ-
cir dos tipos de segundas señales que activan los linfocitos T. a manosa que se une con los residuos de manosa en
Primero, las células dendríticas y los macrófagos expresan las glucoproteínas y glucolípidos microbianos; y por
moléculas superficiales llamadas coestimuladores, que se la vía alternativa, una vía innata que reconoce ciertas
unen con los receptores en los linfocitos T indiferenciados y moléculas microbianas.
actúan junto con la identificación del antígeno para activar
los linfocitos T. Segundo, las células dendríticas y los macró-
fagos secretan citocinas que estimulan la diferenciación de
linfocitos T indiferenciados en células efectoras de la inmu-
nidad adaptativa mediada por células. Los microbios en la Inmunidad adaptativa
sangre activan el sistema del complemento a través de la vía
alternativa. Una de las proteínas producidas por el sistema El sistema inmunitario adaptativo es capaz de distinguir entre
del complemento se une de forma covalente con el microbio, diferentes microbios y moléculas, incluso muy similares, y de
lo que produce una segunda señal para la activación de los “recordar” al patógeno produciendo una rápida respuesta
linfocitos B. inmunitaria aumentada ante los encuentros subsecuentes con
el mismo agente. Los componentes del sistema adaptativo son
los linfocitos y sus productos. Las sustancias extrañas que
SÍNTESIS CONCEPTUAL inducen respuestas específicas se conocen como antígenos.
Existen dos tipos de reacciones inmunitarias adaptativas:
humoral y de mediación celular. La inmunidad humoral es
■ El sistema inmunitario innato está constituido por mediada por moléculas segregadas y es la principal defensa
defensas físicas, celulares, químicas y moleculares contra microbios extracelulares y toxinas. La inmunidad
que se encuentran listas para activarse y mediar mediada por células o celular es mediada por linfocitos T espe-
una protección inicial rápida contra agentes cíficos y defiende frente a patógenos intracelulares, como virus.
infecciosos. Las células epiteliales de la piel y las
mucosas, que son la primera línea de defensa, Antígenos
bloquean la entrada a los agentes infecciosos y
segregan moléculas antimicrobianas que pueden Antes de describir las células y las respuestas inherentes a la
inmunidad adaptativa, es importante comprender las sus-
tancias que inducen una respuesta del huésped. Los antíge-

nos, también llamados inmunógenos, son sustancias ajenas ciones normales, la penicilina (masa molecular aproximada
al huésped que pueden estimular una reacción inmunitaria. de 350 daltons) es una molécula no antigénica. Sin embargo,
Estas moléculas extrañas son reconocidas por los recepto- en algunos individuos se puede combinar químicamente con
res de las células inmunitarias y por las proteínas segregadas, proteínas del organismo para formar complejos más grandes,
llamadas anticuerpos o inmunoglobulinas, producidas como capaces de generar una respuesta alérgica inmunitaria poten-
respuesta al antígeno. Entre los antígenos se encuentran bac- cialmente perjudicial.
terias, hongos, virus, protozoarios y parásitos. Los agentes
no microbianos, como pólenes, resina de la hiedra venenosa,
veneno de insecto y órganos trasplantados, también pueden Células y moléculas de la inmunidad
actuar como antígenos. Aunque la mayoría de los antígenos adaptativa
son macromoléculas, como proteínas y polisacáridos, los lípi-
dos y los ácidos nucleicos actúan en ocasiones como antígenos. Los linfocitos B y T son las células efectoras del sistema inmu-
Los antígenos, que son compuestos químicos grandes y nitario adaptativo que reconocen de manera específica y res-
complejos, se degradan por mecanismos biológicos hasta uni- ponden a antígenos ajenos. Las células accesorias, como los
macrófagos y las células dendríticas, funcionan como células
dades químicas más pequeñas o péptidos. Estos sitios discretos
presentadoras de antígenos; primero procesan un antígeno
con actividad inmunitaria de los antígenos se llaman deter-
complejo en epítopos y luego presentan los péptidos ajenos y
minantes antigénicos o epítopos. La forma molecular única
propios en sus membranas para que se activen los linfocitos
de un epítopo es reconocida por un receptor específico para
adecuados. La exposición se inicia con las células presenta-
inmunoglobulina situado en la superficie del linfocito o por
doras de antígeno, luego los linfocitos y al final las moléculas
un sitio de unión con antígeno de un anticuerpo secretado
del complejo principal de histocompatibilidad que presentan
(fig. 15-5). Un solo antígeno puede contener muchos deter-
los antígenos para que los linfocitos T los reconozcan.
minantes antigénicos; cada uno estimula un clon distinto de
linfocitos T y B. Por ejemplo, las proteínas diferentes que con-
forman el virus de la gripe pueden funcionar como antígenos Células presentadoras de antígenos
únicos (antígenos A, B, C, H y N); cada uno contiene deter- Los macrófagos son miembros clave del sistema fagocítico
minantes antigénicos. Existen cientos de determinantes antigé- mononuclear que atrapan y digieren microbios y otras sus-
nicos en estructuras como la pared celular bacteriana. tancias extrañas. Los monocitos migran de la sangre a diver-
Por lo general, las sustancias más pequeñas (masas sos tejidos, donde maduran en el principal fagocito tisular, el
moleculares < 10 000 daltons) son incapaces de estimular una macrófago. Al igual que las células carroñeras del organismo,
respuesta inmunitaria adecuada por sí mismas. Cuando estos los macrófagos pueden estar fijos en un tejido o libres para
compuestos de bajo peso molecular, conocidos como hapte- migrar de un órgano a los tejidos linfáticos. Los macrófagos
nos, se combinan con moléculas portadoras más grandes, fun- tisulares están dispersos en el tejido conectivo o aglomera-
cionan como antígenos. El complejo hapteno-portador puede dos en órganos como los pulmones (macrófagos alveolares),
estimular la producción de anticuerpos, algunos de los cua- hígado (células de Kupffer), bazo, ganglios linfáticos, perito-
les se combinan con el hapteno del complejo. Una respuesta neo o sistema nervioso central (células microgliales).
alérgica a la penicilina es un ejemplo de reacción médica Las células dendríticas se localizan en casi todos los teji-
importante debida a complejos hapteno-portador. En condi- dos donde el antígeno penetra en el organismo, y en los
tejidos linfáticos periféricos, donde actúan como potentes
células presentadoras de antígeno. En estos distintos ambien-
tes, las células dendríticas adquieren funciones y apariencias
Epítopos especializadas, al igual que los macrófagos. Las células de
(determinantes
Langerhans son células dendríticas especializadas de la piel,
antigénicos)
Anticuerpo en cambio las células dendríticas foliculares se hallan en los
A ganglios linfáticos. Las células de Langerhans vigilan de
forma constante la piel en busca de antígenos y pueden
Sitios de
unión con
Antígeno transportar materiales extraños a un ganglio linfático cer-
antígeno cano. Las células dendríticas y los macrófagos cutáneos tam-
bién participan en las reacciones inmunitarias mediadas por
células de la piel, como la dermatitis alérgica por contacto.
Linfocitos
Como otras células sanguíneas, los linfocitos B y T provienen
de células madre de la médula ósea. Los linfocitos inmaduros
no diferenciados se agrupan en los tejidos linfáticos centrales,
Anticuerpo donde se convierten en los distintos tipos de linfocitos madu-
B ros (fig. 15-6). Los linfocitos B maduran en la médula ósea y
luego se desplazan a los tejidos linfáticos periféricos, donde
Anticuerpo se exponen al antígeno y son estimulados para diferenciarse
C en células plasmáticas productoras de anticuerpos. Los linfoci-
tos T completan su maduración en el timo y funcionan en los
FIGURA 15-5. Múltiples epítopos en un antígeno complejo tejidos periféricos para ejercer la inmunidad celular y ayudar
reconocido por sus anticuerpos respectivos (A, B, C) a la producción de anticuerpos. Existen concentraciones eleva-

Médula ósea diversas moléculas estructuralmente diferentes y de distintos

o hígado fetal tamaños. Esto permite a los anticuerpos reconocer diversos
Célula madre microbios y toxinas. En contraste, el receptor del linfocito T
pluripotente reconoce sólo péptidos y únicamente cuando éstos son mos-
trados por células presentadoras de antígeno mezclados a las
proteínas de membrana codificadas en la molécula del MHC.
Timo Por lo tanto, los linfocitos T sólo son capaces de detectar
microorganismos y antígenos relacionados con células.
La activación de los linfocitos depende del procesamiento
y presentación apropiados del antígeno a los linfocitos T por
parte de células presentadoras de antígeno, como los macró-
Célula madre fagos y las células dendríticas (fig. 15-7). Al reconocer el
linfocítica antígeno y después de una estimulación adicional mediante
citocinas, los linfocitos B y T se dividen varias veces para for-
mar poblaciones o clones de células que continúan su diferen-
ciación hasta células efectoras y de memoria. Una vez que el
antígeno se une con un receptor de la célula B, el linfocito pro-
lifera y se diferencia en células plasmáticas que producen anti-
Linfocito T
cuerpos, que son una forma secretada del receptor de linfocito
B y tienen la misma especificidad antigénica. Por consiguiente,
Linfocito B
el antígeno que activa un linfocito B determinado se convierte
en el blanco del anticuerpo sintetizado por los descendientes
de esa célula. Cuando un linfocito T se activa tras su primer
encuentro con un antígeno, prolifera y se diferencia en linfoci-
tos T cooperadores o citotóxicos. Los linfocitos T cooperado-
res emiten señales que activan las células B estimuladas por un
antígeno para diferenciarse y producir anticuerpos. Algunos
Tejido linfático (ganglios
linfáticos, bazo, tejido
linfocitos T cooperadores también estimulan a los macrófagos
mucoso, sangre y linfa) para que aumenten su eficiencia en la destrucción de los pató-
genos atrapados. Los linfocitos T citotóxicos destruyen las
células infectadas con virus u otros patógenos intracelulares.
FIGURA 15-6. Vía para la diferenciación de linfocitos T y B
Moléculas del complejo principal

das de linfocitos B y T maduros en los ganglios linfáticos, bazo,
piel y mucosas, donde pueden responder a un antígeno. de histocompatibilidad
Los linfocitos T y B tienen todas las propiedades clave Las moléculas del complejo principal de histocompatibilidad
vinculadas con la respuesta inmunitaria adaptativa: especi- son proteínas unidas a membranas codificadas por un locus
ficidad, diversidad, memoria y reconocimiento de lo propio génico MHC que sirven como moléculas para presentación de
y lo ajeno. Estas células pueden reconocer con exactitud un péptidos que hace posible la identificación por parte de los lin-
microorganismo o molécula ajena particulares. Cada linfo- focitos T. Aunque en un principio se identificaron como antí-
cito se dirige contra un antígeno específico y los distingue de genos que inducen rechazo de órganos trasplantados, ahora
otras sustancias similares. Los casi 1012 linfocitos que hay en se sabe que las moléculas de histocompatibilidad (compati-
el cuerpo tienen una enorme diversidad. Pueden responder a bilidad de tejidos) son fundamentales para inducir y regular
los millones de tipos diferentes de antígenos que se encuen- las reacciones inmunitarias. No debe olvidarse que los linfoci-
tran diariamente. Esta diversidad existe porque se programó tos T (en contraste con las células B) sólo pueden reconocer
y secretó una inmensa variedad de poblaciones de linfocitos antígenos unidos a membrana y por lo tanto las moléculas
durante el desarrollo, cada una para responder a un antí- de histocompatibilidad son indispensables para inducir la
geno diferente. Una vez que el antígeno estimula a los lin- inmunidad por linfocitos T. En los humanos, los genes que
focitos, éstos adquieren una respuesta de memoria. Los codifican las moléculas del MHC más importantes se sitúan o
linfocitos T y B de memoria que se generan permanecen en agrupan en un pequeño segmento del cromosoma 6.
el cuerpo por un tiempo más prolongado y pueden respon- Existen dos clases de moléculas del MHC participantes en
der con más rapidez ante una exposición repetida que las el reconocimiento de lo propio y en la comunicación interce-
células indiferenciadas. Debido a este estado intensificado de lular: las de clase I y II (fig. 15-8). Las moléculas del MHC de
reactividad inmunitaria, el sistema inmunitario casi siempre clase I (MHC-I), que se expresan en todas las células nucleadas
puede responder a microorganismos frecuentes de manera y las plaquetas, son moléculas de superficie celular que interac-
tan eficiente que el sujeto no tiene conciencia de la respuesta. túan con el complejo peptídico receptor-antígeno en los linfo-
Las reacciones inmunitarias adaptativas se inician cuando citos T citotóxicos CD8+. Las moléculas del MHC de clase II
los receptores para antígeno de los linfocitos reconocen a los (MHC-II), que se expresan sobre todo en las células dendríti-
antígenos. El desencadenante clave para la activación de cas, macrófagos y linfocitos B, se comunican con el receptor
los linfocitos B y T es la identificación del antígeno mediante antigénico y la molécula CD4 en los linfocitos T cooperadores.
receptores superficiales únicos. Los receptores para antígeno Aunque las proteínas MHC-I y MHC-II tienen subunida-
de los linfocitos B (anticuerpos unidos a la membrana) y los des diferentes, su estructura general es similar, contienen una
anticuerpos que secretan los linfocitos B pueden reconocer hendidura de unión con péptidos en la porción extracelular

Antígeno
vírico CPA
MHC-II
MHC-II
TCR
Linfocito
T coope-
rador
Epítopo CD4
antigénico Activación
CD4
TCR Citocinas
CD4 Linfocito
Linfocito B
Linfocito T coope-
T cooperador
rador
Citocinas
TCR
Célula T
CPH-I con TCR tóxica
epítopos
víricos Linfocito
B de
Muerte CD8 memoria
celular
Célula
diana Célula
plamática
Linfocito T CD8
citotóxico
de
memoria
Anticuerpo
CD8
FIGURA 15-7. Vía para la participación de la célula inmunitaria en la reacción inmunitaria adaptativa. CPA,
célula presentadora de antígeno; MHC, complejo principal de histocompatibilidad; TCR, receptor de linfocito T
de la molécula. La molécula MHC-I posee una hendidura presentadora de antígeno durante el proceso de fagocitosis.
que recibe el fragmento peptídico del antígeno. Los linfoci- El patógeno ingerido se degrada en péptidos en el interior
tos T citotóxicos sólo pueden activarse cuando se les presenta de las vesículas citoplasmáticas y luego se une en comple-
el péptido antigénico extraño relacionado con la molécula jos con la molécula MHC-II. Los linfocitos T cooperadores
MHC-I. Durante una infección vírica típica de una célula, los reconocen estos complejos en la superficie de las células pre-
pequeños péptidos de las proteínas víricas degradadas se sentadoras de antígeno y se activan, y una vez activadas se
asocian con las moléculas MHC-I y luego se desplazan a la multiplican con rapidez y dirigen a otras células inmunitarias
membrana celular infectada. Este complejo se comunica para que respondan al patógeno invasor mediante la secre-
con el linfocito T citotóxico y la célula debe destruirse ción de citocinas.
para que el huésped sobreviva. La hendidura de unión de Cada individuo tiene una colección única de proteí-
la molécula MHC-II recibe un fragmento del antígeno de los nas MHC y puede haber diversas moléculas MHC en una
patógenos que fueron atrapados y digeridos por una célula población. Por lo tanto, las moléculas MHC son poligéni-

o genes alternativos. Por ejemplo, existen más de 350 alelos

posibles para el locus A, 650 para el B y 180 para el C. Los
genes y sus moléculas expresadas se designan con una letra
Linfocito
Linfocito TC CD8
y número (HLA-B27).
TH CD4 Como los genes de MHC-I y II están muy relaciona-
dos en un cromosoma, la combinación de genes HLA casi
siempre se hereda como unidad y se llama haplotipo. Toda
persona hereda un cromosoma de cada progenitor y tiene
CD8+
CD4+
TCR TCR por lo tanto dos haplotipos HLA. La identificación o tipifi-
cación de moléculas HLA es importante en el trasplante de
Molécula MHC-II Molécula MHC-II tejidos u órganos, para estudios forenses y para pruebas
con péptido con péptido de paternidad. En el trasplante de órganos o tejidos, cuanta
antigénico antigénico más concordancia haya entre los tipos HLA, mayor será la
o epítopo o epítopo probabilidad de que los antígenos sean idénticos y menor
la probabilidad de rechazo.
Célula infectada
por un virus
Linfocitos B e inmunidad humoral
CPA La inmunidad humoral está mediada por anticuerpos produ-
cidos por los linfocitos B y su descendencia. Los linfocitos B
MHC-II MHC-I pueden identificarse por la presencia de inmunoglobulina de
membrana que actúa como receptor para antígeno, proteí-
nas MHC-II, receptores para complemento y moléculas CD
FIGURA 15-8. Reconocimiento de un epítopo unido a una específicas. Durante el proceso de maduración en la médula
molécula del complejo principal de histocompatibilidad (MHC)
ósea, las progenitoras de linfocitos B (células pre-B) se con-
de clase II en una célula presentadora de antígeno (CPA) por
vierten en linfocitos B maduros o indiferenciados. La célula B
parte de un receptor de linfocito T (TCR) en un linfocito T
cooperador (TH) CD4+, y reconocimiento de un epítopo unido madura sale de la médula ósea, entra en la circulación y
con una molécula MHC de clase I en una célula infectada por un migra a los diversos tejidos linfáticos periféricos, donde se la
virus por parte de un TCR en un linfocito T citotóxico (TC) CD8+ estimula para responder a un antígeno específico. Cada una
de las etapas del desarrollo del linfocito B se caracteriza por
un patrón específico de expresión génica de inmunoglobulina
cas y polimórficas. Los genes MHC son los conocidos con
(Ig) y la expresión de otras proteínas superficiales que sirven
mayor polimorfismo. Por el número de genes MHC y la
como marcadores fenotípicos de estas etapas de maduración.
posibilidad de varios alelos para cada gen, es casi imposi-
ble que dos individuos tengan el mismo perfil de MHC, a El compromiso de una línea celular B con un antígeno
menos que sean gemelos idénticos. Los alelos MHC pue- específico se demuestra por la expresión de los receptores de
den influir en las respuestas inmunitarias, así como en la inmunoglobulina unidos a la membrana que reconocen al
susceptibilidad a diversas enfermedades. antígeno. Los linfocitos B que encuentran un antígeno com-
Las proteínas MHC humanas se llaman antígenos leu- plementario a su receptor de inmunoglobulina en su superficie
cocíticos humanos (HLA, de human leukocyte antigens) y que reciben ayuda de un linfocito T, experimentan una serie
porque se descubrieron en los leucocitos. Como estas de cambios que los transforman en células plasmáticas secre-
moléculas participan en el rechazo de trasplantes y se detec- toras de antígenos o en linfocitos B de memoria (fig. 15-9).
tan mediante pruebas inmunitarias, a menudo se denominan Los anticuerpos producidos por las células plasmáticas
antígenos. Las moléculas MHC-I típicas humanas se dividen se liberan a la linfa y la sangre, donde se unen y eliminan a
en tipos llamados HLA-A, HLA-B y HLA-C, y las moléculas su antígeno único con la ayuda de otras células y moléculas
MHC-II se identifican como HLA-DR, HLA-DP y HLA-DQ efectoras inmunitarias. Los linfocitos B de memoria de vida
(cuadro 15-3). Cada uno de los loci génicos que describen más prolongada se distribuyen en los tejidos periféricos como
las moléculas HLA puede estar ocupado por múltiples alelos preparación para la exposición posterior al antígeno.
CUADRO 15-3 Propiedades de las moléculas MHC clases I y II

Propiedades Antígenos HLA Distribución Funciones
MHC de clase I HLA-A, HLA-B, HLA-C Todas las células nucleadas Presenta antígeno procesado a los linfocitos
T CD8+ citotóxicos; limita la citólisis a
las células infectadas por virus, células
tumorales y células trasplantadas
MHC de clase II HLA-DR, HLA-DP, HLA-DQ Células inmunitarias, células Presenta fragmentos procesados de antígenos
presentadoras de antígeno, a las células T CD4+; necesario para inter-
linfocitos B y macrófagos acción efectiva entre células inmunitarias
HLA, antígeno leucocítico humano; MHC, complejo principal de histocompatibilidad

Receptor antígeno
de la célula B en la
superficie de la Linfocito
inmunoglobulina Linfocito B de
Antígeno MHC-II B memoria
Linfocito
B
Proliferación
TCR Diferenciación
Linfocito Célula
CD4 T coope- plasmática
Citocinas
rador Linfocito
TCR B
Anticuerpo
FIGURA 15-9. Vía para la diferenciación de linfocitos B. MHC, complejo principal de histocompatibilidad;
TCR, receptor de linfocito T
Inmunoglobulinas de la respuesta inmunitaria humoral. Las inmunoglobulinas

se dividieron en cinco clases (IgG, IgA, IgM, IgD e IgE), cada
Las inmunoglobulinas, o anticuerpos, son proteínas segre- una con una función diferente en la estrategia de defensa
gadas por los linfocitos B que funcionan como receptores inmunitaria (cuadro 15-4). Las inmunoglobulinas tienen una
de antígenos para las células B o como moléculas efectoras estructura característica de cuatro polipéptidos, consistentes
CUADRO 15-4 Clases y características de las inmunoglobinas

Figura Clase Porcentaje del total Porcentaje del total
IgG 75,0 Tiene propiedades antivirales, antitoxinas y

antibacterianas; es la única inmunoglobulina
que atraviesa la placenta; confiere protección al
recién nacido; activa el complemento y se une con
los macrófagos
IgA 15,0 Inmunoglobulina predominante en secreciones, como

saliva, secreciones nasales y respiratorias, leche
materna; protege las mucosas
IgM 10,0 Forma los anticuerpos naturales, como los de los

antígenos sanguíneos ABO; importante en las
respuestas inmunitarias tempranas; activa el
complemento
IgD 0,2 Se encuentra en los linfocitos B; necesaria para la

maduración de los linfocitos B
IgE 0,004 Se une con los mastocitos y basófilos; participa en las

infecciones parasitarias, reacciones alérgicas y de
hipersensibilidad

Antígeno líquidos corporales y penetra con facilidad a los tejidos. La

IgG es la única inmunoglobulina que atraviesa la placenta y
puede transferir inmunidad de la madre al feto. Esta clase de
inmunoglobulina protege contra bacterias, toxinas, virus y
Región variable
líquidos corporales y activa el sistema del complemento. Este
(cadena pesada)
anticuerpo también se une con células objetivo y receptores
para Fc en los linfocitos NK y macrófagos, lo que conduce
Fab Región constante a la lisis de la célula diana. Existen cuatro subclases de IgG
(cadena pesada) (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4), cada una con algunas restriccio-
nes en su respuesta a ciertos tipos de antígenos. Por ejem-
plo, IgG2 responde al parecer a bacterias encapsuladas con
una capa de polisacárido, como Streptococcus pneumoniae,
Región variable Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis.
(cadena ligera)
La IgA, la inmunoglobulina secretora, se encuentra en la
saliva, lágrimas, calostro (la leche materna más temprana)
Región constante y en secreciones bronquiales, gastrointestinales, prostáticas y
(cadena ligera) vaginales. Esta inmunoglobulina secretora dimérica se con-
sidera una defensa primaria contra infecciones locales en los
tejidos mucosos. La IgA previene la unión de virus y bacte-
rias a las células epiteliales.
Fc
La IgM es una macromolécula que forma un polímero
de cinco unidades de inmunoglobulina básica. No puede
Cadena atravesar la placenta y no transfiere inmunidad materna. Es
pesada la primera inmunoglobulina circulante en aparecer como
respuesta a un antígeno y es el primer tipo de anticuerpo que
produce el recién nacido. Esto tiene utilidad diagnóstica por-
que la presencia de IgM indica infección en el lactante por un
FIGURA 15-10. Modelo esquemático de una molécula de patógeno determinado. La identificación de IgM neonatal y
inmunoglobulina G (IgG) que muestra las regiones constante y no de la IgG materna contra el patógeno específico transfe-
variable de las cadenas ligera y pesada rido indica una infección intrauterina neonatal.
La IgD se encuentra sobre todo en las membranas celula-
res de los linfocitos B. Sirve como receptor de antígeno para
al menos en dos sitios idénticos para unión con antígeno (fig. iniciar la diferenciación de los linfocitos B.
15-10). Cada inmunoglobulina está compuesta por dos cade- La gE participa en la inflamación, respuestas alérgicas y
nas ligeras (L) idénticas y dos cadenas pesadas (H, de heavy) en el combate de infecciones parasitarias. Se une con masto-
idénticas que forman una molécula con forma de “Y”. Los citos y basófilos. La unión de antígeno con la IgE de mas-
dos extremos de la horquilla de la molécula de inmunoglobu- tocitos o basófilos estimula a estas células para que liberen
lina se unen con antígeno y se llaman fragmentos Fab (Fab, de histamina y otros mediadores importantes en la inflamación
antigen-binding fragments); la cola de la molécula, conocida y las alergias.
como fragmento Fc, determina las propiedades biológicas
características de una clase concreta de inmunoglobulinas.
La secuencia de aminoácidos de las cadenas pesadas y lige-
Inmunidad humoral
ras muestra regiones constantes (C) y variables (V). Las regio- La inmunidad humoral elimina los patógenos extracelula-
nes constantes tienen secuencias de aminoácidos que varían res y las toxinas microbianas. La combinación de antígeno y
poco entre los anticuerpos de una clase determinada de inmu- anticuerpo puede producir varias respuestas efectoras, como
noglobulina. Las regiones constantes son la base para la sepa- la precipitación de complejos antígeno-anticuerpo; agluti-
ración de las inmunoglobulinas en clases (p. ej., IgM, IgG) y nación o aglomeración de células; neutralización de toxinas
permiten que cada clase de anticuerpo interactúe con ciertas bacterianas y virus; lisis y destrucción de patógenos o células;
células y moléculas efectoras. Las regiones variables contie- adhesión de antígeno a las células inmunitarias; facilitación
nen los sitios de la molécula para unión con el antígeno. La de la fagocitosis y activación del complemento. Por ejemplo,
gran variación en la secuencia de aminoácidos de las regio- los anticuerpos pueden neutralizar virus mediante el bloqueo
nes variables que se observa de un anticuerpo a otro permite de sitios que utiliza éste para unirse con la célula huésped, lo
que esta región reconozca su epítopo complementario. Una que elimina su capacidad para infectar la célula.
secuencia única de aminoácidos en esta región determina un Durante el desarrollo de la inmunidad humoral se
saco tridimensional distintivo que es complementario para el producen dos tipos de respuestas: primaria y secundaria
antígeno, lo que hace posible el reconocimiento y la unión. (fig. 15-11). Se produce una respuesta inmunitaria prima-
Cada clon de linfocitos B produce anticuerpos con una región ria cuando el antígeno se introduce por primera vez en el
variable o dominio específico para unión con antígeno. organismo. Durante la respuesta primaria existe un período
Durante la reacción inmunitaria puede haber un cambio de de latencia o retraso antes de que el anticuerpo sea detecta-
clase (p. ej., de IgM a IgG), lo que hace que el clon de célu- ble en el suero. Este período de latencia se debe al procesa-
las B produzca uno de los distintos tipos de inmunoglobulina. miento del antígeno en las células presentadoras de antígeno
La inmunoglobulina G (gamma globulina) es la más y su reconocimiento por linfocitos T cooperadores CD4+.
abundante de las inmunoglobulinas. Se encuentra en los Una vez que los receptores de antígeno en los linfocitos T

Linfocito B expresión de un receptor de antígeno de célula T único, pare-

activado cido aunque distinto del receptor del linfocito B. El receptor
del linfocito T está compuesto por dos cadenas polipeptídi-
cas que forman una hendidura, la cual reconoce los com-
plejos antígeno procesado-moléculas MHC (fig. 15-12). La
Linfocito B maduración de las subpoblaciones de los linfocitos T (CD4+
activado y CD8+) también ocurre en el timo. Los linfocitos T maduras
migran a los tejidos linfáticos, y cuando se encuentran con
Linfocito B Linfocito B el antígeno, se multiplican y diferencian en linfocitos T de
virgen de memoria memoria y varias poblaciones de linfocitos T maduras; las
dos principales son los linfocitos T CD4+ (cooperadores) y
Respuesta Respuesta los CD8+ (citotóxicos).
primaria secundaria
2 4 6 8 10 12 Linfocitos T cooperadores
Semanas El linfocito T cooperador CD4+ sirve como regulador prin-
Antígeno Antígeno cipal del sistema inmunitario. La activación de estas células
depende del reconocimiento del antígeno relacionado con
FIGURA 15-11. Fases primaria y secundaria o de memoria de moléculas MHC-II. Una vez activados, los linfocitos T coo-
la reacción inmunitaria humoral al mismo antígeno peradores segregan citocinas que influyen en la función de
casi todas las otras células inmunitarias. Las diferencias en
cooperadores CD4+ han reconocido las moléculas antigé- los tipos de citocinas producidas por los linfocitos T coope-
nicas MHC de clase II-péptido, los linfocitos T se activan radores CD4+ originan distintos tipos de reacciones inmu-
y producen citocinas para estimular aún más y dirigir el nitarias. Estas citocinas activan y regulan a los linfocitos B,
sistema inmunitario. En la inmunidad humoral, el linfo- linfocitos T citotóxicos y linfocitos NK, los macrófagos y
cito T cooperador CD4+ activado induce a los linfocitos B otras células inmunitarias.
a proliferar y diferenciarse en clones de células plasmáticas El linfocito T cooperador CD4+ activado puede dife-
productoras de anticuerpos. Este proceso de activación renciarse en subpoblaciones claras de linfocitos T coo-
tarda 1-2 semanas, pero una vez generados, los anticuerpos peradores (TH1, TH2, TH17), según sean las citocinas que
detectables continúan en aumento durante varias semanas. segrega la célula presentadora de antígeno en el sitio de
La curación de muchas enfermedades infecciosas tiene lugar activación. La citocina IL-12 producida por macrófagos y
durante la respuesta primaria, cuando la concentración de células dendríticas dirige la maduración de los linfocitos T
anticuerpos alcanza su nivel máximo. cooperadores CD4+ hacia linfocitos TH1, mientras que la
La respuesta secundaria o de memoria aparece con las IL-4 producida por mastocitos y linfocitos T provoca la dife-
exposiciones posteriores al antígeno. Durante la respuesta renciación hacia linfocitos TH2. La citocina IL-6 y el factor
primaria, una parte de los linfocitos B activados no se dife- de crecimiento-β (TGF-β, de transforming growth factor-β),
rencia en células plasmáticas, sino que forma una reserva notablemente en ausencia de IL-4 o IL12, inducirá una dife-
de células B de memoria. En una respuesta secundaria, el renciación hacia los linfocitos TH17.
aumento de los anticuerpos se observa en fases más tem- El patrón distintivo de citocinas secretadas por linfocitos
pranas y alcanza un nivel más elevado por la disponibilidad TH1 y TH2 maduros define estas subpoblaciones de linfoci-
de las células de memoria. La inmunización de refuerzo que tos T y determina sus funciones. Los linfocitos TH1 activados
se aplica para algunas enfermedades, como el tétanos, uti-
liza la respuesta de memoria. Para una persona ya inmuni- Célula presentadora de antígeno
zada, la administración de una vacuna de refuerzo genera un
aumento casi inmediato de anticuerpos hasta una concen-
tración suficiente para prevenir el desarrollo de la enferme-
dad. Los linfocitos T activados también generan respuestas
inmunitarias mediadas por células primaria y secundaria. Molécula MHC
CD4 Péptido
Linfocitos T e inmunidad de
TCR
mediación celular
Los linfocitos T participan en la activación de otros lin-
focitos T y B, en el control de las infecciones víricas intra-
celulares, en el rechazo de injertos de tejido ajeno y en
las reacciones de hipersensibilidad tardía (v. cap. 16). En Linfocito T CD4+
conjunto, estas reacciones inmunitarias se conocen como FIGURA 15-12. Receptor de célula T (TCR) en un linfocito T
inmunidad de mediación celular o inmunidad celular. CD4+ e interacción del complejo principal de histocompatibilidad
Los linfocitos T provienen de células madre de la médula (MHC) en la célula presentadora de antígeno. Nótese que el
ósea, pero a diferencia de los linfocitos B, las células pre-T TCR reconoce el fragmento peptídico del antígeno unido con
migran al timo para madurar. Ahí, los linfocitos T inmaduros la molécula MHC de clase II. La molécula CD4 se une con una
experimentan un reacomodo de los genes necesarios para la porción de la molécula MHC, lo que estabiliza la interacción

estimulan la ingestión fagocítica y la destrucción de microor- TCR (ya alterado)

ganismos. Los linfocitos TH1 producen la citocina IFN-γ que
activa los macrófagos y estimula los linfocitos B para pro-
ducir anticuerpos IgG que activan el complemento y recu- Linfocito T CD4
bren a los patógenos para la fagocitosis. Los linfocitos TH2 cooperador
generan IL-4, que estimula a los linfocitos B para diferen- activado
ciarse en células plasmáticas secretoras de IgE; IL-5, que IL-2
activa eosinófilos; e IL-13, que activa las células epiteliales de
las mucosas para segregar moco y expulsar microbios. Los
linfocitos T CD4+ diferenciados del subtipo TH1 reconocen
péptidos microbianos en los macrófagos, y tienen la función
doble de estimular la síntesis de anticuerpos IgG y eliminar Citocinas
Receptor
a las células infectadas por ciertos patógenos intracelulares,
de IL-2
como las micobacterias. Por otra parte, las del subtipo TH2
tienden a reconocer antígenos proteínicos o sustancias que
estimulan la producción de IgE y el desarrollo de alergias.
Recientemente se describió un tercer subtipo, llamado TH17, Antígeno MHC-I
que produce la citocina IL-17, la cual induce inflamación
y se cree que participa en ciertos trastornos inflamatorios Linfocito T
mediados por linfocitos T. citotóxico
En la mayoría de las respuestas inmunitarias hay una
Célula diana
reacción equilibrada de linfocitos TH1 y TH2, pero la inmuni- (muerte celular)
zación o exposición al antígeno pueden desviar la respuesta
hacia uno u otro subtipo. Por ejemplo, la exposición intensa
CD8
de personas atópicas a un alérgeno desvía los linfocitos T
CD4+ indiferenciados hacia la respuesta TH2, con síntesis de TCR
citocinas que favorecen la producción de IgE y la estimulación Perforinas
de mastocitos. La consideración de estos procesos ha promo- Citocinas tóxicas
vido investigación clínica indicativa de que es posible la redi-
rección de una respuesta alérgica TH2 a una no alérgica TH1 FIGURA 15-13. Destrucción de una célula diana por un linfocito
mediante protocolos de inmunización modificados. T citotóxico. Las citocinas liberadas del linfocito T cooperador
activado intensifican la capacidad del linfocito T citotóxico para
destruir la célula diana. IL, interleucina; MHC, complejo principal
Linfocitos T citotóxicos
de histocompatibilidad; TCR, receptor de linfocito T
Los linfocitos CD8+ activados se convierten en linfocitos T
citotóxicos después de reconocer complejos MHC de antígeno y está controlada a través de la activación de un
clase I-antígeno en la superficie de células diana, como receptor de linfocito T (TCR, de T-cell receptor) mediante
las células infectadas por virus o transformadas por el cán- el antígeno, con secreción posterior de las citocinas IL-10
cer (fig. 15-13). La identificación de complejos MHC de y TGF-β. Estas citocinas inhiben la proliferación y activa-
clase I-antígeno en las células diana infectadas asegura que ción de linfocitos y macrófagos. También hay evidencia
las células contiguas no infectadas, que expresan moléculas reciente de linfocitos T CD8+ reguladores que pueden redu-
MHC de clase I solas o unidas con un péptido propio, cir de forma selectiva los linfocitos T activados por antígenos
no se destruyan de forma indiscriminada. Los linfocitos T propios o ajenos. Se cree que estas células se diferencian en
CD8+ citotóxicos realizan su función destructiva mediante la células efectoras durante la respuesta inmunitaria primaria
inyección de proteínas citotóxicas en las células diana, lo que y funcionan como células supresoras durante la fase inmu-
activa la apoptosis o muerte celular programada (v. cap. 2). nitaria secundaria o de memoria, y participan sobre todo
Los linfocitos T citotóxicos también producen y liberan en la discriminación entre lo propio y lo extraño. La impor-
citocinas, como IFN-γ, que inhibe la replicación vírica y tancia clínica potencial de los linfocitos T reguladores se
es un inductor importante de la expresión de la molécula observa en estudios con animales que muestran una inhi-
MHC-I y de la activación de macrófagos. Los linfocitos T bición de la enfermedad inflamatoria intestinal, encefalitis
citotóxicos CD8+ son muy importantes para controlar a los alérgica experimental y diabetes autoinmunitaria a través
virus en replicación y las bacterias intracelulares, ya que el del aumento de la actividad de linfocitos T reguladores.
anticuerpo no atraviesa con facilidad la membrana de célu-
las vivas. Inmunidad mediada por células
Linfocitos T reguladores La inmunidad mediada por células es la reacción inmuni-
taria adaptativa frente a microbios, como bacterias, parási-
Un tipo recién definido de linfocito T es la célula T regula- tos y todos los virus que se replican dentro de las células,
dora, que expresa CD4 y CD25 en su membrana celular. En donde los anticuerpos no pueden destruirlos. Tanto los
contraste con los linfocitos T cooperadores CD4+, los lin- linfocitos CD8+ como los CD4+ contribuyen a la respuesta
focitos T reguladores suprimen las reacciones inmunitarias y cada tipo posee mecanismos efectores diferentes para la
mediante la inhibición de otros linfocitos que reaccionan erradicación de la infección.
contra el propio organismo y que podrían ser perjudiciales. Las funciones efectoras de los linfocitos T citotóxicos
La regulación mediante estas células es específica para cada CD8+, que actúan contra células infectadas con virus, son las

más directas. Los antígenos derivados del virus se multiplican anticuerpos producidos por otras personas o animales.
dentro de la célula infectada y se presentan en la superficie Puede conferirse cierta protección frente a las enfermeda-
de la célula diana, donde son reconocidos por receptores de des infecciosas con la inyección de suero hiperinmune, que
antígeno en el linfocito T citotóxico (v. fig. 15-12). Éstos contiene concentraciones elevadas de anticuerpos para una
ejercen su función destructiva mediante la liberación de enfermedad específica, o de suero inmune o gammaglo-
proteínas citotóxicas ya formadas, que inducen apoptosis o bulina, que incluye un conjunto de anticuerpos de muchos
muerte celular programada de la célula infectada (v. cap. 2). individuos que ofrece protección contra muchos agentes
La principal función de los linfocitos CD4+ del subtipo infecciosos. La inmunidad pasiva sólo brinda protección a
TH1 incluye la defensa frente a patógenos intracelulares, corto plazo, de semanas o meses.
como las micobacterias, que crecen sobre todo en fagoso-
mas en los macrófagos, lo cual los protege contra los efectos
de anticuerpos y linfocitos T citotóxicos. Los linfocitos TH1 Regulación de la reacción
segregan la citocina IFN-γ, un potente activador de macró- inmunitaria
fagos, que estimula la inducción de sustancias microbicidas
en los macrófagos y conduce a la destrucción de los micro- La autorregulación es una propiedad esencial del sistema
bios ingeridos. Los linfocitos CD4+ TH1 también producen inmunitario. Una respuesta inmunitaria insuficiente podría
otras citocinas, quimiocinas y moléculas superficiales que conducir a la inmunodeficiencia, pero una respuesta exce-
no activan los macrófagos infectados, sino que destruyen de siva podría ocasionar diversos trastornos, desde reacciones
forma crónica a los macrófagos viejos infectados, estimulan alérgicas hasta enfermedades autoinmunitarias. Esta regu-
la producción de nuevos macrófagos en la médula ósea y lación no se comprende bien, e incluye a todos los elementos
atraen macrófagos frescos al lugar de infección. Por lo tanto, de la reacción inmunitaria: antígenos, anticuerpos, citoci-
el linfocito CD4+ TH1 controla y coordina las defensas del nas, linfocitos T reguladores y el sistema neuroendocrino.
huésped frente a ciertos patógenos intracelulares, una fun- Con cada exposición al antígeno, el sistema inmunita-
ción que ayuda a explicar por qué el descenso de la cifra de rio debe determinar la rama que debe activarse, así como
linfocitos CD4+ en personas con sida las pone en gran riesgo la magnitud y la duración de la respuesta inmunitaria.
de sufrir infecciones por patógenos intracelulares. Tras la exposición al antígeno, la reacción inmunitaria a ese
antígeno se desarrolla después de un corto lapso, alcanza su
nivel máximo y luego disminuye. Las respuestas inmunita-
rias normales son autolimitadas porque se elimina el antí-
Inmunidad activa frente a pasiva geno, y los productos de la respuesta, como las citocinas y
Las reacciones inmunitarias adaptativas, o específicas, los anticuerpos, tienen vida corta o limitada y sólo se segre-
están diseñadas para proteger al organismo de sustancias gan por períodos cortos después del reconocimiento del
extrañas potencialmente nocivas, infecciones y otras fuen- antígeno. La evidencia sugiere que la retroalimentación de
tes de antígenos extraños. La protección específica es la que los linfocitos T cooperadores o reguladoras mediante cito-
se adquiere mediante la exposición a antígenos (inmunidad cinas controla varios aspectos de la respuesta inmunitaria.
activa) o por la transferencia de anticuerpos protectores Otra faceta de la autorregulación inmunitaria es la inhi-
contra un antígeno (inmunidad pasiva). bición de las respuestas inmunitarias mediante la toleran-
La inmunidad activa se adquiere mediante la inmuni- cia. El término tolerancia se define como la capacidad del
zación o el padecimiento real de la enfermedad. Se llama sistema inmunitario para no reaccionar a los antígenos
así porque depende de una respuesta del sistema inmuni- propios al tiempo que produce inmunidad frente a agen-
tario del sujeto al antígeno. Aunque la inmunidad activa tes extraños. La tolerancia de los antígenos propios pro-
es duradera una vez que se establece, requiere varios días tege al individuo de reacciones inmunitarias perjudiciales
o semanas después de la primera exposición para que la (v. cap. 16). La exposición de un sujeto a antígenos ajenos
respuesta inmunitaria esté lo suficientemente desarrollada puede conducir a tolerancia e incapacidad para responder
para contribuir a la destrucción del patógeno. Sin embargo, a patógenos potenciales que causen una infección. La tole-
el sistema inmunitario casi siempre es capaz de reaccio- rancia existe no sólo para los tejidos propios, sino también
nar en cuestión de horas en caso de una exposición pos- para los tejidos materno-fetales. La regulación especial del
terior al mismo agente por la presencia de linfocitos B sistema inmunitario resulta evidente en sitios privilegiados
y T de memoria, además de los anticuerpos circulantes. como el cerebro, los testículos, los ovarios y los ojos. La
El proceso de adquirir la capacidad para responder a un lesión inmunitaria en estas regiones podría tener conse-
antígeno después de su aplicación en una vacuna se conoce cuencias graves para el individuo y para la especie.
como inmunización. Una reacción inmunitaria adquirida
puede mejorar con las exposiciones repetidas a un antí-
geno inyectado o a una enfermedad natural. SÍNTESIS CONCEPTUAL
La inmunidad pasiva es la transferida de otra fuente. Un
lactante recibe inmunidad pasiva de manera natural por
transferencia de anticuerpos de su madre en el útero y en la ■ La respuesta de inmunidad adaptativa incluye series
leche materna. La IgG materna atraviesa la placenta y pro- complejas de interacciones entre los componentes
tege al recién nacido durante los primeros meses de vida. del sistema inmunitario y los antígenos de un
Generalmente el lactante padece pocas infecciones durante patógeno externo. Tiene la capacidad para distinguir
sus primeros 3-6 meses de vida por la protección que dan entre lo propio y lo ajeno, reconocer y reaccionar de
los anticuerpos de la madre. La inmunidad pasiva también forma específica ante un gran número de microbios
puede aportarse de forma artificial con la transferencia de

El desarrollo de los órganos linfáticos primarios (timo y

y patógenos diferentes y además recordar los médula ósea) comienza durante la parte intermedia del pri-
agentes específicos. mer trimestre y avanza con rapidez. Los órganos linfáticos
secundarios (bazo, ganglios linfáticos y tejidos linfoides rela-
■ Los antígenos son sustancias ajenas al huésped que
cionados con la mucosa) se desarrollan poco después. Estos
pueden producir una reacción inmunitaria. Tienen sitios órganos linfáticos secundarios son bastante pequeños, pero
determinantes antigénicos o epítopos, que el sistema bien desarrollados al nacer y maduran con rapidez después
inmunitario adaptativo reconoce con receptores de la exposición a microbios durante el período posnatal.
específicos que distinguen los antígenos como ajenos. Al nacer, el timo tiene su forma y función completas, y es el
■ Las principales células del sistema inmunitario tejido linfático más grande con respecto al tamaño corporal.
adaptativo son los linfocitos T y B, y las células presen-
tadoras de antígeno. Los linfocitos T se diferencian
en que son células reguladoras (T cooperadores y Transferencia inmunitaria de la
T reguladores) y efectoras (T citotóxicos), y ejercen madre al lactante
la inmunidad de mediación celular. Los linfocitos
T cooperadores CD4+ reguladores sirven como La protección de un recién nacido contra antígenos tiene lugar
activador para la respuesta inmunitaria y son
por la transferencia de anticuerpos maternos. Los anticuerpos
maternos IgG atraviesan la placenta durante el desarrollo fetal
esenciales para la diferenciación de los linfocitos B
y permanecen funcionales en el recién nacido durante los pri-
en células plasmáticas productoras de anticuerpos y meros meses de vida (fig. 15-14). La IgG es la única clase de
para la diferenciación de linfocitos T en linfocitos T inmunoglobulinas que atraviesa la placenta. Las concentracio-
citotóxicos CD8+ efectores. Las células presentadoras nes de IgG materna disminuyen de forma significativa durante
de antígeno están formadas por macrófagos y células los primeros 3-6 meses de edad, al tiempo que aumenta la
dendríticas que procesan y presentan péptidos síntesis infantil de inmunoglobulinas. La IgG materna trans-
antigénicos a los linfocitos T cooperadores CD4+. mitida es eficaz contra la mayoría de los microorganismos
y virus. Buena parte de la IgG atraviesa la placenta durante
■ Las moléculas MHC de la superficie celular son
las últimas semanas de gestación y se almacena en los tejidos
moléculas de reconocimiento clave que el sistema fetales; los lactantes que nacen de forma prematura podrían
inmunitario utiliza para distinguir lo propio de tener deficiencia de estos anticuerpos. Debido a la transferen-
lo ajeno. Las moléculas MHC de clase I, que se cia de anticuerpos IgG al feto, el hijo de una mujer infectada
encuentran en todas las células nucleadas que no con VIH tiene resultado positivo en la prueba de anticuerpos
son del sistema inmunitario, interactúan con los contra VIH, aunque el lactante no esté infectado con el virus.
linfocitos T CD8+ citotóxicos en la destrucción de En condiciones normales, la sangre del cordón no con-
células afectadas por patógenos intracelulares tiene IgM ni IgA. Si existen, estos anticuerpos son de origen
o cáncer. Las moléculas MHC de clase II, que se fetal e indican la exposición a una infección intrauterina. El
hallan en las células presentadoras de antígeno y
lactante empieza a producir anticuerpos IgM poco después
de nacer como respuesta a la enorme estimulación antigé-
linfocitos B, ayudan en la comunicación intercelular
nica de su nuevo ambiente. Los lactantes prematuros parecen
entre distintas células del sistema inmunitario. capaces de producir IgM tan bien como los lactantes de tér-
■ La inmunidad humoral consiste en la protección que mino. Alrededor de los 6 días de vida, la IgM se eleva de
proporcionan las células plasmáticas derivadas de forma notable y este aumento continúa hasta alrededor del
linfocitos B, las cuales producen anticuerpos que primer año, cuando se alcanza la concentración adulta.
viajan en la sangre e interactúan con los antígenos
circulantes y en las superficies celulares. Las 1200
inmunoglobulinas se dividen en cinco clases: IgG,
IgA, IgM, IgD e IgE, cada una con un papel distinto en
1000
la estrategia defensiva inmunitaria.
■ La inmunidad mediada por células consiste en
Suero IgG (mg/dl)
800
la protección proporcionada por los linfocitos T
citotóxicos, que ofrecen protección contra células Concentración
600
infectadas por virus o el cáncer. total de IgG
Contribución
400
materna
Aspectos del desarrollo del 200 Contribución

Contribución
del recién nacido
sistema inmunitario fetal
0 4 5 6 7 8 1 3 4 6 7 8 9
1 2 3 2 5
Desde el punto de vista embriológico, el sistema inmunitario Meses
se desarrolla en varias etapas y comienza en las semanas 5 FIGURA 15-14. Concentraciones séricas materna y neonatal
a 6, cuando el hígado inicia su actividad hematopoyética. de inmunoglobulina G (del J Pediatr. 1968;72(2):276–290)

En condiciones normales, la IgA sérica se detecta por pri- el repertorio, incluido el surgimiento de clones de linfo-
mera vez unos 13 días después del nacimiento. La concen- citos B autorreactivos, aumenta hasta el punto en que las
tración aumenta durante la infancia temprana hasta llegar células B empiezan a reconocer algunos antígenos propios
al nivel adulto entre el sexto y el séptimo año de vida. La como ajenos. Esta podría ser la base para el incremento de
IgA materna también se transfiere al lactante en el calos- la incidencia de enfermedades autoinmunitarias en la vejez.
tro o leche, durante el amamantamiento. Estos anticuerpos
confieren inmunidad local para el sistema digestivo y está
demostrado que disminuyen las infecciones diarreicas en los SÍNTESIS CONCEPTUAL
países en vías de desarrollo. Estas adaptaciones evolutivas
del sistema inmunitario incrementaron la supervivencia de la
especie humana y optimizaron el desarrollo de otros órganos ■ Un recién nacido está protegido contra antígenos al
importantes en los primeros meses de vida. principio de su vida por la transferencia pasiva de
anticuerpos maternos a través de la placenta (IgG) y en
el calostro (IgA) durante el amamantamiento.
■ Buena parte de la IgG atraviesa la placenta durante las
Reacción inmunitaria en el anciano últimas semanas del embarazo y se almacena en los
tejidos fetales, por lo que los bebés prematuros pueden
El envejecimiento se caracteriza por un descenso en la capa-
presentar deficiencias. Debido a la transferencia de
cidad para adaptarse a los factores estresantes del medio
anticuerpos IgG al feto, el recién nacido de una madre
ambiente. Uno de los factores considerados como contri-
buyentes a este problema es el descenso en la capacidad de infectada con VIH tendrá resultados positivos en la
respuesta inmunitaria. Esto incluye cambios en las respues- prueba de anticuerpos de VIH, aunque el bebé no
tas inmunitarias celular y humeral. Los ancianos tienden a necesariamente estará infectado con el virus.
tener una mayor predisposición a las infecciones, y muestran ■ El envejecimiento se caracteriza por cambios en la
mayor evidencia de trastornos por complejos autoinmunita- respuesta inmunitaria, incluyendo las respuestas
rios e inmunitarios que las personas más jóvenes y una mayor
humorales inmunitarias mediadas por células.
incidencia de cáncer. La evidencia experimental sugiere que
la vacunación es menos exitosa para inducir inmunización Los ancianos tienden a ser más susceptibles a las
en la población geriátrica que en los adultos más jóvenes. infecciones, presentan una mayor evidencia de
Sin embargo, el efecto de la función inmunitaria alterada en trastornos autoinmunitarios y trastornos inmunitarios
la salud de los ancianos está velado por los cambios relacio- complejos en comparación con personas más jóvenes
nados con la edad o la enfermedad, que podrían afectar a la y padecen una mayor incidencia de cáncer.
reacción inmunitaria.
No se comprenden del todo las alteraciones en la función
inmunitaria que suceden con el avance de la edad. El tamaño
del timo se reduce y se considera que esto afecta a la función
de los linfocitos T. Las dimensiones de la glándula empiezan
a reducirse poco después de alcanzar la madurez sexual, y
hacia los 50 años de edad casi siempre ha disminuido al 15 % E J E R C I C I O S D E R E PA S O
o menos de su tamaño máximo. Existen informes incon-
sistentes acerca de los cambios en los linfocitos periféricos 1. Las manifestaciones sistémicas (p. ej., dolor muscular
relacionados con la edad. La existencia de un reloj biológico generalizado, escalofríos y fiebre, pérdida del apetito)
en los linfocitos T que determina el número de veces que se que acompañan a la faringitis grave o la infección
divide podría regular el número de células según la edad. respiratoria aguda se producen por reacciones a las
Algunos investigadores informaron un descenso de la canti- citocinas del sistema inmunitario innato, no por los
dad absoluta de linfocitos, y otros encontraron pocos o nulos anticuerpos ni las respuestas mediadas por células de la
cambios. El hallazgo más frecuente es un ligera reducción de reacción inmunitaria adaptativa.
la proporción de linfocitos T con respecto a otros linfocitos,
además de un descenso de los linfocitos T CD4+ y CD8+. A. Explicar por qué.
Las respuestas alteradas de las células inmunitarias son 2. Una estudiante de enfermería trabaja en una clínica
más evidentes a la estimulación antigénica; porcentajes cada comunitaria como voluntaria. Cada vez que entra en la
vez mayores de linfocitos carecen de capacidad de respuesta, clínica padece episodios de estornudos y secreción nasal.
mientras que el resto conserva una función relativamente Tiene antecedentes de alergia al moho y su hermano
normal. Los linfocitos T y B muestran deficiencias en la menor padece asma. El análisis en la clínica de alergia
activación. Entre los tipos de linfocitos T, el CD4+ es el más indica una intensa reacción al látex. Se le recomienda
afectado. La evidencia indica que los linfocitos T envejecidos evitar la exposición a todas las formas de látex.
tienen menor velocidad de síntesis de citocinas que estimulan
la proliferación de linfocitos y expresión disminuida de los A. ¿Qué clase de inmunoglobulina y qué tipo de
receptores que interactúan con dichas citocinas. Por ejem- células mediadoras son las causantes de los
plo, está demostrado que las concentraciones de IL-2, IL-4 síntomas de esta persona?
e IL-12 disminuyen con el envejecimiento. Aunque la fun- B. ¿Qué tipo de linfocito T cooperador y citocinas
ción de los linfocitos B se ve afectada con la edad, la variedad dirigen la expresión de esta reacción inmunitaria
de antígenos que pueden reconocerse no se reduce. Si acaso, humoral?

C. ¿Es éste un ejemplo de inmunidad activa o Hoebe K, Janssen E, Beutler B. The interface between innate and
pasiva? ¿Es una respuesta inmunitaria primaria o adaptive immunity. Nat Immunol. 2004;5:971–974.
secundaria? Iwasaki A, Medzhitov R. Regulation of adaptive immunity by the
innate immune system. Science. 2010;327:291–295.
Jiang H, Chess L. Regulation of immune responses by T cells. N Engl
3. Un lactante de 5 meses presenta candidiasis bucal, una
J Med. 2006;354:1166–1176.
infección micótica de la boca. En los últimos 2 meses Jones SA. Directing transition from innate to acquired immunity.
ha tenido episodios recurrentes de otitis media. Sus J Immunol. 2005;175:3463–3468.
amígdalas son muy pequeñas. El análisis de laboratorio Kawai T, Akira S. The role of pattern-recognition receptors in innate
indica un recuento bajo de linfocitos y ausencia de immunity. Nat Immunol. 2010;11(3):373–384.
linfocitos T. Una prueba adicional indica una mutación Kumar H, Kawai T, AkiraS. Pathogen recognition by the innate
genética en el receptor de linfocitos T que afecta la immune system. Int Rev Immunol. 2011;30(1):16–34.
maduración de todos los linfocitos T. El diagnóstico final Lanier LL. NK cell recognition. Annu Rev Immunol.
es una enfermedad por inmunodeficiencia combinada 2005;23:225–274.
grave. Se pretende realizar un trasplante de médula ósea Lasker MV, Nair SK. Intracellular TLR signaling: a structural
con células de su hermano con HLA compatible. perspective on human disease. J Immunol. 2006;177:11–16.
Murphy K, Travers P, Walport M. Janeway’s Immunobiology. New
A. Explicar por qué las infecciones no se presentaron en York, NY: Garland; 2008.
los primeros meses de edad en este paciente. Ooi EH, Psaltis AJ, Witterick EJ, et al. Innate immunity. Otolaryngol
B. ¿Cuál sería el efecto de la ausencia de linfocitos T Clin North Am. 2010;43:473–487.
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Clark R, Kupper T. Old meets new: the interaction between innate
and adaptive immunity. J Invest Dermatol. 2005;125:629–637. Visite estos recursos adicionales para ampliar y reforzar
Goain A, Gamelli RL. A primer on cytokines. J Burn Care Rehabil. lo aprendido en este capítulo:
2005;26:7–12. • Preguntas de autoevaluación y otros recursos
Hajishengallis G. Too old to fight: aging and its toll on innate , http://thePoint.lww.com/espanolPorthFund4e
immunity. Mol Oral Microbiol. 2010;25(1):26–37.

Trastornos por hipersensibilidad
Tipo I, trastornos por hipersensibilidad inmediata
Reacciones sistémicas (anafilácticas)
Reacciones locales (atópicas)
Tipo II, trastornos mediados por anticuerpos
Destrucción celular mediada por complemento y
C a p í t u l o
16
anticuerpos
Inflamación mediada por complemento y Trastornos
de la reacción
anticuerpos
Disfunción celular mediada por anticuerpos
Tipo III, trastornos mediados por complejos
inmunitarios
Trastornos sistémicos por complejos inmunitarios inmunitaria
Reacciones locales por complejos inmunitarios
Tipo IV, trastornos por hipersensibilidad mediada
por células
E
Citotoxicidad directa mediada por células
l sistema inmunitario es una compleja red de defensa que
Trastornos por hipersensibilidad tardía
evolucionó para proteger al organismo frente a microor-
Inmunopatología del trasplante
ganismos invasores, prevenir la proliferación de células
Reconocimiento inmunitario de aloinjertos cancerosas y mediar en la curación del tejido lesionado.
Patrones y mecanismos de rechazo del injerto de En condiciones normales, la reacción inmunitaria impide o
órgano sólido previene la enfermedad. Sin embargo, en ocasiones, la acti-
Rechazo hiperagudo vación inadecuada, inapropiada o mal dirigida del sistema
Rechazo agudo inmunitario da origen a enfermedades debilitantes o poten-
Rechazo crónico cialmente mortales, caracterizadas por reacciones alérgicas
Trasplante de células hematopoyéticas o de hipersensibilidad, rechazo de un trasplante, trastornos
Enfermedad de injerto contra huésped autoinmunitarios y estados de inmunodeficiencia.
Enfermedades autoinmunitarias
Tolerancia inmunitaria
Tolerancia de linfocitos B Trastornos por hipersensibilidad
Tolerancia de linfocitos T
Aunque la activación normal del sistema inmunitario conduce
Mecanismos de la enfermedad autoinmunitaria
a la producción de anticuerpos y respuesta de los linfocitos T
Predisposición genética
que protegen al organismo del ataque de microorganismos,
El papel de las infecciones también es capaz de causar lesión tisular y enfermedad. El
Liberación de antígenos secuestrados conjunto de trastornos ocasionados por respuestas inmuni-
Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades tarias se conoce como reacciones de hipersensibilidad, tér-
autoinmunitarias mino que surgió al haber observado a sujetos expuestos
Trastornos por inmunodeficiencia a un antígeno específico y que manifestaron una reacción
Trastornos por inmunodeficiencia primaria detectable o que resultaron “hipersensibles” a encuentros
Trastornos por inmunodeficiencia humoral posteriores con el mismo antígeno.1
(linfocitos B) Los trastornos por hipersensibilidad se dividen a menudo
Trastornos por inmunodeficiencia celular en cuatro tipos de acuerdo con la clase de respuesta inmu-
(linfocitos T)
nitaria que causa la lesión y su naturaleza, así como la
ubicación del antígeno que es el objetivo de la respuesta:
Trastornos graves por inmunodeficiencia combinada
tipo I, trastornos por hipersensibilidad inmediata; tipo II,
Deficiencia inmunitaria con trombocitopenia y trastornos mediados por anticuerpos; tipo III, trastornos
eccema mediados por complejos inmunitarios; y tipo IV, trastor-
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida nos mediados por linfocitos T (cuadro 16-1).1-3
Transmisión de la infección por VIH
Características moleculares y biológicas de la
infección por VIH Tipo I, trastornos por
Clasificación y etapas de la infección por VIH hipersensibilidad inmediata
Infecciones oportunistas
Neoplasias malignas Las reacciones de hipersensibilidad de tipo I son respuestas
Síndrome de emaciación y trastornos metabólicos mediadas por inmunoglobulina E (IgE) que comienzan con
rapidez, casi siempre minutos después de la exposición al
antígeno. Con frecuencia, estos tipos de reacción a los antí-
Infección por VIH en el embarazo, en lactantes
genos se denominan reacciones alérgicas y por lo general
y en niños
los antígenos se denominan alérgenos. Entre los alérgenos
344

C A P Í T U L O 1 6 Trastornos de la reacción inmunitaria 345
CUADRO 16-1 Clasificación de las reacciones de hipersensibilidad

Tipo de hipersensibilidad Mecanismo inmunitario Mecanismo de lesión
Tipo I, hipersensibilidad inmediata Anticuerpo IgE Liberación de mediadores de mastocitos

Tipo II, mediada por anticuerpos Anticuerpos IgM, IgG contra la superficie Fagocitosis y opsonización de células;
celular o la matriz extracelular atracción mediada por complemento
y receptor y activación de células
inflamatorias (neutrófilos, macrófagos);
anomalías en la función celular (p. ej.,
señalización por receptor hormonal)
Tipo III, mediada por complejos Formación de complejos inmunitarios Atracción mediada por complemento y
inmunitarios con antígenos circulantes y activación de células inflamatorias
anticuerpos IgM o IgG
Tipo IV, mediada por linfocitos T Linfocitos T CD4+ (hipersensibilidad Activación de macrófagos de inflamación
de tipo tardío o citólisis mediada por mediada por citocinas; destrucción directa
linfocitos T CD8+) de células diana, inflamación por citocinas
IgE, inmunoglobulina E; IgG, inmunoglobulina G; IgM, inmunoglobulina M
típicos figuran las proteínas del polen, los ácaros del polvo receptores de gran afinidad para los anticuerpos IgE en
doméstico, la caspa animal, los alimentos y sustancias como la su superficie.
penicilina. La exposición al alérgeno puede ser por inhala- Las reacciones de hipersensibilidad de tipo I comienzan con
ción, ingestión, inyección o contacto cutáneo. Según sea la la sensibilización de mastocitos o basófilos. Durante la etapa
vía de entrada, las reacciones de tipo I pueden ser respues- de sensibilización o cebadura, los anticuerpos IgE específicos
tas locales o atópicas, que sólo resultan molestas (p. ej., rinitis para el alérgeno se unen con los receptores en la superfi-
estacional), reacciones muy debilitantes (asma) o reacciones cie de mastocitos y basófilos. Con la exposición posterior, el
sistémicas potencialmente mortales (anafilaxia). alérgeno sensibilizador se une con la IgE unida a la célula y
Dos tipos de células son fundamentales para una reac- desencadena una serie de fenómenos que da lugar a la des-
ción de hipersensibilidad de tipo I: células cooperado- granulación de los mastocitos o basófilos sensibilizados, con
ras de tipo 2 (TH2) y mastocitos o basófilos.1-4 Existen dos la liberación consecuente de sus mediadores preformados
subgrupos de linfocitos T cooperadores (TH1 y TH2) que se (fig. 16-1). Los mastocitos también son fuente de productos
desarrollan a partir del mismo linfocito T CD4+ precursor de membrana derivados de lípidos (p. ej., prostaglandinas y
(v. cap. 15). Los linfocitos TH1 se diferencian en respuesta leucotrienos) y citocinas que participan en la respuesta con-
a los microbios y estimulan la diferenciación de los linfoci- tinuada al alérgeno.
tos B en células plasmáticas productoras de IgM e IgG. La Muchas reacciones de hipersensibilidad de tipo I, como
diferenciación de linfocitos TH2 tiene lugar como respuesta a el asma bronquial, tienen dos fases bien definidas: 1) la res-
alérgenos y helmintos (parásitos intestinales).1 Las citocinas puesta primaria o fase inicial, caracterizada por vasodilata-
ción, fuga vascular y contracción del músculo liso, y 2) una
secretadas por los linfocitos TH2 estimulan la diferenciación
respuesta secundaria o fase latente, caracterizada por infil-
de los linfocitos B en células plasmáticas productoras de IgE,
tración más intensa de tejidos con eosinófilos y otras células
actúan como factores de crecimiento para los mastocitos, y
inflamatorias agudas y crónicas, además de destrucción tisu-
atraen y activan los eosinófilos.
lar por lesión de células epiteliales.
Los mastocitos, que son células tisulares, y los basófilos,
La respuesta primaria o fase inicial casi siempre apa-
que son células sanguíneas, provienen de células precursoras rece en los 5-30 min siguientes a la exposición al antígeno
hematopoyéticas en la médula ósea.1 Los mastocitos y los y cede en 60 min. Está mediada por la desgranulación de
basófilos tienen gránulos con mediadores que se liberan para los mastocitos y la liberación de los mediadores preforma-
iniciar los fenómenos primarios en las reacciones de hiper- dos. Entre los mediadores se encuentran histamina, acetil-
sensibilidad de tipo I. Estos mediadores ya están formados en colina, adenosina, mediadores quimiotácticos y enzimas,
la célula o se activan mediante procesamiento enzimático. En como quimasa y tripsina, que generan cininas.1 La histamina
condiciones normales, los mastocitos están distribuidos en el es un potente vasodilatador que aumenta la permeabilidad
tejido conectivo, sobre todo en áreas bajo la piel y las muco- de los capilares y vénulas; además, produce contracción del
sas de los aparatos respiratorio, digestivo y genitourinario, músculo liso y constricción bronquial. La acetilcolina causa
y en zonas adyacentes a los vasos sanguíneos y linfáticos.5 contracción del músculo liso bronquial y dilatación de los
Estas localizaciones los sitúan cerca de superficies expues- pequeños vasos sanguíneos. Las cininas, que son un grupo de
tas a antígenos y parásitos ambientales. Los basófilos, que potentes péptidos inflamatorios, deben activarse mediante
comparten las mismas características que los mastocitos, son modificación enzimática. Una vez activados, estos media-
granulocitos que circulan en el torrente sanguíneo y repre- dores peptídicos (p. ej., la bradicinina) producen vasodi-
sentan menos del 1 % de los leucocitos periféricos (glóbulos latación y contracción del músculo liso.
blancos). Los mastocitos y los basófilos tienen mediadores La respuesta secundaria o fase tardía se presenta unas
inflamatorios preformados que se almacenan en gránulos y 2-8 h después y dura varios días. Se debe a la acción de
se liberan al momento de la activación, y ambos contienen mediadores lipídicos y citocinas participantes en la reacción

Antígeno
CD4
T H2 IL-4 Linfocito
B
IL-3, IL-5
Célula plasmática
secretora de IgE
Anticuerpo
Basófilo
Atracción Mastocito
de eosinófilos
Sensibilización
de mastocito FIGURA 16-1. Reacción de
hipersensibilidad de tipo I,
mediada por IgE. La estimulación
de la diferenciación del linfocito B
por un linfocito T cooperador de
Liberación de citocinas
tipo 2 (TH2) estimulado por un
Atracción y activación de antígeno conduce a la producción
células inflamatorias
de IgE por células plasmáticas y
sensibilización de mastocitos o
basófilos. La unión posterior con el
Desgranulación y antígeno produce desgranulación
liberación de mediadores Fosfolípidos de membrana del mastocito o basófilo
Ácido araquidónico sensibilizado, con liberación de
Prostaglandinas Leucotrienos los mediadores preformados que
Respuesta primaria temprana provocan una respuesta primaria,
Vasodilatación o de fase temprana. La atracción
Lesión vascular Respuesta secundaria tardía de eosinófilos por acción de
Espasmo del músculo liso Edema mucoso los linfocitos TH2, junto con
Secreción de moco la liberación de citocinas y
Infiltración de leucocitos fosfolípidos de membrana del
Lesión epitelial mastocito, da lugar a una respuesta
Broncoespasmo secundaria o de fase tardía. IgE,
inmunoglobulina E; IL, interleucina
inflamatoria. Los mediadores lipídicos provienen de los fos- nes parasitarias. Los anticuerpos IgE ocasionan daño directo
folípidos de la membrana de los mastocitos, que se degradan a las larvas de estos parásitos mediante la atracción de célu-
para formar ácido araquidónico. A su vez, el ácido araqui- las inflamatorias y generación de citotoxicidad mediada por
dónico es el compuesto original del que se sintetizan los células y dependiente de anticuerpos. Este tipo de reacción
leucotrienos y las prostaglandinas (v. cap. 3). Ambos gene- de hipersensibilidad de tipo I tiene una importancia determi-
ran respuestas similares a la histamina y la acetilcolina, nada en países en vías de desarrollo, donde gran parte de la
aunque sus efectos son más tardíos y prolongados. Los población está infectada por parásitos intestinales.
mastocitos también producen citocinas y factores quimio-
tácticos que estimulan la llegada de eosinófilos y leucocitos
Reacciones sistémicas (anafilácticas)
a la zona de contacto con el alérgeno, lo que contribuye a la
reacción inflamatoria. La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad sisté-
En este momento es importante señalar que no todas las mica potencialmente mortal, que se caracteriza por edema
respuestas mediadas por IgE provocan molestia y enferme- diseminado, dificultad para respirar y shock vascular
dad. La hipersensibilidad de tipo I, en especial la respuesta de secundario a vasodilatación (v. sección sobre Shock anafi-
fase tardía, tiene un papel protector en el control de infeccio- láctico, cap. 20).2,6-8 Se debe a la presencia de un antígeno

introducido mediante una inyección, picadura de insecto o juntivitis). Este tipo de rinitis no sólo ocasiona síntomas
absorción a través de las superficies epiteliales de la piel o la nasales, sino que muchas veces se relaciona también con
mucosa gastrointestinal. La gravedad depende de la mag- otros trastornos crónicos de las vías respiratorias, como sinu-
nitud de la sensibilización. Incluso pequeñas cantidades de sitis y asma bronquial.9,10 Los ataques graves pueden acom-
antígeno, como la presencia de trozos de maníes que han pañarse de malestar general, fatiga y dolor muscular por los
permanecido en el equipo usado para preparar los alimen- estornudos. No hay fiebre y la obstrucción sinusal puede
tos, pueden ser suficientes para provocar anafilaxia en una causar cefalea. Entre los alérgenos típicos figuran el polen
persona con sensibilidad extrema. Minutos después de la de ambrosía, pastos, árboles y hierbas; esporas micóticas;
exposición aparece prurito, urticaria y eritema cutáneo, ácaros del polvo casero; caspa animal y plumas. La rinitis
seguidos poco después por broncoespasmo y dificultad alérgica puede dividirse en perenne y estacional, según sea la
respiratoria. Luego se producen vómitos, cólicos abdomi- cronología de los síntomas. Las personas con rinitis alérgica
nales, diarrea y edema laríngeo con obstrucción; el sujeto perenne presentan síntomas todo el año, pero las que pade-
puede llegar al shock y morir, a menos que se inicie el tra- cen rinitis estacional (p. ej., fiebre del heno) experimentan
tamiento eficaz. síntomas intensos coincidentes con los períodos de exposi-
El tratamiento inicial de la anafilaxia se dirige al esta- ción intensa al alérgeno (p. ej., pólenes, esporas micóticas).
blecimiento de una vía respiratoria estable y un acceso Los síntomas que se agravan por la noche apuntan a un alér-
intravenoso, además de la administración de epinefrina.7,8 geno doméstico, y los que desaparecen los fines de semana
La epinefrina relaja los músculos lisos de los bronquios hacen pensar en una exposición laboral.
e inhibe inmediatamente los efectos vasculares potencial- El diagnóstico depende del interrogatorio cuidadoso
mente mortales de la anafilaxia. Los individuos con antece- y la exploración física, identificación microscópica de un
dentes de anafilaxia deben contar con jeringas precargadas aumento de la cantidad de eosinófilos en un frotis nasal y
con epinefrina y haber sido instruidos con respecto a su pruebas cutáneas para identificar los alérgenos causales.
uso. También debe recomendárseles que busquen atención Cuando es posible, se recomienda evitar el alérgeno. El tra-
médica inmediata, sin importar cuál sea la respuesta inicial tamiento es sintomático en la mayoría de los casos e incluye
al tratamiento aplicado por ellos mismos. Los familiares antihistamínicos y descongestionantes orales o tópicos. Los
y cuidadores de niños pequeños deben estar preparados y corticoides por vía intranasal suelen ser eficaces cuando se
saber inyectar epinefrina. Es muy importante la prevención usan de forma apropiada. Algunas veces es útil el cromogli-
de la exposición de los desencadenantes potenciales de cato sódico intranasal, un fármaco que estabiliza los mas-
sufrir anafilaxia. Por último, se debe recomendar a todos tocitos y previene su desgranulación, sobre todo cuando se
los sujetos con posibilidad de anafilaxia que usen un bra- administra antes del contacto esperado con un alérgeno. Es
zalete, collar u otra identificación de alerta médica que factible un programa de inmunoterapia específica (vacunas
informe al personal de urgencias de esa posibilidad. para alergia) cuando los síntomas son muy molestos.9,10 La
desensibilización implica inyecciones frecuentes (casi siem-
pre semanales) de los antígenos nocivos. Los antígenos, que
Reacciones locales (atópicas)
se aplican en dosis crecientes, estimulan la producción de
Por lo general, las reacciones locales o atópicas surgen grandes cantidades de IgG, la cual actúa como anticuerpo
cuando el antígeno se limita a un sitio particular en virtud bloqueador al combinarse con el antígeno antes de que éste
de la exposición. El término atópico se refiere a la hiper- pueda unirse con los anticuerpos IgE fijados en las células.
sensibilidad determinada por factores genéticos a alérgenos
ambientales, mediada por una reacción de mastocitos-IgE. Alergias alimentarias. Prácticamente cualquier alimento
Con frecuencia, los individuos con trastornos atópicos puede producir alergias atópicas o no atópicas. El destinata-
son alérgicos a más de un alérgeno ambiental, a menudo a rio principal de las alergias alimentarias puede ser la piel, el
muchos. Los trastornos atópicos más frecuentes son urticaria, tubo digestivo o el aparato respiratorio, o una combinación
rinitis alérgica (fiebre del heno), dermatitis atópica, alergias a de éstos.11,12 Los alimentos que causan con mayor frecuen-
alimentos y algunas formas de asma. Este apartado se centra cia estas reacciones en los niños son la leche, el huevo, los
en la rinitis alérgica y la alergia alimentaria. El asma alér- maníes, la soja, las nueces, el pescado y los mariscos (crus-
gica se describe en el capítulo 23 y la dermatitis atópica táceos y moluscos). La capacidad alérgica de un alimento
en el capítulo 46. puede modificarse con el calentamiento o la cocción. Es posi-
La predisposición a sufrir trastornos por hipersensibili- ble que una persona sea alérgica a la leche, pero no presenta
dad inmediata tiende a ser hereditaria.2 No se conoce la base síntomas cuando se incluye leche en los alimentos prepara-
genética de la atopia, pero algunos estudios de ligamiento dos. Puede haber reacciones agudas (urticaria y anafilaxia)
sugieren una relación con los genes para citocina en el cro- y reacciones crónicas (asma, dermatitis atópica y trastornos
mosoma 5q que regulan la expresión de la IgE circulante.1 gastrointestinales). La anafilaxia se presenta como una res-
Los sujetos con trastornos alérgicos atópicos tienden a tener puesta de múltiples órganos relacionada con la hipersen-
concentraciones séricas altas de IgE y cifras elevadas de sibilidad mediada por IgE. Los alimentos que causan casi
basófilos y mastocitos. Aunque es probable que la respuesta todas las reacciones anafilácticas son los maníes,13 las nueces
causada por IgE sea un factor clave en la fisiopatología de los (nueces, almendras, nuez pacana, castañas y avellanas) y los
trastornos alérgicos atópicos, no es el único factor y es posi- mariscos. Una forma de anafilaxia relacionada con los ali-
ble que no sea la causa de enfermedades como la dermatitis mentos se observa con el ejercicio. La anafilaxia relacionada
atópica y ciertas formas de asma. con los alimentos e inducida por el ejercicio puede apare-
cer cuando se realiza ejercicio después de la ingestión de un
Rinitis alérgica. La rinitis alérgica se caracteriza por estor- determinado alimento, en el cual existe hipersensibilidad
nudos, prurito y secreción acuosa de nariz y ojos (rinocon- IgE demostrada, o puede surgir después de la ingestión de

cualquier alimento. El ejercicio sin el consumo del alimento puede ser difícil para sujetos con sensibilidad muy intensa a
no induce la aparición de síntomas. una determinada proteína de los alimentos, ya que es posible
Las alergias alimentarias pueden presentarse a cualquier que éstos se contaminen con dicha proteína durante el proce-
edad, pero como en el caso de la dermatitis y la rinitis ató- samiento o manipulación del producto. Por ejemplo, como se
picas, tienden a manifestarse durante la infancia. Se cree que mencionó previamente, puede haber contaminación cuando
la respuesta alérgica aparece después del contacto de los chocolates sin maníes se procesan en el mismo equipo que se
alérgenos alimentarios específicos con la IgE sensibilizadora usó para fabricar dulces con maníes.
en la mucosa intestinal, lo que induce la liberación local y
sistémica de histamina y otros mediadores de la reacción
alérgica. En este trastorno, los alérgenos casi siempre son las
proteínas de los alimentos, en especial productos alimenta- Tipo II, trastornos mediados por
rios digeridos. Los hidratos de carbono, lípidos o aditivos anticuerpos
alimentarios, como los conservadores, colorantes o sabori-
zantes, también son alérgenos potenciales. Los grupos ali- Las reacciones de hipersensibilidad de tipo II mediadas
mentarios relacionados pueden contener alérgenos comunes. por anticuerpos tienen la mediación de anticuerpos IgG o
Por ejemplo, algunas personas son alérgicas a todas las legu- IgM dirigidos contra los antígenos diana en las superficies
minosas (judías o frijoles, guisantes o chícharos y maníes). celulares o en tejidos conectivos.2,3 Los antígenos pueden
Por lo general, el diagnóstico de las alergias alimentarias ser compuestos endógenos, presentes en las membranas de
se basa en el interrogatorio alimentario cuidadoso y las prue- las células corporales o antígenos exógenos adsorbidos en la
bas dietéticas de exposición. Estas pruebas consisten en la superficie de la membrana. Existen tres tipos diferentes de
eliminación cuidadosa de un alérgeno sospechoso de la dieta mecanismos mediados por anticuerpos que participan en
durante cierto tiempo para verificar si los síntomas desapa- las reacciones de tipo II: 1) fagocitosis mediada por opso-
recen, y luego se reintroduce el alimento y se observa si rea- nización y complemento, y también mediada por receptor
parecen las manifestaciones. Debe valorarse sólo un alimento de anticuerpo, 2) inflamación mediada por complemento
cada vez. El tratamiento se dirige a la eliminación del o los y por receptor de anticuerpo y 3) disfunción celular
alimentos causantes de la alergia. Sin embargo, la eliminación mediada por anticuerpo (fig. 16-2).2
Membrana celular Anticuerpo contra

superficie celular
o MEC
Anticuerpo Eritrocito
Receptor Receptor
para Fc para C3b
Fagocito
Activación
Activación
del complemento
del complemento
FIGURA 16-2. Las reacciones de

Leucocitos
hipersensibilidad de tipo II se deben a
la unión de anticuerpos con antígenos
superficiales normales o alterados.
Opsonización, CAM, Inflamación A) Fagocitosis mediada por
A fagocitosis B y lesión tisular opsonización y complemento o por
receptor para anticuerpo, o lisis celular
inducida por complejo de ataque a
Anticuerpo la membrana (CAM). B) Inflamación
Terminación
Receptor contra Acetilcolina mediada por complemento y por
nerviosa
para TSH receptor (ACh) receptor del anticuerpo derivada de
para TSH Anticuerpo la atracción y activación de leucocitos
Célula
contra causantes de inflamación (neutrófilos
epitelial
receptor y monocitos). C) Disfunción celular
tiroidea
para ACh mediada por anticuerpos en donde
Receptor el anticuerpo contra el receptor para la
Síntesis y liberación para ACh tirotropina (TSH, de thyroid-stimulating
de hormonas tiroideas Músculo hormone) la aumenta. D) El anticuerpo
contra el receptor de acetilcolina
El anticuerpo inhibe la unión
C D inhibe la unión del receptor del
del neurotransmisor al receptor
neurotransmisor en la miastenia grave

Destrucción celular mediada por Tipo III, trastornos mediados por

complemento y anticuerpos complejos inmunitarios
La eliminación de células marcadas por un anticuerpo puede Los trastornos alérgicos por complejos inmunitarios se
producirse mediante el sistema del complemento o por cito- deben a la formación de complejos insolubles antígeno-an-
toxicidad mediada por células dependiente de anticuerpos ticuerpo, fijación del complemento e inflamación localizada
(ADCC, de antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity), (fig. 16-3).2,3 Los complejos inmunitarios formados en la
que no requiere del complemento.2,3 La primera puede ocurrir circulación causan daño al entrar en contacto con el recu-
porque las células están cubiertas con moléculas (opsonizadas, brimiento vascular o al depositarse en los tejidos (glomérulo
v. fig. 16-2 A) que las hacen atractivas para los fagocitos o por renal, vénulas cutáneas, tejido pulmonar o membrana sinovial
formación de proteínas de ataque a la membrana que alteran articular.) Una vez depositados, los complejos inmunitarios
su integridad y causan lisis celular (v. cap. 15, Comprensión. inducen una reacción inflamatoria mediante la activación del
El sistema del complemento). En la destrucción por ADCC, complemento, produciendo atracción quimiotáctica de neu-
las células cubiertas con cantidades pequeñas de anticuerpos trófilos y otras células inflamatorias. La causa directa de la
IgG son eliminadas por varias células efectoras que se unen lesión se debe a la activación de estas células inflamatorias por
mediante sus receptores para IgG, y la lisis celular tiene lugar complejos inmunitarios y por el complemento, acompañada
sin fagocitosis. de la liberación de mediadores inflamatorios potentes.
Entre los ejemplos de destrucción celular mediada por Las reacciones de tipo III causan la vasculitis observada en
anticuerpos figuran las reacciones a la transfusión de sangre ciertas enfermedades autoinmunitarias, como el lupus eritema-
incompatible, enfermedad hemolítica neonatal por incompa- toso sistémico (LES) o el daño renal en la glomerulonefritis
tibilidad ABO o Rh (v. cap. 13) y ciertas reacciones farma- aguda. Como en las reacciones de hipersensibilidad de tipo I,
cológicas. En estas últimas, la unión de algunos fármacos o los trastornos de tipo III por complejos inmunitarios se mani-
sus metabolitos con la superficie de los eritrocitos o leucocitos fiestan por síntomas sistémicos o como reacción local.
induce una respuesta de anticuerpos que destruye la célula
cubierta con el fármaco. Las reacciones farmacológicas líti- Trastornos sistémicos por complejos
cas pueden ocasionar anemia, leucopenia o trombocito-
penia transitorias, que se corrigen con la eliminación del
inmunitarios
fármaco causante. La enfermedad del suero es una reacción tipo III, un tras-
torno sistémico por complejos inmunitarios que se produce
Inflamación mediada por complemento y por el depósito de complejos insolubles (IgM, IgG y algu-
anticuerpos
Cuando los anticuerpos se depositan en componentes del Endotelio vascular
tejido extracelular, como las membranas basales y la matriz
extracelular, la lesión se debe a la inflamación, más que a la Anticuerpo
fagocitosis o lisis celular (v. fig. 16-2 B).2,3 En este caso, los
anticuerpos depositados activan el complemento, lo que Antígenos
genera productos intermediarios quimiotácticos que atraen y
activan los neutrófilos y los monocitos. Los leucocitos activa- 1
dos liberan sustacias lesivas, como enzimas e intermediarios Formación de
de oxígeno tóxicos que provocan inflamación y lesión tisu- 2 complejos
Depósito de complejos antígeno-
lar. La inflamación mediada por anticuerpos es causante de la inmunitarios anticuerpo
lesión en los tejidos que se identifica en algunas formas de glo- 3
merulonefritis, rechazo vascular de injertos orgánicos y otras Atracción de
enfermedades. Por ejemplo, en el síndrome de Goodpasture, células inflamatorias
el anticuerpo se une con un componente estructural mayor de
las membranas basales pulmonar y glomerular, lo que causa Activación del
hemorragia pulmonar y glomerulonefritis (v. cap. 25).3 complemento
Disfunción celular mediada por anticuerpos

En algunas reacciones de tipo II, la unión del anticuerpo
con receptores específicos en la célula diana no conduce
a la muerte de la célula, sino que induce un cambio en su Necrosis
fibrinoide
función (v. figs. 16-2 C, D). Por ejemplo, en la enfermedad Mediadores que
de Graves, el autoanticuerpo dirigido contra los receptores dañan el tejido
para tirotropina (TSH, thyroid-stimulating hormone) en
las células tiroideas estimula la síntesis de tiroxina, lo que FIGURA 16-3. Reacciones tipo III, por complejos inmunitarios
causa hipertiroidismo (v. cap. 32).2,3 En la miastenia grave, que incluyen IgG o IgM activadas por complemento con
los autoanticuerpos contra receptores para acetilcolina en las formación de complejos inmunitarios sanguíneos (1) que se
placas terminales bloquean la acción de la acetilcolina o depositan en los tejidos (2). La activación del complemento en el
producen interiorización o destrucción de los receptores, lo lugar donde se depositan complejos inmunitarios (3) atrae a los
que atenúa la función neuromuscular (v. cap. 36). leucocitos que producen la lesión vascular y tisular

nas veces IgA) en vasos sanguíneos, articulaciones, tejido

cardíaco y riñones.2,3 Los complejos depositados activan el
complemento, aumentan la permeabilidad vascular y atraen
Antígeno
células fagocíticas, lo que causa lesión y edema del tejido local.
En un principio, el término enfermedad del suero se acuñó para
describir un síndrome consistente en exantema, linfadenopatía,
artralgias y, en ocasiones, trastornos neurológicos que apare- Célula
cen 7 días o más después de la inyección del antisuero equino presentadora
(utilizado para proteger contra el tetános). Aunque este trata- de antígeno
miento no se emplea en la actualidad, la denominación persiste.
Hoy en día, las causas más frecuentes de este trastorno alérgico
son los antibióticos (en especial la penicilina) y otros fármacos,
varios alimentos y venenos de insectos.
Entre los signos y síntomas de los trastornos sistémicos por Linfocito T CD8+
complejos inmunitarios figuran urticaria, exantema circuns- Linfocito T CD4+
cebado
crito o generalizado, edema extenso (casi siempre en cara,
cuello y articulaciones) y fiebre. En la mayoría de los casos, la
lesión es temporal y los síntomas se resuelven en unos cuan-
tos días. Sin embargo, la exposición prolongada y continua
al antígeno sensibilizador podría ocasionar daño irreversible. Toxicidad
En individuos ya sensibilizados pueden existir formas graves, celular directa
incluso letales, de enfermedad del suero, de inmediato o días Célula +
Linfocito T CD4
diana
después de administrar el fármaco o suero sensibilizador. Por A
activado
lo general, el tratamiento se dirige a la eliminación del antí-
geno causal y el alivio sintomático. Esto podría incluir ácido Citocinas
acetilsalicílico para el dolor articular y antihistamínicos para
el prurito (comezón). En las reacciones graves pueden admi-
nistrarse epinefrina o corticoides sistémicos.
Respuesta de
Reacciones locales por complejos hipersensibilidad tardía
inmunitarios B
La reacción de Arthus es un término usado por los patólogos
e inmunólogos para describir la necrosis tisular localizada FIGURA 16-4. Reacciones de hipersensibilidad de tipo IV
(generalmente en la piel) causada por complejos inmunitarios mediada por células que incluyen: A) citotoxicidad
tipo III. En el laboratorio puede producirse una reacción de directa mediada por células, en la cual los linfocitos T
Arthus con la inyección de una preparación antigénica en la CD8+ destruyen las células diana portadoras del antígeno,
piel de un animal con elevadas concentraciones de anticuerpo y B) reacciones de hipersensibilidad de tipo tardío, en donde
circulante. Al cabo de 4-10 h aparece una lesión roja elevada las células CD4+ ya sensibilizadas liberan citocinas que
dañan las células
en la piel donde se aplicó la inyección,2 y a menudo se forma
una úlcera en el centro de la lesión. Se cree que el antígeno
inyectado se difunde en los vasos sanguíneos locales, donde
entra en contacto con el anticuerpo específico (IgG) que
induce una vasculitis localizada (inflamación del vaso san- dirse en dos tipos básicos: citotoxicidad directa mediada
guíneo). Este modelo experimental de vasculitis localizada es por células e hipersensibilidad tardía (fig. 16-4).
el prototipo de muchas formas de vasculitis observadas en
los humanos, como las vasculitis cutáneas que caracterizan Citotoxicidad directa mediada por células
ciertas reacciones farmacológicas.
En la citotoxicidad directa mediada por células, los lin-
focitos T citotóxicos (LTC) CD8+ (v. fig. 16-4 A) destruyen
Tipo IV, trastornos por directamente las células que expresan péptidos derivados de
hipersensibilidad mediada por células antígenos citosólicos presentados junto con moléculas del
complejo principal de histocompatibilidad (MHC, de major
Las reacciones de hipersensibilidad de tipo IV implican res- histocompatibility complex) de clase I (v. cap. 15). En las
puestas mediadas por células, y no por anticuerpos.2,3 La infecciones víricas, las respuestas de los LTC pueden ocasio-
inmunidad mediada por células es el principal mecanismo nar lesión tisular porque destruyen células infectadas, incluso
de respuesta ante diversos microorganismos, incluidos pató- si el virus no tiene efectos citotóxicos.2 Algunos virus dañan
genos intracelulares como Mycobacterium tuberculosis y de forma directa células infectadas y se conocen como citopá-
virus, además de agentes extracelulares como hongos, proto- ticos, pero otros no lo son. Dado que los LTC no pueden dis-
zoarios y parásitos. También puede provocar muerte celular tinguir entre virus citopáticos y no citopáticos, destruyen
y lesión tisular como respuesta a agentes químicos (dermati- todas las células infectadas, al margen de que la infección sea
tis por contacto) o antígenos propios (autoinmunidad). perjudicial o no. Por ejemplo, en ciertas formas de hepatitis,
Las reacciones de hipersensibilidad de tipo IV mediadas la destrucción de células hepáticas se debe a la respuesta de
por linfocitos T con sensibilización específica pueden divi- LTC del huésped, no al virus.

Trastornos por hipersensibilidad tardía El diagnóstico de la dermatitis por contacto se establece

mediante la observación de la distribución de las lesiones en
Las reacciones de hipersensibilidad tardía (RHT) surgen como la superficie cutánea y mediante el vínculo entre un patrón
respuesta a antígenos proteínicos solubles (v. fig. 16-4 B) y determinado y la exposición a los alérgenos posibles. Si se
afectan sobre todo a las células presentadoras de antígenos, sospecha de un alérgeno concreto, puede usarse una prueba
como los macrófagos y los linfocitos T cooperadores CD4+ de parche para confirmar la sospecha. Por lo general, el trata-
de tipo TH1. Durante la reacción, los linfocitos TH1 se acti- miento se limita a la eliminación del irritante y la aplicación de
van y segregan un conjunto de citocinas que atraen y activan preparaciones tópicas (p. ej., ungüentos, cremas de corticoi-
macrófagos, linfocitos, fibroblastos y otras células inflama- des) para aliviar las lesiones cutáneas sintomáticas y prevenir
torias.7 Estas respuestas mediadas por linfocitos T requieren las infecciones bacterianas secundarias. Las reacciones graves
la síntesis de moléculas efectoras y tardan 24-72 h en desa- exigen algunas veces tratamiento con un corticoide sistémico.
rrollarse, razón por la cual se conocen como trastornos por
hipersensibilidad “tardía”. Neumonitis por hipersensibilidad. La neumonitis por
La respuesta RHT mejor conocida es la reacción a la hipersensibilidad, vinculada con la exposición a polvo orgá-
prueba de la tuberculina, en la cual se inyecta tuberculina nico inhalado o antígenos relacionados con el ambiente labo-
desactivada o derivado proteínico purificado bajo la piel. En ral, es otro ejemplo de una RHT.16 Se cree que el trastorno
personas sensibilizadas por una infección previa, se desarrolla se presenta en un huésped susceptible, por la activación de
una zona de enrojecimiento e induración en 8-12 h, con una linfocitos T pulmonares seguida de la liberación de citoci-
respuesta máxima en 24-72 h. La reacción a la tuberculina nas mediadoras de la inflamación. Posteriormente aparece la
se caracteriza por una acumulación perivascular de linfoci- reacción inflamatoria (casi siempre varias horas después de
tos TH1 y, en menor medida, de macrófagos. La secreción la exposición), que causa respiración laboriosa, tos seca, esca-
local de citocinas por parte de estas células inflamatorias lofríos, fiebre, cefalea y malestar. Los síntomas casi siempre
mononucleares incrementa la permeabilidad microvascular ceden unas horas después de eliminar los antígenos sensibili-
local, lo que produce enrojecimiento y edema. La secuencia zadores. Un ejemplo típico de neumonitis por hipersensibi-
de fenómenos de la RHT, como lo demuestra la reacción a la lidad es el “pulmón de granjero”, una anomalía causada por la
tuberculina, inicia con la primera exposición al bacilo tubercu- exposición al heno mohoso. Otros antígenos sensibilizadores
loso (v. cap. 22). Los linfocitos TH1 reconocen los antíge- son la corteza de árbol, aserrín, caspa animal y micobacterias
nos peptídicos de los bacilos tuberculosos unidos a antígenos que en ocasiones se encuentran en humidificadores, jacuzzis
MHC de clase II en la superficie de los monocitos y células y piscinas. La exposición a pequeñas cantidades de antígeno
presentadoras de antígenos que procesaron los antígenos por un período prolongado puede ocasionar enfermedad pul-
micobacterianos. Este proceso genera la formación de células monar crónica con mínima reversibilidad. Esto puede suce-
de memoria TH1 sensibilizadas que permanecen en la circu- der en personas expuestas a antígenos aviarios o animales, o
lación durante años. La inyección posterior de tuberculina a un humidificador de aire doméstico contaminado.
en ese individuo induce la secreción de citocinas de los El elemento más importante para el diagnóstico de la neu-
linfocitos TH1 que al final provocan una respuesta de RHT. monitis por hipersensibilidad es un interrogatorio adecuado
Además de su papel protector beneficioso, la RHT tam- (laboral y otros) sobre la exposición a posibles antígenos. El
bién puede causar enfermedad, como la dermatitis alérgica tratamiento consiste en primero identificar y posteriormente
por contacto y la neumonitis por hipersensibilidad. Además, eliminar los antígenos nocivos. Las formas graves del tras-
puede participar en el rechazo de trasplantes y enfermedades torno pueden tratarse con corticoides por vía sistémica.
autoinmunitarias.
Dermatitis alérgica por contacto. La dermatitis alérgica
por contacto denota una reacción inflamatoria limitada a la
piel que se inicia por exposición repetida a un alérgeno al que ■ Los trastornos por hipersensibilidad y alergia son
la persona se había sensibilizado antes (p. ej., cosméticos, respuestas a antígenos ambientales, alimentarios o
tintes para el pelo, metales, fármacos tópicos).14,15 La forma farmacológicos los cuales no afectan a la mayoría de
más frecuente de este trastorno es la dermatitis que sigue al la población.
contacto con los antígenos de la hiedra o el roble veneno- ■ Las respuestas de tipo I, mediadas por
sos, aunque muchas otras sustancias pueden desencadenar inmunoglobulinas de clase IgE, incluyen shock
una reacción.
anafiláctico, fiebre del heno y asma bronquial.
La dermatitis por contacto se caracteriza por lesiones eri-
tematosas, papulares y vesiculares acompañadas de prurito ■ Las respuestas de tipo II incluyen destrucción
intenso y exudado. La zona afectada se encuentra a menudo celular mediada por anticuerpos (p. ej., reacciones
hinchada y caliente, con exudado, costras y potencialmente por transfusión y anemia hemolítica), inflamación
desarrollo de una infección secundaria. La localización de la mediada por complemento y anticuerpos (p. ej.,
lesión suele aportar indicios sobre el antígeno que ocasiona ciertas formas de glomerulonefritis) y disfunción
el problema. La gravedad de la reacción de la dermatitis por celular mediada por anticuerpos (p. ej., enfermedad
contacto es variable, desde leve hasta intensa, según la per- de Graves y miastenia grave).
sona y el alérgeno. Puesto que este trastorno sigue el meca-
nismo de una RHT, la reacción no resulta evidente durante al ■ Las reacciones de hipersensibilidad de tipo III
menos 12 h, casi siempre más de 24 h después de la expo- comprenden la formación y el depósito de complejos
sición. De acuerdo con el antígeno y la duración de la
exposición, la reacción dura días o semanas.
(continúa)

En la vía directa, los linfocitos T del receptor reconocen de

SÍNTESIS CONCEPTUAL (continuación) forma directa las moléculas del MHC alogénicas en la superfi-
cie de las células presentadoras de antígeno del injerto.1,2 Tanto
antígeno-anticuerpo insolubles, que causan vasculitis las células CD4+ como las CD8+ del receptor participan en la
(observada en LES o glomerulonefritis aguda), la reacción. Las células CD8+ reconocen las moléculas del MHC
enfermedad sistémica por complejos inmunitarios de clase I y se diferencian en LTC maduros que destruyen las
(enfermedad del suero) y la enfermedad local por células del tejido implantado (v. Reacciones de hipersensibi-
complejos inmunitarios (reacción de Arthus). lidad de tipo IV). El subgrupo de linfocitos T cooperadores
CD4+ se activa, prolifera y se diferencia en células efectoras
■ Las reacciones de hipersensibilidad mediada por TH1 mediante el reconocimiento de moléculas del MHC de
células o de tipo IV incluyen citotoxicidad celular clase II. Como en las reacciones de hipersensibilidad tardía, las
directa, en la que los linfocitos T CD8+ destruyen las citocinas secretadas por las células CD4+ activadas aumentan
células diana portadoras del antígeno, y reacciones de la permeabilidad vascular e inducen la acumulación local y
hipersensibilidad tardía, en las que los linfocitos T CD4+ activación de macrófagos, lo que ocasiona daño al injerto.
ya sensibilizados liberan citocinas que dañan y matan En la vía indirecta, los linfocitos T CD4+ receptores reco-
las células que contienen el antígeno. nocen las moléculas del MHC del donante después de que
éstas fueron captadas, procesadas y presentadas por las pro-
pias células presentadoras de antígeno del receptor.1,2 Por lo
tanto, la vía indirecta es similar al procesamiento fisiológico
y la presentación de otros antígenos extraños. Esta forma
Inmunopatología del de reconocimiento activa sobre todo las vías de RHT de las
trasplante reacciones de hipersensibilidad de tipo IV. Esta vía indirecta
también participa en la producción de anticuerpos frente a
El trasplante es el proceso donde se toman células, tejidos u aloantígenos del injerto. Si los aloantígenos son proteínas,
órganos, llamados injertos, de un individuo y se colocan en éstas son captadas por los linfocitos B del huésped y se proce-
otro. Algunas veces los injertos se realizan en la misma per- san; sus péptidos se presentan a los linfocitos T cooperadores,
sona. El sujeto que ofrece el tejido se llama donante y quien que luego promueven la reacción de anticuerpos.2
lo recibe es el receptor o huésped. El rechazo de un trasplante
se describe aquí porque incluye varias de las reacciones inmu-
nitarias mencionadas antes. Una barrera fundamental para el Patrones y mecanismos de rechazo
trasplante es el proceso de rechazo, donde el sistema inmuni- del injerto de órgano sólido
tario del receptor reconoce al injerto como ajeno y lo ataca.
Los antígenos de la superficie celular que determinan si Los patrones básicos de rechazo del transplante se han clasifi-
el órgano trasplantado se reconoce como ajeno son el MHC cado históricamente según la cronología clínica de la respuesta
o los antígenos leucocíticos humanos (HLA, de human leu- y los mecanismos patológicos participantes.1-3 Con base en la
experiencia en transplantes renales, los cuales se han realizado
kocyte antigens), comentados en el capítulo 15. El tejido
durante más tiempo y con mayor frecuencia que cualquier
trasplantado puede clasificarse como injerto autólogo si el
otro órgano, los patrones de respuesta se clasifican en hipe-
donante y el receptor son la misma persona; como injerto
ragudo, agudo y crónico. Sin embargo, en la práctica real las
singénico si el donante y el receptor son gemelos idénticos; y
características se superponen con frecuencia. El diagnóstico se
como alogénico (variaciones genéticas del mismo gen en una
complica todavía más por los efectos de los fármacos inmuno-
especie determinada) si el donante y el receptor son familia-
res o no, pero comparten tipos HLA similares. Las moléculas supresores o la recurrencia de la enfermedad original.
que se reconocen como extrañas en los aloinjertos se llaman Rechazo hiperagudo
aloantígenos. Los donantes de órganos sólidos para trasplante
pueden estar vivos o muertos (trasplante procedente de cadá- La reacción hiperaguda se presenta casi simultáneamente des-
ver) y pueden ser parientes o no (trasplante heterólogo). El pués del trasplante.3 En los trasplantes renales, muchas veces
rechazo de los aloinjertos es una reacción a las moléculas del puede aparecer en el momento de la intervención. En cuanto
MHC, que tienen un polimorfismo tal que no es probable que comienza el flujo de sangre del receptor al riñón donante, éste
dos individuos expresen las mismas moléculas MHC, a menos adquiere una apariencia cianótica y moteada. En otras oca-
que sean gemelos idénticos. La probabilidad de rechazo varía siones, la reacción tarda horas o días en desarrollarse.
de forma indirecta con el grado de relación de MHC o HLA La respuesta hiperaguda se produce por los anticuerpos
entre el donante y el receptor. preformados del receptor frente a antígenos del injerto que
activan una reacción de hipersensibilidad de tipo III de Arthus
en los vasos sanguíneos del injerto. Por lo general, estos anti-
Reconocimiento inmunitario de cuerpos se desarrollaron como respuesta a transfusiones
aloinjertos sanguíneas previas, embarazos en donde la madre produjo
El rechazo de aloinjertos es un proceso complejo que incluye anticuerpos frente a antígenos fetales o infecciones por bacte-
inmunidad mediada por células y anticuerpos circulantes. rias o virus con antígenos que simulan antígenos del MHC.
Aunque participen muchas células en el proceso de rechazo Rechazo agudo
agudo de un trasplante, sólo los linfocitos T parecen ser indis-
pensables.1-3 Los linfocitos T del receptor reconocen los antí- El rechazo agudo casi siempre se produce en los prime-
genos alogénicos del injerto por dos vías de reconocimiento: ros días o semanas después del trasplante o se presenta de
directa e indirecta.2 forma súbita meses, incluso años, después de aplicar y sus-

pender la terapia inmunosupresora. El comienzo retardado Enfermedad de injerto contra huésped

del rechazo agudo refleja el tiempo que debe transcurrir
para que el sistema inmunitario del receptor genere linfoci- La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) se pre-
tos T y anticuerpos contra el injerto.1 En el transplante renal senta cuando se trasplantan células o precursores inmuno-
se caracteriza por el inicio abrupto de insuficiencia renal, que competentes a un receptor inmunodeprimido.17,18 Aunque
la EICH es más frecuente en personas sometidas a tras-
puede estar asociada con fiebre y sensibilidad en el injerto.
plante de médula ósea alogénica, también puede presentarse
El rechazo agudo incluye la mayoría de las veces tanto
después del trasplante de órganos ricos en tejido linfático
el mecanismo humoral como el mediado por células del
(p. ej., el hígado) o de transfusiones con sangre no radiada.2
tejido dañado. En el rechazo agudo mediado por células,
Existen tres requisitos para que se desarrolle la EICH: 1) el
los linfocitos T activados provocan la lisis directa de las trasplante debe tener un componente inmunitario celular
células del injerto y activan e incorporan células inflama- funcional, 2) el tejido receptor debe tener antígenos ajenos
torias que lesionan el injerto. Los mecanismos agudos al tejido donante y 3) la inmunidad del receptor debe estar
mediados por células o humorales incluyen daño a los vasos afectada hasta el punto de no poder destruir las células tras-
sanguíneos y trombosis intravascular que conduce a la des- plantadas.1,17,18 Los agentes primarios para la EICH son los
trucción del injerto. linfocitos T inmunocompetentes del donante provenientes
de la médula del donante y el tejido del receptor al que
Rechazo crónico reconocen como extraño y frente al cual reaccionan.2 En la
El rechazo crónico se produce de forma incidiosa durante EICH se activan los linfocitos T CD4+ y CD8+ con genera-
ción de una RHT mediada por células de tipo IV y reacción
meses y años, y puede estar precedido por episodios de
de LTC. Cuanto mayor sea la diferencia entre los antígenos
rechazo agudo. En los últimos años, el rechazo agudo se
tisulares del donante y el receptor, mayor será la probabi-
ha controlado de forma significativa por medio de la tera-
lidad de EICH.
pia inmunosupresora y el rechazo crónico ha surgido como La EICH puede presentarse como reacción aguda o cró-
una causa importante de rechazo del implante. En el trans- nica. La reacción aguda de EICH, que aparece días o sema-
plante renal, existen signos de insuficiencia renal progresiva. nas después del trasplante, afecta a las células epiteliales de
La lesión dominante en el rechazo crónico es la oclusión la piel, el hígado y el tubo digestivo.2 El órgano afectado
arterial generada por la proliferación de células vasculares del con mayor frecuencia por la EICH es la piel; en ésta aparece
músculo liso con falla del injerto causado por daño isqué- un exantema pruriginoso maculopapular que comienza en
mico. Estos cambios arteriales con frecuencia se refieren a las palmas y plantas, y a menudo se extiende por todo el
vasculopatía del injerto o arteriosis acelerada del injerto.1 cuerpo, con posterior descamación (de la piel). La afecta-
El mecanismo real de este tipo de respuesta no es claro, ción del tubo digestivo casi siempre es simultánea al desa-
pero puede incluir la liberación de citocinas que estimulan rrollo de la afectación cutánea y la hepática. Los síntomas
la proliferación de células vasculares endoteliales y muscu- gastrointestinales incluyen náuseas, diarrea sanguinolenta y
lares, la reparación con fibrosis después de repetidos episo- dolor abdominal. A la EICH del hígado le anteceden icte-
dios de rechazo agudo mediado por anticuerpos y efectos ricia indolora, hiperbilirrubinemia y resultados anómalos
tóxicos de fármacos inmunosupresores.1 en las pruebas de función hepática. La afectación hepática
puede avanzar hasta desarrollarse una enfermedad venoo-
clusiva, toxicidad farmacológica, infección vírica, sobrecarga
Trasplante de células hematopoyéticas de hierro, obstrucción de vías biliares extrahepáticas, sepsis
y coma.19
El trasplante de médula ósea se practica cada vez más como La EICH crónica puede aparecer tras la forma aguda
tratamiento de las neoplasias malignas hematopoyéticas y de la enfermedad o puede desarrollarse de forma insidiosa.
algunas no hematopoyéticas, anemia aplásica y trastornos Aunque los individuos que presentan EICH tienen un dete-
por inmunodeficiencia. Las células primigenias hematopo- rioro inmunitario grave, presentan lesiones cutáneas pareci-
yéticas pueden extraerse de la médula ósea o desde la sangre das a la esclerosis sistémica (v. cap. 44) y manifestaciones que
periférica del donante. La aspiración de células primigenias simulan otras enfermedades autoinmunitarias. Como resul-
de la médula ósea es la forma más frecuente de obtener tado de un sistema gravemente inmundeprimido, las infec-
un aloinjerto. La sangre periférica representa un método ciones recurrentes y potencialmente mortales son frecuentes.
menos invasivo para obtener estas células. A menudo se
utilizan factores de crecimiento hematopoyético, como el
factor estimulante de colonias de granulocitos, para inducir
la salida de las células primigenias de la médula ósea a la SÍNTESIS CONCEPTUAL
sangre periférica. Antes de infundir las células medulares o
de sangre periférica, los receptores reciben pautas terapéu-
■ El trasplante es el proceso de tomar células, tejidos u
ticas de acondicionamiento (p. ej., radiación corporal total
órganos, llamados injertos, de un individuo (donante)
o fármacos citotóxicos) para destruir las células malignas
para colocarlos en otro individuo (receptor). Una
(p. ej., en la leucemia) a fin de crear un lecho para el injerto.
barrera importante para el trasplante es el proceso de
Al parecer, el rechazo de la médula ósea alogénica está
rechazo, en donde el sistema inmunitario del receptor
mediado por una combinación de linfocitos T reactivos y
reconoce al injerto como ajeno y lo ataca.
linfocitos citolíticos naturales (NK, de natural killer) resis-
tentes a la radioterapia y la quimioterapia.2
(continúa)

ESQUEMA 16-1 Enfermedades autoinmunitarias probables*

Sistémica
■ La destrucción de células o tejidos del injerto Enfermedad mixta del tejido conectivo
puede deberse a la acción directa de los linfocitos T Polimiositis-dermatomiositis
citotóxicos del receptor, las citocinas producidas por Artritis reumatoide
los linfocitos T con una reacción de hipersensibilidad Esclerodermia
tardía o anticuerpos generados contra los antígenos Síndrome de Sjögren
del injerto. Lupus eritematoso sistémico
■ El rechazo hiperagudo sobreviene casi Sangre

inmediatamente después del trasplante y se debe Anemia hemolítica autoinmunitaria
a la existencia de anticuerpos ya formados contra Neutropenia y linfopenia autoinmunitarias
los antígenos del injerto que inician una reacción de Púrpura trombocitopénica idiopática
hipersensibilidad de Arthus de tipo III en los vasos
Otros órganos
sanguíneos del injerto. El rechazo agudo surge en los
Polineuritis idiopática aguda
primeros meses después del trasplante y se presenta Gastritis atrófica y anemia perniciosa
cuando los linfocitos T citotóxicos causan lisis directa Adrenalitis autoinmunitaria
de las células del injerto, además de atraer y activar Síndrome de Goodpasture
células inflamatorias que lo dañan. El rechazo crónico Tiroiditis de Hashimoto
se presenta durante un período prolongado y se debe Diabetes mellitus de tipo 1
a citocinas generadas por linfocitos T que estimulan Miastenia grave
fibrosis en el tejido implantado. Insuficiencia gonadal prematura (ovárica)
Cirrosis biliar primaria
■ La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) Oftalmía simpática
aparece cuando se trasplantan células con Arteritis de la temporal
competencia inmunitaria o sus precursoras a Tirotoxicosis (enfermedad de Graves)
receptores con supresión inmunitaria. Existen tres Enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa
requisitos básicos para el desarrollo de la EICH: 1) el
*La lista de ejemplos no es exhaustiva
injerto debe tener un componente celular inmunitario
funcional, 2) el tejido del receptor debe tener
antígenos ajenos al tejido donante y 3) la inmunidad
del receptor debe estar suprimida hasta el punto de tario (v. cap. 15). Para inducir una reacción inmunitaria,
no poder destruir las células trasplantadas. un antígeno debe procesarse primero en una célula presen-
tadora de antígeno (CPA), como un macrófago, el cual pre-
senta luego los determinantes antigénicos unidos a una
molécula del MHC de tipo II, a un linfocito T cooperador
CD4+. El reconocimiento doble del complejo MHC-antígeno
Enfermedades autoinmunitarias mediante el receptor del linfocito T (TCR, de T-cell recep-
tor) del linfocito T cooperador CD4+ actúa como verifi-
Las enfermedades autoinmunitarias representan un grupo cación de seguridad. Existen comprobaciones semejantes
de trastornos que se producen por una alteración de la entre los linfocitos T citotóxicos CD8+ y el complejo antí-
capacidad del sistema inmunitario para distinguir entre geno-MHC-I de las células tisulares que se marcaron para
los antígenos propios y los ajenos. Las anomalías autoin- ser eliminadas. Hay varios mensajeros químicos (p. ej., inter-
munitarias pueden afectar a casi cualquier célula o tejido leucinas) y señales coestimuladoras esenciales para la activa-
del organismo. Algunos trastornos autoinmunitarios,
ción de las reacciones inmunitarias y para la conservación
como la tiroiditis de Hashimoto, lesionan tejidos especí-
de la autotolerancia.
ficos, mientras que otros, como el LES sistémico, afectan
a múltiples órganos y sistemas. En el esquema 16-1 se Se han postulado varios mecanismos para explicar el
exponen algunas de las enfermedades autoinmunitarias estado tolerante, incluida la tolerancia central y la perifé-
de aparición más probable. Muchos de estos trastornos se rica.1,2,20-23 La tolerancia central se refiere a la eliminación
describen en otras partes de este libro. de linfocitos T y B reactivos frente a elementos propios en
los órganos linfáticos centrales (el timo para los linfocitos T
y la médula ósea para los B). La tolerancia periférica se
Tolerancia inmunitaria debe a la deleción o desactivación de los linfocitos T reactivos
frente a elementos propios o linfocitos B que escaparon a la
Para funcionar de forma adecuada, el sistema inmunita-
rio debe distinguir los antígenos extraños de los propios. eliminación en los órganos linfáticos centrales. La anergia
La capacidad de este sistema para diferenciar lo propio de representa el estado de tolerancia inmunitaria a antígenos
lo ajeno se llama autotolerancia.1-3 Los HLA codificados específicos. Puede manifestarse en forma de disminución de
por los genes MHC sirven como marcadores de reconoci- la hipersensibilidad inmediata, la hipersensibilidad de tipo
miento de lo propio y lo extraño para el sistema inmuni- tardío o de ambas.

Tolerancia de linfocitos B (fig. 16-5). Los linfocitos T se desarrollan a partir de sus

progenitoras en la médula ósea que migran al timo, donde
Existen varios mecanismos disponibles para filtrar los linfo- encuentran péptidos propios unidos con moléculas del
citos B autorreactivos de la población total de linfocitos B: MHC. Los linfocitos T que presentan antígenos del MHC
deleción clonal de linfocitos B inmaduros en la médula del huésped y receptores de linfocitos T para un antígeno
ósea; deleción de los linfocitos B autorreactivos en el bazo no propio maduran en el timo (selección positiva). Los lin-
o ganglios linfáticos; desactivación funcional o anergia; y focitos T con mucha afinidad por las células del huésped se
modificación del receptor, un proceso que cambia la espe- separan y experimentan apoptosis o muerte celular (selec-
cificidad de un receptor de linfocito B cuando se encuentra ción negativa). La deleción de los linfocitos T autorreacti-
un antígeno propio.20 Existe evidencia creciente de que la vos en el timo requiere la presencia de antígenos propios.
tolerancia de los linfocitos B se debe sobre todo a la ayuda de Dado que muchos antígenos del huésped no se encuentran
los linfocitos T. La pérdida de la autotolerancia con desa- en el timo, es posible que los linfocitos T autorreactivos
rrollo de autoanticuerpos es característica de varias enfer- escapen del timo, por lo que se necesitan mecanismos peri-
medades autoinmunitarias. Por ejemplo, el hipertiroidismo féricos que participen en la tolerancia de los linfocitos T.
en la enfermedad de Graves se debe a autoanticuerpos con- Hay varios mecanismos para controlar la capacidad de
tra el receptor para TSH (v. fig. 16-2 y cap. 32). respuesta de los linfocitos T autorreactivos en la periferia.
En ocasiones, los antígenos del huésped no están disponi-
Tolerancia de linfocitos T
bles en la forma inmunitaria adecuada o están separados de
Los mecanismos centrales de la tolerancia de linfocitos T los linfocitos T (p. ej., por la barrera hematoencefálica), por
incluyen la deleción de células T autorreactivas en el timo lo que los linfocitos T correspondientes permancen inmuno-
Médula ósea
Linfocitos pre-T
Timo
Antígeno propio
no expresado
en el timo
Clones autorreactivos Clones no reactivos Clones autorreactivos
Apoptosis
Fracaso de los Apoptosis
antígenos en la inducida por
activación del activación
Desarrollo de linfocito
FIGURA 16-5. Desarrollo de la tolerancia central
tolerancia inmunitaria de linfocitos T. A Inducción de función
A) Desarrollo de tolerancia central con inmunitaria normal con
eliminación de linfocitos T autorreactivos reconocimiento entre Anergia clonal
en el timo. B) Linfocitos no reactivos B
lo propio y lo ajeno
con desarrollo de función inmunitaria
normal. C) Inducción de tolerancia
periférica en células autorreactivas que Inducción de tolerancia periférica
no se eliminaron en el timo C

lógicamente ignorantes de su presencia.20,21 En otros casos, No se conocen aún las bases moleculares de estas relaciones.
el linfocito T autorreactivo se encuentra con su antígeno Dado que la autoinmunidad no se desarrolla en todas las
correspondiente en ausencia de las señales coestimulado- personas con predisposición genética, es posible que otros
ras necesarias para su activación. La activación periférica factores, como un “fenómeno desencadenante”, interactúen
de los linfocitos T requiere dos señales: reconocimiento del e inicien el estado inmunitario alterado. No se sabe cuál o
antígeno peptídico unido con las moléculas del MHC de las cuáles sean los fenómenos que activen el desarrollo de la
CPA y un conjunto de señales coestimuladoras secundarias. reacción autoinmunitaria. Se ha sugerido que el “activador”
Como las señales coestimuladoras no tienen una expresión podría ser un virus u otro microorganismo, alguna sustan-
intensa en la mayor parte de los tejidos sanos, el encuentro cia química o un antígeno propio de un tejido corporal que
de linfocitos T autorreactivos con sus antígenos diana espe- estuvo oculto del sistema inmunitario durante el desarrollo.
cíficos deriva a menudo en anergia.1,2
Otro mecanismo implica la muerte apoptósica de los lin-
focitos T autorreactivos.20,21,24 Este tipo de apoptosis tiene El papel de las infecciones
la mediación de un receptor apoptósico en la superficie Las infecciones víricas y bacterianas pueden contribuir
celular (llamado Fas), que se encuentra en el linfocito T, al desarrollo e intensificación de la autoinmunidad. En
y una molécula mensajera soluble de membrana (ligando muchas personas, el inicio de la autoinmunidad está rela-
Fas), que se une con el receptor apoptósico y activa el
cionado con o precedido por una infección. En la mayoría
programa de muerte celular (v. cap. 2). La expresión del
de estos casos, los microorganismos infecciosos no están
receptor apoptósico Fas aumenta en gran medida en los lin-
presentes en las lesiones ni son detectables cuando se
focitos T activados; por lo tanto, la expresión coincidente
desarrolla la autoinmunidad.1-3 Por lo tanto, las lesiones
de la molécula mensajera Fas en el mismo grupo de linfo-
de autoinmunidad no se deben al agente infeccioso en sí,
citos T autorreactivos podría servir para inducir su muerte.
También se cree que los linfocitos T supresores con sino al proceso inmunitario que el microbio desencadenó.
capacidad para disminuir la función de los linfocitos T Existen tres mecanismos propuestos a través de los cuales
autorreactivos tienen una función esencial en la tolerancia las infecciones pueden desencadenar la autoinmunidad: la
periférica de los células T. Se piensa que estas células son alteración de la anergía de los linfocitos T, el mimetismo
un subgrupo distintivo de linfocitos T CD4+ y CD8+.25,26 Se molecular y los superantígenos.
desconoce el mecanismo por el cual estos linfocitos T ejer-
cen su función supresora. Es posible que secreten citocinas Alteración de la anergia de linfocitos T. Las infecciones
que suprimen la actividad de las células T autorreactivas de ciertos tejidos pueden provocar respuestas inmunitarias
o que eliminen los clones de linfocitos T con reactividad innatas locales que atraen a los leucocitos hacia el tejido
contra antígenos propios. y generan la activación de las células presentadoras de
antígenos. Estas células comienzan a expresar coestimu-
ladores que secretan citocinas de linfocitos T activadores,
Mecanismos de la enfermedad que dan como resultado la ateración de la autotolerancia.1,2
autoinmunitaria La mayoría de los tejidos normales no expresan las molécu-
las coestimuladoras y, por ende, están protegidas contra los
No se sabe qué desencadena la autoinmunidad, pero al linfocitos T autorreactivos. Sin embargo, esta protección se
parecer participan factores hereditarios y ambientales. puede perder si las células que no expresan normalmente
También es factible que el sexo participe en el desarrollo las moléculas coestimuladoras son obligadas a hacerlo.
de las enfermedades autoinmunitarias. Varios trastornos
autoinmunitarios, como el LES, son más frecuentes en las
mujeres, lo que sugiere que los estrógenos podrían colabo- Mimetismo molecular. Un vínculo propuesto entre las
rar en el desarrollo de la enfermedad autoinmunitaria. La infecciones y la autoinmunidad es el mimetismo molecular,
evidencia señala que los estrógenos estimulan y los andró- donde un agente patógeno comparte un epítopo inmunitario
genos suprimen la reacción inmunitaria.27,28 Por ejemplo, el con el huésped.29,30 Por ejemplo, en la fiebre reumática y en la
estrógeno estimula una secuencia de ADN que promueve glomerulonefritis aguda, una proteína de la pared celular de
la producción de interferón-γ, el cual favorece al parecer la los estreptococos hemolíticos β del grupo A es muy semejante
inducción de la respuesta inmunitaria. a antígenos de los tejidos cardíaco y renal. Después de una
infección, los anticuerpos dirigidos contra el patógeno pro-
ducen un caso típico de identidad equivocada, que precipita
Predisposición genética inflamación en el corazón o el riñón. No todas las personas
Los factores genéticos pueden incrementar la incidencia y expuestas a estas bacterias tienen una reacción autoinmu-
gravedad de las enfermedades autoinmunitarias, como lo nitaria. La razón de que sólo ciertos individuos presenten
demuestra la acumulación familiar de varias enfermedades reacciones autoinmunitarias a una molécula determinada
autoinmunitarias y la observación de que ciertos tipos de HLA con semejanza a una propia podría radicar en las diferencias
heredados son más frecuentes en personas con diversos tras- de tipos de HLA. El tipo de HLA determina con exactitud
tornos inmunitarios y linfoproliferativos.2,22,23 Por ejemplo, qué fragmentos de un patógeno se presentan en la superficie
el 90 % de los individuos con espondilitis anquilosante por- celular para exponerlos a los linfocitos T. Es probable que el
tan el antígeno HLA-B27, en comparación con el 7 % de los HLA de un individuo se una con moléculas semejantes a las
sujetos sin esta enfermedad.2 Otras relaciones entre enferme- propias para presentarlas a los linfocitos T, pero no el HLA
dades y HLA son el síndrome de Reiter y HLA-B27, la artritis de otro sujeto. En las espondiloartropatías, en especial en el
reumatoide y HLA-DR4, y el LES y HLA-DR3 (v. cap. 44). síndrome de Reiter y en la artritis reactiva, existe una rela-

ción clara entre la artritis y una infección bacteriana previa, detección de autoanticuerpos en el laboratorio casi siem-
combinada con antígenos heredados HLA-B27. pre se efectúa por uno de tres métodos: análisis de anti-
cuerpo fluorescente indirecto (IFA, de indirect fluorescent
Superantígenos. Los superantígenos son una familia de antibody), enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA, de
sustancias relacionadas que incluyen exotoxinas estafilocó- enzyme-linked immunosorbent assay) o por aglutinación
cicas y estreptocócicas y que pueden acortar la secuencia de partículas de algún tipo. La justificación de cada uno de
normal de fenómenos de la reacción inmunitaria, lo que estos métodos es similar: el suero del paciente se diluye y
conduce a la activación inapropiada de linfocitos T coope- permite que reaccione con una superficie cubierta con antí-
radores CD4+. Los superantígenos no requieren procesa- genos (p. ej., células completas fijadas para la detección de
miento y presentación mediante una CPA para inducir una anticuerpos antinucleares). En el caso de IFA y ELISA, se
respuesta de linfocitos T.31 Por el contrario, son capaces agrega un segundo anticuerpo “marcado” que se une con
de interactuar con el receptor de células T fuera del sitio el anticuerpo del paciente y causa una reacción visible. Las
habitual de unión con el antígeno. Este modo de activa- pruebas de aglutinación de partículas son mucho más sen-
ción distintivo, junto con la capacidad de los superantíge- cillas: la unión del anticuerpo del paciente con partículas
nos para unirse con una amplia variedad de moléculas del cubiertas con antígenos provoca una reacción de aglutina-
MHC de clase II, puede conducir a la activación de grandes ción visible. Para la mayoría de las pruebas serológicas, el
cantidades de linfocitos T, cualquiera que sea su especifi- suero del sujeto se diluye de forma secuencial hasta que ya
cidad de MHC/péptido. Los superantígenos participan en no produce una reacción visible (p. ej., dilución 1:100); esto
varias enfermedades, como la intoxicación alimentaria y el se conoce como título positivo. Las personas sanas tienen
síndrome de shock tóxico. algunas veces títulos bajos de anticuerpos contra antígenos
celulares y tisulares, pero sus títulos casi siempre son mucho
Liberación de antígenos secuestrados menores que en pacientes con enfermedad autoinmunitaria.
El tratamiento de la enfermedad autoinmunitaria depende
En condiciones normales, el cuerpo no produce anti- del órgano o tejido afectado, del mecanismo efector partici-
cuerpos contra antígenos propios. Por lo tanto, es pro- pante y de la magnitud y cronicidad de los procesos efecto-
bable que cualquier antígeno que permanezca secuestrado res. Lo ideal es que la terapéutica se centre en el mecanismo
durante el desarrollo y luego se presente de nuevo al sis-
subyacente al trastorno autoinmunitario. Pueden emplearse
tema inmunitario se considere como extraño. Entre los teji-
corticoides y fármacos inmunosupresores para detener o
dos secuestrados que podrían considerarse ajenos figuran
revertir la evolución de algunas enfermedades autoinmu-
los espermatozoides y los antígenos oculares, como los del
nitarias. La eliminación de las células autorreactivas del
tejido uveal. La uveítis postraumática y la orquitis después
repertorio inmunitario mediante plasmaféresis es una alter-
de la vasectomía podrían ser parte de esta categoría.
nativa en algunos casos graves de autoinmunidad.
Los cambios en la estructura antigénica o en la libe-
ración de antígenos ocultos también podrían explicar la La investigación reciente se ha centrado en las citocinas
persistencia de los trastornos autoinmunitarios. Una vez participantes en la reacción inflamatoria que acompaña a
que se genera el trastorno autoinmunitario, tiende a ser muchos trastornos autoinmunitarios (p. ej., anticuerpos
progresivo, algunas veces con recaídas esporádicas y remi- contra interferón β para la esclerosis múltiple y factor de
siones. Un posible mecanismo para la persistencia y necrosis tumoral-α [TNF-α, de tumor necrosis factor-α]
evolución de la autoinmunidad es el fenómeno llamado para la artritis reumatoide y la enfermedad de Crohn).
diseminación de epítopo.2 Las infecciones, incluido el epi-
sodio autoinmunitario inicial, podrían exponer antígenos
propios, antes ocultos, del sistema inmunitario. El resul-
tado es la activación continua de nuevos linfocitos que
reconocen a los epítopos que habían estado ocultos.
■ Las enfermedades autoinmunitarias representan una
interrupción de la autotolerancia que produce lesión en
Diagnóstico y tratamiento de las los tejidos corporales por acción del sistema inmunitario.
enfermedades autoinmunitarias ■ La autotolerancia se mantiene a través de los
Los criterios que se han propuesto para establecer si un mecanismos central y periférico que eliminan los
trastorno es autoinmunitario incluyen: la evidencia de una linfocitos B o T autorreactivos, o bien suprimen o
reacción autoinmunitaria, la determinación de que los hallaz- inactivan las respuestas inmunitarias que podrían
gos inmunitarios no son secundarios a otra enfermedad y resultar destructibles para los tejidos del huésped. Los
la falta de otras causas identificadas que expliquen el tras- defectos en cualquiera de estos mecanismos podrían
torno. En la actualidad, el diagnóstico de la enfermedad afectar a la autotolerancia y predisponer al desarrollo de
autoinmunitaria se basa, sobre todo, en los hallazgos clíni- la enfermedad autoinmunitaria.
cos y pruebas serológicas.
La base de la mayoría de las pruebas serológicas es la ■ La autoinmunidad es generada por una falla en la
demostración de anticuerpos dirigidos contra antígenos tolerancia. Las enfermedades autoinmunitarias pueden
tisulares o componentes celulares. Por ejemplo, un niño con desencadenarse por estímulos ambientales, como
antecedente crónico o agudo de fiebre, artritis y exantema infecciones en personas con predisposición genética.
macular, junto con concentraciones altas de anticuerpos
antinucleares, tiene un diagnóstico probable de LES. La

Trastornos por inmunodeficiencia ESQUEMA 16-2 Diez signos de alerta de la

inmunodeficiencia primaria
La inmunodeficiencia puede definirse como una anomalía
en una o más ramas del sistema inmunitario que predis- ■ Cuatro o más infecciones óticas en 1 año
ponen a una persona a enfermedades que, en condiciones ■ Dos o más infecciones sinusales en 1 año
normales, el sistema inmunitario intacto prevendría. Estas ■ Dos o más meses de antibióticos con poco efecto
enfermedades pueden clasificarse ampliamente en dos gru- ■ Dos o más neumonías en 1 año
pos: primarias y secundarias.1 Las inmunodeficiencias pri- ■ Falta de ganancia de peso o crecimiento normales en un
marias o congénitas son defectos genéticos que se generan lactante
por una creciente susceptibilidad a las infecciones y que
■ Abscesos cutáneos profundos u orgánicos recurrentes
se manifiestan con frecuencia en etapas tempranas de la
■ Moniliasis bucal persistente o infección micótica cutánea
vida humana. Las secundarias o adquiridas no se heredan,
■ Necesidad de antibióticos intravenosos para eliminar
pero se desarrollan como consecuencia de una mala nutri- infecciones
ción o de la pérdida selectiva de inmunoglobulinas por vía
■ Dos o más infecciones profundas, incluyendo septicemia
gastrointestinal o genitourinaria, tratamientos con fárma-
■ Antecedente familiar de inmunodeficiencia primaria
cos inmunosupresores y el virus de la inmunodeficiencia Estas advertencias fueron desarrolladas por el Jeffrey Modell
humana (VIH), agente etiológico del síndrome de inmuno- Foundation Medical Advisory Board. Se sugiere enfáticamente
deficiencia adquirida o sida. Cualquiera que sea el motivo, consultar con expertos en inmunodeficiencia primaria. © Jeffrey
las deficiencias primarias y secundarias pueden causar el Modell Foundation
mismo espectro de enfermedad. La gravedad y síntomas
de los diversos trastornos dependen del tipo y extensión de
la deficiencia.
(esquema 16-2).36 Dado que estos trastornos suelen ser
hereditarios, un antecedente familiar positivo también es
una herramienta diagnóstica clave. El tipo de infección
Trastornos por inmunodeficiencia puede aportar información sobre la clase de defecto. Las
primaria infecciones por bacterias son frecuentes en caso de deficien-
cia de anticuerpos, mientras que las infecciones víricas gra-
Hasta fecha reciente se sabía poco acerca de las causas
ves, micóticas y oportunistas distinguen a las deficiencias de
que provocan las enfermedades por inmunodeficiencia
linfocitos T; las infecciones recurrentes por Streptococcus
primaria. Sin embargo, esto ha cambiado con los recientes
avances en tecnología genética.1,32-35 Hasta ahora se han pneumoniae o Neisseria caracterizan a las personas con
identificado más de 180 síndromes de inmunodeficiencia deficiencias del complemento, y las infecciones recurrentes
primaria y también se han descubierto los defectos molecu- con estafilococos y otros microorganismos productores de
lares específicos en más de un tercio de estas enfermedades.1 catalasa indican trastornos en la fagocitosis.
La mayor parte se transmite como rasgos recesivos, varios
de los cuales se producen por mutaciones en el cromosoma X Trastornos por inmunodeficiencia humoral
y otros por mutaciones en los cromosomas autólogos. El (linfocitos B)
origen de muchos de estos trastornos se ha rastreado hasta
mutaciones que afectan a las vías de señalización (p. ej., De todas las enfermedades por inmunodeficiencia prima-
citocinas y señalización de citocinas, subunidades recepto- ria, las más frecuentes son las que afectan la producción de
ras y vías metabólicas) que regulan el desarrollo y función anticuerpos y la inmunidad humoral.35 La elaboración
de las células inmunitarias. Además, se ha demostrado que de anticuerpos depende de la diferenciación de las células
el inmunitario es un sistema bien equilibrado, diseñado madre hematopoyéticas en linfocitos B maduros y la genera-
para distinguir entre lo propio y lo extraño; por lo tanto, ción dependiente del antígeno de células plasmáticas pro-
a menudo se observan síntomas de autoinmunidad en la ductoras de inmunoglobulina (fig. 16-6).37,38 Al principio,
enfermedad por inmunodeficiencia primaria. este ciclo de maduración implica la producción de IgM
La detección temprana de la mayoría de las enferme- de superficie, migración de la médula ósea al tejido linfático
dades por inmunodeficiencia primaria es posible y crucial periférico y cambio a la producción de células plasmá-
para el éxito de algunos tratamientos, además de que puede ticas especializadas secretoras de IgM, IgA, IgD, IgE o IgG
salvar la vida. Para los lactantes con inmunodeficiencia después de la estimulación antigénica. Los trastornos por
combinada de linfocitos T y B, el diagnóstico temprano es inmunodeficiencia humoral primaria pueden interrumpir la
fundamental, no sólo para prevenir infecciones potencial-
producción de una o todas las inmunoglobulinas.
mente mortales, sino también para impedir la aplicación de
Los defectos de la inmunidad humoral incrementan
vacunas de virus vivos atenuados (p. ej., sarampión, paroti-
ditis, rubéola, varicela) que podrían ser letales.35 El primer el riesgo de infecciones piógenas recurrentes, incluidas las
indicio clínico para el diagnóstico de la enfermedad por causadas por S. pneumoniae, Haemophilus influenzae,
inmunodeficiencia primaria casi siempre es el antecedente Staphylococcus aureus y las especies de Pseudomonas. Por
de infecciones persistentes, difíciles de tratar o causadas lo general, la inmunidad humoral no tiene tanta preponde-
por microbios inusuales. La Jeffrey Modell Foundation y rancia en la defensa frente a bacterias intracelulares (mico-
la Immune Deficiency Foundation desarrollaron un con- bacterias), hongos y protozoarios. Las mayoría de las veces,
junto de signos de alarma que son una excelente herra- los virus se manejan sin problemas, salvo los enterovirus
mienta para determinar lo que debe considerarse anómalo que provocan infecciones gastrointestinales.

a
ul tica
él á
C m
s
p la
C lula
Cé tica
IgA s má
pl a
1
G
Ig
FIGURA 16-6. Secuencia IgM C
desde las células madre Dife- Migración IgG 2
hasta las células plasmáticas renciación Célula al
Linfocito Cambio Proliferación Célula
Célula
maduras secretoras de pre-B B
IgG plasmática D
madre
inmunoglobulinas. Las tejido IgG
Médula 3
flechas indican la etapa del linfático
osea IgE A,C
proceso de maduración Ig
G
que se interrumpe en (A) la 4
hipogammaglobulinemia IgD C
pla élula
transitoria, (B) sm
áti
B C ca
agammaglobulinemia
ligada al cromosoma X, (C)
Cé
inmunodeficiencia variable pla lu
sm la
común y (D) deficiencia de C áti
ca
una subclase de IgG
Hipogammaglobulinemia transitoria de la lactancia. sinusales y pulmonares por bacterias encapsuladas, como

En los primeros meses de vida, los lactantes están protegi- S. pneumoniae, H. influenzae tipo b, S. aureus y Neisseria
dos de la infección por anticuerpos IgG transferidos desde meningitidis.33
la circulación materna durante la vida fetal. La IgA, IgM, El gen anómalo de la agammaglobulinemia ligada al cro-
IgD e IgE no atraviesan la placenta en condiciones norma- mosoma X se localizó en el brazo largo de este cromosoma y
les. Las concentraciones elevadas de IgA o IgM en la sangre codificó a la tirosina cinasa proteínica de los linfocitos B. La
del cordón umbilical sugiere la producción prematura de mutación en el gen da lugar a la ausencia de linfocitos B
anticuerpos como respuesta a una infección intrauterina. La maduros circulantes y células plasmáticas. Sin embargo, los
concentración infantil de IgG materna disminuye de forma linfocitos T son normales en cantidad y función.
gradual durante 6 meses (v. cap. 15, fig. 15-14). Al mismo La mayoría de los niños con este trastorno permanecen
tiempo que se pierden los anticuerpos maternos, empieza a asintomáticos hasta los 6 o 9 meses de edad por la presen-
funcionar el sistema inmunitario humoral inmaduro del lac- cia de anticuerpos maternos. Un indicio sobre la aparición de
tante, y entre el primer y segundo año de vida, la producción la enfermedad es la falta de respuesta rápida y completa
de anticuerpos del niño alcanza los niveles del adulto. de una infección al tratamiento antibiótico. El diagnóstico
Cualquier alteración que interfiera en la producción de se basa en la demostración de cantidades bajas o nulas de
células plasmáticas productoras de anticuerpos puede gene- inmunoglobulinas séricas. El tratamiento consiste en profi-
rar un estado de inmunodeficiencia. Por ejemplo, ciertos lac- laxis con inmunoglobulinas intravenosas y el tratamiento
tantes podrían experimentar un retraso en la producción de antimicrobiano temprano ante la sospecha de una infec-
IgG (las concentraciones de IgM e IgA son normales) des- ción. El pronóstico de este trastorno depende de la detección
pués de los 6 meses de edad. La cantidad total y la respuesta temprana y del tratamiento de las infecciones. La enferme-
antigénica de los linfocitos B circulantes son normales, pero dad pulmonar crónica es un peligro constante.
la comunicación química entre los linfocitos B y T que per-
mite la proliferación clonal de células plasmáticas produc- Inmunodeficiencia común variable. Otro trastorno de
toras de anticuerpos parece estar reducida.35 Este trastorno la maduración de linfocitos B, similar a la agammaglobu-
se conoce como hipogammaglobulinemia transitoria del linemia ligada al cromosoma X, es la inmunodeficiencia
lactante. Por lo general, el resultado de esta alteración se común variable (IDCV). En este síndrome está bloqueada
limita a episodios repetidos de infecciones de vías respira- la diferenciación terminal de los linfocitos B maduros
torias superiores y oído medio. El problema casi siempre se hasta células plasmáticas.35,37,38 Más del 80 % de las per-
resuelve cuando el niño tiene de 2 a 4 años de edad. sonas con este problema tienen cantidades normales de lin-
focitos B, pero cuando se les presenta un antígeno, no se
Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X. La diferencian en células secretoras de anticuerpos.38 Algunos
agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (de Bruton) individuos también tienen aumento de la apoptosis de lin-
es un rasgo recesivo que afecta sólo a los varones.32-35,37,39 focitos T cooperadores, y atenuación de la función y seña-
Como su nombre lo indica, los sujetos con este trastorno lización de los linfocitos T.
tienen concentraciones indetectables de todas las inmuno- Los síntomas de la IDCV son similares a los de la agam-
globulinas séricas. Por lo tanto, son propensos a menin- maglobulinemia ligada al cromosoma X (otitis media,
gitis y otitis media recurrente, así como a infecciones infecciones sinusales y pulmonares recurrentes por bac-

terias encapsuladas), pero el inicio de las infecciones es pos dirigidos contra hidratos de carbono y polisacáridos
mucho más tardío, casi siempre entre los 15 y 35 años. son de la subclase IgG2. Como resultado, las personas con
En contraste con la agammaglobulinemia ligada al cromo- deficiencia de la subclase IgG2 tienen un mayor riesgo de desa-
soma X, en la IDCV la distribución por sexos es casi igual. rrollar sinusitis, otitis media y neumonía causadas por bac-
En la mayoría de las personas con IDCV no se establece terias con cápsula de polisacárido, como S. pneumoniae, H.
un diagnóstico molecular. Como el trastorno se presenta en influenzae tipo b y N. meningitidis.
familiares de primer grado de individuos con deficiencia de Los niños con formas leves de la deficiencia pueden
IgA, y dado que algunos pacientes con esta deficiencia pre- tratarse con antibióticos profilácticos para evitar las infec-
sentan agammaglobulinemia, es probable que estas enfer- ciones repetidas. Pueden administrarse inmunoglobulinas
medades tengan una base genética común. intravenosas a los niños con manifestaciones graves de la
Los sujetos con IDCV forman a menudo autoanti- deficiencia. La aplicación de vacunas de polisacáridos conju-
cuerpos, tienen amígdalas y ganglios linfáticos de tamaño gadas con portadores proteínicos confiere protección frente
normal o aumentado, y cerca del 25 % sufren esplenome- a algunas de estas infecciones, en lugar de la proteína con-
galia.35 Tienen mayor tendencia al desarrollo de una enfer- jugada con portadores proteínicos que estimularían una
medad pulmonar intersticial, trastornos autoinmunitarios, respuesta de IgG1.
hepatitis y diarrea crónica con mala absorción intestinal
relacionada. También existe un mayor riesgo de cáncer gás- Inmunodeficiencia ligada al cromosoma X con hiper-
trico y linfoma de linfocitos B no hodgkiniano. inmunoglobulinemia M. La inmunodeficiencia ligada al
Los métodos terapéuticos para la IDCV son similares a cromosoma X, también conocida como síndrome de hiper-
los usados para la agammaglobulinemia ligada al cromo- IgM, se caracteriza por concentraciones bajas de IgG e IgA
soma X: las inmunoglobulinas intravenosas son la base del con cifras normales o, más a menudo, elevadas, de IgM.35
tratamiento. Puede haber anafilaxia a la IgA de las inmuno- Puesto que es un trastorno ligado al cromosoma X, se limita
globulinas intravenosas en pacientes con IDCV que tienen a los varones. Antes se clasificaba como un defecto de los
deficiencia de IgA. El uso de inmunoglobulinas intraveno-
linfocitos B, pero ya se ha detectado su origen como un
sas sin IgA ha reducido en gran medida este riesgo.
defecto de los linfocitos T. El problema deriva de la incapa-
cidad de los linfocitos T para emitir señales a los linfocitos
Deficiencia selectiva de inmunoglobulina A. Este
B, a fin de que cambien de isotipo a IgG e IgA; por lo tanto,
trastorno constituye el tipo más frecuente de deficiencia
sólo producen IgM.35,39
de inmunoglobulinas.2 El síndrome se caracteriza por des-
Como en la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X
censo entre moderado y grave de la concentración de IgA
de los varones, los niños afectados presentan síntomas
secretora sérica. Es probable que la causa de esta deficien-
durante los 2 primeros años de vida. Tienen infecciones pió-
cia sea un bloqueo en la vía que conduce a la diferenciación
genas recurrentes que incluyen otitis media, sinusitis, amig-
terminal de células B maduras en células plasmáticas secre-
toras de IgA. La aparición de esta deficiencia en varones y dalitis y neumonía. Las personas con este síndrome también
mujeres, así como en miembros de generaciones sucesivas tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades autoinmu-
de familias, sugiere que se hereda de forma autosómica nitarias de las células sanguíneas, incluidas anemia hemo-
con expresividad variable. También se ha observado este lítica, trombocitopenia y neutropenia grave recurrente.35,39
trastorno en sujetos tratados con ciertos fármacos (p. ej.,
fenitoína, sulfasalazina), esto indica que algunos factores Trastornos por inmunodeficiencia celular
ambientales podrían desencadenar el problema.35 (linfocitos T)
Aunque la deficiencia de IgA puede ocurrir en personas
al parecer sanas, se le relaciona a menudo con infecciones A diferencia de los linfocitos B, en donde una serie de pasos
repetidas en los aparatos respiratorio, digestivo y uroge- bien definidos de diferenciación conduce a la producción
nital. Los sujetos con deficiencia de IgA también pueden de inmunoglobulinas, los linfocitos T maduros consisten en
desarrollar anticuerpos contra esta molécula, lo que pro- subpoblaciones distintas con tareas inmunitarias diversas.39
duce reacciones anafilácticas graves cuando se utilizan com- En conjunto, los linfocitos T protegen frente a infecciones
ponentes sanguíneos que contienen IgA.5 Por lo tanto, sólo micóticas, protozoarios, virus y bacterias intracelulares;
deben usarse eritrocitos lavados de manera especial de donan- asimismo, controlan la proliferación de células malignas y
tes sanos o eritrocitos de donantes con deficiencia de IgA. coordinan la respuesta inmunitaria general.
No existe un tratamiento para la deficiencia selectiva de Habitualmente, los individuos con trastornos por
IgA, a menos que exista un descenso concomitante de la inmunodeficiencia mediada por células tienen infecciones
concentración de IgG. La administración de IgA ofrece u otros problemas clínicos más graves que los observados
pocos beneficios porque la vida media de esta inmunoglo- en los trastornos por anticuerpos. Los niños con defec-
bulina es corta y no se segrega a través de las mucosas. tos en este tipo de reacción inmunitaria rara vez sobre-
También existe el riesgo de precipitar reacciones anafilácti- viven a la lactancia o la infancia, a menos que se logre
cas por la IgA que contienen las inmunoglobulinas. la reconstitución inmunitaria mediante el trasplante de
médula ósea.35 Sin embargo, surgen excepciones conforme
Deficiencia de una subclase de inmunoglobulina G. La se identifican nuevos defectos de los linfocitos T, como el
deficiencia de una subclase de IgG puede afectar a uno o síndrome de hiper-IgM ligado al cromosoma X.35 Otros
más de los subtipos de IgG, a pesar de las concentraciones trastornos por inmunodeficiencia primaria de linfocitos T
séricas normales o elevadas de dicha inmunoglobulina. En recién identificados se deben a la expresión defectuosa del
general, los anticuerpos dirigidos contra antígenos proteí- complejo TCR, a la producción anómala de citocinas y a
nicos pertenecen a las subclases IgG1 e IgG3, y los anticuer- defectos en la activación de linfocitos T.

Hipoplasia tímica: síndrome de DiGeorge. El sín-

drome de DiGeorge se produce por un defecto en el desa-
rrollo embrionario.35 Se cree que la anomalía aparece antes de
la decimosegunda semana de gestación, cuando se desarro-
llan el timo, las glándulas paratiroides y partes de la cabeza,
cuello y corazón. El trastorno afecta a personas de ambos
sexos. Como la aparición familiar es rara, parece improbable
que el trastorno sea hereditario. Antes se infería que era por
diversos factores, incluidos teratógenos extrínsecos, pero se
ha detectado el defecto en una microdeleción de secuencias
específicas del ácido desoxirribonucleico (ADN) del cromo-
soma 22 (22q11).1,35,39
Los lactantes que nacen con este defecto tienen falta par-
cial o total del desarrollo del timo y glándulas paratiroides;
además, muestran defectos congénitos en cabeza, cuello y
corazón. La magnitud de las alteraciones inmunitarias y para-
tiroideas es muy variable, al igual que los otros defectos. En
ocasiones el niño no tiene defectos cardíacos. Algunos niños
no carecen de timo, sino que se halla en un sitio anó-
malo y es demasiado pequeño. Estos lactantes pueden tener
una forma parcial del síndrome de DiGeorge, en el que hay
hipertrofia del timo con desarrollo de la función inmunitaria
normal. Entre los trastornos faciales posibles figuran hiper-
telorismo (aumento de la distancia entre los ojos), microgna-
tia (mandíbula demasiado pequeña), orejas de implantación
baja y con angulación posterior, úvula dividida, y paladar alto
y arqueado (fig. 16-7). También son frecuentes las anormali-
dades de las vías urinarias. Los signos más frecuentes son la
hipocalcemia y la tetania, que aparecen en las primeras 24 h
de vida. Esto se debe a la ausencia de glándulas paratiroides
y es resistente al tratamiento habitual.
Los niños que sobreviven al período neonatal inmediato
presentan infecciones recurrentes o crónicas por la inmu-
nidad de linfocitos T alterada. También es posible que su
organismo no produzca inmunoglobulinas por la falta de FIGURA 16-7. Lactante con síndrome de DiGeorge. La cicatriz
función de los linfocitos T cooperadores. Para los pacientes quirúrgica en el pecho indica reparación de cardiopatía por tronco
que requieren tratamiento, puede realizarse el trasplante de arterioso o interrupción del arco aórtico, que son frecuentes en
timo para reconstituir la inmunidad de linfocitos T. El tras- este síndrome. El lactante también presenta los rasgos faciales
plante de médula ósea también se ha practicado con éxito del síndrome, con hipertelorismo, orejas de implantación baja,
para restaurar las poblaciones normales de linfocitos T. Si mandíbula hipoplásica y arqueamiento hacia arriba del labio
superior (de Roberts R. Atlas of infectious diseases. Editado por
se necesitan transfusiones sanguíneas, por ejemplo, durante
Gerald Mandell [editor de la serie], Catherine M. Wilfert. © 1998
una intervención cardíaca correctiva, es necesario el proce-
Current Medicine, Inc. Con el permiso de Springer Science +
samiento especial para prevenir la EICH. Business Media)
Trastornos graves por inmunodeficiencia

combinada Patogenia y etiología. La forma más común de IDCG
(cerca de la mitad de los casos en Estados Unidos) está
La inmunodeficiencia combinada grave (IDCG) es un sín- ligada al cromosoma X y, por lo tanto, es más frecuente
drome de diversas causas genéticas caracterizado por pro-
en varones que en mujeres. Estas mutaciones se presentan
fundas deficiencias en la función de los linfocitos B y T, y en
como recesivas, así que las niñas heterocigóticas suelen ser
algunos casos en los linfocitos NK y su funcionamiento.1,35
portadoras normales del gen, mientras que los niños que lo
Se han descubierto mutaciones en 13 diferentes genes
que causan este trastorno, que generalmente resulta fatal heredan manifiestan la enfermedad.40,41 El defecto genético
en los primeros 2 años de vida, a menos que se logre la en la forma ligada con el cromosoma X de IDCG se debe a
reconstitución del sistema inmunitario. Aunque lucen nor- una mutación en la proteína transmembranaria, responsa-
males al nacer, los lactantes afectados comienzan a desarro- ble de la supervivencia y proliferación de los precursores de
llar episodios frecuentes de diarrea, neumonía, otitis media, los linfocitos T. La cantidad de células T se reduce enorme-
sepsis y lesiones cutáneas en los primeros meses de vida. El mente, y aunque los linfocitos B son normales, la síntesis de
crecimiento parece normal, pero desarrollan deterioro pro- anticuerpos se ve alterada por la ayuda de los linfocitos T.
gresivo extremo después de que comienzan las infeciones y También puede haber deficiencias en los linfocitos NK.
la diarrea. Las exposiciones a vacunas vivas, productos Los casos restantes de IDCG muestran un patrón here-
sanguíneos no radiados e infecciones pueden ser potencial- ditario recesivo autosómico, representando la causa más
mente mortales. frecuente en las mutaciones de la codificación del gen ade-

nosina deaminasa (ADA), una enzima que participa en el Síndrome de inmunodeficiencia

metabolismo de purinas.41 La deficiencia en ADA produce
deoxiadenosina y sus derivados, que son tóxicos para los lin- adquirida
focitos inmaduros, sobre todo aquéllos del linaje T. En con- El síndrome de inmunodeficiencia adquirida es una enferme-
secuencia, existe una mayor reducción en los linfocitos T en dad causada por la infección del virus de inmunodeficiencia
comparación con los B. Aunque la cifra de linfocitos NK es humana (VIH) y se caracteriza por una inmunosupresión
baja, su función es normal. Otras características que distin- profunda acompañada de infecciones oportunistas, neopla-
guen a la deficiencia de ADA son las deformidades en la caja sias, emaciación y degeneración del sistema nervioso cen-
torácica y numerosas deformidades esqueléticas. tral. El VIH es un retrovirus que ataca de manera selectiva
a los linfocitos T CD4+, células inmunitarias que dirigen y
Diagnóstico y tratamiento. La inmunodeficiencia com- coordinan la reacción inmunitaria a las infecciones. Como
binada grave es una emergencia pediátrica. Como esta consecuencia, los sujetos con infección por VIH tienen dete-
alteración no es aparente al nacer y es esencial detectarla tem- rioro del sistema inmunitario y son más propensos a padecer
pranamente para aplicar un tratamiento para salvar vidas, en infecciones graves por microorganismos que de ordinario
2010 fue aprobada una recomendación para agregar la IDCG serían inocuos.
y otros defectos graves de los linfocitos T al panel de detec- Como epidemia mundial, el grado de morbilidad y mor-
ción sistemática para recién nacidos por el U.S. Department talidad causadas por el VIH, así como el efecto en los recur-
of Health and Human Services.42 Todos los lactantes que sos de atención sanitaria y en la economía, son enormes
resulten positivos en la prueba de detección sistemática deben e implacables. Tan sólo en 2011, se calcula que hubo casi
referirse rápidamente a un inmunólogo para que realice una 34 millones de personas en todo el mundo con VIH/sida,
evaluación inmunitaria completa. y que 1,7 millones de individuos murieron por causas rela-
El trasplante de médula ósea es la piedra angular del tra- cionadas con el virus.44 En ese mismo año, 2,5 millones de
tamiento de la inmunodeficiencia combinada grave. Tanto sujetos se infectaron con el VIH, y las mujeres y personas
el trasplante alogénico de hermano HLA idéntico como el jóvenes (entre 15 y 24 años) representaron casi el 50 % de
trasplante HLA-haploidéntico de células madre hematopo- las infecciones nuevas. Como la notificación de casos no es
yéticas con depleción de linfocitos T han resultado eficaces uniforme en todo el mundo, es probable que en muchos paí-
para reconstruir el sistema inmunitario, sobre todo si se rea- ses no tengan un registro exacto de estas cifras.44
lizan en los primeros 3,5 meses de vida y sin quimioterapia
pretrasplante o fármacos postrasplante para la profilaxis del
rechazo “injerto contra huésped”.35 La terapia de reemplazo Transmisión de la infección por VIH
enzimático también está indicada para aquéllos con inmuno-
El virus de inmunodeficiencia humana se transmite en cir-
deficiencia combinada grave con deficiencia de ADA, pero
cunstancias que facilitan el intercambio de sangre o líqui-
no debe usarse si se va a realizar un trasplante de médula ósea
dos corporales que contienen el virus o células infectadas con
porque puede predisponer al rechazo del injerto.35,40
éste.2,3,45,46 Las principales vías de transmisión de la infección
por VIH son: contacto sexual; sangre contaminada, ya
Deficiencia inmunitaria con trombocitopenia sea por compartir agujas o por jeringas usadas para inyectar
y eccema drogas; o la transmisión de las madres infectadas a los recién
La deficiencia inmunitaria con trombocitopenia y eccema (sín- nacidos. Se calcula que más del 90 % de los niños infectados
drome de Wiskott-Aldrich) es un trastorno recesivo ligado al adquirieron el virus en el útero, durante el proceso del parto
cromosoma X caracterizado por trombocitopenia, eccema y o por el amamantamiento (se explica más adelante).47 El
notable predisposición a infecciones bacterianas.2,43 Los episo- VIH no se transmite por contacto casual. Varios estudios que
dios hemorrágicos o síntomas por infección casi siempre apa- incluyeron más de 1000 contactos domésticos no sexuales,
recen en los primeros 6 meses de edad. Las anomalías de la sin infección, con personas infectadas por el VIH (incluidos
inmunidad humoral incluyen descenso de los niveles séricos hermanos, padres e hijos) no mostraron evidencia de trans-
de IgM y aumento importante de las cifras de IgA e IgE. Al misión casual.48
principio, la disfunción de linfocitos T es leve, pero se deteriora El contacto sexual es el modo de transmisión más fre-
de forma progresiva y los niños con este trastorno son cada cuente del virus. Existe riesgo de transmitirlo cuando el
vez más propensos al desarrollo de neoplasias malignas del sis- semen o las secreciones vaginales entran en contacto con
tema fagocítico mononuclear, incluyendo linfoma de Hodgkin una parte del organismo, ya que les permite acceder a la cir-
y leucemia. Los niños con síndrome de Wiskott-Aldrich casi culación sanguínea; esto incluye mucosa vaginal y anal, y
siempre son incapaces de producir anticuerpos contra antíge- heridas o lesiones en la piel. Por lo tanto, el riesgo de infeción
nos polisacáridos, por lo que suelen presentar infecciones por aumenta en presencia de infecciones de transmission sexual
bacterias encapsuladas. También son propensos a la septicemia (ITS) ulcerativas, como gonorrea, clamidia y tricomoniasis.46
y meningitis secundarias a estos microorganismos. La infec- Los preservativos son muy eficaces para prevenir la transmi-
ción por varicela puede ser letal en niños con este trastorno. sión del VIH. El contacto sexual sin protección entre varones
El tratamiento de los niños con síndrome de Wiskott-Aldrich sigue siendo el principal modo de transmisión en Canadá
se centra en el alivio del eccema y el control de las infecciones y Estados Unidos (el 48 % de los casos nuevos de VIH en
y los episodios hemorrágicos. El trasplante de médula ósea Canadá en 201149 y el 63 % en Estados Unidos en 2010).50
ha tenido éxito en niños con síndrome de Wiskott-Aldrich. Durante los mismos años, el 25 % de los casos recién diag-
La esplenectomía, algunas veces recomendada para niños con nosticados de VIH/sida en Estados Unidos50 y el 30 % de los
trombocitopenia, elimina los episodios hemorrágicos, pero diagnósticos nuevos en Canadá se atribuyeron a contacto
incrementa el riesgo de septicemia.43 heterosexual de alto riesgo.49

Las transfusiones de sangre entera o productos sanguí- la transfusión se somete a detección de VIH-2. La explica-
neos antes de 1985 contribuyeron a la transmisión del VIH. ción que viene a continuación se centra en el VIH 1, pero
Desde 1985, todas las donaciones de sangre en Estados en general la información es aplicable también al tipo 2
Unidos se someten a detección para VIH, por lo que éstas del virus.
ya no son un riesgo de transmisión.2 En la actualidad, toda El VIH infecta una cantidad limitada de tipos celulares
la sangre y plasma donados se someten a la detección de en el organismo, incluidos linfocitos T CD4+, macrófagos y
anticuerpos contra VIH y el antígeno relacionado con el células dendríticas (v. cap. 15). Los linfocitos T CD4+ son
VIH. Las pruebas de detección sistemática pueden resultar necesarios para reconocer antígenos externos, y también
negativas en el llamado período de ventana, de 1-6 meses ayudan a activar los linfocitos B productores de anticuerpos
después de una nueva infección por VIH y antes de la sero- y dirigir la inmunidad mediada por células, en la cual los lin-
conversión, el punto en el cual los anticuerpos de VIH pueden focitos T CD8+ citotóxicos y NK destruyen de forma directa
detectarse en la sangre. Por lo tanto, la U.S. Food and Drug a las células infectadas por virus, bacilos tuberculosos y antí-
Administration (FDA) exige que los centros de extracción de genos extraños. La función fagocítica de los monocitos y
sangre realicen la detección en donantes potenciales, mediante macrófagos también se ve influida por los linfocitos T CD4+.
entrevistas diseñadas para identificar conductas vinculadas El virión del VIH es esférico y contiene un centro electro-
con el riesgo de infección por el VIH. Además, la prueba denso rodeado por una envoltura lipídica (fig. 16-8 A).1-3
de amplificación de ácido nucleico a los donantes de sangre El centro del virus contiene una capa externa, o cápside,
ha reducido el riesgo de transmisión por transfusión de VIH compuesta principalmente de una proteína llamada p24, dos
y virus de la hepatitis C a cerca de 1 por cada 2 000 000 de copias del genoma de ARN y tres enzimas víricas (proteasa,
unidades de sangre.51 transcriptasa inversa e integrasa). El centro del virus está
La infección por VIH entre los trabajadores sanitarios no rodeado por una proteína de matriz conocida como p17, que
es frecuente. Deben aplicarse las Precauciones Universales se encuentra debajo de la envoltura vírica. La envoltura del
para sangre y líquidos corporales en los encuentros con virus está rodeada por dos glucoproteínas víricas, gp120 y
todos los pacientes en centros sanitarios, ya que no siempre gp41, fundamentales para la infección de las células.
se conoce el estado de VIH. El riesgo laboral de infección La replicación del VIH ocurre en ocho pasos (v. fig.
para los trabajadores sanitarios casi siempre se relaciona con 16-8 B).2,3 Cada paso representa información sobre el desa-
la inoculación percutánea (pinchazos con agujas) de sangre rrollo de métodos usados para prevenir o tratar la infección.
de un paciente con infección por VIH. La transmisión se El primer paso es la unión del virus con el linfocito T CD4+.
relaciona con el tamaño de la aguja, la cantidad de san- Una vez que el VIH entra en la circulación sanguínea, se
gre presente, la profundidad de la lesión, el tipo de líquido une con el área de un linfocito T CD4+ mediante la unión
de la contaminación, la etapa de la enfermedad del sujeto y con la molécula CD4, que actúa como receptor de gran afi-
su carga vírica. El riesgo promedio de infección por VIH tras nidad para el virus. Este proceso se conoce como unión. Sin
una exposición percutánea a sangre infectada con VIH es cer- embargo, la unión con la molécula CD4 no es suficiente para
cano al 0,3 %, y de casi el 0,09 % después de la exposición que tenga lugar la infección; el virus también debe unirse
de mucosas.52,53 a otras moléculas de superficie (correceptores para quimio-
La persona con VIH es infectante aun si permanece asinto- cina, como CCR5 y CXCR4) que se unen a las glucoprotei-
mática. El punto en el que una persona infectada pasa de ser nas de la envoltura gp120 y gp41. Los correceptores para
negativa para la presencia de anticuerpos sanguíneos contra quimiocina son componentes fundamentales del proceso de
VIH a ser positivo se llama seroconversión. Por lo general, infección por el VIH; el virus sólo puede infectar células que
la seroconversión tiene lugar 1-3 meses después de la exposi- expresen CD4+ y sus correceptores. Se ha descrito que las
ción al virus, pero puede tardar hasta 6 meses. Algunos datos personas con correceptores defectuosos son más resistentes
recientes indican que el 50 % de las transmisiones suceden a la infección por VIH, a pesar de la exposición repetida.55
durante la infección primaria con VIH y la infección tem- La investigación enfocada en el desarrollo de inhibidores de
prana.54 El tiempo que transcurre desde la infección hasta la la entrada del virus dirigidos al correceptor generan nueva
seroconversión se conoce como período ventana. Durante esperanza para alcanzar una cura para la infección por VIH.
este lapso, el resultado de la prueba de anticuerpos es nega- El segundo paso del proceso de replicación permite la
tivo, pero el individuo puede transmitir el virus. interiorización del virus. Después de la unión, los péptidos
de la envoltura vírica se fusionan con la membrana del linfo-
Características moleculares y biológicas de la cito T CD4+. La fusión produce la pérdida de la envoltura del
virus, lo que hace posible que el contenido del centro vírico
infección por VIH
(las dos cadenas sencillas del ARN y las enzimas transcrip-
El agente etiológico primario del sida es el VIH, un retrovi- tasa inversa, integrasa y proteasa) penetre en la célula
rus de ácido ribonucleico (ARN) encapsulado que porta su huésped. El tercer paso consiste en la síntesis de ADN. Para
material genético en ARN, no en ADN. Se han aislado dos que el VIH se reproduzca, debe cambiar su ARN por ADN.
formas del virus con diferencias genéticas pero con relación Esto sucede mediante la enzima transcriptasa inversa, que
antigénica en las personas con sida: VIH-1 y VIH-2.1-3 El produce una copia del ARN vírico y luego forma de manera
virus de inmunodeficiencia humana-1 es el tipo que se rela- inversa una cadena de ADN complementario. El resultado
ciona más a menudo con el sida en Estados Unidos, Europa es un ADN bicatenario que porta instrucciones para la repli-
y la región central de África, mientras que el VIH-2 produce cación del virus.
una enfermedad similar, sobre todo en el oeste de África. Al El cuarto paso se denomina integración. En las células
parecer, el VIH-2 se transmite más lentamente y causa la que se dividen, el ADN complementario entra en el núcleo y
enfermedad más despacio que el VIH-1. Ahora existen prue- se convierte en parte del linfocito T CD4+, y con la ayuda de
bas específicas para el VIH-2, y la sangre que se obtiene para la enzima integrasa se inserta en el ADN original de la célula.

Integrasa
gp120 1 Sitio de unión
Membrana con CD4 +
lipídica gp41
gp120
ARN
Matriz
p17 2 3
Transcriptasa
inversa
4
Cápside
p 24 Poliproteína
vírica 5
6
Proteasa
Transcriptasa 7
inversa 8
A
B
FIGURA 16-8. A) Estructura del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). B) Ciclo vital del VIH-1,
1) unión del VIH con el receptor del linfocito T CD4+, 2) interiorización y pérdida de la envoltura del
virus con ARN vírico y transcriptasa inversa, 3) transcripción inversa, que produce una imagen en
espejo del ARN del virus y una molécula de ADN de cadena doble, 4) integración del ADN vírico en
el ADN del huésped mediante la enzima integrasa, 5) transcripción del ADN del virus insertado para
producir ARN mensajero vírico, 6) traducción del ARN mensajero vírico para crear una poliproteína
vírica, 7) división de la poliproteína del virus en proteínas víricas individuales que conforman el
nuevo virus, y 8) ensamblaje y liberación del nuevo virus de la célula huésped
El virus integrado se llama provirus. En los linfocitos T quies- Durante la división, la proteasa corta la cadena de polipro-
centes, el ADN complementario proviral puede permanecer teína en pequeñas proteínas individuales que conformarán
en el citoplasma de una forma lineal extracromosómica. los nuevos virus. Por último, durante el octavo paso, las
El quinto paso implica la transcripción del ADN del virus proteínas individuales migran a la membrana celular, donde
de cadena doble para formar un ARN mensajero (ARNm) de adquieren una envoltura de lípidos que se desprende de la
cadena sencilla con las instrucciones para construir nuevos membrana celular. Las infecciones productivas, con gema-
virus. La transcripción incluye activación del linfocito T y ción vírica intensa, causan la muerte celular.2 Es importante
la inducción de factores de transcripción de la célula. Una señalar que aunque el VIH puede infectar células en reposo,
alternativa es que el provirus permanezca sin transcribir den- el inicio de la transcripción y la replicación del virus sólo
tro de las células infectadas durante meses o años, oculto al tiene lugar cuando la célula infectada se activa por exposi-
sistema inmunitario del huésped, e incluso a los tratamientos ción a antígenos o citocinas.
antivirales. Los reservorios prolongados de VIH se estable- En las 72 h siguientes a la transmisión hay replicación
cen en el primer mes de la infección aguda.46 Estos reservo- local del virus en el sitio de infección y los ganglios linfáti-
rios de células con infección latente no producen virus de cos que lo drenan.46 La infección se vuelve sistémica al final
forma espontánea, a menos que se activen. Su vida prolon- de la primera semana, cuando el virus se disemina a otros
gada constituye una de las principales barreras para la erra- compartimentos del tejido linfático. Alrededor de 10 días
dicación del VIH con los tratamientos antivirales actuales. después de la infección, la mayoría de los linfocitos T CD4+
El sexto paso es la traducción del ARNm vírico. Durante circulantes ya están infectados o interactuaron con el VIH.
la traducción, el ARN ribosómico (ARNr) usa las instruccio- La disponibilidad y consumo rápido de las células diana
nes del ARNm para crear una cadena de proteínas y enzi- durante este período temprano permiten la replicación
mas llamada poliproteína. Estas poliproteínas contienen los masiva del virus, lo que explica en parte la viremia tan ele-
componentes necesarios para las siguientes etapas de la cons- vada y la diseminación genital que se producen al final del
trucción de virus nuevos. El séptimo paso se llama división. primer mes. Una vez que la infección se vuelve sistémica,

las cargas víricas crecen de forma exponencial con tiempos ESQUEMA 16-3 Trastornos incluidos en la Definición de
de duplicación cercanos a 0,3 días durante las 2-3 primeras
casos en la vigilancia del sida de 1993
semanas de infección.
El problema es que, con el paso de los años, la cifra de lin- Candidiasis en bronquios, tráquea o pulmones
focitos T CD4+ disminuye de forma paulatina con este pro- Candidiasis esofágica
ceso y el número de virus detectados en la sangre de personas Cáncer cervicouterino invasor*
infectadas por el VIH aumenta. La deficiencia de linfocitos T Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar
CD4+ después de la infección se debe al efecto citopático Criptococosis extrapulmonar
del virus, resultado de la producción de partículas víricas, Criptosporidiosis intestinal crónica (> 1 mes de duración)
así como de la muerte de células no afectadas. Otras células Enfermedad por citomegalovirus (en sitios distintos del
infectadas, como los macrófagos y las células dendríticas, hígado, bazo o ganglios)
también mueren, lo que provoca cambios destructivos en los Retinitis por citomegalovirus (con pérdida de visión)
órganos linfáticos. Hasta que la cifra de linfocitos T CD4+ Encefalopatía relacionada con el VIH
desciende a niveles muy bajos, la persona infectada por el Herpes simple: úlceras crónicas (> 1 mes de duración)
VIH permanece asintomática; a pesar de ello, se produce una o bronquitis, neumonitis o esofagitis
replicación vírica activa y las prueba serológicas permiten Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
identificar anticuerpos contra VIH. Desafortunadamente, Isosporosis intestinal crónica (> 1 mes de duración)
estos anticuerpos no confieren protección frente al virus. Sarcoma de Kaposi
Aunque no hay síntomas evidentes, la infección avanza Linfoma de Burkitt (o término equivalente)
en el plano microbiológico, incluida la invasión y destruc- Linfoma inmunoblástico (o término equivalente)
ción selectiva de linfocitos T CD4+. El descenso continuo de Linfoma primario cerebral
los linfocitos T CD4+, que son elementos centrales en la reac- Complejo Mycobacterium avium-intracellulare
ción inmunitaria, despoja a la persona infectada por el VIH o Mycobacterium kansasii, diseminado o extrapulmonar
de la protección frente a microorganismos frecuentes y Mycobacterium tuberculosis, cualquier sitio (pulmonar*
células cancerosas. o extrapulmonar)
Mycobacterium, otra especie o especie no identificada,
Clasificación y etapas de la infección por VIH diseminado o extrapulmonar
Neumonía por Pneumocystis jiroveci
Las definiciones y sistemas de clasificación para el VIH y Neumonía recurrente*
el sida han evolucionado desde el principio de la epidemia, Leucoencefalopatía multifocal progresiva
en parte por el avance en las capacidades diagnósticas y Septicemia por Salmonella, recurrente
terapéuticas, que incluye el mayor uso de nuevas tecnolo- Toxoplasmosis cerebral
gías para realizar pruebas de detección del VIH. En 1993, Síndrome de emaciación por VIH
los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de
Estados Unidos implementaron un sistema de clasificación *Adición a la ampliación de 1993 de la Definición de casos en la
vigilancia del sida.
que enfatizó la importancia clínica del recuento de linfoci-
Tomado de Centers for Disease Control and Prevention. 1993
tos T CD4+ junto con una lista de procesos que definen el
Revised classification system for VIH infection and expanded
sida (esquema 16-3).56 El sistema de clasificación de 1993, surveillance case definition for AIDS among adolescents and
que se revisó en 2008, definía tres categorías que corres- adults. MMWR Recomm Rep. 1992;41(RR-17):19
pondían a los recuentos de linfocitos T CD4+ y los porcenta-
jes, que son medidas objetivas de la inmunosupresión usadas
rutinariamente para el cuidado de personas infectadas con
VIH (cuadro 16-2).57 Este sistema distingue tres categorías
de infección por VIH con base en el recuento de linfocitos T genera cargas víricas muy altas, algunas veces mayores de
CD4+ y los porcentajes totales de linfocitos T: etapa uno: más 1 000 000 copias/ml y descenso de la cifra de linfocitos T
de 500 células/µl (29 %), etapa dos: 200-499 células/µl (14- CD4+. Los signos y síntomas de la infección primaria por
28 %), y etapa tres (sida): menos de 200 células/µl (< 14 %). VIH casi siempre aparecen 1-4 semanas después de la expo-
También se incluyó una etapa indeterminada. sición al virus y tienen una duración media de 7-10 días.57
Después de varias semanas, el sistema inmunitario controla
Evolución clínica. La evolución típica de la infección por la replicación del virus y reduce la carga vírica a un nivel
VIH está caracterizada por tres fases, que aparecen casi más bajo, en el cual permanece a menudo durante varios
siempre en un período de 8-12 años. Las tres fases son la de años. Las personas en las que se diagnostica la infección
infección primaria, la asintomática crónica o de latencia, y por VIH durante la infección primaria tienen una oportu-
la del sida manifiesto (fig. 16-9).56 nidad única de tratamiento. Algunos expertos formularon
Durante la infección inicial con VIH, muchas perso- la hipótesis de que, si se inicia pronto, el tratamiento podría
nas presentan un síndrome semejante a la mononucleosis reducir el número de linfocitos T de memoria CD4+ infec-
infecciosa conocido como infección primaria. Esta fase tadas por el VIH, proteger la función de los linfocitos T
aguda (etapa 1) puede incluir fiebre, fatiga, mialgias, dolor CD4+ y los linfocitos T citotóxicos infectados por el virus, y
faríngeo, transpiración nocturna, problemas gastrointesti- ayudar potencialmente a mantener una población de virus
nales, linfadenopatías, exantema maculopapular y cefalea. homogénea que se controlaría mejor con tratamiento anti-
La fiebre y el malestar son los síntomas más frecuentes viral y con el sistema inmunitario.46,58
de la infección primaria.46,57 Durante la infección prima- La etapa primaria va seguida por un período de latencia
ria existe un aumento de la replicación del virus, lo cual (etapa 2) durante el cual el sujeto no tiene signos ni sínto-

CUADRO 16-2 Sistema de clasificación de los CDC revisado para la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) en adultos y adolescentes mayores de 13 años*
Recuento de linfocitos T CD4+/µl

Etapa (porcentaje de linfocitos T CD4+) Trastornos definitorios de sida (TDS)
Etapa 1 ≥ 500 (29 %) Sin TDS

Etapa 2 200-499 (14-28 %) Sin TDS
Etapa 3 < 200 (< 14 %) Sin TDS documentado
Etapa indeterminada Sin información Sin información
*Un caso confirmado cumple con el diagnóstico de laboratorio de infección con VIH y una de las cuatro
etapas. Aunque los casos sin información sobre las características definitorias del sida pueden incluirse en
la etapa desconocida, deben hacerse todos los esfuerzos para conocer la cifra y porcentaje de linfocitos T
CD4+, y la presencia de trastornos que definen el sida en el momento del diagnóstico.
Desarrollado de Schneider E, Whitmore S, Glynn KM, et al., for the Centers for Disease Control and
Prevention (CDC). Revised case definitions for HIV infections among adults, adolescents, and children aged
<18 months and for children aged 18 months to <13 years—United States, 2008. MMWR Recomm Rep.
2008;57(RR-10):1–12
mas de enfermedad. La media de la duración del período de La evolución clínica del sida varía de un individuo a
latencia es cercana a 10 años. Durante este tiempo, la cifra otro. Sin tratamiento, la mayoría de los enfermos evolucio-
de linfocitos T CD4+ disminuye de forma paulatina desde el nan hacia el sida al cabo de 7-10 años.2,60 Estos pacientes
intervalo normal de 800-1000 células/µl hasta 200-400 célu- presentan progresión crónica o típica. Otra proporción del
las/µl (14-28 %). Los datos más recientes indican que el 10-20 % corresponde a personas con progresión rápida, que
descenso de los linfocitos T CD4+ podría no seguir una pen- desarrollan sida 2-3 años después de la infección primaria. El
diente uniforme, según las concentraciones de ARN del VIH, 5-15 % restante son sujetos sin progresión a largo plazo, que
y se investigan factores relacionados con la variabilidad en el permanecen asintomáticos durante 10 años o más después
descenso de estas célula.59 Durante esta fase, algunos indivi- de la seroconversión, con cifras estables de linfocitos T CD4+
duos infectados con VIH presentan linfadenopatía (ganglios y cifras plasmáticas bajas de ARN del VIH. Un subgrupo de
linfáticos inflamados) durante más de 3 meses, al menos en estos sujetos sin progresión a largo plazo, llamados contro-
dos sitios (sin incluir las ingles). Los ganglios linfáticos pue- ladores de élite, tiene valores plasmáticos de ARN del virus
den causar dolor o ser visibles. inferiores al punto de detección. Los estudios de estos indivi-
La tercera etapa de la enfermedad (sida manifiesto) se duos han ayudado a identificar los factores del huésped y del
presenta cuando la persona tiene un recuento de linfocitos T virus que influyen en la progresión de la enfermedad.2 Un
CD4+ menor de 200/µl (< 14 %) o presenta alguna enferme- factor importante descubierto en los controladores de élite
dad que define el sida.60 Sin tratamiento antirretroviral, esta es una mutación en la codificación genética para CCR5, un
fase puede conducir a la muerte en 2-3 años. El riesgo de correceptor usado para la entrada de VIH. Las mutaciones
infecciones oportunistas y muerte aumenta de forma signifi- en ambos genes generan células CD4+ con CCR5 defectuoso,
cativa cuando el recuento de linfocitos T CD4+ se reduce a evitando así la entrada del VIH en esas células. Las investiga-
menos de 200 células/µl. ciones en este campo se encuentran en desarrollo.
Niveles de carga
Carga vírica
vírica y reacción
Recuento
inmunitaria
de linfocitos
CD4 +
T CD4 +
Exposición
a VIH-1
2-4 semanas 8-10 años 2-3 años

Síndrome clínico agudo Latencia Sida manifiesto
FIGURA 16-9. Carga vírica y recuento de células CD4+ durante las fases de la infección por VIH

Infecciones oportunistas
Las infecciones oportunistas se deben a organismos comu-
nes que no causan infección, a menos que esté alterada la
función inmunitaria. Como disminuye el número de linfoci-
tos T CD4+, el riesgo de estas infecciones aumenta. Además,
el punto de referencia del nivel del ARN del VIH contribuye
y sirve como factor de riesgo independiente.2,3
Por lo general, las infecciones oportunistas se clasifican
de acuerdo con el tipo de microorganismo (p. ej., micóti-
cas, protozoarias, bacterianas, micobacterianas y víricas).
Las infecciones oportunistas bacterianas y micobacterianas
incluyen neumonía bacteriana, salmonelosis, bartonelosis,
infección con Mycobacterium tuberculosis (TB) y el com-
plejo Mycobacterium avium (MAC). Entre las infecciones
oportunistas micóticas se encuentran candidiasis, coccidioi-
domicosis, criptococosis, histoplasmosis, peniciliosis y neu- FIGURA 16-10. Neumonía por Pneumocystis jiroveci.
El examen histopatológico pulmonar muestra quistes
mocistosis. Las infecciones oportunistas por protozoarios
característicos con forma de copa y engrosamiento de la pared
comprenden criptosporidiosis, microsporidiosis, isosporosis que semeja un punto (tinción con metenamina argéntica)
y toxoplasmosis. Las infecciones víricas incluyen las causa- (de Centers for Disease Control and Prevention Public Health
das por citomegalovirus (CMV), herpes simple, herpes zós- Image Library. No. 960. Courtesy of Edwin P. Ewing, Jr.)
ter, virus del papiloma humano y virus JC, agente causal de
la leucoencefalopatía multifocal progresiva.
El diagnóstico de NPJ se establece con la identificación de la
bacteria en las secreciones pulmonares.
La tuberculosis (TB) es la principal causa de muerte
Infecciones respiratorias. Las causas más frecuentes de entre personas infectadas por el VIH en todo el mundo y a
enfermedad respiratoria en sujetos infectados por el VIH menudo es la primera manifestación de la infección por este
son la neumonía bacteriana, neumonía por Pneumocystis virus. En 2011, el 23 % de los pacientes que padecían TB
jiroveci y tuberculosis pulmonar. Otros patógenos que pro- resultaron positivos para VIH.44 Los casos de tuberculosis
vocan infecciones pulmonares oportunistas en individuos en Estados Unidos disminuyeron desde la década de 1950
con sida son citomegalovirus, MAC, Toxoplasma gondii y hasta 1985; posteriormente, en 1986, el número de casos de
Cryptococcus neoformans.2 La neumonía también puede tuberculosis empezó a aumentar (v. cap. 22).62 Varios facto-
ser causada por patógenos bacterianos pulmonares más fre- res contribuyeron a este incremento, pero el factor principal
cuentes, como S. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y fue la infección por el VIH. Los pulmones son el sitio de
H. influenzae. Algunos pacientes se infectan con múltiples infección más frecuente por M. tuberculosis, pero también
organismos y no es raro identificar más de un patógeno. El existen infecciones extrapulmonares en riñones, médula
sarcoma de Kaposi (se comentará más adelante) también ósea y otros órganos en personas infectadas por el VIH.
puede desarrollarse en los pulmones. Ya sea pulmonar o extrapulmonar, la mayoría de los casos
La neumonía por P. jiroveci (antes P. carinii) (NPJ) fue de tuberculosis se presentan con fiebre, transpiración noc-
la manifestación inicial más frecuente del sida durante la turna, tos y pérdida de peso. Las personas infectadas por TB
primera década de la epidemia. P. jiroveci es un microor- y VIH tienen mayor probabilidad de presentar una forma
ganismo que se halla con frecuencia en la tierra, las casas y de progresión rápida de la tuberculosis y habitualmente una
muchos otros lugares. En personas con sistema inmunitario mayor carga vírica, lo que reduce el éxito del tratamiento
sano, P. jiroveci no produce infección o enfermedad, pero antituberculoso. Además, presentan más infecciones opor-
en aquéllos con VIH, esta bacteria puede multiplicarse con tunistas y una tasa de mortalidad más elevada.
rapidez en los pulmones y causar neumonía. Conforme pro- Desde finales de la década de 1960, la mayoría de las
gresa la enfermedad, los alvéolos se llenan con un exudado personas con tuberculosis habían respondido bien al trata-
espumoso que crea paredes quísticas con forma de copa en el miento. Sin embargo, en 1991 hubo brotes de tuberculosis
interior del exudado (fig. 16-10). Desde que se instauraron resistente a múltiples fármacos. Desde el brote original a
el tratamiento antirretroviral de gran actividad (HAART, principios de la década de 1990, los casos nuevos de tuber-
de highly active antiretroviral therapy) y la profilaxis para culosis resistente a múltiples fármacos han disminuido,
la NPJ, la incidencia ha disminuido.61 La neumonía por P. sobre todo por la mejoría en las prácticas de control de la
jiroveci es frecuente en personas que desconocen su infec- infección y el desarrollo de programas terapéuticos bajo
ción por VIH, en quienes eligen no tratar la infección o reci- observación directa.
bir profilaxis y en las que tienen poco acceso a la atención
médica. El mejor factor predictivo de la NPJ es un recuento de
células CD4+ inferior a 200/µl, y es en ese momento cuando Manifestaciones gastrointestinales. Las enfermedades
se recomienda iniciar el uso de un antimicrobiano (trimeto- gastrointestinales son algunas de las complicaciones más
prim-sulfametoxazol o un fármaco alternativo en caso de frecuentes de la infección por VIH y el sida. La candidiasis
reacciones adversas a la sulfa). Los síntomas de la NPJ pue- esofágica, la infección por citomegalovirus y la causada
den ser agudos o de progresión paulatina. Es probable que por herpes simple son infecciones oportunistas frecuentes
se presenten con tos ligera, fiebre, disnea y pérdida de peso. que producen esofagitis en pacientes con VIH;63 también lo

son las úlceras aftosas, al parecer secundarias al VIH. Los y pueden pasar semanas o meses antes de que el paciente
pacientes que presentan estas infecciones casi siempre se busque atención médica. Esta enfermedad se caracteriza por
quejan de deglución dolorosa o dolor retroesternal. Para debilidad de las extremidades, pérdida sensitiva, dificultad
establecer el diagnóstico definitivo se requiere una endosco- para controlar los dedos, trastornos visuales, alteraciones
pia o esofagograma con bario. sutiles en el estado mental, hemiparesia, ataxia, diplopía y
La diarrea o la gastroenteritis es un motivo de consulta convulsiones.66 La tasa de mortalidad es alta y el tiempo
frecuente en personas infectadas por el VIH. La evaluación medio de supervivencia es de 2-4 meses después del diag-
debe incluir las mismas causas habituales de diarrea que en nóstico. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y en
la población general. El protozoario que ocasiona diarrea la imagen por RM, y se confirma por la presencia del virus
más a menudo es Cryptosporidium parvum. Las manifes- JC.66 No se ha confirmado la curación de la leucoencefalo-
taciones clínicas de la croptosporidiosis varían desde dia- patía multifocal progresiva, pero puede obtenerse mejoría
rrea ligera hasta diarrea acuosa grave, con pérdida de hasta con el HAART.
varios litros de agua al día, así como mala absorción, alte-
raciones electrolíticas, deshidratación y pérdida de peso.
Otros organismos que causan gastroenteritis y diarrea son Neoplasias malignas
Salmonella, CMV, Clostridium difficile, Escherichia coli, Los pacientes con sida tienen una elevada incidencia de
Shigella, Giardia y microsporidios.63 Estos microorganismos ciertas neoplasias malignas, en especial sarcoma de Kaposi
se identifican en el examen de cultivos fecales o endoscopia. (SK), linfoma no hodgkiniano y carcinoma cervical no
invasivo. Es probable que el aumento en la incidencia de
Manifestaciones del sistema nervioso. La infección por tumores malignos se deba a la alteración en la inmunidad
virus de inmunodeficiencia humana, sobre todo en etapas mediada por células. A medida que las personas infecta-
avanzadas de la afectación inmunitaria grave, deja al sis- das por VIH viven más tiempo, aparecen informes de un
tema nervioso vulnerable a diversos trastornos neurológi- aumento en la incidencia de neoplasias malignas específi-
cos, incluidos trastornos neurocognitivos, toxoplasmosis y cas por edad y sexo.67 Las neoplasias no definidas del sida
leucoencefalopatía multifocal progresiva. representan una mayor morbilidad y mortalidad que las neo-
Los trastornos neurocognitivos relacionados con el VIH plasias definidas del sida en la era del HAART.
(HANDs, de HIV-associated neurocognitive disorders) son
El sarcoma de Kaposi es un tumor maligno de las célu-
un síndrome de las alteraciones cognitivas vinculadas con el
las endoteliales que recubren los pequeños vasos sanguí-
VIH/sida.64 En 2007, el National Institute of Mental Health
neos.68 Como cáncer oportunista, el sarcoma de Kaposi
y el National Institute of Neurologic Diseases and Stroke
aparece en pacientes inmunosuprimidos (p. ej., receptores
desarrollaron una nueva clasificación con criterios diag-
de trasplante o personas con sida). Fue uno de los primeros
nósticos estandarizados para el HANDS. Los tres cuadros
cánceres oportunistas relacionados con el sida y todavía es
que comprenden el HANDS son: el daño neurocognitivo
el tumor maligno más frecuente en la infección por VIH.
asintomático vinculado con el VIH, el trastorno neurocog-
nitivo leve relacionado con el VIH y demencia asociada con Desde la introducción del HAART, la incidencia del SK ha
el VIH, antes llamada complejo de demencia por sida.64 La disminuido de manera drástica, pero no ha llegado a cero.
demencia vinculada con el VIH casi siempre es una compli- Existe evidencia que relaciona el SK con el virus del herpes
cación tardía de la infección; sus manifestaciones clínicas (virus del herpes 8 [HHV-8], también llamado virus del
incluyen trastorno de la atención y concentración, dismi- herpes relacionado con el SK).68 El virus se transmite con
nución de la velocidad y agilidad mental, lentificación de la facilidad por contacto homosexual y heterosexual, pero
actividad motora y comportamiento apático. No hay un tra- existe una incidencia desproporcionada de SK en varones
tamiento específico para los HANDS, pero el HAART está que practican relaciones homosexuales en comparación
compuesto de medicamentos que penetran la barrera hema- con las mujeres y otros varones; también puede haber
toencefálica, lo cual se considera como el mejor momento transmisión materno-infantil. El virus se ha detectado en la
para la opción terapeútica. saliva de personas infectadas y se sospechan otros modos
La toxoplasmosis es una infección oportunista frecuente de transmisión.
en individuos con sida. El microorganismo causal, T. gondii, Las lesiones del SK pueden observarse en la piel y la
es un parásito que afecta más a menudo al SNC.65 Por lo cavidad bucal, tubo digestivo y pulmones. Más del 50 %
general, la toxoplasmosis es una reactivación de una infec- de los individuos con lesiones cutáneas tienen también
ción latente por T. gondii que permanecía inactiva en el anomalías gastrointestinales. Por lo general, la enfermedad
SNC. La presentación típica incluye fiebre, cefalea y disfun- comienza con una o más máculas, pápulas o lesiones cutá-
ción neurológica, con confusión, letargo, trastornos visuales neas violetas que crecen y se oscurecen (fig. 16-11). Pueden
y convulsiones. Debe solicitarse una tomografía compu- crecer hasta formar placas o tumores. La localización fre-
tarizada (TC) o, de preferencia, obtenerse una resonancia cuente de los nódulos tumorales incluye el tronco, el cuello
magnética (RM) de inmediato para detectar la presencia de y la cabeza, sobre todo la punta de la nariz. Por lo general
lesiones neurológicas. El tratamiento profiláctico con trime- son indoloros en las etapas iniciales, pero pueden ocasionar
toprim-sulfametoxazol, o alguna de sus alternativas, que molestia conforme crecen. Es frecuente la invasión de órga-
también se utiliza para la prevención contra la neumonía nos internos, incluidos pulmones, tubo digestivo y sistema
por P.jiroveci, es eficaz contra T. gondii. linfático. El SK del tubo gastrointestinal suele ser asintomá-
La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es tico, si bien puede causar dolor, hemorragia u obstrucción.68
una enfermedad desmielinizante de la sustancia blanca del El SK pulmonar casi siempre es un fenómeno tardío de la
cerebro causada por el virus JC, un papovavirus de ADN que enfermedad y produce disnea, tos y hemoptisis (expecto-
ataca a los oligodendrocitos.66 La LMP avanza con lentitud ración de sangre).68

recomienda realizar evaluaciones citológicas del canal

anal tanto para hombres como mujeres infectados con el
VIH. En 2007 se autorizó una vacuna tetravalente para
prevenir la infección. La seguridad e inmunogenicidad de
esta vacuna entre varones y mujeres con VIH se halla en
fase de estudio.69
Síndrome de emaciación y trastornos

metabólicos
A Síndrome de emaciación. El síndrome es frecuente en
personas con enfermedad definida de sida, y se carac-
teriza por pérdida involuntaria de peso, de al menos el
10 % del peso inicial en presencia de diarrea, más de dos
evacuaciones al día o debilidad crónica y fiebre.70 Este
diagnóstico se establece cuando no es posible identifi-
car infecciones oportunistas o neoplasias que causen los
síntomas. Entre los factores que contribuyen a la ema-
ciación figuran la anorexia, alteraciones metabólicas, dis-
función endocrina, mala absorción y regulación alterada
de las citocinas. El tratamiento de la emaciación incluye
intervenciones nutrimentales como suplementos orales o
alimentación enteral o parenteral. También se administran
muchos fármacos en el tratamiento de la emaciación,
como estimulantes del apetito, cannabinoides y acetato
de megestrol.
Trastornos metabólicos. La infección por VIH se rela-

ciona con una gran variedad de trastornos metabólicos y
morfológicos, incluyendo resistencia a la insulina y diabe-
tes, lipodistrofia, hiperlipidemia y alteraciones mitocon-
driales.71 Se desconoce por qué la resistencia a la insulina
parece aumentar en las personas infectadas por VIH; sin
embargo, la mayoría de los expertos creen que es secun-
dario a la regulación alterada de la vías metabólicas o
a los efectos indirectos mediados a través de la toxici-
B dad mitocondrial ligada a la toxicidad de los adipoci-
tos.72 Adicionalmente, las complicaciones metabólicas en
FIGURA 16-11. Sarcoma de Kaposi. A) Sarcoma de Kaposi pacientes con VIH han ido en aumento desde la introduc-
bucal en el paladar duro secundario a infección por VIH. ción del potente HAART.
B) Lesiones cutáneas de color café del sarcoma de Kaposi situadas El término lipodistrofia se emplea a menudo para des-
sobre el maléolo externo y tobillo del pie izquierdo (de Centers for cribir los cambios en la composición corporal con o sin
Disease Control and Prevention Public Image Library. Nos 6070,
otros trastornos metabólicos. La lipodistrofia relacionada
5515. Cortesía de Sol Silverman, Jr; B cortesía de Steve Kraus)
con la infección por VIH incluye síntomas de dos cate-
gorías: cambios en la composición corporal y cambios
metabólicos.73 Las alteraciones en la apariencia corporal
incluyen: aumento del perímetro abdominal, desarrollo de
Con la supervivencia prolongada, el número de per- joroba de bisonte (distribución anómala de la grasa en
sonas con sida que desarrollan linfoma no hodgkiniano la región supraclavicular), pérdida de grasa en la cara y
ha aumentado de forma constante.2 Las manifestaciones extremidades y crecimiento mamario en varones y muje-
clínicas son fiebre, transpiración nocturna y pérdida de res. La mayoría de los individuos experimentan lipodis-
peso (v. cap. 11). Como las manifestaciones del linfoma trofia o lipoatrofia. Son menos frecuentes los patrones
no hodgkiniano son similares a las infecciones oportunis- mixtos de cambios adiposos.74 Los cambios metabólicos
tas, el diagnóstico es con frecuencia difícil, y puede esta- incluyen aumento del colesterol sérico, colesterol bajo
blecerse por biopsia del tejido afectado. ligado a lipoproteínas de alta densidad, mayor concen-
La elevada prevalencia de la infección por virus del tración de triglicéridos y resistencia a la insulina. Aunque
papiloma humano (VPH) en personas con sida se vincula en un principio se le atribuyó al empleo de inhibidores de
con el desarrollo de cáncer cervicouterino y carcinoma la proteasa, la patogenia de estos trastornos metabólicos es
anal, tanto en varones como en mujeres con VIH.2 Un compleja y es probable que participen muchos factores que
examen ginecológico con análisis citológico para VPH generan confusión.75
debe ser parte de la evaluación de rutina en mujeres Las mitocondrias controlan muchas de las reacciones
infectadas con VIH. Como este virus también provoca químicas de oxidación que liberan energía de la glucosa
displasia anal, un precursor del carcinoma anal, aún se y otras moléculas orgánicas. Estos orgánulos transforman

la energía recién liberada en trifosfato de adenosina (ATP) para determinar la infección aguda por VIH, mientras que
que las células usan como fuente energética. En ausencia las pruebas de anticuerpos resultan negativas en la infec-
de una función mitocondrial normal, las células recurren ción temprana.
al metabolismo anaerobio, el cual genera ácido láctico. Las Los avances tecnológicos dieron lugar a nuevos méto-
alteraciones mitocondriales que se observan en personas dos de detección, como la prueba oral, pruebas domésti-
con VIH se atribuyen a una clase de fármacos llamados cas y la nueva prueba sanguínea rápida. La saliva contiene
inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleó- anticuerpos contra el VIH. A finales de la década de 1990,
sidos/nucleótidos, sobre todo los análogos de la timidina.76 la FDA aprobó la prueba OraSure. Para realizar esta
Las manifestaciones más frecuentes son lipoatrofia y neu- prueba se inserta un hisopo de algodón en la boca durante
ropatía periférica, aunque es probable que los pacientes no 2 min, se coloca en un recipiente para transporte con con-
experimenten ambos. También es factible que haya sínto- servador y se envía a un laboratorio para EIA y Western
mas gastrointestinales inespecíficos que incluyen náuseas, blot. Las pruebas domésticas para VIH están disponibles a
vómitos y dolor abdominal. Estas personas también pueden la venta sin receta. Estas pruebas, aprobadas por la FDA,
presentar disfunción hepática y acidosis láctica. Desde la permiten a la persona obtener su propia muestra sanguí-
identificación del síndrome de polineuropatía ascendente y nea mediante el pinchazo en un dedo y enviar la muestra
los informes de insuficiencia hepática debida al tratamiento a un laboratorio para EIA y Western blot confirmatoria;
combinado con estavudina y didanosina, las notificacio- el sujeto recibe los resultados por teléfono en 3-7 días. En
nes de episodios debidos a efectos tóxicos mitocondriales noviembre de 2002, la FDA aprobó la prueba rápida para
potencialmente mortales han disminuido de forma drástica. anticuerpos de VIH-1 Ora Quick®.78 Esta prueba utiliza
una muestra de sangre entera obtenida por el pinchazo en
Diagnóstico y tratamiento un dedo y proporciona el resultado en 20 min. Las prue-
bas positivas, o reactivas, requieren confirmación mediante
El diagnóstico de la infección por VIH deriva de varias pruebas séricas Western blot. Es necesario informar a las
situaciones que incluyen resultados positivos de una prueba personas con resultado reactivo que la prueba preliminar
de detección, signos y síntomas de la infección aguda por fue positiva, pero que se necesita una prueba de confirma-
VIH, o manifestaciones de un estado de inmunodeficiencia. ción. El uso de una prueba rápida favorecen a los indivi-
Desafortunadamente, hay alrededor de 250 000 personas duos, porque reciben con mayor facilidad los resultados de
que viven con el VIH en Estados Unidos y no saben que la prueba de manera más regular, ya que no es necesario
están infectadas, que tienen riesgo de transmitir la infección que regresen por el resultado 2 semanas después, a menos que
y que pierden la oportunidad de beneficiarse del trata- sea positivo o exista la posibilidad de que el individuo esté
miento temprano. en el período de ventana antes de la seroconversión. El
desarrollo más reciente en métodos diagnósticos de VIH
Métodos diagnósticos. El método más exacto y menos es una prueba combinada de anticuerpos-antígenos (antí-
costoso para identificar la infección por VIH es la prueba geno p24, anticuerpos VIH) que ofrece la ventaja de una
de anticuerpos contra este virus. Los primeros análisis detección temprana del VIH, potencialmente a las 2 sema-
comerciales para VIH se introdujeron en 1985 para detec- nas de la infección.
ción en la sangre donada. Desde entonces, el uso de prue-
bas para detección de anticuerpos se ha ampliado para Tratamiento. En la actualidad no hay cura para la infec-
incluir la valoración en sujetos con alto riesgo de contagio. ción por VIH. Los medicamentos disponibles para el tra-
El procedimiento de la prueba para los anticuerpos contra tamiento disminuyen la cantidad de virus en el organismo,
el VIH consiste en la detección mediante un inmunoanálisis pero no lo erradican.79 El tratamiento para la infección
enzimático (EIA, de enzyme immunoassay), también cono- por VIH es uno de los campos de la medicina con más
cido como enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA, rápida evolución.
de enzyme-linked immunosorbent assay), seguido de una En la actualidad hay cinco clases diferentes de antirre-
prueba confirmatoria, como el análisis Western blot, que se trovirales para VIH: inhibidores de la transcriptasa inversa
realiza cuando el primero es positivo.77 El EIA detecta anti- análogos de nucleósidos y nucleótidos, inhibidores de la
cuerpos producidos como respuesta a la infección por VIH. transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos, inhibi-
En un EIA, los anticuerpos contra el VIH en la muestra dores de la proteasa, inhibidores de entrada y, la clase más
sanguínea se unen con los antígenos de VIH en el material reciente, inhibidores de la integrasa. Cada clase de fárma-
de prueba.56 El Western blot (inmunotransferencia) es un cos intenta interrumpir el ciclo vital del VIH en distintos
análisis más sensible que el anterior y detecta la presencia puntos (v. fig. 16-8). Los inhibidores de la transcriptasa
de anticuerpos contra antígenos víricos específicos.56 En inversa impiden la replicación del VIH porque actúan en la
caso de un resultado falso positivo en el EIA, la prueba enzima transcriptasa inversa. Los inhibidores de la trans-
de inmunotransferencia puede establecer que la persona criptasa inversa análogos de nucleósidos y los inhibidores
no está infectada. La reacción en cadena de la polimerasa de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos blo-
(PCR, de polymerase-chain reaction) es una técnica para quean la elongación de la cadena de ADN porque impiden
detectar ADN del VIH (v. cap. 14). La PCR reconoce la pre- la adición de nucleósidos adicionales. Los inhibidores de
sencia del virus, no del anticuerpo contra éste, que es el la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos actúan
objetivo del inmunoanálisis enzimático y el Western blot. mediante la unión con la enzima transcriptasa inversa para
La PCR resulta útil en el diagnóstico de infección por VIH en que no pueda copiar el ARN vírico en ADN. Los inhibi-
lactantes nacidos de mujeres infectadas, ya que estos neo- dores de la proteasa se unen con esta enzima e inhiben
natos tienen el anticuerpo materno contra VIH, sin impor- su actividad. Esta inhibición previene la división de la
tar que estén infectados o no. Esta prueba también sirve cadena polipeptídica en proteínas individuales, las cuales

se usarían para construir un nuevo virus. Las dos clases atraviesan la placenta hasta el feto.82 Por consiguiente, los
más recientes de antirretrovirales son los inhibidores de la lactantes nacidos de mujeres infectadas pueden tener resul-
entrada y los inhibidores de la integrasa. Los primeros blo- tado positivo en la prueba de ELISA hasta los 18 meses de
quean la entrada del VIH a la célula CD4+, lo que impide edad, aunque no estén infectados. La reacción de la cadena
que el virus introduzca su información genética en el lin- de polimerasa para analizar el ADN del VIH se indica con
focito T CD4+; los inhibidores de la integrasa bloquean mayor frecuencia para diagnosticar infección por VIH en
el paso de integración del ciclo del virus, lo que evita que el niños menores de 18 meses de edad. Se necesitan dos PCR
genoma vírico se integre en el genoma del huésped. positivas para ADN de VIH para diagnosticar a un niño
Como los distintos fármacos actúan en etapas diferentes con infección por VIH. Los hijos de mujeres con VIH se consi-
del ciclo de replicación, el tratamiento óptimo incluye una deran no infectados si tienen resultado negativo para anti-
combinación de al menos tres agentes antirretrovirales, lo cuerpos después de los 18 meses de edad, si no tienen otra
que a menudo se conoce como tratamiento antirretroviral evidencia de laboratorio de la infección y si no cumplen los
de gran actividad (HAART). El objetivo del HAART es la criterios para definición de caso de sida en niños.
suspensión sostenida de la replicación del VIH, lo cual pro-
El famoso estudio 076 del Pediatric AIDS Clinical Trials
duce una carga vírica indetectable y un aumento de la cifra
Group (PACTG) informó que la transmisión perinatal
de linfocitos T CD4+. En general, los tratamientos antivira-
les se prescriben para disminuir la velocidad de progresión podía reducirse en dos tercios, de 26 % a 8 %, con la admi-
del sida y mejorar la calidad general de vida y el tiempo de nistración de zidovudina a la madre durante el embarazo, el
supervivencia de las personas infectadas por el VIH. trabajo de parto y el parto, y al lactante en cuanto naciera.83
También se investigan vacunas preventivas y terapéu- Por lo tanto, el U.S. Public Health Service recomienda ofre-
ticas para el VIH.80 La vacuna preventiva se aplicaría en cer asesoría y pruebas de VIH a todas las embarazadas.84
sujetos sin VIH con la finalidad de prevenir la infección Las recomendaciones también señalan que las mujeres con
si se exponen al virus. El segundo tipo de vacuna se usaría resultado positivo para anticuerpos contra el VIH deben
en personas que ya están infectadas como medida terapéutica recibir información sobre los beneficios de la profilaxis
para controlar la replicación del VIH. En las pruebas reali- perinatal con zidovudina, y se les debe ofrecer HAART, que
zadas hasta ahora, las vacunas no han resultado útiles. a menudo incluye zidovudina. Esto se lleva a cabo porque
En Estados Unidos, la FDA ha aprobado una nueva ya se ha observado que las mujeres que reciben tratamiento
estrategia preventitva: la PrEP (profilaxis pre-exposición), antirretroviral y tienen carga vírica inferior a 1000 copias/ml
que consiste en tomar medicamentos antirretrovirales de muestran tasas muy bajas de transmisión perinatal. Una
forma consistente que puedan interrumpir la infección si limitación del tratamiento antirretroviral es que el efavi-
se exponen a condiciones de alto rieso de VIH. No resulta renzo, inhibidor de transcriptasa inversa no análogo a los
100 % eficaz para prevenir la infección por VIH, y la orien- nucleósidos, no puede usarse durante los primeros 6 meses
tación de rutina sobre comportamientos que impliquen de embarazo. Las mujeres infectadas con VIH en edad fér-
riesgos y evaluaciones sistemáticas con respecto a infeccio- til deben realizarse pruebas de embarazo y recibir orienta-
nes de transmisión sexual siguen siendo primordiales. Las ción con respecto a los efectos adversos potenciales antes
personas que sigan la PrEP también requieren una moni- de comenzar el HAART con efavirenzo. Si una mujer está
torización de rutina para comprobar la eficacia y efectos en tratamiento con efavirenzo y el embarazo se determina
secundarios de los fármacos. después de 6 semanas, puede continuar con el tratamiento
siempre y cuando se mantenga la supresión vírica y se vigile
el embarazo.79 Los beneficios de las pruebas voluntarias en
Infección por VIH en el embarazo, en las madres y los recién nacidos incluyen una menor mor-
lactantes y en niños bilidad por el tratamiento intensivo y medidas sanitarias
La forma de transmisión más frecuente del VIH en los de apoyo, así como la oportunidad de recibir tratamiento
niños es por transmisión de la madre al lactante. El virus antirretroviral temprano, tanto para la madre como para el
de inmunodeficiencia humana se transmite de las mujeres neonato, y la información sobre el riesgo de transmisión por
infectadas al feto, durante el trabajo de parto y el parto, o la leche materna.
bien, por la leche materna.81 La mayoría de las transmisio-
nes maternoinfantiles tienen lugar durante el parto, lo cual
Cuadro clínico. Los niños pueden tener manifestaciones
sucede cuando la sangre de la madre infecta al lactante en
el canal del parto. La lactancia natural, sobre todo en paí- clínicas distintas de la infección por VIH que los adultos.82
ses pobres, puede explicar de un tercio a la mitad de todos Las principales manifestaciones de la infección son falta de
los casos de transmisión de la madre al hijo. Existen pro- crecimiento, anomalías en el SNC y retrasos en el desarro-
gramas de detección para embarazadas y profilaxis antirre- llo. Los niños que nacen infectados por el VIH casi siempre
troviral para prevenir la transmisión materno-infantil en pesan menos y miden menos que los lactantes no infecta-
mujeres con VIH. Los cálculos epidemiológicos indican que dos. Una causa importante de mortalidad temprana en los
la cobertura de profilaxis antiviral en las mujeres con VIH niños con VIH es la neumonía por P. jiroveci. A diferencia
para prevenir la transmisión materno-infantil en países con de los adultos, en los que la NPJ aparece en etapas tar-
ingresos bajos e intermedios aumentó del 9 % en 2004 al días, en los niños se presenta en fase temprana y la frecuen-
33 % en 2007 y al 57 % en 2011.44,47 cia máxima se alcanza a los 3-6 meses de edad. Por esta
razón, la profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol debe
Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico de la infección iniciarse desde las 4-6 semanas de edad en todos los hijos
por VIH en hijos de mujeres infectadas se complica por de mujeres con VIH, sin importar el recuento de linfocitos
la presencia de anticuerpos IgG maternos contra VIH que T CD4+ o el estado de la infección.85

SÍNTESIS CONCEPTUAL EJERCICIOS DE REPASO

1. Un hombre de 32 años se presenta en la clínica con
■ La inmunodeficiencia se define como la pérdida alergia por rinitis alérgica o fiebre del heno. Sus
parcial o absoluta de la reacción inmunitaria principales molestias son prurito nasal, congestión
normal, lo que sitúa a la persona en un estado de
nasal con secreción acuosa profusa, estornudos e
irritación ocular. La exploración física revela mucosa
afectación e incrementa el riesgo de desarrollar
nasal edematosa e inflamada, y enrojecimiento de las
infecciones o neoplasias malignas. La variedad de conjuntivas. El paciente refiere que esto sucede cada
defectos conocidos en la reacción inmunitaria puede otoño, durante la “estación de la ambrosía”.
clasificarse en primaria (congénita o hereditaria) y
secundaria (debida a otra enfermedad o trastorno). A. Explicar los mecanismos inmunitarios causantes de
los síntomas de este paciente.
■ La inmunodeficiencia puede alterar los componentes B. ¿Qué pruebas diagnósticas se podrían indicar?
humoral o celular del sistema inmunitario adaptativo. C. ¿Qué tipo(s) de tratamientos se podrían aplicar para
Los defectos en la inmunidad humoral elevan el aliviar sus síntomas?
riesgo de infecciones piógenas, pero tienen menor
efecto en la defensa frente a bacterias intracelulares 2. Las personas con parásitos intestinales y aquéllas
(micobacterias), hongos, protozoarios y virus alérgicas pueden tener cantidades elevadas de
(excepto los enterovirus que causan infecciones eosinófilos en sangre.
gastrointestinales). Los defectos en la inmunidad A. Explicar por qué.
celular aumentan el riesgo de desarrollar infecciones
por hongos, protozoarios, virus y bacterias 3. Una mujer de 20 años recibió el diagnóstico de
intracelulares y proliferación de células malignas. deficiencia de IgA. Ha presentado multitud de episodios
frecuentes de bronquitis e infecciones sinusales.
■ El síndrome de inmunodeficiencia humana (sida), el
tipo más frecuente de inmunodeficiencia secundaria, A. ¿Por qué este tipo de infecciones es tan frecuente en
se debe a la infección por virus de inmunodeficiencia sujetos con deficiencia de IgA?
humana (VIH), un retrovirus que infecta los B. Se le informó que podría presentar una reacción
linfocitos T CD4+ y los macrófagos. La destrucción grave en caso de recibir transfusiones de sangre no
lavada. Explicar por qué.
de los linfocitos T CD4+ constituye un ataque al
sistema inmunitario completo, porque este subtipo
4. Los individuos con alteraciones de la inmunidad
de linfocitos tiene funciones reguladoras y efectoras mediada por células podrían no responder a la prueba
fundamentales que afectan tanto a la inmunidad de tuberculina, aun cuando estén infectados con
humoral como a la celular. Mycobacterium tuberculosis.
■ La evolución clínica de la infección por VIH puede A. Explicar por qué.
dividirse en tres fases: una fase primaria que tiene
lugar poco después de la infección y casi siempre
se manifiesta por síntomas parecidos a los de la 5. Una mujer de 29 años se presenta en la clínica para
mononucleosis, una fase de latencia que puede su visita obstétrica inicial; tiene aproximadamente 10
durar años, y una fase de sida manifiesto que se semanas de embarazo.
caracteriza por descenso marcado de linfocitos T A. Esta paciente mantiene una relación monógama.
CD4+ y desarrollo de infecciones oportunistas, ¿Debe incluirse una prueba de VIH entre sus
tumores malignos, síndrome de emaciación y pruebas sanguíneas iniciales? ¿Por qué?
trastornos metabólicos. No hay cura para el sida. B. La prueba para el VIH da resultado positivo. ¿Qué
El tratamiento se basa en el uso de fármacos se debe hacer para reducir el riesgo de transmisión
que interrumpen la replicación del VIH, y en la del virus a su hijo?
prevención o tratamiento de complicaciones, como C. El lactante nace y su prueba inicial de anticuerpos
las infecciones oportunistas. es positiva. ¿Significa esto que el recién nacido está
infectado? ¿Cómo se establece el diagnóstico de
■ Las mujeres infectadas por el VIH pueden transmitir infección por VIH en un niño menor de 18 meses
el virus a sus hijos en el útero, durante el trabajo de edad y por qué es distinto al diagnóstico en
de parto y el parto, o mediante la leche materna. los adultos?
El diagnóstico de la infección en niños nacidos de
mujeres infectadas es complicado por la presencia 6. Un hombre de 40 años se presenta en la clínica con
de anticuerpos VIH maternos, que atraviesan disnea marcada; después de la exploración y una
la placenta y llegan al feto. Este anticuerpo radiografía, se diagnostica neumonía por P. jiroveci.
generalmente desaparece en los primeros 18 meses El médico realiza una prueba para el VIH, que resulta
positiva. En las pruebas adicionales, el recuento de
en niños no infectados.
células CD4+ es de 100 células/µl y su carga vírica es de
250 000 copias/ml.

A. ¿Por qué el médico realizó una prueba para VIH 25. Jiang H, Chess L. Regulation of immune responses by T cells. N Engl
después del diagnóstico de NPJ? J Med. 2006;354:166–176.
B. ¿Existe alguna forma de prevenir este tipo de 26. Kronberg M, Rudensky A. Regulation of immunity by self-reactive T
neumonía? cells. Nature. 2005;435:598–604.
C. ¿En qué categoría se incluye a este paciente con base 27. Zandman-Goddard G, Peeva E, Shoenfeld Y. Gender and
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5
U N I D A D
Función
circulatoria
17
Organización del aparato circulatorio
Circulación pulmonar y sistémica
Distribución del volumen y la presión C a p í t u l o
Principios del flujo sanguíneo
Presión, resistencia y flujo
Flujo en vasos sanguíneos en serie y en paralelo
Velocidad, área de sección transversal y flujo
Flujo laminar y turbulento
Tensión, radio y presión de la pared Control
de la función
Distensibilidad vascular
El corazón como bomba
cardiovascular
Anatomía funcional del corazón
Pericardio
Miocardio
Endocardio
Válvulas cardíacas y esqueleto fibroso
Actividad eléctrica del corazón
Sistema de conducción cardíaca
Potenciales de acción
Períodos refractarios absoluto y relativo
L a principal función del aparato cardiovascular o cir-
culatorio, que integra el corazón y los vasos sanguí-
neos, es el transporte. El aparato circulatorio transporta
Arritmias y trastornos de la conducción y distribuye el oxígeno y los nutrimentos necesarios para
Electrocardiografía los procesos metabólicos a los tejidos, traslada productos de
Ciclo cardíaco desecho del metabolismo celular a los riñones y otros
Sístole y diástole ventriculares órganos excretores para su eliminación, y hace circular los
Llenado y contracción auriculares líquidos, los electrolitos y las hormonas necesarios para
Regulación de la función cardíaca regular la función corporal. Este proceso se lleva a cabo
Precarga con gran eficacia de modo que el suministro de oxígeno y
Poscarga nutrimentos coincide exactamente con las necesidades de
Contractilidad cardíaca cada tejido.
Frecuencia cardíaca
Circulación sistémica y control del flujo sanguíneo
Vasos sanguíneos Organización del aparato
Sistema arterial circulatorio
Sistema venoso
Capilares El aparato circulatorio puede dividirse en dos partes: la
Sistema linfático pulmonar (o central), que transporta la sangre a través de
Microcirculación los pulmones y crea un vínculo con la función de intercambio
Autorregulación del flujo sanguíneo gaseoso del aparato respiratorio, y la sistémica (o perifé-
Control endotelial del flujo sanguíneo rica), que transporta la sangre por todos los demás tejidos
Control humoral del flujo sanguíneo del cuerpo (fig. 17-1).
Circulación colateral
Control neural del flujo sanguíneo
Circulación pulmonar y sistémica
La circulación pulmonar consta del hemicardio dere-
cho, las arterias y arteriolas pulmonares, los capilares y las
venas pulmonares. Los grandes vasos pulmonares son un
caso especial, ya que la arteria pulmonar es la única arteria
375

376 U N I D A D 5 Función circulatoria
Cabeza y derecho, que propulsa la sangre por los vasos donde se

extremidades
superiores
intercambian los gases en los pulmones, y el hemicardio
Circuito izquierdo, que impulsa la sangre por los vasos que irri-
sistémico gan a todos los demás tejidos del cuerpo. Ambos lados del
corazón se dividen adicionalmente en dos cámaras, una
Pulmones aurícula (atrio) y un ventrículo. Las aurículas funcionan
como cámaras de recepción para el retorno de la sangre
al corazón y como bombas auxiliares que favorecen el lle-
Circuito nado de los ventrículos. Los ventrículos son las principa-
pulmonar les cámaras de bombeo del corazón. El ventrículo derecho
bombea la sangre por la arteria pulmonar a los pulmones,
y el izquierdo lo hace por la aorta hacia la circulación
sistémica. Los ventrículos cuentan con válvulas de entrada
y salida que actúan de forma recíproca (un conjunto de vál-
vulas se abre mientras el otro se cierra) para controlar la
dirección del flujo sanguíneo por las cámaras cardíacas y
hacia las arterias.
Puesto que el aparato circulatorio es un sistema cerrado,
ambos lados del corazón bombean la misma cantidad de
Corazón sangre en un tiempo determinado. Si el gasto del hemicar-
dio izquierdo fuera menor al del hemicardio derecho, la
sangre se acumularía en la circulación pulmonar. De igual
Circuito Tubo forma, si el hemicardio derecho bombeara con menos
sistémico digestivo efectividad que el izquierdo, la sangre se acumularía en la
circulación sistémica. Sin embargo, ambos lados del cora-
zón pocas veces expulsan exactamente la misma cantidad
Riñones de sangre en cada latido. Esto se debe a que la cantidad de
sangre que regresa al corazón depende de las actividades,
como una respiración profunda o ponerse de pie después
Tronco y
extremidades de estar sentado. Estas variaciones latido a latido en el
inferiores volumen de eyección (cantidad de sangre bombeada en cada
FIGURA 17-1. Circulación sistémica y pulmonar. El lado latido) se producen gracias a la gran capacidad de alma-
derecho del corazón bombea sangre a los pulmones y el cenamiento del sistema venoso, que permite los cambios
izquierdo bombea sangre a la circulación general transitorios en el volumen sanguíneo. La acumulación de
la sangre tiene lugar sólo cuando se rebasa la capacidad
de almacenamiento del sistema venoso.
que transporta sangre venosa pobre en oxígeno y las venas
pulmonares son las únicas venas que transportan sangre
arterial oxigenada. La circulación sistémica está formada Distribución del volumen y la presión
por el hemicardio izquierdo y la aurícula izquierda del
corazón, la aorta y sus ramas, los capilares que irrigan al El flujo sanguíneo en el sistema circulatorio depende de
cerebro y a los tejidos periféricos, el sistema venoso sisté- un volumen que sea suficiente para llenar los vasos san-
mico y las venas cavas. Las venas de la porción inferior del guíneos en la circulación sistémica y una diferencia de
cuerpo se fusionan para formar la vena cava inferior; las presión que proporcione la fuerza necesaria para trans-
de la cabeza y extremidades superiores se unen para for- portar la sangre. Como se muestra en la figura 17-2, apro-
mar la vena cava superior; ambas envían la sangre al lado ximadamente el 4 % de la sangre en un momento dado
derecho del corazón. está en el hemicardio izquierdo, el 16 % se encuentra
Aunque las circulaciones pulmonar y sistémica funcio- en las arterias y arteriolas, el 4 % en los capilares, el 64 % en
nan de manera similar, tienen algunas diferencias signifi- las vénulas y venas, y el 4 % en el hemicardio derecho. Las
cativas. La circulación pulmonar, que es es la más pequeña arterias y arteriolas, cuentan con paredes gruesas y elásti-
de las dos, se localiza en el tórax, cerca del corazón, y cas y funcionan como un sistema de distribución, tienen
funciona como un sistema de baja presión (presión arte- la mayor presión. Los capilares constituyen vasos peque-
rial media cercana a 12 mm Hg). Esta presión baja per- ños de paredes delgadas que unen los lados arterial y venoso
mite que la sangre se desplace por los pulmones con más de la circulación. Sirven como un sistema de intercam-
lentitud, lo cual proporciona más tiempo para el inter- bio donde tiene lugar la transferencia de los gases, los
cambio gaseoso. Dado que la circulación sistémica debe nutrimentos y los desechos. Debido a su tamaño pequeño
llevar sangre a puntos distantes del cuerpo, a menudo y gran área de superficie, los capilares contienen la menor
contra los efectos de la gravedad, funciona como un sis- cantidad de sangre. Las vénulas y las venas, que contie-
tema de elevada presión, con una presión arterial media nen la mayor cantidad de sangre, son vasos distensibles
de 90-100 mm Hg. de paredes delgadas, que funcionan como un reservorio
El corazón, que impulsa la sangre por el sistema circu- para recolectar la sangre de los capilares y regresarla al
latorio, consiste en dos bombas en serie: el hemicardio hemicardio derecho.

C A P Í T U L O 1 7 Control de la función cardiovascular 377
120
100
Presión (mm Hg)

80
60
40
20
0
Vent. Aorta Art. Art. Arte- Capilares Venas Vent. Art.
izq. gde. peq. riolas der. pul.
64%
FIGURA 17-2. Distribución de presión 60
y volumen en la circulación sistémica. Volumen sanguíneo
Las gráficas muestran la relación inversa
40
total (%)
entre la presión interna y el volumen en
distintas partes del sistema circulatorio
(de Smith JJ, Kampine JP. Circulatory 20 16%
Physiology: The Essentials. 3rd ed.
4% 4% 4%
Baltimore, MD: J.B. Lippincott; 1990)
0
Dado que las circulaciones pulmonar y sistémica están

conectadas y funcionan como un sistema cerrado, la san- SÍNTESIS CONCEPTUAL
gre puede cambiar el flujo de un lado al otro. En la circu-
lación pulmonar, el volumen de sangre (aproximadamente
450 ml en el adulto) puede variar desde tan bajo como ■ El aparato cardiovascular o circulatorio, que
50 % de lo normal hasta tan alto como 200 %. Un aumento consiste de una bomba (corazón), una serie
de la presión intratorácica, como sucede al espirar contra de vasos sanguíneos de distribución (arterias
la glotis cerrada, impide el retorno venoso al hemicardio y arteriolas) y recolección (venas y vénulas), y
derecho. Esto puede producir un desplazamiento transito- un extenso sistema de vasos de intercambio
rio de la circulación pulmonar a la circulación sistémica
(capilares), sirve principalmente como sistema de
de hasta 250 ml de sangre, ya que la sangre regresa a la vena
transporte que hace circular los nutrimentos y otros
cava y las venas grandes. La posición corporal también
afecta la distribución del volumen sanguíneo. En decúbito, materiales, y remueve los productos de desecho de
cerca del 25-30 % del volumen sanguíneo total está en la los tejidos de todo el cuerpo.
circulación pulmonar. De pie, la gravedad provoca un des- ■ El aparato circulatorio puede dividirse en dos partes:
plazamiento rápido de esta sangre a la parte inferior del
el hemicardio derecho y la circulación pulmonar,
cuerpo. Como el volumen de la circulación sistémica es
casi siete veces mayor que el de la circulación pulmonar, que transporta la sangre a través de los pulmones
el desplazamiento de la sangre de un sistema a otro tiene y crea un vínculo con la función de intercambio
un efecto mucho mayor en la circulación pulmonar que gaseoso del aparato respiratorio; y el hemicardio
en la sistémica. izquierdo y la circulación sistémica, que transportan
El movimiento de la sangre del lado arterial de la circula sangre a todos los demás tejidos corporales.
lación al lado venoso depende de una diferencia de presión
■ El flujo de sangre en el aparato circulatorio depende
o gradiente, que se mueve de un área de mayor presión a
una de presión más baja. La distribución de la presión en las de un volumen de sangre suficiente para llenar
distintas partes de la circulación casi siempre es inversa a los vasos sanguíneos y una diferencia de presión
la distribución de volumen (v. fig. 17-2). La presión en en el sistema que aporte la fuerza necesaria para
el lado arterial de la circulación, que sólo contiene alrede- impulsar la sangre. El sistema venoso, que es un
dor de una sexta parte del volumen sanguíneo, es mucho sistema de baja presión diseñado para recolectar
más alta que la presión en el lado venoso, que contiene y llevar de regreso la sangre al corazón, contiene
casi dos tercios de la sangre. Esta distribución de presión cerca de dos tercios de la sangre; el sistema arterial,
y volumen se debe en gran medida a la estructura y elasti- que es un sistema de distribución de alta presión,
cidad relativa de las arterias y las venas. La diferencia de contiene cerca de un sexto de la sangre; y los
presión entre los lados arterial y venoso de la circulación
capilares, que tienen la presión más baja y sirven
(cerca de 84 mm Hg) aporta la fuerza impulsora del flujo
de la sangre en la circulación sistémica. La circulación como un sistema de intercambio de los gases, los
pulmonar tiene una diferencia similar entre presión arte- nutrimentos y los desechos, contienen la menor
rial y venosa, aunque de menor magnitud, que facilita el cantidad de sangre.
flujo de la sangre.

En segmentos de la circulación donde los vasos sanguíneos

Principios del flujo sanguíneo se ramifican extensamente para formar circuitos paralelos,
como en aquéllos que suministran sangre a los muchos
El término hemodinámica se refiere a los principios que órganos y tejidos del cuerpo, fluirá una mayor cantidad de
rigen el flujo sanguíneo en el sistema vascular. La física del sangre por los vasos paralelos que a través de cualquiera
flujo de líquidos a través de tubos rígidos proporciona la base de los vasos individuales. En consecuencia, para una pre-
para el entendimiento del flujo a través de los vasos sanguí- sión dada, la resistencia total al flujo sanguíneo será igual
neos, aun cuando éstos no son tubos rígidos (son distensibles) a la suma de los recíprocos de las resistencias individuales
y la sangre no es un líquido homogéneo simple. (1/R1 + 1/R2 + 1/R3).
Velocidad, área de sección transversal y flujo

Presión, resistencia y flujo
Además de la cantidad de flujo a través de un órgano o
El flujo a través de los vasos sanguíneos es determinado tejido dado, la tasa o velocidad a la cual se mueve el flujo tam-
casi por completo por dos factores: la diferencia de presión bién es importante. El flujo es una medición de volumen
(ΔP) entre los dos extremos de un vaso o grupo de vasos, (mililitros por segundo); depende del área transversal de
y la resistencia (R) que debe vencer la sangre a su paso un vaso y de la velocidad del flujo. La velocidad es una
por los vasos. Por lo tanto, el flujo de la sangre por un medición de distancia; se refiere a la rapidez o el despla-
vaso puede calcularse usando la ecuación: flujo = ΔP/R. En el zamiento lineal por unidad de tiempo que tiene la sangre
aparato circulatorio, el flujo sanguíneo está representado por un vaso. Cuando el flujo por un segmento determinado
por el gasto cardíaco (GC). La resistencia es la oposición del aparato circulatorio es constante, como debe ser para el
al flujo causada por la fricción entre los componentes de la flujo continuo, la velocidad es inversamente proporcional
sangre en movimiento y la pared vascular estacionaria. En al área transversal del vaso (cuanto menor sea la superficie
la circulación periférica, la resistencia conjunta de todos los transversal, mayor será la velocidad del flujo).
vasos en ese punto de la circulación se denomina resistencia La velocidad lineal del flujo sanguíneo en el aparato
vascular periférica. circulatorio varía notoriamente, desde 30-35 cm/s en la aorta
La relación entre la presión y la resistencia puede cuan- hasta 0,2-0,3 mm/s en los capilares. Esto se debe a que, si
tificarse por la denominada ley de Poiseuille. En la década bien cada capilar individual es muy pequeño, el área
de 1840, Louis Poiseuille estableció que el flujo de líqui- transversal total de todos los capilares sistémicos rebasa
dos es determinado por la diferencia de presión en los dos
por mucho el área transversal de otras partes de la circu-
extremos de un tubo (P1 − P2), la cuarta potencia del radio
lación. Gracias a esta superficie tan grande, el movimiento
del tubo (r4), la viscosidad (η) del líquido, la longitud (l) del
más lento de la sangre proporciona mucho tiempo para el
tubo y dos constantes (π y 8), utilizando la siguiente ecua-
intercambio de los nutrimentos, los gases y los metabolitos
ción: flujo = πΔP r4/8ηl. Al simplificar la ecuación (es decir,
flujo = ΔP r4/η) eliminando las constantes π y 8 junto con entre los tejidos y la sangre.
la longitud, que usualmente no cambia, es evidente que el
flujo aumentará al incrementar el gradiente de presión y Flujo laminar y turbulento
el radio del vaso, y disminuirá al intensificarse la viscosi- Lo ideal sería que el flujo sanguíneo fuera totalmente lami-
dad de la sangre. Nótese en particular que el flujo tiene nar o hidrodinámico, con sus componentes dispuestos
una relación directa con el radio elevado a la cuarta poten- en capas para que el plasma estuviera en contacto con la
cia, enfatizando la importancia del diámetro del vaso en la superficie endotelial lisa y resbaladiza del vaso sanguíneo, y
determinación del flujo a lo largo del vaso. Por ejemplo, si los elementos celulares, incluidas las plaquetas, estuvieran
la presión permanece constante, la velocidad del flujo es 16
en el centro o eje de la corriente sanguínea. Esta disposición
veces mayor en un vaso con radio de 2 mm (2 × 2 × 2 × 2 = 16)
reduce la fricción porque permite que las capas de sangre
que en uno con 1 mm de radio (1 × 1 × 1 × 1 = 1).
se deslicen con suavidad unas sobre otras, de modo que la
La viscosidad impone resistencia al flujo porque genera
capa axial tenga la mayor velocidad de flujo.
una fricción entre las moléculas de un líquido. A diferencia
del agua que fluye por las tuberías, la sangre es un líquido Sin embargo, en ciertas condiciones el flujo sanguíneo
heterogéneo: contiene células sanguíneas, plaquetas, gló- puede cambiar de laminar a turbulento. En el flujo turbu-
bulos de grasa y proteínas plasmáticas que aumentan su lento, la corriente laminar se interrumpe y el flujo se vuelve
viscosidad. El hematocrito o porcentaje de eritrocitos sus- mixto, moviéndose en sentido radial (transversal) y axial (lon-
pendidos en la sangre representa el principal determinante gitudinal). El flujo turbulento puede deberse a varios factores,
de la viscosidad. entre ellos la velocidad elevada del flujo, el cambio en el
diámetro vascular y la baja viscosidad sanguínea. La ten-
dencia a la turbulencia aumenta en proporción directa a la
Flujo en vasos sanguíneos en serie y en velocidad del flujo.
paralelo Debido a que se usa energía en propulsar la sangre radial
La interacción entre la presión sanguínea y la resistencia es y axialmente, se requiere de más energía (presión) para
determinada por la organización de los vasos sanguíneos en impulsar el flujo turbulento que el laminar. La turbulencia
serie o en paralelo. En vasos como las arterias, las arteriolas, se acompaña a menudo de vibraciones de la sangre y de las
los capilares, las vénulas y las venas, que colectivamente están estructuras circundantes. Algunas de estas vibraciones se
organizados en serie, el flujo por cada vaso en una presión encuentran en el intervalo audible y pueden escucharse con
dada es el mismo; por lo tanto, la resistencia total es igual a un estetoscopio. Por ejemplo, un soplo cardíaco es causado
la suma de las resistencias (R) de cada vaso (R1 + R2 + R3). por el flujo turbulento a través de una válvula alterada.

Tensión, radio y presión de la pared meabilidad de los vasos sanguíneos pequeños. Siempre que
el grosor de la pared de un vaso permanezca constante, se
En un vaso sanguíneo, la tensión de la pared es la fuerza requerirá más presión para rebasar la tensión de la pared
de la pared vascular que se opone a la presión de disten- y mantener el vaso abierto conforme disminuye su radio.
sión dentro del vaso. El astrónomo y matemático francés La presión crítica de cierre se refiere al punto en el cual los
Pierre de Laplace describió la relación entre la tensión, la vasos se colapsan, por lo que la sangre ya no puede fluir
presión y el radio de la pared de un vaso o esfera hace
por ellos. Por ejemplo, en el shock circulatorio existe dis-
más de 200 años. Esta relación, que se conoce como ley de
minución del volumen sanguíneo y del radio vascular, además
Laplace, puede expresarse con la ecuación P = T/r, en la que
T es la tensión de la pared, P es la presión intraluminal y r de la caída de la presión arterial. Como resultado, muchos de
es el radio del vaso (fig. 17-3 A). Por consiguiente, la pre- los vasos pequeños se colapsan cuando la presión arterial
sión interna expande el vaso hasta que queda equilibrada disminuye, hasta el punto en el que ya no puede rebasar
con la tensión de la pared vascular. Cuanto menor es el la tensión de la pared. El colapso de las venas periféricas
radio, mayor es la presión necesaria para equilibrar la ten- dificulta a menudo insertar los catéteres venosos necesarios
sión de la pared. La ley de Laplace también puede usarse para reponer el líquido y la sangre.
para expresar el efecto del radio del vaso en la tensión de
la pared (T = P × r). Esta correlación puede compararse
con un globo parcialmente inflado (v. fig. 17-3 B). Como Distensibilidad vascular
la presión es la misma en todo el globo, la tensión en la
parte del globo con menor radio es menor que la tensión La distensibilidad se refiere a la capacidad del vaso sanguí-
en la sección con mayor radio. Lo mismo se aplica para un neo para estirarse y aceptar un mayor volumen de la san-
aneurisma arterial, en el cual la tensión y el riesgo de rotura gre. En condiciones normales, se expresa como el aumento
aumentan conforme crece el aneurisma (v. cap. 18). fraccional del volumen por cada milímetro de mercurio
Más tarde, la ley de Laplace se amplió para incluir el (mm Hg) de aumento de la presión. La compliance o capa-
grosor de la pared (T = P × r/grosor de la pared). La tensión citancia vascular se refiere a la cantidad total de sangre
de la pared mantiene una relación inversa con el grosor de que puede almacenarse en una porción determinada de la
la pared, de tal forma que cuanto más gruesa es la pared del circulación por cada milímetro de mercurio de elevación
vaso, menor es la tensión, y viceversa. En la hipertensión, de la presión. Tanto la compliance como la capacitancia
por ejemplo, las paredes de los vasos sanguíneos se hiper- pueden usarse para medir las distensibilidad o flexibilidad
trofian y se vuelven más gruesas, lo que reduce la tensión y de un vaso sanguíneo. Los vasos más distensibles son las
minimiza la tirantez de la pared. La ley de Laplace también venas, que pueden aumentar su volumen con cambios ape-
puede aplicarse a la presión necesaria para mantener la per- nas ligeros de la presión, lo que les permite funcionar como
reservorio para almacenar grandes cantidades de sangre,
las cuales pueden regresar a la circulación cuando sea nece-
sario. Aunque las arterias tienen paredes musculares más
gruesas que las venas, su distensibilidad les permite almace-
P T P T
nar parte de la sangre que es eyectada del corazón durante
la sístole, siempre que haya flujo continuo a través de los
capilares conforme el corazón se relaja durante la diástole.
A
Radio ■ El flujo sanguíneo es regulado principalmente por

la diferencia de presión entre los dos extremos de
un vaso o grupo de vasos y la resistencia que la
sangre debe superar conforme se mueve a través
del vaso o vasos. La resistencia u oposición al
flujo sanguíneo, que se relaciona directamente
con la viscosidad de la sangre determinada por
Tensión = Presión × radio el porcentaje de eritrocitos, y que se relaciona
B de forma inversa con la elevación a la cuarta
FIGURA 17-3. La ley de Laplace relaciona la presión (P), la potencia del radio y del vaso, aumenta al elevarse la
tensión (T) y el radio (r) de un vaso sanguíneo cilíndrico. A) La viscosidad de la sangre y disminuye al incrementarse
presión que expande el vaso es igual a la tensión de la pared el radio de un vaso y viceversa.
dividida entre el radio del vaso. B) Efecto del radio en la tensión
■ La relación entre la tensión de la pared de un
en un globo cilíndrico. En el globo, la tensión de la pared es
proporcional al radio porque la presión es la misma en cualquier vaso, su presión intraluminal y su radio puede
punto dentro del globo. La tensión es menor en la porción del describirse usando la ley de Laplace (tensión
globo con el radio más pequeño (de Rhoades RA, Tanner GA.
Medical Physiology. Boston, MA: Little, Brown; 1996:627)

C O M P R E N S I Ó N Hemodinámica del
El término hemodinámica se usa para describir factores como 1) presión y resistencia;
2) radio vascular; 3) área transversal y velocidad de flujo; y 4) flujo laminar frente a
turbulento que afectan al flujo sanguíneo de todos los vasos sanguíneos del cuerpo.
Diferencia de presión
1 P1 P2
Presión, resistencia y flujo. El Flujo
flujo de líquido por un conducto,
como el de la sangre por un vaso san-
guíneo, tiene una relación directa con
la diferencia de presión (P1 − P2) entre Resistencia
dos extremos del conducto y mantiene
una proporción inversa con la resis-
tencia (R) que enfrenta el líquido a su
paso por el conducto. P1 P2
La resistencia al flujo, en unida- Pi Ps
des de resistencia periférica (URP), Flujo
depende de la viscosidad sanguínea,
el radio vascular y la disposición R1 R2 R3
de los vasos en serie o en paralelo. En Serie
los vasos alineados en serie, la sangre
se desplaza de forma secuencial de un
vaso a otro, de manera que la resistencia R1
se vuelve aditiva (p. ej., 2 + 2 + 2 = 6
URP). En los vasos dispuestos en para-
lelo, como los capilares, la sangre no Pi R2 Ps
se limita a un solo conducto, sino que
puede avanzar por varios conductos Flujo
paralelos, por lo que la resistencia
adquiere el valor recíproco de la resis- Paralelo
R3
tencia total (1/R). Como resultado, no
se pierde presión y la resistencia total
(p. ej. 1/2 + 1/2 + 1/2 = 3/2 URP) es
menor que la resistencia en cualquiera Pi, presión de ingreso; Ps, presión de salida; R, resistencia
de los conductos.
1 mm
2
Radio vascular. Además de la pre- 1 ml/min
sión y la resistencia, la velocidad del
flujo sanguíneo por el vaso se modifica Vaso A
por el radio a la cuarta potencia (el
radio multiplicado por sí mismo cua-
tro veces). Por lo tanto, el flujo sanguí- 2 mm
neo en el vaso B con un radio de 2 mm
será 16 veces mayor que en el vaso A, 16 ml/min
con un diámetro de 1 mm.
Vaso B

C A P Í T U L O 17 Control de la función cardiovascular 381
flujo sanguíneo
Velocidad
3
Área transversal y velocidad
de flujo. La velocidad o tasa de
avance del flujo sanguíneo se modi-
fica por el área transversal de un vaso
sanguíneo. A medida que aumenta el
área transversal de un vaso (secciones
1 y 3), la sangre debe fluir en sentido
lateral, además del anterógrado, para Área
llenar el área más grande. Como resul- transversal
1 2 3
tado de ello, la velocidad anterógrada
media disminuye. En contraste, cuando
el área transversal decrece (sección 2), el
flujo lateral disminuye y la velocidad
media de avance aumenta.
4 Flujo laminar
Flujo laminar y turbulento. En

condiciones normales, el flujo sanguí-
neo es laminar y las plaquetas y las
células sanguíneas permanecen en el
centro del eje de la corriente sanguí-
nea. El flujo sanguíneo laminar puede
describirse como el flujo por capas en
donde una capa delgada se adhiere
a la pared vascular, mientras que las
capas internas de células sanguíneas y Flujo turbulento
plaquetas rozan con esta capa inmóvil.
Esto permite que cada capa se mueva
un poco más rápido; por lo tanto,
la velocidad más alta se alcanza en la
parte central de la corriente sanguínea.
El flujo sanguíneo turbulento es aquél
en donde los elementos sanguíneos no
permanecen confinados a una lámina o
capa definida, sino que forman vórtices
(un efecto de remolino) que empujan a
las células sanguíneas y a las plaquetas
contra la pared del vaso. Se requiere
más presión para impulsar un flujo
determinado de sangre por el mismo
vaso (o válvula cardíaca) cuando el
flujo es turbulento y no es laminar. La
turbulencia puede deberse al aumento
de la velocidad del flujo, a la disminu-
ción del diámetro vascular o a una vis-
cosidad sanguínea baja. La turbulencia
casi siempre se acompaña de vibracio-
nes en el líquido y en las estructuras
circundantes. Algunas de estas vibra-
ciones en el sistema cardiovascular
están en el intervalo de frecuencia audi-
ble y se perciben como soplos.

porción lateral del ventrículo izquierdo se encuentra en el

SÍNTESIS CONCEPTUAL (continuación) plano frontal del corazón (v. fig. 17-4 B). Cuando se coloca
la mano sobre el tórax, el principal efecto de la contracción
de la pared = presión × radio). Por lo tanto, en cardíaca se percibe contra la pared torácica en un punto
cualquier presión intraluminal dada, la tensión de entre la 5.a y 6.a costillas, un poco debajo del pezón y a casi
la pared se incrementa a medida que aumenta el 7,5 cm a la izquierda de la línea media. Este punto se llama
radio vascular; y se necesitará más presión para punto de máximo impulso.
superar la tensión contráctil en la pared de un vaso La pared del corazón está compuesta por el epicardio
conforme se intensifica el diámetro. La tensión de externo, que recubre la cavidad pericárdica, el miocardio o
la pared también se ve afectada por su espesor, que capa muscular, y el suave endocardio, que recubre las cáma-
aumenta conforme la pared se hace más delgada y ras cardíacas (fig. 17-5). Un esqueleto fibroso separa las
disminuye a medida que se engrosa.
aurículas y los ventrículos y forma un apoyo rígido para la
unión de las válvulas cardíacas. Los tabiques interauricular
■ La velocidad o rapidez del flujo sanguíneo por e interventricular dividen el órgano en una bomba derecha y
un vaso es determinada en gran medida por una izquierda, cada una formada por dos cámaras muscula-
su área transversal, que aumenta al disminuir res: una aurícula de paredes delgadas que sirve como reser-
el área transversal y se reduce cuando ésta se vorio para la sangre que llega al corazón, y un ventrículo de
incrementa. La velocidad elevada puede crear un paredes gruesas que bombea la sangre fuera del corazón. El
flujo sanguíneo turbulento, en el cual la sangre aumento de grosor de la pared ventricular izquierda en com-
se mueve transversal y longitudinalmente en los paración con la del ventrículo derecho (v. fig. 17-4 C) se debe
vasos sanguíneos, a diferencia del flujo laminar o en
al trabajo adicional que debe realizar el primero.
capas, en el cual los componentes de la sangre se Pericardio
organizan de manera que el plasma está adyacente
a la superficie lisa del recubrimiento interno de la El pericardio forma una cubierta fibrosa alrededor del cora-
pared vascular y los componentes de la sangre zón, que lo mantiene en una posición fija en el tórax y le
proporciona protección física, además de una barrera para
están en el centro del torrente sanguíneo.
la infección. El pericardio consiste en una fuerte capa fibrosa
■ La compliance o capacitancia vascular refleja externa y una delgada capa serosa interna. La externa está
la distensibilidad de los vasos sanguíneos y la unida a los grandes vasos que entran y salen del corazón,
cantidad total de sangre que se puede almacenar en al esternón y al diafragma. El pericardio fibroso es muy
determinado lugar del sistema circulatorio ante un resistente a la distensión, impide la dilatación aguda de las
cambio determinado en la presión. Resulta mayor en cámaras cardíacas y también ejerce un efecto restrictivo
los vasos de pared delgada del sistema venoso que sobre el ventrículo izquierdo. La capa serosa interna con-
en los vasos de pared gruesa del sistema arterial. siste en una capa visceral y otra parietal. La visceral, tam-
bién conocida como pericardio visceral o epicardio, cubre
todo el corazón y los grandes vasos, y luego se pliega para
formar la capa parietal, que recubre el pericardio fibroso
(el texto continúa de la página 379) (v. fig. 17-5). Entre la capa visceral y la parietal se halla
la cavidad pericárdica, un espacio potencial que contiene
El corazón como bomba 30-50 ml de líquido seroso. Este líquido actúa como lubri-
cante para reducir la fricción entre las dos capas cuando el
El corazón es una bomba muscular de cuatro cámaras, del corazón se contrae y se relaja.
tamaño aproximado de un puño, que late a un promedio de
70 latidos por minuto (lpm) las 24 horas del día y los 365 Miocardio
días del año durante toda una vida. En un día, esta bomba El miocardio, o porción muscular del corazón, forma las
mueve más de 6 800 l de sangre por el cuerpo, y el trabajo paredes de las aurículas y los ventrículos. Al igual que el
que realiza un corazón durante una vida elevaría una masa músculo esquelético, las células musculares cardíacas son
de 30 toneladas a una altura de 10 000 m. estriadas y están formadas por sarcómeros que contienen
filamentos de actina y miosina (v. cap. 1). Son más peque-
ñas y compactas que las células del músculo esquelético,
Anatomía funcional del corazón y contienen muchas mitocondrias grandes, reflejo de sus
necesidades continuas de energía.
El corazón, que está encerrado en un saco poco ajustado lla- Las propiedades contráctiles del músculo cardíaco son
mado pericardio, se localiza entre los pulmones en el espacio similares a las del músculo esquelético, salvo porque las
mediastínico de la cavidad torácica. Se sitúa detrás del ester- contracciones son involuntarias y la duración de la contrac-
nón y por delante de la columna vertebral; se extiende unos ción es mucho más prolongada. A diferencia de la disposición
15 cm, desde la 2.a hasta la 5.a vértebra torácica (fig. 17-4 A). ordenada longitudinal de las fibras musculares esqueléticas,
El corazón está suspendido de los grandes vasos, con su lado las células del músculo cardíaco están dispuestas como
más ancho (la base) hacia arriba y la punta (el vértice) hacia un enrejado interconectado en el que las fibras se dividen, se
abajo, al frente y a la izquierda. El corazón se halla en posi- entrecruzan y luego se dividen de nuevo (fig. 17-6 A). Las
ción oblicua, por lo que sus cámaras derechas están prácti- fibras están separadas de las células musculares vecinas por
camente frente a las cámaras izquierdas; sólo una pequeña estructuras densas llamadas discos intercalados. Estos discos,

Vena yugular
externa Vena yugular
interna
Vena subclavia
A
Vena cava
superior
Arco aórtico
Aurícula Aurícula izquierda

derecha
Arteria coronaria
izquierda
Ventrículo
izquierdo
Pericardio
Ventrículo
derecho
Pleura Arteria coronaria
derecha Posterior
B
Ventrículo
Ventrículo derecho izquierdo
Tabique
interventricular
C Anterior
FIGURA 17-4. A) El corazón en relación con el esternón, las costillas y los pulmones. B) Vista
anterior del corazón y de los grandes vasos (nótese que se retrajeron los pulmones, ya que en
condiciones normales cubren la cara anterior del corazón). C) Corte transversal del corazón que
muestra el mayor grosor de las paredes del ventrículo izquierdo en comparación con las del derecho
que sólo se encuentran en el músculo cardíaco, contienen interactúan y se deslizan uno sobre otro durante la con-
uniones comunicantes que sirven como vías de baja resisten- tracción muscular. Varias proteínas importantes regulan
cia para el paso de iones e impulsos eléctricos de una célula la interacción entre estos filamentos, incluyendo la tro-
cardíaca a otra (v. fig. 17-6 B). Por lo tanto, el miocardio se pomiosina y el complejo de troponina, que consiste de
comporta como una unidad, o sincitio, en lugar de un grupo tres subunidades (troponina T, I y C) que regulan la con-
de unidades aisladas, como el músculo esquelético. Cuando tracción muscular mediada por calcio (v. cap. 1, fig. 1-19).
se estimula una célula miocárdica, el impulso viaja con rapi- En la práctica clínica, la concentración sérica de formas
dez, de manera que el corazón puede latir como unidad. cardíacas de troponina T e I, liberadas del músculo car-
Como en el músculo esquelético, las células del músculo díaco lesionado, se usa en el diagnóstico del infarto de
cardíaco contienen filamentos de actina y miosina que miocardio (v. cap. 19).

Cavidad Pericardio para contraerse que el músculo esquelético. Los glucósidos

pericárdica fibroso cardíacos (p. ej., digoxina) son fármacos inotrópicos que
Miocardio
aumentan la contractilidad cardíaca mediante el incre-
mento de la concentración de calcio intracelular libre en el
músculo cardíaco.
Endocardio
Endocardio
El endocardio es una membrana delgada de tres capas que
recubre el corazón y las válvulas. La más interna, que recu-
bre las cámaras cardíacas, consiste en las células endo-
teliales lisas sostenidas por una capa delgada de tejido
conectivo. El recubrimiento endotelial del endocardio conti-
núa con el recubrimiento de los vasos sanguíneos que entran
y salen del corazón. La capa intermedia consiste en el tejido
Pericardio conectivo denso con fibras elásticas. La capa externa, que
parietal está formada por células del tejido conectivo dispuestas de
Pericardio visceral forma irregular, contiene vasos sanguíneos y ramas del sis-
(epicardio) tema de conducción, y se une al miocardio.
Válvulas cardíacas y esqueleto fibroso

Una característica estructural importante del corazón es
FIGURA 17-5. Capas del corazón: se muestran el pericardio
su esqueleto fibroso, que consiste en cuatro anillos val-
visceral, la cavidad pericárdica y el pericardio parietal
vulares interconectados y en el tejido conectivo que los
rodea (fig. 17-7). El esqueleto fibroso separa las aurículas de
los ventrículos y además forma un soporte rígido para la
Aunque las células del músculo cardíaco requieren de unión de las válvulas y la inserción del músculo cardíaco.
calcio para contraerse, tienen un retículo sarcoplasmático Las partes superiores de los anillos valvulares se unen
menos definido para almacenar el calcio que las células del
músculo esquelético. Por consiguiente, el músculo cardíaco
depende más de la entrada de iones del calcio extracelular
Fibra muscular Núcleo
Estriaciones
Disco
intercalado
A Válvula tricúspide Válvula mitral
B
Porción longitudinal Válvula pulmonar
Válvula aórtica
(contiene grandes uniones comunicantes)
FIGURA 17-6. A) Fibras de músculo cardíaco que muestran su FIGURA 17-7. Esqueleto fibroso del corazón que forma cuatro
estructura ramificada. B) Área indicada en la cual las uniones anillos valvulares interconectados y confiere soporte a la unión
intercelulares se encuentran en los discos intercalados de las válvulas y la inserción del miocardio

Vena cava superior
Arteria pulmonar derecha

Arteria pulmonar
izquierda
Válvula pulmonar
Venas pulmonares
Venas pulmonares Aurícula izquierda
Válvula aórtica
Aurícula derecha Válvula mitral
Válvula tricúspide Cuerdas tendinosas
Ventrículo izquierdo
Ventrículo derecho Músculos papilares
Vena cava inferior

FIGURA 17-8. Estructuras
valvulares cardíacas. Las válvulas Músculos papilares
auriculoventriculares están en
posición abierta, las semilunares,
cerradas. No hay válvulas que Aorta
regulen el flujo de sangre en los descendente
conductos de entrada (venas
cavas y pulmonares) al corazón
al tejido muscular de las aurículas, los troncos pulmona- lunares (fig. 17-10 B). Las válvulas semilunares tienen tres
res y la aorta. Las partes inferiores se unen con las paredes cúspides en forma de copa que están unidas a los anillos
ventriculares. Para que el funcionamiento del corazón sea valvulares. Estas estructuras semejantes a copas reciben el
eficaz, la sangre debe fluir sólo en una dirección, con des- flujo retrógrado, o hacia atrás, de la sangre que aparece al final
plazamiento anterógrado por las cámaras derechas a los de la sístole, lo que favorece el cierre. Para que se forme un
pulmones y luego por las cámaras derechas a la circula- sello perfecto en los bordes libres de las válvulas semiluna-
ción sistémica. Este flujo unidireccional se obtiene con el res, cada cúspide valvular debe tener una forma triangular,
par de válvulas auriculoventriculares (tricúspide y mitral) y
dos válvulas, pulmonar y aórtica, divididas cada una en tres
valvas semilunares (fig. 17-8).
Las válvulas auriculoventriculares (AV) controlan el Cúspides de la válvula mitral
flujo de la sangre entre las aurículas y los ventrículos (fig. 17-9). Abierta Cerrada
Los bordes delgados de las válvulas AV forman cúspides,
dos del lado izquierdo del corazón (válvula bicúspide o
mitral) y tres del lado derecho (válvula tricúspide). Las
válvulas AV están sostenidas por los músculos papilares,
que surgen de la pared ventricular, y por las cuerdas ten- Cuerdas tendinosas
dinosas, que se unen con la válvula. La contracción de los Flojas Tensas
músculos papilares al inicio de la sístole asegura el cierre
al ejercer tensión sobre las valvas de las válvulas AV, antes Músculo papilar
que la fuerza completa de la contracción ventricular las
Relajado
empuje. Las cuerdas tendinosas son estructuras parecidas
Contraído
a cordones que sostienen las válvulas AV e impiden que se
eviertan hacia las aurículas durante la sístole.
Las válvulas aórtica y pulmonar controlan el flujo de la
sangre hacia fuera de los ventrículos. La válvula pulmonar, A Válvula mitral abierta B Válvula mitral cerrada
que se localiza entre el ventrículo derecho y la arteria pul- FIGURA 17-9. La válvula auriculoventricular mitral muestra
monar, controla el flujo sanguíneo hacia la circulación los músculos papilares y las cuerdas tendinosas. A) Válvula
pulmonar; y la válvula aórtica, situada entra el ventrículo mitral abierta con los músculos papilares relajados y las cuerdas
izquierdo y la aorta, controla el flujo de la sangre hacia tendinosas flojas. B) Válvula mitral cerrada con los músculos
la circulación sistémica. Como sus valvas tienen forma de papilares contraídos y las cuerdas tendinosas tensas, lo que
medialuna, muchas veces se conocen como válvulas semi- impide que las cúspides valvulares se eviertan hacia la aurícula

Sangre en contraflujo por retracción de la aorta

Seno aórtico elástica (cierra la válvula produciendo el llenado
posterior Flujo sanguíneo de las arterias coronarias al relajarse el miocardio)
Lúnula Comienzo
de la aorta
Nódulo ascendente
Arteria Arteria
coronaria coronaria
derecha izquierda
Seno Seno
aórtico aórtico
derecho izquierdo Hacia el Hacia el
músculo músculo
cardíaco (miocardio) cardíaco
(miocardio)
A Vista anterior de la válvula aórtica B Válvula abierta C Válvula cerrada
FIGURA 17-10. Válvula aórtica, senos aórticos y arterias coronarias. A) Como la válvula pulmonar,
la aórtica tiene tres cúspides semilunares: derecha, posterior e izquierda. B) La sangre expulsada del
ventrículo izquierdo obliga a las cúspides a abrirse. C) Cuando las valvas se cierran, los extremos de las
valvas y los nódulos se encuentran en el centro (de Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented
Anatomy. 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2010:144)
que se consigue con un pequeño engrosamiento nodular en las miocárdicas son capaces de iniciar y conducir impulsos,
el vértice de cada valva (v. fig. 17-10 C). Inmediatamente este sistema especializado de conducción es el que man-
detrás de las cúspides semilunares, las paredes del tronco tiene la eficiencia de bombeo del corazón. Las células mar-
pulmonar y la aorta se dilatan ligeramente, formando un espa- capaso especializadas generan impulsos a una velocidad
cio (v. fig. 17-10 A). En estos espacios se forman corrientes mayor que las otras células miocárdicas, y las células del
de remolino que tienden a mantener las cúspides valvula- sistema de conducción transmiten los impulsos a mayor
res alejadas de las paredes del vaso. La abertura de la arte- velocidad que otras células miocárdicas. Gracias a estas
ria coronaria derecha se localiza en el seno aórtico derecho. propiedades, el sistema de conducción normalmente con-
De no ser por la presencia de los senos y las corrientes de trola el ritmo del corazón.
remolino, las aberturas de las arterias coronarias se blo- El sistema de conducción consiste en: 1) el nodo
quearían por las cúspides valvulares. sinoauricular (SA), donde se genera el impulso rítmico,
No existen válvulas en la zona de las aurículas (venas 2) las vías internodales, que conducen el impulso del
cavas y pulmonares) por donde entra la sangre al corazón nodo SA al nodo AV, 3) el nodo AV, en el que se retrasa el
(v. fig. 17-8). Esto significa que el exceso de la sangre se impulso de las aurículas antes de llegar a los ventrículos,
impele de regreso a las venas cuando las aurículas se dis- 4) el haz AV, que conduce el impulso de las aurículas a los
tienden. Por ejemplo, las venas yugulares casi siempre se ventrículos, y 5) los haces izquierdo y derecho del sistema
vuelven prominentes cuando se impide el flujo de la sangre de Purkinje, que conducen los impulsos a todas las regio-
hacia la aurícula derecha en la insuficiencia cardíaca dere- nes de los ventrículos.
cha, pero en condiciones normales se encuentran planas o El nodo SA tiene la velocidad intrínseca de descarga
colapsadas. De igual manera, el sistema venoso pulmonar más alta (60-100 lpm) y normalmente actúa como el mar-
se congestiona cuando se impide el flujo de la salida de la capasos del corazón. Desde el nodo SA, el impulso viaja
aurícula izquierda. de manera radial por toda la aurícula derecha, hasta llegar
finalmente al nodo AV. Una vía especial, la vía interauricu-
lar anterior, conduce el impulso hacia la aurícula izquierda.
Actividad eléctrica del corazón En esencia, el corazón tiene dos sistemas de conducción:
El músculo cardíaco es único entre otros músculos, ya que uno que controla la actividad auricular y otro la ventricu-
es capaz de generar y conducir con rapidez sus propios lar. El nodo AV conecta los dos sistemas y por lo general
impulsos eléctricos o potenciales de acción que producen permite la conducción en un solo sentido entre aurículas y
la excitación de las fibras musculares en todo el miocardio. ventrículos. Dentro del nodo AV, las fibras auriculares
La creación y conducción de un impulso genera corrientes se conectan con fibras de unión muy pequeñas del nodo
eléctricas débiles que se diseminan por todo el cuerpo. mismo. Estas conexiones hacen que la zona del nodo AV
y sus alrededores, junto con las vías de conducción auricu-
lar y ventricular adyacentes, se denominen a menudo área
Sistema de conducción cardíaca
del nodo AV. La velocidad de conducción por estas fibras
En ciertas áreas del corazón, las células cardíacas se modi- es muy lenta (casi la mitad de la del músculo cardíaco
ficaron para formar las células especializadas del sistema normal), lo que retrasa notablemente la transmisión del
de conducción (fig. 17-11). Aunque la mayoría de las célu- impulso al nodo AV. Existe un retraso adicional cuando

Haz
Nodo SA Nodo de His Fascículo
AV izquierdo
posterior
A Fascículo
izquierdo
anterior
Fibras
B de Purkinje
FIGURA 17-11. Sistema de conducción del

corazón y potenciales de acción. A) Potencial
de acción de los nodos sinoauricular (SA) y C Rama derecha
auriculoventricular (AV). B) Potencial de acción del haz Rama izquierda
del músculo auricular. C) Potencial de acción del del haz
músculo ventricular y fibras de Purkinje
el impulso discurre a través de las fibras de la transición Potenciales de acción

y hacia el haz AV, también conocido como haz de His.
Este retraso representa una ventaja mecánica, ya que las Un potencial de acción representa el cambio secuencial
aurículas completan su eyección de sangre antes de que en el potencial eléctrico que se observa a través de una
comience la contracción ventricular. En circunstancias nor- membrana celular en presencia de excitación (v. cap. 1,
males, el nodo AV representa la única conexión entre los Comprensión. Potenciales de membrana). Los potencia-
sistemas de conducción auricular y ventricular. Las aurícu- les de acción pueden dividirse en tres partes: el estado de
reposo o sin excitación durante el cual la membrana está
las y los ventrículos latirían de forma independiente si se
polarizada (positiva en el exterior y negativa en el interior
bloqueara la transmisión de los impulsos del nodo AV.
de la membrana); despolarización o cambio de dirección de
El sistema de Purkinje se extiende por los ventrículos y la polaridad (positiva en el interior y negativa en el exte-
tiene grandes fibras especializadas que permiten la conduc- rior) y repolarización o restablecimiento de la polaridad
ción rápida y la excitación casi instantánea de los ventrícu- del potencial de membrana en reposo. Los iones de sodio
los derecho e izquierdo. Este rápido sistema de conducción (Na+), potasio (K+) y calcio (Ca++) son los principales por-
es necesario para el desplazamiento y la eyección eficiente tadores de carga eléctrica en las células del músculo car-
de la sangre desde el corazón. Las fibras del sistema de díaco. Los trastornos de los conductos iónicos, junto con la
Purkinje se originan en el nodo AV y se distribuyen hacia alteración del flujo de estos iones generadores de corriente,
abajo en el haz AV hasta el tabique interventricular, donde se relacionan cada vez más con la generación de arritmias
se dividen para formar las ramas derecha e izquierda, que se cardíacas y trastornos de la conducción.
encuentran debajo del endocardio en los dos lados respec- El potencial de acción del músculo cardíaco se divide
tivos del tabique interventricular. El tronco principal de la en cinco fases: fase 0: ascenso o despolarización rápida;
rama izquierda del haz transcurre 1-2 cm antes de sepa- fase 1: repolarización temprana; fase 2: meseta; fase 3: repo-
rarse para penetrar en el área septal, donde se divide de larización rápida; y fase 4: potencial de membrana en reposo
nuevo en dos segmentos: los fascículos izquierdos posterior (fig. 17-12 A). El músculo cardíaco tiene tres tipos de
y anterior. conductos iónicos de membrana los cuales contribuyen a
Sin estimulación, las fibras del nodo AV se despolarizan a los cambios de voltaje observados durante estas fases del
una velocidad intrínseca de 45-50 veces por minuto, mien- potencial de acción. Estos son: 1) los conductos rápidos
tras que las fibras de Purkinje emiten 15-40 descargas por de sodio, 2) los conductos lentos de calcio y 3) los con-
minuto. Aunque el nodo AV y el sistema de Purkinje tienen ductos de potasio.
Durante la fase 0 en el músculo auricular y ventricular, y
la capacidad de controlar el ritmo cardíaco, en condiciones
el sistema de Purkinje, la abertura de los conductos rápidos
normales no lo hacen porque la velocidad de descarga del
de sodio durante 10 centésimas de segundo es la causa de la
nodo SA es mucho mayor. Cada vez que el nodo SA emite espiga del inicio del potencial de acción. El punto en donde
una descarga, sus impulsos se conducen hacia las fibras del los conductos de Na+ se abren se llama umbral de despola-
nodo AV y las de Purkinje, lo que induce la despolarización rización. Cuando la célula llega a este umbral, la entrada
de éstas. Si el nodo SA deja de emitir descargas, el nodo AV rápida de iones de Na+ a la célula produce un cambio en el
es capaz de asumir la función de marcapasos del corazón, potencial de la membrana del estado de reposo cercano a
y el sistema de Purkinje sería capaz de asumir la función de −90 mV y hasta +20 mV.
marcapasos de los ventrículos en caso de que la unión AV La fase 1 surge en el pico del potencial de acción e indica
no condujera impulsos de las aurículas a los ventrículos. En la desactivación de los conductos rápidos de Na+, con
estas circunstancias, la frecuencia cardíaca refleja la velo- descenso súbito de la permeabilidad al Na+. La fase 2 repre-
cidad de disparo intrínseca de las estructuras dominantes. senta la meseta del potencial de acción. Se produce sobre

regresa al estado normal de reposo. La fase 4 es el poten-

+20 1 cial de la membrana en reposo. Durante esta fase se activa
2 la bomba de Na+–K+ de trifosfato de adenosina (ATPasa),
0 que transporta al Na+ fuera de la célula y devuelve el K+ al
interior de ésta.
–20 0 Existen dos tipos principales de potenciales de acción
Milivoltios
en el corazón: la respuesta lenta y la rápida. La respuesta

–40
Umbral lenta, que se inicia por los conductos lentos de calcio, se
halla en el nodo SA, que es el marcapasos natural del cora-
–60 3 zón, y en las fibras de conducción del nodo AV (v. fig. 17-12 B).
4 La respuesta rápida, que se caracteriza por la abertura de
–80
los conductos rápidos del Na+, se presenta en las células
miocárdicas de las aurículas, los ventrículos y las fibras de
A –90
Purkinje (v. fig. 17-12 A). Las células cardíacas de respuesta
rápida no inician potenciales de acción cardíacos en condi-
ciones normales. En cambio, estos impulsos se originan en
2
+20 las células especializadas de respuesta lenta del nodo SA y
se dirigen a las células miocárdicas de respuesta rápida en
0 0 las aurículas y los ventrículos, en donde inducen un cam-
bio en el potencial de membrana hasta el nivel del umbral.
–20 3 Al llegar al umbral, los conductos de Na+ dependientes del
voltaje se abren para iniciar el ascenso rápido del poten-
Milivoltios
–40 cial de la acción de la fase 1. La amplitud y la velocidad

de la elevación en el potencial de acción durante la fase 1
–60 son importantes para la velocidad de conducción de la res-
4 puesta rápida.
La marca distintiva de las células marcapasos en los
–80
nodos SA y AV es la despolarización espontánea de la fase 4.
La permeabilidad de la membrana de estas células permite
–90
una fuga lenta de corriente hacia el interior a través de
B Tiempo (ms)
los conductos lentos durante la fase 4. Esta fuga continúa
hasta que se llega al umbral de disparo, momento en el
FIGURA 17-12. Fases de un potencial de acción registradas cual la célula se despolariza de forma espontánea. La velo-
en (A) una respuesta rápida en una célula miocárdica y (B) cidad de la descarga de la célula marcapasos varía con el
una respuesta lenta registrada en los nodos SA y AV. Las fases potencial de reposo de la membrana y la pendiente de la
del potencial de acción se identifican con números: fase 4, despolarización de la fase 4 (v. fig. 17-12 B). Las catecola-
potencial de membrana en reposo; fase 0, despolarización; minas, los neurotransmisores del sistema nervioso simpá-
fase 1, período breve de repolarización; fase 2, meseta; fase 3, tico (adrenalina y noradrenalina), aumentan la frecuencia
repolarización. La respuesta lenta se caracteriza por una cardíaca porque incrementan la pendiente o la velocidad
elevación paulatina y espontánea en el potencial de membrana de la despolarización de la fase 4. La acetilcolina, el neuro-
en la fase 4 hasta el nivel del umbral; tiene menor amplitud
transmisor parasimpático que se libera durante la estimu-
y menor duración que la respuesta rápida. La automaticidad
lación vagal del corazón, disminuye la frecuencia cardíaca
aumenta (B) cuando se eleva la velocidad de despolarización
en la fase 4
porque reduce la pendiente de la fase 4.
Períodos refractarios absoluto y relativo

todo por la abertura más lenta de los conductos del Ca++,
que dura unas cuantas décimas de segundo. Los iones de Existe un período en la curva del potencial de acción
Ca++que entran al músculo durante esta fase del potencial durante el cual ningún estímulo puede generar otro poten-
de acción tienen un papel clave en el proceso contráctil de cial de acción (fig. 17-13). Este intervalo, conocido como
período refractario absoluto, incluye las fases 0, 1, 2 y parte
las fibras musculares cardíacas. Estos rasgos únicos de la
de la 3. Durante este tiempo, la célula no puede despola-
meseta en la fase 2 hacen que el potencial de acción del
rizarse de nuevo en ninguna circunstancia. En el músculo
músculo cardíaco dure de 3 a 15 veces más que la del músculo esquelético, el período refractario es muy corto con res-
esquelético, y da lugar al período más largo de contracción pecto a la contracción muscular, de manera que puede
correspondiente. iniciarse una segunda contracción antes de que la primera
La fase 3 refleja la repolarización final rápida y termine, lo que produce una contracción sumada tetánica.
comienza con la pendiente descendente del potencial de En el músculo cardíaco, el período refractario absoluto es
acción. Durante el período de repolarización de la fase 3, casi tan largo como la contracción, y no es posible inducir
los conductos lentos de Ca++ se cierran y cesa la entrada de una segunda contracción hasta que la primera termine. La
Ca++ y Na+. Existe un aumento marcado de la permeabili- mayor duración del período refractario absoluto del mio-
dad al K+, lo que contribuye a la salida rápida de K+ y al cardio es importante para mantener la contracción y rela-
restablecimiento del potencial de reposo de la membrana jación alternadas, esenciales para la acción de bomba del
(–90 mV). Al final de la fase 3, la distribución de Na+ y K+ corazón, y para prevenir las arritmias letales. Cuando la

pico inicia un latido. La presencia de complejos ventriculares

1 prematuros frecuentes en el corazón enfermo predispone al
2 desarrollo de otras arritmias más graves, incluidas la taqui-
cardia ventricular y la fibrilación ventricular.
La fibrilación es el resultado de un flujo de corriente
desorganizado dentro de las aurículas (fibrilación auricu-
lar) o de los ventrículos (fibrilación ventricular). La fibri-
lación interrumpe la contracción normal de las aurículas
3
0 o los ventrículos. En la fibrilación ventricular, el ventrículo
se estremece, pero no se contrae. Por lo tanto, no hay gasto
PU cardíaco y no hay pulsos palpables ni audibles. La fibri-
lación ventricular es un fenómeno letal, a menos que se
corrija con la desfibrilación de manera inmediata.
PMR 4
Electrocardiografía
PRA PRR PSN
El electrocardiograma (ECG) es el registro de la actividad
eléctrica del corazón. Las corrientes eléctricas generadas
por el corazón se dispersan por el cuerpo hasta la piel,
donde pueden captarse con electrodos colocados de forma
FIGURA 17-13. Diagrama del potencial de acción de una apropiada, para ser amplificados y visualizados en un osci-
célula miocárdica ventricular que muestra potencial de umbral loscopio o grabadora del trazo. La figura 17-14 muestra la
(PU) y de membrana en reposo (PMR), período refractario actividad eléctrica del sistema de conducción en un trazo
absoluto (PRA) y relativo (PRR) y período supernormal (PSN) ECG. Los puntos de desviación de un ECG se designan con
las letras P, Q, R, S y T. La despolarización del nodo sinoa-
repolarización hace que el potencial de membrana vuelva uricular no tiene la corriente suficiente para revelarse en un
a un nivel por debajo del potencial umbral, pero no al ECG. La onda P representa la despolarización auricular, el
potencial de reposo de la membrana, la célula es capaz de complejo QRS (desde el inicio de la onda Q hasta el final
responder a un estímulo mayor del normal. Esta parte del de la onda S) representa la despolarización ventricular, y la
potencial de acción se conoce como período refractario onda T representa la repolarización ventricular. La repo-
relativo. Después del período refractario relativo hay un larización auricular se produce durante la despolarización
intervalo corto llamado período excitatorio supernormal, ventricular y queda oculta en el complejo QRS.
durante el cual un estímulo débil puede generar una res- En el eje horizontal del ECG, la unidad de medida para el
puesta. Es durante este intervalo que se desarrollan muchas tiempo son los segundos; en el eje vertical se mide la ampli-
arritmias cardíacas. tud del impulso en milivoltios (mV). Las líneas verticales
son líneas para la calibración del tiempo, con cinco líneas
Arritmias y trastornos de la conducción verticales de 0,04 s que representan 0,20 s (v. fig. 17-14).
Las líneas horizontales están dispuestas de tal forma que
Las arritmias son trastornos del ritmo cardíaco. Las arrit- una desviación de cinco líneas hacia arriba o abajo en el
mias cardíacas se dividen a menudo en dos categorías: trazo del ECG representa 0,5 mV.
supraventriculares y ventriculares. Las supraventriculares El ECG registra la diferencia potencial en la carga entre
incluyen las que se generan en el nodo SA, en las aurícu- dos electrodos conforme las ondas de despolarización y
las, en el nodo AV y en los tejidos de la unión. Las arrit- repolarización recorren el corazón y se conducen a la super-
mias ventriculares incluyen las generadas en el sistema de ficie cutánea. La forma del trazo de registro depende de la
conducción ventricular y el músculo ventricular. Como los dirección en la que se dispersa el impulso por el músculo
ventrículos son las cámaras de bombeo del corazón, las cardíaco en relación con la situación del electrodo. Una
arritmias ventriculares (p. ej., taquicardia y fibrilación ven- onda de despolarización que se desplaza hacia el electrodo
triculares) son las más graves, ya que ponen en peligro la produce una desviación positiva o ascendente en el trazo.
vida de inmediato. Por el contrario, si el impulso se aleja del electrodo, la des-
Los trastornos de la conducción alteran el desplaza- viación es hacia abajo o negativa. Cuando no hay flujo de
miento de los impulsos del sistema de conducción del cora- carga entre los electrodos, el potencial es cero y se registra
zón. El bloqueo cardíaco se produce cuando se bloquea la una línea recta en la línea basal de la gráfica.
conducción de los impulsos, a menudo en las fibras del nodo Por convención, se usan 12 derivaciones o electrodos
AV. En condiciones normales, la unión AV representa la para registrar un ECG diagnóstico, cada uno de los cua-
única conexión entre los sistemas de conducción auricular les proporciona una vista única de las fuerzas eléctricas del
y el ventricular. En el bloqueo cardíaco completo, las corazón desde un punto distinto de la superficie corporal.
aurículas y los ventrículos laten de manera independiente. Seis derivaciones de las extremidades captan las fuerzas
El efecto más grave de algunas formas de bloqueo cardíaco eléctricas a su paso por el corazón en el plano frontal o ver-
es un descenso de la frecuencia cardíaca que pueda com- tical. Los electrodos de las derivaciones de las extremidades
prometer la circulación cerebral. se conectan con las cuatro extremidades o áreas representa-
Un marcapasos ectópico es un foco excitable fuera del tivas del cuerpo cercanas a los hombros y parte inferior del
nodo SA que funciona de forma normal. Un complejo ven- tórax o el abdomen. Los electrodos torácicos proporcionan
tricular prematuro se produce cuando un marcapasos ectó- una imagen de las fuerzas eléctricas a su paso por el corazón

R R
Retraso 1,0
mV
en el
nodo AV
0,5
Segmento PR Segmento ST
T T
P P
U U
Línea basal 0
Q Q
Intervalo PR Línea
Despolarización S Repolarización isoeléctrica
-0,5 S
de las aurículas de los ventrículos Duración de QRS
Intervalo QT
Despolarización 0 0,2 0,4 0,6
de los ventrículos Tiempo (s)
FIGURA 17-14. Diagrama del ECG (derivación II) con despolarización y repolarización representativas de
aurículas y ventrículos. La onda P representa la despolarización auricular, el complejo QRS el complejo
de despolarización ventricular, y la onda T la repolarización ventricular. La repolarización auricular ocurre
durante la despolarización ventricular y queda oculta en el complejo QRS. AV, auriculoventricular
en el plano horizontal. Se colocan sobre distintos puntos en traen, lo que produce un aumento súbito de la presión. Los
el tórax, incluidos los bordes izquierdo y derecho del ester- ventrículos siguen la contracción hasta que la presión ven-
nón, y la superficie anterior izquierda. Cuando está indi- tricular izquierda es un poco más alta que la presión aórtica,
cado, pueden colocarse electrodos adicionales en otras áreas y la presión ventricular derecha es mayor que la presión en
del cuerpo, como la parte posterior o derecha del tórax. la arteria pulmonar. En ese momento, las válvulas aórtica y
pulmonar se abren, con lo que se inicia el período de eyec-
ción. Casi el 60 % del volumen por latido se expulsa durante
el primer cuarto de la sístole y el 40 % restante se expulsa en
Ciclo cardíaco los siguientes dos cuartos de la sístole. Poca sangre sale del
El término ciclo cardíaco se usa para describir la acción rít- corazón durante el último cuarto de la sístole, aunque los
mica de bombeo del corazón. El ciclo cardíaco se divide ventrículos permanecen contraídos. Al final de la sístole,
en dos partes: sístole, el período durante el cual los ven- los ventrículos se relajan, lo que produce una caída preci-
trículos se contraen, y diástole, el período en el que los pitada de la presión intraventricular. Cuando esto sucede, la
ventrículos se relajan y se llenan con sangre. Durante el ciclo sangre de las grandes arterias regresa hacia los ventrículos, lo
cardíaco existen cambios simultáneos en la presión auricu- que hace que las válvulas aórtica y pulmonar se cierren, un
lar, la presión ventricular, la presión de la aorta o la arteria fenómeno marcado por el segundo ruido cardíaco.
pulmonar, el volumen ventricular, el ECG y los ruidos car- La presión aórtica refleja cambios en la eyección de san-
díacos (fig. 17-15). En el ciclo cardíaco se generan de manera gre desde el ventrículo izquierdo. Hay un aumento de pre-
habitual cuatro ruidos cardíacos, pero sólo dos se escuchan sión y un estiramiento de las fibras elásticas en la aorta al
comúnmente con un estetoscopio. El primer ruido cardíaco eyectarse la sangre hacia la aorta al final del período de eyec-
se inicia al comienzo de la sístole y refleja el cierre de las ción. La presión aórtica sigue en aumento y luego comienza
válvulas AV. El segundo ruido cardíaco se produce al final de a descender durante el último cuarto de la sístole, a medida
la sístole con el cierre abrupto de las válvulas semilunares. que la sangre sale de la aorta y entra a los vasos periféricos.
La incisura, o escotadura, en el trazado de la presión aórtica
representa el cierre de la válvula aórtica. La aorta es muy
Sístole y diástole ventriculares elástica y por lo tanto se estira durante la sístole para dar
La sístole ventricular se divide en dos períodos: el de contrac- lugar a la sangre que sale del hemicardio izquierdo en la sís-
ción isovolumétrica (iso, igual) y el de eyección. El período tole. Durante la diástole, la retracción de las fibras elásticas
de contracción isovolumétrica, que comienza con el cierre en la aorta ayuda a mantener la presión arterial.
de las válvulas AV y la aparición del primer ruido cardíaco, La diástole está marcada por la relajación y llenado de
marca el inicio de la sístole (v. fig. 17-15 A). Inmediatamente los ventrículos. Después del cierre de las válvulas semiluna-
después del cierre de las válvulas AV, hay un período adicio- res, los ventrículos continúan relajados durante 0,03-0,06 s
nal de 0,02-0,03 s en el que las válvulas pulmonar y aórtica más. En este tiempo, llamado período de relajación isovo-
permanecen cerradas. Durante este período, el volumen ven- lumétrica, el volumen ventricular permanece igual, pero la
tricular permanece igual, mientras los ventrículos se con- presión ventricular desciende hasta ser menor que la presión

120
Presión
(mm Hg) La válvula aórtica se cierra
100
80
Presión aórtica
60
Se abre
40 válvula Presión ventricular
aórtica izquierda
20 Presión auricular
Contracción
100 auricular
Volumen
ventricular 80
(ml)
40
R R
P T P
ECG
Q Q
1° 2° 3° 4°
Ruidos
cardíacos
Sístole Diástole
Tiempo (s)
Aurícula izquierda
Aurícula derecha
Ventrículo izquierdo
Ventrículo derecho
Contracción Eyección Relajación Llenado Contracción
A isovolumétrica ventricular B isovolumétrica ventricular C auricular
FIGURA 17-15. (Arriba) Fenómenos del lado izquierdo del corazón: se muestran los cambios en la presión
aórtica, ventricular izquierda y auricular y el volumen ventricular izquierdo; el electrocardiograma (ECG)
y los ruidos del corazón durante el ciclo cardíaco. (Abajo) Posición de las válvulas auriculoventriculares
durante (A) las fases de contracción isovolumétrica y de eyección de la sístole ventricular, (B) la relajación
isovolumétrica y la fase de llenado ventricular durante la protodiástole y (C) la contracción auricular
auricular (v. fig 17-15 B). Cuando esto tiene lugar, las vál- puede oírse un tercer ruido cardíaco en los niños con pared
vulas AV se abren y la sangre que se había acumulado en torácica delgada y en las personas con ventrículos dilatados
las aurículas durante la sístole fluye hacia los ventrículos. La o poco adaptables. Cuando existe, un cuarto ruido cardíaco
mayor parte del llenado ventricular ocurre en el primer tercio aparece durante el último tercio de la diástole, en el momento
de la diástole, llamado período de llenado rápido. Durante en el que las aurículas se contraen (v. fig 17-15 C).
el tercio medio de la diástole, la entrada de la sangre a los Durante la diástole, los ventrículos aumentan su volumen
ventrículos se detiene casi por completo. El último tercio de hasta casi 120 ml (volumen telediastólico) y en la telesístole
la diástole está marcado por la contracción auricular, lo que permanecen cerca de 50 ml de la sangre en los ventrículos
confiere un impulso adicional al llenado ventricular. Cuando (volumen telesistólico). La diferencia entre los volúmenes
es audible, el tercer ruido cardíaco se escucha al final del al final de la diástole y de la sístole (alrededor de 70 ml) se
período de llenado rápido por las vibraciones que causa la conoce como volumen por latido. La fracción de eyección,
súbita cesación de la distensión ventricular y la desacelera- que es el volumen por latido dividido por el volumen tele-
ción de la sangre que entra en los ventrículos. En ocasiones diastólico, representa la fracción o porcentaje del volumen

sistólico que se expulsa del corazón durante la sístole. Uno díaco (GC) es el producto del volumen por latido (VL), o la
de los signos de la insuficiencia cardíaca es una disminu- cantidad de sangre que el corazón impulsa con cada latido,
ción de la fracción de eyección, que refleja la disminución y la frecuencia cardíaca (FC), o número de latidos por
de la función del ventrículo izquierdo. minuto (GC = VL × FC). El gasto cardíaco varía según el
tamaño del cuerpo y las necesidades metabólicas de los teji-
Llenado y contracción auriculares dos: aumenta con la actividad física y disminuye durante el
reposo y el sueño. El gasto cardíaco promedio en los adul-
Como no hay válvulas en las uniones de las venas centra-
tos normales varía entre 3,5 y 8,0 l/min. En el atleta de alto
les (venas cavas y pulmonares) con las aurículas, el llenado
auricular tiene lugar durante la sístole y la diástole. Con la rendimiento, este valor puede llegar a 32 l/min durante el
respiración normal y tranquila, la presión auricular dere- ejercicio máximo.
cha casi siempre varía entre –2 y +2 mm Hg. Es esta presión La reserva cardíaca se refiere al porcentaje máximo del
auricular baja la que mantiene el desplazamiento de la san- aumento en el gasto cardíaco que puede alcanzarse sobre
gre desde las venas sistémicas a la aurícula derecha, y de las el nivel normal de reposo. El adulto joven sano cuenta con
venas pulmonares a la aurícula izquierda. una reserva cardíaca aproximada del 300 al 400 %. El
Durante el ciclo cardíaco se producen tres olas de presión funcionamiento del corazón se encuentra influido por las
auricular principales (v. fig. 17-15). La primera, u onda c, demandas del trabajo y la capacidad de la circulación coro-
se observa cuando los ventrículos comienzan a contraerse naria para cubrir sus necesidades metabólicas. La capaci-
y su presión elevada hace que las válvulas AV se abulten dad del corazón para incrementar su gasto de acuerdo con
hacia las aurículas. La segunda, u onda v, aparece hacia la las necesidades del cuerpo depende sobre todo de cuatro
telesístole, cuando las válvulas AV todavía están cerradas, factores: la precarga o llenado ventricular, la poscarga o
y se debe a la acumulación lenta de sangre en las aurículas. resistencia a la eyección cardíaca de la sangre, la contrac-
La tercera, u onda a, se reconoce durante la telediástole y se tilidad y la frecuencia cardíaca. Estas últimas son factores
produce por la contracción auricular. Las ondas de presión cardíacos estrictos, lo que significa que se originan en el
auricular derecha se transmiten a las venas yugulares inter- corazón, aunque están controladas por varios mecanismos
nas como pulsaciones. Estas pulsaciones pueden valorarse neurales y humorales. Por otra parte, la precarga y la pos-
a menudo de forma visual y usarse para evaluar la función carga dependen del comportamiento del corazón y de los
cardíaca. Por ejemplo, las ondas a se magnifican cuando vasos sanguíneos.
aumenta el volumen de la aurícula derecha por alteración
del vaciamiento del ventrículo derecho.
La presión y el llenado de la aurícula derecha están regu- Precarga
lados por un equilibrio entre la capacidad del ventrículo La precarga es el trabajo volumétrico del corazón. Se llama
derecho para expulsar la sangre del hemicardio derecho y precarga porque es el trabajo o la carga impuestos al cora-
las presiones que mueven la sangre de la circulación venosa zón antes del comienzo de la contracción. Es la cantidad
a la aurícula derecha (retorno venoso). Cuando el corazón de sangre que el corazón debe bombear con cada latido y
bombea con fuerza, la presión auricular derecha disminuye representa el volumen de sangre que estira las fibras muscu-
y el llenado auricular se intensifica. La presión intratorá- lares ventriculares telediastólicas (volumen telediastólico).
cica también influye en la presión auricular derecha. Ésta
Se determina por la cantidad de sangre que permanece en
disminuye durante la inspiración, cuando la presión intra-
el ventrículo en la telesístole (volumen telesistólico) y el
torácica se vuelve más negativa, y aumenta durante la tos o
retorno venoso al corazón durante la diástole.
la espiración forzada, cuando las presiones intratorácica y
El aumento de la fuerza de la contracción que acom-
auricular derecha se vuelven más positivas.
Aunque la función principal de las aurículas es almace- paña a un incremento del volumen ventricular en la tele-
nar la sangre a su entrada al corazón, estas cámaras también diástole se denomina mecanismo de Frank-Starling o ley
actúan como bombas que ayudan al llenado ventricular. La de Starling del corazón (fig. 17-16). La disposición ana-
contracción auricular tiene lugar durante el último tercio tómica de los filamentos de la actina y la miosina en las
de la diástole. La contracción auricular se hace más signifi- fibras miocárdicas es tal que la tensión o la fuerza de con-
cativa durante períodos con aumento de actividad, cuando tracción es mayor cuando las fibras musculares tienen el
el tiempo de llenado auricular se reduce por el aumento estiramiento óptimo, justo antes de que el corazón empiece la
de la frecuencia cardíaca o cuando alguna enfermedad del contracción. La fuerza máxima de contracción y el gasto
corazón afecta al llenado ventricular. En estas dos situa- cardíaco se consiguen cuando las fibras musculares son
ciones, el gasto cardíaco disminuiría de forma drástica si estiradas a casi dos veces y media su longitud normal de
no fuera por la acción de las aurículas. Se calcula que la reposo. Cuando las fibras musculares se estiran a este
contracción auricular puede contribuir hasta con el 30 % grado, se produce una superposición óptima de los fila-
de la reserva cardíaca en períodos con un aumento de la mentos de actina y miosina necesaria para la contrac-
necesidad, pero tiene poco o ningún efecto en el gasto car- ción máxima.
díaco durante el reposo. El mecanismo de Frank-Starling permite que el cora-
zón ajuste su capacidad de bombeo para aceptar el retorno
venoso de varias magnitudes. El gasto cardíaco es menor
cuando el llenado insuficiente produce una superposición
Regulación de la función cardíaca excesiva de los filamentos de actina y miosina o cuando el
La eficacia y el trabajo del corazón como bomba se miden llenado excesivo provoca que los filamentos se separen dema-
a menudo en términos del gasto cardíaco o la cantidad de siado. El mecanismo de Frank-Starling también tiene un papel
sangre que el corazón bombea por minuto. El gasto car- importante para equilibrar el gasto de los dos ventrículos.

Presión VIFD (mm Hg) nismo de Frank-Starling. Por ejemplo, la estimulación sim-
0 10 20 30 40 50 pática tiene un efecto inotrópico positivo porque incrementa
el calcio disponible para la interacción entre los filamentos
de actina y miosina. La hipoxia, en cambio, ejerce un efecto
inotrópico negativo porque interfiere en la generación de
10 ATP, necesario para la contracción muscular.
Frecuencia cardíaca
Gasto cardíaco (l/min)
8
La frecuencia cardíaca modifica el gasto cardíaco y el tra-
bajo del corazón porque determina la tasa a la que el ven-
6 trículo se contrae y la sangre se expulsa del corazón. La
frecuencia cardíaca también determina el tiempo que se
destina al llenado diastólico. Aunque la sístole y el período
4
de eyección permanecen casi constantes cuando cambia la
frecuencia cardíaca, el tiempo para la diástole y el llenado
2 ventricular se acorta conforme aumenta la frecuencia car-
díaca. Esto disminuye el volumen por latido, y cuando la
frecuencia cardíaca es elevada, puede reducir el gasto car-
díaco. Uno de los peligros de la taquicardia ventricular es
A B C el descenso del gasto cardíaco, porque el corazón no tiene
tiempo para llenarse de forma adecuada.
Superposición Nivel óptimo Sobreestiramiento
FIGURA 17-16. Curva de función ventricular de Frank-Starling.
(Curva inferior) Efecto del llenado diastólico y la presión ventricular
izquierda al final de la diástole (VIFD) en el gasto cardíaco ■ El corazón es una bomba de cuatro cámaras que
por el mecanismo de Frank-Starling: A) menor llenado con la
consta de dos aurículas (la aurícula derecha, que
superposición excesiva de los filamentos de la actina y la miosina;
B) fuerza máxima de contracción cuando las fibras musculares se recibe la sangre que regresa al corazón desde la
estiran casi dos veces y media la longitud en reposo; y C) aumento circulación sistémica, y la aurícula izquierda, que
del llenado con el estiramiento excesivo de la fibra muscular. Las recibe la sangre oxigenada de los pulmones) y dos
curvas superior e inferior representan el efecto de la contractilidad ventrículos (un ventrículo derecho, que bombea la
cardíaca en el gasto cardíaco, con un aumento de la contractilidad sangre hacia la circulación pulmonar, y un ventrículo
(curva superior) que produce un aumento del gasto cardíaco sin
izquierdo que bombea la sangre hacia la circulación
cambios en el llenado diastólico o la presión VIFD
sistémica).
■ El miocardio, o capa muscular de las aurículas
Poscarga y los ventrículos, produce la acción de bombeo
La poscarga es la presión o el trabajo de tensión del cora- del corazón y las válvulas cardíacas controlan el
zón; es la presión que el corazón debe generar para des- flujo direccional de la sangre. Las válvulas AV son
plazar la sangre a la aorta. Se llama poscarga porque es las que controlan el flujo entre las aurículas y los
el trabajo que se impone al corazón después del inicio de ventrículos; la válvula pulmonar, el flujo entre el
la contracción. La presión arterial sistémica es la principal hemicardio derecho y los pulmones; y la válvula
fuente de poscarga para el hemicardio izquierdo; la presión aórtica, el flujo entre el hemicardio izquierdo y la
arterial pulmonar lo es para el hemicardio derecho. El tra- circulación sistémica.
bajo de poscarga del ventrículo izquierdo también aumenta
con el estrechamiento (estenosis) de la válvula aórtica. ■ Las células especializadas del sistema de conducción
cardíaco controlan la contracción y la relajación
rítmicas del corazón. El nodo SA tiene la velocidad
Contractilidad cardíaca intrínseca más alta para generar impulsos y actúa
Este término se refiere a la capacidad del corazón para cam- como marcapasos del corazón. Los impulsos del
biar su fuerza de contracción sin modificar su longitud de nodo SA se dispersan por las aurículas hacia el nodo
reposo o diastólica (v. fig. 17-16, curva superior). El estado AV y luego al sistema ventricular de Purkinje. Los
contráctil del miocardio depende de las propiedades bioquí- trastornos del sistema de conducción incluyen
micas y biofísicas que regulan las interacciones de los fila- las arritmias y los defectos de conducción. Por lo
mentos de la actina y la miosina en las células miocárdicas. general, las arritmias ventriculares son más graves
Depende en buena medida de la cantidad de iones de calcio que las auriculares porque tienen la posibilidad de
que estén disponibles para participar en el proceso contráctil. interrumpir la capacidad de bombeo del corazón.
Una influencia inotrópica es la que modifica el estado
contráctil del miocardio de manera independiente al meca-
(continúa)

Arteria Vena
■ El ciclo cardíaco describe la acción de bombeo del Túnica íntima
corazón. Se divide en dos partes: la sístole, durante
la cual los ventrículos se contraen y la sangre es
expulsada del corazón; y la diástole, en la que los
ventrículos se relajan y permiten que se produzca
el llenado. El gasto cardíaco, o cantidad de sangre
que el corazón bombea cada minuto, representa el
volumen por latido o cantidad de sangre bombeada
con cada latido; y la frecuencia cardíaca, el número
de veces que el corazón late cada minuto. Reserva
cardíaca se refiere al porcentaje máximo de
aumento del gasto cardíaco que puede alcanzarse
por arriba del nivel de reposo normal.
■ La capacidad del corazón para aumentar su gasto
de acuerdo con las necesidades del cuerpo depende
de: 1) la precarga o llenado de los ventrículos
(el volumen telediastólico); 2) la poscarga o
Túnica Túnica Túnica Túnica
resistencia a la eyección de la sangre del corazón; media externa media externa
3) la contractilidad cardíaca, determinada por la
FIGURA 17-17. Arteria y vena medianas que muestran el
interacción de los filamentos de actina y miosina de grosor relativo de las tres capas
las fibras miocárdicas; y 4) de la frecuencia cardíaca,
que determina la frecuencia con la cual la sangre se
expulsa del corazón. Las capas de los distintos tipos de vasos sanguíneos
varían según sea la función vascular que tengan que des-
empeñar. Las paredes de las arteriolas, que controlan la
presión arterial, tienen gran cantidad de músculo liso. Las
venas son vasos distensibles y colapsables con paredes delga-
Circulación sistémica y control das. Los capilares son vasos con paredes de una sola célula
de espesor, diseñados para el intercambio de gases, nutri-
del flujo sanguíneo mentos y materiales de desecho.
Las células de músculo liso vascular, que forman la capa
El aparato vascular sistémico es un sistema cerrado de celular predominante de la túnica media, producen la cons-
vasos que distribuyen la sangre desde el corazón hacia los tricción o la dilatación de los vasos sanguíneos. El músculo
tejidos y regresa la sangre hacia el corazón. Sus tres divisio- liso se contrae lentamente y genera fuerzas elevadas por
nes incluyen el sistema arterial, que entrega la sangre a los períodos prolongados con bajos requerimientos energé-
tejidos; el sistema venoso, que hace regresar la sangre hacia el ticos; utiliza sólo 1/10 a 1/300 de la energía que usa el
corazón; y los capilares de la microcirculación, que separan músculo esquelético. Estas características son importantes
los sistemas venoso y arterial, y es el sitio donde tiene lugar en los vasos sanguíneos, que deben mantener su tono todo
el intercambio gaseoso y de nutrimentos. el tiempo.
En comparación con el músculo esquelético y el car-
díaco, el músculo liso tiene un retículo sarcoplasmático
Vasos sanguíneos menos desarrollado para almacenar calcio intracelular;
Todos los vasos sanguíneos, salvo los capilares, tienen además, tiene muy pocos conductos rápidos de sodio. Por
paredes formadas por tres capas o estratos llamados túni- lo tanto, la despolarización del músculo liso depende sobre
cas (fig. 17-17). La capa más externa de un vaso, llamada todo del calcio extracelular, que entra por los conductos
túnica externa o túnica adventicia, está compuesta sobre del calcio en la membrana muscular. El control del tono del
todo por fibras de colágeno entretejidas de forma laxa músculo liso vascular mediante el sistema nervioso simpá-
que protegen al vaso sanguíneo y lo fijan a las estructu- tico se produce mediante la abertura y el cierre de los con-
ras circundantes. La capa intermedia, o túnica media, está ductos del calcio activados por los receptores. En general,
formada sobre todo por músculo liso que se contrae para los receptores α-adrenérgicos son excitatorios, ya que hacen
regular el diámetro del vaso. Las arterias grandes tienen que los conductos se abran y produzcan vasoconstricción;
una lámina elástica externa que separa la túnica media de los receptores β-adrenérgicos son inhibitorios, pues hacen
la externa. La capa más interior, la túnica íntima, consiste que los conductos se cierren y el resultado es la vasodilata-
en una sola capa de células endoteliales aplanadas con una ción. Los fármacos bloqueantes de los conductos del calcio
cantidad mínima de tejido conectivo subendotelial subya- causan vasodilatación porque impiden la entrada de cal-
cente. La capa endotelial ofrece una superficie lisa y res- cio por los conductos específicos.
baladiza al vaso que impide la adhesión plaquetaria y la La contracción y la relajación del músculo liso también
coagulación de la sangre. tienen lugar como respuesta a los factores tisulares locales,

como la falta de oxígeno, el aumento de las concentracio- sión se transmite a una velocidad de 4-6 m/s, velocidad casi
nes del ion hidrógeno y el exceso de dióxido de carbono. 20 veces mayor que la del flujo de la sangre. Por lo tanto,
El óxido nítrico (antes conocido como factor de relajación el pulso de presión no tiene relación directa con el flujo
endotelial) tiene efecto local para inducir la relajación del sanguíneo y podría existir aunque no hubiera flujo alguno.
músculo liso y regular el flujo sanguíneo. Estos factores se Cuando se valora el pulso, son los pulsos de presión los
describen con más detalle en la sección sobre el control local que se perciben y son éstos los que producen los ruidos de
del flujo sanguíneo. Korotkoff que se oyen durante la medición de la presión
arterial. La punta o desviación máxima de la pulsación de la
presión coincide con la presión arterial sistólica, y el punto
Sistema arterial mínimo de la deflexión coincide con la presión diastólica.
La presión del pulso es la diferencia entre la presión sistó-
El sistema arterial integra las arterias grandes, las media- lica y la diastólica. Si todos los demás factores permanecen
nas y las arteriolas. Las arterias son vasos de paredes constantes, la magnitud de la presión del pulso refleja el
gruesas con abundantes fibras elásticas. La elasticidad de volumen de sangre expulsado del ventrículo izquierdo en
estos vasos les permite estirarse durante la sístole cardíaca, un solo latido.
cuando el corazón se contrae y la sangre se expulsa hacia Ambos valores de presión y la conformación de la onda
la circulación, y recuperarse durante la diástole, cuando de presión cambian conforme avanzan por las arterias peri-
el corazón se relaja. Las arteriolas, formadas sobre todo féricas, de manera que las presiones sistólica y del pulso son
por músculo liso, sirven como vasos de resistencia para el mayores en las arterias grandes que en la aorta (v. fig. 17-18).
aparato circulatorio; actúan como válvulas de control por La elevación de la presión del pulso en las arterias que se
las que se libera la sangre conforme se desplaza hacia los encuentran corriente abajo se debe a que, justo después
capilares. Los cambios en la actividad de las fibras simpáti- de la eyección del ventrículo izquierdo, la onda de presión
cas que inervan estos vasos hacen que se constriñan o rela- viaja a mayor velocidad que la sangre misma y aumenta la
jen según se requiera para mantener la presión arterial. La presión corriente abajo. Además, en los puntos donde se
regulación de la presión arterial se describe con más detalle ramifican las arterias, las ondas de presión que se despla-
en el capítulo 18. zan en sentido anterógrado se reflejan hacia atrás, lo que
El suministro de sangre a los tejidos del cuerpo depende también tiende a incrementar la presión. En la enfermedad
de las pulsaciones u olas de presión que se generan por arterial periférica existe un retraso en la transmisión de la
la eyección intermitente de la sangre desde el ventrículo onda reflejada, por lo que la amplitud del pulso disminuye,
izquierdo hasta la aorta distensible y las arterias grandes en lugar de aumentar.
del sistema arterial. El pulso de la presión arterial repre- Después de su amplificación inicial, el pulso de la pre-
senta la energía que se transmite de una molécula a otra a sión se vuelve más pequeño cada vez a medida que avanza
lo largo del vaso (fig. 17-18). En la aorta, este pulso de pre- hacia arterias más pequeñas y arteriolas, hasta que desaparece
casi por completo en los capilares. Este decremento del
pulso de la presión se debe a la resistencia y la distensibili-
dad características de estos vasos. La resistencia elevada de
Presión (mm Hg)
Aorta
torácica estos vasos pequeños impide la transmisión de las ondas
Aorta de presión, mientras que su distensibilidad es lo suficiente-
abdominal mente grande para que cualquier cambio ligero en el flujo
Dorsal no cause un cambio en la presión. Aunque los pulsos de la
del pie presión casi no se transmiten a los capilares, hay situacio-
Tiempo (s) nes en las que esto ocurre. Por ejemplo, la lesión en un dedo
u otra región del cuerpo produce a menudo una sensación
pulsátil. En este caso, la dilatación extrema de los pequeños
vasos de la zona lesionada disminuye la amortiguación del
pulso de presión.
Sistema venoso
El sistema venoso es un sistema de baja presión que devuelve
la sangre al corazón. Las vénulas reúnen la sangre de los
capilares, y las venas transportan la sangre de nuevo al
corazón derecho. La sangre de las venas sistémicas fluye
hacia la aurícula derecha; por lo tanto, la presión auricular
derecha se conoce como presión venosa central. La presión
auricular derecha está regulada por la capacidad del ven-
FIGURA 17-18. Amplificación de la onda de presión arterial al trículo derecho para bombear la sangre hacia la circulación
avanzar por las arterias periféricas. Se produce cuando una onda pulmonar, y por la tendencia de la sangre al fluir desde las
de presión que se desplaza en sentido anterógrado se fusiona venas periféricas a la aurícula derecha. La presión auricu-
con una onda de presión reflejada que se propaga en sentido lar derecha normal es de aproximadamente 0 mm Hg, que
retrógrado (recuadro). La amplitud del pulso de presión aumenta es igual a la presión atmosférica. Puede aumentar a 20
en la aorta torácica, la aorta abdominal y la arteria dorsal del pie o 30 mm Hg en trastornos como la insuficiencia cardíaca

derecha o la infusión de la sangre o soluciones intravenosas

a un ritmo que aumente de forma notoria el volumen sanguí-
neo, y haga que la sangre se acumule en las venas sistémicas Lámina basal (cortada)
y el hemicardio derecho.
Las venas y vénulas son vasos de paredes delgadas, dis-
tensibles y colapsables. Las venas son capaces de dilatarse y
almacenar grandes cantidades de sangre, que luego pueden Núcleo de la
movilizarse a la circulación cuando sea necesario. Aunque célula endotelial
las venas poseen paredes delgadas, tienen músculo. Esto les
permite contraerse o dilatarse para aceptar diversas canti- Luz Poros
dades de sangre. Las venas están inervadas por el sistema capilares
nervioso simpático. Cuando se pierde sangre de la circu- Eritrocito
lación, las venas se constriñen para mantener el volumen
intravascular.
Como el sistema venoso es de baja presión, el flujo san-
guíneo debe oponerse a los efectos de la gravedad. En una
persona de pie, el peso de la sangre en la columna vascular Célula endotelial
produce un aumento de 1 mm Hg de la presión por cada Uniones intercelulares
13,6 mm de distancia por debajo del nivel del corazón.
De no ser por las válvulas en las venas y la acción de
los músculos esqueléticos, la presión venosa en los pies se
aproximaría a +90 mm Hg en el adulto de pie. La gravedad
no ejerce un efecto en la presión venosa de una persona
acostada, porque la sangre de las venas se halla al nivel
del corazón.
FIGURA 17-20. Células endoteliales y uniones intercelulares
Las válvulas en las venas de las extremidades evitan el
en un corte de capilar
flujo retrógrado (fig. 17-19); con la ayuda de los músculos
esqueléticos, que rodean y comprimen de forma intermi-
tente las venas de la pierna como si las ordeñaran, la san- en las venas abdominales o torácicas, por lo que el flujo de
gre se desplaza hacia el corazón. Esta acción de bombeo se estos vasos depende en gran medida de la presión en las
conoce como bomba venosa o muscular. No hay válvulas cavidades abdominal y torácica, respectivamente.
Hacia el corazón Capilares

Los capilares son los vasos microscópicos, con pared de una
sola célula de espesor, que conectan los segmentos arterial
y venoso de la circulación. La pared capilar está formada
por una sola capa de células endoteliales rodeadas por una
membrana basal o lámina basal (fig. 17-20). Las células
endoteliales se acoplan mediante las uniones intercelulares
Válvula abierta llamadas poros capilares. Los materiales liposolubles se
difunden de forma directa por la membrana celular capilar.
El agua y los materiales hidrosolubles salen y entran del
capilar por los poros capilares. El tamaño de los poros capi-
lares varía según la función que desempeñen. En el cerebro,
las células endoteliales se conectan por uniones estrechas
que forman la barrera hematoencefálica. Esto impide que
salgan del capilar sustancias que alterarían la excitabilidad
neural. En órganos que procesan el contenido sanguíneo,
como el hígado, los capilares tienen grandes poros para que
las sustancias puedan cruzar la pared capilar con facilidad.
En los riñones, los capilares glomerulares tienen pequeñas
aberturas llamadas fenestraciones que pasan directamente
a través de la parte media de las células endoteliales. Las
Válvula paredes capilares fenestradas facilitan la función filtradora
cerrada del glomérulo.
Sistema linfático
FIGURA 17-19. Porción de una vena femoral abierta para El sistema linfático representa una vía accesoria por la cual
mostrar las válvulas. La dirección del flujo es ascendente. El el líquido puede fluir por los espacios tisulares hacia la san-
flujo retrógrado cierra la válvula gre para regresar al corazón. Un hecho importante es que

los conductos linfáticos pueden transportar las proteínas sos, cercana a 120 ml/h, depende de la presión del líquido
y las partículas grandes desde los espacios tisulares, nin- intersticial y de la actividad de las bombas linfáticas.
guna de las cuales podrían eliminarse por absorción al sis-
tema venoso. El sistema linfático también es la vía principal
para la absorción de las grasas y las vitaminas liposolubles Microcirculación
desde el tubo digestivo.
El sistema linfático está compuesto por vasos similares a La función más importante del sistema circulatorio se pro-
los del sistema circulatorio. Estos vasos discurren con fre- duce en la microcirculación, que consta de las arteriolas,
cuencia junto con una arteriola o vénula, o acompañan a los capilares y las vénulas. Es ahí donde se intercambian los
una arteria y una vena. Los vasos linfáticos terminales están gases, los nutrimentos y los metabolitos entre los tejidos
conformados por una sola capa de tejido conectivo con y la sangre circulante. La sangre entra en la microcircu-
recubrimiento endotelial y se parecen a los capilares san- lación por una arteriola, pasa por los capilares y sale por
guíneos. Los vasos linfáticos carecen de uniones estrechas una pequeña vénula (fig. 17-23). Los pequeños cilindros de
y se fijan de forma laxa a los tejidos circundantes mediante músculo liso y los esfínteres precapilares están situados
filamentos finos (fig. 17-21). Las uniones laxas permiten la en el extremo arterial del capilar. El tono del músculo liso
entrada de las partículas grandes, y los filamentos mantie- de las arteriolas, las vénulas y los esfínteres precapilares
nen los vasos abiertos en condiciones de edema, cuando de controla el flujo sanguíneo en el lecho capilar. Según sea la
otra manera la presión de los tejidos circundantes haría que presión venosa, la sangre fluye por los capilares cuando los
se colapsaran. Los capilares linfáticos drenan a los vasos esfínteres precapilares están abiertos.
más grandes que al final se vacían en los conductos torácicos Un aspecto importante del aparato circulatorio, que
derecho e izquierdo (fig. 17-22). Los conductos torácicos se se produce a nivel de la microcirculación, es la capacidad
vacían a la circulación en las uniones de las venas subclavia de los órganos y los tejidos de regular su propio flujo
y yugular interna. sanguíneo con base en sus necesidades metabólicas. El
Aunque las divisiones no son tan claras como en el control local es particularmente importante en tejidos
sistema circulatorio, los vasos linfáticos más grandes tie- como el músculo esquelético y el corazón, órganos en los
nen capas similares a las de los vasos sanguíneos (íntima, que la actividad metabólica y la necesidad de flujo sanguíneo
media y adventicia). La contracción del músculo liso en la varían ampliamente; y en el cerebro, donde la actividad
capa media de los vasos linfáticos colectores más grandes metabólica y la necesidad de flujo sanguíneo se mantie-
ayuda a impulsar el líquido linfático hacia el tórax. La com- nen relativamente constantes.
presión externa de los vasos linfáticos por los movimientos Autorregulación del flujo sanguíneo
activos y pasivos de las partes del cuerpo también ayuda
a propulsar la linfa. La velocidad del flujo por el sistema La autorregulación es un mecanismo de control local que
linfático a través de todos los conductos linfáticos diver- ajusta automáticamente el flujo sanguíneo tisular indepen-
dientemente de factores sistémicos. Por ejemplo, el flujo
sanguíneo para los órganos como el corazón, el cerebro y
B los riñones permanece relativamente constante, aunque la
Líquido intersticial presión arterial varíe en un intervalo de 60-180 mm Hg.
Abertura A diferencia de la presión arterial media, que es con-
trolada por mecanismos sistémicos que ajustan el gasto
Célula tisular
cardíaco para mantener esta presión, los cambios en
Filamento de fijación
el flujo sanguíneo hacia los tejidos corporales indivi-
duales son controlados intrínsecamente a través de la
modificación del diámetro de las arteriolas locales que
alimentan a los capilares.
Existen dos mecanismos que controlan la autorregula-
Vénula ción: los metabólicos y los miogénicos. En la mayoría de
Capilar
los tejidos, la disminución del nivel de nutrimentos, par-
sanguíneo ticularmente el oxígeno, es el estímulo más fuerte de la
Linfa autorregulación. Las sustancias liberadas por los tejidos
Célula tisular
Endotelio del metabólicamente activos (como el potasio y los iones de
Líquido
capilar linfático hidrógeno, el ácido láctico y la adenosina, que es un pro-
intersticial
Arteriola ducto de la degradación de ATP) sirven como estímulos de
Capilar
la autorregulación. Cualquiera que sea el estímulo preciso,
linfático el resultado neto es una vasodilatación inmediata de las
A
arteriolas afluentes a los capilares de los tejidos con priva-
ción metabólica. La perfusión sanguínea inadecuada de un
FIGURA 17-21. A) Localización del capilar linfático. La
órgano es seguida rápidamente por una disminución de su
sangre del lado arterial del capilar se desplaza a los espacios tasa metabólica y, si es prolongada, la muerte de sus células.
intersticiales y se reabsorbe en el lado venoso del lecho capilar. De igual manera, una presión arterial y perfusión tisular
B) Detalles del capilar linfático con sus filamentos de fijación excesivamente elevadas pueden ser peligrosas porque pue-
y bordes superpuestos que sirven como válvulas y pueden den dañar los vasos sanguíneos más frágiles. El mecanismo
abrirse, lo que posibilita la entrada de líquidos intersticiales y de control miogénico (mio = músculo; gen = órgano)
partículas suspendidas se basa en el estiramiento del músculo liso vascular en la

Tronco yugular derecho Tronco yugular izquierdo
Tronco subclavio derecho

Tronco subclavio
izquierdo
Conducto linfático Conducto torácico
derecho (linfático izquierdo)
Tronco broncomediastínico
derecho
Conducto linfático derecho
Vena Vena yugular interna
braquiocefálica Conducto linfático
derecha izquierdo
Vena
Vena subclavia
cava
superior
Troncos
intercostales
Conducto
torácico
Vena cava
inferior
Aorta FIGURA 17-22. Sistema linfático que
muestra el conducto torácico y la posición
de los conductos linfáticos izquierdo y
derecho (recuadro)
pared del vaso. Por lo tanto, se ha propuesto que cuando Un fenómeno llamado hiperemia reactiva es una mani-
la presión arterial estira el vaso, provoca una vasocons- festación de la regulación metabólica local del flujo san-
tricción reactiva que reduce el flujo sanguíneo casi al nivel guíneo. Cuando el flujo sanguíneo se ocluye a un área y
normal. Por el contrario, en presiones bajas, el grado de luego se restituye, el flujo sanguíneo local a través de los
estiramiento del vaso es menor, por lo que el músculo liso tejidos se incrementa en segundos para restablecer el equi-
se relaja, reduce la resistencia vascular y ayuda a regresar el librio metabólico tisular. Este flujo mayor es la hiperemia
flujo sanguíneo a la normalidad. reactiva. El enrojecimiento transitorio que se observa en un
brazo después de recargarse sobre una superficie dura es
Arteriola Músculo liso un ejemplo de hiperemia reactiva. Los mecanismos de
control local dependen del flujo continuo por las arterias
principales; por lo tanto, la hiperemia no puede aparecer
Esfínteres cuando se estrechan las arterias que irrigan los lechos capi-
precapilares
lares. Por ejemplo, si una arteria coronaria principal se
ocluye, la abertura de los vasos irrigados por ésta no puede
Capilar
arterial
restaurar el flujo sanguíneo.
Control endotelial del flujo sanguíneo

Conducto
de paso Una de las funciones importantes de las células endotelia-
Capilar
les que recubren las arteriolas y las pequeñas arterias es la
venoso síntesis y la liberación de los factores que pueden afectar el
grado de relajación o de contracción de la pared arterial.
El más importante de los factores de relajación endotelial
Vénula es el óxido nítrico. El endotelio normal mantiene una libe-
ración continua de óxido nítrico, que es sintetizado a par-
FIGURA 17-23. Lecho capilar. Los esfínteres precapilares tir del aminoácido arginina y del oxígeno, y de la reducción
controlan el flujo por la red capilar. Los conductos de paso de nitrato inorgánico. La producción de óxido nítrico se
(derivación arteriovenosa) permiten a la sangre desviarse puede estimular por una variedad de agonistas endotelia-
de forma directa de la arteriola a la vénula sin pasar por los les, incluidas la acetilcolina, la bradicinina, la histamina y
conductos nutrimentales del capilar la trombina. Las fuerzas de cizallamiento sobre el endotelio

causadas por el aumento del flujo sanguíneo o la presión Bradicinina. Las cininas (calidinas y bradicinina) son
arterial también estimulan la síntesis del óxido nítrico y polipéptidos pequeños que se liberan a partir de la globu-
la relajación vascular. Además, el óxido nítrico inhibe la lina cininógeno que se encuentra en los líquidos corpora-
agregación plaquetaria y la secreción del contenido de las les. Producen una vasodilatación intensa de las arteriolas,
plaquetas, las cuales podrían causar vasoconstricción. aumentan la permeabilidad capilar y constriñen las vénu-
La nitroglicerina, un fármaco que se usa en el tratamiento las. Se cree que las cininas tienen funciones especiales en la
de la angina, actúa mediante la liberación de óxido nítrico regulación del flujo sanguíneo y la filtración capilar en los
en el músculo liso vascular de los tejidos afectados. tejidos inflamados. Se piensa que la bradicinina también
El endotelio también produce varias sustancias vaso- tiene un papel principal en la regulación del flujo sanguí-
constrictoras, entre ellas, la angiotensina II, prostaglandinas neo en la piel, así como en las glándulas salivales y las
vasoconstrictoras y una familia de los péptidos llamados glándulas gastrointestinales.
endotelinas. Existen al menos tres endotelinas. La endote-
lina-1 es el vasoconstrictor endógeno más potente conocido. Prostaglandinas. Las prostaglandinas se sintetizan a
partir de constituyentes de la membrana celular (el ácido
Control humoral del flujo sanguíneo graso de cadena larga ácido araquidónico). La lesión tisu-
El control humoral del flujo sanguíneo implica el efecto lar induce la liberación del ácido araquidónico de la mem-
de las sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras en la brana celular, lo que inicia la síntesis de la prostaglandina
sangre. Algunas de estas sustancias se forman en glándulas (v. cap. 3). Existen varias prostaglandinas (E2, F2, D2)
especiales y se transportan por todo el sistema circulato- que se agrupan de acuerdo con su solubilidad; algunas
rio. Otras son elaboradas en tejidos específicos y ayudan producen vasoconstricción y otras vasodilatación. Como
al control local del flujo sanguíneo. Entre los factores regla práctica, las del grupo E son vasodilatadoras y las del
humorales más importantes figuran la noradrenalina, la grupo F son vasoconstrictoras. Las hormonas corticoeste-
adrenalina, la angiotensina II, la histamina, la serotonina, roides inducen una reacción antiinflamatoria mediante el
la bradicinina y las prostaglandinas. bloqueo de la liberación del ácido araquidónico, lo que
previene la síntesis de prostaglandinas.
Noradrenalina y adrenalina. La noradrenalina es una
hormona vasoconstrictora muy potente; la adrenalina
lo es menos, y en algunos tejidos (músculo esquelético) Circulación colateral
incluso causa vasodilatación leve. La estimulación del sis-
tema nervioso simpático durante el estrés o el ejercicio La circulación colateral es un mecanismo para la regula-
provoca la constricción local de las venas y arteriolas, que ción prolongada del flujo sanguíneo local. En el corazón y
se debe a la liberación de noradrenalina de las terminacio- otras estructuras vitales existen conductos anastomóticos
nes nerviosas simpáticas. Además, la estimulación simpá- entre algunas de las arterias más pequeñas. Estos conduc-
tica hace que la médula suprarrenal libere noradrenalina tos permiten la perfusión de una región por más de una
y adrenalina a la sangre. Estas hormonas circulan en la arteria. Cuando una de las arterias se ocluye, estas vías
sangre y producen estimulación simpática directa de los anastomóticas aumentan de calibre, lo cual hace posible
vasos sanguíneos en todas las partes del cuerpo. que la sangre de una arteria permeable irrigue los tejidos
en la distribución del vaso ocluido. Por ejemplo, las perso-
Angiotensina II. La angiotensina II es otro vasoconstric- nas con oclusión marcada de una arteria coronaria depen-
tor potente. Se produce como parte del sistema renina-an- den de la circulación colateral para cubrir las necesidades
giotensina-aldosterona. En condiciones normales, actúa de oxígeno del tejido miocárdico irrigado por ese vaso.
en muchas de las arteriolas, y al mismo tiempo incrementa Como se observa en otros mecanismos compensatorios de
la resistencia vascular periférica, lo que eleva la presión largo plazo, el desarrollo de la circulación colateral es más
arterial (se explica en el cap. 18). eficaz cuando la obstrucción al flujo es gradual, no súbita.
Histamina. La histamina tiene un potente efecto vaso-

dilatador en las arteriolas y la capacidad de aumentar la Control neural del flujo sanguíneo
permeabilidad capilar, lo que posibilita el paso de líquido
y de proteínas plasmáticas hacia los tejidos. La mayor El control neural de la circulación se produce principal-
parte de la histamina proviene de los mastocitos de los teji- mente a través de las divisiones simpática y parasimpática
dos lesionados y los basófilos circulantes. En ciertos del sistema nervioso autónomo (SNA). El SNA contri-
tejidos, como el músculo esquelético, la actividad de los buye al control de la función cardiovascular a través de
mastocitos está mediada por el sistema nervioso simpático; la modulación de la función cardíaca (la frecuencia y con-
cuando se retira el control simpático, los mastocitos libe- tractilidad) y la resistencia vascular periférica.
ran histamina. Los centros de control neural para la integración y la
modulación de la función cardíaca y la presión arterial
Serotonina. La serotonina proviene de las plaquetas se localizan en ambos lados del bulbo raquídeo. Las neu-
agregadas durante el proceso de la coagulación, produce ronas cardiovasculares en el bulbo raquídeo se agrupan
la vasoconstricción y desempeña un importante papel en en tres regiones distintas que dan origen a la inervación
el control de la hemorragia. La serotonina se encuentra en el simpática del corazón y los vasos sanguíneos, y a la iner-
cerebro y los tejidos pulmonares, y se ha conjeturado que vación parasimpática del corazón. Los dos primeros, que
pudiera participar en el espasmo vascular presente en algu- controlan la aceleración simpática de la frecuencia car-
nas reacciones alérgicas pulmonares y cefaleas migrañosas. díaca y el tono vascular, se conocen como centro vasomo-

tor. El tercero, que controla la disminución parasimpática

de la frecuencia cardíaca, se llama centro cardioinhibidor. ■ El sistema arterial es un sistema de presión elevada
Estos centros del tronco del encéfalo reciben la infor- que proporciona sangre a los tejidos. Depende
mación de muchas áreas del sistema nervioso, incluido el de la eyección intermitente de la sangre desde el
hipotálamo. Los barorreceptores y quimiorreceptores ventrículo izquierdo y la generación de pulsos de la
arteriales aportan información de los cambios en la pre- presión arterial que transportan la sangre hacia los
sión arterial al centro cardiovascular en el bulbo raquídeo
capilares donde se produce el intercambio de gases,
(v. cap. 18).
El sistema nervioso simpático sirve como la vía final nutrimentos y desechos.
frecuente para controlar el tono del músculo liso vascu- ■ El sistema venoso es un sistema de baja presión
lar. La mayor parte de las fibras simpáticas preganglio- que recolecta la sangre de los capilares. Depende
nares que controlan la función de los vasos sanguíneos de la presencia de válvulas en las venas de las
se origina en el centro vasomotor del tronco del encéfalo, extremidades para impedir el flujo retrógrado
desciende por la médula espinal y sale en los segmentos
y en la acción de compresión de los músculos
torácicos y lumbares (T1 a L2). Las neuronas simpáti-
esqueléticos que rodean las venas para favorecer el
cas que inervan a los vasos sanguíneos los mantienen en
un estado de actividad tónica, por lo que incluso en con- retorno de la sangre al hemicardio derecho.
diciones de reposo los vasos sanguíneos mantienen una ■ Las arteriolas, capilares y vénulas de la
constricción parcial. La constricción y relajación vascular microcirculación facilitan el intercambio de
se logran mediante cambios en esta información basal. El gases, nutrimentos y productos de desecho
aumento de la actividad simpática causa constricción de metabólico entre los tejidos del cuerpo y el sistema
algunos vasos, como los de la piel, el tubo digestivo y los
circulatorio. El control local del flujo sanguíneo en
riñones. Los vasos sanguíneos del músculo esquelético
están distribuidos por las fibras vasoconstrictoras y vaso- la microcirculación es gobernado en gran medida
dilatadoras. La activación de las fibras vasodilatadoras por las necesidades metabólicas de los tejidos y es
simpáticas induce relajación vascular y aumenta el flujo regulado por factores tisulares locales como la falta
sanguíneo a los músculos durante el ejercicio. Aunque el sis- de oxígeno y la acumulación de los metabolitos, los
tema nervioso parasimpático contribuye a la regulación vasodilatadores y los vasoconstrictores endoteliales,
de la función cardíaca, tiene poco o ningún control de los y los factores humorales como la histamina, la
vasos sanguíneos. bradicinina y las prostaglandinas.
Las acciones del SNA están mediadas por neurotrans-
misores químicos. La acetilcolina es el neurotransmisor ■ La circulación colateral, que involucra el desarrollo
posganglionar de las neuronas parasimpáticas, y la nora- de conductos colaterales entre las arterias más
drenalina es el principal neurotransmisor para las neuronas pequeñas, es un mecanismo de regulación de largo
posganglionares simpáticas. Las neuronas simpáticas plazo del flujo sanguíneo en regiones donde se han
también responden a la adrenalina que libera la médula ocluido los vasos más grandes.
suprarrenal a la corriente sanguínea. El neurotransmisor
■ El control neural de la circulación se establece en
dopamina también actúa como neurotransmisor para algu-
nas neuronas simpáticas. La síntesis, liberación y desac- el sistema nervioso autónomo; tanto el sistema
tivación de los neurotransmisores autonómicos se describe nervioso simpático como el parasimpático ejercen
en el capítulo 34. el control de la frecuencia cardíaca y el sistema
nervioso simpático regula la contractilidad cardíaca
y el tono de los vasos sanguíneos.
SÍNTESIS CONCEPTUAL E J E R C I C I O S D E R E PA S O
1. En personas con aterosclerosis de las arterias coronarias
■ La circulación sistémica consta de arterias y casi nunca aparecen los síntomas de isquemia
arteriolas, capilares, vénulas y venas. Las paredes miocárdica hasta que el vaso tiene una oclusión del
de los vasos sanguíneos, excepto los capilares, se 75 %. Explicar por qué con la ley de Poiseuille.
componen de tres capas: una capa externa, la túnica
externa, compuesta por fibras grandes de colágeno 2. Una vez que comienza a formarse un aneurisma
que protegen al vaso y lo unen a las estructuras arterial, continúa en crecimiento como resultado del
circundantes; una capa intermedia, la túnica media, aumento de la tensión de su pared.
compuesta del músculo liso que se constriñe para A. Explicar el crecimiento continuo con la ley de
regular el diámetro del vaso; y una capa interna, la Laplace.
túnica íntima, de células endoteliales aplanadas que B. Con la información relacionada con el área
proporciona una superficie lisa y resbaladiza para el transversal y la velocidad de flujo, explicar la estasis
flujo sanguíneo. del flujo sanguíneo con tendencia a formar coágulos
en los aneurismas con área transversal grande.

Ellis CG, Jagger J, Sharpe M. The microcirculation as a functional

3. Utilizar los fenómenos del ciclo cardíaco presentados system. Crit Care. 2005;9:S3–S8.
en la figura 17-11 para explicar lo siguiente: Hall JE. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 12th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:157–254.
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Klabunde RE. Cardiovascular Physiology Concepts. 2nd ed.
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el tiempo que se ocupa en la diástole. Levy MN, Pappano AJ. Cardiovascular Physiology. 9th ed.
C. El efecto de un incremento del período de Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2007.
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del ventrículo. Adv Physiol Educ. 2001;25(1):53–61.
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Starling presentada en la figura 17-16 para explicar los Lippincott Williams & Wilkins; 2013:212–325.
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siguientes variaciones en el esfuerzo respiratorio: Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2010:287–414.
Ross MH, Pawlina W. Histology: A Text and Atlas. 5th ed.
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BIBLIOGRAFÍA Visite estos recursos adicionales para ampliar y reforzar
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Estructura y función de los vasos sanguíneos
Células musculares lisas vasculares
Trastornos de la circulación arterial
Hiperlipidemia
Metabolismo y transporte de lipoproteínas
C a p í t u l o
18
Lipoproteínas de baja densidad
Lipoproteínas de alta densidad Trastornos del
flujo sanguíneo y
Hipercolesterolemia
Aterosclerosis
Epidemiología y factores de riesgo
Patogenia y mecanismos de desarrollo
Cuadro clínico la presión arterial
Vasculitis
Arteriopatía de las extremidades
Arteriopatía periférica
L
Tromboangitis obliterante
os trastornos de los vasos sanguíneos son causa directa
Fenómeno de Raynaud
o indirecta de muchas enfermedades humanas. Las
Aneurismas y disección
enfermedades arteriales, como el accidente cerebrovascular
Aneurismas aórticos y la cardiopatía coronaria, causan más morbilidad y mor-
Disección aórtica talidad que cualquier otro tipo de enfermedad. Es probable
Trastornos de la presión arterial que la hipertensión, o elevación de la presión arterial, sea
Mecanismos de regulación de la presión arterial el más frecuente de todos los problemas de salud en los
Regulación a corto plazo adultos, y es el principal factor de riesgo para presentar
Regulación a largo plazo trastornos cardiovasculares. Aunque las enfermedades
Medición de la presión arterial venosas son menos frecuentes, también causan problemas
Hipertensión significativos. Este capítulo se organiza en cuatro partes:
Hipertensión primaria (esencial)
estructura y función de los vasos sanguíneos, trastornos de
la circulación arterial, trastornos de la presión arterial y
Hipertensión secundaria
trastornos de la circulación venosa.
Lesión de órganos diana
Crisis hipertensiva Estructura y función de los
Hipertensión en poblaciones especiales
Presión arterial elevada en el embarazo vasos sanguíneos
Presión arterial elevada en niños y adolescentes
Las paredes de las arterias y venas están formadas por tres
Presión arterial elevada en ancianos
capas llamadas túnicas: una capa externa denominada
Hipotensión ortostática túnica externa, una capa media denominada túnica media,
Etiología y una capa interna denominada túnica íntima (fig. 18-1).
Diagnóstico y tratamiento La túnica externa está compuesta sobre todo por fibras de
Trastornos de la circulación venosa colágeno entretejidas de forma laxa que protegen el vaso
Circulación venosa de las extremidades inferiores sanguíneo y lo fijan a las estructuras circundantes. Está
Venas varicosas e insuficiencia venosa infiltrada por fibras nerviosas y, en los vasos más grandes,
Venas varicosas por un sistema de vasos sanguíneos diminutos llamados
Insuficiencia venosa crónica vasa vasorum. La túnica media está compuesta sobre todo
Trombosis venosa por células musculares lisas dispuestas en sentido circu-
lar y capas de elastina. Las arterias más grandes tienen
Etiología
una lámina elástica externa que separa la túnica media de
Cuadro clínico
la túnica externa. La túnica íntima consiste en una sola
Diagnóstico y tratamiento capa de células endoteliales aplanadas con una cantidad
mínima de tejido conectivo subendotelial subyacente.
Como principal componente celular de la pared vascular,
las células endoteliales y musculares lisas tienen una fun-
ción importante en la patogenia de muchas enfermedades
de los vasos sanguíneos.
402

C A P Í T U L O 1 8 Trastornos del flujo sanguíneo y la presión arterial 403
Fibras de colágeno Membrana de cambios potencialmente reversibles en la función endote-

y elastina Célula elástica interna lial que se presentan como respuesta a estímulos ambienta-
muscular lisa les. La disfunción de las células endoteliales está implicada
Tejido
conectivo en varios trastornos, como la trombosis, la aterosclerosis y
Células las lesiones vasculares hipertensivas.3,4 También hay evi-
endoteliales dencia de que la disfunción contribuye a alteraciones como
la disfunción eréctil, los trastornos retinianos, la enfermedad
Luz renal, la hipertensión pulmonar y el shock séptico.
Las causas de la disfunción endotelial incluyen factores
de riesgo cardiovascular como el tabaquismo, la hiperco-
lesterolemia, la hipertensión, la resistencia a la insulina y
la diabetes, la obesidad y el envejecimiento, que son muy
importantes en la patogenia de la aterosclerosis. A su vez,
Túnica externa Túnica media Túnica íntima las células endoteliales disfuncionales producen citocinas
inflamatorias, factores de crecimiento (p. ej., factor de cre-
FIGURA 18-1. Diagrama de una arteria típica que muestra las cimiento endotelial vascular), especies reactivas de oxígeno,
túnicas externa, media e íntima sustancias procoagulantes o anticoagulantes, y diversos com-
puestos más que dan lugar a la enfermedad. También influyen
en la reactividad de las células musculares lisas subyacentes
Células endoteliales mediante la síntesis de factores relajantes (óxido nítrico) y
Las células endoteliales forman un recubrimiento continuo constrictores (endotelinas) (v. cap. 17).
en todo el sistema vascular llamado endotelio. Alguna vez se
pensó que no era más que un recubrimiento para los vasos
sanguíneos, pero ahora se sabe que el endotelio es un tejido Células musculares lisas vasculares
versátil y multifuncional que tiene una participación activa
en el control de la función vascular (cuadro 18-1).1-4 Como Las células musculares lisas vasculares, que forman la capa
una sola capa con permeabilidad selectiva, el endotelio celular predominante en la túnica media, producen vaso-
controla la transferencia de moléculas a través de la pared constricción o dilatación de los vasos sanguíneos. Una red de
vascular. También participa en la modulación del flujo san- nervios vasomotores simpáticos del sistema nervioso autó-
guíneo y la resistencia vascular; el control de la adhesión nomo inerva el músculo liso de los vasos. Estos nervios son
plaquetaria y la coagulación sanguínea; el metabolismo los causantes de la constricción de las paredes vasculares.
de las hormonas; la regulación de las reacciones inmunita- Como no entran en la túnica media del vaso sanguíneo, los
rias e inflamatorias; y la síntesis de factores que influyen en nervios no establecen sinapsis directa con las células muscu-
el crecimiento de otros tipos de células, en especial las células lares lisas; en lugar de ello, liberan el neurotransmisor nora-
musculares lisas vasculares. drenalina, que se difunde a la túnica media y actúa sobre las
Las células endoteliales con estructura intacta responden células musculares lisas cercanas. Los impulsos resultantes se
a varios estímulos anómalos mediante el ajuste de sus fun- propagan por las células musculares lisas a través de sus unio-
ciones habituales y con la expresión de otras de nueva adqui- nes comunicantes, lo que produce una contracción de toda la
sición.1 El término disfunción endotelial describe varios tipos capa muscular y así se reduce el radio de la luz vascular.
CUADRO 18-1 Propiedades y funciones de las células endoteliales

Propiedades principales Funciones/factores relacionados
Mantenimiento de una barrera permeable Control de la transferencia de moléculas pequeñas y grandes a través de la
selectiva pared vascular
Regulación de la trombosis Síntesis de moléculas protrombóticas (factor de von Willebrand, activador
del plasminógeno) y antitrombóticas (prostaciclina, moléculas similares a
la heparina, activador del plasminógeno)
Modulación del flujo sanguíneo y de la Síntesis de vasodilatadores (óxido nítrico, prostaciclina) y vasoconstrictores
reactividad vascular (endotelinas, enzima convertidora de la angiotensina)
Regulación del crecimiento celular, sobre todo de Síntesis de factores estimulantes del crecimiento (factor de crecimiento
células musculares lisas derivado de plaquetas, factor estimulante de colonias hematopoyéticas)
y de factores inhibidores del crecimiento (heparina, factor de crecimiento
transformador β)
Regulación de respuestas inmunitarias e Expresión de moléculas de adhesión que regulan la migración de leucocitos
inflamatorias y la liberación de mediadores de la inflamación y del sistema inmunitario
(interleucinas, interferones)
Mantenimiento de la matriz extracelular Síntesis de colágeno, laminina, proteoglicanos
Participación en el metabolismo de lipoproteínas Oxidación de VLDL, LDL, colesterol
Datos de Schoen FJ. Blood vessels. En: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, et al; eds. Robbins and Cotran Pathologic
Basis of Disease, 8th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010:490–491; Ross MH, Pawlina W.
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Las células musculares lisas también sintetizan colágeno, arterias tiende a verse afectado por distintos procesos pato-
elastina y otros componentes de la matriz extracelular; pro- lógicos. Esta sección se centra en la hiperlipidemia y la ate-
ducen factores de crecimiento y citocinas; y después de una rosclerosis, la vasculitis, la arteriopatía de las extremidades y
lesión vascular, migran a la íntima y proliferan.1 Por lo tanto, los aneurismas arteriales.
las células musculares lisas son importantes en la reparación
vascular normal y en procesos patológicos como la ateros-
clerosis. Las actividades migratorias y proliferativas de las Hiperlipidemia
células musculares lisas son estimuladas por promotores e
La hiperlipidemia es una alteración médica caracterizada
inhibidores del crecimiento como el factor de crecimiento deri-
por una elevación de alguno o todos los perfiles de lípidos o
vado de plaquetas, la trombina, el factor de crecimiento
lipoproteínas en la sangre. Las hiperlipidemias pueden cla-
de fibroblastos, citocinas y el óxido nítrico.
sificarse como primarias o secundarias.5 Las hiperlipidemias
primarias tienen probablemente una base genética, pero
sólo se encuentran defectos genéticos en una minoría de
pacientes. La hiperlipidemia secundaria puede resultar
SÍNTESIS CONCEPTUAL de alteraciones como diabetes, enfermedad tiroidea, tras-
tornos renales o hepáticos y síndrome de Cushing, así como
obesidad, consumo de alcohol y otros cambios en el meta-
■ Las paredes de los vasos sanguíneos están
bolismo de los lípidos relacionados con fármacos. Además
formadas por tres capas: una capa interna de de los subtipos primaria y secundaria, la hiperlipidemia
células endoteliales, una capa media de músculo también se clasifica de acuerdo con el tipo de lípido que está
liso vascular y una capa externa de tejido colágeno elevado: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, o ambas
entretejido de forma laxa. en la hiperlipidemia combinada. Esta alteración, específi-
■ El endotelio, que forma un recubrimiento de todo camente la hipercolesterolemia, se asocia fuertemente con
el sistema vascular, controla la transferencia de
el desarrollo de aterosclerosis, que produce más morbilidad
y mortalidad en los países occidentales que cualquier otra
moléculas a través de la pared vascular y participa
enfermedad. Se calcula que para el año 2025 la mortali-
en el control de la adhesión plaquetaria y de la
dad por causa cardiovascular podría rebasar la de cualquier
coagulación sanguínea; en la modulación del otro grupo de enfermedades, incluso las de las infecciones,
flujo sanguíneo y la resistencia vascular; en el el cáncer y los traumatismos.6
metabolismo de las hormonas; en la regulación
de reacciones inmunitarias e inflamatorias; y Metabolismo y transporte de lipoproteínas
en la producción de factores que influyen en el
crecimiento de otros tipos celulares, en especial
Como los lípidos, es decir, el colesterol y los triglicéridos,
son insolubles en el plasma, se encapsulan con proteínas
células musculares lisas.
especiales transportadoras de grasa llamadas lipoproteínas
■ El término disfunción endotelial describe los para circular con la sangre. Hay cinco tipos principales de
cambios en la función endotelial que ocurren lipoproteínas, clasificados según su densidad, que refleja
como respuesta a estímulos derivados de factores su contenido de proteínas: quilomicrones, lipoproteínas de
de riesgo cardiovascular, como el tabaquismo, la muy baja densidad (VLDL, de very-low-density lipoprote-
hipercolesterolemia, la hipertensión, la resistencia a ins), lipoproteínas de densidad intermedia (IDL, de interme-
la insulina, la diabetes y la obesidad. diate-density lipoproteins), lipoproteínas de baja densidad
(LDL, de low-density lipoproteins) y lipoproteínas de alta
■ Las células musculares lisas vasculares no sólo densidad (HDL, de high-density lipoproteins). Por lo tanto,
controlan la dilatación y la constricción de los vasos las VLDL transportan grandes cantidades de triglicéridos y
sanguíneos, elaboran factores de crecimiento y mucho menos colesterol y proteínas. Las LDL son las prin-
sintetizan colágeno, elastina y otros componentes cipales transportadoras de colesterol, mientras que las HDL
de la matriz extracelular que son importantes están compuestas por casi un 50 % de proteína y transportan
para la reparación vascular normal y en procesos menos colesterol y pocos triglicéridos (fig. 18-2).
patológicos como la aterosclerosis. Las lipoproteínas son macromoléculas compuestas por
un centro hidrófobo de ésteres de colesterol y triglicéridos
insolubles, rodeados por una cubierta hidrófila de fosfolípi-
dos solubles y colesterol no esterificado (fig. 18-3).7 Además,
la cubierta contiene diversas apolipoproteínas que se unen a
los lípidos y por lo tanto aumentan la estabilidad y la solu-
bilidad en agua de la lipoproteína resultante. Las apolipo-
Trastornos de la circulación proteínas también activan ciertas enzimas necesarias para
arterial el metabolismo normal de las lipoproteínas, y sirven como
sitios reactivos que los receptores específicos en los tejidos
El sistema arterial distribuye sangre a todos los tejidos del periféricos pueden reconocer y utilizar en la endocitosis y el
cuerpo. Hay tres tipos de arterias: arterias grandes elásticas, metabolismo de las lipoproteínas. Las apolipoproteínas pue-
incluida la aorta y sus ramas; arterias de tamaño mediano, den agruparse en dos clases: intercambiables y no inter-
como las coronarias y las renales; y arterias pequeñas y arte- cambiables. Las apolipoproteínas intercambiables (p.ej.,
riolas que pasan por los tejidos. Cada uno de estos tipos de apoA-I, apoC-II y apoE) pueden disociarse de una lipopro-

Existen dos vías involucradas en la generación y trans-

porte de lipoproteínas: la vía intestinal exógena y la vía
hepática endógena.1,2,7,9 La vía exógena está involucrada en
Baja Quilomicrones
densidad el transporte del colesterol y los triglicéridos desde el intes-
80-90 % triglicéridos,
2 % proteína tino al hígado. La vía endógena involucra el procesamiento
de los triglicéridos y el colesterol por el hígado y su distribu-
ción en todo el cuerpo (fig. 18-4).
VLDL
55-65 % triglicéridos, Vía exógena. La vía exógena participa en el transporte de
10 % colesterol, quilomicrones de los triglicéridos y el colesterol de la dieta
5-10 % proteína desde el intestino hacia el hígado. Los quilomicrones, que
son las moléculas más grandes de lipoproteínas, se sintetizan
en la pared del intestino delgado. Estas lipoproteínas ricas en
LDL triglicéridos transfieren sus triglicéridos a los tejidos perifé-
10 % triglicéridos, ricos, especialmente al tejido adiposo y al músculo esquelé-
50 % colesterol, tico, para la producción de energía y almacenamiento. Luego
25 % proteína las partículas remanentes de quilomicrones, que contienen
colesterol, son captadas por el hígado y el colesterol se usa
en la síntesis de VLDL o se excreta en la bilis.
HDL Vía endógena. El hígado es el sitio central de procesa-

5 % triglicéridos, miento de los lípidos: puede almacenar gliceroles y grasas en
20 % colesterol, sus células, sintetiza triglicéridos y utiliza el colesterol este-
Alta
50 % proteína rificado y los triglicéridos para formar VLDL. Al igual que
densidad los quilomicrones, las VLDL transportan sus triglicéridos
a las células del tejido adiposo y del músculo esquelético,
donde se eliminan los triglicéridos. Las partículas de IDL
FIGURA 18-2. Las lipoproteínas se denominan según su resultantes, que tienen menor contenido en triglicéridos y
contenido en proteína, que se mide como densidad. Puesto están enriquecidas en colesterol, son captadas en el hígado
que las grasas son menos densas que las proteínas, conforme para reciclarlas en forma de VLDL, o se convierten en LDL.
la proporción de triglicéridos disminuye, la densidad aumenta.
HDL, lipoproteínas de alta densidad; LDL, lipoproteínas de baja
Lipoproteínas de baja densidad
densidad; VLDL, lipoproteínas de muy baja densidad
Las LDL, en ocasiones llamadas colesterol malo, son las prin-
cipales transportadoras de colesterol. Las partículas de lipo-
teína y asociarse con otra, mientras que las no intercambia- proteínas de baja densidad son ricas en colesterol y ésteres
bles (p.ej., apoB-48 y apoB-100) se mantienen unidas a la de colesterol. Cerca del 60 % de las LDL regresan al hígado,
misma partícula de lipoproteína desde su biosíntesis hasta donde la apoB-100 se une con receptores de LDL específicos
su descomposición.8 en las células hepáticas, lo que permite la entrada de estas
partículas.2,7,9 El 40 % restante de las partículas se transporta
a tejidos extrahepáticos, como los de la corteza suprarrenal
y las gónadas, que también tienen receptores para apoB-100
Apolipoproteínas que les permiten interiorizar las partículas de LDL y usar su
Ésteres de
colesterol en la síntesis de sus membranas celulares y de hor-
colesterol
monas esteroideas.
Existen diferentes tipos de LDL, y algunos pacientes con
LDL marcadamente elevada no desarrollan enfermedad
Colesterol no vascular aterosclerótica, mientras que otras personas que
esterificado sólo tienen elevaciones modestas de las LDL desarrollan una
enfermedad grave. Esto puede explicarse parcialmente por la
calidad y tamaño de las partículas de LDL: las pequeñas y
densas son más tóxicas o aterogénicas para el endotelio que
Fosfolípidos las grandes. Es más probable que entren a la pared del vaso,
sean oxidadas y disparen el proceso aterosclerótico.
Lipoproteínas de alta densidad

Triglicéridos Las HDL, a menudo denominadas colesterol bueno, se sinteti-
zan en diversas vías, incluyendo la secreción directa en el intes-
FIGURA 18-3. Estructura general de una lipoproteína. Los tino y el hígado, y la transferencia de constituyentes lipídicos
ésteres de colesterol y los triglicéridos se localizan en el centro liberados durante la lipólisis de lipoproteínas que contienen
hidrófobo de la macromolécula, rodeado por una cubierta apoB-100. Participan en el transporte inverso de colesterol
hidrófila de fosfolípidos, lipoproteínas no esterificadas y (v. fig.18-4), es decir, desde los tejidos periféricos de vuelta
apolipoproteínas al hígado. Los estudios epidemiológicos muestran una rela-

Vía exógena Vía endógena
Transporte inverso de colesterol
HDL
Triglicéridos
y colesterol
de la dieta Vía
Ácido biliar Vía de
y colesterol HDL dependiente
eliminación
de receptores
Tejido
Receptor extrahepático
para LDL
Intestino
Hígado
LDL
Quilomicrones VLDL Colesterol

Triglicéridos
Fragmentos de IDL
quilomicrones
Vasos sanguíneos
FIGURA 18-4. Representación

esquemática de las vías exógena
y endógena para el transporte
de triglicéridos y colesterol. HDL,
lipoproteína de alta densidad;
IDL, lipoproteína de densidad
intermedia; LDL, lipoproteína de
Tejido adiposo y muscular esquelético baja densidad; VLDL, lipoproteína
de muy baja densidad
ción inversa entre la concentración de HDL y el desarrollo

de aterosclerosis.6 Se cree que las HDL, pobres en colesterol CUADRO 18-2 Clasificación del NCEP Adult
y ricas en fosfolípidos de superficie, facilitan la eliminación Treatment Panel III del colesterol
de colesterol de las placas ateromatosas y lo transportan LDL, total y HDL (mg/dl)
al hígado, donde puede excretarse en lugar de usarse de Colesterol LDL
nuevo en la formación de VLDL. El mecanismo por el que las < 100 Óptimo
HDL captan el colesterol de las células periféricas se esclare- 100-129 Casi óptimo/supera lo óptimo
ció en fecha reciente. Un transportador de lípidos (transpor- 130-159 Limítrofe alto
tador casete A de clase 1 de unión con trifosfato de adenosina 160-189 Alto
[ATP], o ABCA1) favorece el desplazamiento del colesterol de ≥ 190 Muy alto
las células periféricas hacia las HDL bajas en colesterol.7,9 Los Colesterol total
defectos en este sistema (derivados de mutaciones en el gen del < 200 Deseable
transportador ABCA1) causan un trastorno llamado enferme- 200-239 Limítrofe alto
dad de Tangier, caracterizada por aterosclerosis acelerada y ≥ 240 Alto
concentraciones bajas o nulas de colesterol HDL.9
Colesterol HDL
< 40 Bajo
Hipercolesterolemia ≥ 60 Alto
La hipercolesterolemia es el aumento de la concentración de
colesterol en sangre. Las concentraciones óptimas hasta muy De National Institutes of Health Expert Panel. Third Report of the
National Cholesterol Education Program [NCEP] Expert Panel on
elevadas de colesterol LDL y triglicéridos y las concentra- Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol
ciones bajas y elevadas de colesterol HDL10 pueden descri- in Adults [Adult Treatment Panel III]. NIH Publication No. 01-3670.
birse según el sistema de clasificación del Third Report of the Bethesda, MD: National Institutes of Health; 2001

A B
FIGURA 18-5. Xantomas en piel y tendones (A,

C, D). Arco corneal que representa el depósito
de lípidos en la zona periférica de la córnea
(B) (de Gotlieb AI, Lui A. Blood vessels. En:
Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s Pathology:
Clinicopathologic Foundations of Medicine, 6th ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott C D
National Cholesterol Educational Program (NCEP) Expert cutáneos en la infancia y es probable que sufran un infarto
Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High de miocardio a una edad de apenas 1 o 2 años.
Blood Cholesterol in Adults (cuadro 18-2). Las causas secundarias de hiperlipoproteinemia inclu-
Varios factores elevan las concentraciones de lípidos yen la obesidad y el consumo excesivo de energía, el estilo
sanguíneos, como la alimentación, la genética, trastornos de vida sedentario y la diabetes mellitus.9,11 Las dietas
concurrentes, fármacos y enfermedades metabólicas. Es hiperenergéticas incrementan la producción de VLDL, con
probable que la mayoría de los casos con concentraciones un aumento de los triglicéridos y de la conversión de VLDL
elevadas de colesterol sean de origen multifactorial. La en LDL. La ingestión excesiva de colesterol puede redu-
hipercolesterolemia puede clasificarse en dos tipos: pri- cir la formación de receptores para LDL y así disminuir la
maria y secundaria. En la hipercolesterolemia primaria, eliminación de esta lipoproteína de la sangre. Las dietas
las concentraciones elevadas de colesterol se desarrollan ricas en grasas saturadas aumentan la síntesis de colesterol
de manera independiente de otras causas. La hipercoles- y suprimen la actividad del receptor para LDL. El estilo de
terolemia secundaria se debe a otros problemas de salud vida sedentario influye en las interacciones de los lípidos y
y comportamientos. las lipoproteínas. La diabetes mellitus y el síndrome meta-
Muchos tipos de hipercolesterolemia primaria tienen bólico se relacionan con triglicéridos elevados, descenso de
una base genética. Es posible que la síntesis de apolipo- HDL y elevación mínima o ligera de LDL. Otros trastornos
proteínas esté alterada, que no haya receptores, que éstos sistémicos que pueden elevar los lípidos incluyen el hipoti-
sean defectuosos o que haya fallas en el control celular roidismo, el síndrome nefrótico y la enfermedad hepática
del colesterol que son determinadas genéticamente.1,2,9 Por obstructiva. Algunos fármacos, como los β-bloqueantes,
ejemplo, el receptor para LDL es deficiente o defectuoso los estrógenos y los inhibidores de la proteasa (usados en
en el trastorno genético conocido como hipercolestero- el tratamiento de la infección por el virus de la inmunode-
lemia familiar (de tipo 2A). Esta hiperlipoproteinemia de ficiencia humana [VIH]), también incrementan las concen-
tipo autosómico dominante se produce por mutación en el traciones de lípidos.
gen que codifica el receptor para LDL. Éste es uno de
los trastornos mendelianos más habituales; la frecuencia Diagnóstico de la hiperlipidemia. El diagnóstico de la
de heterocigotos es de uno por cada 500 personas en la hiperlipidemia depende de un perfil de lípidos completo
población general.1,2,9 Como la mayor parte del coleste- del paciente (colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos)
rol circulante se elimina por mecanismos dependientes después de un ayuno nocturno.9,11 La mayoría de los labo-
de los receptores, la concentración sanguínea de coleste- ratorios clínicos miden el colesterol sérico total, los trigli-
rol es muy alta en las personas con este trastorno. Las céridos totales y la cantidad de colesterol transportado
concentraciones plasmáticas de LDL en los sujetos hete- en la fracción HDL. Luego se calculan las LDL al restar
rocigóticos varían entre 250 y 500 mg/dl, en tanto que en las HDL del colesterol sérico total y los triglicéridos divi-
los homocigóticos puede llegar a 1000 mg/dl. Aunque los didos entre 5* (LDL [mg/dl] = colesterol total [mg/dl] –
heterocigotos suelen tener cifras altas de colesterol desde HDL [mg/dl] – triglicéridos [mg/dl]/5). La relación entre las
el nacimiento, el trastorno no se manifiesta habitualmente diferentes fracciones de lípidos puede entonces utilizarse
hasta la edad adulta, cuando a menudo desarrollan xanto- como un medio para determinar el riesgo de un indivi-
mas (depósitos de colesterol) sobre los tendones y aparece
la aterosclerosis (fig. 18-5). Es frecuente el infarto de mio-
cardio antes de los 40 años de edad. Los homocigotos pre- * En caso de usar unidades del SI (expresadas en mmol/l), los triglicéri-
sentan una afectación mucho más grave; tienen xantomas dos se dividen por 2,2.

duo de desarrollar cardiopatía coronaria y otras enferme- Los fármacos hipolipemiantes actúan de varias formas,
dades relacionadas con la aterosclerosis. El colesterol es que incluyen la disminución de la síntesis de colesterol, la
transportado en la sangre como VLDL, LDL y HDL, y el reducción de la absorción intestinal de colesterol y la elimi-
colesterol sérico total es igual a la suma de estos tres com- nación del colesterol del torrente circulatorio. Los fármacos
ponentes.11,12 Por lo tanto, las concentraciones de coleste- que actúan de forma directa para disminuir la concentra-
rol sérico total pueden estar elevadas como resultado de un ción de colesterol también tienen el efecto indirecto de redu-
aumento en cualquiera de las lipoproteínas. Por ejemplo, cir aún más el colesterol porque estimulan la producción
dos personas con el mismo colesterol total de 275 mg/dl de receptores para LDL adicionales. En la actualidad hay
podrían mostrar perfiles lipídicos muy distintos.11 Una de cinco tipos principales de fármacos para el tratamiento de la
ellas podría tener un perfil favorable, con HDL de 110 mg/dl, hipercolesterolemia: inhibidores de la 3-hidroxi-3-metil-glu-
triglicéridos de 175 mg/dl y LDL de 130 mg/dl; mientras taril coenzima A (HMG-CoA) reductasa (estatinas); resinas
que la otra, con HDL de 40 mg/dl, triglicéridos de 150 mg/dl secuestradoras de ácidos biliares; inhibidores de la absor-
y LDL de 205 mg/dl, tendría un riesgo mucho mayor de ción de colesterol; niacina y sus congéneres; y fibratos.9,12
enfermedad cardiovascular. Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa, una enzima clave
en la vía biosintética del colesterol, pueden reducir o bloquear
Tratamiento de la hiperlipidemia. El descenso en la la síntesis hepática de este compuesto, y son la base del trata-
concentración de colesterol LDL se mantiene como el obje- miento reductor de LDL. Las estatinas también disminuyen
tivo principal del tratamiento reductor del colesterol, sobre la concentración de triglicéridos. Las resinas secuestradoras
todo en las personas con riesgo de enfermedad coronaria de ácidos biliares se adhieren y secuestran los ácidos bilia-
(EC). Los principales factores de riesgo para EC, además res que contienen colesterol en el intestino. Esto incrementa
de las concentraciones de colesterol LDL, incluyen el taba- la producción de receptores para LDL en el hígado, con el
aumento consecuente en la eliminación de colesterol de la
quismo, la hipertensión, los antecedentes familiares de EC
sangre para la síntesis de nuevos ácidos biliares. El inhibi-
prematura en un familiar de primer grado, la edad (hom-
dor de la absorción de colesterol (ezetimiba) interfiere con
bres ≥ 45 años, mujeres ≥ 55 años), la concentración de
la absorción del colesterol. El ácido nicotínico, un congénere
colesterol HDL menor de 40 mg/dl y la diabetes melli-
de la niacina, bloquea la síntesis y la liberación de VLDL en
tus.6,11,12 Las directrices recomiendan que las personas con
el hígado, lo que reduce no sólo la concentración de VLDL,
ningún factor de riesgo mayor mantengan el colesterol LDL sino también las de IDL y LDL. El ácido nicotínico también
en 160 mg/dl o menos; las que tienen dos o más factores de aumenta la concentración de HDL. Los fibratos disminuyen
riesgo mayor deben conservarlo en menos de 130 mg/dl; los la síntesis de VLDL en el hígado y también intensifican la
sujetos con factores de alto riesgo (es decir, con EC, otras eliminación de triglicéridos de la circulación.
formas de enfermedad aterosclerótica o diabetes) deben
mantener la concentración de colesterol LDL en menos de
100 mg/dl; y las personas con factores de muy alto riesgo (es Aterosclerosis
decir, síndromes coronarios agudos o EC con otros factores
de riesgo) deben tener el colesterol LDL por debajo de La aterosclerosis es una alteración en la cual la pared de una
70 mg/dl.13 También se recomienda que las personas con un arteria se engrosa como resultado de la acumulación de mate-
riesgo a 10 años de sufrir un infarto de miocardio o muerte riales lipídicos. El término aterosclerosis, que proviene del
de causa coronaria mayor del 20 %, según la herramienta griego athera (“papilla” o “pasta”) y sclerosis (“dureza”),
para valoración del riesgo desarrollada a partir de los datos denota la formación de una placa fibrosa en la íntima de las
del Framingham Heart Study, mantengan concentraciones arterias grandes y medianas, como la aorta y sus ramas, las
de colesterol LDL menores de 100 mg/dl (para calcular la coronarias y las arterias cerebrales que irrigan el cerebro (fig.
calificación del riesgo, véase http://hp2010.nhlbihin.net/ 18-6). Este trastorno, que es una causa muy importante de
atpIII/calculator.asp?usertype=prof). enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y arterio-
El tratamiento de la hipercolesterolemia se centra en cam- patía periférica, puede iniciar al final de la adolescencia, pero
bios terapéuticos y dietéticos en el estilo de vida; cuando esto usualmente toma décadas en causar síntomas. Algunas
es infructuoso, tal vez sea necesario el tratamiento farmaco- personas experimentan aterosclerosis rápidamente progre-
lógico. Los cambios terapéuticos en el estilo de vida incluyen siva durante la tercera década de vida, otras durante la
un mayor énfasis en la actividad física, medidas dietéticas quinta o sexta.
para reducir la concentración de LDL, suspensión del taba-
quismo y reducción de peso para las personas con sobrepeso. Epidemiología y factores de riesgo
Varios elementos de la dieta afectan al colesterol y sus La aterosclerosis es un trastorno complejo. Aunque no se
fracciones de lipoproteínas: 1) consumo excesivo de energía, han determinado con certeza las causas de esta alteración,
2) grasas saturadas y trans y 3) colesterol.12 La energía o algunos estudios epidemiológicos identificaron factores de
calorías excesivas siempre reducen las HDL y no siempre ele- riesgo predisponentes (esquema 18-1).1,2,6,11 Algunos son
van las LDL. Las grasas saturadas de la dieta influyen mucho orgánicos y no pueden modificarse; otros están influidos por
en las concentraciones de colesterol. Según diferencias indi- el estilo de vida y pueden cambiarse. El principal factor de
viduales, elevan las concentraciones de VLDL o LDL. Las riesgo, la hipercolesterolemia, tiene componentes orgánicos
grasas trans, que se fabrican a partir de aceites vegetales y se y de estilo de vida.
usan para intensificar el sabor y prolongar la caducidad de Los factores de riesgo orgánicos, como el envejecimiento,
la comida rápida, tienen mayor efecto aterogénico que las el sexo masculino y los antecedentes familiares de EC prema-
grasas saturadas. El colesterol de la dieta tiende a aumentar tura, son imposibles de modificar. La tendencia a desarrollar
el colesterol LDL. aterosclerosis parece ser familiar. Las personas de familias

ESQUEMA 18-1 Factores de riesgo para aterosclerosis
No modificables
■ Edad avanzada
■ Sexo masculino
■ Trastornos genéticos del metabolismo de los lípidos
■ Antecedentes familiares de coronariopatía prematura
Modificables
4 Arterias
■ Tabaquismo
carótidas ■ Obesidad
internas 5 Arterias vertebrales, ■ Hipertensión
basilar y cerebral media
■ Hiperlipidemia con aumento de lipoproteínas de baja
densidad y descenso de lipoproteínas de alta densidad
■ Diabetes mellitus
2 Arterias
coronarias Adicionales no tradicionales
proximales ■ Inflamación marcada por concentraciones altas de
proteína C reactiva
1 Aorta ■ Hiperhomocisteinemia
abdominal
y arterias
■ Aumento de la concentración de lipoproteína (a)
ilíacas
3 Aorta torácica,
arterias femoral
y poplítea
Los principales factores de riesgo que pueden modificarse
mediante el cambio a actitudes saludables son el tabaquismo,
la obesidad, la hipertensión, la hiperlipidemia y el colesterol
LDL elevado, y la diabetes mellitus, todos ellos factores de
riesgo cardiovascular tradicionales. El tabaquismo favorece
la aterosclerosis por varios mecanismos distintos a sus efec-
tos desfavorables sobre la presión arterial, el tono simpático
vascular y la reducción del aporte de oxígeno al miocardio.6
Tiene efectos adversos hemostáticos e inflamatorios, y podría
potenciar la oxidación del colesterol LDL, con afectación del
recubrimiento endotelial de los vasos sanguíneos. La obe-
sidad, la diabetes mellitus de tipo 2, la presión arterial ele-
vada, los triglicéridos sanguíneos altos y las concentraciones
bajas de HDL (todos componentes del síndrome metabólico;
v. cap. 33) a menudo pueden controlarse con un cambio de
hábitos y medicación.
Sin embargo, los factores de riesgo genéticos y ambienta-
FIGURA 18-6. Sitios de aterosclerosis grave en orden de les conocidos no pueden explicar todos los casos de ateros-
frecuencia (de Gotlieb AI, Lui A. Blood vessels. En: Gotlieb clerosis. Otros factores de riesgo, llamados no tradicionales,
AI, Lui A. Blood vessels. En: Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s se han vinculado con un aumento del riesgo de desarrollar
Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine, 6th ed.
aterosclerosis, como la proteína C reactiva (PCR), la homo-
cisteína sérica y la lipoproteína (a).6 También ha aumentado
Wilkins; 2012:452)
el interés por la posible conexión entre agentes infecciosos
(p. ej., Chlamydophila pneumoniae, virus herpes, citomegalovi-
rus) y el desarrollo de enfermedad vascular.2 Se ha encontrado
con importantes antecedentes de enfermedad cardíaca o acci- evidencia genómica de estos microorganismos en las lesiones
dente cerebrovascular por aterosclerosis tienen mayor riesgo ateroscleróticas, pero se desconoce si hay una relación causal
de desarrollar aterosclerosis que los sujetos sin antecedentes con las lesiones o sólo penetran en el vaso alterado.2
familiares. Se han identificado varias alteraciones genéticas En los últimos 20 años ha surgido un interés considerable
en el metabolismo de las lipoproteínas y del colesterol, y es por el papel etiológico de la inflamación en la aterosclerosis.
probable que se identifiquen más en el futuro.2 La incidencia La PCR es un reactante de fase aguda sintetizado en el hígado
de aterosclerosis aumenta con la edad. Si los otros factores y un marcador de inflamación sistémica (v. cap. 3). Varios
permanecen iguales, los hombres tienen mayor riesgo de desa- estudios poblacionales demostraron que las concentraciones
rrollar EC que las mujeres premenopáusicas, tal vez por los iniciales de PCR pueden predecir futuros eventos cardiovascu-
efectos protectores de los estrógenos naturales. Después de la lares en personas en apariencia sanas.1 La prueba de la PCR
menopausia, la incidencia de enfermedad relacionada con de alta sensibilidad puede ser un mejor factor predictivo del
la aterosclerosis en las mujeres aumenta, y para la séptima u riesgo cardiovascular que la medición de lípidos sola.6 Como
octava década de vida, la frecuencia de infarto de miocardio la PCR es un reactante de fase inflamatoria aguda, las infec-
tiende a igualarse en ambos sexos.1 ciones importantes, un traumatismo o la hospitalización

aguda pueden elevar su concentración (casi siempre a 100 causantes de las manifestaciones clínicas significativas de
veces lo normal o más). Por lo tanto, la concentración de la enfermedad.1,2,14
PCR para establecer el riesgo cardiovascular debe determi- Las estrías grasas son líneas de coloración amarilla, del-
narse cuando la persona se encuentra clínicamente estable. gadas y planas, que se extienden a lo largo de las arterias
La homocisteína proviene del metabolismo de la metio- mayores. Las estrías constan de células de músculo liso lle-
nina de la dieta, un aminoácido abundante en la proteína nas de colesterol (un tipo de célula fagocítica del sistema
animal; inhibe elementos de la cascada anticoagulante y se inmunitario que elimina las sustancias dañinas, como el
relaciona con lesión endotelial, lo que se considera un primer exceso de partículas de colesterol, del torrente sanguíneo).
paso importante en el desarrollo de aterosclerosis.1,6 El meta- La primera evidencia de aterosclerosis, las estrías grasas,
bolismo normal de la homocisteína requiere una ingestión puede encontrarse en niños de 10-14 años de edad sin
adecuada de folato y vitamina B6, aunque aún no se ha confir- importar el sexo o la procedencia étnica.1,2 Aumentan en
mado si la administración complementaria de estas vitaminas número hasta cerca de los 20 años de edad y luego perma-
puede reducir la incidencia de enfermedad cardiovascular.1 necen estáticas o desaparecen. Las estrías grasas por sí solas
La homocistinuria, debida a raros defectos hereditarios en el no causan ningún síntoma, pero, con el tiempo, pueden
metabolismo, produce concentraciones altas de homocisteína evolucionar a una forma más avanzada de aterosclerosis
y enfermedad cardiovascular prematura.1 denominada placa de ateroma o placa fibrosa.
La lipoproteína (a) [Lp(a)], que es una forma alterada de La placa ateromatosa fibrosa es la lesión básica de la ate-
LDL que contiene apoB-100 unida a apoA, se considera un rosclerosis clínica. Se caracteriza por la acumulación de lípi-
factor de riesgo independiente para el desarrollo de ateros- dos intracelulares y extracelulares, proliferación de células
clerosis.1,2 La Lp(a) aumenta la llegada de colesterol a los musculares lisas, formación de tejido cicatricial y calcifi-
vasos sanguíneos lesionados, suprime la generación de plas- cación. Las lesiones comienzan como un engrosamiento
mina y favorece la proliferación de músculo liso. Las concen- elevado de color gris a blanco perlado en la íntima vascu-
traciones de Lp(a) son heredables y no se modifican con los lar, con un centro de lípido extracelular rodeado por una
fármacos hipocolesterolemiantes.2 cubierta fibrosa de tejido conectivo y músculo liso (fig. 18-7).
Conforme las lesiones aumentan de tamaño, invaden la luz de
la arteria y finalmente pueden ocluir el vaso o predisponer
Patogenia y mecanismos de desarrollo
a la formación de un trombo, lo que reduce el flujo san-
Existen tres etapas o subtipos diferentes de lesiones rela- guíneo. Como el flujo sanguíneo se relaciona con el radio
cionadas con la aterosclerosis: estría grasa, placa ateroma- del vaso elevado a la cuarta potencia (v. cap. 17), se reduce
tosa fibrosa y lesiones complicadas. Las dos últimas son las cada vez más con el avance de la enfermedad.
LUZ
CUBIERTA Macrófago
Células musculares lisas
Célula endotelial
Linfocitos
HOMBRO
CENTRO
NECRÓTICO
Macrófago
cargado
con lípidos
MEDIOS
ELÁSTICOS
A
B
FIGURA 18-7. Placa fibroadiposa de aterosclerosis. A) En esta placa fibrosa ya desarrollada, el centro
contiene macrófagos llenos de lípidos y detritos de células musculares lisas necróticas. La cubierta “fibrosa”
está compuesta sobre todo por células musculares lisas, que producen colágeno, pequeñas cantidades
de elastina y glucosaminoglucanos. También se muestran macrófagos infiltrados y linfocitos. Nótese que
el endotelio sobre la superficie de la cubierta fibrosa a menudo parece intacto. B) La aorta muestra placas
marrones aisladas y elevadas. También son evidentes ulceraciones focales en la placa (de Gotlieb AI, Lui A.
Blood vessels. En: Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine,
6th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012:447–448)

Las lesiones ateroscleróticas complicadas contienen Cuadro clínico

hemorragia, ulceración y depósitos de tejido cicatricial. La
trombosis es la complicación más importante de la ateros- Por lo general la aterosclerosis no causa signos ni sínto-
mas hasta que cierra de manera grave o bloquea comple-
clerosis. Se produce por la lentitud y la turbulencia del flujo
tamente una arteria. Muchas personas no saben que tienen
sanguíneo en la región de la placa, así como por la ulcera-
la enfermedad hasta que presentan una urgencia médica,
ción de ésta. como un ataque cardíaco o un ictus. Los signos y síntomas
Aunque los factores de riesgo relacionados con la ate- dependerán de los vasos implicados y de la magnitud de la
rosclerosis se han identificado en estudios epidemiológicos, obstrucción vascular. Las lesiones ateroscleróticas produ-
persisten muchas preguntas con respecto a los mecanismos cen sus efectos por estrechamiento del vaso y generación de
que contribuyen al desarrollo de las lesiones ateroscleró- isquemia; obstrucción vascular súbita debida a hemorragia
ticas. La capa endotelial vascular normal, que consiste en o rotura de la placa; trombosis y generación de émbolos que
una sola capa de células con uniones entre ellas, sirve como lesionan el endotelio vascular; y formación de un aneurisma
barrera selectiva que protege las capas subendoteliales al por debilitamiento de la pared vascular.1,2 En los vasos más
interactuar con las células sanguíneas y otros componen- grandes, como la aorta, las complicaciones importantes son
tes de la sangre. Una hipótesis sobre la formación de la el desarrollo de un trombo y el debilitamiento de la pared
placa sugiere que la lesión del endotelio vascular es el fac- vascular. En las arterias de tamaño mediano, como las coro-
tor inicial.1,2 Varios factores se consideran posibles agentes narias y las cerebrales, son más frecuentes la isquemia y
dañinos, entre ellos, productos relacionados con el taba- el infarto por oclusión vascular. Aunque la aterosclerosis
quismo, mecanismos inmunitarios y estrés mecánico, como puede afectar a cualquier órgano o tejido, las arterias que
el asociado con la hipertensión. El hecho de que las lesio- irrigan el corazón, el cerebro, los riñones, las extremidades
nes ateroscleróticas tiendan a formarse donde los vasos se inferiores y el intestino delgado son las que se ven afectadas
con mayor frecuencia (v. fig. 18-6).
ramifican o en puntos con flujo turbulento sugiere que tam-
bién podrían participar factores hemodinámicos.
Asimismo, se cree que la hiperlipidemia, en especial la
de LDL elevada, tiene un papel activo en la patogenia de Vasculitis
la lesión aterosclerótica. Las interacciones de la capa endo-
telial de la pared vascular y los leucocitos, en especial los Las vasculitis son un grupo de trastornos vasculares que
monocitos (macrófagos), ocurren durante toda la vida; causan lesión inflamatoria y necrosis de la pared vascu-
estas interacciones aumentan cuando las concentraciones lar.1,2,15,16 Pueden comprometer vasos de cualquier tipo en
sanguíneas de colesterol se elevan. Una de las respuestas cualquier órgano, los cuales producen un amplio espectro
más tempranas al incremento de colesterol es la unión de de signos y síntomas. Como estas lesiones pueden afectar
venas y capilares, los términos vasculitis, angitis y arte-
monocitos al endotelio. Se ha observado que los monocitos
ritis a menudo se usan de forma indistinta. Además del
se mueven a través de las uniones intercelulares del endo-
hallazgo referible al tejido u órgano específico afectado,
telio hacia los espacios subendoteliales, donde se transfor- las manifestaciones clínicas frecuentes incluyen algunos
man en macrófagos. signos orgánicos y síntomas como fiebre, mialgia, artral-
Los macrófagos activados liberan radicales libres que gia y malestar.
oxidan las LDL, que a su vez son tóxicas para el endotelio Existen dos mecanismos patogénicos comunes de la
y producen pérdida de células endoteliales y exposición del vasculitis: la invasión directa de la pared vascular por un
tejido subendotelial a los componentes de la sangre. Esto agente infeccioso y la inflamación autoinmunitaria.1
induce la adhesión y la agregación plaquetarias, y el depó- Los mecanismos más frecuentes que inician las vasculi-
sito de fibrina. Las plaquetas y los macrófagos activados tis no infecciosas son respuestas inmunitarias patológi-
liberan varios factores que al parecer modulan la prolife- cas que producen activación endotelial, con obstrucción
ración de células musculares lisas y el depósito de matriz vascular subsiguiente e isquemia del tejido dependiente.
extracelular en las lesiones.1,2,14 Los macrófagos activados En casi todas las formas de vasculitis se desconoce el
también fagocitan las LDL oxidadas para convertirse en evento desencadenante que inicia y controla el proceso
células espumosas, presentes en todas las etapas de la for- inflamatorio.2,16
mación de la placa aterosclerótica. Algunas de estas células Un porcentaje de las personas con vasculitis tiene anti-
mueren en el lugar, liberando sus membranas cargadas de cuerpos circulantes llamados anticuerpos anticitoplasma
de neutrófilos (ANCA, de antineutrophyl cytoplasmic
grasa y colesterol en el espacio intercelular, lo cual atrae
antibodies), que reaccionan con antígenos en el citoplasma
más macrófagos. Los lípidos liberados de las células espu-
de los neutrófilos.1 Aunque se desconoce el mecanismo
mosas necróticas se acumulan para formar placas inesta- patológico exacto, estos anticuerpos podrían iniciar un
bles (también conocidas como placas vulnerables). Éstas estado inflamatorio que continuamente atrae y estimula
casi siempre se caracterizan por un núcleo lipídico central los neutrófilos para que liberen especies reactivas de oxí-
grande, infiltrado inflamatorio y una cubierta fibrosa del- geno y enzimas proteolíticas.1 Los títulos séricos de ANCA,
gada. Estas placas vulnerables están en peligro de romperse, que pueden relacionarse con la actividad de la enfermedad,
a menudo en el “hombro” de la placa (v. fig. 18-7 A), donde podrían servir como marcadores diagnósticos cuanti-
la cubierta fibrosa es más delgada y las fuerzas mecánicas tativos para las vasculitis que se relacionan con estos
son más intensas.2,14 anticuerpos.

COMPRENSIÓN Desarrollo de la
La aterosclerosis se caracteriza por el desarrollo de lesiones ateromatosas en la
íntima de las arterias grandes y medianas, que sobresalen a la luz y pueden acabar
obstruyendo el flujo sanguíneo. El desarrollo de lesiones ateroscleróticas es un proceso
que incluye: 1) lesión celular endotelial, 2) migración de células inflamatorias, 3) proli-
feración de células musculares lisas y depósito de lípidos y 4) desarrollo gradual de la
placa ateromatosa con un centro lipídico.
1
Hipertensión
Mediadores de Tabaquismo
Lesión celular endotelial. El la inflamación
endotelio vascular consiste en una LDL elevadas
sola capa de células unidas entre sí,
que en condiciones normales resiste Monocito
el paso de los leucocitos y otros
componentes de la sangre. Algunos Plaquetas
factores, como el tabaquismo, con-
centraciones altas de lipoproteínas
de baja densidad (LDL), mecanismos
Adhesión
inmunitarios y el estrés mecánico endotelial
relacionados con la hipertensión,
pueden causar lesión endotelial, con
adhesión de monocitos y plaquetas.
Migración
leucocitaria
Permeabilidad Adhesión
endotelial leucocitaria
2 Migración de células infla-

matorias. En etapas tempranas
del desarrollo de las lesiones ateros-
cleróticas, las células endoteliales
empiezan a expresar moléculas de Migración
adhesión selectivas que se unen a los
monocitos y otras células inflama-
torias, las cuales inician el desarro-
llo de las lesiones ateroscleróticas. Adhesión
Después de adherirse al endotelio,
los monocitos migran entre las célu-
las endoteliales para localizarse en la Macrófago que
íntima, transformarse en macrófagos LDL envuelve la LDL
y atrapar lipoproteínas, en especial
partículas de LDL.

aterosclerosis
Adherencia y entrada
3 Acumulación de lípidos y pro-
de leucocitos
Adherencia y
liferación de células muscu- agregación
lares lisas. Aunque la atracción plaquetaria
de monocitos a la pared arterial y su
diferenciación posterior en macrófa-
gos activados que eliminan LDL de la
circulación tienen efecto protector,
también contribuyen al desarrollo de la
aterosclerosis. Los macrófagos activa- Formación de
dos liberan especies tóxicas de oxígeno células espumosas Liberación de
que oxidan las LDL. Luego, las LDL especies tóxicas
de oxígeno
oxidadas son ingeridas intensamente Linfocito Migración de
por los macrófagos mediante recep- músculo liso
tores eliminadores (scavengers) en su
membrana plasmática, distintos de los
receptores para LDL, lo que conduce
a la formación de células espumosas,
que son el principal componente de las
lesiones ateroscleróticas. Los macrófa-
gos activados también producen facto-
res de crecimiento que contribuyen a la
migración y la proliferación de células
musculares lisas y a la elaboración
de matriz extracelular (MEC).
Ateroma fibrograso
4 Estructura de la placa. Las placas Formación de

ateroscleróticas consisten en un agre- la cubierta fibrosa
gado de células musculares lisas, macró-
fagos y otros leucocitos; MEC, que
incluye fibras de colágeno y elásticas;
y lípidos intracelulares y extracelulares.
Por lo general, la cubierta fibrosa super-
ficial está formada por células muscula- Colágeno
Acumulación
res lisas y MEC densa. Justo debajo y al de macrófagos
lado de la cubierta fibrosa se encuentra
un área celular (el hombro), consistente Linfocito
en macrófagos, células musculares lisas
y linfocitos. Debajo de la capa fibrosa Células Formación del
centro necrótico
hay un centro de células espumosas espumosas
cargadas con lípidos y detritos grasos.
La rotura, la ulceración o la erosión de
una cubierta fibrosa inestable o vulne-
rable pueden causar hemorragia dentro
de la placa u oclusión trombótica de la
luz vascular.

CUADRO 18-3 Clasificación de las vasculitis

Grupo Ejemplos Características
Vasculitis de vasos Poliangitis microscópica Vasculitis necrosante con pocos o ningún depósito inmunitario
pequeños que afecta a vasos sanguíneos medianos y pequeños, incluidos
capilares, vénulas y arteriolas; la glomerulonefritis necrosante y el
compromiso de los capilares pulmonares son frecuentes
Granulomatosis de Wegener Inflamación granulomatosa que afecta a las vías respiratorias y
vasculitis necrosante que afecta a capilares, vénulas, arteriolas y
arterias; la glomerulonefritis necrosante es frecuente, y se asocia
con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA)
Púrpura de Henoch-Schönlein Depósito de complejos inmunitarios que contienen IgA; inflamación
de vasos capilares pequeños; forma de hipersensibilidad de tipo III
Síndrome de Churg-Strauss Compromete arterias pulmonares y cutáneas; puede ser generalizado,
vascular y extravascular; granulomatosis; vasos pequeños y medianos
Vasculitis de vasos Poliarteritis nudosa Inflamación necrosante de arterias pequeñas y medianas sin
medianos vasculitis en arterias, capilares o vénulas; suele relacionarse con
enfermedad subyacente o agentes ambientales
Enfermedad de Kawasaki Afecta a arterias grandes, medianas y pequeñas (a menudo las
coronarias) y se relaciona con síndrome de ganglio linfático
mucocutáneo; casi siempre ocurre en niños pequeños
Tromboangitis obliterante Inflamación aguda y crónica, segmentaria, con trombosis de arterias
medianas y pequeñas, sobre todo las arterias tibial y radial,
aunque a veces se extiende a venas y nervios de las extremidades;
ocurre casi de manera exclusiva en varones que son grandes
fumadores
Vasculitis de vasos Arteritis de células gigantes Inflamación granulomatosa de la aorta y sus ramas principales
grandes (de la temporal) con predilección por ramas extracraneales de la arteria carótida;
infiltración de la pared vascular con células gigantes y células
mononucleares; suele presentarse en personas mayores de 50 años
y a menudo se relaciona con polimialgia reumática
Arteritis de Takayasu Inflamación granulomatosa de la aorta y sus ramas; casi siempre
ocurre en sujetos menores de 50 años

Las vasculitis a menudo se clasifican según su etiolo- midades). La poliarteritis nudosa es una enfermedad
gía, los hallazgos patológicos y el pronóstico. Un sistema inflamatoria aguda infrecuente que afecta a múltiples
de clasificación las divide en tres grupos principales: 1) de sistemas con lesión en los vasos sanguíneos pequeños y
vasos pequeños, 2) de vasos medianos y 3) de vasos gran- medianos de riñones, hígado, intestino, nervios periféri-
des (cuadro 18-3).1,2 cos, piel y músculo. La evolución habitual de la enferme-
Los vasos pequeños se refieren a arterias pequeñas, dad es progresiva, con signos y síntomas diversos según
arteriolas, vénulas y capilares; los vasos medianos son el patrón de compromiso orgánico. La mayoría de los
las arterias medianas y pequeñas y las arteriolas; los vasos casos eran letales cuando no se contaba con corticoides
grandes son la aorta y sus principales ramas. Las vascu- e inmunosupresores para su tratamiento.1
litis de vasos pequeños relacionadas con ANCA participan Las vasculitis de vasos grandes afectan a las arterias
en diversas enfermedades, incluyendo la granulomato- elásticas grandes; a menudo se llaman arteritis de célu-
sis de Wegener, la cual se caracteriza por una tríada de las gigantes porque implican la infiltración de la pared
lesiones granulomatosas agudas de las vías respiratorias vascular con células gigantes y células mononucleares.
superiores (oído, nariz, garganta), vasculitis necrosante La arteritis de células gigantes (de la temporal), la más
de los vasos pequeños a medianos afectados de los pul- frecuente de las arteritis de vasos grandes, es una infla-
mones y las vías respiratorias superiores y nefropatía en mación aguda y crónica de arterias grandes a peque-
la forma de glomerulonefritis necrosante.1 La granuloma- ñas. Este trastorno afecta sobre todo a las arterias de
tosis de Wegener aguda es potencialmente mortal y requiere la cabeza, en especial las temporales, pero puede com-
de tratamiento inicial con corticoides combinados con prometer a las arterias vertebrales y oftálmicas. Casi la
un agente citotóxico. mitad de las personas con esta enfermedad tienen tam-
Las vasculitis de vasos medianos causan lesión por bién dolor y rigidez del hombro y la cadera (polimialgia
necrosis en las arterias musculares medianas de los sis- reumática; v. cap. 44). El cuadro clínico más frecuente es
temas orgánicos principales. Este grupo comprende la cefalea y sensibilidad sobre la arteria temporal superfi-
poliarteritis nudosa, la enfermedad de Kawasaki (se des- cial. El diagnóstico seguido de tratamiento con corticoi-
cribe en el cap. 19) y la tromboangitis obliterante (se des es importante porque el compromiso de la arteria
describe en la sección sobre arteriopatía de las extre- oftálmica puede causar ceguera.1,2

Arteriopatía de las extremidades dorsal del pie permite calcular el nivel y el grado de obs-
trucción. El cociente de presión arterial sistólica del tobillo
Los trastornos circulatorios de las extremidades a y el brazo (es decir, de las arterias tibial y braquial) se usa
menudo se denominan trastornos vasculares periféricos.17 para detectar obstrucción importante; un cociente menor
En muchos aspectos, los trastornos que afectan a las arte- de 0,9 indica oclusión. La presión arterial puede medirse
rias de las extremidades son los mismos que comprometen las en varios niveles de la pierna para identificar el lugar de
arterias coronarias y cerebrales, ya que causan isquemia, la obstrucción. Se puede usar un estetoscopio de ecografía
dolor, alteración funcional y, en algunos casos, infarto y Doppler para detectar los pulsos y medir la presión arte-
necrosis de tejido. No sólo los efectos son similares, tam- rial. También puede utilizarse la ecografía, la resonancia
bién las manifestaciones patológicas en el compromiso magnética (RM), la arteriografía por tomografía computa-
circulatorio de las extremidades son idénticas. Esta sec- rizada (TC) helicoidal y la angiografía invasiva con medio
ción se centra en la arteriopatía periférica, la tromboangi- de contraste como métodos diagnósticos.17,18
tis obliterante y el fenómeno de Raynaud. El tratamiento comprende medidas dirigidas a proteger
los tejidos afectados y conservar la capacidad funcional.
Casi siempre se recomienda caminar (despacio) hasta el
Arteriopatía periférica punto de claudicación porque aumenta la circulación cola-
Arteriopatía periférica (AP) se refiere a la obstrucción de teral. Es importante evitar las lesiones porque los tejidos de
las grandes arterias que irrigan las estructuras periféricas las extremidades afectadas por aterosclerosis son fáciles
del cuerpo en lugar de las centrales, como el corazón o el de lesionar y cicatrizan con lentitud. También es primordial
cerebro. Por lo general, AP es un término utilizado para considerar otros factores de riesgo cardiovascular, como
referirse a bloqueos ateroscleróticos, procesos inflama- tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia y diabetes. El tra-
torios que conducen a estenosis, embolias o formación tamiento farmacológico incluye antiplaquetarios (p. ej.,
de trombos. Causa isquemia aguda o crónica y la enfer- ácido acetilsalicílico o clopidogrel). Otros medicamentos
medad es más frecuente en los hombres en la séptima y útiles son las estatinas, el cilostazol (un vasodilatador con
octava décadas de la vida. Los factores de riesgo para este propiedades antiplaquetarias) y la pentoxifilina (un antipla-
trastorno son similares a los de la enfermedad coronaria, quetario que disminuye la viscosidad sanguínea y mejora
entre los cuales el tabaquismo y la diabetes mellitus son la flexibilidad de los eritrocitos). Por lo general, la inter-
los más fuertes; más del 80 % de las personas con este vención percutánea o quirúrgica se reserva para el paciente
trastorno fuman o tienen antecedentes de haberlo hecho.17 con claudicación discapacitante o isquemia que pone en
Como ocurre con la aterosclerosis en otros sitios, los sig- peligro la extremidad. La cirugía (injerto para revasculari-
nos y síntomas de oclusión vascular son graduales. El síntoma zación femoropoplítea con una sección de la vena safena)
principal de la enfermedad arterial obstructiva crónica es está indicada en casos graves. Otra forma de tratamiento
el dolor durante la marcha o la claudicación (del verbo es la angioplastia transluminal percutánea con colocación
latino claudicare, “cojear”).18 Por lo general, las perso- de una endoprótesis (stent), en donde se introduce un caté-
nas con el trastorno consultan por dolor en la pantorrilla ter con balón en el área de estenosis y se insufla éste para
porque el músculo gastrocnemio consume más oxígeno aumentar el diámetro vascular.17,18
que cualquier otro músculo de la pierna durante la mar-
cha. Algunas personas se quejan de una sensación vaga de Tromboangitis obliterante
dolorimiento o entumecimiento, más que de dolor. Otras
actividades, como la natación, el ciclismo y subir esca- La tromboangitis obliterante, también conocida como
leras, usan otros grupos musculares y es posible que no enfermedad de Buerger, es una inflamación no ateroscleró-
causen el mismo grado de molestia que la marcha. Otros tica, progresiva y recurrente de las arterias y venas peque-
signos de isquemia incluyen cambios atróficos y adelgaza- ñas y medianas, casi siempre los vasos plantares y digitales
miento de la piel y los tejidos subcutáneos en la pierna, del pie y de la parte inferior de la pierna.1,2,19,20 También
así como disminución en el tamaño de los músculos de puede afectar a las arterias del brazo y la mano. Aunque
la pierna. Con frecuencia el pie está frío, y los pulsos principalmente es un trastorno arterial, el proceso inflama-
poplíteo y pedio son débiles o inexistentes. La pierna pali- torio a menudo se extiende a las venas y los nervios adya-
dece con la elevación por los efectos de la gravedad en centes. Suele ser una enfermedad de grandes fumadores
la presión de perfusión, y adquiere un color rojo intenso jóvenes, presentándose antes de los 35 años de edad. La
cuando está en declive por el aumento autorregulador del patogenia de la enfermedad de Buerger todavía se desco-
flujo sanguíneo y el incremento de la presión de perfusión noce, aunque parecen implicados el consumo de cigarrillos
secundario a la gravedad. y a veces el tabaco de mascar. Se ha sugerido que el tabaco
Cuando el flujo sanguíneo se reduce al grado de no podría desencadenar una respuesta inmunitaria en perso-
cubrir las necesidades mínimas del músculo en reposo y los nas susceptibles, o descubrir un defecto en la coagulación,
nervios, hay dolor isquémico en reposo, ulceración y gan- y que cualquiera de los dos factores desencadena una reac-
grena. Conforme avanza la necrosis tisular, suele haber dolor ción inflamatoria en la pared vascular.19 Es más frecuente
intenso en la región de la lesión cutánea, que empeora por en la región del Mediterráneo, Oriente Medio y Asia.1,2
las noches al elevar la pierna y mejora al ponerse de pie. El dolor es el síntoma predominante del trastorno. Casi
Los métodos diagnósticos incluyen la inspección de las siempre se relaciona con isquemia arterial distal. En las
extremidades inferiores en busca de signos de isquemia etapas iniciales de la enfermedad hay claudicación inter-
crónica leve, como atrofia subcutánea, uñas frágiles, pér- mitente en el arco del pie y los dedos. En casos graves, el
dida de vello, palidez, frialdad o rubor postural. La pal- dolor se presenta aun en reposo. La circulación alterada
pación de los pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y aumenta la sensibilidad al frío. Los pulsos periféricos están

disminuidos o ausentes, y la extremidad presenta cambios de vioso simpático como causa contribuyente. El fenómeno
color. En casos moderadamente avanzados, la extremidad de Raynaud secundario se relaciona con una lesión vascu-
se vuelve cianótica cuando se coloca en una posición en lar previa, como congelación, traumatismo laboral por el
declive, y los dedos pueden adquirir un color azul rojizo uso de herramientas vibratorias pesadas, enfermedades
incluso en posiciones sin declive. Por la falta de flujo san- del colágeno, trastornos neurológicos, enfermedades arte-
guíneo, la piel asume una apariencia delgada y brillante; se riales oclusivas crónicas y fármacos como la bleomicina.
ven afectados el crecimiento del vello y la nutrición de la Otra causa ocupacional es la exposición alterna a tem-
piel. La isquemia crónica hace que las uñas estén gruesas y peraturas frías y calientes, como las que experimentan
malformadas. Si la enfermedad progresa aún más, al final los carniceros y las personas que preparan alimentos. El
los tejidos se ulceran y aparecen cambios gangrenosos que fenómeno de Raynaud a menudo es el primer síntoma de
podrían requerir amputación (fig. 18-8).2 las enfermedades del colágeno. Se observa en casi todas las
Los métodos diagnósticos son similares a los de la personas con esclerodermia y puede preceder por muchos
enfermedad aterosclerótica de las extremidades inferiores. años el diagnóstico de ésta.22
Es indispensable que la persona suspenda el consumo de La fase isquémica del fenómeno de Raynaud se mani-
tabaco. Incluso el tratamiento de restitución de nicotina fiesta por cambios en el color de la piel que progresan
y el tabaquismo pasivo deben eliminarse. Otras medidas de palidez a cianosis, sensación de frío y cambios en la
terapéuticas tienen importancia secundaria y se basan en percepción sensitiva, como entumecimiento u hormigueo.
métodos para producir vasodilatación y prevenir la lesión Los cambios de color casi siempre se detectan al princi-
tisular. Se puede practicar una simpatectomía, o resección pio en las puntas de los dedos y luego afectan a una o
de un segmento de un nervio simpático, con el objetivo de más de las falanges distales (fig. 18-9). Después del epi-
aliviar las manifestaciones vasoespásticas. A medida que sodio isquémico, hay un período de hiperemia con enro-
se ocluye el árbol arterial distal, se vuelve imposible la jecimiento intenso, sensación pulsátil y parestesias. El
revascularización. Si no se logra suspender el tabaquismo, color normal se recupera tras el período de hiperemia.
entonces el pronóstico es generalmente malo, con la posi- El fenómeno de Raynaud primario por lo general afecta
ble evolución a la amputación de las extremidades infe- a todos los dedos en forma simétrica y se acompaña de
riores y superiores. dolor mínimo, mientras que el compromiso digital asi-
métrico y el dolor intenso sugieren que el fenómeno es
secundario.21,22 En casos graves progresivos puede haber
Fenómeno de Raynaud cambios tróficos de la piel. Las uñas se vuelven frágiles y
El fenómeno de Raynaud es un trastorno funcional cau- la piel de las puntas de los dedos afectados se engruesan.
sado por un vasoespasmo intenso de arterias y arterio- Aunque es infrecuente, puede ocurrir ulceración y gan-
las en los dedos de las manos y, con menor frecuencia, en grena superficial de los dedos.
los dedos de los pies.1,2,21,22 Este trastorno se divide en dos El diagnóstico inicial se fundamenta en el antecedente
tipos: primario y secundario. de episodios vasoespásticos apoyado por otra evidencia
El fenómeno de Raynaud primario se observa en muje- del trastorno. Como ayuda diagnóstica, puede usarse la
res jóvenes por lo demás sanas y a menudo se desenca- inmersión de la mano en agua fría para desencadenar un
dena por la exposición al frío o por emociones fuertes; ataque. También se puede utilizar velocimetría de flujo
suele limitarse a los dedos. La causa del vasoespasmo en el Doppler con láser para cuantificar el flujo sanguíneo
fenómeno de Raynaud primario se desconoce o es idiopá- digital durante los cambios de temperatura. El fenó-
tica. Se ha sugerido la hiperreactividad del sistema ner- meno de Raynaud primario se diferencia del secunda-
FIGURA 18-8. Enfermedad de Buerger. Manos con necrosis

en las puntas de los dedos. Arteritis de la temporal (de Gotlieb FIGURA 18-9. Fenómeno de Raynaud. Las puntas de los dedos
AI, Lui A. Blood vessels. En: Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s muestran palidez marcada (de Gotlieb AI, Lui A. Blood vessels.
Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine, 6th ed. En: Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Foundations of Medicine, 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters
Wilkins; 2012:446) Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012:463)

rio por la exclusión de otros trastornos conocidos como Aneurisma sacular

causa de vasoespasmo.
Las medidas terapéuticas se dirigen a eliminar los fac-
tores que causan el vasoespasmo y a proteger los dedos de
traumatismos durante el episodio isquémico. La abstinen-
cia del tabaquismo y la protección frente al frío son prio- Aneurisma de la
ritarias. El cuerpo completo debe protegerse del frío, no aorta abdominal
sólo las extremidades. La prevención del estrés emocional
es otro factor importante para controlar el trastorno, ya
que la ansiedad y el estrés desencadenan vasoespasmo en
las personas predispuestas. Deben evitarse en la medida de
lo posible los fármacos vasoconstrictores, como los descon-
gestivos que contienen los preparados para la alergia y la
gripe. En ocasiones está indicado el tratamiento con vaso- A
dilatadores, sobre todo si los episodios son frecuentes, ya
que la frecuencia favorece la posibilidad de desarrollar
trombosis y gangrena. Puede recurrirse a la interrupción
quirúrgica de las vías nerviosas simpáticas (simpatecto-
mía) en caso de síntomas graves.21 C
Disección aórtica
(corte longitudinal)
Aneurismas y disección
Un aneurisma es una dilatación localizada anómala en un
vaso sanguíneo. Los aneurismas pueden ocurrir en arte-
rias y venas, pero son más frecuentes en la aorta. Existen
dos tipos de aneurismas: verdaderos y falsos.1,23 Un aneu-
risma verdadero es el que está limitado por las capas com-
pletas de la pared vascular. En un aneurisma verdadero
la sangre permanece dentro del compartimento vascular.
B
Un aneurisma falso o seudoaneurisma es una disección
o desgarro localizado en la pared interna de la arteria,
con formación de un hematoma extravascular que causa
crecimiento del vaso (fig. 18-10 B). A diferencia de los
aneurismas verdaderos, los falsos están limitados sólo FIGURA 18-10. Tres formas de aneurisma: A) aneurisma
por las capas externas de la pared vascular o por tejidos sacular en el polígono de Willis, B) disección aórtica y
de soporte. C) aneurisma fusiforme en la aorta abdominal
Los aneurismas pueden asumir varias formas y se cla-
sifican de acuerdo con su causa, localización y caracte-
rísticas anatómicas (v. fig. 18-10). Un aneurisma sacular este caso, la presión en el segmento del vaso afectado por
consiste en una pequeña dilatación esférica del vaso en el aneurisma no se modifica, sino que permanece igual
una bifurcación (v. fig. 18-10 A).1,2 Este tipo de aneu- que en las porciones adyacentes del vaso. Conforme el
risma suele encontrarse en el polígono de Willis, en la tamaño del aneurisma se incrementa, la tensión en la
circulación cerebral. Un aneurisma fusiforme afecta a toda pared vascular se eleva en proporción directa con el cre-
la circunferencia del vaso y se caracteriza por la dilata- cimiento. Si no se proporciona tratamiento, el aneurisma
ción gradual y progresiva de éste (v. fig. 18-10 C). Tales puede romperse por la tensión elevada. Incluso un aneu-
aneurismas, cuyo diámetro (hasta 20 cm) y longitud son risma que no se ha roto puede causar lesión al ejercer
variables, pueden afectar a las porciones ascendente y presión sobre las estructuras adyacentes e interrumpir el
transversal completas de la aorta torácica, o extenderse flujo sanguíneo.
por largos segmentos de la aorta abdominal. Un aneurisma
sacular se extiende sobre parte de la circunferencia del Aneurismas aórticos
vaso y se parece a un saco. En contraste, un aneurisma
disecante es un falso aneurisma producido por un desga- Los aneurismas aórticos pueden afectar a cualquier parte
rro en la íntima del vaso que permite la entrada de sangre de la arteria: ascendente, cayado, descendente, toracoabdo-
a la pared vascular, diseca sus capas y crea una cavidad minal o abdominal; también es posible que haya múltiples
llena de sangre. aneurismas. Los signos y síntomas de los aneurismas aórti-
La debilidad que conduce a la formación del aneurisma cos dependen de su tamaño y localización. En los aneuris-
puede ser resultado de varios factores, incluidos defectos mas torácicos y abdominales, la complicación más temida
congénitos, traumatismos, infecciones y aterosclerosis. es la rotura. La probabilidad de rotura se relaciona con el
Una vez iniciado, el aneurisma crece conforme aumenta tamaño del aneurisma. El riesgo de rotura aumenta desde
la tensión en el vaso. Esto se debe a que la tensión en la menos del 2 % para los aneurismas abdominales pequeños
pared del vaso es igual a la presión multiplicada por el (< 4 cm de diámetro) hasta el 11 % por año para los aneu-
radio (es decir, tensión = presión × radio; v. cap. 17). En rismas mayores de 5 cm de diámetro.1

Los aneurismas torácicos, menos frecuentes que los

abdominales, pueden afectar a uno o más segmentos de
la aorta. La mayoría de los aneurismas torácicos se deben
a aterosclerosis. Los trastornos del tejido conectivo, como
el síndrome de Marfan (cap. 6), son causas raras pero
de gran importancia clínica. Casi todos los aneurismas
torácicos son asintomáticos. Cuando hay manifesta-
ciones clínicas, dependen sobre todo del tamaño y la
posición del aneurisma. Es posible que haya dolor sub-
esternal, o en la espalda o el cuello, así como disnea,
estridor o tos metálica causada por la compresión de la
tráquea. La compresión del nervio laríngeo recurrente
causa ronquera, y puede haber disfagia por la presión
sobre el esófago.23 Otra posibilidad es que el aneurisma
comprima la vena cava superior, lo que causa distensión
de las venas del cuello y edema de la cara y del cuello.
Los aneurismas de la aorta abdominal, el tipo más
frecuente de aneurisma aórtico, suelen desarrollarse des-
pués de los 50 años de edad y se relacionan con ate-
rosclerosis grave. Aparecen con mayor frecuencia en los
hombres y más de la mitad de las personas afectadas son
hipertensas. Aunque por lo general los aneurismas aórti-
cos abdominales se desarrollan en presencia de ateroscle-
rosis, se cree que en su origen participan otros factores,
como el tabaquismo y la predisposición genética.2,24
Los aneurismas aórticos abdominales se localizan más
a menudo por debajo del nivel de la arteria renal (> 90 %)
y afectan la bifurcación de la aorta y el extremo proxi-
mal de las arterias ilíacas primitivas.1,2 Pueden afectar a
cualquier parte de la circunferencia vascular (saculares) FIGURA 18-11. Aneurisma aterosclerótico de la aorta
o extenderse hasta comprometer toda la circunferencia abdominal. El aneurisma se abrió en sentido longitudinal
(fusiformes). La mayoría de los aneurismas abdomina- para revelar un trombo grande en la luz. La aorta y las
arterias ilíacas primitivas presentan lesiones de aterosclerosis
les son asintomáticos. Como un aneurisma es de origen
complicadas (de Gotlieb AI, Lui A. Blood vessels. En: Rubin
arterial, una masa pulsátil podría ser la primera eviden- R, Strayer DS, eds. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic
cia del trastorno. Por lo general, los aneurismas mayores Foundations of Medicine, 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters
de 4 cm son palpables, y es factible que la masa se des- Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012:471)
cubra durante una exploración física sistemática o que la
persona se queje de su presencia. La calcificación, que
es frecuente en la pared del aneurisma, puede detectarse
en una radiografía abdominal. En ocasiones hay dolor, afectado de la aorta se sustituye por un injerto sintético
que varía desde una ligera molestia abdominal media o de dacrón.23,24
lumbar hasta dolor intenso en el abdomen y la espalda.
Conforme el aneurisma crece, puede comprimir nervios Disección aórtica
radiculares lumbares, lo que causa dolor de espalda que
irradia a la cara posterior de las piernas. Los aneurismas La disección aórtica (aneurisma disecante) es una situa-
pueden extenderse hasta afectar a las arterias renales, ción aguda que pone en peligro la vida.1,2,28 Implica hemo-
ilíacas o mesentéricas, y a las arterias vertebrales que irri- rragia hacia el interior de la pared del vaso, con desgarro
gan la médula espinal. Un aneurisma abdominal también longitudinal de la pared aórtica para formar un conducto
puede causar erosión de las vértebras. La estasis sanguí- lleno de sangre (v. fig. 18-10 B). A diferencia de los aneuris-
nea favorece la formación de trombos en la pared del mas ateroscleróticos, la disección aórtica a menudo se pre-
vaso (fig. 18-11) y es posible que se desarrolle una embolia senta sin signos de dilatación vascular previa. La disección
periférica, lo que causa insuficiencia arterial sintomática. puede originarse en cualquier sitio a lo largo de la aorta,
Los métodos diagnósticos incluyen ecografía, eco- pero es más frecuente en el segmento ascendente.
cardiografía, TC y RM. Los aneurismas no rotos casi La disección aórtica se produce por trastornos que debi-
siempre son asintomáticos y a menudo se diagnostican litan o causan cambios degenerativos en las capas elástica
de manera incidental durante una exploración clínica. y muscular de la aorta. Existen dos factores de riesgo que
Las medidas para disminuir la velocidad de expansión predisponen a la disección: la hipertensión y la degenera-
del aneurisma y el riesgo de rotura incluyen la modifica- ción de la capa media de la pared vascular. Es más frecuente
ción de los factores de riesgo. La hipercolesterolemia y la en los hombres de 40-60 años de edad con antecedentes
presión arterial alta deben controlarse, y el tabaquismo de hipertensión.1 La disección aórtica también se relaciona
suspenderse. En muchas ocasiones, el tratamiento de elec- con enfermedades del tejido conectivo, como el síndrome
ción es la reparación quirúrgica, en donde el segmento de Marfan. Además, puede ocurrir durante el embarazo por

los cambios que la aorta experimenta durante este período.

Otros factores que predisponen a la disección son los defec- SÍNTESIS CONCEPTUAL
tos congénitos de la válvula aórtica (estructuras valvulares
bicúspides o unicúspides) y la coartación aórtica.
Las disecciones aórticas se clasifican en general en dos ■ Los trastornos de la circulación arterial producen
tipos, A y B, según el nivel de la disección.1,25 Los aneuris- isquemia debido al estrechamiento y la obstrucción
mas de tipo A, que afectan a la parte proximal de la aorta de los vasos sanguíneos, la formación de trombos
(sólo aorta ascendente, o ascendente y descendente), son relacionada con adhesión plaquetaria y el
los más frecuentes y potencialmente graves por sus com- adelgazamiento de la pared del vaso con el desarrollo
plicaciones. Los aneurismas de tipo B casi siempre se ori- de un aneurisma.
ginan en un punto distal a la arteria subclavia y no afectan
a la aorta ascendente. Las disecciones suelen extenderse en ■ El colesterol y los triglicéridos son transportados
sentido distal a partir del desgarro en la íntima. Cuando dentro de lipoproteínas, macromoléculas formadas
hay compromiso de la aorta ascendente, la expansión de la por un centro hidrófobo rodeado por una cubierta
pared vascular puede afectar el cierre de la válvula aórtica. externa que contiene apolipoproteínas. Las
También existe el riesgo de rotura aórtica, con salida de san- lipoproteínas de alta densidad (HDL), que tienen un
gre al pericardio y compresión cardíaca. Aunque la longitud efecto protector, eliminan colesterol de los tejidos y lo
de la disección varía, es posible que esté afectada la aorta transportan de nuevo al hígado para su eliminación.
abdominal, con progresión hasta las arterias renales, ilíacas Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) transportan
o femorales. La oclusión parcial o completa de las arterias que colesterol al hígado y otros tejidos para que sea
nacen del cayado aórtico o de las arterias intercostales o eliminado de la sangre. Las lipoproteínas de baja
lumbares puede causar accidente cerebrovascular, neuropa- densidad que no se eliminan del cuerpo son captadas
tía periférica isquémica o disminución del flujo sanguíneo a
por leucocitos fagocíticos de la pared arterial, lo que
la médula espinal.
conduce a una acumulación de macrófagos cargados
Un síntoma primordial de un aneurisma disecante es la
presencia súbita de dolor intensísimo, descrito como lace- de colesterol y al desarrollo de aterosclerosis.
rante o desgarrante.1,2,25 El dolor relacionado con la disec- ■ La aterosclerosis es una arteriopatía progresiva
ción de la aorta ascendente con frecuencia se localiza en la caracterizada por la formación de placas
cara anterior del tórax, y el causado por la disección de fibroadiposas en el recubrimiento interno de las
la aorta descendente suele ubicarse en la espalda. En las arterias grandes y medianas, como la aorta, las
etapas tempranas, la presión arterial casi siempre presenta coronarias y las cerebrales. Los mayores factores de
un aumento moderado o importante. Más tarde, la presión
riesgo para el desarrollo de la aterosclerosis son la
arterial y el pulso se vuelven indetectables en uno o ambos
hipercolesterolemia y la inflamación.
brazos conforme la disección interrumpe el flujo arterial
de éstos. Puede haber síncope, hemiplejía o parálisis de las ■ Las vasculitis son un grupo de trastornos vasculares
extremidades inferiores por oclusión de los vasos sanguí- caracterizados por la inflamación y necrosis de
neos que irrigan el cerebro o la médula espinal. Es posible los vasos sanguíneos de varios tejidos y órganos
que ocurra una insuficiencia cardíaca cuando la válvula del organismo. El proceso inflamatorio puede
aórtica se ve afectada. comenzar por lesión directa, agentes infecciosos o
El diagnóstico de disección aórtica se basa en la anam- mecanismos inmunitarios.
nesis y la exploración física. La angiografía aórtica, la eco-
cardiografía transesofágica, la TC y la RM ayudan al ■ Los trastornos arteriales periféricos, como el
diagnóstico. El tratamiento del aneurisma disecante de fenómeno de Raynaud y la enfermedad de Buerger,
la aorta puede ser médico o quirúrgico. La disección aórtica interrumpen el flujo sanguíneo arterial e interfieren
es una emergencia que pone en peligro la vida; en personas con el suministro de oxígeno y nutrimentos a los
con diagnóstico probable, debe buscarse la estabilización tejidos. La oclusión del flujo puede ser el resultado
médica, incluso antes de confirmar el diagnóstico. La pre- de un trombo o émbolos, compresión vascular,
sión arterial alta y la pendiente de la onda del pulso son dos vasoespasmo o cambios estructurales en el vaso.
factores importantes que participan en la propagación de
la disección. Sin intervención, estas fuerzas producen una ■ Los aneurismas son áreas localizadas de dilatación
extensión continua de la disección. Por lo tanto, el trata- vascular ocasionada por debilidad de la pared
miento médico se dirige a controlar la hipertensión y a uti- arterial. Un aneurisma sacular es una pequeña
lizar fármacos que reducen la fuerza de eyección sistólica dilatación esférica hallada con mayor frecuencia en el
del corazón.25 Dos fármacos de uso frecuente, a menudo polígono de Willis en la circulación cerebral. El efecto
combinados, son un antagonista β-adrenérgico por vía más grave de los aneurismas aórticos torácicos y
intravenosa y el nitroprusiato de sodio (vasodilatador). Es abdominales es la rotura. Un aneurisma disecante
necesario un control adecuado del dolor para aliviar la ansie- es una situación aguda que pone en peligro la vida.
dad y eliminar la estimulación simpática, la cual eleva la
Implica el desgarro longitudinal (disección) de la
presión arterial. El tratamiento quirúrgico consiste en
túnica íntima, lo que forma un conducto lleno de
la resección del segmento aórtico afectado y el reemplazo
con un injerto prostético. A pesar de los avances recientes sangre entre las dos capas del vaso y reduce el flujo
en el diagnóstico y el tratamiento, la tasa de mortalidad de de sangre a través de la luz verdadera del vaso.
la disección aórtica aguda sigue siendo alta.

Trastornos de la presión lar la resistencia al flujo sanguíneo hacia los capilares. El

cuerpo mantiene la presión arterial mediante el ajuste del
arterial gasto cardíaco para compensar los cambios en la resisten-
cia vascular periférica, y modifica esta última para com-
La presión arterial refleja la eyección rítmica de sangre pensar las variaciones en el gasto cardíaco.
del ventrículo izquierdo a la aorta.26 Aumenta cuando el En caso de hipertensión o enfermedades que afecten
ventrículo izquierdo se contrae y cae cuando se relaja. En la presión sanguínea, los cambios en la presión arterial
adultos sanos, la presión más alta, llamada presión sistó- suelen ser descritos en términos de presión sistólica y dias-
lica, es menor de 120 mm Hg en circunstancias ideales, y tólica, presión del pulso y presión arterial media. Estas
la presión más baja, conocida como presión diastólica, es presiones son influidas por el volumen de eyección, la
menor de 80 mm Hg (fig. 18-12). La diferencia entre la velocidad con la que se expulsa la sangre del corazón, las
presión sistólica y la diastólica (alrededor de 40 mm Hg) propiedades elásticas de la aorta y las grandes arterias y
es la presión del pulso, que refleja la naturaleza pulsátil su capacidad de aceptar distintas cantidades de sangre
del flujo sanguíneo arterial. Se eleva cuando el volumen conforme es expulsada del corazón, y las propiedades
de eyección aumenta y desciende cuando la resistencia al de resistencia de los vasos sanguíneos que controlan la
flujo disminuye. La presión arterial media (aproximada- escorrentía de sangre a los vasos pequeños y capilares que
mente 90-100 mm Hg) representa la presión promedio en conectan las circulaciones arterial y venosa.
el sistema arterial durante la contracción y la relajación
ventriculares, y es un buen indicador de la perfusión tisu-
lar. La presión arterial media puede calcularse usando la Mecanismos de regulación de la
siguiente ecuación: presión arterial media = 1/3 de la pre-
sión sistólica + 2/3 de la presión diastólica.
presión arterial
Los componentes sistólico y diastólico de la presión Una presión arterial sistémica adecuada es tal vez el
arterial están determinados por el gasto cardíaco y la requisito individual más importante para el funciona-
resistencia vascular periférica total, y pueden expresarse miento correcto del sistema cardiovascular. Aunque los
como el producto de los dos (presión arterial = gasto car- distintos tejidos del cuerpo son capaces de regular su pro-
díaco × resistencia periférica total). El gasto cardíaco es pio flujo sanguíneo, sin una presión arterial suficiente
el producto del volumen de eyección (cantidad de sangre el cerebro y el corazón no recibirían un flujo sanguíneo
expulsada del corazón con cada latido) por la frecuen- adecuado, sin importar los ajustes realizados en la resis-
cia cardíaca: gasto cardíaco = volumen de eyección × fre- tencia vascular por los mecanismos de control locales.
cuencia cardíaca. La resistencia periférica total refleja los Los mecanismos para regular la presión arterial depen-
cambios en el radio de las arteriolas, así como la viscosi- den de que se requiera adaptación a corto o largo plazo
dad o densidad de la sangre. Las arteriolas a menudo se (fig. 18-13).29
describen como los vasos de resistencia porque pueden
constreñirse o relajarse de forma selectiva para contro- Regulación a corto plazo
Los mecanismos para la regulación de la presión arterial
Presión sistólica (máxima) a corto plazo, los cuales actúan en segundos o minutos,
120
están diseñados para corregir desequilibrios transitorios
Presión Muesca en la presión arterial, como los que ocurren durante el
arterial dicrótica Presión ejercicio físico y por cambios en la postura corporal.
media del pulso Estos mecanismos también mantienen la presión arte-
rial en valores de supervivencia durante situaciones que
80 ponen en peligro la vida, como un incidente hemorrágico
Presión agudo. La regulación a corto plazo de la presión arterial
diastólica depende sobre todo de mecanismos neurales y humora-
(mínima) les; los más rápidos son los neurales.
Mecanismos neurales. El control neural de la presión

40 sanguínea radica en los centros situados en la forma-
ción reticular de la médula y el tercio inferior del puente,
donde se produce la integración y modulación de las
respuestas del sistema nervioso autónomo (SNA).26 Esta
región del encéfalo contiene los centros de control vaso-
motor y cardíaco, que en conjunto suelen referirse como
0 centro cardiovascular. Este centro transmite impulsos
(mm seg) parasimpáticos al corazón por el nervio vago e impul-
FIGURA 18-12. Trazado de la presión intraarterial en la sos simpáticos al corazón y los vasos sanguíneos por la
arteria braquial. La presión del pulso es la diferencia entre las médula espinal y los nervios simpáticos periféricos. La
presiones sistólica y diastólica. El área más oscura representa estimulación parasimpática del corazón disminuye la fre-
la presión arterial media, que puede calcularse con la cuencia cardíaca, mientras que la estimulación simpática
fórmula: presión arterial media = presión diastólica + presión aumenta la frecuencia y la contractilidad cardíacas. Los
del pulso/3 vasos sanguíneos están inervados sobre todo por el sis-

Presión arterial
Gasto cardíaco Resistencia vascular periférica
Actividad
simpática
Volumen de Frecuencia
eyección cardíaca
Actividad vagal
Corazón y simpática
Barorreceptores
Retorno venoso Angiotensina II
Volumen sanguíneo Glándula suprarrenal

FIGURA 18-13. Mecanismos de Aldosterona
regulación de la presión arterial. Las
líneas continuas representan los Retención de
mecanismos de control renal y por sal y agua
barorreceptores mediante cambios
en el gasto cardíaco y la resistencia
vascular periférica. Las líneas Mecanismo
discontinuas representan el estímulo renina-aldosterona
para la regulación de la presión arterial
Riñón
por los barorreceptores y los riñones
tema nervioso simpático, que produce constricción de las piadas en la frecuencia cardíaca y el tono del músculo liso
arterias pequeñas y de las arteriolas, con el consecuente vascular. Por ejemplo, la caída de la presión arterial que
aumento en la resistencia vascular periférica. ocurre cuando un sujeto que estaba acostado se levanta
El control de la presión arterial por el SNA está mediado produce un descenso en el estiramiento de los barorrecep-
por reflejos circulatorios intrínsecos y extrínsecos, así como tores, con un aumento resultante en la frecuencia cardíaca
centros superiores de control neural.26 Los reflejos intrín- y la vasoconstricción inducida por mecanismos simpáticos
secos, incluidos los reflejos barorreceptor y quimiorrecep- que eleva la resistencia vascular periférica. Los barorrecep-
tor, responden a estímulos que se originan en el sistema tores de baja presión, que se encuentran en las venas sisté-
circulatorio y son esenciales para la regulación rápida y a micas grandes, vasos pulmonares y paredes de la aurícula
corto plazo de la presión arterial. Los reflejos extrínsecos y ventrículo derechos del corazón, tienen efectos circulato-
median la respuesta cardiovascular a estímulos que se origi- rios y renales. Pueden producir cambios en la secreción de
nan fuera del sistema cardiovascular. Las vías neurales para vasopresina (ADH, de antidiuretic hormone), lo que tiene
estas reacciones son más difusas y sus respuestas son menos efectos profundos en la retención de sal y agua.
consistentes que las de los reflejos intrínsecos. Muchas de Los quimiorreceptores arteriales son células que con-
estas respuestas se canalizan a través del hipotálamo, que trolan el contenido de oxígeno, dióxido de carbono e
tiene una función esencial en el control de las respuestas del hidrógeno en la sangre. Se encuentran en los cuerpos
sistema nervioso simpático. carotídeos, que están en la bifurcación de ambas caró-
Los barorreceptores son receptores sensibles a la pre- tidas primitivas, y en los cuerpos aórticos de la aorta
sión situados en las paredes de los vasos sanguíneos y el (v. fig. 18-14).26 Por su localización, estos quimiorrecep-
corazón. Pueden clasificarse como barorreceptores de alta tores siempre están en contacto estrecho con la sangre
presión y baja presión, con base en el tipo de vasos sanguí- arterial. Aunque la función principal de los quimiorre-
neos en el que se localizan. Los barorreceptores carotídeos ceptores es regular la ventilación, también se comunican
y aórticos de alta presión se localizan en posiciones estraté- con los centros cardiovasculares en el tronco del encéfalo
gicas entre el corazón y el cerebro (fig. 18-14). Responden y pueden inducir vasoconstricción generalizada. Siempre
a cambios en el estiramiento de la pared vascular mediante que la presión arterial cae por debajo de un nivel crítico,
el envío de impulsos a los centros cardiovasculares en el se estimulan los quimiorreceptores por el descenso en el
tronco del encéfalo para realizar las modificaciones apro- aporte de oxígeno y la acumulación de dióxido de car-

COMPRENSIÓN Determinantes de la presión

La presión arterial, que es la fuerza que mueve la sangre por el sistema arterial, refleja
la contracción y la relajación intermitentes del ventrículo izquierdo. Depende de 1) las
propiedades del sistema arterial y los factores que las mantienen y 2) los componentes
sistólicos y 3) diastólicos de la presión arterial. Estos factores incluyen el volumen
sanguíneo, las propiedades elásticas de los vasos, el gasto cardíaco y la resistencia
vascular periférica.
1 Regulación de la presión arterial. La

presión arterial representa la fuerza que dis-
120
tribuye la sangre por los capilares del cuerpo. Sistólica
Presión arterial (mm Hg)

La aorta y las arterias grandes tienen elastina
abundante en sus paredes, lo que les permite
estirarse y almacenar energía durante la sís- 80
tole ventricular, con recuperación durante
la diástole. Las arteriolas, que son los com- Diastólica
ponentes terminales del sistema arterial, sir-
ven como vasos de resistencia que regulan 40
la presión arterial mediante el control de la
distribución de sangre a los lechos capilares.
Las propiedades elásticas de la aorta y las
0
arterias grandes, junto con las propiedades
de alta resistencia de las arteriolas, permi-
ten que el sistema arterial actúe como un filtro
que convierte el flujo intermitente generado
por el corazón en un flujo continuo en los
Aorta
Arterias
Arteriolas
Capilares
Vénulas
Venas
Vena cava
capilares. El sistema venoso de baja presión
recoge la sangre de los capilares y la retorna
al corazón, lo que mantiene el gasto cardíaco
necesario para conservar la presión arterial.
Resistencia
2 Presión sistólica. La presión arterial sis- Aorta
periférica
tólica refleja la cantidad de sangre (volumen Sistólica

de eyección) que se expulsa del corazón con
cada latido, la velocidad y la fuerza con la 240
que se expulsa, y la elasticidad o adaptabi- 220
250
lidad de la aorta y las arterias grandes. La 230
sangre que se expulsa del corazón durante 200
210
la sístole no se mueve de manera directa 180
170
por la circulación, sino que una parte consi- 160
Aurícula
derable del volumen de eyección se almacena 140
150
izquierda
en las arterias grandes. Como las paredes de 130
estos vasos son elásticas, pueden estirarse 120
110
para recibir un gran volumen de sangre sin 100
90
que haya un cambio apreciable en la presión. 80
La presión sistólica a menudo aumenta con 60
70
el envejecimiento porque la aorta y las arte- 50
rias grandes pierden su elasticidad y se vuelven 40
30
más rígidas. 20
10
Ventrículo
izquierdo

arterial
Resistencia
periférica
3 Presión diastólica. La presión arte- Aorta
rial diastólica refleja el cierre de la válvula
aórtica, la energía que se almacenó en Diastólica
las fibras elásticas de las arterias grandes
durante la sístole y la resistencia al flujo 240
desde las arteriolas hacia los capilares. El 220
250
cierre de la válvula aórtica al principio de 230

la diástole y la recuperación de las fibras 200
elásticas de la aorta y las arterias grandes 180
210
mantienen el impulso anterógrado de la 170

sangre, aunque el corazón no bombee. 160
Aurícula
Estos efectos, casi exclusivos de los vasos 150
izquierda
140
elásticos, convierten el flujo sistólico dis- 130
continuo en la aorta ascendente en un 120
flujo continuo en las arterias periféricas. 110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Ventrículo
izquierdo

bono y iones de hidrógeno. Las personas con enfermedad Luego, la angiotensina I se convierte en angiotensina II.
pulmonar crónica pueden desarrollar hipertensión sisté- Esta conversión ocurre casi por completo en los vasos
mica y pulmonar por hipoxemia (v. cap. 23). Las perso- pequeños de los pulmones y está catalizada por una
nas con apnea del sueño también pueden experimentar enzima llamada enzima convertidora de la angioten-
un aumento de la presión arterial por la hipoxemia que sina, presente en el endotelio de los vasos pulmonares.
se produce durante los períodos de apnea. Aunque la angiotensina II cuenta con una vida media de
sólo unos minutos, la renina persiste en la circulación
Mecanismos humorales. El control humoral de la durante 30-60 min y continúa la síntesis de angioten-
presión arterial se realiza por varios mecanismos, entre sina II durante este tiempo.
los cuales se incluye el sistema renina-angiotensina-al- La angiotensina II participa en la regulación de la
dosterona y la vasopresina.26 Otras sustancias, como la presión arterial a corto y largo plazo. Es un vasocons-
adrenalina, un neurotransmisor simpático liberado de trictor potente, sobre todo de las arteriolas y en menor
la glándula suprarrenal, producen un aumento directo medida también de las venas. La constricción de las
en la frecuencia cardíaca, la contractilidad del corazón arteriolas aumenta la resistencia vascular periférica, lo
y el tono vascular. que contribuye a la regulación de la presión arterial a
El sistema renina-angiotensina-aldosterona tiene un corto plazo. La angiotensina II también reduce la excre-
papel central en la regulación de la presión arterial. La ción de sodio porque incrementa su reabsorción en los
renina es una enzima que se sintetiza, almacena y libera túbulos proximales de los riñones. Una segunda función
en las células yuxtaglomerulares de los riñones como importante de la angiotensina II es la estimulación de la
respuesta a un aumento de la actividad del sistema ner- secreción de aldosterona en las glándulas suprarrenales,
vioso simpático o a un descenso de la presión arterial, lo que contribuye a la regulación a largo plazo de la pre-
del volumen de líquido extracelular o de la concentra- sión arterial mediante el aumento de la retención renal
ción extracelular de sodio.26 La mayor parte de la renina de sal y agua.
que se libera sale de los riñones y entra en el torrente La vasopresina, también conocida como hormona
sanguíneo, donde ejerce su acción enzimática para con- antidiurética (ADH), se libera de la hipófisis posterior
vertir una proteína plasmática circulante inactiva lla- como respuesta al descenso del volumen sanguíneo y de
mada angiotensinógeno en angiotensina I (fig. 18-15). la presión arterial, al aumento en la osmolalidad de los

Nervio glosofaríngeo
Líquido extracelular
Nervio Presión arterial
vago
Células
Cuerpo Angiotensinógeno
carotídeo yuxtaglomerulares
del riñón
Seno Renina
carotídeo
Arteria
Angiotensina I
carótida
primitiva
Enzima
Arteria convertidora
braquiocefálica
Pulmones
Cayado
aórtico
Angiotensina II
Corteza
suprarrenal
Arteriolas
FIGURA 18-14. Localización e inervación de los
barorreceptores del cayado aórtico y el seno carotídeo, y de los
quimiorreceptores del cuerpo carotídeo
Aldosterona Vasoconstricción de
arteriolas sistémicas
líquidos corporales y a otros estímulos.26 Las acciones anti-
diuréticas de la vasopresina se explican en el capítulo 8. Esta Reabsorción
hormona tiene un efecto vasoconstrictor directo, sobre todo renal de sodio
en los vasos de la circulación esplácnica que irriga las vísce-
ras abdominales. Sin embargo, los aumentos prolongados de
Presión arterial
la vasopresina no pueden mantener la elevación de la pre-
sión arterial, y la vasopresina no intensifica la hipertensión
producida por hormonas que causan retención de sodio ni Volumen vascular y
por otras sustancias vasoconstrictoras. Se ha sugerido que la presión arterial
vasopresina desempeña una función permisiva en la hiper-
tensión mediante sus propiedades para retener agua o como
neurotransmisor que modifica la función del SNA. FIGURA 18-15. Control de la presión arterial por el sistema
renina-angiotensina-aldosterona. La renina convierte, por
acción enzimática, la proteína plasmática angiotensinógeno
Regulación a largo plazo en angiotensina I; la enzima convertidora de la angiotensina
Los mecanismos a largo plazo, encargados de la regulación transforma en los pulmones la angiotensina I en angioten-
horaria, diaria, semanal y mensual de la presión arterial, se sina II; la angiotensina II produce vasoconstricción y aumenta
desarrollan sobre todo en los riñones y su función reguladora la retención de sal y agua mediante una acción directa en los
riñones y un incremento de la secreción de aldosterona en la
del volumen del líquido extracelular.26 Estos mecanismos
corteza suprarrenal
actúan en gran medida mediante la regulación de la presión
arterial alrededor de un punto de equilibrio, que representa
la presión normal para un individuo determinado. Por consi-
guiente, cuando el cuerpo contiene demasiado líquido extra- renal a menudo se alteran de tal forma que el punto de equi-
celular, la presión arterial se eleva y aumenta la velocidad con librio para la regulación de la presión arterial se mantiene en
la que se excreta agua (diuresis por presión) y sodio (natriu- un nivel más alto de eliminación de sodio y agua.
resis por presión) por vía renal.26,27 Cuando la presión arterial Existen dos mecanismos generales por los que un aumento
vuelve a su punto de equilibrio, la excreción de agua y sodio del volumen puede elevar la presión arterial. Uno es por efecto
retorna a la normalidad. Una caída de la presión arterial por directo en el gasto cardíaco y el otro es indirecto, como resul-
descenso del volumen extracelular tiene el efecto contrario. tado de la autorregulación del flujo sanguíneo y su efecto en
En personas con hipertensión, los mecanismos de control la resistencia vascular periférica. Hay mecanismos autorre-

guladores que participan en la distribución del flujo sanguí- silla (no en la mesa de exploración), con los pies sobre
neo a los diversos tejidos del cuerpo según sus necesidades el suelo y el brazo apoyado a nivel del corazón.28 Deben
metabólicas (v. cap. 17). Cuando el flujo sanguíneo local registrarse las presiones sistólica y diastólica.
en un lecho tisular específico es excesivo, los vasos sanguí-
neos locales se constriñen; cuando el flujo es insuficiente,
los vasos sanguíneos se dilatan. En situaciones de aumento Hipertensión
del volumen del líquido extracelular e incremento conse-
cuente en el gasto cardíaco, todos los tejidos corporales se Es probable que la hipertensión, o presión arterial elevada,
exponen al mismo aumento del flujo. Esto causa una cons- sea el más frecuente de todos los problemas de salud en
tricción generalizada de las arteriolas y un incremento de los adultos, y es el principal factor de riesgo para trastor-
la resistencia vascular periférica (y de la presión arterial). nos cardiovasculares. Afecta a cerca de 50 millones de
El papel de los riñones en la regulación a largo plazo de personas en Estados Unidos y a casi mil millones en todo
la presión arterial se subraya por el hecho de que muchos el mundo.29 En la Unión Americana, la hipertensión es más
fármacos antihipertensivos ejercen su efecto reductor de la frecuente en los hombres jóvenes que en las mujeres jóve-
presión arterial mediante un aumento de la eliminación de nes, en las personas de raza negra que en los blancos, en
sodio y agua. los sujetos de grupos socioeconómicos desfavorecidos
y en los ancianos. Los hombres tienen cifras más altas
de presión arterial que las mujeres hasta la menopausia,
Medición de la presión arterial momento a partir del cual las mujeres pierden rápidamente
su protección. La prevalencia de hipertensión aumenta con
El diagnóstico de los trastornos de la presión arterial se la edad. Por lo tanto, puede esperarse que el problema de la
facilita con las mediciones de ésta, que deben hacerse con hipertensión se vuelva aún mayor con el envejecimiento de
un esfigmomanómetro bien calibrado. La exactitud de las la generación de los baby-boomers.
mediciones requiere que quien las realice esté bien entre- La hipertensión a menudo se divide en primaria y
nado para medir la presión arterial, que el equipo cuente secundaria. En la hipertensión primaria, o esencial, la ele-
con el mantenimiento adecuado y que el manguito sea apro- vación crónica de la presión arterial ocurre sin evidencia
piado para el tamaño del brazo.28 Su anchura debe ser de de otros trastornos; esta forma representa casi el 90 % de
al menos el 40 % del perímetro del brazo, y la longi- los casos de hipertensión.30 En la hipertensión secunda-
tud de al menos el 80 % de dicho perímetro. El uso de ria, el aumento de la presión arterial es resultado de algún
un manguito demasiado pequeño puede derivar en una otro trastorno, como una enfermedad renal.
sobrestimación de la presión arterial. Esto se debe a que La hipertensión se diagnostica cuando la presión sistó-
el manguito demasiado pequeño produce una distribución lica se mantiene por encima de 140 mm Hg o la presión
desigual de la presión en el brazo, por lo que se necesita diastólica es de 90 mm Hg o más.29 Además, la hiperten-
una presión más alta en el manguito para ocluir el flujo sión se subdivide en etapas 1 y 2, según las mediciones
sanguíneo. De igual manera, el uso de un manguito dema- de la presión arterial sistólica y diastólica (cuadro 18-4).
siado grande puede derivar en una subestimación de la Una presión sistólica menor de 120 mm Hg y una dias-
presión arterial. Las lecturas deben hacerse cuando la per- tólica inferior a 80 mm Hg son normales; las presiones
sona se encuentre relajada y haya reposado al menos 5 min, sistólicas entre 120 y 139 mm Hg, y las diastólicas entre 80
sin haber fumado ni ingerido cafeína en los 30 min pre- y 89 mm Hg, se consideran prehipertensión. Los objetivos
vios. Es necesario hacer al menos dos mediciones en cada para la presión arterial en los adultos con diabetes mellitus
ocasión, en el mismo brazo, con el sujeto sentado en una se redujeron a menos de 130/80 mm Hg.31 Una sola lectura
CUADRO 18-4 Clasificación de la presión arterial para adultos y recomendaciones de seguimiento

Clasificación de la Presión arterial Presión arterial Recomendaciones de seguimiento para la
presión arterial sistólica (mm Hg) diastólica (mm Hg) presión arterial inicial*,†
Normal < 120 Y < 80 Revisar de nuevo en 2 años

Prehipertensión 120-139 o 80-89 Revisar de nuevo en 1 año†
Hipertensión en etapa 1 140-159 o 90-99 Confirmar en 2 meses‡
Hipertensión en etapa 2 ≥ 160 o ≥ 100 Evaluar o referir para atención antes de 1 mes
Para aquéllos con cifras más altas (>180/
110 mm Hg), evaluar y tratar de inmediato o
antes de 1 semana, según la situación clínica y
las complicaciones
*
Presión arterial inicial: si las categorías sistólica y diastólica son distintas, seguir las recomendaciones para el
seguimiento más corto (p. ej., 160/86 mm Hg debe evaluarse o referirse a un centro de atención antes de 1 mes).
†
Presión arterial de seguimiento: modificar el programa de seguimiento según información fiable sobre
mediciones anteriores de la presión arterial, otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedad de órgano diana.
Asesorar sobre modificaciones del estilo de vida.
‡
Modificado de National Heart, Lung, and Blood Institute. The Seventh Report of the National Committee on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NIH publication No. 04-5230. Bethesda, MD:
National Institutes of Health; 2004

elevada de la presión arterial no es suficiente para hacer el Otro factor que parece contribuir a la hipertensión es
diagnóstico de hipertensión. Por el contrario, el diagnós- la resistencia a la insulina y la hiperglucemia resultante
tico depende de una serie de mediciones, ya que las lecturas en personas con diabetes.36 Este conjunto de factores de
varían de una ocasión a otra. riesgo cardiovascular se denomina síndrome de resistencia
La hipertensión sistólica se ha definido como una pre- a la insulina, síndrome cardiometabólico o síndrome meta-
sión sistólica de 140 mm Hg o más con una presión diastólica bólico (v. cap. 33).
menor de 90 mm Hg.29 Antes se consideraba que la hiper-
tensión diastólica implicaba un mayor riesgo de eventos Factores de riesgo del estilo de vida. Los factores del
cardiovasculares que la sistólica. Sin embargo, cada vez estilo de vida pueden contribuir al desarrollo de hipertensión
hay más evidencia de que la presión arterial sistólica ele- mediante interacción con otros factores de riesgo. Estos ras-
vada es al menos tan importante, si no más, que la hiper- gos del estilo de vida incluyen consumo alto de sal, consumo
tensión diastólica.32 Hay dos aspectos de la hipertensión excesivo de energía y obesidad, y consumo excesivo de alco-
que confieren un mayor riesgo de eventos cardiovasculares: hol. Aunque el estrés puede producir un aumento agudo de
uno es la elevación real de la presión sistólica y el otro es la presión arterial, hay menos evidencia que lo vincule con
el incremento desproporcionado en la presión del pulso. sus incrementos crónicos. El tabaquismo y una dieta alta en
Las presiones elevadas durante la sístole favorecen el desa- grasas saturadas y colesterol, si bien no se identifican como
rrollo de hipertrofia ventricular izquierda, un aumento en factores de riesgo primarios para la hipertensión, son fac-
las demandas miocárdicas de oxígeno y, finalmente, insufi- tores de riesgo independientes para cardiopatía coronaria
ciencia cardíaca izquierda. Al mismo tiempo, la reducción y deben evitarse.
absoluta o relativa de la presión diastólica es un fac- Desde hace tiempo se sospecha que el aumento en el con-
tor limitante en la perfusión coronaria, ya que ésta es sumo de sal es un factor etiológico en el desarrollo de la
mayor durante la diástole. El incremento de la presión hipertensión, aunque se desconoce exactamente cómo.37,38
del pulso causa mayor estiramiento de las arterias, lo Es posible que la sal induzca un aumento del volumen
que lesiona los elementos elásticos del vaso y predispone a sanguíneo, aumente la sensibilidad de los mecanismos
aneurismas y desarrollo de lesión de la íntima que conduce cardiovasculares o renales a las influencias del sistema
a aterosclerosis y trombosis. nervioso simpático, o ejerza su efecto por algún otro meca-
nismo, como el sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Cualquiera que sea el mecanismo, muchos estudios han
Hipertensión primaria (esencial) mostrado que la reducción del consumo de sal puede dis-
minuir la presión arterial.
Hipertensión esencial (primaria) es el término que se aplica
El exceso de peso a menudo se relaciona con hiperten-
a la hipertensión para la que no puede identificarse una
sión. Se ha sugerido que la distribución de grasa podría
causa. Aunque las causas de la hipertensión esencial se desco-
ser un indicador más importante del riesgo de hiper-
nocen, se han implicado distintos factores orgánicos y de
tensión que el sobrepeso real. El cociente cintura-ca-
estilo de vida, ya sea de forma individual o en conjunto.
dera suele usarse para diferenciar la obesidad central o
superior, con células adiposas localizadas en el abdomen
Factores de riesgo orgánicos. Los factores de riesgo y las vísceras, de la obesidad periférica o inferior, con
orgánicos, constitucionales o congénitos incluyen los ante- depósitos adiposos en nalgas y piernas (v. cap. 10).39,40
cedentes familiares de hipertensión, la procedencia étnica Parece que la grasa abdominal o visceral es más resis-
y los aumentos en la presión arterial relacionados con el tente a la insulina que la depositada sobre los glúteos y
envejecimiento.29,33 La inclusión de la herencia como factor las piernas. Los mecanismos implicados en la hiperten-
contribuyente en el desarrollo de hipertensión está respal- sión relacionada con la obesidad son complejos e invo-
dada por el hecho de que esta enfermedad es más frecuente lucran múltiples sistemas orgánicos; incluyen aumento
en las personas con antecedentes familiares de hipertensión. de la activación del sistema nervioso simpático, mayor
Aunque al parecer la predisposición heredada no depende actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona y
de otros factores de riesgo, cuando éstos existen, es posible resistencia a la insulina.40 Las evidencias más recientes
que el riesgo sea aditivo. La hipertensión no sólo es más fre- indican que la leptina, una hormona derivada del adipo-
cuente en las personas de raza negra que en los caucásicos, cito, podría representar un vínculo entre la adiposidad
sino que también es más grave, tiende a aparecer a menor y el aumento en la actividad simpática cardiovascular.
edad y a menudo no se trata con la prontitud o intensidad Aparte de su efecto en el apetito y el metabolismo, se
necesarias.34 Las personas de raza negra tienden a experi- cree que la leptina actúa en el hipotálamo para aumen-
mentar más lesión cardiovascular y renal con cualquier valor tar la presión arterial mediante la activación del sistema
de presión. nervioso simpático.40 Las concentraciones altas de áci-
Se sabe que la maduración y el crecimiento causan dos grasos circulantes en las personas obesas también
aumentos predecibles en la presión arterial. Por ejemplo, la parecen participar en la activación del sistema nervioso
presión arterial en el recién nacido es de aproximadamente simpático. Además, hay investigaciones que apoyan la
50 mm Hg la sistólica y 40 mm Hg la diastólica.35 Luego, activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona a
la presión arterial aumenta con el crecimiento físico hasta través del angiotensinógeno derivado de los adipocitos,
un valor sistólico de 78 mm Hg a los 10 días de edad y de así como la capacidad del tejido adiposo para aumentar
120 mm Hg al final de la adolescencia. La presión diastó- la concentración de aldosterona mediante la síntesis de
lica aumenta hasta los 50 años de edad y luego disminuye factores que inducen la producción de esta hormona.40
desde la sexta década en adelante, mientras que la presión El consumo regular de alcohol participa en el desarrollo
sistólica continúa en aumento con la edad.35 de la hipertensión.41 El efecto se observa con distintos

tipos de bebidas alcohólicas, en hombres y mujeres, y en Se decriben dos tipos principales de enfermedad reno-
diversos grupos étnicos. Uno de los primeros informes vascular: 1) aterosclerosis de la parte proximal de la arte-
del vínculo entre el consumo de alcohol y la hiperten- ria renal y 2) displasia fibromuscular, una enfermedad
sión proviene del estudio Oakland-San Francisco Kaiser vascular no inflamatoria que afecta a las arterias renales
Permanente Medical Care Program, que relacionó los y sus ramas.44,45 La estenosis aterosclerótica de la arteria
patrones conocidos de consumo de alcohol con la pre- renal representa el 70-90 % de los casos y se ve más a
sión arterial en 84 000 personas.42 Este estudio reveló que menudo en ancianos, en especial en aquéllos con diabetes,
el consumo regular de tres o más bebidas al día aumenta el enfermedad oclusiva aortoilíaca, enfermedad coronaria o
riesgo de hipertensión. Las presiones sistólicas resultaron hipertensión.44 La displasia fibromuscular es más frecuente
notablemente más afectadas que las diastólicas. La pre- en las mujeres y tiende a presentarse a edades más tempra-
sión arterial mejora o regresa a la normalidad cuando se nas, a menudo en la tercera década de la vida.45 Es posible
disminuye o elimina el consumo de alcohol. que participen factores genéticos, y la incidencia tiende a
aumentar con factores de riesgo como el tabaquismo y
Hipertensión secundaria la hiperlipidemia.
La hipertensión secundaria, que describe la elevación de Las pruebas diagnósticas para la hipertensión reno-
la presión arterial debida a otra enfermedad, representa el vascular pueden incluir estudios que valoran la función
5-10 % de los casos de hipertensión.43 A diferencia de la renal general, pruebas fisiológicas para estudiar el sistema
hipertensión esencial, muchos de los trastornos que cau- renina-angiotensina-aldosterona, pruebas de perfusión para
san hipertensión secundaria pueden corregirse o curarse evaluar el flujo sanguíneo renal y pruebas de imagen con
con cirugía o tratamiento médico específico. La hiperten- el objetivo de identificar estenosis de la arteria renal.44 La
sión secundaria tiende a encontrarse en personas menores arteriografía renal se mantiene como la prueba definitiva
de 30 años y mayores de 50. Entre las causas más frecuen- para la identificación de una arteriopatía renal. La ecogra-
tes están la enfermedad renal (hipertensión renovascular), fía dúplex, la TC con medio de contraste y la angiografía
trastornos de la corteza suprarrenal, feocromocitoma y por RM son otras herramientas que pueden usarse para
coartación aórtica. Los anticonceptivos orales también detectar hipertensión renovascular.44
están implicados como causa de hipertensión secundaria. El objetivo del tratamiento para la hipertensión renal es
Asimismo, la cocaína, las anfetaminas y otras drogas ile- controlar la presión arterial y estabilizar la función renal.
gales pueden causar hipertensión significativa, lo mismo Está demostrado que la angioplastia o revascularización
que los fármacos simpaticomiméticos (descongestivos, son medidas terapéuticas efectivas a largo plazo para este
anorexígenos), la eritropoyetina y el regaliz (incluidos problema. Pueden usarse inhibidores de la enzima conver-
algunos tabacos de mascar con regaliz como ingrediente). tidora de angiotensina (ECA) en el tratamiento médico
La apnea obstructiva del sueño es un factor de riesgo de la estenosis renal. Sin embargo, estos fármacos deben
independiente para hipertensión secundaria. administrarse con cautela por su capacidad para producir
hipotensión marcada y disfunción renal.
Hipertensión de origen renal. Con el papel dominante
de los riñones en la regulación de la presión arterial, no es Trastornos de las hormonas corticosuprarrenales. Las
sorprendente que la principal causa individual de hiper- concentraciones elevadas de hormonas corticosuprarrena-
tensión secundaria sea la enfermedad renal. La mayoría les también pueden causar hipertensión. El hiperaldoste-
de los trastornos renales agudos inducen un descenso en la ronismo primario (producción excesiva de aldosterona
formación de orina, retención de sal y agua, e hipertensión. por hiperplasia o adenoma corticosuprarrenal) y las con-
Incluyen la glomerulonefritis aguda, la insuficiencia renal centraciones excesivas de glucocorticoides (enfermedad o
aguda y la obstrucción aguda de vías urinarias. La hiper- síndrome de Cushing) tienden a elevar la presión arterial
tensión también es frecuente entre personas con pielone- (v. cap. 32).30,46 Estas hormonas facilitan la retención renal
fritis crónica, nefropatía poliquística, nefropatía diabética de sodio y agua, y es probable que la hipertensión que
y nefropatía en fase terminal, por cualquier causa. En los acompaña al exceso de cualquiera de estas hormonas se
ancianos, la hipertensión de inicio agudo a menudo se rela-
relacione con este factor. En pacientes con hiperaldoste-
ciona con aterosclerosis de los vasos sanguíneos renales.
ronismo primario, una dieta restringida en sal a menudo
La hipertensión renovascular se refiere a la causada por
produce un descenso de la presión arterial. Como la aldos-
el descenso del flujo sanguíneo renal, con activación del
mecanismo renina-angiotensina-aldosterona. Es la causa terona actúa en el túbulo renal distal, donde aumenta la
más frecuente de hipertensión secundaria: representa el absorción de sodio a cambio de la eliminación urinaria de
1-2 % de todos los casos de hipertensión.44 El flujo sanguí- potasio, las personas con hiperaldosteronismo casi siem-
neo renal reducido por la enfermedad hace que el riñón pre tienen concentraciones bajas de potasio. Las pruebas
afectado libere cantidades excesivas de renina, lo que de detección del hiperaldosteronismo primario incluyen la
aumenta la concentración circulante de angiotensina II. cuantificación de la aldosterona plasmática y de la activi-
A su vez, la angiotensina II actúa como vasoconstrictor dad de la renina plasmática. La TC y la RM se usan para
para incrementar la resistencia vascular periférica y como localizar la lesión. Las personas con adenomas solitarios
estímulo para elevar la concentración de aldosterona, con suelen someterse a tratamiento quirúrgico. Los diuréticos
retención renal de sodio como consecuencia. Puede haber ahorradores de potasio, como la espironolactona, que es
compromiso de uno o ambos riñones. Cuando está afec- un antagonista de la aldosterona, se utilizan con frecuen-
tada la arteria renal de un solo lado, el riñón no afectado cia en el tratamiento médico de las personas con hiperpla-
se somete a los efectos nocivos de la presión arterial alta. sia bilateral.

Feocromocitoma. Los feocromocitomas son tumores Anticonceptivos orales. Es probable que el uso de anti-
raros, secretores de catecolaminas de las células croma- conceptivos orales sea la causa más frecuente de hiper-
fines suprarrenales.30 Se pueden presentar a cualquier tensión secundaria en las mujeres jóvenes. Aquéllas que
edad, incluyendo la infancia, pero son poco frecuentes tomen estos fármacos deben medirse la presión arterial
después de los 60 años de edad. Pueden producirse como con regularidad.30 La causa del aumento de la presión
parte de síndromes hereditarios, pero la mayoría son arterial se desconoce en gran medida, aunque se ha sugerido
esporádicos. Entre los tumores esporádicos, cerca del la expansión de volumen como causa probable porque
10 % son malignos.46 los estrógenos y las progesteronas sintéticos usados en
Como las células de la médula suprarrenal, las células estas preparaciones inducen la retención de sodio. Varios
tumorales de un feocromocitoma producen y secretan las anticonceptivos contienen cantidades y combinaciones dife-
catecolaminas adrenalina y noradrenalina. La hiperten- rentes de estrógenos y progestágenos, y estas diferencias
sión es resultado de la liberación masiva de estas cate- podrían contribuir a la presencia de hipertensión en algu-
colaminas. Su liberación puede ser paroxística más que nas mujeres pero no en otras. Por fortuna, la hipertensión
continua, y causa episodios periódicos de cefaleas, trans- vinculada con anticonceptivos orales suele desaparecer
piración excesiva y palpitaciones. La cefalea es el síntoma
cuando se suspenden, si bien pueden pasar hasta 3 meses
más frecuente y puede ser muy intensa. Con menor fre-
para que esto ocurra. Sin embargo, en algunas mujeres la
cuencia se informa nerviosismo, temblor, palidez facial,
presión arterial no se normaliza y es probable que estén
debilidad, fatiga y pérdida de peso. Son típicas las gran-
en riesgo de desarrollar hipertensión. El riesgo de com-
des variaciones en la presión arterial entre los episodios.
Los métodos diagnósticos incluyen pruebas urinarias plicaciones cardiovasculares relacionadas con la hiperten-
y sanguíneas para catecolaminas y sus metabolitos, e sión se encuentra sobre todo en las mayores de 35 años y
imágenes por TC y RM para localizar los tumores y sus en las que fuman.
posibles metástasis. El tratamiento de elección es la extir-
pación quirúrgica del tumor o los tumores. Si el tumor Lesión de órganos diana
es imposible de extirpar, se pueden utilizar fármacos que La hipertensión casi siempre es un trastorno sintomá-
bloquean la actividad o la síntesis de catecolaminas. tico. Cuando hay síntomas, por lo general se relacio-
Cuando los feocromocitomas se diagnostican y tratan de nan con los efectos crónicos de la hipertensión en otros
manera correcta, son curables; por el contrario, cuando sistemas orgánicos, los llamados órganos diana, como
no son diagnosticados o se tratan de manera inadecuada,
los riñones, el corazón, los ojos y los vasos sanguíneos
pueden ser mortales.30-46
(esquema 18-2).29 La morbilidad y la mortalidad excesi-
vas generadas por la hipertensión son progresivas en el
Coartación aórtica. La coartación de la aorta es un
intervalo completo de presiones sistólicas y diastólicas, y
trastorno congénito en el que existe un estrechamiento
o constricción de esta arteria.47 En la forma adulta de las lesiones de órgano diana varían mucho entre personas
coartación aórtica, el estrechamiento casi siempre es dis- con similares grados de hipertensión.
tal al origen de las arterias subclavias (v. cap. 19). La La hipertensión es un factor de riesgo mayor para
expulsión de un gran volumen de eyección a una aorta aterosclerosis; predispone a todos los trastornos car-
estrechada incrementa la presión arterial sistólica y el diovasculares, como enfermedad coronaria, insuficien-
flujo sanguíneo a la parte superior del cuerpo. La presión cia cardíaca, ictus y arteriopatía periférica. El riesgo de
en las extremidades inferiores puede ser normal, aunque enfermedad coronaria e ictus depende en gran medida
con frecuencia es baja. Se ha sugerido que el aumento de otros factores de riesgo, como obesidad, tabaquismo
del gasto cardíaco y el mantenimiento de la presión arte- y elevación del colesterol. En estudios clínicos, el trata-
rial en la parte inferior del cuerpo se logran mediante miento antihipertensivo se relaciona con descensos en la
el mecanismo de renina-angiotensina-aldosterona como incidencia de ictus de 30-40 % en promedio; de infarto de
respuesta al descenso del flujo sanguíneo renal.
La coartación aórtica debe considerarse como causa
de hipertensión secundaria en personas jóvenes con ele- ESQUEMA 18-2 Lesiones de órgano diana
vación de la presión arterial. Como en la coartación la Corazón
capacidad aórtica está disminuida, casi siempre hay un ■ Hipertrofia ventricular izquierda
aumento notable de la presión (medida en los brazos) ■ Angina o infarto de miocardio previo
durante el ejercicio, cuando el volumen de eyección y la ■ Antecedente de revascularización coronaria
frecuencia cardíaca se intensifican. La presión del pulso ■ Insuficiencia cardíaca
en las piernas casi siempre se estrecha y los pulsos femo- Cerebro

rales son débiles. Es importante medir la presión arterial ■ Ictus o ataque isquémico transitorio
en ambos brazos y una pierna cuando se sospecha coar- Enfermedad renal crónica
tación aórtica. Una presión en los brazos de 20 mm Hg Vasculopatía periférica
o más por encima de la medida en las piernas sugiere Retinopatía
coartación aórtica.
El tratamiento consiste en reparación quirúrgica o Del National Heart, Lung, and Blood Institute. The Seventh
angioplastia con balón. Aunque esta última es una forma Report of the National Committee on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure. Publication No. 03–5233.
terapéutica relativamente reciente, se ha usado en niños Bethesda, MD: National Institutes of Health; 2003
y adultos con buenos resultados. Sin embargo, hay pocos
datos sobre el seguimiento a largo plazo.

miocardio de 20-25 %; y de insuficiencia cardíaca, más la presión arterial de la persona fuera del consultorio
del 50 %.29 médico y sobre su respuesta al tratamiento. La medición
La hipertensión aumenta la carga de trabajo del ven- personal en el hogar ayuda a detectar la “hipertensión de
trículo izquierdo porque incrementa la presión contra bata blanca”, un trastorno en el cual la presión arterial se
la cual debe bombear el corazón cuando expulsa san- eleva de manera constante en el consultorio del médico,
gre hacia la circulación sistémica.30 Conforme la carga pero es normal en otras situaciones; puede usarse para
de trabajo del corazón aumenta, la pared ventricular valorar la respuesta al tratamiento antihipertensivo;
izquierda se hipertrofia para compensar el incremento de motiva el cumplimiento de los regímenes terapéuticos; y
la presión. A pesar de esta ventaja adaptativa, la hipertro- podría reducir los costos de atención a la salud.29,30
fia ventricular izquierda es un factor de riesgo mayor para El objetivo principal del tratamiento para la hiper-
enfermedad coronaria, arritmias cardíacas, muerte súbita tensión es alcanzar y mantener una presión arterial por
e insuficiencia cardíaca congestiva. La hipertrofia ven- debajo de 140/90 mm Hg, con la finalidad de prevenir la
tricular izquierda revierte con tratamiento. La regresión se morbilidad y la mortalidad. En personas con hipertensión
relaciona más con el descenso de la presión sistólica y no y diabetes o enfermedad renal, el objetivo de presión arte-
parece reflejar el tipo particular de fármaco usado. rial es inferior a 130/80 mm Hg. Los métodos terapéuti-
La hipertensión crónica puede ocasionar nefroescle- cos incluyen modificación del estilo de vida y, cuando es
rosis, una causa frecuente de enfermedad renal crónica necesario, fármacos para reducir y mantener la presión
(v. cap. 25). La nefropatía hipertensiva es más habitual arterial en el intervalo óptimo.29
en las personas de raza negra que en los caucásicos. La
hipertensión también tiene un papel importante para Modificaciones del estilo de vida. Está demostrado
acelerar la evolución de otros tipos de enfermedad renal, que los cambios en el estilo de vida reducen la presión
sobre todo de la nefropatía diabética. Por el riesgo de arterial, intensifican los efectos de los fármacos antihiper-
nefropatía diabética, la American Diabetes Association tensivos y previenen el riesgo cardiovascular. Los princi-
recomienda que los diabéticos mantengan la presión arte- pales cambios en el estilo de vida con efecto demostrado
rial por debajo de 130/80 mm Hg (v. cap. 33).31 en la presión arterial incluyen pérdida de peso en los
La demencia y las alteraciones cognitivas son más fre- sujetos con sobrepeso u obesidad, actividad física regu-
cuentes en las personas hipertensas.29 La hipertensión, en lar, disminución del consumo de sodio y limitación del
especial la sistólica, es un factor de riesgo mayor para consumo de alcohol a no más de dos bebidas al día para
accidente cerebrovascular isquémico y hemorragia intra- la mayoría de los hombres y a una para las mujeres y
cerebral (v. cap. 37).30 El estrechamiento y la esclerosis personas de poco peso.48
de las pequeñas arterias que penetran en las regiones
subcorticales del cerebro son hallazgos frecuentes en Tratamiento farmacológico. La decisión de iniciar
la necropsia de personas con hipertensión crónica.29 Se tratamiento farmacológico se basa en la gravedad de
cree que estos cambios contribuyen a hipoperfusión, pér- la hipertensión, la presencia de enfermedad de órganos
dida de la autorregulación del flujo sanguíneo y lesión en diana y la existencia de otros trastornos y factores de
la barrera hematoencefálica, lo que al final conduce a la riesgo.29,48 La selección del medicamento depende de la etapa
desmielinización de la sustancia blanca subcortical. Los de la hipertensión. Entre los fármacos usados en esta
estudios con RM han revelado lesiones más extensas en enfermedad se encuentran diuréticos, bloqueantes de los
la sustancia blanca y atrofia cerebral en personas hiper- receptores adrenérgicos β, inhibidores de la enzima con-
tensas que en normotensas. El tratamiento antihiperten- vertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores
sivo eficaz reduce mucho el riesgo de desarrollar cambios de angiotensina II, bloqueantes de los canales de calcio,
significativos en la sustancia blanca; no obstante, una vez agonistas adrenérgicos α2 centrales, bloqueantes de los
establecidos, estos cambios no parecen reversibles.29 receptores adrenérgicos α1 y vasodilatadores.
Los mecanismos fisiológicos por los que los fármacos
antihipertensivos producen una disminución de la pre-
sión arterial son distintos según el medicamento. Al prin-
A diferencia de los trastornos de otros sistemas corporales cipio, los diuréticos reducen la presión arterial mediante
que se diagnostican por métodos como la radiografía y el la disminución del volumen vascular (por supresión de la
examen tisular, la hipertensión y otras alteraciones de la reabsorción renal de sodio y aumento de la excreción de
presión sanguínea se identifican con la medición repetida sodio y agua) y del gasto cardíaco. Con el tratamiento
de la presión arterial. Las pruebas de laboratorio, radiogra- continuado, la reducción de la resistencia periférica se
fías y otras pruebas diagnósticas suelen hacerse para des- convierte en un mecanismo importante del descenso de
cartar hipertensión secundaria y determinar la presencia y la presión arterial. Los inhibidores de los receptores adre-
la magnitud de las lesiones de órganos diana. nérgicos β son eficaces en el tratamiento de la hipertensión
La mayor disponibilidad de clínicas para el cribado de la porque disminuyen la frecuencia cardíaca, el gasto car-
hipertensión es uno de los mejores medios para la detección díaco y la liberación renal de renina. Los inhibidores de
temprana. Como la presión arterial en muchas personas la enzima convertidora de angiotensina actúan por inhibi-
es muy variable, debe medirse en distintas ocasiones en un ción de la conversión de angiotensina I en angiotensina II,
período de varios meses antes de establecer el diagnóstico de lo que reduce las concentraciones de ésta y sus efectos
hipertensión, a menos que la presión muestre una elevación en la vasoconstricción, la cantidad de aldosterona, el flujo
extrema o se acompañe de síntomas. sanguíneo renal y la filtración glomerular. Los bloqueantes
La medición ambulatoria y personal en el hogar de la de los canales de calcio disminuyen la resistencia vascular
presión arterial puede aportar información valiosa sobre periférica porque impiden la entrada de calcio en las células

musculares lisas arteriales. Los agonistas adrenérgicos α2 de arterias coronarias, cerebrales y renales, debe tenerse cuidado
acción central actúan a manera de retroalimentación nega- para evitar el descenso demasiado rápido de la presión arte-
tiva para reducir las señales simpáticas del sistema nervioso rial, que podría causar hipoperfusión y lesión isquémica. Por
central. Los antagonistas de los receptores adrenérgicos α1 lo tanto, el objetivo de las medidas terapéuticas iniciales debe
bloquean estos receptores en el músculo liso vascular, lo que ser una reducción parcial en la presión arterial a un nivel más
produce vasodilatación y descenso de la resistencia vascular seguro y menos crítico, en lugar de buscar cifras normotensas.
periférica. Los vasodilatadores de acción directa en el
músculo liso favorecen una menor resistencia vascular peri-
férica porque causan relajación del músculo liso vascular, Hipertensión en poblaciones especiales
sobre todo de las arteriolas.
Por lo general, el tratamiento farmacológico de la hiper-
tensión sigue una estrategia escalonada.29,48 Casi siempre Presión arterial elevada en el embarazo
comienza con una dosis baja de un solo fármaco. La dosis se Los trastornos hipertensivos complican el 5-10 % de los
incrementa despacio con un esquema que depende de la edad, embarazos y se mantienen como causa importante de mor-
las necesidades y la respuesta deseada del individuo. Si la res- talidad y morbilidad maternas y neonatales en Estados
puesta al fármaco inicial no es adecuada, hay tres opciones: Unidos y en todo el mundo.51,52 En 2000, el National
se incrementa la dosis si la inicial era inferior a la máxima Institutes of Health Working Group on High Blood
recomendada; se agrega un fármaco con distinto mecanismo Pressure in Pregnancy publicó un sistema de clasificación
de acción; o el primer fármaco se sustituye por otro. La com- revisado para la presión arterial alta en el embarazo que
binación de compuestos con distintos mecanismos de acción incluyó la preeclampsia-eclampsia, la hipertensión gestacio-
a menudo permite usar dosis más bajas para alcanzar el con- nal, la hipertensión crónica y la preeclampsia superpuesta a
trol de la presión arterial al tiempo que se minimizan los efec- hipertensión crónica.51 La mayoría de los eventos adversos
tos colaterales dependientes de la dosis de los medicamentos. pueden atribuirse de manera directa al síndrome de pree-
clampsia, caracterizado por hipertensión de nuevo inicio
Crisis hipertensiva con proteinuria que se desarrolla en la segunda mitad del
embarazo. Las mujeres con hipertensión crónica también
Un pequeño número de personas con hipertensión desarrolla pueden presentar fenómenos adversos.
una forma acelerada o grave de la enfermedad.30,49,50 La cri-
sis hipertensiva se define como una presión sistólica mayor Preeclampsia-eclampsia. La preeclampsia-eclampsia es
de 180 mm Hg y una diastólica mayor de 120 mm Hg;49,50 un síndrome específico del embarazo con manifestaciones
puede clasificarse adicionalmente como urgencia o emer- maternas y fetales.51-55 Se define como un aumento de la
gencia hipertensiva, dependiendo de la presencia de daño a presión arterial (presión sistólica > 140 mm Hg o diastó-
órgano diana, incluida la lesión cardíaca, renal o neurológica. lica > 90 mm Hg) y proteinuria (≥ 300 mg en 24 h) que
La urgencia hipertensiva se define por un aumento marcado aparece después de las 20 semanas de gestación. El diag-
de la presión arterial, por lo general en el mismo intervalo nóstico se refuerza con la presencia de presión sistólica
observado en la emergencia hipertensiva, pero sin la progre- de 160 mm Hg o más, o diastólica de 110 mm Hg o más,
sión rápida a lesión de órgano diana. proteinuria superior a 2 g en 24 h, creatinina sérica mayor
La emergencia hipertensiva se produce cuando la presión de 1,2 mg/dl, recuento plaquetario menor de 100 000 célu-
arterial elevada es la causa de síntomas, signos o evidencia de las/mm3, aumento de enzimas hepáticas (alanina amino-
laboratorio de lesión de órgano diana, como cambios en el transferasa [ALT] o aspartato aminotransferasa [AST]),
estado mental (encefalopatía hipertensiva), hemorragia intra- cefalea persistente, trastornos cerebrales o visuales y
craneal, retinopatía, disección aórtica, isquemia cardíaca o dolor epigástrico persistente.55 La preeclampsia ocurre
insuficiencia cardíaca congestiva, o insuficiencia renal aguda. sobre todo en los primeros embarazos y durante embara-
El sistema nervioso central es particularmente susceptible a la zos posteriores en presencia de fetos múltiples, diabetes
presión arterial elevada. Los efectos de las elevaciones extre- mellitus, enfermedad vascular del colágeno o nefropatía
mas de la presión arterial incluyen espasmo arterial intenso subyacente.51 También se relaciona con un trastorno lla-
de las arterias cerebrales con encefalopatía hipertensiva. Es mado mola hidatiforme, una masa anómala de quistes que
probable que la vasoconstricción cerebral sea una respuesta se desarrolla por un embarazo anormal generado por un
homeostática exagerada diseñada para proteger al cerebro óvulo alterado. Las mujeres con hipertensión crónica que
de la presión y el flujo sanguíneos excesivos. Los mecanismos quedan embarazadas tienen mayor riesgo de preeclampsia
reguladores a menudo son insuficientes para proteger a los y resultados neonatales adversos, sobre todo cuando se
capilares, y el edema cerebral es frecuente. Conforme avanza, acompaña de proteinuria en etapas tempranas del emba-
aparece papiledema (edema del nervio óptico en su punto razo. La eclampsia es la presencia de convulsiones en la
de entrada al ojo), lo que evidencia los efectos de la presión paciente con preeclampsia y que no pueden atribuirse a
en el nervio óptico y los vasos retinianos. La persona puede otra causa.
presentar cefalea, inquietud, confusión, estupor, deficiencias La causa de la hipertensión inducida por el embarazo
motoras y sensitivas y trastornos visuales. En los casos gra- se desconoce. Hay considerable evidencia que sugiere que
ves, siguen convulsiones y coma. la placenta es un factor clave en todas las manifestaciones,
Las complicaciones de una crisis hipertensiva exigen tra- porque el parto es la única cura definitiva para este tras-
tamiento médico inmediato y riguroso en una unidad de torno. Se cree que la hipertensión inducida por el embarazo
cuidados intensivos, con vigilancia continua de la presión implica un descenso del flujo sanguíneo placentario que
arterial.49,50 Como la hipertensión crónica se relaciona con conduce a la liberación de mediadores tóxicos que alteran
cambios por autorregulación en el flujo sanguíneo de las la función de las células endoteliales en los vasos sanguí-

neos de todo el cuerpo, incluidos los de los riñones, el roplacentario y en el feto. Por ejemplo, los inhibidores
cerebro, el hígado y el corazón. Los cambios endoteliales de la enzima convertidora de angiotensina pueden cau-
causan signos y síntomas de preeclampsia y, en casos más sar lesión, incluso muerte fetal, cuando se administran
graves, de coagulación intravascular e hipoperfusión de durante el segundo y tercer trimestre de la gestación.
órganos vitales.
Hipertensión gestacional. La hipertensión gestacional Presión arterial elevada en niños y

es el desarrollo de nueva hipertensión sin proteinuria adolescentes
que se produce después de 20 semanas de gestación y se La presión arterial elevada en niños y adolescentes es
resuelve en el transcurso de 12 semanas desde el parto.51 un problema de salud cada vez mayor. En personas de 3
El diagnóstico de hipertensión gestacional se hace única- a 18 años de edad, la prevalencia de hipertensión es de
mente posparto. Las mujeres con hipertensión gestacional 3-4 % en Estados Unidos.56 Esto podría deberse en parte
progresan a preeclampsia en el 15-45 % de los casos, y al aumento de la prevalencia de obesidad y otros factores
con frecuencia requieren que se adelante el parto. Se reco- del estilo de vida, como una menor actividad física y un
miendan la vigilancia del desarrollo de preeclampsia y la mayor consumo de alimentos altos en energía y sodio.56-58
monitorización fetal estrecha.
Valores normativos. Se sabe que la presión arterial
Hipertensión crónica. Se considera hipertensión cró- aumenta desde la lactancia hasta el final de la adoles-
nica en el embarazo a la que no está relacionada con cencia. La presión sistólica promedio en el primer día
éste. Se define como presión arterial de 140/90 o mayor de vida se aproxima a 70 mm Hg y aumenta a cerca de
en dos ocasiones separadas antes de las 20 semanas de 85 mm Hg al primer mes. La presión arterial sistólica
embarazo o que persiste más allá de 12 semanas después continúa en aumento con el crecimiento físico hasta cerca
del parto.51 En mujeres con hipertensión crónica, la pre- de 120 mm Hg al final de la adolescencia. Durante los
sión arterial a menudo disminuye en las etapas inicia- años preescolares, la presión arterial empieza a seguir un
les de la gestación y aumenta en el último trimestre, de patrón que tiende a mantenerse conforme el niño crece.
modo parecido a la preeclampsia. Por consiguiente, las Este patrón prosigue en la adolescencia y la edad adulta,
mujeres con hipertensión crónica no diagnosticada que lo que sugiere que las raíces de la hipertensión esencial se
no reciben atención médica hasta los últimos meses de la originan a una edad temprana. A menudo es posible iden-
gestación podrían diagnosticarse de manera incorrecta tificar una influencia familiar en la presión arterial desde
como preeclampsia. edades tempranas. Los hijos de personas con presión arte-
rial alta tienden a tener cifras más altas de presión que los
Preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica. niños con padres normotensos.
Las mujeres con hipertensión crónica tienen mayor riesgo Las normas para la presión arterial en los niños se basan
de desarrollar preeclampsia, en cuyo caso el pronóstico en percentiles específicos por edad, estatura y sexo (cua-
para la madre y el feto tiende a ser peor que con cualquiera dro 18-5).59 El National High Blood Pressure Education
de los trastornos por separado. La preeclampsia super- Program (NHBPEP) publicó sus primeras recomendacio-
puesta debe considerarse en las mujeres con hipertensión nes en 1977. El cuarto informe del grupo de trabajo (revi-
antes de las 20 semanas de gestación que desarrollan pro- sado en 2005) recomendó la clasificación de la presión
teinuria; en aquéllas con hipertensión y proteinuria antes arterial (sistólica o diastólica) por edad, estatura y sexo en
de las 20 semanas de gestación; en las que tenían hiperten- cuatro categorías: normal (inferior al percentil 90), normal
sión bien controlada y experimentan un aumento súbito alto (entre los percentiles 90 y 95), hipertensión en etapa 1
en la presión arterial; y en las mujeres con hipertensión (entre los percentiles 95 y 99 más 5 mm Hg) e hipertensión
crónica que desarrollan trombocitopenia o cifras anóma- en etapa 2 (superior al percentil 99 más 5 mm Hg).58 El
las de ALT o AST.51 percentil por estatura se determina con las tablas de cre-
cimiento revisadas de los Centers for Disease Control and
Diagnóstico y tratamiento. La atención prenatal tem- Prevention (CDC) de Estados Unidos.59 Como en el sép-
prana es importante para detectar la presión arterial ele- timo informe del Joint National Committee on Detection,
vada durante el embarazo. Se recomienda que todas las Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-
embarazadas, incluidas aquéllas con hipertensión, se abs- 7) del los National Institutes of Health, las cifras nor-
tengan de consumir alcohol y tabaco. Casi nunca se reco- males altas ahora se consideran “prehipertensas” y son
mienda la restricción de sodio porque la embarazada con indicación para modificar el estilo de vida. Los niños y
hipertensión tiende a tener un volumen plasmático menor adolescentes con hipertensión deben evaluarse para iden-
que la embarazada normotensa, y porque la gravedad de tificar si hay lesión de órgano diana.58
la hipertensión podría reflejar el grado de contracción del
volumen. La excepción es la paciente con hipertensión Patogenia y factores de riesgo. La hipertensión secun-
preexistente que ha llevado una dieta baja en sodio. daria es la forma más frecuente de presión arterial elevada
En las pacientes con preeclampsia, el parto es curativo. en lactantes y niños. Al final de la infancia y en la adoles-
La programación del parto resulta una decisión difícil cencia, la hipertensión esencial es más común. Alrededor
en embarazos pretérmino, porque deben considerarse el del 75-80 % de los casos de hipertensión secundaria en
bienestar de la madre y del lactante. El reposo en cama niños se deben a anomalías renales.60 La coartación aór-
es una medida terapéutica tradicional. Cuando son nece- tica es otra causa de hipertensión en niños y adolescentes.
sarios, los fármacos antihipertensivos deben elegirse con Las causas endocrinas de hipertensión, como feocromoci-
cuidado por sus posibles efectos en el flujo sanguíneo ute- toma y trastornos en la corteza suprarrenal, son raras. La

CUADRO 18-5 Percentiles 90 y 95 de presión sistólica y diastólica para niños y niñas de 1 a 16 años de
edad por percentiles para estatura
Percentil de estatura para niños Percentil de estatura para niñas
Percentil de
presión arterial Edad (años) 5 25 75 95 5 25 75 95
Presión sistólica
90 1 94 97 100 103 97 98 101 103
95 98 101 104 106 100 102 105 107
90 3 100 103 107 109 100 102 104 106
95 104 107 110 113 104 105 108 110
90 6 105 108 111 113 104 106 109 111
95 109 112 115 117 108 110 113 115
90 10 111 114 117 119 112 114 116 118
95 115 117 121 123 116 117 120 122
90 13 117 120 124 126 117 119 122 124
95 121 124 128 130 121 123 126 128
90 16 125 128 131 134 121 123 126 128
95 129 132 135 137 125 127 130 132
Presión diastólica
90 1 49 51 53 54 52 53 55 56
95 54 55 58 58 56 57 59 60
90 3 59 60 62 63 61 62 64 65
95 63 64 66 67 65 66 68 69
90 6 68 69 71 72 68 69 70 72
95 72 73 75 76 72 73 74 76
90 10 73 74 76 78 73 73 75 76
95 77 79 81 82 77 77 79 80
90 13 75 76 78 79 76 76 78 79
95 79 80 82 83 80 80 82 83
90 16 78 79 81 82 78 79 81 82
95 82 83 85 87 82 83 85 86
El percentil de la estatura se determina con las nuevas tablas de crecimiento revisadas de los CDC. Las
cifras de presión arterial se basan en datos nuevos de la 1999-2000 National Health and Nutritional
Examination Survey (NHANES) que se añadieron a la base de datos de presión arterial infantil.
De National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children
and Adults. Fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and
adolescents. Pediatrics. 2004;114:555–576
hipertensión en lactantes se relaciona más a menudo con niños con presión arterial elevada deben referirse para
una cateterización umbilical alta y obstrucción de la arteria evaluación médica y tratamiento si está indicado. El
renal causada por trombosis.65 La mayoría de los casos de tratamiento incluye métodos no farmacológicos y, si es
hipertensión esencial se relacionan con obesidad y antece- necesario, fármacos.
dentes familiares de hipertensión.
Varias drogas de abuso, fármacos y toxinas también ele-
van la presión arterial.60 El alcohol debe considerarse un
factor de riesgo en adolescentes. Los anticonceptivos orales Presión arterial elevada en ancianos
pueden ser causa de hipertensión en chicas adolescentes. La prevalencia de hipertensión aumenta con el avance de la
La nefrotoxicidad de la ciclosporina, un inmunosupresor edad, hasta el punto de que la mitad de las personas de
usado en receptores de trasplante, podría ocasionar hiper- 60-69 años y casi tres cuartas partes de las que tienen 70 años
tensión en niños (y en adultos) después de un trasplante de o más están afectadas.29 El incremento relacionado con la
médula ósea, corazón, riñón o hígado. La administración
edad en la presión arterial sistólica es la principal causa
concomitante de corticoides parece aumentar la incidencia
del aumento que se observa en la hipertensión conforme
de hipertensión.
avanza la edad.
Diagnóstico y tratamiento. A los niños desde los 3 años
de edad hasta la adolescencia debe medírseles la presión Patogenia y factores de riesgo. Entre los procesos de
arterial una vez al año.58 Se recomienda el método ausculta- envejecimiento que contribuyen al incremento de la pre-
torio con un manguito de tamaño adecuado para el brazo sión arterial se encuentran el endurecimiento de las arterias
del niño.58 Se necesitan mediciones repetidas en varias grandes, en especial la aorta, el descenso en la sensibilidad
ocasiones, en lugar de una sola determinación, para que de los barorreceptores, el aumento de la resistencia vascu-
las observaciones sean concordantes y significativas. Los lar periférica y la reducción del flujo sanguíneo renal.61,62

La presión arterial sistólica se eleva casi de forma lineal El tratamiento de la hipertensión en el anciano es
entre los 30 y 84 años de edad, mientras que la presión similar al de las personas más jóvenes. Sin embargo, la
diastólica se eleva hasta los 50 años de edad y luego se presión arterial debe reducirse despacio y con cautela.
estabiliza o disminuye.63 Se cree que este incremento de la Cuando sea posible, deben intentarse primero modificacio-
presión sistólica se relaciona con la mayor rigidez de las nes en el estilo de vida. Los fármacos antihipertensivos
arterias grandes. Con el envejecimiento, las fibras de elas- se prescriben con cuidado porque estos pacientes pueden
tina de las paredes de las arterias se sustituyen de forma tener una sensibilidad alterada al barorreflejo y disfun-
gradual por fibras de colágeno, que hacen los vasos más ción renal. Por lo general, los medicamentos se inician en
rígidos y menos distensibles.61 Las diferencias entre las dosis bajas y se elevan de forma gradual. También existe
arterias centrales y periféricas se relacionan con el hecho el peligro de interacciones farmacológicas adversas en las
de que los vasos más grandes contienen más elastina, personas mayores, que podrían usar múltiples medica-
mientras que los vasos de resistencia periférica tienen más mentos, incluidos los de venta sin receta.
músculo liso y menos elastina. Por el aumento en la rigi-
dez de la pared, la aorta y las arterias grandes son menos
capaces de amortiguar el aumento de la presión sistólica Hipotensión ortostática
que ocurre cuando el hemicardio izquierdo expulsa la san- Hipotensión ortostática se refiere a un descenso anómalo
gre, y tienen menor capacidad para almacenar la energía en la presión arterial cuando se asume la posición de pie
necesaria a fin de mantener la presión diastólica. El resul- después de que el individuo estuvo en la posición supina
tado es que la presión sistólica se eleva, la diastólica per- o sedente. Después de ponerse de pie desde la posición
manece sin cambios o incluso disminuye, y la presión del supina, entre 500 y 700 ml de sangre se desvían de forma
pulso o diferencia entre ambas presiones se amplía. momentánea a la parte inferior del cuerpo, con el des-
La hipertensión sistólica aislada (sistólica ≥ 140 mm Hg y censo acompañante del volumen sanguíneo central y la
diastólica < 90 mm Hg) se reconoce como factor de riesgo presión arterial.65 Lo normal es que esta disminución
importante para morbilidad y mortalidad cardiovascular en la presión arterial sea transitorio, que dure unos cuan-
en los ancianos.29 El tratamiento de la hipertensión en los tos ciclos cardíacos, ya que los barorreceptores situados
ancianos tiene efectos beneficiosos porque reduce la inci- en el tórax y el área del seno carotídeo perciben el des-
dencia de eventos cardiovascular como ictus. Los estudios censo en la presión e inician la constricción refleja de las
han mostrado una disminución de los ictus, de la enferme- venas y arteriolas, y aumentan la frecuencia cardíaca, lo
dad coronaria y de la insuficiencia cardíaca congestiva en que normaliza la presión arterial. Unos cuantos minutos
las personas que recibieron tratamiento para la hiperten- después del cambio de posición, las concentraciones san-
sión, comparadas con aquéllas sin tratamiento.61 guíneas de neuromediadores simpáticos y de vasopresina
se incrementan como un recurso secundario para asegu-
Diagnóstico y tratamiento. Las recomendaciones para rar el mantenimiento de la presión arterial normal en la
medir la presión arterial en el anciano son similares a las posición vertical. El movimiento muscular de las extre-
del resto de la población.64 La variabilidad de la presión midades inferiores también favorece el retorno venoso al
arterial es muy frecuente entre los pacientes geriátricos, corazón mediante el bombeo de sangre desde las piernas.
por lo que resulta de especial importancia hacer medi- La hipotensión ortostática o postural se define como
ciones múltiples en distintas ocasiones para establecer un descenso de la presión arterial sistólica de por lo
un diagnóstico de hipertensión. Los efectos de la alimen- menos 20 mm Hg o de la presión arterial diastólica de
tación, la postura y otros factores ambientales también por lo menos 10 mm Hg después de 3 min de haberse
se exageran en los ancianos. Aunque la postura estándar puesto de pie.65-67 De manera alternativa, el diagnóstico
para medir la presión arterial es la sedente, en los ancia- se puede hacer al inclinar al paciente 60° con la cabeza
nos también se recomienda medirla en posición supina hacia arriba en una mesa reclinable. Cuando se asume
y de pie. En algunas personas mayores con hipertensión la posición erecta en ausencia de reflejos circulatorios o
puede haber un intervalo silencioso, llamado espacio volumen sanguíneo normales, la sangre se acumula en la
auscultatorio, entre el final de la primera y el principio de parte inferior del cuerpo, el gasto cardíaco cae, la presión
la tercera fase de los sonidos de Korotkoff, lo que genera la arterial disminuye y el flujo sanguíneo cerebral es insufi-
posibilidad de subestimar la presión sistólica, a veces hasta ciente (fig. 18-16). Puede haber mareos, síncopes (desma-
en 50 mm Hg. Como el espacio ocurre sólo en la auscul- yos), o ambos.
tación, se recomienda hacer una medición preliminar de
la presión arterial por palpación, y el manguito se infla Etiología
30 mm Hg por encima de este valor para hacer la medi- Una gran variedad de trastornos, ya sean agudos o
ción auscultatoria. En algunos ancianos, la medición indi- crónicos, se relacionan con la hipotensión ortostática,
recta con el manguito para presión arterial y los sonidos incluyendo la hipovolemia, la hipotensión inducida por
de Korotkoff produce lecturas elevadas falsas, en compa- fármacos, las respuestas vasculares alteradas relaciona-
ración con el método intraarterial directo. Esto se debe a das con el envejecimiento, el reposo en cama y la disfun-
que se necesita una presión excesiva en el manguito para ción del sistema nervioso autónomo.
comprimir los vasos rígidos de algunas personas mayores.
Debe sospecharse seudohipertensión en los pacientes ancia- Hipovolemia. Con frecuencia, la hipotensión ortostática
nos con hipertensión en quienes la arteria radial o bra- es un signo temprano de la disminución del volumen san-
quial permanezca palpable, pero sin pulso, con presiones guíneo o de deficiencia de líquido. Cuando el volumen
altas del manguito. sanguíneo se reduce, el compartimento vascular se llena

Envejecimiento. La debilidad y el mareo al ponerse de

La presión arterial se normaliza pie son quejas frecuentes de los ancianos. La toleran-
cia ortostática casi siempre se mantiene bien hasta los
70 años de edad, y después hay una mayor tendencia a
Aumento del Aumento del inestabilidad de la presión arterial e hipotensión postural.
retorno venoso gasto cardíaco Aunque la hipotensión ortostática puede ser sistólica o
diastólica, parece que la vinculada con el envejecimiento
Aumento de la
por lo general es la sistólica.68 Varias deficiencias en la
Vasoconstricción
frecuencia cardíaca respuesta circulatoria podrían predisponer a este pro-
blema en la vejez, como la capacidad disminuida para
aumentar lo suficiente la frecuencia cardíaca, el volumen
de eyección o la resistencia vascular periférica; la función
Barorreceptores disminuida de las bombas musculares esqueléticas; y el
descenso del volumen sanguíneo. Como el flujo sanguí-
neo cerebral depende sobre todo de la presión sistólica,
Compresión de
los pacientes con la circulación cerebral alterada pueden
las venas presentar síntomas de debilidad, ataxia, mareo y síncope
cuando su presión arterial disminuye aunque sea sólo un
poco. Esto puede ocurrir en personas ancianas inmovili-
Caída de la
zadas, incluso por períodos cortos, o en las que el volu-
presión arterial men sanguíneo disminuye por un consumo insuficiente de
líquidos o un uso exagerado de diuréticos.
La presión arterial posprandial a menudo disminuye en
Descenso del los ancianos.68,69 Los cambios posprandiales más intensos
gasto cardíaco ocurren después de una comida rica en hidratos de car-
Activación de las
bombas musculares bono. Aunque el mecanismo causante de estos cambios
esqueléticas no se comprende del todo, se cree que se deben a una
Disminución del retorno alteración de la sensibilidad barorrefleja mediada por la
venoso al corazón
glucosa y a un incremento del flujo sanguíneo esplácnico
mediado por la insulina y las hormonas gastrointestina-
Estancamiento de les vasoactivas.
sangre en la parte
inferior del cuerpo
Reposo en cama e inmovilidad. El reposo en cama
prolongado fomenta un descenso en el volumen plas-
mático, disminución del tono venoso, insuficiencia de la
vasoconstricción periférica y debilidad de los músculos
Músculo esqueléticos que soportan las venas y ayudan a retornar
esquelético la sangre al corazón. Se pierde condición física después de
Barorreceptor períodos de reposo en cama incluso cortos. A los 3-4 días,
el volumen sanguíneo es menor. La pérdida de tono vascu-
Cambio a posición vertical lar y de músculo esquelético es menos predecible, pero es
probable que alcance su nivel máximo después de unas
FIGURA 18-16. Mecanismos de control sanguíneo inmediatos 2 semanas de reposo en cama. La intolerancia ortostá-
al asumir la posición vertical tica es un problema conocido de los vuelos espaciales,
un posible riesgo al entrar de nuevo en el campo gravita-
cional de la Tierra.
sólo de forma parcial; aunque el gasto cardíaco puede
ser adecuado cuando la persona está acostada, a menudo Trastornos en la función del sistema nervioso autó-
disminuye hasta el grado de causar debilidad y desmayo nomo. El sistema nervioso simpático tiene un papel esencial
cuando se pone de pie. Las causas frecuentes de hipo- en el ajuste a la posición vertical. La estimulación simpática
tensión ortostática secundaria a hipovolemia son el uso aumenta la frecuencia y la contractilidad cardíacas, y pro-
excesivo de diuréticos, diaforesis exagerada, pérdida de duce constricción de las venas y las arteriolas periféricas.
líquidos gastrointestinales por vómitos y diarrea, y pér- La hipotensión ortostática causada por disfunción del
dida de volumen de líquido relacionada con el reposo en sistema nervioso autónomo es frecuente en las neuropa-
cama prolongado. tías periféricas relacionadas con diabetes mellitus, des-
pués de una lesión o enfermedad de la médula espinal,
Hipotensión inducida por fármacos. Los fármacos o como resultado de un accidente cerebrovascular en el
antihipertensivos y psicotrópicos son causa frecuente cual se interrumpen las señales simpáticas provenientes
de hipotensión ortostática crónica. En la mayoría de los del tronco del encéfalo. La American Autonomic Society
casos, esta hipotensión ortostática es bien tolerada. Si es y la American Academy of Neurology han distinguido
lo suficientemente grave para causar mareo o sensación de tres formas de disfunción primaria del sistema nervioso
desmayo, se recomienda reducir la dosis o usar un medi- autónomo: 1) deficiencia autonómica pura, que se define
camento diferente. como una causa idiopática y esporádica de hipotensión

ortostática persistente y otras manifestaciones de deficien- nativas.68 Los mineralocorticoides (p. ej., fludrocortisona)
cia autonómica, como retención urinaria, impotencia o dis- pueden usarse para reducir la pérdida de sal y agua, y tal
minución de la transpiración; 2) enfermedad de Parkinson vez aumentar la sensibilidad adrenérgica α. Los agonistas
con deficiencia autonómica; y 3) atrofia sistémica múltiple de los receptores de tipo 2 de la vasopresina (desmopre-
(síndrome de Shy-Drager).70 Este último suele desarrollarse sina en aerosol nasal) pueden emplearse para reducir la
en la edad madura o avanzada como hipotensión ortostá- poliuria nocturna. También es posible administrar sim-
tica acompañada de movimientos descoordinados, inconti- paticomiméticos que actúan de forma directa sobre los
nencia urinaria, estreñimiento y otros signos de deficiencias vasos de resistencia (fenilefrina, clonidina) o en los vasos
neurológicas atribuibles a los sistemas corticoespinal, extra- de capacitancia (dihidroergotamina). Muchos de estos fár-
piramidal, corticobulbar y cerebelar. macos tienen efectos colaterales indeseables.
Diagnóstico y tratamiento SÍNTESIS CONCEPTUAL

La hipotensión ortostática puede valorarse con el método
auscultatorio para medir la presión arterial. Debe hacerse
una lectura con el paciente en posición supina, justo después ■ La presión arterial refleja la eyección rítmica de sangre
de sentarse o ponerse en posición vertical, y 3 min des- desde el ventrículo izquierdo, que aumenta a medida
pués de ponerse de pie. También puede usarse una mesa que el ventrículo se contrae y desciende cuando se
reclinable. Con ésta, el paciente acostado puede ponerse relaja; la presión arterial sistólica, o la presión
en posición vertical con la cabeza arriba sin movimiento más alta, representa la cantidad de sangre que
voluntario cuando se inclina la mesa. Este método tiene se expulsa desde el corazón con cada latido, y la
la ventaja adicional de regresar con rapidez y seguridad presión diastólica, o presión más baja, representa
a la posición horizontal a las personas con un descenso la energía almacenada en las grandes arterias
postural grave en la presión arterial. Los sujetos con caída durante la sístole.
de la presión a niveles ortostáticos deben evaluarse para
identificar la causa y la gravedad del trastorno. Hay que ■ La hipertensión, que constituye una elevación de
realizar una anamnesis para obtener información de los la presión arterial sistólica y/o diastólica, es uno
síntomas, en especial mareo y antecedentes de síncope y de los problemas de salud más frecuentes. Puede
caídas; enfermedades médicas, sobre todo las que predis- ocurrir como un trastorno primario o como un
ponen a hipotensión ortostática, como la diabetes; uso signo de otro trastorno, como una enfermedad
de fármacos por prescripción o de venta libre; y sínto- renal (hipertensión secundaria).
mas de disfunción del sistema nervioso autónomo, como
impotencia o disfunción vesical. En la exploración física ■ Se piensa que la patogenia de la hipertensión
debe documentarse la presión arterial en ambos brazos y primaria incluye factores orgánicos y
la frecuencia cardíaca con el paciente en posición supina, ambientales que involucran al riñón y su
sentado y de pie; también se registra la aparición de sínto- papel en la regulación del volumen del líquido
mas. Puede recurrirse a la vigilancia ambulatoria no inva- extracelular, las concentraciones intracelulares
siva de la presión arterial durante 24 h para identificar las de sodio y calcio, la actividad del sistema
respuestas de ésta a otros estímulos de la vida diaria, como nervioso simpático y la regulación del sistema
la ingestión de alimentos y el esfuerzo.
renina-angiotensina-aldosterona.
El tratamiento de la hipotensión ortostática casi siempre
se dirige a solucionar la causa o, cuando esto es imposible, ■ La hipertensión no controlada aumenta el
a ayudar a la persona a manejar el trastorno y prevenir riesgo de enfermedad cardíaca, complicaciones
caídas y lesiones. Deben evitarse los fármacos que pre- renales, retinopatía e ictus. El tratamiento de
disponen a hipotensión postural. La corrección de la defi- la hipertensión esencial se basa en métodos
ciencia de líquidos y las pruebas con distintos fármacos no farmacológicos, como pérdida de peso,
antihipertensivos son ejemplos de medidas dirigidas a eli- disminución del consumo de sodio y actividad
minar la causa. Las medidas diseñadas para ayudar a las
física regular.
personas a prevenir los descensos ortostáticos sintomá-
ticos en la presión arterial incluyen deambulación gradual ■ La hipertensión que se produce durante el
para permitir el ajuste del sistema circulatorio (es decir, embarazo puede dividirse en cuatro categorías:
sentarse en el borde de la cama durante varios minutos y preeclampsia-eclampsia, hipertensión gestacional,
mover las piernas para iniciar la función de bombeo del hipertensión crónica e hipertensión crónica
músculo esquelético antes de levantarse); evitar situacio- con preeclampsia-eclampsia superpuesta. La
nes que fomenten la vasodilatación excesiva (consumo de
preeclampsia-eclampsia es la hipertensión que
alcohol, ejercicio vigoroso en clima caluroso); e impedir
se desarrolla después de la vigésima semana de
la diuresis excesiva (uso de diuréticos), la diaforesis y la
pérdida de líquidos corporales. Las medias elásticas de gestación y se acompaña de proteinuria, lo que
soporte bien ajustadas o una prenda de soporte abdomi- implica un peligro particular para la madre y el
nal ayudan a prevenir el estancamiento de sangre en las feto. La hipertensión crónica es la que se presenta
extremidades inferiores y el abdomen. antes de la vigésima semana de gestación.
Puede recurrirse a medicamentos cuando los métodos
no farmacológicos sean infructuosos. Existen varias alter-
(continúa)

dos para regresar al corazón. Las válvulas venosas evitan

SÍNTESIS CONCEPTUAL (continuación) el flujo retrógrado y tienen un papel importante en la fun-
ción del sistema venoso. Aunque estas válvulas se localizan
■ Se sabe que la presión arterial aumenta desde la de manera irregular a lo largo de las venas, casi siempre se
infancia hasta el final de la adolescencia. Entre los encuentran en los puntos donde se unen las venas comuni-
lactantes y niños, la hipertensión secundaria es la cantes a las venas profundas más grandes y donde confluyen
forma más frecuente de presión arterial elevada. dos venas. El número de válvulas venosas difiere un poco de
Al final de la infancia y en la adolescencia, la una persona a otra, al igual que su competencia estructural,
hipertensión es más común. factores que podrían ayudar a explicar la predisposición
■ La hipertensión sistólica aislada, el tipo más familiar a desarrollar venas varicosas.
frecuente de hipertensión en los ancianos, La acción de los músculos de las piernas ayuda a mover
representa los efectos del envejecimiento en la sangre venosa de las extremidades inferiores de regreso
la distensibilidad de la aorta y su capacidad de al corazón.26 Cuando una persona camina, la acción de los
estirarse y adaptarse a la sangre que es expulsada músculos de las piernas sirve para aumentar el flujo en las
del ventrículo izquierdo durante la sístole. La
venas profundas y el retorno venoso al corazón (fig. 18-18).
hipertensión sistólica no tratada se reconoce
La función de la llamada bomba muscular, situada en los
músculos gastrocnemio y sóleo de las extremidades inferio-
como un factor de riesgo importante de ictus y de
res, puede compararse con la acción de bombeo del cora-
morbilidad y mortalidad cardiovascular en ancianos.
zón.75 Durante la contracción muscular, que es similar a la
■ La hipotensión ortostática, que es un descenso sístole, las válvulas de las venas comunicantes se cierran
anómalo de la presión arterial sistólica y diastólica para evitar el flujo retrógrado de sangre al sistema superfi-
que se presenta al asumir la posición vertical, es cial, mientras la sangre de las venas profundas avanza por
una consideración importante en la presencia de la acción de los músculos que se contraen. Durante la rela-
mareo y síncope. Entre los factores que contribuyen jación muscular, semejante a la diástole, las válvulas de las
a su aparición están la hipovolemia, medicamentos, venas comunicantes se abren, lo que permite que la sangre
envejecimiento, disfunción del sistema nervioso de las venas superficiales se desplace hacia las profundas.
autónomo y efectos de la inmovilidad. El tratamiento
incluye la corrección de las causas reversibles y
la asistencia a la persona para que compense el Venas varicosas e insuficiencia
trastorno a fin de prevenir caídas y lesiones.
venosa
El sistema venoso de las extremidades inferiores se rela-
ciona con un amplio espectro clínico de trastornos, que van
desde los problemas estéticos de las venas varicosas superfi-
Trastornos de la circulación ciales hasta síntomas graves que incluyen la ulceración.
venosa
Venas varicosas
Las venas son vasos de paredes delgadas y baja presión que
Las venas varicosas tortuosas, o dilatadas, de las extremida-
dependen de la actividad auxiliar de bombas musculares y
des inferiores son frecuentes y a menudo causan problemas
cambios en la presión abdominal e intratorácica para retor-
secundarios de insuficiencia venosa (v. fig. 18-17 B).71-75 La
nar la sangre al corazón. A diferencia del sistema arterial, el
sistema venoso está equipado con válvulas que previenen prevalencia de venas varicosas en las poblaciones occiden-
el flujo retrógrado de sangre (v. cap. 17). Aunque su estruc- tales es de 25-30 % en las mujeres y de 10-20 % en los hom-
tura permite al sistema venoso servir como almacenamiento bres. El trastorno es mucho más frecuente después de los
sanguíneo, también lo hace susceptible a problemas rela- 50 años de edad y en las personas obesas, y ocurre más a
cionados con la estasis e insuficiencia venosa. Esta sección menudo en las mujeres, tal vez por la estasis venosa causada
se centra en tres problemas frecuentes del sistema venoso: por el embarazo.2
venas varicosas, insuficiencia venosa y trombosis venosa. Las venas varicosas se clasifican en primarias y secun-
darias. Las primarias se originan en las venas safenas
superficiales, y las secundarias son resultado de un flujo
Circulación venosa de las anómalo en las venas profundas. Aproximadamente un
80-90 % de la sangre venosa de las extremidades inferio-
extremidades inferiores res se transporta por las venas profundas. El desarrollo de
El sistema venoso de las piernas tiene dos componentes: las venas varicosas secundarias es inevitable cuando el flujo en
venas superficiales (la safena y sus tributarias) y las venas estos conductos profundos se altera o bloquea. La causa más
profundas (fig. 18-17 A). Las venas perforantes o comu- frecuente de venas varicosas secundarias es la trombosis
nicantes conectan estos dos sistemas. La sangre de la piel venosa profunda. Otras causas incluyen fístulas arterioveno-
y de los tejidos subcutáneos de las piernas se reúne en las sas congénitas o adquiridas, malformaciones venosas con-
venas superficiales y luego se transporta a través de las venas génitas y presión sobre las venas abdominales causada
comunicantes hacia los conductos venosos más profun- por el embarazo o un tumor.

Vena iliofemoral
Incompetencia de
Vena safena mayor
la vena safena mayor
Venas
comunicantes intactas
Incompetencia de las
venas comunicantes
Vena safena
menor
Incompetencia de
la vena safena menor
A B
FIGURA 18-17. Venas superficiales y profundas de la pierna. A) Estructuras venosas y patrones

de flujo normales. B) Venas varicosas en el sistema venoso superficial, resultado de válvulas
incompetentes en las venas comunicantes. Las flechas en ambas imágenes indican la dirección del
flujo sanguíneo (modificado de Abramson DI. Vascular Disorders of the Extremities, 2nd ed. New
York, NY: Harper & Row; 1974)
Etiología. La permanencia de pie por períodos prolonga- razo, o cuando las válvulas de estas dos venas son defec-
dos y el aumento de la presión intraabdominal son facto- tuosas o inexistentes, la tensión en la unión safenofemoral
res contribuyentes importantes para el desarrollo de venas aumenta. La elevada incidencia de venas varicosas en las
varicosas primarias.71-75 Como en la vena cava inferior y mujeres que han estado embarazadas también sugiere un
las venas ilíacas primitivas no hay válvulas, la sangre de las efecto hormonal sobre el músculo liso venoso que contri-
venas abdominales debe sostenerse con las válvulas situa- buye a la dilatación venosa y la incompetencia valvular. El
das en las venas ilíaca externa o femoral. Cuando la presión levantamiento de objetos también eleva la presión intraab-
intraabdominal aumenta, como sucede durante el emba- dominal y disminuye el flujo sanguíneo por las venas abdo-
minales. Las ocupaciones que requieren levantar objetos
pesados predisponen al desarrollo de venas varicosas.
Al corazón Al corazón La exposición prolongada a presiones altas hace que las
válvulas venosas se vuelvan incompetentes, por lo que ya no
cierran de forma adecuada. Cuando esto ocurre, el reflujo
Vena
de sangre produce mayor crecimiento venoso, lo que tira de
las válvulas, las separa y causa más incompetencia valvular
en secciones de venas distales adyacentes. Otra considera-
Válvula
abierta
ción en el desarrollo de venas varicosas es el hecho de que
las venas superficiales sólo tienen grasa subcutánea y fascia
superficial como soporte, mientras que las venas profundas
están sostenidas por músculo, hueso y tejido conectivo. La
obesidad reduce el soporte que brindan la fascia y los teji-
dos superficiales, lo que aumenta el riesgo de desarrollar
venas varicosas.
Válvula
cerrada Cuadro clínico. Los signos y síntomas relacionados con las
venas varicosas primarias son variables. La mayoría de
las mujeres con este trastorno se quejan de su apariencia
Músculos Músculos desagradable. En muchos casos hay dolor de las extre-
esqueléticos esqueléticos midades inferiores y edema, sobre todo después de per-
relajados contraídos manecer de pie por períodos prolongados. El edema suele
FIGURA 18-18. Las bombas musculares esqueléticas y ceder por la noche, cuando se elevan las piernas. Cuando
su función para promover el flujo sanguíneo en los vasos las venas comunicantes son incompetentes, los síntomas
superficiales y profundos de la pantorrilla son más frecuentes.

Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico de venas ria, con esclerosis progresiva de los vasos linfáticos por la
varicosas puede establecerse a menudo con la sola inspec- mayor demanda para eliminar líquido intersticial.
ción. Es preciso distinguir las venas varicosas primarias de En la insuficiencia venosa avanzada, la nutrición tisu-
las secundarias a insuficiencia venosa crónica, obstrucción lar deteriorada causa dermatitis por estasis y desarrollo de
venosa retroperitoneal o malformaciones venosas congé- úlceras venosas o por estasis (fig. 18-19).74,76 La dermatitis
nitas. También se puede emplear la sonda Doppler para por estasis se caracteriza por una piel delgada, brillante,
ecografía de flujo con el objetivo de valorar el flujo en los de color marrón azulado, con pigmentación irregular y
vasos grandes. Los estudios angiográficos con un medio de descamación, que carece del soporte de los tejidos subcu-
contraste radiográfico también hacen posible evaluar la táneos subyacentes. Una lesión menor produce ulceracio-
función venosa. nes relativamente indoloras difíciles de cicatrizar. La parte
Las medidas terapéuticas para las venas varicosas se diri- inferior de la pierna tiene una particular predisposición al
gen a mejorar el flujo venoso y prevenir la lesión tisular. desarrollo de dermatitis por estasis y úlceras venosas. La
Cuando se ajustan de forma correcta, las medias o mallas mayoría de las lesiones se localizan en la región medial
elásticas de soporte comprimen las venas superficiales y sobre el tobillo y la parte inferior de la pierna, con mayor
previenen su distensión. El control más preciso se obtiene frecuencia justo por encima del maléolo medial.
con medias a medida, hechas para que se ajusten de forma El tratamiento de las úlceras venosas incluye compresión
apropiada. Estas medias deben colocarse antes de ponerse con apósitos y vendajes, elásticos o no. A veces es necesa-
de pie, cuando las venas de las piernas están vacías. La rio un injerto cutáneo para las úlceras venosas grandes o
escleroterapia, que se usa a menudo en el tratamiento de de cicatrización lenta. También pueden estar indicados fac-
pequeñas varicosidades residuales, implica la inyección
de un agente esclerosante en las venas superficiales colap-
sadas para producir fibrosis de la luz vascular. El trata-
miento quirúrgico consiste en extirpar las varicosidades
y las venas perforantes incompetentes, pero se limita a
personas con venas profundas permeables.
Insuficiencia venosa crónica

La enfermedad venosa crónica de las extremidades infe-
riores se manifiesta por hipertensión venosa y varios sig-
nos distintivos, de los cuales los más evidentes son las venas
varicosas y las úlceras venosas causadas por insuficiencia
venosa.74,75 La hipertensión venosa es el aumento mante-
nido de la presión sanguínea de las venas.
Etiología. La causa más frecuente es el reflujo por venas

incompetentes, pero otras causas incluyen obstrucción del
drenaje venoso y disfunción de las bombas de los múscu-
los esqueléticos. La presión en las venas de las piernas
depende de dos componentes: un componente hidrostá-
tico relacionado con una columna de sangre por debajo
del nivel del corazón, y un componente hidrodinámico
relacionado con la acción de la bomba muscular esquelé-
tica. La bipedestación prolongada aumenta la presión
venosa y causa dilatación y estiramiento de la pared vascu-
lar. Cuando una persona está en posición vertical, el peso
completo de las columnas de sangre venosa se transmite a
las venas de las piernas. Los efectos de la gravedad se añaden
en las personas que permanecen de pie mucho tiempo sin
usar los músculos de las piernas para ayudar a bombear FIGURA 18-19. Aspecto clásico de una úlcera de estasis
la sangre de regreso al corazón. venosa. Una úlcera de estasis venosa normalmente se encuentra
por encima del maléolo medial y tiene una apariencia indolente
Cuadro clínico. La insuficiencia venosa crónica se carac- con tejido de granulación en la base que no parece isquémico.
Con frecuencia se observa cicatrización de grado variable que
teriza por signos y síntomas relacionados con el flujo san-
suele rodear las úlceras crónicas y recidivantes. De forma
guíneo alterado. En contraste con la isquemia secundaria
variable se presentan hiperpigmentación, lipodermatoesclerosis
a insuficiencia arterial, la insuficiencia venosa causa con- (induración que afecta la piel y grasa subcutánea) y dermatitis
gestión tisular, edema y finalmente deterioro de la nutri- por estasis en el tercio inferior de la pierna. Los pulsos pedios
ción del tejido. El edema se exacerba al permanecer de suelen ser palpables. Si no son palpables a causa de induración
pie durante períodos prolongados. Hay necrosis de los o hinchazón, la presión medida por medio de ecografía de
depósitos de grasa subcutánea, seguida de atrofia cutánea. Doppler será normal en ausencia de enfermedad isquémica
Es frecuente la pigmentación marrón de la piel causada por asociada (de Raju S, Neglén P. Chronic venous insufficiency and
depósitos de hemosiderina proveniente de la degradación varicose veins. N Engl J Med. 2009;360(22):2322. Copyright ©
de los eritrocitos. Ocurre insuficiencia linfática secunda- 2009. Massachusetts Medical Society)

tores de crecimiento (que se aplican de forma tópica o en neo, estancamiento venoso en las extremidades inferiores y
inyección alrededor de la lesión).76 aumento del riesgo de TVP. Las personas inmovilizadas por
fractura de cadera, sustitución articular o lesión medular
son muy vulnerables a la TVP, y el riesgo se incrementa en
Trombosis venosa situaciones con disfunción cardíaca. Esto podría explicar
la incidencia relativamente alta en las personas con infarto
El término trombosis venosa, o tromboflebitis, describe la pre- agudo de miocardio e insuficiencia cardíaca congestiva.
sencia de un trombo en una vena y la acompañante respuesta Los ancianos son más susceptibles que los jóvenes, tal vez
inflamatoria en la pared vascular.77,78 Los trombos pueden porque los trastornos que producen estasis venosa son más
desarrollarse en las venas superficiales o profundas. La trom- frecuentes en las personas mayores. Los viajes largos en
bosis venosa profunda (TVP) se produce más a menudo en avión implican un riesgo particular para los sujetos predis-
las extremidades inferiores. La TVP de la extremidad infe- puestos a TVP, por el tiempo prolongado que permanecen
rior es un trastorno grave, complicado por embolia pulmo- sentados y el aumento de la viscosidad de la sangre secun-
nar (v. cap. 23), episodios recurrentes de TVP y desarrollo dario a la deshidratación.80
de insuficiencia venosa crónica. Los trombos aislados en la La hipercoagulabilidad es un mecanismo homeostático
pantorrilla a menudo son asintomáticos. Si no se tratan, diseñado para aumentar la formación de coágulos, y los
pueden extenderse a venas más grandes y más proxima- trastornos que elevan la concentración o la activación de
les, con mayor riesgo de embolia pulmonar (hasta 50 % de los factores de coagulación predisponen a TVP. La trombo-
riesgo en la TVP proximal). sis también puede ser resultado de deficiencias heredadas o
adquiridas en ciertas proteínas plasmáticas que inhiben el
Etiología desarrollo de trombos en condiciones normales, como la
antitrombina III, la proteína C y la proteína S. Sin embargo,
En 1846, el patólogo alemán Rudolf Virchow describió
los factores de riesgo heredados más frecuentes son el fac-
la tríada que se relaciona con la trombosis venosa: esta-
tor V Leiden y las mutaciones en el gen de la protrombina
sis sanguínea, aumento de la coagulabilidad sanguínea y
(v. cap. 12). El puerperio se acompaña de un aumento en
lesión de la pared vascular.79 Los factores de riesgo para
la concentración de fibrinógeno, protrombina y otros fac-
trombosis venosa se resumen en el esquema 18-3. La esta-
tores de la coagulación. El uso de anticonceptivos orales y
sis sanguínea ocurre con la inmovilidad de una extremidad
la restitución hormonal parecen aumentar la coagulabili-
o del cuerpo entero. El reposo en cama y la inmoviliza-
dad y predisponer a trombosis venosa, un riesgo que es aún
ción se acompañan de una disminución del flujo sanguí-
mayor en las mujeres fumadoras. Ciertos cánceres se rela-
cionan con un aumento en la tendencia a la coagulación, y
ESQUEMA 18-3 Factores de riesgo relacionados con aunque la razón se desconoce, las sustancias que favorecen
trombosis venosa* la coagulación sanguínea pueden ser producto de las célu-
las tumorales o de los tejidos circundantes como respuesta
Estasis venosa al crecimiento canceroso. Las interacciones inmunitarias
Reposo en cama con las células cancerosas podrían producir la liberación
Inmovilidad de citocinas que causan lesión endotelial y predisponen a
Lesión medular trombosis. Cuando se pierde líquido corporal por lesión
Infarto agudo de miocardio o enfermedad, la hemoconcentración resultante hace que
Insuficiencia cardíaca congestiva los factores de la coagulación se concentren más. Otros fac-
Shock tores de riesgo importantes incluyen el síndrome de anti-
Obstrucción venosa cuerpos antifosfolipídicos (se explica en el cap. 12) y la
hiperhomocisteinemia.
Hiperreactividad de la coagulación sanguínea La lesión vascular puede ser consecuencia de un trau-
Factores genéticos matismo o de una intervención quirúrgica. También puede
Estrés y traumatismo ser secundaria a una infección o a inflamación de la pared
Embarazo vascular. Las personas que se someten a cirugía de cadera y
Parto reemplazo total de cadera tienen un riesgo particular por el
Uso de anticonceptivos orales y tratamiento de restitución traumatismo de las venas femoral e ilíaca, y en el caso del
hormonal reemplazo de cadera, por el daño térmico debido al calor
Deshidratación que emite la polimerización del cemento acrílico que se usa
Cáncer
en el procedimiento. Los catéteres venosos son otra causa
Síndrome antifosfolipídico
de lesión vascular.
Hiperhomocisteinemia
Traumatismo vascular
Cuadro clínico
Catéteres venosos permanentes
Cirugía Muchas personas con trombosis venosa permanecen asin-
Traumatismo o infección masivos tomáticas, tal vez porque la vena no se ocluye del todo o
Fractura de cadera por la circulación colateral.81-83 Cuando están presentes,
Cirugía ortopédica los signos y síntomas principales de la trombosis venosa
son los relacionados con el proceso inflamatorio: dolor,
*Muchos de estos trastornos implican más de un mecanismo inflamación y sensibilidad muscular profunda. La fiebre, el
malestar general, la leucocitosis y el aumento de la veloci-

dad de eritrosedimentación son manifestaciones de infla-

mación acompañantes. Es posible que haya sensibilidad y SÍNTESIS CONCEPTUAL
dolor en el recorrido de la vena. La inflamación varía entre
mínima y máxima. Hasta el 50 % de las personas con TVP
permanecen asintomáticas. ■ Las venas son vasos delgados y distensibles que
El sitio de la formación del trombo determina la locali- recolectan la sangre de los tejidos y la devuelven al
zación de los hallazgos físicos. El lugar más frecuente es en corazón. El sistema venoso es un sistema de baja
los senos venosos en el músculo sóleo y en las venas tibial presión que depende de la acción de bombeo de
posterior y peronea. En estos casos, la inflamación afecta los músculos esqueléticos para desplazar la sangre
al pie y al tobillo, aunque puede ser ligera o inexistente. El hacia delante y la presencia de válvulas venosas para
dolor y la sensibilidad en la pantorrilla son frecuentes. La impedir el flujo retrógrado.
trombosis de la vena femoral produce dolor y sensibilidad
■ La función de almacenamiento del sistema
en la parte distal del muslo y la zona poplítea. Los trom-
bos en las venas iliofemorales producen manifestaciones más venoso lo hace susceptible a insuficiencia venosa,
profundas, con inflamación, dolor y sensibilidad en toda estasis y desarrollo de trombos. Los trastornos
la extremidad. En la TVP de las venas de la pantorrilla, la del sistema venoso producen congestión de los
dorsiflexión activa produce dolor en la pantorrilla (signo tejidos afectados y predisponen a la formación de
de Homans). coágulos debido al estancamiento del flujo y a la
activación del sistema de la coagulación.
Diagnóstico y tratamiento ■ Las venas varicosas son venas dilatadas y tortuosas

que se producen por un aumento sostenido de la
El riesgo de embolia pulmonar enfatiza la necesidad de presión que causa que las válvulas de las venas se
la detección y el tratamiento tempranos de la TVP.81 Hay vuelvan incompetentes, permitiendo el reflujo de
varias pruebas útiles para el diagnóstico: venografía ascen-
sangre y la congestión venosa.
dente, ecografía (en tiempo real, en modo B, dúplex) y deter-
minación de dímero D (un producto de degradación de la ■ La insuficiencia venosa, que se relaciona con
fibrina) en plasma (v. cap. 23).84 la dermatitis por estasis y las úlceras venosas,
Siempre que sea posible, la trombosis venosa debe refleja la estasis venosa crónica causada por
prevenirse, en lugar de tratarse. La deambulación tem- incompetencia valvular.
prana después del parto y de una intervención quirúrgica
■ La tromboflebitis se refiere a la formación de
reduce el riesgo de formación de trombos. Ejercitar las
piernas y usar medias de soporte mejoran el flujo venoso. trombos en una vena y la respuesta inflamatoria
Una medida de precaución adicional es evitar las postu- acompañante en la pared vascular como resultado
ras corporales que favorecen el estancamiento venoso. Las de alteraciones que obstruyen o alentan el flujo
personas con riesgo de TVP deben usar siempre medias sanguíneo, aumentan la actividad del sistema de la
antiembolia con ajuste y longitud adecuados. Otra estra- coagulación, o causan lesión del vaso. La trombosis
tegia empleada en las personas sin movilidad con riesgo venosa puede ser precursora de la embolia pulmonar.
de TVP es un dispositivo de compresión neumática
secuencial. Consiste en una funda plástica que rodea las
piernas y comprime las extremidades inferiores de manera
alterna. Cuando se usan correctamente, estos dispositivos E J E R C I C I O S D E R E PA S O
mejoran el vaciamiento venoso, aumentan el flujo y redu-
cen la estasis. 1. El Third Report of the NCEP Expert Panel on
Los objetivos del tratamiento para la trombosis venosa Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
son evitar la formación de trombos adicionales, prevenir Cholesterol in Adults recomienda que el colesterol de
la extensión y la embolización de los trombos existentes, y lipoproteínas de alta densidad (HDL) debe ser mayor
minimizar la lesión en las válvulas venosas.83,84 Los anticoa- de 40 mg/dl.
gulantes (warfarina y heparina de bajo peso molecular)
se usan en el tratamiento y la prevención de la trombosis A. Explicar el papel de las HDL en la prevención de
venosa (v. cap. 12), y la elevación de las piernas 15-20° pre- la aterosclerosis.
viene la estasis. Es importante que la extremidad o ambas
extremidades se extiendan con cuidado para evitar la fle- 2. Un hombre de 55 años de edad se presenta en la sala
xión aguda de la rodilla o de la cadera. A menudo se aplica de urgencias del hospital local con un dolor intensísimo
calor en la pierna para aliviar el espasmo vascular y ayudar “lacerante” en la parte superior de la espalda. Tiene
a la resolución del proceso inflamatorio. Por lo general se antecedentes de hipertensión mal controlada. Su
mantiene el reposo en cama hasta que ceden la sensibilidad pulso y presión arterial en la arteria radial, que al
local y la inflamación; luego se permite la deambulación ingreso eran de 92 y 140/80 mm Hg, respectivamente,
gradual con soporte elástico. La posición de pie y sentada se vuelven indetectables en ambos brazos. Un
aumentan la presión venosa y deben evitarse. Es necesario ecocardiograma transesofágico revela disección de la
el soporte elástico durante 3-6 meses para permitir la reca- aorta descendente. Se inicia el control intenso de la
nalización y la formación de circulación colateral, además presión arterial con la finalidad de reducir la presión
de prevenir la insuficiencia venosa. sistólica y el flujo sanguíneo pulsátil (presión del pulso).

A. Explicar en qué difiere la disección aórtica de un 6. Una mujer de 75 años de edad que vive en una
aneurisma aórtico torácico. institución de larga estancia tiene múltiples
B. Explicar la participación de la hipertensión problemas de salud, incluidos diabetes, hipertensión
mal controlada como factor etiológico en los e insuficiencia cardíaca. Últimamente se ha sentido
aneurismas disecantes. mareada cuando se pone de pie y casi se cayó en
C. ¿Por qué el pulso radial y la presión arterial se varias ocasiones. Su familia está preocupada y desea
volvieron indetectables? saber por qué ocurre esto y qué pueden hacer para
D. Explicar la necesidad del control intenso de la impedir que se caiga y se fracture la cadera.
presión arterial y del flujo sanguíneo pulsátil.
A. ¿Cómo valoraría si esta paciente tiene hipotensión
3. Una mujer de 34 años de edad, por lo demás sana, ortostática?
consulta por episodios que duran varias horas en B. ¿Cuáles son las causas de hipotensión ortostática
los que sus dedos se vuelven pálidos y se entumecen. en los ancianos?
Esto va seguido de un período en el que sus dedos se C. ¿Cómo podrían contribuir los problemas médicos
vuelven rojos, pulsátiles y dolorosos. de esta mujer y su tratamiento a la hipotensión
ortostática?
A. ¿Cuál puede ser la causa del problema de esta D. La mujer refiere que se siente muy mareada,
mujer? sobre todo después de comer, pero los miembros
B. Ella refiere que los episodios a menudo ocurren del personal de atención insisten en que se
cuando sus dedos se enfrían o cuando se altera siente y socialice con otros residentes, aunque
por algo. Explicar los posibles mecanismos ella preferiría acostarse y descansar hasta que
subyacentes.
desapareciera el mareo. Explicar la posible razón
C. ¿Qué tipos de medidas pueden usarse para tratar a
del mareo y qué medidas podrían usarse para
esta paciente?
contrarrestarlo.
E. Hace poco la paciente tuvo un episodio de vómitos
4. A un hombre de raza negra de 47 años de edad,
y diarrea en un día muy caluroso. Dijo a sus
ejecutivo en una firma de abogados, se le mide la
familiares que se sentía tan mareada que estaba
presión arterial en un programa de detección y se
le informa de que su presión es de 142/90 mm Hg. segura de que se caería. Explicar por qué el mareo
Su padre y su hermano mayor tienen hipertensión, fue más intenso en estas condiciones y qué pudo
y en sus abuelos paternos hay antecedentes de ictus haber hecho para aliviar la situación.
e infarto de miocardio. Al paciente le gustan los
alimentos salados y suele agregar sal a las comidas
que prepara su esposa, bebe cuatro cervezas
mientras ve la televisión por la noche y ganó casi 7 REFERENCIAS
kg en el último año. Aunque sus familiares lo han
alentado para que lleve a cabo actividades físicas 1. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, et al. Robbins and Cotran
con ellos, señala que está demasiado ocupado o Pathologic Basis of Disease, 8th ed. Philadelphia, PA: Saunders
muy cansado. Elsevier; 2010:147–149, 487–520.
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C. Explicar cómo el alto consumo de sal podría dysfunction. Circulation. 2007;115:1285–1295.
contribuir a este aumento en la presión arterial. 4. Hirase T, Node K. Endothelial dysfunction as a cellular
D. ¿Qué cambios en el estilo de vida se le pueden mechanism for vascular failure. Am J Physiol Heart Circ Physiol.
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Coronariopatías
Circulación coronaria
Patogenia de las coronariopatías
Rotura de la placa y formación de trombos
Síndrome coronario agudo
Cambios electrocardiográficos
C a p í t u l o
19
Biomarcadores séricos
Angina inestable/infarto de miocardio sin Trastornos de la
función cardíaca
elevación del segmento ST
Infarto de miocardio con elevación del
segmento ST
Cardiopatía isquémica crónica
Angina estable crónica
Isquemia miocárdica asintomática
Angina variante (vasoespástica)
Trastornos endocárdicos y valvulares
L as cardiopatías afectan a personas de todas las eda-
des y grupos étnicos y siguen siendo la principal causa
de muerte en los países desarrollados, incluido Estados
Trastornos del endocardio Unidos. Representan alrededor del 30 % de los falleci-
Endocarditis infecciosa mientos en todo el mundo, alcanzando cerca del 40 % en
Cardiopatía reumática los países de renta alta y casi el 28 % en naciones de renta
Valvulopatías media-baja.1 Los expertos prevén que las cardiopatías
Alteraciones hemodinámicas serán la principal causa de muerte en todo el mundo en
el año 2020, por encima de las enfermedades infecciosas,
Trastornos de la válvula mitral
como resultado de los avances económicos, las estructuras
Trastornos de la válvula aórtica
sociales y la demografía.1
Diagnóstico y tratamiento Con la finalidad de centrarse en las cardiopatías más
Trastornos del pericardio frecuentes que afectan a personas de todos los grupos de
Pericarditis aguda edad, este capítulo está organizado en cinco secciones:
Derrame pericárdico coronariopatías, trastornos valvulares y endocárdicos, tras-
Taponamiento cardíaco tornos del pericardio, miocardiopatías y cardiopatías en
Pericarditis constrictiva lactantes y niños.
Miocardiopatías
Miocardiopatías primarias
Miocardiopatía hipertrófica Coronariopatías
Displasia ventricular derecha arritmogénica
Miocardiopatía dilatada El término coronariopatía o enfermedad coronaria describe
Miocardiopatía restrictiva primaria
una cardiopatía causada por un flujo sanguíneo coronario
alterado. Las enfermedades de las coronarias pueden oca-
Miocarditis
sionar diversos trastornos isquémicos, desde angina hasta
Miocardiopatía periparto infarto de miocardio (ataque cardíaco), así como defectos de
Miocardiopatías por estrés o takotsubo conducción, insuficiencia cardíaca y muerte súbita cardíaca.
Miocardiopatías secundarias
Cardiopatías en lactantes y niños
Circulación fetal y perinatal Circulación coronaria
Defectos cardíacos congénitos
Cortocircuitos
Las arterias y venas coronarias constituyen los vasos
sanguíneos del corazón que llevan sangre hacia y desde
Alteraciones en el flujo sanguíneo pulmonar
el miocardio (fig. 19-1). Los vasos sanguíneos cardíacos
Manifestaciones generales, diagnóstico y
cruzan la superficie del corazón bajo el epicardio y están
tratamiento rodeados de tejido adiposo.
Tipos de defectos Hay dos arterias coronarias principales, la izquierda y
Enfermedad de Kawasaki la derecha, que emergen del seno coronario por debajo de la
Cuadro clínico y evolución válvula aórtica. La arteria coronaria principal izquierda
Diagnóstico y tratamiento se extiende unos 4 cm y después se divide en las ramas
descendente anterior izquierda y circunfleja.2,3 La arte-
ria descendente anterior izquierda pasa por debajo del
surco entre los dos ventrículos y emite ramas diagonales,
que irrigan la pared anterior del ventrículo izquierdo, y
ramas perforantes, que perfunden la parte anterior del
tabique interventricular y el músculo papilar anterior
del ventrículo izquierdo. La rama circunfleja de la arteria
444

C A P Í T U L O 1 9 Trastornos de la función cardíaca 445
Arco aórtico
Tronco de la
Aorta pulmonar
ascendente
Arteria coronaria
izquierda (ACI) principal
Rama del nodo
sinoauricular (SA) Rama circunfleja
Lugar de la ACI
del nodo SA
Arteria descendente
anterior izquierda
Arteria coronaria Rama interventricular
derecha (ACD) anterior de la ACI
con el surco
coronario
Arteria marginal
Rama izquierda
auriculoventricular Rama lateral (diagonal)
(AV) nodal de la ACD de la rama IV anterior
Rama marginal
derecha de la ACD Vértice del corazón
Rama interventricular posterior dentro

del surco interventricular posterior
A Vista anterior
Arco aórtico
Arteria pulmonar
Vena cava
A izquierda
superior (VCS)
Rama nodal
Arteria coronaria
sinoauricular (SA)
izquierda (ACI)
de la ACD
Rama circunfleja Venas pulmonares
de la ACI con el derechas
surco coronario
Arteria coronaria
Lugar del derecha (ACD)
nodo AV
Cruz del Rama nodal
corazón auriculoventricular
de la ACD
Rama Rama interventricular

interventricular posterior de la ACD
FIGURA 19-1. Circulación coronaria. anterior de la ACI
A) Vista anterior de las arterias coronarias.
B) Vista posterior de las arterias coronarias Rama marginal
derecha de la ACD
y las venas del seno coronario (de Moore
KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically
Oriented Anatomy. 6th ed. Philadelphia, B Vista posterior
PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott
coronaria izquierda pasa a la izquierda y discurre des- forma la arteria descendente posterior, la cual irriga la
pués en forma posterior en el surco que separa la aurícula parte posterior del corazón, el tabique interventricular,
y el ventrículo izquierdos, para dar origen a ramas que los nodos sinoauricular (SA) y auriculoventricular (AV),
irrigan la pared lateral izquierda del ventrículo izquierdo. y el músculo papilar posterior.4-6
La arteria coronaria derecha se encuentra en el surco Las arterias coronarias derecha e izquierda, o arterias
atrioventricular derecho y sus ramificaciones perfun- epicárdicas, se ramifican en arterias intramiocárdicas
den el ventrículo derecho. La arteria coronaria derecha más pequeñas, que penetran en el miocardio antes de
habitualmente atraviesa hacia atrás del corazón, donde surgir con una red o plexo de vasos subendocárdicos.

Aunque no hay conexiones entre las grandes arterias coro- la vasodilatación mediada por flujo y estimulan la síntesis
narias, hay canales anastomóticos que unen las arterias y liberación de óxido nítrico.5
pequeñas. Ante una oclusión gradual de los grandes vasos,
los vasos colaterales menores aumentan su tamaño y ofre-
cen canales alternativos para el flujo sanguíneo. Una de Patogenia de las coronariopatías
las razones por la cual los individuos con coronariopatía
pueden no presentar síntomas hasta la etapa avanzada de La aterosclerosis (tratada en el cap. 18) es la causa más fre-
la enfermedad es que los canales colaterales se desarrollan cuente de coronariopatía. La aterosclerosis puede afectar
al mismo tiempo que ocurren los cambios ateroscleróticos una o las tres arterias coronarias epicárdicas principales y
(v. cap. 18). sus ramas. Las lesiones de relevancia clínica pueden locali-
El flujo sanguíneo en las coronarias se halla bajo control zarse en cualquiera de estos vasos, pero tienden a predomi-
de factores físicos, metabólicos y nerviosos. Las aberturas nar en los primeros centímetros de la descendente anterior
para las coronarias se originan en la raíz de la aorta, por izquierda y la circunfleja izquierda, o a lo largo de la arteria
fuera de la válvula aórtica. Por ello, el principal factor para coronaria derecha.6 En ocasiones también se lesionan las
controlar la presión de perfusión en las arterias coronarias ramas secundarias mayores.
es la presión arterial aórtica, que es generada por el propio Las enfermedades coronarias se dividen casi siempre en
corazón. A su vez, el flujo sanguíneo miocárdico es regulado dos tipos de trastornos: los síndromes coronarios agudos
por la actividad metabólica del miocardio y mecanismos y la cardiopatía isquémica crónica. Los síndromes corona-
autorreguladores que controlan la dilatación de los vasos. rios agudos representan un espectro desde la angina inesta-
Además de generar la presión aórtica que mueve la sangre ble hasta el infarto de miocardio consecutivo a una rotura
a través de las coronarias, la contracción del músculo car- aguda de la placa, mientras que la cardiopatía isquémica
díaco influye en su propio suministro de sangre al comprimir crónica se debe a aterosclerosis o vasoespasmo de las arte-
los vasos sanguíneos intramiocárdicos y subendocárdicos rias coronarias.
durante la sístole.
El flujo sanguíneo coronario es regulado por la demanda Rotura de la placa y formación de trombos
de oxígeno del músculo cardíaco. Bajo situaciones nor-
Hay dos tipos de lesiones ateroscleróticas: 1) la placa estable
males de reposo, el corazón extrae y utiliza el 60-80 %
o fija, que obstruye el flujo sanguíneo, y 2) la placa inestable o
del oxígeno del flujo sanguíneo de las arterias corona-
vulnerable, que puede romperse y provocar adhesión plaque-
rias, en contraste con el 25-30 % que extrae el músculo
taria y formación de trombos.
esquelético.4 Debido a que hay poca reserva de oxígeno
La placa fija o estable se relaciona habitualmente con
en la sangre, las arterias coronarias se dilatan para satis-
la angina estable, y la placa inestable está implicada en la
facer las necesidades metabólicas del miocardio durante
angina inestable y el infarto de miocardio (IM). En la mayo-
períodos de actividad aumentada. Uno de los principales
ría de los casos, la isquemia miocárdica subyacente a angina
determinantes del flujo sanguíneo coronario es la activi-
inestable e infarto agudo de miocardio se precipita por una
dad metabólica. Numerosas sustancias (metabolitos), que rotura de la placa, seguida de trombosis. Los primordiales
incluyen iones de potasio, ácido láctico, dióxido de car- determinantes de la vulnerabilidad de la placa son el tamaño
bono y adenosina, se liberan de las células miocárdicas en de su capa rica en lípidos, la presencia de una inflamación
funcionamiento y median la vasodilatación que acompaña con degradación de la placa, la pérdida de la estabilidad de
al aumento del trabajo cardíaco. De estas sustancias, la las células musculares lisas y la estabilidad y el grosor de su
adenosina tiene al parecer el mayor efecto mediador del capa fibrosa (fig. 19-2).6,9 Las placas con una capa fibrosa
flujo sanguíneo local.4 delgada situada encima de un gran núcleo lipídico tienen
Las células endoteliales que recubren la capa interna de mayor riesgo de sufrir rotura.10
los vasos sanguíneos, incluidas las arterias coronarias, des- Aunque la rotura de la placa puede ocurrir en forma
empeñan un papel activo en el control del flujo sanguíneo. espontánea, con frecuencia es efecto de factores hemodiná-
Funcionan como una barrera permeable selectiva, la cual micos como el flujo sanguíneo y la tensión de los vasos. Por
posibilita el movimiento de pequeñas y grandes moléculas ejemplo, puede producirse un riesgo elevado de rotura de la
desde la sangre a los tejidos, y viceversa. También sinteti- placa por eventos fisiológicos que incluyen una mayor activi-
zan y liberan diversas sustancias que, al llegar al torrente, dad simpática producido por elevación de la presión arterial,
pueden afectar la relajación o constricción de las células de la frecuencia cardíaca o de la contractilidad cardíaca.6 La
de músculo liso de la pared vascular. Los potentes vaso- rotura de la placa también tiene una variación diurna, que
dilatadores producidos por el endotelio incluyen el óxido aparece con más frecuencia durante la primera hora des-
nítrico (NO), la prostaciclina y el factor hiperpolarizante pués de levantarse. Este fenómeno sugiere que factores fisio-
derivado del endotelio (EDHF, de endothelium-dependent lógicos (aumento del tono coronario y la presión arterial)
hyperpolarizing factor). El más importante de ellos es el pueden promover la rotura de la placa aterosclerótica y el
óxido nítrico. La mayoría de los estímulos vasodilata- subsecuente depósito plaquetario.6 La actividad simpática
dores ejercen sus efectos por medio de las vías del óxido elevada asociada con la debilidad y el estado activo puede
nítrico.7,8 El endotelio también es fuente de los factores promover la agregación plaquetaria y la actividad fibrino-
constrictores derivados del endotelio, de los cuales los más lítica que favorecen la rotura de la placa y la trombosis.
conocidos son las endotelinas. Los factores de la coagula- La trombosis local producida después de la rotura de la
ción (trombina), mediadores de la inflamación (histamina), placa es resultado de una compleja interacción del núcleo
factores mecánicos (aumento de la fuerza de cizallamiento lipídico, las células musculares lisas, los macrófagos y el
ejercida en la pared del vaso) y la isquemia contribuyen a colágeno. El núcleo lipídico brinda un estímulo para la agre-

Adventicia
Luz
Media
Íntima Placa
aterosclerótica
asintomática
Placa
aterosclerótica
A fija estable
Angina estable
Rotura de la placa y
agregación plaquetaria
Trombos
FIGURA 19-2. Placa Placa

aterosclerótica. A) Placa inestable
aterosclerótica fija estable en Angina inestable IM sin elevación IM con elevación
la angina estable. B) Placa del segmento ST del segmento ST
inestable con rotura de la placa
y agregación plaquetaria en los B Síndromes coronarios agudos
síndromes coronarios agudos
gación plaquetaria y la formación de trombos.6 Tanto el Cambios electrocardiográficos

músculo liso como las células espumosas en el núcleo lipídico
ayudan a la expresión del factor tisular en las placas inesta- Los clásicos cambios en el ECG observados en los síndromes
bles. Una vez expuesto a la sangre, el factor tisular inicia la coronarios agudos incluyen la inversión de la onda T, la
vía extrínseca de coagulación, cuyo resultado es la generación elevación del segmento ST y el desarrollo de una onda Q
local de trombina y el depósito de fibrina (v. cap. 12). anómala (fig. 19-3).11,12 Es posible que estos cambios no se
Las plaquetas desempeñan una función indispensable en presenten inmediatamente después del inicio de los síntomas,
los eventos que siguen a la rotura de la placa en la coronario- y varían en forma considerable, según sean la duración del
patía aguda. Las plaquetas se adhieren al endotelio y liberan episodio isquémico (agudo o en desarrollo), su exten-
sustancias (difosfato de adenosina [ADP], tromboxano A2 sión (subendocárdica o transmural) y su localización (anterior
y trombina) que promueven una mayor agregación de pla- o posterior inferior). Debido a que estos cambios ocurren
quetas y la formación de trombos. Los receptores de gluco- habitualmente con el paso del tiempo y se reconocen en las
proteínas que se expresan en la superficie de las plaquetas derivaciones de ECG que analizan la región afectada del mio-
unen el fibrinógeno con las plaquetas, contribuyendo a la cardio, está indicada una vigilancia continua y seriada con
formación del trombo. La adhesión y la agregación plaqueta- ECG de 12 derivaciones.
rias ocurren en varias etapas. Primero, la liberación de ADP, La onda T y el segmento ST, que representan la fase de
tromboxano A2 y trombina inicia el proceso de agregación. repolarización ventricular del potencial de acción cardíaco en
Segundo, se activan los receptores de glucoproteína IIb/IIIa el ECG, son por lo general los primeros afectados durante
sobre la superficie plaquetaria. Por último, el fibrinógeno la isquemia y la lesión miocárdicas.13 Durante la isquemia
se une a los receptores activados de glucoproteínas y forma miocárdica se altera la repolarización del miocardio a medida
puentes entre plaquetas adyacentes. que el área lesionada se torna isquémica. Esto produce cam-
bios en la onda T, como la inversión de esta onda. También
se producen cambios en el segmento ST con la lesión miocár-
Síndrome coronario agudo dica isquémica. En condiciones normales, el segmento ST del
ECG es casi isoeléctrico (no se desvía con respecto del punto
El síndrome coronario agudo (SCA) representa una gama de partida) debido a que todas las células miocárdicas sanas
de cardiopatías isquémicas agudas, desde la isquemia inesta- alcanzan el mismo potencial de reposo de membrana durante
ble hasta el IM con base en la presencia o ausencia de eleva- la repolarización temprana. La isquemia aguda disminuye
ción del segmento ST en el electrocardiograma (ECG).11,12 el potencial de reposo de la membrana y acorta la duración
Este criterio permite una clasificación inmediata del riesgo del potencial de acción de las células en la región isqué-
y orienta para decidir si el paciente debe considerarse para mica. La diferencia de voltaje en las membranas celulares
tratamiento de reperfusión aguda. Se tienen en cuenta los entre las regiones normales e isquémicas del miocardio lleva
biomarcadores séricos (p.ej., troponina I) para determinar si a la llamada “corriente de lesión” entre estas áreas. Dichas
ha ocurrido o no un IM agudo. corrientes de lesión se representan como una desviación del

COMPRENSIÓN Flujo sanguíneo miocárdico

El flujo sanguíneo en los vasos coronarios que irrigan el miocardio tiene la influencia
de 1) la presión aórtica, 2) los mecanismos autorreguladores y 3) la compresión de los
vasos intramiocárdicos, al contraerse el músculo cardíaco.
Flujo sanguíneo
1 Arteria Velos de la
Presión aórtica. Las dos principales coronaria válvula aórtica
arterias coronarias que suministran el
flujo sanguíneo al miocardio surgen
de los senos posteriores a los dos
velos de la válvula aórtica. Debido a su
localización, la presión y el flujo de la
sangre en las arterias coronarias refle-
jan los de la aorta. Durante la sístole, Al músculo Al músculo
cuando se abre la válvula aórtica, la cardíaco cardíaco
(miocardio) (miocardio)
velocidad del flujo sanguíneo y la posi-
ción de los velos hacen que la sangre se Sístole Diástole
mueva con rapidez más allá del orifi-
cio de entrada de la arteria coronaria;
durante la diástole, cuando la válvula
aórtica está cerrada, el flujo sanguíneo
y la presión aórtica se transmiten direc-
tamente a las arterias coronarias.
2 Célula
Metabolismo miocárdico y
necesidad de flujo sanguíneo
Mecanismos autorreguladores. endotelial
El corazón extrae el 60-80 % del oxí-
geno de la sangre que recibe, y deja
poco en reserva. En consecuencia, la
disponibilidad de oxígeno durante
los períodos de demanda metabólica
aumentada depende de mecanismos
autorreguladores que controlan el flujo Liberación de
sanguíneo por medio de un cambio mediadores vasoactivos
en el tono y el diámetro de los vasos.
Durante una demanda metabólica Factores Factores
vasoconstrictores vasoconstrictores
aumentada, la vasodilatación pro-
duce un aumento del flujo sanguíneo;
cuando hay menor demanda, la vaso-
constricción o retorno del tono en el
vaso a la normalidad produce una dis-
minución del flujo. Los mecanismos
que relacionan la actividad metabólica
del corazón con cambios en el tono Vasoconstricción Vasodilatación
de los vasos son efecto de mediadores
vasoactivos liberados de las células
miocárdicas y el endotelio vascular.

3 Arteria coronaria
Compresión de los vasos. Las Sístole
grandes arterias coronarias se locali-
zan sobre la superficie epicárdica del
corazón, con vasos intramiocárdicos Epicardio
más pequeños que se ramifican hacia
fuera del miocardio antes de surgir Contracción Vasos coronarios
intramiocárdicos
con un plexo de vasos que irrigan el muscular
músculo subendocárdico. Durante
la sístole, el músculo cardíaco que se Plexo
contrae tiene un efecto compresor de subendocárdico
los vasos intramiocárdicos y al mismo
tiempo produce una elevación de la Endocardio
presión intraventricular que empuja y
comprime los vasos subendocárdicos. Diástole
Como resultado, el flujo sanguíneo al
músculo subendocárdico es mayor
durante la diástole. Debido a que el
tiempo transcurrido en diástole se
Vasos coronarios
acorta conforme aumenta la frecuencia Relajación intramiocárdicos
cardíaca, el flujo sanguíneo miocár- muscular
dico puede disminuir de manera nota-
ble durante los períodos mantenidos de
taquicardia. Plexo
subendocárdico

segmento ST en el ECG. Cuando la lesión aguda es trans- principales pruebas de biomarcadores para el diagnóstico
mural, el vector ST global se desplaza en dirección del epide infarto de miocardio. El complejo de troponina, que es
cardio exterior y el efecto es una elevación del segmento ST parte del filamento de actina, consiste en tres subunida-
(v. fig. 19-3). Cuando la lesión está confinada principalmente des (TnC, TnT y TnI) que regulan en el músculo estriado
al subendocardio, el segmento ST se desplaza hacia el inte- el proceso contráctil de la actina-miosina mediado por el
rior de la capa ventricular interna, lo que induce un descenso calcio (v. cap. 1, fig. 1-19). La troponina I y la troponina T,
global del segmento ST. Tras las alteraciones en la onda T y que se hallan en el músculo cardíaco, empiezan a elevarse
el segmento ST pueden aparecer cambios adicionales en la en las primeras 3 h posteriores al inicio del infarto de mio-
despolarización ventricular (QRS).11,13 Ante un infarto, los cardio, y pueden permanecer elevadas durante 7-10 días
cambios en la despolarización (QRS) con frecuencia siguen a después del episodio. Este dato es particularmente útil en
las alteraciones en la onda T y el segmento ST. el diagnóstico tardío del IM.12 La CK es una enzima intra-
celular que se encuentra en las células musculares. Hay
tres isoenzimas de la CK, y la isoenzima MB es altamente
Biomarcadores séricos específica de lesión del tejido miocárdico. Las concentra-
Los biomarcadores séricos de síndrome coronario agudo ciones séricas de CK-MB exceden los valores normales
son la troponina específica cardíaca I (TnI) y la troponina T durante las 4-8 h desde la lesión al miocardio, y descienden
(TnT), la mioglobina y la creatina cinasa MB (CK-MB).12,14 a cifras normales en 2-3 días.12 La mioglobina es una pro-
Conforme las células miocárdicas se necrosan, su contenido teína transportadora de oxígeno, similar a la hemoglobina,
intracelular empieza a difundirse dentro del intersticio que habitualmente está presente en el músculo cardíaco y
que las rodea y después a la sangre. La velocidad a la cual apa- esquelético. Es una pequeña molécula que se libera con
recen las enzimas en la sangre depende de su localización rapidez del tejido miocárdico infartado y se eleva en la
intracelular, su peso molecular y el flujo sanguíneo local. primera hora después de la muerte de la célula miocárdica,
Por ejemplo, pueden aparecer antes de lo previsto en pacien- con una concentración máxima en las siguientes 4-8 h.12
tes sometidos a un tratamiento de reperfusión exitoso. Debido a que la mioglobina se encuentra tanto en el
Los estudios de la troponina tienen una alta especifici- músculo cardíaco como en el esquelético, no es específica de
dad para el tejido miocárdico y se han convertido en las la lesión cardíaca.

FIGURA 19-3. (Arriba)

R A) Trazado ECG que muestra las
ondas normales P, Q, R, S y T.
Elevación del 1 mm de B) Elevación del segmento ST con
segmento ST amplitud isquemia aguda. C) Onda Q con
infarto de miocardio agudo.
Casi
P
T (Abajo) Patrones habituales de
U 4 mm
lesión con isquemia aguda. A) Con
isquemia sobre todo subendocárdica,
Q el segmento ST resultante va a la
S capa interna del ventrículo afectado
A B C y la cavidad ventricular. Por lo tanto,
las derivaciones suprayacentes
muestran un descenso del segmento
Lesión subendocárdica: Lesión transmural (epicárdica):
ST. B) Si la isquemia afecta a la capa
depresión del segmento ST elevación del segmento ST
ventricular externa (lesión transmural
o epicárdica), el vector ST se dirige
ST hacia fuera. Las derivaciones
suprayacentes muestran una
ST elevación del segmento ST (abajo:
V5 V5
Zipes DP, Bonow RO, Mann DL, et
ST al., eds. Heart Disease: A Textbook
of Cardiovascular Medicine. 8th ed.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier;
A ST B 2008:174)
Angina inestable/infarto de miocardio sin coronarias. La región infartada específica es determinada

elevación del segmento ST por la arteria coronaria que se ve afectada y por su distribu-
ción de flujo sanguíneo (fig. 19-4).
La angina inestable/infarto de miocardio sin elevación del
segmento ST (AI/IMSEST) se considera un síndrome clínico
Cambios patológicos. El tamaño y el patrón del infarto
de isquemia miocárdica que incluye desde la angina hasta
dependen de la localización y el grado de la oclusión, la can-
el infarto de miocardio.14-16 De manera característica, la AI
tidad de tejido cardíaco irrigado por el vaso, la duración de
y el IMSEST difieren en el grado en el que la isquemia es
la oclusión, las necesidades metabólicas del tejido afectado, la
suficientemente grave para infligir lesión miocárdica que
extensión de la circulación colateral y otros factores como
libere cantidades detectables de marcadores séricos cardíacos.
la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el ritmo cardíaco.
Se considera que las personas sin evidencia de marcadores
séricos de lesión miocárdica tienen AI, en tanto que se esta- Un infarto puede afectar al endocardio, al miocardio o al epi-
blece un diagnóstico de IMSEST si hay marcadores séricos de cardio, o a una combinación de éstos.6 Los infartos trans-
lesión miocárdica detectables. murales afectan a todo el grosor de la pared ventricular y en
El dolor vinculado con AI tiene casi siempre una evolución su mayor parte ocurren cuando hay obstrucción de una sola
persistente y grave, y se caracteriza por al menos una de las arteria (fig. 19-5). Los infartos subendocárdicos afectan al
tres siguientes situaciones: 1) aparición durante el reposo interior de una tercera parte a la mitad de la pared ventricu-
(o con un mínimo esfuerzo), por lo general con una duración lar y se presentan con mayor frecuencia cuando hay estenosis
de más de 20 min si no recibe tratamiento (es decir, sin nitro- intensa pero las arterias todavía son permeables.
glicerina); 2) es intenso y se describe como un dolor evidente La principal consecuencia bioquímica del infarto de mio-
y de nuevo inicio (en el último mes); y 3) es más intenso, pro- cardio es la conversión del metabolismo aeróbico al anaeró-
longado o frecuente que cualquiera antes experimentado.16 bico, con producción inadecuada de energía para mantener
El riesgo de IM en un individuo diagnosticado con la función miocárdica normal.18 Como resultado, tiene lugar
AI/IMSEST se clasifica como bajo, mediano o alto con base una pérdida considerable de la función contráctil a los 60 s
en la evolución clínica, el patrón ECG y los biomarcadores de iniciado el proceso.6 En los siguientes minutos se observan
séricos. El patrón ECG del IMSEST puede mostrar un seg- cambios en la estructura celular (depleción del glucógeno e
mento ST normal o con descenso (o elevación transitoria del inflamación mitocondrial). Estos cambios tempranos pueden
segmento ST) y cambios en la onda T. El grado de desviación revertirse si se restaura el flujo sanguíneo. Aunque no hay
desde el punto de referencia del segmento ST ha mostrado ser cambios generales aparentes en las siguientes horas poste-
una medida importante de isquemia y un factor pronóstico. riores al infarto de miocardio, la región isquémica deja de
funcionar en cuestión de minutos y la lesión celular ocurre
Infarto de miocardio con elevación del en unos 40 min. La muerte celular miocárdica irreversible
(necrosis) se presenta después de 20-40 min de isquemia
segmento ST
intensa (fig. 19-6).6
El infarto de miocardio agudo con elevación del segmento ST El término reperfusión se refiere al restablecimiento del
(IMEST) se caracteriza por la necrosis del tejido miocárdico flujo sanguíneo por medio del tratamiento fibrinolítico o
y es consecuencia de la enfermedad aterosclerótica de las procedimientos de revascularización. La reperfusión tem-

Arteria circunfleja izquierda

Arteria coronaria derecha
Arteria descendente
anterior izquierda
FIGURA 19-4. Regiones del VI VI VI

corazón afectadas por la oclusión VD VD VD
de la (A) arteria coronaria
derecha, (B) arteria coronaria
descendente anterior izquierda y A B C
(C) arteria coronaria circunfleja
izquierda. VI, ventrículo Obstrucción de la Obstrucción de la arteria coronaria Obstrucción de la arteria
izquierdo; VD, ventrículo derecho arteria coronaria derecha descendente anterior izquierda coronaria circunfleja izquierda
prana tras el inicio de la oclusión puede evitar la necrosis algunas células miocárdicas que podrían morir por un largo
y mejorar la perfusión miocárdica en la región infartada. período isquémico. También puede prevenir la lesión micro-
La reperfusión después de un largo intervalo puede salvar vascular que ocurre ante tiempos más largos. Sin embargo,
aun cuando se recupera una gran parte del miocardio viable
en el momento de restablecer el flujo o realizar la reperfu-
sión, pueden persistir importantes alteraciones de la función
bioquímica, que provocan trastornos de la función ventricu-
lar. A la región recuperada del miocardio se le conoce con
frecuencia como miocardio aturdido. Debido a que se pierde
función miocárdica antes de que sobrevenga la muerte celu-
lar, un miocardio aturdido puede ser incapaz de mantener
vivo al paciente; las personas con grandes áreas de miocar-
dio disfuncional pueden requerir soporte vital hasta que las
regiones aturdidas recuperen su funcionalidad.6
El inicio del IMEST involucra dolor torácico abrupto y
significativo; suele ser intenso, y es descrito frecuentemente
como constrictivo, sofocante y opresivo. Casi siempre es
subesternal e irradia al brazo izquierdo, el cuello o la man-
díbula, aunque se puede percibir en otras áreas del tórax.
En contraste con la angina, el dolor del IM es más prolon-
gado y no cede con el reposo ni con nitroglicerina, y con fre-
cuencia se requiere morfina para aliviarlo. Algunas personas
pueden no describirlo como “dolor” sino como “molestia”.
Las mujeres experimentan con frecuencia dolor torácico atí-
FIGURA 19-5. Infarto agudo de miocardio. Corte transversal pico similar al isquémico, mientras que los ancianos pueden
de los ventrículos de un varón que falleció días después de quejarse más de disnea que de dolor torácico.17 Son frecuen-
sufrir un dolor torácico intenso; se identifica un infarto tes la fatiga y la debilidad, en especial en brazos y piernas.
transmural en las regiones posterior y septal del ventrículo El dolor y la estimulación simpática producen taquicardia,
izquierdo. El miocardio necrosado es blanco, amarillento ansiedad, inquietud y respuestas emocionales (sensación de
y claramente delimitado (de Rubin E, Farber JL. Rubin’s muerte inminente). La afectación de la función miocárdica
Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine. 3rd ed. puede llevar a hipotensión y shock. Además, las molestias
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1999:558) gastrointestinales son frecuentes en el IM. Puede haber sen-

Tejido
sano
Isquemia
Lesión
FIGURA 19-6. Zona de infarto de

miocardio con los cambios relacionados
en el ECG (adaptado de Anatomical Chart
Necrosis
Company. Atlas of Pathophysiology. 3rd ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health |
sación de malestar epigástrico, además de náuseas y vómitos. adrenérgicos β (β-bloqueantes) e inhibidores de la enzima
Se cree que estos síntomas guardan relación con la gravedad convertidora de angiotensina.12,14
del dolor y la estimulación vagal. La incomodidad epigás- La administración de oxígeno aumenta el contenido
trica puede confundirse con indigestión y la persona toma de este elemento en el aire inspirado y su saturación en la
antiácidos u otros remedios caseros, con lo cual sólo retrasa hemoglobina. Las concentraciones de oxígeno arterial pueden
la atención médica. disminuir en forma precipitada después de un infarto agudo
La muerte súbita por infarto IM agudo ocurre dentro de la de miocardio, y la administración de oxígeno mantiene su
primera hora tras el inicio de los síntomas.12 Por lo general se concentración en la sangre que perfunde el tejido miocár-
atribuye a arritmias letales, las cuales pueden presentarse sin dico. Las plaquetas desempeñan una función importante en
evidencia de infarto. La hospitalización temprana tras el ini- la respuesta trombótica a la rotura de la placa ateroscleró-
cio de los síntomas mejora en gran medida las oportunidades tica; por lo tanto, la inhibición de la agregación plaquetaria
de sobrevivir, pues se dispone de inmediato de equipo y per- es un aspecto importante en el tratamiento temprano de la
sonal de reanimación en caso de arritmias ventriculares. La AI/IMSEST y el IMEST. El ácido acetilsalicílico es el agente
reciente distribución de desfibriladores externos automáticos antiplaquetario de elección para prevenir la agregación pla-
en lugares públicos señala la importancia de la desfibrilación quetaria en las personas con síndrome coronario agudo. Este
temprana para la supervivencia de los pacientes con IMEST. fármaco, que inhibe la síntesis de tromboxano A2, promueve
la reperfusión y reduce la posibilidad de una nueva trombosis.
Diagnóstico y tratamiento. Como el diagnóstico del Para los pacientes que no puedan tomar ácido acetilsalicílico
IMEST puede ser difícil antes de contar con los datos de bio- por hipersensibilidad o intolerancia, puede prescribirse otro
marcadores y ECG, el control inmediato de la AI/IMSEST y del fármaco antiplaquetario como el clopidogrel, el cual inhibe la
IMEST es similar.12,14 El pronóstico en el SCA se relaciona con vía de ADP en las plaquetas (v. cap. 12).18
El intenso dolor del infarto agudo de miocardio suscita
el riesgo de dos complicaciones generales: arritmias y compli-
ansiedad y activa respuestas del sistema nervioso autónomo,
caciones mecánicas (insuficiencia de la bomba). La mayoría de
las cuales aumentan las demandas del corazón. El control del
los fallecimientos por SCA se deben a muerte súbita cardíaca
dolor en el infarto agudo de miocardio se logra mediante una
relacionada con el desarrollo de fibrilación ventricular. Por lo combinación de nitratos, analgésicos (morfina) y β-bloquean-
tanto, buscar atención médica inmediata es un elemento fun- tes.12 Se administra nitroglicerina debido a su efecto vasodi-
damental del tratamiento eficaz de los pacientes con SCA. La latador y su capacidad para aliviar el dolor coronario. Los
atención inmediata de un equipo médico capacitado en pro- efectos vasodilatadores del fármaco disminuyen el retorno
cedimientos de reanimación –específicamente desfibrilación y venoso (reducen la precarga) y la presión arterial (disminuyen
transporte expedito a un hospital equipado para iniciar el tra- la poscarga), y, por lo tanto, reducen el consumo de oxígeno.
tamiento de reperfusión, controlar arritmias y proporcionar Aunque se han utilizado diversos analgésicos para tratar el
soporte vital cardíaco avanzado– resulta crucial.12 dolor del infarto agudo de miocardio, la morfina suele ser
Los objetivos del servicio de urgencias para el control del el fármaco de elección para administración por vía intrave-
síndrome coronario agudo incluyen la identificación rápida de nosa debido a su rápido inicio de acción.11 Los β-bloqueantes
pacientes elegibles para tratamiento de reperfusión. La valora- actúan como antagonistas para las funciones mediadas por
ción de las molestias principales, habitualmente el dolor torá- los receptores β del sistema nervioso simpático, y por ello dis-
cico, junto con otros síntomas relacionados, es esencial para minuyen las demandas de oxígeno en el miocardio al dismi-
diferenciar el síndrome coronario agudo de otros diagnósti- nuir la frecuencia y la contractilidad cardíacas (inotropia) y la
cos. En cualquier sujeto que muestre síntomas de síndrome presión arterial sistémica.
coronario agudo debe iniciarse la monitorización con ECG El tratamiento de reperfusión inmediato, ya sea con fárma-
de 12 derivaciones y monitorización continua de ECG. Los cos (tratamiento fibrinolítico), intervención coronaria percu-
esquemas terapéuticos también incluyen casi siempre la admi- tánea o bypass coronario con injerto, está indicado en casos
nistración de oxígeno, ácido acetilsalicílico, nitratos, morfina, con evidencia electrocardiográfica de IMEST. Los fármacos
tratamiento antiplaquetario y anticoagulante, bloqueantes fibrinolíticos degradan la sangre y los coágulos de plaquetas

y su uso se relaciona con resultados positivos, como redu-

cir la mortalidad y la incidencia de arritmias letales, limitar
el tamaño del infarto, estimular la curación del infarto y el
remodelado del miocardio.12 Estos fármacos interactúan con
el plasminógeno para producir plasmina, la cual lisa los coá-
gulos de fibrina y digiere los factores V y VIII de la coagula- Injerto
de vena
ción, la protrombina y el fibrinógeno (v. cap. 12). La persona
debe tener bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas y no
haber sufrido hemorragia intracraneal o traumatismo de con-
sideración en los últimos 3 meses.14
La intervención coronaria percutánea (ICP) está indicada
como procedimiento invasivo temprano en pacientes con AI/
IMSEST;19 incluye angioplastia coronaria transluminal percu-
tánea (ACTP) y colocación de endoprótesis (stent). El balón
para la ACTP dilata la arteria coronaria mediante un globo Arteria
subclavia
insuflable posicionado en el estrechamiento de la placa ate- izquierda
rosclerótica estenótica dentro del vaso (fig. 19-7). El proce-
dimiento se realiza bajo anestesia local en el laboratorio de Arteria
hemodinámica. La ACTP con balón se practica casi exclusi- mamaria
vamente junto con la colocación de un stent coronario, cuya interna
adición ha demostrado mejorar significativamente el pronós-
tico a corto y largo plazo en los pacientes con SCA, en com-
paración con la ACTP sola, aunque los pacientes siguen en Rama descendente
riesgo de una nueva estenosis y trombosis después del proce- anterior de la arteria
dimiento. Las personas sometidas a procedimientos con stent coronaria izquierda
deben tratarse con antiplaquetarios y anticoagulantes para
evitar la reestenosis y trombosis. Los stents que contienen fár-
macos y pueden liberar de forma mantenida un agente anti-
proliferativo reducen el riesgo de trombosis.19 FIGURA 19-8. Revascularización de la arteria coronaria.
El bypass coronario con injerto puede ser el tratamiento (Arriba) Bypass con injerto de vena safena. El segmento de
de elección para los pacientes con coronariopatía significativa vena se sutura a la aorta ascendente y la arteria coronaria
que no responden al tratamiento médico y no son elegibles derecha en un punto distal a la lesión ocluyente. (Abajo)
para ICP. También puede estar indicado para el IMEST, en Bypass con injerto de arteria mamaria. La arteria mamaria
cuyo caso debe realizarse, de ser posible, en las primeras se anastomosa a la rama descendente anterior de la arteria
4-6 h tras el inicio de los síntomas. El procedimiento consiste coronaria izquierda y se “puentea” la lesión
en la revascularización del miocardio afectado y la colocación

de un injerto de vena safena entre la aorta y la arteria corona-
ria afectada, distal al sitio de la oclusión, o utilizando la arteria
mamaria interna para revascularizar la arteria descendente
A anterior izquierda o sus ramas (fig. 19-8). Por lo general en
este procedimiento se realizan una a cinco anastomosis dista-
les. El bypass coronario con injerto de emergencia o urgencia,
como estrategia de reperfusión, está indicado en situacio-
B nes como fallo de una ICP con dolor persistente o inestabili-
dad hemodinámica, o en casos que no son aptos para ICP o
tratamiento fibrinolítico.
Período de recuperación tras un infarto de miocar-

C
dio. Después del infarto de miocardio habitualmente hay
tres zonas de daño tisular: una de tejido miocárdico que se
necrosa debido a una falta absoluta de flujo sanguíneo; otra
zona circundante de células lesionadas o hipóxicas, algunas de
D las cuales se recuperan; y una más externa en la que las células
están isquémicas y pueden salvarse si se restablece el flujo
FIGURA 19-7. Inserción de una endoprótesis (stent) expandible sanguíneo. Los límites de estas áreas pueden cambiar con res-
con balón. A) Inserción de un catéter guía con endoprótesis pecto a la instauración oportuna de las medidas terapéuticas
expandible con balón cerrado, montada sobre una guía, dentro para restablecer exitosamente el flujo sanguíneo; si éste puede
de una arteria coronaria. B) Avance de la guía a través de la reintegrarse en 20-40 min, la pérdida de viabilidad celular no
lesión coronaria. C) Colocación de la endoprótesis a través de la ocurre o es mínima.6 La progresión hacia la necrosis isqué-
lesión. D) Insuflación del balón y expansión de la endoprótesis. mica se inicia casi siempre en la región subendocárdica y se
Una vez que la endoprótesis se expande, se retira el balón extiende a través del miocardio para afectar de manera

Pericardio
AI
Trombo
VI AD
VD VI Seudoaneurisma
VD Infarto transmural
con rotura
A B C
FIGURA 19-9. Complicaciones mecánicas agudas del infarto de miocardio. A) Rotura del músculo papilar.
B) Rotura del tabique interventricular. C) Rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo con formación de un
seudoaneurisma. AI, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo; AD, aurícula derecha; VD, ventrículo derecho
progresiva una mayor parte del grosor transmural de la Los defectos mecánicos son resultado de cambios que apa-
región isquémica. recen en el miocardio necrótico y luego inflamado, e incluyen
Las células miocárdicas necrosadas son sustituidas de rotura del tabique interventricular, del músculo papilar o de
modo gradual por tejido cicatricial, y se desarrolla una res- la pared ventricular libre (fig. 19-9).6,12 La rotura parcial o
puesta inflamatoria aguda en la región necrosada 2-3 días des- completa del músculo papilar es rara, pero con frecuencia es
pués del infarto.6 Por consiguiente, los macrófagos empiezan una complicación letal del infarto de miocardio transmural. Se
a fagocitar el tejido necrótico dañado; la región infartada se detecta por la presencia de un nuevo soplo sistólico y deterioro
reemplaza de forma paulatina con un crecimiento de tejido de clínico, a menudo con edema pulmonar. La rotura del tabique
granulación muy vascularizado, el cual se hace menos vascu- ventricular ocurre con menos frecuencia que antes debido al
lar y más fibroso en su composición. Alrededor de 3-7 días tratamiento de reperfusión. Antes se creía que la intervención
después, el centro del área infartada es blando y amarillo; por quirúrgica se debía reservar sólo para pacientes sintomáticos;
lo tanto, si se rompen el ventrículo, el tabique interventricular hoy se recomienda para todos los casos con rotura del tabique
o las estructuras valvulares, por lo general sucederá en este ventricular. La rotura completa de la pared libre del ventrículo
tiempo. La mayoría de las veces, la sustitución del tejido infartado ocurre hasta en el 10 % de los pacientes y la mayo-
miocárdico necrótico se completa en la séptima semana. ría de las veces la muerte es inmediata.12 Por lo general sucede
De manera importante, las regiones del miocardio que se 3-7 días después del infarto, suele afectar a la pared anterior
reemplazan con tejido cicatricial pierden su capacidad de con- y es más frecuente en mujeres de edad avanzada.6 La compli-
traerse e iniciar o conducir potenciales de acción. cación mecánica postinfarto más frecuente es la regurgitación
Las etapas de recuperación del IM están estrechamente de la válvula mitral, resultado de la disfunción isquémica tem-
relacionadas con el tamaño del infarto. El tejido fibroso prana del músculo papilar y el miocardio subyacente.
cicatricial carece de las propiedades contráctiles, elásticas y
Un aneurisma ventricular izquierdo es un área bien defi-
conductivas de las células miocárdicas normales; los efectos
nida de tejido cicatricial que protruye de manera paradójica
residuales y las complicaciones del IM están determinadas en
durante la sístole (fig. 19-10).6,12 Esta sección del miocardio
esencia por la extensión y la localización de la lesión. Entre las
no se contrae con el resto del ventrículo durante la sístole.
complicaciones del IM figuran las arritmias potencialmente
En lugar de ello, disminuye la eficacia de bombeo del cora-
letales, la pericarditis, el shock, la tromboembolia y defectos
mecánicos (p. ej., insuficiencia valvular mitral, rotura del tabi- zón y aumenta el trabajo del ventrículo izquierdo, lo cual
que interventricular, rotura de la pared ventricular izquierda y predispone al paciente a la insuficiencia cardíaca. La isque-
aneurisma ventricular izquierdo). Según su gravedad, el infarto mia en el área adyacente induce al enfermo al desarrollo de
de miocardio puede afectar la contractilidad cardíaca produ- arritmias, y la estasis de sangre en el aneurisma puede llevar
ciendo shock cardiógeno o insuficiencia cardíaca (v. cap. 20). a la formación de trombos. Cuando fallan otras medidas
Estas complicaciones graves se discuten más adelante. terapéuticas, puede practicarse la resección quirúrgica para
La pericarditis tiende a presentarse en pacientes con infar- evitar estas complicaciones.12
tos extensos, baja fracción de eyección y una elevada ocu-
rrencia de insuficiencia cardíaca. Puede aparecer de forma tan
prematura como al segundo o tercer día del infarto o hasta Cardiopatía isquémica crónica
varias semanas después.12 Se cree que la pericarditis que ocu-
rre semanas o meses después del IM, o síndrome de Dressler, La isquemia miocárdica se define como la incapacidad de
es mediada por un mecanismo autoinmunitario. En contraste las arterias coronarias para suministrar sangre para satisfa-
con el dolor relacionado con el IM, el dolor de la pericarditis cer las demandas metabólicas del corazón. Con mayor fre-
es agudo y punzante, y aumenta con la inspiración. El dolor cuencia, las limitaciones del flujo sanguíneo coronario son
puede aliviarse con los cambios de posición. Gracias al trata- el resultado de un proceso ateroscleroso, aunque el vasoes-
miento de reperfusión, esta complicación ha disminuido en pasmo puede ser un factor iniciador o contribuyente.20,21
grado considerable. La coronariopatía se divide en tres clasificaciones: angina

demandas metabólicas del miocardio. La angina estable

es la manifestación inicial de la cardiopatía isquémica
en cerca de la mitad de los casos de coronariopatía.21,22
Aunque casi todos los pacientes con angina estable tienen
cardiopatía aterosclerótica, la angina no es una manifes-
tación clínica en un gran número de personas con ateros-
clerosis coronaria avanzada. Algunas personas pueden no
referir dolor intenso, lo cual se debe tal vez a un estilo de
vida sedentario, al desarrollo de una circulación colateral
adecuada o a la incapacidad para percibir el dolor debido
Ventrículo izquierdo a neuropatía.
Aneurisma La angina de pecho se precipita por situaciones que
aumentan las demandas de funcionamiento del corazón,
como el esfuerzo físico, la exposición al frío y el estrés
emocional. El dolor se describe en forma típica como una
sensación constrictiva, opresiva o asfixiante continua que
aumenta su intensidad al inicio y al final del episodio. Este
dolor suele localizarse en el área precordial o subesternal del
Ventrículo derecho tórax; es similar a la sensación asociada con el infarto de
miocardio y puede irradiar al hombro izquierdo, la man-
díbula, el brazo u otras partes del tórax (fig. 19-11). En
algunos casos, el dolor en el brazo o en el hombro puede
FIGURA 19-10. Movimiento paradójico de un aneurisma confundirse con artritis; en otros, el dolor epigástrico se con-
ventricular durante la sístole funde con indigestión. La angina se clasifica según ocurra
con la actividad física o durante el reposo, si es de nuevo
inicio o de gravedad paulatina.
estable crónica, isquemia miocárdica asintomática y angina
Por lo regular, la angina estable crónica es efecto de la
variante o vasoespástica.
actividad física o del estrés emocional y se alivia en cues-
tión de minutos con el reposo o la administración de nitro-
Angina estable crónica glicerina. Un retraso mayor de 5-10 min para obtener alivio
La angina de pecho es un dolor torácico paroxístico sin- sugiere que los síntomas se deben a isquemia grave. La
tomático o sensación opresiva relacionada con una isque- angina que ocurre durante el reposo, la de nuevo inicio
mia miocárdica transitoria. La angina estable crónica se y la que aumenta en intensidad o duración denotan un
relaciona con una obstrucción coronaria fija que produce mayor riesgo de infarto de miocardio y deben evaluarse
un desequilibrio entre el flujo sanguíneo coronario y las utilizando los criterios del SCA.
FIGURA 19-11. Áreas de dolor por angina, incluyendo las vistas anterior y posterior

Isquemia miocárdica asintomática rios otros estudios como el cateterismo cardíaco y la arterio-
grafía coronaria para el diagnóstico definitivo.21
La isquemia miocárdica asintomática se produce sin dolor Los objetivos terapéuticos para la angina estable son la
anginoso. Los factores que causan isquemia miocárdica asin- atenuación de los síntomas y la prevención del infarto de
tomática son, al parecer, los mismos de la angina: flujo san- miocardio por medio de medidas farmacológicas y no farma-
guíneo alterado por efectos de aterosclerosis o vasoespasmo cológicas, así como intervenciones coronarias. Los métodos
coronarios. La isquemia miocárdica asintomática afecta a no farmacológicos se dirigen a controlar los síntomas y modi-
tres tipos de población: personas asintomáticas sin eviden- ficar el estilo de vida a fin de disminuir los factores de riesgo
cia de coronariopatía, individuos que sufrieron un infarto de de coronariopatía. Incluyen la suspensión del tabaquismo,
miocardio y continúan con episodios de isquemia asintomá- la disminución del estrés, un programa regular de ejercicio,
tica, y pacientes con angina y también episodios de isque- limitación de alimentos altos en colesterol y grasas satura-
mia asintomática.21 La razón de los episodios indoloros de das, reducción de peso en caso de obesidad y evitar el frío u
isquemia no se conoce del todo. Los eventos isquémicos pue- otros estresantes que produzcan vasoconstricción. La cesa-
den ser más breves y afectar menos tejido miocárdico que ción inmediata de la actividad es con frecuencia suficiente
aquéllos que causan dolor. Otra explicación es que las per- para prevenir un ataque anginoso. Puede ser preferible la
sonas con angina asintomática tienen defectos en el umbral posición sedente o estar de pie sin moverse que acostarse, ya
al dolor o en su transmisión, o bien una neuropatía autonó- que esta posición reduce la precarga al producir acumulación
mica con denervación sensitiva. Se ha comprobado que hay de sangre en las extremidades inferiores.
una elevada incidencia de isquemia miocárdica asintomática Los fármacos para el tratamiento de la angina estable cró-
en pacientes con diabetes mellitus, quizá como resultado de nica incluyen nitratos, β-bloqueantes y antagonistas de los
una neuropatía autonómica, la cual es una complicación fre- canales de calcio.22 Los nitratos, tanto de corta como de larga
cuente de la diabetes.21 La isquemia miocárdica asintomática acción, son vasodilatadores para el tratamiento de la angina
representa una proporción considerable de todos los casos de estable crónica y la isquemia miocárdica asintomática. Los
IMEST en los ancianos. nitratos actúan sobre todo disminuyendo el retorno venoso al
corazón, lo que resulta en un descenso del volumen intraven-
Angina variante (vasoespástica) tricular. La presión arterial también se reduce. La disminución
de la presión intraventricular y del volumen se relaciona con
La angina variante, también conocida como angina vasoes- una caída de la tensión en la pared y menores requerimientos
pástica o de Prinzmetal, se debe al espasmo de una arteria de oxígeno por parte del miocardio. Aunque no son vasodila-
coronaria. Las causas de la angina variante no se conocen por tadores, los β-bloqueantes son muy útiles para el control de
completo, pero puede haber una combinación de procesos la angina relacionada con el esfuerzo. Los beneficios de estos
patológicos. La disfunción endotelial, respuestas hiperactivas fármacos se deben principalmente a sus efectos hemodiná-
del sistema nervioso simpático, la incapacidad del músculo micos (disminución de la frecuencia cardíaca, de la presión
liso vascular para metabolizar el calcio, o una producción arterial y de la contractilidad cardíaca), los cuales disminu-
alterada de óxido nítrico pueden todas contribuir en su desa- yen los requerimientos de oxígeno del miocardio durante el
rrollo.21 En algunos casos se ha relacionado con hipercontrac- reposo y el ejercicio. Los antagonistas de los canales de calcio,
tilidad del músculo liso vascular, así como cefalea migrañosa también llamados antagonistas del calcio, bloquean los cana-
o fenómeno de Raynaud. A diferencia de la angina estable, les de calcio de tipo L, activados e inactivados, en el músculo
que aparece con el ejercicio o el estrés, la angina variante se cardíaco y liso. Los efectos terapéuticos de los antagonistas
presenta durante el reposo o con ejercicio mínimo y con fre- de los canales de calcio son resultado de una dilatación arte-
cuencia durante la noche (entre la medianoche y las 8 a.m.). rial coronaria y periférica, y de una disminución del meta-
Muchas veces surgen trastornos del ritmo cuando el dolor bolismo miocárdico relacionado con la menor contractilidad
es intenso, y la mayoría de las personas advierten su presencia del miocardio. La intervención coronaria percutánea mejora
durante un ataque. Los cambios en el ECG son transitorios los síntomas en los pacientes con angina estable crónica, pero
e incluyen elevación o descenso del segmento ST, picos en no parece mejorar las expectativas de vida. El bypass corona-
la onda T e inversión de ondas U. Las personas con angina rio con injerto está indicado por lo general en pacientes con
variante y arritmias graves durante episodios espontáneos de afectación de dos o tres vasos.22
dolor tienen un alto riesgo de muerte súbita.23
Diagnóstico y tratamiento SÍNTESIS CONCEPTUAL

El diagnóstico de cardiopatía isquémica crónica se basa en los
antecedentes detallados de dolor, la presencia de factores de ■ La enfermedad coronaria es un trastorno del flujo
riesgo, estudios invasivos y no invasivos, y análisis de labora- sanguíneo coronario, la mayoría de las veces debido
torio. Es importante descartar causas no coronarias de dolor a aterosclerosis.
torácico, como reflujo esofágico o trastornos musculoesquelé-
ticos. Los estudios no invasivos para angina estable crónica ■ Los síndromes coronarios agudos (SCA) incluyen
incluyen ECG, ecocardiografía, prueba de esfuerzo, estudios la angina inestable/infarto de miocardio sin
de imágenes nucleares, tomografía computarizada (TC) y elevación del segmento ST (AI/IMSEST) y el infarto
posiblemente la resonancia magnética (RM) cardíaca. Debido de miocardio con elevación del segmento ST
a que el ECG en reposo casi siempre es normal, la prueba de (IMEST), los cuales difieren en gravedad con
esfuerzo es importante en la valoración de los pacientes con base en la ausencia o presencia de cambios
angina. Aunque las pruebas no invasivas son valiosas, para el
diagnóstico de angina estable crónica a menudo son necesa-

o invasión de las válvulas cardíacas y el endocardio parie-

electrocardiográficos en el segmento ST. Los tal por un agente microbiano, que lleva a la formación de
biomarcadores séricos, que son herramientas útiles vegetaciones y a la destrucción de los tejidos cardíacos sub-
para la predicción de la magnitud y progreso del IM, yacentes.6 Aunque otros microorganismos, como los hon-
representan el contenido intracelular de las células
gos, pueden causar endocarditis, la mayoría de los casos se
deben a bacterias.
necróticas que se difunden hacia la sangre.
La endocarditis infecciosa se clasifica habitualmente en
■ La AI/IMSEST es una forma acelerada de angina aguda o subaguda-crónica, según sean su inicio, causa y
causada por una oclusión coronaria subtotal o gravedad.27 Por lo general, el inicio de la EI aguda es rápido
intermitente. y ocurre en pacientes sanos con válvulas cardíacas previa-
mente normales con un antecedente de consumo de drogas
■ El IMEST agudo, también conocido como ataque
intravenosas, mientras que la EI subaguda-crónica se desa-
cardíaco, se refiere a la muerte isquémica del rrolla a lo largo de meses y la mayoría de las veces afecta a
tejido miocárdico relacionada con un flujo personas que sufren alteraciones subyacentes de las válvu-
sanguíneo obstruido en las coronarias, arritmias las cardíacas.28
potencialmente letales y otros episodios
cardíacos adversos. Etiología y patogenia. Dos factores contribuyen al
■ Las cardiopatías isquémicas crónicas incluyen
desarrollo de la EI: un portal de entrada por el cual el
microorganismo tiene acceso al sistema circulatorio y una
angina crónica estable, angina variante
superficie endocárdica lesionada. El portal de entrada al
(vasoespástica) e isquemia miocárdica asintomática.
torrente sanguíneo puede ser una infección evidente, un
La angina estable crónica se relaciona con una procedimiento dental o quirúrgico que cause una bacte-
obstrucción aterosclerótica fija y dolor que se riemia transitoria, una inyección intravenosa de una sustan-
precipita al aumentar las demandas funcionales cia contaminada directamente en la sangre o una fuente
del corazón y se alivia con el reposo. La angina oculta en la cavidad bucal o el intestino, o una lesión sub-
variante es el resultado de espasmos de las arterias cutánea.6 Aunque la endocarditis infecciosa puede desa-
coronarias o de otras disfunciones. La isquemia rrollarse en individuos con válvulas cardíacas normales,
miocárdica asintomática ocurre sin molestias. las personas con anomalías estructurales de las válvulas,
como el prolapso de la válvula mitral o cardiopatías con-
génitas, tienen un riesgo significativamente mayor. Los
factores del huésped, como neutropenia, inmunodefi-
ciencia, neoplasia, tratamiento inmunosupresor, diabetes,
Trastornos endocárdicos y alcoholismo y consumo de drogas por vía intravenosa,
valvulares son predisponentes.6 Las infecciones también pueden
relacionarse con prótesis y dispositivos cardiovascula-
El endocardio, que recubre el corazón y las válvulas car- res, como marcapasos, desfibriladores y dispositivos para
díacas, se continúa con la túnica íntima de los vasos san- asistencia ventricular izquierda.
guíneos que entran y salen del corazón. Está compuesto Las infecciones estafilocócicas son la principal causa
por un endotelio interno, el cual consiste en células endo- de EI, con los estreptococos y enterococos como los otros
teliales y tejido conectivo subendotelial; una capa media de dos agentes infecciosos más frecuentes. Otros agentes bac-
tejido conectivo y células de músculo liso; y una capa más terianos incluyen el llamado grupo HACEK (especies
profunda de tejido conectivo laxo, también llamada capa de Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans,
subendocárdica, que se continúa con el tejido conectivo del Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella
miocardio. El subendocardio contiene pequeños vasos san- kingae), todos comensales de la cavidad bucal.6,27 Con
guíneos, nervios y fibras de Purkinje del sistema de conduc- menos frecuencia también se encuentran bacterias gramne-
ción cardíaco. gativas y hongos. Los agentes causales difieren en los gru-
pos de alto riesgo. Por ejemplo, Staphylococcus aureus es
el principal agente en los consumidores de drogas por vía
intravenosa, mientras que la endocarditis infecciosa de vál-
Trastornos del endocardio vula protésica suele ser producida por estafilococos coagu-
Entre las alteraciones que afectan el endocardio figu- lasa negativos (p. ej., Staphylococcus epidermidis).6
ran la endocarditis infecciosa, la fiebre reumática y las En las formas aguda y subaguda-crónica de la EI se for-
valvulopatías. man en las válvulas cardíacas lesiones vegetativas volumi-
nosas, friables y potencialmente destructivas (fig. 19-12).
Endocarditis infecciosa Las válvulas aórtica y mitral son los sitios más frecuentes
de infección, aunque también pueden verse afectadas las
La endocarditis infecciosa (EI) es una infección grave y cavidades derechas, sobre todo en los consumidores de
potencialmente letal de la superficie interna del corazón, drogas por vía intravenosa. Las lesiones vegetativas con-
incluyendo las válvulas cardíacas. Aunque es rara en la sisten en una acumulación de microorganismos infeccio-
mayoría de los estudios epidemiológicos contemporáneos sos y detritos celulares enredados en filamentos de fibrina
(incidencia anual de 3-7 casos por 100 000 personas),24,25 de sangre coagulada. Las lesiones pueden ser únicas o
la IE se relaciona con una mortalidad significativa.26 La múltiples, pueden crecer hasta varios centímetros y por
endocarditis infecciosa se caracteriza por la colonización lo general se encuentran adheridas a los bordes libres de

cultivos son negativos, lo cual puede retrasar el diagnóstico

y el tratamiento y, en consecuencia, afectar en grado sumo el
pronóstico del paciente.29 Esto puede deberse a la administra-
ción previa de antibióticos, a que el microorganismo causal se
está desarrollando de manera lenta, o debido a que es difícil
de cultivar en un laboratorio (el microorganismo requiere un
medio de cultivo especial). La ecocardiografía transtorácica y
la transesofágica son las técnicas principales para la detección
de vegetaciones y complicaciones cardíacas causadas por la
EI, y son herramientas importantes para el diagnóstico y el
tratamiento de la enfermedad.27
El tratamiento de la EI se centra en identificar y eliminar
el microorganismo causal, minimizar los efectos cardíacos
residuales y tratar el efecto patológico de la embolia. La elec-
ción del tratamiento antibiótico depende del microorganismo
cultivado y de si la infección proviene de una válvula natural
FIGURA 19-12. Patología macroscópica de una endocarditis
o protésica. La amplia expansión de microorganismos mul-
bacteriana subaguda que afecta a la válvula mitral. Se ha
tirresistentes, incluido S. aureus, implica un gran reto para el
abierto el ventrículo izquierdo para mostrar las vegetaciones
de fibrina de la válvula mitral debidas a una infección por
tratamiento de la EI. Además del tratamiento con antibióticos,
Haemophilus parainfluenzae. Necropsia (de Centers for puede requerirse cirugía en casos de infección resistente, insu-
Disease Control and Prevention Public Health Images Library ficiencia cardíaca intensa y embolia grave.
No. 851. Cortesía de Edwin P. Ewing Jr.) La prevención de la EI con profilaxis antibiótica es contro-
vertida. Las recomendaciones actuales concluyen que sólo un
pequeño número de casos de EI puede prevenirse con profi-
la superficie valvular.6 Los sitios infectados liberan de forma laxis antibiótica en procedimientos dentales. Por lo tanto, sólo
continua bacterias al torrente sanguíneo y son fuente de bac- se recomienda la profilaxis en pacientes con predisposición
teriemia persistente, que en ocasiones contribuye al desarrollo congénita o trastornos valvulares programados para procedi-
de pericarditis. Conforme crecen las lesiones, causan destruc- mientos dentales y quirúrgicos seleccionados.31,32
ción y disfunción valvular, por ejemplo, absceso anular con
bloqueo cardíaco y perforación. La desorganización de estas
lesiones permite a los microorganismos y fragmentos de
Cardiopatía reumática
las lesiones formar émbolos que viajan por el torrente sanguí- La fiebre reumática (FR) es una enfermedad inflamato-
neo y provocan embolia cerebral, sistémica o pulmonar. Los ria multisistémica (afecta corazón, piel y tejido conectivo)
fragmentos pueden alojarse en pequeños vasos sanguíneos y mediada por mecanismos inmunitarios que ocurre pocas
ocasionar microhemorragias, abscesos e infartos de tejido. La semanas después de una faringitis (dolor de garganta) por
bacteriemia también es capaz de iniciar respuestas inmunita- estreptococos del grupo A (EGA) (β-hemolíticos) en niños y
rias que pueden causar manifestaciones cutáneas, poliartritis, adultos jóvenes. En raras ocasiones ocurre con infecciones
glomerulonefritis y otros trastornos inmunitarios.6,27 estreptocócicas en otros lugares (piel).6 La cardiopatía reu-
mática aguda (CRA) es la manifestación cardíaca de la fiebre
Cuadro clínico. Los signos y síntomas de la EI pueden incluir reumática y se relaciona con inflamación de las tres capas
fiebre y signos de infección sistémica, desarrollo de un nuevo del corazón (miocardio, pericardio y endocardio, incluidas las
soplo, cambios en el carácter de un soplo cardíaco existente válvulas cardíacas). La deformidad y disfunción crónicas de
y evidencia de distribución embólica de las lesiones vegetati- una o más de las válvulas cardíacas son la consecuencia más
vas.27 En la forma aguda, es probable que el paciente desa- importante de la CRA. Aunque la FR y la CRA son raras en
rrolle fiebre elevada acompañada de escalofríos. En la forma países desarrollados, son todavía un importante problema
subaguda, la fiebre suele ser de bajo grado, o de inicio gradual, de salud en países pobres, donde aún prevalecen el cuidado
y con frecuencia se acompaña por otros signos de inflama- sanitario inadecuado, la mala nutrición y las condiciones de
ción, como anorexia, malestar general y letargo. A menudo hacinamiento.33 Los datos de algunos estudios recientes que
hay pequeñas hemorragias petequiales, resultantes de la pre- utilizaron detección por ecocardiografía de la CRA indican
sencia de émbolos en los vasos sanguíneos pequeños de la piel, que la prevalencia de esta enfermedad está aumentando en
el lecho ungueal y las membranas mucosas. Son frecuentes las estas regiones. Como resultado, existe una conciencia e inte-
hemorragias en astilla (líneas de color rojo oscuro) bajo rés crecientes en la FR y la CRA.34
las uñas de manos y pies.27 Pueden presentarse tos, disnea,
artralgia o artritis, diarrea y dolor abdominal o del flanco, Patogenia. La patología de la FR no involucra una infec-
como resultado de las embolias sistémicas. ción bacteriana directa del corazón. En cambio, el tiempo
para el desarrollo de síntomas en relación con el inicio de la
Diagnóstico y tratamiento. La endocarditis infecciosa faringitis y la presencia de anticuerpos contra EGA sugie-
representa aún retos importantes en términos de su diagnós- ren fuertemente una respuesta inmunitaria.33-35 Se cree que
tico y tratamiento.27-31 El hemocultivo es todavía el procedi- los anticuerpos dirigidos contra la proteína M de ciertas
miento diagnóstico más importante y resulta esencial para cepas de estreptococos tienen reacciones cruzadas con antí-
guiar el tratamiento. Sin embargo, el uso indiscriminado de genos glucoproteínicos en el corazón, las articulaciones y
antibióticos ha hecho más difícil identificar el microorga- otros tejidos para producir una respuesta inmunitaria por
nismo causal. Hasta en el 30 % de los casos de EI los hemo- medio de un fenómeno conocido como mimetismo mole-

cular (v. cap. 16).33 Aunque sólo un pequeño porcentaje de manera típica responde en 48 h a los salicilatos. Por lo
de pacientes con faringitis por EGA no tratada desarrolla regular, la artritis se resuelve por completo.
fiebre reumática, la incidencia de recidiva con una infección Las lesiones del eritema marginado se observan a
subsecuente no tratada es sustancialmente mayor. Estas menudo en el tronco o la cara interior del antebrazo y el
observaciones y estudios más recientes señalan una predis- muslo, pero nunca en la cara. Estas lesiones cutáneas tran-
posición genética al desarrollo de la enfermedad.6 sitorias aparecen al inicio del ataque reumático y tienden
a presentarse con nódulos subcutáneos, que son masas
Cuadro clínico. La fiebre reumática puede expresarse duras, indoloras y movibles con facilidad que se presentan
como una alteración aguda, recidivante o crónica. La etapa casi siempre sobre los músculos extensores de la muñeca,
aguda de la fiebre reumática incluye el antecedente de una el codo, el tobillo y las articulaciones de la rodilla.
infección estreptocócica inicial y el desarrollo subsecuente La corea (de Sydenham) es la principal manifestación del
de lesiones inflamatorias aisladas dentro de los elementos sistema nervioso central en la fiebre reumática. Se presenta
del tejido conectivo del corazón, los vasos sanguíneos, las rara vez después de los 20 años de edad. En forma típica,
articulaciones y los tejidos subcutáneos. Dentro del cora- tiene un inicio insidioso; con frecuencia el niño se encuen-
zón, estas lesiones se denominan cuerpos de Aschoff.6 La tra nervioso, llora con facilidad, tira objetos y camina tor-
fase recidivante implica casi siempre una extensión de pemente. Los movimientos coreiformes son espontáneos,
los efectos cardíacos de la enfermedad. La fase crónica se rápidos y con sacudidas que interfieren con las actividades
caracteriza por una deformación permanente de las vál- voluntarias. Es común la gesticulación y puede estar afec-
vulas cardíacas. Por lo general, la cardiopatía reumática tada el habla. La corea es autolimitada y tiene una evo-
crónica no aparece hasta al menos 10 años después del lución clínica de semanas o meses, aunque son habituales
ataque inicial, en ocasiones décadas más tarde. las recidivas.
La mayoría de los pacientes con fiebre reumática tienen
antecedente de faringitis, cefalea, fiebre, dolor abdominal, Diagnóstico. El diagnóstico de la fiebre reumática aguda
náuseas, vómitos, ganglios inflamados (por lo regular en se establece por evidencia serológica de infección por EGA
el ángulo de la mandíbula) y otros signos y síntomas de y tomando en cuenta los síntomas y manifestaciones clí-
infección estreptocócica. Otras manifestaciones clínicas nicas cardinales o criterios de Jones, los cuales se idearon
relacionadas con un episodio agudo de fiebre reumá- para estandarizar el diagnóstico de la FR. Las pruebas
serológicas para anticuerpos estreptocócicos (antiestrepto-
tica se vinculan con el proceso inflamatorio agudo y las
lisina O y antidesoxirribonucleasa B) pueden confirmar de
estructuras afectadas en el desarrollo de la enfermedad.
manera retrospectiva la infección estreptocócica reciente en
La evolución del trastorno se caracteriza por un conjunto
personas con sospecha de fiebre reumática. Los marcadores
de hallazgos que incluye carditis, poliartritis migratoria de
de laboratorio de inflamación aguda incluyen la elevación del
grandes articulaciones, eritema marginado, nódulos subcu-
recuento de leucocitos, de la velocidad de sedimentación
táneos y corea de Sydenham.6,35
globular (VSG) y de la proteína C reactiva (PCR). Los cri-
La carditis reumática aguda, que complica la fase aguda terios de Jones dividen las manifestaciones clínicas de la
de la fiebre reumática, es una pancarditis que afecta las tres FR en categorías mayores y menores, según su prevalen-
capas del corazón. En algunos casos, la miocarditis puede cia y especificidad.34,36 La presencia de dos signos mayores
ser tan grave que la dilatación cardíaca resultante provoca (carditis, poliartritis, corea, eritema marginado y nódulos
insuficiencia mitral funcional e incluso insuficiencia car- subcutáneos) o uno mayor y dos menores (artralgia, fiebre
díaca. Las manifestaciones clínicas de la carditis comprenden y elevación de la VSG, de la PCR o del recuento de leucoci-
roces pericárdicos por fricción, arritmias y la aparición de tos e intervalo PR prolongado en el ECG), acompañados de
un soplo cardíaco. Generalmente, tanto la pericarditis como evidencia de infección previa por EGA, indica una elevada
la miocarditis son manifestaciones autolimitadas de la probabilidad de FR.
etapa aguda de la fiebre reumática. La afectación del endo- La ecocardiografía ha mejorado el entendimiento de la
cardio y de las estructuras valvulares produce efectos per- cardiopatía reumática aguda y crónica. Es útil para valo-
manentes e incapacitantes. Aunque puede verse afectada rar la gravedad de la estenosis y regurgitación valvulares,
cualquiera de las cuatro válvulas, las más lesionadas son el tamaño de las cavidades y la función ventricular, y la
la mitral y la aórtica. Durante la etapa inflamatoria aguda presencia y el grado de los derrames pleurales. La ecografía
de la enfermedad, las estructuras valvulares se enrojecen Doppler puede tener utilidad en la identificación de lesio-
e inflaman y se desarrollan pequeñas lesiones vegetativas nes cardíacas en personas que no muestran signos típicos
en las valvas de las válvulas. Los cambios inflamatorios de afectación cardíaca durante un ataque de FR.34,36
agudos, de forma gradual, evolucionan a tejido cicatricial
fibroso, el cual tiende a contraerse y causar deformación Tratamiento y prevención. Es importante que las infec-
de las valvas de las válvulas y acortamiento de las cuerdas ciones por EGA se diagnostiquen y traten de modo opor-
tendinosas. En algunos casos, los bordes o comisuras de las tuno a fin de prevenir la FR. El criterio de referencia para
valvas se fusionan al producirse la curación. detectar una infección por EGA es un cultivo faríngeo. Sin
La poliartritis es la manifestación más frecuente de la embargo, los resultados tardan 24-48 h, lo que retrasa el
fiebre reumática. Puede ser el único criterio mayor en ado- tratamiento. Las pruebas rápidas para detección directa de
lescentes y adultos. La artritis afecta con mayor frecuencia antígenos de EGA son altamente específicas para infección
las articulaciones mayores, sobre todo de rodillas y tobi- por EGA, pero son limitadas en términos de su sensibili-
llos, y casi siempre es migratoria y compromete una articu- dad (es decir, la persona puede mostrar un resultado nega-
lación y después se desplaza a otra. De no ser tratada, la tivo pero aún así tener infección estreptocócica). Por lo
artritis puede persistir aproximadamente 4 semanas, pero tanto, una prueba de antígeno negativa debe confirmarse

con un cultivo de frotis de garganta cuando se sospecha

infección estreptocócica.36
El tratamiento de la FR aguda está diseñado para con-
trolar la reacción inflamatoria aguda y evitar las complica-
ciones y recidivas de la enfermedad. Durante la fase aguda
se prescriben antibióticos, antiinflamatorios y restricción
selectiva de actividades. La penicilina, u otro antibiótico en
los pacientes sensibles a ésta, es el tratamiento de elección.36
Pueden prescribirse salicilatos y corticoides para suprimir la
Valvas estenóticas Valvas fibrosadas
respuesta inflamatoria, pero no deben suministrarse antes
y engrosadas retraídas
de confirmar el diagnóstico de FR. Están indicadas algunas A B
medidas quirúrgicas, incluyendo la reparación y colocación
valvular en casos de valvulopatía reumática crónica, lo cual FIGURA 19-13. Trastornos de la válvula aórtica vista desde
la aorta. A) Estenosis de la abertura valvular. B) Una válvula
se determina por la gravedad de los síntomas o de la dis-
insuficiente o regurgitante que es incapaz de cerrarse por
función cardíaca.
completo
Las personas que han sufrido un ataque de FR tienen un
riesgo elevado de recidiva posterior a infecciones faríngeas
por EGA subsecuentes. La penicilina es el tratamiento de
elección como prevención secundaria, aunque puede usarse Pueden ocurrir dos tipos de trastornos mecánicos en
sulfadiazina o eritromicina en sujetos alérgicos a la penici- las valvulopatías: el estrechamiento de la válvula al abrir,
lina. La duración de la profilaxis depende de la presencia o de tal modo que no se abre adecuadamente, y la distorsión de
ausencia de una valvulopatía residual. Se recomienda que la válvula, con un cierre inapropiado (fig. 19-13). La este-
las personas con valvulopatía persistente reciban profilaxis nosis se refiere al estrechamiento del orificio valvular y a
al menos durante 5 años después del episodio agudo de fie- una deficiencia de las valvas para abrirse de manera normal
bre reumática o hasta los 21 años de edad si no hay signos (fig. 19-14). Un estrechamiento importante del orificio val-
de carditis.35 vular aumenta la resistencia al flujo sanguíneo a través de
la válvula, lo cual modifica el flujo laminar normal de suave
a turbulento, menos eficiente. Esto incrementa el trabajo y
Valvulopatías el volumen del vaciado de la cavidad a través de la estrecha
válvula: la aurícula izquierda en caso de estenosis mitral y
En las últimas décadas se han registrado notables avances el ventrículo izquierdo en la estenosis aórtica. Una válvula
en el tratamiento de las valvulopatías. Es indudable que insuficiente o regurgitante no se cierra adecuadamente, per-
esto se debe a la mejoría de los métodos de monitorización mitiendo de ese modo un flujo retrógrado cuando debería
no invasiva de la función ventricular, mejores prótesis val- estar cerrada. Cuando la válvula aórtica está afectada, el
vulares, avances en los procedimientos de reconstrucción flujo regresa al ventrículo izquierdo durante la diástole.
valvular y el desarrollo de guías útiles para mejorar la pro- Cuando la válvula mitral es la lesionada, el flujo regresa
gramación de las intervenciones quirúrgicas.37 Pese a ello, a la aurícula izquierda durante la sístole. La estenosis y la
las valvulopatías todavía son causa de considerable morbi- regurgitación pueden ocurrir en formas puras o existir en
lidad y mortalidad. la misma valva. Las alteraciones de la función hemodiná-
mica que acompañan a la estenosis y la regurgitación de
Alteraciones hemodinámicas las válvulas aórtica y mitral se ilustran en la figura 19-15.
La función de las válvulas cardíacas es promover el flujo
unidireccional de sangre a través de las cavidades cardía-
cas. La disfunción de las válvulas puede ser resultado de
diversas alteraciones, incluidos defectos congénitos, trau-
matismos, isquemia, cambios degenerativos e inflamación.
Aunque cualquiera de las válvulas cardíacas puede lesio-
narse, las más afectadas son casi siempre la mitral y la aór-
tica. Los trastornos de las válvulas pulmonar y tricúspide
son menos frecuentes, tal vez debido a la baja presión que
hay en el lado derecho del corazón.
Las válvulas cardíacas consisten en delgadas valvas
de tejido fibroso fuerte y flexible, cubiertas de endotelio
y adheridas con firmeza en su base a los anillos fibrosos
valvulares (v. cap. 17). Las valvas de las válvulas cardía-
cas pueden lesionarse o convertirse en sitio de un proceso
inflamatorio que puede deformar su línea de cierre. La
curación de las valvas cardíacas se asocia a menudo con
un aumento del contenido de colágeno y cicatrización, lo FIGURA 19-14. Patología macroscópica de una cardiopatía
que provoca que las valvas se acorten y anquilosen. Otro reumática: estenosis aórtica. Valvas de la válvula aórtica
problema es que los bordes de las valvas que sanaron pue- fusionadas y arterias coronarias abiertas desde arriba (de
den fusionarse de tal forma que no permita que se abran o Centers for Disease Control and Prevention Public Health
cierren de manera adecuada. Images Library No. 848. Cortesía de Edwin P. Ewing, Jr.)

Venas pulmonares
Válvula aórtica
Aurícula
izquierda
Válvula
mitral
Sístole
Ventrículo
izquierdo
Estenosis de la válvula aórtica Regurgitación de la válvula mitral
FIGURA 19-15. Alteraciones de

la función hemodinámica que
acompañan a la estenosis valvular
aórtica, la regurgitación de la válvula Diástole
mitral, la estenosis valvular mitral
y la regurgitación de la válvula
aórtica. Las flechas delgadas indican
la dirección del flujo normal y las Estenosis de la válvula mitral Regurgitación de la válvula aórtica
gruesas la dirección del flujo alterado
Los efectos de las valvulopatías dependen de la válvula alteración continua y progresiva, durante toda la vida, que
afectada, el grado de afectación, la rapidez de su inicio y consiste en una evolución lenta y estable en los primeros
la velocidad y adecuación de los mecanismos compensato- años con aceleración progresiva en los últimos años.
rios. Por ejemplo, la destrucción súbita de una valva aórtica La estenosis mitral se caracteriza por el reemplazo del
por una infección puede ocasionar regurgitación masiva y tejido valvular por uno fibroso, junto con rigidez y fusión
una rápida insuficiencia cardíaca, mientras que la estenosis del aparato valvular (v. fig. 19-14). De manera típica, las
mitral reumática habitualmente se desarrolla con el paso de cúspides se fusionan en sus bordes y afectan a las cuer-
los años y sus efectos se toleran bien. De manera caracterís- das tendinosas al acortarlas, lo que empuja a las estructu-
tica, el flujo anormal a través de válvulas enfermas produce ras valvulares hacia el interior de los ventrículos. Conforme
ruidos cardíacos anómalos llamados soplos. aumenta la resistencia al flujo a través de la válvula, la
aurícula izquierda se dilata y aumenta la presión auricular
Trastornos de la válvula mitral izquierda. Esta elevación de la presión se transmite final-
mente al sistema venoso pulmonar y provoca congestión
La válvula mitral o auriculoventricular (AV) izquierda con- pulmonar. Un signo característico de la auscultación en
trola el flujo direccional de sangre entre la aurícula y el ven- la estenosis mitral es un chasquido de abertura después
trículo izquierdos. Los bordes o valvas de las válvulas AV, del segundo ruido cardíaco, debido a la rigidez de la vál-
las cuales son más delgadas que las válvulas semilunares vula mitral. Cuando empeora la estenosis, se reconoce un
(pulmonar y aórtica), se encuentran fijados a los músculos soplo diastólico de tono bajo, localizado, que aumenta a
papilares por las cuerdas tendinosas. Durante gran parte medida que se agrava la alteración.
de la sístole, la válvula mitral está sujeta a una alta presión Las manifestaciones clínicas de la estenosis mitral depen-
generada por el ventrículo izquierdo que bombea sangre den de la gravedad de la obstrucción o el grado de reducción
hacia la circulación general. Durante este período de pre- del área valvular: entre más grave la estenosis, mayores los
sión elevada, las cuerdas tendinosas evitan la eversión de síntomas. Las manifestaciones se relacionan con una eleva-
las valvas dentro de la aurícula izquierda. ción de la presión auricular izquierda y congestión pulmo-
nar, como disminución del gasto cardíaco debido al llenado
Estenosis de la válvula mitral. La estenosis de la válvula alterado del ventrículo izquierdo y crecimiento auricular
mitral constituye la abertura incompleta de esta estructura izquierdo con desarrollo de arritmias auriculares y trombos
durante la diástole, con distensión auricular izquierda y lle- murales. La estenosis más grave se relaciona con síntomas
nado alterado del ventrículo izquierdo (v. fig. 19-15). Muy de congestión pulmonar, incluyendo disnea paroxística
a menudo la estenosis de la válvula mitral es efecto de la nocturna (DPN) y ortopnea. También son frecuentes las
fiebre reumática.37,38 Con menos frecuencia el defecto es palpitaciones, el dolor torácico, la debilidad y la fatiga. La
congénito y se manifiesta durante la niñez o en los prime- taquicardia auricular paroxística y la fibrilación auricular
ros años de vida. La estenosis de la válvula mitral es una se presentan en el 30-40 % de las personas con estenosis

mitral sintomática.38 Juntas, la fibrilación y la distensión conectivo, y con trastornos cardíacos, hemáticos, neuroen-
de las aurículas predisponen a la formación de trombos docrinos, metabólicos y psicológicos.
murales. El riesgo de embolización arterial, en particular Los hallazgos patológicos en pacientes con prolapso
de ictus, es significativamente mayor en los pacientes con mitral incluyen degeneración mixedematosa (mucinosa) de
fibrilación auricular. las valvas mitrales, que se alargan y aflojan de forma tal
que prolapsan o se abomban hacia el interior de la aurícula
Regurgitación de la válvula mitral. La regurgitación de izquierda durante la sístole (fig. 19-16).37 Los cambios
la válvula mitral se caracteriza por un cierre valvular incom- fibróticos secundarios reflejan la tensión y la lesión que
pleto, con un volumen de eyección ventricular izquierdo imponen estos movimientos abombados sobre la válvula.
que se divide entre el volumen de eyección anterógrado que Pueden desarrollarse ciertas formas de prolapso mitral en
mueve la sangre dentro de la aorta y el volumen de eyec- trastornos del miocardio que someten a tensión indebida
ción regurgitante que la devuelve a la aurícula izquierda a la válvula mitral debido a un movimiento anómalo de la
durante la sístole (v. fig. 19-15). La regurgitación de la vál- pared ventricular o del músculo papilar. El prolapso mitral
vula mitral puede deberse a diversos procesos que dan como puede causar regurgitación mitral.
resultado una válvula rígida y engrosada que no se abre o Casi todas las personas con prolapso de la válvula mitral
cierra por completo, como la EI o la CRA. También puede son asintomáticas y la alteración se descubre durante una
ser consecuencia de la rotura de las cuerdas tendinosas o de exploración clínica rutinaria. En algunos pocos casos hay
los músculos papilares debido a un IM, de una disfunción síntomas como dolor torácico, disnea, fatiga, ansiedad,
muscular papilar o del estiramiento de las estructuras val- palpitaciones y mareos. A diferencia de la angina, el dolor
vulares por dilatación del ventrículo izquierdo o el orificio
torácico con frecuencia es prolongado, mal definido y no
valvular. El prolapso de la válvula mitral es una causa fre-
guarda relación con el ejercicio ni el esfuerzo. El dolor se
cuente de insuficiencia mitral en mujeres delgadas magras.
atribuye a la isquemia que resulta de la tracción de las val-
Los cambios hemodinámicos relacionados con la insufi-
vas prolapsadas. Las palpitaciones, las arritmias y la ansie-
ciencia mitral se producen de forma gradual, permitiendo
que la aurícula experimente reacciones compensadoras. Un dad pueden derivar de una alteración de la función del
aumento del volumen telediastólico ventricular izquierdo sistema nervioso autónomo que habitualmente acompaña
permite un incremento del volumen de eyección total, con a este trastorno. Se han notificado pocos casos de muerte
restauración del flujo anterógrado dentro de la aorta. La súbita en pacientes con prolapso de la válvula mitral, sobre
precarga aumentada y la poscarga reducida o normal (pro- todo en aquéllos con antecedentes familiares o anoma-
porcionada por la descarga del ventrículo izquierdo dentro lías similares.
de la aurícula izquierda) facilitan la eyección ventricular El trastorno se caracteriza por diversos hallazgos aus-
izquierda. Al mismo tiempo, un aumento gradual del tamaño cultatorios, desde una forma silenciosa hasta otra con uno
del ventrículo izquierdo permite la acomodación del volu- o más clics mesosistólicos seguidos por uno sistólico tar-
men regurgitado a una presión baja de llenado. Son típicas dío o soplo pansistólico que se ausculta mejor en el vértice.
de la regurgitación mitral el ventrículo izquierdo aumen- Los clics se deben a la tensión súbita del aparato valvular
tado de tamaño o hipertrofiado, el impulso ventricular mitral, cuando se prolapsan las valvas. En el diagnóstico
izquierdo hiperdinámico y el soplo pansistólico (durante del prolapso de la válvula mitral se utiliza la ecocardiogra-
toda la sístole). La insuficiencia mitral, al igual que la este- fía bidimensional y Doppler.
nosis mitral, predispone a la fibrilación auricular.
El aumento del volumen funcional vinculado con la insu-
ficiencia mitral se tolera relativamente bien y muchas per-
sonas con el trastorno permanecen asintomáticas durante
varios años, hasta desarrollar síntomas entre 6 y 10 años
después del diagnóstico. La gravedad de la insuficiencia
refleja el grado de dilatación ventricular y puede correlacio-
narse con la intensidad del soplo,39 y de manera habitual se
correlaciona con los síntomas de los pacientes.38 Mientras
el trastorno evoluciona, la función ventricular izquierda se
altera, el volumen de eyección anterógrado (aórtico) dismi-
nuye y la presión de la aurícula izquierda aumenta, con el
desarrollo subsecuente de congestión pulmonar. En general
se recomienda la cirugía valvular antes de que aparezcan
los síntomas.
Prolapso de la válvula mitral. En ocasiones llamado sín-

drome de la válvula mitral flácida, el prolapso de la válvula
mitral ocurre en el 1-2,5 % de la población general.37 La
alteración se presenta con mayor frecuencia en mujeres del- FIGURA 19-16. Prolapso de la válvula mitral. Vista de
gadas y puede existir un componente familiar. El prolapso la válvula mitral desde la aurícula izquierda que muestra
de la válvula mitral familiar se transmite como un rasgo valvas redundantes y deformes que se hinchan dentro de
autosómico dominante y se han identificado diversos loci la cavidad auricular izquierda (de Saffitz JE. The heart. En:
cromosómicos. Aunque se desconoce la causa exacta de Rubin E, Strayer DS, eds. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic
este trastorno, se ha vinculado con el síndrome de Marfan, Foundations of Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters
osteogénesis imperfecta y otras alteraciones del tejido Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2012:518)

El tratamiento del prolapso de la válvula mitral se cen- aórticas previamente normales o de válvulas bicúspides
tra en el alivio de los síntomas y la prevención de complica- congénitas (con las cuales nace aproximadamente el 1 %
ciones.38 Los pacientes con palpitaciones y taquiarritmias de la población).9 La incidencia de la estenosis aórtica
leves o síntomas adrenérgicos exacerbados, y aquéllos con adquirida ha aumentado a medida que se ha elevado la
molestias torácicas, ansiedad y fatiga, responden a menudo edad promedio de la población.6,40
a los β-bloqueantes. En muchos casos, la suspensión de La progresión de la estenosis aórtica calcificada suele
estimulantes como la cafeína, el alcohol y los cigarrillos ser lenta y varía mucho entre las personas. Por lo general se
puede ser suficiente para controlar los síntomas. Aunque hace clínicamente evidente entre la sexta y séptima décadas
la endocarditis infecciosa es una complicación infrecuente de la vida en los pacientes con válvulas aórticas bicúspides,
en personas con soplos, puede ser recomendable la profi- y hasta la octava y novena décadas en quienes tenían pre-
laxis con antibióticos antes de realizar procedimientos qui- viamente válvulas normales. Los cambios valvulares varían
rúrgicos o dentales extensos relacionados con bacteriemia. desde un engrosamiento leve sin obstrucción hasta calci-
Los ataques isquémicos transitorios ocurren con más fre- ficaciones importantes con alteraciones en el movimiento
cuencia en individuos con prolapso de la válvula mitral. de las valvas y obstrucción del flujo sanguíneo ventricular
Por lo tanto, en casos con episodios documentados y en izquierdo.41 Los procesos en el desarrollo de la valvulopa-
ritmo sinusal, sin trombosis auricular, es recomendable la tía aórtica calcificada han mostrado ser similares a los de
administración diaria de ácido acetilsalicílico. Los pacien- la coronariopatía. Ambas son más frecuentes en varones,
tes con disfunción valvular notable pueden requerir una ancianos y sujetos con hipercolesterolemia, y ambas deri-
intervención quirúrgica. van en parte de un proceso inflamatorio activo.40
Las primeras lesiones de la esclerosis aórtica son pareci-
Trastornos de la válvula aórtica das a una placa subendotelial focal, similares a las fases ini-
ciales de la aterosclerosis. La esclerosis aórtica se distingue
La válvula aórtica, que se localiza entre el ventrículo de la estenosis aórtica por el grado de lesión valvular. En
izquierdo y la aorta, tiene tres velos en forma de copa y en la esclerosis aórtica, las valvas están anormalmente engro-
ocasiones se conoce como válvula semilunar aórtica, debido sadas, pero la obstrucción al flujo es mínima, mientras
a que sus valvas tienen forma de medialuna o luna llena. La que en la estenosis aórtica el área funcional de la válvula
válvula aórtica carece de cuerdas tendinosas. Aunque sus disminuye a tal grado que provoca obstrucción apreciable
estructuras son similares, los bordes de las valvas aórticas del flujo sanguíneo. La calcificación de la válvula aórtica
son más gruesos que los de la mitral, sobre todo en el centro progresa desde la base de los velos a las valvas. Esto dismi-
de la valva (v. cap. 17, fig. 17-10). El mecanismo de acción de nuye el movimiento de las valvas y el área valvular eficaz,
la válvula aórtica también es distinto respecto del de la aunque sin fusión comisural. Conforme progresa la calcifi-
mitral. Durante la sístole ventricular, cuando los ventrícu- cación, las valvas se hacen más rígidas y empeora la obstruc-
los se contraen y la sangre es impelida hacia la aorta, los ción al flujo sanguíneo ventricular izquierdo, y la fusión de
velos de la válvula se aplanan contra la pared aórtica y la las comisuras lleva a estenosis aórtica.
sangre corre por delante de ellos; cuando los ventrículos se Debido a que la estenosis aórtica se desarrolla en forma
relajan y la sangre (que ya no es impulsada hacia delante gradual, el ventrículo izquierdo tiene tiempo para adap-
por la presión de la contracción ventricular) empieza a fluir tarse. Cuando aumenta la presión sistólica por obstrucción,
de regreso, hacia el corazón, se llenan los velos y se cierra la pared ventricular izquierda se engrosa o hipertrofia, aun-
la válvula. que se mantiene un volumen normal de la cavidad. Este
Un aspecto importante de la válvula aórtica es la loca- aumento en el grosor de la pared, llamado remodelado
lización de los orificios para las dos arterias coronarias concéntrico, puede mantener una fracción de eyección
principales, las cuales se sitúan detrás de la válvula en los normal. Aunque el área de apertura está disminuida a la
ángulos derechos en la dirección del flujo sanguíneo. Es la mitad de su tamaño, hay poca alteración hemodinámica.
presión lateral en la aorta la que impulsa la sangre den- Sin embargo, una disminución adicional en el área de aper-
tro de las coronarias; durante la fase de eyección del ciclo tura valvular de la mitad a una cuarta parte de su tamaño
cardíaco, la presión lateral disminuye por conversión de la normal produce obstrucción intensa al flujo y progresiva
energía potencial en energía cinética a medida que la sangre sobrecarga de presión sobre el ventrículo izquierdo. En este
se mueve hacia el interior de la aorta. Este proceso está muy momento, el trabajo aumentado del corazón empieza a
exacerbado en la estenosis aórtica debido a las elevadas exceder la reserva de flujo sanguíneo coronario, causando
velocidades de flujo. disfunción tanto sistólica como diastólica y signos de insu-
ficiencia cardíaca.38,40,41
Estenosis de la válvula aórtica. La estenosis de la vál- Por lo general, la estenosis aórtica se diagnostica
vula aórtica se caracteriza por un estrechamiento del ori- mediante la auscultación de un intenso soplo de eyección
ficio valvular, que aumenta la resistencia a la eyección de sistólica o un segundo ruido cardíaco paradójicamente
la sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta desdoblado. A la larga se desarrollan síntomas clásicos de
(v. fig. 19-15). Las causas más frecuentes de estenosis estenosis aórtica avanzada, como angina, síncope e insu-
aórtica son las malformaciones congénitas de la válvula ficiencia cardíaca, aunque deben vigilarse estrechamente
y la calcificación adquirida de una válvula aórtica normal. otros signos subclínicos de baja tolerancia al ejercicio o
Las malformaciones congénitas pueden dar lugar a valvas disnea de esfuerzo. La angina ocurre en alrededor de dos
unicúspides, bicúspides o deformadas. La estenosis aórtica terceras partes de los pacientes con estenosis aórtica avan-
adquirida habitualmente es consecuencia de una calcifica- zada y es similar a la que se observa en la coronariopatía.
ción relacionada con los cambios degenerativos del enve- La disnea, fatigabilidad marcada, cianosis periférica y otros
jecimiento o con el “desgaste” normal, ya sea de válvulas signos de insuficiencia cardíaca de gasto bajo por lo gene-

ral no son importantes sino hasta etapas avanzadas de la Las personas con regurgitación aórtica grave se quejan con
enfermedad. El síncope (desmayo) se debe con frecuencia a frecuencia de despertares desagradables con palpitaciones,
una circulación cerebral disminuida que ocurre durante el sobre todo al estar acostados, y malestar torácico debido a
ejercicio, cuando la presión arterial cae como consecuencia un golpeteo del corazón contra la pared torácica. La taqui-
de vasodilatación en presencia de un gasto cardíaco fijo. cardia, que aparece ante estrés emocional o esfuerzo, puede
ocasionar palpitaciones, pulsaciones en la cabeza y contrac-
Regurgitación de la válvula aórtica. La regurgitación de ciones ventriculares prematuras.
la válvula aórtica o insuficiencia aórtica es resultado de una Los principales hallazgos físicos guardan relación con la
insuficiencia valvular que permite que la sangre vuelva al amplitud de la presión del pulso arterial, una característica
ventrículo izquierdo durante la diástole (v. fig. 19-15). Como distintiva de la regurgitación aórtica crónica. El pulso tiene
resultado de ello, el ventrículo izquierdo debe aumentar su elevaciones y caídas rápidas (pulso de Corrigan), con presión
volumen de eyección para adaptarse a la sangre que entra sistólica elevada y presión diastólica baja secundaria a un
desde los pulmones, así como a las fugas retrógradas de la gran volumen de eyección y una rápida circulación dias-
válvula regurgitante. Este defecto puede ser resultado de alte- tólica de sangre que regresa al ventrículo izquierdo. Los
raciones que causan cicatrices de las valvas o de un agran-
sonidos de Korotkoff pueden persistir a cero, incluso aun-
damiento del orificio valvular que se extiende de modo tal
que la presión intraarterial rara vez desciende por debajo
que las valvas no pueden encontrarse. Hay varias causas de
de 30 mm Hg.37 El gran volumen de eyección y la amplia
regurgitación aórtica, entre ellas, fiebre reumática, dilatación
presión del pulso pueden producir pulsaciones carotídeas
idiopática de la aorta, alteraciones congénitas, endocarditis
infecciosa y síndrome de Marfan; otras causas son hiperten- apreciables en el cuello, pulsos periféricos palpitantes y un
sión, traumatismos y fallo de una prótesis valvular. impulso ventricular izquierdo que hace que el tórax se mueva
La regurgitación aórtica aguda se caracteriza por la pre- con cada latido. El pulso hipercinético de la regurgitación
sencia de un gran volumen regurgitado y súbito a un ven- aórtica más grave, denominado pulso en martillo de agua, se
trículo izquierdo de tamaño normal que no tiene tiempo de caracteriza por distensión y colapso rápidos de la arteria. La
adaptarse a esta sobrecarga de volumen. Se debe casi siem- turbulencia del flujo a través de la válvula aórtica durante la
pre a trastornos como endocarditis infecciosa, traumatismos diástole produce un sonido de tono alto o sibilante.
o disección aórtica. Aunque el corazón responde mediante el
mecanismo de Frank-Starling y un aumento de la frecuen- Diagnóstico y tratamiento
cia cardíaca, estos mecanismos compensatorios no pueden
mantener el gasto cardíaco. Como resultado, esta gran eleva- Los defectos valvulares se detectan por medio de la aus-
ción de la presión diastólica del ventrículo izquierdo, la cual cultación (es decir, por los ruidos cardíacos). La ecocardio-
se transmite a la aurícula izquierda y las venas pulmonares, grafía representa un medio para visualizar el movimiento
ocasiona al final edema pulmonar. Una disminución del gasto valvular y los patrones de flujo y de cierre. La ecografía
cardíaco produce una estimulación simpática y el aumento Doppler ofrece una estimación semicuantitativa o cualita-
consecuente de la frecuencia cardíaca y la resistencia vascu- tiva de la gravedad de los gradientes transvalvulares, de
lar periférica, lo cual agrava la regurgitación. En la regurgi- la presión sistólica ventricular derecha y de la regurgita-
tación aórtica aguda grave es frecuente la muerte por edema ción valvular. El Doppler de flujo en color proporciona un
pulmonar, arritmias ventriculares o colapso circulatorio. patrón visual de las velocidades de flujo sobre una imagen
La regurgitación aórtica crónica, que habitualmente tiene anatómica ecocardiográfica bidimensional. Esto permite
un inicio gradual, representa un trastorno combinado de demostrar la turbulencia desde las válvulas estenóticas y
sobrecarga de volumen y presión ventricular izquierda. A regurgitantes. La ecocardiografía Doppler transesofágica
medida que se incrementa la deformación valvular, aumenta se utiliza para obtener datos ecocardiográficos cuando la
el flujo regurgitante dentro del ventrículo izquierdo, des- superficie de transmisión del sonido es mala, en particular
ciende la presión arterial diastólica y el ventrículo izquierdo de las válvulas AV y de las válvulas cardíacas protésicas.
crece de forma progresiva o se hipertrofia de manera excén- Puede usarse el cateterismo cardíaco para describir con
trica. Desde el punto de vista hemodinámico, el aumento del
mayor detalle las consecuencias del defecto.
volumen ventricular izquierdo produce un gran volumen
El tratamiento de los defectos valvulares consiste en el
de eyección que casi siempre es adecuado para mantener
control médico de la insuficiencia cardíaca y de los pro-
el gasto cardíaco anterógrado hasta etapas avanzadas de la
enfermedad. La mayoría de los pacientes permanecen asin- blemas relacionados, además de una intervención quirúr-
tomáticos durante esta fase compensatoria, que puede durar gica para reparar o reemplazar la válvula defectuosa, si
décadas. El único signo durante años puede ser un suave es necesario por el grado de deformidad. La reparación
soplo aórtico sistólico. quirúrgica o el reemplazo valvular dependen de la válvula
Conforme la enfermedad progresa, aparecen signos y afectada y el grado de deformación. El reemplazo valvu-
síntomas de insuficiencia ventricular izquierda, los cuales lar con una prótesis o un homoinjerto habitualmente se
incluyen disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea nocturna reserva para casos graves debido a que aún no se ha desa-
paroxística. En la regurgitación aórtica, el fallo del cierre de rrollado el sustituto ideal para la válvula. La valvuloplas-
la válvula aórtica durante la diástole causa una caída anó- tia percutánea con balón consiste en la abertura de una
mala de la presión diastólica. Debido a que el flujo coronario válvula estenótica mediante la guía de un balón hinchado
es mayor durante la diástole, la disminución de la presión a través del orificio valvular. El procedimiento se realiza
diastólica produce un descenso de la perfusión coronaria. en el laboratorio de hemodinámica e implica la inserción
Aunque la angina es rara, puede ocurrir cuando la frecuen- de un catéter con balón dentro del corazón a través de un
cia cardíaca y la presión diastólica caen a niveles bajos. vaso sanguíneo periférico.

ciente para compensar una dilatación rápida del corazón

SÍNTESIS CONCEPTUAL o la acumulación de líquido pericárdico sin elevar las
presiones pericárdica e intracardíaca.
El pericardio está sujeto a diversos procesos patoló-
■ La endocarditis infecciosa consiste en la invasión
gicos (p. ej., trastornos congénitos, infecciones, trauma-
del endocardio por patógenos, lo cual produce
tismos y mecanismos inmunitarios) que afectan a otras
lesiones vegetativas sobre la superficie endocárdica.
estructuras corporales. Los trastornos del pericardio se
La desorganización de estas lesiones permite a
relacionan a menudo con otras enfermedades del cora-
los microorganismos y fragmentos de las lesiones
zón o de las estructuras circundantes (esquema 19-1). El tras-
diseminarse a través de la circulación sistémica.
torno más frecuente del pericardio es la pericarditis aguda.
Aunque diversos patógenos pueden ocasionar
esta alteración, los estafilococos son la causa más
importante. El tratamiento de esta enfermedad se
Pericarditis aguda
centra en identificar y eliminar el microorganismo
causal, minimizar los efectos cardíacos residuales y La pericarditis, definida como signos y síntomas resul-
tratar el efecto patológico de la embolia. tantes de una inflamación pericárdica de menos de 2 sema-
nas de duración, puede tener un origen infeccioso o ser
■ La fiebre reumática, una enfermedad inflamatoria y
efecto de una enfermedad no infecciosa. Las infecciones
multisistémica de origen inmunitario, relacionada
víricas (en especial por el virus Coxsackie o por echovi-
con una faringitis por estreptococos del grupo A
rus) son la causa más frecuente de pericarditis y quizá el
(β-hemolítico), puede dar como resultado la
origen de muchos casos de pericarditis idiopática o de
afectación grave y discapacitante de las válvulas
causa desconocida. Otras causas de pericarditis aguda
cardíacas. Las medidas de prevención primarias y
incluyen infecciones bacterianas o micóticas, enfermeda-
secundarias se centran en el tratamiento adecuado
des del tejido conectivo (p. ej., lupus eritematoso sisté-
con antibióticos.
mico, artritis reumatoide), uremia, cirugía poscardíaca,
■ La disfunción de las válvulas cardíacas puede invasión neoplásica del pericardio, radiación, traumatis-
ser consecuencia de diversas alteraciones, entre
ellas, defectos congénitos, cardiopatía reumática,
ESQUEMA 19-1 Clasificación de los trastornos del
traumatismos, cardiopatía isquémica, cambios
pericardio*
degenerativos e inflamación. La valvulopatía causa
alteraciones en el flujo sanguíneo. Un defecto Idiopática (sin causa identificable de enfermedad)
valvular estenótico produce una disminución del ■ Infecciones
flujo sanguíneo a través de una válvula, lo que da Víricas (echovirus, virus Coxsackie y otros)
lugar a un vaciado alterado y al aumento de las Bacterianas (p. ej., Staphylococcus, Streptococcus,
demandas funcionales sobre la cavidad cardíaca enfermedad de Lyme, tuberculosis)
que vacía sangre a través de la válvula enferma. Micóticas (histoplasmosis, cándida)
Un defecto valvular regurgitante permite que la ■ Trastornos inmunitarios y del colágeno
sangre siga fluyendo cuando la válvula se cierra. Fiebre reumática
Las valvulopatías provocan turbulencia del flujo Artritis reumatoide
sanguíneo y con frecuencia se detectan en la Lupus eritematoso sistémico
auscultación cardíaca. ■ Trastornos metabólicos
Uremia y diálisis
Mixedema
■ Isquemia y lesión tisular
Infarto miocárdico
Trastornos del pericardio Cirugía cardíaca
Traumatismo torácico (contundente y penetrante)
El pericardio es un saco fibroseroso de doble capa ■ Agentes físicos y fármacos
que rodea al corazón. Este saco aísla al corazón de Radioterapia
otras estructuras torácicas, mantiene su posición en el Hidralazina, procainamida y anticoagulantes
tórax, evita su sobrellenado y sirve como barrera con-
Neoplasias
tra las infecciones. El pericardio consta de dos capas:
una interna, llamada pericardio visceral, que se adhiere
■ Primarias (mesotelioma, fibrosarcoma)
al epicardio, y una externa, conocida como pericardio
■ Secundarias (carcinoma pulmonar o mamario, linfoma)
parietal, que está fijada a los grandes vasos que entran y Trastornos congénitos
salen del corazón (v. cap. 17, fig. 17-15). Las dos capas ■ Ausencia completa o parcial del pericardio
del pericardio están separadas por una fina capa de ■ Quistes pericárdicos congénitos
líquido seroso, que impide el desarrollo de presiones por
fricción cuando el corazón se contrae y relaja. Aunque el *La pericarditis inflamatoria crónica puede relacionarse con
tejido fibroso de la capa externa permite cambios mode- algunos agentes que causan una respuesta inflamatoria aguda
rados del tamaño cardíaco, no puede estirarse lo sufi-

mos, toxicidad por fármacos y procesos inflamatorios pericárdico normal contiene cerca de 15-50 ml de líquido.
contiguos del miocardio o del pulmón.42,43 El aumento del volumen de este líquido, la rapidez con la
Al igual que otros procesos inflamatorios, la pericardi- cual se acumula y la elasticidad del pericardio determinan
tis aguda se asocia con vasodilatación local, aumento de el efecto que el derrame tiene sobre la función cardíaca. Los
la permeabilidad capilar y acumulación de leucocitos. Los derrames pequeños pueden ser asintomáticos y no presen-
capilares que irrigan el pericardio seroso se tornan permea- tar manifestaciones clínicas. Incluso un gran derrame que
bles y permiten que las proteínas plasmáticas, incluido el se desarrolla con lentitud puede ocasionar pocas o nulas
fibrinógeno, dejen los capilares y entren en el espacio peri- molestias, de tal modo que el pericardio conserva su capa-
cárdico. Esto da lugar a un exudado que varía en composi- cidad para estirarse y evita que se comprima el corazón. Sin
ción y cantidad, según sea el agente causal. La pericarditis embargo, una acumulación súbita de incluso 200 ml puede
aguda se acompaña con frecuencia de un exudado que con- elevar la presión intracardíaca a grados que limitan grave-
tiene proteínas y fibrina que desaparece con su resolución mente el retorno venoso al corazón. También es posible la
o bien progresa para formar tejido cicatricial y adherencias aparición de síntomas de compresión cardíaca con acumu-
entre las capas del pericardio seroso. laciones de líquido relativamente pequeñas si el pericardio
Las manifestaciones de la pericarditis aguda incluyen se engrosa con tejido cicatricial o infiltraciones neoplásicas
una tríada de dolor torácico, auscultación de un roce peri- y pierde su elasticidad.
cárdico por fricción y cambios electrocardiográficos. Los El ecocardiograma es un método no invasivo rápido,
hallazgos clínicos pueden variar según el agente causal. Casi preciso y ampliamente utilizado para evaluar el derrame
todas las personas con pericarditis aguda sufren dolor torá- pericárdico. El tratamiento depende de la magnitud del
cico y fiebre. El dolor es casi siempre agudo y súbito, sobre derrame. En el derrame pericárdico pequeño, se adminis-
todo en la región precordial, y puede irradiarse al cuello, tran diuréticos para eliminar el líquido, y los AINE, la col-
la espalda, el abdomen o el flanco. El dolor en la región chicina y los corticoides pueden minimizar la acumulación
escapular puede deberse a la irritación del nervio frénico. de líquido. La pericardiocentesis, o eliminación del líquido
De forma típica, el dolor es pleurítico (empeora con la ins- del saco pericárdico con frecuencia con la ayuda de elec-
piración y la tos) y postural (disminuye con la sedestación trocardiografía, es el tratamiento inicial de elección para
y al inclinarse hacia delante), debido a modificaciones del los derrames más grandes. La aspiración del líquido con
retorno venoso y del llenado cardíaco. Estas características evaluación de laboratorio del líquido pericárdico debe uti-
del dolor diferencian la pericarditis del infarto de miocardio lizarse para identificar el agente causal.
o de la embolia pulmonar. Un roce pericárdico por fricción
(que se escucha con el diafragma de un estetoscopio) se des-
cribe a menudo como “correoso” o “cercano al oído”, y es Taponamiento cardíaco
resultado del frotamiento y la fricción entre las superficies El derrame pericárdico puede llevar a una alteración
pericárdicas inflamadas.43 conocida como taponamiento cardíaco, en el cual hay
El diagnóstico de pericarditis aguda se basa en las una compresión del corazón debida a la acumulación de
manifestaciones clínicas, ECG, radiografía de tórax y eco- líquido o sangre en el saco pericárdico. Esta anomalía, que
cardiografía, y las pruebas de laboratorio se utilizan para pone en peligro la vida, puede ser efecto de un sangrado
confirmar el diagnóstico. El tratamiento depende de la hacia el interior del saco pericárdico por un traumatismo
causa. Cuando hay una infección, se prescriben antibióticos contuso o penetrante, una rotura cardíaca consecutiva a
específicos contra el agente causal. Pueden administrarse infarto de miocardio, una complicación de procedimien-
ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroideos tos cardíacos percutáneos o de colocación de disposi-
(AINE) para minimizar la reacción inflamatoria y los efectivos, o bien, por hemorragias retrógradas durante una
tos adversos relacionados. disección aórtica.42,43
La pericarditis puede recidivar hasta en el 30 % de las El taponamiento eleva la presión intracardíaca, limita
personas con pericarditis aguda que responden en forma de forma progresiva el llenado diastólico ventricular y
satisfactoria al tratamiento.42 En algunos casos hay ataques reduce el volumen de eyección y el gasto cardíaco. En otras
recurrentes de dolor pericárdico, que en ocasiones puede ser palabras, el corazón no puede llenarse adecuadamente de
crónico y debilitante. Por lo regular, el proceso se relaciona sangre. La gravedad de la alteración depende del volu-
con trastornos inmunitarios, como lupus eritematoso, artri- men de líquido presente y del ritmo al cual se acumula.
tis reumatoide, esclerodermia y mixedema, aunque también La acumulación rápida de líquido tiene como resultado
puede aparecer después de una pericarditis vírica. El trata- una elevación de la presión venosa central, distensión de
miento incluye antiinflamatorios como los AINE, los corti- la vena yugular, descenso de la presión arterial sistólica,
coides o la colchicina. reducción de la presión del pulso y signos de shock circu-
latorio. Los ruidos cardíacos son más difíciles de auscul-
tar debido a los efectos aislantes del líquido pericárdico y
Derrame pericárdico a la disminución de la función cardíaca. Las personas que
sufren taponamiento cardíaco lento casi siempre parecen
El derrame pericárdico es la acumulación de líquido en la enfermas, aunque no tanto como aquéllas en las que se
cavidad pericárdica, habitualmente como resultado de un produce un taponamiento rápido.
proceso inflamatorio o infeccioso que incluye la pericar- Una acumulación considerable de líquido en el peri-
ditis. También puede desarrollarse como consecuencia de cardio incrementa la estimulación del sistema nervioso
neoplasias, de una operación quirúrgica cardíaca o de un simpático, lo cual produce taquicardia y mayor contracti-
traumatismo. El derrame pericárdico ejerce su efecto a tra- lidad cardíaca. Un dato diagnóstico clave para el tapona-
vés de la compresión de las cavidades cardíacas. El espacio miento cardíaco es el pulso paradójico, o una exageración

de la variación normal de la presión arterial sistólica. El La pericardiocentesis cerrada, en la cual el líquido es

pulso paradójico se define como una caída de 10 mm Hg removido del saco pericárdico con una aguja insertada a
o más de la presión sistólica que ocurre con la inspira- través de la pared torácica, puede representar una medida
ción.42,43 En condiciones normales, la disminución de la que salve la vida en el taponamiento grave. Se puede indi-
presión intratorácica observada durante la inspiración car la pericardiocentesis abierta en casos de derrames
acelera el flujo venoso, con un mayor llenado de la recidivantes o loculados (confinados a uno o más huecos
aurícula y del ventrículo derechos. Esto da lugar a que en el espacio pleural), durante la cual es posible obtener
el tabique interventricular se abombe hacia la izquierda biopsias y crear ventanas pericárdicas. Al igual que en el
y produzca una ligera disminución del llenado ventricu- derrame pericárdico, se puede utilizar la valoración de
lar izquierdo, del gasto del volumen de eyección y de la laboratorio del líquido pericárdico aspirado para identifi-
presión arterial sistólica. En el taponamiento cardíaco, el car el agente causal.
ventrículo izquierdo está comprimido en su interior por
el movimiento del tabique interventricular, y desde fuera
por el líquido en el pericardio (fig. 19-17). Esto produce Pericarditis constrictiva
una marcada reducción del llenado ventricular izquierdo
y del gasto del volumen de eyección ventricular después En la pericarditis constrictiva se desarrolla tejido cicatri-
de la inspiración. cial fibroso entre las capas visceral y parietal del pericar-
La TC y la RM son auxiliares valiosos del ECG en el dio seroso. Con el tiempo, el tejido cicatricial se contrae e
taponamiento cardíaco. El ECG revela con frecuencia interfiere con el llenado cardíaco diastólico, momento en
cambios inespecíficos en la onda T y bajo voltaje en QRS. el cual el gasto cardíaco y la reserva cardíaca se fijan. Se
Por lo general, las radiografías de tórax sólo pueden detec- relaciona la mayoría de las veces con inflamación resul-
tar derrames moderados a grandes. tante de infecciones, radiación mediastínica o traumatismo
quirúrgico cardíaco.
La alteración se caracteriza por una presión venosa
elevada, bajo gasto cardíaco, pulso débil y retención de
líquido.44 La ascitis es un importante hallazgo temprano
y puede acompañarse de edema de pies y tobillos, disnea
de esfuerzo, fatiga y distensión venosa yugular. El signo
Pericardio
de Kussmaul es una distensión inspiratoria de las venas
yugulares (opuesta a la fisiología normal) debida a la inca-
pacidad de la aurícula derecha, encerrada en su pericardio
Ventrículo
rígido, para compensar el aumento del retorno venoso que
izquierdo ocurre durante la inspiración. En la pericarditis constric-
tiva de etapas finales se observa intolerancia al ejercicio,
atrofia muscular y pérdida de peso. Con frecuencia, el tra-
tamiento de elección es la resección quirúrgica del pericar-
dio (pericardiectomía).
Espiración Inspiración
normal normal
■ La mayor amenaza de la enfermedad pericárdica,

que incluye la pericarditis aguda y crónica, el
derrame pericárdico y el taponamiento cardíaco, así
Taponamiento como la pericarditis constrictiva, es la compresión
(en inspiración) de las cavidades cardíacas.
■ La pericarditis aguda puede tener origen infeccioso
o deberse a enfermedades sistémicas. Se caracteriza
por dolor torácico pleurítico, fiebre, cambios en el
ECG y roce pericárdico por fricción. Por lo general,
la pericarditis recidivante se relaciona con trastornos
autoinmunitarios y sus síntomas son mínimos.
FIGURA 19-17. Efectos de la respiración y el taponamiento
cardíaco sobre el llenado ventricular y el gasto cardíaco. Durante ■ El derrame pericárdico, ya sea agudo o crónico,
la inspiración aumenta el flujo venoso dentro de las cavidades se refiere a la acumulación de líquido o exudado
derechas, de modo que el tabique interventricular se abomba en la cavidad pericárdica. Puede elevar la presión
dentro del ventrículo izquierdo. Esto provoca una disminución del intracardíaca, comprimir el corazón e interferir con
volumen ventricular izquierdo, con la subsecuente reducción
el retorno venoso al corazón. La cantidad de líquido
del volumen de eyección (VE). En el taponamiento cardíaco, el
líquido en el pericardio produce una mayor compresión del o exudado, la rapidez con la que se acumula y la
ventrículo izquierdo, que causa una pronunciada disminución
con la inspiración normal del VE y de la presión arterial sistólica
(continúa)

diopatías mixtas comprenden la miocardiopatía dilatada y

SÍNTESIS CONCEPTUAL (continuación) la restrictiva, con carácter genético y no genético. Las mio-
cardiopatías adquiridas son aquéllas en cuyo origen hay un
elasticidad del pericardio determinan el efecto del proceso inflamatorio (miocarditis), embarazo (miocardio-
derrame sobre la función cardíaca. patía periparto) o estrés (miocardiopatía de takotsubo). En
■ El taponamiento cardíaco representa una muchos casos se desconoce la causa y se denomina miocar-
compresión cardíaca que pone en riesgo la vida diopatía idiopática.
y es resultado de un exceso de líquido en el saco
pericárdico. Puede ser causado por hemorragia Miocardiopatía hipertrófica
hacia el saco pericárdico debido a alteraciones
La miocardiopatía hipertrófica (MH) se caracteriza por
como traumatismo torácico o rotura cardíaca
hipertrofia ventricular izquierda inexplicable, con engrosa-
después de un infarto de miocardio. miento desproporcionado del tabique interventricular, lle-
■ En la pericarditis constrictiva se desarrolla tejido nado diastólico anómalo, arritmias cardíacas y, en algunos
cicatricial entre las capas visceral y parietal del casos, obstrucción intermitente del flujo de salida ventricular
pericardio seroso. Con el tiempo, el tejido cicatricial izquierdo (fig. 19-18). Es uno de los tipos más frecuentes de
se contrae e interfiere con el llenado cardíaco. miocardiopatía y ocurre en aproximadamente una de cada
500 personas en la población general.46 La miocardiopatía
hipertrófica es la causa más habitual de muerte cardíaca
súbita entre jóvenes atletas.47
Miocardiopatías La miocardiopatía hipertrófica es un trastorno autosó-
mico dominante causado por mutaciones en los genes que
Las miocardiopatías son alteraciones del músculo car- codifican proteínas de la sarcómera cardíaca (fibras muscu-
díaco y por lo general se relacionan con trastornos de la lares). En términos histológicos, la MH se reconoce como
función miocárdica, que pueden ser mecánicos (insuficien- una hipertrofia de miocitos con desorden de miofibrillas e
cia cardíaca) o eléctricos (arritmias potencialmente letales). incremento de la fibrosis cardíaca. Se han identificado más
La definición y la clasificación de las miocardiopatías han de 400 mutaciones en 11 genes sarcoméricos.46-48 Aunque la
tenido un gran avance gracias a la genética molecular. El MH es hereditaria, puede presentarse en cualquier momento
sistema de clasificación de la American Heart Association desde la primera infancia hasta edades avanzadas, con
divide las miocardiopatías en dos grandes grupos: miocar- una amplia gama de manifestaciones y una evolución clí-
diopatías primarias, las cuales se confinan al miocardio, y nica variable.
miocardiopatías secundarias, que se relacionan con otras Desde el punto de vista clínico, la MH se caracteriza por
enfermedades.45 un ventrículo izquierdo masivamente hipertrofiado, con un
tamaño de la cavidad reducido y una disminución paradó-
jica del volumen de eyección, resultado de un llenado dias-
tólico alterado; en casi el 25 % de los casos, la obstrucción
Miocardiopatías primarias dinámica del flujo de salida ventricular izquierdo ocurre
Las miocardiopatías primarias, según su etiología, se cla- por un engrosamiento desproporcionado del tabique inter-
sifican en genéticas, mixtas o adquiridas.45 Las miocardio- ventricular.6 La miocardiopatía hipertrófica se relaciona
patías genéticas incluyen la miocardiopatía hipertrófica y con frecuencia con el desarrollo de obstrucción del flujo
la displasia ventricular derecha arritmogénica. Las miocar- de salida ventricular izquierdo causada por un movimiento
FIGURA 19-18. A) Corazón normal.

B) Corazón con miocardiopatía hipertrófica
cuyo engrosamiento desproporcionado
del tabique intraventricular provoca una
obstrucción intermitente del flujo de salida
A B ventricular izquierdo

anterior sistólico de la válvula mitral y un contacto meso- que afecta sobre todo al ventrículo derecho y provoca diver-
sistólico con el tabique interventricular. La obstrucción sos trastornos del ritmo, en especial taquicardia ventricular
empeora por factores que aumentan la contracción del mio- y de manera potencial insuficiencia cardíaca.49 Es la segunda
cardio (estimulación simpática o ejercicio) o disminuyen el causa, después de la MH, de muerte cardíaca súbita en atle-
llenado ventricular izquierdo (maniobra de Valsalva, vaso- tas jóvenes. La incidencia de DVDA varía de 1 por 2 000 a
dilatación periférica). 1 por 5 000, y afecta a los varones con mayor frecuencia.49
La displasia ventricular derecha arritmógena es here-
Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas de la MH ditaria con un rasgo autosómico dominante en más de
son muy variables y pueden progresar hasta insuficiencia la mitad de los casos, aunque a menudo con penetrancia
cardíaca (en las últimas etapas con remodelado ventricu- incompleta y expresión variable. Aunque recientemente se
lar izquierdo y disfunción sistólica). Los síntomas más fre- han identificado múltiples mutaciones genéticas (rastreadas
cuentes de MH son disnea y dolor torácico en la ausencia a los cromosomas 1, 2, 3, 14 y 17),50 la patogenia de esta
de enfermedad coronaria. El síncope (desmayo) también es enfermedad aún es incierta.
frecuente y de forma característica es posterior al ejercicio,
cuando disminuye el llenado diastólico y aumenta la obs- Cuadro clínico. Esta alteración se caracteriza por una pér-
trucción del flujo de salida. Puede haber fibrilación auricu- dida progresiva de miocitos, con reemplazo parcial o com-
lar como consecuencia de largo plazo de las presiones pleto del músculo ventricular derecho por tejido graso o
auriculares izquierdas elevadas. También son habituales las fibrograso. Estos cambios se relacionan con taquiarritmias
arritmias ventriculares y puede producirse muerte súbita, a ventriculares por reentrada de origen ventricular derecho,
menudo en atletas tras un ejercicio extenuante. Los fac- que muchas veces se deben a una descarga de catecolaminas
tores de riesgo de muerte súbita cardíaca entre pacientes inducida por el ejercicio. Las manifestaciones clínicas inclu-
con MH incluyen antecedente familiar de síncope o muerte yen palpitaciones, síncope o paro cardíaco, por lo general
súbita cardíaca, ciertas mutaciones genéticas e hipertrofia en varones jóvenes o de mediana edad. Otros síntomas son
extrema del ventrículo izquierdo. dolor abdominal y confusión mental.
Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico de MH se esta- Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico de la DVDA se

blece mediante ecocardiografía bidimensional (2-D), ECG basa en los hallazgos clínicos, electrocardiográficos, ecocar-
y monitorización continua ambulatoria. La RM cardíaca diográficos e histológicos. Son importantes los antecedentes
también puede resultar útil. Las pruebas genéticas, mediante personales y familiares, incluidos los parientes de primer
análisis de secuenciación bidireccional de ácido desoxirribo- y segundo grado. El tratamiento de la DVDA se dirige a la
nucleico (ADN), son importantes para identificar mutacio- prevención o retraso de la muerte cardíaca súbita. Aunque
nes genéticas y llegar al diagnóstico, aunque tienen algunas la DVDA no tiene cura, el objetivo terapéutico es prevenir
limitaciones.48 En muchos pacientes con MH la exploración y controlar las arritmias con fármacos antiarrítmicos.49 A
física es normal. menudo se utiliza la combinación de varios antiarrítmicos.
El tratamiento médico de la MH se dirige sobre todo La ablación con radiofrecuencia puede utilizarse en casos
al control de los síntomas. El primer paso consiste en el resistentes a los fármacos, aunque sólo tiene éxito en el
tratamiento farmacológico para bloquear los efectos de 30-65 % de los casos y en ocasiones se requieren varias abla-
las catecolaminas que exacerban la obstrucción del flujo ciones. También es útil un desfibrilador cardioversor implan-
de salida y para disminuir la frecuencia cardíaca a fin de table en los casos resistentes a los fármacos y en aquéllos que
mejorar el llenado diastólico. Los β-bloqueantes son los han sobrevivido a un episodio de muerte cardíaca súbita.
fármacos de primera elección en la mayoría de los casos de Las opciones finales de tratamiento incluyen ventriculoto-
MH sintomática. Los antagonistas de los canales de calcio, mía y trasplante cardíaco.49 Actualmente no hay estudios clíni-
en especial el verapamilo, pueden utilizarse en pacientes cos que evalúen las modalidades de tratamiento de la DVDA.
que no responden a los β-bloqueantes. Sin embargo, pue-
den exacerbar la obstrucción del flujo de salida ventricu- Miocardiopatía dilatada
lar izquierdo y no se recomiendan en caso de obstrucción
grave del flujo de salida y síntomas pronunciados. La miocardiopatía dilatada (MD) es una causa frecuente
Puede utilizarse un marcapasos bicameral y biventricu- de insuficiencia cardíaca y la principal indicación para tras-
lar para prevenir la progresión de la hipertrofia y la obs- plante cardíaco. Hasta el 35 % de los casos de MD tienen
trucción. En la MH obstructiva resistente al tratamiento carácter familiar; sin embargo, esta proporción puede ser
con fármacos puede realizarse una miectomía-miotomía mayor debido a que una penetrancia incompleta a menudo
septal (resección quirúrgica de parte del tabique miocár- dificulta la identificación temprana de la enfermedad o su
dico del flujo de salida) o una ablación con alcohol del latencia en los miembros de la familia.6,51 La mayoría de los
tabique interventricular. También puede considerarse un casos familiares se transmiten, al parecer, con un carácter
desfibrilador cardioversor implantable en casos de MH con autosómico dominante, aunque también se han identificado
taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular patrones autosómicos recesivos, recesivos ligados al cro-
que reciben tratamiento médico adecuado.46 mosoma X y herencia mitocondrial. Otras causas incluyen
infecciones (víricas, bacterianas, micóticas, micobacterianas,
Displasia ventricular derecha arritmogénica parasitarias), toxinas, alcoholismo, fármacos para quimiote-
rapia, metales y diversas enfermedades. Muchas veces no se
La displasia ventricular derecha arritmógena (DVDA), tam- identifica la causa y en tal caso se denomina MD idiopática.
bién denominada miocardiopatía ventricular derecha arrit- La miocardiopatía dilatada se caracteriza por una dilata-
mógena (MVDA), es una enfermedad del músculo cardíaco ción cardíaca progresiva y disfunción contráctil (sistólica),

díaco es malo, con una tasa de supervivencia a 5 años menor

del 50 %. También es importante eliminar o evitar los agen-
tes causantes (si se identifican); los depresivos miocárdicos,
incluido el alcohol; y el marcapasos de reposo con niveles
asintomáticos de ejercicio o actividad.
Miocardiopatía restrictiva primaria

La miocardiopatía restrictiva primaria es una forma rara
de cardiopatía en la que el llenado ventricular está restrin-
gido debido a una rigidez excesiva (pero no necesariamente
engrosamiento) de las paredes ventriculares, aunque las
propiedades contráctiles o función sistólica del corazón
permanezcan relativamente normales.6 La miocardiopa-
tía restrictiva puede ser idiopática o relacionada con otras
FIGURA 19-19. Miocardiopatía dilatada idiopática. El corte alteraciones que afectan al miocardio, sobre todo fibrosis
transversal de un corazón agrandado revela una dilatación por radiación, amiloidosis, sarcoidosis o tumores metastá-
visible en ambos ventrículos. Aunque la pared ventricular sicos. La genética también desempeña un papel importante,
aparece adelgazada, la masa aumentada del corazón indica porque se han informado formas familiares de miocardio-
hipertrofia considerable (de Saffitz JE. The heart. En: Rubin patía restrictiva.46
E, Strayer DS, eds. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic Los síntomas de la miocardiopatía restrictiva incluyen
Foundations of Medicine., 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters disnea, disnea paroxística nocturna, ortopnea, edema peri-
férico, ascitis, fatiga y debilidad. Las manifestaciones de
miocardiopatía restrictiva son semejantes a las de la pericar-
ditis constrictiva. En su forma avanzada presenta todos los
por lo general con hipertrofia concomitante.6,51 El corazón signos de la insuficiencia cardíaca, excepto cardiomegalia.
está agrandado (dos a tres veces su peso normal) y blando,
con dilatación de sus cuatro cavidades (fig. 19-19). Debido
al adelgazamiento de las paredes que acompaña a la dilata- Miocarditis
ción, el grosor ventricular puede ser menor, mayor o normal. La miocarditis, o miocardiopatía inflamatoria, puede defi-
Las alteraciones histológicas en la MD son inespecíficas. nirse como “una inflamación del corazón”.6,51,52 El espectro
Al microscopio, los miocitos aparecen hipertrofiados, con clínico de la enfermedad es amplio: puede ser asintomática
núcleos aumentados de tamaño, aunque muchos son delga- con recuperación total, o bien, presentar un inicio precipi-
dos, estrechos e irregulares o atrofiados. tado de insuficiencia cardíaca o arritmias, en ocasiones con
muerte cardíaca súbita.
Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas más frecuen- Una miocardiopatía adquirida como la miocarditis se
tes de la MD guardan relación con la insuficiencia cardíaca, relaciona con diversas causas; sin embargo, habitualmente
como la disnea, la ortopnea y la disminuida capacidad de se debe a infección vírica, la mayoría de las veces por ente-
ejercicio. En etapas avanzadas, los pacientes con MD pre- rovirus (del grupo Coxsackie B).6,52-54 En niños pequeños
sentan una fracción de eyección menor al 25 % (normal:
se han identificado adenovirus y parvovirus. Otras causas
50-65 %).6 Conforme avanza la enfermedad, la estasis san-
incluyen infecciones bacterianas o micóticas, hipersensibi-
guínea en las paredes de las cavidades cardíacas puede lle-
lidad a ciertos fármacos y enfermedades autoinmunitarias
var a la formación de trombos y a embolia sistémica. Son
como el lupus eritematoso sistémico. La miocarditis repre-
frecuentes la insuficiencia secundaria de la válvula mitral y
los ritmos cardíacos anómalos. La muerte se presenta por senta un hallazgo patológico cardíaco frecuente en perso-
insuficiencia cardíaca o arritmias, y puede ser súbita. nas con sida, aunque no está claro si se debe a la infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana o a una infec-
Tratamiento. El tratamiento de la MD se dirige al alivio de ción secundaria.
los síntomas de la insuficiencia cardíaca y a disminuir el tra- La patogenia de la miocarditis es una lesión cardíaca
bajo del corazón y prevenir las arritmias auriculares y ven- seguida de una reacción inmunitaria. La lesión miocár-
triculares. Los fármacos incluyen diuréticos para disminuir la dica debida a agentes infecciosos es quizá resultado de una
precarga, β-bloqueantes para bajar la frecuencia cardíaca y necrosis causada por una invasión directa del microorga-
la demanda de oxígeno del miocardio, fármacos para redu- nismo agresor, efectos tóxicos de exotoxinas o endotoxi-
cir la poscarga, mejorar la contractilidad y disminuir las pre- nas producidas por un patógeno sistémico, o destrucción
siones de llenado ventricular izquierdo, e inhibidores de la del tejido cardíaco por mecanismos inmunitarios que des-
enzima convertidora de angiotensina (ECA) para prevenir encadenan los microorganismos infecciosos. La respuesta
la vasoconstricción. También pueden utilizarse anticoagu- inmunitaria puede dirigirse a los antígenos extraños del
lantes y antiarrítmicos (p.ej., amiodarona para la fibrilación microorganismo que comparte características moleculares
auricular). Otros tratamientos incluyen el marcapasos biven- con los miocitos cardíacos del huésped (es decir, mimetismo
tricular, el desfibrilador cardioversor implantable y, en casos molecular; v. cap.16), lo cual provoca un estímulo conti-
resistentes al tratamiento, el trasplante cardíaco. El pronós- nuo para la respuesta inmunitaria, incluso después de que el
tico de los pacientes con MD no sometidos a trasplante car- agente infeccioso se elimine del cuerpo.

Cuadro clínico. Los signos y síntomas de la miocarditis El control de la miocardiopatía periparto incluye el
varían de una persona a otra.53 Algunas pueden presentar tratamiento estándar para la insuficiencia cardíaca. Sin
fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, artralgia y mialgia, que embargo, deben considerarse los efectos teratógenos y la
ocurren hasta 6 semanas antes de establecer el diagnóstico. excreción de fármacos durante la lactancia. El pronóstico
Otras personas desarrollan insuficiencia cardíaca sin sínto- depende de la resolución de la insuficiencia cardíaca. Cerca
mas previos. El inicio de la insuficiencia cardíaca puede ser de la mitad de las mujeres con miocardiopatía periparto
gradual o abrupto y fulminante. Puede ocurrir una embolia recuperan de forma espontánea su función cardíaca normal;
debido al efecto procoagulante de las citocinas inflamato- en la otra mitad persiste la disfunción ventricular izquierda
rias combinadas con la disminución de la contractilidad del o progresa a insuficiencia cardíaca.57
miocardio. En ocasiones, el cuadro clínico puede semejar un
síndrome coronario agudo, con cambios en el segmento ST Miocardiopatía por estrés o takotsubo
y en la onda T, biomarcadores séricos cardíacos positivos y Inicialmente descrita en Japón en 1991, la disfunción ven-
trastornos en el movimiento regional de la pared a pesar de tricular izquierda de tipo takotsubo fue llamada así por la
la normalidad en las arterias coronarias. Con frecuencia la cesta que usan los japoneses para pescar pulpos, con cue-
miocarditis vírica en niños o adultos jóvenes es inespecífica, llo estrecho y base ancha, con una forma similar a la que
con síntomas como fiebre y falta de apetito. adopta el ventrículo afectado.58,59 Para describir este sín-
drome también se ha utilizado el término disfunción ven-
Diagnóstico y tratamiento. Puede sospecharse miocardi- tricular apical transitoria.
tis por sus manifestaciones clínicas. Los métodos utilizados Como trastorno adquirido, la miocardiopatía por estrés
para confirmar el diagnóstico incluyen el ECG, la radiogra- se ha identificado en el escenario clínico como una dis-
fía de tórax, los biomarcadores séricos cardíacos (creatinina función ventricular izquierda transitoria y reversible, en
fosfocinasa, troponina I) y la ecocardiografía. Los hallaz- respuesta a un gran estrés psicológico o emocional. El sín-
gos de la biopsia endomiocárdica obtenida por cateterismo drome ocurre sobre todo en mujeres de mediana edad que se
cardíaco se mantienen como el criterio de referencia para presentan con IMEST agudo, pero en el cateterismo cardíaco
establecer el diagnóstico de miocarditis aguda, a pesar de su no muestran evidencia de coronariopatía. Sin embargo, hay
limitada precisión.52-54 trastornos en la contractilidad cardíaca que se caracterizan
Muchos casos de miocarditis son leves y autolimitados, por un abombamiento apical e hipercontractilidad basal del
de modo que el tratamiento de primera línea sigue siendo ventrículo izquierdo.
el sintomático.52-54 Los tratamientos iniciales incluyen oxí- El mecanismo de la lesión cardíaca en la miocardiopa-
geno complementario, reposo en cama y antibióticos en tía por estrés no está claro, aunque algunas teorías sugieren
caso necesario. En pacientes con miocarditis más grave isquemia por vasoespasmo coronario, espasmo microvascu-
puede requerirse el control de la arritmia y soporte hemodi- lar o lesión directa a los miocitos. Cuando las concentracio-
námico con vasopresores e inotrópicos positivos. Los casos nes de catecolaminas regresan a la normalidad, el gradiente
de miocarditis fulminante grave pueden requerir un soporte interventricular se resuelve y se recupera la función del ven-
intensivo a corto plazo con una bomba-balón intratorá- trículo izquierdo.60
cica o dispositivos para asistencia ventricular izquierda.52 El tratamiento de esta miocardiopatía es el mismo que el
El tratamiento inmunosupresor continúa en investigación de la insuficiencia cardíaca, y la mayoría de los casos mues-
para esta enfermedad. Aunque el tratamiento de la miocar- tran una rápida mejoría y un excelente pronóstico.
ditis es exitoso en muchos casos, algunos progresan a insu-
ficiencia cardíaca. En estos pacientes el trasplante cardíaco
es una intervención importante. Miocardiopatías secundarias
La miocardiopatía secundaria es un trastorno del músculo
cardíaco en presencia de una alteración multisistémica. Las
Miocardiopatía periparto enfermedades relacionadas más frecuentemente con las mio-
cardiopatías secundarias se identifican en el esquema 19-2.
La miocardiopatía periparto es una miocardiopatía dila- Algunas producen acumulación de sustancias anómalas
tada que ocurre en el último mes del embarazo o dentro de entre los miocitos (extracelulares), mientras que otras las ori-
los 5 meses siguientes al parto.55 Se manifiesta por signos ginan en su interior (intracelulares).
de disfunción sistólica e insuficiencia cardíaca en las que no Casi 100 trastornos miocárdicos pueden producir las carac-
hay una causa identificable de ésta ni evidencia de ello antes terísticas clínicas de la MD, entre ellos miocardiopatías relacio-
del último mes de embarazo.55-57 Su incidencia es mayor en nadas con fármacos, distrofia muscular, diabetes mellitus,
las mujeres de raza negra, las multíparas y las ancianas, trastornos autoinmunitarios y tratamientos para el cáncer
y en mujeres con embarazos gemelares, con preeclampsia (radiación y antineoplásicos).59 La miocardiopatía alcohó-
o que han recibido tratamiento tocolítico para prevenir el lica es la causa identificable más frecuente de MD en Estados
parto prematuro.56,57 Unidos y Europa. La doxorrubicina y otros fármacos antra-
Aunque se desconoce la etiología de la miocardiopatía ciclínicos usados en el cáncer son sustancias potentes cuya
periparto, se han propuesto diversas causas, incluidos fac- utilidad está limitada por su toxicidad cardíaca dependiente
tores infecciosos, inmunitarios, nutricios, genéticos e indu- de la dosis acumulativa. Otro fármaco para el cáncer con
cidos por fármacos. Algunas mujeres presentan células potencial cardiotóxico es la ciclofosfamida. A diferencia de
inflamatorias en las biopsias cardíacas tomadas durante la la lesión primaria en los miocitos producida por la doxorru-
fase sintomática del trastorno, lo que sugiere una respuesta bicina, la agresión principal de la ciclofosfamida parece ser
inmunitaria alterada. vascular, provocando hemorragia miocárdica.

ESQUEMA 19-2 Trastornos relacionados con

■ Las miocardiopatías primarias incluyen las de
miocardiopatías secundarias*
tipo genético, las mixtas y las adquiridas. Las
Trastornos autoinmunitarios de tipo genético comprenden la miocardiopatía
Lupus eritematoso sistémico hipertrófica y la displasia ventricular derecha
Artritis reumatoide arritmogénica. Las miocardiopatías mixtas,
Esclerodermia entre ellas las miocardiopatías dilatadas y las
Poliarteritis nudosa restrictivas, son de origen genético y adquirido.
Enfermedades endocrinas Las miocardiopatías adquiridas incluyen las que se
Acromegalia originan por un proceso inflamatorio (miocarditis),
Diabetes mellitus estrés (miocardiopatía de takotsubo) o embarazo
Hipotiroidismo e hipertiroidismo (miocardiopatía periparto). En muchos casos
Hiperparatiroidismo se desconoce la causa y entonces se denomina
miocardiopatía idiopática.
Tesaurismosis familiares
Enfermedad por almacenamiento de glucógeno ■ Las miocardiopatías secundarias son cardiopatías
Mucopolisacaridosis en las cuales la afectación miocárdica ocurre como
Hemocromatosis parte de un trastorno multisistémico. Éstas incluyen
las miocardiopatías relacionadas con fármacos,
Trastornos infiltrativos
diabetes mellitus, distrofia muscular, enfermedades
Amiloidosis
autoinmunitarias y tratamientos del cáncer
Sarcoidosis
Fibrosis inducida por radiación (radiación y quimioterapia).
Trastornos neuromusculares/neurológicos
Ataxia de Friedreich
Distrofia muscular
Neurofibromatosis Cardiopatías en lactantes y
Deficiencias nutricias niños
Tiamina (beriberi)
Proteínas (kwashiorkor) Las cardiopatías en niños incluyen trastornos congéni-
tos y adquiridos. Alrededor de 1 de cada 125 niños nace
Toxinas con un defecto cardíaco congénito, es decir, es la forma
Alcohol y sus metabolitos más frecuente de defecto estructural al nacimiento.61 Los
Arsénico avances en métodos diagnósticos y tratamiento quirúrgico
Fármacos antineoplásicos (antraciclinas [doxorrubicina, han aumentado en grado notable la supervivencia a largo
daunorrubicina], ciclofosfamida)
plazo y el pronóstico para los niños que nacen con defectos
Catecolaminas
cardíacos congénitos. Aunque cada año miles de nacidos
Hidrocarburos
tendrán una cardiopatía congénita, otros niños desarrolla-
*La lista no pretende ser exhaustiva rán una cardiopatía adquirida, incluida la enfermedad de
Kawasaki. Otras alteraciones adquiridas que afectan a los
niños, las miocardiopatías y la fiebre reumática, ya fueron
analizados en este capítulo.
SÍNTESIS CONCEPTUAL Circulación fetal y perinatal

En términos anatómicos y fisiológicos, la circulación fetal
es distinta de la circulación posnatal. Antes del nacimiento,
■ Las miocardiopatías, que tienen causas mecánicas y
la oxigenación de la sangre tiene lugar a través de la pla-
eléctricas de disfunción miocárdica, se clasifican en centa, y después del nacimiento por medio de los pulmones.
miocardiopatías primarias y secundarias con base El feto se mantiene en un estado de baja oxigenación (PO2
en la genética o en su confinamiento al miocardio de 30-35 mm Hg; saturación de O2 en hemoglobina de
o si están relacionadas con otros trastornos. 60-70 %). Para compensarlo, el gasto cardíaco fetal es más
Los síntomas vinculados con la mayoría de las elevado que en cualquier otro momento de la vida (400-
miocardiopatías, ya sean primarias o secundarias, 500 ml/kg/min) y la hemoglobina fetal tiene una mayor
son los asociados con la insuficiencia cardíaca y afinidad por el oxígeno.62 De igual forma, los vasos pulmo-
la muerte cardíaca súbita. El tratamiento se dirige nares en el feto están marcadamente comprimidos debido a
al control de los síntomas y la prevención de las que tiene los pulmones llenos de líquido y hay un estímulo
arritmias letales. hipóxico mayor para la vasoconstricción en el feto. Como
resultado de todo esto, el flujo sanguíneo a través de los
pulmones es menor que en cualquier otra etapa de la vida.

Cayado de la aorta sanguíneos pulmonares. Con la insuflación pulmonar se

Vena cava superior
Conducto arterioso incrementa la presión de oxígeno alveolar, de tal modo
que se revierte la vasoconstricción pulmonar inducida por
Agujero oval
Tronco pulmonar Aurícula izquierda hipoxia, propia de la circulación fetal. El pinzamiento del
Aurícula derecha cordón umbilical y la suspensión de la circulación placen-
taria de baja resistencia producen un aumento de la resis-
Vena cava inferior
tencia vascular sistémica y, como resultado, se observa una
elevación de la presión ventricular izquierda. La disminución
Conducto venoso
resultante de la presión auricular derecha y el aumento
Hígado Aorta abdominal de la presión auricular izquierda hacen que se cierre el
colgajo valvular del agujero oval. La inversión del estado
Vena umbilical hipoxémico fetal también produce vasoconstricción del
músculo liso ductal, lo que contribuye al cierre del con-
Vena porta Riñón
ducto arterioso. En condiciones normales, el agujero oval
y el conducto arterioso se cierran durante el primer día de
vida, tras separar en forma eficaz las circulaciones pulmo-
Intestino nar y sistémica.
Cordón umbilical Después de la caída precipitada inicial de la resistencia
Arterias umbilicales vascular pulmonar, tiene lugar una disminución más gra-
Arteria ilíaca dual durante las primeras 2-9 semanas de vida, relacio-
externa nada con la regresión de la capa media de músculo liso en
Arteria ilíaca interna las arterias pulmonares. Cuando un lactante sano nacido
de término cumple algunas semanas de vida, la resistencia
Vejiga vascular pulmonar ha descendido ya hasta los parámetros
del adulto. Varios factores, entre ellos hipoxia alveolar, pre-
maturidad, neumopatía y defectos cardíacos congénitos,
FIGURA 19-20. Circulación fetal pueden afectar el desarrollo vascular pulmonar posnatal.
Gran parte del desarrollo de la capa muscular lisa en las
arteriolas pulmonares se produce al final de la gestación;
como resultado de ello, los niños que nacen de forma pre-
En el feto, la sangre entra a la circulación a través de la matura tienen menos músculo liso medio; por lo tanto, la
vena umbilical y regresa a la placenta por medio de las dos capa muscular puede sufrir una regresión en menor tiempo.
arterias umbilicales (fig. 19-20).62-64 Un vaso llamado con- El músculo liso vascular pulmonar en los prematuros tam-
ducto venoso permite que la mayor parte de la sangre de bién puede responder de manera deficiente a la hipoxia.
la vena umbilical vaya directamente a la vena cava inferior Por ello, un niño prematuro puede mostrar una notable
sin pasar por el hígado; desde ésta la sangre fluye hacia disminución de la resistencia vascular pulmonar y, en conse-
la aurícula derecha, donde casi el 40 % del volumen san- cuencia, una desviación de sangre de la aorta a través del
guíneo se desplaza a través del agujero oval a la aurícula conducto arterioso a la arteria pulmonar pocas horas des-
izquierda. Entonces pasa al ventrículo izquierdo y es impe- pués del nacimiento.
lida hacia la aorta ascendente para perfundir la cabeza y La hipoxia alveolar también puede retrasar o impedir
las extremidades superiores. De esta forma, la sangre mejor la disminución normal de la resistencia vascular pulmonar
oxigenada de la placenta se utiliza para irrigar el cerebro. que ocurre durante las primeras semanas de vida. Durante
Al mismo tiempo, la sangre venosa de la cabeza y de las este período, las arterias pulmonares permanecen muy
extremidades inferiores regresa al lado derecho del corazón reactivas y pueden constreñirse en respuesta a la hipoxia, la
por medio de la vena cava superior, se dirige al ventrículo acidosis, la hiperinsuflación de los alvéolos y la hipotermia.
derecho y es expulsada a la arteria pulmonar. Debido a que
hay una elevada resistencia vascular pulmonar, casi el 90 %
de la sangre vertida a la arteria pulmonar se desvía a tra-
vés del conducto arterioso hacia la aorta descendente. Esta
Defectos cardíacos congénitos
sangre perfunde las extremidades inferiores y regresa a la El mayor desarrollo del corazón fetal ocurre entre la cuarta
placenta por las arterias umbilicales. y séptima semanas de gestación, y la mayoría de los defec-
Al nacer, los niños que respiran por vez primera cam- tos cardíacos congénitos aparecen durante ese período. El
bian de la oxigenación sanguínea placentaria a la pul- desarrollo del corazón puede alterarse por factores ambien-
monar. Las alteraciones más notorias en la circulación tales, genéticos o cromosómicos. Se cree que gran parte de
después del nacimiento son la eliminación del lecho vascu- los defectos cardíacos congénitos tienen un origen multi-
lar placentario de baja resistencia y la marcada vasodila- factorial, como resultado de la interacción de una predis-
tación pulmonar producida por el inicio de la ventilación. posición genética hacia el desarrollo de defectos cardíacos
En los minutos siguientes al nacimiento, el flujo sanguíneo y las influencias ambientales.
pulmonar puede aumentar desde 35 ml/kg/min hasta 160- El conocimiento de las bases genéticas de los defectos car-
200 ml/kg/min.62 La presión en la circulación pulmonar y díacos congénitos ha mejorado mucho en los últimos años.
el lado derecho del corazón desciende conforme el líquido Esta área de investigación es en particular importante, dado
pulmonar fetal se sustituye por aire, y a medida que la expan- que más individuos con cardiopatías congénitas sobreviven
sión pulmonar reduce la presión transmitida a los vasos hasta la vida adulta y consideran a su vez tener hijos. Datos

recientes sugieren que la contribución genética a las cardio- saturación de oxígeno cae por debajo del 80 % en los capi-
patías congénitas se desestimó en el pasado.65,66 Algunos lares (igual a 5 g de hemoglobina desoxigenada). Los defec-
defectos cardíacos, como estenosis aórtica, defecto del tabi- tos resultantes de un cortocircuito de derecha a izquierda
que interauricular de tipo secundum, estenosis de la válvula u obstrucción del flujo sanguíneo pulmonar se clasifican
pulmonar, tetralogía de Fallot y ciertos defectos del tabique como alteraciones cianóticas; aquéllos que implican un cor-
interventricular, tienen una mayor predisposición familiar tocircuito de izquierda a derecha se denominan trastornos
que otros. Las alteraciones cromosómicas también se han acianóticos. De los defectos congénitos analizados en este
relacionado con defectos cardíacos congénitos, como lo capítulo, el conducto arterioso permeable, los defectos de los
evidencia el hecho de que hasta el 30 % de los niños con tabiques interauricular e interventricular y de los cojinetes
cardiopatía congénita padecen alteraciones cromosómicas endocárdicos, la estenosis valvular pulmonar y la coartación
asociadas. Casi el 100 % de los niños con trisomía 18 tienen de la aorta se consideran acianóticos; la tetralogía de Fallot,
una cardiopatía, así como el 50 % de los casos con trisomía la transposición de los grandes vasos y el corazón univen-
21 y el 35 % con síndrome de Turner.66 tricular se describen como defectos cianóticos.
Por lo general, las cardiopatías congénitas se clasifican Un cortocircuito de derecha a izquierda tiene como
de acuerdo con su sitio anatómico (defectos del tabique resultado el movimiento de sangre desoxigenada del lado
interauricular o interventricular), las alteraciones hemodi- derecho del corazón hacia el izquierdo, que entonces es
námicas que causan los defectos anatómicos (cortocircuitos expulsada a la circulación sistémica. Con un cortocircuito
de izquierda a derecha o de derecha a izquierda) y su efecto de izquierda a derecha, la sangre oxigenada destinada a ser
sobre el flujo sanguíneo pulmonar y la oxigenación tisular impelida a la circulación sistémica recircula a través del lado
(defectos cianóticos o no cianóticos). derecho del corazón y vuelve a los pulmones. Este aumento
de volumen distiende el lado derecho del corazón y la circu-
Cortocircuitos lación pulmonar, e incrementa la carga de trabajo del ven-
trículo derecho.68
El cortocircuito se refiere a la desviación del flujo de sangre
de un sistema a otro: del sistema arterial al venoso (es decir, Alteraciones en el flujo sanguíneo pulmonar
cortocircuito de izquierda a derecha) o del sistema venoso
al arterial (o sea, cortocircuito de derecha a izquierda).64 El Muchas de las complicaciones de las cardiopatías congéni-
cortocircuito en los defectos cardíacos congénitos está deter- tas son consecuencia de una disminución o un aumento del
minado por la presencia de una abertura anómala entre las flujo sanguíneo pulmonar. Los defectos que reducen el flujo
circulaciones derecha e izquierda y por el grado de resisten- sanguíneo pulmonar (estenosis pulmonar) provocan sínto-
cia al flujo a través de esta abertura. El cortocircuito puede mas de fatiga, disnea y fallo de medro. En contraste con las
afectar tanto al contenido de oxígeno de la sangre como al arteriolas de la circulación sistémica, las de la circulación
volumen sanguíneo que es impulsado hacia los vasos de la pulmonar normalmente son vasos de paredes delgadas que
circulación pulmonar. pueden adaptarse a los distintos volúmenes de eyección del
La dirección del cortocircuito (derecha a izquierda o lado derecho del corazón. El adelgazamiento de los vasos
izquierda a derecha) depende de la resistencia vascular de pulmonares ocurre durante las primeras semanas posterio-
las circulaciones sistémica y pulmonar. Debido a la elevada res al nacimiento, durante las cuales la túnica media vascu-
resistencia vascular pulmonar en el recién nacido, los defec- lar se adelgaza y disminuye la resistencia vascular pulmonar.
tos de los tabiques interauricular e interventricular habi- En un lactante nacido de término con un defecto cardíaco
tualmente no producen un cortocircuito de consideración congénito que produce marcadamente un incremento del
durante las primeras semanas de vida. Conforme el músculo flujo sanguíneo pulmonar (un defecto del tabique interven-
liso vascular pulmonar sufre una regresión en el neonato, la tricular), el aumento del flujo estimula la vasoconstricción
resistencia en la circulación pulmonar desciende por debajo pulmonar y retrasa o reduce el adelgazamiento involutivo
de la que muestra la circulación sistémica, lo cual ocasiona normal de las pequeñas arteriolas pulmonares. En la mayo-
un cortocircuito de izquierda a derecha en los defectos del ría de los casos, la resistencia vascular pulmonar sólo se
tabique interauricular o interventricular no complicados. En eleva ligeramente durante la primera infancia, y la princi-
los defectos del tabique interventricular más complicados, pal contribución a la hipertensión pulmonar es el flujo san-
el aumento de la resistencia al flujo de salida puede afec- guíneo aumentado. Sin embargo, en algunos lactantes con
tar el patrón del cortocircuito. Por ejemplo, los defectos que un gran cortocircuito de derecha a izquierda, la resistencia
incrementan la resistencia al flujo de salida aórtico (estenosis vascular pulmonar nunca disminuye.
valvular aórtica, coartación de la aorta, síndrome del hemi- Las cardiopatías congénitas que aumentan de modo per-
cardio izquierdo hipoplásico) aumentan el cortocircuito de sistente el flujo sanguíneo pulmonar o la resistencia vascular
izquierda a derecha, mientras que los defectos que obstru- pulmonar pueden provocar hipertensión pulmonar y cam-
yen el flujo de salida pulmonar (estenosis valvular pulmonar, bios patológicos irreversibles en la vasculatura pulmonar.
tetralogía de Fallot) aumentan el cortocircuito de derecha a Cuando el cortocircuito del flujo sistémico a la circulación
izquierda. En los niños con defectos del tabique, el llanto, la pulmonar amenaza con lesionar de forma permanente los
defecación o incluso el estrés al alimentarse pueden elevar vasos pulmonares, debe realizarse una cirugía para disminuir
la resistencia vascular pulmonar y causar un incremento del el flujo de forma temporal o definitiva. El cerclaje arterial
cortocircuito de derecha a izquierda. pulmonar consiste en la colocación de una banda constric-
La cianosis, o tono azulado de la piel, más notoria en los tiva alrededor de la arteria pulmonar principal, con lo cual se
lechos ungueales y las membranas mucosas, aparece cuando eleva la resistencia al flujo de salida del ventrículo derecho.
una cantidad suficiente de sangre desoxigenada del lado dere- La técnica de cerclaje es una medida temporal para aliviar
cho del corazón se mezcla con sangre oxigenada del lado los síntomas y proteger la vasculatura pulmonar antes de
izquierdo.67 El color anómalo se hace evidente cuando la una reparación quirúrgica posterior del defecto.

Manifestaciones generales, diagnóstico y si la situación lo permite, retrasarse hasta que el niño sea
tratamiento mayor. Los pacientes con cardiopatía congénita estructural
y aquéllos que se han sometido a cirugía correctiva pueden
Es muy frecuente diagnosticar los defectos cardíacos contener un riesgo mayor al esperado de desarrollar endocar-
génitos antes del nacimiento.69 En este caso, el lactante ditis infecciosa. Se recomienda profilaxis antibiótica antes
puede valorarse poco después de nacer para confirmar el de someterse a intervenciones dentales y en situaciones de
diagnóstico y desarrollar un plan terapéutico. Desde la riesgo elevado de bacteriemia en niños con ciertos tipos
semana 16 de gestación, pueden obtenerse imágenes diag- de defectos cardíacos o procedimientos quirúrgicos.72
nósticas transabdominales fiables del corazón del feto, y Los niños con cardiopatía congénita también pueden
recientemente se han obtenido imágenes transvaginales experimentar una incidencia mayor a la esperada de retra-
precisas tan temprano como las semanas 11 a 14 de gesta- sos del desarrollo.73,74 En múltiples estudios de investigación
ción. Entre las alteraciones que pueden diagnosticarse con se ha descrito un patrón característico de discapacidades
certeza por medio de la ecocardiografía fetal figuran los combinadas en las áreas de integración visuomotriz, len-
defectos del tabique AV, síndrome del hemicardio izquierdo guaje, habilidades motrices, atención, función ejecutiva y
hipoplásico, estenosis de la válvula aórtica y de la válvula conducta.73-75 En un esfuerzo por promover la detección
pulmonar, miocardiopatía hipertrófica y transposición de temprana de los retrasos del desarrollo y su tratamiento
grandes arterias. Los trastornos que ofrecen una proyec- adecuado, la American Heart Association y la American
ción de cuatro cámaras anómala, una imagen típicamente Academy of Pediatrics publicaron una guía conjunta en 2012
obtenida durante la ecografía prenatal sistemática, son los en la que sugieren la vigilancia, detección y evaluación sis-
más factibles de detectar.69 temática a través de la infancia para evaluar el funciona-
En el período posnatal, los defectos cardíacos congé- miento académico, conductual, psicosocial y adaptativo.76
nitos pueden presentarse con diversos signos y síntomas, La detección oportuna de los problemas del desarrollo
más frecuentemente un soplo audible en la auscultación. llevará a intervenciones que pueden prevenir o reducir
Algunos de ellos, como el conducto arterial persistente y problemas a largo plazo que se sabe tienen un impacto pro-
los pequeños defectos del tabique interventricular, se cie- fundamente negativo en la calidad de vida y capacidad de
rran de modo espontáneo. En otros defectos menos gra- alcanzar el potencial máximo en la etapa adulta.77
ves no hay signos ni síntomas obvios, y el trastorno puede
descubrirse durante una valoración clínica sistemática. Tipos de defectos
La cianosis, congestión pulmonar, insuficiencia cardíaca
y disminución de la perfusión periférica son las mayores Los defectos cardíacos congénitos afectan a cualquiera
preocupaciones en los niños con defectos más graves. Con fre- de las estructuras cardíacas o vasos sanguíneos centrales
cuencia, tales defectos causan problemas inmediatamente (fig. 19-21). Los defectos incluyen comunicación entre las
después del nacimiento o durante la primera infancia. El cavidades cardíacas, desarrollo interrumpido de las cavidades
niño puede presentar cianosis, dificultad respiratoria y cardíacas o de las estructuras valvulares, posición anómala
fatiga, y es probable que tenga problemas para alimen- de las cavidades cardíacas y de los grandes vasos, y cierre
tarse y retraso del crecimiento. La insuficiencia cardíaca se alterado de los canales de comunicación fetal. El defecto
manifiesta con taquipnea o disnea en reposo o de esfuerzo. particular refleja el estado de desarrollo embrionario en el
En el lactante, esto ocurre casi siempre durante su alimen- momento en que ocurre. Es frecuente que existan múltiples
tación. También puede haber infecciones respiratorias defectos en un niño, y en algunas cardiopatías congénitas,
recidivantes y sudoración excesiva.70 El niño con perfusión como la tetralogía de Fallot, que estén implicados varios.
periférica marcadamente disminuida puede hallarse en un
estado similar al shock. Conducto arterioso permeable. El conducto arterioso
La cianosis generalizada que persiste más de 3 h des- permeable resulta de la persistencia del conducto fetal más
pués del nacimiento sugiere una cardiopatía congénita. Una allá del período prenatal.78 En la vida fetal, el conducto arte-
prueba de exposición a oxígeno (administración de oxígeno rioso es el medio por el cual la sangre del lado derecho del
al 100 % durante 5-10 min) puede ayudar a determinar si corazón evita los pulmones y entra en la circulación sisté-
hay una cardiopatía congénita en un recién nacido cianó- mica (v. fig. 19-21 G). Después del nacimiento, esta vía no
tico.70 Debido a que la cianosis del lactante puede aparecer se requiere más y habitualmente se cierra durante las pri-
como un color amoratado, es importante examinar el color meras 24-72 h de vida. No se conocen del todo los estímu-
de las membranas mucosas, las uñas de manos y pies, la los fisiológicos ni los mecanismos relacionados con el cierre
lengua y los labios. Se han instituido muchos programas permanente del conducto, pero el hecho de que la hipoxia
de vigilancia rutinaria por oximetría de pulso de todos los del lactante predisponga a un cierre retrasado sugiere que el
neonatos.71 La congestión pulmonar en el lactante causa un aumento de las concentraciones de oxígeno arterial que ocu-
aumento de la frecuencia respiratoria, ortopnea, gemido, rre inmediatamente después del nacimiento desempeña un
respiración sibilante, tos y crepitantes. Una radiografía de papel importante. Los factores adicionales que contribuyen
tórax puede diferenciar con rapidez a los lactantes con tra- al cierre son un descenso de las concentraciones endógenas
mas (densidades) vasculares pulmonares disminuidas de los de prostaglandinas y adenosina y la liberación de sustancias
que tienen tramas normales o aumentadas. vasoactivas. Después de la constricción, la luz del conducto
El plan terapéutico incluye casi siempre tratamiento de se sella de forma permanente con tejido fibroso en 2 o 3 sema-
soporte (digoxina, diuréticos y suplementos alimenticios) nas. El cierre del conducto puede retrasarse o evitarse en los
diseñado para ayudar al paciente a compensar las limita- lactantes muy prematuros, quizá como resultado de una
ciones en su reserva cardíaca y evitar complicaciones. Con combinación de factores, incluyendo una disminución del
frecuencia se requieren medidas quirúrgicas en casos gra- músculo liso medial en la pared del conducto, una menor
ves. Pueden realizarse en las primeras semanas de vida o, respuesta vasoconstrictora al oxígeno y un aumento de las

A Conducto arterioso B Defecto del tabique C Defecto del tabique D Defecto del cojinete
permeable interauricular interventricular endocárdico
E Estenosis pulmonar F Tetralogía de Fallot G Transposición de H Coartación posductal

los grandes vasos de la aorta
FIGURA 19-21. Defectos cardíacos congénitos. A) Conducto arterioso permeable. La elevada presión sanguínea de la aorta
se desvía de regreso a la arteria pulmonar. B) Defecto del tabique interauricular. La sangre se desvía de izquierda a derecha.
C) Defecto del tabique interventricular. La sangre habitualmente se desvía de izquierda a derecha. D) Defecto del cojinete
endocárdico. La sangre fluye entre las cavidades cardíacas. E) Estenosis pulmonar, con disminución del flujo sanguíneo
pulmonar e hipertrofia ventricular derecha. F) Tetralogía de Fallot. Representa un defecto del tabique interventricular,
dextroposición de la aorta, obstrucción del flujo de salida del ventrículo derecho e hipertrofia ventricular derecha. La sangre se
desvía de derecha a izquierda. G) Transposición de los grandes vasos. La arteria pulmonar se une al lado izquierdo del corazón
y la aorta al derecho. H) Coartación posductal de la aorta
concentraciones circulantes de prostaglandinas, que tienen El cierre espontáneo del conducto rara vez ocurre después
un efecto vasodilatador. El cierre del conducto también puede de la infancia. En un lactante nacido de término o con un niño
retrasarse en los lactantes con defectos cardíacos congénitos mayor, el cierre puede lograrse mediante ligadura quirúrgica
que producen una disminución de la presión de oxígeno.78 o un dispositivo de oclusión. En los niños con un conducto
La permeabilidad del conducto arterioso se define como un permeable pequeño se efectúa el cierre para evitar la EI y
conducto que permanece abierto más de 3 meses en el lactante otras complicaciones. En casos con un conducto moderado
nacido de término. El tamaño del conducto permeable y la a grande, el cierre se lleva a cabo para tratar la insuficiencia
diferencia entre la resistencia vascular sistémica y pulmonar cardíaca, prevenir el desarrollo de una enfermedad vascular
determinan sus manifestaciones clínicas. De manera carac- pulmonar, o ambas cosas.78 Los fármacos inhibidores de la
terística, los cortocircuitos atraviesan el conducto del lado síntesis de prostaglandinas (p. ej., indometacina) pueden uti-
izquierdo de alta presión (circulación sistémica) al lado dere- lizarse para inducir el cierre de un conducto permeable en
cho de baja presión (circulación pulmonar). Después de dis- recién nacidos pretérmino. La indometacina actúa mejor si se
minuir la resistencia vascular pulmonar del niño, el conducto utiliza en lactantes menores de 13 días de edad; no es eficaz
arterioso permeable proporciona una circulación colateral de después de las semanas cuarta a sexta.78
la sangre aórtica dentro de la arteria pulmonar. Con un gran Aunque el cierre de un conducto permeable se recomienda
conducto permeable, la circulación colateral es continua, lo de manera unánime cuando hay una sola lesión, el mante-
que produce un mayor flujo sanguíneo pulmonar, congestión nimiento deliberado de la permeabilidad ductal puede ser
pulmonar y aumento de la resistencia, en contra de la cual una medida salvadora para niños con formas complejas de
debe bombear el lado derecho del corazón. El aumento del cardiopatía congénita que tienen un flujo sanguíneo pulmo-
retorno venoso pulmonar y las demandas de funcionamiento nar o sistémico dependiente del conducto, o en aquéllos con
pueden ocasionar insuficiencia ventricular izquierda.79 una mezcla obligatoria de las circulaciones arterial y venosa

(transposición de grandes arterias). La infusión intravenosa del lado izquierdo al derecho del corazón, debido a que el
de prostaglandina E1 (PGE 1) ha probado ser muy eficaz para ventrículo derecho tiene una mayor distensibilidad y porque
mantener la permeabilidad ductal o reabrir el conducto en la resistencia vascular pulmonar es menor que la resistencia
recién nacidos. Hoy en día, este tratamiento se administra de vascular sistémica. Esto produce sobrecarga de volumen ven-
forma sistemática a los recién nacidos en quienes se sospechan tricular derecho y aumento del flujo sanguíneo pulmonar.
defectos cardíacos congénitos hasta que puedan trasladarse a En la mayoría de los casos hay un cortocircuito moderado
un centro especializado donde se confirme su diagnóstico.80 resultado de la dilatación de las cavidades cardíacas derechas
y una sobreperfusión de la circulación pulmonar.
Defectos del tabique interauricular. En los defectos del Los niños con defectos auriculares no diagnosticados están
tabique interauricular persiste una abertura en éste como con- en riesgo de sufrir una enfermedad vascular pulmonar, aun-
secuencia de una formación inadecuada (v. fig. 19-21 A).81 La que esto ocurre con poca frecuencia antes de los 20 años de
tabicación de la aurícula se lleva a cabo durante las semanas edad. En raras ocasiones, los lactantes con un gran cortocir-
cuarta y quinta del desarrollo y ocurre en dos etapas, primero cuito pueden desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva y
con la formación de una delgada membrana en forma de retraso del crecimiento, lo que obliga a un cierre temprano del
medialuna llamada septum primum, seguida del desarrollo defecto.81 Los adolescentes y adultos jóvenes pueden presentar
de una segunda membrana conocida como septum secundum. aleteo o fibrilación auricular y palpitaciones, debido a la dila-
A medida que se desarrolla el septum secundum, se pliega en tación de la aurícula. Los defectos sintomáticos más grandes
forma gradual una abertura en la parte superior del septum se tratan con medios quirúrgicos o con un dispositivo de cierre
primum, hasta que se crea una abertura oval con una válvula transcatéter. En los niños pequeños, los defectos menores pue-
de tipo colgajo llamada agujero o foramen oval (fig. 19-22). den vigilarse en espera de un cierre espontáneo.
El agujero oval, que se cierra poco después del nacimiento,
permite que la sangre de la vena umbilical pase directamente Defectos del tabique interventricular. Son aberturas en
a la parte izquierda del corazón y eluda los pulmones. el tabique interventricular que resultan de una separación
Los defectos del tabique interauricular pueden ser únicos o incompleta de los ventrículos durante el desarrollo fetal tem-
múltiples, y varían desde una abertura pequeña y asintomática prano (v. fig. 19-21 B). Tales defectos pueden ser únicos o múl-
hasta otra mayor y sintomática. El tipo de defecto depende de tiples y ocurrir en cualquier lugar del tabique interventricular.
su posición y puede incluir una abertura anómala en el septum Los defectos son la forma más frecuente de anomalías cardía-
primum (defectos del ostium primum), el septum secundum cas congénitas y representan el 25-35 % de las cardiopatías
(defectos del ostium secundum) o una permeabilidad del agu- congénitas.82 Un defecto del tabique interventricular puede ser
jero oval. El defecto en el tabique interauricular de tipo ostium un problema único, o bien, presentarse en relación con otras
secundum en la región del agujero oval es el más frecuente. alteraciones cardíacas.
El defecto puede ser único o múltiple (tabique interauricular El tabique interventricular se origina de dos lugares: el
fenestrado). Casi todos los defectos del tabique interauricu- agujero interventricular del corazón tubular plegado que da
lar son pequeños y los niños con estos trastornos están asin- origen a la parte muscular del tabique, y los cojinetes endocár-
tomáticos; su presencia se reconoce durante una exploración dicos que se extienden para formar la porción membranosa
física sistemática en los primeros años de vida.81 En el caso del tabique. La parte membranosa superior del tabique es la
de un defecto septal aislado suficientemente grande para per- última región en cerrarse, habitualmente alrededor de la sép-
mitir un cortocircuito, el flujo de sangre discurre casi siempre tima semana de gestación, y es ahí en donde ocurre la mayor
parte de los defectos.
Según sean el tamaño de la abertura y la resistencia vascu-
Septum secundum
lar pulmonar, los signos y síntomas de un defecto del tabique
interventricular pueden variar desde un soplo asintomático a
Agujero la insuficiencia cardíaca congestiva.82 Si el defecto es pequeño,
oval Septum primum permite un pequeño cortocircuito y un ligero aumento del flujo
sanguíneo pulmonar. Estos defectos producen pocos síntomas
y casi un tercio de los casos se cierran en forma espontánea.
Surco Con los defectos moderados se produce un cortocircuito más
Cojinetes
endocárdicos auriculoventricular grande, lo que lleva a un aumento mayor del flujo sanguíneo
derecho pulmonar. La mayoría de los niños con tales defectos son asin-
Surco tomáticos y tienen un riesgo bajo de desarrollar enfermedad
auriculoventricular vascular pulmonar.
izquierdo En niños con defectos más graves, no restrictivos, la pre-
Tabique
interventricular
sión en los ventrículos derecho e izquierdo se iguala y el grado
del cortocircuito depende de la proporción de la resistencia
vascular pulmonar a la sistémica. Por lo general, la resis-
tencia vascular pulmonar desciende con rapidez después del
nacimiento, debido al inicio de la ventilación y la subsecuente
vasoconstricción pulmonar hipóxica. Este proceso se retrasa a
FIGURA 19-22. Desarrollo de los cojinetes endocárdicos, los menudo en los lactantes con defectos graves del tabique inter-
surcos auriculoventriculares derecho e izquierdo, el tabique ventricular. Como resultado, la resistencia vascular pulmonar
interventricular, y el septum primum y el septum secundum del permanece un poco más elevada de lo normal, y por ello el
agujero oval. Obsérvese que la sangre de la aurícula derecha tamaño del cortocircuito de izquierda a derecha puede estar
fluye a través del agujero oval hacia la aurícula izquierda limitado al principio. Conforme la resistencia vascular pulmo-

nar desciende durante las primeras semanas después del naci- Debido a que los cojinetes endocárdicos contribuyen a
miento, aumenta el tamaño del cortocircuito de izquierda múltiples aspectos del desarrollo cardíaco, son factibles
a derecha. Al final se desarrolla un gran cortocircuito diversas variaciones en sus defectos. El defecto puede ser par-
de izquierda a derecha y se hacen evidentes los síntomas cial o completo. La anatomía de la válvula auriculoventricu-
(taquipnea, diaforesis, en especial durante las comidas, y lar determina la clasificación. En los defectos parciales del
retraso del crecimiento). En la mayoría de los casos la presión canal auriculoventricular, los dos anillos valvulares auricu-
vascular pulmonar está sólo ligeramente elevada durante la loventriculares están completos y separados. El tipo más
infancia, y el principal factor para la hipertensión pulmonar frecuente de defecto parcial del canal auriculoventricular es
es un aumento del flujo sanguíneo pulmonar. Sin embargo, el ostium primum, relacionado a menudo con una fisura en
en algunos lactantes con un defecto grave del tabique, el gro- la válvula mitral. En un defecto completo del canal hay un
sor arteriolar pulmonar nunca disminuye. Ante la exposición orificio valvular auriculoventricular junto con defectos en el
continua a un elevado flujo sanguíneo pulmonar, se desenca- tejido septal auricular y ventricular (v. fig. 19-21 E). Otros
dena una enfermedad vascular pulmonar. En pacientes sin defectos cardíacos pueden relacionarse con anormalías en
tratamiento, la resistencia vascular pulmonar supera al final los cojinetes endocárdicos y con mucha frecuencia incluyen
la resistencia sistémica. En este caso ocurre una inversión del defectos de mala posición y tetralogía de Fallot.83
flujo en el cortocircuito y el niño experimenta cianosis pro- Desde el punto de vista fisiológico, los defectos de los coji-
gresiva, y la sangre desoxigenada pasa del lado derecho del netes endocárdicos son resultado de anomalías similares a las
corazón al izquierdo. Estos síntomas, junto con cambios irre- descritas en los defectos septales auriculares o ventriculares.
versibles en la vascularización pulmonar, representan una La dirección y la magnitud de un cortocircuito en un niño
forma de etapa final de la cardiopatía congénita llamada sín- con defecto de los cojinetes endocárdicos están determinadas
drome de Eisenmenger, un trastorno que actualmente es muy por la combinación de los defectos y la resistencia vascular
raro debido a los avances en el diagnóstico y el tratamiento. pulmonar y sistémica del paciente. Los efectos hemodinámi-
El tratamiento de un defecto del tabique interventricular cos de un defecto tipo ostium primum aislado son los que se
depende de su tamaño, de los trastornos hemodinámicos y de describieron antes para el defecto del tabique interauricular.
sus síntomas acompañantes. Los niños con defectos pequeños Estos niños son asintomáticos durante su infancia. Con un
a medianos pueden vigilarse sin intervención si no muestran defecto completo del canal AV, el flujo sanguíneo pulmonar
signos de insuficiencia cardíaca congestiva ni hipertensión aumenta después de que descienda la resistencia vascular pul-
pulmonar. Los defectos ventriculares no aumentan de tamaño monar, debido al cortocircuito de izquierda a derecha a tra-
vés de los defectos septales ventriculares y auriculares. Los
y algunos se cierran en forma espontánea con el transcurso
niños con defectos completos presentan con frecuencia into-
del tiempo.22 El tratamiento profiláctico con antibióticos se
lerancia al esfuerzo, retraso del crecimiento, infecciones reci-
administra durante períodos de riesgo elevado de bacterie-
divantes y otros signos de insuficiencia cardíaca congestiva,
mia. El tratamiento de los lactantes con defectos ventriculares
sobre todo cuando la comunicación es grande. Si la lesión no
importantes se centra en el control de la insuficiencia cardíaca
se trata, se presenta hipertensión pulmonar y aumento de la
y la prevención de la enfermedad vascular pulmonar. Los
resistencia vascular pulmonar.
pacientes sintomáticos pueden requerir suplementos alimen- El momento del tratamiento para los defectos de los coji-
ticios o alimentación por sonda a fin de promover su creci- netes endocárdicos depende de la gravedad del trastorno y
miento y desarrollo. En el lactante sintomático en quien no sus síntomas. Con un defecto tipo ostium primum, en general
puede efectuarse una corrección completa debido al tamaño se planea una operación electiva antes de que el niño llegue a
de las lesiones u otras complicaciones, puede practicarse un la edad escolar. Se requiere cirugía correctiva para todos los
procedimiento paliativo para atenuar los síntomas. La coloca- defectos completos del canal auriculoventricular. Los lactan-
ción de una banda sintética alrededor de la arteria pulmonar tes con síntomas intensos pueden requerir un procedimiento
principal (cerclaje de la arteria pulmonar) puede disminuir el paliativo en el que la arteria pulmonar principal se cercla
flujo sanguíneo pulmonar hasta que pueda llevarse a cabo la para reducir el flujo sanguíneo pulmonar. Esto mejora casi
corrección completa. El cierre quirúrgico del defecto se realiza siempre la capacidad del paciente para crecer y desarrollarse
mediante la colocación de un parche sintético o autólogo que hasta que pueda efectuarse una corrección completa.83
cierre en forma eficaz la comunicación a través del tabique
interventricular. Estos procedimientos se practican habitual- Estenosis pulmonar. La obstrucción del flujo sanguíneo
mente en forma electiva en el lactante o niño pequeño y tienen del ventrículo derecho a la circulación pulmonar se deno-
una baja tasa de morbilidad y mortalidad. mina estenosis pulmonar. La obstrucción puede ocurrir
como una lesión valvular aislada, dentro de la cavidad ven-
Defectos de los cojinetes endocárdicos. Los cojinetes tricular derecha, en las arterias pulmonares, o como una
endocárdicos forman los canales AV, la parte superior del combinación de estenosis en varias áreas. Es un defecto rela-
tabique interventricular y la parte baja del tabique interauri- tivamente frecuente, representa aproximadamente el 10 %
cular. Los cojinetes endocárdicos rodean este canal y aportan de todas las cardiopatías congénitas y a menudo se asocia
tejido a la parte baja del tabique interauricular, la parte supe- con otras anomalías.84
rior del tabique interventricular, la valva septal de la válvula El defecto valvular pulmonar, el tipo más frecuente de
tricúspide y la valva anterior de la válvula mitral.83 Cualquier trastorno, produce habitualmente cierta alteración del flujo
fallo en el desarrollo de estos tejidos produce un defecto en sanguíneo pulmonar e incrementa la sobrecarga impuesta
los cojinetes endocárdicos, los cuales representan aproxima- en el lado derecho del corazón (v. fig. 19-21 D). La mayo-
damente el 2 % de todos los defectos congénitos. Hasta el ría de los niños con estenosis de la válvula pulmonar tienen
30 % de los niños con síndrome de Down tienen defectos en un estrechamiento leve que no aumenta de gravedad. Estos
los cojinetes endocárdicos.66 niños son asintomáticos y se diagnostican por la presencia de

un soplo sistólico. La estenosis moderada o más grave pro- ría de las instituciones en donde se practica la cirugía intra-
gresa con el paso del tiempo, sobre todo antes de los 12 años cardíaca pediátrica, se recomienda la corrección quirúrgica
de edad, de tal modo que estos niños requieren una vigilan- temprana definitiva.86
cia estrecha. La estenosis pulmonar importante en el recién
nacido se evidencia por cianosis debida a un cortocircuito Transposición de grandes arterias. En la transposición
auricular de derecha a izquierda e hipertensión ventricular completa de grandes arterias, la aorta nace del ventrículo
derecha. Estos lactantes necesitan PGE1 para mantener la derecho y la arteria pulmonar del ventrículo izquierdo (v. fig.
circulación a los pulmones a través del conducto arterioso.84 19-21 F). El defecto es más común en lactantes de madres
La valvulotomía pulmonar es el tratamiento de elección diabéticas y es dos a tres veces más frecuente en varones.87
para todos los defectos valvulares con gradientes de pre- La cianosis es el síntoma más habitual y es resultado de
sión entre el ventrículo derecho y la circulación pulmonar una alteración que permite que el retorno venoso sistémico
mayores de 30 mm Hg. La valvuloplastia con balón trans- circule a través del hemicardio derecho y se expulse dentro
catéter ha resultado exitosa en estos casos. La estenosis en de la aorta, y el retorno venoso pulmonar sea recirculado a
las arterias pulmonares periféricas también puede tratarse los pulmones por medio del ventrículo izquierdo y la arte-
con angioplastia con balón, con o sin la colocación de una ria pulmonar principal. En los lactantes que nacen con este
endoprótesis (stent).84 defecto, su supervivencia depende de si la comunicación entre
el lado derecho e izquierdo cardíacos es un conducto arte-
Tetralogía de Fallot. La tetralogía de Fallot es el defecto rioso permeable o un defecto septal. Los defectos del tabique
cardíaco congénito cianótico más frecuente y representa el interventricular se encuentran en el 50 % de los casos con
5-7 % de todos estos casos.85 Como su nombre lo indica, transposición de grandes arterias al nacer y pueden permitir
esta alteración consiste en cuatro defectos relacionados: un mezclado efectivo de sangre. Debe administrarse PGE1 a
1) un defecto del tabique interventricular que lesiona el tabi- los recién nacidos con sospecha de esta lesión, en un intento
que membranoso y la parte anterior del tabique muscular; por mantener la permeabilidad del conducto arterioso. Puede
2) dextroposición (desplazamiento de la aorta a la derecha), realizarse una septostomía auricular con balón para aumen-
de tal manera que se superpone al ventrículo derecho y está tar el flujo sanguíneo entre ambos lados del corazón. En este
en comunicación con el defecto del tabique; 3) obstrucción procedimiento se inserta en el corazón un catéter con punta de
o estrechamiento del canal de flujo de salida pulmonar, con balón a través de la vena cava, y entonces se pasa por el agu-
estenosis valvular pulmonar o disminución del tamaño del jero oval hasta la aurícula izquierda. Luego se insufla el balón y
tronco pulmonar, o ambas cosas; y 4) hipertrofia del ven- se regresa a través del agujero oval, con la finalidad de ensan-
trículo derecho debido a que se requiere un aumento del char la abertura.
bombeo sanguíneo a través de los canales pulmonares obs- La cirugía correctiva es esencial para la supervivencia a
truidos (v. fig. 19-21 C).86 Las variaciones del defecto pueden largo plazo. La desviación arterial, que corrige la relación
incluir atresia completa de la válvula pulmonar o ausencia del flujo sanguíneo sistémico y pulmonar, actualmente es el
total del tejido valvular pulmonar. procedimiento de primera elección, y tiene tasas de supervi-
La mayoría de los niños con tetralogía de Fallot presen- vencia mayores del 90 %.87 Este procedimiento se realiza de
tan cierto grado de cianosis secundaria a un cortocircuito preferencia durante las 2-3 primeras semanas de vida, antes
de derecha a izquierda a través del defecto del tabique inter- de que ocurra la reducción posnatal de la resistencia vascular
ventricular. El grado de cianosis está determinado por la pulmonar. Las arterias coronarias se mueven hacia la arteria
restricción del flujo sanguíneo dentro del lecho pulmonar. mayor izquierda y cualquier defecto del tabique interven-
La obstrucción del flujo de salida ventricular derecho pro- tricular se cierra durante la misma operación. Las complica-
voca que la sangre desoxigenada del ventrículo derecho se ciones de la desviación arterial pueden incluir insuficiencia
comunique a través del defecto del tabique interventricular y coronaria, estenosis supravalvular pulmonar, regurgitación
sea impelida a la circulación sistémica. El grado de obstruc- neoaórtica y alteraciones del ritmo.87
ción puede ser dinámico e intensificarse durante períodos
de estrés, lo cual provoca ataques hipercianóticos (“crisis”). Coartación de la aorta. La coartación aórtica consiste en
Estas crisis ocurren de manera característica por la mañana un estrechamiento localizado de la aorta. Puede ser proxi-
durante el llanto, la alimentación o la defecación. Tales acti- mal (preductal) (v. fig. 19-21 H), distal (posductal) u opuesta
vidades incrementan los requerimientos de oxígeno del lac- (yuxtaductal) a la entrada del conducto arterioso. Alrededor
tante. El llanto y la defecación pueden incrementar aún más del 98 % de las coartaciones son yuxtaductales. El defecto se
la resistencia vascular pulmonar y de ese modo aumenta el relaciona a menudo con otras lesiones cardíacas congénitas,
cortocircuito de derecha a izquierda y decrece el flujo san- en general con una válvula aórtica bicúspide, y se identifica en
guíneo pulmonar. Con las crisis hipercianóticas, el lactante casi el 10 % de los pacientes con síndrome de Turner, lo que
presenta en forma aguda cianosis, hiperpnea, irritabilidad y sugiere una conexión genética (v. cap. 6).88
diaforesis. Más tarde, el niño presenta flacidez y pierde la El signo clásico de la coartación de la aorta es una dispa-
conciencia. Al colocarlo en posición genupectoral, se incre- ridad entre las pulsaciones y las presiones arteriales de bra-
menta la resistencia vascular sistémica, lo cual aumenta el zos y piernas. Las pulsaciones femoral, poplítea y dorsal del
flujo sanguíneo pulmonar y disminuye el cortocircuito de dere- pie son débiles o retrasadas, en comparación con los pulsos
cha a izquierda. Durante una crisis hipercianótica, los lac- saltones de los brazos y de los vasos carotídeos. En condi-
tantes y niños mayores pueden asumir en forma espontánea ciones normales, la presión arterial sistólica en las piernas,
la posición en cuclillas, la cual funciona en forma similar a la obtenida con dispositivos de manguito, es 10-20 mm Hg
genupectoral para aliviar la crisis. más elevada que en los brazos. En la coartación, la presión
Se requiere una corrección quirúrgica total en todos los en las piernas es menor y puede ser difícil registrarla. Estos
casos con tetralogía de Fallot. En la actualidad, en la mayo- pacientes se diagnostican con frecuencia durante una valo-

ración sistemática para hipertensión. La mayoría de los

casos con coartación moderada permanecen en cierto modo Conducto arterioso
asintomáticos debido a los vasos colaterales que se forman Aorta ascendente
alrededor del área estrecha. Sin embargo, en caso de no muy pequeña
tratarse, la coartación produce hipertensión e hipertro-

fia ventricular izquierdas, así como hipertensión sistémica Arteria pulmonar
Abertura
importante (v. cap. 18). Los lactantes con coartación grave del tabique
muestran síntomas tempranos de insuficiencia cardíaca y interauricular Aurícula izquierda
pueden presentarse en condiciones críticas para el cierre del
conducto. Es factible la reabertura del conducto con PGE1 Aurícula Ventrículo izquierdo
y, si es posible, debe practicarse una intervención quirúr- derecha subdesarrollado
gica de urgencia en este subgrupo.88
Los niños con coartación desarrollan un gradiente de
presión arterial entre los brazos y las piernas de 20 mm Hg
o más, lo cual debe tratarse en forma ideal a los 2 años
de edad a fin de reducir la posibilidad de una hipertensión
persistente.88 El tratamiento quirúrgico consiste en resec- Ventrículo
ción del segmento estrecho de la aorta y una anastomo- derecho
sis término-terminal del tejido sano. Esto puede llevarse a
cabo sin una derivación cardiopulmonar, con una tasa de
mortalidad cercana a cero. También se realiza angioplastia
con balón, con o sin endoprótesis, aunque la presencia de FIGURA 19-23. Anatomía funcional del ventrículo único
gradientes residuales y la confiabilidad en esta opción han con un ventrículo izquierdo subdesarrollado y una aorta
ascendente pequeña. Debido a la marcada disminución de
limitado esta técnica.88
la distensibilidad ventricular izquierda, la mayor parte de la
sangre venosa pulmonar que regresa a la aurícula izquierda se
Anatomía funcional del ventrículo único. Diversas for- desvía de izquierda a derecha en la aurícula. La sangre arterial
mas de cardiopatía congénita complejas dan como resultado pulmonar fluye dentro de las arterias pulmonares, así como
un ventrículo funcional único. La anatomía funcional del de derecha a izquierda, a través de un conducto arterioso
ventrículo único es la forma más frecuente de cardiopatía permeable, en la aorta
congénita diagnosticada en la ecografía prenatal sistemática.
Puede haber un ventrículo único derecho o izquierdo, o un
ventrículo con una morfología indeterminada.89-92 El sín- asegurar un flujo sanguíneo sistémico sin obstrucciones y
drome del hemicardio izquierdo hipoplásico, término usado un flujo adecuado a la circulación pulmonar. En la segunda
para describir un grupo de alteraciones cardíacas estrecha- etapa, una derivación cavopulmonar bidireccional redirige
mente relacionadas, caracterizadas por un subdesarrollo el retorno venoso sistémico desde la vena cava superior a las
de las cavidades cardíacas izquierdas, es la forma más fre- arterias pulmonares. En el último paso, se conecta el flujo de
cuente de este trastorno.92 También se han descrito otras for- la vena cava inferior directamente a las arterias pulmona-
mas de ventrículo con doble entrada; sin embargo, todos los res, de manera que las circulaciones pulmonar y sistémica se
tipos de esta enfermedad producen efectos patológicos simi- separen de modo eficaz.93 Se recurre al trasplante cardíaco
lares y tienen una vía común de intervención.89-93 como una opción para las formas más complejas de cardio-
Todas las formas de anatomía del ventrículo único pro- patía congénita de ventrículo único.
ducen una cavidad mixta común de retorno venoso pul- Las tasas de supervivencia para niños con tipos com-
monar y sistémico, y provocan diversos grados de cianosis plejos de cardiopatía de ventrículo único han mejorado en
(fig. 19-23). El ventrículo único debe bombear sangre a la forma sustancial, aunque el pronóstico a largo plazo aún
circulación pulmonar y la sistémica, y por ello el flujo de es incierto. Estos pacientes presentan disfunción ventricular,
cada circulación se determina por la resistencia de cada sis- arritmias y trombosis. La definición de las medidas terapéu-
tema.89-92 A medida que baja la resistencia vascular pulmo- ticas médicas y quirúrgicas para estos casos es todavía un
nar, el flujo a la circulación pulmonar se torna preferencial y tema activo de investigación en la cardiología pediátrica y
la circulación sistémica se ve afectada. En algunos defectos, la cirugía cardíaca.89-93
como el síndrome del hemicardio izquierdo hipoplásico, el
flujo sistémico depende de un conducto arterioso permea-
ble. De manera característica, los recién nacidos con esta Enfermedad de Kawasaki
lesión presentan cianosis extrema y síntomas de insuficien-
cia cardíaca cuando el conducto empieza a cerrarse.92 La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis aguda con
Aunque la anatomía funcional del ventrículo único no potencial para afectar las arterias coronarias. La enferme-
puede corregirse por completo, la cirugía paliativa de estos dad ocurre con mayor frecuencia en niños pequeños; casi el
defectos ha sido una de las intervenciones más innovadoras 80 % de estos pacientes son menores de 5 años de edad.94,95
para las cardiopatías congénitas. El objetivo de esta inter- En 1967, el Dr. Tomisaku Kawasaki describió en Japón de
vención es redirigir el retorno venoso sistémico directamente forma inicial esta enfermedad, que es la primera causa
a las arterias pulmonares y permitir que el ventrículo único de cardiopatía adquirida en Norteamérica y Japón.35,36,67,68
envíe sangre oxigenada a la circulación sistémica. Esto se Aunque es más frecuente en Japón, el trastorno afecta a
logra en una serie de dos a tres etapas durante los primeros niños de diversas razas, ocurre en todo el mundo y ha
años de vida del niño. La primera fase está diseñada para aumentado su frecuencia.

El trastorno se caracteriza por una vasculitis que se ini- manifestaciones de la afectación coronaria incluyen signos
cia en los vasos sanguíneos pequeños (arteriolas, vénulas y y síntomas de isquemia miocárdica o, en raras ocasio-
capilares) y progresa hasta afectar algunas de las grandes nes, infarto de miocardio abierto o rotura de un aneurisma
arterias, como las coronarias. Se desconoce aún su causa coronario. También puede haber pericarditis, miocarditis,
exacta y su patogenia, aunque se ha postulado que puede endocarditis, insuficiencia cardíaca y arritmias.
tener un origen inmunitario.94,95 Durante la fase aguda de
la enfermedad, se han descubierto trastornos inmunita- Diagnóstico y tratamiento
rios, incluidos un incremento de la activación de linfoci-
tos T cooperadores y un aumento de las concentraciones No se dispone de una prueba específica para la enfer-
de mediadores y anticuerpos inmunitarios que destruyen medad de Kawasaki; en consecuencia, el diagnóstico se
células endoteliales. Se ha sugerido que algunos antígenos establece según la clínica y las guías publicadas al res-
desconocidos, quizá un agente infeccioso común, desen- pecto.98 Estas guías especifican fiebre que persiste al
cadenan la reacción inmunitaria en un niño con predis- menos durante 5 días o más sin otra fuente relacionada, y
posición genética. con al menos cuatro características principales, incluidos
cambios bucales que pueden ser eritema o labios fisurados,
lengua de fresa y eritema de la mucosa bucal; conjun-
Cuadro clínico y evolución tivitis bilateral, no exudativa; exantema de varios tipos
La evolución de la enfermedad es trifásica e incluye una (maculopapular, eritema multiforme o escarlatiniforme)
fase febril aguda que dura alrededor de 7-14 días, a con- con acentuación en las ingles; eritema e inflamación de
tinuación una etapa subaguda que se extiende 10-24 días, las manos o pies con descamación de los dedos 1-3 sema-
y otra fase de convalecencia que continúa hasta que los nas después del inicio de la enfermedad; y linfadenopatía
signos de la respuesta inflamatoria de la fase aguda han cervical, a menudo unilateral, con al menos un ganglio
disminuido y las manifestaciones de la enfermedad de 1,5 cm de diámetro.98 Las radiografías de tórax, el
desaparecen.34,35,67-69 ECG y la ecocardiografía bidimensional se utilizan para
La fase aguda empieza de modo abrupto con fiebre, detectar la afectación de las arterias coronarias y vigi-
seguida de conjuntivitis bilateral, habitualmente sin exuda- lar la evolución de la enfermedad. Puede recurrirse a la
dos; hay eritema de la mucosa bucal y faríngea, con “len- angiografía coronaria para determinar el grado de afec-
gua de fresa” y labios resecos y fisurados; enrojecimiento e tación coronaria.
hinchazón de manos y pies; exantema de diversos tipos; La gammaglobulina intravenosa y el ácido acetilsali-
y ganglios linfáticos cervicales aumentados de tamaño. cílico son considerados como el mejor tratamiento para
De forma típica la fiebre es alta, hasta de 40 °C (104 °F) prevenir las alteraciones de las arterias coronarias en los
o más; tiene un patrón errático en picos; no responde a niños con enfermedad de Kawasaki. Durante la fase aguda
los antibióticos y persiste durante 5 días o más.94 La con- de la enfermedad, el ácido acetilsalicílico se prescribe a dosis
juntivitis se inicia poco después de aparecer la fiebre, per- altas (80-100 [mg/kg]/día divididos en cuatro dosis) por sus
siste durante toda la etapa febril de la enfermedad y puede efectos antiinflamatorios y antipiréticos. Después de que
durar hasta 3-5 semanas. se controle la fiebre, se reduce la dosis (3-5 [mg/kg]/día, en
La fase subaguda empieza con la atenuación de la fie- dosis única) y se administra por sus efectos como antia-
bre y dura hasta que todos los signos de la enfermedad gregante plaquetario, durante 6-8 semanas.95,98
desaparecen. Durante esta etapa hay descamación (des- Las recomendaciones para el seguimiento cardíaco (es
prendimiento) de la piel de la punta de los dedos de manos y decir, pruebas de esfuerzo y en ocasiones angiografía
pies, que progresa hasta afectar toda la palma de la mano coronaria) se basan en el grado de cambios en las arte-
y la planta de los pies. En algunos niños puede haber rias coronarias. Puede recomendarse tratamiento anti-
placas descamativas de piel en otros sitios. La etapa de coagulante en niños con aneurismas coronarios múltiples
convalecencia persiste desde la resolución completa de los o grandes. Es conveniente restringir ciertas actividades,
síntomas hasta que desaparecen todos los signos de infla-
como los deportes de competición, en niños con trastor-
mación. Por lo regular, esto tarda unas 8 semanas.
nos coronarios importantes.95
Además de las principales manifestaciones que ocu-
rren durante la etapa aguda de la enfermedad, hay otras
características menos específicas, entre ellas artritis, ure-
tritis y piuria, así como manifestaciones gastrointestina- SÍNTESIS CONCEPTUAL
les (diarrea, dolor abdominal) y hepatitis. La artritis es
más frecuente en las niñas y puede aparecer al inicio de
■ Los defectos cardíacos congénitos surgen durante el
la enfermedad junto con la fiebre y otras manifestaciones
del padecimiento, o durante la segunda o tercera semanas, desarrollo cardíaco fetal, lo cual ocurre durante las
por lo general con afectación de manos, rodillas, tobillos semanas tercera a octava después de la concepción,
y dedos de los pies.96,97 La afectación del sistema nervioso y reflejan la etapa de desarrollo en el momento
central ocurre en casi todos los niños y se caracteriza por en que aparece el fenómeno causal. Muchos
irritabilidad pronunciada y labilidad emocional. factores contribuyen al desarrollo de los defectos
La afectación cardíaca es el signo más importante de cardíacos congénitos, incluidos factores genéticos
la enfermedad de Kawasaki. En casi el 20 % de los niños y cromosómicos, virus y agentes ambientales como
hay alteraciones coronarias que se manifiestan por dilata- los fármacos y la radiación.
ción arterial coronaria y formación de aneurismas, como
se observa en una ecocardiografía bidimensional.96,97 Las
(continúa)

anteriores y posteriores que se mueven al mismo

SÍNTESIS CONCEPTUAL (continuación) tiempo; llenado protodiastólico lento del ventrículo; y
agrandamiento de la aurícula izquierda.
■ Los defectos cardíacos congénitos se clasifican por
lo general de acuerdo al sitio anatómico (tabique A. ¿Cuál es la causa probable de los síntomas de esta
auricular o ventricular), alteraciones hemodinámicas paciente?
B. Explicar el significado patológico del llenado
(cortocircuito) y su efecto en el flujo sanguíneo
protodiastólico lento, la distensión de la aurícula
pulmonar y oxigenación tisular (acianóticos,
izquierda y las palpitaciones.
cianóticos).
C. Si se toman en cuenta los datos ecocardiográficos,
■ Las alteraciones hemodinámicas pueden ocasionar ¿qué tipo de soplo cardíaco podría esperarse
un cortocircuito de sangre del lado derecho al encontrar en esta mujer?
izquierdo del corazón, o viceversa; la dirección y el D. ¿De qué circulación (sistémica o pulmonar) se
grado del cortocircuito dependen del tamaño y sospecharía afectación si progresa el trastorno de la
la posición del defecto que conecta ambos lados válvula mitral de esta paciente?
del corazón, y de la diferencia en resistencia entre
los dos lados de la circulación. Los cortocircuitos
3. Un lactante de 4 meses de edad es llevado por su
madre a la unidad de pediatría. Ella informa que ha
de izquierda a derecha aumentan de forma típica
notado en las últimas semanas que los labios, la boca
el volumen del lado derecho del corazón y la
y las uñas de manos y pies de su hijo tienen un color
circulación pulmonar, y el cortocircuito de derecha azul grisáceo. También se ha percatado de que se
a izquierda transfiere sangre desoxigenada del lado cansa con facilidad y que incluso al amamantarse
derecho del corazón al izquierdo, con dilución del se agota. Recientemente había presentado varias
contenido de oxígeno en la sangre, que es impelida crisis en las que se ponía azul, mostraba dificultades
a la circulación sistémica, lo que causa cianosis. para respirar y había estado irritable. Durante una
■ La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis aguda de estas crisis mostró flacidez y pareció desfallecer
durante un breve período. Un ecocardiograma
de niños pequeños que afecta la piel, el cerebro,
revela el engrosamiento de la pared ventricular
los ojos, las articulaciones, el hígado, los ganglios
derecha con superposición de la aorta, un gran
linfáticos y el corazón. La enfermedad puede
defecto del tabique interventricular subaórtico y
producir aneurismas en las arterias coronarias y es un estrechamiento del flujo de salida pulmonar con
la causa más frecuente de cardiopatía adquirida en estenosis de la válvula pulmonar.
niños pequeños.
A. ¿Cuál es el diagnóstico probable de este niño?
B. Describir el cortocircuito de flujo que ocurre con
este trastorno y su relación con el desarrollo de
cianosis.
E J E R C I C I O S D E R E PA S O C. Se instruye a la madre para que coloque al niño en
posición genupectoral cuando tenga crisis en las que
1. Un varón de 40 años de edad acude al servicio de se ponga azul e irritable. ¿Cómo ayuda esta posición
urgencias con dolor torácico subesternal que también a aliviar la cianosis y el trastorno de oxigenación de
se siente en el hombro izquierdo. Presenta disnea y los tejidos?
náuseas. Su presión arterial es de 148/90 mm Hg D. La creación quirúrgica de una comunicación entre
y su frecuencia cardíaca de 110 lpm. En el ECG hay la aorta y la arteria pulmonar puede realizarse
elevación del segmento ST, con inversión de la onda T. como un procedimiento paliativo para lactantes
Se le administra ácido acetilsalicílico, morfina y con hipoplasia marcada de la arteria pulmonar, con
oxígeno. Los análisis sanguíneos revelan elevación de la una operación correctiva posterior en la infancia.
CK-MB y la troponina I. Explicar cómo este procedimiento aumenta el flujo
sanguíneo a los pulmones.
A. ¿Cuál es la causa probable de los síntomas de este
paciente?
B. Explicar el origen del dolor en el brazo izquierdo, las
náuseas y la taquicardia.
C. ¿Cuál es el significado de los cambios en el REFERENCIAS
segmento ST y de la elevación de la CK-MB y la
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Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier; 2010:647–664. , http://thePoint.lww.com/espanolPorthFund4e

Insuficiencia cardíaca
Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca
Gasto y rendimiento cardíacos
Contractilidad miocárdica
Mecanismo de duración de la contracción
C a p í t u l o
20
Frank-Starling
Sistema nervioso simpático Insuficiencia
cardíaca y shock
Mecanismo de renina-angiotensina-aldosterona
Péptidos natriuréticos
Endotelinas
Hipertrofia y remodelado miocárdicos
Tipos de insuficiencia cardíaca circulatorio
Fracción de eyección reducida frente a
preservada
Disfunción cardíaca izquierda frente a derecha
L
Manifestaciones de la insuficiencia cardíaca
a perfusión adecuada de los tejidos corporales depende
Retención de líquidos y edema
de la capacidad de bombeo del corazón, de un sistema
Manifestaciones respiratorias
vascular para transportar la sangre a los tejidos del orga-
Fatiga, debilidad y confusión mental nismo y devolverla al corazón, de que haya sangre suficiente
Caquexia y desnutrición para llenar el sistema circulatorio, y tejidos capaces de
Cianosis extraer y utilizar oxígeno y nutrimentos de la sangre. La
Arritmias y muerte cardíaca súbita insuficiencia cardíaca y el shock circulatorio son trastornos
Síndromes de insuficiencia cardíaca aguda diferentes que reflejan un deterioro del sistema circulatorio;
Diagnóstico sin embargo, ambas situaciones implican muchos de los mis-
Tratamiento mos mecanismos compensatorios, incluso si difieren en tér-
Métodos no farmacológicos minos de su patogenia y etiología.
Tratamiento farmacológico
Oxigenoterapia
Terapias avanzadas Insuficiencia cardíaca
Insuficiencia cardíaca en el anciano
La insuficiencia cardíaca es un síndrome complejo resultado
Cuadro clínico
de un deterioro funcional o estructural del llenado ventricu-
lar o de la eyección de sangre hacia la circulación.1,2 Puede
Insuficiencia circulatoria (shock) deberse a trastornos del pericardio, miocardio, endocardio,
Fisiopatología del shock válvulas cardíacas o grandes vasos, o a alteraciones metabóli-
Respuestas celulares cas. Entre las causas más frecuentes de insuficiencia cardíaca
Mecanismos compensatorios figuran la enfermedad coronaria, la hipertensión, la miocar-
Tipos de shock diopatía dilatada y la cardiopatía valvular.1 La insuficiencia
Shock hipovolémico cardíaca puede ocurrir en cualquier grupo etario, pero afecta
Shock cardiógeno sobre todo a los ancianos; sin embargo, los afroamericanos
Shock obstructivo se ven afectados de manera desproporcionada en edades más
Shock distributivo jóvenes.3 Aunque las tasas de morbilidad y mortalidad de
Complicaciones del shock otras enfermedades cardiovasculares han descendido en las
últimas décadas,4 la incidencia de la insuficiencia cardíaca
Lesión pulmonar aguda/síndrome de dificultad
se ha elevado de forma alarmante.1 Este cambio indudable-
respiratoria aguda
mente refleja una mejoría de los métodos terapéuticos y una
Lesión renal aguda supervivencia mejor para otras formas de cardiopatía. Las
Complicaciones gastrointestinales tasas de mortalidad de la insuficiencia cardíaca son variables
Coagulación intravascular diseminada (5-75 % anual).4 Una vez que se realiza el diagnóstico inicial,
Síndrome de disfunción multiorgánica la tasa de supervivencia es aproximadamente de 50 % den-
tro de 5 años.1
La insuficiencia cardíaca se relaciona con una fracción de
eyección (FE) ventricular que puede estar reducida o pre-
servada; tradicionalmente se definió como un síndrome con
deterioro de la capacidad de los ventrículos de contraerse
y expulsar la sangre (falla sistólica con fracción de eyec-
ción reducida) o deterioro de la relajación ventricular (falla
diastólica con volumen telediastólico disminuido). Ahora
se reconoce que la insuficiencia cardíaca puede producirse
486

C A P Í T U L O 2 0 Insuficiencia cardíaca y shock circulatorio 487
cuando la fracción de eyección es normal o está preservada. aumenta la longitud de las fibras musculares miocárdicas.
Las personas con síntomas o fracción de eyección inferior Dentro de ciertos límites, conforme se eleva la precarga, el
a la normal se clasifican como “portadores de insuficiencia volumen de eyección se incrementa de acuerdo con el meca-
cardíaca con fracción de eyección reducida”, mientras que nismo de Frank-Starling.6
aquéllos con una fracción de eyección normal o casi normal La poscarga representa la fuerza que el músculo cardíaco
son clasificados como “portadores de insuficiencia cardíaca contraído debe generar para expulsar sangre de los ventrícu-
con fracción de eyección preservada”. los llenos. Los principales componentes de la poscarga son
la resistencia vascular sistémica (periférica) y la tensión de la
pared ventricular. Cuando se eleva la resistencia vascular sis-
Fisiopatología de la témica, como en la hipertensión arterial, debe generarse una
insuficiencia cardíaca elevación de la presión intraventricular izquierda para abrir
primero la válvula aórtica y después expulsar la sangre fuera
En la insuficiencia cardíaca, el corazón no bombea o no se del ventrículo hacia la circulación sistémica. Este incre-
llena de sangre adecuadamente, lo cual hace que no sea capaz mento de la presión equivale a una elevación de la tensión de
de satisfacer las necesidades metabólicas del organismo.1 La la pared ventricular.6
eficacia del corazón como bomba depende del volumen de
sangre que expulsa cada minuto. El volumen de sangre expul-
sado depende de la capacidad de llenado y relajación de los Contractilidad miocárdica
ventrículos.5,6 El corazón tiene una sorprendente capacidad La contractilidad miocárdica, también conocida como ino-
de ajustar su gasto para satisfacer las diversas necesidades del tropia, se refiere a la función contráctil del corazón, o la capa-
cuerpo. Durante el sueño el gasto disminuye, y durante el ejer- cidad de los elementos contráctiles (filamentos de actina y
cicio aumenta de forma considerable. La capacidad del cora- miosina) del músculo cardíaco para interactuar y contraerse
zón para incrementar su gasto durante la actividad elevada se en contra de una carga (v. cap. 1, fig. 1-18).5,6,8 La contrac-
conoce como reserva cardíaca. Por ejemplo, los nadadores de tilidad aumenta el gasto cardíaco independientemente de la
competición y los corredores de larga distancia tienen gran- precarga y la poscarga. La interacción de los filamentos de
des reservas cardíacas. Durante el ejercicio, el gasto cardíaco actina y miosina durante la contracción del músculo cardíaco
de estos atletas se eleva con rapidez hasta cinco o seis veces su (es decir, conexión y desconexión de puentes intercelulares)
nivel en reposo.6 En marcado contraste con los atletas sanos, requiere del uso de energía suministrada por el desdobla-
las personas con insuficiencia cardíaca utilizan con frecuencia miento del trifosfato de adenosina (ATP) y la presencia de
su reserva cardíaca durante el reposo. Para ellos, subir tan iones de calcio (Ca++).8
sólo unos cuantos escalones o incluso caminar7 puede provo-
Al igual que en el músculo esquelético, el calcio se libera
car disnea, debido a que exceden sus reservas cardíacas. del retículo sarcoplasmático del músculo cardíaco durante un
potencial de acción (fig. 20-1). Este calcio, a su vez, se difunde
Gasto y rendimiento cardíacos dentro de las miofibrillas y cataliza las reacciones químicas
El ciclo cardíaco consta de la diástole y la sístole. Durante que promueven el deslizamiento de los filamentos de actina y
la diástole, el llenado normal de los ventrículos aumenta su miosina a lo largo de unas y otras para producir acortamiento
volumen cerca de 110-120 ml.6 Luego, cuando los ventrícu- muscular. Además del calcio liberado del retículo sarcoplas-
los se contraen durante la sístole, la sangre es expulsada del mático en el momento del potencial de acción, una gran can-
corazón, y el volumen disminuye aproximadamente 70 ml, lo tidad de calcio extracelular se difunde dentro del sarcoplasma
cual se denomina volumen de eyección. La fracción del volu- por medio de canales de calcio de tipo L dependientes de vol-
men telediastólico que es expulsado se denomina fracción de taje, localizados en los túbulos T y en la membrana celular
eyección (usualmente cerca de 60 % en una persona sana).6 miocárdica. Sin el calcio adicional que entra a través de los
El gasto cardíaco, que es el mayor determinante del ren- canales de calcio de tipo L, la fuerza de la contracción car-
dimiento cardíaco, refleja la frecuencia de los latidos cardía- díaca podría ser considerablemente más débil. La abertura
cos por minuto (frecuencia cardíaca) y la cantidad de sangre de los canales de calcio de tipo L es facilitada por el segundo
expulsada en cada minuto (volumen de eyección). El gasto mensajero monofosfato de adenosina cíclico (AMPc), cuya
cardíaco se expresa como el producto de la frecuencia cardíaca formación se acopla a los receptores β-adrenérgicos. Las cate-
y el volumen de eyección (es decir, gasto cardíaco = frecuencia colaminas (noradrenalina y adrenalina) ejercen sus efectos
cardíaca × volumen de eyección). La frecuencia cardíaca es inotrópicos al unirse a estos receptores adrenérgicos. El canal
regulada por un equilibrio entre la actividad del sistema ner- de calcio de tipo L también contiene diversos tipos de recep-
vioso simpático, el cual produce un aumento de la frecuencia tores de fármacos. El bloqueo de los canales de calcio de
cardíaca, y el sistema nervioso parasimpático, que la enlen- tipo L por medio de fármacos que se unen a estos receptores
tece; por su parte, el volumen de eyección es una función de la (es decir, antagonistas de los canales del calcio) produce una
precarga, la poscarga y la contractilidad miocárdicas.5,6 reducción selectiva de la contractilidad cardíaca.9
Otro mecanismo que puede modular la inotropia es el
Precarga y poscarga. La capacidad del corazón de expulsar aumento de la actividad de la bomba de intercambio del
la sangre que regresa a los ventrículos durante la diástole está ion sodio (Na+)/Ca++ y la bomba ATPasa dependiente de
determinada en gran medida por las condiciones de carga, lo Ca++ (v. fig. 20-1) en la membrana celular miocárdica. Estas
que se denomina precarga y poscarga. bombas transportan calcio fuera de la célula, de modo que
La precarga refleja el volumen de sangre que distiende el evitan que la célula se sobrecargue de calcio. Si se inhibe la
ventrículo en la telediástole, justo antes del inicio de la sís- salida de calcio, la elevación del calcio intracelular produce
tole. Ello es determinado por el retorno venoso al corazón. una mayor inotropia. Los digitálicos y los glucósidos cardía-
También conocido como volumen telediastólico, la precarga cos relacionados son fármacos inotrópicos que ejercen sus

7 6
Glucósidos K+ Na+ Catecolaminas Membrana celular
cardíacos Receptor miocárdica
β-adrenérgico
ATP ATP
Na+ Ca++ Ca++ Túbulo

5 T
1
Troponina C 2
Tropomiosina cAMP Ca++
–
Ca++
Actina 3
Ca++
4
Retículo
Canales de
sarcoplasmático
Miosina calcio de
tipo L
FIGURA 20-1. Representación esquemática del papel de los iones de calcio (Ca2+) en el acoplamiento
cardíaco excitación-contracción. La afluencia (1) del Ca2+ extracelular a través de los canales de Ca2+
de tipo L en los túbulos T durante la excitación desencadena (2) la liberación de Ca2+ por el retículo
sarcoplasmático. Este Ca2+ se une a la troponina C (3). El complejo Ca2+-troponina interactúa con la
tropomiosina para desbloquear sitios activos sobre los filamentos de actina y miosina, lo cual posibilita
el acoplamiento de puentes intercelulares y la contracción de miofibrillas (sístole). La relajación
(diástole) es resultado de una recaptación de calcio por el retículo sarcoplasmático (4) y la extrusión de
Ca2+ extracelular por el transportador de intercambio Na+/Ca2++ o, en menor medida, por la bomba de Ca2+
de trifosfato de adenosina (ATP-asa) (5). Los mecanismos que elevan el Ca2+ sistólico incrementan la
fuerza desarrollada (inotropia). La unión de catecolaminas a los receptores β-adrenérgicos (6) aumenta
la entrada de Ca2+ por fosforilación de los canales de Ca2+ por medio de un mecanismo de segundo
mensajero dependiente del monofosfato de adenosina cíclico (AMPc). Los glucósidos cardíacos
(7) elevan el Ca2+ intracelular al inhibir la bomba de Na+/K+-ATPasa. El Na+ intracelular aumentado
invierte el transportador de intercambio Na+/Ca2+ (5), de modo tal que se sustrae menos Ca2+ de la
célula (modificada de Klabunde RE. Cardiovascular Physiology Concepts. Philadelphia, PA: Lippincott
efectos al inhibir la bomba Na+/ion potasio (K+)-ATPasa en sobrecarga hemodinámica. En el corazón afectado, hay dis-
la membrana celular miocárdica, y por lo tanto producen un minuciones tempranas de su función que pueden pasar inad-
incremento del calcio intracelular por medio de la bomba vertidas debido a estos mecanismos compensatorios para
de intercambio Na+/Ca++.8 conservar el gasto cardíaco. Sin embargo, estos mecanismos
contribuyen no sólo a la adaptación al corazón insuficiente
sino también en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca.11
Mecanismo de duración
En la insuficiencia cardíaca, la reserva cardíaca se mantiene
en gran medida por mecanismos compensatorios (Frank-
de la contracción/Frank-Starling
Starling), la activación de influencias neurohumorales (reflejos El mecanismo de Frank-Starling describe el proceso por el cual
del sistema nervioso simpático, mecanismo de renina-angio- el corazón aumenta su volumen de eyección al elevar el volu-
tensina-aldosterona, péptidos natriuréticos, sustancias vasoac- men telediastólico o la precarga (fig. 20-3). Con un llenado
tivas producidas localmente) e hipertrofia y remodelado diastólico incrementado, se observa una distensibilidad mayor
miocárdicos (fig. 20-2).5,10 Las dos primeras de estas adap- de las fibras miocárdicas y una mejor aproximación de los
taciones se producen con rapidez, en cuestión de minutos a filamentos de actina y miosina, con el consecuente aumento
horas tras la disfunción miocárdica, y pueden ser adecuadas de la fuerza de la siguiente contracción (v. cap. 17). Como se
para mantener el bombeo general del corazón a niveles relati- ilustra en la figura 20-3, no hay una curva única de Frank-
vamente normales. La hipertrofia y el remodelado miocárdi- Starling.6 Un incremento de la contractilidad eleva el gasto
cos ocurren lentamente, tardando semanas o meses, y ejercen cardíaco a cualquier volumen telediastólico, de tal forma que
una función importante en la adaptación a largo plazo de la la curva se mueve hacia arriba y a la izquierda, mientras

Resistencia
vascular
(poscarga)
Mecanismo de
Frank-Starling Contractilidad cardíaca
Frecuencia
cardíaca
Gasto Reflejos
cardíaco simpáticos
Hipertrofia y
remodelación
miocárdicas Flujo sanguíneo renal Tono
vascular
Retorno venoso
(precarga) Mecanismo
de renina-
Angiotensina II
angiotensina-
aldosterona
FIGURA 20-2. Mecanismos Aldosterona
compensatorios en la insuficiencia
cardíaca. Mecanismo de Frank- Glándula
Starling, reflejos simpáticos, suprarrenal
mecanismo de renina-angiotensina-
aldosterona y función de la
hipertrofia miocárdica para Volumen vascular Retención de
mantener el gasto cardíaco al fallar agua y sodio
el corazón
que una disminución de la contractilidad da lugar a que la

curva se mueva hacia abajo y a la derecha.
En la insuficiencia cardíaca, una reducción del gasto car-
díaco y del flujo sanguíneo renal provoca un aumento de
A
la retención de agua y sodio en el riñón, con una elevación
Gasto cardíaco (l/min)
5 resultante del volumen vascular y del retorno venoso al cora-

B
zón, así como un mayor volumen telediastólico ventricular.
Dentro de ciertos límites, a medida que se elevan la precarga
y el volumen telediastólico ventricular, hay como resultado un
C aumento del gasto cardíaco. Aunque esto puede preservar el
gasto cardíaco en reposo, la consecuente elevación crónica de
la presión telediastólica ventricular se transmite a la aurícula
y la circulación pulmonar, ocasionando congestión pulmonar.
D Un mayor estiramiento del músculo cardíaco, como en
el mecanismo de Frank-Starling, también produce un incre-
mento de la tensión de la pared ventricular, con la consecuente
12 22
elevación del consumo de oxígeno miocárdico. Debido a que
Presión telediastólica ventricular izquierda (mm Hg) la tensión en la pared aumenta los requerimientos de oxígeno
FIGURA 20-3. Curvas de función de la duración de la contracción en el miocardio, puede producirse isquemia y propiciarse un
ventricular izquierda (Frank-Starling). Curva A: curva de función deterioro aún mayor de la función cardíaca. Los diuréticos, en
normal, con un gasto cardíaco normal y una presión óptima de caso de insuficiencia cardíaca, ayudan a disminuir el volu-
llenado telediastólico ventricular izquierdo (LVED, de left ventricular men vascular y el llenado ventricular, y por lo tanto descargan
end-diastolic). Curva B: insuficiencia cardíaca compensada con al corazón y reducen la tensión de la pared ventricular.
gasto cardíaco normal a presiones de LVED elevadas. Curva C:
insuficiencia cardíaca descompensada con menor gasto cardíaco Sistema nervioso simpático
y mayores presiones de LVED, con elevación final de la presión
capilar pulmonar y desarrollo de congestión pulmonar. Curva D: La estimulación del sistema nervioso simpático desempeña
shock cardiógeno, con una disminución marcada del gasto un papel importante en la respuesta compensatoria a un
cardíaco y aumento notorio de las presiones de LVED gasto cardíaco disminuido y en la patogenia de la insufi-

ciencia cardíaca aguda.5,6,8 Tanto el tono simpático cardíaco Péptidos natriuréticos

como las concentraciones de catecolaminas (adrenalina y
noradrenalina) están elevados durante las etapas avanzadas El músculo cardíaco produce y secreta un grupo de hormonas
de la mayoría de las formas de insuficiencia cardíaca. Por esti- peptídicas relacionadas llamadas péptidos natriuréticos (PN),
mulación directa de la frecuencia y de la contractilidad car- con potentes acciones diuréticas, natriuréticas, neurohumora-
díacas, la regulación del tono vascular y la mayor retención les y sobre el músculo liso vascular, que afectan la función car-
de agua y sodio en los riñones, el sistema nervioso simpático diovascular. Dos de los cuatro PN conocidos relacionados más
ayuda inicialmente a mantener la perfusión de los distintos a menudo con la insuficiencia cardíaca son el péptido natriu-
órganos corporales. rético auricular (PNA) y el péptido natriurético de tipo B.10,14
Aunque la respuesta del sistema nervioso simpático tiene Como su nombre lo indica, el péptido natriurético auricular
la función de mantener la presión arterial y el gasto cardíaco, se libera desde las células auriculares en respuesta al esti-
en poco tiempo pierde su capacidad de adaptación y contri- ramiento, la presión o la sobrecarga de líquidos en la aurícula.
buye al deterioro de la función cardíaca. Un aumento de la El péptido natriurético de tipo B (PNB), cuyo nombre obedece
actividad simpática puede ocasionar taquicardia, vasocons- al hecho de que se descubrió en el cerebro (brain) del cerdo, lo
tricción y arritmias. De manera aguda, la taquicardia incre- secretan sobre todo los ventrículos en respuesta a una presión
menta en grado significativo la sobrecarga del corazón, con lo elevada o a una sobrecarga de líquidos en su interior. Aunque
cual se eleva la demanda de oxígeno del miocardio y provoca los PN no se liberan en las mismas cavidades cardíacas, tienen
isquemia cardíaca, lesión a los miocitos y disminución de la funciones similares. En respuesta a un aumento de la dilatación
contractilidad (inotropia). Una mayor resistencia vascular y presión de la cavidad, promueven una natriuresis y diuresis
sistémica produce una acentuación de la poscarga cardíaca rápidas y transitorias, por medio de un aumento del índice
y tensión de la pared ventricular. Al promover las arritmias, de filtración glomerular y una inhibición de la reabsorción
las catecolaminas liberadas mediante estimulación del sistema tubular de sodio y agua. Los PN también facilitan las com-
nervioso simpático también pueden contribuir a la elevada plejas interacciones con el sistema neurohormonal, al inhibir
tasa de muerte súbita que se registra en la insuficiencia car- el sistema nervioso simpático, el sistema renina-angiotensi-
díaca. Otros efectos simpáticos incluyen disminución de la na-aldosterona y la ADH, también conocida como hormona
perfusión renal y aumento del sistema renina-angiotensina-al- antidiurética. Las concentraciones circulantes tanto del PNA
dosterona, así como un menor flujo sanguíneo a la piel, los como del PNB están elevadas en las personas con insuficiencia
músculos y los órganos abdominales.12 cardíaca. Las concentraciones también se correlacionan con el
grado de disfunción ventricular, y se elevan hasta 30 veces en
los pacientes con cardiopatía avanzada.14 En la clínica se usan
Mecanismo de ensayos del PNB en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca
renina-angiotensina-aldosterona y para predecir la gravedad del trastorno.
Uno de los efectos más importantes del gasto cardíaco dis-
minuido en la insuficiencia cardíaca es la reducción del flujo Endotelinas
sanguíneo renal y del índice de filtración glomerular, lo cual Las endotelinas, liberadas de las células endoteliales a toda
propicia la retención de agua y sodio. Al disminuir el flujo la circulación, son potentes vasoconstrictores. Al igual que la
sanguíneo renal, se observa un aumento progresivo de la angiotensina II, las endotelinas también pueden sintetizarse y
secreción de renina en los riñones, con un incremento para- liberarse de diversos tipos celulares, como los miocitos car-
lelo de las concentraciones circulantes de angiotensina II.10-13 díacos. Existen tres péptidos endotelinas (ET): ET-1, ET-2 y
La concentración aumentada de angiotensina II contribuye ET-3.10,15 Además de sus acciones vasoconstrictoras, las endo-
directamente a una vasoconstricción generalizada y excesiva, telinas inducen la proliferación de células musculares lisas
y facilita la liberación de noradrenalina y la inhibición de la vasculares y la hipertrofia y fibrosis de los cardiomiocitos;
recaptación de noradrenalina llevada a cabo por el sistema aumentan la liberación de PNA, aldosterona y catecolaminas;
nervioso simpático.8 La angiotensina II también estimula de y ejercen efectos antinatriuréticos sobre los riñones. También
manera notoria la producción de aldosterona en la corteza han mostrado poseer un efecto inotrópico negativo en pacien-
suprarrenal (v. cap. 18). tes con insuficiencia cardíaca.15 Las concentraciones plasmá-
La aldosterona incrementa la reabsorción tubular de sodio, ticas de ET-1 también están correlacionadas directamente con
que se acompaña de una elevada retención de agua. Debido a la resistencia vascular pulmonar, y se cree que este péptido
que la aldosterona se metaboliza en el hígado, sus concentra- puede desempeñar una función importante en la hipertensión
ciones aumentan más cuando la insuficiencia cardíaca causa pulmonar en pacientes con insuficiencia cardíaca.10
congestión hepática. La angiotensina II también eleva la con-
centración de vasopresina u hormona antidiurética (ADH, de
Hipertrofia y remodelado miocárdicos
antidiuretic hormone), la cual actúa como vasoconstrictora
e inhibidora de la excreción de agua (v. cap. 8). Además de El desarrollo de la hipertrofia miocárdica constituye uno de
los efectos individuales sobre el equilibrio de sodio y agua, los principales mecanismos con los que el corazón compensa
la angiotensina II y la aldosterona también participan en la un incremento de la sobrecarga.10,16 Aunque la hipertrofia ven-
regulación de los procesos inflamatorios y restauradores que tricular mejora la función cardíaca, también es un factor de
siguen a la lesión tisular.10 Sin embargo, la expresión continua riesgo importante de morbilidad y mortalidad cardíacas sub-
de aldosterona puede estimular el depósito de fibroblastos secuentes. La hipertrofia y el remodelado cardíacos inapropia-
y colágeno, que causan hipertrofia ventricular así como dos pueden suscitar cambios en la estructura (masa muscular,
fibrosis dentro de la vasculatura y el miocardio, contribu- dilatación de las cavidades) y función (función sistólica o dias-
yendo por lo tanto a una reducción de la distensibilidad vas- tólica alterada) que llevan con frecuencia a una alteración aún
cular e incrementando la rigidez de los ventrículos.10 mayor del bombeo y a una sobrecarga hemodinámica.

La hipertrofia y el remodelado miocárdicos representan servada (> 50 %) y una función diastólica anómala.5,18 Los
una serie de complejos fenómenos moleculares y celulares. El pacientes con una fracción de eyección reducida o preservada
miocardio está compuesto por miocitos, o células musculares, pueden ser sintomáticos o asintomáticos. Para que sean diag-
y otras células no miocíticas. Los miocitos son las unidades nosticados con insuficiencia cardíaca, deben mostrar signos y
funcionales del músculo cardíaco. Las células no miocíticas síntomas como disnea, menor tolerancia al ejercicio y ortop-
incluyen macrófagos cardíacos, fibroblastos, células endote- nea (disnea en decúbito).
liales y células de músculo liso vascular. Estas células, presen- En la última década se reconoció cada vez más que cerca
tes en el espacio intersticial, pueden aumentar en número y del 50 % de los adultos con insuficiencia cardíaca tienen frac-
dar soporte a los miocitos. Asimismo, determinan muchos de ciones de eyección normales o casi normales.18-20 Como grupo,
los cambios inadecuados que tienen lugar durante la hipertro- estos pacientes son de mayor edad, con mayor frecuencia
fia miocárdica. Por ejemplo, el crecimiento fibroblástico desde sexo femenino, y presentan hipertensión sistólica (asociada
controlado se asocia con una síntesis aumentada de fibras de con rigidez de las grandes arterias) más a menudo que los
colágeno, fibrosis miocárdica y rigidez de la pared ventricular. pacientes con una fracción de eyección reducida. La mayoría
Recientemente las investigaciones se han centrado en el de los pacientes con ICFEP no presentan síntomas en reposo,
tipo de hipertrofia que se desarrolla en las personas con insu- sino más bien con el ejercicio físico. Los signos y síntomas de
ficiencia cardíaca. En el plano celular, las células musculares la insuficiencia cardíaca, cuando están presentes, se relacionan
cardíacas responden a estímulos provenientes de la tensión en con el ventrículo disfuncional: izquierdo o derecho.
la pared ventricular por una sobrecarga de presión y volu-
men, al iniciar distintos procesos que llevan a la hipertro- Fracción de eyección reducida
fia. Éstos incluyen los estímulos que producen la hipertrofia
simétrica, con un incremento proporcional de la longitud frente a preservada
y anchura muscular, como sucede en los atletas; la hipertrofia La insuficiencia cardíaca puede ser resultado de la falla del
concéntrica, con un aumento del grosor de la pared, como en bombeo y un deterioro de la capacidad de expulsar la sangre
la hipertensión; y la hipertrofia excéntrica, con un aumento a una velocidad acorde con las necesidades metabólicas de los
desproporcionado de la longitud muscular, como en la mio- tejidos (insuficiencia sistólica), o puede producirse debido a
cardiopatía dilatada (fig. 20-4).16 Cuando el estímulo prima- la resistencia al llenado de uno o ambos ventrículos con-
rio para la hipertrofia es una sobrecarga de presión, la mayor duciendo a síntomas de congestión (insuficiencia diastólica).17
tensión en la pared produce una replicación paralela de mio-
fibrillas, engrosamiento de miocitos e hipertrofia concéntrica. Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
Esta última puede preservar la función sistólica durante algún La insuficiencia cardíaca con una fracción de eyección redu-
tiempo, pero al final la función realizada por el ventrículo cida o insuficiencia cardíaca sistólica se define como una FE
excede la reserva vascular y predispone a isquemia. Cuando menor de 40 %.21-23 Puede resultar de alteraciones que afectan
el estímulo primario es una sobrecarga de volumen ventricu- la función contráctil del corazón (cardiopatía isquémica y mio-
lar, la mayor tensión en la pared provoca una replicación de cardiopatía dilatada), producen una sobrecarga de volumen
miofibrillas en serie, elongación de las células musculares car- (insuficiencia valvular y anemia), o generan una sobrecarga de
díacas e hipertrofia excéntrica. La hipertrofia excéntrica lleva presión (hipertensión y estenosis valvular) en el corazón.
a una disminución del grosor de la pared ventricular, aumen-
Junto con la FE y el gasto cardíaco disminuidos que se pro-
tando el volumen diastólico y la tensión de la pared.
ducen con la insuficiencia sistólica, existe un incremento resul-
tante de los volúmenes telesistólico y telediastólico, dilatación
ventricular y tensión de la pared, y una elevación de la pre-
Tipos de insuficiencia cardíaca sión telediastólica ventricular.17,22 Este aumento de volumen,
La insuficiencia cardíaca suele clasificarse por la fracción además del retorno venoso normal, conduce a un incremento
de eyección (reducida o preservada) o como insuficiencia de la precarga ventricular. El aumento de la precarga puede
izquierda o derecha.17 La insuficiencia cardíaca con fracción representar una respuesta compensatoria para mantener el
de eyección reducida (ICFER) se define como la incapacidad volumen de eyección a través del mecanismo de Frank-Starling
del ventrículo de expulsar un gasto cardíaco adecuado a pesar a pesar de una reducción en la FE. Sin embargo, este aumento
de una presión arterial normal con una FE menor de 40 %.1,18 también puede producir una acumulación excesiva de sangre
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preser- en las aurículas y el sistema venoso pulmonar, lo que causa
vada (ICFEP) se caracteriza por una FE normal o pre- congestión pulmonar.
A B C
FIGURA 20-4. Tipos de hipertrofia miocárdica. A) Hipertrofia simétrica normal con aumentos proporcionales del
grosor y longitud de la pared miocárdica. B) Hipertrofia concéntrica con aumento desproporcionado del espesor de
la pared. C) Hipertrofia excéntrica con disminución desproporcionada del grosor de la pared y dilatación ventricular

Los síntomas cardinales de la insuficiencia sistólica son sistema venoso pulmonar, lo que provoca congestión pulmo-
la disnea, la fatiga y el edema periférico. Otros síntomas nar y una disminución de la distensibilidad pulmonar, con
incluyen la ortopnea y la disnea paroxística nocturna, sig- aumento del trabajo respiratorio que semeja síntomas de
nos de distensión venosa yugular y cardiomegalia.22 disnea. El gasto cardíaco está reducido, no debido a una FE
ventricular atenuada, como en la disfunción sistólica, sino a
un menor llenado ventricular. La función diastólica también
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección pre- se ve influida por la frecuencia cardíaca, la cual determina el
servada. Aunque la insuficiencia cardíaca se relaciona tiempo disponible para el llenado ventricular. Un aumento
habitualmente con una función sistólica alterada, en apro- de la frecuencia cardíaca acorta el período de llenado dias-
ximadamente la mitad de los casos la función sistólica está tólico. Por ello, la disfunción diastólica puede agravarse con
intacta (FE > 50 %) y la insuficiencia cardíaca es resultado de la taquicardia y mejorar mediante una disminución de la fre-
una incapacidad del ventrículo izquierdo para llenarse lo sufi- cuencia cardíaca, lo cual permite al corazón llenarse durante
ciente durante la diástole.23-25 La hipertensión sigue siendo la un período más largo.
principal causa de disfunción diastólica. Otras alteraciones
que causan disfunción diastólica incluyen aquéllas que impi-
Disfunción cardíaca izquierda frente a
den el llenado del ventrículo (derrame pericárdico, pericardi-
tis constrictiva), aumentan el grosor de la pared ventricular derecha
y reducen el tamaño de la cavidad (hipertrofia miocárdica, Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardíaca
miocardiopatía hipertrófica) o retrasan la relajación diastó- dependen de la cavidad cardíaca disfuncional (es decir,
lica del ventrículo (envejecimiento, hipertensión).25 La pre- izquierda o derecha) (fig. 20-5). Una característica impor-
valencia de la insuficiencia diastólica aumenta con la edad tante del sistema circulatorio es el hecho de que los ven-
y es más alta en las mujeres y en las personas con obesidad, trículos izquierdo y derecho actúan como dos bombas
hipertensión y diabetes. El envejecimiento se acompaña con conectadas en serie. Para funcionar de manera adecuada,
frecuencia de un retraso de la relajación cardíaca durante la ambos ventrículos deben mantener gastos iguales. Aunque
diástole, de tal forma que el llenado diastólico se inicia mien- el fenómeno inicial que lleva a la insuficiencia cardíaca
tras el ventrículo aún está rígido y resistente a la distensión. puede ser primariamente ventricular izquierdo o derecho,
En la isquemia del miocardio se observa un retraso similar, la insuficiencia cardíaca progresa en el tiempo hasta afectar
lo que produce una falta de energía para romper las cone- a ambos ventrículos.
xiones rígidas que se forman entre los filamentos de actina y
miosina, y bombear el calcio fuera del citosol y devolverlo al Disfunción ventricular izquierda. Las manifestaciones
retículo sarcoplasmático.23 clínicas de la insuficiencia cardíaca que afecta al ventrículo
Las presiones elevadas se transmiten de forma retrógrada izquierdo son resultado de una disminución del gasto car-
desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda y el díaco, con una merma resultante en el flujo de sangre
Insuficiencia cardíaca derecha Insuficiencia cardíaca izquierda
Congestión de tejidos periféricos Disminución del gasto cardíaco Congestión pulmonar
Congestión hepática Intolerancia Trastornos del Edema

Edema de
a la actividad intercambio gaseoso pulmonar
partes declives
y signos de
y ascitis
perfusión tisular
Signos
Congestión del disminuida Ortopnea
relacionados
tracto gastrointestinal
con función Cianosis y
hepática alterada signos de
Anorexia, malestar hipoxia
Tos con esputo Disnea
gastrointestinal, pérdida de peso
espumoso paroxística nocturna
FIGURA 20-5. Manifestaciones de la insuficiencia cardíaca derecha e izquierda. GI, gastrointestinal

periférica y una acumulación progresiva de sangre en la pulmonar, causando lo que se denomina disnea paroxís-
circulación pulmonar (v. fig. 20-5). Al alterarse la función tica nocturna.
ventricular izquierda, hay una disminución de la eyección Las causas más frecuentes de disfunción ventricular
de sangre a la circulación sistémica, una elevación de las izquierda son la hipertensión y el infarto agudo de miocar-
presiones telediastólicas del ventrículo y la aurícula izquier- dio. La insuficiencia ventricular izquierda y la congestión
dos, y congestión de la circulación pulmonar. Cuando la pulmonar pueden desarrollarse rápidamente en pacientes
presión de filtración en los capilares pulmonares (normal- con infarto agudo de miocardio (v. cap. 19). Aun cuando
mente unos 10 mm Hg) supera la presión osmótica capilar el área infartada sea pequeña, puede haber una zona cir-
(normalmente unos 25 mm Hg), hay un desvío de líquido cundante de tejido isquémico. Esto puede producir gran-
intravascular dentro del intersticio del pulmón y se desarro- des áreas de hipocinesia o acinesia de la pared ventricular,
lla edema pulmonar (fig. 20-6). Un episodio de edema pul- y un rápido inicio de congestión pulmonar y edema. Las
anomalías valvulares son otra causa de insuficiencia car-
monar con frecuencia ocurre durante la noche, después de
díaca izquierda, como la estenosis o la insuficiencia de la
que la persona lleva un tiempo reclinada y las fuerzas gravi-
válvula aórtica o de la mitral; estos trastornos aumentan el
tacionales han dejado de operar sobre el sistema circulato-
funcionamiento del corazón izquierdo y al final llevan a la
rio. Entonces el líquido del edema que se había secuestrado insuficiencia cardíaca en caso de no tratarse.
en las extremidades inferiores durante el día regresa al
compartimento vascular y se redistribuye a la circulación Disfunción ventricular derecha. La disfunción ventricular
derecha habitualmente es consecuencia de una enfermedad
del ventrículo izquierdo; un aumento del volumen sanguí-
neo pulmonar finalmente produce una carga elevada sobre
Normal el lado derecho del corazón. La disfunción ventricular dere-
cha aislada es menos frecuente y tiene lugar en individuos
con una neumopatía intrínseca o hipertensión pulmonar.26
También ocurre en personas con valvulopatía pulmonar
o tricúspide, infarto ventricular derecho y miocardiopatía.
Las anomalías cardíacas congénitas con cortocircuito de
derecha a izquierda también pueden ocasionar disfunción
ventricular derecha aislada (v. cap. 19). Cuando la insufi-
ciencia cardíaca derecha aparece en respuesta a una enfer-
Presión medad pulmonar crónica, se conoce como cor pulmonale o
Presión de osmótica corazón pulmonar (v. cap. 23).27
filtración coloidal La disfunción ventricular derecha altera la capacidad
capilar capilar para movilizar sangre desde la circulación venosa sistémica
10 mm Hg Arterial Venosa 25 mm Hg
hacia la circulación pulmonar. En consecuencia, cuando
falla el ventrículo derecho, hay una disminución de la
cantidad de sangre que es entregada al lado izquierdo del
corazón. Esto causa una elevación de las presiones venosas
Edema pulmonar telediastólica ventricular derecha, auricular derecha y sisté-
mica. Una de las principales consecuencias es el desarrollo
de edema periférico (v. fig. 20-5). Debido a los efectos de
la gravedad, el edema es más pronunciado en las partes
declives del cuerpo: en las extremidades inferiores cuando
la persona está en posición erguida y en el área sobre el
sacro cuando está en decúbito supino. La acumulación del
líquido edematoso se evidencia por una ganancia de peso
(edema o derrame). La determinación diaria del peso cor-
Presión poral puede usarse para valorar la acumulación de líquido
Presión de osmótica en un paciente con insuficiencia cardíaca crónica.
filtración coloidal La insuficiencia del ventrículo derecho también pro-
capilar capilar
duce congestión visceral. Conforme la distensión venosa
> 25 mm Hg Arterial Venosa 25 mm Hg
avanza, la sangre regresa por las venas hepáticas que dre-
nan en la vena cava inferior, y el hígado se congestiona.
Esto puede causar hepatomegalia y dolor en el cuadrante
superior derecho, y con el tiempo la función hepática
FIGURA 20-6. Mecanismo de los síntomas respiratorios en
la insuficiencia cardíaca izquierda. En el intercambio normal
puede deteriorarse de manera significativa. La congestión
de líquido en los capilares pulmonares (arriba), la presión de de la circulación portal también puede llevar a la inflama-
filtración capilar que impulsa líquido fuera de los capilares hacia ción del bazo y el desarrollo de ascitis. La congestión del
el pulmón es menor que la presión osmótica coloidal capilar tubo gastrointestinal puede interferir con la digestión y la
que impele líquido hacia atrás de los capilares. El desarrollo absorción de nutrimentos, provocando anorexia y males-
del edema pulmonar (abajo) tiene lugar cuando la presión de tar abdominal. Cuando es grave, las venas yugulares se dis-
filtración capilar es mayor que la presión osmótica coloidal tienden y pueden hacerse visibles cuando la persona está
capilar, que impulsa líquido hacia atrás, hacia los capilares sentada o de pie.

Manifestaciones de la actividad se conoce como disnea de esfuerzo; sin embargo,

los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada pueden
insuficiencia cardíaca presentar disnea en reposo. La ortopnea es un tipo de dis-
Las manifestaciones de la insuficiencia cardíaca dependen de nea que aparece cuando el paciente se halla en posición
la extensión y tipo de disfunción cardíaca presentes, y de la supina. Las fuerzas gravitacionales secuestran líquido en las
rapidez con la que se desarrollan. Una persona con insuficien- piernas y los pies cuando la persona está de pie o sentada.
cia cardíaca compensada, previamente estable, puede mostrar Cuando el sujeto se recuesta, el líquido acumulado en las
signos de la insuficiencia por vez primera cuando el trastorno extremidades inferiores se moviliza y redistribuye hacia una
avanza hasta un punto crítico, como un aumento progresivo circulación pulmonar ya distendida. La disnea paroxística
de la hipertensión pulmonar en un paciente con insuficien- nocturna constituye un ataque súbito de disnea durante el
cia mitral. La insuficiencia cardíaca también puede tornarse sueño. El individuo, al interrumpirse su sueño, se despierta
evidente por alteraciones como infecciones, estrés emocional, con una sensación de sofocación extrema que se resuelve
hipertensión descontrolada o sobrecarga de líquido.28 Muchos cuando se sienta.
individuos con cardiopatía grave subyacente, al margen de Un síntoma sutil, y a menudo pasado por alto, de insufi-
que tuvieran antes una insuficiencia cardíaca, pueden perma- ciencia cardíaca es una tos seca e improductiva que empeora
necer relativamente asintomáticos mientras sigan de forma cuando el paciente se recuesta. El broncoespasmo debido a
cuidadosa su esquema terapéutico. Un exceso de sodio en la la congestión de la mucosa bronquial puede ocasionar res-
dieta es causa frecuente de descompensación cardíaca súbita. piración sibilante y dificultades respiratorias. Esta alteración
Los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca reflejan los recibe el nombre de asma cardíaca.28
efectos fisiológicos de la capacidad alterada de bombeo del Los trastornos respiratorios del sueño son enfermedades
corazón, la disminución del flujo sanguíneo renal y la activa- asociadas comunes de la insuficiencia cardíaca y pueden
ción de mecanismos compensatorios simpáticos. Éstos incluyen contribuir a empeorarla. La apnea obstructiva del sueño
retención de líquidos y edema, disnea y otras manifestaciones (AOS) es una de las formas más frecuentes de trastornos
respiratorias, fatiga y tolerancia limitada al ejercicio, caquexia respiratorios del sueño. En personas con AOS, la vía aérea
y desnutrición, y cianosis. superior se colapsa, conduciendo a la interrupción completa
(apnea) o parcial (hipoapnea) del flujo de aire durante el
sueño.29 Las personas en quienes se sospecha AOS deben ser
Retención de líquidos y edema evaluadas por un especialista y someterse a un estudio del
sueño (polisomnografía). Aquéllos que cumplen los criterios
Muchas de las manifestaciones de la insuficiencia cardíaca son diagnósticos de AOS (mostrar más de cinco apneas/hipoap-
resultado de una elevación de las presiones capilares (mayo- neas por hora de sueño provocadas por la obstrucción de
res presiones hidrostáticas) que se desarrollan en la circula- la vía aérea) son tratados mediante la aplicación de presión
ción periférica y pulmonar. El aumento de la presión capilar positiva continua de la vía aérea (habitualmente 5-10 cm de
representa un sobrellenado del sistema vascular debido a la H2O) durante el sueño. La presión positiva continua de la
incrementada retención de sodio y agua y a la congestión vía aérea (CPAP) se relaciona con la reducción de la presión
venosa, efectos del gasto cardíaco alterado.28 La nicturia es arterial y la mejoría de la función cardíaca en los pacientes
un aumento nocturno de la excreción urinaria que tiene lugar con cardiopatía.29
relativamente al principio de la insuficiencia cardíaca. Se pre- La respiración de Cheyne-Stokes es otro patrón de res-
senta debido al aumento del gasto cardíaco, el flujo sanguíneo piración anómalo que puede producirse con la insuficien-
renal y el índice de filtración glomerular, que siguen al incre- cia cardíaca. Se caracteriza por un aumento gradual de la
mento del retorno venoso al corazón cuando la persona se profundidad, y algunas veces de la frecuencia, de las res-
encuentra en posición supina. La oliguria, que es una disminu- piraciones hasta un máximo, seguido de una disminución;
ción de la excreción de orina, es un signo tardío relacionado el resultado es la aparición de apnea. Aunque no tiene una
con el gasto cardíaco intensamente disminuido y la insuficien- relación franca con la insuficiencia cardíaca, se la ha iden-
cia renal resultante. tificado como un factor de riesgo para la exacerbación de
La exudación de líquido dentro de la cavidad pleural ésta. Se ha sugerido que las respiraciones de Cheyne-Stokes
(derrame pleural o hidrotórax) o de la cavidad peritoneal (asci- pueden no ser sólo un marcador de aumento de la gravedad
tis) puede ocurrir en casos de insuficiencia cardíaca avanzada. de la insuficiencia cardíaca, sino que son un agravante.30
Debido a que las venas pleurales drenan en los lechos venosos Durante el sueño, la respiración de Cheyne-Stokes provoca
sistémico y pulmonar, el hidrotórax se observa más a menudo un despertar recurrente y con ello se acorta el sueño de
en individuos con hipertensión que afecta a ambos sistemas ondas lentas y movimiento ocular rápido (MOR). El ciclo
venosos.28 El derrame pleural aparece conforme el exceso recurrente de hipoventilación/apnea e hiperventilación tam-
de líquido en los espacios intersticiales pulmonares cruza la
bién puede aumentar la actividad simpática y predisponer
pleura visceral, la cual a su vez supera la capacidad del sis-
a arritmias.
tema linfático pulmonar. La ascitis puede desarrollarse en per-
sonas con presión elevada de las venas hepáticas y peroneas.
Habitualmente refleja una insuficiencia ventricular derecha y Fatiga, debilidad y confusión mental
una elevación crónica de la presión venosa sistémica.28
La fatiga y la debilidad acompañan con frecuencia a un gasto
disminuido del ventrículo izquierdo. La fatiga cardíaca se
Manifestaciones respiratorias
diferencia de la fatiga general porque habitualmente no está
La disnea secundaria a una congestión de la circulación presente por las mañanas, pero aparece y progresa a medida
pulmonar es uno de los principales signos de la insuficien- que se incrementan las actividades del día. En la insuficiencia
cia cardíaca. La disnea relacionada con un aumento de la ventricular izquierda grave o aguda, el gasto cardíaco puede

descender a niveles insuficientes para proveer el oxígeno Síndromes de insuficiencia

necesario al cerebro, lo que causa confusión mental y tras-
tornos de la conducta. La confusión, las alteraciones de
cardíaca aguda
la memoria, la ansiedad, la inquietud y el insomnio son Los síndromes de insuficiencia cardíaca aguda (SICA) se
frecuentes en los ancianos con insuficiencia cardíaca avan- definen como “cambios graduales o rápidos en los signos y
zada, sobre todo en aquéllos con aterosclerosis cerebral. síntomas de insuficiencia cardíaca que exigen tratamiento de
Estos síntomas pueden confundir el diagnóstico de insufi- urgencia.”33 Estos signos y síntomas son consecuencia prin-
ciencia cardíaca con otras causas posibles relacionadas con cipalmente de un edema pulmonar intenso debido a presio-
el envejecimiento. nes de llenado ventricular izquierdo elevadas, con o sin bajo
gasto cardíaco.33-35 Los SICA figuran entre los trastornos
Caquexia y desnutrición atendidos con mayor frecuencia en los servicios de urgen-
cias. El agravamiento de la insuficiencia cardíaca crónica,
La caquexia cardíaca es un trastorno de desnutrición y des- a menudo complicada con episodios de recaídas agudas, es
gaste tisular que se desarrolla en pacientes con insuficiencia su causa más frecuente.
cardíaca en fase terminal.31 Es probable que contribu- Se piensa que los SICA abarcan tres tipos diferentes de
yan diversos factores a su aparición, entre ellos la fatiga y trastornos: 1) exacerbación de una disfunción sistólica o
depresión, que interfieren con la ingestión de alimentos, y la diastólica crónica que parece responder al tratamiento;
congestión hepática y de las estructuras gastrointestinales, 2) insuficiencia cardíaca aguda de nueva aparición, que
que altera la digestión y la absorción y produce sensacio- ocurre de forma secundaria a un suceso precipitante, como
nes de plenitud. Otros factores son las toxinas y mediado- un infarto de miocardio extenso o una elevación súbita de la
res circulantes liberados por los tejidos mal irrigados que presión arterial sobreañadida a un ventrículo izquierdo alte-
alteran el apetito y contribuyen al desgaste tisular. rado; y 3) agravación de la insuficiencia cardíaca avanzada
o en fase final, resistente al tratamiento, con disfunción
Cianosis sistólica ventricular de predominio izquierdo, relacio-
nada con estados de bajo gasto.34 La diferencia entre los
La cianosis, o decoloración azulada de la piel y las mem- SICA de nueva aparición y los causados por una insufi-
branas mucosas, se debe a un exceso de hemoglobina ciencia cardíaca crónica estriba en el grado de respuesta
desaturada en la sangre. Con frecuencia es un signo tar- fisiológica, que es más pronunciado en los SICA de nueva
dío de insuficiencia cardíaca y puede ser visible especial- aparición y más sutil en la insuficiencia cardíaca crónica,
mente alrededor de los labios y en las partes periféricas de debido a la fisiopatología compensatoria. Por ejemplo, en
las extremidades. los síndromes de nueva aparición, los pacientes tienen una
La cianosis puede ser central o periférica. La central se fuerte respuesta simpática, como taquicardia con permea-
desarrolla cuando la alteración del intercambio gaseoso bilidad vascular pulmonar estimulada, lo que ocasiona
pulmonar reduce la oxigenación de la sangre arterial en rápidos y drásticos síntomas de edema pulmonar. Dado
trastornos como el edema pulmonar, la insuficiencia car- que muchos mecanismos compensatorios operan en per-
díaca izquierda o un cortocircuito cardíaco de derecha a sonas con insuficiencia cardíaca crónica, toleran presiones
izquierda. La cianosis periférica se desarrolla como una vasculares pulmonares muy elevadas. Los cambios cróni-
consecuencia de la desaturación venosa que se produce por cos en la regulación neurohormonal llevan a una intensa
una extracción excesiva de oxígeno a nivel capilar. Es cau- activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona,
sada por trastornos como la insuficiencia de bajo gasto que que tiene como resultado una sobrecarga de volumen y
deriva en un suministro de sangre mal oxigenada a los teji- congestión venosa, tanto en la circulación sistémica como
dos periféricos, o por situaciones como una vasoconstric- en la pulmonar.35
ción periférica que elimina oxígeno de la sangre de forma El edema pulmonar agudo es el síntoma más grave de los
excesiva. La cianosis central se ve mejor en los labios y las SICA. Se trata de un trastorno que pone en peligro la vida,
membranas mucosas porque estas áreas no están someti- en el cual el líquido capilar se introduce en el alvéolo.28 El
das a ciertas condiciones ambientales, como temperaturas líquido acumulado en los alvéolos y las vías respiratorias
bajas, que provocan vasoconstricción periférica y cianosis. causa rigidez pulmonar, lo que dificulta la expansión del
pulmón y deteriora su función de intercambio gaseoso. Al
Arritmias y muerte cardíaca súbita disminuir la capacidad de los pulmones para oxigenar la
sangre, la hemoglobina deja la circulación pulmonar sin oxi-
En los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden presen- genarse del todo, lo que provoca disnea y cianosis.
tarse arritmias auriculares y ventriculares; la más frecuente Por lo regular, el paciente con edema pulmonar agudo
es la fibrilación auricular (v. cap. 17). Las manifestaciones se encuentra sentado y jadeante; su pulso es rápido, la
de esta arritmia guardan relación con la pérdida de con- piel está húmeda y fría, y los labios y lechos ungueales
tracción auricular, la taquicardia, la frecuencia cardíaca están cianóticos. Conforme el edema pulmonar empeora
irregular y los síntomas secundarios al descenso de la pre- y desciende el suministro de oxígeno al cerebro, aparece
sión arterial.32 Hay sólidas evidencias de que los sujetos confusión y estupor. La disnea y la avidez por aire se
con insuficiencia cardíaca tienen un alto riesgo de sufrir acompañan de tos productiva espumosa (que semeja cla-
paro cardíaco súbito, es decir, muerte silenciosa o muerte ras de huevo batidas) y con frecuencia de expectoración
que sobreviene en la primera hora tras el inicio de los sínto- sanguinolenta: el efecto de la mezcla de aire con albú-
mas. En los pacientes con disfunción ventricular, la muerte mina sérica y eritrocitos que se mueven en los alvéolos. El
súbita se debe la mayoría de las veces a taquicardia ven- movimiento de aire a través del líquido alveolar produce
tricular o fibrilación ventricular.1 sonidos crepitantes finos llamados estertores, los cuales

pueden escucharse con un estetoscopio durante la aus- sis debe incluir información relacionada con disnea, tos,
cultación del tórax. Conforme el líquido se desplaza a las nicturia, fatiga generalizada y otros signos y síntomas de
vías respiratorias más grandes, los estertores se tornan más insuficiencia cardíaca. Una exploración física completa
intensos y roncos. debe incluir la valoración de la frecuencia cardíaca, ruidos
cardíacos, presión arterial, venas yugulares para congestión
venosa, pulmones para signos de congestión pulmonar, y
Diagnóstico extremidades inferiores para edema. La oximetría de pulso
En la insuficiencia cardíaca, los métodos diagnósticos se puede determinar el porcentaje de saturación de oxígeno de
dirigen a establecer la causa del trastorno y determinar el la hemoglobina.
grado de disfunción.1,2 Debido a que la insuficiencia car- Las pruebas de laboratorio ayudan en el diagnóstico
díaca representa el fallo del corazón como bomba y puede de anemia y de desequilibrios electrolíticos, y en la identi-
ocurrir en el transcurso de diversas cardiopatías u otros ficación de signos de congestión hepática crónica. El pép-
trastornos sistémicos, el diagnóstico de insuficiencia car- tido natriurético cerebral (PNB) se utiliza para confirmar
el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, valorar la grave-
díaca se basa con frecuencia en signos y síntomas relaciona-
dad de la afectación ventricular izquierda, determinar el
dos con el corazón deficiente, como la disnea y la fatiga. Los
pronóstico y evaluar la eficacia del tratamiento. El PNB
sistemas de clasificación funcional de la New York Heart
puede no ser sensible en pacientes con insuficiencia car-
Association (NYHA) y la American College of Cardiology díaca que son obesos o tienen insuficiencia renal.1,36
Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) La ecocardiografía desempeña un papel importante en
proporcionan información importante sobre la presencia la valoración de la fracción de eyección, el movimiento de la
y gravedad de la insuficiencia cardíaca (cuadro 20-1). El pared ventricular derecha e izquierda (normal, acinética o
sistema de clasificación funcional de la NYHA es sub- hipocinética), el grosor de la pared, el tamaño de la cavidad
jetivo, lo que significa que el paciente describe su nivel ventricular, la función valvular, los defectos cardíacos y la
de actividad y síntomas. Se utiliza ampliamente en la enfermedad pericárdica. Se recomienda realizar una ven-
práctica clínica y en la investigación. El sistema de clasifi- triculografía con radionúclidos y una angiografía cardíaca
cación de la ACCF/AHA es más reciente y enfatiza la pro- si hay razones para sospechar una enfermedad coronaria
gresión de la enfermedad junto con los factores de riesgo o isquemia como causa subyacente de la insuficiencia car-
asociados con la insuficiencia cardíaca, como la hiperten- díaca. Las radiografías de tórax proporcionan información
sión (etapas A y B). acerca del tamaño y la forma del corazón y la vasculatura
Los métodos empleados en el diagnóstico de la insu- pulmonar, y también pueden indicar la gravedad de la defi-
ficiencia cardíaca incluyen la anamnesis, la exploración ciencia al revelar si el edema pulmonar tiene predominio
física, las pruebas de laboratorio, el electrocardiograma, vascular o intersticial, o si ha avanzado a las etapas alveolar
la radiografía de tórax y el ecocardiograma. La anamne- y bronquial. La resonancia magnética cardíaca y la tomo-
CUADRO 20-1 Comparación de las etapas de la ACCF/AHA de IC y la Clasificación funcional de la NYHA
Etapas de insuficiencia cardíaca (IC) de ACCF/AHAa Clasificación funcional de NYHAb
A En alto riesgo de IC pero sin cardiopatía Ausente

estructural o síntomas de IC
B Cardiopatía estructural pero sin signos o I Sin limitación de la actividad física. La actividad física
síntomas de IC ordinaria no causa síntomas de IC
C Cardiopatía estructural con síntomas previos o I Sin limitación de la actividad física. La actividad física
actuales de IC ordinaria no causa síntomas de IC
II Limitación ligera de la actividad física. Asintomático
en reposo, pero la actividad física ordinaria causa
síntomas de IC
III Limitación importante de la actividad física.
Asintomático en reposo pero la actividad física
menor a la ordinaria causa síntomas de IC
D IC refractaria que necesita de tratamiento IV Incapaz de realizar actividad física sin síntomas de
especializado IC, o síntomas de IC en reposo
a
De Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005
guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: A report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol.
2009;53:e1–e90.
b
The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of
Diseases of the Heart and Great Vessels. Boston, MA: Little & Brown; 1994.
De Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a
report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. Circulation. 2013;128(16):e240–e319

grafía computarizada cardíaca se utilizan para documentar cos para los pacientes con una fracción de eyección preser-
la fracción de eyección, la precarga ventricular y el movi- vada o ICFEP no han sido establecidos.
miento regional de la pared.
La monitorización hemodinámica invasiva puede utili-
zarse para valorar episodios agudos y graves de insuficien-
Métodos no farmacológicos
cia cardíaca.37 Estos métodos incluyen la presión venosa La intolerancia al ejercicio es típica en los pacientes con
central (PVC), la vigilancia de la presión en la arteria pulmo- insuficiencia cardíaca crónica. En consecuencia, el entrena-
nar, determinaciones del gasto cardíaco y mediciones intraar- miento físico personalizado es importante para optimizar
teriales de la presión arterial. La PVC refleja la cantidad de las condiciones musculares. Las personas que no tienen por
sangre que regresa al lado derecho del corazón. Las medi- costumbre practicar ejercicio y aquéllas con insuficiencia
das de la PVC se obtienen mejor al insertar un catéter en cardíaca más grave deben empezar con una intensidad más
la aurícula derecha a través de una vena periférica o por baja y de menor duración que las que están asintomáticas.
un puerto (abertura) de la aurícula derecha en un catéter La restricción de sodio y líquidos, y el control del peso cor-
arterial pulmonar. poral, son importantes para todas las personas con insufi-
Las presiones del volumen ventricular se obtienen de ciencia cardíaca, pero debe individualizarse cada caso según
forma indirecta, con un catéter arterial pulmonar con sean la gravedad y el consumo de sodio; el tratamiento con
punta de balón dirigido por flujo. Este catéter se introduce diuréticos ayuda a la excreción de líquido del edema. El
a través de una vena central o periférica y se avanza hasta consejo y la educación para el paciente y los programas de
la aurícula derecha. Entonces se insufla el balón con aire, evaluación ayudan a las personas con insuficiencia cardíaca
lo cual le permite flotar y pasar al ventrículo derecho, al a seguir y controlar sus esquemas terapéuticos.38
interior de la arteria pulmonar, hasta enclavarse en un vaso
pulmonar pequeño. Con el balón insuflado, el catéter regis-
tra la presión capilar pulmonar (es decir, la presión de Tratamiento farmacológico
enclavamiento pulmonar o presión de la arteria pulmonar), Cuando la insuficiencia cardíaca se vuelve moderada a grave,
la cual refleja las presiones del ventrículo izquierdo. Las la polifarmacia se convierte en el tratamiento habitual. El
presiones capilares pulmonares representan una forma de tratamiento de primera línea para pacientes con fracción
valorar la capacidad de bombeo del ventrículo izquierdo. de eyección disminuida incluye inhibidores β-adrenérgicos,
Un tipo de catéter arterial pulmonar se equipa con una inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
sonda termistor para obtener medidas de termodilución del (ECA)/bloqueantes de los receptores de la angiotensina y
gasto cardíaco. También están disponibles catéteres con un diuréticos. Pero en los pacientes intolerantes a estos medi-
oxímetro en la punta, que permiten un registro continuo de camentos o que continúan siendo sintomáticos a pesar del
la saturación de oxígeno (SO2). La medición de la presión tratamiento orientado por guías, pueden utilizarse medica-
intraarterial ofrece un medio de vigilancia continua de la mentos adicionales, como agonistas de la aldosterona o digo-
presión sanguínea. Se utiliza en pacientes con insuficiencia xina.1,2,39 La elección de los medicamentos la determinan los
cardíaca aguda que necesitan monitorización continua de problemas causados por el trastorno (disfunción sistólica
la presión arterial, cuando se inicia un tratamiento intenso o diastólica) y aquéllos que se presentan por la activación
por vía intravenosa o se requiere un dispositivo de asisten- de mecanismos compensatorios (retención excesiva de
cia mecánica. líquido, activación inadecuada de mecanismos simpáticos)
y las comorbilidades del paciente.40 Los diuréticos son los
fármacos más prescritos para los síntomas de sobrecarga
Tratamiento de volumen; promueven la excreción de líquido y ayudan
a mantener el gasto cardíaco y la perfusión tisular al dis-
Los objetivos terapéuticos en la insuficiencia cardíaca están minuir la precarga y permitir al corazón funcionar en una
determinados por la rapidez de inicio y la gravedad del parte más óptima de la curva de Frank-Starling. En caso de
trastorno. Los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda emergencia, como el edema pulmonar agudo, los diuréticos
requieren tratamiento de urgencia para estabilizar y corre- de asa como la furosemida pueden administrarse por vía
gir la causa de la disfunción cardíaca. Para personas con intravenosa. Cuando se aplican de esta forma, actúan con
insuficiencia cardíaca crónica, los objetivos del tratamiento rapidez para reducir el retorno venoso por medio de vaso-
son aliviar los síntomas, mejorar la calidad de vida y tratar, dilatación, de tal modo que el gasto ventricular derecho y
disminuir o eliminar factores de riesgo (hipertensión, dia- la resistencia vascular pulmonar disminuyen. Esta respuesta
betes u obesidad), con el objetivo a largo plazo de enlente- a la administración intravenosa es extrarrenal y antecede al
cer, interrumpir o revertir la disfunción cardíaca.1,2 inicio de la diuresis.
El tratamiento para la insuficiencia cardíaca aguda y Los inhibidores de la ECA, que evitan la conversión de
crónica incluye medidas farmacológicas y no farmacoló- angiotensina I en angiotensina II, se han utilizado exitosa-
gicas. Los dispositivos de soporte mecánico, entre ellos la mente para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca cró-
bomba con balón aórtico (para la insuficiencia aguda) y nica.40 El sistema renina-angiotensina-aldosterona se activa
los dispositivos de soporte ventricular, mantienen con vida en fase temprana durante la evolución de la insuficiencia
a los individuos con insuficiencia cardíaca grave. El tras- cardíaca y desempeña una función importante en su progre-
plante de corazón es una opción en algunos pacientes con sión. Produce un aumento de la angiotensina II, que causa
cardiopatía en fase terminal. vasoconstricción, remodelado ventricular no regulado y
Es importante tener en cuenta que los tratamientos actua- mayor producción de aldosterona, con la subsecuente ele-
les orientados por guías sólo se dirigen a los pacientes con una vación del sodio y retención de líquido por los riñones. Los
fracción de eyección disminuida. Los tratamientos específi- inhibidores de la ECA han demostrado limitar estas peli-

grosas complicaciones. Los bloqueantes de los receptores de Terapias avanzadas

la angiotensina II parecen similares, pero tienen beneficios
más limitados. Tienen la ventaja de no causar tos, lo cual es Los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen un riesgo
un efecto adverso muy molesto de los inhibidores de la ECA importante de muerte cardíaca súbita por fibrilación ven-
en muchos pacientes. Los antagonistas de los receptores de tricular o taquicardia ventricular. La implantación de un
aldosterona pueden usarse en combinación con otros medica- desfibrilador cardioversor está indicada en algunos sujetos
mentos para pacientes con insuficiencia cardíaca. La hiperca- con insuficiencia cardíaca, a fin de prevenir la muerte car-
lemia es un efecto secundario potencial del antagonismo de la díaca súbita.1,2 Un desfibrilador cardioversor es un dispositivo
aldosterona que requiere vigilancia adicional.1 implantado programable que regula el ritmo cardíaco. Tiene
Los bloqueantes de los receptores β-adrenérgicos dismi- capacidad de marcapasos del corazón y envía descargas eléc-
tricas en casos de arritmias letales.
nuyen la disfunción ventricular izquierda relacionada con la
La insuficiencia cardíaca resistente refleja un deterioro
activación del sistema nervioso simpático.40 Extensos estudios
de la función cardíaca que no responde a las intervenciones
clínicos han demostrado que el tratamiento a largo plazo con
médicas o quirúrgicas. Desde inicios de la década de 1960 se
bloqueantes de los receptores β-adrenérgicos atenúa la mor-
han registrado avances importantes en la eficacia de los dispo-
bilidad y la mortalidad en personas con insuficiencia cardíaca
sitivos de asistencia ventricular (DAV), que son bombas mecá-
crónica. No se entiende del todo el mecanismo de este bene- nicas empleadas para ayudar a la función ventricular.41 Son
ficio, pero es probable que la elevación crónica de las cateco- útiles para disminuir la sobrecarga del miocardio al tiempo
laminas y la actividad del sistema nervioso simpático causen que mantienen el gasto cardíaco y la presión arterial sistémica.
una lesión miocárdica progresiva, lo que propicia un deterioro Esto reduce la sobrecarga sobre el ventrículo y le permite des-
de la función ventricular izquierda y un peor pronóstico para cansar y recuperarse. La mayoría de los DAV requieren inter-
los pacientes con insuficiencia cardíaca. venciones invasivas a tórax abierto para ser implantados.
Los digitálicos han sido el tratamiento para la insuficiencia Pueden utilizarse cuando fracasa un bypass cardiopulmonar
cardíaca durante más de 200 años. Las diversas formas o en su destete después de cirugía cardíaca, en caso de shock
de digitálicos se conocen como glucósidos cardíacos. Mejoran cardiógeno posterior a un infarto de miocardio, en enfermos
la función del corazón al aumentar la fuerza y la resistencia con miocardiopatía en fase terminal y en personas que espe-
de las contracciones ventriculares. Los digitálicos y los glu- ran recibir un trasplante cardíaco. El uso más temprano e
cósidos cardíacos relacionados son fármacos inotrópicos intenso de los DAV como transición hacia el trasplante y tra-
que inhiben la bomba de membrana Na+/K+-ATPasa, la tamiento final (soporte permanente) ha demostrado aumentar
cual incrementa el sodio intracelular; esto a su vez propicia la supervivencia.41,42 Los dispositivos de asistencia ventricu-
un aumento del calcio intracelular a través de la bomba de lar que permiten al paciente estar activo y desenvolverse en su
intercambio Na+/Ca+ (v. fig. 20-1).40 Los glucósidos cardíacos hogar se usan en ocasiones durante largos períodos o como
también disminuyen la actividad del nodo sinoauricular y soporte permanente en casos de insuficiencia cardíaca en fase
acortan la conducción a través del nodo auriculoventricular, terminal, más que como una simple transición hacia el tras-
de tal modo que reducen la frecuencia cardíaca y aumentan el plante. Los dispositivos de asistencia ventricular pueden utili-
tiempo de llenado diastólico. zarse como soporte para la función del ventrículo izquierdo,
Los vasodilatadores, como el dinitrato de isosorbida y la del ventrículo derecho, o de ambos.42
hidralazina, pueden añadirse a otros medicamentos estándar El trasplante cardíaco es el tratamiento de elección para
para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica. Los muchas personas con insuficiencia cardíaca en fase terminal, y
fármacos como la nitroglicerina, el nitroprusiato y la nesiritida ofrece una buena esperanza de vida.1,2 A pesar del éxito global
(péptido natriurético de tipo B) se prescriben en los síndromes del trasplante cardíaco, la disponibilidad de donantes es toda-
de insuficiencia cardíaca aguda para mejorar la función car- vía un problema crucial y cada año se niega el trasplante a
díaca izquierda al disminuir la precarga (mediante vasodilata- miles de individuos. El remodelado ventricular izquierdo es un
ción) o la poscarga (por dilatación arteriolar), o ambas. procedimiento quirúrgico diseñado para restaurar el tamaño
y la forma del ventrículo, y en un subgrupo de pacientes con
disfunción ventricular grave parece que puede proporcionar
Oxigenoterapia una alternativa al trasplante cardíaco.43
La oxigenoterapia incrementa el contenido de oxígeno en la
sangre y se utiliza con frecuencia en pacientes con episodios
agudos de insuficiencia cardíaca. La ventilación no invasiva
con presión positiva continua (CPAP) en las vías respirato- Insuficiencia cardíaca en el anciano
rias puede aliviar la disnea, la insuficiencia respiratoria y La insuficiencia cardíaca es una de las causas más frecuentes
el edema pulmonar.34 Cuando se aplica con mascarilla, se de discapacidad en el anciano y representa el diagnóstico de
reduce la necesidad de una intubación intratraqueal y tiene alta hospitalaria más común en este grupo de edad. Entre los
mínimos efectos adversos o complicaciones. Debido a que la factores que han contribuido a aumentar los casos de ancia-
CPAP eleva la presión intratorácica, también puede dismi- nos con insuficiencia cardíaca figuran los tratamientos mejo-
nuir el retorno venoso y la precarga ventricular izquierda, y rados para las cardiopatías isquémicas e hipertensivas.44 Así,
por lo tanto mejorar la fracción de eyección cardíaca y esta- los individuos que 20 años antes fallecían por enfermedad
bilizar el estado hemodinámico en individuos con insuficien- aguda del miocardio, hoy sobreviven con una lesión cardíaca
cia cardíaca grave.40 La ventilación no invasiva también residual. Los avances en el tratamiento de otras enfermedades
puede aplicarse por ventilación con dos niveles (BiPAP), también han contribuido de forma indirecta a la elevada pre-
que proporciona presión positiva durante la inspiración y valencia de insuficiencia cardíaca en la población anciana. En
la espiración. contraste con la causa de la insuficiencia cardíaca en personas

de mediana edad, otros factores además de la insuficiencia sis- encuentran relativamente asintomáticos mientras sigan su tra-
tólica contribuyen a la insuficiencia cardíaca en los ancianos. tamiento. La exacerbación aguda de los síntomas, que muchas
En el 40-80 % de los adultos mayores con insuficiencia car- veces exige tratamiento médico de urgencia, puede precipi-
díaca está preservada la función ventricular izquierda.44 tarse por anomalías en apariencia menores, como un escaso
Hay cuatro cambios relacionados con el envejecimiento que cumplimiento de la restricción de sodio, infecciones o estrés.
favorecen el desarrollo de insuficiencia cardíaca.44-46 Primero, El hecho de no buscar rápida atención médica es causa fre-
la respuesta reducida a la estimulación β-adrenérgica limita la cuente de aceleración progresiva de los síntomas.
capacidad del corazón para incrementar de forma máxima
la frecuencia y contractilidad cardíacas durante un aumento Diagnóstico y tratamiento
de la actividad o del estrés. Un segundo efecto principal del
envejecimiento es un incremento de la rigidez vascular, la cual El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca en el anciano
produce un aumento progresivo de la presión arterial sistó- se basa en la anamnesis, la exploración física y los hallaz-
lica, que a su vez contribuye al desarrollo de hipertrofia ven- gos de las radiografías de tórax y ecocardiográficos.1,47 Sin
tricular izquierda y alteración del llenado diastólico. Tercero, embargo, los síntomas presentes de insuficiencia cardíaca son
a medida que transcurren los años, además del aumento de con frecuencia difíciles de valorar y se diferencian de los cam-
la rigidez vascular, el propio corazón se torna más rígido y bios relacionados con el envejecimiento y otras enfermedades
menos distensible. Los cambios en la rigidez diastólica tienen asociadas. La disnea de esfuerzo puede interpretarse como un
como resultado alteraciones notables en el llenado diastólico síntoma de “ser viejo” o atribuirse a otras enfermedades. El
y la función auricular. Una disminución del llenado ventricu- edema maleolar no es raro en el anciano debido a una mayor
lar no sólo afecta el gasto cardíaco, sino que también produce turgencia de la piel y a la tendencia de la persona a ser más
una elevación de la presión diastólica que se transmite hacia sedentaria, con las piernas en declive.
la aurícula izquierda, donde se propaga a la pared muscular El tratamiento de la insuficiencia cardíaca en ancianos
y predispone a la aparición de latidos ectópicos auriculares y incluye muchos de los métodos usados en individuos más
fibrilación auricular. El cuarto principal efecto del envejeci- jóvenes, adecuando las dosis de los fármacos para atenuar las
miento cardiovascular es la alteración mitocondrial del meta- reacciones tóxicas y adversas relacionadas con la edad. Los
bolismo miocárdico. Aunque las mitocondrias más viejas inhibidores de la ECA pueden ser particularmente útiles para
pueden ser capaces de generar suficiente ATP para satisfacer preservar las capacidades cognitivas y funcionales. Las acti-
las necesidades normales de energía del corazón, pueden no vidades se restringen a un grado proporcional a la reserva
responder de igual forma cuando se someten a estrés. cardíaca. Raras veces se recomienda el reposo en cama, ya
que provoca una rápida pérdida de condición de los múscu-
los esqueléticos y aumenta el riesgo de complicaciones como
hipotensión ortostática y tromboembolia. En su lugar se
Cuadro clínico prescriben programas físicos que pueden ayudar a mantener
Las manifestaciones de la insuficiencia cardíaca en el anciano la tolerancia a la actividad. Incluso caminar por una habita-
se enmascaran con frecuencia por otras enfermedades.1,2 La ción es preferible que un reposo continuo en cama.
nicturia o incontinencia nocturna es un síntoma temprano de
insuficiencia cardíaca, pero puede deberse a otros trastornos SÍNTESIS CONCEPTUAL
como la hiperplasia prostática. El edema de las extremidades
inferiores puede indicar insuficiencia venosa. La perfusión
alterada del tubo digestivo es una causa frecuente de anorexia ■ La insuficiencia cardíaca se desarrolla cuando el
y pérdida considerable de masa magra corporal; esta última corazón no puede entregar suficiente sangre para
puede pasar inadvertida por efecto del edema. La disnea de satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos
esfuerzo, la ortopnea y la baja tolerancia al ejercicio son sín- corporales.
tomas cardinales de la insuficiencia cardíaca, tanto en jóvenes
como en ancianos. Sin embargo, al envejecer, lo cual habitual- ■ La fisiopatología de la insuficiencia cardíaca refleja
mente se acompaña de una vida más sedentaria, la disnea de la interacción entre una disminución del gasto
esfuerzo se acentúa. cardíaco que acompaña a la insuficiencia cardíaca y
Los signos físicos de la insuficiencia cardíaca, como pre- los mecanismos compensatorios que conservan la
sión venosa yugular elevada, congestión hepática y crepitantes reserva cardíaca. Los mecanismos compensatorios
pulmonares, ocurren con menor frecuencia en el anciano, en incluyen el de Frank-Starling, la activación del
parte debido a la elevada incidencia de insuficiencia diastólica,
sistema nervioso simpático, el mecanismo renina-
en la cual los signos de insuficiencia ventricular derecha son
angiotensina-aldosterona, péptidos natriuréticos,
manifestaciones tardías y, de manera característica, no hay ter-
cer ruido cardíaco.45 En lugar de ello, los cambios de conducta endotelinas, e hipertrofia y remodelado del miocardio.
y las alteraciones cognitivas (como la pérdida de la memoria En el corazón insuficiente, la disminución inicial de la
inmediata y las dificultades para resolver problemas) son más función cardíaca puede pasar desapercibida debido a
comunes. Con la exacerbación de la insuficiencia cardíaca, el que estos mecanismos compensatorios mantienen el
anciano se presenta a menudo con delirio agudo, demencia e gasto cardíaco.
inquietud. La depresión es habitual en el individuo mayor con
■ La insuficiencia cardíaca puede describirse en
insuficiencia cardíaca, y comparte los síntomas de trastornos
del sueño, cambios cognitivos y fatiga. términos de la fracción de eyección (reducida frente
El anciano también mantiene un equilibrio precario entre a preservada). La manifestación clínica depende de
el estado de atención de sus síntomas y la exacerbación aguda cuál ventrículo sea disfuncional. Cuando la fracción
de éstos. Durante el control de los síntomas, a menudo se
(continúa)

Insuficiencia circulatoria (shock)

de eyección está disminuida, hay una alteración de la
El shock circulatorio puede describirse como una incapa-
cidad aguda del sistema circulatorio para perfundir los
eyección de sangre del corazón durante la sístole; en
tejidos periféricos y órganos del cuerpo con una adecuada
la disfunción diastólica, hay una alteración del llenado irrigación sanguínea, lo que tiene como resultado hipoxia
del corazón durante la diástole. La disfunción del celular.48,49 En la mayoría de los casos hay hipotensión e
ventrículo izquierdo se caracteriza por congestión en hipoperfusión, aunque el shock puede presentarse con signos
la circulación pulmonar y alteración del flujo de sangre vitales normales. El shock no es una enfermedad especí-
en la circulación periférica, y la disfunción ventricular fica, sino un síndrome que puede aparecer en el transcurso
derecha por congestión en la circulación periférica. de muchas alteraciones traumáticas o estados patológicos
que ponen en peligro la vida. Por otra parte, no existe un
■ Las manifestaciones de la insuficiencia cardíaca
sistema de clasificación único; en su lugar, el shock puede
incluyen retención de líquido y edema, disnea, nicturia, clasificarse de acuerdo con su causa, trastorno fisiopatoló-
fatiga y escasa tolerancia al ejercicio, alteraciones gico principal o manifestaciones clínicas. Generalmente
de la función gastrointestinal y malnutrición, así cada tipo de shock tiene ciertas características distintivas;
como cianosis. En la insuficiencia cardíaca derecha sin embargo, todos los tipos de shock reflejan un desequi-
se identifican edema de partes declives, congestión librio entre el suministro y la demanda de oxígeno. Como
hepática y ascitis. En la insuficiencia cardíaca izquierda resultado, todos los estados de shock comparten trastornos
son frecuentes la congestión pulmonar, con disnea y comunes, como una perfusión inadecuada de los tejidos
tos crónica improductiva. periféricos, alteraciones del metabolismo y la función celu-
lar, y trastornos de la perfusión orgánica, y todos compar-
■ Los síndromes de insuficiencia cardíaca aguda ten mecanismos compensatorios comunes en respuesta a
representan un cambio gradual o rápido de los estas alteraciones.
signos y síntomas del trastorno, que llevan a
indicar un tratamiento de urgencia. Estos síntomas
son principalmente el resultado de la congestión Fisiopatología del shock
pulmonar secundaria a presiones elevadas del llenado
ventricular izquierdo, con o sin bajo gasto cardíaco. La insuficiencia circulatoria es resultado de la hipoper-
fusión de órganos y tejidos, la cual a su vez es efecto de
■ Los métodos diagnósticos en la insuficiencia cardíaca un suministro insuficiente de oxígeno y nutrientes para la
se dirigen a determinar la causa y el grado de la función celular y de la acumulación de productos de dese-
enfermedad. El tratamiento debe corregir la causa cho.6 La lesión celular resultante de estas deficiencias da
siempre que sea posible, mejorar la función cardíaca, lugar también a la producción y liberación de mediadores
mantener el volumen de líquido dentro de límites inflamatorios que afectan aún más la perfusión mediante
compensatorios y desarrollar un patrón de actividad cambios funcionales y estructurales en la circulación micro-
concordante con las limitaciones individuales de vascular. Esto crea un círculo vicioso en el que la perfusión
reserva cardíaca. Entre los fármacos prescritos para alterada es causante de la lesión celular, la cual ocasiona
una distribución inadecuada del flujo sanguíneo, con una
el tratamiento de la insuficiencia cardíaca figuran los
mayor afectación de la perfusión celular, y puede culminar
diuréticos, los digitálicos, los inhibidores de la ECA
en daño irreversible de los órganos diana.
y bloqueantes de los receptores de angiotensina, los
bloqueantes de los receptores β-adrenérgicos‚ los
vasodilatadores y los bloqueantes de la aldosterona. Respuestas celulares
■ Entre los dispositivos utilizados para el tratamiento de En última instancia, el shock ejerce sus efectos sobre las
pacientes con una fracción de eyección disminuida se células, con una deficiencia de la circulación para suministrar
encuentran los dispositivos de desfibrilación cardíaca a las células el oxígeno y los nutrimentos necesarios para la
implantable y la asistencia ventricular. El trasplante producción de ATP. Las células necesitan el ATP para diver-
sas funciones, incluido el funcionamiento de la bomba de
cardíaco sigue siendo el tratamiento de elección para
membrana Na+/K+-ATPasa, que moviliza sodio fuera de la
muchas personas con insuficiencia cardíaca en
célula y devuelve potasio a su interior. La célula usa dos vías
fase terminal. para convertir los nutrimentos en ATP (v. cap. 1). La pri-
■ Las manifestaciones de la insuficiencia cardíaca en los mera es la vía glucolítica anaerobia (no dependiente de oxí-
ancianos frecuentemente difieren y se sobreponen a geno), localizada en el citoplasma, que convierte glucosa en
las de otras enfermedades; por lo tanto, con frecuencia ATP y piruvato. La segunda es la vía aerobia (dependiente
es más difícil diagnosticar la insuficiencia cardíaca de oxígeno), la cual se halla en la mitocondria. Cuando
se dispone de oxígeno, el piruvato de la vía anaerobia se
en los ancianos que en las personas más jóvenes.
desplaza dentro de la mitocondria y entra a la vía aerobia,
Debido a que los ancianos son más susceptibles a las
en donde se transforma en ATP y los subproductos metabó-
reacciones adversas y tóxicas de los medicamentos, es licos dióxido de carbono y agua. Cuando falta oxígeno, el
necesario adaptar las dosis de los fármacos y vigilarlos piruvato se convierte en ácido láctico.
más estrechamente. A medida que avanza el estado de shock, el metabolismo
celular se torna anaerobio debido a la disminución de la

disponibilidad de oxígeno. Se acumulan cantidades exce- geno. El metabolismo celular también se altera, se liberan
sivas de ácido láctico en los compartimentos celulares y mediadores inflamatorios vasoactivos como la histamina,
extracelulares, y se producen cantidades limitadas de ATP. aumenta la producción de radicales libres de oxígeno, y el
Sin una producción suficiente de energía, no puede mante- exceso de ácido láctico y iones de hidrógeno desemboca
nerse la función celular normal. La función de la bomba de en una acidez intracelular y acidosis metabólica acompa-
membrana Na+/K+-ATPasa se altera, lo que da lugar a una ñante.6 Cada uno de estos factores promueve la disfunción
acumulación intracelular de sodio y pérdida de potasio. El o muerte celular. El restablecimiento de la función circula-
incremento del sodio intracelular produce edema celular y toria, la reversión del shock y la supervivencia del paciente
aumento de la permeabilidad de la membrana de la célula. dependen del estado celular, sin importar el tipo de shock.
La actividad mitocondrial desciende de forma notable y las
membranas lisosómicas pueden romperse, lo que genera
la liberación de enzimas que causan mayor destrucción Tipos de shock
intracelular. A continuación sobrevienen la muerte celular
y la liberación de contenidos intracelulares hacia el espacio En general, los estados de shock se diferencian por medio
extracelular. El alcance de la lesión celular y la disfunción de los signos y síntomas clínicos, la anamnesis y la explo-
orgánica se determinan principalmente por el grado y la ración física. El shock circulatorio puede ser efecto de
duración del estado de shock. una disminución del volumen sanguíneo (shock hipo-
volémico), de una alteración de la función cardíaca, de
una obstrucción del flujo sanguíneo en todo el sistema
Mecanismos compensatorios circulatorio (shock obstructivo) o de una vasodilatación
Las manifestaciones clínicas del shock se deben, al menos en excesiva con mala distribución del flujo sanguíneo (shock
parte, a las respuestas compensatorias a la hipoperfusión. distributivo). Los principales tipos de shock se resumen en
Los mecanismos compensatorios más inmediatos son los el esquema 20-1 y se representan en la figura 20-7.
del sistema nervioso simpático y el de la renina-angiotensina,
los cuales están diseñados para mantener el gasto cardíaco Shock hipovolémico
y la presión arterial. Con frecuencia la sangre es desviada
El shock hipovolémico se produce cuando hay una pérdida
de los riñones hacia otros órganos vitales.
aguda del 15 % o más del volumen sanguíneo circulante.
El sistema nervioso simpático proporciona importan-
La disminución puede deberse a una pérdida de sangre
tes mecanismos reflejos esenciales en el soporte del sistema
total, plasma, líquido extracelular o deshidratación exce-
circulatorio durante el shock, sobre todo en el hipovolé-
siva (v. esquema 20-1). El shock hipovolémico también
mico.6 Estos reflejos incrementan la frecuencia cardíaca y
puede ser el resultado de una hemorragia interna o de
estimulan la constricción de los vasos sanguíneos de todo el
pérdidas al tercer espacio, cuando el líquido extracelular
cuerpo. Existen dos tipos de receptores adrenérgicos para
es desplazado desde el compartimento vascular hacia el
el sistema nervioso simpático: alfa (a) y beta (β). Los recep-
espacio intersticial.
tores β se subdividen a su vez en los subtipos β1 y β2. La
El shock hipovolémico, el más estudiado, se utiliza con
estimulación de los receptores a provoca vasoconstricción;
la estimulación de los receptores β1, un aumento de la fre- frecuencia como prototipo en el análisis de las manifesta-
cuencia cardíaca y de la fuerza de la contracción miocár-
dica; y la de los receptores β2, vasodilatación de los lechos ESQUEMA 20-1 Clasificación del shock circulatorio
del músculo esquelético y relajación de los bronquiolos. En el
shock, hay un aumento del flujo simpático que intensifica la Hipovolémico
liberación de adrenalina y noradrenalina y la activación Pérdida de sangre total
de receptores a y β (v. cap. 34). Por lo tanto, el incremento de Pérdida de plasma
la frecuencia cardíaca y de la vasoconstricción se observa en Pérdida de líquido extracelular
casi todos los tipos de shock (gasto cardíaco = volumen
Cardiógeno
de eyección × frecuencia cardíaca). Las arteriolas se cons-
Lesión miocárdica (infarto de miocardio, contusión)
triñen en casi todas las partes de la circulación sistémica y,
Arritmias sostenidas
por lo tanto, acentúan la resistencia vascular periférica, y las
Lesión valvular aguda, anomalía del tabique ventricular
venas y los reservorios venosos se constriñen, lo que contri-
Cirugía cardíaca
buye a mantener un retorno venoso adecuado al corazón.
También se observa un aumento de la liberación de Obstructivo
renina, lo que provoca una elevación de la angiotensina II, Incapacidad del corazón para llenarse adecuadamente
la cual intensifica la vasoconstricción y produce un incre- (taponamiento cardíaco)
mento mediado por aldosterona del sodio y retención de Obstrucción al flujo de salida desde el corazón (embolia
agua por los riñones. Además, hay liberación local de vaso- pulmonar, mixoma cardíaco, neumotórax o aneurisma
constrictores, incluyendo noradrenalina, angiotensina II, disecante)
vasopresina y endotelina, las cuales favorecen la vasocons-
tricción arterial y venosa. Distributivo
Los mecanismos compensatorios que el organismo desen- Pérdida del tono vasomotor simpático (shock neurógeno)
cadena no pueden mantenerse con el transcurso del tiempo Presencia de sustancias vasodilatadoras en la sangre
y se vuelven perjudiciales cuando se prolonga el estado de (shock anafiláctico)
shock. Esta vasoconstricción intensa causa una reducción Presencia de mediadores inflamatorios (shock séptico)
de la perfusión tisular y un suministro insuficiente de oxí-

Normal • Oxigenación adecuada

• Volumen circulante normal
• Sin obstrucciones al flujo
Flujo interrumpido
u obstruido
Volumen disminuido
Pérdida de volumen Falla en Obstrucción Vasodilatación

intravascular la bomba mecánica masiva
Hipovolémico Cardiógeno Obstructivo Distributivo
FIGURA 20-7. Tipos de shock
ciones del shock. Alrededor del 10 % del volumen sanguí- a una progresión rápida desde las etapas iniciales hasta
neo total puede perderse o trasladarse sin alterar el gasto las etapas progresivas y finalmente irreversibles del shock
cardíaco ni la presión arterial. El donante de sangre pro- (pérdida de volumen de más del 40 %).51
medio pierde aproximadamente 500 ml o el 10 % de su Los mecanismos compensatorios diseñados para res-
sangre sin experimentar efectos adversos.6 Sin embargo, taurar el volumen sanguíneo (es decir, la extracción de
a medida que aumenta la cantidad de sangre perdida (15- volumen hacia el espacio intravascular) incluyen la absor-
30 % o 750-1500 ml), se activan los mecanismos compensa- ción de líquido desde los espacios intersticiales, la conser-
torios.50,51 Los mecanismos compensatorios más inmediatos vación de sodio y agua por los riñones y la sed. El líquido
son las respuestas mediadas por el sistema simpático, dise- extracelular se distribuye entre los espacios intersticiales
ñadas para mantener el gasto cardíaco y la presión arte- y el compartimento vascular. Ante una pérdida de volu-
rial (fig. 20-8). Poco después de iniciar una hemorragia o men vascular, las presiones capilares disminuyen y el agua
pérdida de volumen sanguíneo, aparecen otros signos de es extraída desde los espacios intersticiales hacia el
actividad simpática y medular suprarrenal. compartimento vascular. El mantenimiento del volumen
La respuesta vasoconstrictora simpática también movi- vascular es aún mejor cuando intervienen mecanismos
liza la sangre almacenada en la parte venosa de la circula- humorales mediados por el riñón que conservan líquidos.
ción, como una forma de incrementar el retorno venoso al Una disminución del flujo sanguíneo renal y de la tasa de
corazón. Se observa una notable capacidad de almacenar filtración glomerular tiene como resultado una activación
sangre en las grandes venas del abdomen, y casi 350 ml del mecanismo renina-angiotensina-aldosterona, el cual
de sangre pueden desplazarse en el shock y alojarse en el incrementa la reabsorción de sodio por los riñones. La
hígado.6 Sin los mecanismos compensatorios (y, en ocasio- reducción del volumen sanguíneo también estimula cen-
nes, a pesar de ellos) que mantienen el gasto cardíaco y la tros en el hipotálamo que regulan la sed y la liberación
presión arterial, la pérdida de volumen vascular da lugar de vasopresina. Esta hormona comprime las arterias y

Hemorragia aguda u otras alteraciones

que reducen el volumen sanguíneo
Mecanismos para mantener Mecanismos para mantener

la función cardiovascular el volumen sanguíneo
Hipotálamo
Hígado
Corazón
Estimulación
de la sed
Hipófisis Constricción de venas y
posterior sinusoides con movilización
Aumento de la frecuencia y de sangre almacenada
de la contractilidad cardíacas Estímulo para la en el hígado
liberación de ADH Mecanismo de la renina-
angiotensina-aldosterona
Vasos sanguíneos Riñón Corteza suprarrenal

Vasoconstricción de Liberación de
vasos en la piel y en aldosterona
órganos no vitales
Retención de
agua y sodio
Disminuye la excreción urinaria
FIGURA 20-8. Mecanismos compensatorios para mantener la función circulatoria y el volumen

sanguíneo en el shock hipovolémico. ADH, vasopresina u hormona antidiurética
venas periféricas y aumenta de forma notoria la reten- tales.50,51 Las pruebas de laboratorio de hemoglobina y
ción de agua por los riñones. Aunque el mecanismo de la hematocrito proporcionan información relacionada con
vasopresina es más sensible a cambios en la osmolalidad la gravedad de la pérdida sanguínea y la hemoconcen-
sérica, una disminución del 10-15 % del volumen sanguí- tración debida a la deshidratación. El lactato sérico y el
neo funciona como un fuerte estímulo para la vasopre- pH arterial orientan sobre la intensidad de la acidosis por
sina y la sed.6 metabolismo anaerobio.52
Durante las etapas iniciales del shock hipovolémico, Los signos iniciales del shock hipovolémico incluyen
la vasoconstricción reduce el tamaño del comparti- taquicardia, vasoconstricción periférica y un aumento o
mento vascular y aumenta la resistencia vascular sistémica. reducción leves de la presión arterial, ya que el organismo
Esta respuesta habitualmente es todo lo que se necesita trata de mantener el gasto cardíaco a pesar de estar dis-
cuando la lesión es leve y la pérdida de sangre es mínima.
minuido el volumen de eyección. La sed es un síntoma
Conforme el shock hipovolémico progresa, la vasocons-
temprano del shock hipovolémico.
tricción de los vasos que irrigan la piel, los músculos
La presión arterial se encuentra reducida en el shock
esqueléticos, los riñones y los órganos abdominales se
hace más intensa, disminuye aún más el flujo sanguíneo moderado a grave; sin embargo, existe controversia en
y se genera un metabolismo anaerobio, lo que provoca cuanto al valor de la medición de este parámetro en el
lesión celular. diagnóstico temprano y tratamiento del shock, ya que los
mecanismos compensatorios tienden a preservar la pre-
Cuadro clínico. Los signos y síntomas del shock hipo- sión arterial hasta que el shock está relativamente avan-
volémico dependen de su gravedad y se relacionan de zado.51 Además, una presión arterial normal no asegura
manera estrecha con el bajo flujo sanguíneo periférico y una perfusión y oxigenación adecuadas de órganos vitales
la estimulación excesiva del sistema simpático; incluyen la a nivel celular. Esto no implica que la presión arterial no
sed, el aumento de la frecuencia cardíaca, la piel fría y deba vigilarse estrictamente en individuos con riesgo de
húmeda, la disminución de la presión arterial, la oliguria shock, sino que indica la necesidad de contar con otras
(reducción del gasto urinario) y algunos cambios men- medidas de valoración.

Conforme el shock avanza, las respiraciones se tornan metabolismo celular. Estos fármacos se emplean sólo cuando
más rápidas y profundas, a fin de compensar la producción las deficiencias de volumen se corrigen y pese a ello per-
elevada de acidez y la disminución del oxígeno. El volu- siste la hipotensión.
men intravascular reducido tiene como resultado una dismi-
nución del retorno venoso al corazón y de la PVC. El pulso se
hace débil y filiforme, indicando la vasoconstricción y el lle-
Shock cardiógeno
nado reducido del compartimento vascular. Cuando el shock El shock cardiógeno ocurre cuando el corazón no logra bom-
se agrava, las venas periféricas pueden colapsarse. La estimu- bear suficiente sangre para satisfacer las demandas del orga-
lación simpática produce una vasoconstricción intensa en los nismo (v. fig. 20-7). Desde el punto de vista clínico, se define
vasos de la piel, que produce frío y piel moteada. En el shock como una disminución del gasto cardíaco, hipotensión, hipo-
hemorrágico, la pérdida de eritrocitos causa palidez de la perfusión e hipoxia tisular a pesar de existir un volumen intra-
piel y de las membranas mucosas. vascular adecuado.55,56 El shock cardiógeno es producido con
La excreción de orina disminuye con rapidez en el shock mayor frecuencia por un infarto agudo de miocardio,57 pero
hipovolémico. Los mecanismos compensatorios reducen el también puede ocurrir por causas no isquémicas, entre ellas
flujo sanguíneo renal en un intento por desviar el flujo san- contusión miocárdica, insuficiencia mitral aguda por rotura
guíneo al corazón y el cerebro. Una oliguria de 20 ml/h o del músculo papilar, arritmias sostenidas, miocardiopatía
menos indica una perfusión renal inadecuada. La medición dilatada grave y cirugía cardíaca. También puede aparecer
continua del flujo urinario es esencial para valorar el estado con otros tipos de shock debido a un flujo sanguíneo corona-
circulatorio y del volumen del paciente en shock y la vigilan- rio inadecuado. Aproximadamente el 3-6 % de los pacientes
cia de la respuesta a la reposición de líquidos. con infarto de miocardio con elevación del ST (IMEST) desa-
La inquietud, la agitación y la ansiedad son frecuentes rrollan shock cardiógeno, a pesar de recibir terapia de
en las etapas iniciales del shock, debido a un incremento del reperfusión (v. cap. 19).55-57 La mayoría de los pacientes que
flujo de salida simpático y de las concentraciones de adre- mueren por shock cardiógeno tuvieron un daño extenso del
nalina. En relación con el avance del shock y el menor flujo ventrículo izquierdo debido a un infarto reciente o reinfarto.
sanguíneo al cerebro, la inquietud se sustituye por excita- Cualquiera que sea la causa, en las personas con shock
ción y un estado mental alterado. Puede haber pérdida de la cardiógeno existe una incapacidad para expulsar sangre del
consciencia y coma si el paciente no recibe tratamiento o no corazón, hipotensión y un gasto cardíaco inadecuado. Se
responde a éste. presentan entonces respuestas neurohumorales compensato-
rias, las cuales incluyen la activación del sistema simpático
Tratamiento. El tratamiento del shock hipovolémico se y el de renina-angiotensina, que producen vasoconstricción,
dirige a corregir o controlar la causa subyacente (reempla- taquicardia y retención de líquidos. La resistencia vascular
zar o desplazar volumen) y mejorar la perfusión tisular. La sistémica elevada con frecuencia contribuye al deterioro de
pérdida sanguínea debe corregirse, como en el caso de una la función cardíaca, al aumentar la poscarga o la resistencia
intervención quirúrgica. Se administra oxígeno para aumen- a la sístole ventricular. La precarga, la presión de llenado,
tar su suministro a los tejidos. Los medicamentos suelen también aumenta a medida que la sangre que regresa al cora-
administrarse por vía intravenosa. Las mediciones regulares zón se añade a la sangre que no se había bombeado hacia
de la frecuencia y el ritmo cardíacos, la presión arterial y fuera, lo cual tiene como resultado un mayor volumen ven-
la excreción de orina son útiles para valorar la gravedad de la tricular telesistólico. El aumento de la resistencia a la sístole
afectación circulatoria y monitorizar el tratamiento. ventricular (es decir, la poscarga), en combinación con una
La reposición del volumen vascular puede lograrse por disminución de la contractilidad miocárdica, provoca una ele-
medio de la administración intravenosa de líquidos y pro- vación del volumen ventricular telesistólico y de la precarga,
ductos hemáticos.52 Los cristaloides (solución salina isotó- lo que complica aún más el estado del corazón.
nica y Ringer lactato) son fáciles de conseguir y eficaces, al
menos de manera temporal. Los coloides o expansores de Cuadro clínico. Los signos y síntomas del shock cardió-
volumen plasmático (hidroxietilalmidón y albúmina coloi- geno son concordantes con los de una insuficiencia cardíaca
dal) tienen un gran peso molecular, no requieren tipo sanguí- en etapa terminal. Los labios, los lechos ungueales y la piel se
neo y permanecen en el espacio vascular durante períodos tornan cianóticos debido al estancamiento del flujo de sangre
más largos que los cristaloides, como la solución de dextrosa y a un incremento de la extracción de oxígeno de la hemog-
y la salina, pero son considerablemente más costosos.52,53 La lobina conforme pasa a través del lecho capilar. Las presio-
sangre o los derivados sanguíneos (eritrocitos concentra- nes medias arteriales y sistólicas disminuyen como efecto de
dos o congelados) se administran de acuerdo con los datos un volumen de eyección deficiente; además, hay una presión
hemodinámicos y el hematocrito. Los líquidos y la sangre se de pulso restringida y una presión arterial diastólica cercana
administran mejor tras considerar los indicadores de volu- a la normal, debido a la vasoconstricción arterial. La excre-
men, como la PVC y la excreción urinaria. ción de orina se reduce por las bajas presiones de perfusión
Los fármacos vasoactivos son sustancias capaces de com- renal y por el aumento de la liberación de aldosterona. La
primir o dilatar los vasos sanguíneos. Hay gran controversia precarga incrementada se refleja en una elevación de la PVC
acerca de las ventajas o desventajas relacionadas con el uso y de la presión capilar pulmonar enclavada de por lo menos
de estos fármacos. Como regla general, los vasoconstricto- 15 mm Hg. Pueden presentarse cambios neurológicos, como
res no se utilizan como forma primaria de tratamiento en el trastornos cognitivos o de la consciencia, debido a un bajo
shock hipovolémico y pueden ser perjudiciales.54 La reposi- gasto cardíaco y una perfusión cerebral deficiente.
ción de volumen es la primera prioridad, pero los vasopre-
sores y los inotrópicos pueden emplearse como adyuvantes Tratamiento. El tratamiento del shock cardiógeno requiere
para ayudar a restaurar la perfusión tisular y normalizar el lograr un equilibrio en la mejoría del gasto cardíaco, reducir

la sobrecarga y las necesidades de oxígeno del miocardio,

e incrementar la perfusión coronaria.56,58 Es necesario regu- Arteria Arteria
lar el volumen de líquido hasta un grado que optimice la subclavia subclavia
presión de llenado y el volumen de eyección. Deben corre- izquierda izquierda
girse o prevenirse el edema pulmonar y las arritmias para
aumentar el volumen de eyección y reducir las demandas
de oxígeno del corazón. La perfusión de las arterias coro-
narias se incrementa al promover la vasodilatación arterial
coronaria, elevar la presión arterial, disminuir la tensión de
la pared ventricular y reducir las presiones intracardíacas.
Actualmente existen dos opciones terapéuticas que apoyan
la circulación en los pacientes con shock cardiógeno: la tera-
pia farmacológica y el soporte mecánico.
El objetivo del tratamiento farmacológico es aumentar la
contractilidad cardíaca sin elevar la frecuencia cardíaca. La Aorta
dopamina, la dobutamina y la noradrenalina son los fárma- descendente
cos inotrópicos y vasopresores más utilizados.56,58,59 La dopa-
mina es con frecuencia el medicamento de elección debido
a que actúa como inotrópico y vasoconstrictor. La dobuta-
mina, un inotrópico con propiedades de dilatador arterial,
puede prescribirse en individuos con hipotensión menos Arterias
grave. Las catecolaminas, como la noradrenalina, incremen- renales
tan la contractilidad cardíaca, pero desencadenan constric-
ción arterial y taquicardia, lo cual empeora el desequilibrio
entre la demanda y el suministro de oxígeno miocárdico. En
general, estos fármacos deben utilizarse con precaución, ya
que se han asociado con disritmias, lesiones del miocardio y
Desinflado Insuflado
aumento de la mortalidad.56,58
El soporte mecánico mediante una bomba con balón FIGURA 20-9. Bomba aórtica colocada en la aorta
intraaórtico o una membrana de oxigenación extracorpórea descendente (con permiso de Cardiac Surgery; Department of
Surgery; Medical University, Graz, Austria)
puede ayudar a aumentar el flujo sanguíneo sistémico y esta-
bilizar al paciente.60 La bomba percutánea con balón
intraaórtico, también llamada contrapulsación, mejora la
perfusión coronaria y sistémica, aunque reduce las demandas El principal resultado fisiológico del shock obstructivo
de oxígeno miocárdico y la poscarga.56,60 El dispositivo, que es una elevación de la presión cardíaca derecha que se
bombea en sincronía con el corazón, consiste en un balón de debe a un trastorno de la función del ventrículo derecho.
25 cm de longitud que se inserta por medio de un catéter en Las presiones se elevan a pesar del retorno venoso alterado
el interior de la aorta descendente (fig. 20-9). El balón se sin- al corazón. Se reconocen signos de insuficiencia cardíaca
croniza para hincharse durante la diástole ventricular y des- derecha, incluidas la elevación de la presión venosa central
hincharse justo antes de la sístole ventricular. La insuflación y la distensión de la vena yugular. Las opciones terapéuticas
diastólica crea una onda de presión en la aorta ascendente se dirigen a corregir la causa del trastorno, a menudo con
que incrementa el flujo sanguíneo arterial coronario, y otra intervenciones quirúrgicas como embolectomía pulmonar,
onda menos intensa en la aorta inferior que mejora la per- pericardiocentesis (extracción de líquido del saco pericár-
fusión del órgano. Al desinflarse súbitamente el balón al ini- dico) en caso de taponamiento cardíaco, o la inserción de
cio de la sístole, se produce un desplazamiento del volumen una sonda torácica para corregir el neumotórax por tensión
sanguíneo que reduce la resistencia a la eyección de sangre o el hemotórax. En la embolia pulmonar grave o masiva
desde el ventrículo izquierdo. Con ello aumentan la eficacia de pueden administrarse fármacos fibrinolíticos para desinte-
bombeo del corazón y el suministro de oxígeno miocárdico, grar los coágulos que ocasionan la obstrucción. Una vez
y disminuye el consumo de oxígeno en el miocardio. que se remueve la obstrucción, el flujo sanguíneo normal
puede reestablecerse.
Shock obstructivo Shock distributivo
El término shock obstructivo describe el shock circulato- El shock distributivo o vasodilatador se caracteriza por una
rio que es resultado de una obstrucción mecánica del flujo pérdida del tono de los vasos sanguíneos, agrandamiento del
sanguíneo a través de la circulación central (grandes venas, compartimento vascular y desplazamiento del volumen vascu-
corazón o pulmones; v. fig. 20-7). El shock obstructivo puede lar en sentido opuesto al corazón y la circulación central.61
deberse a diversas alteraciones, entre ellas, el aneurisma aór- En el shock distributivo, la capacidad del compartimento
tico disecante, el taponamiento cardíaco, el neumotórax, el vascular se expande a tal grado que un volumen sanguíneo
mixoma auricular y la evisceración del contenido abdominal normal no llena el sistema circulatorio (v. fig. 20-7). Por
dentro de la cavidad torácica debido a una rotura del hemi- lo tanto, este tipo de shock también se conoce como shock
diafragma.6 La causa más frecuente de shock obstructivo es normovolémico. Hay dos causas principales de pérdida del
la embolia pulmonar. tono vascular: una disminución del control simpático del tono

vasomotor o la liberación excesiva de sustancias vasodi- nados con shock anafiláctico inminente incluyen cólicos
latadoras. También puede ocurrir como una complicación abdominales, inquietud, sensación de calor o ardor en la piel,
de la lesión vascular resultante de una hipotensión grave prurito y urticaria (habones), además de tos, asfixia, respi-
y prolongada por hemorragia, situación conocida como ración sibilante, opresión torácica y dificultad para respirar.
shock hemorrágico irreversible o de fase tardía.61 Existen Después de que la sangre empieza a acumularse periféri-
tres estados de shock que comparten el patrón circulato- camente, tiene lugar una disminución súbita de la presión
rio básico del shock distributivo: neurógeno, anafiláctico arterial y el pulso se vuelve tan débil que es difícil de
y séptico. palpar. Puede sobrevenir una grave obstrucción de vías
respiratorias como efecto del angioedema o del espasmo
Shock neurógeno. El shock neurógeno es consecuencia bronquial. Los signos iniciales aparecen con una reacción
de un control simpático disminuido del tono vascular por más grave. Con frecuencia, el shock anafiláctico se pre-
una anomalía del centro vasomotor del tronco del encéfalo senta de forma súbita; el paciente puede morir en cuestión
o del flujo de salida simpático a los vasos sanguíneos.6 El de minutos a menos que se proporcione oportunamente la
término shock medular describe el shock neurógeno que ayuda médica adecuada.
ocurre en personas con una lesión de la médula espinal El tratamiento incluye la suspensión inmediata del agente
(v. cap. 36). La función del centro vasomotor puede inte- causal y la instauración de medidas que reduzcan su absor-
rrumpirse por una lesión cerebral, la acción depresiva de ción (p. ej., aplicación de hielo en el sitio de la picadura del
fármacos, anestesia general, hipoxia o falta de glucosa insecto); vigilancia estrecha de la función cardiovascular
(reacción insulínica). El desvanecimiento secundario a y respiratoria; y mantenimiento del intercambio gaseoso
causas emocionales es una forma transitoria de altera- respiratorio, del gasto cardíaco y de la perfusión tisular.
ción del flujo de salida simpático. Muchos anestésicos La adrenalina se aplica en caso de reacción anafiláctica
generales pueden inducir una reacción neurógena simi- debido a que constriñe los vasos sanguíneos y relaja el
lar al shock, en especial durante la inducción, puesto que músculo liso en los bronquiolos, y por lo tanto restaura
interfieren con la función del sistema nervioso simpático. la función cardíaca y respiratoria.65 Otras medidas tera-
La anestesia espinal o la lesión de la médula espinal por péuticas incluyen la administración de oxígeno, anti-
encima de la región media torácica pueden interrumpir la histamínicos, corticoides y vasodilatadores. El paciente
transmisión del flujo de salida desde el centro vasomotor. debe colocarse en posición supina, dado que la posición
En contraste con otros estados de shock debidos a la sedente puede precipitar una notoria disminución del
pérdida de volumen sanguíneo o a trastornos de la fun- retorno venoso.65
ción cardíaca, la frecuencia cardíaca en el shock neuró- La prevención del shock anafiláctico es preferible que
geno es con frecuencia más lenta que la normal, y la piel el tratamiento. Una vez que la persona se torna sensible
está seca y caliente. Estos hallazgos se consideran los sig- a un antígeno, el riesgo de sufrir una reacción anafilác-
nos cardinales del shock neurógeno. Este tipo de shock tica es alto ante una nueva exposición a él. El equipo de
distributivo es raro y casi siempre transitorio.62 salud proporciona cuestionarios a los pacientes en los que
se les pregunta si han tenido reacciones previas a medi-
Shock anafiláctico. La anafilaxia es un síndrome clí- camentos y el nombre de éstos, antes de prescribir fár-
nico que representa la reacción alérgica sistémica más maco alguno. Los sujetos hipersensibles deben portar una
grave.63 El shock anafiláctico es resultado de una reacción identificación que alerte al personal médico acerca de su
de mediación inmunitaria en la que sustancias vasodila- situación en caso de pérdida de la conciencia o incapaci-
tadoras como la histamina se liberan en la sangre. Estas dad para describir dicha situación; además, deben llevar
sustancias causan vasodilatación de arteriolas y vénulas, consigo fármacos de urgencia (p. ej., un autoinyectable
con un marcado incremento de la permeabilidad capilar. de adrenalina) y conocer los procedimientos que deben
La respuesta vascular en la anafilaxia se acompaña con seguirse en caso de exponerse inadvertidamente al antí-
frecuencia de edema laríngeo y broncoespasmo potencial- geno causante.65
mente letales, colapso circulatorio, contracción del mús-
culo liso gastrointestinal y uterino, y urticaria (habones) Sepsis y shock séptico. El shock séptico, que es el tipo
o angioedema.63 más frecuente de shock distributivo, se relaciona con una
Entre las causas más frecuentes de shock anafiláctico respuesta inmunitaria sistémica a una infección grave
figuran las reacciones a medicamentos como la penicilina, (fig. 20-10).66 La nomenclatura relacionada con la sepsis
alimentos como las nueces y los mariscos, y venenos de y el shock séptico ha evolucionado. La sepsis se ha defi-
insectos. La causa más común es la picadura de insectos nido como una infección sospechada o confirmada, más
del orden Hymenoptera (abejas, avispas y hormigas de las manifestaciones clínicas de la denominada respuesta
fuego). La alergia al látex precipita una anafilaxia que inflamatoria sistémica (fiebre, taquicardia y número ele-
pone en peligro la vida, y se observa cada vez más (v. cap. 16). vado de leucocitos [leucocitosis]).66 En la sepsis grave hay
Los trabajadores de la salud y otros que se exponen al además evidencia de disfunción de órganos inducida por
látex han desarrollado sensibilidad a este material, que la propia sepsis o hipoxia tisular (hipotensión, hipoxemia,
varía desde una urticaria leve, dermatitis por contacto y oliguria, acidosis metabólica, trombocitopenia).67,68 El
dificultad respiratoria leve, hasta el shock anafiláctico.64 shock séptico se define como una sepsis grave con hipo-
Los niños con espina bífida también tienen un alto riesgo tensión, a pesar de la reposición de líquidos.67-69
de sufrir esta alergia grave y cada vez más frecuente.64 La sepsis grave que se acompaña de disfunción aguda de
El inicio y la gravedad de la anafilaxia dependen de órganos es una alteración frecuente en pacientes gravemente
la sensibilidad de la persona y del grado y la cantidad enfermos. Su incidencia creciente se atribuye a una mayor
de exposición al antígeno. Los signos y síntomas relacio- conciencia de su diagnóstico, mayor número de microorga-

de neutrófilos, generación de fiebre, taquicardia, acidosis

láctica, alteraciones de la ventilación-perfusión y otros sig-
nos de sepsis. Aunque los neutrófilos activados eliminan
Microorganismos microorganismos, también dañan el endotelio al liberar
mediadores que incrementan la permeabilidad vascular.
Además, las células endoteliales lesionadas liberan óxido
Infección sospechada o confirmada nítrico, un potente vasodilatador que actúa como mediador
clave del shock séptico.
Otro aspecto importante de la sepsis que también se rela-
ciona con disfunción endotelial es una alteración del equili-
Reacción inflamatoria sistémica brio procoagulación-anticoagulación, con un aumento de
los factores de procoagulación y una disminución de los
de anticoagulación. Los lipopolisacáridos de la superficie de
los microorganismos estimulan las células endoteliales de los
vasos sanguíneos para que aumenten su producción de fac-
tor tisular, con lo que se activa la coagulación (v. cap. 12).67
A continuación, el fibrinógeno se convierte en fibrina, lo
Rotura difusa del endotelio y alteración que lleva a la formación de trombos microvasculares que
de la función microvascular agravan aún más la lesión tisular. Además, la sepsis reduce
las concentraciones de proteína C, proteína S, antitrom-
bina III y el inhibidor de la vía del factor tisular, sustancias
Sepsis grave con que modulan e inhiben la coagulación.67
disfunción orgánica La sepsis y el shock séptico se manifiestan de forma
característica con hipotensión y piel caliente y sonrojada.
En tanto que otras formas del shock (cardiógeno, hipo-
volémico y obstructivo) se reconocen por un incremento
compensatorio de la resistencia vascular sistémica, el shock
séptico se presenta con frecuencia con una disminución de
este indicador. Hay hipovolemia debido a la dilatación arte-
rial y venosa, además de filtraciones de plasma dentro
de los espacios intersticiales. Los cambios abruptos de la
cognición o la conducta son efecto de un flujo sanguíneo
Hipotensión, hipoxemia, oliguria, cerebral reducido y pueden ser señales tempranas de shock
acidosis metabólica, trombocitopenia séptico. Sin importar cuál sea la causa subyacente, hay fie-
bre y leucocitosis. El lactato sérico elevado o la acidosis
metabólica indican la presencia de metabolismo anaerobio
debido a hipoxia tisular o disfunción celular y metabolismo
Shock séptico
celular alterado.70 La hipoxia tisular genera una produc-
ción y activación continuas de mediadores inflamatorios, lo
que lleva a un mayor aumento de la permeabilidad vascular,
alteración de la regulación vascular y trastornos de la hemos-
FIGURA 20-10. Mecanismos patógenos que llevan de la tasia. A medida que continúa la sepsis, pueden producirse
infección al shock séptico fallas de los sistemas de órganos. La disfunción multiorgá-
nica es la principal causa de muerte en la sepsis.
El reconocimiento temprano de los signos y síntomas de
nismos resistentes, mayor cantidad de personas ancianas e las alteraciones que pueden producir sepsis es clave para
inmunodeprimidas, y un uso más profuso de procedimien- optimizar los resultados y disminuir la mortalidad relacio-
tos invasivos.69 Gracias a la intervención temprana y a los nada con este trastorno. El tratamiento de la sepsis y del
avances en los métodos de tratamiento, la tasa de mortali- shock séptico se centra en el control del agente causal y
dad ha descendido; sin embargo, el número de fallecimien- el soporte circulatorio y de los sistemas de órganos afecta-
tos ha aumentado debido a su mayor prevalencia. dos.68 Es esencial la administración de antibióticos específi-
La patogenia de la sepsis implica un complejo proceso cos contra el agente infeccioso. Sin embargo, los antibióticos
de activación celular que da lugar a la liberación de mediano modifican la reacción inflamatoria a la infección; por
dores proinflamatorios como las citocinas, la incorpora- ello, el estado cardiovascular del paciente debe apoyarse
ción de neutrófilos y monocitos, la participación de reflejos para aumentar el suministro de oxígeno a las células y así
neuroendocrinos y la activación de los sistemas de comple- evitar una mayor lesión celular. Es necesaria la administra-
mento, coagulación y fibrinolítico.66 La respuesta se inicia ción rápida e intensiva de líquidos para compensar el tercer
con la activación del sistema inmunitario innato y la libe- espacio, aunque el tipo de líquido que resulta óptimo sigue
ración de diversos mediadores proinflamatorios y antiinfla- siendo materia de controversia.71 Asimismo, se requiere la
matorios (cap. 15). Dos de estos mediadores, el factor de aplicación intensiva de vasopresores, como adrenalina o
necrosis tumoral (TNF)-a y la interleucina 1, se relacionan dopamina, a fin de contrarrestar la vasodilatación causada
con adhesión leucocitaria, inflamación local, activación por los mediadores inflamatorios.67

Los pacientes con sepsis grave e hiperglucemia (dos lec- y el soporte ventilatorio mecánico, a fin de optimizar el
turas consecutivas de glucosa sanguínea > 180 mg/dl) deben intercambio gaseoso y evitar la toxicidad por oxígeno y una
recibir tratamiento con insulina intravenosa para mantener mayor lesión pulmonar. A pesar de recibir grandes cantida-
sus concentraciones de glucosa sanguínea en un nivel obje- des de oxígeno mediante soporte ventilatorio mecánico de
tivo menor o igual a 180 mg/dl.67 La valoración de la PVC, alta presión, así como presión espiratoria positiva, una can-
la saturación de oxígeno venoso central o mixto, la presión tidad importante de personas con LPA/SDRA permanecen
arterial media, la excreción de orina y la determinación del hipóxicas y muchas veces fallecen.74
lactato sérico, déficit de base y pH son útiles para valorar la
progresión de la sepsis y la adecuación del tratamiento, así Lesión renal aguda
como la necesidad de otras terapias de sostén. Este grupo de
intervenciones constituye el “haz” de la sepsis, que cuando La lesión renal aguda (LRA), conocida anteriormente como
se instituye en conjunto produce mejores resultados que su insuficiencia renal aguda, se produce frecuentemente en el
implementación individual.67,68 contexto de la sepsis y la falla multiorgánica.75 Los túbulos
renales son en particular vulnerables a la isquemia, y la LRA
es un factor importante en la mortalidad por shock grave. La
Complicaciones del shock mayoría de los casos de LRA se deben a un trastorno de
la perfusión renal en respuesta a la disminución del volumen
Como señaló Carl Wiggers, un notable fisiólogo estudioso intravascular.75 El grado de lesión renal se relaciona con la
de la circulación, “el shock no sólo detiene la máquina, gravedad (o etapa) y la duración del shock. La disfunción
sino que además la destruye”.72 Muchos de los sistemas renal que se presenta con mayor frecuencia en los estados de
orgánicos se lesionan de manera intensa con el shock. Las shock progresivos o graves es la necrosis tubular aguda, la
cinco principales complicaciones del shock grave son lesión cual casi siempre es reversible, aunque puede requerir sema-
pulmonar, insuficiencia renal aguda, complicaciones gas- nas a meses para volver a la normalidad (v. cap. 25). La moni-
trointestinales, coagulación intravascular diseminada y sín- torización continua de la excreción de orina durante el shock
drome de disfunción multiorgánica. Estas complicaciones permite valorar el flujo sanguíneo renal. La revisión frecuente
del shock son graves y con frecuencia letales. de las concentraciones de creatinina sérica y de nitrógeno
ureico sanguíneo también ofrece información valiosa sobre
Lesión pulmonar aguda/síndrome de el estado de los riñones.
dificultad respiratoria aguda
La lesión pulmonar aguda/síndrome de dificultad respi- Complicaciones gastrointestinales
ratoria (LPA/SDRA) es una forma potencialmente letal de El tubo gastrointestinal es en particular vulnerable a la isque-
lesión pulmonar que puede ser la causa o el efecto del shock mia por cambios en la distribución del flujo sanguíneo a su
(v. cap. 23). La LPA/SDRA representa un espectro de insufi- superficie mucosa. Durante el shock se observa un estrecha-
ciencia respiratoria aguda, dentro del cual el SDRA consti- miento generalizado de los vasos sanguíneos que irrigan el
tuye la forma más grave, relacionada con mayor hipoxia tubo gastrointestinal, lo que ocasiona una redistribución del
y mortalidad. flujo sanguíneo y una notoria disminución de la perfusión de la
La LPA/SDRA se caracteriza por un rápido inicio de disnea mucosa. Los inhibidores de la bomba de protones o antago-
profunda que habitualmente comienza después de un evento nistas de los receptores H2 de la histamina, los inhibidores
disparador, como traumatismos, aspiración o pancreatitis. de la bomba de protones y el sucralfato pueden prevenir
La frecuencia respiratoria y el esfuerzo para respirar se las úlceras gastrointestinales y las hemorragias en personas
incrementan. La gasometría arterial establece la presencia con shock y que tienen factores de riesgo de sangrado.67
de hipoxemia profunda que no responde al oxígeno com-
plementario. La hipoxemia es resultado de un desequilibrio
Coagulación intravascular diseminada
entre la ventilación y la perfusión, y de una difusión de gases
sanguíneos muy atenuada a través de las engrosadas mem- La coagulación intravascular diseminada (CID) se caracteriza
branas alveolares.6 por una activación generalizada del sistema de coagulación,
Se desconoce la causa exacta de la LPA/SDRA, pero se con la formación ulterior de coágulos de fibrina y oclusión
ha postulado que los neutrófilos participan en su patogenia. trombótica de vasos de calibre pequeño y mediano (v. cap. 12).
Se cree que una activación mediada por citocinas y una acu- La formación sistémica de fibrina es efecto de una produc-
mulación de neutrófilos en la vasculatura pulmonar, con la ción aumentada de trombina, la supresión simultánea de los
subsecuente lesión endotelial y epitelial, causan filtraciones mecanismos anticoagulantes fisiológicos y la eliminación
de líquidos y proteínas plasmáticas dentro del intersticio y retardada de fibrina como una consecuencia de la altera-
los espacios alveolares.73 La filtración de líquidos provoca ción de la fibrinólisis. La CID clínicamente evidente tiene
atelectasia, altera el intercambio gaseoso y confiere rigidez a lugar hasta en el 30-50 % de los pacientes con sepsis por
los pulmones (baja distensibilidad), hasta ocasionar mayor gramnegativos.76 Al igual que en otras reacciones inflama-
dificultad para expandirse. Las alteraciones de la produc- torias, se cree que los trastornos de la coagulación y la fibri-
ción, la composición y la función del surfactante pueden nólisis dependen de mediadores inflamatorios y de citocinas.
contribuir al colapso alveolar y a las variaciones en el inter- La contribución de la CID a la morbilidad y la mortalidad
cambio gaseoso. La vasodilatación y la vasoconstricción en la sepsis depende de las alteraciones clínicas subyacentes
inadecuadas empeoran la ventilación y dan lugar a una y de la intensidad del trastorno de la coagulación. La reduc-
mala perfusión. ción del número de plaquetas y los factores de la coagulación
Las intervenciones para la LPA/SDRA se centran en elevan el riesgo de hemorragia. La precipitación de fibrina en
aumentar la concentración de oxígeno en el aire inspirado la vasculatura de órganos contribuye a la lesión isquémica y

al fallo orgánico. En diversos estudios clínicos, la aparición

de CID se relaciona con un pronóstico desfavorable y es un ■ El shock circulatorio puede ser efecto de un
predictor independiente de mortalidad. Las tasas de morta- volumen insuficiente dentro del compartimento
lidad de las personas admitidas en la unidad de cuidados vascular (shock hipovolémico), deficiencia
intensivos que desarrollaron CID fueron de 45-78 %.76 Sin del corazón como bomba (shock cardiógeno),
embargo, aún es incierto si la CID es un predictor de pro- obstrucción del flujo sanguíneo o retorno venoso
nóstico desfavorable o sólo un marcador de la gravedad del al corazón (shock obstructivo) o mala distribución
trastorno subyacente que la causa.
de sangre debido al aumento del tamaño del
El control de la CID inducida por sepsis se centra en tra-
tar la afección de base y en medidas destinadas a interrum- compartimento vascular como resultado de
pir el proceso de la coagulación. Puede iniciarse tratamiento vasodilatación excesiva (shock distributivo).
anticoagulante y la administración de plaquetas y plasma. ■ El shock hipovolémico, que representa el prototipo
Algunos estudios clínicos han demostrado disminuciones del shock circulatorio, se caracteriza por un bajo
leves a moderadas de la mortalidad según la dosis de anti- flujo sanguíneo periférico y estimulación simpática
trombina III utilizada.
compensatoria excesiva. El bajo flujo sanguíneo
periférico produce sed, cambios en la temperatura
Síndrome de disfunción multiorgánica
de la piel, disminución de la presión venosa y de
El síndrome de disfunción multiorgánica se refiere a la pre- la excreción de orina, y cambios en el sensorio. La
sencia de una función alterada de órganos en un paciente intensa vasoconstricción que sirve para mantener
gravemente enfermo, de tal manera que no puede mantener el flujo sanguíneo al corazón y el cerebro provoca
la homeostasis sin intervención médica.77,78 Como su nombre una reducción de la perfusión tisular, trastornos del
lo indica, este síndrome afecta a múltiples órganos, incluidos metabolismo celular, liberación de ácido láctico y
riñones, pulmones, hígado, cerebro y corazón. El síndrome
al final muerte celular. La reversibilidad del shock
de disfunción multiorgánica es una complicación del shock
que pone especialmente en riesgo la vida, en particular en el y la supervivencia del paciente dependen en buena
shock séptico. Se ha informado que es la causa más frecuente medida de los cambios celulares.
de muerte no coronaria en la unidad de cuidados intensivos. ■ El shock cardiógeno puede desarrollarse debido
Las tasas de mortalidad varían del 30 al 100 %, según sea el a que el corazón falla súbitamente en bombear
número de órganos afectados.77 Las mayores tasas de mor- sangre de modo suficiente para satisfacer las
talidad se relacionan con la falla cerebral, hepática, renal o
demandas del organismo. Se produce más
pulmonar. La patogenia de la disfunción multiorgánica no
frecuentemente por un infarto de miocardio, pero
está del todo clara, y por lo tanto su tratamiento actual es
básicamente de soporte. Los principales factores de riesgo de puede ocurrir con otros tipos de shock debido al
disfunción multiorgánica son el traumatismo grave, la sepsis, flujo sanguíneo coronario inadecuado.
períodos prolongados de hipotensión, la disfunción hepá- ■ El shock obstructivo es el resultado de una
tica, el infarto intestinal, la edad avanzada y el alcoholismo. obstrucción mecánica del flujo sanguíneo a través
Las intervenciones para una insuficiencia multiorgánica se de la circulación central (grandes venas, corazón
dirigen al soporte de los órganos afectados.
o pulmones), que puede deberse a diversas
alteraciones, entre ellas aneurisma aórtico
disecante, taponamiento cardíaco, neumotórax,
mixoma auricular y evisceración del contenido
abdominal dentro de la cavidad torácica debido a
■ El shock circulatorio es una alteración una rotura del hemidiafragma.
potencialmente mortal en la cual los tejidos ■ Existen tres tipos de shock que comparten el
corporales son privados del oxígeno y los mismo patrón circulatorio básico: neurógeno,
nutrimentos celulares o son incapaces de anafiláctico y séptico. La sepsis y el shock séptico,
utilizarlos en sus procesos metabólicos. La que es el más frecuente de los tres tipos, es
presentación clínica varía y es dependiente de la un proceso complejo que se relaciona con una
duración del compromiso de la perfusión. alteración de la perfusión tisular y un desequilibrio
■ Las manifestaciones del shock reflejan una de la respuesta inflamatoria. La sepsis y el shock
perfusión alterada de los tejidos y un intento séptico tienen una elevada tasa de mortalidad.
del organismo por mantener la perfusión tisular ■ Las complicaciones del shock son el resultado
conservando agua en los riñones, desplazando de la privación continua de flujo sanguíneo a los
líquido desde el compartimento extracelular hacia órganos o sistemas vitales. La lesión pulmonar
el intracelular y activando mecanismos del sistema aguda/síndrome de dificultad respiratoria aguda
nervioso simpático que incrementan la frecuencia (LPA/SDRA) se caracteriza por cambios en la
cardíaca y desvían sangre de los tejidos menos permeabilidad de la membrana alveolar-capilar,
esenciales a los más esenciales. con desarrollo de edema intersticial e hipoxemia
(continúa)

A. Utilizar la información relacionada con los

SÍNTESIS CONCEPTUAL (continuación) mecanismos compensatorios en el shock
circulatorio para explicar los síntomas que tiene
intensa que no responde al tratamiento con este paciente, incluida la excreción de orina.
oxígeno. Los túbulos renales son en particular B. Con la figura 20-8, interpretar la pérdida
vulnerables a la isquemia, y la lesión renal aguda sanguínea y la conservación de su presión arterial.
es una complicación importante del shock. La C. El tratamiento del shock hipovolémico
isquemia gastrointestinal puede dar lugar a habitualmente se dirige a mantener el volumen
hemorragia del aparato gastrointestinal y a un circulatorio por medio de la administración de
aumento de la permeabilidad vascular para las líquidos, más que conservar la presión arterial
bacterias intestinales, lo cual puede ocasionar
con el uso de fármacos vasoactivos. Explicar esto.
una mayor sepsis y shock. La coagulación
intravascular diseminada (CID) se caracteriza
por la formación de pequeños coágulos en
la circulación. El síndrome de disfunción REFERENCIAS
multiorgánica, probablemente la complicación
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más peligrosa del shock, suprime rápidamente
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6
U N I D A D
Función
respiratoria
21
Organización estructural del aparato respiratorio
Vías respiratorias conductoras
Vías nasofaríngeas C a p í t u l o
Vías laringotraqueales
Vías traqueobronquiales
Pulmones y vías respiratorias
Pleura
Lóbulos respiratorios
Circulación pulmonar y bronquial Control de
la función
Inervación
Intercambio gaseoso entre la atmósfera y los pulmones
Propiedades básicas de los gases
Ventilación pulmonar
Presiones respiratorias
respiratoria
Caja torácica y músculos respiratorios
Distensibilidad pulmonar
Resistencia de las vías respiratorias
Volúmenes pulmonares y pruebas de función
pulmonar
Eficacia y función de la respiración
L a función primaria del aparato respiratorio es el inter-
cambio de gases: el oxígeno del aire se transfiere a la
sangre y el dióxido de carbono de la sangre se expulsa a
Intercambio de gases dentro de los pulmones la atmósfera. Además del intercambio gaseoso, los pulmo-
Ventilación alveolar nes actúan como una barrera de defensa entre el medio
Distribución de la ventilación alveolar externo y el interior del organismo. Y por último, los pul-
Espacio aéreo inactivo mones son órganos metabólicos que sintetizan y degradan
Perfusión diferentes sustancias.
Distribución del flujo sanguíneo pulmonar El contenido de este capítulo se enfoca en la estructura
Derivación y la función del aparato respiratorio, ya que se relaciona
Desajuste entre ventilación y perfusión con el intercambio de gases. La función de los eritrocitos
Difusión
en el transporte de oxígeno se analiza en el capítulo 13.
Transporte de oxígeno y dióxido de carbono
Transporte de oxígeno
Transporte de hemoglobina
Organización estructural del
Transporte de plasma aparato respiratorio
Curva de disociación oxígeno-hemoglobina
Transporte de dióxido de carbono El aparato respiratorio está formado por las vías respira-
Control de la respiración torias, los pulmones y los vasos sanguíneos que los irrigan,
Centro respiratorio
y los músculos respiratorios que mueven el aire dentro y
fuera de los pulmones. Desde el punto de vista funcional,
Regulación de la respiración
el aparato respiratorio puede dividirse en dos partes: las
Quimiorreceptores
vías respiratorias conductoras, a través de las cuales el aire
Receptores pulmonares y de la pared torácica se mueve cuando pasa entre la atmósfera y los pulmones, y
Regulación voluntaria de la ventilación las vías respiratorias de los pulmones, en donde tiene lugar
Reflejo de la tos el intercambio gaseoso.
Disnea Los pulmones son órganos suaves, esponjosos y conifor-
mes, y se localizan a cada lado de la cavidad torácica (fig.
21-1). Están separados uno del otro por el mediastino (el
espacio entre los pulmones) y su contenido: corazón, vasos
sanguíneos, ganglios linfáticos, fibras nerviosas, timo y esó-
513

514 U N I D A D 6 Función respiratoria
Nasofaringe
Bucofaringe Costilla
Epiglotis
Tráquea Laringe Músculo intercostal

Bronquio
extrapulmonar Pleura parietal
Bronquio
intrapulmonar Alvéolo Espacio pleural
Pulmón
Pleura visceral
Bronquíolo
respiratorio
Diafragma
FIGURA 21-1. Estructuras del
aparato respiratorio. Las estructuras
Esófago de la pleura se muestran en el
recuadro
fago. Los pulmones están suspendidos en su propia cavidad la motilidad de los cilios, y esto hace que los residuos del
pleural, y conectados al mediastino a través de estructuras humo de tabaco, el polvo y otras partículas se acumulen
vasculares y bronquiales. La parte superior de los pulmo- en los pulmones, lo cual disminuye la eficacia del sistema
nes, localizada en el extremo superior de la cavidad torá- de defensa pulmonar. Como se menciona en el capítulo 23,
cica, se denomina vértice, y la parte inferior, base. estos cambios contribuyen al desarrollo de bronquitis cró-
nica y enfisema.
El aire de las vías respiratorias conductoras se mantiene
Vías respiratorias conductoras húmedo gracias al agua contenida en la capa mucosa de las
vías respiratorias superiores y el árbol traqueobronquial.
Las vías respiratorias conductoras están conformadas por La capacidad del aire para contener vapor de agua sin con-
los conductos nasales, la boca y la faringe, la laringe, la densación aumenta conforme se eleva la temperatura. Por
tráquea, los bronquios y los bronquíolos (v. fig. 21-1). El lo tanto, el aire de los alvéolos, que se mantiene a tempera-
aire respirado se calienta y humedece al pasar por estas tura corporal, habitualmente contiene más vapor de agua
estructuras. El calor se transfiere al aire desde la sangre que que el aire respirado a temperatura ambiente. La diferencia
fluye a través de paredes de los conductos respiratorios, y el entre el vapor de agua contenido en el aire respirado y el
agua de las membranas mucosas humedece el aire. que se encuentra en los alvéolos radica en su paso por la
A excepción de las cuerdas vocales, que están cubier- superficie húmeda de las membranas mucosas que recubren
tas con epitelio estratificado, las paredes de las vías res- las vías respiratorias conductoras, y es una fuente de pér-
piratorias conductoras, como la laringe, la tráquea y los dida insensible de agua (v. cap. 8). En condiciones norma-
bronquíolos, están recubiertas de epitelio cilíndrico seu- les, se utiliza aproximadamente medio litro de agua por
doestratificado que contiene un mosaico de glándulas día para humedecer el aire respirado. Durante un proceso
secretoras de moco, células ciliadas con proyecciones pilo- febril, el vapor de agua aumenta en los pulmones, de tal
sas y glándulas serosas que secretan un material acuoso que modo que se pierde más líquido a través del aparato respi-
contiene enzimas antibacterianas. Además, algunos tipos ratorio. Además, la fiebre se acompaña, por lo general, de
celulares menos frecuentes se intercalan en diferentes par- un aumento en la frecuencia respiratoria; así, cuanto más
tes de las vías respiratorias. aire pase a través de las vías respiratorias, más humedad se
El moco producido por las células epiteliales en las vías extrae de la superficie mucosa, de modo que las secreciones
respiratorias conductoras forma una capa llamada manta respiratorias se espesan y entorpecen el movimiento libre
mucociliar, que protege al aparato respiratorio al atrapar de los cilios, lo que alterará la función protectora del sis-
polvo, bacterias y otras partículas extrañas que penetran tema de defensa mucociliar. Esto es en particular aplicable
en las vías respiratorias. Los cilios, que se encuentran en a individuos que no toman agua en cantidades adecuadas.
constante movimiento, impulsan la manta mucociliar con
las partículas atrapadas como en una escalera mecánica Vías nasofaríngeas
hacia la bucofaringe, desde la cual se expectora o deglute.
La función de los cilios de limpiar las vías respiratorias La nariz es la vía de entrada principal de aire a las vías res-
inferiores y los alvéolos es óptima en concentraciones nor- piratorias durante la respiración normal. Conforme el aire
males de oxígeno, y se altera en situaciones de hipoxia o pasa a través de los conductos nasales, se filtra, calienta y
hiperoxia. También se ve alterada por la falta de humedad, humedece. Los conductos nasales externos están cubiertos
al respirar el aire interior caliente pero no humidificado de pelos gruesos, los cuales filtran y atrapan polvo y otras
durante los meses fríos. El tabaquismo reduce o paraliza partículas grandes del aire. La parte superior de la cavi-

C A P Í T U L O 2 1 Control de la función respiratoria 515
dad nasal, que está recubierta de una membrana mucosa centro (fig. 21-2). El par superior de pliegues, llamado plie-
que contiene una rica red de pequeños vasos sanguíneos, gue vestibular o cuerdas vocales falsas, tiene una función
calienta y humedece el aire respirado. protectora. El par inferior, que tiene márgenes en forma de
La boca sirve como una vía respiratoria alternativa cordones, se denomina cuerdas vocales, ya que sus vibra-
cuando los conductos nasales están obstruidos o cuando ciones son necesarias para emitir sonidos vocales. Las cuer-
el organismo requiere grandes cantidades de aire, como das vocales verdaderas y la abertura alargada entre éstas
durante el ejercicio. La bucofaringe, que se extiende por la conforman la glotis. Un grupo complejo de músculos y liga-
parte posterior, desde el paladar blando hasta la epiglotis, mentos controla la abertura y cierre de la glotis. El habla
es la única abertura entre la nariz, la boca y los pulmo- precisa de la liberación intermitente de aire espirado y la
nes. En esta vía se produce la deglución de los alimentos abertura y cierre de la glotis. La epiglotis, que se localiza
en su trayecto hacia el esófago, y sólo la laringe permite la por encima de las cuerdas vocales, es una pieza grande de
entrada de aire ante el paso del bolo alimenticio. La obs- cartílago en forma de hoja que está cubierta de epitelio.
trucción de la bucofaringe provoca un detenimiento inme- Durante la deglución, los bordes libres de la epiglotis se
diato de la ventilación. mueven hacia abajo para cubrir la laringe y, con ello, per-
El control neural de los músculos de la lengua y la miten el paso de líquidos y alimentos hacia el esófago.
faringe puede alterarse durante el coma y en ciertos tipos de Además de abrir y cerrar la glotis durante el habla,
trastornos neurológicos. En estas situaciones, la lengua se las cuerdas vocales de la laringe pueden realizar una fun-
retrae hacia la faringe y obstruye la vía respiratoria, en espe- ción de esfínter al cerrar las vías respiratorias. Cuando se
cial si la persona está recostada o descansa sobre su espalda. exponen a otras sustancias distintas al aire, los músculos
La inflamación de las estructuras faríngeas ocasionada por laríngeos se contraen y cierran las vías respiratorias. Al
lesiones, infecciones o reacciones alérgicas graves también mismo tiempo, el reflejo de la tos ayuda a retirar la sus-
puede provocar la obstrucción de las vías respiratorias, así tancia extraña de las vías respiratorias. Si los músculos que
como la presencia de un cuerpo extraño. controlan el mecanismo de la deglución se paralizan par-
cial o completamente, y si la persona intenta deglutir los
Vías laringotraqueales líquidos y alimentos, pueden entrar a las vías respiratorias
en lugar de al esófago. Estas sustancias no son fáciles de
La laringe, o garganta, conecta a la bucofaringe con la expulsar y pueden llegar hasta los pulmones, lo que provo-
tráquea. Las paredes de la laringe están sustentadas por caría una alteración inflamatoria grave llamada neumonía
estructuras cartilaginosas rígidas que evitan que colapse por aspiración.
durante la inspiración. Las funciones de la laringe pueden
dividirse en dos categorías: las relacionadas con el habla y
las vinculadas con la protección de los pulmones de otras Vías traqueobronquiales
sustancias distintas del aire. La laringe se localiza en una Las vías traqueobronquiales, formadas por la tráquea,
posición clave entre las vías respiratorias superiores y los bronquios y bronquíolos, pueden considerarse un sistema
pulmones, y en ocasiones se le conoce como “el perro guar- de conductos ramificados (fig. 21-3 A). Son similares a un
dián de los pulmones”. árbol, cuyas ramas se hacen más pequeñas y numerosas a
La cavidad laríngea se divide en dos pares de pliegues medida que se dividen. Existen alrededor de 23 niveles
de membranas mucosas dispuestos de dos en dos, que se de ramificaciones que se inician en las vías respiratorias
extienden de adelante hacia atrás, con una abertura en el conductoras y terminan en las vías respiratorias, en donde
tiene lugar el intercambio gaseoso (v. fig. 21-3 B).
A La tráquea puede considerarse un conducto continuo
Epiglotis que conecta la laringe con los bronquios principales de los
pulmones. La pared de la tráquea consta de cuatro capas
Glotis
distintas: una capa mucosa de epitelio seudoestratificado
ciliado, una capa submucosa de tejido conectivo denso, una
Cuerda capa cartilaginosa y una capa externa de tejido conectivo
vocal que une la tráquea con las estructuras adyacentes. Una
falsa característica única de la tráquea es la presencia de una serie
Cuerda de anillos en forma de herradura o de “C” de cartílago hia-
vocal lino, que evitan que se colapse cuando hay presión negativa
verdadera en el tórax (fig. 21-4). La parte abierta de este anillo, que
colinda con el esófago, está enlazada con el músculo liso.
B Dado que esta parte de la tráquea no es rígida, el esófago
puede expandirse hacia la cara anterior a medida que el
alimento deglutido pasa a través de éste.
La tráquea se divide en dos ramas y forma los bronquios
Cubierta principales derecho e izquierdo, o bronquios primarios, ya
interna que se desplaza hacia el tórax (fig. 21-5 A). Entre los bron-
de la quios principales hay una eminencia en forma de quilla
tráquea conocida como carina (v. fig. 21-5 B). La mucosa de la carina
es muy sensible y cuando un objeto extraño entra en con-
FIGURA 21-2. Epiglotis y cuerdas vocales observadas desde tacto con ésta (p. ej., una sonda de aspiración), induce una
la parte superior con (A) la glotis cerrada y (B) la glotis abierta tos violenta. Inicialmente, los bronquios tienen la misma

Z
Tráquea
Tráquea 0
Zona de conducción
1
BR 2
Bronquio primario
izquierdo 3
BL 4
Bronquio
secundario
izquierdo
BT
Bronquios 17
segmentarios
BRe 18
Zona respiratoria
y de tránsito
19
20
CA 21
Bronquíolos
terminales 22
SA 23
A B
FIGURA 21-3. A) Vías conductoras y respiratorias inferiores a la laringe (de Anatomic Chart
Company. Atlas of Human Anatomy. Springhouse, PA: Springhouse; 2001:175). B) Representación
de las vías respiratorias humanas. Las primeras 16 generaciones de ramificaciones (Z) constituyen
las vías respiratorias conductoras y las últimas siete son la zona respiratoria (o zona transicional
y respiratoria). BL, bronquíolos; BR, bronquios; BRe, bronquíolo respiratorio; BT, bronquíolo
terminal; CA, conductos alveolares; SA, sacos alveolares (de Wei bei ER. Morphometry of the
Human Lung. Berlin: Springer-Verlag;1962:111)
estructura básica que la tráquea. Cada bronquio primario,

acompañado de las arterias pulmonares, venas y vasos lin-
fáticos, entra al pulmón a través de una fisura llamada hilio.
Al entrar en los pulmones, cada bronquio primario se
Posterior divide en bronquios secundarios o lobulares, que abastecen
a cada uno de los lóbulos del pulmón: tres en el pulmón
Esófago
derecho y dos en el izquierdo. El bronquio del lóbulo
medio derecho, que es especialmente susceptible a la obs-
trucción, tiene un diámetro relativamente pequeño y su lon-
gitud en ocasiones se curva en grado pronunciado cerca de
su bifurcación, lo cual lo hace particularmente vulnerable
Músculo
a la obstrucción. Los bronquios secundarios, a su vez, se
traqueal dividen para formar los bronquios segmentarios, los cua-
les abastecen a los segmentos broncopulmonares del pul-
món. Estos segmentos se identifican según su localización
en el pulmón (p. ej., el segmento apical del lóbulo superior
Luz de la
derecho) y son las unidades identificadas más pequeñas del
tráquea
pulmón. Las lesiones pulmonares como las atelectasias y la
neumonía se localizan con frecuencia en un segmento bron-
copulmonar particular.
Cartílago Inicialmente, las paredes de las vías respiratorias bron-
hialino Epitelio quiales tienen la misma estructura general que la tráquea.
ciliado En el punto donde los bronquios entran a los pulmones para
FIGURA 21-4. Corte transversal deAnterior
la tráquea que muestra su pasar a ser los bronquios intrapulmonares, la estructura
relación con el esófago, la posición de los anillos de cartílago cambia (fig. 21-6). Los anillos de cartílago son reemplazados
hialino de sostén en sus paredes y el músculo traqueal que por placas de cartílago de forma irregular que rodean toda
conecta los bordes libres de los anillos cartilaginosos la circunferencia de la vía respiratoria. Un segundo cambio

Carina
B Bronquio
principal
izquierdo
Bronquio Bronquio del
principal cauce principal
derecho izquierdo
Arteria pulmonar
Bronquio principal izquierda
derecho
Bronquio del
Venas pulmonares
lóbulo superior
izquierdas
derecho
Lóbulo superior
Lóbulo medio
Bronquio del
lóbulo medio
derecho
Bronquio del
lóbulo inferior
derecho
Lóbulo inferior
A Derecho Izquierdo
FIGURA 21-5. A) Aspecto anterior de las estructuras respiratorias, incluidos los lóbulos
pulmonares, la laringe, la tráquea y el bronquio principal a la izquierda, y la arteria y vena
pulmonares principales a la derecha. B) La carina se localiza en la bifurcación del cauce principal
bronquial derecho e izquierdo
que se observa en la pared del bronquio intrapulmonar es de aire. Las fibras elásticas, que se irradian desde la superficie
la incorporación de un anillo circunferencial de tejido liso. exterior de la pared bronquial y se conectan con las fibras
Los bronquios segmentarios continúan su ramificación y elásticas que provienen de otras partes del árbol bronquial,
forman bronquios más pequeños, hasta que se convierten ejercen tensión sobre las paredes bronquiales; al tirar con
en bronquíolos terminales, las vías respiratorias conducto- uniformidad en todas direcciones, contribuyen a mantener
ras más pequeñas. A medida que estos bronquios se ramifi- la permeabilidad de las vías respiratorias.
can y achican, la estructura de su pared cambia. El cartílago
disminuye paulatinamente, y aumenta el músculo liso y el
tejido elástico con respecto al grosor de la pared. Cuando Pulmones y vías respiratorias
llegan a los bronquíolos, no tienen cartílago y sus paredes
están compuestas sobre todo de músculo liso y fibras elás- Los pulmones son las estructuras funcionales del aparato
ticas. El broncoespasmo, o contracción de estos músculos, respiratorio. Además de su función de intercambio gaseoso,
provoca estrechamiento de los bronquíolos y altera el flujo inactivan sustancias vasoactivas como la bradicinina, con-
Bronquio Bronquíolo Alvéolo

FIGURA 21-6. Estructura de la
Manta mucosa
pared de las vías respiratorias: Célula Célula
Cilios Epitelio
bronquio, bronquíolo y alvéolos. cúbico alveolar alveolar
La pared bronquial contiene Células caliciformes tipo II tipo I
epitelio seudoestratificado, Epitelio
células musculares lisas, seudoestratificado
glándulas mucosas, tejido Células de
conectivo y cartílago. En los músculo liso
bronquíolos más pequeños hay Glándula mucosa Capilares
epitelio simple, no hay cartílago Tejido
y la pared es delgada. La pared conectivo
alveolar está diseñada para el submucoso
intercambio gaseoso y no para Cartílago
el soporte estructural

vierten a la angiotensina I en angiotensina II y sirven como Los alvéolos, conformados por los conductos y sacos
reservorio para el almacenamiento de sangre. Las células alveolares, son los espacios aéreos terminales del aparato
productoras de heparina son particularmente abundan- respiratorio y la zona donde se produce el verdadero inter-
tes en los capilares pulmonares, donde pueden captarse cambio de gases entre el aire y la sangre. Los conductos
pequeños coágulos. alveolares son vías respiratorias estiradas que casi no tie-
nen paredes en su límite periférico. Los sacos alveolares
Pleura son estructuras de paredes delgadas con forma de copa y
están separados uno de otro por un delgado tabique alveo-
Los pulmones están recubiertos por una cavidad cerrada lar. La mayor parte del tabique está ocupado por una sen-
y delgada de capa doble denominada pleura (v. fig. 21-1). cilla red de capilares, de modo que la sangre se expone al
La capa parietal exterior de la cavidad pleural reviste las aire sobre ambos lados. Hay aproximadamente 300 millo-
cavidades pulmonares y se adhiere a la pared torácica, el nes de alvéolos en el pulmón del adulto, con una superfi-
mediastino y el diafragma. La pleura visceral interior cubre cie total de alrededor de 50-100 m2. A diferencia de los
de cerca al pulmón y es adherente a todas sus superficies; es bronquíolos, que son conductos con sus propias paredes
continua con la pleura parietal en el hilio pulmonar, donde separadas, los alvéolos tienen espacios intercomunicados
el bronquio principal y los vasos pulmonares entran y salen sin paredes separadas. Como resultado de esta composi-
del pulmón. Una delgada película de líquido seroso separa ción, existe una mezcla continua de aire en las estructuras
ambas capas, lo cual permite que se deslicen entre sí, pero alveolares. Unos pequeños orificios en las paredes alveo-
se mantienen juntas, de manera que no hay separación lares adyacentes, los poros de Kohn, contribuyen al inter-
entre los pulmones y la pared torácica. La cavidad pleu- cambio de gases.
ral, o espacio entre ambas capas pleurales, también es un El epitelio alveolar está compuesto por dos tipos de
posible espacio en donde puede acumularse líquido seroso células: células alveolares tipo I y II (fig. 21-8). Las célu-
o exudado inflamatorio. El término derrame pleural se uti- las alveolares tipo I son células escamosas finísimas con
liza para describir una cantidad anómala de líquido en la un citoplasma delgado y núcleo aplanado que ocupan casi
cavidad pleural. el 95 % del área superficial de los alvéolos, y no tienen la
capacidad de regenerarse. Las células alveolares tipo II, que
Lóbulos respiratorios se encuentran intercaladas entre las células alveolares tipo I,
La función de intercambio gaseoso pulmonar tiene lugar en son células secretoras que producen el tensoactivo deno-
los lóbulos respiratorios de los pulmones. Cada lóbulo, que minado surfactante; además del surfactante secretor, estas
es la unidad funcional más pequeña del pulmón, se abas- células son las progenitoras de las células tipo I. Después
tece de un bronquíolo terminal, alvéolos y vasos sanguíneos de una lesión pulmonar, proliferan y restauran a las células
pulmonares (fig. 21-7). La sangre penetra en los lóbulos alveolares tipo I y II. Los alvéolos también contienen célu-
por medio de la arteria pulmonar y sale a través de una las en cepillo y macrófagos. Se cree que las células en cepi-
vena. Las estructuras linfáticas rodean al lóbulo y ayudan llo (muy escasas) actúan como receptores que controlan la
a eliminar proteínas plasmáticas y otras partículas de los calidad del aire de los pulmones.
espacios intersticiales. Las moléculas de surfactante producidas por las célu-
las alveolares de tipo II reducen la tensión superficial en el
límite aire-epitelio y modulan las funciones inmunitarias
Aire del pulmón. Algunas investigaciones recientes han iden-
Vasos tificado cuatro tipos de surfactantes, cada uno con una
linfáticos
estructura molecular distinta: proteínas surfactantes A, B,
Bronquíolo Arteria
C y D. Los surfactantes B y C sirven para disminuir la ten-
pulmonar sión superficial en el límite aire-epitelio e incrementan la
Músculo distensibilidad pulmonar, lo que facilita la insuflación pul-
liso monar. El surfactante B es particularmente importante en
Vena la generación de la placa reductora de superficie que hace
pulmonar posible la expansión del pulmón (se analiza más adelante).
Los surfactantes A y D no reducen la tensión superficial,
Capilares pero contribuyen a las defensas inmunitarias innatas del
pulmonares organismo, protegiéndolo de los patógenos que entran a los
pulmones. Se unen a los patógenos, dañan las membranas
microbianas, regulan la fagocitosis microbiana y activan o
desactivan la respuesta inflamatoria (v. cap. 16).
Los macrófagos alveolares, que están presentes tanto en
Poros el tejido conectivo del tabique como en los espacios aéreos
de Kohn de los alvéolos, se encargan de expulsar y eliminar sustan-
cias nocivas de estos últimos (v. fig. 21-8). En los espacios
aéreos, limpian la superficie para retirar material de par-
Alvéolos tículas inhaladas, como polvo y polen. Algunos macrófagos
ascienden hasta el árbol bronquial, en el moco, y una vez
FIGURA 21-7. Lóbulo pulmonar que muestra las fibras que llegan a la faringe se preparan durante la deglución o la
bronquiales del músculo liso y los vasos sanguíneos tos. Otros entran en el tejido conectivo del tabique, donde,
pulmonares y linfáticos llenos de materiales fagocitados, permanecen de por vida.

Macrófago
Partícula Lámina
inhalada basal
Eritrocito
Célula
alveolar tipo I
Luz
Célula alveolar
alveolar tipo II
Núcleo
Cuerpo de
inclusión
Luz laminar
capilar Mitocondrias
FIGURA 21-8. Esquema de las células alveolares Surfactante

tipo I y II y su relación con los alvéolos y capilares
pulmonares. Las células alveolares tipo I abarcan
gran parte de la superficie alveolar. Las tipo II, que
producen surfactante, se localizan en las esquinas
entre los alvéolos adyacentes. También se muestran
células endoteliales, que recubren los capilares Células
pulmonares, y un macrófago endoteliales
Así, en necropsias de individuos que viven en ciudades, así sina I se activa y se convierte en angiotensina II mediante la
como de fumadores, habitualmente se encuentran muchos enzima convertidora de angiotensina (ECA), ubicada en la
macrófagos alveolares llenos de carbono y otras partícu- superficie de las células endoteliales capilares del pulmón.
las contaminantes ambientales. Los macrófagos alveola- Las células endoteliales del pulmón también inactivan la
res también fagocitan agentes infecciosos insolubles como bradicinina, la serotonina y algunas de las prostaglandi-
Mycobacterium tuberculosis. Los macrófagos activados se nas. Como reservorio de sangre, la circulación pulmonar
agregan entonces para formar un granuloma encapsulado contiene aproximadamente 500 ml del volumen sanguíneo
de fibrina, llamado tubérculo, que sirve para contener la total. Cuando se produce una hemorragia, parte de esta
infección (v. cap. 23). sangre se moviliza para mejorar el gasto cardíaco.
La circulación bronquial suministra sangre a las vías
respiratorias conductoras y a las estructuras de manteni-
Circulación pulmonar y bronquial miento del pulmón. También tiene una función secunda-
Los pulmones están provistos de una doble irrigación san- ria al calentar y humedecer el aire entrante que circula a
guínea: la pulmonar y la bronquial. La circulación pulmo- través de las vías respiratorias conductoras. Las arterias
nar surge de la arteria pulmonar y proporciona la función bronquiales se originan en la aorta torácica y entran en
de intercambio gaseoso de los pulmones (v. fig. 21-7). La los pulmones por el bronquio principal, y se dividen y
sangre desoxigenada deja el ventrículo derecho a través de subdividen a lo largo del bronquio conforme se dirigen al
la arteria pulmonar, la cual se divide en la arteria pulmo- interior del pulmón, tras suministrar oxígeno al órgano y
nar izquierda que entra al pulmón izquierdo, y la arteria a otras estructuras pulmonares. La sangre de los capilares
pulmonar derecha que se introduce en el pulmón derecho. en la irrigación bronquial drena dentro en las venas bron-
El retorno de la sangre oxigenada al corazón tiene lugar a quiales; la sangre de las venas bronquiales más grandes se
través de las venas pulmonares, las cuales se vacían en la vacía en la vena cava, y la sangre de las venas bronquiales
aurícula izquierda. Es importante destacar que ésta es sólo más pequeñas lo hace en las venas pulmonares. Debido a
una parte de la circulación, en donde las arterias llevan san- que la circulación bronquial no participa en el intercam-
gre desoxigenada, y las venas, sangre oxigenada. bio gaseoso, esta sangre está desoxigenada. Como resul-
La circulación pulmonar cumple varias funciones impor- tado, diluye la sangre oxigenada que regresa a la aurícula
tantes, además del intercambio de gases: elimina trom- izquierda del corazón por medio de las venas pulmonares.
boémbolos (coágulos de sangre) de la irrigación, funciona Los vasos sanguíneos bronquiales son los únicos que
como órgano metabólico y sirve como reservorio de sangre pueden tener angiogénesis (formación de nuevos vasos) y
para el lado izquierdo del corazón. Los vasos pulmonares desarrollar una irrigación colateral cuando se obstruyen
pequeños atrapan a los tromboémbolos, y las células endo- los vasos de la irrigación pulmonar, como en la embolia
teliales, que revisten los vasos, liberan sustancias fibrolí- pulmonar. El desarrollo de nuevos vasos sanguíneos ayuda
ticas que ayudan a disolverlos. Las hormonas vasoactivas a mantener vivo el tejido pulmonar hasta que la irrigación
se metabolizan en la circulación pulmonar. La angioten- pulmonar pueda restablecerse.

Inervación
■ La inervación de los pulmones procede de las
El pulmón está inervado por divisiones simpáticas y para-
divisiones simpática y parasimpática del sistema
simpáticas del sistema nervioso autónomo. Las fibras
parasimpáticas, que derivan de los nervios vagales, y las nervioso autónomo. La inervación parasimpática
fibras simpáticas, que se originan en los ganglios toráci- causa constricción de las vías respiratorias y
cos superiores y en los ganglios cervicales, forman el plexo un aumento de las secreciones respiratorias,
pulmonar que ingresa al pulmón en la región del hilio. mientras que la inervación simpática provoca
Las fibras del plexo siguen por el bronquio principal y los dilatación bronquial y una disminución en las
vasos sanguíneos dentro del pulmón para inervar las célu- secreciones de las vías respiratorias.
las musculares lisas bronquiales, los vasos sanguíneos y las
células epiteliales (incluidas las caliciformes y las glándu-
las submucosas). El pulmón carece de inervación motora
voluntaria y de fibras dolorosas, ya que éstas se encuentran
sólo en la pleura.
Las fibras parasimpáticas (colinérgicas) son neuronas Intercambio gaseoso entre la
excitadoras que responden a la acetilcolina. La estimula- atmósfera y los pulmones
ción del sistema nervioso parasimpático se encarga de la
constricción de las vías respiratorias, dilatación de vasos El intercambio gaseoso entre la atmósfera y los pulmones
sanguíneos y aumento de la secreción glandular. El sis- ocurre en un gradiente de presión, y se mueve desde un área
tema nervioso simpático, que responde a las catecolaminas de mayor presión hasta una de menor presión.
noradrenalina y adrenalina, causa broncodilatación, cons-
tricción de los vasos sanguíneos e inhibición de la secre-
ción glandular.
Propiedades básicas de los gases
El aire respirado está compuesto por una mezcla de
gases, en especial nitrógeno y oxígeno. Estos gases ejer-
cen una presión combinada llamada presión atmos-
SÍNTESIS CONCEPTUAL férica. La presión a nivel del mar se define como una
atmósfera, la cual equivale a 760 milímetros de mer-
■ La función principal del aparato respiratorio es curio (mm Hg) o 6,66 kg por 2,54 cm2 (14,7 libras por
el intercambio de gases: el oxígeno del aire se pulgada cuadrada [PSI, de pounds per square inch]).
transfiere a la sangre y el dióxido de carbono de la Las presiones respiratorias (las presiones de los alvéo-
sangre se elimina en la atmósfera.
los y otras estructuras respiratorias) siempre se expre-
san relativas a la presión atmosférica, a la cual se le
■ Desde el punto de vista funcional, las vías asigna un valor de 0 mm Hg. Esto significa que una
respiratorias pueden dividirse en dos partes: presión respiratoria de +15 mm Hg está 15 mm Hg por
las vías respiratorias conductoras (nasofaringe, encima de la presión atmosférica, y una presión respira-
bucofaringe, laringe, tráquea, bronquios y toria de –15 mm Hg es 15 mm Hg menos que la presión
bronquíolos), por medio de las cuales el aire atmosférica. Las presiones respiratorias se expresan en
se mueve cuando pasa entre la atmósfera y los centímetros de agua (cm H2O), debido a las pequeñas
pulmones; y las vías respiratorias de los pulmones presiones que intervienen (1 mm Hg = 1,35 cm de pre-
(bronquíolos terminales y alvéolos), en donde sión de H2O).
tiene lugar el intercambio gaseoso. La presión ejercida por un solo gas en una mezcla se
llama presión parcial. Se utiliza la letra mayúscula “P”
■ Existen dos tipos de células alveolares: I y II. seguida del símbolo químico del gas (p. ej., PO2) para mos-
Las tipo I proporcionan el área superficial para la trar su presión parcial. La ley de las presiones parciales
función pulmonar de intercambio gaseoso. Las establece que la presión total de una mezcla de gases, como
tipo II secretan tensoactivos que sirven para en una atmósfera, es igual a la suma de las presiones parcia-
disminuir la tensión de la superficie alveolar les de los diferentes gases en la mezcla. Si la concentración
(surfactantes B y C) y median la destrucción de oxígeno a 760 mm Hg (1 atmósfera) es de 21 %, su pre-
inmunitaria de patógenos que entran al pulmón sión parcial es de 160 mm Hg (760 × 0,21).
(surfactantes A y D). El vapor de agua es distinto de otros tipos de gases: su
presión parcial se ve afectada por la temperatura, pero no
■ Los pulmones se abastecen por medio de por la presión atmosférica. La humedad relativa se refiere
un doble suministro de sangre: la irrigación al porcentaje de humedad en el aire comparado con la can-
pulmonar, que proporciona la función de tidad que el aire puede mantener sin causar condensación
intercambio gaseoso de los pulmones; y la (saturación al 100 %). El aire caliente mantiene mejor la
irrigación bronquial, la cual aporta sangre a las humedad que el aire frío. Es por ello que la precipitación
vías respiratorias conductoras y a las estructuras en forma de lluvia o nieve ocurre casi siempre cuando la
de apoyo para el pulmón.
humedad relativa es elevada y hay una caída súbita de
la temperatura atmosférica. El aire de los alvéolos, que está
saturado al 100 % a una temperatura corporal normal,

tiene una presión de vapor de agua de 47 mm Hg, que debe ración, la expansión de la caja torácica tira hacia fuera de
incluirse en la suma de la presión total de los gases. los pulmones para aumentar la presión negativa, de manera
que el aire pueda moverse hacia los pulmones; y durante la
espiración, las presiones se invierten, lo cual provoca que
Ventilación pulmonar el aire salga del pulmón. Aunque la presión intrapleural
del pulmón insuflado es siempre negativa en relación con
La ventilación se refiere al intercambio de gases dentro del la presión alveolar, puede volverse positiva con respecto a la
aparato respiratorio, y existen dos tipos de ventilación: presión atmosférica (p. ej., durante la espiración forzada y
pulmonar y alveolar. La ventilación pulmonar se refiere al al toser).
intercambio total de gases entre la atmósfera y los pulmo- La presión intratorácica es la presión de la cavidad torá-
nes, y la ventilación alveolar se refiere a la transferencia cica. Esencialmente es igual a la presión intrapleural, y es
de gases dentro de la porción de intercambio gaseoso de la presión donde se exponen los pulmones, el corazón y los
los pulmones. grandes vasos. La espiración forzada en contra de la glotis
La ventilación pulmonar se basa en un sistema de vías cerrada (maniobra de Valsalva) comprime el aire de la cavi-
respiratorias abiertas y un cambio en la presión que se crea dad torácica y produce un gran aumento en las presiones
conforme los músculos respiratorios cambian el tamaño de intratorácica e intrapleural.
la caja torácica. El grado de llenado y vaciado de aire de los
pulmones depende del movimiento de la caja torácica y de
las presiones creadas por los músculos respiratorios, de la Caja torácica y músculos respiratorios
resistencia con la cual se enfrenta el aire conforme se mueve La caja torácica es un compartimento cerrado, delimitado
a través de las vías respiratorias y de la distensibilidad o en su parte superior por los músculos del cuello, y en la
facilidad con la cual el pulmón puede llenarse. inferior, por el diafragma. Las paredes externas de la caja
torácica están formadas por 12 pares de costillas, el ester-
Presiones respiratorias nón, las vértebras torácicas y los músculos intercostales que
La presión dentro de las vías respiratorias y los alvéolos se sitúan entre las costillas. Los pulmones y las vías respi-
pulmonares se conoce como presión intrapulmonar o pre- ratorias principales comparten la cavidad torácica interna
sión alveolar. Los gases de los pulmones están en comu- con el corazón, los grandes vasos y el esófago. Desde el
nicación con la presión atmosférica del aire (fig. 21-9). punto de vista mecánico, la ventilación o el acto de respirar
Cuando la glotis se abre y el aire no se mueve dentro o depende de que la cavidad torácica sea un compartimento
fuera de los pulmones, como sucede antes de la inspiración cerrado cuya única abertura hacia el exterior sea la tráquea.
y espiración, la presión intrapulmonar es cero o igual a la El aire se mueve entre la atmósfera y los pulmones
presión atmosférica. debido a una diferencia o gradiente de presión. Según las
La presión de la cavidad pleural se denomina presión leyes de la física, la presión de un gas varía inversamente
intrapleural, la cual siempre es negativa en relación con la con el volumen de su recipiente, pues la presión de la misma
presión alveolar del pulmón normalmente insuflado. Los cantidad de gas en un recipiente más pequeño es mayor que
pulmones son estructuras elásticas que colapsarían y expul- la de uno más grande. El movimiento de gases siempre es
sarían aire si no fuera por la presión intrapleural negativa del recipiente con la mayor presión al que tiene la menor
(normalmente alrededor de –4 mm Hg entre respiraciones), presión. La cavidad torácica puede compararse con un reci-
que los mantiene contra la pared torácica. Durante la inspi- piente volumétrico en donde la presión se vuelve más nega-
tiva durante la inspiración, a medida que la cavidad torácica
se expande; y se vuelve más positiva durante la espiración, a
medida que la caja torácica se contrae. Debido al cambio de
tamaño y presión de la caja torácica, el aire se mueve hacia
los pulmones durante la inspiración y sale de éstos durante
la espiración (fig. 21-10).
Presión
intrapleural
El diafragma es el músculo principal de la inspiración;
cuando se contrae, el contenido abdominal es forzado a
Presión de Presión desplazarse hacia abajo y el tórax se expande desde arriba
las vías intraalveolar hacia abajo (v. fig. 21-10). Durante los niveles normales
respiratorias de inspiración, el diafragma se mueve casi 1 cm, pero este
movimiento puede aumentar hasta 10 cm en la inspiración
Presión forzada. El diafragma está inervado por raíces del nervio
intratorácica
frénico, las cuales provienen del nivel cervical de la médula
espinal, sobre todo de C4, aunque también de C3 y C5. Las
personas con lesión de la médula espinal por encima de este
nivel requieren ventilación mecánica. La parálisis de un
lado del diafragma da lugar a que, durante la inspiración, el
tórax ascienda más hacia alguno de sus lados, debido a la
presión negativa existente. A esto se lo conoce como movi-
miento paradójico.
Los músculos intercostales externos, que ayudan a la ins-
piración, conectan a las costillas adyacentes y las inclinan
FIGURA 21-9. Presión de las vías respiratorias hacia arriba y abajo (fig. 21-11). Cuando se contraen, hacen

Flujo de aire al interior Flujo de aire al exterior
FIGURA 21-10. Movimiento del

diafragma y cambios en el volumen y
presión torácicos durante la inspiración
y espiración. Durante la inspiración,
la contracción del diafragma y la
Presión expansión de la cavidad torácica
Presión
producen una disminución de la presión
intratorácica, de tal manera que el
aire entra a los pulmones. Durante la
espiración, la relajación del diafragma y
la cavidad torácica generan un aumento
de la presión intratorácica, lo que hace
Inspiración Espiración que salga el aire de los pulmones
ascender las costillas y las rotan levemente, de modo que el zarse para aumentar el esfuerzo espiratorio (v. fig. 21-11 B).
esternón se desplaza hacia delante, lo que agranda el tórax de La elevación de la presión intraabdominal que acompaña a la
lado a lado y del frente hacia atrás. Los músculos intercosta- contracción vigorosa de los músculos abdominales empuja al
les externos reciben su inervación de los nervios que salen del diafragma hacia arriba, lo que incrementa la presión intrato-
sistema nervioso central (SNC) a nivel torácico de la médula rácica. Los músculos intercostales internos empujan las costi-
espinal. Si la parálisis de estos músculos no suele tener efectos llas hacia dentro y hacia fuera, y ayudan a la exhalación.
graves sobre la respiración, se debe a la eficacia del diafragma.
Los músculos accesorios de la inspiración son los escale- Distensibilidad pulmonar
nos y los esternocleidomastoideos. Los escalenos elevan las
dos primeras costillas, y los esternocleidomastoideos elevan el La distensibilidad pulmonar se refiere a la facilidad con la cual
esternón para incrementar el tamaño de la cavidad torácica. los pulmones pueden llenarse de aire. La distensibilidad puede
Estos músculos contribuyen poco a la respiración pausada, entenderse al comparar la facilidad de inflar un globo que ya
pero se contraen vigorosamente durante el ejercicio. Para ha sido inflado previamente con un globo nuevo que es rígido
que los músculos accesorios asistan al proceso de ventilación, y poco distensible. De manera específica, la distensibilidad
deben estabilizarse de cierta forma. Por ejemplo, las personas pulmonar es una medida del cambio en el volumen pulmonar
con asma bronquial sujetan sus brazos contra un objeto firme que ocurre con un cambio en la presión intrapulmonar.
durante una crisis para estabilizar sus hombros, de tal forma La distensibilidad pulmonar es determinada por las pro-
que sus músculos accesorios anexos puedan ejercer su efecto piedades elásticas del pulmón y la superficie de tensión alveo-
total durante la ventilación. Por lo general, la cabeza está lar, y también depende de la distensibilidad de la caja torácica.
inclinada hacia atrás de tal forma que los músculos escale- Disminuye ante situaciones que atenúan las propiedades elás-
nos y esternocleidomastoideos puedan elevar las costillas con ticas naturales del pulmón, aumentan la tensión superficial en
mayor eficacia. Otros músculos con un papel secundario en la los alvéolos o alteran la flexibilidad de la caja torácica.
inspiración son las alas nasales, que producen un ensancha-
miento de las fosas nasales durante la respiración obstruida. Propiedades elásticas. Las propiedades elásticas del pul-
La espiración es en gran parte pasiva. Tiene lugar a medida món incluyen al menos tres componentes: distensibilidad, rigi-
que se contraen los componentes elásticos de la pared torácica dez y retroceso elástico. La distensibilidad es la facilidad con
y las estructuras pulmonares que se distendieron durante la la cual los pulmones pueden inflarse. La rigidez se define como
inspiración, lo cual logra que el aire deje los pulmones al ele- la resistencia al estiramiento o insuflación. El tejido pulmonar
varse la presión intratorácica. Cuando resulta necesario, los está constituido por elastina y fibras de colágeno. Las fibras
músculos abdominales e intercostales internos pueden utili- de elastina son fácilmente extensibles y promueven la insu-
Aumento del Aumento del

diámetro A-P diámetro vertical
Contracción de
los intercostales Contracción de
externos los intercostales
internos
Relajación
del diafragma FIGURA 21-11. Expansión y contracción
de la caja torácica durante la espiración e
Contracción Abdominales inspiración; se muestran en particular la
del diafragma contraídos contracción diafragmática, la elevación de
A Inspiración B Espiración la caja torácica y la función de los músculos
intercostales (A) externos e (B) internos

flación pulmonar, mientras que las fibras de colágeno resisten

el estiramiento y dificultan más la insuflación pulmonar. En
las neumopatías, como la fibrosis pulmonar y la neumopa-
tía intersticial, los pulmones se tornan rígidos y no distensi-
bles, ya que las fibras de elastina son reemplazadas por fibras
de colágeno de tejido cicatricial. La congestión pulmonar y P = 2 T/r
edema producen una disminución reversible en la distensibili-
dad pulmonar al aumentar el contenido de agua del pulmón.
El retroceso elástico describe la capacidad de los com-
Alvéolo
ponentes elásticos del pulmón distendido o insuflado para Alvéolo
Vías
regresar a su posición original después de estirarse. Los tejidos respiratorias
pulmonares que han sido muy distendidos, como los que se
observan en el enfisema, hacen que los componentes elásticos
del pulmón pierdan su capacidad de retroceso, de tal manera
que el pulmón es más distensible y fácil de insuflar, pero más
difícil de desinflar, debido a su incapacidad de retroceder. Radio = 1
A Tensión superficial = T
Tensión superficial. Un factor importante en la distensibi-
lidad pulmonar es la tensión superficial en los alvéolos. Los Radio = 2
alvéolos están recubiertos con una delgada capa líquida, y es Tensión superficial = T
en el límite entre esta capa y el aire alveolar donde se desa-
rrolla la tensión superficial. Esto puede explicarse porque las Molécula de surfactante
fuerzas que sostienen unidas a las moléculas líquidas son más
intensas que aquéllas que mantienen juntas a las moléculas Parte hidrófoba Palmitato
de aire. En el alvéolo, el exceso de tensión superficial provoca (no polar)
que la capa líquida se contraiga, lo cual dificulta más la insu- Aire
flación pulmonar. Líquido Glicerol
La relación entre la presión dentro de una esfera, como un Parte hidrófoba Fosfato
alvéolo, y la tensión en la pared puede describirse mediante (polar) Colina
la ley de Laplace (presión = 2 × tensión superficial/radio).
Si la tensión superficial fuera igual a lo largo de los pulmo-
Aire
nes, los alvéolos con el radio más pequeño tendrían la mayor
presión, y esto haría que se vaciaran dentro de alvéolos más B Líquido
grandes (fig. 21-12 A). La razón por la cual esto no sucede
obedece a las moléculas de tensión superficial baja, llamadas
surfactantes, que recubren la superficie interna de los alvéolos.
Los surfactantes pulmonares, en particular el B, ejercen
efectos importantes sobre la insuflación pulmonar: disminu-
yen la tensión superficial alveolar y aumentan la distensibili- Capa de surfactante
dad pulmonar, lo que facilita la insuflación. Sin el surfactante, (más gruesa en los
la insuflación pulmonar resultaría muy difícil. Además, ésta alvéolos pequeños;
ayuda a mantener los alvéolos secos y evita el desarrollo de más delgada en los
edema pulmonar, ello debido a que el agua es expulsada de los alvéolos más grandes)
capilares pulmonares dentro de los alvéolos cuando la tensión
superficial aumentada hace que el alvéolo se contraiga.
El surfactante también estabiliza la insuflación alveolar, al
cambiar su densidad en relación con el tamaño alveolar, con
C
moléculas de surfactante que son más compresoras en los
pequeños alvéolos con tensión superficial mayor, y menos com- FIGURA 21-12. A) Efecto de la tensión superficial (fuerzas
presoras en los alvéolos mayores con tensión superficial menor generadas en la interfaz líquido-aire) y del radio sobre la presión
(v. fig. 21-12 B). A volúmenes pulmonares bajos, las moléculas y el movimiento de los gases en las estructuras alveolares.
están estrechamente concentradas, y en volúmenes mayores, se Según la ley de Laplace (P = 2 T/r, P = presión, T = tensión, r =
dispersan para cubrir la superficie alveolar. En pacientes qui- radio), la presión generada dentro de la esfera es inversamente
proporcional al radio. El aire se mueve desde los alvéolos con
rúrgicos y en los que yacen en cama, la respiración superficial
radio pequeño y presión elevada hasta los alvéolos con radio
y pausada altera con frecuencia la dispersión del surfactante.
mayor y presión baja. B) Moléculas del surfactante con sus
Alentar a estos pacientes para que tosan y respiren profunda- cabezas hidrófilas (que se adhieren a la capa líquida de los
mente mejora la diseminación del surfactante, lo que posibilita alvéolos) y sus colas hidrófobas (que están orientadas hacia
una distribución aún más uniforme de la ventilación y previene la interfaz aérea). C) Las moléculas de surfactante forman una
atelectasias (expansión incompleta de una parte del pulmón). monocapa (sombreada en azul) que interrumpe las fuerzas
Las células alveolares de tipo II, que producen surfactante, intermoleculares y reduce la tensión superficial, más en los
no inician su maduración hasta la semana 26-27 de la ges- alvéolos más pequeños, con su concentración más elevada
tación; por ello, muchos lactantes prematuros tienen proble- de surfactante, que en los alvéolos más grandes, con su
mas para producir cantidades suficientes de surfactante, lo concentración menor de surfactante

que puede causar colapso alveolar e insuficiencia respiratoria

grave. Esta alteración, llamada síndrome de dificultad respira-
toria neonatal, es la causa más frecuente de enfermedad res-
piratoria en neonatos prematuros. Hoy se dispone de formas
recombinantes de surfactante para el tratamiento de esta alte-
ración (v. cap. 22). La síntesis del surfactante también puede
verse alterada en el adulto, habitualmente tiene lugar al gene-
rarse por una lesión o infección grave, y puede contribuir al
desarrollo de un trastorno llamado síndrome de insuficiencia
respiratoria aguda (v. cap. 24).

Volumen pulmonar bajo
Durante la respiración, el flujo o volumen de aire que se
mueve dentro y fuera de los pulmones es directamente pro-
porcional a la diferencia de presión entre los pulmones y la
atmósfera, e inversamente proporcional a la resistencia que el
aire encuentra conforme se mueve a través de las vías respira-
torias conductoras.
Radio de las vías respiratorias. El principal determinante

de la resistencia de las vías respiratorias al flujo de aire es el
radio de las vías respiratorias conductoras. Normalmente,
el radio es lo suficientemente grande como para que sea nece-
sario un gradiente inferior a una presión de 1 cm/H2O y tener
un flujo de aire suficiente durante la respiración pausada. El
lugar donde ocurre gran parte de la resistencia son los bron-
Volumen pulmonar alto
quíolos más grandes y los bronquios cercanos a la tráquea; en
cambio, las vías respiratorias más pequeñas contribuyen muy FIGURA 21-13. Interacción de las fuerzas tisulares sobre las
poco a la resistencia total de las vías respiratorias. La baja vías respiratorias durante los volúmenes pulmonares bajos
resistencia de los bronquíolos más pequeños puede explicarse y altos. A volúmenes pulmonares bajos, las fuerzas tisulares
por su gran número y sus disposiciones paralelas. Muchas promueven el pliegue o colapso y aplican menos tensión
enfermedades de las vías respiratorias, como el enfisema y sobre las vías respiratorias, las cuales se hacen más pequeñas;
la bronquitis crónica, comienzan en las vías respiratorias durante los volúmenes elevados, las fuerzas tisulares
extienden y presionan las vías respiratorias abiertas
pequeñas. La detección temprana de estas enfermedades suele
ser difícil, porque debe existir un gran daño antes de que las
mediciones diagnósticas normales de la resistencia de las vías tación de las células epiteliales debido al humo de cigarro,
respiratorias puedan detectarlas. polvo, gases nocivos o infecciones bronquiales. Los mediado-
res inflamatorios, como leucotrienos, histamina y prostaglan-
Volumen pulmonar. La resistencia de las vías respiratorias dinas, liberados por los mastocitos residentes y las células
también se ve afectada por el volumen pulmonar, que es menor epiteliales de las vías respiratorias, también pueden provocar
durante la inspiración que durante la espiración. Esto se debe constricción bronquial.
a que las fibras elásticas conectan el exterior de las vías respi- Muchos de los fármacos usados en el tratamiento del asma
ratorias con los tejidos pulmonares circundantes. Por lo tanto, bronquial y otras enfermedades respiratorias, que producen
estas vías se distienden hasta abrirse cuando los pulmones se constricción bronquial, actúan a nivel del sistema nervioso
expanden durante la inspiración, y se estrechan más cuando autónomo o los mediadores inflamatorios para aliviar la obs-
los pulmones se desinflan durante la espiración (fig. 21-13). trucción de las vías respiratorias. Por ejemplo, los estimulan-
Este es uno de los motivos por los que las personas enfermas tes β-adrenérgicos suelen utilizarse para lograr alivio a corto
que aumentan la resistencia de las vías respiratorias, como en plazo de los síntomas del asma. Para el alivio a largo plazo se
el asma bronquial, suelen tener menos problemas durante la utilizan antiinflamatorios, como corticoides o antagonistas de
inspiración que durante la espiración. leucotrieno (v. cap. 3, fig. 3-4).
Control neural y local del diámetro de las vías respi- Flujo de aire laminar y turbulento. Según sean la velocidad
ratorias. La constricción del músculo liso bronquial, que y el patrón de flujo, el flujo de aire puede ser laminar o tur-
controla el diámetro de las vías respiratorias, también con- bulento. El flujo de aire laminar o aerodinámico tiene lugar a
tribuye a la resistencia de las vías respiratorias. Los músculos bajas tasas de flujo, en las cuales el paso del aire es paralelo
lisos de las vías respiratorias están bajo el control del sistema a los lados de las vías respiratorias. Con el flujo laminar, el aire
nervioso autónomo. La estimulación del sistema nervioso en la periferia debe superar la resistencia al flujo y, como resul-
parasimpático produce constricción bronquial, así como una tado, el aire en el centro de las vías respiratorias se mueve más
mayor secreción de mucosidad, mientras que la estimulación rápido. En el árbol bronquial, con sus múltiples ramas, el flujo
simpática tiene el efecto contrario. Los nervios parasimpá- laminar probablemente sólo se da en las vías respiratorias
ticos pueden estimularse con reflejos que se originan en los muy pequeñas, donde la velocidad de flujo es lenta. Debido
pulmones, la mayoría de los cuales comienzan con la irri- a que las vías respiratorias pequeñas contribuyen poco a la

resistencia al flujo de aire, constituyen una zona silenciosa res- que carecen de soporte cartilaginoso, y provocará que el flujo
pecto a los sonidos respiratorios. de aire se interrumpa y el aire quede atrapado en las vías res-
El flujo de aire turbulento es un flujo desorganizado, en el piratorias terminales (fig. 21-14).
cual las moléculas gaseosas se mueven lateralmente, encon- Aunque este tipo de compresión de vías respiratorias habi-
trándose unas con otras y en constante cambio de sus veloci- tualmente se observa sólo durante la espiración forzada en
dades. El desarrollo de la turbulencia depende del radio de las personas con función respiratoria normal, puede aparecer
vías respiratorias, de la interacción de las moléculas gaseosas durante la respiración normal en individuos con neumopa-
y de la velocidad del flujo de aire. Es más factible que se pre- tía. Por ejemplo, en trastornos que incrementan la resisten-
sente cuando el radio de las vías respiratorias sea grande y la cia de las vías respiratorias, como el asma o la neumopatía
velocidad del flujo sea elevada. El flujo turbulento es regular obstructiva crónica, se magnifica la caída de la presión a lo
en la tráquea. La turbulencia del flujo de aire se manifiesta con largo de las vías respiratorias más pequeñas, y se requiere una
ruidos respiratorios que se auscultan en el tórax (al escuchar elevación de la presión interior de las vías respiratorias para
los ruidos torácicos mediante un estetoscopio). mantener su permeabilidad. Las medidas como la respiración
con labios fruncidos aumentan la presión de las vías respira-
Compresión de vías respiratorias durante la espiración torias y mejoran las tasas de flujo espiratorio en personas con
forzada. La resistencia de las vías respiratorias no cambia neumopatía obstructiva (se trata en el cap. 23). Ésta también
demasiado durante la respiración normal en reposo, pero es una razón para utilizar presión positiva al final de la espi-
aumenta de forma significativa durante la espiración forzada, ración en sujetos con ventilación mecánica. Los lactantes que
como en el ejercicio vigoroso. Los cambios bruscos que se dan han tenido problemas respiratorios recurren a menudo a una
durante la espiración forzada son generados por la compre- especie de gruñido para elevar la presión espiratoria de sus
sión de vías respiratorias. El flujo de aire a través de las vías vías respiratorias y mantenerlas abiertas.
respiratorias plegables en los pulmones depende de las presio-
nes de las vías respiratorias distendidas (intrapulmonares), que
mantienen la abertura de las vías respiratorias y las presiones Volúmenes pulmonares y pruebas de
externas (intratorácicas) que circundan y comprimen las vías función pulmonar
respiratorias. La diferencia entre ambas presiones (presión de
vías respiratorias menos presión intratorácica) se denomina Los volúmenes pulmonares, o la cantidad de aire intercam-
presión transpulmonar. Para que el flujo de aire tenga lugar, la biado durante la ventilación, pueden subdividirse en tres
presión de distensión dentro de las vías respiratorias debe ser componentes: 1) el volumen corriente (VC), 2) el volumen
mayor que la presión compresiva fuera de éstas. de reserva inspiratorio (VRI) y 3) el volumen de reserva espi-
Durante la espiración forzada, la presión transpulmonar ratorio (VRE). El VC, habitualmente cercano a 500 ml, es
disminuye, debido al aumento desproporcionado de la pre- la cantidad de aire que se mueve dentro y fuera de los pul-
sión intratorácica, en comparación con la presión de las vías mones durante una respiración normal (fig. 21-15). El VRI
respiratorias. La resistencia que encuentra el aire conforme es la cantidad máxima de aire que puede inspirarse después
se mueve fuera de los pulmones produce una caída más pro- del VC normal, y el VRE es la cantidad máxima que puede
funda en la presión de las vías respiratorias. Si este descenso exhalarse además del VC normal. Alrededor de 1200 ml de
de la presión es suficientemente grande, la presión intratorá- aire permanecen en los pulmones después de una espiración
cica circundante comprimirá las vías respiratorias plegables forzada; este aire es el volumen residual (VR), que aumenta
Presión de las vías

FIGURA 21-14. Mecanismo que respiratorias bucales
limita la tasa de flujo espiratorio
máximo. A) La permeabilidad de las
Área de colapso de las
vías respiratorias y el flujo de aire en vías respiratorias
las vías respiratorias no rígidas de los
pulmones dependen de un gradiente Resistencia
Espiración forzada
de las vías
de presión transpulmonar, en el cual
respiratorias
la presión de las vías respiratorias es
mayor que la presión intrapleural. B) La Presión
resistencia de las vías respiratorias intrapleural
Vías
habitualmente produce una caída en respiratorias
la presión de estas vías conforme el no rígidas
aire se mueve fuera de los pulmones. B
La presión intrapleural aumentada,
que tiene lugar con la espiración
Presión de las
forzada, produce un colapso de las
vías respiratorias
vías respiratorias no rígidas cuando la A
presión intrapleural supera la presión
de las vías respiratorias

6000
Capacidad vital 4800 ml

5000 FIGURA 21-15. Espirometría que registra los
Volumen de reserva
inspiratoria 3100 ml volúmenes respiratorios (izquierda) y diagrama de
Capacidad
las capacidades pulmonares (derecha). El volumen
4000 inspiratoria
corriente (VC, en amarillo) es el volumen de aire
3600 ml
inhalado y exhalado durante una respiración
3000 Capacidad normal; el volumen de reserva inspiratorio (VRI,
Volumen corriente 500 ml pulmonar total en rosa) es el volumen máximo de aire que puede
6000 ml inhalarse de forma forzada después del VC; el
2000 Volumen de reserva volumen de reserva espiratoria (VRE, en azul) es
espiratoria 1200 ml Capacidad el volumen máximo de aire que puede exhalarse
residual funcional después del VC; y el volumen residual (VR, en
1000 2400 ml
Volumen residual verde) es el aire que permanece en el pulmón
1200 ml después de un esfuerzo respiratorio máximo. La
0 capacidad residual funcional (CRF) es la suma del
ml Volúmenes pulmonares Capacidades pulmonares VRE y el VR. La capacidad vital es el VRI, VC y VRE
con la edad debido a que hay mayor atrapamiento de aire Los volúmenes y capacidades pulmonares ya descritos son
en los pulmones al final de la espiración. mediciones anatómicas y estáticas, determinadas mediante
Muchos de estos volúmenes pueden medirse con un espirometría y cuantificadas sin relación con el tiempo.
instrumento llamado espirómetro. Primero, se le pide a la El espirómetro también se utiliza para medir los volúme-
persona que respire normalmente en el espirómetro, con nes pulmonares dinámicos (la ventilación con respecto
el cual se mide el volumen corriente, y luego, que inhale y al tiempo); con frecuencia estas pruebas se emplean para
exhale al máximo para medir el VRI y el VRE. El VR no valorar la función pulmonar (cuadro 21-2). La ventilación
puede medirse con el espirómetro, ya que este aire no puede voluntaria máxima mide el volumen de aire que un sujeto
extraerse desde los pulmones. Se mide con métodos indirec- puede mover dentro y fuera de los pulmones durante un
tos, como métodos de dilución con helio, de irrigación con esfuerzo máximo, que dura un lapso de tiempo determi-
nitrógeno o pletismografía corporal. nado. Este parámetro habitualmente se expresa en litros
Las capacidades pulmonares incluyen dos o más volú-
por minuto. Otras dos pruebas útiles son la capacidad vital
menes pulmonares. La capacidad vital (CV) equivale al
forzada (CVF) y el volumen espiratorio forzado (VEF). La
VRI más el VC y el VRE, y es la cantidad de aire que puede
exhalarse desde el punto de inspiración máxima. La capa- CVF implica la inspiración total a la capacidad pulmonar
cidad inspiratoria (CI) equivale al VC más el VRI, y es la total, seguida de la espiración forzada máxima. La obstruc-
cantidad de aire que una persona puede respirar al princi- ción de las vías respiratorias provoca una CVF menor a la
pio del nivel espiratorio normal. La capacidad residual fun- observada con medidas de capacidad vital realizadas lenta-
cional (CRF) es la suma del VR y el VRE; este volumen de mente. El VEF es el volumen espiratorio alcanzado en un
aire permanece en los pulmones al final de una espiración determinado momento. El VEF1,0 es el volumen espiratorio
normal. La capacidad pulmonar total (CPT) es la suma forzado que puede exhalarse en un segundo, y se expresa
de todos los volúmenes en los pulmones. Los volúmenes con frecuencia como un porcentaje de la CVF. Ambos se
y capacidades pulmonares se resumen en el cuadro 21-1. usan para el diagnóstico de neumopatías obstructivas.
CUADRO 21-1 Volúmenes y capacidades pulmonares

Volumen Símbolo Medición
Volumen corriente (~ 500 ml en reposo) VC Cantidad de aire que se inhala y exhala en cada respiración
Volumen de reserva inspiratoria VRI Cantidad máxima de aire que puede inhalarse desde el punto de
(~ 3000 ml) espiración máxima
Volumen de reserva espiratoria VRE Volumen máximo de aire que puede exhalarse desde un nivel
(~ 1100 ml) espiratorio final en reposo
Volumen residual (~ 1200 ml) VR Volumen de aire que permanece en los pulmones después de una
espiración máxima. No puede medirse con el espirómetro; se
determina indirectamente por medio de métodos como la dilución con
helio, la técnica de irrigación de nitrógeno o el pletismógrafo corporal
Capacidad residual funcional CRF Volumen de aire que permanece en los pulmones al final de la
(~ 2300 ml) espiración (suma de VR y VRE)
Capacidad inspiratoria (~ 3500 ml) CI Suma del VRI y el VC
Capacidad vital (~ 4600 ml) CV Cantidad máxima de aire que puede exhalarse forzadamente desde el
punto de inspiración máxima
Capacidad pulmonar total (~ 5800 ml) CPT Cantidad total de aire que pueden sostener los pulmones; suma de todos
los componentes de volumen después de una inspiración máxima.
Este valor es cerca de 20-25 % menor en mujeres que en varones

CUADRO 21-2 Pruebas de función pulmonar

Prueba Símbolo Medición*
Ventilación voluntaria máxima VVM Cantidad máxima de aire que puede respirarse en un momento determinado
Capacidad vital forzada CVF Cantidad máx. de aire que puede exhalarse rápida/forzadamente desde los pulmo-
nes tras una inspiración completa. El volumen espirado se traza contra el tiempo
Volumen espiratorio forzado VEF1,0 Volumen de aire espirado en el primer segundo de CVF
logrado en el primer segundo
Porcentaje de capacidad vital (VEF1,0/CVF %) Volumen de aire espirado en el primer segundo, expresado como un
forzada × 100 porcentaje de la CVF
Flujo espiratorio medio forzado FEF25 -75 % Tasa de flujo espiratorio medio forzado establecida al localizar los puntos sobre el
registro de la curva volumen-tiempo obtenida durante la CVF, correspondiente
al 25-75 % de CVF, y trazando una línea recta a través de estos puntos. La
pendiente de esta línea representa el flujo espiratorio medio forzado promedio
Flujo inspiratorio forzado FIF25 -75 % El FIF es el volumen inspirado del VR al punto de la medición. El FIF25-75 % es
la pendiente de una línea entre los puntos sobre la presión de volumen de
seguimiento que corresponde al 25-75 % del volumen inspirado
* Por convención, todos los volúmenes pulmonares y tasas de flujo están expresados en términos de
temperatura y presión corporales y saturación con vapor de agua (BTPS, de body temperature and pressure
and saturated), lo que permite comparar datos de la función pulmonar de laboratorios con distintas
temperaturas y altitudes ambientales
Eficacia y función de la respiración

■ La distensibilidad pulmonar, o facilidad con la cual
La eficacia de la respiración se determina al hacer coincidir el los pulmones pueden insuflarse, refleja las fuerzas
VC con la frecuencia respiratoria, en una forma que exista un elásticas del tejido pulmonar y la tensión superficial en
volumen minuto óptimo, mientras que se minimice la función los alvéolos. Las moléculas de surfactante, producidas
de la respiración. El volumen minuto, o ventilación total, es por las células alveolares tipo II, disminuyen la tensión
la cantidad de aire que se intercambia en 1 min (VC multi- superficial en los pulmones y, por lo tanto, mejoran la
plicado por la frecuencia respiratoria). Se determina con las
distensibilidad pulmonar y la capacidad de insuflación.
necesidades metabólicas del organismo, que durante la activi-
dad normal se aproximan a 6000 ml (500 ml VC × frecuencia ■ La resistencia de las vías respiratorias se refiere
respiratoria de 12 rpm). al impedimento de flujo a que se enfrenta el aire
La función de la respiración se establece con la cantidad de conforme se mueve a través de las vías respiratorias.
esfuerzo requerido para desplazar aire por las vías respirato- Depende del radio y volumen pulmonar de las vías
rias conductoras y con la facilidad de la expansión pulmonar. respiratorias: es mayor en los bronquios de radio
Como la expansión de los pulmones es difícil en personas con mediano y menor en los bronquíolos más pequeños.
pulmones rígidos y no distensibles, les suele ser más fácil respi- La resistencia de las vías respiratorias disminuye
rar si mantienen su VC bajo y la respiración a una frecuencia cuando los pulmones se expanden y distienden las
más rápida (p. ej., 300 ml × 20 rpm = 6000 ml/min) para vías respiratorias abiertas durante la inspiración, y
alcanzar su volumen minuto y satisfacer sus necesidades de O2.
aumenta cuando los pulmones se desinflan durante
En contraste, a los sujetos con enfermedad obstructiva de las
la espiración.
vías respiratorias les resulta menos difícil llenar sus pulmones,
aunque gastan más energía al desplazar aire por las vías res- ■ El volumen pulmonar refleja la cantidad de aire
piratorias. Como resultado, estos individuos tienden a respi- intercambiado durante la respiración normal y
rar de forma más profunda y poco frecuente (p. ej., 600 ml × forzada. El volumen minuto (VC multiplicado por
10 rpm = 6000 ml/min) para satisfacer sus necesidades de O2. la frecuencia respiratoria) se determina con las
necesidades metabólicas del cuerpo.
■ La eficacia de la respiración se determina al hacer
SÍNTESIS CONCEPTUAL coincidir el VC con la frecuencia respiratoria en
una forma que exista un volumen minuto óptimo,
mientras que se minimice la función de la respiración.
■ La respiración es el movimiento de aire atmosférico Para las personas con pulmones rígidos y no
dentro y fuera de las estructuras alveolares de los distensibles, suele ser más fácil mantener su VC bajo
pulmones. Requiere un sistema de vías respiratorias y respirar más rápido; en cambio, para quienes tienen
abiertas y cambios de presión alternantes, derivados mayor resistencia de las vías respiratorias, es más fácil
de la acción de los músculos respiratorios al cambiar el inflar sus pulmones y aumentar su VC, mientras que
volumen de la caja torácica. respiran más lento.

Intercambio de gases dentro esfera o un tubo elástico es inversamente proporcional a su

radio; por lo tanto, las vías respiratorias pequeñas se cierran
de los pulmones primero y atrapan cierta cantidad de aire en los alvéolos. Este
atrapamiento de aire puede aumentar en personas mayores
Las funciones básicas de los pulmones incluyen la oxigena- y en aquéllas que sufren neumopatía crónica, debido a una
ción de la sangre y la eliminación del dióxido de carbono. pérdida de las propiedades elásticas de contracción de los pul-
El intercambio de gases pulmonares se divide convencio- mones. En estos individuos, el cierre de sus vías respiratorias
nalmente en tres procesos: 1) ventilación o flujo de gases tiene lugar al final de los ya normalmente bajos volúmenes
dentro y fuera de los alvéolos pulmonares, 2) perfusión o pulmonares, y quedan atrapadas grandes cantidades de aire
flujo de sangre en los capilares pulmonares adyacentes que no pueden participar en el intercambio gaseoso.
y 3) difusión o transferencia de gases entre los alvéolos y los
capilares pulmonares. Espacio aéreo inactivo
El espacio aéreo inactivo concierne al aire que debe despla-
Ventilación alveolar zarse en cada respiración, pero que no participa en el inter-
cambio gaseoso. El movimiento de aire a través del espacio
La importancia definitiva de la ventilación alveolar es aéreo inactivo contribuye a la función respiratoria, aunque no
renovar continuamente el aire en las áreas de intercambio a la del intercambio gaseoso. Cierta parte del aire que entra a
gaseoso de los pulmones donde el aire esté cerca de la san- las vías respiratorias durante la respiración no logra llegar a los
gre. Estas áreas incluyen los alvéolos, sacos alveolares, con- alvéolos. Este volumen (entre 150 y 200 ml), que permanece
ductos alveolares y bronquíolos respiratorios. Se ve afectada en las vías respiratorias conductoras de la nariz, la faringe, la
por la posición del cuerpo y el volumen pulmonar, pero tráquea, los bronquios y los bronquíolos, y no participa en el
también por trastornos clínicos que afectan al corazón y al intercambio gaseoso, se llama espacio muerto anatómico. Un
aparato respiratorio. segundo tipo de espacio inactivo, el espacio muerto fisioló-
gico, consiste en la cantidad total de aire que no participa en
Distribución de la ventilación alveolar el intercambio de gas. Incluye el espacio muerto anatómico
y el espacio muerto alveolar que tienen perfusión, pero que
La distribución de la ventilación entre la base (parte infe- no se ventilan. El espacio muerto fisiológico tiende a ser el
rior) y el vértice (parte superior) de los pulmones varía con la mismo que el espacio muerto anatómico en personas con fun-
posición corporal y refleja los efectos de la gravedad sobre ción respiratoria normal, pero puede ser considerablemente
la presión intrapleural y la distensibilidad pulmonar. La dis- más grande si hay enfermedad pulmonar.
tensibilidad refleja el cambio en el volumen que tiene lugar
con una variación en la presión intrapleural. Es menor en el
alvéolo totalmente expandido, que muestra cierta dificultad Perfusión
para acomodar más aire, y es mayor en el alvéolo que está
menos insuflado y puede expandirse con mayor facilidad para El término perfusión se utiliza para describir el flujo de sangre
adaptar más aire. En las posiciones sedente o de pie, la grave- a través de la porción de intercambio gaseoso del pulmón. La
dad ejerce una fuerza hacia abajo sobre el pulmón y da lugar sangre desoxigenada entra en el pulmón a través de la arte-
a que la presión intrapleural en el vértice del pulmón se torne ria pulmonar, la cual se origina en el lado derecho del cora-
más negativa. Como resultado, los alvéolos del vértice pulmo- zón y entra en los pulmones a través del hilio, junto con los
nar son más expansibles y menos distensibles que los ubicados bronquios primarios. Las arterias pulmonares se ramifican
en la base del órgano. Esto mismo se aplica a la expansión de manera similar a las vías respiratorias. Las arterias pul-
pulmonar en las porciones dependientes pulmonares en la monares pequeñas acompañan a los bronquios conforme se
posición de decúbito supino o lateral. En el decúbito supino, desplazan a la parte inferior de los lóbulos y se ramifican para
la ventilación en las partes inferiores (posteriores) del pulmón irrigar la red capilar que rodea a los alvéolos (v. fig. 21-7). La
excede a la de las partes superiores (anteriores). En la posición sangre capilar oxigenada se acumula en las venas pulmonares
lateral (recostado de lado), el alvéolo del pulmón dependiente pequeñas de los lóbulos, y después se desplaza a venas más
está mejor ventilado. grandes para acumularse en las cuatro grandes venas pulmo-
La distribución de la ventilación también se modifica con nares que se vacían en la aurícula izquierda.
los volúmenes pulmonares. Durante la inspiración total (volú- Los vasos pulmonares son más delgados y distensibles, y
menes pulmonares elevados) en la posición sedente o de pie, con frecuencia ofrecen menos resistencia al flujo que los vasos
las vías respiratorias son presionadas para abrirse y el aire se de la circulación general, por lo que las presiones en el sis-
mueve dentro de las partes más distensibles inferiores del pul- tema pulmonar son muy inferiores (22/8 mm Hg frente a
món. A volúmenes pulmonares bajos, sucede lo contrario. A 120/70 mm Hg). La baja presión y resistencia de la circulación
una capacidad residual funcional, la presión intrapleural en pulmonar se ajusta a la recepción de distintas cantidades de
la base del pulmón es mayor que la presión de las vías respi- sangre de la circulación general, sin producir signos y sínto-
ratorias, que se comprimen, de tal modo que la ventilación se mas de congestión. El volumen en la circulación pulmonar se
reduce en grado considerable. En contraste, las vías respirato- aproxima a 500 ml, con casi 100 ml de este volumen locali-
rias en la punta del pulmón permanecen abiertas y los alvéo- zado en el lecho capilar pulmonar. Cuando el aporte de sangre
los de esta área pulmonar se hallan bien ventilados. del hemicardio derecho y el gasto de sangre del hemicardio
Incluso a volúmenes pulmonares bajos, cierta cantidad de izquierdo son equivalentes, el flujo sanguíneo pulmonar per-
aire permanece en los alvéolos de las porciones inferiores del manece constante. Las pequeñas diferencias entre aporte y
pulmón, lo que impide su colapso. Según la ley de Laplace, la gasto pueden generar grandes cambios en el volumen pulmo-
presión necesaria para superar la tensión en la pared de una nar si la diferencia continúa durante muchos latidos cardíacos.

El movimiento de sangre a través del lecho capilar pulmonar Vías

requiere que la presión arterial promedio sea mayor que la respiratorias
Flujo Sangre
presión venosa pulmonar promedio. sanguíneo arterial
Distribución del flujo sanguíneo pulmonar

Al igual que en la ventilación, la distribución del flujo san-
guíneo pulmonar se ve afectada por la posición corporal y
la gravedad. En posición vertical, la distancia de los vérti-
ces superiores del pulmón por encima del nivel del corazón
puede exceder las capacidades de perfusión de la presión
arterial pulmonar media (alrededor de 12 mm Hg). Por lo
tanto, el flujo sanguíneo en la parte superior de los pulmones
es menor en comparación con la base. En decúbito supino,
los pulmones y el corazón están en el mismo nivel, y el flujo
sanguíneo en los vértices y bases pulmonares es más uni-
forme. Sin embargo, en esta posición, el flujo sanguíneo a las Perfusión Ventilación
partes posteriores o dependientes (parte inferior pulmonar sin ventilación sin perfusión
Alvéolo
en decúbito lateral) excede el flujo de las partes anteriores o
no dependientes de los pulmones.
La concentración alveolar de oxígeno también afecta el
flujo sanguíneo pulmonar. Cuando la concentración de oxí- Normal
FIGURA 21-16. Igualación de la ventilación y la perfusión.
geno en el aire de los alvéolos disminuye por debajo de la (Centro) Igualación normal entre ventilación y perfusión,
sangre normal, los vasos sanguíneos adyacentes se estrechan (izquierda) perfusión sin ventilación (derivación), (derecha)
en un esfuerzo por distribuir sangre donde recibirá oxígeno ventilación sin perfusión (espacio aéreo inactivo)
de forma más eficaz. Cuando los niveles de oxígeno alveolar
disminuyen a menos de 60 mm Hg, ocurre una vasoconstric-
ción importante, mientras que en niveles muy bajos de oxí- que produce una baja relación ventilación-perfusión. Se
geno casi debe eliminarse el flujo local. En la hipoxia regional, observa en trastornos como la atelectasia, en la cual hay
tal como sucede con una obstrucción localizada de las vías obstrucción de las vías respiratorias (v. cap. 23). Con el
respiratorias (atelectasia), la vasoconstricción se localiza en espacio aéreo inactivo (señalado a la derecha) hay venti-
una región específica del pulmón. La hipoxia generalizada, lación sin perfusión, lo que ocasiona una elevada relación
como la que se presenta en grandes altitudes, causa vaso- ventilación-perfusión. Se presenta en enfermedades como la
constricción a través de todos los vasos del pulmón. embolia pulmonar, donde se altera el flujo sanguíneo en una
parte del pulmón. La sangre arterial que deja la circulación
Derivación pulmonar refleja una mezcla de sangre de áreas normal-
mente ventiladas y perfundidas del pulmón, así como otras
La derivación se refiere a la sangre que se desplaza del lado que no están perfundidas (espacio aéreo inactivo) o venti-
derecho al izquierdo de la circulación sin oxigenarse. Como ladas (derivación). Muchas de las alteraciones que causan
en el espacio aéreo inactivo, hay dos tipos de derivaciones: desajustes de ventilación y perfusión representan tanto un
anatómicas y fisiológicas. En una derivación anatómica, la espacio aéreo inactivo como una derivación. Por ejemplo,
sangre se moviliza del lado venoso al arterial de la circula- en la neumopatía obstructiva crónica puede estar alterada
ción, sin pasar por los pulmones. La derivación anatómica de la ventilación en un área del pulmón y estar afectada la per-
sangre casi siempre se debe a defectos cardíacos congénitos fusión en otra zona.
(v. cap. 19). En una derivación fisiológica hay un desajuste de
ventilación y perfusión dentro de los pulmones, lo que genera
una ventilación insuficiente para suministrar el oxígeno nece- Difusión
sario y suplir al flujo sanguíneo a través de los capilares
alveolares. La derivación fisiológica de sangre casi siempre La difusión tiene lugar en las partes respiratorias del pul-
se produce por una neumopatía destructiva, que altera la món y se refiere al movimiento de los gases a través de la
ventilación, o por una insuficiencia cardíaca, que interfiere en barrera alveolocapilar. La difusión de gases en el pulmón
el movimiento de sangre en ciertas partes del pulmón. se ve afectada por: 1) la diferencia en la presión del gas
en cualquier lado de la membrana, 2) el área de superfi-
cie que está disponible para la difusión, 3) el grosor de la
Desajuste entre ventilación barrera alveolocapilar mediante la cual debe pasar el gas y
4) las características de difusión del gas. La administración
y perfusión de concentraciones elevadas de oxígeno aumenta la dife-
Las propiedades del intercambio gaseoso de los pulmones rencia en la presión parcial entre ambos lados de la mem-
dependen de la igualación entre ventilación y perfusión: brana e incrementa la difusión del gas. Las enfermedades
igual cantidad de aire y sangre que entra en la parte res- que destruyen el tejido pulmonar y el área de superficie
piratoria pulmonar. Tanto el espacio aéreo inactivo como para la difusión, y las que aumentan el grosor de la barrera
la derivación provocan un desajuste de ventilación y per- alveolocapilar, influyen negativamente sobre la capacidad
fusión, como se ilustra en la figura 21-16. En la derivación de difusión de los pulmones. Por ejemplo, la extirpación de
(detallada a la izquierda) hay perfusión sin ventilación, lo un pulmón reduce la capacidad de difusión a la mitad. El

grosor de la barrera alveolocapilar y la distancia para la El oxígeno disuelto y el dióxido de carbono ejercen una
difusión aumentan en personas con edema pulmonar o presión parcial que está designada de la misma forma que
neumonía. Las características del gas y su peso molecular la presión parcial en el estado de gas. En el entorno clí-
y solubilidad determinan la rapidez con la cual el gas se nico, las mediciones de gas arterial se emplean para deter-
difunde a través de las membranas respiratorias. Por ejem- minar la presión parcial de oxígeno (PO2) y de dióxido de
plo, el dióxido de carbono se difunde 20 veces más rápido carbono (PCO2) en la sangre. La sangre arterial habitual-
que el oxígeno, en virtud de su mayor solubilidad en las mente se utiliza para medir los gases sanguíneos. No se
membranas respiratorias. puede usar la sangre venosa debido a que las concentra-
ciones venosas reflejan las demandas metabólicas de los
tejidos, más que la función de intercambio gaseoso de
los pulmones. La PO2 de la sangre arterial normalmente
es superior a 80 mm Hg y la PCO2 está en el límite de
35-45 mm Hg. En condiciones normales, los gases san-
SÍNTESIS CONCEPTUAL guíneos arteriales son los mismos, o casi los mismos, que
la presión parcial de los gases en el alvéolo. Con fre-
cuencia, la PO2 arterial se designa como PaO2 y la PO2
■ La función principal de los pulmones, que es el alveolar como PAO2, con los mismos tipos de designacio-
intercambio de gases, requiere una igualación de nes empleados para PCO2. En este texto se utiliza PO2 y
ventilación y perfusión, de manera que ingresen PCO2 para referirse tanto a las concentraciones arteriales
cantidades equivalentes de aire y sangre a la porción como a las alveolares de los gases.
respiratoria de los pulmones.
■ El espacio aéreo inactivo se refiere a las áreas
Transporte de oxígeno
de los pulmones que están ventiladas, pero no
perfundidas. El espacio aéreo muerto anatómico El oxígeno se transporta en estado disuelto y en combina-
representa el volumen de aire que se mueve a ción química con hemoglobina. La hemoglobina transporta
través de las vías respiratorias conductoras; sin aproximadamente el 97 % del oxígeno en la sangre y es
embargo, no participa en el intercambio gaseoso. el principal transportador de oxígeno. El restante 3 % del
oxígeno se desplaza en el plasma en estado disuelto. Sólo
El espacio muerto fisiológico es el volumen total de
la forma disuelta del oxígeno (PO2) pasa a través de las
espacio aéreo muerto, incluidos el espacio muerto
membranas celulares y se convierte a sí mismo en un ele-
anatómico y el espacio muerto relacionado con mento utilizable para el metabolismo tisular. El contenido
alvéolos ventilados, pero no perfundidos. de oxígeno de la sangre (determinado como ml de O2 por
■ La derivación se refiere a la sangre que se mueve del decilitro [dl] o 100 ml de sangre) incluye el oxígeno trans-
lado izquierdo al lado derecho de la circulación sin portado por la hemoglobina y el estado disuelto.
oxigenarse. Con una derivación anatómica, la sangre
se mueve directamente del lado venoso al lado Transporte de hemoglobina
arterial de la circulación sin pasar por los pulmones.
La hemoglobina es un transportador altamente eficaz de
En las derivaciones fisiológicas no hay ventilación oxígeno. A la hemoglobina con oxígeno unido se le deno-
en una parte perfundida del pulmón. mina oxihemoglobina, y cuando se retira el oxígeno se
■ La difusión o movimiento de gases entre las barreras llama hemoglobina desoxigenada o reducida. Cada gramo
alveolocapilares del pulmón se ve afectada por: 1) la de hemoglobina transporta casi 1,34 ml de oxígeno cuando
diferencia en la presión parcial del gas en cualquier
está saturada por completo. Esto significa que una persona
con una concentración de hemoglobina de 14 g/dl trans-
lado de la membrana, 2) el área de superficie
porta 18,8 ml de oxígeno por decilitro (1,34 × 14 g/dl de
disponible para la difusión, 3) las características
hemoglobina) de sangre.
de difusión del gas y 4) el grosor de la barrera En los pulmones, el oxígeno se mueve a través de la
alveolocapilar. barrera alveolocapilar, el plasma y el interior del eritrocito,
donde forma una unión libre y reversible con la molécula de
hemoglobina. En los pulmones normales, este proceso
es rápido, de tal modo que, incluso con una frecuencia
cardíaca rápida, la hemoglobina casi se satura por com-
Transporte de oxígeno y dióxido pleto con oxígeno durante el breve momento que pasa por
los capilares pulmonares. Conforme el oxígeno sale de los
de carbono capilares en respuesta a las necesidades tisulares, la satura-
ción de hemoglobina (que es del 95-97 %), a medida que la
Aunque los pulmones se encargan del intercambio de gases sangre deja el lado izquierdo del corazón, desciende a casi
con el medio externo, la sangre es la que transporta estos 75 % a medida que la sangre venosa mezclada regresa al
gases entre los pulmones y los tejidos corporales. La san- hemicardio derecho.
gre lleva oxígeno y dióxido de carbono en un estado físi- La eficacia del sistema de transporte de la hemoglobina
camente disuelto y en combinación con hemoglobina. El depende de la capacidad de la molécula de hemoglobina para
dióxido de carbono también se convierte en bicarbonato y unirse al oxígeno en los pulmones y liberarlo conforme se
es transportado de esta forma. requiera en los tejidos. El oxígeno que permanece unido a la

hemoglobina no puede participar en el metabolismo tisular.

El término afinidad se refiere a la capacidad de la hemoglo- 100 20
bina para fijar oxígeno. La hemoglobina fija oxígeno más Región meseta
rápido cuando aumenta su afinidad, y lo libera con mayor
facilidad cuando disminuye esta propiedad. 80 16
La molécula de hemoglobina está compuesta por cua-
tro cadenas polipeptídicas con un grupo hemo que con- 60 12
tiene hierro (v. cap. 14, fig. 14-2). Debido a que el oxígeno Región de mayor pendiente
se une al átomo de hierro, cada molécula de hemoglobina
puede captar cuatro moléculas de oxígeno, momento en el 40 8
que estará por completo saturada. El oxígeno se une de
forma concertada con los grupos hemo en la molécula 20 4
de hemoglobina. Cuando la primera molécula de oxígeno se O2 en solución física
une al grupo hemo, cambia de forma. Como resultado, la
segunda y tercera moléculas de oxígeno se unen con mayor A 0 20 40 60 80 100 120 140
facilidad, y la unión de la cuarta molécula es aún más fácil.
De forma similar, la descarga de la primera molécula de
oxígeno optimiza la descarga de la siguiente molécula, y así 100 20
Saturación de hemoglobina (Hb) (%)

Desplazamiento
Contenido de oxígeno (sangre ml/dl)

sucesivamente. Por tal razón, la afinidad de la hemoglobina a la izquierda
por el oxígeno cambia con la saturación de la primera. 80 Desplazamiento 16
La afinidad de la hemoglobina por el oxígeno también a la derecha
se ve influida por el pH, la concentración del dióxido de
carbono y la temperatura corporal. Se une más fácilmente 60 12
al oxígeno bajo condiciones de pH elevado (alcalosis), P50 normal
concentración de dióxido de carbono disminuida y tem- 40 8
peratura corporal baja, y se libera con mayor facilidad en
situaciones de pH disminuido (acidosis), mayor concen-
tración de dióxido de carbono y fiebre. Por ejemplo, un 20 4
aumento del metabolismo tisular genera dióxido de car-
bono y ácidos metabólicos y, por lo tanto, se atenúa la afi-
nidad de la hemoglobina por el oxígeno. El calor también B 0 20 40 60 80 100 120 140
es una consecuencia del metabolismo tisular, lo que explica
el efecto de la fiebre sobre la unión del oxígeno. 100 20
Los eritrocitos contienen un intermediario metabólico
llamado 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) que también afecta Hb normal
la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. Un aumento 16
del 2,3-DPG mejora la descarga de oxígeno de la hemoglo-
bina a nivel tisular. Las situaciones que incrementan el 2,3- 12
Anemia
DPG incluyen el ejercicio, la hipoxia, que aparece a grandes
alturas, y la neumopatía crónica. 100
8
Transporte de plasma
4
La presión parcial de oxígeno (PO2) representa el nivel
de oxígeno disuelto en el plasma. La cantidad de oxígeno
disuelto que se lleva al plasma depende de su presión par-
C 0 20 40 60 80 100 120 140
cial y de su solubilidad en éste. La PO2 de la sangre arterial
PO2 (mm Hg)
normalmente varía de 85-100 mm Hg al respirar en el aire
ambiente a una atmósfera (760 mm Hg). La solubilidad del
oxígeno en el plasma es fija y muy pequeña. Por cada milí- FIGURA 21-17. Curva de disociación oxígeno-hemoglobina. A) El
metro de mercurio de PO2 presente, se disuelven 0,03 ml área del cuadro izquierdo representa la parte de mayor pendiente
de oxígeno en 1 dl de plasma. Esto significa que a una PO2 de la curva, donde el O2 se libera de la hemoglobina (Hb) a los
arterial normal de 95 mm Hg, se disuelven casi 0,29 ml de tejidos, y el cuadro superior es el área de meseta de la curva, donde
oxígeno en cada decilitro de plasma. Por lo tanto, la can- el O2 es cargado dentro de la Hb en el pulmón. P50 es la presión
parcial de oxígeno necesaria para saturar 50 % de oxígeno a la Hb.
tidad de oxígeno transportado en estado disuelto es muy
B) Efecto de la temperatura corporal, PCO2 arterial y pH sobre la
pequeña (sólo cerca del 3 % del total), en contraste con el afinidad de la Hb por el O2, como se indica con el desplazamiento
97 % que se transporta unido a la hemoglobina. en la curva y la posición de la P50. Un desplazamiento de la curva a
Aunque la cantidad de oxígeno transportada en el la derecha debido a un aumento de la temperatura o PCO2 o a una
plasma bajo condiciones normales es baja, puede repre- disminución del pH favorece la liberación de O2 a los tejidos. Un
sentar un modo de transporte que salva la vida en casos descenso de la temperatura o de la PCO2 o un incremento del pH
modifican la curva hacia la izquierda. C) Efecto de la anemia sobre
de intoxicación por monóxido de carbono, cuando la la capacidad de transporte de O2 de la sangre. La Hb puede estar
mayor parte de los sitios de la hemoglobina son ocupados completamente saturada, pero el contenido de O2 de la sangre
por el monóxido de carbono y no están disponibles para está disminuido (adaptado de Rhoades RA, Tanner GA. Medical
llevar oxígeno. El monóxido de carbono, que se combina Physiology. Boston, MA: Little, Brown; 1996)

COMPRENSIÓN Transporte de oxígeno

Todos los tejidos corporales dependen del oxígeno (O2) que se transporta a través de la
sangre para satisfacer las necesidades metabólicas. El oxígeno se moviliza de dos formas:
disuelto y unido a la hemoglobina. Aproximadamente el 98 % del O2 es transportado por
la hemoglobina y el restante 2 % se desplaza en estado disuelto. El oxígeno disuelto es la
única forma en la cual se difunde a través de las membranas celulares y produce una
presión parcial (PO2); ésta, a su vez, impulsa la difusión. El transporte de O2 implica: 1) la
transferencia desde el alvéolo hasta los capilares pulmonares, 2) la unión a la hemoglobina
y su transporte, y 3) la disociación a partir de la hemoglobina en los capilares tisulares.
Pulmón
1
Transferencia alveolocapilar. En
el pulmón, el O2 se desplaza desde el
alvéolo hasta los capilares pulmonares
como gas disuelto. Este desplazamiento
tiene lugar a lo largo de un gradiente
Alvéolo
de concentración desde el alvéolo, en
donde la PO2 se aproxima a 100 mm Hg, O2
hasta la terminación venosa de los capi-
lares pulmonares, con sus concentracio-
nes menores de oxígeno y más bajas de
PO2. El oxígeno disuelto se mueve rápi-
damente entre los alvéolos y los capila- O2
res pulmonares, de tal forma que la PO2 Capilar
en las terminales arteriales de los capila- pulmonar Eritrocito
res es casi igual a la del alvéolo.
PO2 HbO2
2
Unión y transporte con la O2
hemoglobina. El oxígeno, que es
relativamente insoluble en el plasma, β1
utiliza la hemoglobina para movilizarse β2
Hemo
en la sangre. Una vez que el oxígeno se
ha difundido en el capilar pulmonar,
se mueve con rapidez dentro de los eri-
trocitos y se une de forma reversible a
la hemoglobina para formar HbO2. La
molécula de hemoglobina contiene cua-
tro unidades hemo, y cada una de ellas
es capaz de adherirse a una molécula de
oxígeno. La hemoglobina está saturada
al 100 % cuando sus cuatro unidades
están ocupadas, y por lo general está
saturada casi al 97 % en la sangre arte-
rial sistémica. La capacidad de la san-
gre para transportar O2 depende tanto
α1
de la concentración de hemoglobina α2
como de la capacidad de los pulmones
para oxigenar la hemoglobina.

Tejidos capilares
3
Disociación del oxígeno en los
tejidos. La disociación o liberación HbO2 PO2
de oxígeno de la hemoglobina sucede
en los capilares tisulares, donde la PO2
es menor que en la sangre arterial. A
medida que el oxígeno se disocia de la
hemoglobina, se disuelve en el plasma
y se mueve dentro de los tejidos, O2
donde la PO2 es menor que en los capi-
lares. La afinidad de la hemoglobina
por el oxígeno está condicionada por
el contenido de dióxido de carbono
(PCO2) de la sangre y su pH, la tem- O2
peratura y el 2,3-difosfoglicerato (2,3-
Células
DPG), un subproducto de la glucólisis corporales
en los eritrocitos. Bajo condiciones de
elevadas demandas metabólicas, en las
que aumenta la PCO2 y disminuye el
pH, la afinidad de unión de la hemog-
lobina se atenúa, y durante demandas
metabólicas bajas, cuando la PCO2
decrece y aumenta el pH, la afinidad
se eleva.

con la hemoglobina en el mismo lugar como oxígeno, tiene derecha es el contenido de oxígeno o la cantidad total de
una tenacidad de unión 250 veces superior a la del oxígeno. oxígeno (ml O2/dl) que se transporta en la sangre.
Por lo tanto, incluso pequeñas concentraciones de monóxido La forma de “S” de la curva de disociación de oxígeno
de carbono en el aire (menos de 1 parte por 1000 de aire) refleja el efecto que la saturación de oxígeno tiene en la con-
pueden ser letales. Aunque el contenido de oxígeno de la formación de la molécula de hemoglobina y su afinidad por
sangre disminuye considerablemente en la intoxicación por el oxígeno. Su porción plana derecha superior representa
monóxido de carbono, la PO2 puede ser normal, lo cual difi- la unión del oxígeno a la hemoglobina en los pulmones
culta la detección, ya que la sangre es rojo brillante y no hay (v. fig. 21-17 A). Nótese que cuando llega a los 100 mm Hg
signos evidentes de hipoxia, como decoloración azulada de de PO2, tiene lugar una meseta donde la hemoglobina se
los labios o puntas de los dedos. El uso de una cámara hiper- halla saturada aproximadamente al 98 %. El aumento de la
bárica, en la cual puede administrarse oxígeno al 100 % a PO2 alveolar por encima de este nivel no incrementa la satu-
elevadas presiones atmosféricas (p. ej., 3 atm), incrementa ración de hemoglobina. Incluso a grandes altitudes, cuando
la PO2 o la cantidad de oxígeno transportada en estado la PO2 desciende de forma considerable, la hemoglobina per-
disuelto a niveles seguros para la vida. manece relativamente bien saturada. A 60 mm Hg de PO2,
por ejemplo, la hemoglobina continúa saturada en un 89 %.
La parte inferior izquierda más pendiente de la curva de
Curva de disociación oxígeno-hemoglobina disociación (entre 60 y 40 mm Hg) representa la liberación
La relación entre el oxígeno transportado en combinación de oxígeno de la hemoglobina conforme se mueve a través de
con la hemoglobina y la PO2 de la sangre se describe con la los capilares tisulares. Esta parte de la curva refleja que hay
curva de disociación oxígeno-hemoglobina, que se muestra una transferencia notoria de oxígeno desde la hemoglobina
en la figura 21-17. El eje x de la gráfica ilustra la PO2 u oxí- hasta los tejidos con sólo un pequeño descenso de la PO2, de
geno disuelto y refleja la presión parcial de oxígeno en los modo tal que se asegura un gradiente para que el oxígeno
pulmones (la PO2 varía de 95-100 mm Hg al respirar el aire se introduzca en las células corporales. En condiciones nor-
ambiente, pero puede elevarse a 200 mm Hg o más cuando males, los tejidos eliminan alrededor de 5 ml de oxígeno por
se respira un aire rico en oxígeno). El eje y a la izquierda decilitro de sangre, y la hemoglobina de la sangre venosa
representa la saturación de la hemoglobina o la cantidad de mezclada está saturada aproximadamente un 75 % con-
oxígeno que se transporta en la hemoglobina. El eje y a la forme regresa al lado derecho del corazón. En esta parte de

la curva de disociación (saturación < 75 %), la tasa a la cual La mayor parte del dióxido de carbono se difunde den-
el oxígeno se libera desde la hemoglobina depende en gran tro de los eritrocitos, en donde forma ácido carbónico o se
medida de la captación tisular. Por ejemplo, durante el ejer- combina con la hemoglobina. El ácido carbónico (H2CO3)
cicio vigoroso, las células musculares pueden sustraer hasta se forma cuando el dióxido de carbono se combina con agua
15 ml de oxígeno por decilitro de sangre de la hemoglobina. (CO2 + H2O = H+ + HCO3-). El proceso lo cataliza una enzima
La hemoglobina puede considerarse un sistema de amorti- llamada anhidrasa carbónica, la cual está presente en grandes
guación que regula el suministro de oxígeno a los tejidos. Para cantidades en los eritrocitos. La anhidrasa carbónica incre-
esta función, la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno menta la velocidad de reacción entre el dióxido de carbono y
debe cambiar con las necesidades metabólicas de los tejidos. el agua alrededor de 5000 veces. El ácido carbónico se ioniza
Este cambio está representado por una desviación a la derecha con facilidad para formar bicarbonato (HCO3-) y iones de
o izquierda en la curva de disociación (v. fig. 21-17 B). Una hidrógeno (H+). Los iones de hidrógeno se combinan con la
desviación a la derecha indica que disminuye la afinidad de hemoglobina (que es un potente amortiguador ácido-básico)
la hemoglobina para el oxígeno y que aumenta la PO2 que y el ion bicarbonato se difunde dentro del plasma intercam-
está disponible para los tejidos en cualquier nivel determinado biándose por un ion cloruro (Cl-). Este intercambio es posible
de saturación de hemoglobina. Esto se debe habitualmente gracias a una proteína especial transportadora de bicarbonato-
a situaciones que producen un aumento del metabolismo cloruro en la membrana de los eritrocitos. Como resultado de
celular, como la fiebre o la acidosis, o a un incremento de la desviación bicarbonato-cloruro, el cloruro y el contenido
la PCO2. Las grandes alturas y algunos trastornos, como la de agua del eritrocito es mayor en la sangre venosa que en la
insuficiencia pulmonar, la insuficiencia cardíaca o la anemia sangre arterial.
grave, también hacen que la curva de disociación de oxígeno Además de la reacción mediada por la anhidrasa carbó-
se desvíe a la derecha. Una desviación a la izquierda indica nica con el agua, el dióxido de carbono reacciona directamente
que aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno con la hemoglobina para formar carbaminohemoglobina. La
y que disminuye la PO2 que está disponible para los tejidos en combinación de dióxido de carbono con hemoglobina es una
cualquier nivel determinado de saturación de hemoglobina. reacción reversible que implica una unión laxa que permite
Se observa en situaciones relacionadas con una disminución transportar dióxido de carbono de los tejidos a los pulmo-
del metabolismo tisular, como la alcalosis, y descensos de la nes, en donde se libera dentro del alvéolo para intercambiarse
temperatura corporal y los niveles de PCO2. El grado de descon el ambiente externo. La liberación de oxígeno desde la
viación puede determinarse con la P50 o la presión parcial de hemoglobina en los tejidos posibilita la unión del dióxido de
oxígeno necesaria para alcanzar una saturación del 50 % carbono con la hemoglobina; en los pulmones, la combinación
de la hemoglobina. En la figura 21-17 B, la curva de disocia- de oxígeno con hemoglobina desplaza al dióxido de carbono.
ción a la izquierda tiene una P50 de alrededor de 20 mm Hg; la
curva normal, una P50 de 26 mm Hg; y la curva a la derecha,
una P50 de 39 mm Hg. SÍNTESIS CONCEPTUAL
El contenido de oxígeno (medido en ml/dl) en sangre es
la cantidad total de oxígeno que se transporta en la sangre,
incluidos el oxígeno disuelto y el que moviliza la hemoglo- ■ Aunque los pulmones son responsables del
bina. Éste es el contenido de oxígeno, más que la PO2 o la intercambio de gases con el ambiente, es la sangre
saturación de hemoglobina, que determinará la cantidad de la que transporta oxígeno de los pulmones a los
oxígeno que se transporta en la sangre y se suministra a los
tejidos y devuelve el dióxido de carbono a los
tejidos. Así, una persona anémica puede tener una PO2 y una
pulmones. La mayor parte del oxígeno sanguíneo
saturación de hemoglobina normales, pero un menor conte-
nido de oxígeno debido a una baja cantidad de hemoglobina (97-99 %) se transporta en combinación química
que está disponible para unirse al oxígeno (v. fig. 21-17 C). con la hemoglobina de los eritrocitos, mientras que
el restante 1-3 % se transporta en el plasma como
gas disuelto.
Transporte de dióxido de carbono ■ La curva de disociación de oxígeno tiene forma de

“S” y un área de meseta, sobre la cual un aumento
El dióxido de carbono se transporta en la sangre de tres en el oxígeno disuelto (PO2) tiene un efecto mínimo
formas: disuelto en plasma (10 %), unido a la hemoglobina o nulo en la saturación de hemoglobina. Esto
(30 %) y como bicarbonato (60 %). El equilibrio ácido-básico
garantiza la saturación adecuada de hemoglobina en
está influido por la cantidad de dióxido de carbono disuelto
un intervalo amplio de valores de oxígeno disuelto.
y la concentración de bicarbonato en la sangre (v. cap. 8,
Comprensión. Transporte de dióxido de carbono). ■ El contenido o cantidad de oxígeno que se
A medida que el dióxido de carbono se forma durante el transporta en la sangre equivale a la cantidad de
metabolismo, se difunde fuera de las células dentro de espa- oxígeno que se transporta unida a la hemoglobina
cios tisulares y luego dentro de los capilares. La cantidad de más la forma disuelta. Dado que cada gramo de
dióxido de carbono disuelto que puede transportarse en el hemoglobina transporta aproximadamente 1,34 ml
plasma se determina con la presión parcial del gas y su coefi-
de oxígeno, es el contenido de hemoglobina
ciente de solubilidad (PCO2 de 0,3 ml/dl de sangre/mm Hg). El
sanguínea y no la saturación de hemoglobina el
dióxido de carbono es 20 veces más soluble en el plasma que
en el oxígeno. Así, el estado disuelto tiene un papel impor- que determina la cantidad de oxígeno que puede
tante en el transporte del dióxido de carbono, en comparación transportar la sangre.
con el oxígeno.

ración de impulsos aferentes dentro de respuestas moto-

■ El dióxido de carbono se transporta en la ras de los músculos respiratorios. El primero, o dorsal,
sangre: 1) como gas disuelto (10 %), 2) unido a la es un grupo de neuronas relacionado en particular con la
hemoglobina (30 %) y 3) como bicarbonato (60 %). La inspiración. Estas neuronas controlan la actividad de los
nervios frénicos que inervan el diafragma e impulsan al
acción reversible del dióxido de carbono con agua
segundo, o ventral, un grupo de neuronas respiratorias.
para formar bicarbonato se cataliza con la enzima
Al parecer, integran la entrada sensorial desde los pul-
anhidrasa carbónica eritrocitaria y es la principal vía mones y vías respiratorias a la respuesta ventilatoria. El
para generar bicarbonato. segundo grupo de neuronas, que contiene neuronas inspi-
ratorias y espiratorias, controla las motoneuronas medu-
lares de los músculos intercostales y abdominales.
Las propiedades de marcapasos del centro respiratorio
en el bulbo raquídeo son resultado del ciclo de dos grupos
Control de la respiración de neuronas: el centro neumotáctico en el puente superior
y el centro apnéustico en el puente inferior (v. fig. 21-18).
A diferencia del corazón, que tiene propiedades rítmicas
El centro apnéustico tiene un efecto excitador sobre la ins-
inherentes y puede latir de manera independiente del sis- piración y tiende a prolongarla. El centro neumotáctico
tema nervioso, los músculos que controlan la respiración desactiva la inspiración y asiste al control de la frecuencia
requieren de la aportación continua de este sistema. El respiratoria y al grado de inspiración. Las lesiones cere-
movimiento del diafragma, los músculos intercostales, los brales que alteran las conexiones entre los centros neu-
esternocleidomastoideos y otros músculos accesorios que motáctico y apnéustico producen un patrón irregular de
controlan la ventilación, depende de la acción de neuro- respiración que consiste en jadeos inspiratorios prolonga-
nas localizadas en el puente y el bulbo raquídeo. Estas dos e interrumpidos por esfuerzos espiratorios.
neuronas se conocen en conjunto como centro respirato- Los axones de las neuronas en el centro respiratorio
rio (fig. 21-18). cruzan en la línea media y descienden en las columnas
ventrolaterales de la médula espinal. Las vías que con-
trolan tanto la espiración como la inspiración están sepa-
Centro respiratorio radas en la médula, al igual que las vías que transmiten
reflejos especializados (p. ej., tos e hipo) y el control
El centro respiratorio consiste en dos agregados densos voluntario de la ventilación. Sólo a nivel de la médula
y bilaterales de neuronas respiratorias que intervienen en espinal se integran impulsos respiratorios que producen
el inicio de la inspiración y la espiración, y en la incorpo- una respuesta refleja.
Impulsos de centros
cerebrales superiores Nariz y
garganta
Arterias
carótidas
y aorta
Centro neumotáctico
Puente Tráquea y
Centro apnéustico bronquios
Centro inspiratorio
Centro espiratorio
Bulbo raquídeo
Nervios Pulmones
cervicales
Diafragma
Nervios
FIGURA 21-18. Esquema de la actividad en el torácicos
centro respiratorio. Los impulsos se transmiten
sobre neuronas aferentes (líneas discontinuas) que
se comunican con neuronas centrales, las cuales
activan neuronas eferentes que inervan a los Músculos
músculos de la respiración. Los movimientos intercostales
respiratorios pueden alterarse con diversos
estímulos

Regulación de la respiración expansión pulmonar. Hay tres tipos de receptores pulmonares:

receptores por estiramiento, por irritantes y yuxtacapilares.
El control de la respiración tiene componentes automáticos y Los receptores de las articulaciones, tendones y músculos de
voluntarios. La regulación automática implica impulsos afe- las estructuras de la pared torácica también pueden ser impor-
rentes de dos tipos de sensores o receptores: quimiorrecepto- tantes en la respiración, especialmente cuando se necesita una
res y receptores pulmonares y torácicos. respiración pausada o cuando los esfuerzos de respiración son
opuestos con la mayor resistencia de las vías respiratorias o la
Quimiorreceptores menor distensibilidad pulmonar.
Los receptores por estiramiento se hallan en las capas de
Los quimiorreceptores regulan las concentraciones sanguí- músculo liso de las vías respiratorias conductoras, y respon-
neas de oxígeno, dióxido de carbono y pH, y ajustan la venti- den a cambios en la presión de las paredes de las vías respi-
lación para satisfacer las necesidades metabólicas cambiantes ratorias. Cuando los pulmones se insuflan, estos receptores
del cuerpo. El impulso de estos sensores se transmite al centro inhiben la inspiración y promueven la espiración. Son impor-
respiratorio, y la ventilación se ajusta para mantener los gases tantes para establecer patrones respiratorios y minimizar la
sanguíneos arteriales dentro de límites normales. Hay dos función de la respiración, al ajustar la frecuencia respiratoria
tipos de quimiorreceptores: centrales y periféricos; los prime- y el volumen corriente e integrar cambios en la distensibilidad
ros se localizan en el tronco del encéfalo, y los segundos, en las pulmonar y la resistencia de las vías respiratorias.
arterias carótidas y la aorta.
Los receptores por irritantes se ubican entre las células
Los quimiorreceptores centrales se ubican cerca del centro
epiteliales de las vías respiratorias. Se estimulan con gases
respiratorio en el bulbo raquídeo, están inmersos en líquido
nocivos, humo de cigarrillo, polvo inhalado y aire frío. La
cefalorraquídeo (LCR) y son muy sensibles a los cambios en
estimulación de los receptores por irritantes produce una
la PCO2 de la sangre que los perfunde. Aunque los quimiorre-
constricción de las vías respiratorias y un patrón de respiracio-
ceptores centrales regulan las concentraciones de dióxido de
nes superficiales y rápidas. Este patrón respiratorio probable-
carbono, la estimulación real de estos receptores proviene
mente protege a los tejidos respiratorios de los efectos dañinos
de iones de hidrógeno en el LCR. El LCR está separado de la
de los inhalantes tóxicos. También se cree que la estimulación
sangre por la barrera hematoencefálica, que permite la libre
mecánica de estos receptores puede garantizar una expan-
difusión del dióxido de carbono, pero no de iones de hidró-
sión pulmonar más uniforme con suspiros y bostezos frecuen-
geno. Por ello, los cambios en el pH sanguíneo tienen un efecto
tes. Es posible que estos receptores participen en la respuesta
considerablemente menor para estimular la ventilación que el
de broncoconstricción que tiene lugar en algunos sujetos con
dióxido de carbono, el cual estimula a los quimiorreceptores
asma bronquial.
centrales de forma indirecta y cambia la concentración de
Los receptores yuxtacapilares o “Y” se localizan en la pared
iones de hidrógeno del LCR. Esto tiene lugar conforme el dió-
alveolar, cerca de los capilares pulmonares. Se cree que estos
xido de carbono cruza la barrera hematoencefálica y se com-
receptores perciben la congestión pulmonar y pueden encar-
bina rápidamente con agua para formar ácido carbónico; éste
garse de la respiración superficial y rápida que se observa en el
se disocia en iones de bicarbonato e hidrógeno, y estos últimos
edema pulmonar, la embolia pulmonar y la neumonía.
producen un efecto estimulante directo sobre la respiración.
Los quimiorreceptores centrales son muy sensibles a cambios
agudos de la concentración sanguínea de PCO2. Un aumento Regulación voluntaria de la ventilación
de la PCO2 en la sangre genera una mayor ventilación, que La regulación voluntaria de la ventilación integra la respi-
alcanza su valor máximo en 1 min, y después declina si las ración con actos voluntarios, como hablar, soplar y cantar.
cifras de PCO2 permanecen elevadas. Así, las personas con Estos actos, que se inician en la corteza motora y premo-
PCO2 sanguínea elevada de forma crónica ya no responden a tora, producen una suspensión temporal de la respiración
este estímulo de mayor ventilación, sino que dependen de los automática. Los componentes automáticos y voluntarios de
estímulos provenientes de una menor concentración arterial la respiración son regulados por impulsos aferentes que se
de PO2, que captan los quimiorreceptores periféricos. transmiten al centro respiratorio desde diversas fuentes. La
Los quimiorreceptores periféricos, que se ubican en la vía aferente desde centros cerebrales superiores se demuestra
bifurcación de las arterias carótidas comunes y en el arco cuando una persona puede alterar conscientemente la pro-
de la aorta, regulan las concentraciones arteriales de PO2. fundidad y frecuencia de su respiración. La fiebre, dolor y
Aunque los quimiorreceptores periféricos también controlan emoción ejercen su influencia a través de centros cerebrales
los cambios de la PCO2 y el pH, desempeñan una función inferiores. Los aferentes vagales desde receptores sensoriales
mucho más importante al regular las concentraciones de PO2. en los pulmones y vías respiratorias están integrados en el
Estos receptores ejercen escaso control sobre la ventilación área dorsal del centro respiratorio.
hasta que la PO2 desciende por debajo de 60 mm Hg. La
hipoxia es el principal estímulo para la ventilación en indivi-
duos con concentraciones crónicamente elevadas de dióxido Reflejo de la tos
de carbono. Si estos pacientes se someten a oxigenoterapia
en dosis suficientes para incrementar la PO2 por encima de lo La tos es un reflejo de mediación neural que protege a los
necesario para estimular a los quimiorreceptores periféricos, pulmones de la acumulación de secreciones y de la entrada
su ventilación puede verse afectada de forma considerable. de sustancias irritantes y nocivas. Es uno de los mecanis-
mos de defensa básicos del aparato respiratorio. El reflejo de
Receptores pulmonares y de la pared torácica la tos se desencadena por receptores localizados en la pared
traqueobronquial, y que son demasiado sensibles a las sus-
Los receptores pulmonares controlan el estado de la respi- tancias irritantes y a la presencia de un exceso de secreciones.
ración en términos de resistencia de las vías respiratorias y Los impulsos aferentes de estos receptores se transmiten a

través del vago al centro bulbar, donde se produce la res- la disnea que se presenta junto con congestión pulmonar por
puesta de la tos. insuficiencia cardíaca parece relacionarse con impulsos de
La tos requiere la inspiración rápida de un gran volu- los receptores pulmonares que controlan la distensión vascu-
men de aire (por lo general 2,5 l), seguido de un rápido lar (los receptores Y ya descritos). Más de un mecanismo
cierre de la glotis y una contracción forzada de los músculos puede ser responsable de la disnea observada en un estado
abdominales y espiratorios. A medida que estos músculos se patológico específico. Por ejemplo, las limitaciones graves de
contraen, las presiones intratorácicas se elevan a niveles flujo en la neumopatía crónica pueden producir estímulos
de 100 mm Hg o más. La rápida abertura de la glotis en este que den lugar a la sensación de mayor dificultad para respi-
momento produce una expulsión explosiva de aire. rar, y la presencia de hipoxia o hipercapnia puede producir
Diversas alteraciones pueden interferir en el reflejo de la la sensación de falta de aire.
tos y su función protectora. El reflejo se altera en personas Con otros síntomas subjetivos, como fatiga y dolor, es
cuyos músculos abdominales o respiratorios son débiles. difícil cuantificar la disnea, ya que depende de la percepción
Este problema puede deberse a enfermedades que producen que tenga la persona del problema. Al igual que el dolor,
debilidad muscular o parálisis, a inactividad prolongada o la disnea también es una sensación multidimensional que
ser producto de una operación que afecta a estos músculos. implica la sensación de intensidad sensorial (dificultad para
El reposo en cama interfiere en la expansión del tórax y respirar) y molestia (como falta de aire u opresión en el
limita la cantidad de aire que pueden tomar los pulmones pecho). Un método frecuentemente utilizado para valorar
para preparar la tos, de tal modo que este reflejo se vuelve la disnea es una determinación retrospectiva del nivel de acti-
débil e ineficaz. Las anomalías que impiden el cierre efec- vidad cotidiana al cual se siente la disnea. Puede emplearse la
tivo de la glotis y los músculos laríngeos interfieren en la escala análoga visual para valorar la dificultad respiratoria
producción del notorio aumento de la presión intratorácica que tiene lugar durante una determinada actividad, como
necesaria para una tos eficaz. Por ejemplo, la presencia de caminar una cierta distancia. Dicha escala consiste en una
una sonda nasogástrica puede evitar el cierre de las estruc- línea recta (a menudo de 10 cm de longitud) con descrip-
turas de las vías respiratorias superiores y desgastar a los ciones como “fácil respirar” en un extremo y “muy difícil
receptores del reflejo de la tos localizados en esta área. respirar” en el otro.
El reflejo de la tos también se altera cuando está disminuida El tratamiento de la disnea depende de su causa subya-
la función de los centros bulbares del cerebro que integran cente. Por ejemplo, los individuos con función respiratoria
el reflejo de la tos. alterada pueden requerir oxigenoterapia, y los que presen-
Aunque el reflejo de la tos es un mecanismo de protec- ten edema pulmonar necesitarán medidas que mejoren su
ción, la tos frecuente y prolongada puede ser extenuante función cardíaca. Pueden utilizarse métodos para aliviar la
y dolorosa, y tener efectos adversos en los sistemas car- ansiedad, el reentrenamiento respiratorio y las medidas para
diovascular y respiratorio, así como en los tejidos elásticos conservar la energía y así disminuir la sensación subjetiva
de los pulmones. Esto es en particular aplicable a niños de disnea.
pequeños y ancianos.
Disnea
La disnea es una sensación de falta de aliento o dificultad
para respirar. Puede ocurrir al descansar o hacer un esfuerzo, ■ La ventilación pulmonar o acto de respirar implica
ser continua o intermitente, o tener un patrón de incidencias el movimiento del diafragma, los músculos
agudas o crónicas. La disnea puede presentarse en personas intercostales y otros músculos respiratorios. Estos
sanas, como al realizar ejercicio o exponerse a bajos niveles músculos son controlados por neuronas de centros
ambientales de oxígeno. Es un problema frecuente de perso- respiratorios del puente y el bulbo raquídeo con
nas con neumopatías primarias como neumonía, asma y enfi- impulsos de centros encefálicos superiores y
sema; cardiopatía caracterizada por congestión pulmonar; y receptores periféricos.
trastornos neuromusculares como miastenia grave y distro-
fia muscular que afectan los músculos respiratorios. ■ El control de la respiración tiene componentes
Se desconocen los mecanismos fisiológicos subyacentes de automáticos y voluntarios. La regulación automática
la sensación de disnea. La disnea no es un fenómeno único, de la ventilación es controlada por dos tipos de
y existen al menos tres tipos de problemas de respiración: receptores: quimiorreceptores, que controlan los
falta de aire, respiración fatigosa y opresión en el pecho. Se niveles sanguíneos de dióxido de carbono, oxígeno
cree que la sensación de falta de aire está mediada por la y pH; y receptores pulmonares, que controlan el
transmisión de un estímulo quimiorreceptor excesivo del estado de la respiración en cuanto a la resistencia
centro respiratorio bulbar a los centros sensoriales del pro- de las vías respiratorias y expansión pulmonar. El
sencéfalo. La respiración fatigosa, una sensación de dificul- control respiratorio voluntario es necesario para
tad para respirar, es un problema frecuente de personas con integrar la respiración y acciones como hablar,
músculos respiratorios debilitados. Se cree que está mediada
soplar y cantar. Estos actos, que se inician en la
por impulsos excesivos de los receptores de distensión en
corteza motora y premotora, provocan la suspensión
los músculos torácicos o la pared torácica. La sensación de
opresión en el pecho, un primer síntoma de crisis asmática, temporal de la respiración automática.
parece relacionarse con impulsos de los receptores pulmona-
res que controlan la constricción bronquial. Por el contrario,
(continúa )

SÍNTESIS CONCEPTUAL (continuación) A. Determinan el volumen corriente y frecuencia

respiratoria del volumen minuto.
■ El reflejo de la tos protege a los pulmones de B. Participan en el reflejo de la tos.
la acumulación de secreciones y de la entrada C. Contribuyen a la dificultad al respirar y la disnea
de sustancias irritantes y nocivas; es uno de los que acompañan al ejercicio intenso y la neumopatía,
mecanismos de defensa básicos del aparato respectivamente.
respiratorio.
■ La disnea es una sensación subjetiva de dificultad
para respirar que se observa en trastornos BIBLIOGRAFÍA
cardíacos, pulmonares y neuromusculares. Puede
presentarse como falta de aire ocasionada por Burke NK, Lu-Yuan L. Mechanisms of dyspnea. Chest.
una ventilación inadecuada, respiración fatigosa 2010;135(5):1196–1201.
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6th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott
2. Utilizar el coeficiente de solubilidad para el oxígeno y la
Williams & Wilkins; 2009:107–127.
curva de disociación oxígeno-hemoglobina, descritos en O’Donnell DE, Banzett RB, Carrieri-Kohlman V, et al.
la figura 21-17, para responder las siguientes preguntas: Pathophysiology of dyspnea in chronic obstructive lung disease: a
A. ¿Cuál es la saturación de hemoglobina a una gran roundtable. Proc Am Thorac Soc. 2007;4(2):145–168.
altitud, en la cual la presión barométrica es de Prabhakar NR, Peng Y-J. Peripheral chemoreceptors in health and
disease. J Applied Physiol. 2004;96:359–366.
500 mm Hg (considerar que el oxígeno representa el
Rhoades RA, Bell DR. Medical Physiology: Principles of Clinical
21 % de los gases totales)? Medicine. 4th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/
B. Por lo general, se recomienda que la saturación de Lippincott Williams & Wilkins; 2013: 326–398.
hemoglobina de sujetos con neumopatía crónica Ross MH, Pawlina W. Histology: A Text and Atlas. 6th ed.
se mantenga aproximadamente al 89 % cuando Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams &
reciben oxígeno suplementario de flujo bajo. ¿Cuál Wilkins; 2011:664–684.
sería su PO2 a esta concentración de saturación de West JB. Respiratory Physiology: The Essentials. 8th ed. Philadelphia,
hemoglobina y cómo se explica que se mantenga la PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
PO2 a esta concentración?
C. ¿Por qué las mediciones de saturación de
hemoglobina no son necesariamente un buen
indicador de la capacidad de transporte de oxígeno
de la sangre?
D. ¿Cuál es el contenido de oxígeno de una persona con Recursos esenciales de Porth
intoxicación por monóxido de carbono que recibe Visite estos recursos adicionales para ampliar y reforzar
oxígeno al 100 % a 3 atm de presión en una cámara lo aprendido en este capítulo:
hiperbárica? Considerar que la mayor parte de la • Preguntas de autoevaluación y otros recursos
hemoglobina de este individuo está saturada con , http://thePoint.lww.com/espanolPorthFund4e
dióxido de carbono.
3. Describir los receptores (periféricos y centrales), las

vías aferentes, la integración central y las vías neurales
eferentes que:

Infecciones de las vías respiratorias
Resfriado común
Rinosinusitis
Cuadro clínico
Gripe
Etiología
C a p í t u l o
22
Patogenia
Cuadro clínico Infecciones de las
vías respiratorias,
Inmunización contra la gripe
Neumonías
Clasificación
Neumonía bacteriana aguda (típica) neoplasias y
trastornos de la
Neumonía primaria atípica
Tuberculosis
infancia
Etiología
Patogenia
Tuberculosis primaria
Tuberculosis secundaria
Diagnóstico
Tratamiento
Infecciones micóticas
Tipos de infecciones
Cuadro clínico
L as enfermedades respiratorias son una de las causas más
frecuentes de consulta al médico e internamiento hospita-
lario, y provocan incapacidad en todos los grupos de edad.
Cáncer de pulmón El resfriado común, aunque habitualmente no es grave,
Tipos de cáncer de pulmón genera la pérdida de días laborales y escolares. La neumo-
Cánceres pulmonares no microcíticos nía y la gripe representan la octava causa más importante
Cáncer de pulmón microcítico de muerte en Estados Unidos.1 La tuberculosis es todavía
Cuadro clínico una de las enfermedades más letales en el mundo. Además
Manifestaciones
de los gérmenes patógenos, el tabaquismo contribuye de
forma significativa a los trastornos del aparato respirato-
rio, incluido el cáncer de pulmón. Este capítulo está divi-
Trastornos respiratorios en niños
dido en tres secciones: infecciones del aparato respiratorio,
Desarrollo pulmonar cáncer de pulmón y trastornos respiratorios en niños.
Ventilación en el recién nacido
Volúmenes pulmonares e intercambio gaseoso Infecciones de las vías respiratorias
Control de la ventilación
Alteración de patrones respiratorios Las infecciones de las vías respiratorias afectan a las vías
Trastornos respiratorios neonatales altas (nariz, bucofaringe y laringe), a las vías inferiores
Síndrome de dificultad respiratoria (aparato respiratorio inferior y pulmones), o a ambas. Esta
Displasia broncopulmonar sección se centra en el resfriado común, la rinosinusitis, la
Infecciones respiratorias en niños gripe, la neumonía, la tuberculosis y las infecciones micóti-
Infecciones de vías respiratorias superiores cas de los pulmones. En su mayoría, los signos y síntomas
Infecciones de vías respiratorias inferiores
de estas infecciones dependerán de la función de la estruc-
tura afectada, la gravedad del proceso infeccioso, el estado
Signos de insuficiencia respiratoria inminente
general de salud y la edad de la persona. Las infecciones
respiratorias agudas en los niños se revisan en la sección
final de este capítulo.
Los virus son la causa más frecuente de infecciones del
aparato respiratorio. Pueden provocar infecciones diver-
sas, desde un ligero catarro hasta una neumonía que pone
en peligro la vida. Más aún, las infecciones víricas pueden
dañar el epitelio bronquial, obstruir las vías respiratorias y
producir infecciones bacterianas secundarias. Cada especie
de virus tiene su propio patrón de afectación de las vías
respiratorias. Los rinovirus crecen mejor a 33 °C y perma-
necen estrictamente confinados a las vías altas.2 El virus de
la gripe puede infectar tanto las vías superiores como las
inferiores. Las bacterias pueden infectar la nariz y los senos
539

nasales, y tanto bacterias como hongos pueden producir por vía oral. Estos medicamentos constriñen los vasos san-
infecciones pulmonares, muchas de las cuales presentan guíneos en la mucosa nasal inflamada y atenúan el proceso
elevadas cifras de morbilidad y mortalidad. inflamatorio nasal. Puede haber inflamación nasal de rebote
cuando se utilizan de forma indiscriminada gotas y aero-
soles nasales. Las preparaciones por vía oral que contienen
Resfriado común descongestionantes ocasionan en algunos casos vasocons-
El resfriado común es una infección vírica de las vías res- tricción sistémica y elevación de la presión arterial cuando
piratorias superiores; aparece con mayor frecuencia que se administran en grandes dosis suficientes para resolver la
cualquier otra infección respiratoria. La mayoría de los congestión nasal, por lo que deben evitarse en personas con
adultos padecen de dos a tres resfriados por año, mientras hipertensión, cardiopatías, hipertiroidismo, diabetes melli-
que los niños en edad escolar pueden tener hasta 12.3 La tus y otros trastornos.3
alteración habitualmente se inicia con irritación de la gar-
ganta, seguida de rinorrea acuosa y profusa, congestión Rinosinusitis
nasal, estornudos y tos. Otros síntomas del resfriado inclu-
yen malestar general, fatiga, cefalea, ronquera, congestión El término rinitis se refiere a una inflamación de los con-
de senos nasales y mialgia. La fiebre es un signo común ductos nasales y el de sinusitis a la inflamación de los senos
en niños, pero infrecuente en los adultos.3 El proceso de paranasales.7-12 Pese a que no se acepta de forma uniforme,
la enfermedad habitualmente es autolimitado y tiene una la palabra rinosinusitis parece un término más preciso
duración de hasta 10 días. para la afección habitualmente conocida como sinusitis,
Si antes se creía que era secundario a un solo “virus del debido a que la mucosa de las cavidades nasales y senos
resfriado” o a un grupo de ellos, hoy se sabe que el res- paranasales está recubierta por una capa continua de mem-
friado común se relaciona con diversos virus.3,4 Los más brana mucosa, y la sinusitis rara vez aparece en ausencia de
frecuentes son rinovirus, virus de parainfluenza, virus sinci- infección o rinitis alérgica.
tial respiratorio, coronavirus y adenovirus. Entre ellos, los Los senos paranasales son extensiones llenas de aire de
rinovirus son los causantes de resfriado con mayor frecuen- la parte respiratoria de las cavidades nasales de los hue-
cia en personas entre los 5 y los 40 años. En niños menores sos frontal, etmoidal, esfenoides y maxilar (fig. 22-1 A).
de 3 años, las infecciones más comunes son por virus sinci- Los senos, que reciben su nombre de los huesos donde
tial respiratorio y por virus de parainfluenza. se encuentran, están conectados por estrechos orificios u
Los “virus del resfriado” se transmiten rápidamente ostiums con los cornetes nasales superior, medio e inferior
de un individuo a otro. Los niños son el reservorio más de la cavidad nasal. Los senos etmoidales anteriores, fron-
importante de estos virus, dado que adquieren con fre- tales y maxilares drenan dentro de la cavidad nasal a través
cuencia un nuevo virus de otro compañero de la escuela de un estrecho conducto relativamente tortuoso llamado
o la guardería. Los dedos son la fuente más importante de complejo osteomeatal (v. fig. 22-1 B). Los senos esfenoida-
transmisión, y la mucosa nasal y la superficie de la con- les drenan desde un complejo separado entre el tabique y el
juntiva ocular son los portales habituales de entrada. El cornete nasal superior (v. fig. 22-1 C).
período de mayor contagio se presenta durante los prime- Las causas más frecuentes de rinosinusitis son los trastor-
ros 3 días después del inicio de los síntomas, y el lapso de nos que obstruyen el estrecho ostium que drena los senos. La
incubación es de aproximadamente 5 días. Se ha consta- rinosinusitis se desarrolla sobre todo cuando una infección
tado que los virus del resfriado sobreviven durante más de vírica de las vías respiratorias superiores o una rinitis alér-
5 h sobre la piel y superficies rígidas, como los mostradores gica obstruyen el complejo osteomeatal y alteran el meca-
plásticos.4,5 La diseminación aérea “en aerosol” a través de nismo de depuración mucociliar. Los pólipos nasales también
la tos o los estornudos es menos relevante que la transmi- pueden obstruir las aberturas sinusales y facilitar la infec-
sión por medio de las manos, que transportan los virus de ción del seno. Las infecciones relacionadas con pólipos nasa-
las superficies contaminadas a las membranas nasales y los les pueden perdurar muchos años, debido a que la irritación
ojos.5 Esto subraya la importancia de lavarse las manos constante de la infección puede facilitar el crecimiento de los
como la medida preventiva más importante para evitar el pólipos. El barotrauma causado por cambios de la presión
resfriado común. barométrica, como sucede en los pilotos aviadores y azafa-
Debido a que el resfriado común es una enfermedad aguda tas, puede causar una lesión en la ventilación del seno y con-
y autolimitada en sujetos que son sanos, habitualmente el dicionar la eliminación de secreciones. La natación, el buceo
tratamiento sintomático con descanso y medicamentos anti- y el abuso de descongestionantes nasales son otras causas
piréticos es suficiente. Los antibióticos resultan ineficaces de irritación sinusal y alteración del flujo de secreciones. La
contra las enfermedades víricas y no se recomiendan.6 Hay sinusitis maxilar puede derivar de una infección dental; el
fármacos de venta sin receta para tratar el resfriado común; diente infectado debe examinarse de manera cuidadosa en
de éstos, los antihistamínicos son los más populares, debido busca de signos de absceso.
a su acción para controlar las secreciones nasales. Aunque
no funcionan como monoterapia, un antihistamínico de pri-
Cuadro clínico
mera generación en combinación con un descongestionante
puede tener un ligero beneficio en el alivio de los síntomas, La rinosinusitis se clasifica en aguda, subaguda o cró-
la congestión nasal y la tos.6 Sin embargo, no hay evidencias nica.7,8 La rinosinusitis aguda puede durar 5-7 días en
que indiquen que acortan la duración de la enfermedad. No caso de infección vírica aguda, y hasta 4 semanas en la
se recomiendan en niños. Los descongestionantes (simpati- versión bacteriana aguda. La rinosinusitis subaguda per-
comiméticos) también están disponibles como fármacos de siste 4-12 semanas, mientras que la rinosinusitis crónica se
venta sin receta en aerosoles nasales, gotas y medicamentos extiende más allá de las 12 semanas.

C A P Í T U L O 2 2 Infecciones de las vías respiratorias, neoplasias y trastornos de la infancia 541
halis constituyen la mayor parte de los patógenos bacte-

rianos adquiridos en la comunidad. En contraste con las
infecciones agudas, los patógenos encontrados en la rinosi-
nusitis crónica son, por lo general, una mezcla de bacterias
aerobias y anaerobias, incluyendo Staphylococcus aureus,
Seno frontal Staphylococcus coagulasa negativo y bacilos anaerobios
gramnegativos. Aunque los mecanismos que contribuyen a
la cronicidad de esta enfermedad no se conocen del todo, se
Senos etmoidales cree que la disfunción mucociliar, la mucostasis, la hipoxia
y la liberación de productos microbianos desempeñan un
Seno maxilar papel en ello. Las alergias también contribuyen de manera
notoria a la patogenia de la rinosinusitis crónica. En perso-
nas inmunodeprimidas (p. ej., quienes tienen una infección
por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]), los senos
pueden infectarse con especies gramnegativas y hongos
A oportunistas. En sujetos de este grupo, en especial aquéllos
con leucopenia, la enfermedad puede tener una evolución
Cavidad craneal
Seno frontal fulminante e incluso letal.
Etmoides anterior Cuadro clínico. Los síntomas de la rinosinusitis vírica
Órbita
Cornete nasal medio aguda son, con frecuencia, difíciles de diferenciar de los
Complejo osteomeatal del resfriado común y la rinitis alérgica (analizada en el
Orificio del conducto cap. 16);7-12 incluyen dolor facial, cefalea, flujo nasal puru-
lagrimonasal lento, disminución del sentido del olfato y fiebre. Ha de
Cornete nasal inferior haber antecedentes de resfriado común, y debe constatarse
Seno maxilar la presencia de flujo nasal purulento, dolor al flexionarse,
dolor maxilar de un solo lado y dolor en los dientes, que
Tabique nasal
son frecuentes en la afectación de los senos maxilares. Los
síntomas de la rinosinusitis vírica aguda habitualmente se
B resuelven en los primeros 5-7 días sin tratamiento médico.
Debe sospecharse rinosinusitis bacteriana aguda cuando
Seno frontal los síntomas empeoren después de este período y más allá
del décimo día, o si los síntomas son desproporcionados
Seno respecto de los que suelen relacionarse con una infección
esfenoidal
Cornete nasal superior
vírica de las vías respiratorias superiores. Las personas
inmunodeprimidas, como aquéllas con leucemia, anemia
Cornete nasal medio aplásica, trasplante de médula ósea o infección por VIH,
pueden presentar fiebre de origen desconocido, rinorrea o
Cornete nasal inferior edema facial. Muchas veces no hay otros signos de inflama-
ción, como flujo purulento.
En sujetos con rinosinusitis crónica, los únicos síntomas
son obstrucción nasal, una sensación de abombamiento en
los oídos, goteo posnasal, ronquera, tos crónica y pérdida
del gusto y el olfato. Con frecuencia no hay dolor sinusal;
C en vez de ello, el enfermo puede manifestar cefalea sorda y
constante. Los pacientes con rinosinusitis crónica pueden
tener accesos adicionales de rinosinusitis aguda. Los cam-
FIGURA 22-1. Senos paranasales. A) Aspecto frontal bios epiteliales que se observan durante las formas agudas
que muestra los senos frontales, etmoidales y maxilares. y subagudas de la rinosinusitis son casi siempre reversibles,
B) Corte transversal de la cavidad nasal (aspecto anterior).
pero los cambios en la mucosa que se registran en la rino-
El área sombreada es el complejo osteomeatal, que es la vía
sinusitis crónica pueden ser irreversibles.
común final para el drenaje de los senos etmoidal anterior,
frontal y maxilar. C) Pared lateral y cavidad nasal izquierda
que muestran los senos esfenoidales frontales y los cornetes Diagnóstico. El diagnóstico de la rinosinusitis habitual-
nasales superior, medio e inferior mente se basa en los síntomas previos y el examen físico,
que incluyen la inspección de la nariz y la garganta. La cefa-
lea por sinusitis debe diferenciarse de otros tipos de cefaleas.
La rinosinusitis aguda puede tener un origen vírico, bac- Por lo general, la cefalea por sinusitis se exacerba al incli-
teriano o vírico-bacteriano. En la mayoría de los casos, la narse, toser o estornudar. Los signos físicos de la sinusitis
infección bacteriana está precedida por una infección de las bacteriana aguda incluyen edema de los cornetes nasales,
vías respiratorias superiores de tipo vírico, que a su vez pro- costras nasales, flujo purulento e imposibilidad de observar
duce inflamación y obstrucción del complejo osteomeatal. El por transiluminación los senos maxilares. La transilumi-
rinovirus es el patógeno vírico más frecuente. Haemophilus nación se lleva a cabo en una habitación completamente
influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarr- oscura; se coloca una lámpara contra la piel que rodea al

borde infraorbital y se dirige la luz hacia abajo, con la boca Etiología

abierta; se debe observar la transmisión de luz en el pala-
dar duro. Pueden ser útiles las radiografías y la tomografía La gripe es ocasionada por un virus de la familia
computarizada (TC) de senos. Esta última se reserva para Orthomyxoviridae, cuyos miembros se caracterizan por tener
el diagnóstico de rinosinusitis crónica o para excluir com- un genoma segmentado, con ácido ribonucleico (ARN) de
plicaciones.7,8 La resonancia magnética (RM) es costosa, y cadena única.13-15 Hay tres tipos distintos de virus de la gripe:
por lo general sólo se solicita si se sospechan neoplasias o A, B y C. Los tipos A y B son virus que provocan epidemias.
sinusitis micóticas. La gripe de tipo C no causa epidemias, pero sí infecciones de
vías respiratorias superiores en niños y adultos.
El virus de la gripe A se clasifica en subtipos a partir de
Tratamiento. El tratamiento de la rinosinusitis depende de
dos glucoproteínas entramadas en su envoltura lipídica:
su causa e incluye el uso racional de antibióticos, corticoides hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA) (fig. 22-2). La
intranasales, fármacos mucolíticos y medidas generales para HA, con 16 variantes (H1 a H16), es una proteína de adhe-
aliviar los síntomas.7-12 Los antibióticos se prescriben para indi- rencia que permite al virus anclar en las células epiteliales de la
viduos con síntomas graves o persistentes, con datos específi- vía respiratoria; y la NA, con 9 variantes (N1 a N9), permite
cos de infección bacteriana. El tratamiento de la rinosinusitis la digestión de la secreción del huésped y, posteriormente, la
aguda incluye medidas para promover un drenaje adecuado liberación de las partículas víricas desde las células huésped.15
y disminuir la congestión nasal. Para ello, pueden usarse des- Por ejemplo, un virus de la gripe que circuló a nivel mundial
congestionantes tópicos α-adrenérgicos por un breve período en 2013 fue identificado como H3N2. La inmunidad a los
(3 días) en niños mayores y adultos. El uso de antihistamí- antígenos de superficie HA y NA reduce la probabilidad y
nicos es controvertido, sobre todo en la rinosinusitis aguda, gravedad de la infección con el virus de la gripe.
debido a que pueden resecar las secreciones y, por lo tanto, Las epidemias y pandemias surgen por la capacidad del
reducir el drenaje. Los fármacos mucolíticos como la guai- virus de la gripe para desarrollar nuevos subtipos HA y NA
fenesina pueden diluir las secreciones. Los corticoides intra- contra los cuales la población no está protegida.13-15 La diver-
nasales se utilizan para disminuir la inflamación en sujetos sidad genética de la gripe A se ve favorecida por su estructura
con rinitis alérgica y crónica o rinosinusitis.7,8 Las medidas no genómica segmentada y su capacidad para infectar y repli-
farmacológicas incluyen aerosoles nasales con solución salina carse en humanos y muchas especies animales, incluidos los
e inhalaciones de vapor. cerdos y las aves. Las epidemias de gripe A aparecen cuando
La intervención quirúrgica enfocada a corregir la obs- cambios mínimos en los aminoácidos de las glucoproteínas
trucción de los conductos osteomeatales estará indicada en HA y NA, llamados desvíos antigénicos, generan un nuevo
individuos con rinosinusitis crónica en los que han fracasado subtipo para el cual la población está sólo parcialmente pro-
otros tratamientos. Las indicaciones para una intervención tegida por anticuerpos de reacción cruzada. Las pandemias
quirúrgica incluyen pólipos nasales obstructivos y deforma- surgen cuando un proceso llamado desplazamiento antigé-
ciones nasales obstructivas. nico hace que tanto los antígenos HA como los NA sean
reemplazados por una recombinación de los segmentos de
Complicaciones. Debido a la proximidad de los senos con ARN con los de virus animales, de tal modo que todos los
el cerebro y la pared orbitaria, la sinusitis puede producir individuos se tornan sensibles a este nuevo virus de la gripe.
complicaciones intracraneales y orbitarias. Las intracranea- Al igual que muchas de las infecciones respiratorias víri-
les se observan con más frecuencia cuando hay infecciones cas, la gripe es más contagiosa que las infecciones respirato-
de los senos frontal y etmoidal, debido a su proximidad a rias de origen bacteriano. En contraste con los rinovirus, la
la duramadre y al drenaje de las venas desde el seno frontal transmisión tiene lugar por inhalación de núcleos goticulares,
hasta el interior del seno venoso dural. Las complicaciones más que por tocar objetos contaminados. Los adultos habi-
orbitarias pueden variar desde el edema de los párpados tualmente son considerados infecciosos a partir del día ante-
hasta la celulitis orbitaria y la formación de un absceso sub- rior al inicio del primer síntoma y hasta 5-10 días después de
perióstico. La inflamación facial sobre los senos afectados, su aparición.15 Los niños pueden ser infecciosos por más
los movimientos extraoculares anómalos, la protrusión de 10 días, y los más pequeños pueden esparcir el virus hasta
del globo ocular, el edema periorbitario o los cambios en el por 6 días antes de la aparición de la enfermedad. Las perso-
estado mental deben hacer sospechar complicaciones intra- nas con inmunodepresión grave pueden propagar el virus por
craneales y requieren atención médica inmediata. semanas o meses.
Patogenia
Gripe Los virus de la gripe pueden ocasionar tres tipos de infec-
ciones: una infección no complicada de vías respiratorias
La gripe es una de las causas más importantes de infección superiores (rinotraqueítis), neumonía vírica e infección res-
aguda de las vías respiratorias superiores en el humano. piratoria vírica seguida de infección bacteriana. La gripe
Hasta la aparición del síndrome de inmunodeficiencia adqui- provoca inicialmente una infección de vías respiratorias
rida (sida), fue la última pandemia mortal no controlada en superiores. A continuación, los primeros objetivos del virus
el mundo. En Estados Unidos, las epidemias de gripe tienen son destruir las células secretoras de moco, ciliadas y otras
lugar de forma típica durante los meses de invierno, y se le epiteliales; además, dejan agujeros abiertos entre las célu-
atribuyen aproximadamente 35 000 muertes al año.13 Las las basales subyacentes, lo cual permite la salida de líquido
tasas de infección son más elevadas entre los niños, pero extracelular. Ésta es la razón por la cual la rinorrea, o “nariz
las cifras de enfermedad grave y muerte son más altas entre las que moquea”, es característica en esta fase de la infección. Si
personas de 65 años o mayores. el virus se extiende al aparato respiratorio inferior, la infec-

Hemaglutinina
Envoltura vírica
Neuraminidasa
Nucleoproteína
Polimerasa
ARN
C
FIGURA 22-2. Virus de la gripe de tipo A. A) Modelo del ARN del virus de la gripe A que
muestra la hemaglutinina y la neuraminidasa que envuelven glucoproteínas que proporcionan
acceso a las células huésped. B) Micrografía electrónica de transmisión con tinción negativa que
delínea detalles ultraestructurales de diversas partículas víricas de la gripe, o “viriones”. C) Una
micrografía electrónica de transmisión que revela características ultraestructurales de viriones
del virus pandémico de la gripe de 1918 (B y C, de Centers for Disease Control and Prevention
Public Health Image Library. Nos. 8432, 8996. B, cortesía de F.A. Murphy; C, cortesía de Cynthia
Goldsmith)
ción puede provocar la eliminación de células bronquiales gresión de fiebre, taquipnea, taquicardia, cianosis e hipoten-
y alveolares. Además de afectar a las defensas naturales del sión. El curso clínico de la neumonía por gripe progresa con
aparato respiratorio, la gripe promueve la adhesión de bac- rapidez; puede ocasionar hipoxemia y la muerte pocos días
terias a las células epiteliales. después de su inicio. Los supervivientes desarrollan a menudo
fibrosis pulmonar difusa.
Cuadro clínico Las complicaciones secundarias incluyen sinusitis, otitis
media, bronquitis y neumonía bacteriana.15 Las personas que
En las primeras etapas, los síntomas de la gripe son casi indis- presentan neumonía bacteriana secundaria habitualmente
tinguibles de otras infecciones víricas. Se observa un inicio informan de haber sentido cierta mejoría, cuando de pronto
súbito de fiebre y escalofríos, malestar general, dolores experimentan la nueva aparición de algunos síntomas, como
musculares, cefalea, flujo nasal acuoso y abundante, tos seca y fiebre, escalofríos, dolor torácico pleurítico y tos productiva.
dolor de garganta.15-17 Una característica distintiva de la gripe Los factores causales más frecuentes de la neumonía bacte-
por infección vírica es el inicio rápido, en ocasiones incluso riana secundaria son S. pneumoniae, S. aureus, H. influen-
en cuestión de minutos, de una indisposición profunda. Los zae y M. catarrhalis. Por lo general, esta forma de neumonía
síntomas de la rinotraqueítis no complicada suelen llegar a produce menos cianosis y taquipnea, y es más leve que la
su máximo durante los días 3-5 de la enfermedad, y desapa- neumonía primaria por gripe. Las muertes relacionadas con
recen entre los días 7-10. La debilidad, la tos y el malestar la gripe derivan casi siempre de una neumonía y de exacerba-
pueden persistir durante semanas después de la desaparición ciones de trastornos cardiopulmonares, aunque también pue-
de las manifestaciones clínicas de la gripe. Los niños peque- den deberse a otros trastornos. El síndrome de Reye (hígado
ños con gripe pueden tener síntomas iniciales que semejan la graso con encefalitis) es una complicación rara de la gripe,
sepsis bacteriana, con fiebre elevada y convulsiones febriles. sobre todo en niños pequeños que han recibido ácido acetil-
La neumonía vírica es una posible complicación de la salicílico como fármaco antipirético.15
gripe, sobre todo en pacientes ancianos o con enfermedad
cardiopulmonar, aunque también se ha informado en emba- Diagnóstico y tratamiento
razadas y sujetos sanos y sin afectación del sistema inmuni-
tario.18 De forma característica, se desarrolla al siguiente día El diagnóstico se basa en síntomas de aparición repentina
tras el inicio de la gripe y se distingue por una rápida pro- como fiebre, tos, debilidad y mialgias. La probabilidad de

la gripe varía según el predominio de la enfermedad en la prevenir y atenuar los efectos de la infección de la gripe
comunidad y el estado de vacunación de la persona. En depende en esencia de la edad y la inmunocompetencia del
Estados Unidos, las enfermedades tipo gripe alcanzan su receptor de la vacuna, así como de la compatibilidad entre
máximo por lo general entre enero y marzo. las cepas del virus incluidas en la vacuna y aquéllas que
El tratamiento adecuado de los casos de gripe depende circulan durante la temporada de gripe. Las vacunas están
de un diagnóstico preciso y oportuno. El diagnóstico tem- contraindicadas en sujetos con hipersensibilidad anafilác-
prano puede reducir el uso inadecuado de antibióticos y tica al huevo u otros componentes de la vacuna, en aqué-
ofrece la oportunidad de utilizar un antiviral.15-17 Las prue- llos con antecedentes de síndrome de Guillain-Barré y en
bas diagnósticas rápidas que suelen aplicarse a pacientes casos con enfermedad febril aguda.19
ambulatorios permiten al médico contar con un diagnós- La vacuna trivalente inactivada, que se administra por
tico de gripe más preciso, considerar con mayor cuidado las inyección, se ha convertido en el pilar de la prevención de
opciones terapéuticas y valorar el tipo de gripe y su preva- la gripe. Ha demostrado ser económica y eficaz para dis-
lencia en la comunidad.18 minuir la enfermedad causada por virus. La inmunización
Los objetivos del tratamiento de la gripe están diseña- puede aplicarse a cualquier persona de 6 meses de edad en
dos para limitar la infección a las vías respiratorias supe- adelante, incluidos los individuos con situaciones de alto
riores. El enfoque sintomático para el tratamiento de la riesgo. Se recomienda para todas las personas mayores de
rinotraqueítis por gripe no complicada se basa en mante- 50 años, para quienes padecen trastornos de salud crónicos
ner reposo, impedir el enfriamiento del paciente y sumi- o para quienes tienen inmunodeficiencias (como la infec-
nistrar una cantidad considerable de líquidos. También ción por VIH), residentes de albergues y otras instituciones
pueden prescribirse analgésicos y medicamentos para la de cuidados crónicos, embarazadas (durante la temporada
tos. El reposo disminuye los requerimientos de oxígeno, de la gripe), trabajadores de la salud y cuidadores de enfer-
la frecuencia respiratoria y las posibilidades de que el virus mos que tienen riesgo elevado de sufrir complicaciones gra-
se extienda hacia las vías respiratorias bajas. Prevenir el ves por gripe.19
enfriamiento ayuda al paciente a conservar el epitelio res- La vacuna atenuada, que se administra por vía nasal, se
piratorio a una temperatura corporal de 37 °C (98,6 °F) o, elabora con virus adaptados al frío que se replican eficaz-
si hay fiebre alta, inhibir la replicación vírica, que es óptima mente a una temperatura de 25 °C en la nasofaringe, lo que
a 35 °C (96 °F). Beber cantidades abundantes de líquidos induce inmunidad protectora en contra de los virus incluidos
asegura que la función del recubrimiento epitelial de las en la vacuna, aunque se replican mal entre 38 y 39 °C en
vías respiratorias no resulte más afectada debido a la deshi- las vías respiratorias inferiores. La vacuna atenuada es una
dratación. Los antivirales pueden estar indicados en algu- opción para mujeres sanas no embarazadas de 2-49 años
nas personas. Los antibióticos deben reservarse para casos que no padecen ninguna enfermedad que las predisponga a
de complicaciones bacterianas. El ácido acetilsalicílico para alguna complicación a causa de la gripe.19
tratar la fiebre debe evitarse en los niños debido al riesgo de
ocasionar síndrome de Reye.
Hay dos fármacos antivirales para tratar la gripe: zana- Neumonías
mivir y oseltamivir, ambos inhibidores de la NA, la gluco- El término neumonía describe la inflamación de las estruc-
proteína vírica necesaria para la replicación y liberación del turas parenquimatosas pulmonares, como los alvéolos y
virus. Estos medicamentos, que han recibido aprobación bronquíolos. Si bien los antibióticos han reducido de forma
para el tratamiento de la infección aguda no complicada por significativa las tasas de mortalidad por neumonías, estas
gripe, son eficaces en contra de los virus A y B de la gripe. enfermedades son todavía la causa principal de morbilidad
El zanamivir se administra por vía nasal y el oseltamivir por y mortalidad en todo el mundo, sobre todo entre ancia-
la oral. El zanamivir puede inducir broncoespasmo y no se nos y enfermos débiles. Los agentes etiológicos son de tipo
recomienda en individuos con asma o enfermedad pulmo- infeccioso y no infeccioso.
nar obstructiva crónica. Para conseguir su máxima eficacia,
la administración de antivirales debe iniciarse durante las
primeras 36 h tras el comienzo de los síntomas.15,16 Clasificación
Por lo general, las neumonías se clasifican según el tipo de
Inmunización contra la gripe agente causante de la infección (típico o atípico) y su loca-
lización (neumonía lobular o bronconeumonía). En virtud
Debido a que la gripe es sumamente contagiosa, la preven- de la superposición de los síntomas y el espectro cam-
ción se basa en la vacunación. Hoy día existen dos tipos de biante de los patógenos infecciosos causales, las neumonías
vacunas para la gripe: la vacuna trivalente inactivada (TIIV) y se clasifican como adquiridas en la comunidad o adquiridas
la vacuna viva atenuada (LAIV3).19 Se espera que una vacuna en el medio hospitalario (nosocomiales). Las personas con
viva atenuada tetravalente que contiene una cepa adicional una función inmunitaria deficitaria constituyen una preo-
del virus tipo 2 reemplace a la formulación trivalente. Una cupación especial en ambas categorías.
vacuna tetravalente antigripal inactivada también se sumará Las neumonías típicas son resultado de la infección por
a la vacuna trivalente.19 bacterias que se multiplican extracelularmente en el alvéolo,
La formulación de las vacunas debe cambiarse cada y provocan inflamación y exudación de líquido dentro de
año en respuesta a los cambios antigénicos del virus. Los los espacios llenos de aire de los alvéolos (fig. 22-3 A). Las
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y el neumonías atípicas son efecto de infecciones víricas y mico-
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) plasmáticas que invaden el tabique alveolar y el intersticio
de Estados Unidos actualizan anualmente sus recomenda- pulmonar (v. fig. 22-3 B); producen menos síntomas eviden-
ciones para la composición de la vacuna. Su eficacia para tes y signos clínicos que la neumonía bacteriana, y hay esca-

Luz
alveolar
Intersticio
A B
FIGURA 22-4. Distribución de la afectación pulmonar en (A) la

neumonía lobular y (B) la bronconeumonía
nía adquirida en la comunidad incluyen al virus de la gripe,

el sincitial respiratorio, adenovirus y virus de parainfluenza.
Los métodos usados en el diagnóstico de la neumo-
B nía adquirida en la comunidad dependen de la edad, de
FIGURA 22-3. Ubicación de los procesos inflamatorios en las los problemas de salud coexistentes y de la gravedad de la
formas (A) típica y (B) atípica de las neumonías enfermedad. En personas menores de 65 años y sin enfer-
medad coexistente, el diagnóstico se basa habitualmente en
los antecedentes y en la exploración física, radiografías de
sez de infiltración alveolar y esputo purulento, leucocitosis tórax e identificación del microorganismo causal de estas
y consolidación lobular en las radiografías. Las neumonías infecciones; pueden obtenerse muestras de esputo para
bacterianas agudas pueden clasificarse como neumonía lobu- procedimientos de tinción y cultivo. Los cultivos de sangre
lar o bronconeumonía, en función de su patrón anatómico suelen solicitarse en sujetos que requieran hospitalización.
de distribución.14 En general, la neumonía lobular se refiere El tratamiento incluye la administración de antibióticos.
a la consolidación de una parte o todo un lóbulo pulmonar, Se recurre con frecuencia a la antibioticoterapia empírica,
y la bronconeumonía representa una consolidación irregu- basada en el conocimiento del espectro del antibiótico
lar que afecta a más de un lóbulo (fig. 22-4). respecto de su acción y capacidad para penetrar las secre-
ciones broncopulmonares, en individuos que no necesitan
hospitalización. La antibioticoterapia y los cuidados más
Neumonía adquirida en la comunidad. El término neu-
intensivos se determinan según la edad del paciente, su
monía adquirida en la comunidad se utiliza para describir
estado de salud previo y la gravedad de la infección.
las infecciones por microorganismos presentes en la comu-
nidad, más que en un hospital o residencia geriátrica. Se
Neumonía adquirida en el hospital. La neumonía
define como una infección que se inicia fuera del hospital o
adquirida en el hospital, o nosocomial, se define como una
que se diagnostica dentro de las 48 h posteriores a la hos- infección de las vías respiratorias inferiores que no estaba
pitalización en una persona que no ha residido en una ins- presente ni incubándose en el momento del ingreso en
titución de larga estancia durante 14 días o más, antes de el hospital. Por lo general, las infecciones que ocurren 48 h
su hospitalización.20-23 Este tipo de neumonía puede cata- después de la admisión se consideran adquiridas en el
logarse de manera adicional de acuerdo con el riesgo de hospital.14,24,25 Las personas que requieren intubación y
mortalidad y la necesidad de hospitalización en función ventilación mecánica se hallan particularmente en riesgo,
de la edad, de la presencia de enfermedades coexistentes así como aquéllas que presentan una función inmunitaria
y de la gravedad de la enfermedad, a partir de la explora- afectada, neumopatía crónica e instrumentación de vías
ción física y los datos de laboratorio y radiográficos. respiratorias, como intubación endotraqueal o traqueoto-
La neumonía adquirida en la comunidad puede ser bac- mía. La neumonía relacionada con ventiladores se desa-
teriana o vírica.14,20-23 La causa más frecuente de infección rrolla en pacientes ventilados de forma mecánica 48 h
en todas las categorías es S. pneumoniae. Otros patógenos después del procedimiento.
comunes son H. influenzae, S. aureus y bacilos gramnega- La mayoría de las infecciones adquiridas en centros
tivos. Algunos agentes menos comunes son Mycoplasma nosocomiales son bacterianas. Los patógenos son diferentes
pneumoniae, especies de Chlamydia y virus, algunas veces de aquéllos que provocan las neumonías adquiridas en la
llamados agentes atípicos. Los virus causales de la neumo- comunidad y reflejan los que están presentes en el ambiente

hospitalario. Los bacilos gramnegativos (enterobacterias y de las defensas inmunitarias predisponen a la colonización
Pseudomonas) y S. aureus son los que se aíslan con mayor e infección del aparato respiratorio inferior. La adherencia
frecuencia.14 Muchos de estos microorganismos han adqui- bacteriana también desempeña una función en la coloniza-
rido resistencia a los antibióticos y, en consecuencia, son ción de las vías respiratorias. Las células epiteliales de las
difíciles de tratar. personas crítica y crónicamente enfermas son más permea-
bles a los microorganismos causales de neumonía. Otros
Neumonía en individuos inmunodeprimidos. La neu- factores clínicos de riesgo que favorecen la colonización del
monía en personas inmunodeprimidas es aún una fuente árbol traqueobronquial son la antibioticoterapia que modi-
considerable de morbilidad y mortalidad. Si bien casi todos fica la flora bacteriana normal, la diabetes, el tabaquismo,
los microorganismos pueden producir una infección pul- la bronquitis crónica y las infecciones víricas.
monar en sujetos inmunodeprimidos, algunos defectos Las neumonías bacterianas se clasifican habitualmente
inmunitarios tienden a favorecer ciertas formas de infec- según su agente etiológico; lo anterior se debe a sus mani-
ción.14 Los defectos de la inmunidad humoral predisponen festaciones clínicas y morfológicas y, por lo tanto, sus
a las infecciones bacterianas, en contra de las cuales los implicaciones terapéuticas varían según el agente causal.
anticuerpos desempeñan un papel importante, mientras El análisis de esta sección se enfoca en dos tipos de neu-
que los defectos de la inmunidad celular predisponen a las monías bacterianas: la neumonía neumocócica y la legio-
infecciones causadas por virus, hongos, micobacterias y nelosis neumófila.
protozoarios. La neutropenia y la alteración de la función
de los granulocitos, como se observa en enfermos con leuce- Neumonía neumocócica. S. pneumoniae (neumococo)
mia, individuos sometidos a quimioterapia y enfermos con causa infecciones piogénicas (con formación de pus), prin-
depresión de la médula ósea, predisponen a infecciones por cipalmente en los pulmones, oídos, senos nasales y menin-
S. aureus, Aspergillus, bacilos gramnegativos y Candida. ges; se trata de uno de los patógenos más comunes entre las
La evolución de la infección permitirá deducir el tipo de bacterias y el que produce con mayor frecuencia la neumo-
agente causante. Una neumonía fulminante habitualmente nía bacteriana.14,26,27
se debe a bacterias, mientras que una evolución insidiosa S. pneumoniae es un diplococo grampositivo aerobio;
puede indicar una infección de origen vírico, micótico, pro- existen más de 80 serotipos distintos por la capacidad
tozoario o micobacteriano. antigénica de los neumococos. Los anticuerpos para un
serotipo no protegen contra la infección por otro.26 La
virulencia de S. pneumoniae depende de su cápsula de
Neumonía bacteriana aguda (típica)
polisacáridos, la cual evita o retrasa su digestión por los
Las neumonías bacterianas son todavía una causa impor- fagocitos. Los polisacáridos son antígenos que provocan
tante de mortalidad entre los pacientes ancianos y debili- en esencia una respuesta de los linfocitos B, con la pro-
tados. En condiciones normales, el pulmón por debajo del ducción de anticuerpos. En ausencia de anticuerpos, la
bronquio principal es estéril a pesar de la frecuente entrada erradicación del neumococo del organismo es función del
de microorganismos que llegan a sus conductos por inhala- sistema reticuloendotelial, por lo que los macrófagos del
ción durante la ventilación o aspiración de las secreciones bazo tienen un papel vital en la eliminación del organismo.
nasofaríngeas. La mayoría de las personas desconoce las Esto, junto con el papel del bazo en la generación de anti-
ingentes cantidades de pequeñas aspiraciones de patóge- cuerpos, aumenta el riesgo de bacteriemia neumocócica en
nos que colonizaron sus vías respiratorias superiores, sobre sujetos anatómica o funcionalmente asplénicos, como el
todo durante el sueño. Estos microorganismos casi nunca caso de los niños con anemia drepanocítica.
producen infecciones, debido a que las cantidades aspira- El primer paso en la patogenia de la infección neu-
das son muy pequeñas y los mecanismos de defensa evitan mocócica es la adherencia y colonización del microor-
su entrada a los conductos respiratorios distales (cuadro ganismo al moco y a las células de la nasofaringe. La
22-1). La falta del reflejo tusígeno, la lesión en el endotelio colonización no corresponde a los signos de infección.
ciliado que recubre el aparato respiratorio o la alteración Las personas sanas pueden estar colonizadas y portar el
CUADRO 22-1 Mecanismos de defensa respiratorios y trastornos que alteran su eficacia

Mecanismo de defensa Función Factores que alteran su eficacia
Reflejos de la glotis y tos Protegen de la posible aspiración hacia el Ausencia del reflejo tusígeno por ictus o
árbol traqueobronquial lesión neural, enfermedad neuromuscular,
cirugía abdominal o torácica, depresión del
reflejo tusígeno por sedación o anestesia,
uso de sonda nasogástrica (tiende a causar
adaptación de los receptores aferentes)
Manta mucociliar Expulsa secreciones, microorganismos y Tabaquismo, enfermedades víricas,
partículas de las vías respiratorias enfriamiento, inhalación de gases irritantes
Acción fagocítica y bactericida de Expulsa microorganismos y partículas Tabaquismo, enfriamiento, alcohol,
los macrófagos alveolares extrañas de los pulmones intoxicación por oxígeno
Defensas inmunitarias (IgA e IgG e Destruyen microorganismos Estados de inmunodeficiencia congénitos y
inmunidad celular) adquiridos

microorganismo sin mostrar evidencia de la infección. La con diarrea, hiponatremia y confusión es característica
propagación de cepas particulares de neumococo, en especial de la neumonía por Legionella. La enfermedad provoca
las cepas resistentes a los antibióticos, se debe en buena consolidación de los tejidos pulmonares y alteración del
medida a individuos colonizados sanos. intercambio gaseoso. Una característica adicional de la
Los signos y síntomas de la neumonía neumocócica enfermedad es la pérdida de la relación normal entre
varían ampliamente, según la edad y el estado de salud temperatura y pulso, en la cual la fiebre no coincide con
de la persona infectada.14,26,27 En sujetos sanos, el inicio la correspondiente elevación de la frecuencia cardíaca.28
es súbito y se caracteriza por malestar general, escalofríos Por ejemplo, una temperatura de 39 °C (102 ºF) en con-
intensos y fiebre. La temperatura puede llegar hasta los diciones normales coincide con una frecuencia cardíaca
41 °C (106 °F). Durante la etapa inicial o congestiva, la de 110 lpm; en la neumonía por Legionella a menudo es
tos emite un esputo acuoso y los ruidos respiratorios son menor de 100 lpm.29
escasos, con crepitaciones finas. A medida que la enferme- El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas,
dad progresa, el carácter del esputo cambia: puede tener estudios radiográficos y pruebas especializadas de labora-
rastros de sangre o adoptar un color marrón o purulento. torio que detectan la presencia del microorganismo. Las
Es frecuente el dolor pleurítico, un dolor agudo que se pruebas de antígeno urinario y las de anticuerpos fluores-
agrava con los movimientos respiratorios. Cuando se admi- centes en el esputo hacen posible una rápida identifica-
nistran antibióticos, habitualmente la fiebre remite en ción del serotipo 1 de L. pneumophila, aunque son menos
unas 48-72 h, y la recuperación no representa mayores sensibles que el cultivo para identificar otros serotipos de
complicaciones. En los ancianos son menos frecuentes las la misma bacteria. El tratamiento consiste en la adminis-
elevaciones notorias de la temperatura; en ellos, el único tración de antibióticos que actúan en contra de este pató-
signo de neumonía puede ser la pérdida del apetito y un geno. Los retrasos en su administración representan un
deterioro del estado mental. aumento de las tasas de mortalidad; por lo tanto, deben
El tratamiento incluye antibióticos eficaces contra incluirse fármacos eficaces en contra de L. pneumophila
S. pneumoniae. Años atrás, este microorganismo era muy en casos graves de neumonía adquirida en la comunidad.29
sensible a la penicilina, pero han surgido muchas cepas
resistentes a este antibiótico, y a otros más, tanto en Neumonía primaria atípica
Estados Unidos como en otros países.
La prevalencia y la virulencia intrínseca de los neumo- Las neumonías atípicas se caracterizan por una afectación
cocos y su resistencia a los antimicrobianos hace patente pulmonar en placas, en buena medida confinada al tabi-
la necesidad de la inmunización. Existen dos formulacio- que alveolar y el intersticio pulmonar. El término atípica
nes de vacuna neumocócica: la conjugada (PCV13) y la se refiere a la ausencia de consolidación pulmonar, produc-
de polisacárido (PPSV23).28 La primera protege contra ción moderada de esputo, elevación menor del recuento de
13 tipos de bacterias neumocócicas; se recomienda su leucocitos y carencia de exudado alveolar.14 Estas neumo-
uso en lactantes y preescolares, y para todos los adul- nías son efecto de agentes diversos, el más común de los
tos de 50 años o más que padezcan enfermedades que cuales es Mycoplasma pneumoniae. Las infecciones por
debilitan el sistema inmunitario, como la infección por micoplasma son en particular frecuentes en niños y adultos
VIH, el trasplante de órganos, la leucemia, los linfomas y jóvenes. Otros agentes etiológicos incluyen algunos virus
la nefropatía grave.28 La PPSV23 está compuesta de los (virus de la gripe, virus sincitial respiratorio, adenovirus,
23 serotipos capsulares más comunes que producen la rinovirus, virus de la rubéola y varicela) y Chlamydia pneu-
mayor parte de las neumonías neumocócicas.27 La vacuna moniae.14 En algunos casos se desconoce la causa, es decir,
se recomienda para personas de 65 años o mayores, y para es idiopática.
niños de 2 años o mayores con un riesgo elevado de sufrir Los agentes que causan neumonías atípicas dañan el epi-
neumonía. También se recomienda para individuos fuma- telio de las vías respiratorias y alteran sus defensas, y por
dores o con asma.28 lo tanto predisponen a infecciones bacterianas secundarias.
La forma esporádica de la neumonía atípica habitualmente
es leve, con una tasa de mortalidad baja. Sin embargo,
Legionelosis neumófila. La legionelosis neumófila es
puede adoptar proporciones epidémicas con una gravedad
una forma de bronconeumonía debida a un bacilo gram-
intensificada y gran mortalidad, como el caso de la pande-
negativo, Legionella pneumophila.14,26,29 No se ha confir-
mia por gripe de 1918.
mado su transmisión de persona a persona, y la infección
La evolución clínica entre personas con neumonías por
habitualmente tiene lugar cuando el agua que contiene al micoplasma y virus varía ampliamente, desde una infección
patógeno se aerosoliza en gotículas que inhala o aspira leve, que semeja un resfriado, a un desenlace más grave e
un individuo sensible. Aunque los sujetos sanos pueden incluso letal. Los síntomas pueden circunscribirse a fiebre,
contraer la infección, el riesgo es mayor en quienes pre- cefalea y dolores musculares. La tos, cuando se presenta, es
sentan una enfermedad crónica y trastornos de la inmu- seca e improductiva. El diagnóstico se basa casi siempre en
nidad celular. los antecedentes clínicos, datos de la exploración física y
La legionelosis neumófila puede aparecer en forma radiografías de tórax.
subaguda por algunos días o 1 semana, pero por lo gene-
ral el inicio es repentino, con malestar general, debili-
dad, letargo, fiebre y tos seca.29 Otras manifestaciones
incluyen trastornos de la función del sistema nervioso
Tuberculosis
central, afectación del tubo gastrointestinal, artralgias y La tuberculosis primaria es todavía una de las enfermedades
elevación de la temperatura corporal, que en ocasiones más letales en el mundo. Se calcula que, a escala mundial,
supera los 40 °C (104 °F). La presencia de neumonía junto casi mil millones de personas serán infectadas con tubercu-

losis, 150 millones manifestarán la enfermedad y 36 millo- Aunque M. tuberculosis puede infectar a cualquier órgano,
nes perecerán por el padecimiento entre el 2014 y el los pulmones se ven afectados con mayor frecuencia.
2020 si los métodos para controlar la infección no logran La tuberculosis es una infección de transmisión aérea
mejorarse.30 Con la introducción de los antibióticos en la diseminada por partículas diminutas e invisibles, llamadas
década de 1950, Estados Unidos y otros países occidentales núcleos goticulares, que albergan las secreciones de pacientes
registraron un largo descenso del número de casos infecta- con tuberculosis activa.32,33 La tos, los estornudos y el habla
dos, hasta 1980. Desde entonces, la tasa de infecciones ha crean gotículas respiratorias, las cuales se evaporan, salen del
aumentado, sobre todo en la población con infección por organismo (núcleos goticulares), permanecen suspendidas en
VIH. En la Unión Americana, el mayor incremento de la el aire y circulan gracias a las corrientes de aire. Por lo tanto,
cantidad de casos se observó entre 1985 y 1993, período estar en condiciones de confinamiento y entre multitudes
después del cual el número de casos informados por año incrementa el riesgo de diseminación de la enfermedad.
ha decrecido.29 Esta disminución refleja en parte el efecto de
los recursos destinados a los controles estatales y locales, Patogenia
de los amplios programas de vigilancia y prevención, y del
aumento de los apoyos para esquemas preventivos entre la La patogenia de la tuberculosis en una persona inmuno-
población infectada por VIH. competente previamente no expuesta se enfoca en el desa-
La tuberculosis es más frecuente entre personas nacidas rrollo de una reacción mediada por inmunidad celular que
confiere resistencia al microorganismo y desencadena el
en países donde existe una elevada incidencia de la enfer-
proceso de hipersensibilidad tisular a los antígenos tuber-
medad y entre residentes de instituciones con alto riesgo,
culosos.2,32,33 Las características destructivas de la enferme-
como presidios, correccionales, centros de rehabilitación
dad son resultado de una hipersensibilidad por inmunidad
por toxicomanía y albergues para personas sin hogar. Han
celular (v. cap. 16), más que de las capacidades destructivas
surgido brotes de formas de tuberculosis resistentes a los del bacilo tuberculoso.
medicamentos regulares, lo cual complica la selección de Los macrófagos son las primeras células infectadas por
fármacos y la duración del tratamiento. M. tuberculosis. Los núcleos de micropartículas inhaladas
pasan al árbol bronquial sin colonizar el epitelio, y se depo-
Etiología sitan en los alvéolos. Poco después de entrar en el pulmón,
los bacilos son fagocitados por macrófagos alveolares, pero
La tuberculosis es una infección de transmisión aérea resisten su ataque. Aunque los macrófagos que ingieren de
causada por la micobacteria M. tuberculosis. Esta mico- modo inicial a M. tuberculosis no pueden destruir a los
bacteria es un bacilo aerobio delgado y rabdoide que no microorganismos, activan una reacción inmunitaria celular
forma esporas (fig. 22-5).2,31-33 Es similar a otras bacterias, que al final contiene la infección. Conforme el bacilo tubercu-
excepto por su pared celular cerúlea que explica muchas loso se multiplica, los macrófagos infectados degradan a
de las características del microorganismo, entre ellas, su la micobacteria y presentan sus antígenos a los linfocitos
crecimiento lento, antigenicidad y resistencia a detergentes, T cooperadores (CD4+). A su vez, los linfocitos T coopera-
desinfectantes y antibióticos antibacterianos. Estas carac- dores sensibilizados estimulan a los macrófagos para que
terísticas también hacen que la bacteria sea resistente a las aumenten su concentración de enzimas líticas y su capa-
tinciones habituales de laboratorio. Una vez que se tiñe, cidad para destruir a las micobacterias. Al liberarse, estas
la tinción no puede removerse con una solución ácida, y enzimas líticas también dañan al tejido pulmonar. El desa-
por ello se le conoce como bacilo ácido-alcohol resistente. rrollo de una población de linfocitos T citotóxicos activa-
dos (CD8+) y macrófagos capaces de ingerir y destruir a
los bacilos constituye la reacción inmunitaria celular, un
proceso que requiere 3-6 semanas para ser eficaz.
En personas con inmunidad celular intacta, su res-
puesta inmunitaria inflige una lesión granulomatosa
blanca grisácea circunscrita, llamada foco de Ghon, que
contiene los bacilos tuberculosos, macrófagos modifi-
cados y otras células inmunitarias.2,13 Por lo general, se
localiza en el área subpleural de los segmentos superiores
de los lóbulos inferiores o en los segmentos inferiores del
lóbulo superior. Cuando el número de microorganismos es
elevado, la reacción de hipersensibilidad produce necrosis
tisular notoria, lo cual da lugar a que la parte central del
complejo primario se necrose, y se torne blanda y caseosa
(aspecto de queso). Durante este mismo período, los bacilos
tuberculosos, libres o dentro de los macrófagos, drenan a
lo largo de los canales linfáticos hacia los ganglios traqueo-
FIGURA 22-5. Micrografía electrónica de barrido (MEB) que bronquiales del pulmón afectado y ahí inducen la forma-
muestra algunos detalles ultraestructurales que se observan ción de granulomas caseosos. La combinación de la lesión
en la configuración de la pared celular de varias bacterias pulmonar primaria y los granulomas del ganglio linfático
grampositivas de Mycobacterium tuberculosis (de Centers for se denomina complejo de Ghon (fig. 22-6). El complejo de
Disease Control and Prevention Public Health Image Library. No. Ghon sana al final y se somete a contracción, cicatrización
9997. Cortesía de Ray Butler) fibrosa y calcificación, esta última visible en la radiografía.

Inhalación de
bacilos
tuberculosos
Tuberculosis Tuberculosis
primaria secundaria
Respuesta de Desarrollo
hipersensibilidad de inmunidad Reinfección
mediada por células celular
Reacción
Prueba dérmica
inflamatoria
positiva
granulomatosa
Tuberculosis
FIGURA 22-6. Tuberculosis primaria. Un complejo de Ghon Complejo
progresiva o
cicatrizado está representado por un ganglio subpleural y de Ghon
diseminada
ganglios linfáticos hiliares afectados (de Beasley MB, Travis
WD, Rubin E. The respiratory system. En: Rubin R, Strayer
Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lesión Tuberculosis
inactiva curada reactivada
Sin embargo, algunos microorganismos pueden permanecer FIGURA 22-7. Patogenia de la infección tuberculosa
vivos durante años. Con posterioridad, si los mecanismos
inmunitarios declinan o fallan, la infección tuberculosa ganismo gana acceso al esputo, lo que posibilita que el
latente adquiere el potencial de desarrollarse como tubercu- individuo infecte a otros.
losis secundaria. En raras ocasiones la tuberculosis puede erosionar un
vaso sanguíneo y producir una propagación por vía hema-
Tuberculosis primaria tógena. La tuberculosis miliar representa lesiones minúscu-
las, similares a semillas de mijo, lo que hace que este tipo de
La tuberculosis primaria es una forma de la enfermedad diseminación pueda afectar casi a cualquier órgano, sobre
que se desarrolla en personas no expuestas con anterio- todo al cerebro, meninges, hígado, riñones y médula ósea.
ridad y, por consiguiente, no sensibilizadas.2,13,32,33 Se ini-
cia de forma característica como resultado de la inhalación Tuberculosis secundaria
de núcleos goticulares que contienen bacilos tuberculosos
(fig. 22-7). La mayoría de los individuos con tuberculo- La tuberculosis secundaria representa una reinfección por
sis primaria no presentan síntomas y pueden desarrollar inhalación de núcleos goticulares o la reactivación de una
lesión primaria resuelta con anterioridad (v. fig. 22-7).2 Con
infecciones tuberculosas latentes, en las cuales los linfoci-
frecuencia se desarrolla en situaciones donde están altera-
tos T y los macrófagos envuelven al microorganismo en
dos los mecanismos de defensa del organismo. La inmu-
granulomas que limitan su diseminación. Las personas con
nidad parcial que sigue a la tuberculosis primaria ofrece
tuberculosis latente no tienen la enfermedad activa y no protección en contra de la reinfección y, hasta cierto punto,
pueden transmitir el trastorno a otros individuos.34 ayuda a localizar la enfermedad en caso de una posible
En casi un 5 % de los nuevos casos infectados, la reac- reactivación. En la tuberculosis secundaria, la reacción de
ción inmunitaria es inadecuada; estos sujetos desarrollan hipersensibilidad por inmunidad celular puede ser un factor
tuberculosis primaria progresiva con destrucción conti- agravante, como lo demuestra la frecuencia de cavitación y
nua del tejido pulmonar y diseminación a múltiples sitios diseminación bronquial. Las cavidades pueden fusionarse
dentro del pulmón.2,32,33 Esto sucede casi siempre en niños y alcanzar un diámetro de 10-15 cm (fig. 22-8). En personas
pequeños o adultos con infección por VIH u otros tras- vulnerables como los muy jóvenes o adultos inmunocom-
tornos de inmunodeficiencia. En ocasiones, el inicio de los prometidos, la infección primaria puede evolucionar a una
síntomas es súbito, con fiebre elevada, pleuritis y linfade- enfermedad clínica, lo cual ocurre, por lo general, en el sitio
nitis. A medida que la enfermedad se extiende, el microor- de la lesión primaria o en un sitio distante como resultado de

(p. ej., presidios, albergues y centros asistenciales) y trabaja-

dores de la salud que atienden a pacientes de alto riesgo.32,35
No se recomienda realizar pruebas sistemáticas en indivi-
duos con bajo riesgo. La prueba de la tuberculina no puede
distinguir una infección activa de una latente, y tiene otras
limitantes. Debido a que la respuesta hipersensible a la tuber-
culina depende de la inmunidad celular, puede haber resulta-
dos falsos negativos en personas inmunodeprimidas, es decir,
que estos pacientes pueden dar un resultado negativo en la
prueba de la tuberculina, lo cual puede significar que el sujeto
tiene una ausencia real de exposición a la tuberculosis o que
es incapaz de presentar una reacción inmunitaria a la prueba.
Pueden obtenerse resultados falsos positivos en personas que
han sufrido una infección no tuberculosa por micobacterias
o han recibido la vacuna con el bacilo de Calmette-Guérin
(BCG) para la prevención de la tuberculosis. Aunque la
FIGURA 22-8. Tuberculosis cavitaria en la punta del lóbulo vacuna BCG no se utiliza en Estados Unidos para prevenir
superior izquierdo del pulmón (de Beasley MB, Travis WD, la tuberculosis, muchos inmigrantes la han recibido.
Rubin E. The respiratory system. En: Rubin R, Strayer DS, eds. Hace poco salieron al mercado dos ensayos de libera-
Rubin’s Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine. ción de interferón gamma. Estas pruebas son ensayos in vitro
de liberación de interferón gamma de linfocitos T CD4+
en respuesta a la estimulación con antígenos específicos de
M. tuberculosis. Dado que los antígenos están ausentes en
la diseminación hematógena. Los síntomas clínicos, como el todas las cepas de BCG y de la mayoría de las micobacterias
dolor pleurítico debido a la extensión de la infección sobre no tuberculosas, la prueba es superior a la de la tubercu-
las superficies pleurales entre el pulmón y la pared torácica, lina dérmica.16,34
son frecuentes a medida que evoluciona la enfermedad. Puede realizarse una determinación del genotipo para
Las personas con tuberculosis secundaria casi siempre identificar cepas de M. tuberculosis en sujetos con diagnós-
sufren fiebre de bajo grado, sudoración nocturna, fatiga, ano- tico de tuberculosis activa. Suele usarse para valorar segun-
rexia y pérdida de peso.2 Al principio la tos es seca, pero más dos episodios de tuberculosis a fin de determinar si el segundo
tarde se torna productiva y purulenta, en ocasiones con tintes evento se debe a una recaída o reinfección. La determinación
de sangre. Conforme avanza la enfermedad, se presenta dis- del genotipo también permite la evaluación de aislados con
nea y ortopnea. distintos patrones de sensibilidad a fármacos;35 además, es
útil para investigar brotes de infección y determinar sitios y
Diagnóstico patrones de transmisión de M. tuberculosis en comunidades.
El diagnóstico definitivo de la tuberculosis pulmonar activa
Tratamiento
requiere la identificación del microorganismo con cultivos o
mediante técnicas de amplificación del ácido desoxirribonu- Los objetivos terapéuticos son la atención de los individuos
cleico (ADN).33,35 El cultivo es aún la prueba de referencia infectados, la eliminación del bacilo tuberculoso y la pre-
para la confirmación por laboratorio de la infección, y es vención adicional de la propagación de la infección y del
necesario para realizar una prueba de sensibilidad a fárma- desarrollo de formas patológicas resistentes a fármacos. El
cos. Los cultivos pueden realizarse con muestras de esputo bacilo tuberculoso es un microorganismo aerobio que se
matutinas, aspiraciones gástricas o lavados bronquiales multiplica con lentitud y permanece relativamente inactivo
obtenidos mediante broncoscopia con fibra óptica. Debido en un material caseoso mal oxigenado. Se somete a una
a que la mayoría de las micobacterias crecen lentamente, los elevada tasa de mutaciones y tiende a adquirir resistencia a
cultivos en medios sólidos para identificar M. tuberculosis cualquier fármaco. Por ello se utilizan esquemas con varios
requieren hasta 12 semanas. Hoy se dispone de diversos fármacos en casos de tuberculosis activa, y el tratamiento
sistemas de pruebas basados en la amplificación del ácido por lo general se prolonga por 6 meses o más. La duración
nucleico micobacteriano. Estos sistemas permiten el diagnós- del tratamiento se extiende debido al lento crecimiento de
tico de tuberculosis en unas cuantas horas.35 Sin embargo, su la bacteria de la tuberculosis que altera la efectividad de los
aplicación es limitada debido a su sensibilidad variable y ele- antibióticos dirigidos a los organismos en replicación activa.
vado costo. Las radiografías de tórax determinan el grado de Los principios del tratamiento de la tuberculosis son:
afectación pulmonar. En pacientes con tuberculosis secun- 1) administrar múltiples fármacos a los cuales los organis-
daria, se puede realizar también un estudio de tomografía mos sean susceptibles, 2) agregar por lo menos dos fármacos
computarizada (TC). nuevos cuando se sospeche falla del tratamiento, 3) propor-
La prueba dérmica de tuberculina, que mide la respuesta cionar el tratamiento más seguro y eficaz en el período de
de hipersensibilidad retrasada a una inyección intradérmica de tiempo más corto posible y 4) asegurar el cumplimiento del
tuberculina, un líquido estéril que contiene proteínas deriva- tratamiento,16 el cual puede ser mejorado proporcionando
das del bacilo, se utiliza todavía para identificar las infeccio- una orientación detallada sobre la enfermedad y su trata-
nes tuberculosas latentes. La prueba se recomienda para el miento, además de un encargado del caso que supervise
análisis de poblaciones con alto riesgo, incluidas las personas todos los aspectos del cuidado de un individuo. El trata-
en contacto directo con alguien que tiene tuberculosis con- miento observado en forma directa (DOT, de direct observed
firmada, residentes y empleados de instituciones colectivas therapy), en el que un trabajador de la salud vigila que la per-

sona tome sus medicamentos, también mejora la adherencia áreas geográficas. Los hongos dimórficos más frecuen-
al programa.16 tes son Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis y
Los principales medicamentos que se utilizan para tra- Blastomyces dermatitidis.39,40 Estos hongos forman esporas
tar la tuberculosis son isoniazida, etambutol, pirazinamida infecciosas que se introducen en el organismo a través del
y rifampicina. Además de los sujetos con tuberculosis sistema respiratorio. La mayoría de las personas que se
activa, debe tratarse a aquéllos que han tenido contacto infectan con estos hongos no desarrollan síntomas o sólo
con casos de tuberculosis activa, y por lo tanto se hallan en en escasa medida, y apenas una pequeña proporción desa-
riesgo de desarrollar la forma activa de la enfermedad.35-38 rrolla enfermedad grave.
El tratamiento preventivo se utiliza en individuos que tie- Cada uno de los hongos dimórficos tiene una distri-
nen tuberculosis latente, no activa. Se considera que estos bución geográfica típica. H. capsulatum, el agente etioló-
casos portan un pequeño número de microorganismos y gico de la histoplasmosis, es endémico a lo largo de los
habitualmente se tratan con isoniazida.34 valles fluviales de los estados centrales y orientales de
Las personas con infección por M. tuberculosis resis- Estados Unidos (p. ej., Ohio, Misuri, Misisipi), el centro
tente a medicamentos necesitan una cuidadosa supervisión de Canadá, México, Centroamérica y Sudamérica, África y
y un esquema terapéutico más amplio.36-38 Asimismo, se Asia suroriental.40,41 El microorganismo crece en el suelo y
utilizan pruebas de sensibilidad a fármacos para orientar otras partes enriquecidas con estiércol de aves: gallineros,
el tratamiento. La tuberculosis en sujetos con infección por palomares, pajares y árboles, y lugares en donde habitan
VIH requiere manejo por parte de los expertos tanto en aves. La infección se adquiere al inhalar las esporas que
tuberculosis como en VIH. se liberan cuando se remueve la suciedad o el polvo de
las áreas infectadas. C. immitis, que causa coccidioido-
micosis, es más prevalente en los estados suroccidentales
Infecciones micóticas de Estados Unidos, sobre todo en California, Arizona y
Texas, México, Centroamérica y Sudamérica.40,42 Debido a
Si bien casi todas las infecciones por hongos son asintomáti- su prevalencia en el Valle de San Joaquín, en ocasiones se
cas, pueden ser graves o incluso letales en personas que han conoce a la enfermedad como fiebre de San Joaquín o fie-
experimentado una exposición intensa, o en aquéllos que bre del valle. C. immitis vive en la tierra y puede establecer
tienen deficiencias inmunitarias subyacentes o desarrollan nuevos sitios en el suelo. Las tolvaneras y las excavaciones
una enfermedad progresiva no diagnosticada o tratada. La para la construcción se han relacionado con un aumento
reacción de inmunidad celular del huésped es primordial de la incidencia de la enfermedad. B. capsulatum, el agente
para controlar la infección. Los sujetos inmunodeprimidos, causal de la blastomicosis, se encuentra con mayor fre-
sobre todo aquéllos con infección por VIH, son en particu- cuencia en los estados del centro y noroeste de Estados
lar propensos al desarrollo de una infección diseminada. Unidos y Canadá.40,43
Por lo general, los hongos patológicos no producen
toxinas. En el huésped inducen una respuesta retrasada de Cuadro clínico
hipersensibilidad mediada por células a sus constituyentes
químicos (v. cap. 15). La inmunidad celular tiene la media- Según sean la resistencia y la inmunocompetencia del hués-
ción de linfocitos T específicos de antígeno y macrófagos ped, las enfermedades toman una de tres formas: 1) enfer-
activados por citocinas, que adoptan propiedades micóti- medad primaria aguda, 2) neumopatía crónica (cavitaria)
cas. Las lesiones pulmonares iniciales consisten en agrega- o 3) infección diseminada. Las lesiones primarias y secun-
dos de macrófagos concentrados de microorganismos, con darias de las infecciones micóticas contienen células epi-
el desarrollo de lesiones similares en los ganglios linfáticos telioides granulomatosas con agregados de macrófagos y
que drenan el área. Estas lesiones se convierten en granu- microorganismos atrapados; se desarrollan nódulos pareci-
lomas completos con células gigantes, y pueden desarrollar dos en los ganglios linfáticos regionales. Existe una simi-
necrosis central y calcificación similar a la de la tuberculo- litud notable con las lesiones primarias de la tuberculosis.
sis primaria. Las manifestaciones clínicas con frecuencia consisten en un
síndrome leve, autolimitado, similar al resfriado.
En los huéspedes vulnerables se desarrollan lesiones
Tipos de infecciones cavitarias crónicas, la mayoría de las veces en el lóbulo
Los hongos se clasifican en levaduras y mohos. Las leva- superior, que semejan la forma secundaria de la tubercu-
duras son redondas y crecen por segmentación. Los mohos losis. Las manifestaciones más frecuentes son tos produc-
forman estructuras tubulares conocidas como hifas, crecen tiva, fiebre, sudaciones nocturnas y pérdida de peso. La
por ramificación y forman esporas (v. cap. 14). Algunos enfermedad diseminada suele desarrollarse como una infec-
hongos son dimórficos, lo que significa que crecen como ción aguda y fulminante, en ancianos mayores, individuos
levaduras a temperatura corporal y como mohos a tempe- muy jóvenes o personas con función inmunitaria afectada.
ratura ambiental. Aunque los macrófagos del sistema reticuloendotelial pue-
Una clasificación simple de las micosis o enfermedades den expulsar al hongo del torrente sanguíneo, son incapa-
causadas por hongos las divide en superficiales, cutáneas, ces de destruirlo. De manera característica, esta forma de
subcutáneas o profundas (sistémicas). Las micosis super- la enfermedad se presenta con fiebre elevada, crecimiento
ficiales, cutáneas o subcutáneas pueden causar enfermeda- generalizado de los ganglios linfáticos, hepatoesplenomega-
des de la piel, pelo y uñas. Las profundas pueden producir lia, atrofia muscular, anemia, leucopenia y trombocitopenia.
infecciones pulmonares y sistémicas que en algunos casos Puede observarse ronquera, ulceraciones bucales y lingua-
son letales. Se deben a hongos virulentos que habitan les, náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. Muchas
libremente en la naturaleza, el suelo o la materia orgánica veces, la meningitis representa la característica dominante
en descomposición, y se encuentran a menudo en ciertas de la enfermedad. Los sujetos con blastomicosis pueden

experimentar infecciones cutáneas que inducen hiperplasia

seudoepiteliomatosa, que puede confundirse con un carci- ■ Las infecciones por los hongos H. capsulatum
noma de células escamosas. (histoplasmosis), C. immitis (coccidioidomicosis)
Pueden utilizarse pruebas dérmicas similares a las de la y B. dermatitidis (blastomicosis) producen
tuberculina para detectar la exposición a Histoplasma y
manifestaciones pulmonares similares a las de
Coccidioides. No se dispone de una prueba cutánea para
la tuberculosis. Estas infecciones son frecuentes,
Blastomyces. El diagnóstico de infección aguda se realiza
casi siempre mediante la visualización directa del microor- pero rara vez graves, a menos que produzcan
ganismo en los cortes de tejido o en el cultivo del esputo. destrucción progresiva del tejido pulmonar, o que
Se dispone de pruebas serológicas que detectan anticuerpos la infección se disemine a órganos o tejidos fuera
contra hongos específicos; sin embargo, carecen de sensibi- de los pulmones.
lidad y especificidad.
El tratamiento depende de la gravedad de la infección. La
terapia sintomática general se da según lo necesario cuando
la enfermedad se limita al pecho sin evidencia de progresión.
Los medicamentos antimicóticos para administración oral o Cáncer de pulmón
intravenosa se utilizan en casos de enfermedad progresiva.
El cáncer de pulmón es la causa principal de muertes onco-
lógicas en Estados Unidos y en todo el mundo.13,14,44-48 La
SÍNTESIS CONCEPTUAL incidencia y las tasas de mortalidad se elevaron de manera
drástica en el siglo xx, lo cual se relaciona de forma estrecha
con el aumento del tabaquismo. Esta epidemia de muertes
■ Los virus son la causa más frecuente de
por cáncer de pulmón se encuentra hoy a la baja en países
enfermedad respiratoria; incluyen el resfriado
donde el control del tabaco ha reducido el consumo, pero
común y la gripe. El resfriado común es la más se eleva en forma vertiginosa en otros. Debido a que el cán-
frecuente de todas las infecciones respiratorias. cer de pulmón está con frecuencia muy avanzado antes de
Las manos son la fuente habitual de transmisión reconocerse, el pronóstico es casi siempre malo. La tasa de
y los portales de entrada más frecuentes son supervivencia global a 5 años es del 16 %, una estadística
la mucosa nasal y la conjuntiva ocular. El virus sombría que no ha cambiado desde 1960.
de la gripe produce tres síndromes distintos: Los agentes químicos carcinógenos presentes en el tabaco
una rinotraqueítis no complicada, una infección desencadenan cambios genéticos que convierten a las células
respiratoria vírica seguida de una infección bronquiales normales en células cancerosas. Hay otros fac-
bacteriana y la neumonía vírica. La elevada tores que pueden actuar en conjunción con el tabaquismo o
pueden ser por sí mismos causantes del cáncer de pulmón.
capacidad de contagio de la gripe es consecuencia
Por ejemplo, hay una marcada incidencia de este tipo de cán-
de la capacidad del virus para mutar y dar lugar
cer entre los trabajadores del asbesto y en quienes manejan
a subtipos en contra de los cuales la población polvos que contienen arsénico, cromo, níquel y cloruro de
carece de protección. vinilo.14 El cáncer de pulmón también es una enfermedad
■ La neumonía es un trastorno respiratorio relacionada con el envejecimiento, pues un 60 % de los casos
que implica la inflamación de las estructuras se diagnostican en personas de 65 años o mayores.44
pulmonares, como los alvéolos y los bronquíolos;
es causada por agentes infecciosos como
bacterias y virus. Suele clasificarse según el tipo
Tipos de cáncer de pulmón
de microorganismo causal de la infección (típica La mayoría de los carcinomas pulmonares primarios se eng-
o atípica), la localización del trastorno (neumonía loban en cuatro tipos histológicos: adenocarcinoma (varo-
lobular o bronconeumonía) y el escenario en nes 37 %, mujeres 47 %), carcinoma pulmonar de células
donde aparece (adquirida en la comunidad o en escamosas (varones 32 %, mujeres 25 %), carcinoma micro-
el hospital). cítico (varones 14 %, mujeres 18 %) y carcinoma de células
grandes (varones 18 %, mujeres 10 %).14 Para fines terapéu-
■ La tuberculosis es una infección respiratoria ticos, como la estadificación y el tratamiento, los carcino-
crónica causada por la bacteria M. tuberculosis. mas pulmonares se identifican comúnmente como cáncer de
La destructividad de la enfermedad es resultado pulmón microcítico o cáncer de pulmón no microcítico.13,14
de la respuesta de hipersensibilidad de mediación Una de las principales razones para emplear esta clasifica-
celular que ocasiona el bacilo, más que de sus ción es que el cáncer de pulmón microcítico habitualmente
capacidades destructivas inherentes. El tratamiento ha producido ya metástasis en el momento del diagnóstico, y
de la tuberculosis, que se enfoca en la por lo tanto no es susceptible de resección. Por lo general, el
eliminación del bacilo en la persona infectada y
mejor tratamiento es la quimioterapia, con o sin radiación.
la limitación de su diseminación, se ha complicado
por brotes de formas de la enfermedad resistentes
Cánceres pulmonares no microcíticos
a los medicamentos. Éstos incluyen los carcinomas de células escamosas, ade-
nocarcinomas y carcinomas de células grandes.13,14 El car-
cinoma de células escamosas es más frecuente en varones

FIGURA 22-9. Carcinoma pulmonar de células escamosas

en donde el tumor crece dentro de la luz de un bronquio FIGURA 22-10. Adenocarcinoma pulmonar. Se identifica un
e invade el ganglio linfático intrapulmonar adyacente (de tumor periférico en el lóbulo superior derecho del pulmón (de
Beasley MB, Travis WD, Rubin E. The respiratory system. En: Beasley MB, Travis WD, Rubin E. The respiratory system. En:
Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic
Foundations of Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters Foundations of Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters
Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2012:595) Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2012:595)
y está estrechamente relacionado con un antecedente de surgir de células neuroendocrinas del epitelio bronquial y
tabaquismo; por lo general, se origina en los bronquios cen- que algunas de estas células cancerosas pueden secretar pro-
trales como un crecimiento intraluminal, y por ello es más ductos con actividad hormonal. Este tipo celular se relaciona
susceptible de detectarse en fase temprana durante un exa- con diversos síndromes paraneoplásicos (signos y síntomas
men citológico de esputo, en comparación con otros cánce- causados por secreciones de las células tumorales o por su
res de pulmón.13 Tiende a extenderse centralmente dentro respuesta inmunitaria), entre ellos el síndrome de secreción
del bronquio principal y en ganglios linfáticos adyacentes inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH, v. cap. 8).
(fig. 22-9). La cavitación central del tumor es frecuente. Este cáncer tiene una sólida relación con el tabaquismo, y
Hoy en día, el adenocarcinoma es el tipo más frecuente sólo se presenta de modo ocasional en alguien que no fuma.
de cáncer de pulmón en Norteamérica.13,14 Su relación con El cáncer microcítico de pulmón es altamente maligno,
el tabaquismo es menos notoria respecto del carcinoma tiende a infiltrarse de manera extensa, se disemina en fases
de células escamosas. Es el tipo más frecuente de cáncer de muy tempranas y en raras ocasiones puede resecarse.
pulmón en mujeres y no fumadores. Los adenocarcinomas Alrededor del 70 % de los casos presentan metástasis detec-
son tumores malignos de células epiteliales con diferen- table en el momento del diagnóstico, y del resto se presupone
ciación glandular o producción de mucina por las células que tiene micrometástasis. Las metástasis cerebrales son par-
cancerosas. Estos tumores tienden a localizarse de forma ticularmente habituales en este tipo de cáncer y pueden ofre-
más periférica que los sarcomas celulares escamosos, y en cer la primera evidencia del tumor. Las tasas de respuesta al
ocasiones se relacionan con áreas cicatriciales (fig. 22-10). tratamiento con quimioterapia (cisplatino y etopósido) son
En general, los adenocarcinomas tienen un peor pronóstico excelentes, con 50-60 % de respuesta completa en personas
etapa por etapa que los carcinomas de células escamosas. con enfermedad limitada y 15-20 % de respuesta completa
Los carcinomas de células grandes presentan células en quienes padecen enfermedad diseminada.47 Sin embargo,
poligonales; constituyen un grupo de neoplasias que son las remisiones tienden a durar poco tiempo, con una media
altamente anaplásicas y es difícil establecer si se trata de de 6-8 meses. Una vez que la enfermedad recurre, la
un carcinoma de células escamosas o de un adenocarci- media de supervivencia es de 3-4 meses. En total, la supervi-
noma. Tienden a presentarse en la periferia del pulmón e vencia a 2 años es del 20-40 % en caso de enfermedad limi-
invadir el bronquio subsegmental y las vías respiratorias tada y menos del 5 % en enfermedad extendida.
grandes. También tienen un mal pronóstico debido a su
tendencia a extenderse a sitios distantes desde etapas tem-
pranas de su evolución.13,14 Cuadro clínico
Los cánceres de pulmón son tumores agresivos, invasores y
Cáncer de pulmón microcítico
sumamente metastásicos; se inician como pequeñas lesiones
El cáncer microcítico de pulmón se caracteriza por un tipo en la mucosa que siguen uno de varios patrones de creci-
celular distintivo: pequeñas células redondas u ovales que miento. Pueden formar masas intraluminales que invaden
son aproximadamente del tamaño de un linfocito.13,14,49,50 la mucosa bronquial e infiltran el tejido conectivo peribron-
Las células crecen en racimos que no tienen organización, ni quial, o producir grandes masas voluminosas que se extien-
glandular ni escamosa. Se piensa que estos tumores pueden den dentro del tejido pulmonar adyacente. Algunos grandes

tumores experimentan necrosis central y áreas locales de por secreción de ACTH, el síndrome de secreción inade-
hemorragia, y otros invaden la cavidad pleural y la pared cuada de hormona antidiurética, síndromes neuromusculares
torácica, con propagación a estructuras intratorácicas adya- (p. ej., síndrome de Eaton-Lambert) y trastornos hemáticos
centes.15 Todos los tipos de cáncer pulmonar, en especial el (tromboflebitis migratoria, endocarditis no bacteriana y coa-
carcinoma microcítico, tienen la capacidad de sintetizar pro- gulación intravascular diseminada); pueden aparecer sínto-
ductos bioactivos y producir síndromes paraneoplásicos. mas neurales o musculares entre 6 meses y 4 años antes de
detectar el tumor. Uno de los problemas más frecuentes es la
Manifestaciones debilidad y atrofia de los músculos proximales de la cintura
pélvica y hombro, con disminución de los reflejos profundos
Las manifestaciones del cáncer de pulmón son muy varia- del tendón, aunque sin cambios sensitivos. La hipercalcemia
bles y dependen de la localización del tumor, la presencia de también es frecuente en personas con carcinoma de células
metástasis distales y la aparición de síndromes paraneoplási- escamosas, así como los síndromes hemáticos en casos de
cos. Con frecuencia, el tumor maligno se desarrolla de forma adenocarcinomas, y los síndromes restantes en personas con
insidiosa, lo que alerta muy poco acerca de su presencia.46-50 neoplasias microcíticas. Las manifestaciones del síndrome
Las manifestaciones del cáncer de pulmón pueden dividirse paraneoplásico pueden preceder el inicio de otros signos de
en tres categorías: aquéllas debidas 1) a la afectación del pul- cáncer de pulmón y llevar a descubrir un tumor oculto.
món y estructuras adyacentes, 2) a los efectos de la extensión
local y metástasis y 3) a las manifestaciones no metastásicas Diagnóstico y tratamiento
paraneoplásicas. Como sucede en otros carcinomas, el cáncer
de pulmón también induce síntomas inespecíficos, como la El diagnóstico del cáncer de pulmón se basa en una historia
anorexia y la pérdida de peso. Debido a que sus síntomas son clínica detallada y la exploración física, así como en otras
similares a los relacionados con el tabaquismo y la bronquitis pruebas, como las radiografías de tórax, broncoscopia, estu-
crónica, con frecuencia son desatendidos. En muchos casos dios citológicos (prueba de Papanicoláu) del esputo o lavados
que se presentan con evidencia de cáncer de pulmón, ya hay bronquiales, biopsia con aguja percutánea del tejido pul-
metástasis; los sitios más frecuentes de estas metástasis son monar y biopsia del ganglio linfático escaleno. La TC, los
cerebro, huesos e hígado. Muchas de las manifestaciones del estudios de resonancia magnética y la ecografía se utilizan
cáncer de pulmón son resultado de irritación local y obstruc- para localizar lesiones y determinar la extensión de la enfer-
ción de las vías respiratorias, y de la invasión del mediastino medad. La tomografía por emisión de positrones (PET, de
y el espacio pleural. Por lo general, los primeros síntomas positron emission tomography) es una alternativa no inva-
son tos crónica, disnea y respiración sibilante debido a irrita- sora que identifica lesiones metastásicas en el mediastino o
ción y obstrucción de las vías respiratorias. Hay hemoptisis sitios distantes. Las personas con cáncer de pulmón micro-
(sangre en el esputo) cuando la lesión erosiona vasos san- cítico deben someterse a TC o RM del cerebro para identifi-
guíneos. Los receptores del dolor en el tórax están limitados car metástasis. Se ha propuesto la realización de estudios de
a la pleura parietal, mediastino, grandes vasos sanguíneos y exploración anuales de los grupos de alto riesgo con TC
fibras vagales aferentes peribronquiales. El dolor sordo, inter- de baja dosis como método para reducir la tasa de mortali-
mitente y mal localizado en el área retroesternal es frecuente dad por cáncer de pulmón al detectar la enfermedad en una
en los tumores que afectan al mediastino. El dolor se vuelve etapa temprana.45
persistente, localizado y más intenso cuando la enfermedad Como en otros carcinomas, el cáncer de pulmón se cla-
invade la pleura. La metástasis, presente en el 10 % de los sifica de acuerdo con la extensión de la enfermedad. Por lo
casos de cáncer pulmonar no microcítico (casi siempre ade- general, el cáncer de pulmón no microcítico se clasifica según
nocarcinoma) y el 20-30 % de cáncer pulmonar microcítico, sean el tipo celular (p. ej., carcinoma de células escamosas,
puede manifestarse con dolor de cabeza, náuseas, vómitos, adenocarcinoma y carcinoma de células grandes) y la revisión
convulsiones, vértigo y estado de confusión mental.46 de 2009 de la estadificación internacional basada en tumor,
Los tumores que invaden el mediastino pueden causar ganglio y metástasis (TNM, de tumor, node, metastasis).48,49
ronquera al afectar el nervio laríngeo recurrente, y también La estadificación clínica inicial implica la TC de tórax que
provocar dificultad para deglutir al comprimir el esófago. incluya la glándula suprarrenal para determinar el tamaño
En algunas personas con afectación mediastínica, puede pre- del tumor, la invasión y el compromiso de ganglios locales
sentarse una rara complicación llamada síndrome de la vena y del área. Para el cáncer de pulmón microcítico no se usa
cava superior. La interrupción del flujo sanguíneo en este vaso este sistema, debido a que se asume la existencia de microme-
ocurre casi siempre por una compresión del tumor o de los tástasis en el momento de establecer el diagnóstico. En lugar
ganglios linfáticos afectados. El trastorno puede interferir en de ello, suele clasificarse como enfermedad limitada cuando
el drenaje venoso de cabeza, cuello y pared torácica. Las con- el tumor se circunscribe al hemitórax unilateral, o enferme-
secuencias se determinan por la velocidad con la que se desa- dad extensa cuando se extiende más allá de ese límite.15
rrolla la alteración y la adecuación de la circulación colateral. Los métodos terapéuticos para el cáncer de pulmón no
Los tumores adyacentes a la pleura visceral suelen producir microcítico incluyen extirpación, radioterapia y quimiotera-
derrame pleural insidioso, que puede comprimir el pulmón pia.48,49 Estos tratamientos pueden utilizarse solos o combina-
y causar atelectasia y disnea. Es menos factible que ocasione dos. Se recurre a la resección para extirpar tumores pequeños
fiebre, roce por fricción pleural o dolor, como sucede cuando y localizados, y es posible practicar una lobectomía, neu-
el derrame pleural se produce por otras causas. monectomía o resección segmentaria del pulmón. La radio-
Los síndromes paraneoplásicos son modelos no entendidos terapia puede aplicarse como una modalidad terapéutica
aún por completo de la disfunción orgánica relacionada con principal o definitiva, como parte de un tratamiento de com-
los efectos secretorios o mediados por la respuesta inmunita- binación, o bien, para la paliación de los síntomas. Debido
ria de la neoplasia (v. cap. 7). Incluyen la hipercalcemia por a la frecuencia de las metástasis a menudo se aplica quimio-
secreción del péptido paratiroideo, el síndrome de Cushing terapia para el tratamiento del cáncer de pulmón; habitual-

mente, se trata de una quimioterapia combinada, es decir, para la aparición de las enfermedades pulmonares en los niños,
un esquema con varios fármacos. Hoy se están investigando 2) los trastornos respiratorios en el recién nacido y 3) las infec-
nuevos tratamientos que intentan mejorar la supervivencia e ciones respiratorias pediátricas. En el capítulo 23 se incluye un
incluso convertirse en una cura para este tipo de cáncer. análisis sobre el asma bronquial en niños y la fibrosis quística.
El tratamiento del cáncer de pulmón microcítico se basa en
la quimioterapia y la radioterapia.50,51 Los avances en el uso
de la quimioterapia combinada, junto con la radiación torá- Desarrollo pulmonar
cica, han mejorado el pronóstico de los individuos con este
tumor. Debido a que el cáncer de pulmón microcítico puede Pese a que otros sistemas corporales están fisiológicamente
emitir metástasis al cerebro, muchas veces se indica radiación preparados para la vida extrauterina a partir de la semana 25
craneal profiláctica. En la mayoría de las personas que han de gestación, los pulmones necesitan mucho más tiempo para
experimentado una remisión completa de esta tumoración, madurar. La inmadurez del sistema respiratorio es una causa
el cerebro es el sitio más frecuente de recaída. Casi la mitad notable de morbimortalidad entre los lactantes nacidos de
de estos casos desarrolla metástasis clínica en los siguientes forma prematura. Incluso en el momento del nacimiento, los
pulmones no están del todo maduros, y hay un crecimiento
3 años. En la actualidad se desarrollan nuevos esquemas com-
adicional y maduración que continúan hasta la infancia.
binados de quimioterapia y tratamientos dirigidos, con la
El desarrollo pulmonar puede dividirse en cinco períodos:
esperanza de mejorar las alternativas terapéuticas que aumen-
embrionario, seudoglandular, canalicular, sacular terminal y
ten la supervivencia y produzcan muy pocos riesgos. alveolar. En general, se acepta que las semanas 0-6 de gesta-
ción comprenden la etapa embrionaria; las semanas 6-16, la
etapa seudoglandular; las semanas 16-26, la etapa canalicu-
SÍNTESIS CONCEPTUAL lar; de la semana 24 al nacimiento, la etapa sacular terminal;
y de las 32 semanas a los 8 años, la etapa alveolar.52,53 Las
primeras tres etapas están destinadas al desarrollo de las vías
■ El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte
respiratorias conductoras y las últimas dos, al desarrollo de la
en todo el mundo. El tabaquismo es la causa parte pulmonar encargada del intercambio gaseoso. Entre las
en la mayoría de los casos. El riesgo de cáncer semanas 25-28 hay suficientes sacos terminales para sobre-
de pulmón se incrementa con la exposición a vivir. Antes de este período, los pulmones prematuros son
sustancias industriales, como el asbesto. Debido a incapaces de adecuar el intercambio gaseoso. El desarrollo de
que esta neoplasia se desarrolla de forma insidiosa, la circulación pulmonar ocurre en paralelo con el desarrollo
con frecuencia está muy avanzada antes de su del pulmón. Los vasos crecen en longitud y diámetro. Para la
diagnóstico, un hecho que explica la deficiente tasa semana 20 de la gestación, ya existen todos los vasos preaci-
de supervivencia a 5 años. nares en cada segmento.53 Durante la etapa sacular terminal
del desarrollo, el epitelio sacular se vuelve muy delgado, y
■ Para fines de estadificación y tratamiento, este tipo los capilares pulmonares empiezan a llenar estos sacos para
de cáncer se divide en cáncer de pulmón microcítico formar los alvéolos pulmonares.
y no microcítico. La principal razón de ello radica Para las 28 semanas, los sacos terminales están revestidos
en que casi todos los cánceres pulmonares con células epiteliales escamosas o células alveolares tipo I,
microcíticos presentan metástasis en el momento de a través de las cuales tiene lugar el intercambio gaseoso.
su diagnóstico y no son susceptibles de resección Esparcidas entre las células epiteliales escamosas hay células
quirúrgica. alveolares tipo II, epiteliales secretoras redondeadas. Las célu-
las alveolares tipo II comienzan a desarrollarse aproximada-
■ Las manifestaciones del cáncer de pulmón pueden mente a las 24 semanas. Estas células producen surfactante,
atribuirse a la afectación del pulmón y estructuras una sustancia capaz de disminuir la tensión superficial de la
adyacentes, los efectos de la extensión local y interfaz entre el aire y el alvéolo (v cap. 21). Para las semanas
metástasis, y los síndromes paraneoplásicos que 26-30, hay cantidades suficientes de surfactante disponibles
provocan disfunción endocrina, neural y hemática. para evitar el colapso alveolar cuando inicia la respiración.
Al igual que otras tumoraciones, el cáncer de Aunque la transformación de los pulmones de estructuras
pulmón induce síntomas inespecíficos, como
de tipo glandular en órganos de tipo alveolar con gran vascu-
larización ocurre durante el período fetal tardío, los alvéolos
la anorexia y la pérdida de peso. Los métodos
maduros no se forman hasta después del nacimiento. El cre-
terapéuticos incluyen extirpación, radiación y cimiento del pulmón durante la niñez y la primera infancia
quimioterapia. implica un aumento del número (más que del tamaño) de los
alvéolos. Sólo una sexta parte del número de alvéolos del
adulto está presente en los pulmones del recién nacido de tér-
mino. En el octavo año de vida se desarrolla el total de alvéo-
los que tiene el adulto.52
Trastornos respiratorios en
niños Ventilación en el recién nacido
La ventilación eficaz requiere una interacción coordinada entre
Las enfermedades respiratorias agudas son la causa más fre- los músculos de las vías respiratorias superiores, incluidos los
cuente de enfermedad en la infancia y la niñez. Esta sección se de la faringe y la laringe, el diafragma y los músculos inter-
enfoca en: 1) el desarrollo pulmonar, incidiendo en las bases costales de la pared torácica. En el lactante, el diafragma se

inserta en un plano más horizontal que en el adulto. Como los orificios nasales y reduce la resistencia de las vías respira-
resultado, la contracción del diafragma tiende a atraer las cos- torias de menor calibre.
tillas inferiores hacia dentro, en especial, si el lactante se coloca En condiciones normales, las vías respiratorias extratorá-
en posición horizontal.54 Los músculos intercostales, que ele- cicas (que se extienden de la nariz a la entrada torácica) en el
van las costillas durante la inspiración, no se han desarrollado lactante se estrechan en la inspiración y se ensanchan en la
por completo en el lactante. En este período su función es esta- espiración, y las vías respiratorias intratorácicas (que se ubi-
bilizar el tórax. Bajo ciertas circunstancias, como el llanto, los can dentro del tórax) se ensanchan durante la inspiración y se
músculos intercostales del recién nacido funcionan junto con el estrechan durante la espiración.54 Esto sucede porque la pre-
diafragma para apoyar a la pared torácica y evitar su colapso. sión interior de las vías respiratorias extratorácicas refleja las
La pared torácica del recién nacido es muy flexible.54 presiones intrapleurales que se generan durante la respiración,
Una característica notable de la respiración neonatal es el mientras que la presión fuera de las vías respiratorias es simi-
movimiento paradójico interior del tórax superior durante la lar a la presión atmosférica. Por ello, durante la inspiración, la
inspiración, en particular durante el sueño activo. En condi- presión interna se torna más negativa, de tal modo que las vías
ciones normales, los pulmones del lactante también son dis- respiratorias se estrechan, y durante la espiración se hace más
tensibles, lo cual es una ventaja con una caja torácica flexible, positiva, de forma que provoca su dilatación. En contraste con
ya que sólo requiere pequeños cambios de su presión inspira- las vías respiratorias extratorácicas, la presión fuera de las vías
toria para insuflar aire al pulmón distensible. Sin embargo, los respiratorias intratorácicas es igual a la presión intrapleural.
trastornos respiratorios que reducen la distensibilidad pulmo- Estas vías respiratorias se ensanchan durante la inspiración
nar obligan al diafragma a generar mayor presión negativa; conforme la presión intrapleural se torna más negativa y las
como resultado, las estructuras flexibles de la pared torácica presiona para abrirse, y se estrechan durante la espiración a
se aspiran hacia el interior. Las retracciones inspiratorias son medida que la presión circundante se hace más positiva.54,55
movimientos anómalos de la pared torácica hacia el interior Estos cambios se acentúan en situaciones que ocasionan obs-
durante la inspiración; pueden tener lugar intercostalmente trucción de las vías respiratorias, sobre todo en lactantes con
(entre las costillas), en el área subesternal o epigástrica y en los vías respiratorias más suaves y distensibles.
espacios supraclaviculares (fig. 22-11).
Volúmenes pulmonares e intercambio gaseoso
La capacidad residual funcional, que es el aire que queda
La insuflación normal de aire a los pulmones requiere un en los pulmones al final de la espiración normal, tiene un
movimiento ininterrumpido de aire a través de las vías res- papel importante en el intercambio gaseoso del lactante.
piratorias extratorácicas (nariz, faringe, laringe y tráquea En este último, la capacidad residual funcional tiene lugar
superior) e intratorácicas (bronquios y bronquíolos). El recién a un volumen pulmonar mayor que en el niño más grande o
nacido (0-4 semanas de edad) respira de forma predominante el adulto.53,55 Este volumen espiratorio final más elevado es
por medio de la nariz y no se adapta bien a respirar por la resultado de una frecuencia respiratoria más rápida, que per-
boca. Cualquier obstrucción de la nariz o nasofaringe puede mite menos tiempo para la espiración. Sin embargo, el volu-
incrementar la resistencia de las vías respiratorias superiores e men residual elevado es importante para el recién nacido por
intensificar la función respiratoria. varias razones: 1) mantiene abiertas las vías respiratorias a lo
Las vías respiratorias del lactante y preescolar son más largo de todas las fases de la respiración, 2) favorece la resor-
pequeñas que las del adulto. Debido a que la resistencia al ción de los líquidos intrapulmonares y 3) mantiene de modo
flujo de aire es inversamente proporcional a la cuarta poten- más uniforme la expansión pulmonar y mejora el intercam-
cia del radio (resistencia = 1/radio4), cantidades relativamente bio gaseoso. Durante el sueño activo, el tono muscular de las
pequeñas de secreción de moco, edema o la constricción de vías respiratorias superiores está disminuido, de tal manera
las vías respiratorias pueden producir cambios marcados en la que el período de la espiración es más breve y la actividad
resistencia de las vías respiratorias y el flujo de aire. El aleteo intercostal que estabiliza la pared torácica es menor. Esto
nasal es un método que utilizan los lactantes para inspirar más genera un volumen espiratorio final más bajo y un intercam-
aire. Este procedimiento respiratorio aumenta el tamaño de bio gaseoso menos óptimo durante el sueño activo.
Control de la ventilación
Las presiones de oxígeno (PO2) arterial en el feto en condi-
ciones normales varían de 25-30 mm Hg y las presiones de
dióxido de carbono (PCO2) de 45-50 mm Hg, al margen
de cualquier movimiento respiratorio. Cualquier disminución
en las concentraciones de oxígeno induce un sueño tran-
quilo en el feto, con la cesación posterior de movimientos
respiratorios, situaciones que llevan a una disminución del
consumo de oxígeno. La desviación de oxígeno proveniente
del pulmón aireado en el momento del nacimiento provoca un
aumento inmediato de la PO2 arterial hasta casi 50 mm Hg; en
A B
las siguientes horas, aumenta hasta alrededor de 70 mm Hg.55
FIGURA 22-11. A) Apariencia inspiratoria normal del Estas concentraciones, que exceden por mucho las concentra-
tórax durante la respiración libre en un recién nacido. ciones fetales, hacen que los quimiorreceptores que perciben
B) Retracciones esternales e intercostales durante la las concentraciones arteriales de PO2 no funcionen durante
respiración obstruida en el neonato varios días. A pesar de que la PO2 arterial del lactante puede

fluctuar durante este período crítico, los quimiorreceptores no de los músculos respiratorios y el establecimiento de circu-
responden de forma adecuada. No es sino hasta varios días laciones paralelas pulmonares y sistémicas. Los trastornos
después del nacimiento que los quimiorreceptores “restable- respiratorios se presentan en lactantes que nacieron de forma
cen” su umbral de PO2; sólo entonces, se convierten en los prematura o han tenido otros problemas que alteran esta
principales controladores de la respiración. Sin embargo, la transición. Entre las anomalías respiratorias del recién nacido
respuesta al parecer es bifásica, con una hiperventilación ini- figuran el síndrome de dificultad respiratoria, la displasia
cial seguida de una frecuencia respiratoria atenuada, que llega broncopulmonar y la circulación fetal persistente (p. ej., el cie-
incluso a la apnea. En los lactantes normales, en especial en rre tardío del conducto arterioso y el agujero oval, v. cap. 19).
aquéllos que nacen de forma prematura, los patrones y refle-
jos respiratorios dependen del estado de vigilia.54 La respira- Síndrome de dificultad respiratoria
ción periódica y la apnea son características de los lactantes
El síndrome de dificultad respiratoria (SDR), también cono-
prematuros y reflejan patrones de respiración fetal. El hecho
cido como enfermedad de la membrana hialina, es una de las
de que tengan lugar durante el sueño y desaparezcan durante
causas más frecuentes de enfermedad respiratoria en los lac-
la vigilia pone de relieve la importancia de la vigilia.
tantes prematuros.55,56 En estos niños, la inmadurez de los
pulmones, junto con la deficiencia de surfactante, provoca
colapso alveolar (fig. 22-12). Las células alveolares de tipo II
Alteración de patrones respiratorios que producen surfactante no inician su maduración hasta la
La mayoría de los trastornos respiratorios en el lactante semana 25-28 de gestación; en consecuencia, muchos lactan-
o preescolar producen menor distensibilidad pulmonar o tes prematuros tienen un mal funcionamiento de estas células
mayor resistencia de las vías respiratorias, manifestadas por y dificultades para producir cantidades suficientes de surfac-
cambios en los patrones respiratorios, distorsión de la caja tante. La incidencia del SDR es más elevada entre lactantes
torácica (retracciones o tiros), ruidos audibles y uso de los prematuros varones, lactantes de madres diabéticas y aquéllos
músculos accesorios.55
Los niños con trastornos pulmonares restrictivos, como
edema pulmonar o síndrome de dificultad respiratoria, res-
piran a mayores frecuencias, con oscilaciones respiratorias
superficiales. El quejido es un ruido audible emitido durante
la espiración. La espiración quejumbrosa es habitual cuando
el niño trata de elevar la presión espiratoria final para man-
tener la permeabilidad de sus vías respiratorias y prolongar
el período de intercambio de O2 y CO2 en la membrana
alveolar-capilar. Nacimiento prematuro
Una mayor resistencia de las vías respiratorias puede suce-
der tanto en las vías extratorácicas como en las intratorácicas.
En las obstrucciones extratorácicas, la inspiración es más pro- Disminución del Estructuras pulmonares
longada que la espiración. El aleteo nasal ayuda a reducir la surfactante inmaduras
resistencia nasal y mantiene la permeabilidad de las vías res-
piratorias; puede ser un signo de función respiratoria aumen-
tada y es un hallazgo importante en el lactante. Los tiros Disminución de la distensibilidad pulmonar
inspiratorios se observan con frecuencia en la obstrucción de
las vías respiratorias en lactantes y preescolares (v. fig. 22-11).
En trastornos como el espasmo laríngeo, las presiones dista-
Atelectasia
les en el punto de obstrucción pueden tornarse más negativas
para superar la resistencia; esto causa colapso de las vías res-
piratorias distales, y la turbulencia aérea que se desplaza por
las vías respiratorias obstruidas produce un sonido musical Hipoxia
agudo audible, denominado estridor, durante la espiración.
Cuando la obstrucción se encuentra en las vías intratoráci-
cas, como se observa en la bronquiolitis y el asma bronquial,
la espiración se prolonga y el lactante emplea los músculos Constricción vascular Aumento de la permeabilidad
accesorios espiratorios (abdominales). Son posibles las retrac- pulmonar capilar pulmonar
ciones de la caja costal. La presión intrapleural se torna más
positiva durante la espiración debido al aire atrapado; esto
ocasiona el colapso de las vías respiratorias intratorácicas y Hipertensión Movimiento de líquido
produce un jadeo o silbido audibles durante la espiración. pulmonar capilar dentro del alvéolo
Disminución de la Formación de
Trastornos respiratorios neonatales perfusión pulmonar membrana hialina
El período neonatal es una transición de la dependencia de

la placenta a la respiración de aire. Esta transición requiere el FIGURA 22-12. Patogenia del síndrome de dificultad
funcionamiento del sistema surfactante, el acondicionamiento respiratoria en el lactante

que padecieron un proceso de asfixia, estrés por frío, partos contempla la administración de oxígeno complementario, pre-
precipitados y nacimiento por cesárea (cuando se realiza antes sión positiva continua de vías respiratorias por medio de cánu-
de la semana 38 de gestación). las nasales y, con frecuencia, ventilación mecánica asistida.
La síntesis de surfactante está influida por varias hormo- El tratamiento con surfactante exógeno se utiliza para pre-
nas, incluyendo insulina y cortisol. La insulina tiende a inhibir venir y tratar el SDR. Los surfactantes están suspendidos en
la producción de surfactante, lo cual explica por qué los lac- solución salina y se administran dentro de las vías respirato-
tantes de madres diabéticas dependientes de insulina tienen un rias, por lo general, por medio de una sonda endotraqueal. La
mayor riesgo de desarrollar SDR. El cortisol puede acelerar la mayoría de las veces, el tratamiento se inicia poco después del
maduración de las células de tipo II y la formación de surfac- nacimiento en lactantes con alto riesgo de padecer SDR.
tante. Es probable que los lactantes prematuros que nacen por
cesárea tengan un aumento notable del riesgo de desarrollar
SDR porque al parecer no sufren el estrés del parto vaginal,
Displasia broncopulmonar
que incrementa las concentraciones del cortisol. Estas obser- La displasia broncopulmonar (DBP) es una neumopatía cró-
vaciones han llevado a indicar la administración preparto de nica que se presenta en lactantes, por lo general, en aquéllos
fármacos corticoides a la madre en embarazos que tienen un pretérmino tratados con ventilación mecánica o suplementa-
riesgo elevado de sufrir SDR.55 ción prolongada de oxígeno.57-59 La displasia broncopulmo-
El surfactante disminuye la tensión superficial en los nar es en esencia una enfermedad de lactantes con peso menor
alvéolos y, por lo tanto, equilibra las fuerzas reactivas en de 1000 g y con menos de 28 semanas de gestación, de los
los alvéolos grandes y pequeños, y reduce la intensidad de la cuales muchos no padecen enfermedad pulmonar al nacer,
presión necesaria para insuflar y mantener el alvéolo abierto. pero desarrollan insuficiencia respiratoria progresiva en las
Sin surfactante, los alvéolos grandes permanecen insuflados, siguientes semanas de vida. Aunque la alteración afecta gene-
mientras que los alvéolos pequeños tienen dificultades para ralmente a niños pretérmino, puede desarrollarse en lactantes
ser insuflados. Al nacer, las primeras respiraciones requieren de término que requieren una atención intensiva con ventila-
elevadas presiones inspiratorias para expandir los pulmones. ción, debido a una neumopatía aguda y grave.
Con concentraciones normales de surfactante, los pulmo- Las características morfológicas de la displasia bronco-
nes retienen hasta el 40 % del volumen residual después de la pulmonar incluyen hipoplasia alveolar, fibrosis variable de
primera respiración, y las respiraciones posteriores necesita- la pared alveolar y enfermedad mínima de vías respirato-
rán menores presiones inspiratorias. Ante una deficiencia de rias.55,57-59 La histopatología de la displasia broncopulmonar
surfactante, los pulmones se colapsan entre las respiraciones, indica interferencias en la maduración pulmonar normal que
lo cual dificulta la función del lactante con cada respiración, provocan un retraso del crecimiento y desarrollo pulmonar
como sucedió en la primera. Las partes mal ventiladas de los posteriores. Se cree que esta patogenia es multifactorial, y
pulmones se tornan rígidas e indistensibles. La membrana hia- afecta a los pulmones y al corazón. La ventilación mecánica
lina se forma dentro del alvéolo a medida que los líquidos y el oxígeno infligen lesión pulmonar por sus efectos sobre
ricos en proteínas y fibrina son impelidos hacia dentro de los el desarrollo alveolar y vascular. El oxígeno provoca lesiones
espacios alveolares. La membrana fibrina-hialina constituye al producir radicales libres que no pueden metabolizar los
una barrera para el intercambio de gases, lo que lleva a la sistemas antioxidantes inmaduros del lactante pretérmino.
hipoxemia y a la retención de dióxido de carbono, una alte- Diversas situaciones clínicas, entre ellas inmadurez, infec-
ración que entorpece aún más la producción del surfactante. ciones adquiridas, desnutrición y persistencia del conducto
Los lactantes con SDR presentan múltiples signos de difi- arterioso sintomático, pueden contribuir al desarrollo de dis-
cultad respiratoria, por lo general, durante las primeras 24 h plasia broncopulmonar.
de vida. La cianosis central es un signo prominente. La respi- La displasia broncopulmonar se caracteriza por dificultad
ración se dificulta y hay retracciones respiratorias a medida respiratoria crónica, hipoxemia persistente al respirar el aire
que la suave pared torácica del niño es impelida cuando des- ambiental, distensibilidad pulmonar disminuida, aumento de
ciende hacia dentro del diafragma. La espiración se acompaña la resistencia de vías respiratorias y limitación notoria del flujo
de ruidos sibilantes. Conforme el volumen corriente decrece espiratorio. Se observa un desajuste entre ventilación y perfu-
por la atelectasia, la frecuencia respiratoria se incrementa sión, con el desarrollo de hipoxemia e hipercapnia. La lesión
(60-120 rpm) en un esfuerzo por mantener la ventilación nor- pulmonar aguda altera también el crecimiento, estructura y
mal por minuto; puede desarrollarse fatiga con rapidez por función de la circulación pulmonar en desarrollo, después
el aumento de la función respiratoria. Los pulmones rígidos del nacimiento del sujeto prematuro. La resistencia vascu-
de los lactantes con SDR también aumentan la resistencia al lar pulmonar puede aumentar, y con ello aparece hipertensión
flujo sanguíneo en la circulación pulmonar. Como resultado, pulmonar y corazón pulmonar (insuficiencia cardíaca derecha
puede desarrollarse una resistencia del conducto arterioso de vinculada con neumopatía). El lactante con displasia bronco-
relevancia hemodinámica (v. cap. 19). pulmonar presenta a menudo taquicardia, respiración rápida
Los principios básicos del tratamiento de lactantes con y superficial, retracciones intercostales, tos y aumento ponde-
sospecha de SDR se enfocan en la provisión de cuidados de ral deficiente. Los niños con enfermedad grave tienen dedos en
apoyo, incluida la atención cuidadosa y reducir a un mínimo palillo de tambor. Puede desarrollarse hepatomegalia y edema
el estrés del paciente.55 Se utiliza una incubadora o un calen- periorbitario en lactantes con insuficiencia cardíaca derecha.
tador para evitar la hipotermia e incrementar el consumo de El tratamiento de la displasia broncopulmonar incluye
oxígeno. Es necesaria una vigilancia cardiorrespiratoria conti- apoyo nutricio, mantenimiento de una oxigenación adecuada
nua. También es recomendable controlar la glucosa sanguínea y un tratamiento oportuno de las infecciones.55,57 La displa-
e impedir la hipoglucemia. Deben valorarse las concentracio- sia broncopulmonar grave requiere ventilación mecánica y
nes de oxígeno por medio de un catéter arterial (umbilical) o la administración de oxígeno complementario. El retiro de la
mediante un sensor de oxígeno transcutáneo. El tratamiento ventilación debe realizarse de forma paulatina, y algunos lac-

tantes pueden requerir ventilación domiciliaria. Durante el pri-

mer año de vida se observa un crecimiento pulmonar rápido
y, por lo general, la función pulmonar mejora. La nutrición
adecuada es esencial para la recuperación de lactantes con dis-
plasia broncopulmonar. Se ha concedido gran interés al efecto Epiglotitis Crup
protector de los ácidos grasos poliinsaturados, la vitamina A
y otros nutrimentos como el inositol (un aminoácido que con-
tiene azufre) y el selenio para prevenir la lesión pulmonar en
los lactantes prematuros con riesgo elevado.57
La mayoría de los adolescentes y adultos jóvenes que pade-
cieron displasia broncopulmonar durante su infancia tienen
algún grado de disfunción pulmonar, como obstrucción e
hiperreactividad de vías respiratorias o hiperinsuflación.
Infecciones respiratorias en niños

Bronquiolitis
En los niños son comunes las infecciones del aparato respira-
torio y, si bien son problemáticas, casi nunca son graves. Las FIGURA 22-13. Localización de la obstrucción de vías
infecciones más frecuentes aparecen porque el sistema inmu- respiratorias en la epiglotitis, laringotraqueobronquitis aguda
nitario de lactantes y niños pequeños aún no se ha expuesto (crup) y bronquiolitis (cortesía de Carole Rusell Hilmer, C.M)
a muchos patógenos comunes; por ello, tienden a contraer
infecciones ante cada nueva exposición. Aunque estas infec- Crup. El crup, o laringotraqueobronquitis, se caracteriza por
ciones no suelen ser graves, el pequeño tamaño de las vías res- estridor inspiratorio, ronquera y tos perruna. Los británicos
piratorias del lactante o niño provoca alteración y obstrucción utilizan el término croup para describir el llanto de un cuervo,
de estas vías. Por ejemplo, una infección que causa sólo farin- y de ello se origina el término.
gitis y ronquera en el adulto puede desencadenar una obstruc- El crup es causado por virus.60-65 Los virus de parainfluenza
ción grave en las vías respiratorias de un niño pequeño. (tipos 1-3) originan alrededor del 75 % de todos los casos, y el
restante 25 % se debe a adenovirus, virus sincitial respiratorio
Infecciones de vías respiratorias superiores y virus de la gripe A y B.63 El crup vírico habitualmente se
presenta en niños de 3 meses a 5 años de edad. La alteración
La obstrucción de las vías respiratorias superiores por
infección tiende a ejercer sus mayores efectos durante la fase puede afectar a todo el árbol laringotraqueal, pero dado que
inspiratoria de la respiración. El movimiento de aire a través el área subglótica es la parte más estrecha del árbol respira-
de una vía obstruida, en particular las cuerdas vocales de la torio en este grupo de edad, la obstrucción casi siempre es
laringe, causa estridor. También es posible una alteración de mayor en esta área.
la fase espiratoria de la respiración que causará respiración Aunque las manifestaciones respiratorias del crup aparecen
sibilante. Con una obstrucción de leve a moderada, el estridor con frecuencia de forma súbita, por lo general son precedidas
inspiratorio es más notorio que la respiración sibilante espi- por infecciones respiratorias superiores que causan rinorrea
ratoria, debido a que las vías respiratorias tienden a dilatarse (moqueo), coriza (resfriado común), ronquera y fiebre mode-
durante la espiración. Cuando la inflamación y la obstrucción rada. En la mayoría de los niños, la manifestación del crup
se agravan, las vías respiratorias no pueden dilatarse durante avanza sólo a estridor y disnea ligera, antes de iniciar la recu-
la espiración, con lo que se produce tanto estridor como res- peración. En general, los síntomas disminuyen cuando el niño
piración sibilante. se expone al aire húmedo. Por ejemplo, al dejar correr el agua
El soporte cartilaginoso de la tráquea y la laringe está de la ducha y llevar al niño al interior del baño, muchas veces
pobremente desarrollado en los lactantes y preescolares. Estas se experimenta un alivio rápido y espectacular de los sínto-
estructuras son blandas y tienden a colapsarse cuando están mas. Exponer al niño al aire frío también alivia al parecer el
obstruidas las vías respiratorias y el niño llora, de tal modo espasmo de vías respiratorias; con frecuencia, los síntomas
que las presiones inspiratorias se vuelven más negativas. intensos se alivian simplemente debido a que el niño se expone
Cuando esto sucede, pueden aumentar el estridor y el esfuerzo al aire frío en el camino a la sala de urgencias del hospital. El
inspiratorio. El fenómeno de colapso de las vías respiratorias crup vírico no responde a los antibióticos, y tampoco son úti-
en preescolares se asemeja a lo que sucede cuando una bebida les los expectorantes, broncodilatadores y antihistamínicos. El
espesa, como una malteada, se ingiere a través de una pajilla niño ha de tranquilizarse en la medida de lo posible y debe ser
de plástico o papel. La pajilla se colapsa cuando la presión vigilado si presenta signos de dificultad respiratoria.
negativa producida por el esfuerzo de succión excede el flujo La obstrucción de vías respiratorias puede progresar en
de líquido a través de ella. algunos casos. A medida que la obstrucción empeora, el estri-
Las infecciones de las vías respiratorias superiores son dor se torna continuo, y se vincula con aleteo nasal y retrac-
frecuentes en lactantes y preescolares; incluyen el crup (larin- ciones subesternales e intercostales. La agitación y el llanto
gotraqueobronquitis) y la epiglotitis.60,61 El crup es la más agravan los signos y síntomas, y el niño prefiere estar sentado
común, y en la mayoría de los casos es benigno y autolimi- o sostenido hacia arriba. En el niño cianótico, pálido u obs-
tado. La epiglotitis es una anomalía de rápida progresión que truido, cualquier manipulación de la faringe, incluido el uso
pone en peligro la vida. El lugar de afectación se observa en de un abatelenguas, puede causar paro cardiorrespiratorio,
la figura 22-13 y las características de ambas infecciones se por lo que debe realizarse sólo en una instalación médica
describen en el cuadro 22-2. que tenga equipos para la atención de urgencias de este tipo.

CUADRO 22-2 Características de la epiglotitis, el crup y la bronquiolitis en niños pequeños

Características Epiglotitis Crup Bronquiolitis
Agente causal común Haemophilus influenzae de Sobre todo virus de Virus sincitial respiratorio
tipo B parainfluenza
Grupo de edad más afectado 2-7 años (más entre 3-5 años) 3 meses a 5 años Menos de 2 años (más grave
en lactantes < 6 meses)
Inicio y antecedentes Inicio súbito Habitualmente sigue a los Precedido por congestión
síntomas de un resfriado nasal y otros signos
Características prominentes El niño se ve enfermo e Estridor y tos productiva, Disnea, respiración rápida
hipóxico perruna y superficial, respiración
Se sienta con la boca abierta Por lo general aparece en la sibilante, tos y retracciones
y la barbilla hacia delante noche en las costillas inferiores
Estridor de tono bajo, Se alivia con la exposición y el esternón durante la
dificultad para deglutir, al frío o al aire húmedo inspiración
fiebre, babeo, ansiedad
Peligro de obstrucción de vías
respiratorias y asfixia
Tratamiento habitual Hospitalización Nebulización con tienda o Tratamiento de apoyo,
Intubación o traqueostomía vaporizador administración de oxígeno e
Tratamiento con un Administración de oxígeno hidratación
antibiótico adecuado
Cuando no resultan eficaces la tienda de nebulización o el cionan en forma rápida: dificultades para deglutir, voz apa-
humidificador, se requieren otras medidas. Un método es gada, babeo y ansiedad extrema. Es evidente la dificultad
la administración de una mezcla racémica de epinefrina respiratoria de moderada a intensa. Hay estridor inspiratorio
(l-epinefrina y d-epinefrina) por respiración con presión y, en ocasiones, espiratorio, aleteo nasal y retracciones inspi-
positiva por medio de una mascarilla facial.60,63 En la obs- ratorias de la escotadura supraesternal y supraclavicular, y de
trucción grave de vías respiratorias puede ser necesario esta- los espacios intercostales. En cuestión de horas, la epiglotitis
blecer una vía artificial. puede ocasionar obstrucción completa de las vías respirato-
rias y la muerte, a menos que se inicie un tratamiento ade-
Crup espasmódico. El crup espasmódico se manifiesta cuado. La epiglotitis es una urgencia médica y es necesario
con síntomas similares a los del crup vírico agudo. Debido establecer una vía aérea por medio de una sonda endotraqueal
a que el niño se encuentra afebril y no tiene otros signos del o traqueostomía. Si se sospecha epiglotitis, el niño nunca debe
pródromo vírico, puede pensarse que se trata de un proceso ser forzado a acostarse, ya que esto hace que la epiglotis se
alérgico. El crup espasmódico aparece de forma caracterís- desplace hacia atrás y se produzca una obstrucción completa
tica durante la noche y tiende a recurrir con infecciones del de las vías respiratorias. El examen de la faringe con un abate-
aparato respiratorio. Por lo general, el episodio dura algunas lenguas u otro instrumento puede precipitar espasmo de vías
horas y puede recurrir varias noches seguidas.60 respiratorias y paro cardiopulmonar, por lo que debe reali-
La mayoría de los niños con crup espasmódico pueden zarlo sólo personal médico con experiencia en la intubación
tratarse de modo eficaz en casa. Un ambiente muy húmedo de niños pequeños. Tampoco es conveniente intentar otros
(p. ej., con humidificador ambiental de agua fría o traslado procedimientos, como la obtención de sangre, lo cual podría
del niño al baño con la ducha abierta del agua caliente) ate- desencadenar ansiedad en el niño y precipitar un espasmo tal
núa la irritación y evita la sequedad de las secreciones. vez letal. La recuperación de la epiglotitis habitualmente es
rápida y sin incidentes después de establecer una vía aérea
adecuada e iniciar un tratamiento apropiado con antibióticos.
Epiglotitis. La epiglotitis aguda es una alteración alarmante y
potencialmente letal que se caracteriza por un edema inflama- Infecciones de vías respiratorias inferiores
torio del área supraglótica, incluidas la epiglotis y las estruc-
turas faríngeas (v. fig. 22-13),60,65,66 y que aparece de manera Las infecciones de vías respiratorias inferiores producen atra-
repentina y conlleva el peligro de obstrucción de las vías res- pamiento de aire con una espiración prolongada. La respira-
piratorias y asfixia.60 Con anterioridad, la bacteria H. influen- ción sibilante es generada por broncoespasmo, inflamación de
zae de tipo B fue el agente etiológico más identificado. Ha la mucosa y edema. El niño se presenta con un esfuerzo espira-
disminuido su incidencia desde la vacunación masiva en torio aumentado, frecuencia respiratoria elevada y respiración
contra de esta bacteria. Por lo tanto, otros gérmenes, como sibilante. Si la infección es grave, hay retracciones intercostales
Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae y S. aureus, represen- notorias y signos de insuficiencia respiratoria inminente.
tan hoy las causas más frecuentes de la epiglotitis pediátrica.65 La bronquiolitis aguda es una infección vírica de las vías
La epiglotitis se presenta casi siempre con inicio súbito de respiratorias inferiores causada con frecuencia por el virus sin-
dolor de garganta y fiebre.60,65 El niño parece pálido, hipóxico citial respiratorio.66-72 Otros virus, como el de parainfluenza 3,
y letárgico, y adopta una posición distintiva: sentado con la y algunos adenovirus, así como micoplasmas, también son
boca abierta y la barbilla hacia adelante; los síntomas evolu- causas habituales de bronquiolitis aguda. La infección pro-

duce obstrucción inflamatoria de las vías respiratorias peque- ESQUEMA 22-1 Signos de dificultad respiratoria e
ñas y necrosis de las células que recubren las vías respiratorias insuficiencia respiratoria inminente en el
inferiores. Por lo general, aparece durante los primeros 2 años lactante y niño pequeño
de vida, con una incidencia mayor entre los 3-6 meses de edad.
La fuente de infección es casi siempre un miembro de la Aumento intenso del esfuerzo respiratorio (p. ej., retracciones
familia con una enfermedad respiratoria menor. Los niños intensas o quejidos) y menos movimientos torácicos
mayores y los adultos toleran mucho mejor el edema bron- Cianosis que no se resuelve con la administración de
quiolar que los lactantes, y no manifiestan el cuadro clínico oxígeno (40 %)
de bronquiolitis. Debido a que la resistencia al flujo de aire en Frecuencia cardíaca de 150 lpm o mayor y bradicardia en
un tubo es inversamente proporcional a la cuarta potencia del aumento
radio, incluso una inflamación menor en los bronquíolos de Respiraciones muy rápidas (frecuencia de 60 rpm en el
un lactante tiene el potencial de producir cambios profundos recién nacido [hasta los 6 meses] o mayor de 30 rpm en
en el flujo aéreo. niños de 6 meses a 2 años)
La mayoría de los niños que presentan bronquiolitis tienen Respiración muy deprimida (frecuencia de 20 rpm o menor)
antecedentes de una infección leve del aparato respiratorio Retracciones en el área supraclavicular, esternón,
superior. Estos síntomas duran habitualmente varios días, y epigastrio y espacios intercostales
pueden acompañarse de fiebre y disminución del apetito. A Ansiedad extrema y agitación
continuación se observa un desarrollo paulatino de dificultad Fatiga
respiratoria, caracterizada por tos sibilante, disnea e irrita- Disminución del nivel de conciencia
bilidad. El lactante es capaz de inspirar aire suficiente, pero
acusa dificultades para exhalarlo. El aire queda atrapado en
el pulmón distal en la zona de la obstrucción e interfiere en el
intercambio gaseoso. Puede presentarse hipoxemia y, en casos respiratoria inminente secundaria a trastorno pulmonar o
graves, hipercapnia. La obstrucción de las vías respiratorias de vías respiratorias muestra una respiración rápida, utili-
puede ocasionar atrapamiento de aire e hiperinsuflación de zación exagerada de los músculos accesorios, retracciones
los pulmones o colapso de los alvéolos. Los lactantes con respiratorias (que son más pronunciadas en el niño que
bronquiolitis aguda tienen una apariencia típica, reconocible en el adulto debido a su tórax más flexible), aleteo nasal
por cianosis con respiraciones rápidas, tos alarmante y retrac- y gemidos durante la espiración.73 Los signos y síntomas
ciones de las costillas inferiores y el esternón. El llanto y la de la insuficiencia respiratoria inminente se detallan en el
alimentación empeoran estos signos. Puede haber o no res- esquema 22-1.
piración sibilante y estertores, según sea el grado de obstruc-
ción de las vías respiratorias. En los lactantes con obstrucción
grave, la respiración sibilante decrece a medida que se reduce
el flujo aéreo. Por lo general, la fase más crítica de la enfer- SÍNTESIS CONCEPTUAL
medad se ubica a las 48-72 h. La cianosis, palidez, apatía y
disminución o ausencia súbitas de ruidos respiratorios indican
■ Aunque otros sistemas corporales estén
una insuficiencia respiratoria inminente. Las características de
la bronquiolitis se describen en el cuadro 22-2. fisiológicamente preparados para la vida
Por lo general, los lactantes con dificultad respiratoria extrauterina a las 25 semanas de gestación, los
deben ser hospitalizados. El tratamiento es de sostén. Se debe pulmones requieren más tiempo. Las células
administrar oxígeno húmedo a los niños con hipoxia.70 La alveolares de tipo II productoras de surfactante,
elevación de la cabeza facilita los movimientos respiratorios sustancia que disminuye la tensión superficial de
y evita la compresión de las vías respiratorias. La manipula- la interfaz entre el aire y el alvéolo, comienzan
ción del niño debe mantenerse al mínimo para prevenir su a evolucionar alrededor de la semana 24 y a las
fatiga. Debido a que la infección es vírica, los antibióticos no semanas 26-30 producen cantidad suficiente de
son eficaces y sólo deben administrarse si hay una infección surfactante para evitar el colapso alveolar.
bacteriana secundaria.67 Puede haber deshidratación como
resultado de un aumento de las pérdidas insensibles de agua, ■ El síndrome de dificultad respiratoria es una de las
debido a la rápida frecuencia respiratoria y a las dificultades causas más frecuentes de enfermedad respiratoria
para alimentarse; por lo tanto, son necesarias medidas para en los niños prematuros, cuya inmadurez pulmonar,
asegurar una adecuada hidratación. La recuperación se inicia aunada a su deficiencia de surfactante, lleva al
casi siempre después de las primeras 48-72 h, y por lo gene- colapso alveolar.
ral es rápida y completa. El lavado adecuado de las manos
es esencial para evitar la diseminación nosocomial del virus ■ En condiciones normales, la pared torácica y los
sincitial respiratorio. pulmones del recién nacido son distensibles,
permitiendo pequeños cambios en la presión
inspiratoria para insuflar el pulmón. En los
Signos de insuficiencia respiratoria inminente trastornos respiratorios que producen disminución
de la distensibilidad pulmonar, el diafragma debe
Los problemas respiratorios de los lactantes y preescolares
generar más presión negativa; como resultado, las
se originan con frecuencia de manera súbita, y la insuficien-
estructuras de la pared torácica distensibles son
cia respiratoria puede precipitarse después de trastornos
obstructivos, como la epiglotitis, o infecciones pulmo- absorbidas hacia dentro, dando lugar a movimientos
nares, como la bronquiolitis. Los niños con insuficiencia
(continúa)

SÍNTESIS CONCEPTUAL (continuación) 3. Un lactante de 4 meses de edad ingresa a la unidad

de cuidados intensivos con el diagnóstico de
anómalos hacia el interior de la pared torácica bronquiolitis. El niño presenta taquipnea, respiración
durante la inspiración, llamados retracciones. sibilante, aleteo nasal y retracciones inspiratorias en el
■ Los niños con trastornos pulmonares restrictivos, esternón bajo y espacios intercostales.
como edema pulmonar o síndrome de dificultad A. ¿Cuál es el patógeno habitual de la bronquiolitis?
respiratoria, aumentan la frecuencia respiratoria ¿Podría tratarse esta infección con antibióticos?
y tienen respiraciones superficiales. El quejido es B. Explicar el mecanismo fisiológico relacionado con
un ruido audible emitido durante la espiración. la retracción (tiros) del esternón bajo y los espacios
La espiración quejumbrosa es habitual cuando el intercostales durante la inspiración.
niño trata de elevar la presión espiratoria final para C. ¿Cuáles serían los signos de una insuficiencia
mantener la permeabilidad de sus vías respiratorias respiratoria inminente en este lactante?
y prolongar el período de intercambio de
oxígeno y dióxido de carbono a través de la
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Efectos fisiológicos de la ventilación y trastornos de
la difusión
Hipoxemia
Hipercapnia
Trastornos de la insuflación pulmonar
Alteraciones de la pleura
C a p í t u l o
23
Pleuritis
Derrame pleural Trastornos de la
ventilación y el
Neumotórax
Atelectasia
Trastornos obstructivos de las vías respiratorias
Fisiopatología de las vías respiratorias
Asma bronquial
intercambio gaseoso
Etiología y patogenia
Cuadro clínico
L
Asma grave
a principal función de los pulmones es oxigenar la san-
Asma bronquial en niños
gre y eliminar el dióxido de carbono como medio para
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica dar soporte a las funciones metabólicas de los tejidos cor-
Enfisema porales. Muchas enfermedades pueden alterar la función
Bronquitis crónica normal del intercambio gaseoso en los pulmones. En cier-
Cuadro clínico tos casos, la alteración es temporal y en otros es grave e
Diagnóstico y tratamiento incapacitante. Este capítulo se enfoca en los trastornos que
Bronquiectasia afectan la ventilación y el intercambio gaseoso pulmonar.
Etiología y patogenia Se divide en seis apartados: efectos fisiológicos de las alte-
Cuadro clínico raciones de la ventilación y el intercambio gaseoso, trastor-
Diagnóstico y tratamiento nos de la insuflación pulmonar, alteraciones obstructivas de
Fibrosis quística las vías respiratorias, neumopatías intersticiales crónicas,
trastornos de la circulación pulmonar y enfermedades res-
piratorias agudas.
Cuadro clínico
Neumopatías intersticiales
Patogenia
Efectos fisiológicos de la
Cuadro clínico ventilación y trastornos de la
Fibrosis pulmonar idiopática difusión
Sarcoidosis
Trastornos de la circulación pulmonar La función principal del aparato respiratorio es el inter-
Embolia pulmonar cambio gaseoso entre el aire atmosférico de los alvéolos
Patogenia y la sangre de la circulación pulmonar.1-3 En el proceso, el
Cuadro clínico oxígeno (O2) del aire de los alvéolos se difunde hacia la
Diagnóstico y tratamiento sangre en los capilares pulmonares, y el dióxido de car-
bono (CO2) se desplaza desde la sangre de los capilares
Hipertensión pulmonar
pulmonares hasta los alvéolos (se analiza en el cap. 21).
Hipertensión pulmonar secundaria
Este apartado del capítulo ofrece una sinopsis de dos esta-
Hipertensión arterial pulmonar primaria dos anómalos (hipoxemia e hipercapnia) que se desarrollan
Corazón pulmonar como resultado de la disfunción de la ventilación e inter-
Trastornos respiratorios agudos cambio gaseoso que tiene lugar en muchas de las alteracio-
Lesión pulmonar aguda/síndrome de dificultad nes analizadas en este capítulo.
respiratoria aguda La respiración puede dividirse en tres partes: ventilación,
Etiología y patogenia perfusión y difusión. La ventilación implica el movimiento
Cuadro clínico del aire dentro de los pulmones. Sin embargo, no todo el
Insuficiencia respiratoria aguda aire inspirado llega a los alvéolos donde tiene lugar el inter-
Insuficiencia respiratoria hipoxémica cambio gaseoso. De cada 500 ml de aire, que es el volumen
Insuficiencia respiratoria hipercápnica/ medio inspirado en un adulto de estatura promedio, apro-
hipoxémica
ximadamente 150 ml permanecen en las vías respiratorias,
y el restante (350 ml) circula dentro de los alvéolos. Esto
Cuadro clínico
se denomina ventilación alveolar, y es de vital importancia
debido a que representa la parte de la ventilación que par-
ticipa en el intercambio gaseoso. El movimiento real o difu-
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sión de O2 y CO2 tiene lugar en el pulmón, impulsado por la piel oscura y en regiones corporales donde la piel es gruesa.
presión parcial (P) de los gases. En consecuencia, el oxígeno Aunque la cianosis puede ser evidente en individuos con insu-
circula desde los alvéolos, donde la presión parcial media de ficiencia respiratoria, muchas veces es un signo tardío. Para
oxígeno (PO2) es de 104 mm Hg al respirar el aire ambiental, su aparición es necesaria una concentración aproximada de
hasta la sangre en los capilares pulmonares, donde la PO2 5 g/dl de hemoglobina desoxigenada en la sangre circulante.1
promedio es de sólo 40 mm Hg.1 El dióxido de carbono lo La cantidad absoluta de hemoglobina reducida, más que la
hace en dirección opuesta, desde la sangre en los capilares cantidad relativa, es importante en la generación de la ciano-
pulmonares, donde la PCO2 promedio es de 45 mm Hg, hasta sis. Es menos factible que los individuos con anemia y con-
el aire alveolar, donde la PCO2 es de 40 mm Hg.1 Estos valo- centraciones bajas de hemoglobina presenten cianosis debido
res varían con el metabolismo tisular y el contenido de oxí- a que tienen menos hemoglobina para el transporte de oxí-
geno del aire inspirado. geno, aunque el gasto cardíaco y la función pulmonar son
La perfusión implica la circulación sanguínea a través de normales. Una persona con cifras altas de hemoglobina por
la circulación pulmonar, incluidos los capilares pulmona- policitemia puede mostrar cianosis en ausencia de hipoxia.
res, lugar donde se lleva a cabo el intercambio gaseoso. La La cianosis puede clasificarse en dos tipos: central y peri-
oxigenación adecuada de la sangre y la eliminación de CO2 férica. La cianosis central es evidente en la lengua y los labios.
dependen de la perfusión sanguínea a través de los vasos san- Se debe a un aumento de la hemoglobina desoxigenada en
guíneos pulmonares y el contacto adecuado entre los alvéolos la sangre arterial. La cianosis periférica aparece en las extre-
ventilados y los capilares perfundidos de la circulación pul- midades o la punta de la nariz u orejas. Es efecto de una dis-
monar (igualación entre ventilación y perfusión). minución del flujo sanguíneo en una parte del organismo,
con incremento de la extracción de oxígeno desde la sangre.
Asimismo, es resultado de la vasoconstricción y disminución
del flujo sanguíneo periférico, como se observa en la exposi-
Hipoxemia ción al frío, el shock, la insuficiencia cardíaca o la enfermedad
La hipoxemia se refiere a la reducción de la PO2 de la sangre vascular periférica.
arterial, y puede ser resultado de una cantidad inadecuada de Las manifestaciones iniciales de la hipoxemia crónica
O2 en el aire, enfermedad del aparato respiratorio, disfunción pueden ser insidiosas y atribuirse a otras causas, sobre todo
del sistema neurológico o alteraciones de la función circula- en personas con neumopatía crónica. El cuerpo compensa
toria. Los mecanismos por los cuales los trastornos respira- la hipoxemia crónica al aumentar la ventilación, con vaso-
torios producen una disminución notable de la PO2 son la constricción pulmonar y mayor producción de eritrocitos. La
hipoventilación, la alteración de la difusión de gases, la circu- vasoconstricción pulmonar se desarrolla como una respuesta
lación sanguínea inadecuada a través de los capilares pulmo- local a la hipoxia alveolar; aumenta la presión arterial pul-
nares y un desajuste entre la ventilación y la perfusión (v. cap. monar y mejora la igualación entre la ventilación y el flujo
21).2,3 Con frecuencia, más de un mecanismo contribuye a la sanguíneo. El aumento de la producción de eritrocitos es con-
hipoxemia en personas con una neumopatía o cardiopatía. secuencia de la liberación de eritropoyetina desde los riño-
La hipoxemia produce sus efectos por medio de la hipoxia nes, en respuesta a la hipoxia (v. cap. 13). Otros mecanismos
tisular y los mecanismos compensatorios que el organismo adaptativos incluyen una desviación a la derecha en la curva
utiliza para adaptarse a la concentración reducida de oxí- de disociación del oxígeno, la cual aumenta la liberación de
geno. La vulnerabilidad de los tejidos a la hipoxia varía de O2 a los tejidos (v. cap. 21).
forma considerable; los que tienen una mayor necesidad son El diagnóstico de hipoxemia se basa en observaciones
el cerebro y el corazón. Si la PO2 tisular desciende por debajo clínicas y pruebas diagnósticas que determinan las concen-
de un nivel crítico, el metabolismo aerobio cesa y se activa traciones de PO2. El análisis de la gasometría arterial ofrece
el metabolismo anaerobio, con la formación y liberación de una medición directa del contenido de O2 en la sangre y es el
ácido láctico. Esto produce mayores concentraciones de lac- mejor indicador de la capacidad de los pulmones para oxige-
tato sérico y acidosis metabólica (v. cap. 8). nar la sangre. La saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2,
La hipoxemia o reducción de la PO2 arterial leve produce es decir, saturación de hemoglobina) refleja la extracción del
pocas manifestaciones. La activación de los mecanismos organismo en el plano tisular. Las muestras de sangre venosa
compensatorios del sistema nervioso simpático incrementa la pueden obtenerse a través de un catéter en la arteria pulmo-
frecuencia cardíaca, la vasoconstricción periférica y la dia- nar o un catéter central.
foresis, y eleva en cierta medida la presión arterial.3 Esto se Las mediciones no invasivas de la saturación arterial de
debe a que la saturación de hemoglobina aún se encuentra O2 de la hemoglobina pueden registrarse mediante un ins-
al 90 % cuando la PO2 es de tan sólo 60 mm Hg (v. cap. trumento llamado pulsioxímetro.4,5 Existen sensores de clip
21, fig. 21-22). La hipoxemia más pronunciada puede indu- reutilizables (de dedo, nasal, de oído) y sensores adhesivos
cir cambios de personalidad, inquietud, conducta agitada o desechables (dedo y frente).5 Las ventajas de los sensores
agresiva, movimientos musculares mal coordinados, euforia, reutilizables de clip incluyen la rapidez con la que se pueden
alteración del juicio, delirio y, al final, estupor y coma. obtener las medidas y su coste-efectividad. Los sensores adhe-
La cianosis se refiere a la decoloración azulada de la piel sivos permiten una colocación más segura y la capacidad de
y las membranas mucosas como resultado de una concen- supervisar sitios distintos a los usados por los sensores de clip.
tración excesiva de hemoglobina reducida o desoxigenada La oximetría de pulso utiliza diodos emisores de luz y
en los vasos sanguíneos pequeños. Habitualmente es más combina la pletismografía (cambios en la absorbencia de luz
notoria en los labios, lechos ungueales, orejas y mejillas. El y vasodilatación) con la espectrofotometría.4,5 La espectrofo-
grado de cianosis se modifica por la cantidad de pigmento tometría emplea una luz roja con una longitud de onda que
cutáneo, el grosor de la piel y el estado de los capilares cutá- pasa a través de la hemoglobina oxigenada y que absorbe la
neos. La cianosis es más difícil de distinguir en personas de hemoglobina desoxigenada, y una luz infrarroja con una lon-

C A P Í T U L O 2 3 Trastornos de la ventilación y el intercambio gaseoso 567
gitud de onda que absorbe la hemoglobina oxigenada y pasa La hipercapnia afecta diversas funciones, incluyendo el
a través de la hemoglobina desoxigenada. El pulsioxímetro equilibrio ácido-básico y la función renal, del sistema ner-
no puede distinguir entre la hemoglobina que lleva oxígeno vioso y cardiovascular. Las concentraciones elevadas de
y la que transporta monóxido de carbono; tampoco puede PCO2 producen acidosis respiratoria (v. cap. 8). En con-
detectar las concentraciones elevadas de metahemoglobina. diciones normales, el organismo compensa el aumento de
Aunque el pulsioxímetro no es tan preciso como las medicio- PCO2 mediante la retención de bicarbonato renal (HCO3–),
nes de gasometría arterial, representa un medio para vigilar lo cual tiene como resultado un incremento del HCO3 sérico
de forma no invasiva y continua la saturación de O2, la cual y un aumento del pH. Siempre y cuando el pH se encuentre
es un indicador útil del estado respiratorio y circulatorio. dentro de límites normales, las principales complicaciones
El tratamiento de la hipoxemia se enfoca en corregir de la hipercapnia son aquéllas derivadas de la hipoxia que le
la causa del trastorno y elevar el gradiente de difusión con la acompaña. Debido a que el cuerpo se adapta a los aumen-
administración complementaria de oxígeno, que puede apli- tos crónicos de las concentraciones sanguíneas de dióxido
carse mediante una cánula o mascarilla nasal, o directamente de carbono, los individuos con hipercapnia crónica pueden
mediante una sonda intratraqueal o traqueostomía en quie- mostrarse asintomáticos hasta que la PCO2 se eleva de forma
nes están sometidos a ventilación mecánica.3 En un sistema considerable y produce depresión respiratoria y estado men-
de administración de flujo elevado, la tasa de flujo y la capa-
tal alterado.
cidad de reserva son suficientes para proporcionar todo el
El tratamiento de la hipercapnia se enfoca en disminuir la
aire inspirado. Un sistema de administración de flujo bajo
función respiratoria y mejorar el equilibrio entre ventilación
proporciona menos del aire total inspirado. La concentración
y perfusión. El tratamiento en reposo intermitente, como la
de O2 que se administra (por lo general determinada por la
ventilación nocturna con presión negativa, en personas con
tasa de flujo) se basa en la PO2. Una tasa de flujo elevada debe
vigilarse de manera cuidadosa en individuos con neumopatía enfermedad obstructiva crónica o enfermedad de la pared
crónica, debido a que los aumentos de la PO2 mayores de 60 torácica puede ser eficaz al incrementar la fuerza y resis-
mm Hg pueden reducir el impulso respiratorio. Aunque el tencia de los músculos respiratorios y mejorar la PCO2. El
oxígeno es necesario y vital para la vida, las concentracio- reentrenamiento de los músculos respiratorios para mejorar
nes superiores al 60 % pueden ser tóxicas; las inspiraciones su resistencia se ha utilizado para optimizar la tolerancia al
continuas en altas concentraciones pueden infligir una lesión ejercicio y reducir la posibilidad de fatiga respiratoria. La
difusa del parénquima pulmonar. Las personas con pulmones ventilación mecánica puede resultar necesaria en situaciones
sanos experimentan síntomas respiratorios como tos, faringi- de hipercapnia aguda.
tis, malestar subesternal, congestión nasal e inspiración dolo-
rosa después de respirar oxígeno puro durante 24 h.2
Hipercapnia ■ Las funciones básicas del aparato respiratorio

La hipercapnia se refiere a un aumento del contenido de son eliminar las cantidades adecuadas de CO2 de
dióxido de carbono en la sangre arterial.3,6 La PCO2 es pro- la sangre que entran a la circulación pulmonar
porcional a la producción de dióxido de carbono e inversa- y proporcionar el O2 adecuado a la sangre que
mente proporcional a la ventilación alveolar. El diagnóstico abandona la circulación pulmonar. Esto se lleva a
de hipercapnia se basa en las manifestaciones fisiológicas y en cabo por medio del proceso de ventilación, en el cual
las concentraciones de gasometría arterial. el aire se mueve dentro y fuera de los pulmones, y
La hipercapnia puede aparecer en diversas alteraciones la difusión, en la que los gases se mueven entre los
que causan hipoventilación o desajuste entre la ventilación alvéolos y los capilares pulmonares. Aunque ambos
y la perfusión.3,6 La capacidad de difusión del dióxido de afectan el intercambio gaseoso, la oxigenación
carbono es 20 veces mayor que la del oxígeno; por lo tanto, de la sangre depende mucho de la difusión, y la
la hipercapnia sin hipoxemia se presenta habitualmente eliminación del dióxido de carbono, de la ventilación.
sólo en situaciones en las que se proporciona suplemento
de oxígeno. En casos de desajuste entre ventilación y per- ■ La hipoxemia se refiere a la disminución de la
fusión, la hipercapnia se acompaña, por lo general, de una concentración de oxígeno en la sangre arterial que
disminución de las concentraciones de PO2 arteriales. Los produce una reducción de la oxigenación tisular. La
trastornos que incrementan la producción de dióxido de car- hipoxemia puede presentarse como resultado de
bono, como el aumento del índice metabólico o una dieta hipoventilación, difusión alterada, comunicación
rica en carbohidratos, pueden contribuir al grado de hiper- y desajuste entre ventilación y perfusión. La
capnia observado en personas con alteración de la función hipoxemia aguda se manifiesta por un mayor
respiratoria. Los cambios en el índice metabólico son resul- esfuerzo respiratorio (aumento de las frecuencias
tado de un aumento de la actividad, fiebre o enfermedades respiratorias y cardíacas), cianosis y alteración de
que pueden tener efectos profundos sobre la producción del la función sensorial y neurológica. El organismo
dióxido de carbono. Por lo general, la ventilación alveolar
compensa la hipoxemia crónica al incrementar la
aumenta proporcionalmente con estos cambios y la hiper-
ventilación, con vasoconstricción pulmonar y mayor
capnia aparece sólo cuando este incremento es inadecuado
producción de eritrocitos.
o una elevación complementaria en la ventilación alveolar
resulta inapropiada.
(continúa)

Existen muchas causas para la pleuritis y el dolor pleurí-

SÍNTESIS CONCEPTUAL (continuación) tico. El contexto en el cual se presentan proporciona infor-
mación diagnóstica útil. En jóvenes sanos, es frecuente que
■ La hipercapnia se refiere a un aumento de las se deban a infecciones víricas o neumonía. La presencia de
concentraciones de dióxido de carbono. Las derrame pleural o aire en la cavidad pleural requiere infor-
manifestaciones de hipercapnia están relacionadas mación diagnóstica adicional.
con una disminución del pH (acidosis respiratoria); Es importante diferenciar el dolor pleurítico del dolor
vasodilatación de vasos sanguíneos, incluidos los producido por otras alteraciones, como la distensión de los
del cerebro; y depresión de la función del sistema músculos torácicos, la irritación bronquial y la miocardio-
nervioso central. patía. El dolor musculoesquelético puede aparecer como
efecto de una tos frecuente y forzada. Este tipo de dolor
habitualmente es bilateral y se localiza en las partes infe-
riores de la caja torácica, donde los músculos abdominales
se insertan en la caja torácica anterior. Empeora con los
Trastornos de la insuflación pulmonar movimientos relacionados con la contracción de los múscu-
los abdominales. Por lo regular, el dolor relacionado con la
El aire que entra a través de las vías respiratorias insufla irritación bronquial es subesternal y sordo, más que agudo.
el pulmón y la presión negativa de la cavidad pleural evita Se acentúa con la tos pero no se ve alterado con la respi-
que el pulmón se colapse. Los trastornos de la insuflación ración profunda. El dolor miocárdico, que se aborda en
pulmonar se deben a alteraciones que obstruyen las vías el capítulo 19, suele ser subesternal y no se altera con los
respiratorias y provocan compresión o colapso pulmo- movimientos respiratorios.
nares. Puede haber compresión pulmonar al acumularse El tratamiento de la pleuritis consiste en el control de la
líquido en el espacio intrapleural; colapso completo del enfermedad subyacente y la inflamación. Los analgésicos y
pulmón, como en el neumotórax; o colapso de un segmento los antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., indometacina)
del pulmón debido a una obstrucción de las vías respirato- pueden recomendarse para el dolor pleurítico. Aunque estos
rias, como en la atelectasia. fármacos disminuyen la inflamación, no alivian todas las
molestias relacionadas con la inspiración profunda y la tos.
Alteraciones de la pleura Derrame pleural

La pleura es una delgada membrana serosa, de doble capa, El derrame pleural se refiere a una acumulación de líquido
que recubre los pulmones.7,8 La capa parietal externa yace en la cavidad pleural.8,10,11 Al igual que el líquido produ-
sobre la pared torácica y la cara superior del diafragma, y cido en otros espacios transcelulares del cuerpo, el derrame
continúa alrededor del corazón y entre los pulmones hasta pleural se presenta cuando el ritmo de elaboración de líquido
formar las paredes laterales del mediastino. La capa visceral excede el de su eliminación (v. cap. 8). En condiciones nor-
interna cubre el pulmón y se adhiere a todas sus superficies. males, el líquido entra a los espacios pleurales desde los
La cavidad pleural, o espacio entre las dos capas, contiene capilares en la pleura parietal y se elimina en la red linfática
un delgado manto de líquido seroso que lubrica las super- situada en la pleura parietal. El líquido también puede entrar
ficies pleurales y permite a la pleura parietal y visceral des- desde los espacios intersticiales del pulmón por medio de la
lizarse suavemente una sobre otra durante los movimientos pleura visceral o desde pequeños orificios del diafragma. La
respiratorios.1 La presión en la cavidad pleural, la cual es red linfática tiene la capacidad de reabsorber casi 20 veces
negativa en relación con la presión atmosférica, sostiene el líquido formado.1 En consecuencia, el líquido puede acu-
los pulmones contra la pared torácica e impide su colapso. mularse cuando se fabrica en exceso (por el intersticio pul-
Los trastornos de la pleura incluyen inflamación de la monar, la pleura parietal o la cavidad peritoneal) o cuando
pleura, derrame pleural y neumotórax. disminuye su eliminación por la red linfática.
El líquido que se acumula en un derrame pleural puede
Pleuritis ser trasudativo o exudativo, purulento (con pus), quiloso o
sanguinolento (con sangre).8,10,11 La acumulación del trasu-
La pleuritis (también llamada pleuresía) se refiere a la dado seroso (líquido claro) en la cavidad pleural se conoce
inflamación de la pleura parietal que produce, de forma con frecuencia como hidrotórax; esta alteración puede ser
característica, el dolor pleurítico.9 Debido a que la pleura unilateral o bilateral. La causa más frecuente del hidrotórax
no contiene receptores de dolor, el dolor pleurítico se pro- es la insuficiencia cardíaca congestiva.8 Otras causas son la
duce por las fibras dolorosas somáticas que inervan la insuficiencia renal, nefrosis, insuficiencia hepática y tumores
pleura parietal. El dolor es casi siempre unilateral y de ini- malignos. Un exudado es un líquido pleural que tiene una
cio súbito, y empeora con movimientos torácicos como la gravedad específica mayor de 1,020 y a menudo contiene
inspiración profunda y la tos, que acentúan los cambios de células inflamatorias.
presión en la cavidad pleural y aumentan el movimiento Los derrames pleurales trasudados y exudados se diferen-
de las superficies pleurales inflamadas o lesionadas. Debido cian con la determinación de lactato-deshidrogenasa (LDH)
a que la inspiración profunda resulta dolorosa, los volúme- y las concentraciones de proteína en el líquido pleural.8,11
nes corrientes se mantienen bajos y la respiración se torna La LDH es una enzima que se libera del tejido pleural infla-
rápida para mantener el volumen por minuto. Es posible un mado y lesionado. Los derrames pleurales exudativos se
reflejo de rigidez en los músculos torácicos que produce una caracterizan por la presencia de proteínas en el líquido pleu-
expansión respiratoria menor sobre el lado afectado. ral, concentraciones elevadas de LDH, o ambas, mientras

que los trasudados no tienen estas características. Debido a Neumotórax

que las determinaciones de LDH se obtienen fácilmente de
una muestra de líquido pleural, son un marcador útil para el El neumotórax se refiere a la presencia de aire en el espacio
diagnóstico de trastornos pleurales exudativos. Las anoma- pleural. Esta alteración provoca un colapso parcial o com-
lías que producen derrames pleurales exudativos son la neu- pleto del pulmón afectado. Puede presentarse sin una causa
monía bacteriana, las infecciones víricas, el infarto pulmonar o lesión obvia (neumotórax espontáneo) o ser resultado de
y los tumores malignos. una lesión directa al tórax o las vías respiratorias principa-
El empiema se refiere a una infección en la cavidad pleu- les (neumotórax traumático).7,8 El neumotórax a tensión
ral que provoca un exudado formado por glucosa, proteínas, describe un trastorno que pone en peligro la vida en el cual
leucocitos y residuos de células y tejidos muertos.3 Se debe la presión elevada dentro de la cavidad pleural altera las
a una neumonía bacteriana contigua, invasión de una infec- funciones respiratoria y cardíaca.
ción subdiafragmática, rotura de un absceso pulmonar en el
espacio pleural o bien por traumatismo. Neumotórax espontáneo. El neumotórax espontáneo se
El quilotórax es el derrame de linfa en la cavidad torá- debe, al parecer, a la rotura de una flictena, o ampolla, llena
cica.12 El quilo, un líquido lechoso que contiene quilomicro- de aire sobre la superficie del pulmón.8,10,13,14 La rotura de
nes, se encuentra en el líquido linfático que se origina en el esta flictena da lugar a que el aire atmosférico entre en la
tubo gastrointestinal. El conducto torácico traslada el quilo cavidad pleural (fig. 23-1). Debido a que, en condiciones
a la circulación central. El quilotórax es resultado también normales, la presión alveolar es mayor que la presión pleu-
de traumatismos, inflamación o infiltración maligna que obs- ral, el aire fluye desde los alvéolos hasta el espacio pleural,
truye el transporte de quilo desde el conducto torácico hasta de tal manera que la parte afectada del pulmón se colapsa
la circulación central. Es la causa más frecuente de derrame como efecto de su propia retracción. El aire no deja de fluir
pleural en el feto y el recién nacido, como resultado de una dentro del espacio pleural hasta que el gradiente de presión
malformación congénita del conducto torácico o los canales desaparece o la disminución del tamaño del pulmón sella
linfáticos. El quilotórax también puede producirse como una la filtración. El neumotórax espontáneo se puede clasificar
complicación de procedimientos quirúrgicos intratorácicos y como primario y secundario;8,13,14 el primario se observa
la utilización de grandes venas para la nutrición parenteral en personas sanas, mientras que en el secundario hay una
total y la vigilancia hemodinámica. neumopatía subyacente.
El hemotórax es la presencia de sangre en la cavidad pleu- En el neumotórax espontáneo primario, la flictena se
ral. La hemorragia puede provenir de una lesión torácica, localiza casi siempre en la punta de los pulmones. La alte-
una complicación de un procedimiento torácico, tumores ración se presenta en personas que son altas y delgadas. Se
malignos o la rotura de un vaso grande, como el aneurisma ha sugerido que la diferencia en la presión pleural desde la
aórtico. Por lo regular se diagnostica por la presencia de san- punta hasta la base del pulmón es mayor en sujetos altos, y
gre en el líquido pleural. El hemotórax requiere drenaje y, si que esta diferencia puede contribuir al desarrollo de flicte-
continúa la hemorragia, medidas quirúrgicas. nas. El tabaquismo es otro factor que se ha vinculado con
Las manifestaciones del derrame pleural varían de el neumotórax espontáneo primario. La inflamación de las
acuerdo con su causa.7,8,10,11 El líquido en la cavidad pleural vías respiratorias pequeñas relacionada con el tabaquismo
actúa como una masa que ocupa espacio, y provoca una dis- probablemente contribuye a esta alteración, y su cesación
minución de la expansión pulmonar sobre el lado afectado puede reducir su recurrencia.
que es proporcional a la cantidad de líquido acumulado. Los El neumotórax espontáneo secundario suele ser más
signos característicos del derrame pleural son la matidez a grave debido a que se desarrolla en sujetos con neumopa-
la percusión y la disminución de los ruidos respiratorios.
También puede haber hipoxemia debido a una reducción del Flictena Pleura
área de superficie y habitualmente se corrige con oxígeno rota parietal
complementario. La disnea, el síntoma más frecuente, se
presenta cuando el líquido de la cavidad pleural comprime Espacio Pleura
el pulmón, lo que genera un mayor esfuerzo o frecuencia pleural visceral
respiratoria. El dolor pleurítico se debe por lo general a la
Aire
inflamación, aunque puede experimentarse una molestia
constante en los derrames extensos.
El diagnóstico de derrame pleural se basa en las radiogra-
fías torácicas, ecografía y tomografía computarizada (TC).8
Puede realizarse una toracocentesis (aspiración de líquido del
espacio pleural) para obtener una muestra del líquido pleural
como prueba diagnóstica. El tratamiento del derrame pleu-
ral se dirige a la causa del trastorno.8 En derrames grandes
se realiza toracocentesis para sustraer el líquido del espacio
intrapleural y permitir la expansión del pulmón. Un método
paliativo para el control de los derrames pleurales por tumo-
res malignos es la inyección de un esclerótico dentro de la
cavidad pleural. Este método provoca una obliteración del FIGURA 23-1. Mecanismo de desarrollo del neumotórax
espacio pleural y evita una nueva acumulación de líquido. espontáneo, en el cual una flictena llena de aire se rompe sobre
En caso de derrame continuo, puede requerirse el drenaje la superficie pulmonar, lo que posibilita que el aire atmosférico
con sonda torácica. de las vías respiratorias entre en el espacio pleural

tía. Se ha relacionado con distintos tipos de trastornos pul- Neumotórax abierto

monares que causan atrapamiento de gases y destrucción
de tejido pulmonar, incluyendo asma, tuberculosis, fibrosis
quística, sarcoidosis, carcinoma broncogénico y enferme-
dades pleurales metastásicas. La causa más frecuente de
neumotórax espontáneo secundario es el enfisema. Puede
ser letal, debido a la lesión pulmonar subyacente y la alte-
ración de las reservas compensatorias.
Neumotórax traumático. El neumotórax traumático

puede deberse a una lesión penetrante o no penetrante en Inspiración Espiración
el tórax. Las costillas fracturadas o luxadas que penetran
la pleura son la causa más frecuente. Estas anomalías pue-
den acompañar al hemotórax,8,13 además de la fractura de Neumotórax a tensión
la tráquea o del bronquio principal, o rotura del esófago.
Las personas con neumotórax debido a traumatismo torá-
cico tienen con frecuencia otras complicaciones y pueden
requerir una intervención torácica. Los procedimientos
médicos como la aspiración transtorácica con aguja, la
inserción de un catéter central, la intubación y la ventila-
ción con presión positiva pueden provocar neumotórax. El
neumotórax traumático también es posible como compli-
cación de una reanimación cardiopulmonar.
Neumotórax a tensión. El neumotórax a tensión surge Inspiración Espiración

cuando la presión intrapleural excede la presión atmosfé- FIGURA 23-2. Neumotórax abierto o comunicante (arriba) y
rica.8,13 Es una alteración potencialmente letal y se presenta neumotórax a tensión (abajo). En el neumotórax abierto, el aire
cuando una lesión en el tórax o las estructuras respirato- entra en el tórax durante la inspiración y sale en la espiración.
rias posibilita la entrada de aire y éste no deja el espacio Puede haber una ligera insuflación del pulmón afectado debido
pleural (fig. 23-2). Esto produce un rápido aumento de la a una disminución de la presión conforme el aire sale del tórax.
presión interna del tórax que causa compresión del pul- En el neumotórax a tensión, el aire puede entrar pero no salir
món no afectado, una desviación del mediastino hacia el del tórax. A medida que aumenta la presión en el tórax, el
lado opuesto del tórax y la compresión de la vena cava, lo corazón y los grandes vasos se comprimen y las estructuras
cual provoca una disminución del retorno venoso al cora- mediastínicas se desvían hacia el lado opuesto del tórax. La
zón y el gasto cardíaco. Aunque el neumotórax a tensión tráquea es impelida desde su posición central normal hacia el
lado opuesto del tórax, y el pulmón no afectado se comprime
puede desarrollarse en individuos con neumotórax espon-
táneo, al parecer es más frecuente en sujetos con neumotó-
rax traumático; también puede originarse por ventilación
mecánica. Un neumotórax simple puede evolucionar a minar la desviación del mediastino. Debido al aumento
neumotórax a tensión cuando se emplea la ventilación de la presión torácica, el volumen sistólico o la cantidad de
mecánica de presión positiva. sangre que el corazón expulsa en cada latido disminuyen
hasta el punto en que el gasto cardíaco se atenúa a pesar
Cuadro clínico. Las manifestaciones del neumotórax del aumento de la frecuencia cardíaca. Puede haber disten-
dependen en buena medida de su tamaño y la integridad sión de las venas del cuello, enfisema subcutáneo (presen-
del pulmón subyacente. En el neumotórax espontáneo, cia de aire en los tejidos subcutáneos del tórax y cuello)
las características del trastorno incluyen la presencia de y signos clínicos de shock debido a una alteración de la
un dolor torácico homolateral;7,8,13,14 además, se reconoce
función cardíaca.
un aumento casi inmediato de la frecuencia respiratoria,
Por lo general se desarrolla hipoxemia inmediatamente
a menudo junto con disnea que aparece como efecto de
después de un neumotórax considerable, seguida por vaso-
la activación de los receptores que controlan el volumen
pulmonar. Puede haber asimetría del tórax debido al aire constricción en el pulmón afectado, lo que hace que el flujo
atrapado en la cavidad pleural sobre el lado afectado. Esta sanguíneo se desvíe hacia el pulmón no afectado. En perso-
asimetría puede ser evidente durante la inspiración, como nas con neumotórax espontáneo primario, este mecanismo
un retraso del movimiento del lado afectado, con retardo retorna la saturación de oxígeno a valores normales en las
inspiratorio hasta que el pulmón no afectado alcanza el siguientes 24 h. La hipoxemia es más grave en individuos
mismo grado de presión que el pulmón con el aire atra- con neumopatía subyacente, ya que no pueden compen-
pado en el espacio pleural. sar con un aumento de su frecuencia cardíaca y volúme-
La percusión del tórax produce un ruido hipersonoro y nes sistólicos. Sea cual sea la causa, la hipoxemia como
los ruidos respiratorios disminuyen o desaparecen sobre el consecuencia de una pérdida parcial o total de la función
área del neumotórax. En el neumotórax a tensión, la trá- pulmonar puede ser letal. Sin una intervención inmediata,
quea y las estructuras en el espacio mediastínico se desvían el aumento de la presión torácica altera aún más las fun-
hacia el lado opuesto del tórax (v. fig. 23-2). La posición ciones cardíaca y pulmonar, lo que lleva a hipoxemia e
de la tráquea puede utilizarse como referencia para deter- hipotensión graves.

El diagnóstico de neumotórax puede confirmarse con

radiografías torácicas o tomografías computarizadas.8,13,14 Vía respiratoria
La oximetría de pulso y las determinaciones de gasometría obstruida
arterial pueden valorar el efecto sobre las concentracio-
nes sanguíneas de oxígeno. El tratamiento del neumotórax
varía según la causa y la extensión del trastorno. En el
neumotórax espontáneo pequeño, el aire se resorbe por
lo general de forma espontánea y sólo se requiere obser-
vación y vigilancia con radiografías de tórax. Puede apli-
carse oxígeno complementario para corregir la hipoxemia
hasta que el aire se reabsorbe. En los neumotórax graves,
el aire se sustrae mediante aspiración con aguja o con un
sistema cerrado de drenaje, con o sin aspiración. Este tipo
de sistema de drenaje utiliza una válvula de una vía para
permitir la salida del aire del espacio pleural y evitar que Lesión que
vuelva a entrar al tórax. ocupa espacio
Absorción Compresión
El tratamiento de urgencia del neumotórax a tensión
implica la inserción inmediata de una aguja de gran calibre
o una sonda torácica en el lado afectado del tórax, junto
con drenaje con válvula de una vía o aspiración torácica FIGURA 23-3. Atelectasia causada por obstrucción de vías
continua, para favorecer la reexpansión del pulmón.8,13 respiratorias y absorción de aire desde el área pulmonar
Las heridas torácicas penetrantes, que posibilitan el paso afectada (izquierda) y por compresión del tejido pulmonar
del aire dentro y fuera de la cavidad torácica, deben tra- (derecha)
tarse de inmediato mediante el recubrimiento hermético
del área. Deben insertarse sondas torácicas tan pronto
como sea posible.
Atelectasia de padecer una atelectasia obstructiva aumenta después de

La atelectasia se refiere a la expansión incompleta de un una operación.15 La anestesia, el dolor, la administración
pulmón o parte de él.15,16 Puede ser efecto de la obstrucción de opiáceos y la inmovilidad tienden a promover la reten-
de las vías respiratorias, una compresión pulmonar, como ción de secreciones viscosas bronquiales y la obstrucción de
sucede en el neumotórax o derrame pleural, o un aumento las vías respiratorias. Promover la tos y la respiración
de la retracción del pulmón por falta del surfactante pul- profunda, el cambio frecuente de posición, la hidrata-
monar (v. cap. 21). La alteración puede estar presente al ción adecuada y la marcha temprana reducen la posibili-
nacimiento (atelectasia primaria) o desarrollarse durante dad de desarrollar atelectasia.
el período neonatal o más adelante en la vida (atelectasia Las manifestaciones clínicas de esta alteración incluyen
adquirida o secundaria). taquipnea, taquicardia, disnea, cianosis, signos de hipoxe-
La atelectasia primaria del recién nacido implica que mia, disminución de la expansión torácica, ausencia de
el pulmón nunca ha sido insuflado. Se observa con mayor ruidos respiratorios y retracciones intercostales. Tanto la
frecuencia en los lactantes prematuros y de alto riesgo. expansión torácica como los ruidos respiratorios dismi-
La forma secundaria de atelectasia puede presentarse en nuyen en el lado afectado. Durante la inspiración puede
lactantes que han establecido su respiración y después haber retracciones intercostales (en los espacios intercos-
experimentan trastornos de la expansión pulmonar. Entre tales) en el área afectada. Los signos de dificultad respi-
las causas de la atelectasia secundaria en el recién nacido ratoria son proporcionales a la extensión del colapso
figura el síndrome de dificultad respiratoria, relacionado con pulmonar. Si el área colapsada es grande, el mediastino y
una carencia de surfactante y obstrucción de las vías res- la tráquea se desvían hacia el lado afectado. En la atelec-
piratorias por aspiración de líquido amniótico o sangre. tasia por compresión, el mediastino se desvía hacia el lado
La atelectasia adquirida se presenta sobre todo en los contrario afectado.
adultos. La mayoría de las veces se debe a una obstruc- El diagnóstico de la atelectasia se basa en signos y sín-
ción de las vías respiratorias, por ejemplo, por efecto de tomas. Las radiografías de tórax se utilizan para confirmar
un tapón mucoso en las vías respiratorias o una compre- el diagnóstico. La tomografía computarizada (TC) puede
sión externa por líquidos, una masa tumoral, exudado u utilizarse para determinar la localización exacta de la obs-
otros materiales en la cavidad pleural o el aérea que los trucción. El tratamiento depende de la causa y el grado de
rodea (fig. 23-3). En la atelectasia obstructiva pueden estar afectación pulmonar; se dirige a disminuir la obstrucción
afectados parte de los alvéolos, un pequeño segmento de las vías respiratorias o compresión pulmonar e insuflar
de pulmón o un lóbulo entero. La obstrucción completa de el área pulmonar colapsada. Cuando resulta adecuado,
una vía respiratoria es seguida por la absorción de aire se recomienda la marcha, la respiración profunda y posi-
del alvéolo dependiente y el colapso de esa porción del ciones corporales que favorezcan la expansión pulmonar.
pulmón. La respiración con altas concentraciones de oxí- Puede necesitarse la administración de oxígeno para corre-
geno incrementa la tasa a la cual los gases se absorben gir la hipoxemia. La broncoscopia se utiliza como método
desde el alvéolo y predispone a la atelectasia. El peligro diagnóstico y terapéutico.

La contracción y relajación de la capa de músculo liso, la cual

SÍNTESIS CONCEPTUAL está inervada por el sistema nervioso autónomo, controla el
diámetro de las vías respiratorias bronquiales y la resistencia
consiguiente al flujo de aire. La estimulación parasimpática, a
■ Los trastornos de la pleura incluyen la pleuritis, el través del nervio vago y los receptores colinérgicos, produce
derrame pleural, el hemotórax y el neumotórax. broncoconstricción, mientras que la estimulación simpática,
La pleuritis o inflamación de la pleura, de forma a través de los receptores β2-adrenérgicos causa broncodila-
característica, causa dolor unilateral, de inicio tación. En reposo, predomina un tono broncoconstrictor leve
abrupto y que se exacerba con los movimientos mediado por el vago. Cuando es necesario aumentar el flujo
respiratorios. El derrame pleural se refiere a la aéreo, como en el ejercicio, se estimulan los efectos bronco-
acumulación anómala de líquido en la cavidad dilatadores del sistema nervioso simpático y se inhiben los
pleural. El líquido puede ser trasudado (hidrotórax), broncoconstrictores del parasimpático. El músculo liso bron-
quial también responde a los mediadores inflamatorios, como
exudado (empiema), quiloso (quilotórax) o con
la histamina, que actúa directamente sobre las células muscu-
sangre (hemotórax).
lares lisas bronquiales para producir broncoconstricción.
■ El neumotórax es una acumulación de aire en la
cavidad pleural que provoca colapso parcial o
completo del pulmón. El neumotórax puede ser
consecuencia de la rotura de una flictena llena de Asma bronquial
aire sobre la superficie pulmonar o de lesiones El asma bronquial es una enfermedad obstructiva frecuente
penetrantes o no penetrantes. Un neumotórax a de las vías respiratorias que afecta a adultos y a niños en
tensión es una alteración que puede ser letal y en la todas las poblaciones y lugares del mundo. Se calcula que
cual se acumula aire en el tórax de forma progresiva, 25,7 millones de estadounidenses sufren de asma, de los cua-
con colapso de éste sobre el lado lesionado; el les 7,0 millones son niños menores de 18 años.17,18 La enfer-
mediastino se desvía paulatinamente hacia el medad continúa siendo costosa en términos de las consultas
lado opuesto del tórax, lo que produce trastornos a urgencias y de los días perdidos de trabajo. Cerca de 2,1
cardíacos y respiratorios graves. millones de visitas a las salas de urgencias fueron atribuidas
al asma en 2009, y en 2008 fue responsable de un estimado
■ La atelectasia se refiere a una expansión incompleta de 14,2 millones de días perdidos de trabajo en adultos.18
del pulmón. La atelectasia primaria tiene lugar con El asma es una afección inflamatoria crónica de las vías
mayor frecuencia en lactantes prematuros o de alto respiratorias que se caracteriza por síntomas variables recu-
riesgo. La atelectasia adquirida se presenta sobre rrentes, obstrucción de vías respiratorias e hiperreactividad
todo en adultos y se debe a un tapón mucoso en bronquial.19-22 La obstrucción de vías respiratorias se pre-
las vías respiratorias o una compresión externa por senta con sibilancias episódicas, dificultad para respirar, opre-
líquidos, tumores, exudado u otras sustancias, en el sión en el pecho y tos que empeora con frecuencia durante la
área circundante a las vías respiratorias.
noche o al amanecer. Estos episodios, que por lo general son
reversibles ya sea de forma espontánea o con tratamiento,
también provocan una relación cada vez mayor con la res-
puesta bronquial a diversos estímulos.
Trastornos obstructivos de las

vías respiratorias
Los trastornos obstructivos de las vías respiratorias se deben a El asma se clasifica en dos tipos: extrínseca o alérgica, que
anomalías que limitan el flujo espiratorio. El asma bronquial se inicia por una respuesta de hipersensibilidad de tipo I
representa una forma aguda y reversible de este grupo de alte- (atópica), e intrínseca o no atópica, cuando no hay un com-
raciones causada por estrechamiento de las vías respiratorias ponente alérgico. En ambos tipos, los episodios de broncoes-
por broncoespasmo, inflamación y aumento de las secreciones pasmo pueden ser disparados por diversos mecanismos no
en estas vías. Los trastornos obstructivos crónicos incluyen inmunitarios, como infecciones de las vías respiratorias, ejer-
diversas alteraciones, como asma bronquial, enfermedad pul- cicio, consumo de ácido acetilsalicílico, malestar emocional y
monar obstructiva crónica, bronquiectasia y fibrosis quística. exposición a irritantes bronquiales como el humo del cigarri-
llo.15,16 El asma también se puede clasificar según los agentes
o los eventos que disparan un ataque: asma estacional, indu-
Fisiopatología de las vías respiratorias cida por el ejercicio, inducida por fármacos (p. ej., aspirina)
y ocupacional.
El aire circula a través de las vías respiratorias superiores (trá- El común denominador de todas las formas de asma es
quea y bronquios principales) hacia el interior de las vías res- una reacción de hipersensibilidad exagerada a diversos estí-
piratorias inferiores o pulmonares (bronquios y alvéolos), las mulos. Después de la exposición a un factor incitante (alérge-
cuales se localizan en el pulmón.1,2 En las vías respiratorias nos, fármacos, frío o ejercicio), los mediadores inflamatorios
pulmonares, la capa cartilaginosa que ofrece soporte para la liberados por los macrófagos, eosinófilos, mastocitos y basó-
tráquea y los bronquios principales desaparece gradualmente filos activados inducen vasoconstricción, un aumento en la
y se reemplaza por tiras cruzadas de músculo liso (v. cap. 21). permeabilidad vascular y producción de moco.15,16 En algu-

nos sujetos se dan cambios persistentes en las estructuras asma atópica tienen con frecuencia otras alteraciones alér-
de las vías respiratorias, incluyendo hipersecreción mucosa, gicas, como fiebre del heno, urticaria y eccema. Las crisis
lesión de las células epiteliales, hipertrofia del músculo liso y guardan relación con una exposición a alérgenos específicos.
proliferación de vasos sanguíneos. Entre los alérgenos transmitidos por el aire, referidos en el
Los estudios recientes se han enfocado en la función de los asma persistente (durante todo el año), figuran los ácaros
linfocitos T en la patogenia del asma bronquial. Hoy se sabe del polvo casero, alérgenos de cucarachas, la caspa animal y
que existen dos subconjuntos de linfocitos T cooperadores Alternaria (un hongo).
(TH1 y TH2) que se desarrollan a partir del mismo linfocito T Los mecanismos de respuesta a los antígenos en el asma
CD4+ precursor (v. cap. 15).15 Las células TH1 se diferencian atópica pueden describirse en términos de respuestas de fase
en su respuesta a los microbios y estimulan la diferenciación temprana y fase tardía (fig. 23-4).15,16 Los síntomas de la res-
de linfocitos B en células plasmáticas productoras de inmu- puesta de fase temprana (también llamada respuesta de fase
noglobulina M (IgM) y G (IgG). Por otro lado, las células aguda), la cual habitualmente se desarrolla en los primeros
TH2 responden a los alérgenos al estimular a los linfocitos 10-20 min, se deben a la liberación de mediadores quími-
B para diferenciarse en células plasmáticas productoras de cos provenientes de células cebadas presensibilizadas recu-
IgE que se unen a mastocitos de la mucosa. Las reacciones biertas con IgE. En el caso de los antígenos transmitidos por
posteriores mediadas por IgE al inhalar alérgenos provocan el aire, la reacción tiene lugar cuando el antígeno se une a
las respuestas inmediatas de las fases temprana y tardía (v. células cebadas previamente sensibilizadas sobre la superficie
cap. 16, fig. 16-1). En personas con asma alérgica, la diferen- mucosa de las vías respiratorias (fig. 23-5 A). La liberación
ciación de linfocitos T parece estar sesgada hacia las células de un mediador produce infiltración de células inflamatorias,
TH2. Aunque las bases moleculares para esta diferenciación abertura de uniones intercelulares mucosas y el aumento
preferencial no se conocen del todo, al parecer los factores del acceso de antígenos a los mastocitos, más prevalentes.
genéticos y ambientales desempeñan un papel importante. Además, hay broncoespasmo causado por la estimulación de
receptores parasimpáticos, edema de la mucosa por aumento
Asma extrínseca (atópica). El asma extrínseca o atópica de la permeabilidad vascular y mayores secreciones mucosas.
suele comenzar con una reacción de hipersensibilidad de tipo La respuesta aguda puede inhibirse o revertirse casi siempre
I inducida por una exposición a un antígeno extrínseco o mediante broncodilatadores, como los β2-agonistas, aunque
alérgeno.15,16 Por lo general tiene su inicio en la infancia o la no por las acciones antiinflamatorias de los corticoides.
adolescencia y se presenta en personas con un antecedente La respuesta de fase tardía, la cual se desarrolla 4-8 h des-
familiar de alergia atópica (v. cap. 16). Los individuos con pués de la exposición a un desencadenante asmático, implica
Alérgeno
Respuesta de
fase temprana
Mastocitos
Broncoespasmo
Liberación de histamina, leucotrienos,
interleucinas y prostaglandinas
Infiltración de células inflamatorias

Limitación del
Liberación de citocinas, interleucinas flujo de aire
y otros mediadores inflamatorios
Respuesta
de fase tardía
Aumento de la
Inflamación de las reactividad de las
vías respiratorias vías respiratorias
Edema Lesión epitelial
FIGURA 23-4. Mecanismos del Trastorno de la función mucociliar

broncoespasmo de fases temprana y
tardía mediado por IgE

Antígeno inflamación y aumento de la reactividad de las vías respirato-

Aumento de la
producción IgE
rias, que prolonga la crisis asmática y crea un círculo vicioso
de moco Mastocito de exacerbaciones.18 De forma típica, la respuesta alcanza su
máximo en pocas horas y puede persistir durante 12-24 h o
más. Un desencadenante inicial en la respuesta de fase tar-
día provoca la liberación de mediadores inflamatorios de
Células
mastocitos, macrófagos y células epiteliales, que inducen la
productoras migración y activación de otras células inflamatorias (p. ej.,
de moco basófilos, eosinófilos, neutrófilos), las cuales producen enton-
ces lesión epitelial y edema, cambios en la función mucociliar,
mala eliminación de las secreciones de las vías respiratorias y
Citocinas aumento de la reactividad de estas últimas (v. fig. 23-5 B). La
inflamación crónica puede llevar a una reestructuración de
las vías respiratorias, en cuyo caso las limitaciones en el flujo
de aire pueden ser sólo parcialmente reversibles.19
Músculo liso
bronquial Asma intrínseca (no atópica). Los desencadenantes del
asma intrínseca o no atópica incluyen infecciones de las vías
respiratorias, ejercicio, hiperventilación, aire frío, fármacos y
sustancias químicas, cambios hormonales y trastornos emo-
cionales, contaminantes del aire y reflujo gastroesofágico. Las
A Broncoespasmo infecciones de vías respiratorias, en especial las víricas, pue-
den producir sus efectos al lesionar al epitelio y estimular la
producción de anticuerpos IgE dirigidos hacia los antígenos
Moco del virus. Además de precipitar una crisis asmática, las infec-
ciones respiratorias víricas acentúan la reactividad de las vías
respiratorias a otros desencadenantes del asma que pueden
Daño persistir durante semanas, más allá de la infección original.
celular epitelial
Aumento de
Basófilo
Neutrófilo El asma inducida por ejercicio se presenta en personas
la permeabilidad Eosinófilo con asma bronquial.23 Aunque su causa se desconoce, la
vascular y
edema
hiperventilación y los cambios consiguientes en la fisiología
de las vías respiratorias pueden desempeñar un papel. Se ha
sugerido que el aumento del índice ventilatorio necesario
para satisfacer las elevadas demandas de oxígeno durante
el ejercicio afecta la capacidad de las vías respiratorias para
acondicionar el aire inhalado en cuanto a niveles adecuados
de humedad y calor antes de que llegue a los alvéolos. El ejer-
cicio intenso exige la inhalación de altos volúmenes de aire
Fibras vagales relativamente frío y seco, y la pérdida de calor corporal de la
aferentes y eferentes mucosa respiratoria, lo cual a su vez da lugar a que los masto-
citos y células epiteliales liberen mediadores proinflamatorios
como la histamina y los leucotrienos. Esta respuesta suele ser
excesiva cuando la persona se ejercita en un ambiente frío.
Cubrirse la nariz y la boca con frecuencia atenúa o evita la
B
Broncoespasmo y reactividad aumentada
crisis. Además de las citocinas inflamatorias, el enfriamiento
de las vías respiratorias de las vías respiratorias estimula los receptores colinérgicos,
con el consiguiente aumento en su tono. En algunos indivi-
duos, un período de calentamiento alivia los síntomas.
Se cree que los irritantes inhalados, como el humo del
tabaco y los olores fuertes, inducen broncoespasmo al esti-
mular los receptores y producir un reflejo vagal. Se ha infor-
FIGURA 23-5. Patogenia del asma bronquial. A) Respuesta mado que la exposición de los niños al humo de sus padres
de fase temprana desencadenada por una liberación mediada fumadores incrementa la gravedad del asma.24 El asma ocu-
por inmunoglobulina E (IgE) de mediadores procedentes de
pacional es causada por agentes o irritantes presentes en el
mastocitos sensibilizados. La liberación de mediadores químicos
lugar de trabajo,25,26 y cuando ocurre por agentes que pro-
tiene como resultado una producción aumentada de moco, la
abertura de uniones intercelulares mucosas con exposición de
ducen sensibilidad, se presenta por lo general con un período
mastocitos submucosos al antígeno y broncoespasmo. B) La latente de exposición, seguido por el inicio de la enfermedad.
respuesta de fase tardía implica lesión de las células epiteliales El asma irritante o no inmunitaria es resultado de altos nive-
con disminución de la función mucociliar y acumulación de les de exposición a gases irritantes como dióxido de sulfuro,
moco; liberación de mediadores inflamatorios con agrupación dióxido de nitrógeno y ozono, que pueden inducir exacer-
de neutrófilos, eosinófilos y basófilos; aumento de la baciones inflamatorias de la sensibilidad de la vía aérea (p.
permeabilidad vascular y edema; y acentuación de la reactividad ej., asma relacionada con el esmog). Un grupo de productos
de las vías respiratorias y broncoespasmo químicos que pueden provocar un ataque asmático es el de

los sulfitos usados en la transformación de los alimentos y Durante una crisis prolongada, el aire queda atrapado en
como conservadores agregados a la cerveza, al vino y a las las vías respiratorias estrechas y ocluidas, lo cual ocasiona
verduras frescas. hiperinsuflación de los pulmones. Esto produce un aumento
En algunas personas se presenta una tríada clínica de del volumen residual junto con una disminución de la capa-
pólipos nasales, rinosinusitis crónica y asma bronquial, des- cidad de reserva inspiratoria (volumen corriente + volumen de
encadenada por el consumo de ácido acetilsalicílico y otros reserva inspiratoria) y la capacidad vital forzada (CVF),
antiinflamatorios no esteroideos.15,16,27 El mecanismo de esta de tal manera que la persona respira cerca de su capacidad
reacción de hipersensibilidad es complejo y no del todo com- residual funcional (volumen residual + volumen de reserva
prendido, pero la evidencia más importante apunta hacia inspiratoria; v. cap. 21, fig. 21-17). Como resultado de ello, se
una alteración del metabolismo del ácido araquidónico, en el requiere más energía para superar la tensión ya presente en
que el ácido acetilsalicílico inhibe la vía broncodilatadora de los pulmones, y los músculos accesorios (p. ej., esternocleido-
la ciclooxigenasa sin afectar la de la lipooxigenasa, y por lo mastoideos) son necesarios para mantener la ventilación y el
tanto desvía su equilibrio hacia los leucotrienos broncocons- intercambio gaseoso. Este aumento de trabajo de la respira-
trictores (v. cap. 3, fig. 3-4). La evitación del ácido acetilsalicí- ción incrementa aún más las demandas de oxígeno y causa
lico y todos los antiinflamatorios no esteroideos es una parte disnea y fatiga. Debido a que el aire queda atrapado en los
necesaria del programa de tratamiento. alvéolos y la inspiración tiene lugar a volúmenes pulmona-
Se ha postulado que tanto los factores emocionales como res residuales más elevados, la tos se torna menos eficaz. A
los cambios de las concentraciones hormonales contribuyen medida que el trastorno progresa, la eficacia de la ventilación
a la intensificación de los síntomas asmáticos. Los factores alveolar se reduce, y se presenta un desajuste entre ventila-
emocionales producen broncoespasmo por vías vagales; pue- ción y perfusión, lo que provoca hipoxemia e hipercapnia.
den actuar como un desencadenante del broncoespasmo o Puede aumentar la resistencia vascular pulmonar como
intensificar la reactividad de las vías respiratorias a otros des- efecto de la hipoxemia y la hiperinsuflación, lo cual lleva a un
encadenantes por medio de mecanismos no inflamatorios. El aumento de la presión arterial pulmonar y a mayores deman-
papel de las hormonas sexuales en el asma no es claro, aun- das funcionales del hemicardio derecho.
que hay muchas evidencias circunstanciales que sugieren que Los signos físicos del asma bronquial varían con la grave-
pueden ser importantes. Hasta el 40 % de las mujeres asmáti- dad de la crisis. Una crisis leve puede producir una sensación
cas informan un incremento premenstrual de los síntomas del de opresión torácica, un ligero aumento de la frecuencia res-
asma.28 Las hormonas sexuales femeninas tienen una función piratoria con espiración prolongada y respiración sibilante
reguladora sobre la función β2-adrenérgica y se ha indicado leve, que puede acompañarse de tos. Las crisis más intensas se
que la regulación anómala puede ser un posible mecanismo vinculan con la utilización de los músculos accesorios, ruidos
para el asma premenstrual. respiratorios distantes debidos al aire atrapado y respiracio-
Los síntomas del reflujo gastroesofágico son frecuentes en nes sibilantes ruidosas. Conforme avanza la enfermedad, se
adultos y niños asmáticos, lo que sugiere que el reflujo de presenta fatiga, la piel se vuelve húmeda y se observan ansie-
secreciones gástricas puede actuar como un desencadenante dad e inquietud. La sensación de disnea puede ser intensa y a
broncoespástico. El reflujo durante el sueño puede contribuir menudo la persona sólo puede articular una o dos palabras
al asma nocturna.19 antes de tomar un respiro. En el momento en el que el flujo
de aire está marcadamente disminuido, los ruidos respirato-
rios se vuelven audibles, se reduce la respiración sibilante y la
Cuadro clínico tos se torna improductiva a pesar de ser repetitiva y seca.19 En
Los pacientes con asma presentan una amplia gama de signos este momento puede iniciarse la insuficiencia respiratoria. Un
y síntomas, desde episodios de respiración sibilante y sensa- error frecuente en la exploración física ocurre ante la ausen-
ción de opresión en el pecho hasta crisis agudas de inmovili- cia de sibilancias, lo cual significa que el broncoespasmo es
zación. Las crisis varían de un sujeto a otro y entre diferentes grave y representa la carencia de movimiento de aire. Con el
crisis; muchos casos no presentan síntomas. Las crisis pueden tratamiento apropiado, las sibilancias se pueden desenmasca-
aparecer de forma espontánea o como respuesta a varios des- rar a medida que el movimiento del aire mejora.
encadenantes, infecciones respiratorias, estrés emocional o
cambios climáticos. El asma empeora con frecuencia durante Diagnóstico y tratamiento
la noche y se conoce como asma nocturna. Los estudios sobre
esta modalidad sugieren que hay una variación en el ciclo El diagnóstico del asma se basa en una anamnesis detallada y
circadiano relacionado con el sueño sobre la función respi- la exploración física, datos de laboratorio y pruebas de fun-
ratoria y hormonal.29 La mayor disminución sobre la fun- ción pulmonar (v. cap. 21).19-22 La espirometría representa
ción respiratoria suele aparecer aproximadamente a las 4 de un medio para medir el CVF, el VEF1, el FEM, el volumen
la madrugada, momento en el cual las concentraciones de corriente, el volumen de reserva espiratoria y el volumen de
cortisol son bajas, las de melatonina, elevadas, y la actividad reserva inspiratoria. Con ello puede calcularse la relación
eosinófila es intensa.30 VEF1/CVF. El grado de reactividad de las vías respiratorias
Durante una crisis asmática, las vías respiratorias se estre- puede determinarse con pruebas inhalatorias mediante meta-
chan debido al broncoespasmo, edema de la mucosa bron- colina (un agonista colinérgico), histamina o la exposición a
quial y taponamiento por moco. La espiración se vuelve agentes no farmacológicos como el aire frío. El Expert Panel
prolongada debido a una obstrucción progresiva de las vías of the National Asthma Education and Prevention Program
respiratorias.19-22 La cantidad de aire que puede exhalarse for- (NAEPP) ha desarrollado sistemas de clasificación destinados
zadamente en 1 s (volumen espiratorio forzado en 1 s [VEF1]) a utilizarse para dirigir el tratamiento del asma19 e identifi-
y la tasa de flujo espiratorio máximo (FEM), medidas en l/s, car a personas con alto riesgo de desarrollar crisis asmáticas
se encuentran reducidas. potencialmente letales (cuadro 23-1).

CUADRO 23-1 Clasificación de la gravedad del asma

Síntomas, interferencia con las
Gravedad del actividades normales y frecuencia de Despertares
asma uso de ß2-agonistas de acción breve nocturnos Función pulmonar
Leve Síntomas ≤ 2 días a la semana < 2 veces al mes VEF1 normal entre las exacerbaciones
intermitente Sin interferir con las actividades normales VEF1 > 80 % de lo previsto
β2-agonistas de acción breve < 2 días × sem VEF1/CVF normales
Leve persistente Síntomas 2 días × sem pero no diario 3-4 veces al mes VEF1 > 80 % de lo previsto
Poca limitación de actividades normales VEF1/CVF normales
Uso de β2-agonistas de acción breve ≥ 2
días a la semana pero no diariamente
Moderada Síntomas diarios > 1 vez por semana VEF1 > 60 % normal pero < 80 % de lo
persistente Cierta limitación de actividades diarias pero no durante la previsto
Uso diario de β2-agonistas de acción breve noche VEF1/CVF disminuidas 5 %
Grave Síntomas a lo largo del día Con frecuencia 7 VEF1 < 60 % normal
persistente Limitación extrema de actividades normales veces por semana VEF1/CVF disminuidas > 5 %
β2-agonistas de acción breve varias veces al día
VEF1, volumen espiratorio forzado en 1 s; CVF, capacidad vital forzada.

Adaptado de National Lung, Heart, and Blood Institute National Asthma Education and Prevention Program.
Expert Panel Report 3: Guidelines for Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, MD: National
Institutes of Health; 2007
Se dispone de dispositivos portátiles pequeños y econó- codilatador) y supresión de la inflamación de las vías respi-
micos para medir el FEM. Aunque no están diseñados para ratorias (antiinflamatorio). Una clasificación más reciente
diagnosticar asma, pueden ser útiles en clínicas y consul- divide a estos fármacos en dos categorías generales según el
torios y para los pacientes en su casa, para cuantificar con papel que desempeñan en el control global de los síntomas
frecuencia las tasas de flujo. Las variaciones día-noche (cir- asmáticos (fármacos de alivio rápido o de largo plazo).19
cadianas) de los síntomas del asma y la variabilidad del FEM
pueden usarse para indicar la gravedad de la hiperreactividad Fármacos de alivio rápido. Los fármacos de alivio rápido
bronquial. La mayor funcionalidad del sujeto se restablece incluyen los β2-agonistas de acción breve, fármacos anticoli-
mediante las lecturas tomadas durante varias semanas. Esto nérgicos y corticoides sistémicos.19,21,31 Los β2-agonistas de
con frecuencia se conoce como la mejor marca personal del acción breve relajan el músculo liso bronquial y proporcio-
individuo y se utiliza como referencia para indicar los cam- nan un rápido alivio de los síntomas, por lo general en los
bios en la función respiratoria. Un FEM menor del 40 % del 30 min siguientes a su administración. Se aplican por inhala-
valor previsto o mejor marca personal durante una crisis ción (con inhalador de dosis medida o nebulizador).
asmática aguda indica una exacerbación grave y la necesidad Los anticolinérgicos funcionan bloqueando los recepto-
de una intervención inmediata, y un FEM menor del 25 % del res colinérgicos y disminuyendo el tono vagal intrínseco que
valor previsto o mejor marca personal indica un ataque que provoca la broncoconstricción. Estos fármacos, que se admi-
puede ser letal.19 nistran mediante inhalación, producen broncodilatación por
El tratamiento adecuado del asma bronquial requiere del acción directa sobre las vías respiratorias principales, pero no
control de los factores que contribuyen a la gravedad de la cambian la composición o viscosidad del moco bronquial.
enfermedad y la administración de fármacos. Las medidas Se ha postulado que ofrecen un beneficio adicional en casos
de control consisten en prevenir la exposición a los irritan- de exacerbación asmática cuando se administran junto con
tes y alérgenos. Deben incluir la instrucción del paciente y su β2-agonistas inhalados.
familia en relación con factores conocidos que desencadenan Se puede aplicar un esquema breve de corticoides sisté-
o inducen una crisis; por lo tanto, se debe realizar una cui- micos, administrados por vía oral o parenteral, para tratar
dadosa anamnesis para identificar todos los factores contri- la reacción inflamatoria relacionada con la respuesta de fase
buyentes. En personas con asma persistente es recomendable tardía. Aunque su inicio de acción es lento (> 4 h), los corti-
aplicar la vacuna anual contra la gripe. coides sistémicos pueden utilizarse en el tratamiento de las
Puede aplicarse un esquema de desensibilización en suje- exacerbaciones moderadas a intensas debido a su acción para
tos con asma persistente que reaccionan a alérgenos como prevenir la progresión del cuadro, acelerar la recuperación y
los ácaros del polvo doméstico, que no pueden evitarse. Esto evitar recaídas tempranas.
implica la inyección de antígenos seleccionados (con base en
pruebas dérmicas) para estimular la producción de anticuer- Fármacos de largo plazo. Los fármacos de largo plazo
pos IgG que bloqueen la respuesta IgE. Un esquema de inmu- se toman diariamente para alcanzar y mantener el control
noterapia con alérgenos requiere habitualmente 3-5 años.19 de los síntomas asmáticos persistentes; incluyen corticoides
Los fármacos utilizados para tratar el asma se han clasi- inhalados, broncodilatadores de larga acción, cromoglicato y
ficado hasta ahora de acuerdo con su mecanismo de acción nedocromilo, inhibidores de los leucotrienos y teofilina.19,21,31
predominante: relajación del músculo liso bronquial (bron- Los corticoides se consideran los fármacos antiinflamato-

rios más eficaces para el tratamiento del asma a largo plazo. de su gravedad puede llevar a un retraso muy peligroso de la
Por lo general se prefieren los corticoides administrados búsqueda de atención médica.
mediante inhalador de dosis medida debido a su absorción Poco se sabe acerca de las causas del asma grave. Entre
sistémica mínima y grado de interrupción en la función los factores de riesgo que se han propuesto figuran la predis-
hipotalámica-hipofisaria-suprarrenal. posición genética, una exposición continua a los alérgenos o
Los β2-agonistas de larga acción, disponibles para admi- tabaco, infecciones, sinusitis concurrente o enfermedad por
nistración por vía inhalada u oral, relajan el músculo liso reflujo gastroesofágico, e incumplimiento del tratamiento.33
bronquial. Se utilizan paralelamente al antiinflamatorio para Se ha señalado que, debido a que el asma es una afección
proporcionar un control a largo plazo de los síntomas, en en la que participan diversos genes, puede haber mutaciones
especial durante la noche, y para prevenir el broncoespasmo génicas que regulan las citocinas (p. ej., IL-4), factores de
inducido por el ejercicio. Los β2-agonistas de larga acción crecimiento o receptores para fármacos usados en el trata-
tienen una duración de al menos 12 h y no deben utilizarse miento del asma (agonistas β2-adrenérgicos o glucocorticoi-
para tratar síntomas agudos o exacerbaciones.19 des). Los factores ambientales incluyen la exposición tanto
Los antagonistas del receptor del leucotrieno (monte- a alérgenos como al tabaco, con una reacción intensa que se
lukast y zafirlukast) bloquean la acción de los leucotrienos, presenta como respuesta a la exposición a los antígenos de
que son derivados del ácido araquidónico sintetizados por ácaros del polvo casero, cucarachas y Alternaria.
varias células inflamatorias en las vías respiratorias, como
eosinófilos, mastocitos, macrófagos y basófilos.19,31 Varios de
los leucotrienos ejercen muchos de los efectos conocidos pre-
sentes en el asma, como la broncoconstricción, el aumento
en la reactividad bronquial, el edema de las mucosas y la
Asma bronquial en niños
hipersecreción de moco. Una ventaja particular de los anta- El asma es una enfermedad crónica común en los niños. En
gonistas del receptor del leucotrieno es que son administra- Estados Unidos es la causa más frecuente de visitas a los ser-
dos por vía oral. vicios de urgencia, hospitalizaciones y ausentismo escolar.35-38
La teofilina, un inhibidor de la fosfodiesterasa, es un bron- Aunque el asma infantil puede iniciarse a cualquier edad,
codilatador que relaja el músculo liso bronquial. La forma hasta el 80 % de los niños que desarrollan asma son asinto-
de liberación sostenida del medicamento se utiliza como tra- máticos antes de los 5 años.19 El asma es más prevalente entre
tamiento coadyuvante y es particularmente útil para aliviar la raza negra.36-39 A escala mundial, al parecer el asma infan-
los síntomas nocturnos.19 Puede usarse como una alterna- til ha incrementado su prevalencia.35 Es en particular común
tiva, si bien no de primera elección, como preventivo a largo en niños que viven en metrópolis modernas, en comparación
plazo ante posibles problemas para el cumplimento del tra- con las áreas rurales o los países en vías de desarrollo.
tamiento con medicación inhalada o cuando el costo es un Al igual que en los adultos, el asma en niños se asocia casi
factor importante. Debido a que la eliminación del fármaco siempre con una reacción vinculada con la IgE. Se ha suge-
varía ampliamente en cada persona, es necesario determinar rido que la IgE dirigida en especial contra virus respiratorios
sus concentraciones sanguíneas para asegurar su efecto tera- puede ser importante en la patogenia de enfermedades con
péutico sin toxicidad.17 respiración sibilante (p. ej., bronquiolitis), las cuales prece-
El anticuerpo monoclonal anti-IgE omalizumab es el pri- den con frecuencia al asma.37,38 Las infecciones graves previas
mer fármaco inmunorregulador biológico disponible para el por virus sincitial respiratorio son un factor de riesgo para el
tratamiento del asma.29 Se une a la porción de la IgE que desarrollo de asma. Otros factores predisponentes incluyen la
reconoce su receptor sobre la superficie de las células ceba- exposición a alérgenos ambientales como la caspa de masco-
das y basófilos. El omalizumab, que está indicado para el tas, antígenos de ácaros del polvo y cucarachas. La exposición
tratamiento del asma moderada y persistente grave, se admi- al humo de tabaco también contribuye al asma en niños.36-39
nistra por vía subcutánea cada 2-4 semanas, según la dosis. Los signos y síntomas del asma en lactantes y niños peque-
El fármaco ha recibido aprobación para adultos y niños ños varían con la etapa y gravedad de la crisis. Debido a que la
mayores de 12 años. permeabilidad de las vías respiratorias disminuye en la noche,
muchos niños presentan signos de asma durante este lapso.
Con frecuencia, niños y lactantes previamente sanos desarro-
Asma grave
llan lo que aparenta ser un resfriado con rinorrea, seguido
El asma grave o resistente representa un subgrupo (proba- de inmediato por irritabilidad, tos escasa y seca, respiración
blemente < 10 %) de personas con asma con elevados reque- sibilante, taquipnea, disnea con espiración prolongada y uso
rimientos de fármacos para mantener un buen control de los de los músculos accesorios de la respiración. La cianosis,
síntomas, o con síntomas persistentes a pesar de tratamien- hiperinsuflación del tórax y taquicardia indican que la crisis
tos fuertes.32,33 El tipo grave se ha descrito como un asma se ha agravado. En niños con dificultad respiratoria extrema
persistente que requiere elevadas dosis continuas inhaladas o puede no haber respiración sibilante. Los síntomas pueden
corticoides orales en más del 50 % respecto al año anterior, y progresar rápidamente y exigen una atención en urgencias e
tratamiento diario adicional con fármacos de control, signos incluso hospitalización.
claros de exacerbaciones o inestabilidad de la enfermedad Al igual que en el caso de los adultos y niños mayores,
y necesidad de hospitalizaciones o ingresos a servicios de el Expert Panel of the National Asthma Education and
urgencia.19,21,32,33 Estas personas tienen un riesgo elevado Prevention Program recomienda un enfoque secuencial para
de sufrir crisis asmáticas potencialmente letales. Se ha suge- diagnosticar y tratar el asma infantil.19 El tratamiento incluye
rido que la subestimación de la gravedad de la crisis puede no sólo los fármacos, sino identificar y modificar potenciales
ser un factor contribuyente.34 Con frecuencia se presenta un desencadenantes ambientales, como el humo del tabaco, y
deterioro rápido durante la crisis aguda y la subestimación alérgenos, como los ácaros del polvo y la caspa de las mas-

cotas. Los corticoides inhalados deben emplearse para con-

Pared bronquial
trolar los síntomas del asma y mejorar la calidad de vida del
niño, pero no para evitar un asma más grave o la obstrucción
irreversible en años posteriores.19 Los efectos adversos de los
corticoides inhalados se limitan por lo general a los niños
que reciben dosis muy elevadas y son similares a los efectos Fibras elásticas
de los corticoides sistémicos: supresión suprarrenal y del cre-
cimiento, menor densidad ósea, miopatía y aumento de peso. Normal
A pesar del bajo riesgo de sus efectos adversos, debe vigilarse
el ritmo de crecimiento en niños y adolescentes que reciben
tratamiento a largo plazo con corticoides.19 Entre los medi-
camentos alternativos o complementarios están los β-ago-
nistas y los inhibidores de la vía de leucotrienos de acción
prolongada. Los β-agonistas de acción inmediata se pueden
utilizar para aliviar síntomas agudos. Los corticoides sistémi-
cos pueden ser necesarios durante los episodios graves.
Hoy se dispone de sistemas especiales de administración A B C
de medicamentos inhalados para lactantes y preescolares,
FIGURA 23-6. Mecanismos de obstrucción de las vías
incluyendo nebulizadores con mascarillas y espaciadores o
respiratorias en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
cámaras de retención para usarse con inhalador de dosis
(Arriba) Vía aérea bronquial normal con fibras elásticas
medida. Para niños menores de 2 años, casi siempre se prefiere que le proporcionan tracción y mantienen abiertas las vías
el tratamiento con nebulizador. Los menores entre 3 y 5 años respiratorias. (Abajo) Obstrucción de la vía aérea causada
pueden usar un inhalador de dosis medida con espaciador o por (A) inflamación y fibrosis de la pared bronquial,
cámara de retención. Debe instruirse a los cuidadores sobre (B) hipersecreción de moco, y (C) destrucción de las fibras
el uso apropiado de estos dispositivos. El grupo de expertos elásticas que mantienen abiertas las vías respiratorias
recomienda que los adolescentes (y niños menores, cuando se
crea conveniente) intervengan directamente en el desarrollo
de sus planes de atención para el asma.19 Debe alentarse la obstrucción de las vías respiratorias pequeñas y tos produc-
participación en actividades físicas, ejercicio y deportes. tiva crónica.15,16 Las personas con EPOC tienen superpuestas
con frecuencia características tanto del enfisema como de la
bronquitis crónica.
Enfermedad pulmonar obstructiva Los mecanismos vinculados con la patogenia de la EPOC
crónica suelen ser múltiples e incluyen inflamación y fibrosis de la
pared bronquial, hipertrofia de glándulas submucosas e
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se hipersecreción de moco, y pérdida de fibras pulmonares elás-
refiere a un grupo de enfermedades respiratorias caracteri- ticas y tejido alveolar (fig. 23-6). La inflamación y fibrosis de
zadas por una obstrucción crónica y recurrente del flujo de la pared bronquial, junto con el exceso de secreción mucosa
aire en las vías respiratorias pulmonares.15,16,40,41 La obs- y destrucción de las fibras elásticas, provocan desajustes entre
trucción de estas vías casi siempre es progresiva y puede la ventilación y la perfusión. La destrucción del tejido alveolar
acompañarse de hiperreactividad y ser parcialmente reversi- reduce el área de superficie para el intercambio gaseoso y la
ble. La EPOC es una causa muy importante de morbilidad y pérdida de fibras elásticas (las cuales proporcionan tracción
mortalidad en todo el mundo. Es la cuarta causa de muerte y sostén para la abertura de las vías respiratorias), altera la
en Estados Unidos y se prevé que acabe ocupando el tercer tasa de flujo espiratorio, aumenta el atrapamiento de aire y
lugar en todo el mundo.41 predispone al colapso de las vías respiratorias.
La causa más frecuente de EPOC es el tabaquismo, como
lo evidencia el hecho de que el 85-90 % de los individuos con Enfisema
EPOC tienen antecedentes de este hábito.15,16 Otros factores
predisponentes incluyen la exposición a polvos y químicos El enfisema se caracteriza por una pérdida de la elasticidad
industriales, infecciones de vías respiratorias y asma o hipe- pulmonar y un crecimiento anómalo de los espacios aéreos
rreactividad de vías respiratorias.41 Desafortunadamente, no distales a los bronquíolos terminales, con destrucción de las
se encuentran datos clínicos durante las primeras etapas de paredes alveolares y los lechos capilares (fig. 23-7).16 El cre-
la EPOC. En el momento en que aparecen los síntomas o se cimiento de los espacios aéreos provoca una hiperinsuflación
reconocen, la enfermedad suele estar ya muy avanzada. En pulmonar y produce un aumento de la capacidad pulmonar
los fumadores con signos tempranos de enfermedad de las total. Dos de las causas reconocidas del enfisema son el taba-
vías respiratorias puede esperarse que la identificación opor- quismo, el cual ocasiona lesión pulmonar, y una deficiencia
tuna y un tratamiento adecuado, además de la suspensión del hereditaria de α1-antitripsina, una enzima antiproteasa que
tabaquismo, puedan prevenir o retrasar la progresión inexo- protege al pulmón contra las lesiones. Otros factores genéti-
rable de la enfermedad. cos distintos de la deficiencia de α1-antitripsina también pue-
El término enfermedad pulmonar obstructiva crónica den desempeñar un papel en los fumadores que desarrollan
abarca dos tipos de afecciones obstructivas de las vías res- EPOC a edades tempranas.41
piratorias: el enfisema, con ensanchamiento de los espacios Algunos autores han postulado que el enfisema es resul-
aéreos y destrucción del tejido pulmonar, y la bronquitis tado del desdoblamiento de la elastina y otros componentes
obstructiva crónica, con aumento de la producción de moco, de la pared alveolar por enzimas llamadas proteasas, que

A B
FIGURA 23-7. Enfisema panacinar. A) Pulmón izquierdo de un paciente con enfisema grave
que revela una amplia destrucción del parénquima pulmonar que en algunas áreas deja una red
transparente de tejido de sostén. B) El pulmón de un paciente con deficiencia de α1-antitripsina
muestra un patrón panacinar de enfisema. La pérdida de paredes alveolares tiene como resultado
un incremento marcado de los espacios aéreos (de Bearsley MB, Travis WD, Rubin E. The respiratory
system. En: Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine.
6th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2012:569)
digieren proteínas. Las proteasas, en especial la elastasa, la

cual es una enzima que digiere elastina, son liberadas por
los leucocitos polimorfonucleares (neutrófilos), macrófagos Tabaquismo
Atracción de
células inflamatorias
alveolares y otras células inflamatorias.16,17 En condiciones
normales, el pulmón está protegido por enzimas antiprotea-
sas, incluida la α1-antitripsina. El humo del tabaco y otros Liberación de elastasa
irritantes estimulan el movimiento de células inflamatorias
en los pulmones, lo cual libera aún más elastasa y otras
proteasas. En fumadores que desarrollan la EPOC, la pro- Acción inhibida por
ducción y liberación de antiproteasas puede resultar inade- la α1-antitripsina
cuada para neutralizar la elaboración excesiva de proteasas,
por lo que evoluciona el proceso de destrucción del tejido
Disminución de la Deficiencia
elástico (fig. 23-8).
actividad de
La deficiencia hereditaria de α1-antitripsina representa hereditaria de
la α1-antitripsina
aproximadamente el 1 % de todos los casos de EPOC y es α1-antitripsina
más frecuente en individuos jóvenes con enfisema.40 El tipo
y cantidad de α1-antitripsina de una persona están determi- Macrófagos
y neutrófilos
nados por un par de genes codominantes llamados genes Destrucción de fibras
inhibidores de proteínas. Los homocigotos que portan dos elásticas en el pulmón
genes inhibidores de proteínas defectuosos tienen sólo del

15 al 20 % de la concentración plasmática normal de α1-an-
titripsina.16 El tabaquismo y las infecciones respiratorias Enfisema
repetidas que reducen las concentraciones de α1-antitripsina
contribuyen al riesgo de enfisema en sujetos con deficien- FIGURA 23-8. Mecanismos de la proteasa (elastasa)-
cia de esta enzima. Existen métodos de laboratorio para antiproteasa (antitripsina) en el enfisema. Se muestran los
medir los niveles de α1-antitripsina, así como α1-antitripsina efectos del tabaquismo y una deficiencia hereditaria de
humana para la terapia de reemplazo en personas con una α1-antitripsina sobre la destrucción de fibras elásticas en el
deficiencia hereditaria de ésta. pulmón y el desarrollo del enfisema

Por lo regular se reconocen dos tipos de enfisema: cen- Bronquíolo terminal

troacinar o centrolobulillar y panacinar (fig. 23-9). El tipo
Bronquíolo respiratorio
centroacinar afecta los bronquíolos en la parte central del
lóbulo respiratorio, con preservación inicial de los con- Alvéolos
ductos y sacos alveolares.16 Es el tipo más frecuente de
Normal
enfisema y se presenta de manera predominante en fuma-
dores varones. El tipo panacinar produce una afectación
inicial de los alvéolos periféricos y más tarde se extiende
a los bronquíolos más centrales. Este tipo de enfisema es
más común en sujetos con deficiencia de α1-antitripsina;
también se encuentra en fumadores, en relación con enfi-
sema centroacinar. Bronquíolo terminal
Bronquíolo respiratorio
Bronquitis crónica
Alvéolos
La bronquitis crónica representa una obstrucción de las
vías respiratorias principales y pequeñas.15,16 La altera- Centroacinar
ción se observa con mayor frecuencia en varones de edad
mediana y se relaciona con irritación crónica por taba-
quismo e infecciones recurrentes. El diagnóstico clínico de
bronquitis crónica requiere un antecedente de tos produc-
tiva crónica que ha persistido al menos durante 3 meses
consecutivos y en 2 años sucesivos.44 De forma caracterís- Bronquíolo terminal
tica, la tos ha estado presente durante varios años, con un Bronquíolo respiratorio
aumento gradual de las exacerbaciones agudas que produ-
Alvéolos
cen un esputo purulento.
La manifestación temprana de la bronquitis crónica es Panacinar
una hipersecreción mucosa en las vías respiratorias prin-
cipales, junto con hipertrofia de las glándulas submucosas
en la tráquea y los bronquios.15,16 Aunque la hipersecreción
mucosa en las vías respiratorias importantes es la causa de
la sobreproducción del moco, los cambios paralelos en las
vías respiratorias menores (bronquios pequeños y bron-
quíolos) son importantes en la obstrucción que se desa- FIGURA 23-9. Enfisema centroacinar y panacinar. En
el enfisema centroacinar, la destrucción se localiza en
rrolla.15 Desde el punto de vista histológico, estos cambios
los bronquíolos terminales (BT) y respiratorios (BR).
incluyen un marcado aumento de las células caliciformes y
En el enfisema panacinar, también están afectados los
una producción excesiva de moco que bloquea la luz de las alvéolos periféricos (A) (adaptado de West JB. Pulmonary
vías respiratorias, infiltración inflamatoria y fibrosis de Pathophysiology: The Essentials. 7th ed. Philadelphia, PA:
la pared bronquiolar. Se ha postulado que tanto la hiper- Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2008:56)
trofia de la submucosa en las vías respiratorias principa-
les como el aumento de las células caliciformes en las vías
respiratorias menores representan una reacción protectora una exacerbación de la enfermedad vinculada con infec-
en contra del humo del tabaco y otros contaminantes. Las ción e insuficiencia respiratoria.
infecciones víricas y bacterianas aparecen con frecuencia Se han usado los términos enfisematoso y cianótico para
en individuos con bronquitis crónica y, al parecer, son el diferenciar el cuadro clínico del enfisema y la bronquitis
efecto más que la causa del problema. Si bien las infeccio- obstructiva crónica.15 A los pacientes con enfisema predo-
nes no producen el inicio del trastorno, probablemente son minante se les denomina enfisematosos, con referencia a la
importantes en su mantenimiento y pueden ser críticas al ausencia de cianosis, utilización de los músculos accesorios
producir exacerbaciones agudas. y respiración con “labios fruncidos”. Ante la pérdida de la
elasticidad pulmonar y la hiperinsuflación de los pulmones,
Cuadro clínico muchas veces las vías respiratorias se colapsan durante la
espiración porque la presión en los tejidos pulmonares adya-
Las manifestaciones clínicas de la EPOC suelen tener un centes supera la presión de las vías respiratorias. El aire
inicio insidioso y los pacientes acuden para recibir aten- queda atrapado en los alvéolos y pulmones, lo que produce
ción médica en su quinta o sexta década de vida, con un aumento de las dimensiones torácicas anteroposteriores,
manifestaciones como fatiga, intolerancia al ejercicio, el llamado tórax en tonel, típico de las personas con enfisema
tos, producción de esputo y disnea.10,44 La tos productiva (fig. 23-10). Estos pacientes tienen una alarmante reducción
a menudo se presenta durante la mañana y la disnea se de los ruidos respiratorios en todo el tórax. Como el dia-
torna más intensa conforme avanza la enfermedad. Las fragma puede funcionar a su máxima capacidad, el sujeto es
exacerbaciones frecuentes de infección e insuficiencia res- vulnerable a fatiga diafragmática e insuficiencia respiratoria
piratoria son habituales y provocan ausentismo laboral e aguda. Estos casos con síndrome clínico de bronquitis cró-
incapacidad a largo plazo. Las etapas tardías de la EPOC nica se identifican como cianóticos, con referencia a la ciano-
se caracterizan por infecciones recurrentes e insuficiencia sis y la retención de líquido junto con insuficiencia cardíaca
respiratoria crónica. El paciente puede fallecer durante derecha. En la práctica, la diferenciación entre los dos tipos

A B
Adulto Tórax en
normal tonel
FIGURA 23-10. Características de la

pared torácica normal y en el enfisema. La
estructura normal y su corte transversal se
ilustran a la izquierda (A). El tórax en forma
de tonel del enfisema y su corte transversal
se muestran a la derecha (B) (de Smeltzer Diámetro A-P 1
=
SC, Bare BG. Medical-Surgical Nursing. 10th Diámetro transverso 2 Diámetro A-P 2
=
ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Diámetro transverso 1
Wilkins; 2004:572)
de EPOC resulta difícil, debido a que estos pacientes pre- distinguir de otras causas de deterioro respiratorio, como
sentan signos tanto de enfisema como de bronquitis crónica. pulmonía, paro cardíaco congestivo, émbolos pulmonares y
Las manifestaciones de la EPOC representan un cambio neumotórax, mediante pruebas radiológicas o de laborato-
progresivo en la función respiratoria. Se observa una lesión rio. Las personas con exacerbaciones frecuentes presentan
respiratoria de moderada a grave debido a la obstrucción del una declinación más rápida en la función pulmonar y tie-
flujo de aire, la cual es mayor en la espiración, lo que produce nen una baja calidad de vida, una necesidad creciente de hos-
un mayor funcionamiento de la respiración, aunque ineficaz. pitalización y un índice de mortalidad más alto.
El desarrollo de la disnea de esfuerzo, con frecuencia descrita La hipoxemia intensa, en la cual las concentraciones arte-
como un esfuerzo mayor para respirar, pesadez, falta de aire riales de PO2 descienden por debajo de 55 mm Hg, provoca
o aliento, puede ser insidioso. Las actividades que implican un reflejo de vasoconstricción de los vasos pulmonares y
esfuerzo con los brazos, en especial por encima de los hom- una lesión aún mayor en el intercambio gaseoso pulmonar.
bros, por lo general resultan muy difíciles para los sujetos Es más frecuente en individuos con la forma de bronqui-
con EPOC. Conforme avanza la enfermedad, la respiración tis crónica de la EPOC. La hipoxemia estimula también la
se dificulta, incluso en reposo. La fase espiratoria de la respi- producción de eritrocitos, lo cual ocasiona policitemia. El
ración es prolongada y en la auscultación puede escucharse aumento de la vasoconstricción pulmonar y el incremento
respiración sibilante espiratoria y crepitaciones. Las perso- posterior de la presión arterial pulmonar intensifican aún
nas con obstrucción notoria de las vías respiratorias también más el trabajo del ventrículo derecho. Como resultado de
pueden mostrar empleo de los músculos accesorios, ya que ello, las personas con EPOC pueden desarrollar insuficiencia
con frecuencia se las ve sentadas en la posición característica cardíaca derecha con edema periférico (corazón pulmonar).
de “trípode”, en la que los brazos se apuntalan para facilitar Sin embargo, los signos evidentes de insuficiencia cardíaca
el uso de los músculos esternocleidomastoideo, escaleno e derecha desde la implementación de la oxigenoterapia com-
intercostales. La respiración con los labios fruncidos mejora plementaria son poco frecuentes (se abordará más adelante).
el flujo de aire debido a que aumenta la resistencia al flujo de
salida de aire y ayuda a evitar el colapso en las vías respira-
torias al elevar la presión en éstas. Al final, las personas con
EPOC son incapaces de mantener la gasometría arterial en El diagnóstico de EPOC se basa en una detallada anam-
límites normales al incrementar su esfuerzo respiratorio. Se nesis y exploración física, pruebas de función pulmonar,
desarrolla hipoxemia, hipercapnia y cianosis, lo cual refleja radiografías de tórax y exámenes de laboratorio.10,42,44
el desequilibrio entre la ventilación y la perfusión. La obstrucción de las vías respiratorias prolonga la fase
Las exacerbaciones, que se caracterizan por tos creciente, espiratoria de la respiración y puede alterar el intercam-
esputo, disnea y fatiga, son cada vez más frecuentes con- bio gaseoso debido a un desajuste entre la ventilación
forme avanza la enfermedad.44,45 Son a menudo difíciles de y la perfusión. La CVF es la cantidad de aire que puede

exhalarse de manera forzada después de una inspiración en sangre pueden utilizarse para guiar la obtención de una
máxima; en pacientes con neumopatía se reduce, al igual dosis eficaz.
que el volumen espiratorio forzado en 1 s y la relación Aunque los corticoides inhalados se administran con
entre ellos. Las mediciones del volumen pulmonar revelan frecuencia para el tratamiento de la EPOC, su utilidad es
un aumento marcado del volumen residual, la CPT y la controvertida. Hay evidencias de que la inflamación en la
relación entre ellos. Estas y otras mediciones del flujo espi- EPOC no se suprime mediante corticoides inhalados u ora-
ratorio se determinan mediante espirometría y se utilizan les.44 Debido a que los corticoides son útiles para aliviar
para el diagnóstico de EPOC (v. cap. 21, fig. 21-15). Otras los síntomas asmáticos, pueden resultar beneficiosos en
pruebas adquieren importancia conforme avanza la enfer- pacientes con asma y EPOC concurrente. Los corticoides
medad, como la tolerancia al ejercicio, el estado nutricio, la inhalados también funcionan en el tratamiento de las exa-
saturación de hemoglobina y la gasometría arterial; todos cerbaciones agudas de EPOC, ya que minimizan los efectos
valoran el efecto de la EPOC sobre el estado de salud y adversos que acompañan con frecuencia a la vía sistémica.
orientan acerca del tratamiento. La oxigenoterapia se prescribe en casos especiales con
El tratamiento de la EPOC depende de la etapa de hipoxemia notoria (PO2 arterial < 55 mm Hg). La admi-
la enfermedad y con frecuencia se requiere un enfoque nistración de oxígeno continuo a flujo bajo (1-2 l/min)
interdisciplinario.10,44 La suspensión del tabaquismo es la mantiene las concentraciones de PO2 arteriales entre 55 y
única medida que reduce la progresión de la enfermedad. 65 mm Hg, disminuye la disnea y la hipertensión pulmo-
Mantener y mejorar el funcionamiento físico y psicoso- nar, y mejora la función neuropsicológica y la tolerancia
cial es una parte importante del programa de tratamiento. a la actividad.10,44 El objetivo global de la oxigenoterapia
Un programa de rehabilitación pulmonar a largo plazo es mantener una saturación de oxígeno de la hemoglobina
puede disminuir de forma significativa las hospitalizacio- de al menos el 90 %. Por lo general se emplean unidades
nes y aumentar la capacidad del individuo para controlar y portátiles para la administración de oxígeno, las cuales
enfrentarse a su trastorno de forma positiva. Este programa posibilitan la movilidad y la realización de las activida-
incluye ejercicios respiratorios que se enfocan en resta- des cotidianas en casos graves de EPOC. Debido a que
blecer la función del diafragma, disminuir el trabajo de el impulso ventilatorio relacionado con la estimulación
respiración y mejorar el intercambio gaseoso. El acondicio- hipóxica de los quimiorreceptores periféricos no tiene
namiento físico con un entrenamiento adecuado aumenta lugar hasta que la PO2 arterial ha disminuido a 60 mm Hg
el consumo máximo de oxígeno y disminuye el esfuerzo o menos, el incremento de la PO2 arterial por encima de
ventilatorio y la frecuencia cardíaca para una determinada esta cifra tiende a reducir el estímulo hipóxico para la ven-
carga de trabajo. Cuando la lesión es considerable, puede tilación y con frecuencia produce hipoventilación y reten-
ser necesario aplicar medidas de simplificación de trabajo y ción de dióxido de carbono.
conservación de energía.
Las infecciones de las vías respiratorias pueden ocasio-
nar la muerte en sujetos con EPOC grave. Estos pacientes Bronquiectasia
no deben aproximarse a otras personas que tienen infeccio- La bronquiectasia se caracteriza por una dilatación per-
nes respiratorias ni acudir a reuniones masivas durante los manente de los bronquios y bronquíolos debido a una
períodos del año con aumento de casos de gripe o infeccio- destrucción del tejido muscular y elástico de sostén
nes respiratorias. Las inmunizaciones contra la gripe y el (fig. 23-11).16,46,47 No es una enfermedad primaria, sino una
neumococo disminuyen las probabilidades de su aparición. presentación secundaria a una serie de anomalías que obs-
Aunque se utilizan antibióticos para tratar las exacerbacio- truyen las vías respiratorias de manera profunda o que
nes agudas de EPOC debidas a infección bacteriana, no hay producen una infección persistente, entre las cuales se cuen-
evidencias de que el uso preventivo de antibióticos evite tan la atelectasia, la obstrucción de las pequeñas vías respi-
estas exacerbaciones agudas. ratorias, la bronquitis difusa y la fibrosis quística.15 Antes,
El tratamiento farmacológico de la EPOC incluye bron- la bronquiectasia aparecía con frecuencia después de una
codilatadores, como los adrenérgicos inhalados y los anti- neumonía bacteriana necrosante que complicaba al saram-
colinérgicos.10,44 Los agonistas-β2 inhalados han sido el pión, la tos ferina o la gripe. A menudo también se vinculó
pilar del tratamiento de la EPOC durante muchos años. la tuberculosis con la bronquiectasia. Con la aparición de
Se ha sugerido que los agonistas β2 inhalados de acción los antibióticos eficaces para tratar infecciones como la
prolongada pueden ser incluso más eficaces que sus formas tuberculosis, y con la inmunización contra el sarampión y
de acción breve. Los anticolinérgicos, que también se admi- la tos ferina, se advirtió un marcado descenso de la preva-
nistran inhalados, producen broncodilatación al bloquear a lencia de la bronquiectasia.
los receptores colinérgicos parasimpáticos que producen la
contracción del músculo liso bronquial; también reducen el
volumen de esputo sin alterar su viscosidad. Debido a que
estos fármacos tienen un inicio más lento y acción prolon- Hay dos procesos críticos en la patogenia de la bronquiec-
gada, se utilizan habitualmente sobre un esquema regular y tasia: la obstrucción y la infección crónica persistente.15,16
no en función de las necesidades. Hoy se dispone de inha- Sin importar cuál de ellas se presente primero, ambas
ladores que combinan un anticolinérgico con un agonista provocan lesión a las paredes bronquiales, que ocasiona
β2-adrenérgico. La teofilina por vía oral puede indicarse en debilitamiento y dilatación. En el examen macroscópico,
individuos que no responden a los broncodilatadores inhala dilatación bronquial se clasifica como sacular, cilíndrica
lados. Los preparados de teofilina de acción prolongada o varicosa.16,47 La bronquiectasia sacular afecta el tercio
pueden atenuar las caídas nocturnas de la función respira- proximal de la cuarta generación de bronquios (v. cap. 21,
toria. Cuando se prescribe la teofilina, sus concentraciones fig. 21-4). Estos bronquios se dilatan de manera exagerada

raciones hereditarias como la fibrosis quística, en la cual la

obstrucción de las vías respiratorias se debe a un trastorno
de la función mucociliar normal; estados de inmunodefi-
ciencia congénitos y adquiridos, los cuales predisponen a
infecciones del tracto respiratorio; infecciones pulmonares
(p. ej., tuberculosis, infecciones micóticas, absceso pulmo-
nar); y exposición a gases tóxicos que provocan obstruc-
ción de las vías respiratorias.
Cuadro clínico
La bronquiectasia se manifiesta por lo general con tos pro-
ductiva, a menudo con cientos de mililitros al día de un
esputo maloliente y purulento;16 la hemoptisis también es
frecuente. En un 75 % de los pacientes ocurre con disnea y
sibilancias.6 La pérdida de peso, la anemia y otras manifes-
taciones sistémicas son habituales.10 Los dedos en palillos
de tambor (acropaquia), que no suelen aparecer en casos
leves, sí lo hacen en casos graves. Sin embargo, debido a los
avances en el tratamiento con mejores antibióticos y terapia
física, el resultado y la expectativa de vida han mejorado de
forma considerable.
El diagnóstico se basa en los antecedentes y estudios image-
nológicos. La alteración es a menudo evidente en las radio-
grafías de tórax. La TC de alta resolución del tórax hace
posible un diagnóstico definitivo. La precisión del diagnós-
tico es importante debido a que la broncoscopia o la ope-
ración pueden ser paliativas o curativas en ciertos tipos de
FIGURA 23-11. Bronquiectasia. El lóbulo superior resecado
muestra bronquios ampliamente dilatados, con engrosamiento
enfermedad obstructiva.
de las paredes bronquiales y colapso y fibrosis del parénquima
El tratamiento consiste en identificar y tratar tempra-
pulmonar (de Bearsley MB, Travis WD, Rubin E. The respiratory namente la infección, junto con drenaje postural regular y
system. En: Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s Pathology: fisioterapia torácica. Estos pacientes pueden beneficiarse de
Clinicopathologic Foundations of Medicine. 6th ed. Philadelphia, diversas medidas de rehabilitación y tratamiento que se uti-
PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; lizan para la bronquitis crónica y el enfisema.
2012:545)
y al final se cierran como sacos dilatados, con colapso y

Fibrosis quística
fibrosis del tejido pulmonar más distal. La bronquiecta- La fibrosis quística, causa importante de enfermedad respi-
sia cilíndrica implica una dilatación uniforme y moderada ratoria crónica grave en niños y adultos jóvenes, es un tras-
de la sexta y octava generación de vías respiratorias. Es torno hereditario que implica una secreción líquida por las
una forma más leve de enfermedad que la bronquiectasia glándulas exocrinas en la capa epitelial de los aparatos res-
sacular y causa escasos síntomas. La bronquiectasia varicosa piratorio, gastrointestinal y reproductivo.48-51 Además de la
afecta de la segunda a octava ramas bronquiales y produce enfermedad respiratoria crónica, la fibrosis quística se mani-
bronquios que semejan venas varicosas. La obliteración bron- fiesta a partir de una deficiencia y un aumento del cloruro de
quiolar no es tan intensa y sus síntomas son variables. sodio en el sudor. También son frecuentes los pólipos nasa-
La bronquiectasia puede presentarse de dos formas: les, infecciones de senos nasales, la pancreatitis y la colelitia-
como un proceso obstructivo local que afecta un lóbulo o sis. La pérdida excesiva de sodio en el sudor predispone a los
segmento pulmonar, o como un proceso difuso que afecta niños pequeños a episodios de agotamiento salino. La mayo-
gravemente a ambos pulmones.16 Por lo general, la bron- ría de los niños con fibrosis quística acusan una ausencia
quiectasia localizada se debe a trastornos como tumores, bilateral congénita de los vasos deferentes, con azoospermia.
cuerpos extraños y tapones mucosos que producen atelec- La fibrosis quística se hereda con carácter autosómico
tasia e infección debido a una obstrucción en el flujo de recesivo. Los homocigotos (es decir, personas con dos genes
salida de las secreciones bronquiales; puede afectar cual- defectuosos) presentan todos los síntomas de la enfermedad,
quier área del pulmón, ya que está determinada por el lugar en comparación con los heterocigotos, que son portado-
de obstrucción o infección. La bronquiectasia generalizada res de la enfermedad pero no tienen síntomas reconoci-
es casi siempre bilateral y afecta con mayor frecuencia los dos. La fibrosis quística aparece con mayor frecuencia en
lóbulos inferiores. Se debe en gran parte a deficiencias here- poblaciones caucásicas del norte de Europa, Norteamérica
ditarias en los mecanismos del organismo o a trastornos y Australia/Nueva Zelanda.51 Aunque la enfermedad es
adquiridos que posibilitan la introducción de microorga- menos frecuente en la población africana, hispana, del
nismos infecciosos en las vías respiratorias; incluyen alte- Oriente Medio y el sureste de Asia, también se presenta.

torias en personas con fibrosis quística, como se observa en la

figura 23-12, lo cual, en última instancia, conduce a una serie
de fenómenos secundarios, incluido el aumento de la absor-
Cromosoma 7
ción de Na+ y agua desde las vías respiratorias a la sangre.
Esto reduce el contenido de agua de la capa mucociliar que
Mutación en el gen CFTR
recubre el epitelio respiratorio y lo hace más viscoso. La des-
hidratación resultante de la capa mucosa produce un defecto
en la función mucociliar y la acumulación de secreciones vis-
Secreciones de las cosas que obstruyen las vías respiratorias y predisponen a
vías respiratorias infecciones pulmonares recurrentes. Se observan alteraciones
similares en el transporte y fenómenos fisiopatológicos en los
conductos pancreáticos y biliares y en los vasos deferentes.
Célula epitelial de
Na+ H2O
Cl-
vías respiratorias
Cuadro clínico
Defecto en la secreción de Cl- con Las manifestaciones respiratorias de la fibrosis quística
exceso de Na+ y absorción de H2O se deben a una acumulación de moco viscoso en los bron-
quios, trastornos de la eliminación mucociliar e infecciones
pulmonares. Las bronquiolitis y bronquitis crónicas son las
manifestaciones pulmonares iniciales, pero después de meses
Secreciones de las vías respiratorias o años los cambios estructurales en la pared bronquial pro-
anormalmente espesas y viscosas
ducen bronquiectasia. Además de la obstrucción de vías res-
piratorias, el defecto genético básico observado en la fibrosis
quística predispone a infecciones crónicas con un número
Desarrollo de un Eliminación mucociliar sorprendentemente limitado de microorganismos, entre los
microambiente que protege defectuosa cuales los más frecuentes son Pseudomonas aeruginosa,
a los microorganismos Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus y Haemophilus
influenzae.48-51 Poco después del nacimiento se desarrolla una
infección bacteriana inicial y se relaciona con una reacción
inflamatoria neutrofílica excesiva que al parecer es inde-
Obstrucción crónica de las vías pendiente de la infección misma. Hay evidencias de que las
respiratorias e infección bacteriana
secreciones de las vías respiratorias en estos pacientes ofrecen
un medio propicio para el establecimiento de estos microor-
ganismos. En particular, P. aeruginosa es propensa a sufrir
Afluencia de neutrófilos;
una transformación mucoide en este medio. El complejo
liberación de elastasa y
mediadores inflamatorios
polisacárido producido por estos microorganismos supone
un medio hipóxico y genera una biopelícula que protege a las
Pseudomonas de los antibióticos. La inflamación pulmonar
es otra causa de merma en la función respiratoria en estos
Desarrollo de bronquitis crónica,
bronquiectasia, insuficiencia respiratoria pacientes, y puede preceder el inicio de una infección crónica.
La función pancreática resulta anómala en aproxima-
damente el 85 % de los niños afectados;51 son frecuentes
FIGURA 23-12. Patogenia de la fibrosis quística la esteatorrea, la diarrea y el dolor abdominal. En el recién
nacido, el íleo meconial puede ocasionar obstrucción intes-
tinal, un trastorno letal si no se trata. El grado de afectación
Etiología y patogenia pancreática es muy variable. En algunos niños, el defecto es
La fibrosis quística se debe a mutaciones monogénicas sobre el relativamente leve, mientras que en otros es grave y altera la
brazo largo del cromosoma 7 que codifica el regulador de con- absorción intestinal. Además de la insuficiencia pancreática
ductancia transmembranaria de la fibrosis quística (CFTR, de exocrina, puede haber hiperglucemia, en especial en mayores
cystic fibrosis transmembrane regulator), el cual actúa como de 10 años, período en el cual cerca del 8 % de las personas
un canal de cloro en las membranas celulares epiteliales.49-51 con fibrosis quística desarrollan diabetes mellitus.51
Las mutaciones en este gen tornan a la membrana epitelial
relativamente impermeable al ion cloro (Cl–) (fig. 23-12). Diagnóstico y tratamiento
El efecto sobre el transporte alterado de Cl– es relativamente El diagnóstico y tratamiento tempranos son importantes
específico de tejido. En las glándulas sudoríparas, la concentra- para retrasar el inicio y la gravedad de la enfermedad crónica
ción del sodio (Na+) y el Cl– secretados dentro de la luz de la en niños con fibrosis quística. El diagnóstico se basa en la
glándula permanece estable, mientras que la reabsorción del presencia de manifestaciones respiratorias y gastrointestina-
Cl– a través del CFTR y la reabsorción de Na+ en los conduc- les típicas de fibrosis quística, un antecedente de la enferme-
tos de la glándula dejan de operar. Este defecto explica la ele- dad en un familiar o un resultado positivo en una prueba de
vada concentración de NaCl en el sudor de las personas con detección neonatal. Las pruebas confirmatorias de laborato-
fibrosis quística.50,51 En el epitelio normal de las vías respiratorio incluyen un examen de sudor y pruebas genéticas para
rias, el Cl– es secretado dentro de la luz por medio del CFTR. mutaciones del gen CFTR.51 La prueba del sudor, por medio
El transporte de Cl– se ve alterado en la luz de las vías respira- de iontoforesis con pilocarpina para obtener el sudor, seguida

de análisis químicos de su contenido de cloro, es todavía el prometedores para el manejo de la fibrosis quística con molé-
enfoque habitual para el diagnóstico. Los recién nacidos con culas pequeñas llamadas moduladores de la proteína regula-
fibrosis quística tienen concentraciones sanguíneas elevadas dora transmembranaria de la fibrosis quística, diseñadas para
de tripsinógeno inmunorreactivo, al parecer debido a una aumentar el tiempo que permanecen abiertos los canales de
obstrucción secretora en el páncreas. Hoy en día hay CFTR en la superficie de la célula.53
una serie de pruebas de detección temprana neonatal para
identificar lactantes con fibrosis quística, muchas de las cua-
les consisten en una combinación de análisis del tripsinógeno
inmunorreactivo y de ADN limitado. Estas pruebas pueden SÍNTESIS CONCEPTUAL
realizarse sobre muestras de sangre recogidas para otros exá-
menes habituales del recién nacido.
Las medidas terapéuticas están destinadas a disminuir la ■ Los trastornos ventilatorios obstructivos debidos
progresión de la disfunción orgánica secundaria y sus secue- a la hiperreactividad del músculo liso bronquial o
las, como la infección pulmonar crónica y la insuficiencia a cambios en la estructura de la pared bronquial,
pancreática.51 Para ello se incluye el uso de antibióticos para lesión del recubrimiento de mucosa de las vías
evitar y tratar las infecciones, fisioterapia torácica (percusión respiratorias o secreciones excesivas en estas vías,
del tórax y drenaje postural) y mucolíticos que eviten la obs- se caracterizan por una limitación en el movimiento
trucción de las vías respiratorias, así como el reemplazo de del aire atmosférico dentro y fuera de la porción de
enzimas pancreáticas y tratamiento nutricio. Las valoracio- intercambio gaseoso del pulmón.
nes sistemáticas de laboratorio son importantes para deter-
minar la función pulmonar y la respuesta a las intervenciones ■ El asma bronquial es una alteración crónica que
terapéuticas. Estos estudios incluyen exámenes radiológicos, causa episodios reversibles de obstrucción de las
pruebas de función pulmonar y cultivos microbiológicos de vías respiratorias debidos a la hiperreactividad del
secreciones respiratorias. músculo liso bronquial y a la inflamación de las
El tratamiento con antibióticos adecuado frente a las bac- vías respiratorias. El asma extrínseca (o atópica)
terias aisladas de las vías respiratorias es un factor fundamen- representa una reacción de hipersensibilidad
tal en la atención de la neumopatía por fibrosis quística. Los tipo I desencadenada por alérgenos, mientras
antibióticos se prescriben de forma inicial para evitar la coloque el asma intrínseca (no atópica) tiene como
nización con P. aeruginosa; se utilizan como mantenimiento desencadenantes las infecciones de las vías
una vez que las vías respiratorias se han colonizado por esta respiratorias, el ejercicio, los fármacos y sustancias
y otras bacterias, como S. aureus; y se administran como
químicas, los contaminantes ambientales y el reflujo
tratamiento de crisis durante las exacerbaciones agudas de
gastroesofágico.
síntomas pulmonares causados por la infección.51 Para evi-
tar los efectos adversos y obtener concentraciones elevadas en ■ Un episodio asmático se caracteriza por dos tipos
las vías respiratorias, con frecuencia se utiliza la inhalación, de respuesta: la aguda y la de fase tardía. La
sobre todo en el hogar, y otras vías de administración durante respuesta de fase aguda tiene como resultado una
los períodos de progresión de los síntomas. broncoconstricción inmediata ante la exposición
La viscosidad anómala de las secreciones de las vías res- a un antígeno inhalado y por lo general remite
piratorias se atribuye a la presencia de leucocitos polimorfo- en los siguientes 90 min. La respuesta de fase
nucleares y sus productos de degradación. Se ha desarrollado tardía se desarrolla casi siempre 4-8 h después
una desoxirribonucleasa humana recombinante purifi-
de la exposición a un desencadenante asmático;
cada (dornasa), una enzima que desdobla estos productos.54
Algunos ensayos clínicos han demostrado que el fármaco, incluye inflamación y mayor reactividad de las vías
administrado por inhalación, puede mejorar los síntomas respiratorias que prolonga la crisis y crea un círculo
pulmonares y disminuir la frecuencia de exacerbaciones res- vicioso de exacerbaciones.
piratorias. Aunque muchas personas se benefician con este ■ La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
tratamiento, el fármaco es costoso y las recomendaciones engloba dos tipos de enfermedad obstructiva de las
para su utilización cambian de manera frecuente.
vías respiratorias: el enfisema, un agrandamiento
Hasta el 90 % de los pacientes con fibrosis quística mues- de los espacios aéreos y destrucción del tejido
tran pérdida completa de la función exocrina del páncreas y
pulmonar, y la bronquitis crónica obstructiva, con
digestión inadecuada de grasas y proteínas; requieren ajustes
un aumento en la producción de moco, obstrucción
en sus dietas, vitaminas y minerales complementarios, y reem-
plazo de enzimas pancreáticas, con capa entérica, sensibles al de las vías respiratorias menores y tos productiva
pH. Antes se recomendaba una dieta baja en grasas y rica crónica. Las personas con EPOC a menudo poseen
en proteínas; sin embargo, con el advenimiento de productos características combinadas del enfisema y de la
enzimáticos pancreáticos, se prefiere la dieta con cantidades bronquitis crónica, y ambos se manifiestan por un
normales de grasa, que suelen tolerarse bien. desajuste final entre la ventilación y la perfusión.
La progresión de la enfermedad es variable. La mejoría del Conforme avanza la enfermedad, se evidencian
tratamiento médico permite una mejor supervivencia.49,51,52 signos de dificultad respiratoria y trastornos en el
En la actualidad, mucha gente con esta enfermedad puede intercambio gaseoso, con desarrollo de hipercapnia
esperar vivir hasta los 40 años o más. El trasplante pulmo- e hipoxemia.
nar se utiliza en casos con neumopatía en estado terminal.
En la última década, la investigación ha arrojado resultados
(continúa)

ESQUEMA 23-1 Causas de la neumopatía intersticial*

Inhalantes ocupacionales y ambientales
■ La bronquiectasia es una forma menos frecuente de Neumoconiosis (neumoconiosis de los mineros del
EPOC que se caracteriza por una dilatación anómala carbón, silicosis, asbestosis)
de los bronquios principales, relacionada con Alveolitis alérgica (pulmón de los granjeros, neumopatía
infección y destrucción de las paredes bronquiales. de los criadores de aves)
Neumoconiosis por talco (inhalación de talco en los
■ La fibrosis quística es un trastorno genético
consumidores de sustancias intravenosas)
autosómico recesivo que se manifiesta por
Neumoconiosis relacionada con el tabaquismo
neumopatía crónica, deficiencia pancreática exocrina
y aumento del cloruro de sodio en el sudor. El Fármacos y agentes terapéuticos
defecto causa secreciones glandulares exocrinas que Medicamentos para el cáncer (bleomicina, busulfán,
se vuelven muy viscosas y promueve la colonización ciclofosfamida, metotrexato)
en el tracto respiratorio con P. aeruginosa y otros Fármacos antiarrítmicos (amiodarona)
microorganismos como S. aureus. La acumulación Radiación ionizante (radioterapia)
de moco viscoso en los bronquios altera la función Trastornos granulomatosos
mucociliar y la infección contribuye al desarrollo Sarcoidosis
de neumopatía crónica y una disminución de la
esperanza de vida. Trastornos inmunitarios
Lupus eritematoso sistémico
Artritis reumatoide
Esclerodermia
Neumopatías intersticiales Origen desconocido

Fibrosis pulmonar idiopática
Las enfermedades intersticiales difusas, también llamadas
*Esta lista no pretende ser completa
neumopatías parenquimatosas difusas, son un grupo diverso
de trastornos pulmonares que inducen cambios inflamatorios
y fibróticos similares en el intersticio o tabique interalveolar
del pulmón. Debido a que las neumopatías intersticiales pro-
ducen un pulmón rígido e indistensible, se clasifican como Patogenia
trastornos pulmonares restrictivos.
A diferencia de las neumopatías obstructivas, las cuales Las teorías actuales sugieren que la mayoría de las neu-
mopatías intersticiales, sea cual sea su causa, tienen una
afectan en particular las vías respiratorias pulmonares, las
patogenia común.15 Se ha postulado que estas alteracio-
neumopatías intersticiales ejercen sus efectos sobre el tejido
nes comienzan por algún tipo de afectación en el epitelio
conectivo colágeno y elástico que se encuentra en el delicado
alveolar, seguido por un proceso inflamatorio que lesiona
intersticio de las paredes alveolares.10,15,54-56 Muchos de estos
los alvéolos y el intersticio pulmonar. Si la lesión es leve y
trastornos también lesionan las vías respiratorias, arterias y
autolimitada, se experimenta una resolución y las estructu-
venas. La característica clínica de estos cambios pulmonares
ras pulmonares vuelven a la normalidad. Sin embargo, si el
es una disminución de la distensibilidad pulmonar, lo cual
agente lesivo persiste, la acumulación de células inflamato-
los convierte en una neumopatía restrictiva. Los pulmones
rias e inmunitarias provoca una lesión continua en el tejido
están rígidos y son difíciles de insuflar. Se requiere mayor pre-
pulmonar y reemplazo del tejido pulmonar funcional por
sión para insuflar el pulmón, el cual a su vez necesita mayor
tejido cicatricial fibroso. Los macrófagos alveolares secre-
esfuerzo para respirar. La afectación del epitelio alveolar y la tan un patrón de factores fibrógenos, incluidos el factor de
vascularización intersticial altera el intercambio gaseoso y crecimiento de fibroblastos, el factor de crecimiento trans-
causa hipoxemia. Cuando la anomalía avanza, las personas formante β y el factor de crecimiento derivado de plaquetas,
desarrollan hipertensión pulmonar y corazón pulmonar. los cuales pueden atraer fibroblastos, así como estimular su
La neumopatía intersticial puede mostrar un inicio agudo proliferación. Las células alveolares al parecer también des-
o insidioso y tener una progresión rápida o una evolución empeñan un papel en este proceso. La destrucción de células
lenta o casi nula. Se han identificado más de 100 distintas enti- alveolares de tipo I se acompaña con frecuencia de proli-
dades de neumopatía intersticial, entre ellas alveolitis alérgica feración de células alveolares de tipo II (v. cap. 21). Estas
(v. cap. 16); neumopatías por fármacos (secundarias a bleo- células secretan factores quimiotácticos que atraen macró-
micina para cáncer y amiodarona para arritmias cardíacas) y fagos adicionales, factores de crecimiento y citocinas como
radioterapia; neumopatías ocupacionales, incluida la neumo- el factor de crecimiento transformante β que contribuyen a
coniosis por inhalación de partículas inorgánicas como sílice, los cambios fibróticos.
carbón y asbesto; neumopatías inmunitarias, como las de la
artritis reumatoide y la esclerodermia; y afecciones granulo-
matosas como la sarcoidosis.15,58 En el esquema 23-1 se enu-
meran ejemplos de neumopatías intersticiales y sus causas.
Cuadro clínico
El análisis de este capítulo se enfoca en la fibrosis pulmonar En términos generales, las neumopatías intersticiales se
idiopática y la sarcoidosis, dos de los tipos más frecuentes de caracterizan por cambios clínicos consistentes con cam-
neumopatía intersticial vistos en la práctica clínica.55 bios restrictivos más que obstructivos en el pulmón. Las

personas con neumopatía intersticial presentan disnea, Los varones se ven afectados con mayor frecuencia que las
taquipnea y al final cianosis, sin evidencia de respiración mujeres y casi dos terceras partes de los casos corresponden
sibilante o signos de obstrucción de las vías respiratorias. a individuos mayores de 60 años de edad al momento de la
Habitualmente se observa un inicio insidioso de disnea que presentación de la enfermedad.
al principio aparece durante el ejercicio y puede progresar Una serie de alteraciones y factores de riesgo se han rela-
a un punto en el cual la persona queda totalmente incapa- cionado con la enfermedad.15,56 El tabaquismo incrementa
citada. De forma característica, un individuo con neumopa- el riesgo de sufrirla, así como diversos factores ocupaciona-
tía restrictiva respira con un patrón de taquipnea en el que les, como la agricultura y la exposición a la ganadería, la
la frecuencia respiratoria aumenta y el volumen corriente peluquería, la cantería y el corte de metales. Aunque no es
disminuye. Este patrón respiratorio sirve para mantener el claro que los virus tengan algún papel en la patogenia
volumen por minuto, a pesar de que decrece la función res- de la enfermedad, se han referido diversos virus y anticuer-
piratoria debido a que requiere menos esfuerzo para mover pos contra éstos. Además, algunas personas presentan una
aire a través de las vías respiratorias a un ritmo mayor de predisposición genética a esta anomalía.
lo que hace un pulmón rígido para dar cabida a un mayor La enfermedad se distingue por una fibrosis intersticial
volumen corriente. Puede presentarse tos seca, sobre todo infiltrada que provoca colapso de las paredes alveolares y
si hay exposición continua al irritante inhalado. También la formación de espacios quísticos recubiertos por células
puede identificarse acropaquia. alveolares hiperplásicas de tipo II o epitelio bronquial. Con
Los volúmenes pulmonares, incluyendo la capacidad frecuencia hay cambios hipertensivos secundarios debidos
vital y la CPT, se reducen en la neumopatía intersticial. En a fibrosis de la capa íntima y engrosamiento de la capa
contraste con la EPOC, en la cual las tasas de flujo res- media de las arterias pulmonares.
piratorio están reducidas, el VEF1 se conserva, a pesar de Por lo regular, la fibrosis pulmonar idiopática se pre-
que la relación entre éstas pueda estar aumentada. Aunque senta de forma insidiosa, con inicio gradual de tos seca y
los niveles de gasometría arterial suelen ser normales al disnea progresiva. En etapas avanzadas hay cianosis, cora-
principio de la enfermedad, las concentraciones arteriales zón pulmonar y edema periférico. El diagnóstico se con-
de PO2 pueden descender durante el ejercicio. En personas firma por biopsia quirúrgica. Por desgracia, la evolución de
con enfermedad avanzada, con frecuencia hay hipoxemia, la enfermedad es inexorable a pesar de los métodos actua-
incluso en reposo. En las etapas tardías de la enfermedad se les de tratamiento. La supervivencia promedio después del
desarrollan hipercapnia y acidosis respiratoria. Se cree que diagnóstico es de 3-5 años.
la difusión alterada de gases en personas con neumopatía
intersticial se debe a trastornos en la barrera alveolocapilar,
así como a un aumento de la desviación resultante de las
regiones no ventiladas del pulmón. Sarcoidosis
El diagnóstico de neumopatía intersticial exige una cui- La sarcoidosis es un trastorno multisistémico en el que
dadosa anamnesis, con particular énfasis en la exposición se encuentran granulomas en diversos tejidos y órganos,
a factores ambientales, ocupacionales y otros lesivos.55,56 particularmente en el pulmón.15,16,57,58 El trastorno afecta
Pueden ser útiles las radiografías de tórax como un método sobre todo a adultos menores de 40 años, aunque puede
inicial de diagnóstico, y las radiografías seriadas se utilizan presentarse en individuos mayores. La incidencia es más
con frecuencia para seguir la evolución de la enfermedad. elevada entre estadounidenses de color y caucásicos del
Puede obtenerse una biopsia para estudio histológico y cul- norte de Europa; asimismo, las mujeres se ven más afecta-
tivo por medio de una incisión quirúrgica o broncoscopio y das que los varones.
con uso de un broncoscopio de fibra óptica. En la irrigación La causa de la sarcoidosis aún es desconocida. Se ha
broncoalveolar se instila líquido dentro de los alvéolos por conjeturado que es efecto de la exposición de personas
medio de un broncoscopio y después se sustrae con aspira- genéticamente predispuestas a ciertos agentes ambientales
ción para obtener células inflamatorias e inmunitarias para específicos. Los genes del antígeno leucocitario humano
estudios de laboratorio. (HLA, de human leukocyte antigen) localizados en el
Los objetivos del tratamiento en individuos con neu- complejo principal de histocompatibilidad pueden estar
mopatía intersticial se enfocan en identificar y eliminar vinculados con la susceptibilidad a la enfermedad y su
el agente lesivo, suprimir la reacción inflamatoria (por lo pronóstico. Las líneas de investigación sugieren que este
general con corticoides), evitar la progresión de la enfer- agente desencadena una reacción inmunitaria que depende
medad y proporcionar tratamiento de apoyo para casos de la susceptibilidad del huésped.
avanzados. Muchos de los recursos terapéuticos de soporte La respuesta inmunitaria se caracteriza por inflama-
que se aplican en etapas avanzadas de la enfermedad, como ción crónica, agrupación de monocitos y formación de un
la oxigenoterapia y medidas para prevenir la infección, son granuloma en el que se observan con frecuencia células
similares a los ya analizados en los casos de EPOC. gigantes con varios núcleos. Estos granulomas no mues-
tran signos de necrosis o encapsulamiento. La inflamación
a menudo implica a los alvéolos (alveolitis), y está com-
Fibrosis pulmonar idiopática puesta en su mayor parte por macrófagos y linfocitos, y
estos últimos tienen quizá una importancia particular en
El diagnóstico más frecuente entre personas con neumopa- la patogenia de la enfermedad.
tía intersticial es la fibrosis pulmonar idiopática. La enfer- La sarcoidosis posee diversas manifestaciones y una
medad se caracteriza por una fibrosis intersticial difusa, la evolución impredecible en la que puede verse afectado
cual produce en casos de consideración hipoxemia grave y cualquier órgano. Los tres órganos que evidencian sín-
cianosis. Como su nombre lo indica, se desconoce su causa. tomas con mayor frecuencia son los pulmones, la piel y

los ojos. Las personas con sarcoidosis buscan a menudo

atención médica ya sea por las anomalías detectadas en Trastornos de la circulación
una radiografía de tórax tomada de modo incidental o pulmonar
por el inicio insidioso de síntomas respiratorios (disnea,
tos seca, dolor torácico) o signos y síntomas generaliza- A medida que la sangre circula a través de los capilares
dos (fiebre, sudoración, anorexia, pérdida de peso, fatiga, pulmonares, su contenido de oxígeno aumenta y dismi-
mialgia). Las afecciones oculares (uveítis anterior) y cutá- nuye el de dióxido de carbono. Estos procesos dependen
neas (pápulas y placas) son manifestaciones extratoráci- de la igualación entre ventilación (intercambio gaseoso) y
cas especialmente frecuentes, aunque puede haber datos perfusión (flujo sanguíneo). Este apartado analiza dos pro-
cardíacos, neuromusculares, hemáticos, hepáticos, endo- blemas importantes de la circulación pulmonar: la embolia
crinos y de ganglios linfáticos. pulmonar y la hipertensión pulmonar. El edema pulmonar,
La sarcoidosis se caracteriza por una cronicidad pro- otro problema vital de la circulación pulmonar, se trató en
gresiva o por períodos de actividad intercalados con el capítulo 20.
remisiones, en ocasiones permanentes, que pueden ser
espontáneas o inducidas por un tratamiento con corticoi-
des. Alrededor del 65-75 % de los casos se recuperan con Embolia pulmonar
mínimas anomalías clínicas y radiográficas.15 Otros casos
tienen anomalías radiográficas persistentes y progresión La embolia pulmonar se desarrolla cuando una sustancia
de sus síntomas respiratorios, con o sin enfermedad extra- hematógena se aloja en una rama de la arteria pulmonar
torácica adicional. y obstruye el flujo sanguíneo.15,16,59,61 La embolia puede
El diagnóstico de sarcoidosis se basa en los anteceden- consistir en un trombo (fig. 23-13), aire que se inyecta de
tes y el examen físico, pruebas para descartar otras enfer- manera accidental durante la infusión intravenosa, grasa
medades, radiografías de tórax y biopsia para confirmar que se ha movilizado desde la médula ósea después de
el granuloma no encapsulado. Se recomienda realizar una una fractura o desde un depósito de grasa traumatizado,
valoración oftalmológica completa, incluso en ausencia o líquido amniótico que ha penetrado de la circulación
de síntomas oculares. materna durante el nacimiento.
El tratamiento se dirige a interrumpir el proceso infla-
matorio granulomatoso característico del trastorno y al
control de las complicaciones relacionadas. Cuando se
aconseja el tratamiento, se indican corticoides, que produ-
cen la desobstrucción de los pulmones, como se advierte
en las radiografías, y mejoría de la función pulmonar,
aunque se desconoce si afectan la evolución de la enfer-
medad a largo plazo.
■ Las neumopatías intersticiales son un grupo diverso

de anomalías que producen cambios inflamatorios
y fibróticos similares en el intersticio o el tabique
alveolar del pulmón. Como resultado, los pulmones
se vuelven rígidos y difíciles de expandir, aumentan
el esfuerzo respiratorio y la disnea, a la vez que
disminuyen la tolerancia al ejercicio debido a la
hipoxemia, sin evidencia de sibilancias ni signos de
obstrucción de las vías respiratorias.
■ Estas enfermedades incluyen neumopatías
inducidas por fármacos y radiación, neumopatías
ocupacionales causadas por la inhalación de polvos
orgánicos e inorgánicos, neumopatías inmunitarias
como las que acompañan a la artritis reumatoide
FIGURA 23-13. Embolia pulmonar. La arteria pulmonar
y la esclerodermia, así como fibrosis pulmonar principal y su bifurcación se han abierto para mostrar
idiopática y sarcoidosis. un gran émbolo encajado (de McManus BM, Allard MF,
■ Las neuropatías restrictivas reducen la capacidad Yanagawa R. Hemodynamic disorders. En: Rubin R, Strayer
difusora del pulmón y producen diversos grados de
Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health |
hipoxemia, disnea, taquipnea y cianosis eventual. Lippincott Williams & Wilkins; 2012:275. Cortesía del Dr. Greg
J. Davis)

Patogenia las venas del cuello están distendidas y la piel es cianótica y

diaforética. La embolia pulmonar masiva suele ser letal.
Aunque las embolias pulmonares pueden originarse de
numerosas fuentes, la mayoría son trombos que provienen
de una trombosis venosa profunda en las grandes venas de Diagnóstico y tratamiento
las extremidades inferiores, de manera característica origina- El diagnóstico de embolia pulmonar se basa en los signos y
das en la vena poplítea o las grandes venas por encima de ésta síntomas clínicos, gasometría arterial, prueba del dímero D,
(v. cap. 18). Muchas veces no se sospecha la presencia de estudios pulmonares, TC helicoidal del tórax y, en algunos
trombosis en las venas profundas de las piernas o pelvis hasta casos, angiografía pulmonar.59-61 Los estudios de laboratorio
que sobreviene la embolia. Entre los factores fisiológicos que y radiología son útiles para descartar otros trastornos que
contribuyen a la trombosis venosa figuran la estasis venosa, puedan tener síntomas similares. Como la embolia es capaz
la lesión endotelial venosa y los estados de hipercoagulabili- de precipitar una mayor resistencia vascular pulmonar, puede
dad. La estasis venosa y la lesión endotelial venosa pueden ser utilizarse el electrocardiograma (ECG) para reconocer signos
efecto de una estancia prolongada en cama (sobre todo con de sobrecarga cardíaca derecha. Ha surgido un reciente inte-
inmovilización de las piernas), traumatismo grave (inclui- rés en combinar distintos métodos no invasivos (ecografía
das quemaduras y fracturas), cirugías (en particular cirugía con compresión de extremidades inferiores, determinacio-
ortopédica de rodillas o cadera), partos, infarto miocárdico e nes del dímero D y medidas de valoración clínica) como una
insuficiencia cardíaca congestiva, y lesión de la médula espi- forma de establecer el diagnóstico de embolia pulmonar.
nal. La hipercoagulabilidad se relaciona con varios factores. Debido a que la mayoría de los casos de embolia pulmonar
Las células cancerosas pueden producir trombina y sinteti- se originan en una trombosis venosa profunda, los estudios
zar factores procoagulantes, lo que incrementa el riesgo de venosos como la ecografía con compresión de las extremi-
tromboembolia. Se cree que el consumo de anticonceptivos, dades inferiores, pletismografía de impedancia y flebografía
el embarazo y el tratamiento de reemplazo hormonal aumen- de contraste se utilizan con frecuencia como procedimientos
tan la resistencia a los anticoagulantes endógenos. Hay un diagnósticos iniciales. De éstos, la ecografía con compresión
riesgo mayor de embolia pulmonar entre consumidoras de de extremidades inferiores se ha convertido en un medio no
anticonceptivos, sobre todo entre fumadoras. Además, las invasivo importante para detectar trombosis venosa pro-
trombofilias (deficiencia de antitrombina III, deficiencias de funda. La prueba del dímero D representa la determinación
proteínas C y S, mutación Leiden del factor V) son un grupo del dímero D plasmático, un producto de degradación de los
de trastornos hereditarios que afectan la coagulación y pro- factores de coagulación que se activa como resultado de un
mueven el desarrollo de tromboembolia venosa (v. cap. 12). fenómeno tromboembólico. La prueba de ventilación-perfu-
Los efectos fisiopatológicos de la tromboembolia depen- sión utiliza una albúmina radiomarcada, la cual se inyecta
den del grado de obstrucción del flujo sanguíneo pulmonar en la vena, y un gas radiomarcado, que se inhala. Se utiliza
y del tamaño del émbolo. La obstrucción del flujo sanguíneo una cámara de centelleo (gamma) para estudiar los distintos
pulmonar causa una broncoconstricción refleja en el área segmentos pulmonares en cuanto al flujo sanguíneo y distri-
afectada de los pulmones, ventilación malograda y altera- bución del gas radiomarcado. Las pruebas de ventilación-per-
ción del intercambio gaseoso, así como pérdida del surfac- fusión son útiles sólo cuando sus resultados son normales o
tante pulmonar. Pueden presentarse hipertensión pulmonar cuando indican una elevada posibilidad de embolia pulmo-
e insuficiencia cardíaca derecha cuando hay vasoconstricción nar. La angiografía por TC helicoidal requiere la administra-
masiva por una gran embolia o en aquéllos con una mala ción de un medio de contraste intravenoso. Es sensible para la
reserva cardíaca.
detección de embolias en las arterias pulmonares proximales
Aunque son posibles los pequeños infartos, el infarto
y representa otro método de diagnóstico. La angiografía pul-
pulmonar no es frecuente. Esto se debe a que el pulmón es
monar implica el paso de un catéter venoso a través del lado
oxigenado no sólo por las arterias pulmonares, sino también
derecho del corazón hasta el interior de la arteria pulmonar,
por las arterias bronquiales y el aire de los alvéolos. Si la cir-
bajo fluoroscopia. Aunque es todavía el método diagnóstico
culación bronquial es normal y se mantiene adecuadamente
más preciso, es un procedimiento invasivo; por lo tanto, su
la ventilación, la disminución de la perfusión de la arteria
uso está reservado para casos seleccionados.
pulmonar habitualmente no ocasiona un infarto.
Los objetivos del tratamiento de la embolia pulmonar se
enfocan en la prevención de la trombosis venosa profunda y
Cuadro clínico
el desarrollo de la tromboembolia, además de la protección
El cuadro clínico de la embolia pulmonar depende de su de los pulmones contra la exposición a la tromboembolia
tamaño y la localización de la obstrucción. Los émbolos cuando sucede y, en el caso de una gran embolia pulmonar
pequeños que se alojan en las ramas periféricas de la arte- potencialmente letal, evitar la muerte y restaurar el flujo san-
ria pulmonar son clínicamente asintomáticos y pueden pasar guíneo pulmonar.60,61 El tratamiento trombolítico mediante
inadvertidos, como sucede con el anciano o el paciente crí- estreptocinasa, urocinasa o activador del plasminógeno tisu-
ticamente enfermo. Los individuos con émbolos de tamaño lar recombinante puede estar indicado en individuos con
moderado se presentan a menudo con disnea acompañada embolias pulmonares que ponen en peligro la vida. El trata-
de dolor pleurítico, ansiedad, fiebre moderada y tos produc- miento trombolítico se continúa con anticoagulantes (p. ej.,
tiva con esputo sanguinolento. Muchas veces hay taquicardia heparina y después warfarina) para evitar una nueva forma-
que compensa la baja oxigenación, y el patrón respiratorio ción de coágulos, pero se corre el riesgo de complicación por
es rápido y superficial. Los pacientes con embolia masiva hemorragia y está contraindicado en muchos pacientes que
habitualmente se presentan con colapso súbito, dolor torá- han sido sometidos a cirugía. El empleo de anticoagulantes
cico subesternal opresivo, shock y, en ocasiones, pérdida de la no fraccionados o heparina de bajo peso molecular es fre-
conciencia. El pulso es rápido y débil, la presión arterial baja, cuente para prevenir cargas adicionales del coágulo cuando

hay signos de ausencia de sobrecarga del hemicardio derecho. La elevación de la presión venosa pulmonar es frecuente
La interrupción quirúrgica de la vena cava o la inserción de en situaciones como los trastornos de la válvula mitral o
un filtro para evitar que la embolia se desplace hasta el pul- la disfunción diastólica ventricular izquierda. En cada una
món pueden estar indicadas en situaciones potencialmente de ellas, la presión elevada de la aurícula (atrio) izquierda se
letales o en casos en los que la terapia trombolítica o con transmite a la circulación pulmonar. El aumento continuo de
anticoagulantes esté contraindicada. la presión de la aurícula izquierda puede llevar a la hipertro-
La tromboembolia venosa es con frecuencia asintomática fia de la media y al engrosamiento de la íntima de las arterias
hasta que se presenta con una morbilidad y mortalidad con- pulmonares pequeñas, y ocasionar hipertensión sostenida.
siderables. Por ello es esencial la identificación de sus factores El mayor flujo sanguíneo pulmonar es resultado de un
de riesgo y un tratamiento preventivo adecuado. Las medidas flujo intenso a través de los cortocircuitos de izquierda a
profilácticas incluyen deambulación temprana en pacien- derecha en las cardiopatías congénitas, como los defectos del
tes postoperatorios y puérperas, y la utilización de medias tabique auricular o ventricular, y en la persistencia del con-
elásticas compresivas graduadas y botas de compresión neu- ducto arterioso. Si se permite que continúe el estado de flujo
mática intermitente para individuos que permanecen mucho intenso, sobrevienen cambios morfológicos en los vasos pul-
tiempo en cama; estas botas hacen posible una insuflación monares, lo que produce hipertensión pulmonar sostenida.
intermitente con vainas llenas de aire que evitan la estasis Los cambios vasculares pulmonares que aparecen en las car-
sanguínea. Algunos dispositivos producen una compresión diopatías congénitas se analizan en el capítulo 19.
con gradiente secuencial que mueve la sangre por las piernas Otra causa de hipertensión pulmonar secundaria es la obs-
en sentido ascendente. Puede administrarse tratamiento anti- trucción del flujo sanguíneo pulmonar debida a tromboembo-
coagulante para reducir la posibilidad de trombosis venosa lia pulmonar. Las personas que son atendidas oportunamente
profunda, tromboembolia y embolia pulmonar mortal, pos- por tromboembolia pulmonar aguda con anticoagulantes
teriores a procedimientos quirúrgicos mayores (v. cap. 12). rara vez desarrollan hipertensión pulmonar. Sin embargo, en
Muchas veces se aplica al paciente ambulatorio heparina de algunos casos surge obstrucción crónica del lecho vascular
bajo peso molecular, la cual puede administrarse por vía sub- pulmonar por una mala resolución de la tromboembolia.
cutánea. La warfarina, un anticoagulante, puede utilizarse en La exposición continua de los vasos pulmonares a la
individuos con riesgo a largo plazo de desarrollar tromboem- hipoxemia es causa frecuente de hipertensión pulmonar. A
bolia. En los últimos tiempos, los inhibidores más nuevos del diferencia de los vasos sanguíneos de la circulación sistémica,
factor XA se han convertido en una alternativa a la warfarina la mayoría de los cuales se dilatan en respuesta a la hipoxemia
debido a su eficacia y a que presentan menos interacciones e hipercapnia, los vasos pulmonares se constriñen. Se ha pos-
con alimentos y otros fármacos. tulado que el estímulo para la constricción se origina en los
espacios aéreos cercanos a las ramas pequeñas de las arterias
pulmonares. En regiones pulmonares mal ventiladas, la res-
Hipertensión pulmonar puesta es adaptativa, ya que se desvía el flujo de sangre de las
áreas poco ventiladas a aquéllas que tienen mejor ventilación.
En condiciones normales, la circulación pulmonar es un sis-
Sin embargo, este efecto es menos beneficioso conforme más
tema de baja presión diseñado para ajustar diversas cantida-
y más áreas pulmonares se hallan mal ventiladas. La hiper-
des de sangre enviadas desde el hemicardio derecho. La arteria
tensión pulmonar es un problema frecuente que resulta de la
pulmonar y sus ramas principales son vasos con paredes rela-
hipoxemia que se desarrolla en personas con EPOC avan-
tivamente delgadas y distensibles. Las arteriolas pulmonares
zada o neumopatía intersticial.62 También puede presentarse
distales también tienen paredes delgadas y son capaces de
a grandes alturas entre individuos con pulmones normales.
dilatarse, colapsarse o constreñirse, de acuerdo con la presen-
Quienes experimentan hipoxemia marcada durante el sueño
cia de sustancias vasoactivas que se liberan desde las células
(como los casos con apnea del sueño) presentan con frecuen-
endoteliales del vaso, influencias neurohumorales, baja velo-
cia importantes elevaciones de la presión arterial pulmonar.
cidad, presión del oxígeno y ventilación alveolar.
La hipertensión pulmonar secundaria es difícil de recono-
La hipertensión pulmonar es un trastorno que se caracte-
cer en sus etapas iniciales, cuando los signos y síntomas son
riza por una elevación anómala de la presión en el interior de
en esencia los de la enfermedad subyacente. La hipertensión
la circulación pulmonar, el denominado sistema arterial pul-
pulmonar puede causar o contribuir a la aparición de dis-
monar.62,63 Una vez que se presenta, la hipertensión pulmonar
nea, presente al principio con el esfuerzo y más tarde con el
se perpetúa a sí misma, y desarrolla alteraciones estructurales
reposo. También puede haber fatiga y síncope por esfuerzo,
secundarias de los vasos pulmonares, incluidas la hipertrofia
al parecer resultado de una disminución del gasto cardíaco y
del músculo liso y la proliferación de la capa íntima. Aunque
en relación con las presiones arteriales pulmonares elevadas.
la hipertensión pulmonar puede desarrollarse como un tras-
El diagnóstico se basa en los datos radiográficos y ecocar-
torno primario, la mayoría de los casos son secundarios a
diográficos. La ecografía Doppler es un método no invasivo
otras alteraciones.
fiable para determinar la presión sistólica de la arteria pul-
monar. Las medidas de tratamiento se enfocan en el trastorno
Hipertensión pulmonar secundaria subyacente. En algunos casos puede estar indicado un trata-
La hipertensión pulmonar secundaria se refiere a un incre- miento con vasodilatadores.
mento de las presiones pulmonares relacionado con otras
anomalías, habitualmente cardíacas o pulmonares.10,15,16 Este Hipertensión arterial pulmonar primaria
trastorno puede desarrollarse a cualquier edad. Sus meca-
nismos pueden incluir: 1) aumento de la presión venosa La hipertensión arterial pulmonar primaria (HAP) es una ele-
pulmonar, 2) incremento del flujo sanguíneo pulmonar, 3) obs- vación persistente de la presión arterial pulmonar que surge
trucción vascular pulmonar y 4) hipoxemia. sin una causa cardiopulmonar identificada u otro factor

sómico dominante, con una penetrancia variable pero baja,

aunque algunas personas heredan el rasgo sin desarrollar
la enfermedad. Se ha establecido una relación causal entre
Endotelio Capa muscular varias sustancias supresoras del apetito, incluida la fenflura-
mina, y la hipertensión arterial pulmonar primaria; aunque el
fármaco se ha retirado del mercado en casi todo el mundo,
Lámina Lámina aún hay casos de sujetos que consumieron el fármaco antes
elástica interna elástica externa de su retirada. La hipertensión arterial pulmonar también se
ha asociado con la infección por el virus de la inmunodefi-
A
ciencia humana (VIH). El mecanismo por el cual la infección
Normal por VIH produce HAP se desconoce, aunque el tratamiento
Capa muscular de la infección no afecta en apariencia la gravedad o evolu-
hipertrófica ción de la hipertensión pulmonar subyacente. Otras alteracio-
nes asociadas con la HAP incluyen la hipertensión portal y la
hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido.
Aunque los mecanismos causantes específicos de los cam-
bios vasculares que se presentan con la hipertensión arte-
Fibrosis de
la íntima
rial pulmonar primaria son desconocidos, se han propuesto
varias teorías;64 éstas incluyen las concentraciones reducidas
B C de óxido nítrico y prostaciclina, dos potentes vasodilatado-
Hipertensión Hipertensión res. El óxido nítrico se produce localmente en el pulmón
pulmonar (inicial) pulmonar (tardía) y la endotelina-1 es liberada por el endotelio vascular.
Adicionalmente, las concentraciones elevadas de varios fac-
tores de crecimiento, entre ellos endotelina, factor de creci-
miento endotelial vascular y factor de crecimiento derivado
de plaquetas, también pueden contribuir. La endotelina-1 es un
péptido producido por el endotelio vascular que tiene potentes
efectos vasoconstrictores y paracrinos sobre el músculo liso
vascular. Los resultados de varios estudios relacionados con
estos mecanismos sobre la estructura y función de la circula-
ción arterial pulmonar ya se han traducido en tratamientos
para la hipertensión arterial pulmonar primaria.
Los síntomas de la hipertensión arterial pulmonar pri-
maria progresan de la disnea y mala tolerancia al ejercicio a
la insuficiencia cardíaca derecha, con marcado edema peri-
férico y limitaciones funcionales. Otros síntomas frecuentes
incluyen la fatiga, la angina y el síncope (desmayo). El diag-
nóstico se basa en una presión arterial pulmonar elevada y
D la ausencia de trastornos que provoquen hipertensión pul-
FIGURA 23-14. A) Arteria pulmonar normal. B) Hipertensión
monar secundaria.
pulmonar leve con engrosamiento de la capa media de la El tratamiento consiste en medidas que mejoren la fun-
arteria pulmonar. C) Arteria pulmonar con fibrosis extensa ción cardíaca derecha, así como otras para reducir la fatiga
de la íntima y engrosamiento del músculo liso vascular. y el edema periférico. El oxígeno complementario puede
D) Micrografía de una arteria pulmonar pequeña virtualmente mejorar la tolerancia al ejercicio. Los bloqueantes de los
ocluida por una fibrosis de la íntima engrosada de forma canales de calcio (nifedipina, diltiazem) pueden ser útiles
concéntrica, y engrosamiento de la capa media debido a en el curso de la enfermedad, aunque tienen poca acción en
hipertensión arterial pulmonar (de Bearsley MB, Travis WD, etapas avanzadas.
Rubin E. The respiratory system. En: Rubin R, Strayer DS, eds. Algunos medicamentos más recientes para el tratamiento
Rubin’s Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine. de la hipertensión arterial pulmonar primaria incluyen los
6th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott análogos de la prostaciclina, el antagonista del receptor de
Williams & Wilkins; 2012:592) endotelina y los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5. La
infusión continua a largo plazo de prostaciclina (epopros-
tenol), un vasodilatador pulmonar potente, ha demostrado
secundario de hipertensión pulmonar.10,15,16,63-66 Es un tras- ventajas sintomáticas y una mejoría en la supervivencia en
torno raro y debilitante caracterizado por una proliferación pacientes seleccionados.63-66 Debido a su breve vida media
anómala y contracción del músculo liso vascular, alteraciones (3-5 min), el fármaco debe administrarse mediante infusión
de la coagulación y fibrosis marcada de la íntima, que lleva continua por medio de un catéter permanente con bomba
a una obliteración u obstrucción de las arterias y arteriolas ambulatoria automática. Otras propiedades del fármaco
pulmonares (fig. 23-14). El aumento resultante de la presión incluyen la inhibición de la agregación plaquetaria y efec-
arterial pulmonar produce insuficiencia cardíaca derecha pro- tos vasculares de reestructuración benéficos. Se cree que la
gresiva, bajo gasto cardíaco y muerte, en caso de no tratarse. endotelina, un potente vasoconstrictor y un estimulador de
Existe una forma familiar de hipertensión arterial pulmo- la proliferación vascular del músculo liso, tiene un papel
nar primaria que se hereda al parecer con un carácter auto- importante en la patogenia de la hipertensión arterial pul-

monar primaria. Los antagonistas orales de endotelina

(ambristán, bosentán) han mostrado ser eficaces como trata- por lo general cardíacas o pulmonares, o un
miento de la hipertensión pulmonar primaria de moderada trastorno primario, caracterizado por la proliferación
a grave, y pueden volverse el tratamiento de elección para anormal y la contracción del músculo liso vascular,
todas las etapas de la enfermedad.66 El sildenafilo, un inhibi-
anomalías de la coagulación y una fibrosis de
dor altamente selectivo de la fosfodiesterasa 5, que actúa de
forma similar al óxido nítrico para producir vasodilatación, la íntima de consideración, lo que da lugar a la
ha sido aprobado recientemente para el tratamiento de la destrucción y obstrucción de las arterias y arteriolas
hipertensión pulmonar. El trasplante de pulmón puede ser pulmonares.
una alternativa para las personas que no responden a otras ■ El término corazón pulmonar se refiere a la
formas de tratamiento. insuficiencia cardíaca derecha resultante de
neumopatía y por hipertensión pulmonar
Corazón pulmonar prolongada.
El término corazón pulmonar (cor pulmonale) se refiere a
la insuficiencia cardíaca derecha resultante de una neumo-
patía primaria o hipertensión pulmonar. Las presiones y el
esfuerzo elevados tienen como resultado hipertrofia e insu-
ficiencia final del ventrículo derecho. Las manifestaciones Trastornos respiratorios agudos
del corazón pulmonar incluyen los signos y síntomas de la
neumopatía primaria y las manifestaciones de la insuficien- La función del aparato respiratorio es agregar oxígeno a la
cia cardíaca derecha (v. cap. 20). Los signos de la insufi- sangre y eliminar el dióxido de carbono. La interrupción de
ciencia cardíaca derecha comprenden congestión venosa, esta función provoca una lesión pulmonar aguda/síndrome
edema periférico, disnea y tos productiva, la cual empeora de dificultad respiratoria aguda, e insuficiencia respiratoria
durante los períodos de insuficiencia cardíaca. La plétora aguda. Aunque los mecanismos que interrumpen el inter-
(enrojecimiento), cianosis y piel caliente y húmeda pueden cambio gaseoso son variables, ambas anomalías represen-
ser efecto de la policitemia compensadora y la desaturación tan una situación que pone en peligro la vida, con riesgos
de la sangre arterial que acompañan a la neumopatía cró- elevados de morbilidad y mortalidad.
nica. Puede haber sopor y alteración de la consciencia como
consecuencia de la retención de dióxido de carbono. El con-
trol del corazón pulmonar se enfoca en el tratamiento de Lesión pulmonar aguda/síndrome de
la neumopatía y la insuficiencia cardíaca; puede aplicarse
oxigenoterapia de flujo bajo para disminuir la hiperten-
dificultad respiratoria aguda
sión pulmonar y la policitemia relacionada con hipoxemia El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es un
intensa secundaria a la neumopatía crónica. síndrome clínico que se caracteriza por disnea intensa de
inicio rápido, hipoxemia e infiltrados pulmonares. La lesión
pulmonar aguda (LPA) es una forma menos grave de esta
alteración, pero puede evolucionar a SDRA. Ambos trastor-
nos se diferencian por su grado de hipoxemia, que se deter-
SÍNTESIS CONCEPTUAL mina por la relación entre la presión parcial de la sangre
arterial (PO2) y la fracción de oxígeno inspirado (FO2I).67-70
La incidencia de LPA/SDRA no se ha informado de manera
■ La circulación pulmonar es un sistema de baja
consistente, aunque se calcula que aparece en casi 150 000-
presión que vincula al hemicardio derecho y 200 000 personas cada año en Estados Unidos. A pesar de
el sistema venoso sistémico con el hemicardio los recursos más modernos, la tasa de mortalidad varía del
izquierdo y el sistema arterial sistémico, y funciona 35 al 60 % y la morbilidad es amplia, incluidas secuelas físi-
como un conducto para el intercambio de los gases cas, cognitivas y emocionales.15,71
disueltos en la sangre con el aire de la ventilación en Tanto el SDRA como la LPA pueden ser efecto de diver-
los alvéolos. sas situaciones, entre ellas la aspiración de contenido gás-
trico, traumatismos graves (con o sin embolia grasa), sepsis
■ La embolia pulmonar se presenta cuando una
secundaria a infección pulmonar o no pulmonar, pancrea-
sustancia que circula en la sangre se aloja en una titis aguda, trastornos hemáticos, fenómenos metabólicos y
rama de la arteria pulmonar y obstruye el flujo reacciones a fármacos y toxinas (esquema 23-2).
sanguíneo. Los émbolos pueden consistir en un
trombo, aire, grasa o líquido amniótico. La forma
más frecuente de tromboembolia proviene de los
canales venosos profundos de las extremidades Diversas situaciones pueden ocasionar LPA/SDRA y produ-
inferiores. cir cambios pulmonares patológicos similares, que incluyen
lesión celular epitelial difusa con aumento de la permeabi-
■ La hipertensión pulmonar es el aumento de la
lidad de la barrera alveolocapilar (fig. 23-15). El aumento
presión arterial pulmonar. Puede ser un trastorno de la permeabilidad hace posible que líquidos, proteínas
secundario relacionado con otras enfermedades, plasmáticas y células sanguíneas salgan de los compartimen-
tos vasculares hacia el intersticio y alvéolos del pulmón.15,69
La lesión celular alveolar difusa da lugar a la acumulación

ESQUEMA 23-2 Trastornos en los que puede aparecer SDRA*

La patogenia de la LPA/SDRA es incierta, aunque se obser-
van reacciones inflamatorias locales y sistémicas. Se con-
Aspiración sidera que la acumulación de neutrófilos, la activación sin
Por ahogamiento control de las vías de coagulación y la alteración de la per-
Aspiración del contenido gástrico meabilidad de las barreras endotelial y epitelial desempeñan
un papel en su patogenia.67 En el inicio de la enfermedad, una
Fármacos, toxinas, drogas lesión pulmonar directa o indirecta podría promover la
Cocaína inhalada acumulación de neutrófilos en la microcirculación. Estos
Heroína neutrófilos se activan y migran en gran número a través de
Gases inhalados (p. ej., humo, amoníaco) las superficies epiteliales de los alvéolos y liberan protea-
Respiración de oxígeno a concentraciones elevadas sas, citocinas y especies tóxicas de oxígeno que aumentan la
Radiación permeabilidad de las células epiteliales alveolares y el daño
a las células alveolares tipo I y II, lo cual a su vez da lugar al
Infecciones edema pulmonar, la formación de la membrana hialina y la
Septicemia pérdida de surfactante que disminuye la función pulmonar
Traumatismo y shock y dificulta el intercambio respiratorio.
Quemaduras
Embolia grasa Cuadro clínico
Traumatismo torácico
En términos clínicos, la LPA y el SDRA están marcados por
Coagulación intravascular diseminada un rápido inicio, por lo general dentro de las 12-18 h poste-
riores al comienzo del trastorno, con dificultad respiratoria,
Transfusiones sanguíneas múltiples mayor frecuencia respiratoria y signos de insuficiencia respi-
ratoria. Las radiografías de tórax muestran infiltrados bila-
*Esta lista no pretende ser completa
terales difusos del tejido pulmonar, sin disfunción cardíaca
(edema pulmonar no cardiogénico). La hipoxemia intensa
que surge es resistente a la oxigenoterapia. Muchas personas
de líquido, inactivación del surfactante y formación de con SDRA presentan una respuesta sistémica cuyo resultado
una membrana hialina que es impermeable al intercambio es una insuficiencia multiorgánica, en particular en los siste-
gaseoso. Conforme avanza la anomalía, el esfuerzo respi- mas renal, gastrointestinal, cardiovascular y nervioso central.
ratorio aumenta a medida que el pulmón se vuelve rígido Los objetivos del tratamiento del SDRA son administrar
y resulta más difícil de insuflar. Existe una notable desvia- oxígeno a los órganos vitales y proporcionar cuidados de
ción intrapulmonar de sangre, alteración del intercambio soporte hasta que la afección que provoca el proceso pato-
gaseoso e hipoxemia, incluso si se administra oxigenotera- lógico se haya revertido y los pulmones tengan oportunidad
pia. El intercambio gaseoso se altera aún más por el colapso de sanar. La ventilación asistida se utiliza con elevadas con-
alveolar resultante de los trastornos de la producción de centraciones de oxígeno, a fin de corregir la hipoxemia. La
surfactante. Cuando la lesión al epitelio alveolar es grave, la respiración con presión espiratoria final positiva, que eleva la
reparación del epitelio desorganizado puede causar fibrosis. presión en las vías respiratorias durante la espiración, puede
Líquido edematoso
rico en proteínas Alvéolo Plaquetas
Células alveolares
Membrana hialina
de tipo I necrosadas
Célula alveolar de tipo II
Macrófago alveolar
FIGURA 23-15. Mecanismo Fibrina
de cambios pulmonares en el
Residuo celular
síndrome de dificultad respiratoria
aguda. La lesión y el aumento de Surfactante inactivo Células endoteliales
la permeabilidad de la barrera dañadas
alveolocapilar permiten que Leucotrienos
Oxidantes
líquidos, proteínas, residuos Intersticio edematoso
FAP
celulares, plaquetas y células
Proteasas
sanguíneas salgan de los
compartimentos vasculares y
Capilar
entren al intersticio y los alvéolos.
Los neutrófilos activados liberan
diversos productos que dañan a
las células alveolares y producen
Neutrófilos
edema, inactivación del surfactante
y formación de una membrana Eritrocitos
hialina. FAP, factor activador Proteínas plasmáticas
de plaquetas

ayudar a insuflar las áreas pulmonares colapsadas y mejorar ESQUEMA 23-3 Causas de la insuficiencia respiratoria*
la igualación entre ventilación y perfusión. Los volúmenes de
corriente más pequeños (6 ml/kg) basados en un peso corpo- Insuficiencia respiratoria hipoxémica
ral ideal han demostrado reducir el barotrauma secundario Neumopatía obstructiva crónica
a presiones meseta más bajas y la terapia de presión positiva Neumopatía restrictiva
y espiratoria óptima (PIO) previene el daño asociado con el Neumonía grave
colapso y la reinsuflación de los alvéolos. Atelectasia
Difusión alterada
Edema pulmonar
Insuficiencia respiratoria aguda Lesión pulmonar aguda/síndrome de dificultad
respiratoria aguda
La insuficiencia respiratoria aguda puede considerarse
una deficiencia en el intercambio gaseoso debida a un pro- Insuficiencia respiratoria hipercápnica/hipoxémica
blema de bombeo (corazón) o pulmonar, o ambos.3,72-74 No Obstrucción de las vías respiratorias superiores
es una enfermedad específica, pero puede presentarse en el Infección (p. ej., epiglotitis)
transcurso de diversas anomalías que alteran la ventilación, Laringoespasmo
la igualación entre ventilación y perfusión o la difusión de Tumores
gases. La insuficiencia respiratoria aguda puede presentarse Debilidad o parálisis de los músculos respiratorios
en individuos previamente sanos como efecto de una altera- Lesión cerebral
ción aguda o traumatismo que afecta el aparato respiratorio, Sobredosis farmacológica
o bien puede desarrollarse en el curso de un padecimiento Síndrome de Guillain-Barré
neuromuscular o pulmonar crónico. Distrofia muscular
La insuficiencia respiratoria es un trastorno en el que el Lesión de la médula espinal
aparato respiratorio falla en una o ambas de sus funciones de Lesión de la pared torácica
intercambio gaseoso: oxigenación de sangre venosa mezclada
y eliminación del dióxido de carbono. Puede afirmarse que *Esta lista no pretende ser completa
la función del aparato respiratorio consta de dos aspectos:
1) intercambio gaseoso (movimiento de gases a través de la
barrera alveolocapilar) y 2) ventilación (movimiento de gases no está ventilada. Al mantener una tasa elevada de ventila-
dentro y fuera de los alvéolos por la acción de los múscu- ción, se evita la hipercapnia, pero también se incrementa el
los respiratorios, el centro respiratorio en el sistema nervioso esfuerzo respiratorio.
central [SNC] y las vías que conectan los centros en el SNC La hipoxemia relacionada con trastornos de la ventila-
con los músculos respiratorios). Así, la insuficiencia respirato- ción y perfusión se exacerba con frecuencia por alteracio-
ria se divide habitualmente en dos tipos: 1) insuficiencia res- nes como la hipoventilación y el gasto cardíaco disminuido.
piratoria hipoxémica debida a una deficiencia en la función Por ejemplo, la sedación puede ocasionar hipoventilación en
de intercambio gaseoso del pulmón y 2) insuficiencia respira- sujetos con EPOC grave, lo que lleva a una alteración mayor
toria hipercápnica/hipoxémica por una deficiencia ventilato- de la ventilación. De igual forma, una disminución del gasto
ria.3,70,71 La clasificación no debe considerarse rígida debido
cardíaco debido a infarto de miocardio puede acentuar el
a que los trastornos pulmonares que causan alteración en
desajuste entre ventilación y perfusión en un individuo con
el intercambio gaseoso pueden complicarse con deficiencia
edema pulmonar leve o EPOC.
ventilatoria, la cual puede acompañarse de neumopatías que
El efecto beneficioso de la administración de oxígeno
modifican la difusión gaseosa. Las causas de los dos tipos de
sobre las concentraciones de PO2 en los trastornos de ven-
insuficiencia respiratoria se resumen en el esquema 23-3.
tilación-perfusión depende del grado de desajuste presente.
Debido a que la administración de oxígeno aumenta el gra-
Insuficiencia respiratoria hipoxémica diente de difusión en las partes ventiladas del pulmón, habi-
En sujetos con insuficiencia respiratoria hipoxémica hay tualmente es eficaz para elevar las concentraciones arteriales
dos factores fisiopatológicos que contribuyen a la dismi- de PO2. Sin embargo, el oxígeno a flujo alto puede disminuir
nución de la PO2 arterial: el desajuste entre ventilación y el estímulo respiratorio y aumentar la PCO2.
perfusión, y la difusión alterada.
Difusión alterada. La alteración de la difusión describe
Desajuste entre ventilación y perfusión. El desajuste una situación en la cual el intercambio gaseoso entre el aire
entre ventilación y perfusión se observa cuando ciertas alveolar y la sangre pulmonar está impedido debido a un
áreas del pulmón están ventiladas pero no perfundidas, o aumento de la distancia para la difusión o una disminución
cuando están perfundidas pero no ventiladas. Por lo gene- de la permeabilidad o área de superficie de las membranas
ral, la hipoxemia que se presenta en situaciones de desajuste respiratorias al movimiento de gases. Se reconoce con mayor
entre ventilación y perfusión es más grave que la hipercapnia frecuencia en trastornos como la neumopatía intersticial, la
que aparece en la hipoventilación. En pacientes con EPOC LPA/SDRA, el edema pulmonar y la neumonía.
avanzada se observa un desajuste notorio entre ventilación y Las anomalías que alteran la difusión pueden produ-
perfusión. Estos trastornos contribuyen a la retención del dió- cir hipoxemia intensa pero no hipercapnia, debido a un
xido de carbono al disminuir la ventilación alveolar, incluso aumento de la ventilación y un mayor índice de difusión
si se mantiene la ventilación total. Esto sucede debido a que del dióxido de carbono. La hipoxemia resultante de una
una región pulmonar no está perfundida y no puede llevarse difusión alterada puede ser parcial o totalmente corregida
a cabo el intercambio gaseoso, o debido a que una región mediante la administración de concentraciones elevadas de

oxígeno. En este caso, la elevada concentración de oxígeno aguda con manifestaciones como la distensión de la vena
sirve para superar la disminución de la difusión al establecer yugular y edema postural. La hipoxemia aguda profunda
un mayor gradiente de difusión alveolar a capilar. puede ocasionar convulsiones, hemorragias retinianas y
lesión cerebral permanente. La hipotensión y la bradicardia
Insuficiencia respiratoria hipercápnica/ son con frecuencia sucesos preterminales en individuos con
hipoxémica insuficiencia respiratoria hipoxémica, lo que indica deficien-
cia de los mecanismos compensadores.
En la forma hipercápnica de la insuficiencia respiratoria, los Muchos de los efectos adversos de la hipercapnia son con-
pacientes no pueden mantener una concentración de venti- secuencia de la acidosis respiratoria. Los efectos directos de
lación alveolar suficiente para eliminar CO2 y mantener las la acidosis incluyen depresión de la contractilidad cardíaca,
concentraciones arteriales de O2 dentro de límites norma- disminución de la contractilidad de los músculos respirato-
les. Debido a que la ventilación está determinada por una rios y vasodilatación arterial (v. cap. 8). Los niveles elevados
secuencia de sucesos variables, desde la generación de impul- de PCO2 aumentan de forma notoria el flujo sanguíneo cere-
sos en el SNC hasta el movimiento de aire a través de las vías bral, lo cual puede causar cefalea, mayor presión del líquido
respiratorias conductoras, hay diversos estados en los que cefalorraquídeo y en ocasiones edema de la papila (v. cap. 38,
estos problemas pueden afectar de modo adverso la ventila-
fig. 38-9). La cefalea se debe a la dilatación de los vasos cere-
ción por minuto total.
brales. Algunos indicadores adicionales de hipercapnia son
La hipoventilación o deficiencia ventilatoria se presenta
la piel caliente y sonrojada y la conjuntiva hiperémica. La
cuando el volumen de aire “fresco” que se mueve dentro y
hipercapnia tiene efectos sobre el sistema nervioso similares a
fuera del pulmón disminuye de forma significativa. Por lo
los de un anestésico, y de ahí el término narcosis por dióxido
general se debe a situaciones externas al pulmón, como una
de carbono. Hay somnolencia progresiva, desorientación y,
depresión del centro respiratorio (por sobredosis farmaco-
en caso de no tratarse, coma. Son frecuentes los aumentos
lógica o lesión cerebral), enfermedades de los nervios que
inervan a los músculos respiratorios (síndrome de Guillain- de leves a moderados de la presión arterial. La falta de aire
Barré, lesión de la médula espinal), trastornos de los múscu- y la respiración rápida aparecen cuando los niveles de PCO2
los respiratorios (distrofia muscular), exacerbación de una alveolares se elevan hasta aproximadamente 60-75 mm Hg;
neumopatía crónica (EPOC) o alteraciones en la caja torá- conforme los niveles llegan hasta 80-100 mm Hg, se entra en
cica (escoliosis acusada o compresión torácica). estado de letargo y en algunas ocasiones de semicoma.
La hipoventilación tiene dos efectos importantes sobre la El tratamiento de la insuficiencia respiratoria se enfoca
gasometría arterial. Primero, casi siempre causa un aumento en corregir los problemas causados por la alteración en el
de la PCO2. La elevación de ésta se relaciona directamente intercambio gaseoso, cuando es posible, y en controlar la
con el nivel de ventilación; al reducir la ventilación a la hipoxemia e hipercapnia. Hay diversas modalidades de tra-
mitad, se duplica la PCO2. Por ello, el nivel de PCO2 es una tamiento, entre ellas el establecimiento de una vía aérea, fár-
buena medida diagnóstica de la hipoventilación. Segundo, macos broncodilatadores y antibióticos para las infecciones
puede causar hipoxemia, si bien cuando ésta es causada por respiratorias. La oxigenoterapia controlada y la ventilación
hipoventilación puede controlarse con facilidad mediante la mecánica se indican para tratar las alteraciones en la gasome-
administración de oxígeno complementario. tría arterial relacionadas con la insuficiencia respiratoria.75
Cuando la ventilación alveolar es insuficiente para mante-
Cuadro clínico ner los niveles de PO2 o PCO2 por deficiencias respiratorias o
neurológicas, la ventilación mecánica puede ser una medida
La insuficiencia respiratoria aguda se manifiesta habitual- vital. Por lo general, se inserta una sonda nasotraqueal o
mente por distintos grados de hipoxemia e hipercapnia. No bucotraqueal o se practica una traqueotomía para propor-
hay una definición absoluta de las concentraciones de PO2 cionar al paciente la vía aérea necesaria para la ventilación
y PCO2 que indiquen insuficiencia respiratoria, la cual se mecánica. Las formas no invasivas de ventilación mecánica
define de forma convencional por una PO2 arterial menor que utilizan una mascarilla facial para administrar ventila-
de 60 mm Hg, una PCO2 arterial mayor de 45 mm Hg, o ción con presión positiva han suscitado un interés reciente.76
ambas, cuando los valores sanguíneos previos habían sido
normales.71 Es importante enfatizar que estos valores aisla-
dos no son rígidos, sino que sirven simplemente como una
guía general en combinación con la información obtenida SÍNTESIS CONCEPTUAL
sobre antecedentes y la exploración física.
Los signos y síntomas de la insuficiencia respiratoria ■ La característica distintiva de la lesión pulmonar
aguda son aquéllos de la alteración subyacente, combina- aguda y el síndrome de dificultad respiratoria aguda
dos con signos de hipoxemia e hipercapnia/hipoxemia.72,73
es una respuesta inflamatoria pronunciada que
La hipoxemia se acompaña de un aumento del estímulo
respiratorio y del tono simpático. Los signos potenciales de afecta el pulmón y puede llevar a la insuficiencia
hipoxemia incluyen cianosis, inquietud, confusión, ansiedad, multiorgánica. La reacción inflamatoria aguda
delirio, fatiga, taquipnea, hipertensión, arritmias cardíacas provoca lesión y disfunción de la barrera
y temblores. Los efectos cardiovasculares iniciales son la alveolocapilar pulmonar. Típicamente, hay edema
taquicardia con aumento del gasto cardíaco y elevación de intersticial del tejido pulmonar, un aumento de la
la presión arterial; pueden desencadenarse arritmias graves. La tensión superficial debido a una inactivación del
vascularización pulmonar se constriñe como respuesta surfactante, colapso de las estructuras alveolares y
a la baja PO2 alveolar. Si es intensa, la vasoconstricción
pulmonar puede provocar insuficiencia ventricular derecha
(continúa)

C. El niño recibe corticoides sistémicos, un

SÍNTESIS CONCEPTUAL (continuación) anticolinérgico inhalado y un agonista
β2-adrenérgico, y después es transferido a la unidad
rigidez y falta de distensibilidad en el pulmón, que de cuidados intensivos. Explicar la acción de cada
no puede insuflarse, así como difusión alterada de uno de estos fármacos en términos de aliviar los
los gases respiratorios, con hipoxia intensa que es síntomas del niño.
resistente a la oxigenoterapia.
3. Un varón de 62 años de edad con antecedentes de
■ La insuficiencia respiratoria aguda es un
8 años de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
trastorno en el cual los pulmones no logran (EPOC) se presenta con su médico con síntomas de
oxigenar adecuadamente la sangre (insuficiencia disnea que va en aumento, hinchazón de los tobillos
respiratoria hipoxémica) o evitar una retención y una sensación de plenitud en la parte superior del
inadecuada de dióxido de carbono (insuficiencia abdomen. La fase espiratoria es prolongada y en la
respiratoria hipercápnica/hipoxémica). Las causas auscultación se reconocen sibilancias y crepitaciones
de la insuficiencia respiratoria son diversas. espiratorias. Su presión arterial es de 160/90 mm Hg, el
Puede aparecer en personas previamente sanas recuento de eritrocitos de 6 × 106 μl (normal, 4,2-5,4 ×
o acompañar a una neumopatía crónica. El 106 μl), hematocrito del 65 % (valor normal en el varón,
control de la insuficiencia respiratoria aguda se 40-50 %), PO2 arterial de 55 mm Hg y saturación de O2
del 85 % mientras está en reposo, que decrece hasta el
enfoca en el tratamiento de la causa subyacente,
55 % durante el ejercicio de caminata.
el mantenimiento de un intercambio gaseoso
adecuado y oxigenación tisular, y los cuidados A. Explicar los mecanismos fisiológicos causantes del
generales de sostén. Cuando la ventilación alveolar edema, la hipertensión y el recuento elevado de
es inapropiada para mantener los niveles de eritrocitos.
PO2 o PCO2, debido a un trastorno de la función B. La PO2 arterial y saturación de O2 indican que es
candidato para recibir oxígeno continuo a flujo
respiratoria o deficiencia neurológica, puede ser
bajo. Explicar los beneficios de este tratamiento en
necesaria la ventilación mecánica.
términos de su tolerancia a la actividad, presión
arterial y recuento de eritrocitos.
C. Comentar por qué la tasa del flujo de oxígeno para
personas con EPOC se gradúa normalmente para
E J E R C I C I O S D E R E PA S O mantener la PO2 arterial entre 60 y 65 mm Hg.
1. Un varón de 30 años de edad es llevado a urgencias con 4. Una paciente de 18 años de edad ingresa al servicio de
una herida por cuchillo en el pecho. En la inspección urgencias con sospecha de sobredosis farmacológica. Su
visual, hay asimetría del movimiento torácico durante la frecuencia respiratoria es baja (4-6 rpm) y superficial. La
inspiración, desplazamiento de la tráquea y ausencia de gasometría arterial revela una PCO2 de 80 mm Hg y una
ruidos respiratorios sobre el lado de la herida. Las venas PO2 de 60 mm Hg.
del cuello están distendidas y el pulso es rápido y débil. A. ¿Cuál es la causa de la PCO2 elevada y PO2 baja en
Se diagnostica de inmediato neumotórax a tensión. esta paciente?
A. Explicar la función respiratoria y cardiovascular B. La hipoventilación casi siempre induce un aumento
observada en términos de la alteración de la de la PCO2. Explicarlo.
expansión pulmonar y del aire que ha entrado al C. A pesar de aumentar la PO2 a 90 mm Hg mediante
tórax como efecto de la lesión. la administración de oxígeno, la PCO2 continúa
B. ¿Qué tipo de tratamiento es necesario para salvar la elevada. Comentar el porqué.
vida de esta persona?
2. Un niño de 10 años de edad que había sufrido una crisis

asmática llega al servicio de urgencias con sus padres. REFERENCIAS
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respirar. Su respiración se acompaña con el auxilio
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7
U N I D A D
Riñón y función
de las vías
urinarias
24
Anatomía y función de los riñones
Estructura macroscópica
Irrigación sanguínea renal C a p í t u l o
Nefronas
Corpúsculo renal
Componentes tubulares de la nefrona
Diuresis
Filtración glomerular
Reabsorción y secreción tubular Estructura y
función de los
Regulación de la concentración urinaria
Regulación del flujo sanguíneo renal y tasa de
filtración glomerular
Mecanismos de control neural y humoral
Mecanismos autorregulatorios
riñones
Efecto del aumento de proteínas y la carga de
glucosa
No es exagerado afirmar que la composición de la
Funciones de eliminación y endocrinas de los riñones
sangre está determinada no tanto por lo que la boca
Funciones de eliminación de los riñones toma, sino por lo que los riñones retienen.
Eliminación de sodio y de potasio —Homer Smith, de Fish to Philosopher
Regulación del pH corporal
Eliminación de iones orgánicos
Eliminación del ácido úrico
Eliminación de la urea
Eliminación de fármacos
L os riñones son órganos notables. Son más pequeños que
el puño de una persona, pero en un solo día los dos pro-
cesan alrededor de 1700 l de sangre y mezclan sus produc-
Funciones endocrinas de los riñones tos de desecho en aproximadamente 1,5 l de orina. Como
Mecanismo renina-angiotensina-aldosterona parte de sus funciones, los riñones filtran fisiológicamente
Eritropoyetina sustancias esenciales de la sangre, como los iones de sodio
Vitamina D (Na) y de potasio (K), y reabsorben de forma selectiva las
Pruebas de función renal sustancias necesarias para mantener la composición normal
Aclaramiento renal y tasa de filtración glomerular de los líquidos corporales internos. Las sustancias no indis-
Pruebas sanguíneas
pensables o con una concentración excesiva para algún fin
se eliminan por la orina. Al regular el volumen y la compo-
Creatinina sérica
sición de los líquidos corporales, los riñones también reali-
Nitrógeno ureico en sangre (BUN)
zan funciones endocrinas. Por ejemplo, liberan renina, una
Pruebas de orina hormona enzimática que participa en la regulación de la
Proteinuria presión arterial y el mantenimiento del volumen sanguíneo
Densidad específica y osmolaridad circulante; sintetizan eritropoyetina, que estimula la pro-
ducción de los eritrocitos; y convierten la vitamina D en su
forma activa.
Anatomía y función de los

riñones
Los riñones son órganos pares con forma de habas que se
sitúan por fuera de la cavidad peritoneal, en la parte poste-
rior del abdomen superior, uno a cada lado de la columna
599

600 U N I D A D 7 Riñón y función de las vías urinarias
Diafragma T11
T12 Estructura macroscópica
Arteria
Glándula renal El riñón está compuesto hasta por 18 lóbulos. Cada uno está
suprarrenal
Vena formado por nefronas, que son las unidades funcionales del
renal riñón. Al disecar el riñón, pueden identificarse dos áreas dis-
tintas: una corteza externa y una médula interna (fig. 24-2).
La corteza es de color pardo-rojizo y con un aspecto gra-
nular que no se observa en la médula. La médula está con-
formada por masas de colores vivos, de forma cónica (las
pirámides renales), divididas por las columnas de la corteza
Riñón que se extienden dentro de la médula. Cada pirámide, coro-
Riñón izquierdo nada por una región de corteza, forma un lóbulo renal. Los
derecho vértices de las pirámides forman las papilas (p. ej., de 8 a 18
por riñón, correspondientes al número de lóbulos), las cua-
Aorta les están perforadas por las aberturas de los túbulos colec-
tores. La pelvis renal es una estructura amplia, en forma
Vena cava
Uréter de embudo, localizada en el borde superior del uréter. Está
inferior
constituida por cálices o estructuras en forma de copas que
drenan las mitades superior e inferior del riñón.
El riñón está recubierto por una vaina en una cápsula
externa fibrosa y a su vez se encuentra circundado por una
masa de tejido conectivo graso, en especial en sus bordes y
límites. El tejido adiposo protege al riñón de golpes mecá-
Vejiga nicos y ayuda, junto con los vasos sanguíneos anexos y la
fascia, a mantenerlo en su sitio. Aunque los riñones están
Uretra
relativamente bien protegidos, pueden lesionarse por golpes
en la fosa lumbar o por compresión entre las costillas infe-
FIGURA 24-1. Riñones, uréteres y vejiga (el riñón derecho riores y el íleon. Ya que los riñones se localizan fuera de la
suele situarse más abajo que el izquierdo) cavidad peritoneal, su lesión o rotura no produce el mismo
riesgo de afectación peritoneal que pueden tener otros órga-
vertebral a nivel de las vértebras T12-L3 (fig. 24-1). En con- nos como el hígado o bazo.
diciones normales, el riñón derecho se sitúa más abajo que
el izquierdo, tal vez debido a la posición del hígado. En el
adulto, cada riñón mide alrededor de 10-12 cm de longitud, Irrigación sanguínea renal
5-6 cm de ancho, 2,5 cm de profundidad y pesa entre 113 Cada riñón está irrigado por una arteria renal que surge a
y 170 g. El borde medio del riñón tiene una fisura profunda cada lado de la aorta. Conforme la arteria renal se apro-
llamada hilio. Es aquí donde los vasos sanguíneos y nervios xima al riñón, se divide en cinco arterias segmentarias que
entran y abandonan el riñón. Los uréteres, que conectan los entran en el hilio renal. En el riñón, cada arteria segmen-
riñones con la vejiga, también entran en el riñón por el hilio. taria se ramifica en varias arterias lobulillares que irrigan
Corteza
Vaso sanguíneo renal renal
Médula renal
Papila renal Pirámide
Columna renal (de Bertin)

Pelvis renal
Cáliz (corte del borde)
Arteria renal
Hilio Cáliz
Cápsula
Uréter
FIGURA 24-2. Estructura interna del riñón

C A P Í T U L O 2 4 Estructura y función de los riñones 601
Arteria Arterias que se doblan en la parte superior de las pirámides. Así,

arqueada intralobulillares las pequeñas arterias interlobulillares se irradian desde las
arterias arqueadas para irrigar la corteza renal. Las arte-
riolas aferentes que irrigan los glomérulos surgen de las
arterias interlobulillares.
Aunque casi todo el flujo sanguíneo pasa a los riñones a
través de la corteza, menos del 10 % se dirige a la médula
y cerca del 1 % va hacia la papila. Bajo situaciones de per-
fusión reducida o aumento en la estimulación del sistema
nervioso simpático, el flujo sanguíneo se redistribuye fuera
de la corteza hacia la médula. Esta redistribución del flujo
sanguíneo disminuye la filtración glomerular y al mismo
tiempo mantiene la capacidad de concentración de orina
de los riñones, un factor importante durante situaciones
como el shock.
Arteria Arteria Pirámide
interlobular renal Uréter
FIGURA 24-3. Ilustración simplificada de la irrigación Nefronas

arterial del riñón (de Cormack DH. Ham’s Histology. 9th ed. Cada riñón está compuesto por más de un millón de dimi-
Philadelphia, PA: J.B. Lippincott; 1987)
nutas unidades funcionales estrechamente concentradas,
conocidas como nefronas (fig. 24-4 A). Cada nefrona está
sus partes superior, media e inferior. Las arterias lobulilla- formada por un glomérulo, donde se filtra la sangre, y
res se subdividen a su vez para formar las arterias inter- un sistema de estructuras tubulares, donde el agua, los
lobulillares a nivel de la unión corticomedular (fig. 24-3). electrolitos y otras sustancias, que se necesitan para man-
Estas arterias dan nuevas ramas, las arterias arqueadas, tener la constancia del medio interno, son reabsorbidos
Túbulo contorneado proximal

Arteriola eferente
Capilar peritubular
Cápsula de Bowman
Aparato
yuxtaglomerular
Glomérulo
Arteriola aferente
Arteria interlobulillar
Vena interlobulillar
Túbulo contorneado Corteza

distal Corteza
Médula
Túbulo colector Banda externa
Médula
Segmento externa
Banda interna
Vasos descendente
rectos Segmento
ascendente
Médula
interna
Asa de Henle
A A la papila B
FIGURA 24-4. A) Nefrona que muestra las estructuras glomerular y tubular junto con la irrigación
sanguínea. B) Comparación de las diferencias en localización de las estructuras tubulares de las
nefronas cortical y yuxtamedular

hacia el torrente sanguíneo, mientras que otros materia- Túbulo

les innecesarios son secretados en el filtro tubular para su proximal
posterior eliminación.
Arteriola
Las nefronas pueden agruparse en dos categorías. eferente
Alrededor del 85 % tienen como origen la parte super-
ficial de la corteza y son denominadas nefronas cortica-
les (v. fig. 24-4 B). Estas nefronas son cortas, con asas de
Henle gruesas que penetran muy poco en la médula. El
15 % restante son conocidas como nefronas yuxtamedu-
lares, las cuales se originan en el interior de la corteza y
tienen asas de Henle más largas y delgadas que penetran Espacio de
Bowman
en toda la médula. Las nefronas yuxtamedulares tienen
una gran relación con la concentración de orina.
Las nefronas son irrigadas por dos sistemas capilares:
la glomerular y la peritubular (v. fig. 24-4 A). La red capi- Arteriola
A aferente
lar glomerular es un sistema único de filtración capilar
de alta presión localizada entre dos arteriolas, la arteriola
Célula mesangial
aferente y la eferente. Los capilares peritubulares se ori-
ginan de la arteriola eferente y son vasos de baja presión
adaptados para desempeñar una función de reabsorción
más que de filtración. Estos capilares circundan todas las Podocitos
porciones de los túbulos, una disposición que permite epiteliales
un movimiento rápido de solutos y agua entre el líquido en
la luz capilar y la sangre en los capilares. En la parte más
interna de la corteza renal, las arteriolas eferentes conti-
núan hasta unos largos vasos curvos de paredes delgadas
denominados vasos rectos. Estos conductos, acompaña- Membrana
dos por las largas asas de Henle en la parte medular del basal
riñón, ayudan en el intercambio de sustancias que fluyen Cápsula
dentro y fuera de este sitio. Los capilares peritubulares se glomerular Espacio de Célula
vuelven a unir para dar lugar a la formación de los canales Bowman Matriz endotelial
venosos por los que la sangre deja los riñones y se vacía en B mesangial
la vena cava inferior.
Corpúsculo renal Capilares glomerulares
El corpúsculo renal, denominado glomérulo, está for-

Sangre
mado por un haz compacto de capilares dispuestos en una
región central de células mesangiales y una matriz que las Células endoteliales
circunda, en una pequeña bolsa de doble capa llamada con fenestraciones
cápsula de Bowman. La capa visceral interna de la cáp-
sula envuelve los capilares del glomérulo y la capa parietal Podocito
externa forma la pared externa de la cápsula. La sangre
penetra en los capilares glomerulares desde la arteriola Pedicelos
aferente y sale de éstos a través de la arteriola eferente, Ultrafiltrado
del podocito
que la conduce a una red capilar secundaria, los capila- Cápsula
res peritubulares, que circundan a los túbulos renales. El de Bowman
líquido y las partículas de la sangre se filtran a través de la Fisuras de Membrana
filtración
membrana capilar hacia un espacio lleno de líquido entre C basal glomerular
las capas visceral y parietal de la cápsula de Bowman,

denominado espacio de Bowman. La sangre que se filtra
dentro del espacio de Bowman se conoce como filtrado FIGURA 24-5. Corpúsculo renal. A) Estructuras del glomérulo.
glomerular (fig. 24-5 A). B) Corte transversal de la membrana glomerular que muestra
La pared capilar glomerular está compuesta de una la posición del endotelio, membrana basal y proceso basal
delgada capa de células endoteliales, una membrana basal epitelial. C) Estructuras de los glomérulos en relación con el
glomerular y una capa visceral de células epiteliales alre- proceso de filtración
dedor de la cápsula de Bowman (v. fig. 24-5 B). El endo-
telio de los capilares glomerulares, que se interconecta
con la sangre a medida que avanza a través de los capila- plaquetas. Además de su función como barrera de filtra-
res, contiene múltiples perforaciones pequeñas llamadas ción, las células endoteliales sintetizan una serie de sustan-
fenestraciones. Estas fenestraciones permiten el libre flujo cias vasoactivas, como el óxido nítrico (un vasodilatador)
del agua y de partículas pequeñas como sodio, potasio y y la endotelina-1 (un vasoconstrictor), que regulan el flujo
glucosa, pero evitan el paso de eritrocitos, leucocitos o sanguíneo renal.

La membrana basal glomerular es una malla acelular que el túbulo proximal yace sobre la corteza renal. El
homogénea de fibras de colágeno, glucoproteínas y muco- túbulo contorneado distal se divide en dos segmentos:
polisacáridos (v. fig. 24-5 C). Como las capas endotelial y el segmento diluyente y el túbulo distal tardío, el cual
epitelial de los capilares glomerulares tienen estructuras se fusiona con el túbulo colector, que a su vez se divide
porosas, la membrana basal determina la permeabilidad en dos segmentos: el túbulo cortical y el túbulo colector
de la membrana capilar. Los espacios entre las fibras que medular. La parte inicial presenta 8 o 10 túbulos colec-
conforman la membrana basal constituyen los poros de un tores corticales que se unen para formar un gran túbulo
filtro y determinan la permeabilidad de la barrera que único que desciende hacia la médula para convertirse en
depende del tamaño de los glomérulos. Normalmente, el el túbulo colector medular.
tamaño de los poros de la membrana basal evita que los A lo largo de su trayecto, el túbulo está compuesto
eritrocitos y las proteínas plasmáticas pasen a través de por una capa sencilla de células epiteliales que descansan
la membrana glomerular al filtrado. Las alteraciones en la sobre una membrana basal. La estructura de las células
estructura y función de la membrana basal glomerular epiteliales varía con la función tubular. Las células del
provocan la pérdida de proteínas y células sanguíneas en el túbulo proximal tienen una fina estructura vellosa que
filtrado que se da en diversas formas de glomerulopatías. aumenta el área de superficie para la reabsorción, y son
La capa visceral de la cápsula de Bowman está com- ricas en mitocondrias, las cuales colaboran con los pro-
puesta por células epiteliales muy modificadas para poder cesos de transporte activo. La capa epitelial del pequeño
realizar una función de filtrado. Estas grandes células, lla- segmento del asa de Henle tiene pocas mitocondrias, lo
madas podocitos, tienen numerosas extensiones citoplas- que indica que su actividad metabólica y función de reab-
máticas parecidas a tentáculos que se extienden alrededor sorción son mínimas.
de los capilares (v. fig. 24-5 C). Los espacios alargados en
las interdigitaciones de los pedicelos, llamados fisuras de
filtración, funcionan como un filtro selectivo por tamaño
que evita que las proteínas y las macromoléculas atravie- SÍNTESIS CONCEPTUAL
sen la membrana basal y entren al espacio de Bowman.
Otro componente importante de los glomérulos es el
mesangio. En algunas áreas, el endotelio capilar y la mem- ■ Los riñones son órganos pares, con forma de haba,
brana basal no circundan por completo cada capilar. En que se localizan fuera de la cavidad peritoneal en el
lugar de ello, las células mesangiales, que se ubican entre abdomen posterior, uno a cada lado de la columna
los haces de capilares, proporcionan sostén a los glomé- vertebral. En la sección longitudinal, el riñón se
rulos en estas áreas (v. fig. 24-5 B). Las células mesangia- puede dividir en una corteza externa y una médula
les producen una sustancia intercelular similar a la de la interna. La corteza y la médula se componen de
membrana basal. Esta sustancia cubre las células endote- nefronas, vasos sanguíneos y nervios.
liales que no están cubiertas por la membrana basal. Las
células mesangiales también tienen propiedades contrácti- ■ Las nefronas, que son las unidades funcionales del
les en respuesta a sustancias neurohumorales y se cree que riñón, consisten en una cápsula renal (glomérulos y
contribuyen a la regulación del flujo sanguíneo a través cápsula de Bowman) donde se filtra la sangre, y las
del glomérulo; poseen propiedades fagocíticas y eliminan estructuras tubulares (túbulo proximal, asa de Henle,
materiales macromoleculares que entran en los espacios túbulo distal y túbulo colector) donde el agua, los
intercapilares, y son capaces de reproducirse. Aunque en electrolitos y los nutrimentos solubles se reabsorben
condiciones normales el área mesangial es estrecha y con-
en la sangre y los residuos se secretan de la sangre en
tiene sólo un número limitado de células, en diversas glo-
el líquido tubular.
merulopatías ocurre hiperplasia mesangial y aumento de
la matriz mesangial. ■ Las nefronas son irrigadas por dos sistemas
capilares: un glomérulo y la red capilar peritubular.
Componentes tubulares de la nefrona El glomérulo es un sistema capilar único de
filtración de alta presión situado entre dos
El túbulo de la nefrona se divide en varios segmentos: el arteriolas: la aferente y la eferente. Los capilares
túbulo proximal que drena la cápsula de Bowman; una peritubulares, que se originan de la arteriola
estructura pequeña en forma de asa, conocida como asa
eferente y rodean los túbulos, son vasos de baja
de Henle; una parte distal enrollada denominada túbulo con-
presión adaptados para la reabsorción más que
torneado distal; y el segmento final, llamado túbulo colector
(v. fig. 24-4 A). El filtrado pasa a través de cada uno de estos para la filtración.
segmentos antes de llegar a la pelvis renal.
El túbulo proximal es una estructura muy enrollada
que yace en la corteza del riñón y desciende hacia la pel-
vis renal para convertirse en la extremidad descendente Diuresis
del asa de Henle. El asa de Henle está conformada por
una extremidad ascendente y otra descendente. La extre- La diuresis implica la filtración de la sangre por parte del
midad ascendente regresa a la región del corpúsculo glomérulo para formar un ultrafiltrado de orina y la reab-
renal, donde se engrosa y se denomina segmento ascen- sorción tubular selectiva de sustancias necesarias para
dente grueso. Más allá del segmento ascendente grueso mantener constante el medio interno mientras se elimi-
de Henle está el túbulo contorneado distal, que al igual nan materiales de desecho en el filtrado de orina. La orina

formada representa la suma de tres procesos: la filtración

glomerular, la reabsorción tubular y la secreción tubular.
Glomérulo
La diuresis se inicia con la filtración del plasma libre
de proteínas a través de los capilares glomerulares en
el espacio de Bowman. El movimiento de líquido a tra-
vés de los capilares glomerulares está determinado por
los mismos factores (presión de filtración capilar, presión
osmótica coloidal y permeabilidad capilar) que afectan el
movimiento de líquido a través de otros capilares corpo-
rales. El filtrado glomerular tiene una composición simi- Cápsula
de Bowman
lar al plasma, aunque casi no contiene proteínas, ya que
las moléculas grandes no cruzan la pared glomerular con Filtrado
Capilar
glomerular
facilidad. Cada minuto se forman alrededor de 125 ml de peritubular
filtrado. Se denomina tasa de filtración glomerular (TFG) Reabsorción
y varía desde unos cuantos ml/min hasta 200 ml/min.
La localización de los glomérulos entre dos arteriolas
permite mantener un sistema de filtración de alta presión. Túbulo
La presión de filtración capilar (alrededor de 60 mm Hg)
Secreción
en el glomérulo es cerca de dos a tres veces más elevada
que la de otras regiones capilares del cuerpo. La presión
de filtración y la filtración glomerular están reguladas
por la constricción y relajación de las arteriolas aferen-
tes y eferentes. Por ejemplo, la relajación de la arteriola
aferente incrementa la presión de filtración y la tasa de A la orina A la
filtración glomerular al aumentar el flujo sanguíneo glo- sangre
merular, mientras que la relajación de la arteriola eferente
reduce la resistencia al flujo hacia el exterior de la sangre, FIGURA 24-6. Reabsorción y secreción de sustancias entre los
disminuyendo la presión glomerular y la tasa de filtración túbulos renales y los capilares peritubulares
glomerular. Las arteriolas aferente y eferente están iner-
vadas por el sistema nervioso simpático y son sensibles a
las hormonas vasoactivas, así como a la angiotensina II.
condiciones normales, sólo cerca de 1 ml de los 125 ml de
Durante los períodos de estimulación simpática intensa,
filtrado glomerular que se forman cada minuto es excre-
como el shock, la constricción de la arteriola aferente pro-
tado en la orina. Los otros 124 ml se reabsorben en los
duce una marcada disminución del flujo sanguíneo renal
túbulos. Esto significa que el promedio de la diuresis se
y, por lo tanto, de la presión de filtración glomerular. En
aproxima a 60 ml/h.
consecuencia, la diuresis puede caer casi hasta cero.
Las células tubulares renales cuentan con dos superfi-
cies de membrana a través de las cuales deben pasar las
Reabsorción y secreción tubular sustancias conforme se reabsorben del líquido tubular. La
Desde la cápsula de Bowman, el filtrado glomerular se membrana externa que se encuentra al lado del líquido
mueve hacia los segmentos tubulares de la nefrona. En sus intersticial se llama membrana basal lateral, y el lado
movimientos a través de la luz de los segmentos tubula- que está en contacto con la luz tubular y el filtrado tubu-
res, el filtrado glomerular cambia de manera considerable lar se denomina membrana luminal. En la mayoría de
por el transporte tubular de agua y solutos. El transporte los casos, las sustancias pasan del filtrado tubular a la
tubular puede producir la reabsorción de sustancias del célula tubular por un gradiente de concentración, pero
líquido tubular en los capilares peritubulares o la secre- es necesario que se facilite su transporte o sus sistemas de
ción de sustancias en el líquido tubular desde la sangre en transporte para moverse a través de la membrana basal
los capilares peritubulares (fig. 24-6). lateral al líquido intersticial, donde son absorbidas en los
Los mecanismos básicos de transporte a través de la capilares peritubulares.
membrana celular epitelial tubular son similares a los de La mayor parte de la energía usada por los riñones se
otras membranas celulares corporales e incluyen mecanis- destina a mecanismos de transporte activo de sodio que
mos de transporte activo y pasivo. El agua y la urea (un facilitan la reabsorción del sodio y el cotransporte de
producto secundario del metabolismo de las proteínas) se otros electrolitos y sustancias, como glucosa y aminoáci-
absorben de forma pasiva por gradientes de concentrados. Es lo que se denomina transporte activo secundario o
ción. Los iones de sodio (Na+), así como de otros electroli- cotransporte (fig. 24-7). En el transporte activo secunda-
tos, los uratos (producto del metabolismo de las purinas), rio, dos o más sustancias interactúan con una proteína de
la glucosa y los aminoácidos son reabsorbidos por los membrana específica (una proteína transportadora) y son
mecanismos de transporte activo primarios o secunda- transportadas a través de la membrana. Conforme una de
rios para así moverse a través de la membrana tubular. las sustancias (en este caso, el sodio) difunde su gradiente
Algunas sustancias, como el potasio en exceso y los iones de concentración, la energía liberada se utiliza para mover
de uratos, son secretadas en los líquidos tubulares. Bajo otra sustancia (p. ej., glucosa o un aminoácido) contra

Capilar Luz cendente del sodio al interior de la célula la que propor-

Célula tubular proximal
peritubular tubular ciona la energía para el transporte simultáneo ascendente
de la glucosa a través de la membrana luminal. Algunas
Sangre
Líquido sustancias, como el ion de hidrógeno (H+), se secretan en
tubular el túbulo.
Túbulo proximal. Aproximadamente el 65 % de todos

Líquido los procesos secretores y de reabsorción que ocurren en el
H2O sistema tubular tienen lugar en el túbulo proximal, donde
intersticial
hay una reabsorción casi completa de sustancias nutricio-
Na+ Na+ nalmente importantes, como la glucosa, los aminoácidos,
ATP Glucosa el lactato y las vitaminas hidrosolubles (fig. 24-8). Los
K+
Aminoácidos electrolitos, como Na+, K+, Cl– y bicarbonato (HCO3–), se
K+
reabsorben del 65 al 80 %. A medida que estos solutos se
mueven a través de las células tubulares, sus concentracio-
nes en la luz tubular disminuyen, lo que proporciona un
Glucosa Na+ gradiente de concentración para la reabsorción osmótica
Aminoácidos de agua y urea. El túbulo proximal es muy permeable al
H+
agua, y el movimiento osmótico de agua ocurre con tanta
rapidez que la diferencia de concentración de solutos en
ambos lados de la membrana rara vez es de más de unos
Membrana celular cuantos miliosmoles.
basolateral Membrana celular luminal
Muchas sustancias, como la glucosa, se filtran libre-
FIGURA 24-7. Mecanismo de transporte activo secundario o mente en los glomérulos y se reabsorben por mecanismos
cotransporte de glucosa y aminoácidos en el túbulo proximal. de cotransporte dependientes de energía. La cantidad
La bomba de sodio-potasio dependiente de energía sobre máxima de sustancia que estos sistemas de transporte
la superficie lateral basal de la célula mantiene un gradiente
pueden reabsorber por unidad de tiempo se llama trans-
intracelular bajo que facilita el movimiento descendente de sodio
porte máximo, el cual se relaciona con el número de pro-
y glucosa o aminoácidos (cotransporte) desde la luz tubular hacia
la célula tubular y después a los capilares peritubulares
teínas transportadoras disponibles para el transporte y
suele ser suficiente para asegurar que todas las sustancias
filtradas, como la glucosa, puedan reabsorberse y no ser
su gradiente de concentración. Por lo tanto, el transporte eliminadas en la orina. La concentración plasmática de
activo secundario de una sustancia como la glucosa no la sustancia en la orina se denomina umbral renal. Bajo
requiere energía directamente del trifosfato de adenosina ciertas circunstancias, la cantidad de sustancia filtrada en
(ATP, de adenosine triphosphate), pero requiere de la los glomérulos excede el transporte máximo. Por ejemplo,
bomba de Na+/K+-adenosina trifosfatasa (ATPasa) depen- cuando hay una concentración excesiva de glucosa san-
diente de energía sobre el lado basolateral de las células guínea en la diabetes mellitus descontrolada, la cantidad
tubulares renales. Esta bomba mantiene una concentra- que se filtra en los glomérulos a menudo excede el trans-
ción intracelular de sodio baja que facilita el descenso del porte máximo (alrededor de 320 mg/min) y la glucosa se
sodio a través de la membrana luminal; es la difusión des- vierte en la orina.
Túbulo proximal
• Reabsorción: Na+, Cl–, Túbulo distal temprano
HCO3–, K+, H2O, glucosa, • Reabsorción: Na+,
aminoácidos Cl–, Ca++, Mg++
• Secreción: H+, ácidos
orgánicos y bases
Túbulo distal tardío y
túbulo colector
• Células principales
Segmento delgado del asa Reabsorción: Na+Cl–
de Henle descendente Secreción: K+; reabsorción de
• Reabsorción: H2O H2O mediada por ADH
• Células intercaladas
Segmento grueso del asa Reabsorción: HCO3–, K+
de Henle ascendente Secreción: H+
• Reabsorción: Na+, Cl–, K+,
Ca++, HCO3–, Mg++
• Secreción: H+
FIGURA 24-8. Sitios de reabsorción tubular de agua (H2O), glucosa, aminoácidos, sodio (Na), cloro
(Cl), bicarbonato (HCO3), potasio (K), calcio (Ca) y magnesio (Mg), y de secreción de ácidos y bases
orgánicos, hidrógeno (H) y K

Además de los solutos y agua reabsorbidos, las células Capilar Célula del segmento grueso Luz
del túbulo proximal también secretan cationes y aniones peritubular ascendente del asa de Henle tubular
orgánicos hacia el filtrado urinario (v. figs. 24-6 y 24-8).
Muchos de estos aniones y cationes orgánicos constitu- Sangre Líquido
yen productos finales del metabolismo (p. ej., urato u tubular
oxalato) que circulan en el plasma. El túbulo proximal
también secreta compuestos orgánicos exógenos como la
penicilina, el ácido acetilsalicílico y la morfina. Muchos
de estos compuestos pueden unirse a proteínas plasmá- Líquido
ticas y no se filtran libremente en el glomérulo. Por lo intersticial
tanto, la sola excreción por filtración elimina del orga-
nismo apenas una pequeña parte de estas sustancias con
potencial tóxico.
Na+ Na+
ATP 2Cl–
El asa de Henle. El asa de Henle desempeña un papel K+ K+
importante en el control de la concentración de la orina.
Lo realiza mediante el establecimiento de una concentra- Cl–
ción elevada de partículas con actividad osmótica en el
intersticio que circunda los túbulos colectores medulares K+
donde actúa la vasopresina u hormona antidiurética.
El asa de Henle se divide en tres segmentos: el delgado
descendente, el delgado ascendente y el grueso ascen- Membrana
dente. El asa de Henle, en su conjunto, siempre reabsorbe celular basolateral Membrana celular luminal
más sodio y cloro que agua. Esto contrasta con el túbulo FIGURA 24-9. Reabsorción de sodio, cloro y potasio en el
proximal, que reabsorbe sodio y agua en proporciones segmento grueso del asa de Henle
iguales. La parte delgada descendente es muy permeable
al agua y moderadamente permeable a la urea, el sodio y
otros iones. A medida que el filtrado urinario se mueve
Túbulos colectores y distales. Como el segmento
hacia el segmento descendente, el agua sale del filtrado en
grueso del asa de Henle, el túbulo contorneado distal es
dirección al intersticio circundante. Por lo tanto, la osmo-
relativamente impermeable al agua, y la reabsorción de
laridad del filtrado alcanza su punto más alto en el codo cloruro de sodio desde este segmento diluye aún más el
del asa de Henle. En contraste con la parte descendente, la líquido tubular. La reabsorción de sodio ocurre mediante
extremidad ascendente del asa de Henle es impermeable un mecanismo cotransportador Na+/Cl–. Cerca del 5 % del
al agua. En este segmento, los solutos son reabsorbidos, cloruro de sodio se reabsorbe en esta parte del túbulo.
pero el agua no puede seguir y permanece en el filtrado, lo A diferencia del segmento grueso ascendente del asa de
que da como resultado que el filtrado tubular se haga más Henle, ni el Ca++ ni el Mg++ son absorbidos de manera
y más diluido, y con frecuencia alcance una osmolaridad pasiva; aquí, los iones de Ca++ se reabsorben de forma
de 100 mOsm/kg de H2O conforme entra al túbulo con- activa en un proceso regulado en gran parte por la para-
torneado distal, en comparación con los 285 mOsm/kg tohormona y tal vez por la vitamina D. Los diuréticos
de H2O en el plasma. Lo anterior permite la excreción de tiazídicos, que se usan con frecuencia para tratar los tras-
agua libre del cuerpo y, por lo tanto, a menudo se le llama tornos como la hipertensión, actúan al bloquear la absor-
segmento diluyente. ción de sodio en este segmento de los túbulos renales, al
El segmento grueso del asa de Henle comienza en la tiempo que estimulan la reabsorción activa del calcio en
parte ascendente, donde las células epiteliales empiezan la sangre a través del mecanismo de transporte por inter-
a engrosarse. Como la parte delgada, este segmento es cambio de calcio y sodio. Por este motivo, los diuréticos
impermeable al agua. El segmento grueso contiene un sis- tiazídicos han demostrado su utilidad para la reducción
tema de cotransporte Na+/K+/2Cl– (fig. 24-9). Este sistema en la incidencia de cálculos renales en personas con hiper-
implica el cotransporte de los iones Na+ y K+ con carga calciuria (v. cap. 25).
positiva, acompañados por dos iones Cl– cargados nega- En el túbulo distal tardío y el túbulo colector cortical,
tivamente. El gradiente para la operación de este sistema la aldosterona ejerce su acción sobre la reabsorción de
de cotransporte lo proporciona una bomba basolateral sodio y la secreción y eliminación de potasio. Aunque rea-
Na/K-ATPasa, la cual mantiene una baja concentración liza sólo el 2-5 % de la reabsorción del cloruro de sodio,
intracelular de sodio. Alrededor del 20-25 % de la carga este lugar es en gran parte responsable de determinar la
filtrada de sodio, potasio y cloro se reabsorbe en el seg- concentración final de sodio de la orina. El túbulo distal
mento grueso del asa de Henle. El movimiento de estos tardío y el túbulo colector cortical también son lugares
iones fuera del túbulo lleva al desarrollo de un potencial importantes para la regulación de la excreción renal de
transmembranario que favorece la reabsorción pasiva de potasio. Cuando el organismo tiene un exceso de pota-
pequeños cationes divalentes como calcio y magnesio. El sio, como ocurre en una dieta con alto contenido de este
segmento grueso del asa de Henle es el lugar de acción de elemento, la cantidad de potasio excretada en este lugar
los potentes diuréticos “de asa” (p. ej., furosemida), los puede exceder la cantidad que se filtra en los glomérulos.
cuales ejercen su acción por inhibición de los cotranspor- El mecanismo para la reabsorción de sodio y la secre-
tadores Na+/K+/2Cl–. ción de potasio en esta sección de la nefrona es distinto

al de otros segmentos tubulares. Este segmento tubular se establecimiento de una concentración elevada de partículas
compone de dos tipos de células, las intercaladas y las prin- osmóticamente activas en el intersticio de la médula renal y
cipales, donde la aldosterona ejerce su acción. Las células la acción de la vasopresina u hormona antidiurética (ADH,
intercaladas excretan iones de hidrógeno (H+) y reabsor- de antidiuretic hormone) para regular la permeabilidad al
ben iones de bicarbonato de sodio (HCO3–), por lo cual su agua de los túbulos colectores medulares circundantes (v.
papel es clave en la regulación ácido-básica. La secreción Comprensión. Cómo concentra la orina el riñón).
de iones H+ por las células intercaladas es mediada por En aproximadamente una quinta parte de las nefronas
la ATPasa transportadora de hidrógeno, donde el agua yuxtamedulares, las asas de Henle y en especial los vasos
(H2O) y el bióxido de carbono (CO2) se combinan para rectos descienden hacia la porción medular del riñón y for-
formar ácido carbónico (H2CO3−), el cual luego se disocia man un sistema de contracorriente que controla el movi-
para formar H+ y HCO3−. Los iones H+ son después secre- miento de agua y solutos, de modo que el agua se mantiene
tados en el líquido tubular y el HCO3− queda disponible fuera del área que circunda el túbulo y los solutos se retie-
para su reabsorción. nen. El término contracorriente se refiere al flujo de líqui-
Las células principales reabsorben sodio y agua de la dos en direcciones opuestas a las estructuras adyacentes.
luz tubular y excretan potasio. La reabsorción de sodio En este caso, hay un intercambio de solutos entre las asas
y la excreción de potasio dependen de la actividad de la de Henle descendentes y ascendentes adyacentes, y entre las
bomba Na+/K+ ATPasa localizada en la membrana basal secciones ascendentes y descendentes de los vasos rectos.
lateral (fig. 24-10). Esta bomba mantiene una concentra- En virtud de estos procesos de intercambio, se posee una
ción baja de sodio en el interior de la célula al desplazar elevada concentración de partículas con actividad osmó-
el sodio a favor de su gradiente de concentración hacia el tica (cerca de 1200 mOsm/kg de H2O) en el intersticio de
interior celular a través de canales de sodio especiales. La la médula renal. La presencia de estas partículas osmóti-
bomba también establece una alta concentración de pota- camente activas en el intersticio que circunda los túbu-
sio dentro de la célula, lo que hace que se difunda a favor los colectores medulares facilita la reabsorción de agua
de su gradiente de concentración a través de la membrana mediada por la ADH.
luminal hacia el líquido tubular. La ADH ayuda a mantener el volumen del líquido
extracelular al controlar la permeabilidad de los túbulos
Regulación de la concentración urinaria colectores medulares. Los osmorreceptores en el hipotá-
lamo perciben un aumento en la osmolaridad de los líqui-
La capacidad de los riñones para responder a los cambios dos extracelulares y estimulan la liberación de ADH desde
en la osmolaridad de los líquidos extracelulares produ- la hipófisis posterior. Al ejercer su efecto, la ADH se une a
ciendo una orina más concentrada o diluida depende del los receptores en la parte basolateral de las células tubula-
res. La unión de la ADH con los receptores de vasopresina
hace que los canales de agua, conocidos como canales de
Capilar Célula principal Luz
del túbulo colector tubular
acuaporina 2, se muevan en el lado luminal de la mem-
peritubular
brana celular tubular, lo que produce un aumento mar-
Sangre Orina cado en la permeabilidad al agua. En el lado basolateral
tubular de la membrana, el agua abandona la célula tubular hacia
el intersticio del área medular, donde entra a los capilares
Líquido intersticial peritubulares para regresar al sistema vascular. Se cree que
los canales de acuaporina 2 tienen una función crítica en los
Na+ trastornos hereditarios y adquiridos relacionados con la
Na+
ATP reabsorción renal de agua (p. ej., diabetes insípida).
K+
Regulación del flujo sanguíneo renal

K+
y tasa de filtración glomerular
En el adulto, los riñones perfunden 1000-1300 ml de san-
gre por minuto, o el 20-25 % del gasto cardíaco. Este gran
flujo sanguíneo es necesario sobre todo para asegurar un
filtrado glomerular suficiente para eliminar productos de
desecho de la sangre, más que como necesidad metabó-
lica del riñón. En condiciones normales, los mecanismos
de retroalimentación, tanto intrínsecos (autorregulación,
Membrana
Membrana celular luminal hormonas locales) como extrínsecos (sistema nervioso sim-
celular basolateral pático, hormonas circulantes en la sangre), mantienen
FIGURA 24-10. Mecanismo de reabsorción de sodio y constantes el flujo sanguíneo y la filtración glomerular a
excreción de potasio por parte de las células principales de los pesar de los posibles cambios en la presión arterial.
túbulos colectores y distales tardíos. La aldosterona aumenta la
actividad de la bomba Na+/K+ ATPasa, que transporta sodio hacia Mecanismos de control neural y humoral
el exterior a través de la membrana basal lateral de la célula y
al interior de la sangre al mismo tiempo que bombea potasio El riñón está profusamente inervado por el sistema nervioso
hacia el interior de la célula. La aldosterona también aumenta la simpático. El aumento en la actividad simpática produce
permeabilidad para el potasio de la membrana luminal constricción de las arteriolas aferentes y eferentes, y por lo

COMPRENSIÓN Cómo concentra

La osmolaridad de los líquidos corporales depende mucho de la capacidad de los riñones
para producir orina diluida o concentrada. La concentración de orina depende de tres
factores: 1) la osmolaridad de los líquidos intersticiales en la parte concentradora de orina
del riñón, 2) la vasopresina u hormona antidiurética (ADH) y 3) la acción de la ADH sobre las
células en los túbulos colectores del riñón.
1 Osmolaridad H 2O
Osmolaridad. En aproximadamente (mOsm) NaCl
H2O
una quinta parte de las nefronas yuxta-
medulares, las asas de Henle y en espe-
cial los capilares en forma de horquilla
llamados vasos rectos descienden en la
porción medular del riñón para formar 300
K+ Na+
Corteza
un sistema contracorriente: un con-
junto de canales paralelos en los que el H 2O
NaCl
contenido fluye en direcciones opues- H 2O NaCl
tas. Este diseño sirve para aumentar Urea
NaCl
la osmolaridad en esta parte del riñón NaCl

al promover el intercambio de solutos Urea
H2O
entre las asas de Henle descendente H2O
600
y ascendente adyacentes, y entre las NaCl NaCl
secciones ascendente y descendente Urea Urea
NaCl
de los vasos rectos. Debido a estos
Médula
NaCl
H2 O
procesos de intercambio, se tiene una 800 H 2O H 2O
Urea
elevada concentración de partículas Vasos rectos Asa de Túbulo
con actividad osmótica (alrededor de 1200 Henle colector
1200 mOsm/kg de H2O) en el inters-
ticio que circunda los túbulos colecto-
res donde tiene lugar la reabsorción de
agua mediada por la ADH.
Hipotálamo
2 Osmorreceptores
Vasopresina. La ADH, que regula
la capacidad de los riñones para con-
centrar orina, es sintetizada por neu-
ronas del hipotálamo y transportada
por sus axones a la glándula hipofi-
saria posterior y después liberada en
la circulación. Uno de los principales
estímulos para la síntesis y liberación Glándula
de ADH es un aumento en la osmo- hipofisaria posterior
laridad sérica. La liberación de ADH
también es controlada por reflejos
ADH
cardiovasculares que responden a los
cambios en la presión arterial o el
volumen sanguíneo.
Orina: flujo disminuido

y concentrada

la orina el riñón
3 Capilar Membrana Membrana

Acción de la ADH. La vasopresina, peritubular basolateral luminal
también conocida como hormona Epitelio del
Sangre
antidiurética, actúa a nivel del túbulo túbulo colector
Orina
colector para aumentar la absorción tubular
de agua. Ejerce su acción uniéndose a Receptor de
los receptores de vasopresina sobre la vasopresina
membrana basal lateral de las células
tubulares. La unión de la ADH con los
receptores de vasopresina hace que los
canales de agua (canales de acuapo-
rina 2) se muevan en el lado luminal AMP
de la membrana celular, que en con- cíclico
diciones normales es impermeable al Canales de
agua. La inserción de los canales per- ADH acuaporina 2
mite que el agua de los líquidos tubu- ATP
lares se mueva en las células tubulares
y que después salga al líquido inters- H2O H 2O H 2O H 2O
ticial hiperosmótico circundante sobre
el lado basolateral de la célula, desde
donde se mueve en los capilares peri-
tubulares para regresar al sistema cir- Líquido intersticial
culatorio. En consecuencia, cuando
la ADH está presente, el agua que se
mueve desde la sangre al filtrado uri-
nario en el glomérulo regresa al sistema
circulatorio, y cuando no hay ADH, el
agua se excreta en la orina.

tanto disminución del flujo sanguíneo renal. Un estímulo a este nivel; aunque en condiciones normales no parecen
simpático intenso, como el que ocurre en el shock o en un tener gran importancia en la regulación del flujo sanguíneo
traumatismo, puede producir una disminución marcada del renal y la filtración glomerular, pueden proteger a los riño-
flujo sanguíneo renal y filtrado glomerular, incluso al grado nes contra los efectos vasoconstrictores de la estimulación
de ocasionar que el flujo sanguíneo cese por completo. simpática y la angiotensina II. Esto es importante porque
Diversas sustancias humorales, incluso la angioten- evita daños graves por efecto de la vasoconstricción y la
sina II, la ADH y las endotelinas, producen vasoconstric- isquemia durante situaciones como hemorragias y shock.
ción de los vasos renales. Las endotelinas son un grupo de Los antiinflamatorios no esteroideos que inhiben la sínte-
péptidos liberados por células endoteliales lesionadas en el sis de prostaglandinas pueden disminuir el flujo sanguíneo
riñón y otros tejidos. Aunque no se considera un regulador renal y la filtración glomerular bajo ciertas circunstancias.
importante del flujo sanguíneo renal durante las actividades
cotidianas, la endotelina-1 puede participar en la reducción
del flujo sanguíneo en situaciones como una insuficiencia
Mecanismos autorregulatorios
renal aguda postisquémica (v. cap. 26). La constancia del flujo sanguíneo renal se mantiene
Otras sustancias, como la dopamina, el óxido nítrico mediante un proceso llamado autorregulación. En la mayo-
y las prostaglandinas (p. ej., E2 y I2), producen vasodila- ría de los tejidos distintos a los riñones, la autorregulación
tación. El óxido nítrico, un vasodilatador que elabora el funciona para mantener el flujo sanguíneo a un nivel ade-
endotelio vascular, al parecer es importante para evitar la cuado según las necesidades metabólicas de los tejidos. En
vasoconstricción intensa de los vasos sanguíneos renales y el riñón, la autorregulación del flujo sanguíneo también
permitir la excreción normal de sodio y agua. Las pros- funciona para mantener relativamente constante la filtra-
taglandinas son un grupo de mediadores de la función ción glomerular y permitir la regulación precisa de solutos
celular que se producen localmente y ejercen sus efectos y excreción de agua.

Dos sistemas principales son los responsables de mante- presión arterial sistémica se detecte la dilatación de la arte-
ner la constancia del flujo renal y la filtración glomerular: riola aferente y la concentración de cloruro de sodio en el
uno responde a los cambios en la presión arterial y el otro filtrado tubular conforme pasa a través de la mácula densa.
a los cambios en la concentración de cloruro de sodio en el Esta información se puede utilizar para determinar la can-
líquido distal tubular. Ambos sirven para regular el tono tidad de renina que se debería liberar para mantener la pre-
de la arteriola aferente. El mecanismo sensible a la presión sión arterial dentro de los límites normales y conservar una
se conoce como mecanismo miogénico, el cual depende tasa de filtración glomerular relativamente constante. Por
de la propiedad intrínseca del músculo liso vascular que ejemplo, un descenso en la filtración glomerular aumenta
hace que se contraiga cuando se dilata. En consecuencia, la reabsorción de cloruro de sodio y en consecuencia dis-
cuando la presión arterial se eleva y la arteriola aferente se minuye la descarga de este compuesto a la mácula densa, lo
dilata, el músculo liso se contrae; cuando la presión baja, cual tiene dos efectos: baja la resistencia al flujo sanguíneo
el músculo liso se relaja. en las arteriolas aferentes, elevando la presión de filtración
El segundo mecanismo es denominado mecanismo de glomerular, e intensifica la liberación de renina de las células
retroalimentación tubuloglomerular, el cual implica un ciclo yuxtaglomerulares. La renina de estas células funciona como
de retroalimentación en el que la concentración de cloruro de una enzima para convertir el angiotensinógeno en angio-
sodio en el líquido tubular es percibida por el aparato yux- tensina I, la cual se convierte en angiotensina II (v. cap. 18,
taglomerular (yuxta, “próximo a”) en el túbulo distal. Este fig. 18-12). Por último, la angiotensina II constriñe las arte-
sistema de retroalimentación, localizado en el sitio donde riolas eferentes como forma de producir un aumento adi-
el túbulo distal se extiende de regreso hacia los glomérulos cional en la filtración glomerular y de este modo regresar el
y pasa luego entre las arteriolas aferente y eferente, incluye flujo glomerular a un intervalo más normal.
un grupo de células sensibles al sodio llamadas mácula
densa y células especiales secretoras en las paredes de las Efecto del aumento de proteínas y la carga de
arteriolas aferentes y eferentes conocidas como células yux-
glucosa
taglomerulares que sintetizan y liberan la enzima renina
(fig. 24-11 A). A pesar de que el flujo sanguíneo renal y la filtración glo-
Por su localización entre las arteriolas aferente y eferente, merular suelen ser relativamente estables, dos situaciones
se cree que el complejo yuxtaglomerular desempeña una pueden aumentar estas funciones: 1) una cantidad aumen-
función de retroalimentación importante al vincular el nivel tada de proteínas en la dieta y 2) un incremento en la glucosa
de presión arterial y el flujo sanguíneo renal con la tasa de sanguínea. Con la ingestión de una dieta rica en proteínas,
filtración glomerular y la composición del líquido tubular el flujo sanguíneo renal aumenta 20-30 % en las siguientes
distal (v. fig. 24-11 B). Se ha sugerido que para vigilar la 1-2 h. Aunque el mecanismo exacto de ese incremento se
Presión arterial
Presión hidrostática
glomerular
Membrana
basal
Células TFG
yuxtaglomerulares
Glomérulo Reabsorción
Mácula densa
proximal
NaCl
de NaCl
Renina
Arteriola
aferente
Angiotensina II
Resistencia Resistencia
Mácula arteriolar arteriolar
Arteriola Túbulo
densa eferente aferente
A eferente distal
B
FIGURA 24-11. A) Aparato yuxtaglomerular que muestra el estrecho contacto del túbulo distal con la
arteriola aferente, la mácula densa y las células yuxtaglomerulares. B) Diagrama de flujo que representa
el mecanismo de retroalimentación de la mácula densa para la autorregulación de la presión hidrostática
glomerular y la tasa de filtración glomerular (TFG) durante los cambios en la presión arterial renal (de Hall
JE. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 12th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011:320)

desconoce, se cree que está relacionado con el hecho de que son importantes para la regulación de la presión arte-
que los aminoácidos y el sodio se reabsorben juntos en el rial, la producción de eritrocitos y la absorción de calcio.
túbulo proximal a través del transporte activo secunda-
rio. Como resultado, disminuye la aportación de sodio a
la mácula densa, lo que provoca un aumento en el flujo Funciones de eliminación de los
sanguíneo renal por el mecanismo de retroalimentación del riñones
complejo yuxtaglomerular. El incremento resultante en el
Las funciones de los riñones están centradas en la elimina-
flujo sanguíneo y la filtración glomerular permite mantener ción de agua, productos de desecho, exceso de electrolitos
la excreción de sodio a niveles cercanos a la normalidad, y sustancias indeseables de la sangre. Conforme declina
mientras aumenta la excreción de los productos de desecho la función renal, las concentraciones séricas de sustancias
del metabolismo de las proteínas, como la urea. Se cree que como urea, creatinina, fosfato y potasio aumentan. El
el mismo mecanismo explica los grandes aumentos en el efecto de la insuficiencia renal sobre la concentración de
flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular que ocurren electrolitos séricos y productos metabólicos finales se ana-
cuando hay concentraciones elevadas de glucosa sanguínea liza en el capítulo 26.
en personas con diabetes mellitus descontrolada.
Eliminación de sodio y de potasio
SÍNTESIS CONCEPTUAL La eliminación de sodio y potasio está regulada por la fil-
tración glomerular y por los agentes humorales que contro-
lan su reabsorción. La aldosterona, una hormona secretada
■ La formación de la orina, que comienza con la por la glándula suprarrenal, actúa en la regulación de la
elaboración de un ultrafiltrado del plasma desde los eliminación del sodio y del potasio por medio de las células
capilares glomerulares hacia la cápsula de Bowman, principales en el túbulo distal y en los túbulos colectores.
sirve para regular el volumen y la concentración La reabsorción de sodio en el túbulo distal y los túbu-
extracelulares de los electrolitos y otros solutos. los colectores es muy variable y depende de la presencia
■ Los mecanismos tubulares permiten que los riñones
de aldosterona. En presencia de esta hormona, la mayor
parte del sodio en el líquido tubular distal se reabsorbe y
conserven el agua, los electrolitos y los nutrimentos
la orina está esencialmente libre de sodio. En ausencia de
que son esenciales y regulan sus niveles en la
aldosterona, casi no se reabsorbe sodio del túbulo distal.
sangre alterando el grado en el cual se reabsorben o La notable capacidad de las células de los túbulos distales y
se secretan en el líquido tubular para la eliminación. colectores para alterar la reabsorción de sodio en relación
■ La capacidad del riñón de producir una orina diluida con los cambios en la aldosterona permite a los riñones
o concentrada, como medio para controlar la excretar orina con concentraciones de sodio que van desde
osmoralidad de los líquidos corporales, reside en el
unas pocas décimas de gramo hasta 40 g por día.
El péptido natriurético auricular es una hormona que
desarrollo de un gradiente osmótico en el intersticio
tiene un papel importante en la excreción de sal y agua
medular de los segmentos delgados del asa de
por los riñones. Se sintetiza en las células musculares de
Henle y en la reabsorción del agua desde los túbulos la aurícula cardíaca y se libera cuando ésta se dilata. El
colectores bajo la influencia de la vasopresina. aumento en las concentraciones de este péptido inhibe direc-
■ La tasa de filtración glomerular, que es la cantidad de tamente tanto la reabsorción de agua y sodio en los túbulos
líquido filtrado que se forma cada minuto mientras renales como la secreción de renina y, en consecuencia, la
que la sangre se mueve a través de los glomérulos, formación de angiotensina II, lo que a su vez disminuye
la reabsorción de sodio, aumenta la salida de orina y ayuda
es regulada por la presión arterial y el flujo sanguíneo
a que el volumen sanguíneo vuelva a condiciones normales.
renal. Los mecanismos de retroalimentación, tanto el
Las concentraciones del péptido natriurético auricular, que
intrarrenal (autorregulación, hormonas locales) como se elevan cuando la aurícula se dilata en la insuficiencia
el extrarrenal (sistema nervioso simpático, hormonas cardíaca congestiva, ayudan a reducir el volumen vascular
transmitidas por la sangre), en condiciones normales al aumentar la salida de orina.
mantienen el flujo sanguíneo y la TFG constantes a Al igual que el sodio, el potasio se filtra libremente en los
pesar de los cambios en la presión arterial. glomérulos y se reabsorbe en el túbulo proximal y distal.
Sin embargo, a diferencia del sodio, el potasio se reabsorbe
del líquido tubular y se secreta en éste. La cantidad de pota-
sio que se descarga en el túbulo distal cada día es de unos
70 mEq solamente; sin embargo, una persona promedio
Funciones de eliminación y consume esa cantidad o más en la dieta. Por lo tanto, el
exceso de potasio que no se filtra en el glomérulo se debe
endocrinas de los riñones secretar en el líquido tubular, de manera que se pueda eli-
minar en la orina. La secreción del potasio ocurre principal-
Los riñones desempeñan un papel fundamental en el man- mente en el túbulo distal y en los túbulos colectores, y los
tenimiento del volumen y la composición de los líquidos niveles de potasio y de aldosterona en plasma son los regu-
corporales a través de la reabsorción de agua y electrolitos, ladores fisiológicos principales del proceso de secreción.
así como en la eliminación corporal de los productos de Una elevación del potasio en plasma debido a un aumento
desecho. Los riñones también poseen funciones endocrinas en la ingestión dietética incrementa la secreción de potasio

y la excreción urinaria; de manera correspondiente, una nes urinarias excesivas pueden ocasionar la formación de
caída en las concentraciones plasmáticas debido a una dis- cálculos renales. El ácido úrico se filtra libremente en los
minución de la ingestión dietética aumenta la reabsorción y glomérulos y es reabsorbido y secretado en los túbulos
reduce la excreción urinaria. La aldosterona también ejerce proximales, para lo cual utiliza el sistema de transporte
una influencia fuerte en la secreción del potasio en el túbulo de aniones antes descrito en el túbulo proximal. En con-
distal y los túbulos colectores. En ausencia de aldosterona, diciones normales, la reabsorción tubular excede la secre-
como ocurre en la enfermedad de Addison, la secreción de ción y el efecto neto es la eliminación de ácido úrico del
potasio disminuye de manera notable, lo que se refleja en filtrado. Aunque la tasa de reabsorción excede la secreción,
el aumento de las concentraciones en sangre (v. cap. 32). el proceso secretor es controlado de forma homeostática
para mantener una concentración plasmática constante.
Regulación del pH corporal Muchas personas con niveles elevados de ácido úrico secre-
tan menos de este ácido que las personas con concentracio-
La dieta promedio del estadounidense produce la libera- nes normales.
ción de 40-80 mmol de H+ por día. Ninguno de los sis- El ácido úrico utiliza el mismo sistema de transporte que
temas amortiguadores sanguíneos o los mecanismos de otros aniones, como el ácido acetilsalicílico, la sulfinpira-
control respiratorio para la eliminación del dióxido de car- zona y el probenecid. Las dosis pequeñas de ácido acetil-
bono puede eliminar el H+ del cuerpo, lo cual es llevado a salicílico compiten con el ácido úrico por la secreción en el
cabo por los riñones. Casi todos los H+ que se excretan en líquido tubular y disminuyen la secreción del ácido úrico;
la orina son secretados en el líquido tubular por mecanis- las grandes dosis compiten con el ácido úrico por la reab-
mos secretores tubulares. sorción y aumentan su excreción en la orina. Por su efecto
El pH más bajo de líquido tubular que puede alcanzarse sobre la secreción del ácido úrico, el ácido acetilsalicílico
sin dañar el riñón es de alrededor de 4,5. La capacidad de no se recomienda para tratar la artritis gotosa. Las tiazi-
los riñones para excretar grandes cantidades de H+ en la das y los diuréticos de asa (furosemida y ácido etacrínico)
orina se lleva a cabo mediante la combinación del exceso también causan hiperuricemia y artritis gotosa, al parecer
de iones con los amortiguadores urinarios. Los tres amor- mediante la disminución del volumen del líquido extracelu-
tiguadores urinarios más importantes son: bicarbonato lar y una mayor reabsorción de ácido úrico.
(HCO3–), fosfato (HPO42–) y amoníaco (NH3). Los iones de
bicarbonato, presentes en el filtrado urinario, se combinan
Eliminación de la urea
con los H+ que han sido secretados en el líquido tubular; el
resultado es la formación de dióxido de carbono y agua. El La urea es un producto final del metabolismo de las proteí-
dióxido de carbono se absorbe en las células tubulares y el nas. El adulto normal produce 25-30 g/día, pero esta cifra
bicarbonato se regenera. El ion de fosfato es un producto puede aumentar si se consume una dieta rica en proteínas,
metabólico final que se filtra en el líquido tubular; se com- cuando hay degradación tisular excesiva o en presencia
bina con un H+ secretado y no se reabsorbe. El amoníaco de una hemorragia gastrointestinal. En este último caso,
se sintetiza en las células tubulares por desaminación del las proteínas sanguíneas se degradan para formar amo-
aminoácido glutamina, se difunde en el líquido tubular y se níaco en el intestino, el cual se absorbe luego en la circu-
combina con el H+. Un aspecto importante de este sistema lación portal y el hígado lo convierte en urea antes de que
amortiguador es que el proceso de desaminación aumenta se libere al torrente sanguíneo. Los riñones, en su papel
cuando la concentración de H+ en el organismo permanece de reguladores de la concentración del nitrógeno ureico en
elevada durante 1-2 días. Estos mecanismos para la regula- sangre (BUN, de blood urea nitrogen), filtran la urea
ción del pH se describen con mayor detalle en el capítulo 8. en los glomérulos y después la reabsorben en los túbulos.
Esto permite mantener el BUN normal, cuyo intervalo es
Eliminación de iones orgánicos de 8-25 mg/dl (2,9-8,9 mmol/l). Durante los períodos de
deshidratación, el volumen sanguíneo y la tasa de filtra-
El túbulo proximal secreta activamente grandes cantida- ción glomerular descienden y el BUN aumenta. Los túbu-
des de aniones orgánicos. Los aniones exógenos (salicilatos los renales son permeables a la urea, lo que significa que
o penicilina) y los aniones producidos de forma endógena cuanto más tiempo permanezca el líquido tubular en los
(ácidos biliares, ácido úrico) se secretan de forma activa en riñones, mayor será la reabsorción de urea en la sangre.
el líquido tubular. La mayoría de los aniones que se secre- Sólo se reabsorben pequeñas cantidades de urea en la san-
tan utilizan el mismo sistema de transporte, lo que permite gre cuando la tasa de filtración glomerular es alta, pero
que los riñones eliminen diferentes fármacos y agentes cantidades relativamente grandes de urea regresan a la
ambientales del organismo. Ya que distintos aniones com- sangre cuando la filtración glomerular disminuye.
parten el mismo sistema de transporte, hay una competen-
cia para ello y, por lo tanto, las concentraciones elevadas de Eliminación de fármacos
una sustancia tienden a inhibir la secreción de otros anio-
nes. Los túbulos proximales también poseen un sistema de Muchos fármacos se eliminan a través de la orina. Se filtran
transporte activo para cationes orgánicos análogos a los de manera selectiva en los glomérulos y se reabsorben o
aniones orgánicos. secretan en el líquido tubular. Sólo los fármacos que no
se fijan a las proteínas plasmáticas se filtran en los glomé-
Eliminación del ácido úrico rulos y, por lo tanto, pueden ser eliminados por los riño-
nes. Muchos fármacos son ácidos o bases débiles y están
El ácido úrico es un producto del metabolismo de las puri- presentes en el líquido tubular renal, como las moléculas
nas (v. cap. 44). Sus concentraciones sanguíneas excesivas hidrosolubles ionizadas o moléculas liposolubles no ioni-
(hiperuricemia) pueden causar gota, y las concentracio- zadas. La forma liposoluble no ionizada del fármaco se

difunde con más facilidad a través de la membrana lipídica nefropatía crónica a menudo están anémicas debido a la
del túbulo y después regresa al torrente sanguíneo, mien- incapacidad de los riñones para producir eritropoyetina.
tras que la forma hidrosoluble ionizada permanece en el Esta anemia suele tratarse mediante la administración de
filtrado urinario. La proporción de fármaco ionizado y no eritropoyetina recombinante (epoyetina alfa) producida
ionizado depende del pH de la orina. Por ejemplo, el ácido con tecnología de ADN para estimular la eritropoyesis.
acetilsalicílico es altamente ionizado en la orina alcalina y
en esta forma se excreta con rapidez en la orina; en la orina Vitamina D
ácida es en gran parte no ionizado y se reabsorbe, más que
excretarse. La diuresis alcalina o ácida puede utilizarse La vitamina D se activa en los riñones. Esta vitamina
para incrementar la eliminación de fármacos en la orina, incrementa la absorción de calcio del tubo gastrointesti-
sobre todo en situaciones de sobredosis. nal y ayuda a regular los depósitos de calcio en los huesos.
También tiene un leve efecto estimulante sobre la absor-
ción renal de calcio. Aunque la vitamina D no se sintetiza y
libera de una glándula endocrina, con frecuencia se consi-
Funciones endocrinas de los riñones dera una hormona debido a su vía de activación molecular
Además de regular los líquidos y electrolitos corporales, y mecanismo de acción.
los riñones actúan como un órgano endocrino que pro- La vitamina D existe en dos formas: natural (colecal-
duce mediadores químicos que viajan a través de la sangre ciferol), producida en la piel por radiación ultravioleta,
a lugares distantes donde ejercen sus efectos. Los riñones y sintética (ergocalciferol), derivada de la irradiación de
participan en el control de la presión arterial mediante el ergosterol. La forma activa de la vitamina D es el 1,25-dihi-
mecanismo renina-angiotensina-aldosterona, en el meta- droxicolecalciferol. El colecalciferol y el ergocalciferol deben
bolismo del calcio activando la vitamina D, y en la regula- someterse a una transformación química para activarse:
ción de la producción de eritrocitos a través de la síntesis primero a 25-hidroxicolecalciferol en el hígado y después
de eritropoyetina. a 1,25-dihidroxicolecalciferol en los riñones. Las personas
con nefropatía terminal no son capaces de transformar la
vitamina D en su forma activa y pueden requerir prepara-
Mecanismo renina-angiotensina-aldosterona ciones farmacológicas de la vitamina activa (calcitriol) para
mantener la mineralización de sus huesos.
El mecanismo renina-angiotensina-aldosterona desempeña
una función importante en la regulación a corto y largo
plazo de la presión arterial (v. cap. 18). La renina es una
enzima que se sintetiza y almacena en las células yuxtaglo-
merulares del riñón. Se cree que esta enzima se libera en SÍNTESIS CONCEPTUAL
respuesta a una disminución en el flujo sanguíneo renal,
a un cambio en la composición del líquido tubular distal
o como resultado de la estimulación del sistema nervioso ■ Los riñones poseen múltiples funciones: mantienen
simpático. La renina por sí misma no tiene un efecto directo el volumen y la composición de los líquidos
sobre la presión arterial, más bien actúa como enzima corporales a través de la regulación de las
para convertir una proteína plasmática circulante llamada concentraciones de electrolitos y la excreción de
angiotensinógeno en angiotensina I. diversos productos secundarios del metabolismo.
La angiotensina I, que tiene pocas propiedades vaso-
■ Las concentraciones de sodio y potasio son
constrictoras, deja los riñones y entra en la circulación;
reguladas por la filtración glomerular y agentes
conforme circula en los pulmones, la enzima convertidora
de angiotensina cataliza su conversión en angiotensina II. humorales como la aldosterona, que controla las
La angiotensina II es un vasoconstrictor potente y actúa etapas finales al regular su absorción o eliminación.
de modo directo sobre los riñones para disminuir la excre- ■ Los riñones regulan el pH de los líquidos corporales
ción de sal y agua. Ambos mecanismos tienen períodos de al eliminar iones hidrógeno y conservar o generar
acción relativamente breves. La angiotensina II también iones de bicarbonato.
estimula la secreción de aldosterona por la glándula supra-
rrenal y así ejerce un efecto a más largo plazo en el mante- ■ Varios productos del metabolismo y aniones
nimiento de la presión arterial al aumentar la reabsorción orgánicos externos, como los fármacos, se
de sodio en el túbulo distal. La renina también actúa por encuentran unidos a las proteínas del plasma
medio de la angiotensina II para producir constricción de la y en consecuencia no están disponibles para la
arteriola eferente como una forma de evitar una disminu- filtración glomerular. Así, la secreción de sustancias
ción grave en la presión de filtración glomerular. en el líquido tubular proporciona la ruta para la
eliminación por la orina.
Eritropoyetina
■ Los riñones también funcionan como un órgano
La eritropoyetina es una hormona polipeptídica que sirve endocrino. Participan en el control de la presión
para regular la diferenciación de los eritrocitos en la médula arterial mediante el mecanismo renina-angiotensina-
ósea (v. cap. 13). El 89-95 % de la eritropoyetina se forma
aldosterona y ayudan a regular la producción de
en los riñones. Su síntesis es estimulada por la hipoxia tisu-
lar, la cual puede presentarse por anemia, habitar en grandes eritrocitos a través de la síntesis de eritropoyetina y al
alturas o un trastorno en la oxigenación tisular secunda- metabolismo del calcio al activar la vitamina D.
rio a enfermedad cardíaca o pulmonar. Las personas con

Pruebas de función renal CUADRO 24-1 Química sanguínea normal
La función de los riñones es filtrar la sangre, reabsorber Sustancia Valor normal *

selectivamente las sustancias necesarias para mantener la
BUN 8,0-20,0 mg/dl (2,9-7,1 mmol/l)
constancia de los líquidos corporales y excretar los desechos Creatinina 0,6-1,2 mg/dl (50-100 mmol/l)
metabólicos. Las pruebas que miden la composición de la Sodio 135-145 mEq/l (135-145 mmol/l)
orina y la sangre ofrecen información valiosa sobre la capa- Cloro 98-106 mEq/l (98-106 mmol/l)
cidad renal para eliminar los desechos metabólicos y man- Potasio 3,5-5 mEq/l (3,5-5 mmol/l)
tener la composición de los electrolitos y el pH de la sangre Dióxido de carbono 24-29 mEq/l (24-29 mmol/l)
en condiciones normales. Cuando la función renal decae, (contenido de CO2)
aumentan las concentraciones séricas de urea, creatinina, Calcio 8,5-10,5 mg/dl (2,1-2,6 mmol/l)
fosfato y potasio. Las radiografías, la endoscopia y la biopsia Fosfato 2,5-4,5 mg/dl (0,77-1,45 mmol/l)
renal son medios para valorar las estructuras macroscópicas Ácido úrico
y microscópicas de los riñones y el sistema urinario. Hombres 2,4-7,4 mg/dl (140-440 µmol/l)
Mujeres 1,4-5,8 mg/dl (80-350 µmol/l)
pH 7,35-7,45
Aclaramiento renal y tasa de
filtración glomerular *Los valores pueden variar entre laboratorios, dependiendo del
método de análisis empleado. BUN, nitrógeno ureico en sangre
El aclaramiento renal y la tasa de filtración glomerular (TFG)
proporcionan información sobre la capacidad del riñón de pequeña, ~1,0 mg/dL de sangre para un hombre normal
filtrar, reabsorber y secretar sustancias en la sangre. El acla- adulto y ~1,5 mg/dL de sangre (60-30 mmol/L) para un
ramiento renal mide la velocidad a la cual una sustancia es hombre musculoso. Hay un descenso relativo a la edad en
excretada en la orina y la TFG mide el volumen de plasma la depuración de la creatinina en muchas personas mayores
que es depurado cada minuto. porque la masa muscular y la TFG declinan con la edad. Un
En la práctica clínica, una manera de determinar la velo- valor normal de creatinina sérica suele indicar una función
cidad de aclaramiento de la creatinina endógena es recolec- renal normal. Además de su uso para calcular la TFG, la
tando en distintos períodos muestras de sangre y orina. La concentración de creatinina sérica se utiliza en la estimación
creatinina es un producto del metabolismo de la creatina de la capacidad funcional de los riñones (fig. 24-12). Si el
en músculos, y su formación y liberación son relativamente valor se duplica, la TFG y la función renal probablemente
constantes y proporcionales a la cantidad de masa muscu- han decaído a la mitad de su estado normal. Una elevación
lar presente. Como la creatinina es filtrada libremente en los de la cifra de creatinina sérica a tres veces su valor normal
glomérulos, pero no es reabsorbida desde los túbulos en la sugiere que hay una pérdida del 75 % de la función renal,
sangre ni secretada de manera significativa en los túbulos y con valores de 10 g/dL o más, puede suponerse que se ha
desde el torrente sanguíneo, sus concentraciones en sangre y perdido cerca del 90 % de la función renal.
orina pueden ser usadas para calcular la TFG.
La cistatina C, otra proteína sérica, puede usarse también Nitrógeno ureico en sangre (BUN)
como un estimado de la TFG. Es producida por todas las
células del organismo a una velocidad constante, se filtra La urea se forma en el hígado como subproducto del meta-
libremente en el glomérulo y en varios estudios se ha demos- bolismo de las proteínas y es eliminada enteramente por los
trado una mayor sensibilidad para detectar una menor TFG riñones. Por lo tanto, el BUN se relaciona con la TFG pero, a
en comparación con la creatinina. Algunos estudios recientes diferencia de la creatinina, también se ve afectado por el con-
sugieren que el uso de una fórmula combinada de creatinina sumo de proteínas, hemorragia gastrointestinal y el estado
y cistatina C puede brindar un mejor cálculo de la TFG que de hidratación. En la hemorragia gastrointestinal, la sangre
cada prueba empleada de manera independiente. es desnaturalizada por la flora intestinal y los desechos nitro-
genados se absorben en la vena porta y se transportan al
hígado, donde se convierten en urea. Durante la deshidrata-
Pruebas sanguíneas
Las pruebas sanguíneas pueden proporcionar información 10
valiosa sobre la capacidad de los riñones para eliminar los
Creatinina sérica (mg/dl)
9
desechos metabólicos de la sangre y mantener la composi- 8
ción normal de electrolitos y el pH de la sangre. Los valores 7
normales de la sangre se muestran en el cuadro 24-1. Las 6
concentraciones séricas de potasio, fosfato, BUN y creati- 5
nina se elevan en caso de insuficiencia renal, mientras que el 4
pH, el calcio y el bicarbonato en el suero disminuyen. 3
2
Creatinina sérica 1
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Las concentraciones de creatinina sérica reflejan la TFG.
Porcentaje de normalidad de la función renal
Como estas medidas se obtienen fácilmente y a un relativo
(adulto varón promedio normal)
bajo costo, a menudo se usan como medida de investiga-
ción de la función renal. El valor normal de creatinina es FIGURA 24-12. Relación entre el porcentaje de función renal
de ~0,7 mg/dL de sangre para una mujer de complexión y las concentraciones séricas de creatinina

ción, los niveles elevados de BUN son resultado del aumento proteínas en la orina en alrededor de 24 h. Las pruebas de
de su concentración. Aproximadamente dos tercios de la orina para proteinuria detectan un filtrado anómalo de albú-
función renal debe haberse perdido antes de que ocurra una mina en los glomérulos o defectos en su reabsorción en los
elevación significativa de la concentración del BUN. túbulos renales. Puede utilizarse una tira reactiva para pro-
El BUN es menos específico para la insuficiencia renal que teínas como examen rápido para determinar la presencia de
la creatinina, pero el cociente BUN-creatinina puede propor- proteínas en la orina. Una vez que la proteinuria se detecta,
cionar información de diagnóstico útil. En condiciones nor- se realiza un examen de orina de 24 h para cuantificar la
males, el cociente es cercano a 10:1. Los cocientes mayores cantidad de proteínas presente.
de 15:1 representan alteraciones prerrenales, como paro car- La albúmina, que es la proteína plasmática más pequeña,
díaco congestivo y hemorragia del conducto gastrointestinal se filtra con más facilidad que las globulinas u otras pro-
superior, que producen un aumento en el BUN pero no en teínas plasmáticas. Por ello, la microalbuminuria tiende a
la creatinina. Un cociente menor de 10:1 ocurre en personas ocurrir mucho antes de que la proteinuria se haga evidente.
con hepatopatías y en los que reciban una dieta poco pro- Ahora se dispone de tiras reactivas para la detección de
teínica o una diálisis crónica, ya que el BUN es más fácil de microalbuminuria. Sin embargo, este método sólo indica un
dializar que la creatinina. incremento de la albúmina urinaria que es inferior al inter-
valo detectable de la prueba estándar para proteinuria, y no
especifica la cantidad de albúmina presente en la orina. Por
Pruebas de orina lo tanto, el método estándar es la obtención de orina de 24 h
La orina es un líquido claro, color ámbar, formado casi por para detectar microalbuminuria (una excreción de albúmina
un 95 % de agua y un 5 % de sólidos disueltos. Los riñones > 30 mg/día es anormal).
producen cerca de 1,5 l de orina por día. La orina normal
contiene desechos metabólicos y pocas o nulas proteínas Densidad específica y osmolaridad
plasmáticas, células sanguíneas o glucosa. Las pruebas de
orina pueden realizarse con una sola muestra o con mues- La densidad específica urinaria es una medida de su con-
tras de 24 h. La primera micción de la mañana es útil en las centración de solutos. Esta prueba constituye un índice
pruebas de densidad y proteínas, y una muestra recién obte- valioso del estado de hidratación y la capacidad funcional
nida es más fiable; aquéllas que se dejan durante un tiempo de los riñones. El intervalo habitual es de 1,010-1,025 con
pueden contener eritrocitos lisados, cilindros desintegrados una ingestión normal de líquidos. Los riñones sanos pueden
y bacterias que se multiplican con rapidez. El cuadro 24-2 producir orina concentrada con una gravedad específica de
describe los valores normales de un examen de orina. 1,030-1,040 durante períodos de deshidratación, y puede lle-
Los cilindros son moldes de la luz de la nefrona distal. gar a 1,000 durante lapsos de hidratación marcada. Cuando
Una sustancia gelatinosa llamada mucoproteína de Tamm- la función renal disminuye, hay una pérdida de la capacidad
Horsfall, formada en el epitelio tubular, es el constituyente renal de concentración y la densidad urinaria puede caer a
proteínico principal de los cilindros urinarios. Los cilindros cifras de 1,006-1,010. Estos niveles son particularmente sig-
compuestos por este gel pero desprovistos de células se lla- nificativos si ocurren durante los períodos que siguen a la
man hialinos, y se desarrollan cuando la concentración de disminución en la ingestión de agua (p. ej., la primera mues-
proteínas de la orina es elevada (como en el síndrome nefró- tra de orina al levantarse por la mañana).
tico), la osmolaridad urinaria es alta y el pH urinario es bajo. La osmolaridad urinaria, la cual depende del número
La inclusión de gránulos o células en la matriz del gel proteí- de partículas de solutos en una unidad de solución, es una
nico lleva a la formación de otros tipos de cilindros. medida más exacta de la concentración urinaria que la grave-
dad específica o densidad. Puede obtenerse más información
Proteinuria respecto de la función renal si las pruebas de osmoralidad
sérica y urinaria se realizan al mismo tiempo. La relación
La proteinuria representa una excreción excesiva de proteí- normal entre la osmolaridad urinaria y sérica es de 3:1. La
nas en la orina. Debido a la barrera de filtración capilar glo- relación orina-suero es más alta en la orina concentrada, y es
merular, una persona sana excreta menos de 150 mg/dl de baja si la capacidad de concentración es deficiente.
CUADRO 24-2 Cifras normales del examen de orina sistemático

Características generales y Examen microscópico del
determinaciones Determinaciones químicas sedimento
Color: amarillo-ámbar, indica densidad elevada y Glucosa: negativa Cilindros negativos: cilindros hialinos
escasa eliminación de orina Cetonas: negativas ocasionales
Turbidez: clara a ligeramente brumosa Sangre: negativa Eritrocitos: negativos o escasos
Gravedad específica: 1,010-1,025 con ingestión Proteínas: negativas Cristales: negativos (ninguno)
normal de líquidos Bilirrubina: negativa Leucocitos: negativos o escasos
pH: 4,5-8,0 Urobilinógeno: 0,5-4,0 mg/d Células epiteliales: escasas
Nitratos para bacterias: negativos
Esterasa leucocitaria: negativa
De Fischbach FT, Dunning MB. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. 8th ed. Philadelphia, PA:
Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2014:203

SÍNTESIS CONCEPTUAL de creatinina sérica. Manifiesta que orina con mayor

frecuencia de la habitual y su primera muestra de
orina de la mañana revela orina diluida con gravedad
■ La composición de las muestras de orina y sangre específica o densidad de 1,010.
ofrece información valiosa de la función renal.
A. Explicar el aumento de la creatinina sérica en
■ Las pruebas sanguíneas que miden los niveles términos de la función renal.
séricos de pH, electrolitos y subproductos del B. Explicar la incapacidad de las personas con
metabolismo ofrecen información sobre la función insuficiencia renal temprana para producir orina
renal. La creatinina, un producto del metabolismo de concentrada, como lo demuestra la frecuencia de la
la creatina en los músculos, es filtrada fácilmente en micción y la baja densidad urinaria de su primera
los glomérulos y no se reabsorbe ni secreta en los
muestra de orina de la mañana.
túbulos; por ello, las concentraciones de creatinina
sérica son usadas por lo general para calcular la TFG.
La urea es formada en el hígado como subproducto
BIBLIOGRAFÍA
del metabolismo de las proteínas y eliminada
enteramente por los riñones; así, el nitrógeno ureico Hall JE. Guyton & Hall Textbook of Medical Physiology. 12th ed.
en sangre (BUN) se relaciona con la TFG pero, a Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:303–378.
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B. Está demostrado que el control estricto de la Lippincott Williams & Wilkins; 2013:399–406.
glucosa en sangre y el tratamiento de la hipertensión
disminuyen el avance de la nefropatía en personas
con diabetes. Explicar las razones fisiológicas de
estos dos tipos de tratamientos.
2. A un niño de 10 años con enuresis nocturna se le
administra un aerosol nasal con vasopresina a la hora lo aprendido en este capítulo:
de acostarse como método para tratar su trastorno. • Preguntas de autoevaluación y otros recursos
A. Explicar la razón para utilizar esta hormona como
tratamiento para la enuresis nocturna.
3. Un varón de 54 años de edad es atendido por su médico

por hipertensión arterial. Tiene un valor de 2,5 mg/dl

Trastornos congénitos y hereditarios del riñón
Trastornos del desarrollo del riñón
Agenesia, hipoplasia y displasia
Alteraciones en la posición y forma del riñón
Enfermedades quísticas del riñón
Poliquistosis renal autosómica dominante
C a p í t u l o
25
Poliquistosis renal autosómica recesiva
Nefronoptisis y enfermedad quística medular Trastornos de la
función renal
Quistes renales simples y adquiridos
Trastornos de la función glomerular
Etiología y patogenia de la lesión glomerular
Tipos de enfermedad glomerular
Síndrome nefrítico agudo
Glomerulonefritis de progresión rápida
Síndrome nefrótico
Nefropatía por IgA
Nefritis hereditaria (síndrome de Alport)
L os riñones están sujetos a muchos de los mismos pro-
cesos de enfermedades que afectan a otros órganos,
incluyendo defectos genéticos y de desarrollo, infecciones,
Glomerulonefritis crónica trastornos inmunitarios y neoplasias. Aunque muchas alte-
Lesiones glomerulares relacionadas con raciones de la función renal se originan en los riñones, otras
enfermedad sistémica se desarrollan de forma secundaria a trastornos como el
Trastornos tubulares e intersticiales lupus eritematoso sistémico o la diabetes mellitus. Algunas
Nefritis tubulointersticial de estas enfermedades son progresivas, y conducen con el
Pielonefritis tiempo a nefropatía crónica y a la necesidad de diálisis o
trasplante. Como causa importante de pérdida de horas
Pielonefritis aguda
de trabajo, visitas al médico y hospitalizaciones, las nefro-
Pielonefritis crónica y nefropatía de reflujo
patías se mantienen entre las enfermedades que consumen
Nefropatías relacionadas con fármacos
más recursos en el mundo industrializado.
Trastornos obstructivos El contenido de este capítulo se centra en los trastornos
Mecanismos de lesión renal congénitos y hereditarios del riñón, la función glomerular,
Hidronefrosis alteraciones tubulointersticiales, trastornos obstructivos y
Cuadro clínico neoplasias malignas. La lesión e insuficiencia renal aguda
Cálculos renales y la nefropatía crónica se analizan en el capítulo 26, y los
Tipos de cálculos trastornos que afectan sobre todo a las vías urinarias infe-
Cuadro clínico riores y vejiga se estudian en el capítulo 27.
Tumores malignos del riñón
Tumor de Wilms
Carcinoma de células renales trastornos congénitos y
hereditarios del riñón
Los riñones inician su desarrollo a principios de la quinta
semana de gestación y comienzan a funcionar alrededor
de 4 semanas más tarde.1 La formación de orina empieza
cerca de la novena semana de gestación, con una tasa de
producción de orina en aumento durante toda la gestación
hasta llegar a un volumen cercano a 50 ml/hora.2 La orina
que se produce se excreta en la cavidad amniótica y es el
constituyente principal del líquido amniótico. En los emba-
razos que implican bebés con riñones no funcionales o con
obstrucción del flujo de salida de orina desde los riñones, la
cantidad de líquido amniótico es pequeña, una alteración
conocida como oligohidramnios.2,3
trastornos del desarrollo del riñón

Cerca del 10 % de todas las personas nacen con malforma-
ciones potencialmente significativas del aparato urinario.4
Estos trastornos a veces son resultado de influencias here-
ditarias, pero más a menudo son generados por un defecto
adquirido que se presenta durante el desarrollo embrionario.
617

618 U n i D A D 7 Riñón y función de las vías urinarias
Agenesia, hipoplasia y displasia Alteraciones en la posición y forma del riñón

Los defectos en el desarrollo de las estructuras renales se Durante la vida embrionaria, los riñones pueden desarro-
ven con frecuencia durante el primer año de vida, cuando llarse en lugares anómalos, por lo general justo por encima
representan colectivamente una causa significativa de mor- del borde de la pelvis o en la pelvis. Debido a esta posición,
bilidad y mortalidad. La agenesia, hipogenesia y displasia se puede producir el retorcimiento de los uréteres y la obs-
renal constituyen una parte significativa de estos defectos.3 trucción del flujo de orina.
Una de las alteraciones más frecuentes en la forma del
Agenesia renal. El término agenesia se refiere a la falta com- riñón es una anomalía llamada riñón en herradura. Esta
pleta del desarrollo de un órgano. La agenesia total de ambos afección se presenta en aproximadamente 1 de cada 500-
riñones es incompatible con la vida extrauterina. Los bebés 1000 personas.4,5 En este trastorno, los polos superiores o
nacen muertos o mueren poco después de nacer. Los recién inferiores de los dos riñones se fusionan y producen una
nacidos con agenesia renal a menudo tienen rasgos faciales estructura en forma de herradura que es continua a lo largo
característicos, llamados síndrome de Potter, causados por de la línea media del cuerpo anterior a los grandes vasos.
la compresión fetal producida por una notable reducción La mayoría de los riñones en herradura se fusionan en los
en los niveles de líquido amniótico.1,2,4 Los ojos están muy polos inferiores (fig. 25-1). La condición generalmente no
separados y tienen pliegues epicánticos, las orejas son de causa problemas, ya que su sistema de recogida se desarro-
implantación baja, la nariz es ancha y plana, y la barbilla lla con normalidad y los uréteres entran en la vejiga.1 Si se
está retraída. El componente que pone más en riesgo la vida impide el flujo urinario, pueden aparecer signos y síntomas
en el síndrome de Potter es la hipoplasia pulmonar, ocasio- o infecciones.
nada por la estimulación inadecuada del líquido amniótico
y por la compresión de la pared torácica. La agenesia renal
bilateral, que tiene una incidencia de 1 en 3000 nacimien-
tos con predominio masculino, generalmente se sospecha
Enfermedades quísticas del riñón
cuando la ecografía materna demuestra oligohidramnios, no Los quistes renales son cavidades de epitelio forrado, lle-
se visualiza la vejiga y los riñones están ausentes.2 nas de líquido o material semisólido. Los quistes pueden
La agenesia unilateral es más común que la agenesia ser únicos o múltiples, pueden variar en tamaño desde
bilateral, y es compatible con la vida si no existe otra ano- microscópicos hasta de varios centímetros de diámetro, y
malía presente. El riñón opuesto generalmente se agranda, pueden ser sintomáticos o asintomáticos. Aunque pueden
como resultado de hipertrofia compensatoria. El trastorno surgir como una alteración del desarrollo o ser adquiridas
frecuentemente pasa desapercibido si no es descubierto por más tarde en la vida, la mayoría de las formas son here-
observación casual en la ecografía prenatal. ditarias.4,5 Las enfermedades renales quísticas hereditarias,
que son trastornos de un único gen y se heredan como ras-
Hipoplasia renal. En la hipoplasia renal, los riñones son de
tamaño pequeño y tienen una cantidad de cálices y nefro-
nas menor a la normal. La hipoplasia puede afectar a uno
o ambos riñones.2-4 En caso de ser unilateral, la alteración
generalmente se descubre durante el examen para otro
problema del aparato urinario o de hipertensión. Cuando
ambos riñones están afectados, hay un desarrollo progresivo
de la insuficiencia renal. Son frecuentes los antecedentes de
poliuria y polidipsia.
Displasia renal. Es un trastorno del desarrollo que se carac-

teriza por estructuras primitivas mal diferenciadas, princi-
palmente los túbulos renales. La alteración puede afectar la
totalidad o sólo una parte del riñón. Si todo el riñón está
afectado con múltiples quistes, la afección se conoce como
displasia renal multiquística (DRMQ).2-4 Las DRMQ bila-
terales causan oligohidramnios y síndrome de Potter y son
incompatibles con la vida.
La displasia renal multiquística generalmente es unilate-
ral.2 En la mayoría de los niños con DRMQ, una masa pal-
pable se descubre poco después del nacimiento, aunque los
pequeños riñones poliquísticos pueden no ser evidentes hasta
años más tarde. El tratamiento es tema de controversia, por
la regresión completa del quiste que ocurre en casi la mitad
de los niños a la edad de 7 años.2 El riesgo de hipertensión
y tumores de Wilms del riñón afectado es de aproximada-
mente 1 en 333.2 Debido al riesgo de estos tumores, se reco- FigurA 25-1. Riñón en herradura. Los riñones están
mienda, por lo general, un seguimiento anual con ecografía fusionados en el polo inferior (de Jennette JC. The kidney En:
y medición de la presión arterial. El aspecto más importante Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic
del seguimiento es asegurarse de que el riñón no afectado se Foundations of Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters
encuentre funcionando correctamente. Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2012:757)

C a p í t u l o 2 5 Trastornos de la función renal 619
gos mendelianos, incluyen la poliquistosis renal autosómica res de flujo urinario y como transductores de señales para la
dominante, la poliquistosis renal autosómica recesiva, la proliferación celular tubular, la diferenciación y la apoptosis.9
nefronoptisis y la enfermedad quística medular. Los genes policistina también regulan el desarrollo vascular
en otros órganos, como hígado, cerebro y páncreas, lo que
Poliquistosis renal autosómica dominante contribuye a las manifestaciones extrarrenales que suelen
acompañar a la enfermedad.
La poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD) en En la PQRAD, los quistes en el riñón aumentan de tamaño
adultos es la más frecuente de todas las nefropatías here- con el tiempo y terminan destruyendo el tejido renal normal.
ditarias, con 600 000-700 000 casos en Estados Unidos y Los riñones a menudo están agrandados y alcanzan tamaños
alrededor de 12,5 millones de casos en todo el mundo.6 En enormes (fig. 25-3). Los contornos externos de los riñones se
Estados Unidos se diagnostican cerca de 5000-6000 nuevos ven distorsionados por numerosos quistes, algunos tan gran-
casos cada año, casi el 40 % antes de la edad de 45 años.6 des como de 5 cm de diámetro, llenos de líquido color pajizo.5
Alrededor del 5-10 % de estas personas desarrollan enferme- Estos quistes también se pueden encontrar en el hígado y, con
dad renal crónica que requiere diálisis o trasplante de riñón.5 menor frecuencia, en páncreas y bazo. Los quistes hepáti-
El trastorno se caracteriza por la presencia de múltiples cos, que ocurren en un tercio de las personas con PQRAD,
quistes en expansión en ambos riñones, que finalmente des- suelen ser asintomáticos y la función hepática es normal.5 El
truyen las estructuras renales circundantes y causan insu- prolapso de la válvula mitral y otras anomalías valvulares se
ficiencia renal (fig. 25-2 A). Hay dos formas genéticas de encuentran en el 20-25 % de las personas, pero la mayoría
PQRAD: policistina-1, que es causada por mutaciones en el son asintomáticos. Una de las manifestaciones extrarrenales
gen PKD1 (de polycystic kidney disease) y representa el 85 % más devastadoras es la debilidad en las paredes de las arterias
de los casos; y policistina-2, que es causada por mutaciones cerebrales que puede conducir a la formación de aneurismas.
en el gen PKD2 y representa buena parte del 15 % restante.4-8 Se ha estimado que las personas con PQRAD que tienen
Aunque las dos mutaciones producen enfermedad renal y un familiar con la enfermedad y antecedentes de aneurisma
extrarrenal casi idéntica, el avance de la enfermedad suele ser intracraneal o hemorragia cerebral tienen una probabilidad
más rápido en las personas con el gen PKD1. del 20 % de desarrollar un aneurisma intracraneal.6
Las investigaciones recientes sugieren que los productos Las manifestaciones de la PQRAD incluyen dolor a par-
de los genes policistina son proteínas transmembranarias tir del agrandamiento del quiste, que puede alcanzar nive-
halladas en los cilios primarios, que recubren la superficie les debilitantes, episodios de hematuria macroscópica por
apical de las células epiteliales tubulares del riñón. Como los sangrado del quiste, quistes contagiados por infecciones de
cilios se proyectan por encima de la superficie de la célula las vías urinarias ascendentes e hipertensión, generada por
tubular como antenas, hoy se cree que actúan como senso- la contracción de los vasos sanguíneos intrarrenales por la
activación del mecanismo renina-angiotensina.4,5 Los cólicos
renales causados por nefrolitiasis o cálculos renales se pro-
ducen en cerca del 20 % de las personas con PQRAD.6 El
avance de la enfermedad es lento, y la nefropatía crónica es
infrecuente antes de los 40 años de edad.
La ecografía suele ser la técnica preferida para el diag-
nóstico de la PQRAD en pacientes sintomáticos y para la
detección de familiares asintomáticos. La tomografía com-
putarizada (TC) puede ser útil par detectar quistes pequeños.
Ahora se dispone de estudios de ligamiento genético para el
diagnóstico de la PQRAD, pero generalmente se reservan
A B
Formación de quistes Formación de quistes
en la poliquistosis renal en la poliquistosis renal
autosómica dominante autosómica recesiva
FigurA 25-2. Mecanismo de formación de quistes en la

poliquistosis renal. A) En la poliquistosis renal autosómica
dominante surgen evaginaciones quísticas en cada segmento
del túbulo que incomunican rápidamente la nefrona de origen.
B) En contraste, en la enfermedad autosómica recesiva, los
quistes se derivan de túbulos colectores, que permanecen
conectados a la nefrona de origen (de Wilson PD. Polycystic FigurA 25-3. Patología macroscópica de riñones poliquísticos
kidney disease. N Engl J Med. 2004;350:155. Copyright © 2004. (de the Centers for Disease Control and Prevention Public Health
Massachusetts Medical Society) Images Library. No. 861. Cortesía de Edwin P. Ewing, Jr.)

para los casos en donde las imágenes radiográficas son nega- El niño típico con PQRAR presenta masas en flanco bila-
tivas, y para la necesidad de un diagnóstico definitivo será terales, acompañadas de insuficiencia renal grave, signos
esencial, por ejemplo, cuando se busca la detección de miem- de desarrollo pulmonar deteriorado y grados variables de
bros de la familia que son potenciales donadores de riñón. Se fibrosis hepática e hipertensión portal; pueden haber facies
recomienda la angiografía por resonancia magnética (RM) de Potter y otros defectos asociados con oligohidramnios.
para las personas que tienen antecedentes familiares de aneu- Generalmente, en las primeras semanas de vida se observa
risma cerebral o accidente cerebrovascular, y para aquéllos hipertensión, a menudo grave. Aproximadamente el 75 %
con dolor de cabeza intenso o de nueva aparición. de los bebés mueren durante el período perinatal, de manera
El tratamiento de la PQRAD es en gran medida de apoyo frecuente por hipoplasia pulmonar.3 Los niños y jóvenes que
y se destina a retrasar la progresión de la enfermedad. El sobreviven la infancia desarrollan un tipo distintivo de fibro-
control de la hipertensión y la prevención de las infecciones sis hepática. En los niños mayores, la enfermedad hepática es
urinarias ascendentes son importantes. El dolor es motivo de la preocupación clínica predominante.
consulta frecuente de las personas con PQRAD, y se necesita El tratamiento de la PQRAR es en gran parte de apoyo.
un enfoque sistemático para diferenciar la etiología de los A menudo es necesario proporcionar un soporte ventilatorio
dolores y definir un enfoque para su manejo. intensivo en el período neonatal por hipoplasia pulmonar e
Se ha demostrado que el adenosina 3’,5’-monofosfato hipoventilación. La tecnología respiratoria neonatal moderna
cíclico (AMPc) aumenta la proliferación de células epiteliales y la terapia de reemplazo renal (p. ej., diálisis y trasplante de
en las paredes del quiste y la tasa de secreción de líquido. riñón) han aumentado la tasa de supervivencia a 10 años
Uno de los principales mediadores de la proliferación celu- de los niños que sobreviven más allá del primer año de vida.
lar, que actúa a través del AMPc, es la arginina vasopresina La morbilidad y mortalidad en niños mayores están relacio-
(AVP), también conocida como hormona antidiurética. En nadas con las complicaciones de la insuficiencia renal y la
los estudios que utilizan animales poliquísticos producidos enfermedad hepática.
genéticamente, el uso de inhibidores del receptor de vasopre-
sina V2 redujo el crecimiento del quiste conservando la fun- Nefronoptisis y enfermedad quística medular
ción renal. Debido a que un aumento en la osmolaridad de
la orina sirve para incrementar los niveles de vasopresina, a Tanto la nefronoptisis como la enfermedad quística medular
menudo se recomienda que las personas con PQRAD beban en el adulto producen la enfermedad quística medular tubu-
aproximadamente 3 litros de agua al día a lo largo de sus lointersticial progresiva, y ambas varían en términos de sus
horas de vigilia, para reducir los niveles de AVP plasmática.6,7 causas genéticas y patrones hereditarios.4,5 La nefronoptisis
Normalmente el AMPc es degradado por fosfodiesterasas. tiene un patrón de herencia autosómico recesivo con inicio en
Dado que la cafeína aumenta los niveles de AMPc al inter- la infancia, la niñez o la adolescencia. Es causada por muta-
ferir con la actividad de la fosfodiesterasa, también se reco- ciones en los genes NPHP, cuyos productos se encuentran en
mienda evitar las bebidas con cafeína.6,7 los cilios primarios, similares a los de la PQRAD y PQRAR.
Además de aumentar la ingestión de agua para disminuir las La enfermedad renal quística medular tiene un patrón de
concentraciones de vasopresina, los inhibidores de la enzima herencia autosómica dominante, con inicio en la adolescen-
convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de los cia y progresión a insuficiencia renal en la edad adulta, y es
receptores de angiotensina II (ARA-II) pueden utilizarse para causada por una mutación en los genes MCKD 1 o 2.4
interrumpir el sistema renina-angiotensina-aldosterona como Las características comunes de las dos enfermedades quís-
una forma de reducir la presión intraglomerular y la vaso- ticas son la presencia de riñones pequeños y encogidos y de
constricción renal. Aunque no está aprobado por la Food and un número variable de quistes que, por lo general, se concen-
Drug Administration (FDA) de Estados Unidos, ha habido un tran en la zona de unión corticomedular del riñón. La lesión
interés reciente en el uso de antagonistas del receptor de vaso- inicial implica a los túbulos distales, con disrupción de la
presina (vaptanos) para disminuir el desarrollo de los quistes.9 membrana basal tubular, seguida por atrofia tubular crónica
La diálisis y el trasplante renal están reservados para aquellos y progresiva que abarca tanto la médula como la corteza.
pacientes que progresan a insuficiencia renal. Aunque la presencia de quistes medulares es importante, el
daño tubulointersticial cortical es la causa final de la nefropa-
Poliquistosis renal autosómica recesiva tía crónica e insuficiencia renal.5
La nefronoptisis puede presentarse en tres variantes clí-
La poliquistosis renal autosómica recesiva (PQRAR) en la nicas: infantil, juvenil o adolescente.4 La forma juvenil es la
infancia se caracteriza por la dilatación quística de los túbulos más frecuente y representa el 5-10 % de las enfermedades
colectores corticales y medulares (v. fig. 25-2 B).3-5 Es rara en renales crónicas en los niños. Los síntomas comienzan a los
comparación con la PQRAD, pues se presenta en 1 a 20 000 4-6 años de edad, y progresan a nefropatía crónica en un
individuos nacidos vivos. Esta enfermedad de la infancia es plazo de aproximadamente 10 años. Algunas formas juveni-
causada por mutaciones en el gen PKHD1. El producto del les de nefronoptisis presentan complicaciones extrarrenales,
gen, la fibrocistina, se encuentra en los conductos colectores incluyendo anormalidades motoras oculares, retinitis pig-
del riñón, conductos biliares del hígado y conductos exocri- mentosa, fibrosis hepática y anomalías cerebelosas. El inicio y
nos del páncreas, y parece estar implicada en la regulación de la progresión de la forma adolescente provocan insuficiencia
la proliferación celular y la adhesión. Se han definido subca- renal crónica a los 10-20 años de edad, y la forma infantil,
tegorías: perinatal, neonatal, infantil y juvenil, dependiendo antes de los 2 años.
del momento de la aparición. Los tipos perinatales e infanti- Los niños con nefronoptisis y los adultos con enferme-
les son los más frecuentes. Suelen haber manifestaciones gra- dad renal quística medular primero cursan con poliuria,
ves en el nacimiento, donde el lactante progresa rápidamente polidipsia y enuresis (orinarse en la cama), lo que refleja la
hacia la insuficiencia renal. reducida capacidad de los riñones para concentrar la orina.

Otras manifestaciones de los trastornos incluyen la pérdida

de sales, el retraso del crecimiento, la anemia y la insuficien- enfermedad renal crónica. La PQRAR, que es rara
cia renal progresiva. en comparación con la PQRAD, por lo general se
presenta como disfunción renal grave durante la
Quistes renales simples y adquiridos infancia, y se caracteriza por la transformación
Los quistes simples son un trastorno adquirido frecuente del quística de los conductos colectores.
riñón. Los quistes pueden ser únicos o múltiples, unilaterales ■■ La nefronoptisis y la enfermedad quística medular
o bilaterales, y frecuentemente son de 1-5 cm de diámetro, del adulto se caracterizan por la presencia de
pero pueden llegar a medir 10 cm o más. Los quistes gene- una enfermedad quística medular progresiva
ralmente están confinados a la corteza. En casos raros, los
similar, pero con diferentes causas genéticas y
quistes se presentan tan grandes como de 10 cm de diáme-
hereditarias. La nefronoptisis es un trastorno
tro.4,5 La mayoría de los quistes simples no producen signos
autosómico recesivo con inicio en la infancia, la
o síntomas ni comprometen la función renal. Cuando son
sintomáticos, pueden causar dolor en el flanco, hematuria, niñez o la adolescencia, mientras que la enfermedad
infección e hipertensión, debido a la estimulación producida quística medular del adulto es una enfermedad
por isquemia del sistema renina-angiotensina. Son más fre- autosómica dominante con inicio en la adolescencia
cuentes en personas mayores de 50 años. Aunque los quistes e insuficiencia renal en la edad adulta.
son benignos, la principal preocupación es diferenciarlos del ■■ Los quistes simples son un trastorno adquirido del
carcinoma de células renales. La ecografía y la tomografía riñón. Pueden ser únicos o múltiples, unilaterales
computarizada son los procedimientos recomendados para o bilaterales, y suelen medir 1-5 cm de diámetro.
la evaluación de estas masas.4,5
Aunque los quistes son benignos, la principal
Una forma adquirida de la enfermedad quística renal
preocupación consiste en diferenciarlos de los
se presenta en personas con nefropatía crónica que se han
sometido a tratamientos de diálisis prolongados.4 A pesar tumores malignos.
de que la alteración generalmente es asintomática, los quis-
tes pueden sangrar, lo cual provoca hematuria. Los tumores
son comúnmente adenomas, pero de vez en cuando pueden
ser adenosarcomas, y se pueden desarrollar en las paredes de Trastornos de la función
estos quistes. glomerular
Los trastornos glomerulares son una de las formas más
frecuentes de enfermedad renal. Los glomérulos pueden
ser el principal sitio de la enfermedad (enfermedad glo-
■■ Las anomalías congénitas del riñón incluyen merular primaria) o parte de una enfermedad que afecta
la agenesia o incapacidad de los riñones para a otros órganos (enfermedad glomerular secundaria). Las
desarrollarse, lo que es incompatible con la vida enfermedades glomerulares hereditarias como el síndrome
si ambos riñones se ven afectados; hipogenesia o de Alport, aunque relativamente raras, son una categoría
incapacidad de los riñones para desarrollarse a su
importante de la enfermedad glomerular, debido a su aso-
ciación con la pérdida progresiva de la función renal y su
tamaño normal, que por lo general no causa ningún
transmisión a las generaciones futuras.
problema a menos que ambos riñones se vean
afectados; y displasia renal, que se caracteriza por
un desarrollo desorganizado y mala diferenciación Etiología y patogenia de la lesión
del tejido renal, frecuentemente acompañados por
glomerular
la formación de quistes. Otros defectos renales del
desarrollo pueden ocasionar que los riñones se Muchas de las manifestaciones clínicas de los trastornos
sitúen fuera de su posición normal o que se fusionen glomerulares son generadas por la disfunción de com-
para dar lugar a riñones en forma de herradura. ponentes específicos de los glomérulos, que consisten en
una red de capilares forrados con un endotelio fenestrado
■■ Las enfermedades quísticas del riñón son trastornos invertido en dos capas de epitelio (fig. 25-4 A). El epitelio
hereditarios y no hereditarios en los que hay visceral se incorpora y se convierte en una parte compleja
dilatación de estructuras tubulares con formación de la pared capilar, separado del endotelio por una mem-
de quistes. brana basal.4,5 El epitelio parietal, que recubre el espacio
■■ Hay dos formas de poliquistosis renal: autosómica de Bowman donde se acumula la orina, se encuentra unido
dominante (PQRAD) y autosómica recesiva (PQRAR). a la membrana basal por prolongaciones largas similares a
La poliquistosis autosómica dominante (adultos) un pie (podocitos) que rodean la superficie externa de los
resulta de la formación de un conjunto de quistes
capilares. La membrana capilar glomerular es selectiva-
mente permeable, lo cual permite que el agua y las partícu-
llenos de líquido en las estructuras tubulares de
las pequeñas (p. ej., electrolitos y partículas disueltas, como
los dos riñones, con amenaza de progresión a
glucosa y aminoácidos) abandonen la sangre y penetren en
el espacio de Bowman, y así evita que las partículas más

Células epiteliales sustancias químicas) pueden inducir lesión glomerular, ya

con podocitos sea sola o junto con mecanismos inmunitarios.
Matriz
Células mesangial Dos tipos de mecanismos inmunitarios se han implicado
endoteliales Célula en el desarrollo de la enfermedad glomerular: 1) lesión gene-
mesangial rada por la reacción de los anticuerpos contra antígenos
glomerulares fijos o antígenos infiltrados en el glomérulo, y
2) lesión producida por complejos antígeno-anticuerpo cir-
culantes que quedan atrapados en la membrana glomerular
Membrana (fig. 25-5).4,5,12 Los antígenos que ocasionan el desarrollo
basal
de la respuesta inmunitaria pueden ser de origen endó-
A geno, como los autoanticuerpos para el ácido desoxirribo-
nucleico (ADN) en el lupus eritematoso sistémico (LES),
Edema de la
o de origen exógeno, como los antígenos de la membrana
célula endotelial estreptocócica en la glomerulonefritis postestreptocócica.
Depósito
Con frecuencia la fuente del antígeno se desconoce.
mesangial
Leucocito Las enfermedades glomerulares se designan de forma
tradicional según la apariencia del tejido (proliferativas,
membranosas o escleróticas) más que por la causa subya-
cente. En consecuencia, el término proliferativo se utiliza
para describir un proceso inflamatorio con proliferación
Membrana de células glomerulares, el vocablo membranoso detalla un
basal engrosamiento anómalo de la membrana basal glomeru-
lar, y el término esclerótico, un aumento de la cantidad de
Depósitos Depósitos material extracelular en el tejido mesangial, subendotelial
subendoteliales Fusión de los subepiteliales
o subepitelial de los glomérulos.4,10 Los cambios glomeru-
podocitos de las
B células epiteliales lares pueden ser difusos, al afectar a todos los gloméru-
los y todas sus partes; focales, donde algunos glomérulos
están afectados y otros son esencialmente normales; seg-
FigurA 25-4. A) Normal. B) Localización de depósitos mentarios, pues dañan sólo a cierto segmento de cada glo-
inmunitarios (mesangiales, subendoteliales, subepiteliales) y mérulo; o mesangiales, cuando sólo afectan a las células
cambios en la arquitectura glomerular relacionados con lesión mesangiales. En la figura 25-4 B se ilustra la localización
de las lesiones relacionadas con los diversos tipos de enfer-
medades glomerulares.
grandes (p. ej., proteínas plasmáticas y células sanguíneas) Dependiendo de las estructuras implicadas y el alcance
hagan lo mismo. de su participación, los trastornos glomerulares pueden pre-
Los agentes o eventos que desencadenan un trastorno de sentarse con hematuria (eritrocitos en orina), proteinuria
lesión glomerular incluyen microorganismos infecciosos, (proteína en orina) y presencia o ausencia de hipertensión,
mecanismos inmunitarios, fármacos y factores ambienta- azoemia (elevación del nitrógeno ureico en sangre o BUN) o
les.4,5,10-13 Es probable que la mayoría de los casos primarios insuficiencia renal. El síndrome nefrítico resulta de la enfer-
y muchos de los secundarios de enfermedad glomerular medad glomerular, es de aparición aguda y se acompaña de
tengan un origen inmunitario. Aunque muchas enfermeda- hematuria extremadamente visible, leve proteinuria e hiper-
des glomerulares son causadas por episodios inmunitarios, tensión moderada. El síndrome nefrótico, también generado
diversas fuentes de estrés no inmunitario metabólico (dia- por la enfermedad glomerular, se caracteriza por proteinuria
betes), hemodinámico (hipertensión) y tóxico (fármacos, intensa, hipoalbuminemia y edema grave.
Célula epitelial
Proyecciones con
forma de pie (podocitos)
Membrana
basal FigurA 25-5. Mecanismos
inmunitarios de la enfermedad
Depósito
glomerular. A) Anticuerpos
subendotelial
antimembrana glomerular que
Complejos abandonan la circulación e
antígeno-anticuerpo interactúan con antígenos que
circulantes se encuentran en la membrana
basal del glomérulo. B) Los
Antígeno
complejos antígeno-anticuerpo
Anticuerpo que circulan en la sangre
A Anticuerpos B Depósito de complejos quedan atrapados al filtrarse por
antimembrana glomerular antígeno-anticuerpo circulantes el glomérulo

Tipos de enfermedad glomerular anticuerpos. La infección primaria suele afectar a la faringe

(faringitis), pero también puede generarse por infección
Las manifestaciones clínicas de trastornos glomerulares cutánea (impétigo). Uno de los primeros síntomas es la oli-
suelen encajar en varias categorías: síndromes nefríticos guria, que se desarrolla a medida que la filtración glomeru-
agudos, glomerulonefritis de progresión rápida, síndrome lar disminuye, seguida por proteinuria y hematuria a causa
nefrótico, nefropatía por IgA, nefritis hereditaria (sín- de una mayor permeabilidad de la pared capilar glomeru-
drome de Alport) y glomerulonefritis crónica.4,5,10-13 Los lar. Los eritrocitos son degradados por sustancias presentes
síndromes nefríticos producen una respuesta inflamatoria en la orina, y el primer signo del trastorno puede ser orina
proliferativa, mientras que el síndrome nefrótico ocasiona con color de refresco de cola. La retención de agua y sodio
un aumento en la permeabilidad de los glomérulos. Como ocasiona edema (sobre todo en cara y manos) e hiperten-
la mayoría de los trastornos glomerulares pueden producir sión. Algunos datos de laboratorio importantes incluyen
síndrome nefrítico y nefrótico mixto, para el diagnóstico elevación de los títulos de anticuerpos antiestreptocócicos
definitivo suele requerirse una biopsia renal. (ASO), menores concentraciones séricas de C3 y otros com-
Muchos casos de trastornos glomerulares se presentan ponentes de la cascada de complemento, así como crioglo-
en forma asintomática leve, no se reconocen o no llaman bulinas (complejos inmunitarios grandes) en el suero.
la atención del profesional de la salud en el examen de El tratamiento de la glomerulonefritis postestrepto-
rutina o la exploración física con otro propósito. Los tras- cócica aguda consiste en eliminar la infección estreptocó-
tornos como la nefropatía por IgA y el síndrome de Alport cica con antibióticos y proporcionar cuidados básicos. El
suelen aparecer con hematuria o proteinuria asintomática. trastorno generalmente tiene un pronóstico excelente y
rara vez causa nefropatía crónica. En niños, la resolución
Síndrome nefrítico agudo espontánea de la lesión glomerular y del síndrome nefrítico
El síndrome nefrítico agudo es un proceso inflamatorio suele ser la norma, y ocurre en un lapso de 6-8 semanas.
agudo que ocluye la luz de los capilares glomerulares y Los adultos se recuperan más lentamente, a menudo con
lesiona la pared capilar. Puede ocurrir como un trastorno cierto grado de azoemia persistente que en algunos casos
primario limitado a los riñones (glomerulonefritis postin- evoluciona a nefropatía crónica.
fecciosa aguda) o como un trastorno secundario que causa
complicaciones en enfermedades sistémicas (como LES). En Glomerulonefritis de progresión rápida
su forma más grave, este trastorno se caracteriza por un ini-
cio repentino de hematuria (microscópica o macroscópica, La glomerulonefritis de progresión rápida es un síndrome
con cilindros eritrocíticos), grados variables de proteinuria, clínico caracterizado por signos de lesión glomerular grave
menor filtración glomerular, oliguria y signos de función que no tienen una causa específica. Como su nombre lo
renal deficiente. La acumulación de líquido extracelular, indica, este tipo de glomerulonefritis avanza con rapidez,
edema e hipertensión se deben a una menor filtración glo- a menudo en un lapso de meses. El trastorno consiste en
merular y una mayor reabsorción tubular de sal y agua. la proliferación focal y segmentaria de las células glomeru-
lares, y el reclutamiento de monocitos y macrófagos con
Glomerulonefritis postinfecciosa aguda. Este trastorno formación de estructuras en medialuna que obliteran el
suele ocurrir después de una infección con ciertas cepas espacio de Bowman.5 La glomerulonefritis de progresión
de estreptococos b-hemolíticos del grupo A, y se debe al
depósito de complejos inmunitarios.4,5,10,14 También puede
presentarse después de infecciones por otros microorganis-
mos, entre ellos, los estafilococos y numerosos virus, como
los que causan sarampión, paperas y varicela.4 Este tipo
de enfermedad glomerular es rara en países industrializa-
dos, pero aún es frecuente en poblaciones desfavorecidas.5
Aunque la enfermedad se observa sobre todo en niños,
puede afectar a individuos de cualquier edad.
La fase aguda de la glomerulonefritis postinfecciosa se
caracteriza por el aumento de tamaño difuso de los glomé-
rulos e hipercelularidad. Esta última es secundaria a la infil-
tración de leucocitos, tanto neutrófilos como monocitos,
la proliferación de células endoteliales y células mesangia-
les, y la formación de depósitos subepiteliales electrónica-
mente densos, que a menudo tienen el aspecto de “jorobas”
(v. fig. 25-4 B); también hay edema de las células endotelia-
les. La combinación de proliferación, edema e infiltración
leucocítica oblitera la luz de los capilares glomerulares. En
la microscopía de inmunofluorescencia suelen observarse FigurA 25-6. Glomerulonefritis postinfecciosa aguda.
depósitos granulares de inmunoglobulina G (IgG) y el com- Micrografía con inmunofluorescencia que demuestra tinción
ponente del complemento C3 en el mesangio y a lo largo de granular del complemento C3 en las paredes de los capilares y
la membrana basal (fig. 25-6). el mesangio (de Jennette JC. The kidney. En: Rubin R,
El caso típico de glomerulonefritis postestreptocócica se Strayer DS, eds. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic
presenta unos 7-12 días después de la infección estrepto- Foundations of Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters
cócica, ya que éste es el tiempo requerido para desarrollar Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2012:776)

rápida puede deberse a una variedad de trastornos inmuni-

tarios, algunos sistémicos y otros restringidos a los riñones.
Entre las enfermedades que se relacionan con este tipo de
glomerulonefritis se encuentran los trastornos de comple-
jos inmunitarios como el LES y una forma agresiva de glo-
merulonefritis conocida como síndrome de Goodpasture.
Síndrome de Goodpasture. Forma rara y agresiva de Lesión glomerular

glomerulonefritis, el síndrome de Goodpasture es causado
por anticuerpos contra la membrana basal glomerular
(MBG). Los anticuerpos antimembrana glomerular (anti-
MBG) tienen reactividad cruzada con la membrana basal Aumento de la permeabilidad a las proteínas
Proteinuria ( 3,5 g/24 h)
de los alvéolos pulmonares para producir el síndrome de
hemorragia pulmonar asociada con insuficiencia renal. La
característica patológica distintiva de la glomerulonefri-
tis anti-MBG es la tinción lineal difusa de las membranas Hipoproteinemia
basales glomerulares para IgG (fig. 25-7). La causa se des-
conoce, aunque en algunas personas se ha relacionado con
infección gripal y exposición a solventes (que se encuen- Reducción de la presión Síntesis compensatoria de
tran en pinturas y tintes), así como con varios fármacos y oncótica plasmática las proteínas por el hígado
tumores. Hay una elevada prevalencia de ciertos subtipos
de antígeno leucocitario humano (p. ej., HLA-DRB1) en
Edema Hiperlipidemia
las personas afectadas, lo que sugiere una predisposición
genética.4 El tratamiento incluye plasmaféresis para elimi-
nar los anticuerpos anti-MBG circulantes y terapia inmu-
FigurA 25-8. Fisiopatología del síndrome nefrótico
nosupresora (corticoides y ciclofosfamida) para inhibir la
producción de anticuerpos.
Síndrome nefrótico un incremento de la permeabilidad glomerular y pérdida de

proteínas plasmáticas en la orina (fig. 25-8).
El síndrome nefrótico se caracteriza por proteinuria masiva La membrana glomerular actúa como una barrera espe-
(≥ 3,5 g/día en adultos) y lipiduria (p. ej., grasa libre, cuer- cífica basada en el tamaño, a través de la cual debe pasar el
pos ovales, cilindros grasos), junto con hipoalbuminemia filtrado glomerular. Un aumento en la permeabilidad per-
(< 3 g/dl), edema generalizado e hiperlipidemia.4,5,10 El sín- mite a las proteínas escapar del plasma hacia el filtrado
drome nefrótico no es una enfermedad glomerular especí- glomerular, lo que suele conducir a pérdida excesiva de
fica, sino una constelación de datos clínicos secundaria a albúmina, la más pequeña y abundante de las proteínas
plasmáticas. El edema generalizado es la característica dis-
tintiva del síndrome nefrótico, y se produce como conse-
cuencia de una reducción en la presión osmótica coloidal
del plasma debido a la hipoalbuminemia, que se desarro-
lla conforme se pierde albúmina del compartimento vas-
cular (v. cap. 8). También hay retención de sal y agua, lo
que agrava el edema. Al inicio hay edema postural en la
parte inferior del cuerpo, como las extremidades, pero se
vuelve más generalizado conforme avanza la enfermedad
(fig. 25-9). Puede desarrollarse disnea secundaria a edema
pulmonar, derrames pleurales y afectación diafragmática
por ascitis en personas con síndrome nefrótico.
La hiperlipidemia que se observa en personas con nefro-
sis se distingue por concentraciones elevadas de triglicéri-
dos y lipoproteínas de baja densidad (LDL, de low-density
lipoproteins); las concentraciones de lipoproteínas de alta
densidad (HDL, de high-density lipoproteins) suelen ser
normales. Se cree que estas anomalías se relacionan, al
FigurA 25-7. Glomerulonefritis antimembrana basal glomerular.
Se aprecia inmunofluorescencia lineal para IgG a lo largo de la
menos en parte, con una mayor síntesis de lipoproteínas
membrana basal glomerular. Contrástese lo anterior con el patrón en el hígado secundaria a un incremento compensatorio en
granular de inmunofluorescencia típico de la mayoría de los tipos la producción de albúmina.13 A causa de las elevadas con-
de depósitos de complejos inmunitarios dentro de la pared capilar centraciones de LDL, las personas con síndrome nefrótico
(de Jennette JC. The kidney. En: Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s tienen mayor riesgo de desarrollar aterosclerosis.
Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine. 6th ed. La proteína que más se pierde en la orina es la albú-
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & mina, pero también se pueden perder globulinas. Como
Wilkins; 2012:782) resultado, las personas con nefrosis son propensas a infec-

tiva de estas causas varía con la edad. En niños menores

de 15 años, el síndrome nefrótico casi siempre se debe a
enfermedad glomerular idiopática primaria, en tanto que
en adultos suele ser un trastorno secundario.4
Enfermedad con cambios mínimos (nefrosis lipoide).

La enfermedad con cambios mínimos se caracteriza por
pérdida difusa (mediante fusión) de los podocitos celula-
res en la capa epitelial de la membrana glomerular. Es más
frecuente en niños (mayor incidencia entre los 2-6 años de
edad),5 pero en ocasiones se presenta en adultos. Aunque
la causa de la enfermedad de cambios mínimos es des-
conocida, los niños en quienes se desarrolla a menudo la
enfermedad tienen antecedentes de infección respiratoria
superior o de haber recibido recientemente alguna vacuna
del calendario de vacunación infantil.4 La enfermedad
con cambios mínimos no suele evolucionar a insuficiencia
renal, pero puede ocasionar complicaciones importantes,
entre ellas, predisposición a infecciones con microorganis-
mos grampositivos, tendencia a episodios tromboembóli-
cos, hiperlipidemia y desnutrición proteínica. El pronóstico
en niños con el trastorno es bueno: más del 90 % responde
a un curso breve de glucocorticoides. Los adultos también
responden a los corticoides, pero de forma más lenta.4
Glomerulonefritis membranosa. La glomerulonefritis

membranosa es la causa más frecuente de nefrosis prima-
ria en adultos.5,10,11 El trastorno se debe al engrosamiento
FigurA 25-9. Foto de niño africano con nefrosis asociada
difuso de la MBG debido al depósito de complejos inmuni-
con malaria (de the Centers for Disease Control and Prevention
Public Health Images Library. No. 3894. Cortesía de Myron
tarios; puede ser idiopático o relacionado con una variedad
Schultz) de alteraciones, entre ellas las enfermedades autoinmunita-
rias como el LES, las infecciones como la hepatitis B cró-
nica, los trastornos metabólicos como la diabetes mellitus y
ciones, en especial a las causadas por estafilococos y neu- la tiroiditis, y el uso de ciertos fármacos como los compues-
mococos.4 Es probable que esta menor resistencia a las tos de oro, penicilamina y captopril.5
infecciones se relacione con la pérdida tanto de inmuno- El trastorno suele mostrar un inicio insidioso de sín-
globulinas como de componentes del complemento de bajo drome nefrótico con edema periférico, hipoalbuminemia
peso molecular en la orina. Muchas proteínas de unión e hiperlipidemia, o en un pequeño porcentaje de pacien-
también se pierden por la orina. En consecuencia, las con- tes, con proteinuria no nefrótica; puede haber hematu-
centraciones plasmáticas de muchos iones (hierro, cobre, ria e hipertensión leve. La evolución de la enfermedad es
cinc) y hormonas (tiroideas y sexuales) pueden ser bajas. variable, y menos del 40 % de los pacientes con el tiempo
Muchos fármacos dependen de la unión a proteínas para desarrollan insuficiencia renal. Las remisiones espontáneas
su transporte. La hipoalbuminemia reduce la cantidad de y los resultados relativamente benignos son más frecuentes
sitios de unión a proteínas disponibles, con lo que pro- en mujeres y en aquéllos con proteinuria en el intervalo
duce un aumento potencial de la cantidad de fármaco libre no nefrótico. El tratamiento es tema de debate. Debido
(activo) que está disponible. al curso variable de la enfermedad, la eficacia general de
Las personas con síndrome nefrótico también presentan los corticoides y otros inmunosupresores para controlar el
riesgo de complicaciones trombóticas, las cuales reflejan avance de la enfermedad ha sido difícil de valorar.5,10
una alteración en la función del sistema de coagulación
causada por pérdida de factores de coagulación y anticoa- Glomeruloesclerosis segmentaria focal. La glomeru-
gulación en la orina. La trombosis de venas renales, que loesclerosis segmentaria focal se caracteriza por la esclero-
en alguna ocasión se consideró la causa de la enfermedad, sis (mayor depósito de colágeno) de algunos pero no todos
probablemente es más una consecuencia del estado hiper- los glomérulos. Por otro lado, en los glomérulos afecta-
coagulable. Otras complicaciones trombóticas incluyen dos, sólo una porción del ovillo glomerular está compro-
trombosis venosa profunda y émbolos pulmonares. metida.4,5,10,11,15 La glomeruloesclerosis segmentaria focal
Las alteraciones glomerulares que se producen con la causa el 30 % del síndrome nefrótico primario en adultos y
nefrosis pueden desarrollarse como trastorno primario o el 10 % en niños. Es más frecuente entre personas de raza
secundario a cambios provocados por enfermedades sisté- negra que blanca y es la causa principal de síndrome nefró-
micas como diabetes mellitus y el LES.4,5 Entre las lesiones tico primario en afroamericanos.5
glomerulares primarias que conducen a síndrome nefró- La glomeruloesclerosis segmentaria focal se puede ver
tico se encuentran la enfermedad con cambios mínimos como un grupo heterogéneo de enfermedades glomerula-
(nefrosis lipoide), la glomeruloesclerosis segmentaria focal res con diferentes causas, patologías y resultados. El tras-
y la glomerulonefritis membranosa. La frecuencia rela- torno puede ser idiopático (primario) o ser secundario a

la reducción de oxígeno en sangre (p.ej., drepanocitemia y exploración por otro motivo. En otras ocasiones, la enfer-
cardiopatía congénita cianótica), infección por virus de la medad se presenta con hematuria macroscópica, precedida
inmunodeficiencia humana (VIH), o el abuso de drogas por por una infección de vías respiratorias superiores, sínto-
vía intravenosa.4,5 También puede ocurrir como un evento mas del tubo gastrointestinal o una enfermedad similar a
secundario que refleja cicatrización de otros trastornos la gripe. La hematuria suele durar 2-6 días. Alrededor de la
glomerulares, como la nefropatía por IgA. Asimismo, hay mitad de las personas con hematuria macroscópica presen-
evidencia de una base genética para algunos casos de la tan un solo episodio, en tanto que el resto experimenta una
enfermedad. Existen múltiples factores que probablemente progresión paulatina de la enfermedad con episodios recu-
conduzcan a una vía común de lesión. rrentes de hematuria y proteinuria leve. La progresión suele
La presentación clínica y los resultados varían entre ser lenta, extendiéndose durante varias décadas.
los diferentes patrones de lesión. La mayoría de las per- La microscopía de inmunofluorescencia, con una mues-
sonas con este trastorno presentan proteinuria persistente tra obtenida a través de una biopsia renal, es esencial para
y disminución progresiva de la función renal, y posterior- el diagnóstico de la nefropatía por IgA.5 El dato diagnós-
mente muestran una evolución a insuficiencia renal en tico es una tinción mesangial para IgA que es más intensa
5-20 años.5 El trastorno por lo general se trata con corti- que la tinción para IgG o IgM. Hasta la fecha no existen
coides. Aunque el trasplante renal suele representar el tra- medidas terapéuticas satisfactorias para esta enfermedad.
tamiento de elección para la nefropatía en etapa terminal, La función de fármacos inmunosupresores, como los este-
la glomerulonefritis segmentaria focal se produce en la roides y citotóxicos, no es del todo clara.
mitad de estas personas.
Nefritis hereditaria (síndrome de Alport)
Nefropatía por IgA El síndrome de Alport es un defecto hereditario de la MBG
La nefropatía por IgA (enfermedad de Berger) es una glo- que deriva en hematuria y puede avanzar a insuficiencia
merulonefritis primaria caracterizada por la presencia de renal crónica.4,5 Alrededor del 85 % de los casos se here-
depósitos glomerulares de complejo inmunitario que con- dan como un rasgo autosómico dominante ligado al cro-
tiene IgA. Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más fre- mosoma X, en tanto que otros tienen patrones de herencia
cuente que tenga un inicio en la segunda o tercera década autosómicos dominantes y recesivos.5 En los árboles genea-
de vida.4,5,10,16,17 Se observa más a menudo en varones y es la lógicos ligados al cromosoma X, los niños suelen verse
causa más común de glomerulonefritis en asiáticos. afectados con mayor gravedad que las niñas. Los niños
El trastorno se distingue por depósitos de complejos con la afección suelen evolucionar a insuficiencia renal en
inmunitarios que contienen IgA en el mesangio de los glo- la edad adulta, pero la progresión puede ocurrir durante la
mérulos (fig. 25-10). Una vez que se depositan en el riñón, adolescencia. Aunque muchas niñas nunca presentan más
los complejos inmunitarios se relacionan con inflamación que hematuria leve con o sin proteinuria leve, hay algu-
glomerular. La causa del trastorno se desconoce. Algunas nas que tienen una enfermedad más acusada, la cual puede
personas que lo padecen tienen concentraciones séricas ele- evolucionar a insuficiencia renal.
vadas de IgA. Algunos estudios recientes se han centrado en El diagnóstico de síndrome de Alport suele establecerse
las anomalías potenciales de la molécula de IgA como un después de un análisis de orina en un niño proveniente de
factor que influye en la patogenia de la enfermedad.16 una familia con casos múltiples de nefritis hereditaria. Los
Al inicio del trastorno, muchas personas no presentan niños pueden presentarse al inicio con hematuria micros-
síntomas obvios, y la alteración se descubre generalmente cópica intensa (grandes cantidades de sangre en la tira
durante una prueba de detección sistemática o en una reactiva), seguida por el desarrollo de proteinuria. Muchas,
pero no todas las personas con síndrome de Alport, tienen
sordera neurosensorial y varios trastornos oculares, entre
ellos, dislocación del cristalino, cataratas posteriores y dis-
trofia de la córnea. La hipoacusia es bilateral y a menudo se
detecta por primera vez durante la adolescencia.
Glomerulonefritis crónica
La glomerulonefritis crónica representa la fase crónica
de una gama de tipos específicos de glomerulonefritis.4,5
Algunas formas de glomerulonefritis aguda (p. ej., glomeru-
lonefritis postestreptocócica) experimentan una resolución
completa, en tanto que otras evolucionan a una velocidad
variable hasta glomerulonefritis crónica. Algunas personas
que se presentan con glomerulonefritis crónica no tienen
antecedentes de enfermedad glomerular. Estos casos pueden
ser el resultado final de formas relativamente asintomáticas
FigurA 25-10. Nefropatía por IgA. Micrografía con de la glomerulonefritis. Desde el punto de vista histológico,
inmunofluorescencia que muestra depósitos de IgA en las el trastorno se caracteriza por riñones pequeños con glomé-
áreas mesangiales (de Jennette JC. The kidney. En: Rubin rulos esclerosados. En la mayoría de los casos, la glomeru-
R, Strayer D, eds. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic lonefritis crónica tiene un desarrollo insidioso y progresa
Foundations of Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters lentamente a nefropatía crónica en el transcurso de varios
Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2012:781) años (v. cap. 26).

Lesiones glomerulares relacionadas con la porción mesangial del glomérulo. Conforme el proceso
enfermedad sistémica esclerótico avanza en las formas nodular y difusa de la glo-
meruloesclerosis, el glomérulo se oblitera por completo,
Muchas enfermedades sistémicas (p. ej., lupus eritematoso con afectación de la función renal.
sistémico, diabetes mellitus) se asocian con lesión glomeru- Aunque no se conocen del todo los mecanismos de
lar. En algunas, la afectación glomerular puede ser la mani- cambio glomerular en la diabetes, se cree que represen-
festación clínica más importante. tan una síntesis aumentada o defectuosa de la MBG y la
matriz mesangial con incorporación inapropiada de glu-
Glomerulonefritis por lupus eritematoso sistémico. La cosa a los componentes no celulares de estas estructuras
afectación renal es una de las complicaciones más frecuen- glomerulares.20 Alternativamente, los cambios hemodiná-
tes del LES.5,18 La patogenia de esta enfermedad (v. cap. 44) micos ocurren de manera secundaria a las concentracio-
no se ha dilucidado del todo, pero parece relacionarse con nes sanguíneas elevadas de glucosa, y pueden contribuir
la inmunidad desregulada de linfocitos B, con producción al inicio y progresión de la glomeruloesclerosis diabética.4
de autoanticuerpos contra una variedad de componentes Se han planteado hipótesis sobre las elevaciones de la glu-
nucleares, citoplasmáticos, de matriz extracelular y mem- cosa sanguínea, las cuales producen un aumento en la fil-
brana celular. La mayor parte de la lesión glomerular se tración glomerular y la presión glomerular que conduce
desencadena por el depósito de complejos inmunitarios en a un incremento de tamaño de los poros de los capilares
el interior de la pared glomerular. Los complejos inmuni- glomerulares mediante un mecanismo que es, al menos en
tarios pueden derivarse de la circulación, desarrollarse a parte, mediado por la angiotensina II. Este mayor tamaño
nivel local, o ambos. se traduce en aumento de los contenidos proteínicos del
Las manifestaciones clínicas de la glomerulonefritis por filtrado glomerular, lo que a su vez requiere un incremento
lupus eritematoso sistémico, comúnmente llamada nefritis de la endocitosis de las proteínas filtradas por las células
lúpica, dependen del sitio de lesión mediada por complejo endoteliales tubulares, un proceso que finalmente conduce
inmunitario. Los complejos inmunitarios que se confinan a la destrucción de las nefronas y deterioro progresivo de
al mesangio causan menos inflamación que los subendo- la función renal.
teliales, que tienen mayor exposición a células inflamato- Las manifestaciones clínicas de la glomeruloesclero-
rias y mediadores en la sangre, y por lo tanto tienen más sis diabética están estrechamente relacionadas con las de la
probabilidades de producir inflamación.5,18 Los complejos diabetes. La mayor filtración glomerular ocurre en perso-
inmunitarios también pueden localizarse en el intersticio nas con alteraciones tempranas de la función renal, y se
renal, paredes de los vasos intersticiales y membranas relaciona con microalbuminuria, definida como la excre-
basales, y causar inflamación tubulointersticial en perso- ción urinaria de albúmina de 30-300 mg en 24 h.5 La
nas con LES.5 microalbuminuria es un factor de predicción importante
Por el riesgo elevado de nefropatía, todas las personas de nefropatía diabética en el futuro.4,19 En muchos casos,
con LES deben someterse a análisis de orina sistemáticos estos cambios tempranos en la función glomerular pueden
para detectar la aparición de hematuria o proteinuria. revertirse mediante el control cuidadoso de las concentra-
Si se detectan anomalías urinarias, suele realizarse una ciones sanguíneas de glucosa (v. cap. 33). La inhibición de
biopsia renal. El tratamiento depende de la extensión de la angiotensina producida por los IECA o ARA-II ha mos-
la afección glomerular. Los corticoides y los inhibidores trado tener un efecto beneficioso, posiblemente al revertir
de la enzima convertidora de angiotensina son la base del el aumento de la presión glomerular. La hipertensión y el
tratamiento. Es posible que las personas con enfermedad tabaquismo se han implicado en la progresión de la nefro-
más avanzada necesiten tratamiento con inmunosupreso- patía diabética. Las estrategias primarias y secundarias de
res (p. ej., ciclofosfamida i.v. o micofenolato de mofetilo prevención en personas con diabetes son la supresión del
v.o.). Se están desarrollando pruebas clínicas con otros tabaquismo y el control de la presión arterial (a cifras de
inmunosupresores. 130/80 mm Hg o menores).
Glomeruloesclerosis diabética. La nefropatía diabética

es una causa importante de enfermedad renal crónica y la
causa más frecuente de insuficiencia renal tratada con res-
titución renal en Estados Unidos.4,5,19,20 Ocurre tanto en la
diabetes mellitus de tipo 1 como en la de tipo 2.
Las lesiones de la nefropatía diabética afectan más a ■■ La glomerulonefritis representa un grupo de
menudo a los glomérulos y se relacionan con tres síndromes enfermedades renales generadas por la inflamación
glomerulares: proteinuria no nefrótica, síndrome nefrótico
y lesión del glomérulo. Se puede presentar como
e insuficiencia renal crónica. Casi todas las personas con
un trastorno principal en donde la anomalía
diabetes presentan engrosamiento diseminado de la mem-
brana basal capilar glomerular y puede tener lugar sin evi- glomerular es la única enfermedad presente, o un
dencia de proteinuria. Le sigue un incremento difuso en la trastorno secundario cuya anormalidad glomerular
matriz mesangial, con proliferación leve de células meses producto de otra enfermedad, como la diabetes
angiales. A medida que la enfermedad avanza, las células mellitus o LES. La mayoría de los casos primarios,
mesangiales comprimen la luz del capilar y se reduce el área y muchos de enfermedad glomerular secundaria,
de superficie para la filtración glomerular. En la glomeru- probablemente tienen un origen inmunitario.
loesclerosis nodular, también conocida como síndrome de
Kimmelstiel-Wilson, hay depósitos nodulares hialinos en
(continúa)

formas avanzadas, son difíciles de distinguir de otras cau-

sas de insuficiencia renal.
■■ Los trastornos glomerulares alteran la
permeabilidad de la membrana capilar glomerular Pielonefritis
a las proteínas plasmáticas y células sanguíneas La pielonefritis es una enfermedad renal que afecta a los
para producir un síndrome nefrítico o nefrótico. Los túbulos, el intersticio y la pelvis renales. La pielonefritis
síndromes nefríticos, que evocan una respuesta aguda es provocada por una infección bacteriana, mientras
inflamatoria en los glomérulos y una disminución que la pielonefritis crónica es un trastorno más com-
de la permeabilidad glomerular, se caracterizan plejo que implica no sólo infección bacteriana, sino otros
por hematuria con presencia de eritrocitos factores como reflujo. La mayoría de las infecciones del
en orina, TFG disminuida, azoemia, oliguria e riñón son infecciones ascendentes que ocurren de manera
hipertensión. Los síndromes nefróticos, que
secundaria a las infecciones de las vías urinarias inferiores
(v. cap. 27).
aumentan la permeabilidad de la membrana capilar
glomerular, se caracterizan por proteinuria masiva,
Pielonefritis aguda
hipoalbuminemia, edema generalizado, lipiduria
e hiperlipidemia. La pielonefritis aguda es una inflamación supurativa aguda
del riñón, y se genera por una infección bacteriana.4,5,21,22
■■ La glomerulonefritis crónica representa la fase
Escherichia coli es el agente causal en aproximadamente
crónica de una gama de tipos específicos de el 80 % de los casos. Los organismos menos frecuentes
glomerulonefritis. incluyen enterobacterias, pseudomonas, estreptococos del
grupo B, estafilococos y enterococos.21 Hay dos formas
de pielonefritis aguda: la no complicada y la compli-
cada. La pielonefritis aguda no complicada se presenta con
mayor frecuencia en mujeres jóvenes sanas sin obstruccio-
Trastornos tubulares e nes de las vías urinarias o estructurales, u otros factores
intersticiales que contribuyan. La pielonefritis aguda complicada apa-
rece en niños o adultos con anomalías de las vías urinarias,
Varios trastornos causan alteraciones histológicas y funcio- estructurales o funcionales, o con alteraciones médicas pre-
nales que afectan a las estructuras tubulares renales, inclu- disponentes. Los factores que contribuyen al desarrollo de
yendo los túbulos proximales y distales. La mayoría de estos pielonefritis complicada aguda son: obstrucción del flujo,
trastornos también afectan el tejido intersticial que rodea cateterismo e instrumentación urinaria, reflujo vesicourete-
a los túbulos. Aunque estos trastornos, en ocasiones lla- ral, embarazo y vejiga neurógena.
mados trastornos tubulointersticiales, pueden presentarse Existen dos vías en donde las bacterias pueden penetrar
como la progresión de enfermedades que afectan princi- el riñón: infección ascendente de las vías urinarias inferio-
palmente el glomérulo o como manifestaciones secundarias res y por el torrente sanguíneo (diseminación hematógena).
de otras enfermedades, como la diabetes mellitus, también La infección ascendente en las vías urinarias inferiores es la
pueden ocurrir como un evento primario. Estas enfermeda- ruta más importante y frecuente por la cual las bacterias
des tienen diversas causas y diferentes mecanismos patogé- alcanzan el riñón. La ruta hematógena es el resultado de
nicos, incluyendo necrosis la tubular aguda (v. cap. 26), la la invasión de los riñones por bacterias en locus distantes
nefritis tubulointersticial, la pielonefritis aguda y crónica, en curso de septicemia o endocarditis infecciosa.5 Es más
la nefropatía de reflujo y la nefropatía inducida por fárma- probable que ocurra en pacientes debilitados, enfermos cró-
cos y toxinas. nicos y aquéllos que reciben terapia inmunosupresora, así
como con bacterias no entéricas, por ejemplo, estafilococos
y algunos hongos.
Nefritis tubulointersticial Aunque la obstrucción al flujo de salida es un factor de
predisposición importante en la patogenia de la infección
La nefritis tubulointersticial es la inflamación aguda o cró- ascendente, la incapacidad del orificio vesicoureteral per-
nica de los túbulos renales y el intersticio circundante. En mite a las bacterias ascender por el uréter hacia la pelvis
la nefritis tubulointersticial crónica, se observa infiltración renal.4,5 El uréter normalmente se inserta en la vejiga en un
con leucocitos mononucleares, fibrosis intersticial y atrofia ángulo pronunciado, y en su porción más distal transcurre
tubular generalizada. paralelo a la pared vesical y forma un colgajo de mucosa
Los trastornos tubulointersticiales se distinguen clínica- (fig. 25-11 A).4 El colgajo actúa como una válvula de una
mente de las enfermedades glomerulares por la ausencia sola vía: se encuentra normalmente relajado, lo cual permite
en las primeras etapas de las características de hematuria que la orina fluya dentro de la vejiga, pero se comprime
y proteinuria típicas de la nefritis y nefrosis, y por la pre- contra la pared durante la micción, y evita que la orina sea
sencia de trastornos de la función tubular. Estos trastornos, forzada hacia el uréter. En personas con reflujo vesicoure-
que son a menudo sutiles, incluyen la incapacidad para teral, el uréter entra en la vejiga con un ángulo casi recto,
concentrar la orina, evidenciada por poliuria y nicturia; la de modo que la orina es forzada hacia el uréter durante la
interferencia con la acidificación de la orina, lo que genera micción (v. fig. 25-11 B). Se observa más a menudo en niños
acidosis metabólica; y la disminución de la reabsorción con infecciones de vías urinarias y se cree que es generado
tubular de sodio y otras sustancias.5 Sin embargo, en sus por defectos congénitos en la longitud, diámetro, estructura

Aunque se observa piuria, no es diagnóstica porque tam-

Uréter
Pared bién se presenta en infecciones de vías urinarias inferiores.
vesical Una segunda forma, infrecuente, de pielonefritis aguda
se caracteriza por isquemia y una alteración conocida como
necrosis papilar, que consiste en la necrosis supurativa de
una o varias pirámides renales.4,5 Ocurre más a menudo en
personas con diabetes mellitus que presentan pielonefritis
RELAJADO MICCIÓN aguda y cuando hay obstrucción importante de las vías uri-
narias. El desarrollo de necrosis papilar se relaciona con
Colgajo un pronóstico mucho más desfavorable. A menudo existe
evidencia de sepsis abrumadora con desarrollo frecuente de
insuficiencia renal.
La pielonefritis aguda se trata con los antibióticos
adecuados. Salvo que haya obstrucción u otras complica-
ciones, los síntomas suelen desaparecer en unos días. El
A
NORMAL
tratamiento con el antibiótico apropiado suele proseguir
durante 10-14 días. Las personas con pielonefritis aguda
complicada y las que no responden al tratamiento ambula-
torio pueden requerir hospitalización.22
Pielonefritis crónica y nefropatía de reflujo

La pielonefritis crónica representa un proceso progresivo.
Hay cicatrización y deformación de los cálices y pelvis
renales, junto con atrofia y adelgazamiento de la corteza
suprayacente (fig. 25-12).4,5 El trastorno consiste en una
infección bacteriana recurrente o persistente superpuesta a
MICCIÓN una obstrucción de vías urinarias, reflujo urinario, o ambos.
La pielonefritis obstructiva crónica puede ser bilateral, cau-
sada por trastornos que obstruyen el flujo de salida de la
vejiga, o unilateral, como ocurre con la obstrucción urete-
ral. El reflujo, que es la causa más frecuente de pielonefritis
crónica, es producto de una infección superpuesta a reflujo
B
URÉTER INTRAVESICAL CORTO
vesicoureteral congénito o reflujo intrarrenal.
Es posible que los síntomas de pielonefritis crónica sean
FigurA 25-11. Características anatómicas del uréter y la similares a los de la pielonefritis aguda, o su inicio puede
vejiga, y su relación con el reflujo vesicoureteral. A) En la vejiga ser insidioso. A menudo hay antecedentes de episodios
normal, la porción distal del uréter intravesical transcurre entre recurrentes de infecciones de vías urinarias o pielonefritis
la mucosa y la muscular de la vejiga. Así es como se forma un aguda. La pérdida de la función tubular y la capacidad de
colgajo de mucosa. Durante la micción, la presión intravesical concentrar orina dan origen a poliuria y nicturia, y la pro-
elevada comprime el colgajo contra la pared de la vejiga, lo teinuria leve es frecuente. La hipertensión grave a menudo
que ocluye la luz. B) Las personas con un uréter intravesical
es un factor que contribuye a la evolución de la enferme-
congénitamente corto no tienen el colgajo de mucosa, debido
dad. La pielonefritis crónica es una causa importante de
a que la entrada del uréter a la vejiga se aproxima a un ángulo
nefropatía crónica e insuficiencia renal.
recto. Por lo tanto, la micción fuerza a la orina hacia el uréter
(adaptado de Jennette JC. The kidney. En: Rubin R., Strayer
DS, eds. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic Foundations
of Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health
Nefropatías relacionadas con
| Lippincott Williams & Wilkins; 2012:795. Cortesía de Dmitri fármacos
Karetnikov, ilustrador)
Este tipo de nefropatía consiste en cambios funcionales
o estructurales en los riñones que ocurren después de la
exposición a un fármaco.4,5,23-26 En virtud de su abundante
flujo sanguíneo y elevada presión de filtración, los riñones
muscular o inervación del segmento submucoso del uréter. están expuestos a cualquier sustancia que se encuentre en
El reflujo vesicoureteral se discute en el capítulo 27. la sangre. Los riñones también tienen actividad en la trans-
El inicio de la pielonefritis aguda suele ser repentino, formación metabólica de los fármacos, y por lo tanto están
con escalofríos, fiebre de moderada a elevada, y una moles- expuestos a una variedad de metabolitos tóxicos. Las célu-
tia constante en el área lumbar, unilateral o bilateral.5,21,22 las tubulares renales, particularmente las células del túbulo
Los síntomas de vías urinarias inferiores, que incluyen disu- proximal, son vulnerables a los efectos tóxicos de los fár-
ria, polaquiuria y urgencia, también son frecuentes. Puede macos, ya que su papel en la concentración y la reabsorción
haber malestar considerable, y la persona suele verse y sen- del filtrado glomerular los expone a altos niveles de toxinas
tirse enferma; puede haber náuseas y vómitos junto con circulantes. La tolerancia a los medicamentos varía con la
dolor abdominal. La palpación o percusión sobre el ángulo edad y depende de la función renal, estado de hidratación,
costovertebral en el lado afectado suele causar dolor. presión arterial y pH de la orina. Los ancianos son en par-

FigurA 25-12. Pielonefritis crónica. A) La

superficie cortical contiene muchas cicatrices
deprimidas irregulares (áreas rojizas).
B) Hay dilatación marcada de los cálices
causada por destrucción inflamatoria de
las papilas, con atrofia y cicatrización de la
corteza suprayacente (de Jennette JC. The
kidney. En: Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s
Pathology: Clinicopathologic Foundations of
Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters
A B Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins;
2012:797)
ticular propensos a la lesión renal causada por fármacos y yen a la regulación del flujo sanguíneo renal. Se cree que los
toxinas. Los peligros de la nefrotoxicidad aumentan cuando efectos dañinos del ácido acetilsalicílico y otros AINE resul-
dos o más fármacos capaces de producir lesión renal se tan de su capacidad para reducir la síntesis de prostaglandi-
administran al mismo tiempo. nas y disminuir así el flujo sanguíneo renal. Se ha planteado
Los fármacos y otras sustancias tóxicas pueden dañar el que la susceptibilidad de las papilas a la lesión se relaciona
riñón y causar una disminución en el flujo de sangre renal; con el establecimiento de un gradiente renal donde la con-
también lesionan de forma directa las estructuras tubuloin- centración papilar del fármaco es mayor que la corteza.
tersticiales, lo cual produce reacciones de hipersensibilidad u Las personas que están en especial riesgo son los ancianos,
obstruye el flujo de orina. Algunos fármacos, como los diuré- debido a los cambios en la función renal vinculados con la
ticos, los medios de contraste radiactivos de alto peso molecu- edad, así como los individuos deshidratados o que presen-
lar, los fármacos inmunosupresores ciclosporina y tacrolimús, tan una disminución del volumen sanguíneo, y aquéllos con
y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), pueden causar nefropatía preexistente o insuficiencia renal.
lesión renal aguda mediante la reducción del flujo sanguíneo Los medicamentos a base de hierbas chinas también han
renal (v. cap. 26). Otros fármacos, como las sulfamidas y sido implicados en el daño renal relacionado con fárma-
suplementos de vitamina C (debido a cristales de oxalato), cos. El reconocimiento temprano del problema surgió en la
pueden formar cristales que causan lesión renal al obstruir el década de 1990, con informes de una forma inusualmente
flujo urinario en los túbulos. rápida y progresiva de insuficiencia renal en mujeres con his-
Las reacciones de hipersensibilidad aguda relacionadas toria compartida de ingestión crónica de hierbas para adel-
con fármacos producen nefritis tubulointersticial con lesión gazar, como efedra (ma huang), proveniente de China, como
de los túbulos e intersticio. Esta alteración se identificó ini- parte de un programa de pérdida peso.23 La creciente eviden-
cialmente en personas sensibles a las sulfamidas; hoy día se cia tanto de modelos clínicos como en animales sugiere que
observa más a menudo con el uso de meticilina y otros anti- esta forma de daño renal es atribuible, al menos en parte, a
bióticos sintéticos, y con el de furosemida y diuréticos tiazí- la presencia de ácido aristolóquico en las preparaciones de
dicos en personas sensibles a estos fármacos. El trastorno hierbas para adelgazar.
comienza alrededor de los 15 días (intervalo de 2-40 días) El consumo de drogas también se relaciona en un amplio
después de la exposición al medicamento.4 Al principio hay espectro de enfermedades renales.26 Por ejemplo, se ha des-
fiebre, eosinofilia, hematuria, proteinuria leve y, en cerca de crito la aparición de insuficiencia renal aguda en perso-
una cuarta parte de los casos, exantema. Aproximadamente nas que se presentan con intoxicación aguda por cocaína.
el 50 % de los pacientes presentan signos y síntomas de insu- Es probable que la causa sea multifactorial y comprende
ficiencia renal aguda. La suspensión del fármaco a menudo vasoconstricción directa, hemodinamia sistémica alterada e
va seguida de una recuperación total, pero en personas insuficiencia renal inducida por mioglobina. La inhalación
mayores puede haber lesión permanente. La nefritis farma- crónica de solventes (p. ej., pegamento, solventes de pintu-
cológica puede no reconocerse en su etapa temprana porque ras), aerosoles, gases y nitratos también se ha relacionado
es relativamente rara. con numerosos efectos renales tóxicos, entre ellos insu-
La nefritis analgésica crónica, que se relaciona con el ficiencia renal aguda y crónica. Es probable que las mani-
abuso de analgésicos, causa nefritis tubulointersticial con festaciones tubulares del abuso de solventes se deban a una
necrosis papilar renal. Las prostaglandinas (en especial PGI2 interferencia en el proceso metabólico intracelular implicado
y PGE2) son potentes vasodilatadores renales que contribu- en el transporte de membrana.

C A p í t U l o 2 5 Trastornos de la función renal 631
■■ Las enfermedades tubulointersticiales afectan los

túbulos y el intersticio adyacente de los riñones.
Estos trastornos incluyen pielonefritis aguda y
crónica, y los efectos de fármacos y toxinas. La
pielonefritis, o infección del riñón y la pelvis renal,
puede ocurrir como un trastorno agudo o crónico. Cálculo
renal
La pielonefritis aguda suele deberse a infecciones
Embarazo
vesicales ascendentes o infecciones que provienen
o tumor
del torrente circulatorio; casi siempre se trata
Tejido
con éxito con los antibióticos apropiados. La cicatricial
pielonefritis crónica es una enfermedad progresiva
que produce cicatrización y deformación de los
cálices y pelvis renales. Estenosis
de la unión
■■ La susceptibilidad del riñón a la lesión inducida
ureterovesical
por fármacos refleja su importante exposición Vejiga
a los medicamentos y sus metabolitos. Algunos neurógena
fármacos, como los diuréticos, los medios de Obstrucción
contraste radiactivos de alto peso molecular, los vesical del
flujo de salida
inmunosupresores ciclosporina y tacrolimús, y los
AINE, pueden causar insuficiencia prerrenal aguda
al disminuir el flujo sanguíneo renal. Otros, como las FigUrA 25-13. Localización y causas de obstrucción de las
sulfamidas y la vitamina C, pueden formar cristales vías urinarias
que causan lesión renal al obstruir el flujo urinario
en los túbulos. Los fármacos también pueden dañar
directamente las estructuras tubulointersticiales, lentamente y tiene una mayor duración, y casi siempre se
o provocar reacciones de hipersensibilidad. El
debe a problemas como las anomalías ureterovesicales con-
génitas. La obstrucción bilateral aguda de las vías urina-
consumo de drogas también se ha implicado en una
rias provoca insuficiencia renal aguda. Puesto que muchas
amplia variedad de trastornos renales. causas de obstrucción aguda son reversibles, es importante
reconocerlas con prontitud. De no tratarse, el riñón obs-
truido sufre atrofia y, en el caso de la obstrucción bilateral,
evoluciona a enfermedad renal crónica.
trastornos obstructivos
Las personas de todas las edades pueden presentar obs-
trucción urinaria que puede afectar a cualquier segmento CUADRO 25-1 Obstrucción de vías urinarias
de las vías urinarias, desde la uretra hasta la pelvis renal
(fig. 25-13).5,27 La obstrucción puede ser repentina o insi- localización Causa
diosa, parcial o completa, y unilateral o bilateral. Entre los
trastornos que provocan obstrucción de las vías urinarias Pelvis renal Cálculos renales
figuran las anomalías congénitas, los cálculos (piedras) uri- Necrosis papilar
narios, el embarazo, la hiperplasia prostática benigna, el Uréter Cálculos renales
tejido cicatricial generado por infección e inflamación, los Embarazo
tumores y los trastornos neurológicos, como la lesión de la Tumores que comprimen el
médula espinal. Las causas de obstrucción de vías urinarias uréter
Estenosis ureteral
se resumen en el cuadro 25-1.
Trastornos congénitos de
La uropatía obstructiva suele clasificarse según la ubica-
la unión ureterovesical
ción, grado y duración de la obstrucción. Las obstrucciones y estenosis de la unión
de vías urinarias inferiores se localizan por debajo de la ureteropélvica
unión ureterovesical y son de naturaleza bilateral. Las de Vejiga y uretra Cáncer vesical
las vías urinarias superiores se observan por encima de la Vejiga neurógena
unión ureterovesical y suelen ser unilaterales. El trastorno Cálculos renales
que ocasiona la obstrucción puede ocluir de manera com- Hiperplasia o cáncer de la
pleta o parcial el flujo de salida urinario. Cuando la obs- próstata
trucción es breve (unos pocos días), se dice que es aguda Estenosis uretrales
y suele deberse a trastornos como los cálculos renales. Se Defectos uretrales congénitos
dice que una obstrucción es crónica cuando se desarrolla

Mecanismos de lesión renal

Los efectos destructores de la obstrucción urinaria sobre
las estructuras renales se determinan por el grado (parcial
frente a completo, unilateral frente a bilateral) y duración de
la obstrucción. Los dos efectos más perjudiciales de la obs-
trucción urinaria son la estasis de la orina, que predispone a
infección y formación de cálculos, y la dilatación progresiva
de los conductos colectores renales y estructuras de los túbu-
los renales, que causa destrucción y atrofia del tejido renal.
Una complicación frecuente de la obstrucción de vías
urinarias es la infección. El estancamiento de orina predis-
pone a infecciones, que pueden diseminarse por todas las
vías urinarias. Cuando están presentes, los cálculos urina-
rios funcionan como cuerpos extraños y contribuyen a la
infección. Una vez establecida, la infección es difícil de tra-
FigurA 25-14. Hidronefrosis. La obstrucción bilateral de
tar. A menudo se debe a microorganismos ureolíticos (p. ej.,
las vías urinarias condujo a una notable dilatación de los
Proteus, estafilococos) que aumentan la producción de amo- uréteres, pelvis y cálices. El riñón de la derecha muestra
níaco y hacen que la orina se alcalinice.27 Las sales de calcio atrofia cortical grave (de Jennette JC. The kidney. En: Rubin
se precipitan con mayor facilidad en orina alcalina estan- R, Strayer DS, eds. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic
cada; por lo tanto, las obstrucciones de vías urinarias tam- Foundations of Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters
bién predisponen a la formación de cálculos. Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2012:801)
En situaciones de obstrucción grave, parcial o completa,
el obstáculo al flujo de salida urinario provoca dilatación de
la pelvis y cálices renales relacionada con la atrofia progre- La hidronefrosis unilateral parcial o completa puede per-
siva del riñón.4,5 Aun con obstrucción completa, la filtración manecer asintomática durante períodos prolongados por-
glomerular continúa durante un tiempo. A causa de la fil- que el riñón no afectado es capaz de mantener una función
tración continua, los cálices y la pelvis del riñón afectado se adecuada. La obstrucción puede provocar dolor por disten-
dilatan, a menudo de forma considerable. La presión elevada sión del sistema colector y la cápsula renal. La obstrucción
de la pelvis renal se transmite de vuelta por los conductos supravesical aguda, como la de un cálculo renal alojado en
colectores del riñón, lo que comprime la vasculatura y causa el uréter, se acompaña de dolor insoportable. Las causas más
atrofia renal. Al principio, las alteraciones funcionales son insidiosas de obstrucción, como la estenosis de la unión ure-
sobre todo tubulares, y su principal manifestación es la alte- teropélvica, pueden producir poco dolor, pero causar la des-
ración de la capacidad para concentrar la orina. Sólo más trucción total del riñón.
tarde la filtración glomerular comienza a disminuir. La obstrucción bilateral completa conduce a oliguria y
anuria e insuficiencia renal. Es posible que la obstrucción
Hidronefrosis bilateral aguda simule la insuficiencia prerrenal. La manifes-
tación más temprana de la obstrucción bilateral parcial es la
El término hidronefrosis se refiere a la dilatación de la pelvis
incapacidad para concentrar la orina, lo que se traduce en
y cálices renales provocada por la orina, la cual se vincula
poliuria y nicturia. La hipertensión es una complicación oca-
con atrofia progresiva del riñón secundaria a obstrucción
sional de la obstrucción de vías urinarias; es más frecuente
del flujo de salida urinario.4,5,27 El grado de hidronefrosis
en casos de obstrucción unilateral, en donde la secreción
depende de la duración, grado y nivel de obstrucción. En
de renina aumenta, probablemente de forma secundaria a
casos muy avanzados, el riñón puede transformarse en una
la afectación del flujo sanguíneo renal. En estas circunstan-
estructura quística de pared delgada con atrofia del parén-
cias, la eliminación de la obstrucción a menudo conduce a
quima, obliteración total de las pirámides y adelgazamiento
la reducción de la presión arterial. Cuando la hipertensión
de la corteza (fig. 25-14). El trastorno suele ser unilateral,
pues la hidronefrosis bilateral sólo ocurre cuando la obstruc- acompaña a la obstrucción bilateral, se relaciona con el volu-
ción se halla por debajo del nivel de la unión ureterovesi- men. El alivio de la obstrucción bilateral conduce a pérdida
cal. Cuando la obstrucción afecta al flujo de salida urinario de volumen y disminución de la presión arterial. En algunos
del uréter distal, la mayor presión dilata el uréter, trastorno casos, el alivio de la obstrucción no corrige la hipertensión.
conocido como hidrouréter. El hidrouréter bilateral puede El diagnóstico temprano de obstrucción de vías urinarias
desarrollarse como complicación de la obstrucción al flujo es importante porque el trastorno suele ser tratable, y un
de salida urinario debido a hiperplasia prostática (v. cap. 39). retraso en el tratamiento puede derivar en una lesión perma-
nente en los riñones. Los métodos diagnósticos varían con
los síntomas. La ecografía ha demostrado ser la modalidad
Cuadro clínico diagnóstica no invasiva más útil para obstrucción urinaria.
Las manifestaciones de obstrucción urinaria dependen de la También pueden usarse métodos radiológicos, TC y urogra-
ubicación, causa y rapidez con las que se desarrolla el tras- fía intravenosa. Otros métodos diagnósticos, como el aná-
torno. La mayoría de los síntomas tempranos resultan del lisis de orina, se utilizan para determinar la extensión de la
proceso patológico subyacente. La obstrucción de vías uri- afectación renal y la presencia de infección.
narias favorece el crecimiento de microorganismos y debe El tratamiento de la obstrucción de vías urinarias depende
sospecharse en aquellas personas con infecciones recurrentes de la causa. Es posible que la extracción de cálculos urinarios
de vías urinarias. sea necesaria o que esté indicado el tratamiento quirúrgico

C A p í t U l o 2 5 Trastornos de la función renal 633
de los defectos estructurales. También es importante el trata- Además de la orina sobresaturada, la formación de cálculos
miento de las infecciones de vías urinarias que ocurren como requiere un nido o núcleo que facilite el depósito de cristales.
complicación de la estasis urinaria. En la orina sobresaturada, la formación del cálculo comienza
con pequeños grupos de cristales como el oxalato de cal-
cio. La mayoría de los grupos pequeños tiende a dispersarse
Cálculos renales porque las fuerzas internas que los mantienen juntos son
demasiado débiles para contrarrestar la tendencia aleatoria
La causa más frecuente de obstrucción de las vías urinarias de los iones a separarse. Los grupos de iones más grandes
superiores son los cálculos urinarios. Aunque pueden for- forman núcleos y permanecen estables porque las fuerzas
marse en cualquier parte de las vías urinarias, casi todos de atracción equilibran las pérdidas de superficie. Una vez
se desarrollan en los riñones. Los cálculos renales, también que se encuentran estables, los núcleos pueden crecer a nive-
conocidos como nefrolitiasis, son el tercer trastorno más les de sobresaturación por debajo de los necesarios para su
habitual de las vías urinarias, superados sólo por las infec- creación. También se cree que algunos materiales orgánicos,
ciones de vías urinarias y los trastornos de la próstata.28 como los mucopolisacáridos derivados de las células epite-
Los cálculos renales son depósitos policristalinos com- liales que recubren los túbulos, actúan como núcleos para la
puestos por materiales que los riñones normalmente excretan formación de cálculos al reducir los niveles de sobresatura-
en la orina.4,5,28-31 La etiología de la formación de cálculos ción requeridos para la agregación de cristales.
urinarios es compleja. Se cree que abarca una gama de fac- El hecho de que muchas personas muestren sobresatu-
tores, entre ellos un aumento de las concentraciones san- ración de la orina sin desarrollar cálculos renales se debe a
guíneas y urinarias de los componentes de los cálculos e la presencia de inhibidores naturales, como el magnesio, el
interacciones entre los componentes; cambios anatómicos en citrato y la mucoproteína de Tamm-Horsfall. Hasta la fecha,
las estructuras de las vías urinarias; influencias metabólicas la medición y manipulación de inhibidores de cálculos no
y endocrinas; factores de absorción intestinales y alimenta- ha formado parte de la práctica clínica, con la excepción del
rios; e infecciones de vías urinarias. Un hecho que aumenta citrato.28,29 El citrato urinario reduce la sobresaturación al
el misterio de la formación de cálculos es que aunque ambos unir el calcio e inhibir la formación de núcleos y crecimiento
riñones están expuestos a los mismos componentes urina- de cristales de calcio. El citrato es un subproducto normal
rios, los cálculos renales tienden a formarse sólo en uno. Dos del ciclo de ácido cítrico en las células renales. Los estímulos
factores implicados en la formación de cálculos son la orina metabólicos que consumen este producto (como en la acido-
sobresaturada y un ambiente que permite su crecimiento. El sis metabólica secundaria a ayuno o la hipocalemia) reducen
riesgo de formación de litiasis aumenta cuando la orina está la concentración urinaria de citrato. Los complementos de
sobresaturada con componentes del cálculo (p. ej., sales de citrato (citrato de potasio) pueden usarse en el tratamiento
calcio, ácido úrico, fosfato de amonio y magnesio, y cistina). de algunas formas de cálculos renales hipocitratúricos.
La sobresaturación depende del pH urinario, concentración
de soluto, fuerza iónica y formación de complejos. Cuanto Tipos de cálculos
mayor es la concentración de dos iones, más probable es que
se precipiten. La formación de complejos influye en la dispo- Existen cuatro tipos básicos de cálculos renales: calcio
nibilidad de iones específicos. Por ejemplo, el oxalato forma (oxalato o fosfato), fosfato de amonio y magnesio, ácido
complejos con el sodio y reduce la disponibilidad de iones úrico y cistina.4,5,28-30 Las causas y medidas terapéuticas para
de sodio libres que participan en la formación de cálculos. cada uno de estos tipos se describen en el cuadro 25-2. Casi
CUADRO 25-2 Composición, factores contribuyentes y tratamiento de los cálculos renales

tipo de cálculo Factores contribuyentes tratamiento
Calcio (oxalato y fosfato) Hipercalcemia e hipercalciuria Tratar afecciones subyacentes

Inmovilización Aumentar la ingestión de líquidos
Diuréticos tiazídicos
Hiperparatiroidismo
Intoxicación por vitamina D
Osteopatía difusa
Síndrome de leche y alcalinos
Acidosis tubular renal
Hiperoxaluria Restricción dietética de alimentos
Cirugía de bypass intestinal ricos en oxalato
Fosfato de magnesio y amonio Infecciones de vías urinarias por bacterias que Tratar infección de las vías urinarias
(estruvita) dividen la urea Acidificar la orina
Aumentar la ingestión de líquidos
Ácido úrico (urato) Se forma en orina ácida con pH de Aumentar la ingestión de líquidos
aproximadamente 5,5
Gota Alopurinol para hiperuricosuria
Dieta rica en purinas Alcalinizar la orina
Cistina Cistinuria (trastorno hereditario del metabolismo Aumentar el consumo de líquidos
de los aminoácidos)
Alcalinizar la orina

todos los cálculos renales (70-80 %) son de calcio: oxalato des para salir al exterior por sí solos y requieren litotripsia
de calcio, fosfato de calcio o una combinación de ambos. o extirpación quirúrgica.
Los cálculos de calcio suelen relacionarse con mayores con- Los cálculos de ácido úrico se desarrollan en pacien-
centraciones de calcio en sangre y orina. La resorción ósea tes con gota y concentraciones elevadas de ácido úrico en
excesiva causada por inmovilidad, osteopatía, hiperparati- la orina. La hiperuricosuria también puede contribuir a la
roidismo y acidosis tubular renal son las alteraciones que formación de cálculos de calcio al actuar como un núcleo
contribuyen al problema. Las concentraciones elevadas para la formación de cálculos de oxalato de calcio. A dife-
de oxalato en sangre y orina predisponen a la formación de rencia de los cálculos de calcio radiopacos, los de ácido
cálculos de oxalato de calcio. úrico no se observan en las placas radiográficas. Éstos se
Los cálculos de fosfato de amonio y magnesio, también forman con más facilidad en orina con pH de 5,1-5,9,
por lo que pueden tratarse elevando (alcalinizando) el pH
conocidos como cálculos de estruvita, sólo se forman en
urinario a 6,0-6,5 con sales de potasio alcalinas.
orina alcalina y en presencia de bacterias que poseen una
Los cálculos de cistina constituyen menos del 1 % de los
enzima llamada ureasa, que cataliza la hidrólisis de la urea
cálculos renales en general, pero representan una propor-
en amoníaco y dióxido de carbono. El amoníaco que se ción importante de los cálculos en la infancia.5 Se observan
forma capta un ion hidrógeno para convertirse en un ion con cistinuria, que se produce por un defecto genético en
de amonio, lo que aumenta el pH de la orina de modo que el transporte renal de cistina. Estos cálculos son similares a
se vuelve más alcalina. Debido a que las concentraciones de los cálculos de estruvita, excepto que es poco probable que
fosfato aumentan en la orina alcalina, y dado que el mag- exista una infección.
nesio siempre está presente en la orina, se forman cálculos
de estruvita. Estos cálculos crecen a medida que el recuento
Cuadro clínico
bacteriano aumenta y pueden seguir haciéndolo hasta ocu-
par toda una pelvis renal (fig. 25-15). Por su forma, suelen Una de las principales manifestaciones de los cálculos rena-
denominarse cálculos coraliformes. Casi siempre se asocian les es el dolor. Según su localización, existen dos tipos de
con infecciones de vías urinarias y orina persistentemente dolor relacionado con los cálculos: cólico nefrítico y dolor
alcalina. Puesto que estos cálculos actúan como un cuerpo no nefrítico (lumbar).28 El término cólico nefrítico se uti-
extraño, el tratamiento de la infección a menudo se com- liza para describir un dolor de tipo cólico que acompaña al
plica. Los cálculos de estruvita suelen ser demasiado gran- estiramiento del sistema colector o uréter. Los síntomas del
cólico nefrítico son causados por cálculos de 1-5 mm de diá-
metro que pueden moverse hacia el uréter y obstruir el flujo.
El cólico nefrítico clásico se manifiesta por dolor agudo,
intermitente y muy intenso en la fosa renal y cuadrante
superior externo del abdomen en el lado afectado. El dolor
puede irradiarse al cuadrante abdominal inferior, área vesi-
cal, perineo o escroto en el varón. La piel puede encontrarse
fría y pegajosa, y las náuseas y vómitos son frecuentes. El
dolor no nefrítico (lumbar) se debe a cálculos que producen
distensión de los cálices o pelvis renales. El dolor suele ser
una molestia sorda y profunda en la fosa renal o espalda
cuya intensidad varía de leve a grave. El dolor suele exacer-
barse al beber grandes cantidades de líquido.
El diagnóstico de los cálculos renales se basa en la sin-
tomatología y las pruebas diagnósticas, que incluyen aná-
lisis de orina, radiografía simple (rayos X), pielografía
intravenosa y ecografía abdominal.28,31 El análisis de orina
proporciona información relacionada con la presencia de
hematuria, infección, cristales formadores de cálculos y pH
urinario. Casi todos los cálculos son radiopacos y se visua-
lizan sin problema en una radiografía abdominal simple.
La TC helicoidal sin contraste es la modalidad de diagnós-
tico por imagen de elección en personas con cólico nefrí-
tico agudo. La pielografía intravenosa utiliza un medio de
contraste inyectado por vía intravenosa que se filtra en los
glomérulos para visualizar el sistema colector de los riño-
nes y uréteres. La ecografía abdominal es muy sensible a la
hidronefrosis, que puede ser una manifestación de obstruc-
FigurA 25-15. Cálculos coraliformes. El riñón muestra ción ureteral. Una nueva técnica de diagnóstico por imagen,
hidronefrosis y cálculos que son moldes de los cálices denominada centelleografía nuclear, emplea marcadores de
dilatados (de Jennette JC. The kidney. En: Rubin R, Strayer bisfosfonato como medio para obtener imágenes de los
DS, eds. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic Foundations of cálculos. A este método se le ha atribuido la capacidad de
Medicine, 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | identificar cálculos que son demasiado pequeños para apre-
Lippincott Williams & Wilkins; 2012:800) ciarse con otros métodos.

El tratamiento del cólico nefrítico agudo suele ser de sos- cálculo que se generan durante el procedimiento, puede inser-
tén. Es posible que se requiera alivio del dolor durante las tarse una endoprótesis o stent ureteral (un dispositivo pare-
fases agudas de la obstrucción y tratamiento con antibióti- cido a un tubo que se utiliza para mantener el uréter abierto)
cos para las infecciones de vías urinarias. La mayoría de a fin de asegurar un drenaje urinario adecuado.
los cálculos de 5 mm de diámetro salen de forma espontá-
nea. Hay que colar toda la orina durante una crisis con la
esperanza de recuperar un cálculo para realizar un análisis
químico y determinar su tipo. Esta información, junto con SÍNTESIS CONCEPTUAL
antecedentes detallados y pruebas de laboratorio, propor-
ciona la base para las medidas preventivas a largo plazo.
Un importante objetivo del tratamiento en personas que ■■ La obstrucción del flujo urinario puede ocurrir
han expulsado cálculos renales o en quienes se han extraído en cualquier punto de las vías urinarias. Entre
es prevenir su recurrencia. La prevención requiere investigar las causas de obstrucción de vías urinarias se
la causa por la que se forman mediante pruebas de orina, aná- encuentran los defectos del desarrollo, embarazo,
lisis de sangre y análisis del cálculo. Los procesos patológicos infección e inflamación, cálculos renales, defectos
subyacentes, como el hiperparatiroidismo, han de tratarse. El neurológicos e hipertrofia prostática.
consumo adecuado de líquidos reduce la concentración de
■■ Los trastornos obstructivos producen estasis
cristales formadores de cálculos en la orina y es necesario
fomentarlo. Los suplementos con sales de calcio, como car- urinaria, incremento del riesgo de infección y
bonato de calcio y fosfato de calcio, también pueden usarse formación de cálculos, y dilatación progresiva de los
para fijar el oxalato en el intestino y reducir su absorción. Los conductos colectores renales y estructuras tubulares
diuréticos tiazídicos reducen el calcio urinario al aumentar la renales, lo que provoca atrofia renal.
reabsorción tubular, de modo que el contenido en la orina sea ■■ La hidronefrosis es la dilatación de la pelvis y cálices
menor. Los fármacos que fijan el calcio en el intestino (p. ej.,
renales provocada por orina que se relaciona con
fosfato de celulosa) pueden usarse para inhibir la absorción
atrofia progresiva de los riñones por obstrucción
de calcio y la excreción urinaria.
Según el tipo de cálculo que se forme, los cambios en la del flujo de salida urinario. La hidronefrosis
dieta, los medicamentos, o ambos, pueden usarse para alte- unilateral puede permanecer asintomática durante
rar la concentración de los elementos formadores de cálcu- largos períodos porque el riñón no afectado es
los en la orina (cuadro 25-2). Por ejemplo, las personas con capaz de mantener una función renal adecuada. La
cálculos de oxalato de calcio posiblemente deban reducir el manifestación más temprana de una obstrucción
consumo de alimentos ricos en oxalato (espinacas, acelgas, parcial bilateral es una incapacidad para concentrar
cacao, chocolate, nueces pacanas y maníes). A consecuencia orina, lo que se traduce en poliuria y nicturia. La
de los trastornos electrolíticos asociados y la química de la obstrucción bilateral completa ocasiona oliguria y
orina alterada, las personas obesas están predispuestas a pre-
anuria, e insuficiencia renal.
sentar hiperuricemia, gota, hipocitraturia y cálculos de ácido
úrico.31 La pérdida de peso puede reducir la aparición de ■■ Los cálculos renales son la principal causa de
estas piedras; sin embargo, puede ser perjudicial si se aso- obstrucción de las vías urinarias superiores. El
cia con una dieta alta en proteína animal, abuso de laxantes, desarrollo de cálculos renales se ve influenciado por
rápida pérdida de tejido magro o mala hidratación. Las dietas la concentración de los componentes en la orina, la
elevadas en ácidos, como la dieta Atkins, aumentan el riesgo capacidad de los componentes para formar piedras
de cálculos de ácido úrico. complejas y la presencia de sustancias que inhiben
Las medidas para cambiar el pH urinario también pueden
la formación de cálculos.
influir en la formación de cálculos renales. En personas que
pierden la capacidad para acidificar o reducir el pH urinario, ■■ Existen cuatro tipos de cálculos renales: cálculos
se produce un aumento de las formas divalentes y trivalentes de calcio (oxalato y fosfato), que se asocian con
de fosfato urinario, que se combinan con calcio para formar mayores concentraciones séricas de calcio; cálculos
cálculos de fosfato de calcio. La formación de cálculos de ácido de fosfato de amonio y magnesio (estruvita), que
úrico es mayor con la orina ácida; la formación de cálculos se vinculan con infecciones de vías urinarias;
puede reducirse si el pH urinario se eleva a 6,0-6,5 con sales cálculos de ácido úrico, que se relacionan con
alcalinas de potasio (p. ej., citrato de potasio).
concentraciones elevadas de ácido úrico; y cálculos
En algunos casos, es necesario extirpar los cálculos.
Existen varios métodos para este fin: eliminación ureteros- de cistina, que se observan en caso de cistinuria.
cópica, eliminación percutánea y litotripsia extracorpórea.28 ■■ Las medidas terapéuticas dependen del tipo de
Todos estos procedimientos evitan la necesidad de un pro- cálculo e incluyen consumo adecuado de líquidos
cedimiento quirúrgico abierto, que es otra forma de trata- para prevenir la saturación urinaria, modificaciones
miento. Es posible que se requiera cirugía abierta para extraer de la dieta para reducir el consumo de los elementos
cálculos grandes o los que son resistentes a otras formas de
que constituyen el cálculo, tratamiento de las
eliminación. Un tratamiento no quirúrgico, conocido como
infecciones de vías urinarias, medidas para cambiar
litotripsia con onda de shock extracorpórea, utiliza ondas
de shock acústico para fragmentar los cálculos en partículas el pH urinario y uso de diuréticos que disminuyen la
similares a la arena que se eliminan en la orina durante concentración de calcio en la orina.
los siguientes días. Debido a la gran cantidad de partículas de

Tumores malignos del riñón

Existen dos grupos principales de tumores malignos del
riñón: tumores renales embrionarios (tumor de Wilms),
que aparecen durante la infancia, y carcinoma de células
renales, que se presenta en los adultos.
Tumor de Wilms
El tumor de Wilms, también llamado nefroblastoma, es una
de las neoplasias primarias más frecuentes en niños peque-
ños. Suele presentarse entre los 3 y 5 años de edad, y es el
segundo tumor abdominal maligno más común en la infan-
cia.4,32 Puede ocurrir en uno o ambos riñones. La incidencia
del tumor de Wilms bilateral es del 6-7 %, la cual aumenta
al doble en niños con riñón en herradura.
Desde el punto de vista histológico, el tumor está
compuesto por elementos similares al tejido fetal nor-
mal: blastema, mesénquima y epitelio. Una característica
importante del tumor de Wilms es su relación con otras
anomalías congénitas, entre ellas aniridia (ausencia del
iris), hemihipertrofia (aumento de tamaño de un lado de
la cara o el cuerpo) y otras anormalidades congénitas, por
lo general del sistema genitourinario. Varias anomalías
cromosómicas se han relacionado con el tumor de Wilms. FigurA 25-16. Tumor de Wilms. Corte transversal de una
Un gen del tumor de Wilms, WT1, localizado en el cromo- neoplasia de color marrón pálido (flecha) unida a la porción
soma 11, es un gen supresor de tumores que regula varios residual del riñón (de Jennette JC. The kidney. En: Rubin
otros genes de factores de crecimiento.32 R, Strayer DS, eds. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic
El tumor de Wilms suele ser una masa solitaria que Foundations of Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters
surge en cualquier parte del riñón. Por lo general, está
bien demarcado y en ocasiones encapsulado, y crece a un
tamaño más grande que distorsiona la estructura del riñón
(fig. 25-16). Los tumores suelen agruparse según la clasi- son hereditarios. Los tumores hereditarios tienden a ser
ficación del National Wilms Tumor Study Group.32 Los multifocales y bilaterales, y aparecen a una edad más tem-
tumores en etapa I se limitan al riñón y pueden extirparse prana que los esporádicos carcinomas de células renales.
con la superficie capsular intacta. Los tumores en etapa II Un avance importante en la comprensión del carcinoma
se extienden hacia la cápsula renal, pero pueden extirparse. de células renales ha sido el hallazgo de que este tumor no
En la etapa III, la extensión del tumor se confina al abdo- es una entidad única, sino un conjunto de tumores que sur-
men, y en la etapa IV, la metástasis hematógena afecta con gen en diferentes partes del epitelio tubular. Los carcinomas
mayor frecuencia a los pulmones. de células claras, que se llaman así debido a su alto conte-
Los signos frecuentes de presentación son una gran nido de lípidos citoplasmáticos, representan el 70-80 % de
masa abdominal asintomática e hipertensión. El tumor a todos los carcinomas de células renales.5 Se originan en las
menudo se descubre por casualidad, y no es raro que los células epiteliales tubulares proximales, y aparecen lesio-
padres lo detecten mientras bañan a su hijo. Algunos niños nes unilaterales solitarias ubicadas predominantemente
pueden presentar dolor abdominal, vómitos, o ambos. Hay en la corteza renal (fig. 25-17). Los carcinomas papilares,
hematuria microscópica y macroscópica en el 15-20 % de que se caracterizan por un patrón de crecimiento papilar,
los niños. Se utiliza la TC para confirmar el diagnóstico.32 representan el otro 10-15 % de los cánceres renales.5 Se cree
El tratamiento consiste en cirugía, quimioterapia y a que surgen a partir de los túbulos proximales, y pueden
veces radioterapia. Las tasas de supervivencia a largo plazo ser multifocales y bilaterales. La causa del carcinoma de
han aumentado a más del 70 % para todas las etapas y del células renales no ha podido ser descubierta. La evidencia
91-96 % para las etapas I a III.32 epidemiológica sugiere una correlación entre el tabaquismo
intenso y el cáncer renal.33,34 La obesidad también es un
factor de riesgo, en particular en mujeres. Los factores de
riesgo adicionales incluyen exposición ocupacional a pro-
Carcinoma de células renales ductos del petróleo, metales pesados y asbesto.5 El riesgo de
El cáncer renal es la séptima neoplasia principal en varo- carcinoma de células renales también es elevado en perso-
nes y la duodécima entre mujeres, y constituye alrededor nas con enfermedad quística renal adquirida asociada con
del 3 % de todas las neoplasias.33 La incidencia es más alta insuficiencia renal crónica.
entre los 55-84 años de edad.34 El carcinoma de células El cáncer renal es en gran medida un trastorno asinto-
renales representa aproximadamente el 80-90 % de todos mático durante sus primeras etapas y los síntomas suelen
los cánceres de riñón.4,5,33-35 La mayoría de los carcinomas indicar enfermedad avanzada. Entre las características de
de células renales son esporádicos, pero alrededor del 5 % presentación figuran hematuria, dolor en la fosa renal y

cirugía, quimioterapia y a veces radioterapia, con una

tasa de supervivencia a largo plazo cercana al 96 %
con un plan de tratamiento radical.
■■ El cáncer renal representa cerca del 3 % de todos los
cánceres; el carcinoma de células renales constituye el
90-95 % de los casos. Las neoplasias son un conjunto
de tumores en diversas partes de la nefrona, cada
uno con diferentes perfiles genéticos y características
histológicas que desafían tanto a los métodos de
diagnóstico como al tratamiento. Muchos de estos
tipos de cáncer se caracterizan por la falta de signos
de alerta tempranos, manifestaciones clínicas
diversas y marcada resistencia a la quimioterapia y a
la radioterapia.
FigurA 25-17. Patología macroscópica de un riñón bisecado
que muestra un gran carcinoma de células renales. Gran parte
del riñón ha sido sustituida por tejido tumoral gris y amarillo.
Un poco de la corteza renal restante y de la grasa pericapsular
puede observarse en el fondo de esta muestra quirúrgica (de E j e r c i c i o s de r e p a s o
the Centers for Disease Control and Prevention Public Health
Images Library. No. 863. Cortesía de Edwin P. Ewing, Jr.) 1. Un niño de 6 años es diagnosticado con glomerulonefritis
aguda que se desarrolló después de una infección
presencia de una masa palpable en el flanco. Un indicio estreptocócica de la garganta. En este momento se
clínico importante es la hematuria macroscópica o micros- observan las siguientes manifestaciones: disminución del
cópica, que está presente en más del 50 % de los casos.4 Sin gasto urinario, aumento del letargo, hiperventilación y
embargo, es intermitente y puede ser microscópica; como edema generalizado. Se detectan rastros de proteínas en
resultado, es posible que el tumor alcance un tamaño consu orina. El análisis de sangre revela lo siguiente: pH =
siderable antes de que se detecte. Otra de las características 7,35; HCO3 = 18 mEq/l; hematocrito = 29 %; Na =
del carcinoma de células renales es su capacidad de hacer 132 mEq/l; K = 5,6 mEq/l; nitrógeno ureico en sangre =
metástasis. En aproximadamente el 25 % de los casos nue- 62 mg/dl; creatinina = 4,1 mg/dl y albúmina = 2 g/dl.
vos hay evidencia radiológica de metástasis; los sitios más
frecuentes son pulmón y huesos.35 A. ¿Cuál es la causa probable de la enfermedad
Se recurre a la ecografía y TC para confirmar el diagnós- glomerular en este niño?
tico. La RM puede usarse cuando se sospecha afectación B. Utilizar los valores de laboratorio que aparecen en
de la vena cava. La cirugía (nefrectomía radical con disec- el Apéndice para interpretar los resultados de las
ción de los ganglios linfáticos) es el tratamiento de elección pruebas de laboratorio. ¿Qué valores son relevantes
para todos los tumores resecables. Puede realizarse cirugía y por qué?
salvadora de nefronas cuando ambos riñones están afecta- C. ¿Está evolucionando a uremia? ¿Cómo puede saberse?
dos o cuando el riñón contralateral se ve amenazado por
una enfermedad relacionada, como hipertensión o diabetes 2. Un varón de 36 años es ingresado en la sala de urgencias
mellitus. Se ha usado quimioterapia de un solo fármaco o en con inicio repentino de dolor intenso, intermitente y de
combinación, con éxito limitado. La tasa de supervivencia a tipo cólico que le hace sentir náuseas. Describe el dolor
5 años es del 90 % si el tumor no se ha extendido más allá
como originado en la ingle izquierda y que se irradia
de la cápsula renal, pero disminuye al 30 % si ha ocurrido
alguna metástasis.5 hacia la fosa renal. El examen microscópico de la orina
revela la presencia de eritrocitos. Su temperatura es
normal y no presenta signos de infección.
A. ¿Cuál es la causa probable del dolor en este hombre?
B. ¿Qué medida diagnóstica puede usarse para
■■ Existen dos grupos principales de neoplasias renales: confirmar la causa del dolor?
tumores renales embrionarios (tumor de Wilms), los C. Una radiografía simple revela un cálculo renal de
cuales ocurren durante la infancia, y los carcinomas de 4-5 mm en el uréter izquierdo. ¿Cuáles son las
células renales, que se presentan en adultos. probabilidades de que este hombre expulse el cálculo
de forma espontánea?
■■ El tumor de Wilms es uno de los tumores malignos
D. ¿Qué tipo de medicamentos y otras terapias debe
más frecuentes en niños. Los signos de presentación
recibir el paciente?
más habituales son una gran masa abdominal e
E. Una vez que se expulsa el cálculo, ¿qué tipo de
hipertensión. Los métodos de tratamiento consisten en
medidas debe adoptar para prevenir la recurrencia de
los cálculos?

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Lesión renal aguda
Tipos de lesión renal aguda
Lesión prerrenal
Lesión posrenal
Lesión intrarrenal
C a p í t u l o
26
Nefropatía crónica
Medidas diagnósticas Lesión renal
aguda y
Etapas clínicas
Cuadro clínico
Trastornos de líquidos, electrolitos y equilibrio
ácido-base
Complicaciones cardiovasculares nefropatía
crónica
Trastornos gastrointestinales
Trastornos del metabolismo mineral
Complicaciones hemáticas
Trastornos inmunitarios
Complicaciones neuromusculares
Disfunción sexual
Trastornos de la piel
Tratamiento
Tratamiento médico conservador
L a insuficiencia renal es una alteración en la que los riñones
dejan de eliminar los productos finales del metabolismo
de la sangre y regular el equilibrio de fluidos, electrolitos y
Tratamiento dietético pH de los líquidos extracelulares. La causa subyacente puede
ser una enfermedad renal o sistémica o defectos del aparato
Manejo de medicamentos
urinario extrarrenales. La insuficiencia renal puede ocurrir
Diálisis y trasplante
como enfermedad aguda o crónica. La lesión renal aguda es
Nefropatía crónica en niños y ancianos abrupta al inicio y con frecuencia reversible si se reconoce
Nefropatía crónica en niños tempranamente y se trata de manera adecuada. Por el con-
Nefropatía crónica en ancianos trario, la nefropatía crónica es el resultado final de un daño
irreparable a los riñones. Su desarrollo es lento, a menudo
durante años, y suele requerir terapia de diálisis o trasplante.
Lesión renal aguda

La lesión renal aguda (LRA), anteriormente conocida como
insuficiencia renal aguda, representa un descenso brusco de la
función renal, lo que produce una incapacidad para mantener
el equilibrio de líquidos y electrolitos, y para excretar los pro-
ductos de desecho nitrogenados.1-7 La lesión renal aguda es
una amenaza frecuente para pacientes gravemente enfermos,
con quienes se asocian altos índices de resultados adversos
y tasas de mortalidad que oscilan entre el 25 y el 80 %, que
dependen de la causa y el estado clínico del paciente.1 Esta
elevada tasa de mortalidad probablemente refleja el hecho de
que la LRA es habitual en personas de edad avanzada y que
se superpone con frecuencia a otras alteraciones que amena-
zan la vida, como traumatismos, shock y sepsis.
La lesión renal aguda se define frecuentemente como una
reducción abrupta (en 48 h) de la función renal sobre la base
de un aumento de la concentración sérica de creatinina, una
reducción en la producción de orina y la necesidad de diálisis,
o una combinación de estos factores. La gama de manifesta-
ciones clínicas puede variar de leve a grave, según el grado de
aumento en los niveles de creatinina y la disminución de la
producción de orina.
Tipos de lesión renal aguda

La lesión renal aguda puede ser resultado de varios tipos
de trastorno, incluidos el descenso del flujo sanguíneo sin
639

Lesión prerrenal
Prerrenal
Intrínseca (descenso marcado La lesión prerrenal, la forma más frecuente de LRA, se
(daño a del flujo sanguíneo renal) caracteriza por un descenso marcado del flujo sanguíneo
estructuras renal. Es reversible si la causa del descenso de la irrigación
dentro del
se identifica y corrige antes de que haya lesión renal.
riñón)
En condiciones normales, los riñones reciben el 22 % del
gasto cardíaco.8 Esta elevada irrigación es necesaria para
eliminar los residuos metabólicos y regular los líquidos y
electrolitos corporales. Por fortuna, los riñones normales
toleran disminuciones relativamente grandes en el flujo
sanguíneo antes de sufrir daño. A medida que el flujo san-
guíneo renal desciende, la tasa de filtración glomerular
Posrenal
(obstrucción del flujo (TFG) disminuye, al igual que la cantidad de sodio y otras
urinario desde sustancias que se filtran por los glomérulos; y también
los riñones) decrece el flujo sanguíneo necesario para el funcionamiento
de los mecanismos dependientes de energía que reabsorben
estas sustancias (v. cap. 24). A medida que la TFG y el gasto
urinario se aproximan a cero, el consumo de oxígeno renal
FIGURA 26-1. Tipos de insuficiencia renal aguda
se reduce hasta ser sólo el necesario para mantener vivas las
células tubulares renales. Cuando el flujo sanguíneo cae por
debajo de este nivel, que es cercano al 25 % del normal, se
lesión isquémica; la lesión tubular isquémica, tóxica u obs- producen cambios isquémicos.9 Debido a su elevada tasa
tructiva; y la obstrucción del flujo urinario. Las causas de la metabólica, las células epiteliales tubulares son más vulne-
LRA a menudo se clasifican como prerrenales, intrarrenales rables a la lesión isquémica. Sin el tratamiento apropiado,
y posrenales (fig. 26-1).1-7 En conjunto, las causas prerre- la hipoperfusión renal prolongada causa necrosis tubular
nales e intrarrenales representan el 80-95 % de los casos isquémica, con morbilidad y mortalidad significativas.
de LRA.3 Las causas de lesión renal en estas categorías se Las causas de lesión prerrenal incluyen hipovolemia
resumen en el esquema 26-1. grave (p. ej., hemorragia, pérdida de líquido extracelular),
alteración de la perfusión por insuficiencia cardíaca y shock
cardiogénico, así como disminución del llenado vascular
por aumento de la capacidad vascular (anafilaxia o sepsis).
ESQUEMA 26-1 Causas de insuficiencia renal aguda Los ancianos tienen un riesgo mayor por su predisposición
a la hipovolemia y la elevada prevalencia de trastornos
Prerrenales vasculares renales en este grupo de población.
Hipovolemia Algunos mediadores vasoactivos, fármacos y compuestos
Hemorragia diagnósticos estimulan una vasoconstricción intensa dentro
Deshidratación de los riñones, lo que puede causar hipoperfusión glomerular
Pérdida excesiva de líquidos por vía gastrointestinal y lesión prerrenal. Algunos ejemplos son: endotoxinas, agen-
Pérdida excesiva de líquidos por quemadura tes de contraste radiográfico como los utilizados en el catete-
Descenso del llenado vascular rismo cardíaco, ciclosporina (fármaco inmunosupresor que
Shock anafiláctico se emplea para prevenir el rechazo de trasplantes), anfoteri-
Shock séptico cina B (un compuesto antimicótico), epinefrina y dosis altas
Insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico de dopamina.3 Muchos de estos fármacos también causan
Descenso de la perfusión renal por sepsis, mediadores necrosis tubular aguda (se analiza más adelante).
vasoactivos, fármacos, agentes diagnósticos Además, varias clases de fármacos de uso frecuente
Intrarrenales pueden afectar los mecanismos renales de adaptación, lo
Necrosis tubular aguda que convierte la hipoperfusión renal compensada en lesión
Isquemia renal prolongada prerrenal. La angiotensina II es un potente vasoconstrictor
Exposición a fármacos nefrotóxicos, metales pesados y renal que actúa preferentemente en las arteriolas renales
solventes orgánicos para conservar la TFG en situaciones de hipotensión arte-
Obstrucción intratubular por hemoglobinuria, rial e hipovolemia. Los inhibidores de la enzima converti-
mioglobinuria, cadenas ligeras de la proteína del dora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor
mieloma o cilindros de ácido úrico de la angiotensina (ARA) reducen los efectos de la angio-
Enfermedad renal aguda (glomerulonefritis aguda, tensina II en el flujo sanguíneo renal. También disminuyen
pielonefritis) la presión intraglomerular y podrían tener un efecto pro-
tector en personas con hipertensión o diabetes de tipo 2.
Posrenales Sin embargo, cuando se combinan con diuréticos, pue-
Obstrucción ureteral bilateral den ocasionar lesión prerrenal ante un descenso del flujo
Obstrucción de la salida vesical sanguíneo por enfermedad renal de vasos pequeños. Los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) también pueden
reducir el flujo sanguíneo renal mediante la inhibición de

C A P Í T U L O 2 6 Lesión renal aguda y nefropatía crónica 641
la síntesis de prostaglandinas, que normalmente tienen un

efecto vasodilatador sobre los vasos sanguíneos renales.
La lesión prerrenal se manifiesta por un descenso agudo
del gasto urinario y la elevación desproporcionada del
nitrógeno ureico en sangre (BUN, de blood urea nitrogen)
en relación con la concentración sérica de creatinina. En
Descenso
condiciones normales, los riñones responden al descenso
de la filtración
de la TFG con una disminución del gasto urinario. Por lo glomerular
tanto, un signo temprano de lesión prerrenal es la caída
súbita del gasto urinario. Una excreción mínima de sodio
(< 1 %) sugiere que la oliguria se debe a hipoperfusión renal
y que las nefronas responden en forma adecuada excre- Constricción
arteriolar Agresión
tando una cantidad mínima de sodio filtrado en un intento isquémica/tóxica
aferente
por conservar el volumen vascular. La concentración de
BUN también depende de la TFG. Una TFG baja permite
un aumento del tiempo disponible para la absorción en la Filtración retrógrada Lesión
sangre de partículas pequeñas, como la urea. La creatinina, tubular
que es más grande y no difusible, permanece en el líquido
tubular, y la cantidad total de creatinina que se filtra, aun-
Obstrucción
que pequeña, se excreta en la orina. Por consiguiente, tam-
bién hay un aumento desproporcionado en la relación del
BUN respecto de la creatinina sérica, que pasa de un valor
normal de 10:1 a uno de 20:1.1 FIGURA 26-2. Patogenia de la necrosis tubular aguda (NTA). El
desprendimiento y necrosis de las células epiteliales tubulares
causan obstrucción y aumento de la presión intraluminal,
Lesión posrenal lo que reduce la filtración glomerular. La vasoconstricción
arteriolar aferente, ocasionada en parte por mecanismos de
La lesión posrenal se debe a la obstrucción del flujo uri- retroalimentación tubuloglomerular, reduce la presión de
nario desde los riñones. La obstrucción puede ocurrir en filtración capilar glomerular. La lesión tubular y el aumento de la
el uréter (cálculos y estrechamientos), la vejiga (tumores presión intraluminal inducen el desplazamiento del líquido desde
o vejiga neurogénica) o la uretra (hiperplasia prostática). la luz tubular al intersticio (filtración retrógrada) (modificado de
La hiperplasia prostática es el problema subyacente más Jennette JC. The kidney. En: Rubin R, Strayer DS, eds. Rubin’s
común. Debido a que ambos uréteres deben ser ocluidos Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine. 6th ed.
para producir lesión renal, la obstrucción vesical rara vez Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams &
causa LRA, a menos que uno de los riñones ya se encuentre Wilkins; 2012:792)
lesionado o que la persona tenga un solo riñón. El trata-
miento de la lesión posrenal aguda consiste en corregir la
las células necróticas y los cilindros intratubulares, y la res-
causa subyacente de la obstrucción, para que el flujo uri-
tauración de la continuidad normal del epitelio tubular.5,10
nario pueda ser restablecido antes que se produzcan daños
La necrosis tubular aguda es más frecuente en personas
permanentes en las nefronas.
que se someten a cirugía mayor, que presentan hipovolemia
aguda o sepsis, traumatismos o quemaduras muy graves.3
La sepsis produce isquemia porque genera una combinación
Lesión intrarrenal
de vasodilatación sistémica e hipoperfusión renal. Además,
La lesión intrarrenal es el resultado de trastornos que dañan en la sepsis se elaboran toxinas que sensibilizan las células
estructuras dentro de los riñones. Las principales causas de tubulares renales a los efectos dañinos de la isquemia. La
lesión intrarrenal son la isquemia asociada con lesión pre- NTA, que complica traumatismos y quemaduras, con fre-
rrenal, daños en las estructuras tubulares de la nefrona y cuencia es de origen multifactorial, resultado de los efec-
obstrucción intratubular. La glomerulonefritis y pielonefri- tos combinados de la hipovolemia, mioglobinuria y otras
tis agudas también son causas intrarrenales de LRA. Sin toxinas liberadas del tejido dañado. A diferencia de la lesión
embargo, la lesión a las estructuras tubulares de la nefrona prerrenal, en la LRA causada por NTA isquémica la TFG no
(necrosis tubular aguda) es la causa más frecuente, y a mejora cuando el flujo sanguíneo renal se restaura.
menudo tiene un origen isquémico o tóxico. Muchos fármacos son nefrotóxicos y causan lesión tubu-
lar mediante la inducción de combinaciones variables de
Necrosis tubular aguda. La necrosis tubular aguda (NTA) vasoconstricción renal, lesión tubular directa u obstrucción
se caracteriza por la destrucción de células epiteliales tubu- intratubular. Los riñones son muy vulnerables a la lesión
lares con supresión aguda de la función renal (fig. 26-2). nefrotóxica por su abundante irrigación y su capacidad para
Puede deberse a varios trastornos: lesión por isquemia, sep- concentrar toxinas en la porción medular del riñón. Además,
sis, efectos nefrotóxicos de fármacos, obstrucción tubular y los riñones tienen una función importante en los procesos
presencia de toxinas por infección masiva.3-5,10 Las células metabólicos que transforman sustancias relativamente ino-
epiteliales tubulares son muy sensibles a la isquemia y tam- cuas en metabolitos tóxicos. Entre los fármacos con efecto
bién son vulnerables a las toxinas. La lesión tubular que tóxico directo sobre el túbulo renal se incluyen antibióticos
ocurre en la NTA suele ser reversible. El proceso depende como los aminoglucósidos (gentamicina), agentes quimiote-
de la recuperación de las células lesionadas, la eliminación de rapéuticos antineoplásicos (cisplatino e ifosfamida) y agentes

de contraste radiográfico.3,5 Varios factores contribuyen a la La fase de recuperación es el período durante el cual se
nefrotoxicidad por aminoglucósidos, como el descenso de reparan los tejidos renales. Su inicio casi siempre va prece-
la TFG, una nefropatía preexistente, hipovolemia o la admi- dido del aumento gradual del gasto urinario y del descenso
nistración concomitante de otros fármacos nefrotóxicos. El paulatino de la creatinina sérica, lo que indica que las nefro-
cisplatino se acumula en las células del túbulo proximal, nas se recuperan en la medida en que es posible la excreción
donde induce daño mitocondrial e inhibición de la actividad urinaria. A menudo la diuresis se reinicia antes de la recu-
de la adenosina trifosfatasa (ATPasa) y del transporte de peración completa de la función renal. Por consiguiente,
solutos. Se cree que la nefrotoxicidad causada por los agen- es posible que las concentraciones de BUN, creatinina sérica,
tes de contraste radiográfico es el resultado de una toxicidad potasio y fosfato permanezcan elevadas o sigan en aumento,
tubular directa e isquemia renal.11 El riesgo de daño renal aunque el gasto urinario se incremente. En algunos casos,
por estos compuestos es mayor en ancianos y personas con la diuresis se debe a una disfunción de la nefrona que causa
nefropatía preexistente, hipovolemia, diabetes mellitus y pérdida excesiva de agua y electrolitos. Al final, la función
exposición reciente a otras sustancias nefrotóxicas. tubular renal se restablece y mejora en la capacidad para
La presencia de cadenas ligeras de la proteína del mieloma concentrar la orina. Casi al mismo tiempo, el BUN y la crea-
múltiple y el exceso de ácido úrico, mioglobina o hemog- tinina empiezan a normalizarse. En algunos casos persiste
lobina en la orina son las causas más frecuentes de NTA una afectación renal de leve a moderada.
por obstrucción intratubular. Tanto la nefropatía por cilin-
dros de mieloma (v. cap. 11) como la nefropatía aguda por
urato (v. cap. 8) suelen observarse en el contexto de tumo- Diagnóstico y tratamiento
res malignos diseminados o destrucción tumoral masiva
por quimioterapia.3 La hemoglobinuria es el resultado de A causa de las tasas de morbilidad y mortalidad elevadas
reacciones a una transfusión y otras crisis hemolíticas. Los en presencia de LRA, la atención debe centrarse en la pre-
músculos esqueléticos y cardíacos contienen mioglobina, vención y diagnóstico tempranos. Esto contempla medidas
cuya función corresponde a la de la hemoglobina, y sirve de valoración para identificar a las personas con riesgo de
como reservorio de oxígeno en las fibras musculares. En con- presentar LRA, incluidas aquéllas con insuficiencia renal
diciones normales, la mioglobina no se encuentra en suero ni preexistente y diabetes. Estos individuos tienen un riesgo
orina. Su peso molecular es bajo, y si escapa a la circulación, mayor de desarrollar LRA por fármacos nefrotóxicos (p. ej.,
se filtra con rapidez en el glomérulo. La rabdomiólisis, un aminoglucósidos y agentes de contraste radiográfico) u otros
trastorno que pone en peligro la vida, se produce cuando como los AINE, que alteran la hemodinámica intrarrenal.
la mioglobinuria creciente hace que la mioglobina precipite Los ancianos son susceptibles a todas las formas de LRA por
en los túbulos renales, lo cual obstruye y lesiona las células los efectos del envejecimiento en la reserva renal.
tubulares circundantes. Por lo general, la mioglobinuria se La vigilancia cuidadosa del gasto urinario resulta esen-
debe a un traumatismo muscular, aunque puede producirse cial en las personas con riesgo de LRA. Las pruebas urina-
rias que miden la osmolaridad urinaria, la concentración de
por un esfuerzo extremo, hipertermia, sepsis, convulsiones
sodio en orina y la excreción fraccionaria de sodio ayudan
prolongadas, deficiencia de potasio o fosfato, alcoholismo y
a diferenciar la hiperazoemia prerrenal (en la que se man-
abuso de drogas. Tanto la mioglobina como la hemoglobina
tiene la capacidad de reabsorción de las células tubulares)
cambian el color de la orina, el cual varía desde el color del
de la necrosis tubular (en la que esta función se pierde). Una
té hasta el rojo, marrón o negro.
de las manifestaciones más tempranas de lesión tubular es
la incapacidad para concentrar orina. La información diag-
Cuadro clínico de la necrosis tubular aguda. El curso nóstica adicional que puede obtenerse del análisis de orina
clínico de la NTA, que es muy variable, a menudo se divide incluye evidencia de proteinuria, hemoglobinuria, mioglobinu-
en fases de iniciación, mantenimiento y recuperación. La fase ria y presencia de cilindros o cristales en la orina. Las prue-
inicial, que dura horas o días, es el período que va desde bas sanguíneas para BUN y creatinina aportan información
el principio del fenómeno desencadenante (p. ej., fase isqué- sobre la capacidad para eliminar residuos nitrogenados de
mica de insuficiencia prerrenal o exposición a la toxina) la sangre.
hasta que se produce la lesión tubular. Un elemento crucial del tratamiento de la LRA es la iden-
La fase de mantenimiento puede implicar una fase oligú- tificación y corrección de la causa (p. ej., mejoría de la
rica o bien una no oligúrica. La NTA no oligúrica conserva perfusión renal, suspensión de fármacos nefrotóxicos). Los
niveles más altos de filtración glomerular. La conversión de líquidos se regulan con atención en un esfuerzo por mante-
un estado no oligúrico a uno oligúrico se caracteriza por una ner la volemia y las concentraciones normales de electroli-
marcada disminución de la TFG, acompañada de la reten- tos. Es necesario que el consumo energético sea el adecuado
ción de desechos metabólicos, como creatinina, urea y sul- para prevenir la degradación de proteínas corporales, que
fato, que en condiciones normales se eliminan por vía renal. aumentaría los residuos nitrogenados.5,8,10 La hiperalimen-
El gasto urinario por lo general tiene su punto más bajo en tación parenteral puede usarse con este propósito. Como las
este período. La retención de líquidos da lugar a edema, infecciones secundarias son una causa frecuente de muerte
intoxicación por agua y congestión pulmonar. en las personas con LRA, se requiere un esfuerzo constante
Si se prolonga el período de oliguria, se desarrolla hiperpara prevenir y tratar dichas infecciones.
tensión y, con ella, los signos de uremia (acumulación de La hemodiálisis (se trata más adelante) o la terapia de
desechos nitrogenados en la sangre). Cuando no se trata, las reemplazo renal continua (TRRC) están indicadas cuando
manifestaciones neurológicas de la uremia progresan desde no es posible controlar la concentración de residuos nitroge-
la irritabilidad neuromuscular hasta convulsiones, somno- nados y el equilibrio hidroelectrolítico por otros medios.5,10
lencia, coma y muerte. La TRRC venovenosa o arteriovenosa surgió como método

terapéutico para la LRA en pacientes cuya inestabilidad geriátrica creciente y de la cantidad cada vez mayor de
hemodinámica imposibilitaba la hemodiálisis.12 Una ventaja personas con diabetes e hipertensión. Tan sólo en Estados
relacionada con la TRRC es la posibilidad de administrar Unidos, 26 millones de adultos tienen NC, y otros enfren-
apoyo nutricio, y entre las desventajas se encuentran la nece- tan un riesgo importante.17
sidad de un tratamiento anticoagulante prolongado y la vigi- Independientemente de la causa, todas las formas de
lancia continua. NC se caracterizan por una disminución de la TFG, lo
que refleja una reducción correspondiente en el número
de nefronas funcionales (fig. 26-3). La tasa de destruc-
ción de nefronas difiere según el caso, desde varios meses
hasta muchos años. Por lo general, los signos y síntomas
SÍNTESIS CONCEPTUAL de la NC se producen gradualmente y no se hacen eviden-
tes hasta que la enfermedad está muy avanzada. Esto se
■ La lesión renal aguda (LRA) es una reducción
debe a la sorprendente capacidad de compensación renal.
A medida que se destruyen las estructuras renales, las
abrupta de la función renal evidenciada por una
nefronas restantes experimentan hipertrofia estructural y
elevación en la creatinina sérica, la reducción en la funcional, y cada una aumenta su función como una forma
producción de orina, la necesidad de diálisis, o una de compensar las que se perdieron. En el proceso, cada
combinación de estos factores. una de las nefronas restantes debe filtrar más solutos de la
■ La lesión renal aguda puede ser resultado de la sangre; y es sólo cuando las pocas nefronas restantes se
disminución del flujo sanguíneo al riñón (lesión destruyen que las manifestaciones de insuficiencia renal
se hacen evidentes.
prerrenal), a partir de condiciones que interfieren
con la eliminación de la orina desde el riñón (lesión
posrenal) o trastornos que alteran las estructuras en
el riñón (lesión intrarrenal).
■ La necrosis tubular aguda (NTA), debida a
isquemia, sepsis o agentes nefrotóxicos, es la
causa más frecuente de lesión aguda intrarrenal.
La NTA suele atravesar tres fases: la de iniciación,
en la que se induce la lesión tubular; la de
mantenimiento, durante la cual la TFG cae, los
desechos nitrogenados se acumulan y disminuye
la producción de orina; y la de recuperación o
reparadora, durante la cual la TFG, la producción
de orina y los niveles en sangre de desechos
nitrogenados vuelven a la normalidad.
■ Debido a las altas tasas de morbilidad y mortalidad
asociadas con la LRA, es importante la identificación
de las personas en situación de riesgo para la toma

de decisiones clínicas. La lesión renal aguda a
menudo es reversible, por lo que la identificación
temprana y la corrección de la causa subyacente
(p. ej., la mejoría de la perfusión renal, descontinuar
fármacos nefrotóxicos) son cruciales. El tratamiento
incluye la administración prudente de líquidos y
hemodiálisis o terapia de reemplazo renal continuo.
La nefropatía crónica (NC) es un proceso fisiopatológico
que da lugar a la pérdida de nefronas y a una disminución
de la función renal, determinada por una reducción medida
o estimada en la TFG que ha persistido por más de 3 meses. Número de nefronas funcionales
La nefropatía crónica puede ser el resultado de un con- FIGURA 26-3. Relación entre función renal y masa de
junto de alteraciones, incluyendo diabetes, hipertensión, nefronas. Cada riñón contiene cerca de un millón de nefronas
glomerulonefritis, lupus eritematoso sistémico y enferme- diminutas. Existe una relación proporcional entre el número
dad renal poliquística.13-16 La prevalencia e incidencia de de nefronas afectadas por el proceso patológico y la filtración
la enfermedad sigue en aumento, reflejo de una población glomerular resultante

Medidas diagnósticas CUADRO 26-1 Etapas de la nefropatía crónica

La TFG se considera la mejor medida de la función
TFG (ml/
global del riñón. La TFG normal, que varía según la
Etapa Descripción min/1,73 m2)
edad, el sexo y el tamaño corporal, se aproxima a 120-
130 ml/min/1,73 m2 para los adultos jóvenes sanos.18,19 1 Lesión renal con TFG ≥ 90
Una TFG menor de 60 ml/min/1,73 m2 representa una pér- normal o aumentada
dida de la mitad o más de la función renal normal del adulto. 2 Lesión renal con descenso 60-89
En la práctica clínica, la TFG casi siempre se calcula con ligero de TFG
base en la concentración de creatinina sérica (v. cap. 24). 3 Descenso moderado de TFG 30-59
Si bien la TFG puede obtenerse a partir de mediciones de 4 Disminución grave de TFG 15-29
la depuración de creatinina con métodos de recolección 5 Insuficiencia renal < 15 (o diálisis)
cronometrada de orina (p. ej., 24 h), las concentraciones
obtenidas no son más fiables que las calculadas con base TFG: tasa de filtración glomerular.
en la concentración sérica de creatinina.20 Como la TFG Adaptada de la National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice
varía con la edad, el sexo, el grupo étnico y el tamaño cor- guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and
poral, a menudo se usa la ecuación Modification of Diet in stratification. 2002. Disponible en www.kidney.org/professionals/
Renal Diseases (MDRD), que considera estos factores para kdoqi/guidelines_cdk/toc/htm. Reimpresa con permiso de la National
Kidney Foundation, Inc.
calcular la TFG a partir de la concentración sérica de crea-
tinina (disponible en http://www.kidney.org/professionals/ La nefropatía crónica se define por la existencia de lesión renal o una
TFG < 60 ml/min/1,73 m2 durante ≥ 3 meses. La lesión renal se define
kdoqi/gfr.cfm).18 como la presencia de anomalías patológicas o marcadores de daño,
La proteinuria sirve como herramienta adicional clave incluidas las alteraciones en las pruebas sanguíneas o urinarias, o en
para cuantificar la lesión y reparación de las nefronas. En estudios de diagnóstico por imagen
condiciones normales, la orina contiene pequeñas cantida-
des de proteína. Sin embargo, un aumento persistente en la
excreción de proteína casi siempre es signo de lesión renal. 60-89 ml/min/1,73 m2 (corregida para la superficie cor-
El tipo de proteína (p. ej., globulinas de bajo peso molecu- poral total) sin lesión renal se clasifican en la etapa 2. En
lar o albúmina) depende del tipo de enfermedad renal.20 lactantes y ancianos puede detectarse un decremento de
Para el diagnóstico de NC en adultos y niños pospúberes la TFG sin marcadores reconocidos de lesión renal, y casi
con diabetes, es preferible medir la albúmina urinaria. En siempre se considera “normal para la edad”. Otras causas
la mayoría de los casos, las pruebas urinarias con tiras de descenso crónico de la TFG sin lesión renal en adultos
reactivas son aceptables para detectar albuminuria. Si la incluyen extirpación de un riñón, deficiencia de volumen
prueba con tira reactiva es positiva (1+ o mayor), la albu- extracelular y enfermedades sistémicas acompañadas de
minuria suele confirmarse con la medición cuantitativa de hipoperfusión renal, como insuficiencia cardíaca y cirro-
la proporción albúmina-creatinina en una muestra urinaria sis.18 Incluso en esta etapa con frecuencia existe una pér-
aleatoria (no programada). La microalbuminuria, que es dida característica de la reserva renal.
un signo temprano de nefropatía diabética, se refiere a la Las etapas 3 y 4 de la enfermedad renal, o nefropa-
excreción de albúmina superior al intervalo normal, pero tía crónica, se definen como una lesión renal con TFG
inferior a las cifras detectadas con las pruebas para excre- de 30-59 ml/min/1,73 m2 durante 3 meses o más.18 En
ción urinaria de proteínas totales. Los grupos de población la etapa 5, la NC presenta una TFG inferior a 15 ml/
con riesgo de NC (aquéllos con diabetes mellitus, hiper- min/1,73 m2 acompañada de la mayoría de los signos y sín-
tensión o antecedente familiar de enfermedad renal) deben tomas de uremia o de la necesidad de diálisis o trasplante.18
someterse a detección de microalbuminuria al menos cada
año como parte de su examen de salud.21
Otros marcadores de enfermedad renal son las altera- Cuadro clínico
ciones en el sedimento urinario (eritrocitos y leucocitos) y En sus primeras etapas, la NC suele ser asintomática.
hallazgos anómalos en los estudios de imagen. Los índi- Cuando aparecen los síntomas, se desarrollan lentamente
ces eritrocíticos, la concentración de albúmina sérica, los y a menudo son inespecíficos. Los niveles elevados de dese-
electrolitos plasmáticos y el BUN se usan para controlar el chos nitrogenados en la sangre, o azoemia, son a menudo
avance de la enfermedad. una señal temprana de insuficiencia renal, y se producen
antes de que otros signos y síntomas se vuelvan evidentes.22
La urea es uno de los primeros desechos nitrogenados que
Etapas clínicas se acumulan en la sangre, y los niveles de BUN se vuelven
La nefropatía crónica suele clasificarse con el sistema de cada vez más elevados a medida que progresa la NC.
estadificación Kidney Disease Outcome Quality Initiative La uremia, que literalmente significa “orina en la sangre”,
(KDOQI) de la National Kidney Foundation (NKF), que es el término usado para describir el cuadro clínico de la
tiene aceptación internacional. Este sistema utiliza la insuficiencia renal, debido a una acumulación de productos
TFG para clasificar la nefropatía crónica en cinco etapas: de desecho nitrogenados en la sangre. El estado urémico se
comienza con lesión renal y TFG normal o elevada, pro- caracteriza por signos y síntomas de la función neuromuscu-
gresa a nefropatía crónica y puede llegar a insuficiencia lar alterada (fatiga, neuropatía periférica, síndrome de pier-
renal (cuadro 26-1).18,19 La lesión renal que existe pero no nas inquietas, trastornos del sueño, encefalopatía urémica);
se detecta debido a que la TFG es normal se clasifica como trastornos gastrointestinales como anorexia y náuseas; dis-
etapa 1. Los individuos con descenso leve en la TFG de función de leucocitos y células inmunitarias; amenorrea y

disfunción sexual; y manifestaciones cutáneas como pru- agua. La NC puede producir deshidratación o sobrecarga de
rito.13,22-24 El inicio de la uremia en personas con NC es varia- líquidos, dependiendo del proceso patológico de la enferme-
ble, y es posible que algunos síntomas se presenten en menor dad renal. Además de la regulación del volumen, disminuye
grado en sujetos con una TFG justo por debajo del 50 % de la capacidad de los riñones para concentrar la orina. Un sín-
lo normal. Sin embargo, los síntomas como la debilidad y toma temprano de lesión renal es la isostenuria o poliuria
fatiga a menudo son inespecíficos y difíciles de identificar. con orina casi isotónica con el plasma, que varía poco entre
Las manifestaciones de la NC incluyen: alteración del una micción y otra.
equilibrio de líquidos, electrolitos y estado ácido-básico; Cuando la función renal disminuye más, la capacidad
trastornos del metabolismo mineral y enfermedad ósea; ane- para regular la excreción de sodio se reduce. Los riñones
mia y trastornos de la coagulación; complicaciones cardio- normales toleran grandes variaciones en el consumo de
vasculares y enfermedades vinculadas con la acumulación de sodio, mientras mantienen sus concentraciones séricas nor-
residuos nitrogenados y eliminación anómala de fármacos males. En la NC, los riñones pierden la capacidad de regular
(fig. 26-4).13,22-24 Los mecanismos subyacentes de muchas la excreción de sodio.13,24 Su capacidad para ajustarse a una
de estas manifestaciones suelen estar interrelacionados. El reducción súbita en el consumo de sodio disminuye, y no
punto en el que aparecen estos trastornos y la gravedad de toleran una sobrecarga aguda del ión. Ante la restricción en
sus manifestaciones dependen en gran medida de las enfer- el consumo de sodio o pérdidas excesivas de éste por diarrea
medades concurrentes y de la magnitud del deterioro de la o vómito, puede haber disminución del volumen acompa-
enfermedad renal. Muchos de ellos aparecen antes de que ñada de un descenso en la TFG. La pérdida de sal es un pro-
la TFG alcance la etapa de insuficiencia renal. blema frecuente en la nefropatía avanzada, porque se altera
la reabsorción tubular de sodio. El aumento del consumo
Trastornos de líquidos, electrolitos y de sodio en las personas con insuficiencia renal a menudo
equilibrio ácido-base mejora la TFG y la función renal remanente. En pacientes
que también tienen hipertensión, la posibilidad de aumentar
La función de los riñones es regular el equilibrio de sodio y
la presión sanguínea o causar insuficiencia cardíaca conges-
agua, excretar potasio y modular el equilibrio del pH en la
tiva excluye el consumo complementario de sodio.
sangre. Por lo tanto, la NC puede producir desequilibrios
en los líquidos y en los electrolitos, así como en la relación
ácido-base. El equilibrio de potasio. Cerca del 90 % de la excreción de
potasio se produce por vía renal. En la NC, la excreción
El sodio y el equilibrio hídrico. La función de los riño- de potasio en cada nefrona se incrementa para adaptarse
nes es la regulación del volumen de líquido extracelular, y lo al descenso en la TFG; además, la excreción gastrointes-
hacen ya sea por eliminación o conservación de sodio y tinal aumenta. Como resultado, casi nunca hay hipercale-
Equilibrio de Equilibrio Eliminación Producción de Equilibrio Activación de Eliminación

sodio y agua de potasio de residuos eritropoyetina ácido-base la vitamina D de fosfato
nitrogenados
Hipertensión Hipercalemia Anemia Amortiguación

esquelética
Hipocalcemia
Coagulopatías
Aumento de
volumen Edema
vascular Uremia Hemorragia Acidosis
Hiperparatiroidismo
Insuficiencia Pericarditis
cardíaca
Alteración Trastornos Manifestaciones Manifestaciones Disfunción

de la función cutáneos gastrointestinales neurológicas sexual Osteodistrofias
inmunitaria
FIGURA 26-4. Mecanismos y manifestaciones de la nefropatía crónica

mia hasta que existe un compromiso grave de la función Cardiopatías. El espectro de enfermedades cardiovascula-
renal.13,24 Debido a este mecanismo de adaptación, no res secundarias a NC incluye hipertrofia ventricular, car-
suele ser necesario limitar el consumo de potasio hasta diopatía isquémica e insuficiencia cardíaca congestiva.23,26
que la TFG es menor de 5-10 ml/min/1,73 m2.13 En per- Las personas con NC tienden a tener una prevalencia ele-
sonas con insuficiencia renal, la hipercalemia a menudo vada de disfunción ventricular izquierda, con descenso de
se debe a falta de cumplimiento de las restricciones dieté- la fracción de eyección ventricular izquierda, como en la
ticas de potasio, estreñimiento, acidosis aguda que induce disfunción sistólica, y alteración del llenado ventricular,
liberación de potasio intracelular hacia el líquido extra- como en la insuficiencia diastólica (v. cap. 19). Diversos
celular, traumatismos o infecciones que producen libera- factores conducen al desarrollo de disfunción ventricular
ción de potasio de los tejidos corporales, o exposición a izquierda, incluyendo sobrecarga de líquido extracelular,
fármacos que contienen potasio, que impiden su entrada desviación de sangre por una fístula arteriovenosa para
en las células o bloquean su secreción en la parte distal la diálisis y anemia. La anemia en particular se relaciona
de las nefronas. con la presencia de hipertrofia ventricular izquierda.
Estas anomalías, junto con la hipertensión que coexiste
Equilibrio ácido-base. Los riñones también regulan el con frecuencia, aumentan el trabajo miocárdico y la
pH sanguíneo mediante la eliminación de los iones de demanda de oxígeno, y propician el desarrollo final de
hidrógeno producidos en los procesos metabólicos y la rege- insuficiencia cardíaca.
neración del bicarbonato.13 Esto se logra mediante la
secreción de iones de hidrógeno, la reabsorción de sodio Trastornos gastrointestinales
y bicarbonato, y la producción de amoníaco, que actúa
como amortiguador para los ácidos titulables (v. cap. 8). La mayoría de las personas con NC tienen síntomas gas-
Con la afectación de la función renal, estos mecanismos trointestinales. La anorexia, las náuseas y el vómito son
se alteran, y cuando la persona recibe una carga excesiva frecuentes en personas con uremia, así como la presencia
de ácido o pierde álcalis, puede presentarse acidosis meta- de un gusto metálico que disminuye todavía más el ape-
bólica, por ejemplo, en la diarrea. Si la acidosis afecta tito.13,24 Las náuseas matutinas tempranas son habituales.
a personas con insuficiencia renal, parece estabilizarse a Puede aparecer ulceración y hemorragia de la mucosa
medida que la enfermedad avanza, tal vez como resultado gastrointestinal, y a menudo también hipo. Una posible
de la enorme capacidad amortiguadora del hueso. Sin causa de las náuseas y el vómito es la descomposición de
embargo, se cree que esta acción amortiguadora aumenta la urea por la flora intestinal, que produce una concentra-
la resorción ósea y contribuye a los trastornos esqueléti- ción alta de amoníaco. Las náuseas y el vómito mejoran
cos que se ven en los pacientes con NC. con la restricción de proteínas en la dieta y con el inicio
de la diálisis, y desaparecen después del trasplante renal.
Complicaciones cardiovasculares
Trastornos del metabolismo mineral
La enfermedad cardiovascular se mantiene como una de
las principales causas de muerte en los pacientes con NC. Los trastornos del metabolismo mineral y óseo comien-
De hecho, estos pacientes tienen mayores probabilidades zan temprano en el curso de la NC, e incluyen una com-
de morir por enfermedad cardiovascular que por insufi- pleja interacción entre las alteraciones en el metabolismo
ciencia renal.22-24 Los trastornos concurrentes que se han del calcio y el fósforo, la paratohormona (PTH), la vita-
identificado como contribuyentes a la enfermedad cardio- mina D activa, anomalías óseas y vasculares u otras cal-
vascular incluyen hipertensión, diabetes mellitus, anemia, cificaciones de tejidos blandos.
disfunción endotelial y calcificaciones vasculares. La dis-
lipidemia es un factor de riesgo adicional de la enferme- Concentraciones de calcio, fósforo, PTH y vita-
dad cardiovascular en sujetos con NC. Las alteraciones mina D. El patrón típico de la evolución incluye hiper-
lipídicas más frecuentes son: hipertrigliceridemia, menor fosfatemia, hipocalcemia, disminución en los niveles
concentración de lipoproteínas de alta densidad (HDL, de vitamina D activa e hiperparatiroidismo secunda-
de high-density lipoproteins) y mayor concentración de rio.13,24,27-29 La regulación de las concentraciones séricas
lipoproteínas (a) (v. cap. 18).25 de fosfato requiere la excreción urinaria diaria de una
cantidad igual a la ingerida en la dieta. A medida que
Hipertensión. La hipertensión es una manifestación la función renal se deteriora, la excreción de fosfato se
temprana frecuente de la NC. Los mecanismos que la reduce, y esto eleva su concentración sérica. Como resul-
causan en estos casos son multifactoriales: aumento del tado, disminuyen los valores séricos de calcio, que se
volumen vascular, mayor resistencia vascular periférica, regula de manera inversa a la concentración sérica de
descenso de la concentración de prostaglandinas vasodi- fosfato. A su vez, el descenso del calcio sérico estimula
latadoras renales y elevación de la actividad del sistema la liberación de PTH, con el consiguiente aumento en la
renina-angiotensina-aldosterona. Se ha demostrado que resorción ósea de calcio. Aunque la concentración sérica
la identificación temprana y el tratamiento intensivo de la de calcio se mantenga mediante el incremento de la fun-
hipertensión disminuyen la velocidad de avance de la lesión ción de la PTH, este ajuste se hace a expensas del sistema
renal en muchos tipos de nefropatía.23,24 El tratamiento esquelético y otros órganos.
comprende restricción de sal y agua, y la administración Los riñones regulan la actividad de la vitamina D con-
de antihipertensivos para controlar la presión arterial. virtiendo su forma inactiva (25[OH] vitamina D3) en cal-
Muchas personas con NC necesitan tomar varios antihi- citriol (1,25[OH] vitamina D3), su forma activa.30,31 Las
pertensivos para controlar la presión (v. cap. 18). concentraciones bajas de 1,25[OH] vitamina D3 afectan

de manera negativa la absorción intestinal de calcio. El excesivas de matriz ósea, ésta no se mineraliza, por lo
calcitriol también tiene un efecto supresor directo en la que la densidad ósea disminuye y se forma hueso poroso
producción de PTH y, por lo tanto, las concentraciones con fibras gruesas.13,28 La afectación del hueso cortical es
bajas de calcitriol inducen un aumento en la PTH. La más grave que la del esponjoso.
mayoría de las personas con NC desarrollan hiperpara- La osteodistrofia de bajo recambio óseo o falta de
tiroidismo secundario como resultado de la estimulación mineralización ósea conduce a raquitismo en niños y
crónica de las glándulas paratiroides. La vitamina D tam- osteomalacia en los adultos. La osteomalacia se distingue
bién regula la diferenciación de los osteoblastos y afecta por la formación ósea lenta y problemas en la minerali-
el recambio óseo. zación ósea, que pueden deberse a la deficiencia de vita-
mina D, el depósito excesivo de aluminio o la acidosis
Calcificaciones metastásicas. Cuando el producto del metabólica.13,28 Se cree que la acidosis metabólica tiene
calcio y el fosfato (calcio sérico [mg/dl] × fosfato sérico un efecto directo en la actividad tanto osteoblástica como
[mg/dl]) se eleva a más de 60 o 70, se observan con fre- osteoclástica y en el proceso de mineralización, debido
cuencia calcificaciones metastásicas en vasos sanguíneos, a que la disponibilidad de fosfato trivalente es menor.
tejidos blandos, pulmones y miocardio. La alcalemia, Otro tipo de osteodistrofia con recambio ó

Fundamentos de Fisiopatologia Matsdson Porth 5ta Ed 2015

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Contenidos

CAPÍTULO 4 Proliferación celular y regeneración y CAPÍTULO 29 Trastornos de la función gastrointestinal 696

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CAROL MATTSON PORTH, RN, MSN, PhD (Fisiología), FAHA

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Hena Guadalupe Pineda Rivera

Grisel Emilia Uribe Martínez

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Reservados todos los derechos.

Two Commerce Square

ISBN edición original: 978-1-4511-9080-9

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Para el lector revisar el glosario en la parte posterior del libro antes de

Ayudas a la lectura y el aprendizaje

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Comprensión de procesos fisiológicos

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Control hormonal del metabolismo y almacenamiento Trastornos de los órganos reproductores

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Envoltura nuclear Ribosomas

FIGURA 1-1. Célula compuesta,

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Cabeza polar hidrófila

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RE rugoso Ribosomas libres

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lípidos y hormonas esteroideas, la regulación del calcio A B

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citoplasmática mediante membranas del RE para formar Mitocondrias

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codifica las proteínas estructurales de las mitocondrias y Membrana celular

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COMPRENSIÓN Metabolismo celular

del ácido pirúvico proveniente de la NADH

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SÍNTESIS CONCEPTUAL vía aerobia en las mitocondrias. La más eficiente

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(el texto continúa de la página 9)

Integración de la función celular

En un organismo complejo, como el ser humano, diferentes Enzima amplificadora

contribuir al proceso de vida integrado conforme el cuerpo