Formato de Entrevista Clinica - Olan
Formato de Entrevista Clinica - Olan
Formato de Entrevista Clinica - Olan
Campus Tijuana
Pruebas psicológicas
Formato de entrevista
Presenta:
Matricula:
L43072
Los siguientes puntos son elementos informativos muy importantes que considerar:
Confidencialidad de datos
Toda aquella información concerniente a su evaluación, incluyendo reportes escritos,
pruebas psicológicas o grabaciones de audio, son enteramente confidenciales conforme a la
ética profesional y no serán divulgadas. Dicha información será supervisada por la
Licenciada María del Rosario con fines educativos.
Modelo de tratamiento
Llevaremos a cabo una serie de sesiones en las cuales mediante la entrevista psicológica
aplicaremos pruebas psicométricas con las cuales trabajaremos sesión a sesión.
Las sesiones serán acordadas conforme a la disponibilidad del paciente de manera semanal,
así mismo acordando los horarios y el lugar de las sesiones.
Importante
Es importante mencionar que las sesiones no tienen ningún costo ya que forman parte de
una práctica con fines educativos.
Es de suma importancia que el paciente asista a las sesiones de manera responsable y
puntual, en caso de no ser así, avisar con un mínimo de 12 horas antes para así reagendar la
cita a la sesión.
El participante se responsabiliza a seguir las instrucciones y/o indicaciones que se le
indiquen durante las sesiones impartidas.
X X
Nombre y firma del participante. Nombre y firma de quien imparte la sesion.
X
Nombre y firma de quien supervisa.
FORMATO DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA CLÍNICA.
Nacionalidad: _______________.
Dirección:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Contacto de emergencia
Nombre:
Parentesco:
Número de teléfono:
Dirección:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Motivo de consulta:
_________________________________________________________________________.
¿Consumes tabaco?
Nunca Casi Nunca Ocasionalmente Poco frecuente Frecuentemente
¿Consumes alcohol?
Nunca Casi nunca Ocasionalmente Poco frecuente Frecuentemente
Situación sentimental
Soltero Casado Divorciado Viudo Unión libre
Otra:
¿Tienes hijos?
Si: _____. No: _____. ¿Cuántos? ______________________________________________.
¿Cómo fue el embarazo de tu madre antes de que nacieras, hubo alga dificultas?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
¿Tienes hermanos?
Si: No: ¿Cuántos?
Nombre: Edad:
Nombre: Edad:
Nombre: Edad:
Nombre: Edad:
Nombre: Edad:
¿De qué manera se muestran afecto entre cada miembro de tu familia? (elabora)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
¿Entraste a la universidad?
Si: _____. No: _____. ¿Por qué?
_______________________________________________
_________________________________________________________________________.
¿Terminaste la universidad?
Si: _____. No: _____. ¿Por qué?
_______________________________________________
_________________________________________________________________________.
Área laboral.
¿Trabajas actualmente?
Si: _____. ¿Dónde?
_________________________________________________________.
No: _____. ¿Por qué? _______________________________________________________.
¿Cuál es tu puesto?
_________________________________________________________________________.
¿Cuánto ganas?
_________________________________________________________________________.
_________________________________________________________________________.