GOBIERNO AUTONOMO DEPARTAMENTAL DE COCHABAMBA

Servicio Departamental de Salud -Unidad de Epidemiología - Programa RABIA

VIGILANCIA Y CONTROL DE PERSONAS EXPUESTAS A ANIMALES SOSPECHOSOS DE RABIA
1.- DATOS GENERALES
SEDES: RED DE SALUD: Nº Historia Clínica
MUNICIPIO: ESTABLECIMIENTO DE SALUD Semana Epidemiologica
2.- DATOS PERSONALES Y EPIDEMIOLOGICOS

NOMBRES Y APELLIDOS: Teléfono: Fijo/Móvil

NOMBRE MADRE/PADRE Y/O APODERADO:

EDAD: Años Meses Localización de la Mordedura Tipo de Exposición

Cabeza Superficial
SEXO : Masculino Femenino Cara Desgarrante

Marque el sitio de la mordedura

Tórax Punzante
Domicilio actual: Brazo Lamedura
Antebrazo Contacto piel sana
Mano Contacto con mucosa
Municipio/Dirección/Calle donde fue la exposicion Pierna Otros..
Pié
Dedos Lavó la Herida con AGUA Y JABON
Fecha de exposicion/Contacto / / Otros SI NO

Animal Agresor: Perro Gato Otro

Edad del animal: < de 1 año Meses > de 1 año
Condición del Animal: Conocido Desconocido Otro
Procedencia del Animal: Comprado Regalado Encontrado Adoptado
El animal fue vacunado.? SI Fecha: / / NO No sabe
Laboratorio: Fecha de Envio / / Resultado de Laboratorio: Positivo Negativo
Circunstancias de la mordedura:
Estado del Animal a la fecha de consulta: Vivo Muerto Eutanasiado Otro
Contactos Mordió a otras personas en la última semana? SI NO No sabe
El animal presenta síntomas de rabia? SI NO Describa cuales
3.- SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA AL ANIMAL AGRESOR (mordedor)
Nombre y Apellidos del propietario del animal
Teléfono: Fijo/Móvil
Domicilio actual:
Conducta en relación al animal: Observación estricta Ninguna Otra
Estado del Animal a los 14 días de observación: Vivo Muerto Eutanasiado Otro
4.- CONDUCTA EN RELACION A LA PERSONA
Seguimiento Vacuna Suero Ninguna Otra
5.- PROFILAXIS CON VACUNA ANTIRRÁBICA NACIONAL Cerebro Ratón Lactante (CRL)
A: Esquema reducido 10 dósis CRL
DOSIS Refuerzos cada 10 días
A 10 días de la 7ma. A 10 días después del A 10 días después del
1ra. 2da. 3ra. 4ta. 5ta. 6ta. 7ma.
Dósis R1 1er. refuerzo 2do. refuerzo
FECHA
B: Esquema Clásico: Suero antirrábico heterólogo y vacuna CRL 16 dósis
DOSIS 1er y 2do refuerzo
A 10 días después de la A 10 días después del 1er.
1ra 2da 3ra 4ta 5ta 6ta 7ma 8vo 9no 10° 11° 12° 13° 14°
14ta. dósis refuerzo
FECHA
6.- FECHA DE NOTIFICACION Y SEGUIMIENTO
Fecha de notificacion / / Responsable del Tratamiento
Centro de Salud/Puesto de Salud:
Responsable, Seguimiento, vigilancia y control

Cochabamba, / / 20 Sello y firma

EPIDEMIOLOGIA/ VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA/RABIA SEDES - Dirección Av. Aniceto Arce Nº 2876 esq. Calle Pasteur Teléfonos 4221888 – 4220966 Teléfono Fax 4220967 COCHABAMBA - BOLIVIA ///RCQ///esg HOJA 1/2
DOMICILIO DEL ANIMAL AGRESOR PARA VIGILANCIA Y CONTROL DOMICILIO DEL PACIENTE PARA SEGUIMIENTO

SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA AL ANIMAL AGRESOR POR 14 DIAS

Primer control Fecha / / 20

Observaciones

Segundo control Fecha / / 20

Observaciones

Tercer control Fecha / / 20

Observaciones

Cuarto control Fecha / / 20

Observaciones

Quinto control Fecha / / 20

Observaciones

CONCLUCIONES DE LA VIGILANCIA.-

FIRMA Y SELLO del RESPONSABLE

EPIDEMIOLOGIA/ VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA/RABIA SEDES - Dirección Av. Aniceto Arce Nº 2876 esq. Calle Pasteur Teléfonos 4221888 – 4220966 Teléfono Fax 4220967 COCHABAMBA - BOLIVIA ///// RCQ///esg HOJA 2/2