PAGREK Awa Svera Semewaazs Mesra. Che czev ro Feere ‘Rombbre dd pacente: Programa: Por medio dela presente salicito 2 MERCK Peraana S.A. ("Wlerck) el ingreso como particigante del programa de ‘asistencia a pacientes indicado en este consentimiento informado (el “Program2”). ‘Dejo constancia que me han informado sobre el funcionamiento del Programe y entienda que el mismo ofrece diferentes beneficios orientados a apoyar a cada paciente que ha recbido una prescripaisn de wn producto de ‘Merck ya poder acompafiar las distintas etapas de su condicién, los cudles incluyen, entre-atras, informaciéin oral Y escrita relacionada con la enfermedad y la adherencia al tratamiento, la participacion emel Plan de Adherencia {en caso de corresponder), datos sobre la conservation del producto indicado por el médico tratane, consejos, sobre el modo de utilizacién del dispositivos médicos (en caso de corresponder), einformacicn salsrelas gestiames. necesarias para el acceso a la medicacién. ‘Asimismo me han informado acerca de las siguientes consideraciones, las cuales entiendo y acepto de conformidad: ‘= E1 Programa es provisto por Merck (con domicilio en Av. Manuel Olguin 325, Oficina 1702, Santiago de Surco, ima, Pend y teléfono #5116187500 y efecutado total o parcialmente por Merck y/o por tercero{s} contratado{s) or Merck para la prestaciin de los servicios relacionados con el Programa (en adelante el “Prestador del Servicio’). + La participacion en ef Programa es totalmente libre, gratuita y voltarta y puedo retirarme del mismo en ‘cualquier momento. El retiro del Programa sélo implicaré la exclusiGn de los beneficios patrocnades por Merck pero de ningin modo afectara el curso de mi tratamiento. + Plan de Adherencia: £1 Programa puede Incluir la participadién en el Ptan de Adherencia, el cual se encwensra ‘ujeto a disponibiidad geografica y temporal a discrecién de Merck. En caso de aceptar participar en el Pian de ‘Adherencia, estoy de acuerdo y acepto que Merck, o terceros contratados por Merck ("tras Contratads por Merck"), recolecten aimacenen, transfieran administren y utilien los datos de adhterencia al tratamiena Provenientes de mi dispositive médico (en caso de corresponder) y que los entreguen a mimédicn tratarte tant ‘en forma individual como de modo estadistico junto con ia informacion de otros participantes del plan. + Estudios de Laboratorio: £1 Programa puede induir la posibilidad de solicitar a Merck ef financiomienta y ‘coordinacién de todos o algunos estudios de taboratorio conforme lo requerido por mi médicn tratante (los “Estudios de Laboratorio"), En el caso que los Estudios de Laboratorio se encuentren dispanidles en el Programa ‘entiendo que (i) es posible soliciar a Merck el financiamiento de fos Estudios de Laboratorio 2si como ls logistica Yy coordinacién asociada a los mismos. En caso que mi médico solicite todos o alguno de los.Estusies de Labaraterin, Jes mismos serén solventados integramente por Merck, sin ningin costo extra para mi y serdm realizados por _Prestadores independientes de reconocida reputaci6n; (i) Merck no tendrd acceso alos resultados de los esturtios de Laboratorio; (li) no se me offece ningin tipo de incentive para solicitar el financiarniento ée los Estudios he Laboratorio a Merck; (iv) esta solcitud no se encuentra condicionada al uso 0 continuacién de uso de ming ‘Producto medicinal (v)en cualquier momento puedo optar por hacerme los Estudios de Laboratorio por rm propia ‘cuenta y en cualquier otro lugar. Asimisme, entiendo que mis datas personales (inclyyendo mis datos de sal) ‘Sern adminitrados por los prestadores que reslicen tas Estuckos de Laboratorio segiin sus propias reglas intemas ‘y la mormativa aplicable en cada oportunidad, quienes scnuardn como responsables de la mfurmacion que recaben. ** Alsuscribir este Consentimiento informade autorizo a Merck y a sus sociedades controantes y/o de otra med vinculadas a Mercy al Prestador de Servicio para la adiministracién y seguimiento de programas de asistencia 2 acientes (I) 2 registrar tratar y transferir, en caso de corresponder, 2 Otros Contratadios por Merck, mis datos personales {incluyendo datos sensibles relacionadas con fa salud) para que puedan contactarme 2 los fines de bbrindarme tos beneficios disponibles en el Programa los cuales en ningiin caso consistiramen asesoramiento the RA Pe-NONCACGM-00151 ‘MAYO 2022.PRAGREK indole médica el cual se encuentra reservado @ los profesionates de la salud: (i) a contactarme comtactar 3 mi médico tratante en caso que sea necesaria informacién adicional sobre eventos adversos relacionados com mi ‘tratamiento y que yo pudiers informar oportunamente; (Wi) a utilizar les datos proveniences tel Programs 2 las fines de realirar publicaciones siempre bajo la restriccién de que dichas publicaciones sean reaiizadks bajo ta ‘modalidad de disociacién irreversible, es decir que nadie podri relacionar la informacién de ta publican com rn persons, jv) contactarme a los fines de ofrecerme participar en encwestas u otras herramientas similares wa set relacionadas con los servicios prestados por el Programa o que recaben informacién de cualquier otra temstica \vinculada con mi condicéa y/a tratamiento que motivé mi inclusiin al Programa y {v) 2 utilizar la imformacim que Merck estime necesarie para ingresoria 2 aplicaciones y/u otras plataformas digitales que pudheram ser ofneciias ‘estadistico del Programa y/o por razones de farmacovigilancia. Las mismos serén almacenarios basta que cline el Programa y luego de finairado por un periods de 5 afios. Adicionaimente a esta final, Merck podria wtitcar datos estadisticos sélo con al fin de optimizar ls eficiencia dela gestion en sus distintas reas de traajo, Sempre {que los datos utilizadas queden sometidos a la mencionada disociacién reversible de mi identidad ylo setrate de datos porcentuales o numéricas, evaluados como muestra, en 0 que no obren mis datos personales. Minguno de los autotizados por el presente revelarin 0 compartirin mis dato: personales con terceras zene 2 Merck y 2 Prestador del Servicio fuera de los limites del presente consentimiento, con excepcén ala autoridiad sanitaria, caso sean soliitados para fines de farmacoviglancia, asi como cualquier otro supuesto previsto en Ia mormative correspondiente que autorice a fa proporcién de los datos personales. * Entiendo que mis datos personates podrén ser trensferides a Otres Contratadas por Merck y al Prestadtor tet ‘Servicio, 3 los efectos de poder dar cumplimiento con e! Programa. Entiendo que f2 transference de tos personales podra incluso ser efectuada 2 terceros paises con jurisdicciones que ofrezcan um menor nivel de [proteccién de dates personales que la jurisdicciin de origen donde fueron recolectados. Merck y ef Prestadar del Servicio en este caso, adoptar dfn) las medidas necesarias para garantizar una adecuada protecciéi te las sos personales. * Aneno 2 este documento se encuentra taidentidad y domicito delos destinataries de ta informacidn + Gxtiendo como participante del Programa puedo ejercer el derecho de acceso 2 fas datos personales que be Dproporcionado, recibir una copia de mis datos personales en un dispesitho, en forma gratuita y en cualauier momento, asicomo también puedo requerr actuslizarios, rectificarios, solicitar que moseae utiizados en el futuro ‘yo climinarias de la ase de dates de! Programa. Pare ella, debo comunicarme 2 as teitionos 08001-4545 fine gratuita), (01) 3904545 opcibn 2 y/o por email 2 oo! wercker ous . La autoizacién otorgads mediante este consentimiento permanecerd vigente hasta tanto no sea revocada. = E1Programa es un programs de acceso libre, gratuito y voluntaro patrocinado por Merck. Merck se resersa el erecho de suspenderto y/o terminarlo y/o modificario en cualquier momento por razones legitimas amparadias, cen 1 fey aplicable, y sin que dicho suspensién y/o terminadién y/o modificacion atecte de maners alguns el ‘Watamiento indicado por mi médico tratante. + (2 recopitadon, tratamiento y transferencia de los Gatos Persondies se ha efecuado y se eter’ de conformidad con is legisocn de protecodn de datos perzonsle: spbcabie, En este cams en conceto, reruts aplicablela Ley N" 25733 y su Reglamento. ‘+ Condiciones de participaciin en el Programa: 1) No representaré la recomendacién, prescriscicn u obligacgn de adquiscidn de caiquier meicamento producido 0 comescializado por Merck. RA PE-NONCHICGM-00192 MAYO 20222) No interferirs, de cualquier modo, en Is independencia del médico tratonte, al aril mantende os ‘autonomsia para elegsr la terapia que considere adecuada 2 mi tratamiento. 3} Norepresentara cualquier tipo de garantia de provision de cualquier producto farmacéutica destinado = ‘itratamiento. ‘Al suserbir el presente acepto los términos de uso del Programa, asi come fa recoleccion dee mis dans personales: ‘como se describié anteriormente. Asimismo solicto ser contactado y recibir los materiales corespondientes al Programa conforme los datas que se indican a continuacién. Entiendo y acepto que ta transmisién de informacién 2 través de internet ylinezs telefGnicas (inchwyemdo contacts [por medio de correo electrénico, mensaje de texto y otras) est fuera del control de Merck y, porlo tanto, Merck ‘no es responsable de ningin retraso, fallo, funcionamiento deficente, interrupain, infecciin © comupciin de ningin dato u otra informacién que Merck me haya transmitido por dichos medias. Dicha imitzcién de responsabilidad no es apficable en el caso de que fos hechos descritos se sean atribuibles a una conducta dolosa 0 caulposa de Merck. Tengo conocimiento que puedo soictar a Merck en cualquier momento acivar o esartinan ‘cuaiquiera de dichos canales de comunicacién conmigo. DATOS DEL PACIENTE Domicito: Cates Lar Bécrweny Ma R lore ay Usa. Mraareonts— Nena Emme a- dtitarrm ve Caszeusn Provincia, Eun, Tel Fiio/ Celular: 968 932 Fy 5 Emai:_CaAros $12 @ gmorl. wm Nombrey Apellidos: Awa JSorra JSemevanes Megea DNiPacente___O2 9 of 254 Fecha: 24 2 SEPrremane be 2022 DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL sialic} Nombrey apis, Ore Adrnaves Senzwanres Merra pease ret 24 be SEP Tem ane pe Tere FIRMA PACIENTE y/o REPRESENTANTE LEGAL (sogin corresponds). RA PE-NONCMCGM-00191 Mavo 2022PAGREK ‘ANEXO Banco de Datos e identificacién ydomicilo de destinatarios i concentimionto inclye ademés ls pasibiitiad que loc datos personales de mi ttulsridad? sean tratados por (MEROK y alrracenadios en los siguientes bancos de datos: Tabla 1: ‘Banco de Datos Finalidad Responsable Pacientes y Piblice en | Dar cumplimiento a les Programas de Soporte a Pacientes de | Coordinador de General ta empresa. Asimismo, recolectar y analizar informacién de | Programas de Soporte| ‘salud para conocer la epidemiologia de las enfermedades que | a Pacientes ‘afectan a fa poblacisn pervana Farmacovigilancia Dar cumplimiento a la reglamentaciSn saritaria local © | Director Técnico ‘internacional sobre el registro de reportes de eventas _adversos recibidos en ia compat ‘Soy conciente que tengo libertad de proporcionar 0 no, I autorizacion para el tratamiento de mis datos personales, en especial aquellos considerados como sensibles. En caso que no dé mi consenitimientn, MERCK no (podied usarlos para la finaidades devcritas ena tabla 1. {a finalidad, ademas de lo sefialado en la tabla 1, sera: '* Contactarme, en caso que sea necesatio, a efecto de enviar informacién relacionadz con el Programa de Asistencia a Pacientes, entregarme insumos y/o dispositives y/o por razones de farmacovigilancia. ‘= Encumplimiento de la normativa vigente, MERCK posiré compartircon autoridades :anitarias informacion, de la ocurrencia de eventos adversos con el nico objetivo de mantener las evaluaciones de seguridad del ‘producto, manteniende siemprela confidencialidad de los datos sensibles. En elcaso puntualde los datos personales que proporcionc en esta oportunidad, he sido informado de que ellos serdn ‘ransferidos 3: Categoria Receptor / Domiciio Fimatitad ‘Actividad del receptor Prestador del Servicio. l Sales Force / Salesforce Tower, | Oar cumpimientp a los | Deswroliar soluciones de 415 Mission Street, 3rd Floor. | programas de Soporte a | software en ia nube pare ‘Son Francisco, CA'S4105,USA | pacientes de la empresa 2 | empresas co Cees ‘ares Trading SA. / Zone | Consolidar y administrar la | Desarrolir y mantener aervter | industrielle de 'Ourettz, 170 | informacion de a adherercia | plataformas como easypad™ ‘Merck | aubonne, Suiza del pacienteal tratamiento | connect Merck nv/sa. Fatlitar la creacién de los | Brindar soporte aloe Srusselsesteenweg 288 informes de control de | dispositivas médicas que se 3090 Overise ‘adnerencia que se envian a | utitzan en el Grupo Merck Belgium fos médias tratantes PE-NONCMCGM-00191 MAYO 2022Merck SA. / Tronador 4890, (14300NN, Buenos Aires, Argentina. (Dar atencidn telefnica a los Pacientes del programa Merk SA 7 fstreda dos Gabar las liamadas Santingn, Cite Bandeirantes, 1099, 22710571 | telefénicas que los pacientes | temnolégica para la grabaciin Rio de Janeiro, Brazil realizan 2 la Central de tas tlamadas telefénicas Telefonica Merck SA / Francisco de Paula | Para que seprocesenlos | Gestionar los eventos [Zeno Merck SA. / Avenida das Maries Unidas, 12995 31° andar, 04578- 1000, so Paulo~SP, Brasil ‘et Cargo Service SAC / Calle Sigma 140 PQ. industrial de fa Guillermo Gonzilez Camarena Industria y Comercio, Callao-Peri provincias ‘Alfa Ambulancias Limitads / Calle | DiseFiar, _hospedar __y | Desarrollar ——4 Hershel No 70-2 Col. Anzures | administrar t2 App del | digitales pare sus dientes ‘Miguel #11590, Gudad de | programa Juntos México, México ‘SOHIN Soluciones Hospitalarias | Dar atencién telefnica a los | Proveer el servicio de Call Integraies SAP. DE CV. /| pacientes de! programa | Center Realizar visitas de orientacion, entrenaméentos -y seguimiento a los pacientes JUNTOS de Oncologes hA PE-NONCMCGM-00191 MAYO 2022PRARREK Entiendo que el tratamiento de mis datos personales se dara mientras los mismos sean necesarios ‘Bara cumplir con las finalidades del programa de soporte a pacentes y en cumplimiento de los plazos establecidos por el marco normativo del Sistema Peruano de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia. En el marco de la Ley de Proteccién de Datos Personales, puedo ejercer, en cualquier momento y de ‘manera gratuita, los siguientes derechos: + De informacion De Acceso, Rectificacién Cancelacién y Oposicién (ARCO) + De revocacién del consentimiento, entre otros Para ello, sélodebo enviar una comunicacién al correo _electrinico ceiomeemonticsoeryGmerkoroup.com dirigida al responsable que corresponds (de la tabla 1), para que se me indique cmo proceder. DATOS DEL PACIENTE Domicitio: Cass Lav Bécowsns M2 a lore ay ban Memrationes— Aéna_€ mPa - Drs TAT Catz eo Provincia: P= Tol. Fo /Colula:_468 932 Fyr —_— Emak. C63 812 @ gemsat. come Nombre y Apelids: Sp2a_ Semivann Meree DNIPaciente:__ O73 5. Fecha: GbE ae De Wee ‘DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (si aplica}: Nombre y Apetidos: OSCan Armanwne Semzwanss Métcn on: 928 OP R06 fecha: 29 pe SefTeMane ve 2eUQ FIRMA PACIENTE y/o REPRESENTANTE LEGAL (cogin corresponds). hA PE-NONCMCGM.20191, MAYO 2022