Trastornos Orgánicos
Trastornos Orgánicos
Trastornos Orgánicos
El "envejecimiento saludable" se ha centrado frecuentes en los AM, siempre hay que tener en
tradicionalmente en la prevención de cuenta que puede ser un trastorno orgánico que se
enfermedades crónicas, pero va más allá, ya que está iniciando como diagnóstico diferencial.
implica: “Reducir la fragilidad, la dependencia y
mantener la función física y cognitiva independiente Se va desintegrando la personalidad porque en la
y la salud mental y el bienestar” medida que los cuadros van avanzando y
aumentando el deterioro vamos perdiendo la
DEMENCIA – TRASTORNOS persona que somos o fuimos, perdiendo la
capacidad de independencia y con esto nuestra
NEUROCOGNITIVOS voluntad, que es lo que a nosotros nos moviliza, y
por eso vamos perdiendo lo que somos.
Ya no se ocupa el termino demencia, sino que
trastorno neurocognitivo mayor o menor, o
Es la causa principal de incapacidad,
deterioro cognitivo leve o mayor. El termino
institucionalización y corta sobrevida en adultos
demencia se utiliza generalmente, pero en las
mayores. Es una experiencia terrorífica para
clasificaciones aparece como trastornos
pacientes, su entorno, cuidadores y sociedad en
neurocognitivos.
general. Ocurre principalmente en la vejez y los
pacientes se vuelven cada vez más dependientes.
Demencia es definida como un síndrome clínico
caracterizado por un deterioro progresivo en
Los cambios pueden surgir lentamente de manera
múltiples dominios cognitivos de una severidad
insidiosa, pudiendo ser ignorados en un inicio, por lo
suficiente para interferir con el funcionamiento
que su diagnóstico puede ocurrir en estados
diario. Puede partir alterando un dominio cognitivo
avanzados. Este cuadro no es propio de la edad. Si
aislado y a medida que va progresando en el tiempo
bien hay una disminución leve de las capacidades
y en severidad, va comprometiendo otros.
cognitivas con la edad, esto no impide una adecuada
Afecta especialmente la memoria. También otros funcionalidad hasta edades avanzadas. Hay que
cambiar el concepto de que porque está viejo está
dominios cognitivos y en la medida que va
perdiendo sus capacidades, hay mucha gente que se
progresando un paciente que tiene déficit de
justifica en eso lo que a veces puede retrasar los
memoria va presentando déficit en otras áreas
diagnósticos.
(planificación, ejecución, lenguaje, etc.) porque el
cerebro se va comprometiendo cada vez más.
Su frecuencia aumenta exponencialmente con el
incremento de la edad.
Para que sea un trastorno significativo o mayor debe
generar una alteración en el funcionamiento del
Es un síndrome más que un diagnóstico específico,
individuo, tanto en sus funciones instrumentales
causado por múltiples diagnósticos siendo la más
como en sus habilidades de desempeñarse en la vida
común el Alzheimer (65% de los casos).
diaria o cuidado personal.
No es parte del envejecimiento normal, pero el
El declinar cognitivo es asociado con otras
riesgo aumenta con la edad exponencialmente con
alteraciones significativas como alteraciones en el
una prevalencia de al menos de 20% en sujetos
ánimo, conducta que llevan a una desintegración de
mayores de 85 años.
la personalidad. Si bien los trastornos del ánimo son
2. Sexo: El sexo femenino a menudo se asocia con favorecen el desarrollo de las demencias. Cuando se
un mayor riesgo de EA, especialmente después habla de prevención de las demencias sobre lo
de los 85 años. No se conoce la razón. No existe único que se puede actuar es sobre los factores de
diferencias por sexo para la demencia vascular, riesgo adicionales a la edad, genética y sexo (que no
aunque la incidencia en mujeres es menor. se pueden cambiar) que pueden contribuir al
3. HTA desarrollo de los trastornos neurocognitivos.
4. Diabetes mellitus: hiperglucemia genera
cambios degenerativos en el cerebro, o un Evidencia moderada a fuerte de la investigación
efecto de la hiperinsulinemia, o debido a multidisciplinaria (epidemiología, neuroimagen y
comorbilidades relacionadas con la diabetes, estudios neuropatológicos) ha surgido apoyando la
como la HTA y la DLP. hipótesis de que los factores de riesgo vascular
5. Obesidad: mayor IMC en edad media se ha (tabaquismo, obesidad y colesterol total elevado) y
relacionado con EA y la disminución del IMC 10 la morbilidad vascular (HTA, DM, infartos
años previos al inicio de la demencia. cerebrales silenciosos y lesiones de la sustancia
6. Enfermedad cardiovascular: la aterosclerosis blanca) se asocian con un mayor riesgo de
periférica extensa es un factor de riesgo para la demencia, incluida la EA.
enfermedad de Alzheimer. Además, la IC y la
fibrilación auricular pueden estar relacionadas Los metaanálisis de los estudios de seguimiento
de forma independiente con un mayor riesgo de concluyeron que el consumo de tabaco actual se
demencia. asoció con un mayor riesgo de EA (no es una relación
Los factores del 3 al 6 van provocando cambios a causal).
nivel cerebral, en su estructura, hay cambio a nivel
de la circulación cerebral que van afectando y Consumo de alcohol:
modificando la irrigación, alterando la anatomía, - El abuso del alcohol puede causar "demencia
provocando déficit cognitivo a largo plazo. alcohólica". Los alcohólicos en la mediana edad
tenían un riesgo más alto de demencia y de EA
7. Enfermedad cerebrovascular: Los infartos en la edad avanzada, especialmente entre los
cerebrales múltiples, los accidentes portadores el alelo APOE ε4.
cerebrovasculares recurrentes y estratégicos, - Si tienen factores genéticos asociados a EA
son los principales factores de riesgo. Las predisponen al desarrollo de la enfermedad.
lesiones cerebrovasculares silenciosas y las - Se ha planteado que el consumo de alcohol
lesiones de la materia blanca detectadas en la ligero a moderado está asociado con una
neuroimagen se asocian con un mayor riesgo de incidencia reducida de demencia y EA, pero
demencia y deterioro cognitivo. Las embolias sigue siendo controvertido. El alcohol puede
cerebrales espontáneas se relacionaron tanto tener influencias beneficiosas sobre varios
con la enfermedad de Alzheimer como con la factores cardiovasculares, incluidos los niveles
demencia vascular. de lípidos y lipoproteínas, y los factores
8. Hiperlipidemia: algunos estudios muestran inflamatorios y hemostáticos. Pero debe ser en
asociación, pero no todos logran establecer la cantidades muy pequeñas.
relación. - El consumo excesivo de alcohol tiene claros
9. Consumo de alcohol elevado aumenta riesgo de efectos perjudiciales en el cerebro, e incluso el
demencia por alcohol y demencia vascular. consumo de alcohol ligero a moderado. Se ha
10. Cigarrillo relacionado con el aumento de la atrofia
11. Dieta cerebral y con volúmenes cerebrales más
12. Inflamación sistémica pequeños. Los efectos benéficos del consumo de
alcohol se dan solo con dosis muy pequeñas.
Todo esto va generando cambios anatómicos a nivel
cerebral, un deterioro cognitivo asociado y son
factores de riesgo que hay que considerar porque
GENÉTICA
El gen APOE es de gran importancia en la mayoría de
las personas con demencia. La asociación entre el
genotipo APOE y el riesgo de EA fue reportada por
primera vez por Corder et al. en 1993.
DOMINIO NEUROCOGNITIVO
MEMORIA
Codificación Almacenamiento Recuperación:
Transformación de los estímulos Retención de datos para utilizarlos Acceso a la información
en una representación mental. posteriormente almacenada
Importante la atención y la Organización: esquemas, categorías y
intensidad con que se procesan relaciones, formando conjuntos de
los estímulos. conocimientos.
Estas son las actividades que se ven alteradas Es una demencia que es difícil de distinguir del
según el puntaje del MMSE: Parkinson, el diagnóstico diferencial se hace por el
inicio de los síntomas. Generalmente en el
Parkinson la demencia se presenta después de años
de haber iniciado los síntomas motores, sí se
iniciaron síntomas motores y la demencia y déficit
cognitivo se inician dentro del primer año, se piensa
más en una demencia por cuerpos de Lewy.
SINTOMAS DE APOYO
- Extrema sensibilidad a los medicamentos
antipsicóticos, que se dan para las alucinaciones.
Estos pacientes hacen más reacciones adversas
de tipo extrapiramidal, debido al daño que
- Mientras más bajo el puntaje se van viendo más tienen a nivel de ganglios basales.
afectadas diferentes actividades. - Caídas, desmayos.
- Cuando el paciente llega a 5 ya hay incluso - Problemas graves con las funciones
dificultades para comer, el grado de demencia es involuntarias (mantenimiento de la presión
severo arterial, incontinencia, constipación, pérdida del
- Esta es la evaluación de screening. olfato).
- Cambios en la personalidad y estado de ánimo
MUERTE EN EA (depresión, apatía, ansiedad).
- Muerte es debida preferentemente aspiración,
deshidratación o sepsis, no debido a la misma ALTERACIONES
enfermedad. Demencia: Síntoma primario y, por lo general,
- Promedio de sobrevida 10 años posterior al incluye problemas con la atención, las capacidades
diagnóstico. visuales y espaciales (juzgar la distancia y la
- Si se inicia a edad más temprana puede que profundidad o la identificación incorrecta de
vivan más. objetos), la planificación, la multitarea, la resolución
- El 50% se diagnostica entre los 75 – 83 años. de problemas y el razonamiento. La demencia
- 40% diagnosticado sobre los 85 años. también puede incluir cambios en el estado de
ánimo y el comportamiento, falta de juicio, pérdida
de iniciativa, confusión sobre el tiempo y el lugar y
DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY dificultad con el lenguaje y los números.
Alucinaciones visuales:
- Si las alucinaciones son perturbadoras o DEMENCIA VASCULAR
molestas, se usan antipsicóticos (Quetiapina,
Clozapina que tiene menos efectos El cerebro tiene una de las redes de vasos
extrapiramidales). sanguíneos más ricas del cuerpo y es especialmente
- También, han ayudado los inhibidores de la vulnerable.
colinesterasa. Las alucinaciones deben tratarse
de manera muy conservadora, utilizando las Los cambios en las habilidades de pensamiento a
dosis más bajas posibles bajo observación veces ocurren repentinamente después de
cuidadosa para detectar efectos secundarios. accidentes cerebrovasculares que bloquean los
principales vasos sanguíneos del cerebro.
Trastorno de conducta del sueño REM (RBD):
- Melatonina y / o clonazepam. Los problemas de pensamiento también pueden
- El clonazepam tiene el riesgo de que aumenta el comenzar como cambios leves que empeoran
deterioro cognitivo. gradualmente como resultado de múltiples
accidentes cerebrovasculares u otras afecciones que
ESTUDIOS DE IMAGEN afectan a los vasos sanguíneos más pequeños
- No son diagnósticos (microangiopatías), lo que lleva a un daño
- Permiten identificar alteraciones y sugerir tipos acumulativo.
de demencia
- En el caso de la EA la RNM actualmente está Los cambios cerebrales vasculares a menudo
entregando marcadores positivos de coexisten con cambios relacionados con otros tipos
enfermedad como la atrofia hipocampal. de demencia, como la EA y la demencia con cuerpos
de Lewy.
Neuroimagen:
Evaluar la atrofia focal, especialmente en las EPIDEMIOLOGÍA
siguientes regiones: - Segunda causa más frecuente de demencia
- Lóbulo temporal medial (por ej. en EA). - 13% a los 70 años
- Polo temporal y/o lóbulos frontales (por ej. - 45% a los 90 años
consistente con DFT). - Más prevalente en hombres y afroamericanos
- Atrofia biparietal (atrofia cortical posterior,
principalmente EA). EVOLUCIÓN
- Atrofia occipital (atrofia cortical posterior o - Inicio agudo con recuperación parcial
síndrome de Balint, usualmente EA, pero existe - Progresión paso a paso
considerable sobreposición con otras patologías - Fluctuaciones
neurodegenerativas, por ej., DCL). - Plateu
- Cingulado posterior y precúneo (por ej.
demencia presenil o EA posterior). FACTORES DE RIESGO
- Atrofia mesencefálica (por ej. PSP). Cardiovascular:
- Atrofia pontina (y cerebelosa) (por ej. AMS). - HTA
- Atrofia cerebelosa (por ej. abuso de alcohol, - DM
priones, etc.) - Fumadores
- Obesidad
- Hipercolesterolemia
- Fibrilación auricular
- Angiopatía cerebral
Genética DIAGNÓSTICO
- CADASIL: Screening en personas de alto riesgo (accidente
• Autosómica dominante. cerebrovascular previo o un ataque isquémico
• Engrosamiento de las paredes de los vasos transitorio). También pacientes con HTA, colesterol
sanguíneos que bloquea el flujo sanguíneo. alto u otros factores de riesgo para enfermedades
• Síntomas: 4ta Década del corazón o de los vasos sanguíneos.
• Imagen característica: hiperintensidad de la
sustancia blanca producto del daño vascular La detección profesional de la depresión también se
- Enfermedad Binswagner: recomienda para grupos de alto riesgo. La depresión
• Encefalopatía arterioesclerótica subaguda. comúnmente coexiste con la enfermedad vascular
• Amplio daño microscópico de áreas en la cerebral y puede contribuir a los síntomas
profundidad de la sustancia blanca. cognitivos.
• Se debe a arterioesclerosis de vasos
pequeños Si el screening es positivo se necesita una evaluación
• Comienza tarde en la 4ta década más detallada. Los elementos centrales de un
tratamiento para la demencia vascular incluyen
SÍNTOMAS Y SIGNOS típicamente:
Los síntomas de la demencia vascular pueden variar - Un historial médico completo, incluyendo
ampliamente, dependiendo de la gravedad del daño antecedentes familiares de demencia.
de los vasos sanguíneos y de la parte del cerebro - Evaluación de la función independiente y
afectada. actividades diarias.
- Entrada de un familiar o amigo de confianza.
La pérdida de memoria puede o no ser un síntoma - Examen neurológico en el consultorio que
importante dependiendo de las áreas específicas del evalúa la función de los nervios y reflejos, el
cerebro donde se reduce el flujo sanguíneo. movimiento, la coordinación, el equilibrio y los
sentidos.
Los síntomas pueden ser más evidentes cuando - Pruebas de laboratorio que incluyen análisis de
ocurren poco después de una hemorragia cerebral sangre e imágenes del cerebro.
importante:
- Confusión. DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
- Desorientación.
- Dificultad para hablar o entender el habla.
- Pérdida de la visión. Basado en anatomía, genética y neuropatología se
han descrito 6 subtipos:
Múltiples accidentes cerebrovasculares generan - Variante conductual: es la más llamativa
cambios graduales en la medida que se acumula el - Afasia progresiva primaria de variante
daño (Enfermedad de pequeños vasos): semántica
- Problemas de planificación y juicio. - Afasia progresiva primaria de variante no fluente
- Risa y llanto descontrolados. agramática
- Disminución de la capacidad para prestar - Síndrome corticobasal
atención. - Parálisis supranuclear progresiva
- Función deficiente en situaciones sociales. - Enfermedad de motoneurona
- Dificultad para encontrar las palabras
adecuadas. Hay que sospecharlas, sobre todo cambios en
personas jóvenes no atribuir todo a causa
psiquiátrica, también sospechar una base orgánica u
otras causas de cambios del comportamiento que
no sean psiquiátricas. Estas demencias pueden
comenzar a los 45 años, la conducta cambia vuelven más groseros, usan garabatos), se
radicalmente, pasan por distintos diagnósticos sin desinhiben en su vestimenta, se vuelven más
responder a tratamiento. agresivos, entre otros.
EPIDEMIOLOGÍA Exámenes:
- Segunda como causa de demencia de inicio - Test neuropsicológicos: Principalmente
temprano, antes de los 65 años. alteraciones a nivel ejecutivo.
- Prevalencia alta entre 45 – 64 años en rangos de - Neuroimagen: La atrofia o hipometabolismo del
15 a 22 por 100.000 personas. lóbulo frontal derecho es el hallazgo distintivo
- 10% ocurre en personas <45 años. de la neuroimagen en pacientes con bvFTD.
- 30% ocurre en pacientes >65. También se puede observar afectación bilateral
- El subtipo variante conductual es la más común del lóbulo frontal, aunque cuando se observa
de las presentaciones (más del 50%). atrofia en el hemisferio dominante, también
- Afecta a ambos sexos por igual. suelen presentarse síntomas del lenguaje.
- En la tomografía por emisión de positrones de
VARIANTE CONDUCTUAL – bvFTD fluorodeoxiglucosa (FDG – PET), el
Inicio gradual y progresivo cambio conductual hipometabolismo en los lóbulos frontales
como: derecho o derecho o bilateral es sugerente de
- Desinhibición (mayor divulgación de FTD.
información personal a extraños o conocidos, - Los patrones de hipoperfusión temporal frontal
mayor interés o comentarios sexuales, pérdida o anterior con señal parietal preservada en
de modales, lenguaje inapropiado, SPECT pueden distinguir entre FTD y EA con una
impulsividad). sensibilidad y especificidad de
- Pérdida de empatía. aproximadamente el 80%.
- Apatía (pérdida de interés en diferentes - Patrones similares de hipometabolismo en las
actividades). imágenes de FDG-PET muestran una precisión
- Perseverancia, o comportamientos compulsivos diagnóstica de aproximadamente el 90% cuando
(tocar cosas, contar). se distingue el FTD de EA.
- Hiperoralidad (mayor consumo,
particularmente de dulces, y en el extremo,
puede incluir el consumo de alimentos en mal
estado y objetos no comestibles. Algunos
pacientes comenzarán a usar tabaco o alcohol
por primera vez o aumentarán el uso de tales
sustancias).
- Síntomas compatibles con bvFTD, pero con
imágenes cerebrales normales (es decir, TC, RM,
PET/ SPECT) se clasifican como bvFTD posible.
- Síntomas compatible más atrofia focal, AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA DE VARIANTE
hipometabolismo o hipoperfusión en los lóbulos SEMÁNTICA - svPPA
frontal o temporal se clasifican como probables El síntoma distintivo es la pérdida del significado de
de bvFTD. la palabra. Debido a la atrofia en el polo temporal
- Algunos pacientes pueden presentar síntomas anterior dominante, los pacientes muestran anomia
psicóticos (alucinaciones o delirios). y deficiencias de comprensión de una sola palabra.
FARMACOTERAPIA MEMANTINA
- Aprobado para EA moderada y severa.
Aprobados por la - Baja afinidad antagonista de receptores NMDA.
FDA - Reduce el efecto neuronal de la anormal
neurotransmisión glutamatérgica (antagoniza).
- Desarrollada para ser neuro protectora
Inhibidores de la
Antagonistas (mantener o mejorar la cognición).
acetilcolinesterasa
NMDA
(AchEIs) - Modesto efecto en la cognición y función global
como monoterapia o terapia dual con AChEIs.
Memantina
Donepezilo Fármaco Mecanismo Dosis Efectos
mg/día secundarios
Donepecilo Inh AchE 5 – 10 Nauseas, vómitos,
diarrea,
Galantamina calambres
Rivastigmina Inh AchE 3 – 12 Nauseas, vómitos,
diarrea, pérdida
de peso, anorexia
Rivastigmina Galantamina Inh AchE 8 – 12 Nauseas, vómitos,
diarrea, pérdida
de peso, anorexia
Memantina Antagonista 10 – 20 Confusión,
receptor alucinaciones
NMDA
FACTORES PRECIPITANTES
- Inmovilidad
- Sondas y vías venosas
- Contenciones físicas
- Deshidratación
Mecanismos fisiopatológicos del delirium y su
- Malnutrición
relación con situaciones clínicas:
Situación clínica Mecanismo fisiopatológico - Iatrogenia
Medicamentos, cx, enferm. (-) colinérgica - Alteraciones ambientales
Medicam., deprivación OH (+) colinérgica - Factores psicosociales
Deprivación OH y BZD actividad GABA - Más frecuentes en pacientes mayores:
BZD, insuficiencia hepática (+) GABA infecciones y fármacos (administración o
IH, deprivación OH (+) glutamato retirada de psicofármacos o anticolinérgicos).
Glucocorticoides, Cushing, cortisol
cirugía, ACV
- Falla hepática y renal
Cx, enfermedades Depleción de triptófano y/o - Hipoxemia e hipercapnia (puede pasar
elevación de fenilalanina desapercibida en AM)
Medicamentos, deprivación (+) de serotonina - IAM e Insuficiencia cardíaca
de sustancias - Alteraciones metabólicas (hipo e hipernatremia,
Proc. Inflam, medicamentos citocinas, PCR hipo e hiperglicemia, alteración AB, otras).
Medicamentos, ictus (+) dopaminérgica
- Dolor
DIAGNÓSTICO EVALUACIÓN
1. CAM (Confussion Assessment method) – Escala - Entrevista a informante o cuidador:
diagnóstica de delirium: Sensibilidad 94% • Tiempo de evolución: agudo y fluctuante
(IC=91-97%) y especificidad 89% (IC=85-94%) • Asociación de cambio mental con otros
a. Comienzo agudo y curso fluctuante: eventos cambios de medicamentos o
¿Ha observado un cambio agudo en el estado síntomas
mental del paciente? SI/NO (si es NO, no seguir • Historia de medicamentos
el test) • Dolor
b. Alteración de la atención: - Examen físico completo
El paciente ¿se distrae con facilidad y/o tiene - Laboratorio según orientación clínica:
dificultad para seguir una conversación? SI/NO hemograma, BUN, crea, Glicemia, pruebas
(si es NO, no seguir el test) hepáticas, ELP, Orina, ECG, rx tórax, Sat O2
c. Pensamiento desorganizado: - EEG: enlentecimiento difuso. PCR
¿El pacientes manifiesta ideas o conversaciones - Adicionales: TAC, RNM, Hemocultivos,
incoherentes o confunde a las personas que le urocultivos, TSH, niveles vitB12, niveles de
rodean? SI/NO medicamentos otros, PL.
d. Alteración del nivel de conciencia:
¿Está alterado el nivel de conciencia del TRATAMIENTO
paciente? (Nota: nivel de conciencia vigilante, - Tratar la patología de base.
letárgico, estuporoso) - Uso de medidas no farmacológicas que se deben
Para el diagnóstico de delirium son necesarios los explicar a familiares.
dos primeros criterios y por lo menos uno de los dos - Medidas farmacológicas.
últimos.
1. Manejo no Farmacológico:
2. Pruebas de atención: a) Medidas de manejo ambiental:
- Digit Span: secuencia de números, hay que - Mantener la iluminación natural durante el día y
agrega y/o que repetir o decirlos en reversa. oscurecer durante la noche.
- Inversión de series (días de la semana o meses - Mantener orden de la habitación
del año). - Evitar ruidos innecesarios
- Deletrear e invertir palabra MUNDO.
- Restas 100 menos 7, o menos 3. b) Cuidados generales:
- Pruebas de identificar letra o dibujos. - Obtener un buen control del dolor
- Otras: mover la mano cuando escuche una letra - Retirar precozmente las sondas y catéteres
en una lista de letras.