Chubb Seguros México, S.A.

Paseo de la Reforma 250 Torre Niza

Piso 7 Col. Juárez, Del. Cuauhtémoc
Cd. de México, C.P. 06600
www.chubb.com/mx
CARÁTULA
PÓLIZA DE SEGURO PAQUETE SOBRE AUTOMÓVILES Y CAMIONES RESIDENTES
Chubb Seguros México, S.A. (en lo sucesivo la “Compañía”), asegura a favor de la persona identificada como “Asegurado”
los bienes y riesgos más adelante detallados, de acuerdo a las Condiciones Generales y Particulares de esta póliza
durante la vigencia establecida.
Póliza: QV 42015610 Vigencia: Del 20/Sep/2022 12:00 horas al 20/Sep/2023 12:00 horas
Inciso: 1 Endoso: 121310813 Asegurado: 11319569 Paquete: AMPLIA
Datos del asegurado y/o propietario
Asegurado: MARTIN ALEJANDRO SERRANO LOPEZ
Propietario/Contratante: MARTIN ALEJANDRO SERRANO LOPEZ
Domicilio: CALLE MONTE HERMOSO EXT. 262 C.P.: 37262
JARDINES DE SANTA FE Teléfono: 3312739135
LEON, GUANAJUATO, MEXICO R.F.C.: SELM761207C41
Datos generales de la póliza
Póliza anterior: Moneda: NACIONAL Forma de pago: CONTADO
Fecha de emisión: 20 DE SEPTIEMBRE DE 2022 Referencia:
Clave interna del agente: 95058 Conducto: 0 - TRIGARANTE AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS
SA DE CV
Descripción del vehículo
Descripción del vehículo*: GOLF NVO CONFORTLINE SPORT L4 TSI STD 5 ABS CA CE TELA SM SQ CB
Modelo: 2018 Serie: 3VWWB6AU6GM027619
Marca: VOLKSWAGEN Capacidad: 5 Motor: CZD216791
Clave vehicular: 01420201135 Servicio: PARTICULAR Placas: GHS103D
Uso: PRIVADO Inspección Vehicular Requerida: Si
*Descripción de abreviaturas en Condiciones Generales
Desglose de coberturas
Coberturas amparadas Suma asegurada Deducible Prima
DAÑOS MATERIALES E) 359,586.00 A) 3.00 % 5,456.68
ROBO TOTAL E) 359,586.00 A) 5.00 % 2,131.40
RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAÑOS A TERCEROS 3,000,000.00 NO APLICA 1,171.17
RESPONSABILIDAD CIVIL BIENES 50,000.00 NO APLICA
Opera Sub-límite sobre la RESPONSABILIDAD CIVIL TERCEROS
RESPONSABILIDAD CIVIL PERSONAS 100,000.00 NO APLICA 111.62
Opera Sub-límite sobre la RESPONSABILIDAD CIVIL TERCEROS
RESPONSABILIDAD CIVIL FAMILIAR 500,000.00 NO APLICA
RESPONSABILIDAD CIVIL EN USA Y CANADÁ AMPARADA NO APLICA
RESPONSABILIDAD CIVIL POR FALLECIMIENTO 3,000,000.00 NO APLICA 211.07
GASTOS MÉDICOS OCUPANTES 400,000.00 NO APLICA 152.20
ASISTENCIA LEGAL PROVIAL * 6,000,000.00 NO APLICA 182.00
ACCIDENTES AUTOMOVILÍSTICOS AL CONDUCTOR 100,000.00 NO APLICA 49.92
ACCIDENTES PERSONALES AMPARADA NO APLICA
SEGURO DE LLANTAS Y RINES 30,000.00 25.00 % 661.29
REPARACIÓN EN AGENCIA AMPARADA SCGP 687.57
ASISTENCIA EN VIAJE CDS * AMPARADA NO APLICA 282.75

Prima neta 6,097.67

Otros descuentos 0.00
Financiamiento por pago fraccionado 0.00
Gastos de expedición 650.00
I.V.A. 1,895.63
QV200920222009202242015610 Prima total 7,443.30
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PÓLIZA DE SEGURO PAQUETE SOBRE AUTOMÓVILES Y CAMIONES RESIDENTES

Póliza: QV 42015610 Vigencia: Del 20/Sep/2022 12:00 horas al 20/Sep/2023 12:00 horas
Inciso: 1 Endoso: 121310813 Asegurado: 11319569 Paquete: AMPLIA

Notas
*Nombre del proveedor.
SCGP - Según Condiciones Generales de la Póliza E) Valor Convenido, SCGP
UMA - Unidad de Medida y Actualización Diaria
A) Deducible aplicable sobre la Suma Asegurada en caso de siniestro

_____________________________________________________________________________________________________
De no llevar a cabo la inspección vehicular, se duplicará el deducible para las coberturas de Robo Total y
Daños Materiales SCGP.
IMPORTANTE: Las pólizas de Servicio Particular excluyen daños y/o indemnizaciones causados
al o por el Vehículo, si éste es destinado de manera temporal o permanente a un uso o servicio
diferente del contratado, es decir, a un servicio público como lo es taxi, sitio, UBER, ruleteo; lo
anterior con independencia del uso y/o servicio que al momento del siniestro se le haya dado al
Vehículo.

Artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.- Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la
oferta, el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que se reciba
la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones.
Es obligación del asegurado dar aviso a la compañía tan pronto tenga conocimiento de haberse presentado alguna de las
circunstancias o sucesos previstos en los términos de esta póliza, ya que el derecho a tal protección depende del
cumplimiento del asegurado de esta obligación de aviso.
Le invitamos consultar las condiciones generales de su póliza, en las mismas podrá conocer las
coberturas, exclusiones y restricciones de este seguro. Las condiciones generales las podrá consultar
también en la página web www.chubb.com/mx
Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones de Chubb Seguros México, S.A. (UNE): Av.
Paseo de la Reforma No. 250, Torre Niza, Piso 15, Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06600, Cd. de
México. Teléfono: 800 006 3342 Correo electrónico: [email protected]
Horarios de Atención: Lunes a jueves de 8:30 a 17:00 hrs. Viernes de 8:30 a 14:00 hrs.
Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF): Av.
Insurgentes Sur #762, Col. Del Valle, C.P. 03100, Cd. de México. correo electrónico: [email protected]
Teléfono: 55 5340 0999
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la
documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron
registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 1 de Marzo de 2022, conel
número PPAQ-S0039-0002-2022/CONDUSEF-003625-15.

En testimonio de lo cual la compañía firma la presente póliza en:

LEON, GUANAJUATO, 20 DE SEPTIEMBRE DE 2022

Lugar y Fecha Funcionario Autorizado

Contacto
Reporte de siniestro: Servicio a clientes: Solicitar una grúa o asistencia vial:
Cd. de México: 55 1253 3030 Cd. de México: 55 1253 3939 800 479 4922 o 81 1423 9100
Monterrey: 81 1253 3030 Monterrey: 81 1253 3939
Resto del país: 800 834 3400 Resto del país: 800 712 2828 www.chubb.com/mx/abaauto

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CERTIFICADO DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PARA AUTOS TURISTAS CON PLACAS MEXICANAS EN E.U.A.
Y CANADÁ - AUTO TURISTA NORTHBOUND / USA AND CANADA THIRD PARTY LIABILITY TOURIST AUTO INSURANCE
CERTIFICATE FOR MEXICAN PLATED VEHICLES - TOURIST AUTO NORTHBOUND
Chubb Seguros México, S.A. (en lo sucesivo la “Compañía”), asegura a favor de la persona identificada como “Asegurado” los bienes y
riesgos más adelante detallados, de acuerdo a las Condiciones Generales y Particulares de esta póliza durante la vigencia establecida. /
Chubb Seguros México, S.A. (Herein after the “Company”), insures in favor of the person identified as the “Insured” the goods and risks
set forth detailed, accordingly to the General and Particular Conditions of this Policy during the term established.
No. de Póliza / Policy No. QV42015610-001 Fecha de emisión / Issuance date: 20 DE SEPTIEMBRE DE 2022
Vigencia de la Póliza / Policy Period: 20/Sep/2022 12:00 hrs a 20/Sep/2023 12:00 hrs
Datos del Asegurado y datos generales de la póliza / Insured Information & policy general data
Nombre / Name: MARTIN ALEJANDRO SERRANO LOPEZ Teléfono / Phone: 3312739135
Fecha de Nac / DOB: 07/12/1976 Sexo / Gender: MASCULINO
Dirección / Address: CALLE BRISAS DE SAN CAMILO EXT. 118, BRISAS DEL CARMEN, LEON, GUANAJUATO,
Ciudad / City: LEON Estado / State: GUANAJUATO
C.P. / Zip Code: 37297 RFC/Tax Payer ID: SELM761207C41
E-mail: Forma de pago / Payment installments:CONTAD
Moneda / Currency: NACIONAL Clave del Agente / Agent code: 95058
Descripción del Vehículo / Vehicle Description
Año/Year: 2018 Marca/Make: VOLKSWAGEN Modelo/Model: GOLF NVO
Serie/VIN:3VWWB6AU6GM027619Placas/Plates: GHS103D Uso/Use: PRIVADO
Coberturas sin deducible / Coverages without deductible Suma Asegurada /Insured Amount Prima / Premium
RC Daños a Terceros / T.P.L. Bodily Injury & Property Damage $150,000 USD LUC/CSL INCLUIDO
Gastos Médicos Ocupantes por persona / por evento
$5,000 USD / $25,000 USD INCLUIDO
Medical Expenses Occupants per person / per event
G.M.O. 3º sin seguro / Medical Expenses Uninsured Motorist AMPARADO / COVERED INCLUIDO
Extensión RC y G.M.O. / T.P.L. & M.E. Extension AMPARADO / COVERED INCLUIDO
RC Remolque Enganchado / Hitched Trailer Liability AMPARADO / COVERED INCLUIDO
Indemnización por Muerte al Titular / Death Compensation $5,000 USD INCLUIDO
Servicios de Asistencia / Roadside Assistance AMPARADO / COVERED INCLUIDO
Asistencia Legal / Legal Assistance AMPARADO / COVERED INCLUIDO
Conductores Adicionales / Aditional Drivers
Cualquier conductor mayor de 18 años con licencia vigente y Prima Neta / Net Premium: $0.00
autorizado por el asegurado está amparado en esta póliza / Gastos de expedición / Policy Fee: $0.00
Any driver over 18 years old, with valid driver license and I.V.A. / Mex. Tax: $0.00
authorized by the insured is covered by this Policy. Prima Total / Total Premium $0.00
La presente póliza de Auto de Responsabilidad Civil en E.U.A. y Canadá tendrá validez si la póliza de Seguros de auto
residente ligada a ésta póliza se encuentra vigente, cubre sólo vehículos registrados en México y garantiza cubrir los límites
mínimos de Responsabilidad Civil por Daños a Terceros en sus Bienes y en sus Personas requeridos en los Estados Unidos
de Norteamérica y Canadá. / This Auto Third Party Liability policy will be in force if the related Mexican Auto Insurance Policy
is in force, it covers only Mexican plated and registered vehicles and guarantees to cover the Minimum limits for Bodily Injury
and Property Damage Liability, required in the United States of America and Canada.
Chubb Seguros México, S.A. está autorizado y reconocido en Estados Unidos de Norte América por la National Association
of Insurance Commissioners (NAIC:AA273007) y en Canadá por el Canadian Council of Insurance Regulators (CCIR)/Chubb
Seguros México, S.A. is authorized and recognized in the United States of America by the National Association of Insurance
Commissioners (NAIC:AA2730007) and in Canada by the Canadian Council of Insurance Regulators (CCIR).
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la
documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron
registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 2 de Febrero de 2018, con
el número BADI-S0039-0005-2018 / CONDUSEF-G-00986-002
Reporte de siniestro: Solicitar una grúa o asistencia: Solicitar ID Card para Canadá:
Llamando desde USA: 1-866-223-5677 Llamando desde USA: 1-877-730-8622 Llamando desde USA: 1-877-730-8622
Llamando desde México: Llamando desde México: Llamando desde México:
001-883-223-5677 001-882-730-8622 01-800-467-3031

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AVISO DE COBRO
Póliza: QV 42015610 Vigencia: Del 20/09/2022 12:00 horas al 20/09/2023 12:00 horas
Inciso: 1 Serie del aviso 1/1 Endoso: 121310813
Datos del asegurado y/o propietario
Asegurado: MARTIN ALEJANDRO SERRANO LOPEZ RFC: SELM761207C41
Domicilio: CALLE MONTE HERMOSO, EXT. 262 INT. , C.P.: 37262
JARDINES DE SANTA FE, LEON, GUANAJUATO, MEXICO.
Datos generales de la póliza
Lugar y fecha de expedición: Montes Rocallosos 505 Sur Residencial San Agustín, C.P. 66260, Garza García, N.L.
Control: 110978 Descripción del inciso: GOLF NVO CONFORTLINE SPORT L4 TSI STD 5 ABS CA CE TELA SM SQ
Ramo: Convenio: Cuota: Moneda: NACIONAL
Clave interna del agente: TRIGARANTE AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS SA DE CV
Desglose de pago
Prima Neta $ 6,097.67
Otros descuentos $ 0.00
Financiamiento por pago fraccionado $ 0.00
Gastos de expedición $ 650.00
I.V.A. $ 1895.63
Total a pagar: $ 7,443.30
Notas:
IMPORTANTE: El pago de la contraprestación se hace en una sola exhibición. En caso de que el importe del seguro por el cual se expide este comprobante
sea pagado con cheque deberá ser expedido a nombre de Chubb Seguros México, S.A con la leyenda “Para abono en la cuenta del beneficiario”. Anotar al
reverso del cheque la cuenta y referencia de pago.Los cheques quedan salvo buen cobro, por lo que el pago se presume cuando éste pase en firme.Mediante
el presente se acusa recibo del valor estipulado solo si muestra la cantidad pagada impresa, sello y firma del cajero en su caso, de la Institución Financiera o
Compañía de la que se trate.

Recepción de pagos en:

Referencia: QV4201561000010 Fecha Límite de Pago: 20/10/2022

Pago por transferencia refenciado: Clabe: 646180157058955444

Pago en banco y/o banca electrónica en línea:

Convenio: 677353
Cuenta: 870 / 563643

Convenio: 4525

Convenio: 4274

Clave: 1950

Convenio: 011021340016

Banca electrónica en línea:

Convenio: 31815

Chubb App Pago en línea

Chubb Clientes Chubb Servicios Express
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podrás reportar siniestros fácilmente desde tu dispositivo móvil. datos de tu póliza para realizar pagos, dar
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Contacto dudas o aclaración:

[email protected] COMPROBANTE ASEGURADO
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Piso 7 Col. Juárez, Del. Cuauhtémoc
Cd. de México, C.P. 06600
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FACTURA
Datos del emisor
R.F.C.: ASE901221SM4 Régimen fiscal: 601 Domicilio fiscal: 06600
Datos del receptor
Nombre o Razón social: MARTIN ALEJANDRO SERRANO LOPEZ
R.F.C.: XAXX010101000 Uso CFDI: S01 Domicilio fiscal: 06600
Residencia fiscal: No. de registro de identidad fiscal: Régimen fiscal: 616
Información del comprobante
Versión: 4.0 Tipo de Comprobante: I Exportación: 01
Serie: FTMEX Folio: 3473378
Fecha de expedición del CFDI: 2022-09-20T17:05:39 Lugar de expedición: 06600
Forma de pago: 99 Tipo de Cambio: 1
Moneda: MXN Confirmación:
Método de pago: PPD Folio fiscal UUID: f931c3fd-7f91-4a09-919d-1a71ff99851b
Información de documentos relacionados
Tipo de relación: UUID relacionado:
Serie: Folio:
Conceptos
Clave del Objeto
Valor Tipo Tasa o
producto oCtd. Cve. Unidad Descripción Importe Base Imp. Importe de
Unitario FactorCuota
servicio Impuesto
Seguro de
Póliza de
84131503 1 IP automóviles o 11,847.67 11,847.67 11,847.67 002 Tasa 0.160000 1,895.63 02
seguros
camiones

Subtotal: 6,097.67
Abreviaturas Base: 6,097.67
Ctd.: Cantidad Impuestos Trasladados:
Cve.: Clave IVA 0.160000 1,895.63
Imp.: Impuesto IVA 0.000000 0.00
Total: 7,443.30
FACTURA
Datos Comerciales
Póliza: QV42015610 Vigencia: 2022-09-20T00:00:00 al: 2023-09-20T00:00:00
Inciso: 1 Endoso: 121310813
Seguro contratado: Paquete: AMPLIA
Clave interna del agente: 95058
Ramo: Autos Oficina: MEXICO
Sucursal: 1 Convenio: 0
Control:

Serie de certificado del emisor

00001000000510299636

Sello digital del CFDI

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UIOwnsiZ5prKjnrnyV5RFA1PWZm2Xq4/T4rEWsNCTODost2jIRbxPSSvAZQ9erdGNJNeAVgebZuy
mNwghdt1WJ49/7QanSuZub6JmqhZ4mrBkLBRDOdQK0D6Qqk/7VDguDQptIwjaCqTTlbQ0j1E+dJH
bu+kvSy5u4EFFghaVZpi3UKYjPYZvIjqcbjXay78hxrctZpQe4/B3v4DaLHhfwIK7rL+mN/BwKY5RaiS1
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Sello digital del SAT

gJeoGkyP1lm8bBm33HHWyj9CjazqlUeXL0QwpqO0i+Glpoxd1x6diaRM+uxCWRwfyGykYbF9M6hH
sR0YkhO12YqvjCbLK4OIdCd1LrZ1pS1ikpH0QYphjR8tYtPmqrB9zzTxd9T5X7G2dE6kE/2+EQURPc
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Cadena original
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SvAZQ9erdGNJNeAVgebZuymNwghdt1WJ49/7QanSuZub6JmqhZ4mrBkLBRDOdQK0D6Qqk/7VD
guDQptIwjaCqTTlbQ0j1E+dJHbu+kvSy5u4EFFghaVZpi3UKYjPYZvIjqcbjXay78hxrctZpQe4/B3v4Da
LHhfwIK7rL+mN/BwKY5RaiS1uSF/8uJdjkeSJNRdg6aLqwo4/hnqMQ==|00001000000414211380||

No. certificado SAT

00001000000414211380

Fecha Timbre:
9/20/2022 5:05:45 PM

RFC del proveedor de certificación:

SNF171020F3A

Notas
Este documento es una representación impresa de un CFDI.