Chubb Seguros México, S.A.

Paseo de la Reforma 250 Torre Niza

Piso 15 Col. Juárez, Del. Cuauhtémoc
Cd. de México, C.P. 06600
www.chubb.com/mx
CARÁTULA
PÓLIZA DE SEGURO PAQUETE SOBRE AUTOMÓVILES Y CAMIONES RESIDENTES
Chubb Seguros México, S.A. (en lo sucesivo la “Compañía”), asegura a favor de la persona identificada como “Asegurado”
los bienes y riesgos más adelante detallados, de acuerdo a las Condiciones Generales y Particulares de esta póliza
durante la vigencia establecida.
Póliza: XD 39010501 Vigencia: Del 20/Sep/2019 12:00 horas al 20/Sep/2020 12:00 horas
Inciso: 1 Endoso: 78251472 Asegurado: 15802938 Paquete: AMPLIA
Datos del asegurado y/o propietario
Asegurado: PABLO RODRIGUEZ RIVERA
Propietario/Contratante: PABLO RODRIGUEZ RIVERA
Domicilio: RIO BLANCO EXT. MANZA INT. LOTE 8 C.P.: 01730
LOMAS DE LAS AGUILAS Teléfono: 5540864853
ALVARO OBREGON, CIUDAD DE MEXICO, MEXICO R.F.C.: RORP770829MPA
Datos generales de la póliza
Póliza anterior: Moneda: NACIONAL Forma de pago: MENSUAL
Fecha de emisión: 25 DE OCTUBRE DE 2019 Referencia:
Clave interna del agente: 155569 - 7 - AUTO FACTORY FB
Descripción del vehículo
Descripción del vehículo*: PONTIAC GRAND AM GT SEDÁN AUT A/A TELA CD
Modelo: 2000 Serie: 1G2NV52E8YM794249
Marca: PONTIAC GRAND Capacidad: 5
Clave vehicular: 02060100101 Servicio: PARTICULAR Motor:
*Descripción de abreviaturas en Condiciones Generales Uso: PRIVADO Placas:
Desglose de coberturas
Coberturas amparadas Suma asegurada Deducible Prima
DAÑOS MATERIALES V.C. ESPECIALES A) 5.00 % 411.28
ROBO TOTAL V.C. ESPECIALES A) 10.00 % 173.45
RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAÑOS A TERCEROS 1,500,000.00 NO APLICA 1,070.23
RESPONSABILIDAD CIVIL BIENES 50,000.00 NO APLICA 692.59
Opera Sub-límite sobre la RESPONSABILIDAD CIVIL TERCEROS
RESPONSABILIDAD CIVIL PERSONAS 100,000.00 NO APLICA 181.88
Opera Sub-límite sobre la RESPONSABILIDAD CIVIL TERCEROS
RESPONSABILIDAD CIVIL FAMILIAR 500,000.00 NO APLICA
RESPONSABILIDAD CIVIL EN USA Y CANADÁ AMPARADA NO APLICA
RESPONSABILIDAD CIVIL POR FALLECIMIENTO PLUS 3,000,000.00 NO APLICA 354.36
GASTOS MÉDICOS OCUPANTES 400,000.00 NO APLICA 149.44
ASISTENCIA LEGAL PLUS PROVIAL* 4,500,000.00 NO APLICA 297.81
ASISTENCIA EN VIAJE IKE * AMPARADA NO APLICA 356.47
ACCIDENTES AUTOMOVILÍSTICOS AL CONDUCTOR 100,000.00 NO APLICA 69.31
ACCIDENTES PERSONALES AMPARADA NO APLICA

Prima neta 3,756.81

Otros descuentos 0.00
Financiamiento por pago fraccionado 315.22
Gastos de expedición 650.00
I.V.A. 755.53
XD251020192009201939010501 Prima total 5,477.56
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CARÁTULA
PÓLIZA DE SEGURO PAQUETE SOBRE AUTOMÓVILES Y CAMIONES RESIDENTES

Póliza: XD 39010501 Vigencia: Del 20/Sep/2019 12:00 horas al 20/Sep/2020 12:00 horas
Inciso: 1 Endoso: 78251472 Asegurado: 15802938 Paquete: AMPLIA

Notas
*Nombre del proveedor.
SCGP - Según Condiciones Generales de la Póliza
UMA - Unidad de Medida y Actualización Diaria
A) Deducible aplicable sobre la Suma Asegurada en caso de siniestro
F) Valor Comercial SCGP sin exceder el Valor de $ 28,000.00 pesos

IMPORTANTE: La presente póliza únicamente ampara riesgos y/o daños ocasionados cuando el
Vehículo es utilizado de acuerdo al Servicio y Uso descritos en su carátula de póliza, quedando
excluidos aquellos daños y/o indemnizaciones causados al o por el Vehículo, si éste es destinado
de manera temporal o permanente a un uso o servicio diferente al indicado en la carátula de la
póliza, es decir, a un servicio público como lo es taxi, sitio, UBER, ruleteo; lo anterior con
independencia al uso y/o servicio que al momento del siniestro se le haya dado al Vehículo.
Artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.- Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la
oferta, el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que se reciba
la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones.
Es obligación del asegurado dar aviso a la compañía tan pronto tenga conocimiento de haberse presentado alguna de las
circunstancias o sucesos previstos en los términos de esta póliza, ya que el derecho a tal protección depende del
cumplimiento del asegurado de esta obligación de aviso.
Le invitamos consultar las condiciones generales de su póliza, en las mismas podrá conocer las
coberturas, exclusiones y restricciones de este seguro. Las condiciones generales las podrá consultar
también en la página web www.chubb.com/mx
Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones de Chubb Seguros México, S.A. (UNE): Av.
Paseo de la Reforma No. 250, Torre Niza, Piso 15, Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06600, Cd. de
México. Teléfono: 800 006 3342 Correo electrónico: [email protected]
Horarios de Atención: Lunes a jueves de 8:30 a 17:00 hrs. Viernes de 8:30 a 14:00 hrs.
Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF): Av.
Insurgentes Sur #762, Col. Del Valle, C.P. 03100, Cd. de México. correo electrónico: [email protected]
Teléfono: 55 5340 0999
En cumplimiento a lo dispuesto en el Artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la
documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron
registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 22 de Mayo de 2019, con
el número PPAQ-S0039-0020-2019/CONDUSEF-003625-03.

En testimonio de lo cual la compañía firma la presente póliza en:

ALVARO OBREGON, CIUDAD DE MEXICO, 25 DE OCTUBRE DE 2019

Funcionario Autorizado
Lugar y Fecha

Contacto
Reporte de siniestro: Servicio a clientes: Solicitar una grúa o asistencia vial:
Cd. de México: 55 1253 3030 Cd. de México: 55 1253 3939 55 5480 0785
Monterrey: 81 1253 3030 Monterrey: 81 1253 3939
Resto del país: 800 834 3400 Resto del país: 800 712 2828 www.chubb.com/mx/abaauto

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CERTIFICADO DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PARA AUTOS TURISTAS CON PLACAS MEXICANAS EN E.U.A.
Y CANADÁ - AUTO TURISTA NORTHBOUND / USA AND CANADA THIRD PARTY LIABILITY TOURIST AUTO INSURANCE
CERTIFICATE FOR MEXICAN PLATED VEHICLES - TOURIST AUTO NORTHBOUND
Chubb Seguros México, S.A. (en lo sucesivo la “Compañía”), asegura a favor de la persona identificada como “Asegurado” los bienes y
riesgos más adelante detallados, de acuerdo a las Condiciones Generales y Particulares de esta póliza durante la vigencia establecida. /
Chubb Seguros México, S.A. (Herein after the “Company”), insures in favor of the person identified as the “Insured” the goods and risks
set forth detailed, accordingly to the General and Particular Conditions of this Policy during the term established.
No. de Póliza / Policy No. xd39010501-001 Fecha de emisión / Issuance date: 25 DE OCTUBRE DE 2019
Vigencia de la Póliza / Policy Period: 20/Sep/2019 12:00 hrs a 20/Sep/2020 12:00 hrs
Datos del Asegurado y datos generales de la póliza / Insured Information & policy general data
Nombre / Name: PABLO RODRIGUEZ RIVERA Teléfono / Phone: 5540864853
Fecha de Nac / DOB: 29/08/1977 Sexo / Gender: MASCULINO
Dirección / Address: RIO BLANCO EXT. MANZA INT. LOTE 8, LOMAS DE LAS AGUILAS, ALVARO OBREGON, CIUDAD
Ciudad / City: ALVARO OBREGON Estado / State: CIUDAD DE MEXICO
C.P. / Zip Code: 01730 RFC/Tax Payer ID: RORP770829MPA
E-mail: Forma de pago / Payment installments:MENSUAL
Moneda / Currency: NACIONAL Clave del Agente / Agent code: 155569
Descripción del Vehículo / Vehicle Description
Año / Year: 2000 Marca / Make: PONTIAC GRAND Modelo / Model: PONTIAC GRAND
Serie / VIN: 1G2NV52E8YM794249 Placas / Plates: Uso / Use: PRIVADO
Coberturas sin deducible / Coverages without deductible Suma Asegurada /Insured Amount Prima / Premium
RC Daños a Terceros / T.P.L. Bodily Injury & Property Damage $150,000 USD LUC/CSL INCLUIDO
Gastos Médicos Ocupantes por persona / por evento
$5,000 USD / $25,000 USD INCLUIDO
Medical Expenses Occupants per person / per event
G.M.O. 3º sin seguro / Medical Expenses Uninsured Motorist AMPARADO / COVERED INCLUIDO
Extensión RC y G.M.O. / T.P.L. & M.E. Extension AMPARADO / COVERED INCLUIDO
RC Remolque Enganchado / Hitched Trailer Liability AMPARADO / COVERED INCLUIDO
Indemnización por Muerte al Titular / Death Compensation $5,000 USD INCLUIDO
Servicios de Asistencia / Roadside Assistance AMPARADO / COVERED INCLUIDO
Asistencia Legal / Legal Assistance AMPARADO / COVERED INCLUIDO
Conductores Adicionales / Aditional Drivers
Cualquier conductor mayor de 18 años con licencia vigente y Prima Neta / Net Premium: $0.00
autorizado por el asegurado está amparado en esta póliza / Gastos de expedición / Policy Fee: $0.00
Any driver over 18 years old, with valid driver license and I.V.A. / Mex. Tax: $0.00
authorized by the insured is covered by this Policy. Prima Total / Total Premium $0.00
La presente póliza de Auto de Responsabilidad Civil en E.U.A. y Canadá tendrá validez si la póliza de Seguros de auto
residente ligada a ésta póliza se encuentra vigente, cubre sólo vehículos registrados en México y garantiza cubrir los límites
mínimos de Responsabilidad Civil por Daños a Terceros en sus Bienes y en sus Personas requeridos en los Estados Unidos
de Norteamérica y Canadá. / This Auto Third Party Liability policy will be in force if the related Mexican Auto Insurance Policy
is in force, it covers only Mexican plated and registered vehicles and guarantees to cover the Minimum limits for Bodily Injury
and Property Damage Liability, required in the United States of America and Canada.
Chubb Seguros México, S.A. está autorizado y reconocido en Estados Unidos de Norte América por la National Association
of Insurance Commissioners (NAIC:AA273007) y en Canadá por el Canadian Council of Insurance Regulators (CCIR)/Chubb
Seguros México, S.A. is authorized and recognized in the United States of America by the National Association of Insurance
Commissioners (NAIC:AA2730007) and in Canada by the Canadian Council of Insurance Regulators (CCIR).
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la
documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron
registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 2 de Febrero de 2018, con
el número BADI-S0039-0005-2018 / CONDUSEF-G-00986-001
Reporte de siniestro: Solicitar una grúa o asistencia: Solicitar ID Card para Canadá:
Llamando desde USA: 1-866-223-5677 Llamando desde USA: 1-877-730-8622 Llamando desde USA: 1-877-730-8622
Llamando desde México: Llamando desde México: Llamando desde México:
001-883-223-5677 001-882-730-8622 01-800-467-3031

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AVISO DE COBRO
Póliza: XD 39010501 Vigencia: Del 20/09/2019 12:00 horas al 20/10/2019 12:00 horas
Inciso: 1 Serie del aviso 1/12 Endoso: 78251472
Datos del asegurado y/o propietario
Asegurado: PABLO RODRIGUEZ RIVERA RFC: RORP770829MPA
Domicilio: RIO BLANCO MANZA LOTE 8, LOMAS DE LAS C.P.: 1730
AGUILAS, ALVARO OBREGON, CIUDAD DE MEXICO,
Datos generales de la póliza
Lugar y fecha de expedición: Montes Rocallosos 505 Sur Residencial San Agustín, C.P. 66260, Garza García, N.L.
Control: 0 Descripción del inciso: PONTIAC GRAND AM GT SEDÁN AUT A/A TELA CD 2000
Ramo: Convenio: Cuota: Moneda: NACIONAL
Clave interna del agente: CANAL DIGITAL
Desglose de pago
Prima Neta $ 322.40
Otros descuentos $ 0.00
Financiamiento por pago fraccionado $ 27.02
Gastos de expedición $ 650.00
I.V.A. $ 159.87
Total a pagar: $ 1,159.29
IMPORTANTE: El pago de la contraprestación se hace en una sola exhibición. En caso de que el importe del seguro por el
cual se expide este comprobante sea pagado con cheque deberá ser expedido a nombre de Chubb Seguros México, S.A con
la leyenda “Para abono en la cuenta del beneficiario”. Anotar al reverso del cheque la cuenta y referencia de pago.Los cheques
quedan salvo buen cobro, por lo que el pago se presume cuando éste pase en firme.Mediante el presente se acusa recibo del
valor estipulado solo si muestra la cantidad pagada impresa, sello y firma del cajero en su caso, de la Institución Financiera o
Compañía de la que se trate.
Recepción de pagos en
Transaccion: 5503 Clave: 1950 Cuenta: 870 / 563643
HSBC Referencia: XD3901050100016 BANAMEX Referencia: XD3901050100016
Convenio: 4525 BBVA Convenio: 677353
SANTANDER Referencia: XD3901050100016 BANCOMER Referencia: XD3901050100016
Convenio: 31815 Convenio: 31815
BANORTE Referencia: XD3901050100016
7 ELEVEN Referencia: XD3901050100016
Fecha límite de pago Forma de pago
Local Foráneo
Efectivo Cheque Banco
Contacto dudas o aclaraciones
[email protected] [email protected] [email protected]
COMPROBANTE ASEGURADO
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Recepción de pagos en
Transaccion: 5503 Clave: 1950 Cuenta: 870 / 563643
HSBC Referencia: XD3901050100016 BANAMEX Referencia: XD3901050100016
Convenio: 4525 BBVA Convenio: 677353
SANTANDER Referencia: XD3901050100016 BANCOMER Referencia: XD3901050100016
Convenio: 31815 Convenio: 31815
BANORTE Referencia: XD3901050100016
7 ELEVEN Referencia: XD3901050100016
Fecha límite de pago Forma de pago
Local Foráneo
Efectivo Cheque Banco
COPIA BANCO