Tesis Eloy de La Peña Cano Díaz
Tesis Eloy de La Peña Cano Díaz
Tesis Eloy de La Peña Cano Díaz
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA
TESIS DOCTORAL
Sevilla, 2015
Nuestra recompensa se encuentra en el esfuerzo y no en el
resultado. Un esfuerzo total es una victoria completa.
Mahatma Gandhi
Agradecimientos
¡Gracias a todos!
ÍNDICE
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
1. INTRODUCCIÓN............................................................................................................. 9
1.1 MARCO TEÓRICO ...................................................................................................... 10
1.2 MUSCULATURA MASTICATORIA........................................................................... 13
1.2.1 PRINCIPALES MÚSCULOS QUE INTERVIENEN SOBRE LA
ARTICULACIÓNTEMPOROMANDIBULAR (ATM) ........................................ 18
1.2.1.1 Músculo temporal ...................................................................................... 18
1.2.1.2 Músculo masetero ..................................................................................... 18
1.2.1.3 Músculo pterigoideo medial ..................................................................... 19
1.2.1.4 Músculo pterigoideo lateral ...................................................................... 19
1.2.1.5 Músculo digástrico .................................................................................... 20
1.2.1.6 Músculo milohioideo ................................................................................. 20
1.2.1.7 Músculo infrahioideo ................................................................................. 21
1.2.1.8 Músculos accesorios ................................................................................ 21
1.3 DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR ................................................................ 21
1.3.1 EPIDEMIOLOGÍA................................................................................................. 23
1.3.2 ETIOLOGÍA ........................................................................................................... 24
1.3.3 DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR .............. 26
1.3.4 DATOS CLÍNICOS A CONSIDERAR EN EL ESTUDIO ................................ 27
1.3.4.1 Relaciones oclusales y la ATM ............................................................ 27
1.3.4.2 Bruxismo ................................................................................................. 32
1.3.4.3 Limitaciones de la movilidad cervical del atlas C1. ........................... 34
1.3.4.3.1 Equilibrio postural de la cabeza.............................................. 36
1.3.4.3.2 Sinergias neuromusculares cervicales y masticatorias ...... 40
1.3.4.3.3 Cinemática y concomitancia craneocervical-
craneomandibular ..................................................................... 42
1.3.4.3.4 Alteraciones en el movimiento mandibular ........................... 43
1.3.4.4 Limitaciones de los cóndilos de la ATM.............................................. 46
1.3.4.5 Puntos gatillos miofasciales.................................................................. 50
1.3.4.5.1 Anatomía y fisiología de los músculos .................................. 52
1.3.4.5.2 Fisiología de los puntos gatillos: contracciones e
inflamación ................................................................................. 53
1.3.4.5.3 Etiología de los puntos gatillos ............................................... 54
1.3.4.5.4 Diagnóstico de los puntos gatillos .......................................... 56
1.3.4.5.5 Clasificación de los puntos gatillos ........................................ 59
1.3.4.6 Ruidos articulares................................................................................... 62
2. JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................... 68
3. OBJETIVOS ................................................................................................................. 71
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4. RESUMEN .................................................................................................................... 74
5. MATERIAL Y MÉTODO ............................................................................................. 79
5.1 DISEÑO DEL ESTUDIO .............................................................................................. 80
5.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO ........................................................................................ 80
5.3 CRITERIOS DE INCLUSION ...................................................................................... 81
5.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .................................................................................... 81
5.5 CONSIDERACIONES ÉTICAS .................................................................................. 82
5.6 PROTOCOLO DE ESTUDIO ...................................................................................... 83
5.7 MÉTODO DE ESTUDIO Y MATERIALES EMPLEADOS PARA EL ESTUDIO . 83
5.8 MANEJO DE DATOS Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO ................................................ 90
5.9 MUESTREO Y CALCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL ......................................... 91
6. RESULTADOS ............................................................................................................ 92
6.1 ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA .......................................................... 93
6.2 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA APERTURA ORAL ........................................... 99
6.3 UDP MASETERO DERECHO Y UDP MASETERO IZQUIERDO ...................... 106
6. 4 LIMITACIÓN DE LA APERTURA ORAL................................................................ 113
6.5 PUNTOS GATILLOS MASETEROS........................................................................ 120
6.6 LIMITACIÓN DE CÓNDILO DERECHO E IZQUIERDO ...................................... 127
6.7 LIMITACIÓN DE LA MOVILIDAD CERVICAL DEL ATLAS C1........................... 137
6.8 PRUEBAS INFERENCIALES: RELACIÓN DE LA PRESENCIA DE LOS
PUNTOS GATILLOS EN LAS DEMÁS VARIABLES ........................................... 143
7. DISCUSIÓN ................................................................................................................ 144
7.1 SIGNOS Y SÍNTOMAS ANTE LAS DIFERENTES LIMITACIONES DE LOS
MOVIMIENTOS MANDIBULARES ......................................................................... 147
7.2 PUNTOS GATILLOS................................................................................................. 155
7.3 CEFALEAS ................................................................................................................ 161
7.4 ANSIEDAD E INSOMNIO (ALTERACIONES DEL SUEÑO) ............................. 163
7.5 BRUXISMO Y DESGASTE DENTARIO ............................................................... 164
7.6 FÉRULA DE DESCARGA ....................................................................................... 166
7.7 RELACIÓN ENTRE FACTORES OCLUSALES Y DCM .................................... 167
7.8 LA DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR Y LA VIDA DIARIA ..................... 170
7.9 RUIDOS ARTICULARES ........................................................................................ 171
7.10 FACTORES QUE JUSTIFICAN LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS ESTUDIOS .
................................................................................................................................... 172
7.11 LIMITACIONES DE ESTUDIO. .............................................................................. 173
7.12 PROSPECTIVA DEL ESTUDIO E IMPLICACIONES CLÍNICAS. .................... 175
8. CONCLUSIONES ...................................................................................................... 177
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1. INTRODUCCIÓN
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Desde los tiempos remotos hasta la actualidad, han sido muchos los
científicos que han contribuido y siguen en el estudio y evolución del
conocimiento sobre la ATM en diferentes campos como la medicina, la
fisioterapia, la odontología, la cirugía…
- Estructuralmente es compleja.
- Su función está indefectiblemente ligada a la articulación contralateral
(bilateral y simétrica).
- Se localiza por delante del canal auricular de ambos lados de la
cabeza.
- Las superficies articulares de la fosa mandibular y de la cabeza del
maxilar son incongruentes
- Es una articulación sinovial, entre medio hay un disco articular, que se
adapta a las necesidades del movimiento.
- Su función depende de un intrincado mecanismo de control
neurológico.
- Su función está relacionado con la oclusión dental.
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Por otro lado, los cóndilos mandibulares son dos eminencias en forma de
elipse, situadas en el borde superior de cada una de las ramas ascendentes de
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Acromegalia
Tumores
Tabla 2: Patologías que limitan a apertura oral.
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Los músculos más importantes que actúan sobre la ATM son aquellos que
tienen una acción importante sobre la masticación y sobre el cierre de la boca ya
que la apertura, se realiza en buena medida por la relajación de estos mismos
músculos, sin quitar por ello importancia a aquellos músculos que hacen esa
función.
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articulaciones más usadas del cuerpo, siendo utilizada diariamente entre 1500 a
2000 veces.
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1.3.1 EPIDEMIOLOGÍA
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Por otro lado, el trastorno temporomandibular como tal afecta a más del
25% de la población general (32), siendo la muscular la forma más común de
presentación y siendo más frecuente en mujeres que en hombres.
Concretamente, la prevalencia de DTM es de 1.5 a 2 veces mayor en mujeres
que en hombres, mientras que otros autores establecen que el rango de
prevalencia entre géneros llega a ser 9:1. A esto se suma que el 80% de los
pacientes tratados son mujeres y que la severidad de los síntomas es mayor en
el género femenino. Sin embargo, la causa de esta diferencia no es del todo
clara. Se han realizado investigaciones estudiando las diferencias de
comportamiento, psicosociales, hormonales y constitucionales sin obtener
resultados conclusivos. No obstante, se sugiere que la presencia de receptores
estrogénicos en la ATM femenina modula funciones metabólicas en relación a la
laxitud ligamentaria, lo cual sería significativo en el desarrollo del DTM. En
relación a esto, se ha demostrado que la presencia del dolor en el DTM presenta
un aumento de aproximadamente el 30% en pacientes que reciben terapia de
reemplazamiento hormonal en la postmenopausia (estrógenos), y de un 20% en
mujeres que usan anticonceptivos orales (43). A esto se suma el hecho de que
la mayor prevalencia de síntomas de DTM se encuentra en mujeres en edad de
reproducción.
1.3.2 ETIOLOGÍA
A día de hoy podemos aseverar que este tópico aún permanece sin
aclarar. Las razones para esto son complejas e, indudablemente, son el
resultado de muchos factores, incluyendo la historia natural de la enfermedad
misma, la necesidad de dar solución a las quejas de los pacientes, así como la
existencia de una sobre dependencia de los artículos no científicos pero
aceptados como un “hecho probado” de sucesos clínicos, junto con la falta de
estudios epidemiológicos y de aplicación de la evidencia científica.
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Oclusión
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Relación céntrica
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Oclusión funcional
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Guías
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1.3.4.2 Bruxismo
Las expresiones clínicas del Bruxismo son múltiples por cuanto puede
afectar a las diversas estructuras del aparato estomatognático como los dientes
(88), periodonto (89), articulación temporomandibular (ATM), músculos faciales
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- Facetas de degaste
- Erosiones cervicales
- Fracturas dentales
- Sonidos oclusales
- Migraciones dentarias
- Hipersensibilidad dental
- Calcificaciones pulpares
- Movilidad dentaria
- Recesiones gingivales
- Abscesos periodontales
- Exóstosis
- Manifestaciones radiográficas
o Ensanchamiento de espacio periodontal
o Pérdida de hueso alveolar
o Hipercementosis
o Rizolisis
- Manifestaciones neuromusculares
- Manifestaciones articulares
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Figura 8: Esta figura representa el esquema diseñado por Brodie, para explicar el equilibrio
entre las regiones craneocervical y craneomandibular.
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El raquis cervical inferior comprende desde la cara inferior del axis hasta
la superior de la primera vértebra dorsal. Posee dos tipos de movimiento: flexión-
extensión y mixtos de inclinación- rotación. Estas vértebras se articulan por
medio de sus cuerpos vertebrales unidos por un disco intervertebral, sus apófisis
articulares que se disponen en un plano inclinado de 45º, apófisis espinosas y
transversas.
La mala postura puede ser uno de los principales factores etiológicos del
dolor músculo esquelético y de las disfunciones de ATM. Tanto el estrés
emocional como las anomalías posturales producen hiperactividad muscular que
altera la normal relación entre la cabeza, cuello y escápula, convirtiéndose en
factores de dolor craneomandibular y disfunción. Cuando los pacientes relatan
dolor bucofacial y no reconocemos disfunción de ATM, debemos buscar el origen
en el tercio superior de este complejo sistema.
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medulares hasta los segmentos cervicales enviando junto con las ramas
oftálmicas y mandibulares, sensaciones dolorosas debido a la disfunción
cervical.
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Uno de los tres puntos clave en el examen clínico del paciente, junto con
la palpación muscular y la identificación de sonidos articulares, es la detección
de alteraciones en el movimiento mandibular (86) (121).
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Simons et al. (146) presentan indicios que sugieren que los PG (aquellos
que se forman en el vientre del músculo) se desarrollan casi directamente en el
centro de las fibras musculares, donde la placa terminal motora lo inerva, en la
unión neuromuscular.
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Dolor referido
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vez del músculo que contiene puntos gatillo, lo cual debilitará y desacondicionará
más si cabe ese músculo que presenta puntos gatillo.
Los músculos que contienen puntos gatillo se fatigan con mayor facilidad
y no recuperan su estado relajado con tanta rapidez cuando dejas de usarlos.
Los puntos gatillo a veces hacen que otros músculos se tensen, debiliten y
fatiguen en las áreas donde experimentas dolor referido, y también causan una
tensión generalizada en el área como respuesta al dolor.
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Son los puntos gatillo que no producen síntomas excepto al ser palpados.
Estos puntos gatillos latentes o inactivos pueden volverse activos por diversas
circunstancias como la sobrecarga, el sobrestiramiento o la vida sedentaria.
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Son los puntos gatillo que ocasionan la queja de dolor por parte del
paciente; son dolorosos a la palpación, no permiten la elongación total del
músculo y al ser estimulados de forma concreta provocan una respuesta de
espasmo local (REL).
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Los puntos gatillo latentes miofasciales (PGLM) de los maseteros son una
de las principales causas de las disfunciones temporomandibulares. Éstas son
cada vez más frecuentes en la práctica osteopática habitual. Los maseteros,
como actores principales de la masticación, son una ubicación habitual para la
instauración de PGLM.
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Chasquidos o clicks
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Crepitaciones
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2. JUSTIFICACIÓN
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La elección del tema de esta tesis está basada en relación al alto índice
de prevalencia que han adquirido los DTM dentro del conjunto de patologías del
aparato estomatognático que se observan en las consultas que el equipo del
Máster de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla desarrolla en el Hospital
Universitario Virgen del Rocío de Sevilla.
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3. OBJETIVOS
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4. RESUMEN
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Objectives: The aims of this study were to collect information about variables of
limited mouth opening, the limitations of cervical mobility atlas C1, limitations of
mandibular condyles of the TMJ and the presence of trigger points masseter in
patients with temporomandibular disorders that do not require surgical
intervention to resolve their treatment, as well as to observe if there are
associations between variables in the field of dentistry and clinical variables in
the field of Physiotherapy.
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5. MATERIAL Y
MÉTODO
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Según los datos aportados por el Hospital Universitario Virgen del Rocío,
y en concreto a la Unidad de Gestión Clínica de Cirugía Oral y Maxilofacial, de
todos los pacientes que acuden a las consultas remitidos a la unidad, las
patologías temporomandibulares abarcan un 23% de todas las derivaciones,
siendo la segunda patología con mayor porcentaje detrás de las inclusiones
dentarias que supone casi la mitad de global, exactamente un 47%.
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También se informó a los pacientes que los datos del estudio serían
publicados garantizando totalmente su confidencialidad.
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o Selección de la muestra.
o Firma del consentimiento informado tras aclarar todas las dudas
que se le presentaron a los pacientes para poder ser parte del
estudio.
o Completar el cuaderno de recogida de datos por el paciente.
(Anexo IV)
o Firma del consentimiento informado para el estudio clínico donde
se explorará y efectuará las mediciones oportunas. (Anexo V)
o Completar el formulario de fisioterapia por el profesional. (Anexo
VI)
o Evaluación de las variables de estudio.
o Análisis estadístico e interpretación de los datos obtenidos.
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mano al lado opuesto para estabilizar la cabeza. Se explica al paciente que debe
avisar en el momento que se inicie el dolor (169).
El umbral dolor presión (UDP) se evalúa con algómetro FDX (FDX, Warner
Instruments, Greenwich CT, USA) con un área de contacto de 1 cm 2 realizando
mediciones en ambos maseteros y en la emergencia de las tres ramas del trigémino
de forma bilateral, todo ello con paciente en supino, buscando la mínima presión que
se puede ejercer sobre una zona antes de producir dolor, igualmente este
procedimiento se realiza con los músculos temporales, escalenos y suboccipitales
bilateralmente.
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Otra manera de ver si existe una patología es ver si hay una desviación
mandibular en el recorrido de apertura y cierre. El terapeuta se coloca de pie a
un lado de la camilla. El paciente abre y cierra la boca lentamente. Se anota si
hay desviación mandibular en forma de S o en forma de C. Nos centramos en el
mentón que es donde mejor vamos a poder observar si la línea media del mentón
se desvía de la línea media facial (173). En caso de lesión anterior del cóndilo:
en apertura, el cóndilo que está anterior sale primero y la barbilla se desvía del
lado opuesto a la lesión. La desviación lateral tiene forma de S; al cierre, el
cóndilo en lesión regresa con un tiempo de retraso. En caso de lesión posterior
del cóndilo: en apertura el cóndilo en disfunción sale con un tiempo de retraso y
la barbilla se desvía del lado de la disfunción. La desviación lateral tiene forma
de C; al cierre, regresa muy rápidamente como arrastrado por un resorte.
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un riesgo alfa de 0.05 (5%) y riesgo beta de 0.2 (20 %) para una prevalencia de
de las situaciones posibles. Se estimó una tasa de reposición del 5% para asumir
por lo que la muestra final estuvo integrada por 47 pacientes. No hubo pérdidas
ni abandonos.
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6. RESULTADOS
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Hombre 7 14,90%
Sexo Mujer 40 85,10%
Soltera 18 38,30%
Casada 24 51,10%
Estado civil Separada-divorciada 3 6,40%
Viuda 2 4,30%
Ninguna 28 59,60%
Patología sistémica 7 14,90%
Psíquica 0 0,00%
Traumática 1 2,10%
Antecedentes personales
Fibromialgia 9 19,10%
Migraña 1 2,10%
Fibromialgia + migraña 1 2,10%
Analgésicos 12 25,50%
Relajantes musculares 1 2,10%
Antirreumáticos 0 0,00%
Antivertiginosos 0 0,00%
Medicación habitual
Otros 4 8,50%
Ninguna 22 46,80%
Analgesia + RM 8 17,00%
Si 22 46,80%
Cefaleas frecuentes No 17 36,20%
A veces 8 17,00%
Frontal 4 8,50%
Parietal 8 17,00%
Localización cefaleas Temporal 0 0,00%
Difusa 34 72,30%
Occipital 1 2,10%
Tabla 3: Variables sexo, estado civil, antecedentes personales, medicación habitual, cefaleas
frecuentes y localización cefaleas en recuento y porcentaje (%).
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Localizado 12 25,50%
Características cefaleas Difuso 35 74,50%
Pulsátil 2 4,30%
Constante 7 14,90%
Duración cefaleas Intermitente 38 80,90%
Relación 0 0,00%
horaria
Si 26 55,30%
Rigidez o dolor de nuca No 21 44,70%
Si 20 42,60%
Sensibilidad en cabeza No 27 57,40%
Si 6 12,80%
Hipoacusia No 41 87,20%
Si 10 21,30%
Ruidos oído No 35 74,50%
A veces 2 4,30%
Si 8 17,00%
Dificultad deglución No 39 83,00%
Cansancio muscular mandibular Si 37 78,70%
No 10 21,30%
Indistinta 15 31,90%
Masticación preferente Derecha 14 29,80%
Izquierda 18 38,30%
Dificultad de apertura subjetiva Si 26 55,30%
No 21 44,70%
Antecedentes traumáticos de cara o Si 7 14,90%
cabeza No 40 85,10%
Si 30 63,80%
Hábito bruxista No 17 36,20%
Antecedentes familiares bruxismo Si 13 27,70%
No 34 72,30%
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Tabla 5: Variables cansancio mandibular a despertar, ortodoncia previa, usa prótesis, molestias
en el trabajo, molestias que interfieren en su vida diaria, si disminuye el dolor por temporadas,
si es una persona nerviosa o preocupadiza, antecedentes familiares con el mismo problema,
insomnio, estrés, si muerde cosas como chicle, si considera necesario el tratamiento de su
problema, si cree que es grave, si ha sido tratado previamente y si sufre ruidos articulares en
recuento y porcentaje (%).
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Si 47 100,00%
Radiografías previas No 0 0,00%
Si 30 63,80%
Férula de descarga No 17 36,20%
Medicación 9 19,10%
Férula 7 14,90%
Fisioterapia 1 2,10%
Otros 10 21,30%
Medicación + artrocentesis 1 2,10%
Medicación + artrocentesis+ 4 8,50%
férula
Tratamiento previo Medicación + férula 11 23,40%
Medicación + cirugía (prótesis, 2 4,30%
otros).
Medicación + acupuntura 1 2,10%
Medicación + fisioterapia 1 2,10%
(electroterapia)
Brusco 9 19,10%
Solapado 34 72,30%
Después de traumatismo 2 4,30%
¿Cómo comenzaron las En relación con intervención 2 4,30%
molestias? médica
Indistinto 22 46,80%
Lado del que duerme Derecho 13 27,70%
Izquierdo 12 25,50%
¿Ha consultado otros Si 46 97,90%
especialistas? No 1 2,10%
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Derecha 14 29,80%
Izquierda 8 17,00%
PG Masetero Ambos 22 46,80%
Ninguno 3 6,40%
Derecha 6 12,80%
Izquierda 10 21,30%
PG Temporal Ambos 22 46,80%
Ninguno 9 19,10%
Derecha 12 25,50%
Izquierda 9 19,10%
PG Escalenos Ambos 11 23,40%
Ninguno 15 31,90%
Derecha 8 17,00%
Izquierda 7 14,90%
PG Suboccipital Ambos 24 51,10%
Ninguno 8 17,00%
Derecha 5 10,60%
Limitación cóndilo ATM Izquierda 14 29,80%
Ambos 28 59,60%
Ninguno 0 0,00%
Anterior 17 36,20%
Cóndilo ATM Derecho Posterior 17 36,20%
Sin Limitación 13 27,70%
Anterior 25 53,20%
Cóndilo ATM Izquierdo Posterior 17 36,20%
Sin Limitación 5 10,60%
Derecha 11 23,40%
Izquierda 19 40,40%
Limitación C1 Ambos 14 29,80%
Ninguno 3 6,40%
98
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
Tabla 9: Variables descriptivas de la apertura oral con las variables sexo, estado civil,
antecedentes personales, medicación habitual y cefaleas frecuentes en número, media y
desviación típica.
99
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
Tabla 10: Variables descriptivas de la apertura oral con las variables localización de cefaleas,
características cefaleas, duración cefaleas, rigidez o dolor de nuca, sensibilidad en la cabeza,
hipoacusia, ruidos oídos, dificultad deglución, cansancio muscular mandibular, masticación
preferente y dificultad de apertura subjetiva en número, media y desviación típica.
100
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
Tabla 11: Variables descriptivas de la apertura oral con las variables antecedentes traumáticos
de cara o cabeza, hábito bruxista, antecedentes familiares bruxismo, cansancio muscular al
despertar, ortodoncia previa, uso prótesis, ¿molestias interfieren trabajo?, ¿molestias
interfieren en su vida diaria?, ¿disminuye el dolor por temporadas?, ¿es una persona nerviosa
o preocupadiza?, antecedentes familiares con el mismo problema, ¿padece insomnio? y ¿está
estresada? en número, media y desviación típica.
101
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
Tabla 12: Variables descriptivas de la apertura oral con las variables ¿muerde cosas,
chicles…?, ¿considera necesario el tratamiento a su problema?, ¿cree que es grave?, ¿ha sido
tratado previamente?, tratamiento previo, ¿sufre ruidos articulares? y ¿ha consultado otros
especialistas? en número, media y desviación típica.
102
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
Antirreumáticos 0 - -
Antivertiginosos 0 - -
Otros 1 57 -
Analgesia + RM 17 38,88 7,07
Radiografías previas Si 47 40,38 7,82
No 0 - -
Férula de descarga Si 30 40,03 6,61
No 17 41 9,8
Consideración que Bueno 8 40,88 4,49
merece el tratamiento Regular 20 40,05 7,42
previo Malo 10 40,3 11,16
No ha hecho 9 40,78 7,93
Tabla 13: Variables descriptivas de la apertura oral con las variables ¿cómo comenzaron las
molestias?, especialistas consultados, medicación actual, radiografías previas, férula de
descarga y consideración que merece el tratamiento en número, media y desviación típica.
103
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
Tabla 14: Variables descriptivas de la apertura oral con las variables la del que duerme,
laterodesviación, lado patológico, antecedentes de bloqueo, ¿cree que la fisioterapia puede ser
efectiva?, PG masetero previo, PG temporal previo, PG escaleno previo y PG suboccipital
previo en número, media y desviación típica.
104
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
Tabla 15: Variables descriptivas de la apertura oral con las variables llimitación cóndilo ATM,
cóndilo ATM derecho, cóndilo ATM izquierdo y limitación C1en número, media y desviación
típica.
105
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
Tabla 16: Variables descriptivas de la UDP masetero derecho e izquierdo con las variables
sexo, estado civil, antecedentes personales, medicación habitual y cefaleas frecuentes en
número, media y desviación típica.
106
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
Tabla 17: Variables descriptivas de la UDP de los maseteros con las variables localización de
cefaleas, características cefaleas, duración cefaleas, rigidez o dolor de nuca, sensibilidad en la
cabeza, hipoacusia, ruidos oídos, dificultad deglución, cansancio muscular mandibular,
masticación preferente y dificultad de apertura subjetiva en número, media y desviación típica.
107
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
Tabla 18: Variables descriptivas de la UDP masetero con las variables antecedentes
traumáticos de cara o cabeza, hábito bruxista, antecedentes familiares bruxismo, cansancio
muscular al despertar, ortodoncia previa, uso prótesis, ¿molestias interfieren trabajo?,
¿molestias interfieren en su vida diaria?, ¿disminuye el dolor por temporadas?, ¿es una
persona nerviosa o preocupadiza?, antecedentes familiares con el mismo problema, ¿padece
insomnio? y ¿está estresada? en número, media y desviación típica.
108
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
Tabla 19: Variables descriptivas de la UDP de los maseteros con las variables ¿muerde cosas,
chicles…?, ¿considera necesario el tratamiento a su problema?, ¿cree que es grave?, ¿ha sido
tratado previamente?, tratamiento previo, ¿sufre ruidos articulares? y ¿ha consultado otros
especialistas? en número, media y desviación típica.
109
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
Tabla 20: Variables descriptivas de la UDP de los maseteros con las variables ¿ha consultado
especialistas?, ¿cómo comenzaron las molestias?, especialistas consultados, medicación
actual, radiografías previas, férula de descarga, consideración que merece el tratamiento
previo, lado del que duerme y laterodesviación en número, media y desviación típica.
110
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
Tabla 21: Variables descriptivas de la UDP de los maseteros con las variables lado patológico,
antecedentes de bloqueo, ¿cree que la fisioterapia puede ser efectiva?, PG masetero previo,
PG temporal previo, PG escaleno previo y PG suboccipital previo y limitación cóndilo ATM en
número, media y desviación típica.
111
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
Tabla 22: Variables descriptivas de la UDP de los maseteros derecho e izquierdo con las
variables cóndilo ATM derecho, cóndilo ATM izquierdo y limitación C1 en número, media y
desviación típica.
112
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
113
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TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
118
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
119
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
Tabla 30: Relacionamos la dicotomía entre el sí y el no de los puntos gatillos maseteros con las
variables sexo, estado civil, antecedentes personales, medicación habitual y cefaleas
frecuentes en recuento, porcentaje y significación.
120
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
Tabla 31: Relacionamos la dicotomía entre el sí y el no de los puntos gatillos maseteros con las
variables localización de cefaleas, características cefaleas, duración cefaleas, rigidez o dolor de
nuca, sensibilidad en la cabeza, hipoacusia, ruidos oídos, dificultad deglución, cansancio
muscular mandibular y masticación preferente en recuento, porcentaje y significación.
121
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
Tabla 32: Relacionamos la dicotomía entre el sí y el no de los puntos gatillos maseteros con las
variables localización de dificultad de apertura subjetiva, antecedentes traumáticos de cara o
cabeza, hábito bruxista, antecedentes familiares bruxismo, cansancio mandibular a despertar,
ortodoncia previa, usa prótesis, ¿molestias interfieren trabajo?, ¿molestias interfieren en su
vida diaria?, ¿disminuye el dolor por temporadas?, ¿es persona nerviosa o preocupadiza? en
recuento, porcentaje y significación.
122
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
123
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
Tabla 34: Relacionamos la dicotomía entre el sí y el no de los puntos gatillos maseteros con las
variables ¿sufre ruidos articulares?, ¿ha consultado otros especialistas?, ¿ha consultado
especialistas?, ¿cómo comenzaron las molestias?, especialistas consultados, medicación
actual y radiografías previas en recuento, porcentaje y significación.
124
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
125
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
Tabla 36: Relacionamos la dicotomía entre el sí y el no los puntos gatillos maseteros con las
variables PG escaleno previo, PG suboccipital previo, limitación cóndilo ATM cóndilo ATM
derecho, cóndilo ATM izquierdo y limitación C1 en recuento, porcentaje y significación.
126
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
SI NO p SI NO p
N % N % N % N %
127
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
SI NO p SI NO p
N % N % N % N %
128
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
SI NO p SI NO p
N % N % N % N %
129
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
SI NO p SI NO p
N % N % N % N %
130
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
SI NO p SI NO p
N % N % N % N %
¿Es una persona nerviosa Si 28 59,60% 5 10,60% 0,597 31 66,00% 2 4,30% 0,129
o preocupadiza?
No 11 23,40% 3 6,40% 13 27,70% 1 2,10%
131
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
SI NO p SI NO p
N % N % N % N %
132
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
Si No p Si No p
N % N % N % N %
133
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
SI NO p SI NO p
N % N % N % N %
Lado del que duerme Indistinto 19 40,40% 3 6,40% 0,239 22 46,80% 0 0,00% 0,613
134
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
SI NO p SI NO p
N % N % N % N %
Limitación cóndilo ATM Derecha 4 8,50% 1 2,10% 0,000* 5 10,60% 0 0,00% 0,000*
135
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
Si No p Si No p
N % N % N % N %
136
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
LIMITACIÓN C1
SI NO p
N % N %
Sexo Hombre 6 12,80% 1 2,10% 0,354
Mujer 38 80,90% 2 4,30%
Soltera 17 36,20% 1 2,10% 0,916
Estado civil
Casada 22 46,80% 2 4,30%
Separada-divorciada 3 6,40% 0 0,00%
Viuda 2 4,30% 0 0,00%
Antecedentes personales Ninguna 26 55,30% 2 4,30% 0,959
Patología sistémica 7 14,90% 0 0,00%
Psíquica 0 0,00% 0 0,00%
Traumática 1 2,10% 0 0,00%
Fibromialgia 8 17,00% 1 2,10%
Migraña 1 2,10% 0 0,00%
Fibromialgia + migraña 1 2,10% 0 0,00%
Medicación habitual Analgésicos 12 25,50% 0 0,00% 0,749
Relajantes musculares 1 2,10% 0 0,00%
Antirreumáticos 0 0,00% 0 0,00%
Antivertiginosos 0 0,00% 0 0,00%
Otros 4 8,50% 0 0,00%
Ninguna 20 42,60% 2 4,30%
Analgesia + RM 7 14,90% 1 2,10%
Cefaleas frecuentes Si 21 44,70% 1 2,10% 0,474
No 15 31,90% 2 4,30%
A veces 8 17,00% 0 0,00%
Localización cefaleas Frontal 4 8,50% 0 0,00% 0,747
Parietal 8 17,00% 0 0,00%
Temporal 0 0,00% 0 0,00%
Difusa 31 66,00% 3 6,40%
Occipital 1 2,10% 0 0,00%
137
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
LIMITACIÓN C1
SI NO p
N % N %
Características cefaleas Localizado 12 25,50% 0 0,00%
Difuso 32 68,10% 3 6,40% 0,295
Pulsátil 2 4,30% 0 0,00% 0,684
Duración cefaleas Constante 7 14,90% 0 0,00%
Intermitente 35 74,50% 3 6,40%
Relación horaria 0 0,00% 0 0,00%
Rigidez o dolor de nuca Si 25 53,20% 1 2,10% 0,429
No 19 40,40% 2 4,30%
Sensibilidad en cabeza Si 20 42,60% 0 0,00% 0,123
No 24 51,10% 3 6,40%
Hipoacusia Si 5 10,60% 1 2,10% 0,270
No 39 83,00% 2 4,30%
Ruidos oído Si 10 21,30% 0 0,00% 0,577
No 32 68,10% 3 6,40%
A veces 2 4,30% 0 0,00%
Dificultad deglución Si 8 17,00% 0 0,00% 0,417
No 36 76,60% 3 6,40%
Cansancio muscular Si 35 74,50% 2 4,30% 0,598
mandibular No 9 19,10% 1 2,10%
Masticación preferente Indistinta 14 29,80% 1 2,10% 0,982
Derecha 13 27,70% 1 2,10%
Izquierda 17 36,20% 1 2,10%
Dificultad de apertura Si 24 51,10% 2 4,30% 0,683
subjetiva No 20 42,60% 1 2,10%
Antecedentes traumáticos Si 7 14,90% 0 0,00% 0,454
de cara o cabeza No 37 78,70% 3 6,40%
Hábito bruxista Si 28 59,60% 2 4,30% 0,916
No 16 34,00% 1 2,10%
Antecedentes familiares Si 13 27,70% 0 0,00%
bruxismo 0,268
No 31 66,00% 3 6,40%
Cansancio mandibular Si 33 70,20% 2 4,30%
a despertar No 11 23,40% 1 2,10% 0,749
Ortodoncia previa Si 8 17,00% 0 0,00%
No 36 76,60% 3 6,40% 0,417
Usa prótesis Si 13 27,70% 0 0,00% 0,268
No 31 66,00% 3 6,40%
138
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
LIMITACIÓN C1
Si No p
N % N %
¿Molestias interfieren trabajo? Si 24 51,10% 0 0,00% 0,067
No 20 42,60% 3 6,40%
¿Molestias interfieren en su vida diaria? Si 28 59,60% 0 0,00% 0,03*
No 16 34,00 3 6,40%
¿Disminuye el dolor por temporadas? Si 33 70,20% 3 6,40%
0,322
No 11 23,40% 0 0,00%
¿Es una persona nerviosa o Si 30 63,80% 3 6,40%
preocupadiza? 0,244
No 14 29,80% 0 0,00%
Antecedentes familiares con el mismo Si 11 23,40% 0 0,00% 0,322
problema No 33 70,20% 3 6,40%
¿Padece insomnio? Si 8 17,00% 1 2,10% 0,688
No 30 63,80% 2 4,30%
A veces 6 12,80% 0 0,00%
¿Está estresada? Si 21 44,70% 2 4,30% 0,525
No 23 48,90% 1 2,10%
¿Muerde cosas? Chicle... Si 6 12,80% 1 2,10% 0,354
No 38 80,90% 2 4,30%
¿Considera necesario el tratamiento de Si 44 93,60% 3 6,40% -
su problema? No 0 0,00% 0 0,00%
¿Cree que es grave? Si 20 42,60% 0 0,00% 0,123
No 24 51,10% 3 6,40%
¿Ha sido tratado previamente? Si 32 68,10% 3 6,40% 0,295
No 12 25,50% 0 0,00%
¿Sufre ruidos articulares? Si 36 76,60% 3 6,40%
No 8 17,00% 0 0,00% 0,417
Brusco 8 17,00% 1 2,10% 0,891
¿Cómo comenzaron las molestias? Solapado 32 68,10% 2 4,30%
Después de
2 4,30% 0 0,00%
traumatismo
En relación con intervención
2 4,30% 0 0,00%
médica
¿Ha consultado otros especialistas? Si 43 91,50% 3 6,40% 0,792
No 1 2,10% 0 0,00%
139
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
LIMITACIÓN C1
SI NO p
N % N %
Medicación 8 17,00% 1 2,10% 0,856
Férula 7 14,90% 0 0,00%
Tratamiento previo Fisioterapia 1 2,10% 0 0,00%
Otros 10 21,30% 0 0,00%
Medicación + artrocentesis 1 2,10% 0 0,00%
Medicación + Artrocentesis
4 8,50% 0 0,00%
+ férula
Medicación + férula 9 19,10% 2 4,30%
Medicación + cirugía
2 4,30% 0 0,00%
(prótesis, otros).
Medicación + acupuntura 1 2,10% 0 0,00%
Medicación + fisioterapia
1 2,10% 0 0,00%
(electroterapia)
Especialistas Médico general 2 4,30% 0 0,00% 0,073
consultados ORL 1 2,10% 1 2,10%
Oftalmólogo 0 0,00% 0 0,00%
Odontólogo 6 12,80% 0 0,00%
Neurólogo 0 0,00% 0 0,00%
COT 0 0,00% 0 0,00%
CMF 0 0,00% 0 0,00%
Varios 35 74,50% 2 4,30%
Medicación actual Ninguna 15 31,90% 0 0,00% 0,689
Analgésicos 10 21,30% 1 2,10%
Relajantes musculares 3 6,40% 0 0,00%
Antirreumáticos 0 0,00% 0 0,00%
Antivertiginosos 0 0,00% 0 0,00%
Otros 1 2,10% 0 0,00%
Analgesia + RM 15 31,90% 2 4,30%
Radiografías previas Si 44 93,60% 3 6,40% -
No 0 0,00% 0 0,00%
Férula de descarga Si 29 61,70% 1 2,10%
No 15 31,90% 2 4,30% 0,256
Consideración que Bueno 6 12,80% 2 4,30% 0,112
merece tratamiento
previo Regular 19 40,40% 1 2,10%
Malo 10 21,30% 0 0,00%
No ha hecho 9 19,10% 0 0,00%
140
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
LIMITACIÓN C1
SI NO p
N % N %
Lado del que duerme Indistinto 22 46,80% 0 0,00% 0,160
Derecho 12 25,50% 1 2,10%
Izquierdo 10 21,30% 2 4,30%
Laterodesviación No existe 21 44,70% 2 4,30% 0,541
Derecha 13 27,70% 0 0,00%
Izquierda 10 21,30% 1 2,10%
Lado patológico Ambos 8 17,00% 1 2,10% 0,794
Derecho 21 44,70% 1 2,10%
Izquierdo 15 31,90% 1 2,10%
Antecedentes bloqueo Si 14 29,80% 2 4,30% 0,218
No 30 63,80%
2,10% 1
¿Cree que la fisioterapia Si 37 78,70% 2
4,30% 0,637
puede ser efectiva? No 1 2,10%
0,00% 0
Quizás 6 12,80%
2,10% 1
PG Masetero Derecha 14 29,80% 0 0,00% 0,156
Izquierda 7 14,90% 1 2,10%
Ambos 21 44,70% 1 2,10%
Ninguno 2 4,30% 1 2,10%
PG Temporal Derecha 6 12,80% 0 0,00% 0,148
Izquierda 8 17,00% 2 4,30%
Ambos 22 46,80% 0 0,00%
Ninguno 8 17,00% 1 2,10%
PG Escalenos Derecha 12 25,50% 0 0,00% 0,731
Izquierda 8 17,00% 1 2,10%
Ambos 10 21,30% 1 2,10%
Ninguno 14 29,80% 1 2,10%
PG Suboccipital Derecha 8 17,00% 0 0,00% 0,119
Izquierda 7 14,90% 0 0,00%
Ambos 23 48,90% 1 2,10%
Ninguno 6 12,80% 2 4,30%
141
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
LIMITACIÓN C1
Si No p
N % N %
Derecha 5 10,60% 0 0,00% 0,337
Izquierda 12 25,5% 2 4,30%
Limitación cóndilo ATM
Ambos 27 58,40% 1 2,10%
Ninguno 0 0,00% 0 0,00%
Cóndilo ATM Derecho Anterior 17 36,20% 0 0,00% 0,364
Posterior 15 31,90% 2 4,30%
Sin Limitación 12 25,50% 1 2,10%
Cóndilo ATM Izquierdo Anterior 22 46,80% 3 6,40% 0,244
Posterior 17 36,20% 0 0,00%
Sin Limitación 5 10,60% 0 0,00%
Limitación C1 Derecha 11 23,40% 0 0,00% 0,00 *
Izquierda 19 40,40% 0 0,00%
Ambos 14 29,80% 0 0,00%
Ninguno 0 0,00% 3 6,40%
142
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
Tabla 53: Presentamos una tablas relacionada con la asociación de puntos gatillo
masetero y limitación cóndilo derecho, asociación de puntos gatillo masetero y limitación cóndilo
izquierdo, limitación puntos gatillo masetero y limitación de C1 y por último asociación de puntos
gatillo masetero con limitación apertura oral.
143
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
7. DISCUSIÓN
144
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
145
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
146
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
147
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
Cabe destacar que los resultados obtenidos con respecto al estado civil
de los pacientes, el 51,10% están en el rango de estar casado, siendo el de
mayor porcentaje, seguido de solteros con un 38,30%. Se comprende esta cifra
teniendo en cuenta que la edad de los pacientes comprende desde los 16 hasta
los 77 años de edad.
148
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Fukui et al. (211) encuentran una amplitud de apertura oral máxima a nivel
incisal medida con aparato opto-eléctrico de 41,1mm ± 3,5 en mujeres y
presentan los resultados obtenidos por otros autores: Nevakari, 54mm; Ingervall,
51,29mm; Agerberg, 53,3mm; Solberg et al., 50,9mm; Takenoshita et al.,
43,36mm; Hesse and Haeije, 53,6mm; Westling and Helkimo, 53,8mm; Visser et
al., 52mm; Muto and Kanazawa, 46,9mm; Seno et al., 44,8mm y Tsukahara et
al., 51,1mm.
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Los hallazgos mostrados en esta tesis coinciden con una gran cantidad
de estudios recientes publicados en las últimas dos décadas. En estas
investigaciones de carácter básico y clínico se ha comprobado cómo las
estructuras cervicales pueden influir sobre características sensoriales y motoras
de las regiones craneofacial y craneomandibular y viceversa (103) (104) (105)
(106) (107) (118) (214) (215) (216) (217) (218) (219) (220) (221) (222) (223)
(224).
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Rieder et al. (249) y López et al. (250) , publicaron sendos estudios en los
que se evidencian resultados entorno al 8%. Frente a este resultado, se han
encontrado otros con datos inferiores, que oscilan entre el 1% y el 4% (251)
(252).
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En nuestro estudio, el aumento de los PG que tiene lugar en las tres ramas
trigeminales puede traducirse en una recuperación de la funcionalidad nerviosa.
Esto es especialmente importante, ya que si la ésta se encuentra alterada puede
generar variaciones en otras regiones y sistemas.
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primer caso, las aferencias sensitivas procedentes del sistema trigeminal son
integradas por el núcleo vestibular, influyendo en el control vestibular de los
movimientos de la cabeza y los ojos (276) e induciendo diferentes respuestas
motoras reflejas en las extremidades inferiores, a través del reflejo vestíbulo-
espinal (277). En segundo lugar, una modificación de las aferencias trigeminales
puede alterar la mirada, con la consecuente alteración de la estabilización
postural (273). Además de estos dos sistemas, se sugiere la existencia de una
tercera relación con el fascículo longitudinal medial del encéfalo, donde se
vinculan diferentes pares craneales (III, V, IV, VI, XI) y elementos neurológicos,
constituyendo la vía de asociación más importante del tronco encefálico. Esto
hace el trigémino una pieza clave en este entramado neurofisiológico, ya que
cualquier alteración de este puede ocasionar una modificación global a través de
dichos componentes. Así, en pacientes con DTM se ha observa un aumento de
la inestabilidad, debido a la afectación de los elementos propioceptivos citados
anteriormente (278).
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Cèlic et al. (279) por su parte, encuentran el mayor nivel de dolor en los
músculos pterigoideos externos y en los temporales, ambos con un 12%; les
siguen los maseteros con un 11%, y por último los pterigoideos internos con un
9%.
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7.3 CEFALEAS
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Cabe destacar que de todos los pacientes del estudio, como antecedente
personal que pudiera ser útil como información, sólo un paciente nos comentó
que presentaba migrañas, siendo una patología dentro del diagnóstico de
fibromialgia. En total, 8 pacientes (17%) fueron diagnosticados de fibromialgia.
Del 100% de los pacientes de este estudio que vienen a consulta con
DTM, casi la mitad de ellos (46,80%) no suelen tomar medicamento alguno para
solventar las molestias que esta patología refiere. El 25,5% toma analgésicos-
antiinflamatorios cuando hay una molestia, y en casos acentuados, una
analgesia-antiinflamatoria junto con un relajante muscular, siendo casi el resto
con un 8,5% los que toman otros medicamentos no especificados.
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Otros estudios (298) (299) sobre la influencia del estado oclusal y signos
y síntomas de DTM concluyen que la ausencia de soporte posterior (molares) o
bien la presencia de mordida abierta anterior son factores que se relacionan
significativamente con la presencia de DTM, por lo que coincidiendo con la
observación de algunos de nuestros casos clínicos podríamos sospechar que la
oclusión puede jugar un papel etiológico secundario en los DTM bien por medio
de interferencias, o bien por falta de soporte posterior.
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sobre la DTM; sería necesario que futuros estudios precisaran aún más estos
aspectos ya que podrían generar nuevos datos que puedan servir para plantear
alternativas diagnósticas y terapéuticas.
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8. CONCLUSIONES
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200
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ANEXO I
201
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ANEXO II
Hoja de información para el posible participante
202
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ANEXO III
Modelo de consentimiento
203
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ANEXO IV
Cuaderno de recogida de datos
204
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205
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206
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207
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ANEXO V
Consentimiento informado
208
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209
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ANEXO VI
FORMULARIO DE FISIOTERAPIA
210