Tesis Eloy de La Peña Cano Díaz

UNIVERSIDAD DE SEVILLA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA
TESIS DOCTORAL
ANÁLISIS OBSERVACIONAL DE LOS VALORES DE LA

LIMITACIÓN DE LA APERTURA ORAL, LAS LIMITACIONES DE
LA MOVILIDAD CERVICAL DEL ATLAS (C1), LAS
LIMITACIONES DE LOS CÓNDILOS MANDIBULARES DE LA
ATM Y LA PRESENCIA DE PUNTOS GATILLO DE LOS
MASETEROS EN UNA POBLACIÓN DE PACIENTES CON
PATOLOGÍA TEMPOROMANDIBULAR. ESTUDIO DE CORTE
TRANSVERSAL.
ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
Sevilla, 2015
Nuestra recompensa se encuentra en el esfuerzo y no en el
resultado. Un esfuerzo total es una victoria completa.
Mahatma Gandhi
Agradecimientos
En esta página quiero agradecer a una serie de personas que de

manera directa o indirecta han sido partícipes en la realización de
esta tesis doctoral.
A mis padres, gracias infinitas porque son referentes en cuanto
a calidad de personas, esfuerzo y sacrificio en la vida, por el apoyo
incondicional que me han dado y por transmitirme los valores de la
vida. Todo es gracias a ellos.
A mis hermanos, por la unión tan grande que tenemos y esa
mano tendida hacia la ayuda y apoyo, amigos que nunca fallan.
A Patricia, por todo el esfuerzo, estar a mi lado y ser el muelle
que me ha impulsado cuando lo necesitaba a seguir y seguir en la
lucha hasta conseguir el objetivo.
En el campo profesional, en primer lugar a los directores de
esta tesis: Daniel Torres, por ser una persona incansable y
comprometida, por ello, es de agradecer su labor en y por el equipo
de Cirugía Bucal, y a Cleofás Rodríguez, por su generosidad y
disposición impecable en la ayuda de esta tesis doctoral.
A José Luis Gutiérrez por ser la persona que me abrió las
puertas de la Cirugía Bucal y dirigir el camino hacia la excelencia.
A Gabriel Castillo por su ayuda y disposición ofrecida con los
ojos cerrados.
A todos los profesores y alumnos del Máster de Cirugía Bucal
de Sevilla, por querer siempre estar a la última y ser referentes allí
donde estemos.
Al Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital
Universitario Virgen del Rocío, cuna de este proyecto de tesis
doctoral.
A todos mis amigos que han estado conmigo y me han
apoyado.
¡Gracias a todos!
ÍNDICE
TESIS DOCTORAL ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ
1. INTRODUCCIÓN............................................................................................................. 9
1.1 MARCO TEÓRICO ...................................................................................................... 10
1.2 MUSCULATURA MASTICATORIA........................................................................... 13
1.2.1 PRINCIPALES MÚSCULOS QUE INTERVIENEN SOBRE LA
ARTICULACIÓNTEMPOROMANDIBULAR (ATM) ........................................ 18
1.2.1.1 Músculo temporal ...................................................................................... 18
1.2.1.2 Músculo masetero ..................................................................................... 18
1.2.1.3 Músculo pterigoideo medial ..................................................................... 19
1.2.1.4 Músculo pterigoideo lateral ...................................................................... 19
1.2.1.5 Músculo digástrico .................................................................................... 20
1.2.1.6 Músculo milohioideo ................................................................................. 20
1.2.1.7 Músculo infrahioideo ................................................................................. 21
1.2.1.8 Músculos accesorios ................................................................................ 21
1.3 DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR ................................................................ 21
1.3.1 EPIDEMIOLOGÍA................................................................................................. 23
1.3.2 ETIOLOGÍA ........................................................................................................... 24
1.3.3 DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR .............. 26
1.3.4 DATOS CLÍNICOS A CONSIDERAR EN EL ESTUDIO ................................ 27
1.3.4.1 Relaciones oclusales y la ATM ............................................................ 27
1.3.4.2 Bruxismo ................................................................................................. 32
1.3.4.3 Limitaciones de la movilidad cervical del atlas C1. ........................... 34
1.3.4.3.1 Equilibrio postural de la cabeza.............................................. 36
1.3.4.3.2 Sinergias neuromusculares cervicales y masticatorias ...... 40
1.3.4.3.3 Cinemática y concomitancia craneocervical-
craneomandibular ..................................................................... 42
1.3.4.3.4 Alteraciones en el movimiento mandibular ........................... 43
1.3.4.4 Limitaciones de los cóndilos de la ATM.............................................. 46
1.3.4.5 Puntos gatillos miofasciales.................................................................. 50
1.3.4.5.1 Anatomía y fisiología de los músculos .................................. 52
1.3.4.5.2 Fisiología de los puntos gatillos: contracciones e
inflamación ................................................................................. 53
1.3.4.5.3 Etiología de los puntos gatillos ............................................... 54
1.3.4.5.4 Diagnóstico de los puntos gatillos .......................................... 56
1.3.4.5.5 Clasificación de los puntos gatillos ........................................ 59
1.3.4.6 Ruidos articulares................................................................................... 62
2. JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................... 68
3. OBJETIVOS ................................................................................................................. 71
6
4. RESUMEN .................................................................................................................... 74
5. MATERIAL Y MÉTODO ............................................................................................. 79
5.1 DISEÑO DEL ESTUDIO .............................................................................................. 80
5.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO ........................................................................................ 80
5.3 CRITERIOS DE INCLUSION ...................................................................................... 81
5.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .................................................................................... 81
5.5 CONSIDERACIONES ÉTICAS .................................................................................. 82
5.6 PROTOCOLO DE ESTUDIO ...................................................................................... 83
5.7 MÉTODO DE ESTUDIO Y MATERIALES EMPLEADOS PARA EL ESTUDIO . 83
5.8 MANEJO DE DATOS Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO ................................................ 90
5.9 MUESTREO Y CALCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL ......................................... 91
6. RESULTADOS ............................................................................................................ 92
6.1 ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA .......................................................... 93
6.2 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA APERTURA ORAL ........................................... 99
6.3 UDP MASETERO DERECHO Y UDP MASETERO IZQUIERDO ...................... 106
6. 4 LIMITACIÓN DE LA APERTURA ORAL................................................................ 113
6.5 PUNTOS GATILLOS MASETEROS........................................................................ 120
6.6 LIMITACIÓN DE CÓNDILO DERECHO E IZQUIERDO ...................................... 127
6.7 LIMITACIÓN DE LA MOVILIDAD CERVICAL DEL ATLAS C1........................... 137
6.8 PRUEBAS INFERENCIALES: RELACIÓN DE LA PRESENCIA DE LOS
PUNTOS GATILLOS EN LAS DEMÁS VARIABLES ........................................... 143
7. DISCUSIÓN ................................................................................................................ 144
7.1 SIGNOS Y SÍNTOMAS ANTE LAS DIFERENTES LIMITACIONES DE LOS
MOVIMIENTOS MANDIBULARES ......................................................................... 147
7.2 PUNTOS GATILLOS................................................................................................. 155
7.3 CEFALEAS ................................................................................................................ 161
7.4 ANSIEDAD E INSOMNIO (ALTERACIONES DEL SUEÑO) ............................. 163
7.5 BRUXISMO Y DESGASTE DENTARIO ............................................................... 164
7.6 FÉRULA DE DESCARGA ....................................................................................... 166
7.7 RELACIÓN ENTRE FACTORES OCLUSALES Y DCM .................................... 167
7.8 LA DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR Y LA VIDA DIARIA ..................... 170
7.9 RUIDOS ARTICULARES ........................................................................................ 171
7.10 FACTORES QUE JUSTIFICAN LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS ESTUDIOS .
................................................................................................................................... 172
7.11 LIMITACIONES DE ESTUDIO. .............................................................................. 173
7.12 PROSPECTIVA DEL ESTUDIO E IMPLICACIONES CLÍNICAS. .................... 175
8. CONCLUSIONES ...................................................................................................... 177
7
9. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................... 180

10. ANEXOS ..................................................................................................................... 200
8
1. INTRODUCCIÓN
9
1.1 MARCO TEÓRICO
La articulación temporomandibular (ATM) ha sido estudiada hace muchos

años, desde el descubrimiento de fósiles y momias. En el Egipto de los faraones,
papiros del año 3000 a.C. hacen referencia a los cuidados necesarios para el
tratamiento de la luxación de la ATM. Fue Andrés Vesalio, con su metodología
de enseñanza y la publicación de su obra maestra, De Humani Corporis Fabrica
(Figura 1), quien permitió que la Anatomía Humana se tornara conocida en la
forma en que es estudiada hoy. La descripción de los huesos de la cara, del
disco articular y de los músculos de la masticación, con sus acciones, constituyen
la contribución de Vesalio para el estudio anátomo-funcional de la ATM.
Figura 1: Libro de Humani Corporis Fabrica de Andrés Vesalio.
10
Desde los tiempos remotos hasta la actualidad, han sido muchos los
científicos que han contribuido y siguen en el estudio y evolución del
conocimiento sobre la ATM en diferentes campos como la medicina, la
fisioterapia, la odontología, la cirugía…
La articulación temporomandibular (ATM) es una articulación sinovial que

conecta la mandíbula o maxilar inferior con el cráneo por medio del hueso
temporal. Esta articulación (Figura 2) es una de las más complejas del
organismo, forma parte del sistema masticatorio. Presenta dos articulaciones,
una derecha y otra izquierda, situadas a ambos lados de la cara a nivel de la
base del cráneo, y fácilmente palpables delante del meato auditivo externo. Cada
una de las ATM incluye una cavidad glenoidea en la parte temporal, un cóndilo
en su parte mandibular y un disco o menisco, que se interpone entre ambas.
Todo este conjunto está envuelto por una capsula articular y reforzado por un
sistema de ligamentos. Este sistema articular comprende desde los movimientos
mandibulares para la masticación de alimentos, interfiere en la deglución y
fonación (si bien, para esta función, no es necesario abrir la boca demasiado),
además de intervenir en la respiración y sentido del gusto. Este sistema está
formado por huesos, ligamentos, dientes, músculos y articulaciones que están
controlados y coordinados por un complejo neurológico. Este hecho se debe a
que:
- Estructuralmente es compleja.
- Su función está indefectiblemente ligada a la articulación contralateral
(bilateral y simétrica).
- Se localiza por delante del canal auricular de ambos lados de la
cabeza.
- Las superficies articulares de la fosa mandibular y de la cabeza del
maxilar son incongruentes
- Es una articulación sinovial, entre medio hay un disco articular, que se
adapta a las necesidades del movimiento.
- Su función depende de un intrincado mecanismo de control
neurológico.
- Su función está relacionado con la oclusión dental.
11
Figura 2: Articulación temporomandibular (Fuente: elaboración propia).
Pese a su aparente sencillez, puede comprobarse que esta articulación,

no tiene nada de sencilla y que es una articulación compleja, debido a que cada
ATM contiene dos cavidades articulares sinoviales separadas entre sí por el
disco y que deben funcionar al unísono de forma sincronizada. Es por tanto una
articulación sinovial tipo bisagra con modificaciones, que permite movimientos
de rotación en un lado y de deslizamiento en el otro. La cavidad glenoidea del
temporal es una zona cóncava de la porción escamosa de este hueso que está
recubierta de cartílago fibroso. Esta cavidad está dividida en una parte anterior y
otra posterior por la fisura petrotimpánica (1) (2).
Su parte anterior es articular y se continúa hacia delante por la eminencia

del temporal, superficie convexa, pero también recubierta de cartílago fibroso.
Ambas (cavidad glenoidea y eminencia) constituyen la superficie articular de la
ATM en el hueso temporal.
Por otro lado, los cóndilos mandibulares son dos eminencias en forma de
elipse, situadas en el borde superior de cada una de las ramas ascendentes de
12
la mandíbula. Cada cóndilo presenta una vertiente anterior de forma convexa y

otra posterior más aplanada que desciende casi verticalmente y tiene su
continuación con el borde posterior de la rama mandibular. Sus superficies
articulares son convexas, están revestidas por un fibrocartílago y, en tamaño,
son más pequeñas que la cavidad glenoidea con la que se articulan, con lo que
garantizan una buena movilidad (3) (4).
Para una buena adaptación de este conjunto articular y una garantía de

estabilidad, ya que la ATM en su parte temporal tiene una zona cóncava y otra
convexa, la naturaleza ha dispuesto en esta articulación, un disco o menisco
intraarticular entre el cóndilo y la cavidad glenoidea (5) (6).
1.2 MUSCULATURA MASTICATORIA
Los músculos masticadores (Figura 3) permiten realizar un conjunto de

movimientos coordinados que facilitan la mordida y la masticación. Estos
músculos participan en movimientos de elevación, retrusión y protusión de la
mandíbula; derivan del primer arco faríngeo (branquial) y todos están inervados
por la división mandibular del nervio trigémino (Tabla 1). La apertura o descenso
de la mandíbula se realiza principalmente mediante los músculos digástrico y
genihioideo (7).
Figura 3: Musculatura propia de la ATM (8).
13
Músculo Origen Inserción Inervación Acciones

principales
Temporal Suelo de la fosa Apófisis Nervio Eleva la
temporal y cara coronoides y mandibular (V3) mandíbula; las
profunda de la parte anterior de fibras posteriores
fascia temporal la rama de la retruyen la
mandíbula mandíbula
Masetero Arco cigomático Rama de la Nervio Eleva y protruye
mandíbula y mandibular la mandíbula.
apófisis
coronoides
Pterigoideo Cabeza Cóndilo de la Nervio Actuando juntos,
lateral superior: cara mandíbula, mandibular protruyen la
infratemporal disco articular y mandíbula y
del ala mayor cápsula de la descienden el
del hueso ATM mentón;
esfenoides actuando uno
Cabeza solo y
inferior: lámina alternativamente,
lateral de la produce
apófisis movimientos
pterigoides laterales
Pterigoideo Cabeza Rama de la Nervio Eleva la
medial profunda: cara mandíbula, mandibular mandíbula;
medial de la inferior al actuando juntos,
lámina lateral de agujero protruyen la
la apófisis mandibular mandíbula;
pterigoides y actuando uno
hueso palatino solo, protruye de
Cabeza lado la
superficial: mandíbula;
tuberosidad del actuando
maxilar alternativamente,
producen un
movimiento de
molturación
Tabla 1: descripción de la musculatura relevante en la ATM.
14
En el movimiento de apertura y cierre mandibular ocurren dos

movimientos en la ATM (Figura 4):
a) El primer movimiento que se identifica es un movimiento de rotación que

tiene lugar en el compartimento articular inferior y que se produce en los
primeros 20-25mm. Esta rotación ocurre alrededor de un eje horizontal
que une la cabeza de los cóndilos. Al iniciarse el movimiento de apertura
el musculo digástrico tracciona del cóndilo en una dirección descendente
(Figura 5).
b) El segundo movimiento es de translación y se observa en el

compartimento articular superior. Cuando se inicia este movimiento la
zona bilaminar retrodiscal estabiliza la posición del disco sobre la cabeza
del cóndilo. Los músculos pterigoideos laterales son los responsables del
movimiento de translación condilar (Figura 6).
Figura 4: Articulación temporomandibular en cierre mandibular (Fuente: elaboración propia).
15
Figura 5: Inicio apertura bucal y rotación condilar (Fuente: elaboración propia).
Figura 6: Máxima apertura bucal y traslación condilar (Fuente: elaboración propia).
Los ligamentos temporomandibular y esfenomandibular controlan la

apertura bucal. El ligamento temporomandibular controla la fase inicial y el
ligamento esfenomandibular la fase final de este movimiento.
La zona retrodiscal también interviene en este movimiento, ejerciendo un

mecanismo de acción similar al de los pistones de los motores mecánicos,
debido a la rápida infusión y expulsión venosa que se produce durante la
apertura y el cierre mandibular.
16
En el movimiento de apertura máxima se activa tanto el vientre anterior

como el posterior del digástrico y el resto de músculos suprahioideos.
El movimiento de cierre cuando no existe interposición de alimento se

realizara a expensas de la contracción del temporal. En el momento en el que
entran en contacto las arcadas dentarias se activan el masetero y el pterigoideo
interno. En cambio, existen patologías y movimientos que limitan la apertura
bucal (Tabla 2).
LIMITACIÓN LIMITACIÓN DIFICULTAD

BLOQUEO LIMITACIÓN GRADUAL GRADUAL EN EL
TRANSITORIO BRUSCA CORTA LARGA MOVIMIENTO
EVOLUCIÓN EVOLUCIÓN DE CIERRE
Desplazamiento Desplazamiento Trismos Artritis Desplazamiento
discal con discal sin reumatoide medial del disco
reducción reducción Inflamación
aguda Espondilitis Dislocación del
Hipermovilidad Fractura cóndilo anquilosante cóndilo
Anquilosis
Cuerpos Whiplash postinfección Elongación Fractura
intraarticulares de apófisis bilateral
Anquilosis coronoides. condilar
postfractura
Tumores Artritis
reumatoide
Acromegalia
Tumores
Tabla 2: Patologías que limitan a apertura oral.
17
1.2.1 PRINCIPALES MÚSCULOS QUE INTERVIENEN SOBRE LA

ARTICULACIÓNTEMPOROMANDIBULAR (ATM)
Los músculos más importantes que actúan sobre la ATM son aquellos que
tienen una acción importante sobre la masticación y sobre el cierre de la boca ya
que la apertura, se realiza en buena medida por la relajación de estos mismos
músculos, sin quitar por ello importancia a aquellos músculos que hacen esa
función.
1.2.1.1 Músculo temporal
Es uno de los protagonistas para el funcionamiento de la ATM. Sus fibras

ocupan la fosa temporal y desde sus distintos puntos de inserción van
convergiendo en forma de abanico hacia la apófisis coronoides de la mandíbula.
Es un músculo plano que ocupa la fosa temporal y posee tres tipos de fibras;
anteriores o verticales, medias u oblicuas y posteriores, que son horizontales.
Actúa en conjunto como un músculo elevador y estabilizador mandibular
contribuyendo sus fascículos posteriores a la retropulsión de la mandíbula y los
anteriores a la propulsión mandibular. Por sus fibras musculares largas produce
movimientos mandibulares rápidos y cortos, pero no tan poderosos como los
músculos masetero y pterigoideo medial. Los tres haces de fibras musculares
del temporal pueden funcionar de manera independiente y es el músculo
masticador con mayor densidad de husos neuromusculares (9) (10) (11).
1.2.1.2 Músculo masetero
Está formado por tres haces: superficial, medio y profundo es el más

potente de los músculos masticadores, tiene forma cuadrilátera y posee fibras
que se extienden oblicuamente desde el arco cigomático y malar a la cara
externa y ángulo de la mandíbula (Figura 7). También tiene fibras musculares
superficiales de dirección oblicua que elevan la mandíbula y fibras musculares
profundas de dirección vertical. Ambas son cortas, pero capaces de ejercer
fuerzas de contracciones largas y poderosas, sobre los molares y la ATM. Su
gran proporción de fibras intrafusales, le otorga una gran capacidad
propioceptiva en el control fino del cierre de la boca (12) (13) (14).
18
Figura 7: Músculo Masetero (Fuente: elaboración propia).
1.2.1.3 Músculo pterigoideo medial
Llamado por algunos autores masetero interno, es un músculo grueso y

poderoso extendido oblicuamente entre la fosa pterigoidea y la cara interna del
ángulo mandibular. Su acción es similar a la del músculo masetero, no siendo
tan acentuada y llevando con su contracción la mandíbula hacia arriba y
adelante, funcionando sinérgicamente con éste. Su contracción unilateral
provoca lateralidad o diducción de la mandíbula hacia el lado contrario (9) (15)
(16) (17).
1.2.1.4 Músculo pterigoideo lateral
Es un músculo corto y de forma triangular que se extiende en el plano

horizontal y está formado por dos vientres o fascículos. El fascículo superior o
esfenoidal se extiende desde la cara cigomática del ala mayor del esfenoides
hacia atrás y afuera, hasta llegar a insertarse en la cápsula de la ATM, a nivel
del borde anterior del disco interarticular, mientras que su fascículo inferior o
19
pterigoideo se extiende desde la cara externa de la apófisis pterigoides, hasta la

fosita pterigoidea en la parte anterior e interna del cuello del cóndilo mandibular
(9) (15) (18) (19). La contracción de ambos músculos pterigoideos externos de
forma simultánea, genera el movimiento de propulsión mandibular, y la
contracción unilateral provoca un movimiento de la mandíbula hacia el lado
opuesto, llevando el cóndilo de ese lado hacia adelante, abajo y adentro.
Además, este músculo sirve para estabilizar el cóndilo y el menisco interarticular,
evitando que estos sean forzados hacia arriba y atrás cuando se ejerce una
presión extrema durante la masticación. Las fibras horizontales del músculo
temporal actúan como antagonistas de este músculo, retrayendo la mandíbula
(18) (20).
1.2.1.5 Músculo digástrico
Alargado y extendido entre la fosita digástrica, ubicada en el borde basilar

de la mandíbula a ambos lados de la sínfisis mentoniana, y el tendón intermedio
de este músculo, está unido al hueso hioides por una bandeleta fibrosa
constituyendo la unión entre el vientre anterior y el posterior, que se inserta
temporal. Su acción consiste en llevar la mandíbula hacia abajo y hacia atrás,
colaborando en la apertura de la boca cuando el hueso hioides ha quedado fijo
en posición por acción de los músculos estilohioideos e infrahioideos (21) (22).
Es un músculo necesario para la máxima apertura oral.
1.2.1.6 Músculo milohioideo
Es ancho y aplanado. Constituye el suelo de la boca y se extiende desde

la línea oblicua interna o milohioidea de la mandíbula en forma oblicua hacia
abajo y adentro hasta la línea media y cara anterior del hueso hioides, donde
unido con el del lado opuesto forman un rafe fibroso milohioideo, que constituye
el piso del compartimiento sublingual. Este músculo es depresor de la mandíbula
si toma por punto fijo el hueso hioides que ha sido previamente fijado por acción
de los infrahioideos. En caso contrario, si toma por punto fijo la mandíbula, es
elevador del hioides estabilizando y elevando la lengua durante la deglución (9)
(15) (23) (24) (25).
20
1.2.1.7 Músculo infrahioideo
Cuya inserción superior se encuentra en el hueso hioides, son el

esternohioideo, esternotirohideo, tirohioideo y omohioideo, cuya inervación
depende de la anastomosis entre las ramas anteriores de nervios C1,C2,C3 y
C4 con el asa del hipogloso (XII) (2) (26).
1.2.1.8 Músculos accesorios
Actúan sobre la ATM y facilitando una acción más adecuada y eficaz de

los agonistas. Entre ellos: el genihioideo que se extiende desde la espina
mentoniana inferior de la mandíbula hasta la cara anterior del cuerpo del hioides,
y el estilohioideo, que se extiende desde la apófisis estiloides del temporal al asta
menor del hioides. Los músculos hiogloso y condrogloso, no están incluidos en
este grupo pero tienen su inserción inferior directamente en el hioides (asta
mayor y menor respectivamente) y se relacionan con las zonas laterales de la
lengua (2) (9) (27) (28).
1.3 DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR
Denominamos disfunción temporomandibular (DTM) a cualquier problema

de la ATM y sus estructuras asociadas que presente síntomas y/o signos. Es de
vital importancia conocer su origen, anatomía y su función. Esta disfunción hace
referencia problemas de dolor craneofacial que engloba diferentes condiciones
patológicas en relación con la ATM, los músculos masticatorios (29) (30), así
como de las estructuras musculoesqueléticas asociadas de cabeza y cuello.
Comprende ciertos síntomas y signos tales como sonidos en la ATM, movimiento
mandibular limitado o asimétrico y dolor o disconfort en la mandíbula, ATM y/o
músculos masticatorios. Asimismo, la presencia de síntomas tales como dolor
en el oído, vértigo, dolor de cuello y de cabeza se correlaciona con la DTM.
Además de esto, el desorden temporomandibular presenta un gran incremento
en la sociedad de hoy en día llevando a una reducción considerable de la calidad
de vida de los sujetos afectados (31), esto se debe a que la ATM es una de las
21
articulaciones más usadas del cuerpo, siendo utilizada diariamente entre 1500 a
2000 veces.
La DTM permite la inclusión de la ansiedad, la depresión o el estrés debido

a la presencia de dolor crónico o dolor crónico disfuncional. Por lo tanto, pueden
ser también reconocidos por la presencia de estados de dolor crónico de cabeza
o de espalda que impactan en la salud del sujeto provocando la interferencia y
la limitación de las actividades cotidianas del individuo provocado por el dolor,
que pueden llegar a tener una incidencia en la población del 40-75% en algún
momento de su vida (32).
La DTM es un trastorno que cursa frecuentemente con dolor, movimiento

mandibular limitado o asimétrico, y sonidos temporomandibulares. El dolor o
molestia suele estar localizado en la mandíbula, en la ATM y en los músculos
masticatorios. También puede aparecer en el cuello y en la cabeza, aunque son
menos frecuentes (30).
También pueden aparecer síntomas auditivos tales como tinnitus, dolor

de oído, vértigo, mareo, sensación de tener el oído lleno, hiperacusia o
hipoacusia, llegando estos a tener una incidencia de un 85% en pacientes con
DTM (33). Sin embargo, el factor etiológico de la DTM en los signos y síntomas
en el oído está bajo debate. Se sugiere que la aparición de estos se debe al
origen embriológico común de la ATM y el oído medio, la presencia de
estructuras que conectan ambas y la inervación común de la musculatura
masticatoria y el oído.
Los pacientes con DTM suelen referir síntomas de depresión, escasa

calidad del sueño y baja energía. Además, la existencia de DTM interfiere en la
actividad social normal y en las relaciones interpersonales, pudiendo llegar
afectar negativamente a la habilidad de mantener una actividad o incluso el
empleo.
22
1.3.1 EPIDEMIOLOGÍA
La disfunción temporomandibular (DTM) es un desorden con muy alta

prevalencia, así, el 50% de la población sufre alguna disfunción a nivel de la ATM
(34), en concreto sonidos articulares y en desviaciones mandibulares sobre todo
a la apertura mandibular (8), no teniendo por qué presentar ningún tipo de
sintomatología. Sin embargo, estas personas no tienen por qué presentar
sintomatología, estando consideradas algunas en el rango de lo normal. Dentro
de las patologías temporomandibulares, la mayor de todas se trata a nivel
muscular siendo más frecuente en mujeres que en hombres.
Con respecto a la DTM en España, en Encuesta Nacional de Salud Oral

llevada a cabo en España en 2010 y publicada en 2012 (35), la prevalencia de
los síntomas se encuentra en el 10,2% en adultos jóvenes, chasquidos en el
22,1%, dolor a la palpación en el 6,3% y movilidad reducida de la articulación en
el 1,8%.
Por otro lado, existe una mayor prevalencia de trastornos psicológicos en

sujetos con DTM que en personas sanas (36). Así, estos pacientes son más
susceptibles de presentar síntomas tales como desorden de estrés
postraumático, ansiedad, depresión y dificultad para enfrentarse al dolor (37)
(38) (39). Estos trastornos psicopatológicos parecen ser más frecuentes en los
desórdenes temporomandibulares de origen miofascial que en aquellos que se
deben a deterioro articular como tal (40).
Los ruidos articulares como crepitación, en los niños usualmente son

leves y en los adolescentes alcanzan porcentajes del 75,8% (41), no existiendo
evidencias científicas de que progresen a condiciones más severas en la edad
adulta (42). Estos resultados contrastan con los obtenidos por Martínez Brito en
un estudio realizado en 1860 sujetos entre 7 y 25 años en los que los ruidos
articulares se registraron en un 50,27% de dicha muestra.
23
Por otro lado, el trastorno temporomandibular como tal afecta a más del
25% de la población general (32), siendo la muscular la forma más común de
presentación y siendo más frecuente en mujeres que en hombres.
Concretamente, la prevalencia de DTM es de 1.5 a 2 veces mayor en mujeres
que en hombres, mientras que otros autores establecen que el rango de
prevalencia entre géneros llega a ser 9:1. A esto se suma que el 80% de los
pacientes tratados son mujeres y que la severidad de los síntomas es mayor en
el género femenino. Sin embargo, la causa de esta diferencia no es del todo
clara. Se han realizado investigaciones estudiando las diferencias de
comportamiento, psicosociales, hormonales y constitucionales sin obtener
resultados conclusivos. No obstante, se sugiere que la presencia de receptores
estrogénicos en la ATM femenina modula funciones metabólicas en relación a la
laxitud ligamentaria, lo cual sería significativo en el desarrollo del DTM. En
relación a esto, se ha demostrado que la presencia del dolor en el DTM presenta
un aumento de aproximadamente el 30% en pacientes que reciben terapia de
reemplazamiento hormonal en la postmenopausia (estrógenos), y de un 20% en
mujeres que usan anticonceptivos orales (43). A esto se suma el hecho de que
la mayor prevalencia de síntomas de DTM se encuentra en mujeres en edad de
reproducción.
1.3.2 ETIOLOGÍA
La ATM trabaja en conjunto con la articulación dentaria y en relación

directa con los elementos anatómicos que integran el sistema, es decir, los
dientes, los ligamentos, el sistema neuromuscular y las estructuras óseas. Por lo
tanto, cualquier factor que modifique alguno de los elementos básicos que
componen el sistema, ya se trate de articulaciones, dientes, sistema
neuromuscular o ligamentos, influirá directamente sobre los otros y ante esta
situación se pondrá en marcha toda la serie de mecanismos protectores que el
sistema posee para lograr la adaptación “al cambio que se le ha impuesto”.
Cuando los mecanismos de adaptación no logran contrarrestar estos factores
patogénicos que están afectando a la articulación, se produce lo que se conoce
como un cuadro de disfunción.
24
El origen del DTM es multifactorial (44), comprendiendo gran cantidad de

factores tales como biológicos, conductuales, emocionales, cognitivos,
medioambientales y sociales. Dentro de estos componentes se encuentra la
postura (45). De esta forma, podemos clasificar los factores etiológicos como
predisponentes (condiciones estructurales o anatómicas, metabólicas y
psicológicas), iniciadores o desencadenantes (traumatismos o sobrecarga
repetida del sistema masticatorio) y agravantes o perpetuantes (factores
hormonales, psicológicos y hormonales) (46).
A día de hoy podemos aseverar que este tópico aún permanece sin
aclarar. Las razones para esto son complejas e, indudablemente, son el
resultado de muchos factores, incluyendo la historia natural de la enfermedad
misma, la necesidad de dar solución a las quejas de los pacientes, así como la
existencia de una sobre dependencia de los artículos no científicos pero
aceptados como un “hecho probado” de sucesos clínicos, junto con la falta de
estudios epidemiológicos y de aplicación de la evidencia científica.
Se estudian posibles formas de producción del trastorno

temporomandibular. Así, el estrés mecánico de alguna de las estructuras que
conforman la articulación temporomandibular puede llevar a un estrés oxidativo,
produciéndose la liberación y acumulación de radicales libres en esta, y la
consecuente afectación de las estructuras susceptibles (47) (48). Una de las
principales causas del sobreuso y consecuente estrés de la musculatura
masticatoria es el bruxismo o apriete dentario (49). La prevalencia de esta
disfunción es muy alta en pacientes con TMD (50), llegando incluso al 87.5% en
aquellos diagnosticados de TMD miofascial combinado con desplazamiento
discal según los criterios diagnósticos para la investigación RDC (Research
Diagnostic Criteria). Asimismo, se ha demostrado que en pacientes con bruxismo
existe una mayor prevalencia de cambios óseos en el cóndilo mandibular (51),
contribuyendo a la aparición de diferentes formas articulares de TMD. De esta
forma, el bruxismo está considerado el principal factor de riesgo de la DTM,
seguido de género femenino, somatización, extracción del tercer molar y trauma
(52).
25
1.3.3 DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR
La patología de la ATM es tan variada que encontramos trastornos

inflamatorios, degenerativos, infecciosos, neoplásicos, congénitos y traumáticos.
Esto implica que se tenga un profundo conocimiento de la anatomía, la fisiología
y la fisiopatología tanto de las estructuras próximas a la articulación
temporomandibular como de aquellas que se encuentran asociadas en su
funcionamiento.
Se puede constatar que no existe un síntoma individual que pueda ser

aceptado como característico de un diagnóstico de disfunción craneomandibular
específico. La combinación de diferentes signos o síntomas parece garantizar
una mayor exactitud del diagnóstico.
La disfunción craneomandibular (DCM) está reconocido como un

diagnóstico inespecífico que representa un grupo de condiciones, a menudo
dolorosas y/ o disfuncionales, que engloban a los músculos de la masticación y
la articulación temporomandibular (53) (54).
Desafortunadamente, muchos aspectos de esta patología son

controvertidos (55) (56) (57) (58). El entendimiento específico de muchos de los
aspectos de la DCM va progresando muy rápidamente, pero su incorporación a
la práctica clínica se realiza de una manera muy lenta.
Las condiciones que conforman la disfunción craneomandibular incluyen

síntomas y alteraciones de los músculos de la masticación, de la articulación
temporomandibular, del sistema nervioso y del comportamiento. Un diagnóstico
correcto de DCM supone la conjunción de un cúmulo de diagnósticos específicos
para el entendimiento individualizado de cada caso concreto (54) (59).
El diagnóstico específico debe incluir consideraciones sobre: músculos

mandibulares, estructuras óseas y cartilaginosas de las ATM, tejidos blandos de
las articulaciones, incluyendo el disco articular y la cápsula sinovial, función
26
mandibular y articular, y análisis del dolor, incluyendo comportamientos y hábitos

del paciente (60) (61).
Hoy en día, sin embargo, aún no se cuenta con un método objetivo de

estudio que se aplique de manera rutinaria para su valoración cuando el paciente
acude a solicitar atención o durante el tratamiento que se instituye.
Los cuestionarios y las exploraciones clínicas basados en la detección de

signos y síntomas son los que se usan con más frecuencia para detectar
trastornos articulares, debido a la facilidad de aplicación, al bajo coste y a la
inocuidad de la técnica. Sin embargo la tasa de precisión asociada a este método
en la detección de los desórdenes internos (una de la patología asociada a la
articulación que aparece con mayor frecuencia) es muy variable 43%- 90%.
Además, muchos dentistas generales refieren un grado importante de confusión
y ambigüedad al aplicar estos criterios diagnósticos, de forma que solo un 25-
50% de los clínicos valora positivamente esta herramienta como vía de detección
de DTM (62).
Todo diagnostico implica tres etapas a tener en cuenta, la historia clínica,

el examen clínico y las pruebas complementarias.
1.3.4 DATOS CLÍNICOS A CONSIDERAR EN EL ESTUDIO
1.3.4.1 Relaciones oclusales y la ATM
Oclusión
La oclusión es la relación de contacto funcional de los dientes maxilares y

mandibulares (63). Esta relación de contacto en oclusión debe ofrecer
estabilidad y permitir la movilidad y las interrelaciones funcionales de estética,
fonética, masticación y deglución (64). Estas funciones necesarias están
directamente relacionadas con las diferentes denticiones: (decidua, mixta,
27
permanente, artificial o de implantes). Al igual que es importante tener una

oclusión lo más estable posible para no presentar una disfunción
temporomandibular, esta patología también influye en pacientes que no tienen
dientes (edéntulos) (65), por ello el papel rehabilitador del dentista tiene su gran
importancia.
Para lograr un tratamiento realmente eficaz, es preciso disponer de una

sistemática que no sólo pueda ponerse en práctica sino que también se intuya
como concepto unificado de oclusión (66). Para establecer una oclusión
funcional o prevenir una oclusión disfuncional, el concepto debe ser lo bastante
flexible para aplicarlo a los diversos problemas oclusales que surgen en la
odontología clínica (67) (68).
Por lo tanto, de lo que se trata es de conseguir uniformar la estabilidad

oclusal de la dentición posterior, y una guía anterior que armonizará con el
sistema muscular y las dos articulaciones temporomandibulares, para permitir un
equilibrio de todos los tejidos que rodean al órgano dentario, y un equilibrio
bilateral de todo el sistema neuromuscular situado en torno a la articulación
temporomandibular (69) (70) (71) (72).
La evaluación de la oclusión es un aspecto fundamental en odontología,

ya que las superficies oclusales de los dientes a ser restaurados deben ser
unidades funcionales del aparato estomatognático del paciente.
De manera específica, la morfología de las cúspides, fosas, surcos y

bordes marginales deben apoyar la mandíbula en la posición intercuspídea y
cuando es apropiado, durante los movimientos mandibulares excéntricos y en
las actividades funcionales, como la masticación (71) (73).
Los dientes restaurados no deben impedir la función mandibular en la

masticación, el habla o la deglución, ni transmitirán fuerza excesiva al aparato
de fijación o a la articulación temporomandibular, sea en las posiciones
mandibulares intercuspídea o excéntricas, así como durante los movimientos
(74).
28
Relación céntrica
Es una posición de partida importante, junto con los movimientos límite

que parten de ella, para el diagnóstico de problemas oclusales. Está dictada por
las articulaciones temporomandibulares normales y sanas. Los dientes están
separados, no hay función muscular y la mandíbula abre y cierra libremente a lo
largo del eje terminal de bisagra (75) (76). Si los dientes son llevados a contacto
junto con el cierre de bisagra, esto se denomina contacto de relación céntrica;
se llevan a posiciones de contacto dictadas por los mismos, esto es una oclusión
céntrica, o por la posición intercuspídea. En muchas bocas la posición céntrica y
la oclusión céntrica, no coinciden, y ocurre un deslizamiento en céntrica.
Según la Federation of Prosthodontic Organization, proponen una

definición de relación céntrica (77): “Relación maxilomandibular en que los
cóndilos se articulan con la porción más fina avascular de sus respectivos discos,
en la posición anterosuperior, contra las vertientes de las eminencias articulares.
Esta posición es independiente del contacto dentario”. En esta posición, ambas
articulaciones temporomandibulares son indoloras y se mueven en todas las
direcciones confortablemente sin restricciones, por lo que no presentan fricción
ni ruido. En las funciones de sujeción, incisión o masticación, no hay
desplazamiento de las articulaciones temporomandibulares, y éstas actúan
como palanca para las funciones oclusales. La exploración de los músculos,
especialmente los elevadores (temporales, maseteros y pterigoideos) no es
dolorosa, y se pueden agregar el resto de músculos (depresores, suprahioideos,
infrahioideos, y musculatura posterior del cuello). La dentición tiene buena
distribución de contactos oclusales posteriores, y pueden o no existir contactos
en la zona anterior, pero está libre de traumatismo oclusal, movilidad, pérdida de
hueso angular o desgaste excesivo.
Esta definición intenta englobar todas las características ideales de lo que

debería ser una relación entre la articulación y la oclusión, es decir, entre la
mandíbula y el cráneo, aunque reconoce que puede haber cambios fisiológicos
adaptativos, variaciones en la posición mandibular y que la posición mandibular
no suele coincidir con la máxima intercupsidación.
29
Posición céntrica y máxima intercuspidación
En esta posición, es posible poca asimetría, poco a poco se hizo evidente

que la mayoría de los individuos con denticiones naturales tenía una posición de
máxima intercuspación que no es precisamente simétrica de derecha a izquierda
y es ligeramente anterior a la posición más posterior a la cual podía ser
manipulada la mandíbula. Esta posición es relativamente central dentro de un
rango biológico, esquelética y funcionalmente, y en la posición intercuspídea
están balanceadas las fuerzas musculares del lado derecho e izquierdo (78).
Es importante remarcar que cuando se habla de Relación Céntrica se

hace referencia a una posición exclusivamente condilar y el término Máxima
Intercuspidación es una referencia únicamente dentaria. A la situación en que
coinciden ambas posiciones, se le denomina Oclusión en Céntrica.
Oclusión funcional
El término oclusión funcional, descrito por Beyron (79) en 1973, implica

que conduce a la función y se refiere a un estado de la oclusión en el cual:
1. Las superficies oclusales no presentan obstáculos o interferencias para

los movimientos suaves de deslizamiento de la mandíbula.
2. Donde hay libertad para la mandíbula, bien sea para su cierre, o para
que sea guiada hasta la interdigitación cuspídea máxima en oclusión
céntrica y en relación céntrica.
3. En el cual las relaciones de contacto oclusal contribuyen a la estabilidad
oclusal.
Desde un punto de vista práctico, la oclusión funcional se refiere al “estado

de función armónica” que se logra: bien mediante el ajuste oclusal (80), por el
diseño correcto de restauraciones múltiples o individuales, o bien por medio de
ambos: ajuste y restauraciones.
30
Prematuridades e interferencias oclusales
Un contacto prematuro (81) es un término general que se refiere a

cualquier contacto entre un diente superior y otro inferior que, en un movimiento
de cierre mandibular, impide la máxima intercuspidación entre ambas arcadas
dentarias, y hace resbalar a la mandíbula para llegar a la máxima
intercuspidación. Es éste un concepto estático: un contacto dentario que impide
la máxima intercuspidación.
La interferencia oclusal, sin embargo, es un concepto dinámico, y puede

definirse como un impedimento real que se produce en los movimientos
excursivos, debido al freno que supone el choque de una cúspide superior contra
una inferior en un movimiento excursivo (protrusivo o de lateralidad). Para
proteger los dientes, el patrón de evitación se establece de manera refleja.
Guías
En la regulación de los movimientos mandibulares realizada por músculos

de la masticación, participan sistemas sensitivos como el periodonto, la lengua,
las articulaciones temporomandibulares, los músculos, tendones y piel (82).
Además, durante el contacto dental, las superficies oclusales limitan el cierre, no
sólo físicamente, sino también guían a los dientes hacia la oclusión céntrica. Al
deslizarse las superficies oclusales una sobre otra, sus características
morfológicas son las que guían el movimiento (83).
Una guía es el efecto de la acción articular y de la oclusión dentaria sobre

la dirección de los movimientos mandibulares. Las estructuras que controlan el
movimiento mandibular se dividen en:
1. Las que influyen en el movimiento de la parte posterior de la mandíbula:

las ATM, que constituyen la guía condílea (76).
31
2. Las que influyen en el movimiento de la parte anterior de la mandíbula:

los dientes anteriores, que constituyen la guía anterior, siendo en
protrusiva y lateralidades (84).
3. Los dientes posteriores están situados entre estos dos factores de

control y pueden influir, por lo tanto en ambos, en diversos grados (73).
1.3.4.2 Bruxismo
Definiremos el bruxismo como hiperactividad no fisiológica de la

musculatura masticatoria que se traduce clínicamente por el contacto oclusal
repetitivo, constante o intermitentemente, que se manifiesta por el apretamiento
o rechinamiento de los dientes, diurno o nocturno con distintos grados de
intensidad y persistencia en el tiempo generalmente inconsciente y fuera de los
movimientos funcionales (Parafunción). Se trata de uno de los más prevalentes,
complejos y destructivos desórdenes orofaciales (85).
La etiología del Bruxismo ha sido muy controvertida a lo largo del tiempo,

y sigue siendo incierta hasta los actuales días. La Mayoría de los autores han
coincidido en que las causas son multifactoriales y pueden sobreponerse unas
con otras en algunos casos, además de variar de un paciente a otro.
En la literatura se reportan varios factores implicados en su patogenia, los

más relevantes según diversos autores son: los trastornos psicológicos, tipos de
personalidad, alteraciones oclusales, alergias, deficiencias nutricionales,
manipulaciones odontológicas, introducción de sustancias extrañas en la boca,
alteraciones del sistema nerviosos central, drogas, deficiencia en la
propiocepción oral y factores genéticos. También ha sido incluido dentro de los
trastornos del sueño o parasomnia (86) (87).
Las expresiones clínicas del Bruxismo son múltiples por cuanto puede
afectar a las diversas estructuras del aparato estomatognático como los dientes
(88), periodonto (89), articulación temporomandibular (ATM), músculos faciales
32
y cervicales, etc. No sólo va a producir sintomatología a nivel de estas

estructuras, sino también en regiones distantes como la espalda.
- Facetas de degaste
- Erosiones cervicales
- Fracturas dentales
- Sonidos oclusales
- Migraciones dentarias
- Hipersensibilidad dental
- Calcificaciones pulpares
- Movilidad dentaria
- Recesiones gingivales
- Abscesos periodontales
- Exóstosis
- Manifestaciones radiográficas
o Ensanchamiento de espacio periodontal
o Pérdida de hueso alveolar
o Hipercementosis
o Rizolisis
- Manifestaciones neuromusculares
- Manifestaciones articulares
Diagnóstico del Bruxismo.
El diagnóstico de Bruxismo se ha basado tradicionalmente en la clínica,

no obstante, hasta la fecha no existe consenso universal para la identificación de
esta parafunción.
Tratamiento del Bruxismo.
Por ser posiblemente su etiología multifactorial, su terapéutica ha sido

abordada desde distintas disciplinas, siendo las alternativas dentales
(odontológicas), farmacológicas y conductuales las más utilizadas. En cuanto a
33
la eficacia, los estudios reportan que la mayoría de los tratamientos formulados

sólo logran una reducción parcial y temporal de la sintomatología. Los
procedimientos terapéuticos reseñados en la literatura como los más utilizados
son los siguientes:
- Modificación de la conducta parafuncional

- Férulas
- Fármacos
- Tratamiento oclusal
- Técnicas de biofeedback
1.3.4.3 Limitaciones de la movilidad cervical del atlas C1.
Uno de los planteamientos teóricos de la dinámica creneomandibular fue

el desarrollado por Brodie (90), este autor desarrolló un esquema gráfico (Figura
8), que explicaba cómo la postura rígida de la cabeza se mantenía mediante el
equilibrio neuromuscular de los músculos anteriores y posteriores de la región
cráneo cervical y cervical. Otro postulado importante que proponía este modelo
es que una actividad mandibular como el apretar isométricamente tendría que
estar equilibrada por la activación de los músculos cervicales cuando la cabeza
está erguida (91), Rocabado (92) desarrolló un modelo similar al anterior, en el
que se señala que la estabilidad craneomandibular se mantiene entre el equilibrio
de las fuerzas anteriores (músculos masticatorios, músculos superar de
infrahioideos, y los músculos cervicales anteriores) y posteriores (músculos
cervicales posteriores), ambos grupos musculares junto a otras estructuras de la
región craneomandibular trabajan de forma sinérgica en una cadena funcional;
por otra parte este autor sugiere que la posición de la mandíbula y del hueso
hioides depende de la curvatura cervical.
34
Figura 8: Esta figura representa el esquema diseñado por Brodie, para explicar el equilibrio
entre las regiones craneocervical y craneomandibular.
La posición de reposo mandibular es aquella en la cual existe equilibrio

entre los músculos elevadores y depresores mandibulares.
La actividad muscular de la región cervical influye sobre la actividad

mecánica de la mandíbula, además sugieren que los músculos cervicales
coordinan y resisten los cambios en la postura de la cabeza durante la
movimiento mandibulares (93). El movimiento de extensión craneocervical
facilita la apertura mandibular y sugieren que esta situación se da para lograr
una mejor activación de los músculos que realizan la apertura y para generar
una posición más favorable para el movimiento (94).
En cuanto a la dinámica mandibular, Visscher et al. (95) demostraron

pequeñas variaciones en la posición del cóndilo mandibular según la postura
craneocervical, sus hallazgos mostraron que la distancia intraarticular en la ATM
en el movimiento de cierre es menor con retracción craneocervical y mayor con
protrusión cráneocervical, en relación con esto, Ohmure et al. (96) observaron
que al inducir experimentalmente la posición de protrusión craneocervical, el
cóndilo mandibular se posteriorizaba en comparación a la posición neutra, estos
hallazgos confirmaría la conservación es de Solow y Tallegren (97) que en 1976
ya describieron que el movimiento de extensión craneocervical se asocia a una
35
retrusión mandibular. Otro de los aspectos importantes que sean investigados

sobre la dinámica de la ATM es quien apertura mandibular se ve directamente
influenciada por la posición craneocervical, observándose un aumento de la
apertura mandibular en la posición de protracción craneocervical y una
disminución que la posición de retracción craneocervical cuando se comparan
con la posición neutra.
1.3.4.3.1 Equilibrio postural de la cabeza
Para poder comprender mejor todas las compensaciones mandibulares

remarcaremos el equilibrio postural de la cabeza.
La mayor parte del peso del cráneo y su centro de gravedad, descansan

por delante de la columna cervical y de las ATM. La posición ortostática de la
cabeza (Figura 9) se ve mantenida por un complejo mecanismo muscular. Los
músculos de la región posterior del cuerpo son más potentes que los de la región
anterior, pues deben contrabalancear las fuerzas de gravedad de todo el cuerpo.
Esta acción protagónica y antagónica mantiene la postura y permite el
movimiento. El equilibrio de la cabeza depende de los músculos posteriores,
cervicales y suboccipitales, que relacionan la cabeza con la columna cervical y
la cintura escapular. Hacia delante, el equilibrio es mantenido por los músculos
de la masticación y la musculatura supra e infrahioidea.
Además de la relación cráneo-columna cervical, está la interacción

mandíbula- hueso hioides (ubicado a la altura de C3-C4).
La mandíbula se articula con el cráneo por medio de las ATM, articulación

alvéolo dentaria, los planos oclusales, y el sistema muscular regido por el
sistema nervioso, regulado por el vascular y linfático que nutren y drenan todo el
sistema estomatognático.
36
Figura 9: Equilibrio postural de la cabeza en posición ortostática.
La cabeza se articula con la columna cervical a través de la articulación

occípitoatloidea, quien permite fundamentalmente los movimientos de
flexoextensión sobre el cuello. Tanto en los movimientos de rotación como de
inclinación lateral, existe una traslación o deslizamiento de los cóndilos del
occipital.
La columna cervical se encuentra compuesta por siete vértebras que se

disponen formando una curvatura hacia atrás o lordosis cervical. Es delgada,
móvil, sostiene la cabeza, recibe todas las otras curvaturas del cuerpo y debe
adaptarse a ellas.
Desde una concepción tanto anatómica como funcional, la columna

cervical puede considerarse como una unidad. Pero desde el punto de vista
semiológico los síntomas producidos por alteraciones del nivel superior a C3- C4
son muy diferentes de los originados por debajo de ella (Figura 10).
37
Figura 10: Columna cervical.
El raquis cervical superior o suboccipital contiene a la primera vértebra o

atlas y a la segunda o axis, quienes están fuertemente relacionadas con el
occipital por una compleja cadena articular. La articulación occípitoatloidea es
una articulación convexo - cóncava (cóndilos del occipital y facetas articulares
superiores de las masas laterales del atlas). La articulación atloideoaxoidea
(Figura 11) relaciona C1 con C2, tanto por los elementos articulares propios
como por la apófisis odontoides, en ella predomina la rotación (98).
38
Figura 11: Articulaciones atlantoaxiales y aparato ligamentoso en vista dorsal craneal .
El raquis cervical inferior comprende desde la cara inferior del axis hasta
la superior de la primera vértebra dorsal. Posee dos tipos de movimiento: flexión-
extensión y mixtos de inclinación- rotación. Estas vértebras se articulan por
medio de sus cuerpos vertebrales unidos por un disco intervertebral, sus apófisis
articulares que se disponen en un plano inclinado de 45º, apófisis espinosas y
transversas.
Tienen íntima relación con la arteria vertebral y los filetes simpáticos, de

allí las manifestaciones patológicas. Los ligamentos cervicales ayudan a
controlar los movimientos, dan estabilidad a las articulaciones y protegen
estructuras de importancia vital como el Bulbo, la vía aérea, arterias, nervios, etc.
La mala postura puede ser uno de los principales factores etiológicos del
dolor músculo esquelético y de las disfunciones de ATM. Tanto el estrés
emocional como las anomalías posturales producen hiperactividad muscular que
altera la normal relación entre la cabeza, cuello y escápula, convirtiéndose en
factores de dolor craneomandibular y disfunción. Cuando los pacientes relatan
dolor bucofacial y no reconocemos disfunción de ATM, debemos buscar el origen
en el tercio superior de este complejo sistema.
Existen dos explicaciones para el dolor facial de origen cervical. Los

núcleos gelatinosos del trigémino descienden por los cordones posteriores
39
medulares hasta los segmentos cervicales enviando junto con las ramas
oftálmicas y mandibulares, sensaciones dolorosas debido a la disfunción
cervical.
El otro, por un mecanismo vascular simpático, algunos trastornos

vasculares tienen la misma sintomatología que las cefaleas. La carótida interna
recibe dos nervios del ganglio cervical superior que forma un plexo y se distribuye
a sus ramas colaterales llegando a la arteria supraorbitaria. Además el ganglio
está conectado con los nervios espinales.
También pueden deberse a traumatismos, “latigazos”, distensión

músculo- ligamentosas fuertes, etc. Muchas veces se acompaña de síntomas en
el oído como zumbidos, dolor y vértigo; producidos por el nervio occipital menor
y el auricular mayor. Además, la alteración de los reflejos tónicos del cuello
puede producir vértigos.
Los problemas cervicales también pueden afectar la inervación e

irrigación sanguínea que va a los ojos, por el simpático cervical. Se puede
comprimir la arteria vertebral dando síntomas de cefaleas, vértigo, hipoacusia y
zumbidos. Puede haber paresias de labio, borde mandibular, lengua,
extremidades; trastornos oculomotores y visuales.
1.3.4.3.2 Sinergias neuromusculares cervicales y masticatorias
La electromiografía ha sido uno de los instrumentos más utilizados para

investigar las acciones coordinadas, sinérgicas o asociadas entre la musculatura
de la región craneomandibular (musculatura masticatoria) y la musculatura del
cuello. Diversos estudios han comprobado la activación del músculo se le da
esternocleidomastoideos durante el apretamiento (99) (100) (101), en relación
con esto Clark et al. (102) describieron que para lograr un 5% de la contracción
del esternocleidomastoideo durante el apretamiento dentario se necesita una
activación del 50% del músculo masetero, evidencia reciente demuestra que
durante la masticación se produce una acción concomitante entre los músculos
40
masetero y esternocleidomastoideo y el nivel activación de estos músculos se

modula de acuerdo a la demanda del elemento que se esté masticando (103);
otras investigaciones realizadas con electromiografía profunda y superficial han
comprobado que durante diversas tareas de apretamiento dentario varios
músculos de la región cervical (esternocleidomastoideo, semiespinales del cuello
y la cabeza, multífidos cervical, elevador de la escápula, esplenio de la cabeza)
son activados y este reclutamiento se produce en torno al 2% y al 14% de la
contracción voluntaria máxima (104) (105) (106).
Al contrario de la mayoría de los estudios que se han realizado con la

función de apretamiento dentario, Armijo-Olivo y Magee (107) estudiaron la
apertura mandibular realizada contra resistencia, los resultados mostraron un
aumento similar de la actividad electromiográfica de los músculos masetero,
temporal, esplenio de la cabeza y de las fibras superiores del músculo trapecio.
Un hallazgo importante a destacar es que se ha observado que en

posiciones de reposo mandibular se produce un descenso en la actividad
electromiográfica de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo (108), sin
embargo parece ser que los diferentes tipos de oclusión no influyen sobre la
actividad eletromiográfica de la musculatura del cuello (109).
En cuanto a la influencia del movimiento craneocervical sobre la actividad

electromiográfica de la musculatura masticatoria, Funakoshi et al. (110)
observaron que se producía una gran activación del músculo temporal y una
moderada activación del músculo masetero al realizar una extensión
craneocervical, a diferencia de este estudio, Ballenberger et al. (111)
investigaron la influencia de los movimientos de la región cervical superior
(rotación, extensión, flexión e inclinación lateral) y encontraron diferencias
estadísticamente significativas sobre la actividad electromiográfica del músculo
masetero pero no sobre el músculo temporal, además en este estudio se señala
que la actividad electromiográfica se incrementa más en extensión que la flexión
craneocervical, en relación con esto (112), determinaron que el incremento de
actividad de masetero durante la extensión craneocervical se produce entre 10º
41
y los 20º. Estudios en donde se ha inducido experimentalmente la posición de

protracción craneocervical han descrito un aumento de la actividad de los
músculos masetero, digástrico y geniogloso.
1.3.4.3.3 Cinemática y concomitancia craneocervical-

craneomandibular
Los estudios que valoran específicamente la cinemática

craneomandibular/ craneocervical han encontrado patrones de movimiento con
un alto nivel de coordinación espacio-temporal (4), estos hallazgos sugieren que
las funciones mandibulares comprenden acciones sincronizadas de la ATM y la
región craneocervical (articulación atlanto-occipital y las articulaciones
vertebrales cervicales), y esta coordinación es mayor en los movimientos más
rápidos (113) y en general el movimiento craneocervical es sincrónico o se
anticipa al movimiento mandibular. Entre los movimientos que presentan una
concomitancia se encuentra, el de apertura mandibular que se acompaña de una
extensión craneocervical y el movimiento de cierre que se acompaña de una
flexión craneocervical. Resultados similares se han obtenido en otros estudios
(114) (115); es importante destacar que Eriksson et al. (116) comprobaron que
el movimiento craneocervical es mayor en la apertura (entorno al 50%) y
significativamente menor en el cierre mandibular (entorno al 30-40%). Un estudio
reciente ha demostrado que el movimiento concomitante de extensión
craneocervical al realizar la apertura mandibular fue significativamente mayor en
los niños que en los adultos, los autores de esta investigación sugieren que esa
situación se genera en los niños como mecanismos para aumentar la magnitud
de la apertura mandibular (117).
Dos de las funciones orales en donde participa la ATM son la fonación y

la masticación, el movimiento de la región craneocervical también está implicado
en estas funciones (118), específicamente se ha demostrado que el movimiento
de flexo-extensión craneocervical acompaña los ciclos masticatorios, pero
además de acuerdo a como sea el tamaño del bolo alimenticio que se mastique,
el movimiento de extensión craneocervical se ve modificado; en cuanto a la
42
fonación se ha observado que diversas tareas en donde se articulan palabras y

se realiza apertura-cierre están asociada a movimientos de la región
craneocervical (119).
En la actualidad contamos con evidencia científica muy abundante que

demuestra las relaciones anatomofuncionales entre la regiones
craneomandibular y la craneocervical, sin embargo esta información no es
suficiente para demostrar los aspectos neurofisiológicas implicados en ambas
funciones; resultados de investigación básica en conejos han descrito
mecanismos neurales supramedulares implicadas en las acciones rítmicas
cervicales y craneomandibulares, otros autores han teorizado que las acciones
concomitantes son comandos pre-programados a nivel central (120) y que las
funciones vienen moduladas por mecanismos sensoriomotores
trigeminocervicales (113).
El conocimiento entorno a la neurofisiología trigeminocervical puede

ayudar a comprender las situaciones comorbilidad del dolor de cuello y el DCF o
las alteraciones disfuncionales motoras craneocervicales/craneomandibulares;
estos aspectos neurofisiológicos se desarrollan en el siguiente apartado.
1.3.4.3.4 Alteraciones en el movimiento mandibular
Uno de los tres puntos clave en el examen clínico del paciente, junto con
la palpación muscular y la identificación de sonidos articulares, es la detección
de alteraciones en el movimiento mandibular (86) (121).
El movimiento mandibular se analizara, por un lado, midiendo el rango de

movimiento en apertura y cierre y en laterotrusiones y protrusiones y, por otro
lado, observando los patrones descritos durante los movimientos anteriores
(122). Se establece como un rango de apertura limitado aquel menor a 35-40mm.
La limitación mandibular es la única manifestación de los DTM

mensurable mediante exploración clínica y uno se los parámetros más
43
importantes a la hora de evaluar la función temporomandibular y el estado de los

músculos masticatorios. La etiología puede ser de causa muscular, ligamentaria
o articular y puede estar acompañada o no de dolor.
Si se le solicita al paciente que realice un movimiento máximo de apertura

podremos observar si hay hipermovilidad (apertura mayor de 45 mm) o
hipomovilidad (apertura menor de 35 mm).
Para obtener dicha medición, consideramos la distancia que existe entre

el borde incisal superior y el inferior, y le restamos los milímetros que existan de
sobremordida.
También se podrá observar lateralmente si el movimiento tiene un

componente de rotación condílea inicial normal (es decir alrededor de los 15 mm)
y luego recién comienza el movimiento de traslación en la apertura o bien si
comienza con una traslación anterior y completa la rotación llegando al
movimiento de apertura máxima.
Como resultado de este examen se contara con buena información en

cuanto a la movilidad mandibular, lo que en caso de hipermovilidad nos indicara
si el estado de tensión de los ligamentos en general se está perdiendo con lo
cual esa ATM comienza a perder la cohesión interna que deben tener todos sus
elementos.
La presencia de hipomovilidad podrá ser la respuesta a un problema

muscular, capsular o del disco articular.
El diagnóstico diferencial entre ellos, se podría establecer mediante la

apertura forzada de la boca con los dedos índice y pulgar; al colocarlos en los
puntos interincisivos inferior y superior, respectivamente, forzamos la apertura.
Si se consigue aumentar la separación de los puntos interincisivos, el origen de
la limitación es muscular. Por el contrario, si no lo conseguimos, será de origen
articular.
44
Las restricciones del movimiento condilar pueden ser producidas por

espasmos de los músculos elevadores; impiden una apertura completa de la
mandíbula, pero no alteran el movimiento de lateralidad.
Las limitaciones intracapsulares suelen tener su origen en una alteración

de la función normal del complejo cóndilo-menisco. En ocasiones estos
trastornos limitan los movimientos de traslación, observándose un movimiento
poco significativo entre las posiciones de apertura y cierre y en los movimientos
de lateralidad. El lado no afectado suele ser normal. Este tipo de limitaciones es
consecuencia de una anquilosis o una fibrosis capsular, donde se fija el cóndilo
a la fosa mandibular anclando el cóndilo en todos sus movimientos.
La subluxación responde generalmente a factores de hipermovilidad

condilar, caracterizada por aperturas bucales exageradas (50-60 mm), pero con
posibilidad de retorno del cóndilo a la cavidad glenoidea o de cierre mandibular.
Son frecuentes y bien toleradas, pero pueden engendrar dolor o chasquidos
articulares por disfunciones musculares. Se describen como factores etiológicos
características anatómicas particulares, tales como disminución de la
protuberancia del cóndilo, deformaciones de la cavidad glenoidea y anomalías
del menisco, tanto de formación como de posición, elementos cuya normalidad
morfológica es indispensable para devolver la posición del cóndilo mandibular a
su lugar anatómico.
Las subluxaciones posteriores son aquellas que se caracterizan por

desplazamientos posteriores del cóndilo en la cavidad glenoidea. Estos
desplazamientos son ocasionados, frecuentemente, por pérdida o disminución
de la dimensión vertical debido a la ausencia de piezas dentarias posteriores o
a las articulaciones que se han visto sometidas a procesos compresivos. Durante
la palpación o auscultación, se aprecian chasquidos a la apertura y al cierre.
Generalmente provocan sintomatología auditiva por presión o compresión en la
zona del meato auditivo.
La desviación es cualquier desplazamiento de la línea media que

desaparece al continuar la apertura, de forma que podremos observar como el
45
punto interincisivo inferior recupera su posición centrado en la línea media

cuando estamos en máxima apertura. Anotamos si la desviación se produce en
una primera parte de la apertura o al final de la misma. Normalmente, este tipo
de situaciones se corresponden a alteraciones discales.
La deflexión es un desplazamiento de la línea media que aumenta al abrir

la boca y, por lo tanto, no desaparece en máxima apertura. Su causa es la
presencia de una restricción en el movimiento de origen variable.
1.3.4.4 Limitaciones de los cóndilos de la ATM
La evidencia científica acerca del tratamiento fisioterápico de la DTM es

escasa, y a menudo se sustenta sobre estudios cuya metodología es pobre y
diversa. En concreto, destacan dos revisiones recientes. En la revisión de
McNeely et al (123) de 2006 acerca de la eficacia de las intervenciones
fisioterápicas sobre la DTM, se encontraron 36 artículos relevantes, de los cuales
12 cumplen los criterios de selección y solo 3 fueron considerados de una calidad
metodológica fuerte. Cuatro artículos estaban dedicados al ejercicio y a las
intervenciones manuales, de los cuales todos excepto uno mostraron una
mejoría significativa obtenida a través de entrenamiento postural, terapia manual
y ejercicio. Aquel que no halló cambios significativos tenía como intervención la
aplicación de un dispositivo oral de ejercicio. En una segunda revisión acerca del
mismo tema realizada en 2006, Medlicott et al (124) concluye –al igual que en la
revisión anterior- que el ejercicio activo, la movilización manual y el
entrenamiento postural son intervenciones efectivas en el abordaje de la DTM.
La movilización articular pasiva consiste en el desplazamiento de las

carillas articulares mediante una fuerza externa. A través de esta movilización,
se consiguen una serie de efectos fisiológicos, como son el aumento de la
lubricación de las superficies articulares por la mayor generación de líquido
sinovial, la mejora del deslizamiento de los planos tisulares y el incremento de la
complianza de los tejidos blandos periarticulares. También se ve mejorada la
46
eficiencia de la lubricación entre las fibras de colágeno, lo que estimula la síntesis

de glicoaminoglicanos, e incremente así los movimientos en las estructuras
periarticulares. Dichos efectos, junto con la consecuente inhibición de la
excitabilidad del conjunto de motoneuronas, la rotura de las adhesiones fibrosas,
la estimulación de la propiocepción y la relajación de la musculatura circundante,
consiguen un aumento de la amplitud de movimiento articular y una la reducción
del dolor. En la ATM, tales beneficios de la movilización se sumarían a la
restauración de la correcta alineación anatómica de los diferentes tejidos que
conforman dicha articulación, retornando así su óptima función biomecánica. Es
por esto que se propone la técnica articulatoria del cóndilo mandibular como una
opción válida para el tratamiento de la DTM (125) (126).
Diferentes autores han empleado la movilización mandibular –con la

consecuente movilización del cóndilo- en la DTM. En las dos revisiones citadas
anteriormente se muestra la movilización de la ATM como un abordaje efectivo.
Igual ocurre en dos revisiones centradas fundamentalmente en técnicas
manipulativas. Alves et al (127) estudia la eficacia de la manipulación de la
mandíbula en pacientes con desplazamiento discal sin reducción. Dicha revisión
concluye que esta técnica es efectiva en tal patología y, junto con otras terapias
conservadoras, se sugiere de primera elección para su tratamiento, debido
principalmente a su eficiencia, bajo coste y carácter no invasivo. En el caso la
revisión de Kalamir et al (128), se extrae que a partir de la escasa evidencia
existente podemos sugerir que la terapia manual es eficaz en la DTM, siendo
viable, coste efectiva y un modo reversible de tratamiento conservativo.
Asimismo, da especial importancia a las técnicas manipulativas, vaticinando un
mayor uso de estas en el futuro.
Dentro del uso de las técnicas manipulativas en la DTM, destacan dos

estudios relevantes que sugieren un efecto positivo. Monaco et al (129), consigue
mediante el tratamiento manipulativo osteopático individualizado de cada uno de
los 28 niños con DTM que tiene como muestra un aumento significativo de la
velocidad de la apertura máxima de la boca y un aumento –que aunque no es
significativo es importante (p<0.07)- de la apertura máxima mandibular. Un
47
efecto similar se obtiene en el estudio de Cuccia et al (126), donde se logra a

través de diferentes técnicas osteopáticas en cervicales y ATM –se incluye la
movilización mandibular- una mejora de los valores de dolor en la escala visual
analógica, de la apertura máxima de la boca y de la rotación de la cabeza sobre
su eje. Esta mejoría se mantiene durante 6 meses. El grupo control, al que se
aplicó un tratamiento conservativo convencional, también mejoró. Sin embargo,
la mejoría es mayor de forma estadísticamente significativa en el grupo de
tratamiento osteopático, además de existir un menor consumo de fármacos en
este.
En el estudio de Carmeli et al (130), mediante un protocolo de diferentes

movilizaciones pasivas de la mandíbula, se logra una mejoría significativa de la
amplitud mandibular y de la intensidad del dolor en pacientes con DTM de origen
miofascial en comparación con el uso de férulas para la ATM.
Smékal et al. (131) consigue una significativa reducción del dolor y

aumento de la amplitud mandibular mediante un protocolo de tratamiento
fisioterápico de 30 minutos durante 10 sesiones. Es destacable el mantenimiento
de dichos hallazgos clínicos después de 2 meses. En el protocolo citado
anteriormente se incluye movilización manual del cóndilo mandibular e hioides,
relajación y técnicas de tejido blando aplicadas a la articulación
temporomandibular, la columna cervical y las fascias circundantes. Además,
incluye una serie de aspectos a tener en cuenta relacionados con diferentes
factores fisiopatogénicos y un entrenamiento de la coordinación mandibular. Los
autores sugieren que dichas técnicas consiguen una reducción de la tensión
existente en la región temporomandibular cuando existe una disfunción de dicha
articulación. Esto puede traducirse en un aumento de la amplitud del movimiento
mandibular.
Al igual ocurre con el estudio de Nikolakis et al (132) en pacientes con

DTM de origen miofascial. En este caso, la movilización del cóndilo mandibular
viene acompañada de masaje de la musculatura dolorosa, estiramiento
muscular, ejercicios contra resistencia, técnicas de distracción, corrección de la
postura corporal y técnicas respiratorias y de relajación. Además, se incluye la
48
enseñanza de un programa autoadministrado de ejercicios para que el paciente

lo lleve a cabo en su práctica diaria. Todo lo descrito anteriormente formó parte
de un protocolo con una duración de 30 minutos, con un mínimo de 5 sesiones.
En el estudio se obtiene una mejoría significativa del dolor, de la amplitud
mandibular y de la sintomatología referida por el paciente. Otro estudio de
Nikolakis et al (133) refiere, a través de un protocolo parecido al anterior -donde
se incluye movilización mandibular-, una mejoría significativa en el dolor tanto en
reposo como en estrés y en la discapacidad percibida por el paciente, así como
en la apertura de la boca. En un seguimiento realizado a los 6 meses se
comprueba una reducción significativa del dolor, así como un mantenimiento de
la discapacidad percibida por el paciente y de la amplitud de la boca, en
comparación con los valores obtenidos después del tratamiento. Otro estudio de
seguimiento a largo plazo (134), en este caso 3 años, mostró que dichos efectos
se mantenían en el tiempo, existiendo en la mayoría de los individuos valores de
no dolor, no discapacidad y amplitud de la boca normal.
En el estudio de Tuncer et al (135) se compara un programa auto

administrado de ejercicios en casa con la suma de dicho programa y un
tratamiento fisioterápico realizado por un profesional. El tratamiento fisioterápico
consiste en movilización de tejidos blandos, de la columna cervical, de la ATM –
mediante tracción caudal y ventro-caudal, y traslación ventral y mediolateral-
estabilización de la ATM a través de ejercicios isométricos contra resistencia,
ejercicios de coordinación, y estiramiento de la musculatura masticatoria y del
cuello. Se concluye que tratamiento fisioterápico combinado con el protocolo en
casa es más efectivo que este último solo, consiguiendo una disminución
significativa del dolor y un incremento de la apertura máxima de la boca.
Existen dos estudios que muestran la efectividad de la técnica de

movilización mandibular –la cual incluye la movilización del propio cóndilo-
empleada como única intervención, en la DTM. En el estudio de Taylor et al
(136), se aplica una técnica de movilización distracción grado IV de la articulación
temporomandibular. Esta consiste en movimientos de corta amplitud al final del
rango de movimiento. A través de dicha terapia se logra un aumento significativo
49
del rango de movimiento de la mandíbula y una disminución de la actividad

electromiográfica de ambos maseteros que permanece durante 15 minutos.
Un estudio llevado a cabo por Amaral et al (125), obtiene mediante la

movilización pasiva de la mandíbula en pacientes con DTM una mejora del
control postural, en concreto de los valores de la estabilometría llevada a cabo
con ojos cerrados.
1.3.4.5 Puntos gatillos miofasciales
Si echamos la vista atrás para conocer la trayectoria de los puntos gatillos

miofasciales, hay que remontarse a trabajos de autores como Adler (137) quien,
ya en el año 1900, identificó las características clínicas de los PGM como
reumatismo muscular. Lange (138) fue el primer autor del primer manual de
PGM, refiriéndose a ellos como induraciones musculares (miogelosis).
L. Jones (139) describe en 1981 áreas musculares de especial

sensibilidad a la palpación, presentes en diferentes tejidos (fascia, músculo,
ligamentos, cápsula y periostio) y numerosas localizaciones que se caracterizan
por un dolor local (sin dolor referido) y a los que denomina "puntos sensibles" o
"tender points".
En la actualidad se trata de un foco de investigación muy activo y actual

que debe, en gran medida, su impulso al manual que Travell y Simons (140)
publicaron en el año 1983, donde los autores basándose en las investigaciones
más recientes relativas a los PGM, consignan orientar los fundamentos teóricos
y los protocolos terapéuticos que hoy por hoy prevalecen.
J. Travell y D. Simons, (141) describen en 2002 áreas de especial

sensibilidad a la palpación en músculos, con dolor local y referido, denominados
"puntos gatillo miofasciales" o "trigger points miofasciales".
Más recientemente se describen los puntos sensibles suturales del

macizo facial y bóveda craneal. Ricard (142) (143) considera en 2005 como
50
indicadores dolorosos las suturas dolorosas a la palpación que nos indican el

hueso en disfunción y los denomina "trigger suturales". Este autor propone que
una compresión sutural actúa como una disfunción somática, provocando una
hiperactividad gamma en los músculos de la masticación.
Muchos de estos puntos presentan similitudes en su localización y

diagnóstico por lo que se debe considerar el diferenciar estos conceptos.
Podemos definir punto gatillo como un punto sensible o "tender point" de

una zona de especial sensibilidad a la palpación que se localiza en distintos
tejidos y desencadena una sensación local desagradable, molesta y/o dolorosa
ante la presión. Según F. Wolf (144) (145), estos puntos o áreas, deben
considerarse en el diagnóstico de la fibromialgia.
Punto gatillo (PG) miofascial (PGM) o "trigger point" miofascial es una

zona hiperirritable, de especial sensibilidad a la palpación que se localiza en
diversas partes del músculo (vientre muscular, unión miotendinosa, inserción) y
que produce un dolor local y dolor referido según patrones concretos, de forma
espontánea (PG activo) o solo ante la palpación (PG latente), presentando una
banda tensa con reacciones de contracción a la palpación y restricción de la
amplitud de movimiento en los tejidos afectados. Tiene distribución local y/o
regional. Estos puntos se consideran presentes en el diagnóstico del síndrome
de dolor miofascial.
Una característica de todo dolor crónico es la presencia de zonas que,

además de poseer dificultades funcionales, provocan dolor y estrés en
estructuras distantes. Estos lugares son conocidos como PGM. Simons et al
(146) los definen como una “zona hiperirritable en un músculo esquelético
asociada con un nódulo palpable hipersensible, localizado en una banda tensa”.
51
1.3.4.5.1 Anatomía y fisiología de los músculos
Los músculos se componen de muchas células o fibras que forman haces

unidos por tejido conjuntivo. Cada fibra está formada por numerosas miofibrillas,
y la mayoría de los músculos esqueléticos contienen aproximadamente de mil a
dos mil miofibrillas. Cada miofibrilla se compone de una cadena de sarcómeras
conectadas por los extremos; es en la sarcómera donde se producen las
contracciones musculares.
Un huso muscular es un receptor sensitivo presente en el vientre de un

músculo. Los husos musculares se concentran donde un nervio entra en el
músculo y también alrededor de los nervios una vez dentro de los músculos.
Cada huso contiene de tres a doce fibras musculares intrafusales que detectan
cambios en la longitud del músculo. A medida que cambia la posición del cuerpo,
se envía información al sistema nervioso central por medio de neuronas
sensitivas, y dicha información se procesa en el cerebro. Si es necesario, la placa
motora terminal (un tipo de terminación nerviosa) libera acetilcolina, un
neurotransmisor que ordena al retículo sarcoplasmático (que poseen todas las
células) que libere calcio ionizado. A continuación se contraen las fibras
musculares extrafusales. Cuando ya no es necesaria la contracción de las fibras
musculares, la terminación nerviosa deja de liberar acetilcolina, y el calcio se
bombea de vuelta al retículo sarcoplasmático.
Los PG se encuentran, por lo común, en el centro del vientre de una fibra.

El conocimiento de la estructuración de las fibras (fusiformes, pennadas,
bipennadas, multipennadas, etc.) así como el origen e inserción del tejido
examinado, facilita su localización. Los PG se localizan donde las fibras se unen
con los tendones o en las inserciones periósticas. La tensión proveniente de las
bandas tensionales del tejido miofascial puede desencadenar una entesitis
(proceso patológico en que situaciones recurrentes de tensión muscular
provocan inflamación, con fuerte tendencia a la evolución de fibrosis y deposición
de calcio).
52
1.3.4.5.2 Fisiología de los puntos gatillos: contracciones e

inflamación
Una de las teorías actuales sobre el mecanismo responsable de la

formación de puntos gatillo es la «hipótesis de los puntos gatillo integrados». Si
se produce un traumatismo o hay un gran incremento de la liberación de
acetilcolina por las placas motoras terminales, puede haber una liberación
excesiva de calcio del retículo sarcoplas- mático. Esto causa una contractura
máxima de un segmento del músculo, lo cual exige una demanda máxima de
energía y un deterioro de la circulación local. Si se deteriora la circulación, la
bomba de calcio no obtiene el combustible ni el oxígeno que necesita para
bombear calcio de vuelta al retículo sarcoplasmático, por lo que la fibra muscular
sigue contrayéndose. Se liberan sustancias sensibilizantes que causan dolor y
estimulación del sistema nervioso autónomo, lo cual genera un sistema de
retroalimentación positiva en el que la terminación del nervio motor libera un
exceso de acetilcolina… de modo que la sarcómera sigue contrayéndose.
Otra teoría actual es la «Hipótesis de los husos musculares», que propone

que la causa principal de un punto gatillo es un huso muscular inflamado (147).
Los receptores del dolor activan neuronas esqueleto-fusimotoras durante una
sobrecarga sostenida de los músculos por medio de una vía refleja medular que
conecta con los husos musculares. A medida que prosigue el dolor, la
contracción sostenida y la fatiga llevan a las neuronas esqueleto-fusimotoras al
agotamiento, causan rigidez (espasmo silencioso) de las fibras musculares
extrafusales y forman una «banda tensa» que percibimos como puntos gatillo.
Como el huso muscular en sí cuenta con escasa irrigación, los metabolitos
inflamatorios liberados se concentran dentro del huso y prolongan la inflamación.
En un estudio innovador dirigido por Issbener, Reeh y Steen (148), se

descubrió que el pH ácido localizado reducía el nivel de sensibilidad al dolor de
los receptores sensitivos (que pertenecen al sistema nervioso), incluso sin daños
graves en el músculo. Esto significa que, cuanto más ácido sea el pH de una
zona, mayor será el dolor que experimentes, en comparación con otra persona.
53
Se necesitan nuevos estudios que determinen si elevaciones más amplias de la

acidez del pH y las sustancias mencionadas arriba predisponen a desarrollar
puntos gatillo.
Se necesitan, por tanto, más estudios para determinar los mecanismos

exactos de la formación y fisiología de los puntos gatillo.
1.3.4.5.3 Etiología de los puntos gatillos
Simons et al. (146) presentan indicios que sugieren que los PG (aquellos
que se forman en el vientre del músculo) se desarrollan casi directamente en el
centro de las fibras musculares, donde la placa terminal motora lo inerva, en la
unión neuromuscular.
Los autores argumentan el siguiente proceso fisiológico:
1. Los PG surgen de una actividad disfuncional de la placa terminal

(comúnmente en asociación con un esfuerzo), lo que hace que se libere
acetilcolina (ACh) en exceso en el ámbito sináptico, con frecuencia junto
con un exceso de calcio.
2. La presencia de niveles elevados de calcio y la continua liberación de ACh

producen una situación de isquemia.
3. Esa isquemia implica un déficit de oxigenación, lo que a su vez lleva a una

crisis energética local por un déficit en la producción de adenosintrifosfato
(ATP).
4. Sin ATP disponible, el tejido local no es capaz de eliminar los iones de

calcio que “mantienen las puertas abiertas”, lo que hace que continúe la
liberación de ACh.
54
5. Aparece la contractura muscular. Esa contractura de las fibras musculares

(involuntaria, sin potenciales motores) debe ser distinguida de la
contracción (voluntaria, con potenciales motores) y del espasmo
(involuntario, con potenciales motores).
6. La contractura es sostenida químicamente, y no por potenciales de acción

provenientes de la médula espinal.
7. Como la placa terminal sigue produciendo flujo de ACh, los filamentos de

actina/miosina se deslizan a una posición de total acortamiento (por lo
tanto, pasan por un estado de debilitamiento) en el área que rodea
inmediatamente a la placa terminal motora.
8. Al acortarse, los sarcómeros comienzan a amontonarse y se forma un

“nudo” de contractura. Este nudo constituiría una característica palpable
del PGM.
9. Cuando se produce este proceso, el resto de los sarcómeros de esa fibra

(aquéllos que no se encuentran atrapados en el “nódulo”) se elongan,
creando así la banda tensa, localizable por palpación, que constituye
también una característica común de los PGM.
10. En los sitios de adherencia de estos tejidos acortados (periósticos,

miotendinosos) pueden desarrollarse PGF. Se trata de lugares donde la
tensión muscular puede provocar inflamación, fibrosis y finalmente
depósito de calcio.
De todo el proceso descrito con anterioridad, destaca un hecho

determinante en la formación del PGM: la isquemia local. Siguiendo claramente
el modelo descrito por Simons et al, Mense (149) ahonda aún más en este
aspecto:
55
1. Inicialmente, un daño muscular provoca la rotura del retículo

sarcoplásmico, produciéndose una liberación de calcio desde su lugar de
almacenamiento intracelular.
2. Este aumento de concentración de calcio causa el deslizamiento de los
filamentos de actina y miosina, dando como resultado una contracción
local (activación de los miofilamentos sin actividad eléctrica).
3. Esto conlleva un elevado consumo de oxígeno, lo que causa hipoxia.
4. Debido a la caída de las concentraciones de ATP, inducida por la hipoxia,

la función de la bomba de calcio en la célula muscular se altera y la
concentración de calcio permanece elevada en el sarcoplasma,
favoreciendo la perpetuación de la contractura.
1.3.4.5.4 Diagnóstico de los puntos gatillos
Las dos características más importantes de los puntos gatillo son la

presencia de bandas tirantes o «nudos» dolorosos a la palpación, y dolor
referido. También se aprecia debilidad, disminución de la movilidad u otros
síntomas que normalmente no se asocian con problemas musculares.
Sensibilidad dolorosa, nudos y bandas tirantes en los músculos
Cuando los puntos gatillo se someten a presión, suelen doler a la

palpación. Ello es porque la contracción sostenida de las miofibrillas provoca la
liberación de neurotransmisores sensibilizantes mediante un efecto de cascada:
la contracción mantenida eleva el nivel de metabolitos como los iones de potasio
y el ácido láctico, lo cual eleva los niveles de agentes inflamatorios como la
bradicinina y la histamina, que activan las fibras nerviosas sensibles al dolor y
eso genera la excreción de transmisores del dolor como la sustancia P.
Los niveles de intensidad del dolor varían dependiendo del esfuerzo al

que los músculos se sometan. La intensidad del dolor también varía como
56
respuesta a brotes de algún factor perpetuante como en casos de sensibilización

del sistema nervioso central. Las áreas en los extremos de las fibras musculares
también se vuelven sensibles al tacto, sea en el hueso o donde el músculo se
convierte en tendón.
Los músculos sanos no suelen contener nudos o bandas tirantes y no

duelen cuando se aplica presión. Cuando no se usan, son blandos y flexibles al
tacto, no como los músculos duros y tensos propios de las personas con dolor
crónico. Si los pacientes refieren que sienten los músculos duros y densos
porque entrenan y practican ejercicios de fuerza, aunque en realidad, si los
músculos están sanos, son blandos y flexibles en reposo, aunque uno haga
deporte. Los músculos con puntos gatillo también se pueden relajar, así que no
asumas que no tienes puntos gatillo sólo porque el músculo no esté duro ni
denso.
Dolor referido
Los puntos gatillo pueden causar dolor referido en el área donde se

localizan y/o en otras áreas del cuerpo. Se llaman patrones de dolor referido.
Más del 55% de los puntos gatillo habituales no se localizan en el área del dolor
referido. Por tanto, si solamente se trabaja en un área específica y no un posible
origen, estaremos tratando un punto referido de las molestias iniciadas en otra
parte del cuerpo.
Debilidad y fatiga muscular
Los puntos gatillo pueden causar debilidad y pérdida de coordinación,

junto con incapacidad para usar el músculo. Muchas personas toman esto como
un signo de que necesitan fortalecer los músculos débiles, pero no se puede
acondicionar (fortalecer) un músculo que contenga puntos gatillo: estas fibras
musculares no están capacitadas para el ejercicio porque ya están contraídas.
Si no se desactivan primero los puntos gatillo, es probable que los ejercicios de
preparación física provoquen que los músculos circundantes hagan el trabajo en
57
vez del músculo que contiene puntos gatillo, lo cual debilitará y desacondicionará
más si cabe ese músculo que presenta puntos gatillo.
Los músculos que contienen puntos gatillo se fatigan con mayor facilidad
y no recuperan su estado relajado con tanta rapidez cuando dejas de usarlos.
Los puntos gatillo a veces hacen que otros músculos se tensen, debiliten y
fatiguen en las áreas donde experimentas dolor referido, y también causan una
tensión generalizada en el área como respuesta al dolor.
Sensibilización del lado contralateral del cuerpo
No es inusual que un dolor crónico termine afectando ambos lados del

cuerpo; por ejemplo, si duele el área lumbar derecha, tal vez haya puntos
neurálgicos en el área lumbar izquierda. A menudo, el lado contralateral duele
más a la presión. Ello es porque lo que está afectando un lado probablemente
afecta el otro: una mala mecánica corporal, mal calzado, lesiones por uso
excesivo, enfermedades inflamatorias o degenerativas crónicas, otras
enfermedades crónicas o sensibilización central. Por este motivo es preferible
tratar ambos lados de los pacientes y realizar los que los autotratamientos se
hagan en ambos lados.
Puntos gatillo activos frente a puntos gatillo latentes
Si un punto gatillo está activo, causará dolor referido u otras sensaciones

y limitará la movilidad. Si un punto gatillo es latente, tal vez disminuya la
movilidad y cause debilidad, pero no dolor. Cuanto más frecuente e intenso sea
el dolor, más probable será que tengas un mayor número de puntos gatillo
activos.
Al estimular el nódulo palpable dentro de la banda tensa, podemos

despertar un patrón de dolor referido que puede ser o no reconocible como
familiar por el paciente. Cuando ese dolor referido está presente de forma
espontánea sin que intervengamos para despertarlo, o al aparecer resulta
familiar para el paciente, estamos hablando de un PGM activo. Ahora bien, en
58
pacientes asintomáticos podemos despertar ese patrón al estimular

mecánicamente el PGM, sin que la sensación percibida sea familiar para él. En
este último caso, estaríamos hablando de un PGM latente (150).
1.3.4.5.5 Clasificación de los puntos gatillos
Puntos gatillo centrales o primarios
Son los puntos gatillo que se localizan en la zona central de la fibra

muscular y que por lo tanto, se encuentran muy relacionados con las placas
motoras en disfunción.
Puntos gatillo satélites o secundarios
Son los que se forman en respuesta a un punto gatillo central situado en

un músculo cercano. Normalmente, desaparecen tratando y resolviendo el punto
gatillo central.
En ocasiones, en algunas alteraciones posturales existen numerosos

puntos gatillo centrales y, en consecuencia, numerosos puntos gatillo
secundarios. En estas ocasiones dichos puntos secundarios se denominan
puntos gatillos difusos.
Puntos gatillo insercionales
Son los puntos gatillo situados en la unión miotendinosa o en la inserción

del músculo en el hueso.
Puntos gatillo inactivos o latentes
Son los puntos gatillo que no producen síntomas excepto al ser palpados.
Estos puntos gatillos latentes o inactivos pueden volverse activos por diversas
circunstancias como la sobrecarga, el sobrestiramiento o la vida sedentaria.
59
Puntos gatillo activos
Son los puntos gatillo que ocasionan la queja de dolor por parte del
paciente; son dolorosos a la palpación, no permiten la elongación total del
músculo y al ser estimulados de forma concreta provocan una respuesta de
espasmo local (REL).
Asimismo provocan, al ser comprimidos, un dolor referido característico

para cada músculo, además de respuestas autonómicas y vegetativas.
- Igualmente se puede objetivar la REL al introducir una aguja en el PG.

- Al comprimir el PG puede aparecer algia o alteraciones de la sensibilidad.
- Evidencias electromiográficas.
Merece la pena destacar una serie de características clínicas que

distinguen el dolor miofascial por PG de la fibromialgia:
- El dolor miofascial por puntos gatillo es tan frecuente en hombres como

en mujeres, mientras que la fibromialgia es más frecuente en mujeres.
- El dolor presente en los pacientes con fibromialgia es difuso y
generalizado. El dolor miofascial es más local, aunque provoque dolor
referido a distancia.
- En el dolor miofascial cabe palpar bandas tensas, mientras que en la
fibromialgia no se palpan dichas banda; incluso el músculo puede
presentar un tono disminuido.
- En el dolor miofascial hay una disminución de la movilidad, sobre todo
cuando intentamos conseguir la elongación completa del músculo,
mientras que en la fibromialgia no se observa dicha limitación.
- Los pacientes con dolor miofascial responden mucho mejor a la infiltración
de los puntos gatillo que los pacientes con fibromialgia.
La presencia de puntos gatillo en la musculatura masticatoria,

especialmente en los músculos temporales y maseteros, es frecuente y se
60
asocian a limitación leve o más severa de la amplitud de la ATM

respectivamente.
Mecanismos de acción como Bruxismo, estrés psicológico, comer chicles,

desequilibrio significativo en la oclusión dental, abrir frutos secos, fumar en pipa
incentivan el proceso de acción de los puntos gatillos. A consecuencia de ello,
se puede producirse un patrón de dolor referidos a las estruturas más
superficales como la ceja, el maxilar superio y madíbula, o bien a un nivel más
profundo como el oído y la articulación temporomandibular.
Existen una serie de patologías como tinnitus de origen neurológico,

inflamación del ligamento periodontal, desplazamiento del disco de la ATM,
trismo, cefalea tensional, otalgia desconocida, disfunciones endodónticas, que
provocan una sintomatología idéntica a la que pudiera dar un punto gatillo pero
de diferente causa, por tanto, deberemos diferenciar el diagnóstico propio de los
puntos gatillos que se reflejan en todos los puntos anteriormente citados a lo que
son independientes.
Las recomendaciones hacia el paciente ante este tipo de patologías son:
- Evitar situaciones de estrés para el masetero y la ATM:

- Masticar chicles o morderse las uñas.
- Corregir bruxismo mediante férulas de descarga.
- Cuidar las posturas de trabajo.
- Trabajar el estrés o la ansiedad.
- Instruir al paciente sobre realizar aperturas de la boca contra una ligera
resistencia.
Para explicar la formación de los puntos gatillo D. Simons (141) propone

la "teoría energética", afirmando que en el núcleo del punto gatillo existe una
alteración metabólica que acorta el sarcómero, incrementa su temperatura local
y reduce el suministro de oxígeno y nutrientes. Este déficit de energía impide
61
bombear el exceso de calcio fuera de la célula y se genera un circuito aberrante

retroalimentado.
Los puntos gatillo latentes miofasciales (PGLM) de los maseteros son una
de las principales causas de las disfunciones temporomandibulares. Éstas son
cada vez más frecuentes en la práctica osteopática habitual. Los maseteros,
como actores principales de la masticación, son una ubicación habitual para la
instauración de PGLM.
1.3.4.6 Ruidos articulares
Los ruidos de la ATM indican una anormalidad en la articulación y la alta

frecuencia de estos ruidos articulares, puede estar relacionada con una
enfermedad más avanzada. No obstante, la ausencia de ruido articular no
excluye una enfermedad intraarticular.
En la Encuesta Nacional de Salud Oral llevada a cabo en España en 1994

(151) se mostró que con una edad de 12 años el 6,3% de la población
presentaba chasquido. Este porcentaje se aumentó al 9,4% en niños de 15 años,
14,70% en un rango de edad entre 35-44 años, y al 23% en un rango de 65-74
años. La prevalencia de limitación a la apertura bucal fue del 2,2% con 12 años,
del 4,5% en el intervalo de edad de 35-44 años, y del 3.5% en el rango de 65 a
74 años. El dolor afectó al 0,2% de la población con 15 años, al 3,4% del intervalo
de edad de 35-44 años, siendo más frecuente en mujeres que en hombre.
En la siguiente encuesta llevada a cabo en el año 2000 (152), se

comprobó que el 17% de la población de 35-44 años presentaba chasquido,
mientras que el dolor como respuesta a la palpación solo fue referido por el 1,8%,
al igual que la limitación a la movilidad. Los síntomas (percepción por parte del
paciente de algún tipo de problema en su articulación) fueron referidos en el
10,8% de la población. En el grupo de 65-74 años los chasquidos estuvieron
presentes en el 15% de pacientes, el dolor como respuesta a la palpación en un
62
2,5% y la movilidad reducida en un 2,9%. Los síntomas estuvieron presentes en

el 11,2% de la población.
En la encuesta llevada a cabo en 2010 y publicada en 2012 (35), la

prevalencia de los síntomas temporomandibulares se encuentra en el 10,2% en
adultos jóvenes, observándose los signos de chasquido en el 22,1%, dolor a la
palpación en el 6,3% y movilidad reducida de la articulación en el 1,8%.
La disfunción en los trastornos funcionales de la ATM se manifiesta con

una alteración del movimiento cóndilo-disco, lo cual produce ruidos articulares
que pueden ir desde un click (153) hasta una crepitación.
La presencia de ruidos articulares es el signo más frecuente de todas las

manifestaciones clínicas de los DTM (154), que orienta hacia un estado
patológico de las articulaciones temporomandibulares en las que no debe
producirse ningún ruido durante su función. No obstante, los ruidos articulares
son frecuentes en la población sin ninguna otra manifestación clínica.
El registro de los ruidos interarticulares ha sido recomendado por

numerosos autores como un medio acertado de determinar el estado de salud
de las articulaciones temporomandibulares. Sin duda los ruidos articulares
presentan distintos sonidos que nos hablan de las características funcionales de
las articulaciones. Por eso muchos autores han preconizado el uso del
estetoscopio en los estudios que nos permitan valorar y diagnosticar las
patologías articulares.
Dentro de los ruidos articulares distinguimos dos clases con diferentes

significados clínicos: los chasquidos o clicks y las crepitaciones, aunque estudios
realizados por Leader et al. (155) señalan hasta cuatro tipos diferentes de
sonidos articulares.
63
Chasquidos o clicks
Los chasquidos o click que se producen en la articulación de la ATM se

han asociado a diversas causas tales como a:
- Un desplazamiento discal con reducción.

- Un engrosamiento local de la superficie articular.
- Hipermovilidad de la articulación.
- Importantes remodelaciones macroscópicas.
- Alteraciones en la forma condilar.
Para algunos autores el chasquido es una manifestación puramente

neuromuscular; la teoría que impera es que el click se produce por la falta de
coordinación transitoria entre el cóndilo mandibular y el menisco cuando este es
incapaz de seguir el movimiento regular del cóndilo en el curso de sus
desplazamientos.
Otra teoría sustenta que el chasquido de la ATM se suele asociar con

desplazamiento anteromedial del menisco en reposo con una reducción del
mismo a una posición normal en máxima apertura.
Para poder entender cuál es el mecanismo por el que se producen los

chasquidos, recordaremos brevemente lo que sucede en un movimiento de
apertura en la ATM. Cuando se inicia el movimiento de apertura el cóndilo
primero rota sobre su propio eje; no existe ningún movimiento del menisco.
Posteriormente, al incrementar la apertura, el cóndilo comienza a deslizarse
hacia delante y hacia abajo, siguiendo la eminencia articular. El menisco,
interpuesto entre el cóndilo y la eminencia, no desempeña apenas ningún papel
en el movimiento de rotación puro, pero se desplaza hacia adelante y hacia
abajo, siguiendo al cóndilo en el movimiento de translación. No obstante, el
cóndilo se desplaza más rápido que el menisco, adelantándolo. Durante este
movimiento, no existe ningún tipo de ruido. En una articulación con chasquido,
el cóndilo en el movimiento de traslación empuja al menisco estrechando la zona
bilaminar. La tensión que se alcanza en esta zona sobrepasa la presión que está
64
ejerciendo el cóndilo sobre el disco; como consecuencia, se produce un

retroceso del cóndilo.
El chasquido intermedio viene descrito como una incoordinación de los

dos haces del musculo pterigoideo externo que provoca un desplazamiento
asincrónico del complejo cóndilo-disco durante los movimientos de apertura y
cierre. Para Shore, la causa de este tipo de chasquidos es un adelantamiento
del cóndilo con respecto al menisco de manera que al progresar en el movimiento
de traslación, el borde anterior del menisco se verá obligado a pasar
bruscamente entre el cóndilo y la eminencia temporal, momento en el que se
producirá el chasquido (156).
El chasquido final ocurre en la posición de máxima apertura. Son tres las

situaciones en las que se pueden producir dicho chasquido. La primera, el
cóndilo sobrepasa el borde anterior del menisco, la segunda el menisco y cóndilo
se colocan delante de la eminencia o, finalmente, la tercera, en la que el menisco
es traccionado adelantando al cóndilo.
El chasquido reciproco, que aparece en el movimiento de apertura y

cierre, puede deberse a una posición retrasada del cóndilo en la parte posterior
del menisco por existir un desplazamiento del cartílago; como consecuencia se
produce un chasquido entre el tercio inicial y medio del movimiento de apertura
y otro final del movimiento de cierre. En opinión de Weinberg y Chastain (157),
la existencia de este tipo de chasquidos denota la existencia de un elevado grado
de trastorno articular interno.
Shore (156) describe los chasquidos en movimientos excéntricos como

una incoordinación entre el cóndilo y el menisco consecuencia de
incoordinaciones musculares debidas a las interferencias en el lado de no
trabajo.
En un estudio elaborado por Weinberg y Chastain (157) en 220 pacientes con

alteraciones de la ATM, el 26% presentaron chasquidos a la apertura, el 49% un
chasquido reciproco, y el 37% restante crepitaciones.
65
Crepitaciones
La crepitación de la ATM es una queja frecuente. Se percibe fácilmente

con el estetoscopio y en la mayoría de los casos el examinador puede advertirla,
apoyando suavemente el dedo índice sobre los cóndilos durante las excursiones
mandibulares, como ruidos duraderos y débiles, semejantes a pisadas sobre la
nieve.
Muchos pacientes con crepitaciones niegan que el “ruido” les provoque

molestias, si bien otros expresan un considerable temor de que el “ruido de
rotura” que oyen y experimentan represente una alteración importante de la
articulación.
También se describen como sonidos arenosos o de trituración con

crujidos o como un sonido crujiente compuesto. Pueden percibirse en una sola
ATM o en ambas a la vez. En ocasiones se acompañan de dolor y, aunque suele
ser más molestos que dolorosos, su presencia indica la existencia de cambios
estructurales y alteraciones orgánicas importantes en los tejidos articulares; se
asocia a una variada patología, desde la simple instauración de un derrame,
hasta una artrosis. Las crepitaciones se han asociado a cambios estructurales
de las superficies articulares o, más específicamente, a signos de osteoartrosis.
Desgraciadamente las crepitaciones no son constantes e incluso cuando

se encuentran presentes pueden resultar subjetivamente minimizados ante la
presencia de otras manifestaciones más llamativas como, por ejemplo, el dolor.
Según Witzig (158), la crepitación es siempre un signo de desplazamiento

superior y posterior crónico y severo de los cóndilos y de degeneración articular
avanzada. Un ligamento posterior desgarrado o seccionado que permite el
desplazamiento anterior del menisco, fuera de su recorrido habitual, permitiendo
el contacto del capitulum con el tuberculum, suele asociarse con la fase de
rotación o con una apertura mandibular limitada. Sin la protección del menisco
cartilaginoso articular interpuesto, el cartílago hialino de la cabeza del menisco y
el cartílago articular que reviste la cúpula y la vertiente del tuberculum o
66
eminencia articular pueden aparecer con irregularidades macroscópicas y

microscópicas debidas a la tensión de la sobrecarga crónica. Hay que recordar
que el aparato estomatognático es capaz de generar fuerzas enormes durante
periodos breves de tiempo, y convierte la relación cóndilo-fosa en una situación
casi de martillo-yunque cuando se ejerce una fuerza oclusal prolongada y
potente. Si las fuerzas se intensifican, la fisiología de las estructuras
intracapsulares está comprometida por una deficiente lubricación por difusión del
líquido sinovial que provoca edema sinovial y que puede ser causa de la
destrucción del menisco, de los tendones de inserción posterior y de la cabeza
del cóndilo.
Mientras los ligamentos continúan siendo estirados incorrectamente, el

ligamento posterior se puede erosionar, perforar o incluso desgarrarse
parcialmente del talón del menisco. Esto puede conducir no solo a la crepitación,
sino también a un remodelado de hueso osteoartrítico de la cabeza del cóndilo.
En etapas posteriores se puede originar un aplanamiento del cóndilo y/o
aparición de erosiones.
Conforme los huesos sufren la destrucción osteoartrítica y el proceso de

remodelado, sus superficies comienzan a presentar irregularidades y cambios
osteocíticos de tipo osteoartrítico, y la fricción de estas superficies antagonistas
durante la función produce los “gemidos dolorosos” del hueso sobre hueso.
67
2. JUSTIFICACIÓN
68
La elección del tema de esta tesis está basada en relación al alto índice
de prevalencia que han adquirido los DTM dentro del conjunto de patologías del
aparato estomatognático que se observan en las consultas que el equipo del
Máster de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla desarrolla en el Hospital
Universitario Virgen del Rocío de Sevilla.
La gran problemática que rodea a esta entidad es su origen multifactorial.

Su complejo cuadro clínico que engloba multitud de signos y síntomas hace
difícil, por un lado, realizar un diagnóstico precoz que ayude a intervenir antes
de que los síntomas sean severos y limitantes y, por otro, establecer un
diagnóstico certero cuando la patología ya está establecida.
Debido a la diversidad de factores predisponentes a esta patología, la

DTM, en sí mismos, forma un grupo de problemas clínicos que comprometen
diversos grupos anatómicos: la musculatura masticatoria, las ATM, y las
estructuras asociadas (86).
Los test de diagnósticos basados en la identificación de signos y síntomas

tienen asociada una precisión del 43-90% (62) (159) y sólo el 25-50% de los
dentistas generales se sienten seguros diagnosticando con este método. Esto
hace que muchos de estos dentistas expresen su miedo a infra diagnosticar los
DTM y a menudo opten por remitir a estos pacientes a centros especializados u
hospitales.
Podemos mejorar el diagnóstico ayudándonos entre diferentes disciplinas

(como Odontología y Fisioterapia). Esto podría redundar en una mejor elección
del tratamiento.
La región orofacial y el cráneo, que a su vez incluyen estructuras orales y

dentales representan una de las zonas anatómicas más complejas del
organismo. Esta situación conlleva una difícil compresión de los mecanismos
fisiopatológicos de los trastornos que afectan a la región craneofacial como DTM,
las cefaleas y el dolor orofacial (160). La comprensión de la clínica, la
69
patogénesis y el tratamiento es esencial para ayudar a los pacientes que

presentan estos problemas (161).
Es manifiesto que en las últimas décadas se ha incrementado de manera

exponencial la investigación en torno al DTM. Estos estudios en su mayoría se
han enfocado en estudiar los mecanismos biológicos periféricos y centrales
relacionados con la transmisión y modulación nociceptiva, así como los sistemas
de clasificación del paciente y los factores psicosociales implicados (162). Los
resultados de algunas investigaciones en esta línea sugieren que áreas extra-
trigeminales como la región cervical parecen tener un papel relevante en la
fisiopatología de las cefaleas y el dolor orofacial (163). A pesar de esto,
consideramos que aún es necesario contar con más estudios que apoyen los
hallazgos demostrados y que además terminen de identificar con mayor
exactitud las implicaciones biomecánicas y neurofisiológicas de la región cervical
sobre el DTM. Por otra parte, creemos que es importante aclarar cómo estos
datos se pueden utilizar para el diagnóstico clínico y el planteamiento terapéutico
odontológico y de fisioterapia.
En los últimos años el tratamiento de odontología y fisioterapia ha

adquirido un estatus importante en el tratamiento de las DTM (Aggarwal y
Keluskar, 2012). Sin embargo no contamos con evidencia científica suficiente
que demuestre la relevancia y las asociaciones entre estas dos especialidades
clínicas en pacientes con DTM. Este es uno de los motivos centrales que justifica
esta tesis doctoral y que nos lleva a plantear diversos objetivos entorno a esta
cuestión, y sobre todo, llegar a conocer más sobre el tipo de pacientes que llegan
a las consultas con el fin de alcanzar un buen diagnóstico y con ello el éxito en
el tratamiento.
70
3. OBJETIVOS
71
Ante el numeroso grupo de pacientes con un cuadro de patología

temporomandibular que suelen acudir a las consultas en busca de un tratamiento
que les alivie y tras haber recorrido diversas especialidades médicas sin
resultado alguno, surge nuestro planteamiento de realizar un estudio cuyos
objetivos generales y específicos son:
El objetivo general es:
Recoger información de variables de ámbito de la fisioterapia (limitación

de la apertura oral, limitaciones de la movilidad cervical del atlas (C1),
limitaciones de los cóndilos mandibulares de la ATM y presencia de puntos gatillo
de los maseteros) y buscar relaciones entre éstas otras variables generales y de
ámbito odontológico, en pacientes con patologías temporomandibulares que no
precisan de intervenciones quirúrgica para resolver su tratamiento.
Los objetivos específicos son:
1. Descripción de la muestra estudiada, identificando las variables demográficas

más frecuentes en la misma.
2. Relacionar la limitación de la apertura oral con variables del ámbito de la

Odontología (antecedentes, hábitos y tratamientos relacionados con la DTM),
así como con el resto de variables del ámbito de la Fisioterapia recogidas en
el estudio.
3. Relacionar la presencia de puntos gatillos con variables del ámbito de la

el estudio.
72
4. Relacionar las limitaciones de cóndilo derecho e izquierdo con variables del

ámbito de la Odontología (antecedentes, hábitos y tratamientos relacionados
con la DTM), así como con el resto de variables del ámbito de la Fisioterapia
recogidas en el estudio.
5. Relacionar la movilidad cervical del atlas C1 con variables del ámbito de la

el estudio.
6. Relacionar la existencia de puntos gatillos con la limitación de la apertura oral,

la presencia de puntos gatillos, las limitaciones de cóndilo derecho e izquierdo
y la movilidad cervical del atlas C1.
73
4. RESUMEN
74
ANÁLISIS OBSERVACIONAL DE LOS VALORES DE LA

LIMITACIÓN DE LA APERTURA ORAL, LAS LIMITACIONES DE
LA MOVILIDAD CERVICAL DEL ATLAS (C1), LAS LIMITACIONES
DE LOS CÓNDILOS MANDIBULARES DE LA ATM Y LA
PRESENCIA DE PUNTOS GATILLO DE LOS MASETEROS EN
UNA POBLACIÓN DE PACIENTES CON PATOLOGÍA
TEMPOROMANDIBULAR. ESTUDIO DE CORTE TRANSVERSAL.
Introducción.- La patología temporomandibular es un desorden relacionado con

la articulación temporomandibular (ATM) y las estructuras circundantes
asociadas como los músculos masticatorios y las estructuras
musculoesqueléticas asociadas de cabeza y cuello que presentan síntomas y/o
signos con mucha prevalencia en la sociedad.
Objetivos.- Los objetivos del presente estudio fueron recoger información

acerca de las variables de la limitación de la apertura oral, las limitaciones de la
movilidad cervical del atlas C1, las limitaciones de los cóndilos mandibulares de
la ATM y la presencia de puntos gatillo de los maseteros en pacientes con
patologías temporomandibulares que no precisan de intervenciones quirúrgica
para resolver su tratamiento. Así como observar si existen asociaciones entre las
variables del ámbito de la Odontología y las variables clínicas del ámbito de la
Fisioterapia.
Material y método.- Presentamos un estudio descriptivo observacional

prospectivo desarrollado en 47 pacientes diagnosticados de disfunción
temporomadibular, en la que se recogen datos de un cuestionario rellenado por
el paciente y a través del examen físico realizado por un profesional de la
Fisioterapia. De todas las variables estudiadas, destacamos la limitación de la
apertura oral, las limitaciones de la movilidad cervical del atlas C1, las
limitaciones de los cóndilos mandibulares de la ATM y la presencia de puntos
gatillo de los maseteros en las que existen inferencias estadísticas de chi
cuadrado.
Resultados.- Tras los resultados obtenidos podemos decir que no existe

asociación entre las variables categóricas puntos gatillo masetero y limitación de
cóndilo ATM derecho (p>0,05), sí existe asociación entre las variables
75
categóricas puntos gatillo masetero y limitación cervical de atlas (C1) (p=0,048)

y sí existe asociación entre las variables categóricas puntos gatillo masetero y
limitación apertura oral (p=0,018).
Conclusiones.- A través de los resultados obtenidos, podemos concluir que sí

existe una relación entre variables clínicas del ámbito de la Odontología y las
variables clínicas del ámbito de la Fisioterapia.
Palabras clave: trastornos de la articulación temporomandibular, articulación

temporomandibular, odontología en salud pública, fisioterapia, umbral del dolor,
limitaciones de la movilidad, puntos disparadores, estudio transversales,
estudios epidemiológicos.
76
OBSERVATIONAL ANALYSIS OF VALUES OF THE LIMITATION

OF MOUTH OPENING, THE LIMITATIONS OF THE CERVICAL
MOBILITY OF THE ATLAS (C1), THE LIMITATIONS OF THE
CONDYLES JAW OF ATM AND PRESENCE OF MASSETER
TRIGGER POINTS IN A POPULATION OF PATIENTS WITH
TEMPOROMANDIBULAR PATHOLOGY. CROSS SECTIONAL
STUDY.
Introduction: The temporomandibular disease is a disorder related to the

temporomandibular joint (TMJ) and surrounding structures associated as the
masticatory muscles and musculoskeletal structures of the head and neck
associated with symptoms and / or signs very prevalent in society.
Objectives: The aims of this study were to collect information about variables of
limited mouth opening, the limitations of cervical mobility atlas C1, limitations of
mandibular condyles of the TMJ and the presence of trigger points masseter in
patients with temporomandibular disorders that do not require surgical
intervention to resolve their treatment, as well as to observe if there are
associations between variables in the field of dentistry and clinical variables in
the field of Physiotherapy.
Material and Methods: we present a descriptive prospective observational study

conducted in 47 patients diagnosed with Temporomandibular dysfunction, in
which data are collected from a patient and filled through physical examination
by a professional Physiotherapy questionnaire. We highlight from all the variables
the limitation of mouth opening, the limitations of cervical mobility atlas C1,
limitations of mandibular condyles of the TMJ and the presence of masseter
trigger points where there are statistical inferences chi square.
Results.- After the obtained results we can say that there is no association
between categorical variables masseter trigger points and limitation of law TMJ
(p> 0.05) condyle, the association between the categorical variables masseter
trigger points and cervical limitation atlas ( C1) (p = 0.048) and the association
between the categorical variables masseter trigger points and limited mouth
opening (p = 0.018).
77
Conclusions.- Through the results, we conclude that there exists a relationship

between clinical variables in the field of dentistry and clinical variables in the field
of Physiotherapy.
Keywords: temporomandibular joint dysfunction, temporomandibular joint,

public health dentistry, physical therapy, pain threshold, limited mobility, trigger
points, transverse study, epidemiologic studies
78
5. MATERIAL Y
MÉTODO
79
5.1 DISEÑO DEL ESTUDIO
Este estudio ha sido realizado en el Departamento de Estomatología de

la Universidad de Sevilla, en el seno del Máster de Cirugía Bucal de la
Universidad de Sevilla junto con la Unidad de Gestión Clínica de Cirugía Oral y
Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen del Rocío y el Departamento de
Fisioterapia de la Universidad de Sevilla.
Presentamos un estudio descriptivo observacional prospectivo

desarrollado en pacientes diagnosticados en la Unidad de Gestión Clínica de
Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen del Rocío haciendo
referencia a diferentes variables relacionadas con la patología
temporomandibular, tales como la limitación de la apertura, las limitaciones de
los cóndilos derecho e izquierdo, las limitaciones de los músculos maseteros y
la limitación de la movilidad del atlas (C1).
5.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO
La población del estudio la formó una muestra inicial de 47 pacientes de

ambos sexos, de los cuales 7 son hombres y 40 mujeres, con edades
comprendidas entre 16 y 77 años, que acuden al Servicio de Cirugía Oral y
Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, en concreto a
las consultas referente a las patologías quirúrgicas de la ATM. Tras pasar por
consulta, se diagnosticará si el paciente necesita una intervención quirúrgica o
bien, en aquellos pacientes no quirúrgicos, serán derivados a la Facultad de
Fisioterapia de Sevilla para que continúen con el diagnóstico en aquellos que
puedan mejorar su patología.
Estos pacientes previamente han sido derivados a través de su centro de

salud o bien a través de su médico especialista a la Unidad de Gestión Clínica
de Cirugía Oral y Maxilofacial siguiendo el protocolo establecido.
80
Según los datos aportados por el Hospital Universitario Virgen del Rocío,
y en concreto a la Unidad de Gestión Clínica de Cirugía Oral y Maxilofacial, de
todos los pacientes que acuden a las consultas remitidos a la unidad, las
patologías temporomandibulares abarcan un 23% de todas las derivaciones,
siendo la segunda patología con mayor porcentaje detrás de las inclusiones
dentarias que supone casi la mitad de global, exactamente un 47%.
Si nos centramos en la totalidad de pacientes que corresponden al 23%

con patologías temporomandibulares, solamente el 4% de ellos llegan a tener
una patología cuyo tratamiento es la cirugía. Los demás, dependiendo del
diagnóstico son tratados de forma médica o derivado a otra especialidad,
normalmente al odontólogo o el fisioterapeuta.
5.3 CRITERIOS DE INCLUSION
- Pacientes que hayan sido diagnosticados previamente de patología

temporomandibular, en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital
Universitario Virgen del Rocío de Sevilla y no sea un tratamiento quirúrgico el
que necesite el paciente.
- Pacientes que quieran seguir una vía de tratamiento enfocada a la

Odontología / Fisioterapia.
- Pacientes que aceptan entrar en el estudio y que no cumplen ninguno de los

criterios de exclusión.
5.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Cualquiera de los criterios expuestos a continuación, manifestados de

manera individual, justificó la no aceptación en el estudio. Los criterios de
exclusión fueron:
81
- Pacientes cuyo tratamiento sea el ámbito de la cirugía.

- Pacientes que presentasen algún impedimento físico o psíquico que
afectara a sus habilidades cognitivas o de comunicación.
- Haber sufrido malformaciones, traumatismos y/o fracturas recientes del
cóndilo mandibular y mandíbula.
- Haber sufrido recientemente o sufrir osteítis, anquilosis, lesión reumática
o tumores en la ATM.
- Haber sido sometido a intervención quirúrgica sobre la ATM.
- Pacientes que, aun siguiendo los criterios de inclusión, no completaron
correctamente los dos cuestionarios principales del estudio.
- Pacientes que incumplan los criterios de inclusión.
5.5 CONSIDERACIONES ÉTICAS
Este proyecto cuenta con la aprobación del Comité Ético de Investigación

del Hospital Universitario Virgen del Rocío (Anexo I).
Los sujetos participantes lo hicieron de forma voluntaria y fueron

informados del estudio que se iba a desarrollar.
Leyeron una “hoja de información para el posible participante” (Anexo II)

y firmaron un modelo de consentimiento informado (Anexo III) en el que
constataban su voluntariedad de participar en el estudio.
Se les subrayó que la finalidad del estudio sería estrictamente científica y

que tenían la posibilidad de retirarse del estudio en cualquier momento, sin que
por ello se alterase la relación médico-paciente ni se fuera a producir un perjuicio
en su tratamiento.
También se informó a los pacientes que los datos del estudio serían
publicados garantizando totalmente su confidencialidad.
82
5.6 PROTOCOLO DE ESTUDIO
El protocolo de estudio para la realización de esta tesis ha sido el

siguiente:
o Selección de la muestra.
o Firma del consentimiento informado tras aclarar todas las dudas
que se le presentaron a los pacientes para poder ser parte del
estudio.
o Completar el cuaderno de recogida de datos por el paciente.
(Anexo IV)
o Firma del consentimiento informado para el estudio clínico donde
se explorará y efectuará las mediciones oportunas. (Anexo V)
o Completar el formulario de fisioterapia por el profesional. (Anexo
VI)
o Evaluación de las variables de estudio.
o Análisis estadístico e interpretación de los datos obtenidos.
5.7 MÉTODO DE ESTUDIO Y MATERIALES EMPLEADOS

PARA EL ESTUDIO
Para la realización de este estudio se ha requerido un terapeuta

especializado y entrenado en el diagnóstico de la ATM. El evaluador examina al
paciente que se encuentra en posición decúbito supino y realiza las pruebas
siguiendo una plantilla a rellenar. Previamente el paciente ha tenido que rellenar
un cuestionario con una serie de preguntas donde se especifica su historial
médico general y en particular preguntas relacionadas y enfocadas a la
patología temporomandibular.
El evaluador es un fisioterapeuta de gran experiencia en la materia

relacionada con la ATM, y tras varios candidatos, elegimos respecto a los test de
fiabilidad (164) (165) el que menos margen de error de todos ellos mostraba para
evaluar los casos de los pacientes de este estudio (166).
83
Se realizó una exploración en ambos maseteros (Figura 11), en busca de

puntos trigger activos o latentes, con dolor referido o no, según Travell y Simons
(167). De forma manual se empieza la palpación de los músculos maseteros donde
se realiza punciones y con ellos evaluar el umbral del dolor. Si existiera algún punto
de dolor localizado, denominaremos ese punto como punto gatillo.
Figura 11: palpación maseteros. (Fuente: elaboración propia).
El algómetro de presión (Figura 12) se ha utilizado para medir la

intensidad de dolor del paciente en el cóndilo mandibular, llamado umbral del
dolor a la presión (UDP) (168). La convalidación del aparato fue realizada por el
INTI (Instituto Nacional de Tecnología Industrial), en cuyo certificado de
calibración consigna que el nivel de confianza del aparato es del 95%. El
algómetro evalúa la sensibilidad perceptiva del dolor mediante los umbrales de
presión y la tolerancia del paciente. La resolución es muy sensible para identificar
pequeños aunque significativos cambios en la sensibilidad a la presión. Para el
registro algométrico, se valoró el umbral de presión. Para ello el terapeuta se
coloca sentado en un taburete, a la cabeza del paciente. Se pide al paciente que
abra y cierre la boca para localizar la posición del cóndilo con los dedos índice y
medio. Se coloca el extremo del algómetro en el cóndilo mandibular y la otra
84
mano al lado opuesto para estabilizar la cabeza. Se explica al paciente que debe
avisar en el momento que se inicie el dolor (169).
Figura 12: Algometría en músculo masetero. (Fuente: elaboración propia).
El algómetro (Figura 13) se aplica perpendicularmente, y la medición con

el algómetro parte de 0 kg/cm2 en la superficie a evaluar y se ejerce una presión
progresiva en esa dirección. Puede considerarse como la presión mínima que
se necesita para estimular los nociceptores, que será individual para cada
paciente. Se realiza el mismo protocolo con el lado opuesto.
El umbral dolor presión (UDP) se evalúa con algómetro FDX (FDX, Warner
Instruments, Greenwich CT, USA) con un área de contacto de 1 cm 2 realizando
mediciones en ambos maseteros y en la emergencia de las tres ramas del trigémino
de forma bilateral, todo ello con paciente en supino, buscando la mínima presión que
se puede ejercer sobre una zona antes de producir dolor, igualmente este
procedimiento se realiza con los músculos temporales, escalenos y suboccipitales
bilateralmente.
85
Figura 13: Algómetro.
El escalímetro digital (Figura 14) se ha empleado este método como

medio reproducible y fiable para medir el movimiento mandibular en apertura. Se
trata de una regla milimetrada con una resolución de 1mm. Se ha utilizado un
calibrador digital fabricado en La Rioja (España), de la marca Microtécnica
Ezquerra. Tiene una amplitud de medición de 150 mm, con resolución de 0,01
mm y error instrumental de repetitividad de 0,01mm. Se indica al paciente que
abra la boca poco a poco hasta el momento en que empiece a notar dolor. En
este punto se mide la distancia entre los bordes incisivos de los dientes
anteriores maxilares y mandibulares, y se anotan los resultados. La apertura
bucal normal está entre 35 y 44 mm (Figura 15), la hipomovilidad es < 35 mm y
la hipermovilidad, > 44 mm en apertura bucal (170) (171).
Así, se considera hipomovilidad como la posición posterior de uno o

ambos cóndilos mandibulares e hipermovilidad la posición anterior de uno o
ambos cóndilos mandibulares.
La apertura bucal de la boca se realiza con un calibre digital marca Powerfix

(Electronic Digital Caliper, Powerfix, Londres, Reino Unido), con paciente supino
midiendo desde la cúspide de los incisivos centrales superiores a los incisivos
centrales inferiores.
86
Figura 14: Escalímetro digital.
Figura 15: apertura oral. (Fuente: elaboración propia).
Para la evaluación de la movilidad de los cóndilos de la ATM se aplicó el test

de movilidad condilar anteroposterior, con paciente posicionado en decúbito supino
sobre una camilla. El test de movilidad condilar activo consiste en una maniobra
intrameatal en la que se colocan los dedos índices dentro de los conductos
auditivos externos del paciente. El apoyo debe ser suave pero firme, sobre la
cara anterior de los tragos. Se lo denomina test activo porque con esta toma se
pide al paciente que abra la boca y después la cierre hasta la posición de oclusión
máxima. Durante la apertura se percibe la rotación del cóndilo y luego su rotación
hacia abajo y adelante cuando pasa bajo el cóndilo temporal. Durante la
apertura, la mandíbula debe llevar una trayectoria en el plano sagital, sin
desviación lateral ni chasquido. Este movimiento debe ser simétrico a la derecha
y a la izquierda.
87
El test de movilidad pasivo (Figura 16) consiste en determinar el sentido

de la disfunción mandibular mediante la movilización de la mandíbula. Se lo
denomina pasivo porque el paciente no realiza ningún movimiento. El terapeuta
estabiliza el cráneo del paciente con una mano, mientras que la otra toma la
hemimandíbula colocando el pulgar en la cara masticatoria de los dientes
mandibulares. Los dedos índice y corazón toman la rama horizontal de la
mandíbula por debajo del ángulo goniaco. Se hacen movimientos con la mano,
desplazando la mandíbula hacia delante y abajo donde se observa si el cóndilo
acompaña al movimiento, y realizamos el movimiento contrario para reposicionar
el cóndilo en el lugar inicial. En esos movimientos el evaluador observará si existe
alguna patología asociada o no, lo denominaríamos limitación del cóndilo ya sea en
el lado derecho o izquierdo (172).
Figura16: Test condíleo. (Fuente: elaboración propia).
88
Otra manera de ver si existe una patología es ver si hay una desviación
mandibular en el recorrido de apertura y cierre. El terapeuta se coloca de pie a
un lado de la camilla. El paciente abre y cierra la boca lentamente. Se anota si
hay desviación mandibular en forma de S o en forma de C. Nos centramos en el
mentón que es donde mejor vamos a poder observar si la línea media del mentón
se desvía de la línea media facial (173). En caso de lesión anterior del cóndilo:
en apertura, el cóndilo que está anterior sale primero y la barbilla se desvía del
lado opuesto a la lesión. La desviación lateral tiene forma de S; al cierre, el
cóndilo en lesión regresa con un tiempo de retraso. En caso de lesión posterior
del cóndilo: en apertura el cóndilo en disfunción sale con un tiempo de retraso y
la barbilla se desvía del lado de la disfunción. La desviación lateral tiene forma
de C; al cierre, regresa muy rápidamente como arrastrado por un resorte.
Cualquiera de estas trayectorias que muestran irregularidad en apertura y

cierre debe quedar registrada como positiva, ya que las ocasionan movimientos
asimétricos de las cabezas condilares.
Por último para la limitación de la movilidad en rotación Atloidea (C1)

aplicamos la prueba de movilidad (Figura 17) en flexión-rotación de C1 (174) con
contacto indexial reforzado en C1 y realizando una flexión cervical (> 45º) y
posteriormente una rotación cervical a cada lado (izquierda/derecha) para valorar la
movilidad de los cóndilos. El evaluador realizará esos movimientos y si detectara
alguna limitación lo anotaría en el formulario. Es una forma simplificada de examinar
si hay alguna limitación en la C1, en la que la columna vertebral está totalmente
flexionada, en un intento de aislar el movimiento solamente a la primera vértebra
realizando un giro de rotación. Si el valor fuese menor o igual a 44º estaríamos ante
una imitación cervical.
89
Figura 17: Test Flexión-Rotación Atloideo. (Fuente: elaboración propia).
5.8 MANEJO DE DATOS Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Una vez rellenado los datos correspondientes al cuestionario sobre el

estado de salud de los pacientes y el hábito diario enfocado a las patologías
temporomandibulares, se añaden los datos que el fisioterapeuta ha recogido en
el formulario.
Estos datos obtenidos son introducidos en una hoja de cálculo del

programa Microsoft-Excel 2010 (Microsoft Corporation, USA) y exportado para
su análisis estadístico con el paquete software SPSS v.22 para Windows (IMB,
USA).
Se realizó una primera parte de análisis descriptivo con los datos

recogidos en las distintas variables. Posteriormente se pasó a un análisis
inferencial de los mismos. El análisis descriptivo contiene los datos estadísticos
más relevantes para las variables según su naturaleza: media, desviación
90
estándar, mínimo, máximo, mediana para las continuas y frecuencias absolutas

y relativas para las categóricas.
El análisis inferencial engloba las pruebas estadísticas necesarias para

evaluar las variables categóricas: Chi2 de asociación..
El nivel de significatividad empleado en los análisis ha sido el 5% (α=0.05).
5.9 MUESTREO Y CALCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL
Realizamos un muestreo no probabilístico por conveniencia del estudio,
considerando los pacientes que acudían al servicio de Cirugía Maxilofacial del
Hospital Virgen del Rocío de Sevilla (España).
La muestra de estudio fue calculada utilizando el software libre Granmo
On Line (http://www.imim.cat/ofertadeserveis/software-public/granmo/ ) para una
muestra, para una proporción observada respecto a una referencia, aceptando
un riesgo alfa de 0.05 (5%) y riesgo beta de 0.2 (20 %) para una prevalencia de
trastornos temporomandibulares del 8 % (175),en un contraste bilateral, para una
desviación estándar máxima estimada del 15%, se precisa una muestra
poblacional de 41 sujetos, asumiendo que la población sea infinita como la peor
de las situaciones posibles. Se estimó una tasa de reposición del 5% para asumir
las posibles pérdidas o abandonos. Finalmente, incluimos a 50 pacientes, de los
cuales 3 de ellos no pudieron participar por no cumplir los criterios de selección,
por lo que la muestra final estuvo integrada por 47 pacientes. No hubo pérdidas
ni abandonos.
91
6. RESULTADOS
92
6.1 ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA
En esta tabla que se desarrolla a continuación, observaremos las

diferentes variables generales del estudio en recuento (N) y en porcentaje (%)
independientemente de los grupos específicos donde nos centraremos más
adelante (Tabla 3). El análisis estadístico no se hace más allá del descriptico ya
que más adelante se correlacionarán con diversas variables de estudio y su
significancia.
VARIABLES Recuento (N) Porcentaje (%)
Hombre 7 14,90%
Sexo Mujer 40 85,10%
Soltera 18 38,30%
Casada 24 51,10%
Estado civil Separada-divorciada 3 6,40%
Viuda 2 4,30%
Ninguna 28 59,60%
Patología sistémica 7 14,90%
Psíquica 0 0,00%
Traumática 1 2,10%
Antecedentes personales
Fibromialgia 9 19,10%
Migraña 1 2,10%
Fibromialgia + migraña 1 2,10%
Analgésicos 12 25,50%
Relajantes musculares 1 2,10%
Antirreumáticos 0 0,00%
Antivertiginosos 0 0,00%
Medicación habitual
Otros 4 8,50%
Ninguna 22 46,80%
Analgesia + RM 8 17,00%
Si 22 46,80%
Cefaleas frecuentes No 17 36,20%
A veces 8 17,00%
Frontal 4 8,50%
Parietal 8 17,00%
Localización cefaleas Temporal 0 0,00%
Difusa 34 72,30%
Occipital 1 2,10%
Tabla 3: Variables sexo, estado civil, antecedentes personales, medicación habitual, cefaleas
frecuentes y localización cefaleas en recuento y porcentaje (%).
93
A continuación, presentamos diferentes variables generales en recuento

(N) y en porcentaje (%) independientemente de los grupos de estudio (Tabla 4).
VARIABLES Recuento Porcentaje

(N) (%)
Localizado 12 25,50%
Características cefaleas Difuso 35 74,50%
Pulsátil 2 4,30%
Constante 7 14,90%
Duración cefaleas Intermitente 38 80,90%
Relación 0 0,00%
horaria
Si 26 55,30%
Rigidez o dolor de nuca No 21 44,70%
Si 20 42,60%
Sensibilidad en cabeza No 27 57,40%
Si 6 12,80%
Hipoacusia No 41 87,20%
Si 10 21,30%
Ruidos oído No 35 74,50%
A veces 2 4,30%
Si 8 17,00%
Dificultad deglución No 39 83,00%
Cansancio muscular mandibular Si 37 78,70%
No 10 21,30%
Indistinta 15 31,90%
Masticación preferente Derecha 14 29,80%
Izquierda 18 38,30%
Dificultad de apertura subjetiva Si 26 55,30%
No 21 44,70%
Antecedentes traumáticos de cara o Si 7 14,90%
cabeza No 40 85,10%
Si 30 63,80%
Hábito bruxista No 17 36,20%
Antecedentes familiares bruxismo Si 13 27,70%
No 34 72,30%
Tabla 4: Variables características cefaleas, duración cefaleas, rigidez o dolor de nuca,

sensibilidad en cabeza, hipoacusia, ruidos oído, dificultad deglución, cansancio muscular
mandibular, masticación preferente, dificultad de apertura subjetiva, antecedentes traumáticos
de cara o cabeza, hábito bruxista y antecedentes familiares bruxismo en recuento y porcentaje
(%).
94
Mostramos diferentes variables en recuento (N) y en porcentaje (%)

independientemente de los grupos de estudio en la siguiente tabla (Tabla 5).

(N) (%)
Cansancio mandibular a despertar Si 35 74,50%

No 12 25,50%
Si 8 17,00%
Ortodoncia previa No 39 83,00%
Si 13 27,70%
Usa prótesis No 34 72,30%
¿Molestias interfieren trabajo? Si 24 51,10%
No 23 48,90%
¿Molestias interfieren en su vida diaria? Si 28 59,60%
No 19 40,40%
¿Disminuye el dolor por temporadas? Si 36 76,60%
No 11 23,40%
¿Es una persona nerviosa o preocupadiza? Si 33 70,20%
No 14 29,80%
Antecedentes familiares con el mismo problema Si 11 23,40%
No 36 76,60%
Si 9 19,10%
¿Padece insomnio? No 32 68,10%
A 6 12,80%
veces
Si 23 48,90%
¿Está estresada? No 24 51,10%
Si 7 14,90%
¿Muerde cosas? Chicle... No 40 85,10%
¿Considera necesario el tratamiento de su Si 47 100,00%
problema? No 0 0,00%
Si 20 42,60%
¿Cree que es grave? No 27 57,40%
¿Ha sido tratado previamente? Si 35 74,50%
No 12 25,50%
Si 39 83,00%
¿Sufre ruidos articulares? No 8 17,00%
Tabla 5: Variables cansancio mandibular a despertar, ortodoncia previa, usa prótesis, molestias
en el trabajo, molestias que interfieren en su vida diaria, si disminuye el dolor por temporadas,
si es una persona nerviosa o preocupadiza, antecedentes familiares con el mismo problema,
insomnio, estrés, si muerde cosas como chicle, si considera necesario el tratamiento de su
problema, si cree que es grave, si ha sido tratado previamente y si sufre ruidos articulares en
recuento y porcentaje (%).
95
En relación a las tablas anteriores, observaremos diferentes variables en

recuento (N) y en porcentaje (%) independientemente de los grupos de estudio
(Tabla 6).

(N) (%)
Si 47 100,00%
Radiografías previas No 0 0,00%
Si 30 63,80%
Férula de descarga No 17 36,20%
Medicación 9 19,10%
Férula 7 14,90%
Fisioterapia 1 2,10%
Otros 10 21,30%
Medicación + artrocentesis 1 2,10%
Medicación + artrocentesis+ 4 8,50%
férula
Tratamiento previo Medicación + férula 11 23,40%
Medicación + cirugía (prótesis, 2 4,30%
otros).
Medicación + acupuntura 1 2,10%
Medicación + fisioterapia 1 2,10%
(electroterapia)
Brusco 9 19,10%
Solapado 34 72,30%
Después de traumatismo 2 4,30%
¿Cómo comenzaron las En relación con intervención 2 4,30%
molestias? médica
Indistinto 22 46,80%
Lado del que duerme Derecho 13 27,70%
Izquierdo 12 25,50%
¿Ha consultado otros Si 46 97,90%
especialistas? No 1 2,10%
Tabla 6: Variables radiografías previas, férula de descarga, tratamiento previo, cómo

comenzaron las molestias, lado del que duermen y si ha consultado otros especialistas en
recuento y porcentaje (%).
96
Presentamos diferentes variables en recuento (N) y en porcentaje (%)

independientemente de los grupos de estudio en la siguiente tabla (Tabla 7).

(N) (%)
Médico general 2 4,30%

ORL 2 4,30%
Oftalmólogo 0 0,00%
Odontólogo 6 12,80%
Especialistas consultados
Neurólogo 0 0,00%
COT 0 0,00%
CMF 0 0,00%
Varios 37 78,70%
Ninguna 15 31,90%
Analgésicos 11 23,40%
Relajantes 3 6,40%
musculares
Medicación actual Antirreumáticos 0 0,00%
Antivertiginosos 0 0,00%
Otros 1 2,10%
Analgesia + RM 17 36,20%
Bueno 8 17,00%
Consideración que merece tratamiento Regular 20 42,60%
previo Malo 10 21,30%
No ha hecho 9 19,10%
No existe 23 48,90%
Laterodesviación Derecha 13 27,70%
Izquierda 11 23,40%
Ambos 9 19,10%
Lado patológico Derecho 22 46,80%
Izquierdo 16 34,00%
Si 16 34,00%
Antecedentes bloqueo No 31 66,00%
Si 39 83,00%
¿Cree que la fisioterapia puede ser No 1 2,10%
efectiva? Quizás 7 14,90%
Tabla 7: Variables especialistas consultado, medicación actual, consideración que merece

tratamiento previo, laterodesviación, lado patológico, antecedentes bloqueo y si cree que la
fisioterapia puede ser efectiva en recuento y porcentaje (%).
97
En esta tabla que se desarrolla a continuación, observaremos las

diferentes variables en recuento (N) y en porcentaje (%) independientemente de
los grupos de estudio (Tabla 8).
VARIABLES Recuento (N) Porcentaje (%)
Derecha 14 29,80%
Izquierda 8 17,00%
PG Masetero Ambos 22 46,80%
Ninguno 3 6,40%
Derecha 6 12,80%
Izquierda 10 21,30%
PG Temporal Ambos 22 46,80%
Ninguno 9 19,10%
Derecha 12 25,50%
Izquierda 9 19,10%
PG Escalenos Ambos 11 23,40%
Ninguno 15 31,90%
Derecha 8 17,00%
Izquierda 7 14,90%
PG Suboccipital Ambos 24 51,10%
Ninguno 8 17,00%
Derecha 5 10,60%
Limitación cóndilo ATM Izquierda 14 29,80%
Ambos 28 59,60%
Ninguno 0 0,00%
Anterior 17 36,20%
Cóndilo ATM Derecho Posterior 17 36,20%
Sin Limitación 13 27,70%
Anterior 25 53,20%
Cóndilo ATM Izquierdo Posterior 17 36,20%
Sin Limitación 5 10,60%
Derecha 11 23,40%
Izquierda 19 40,40%
Limitación C1 Ambos 14 29,80%
Ninguno 3 6,40%
Tabla 8: Variables PG masetero previo, PG temporal previo, PG escaleno previo, PG

suboccipital previo, limitación cóndilo ATM, cóndilo ATM derecho, cóndilo ATM izquierdo y
limitación C1 en recuento y porcentaje (%).
98
6.2 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA APERTURA ORAL
Los datos de la apertura oral son puramente descriptivos en relación a las

diferentes variables. El análisis estadístico no se hace más allá del descriptico
ya que lo desarrollaremos en la patología de la limitación de la apertura oral.
Observaremos las diferentes variables en recuento (N), media y desviación
estándar correspondientes a al grupo de apertura oral (Tabla 9).
Apertura Oral (mm)

Número total Media Desviación
(n=47) estándar
Hombre 7 40,43 10,95
Sexo Mujer 40 40,38 7,33
Soltero 18 41,78 7,39
Casado/a 24 39,04 7,95
Estado civil Separado/a 3 44,67 11,59
Divorciado/a
Viudo/a 2 37,5 3,54
Ninguna 28 39,5 6,76
Patología sistémica 7 46,29 9,98
Psíquica 0 . .
Antecedentes
Traumática 1 54 .
personales
Fibromialgia 9 37,44 7,14
Migraña 1 43 .
Fibromialgia + 1 34 .
migraña
Analgésicos 12 40,75 7,84
Relajantes 1 42 .
musculares
Medicación habitual
Antirreumáticos 0 . .
Antivertiginosos 0 . .
Otros 4 47 12,57
Ninguna 22 39,59 6,54
Analgesia + RM 8 38,5 8,82
Si 22 39,59 7,67
Cefaleas No 17 40,53 8,27
frecuentes A veces 8 42,25 7,96
Tabla 9: Variables descriptivas de la apertura oral con las variables sexo, estado civil,
antecedentes personales, medicación habitual y cefaleas frecuentes en número, media y
desviación típica.
99
En estas tablas que se desarrollan a continuación, se encuentran

diferentes variables en recuento (N), media y desviación estándar
correspondientes a al grupo de apertura oral (Tabla 10).
Apertura Oral (mm)

(n=47) estándar
Frontal 4 40,5 5,4
Localización de cefaleas Parietal 8 41,13 9,3
Temporal 0 - -
Difusa 34 40,53 7,74
Occipital 1 29 -
Características cefaleas Localizado 12 40,5 8,51
Difuso 35 40,34 7,7
Pulsátil 2 40 0
Constante 7 42,71 8,85
Duración cefaleas
Intermitente 38 39,97 7,89
Relación 0 - -
horaria
Rigidez o dolor de nuca Si 26 37,5 6,17
No 21 43,95 8,3
Sensibilidad en la cabeza Si 20 39,6 7,86
No 27 40,96 7,9
Si 6 40 7,4
Hipoacusia No 41 40,44 7,97
Si 10 42 4,97
Ruidos oídos No 35 39,69 8,59
A veces 2 44,5 2,12
Dificultad deglución Si 8 38,88 9,13
No 39 40,69 7,63
Cansancio muscular Si 37 40,35 7,92
mandibular No 10 40,5 7,85
Indistinta 15 42,33 9,21
Masticación preferente Derecha 14 40,71 6,65
Izquierda 18 38,5 7,4
Dificultad de apertura Si 26 37,23 6,7
subjetiva No 21 44,29 7,46
Tabla 10: Variables descriptivas de la apertura oral con las variables localización de cefaleas,
características cefaleas, duración cefaleas, rigidez o dolor de nuca, sensibilidad en la cabeza,
hipoacusia, ruidos oídos, dificultad deglución, cansancio muscular mandibular, masticación
preferente y dificultad de apertura subjetiva en número, media y desviación típica.
100
Abordamos las siguientes variables en recuento (N), media y desviación

estándar correspondientes al grupo de apertura oral (Tabla 11).
Apertura Oral (mm)

(n=47) estándar
Antecedentes traumáticos de cara o Si 7 42,57 6,02
cabeza
No 40 40 8,1
Hábito bruxista Si 30 41,17 7,52
No 17 39 8,39
Antecedentes familiares bruxismo Si 13 37,23 6,7
No 34 44,29 7,46
Cansancio mandibular al despertar Si 35 40,08 7,96
No 12 39,17 7,63
Ortodoncia previa Si 8 38,88 9,05
No 39 40,69 7,64
Usa prótesis Si 13 40,77 7,8
No 34 40,24 7,94
¿Molestias interfieren trabajo? Si 24 39,75 7,86
No 23 41,04 7,91
¿Molestias interfieren en su vida Si 28 38,82 7,51
diaria? No 19 42,68 7,9
¿Disminuye el dolor por temporadas? Si 36 41,39 7,4
No 11 37,09 8,63
¿Es una persona nerviosa o Si 33 41,3 8,3
preocupadiza? No 14 38,14 6,27
Antecedentes familiares con el mismo Si 11 39,64 8,72
problema No 36 40,61 7,65
Si 9 36 7,14
¿Padece insomnio? No 32 41,34 8,26
A 6 41,83 3,97
veces
¿Está estresada? Si 23 41,78 9,19
No 24 39,04 6,15
Tabla 11: Variables descriptivas de la apertura oral con las variables antecedentes traumáticos
de cara o cabeza, hábito bruxista, antecedentes familiares bruxismo, cansancio muscular al
despertar, ortodoncia previa, uso prótesis, ¿molestias interfieren trabajo?, ¿molestias
interfieren en su vida diaria?, ¿disminuye el dolor por temporadas?, ¿es una persona nerviosa
o preocupadiza?, antecedentes familiares con el mismo problema, ¿padece insomnio? y ¿está
estresada? en número, media y desviación típica.
101
A continuación, se redactan diferentes variables en recuento (N), media y

desviación estándar correspondientes al grupo de apertura oral (Tabla 12).
Apertura Oral (mm)

Número Media Desviación
total (n=47) estándar
¿Muerde cosas, chicles…? Si 7 37,57 9,11
No 40 40,87 7,6
¿Considera necesario el Si 47 40,38 7,82
tratamiento a su
problema? No 0 . .
¿Cree que es grave? Si 20 39,7 8,77
No 27 40,89 7,17
¿Ha sido tratado Si 35 40,06 7,84
previamente? No 12 41,33 8,03
Medicación 9 38,22 10,34
Férula 7 38,71 6,07
Fisioterapia 1 55 -
Otros 10 40,2 7,7
Medicación + 1 40 -
artrocentesis
Tratamiento previo Medicación + artr+ 4 38,5 6,4
férula
Medicación + férula 11 41,45 5,41
Medicación + cirugía 2 45,5 17,68
(prótesis, otros).
acupuntura
fisioterapia
(electroterapia)
¿Sufre ruidos articulares? Si 39 39,87 6,82
No 8 42,88 11,89
¿Ha consultado otros Si 46 40,07 7,6
especialistas? No 1 55 -
Tabla 12: Variables descriptivas de la apertura oral con las variables ¿muerde cosas,
chicles…?, ¿considera necesario el tratamiento a su problema?, ¿cree que es grave?, ¿ha sido
tratado previamente?, tratamiento previo, ¿sufre ruidos articulares? y ¿ha consultado otros
especialistas? en número, media y desviación típica.
102
En estas tablas se sintetizan diferentes variables en recuento (N), media

y desviación estándar correspondientes al grupo de apertura oral (Tabla 13).
Apertura Oral (mm)

Número Media Desviación
total (n=47) estándar
Brusco 9 41,33 8,35
Solapado 34 39,97 8,14
¿Cómo comenzaron las
molestias? Después de 2 44 1,41
traumatismo
En relación con 2 39,5 4,95
intervención médica
Médico general 2 32 1,41
ORL 2 47,5 6,36
Oftalmólogo 0 - -
Odontólogo 6 41,17 4,79
Neurólogo 0 - -
COT 0 - -
CMF 0 - -
Varios 37 40,32 8,19
Ninguna 15 38,33 6,55
Analgésicos 11 43,82 8,3
Relajantes musculares 3 41 10,39
Medicación actual
Antirreumáticos 0 - -
Antivertiginosos 0 - -
Otros 1 57 -
Analgesia + RM 17 38,88 7,07
Radiografías previas Si 47 40,38 7,82
No 0 - -
Férula de descarga Si 30 40,03 6,61
No 17 41 9,8
Consideración que Bueno 8 40,88 4,49
merece el tratamiento Regular 20 40,05 7,42
previo Malo 10 40,3 11,16
No ha hecho 9 40,78 7,93
Tabla 13: Variables descriptivas de la apertura oral con las variables ¿cómo comenzaron las
molestias?, especialistas consultados, medicación actual, radiografías previas, férula de
descarga y consideración que merece el tratamiento en número, media y desviación típica.
103
Exhibimos en esta tabla diferentes variables en recuento (N), media y

Apertura Oral (mm)

(n=47) estándar
Indistinto 22 39,23 7,52
Lado del que duerme Derecho 13 43,69 9,23
Izquierdo 12 38,92 6,08
Laterodesviación No existe 23 41,83 8,63
Derecha 13 40,46 6,69
Izquierda 11 37,27 6,96
Ambos 9 40,22 7,01
Lado patológico Derecho 22 39,55 8,51
Izquierdo 16 41,62 7,57
Antecedentes bloqueo Si 16 41 10,27
No 31 40,06 6,39
¿Cree que la fisioterapia puede Si 39 41,38 7,99
ser efectiva? No 1 36 -
Quizás 7 35,43 5,13
Derecha 14 39,86 9,31
PG Masetero Izquierda 8 40,5 5,76
Ambos 22 39,59 7,25
Ninguno 3 48,33 8,5
Derecha 6 41,83 7,88
PG Temporal Izquierda 10 39,9 7,74
Ambos 22 40,27 7,25
Ninguno 9 40,22 10,29
Derecha 12 40,42 6,56
PG Escaleno Izquierda 9 38,67 9,85
Ambos 11 40,45 7,01
Ninguno 15 41,33 8,6
Derecha 8 41,5 9,67
PG Suboccipital Izquierda 7 40,57 4,96
Ambos 24 39,67 8,08
Ninguno 8 41,25 8,31
Tabla 14: Variables descriptivas de la apertura oral con las variables la del que duerme,
laterodesviación, lado patológico, antecedentes de bloqueo, ¿cree que la fisioterapia puede ser
efectiva?, PG masetero previo, PG temporal previo, PG escaleno previo y PG suboccipital
previo en número, media y desviación típica.
104
Terminamos de observar las variables en recuento (N), media y

Apertura Oral (mm)

(n=47) estándar
Derecha 8 35,8 2,77
Limitación cóndilo Izquierda 7 39,57 9,04
ATM
Ambos 24 41,61 7,61
Ninguno 8 - -
Cóndilo ATM derecho Anterior 17 40,29 8,32
Posterior 17 41 6,29
Sin 13 39,69 9,4
Limitación
Cóndilo ATM izquierdo Anterior 25 39,56 7,94
Posterior 17 42,94 8,06
Sin 5 35,8 2,77
Limitación
Limitación C1 Derecha 11 38,55 6,09
Izquierda 19 39,11 7,99
Ambos 14 42,79 8,78
Ninguno 3 44 7,21
Tabla 15: Variables descriptivas de la apertura oral con las variables llimitación cóndilo ATM,
cóndilo ATM derecho, cóndilo ATM izquierdo y limitación C1en número, media y desviación
típica.
105
6.3 UDP MASETERO DERECHO Y UDP MASETERO IZQUIERDO
En estas tablas que se desarrollan a continuación, los datos del umbral

dolor presión (UDP) son puramente descriptivos en relación a las diferentes
variables. El análisis estadístico no se hace más allá del descriptico ya que lo
desarrollaremos en la sección de puntos gatillos de maseteros. Observaremos
las diferentes variables con respecto al umbral dolor presión (UDP) tanto en el
masetero derecho como en el izquierdo. Como medidas se exponen la media y
la desviación típica de ambos maseteros (Tabla 16).
UDP Masetero UDP Masetero

Derecho Izquierdo
N Media D. E. Media D. E.
Sexo Hombre 7 11,67 6,87 11,5 7,08
Mujer 40 9,66 5,27 9,44 4,65
Soltera 18 8,66 4,45 8,79 4,72
Estado civil Casada 24 9,94 5,79 9,53 4,99
Separada-divorciada 3 15,03 5,46 14,93 2,55
Viuda 2 14,25 8,98 13,3 9,05
Ninguna 28 9,42 5,04 8,95 4,41
Patología sistémica 7 15,27 7,74 15,47 6,18
Antecedentes 0
Psíquica - - - -
personales
Traumática 1 4,4 - 6,3 -
Fibromialgia 9 8,21 2,97 8,34 3,93
Migraña 1 6,9 - 6,4 -
Fibromialgia + 1
migraña 12,2 - 11,7 -
Analgésicos 12 11,99 6,33 10,35 5,72
Relajantes 1
Medicación habitual musculares 2,8 - 4,7 -
Antirreumáticos 0 - - - -
Antivertiginosos 0 - - - -
Otros 4 8,6 4,4 11,13 5,05
Ninguna 22 9,02 4,73 8,93 4,51
Analgesia + RM 8 11,08 6,4 11,05 5,86
Cefaleas frecuentes Si 22 10,54 5,92 10,04 5,13
No 17 10,73 5,64 11,1 5,27
Tabla 16: Variables descriptivas de la UDP masetero derecho e izquierdo con las variables
sexo, estado civil, antecedentes personales, medicación habitual y cefaleas frecuentes en
número, media y desviación típica.
106
Mostramos una tabla desarrollada en la que se encuentran parte las

diferentes variables en recuento (N), media y desviación estándar
correspondientes al grupo UDP maseteros derecho e izquierdo (Tabla 17).

derecho izquierdo
N Media D.E. Media D.E.
A veces 8 6,72 2,57 6,09 2,16
Frontal 4 7,98 3,92 9,23 4,69
Localización cefaleas 8
Parietal 10,58 5,6 8,39 2,88
Temporal 0 - - - -
Difusa 34 9,93 5,75 10 5,52
Occipital 1 14 . 14,2 .
Localizado 12 9,86 5,19 8,88 3,65
Difuso 35 9,99 5,68 10,05 5,45
Pulsátil 2 8,25 2,05 9,15 2,62
Características cefaleas Constante 7 7,16 2,86 7,16 2,16
Intermitente 38 10,57 5,85 10,26 5,39
Relación 0
horaria - - - -
Duración cefaleas Si 26 9,81 4,84 9,73 4,43
No 21 10,14 6,35 9,78 5,82
Rigidez o dolor de nuca Si 20 11,98 5,77 11,85 5,54
No 27 8,46 4,87 8,2 4,08
Sensibilidad en cabeza Si 6 8,25 4,55 9,23 5,25
No 41 10,21 5,63 9,83 5,07
Si 10 8,74 5,78 8,73 5,51
Hipoacusia No 35 10,09 5,27 10,11 5,01
A veces 2 13,8 10,18 8,5 4,95
Si 8 10,66 5,31 10,74 6,2
Ruidos oídos No 39 9,82 5,6 9,55 4,84
Dificultad deglución Si 37 10,31 5,52 9,95 4,89
No 10 8,65 5,5 9,02 5,79
Cansancio muscular Indistinta 15 11,54 6,77 10,7 5,64
mandibular Derecha 14 9,24 5,16 9,39 4,34
Izquierda 18 9,21 4,53 9,24 5,19
Masticación preferente Si 26 9,42 4,41 9,85 4,53
No 21 10,63 6,67 9,63 5,73
Dificultad de apertura Si 7 10,09 6,02 10,43 4,25
subjetiva 40
No 9,94 5,49 9,63 5,21
Tabla 17: Variables descriptivas de la UDP de los maseteros con las variables localización de
cefaleas, características cefaleas, duración cefaleas, rigidez o dolor de nuca, sensibilidad en la
cabeza, hipoacusia, ruidos oídos, dificultad deglución, cansancio muscular mandibular,
masticación preferente y dificultad de apertura subjetiva en número, media y desviación típica.
107
Abordamos las siguientes variables en recuento (N), media y desviación

estándar correspondientes al grupo UDP maseteros derecho e izquierdo (Tabla
18).

derecho izquierdo
Antecedentes traumáticos de cara o Si 30 10,43 5,97 10,01 5,2
cabeza 17
No 9,14 4,62 9,29 4,88
Hábito bruxista Si 13 10,03 5,06 10,05 4,64
No 34 9,93 5,73 9,64 5,25
Antecedentes familiares bruxismo Si 35 10,46 5,58 10,58 5,08
No 12 8,5 5,22 7,33 4,25
Cansancio mandibular al despertar Si 8 6,64 1,87 7,18 1,64
No 39 10,64 5,76 10,28 5,35
Ortodoncia previa Si 13 12,59 6,73 11,52 6,4
No 34 8,95 4,69 9,08 4,34
Uso Si 24 10,06 6,1 9,99 5,57
prótesis No 23 9,85 4,94 9,5 4,54
¿Molestias interfieren en su vida Si 28 10,41 6,11 10,2 5,38
diaria? No 19 9,3 4,53 9,08 4,55
¿Disminuye el dolor por Si 36 10,1 5,21 9,86 4,87
temporadas? No 11 9,51 6,64 9,38 5,79
¿Es una persona nerviosa o Si 33 9,5 5,49 8,77 4,84
preocupadiza? No 14 11,04 5,58 12,06 4,91
Antecedentes familiares con el Si 11 11,04 6,38 10,28 5,54
mismo problema No 36 9,63 5,26 9,59 4,95
Si 9 10,61 5,41 10,12 5,9
¿Padece insomnio? No 32 10,06 5,95 9,81 5,04
A 6
veces 8,45 2,9 8,87 4,37
Si 23 11,04 5,79 10,4 5,06
¿Está estresada? No 24 8,93 5,11 9,13 5,06
Tabla 18: Variables descriptivas de la UDP masetero con las variables antecedentes
traumáticos de cara o cabeza, hábito bruxista, antecedentes familiares bruxismo, cansancio
muscular al despertar, ortodoncia previa, uso prótesis, ¿molestias interfieren trabajo?,
¿molestias interfieren en su vida diaria?, ¿disminuye el dolor por temporadas?, ¿es una
persona nerviosa o preocupadiza?, antecedentes familiares con el mismo problema, ¿padece
insomnio? y ¿está estresada? en número, media y desviación típica.
108
A continuación, se redactan diferentes variables en recuento (N), media y

desviación estándar correspondientes al grupo UDP maseteros derecho e
izquierdo (Tabla 19).

derecho izquierdo
¿Muerde cosas? Chicle… Si 7 11,77 6,07 11,1 5,31
No 40 9,64 5,42 9,51 5,03
¿Considera necesario el Si 47 9,96 5,5 9,75 5,04
tratamiento de su 0
problema? No - - - -
¿Cree que es grave? Si 20 10,92 6,73 10,31 5,85
No 27 9,25 4,38 9,34 4,42
¿Ha sido tratado 35
Si 10,38 5,77 10,21 5,46
previamente?
No 12 8,74 4,65 8,4 3,38
Medicación 9 8,86 5,39 8,62 5,21
Férula 7 8,27 3,75 8,74 5,58
Fisioterapia 1 11,5 . 10,4 .
Otros 10 9,07 4,91 8,57 3,66
Medicación +
Tratamiento previo artrocentesis 1 7,3 - 8 -
Medicación + artr+
férula 4 12,58 6,87 12,5 5,81
Medicación + férula 11 9,42 4,36 10,52 4,42
Medicación + cirugía
(prótesis, otros). 2 18,2 5,66 11,45 5,87
Medicación +
acupuntura 1 25,9 - 23,6 -
Medicación +
fisioterapia 1
(electroterapia) 4,8 - 3,2 -
¿Sufre ruidos articulares? Si 39 10,04 5,46 9,75 5,13
No 8 9,59 6,06 9,75 4,91
Brusco 9 8,79 3,57 8,96 4,35
¿Cómo comenzaron las 34
Solapado 9,79 5,88 9,54 5,31
molestias?
Después de 2
traumatismo 15,3 8,06 10,85 1,63
En relación con 2
intervención médica 12,75 0,49 15,85 0,35
Tabla 19: Variables descriptivas de la UDP de los maseteros con las variables ¿muerde cosas,
chicles…?, ¿considera necesario el tratamiento a su problema?, ¿cree que es grave?, ¿ha sido
tratado previamente?, tratamiento previo, ¿sufre ruidos articulares? y ¿ha consultado otros
especialistas? en número, media y desviación típica.
109
En estas tablas se sintetizan diferentes variables en recuento (N), media

y desviación estándar correspondientes al grupo UDP maseteros derecho e

derecho izquierdo
¿Ha consultado especialistas? Si 46 9,93 5,56 9,74 5,1
No 1 11,5 - 10,4 -
Médico general 2 5,65 3,04 5 2,83
ORL 2 13,15 11,1 8,4 5,09
Oftalmólogo 0 - - - -
Odontólogo 6 6,58 1,65 6,43 1,52
Neurólogo 0 - - - -
COT 0 - - - -
CMF 0 - - - -
Varios 37 10,57 5,54 10,62 5,22
Ninguna 15 8,64 3,48 8,87 4,44
Analgésicos 11 10,58 7,25 10,1 5,09
Relajantes 3
Medicación actual
musculares 8,97 4,41 7,93 5,49
Antirreumáticos 0 - - - -
Antivertiginosos 0 - - - -
Otros 1 10,3 . 16,6 -
Analgesia + RM 17 10,88 6,17 10,22 5,59
Radiografías previas Si 47 9,96 5,5 9,75 5,04
No 0 - - - -
Férula de descarga Si 30 9,64 5,39 10,13 5,35
No 17 10,52 5,81 9,09 4,52
Consideración que merece el Bueno 8 9,13 4,14 9,81 4,64
tratamiento previo Regular 20 9,71 5,54 9,07 4,9
Malo 10 11,78 6,92 12,02 6,43
No ha hecho 9 9,24 5,17 8,7 3,86
Indistinto 22 10,2 5,18 10,06 5,74
Lado del que duerme Derecho 13 9,08 6,56 9,23 3,97
Izquierdo 12 10,47 5,2 9,75 5,07
No existe 23 8,83 4,64 8,4 4,46
Laterodesviación Derecha 13 11,16 5,65 11,31 4,89
Izquierda 11 10,91 6,92 10,74 6,02
Tabla 20: Variables descriptivas de la UDP de los maseteros con las variables ¿ha consultado
especialistas?, ¿cómo comenzaron las molestias?, especialistas consultados, medicación
actual, radiografías previas, férula de descarga, consideración que merece el tratamiento
previo, lado del que duerme y laterodesviación en número, media y desviación típica.
110
En relación a las tablas anteriores, mostramos diferentes variables en

recuento (N), media y desviación estándar correspondientes al grupo UDP
maseteros derecho e izquierdo (Tabla 21).

derecho izquierdo
Ambos 9 8,94 5,85 7,6 2,19
Lado patológico Derecho 22 10,31 5,22 10,66 4,83
Izquierdo 16 10,05 5,97 9,71 6,23
Antecedentes bloqueo Si 16 9,41 4,84 9,11 4,69
No 31 10,25 5,87 10,08 5,26
¿Cree que la fisioterapia puede Si 39 9,29 5,55 9,28 4,9
ser efectiva? No 1 21,6 - 18,7 -
Quizás 7 12,03 2,51 11,11 5,11
Derecha 14 9,34 4,64 10,5 4,78
PG Masetero Izquierda 8 13,33 6,26 12,19 6,22
Ambos 22 8,44 5,02 8,09 4,61
Ninguno 3 15 6,58 11,93 3,56
Derecha 6 12,87 4,9 15,62 4,19
PG Temporal Izquierda 10 11,46 5,99 9,83 6,35
Ambos 22 7,45 4,9 7,57 3,76
Ninguno 9 12,48 4,72 11,09 3,45
Derecha 12 7,66 4,87 8,41 5,26
PG Escalenos Izquierda 9 10,11 3,64 8,78 2,39
Ambos 11 9,67 3,81 10,18 5,39
Ninguno 15 11,92 7,36 11,09 5,8
Derecha 8 10,66 5,42 10,95 5,31
PG Suboccipital Izquierda 7 15,1 7,45 13,89 6,23
Ambos 24 7,79 3,49 8,18 4,47
Ninguno 8 11,26 6,08 9,65 3,56
Derecha 5 7,5 2,58 7,42 0,89
Limitación cóndilo ATM Izquierda 14 12,31 5,17 10,62 4,7
Ambos 28 9,23 5,76 9,73 5,58
Ninguno 0 - - - -
Tabla 21: Variables descriptivas de la UDP de los maseteros con las variables lado patológico,
antecedentes de bloqueo, ¿cree que la fisioterapia puede ser efectiva?, PG masetero previo,
PG temporal previo, PG escaleno previo y PG suboccipital previo y limitación cóndilo ATM en
número, media y desviación típica.
111


derecho izquierdo
Anterior 17 9,91 7,08 10,75 6,29
Cóndilo ATM derecho Posterior 17 8,49 3,36 8,27 3,54
Sin 13
Limitación 11,94 5,19 10,38 4,8
Anterior 25 9,68 4,35 9,17 4,44
Cóndilo ATM Posterior 17 11,1 7,32 11,29 6,21
izquierdo Sin 5
Limitación 7,5 2,58 7,42 0,89
Derecha 11 10,05 6,34 8,35 4,3
Izquierda 19 10,53 4,77 10,79 5,15
Limitación C1 14
Ambos 8,99 6,12 9,6 5,71
Ninguno 3 10,57 6 9 4,47
Tabla 22: Variables descriptivas de la UDP de los maseteros derecho e izquierdo con las
variables cóndilo ATM derecho, cóndilo ATM izquierdo y limitación C1 en número, media y
desviación típica.
112
6. 4 LIMITACIÓN DE LA APERTURA ORAL
En estas tablas que se desarrollan a continuación, observaremos las

diferentes variables con respecto al grupo de limitación de la apertura oral, en la
que se divide en aquellos que sí presentan limitación de apertura oral y los que
no. Se exponen el recuento, el porcentaje de cada una de las variables y la
significancia estadística, dato que en la apertura oral no exponíamos y ahora
plasmamos. El valor de significancia corresponde a p<0,05 (Tabla 23).
LIMITACIÓN APERTURA ORAL

SI NO p
Recuento % Recuento %
Sexo Hombre 6 12,80% 1 2,10%
Mujer 33 70,20% 7 14,90% 0,835
Soltera 15 31,90% 3 6,40%
Casada 20 42,60% 4 8,50%
Estado civil Separada-divorciada 2 4,30% 1 2,10% 0,806
Viuda 2 4,30% 0 0,00%
Ninguna 23 48,90% 5 10,60%
Patología sistémica 5 10,60% 2 4,30%
Psíquica 0 0,00% 0 0,00%
Antecedentes
Traumática 1 2,10% 0 0,00%
personales
Fibromialgia 8 17,00% 1 2,10%
0,912
Migraña 1 2,10% 0 0,00%
Fibromialgia + migraña 1 2,10% 0 0,00%
Analgésicos 9 19,10% 3 6,40%
Relajantes musculares 1 2,10% 0 0,00%
Anti-reumáticos 0 0,00% 0 0,00%
Anti-vertiginosos 0 0,00% 0 0,00%
Medicación
Otros 2 4,30% 2 4,30%
habitual
Ninguna 21 44,70% 1 2,10% 0,158
Analgesia + RM 6 12,80% 2 4,30%
Cefaleas Si 16 34,00% 6 12,80%
frecuentes No 15 31,90% 2 4,30%
A veces 8 17,00% 0 0,00% 0,164
Tabla 23: Relacionamos la dicotomía entre el sí y el no de la limitación de la apertura oral con

las variables sexo, estado civil, antecedentes personales, medicación habitual y cefaleas
frecuentes en recuento, porcentaje y significación.
113
Presentamos una tabla donde se encuentran diferentes variables en

recuento (N), porcentaje y significación correspondientes a la dicotomía entre sí
y no del grupo limitación de la apertura oral (Tabla 24).

SI NO p
Localización cefaleas Frontal 2 4,30% 2 4,30%
Parietal 8 17,00% 0 0,00%
Temporal 0 0,00% 0 0,00%
0,021*
Difusa 29 61,70% 5 10,60%
Occipital 0 0,00% 1 2,10%
Características Localizado 9 19,10% 3 6,40%
cefaleas Difuso 30 63,80% 5 10,60% 0,394
Duración cefaleas Pulsátil 2 4,30% 0 0,00%
Constante 7 14,90% 0 0,00%
Intermitente 30 63,80% 8 17,00% 0,319
Relación 0 0,00% 0 0,00%
horaria
Rigidez o dolor de Si 21 44,70% 5 10,60%
nuca No 18 38,30% 3 6,40% 0,654
Sensibilidad en cabeza Si 16 34,00% 4 8,50%
No 23 48,90% 4 8,50% 0,640
Hipoacusia Si 4 8,50% 2 4,30%
No 35 74,50% 6 12,80% 0,225
Si 9 19,10% 1 2,10%
Ruidos oído No 28 59,60% 7 14,90% 0,613
A veces 2 4,30% 0 0,00%
Dificultad deglución Si 7 14,90% 1 2,10%
No 32 68,10% 7 14,90% 0,709
Cansancio muscular Si 29 61,70% 8 17,00%
mandibular No 10 21,30% 0 0,00% 0,106
Masticación Indistinta 11 23,40% 4 8,50%
preferente Derecha 13 27,70% 1 2,10% 0,376
Izquierda 15 31,90% 3 6,40%

las variables localización de cefaleas, características cefaleas, duración cefaleas, rigidez o
dolor de nuca, sensibilidad en la cabeza, hipoacusia, ruidos oídos, dificultad deglución,
cansancio muscular mandibular y masticación preferente en recuento, porcentaje y
significación.
114
A continuación, abordamos las siguientes variables en recuento (N),

porcentaje y significación correspondientes entre la dicotomía entre sí y no del
grupo limitación de la apertura oral (Tabla 25).

SI NO p
Dificultad de apertura subjetiva Si 20 42,60% 6 12,80%
No 19 40,40% 2 4,30% 0,219
Antecedentes traumáticos de cara Si 5 10,60% 2 4,30%
o cabeza 0,378
No 34 72,30% 6 12,80%
Hábito bruxista Si 25 53,20% 5 10,60%
No 14 29,80% 3 6,40% 0,932
Antecedentes familiares bruxismo Si 9 19,10% 4 8,50%
No 30 63,80% 4 8,50% 0,121
Cansancio mandibular al despertar Si 27 57,40% 8 17,00%
No 12 25,50% 0 0,00% 0,069
Ortodoncia previa Si 6 12,80% 2 4,30%
No 33 70,20% 6 12,80% 0,510
Usa prótesis Si 11 23,40% 2 4,30%
No 28 59,60% 6 12,80% 0,854
¿Molestias interfieren trabajo? Si 20 42,60% 4 8,50%
No 19 40,40% 4 8,50% 1
¿Molestias interfieren en su vida Si 23 48,90% 5 10,60%
diaria? No 16 34,00% 3 6,40% 1
¿Disminuye el dolor por Si 29 61,70% 7 14,90%
temporadas? No 10 21,30% 1 2,10% 0,424
¿Es persona nerviosa o Si 28 59,60% 5 10,60%
preocupadiza? No 11 23,40% 3 6,40% 0,601
Antecedentes familiares con el Si 8 17,00% 3 6,40%
mismo problema 0,301
No 31 66,00% 5 10,60%

las variables dificultad de apertura subjetiva, antecedentes traumáticos de cara o cabeza,
hábito bruxista, antecedentes familiares bruxismo, cansancio muscular al despertar, ortodoncia
previa, uso prótesis, ¿molestias interfieren trabajo?, ¿molestias interfieren en su vida diaria?,
¿disminuye el dolor por temporadas?, ¿es una persona nerviosa o preocupadiza? y
antecedentes familiares con el mismo problema en recuento, porcentaje y significación.
115
A continuación, se redactan diferentes variables en recuento (N),

porcentaje y significación correspondientes entre la dicotomía entre sí y no del
grupo limitación de la apertura oral (Tabla 26).

SI NO p
¿Padece insomnio? Si 7 14,90% 2 4,30%
No 27 57,40% 5 10,60% 0,897
A veces 5 10,60% 1 2,10%
¿Está estresada? Si 21 44,70% 2 4,30%
No 18 38,30% 6 12,80% 0,137
¿Muerde cosas? Si 7 14,90% 0 0,00%
Chicle... No 32 68,10% 8 17,00% 0,194
¿Considera necesario Si 39 83,00% 8 17,00%
el tratamiento de su -
No 0 0,00% 0 0,00%
problema?
¿Cree que es grave? Si 17 36,20% 3 6,40%
No 22 46,80% 5 10,60% 0,751
¿Ha sido tratado Si 28 59,60% 7 14,90%
previamente? No 11 23,40% 1 2,10% 0,353
Tratamiento previo Medicación 8 17,00% 1 2,10%
Férula 7 14,90% 0 0,00%
Fisioterapia 1 2,10% 0 0,00%
Otros 9 19,10% 1 2,10%
Medicación + 1 2,10% 0 0,00%
artrocentesis
0,508
Medicación + 2 4,30% 2 4,30%
artr+ férula
Medicación + 8 17,00% 3 6,40%
férula
Medicación + 1 2,10% 1 2,10%
cirugía (prótesis,
otros)
Medicación + 1 2,10% 0 0,00%
acupuntura
Medicación + 1 2,10% 0 0,00%
fisio (electro-
terapia)

las variables ¿padece insomnio?, ¿está estresada?, ¿muerde cosas, chicles…?, ¿considera
necesario el tratamiento a su problema?, ¿cree que es grave?, ¿ha sido tratado previamente? y
tratamiento previo en recuento, porcentaje y significación.
116
En estas tablas se prosigue con las anteriores en diferentes variables en

y no del grupo limitación de la apertura oral (Tabla 27).

SI NO p
¿Sufre ruidos Si 33 70,20% 6 12,80%
articulares? No 6 12,80% 2 4,30% 0,510
¿Cómo Brusco 9 19,10% 0 0,00%
comenzaron las Solapado 28 59,60% 6 12,80%
molestias? Después de 1 2,10% 1 2,10%
traumatismo 0,177
En relación con 1 2,10% 1 2,10%
intervención
médica
¿Ha consultado Si 38 80,90% 8 17,00%
otros No 1 2,10% 0 0,00% 0,647
especialistas?
Especialistas Médico general 2 4,30% 0 0,00%
consultados ORL 2 4,30% 0 0,00%
Oftalmólogo 0 0,00% 0 0,00%
Odontólogo 6 12,80% 0 0,00%
0,456
Neurólogo 0 0,00% 0 0,00%
COT 0 0,00% 0 0,00%
CMF 0 0,00% 0 0,00%
Varios 29 61,70% 8 17,00%
Ninguna 14 29,80% 1 2,10%
Analgésicos 9 19,10% 2 4,30%
Relajantes 2 4,30% 1 2,10%
musculares
Medicación actual Anti-reumáticos 0 0,00% 0 0,00% 0,657
Otros 1 2,10% 0 0,00%
Analgesia + RM 13 27,70% 4 8,50%
Radiografías Si 39 83,00% 8 17,00%
previas No 0 0,00% 0 0,00% -

las variables ¿sufre ruidos articulares?, ¿ha consultado otros especialistas?, ¿ha consultado
actual y radiografías previas en recuento, porcentaje y significación.
117
En esta tabla se exponen diferentes variables en recuento (N), porcentaje

y significación correspondientes a la dicotomía entre sí y no del grupo limitación
de la apertura oral (Tabla 28).

SI NO p
Férula de descarga Si 25 53,20% 5 10,60%
No 14 29,80% 3 6,40% 0,932
Consideración que merece Bueno 6 12,80% 2 4,30%
tratamiento previo Regular 17 36,20% 3 6,40%
Malo 8 17,00% 2 4,30%
0,872
No ha 8 17,00% 1 2,10%
hecho
Lado del que duerme Indistinto 19 40,40% 3 6,40%
Derecho 11 23,40% 2 4,30% 0,689
Izquierdo 9 19,10% 3 6,40%
Latero-desviación No existe 21 44,70% 2 4,30%
Derecha 10 21,30% 3 6,40% 0,319
Izquierda 8 17,00% 3 6,40%
Lado patológico Ambos 6 12,80% 3 6,40%
Derecho 18 38,30% 4 8,50% 0,220
Izquierdo 15 31,90% 1 2,10%
Antecedentes bloqueo Si 12 25,50% 4 8,50%
No 27 57,40% 4 8,50% 0,296
¿Cree que la fisioterapia Si 34 72,30% 5 10,60%
puede ser efectiva? No 1 2,10% 0 0,00%
0,135
Quizás 4 8,50% 3 6,40%
Derecha 12 25,50% 2 4,30%
Izquierda 6 12,80% 2 4,30%
0,084
PG Masetero Ambos 20 42,60% 2 4,30%
Ninguno 1 2,10% 2 4,30%
Derecha 6 12,80% 0 0,00%
Izquierda 7 14,90% 3 6,40%
0,165
PG Temporal Ambos 20 42,60% 2 4,30%
Ninguno 6 12,80% 3 6,40%
Tabla 28: Relacionamos la dicotomía entre el sí y el no de la limitación de la apertura oral

con las variables férula de descarga, lado patológico, antecedentes de bloqueo, ¿cree que la
fisioterapia puede ser efectiva?, PG masetero previo y PG temporal previo en recuento,
porcentaje y significación.
118


SI NO p
Derecha 12 25,50% 0 0,00%
PG Escalenos Izquierda 8 17,00% 1 2,10%
0,213
Ambos 8 17,00% 3 6,40%
Ninguno 11 23,40% 4 8,50%
Derecha 6 12,80% 2 4,30%
PG Subocciptal Izquierda 7 14,90% 0 0,00%
0,211
Ambos 21 44,70% 3 6,40%
Ninguno 5 10,60% 3 6,40%
Derecha 4 8,50% 1 2,10%
Izquierda 11 23,40% 3 6,40%
0,830
Limitación cóndilo ATM Ambos 24 51,10% 4 8,50%
Ninguno 0 0,00% 0 0,00%
Anterior 15 31,90% 2 4,30%
Cóndilo ATM Derecho Posterior 14 29,80% 3 6,40%
0,714
Sin Limitación 10 21,30% 3 6,40%
Anterior 20 42,60% 5 10,60%
Cóndilo ATM Izquierdo Posterior 15 31,90% 2 4,30%
0,771
Derecha 10 21,30% 1 2,10%
Izquierda 15 31,90% 4 8,50%
0,718
Limitación C1 Ambos 12 25,50% 2 4,30%
Ninguno 2 4,30% 1 2,10%

las variables PG escaleno previo, PG suboccipital previo, limitación cóndilo ATM cóndilo ATM
derecho, cóndilo ATM izquierdo y limitación C1 en recuento, porcentaje y significación.
119
6.5 PUNTOS GATILLOS MASETEROS

diferentes variables con respecto al grupo puntos gatillos de maseteros, en la
que se divide en aquellos que sí presentan punto gatillo y los que no. Se exponen
el recuento, el porcentaje de cada una de las variables y la significancia
estadística, dato que en la UDP no exponíamos y ahora plasmamos. El valor de
significancia corresponde a p<0,05 (Tabla30).
PUNTO GATILLO MASETERO

SI NO p
Sexo Hombre 7 14,90% 0 0,00% 0,454
Mujer 37 78,70% 3 6,40%
Soltera 17 36,20% 1 2,10%
Casada 22 46,80% 2 4,30% 0,916
Estado civil Separada-divorciada 3 6,40% 0 0,00%
Viuda 2 4,30% 0 0,00%
Ninguna 27 57,40% 1 2,10%
Patología sistémica 6 12,80% 1 2,10% 0,896
Antecedentes Psíquica 0 0,00% 0 0,00%
personales Traumática 1 2,10% 0 0,00%
Migraña 1 2,10% 0 0,00%
Medicación Analgésicos 11 23,40% 1 2,10%
habitual Relajantes musculares 1 2,10% 0 0,00% 0, 903
Anti-rreumáticos 0 0,00% 0 0,00%
Otros 4 8,50% 0 0,00%
Ninguna 21 44,70% 1 2,10%
Analgesia + RM 7 14,90% 1 2,10%
Cefaleas Si 21 44,70% 1 2,10%
frecuentes No 15 31,90% 2 4,30% 0, 474
A veces 8 17,00% 0 0,00%
Tabla 30: Relacionamos la dicotomía entre el sí y el no de los puntos gatillos maseteros con las
variables sexo, estado civil, antecedentes personales, medicación habitual y cefaleas
frecuentes en recuento, porcentaje y significación.
120

diferentes variables en recuento (N), porcentaje y significación correspondientes
a la dicotomía entre sí y no del grupo puntos gatillos maseteros (Tabla 31).

SI NO p
Localización cefaleas Frontal 4 8,50% 0 0,00%
Parietal 8 17,00% 0 0,00%

Temporal 0 0,00% 0 0,00% 0,747
Difusa 31 66,00% 3 6,40%
Occipital 1 2,10% 0 0,00%
Características cefaleas Localizado 12 25,50% 0 0,00% 0,295
Difuso 32 68,10% 3 6,40%
Duración cefaleas Pulsátil 2 4,30% 0 0,00% 0,648
Constante 7 14,90% 0 0,00%
Intermitente 35 74,50% 3 6,40%
Relación 0 0,00% 0 0,00%
horaria
Rigidez o dolor de nuca Si 24 51,10% 2 4,30% 0, 683
No 20 42,60% 1 2,10%
Sensibilidad en cabeza Si 19 40,40% 1 2,10% 0, 739
No 25 53,20% 2 4,30%
Hipoacusia Si 5 10,60% 1 2,10% 0, 270
No 39 83,00% 2 4,30%
Ruidos oído Si 9 19,10% 1 2,10%
No 33 70,20% 2 4,30% 0, 826
A veces 2 4,30% 0 0,00%
Dificultad deglución Si 7 14,90% 1 2,10% 0, 437
No 37 78,70% 2 4,30%
Cansancio muscular Si 34 72,30% 3 6,40% 0, 352
mandibular No 10 21,30% 0 0,00%
Masticación preferente Indistinta 14 29,80% 1 2,10% 0, 443
Derecha 14 29,80% 0 0,00%
Izquierda 16 34,00% 2 4,30%
variables localización de cefaleas, características cefaleas, duración cefaleas, rigidez o dolor de
nuca, sensibilidad en la cabeza, hipoacusia, ruidos oídos, dificultad deglución, cansancio
muscular mandibular y masticación preferente en recuento, porcentaje y significación.
121
Abordamos las siguientes variables a continuación en recuento (N),

porcentaje y significación correspondientes a la dicotomía entre sí y no del grupo
puntos gatillos maseteros (Tabla 32).

VARIABLES SI NO p
Dificultad de apertura subjetiva Si 25 53,20% 1 2,10% 0, 429
No 19 40,40% 2 4,30%
Antecedentes traumáticos de cara o Si 7 14,90% 0 0,00% 0, 454
cabeza No 37 78,70% 3 6,40%
Hábito bruxista Si 27 57,40% 3 6,40% 0, 178
No 17 36,20% 0 0,00%
Antecedentes familiares bruxismo Si 12 25,50% 1 2,10% 0, 820
No 32 68,10% 2 4,30%
Cansancio mandibular a despertar Si 32 68,10% 3 6,40% 0, 295
No 12 25,50% 0 0,00%
Ortodoncia previa Si 8 17,00% 0 0,00% 0, 417
No 36 76,60% 3 6,40%
Usa prótesis Si 12 25,50% 1 2,10% 0,820
No 32 68,10% 2 4,30%
¿Molestias interfieren trabajo? Si 23 48,90% 1 2,10% 0, 525
No 21 44,70% 2 4,30%
¿Molestias interfieren en su vida Si 26 55,30% 2 4,30% 0, 796
diaria? No 18 38,30% 1 2,10%
¿Disminuye el dolor por Si 33 70,20% 3 6,40% 0,322

temporadas? No 11 23,40% 0 0,00%
¿Es persona nerviosa o Si 31 66,00% 2 4,30% 0, 890
preocupadiza? No 13 27,70% 1 2,10%
variables localización de dificultad de apertura subjetiva, antecedentes traumáticos de cara o
cabeza, hábito bruxista, antecedentes familiares bruxismo, cansancio mandibular a despertar,
ortodoncia previa, usa prótesis, ¿molestias interfieren trabajo?, ¿molestias interfieren en su
vida diaria?, ¿disminuye el dolor por temporadas?, ¿es persona nerviosa o preocupadiza? en
recuento, porcentaje y significación.
122


VARIABLES SI NO p
Antecedentes Si 10 21,30% 1 2,10% 0, 675
familiares con el
No 34 72,30% 2 4,30%
mismo problema
¿Padece insomnio? Si 8 17,00% 1 2,10%
No 30 63,80% 2 4,30% 0, 688
A veces 6 12,80% 0 0,00%
¿Está estresada? Si 21 44,70% 2 4,30% 0, 525
No 23 48,90% 1 2,10%
¿Muerde cosas? Si 7 14,90% 0 0,00% 0, 454
Chicle... No 37 78,70% 3 6,40%
¿Considera necesario Si 44 93,60% 3 6,40% -
el tratamiento de su
No 0 0,00% 0 0,00%
problema?
¿Cree que es grave? Si 19 40,40% 1 2,10%
No 25 53,20% 2 4,30% 0, 739
¿Ha sido tratado Si 32 68,10% 3 6,40% 0, 295
previamente? No 12 25,50% 0 0,00%
Tratamiento previo Medicación 9 19,10% 0 0,00% 0,430
Férula 6 12,80% 1 2,10%
Fisioterapia 1 2,10% 0 0,00%
Otros 10 21,30% 0 0,00%
Medicación + 1 2,10% 0 0,00%
artrocentesis
Medicación + 4 8,50% 0 0,00%
artr+ férula
Medicación + 10 21,30% 1 2,10%
férula
Medicación + 1 2,10% 1 2,10%
otros)
Medicación + 1 2,10% 0 0,00%
acupuntura
Medicación + fisio 1 2,10% 0 0,00%
(electro-terapia)
variables antecedentes familiares con el mismo problema, ¿padece insomnio?, ¿está
estresada?, ¿muerde cosas, chicles…?, ¿considera necesario el tratamiento a su problema?,
¿cree que es grave?, ¿ha sido tratado previamente? y tratamiento previo en recuento,
123
Presentamos en estas tablas diferentes variables en recuento (N),


VARIABLES SI NO p
¿Sufre ruidos Si 37 78,70% 2 4,30% 0,437
articulares? No 7 14,90% 1 2,10%
¿Cómo comenzaron Brusco 9 19,10% 0 0,00%
las molestias? Solapado 31 66,00% 3 6,40%
Después de 2 4,30% 0 0,00% 0, 747
traumatismo
En relación con 2 4,30% 0 0,00%
intervención
médica
¿Ha consultado Si 43 91,50% 3 6,40% 0, 792
otros especialistas? No 1 2,10% 0 0,00%
Especialistas Médico general 2 4,30% 0 0,00% 0,834
Odontólogo 6 12,80% 0 0,00%
Neurólogo 0 0,00% 0 0,00%
COT 0 0,00% 0 0,00%
CMF 0 0,00% 0 0,00%
Varios 34 72,30% 3 6,40%
Medicación actual Ninguna 14 29,80% 1 2,10%
Analgésicos 10 21,30% 1 2,10%
Relajantes 3 6,40% 0 0,00% 0, 981
musculares
Anti-reumáticos 0 0,00% 0 0,00%
Otros 1 2,10% 0 0,00%
Analgesia + RM 16 34,00% 1 2,10%
Radiografías previas Si 44 93,60% 3 6,40% -
No 0 0,00% 0 0,00%
variables ¿sufre ruidos articulares?, ¿ha consultado otros especialistas?, ¿ha consultado
actual y radiografías previas en recuento, porcentaje y significación.
124
A continuación mostramos en esta tabla diferentes variables en recuento

(N), porcentaje y significación correspondientes a la dicotomía entre sí y no del
grupo puntos gatillos maseteros (Tabla 35).

VARIABLES SI NO p
Férula de descarga Si 29 61,70% 1 2,10% 0, 256
No 15 31,90% 2 4,30%
Consideración que merece Bueno 7 14,90% 1 2,10% 0, 525
tratamiento previo Regular 18 38,30% 2 4,30%
Malo 10 21,30% 0 0,00%
No ha 9 19,10% 0 0,00%
hecho
Lado del que duerme Indistinto 22 46,80% 0 0,00% 0, 188
Derecho 11 23,40% 2 4,30%
Izquierdo 11 23,40% 1 2,10%
Latero-desviación No existe 22 46,80% 1 2,10% 0, 847
Derecha 12 25,50% 1 2,10%
Izquierda 10 21,30% 1 2,10%
Lado patológico Ambos 8 17,00% 1 2,10%
Derecho 21 44,70% 1 2,10% 0, 796
Izquierdo 15 31,90% 1 2,10%
Antecedentes bloqueo Si 14 29,80% 2 4,30% 0,128
No 30 63,80% 1 2,10%
¿Cree que la fisioterapia Si 37 78,70% 2 4,30%
puede ser efectiva? No 1 2,10% 0 0,00% 0, 637
Quizás 6 12,80% 1 2,10%
PG Masetero Derecha 14 29,80% 0 0,00% 0,000*
Izquierda 8 17,00% 0 0,00%
Ambos 22 46,80% 0 0,00%
Ninguno 0 0,00% 3 6,40%
PG Temporal Derecha 6 12,80% 0 0,00% 0, 116
Izquierda 9 19,10% 1 2,10%
Ambos 22 46,80% 0 0,00%
Ninguno 7 14,90% 2 4,30%
Tabla 35: Relacionamos la dicotomía entre el sí y el no de los puntos gatillos maseteros

con las variables férula de descarga, lado patológico, antecedentes de bloqueo, ¿cree que la
fisioterapia puede ser efectiva?, PG masetero previo y PG temporal previo en recuento,
125

desviación estándar correspondientes al grupo puntos gatillos maseteros (Tabla
36).

VARIABLES SI NO p
PG Escalenos PRE Derecha 12 25,50% 0 0,00% 0, 427
Izquierda 9 19,10% 0 0,00%
Ambos 10 21,30% 1 2,10%
Ninguno 13 27,70% 2 4,30%
PG Suboccipital PRE Derecha 8 17,00% 0 0,00% 0,001*
Izquierda 7 14,90% 0 0,00%
Ambos 24 51,10% 0 0,00%
Ninguno 5 10,60% 3 6,40%
Limitación cóndilo ATM Derecha 5 10,60% 0 0,00% 0, 337
Izquierda 12 25,50% 2 4,30%
Ambos 27 57,40% 1 2,10%
Ninguno 0 0,00% 0 0,00%
Cóndilo ATM derecho Anterior 17 36,20% 0 0,00% 0, 231
Posterior 16 34,00% 1 2,10%
Cóndilo ATM Izquierdo Anterior 23 48,90% 2 4,30% 0, 796
Posterior 16 34,00% 1 2,10%
Limitación C1 Derecha 11 23,40% 0 0,00% 0, 217
Izquierda 18 38,30% 1 2,10%
Ambos 13 27,70% 1 2,10%
Ninguno 2 4,30% 1 2,10%
Tabla 36: Relacionamos la dicotomía entre el sí y el no los puntos gatillos maseteros con las
variables PG escaleno previo, PG suboccipital previo, limitación cóndilo ATM cóndilo ATM
derecho, cóndilo ATM izquierdo y limitación C1 en recuento, porcentaje y significación.
126
6.6 LIMITACIÓN DE CÓNDILO DERECHO E IZQUIERDO

diferentes variables con respecto al grupo de limitaciones de cóndilos derecho e
izquierdo, en la que se divide en aquellos que sí presentan limitación de cóndilo
y los que no, tanto en el lado izquierdo como el derecho. Se exponen el número
y el porcentaje de cada una de las variables y la significancia. El valor de
significancia corresponde a p<0,05 (Tabla 37).
LIMITACIÓN CÓNDILO IZQUIERDO LIMITACIÓN CÓNDILO DERECHO
SI NO p SI NO p
N % N % N % N %
Sexo Hombre 6 12,80% 1 2,10% 0,322 7 14,90% 0 0,00% 0,059
Mujer 33 70,20% 7 14,90% 37 78,70% 3 6,40%
Estado civil Soltera 15 31,90% 3 6,40% 0,876 17 36,20% 1 2,10% 0,273
Casada 20 42,60% 4 8,50% 22 46,80% 2 4,30%
Separada- 2 4,30% 1 2,10% 3 6,40% 0 0,00%

divorciada
Viuda 2 4,30% 0 0,00% 2 4,30% 0 0,00%
Antecedentes Ninguna 23 48,90% 5 10,60% 0,782 27 57,40% 1 2,10% 0,655

personales
Patología 5 10,60% 2 4,30% 6 12,80% 1 2,10%
sistémica
Psíquica 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Traumática 1 2,10% 0 0,00% 1 2,10% 0 0,00%
Fibromialgia 8 17,00% 1 2,10% 8 17,00% 1 2,10%
Migraña 1 2,10% 0 0,00% 1 2,10% 0 0,00%
Fibromialgia + 1 2,10% 0 0,00% 1 2,10% 0 0,00%

migraña
Tabla 37: Relacionamos la dicotomía entre el sí y el no de la limitación de los cóndilos derecho

e izquierdo con las variables sexo, estado civil y antecedentes personales en número,
127

diferentes variables en recuento (N), porcentaje y significación correspondientes
a la dicotomía entre sí y no del grupo limitaciones de los cóndilos izquierdo y
derecho (Tabla 38).
SI NO p SI NO p
N % N % N % N %
Medicación Analgésicos 9 19,10% 3 6,40% 0,888 11 23,40% 1 2,10% 0,589

habitual
Relajantes 1 2,10% 0 0,00% 1 2,10% 0 0,00%
musculares
Antirreumáticos 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Antivertiginosos 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Otros 2 4,30% 2 4,30% 4 8,50% 0 0,00%
Ninguna 21 44,70% 1 2,10% 21 44,70% 1 2,10%
Analgesia + RM 6 12,80% 2 4,30% 7 14,90% 1 2,10%
Cefaleas Si 16 34,00% 6 12,80% 0,389 21 44,70% 1 2,10% 0,567

frecuentes
No 15 31,90% 2 4,30% 15 31,90% 2 4,30%
A veces 8 17,00% 0 0,00% 8 17,00% 0 0,00%
Localización Frontal 2 4,30% 2 4,30% 0,880 4 8,50% 0 0,00% 0,698

cefaleas
Parietal 8 17,00% 0 0,00% 8 17,00% 0 0,00%
Temporal 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Difusa 29 61,70% 5 10,60% 31 66,00% 3 6,40%
Occipital 0 0,00% 1 2,10% 1 2,10% 0 0,00%
Caracterís- ticas Localizado 9 19,10% 3 6,40% 0,764 12 25,50% 0 0,00% 0,611

cefaleas
Difuso 30 63,80% 5 10,60% 32 68,10% 3 6,40%

e izquierdo con las variables medicación habitual, cefaleas frecuentes, localización de cefaleas
y características cefaleas en número, porcentaje y significación.
128
Abordamos las siguientes variables en recuento (N), porcentaje y

significación correspondientes a la dicotomía entre sí y no del grupo limitaciones
de los cóndilos izquierdo y derecho (Tabla 39).
SI NO p SI NO p
N % N % N % N %
Duración cefaleas Pulsátil 2 4,30% 0 0,00% 0,845 2 4,30% 0 0,00% 0,561
Constante 7 14,90% 0 0,00% 7 14,90% 0 0,00%
Intermitente 30 63,80% 8 17,00% 35 74,50% 3 6,40%
Relación 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

horaria
Rigidez o dolor de Si 21 44,70% 5 10,60% 0,824 24 51,10% 2 4,30% 0,9

nuca
No 18 38,30% 3 6,40% 20 42,60% 1 2,10%
Sensibilidad en Si 16 34,00% 4 8,50% 0,281 19 40,40% 1 2,10% 0,726

cabeza
No 23 48,90% 4 8,50% 25 53,20% 2 4,30%
Hipoacusia Si 4 8,50% 2 4,30% 0,608 5 10,60% 1 2,10% 0,105
No 35 74,50% 6 12,80% 39 83,00% 2 4,30%
Ruidos oído Si 9 19,10% 1 2,10% 0,876 9 19,10% 1 2,10% 0,668
No 28 59,60% 7 14,90% 33 70,20% 2 4,30%
A veces 2 4,30% 0 0,00% 2 4,30% 0 0,00%
Dificultad Si 7 14,90% 1 2,10% 0,284 7 14,90% 1 2,10% 0,121

deglución
No 32 68,10% 7 14,90% 37 78,70% 2 4,30%
Cansancio Si 29 61,70% 8 17,00% 0,219 34 72,30% 3 6,40% 0,852

muscular
No 10 21,30% 0 0,00% 10 21,30% 0 0,00%
mandibular
Masticación Indistinta 11 23,40% 4 8,50% 0,156 14 29,80% 1 2,10% 0,302

preferente
Derecha 13 27,70% 1 2,10% 14 29,80% 0 0,00%
Izquierda 15 31,90% 3 6,40% 16 34,00% 2 4,30%

e izquierdo con las variables duración cefaleas, rigidez o dolor de nuca, sensibilidad en la
cabeza, hipoacusia, ruidos oídos, dificultad deglución, cansancio muscular mandibular y
masticación preferente en número, porcentaje y significación.
129

limitaciones de los cóndilos izquierdo y derecho (Tabla 40).
LIMITACIÓN CÓNDILO ZQUIERDO LIMITACIÓN CÓNDILO DERECHO
SI NO p SI NO p
N % N % N % N %
Dificultad de apertura Si 20 42,60% 6 12,80% 0,824 25 53,20% 1 2,10% 0,9

subjetiva
No 19 40,40% 2 4,30% 19 40,40% 2 4,30%
Antecedentes traumáticos de Si 5 10,60% 2 4,30% 0,734 7 14,90% 0 0,00% 0,953

cara o cabeza
No 34 72,30% 6 12,80% 37 78,70% 3 6,40%
Hábito bruxista Si 25 53,20% 5 10,60% 0,850 27 57,40% 3 6,40% 0,119
No 14 29,80% 3 6,40% 17 36,20% 0 0,00%
Antecedentes familiares Si 9 19,10% 4 8,50% 0,144 12 25,50% 1 2,10% 0,664

bruxismo
No 30 63,80% 4 8,50% 32 68,10% 2 4,30%
Cansancio mandibular al Si 27 57,40% 8 17,00% 0,166 32 68,10% 3 6,40% 0,209

despertar
No 12 25,50% 0 0,00% 12 25,50% 0 0,00%
Ortodoncia previa Si 6 12,80% 2 4,30% 0,148 8 17,00% 0 0,00% 0,854
No 33 70,20% 6 12,80% 36 76,60% 3 6,40%
Usa prótesis Si 11 23,40% 2 4,30% 0,685 12 25,50% 1 2,10% 0,664
No 28 59,60% 6 12,80% 32 68,10% 2 4,30%
¿Molestias interfieren Si 20 42,60% 4 8,50% 0,171 23 48,90% 1 2,10% 0,677

trabajo?
No 19 40,40% 4 8,50% 21 44,70% 2 4,30%
¿Molestias interfieren en su Si 23 48,90% 5 10,60% 0,051 26 55,30% 2 4,30% 0,865

vida diaria?
No 16 34,00% 3 6,40% 18 38,30% 1 2,10%
¿Disminuye el dolor por Si 29 61,70% 7 14,90% 0,849 33 70,20% 3 6,40% 0,422

temporadas?
No 10 21,30% 1 2,10% 11 23,40% 0 0,00%

e izquierdo con las variables dificultad de apertura subjetiva, antecedentes traumáticos de cara
o cabeza, hábito bruxista, antecedentes familiares bruxismo, cansancio muscular al despertar,
ortodoncia previa, uso prótesis, ¿molestias interfieren trabajo?, ¿molestias interfieren en su
vida diaria? y ¿disminuye el dolor por temporadas? en número, porcentaje y significación.
130
En estas tablas se presentan diferentes variables en recuento (N),

SI NO p SI NO p
N % N % N % N %
¿Es una persona nerviosa Si 28 59,60% 5 10,60% 0,597 31 66,00% 2 4,30% 0,129
o preocupadiza?
No 11 23,40% 3 6,40% 13 27,70% 1 2,10%
Antecedentes familiares Si 8 17,00% 3 6,40% 0,191 10 21,30% 1 2,10% 0,974

con el mismo problema
No 31 66,00% 5 10,60% 34 72,30% 2 4,30%
¿Padece insomnio? Si 7 14,90% 2 4,30% 0,269 8 17,00% 1 2,10% 0,226
No 27 57,40% 5 10,60% 30 63,80% 2 4,30%
A 5 10,60% 1 2,10% 6 12,80% 0 0,00%

veces
¿Está estresada? Si 21 44,70% 2 4,30% 0,672 21 44,70% 2 4,30% 0,677
No 18 38,30% 6 12,80% 23 48,90% 1 2,10%
¿Muerde cosas? Chicle... Si 7 14,90% 0 0,00% 0,322 7 14,90% 0 0,00% 0,330
No 32 68,10% 8 17,00% 37 78,70% 3 6,40%
¿Considera necesario el Si 39 83,00% 8 17,00% - 44 93,60% 3 6,40% -

tratamiento de su
problema? No 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
¿Cree que es grave? Si 17 36,20% 3 6,40% 0,73 19 40,40% 1 2,10% 0,312
No 22 46,80% 5 10,60% 25 53,20% 2 4,30%
¿Ha sido tratado Si 28 59,60% 7 14,90% 0,62 32 68,10% 3 6,40% 0,324

previamente?
No 11 23,40% 1 2,10% 12 25,50% 0 0,00%
¿Sufre ruidos articulares? Si 33 70,20% 6 12,80% 0,851 37 78,70% 2 4,30% 0,854
No 6 12,80% 2 4,30% 7 14,90% 1 2,10%
Tabla 41: Relacionamos la dicotomía entre el sí y el no de la limitación la limitación de los cóndilos

derecho e izquierdo con las variables ¿es una persona nerviosa o preocupadiza?,
antecedentes familiares con el mismo problema, ¿padece insomnio?, ¿está estresada?, ¿muerde
cosas, chicles…?, ¿considera necesario el tratamiento a su problema?, ¿cree que es grave?, ¿ha sido
tratado previamente? Y sufre ruidos articulares en número, porcentaje y significación.
131
A continuación, mostramos en esta tabla diferentes variables en recuento

(N), porcentaje y significación correspondientes a la dicotomía entre sí y no del
grupo limitaciones de los cóndilos izquierdo y derecho (Tabla 42).
LIMITACIÓN CÓNDILO LIMITACIÓN CÓNDILO DERECHO

IZQUIERDO
SI NO p SI NO p
N % N % N % N %
Tratamiento Medicación 8 17,00% 1 2,10% 0,425 9 19,10% 0 0,00% 0,157

previo
Férula 7 14,90% 0 0,00% 6 12,80% 1 2,10%
Fisioterapia 1 2,10% 0 0,00% 1 2,10% 0 0,00%
Otros 9 19,10% 1 2,10% 10 21,30% 0 0,00%
Medicación + 1 2,10% 0 0,00% 1 2,10% 0 0,00%

artrocentesis
Medicación + artr+ 2 4,30% 2 4,30% 4 8,50% 0 0,00%

férula
Medicación + 8 17,00% 3 6,40% 10 21,30% 1 2,10%

férula
Medicación + 1 2,10% 1 2,10% 1 2,10% 1 2,10%

otros)
Medicación + 1 2,10% 0 0,00% 1 2,10% 0 0,00%

acupuntura
Medicación + 1 2,10% 0 0,00% 1 2,10% 0 0,00%

fisioterapia
(electroterapia)
¿Cómo Brusco 9 19,10% 0 0,00% 0,601 9 19,10% 0 0,00% 0,698

comenzaron
las molestias? Solapado 28 59,60% 6 12,80% 31 66,00% 3 6,40%
Después de 1 2,10% 1 2,10% 2 4,30% 0 0,00%

traumatismo
En relación con 1 2,10% 1 2,10% 2 4,30% 0 0,00%

intervención
médica
Tabla 42: Relacionamos la dicotomía entre el sí y el no de la limitación la limitación de los

cóndilos derecho e izquierdo con las variables tratamiento previo y cómo comenzaron las
molestias en número, porcentaje y significación.
132
Abordamos las siguientes variables en recuento (N), porcentaje y

significación correspondientes a la dicotomía entre sí y no del grupo limitaciones
de los cóndilos izquierdo y derecho (Tabla 43).
Si No p Si No p
N % N % N % N %
¿Ha consultado Si 38 80,90% 8 17,00% 0,727 43% 91,50% 3 6,40& 0,532

otros
especialistas? No 1 2,10% 0 0,00% 1 2,10% 0 0,00%
Especialistas Médico 2 4,30% 0 0,00% 0,872 2 4,30% 0 0,00% 0,090

consultados general
ORL 2 4,30% 0 0,00% 2 4,30% 0 0,00%
Oftalmólogo 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Odontólogo 6 12,80% 0 0,00% 6 12,80% 0 0,00%
Neurólogo 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
COT 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
CMF 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Varios 29 61,70% 8 17,00% 34 72,30% 3 6,40%
Medicación actual Ninguna 14 29,80% 1 2,10% 0,363 14 29,80% 1 2,10% 0,773
Analgésicos 9 19,10% 2 4,30% 10 21,30% 1 2,10%
Relajantes 2 4,30% 1 2,10% 3 6,40% 0 0,00%

musculares
Antirreumáticos 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Antivertiginosos 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Otros 1 2,10% 0 0,00% 1 2,10% 0 0,00%
Analgesia + 13 27,70% 4 8,50% 16 34,00% 1 2,10%

RM
Radiografías Si 39 83,00% 8 17,00% - 44 93,60% 3 6,40% -

previas
No 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Férula de Si 25 53,20% 5 10,60% 0,850 29 61,70% 1 2,10% 0,378

descarga
No 14 29,80% 3 6,40% 15 31,90% 2 4,30%
Tabla 43: Relacionamos la dicotomía entre el sí y el no de la limitación la limitación de

los cóndilos derecho e izquierdo con las variables ¿ha consultado especialistas?, ¿cómo
comenzaron las molestias?, especialistas consultados, medicación actual, radiografías previas
y férula de descarga en número, porcentaje y significación.
133
En estas tablas que se desarrollan, se encuentran diferentes variables en

y no del grupo limitaciones de los cóndilos izquierdo y derecho (Tabla 44).
SI NO p SI NO p
N % N % N % N %
Consideración que Bueno 6 12,80% 2 4,30% 0,715 7 14,90% 1 2,10% 0,803

merece tratamiento
Regular 17 36,20% 3 6,40% 18 38,30% 2 4,30%
previo
Malo 8 17,00% 2 4,30% 10 21,30% 0 0,00%
No ha 8 17,00% 1 2,10% 9 19,10% 0 0,00%

hecho
Lado del que duerme Indistinto 19 40,40% 3 6,40% 0,239 22 46,80% 0 0,00% 0,613
Derecho 11 23,40% 2 4,30% 11 23,40% 2 4,30%
Izquierdo 9 19,10% 3 6,40% 11 23,40% 1 2,10%
Laterodesviación No existe 21 44,70% 2 4,30% 0,867 22 46,80% 1 2,10% 0,210
Derecha 10 21,30% 3 6,40% 12 25,50% 1 2,10%
Izquierda 8 17,00% 3 6,40% 10 21,30% 1 2,10%
Lado patológico Ambos 6 12,80% 3 6,40% 0,335 8 17,00% 1 2,10% 0,827
Derecho 18 38,30% 4 8,50% 21 44,70% 1 2,10%
Izquierdo 15 31,90% 1 2,10% 15 31,90% 1 2,10%
Antecedentes bloqueo Si 12 25,50% 4 8,50% 0,483 14 29,80% 2 4,30% 0,76
No 27 57,40% 4 8,50% 30 63,80% 1 2,10%
¿Cree que la fisioterapia Si 34 72,30% 5 10,60% 0,563 37 78,70% 2 4,30% 0,530

puede ser efectiva?
No 1 2,10% 0 0,00% 1 2,10% 0 0,00%
Quizás 4 8,50% 3 6,40% 6 12,80% 1 2,10%

los cóndilos derecho e izquierdo con las variables consideración que merece tratamiento
previo, lado del que duerme laterodesviación, lado patológico, antecedentes bloqueo y si cree
que la fisioterapia puede ser efectiva en número, porcentaje y significación.
134
En relación a las tablas anteriores, podemos observar variables en

recuento (N), media y desviación estándar correspondientes al grupo
SI NO p SI NO p
N % N % N % N %
PG Masetero Derecha 12 25,50% 2 4,30% 0,338 14 29,80% 0 0,00% 0,092
Izquierda 6 12,80% 2 4,30% 8 17,00% 0 0,00%
Ambos 20 42,60% 2 4,30% 22 46,80% 0 0,00%
Ninguno 1 2,10% 2 4,30% 0 0,00% 3 6,40%
PG Temporal Derecha 6 12,80% 0 0,00% 0,375 6 12,80% 0 0,00% 0,043*
Izquierda 7 14,90% 3 6,40% 9 19,10% 1 2,10%
Ambos 20 42,60% 2 4,30% 22 46,80% 0 0,00%
Ninguno 6 12,80% 3 6,40% 7 14,90% 2 4,30%
PG Escaleno Derecha 12 25,50% 0 0,00% 0,430 12 25,50% 0 0,00% 0,384
Izquierda 8 17,00% 1 2,10% 9 19,10% 0 0,00%
Ambos 8 17,00% 3 6,40% 10 21,30% 1 2,10%
Ninguno 11 23,40% 4 8,50% 13 27,70% 2 4,30%
PG Suboccipital Derecha 6 12,80% 2 4,30% 0,962 8 17,00% 0 0,00% 0,155
Izquierda 7 14,90% 0 0,00% 7 14,90% 0 0,00%
Ambos 21 44,70% 3 6,40% 24 51,10% 0 0,00%
Ninguno 5 10,60% 3 6,40% 5 10,60% 3 6,40%
Limitación cóndilo ATM Derecha 4 8,50% 1 2,10% 0,000* 5 10,60% 0 0,00% 0,000*
Izquierda 11 23,40% 3 6,40% 12 25,50% 2 4,30%
Ambos 24 51,10% 4 8,50% 27 57,40% 1 2,10%
Ninguno 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

los cóndilos derecho e izquierdo con las variables PG masetero previo, PG temporal previo, PG
escaleno previo y PG suboccipital previo y limitación cóndilo ATM en número, porcentaje y
significación.
135

desviación estándar correspondientes al grupo limitaciones de los cóndilos
izquierdo y derecho (Tabla 46).
Si No p Si No p
N % N % N % N %
Cóndilo ATM Anterior 15 31,90% 2 4,30% 0,294 17 36,20% 0 0,00% 0,000*

Derecho
Posterior 14 29,80% 3 6,40% 16 34,00% 1 2,10%
Sin 10 21,30% 3 6,40% 11 23,40% 2 4,30%

Limitación
Cóndilo ATM Anterior 20 42,60% 5 10,60% 0,000* 23 48,90% 2 4,30% 0,232

Izquierdo
Posterior 15 31,90% 2 4,30% 16 34,00% 1 2,10%
Sin 4 8,50% 1 2,10% 5 10,60% 0 0,00%

Limitación
Limitación C1 Derecha 10 21,30% 1 2,10% 0,360 11 23,40% 0 0,00% 0,875
Izquierda 15 31,90% 4 8,50% 18 38,30% 1 2,10%
Ambos 12 25,50% 2 4,30% 13 27,70% 1 2,10%
Ninguno 2 4,30% 1 2,10% 2 4,30% 1 2,10%
Tabla 46: Relacionamos la dicotomía entre el sí y el no de la limitación la limitación de los

cóndilos derecho e izquierdo con las variables cóndilo ATM derecho, cóndilo ATM izquierdo y
limitación C1 en número, porcentaje y significación.
136
6.7 LIMITACIÓN DE LA MOVILIDAD CERVICAL DEL ATLAS C1

diferentes variables con respecto al grupo de limitación de la movilidad cervical
del atlas C1, en la que se divide en aquellos que sí presentan limitación de la
movilidad cervical y los que no. Se exponen el recuento y el porcentaje de cada
una de las variables, así como la chi cuadrado y la significancia. El valor de
significancia corresponde a p<0,05 (Tabla 47).
LIMITACIÓN C1
SI NO p
N % N %
Sexo Hombre 6 12,80% 1 2,10% 0,354
Mujer 38 80,90% 2 4,30%
Soltera 17 36,20% 1 2,10% 0,916
Estado civil
Casada 22 46,80% 2 4,30%
Separada-divorciada 3 6,40% 0 0,00%
Viuda 2 4,30% 0 0,00%
Antecedentes personales Ninguna 26 55,30% 2 4,30% 0,959
Patología sistémica 7 14,90% 0 0,00%
Psíquica 0 0,00% 0 0,00%
Traumática 1 2,10% 0 0,00%
Migraña 1 2,10% 0 0,00%
Medicación habitual Analgésicos 12 25,50% 0 0,00% 0,749
Antirreumáticos 0 0,00% 0 0,00%
Antivertiginosos 0 0,00% 0 0,00%
Otros 4 8,50% 0 0,00%
Ninguna 20 42,60% 2 4,30%
Analgesia + RM 7 14,90% 1 2,10%
Cefaleas frecuentes Si 21 44,70% 1 2,10% 0,474
No 15 31,90% 2 4,30%
A veces 8 17,00% 0 0,00%
Localización cefaleas Frontal 4 8,50% 0 0,00% 0,747
Parietal 8 17,00% 0 0,00%
Temporal 0 0,00% 0 0,00%
Difusa 31 66,00% 3 6,40%
Occipital 1 2,10% 0 0,00%
Tabla 47: Relacionamos la dicotomía entre el sí y el no de la limitación de la movilidad cervical

del atlas C1 con las variables sexo, estado civil, antecedentes personales, medicación habitual,
cefaleas frecuentes y localización cefaleas en número, porcentaje y significación.
137
A continuación, podemos observar las variables en recuento (N), media y

desviación estándar correspondientes al grupo de limitación de la movilidad
cervical del atlas C1 (Tabla 48).
LIMITACIÓN C1
SI NO p
N % N %
Características cefaleas Localizado 12 25,50% 0 0,00%
Difuso 32 68,10% 3 6,40% 0,295
Pulsátil 2 4,30% 0 0,00% 0,684
Duración cefaleas Constante 7 14,90% 0 0,00%
Intermitente 35 74,50% 3 6,40%
Relación horaria 0 0,00% 0 0,00%
Rigidez o dolor de nuca Si 25 53,20% 1 2,10% 0,429
No 19 40,40% 2 4,30%
Sensibilidad en cabeza Si 20 42,60% 0 0,00% 0,123
No 24 51,10% 3 6,40%
Hipoacusia Si 5 10,60% 1 2,10% 0,270
No 39 83,00% 2 4,30%
Ruidos oído Si 10 21,30% 0 0,00% 0,577
No 32 68,10% 3 6,40%
A veces 2 4,30% 0 0,00%
Dificultad deglución Si 8 17,00% 0 0,00% 0,417
No 36 76,60% 3 6,40%
Cansancio muscular Si 35 74,50% 2 4,30% 0,598
mandibular No 9 19,10% 1 2,10%
Masticación preferente Indistinta 14 29,80% 1 2,10% 0,982
Derecha 13 27,70% 1 2,10%
Izquierda 17 36,20% 1 2,10%
Dificultad de apertura Si 24 51,10% 2 4,30% 0,683
subjetiva No 20 42,60% 1 2,10%
Antecedentes traumáticos Si 7 14,90% 0 0,00% 0,454
de cara o cabeza No 37 78,70% 3 6,40%
Hábito bruxista Si 28 59,60% 2 4,30% 0,916
No 16 34,00% 1 2,10%
Antecedentes familiares Si 13 27,70% 0 0,00%
bruxismo 0,268
No 31 66,00% 3 6,40%
Cansancio mandibular Si 33 70,20% 2 4,30%
a despertar No 11 23,40% 1 2,10% 0,749
Ortodoncia previa Si 8 17,00% 0 0,00%
No 36 76,60% 3 6,40% 0,417
Usa prótesis Si 13 27,70% 0 0,00% 0,268
No 31 66,00% 3 6,40%

del atlas C1 con las variables características y duración cefaleas, rigidez o dolor de nuca,
sensibilidad en cabeza, hipoacusia, ruidos oídos, dificultad deglución, cansancio muscular
mandibular, masticación preferente, dificultad apertura subjetiva, antecedentes traumáticos,
bruxismo y antecedentes, cansancio mandibular al despertar, prótesis y molestias einterfieren
en trabajo en número, porcentaje y significación.
138
En relación a las tablas anteriores, mostramos las variables en recuento

(N), media y desviación estándar correspondientes al grupo de limitación de la
movilidad cervical del atlas C1 (Tabla 49).
LIMITACIÓN C1
Si No p
N % N %
¿Molestias interfieren trabajo? Si 24 51,10% 0 0,00% 0,067
No 20 42,60% 3 6,40%
¿Molestias interfieren en su vida diaria? Si 28 59,60% 0 0,00% 0,03*
No 16 34,00 3 6,40%
¿Disminuye el dolor por temporadas? Si 33 70,20% 3 6,40%
0,322
No 11 23,40% 0 0,00%
¿Es una persona nerviosa o Si 30 63,80% 3 6,40%
preocupadiza? 0,244
No 14 29,80% 0 0,00%
Antecedentes familiares con el mismo Si 11 23,40% 0 0,00% 0,322
problema No 33 70,20% 3 6,40%
¿Padece insomnio? Si 8 17,00% 1 2,10% 0,688
No 30 63,80% 2 4,30%
A veces 6 12,80% 0 0,00%
¿Está estresada? Si 21 44,70% 2 4,30% 0,525
No 23 48,90% 1 2,10%
¿Muerde cosas? Chicle... Si 6 12,80% 1 2,10% 0,354
No 38 80,90% 2 4,30%
¿Considera necesario el tratamiento de Si 44 93,60% 3 6,40% -
su problema? No 0 0,00% 0 0,00%
¿Cree que es grave? Si 20 42,60% 0 0,00% 0,123
No 24 51,10% 3 6,40%
¿Ha sido tratado previamente? Si 32 68,10% 3 6,40% 0,295
No 12 25,50% 0 0,00%
¿Sufre ruidos articulares? Si 36 76,60% 3 6,40%
No 8 17,00% 0 0,00% 0,417
Brusco 8 17,00% 1 2,10% 0,891
¿Cómo comenzaron las molestias? Solapado 32 68,10% 2 4,30%
Después de
2 4,30% 0 0,00%
traumatismo
En relación con intervención
2 4,30% 0 0,00%
médica
¿Ha consultado otros especialistas? Si 43 91,50% 3 6,40% 0,792
No 1 2,10% 0 0,00%

del atlas C1 con las variables ¿molestias interfieren trabajo?, ¿molestias interfieren en su vida
diaria?, ¿disminuye el dolor por temporadas?, ¿es una persona nerviosa o preocupadiza?,
antecedentes familiares con el mismo problema, insomnio, muerde cosas?, ¿considera
necesario el tratamiento de su problema?, ¿cree que es grave?, ¿Ha sido tratado
previamente?, ¿Sufre ruidos articulares?, ¿Cómo comenzaron las molestias?, ¿Ha consultado
otros especialistas? en número, porcentaje y significación.
139
Presentamos variables en recuento (N), media y desviación estándar

correspondientes al grupo de limitación de la movilidad cervical del atlas C1
(Tabla 50).
LIMITACIÓN C1
SI NO p
N % N %
Medicación 8 17,00% 1 2,10% 0,856
Férula 7 14,90% 0 0,00%
Tratamiento previo Fisioterapia 1 2,10% 0 0,00%
Otros 10 21,30% 0 0,00%
Medicación + artrocentesis 1 2,10% 0 0,00%
Medicación + Artrocentesis
4 8,50% 0 0,00%
+ férula
Medicación + férula 9 19,10% 2 4,30%
Medicación + cirugía
2 4,30% 0 0,00%
(prótesis, otros).
Medicación + acupuntura 1 2,10% 0 0,00%
Medicación + fisioterapia
1 2,10% 0 0,00%
(electroterapia)
Especialistas Médico general 2 4,30% 0 0,00% 0,073
Odontólogo 6 12,80% 0 0,00%
Neurólogo 0 0,00% 0 0,00%
COT 0 0,00% 0 0,00%
CMF 0 0,00% 0 0,00%
Varios 35 74,50% 2 4,30%
Medicación actual Ninguna 15 31,90% 0 0,00% 0,689
Analgésicos 10 21,30% 1 2,10%
Antirreumáticos 0 0,00% 0 0,00%
Antivertiginosos 0 0,00% 0 0,00%
Otros 1 2,10% 0 0,00%
Analgesia + RM 15 31,90% 2 4,30%
Radiografías previas Si 44 93,60% 3 6,40% -
No 0 0,00% 0 0,00%
Férula de descarga Si 29 61,70% 1 2,10%
No 15 31,90% 2 4,30% 0,256
Consideración que Bueno 6 12,80% 2 4,30% 0,112
merece tratamiento
previo Regular 19 40,40% 1 2,10%
Malo 10 21,30% 0 0,00%
No ha hecho 9 19,10% 0 0,00%

del atlas C1 con las variables tratamiento previo, especialistas consultados, medicación
habitual, radiografías previas, férula de descarga, consideración que merece tratamiento previo
en número, porcentaje y significación.
140
En la siguiente tabla, exponemos las variables en recuento (N), media y

LIMITACIÓN C1
SI NO p
N % N %
Lado del que duerme Indistinto 22 46,80% 0 0,00% 0,160
Derecho 12 25,50% 1 2,10%
Izquierdo 10 21,30% 2 4,30%
Laterodesviación No existe 21 44,70% 2 4,30% 0,541
Derecha 13 27,70% 0 0,00%
Izquierda 10 21,30% 1 2,10%
Lado patológico Ambos 8 17,00% 1 2,10% 0,794
Derecho 21 44,70% 1 2,10%
Izquierdo 15 31,90% 1 2,10%
Antecedentes bloqueo Si 14 29,80% 2 4,30% 0,218
No 30 63,80%
2,10% 1
¿Cree que la fisioterapia Si 37 78,70% 2
4,30% 0,637
puede ser efectiva? No 1 2,10%
0,00% 0
Quizás 6 12,80%
2,10% 1
PG Masetero Derecha 14 29,80% 0 0,00% 0,156
Izquierda 7 14,90% 1 2,10%
Ambos 21 44,70% 1 2,10%
Ninguno 2 4,30% 1 2,10%
PG Temporal Derecha 6 12,80% 0 0,00% 0,148
Izquierda 8 17,00% 2 4,30%
Ambos 22 46,80% 0 0,00%
Ninguno 8 17,00% 1 2,10%
PG Escalenos Derecha 12 25,50% 0 0,00% 0,731
Izquierda 8 17,00% 1 2,10%
Ambos 10 21,30% 1 2,10%
Ninguno 14 29,80% 1 2,10%
PG Suboccipital Derecha 8 17,00% 0 0,00% 0,119
Izquierda 7 14,90% 0 0,00%
Ambos 23 48,90% 1 2,10%
Ninguno 6 12,80% 2 4,30%

del atlas C1 con las variables lado del que duerme, laterodesviación, lado patológico,
antecedentes de bloqueo, ¿cree que la fisioterapia puede ser efectiva?, PG masetero,
temporal, escalenos y suboccipital previos en número, porcentaje y significación.
141
Esta tabla corresponde a varias variables en recuento (N), media y

LIMITACIÓN C1
Si No p
N % N %
Derecha 5 10,60% 0 0,00% 0,337
Izquierda 12 25,5% 2 4,30%
Limitación cóndilo ATM
Ambos 27 58,40% 1 2,10%
Ninguno 0 0,00% 0 0,00%
Cóndilo ATM Derecho Anterior 17 36,20% 0 0,00% 0,364
Posterior 15 31,90% 2 4,30%
Cóndilo ATM Izquierdo Anterior 22 46,80% 3 6,40% 0,244
Posterior 17 36,20% 0 0,00%
Limitación C1 Derecha 11 23,40% 0 0,00% 0,00 *
Izquierda 19 40,40% 0 0,00%
Ambos 14 29,80% 0 0,00%
Ninguno 0 0,00% 3 6,40%

del atlas C1 con las variables limitación cóndilo ATM, cóndilo ATM derecho e izquierdo y
limitación C1en número, porcentaje y significación.
142
6.8 PRUEBAS INFERENCIALES: RELACIÓN DE LA PRESENCIA

DE LOS PUNTOS GATILLOS EN LAS DEMÁS VARIABLES
En esta tabla que se desarrolla a continuación, se realiza la asociación

entre los diferentes grupos categóricos entre sí. Se exponen el recuento de
ambos grupos y se interrelacionan entre sí con las medidas estadísticas de chi
cuadrado. El valor de significancia corresponde a p<0,05 (Tabla 53).
Punto gatillo masetero

SI No p
Limitación cóndilo derecho Si 33 1 0,119
No 1 2
Total 44 3
Limitación cóndilo izquierdo Si 39 3 0,537
No 5 0
Total 44 3
Limitación C1 Si 42 2 0,048*
No 2 1
Total 44 3
Limitación apertura oral Si 38 1 0,018*
No 6 2
Total 44 4
Tabla 53: Presentamos una tablas relacionada con la asociación de puntos gatillo
masetero y limitación cóndilo derecho, asociación de puntos gatillo masetero y limitación cóndilo
izquierdo, limitación puntos gatillo masetero y limitación de C1 y por último asociación de puntos
gatillo masetero con limitación apertura oral.
143
7. DISCUSIÓN
144
El dolor crónico temporomandibular afecta a la salud física y psicológica

del paciente, con repercusiones sobre las actividades diarias, su autonomía,
empleo y bienestar económico (176). Es frecuente, que durante su evaluación
clínica se presenten diferentes signos y síntomas tales como sensibilidad dental,
tinitus, dolor muscular, alteración del sueño, lacrimación, cefaleas, náuseas,
vómitos y depresión, habituales en diversos diagnósticos, pudiendo fácilmente
confundir el correcto. No es extraño que en muchos casos el diagnóstico
diferencial sea complejo.
Un estudio epidemiológico en 2002, ha detectado que un 29,6 % de la

población general española no hospitalizada padece algún tipo de dolor, siendo
el 17,6 % dolor crónico (177). La prevalencia del dolor crónico de causa no
oncológica está entre el 2 y el 40% de la población adulta (178); constituyendo,
concretamente, según un estudio en 2012, un 13% en la población general
(rango de 1%-48%) (179).
El dolor por DTM es común en la población general (4-12%), en un rango

de edad de 20-40 años (180) (181) (182) (183).
Respecto a la prevalencia de sexo, nuestro estudio está compuesto por

un 85,10% de mujeres y un 14,90% de hombres, siendo por tanto mayor la
prevalencia de mujeres que presentan dolor por DTM (184) (185), de manera
inversamente proporcional a la edad y en relación directa con estrés. En nuestro
estudio el porcentaje es de cinco veces mayor la presencia de mujeres que de
hombres.
Así mismo, nos parece importante destacar, el gran número de pacientes

que acudían con síntomas de larga evolución no diagnosticados: ruidos
articulares, dolores musculares, alteraciones en el ritmo del sueño y limitaciones
en los movimientos mandibulares, a pesar de acudir periódicamente al
odontólogo, y ser, algunos de ellos, portadores de férulas de descarga. En
nuestro estudio un 63,80% de los pacientes nos comenta que son portadores de
férulas de descarga.
145
Aun coincidiendo con este tratamiento, era llamativo el hecho de que

dichas férulas no habían sido sometidas a revisión o modificación alguna en la
gran mayoría de los casos. En este aspecto y de acuerdo con un metaanálisis
publicado en 2010, sobre el efecto beneficioso de las férulas en los DTM,
pensamos que no habían sido de utilidad porque no estaban correctamente
ajustadas (186)
Coincidimos plenamente, por tanto, con la mayoría de los trabajos

publicados en que un diagnóstico inadecuado es una de las causas principales
por las cuales los tratamientos en dolor orofacial fracasan; contribuyendo esta
situación, como hemos observado en muchos casos, al desarrollo de síndromes
de dolor crónico en los pacientes y a crisis mayores acompañadas de problemas
emocionales y psicosociales tales como depresión, ansiedad, trastornos del
sueño, alteración en la realización de ciertas actividades cotidianas y cambios
en el estilo de vida (40).
A pesar de observar en muchos casos las consecuencias, pensamos, que

debido a la gran controversia que sigue existiendo en la etiología, diagnóstico y
manejo de los desórdenes temporomandibulares, así como en la falta de
homogeneidad presente en los estudios publicados (tipo de estudio, metodología
del mismo, tratamientos aplicados y sus resultados), es difícil establecer un
diagnóstico y plan de tratamiento adecuados en este ámbito.
Por este motivo, pensamos, que para establecer un diagnóstico acertado

y rápido es necesario además de aplicar las pautas de test diagnósticos
establecidos (187) (188) (189) (190) (191), tener en cuenta factores como la
prevalencia del dolor, el género, la edad, la limitación que el dolor produce (tipo
de dolor, localización y síntomas asociados entre otros), así como la frecuencia
de aparición de los diferentes signos y síntomas.
De igual manera, se deben conocer las alternativas diagnósticas para

establecer la presencia de la patología (192), y la respuesta a determinados
tratamientos, que en ciertas condiciones es específica para determinados
fármacos y pueden utilizarse como tratamientos diagnósticos (193) (194). Por
146
ello, la exploración inicial, debe perseguir el diagnóstico principal, el secundario,

el terciario, etc…, los factores contribuyentes; y los patrones de los síntomas.
El examen clínico, nos ayudó a confirmar o descartar las estructuras

involucradas en la patología del paciente, y en otros desórdenes que podían
contribuir a dichos motivos. Respecto a las pruebas de imagen, pueden ser
apropiadas, pero es poco frecuente que varíe el abordaje de tratamiento derivado
de la entrevista con el paciente y el examen clínico (192). Aun así al 100% de los
pacientes del estudio se sometieron a una ortopantomografía para descartar
cualquier anormalidad que se pudiera ver en tales como deformidades
esqueléticas, tumores, etc.
Un gran número de condiciones patológicas crónicas orofaciales se

encuentran asociadas a dolor persistente y debilitante, siendo importante
analizar la influencia de los aspectos biológicos, psicológicos y socioculturales
para lograr un mejor entendimiento. Quizá tenga mayor influencia en su
cronicidad, su asociación a las alteraciones psicológicas derivadas y su elevado
impacto en la calidad de vida, la función física, el estado socioeconómico de la
persona y el hecho de que no siempre se le presta la atención que merece.
7.1 SIGNOS Y SÍNTOMAS ANTE LAS DIFERENTES

LIMITACIONES DE LOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES
Los signos y síntomas de los DTM han sido ampliamente reflejados en la

literatura. De ellos, existe un consenso general en admitir que los DTM tienen
tres rasgos clínicos: dolor orofacial, ruidos en la ATM y limitación en la apertura
y el movimiento mandibular (195).
Schmitter (196) llegaron a la conclusión de que la exploración clínica, sin

otro medio diagnóstico complementario, tiene una baja precisión en aquellos
casos en los 176 que el paciente presentaba dolor miofascial con limitación en
la apertura oral, aunque sí era precisa en los casos en los que no había una
limitación en la apertura.
147
Sin embargo, actualmente, continúa siendo un reto para el clínico el

distinguir DTM dolorosos de otros desórdenes orofaciales dolorosos como la
cefalea primaria y el dolor dental (dolor de origen pulpar, periodontal y
enfermedades dolorosas de la mucosa oral), debido a que los desórdenes
orofaciales dolorosos provocan, a menudo, síntomas similares o superpuestos
(197) (198).
En nuestro estudio el dolor estaba presente en el 100% de la muestra (47

pacientes); con una media de edad de 40,04 ± 16,27 años, de los cuales un
14,90% eran hombres y un 85,10% mujeres, coincidiendo con los autores
consultados en prevalencia de sexo y edad (179) (185). La intensidad y
persistencia del dolor y el temor a realizar movimientos mandibulares (sobretodo
los relacionados con la apertura bucal), fueron las causas principales por las que
los pacientes acudieron a consulta, coincidiendo con Rollman, Benoliel y Sharav
(179) (199) (200).
El motivo de mayor prevalencia de dolor en mujeres puede ser debido a

la mayor demanda de tratamiento por parte de éstas, existiendo estudios que
encuentran diferencias a la hora de valorar el dolor entre hombres y mujeres,
pudiendo basarse la diferencia en la modulación por hormonas sexuales, en
particular los estrógenos. Estos estudios, llegan a la conclusión que las mujeres
son más sensibles al dolor en relación a los hombres (201) (202) (203) (204).
Cabe destacar que los resultados obtenidos con respecto al estado civil
de los pacientes, el 51,10% están en el rango de estar casado, siendo el de
mayor porcentaje, seguido de solteros con un 38,30%. Se comprende esta cifra
teniendo en cuenta que la edad de los pacientes comprende desde los 16 hasta
los 77 años de edad.
Tanaka (205) publico una revisión bibliográfica sobre distintos estudios

realizados sobre la prevalencia de signos y síntomas clínicos, encontrando que,
la presencia de síntomas aparecía en el 16-59% de los individuos y de signos en
148
el 33-86% de ocasiones, aunque solo el 3-7% se mostraban preocupados y

buscaban una solución profesional.
En nuestro estudio observamos que la gran mayoría se preocupan por el

dolor que presenta y es por eso el hecho de buscar una solución a un
especialista. El 59,60% de los pacientes muestran molestias que interfieren en
su vida diaria. Disminuye hasta el 51,10% los pacientes que notan que el dolor
interfiere en el trabajo. La frecuencia de estos dolores según queda reflejado en
el cuestionario, a nivel general (76,60%) los síntomas de dolor se producen de
una manera intermitente, es decir, van y vienen por temporadas. Relacionamos
este tipo de sintomatología con época de la vida en la que las situaciones
emocionales y de estrés son más comunes en unas fechas que en otras, aunque
si preguntamos que si son personas nerviosas o preocupadizas, el 70, 20% de
los pacientes confirman que sí y no achacando dicho nerviosismo a
antecedentes familiares con el mismo problema tal y como nos comentaba el
76,60% de los pacientes.
Según McNeill (206), estudios transversales y longitudinales en

poblaciones específicas muestran que, aproximadamente, el 70-75% de la
población adulta tiene al menos un signo de DTM y de estos, el 25% será
consciente.
Taboada et al. (207) encontraron que un 46% de adultos jóvenes

presentaba patología dolorosa de la ATM acompañada al menos por un signo
(chasquido, dolor a la palpación y/o apertura limitada). Este autor explica que la
alta prevalencia de síntomas dolorosos en población joven respecto a población
anciana puede explicarse porque los ancianos son menos aprensivos que los
jóvenes y pueden haberse acostumbrado y/o modificado el umbral del dolor y
finalmente a que el organismo ha compensado funcionalmente las alteraciones
estructurales de los diferentes elementos articulares.
En cuanto a la desviación en el patrón de apertura mandibular

encontramos que el 50,1 % de la muestra presentan un patrón sin desviación.
Este dato es muy similar al publicado por Schmitter et al. (47%) (208).
149
Manfredini et al. (209) investigaron la prevalencia en 212 pacientes

diagnosticados de bruxismo con alteraciones articulares y 77 sujetos bruxistas
sin alteraciones de la ATM. Según el, existe una evidente asociación entre el
bruxismo y los DTM (p<0,05). Los cuadros más frecuentes asociados con
bruxismo son: dolor miofascial y desplazamiento discal (87,5%). El 73,3%
presentaba dolor miofascial, desplazamiento discal y otras alteraciones
articulares. El 68,9% dolor miofascial únicamente. Es decir, el bruxismo tiene una
relación más directa con alteraciones musculares que con las puramente
articulares.
Corsini et al. (210) en un estudio epidemiológico transversal realizado con

116 escolares de 15 años ± 1,6 años obtuvieron que el rango de apertura
obtenido mediante exploración clínica, incluyendo la sobremordida, era de
49,53mm ± 6,48.
Fukui et al. (211) encuentran una amplitud de apertura oral máxima a nivel
incisal medida con aparato opto-eléctrico de 41,1mm ± 3,5 en mujeres y
presentan los resultados obtenidos por otros autores: Nevakari, 54mm; Ingervall,
51,29mm; Agerberg, 53,3mm; Solberg et al., 50,9mm; Takenoshita et al.,
43,36mm; Hesse and Haeije, 53,6mm; Westling and Helkimo, 53,8mm; Visser et
al., 52mm; Muto and Kanazawa, 46,9mm; Seno et al., 44,8mm y Tsukahara et
al., 51,1mm.
Peck et al. observaron una media de 44 mm (212), Taboada et al. de

42,68mm ± 0,85 (207) y Schmitter et al. de 51,4mm (208).
Coutant et al. (213) obtuvieron una media en el rango de apertura, en un

estudio con 32 individuos de 43,5mm ± 8,2. En este estudio, llevado a cabo en
principio con pacientes sanos, se diagnosticaron 6 casos de desorden interno de
ATM. Este hecho se ha reflejado varias veces en la literatura y se le asocia un
porcentaje del 30%. En este estudio intentaron discriminar características
objetivas en los movimientos de apertura y cierre, pudiendo agrupar a los
pacientes en tres grupos, según el predominio del movimiento de rotación y
traslación que sufre el cóndilo. En dos de los grupos en los que existe un
150
predominio de la fase de rotación al final de la fase de apertura se detecta mayor

apertura oral.
Los hallazgos mostrados en esta tesis coinciden con una gran cantidad
de estudios recientes publicados en las últimas dos décadas. En estas
investigaciones de carácter básico y clínico se ha comprobado cómo las
estructuras cervicales pueden influir sobre características sensoriales y motoras
de las regiones craneofacial y craneomandibular y viceversa (103) (104) (105)
(106) (107) (118) (214) (215) (216) (217) (218) (219) (220) (221) (222) (223)
(224).
En el estudio de La Touche (225) los resultados mostraron que la

percepción del dolor y la fatiga durante el test masticatorio provocado estuvo
influenciada por el género en los tres grupos evaluados, se observó que las
mujeres presentan una mayor percepción de intensidad de dolor y fatiga
masticatoria, estos resultados coinciden con estudios previos de dolor inducido
experimentalmente realizados con pacientes (118) y sujetos sanos (226) (227),
sin embargo es importante mencionar que otras investigaciones no han
observado la interacción del factor genero sobre el dolor o la fatiga masticatoria
inducida experimentalmente (228) (229). El estudio no está diseñado con el
objetivo de identificar los mecanismos fisiológicos o psicológicos que puedan
explicar las diferencias en los resultados entre mujeres y hombres, sin embargo
es importante destacar que la evidencia de estudios experimentales
relacionados con dolor inducido indica que las mujeres presentan mayor
sensibilidad al dolor que los hombres en diferentes pruebas somatosensoriales
(204).
Kirveskari P, P Alanen (230) en 1999 y Karskela V, Kaitaniemi P, Holtari

M, T Virtanen, Laine M. en 1988 y 2009 (231) (232) estudiaron la movilidad y
dolor muscular de la columna cervical del cuello y del hombro y pudieron
comprobar que el trastorno cráneo-mandibular se había mantenido
prácticamente sin cambios y el estado funcional del sistema estomatognático se
asoció significativamente con la movilidad de la columna cervical, el cuello y el
hombro. Certifica la relación triangular cráneo – mandíbula – cervicales. El hecho
151
de tener un disminución de la movilidad, coloca a ese sujeto en una situación de

disfunción, que sin ser en principio patológica, predispone a una reacción en
cadena con mayor o menor velocidad a la que si no se le pone solución,
complicara a otras estructuras y por tanto a una degradación en mayor o menor
medida de las mismas. Pero por ahora es imposible predecir que estructuras,
cuándo y cuánto se van a deteriorar. No hay duda que las relaciones cráneo-
mandibular, cráneo-vertebral y vertebro-mandibulares con el hioides por medio,
existen.
En 2002 (233) y 2003 (234) (235) Motoyoshi M, T Shimazaki, T Sugai y

Namura comentaron que la distribución de la tensión sobre la columna cervical
(C1-C7), el estrés influyo de manera importante sobre el atlas en los sujetos con
alto nivel de estrés. Concluyeron que la alteración de la postura de la cabeza
estaba directamente relacionada con la distribución de tensiones en la columna
cervical, pero no siempre influyen directamente en el estado oclusal.
El dolor cervical presenta en orden de frecuencia cefaleas, restricción del

rango articular cervical, alteración del reflejo oculomotor, mareos, patrones de
dolor referido (musculatura dorsal alta y grupos musculares de la cabeza, pecho,
hombro y brazos), con activación de puntos gatillos miofasciales, parestesias en
miembros superiores y región dorsal, debilidad, fatiga, vértigo (por la afectación
de las arterias vertebrales), trastornos del equilibrio, dolor en la ATM, lumbalgia
(de origen miofascial o por alteración postural propioceptiva, más frecuente a
largo plazo), alteración de los reflejos propioceptivos en la columna cervical,
visión borrosa breve y alternante (por afectación de las vértebras o del simpático
cervical), tinnitus, alteraciones de la concentración y la memoria y disfagia.
El resultado obtenido en nuestro estudio sobre pacientes con limitación

de la apertura oral a través del cuestionario referido por los pacientes
corresponde al 83%, con respecto a otros autores (236) donde se detecta un
41% de limitación de apertura, que se convierte en un 95% cuando se realiza
exploración física, lo que se acerca más a nuestros resultados y a los de otros
autores (72,6%) (237), realizados también a través de la medición de la distancia
interincisiva en apertura máxima sin dolor.
152
A pesar de haber observado que la limitación de apertura es correlativa a

la severidad del DTM, coincidimos con otros autores (237) en que la medición de
la apertura bucal no puede ser utilizada como criterio único para diagnosticar la
presencia de DTM, al haberse demostrado su insuficiente especificidad y
sensibilidad como signo aislado. La débil especificidad lo demuestra un estudio
transversal que encuentra limitación de apertura en un 9,8% de la población
general con un pico de un 13% en individuos entre 30-40 años (238).
Eriksson PO, Zafar H y Nordh E. en 1998 (4) hicieron un estudio sobre

sujetos jóvenes sanos para demostrar la relación funcional entre la mandíbula el
cráneo y las cervicales utilizando un sistema electrónico con grabación en del
movimiento en 3D y registros electromiográficos. La apertura de la boca estuvo
siempre acompañada por extensión de la cabeza y el cuello y el cierre por la
flexión de la cabeza y cuello y los registros electromiográficos registraron el
movimiento con una actividad simultanea los músculos del cuello durante los
movimientos de cabeza y cuello, indicativo de un reposicionamiento activo de la
cabeza. El movimiento de la cabeza fue del 50% del movimiento mandibular
durante la apertura de la boca, pero significativamente menor (30-40%), durante
la fase del cierre de la boca, todo ello en pruebas repetidas, lo que sugiere
claramente un acoplamiento funcional trigémino-cervical durante las actividades
de la mandíbula y una relación clara entre los movimientos de la cabeza, los
movimientos mandibulares y los movimientos cervicales (la relación cráneo-
vertebral-mandibular).
La mejoría de la amplitud mandibular puede deberse a diferentes razones.

En primer lugar, la movilización mandibular consigue un aumento del
deslizamiento de los planos tisulares (239) y una relajación de la musculatura
circundante, lo cual se traduce en una reducción de la actividad electromiográfica
de la musculatura implicada -principalmente de maseteros- (136), la cual se
encuentra alterada en sujetos con DTM (125). Esto generaría una disminución
de la tensión existente en la articulación temporomandibular, con el consecuente
aumento de la amplitud de movimiento mandibular (131).
153
En segundo lugar, la técnica de movilización de la mandíbula consigue

una serie de efectos a nivel articular, como son el aumento de la lubricación de
las superficies articulares (239) y la restauración de la correcta alineación
articular y de su función biomecánica, gracias también a la recuperación de la
óptima funcionalidad de los tejidos (240). Así, con la movilización se consigue un
reposicionamiento del cóndilo mandibular, que se encuentra en una posición
alterada en pacientes con DTM. Esto se debe a que existe una estrecha relación
entre la DTM y la posición adelantada de la cabeza -que es la forma más común
de postura patológica- (241) (242) (243) debido en parte a la estrecha relación
biomecánica (95) y neurológica que comparten. Prueba de ello es que la
incidencia de los desórdenes cervicales aumenta en pacientes con DTM (244).
La posición adelantada de la cabeza genera un desplazamiento posterior del
cóndilo mandibular en posición de reposo de la ATM (96) y hacia craneal, con
la consecuente disminución del espacio fisiológico articular (245). De esta forma,
con la técnica técnica articulatoria del cóndilo mandibular se consigue restaurar
la posición de dicho cóndilo. Todos estos efectos consiguen un aumento, no solo
de la amplitud mandibular, sino también de la laterotrusión o desviación lateral,
protusión y retrusión (128).
Westling L, Helkimo E. con Mattiasson A. y Carlsson GE. en sendos

trabajos en los Vanos 1990 (246) y 1992 (247) (248) relacionaron la máxima
apertura oral con la movilidad articular general en sujetos sanos. La rotación
angular máxima de la mandíbula en la apertura de la boca fue ligeramente mayor
en mujeres que en hombres, significativamente mayor en los individuos laxos.
Se encontró una relación significativa entre la máxima apertura oral y la movilidad
de las articulaciones periféricas ya sea en activo o en el rango de apertura oral
pasiva, que fue fuertemente relacionada con la longitud de la mandíbula.
Rieder et al. (249) y López et al. (250) , publicaron sendos estudios en los
que se evidencian resultados entorno al 8%. Frente a este resultado, se han
encontrado otros con datos inferiores, que oscilan entre el 1% y el 4% (251)
(252).
154
Schiffman et al. (253) también obtienen datos similares (6%), siendo

ligeramente más elevados en el sexo femenino que en el masculino. Por el
contrario, Ow et al. (254), Droukas et al. (255), y Bevilaqua et al. (256), en
relación a la limitación de la apertura bucal, obtuvieron unos resultados más
elevados (entre 20% y 35%). En nuestro estudio se consigue un valor en
porcentaje siendo mayor las mujeres con respecto a los hombres.
Observamos que tiene mucha relación entre la apertura oral y la presencia

de cefaleas (p=0,021). Este valor numérico tiene significancia estadística, para
ello se necesita que sea p≤0,05.
7.2 PUNTOS GATILLOS
El punto gatillo (PG) es un foco de irritabilidad en el músculo cuando éste

es deformado por presión, estiramiento o contractura, lo cual produce tanto un
punto de dolor local como un patrón de dolor referido y ocasionalmente
fenómenos autonómicos. Respecto a la prevalencia de puntos gatillos, se
encuentra en un 30% - 93% de los pacientes con dolor en cualquier localización,
siendo un 55% en pacientes con dolor crónico orofacial (257). En nuestro estudio
podemos llegar a la conclusión que de forma general obtenemos unos datos de
punto gatillo del 93,6%. Debemos de tener en cuenta que no es una población
general sino que es un grupo de estudio derivado por disfunción
temporomandibular. Sólo en el 6,40% no se apreció ningún punto gatillo. Así
como con otros estudios (258) en los que un 65,5% de las pacientes con DTM
de origen miofascial estudiadas presentaban puntos gatillo.
Respecto a la localización, son más frecuentes en músculos temporales

(temporal anterior y medio) y maseteros (uni o bilateralmente), pero también
observamos su presencia en escaleno y suboccipitales. Llama la atención que
esta última localización es considerada como más frecuente en pacientes con
fibromialgia y es interesante resaltar una de las conclusiones de este estudio,
que afirma que muchos de los pacientes que padecen fibromialgia presentan
DTM.
155
El PG consiste en una variable representativa de la mecanosensibilidad

del tejido. Por tanto, en condiciones patológicas, estos umbrales se encuentran
reducidos, experimentando el paciente dolor mediante estímulos poco intensos.
Los PG se han mostrado disminuidos en patologías tales como en el latigazo
cervical (259), fibromialgia (260) o dolor lumbar crónico (261), en las
musculaturas relacionadas. Asimismo, también se ven reducidos en pacientes
con DTM. De esta forma, Farella et al (262) y Reid et al (263) encontraron una
disminución en los PG en ambos maseteros y temporales en pacientes con DTM.
Kashima et al (264) descubrió niveles de PG disminuidos en los músculos
masticatorios y en el brazo (zona fuera del segmento craniocervical y que no está
influida por el sistema trigeminal) en pacientes con DTM de origen miofascial.
Los resultados obtenidos en puntos periféricos, lejos del sistema
temporomandibular, podrían indicar la presencia de una sensibilización central
en pacientes con DTM. Esto está patente en otros estudios y revisiones que
llegan a la conclusión de que los pacientes con TMD son más sensibles al dolor
que individuos sanos (265), lo cual sería debido a una hiperexcitabilidad
generalizada del sistema nociceptivo central, que contribuiría al origen o
mantenimiento de la patología (266). En relación con esto, encontramos la
estrecha relación entre la fibromialgia (un desorden de dolor generalizado) y la
DTM. Así, el 18,4 % de los pacientes con DTM presentan también fibromialgia y
el 75% de los pacientes con fibromialgia tendrían una DTM (267).
En nuestro estudio, el aumento de los PG que tiene lugar en las tres ramas
trigeminales puede traducirse en una recuperación de la funcionalidad nerviosa.
Esto es especialmente importante, ya que si la ésta se encuentra alterada puede
generar variaciones en otras regiones y sistemas.
En primer lugar, el sistema trigeminal está conectado con aferencias de

los nervios cervicales C1 a C4 (involucrados en el control de la posición de la
cabeza) a través de un mecanismo de convergencia. Si alguno de los dos
componentes está comprometido, la actividad de los receptores involucrados
podría llevar a la convergencia de impulsos, generando la estimulación del otro
componente. Es por esto por lo que la disfunción cervical podría llevar a
sintomatología asociada con el nervio trigeminal y viceversa (268), como podría
156
ser la modificación del PG de la musculatura masticatoria, con inervación del

trigémino. De esta forma, se ha constatado una reducción de los PG en
maseteros y temporales en las posturas de protrusión y retracción cefálica (269).
Por ello, puede explicarse que las intervenciones sobre la región cervical tengan
una repercusión directa sobre las diferentes estructuras temporomandibulares,
especialmente en términos de mecanosensibilidad. Así, Oliveira-Campelo et al
(270), consigue una mejora de los PG de maseteros y temporales mediante la
aplicación de la técnica de inhibición de suboccipitales y la de manipulación de
la articulación atlanto-occipitoidea, aplicadas independientemente en grupos
distintos. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Wright et al (45),
que consigue una mejoría de los PG en maseteros y de la amplitud mandibular
después de cuatro semanas, mediante un protocolo de entrenamiento postural y
un programa autoadministrado de instrucciones y ejercicios para que el paciente
lo llevara a cabo en su práctica diaria. Hay que destacar que este tratamiento
postural está centrado especialmente en la región cervical. Resultados parecidos
se obtienen en los estudios de Monteiro et al (271) y de Maluf et al (272),
consiguiendo mediante un tratamiento postural basado en la Reeducación
Postural Global una armonización electromiográfica de los maseteros en el
primero, y un aumento de los UDP en maseteros, temporales,
esternocleidomastoideos y trapecios superiores en el segundo. De estos
estudios se extrae la influencia de otras regiones corporales en la DTM.
En segundo lugar, existe una relación entre el componente

estomatognático y el equilibrio corporal. La propiocepción de este componente
surge de los husos neuromusculares y los órganos tendinosos de Golgi de la
musculatura –estimulados por los cambios de posición articular y la consecuente
variación muscular-, de las terminaciones tendinosas libres en el espacio sinovial
de la ATM -estimulados por la rotación y traslación de los cóndilos mandibulares-
y de los receptores ligamentarios periodontales –estimulados por los cambios en
los contactos oclusales-. Cada uno de estos componentes interviene no solo en
la propiocepción estomatognática, sino en todo el equilibrio y la postura corporal
(273) (274). La información propioceptiva recogida de estos es conducida a
través del sistema trigeminal (275). Esto se debe a las relaciones entre el núcleo
trigeminal y dos sistemas: el núcleo vestibular y el sistema oculomotor. En el
157
primer caso, las aferencias sensitivas procedentes del sistema trigeminal son
integradas por el núcleo vestibular, influyendo en el control vestibular de los
movimientos de la cabeza y los ojos (276) e induciendo diferentes respuestas
motoras reflejas en las extremidades inferiores, a través del reflejo vestíbulo-
espinal (277). En segundo lugar, una modificación de las aferencias trigeminales
puede alterar la mirada, con la consecuente alteración de la estabilización
postural (273). Además de estos dos sistemas, se sugiere la existencia de una
tercera relación con el fascículo longitudinal medial del encéfalo, donde se
vinculan diferentes pares craneales (III, V, IV, VI, XI) y elementos neurológicos,
constituyendo la vía de asociación más importante del tronco encefálico. Esto
hace el trigémino una pieza clave en este entramado neurofisiológico, ya que
cualquier alteración de este puede ocasionar una modificación global a través de
dichos componentes. Así, en pacientes con DTM se ha observa un aumento de
la inestabilidad, debido a la afectación de los elementos propioceptivos citados
anteriormente (278).
A partir del aumento significativo de los PG en las ramas trigeminales de

forma inmediata, se extrae que la técnica articulatoria del cóndilo mandibular es
efectiva a corto plazo en la reducción de la excitabilidad nerviosa del nervio
trigémino, devolviéndole una funcionalidad óptima. Esto concuerda con los
resultados obtenidos por Amaral et al (125), que consigue una mejoría inmediata
en el control postural de sujetos con DTM tras la intervención con una técnica de
movilización mandibular. Se sugiere que estos resultados se deben a la acción
aferente que produce dicha técnica sobre el sistema trigeminal, produciendo una
restauración de los elementos propioceptivos descritos anteriormente. Esto
podría traducirse en la recuperación de la funcionalidad óptima de este sistema,
con la consecuente normalización de la mecanosensibilidad en las diferentes
ramas del nervio trigémino.
El dolor durante la exploración muscular aparece en el estudio de Cèlic et

al. (279) en un 22% de los individuos, Pullinger et al. (251), obtienen un 32%,
rango similar al que aparece en otras investigaciones (280), (249) (281). Otros
autores encuentran valores incluso más elevados, alrededor del 40% (250)
(282).
158
Ingervall et al. (283), (284), y Nourallah et al. (285); obtienen resultados

inferiores en lo que a dolor a la exploración muscular se refiere (entre un 9 y un
17%). En relación a estos estudios, se podría objetar que tales diferencias se
deben a que están realizados exclusivamente sobre una muestra de varones. En
este dato sí hay concordancia con los resultados que aquí se exponen; ya que
el dolor a la exploración muscular en la población masculina es de un 17%, a
pesar de alcanzar valores del 22% en la población global.
Por otro lado, en el estudio de Bush (286), realizado entre estudiantes

universitarios, y que incluía tanto población femenina como masculina; los
resultados son del 12%, también inferiores a los aquí expuestos.
En cambio en nuestros resultados, también debido al mayor porcentaje de

pacientes de sexo femenino, observamos que el índice de puntos gatillos es
mayor en mujeres que en hombre siendo del 78,7% y 15,90% respectivamente
Respecto a los músculos masticadores, la conclusión es que normalmente

los músculos masetero presentan una mayor prevalencia de dolor a la palpación.
Del punto gatillo en el masetero se evidencia que existe mayor porcentaje de
pacientes (46,80%) que hacen referencia a un dolor de masetero bilateral
seguido del masetero derecho 29,8% y el lado izquierdo 17%.
Con respecto al punto gatillo del musculo temporal, se recoge una

información parecida al músculo masetero en el que el de forma bilateral se
acentúa hasta un 46,8%, seguido del temporal izquierdo (19,10%) y el lado
derecho con un 12,8%.
En relación al músculo escaleno, los resultados sobre el punto gatillo son

más parejos entre las diferentes localizaciones a la hora de ser bilateral o
unilateral, e incluso ninguno siendo este último el mayor porcentaje de todos con
un 31,90%.
Y por último, el punto gatillo suboccipital se da a conocer más

intensamente de forma bilateral con un 51,10%, siendo parecido cuando aparece
159
en un solo lado, 17% en el lado derecho y ningún dolor en ambos lado, y un

14,90% en el lado izquierdo
En los artículos de Solberg et al. (280), Lobbezoo et al. (287), Wadhwa et

al. (288), Pullinger et al. (251), y Hanson y Nilner (282); no se da este orden, sino
que ellos encuentran dolor a la exploración muscular en este orden: pterigoideo
externo, entre 44% y 15%, temporal, entre el 20% y el 12% y, masetero, entre el
10% y el 4%.
Cooper y Kleinberg (27), describen esta misma distribución de

frecuencias, aunque ellos engloban los músculos pterigoideos (interno y externo)
en uno solo, con una elevadísima prevalencia de dolor de este grupo muscular
en la exploración (85%).
López et al. (250), en sus resultados concluyen que el músculo masetero

tenía un 31,7% de dolor a la exploración, el pterigoideo interno un 7,9%, y el
temporal un 3,1%.
Dworkin et al. (8), y Schiffman et al. (253), encuentran mayor dolor a la

exploración en el músculo pterigoideo externo, con 60% y 53% respectivamente,
le sigue el masetero con 43% y 33% (estos valores son muy superiores a los
aquí obtenidos). Por último, el temporal, con un 18% y un 22% respectivamente.
Cèlic et al. (279) por su parte, encuentran el mayor nivel de dolor en los
músculos pterigoideos externos y en los temporales, ambos con un 12%; les
siguen los maseteros con un 11%, y por último los pterigoideos internos con un
9%.
Bevilaqua et al. (256) mencionan un 74% de dolor en pterigoideos

externos, 53% en pterigoideos internos, 43% en maseteros, y 26% en
temporales.
Esta amplísima diversidad de combinaciones podría deberse a factores

como: las diferentes maniobras seguidas para la exploración muscular, a la
160
mayor o menor pericia, destreza y/o habilidad de los diferentes exploradores a la

hora de realizar su trabajo; y a la enorme variabilidad individual del umbral de
percepción dolorosa de los pacientes sometidos al estudio (285) (289) (290).
Entre las diferentes variables categóricas dicotómicas que hemos

estudiado en esta tesis en relación al punto gatillo masetero, cabe destacar lo
siguiente:
- No existe asociación entre las variables categóricas puntos gatillo

masetero y limitación de cóndilo ATM derecho: p>0,05.
- Sí existe asociación entre las variables categóricas puntos gatillo
masetero y limitación cervical de atlas (C1): p=0,048.
- Sí existe asociación entre las variables categóricas puntos gatillo
masetero y limitación apertura oral: p=0,018.
7.3 CEFALEAS
De los resultados obtenidos en nuestro estudio, obtuvimos un porcentaje

de cefaleas correspondientes a un 46,8% que dijeron que sí, frente a un 36,20%
que dijeron que no. El resto (17%) hace referencia cefaleas intermitentes no
siendo muy común las cefaleas. Además, quisimos saber la procedencia de este
tipo de cefaleas proponiendo diferentes localizaciones. A pesar de intentar
distinguir entre diferentes localizaciones, la mayoría de los paciente con un
72,30% notaba las molestias de cefaleas de una manera difusa, seguidos de la
zona temporal con un 17%, un 8,50% en la zona frontal y un 2,10 en la zona
occipital. Quisimos diferenciar la zona parietal como lugar posible de cefaleas
pero ninguno de los pacientes anotó algo haciendo referencia a este lugar.
En relación a la duración de las cefaleas, la gran mayoría nos comentó

que sufrían unas molestias intermitentes en el 80,90% seguido de una duración
constante 14,90% y por último pulsátil un 4,30%
161
Diferentes autores (761) ven que la cefalea tensional es la predominante

en los DTM (52,8%), mientras que la migraña es la más prevalente en el grupo
sin DTM (21 %). En cambio otros (291) insisten en que la migraña es la cefalea
más prevalente en los DTM (55,3%), seguida de la cefalea tensional (30,2%)
(292).
Si los resultados de ambos estudios consideraran cefalea tensional y

migraña en conjunto los valores, 85,5%, están muy cercanos a los nuestros. Este
porcentaje es menor en otros estudios (293) que refieren una presencia de
cefalea severa /migraña en un 52,5% de los DTM.
Así mismo, un 72,3% de los pacientes con cefalea tensional presentaban

bruxismo severo (294), en los que un 83% de los pacientes con bruxismo severo
(abrasiones + ruidos articulares + dolor muscular) presentaban cefalea.
Cabe destacar que de todos los pacientes del estudio, como antecedente
personal que pudiera ser útil como información, sólo un paciente nos comentó
que presentaba migrañas, siendo una patología dentro del diagnóstico de
fibromialgia. En total, 8 pacientes (17%) fueron diagnosticados de fibromialgia.
Del 100% de los pacientes de este estudio que vienen a consulta con
DTM, casi la mitad de ellos (46,80%) no suelen tomar medicamento alguno para
solventar las molestias que esta patología refiere. El 25,5% toma analgésicos-
antiinflamatorios cuando hay una molestia, y en casos acentuados, una
analgesia-antiinflamatoria junto con un relajante muscular, siendo casi el resto
con un 8,5% los que toman otros medicamentos no especificados.
Así mismo, Mienna et al. (295) en un estudio sobre el impacto de DTM/

cefalea/ DCE (dolor cervical y espalda) en la actividad diaria sobre 487 mujeres
de una población del norte de Suecia, reflejan que los DTM (57 %) y las cefaleas
(47 %), en algún grado interfieren con su actividad cotidiana, limitándola en
mayor grado cuando ambos confluyen, disminuyendo estos porcentajes al
aumentar la edad. Similares conclusiones obtienen Ohrbach et al (236) en el
estudio OPPERA, al asociar la cefalea con los DTM. Lo que coincide con lo
162
observado por nosotros, al confluir DTM y cefaleas en un elevado porcentaje de

los pacientes, con una mayor interferencia en su rutina diaria a mayor intensidad
de ambos.
7.4 ANSIEDAD E INSOMNIO (ALTERACIONES DEL SUEÑO)
La asociación del dolor con la ansiedad la explicamos por la influencia del

dolor crónico en los aspectos personal y psicosocial del paciente. Al ser el dolor
una experiencia perceptiva, puede estar modificada por factores excitatorios y
uno de ellos es la ansiedad, potenciando el estímulo doloroso (296). Nuestra
opinión se acerca también a las conclusiones obtenidas en un estudio
comparando niveles de ansiedad en pacientes con neuralgia del trigémino (dolor
neuropático) y pacientes con DTM, especialmente pacientes con dolor miofascial
masticatorio. La ansiedad podría considerarse un factor psicológico que afecta
al factor físico, pues sobre la variable de presentación primaria (DTM) se añade
un aspecto psicológico que lo condiciona (297).
Hasta aquí hemos hablado de la ansiedad consecuencia del hecho

doloroso, pero también debemos considerar la ansiedad en la etiología como
factor contribuyente en el desarrollo de bruxismo.
En nuestro estudio, el 68,10% de los pacientes no refieren insomnio,

siendo el 19,10% los que dicen que sí y un 12,80% a veces.
La cuestión es que cuando se hace la pregunta al paciente si está o no

estresado, observamos que estamos ante un 50% entre los que contestan sí y
no. En cambio cuando se le pregunta si es una persona nerviosa o que tiende a
preocuparse, obtenemos un 70,20% del total, no teniendo antecedentes
familiares que justifiquen una herencia siendo del 23,4%, incluso cuando se está
trabajado, la mitad de las personas nos comenta que esas molestias interfieren
en el trabajo.
163
7.5 BRUXISMO Y DESGASTE DENTARIO
El hecho de que el bruxismo esté definido como el apretamiento dentario

céntrico o excéntrico (rechinamiento) fuera de la masticación, y que muchos de
los pacientes no son conscientes de realizarlo, bien sea diurno o nocturno, nos
lleva a tener que diagnosticarlo para detectar la existencia de hiperactividad
muscular mantenida y/o los efectos sobre la dentición (desgastes, abfracciones)
y/o sobre la ATM (ruidos).
El hecho que un paciente asuma cuando es o no bruxista, a que realmente

lo haga sin darse cuenta, es una tarea importante en el diagnóstico del bruxismo
y sobretodo el que el paciente los reconozca aunque no lo vea evidente. Existen
signos que de forma inconsciente se producen tales como el desgaste dental,
sobrecarga muscular, rechinamiento, puntos gatillos masetero, que da lugar al
bruxismo. En nuestro estudio, el 63,80% de los pacientes reconoce que tiene un
hábito bruxista, de hecho, al levantarse por la mañana el 74,50% nota que tiene
cansancio mandibular de haber estado realizando un sobreesfuerzo mientras se
duerme.
Otros estudios (298) (299) sobre la influencia del estado oclusal y signos
y síntomas de DTM concluyen que la ausencia de soporte posterior (molares) o
bien la presencia de mordida abierta anterior son factores que se relacionan
significativamente con la presencia de DTM, por lo que coincidiendo con la
observación de algunos de nuestros casos clínicos podríamos sospechar que la
oclusión puede jugar un papel etiológico secundario en los DTM bien por medio
de interferencias, o bien por falta de soporte posterior.
También pensamos que el bruxismo mantenido puede provocar

alteraciones a nivel interno de la ATM, pudiendo por tanto ser origen también de
DTM articulares. Otros (300) obtienen resultados en su estudio de elevada
relación entre la presencia de ruidos articulares y bruxismo nocturno.
164
Tradicionalmente, el estado de estrés ha sido uno de los factores

psicológicos que más a menudo se ha relacionado con la etiopatogenia del
Bruxismo.
Los individuos con un aumento de estrés presentan una clínica más

compleja, lo que sugiere que el estrés puede tener influencia en lo relativo al
desarrollo de signos y síntomas del bruxismo. No tanto en relación a la ansiedad
y la depresión.
Podría explicarse la mediación del estrés en la patogenia del bruxismo

mediante las teorías que conciben a esta parafunción como una respuesta
psicofisiológica “desadaptativa” ante situaciones amenazantes, donde el
bruxismo formaría parte de un patrón de respuestas que presentan algunos
individuos ante situaciones de estrés de su vida cotidiana (301). Según esta
teoría, el estrés conduciría a una situación de hiperactividad muscular regulada
por catecolamina, de la que son signos el rechinamiento y apretamiento dentario,
entre otras manifestaciones (302).
La mediación de la ansiedad y el bruxismo demostró que la ansiedad no

constituye un factor determinante en la patogenia y gravedad de esta
parafunción, donde solo el 11,53% de los pacientes mostraron una propensión
ansiosa como rasgo de personalidad. No obstante, esta correspondencia entre
ambas medidas es predecible ya que el estado y el rasgo de ansiedad no son
independientes sino que existe una alta correlación entre ambas. En efecto, los
individuos con un alto nivel de rasgo de ansiedad son más sensibles a percibir
un mayor número de situaciones como amenazantes y a responder ante éstas
con estados de intensa ansiedad (303).
La opinión de estos investigadores es que la ansiedad por sí sola no

cumple un rol en la etiología del bruxismo sino que forma parte de un conjunto
de variables psicológicas que en conjunto desencadenan los episodios de este
trastorno. En tal sentido, la ansiedad es solo una de las tantas emociones
asociadas al estrés que se presenta en algunos individuos bajo ciertas
165
circunstancias, por lo que pudiera o no estar manifiesta en los pacientes

bruxómanos en un momento dado.
En resumen, podría encontrarse una relación entre bruxismo y ansiedad

solo en aquellos individuos donde esta última se está manifestando asociada al
estrés, por lo tanto el factor etiopatogénico determinante sería el estrés y no la
ansiedad.
7.6 FÉRULA DE DESCARGA
Las férulas beneficiarían a individuos con elevada actividad parafuncional

proporcionando horas de descanso muscular (disminución de dolor muscular
masticatorio y cefalea) (304).
En nuestro estudio observamos que el 63,80% de los pacientes que

acuden a la consulta por motivos de disfunción temporomandibular, han usado
férula de descarga. Esto quiere decir que normalmente el paciente ha consultado
a otros especialistas anteriormente, entre ellas el odontólogo, que es el mayor
referidor de este tipo de patologías, ya que si con la férula de descarga como
medio terapéutico y preventivo de la situación del paciente no mejora, suele ser
derivado a otro centro como el de maxilofacial o fisioterapia.
Otros comprueban que la ausencia de soporte posterior o mordida abierta

anterior conlleva un mayor riesgo de desarrollar dolor miofascial masticatorio,
(298) por lo que proporcionar una oclusión funcional con la férula (y el
restablecimiento de la DV) podría evitar o favorecer la resolución del problema.
En lo que sí hemos encontrado consenso entre todos los estudios

consultados es en la necesidad de seguimiento y adecuado ajuste de las mismas
para obtener su efecto beneficioso, (186) coincidiendo con la metodología de
este estudio.
En lo relacionado con la elección del tipo y diseño de férula, pensamos

que debe ser rígida, buscar la posición de relación céntrica mandibular y
166
proporcionar guía canina para la desoclusión posterior en los movimientos

excéntricos. Lo que coincidiendo con las revisiones de ciertos autores (186), que
a pesar de hallar estudios en los que la efectividad de otro tipo de férulas
(blandas, avance mandibular, inhibidor nociceptivo trigeminal (NTI)) es similar a
la oclusal, no las recomiendan por sus posibles efectos adversos frente a la
inocuidad de la oclusal (305).
En referencia a si ha de tener guía en la disclusión, si ésta ha de ser canina

o función de grupo encontramos similares resultados en la bibliografía que
refieren no encontrar ventaja alguna al respecto, no existiendo autores que la
desaconsejen (305). Nosotros pensamos que es importante la confección de la
férula con guía canina debido a que permite la libertad de movimientos
mandibulares con desoclusión posterior que evita los estímulos aferentes
periodontales posibles desencadenantes de la actividad muscular.
Por lo que respecta a su ubicación en maxilar o mandíbula, al igual que la

literatura consultada, encontramos este aspecto irrelevante, salvo en el caso de
pacientes con apnea del sueño u otra alteración respiratoria en los que para
evitar agravantes se desaconseja su colocación en el maxilar superior, o en
pacientes portadores de prótesis removible parcial o total en maxilar superior
(por mayor estabilidad de la mandibular) (186) (305).
7.7 RELACIÓN ENTRE FACTORES OCLUSALES Y DCM
Magnusson et al. (306) concluyeron que “la asociación entre las

interferencias en el lado de no trabajo tienen una débil asociación con los
síntomas de disfunción cráneo mandibular (DCM); no así el deslizamiento lateral
en céntrica” (al que ellos sí reconocen una mayor fuerza de asociación con
DCM). También encontraron relación entre dolor a la exploración muscular y la
limitación de la apertura bucal. Parece significativo estadísticamente la relación
entre la desviación lateral en céntrica y dolor a la exploración muscular de
maseteros, temporales y esternocleidomastoideos. Por otro lado, no encuentra
167
relación estadística significativa entre los signos de DCM y las interferencias en

laterotrusión.
Kampe et al. (307), por su parte, sí encontraron relación entre la tensión

muscular y la DCM. Este dato ya había sido expuesto por otros autores, como
Ingervall y Carlsson (308), que realizaron estudios electromiográficos de los
músculos maseteros y los temporales, registrando su actividad en diferentes
posturas y en varias funciones del sistema masticatorio en individuos con y sin
interferencias. Encontraron que, en individuos con interferencias en el lado de no
trabajo, existía relación entre los factores oclusales y la actividad de estos
músculos en las actividades posturales mandibulares y durante ciertas funciones
tales como masticación o succión.
Shiau y Siu (309), que también estudiaron las interferencias en

laterotrusión, no encontraron significación estadística entre éstas y la DCM.
Concluyeron que “la presencia de interferencias en el lado de trabajo podía ser
considerada más como una consecuencia que como un factor causal de DCM”.
Fujii (310) concluyó que “las interferencias en el lado de no trabajo podrían

estar relacionadas con DCM”.
Los factores oclusales básicamente causan problemas funcionales, como

son limitación de la apertura bucal, y afectación en la musculatura masticatoria
(88).
La limitación en la apertura bucal se da más en los individuos que

presentan interferencias en el lado de no trabajo.
De los músculos, el que presenta más patología es el temporal, en el que

aparecen hipertrofias fundamentalmente a causa de las interferencias durante
los movimientos de lateralidad. La desviación lateral en céntrica en este músculo,
causa de dolor.
Otro músculo que presenta patología es el pterigoideo interno,
provocando signos de dolor, fundamentalmente por interferencias en los
168
movimientos de lateralidad, por prematuridades y por desviación lateral en

céntrica. La principal causa de dolor en el músculo pterigoideo interno izquierdo
parece estar en las prematuridades.
El músculo masetero también presenta sintomatología dolorosa,

principalmente causada por la desviación lateral en céntrica y por
prematuridades. Las hipertrofias maseterinas tienen su origen en las
interferencias en el lado de mediotrusión.
Con respecto a la patología dolorosa en el músculo

esternocleidomastoideo, sobretodo se ve afectado fundamentalmente por la
presencia de contactos prematuros.
La relación entre las guías dentarias y los signos de disfunción mandibular

son (89):
• La guía canina derecha, parece tener relación con el dolor en los

músculos temporales.
• La guía canina izquierda se encuentra en relación con chasquido articular,

y con dolor en el músculo temporal.
• La existencia de otras guías aparece relacionada también con patología

en el músculo temporal, tanto dolor como hipertrofia.
• La guía anterior en protrusión se relaciona con dolor en el músculo

esternocleidomastoideo.
Torsten et al. (311) “se puede excluir la posibilidad de riesgo clínico

relevante de DCM por influencia de la guía anterior”. Bajo la influencia de la guía
canina pueden aparecer determinados signos de DCM, como chasquido
articular, dolor a la exploración del músculo temporal, y del
esternocleidomastoideo.
169
Droukas et al. (255) llegaron a la misma conclusión, aunque aconsejaban

“…asegurar una estabilidad oclusal con el objeto de evitar los efectos de la
actividad muscular asimétrica”.
7.8 LA DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR Y LA VIDA

DIARIA
A las diferentes disfunciones de las que hemos hablado anteriormente se

unen otras condiciones patológicas propias de la disfunción temporomandibular.
Dentro de estas se encuentran ciertos síntomas y signos tales como sonidos en
la ATM, movimiento mandibular limitado o asimétrico y dolor o discomfort en la
mandíbula, ATM y/o músculos masticatorios. Asimismo, la presencia de
síntomas tales como dolor en el oído, tinnitus, vértigo, dolor de cuello y de cabeza
se correlacionan con la DTM (30). La gran variedad de sintomatología y el hecho
de no constituir una patología aislada, sino que afecta a otras regiones, hace que
el desorden temporomandibular destaque por su impacto en la vida diaria,
llevando a una reducción considerable de la calidad de vida de los sujetos
afectados (31), lo cual ha sido constatado con diferentes encuestas acerca de la
calidad de vida, como la “Short-Form (SF)-36 Health Survey” (SF-36) (312) (313).
De esta forma, existe una mayor prevalencia de trastornos psicológicos en
sujetos con DTM que en personas sana (36). Así, estos pacientes son más
susceptibles de presentar síntomas tales como desorden de estrés
postraumático, ansiedad, depresión y dificultad para enfrentarse al dolor (37)
(38) (39).
Dicha sección puede traducirse en el grado en el que la falta de salud o la

problemática interfiere en el trabajo y otras actividades de la vida diaria,
ocasionando menos rendimiento del deseado o la dificultad y limitación en el tipo
de actividades que se pueden llevar a cabo. Estos resultados concuerdan con
los datos obtenidos por Wiles et al (314), en cuyo estudio concluye que en
sujetos con artritis reumatoides –afectación que presentan parte de los
individuos de nuestro estudio- la sección del SF-36 que se halla más reducida
es la del rol físico. Además, se ha constatado el efecto positivo de la intervención
170
fisioterápica en la calidad de vida medida por el SF-36 en pacientes con artritis

reumatoides. En concreto, se emplean una serie de técnicas fisioterápicas donde
se incluyen diferentes movilizaciones de las articulaciones afectas.
7.9 RUIDOS ARTICULARES
El chasquido articular es un ruido que se da en las ATM con bastante

frecuencia (aproximadamente un 45%), no existiendo predilección por ninguna
de las dos (derecha o izquierda). Sin embargo, se observa que el chasquido
aparece con mayor prevalencia durante la apertura bucal (34%), que al realizar
el movimiento de cierre (22%).
En cuanto a resultados, la existencia de chasquido articular que describen

(251): 29%, similar a la de Schiffman et al. (253), que encontraron chasquido en
un 19,5 %. Sí coinciden con el presente estudio en que los valores de chasquido
articular son parecidos en la articulación derecha y la izquierda.
Otros estudios presentan rangos de chasquido similares a los de Pullinger

et al. y Schiffman et al., que oscilan entre el 14% y el 24% (252) (254) (315).
No obstante, Cèlic et al. (279), además de otros autores (8) (256),

obtienen datos de chasquido del 40%.
El chasquido recíproco, es decir, el que aparece en el mismo individuo y

lado tanto en la apertura como en el cierre mandibular, aparece aquí con una
frecuencia del 14%, observándose gran diferencia entre el grupo de mujeres, con
un 10%, frente al 4% de los varones.
A este respecto Schiffman et al. (253), obtuvieron resultados similares

(14%), mientras que los de Fernández et al. (316), son mayores (25%). En
ninguno de estos trabajos se hace distinción entre sexos.
171
7.10 FACTORES QUE JUSTIFICAN LAS DIFERENCIAS ENTRE

LOS ESTUDIOS
Las diferencias encontradas entre los diferentes estudios, al referirnos a

los mismos valores, pueden deberse a varios factores (317) (318) (319).
1. Uno de los más importantes es la controversia existente a la hora de concretar

unos criterios definitorios que consigan unificar las diferentes teorías que
existen acerca de la etiología de DCM (factores oclusales, neurológicos,
sistémicos, psicológicos) (55) (56) (57).
2. Otro, la gran cantidad de síntomas y signos que tradicionalmente se describen

para la DCM, y la multiplicidad de combinaciones que se pueden realizar entre
ellas; lo que puede dar lugar a estudios confusos con cientos de datos,
(muchos de ellos de dudoso valor) difíciles de descifrar y de conducir hacia un
fin didáctico.
3. La dificultad para ponderar determinados síntomas, especialmente los que se

van a obtener a través de referencias de los pacientes, ya que no podemos
valorar el grado de subjetividad con que éstos perciben dichos síntomas (ej.
diferencia entre dolor y molestia, diferenciar entre los distintos sonidos
articulares…).
4. Variabilidad de campos de la medicina que realizan los distintos estudios. No

es fácil conseguir que realicen su trabajo de acuerdo a unos objetivos
comunes, ya que, al ser ésta una patología de origen multifactorial, serán
diferentes y variadas las motivaciones que les lleven a iniciar su investigación
sobre DCM (320) (321).
5. La diferencia de edad de los pacientes que se han sometido a dichos estudios,

que oscila entre los 5 y los 80 años, puesto que la DCM puede envolver, por
distintos motivos, a individuos de todas las edades, y en cualquier estadío de
la dentición (27) (287) (322).
172
6. La falta de conocimiento por parte de los profesionales, acerca de la

metodología y sistemática para realizar investigaciones fiables que permitan
conseguir una evidencia clínica y biológica fiable (319) (321).
7. Los distintos orígenes de los que provienen las muestras de población

estudiadas. Tanto respecto a origen social, como cultura, de género o incluso
la coexistencia con otras patologías.
7.11 LIMITACIONES DE ESTUDIO.
En el desarrollo de esta tesis doctoral hemos encontrado una serie de

limitaciones:
Una ellas es el origen multifactorial de las patologías relacionadas con la

disfunción temporomandibular, llegar a un consenso acerca de las diferentes
variables a tener en cuenta para emitir un diagnóstico y como consecuencia un
tratamiento.
El estudio abarca un rango de edad entre 16 y 77 años de edad siendo un

campo amplio de estudio, la edad media es de 40,04 y una desviación típica de
16,27, la gran mayoría de pacientes pertenece a los 40 años de edad que es
donde se tendría que focalizar más el estudio y los factores circundantes a esa
edad.
El presente estudio puede realizarse con una muestra mayor de pacientes

con DTM, con un tiempo mayor de seguimiento para objetivar si las mejoras que
presentan los pacientes se mantienen en el tiempo. Ampliando la muestra,
podemos afianzar mejores variables que con el número que presentamos en esta
tesis.
Sería conveniente introducir más variables de estudio, incluyendo

diferentes estudios experimentales para ampliar el diagnóstico de esta patología.
173
Hemos observado la asociación de la discapacidad cervical con dolor,

además hemos identificado que los pacientes con mayor discapacidad cervical
presentan mayor fatiga y dolor inducido por la masticación y las alteraciones
músculo esqueléticas. Estos hallazgos nos llevan a suponer que la región
cervical puede tener un papel importante sobre cefaleas. Sabemos en la
actualidad que la prevalencia de dolor de cuello en los pacientes con DTM es
muy alta, pero no sabemos en la actualidad la influencia que tiene la región
cervical en aquellos pacientes que no presentan dolor cuello.
Desde el punto de vista del tratamiento, el plantear un abordaje para

reducir el dolor y la discapacidad cervical como parte de la estrategia terapéutica
global podría ser beneficioso para reducir los síntomas sensoriales negativos y
mejorar las diferentes patologías, consideramos que este planteamiento debe
seguir siendo investigado en futuros estudios.
En varios de los estudios de esta tesis y en otros estudios longitudinales

o transversales se ha observado la influencia de factores psicosociales sobre
pacientes con DTM estos hallazgos ponen en manifiesto la interacción entre
variables de tipo sensorial con variables psicológicas y esto debería considerarse
como una cuestión determinante a la hora de plantear la valoración o de diseñar
las intervenciones terapéuticas; en pacientes con dolor crónico es fundamental
reconocer factores psicosociales que pueden ser percibidos como obstáculos
para la recuperación (323): se ha observado que lograr una disminución del dolor
es un buen predictor de éxito de la rehabilitación en condiciones de dolor (324).
Los resultados de esta tesis se han discutido con la consideración de que

hay varias limitaciones que hemos tenido en cuenta y que presentamos a
continuación. Las variables relacionadas con la disfunción temporomandibular,
sobretodo el dolor que es nuestro principal reclamo de los pacientes, ya sea a
nivel craneal o cervical, necesitan cuantificar más aspectos de las posibles
alteraciones funcionales de la región temporomandibular y cervical como por
ejemplo, los rangos de movimiento, la posturología, la resistencia muscular, la
propiocepción craneocervical, etc, y analizar si estas alteraciones pueden tener
alguna relevancia clínica sobre las alteraciones motoras craneomandibulares o
174
sobre la DTM; sería necesario que futuros estudios precisaran aún más estos
aspectos ya que podrían generar nuevos datos que puedan servir para plantear
alternativas diagnósticas y terapéuticas.
La medición de la apertura de la ATM cuenta con un sesgo, “la posición

del calibrador digital”. El terapeuta ha de colocar su antebrazo en línea con el
esternón del paciente, pero al no disponer de un nivel que horizontalice el
escalímetro, pueden existir pequeñas variaciones bien por el aumento o
disminución de la curva cervical por parte del paciente, por la oblicuedad del
antebrazo en el sentido antero-posterior del paciente en la medición, o bien por
el tipo de maloclusión tipo II o tipo III, que pueden influir en los datos obtenidos.
En esta tesis se han identificado algunos factores psicológicos que han

presentado influencias en los desórdenes temporomandibulares, tales como el
bruxismo que repercute tanto a nivel dental en desgastes como a nivel muscular
y funcional. Desde el planteamiento neurobiológico de la experiencia
multidimensional del dolor (sensorial discriminativa, emocional-afectiva,
cognitiva) creemos que hay que incluir estas variables siendo un acierto ya que
ofrece una perspectiva más global de la problemática. Además sería necesario
que los factores psicológicos identificados como relevantes se sigan estudiando
pero con diseños tipo cohorte, de esta forma se podría establecer relaciones
causa efecto. Finalmente y en relación con la anterior reflexión, creemos que es
importante realizar ensayos clínicos aleatorizados controlados con un enfoque
bioconductual donde las intervenciones que se utilicen se establecieran de forma
multimodal para de esta forma intentar influir sobre variables psicosociales,
sensoriales y motoras.
7.12 PROSPECTIVA DEL ESTUDIO E IMPLICACIONES

CLÍNICAS.
Al ser esta tesis doctoral un estudio observacional, recogemos toda la

información que tanto los pacientes con comentan a través de los cuestionarios
y también a través de los formularios de fisioterapia. El enfoque consiste en que
ofrecer la base de los problemas de los pacientes con disfunción
175
temporomandibular y seguir en la línea para que continuemos con diferentes

tratamiento efectivos a corto y a largo plazo que quizás es lo que en diferentes
estudios sólo se han medido los efectos inmediatos y a corto plazo. Futuros
estudios deberían investigar si estas intervenciones tienen un efecto mantenido
a medio y a largo plazo, por otra parte sería necesario realizar estudios de
efectividad de este tipo de intervenciones frente a tratamientos farmacológicos,
férulas oclusales con seguimiento o inclusive otros tratamientos de fisioterapia
basados en agentes físicos o tratamientos de electroterapia.
En función de los resultados obtenidos, es interesante realizar un

protocolo de actuación en el que siguiendo las pautas, podamos conseguir un
diagnóstico certero y con ello derivar al profesional competente en la materia,
ahorrando tiempo, visitas a diferentes profesionales y costes económicos. Para
ello tiene que haber una interrelación entre las principales especializaciones
como los odontólogos, maxilofaciales y fisioterapeutas.
176
8. CONCLUSIONES
177
En función de los resultados obtenidos, con las lógicas limitaciones del

estudio y en respuesta a los objetivos, podemos formular las siguientes
conclusiones:
1. En nuestra muestra, el perfil más frecuente del paciente que demanda de

tratamiento ante el dolor y la prevalencia de patologías
temporomandibulares es el de mujer, casada, sin ningún antecedente
personal y que no toma medicación habitualmente para estas dolencias.
El perfil de los pacientes es de tipo nervioso aunque reconocen que el
dolor disminuye por temporadas, siendo importante los dolores
mandibulares al despertar por el hábito de bruxar. No presentan ruidos en
los oídos aunque sí notan ruidos articulares en un gran porcentaje (83%).
El 100% de los pacientes tiene la necesidad de ser tratados a pesar de
haber pasado por diferentes especialistas anteriormente. Piensan que la
fisioterapia podría ser buen tratamiento para sus problemas. (Conclusión
referida al objetivo específico nº1).
2. Existen asociación significativa entre la limitación de la apertura oral y la

localización de cefaleas (p = 0,021), siendo la localización difusa la más
frecuente. (Conclusión referida al objetivo específico nº2).
3. Existe asociación significativa entre punto gatillo suboccipital y punto

gatillo masetero (p= 0,001), siendo más frecuente de forma bilateral
preferentemente en vez de un lado u otro. (Conclusión referida al objetivo
específico nº3).
4. Existe asociación significativa entre el punto gatillo temporal previo y la

limitación de cóndilo derecho (p = 0,043), siendo más frecuente de forma
bilateral preferentemente en vez de un lado u otro. (Conclusión referida al
objetivo específico nº4).
5. Existe asociación significativa entre la limitación de la movilidad cervical

del atlas C1 y las molestias que interfieren en la vida diaria (p = 0,03),
178
siendo una variable dicotómica entre sí y no. (Conclusión referida al

objetivo específico nº5).
6. Existen asociaciones clínicas entre las variables categóricas punto gatillo

masetero y limitación cervical de atlas C1 (p = 0,048). No existen
asociaciones clínicas entre las variables categóricas punto gatillo
masetero y limitación de cóndilo ATM derecho (p> 0,05). No existen
asociaciones clínicas entre las variables categóricas punto gatillo
masetero y limitación de cóndilo ATM izquierdo (p> 0,05). Existen
asociaciones clínicas entre las variables categóricas puntos gatillo
masetero y limitación de la apertura oral (p = 0,018). (Conclusión referida
al objetivo específico nº6).
7. Con los resultados obtenidos podemos concluir que hemos encontrado

relación entre las variables del ámbito de la Odontología y las variables
clínicas del ámbito de la Fisioterapia. (Conclusión referida a los objetivos
generales del estudio).
179
9. BIBLIOGRAFÍA
180
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199
10. ANEXOS
200
ANEXO I
Aprobación del Comité Ético de Experimentación del Centro H.U. Virgen

del Rocío
201
ANEXO II
Hoja de información para el posible participante
ANÁLISIS OBSERVACIONAL DE LOS VALORES DE LA LIMITACIÓN DE LA

APERTURA ORAL, LAS LIMITACIONES DE LA MOVILIDAD CERVICAL DEL
ATLAS (C1), LAS LIMITACIONES DE LOS CÓNDILOS MANDIBULARES DE
LA ATM Y LA PRESENCIA DE PUNTOS GATILLO DE LOS MASETEROS EN
UNA POBLACIÓN DE PACIENTES CON PATOLOGÍA
TEMPOROMANDIBULAR. ESTUDIO DE CORTE TRANSVERSAL.
El estudio para el que se pide su colaboración es un estudio clínico que

tiene como objetivo recabar información sobre diferentes variables en población
con patología temporomandibular y con ello observar si existen asociaciones
entre las variables clínicas de Odontología/Maxilofacial y las variables de
valoración de Fisioterapia.
Para ello, Ud. deberá completar un cuestionario acerca de cómo se

encuentra en estos momentos con respecto a una serie de preguntas
relacionadas con su estado de salud general, tales como los antecedentes
personales, tratamientos médicos, etc. y otras preguntas útiles en el
diagnósticos de la disfunción temporomandibular como el bruxismo, ruidos
articulares, etc.
En el ámbito de la fisioterapia, deberá ser examinado a través de un clínico

fisioterapeuta, donde se recogerán los datos relacionados a puntos gatillos,
limitaciones de movimientos mandibulares, etc. que ayuden a valorar el estado
inicial de los pacientes ante este tipo de pruebas físicas.
Su participación es voluntaria. Y puede Ud. retirarse del estudio cuando

quiera, sin tener que dar explicaciones y sin que esto repercuta en sus cuidados
médicos. Así mismo, cuenta Ud. con un seguro de responsabilidad civil que
cubre los posibles daños que ocasione su participación en este estudio.
Sus datos serán tratados confidencialmente, y sólo tendrán acceso a ellos

los investigadores principales (Dr. Daniel Torres Lagares y Dr. Cleofás Rodríguez
Blanco). El resto del equipo investigador no tendrá acceso a ellos, de forma que
la confidencialidad pueda asegurarse. En ningún caso se facilitarán o se
publicarán resultados individuales sino exclusivamente resultados agrupados en
tablas o en gráficos que no permitan la identificación de los participantes.
202
ANEXO III
Modelo de consentimiento
203
ANEXO IV
Cuaderno de recogida de datos
204
205
206
207
ANEXO V
Consentimiento informado
208
209
ANEXO VI
FORMULARIO DE FISIOTERAPIA
210

Tesis Eloy de La Peña Cano Díaz

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UNIVERSIDAD DE SEVILLA

ANÁLISIS OBSERVACIONAL DE LOS VALORES DE LA

ELOY DE LA PEÑA CANO DÍAZ

En esta página quiero agradecer a una serie de personas que de

9. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................... 180

1.1 MARCO TEÓRICO

La articulación temporomandibular (ATM) ha sido estudiada hace muchos

Figura 1: Libro de Humani Corporis Fabrica de Andrés Vesalio.

La articulación temporomandibular (ATM) es una articulación sinovial que

Figura 2: Articulación temporomandibular (Fuente: elaboración propia).

Pese a su aparente sencillez, puede comprobarse que esta articulación,

Su parte anterior es articular y se continúa hacia delante por la eminencia

la mandíbula. Cada cóndilo presenta una vertiente anterior de forma convexa y

Para una buena adaptación de este conjunto articular y una garantía de

1.2 MUSCULATURA MASTICATORIA

Los músculos masticadores (Figura 3) permiten realizar un conjunto de

Figura 3: Musculatura propia de la ATM (8).

Músculo Origen Inserción Inervación Acciones

Tabla 1: descripción de la musculatura relevante en la ATM.

En el movimiento de apertura y cierre mandibular ocurren dos

a) El primer movimiento que se identifica es un movimiento de rotación que

b) El segundo movimiento es de translación y se observa en el

Figura 4: Articulación temporomandibular en cierre mandibular (Fuente: elaboración propia).

Figura 5: Inicio apertura bucal y rotación condilar (Fuente: elaboración propia).

Figura 6: Máxima apertura bucal y traslación condilar (Fuente: elaboración propia).

Los ligamentos temporomandibular y esfenomandibular controlan la

La zona retrodiscal también interviene en este movimiento, ejerciendo un

En el movimiento de apertura máxima se activa tanto el vientre anterior

El movimiento de cierre cuando no existe interposición de alimento se

LIMITACIÓN LIMITACIÓN DIFICULTAD

1.2.1 PRINCIPALES MÚSCULOS QUE INTERVIENEN SOBRE LA

1.2.1.1 Músculo temporal

Es uno de los protagonistas para el funcionamiento de la ATM. Sus fibras

1.2.1.2 Músculo masetero

Está formado por tres haces: superficial, medio y profundo es el más

Figura 7: Músculo Masetero (Fuente: elaboración propia).

1.2.1.3 Músculo pterigoideo medial

Llamado por algunos autores masetero interno, es un músculo grueso y

1.2.1.4 Músculo pterigoideo lateral

Es un músculo corto y de forma triangular que se extiende en el plano

pterigoideo se extiende desde la cara externa de la apófisis pterigoides, hasta la

1.2.1.5 Músculo digástrico

Alargado y extendido entre la fosita digástrica, ubicada en el borde basilar

1.2.1.6 Músculo milohioideo

Es ancho y aplanado. Constituye el suelo de la boca y se extiende desde

1.2.1.7 Músculo infrahioideo

Cuya inserción superior se encuentra en el hueso hioides, son el

1.2.1.8 Músculos accesorios

Actúan sobre la ATM y facilitando una acción más adecuada y eficaz de

1.3 DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Denominamos disfunción temporomandibular (DTM) a cualquier problema

La DTM permite la inclusión de la ansiedad, la depresión o el estrés debido

La DTM es un trastorno que cursa frecuentemente con dolor, movimiento

También pueden aparecer síntomas auditivos tales como tinnitus, dolor

Los pacientes con DTM suelen referir síntomas de depresión, escasa

La disfunción temporomandibular (DTM) es un desorden con muy alta

Con respecto a la DTM en España, en Encuesta Nacional de Salud Oral

Por otro lado, existe una mayor prevalencia de trastornos psicológicos en