119 Transferencia 2021
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DATOS DE LA AMBULANCIA
ENTIDAD DEL SISTEMA BASE FÍSICA UNICÓDIGO Nº AMBULANCIA TIPOLOGÍA ZONA
NÚMERO HISTORIA CLÍNICA PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
C. DIAGNÓSTICOS
1. CIE 2. CIE
REFERENCIA
MOTIVO EXÁMENES COMPLEMENTARIOS REFERENCIA DERIVACIÓN CONTRAREFERENCIA ALTA
INVERSA
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISTRITO PROVINCIA
ORIGEN
PROFESIONAL DE SALUD
CARGO FIRMA
SOLICITANTE
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISTRITO PROVINCIA
DESTINO
VENTILADOR
CANTIDAD MARCA CANTIDAD MARCA
MECÁNICO
TEMPERAT TENSIÓN ARTERIAL PULSIOXIM Glucosa ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG) EXAMEN PUPILAR
HORAS FC/min FR/min
URA ºC (mm/Hg) ETRIA mg/dl OCULAR VERBAL MOTOR TOTAL OD: SI NO
REACTIVIDAD
/ % /15 OI: SI NO
Nº MEDICAMENTO / DISPOSITIVO PRESENTACIÓN CONSUMO Nº MEDICAMENTO / DISPOSITIVO PRESENTACIÓN CONSUMO Nº MEDICAMENTO / DISPOSITIVO PRESENTACIÓN CONSUMO
1 5 9
2 6 10
3 7 11
4 8 12
I. NOVEDADES
RADIO
DESPACHADOR
EVALUADOR PRE-
HOSPITALARIO
Observaciones
Observaciones
L. DATOS TRANSPORTE
HORA REQUERIMIENTO HORA / KILOMETRAJE SALIDA DE BASE HORA / KILOMETRAJE LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO HORA CONTACTO PACIENTE HORA DE SALIDA DEL ESTABLECIMIENTO
HORA / KILOMETRAJE LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO RECEPTOR HORA ENTREGA AL PACIENTE HORA SALIDA DEL ESTABLECIMIENTO RECEPTOR HORA / KILOMETRAJE LLEGADA A BASE
NOMBRE
INSTITUCIÓN
TIPO DE ALA
ALA FIJA PRESURIZADA NO PRESURIZADA
AERONAVE ROTATORIA
PUERTO / PUNTO
PUERTO / PUNTO SALIDA
ARRIBO
RECIBE AMBULANCIA
HORA SALIDA HORA LLEGADA SI NO
TERRESTRE
Observaciones
MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA PRESENCIA DE SIGNOS AUSENCIA DE SIGNOS
O. DATOS DE DESTINO DEL PACIENTE ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR VITALES VITALES
DATOS DE QUIEN
APELLIDOS NOMBRES CARGO
RECIBE
DATOS QUIEN
APELLIDOS NOMBRES CARGO
ENTREGA