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Elaboración de Protocolos
Objetivo: Diseñar la estructura y definir los contenidos principales de un protocolo clínico

El Proceso de Acreditación en Salud, involucra la creación, y actualización de

diversos documentos al interior de la Institución, La estandarización y registro
de las actividades clínicas disminuyen la variabilidad en la entrega de cuidados
y atención.

La variabilidad en la atención y los cuidados mejoran la calidad de los servicios

prestados facilita la atención a personal de nueva incorporación.

No existen documentos universales y que cada Institución debe reflejar en

ellos su realidad local, considerando infraestructura y recursos humanos, ya
que podemos tener un sistema documental, por ejemplo, de protocolos y
procedimientos clínicos muy bien desarrollado, pero con bajos niveles de
cumplimiento.

Por ejemplo: Todas las pautas de valoración de riesgo de caída tienen como
fin identificar el nivel de riesgo del paciente y se utiliza como prevención,
la aplicación de la pauta completa o de la abreviada dependerá del
protocolo de cada servicio. Lo importante es que se estará cumpliendo con
valorar su riesgo de caídas.

En algunos de los servicios lo señalan con un por letrero cada cama de los
pacientes, en cambio, en otros servicios no tuvieron recursos para
identificarlos con un letrero.

Otro ejemplo es cuando los hospitales son antiguos y no tienen sistemas

de timbres para pedir ayuda, es parte del mismo protocolo para evitar
caídas solo que este se adecua al contexto local del establecimiento de
salud.

Javiera VergaraEnfermería.
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Otro ejemplo es el de prevención de LPP, aquí el sistema de acreditación nos pide dos elementos principa

La gestión de documentos se entiende como un proceso que permite

analizar, difundir y controlar sistemáticamente la información registrada,
recibida, creada y utilizada por una organización en correspondencia con
su misión, objetivos y procesos.

Atributos de un Sistema de Gestión documental:

Conservacion y almacenamiento Acceso

14.3 14.3

Clasificacion Trazabilidad
14.3 14.3

Registro Disposicion
14.3 14.3

Ingreso al sistema
14.3

J aviera Verg
araEnfer
mería.
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Imagínense que se pierde la hoja de entrega de turno de UCI, ahí se pierde la trazabilidad, e
sé qué procedimientos le han realizado hasta ahora.

Por lo mismo se pierde la oportunidad y el acceso a los procedimientos que le

realizarían posterior al cambio de turno.

Entonces un documento debe ser de fácil acceso, debe ser trazable(viaje

establecido de donde este almacenado a donde se utilizara) debe estar
disponible, debe estar ingresados en el sistema para que quede registro y debe
estar de acuerdo a su clasificación para su conservación y almacenamiento en
el sistema.

Ingreso al Sistema: Se establece la forma en la cual un documento comienza a

formar “oficialmente” parte del Sistema: ejemplo, cuándo la resolución
administrativa ha sido firmada y se ha difundido según su distribución a los
distintos servicios.

Registro: Se deja constancia de la creación del documento y su distribución.

Se debe confirmar su adecuada codificación para facilitar su recuperación.
(registro con código de identificación).

Clasificación: Basada en las actividades de la Institución de clasifica el tipo de

documento: ejemplo, Gestión Clínica, Gestión de Calidad, etc.

Conservación y Almacenamiento: la organización vela por resguardar los

documentos y registros clínicos que contengan datos sensibles

Acceso: Se establece a quién se permite llevar a cabo determinada función:

creación, consulta, modificación, eliminación. Dependerá de los requisitos
legales y de confidencialidad dentro de la Institución. El dueño de la ficha
siempre es el paciente, si este no se encuentra con todas sus facultades el
dueño será su familiar a cargo. La parte judicial también puede acceder a esta
ficha.

Trazabilidad: Se asegura que los documentos puedan ser localizados cuando

se precisen y que se tenga conocimiento de su ubicación en toda la ruta
documental.

Javiera VergaraEnfermería.
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Disposición: Distribución de los documentos dentro y eventualmente fuera de

la Institución. Destino una vez finalizado el plazo de conservación (10 a 15
años) en el que el centro de salud exige conservar estos documentos
Requisitos inherentes a los procesos de asistencia en salud

Cualquier proceso que involucre la atención clínica conlleva riesgos

importantes que pueden disminuirse con la utilización de documentos que
estandaricen adecuadamente los procedimientos críticos con el fin de
disminuir la variabilidad clínica. (las guías clínicas estandarizan la atención
pública y privada)

Además, es posible estandarizar en base a la evidencia científica disponible,

con el fin de asegurar una óptima calidad técnica con los recursos disponibles.
Esta premisa es uno de los fundamentos de la Medicina Basada en la
Evidencia. La evidencia nos demuestra que personas con el mismo problema
de salud con frecuencia reciben diferentes evaluaciones y tratamientos, esto
ocurría antes de la implementación de GES, ahora todo esta estandarizado,
sin importar si se trate de servicio público o privado.

El problema esta en el acceso de atenderse en el sistema publico pues las

interconsultas con especialistas suelen tardar mucho por las listas de espera.
Diferencias en los resultados clínicos y lógicamente variaciones en los costos.

La generación de documentos de consenso de prácticas clínicas (guías

clínicas, protocolos) es fundamental, como herramienta para estandarizar la
atención y evaluar e implementar mejoras en la calidad asistencial

¿Qué es una norma técnica?

es Obligatorio seguirlas

Javiera Vergar
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¿Qué es una guía de practica clínica?

Son recomendaciones

¿Qué es un protocolo clínico?

Este se adapta al contexto particular del centro de salud

Un protocolo tiene incorporadas varias etapas, normas, procedimiento.

Por ejemplo el protocolo de administracion de medicamentos por

vía periférica:
-Normas de IAAS
-Procedimiento de instalación

¿Qué es un procedimiento?

Por ejemplo: Toma de muestras

J aviera Ver
garaEnf
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¿Qué es un algoritmo o diagrama de decisión?

En las guías clínicas pueden estar incorporados los protocolos y los

procedimientos
- En los protocolos pueden estar incorporados los procedimientos

J aviera Ver
garaEnf
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Formatos de los documentos

Un formato bastante utilizado, pues está orientado a cumplir con los

requisitos de un Sistema de Gestión de Calidad es el de la estructura de los
documentos de la norma UNE-E.N-ISO-9001 de 2008

Como los Protocolos responden a la pregunta de ¿Qué hacer? ante una

situación o patología específica, el documento debe detallar una pauta de
actuación que haya sido consensuada, y que se sustente metodológicamente
en la revisión de evidencia, así como definir el formato de registro de datos
que permita la evaluación de su aplicación con el fin de la mejora continua.

Como hemos visto, los protocolos responden a un ámbito específico de acción

(puede ser un área especifica de un servicio), idealmente deben ser precisos,
realistas y fáciles de entender, de recordar y sobre todo útiles para quienes los
utilizarán

Introducción breve:
definición y magnitud del problema o situación a protocolizar.

Objeto/Objetivo: lo que la aplicación del Protocolo pretende lograr,

responden de manera general a la pregunta ¿Qué queremos conseguir con
este Protocolo?, por ejemplo: Disminuir la variabilidad en los cuidados de
enfermería, Prevenir la aparición de eventos adversos asociados a la ciruJgaívai.e r a Verg
Enferme
ara

Enferme
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sccp
Alcance:
distinguimos entre: ´

Ámbito de Aplicación: hacía que profesionales/personal está orientado el

Protocolo y en qué ámbito, ¿va orientado a todos los profesionales o sólo a los
de una Unidad/Servicio en específico?.

Población de Aplicación: si corresponde a un Protocolo Clínico, ¿es aplicable a

todos los pacientes?, ¿existen criterios de inclusión y/o exclusión?

Definiciones: Si es pertinente se incluye aquella terminología que necesite ser

explicada por ser particular del Protocolo, siglas o abreviaturas
frecuentemente utilizadas.

Actividades a realizar: se desarrollan secuencialmente todas las actividades y

procedimientos pertinentes al Protocolo.

Evaluación: Debemos responder a las preguntas de cuándo, cómo y qué se

evalúa, y además quién evaluará. Se describe el indicador que se utilizará y su
respectiva fórmula matemática.

Referencias: Toda aquella información que se utilizó como evidencia para la

realización del Protocolo. (formato Vancouver o apa)

Tabla de cambios: tabla que resume la edición del documento, con la

respectiva fecha y las modificaciones realizadas.

Autores: profesionales que trabajaron en la elaboración del documento

Procedimiento:

La pregunta de ¿Cómo hacer?, el formato es por lo general más abreviado, no

se hace necesaria una introducción y se pueden utilizar cada uno de los ítems
mencionados en la estructura de un Protocolo orientados específicamente a la
realización de dicho Procedimiento.

La descripción debe ser lo suficientemente detallada como para no dar lugar a

posibles interpretaciones y responder a las preguntas de qué, quién, cuándo,
cómo y con que se realiza el procedimiento.

J aviera Vergara
Enferme
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Herramientas:
Guía clínica:

Se define como una serie de recomendaciones explícitas con la intención

definida de influir en la práctica de los clínicos.

Describe una serie de indicaciones para ayudar a decidir sobre las posibles
acciones y diferentes alternativas que se presentan en la práctica clínica para
un problema concreto.

Muchas de ellas tienen algoritmos para facilitar la comprensión.

Javiera VergaraEnfermería.
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“Enunciados desarrollados de forma sistemática, para apoyar la toma de

decisiones de profesionales y pacientes acerca de los cuidados de salud que
resultan apropiados para circunstancias clínicas específicas”.

Flujogramas:

Plan asistencial que define y ordena secuencialmente actividades o

intervenciones sanitarias para un grupo definido de pacientes con un curso
clínico predecible. Es un tipo de guía clínica pero más especifica.

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garaEnf
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No olvidar

Herramientas necesarias para:

Normalizar la práctica
Disminuir la variabilidad en la atención y los
cuidados. Mejorar la calidad de los servicios
prestados Constituir una poderosa fuente de
información
Facilitar la atención a personal de nueva incorporación. Recomendaciones
para elaborar un protocolo Para su elaboración se han consultado los
manuales de protocolos de diversos hospitales y finalmente para asegurar
un nivel de calidad óptimo, se han seguido las recomendaciones de la Guía
Metodológica para la Elaboración de Protocolos Basados en la Evidencia
así como las propuestas del instrumento AGREE y del Nacional Institute of
Clinical Excelence .

Debemos de comenzar por estandarizar la estructura formal que deben seguir

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todos los documentos que se generen.

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Fecha de elaboración y fecha de revisión:

Debe constar en el documento escrito.

Es especialmente importante la fecha en que el documento debe ser revisado.

Con ello establecemos un plazo (no superior a tres años) para o introducir
cualquier variación que se haya podido producir como consecuencia de
avances científicos, técnicos o normativos.

Autores:

Son muchas las definiciones que se hacen del término "protocolo" en el ámbito
sanitario, aunque con matices, todas coinciden en que se genera fruto del
consenso entre expertos.

Revisores

Son el grupo de personas que definitivamente van a dar la aprobación para que
el protocolo pueda ser empleado.

Habitualmente serán comisiones. En éste caso, bastará con poner el nombre

de la comisión Conflicto de intereses

Conflicto de interés:

Por conflicto de interés se entiende aquella situación en la que alguna de las

actuaciones que se señalan en el protocolo pueden verse influenciada por
algún tipo de relación (habitualmente económica) entre los autores y alguna
institución?.

En caso de no encontrarlos bastará con indicar:

"Los autores y los revisores declaran no tener conflictos de interés en la

elaboración/revisión de este protocolo".

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Introducción:

Se trata de hacer una puesta al día y una justificación de los motivos que hacen
necesario la elaboración del documento.

Definición/es:

¿En qué consiste la técnica, el procedimiento o el proceso que voy a

protocolizar?

Se trata de hacer una descripción breve de la técnica o el procedimiento.

P.ej. para el procedimiento del sondaje vesical:

El sondaje vesical consiste en la introducción, a través de la uretra, de un

catéter o sonda hasta la vejiga urinaria con el fin de...

Objetivos:

Responderían de forma general a la pregunta: ¿Qué quiero conseguir con éste

protocolo? Por tanto, no son los objetivos o indicaciones que perseguimos con
la técnica o el procedimiento en si.

Pueden ser de dos tipos:

Generales. Marcan la situación, de forma general, que se espera tras la

aplicación del protocolo. Por ejemplo, en el caso de sondaje vesical:
Disminuir la variabilidad profesional en la práctica del sondaje.

Específicos: detallan, desglosan y definen con mayor precisión las metas

que se pretende alcanzar. Continuando con el ejemplo anterior,
tendríamos: Disminución la tasa de infección de tracto urinario.

Ámbito de aplicación

¿Hacia qué profesionales y de qué ámbito está orientado el protocolo?, ¿va

dirigido a todos los profesionales del hospital, o el protocolo es especifico para
cirugía p.ej.

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Personal que interviene:

¿Quién y en qué condiciones va a recibir la técnica, procedimiento o proceso

qué estoy protocolizando?, ¿son todos los pacientes, hay criterios de inclusión y exclusión?

Población Diana:

Todo el personal que debe participar para la realización de la técnica

procedimiento o proceso tal cual se describe a lo largo del protocolo.

Por ejemplo, en el caso del sondaje vesical: Enfermería v/s auxiliar de

Enfermería.

Material

Todo aquello que vamos a necesitar durante el proceso.

Términos y definiciones

Se trataria de definir aquellos términos específicos o siglas utilizadas en el

protocolo que puedan ayudar a los destinatarios a su correcto entendimiento
y aplicación.

Procedimiento

A su vez incluye varias fases que siempre deben considerarse.

• Actividades de valoración:

Aquellas medidas a observar, previas a la ejecución de la actividad, y que son

necesarias para garantizar la identificación y estado general del paciente y en
definitiva el cumplimiento de los objetivos.

• Valorar posibles alergias para seleccionar el material (posible alergia al látex,

a desinfectantes...

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P.ej en el caso del sondaje vesical, en éste apartado pondríamos:

Comprobar prescripción de la técnica o procedimiento si procede.
Tener en cuenta la patología del paciente y el motivo del sondaje, para
seleccionar la sonda más idónea

Evaluación

La evaluación es el último paso necesario y consiste en la elaboración de un

sistema de indicadores que facilite la evaluación y control del proceso.

Puesto que existe amplia variabilidad en la forma en que se construyen, es

necesario normalizar la forma en que se definen y los atributos que los
componen.

Una serie de detallada de recomendaciones para la elaboración de

indicadores, puede encontrarse en la guía de diseño y mejora continua de
procesos asistenciales integrados de la Consejería de Salud 11.

No obstante recalcar que para que un indicador sea válido, debe de contener
los siguientes elementos:

• Denominación del indicador. Nombre que recibirá el indicador. Debe

describir de forma resumida la actividad asistencial o suceso que valora.

• Definición de términos: Explicación detallada de los componentes de la

definición y su proceso de cálculo.

Debe permitir que cualquier persona que aplique el indicador recoja y valore
los mismos conceptos.

• Tipo de indicador: Asignación del indicador según sea de estructura, de

proceso o de resultado, basado en sucesos centinelas o en índices.

• Dimensión: Se incluye aquella dimensión de calidad que evalúa el indicador.

Ej: accesibilidad, seguridad, URM, efectividad, eficiencia, eficacia, satisfacción,

calidad de vida, etc.

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Fundamento o justificación. Explicación de por qué es útil el indicador para valorar el proceso
Datos a recoger y fuentes Traducción de los términos utilizados en el
indicador a los elementos específicos de datos e identificación

Bibliografía

El hecho de que incluyamos éste apartado tiene entre otras, las siguientes
razones:

• Demostramos que nuestra forma de actuar tiene fundamento científico y no

nace de la tradición.

• Facilitamos a otros profesionales la consulta del material que hemos

utilizado.

Existen diferentes formas de citar las fuentes bibliográficas utilizadas aunque

el más utilizado en las Ciencias biomédicas son las normas de Vancouver
2000, que están disponibles en :

Anexos

La última parte del protocolo. Aquí se incluirán aquellos elementos o

instrumentos que resulten imprescindibles, que puedan facilitar la
comprensión o aplicabilidad del documento y que por su novedad o
singularidad deban ser difundidos junto con el protocolo.

P.ej. podrían ser anexos:

• Algoritmos de actuación: son representaciones gráficas del diagrama de flujo,

descriptivo de las actividades enumeradas en el punto anterior.

Material de apoyo que se vaya a utilizar para su difusión (dipticos, pósters...)

Cuestionarios, tests e indices empleados.

J aviera Ver
garaEnf
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FASES ELABORACION DE UN PROTOCOLO:

Identificar y concretar el problema:

Frecuencia elevada
Variabilidad económica
Impacto importante en los resultados
Impacto importante en costes
Posibilidades de mejora

FASES ELABORACION DE UN PROTOCOLO II:

Crear un grupo de trabajo

Búsqueda de las evidencias
Interpretación de las evidencias
Versión preliminar u revisión de la primera versión.

FASES ELABORACION DE UN PROTOCOLO III:

Pilotaje de la
versión Difusión
Implementación
Evaluación
Actualizaciones

Javiera Vergar
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Con los s, porque las

J aviera Verg
araEnfer
mería.
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Referencias:

• García-Alcina, M. La serie de normas ISO 30300 y otros productos ISO de

gestión de documentos. Revista Española de Documentación Científica. 2013;
36: enc001. Disponible en: http://redc.revistas.csic.es.

• Superintendencia de Salud. Intendencia de Prestadores. Manual del Estándar

general de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención
Cerrada.2009. Disponible http://www.supersalud.gob.cl/normativa/571/w3-
article4530.html

• Sánchez Y. González F; Molina M et al. Guía para la elaboración de

protocolos. Biblioteca Lascasas.2011; 7. Disponible en
http://www.indexf.com/lascasas/documentos/lc0565.php

Javiera VergaraEnfermería.