UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA:

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA EN PACIENTES CON DIABETES

MELLITUS TIPO 2, MEDIANTE EL INDICE TOBILLO BRAZO.

TRABAJO DE TIULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA

OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO

AUTORES:

BUSTILLOS QUIÑONEZ ERICK RAMIRO

MACIAS CANDO ANGIE NARCISA

TUTORA:

DRA. MONICA ALTAMIRANO GOMEZ

AÑO

2017-2018
 REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA EN PACIENTES CON

TÍTULO Y SUBTÍTULO: DIABETES MELLITUS TIPO 2, MEDIANTE EL INDICE TOBILLO
BRAZO.

AUTOR(ES) ERICK RAMIRO BUSTILLOS QUIÑONEZ-ANGIE NARCISA

(apellidos/nombres): MACIAS CANDO
REVISOR(ES)/TUTOR(E DRA. MONICA ALTAMIRANO GOMEZ
S)
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
(apellidos/nombres):
UNIDAD/FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS

MAESTRÍA/ESPECIALID ESCUELA DE MEDICINA

AD:
GRADO OBTENIDO: MEDICO

FECHA DE MAYO 2018 No. DE PÁGINAS: 56

PUBLICACIÓN:
MEDICINA GENERAL, ENDOCRINOLOGIA, CIRUGIA
ÁREAS TEMÁTICAS:
VASCULAR,CARDIOLOGIA

PREVALENCIA, ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA,

PALABRASCL DIABETES MELLITUS 2, ÍNDICE TOBILLO BRAZO.
AVES/KEYWO
RDS: PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE, TYPE 2 DIABETES
MELLITUS, ANKLE-BRACHIAL INDEX.
RESUMEN: La enfermedad arterial periférica involucra un compromiso sistémico que produce
oclusión vascular; contribuyendo junto con la DM2 al incremento de la morbimortalidad,
relacionado con la edad, periodo de evolución de diabetes, factores de riesgo: HTA, obesidad,
dislipidemias y tabaquismo. El ITB constituye herramienta con alta sensibilidad y especificidad
para el diagnóstico. Materiales y métodos: Trabajo de enfoque cuantitativo, diseño no
experimental, corte transversal, y analítico. Estudio realizado en Consulta Externa de
Endocrinología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo con una muestra de 171 pacientes.
Resultados: promedio de edad 60.6 años DS +/- 8; 93(54.4%); ITB disminuidos en 34 pacientes
estableciendo prevalencia de EAP 19.9%. se encontró asociación con: edad >64 años (RR=
3,58), sexo femenino (RR= 1,88), síntomas de claudicación (RR= 6,18), evolución de DM2 > 9
años (RR=1.35). Conclusiones: EAP es una complicación cuya prevalencia es considerable,
sobre todo en pacientes con edad mayor de 64 años y sexo femenino.

ABSTRACT: Peripheral arterial disease involves a systemic compromise characterized by

vascular occlusion; contributing along with DM2 an increase in morbidity and mortality, related
to age, period of evolution of diabetes, risk factors: hypertension, obesity, dyslipidemia and
smoking. The ABI is a tool with high sensitivity and specificity for diagnosis. Materials and
methods: Work of quantitative approach, non-experimental design, cross-sectional, and
analytical. The current study was carried out in the Hospital Teodoro Maldonado Carbo in the
Endocrinology External consultation with a sample of 171 patients. Results: average age 60.6
years DS +/- 8; 93 (54.4%); ITB decreased in 34 patients, establishing a prevalence of PAD
19.9%. An association with: age> 64 years (RR = 3.58), female sex (RR = 1.88), symptoms of
claudication (RR = 6.18), longer evolution time to 9 years of diabetes (RR = 1.35). Conclusions:
PAD is a complication whose prevalence is considerable, especially in patients older than 64
years old and female sex.
ADJUNTO PDF: X SI NO

CONTACTO CON Teléfono: 0960732204- E-mail: [email protected]

AUTOR/ES: 0960570373
[email protected]
Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL-FACULTAD DE
CONTACTO CON LA CIENCIAS MEDICAS
INSTITUCIÓN: Teléfono: 0422390311
E-mail: WWW.UG.EDU.EC
 CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR

Habiendo sido nombrado , Castro Gomez Jesus Arturo, tutor revisor del trabajo de titulación,
certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por Bustillos Quiñonez Erick Ramiro,
Macias Cando Angie Narcisa, con C.I. No. 1 2 0 77 4 46 9 7, 0 94 1 16 9 14 6 con mi respectiva
supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de médico , en la Carrera de
medicina facultad de Ciencias Médicas, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes,
encontrándose apto para su sustentación.

________________________________

Dr. Jesús Arturo Castro Gómez.

Docente tutor revisor

C.I. 0906073465
 LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO
COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS

AUTOR

Yo, Bustillos Quiñonez Erick Ramiro, con C.I. No.1207744697, certifico que los contenidos
desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFERICA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2, MEDIANTE EN INDICE
TOBILLO BRAZO” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114
del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,
CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de
la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente

Bustillos Quiñonez Erick Ramiro

C.I 1207744697

CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -
Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.-
En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos,
pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica
o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos,
sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin
embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines
académicos
 LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO
COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS

AUTOR

Yo, Macias Cando Angie Narcisa con C.I. No., 0941169146, certifico que los contenidos
desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFERICA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2, MEDIANTE EN INDICE
TOBILLO BRAZO” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114
del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,
CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de
la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente

MACIAS CANDO ANGIE NARCISA

C.I 0941169146

CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -
Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.-
En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos,
pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica
o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos,
sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin
embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines
académicos
 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Esta tesis cuya autoría corresponde al Sr Bustillos Quiñonez Erick Ramiro y a la Srta. Macias
Cando Angie Narcisa, ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina, como requisito parcial para
optar el grado de MÉDICO GENERAL.

________________________ _______________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL

SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
 AGRADECIMIENTO

A la universidad de Guayaquil, facultad de ciencias médicas la cual ha sido nuestra fuente de

conocimiento. A nuestros docentes que fueron guías durante nuestro periodo de preparación,
aportando no solo conocimientos científicos, sino también la parte humanística de la medicina.

A nuestra tutora Dra. Mónica Altamirano Gómez, que nos impulsó y dirigió nuestro trabajo para
obtener los mejores resultados posibles.

Estamos agradecidos con el servicio de Endocrinología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo;
En especial con la Dra. Lidia Álava que con su apoyo y carisma nos inspiraba cada día en el
transcurso de la realización de nuestro proyecto.
 DEDICATORIA

A nuestros padres y hermanos.

TABLA DE CONTENIDO

GLOSARIO .......................................................................................................................................... i
ABREVIATURAS .................................................................................................................................iii
INDICE DE TABLAS.............................................................................................................................iv
INDICE DE ILUSTRACIONES ............................................................................................................... v
RESUMEN .........................................................................................................................................vi
ABSTRACT ........................................................................................................................................ vii
INTRODUCCION ................................................................................................................................ 1
CAPÍTULO 1: EL PROBLEMA .............................................................................................................. 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................................ 3
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ......................................................................................... 4
OBJETIVO GENERAL .................................................................................................................. 4
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................................... 4
JUSTIFICACION .............................................................................................................................. 5
CAPITULO II: MARCO TEÓRICO ......................................................................................................... 6
2.1 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA EN DIABETES MELLITUS................................................ 6
2.2 EPIDEMIOLOGIA ...................................................................................................................... 6
2.3 FACTORES DE RIESGO ............................................................................................................. 7
2.4 FISIOPATOLOGÍA ..................................................................................................................... 9
2.5 SINTOMATOLOGÍA ................................................................................................................ 10
2.6 CLASIFICACIÓN ..................................................................................................................... 11
2.7 DIAGNOSTICO ....................................................................................................................... 13
2.7.1 ÍNDICE TOBILLO BRAZO .................................................................................................. 14
2.7.2 ULTRASONIDO DÚPLEX: ................................................................................................. 16
2.7.3 ANGIOTOMOGRAFÍA...................................................................................................... 17
2.8.4 ANGIORESONANCIA ....................................................................................................... 17
2.9 TRATAMIENTO ...................................................................................................................... 18
CAPITULO III: METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION ..................................................................... 20
MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ..................................................................................... 20
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS .............................................................................. 20
 VIABILIDAD ................................................................................................................................. 20
UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................................................................... 21
CRITERIOS DE INCLUSION ........................................................................................................... 21
CRITERIOS DE EXCLUSION ........................................................................................................... 21
VARIABLES .................................................................................................................................. 22
CAPITULO IV: RESULTADOS............................................................................................................. 23
4.1 VARIABLES DEMOGRÁFICAS ................................................................................................. 23
4.2 ANTECEDENTES PERSONALES ............................................................................................... 24
4.3 EVOLUCIÓN DE LA DIABETES MELLITUS II ............................................................................. 24
4.4 SÍNTOMAS DE CLAUDICACIÓN .............................................................................................. 25
4.5 ÍNDICE TOBILLO BRAZO. .................................................................................................. 25
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA Y EDAD ......................................................................... 26
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA Y SEXO .......................................................................... 26
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA Y TIEMPO DE DIABETES ................................................ 27
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA Y SÍNTOMAS ................................................................. 27
ÍNDICE TOBILLO BRAZO Y FACTORES DE RIESGO .................................................................... 27
DISCUSIÓN ...................................................................................................................................... 29
CAPITULO V .................................................................................................................................... 31
CONCLUSIONES........................................................................................................................... 31
RECOMENDACIONES................................................................................................................... 31
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................. 32
ANEXOS........................................................................................................................................... 36
 GLOSARIO

Enfermedad arterial periférica: afección en la que el estrechamiento de los

vasos sanguíneos reduce la circulación hacia los miembros.

Diabetes mellitus: enfermedad metabólica producida por una deficiencia en la

secreción de insulina, que produce un aumento de la glucosa sanguínea.

Índice tobillo brazo: herramienta empleada para la evolución de la circulación

arterial hacia los miembros inferiores

Insuficiencia renal crónica: pérdida progresiva e irreversible de la función renal

Hipertensión arterial: enfermedad crónica que se caracterizada por un

incremento continuo de la presión sanguínea arterial.

Claudicación: detención de alguna función del organismo.

Neuropatía: debilidad, entumecimiento y dolor generalmente en manos y pies

ocasionado por un daño neurológico.

Isquemia: disminución de la circulación de sanguínea a través de las arterias de

una determinada zona.

Dislipidemia: condiciones patológicas cuyo único elemento común es la

alteración en el metabolismo de los lípidos.

Obesidad: trastornos caracterizado por niveles excesivos de grasa corporal que

aumentan el riesgo de sufrir trastornos de salud.

Prevalencia: proporción de individuos de un grupo o población, que presenta

unas características o evento determinado en un momento o en un periodo dado

i
Hemoglobina glicosilada: heteroproteina de la sangre que resulta de la unión de
la hemoglobina con glúcidos unidos a cadenas carbonada con funciones acidas
en el carbona 3 y 4.

ii
 ABREVIATURAS

EAP: Enfermedad Arterial Periférica.

DM2: Diabetes Mellitus Tipo 2.

ITB: Índice Tobillo Brazo.

HTA: Hipertensión Arterial.

IRC: Insuficiencia Renal Crónica.

HTMC: Hospital Teodoro Maldonado Carbo.

AHA: Asociación americana de cardiología.

ARIC: Atherosclerosis Risk in Communities Study.

PCR: Proteina C Reactiva.

ABI: Ankle-Brachial Index.

PAD: Peripheral arterial disease.

iii
 INDICE DE TABLAS

Tabla 1. Escala de Fontaine. ............................................................................... 12

Tabla 2. Escala de Rutherford. ............................................................................ 13

Tabla 3. Parámetros del índice tobillo-brazo ........................................................ 15

Tabla 4. Características demográficas de la muestra .......................................... 23

Tabla 5. Factores de riesgo de la muestra ........................................................... 24

Tabla 6. Tiempo de evolución de DM2 en la muestra .......................................... 24

Tabla 7. Síntomas de claudicación ...................................................................... 25

Tabla 8. Resultados del Indice Tobillo Brazo ....................................................... 25

Tabla 9. ITB para edad ........................................................................................ 26

Tabla 10. Enfermedad Arterial Periférica y Sexo ................................................. 26

Tabla 11. Enfermedad Arterial Periférica y Sexo ................................................. 27

Tabla 12. Indice tobillo brazo y síntomas de claudicación ................................... 27

Tabla 13. Indice tobillo brazo y factores de riesgo ............................................... 28

iv
 INDICE DE ANEXOS

ANEXO 1. Prevalencia de Enfermedad Arterial Periférica en pacientes con DM2 36

ANEXO 2. Enfermedad arterial periférica y edad de 64 años .............................. 36

ANEXO 3. Enfermedad arterial periférica y sexo ................................................. 37

ANEXO 4. Enfermedad arterial periférica y tiempo de Diabetes .......................... 37

ANEXO 5. EAP Y SINTOMAS DE CLAUDICACION ........................................... 38

ANEXO 6. EAP Y FACTORES DE RIESGO........................................................ 38

v
 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA EN PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS TIPO 2, MEDIANTE EL INDICE TOBILLO
BRAZO.

Autores: Erick Bustillos Q, Angie Macias C.

Tutor: Dra. Mónica Altamirano G.

RESUMEN

La enfermedad arterial periférica involucra un compromiso sistémico que

produce oclusión vascular; contribuyendo junto con la DM2 al incremento de la
morbimortalidad, relacionado con la edad, periodo de evolución de diabetes,
factores de riesgo: HTA, obesidad, dislipidemias y tabaquismo. El ITB constituye
herramienta con alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico. Materiales y
métodos: Trabajo de enfoque cuantitativo, diseño no experimental, corte
transversal, y analítico. Estudio realizado en Consulta Externa de Endocrinología
del Hospital Teodoro Maldonado Carbo con una muestra de 171 pacientes.
Resultados: promedio de edad 60.6 años DS +/- 8; 93(54.4%); ITB disminuidos en
34 pacientes estableciendo prevalencia de EAP 19.9%. se encontró asociación
con: edad >64 años (RR= 3,58), sexo femenino (RR= 1,88), síntomas de
claudicación (RR= 6,18), evolución de DM2 > 9 años (RR=1.35). Conclusiones:
EAP es una complicación cuya prevalencia es considerable, sobre todo en
pacientes con edad mayor de 64 años y sexo femenino.

Palabras claves: Enfermedad Arterial Periférica, Diabetes Mellitus Tipo 2, Índice

Tobillo Brazo

vi
PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE IN PATIENTS WITH DIABETES
MELLITUS TYPE 2, THROUGH THE ANKLE-BRACHIAL INDEX.

Authors: Erick Bustillos Q, Angie Macias C.

Advisor: Dra. Monica Altamirano G

Abstract

Peripheral arterial disease involves a systemic compromise characterized by

vascular occlusion; contributing along with DM2 an increase in morbidity and
mortality, related to age, period of evolution of diabetes, risk factors: hypertension,
obesity, dyslipidemia and smoking. The ABI is a tool with high sensitivity and
specificity for diagnosis. Materials and methods: Work of quantitative approach,
non-experimental design, cross-sectional, and analytical. The current study was
carried out in the Hospital Teodoro Maldonado Carbo in the Endocrinology
External consultation with a sample of 171 patients. Results: average age 60.6
years DS +/- 8; 93 (54.4%); ITB decreased in 34 patients, establishing a
prevalence of PAD 19.9%. An association with: age> 64 years (RR = 3.58), female
sex (RR = 1.88), symptoms of claudication (RR = 6.18), longer evolution time to 9
years of diabetes (RR = 1.35). Conclusions: PAD is a complication whose
prevalence is considerable, especially in patients older than 64 years old and
female sex

Keywords: Peripheral arterial disease, Type 2 Diabetes Mellitus, Ankle-Brachial

Index.

vii
 INTRODUCCION

La enfermedad arterial periférica (EAP) es la obstrucción vascular debida a las

placas de ateroma que produce una disminución del flujo sanguíneo hacia las
extremidades, que condiciona el factor principal de peligro para la amputación no
traumática de los miembros inferiores.(1–3) La prevalencia de la patología arterial
aumenta con la edad, afectando hasta 4% de la población menor de 50 años;
tomando mucha importancia en mayores de 65 años los cuales su tasa de
afectación llega hasta 20%(4)

La Asociación Americana de Cardiología (AHA) establece a la diabetes como

principal causa de enfermedad arterial periférica.(3) La OMS, establece que en el
año 2014 la población diabética se encontraba alrededor 422 millones de
personas; duplicando el valor desde el año de 1980, aumentando su prevalencia a
8.5% de la población mundial. En nuestro país la tasa de diabetes mellitus se
encuentra en 7.3%, con mayor población femenina diagnosticada. (5)

Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad arterial periférica

además de la diabetes tenemos a la hipertensión arterial, dislipidemias,
tabaquismo, obesidad; estos factores son prevenibles o modificables por lo tanto
se necesita hacer un énfasis en el diagnóstico temprano y oportuno de esta
patología.(2,6)

Para la confirmación del diagnóstico de EAP, actualmente se dispone de varios

métodos de clínica, exploración física, el índice tobillo-brazo (ITB) y otros métodos
de imagen más costosos e invasivos. El índice tobillo brazo es un método
considerado como el gold estándar, el cual constituye un método con alta
sensibilidad, especificidad y reproducible que ayuda al diagnóstico precoz
especialmente en pacientes diabéticos. (7)

1
El infradiagnóstico de la enfermedad periférica es muy alto. A pesar de conocer
que se asocia a un porcentaje importante de amputaciones por obstrucción del
flujo hacia los miembros inferiores. Además, la detección temprana demuestra ser
influyente en el pronóstico de las enfermedades cardiovasculares y cerebro
vasculares(8). Es por esto por lo que el método de medición del flujo arteria en
miembros inferiores adquiere una importancia considerable ya que si se junta los
factores de riesgo la clínica y índice tobillo brazo disminuido estaremos realizando
el diagnostico de enfermedad arterial periférica, el cual se lo pudiera realizar en
los primeros niveles de atención.

El pilar fundamental del tratamiento de esta patología se basa principalmente en

la modificación del estilo de vida, acompañado de un buen control metabólico para
evitar la rápida progresión, tratamiento farmacológico como antiagregantes,
vasodilatadores los cuales mejoran la sintomatología, sumando a ellos un
programa de ejercicio diario. En obstrucciones severas, en las cuales los síntomas
de claudicación intervienen en la actividad diaria o estilo de vida, se propone la
intervención quirúrgica para la revascularización para mejorar los síntomas y
calidad de vida del paciente.(9)

El objetivo de nuestro estudio es en forma de pesquisa es utilizar el índice tobillo

brazo en pacientes diabéticos tipo II, y determinar la prevalencia de pacientes con
un ITB alterado, y relacionarlo con los factores de riesgo que se presentaron en
estos pacientes, tiempo de diagnóstico y tratamiento de diabetes mellitus.

2
 CAPÍTULO 1: EL PROBLEMA

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El impacto de la enfermedad arterial periférica a nivel mundial estimada por el

Global Burden of Disease Study 2010, informó una pauta de mortalidad ajustada
por edad de 0,7 por cada 100 000 personas; y se lo relaciona con factores de
riesgo (edad, tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes y dislipidemia), los cuales
se determinan como componentes principales de riesgo para el desarrollo y
progresión de esta patología.

La asociación de la enfermedad arterial periférica y diabetes mellitus ha sido

verificada mediante varios estudios los cuales nos demuestran su alto índice de
prevalencia a nivel mundial. La presencia de diabetes mellitus aumenta el riesgo
de dos a cuatro veces superior de desarrollar enfermedad arterial periférica. A
pesar de los esfuerzos para intervenir en la progresión enfermedad, esta se
perpetúa y aumenta debido a su clínica silente; por tal motivo se hace difícil tener
con exactitud la prevalencia y la incidencia de esta entidad en la población.

Guías de práctica clínica de prevención cardiovascular, recomiendan al índice

tobillo-brazo como una herramienta básica para un cribado, por ser una prueba de
fácil realización, bajo costo y accesible. Nos brinda un diagnostico confiable por su
alta sensibilidad y especificidad, consistiendo en la relación entre la presión
bilateral de la arteria tibial anterior o pedía y presión de la braquial.

No se cuenta con suficiente información acerca de la prevalencia de la asociación

de la EAP Y DM2 en ECUADOR.

3
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS

Objetivo general

Determinar la prevalencia de enfermedad arterial periférica en pacientes con

diabetes mellitus 2 que acuden a la consulta externa del servicio de
Endocrinología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, mediante el índice tobillo-
brazo.

Objetivos específicos

1. Establecer los factores de riesgos que presentan los pacientes con

diabetes mellitus 2 (DM 2) para desarrollar enfermedad arterial periférica.
2. Determinar la presencia enfermedad arterial periférica en pacientes con
DM II, mediante el cálculo de la prueba índice tobillo brazo.
3. Relacionar la presencia de síntomas de claudicación y un índice tobillo
brazo alterado

4
JUSTIFICACION

La enfermedad arterial periférica es una de las patologías con más

morbimortalidad en la actualidad; sumado a una alta tasa de pacientes con
diabetes mellitus 2, que condicionan la asociación más importante para desarrollo
de esta. Cursa con una clínica silente en los estadios iniciales, o manifestándose
como una ulcera propia del pie diabético.

Para determinar la prevalencia de enfermedad vascular periférica uno de los

mejores métodos es el índice tobillo/brazo, este se utiliza de manera habitual en
otros países para el screening de la enfermedad, y a lo largo del tiempo ha
demostrado ser el método más efectivo en Atención Primaria.

En nuestro país existe un alto porcentaje de pacientes con diabetes mellitus 2, la

cual es uno de los elementos de peligro principales para desarrollar enfermedad
vascular periférica, es por eso la importancia de manejar a manera de cribado el
índice tobillo brazo en la atención primaria de salud, ya que así podremos
contribuir a un mejor manejo de estos pacientes.

5
 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO

2.1 Enfermedad Arterial Periférica en Diabetes Mellitus

La enfermedad arterial periférica (EAP) considerada como una patología de

compromiso general caracterizada por la inflamación imprecisa crónica de origen
vascular; en la cual los eventos proaterogénicos inician la cascada de variaciones
en los componentes citológicas de los vasos sanguíneos; iniciando con el
depósitos de lípidos que proporcionarán como resultado a la reducción de la luz
de los vasos de mediano y gran calibre, restringiendo el flujo sanguíneo hacia los
lechos distales; con o sin expresiones clínicas, debido a la neoformación de
circulación colateral que consentirá que la clínica de esta patología no se
manifieste hasta que exista una obstrucción moderada a severa (4,5).

La claudicación intermitente que progresa y se presenta como un malestar en los

miembros inferiores en reposo, y en las situaciones más graves que trae como
resultado lesiones tisulares que progresan en los estratos de la piel hasta
ocasionar necrosis por la hipoperfusión de la extremidad.(10)

Disfunción metabólica de la diabetes mellitus (DM) incluidas el aumento de la

glicemia basal, la resistencia a la insulina más la dislipidemia causa un daño
macro vascular a nivel celular con el desarrollo de ateroesclerosis localizado
especialmente a nivel de los miembros inferiores.(11)

2.2 Epidemiologia

EAP considerada la enfermedad vascular no cardiaca más habitual, la

prevalencia en todo el mundo se ha considerado aproximadamente entre el 4,5%

6
y 29% siendo más prevalente en la mujer, pero más severa en el hombre; y en
grupos raciales como los afroamericanos. Estudios epidemiológicos como el
Rotterdam, el ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study) y el
Cardiovascular Health Study analizaron que los pacientes con diabetes mellitus
tienen una mayor probabilidad de desarrollar enfermedad arterial periférica de los
miembros inferiores afectando principalmente las de mayor calibre. Su
probabilidad de amputación es 5 a 1 veces más que en pacientes no
diabéticos.(1,10–12)

En Ecuador, la diabetes está afectando a la población con tasas cada vez más
elevadas. Según la encuesta ENSANUT, quien demuestra la prevalencia de
diabetes según el grupo etario de 10 a 59 años es de 1.7%. La cual incrementa a
partir de los 30 años, y a los 50; en cada 10 ecuatorianos 1 ya padece de
diabetes.(13) Además no dispone de información específica que demuestre cual
es la realidad acera de situación de la EAP en la población diabética, ni su
impacto en la severidad y presentación

2.3 Factores de riesgo

Al ser una arteriopatía comparte los factores de riesgo con las demás
enfermedades cardiovasculares como la arteriopatía coronaria y el accidente
cerebrovascular, siendo la edad el más conocido e importante debido a que mayor
edad se traduce a un riesgo muy elevado. Además de la Diabetes Mellitus entre
los principales factores de riesgo para Enfermedad Arterial Periférica (EAP)
tenemos al tabaquismo, la hipertensión, las dislipidemias, obesidad. (3,6,10)

Nuevos factores de riesgo incluyen la medición de biomarcadores en suero tales

como como la proteína C-reactiva, fibrinógeno y homocisteína que cuando se
incrementan en el plasma representan un factor de riesgo para Enfermedad
Arterial Periférica(14).

7
Trastornos de lípidos

Los desórdenes en el metabolismo de los lípidos como el hipercolesterolemia

concentraciones séricas mayores de 270, los bajos niveles de HDL, y la relación
colesterol total/HD, y niveles altos de triglicéridos duplican la incidencia.(2,6,15)

Sin embargo, estudios no tienen información suficiente que el sobrepeso u

obesidad se considera directamente como un factor de riesgo; aunque reducen la
neo angiogénesis colateral compensatoria.

Hipertensión arterial

La presión arterial sobre 160/95 mmHg aumenta el riesgo de enfermedad

arterial en miembros inferiores en 2,5 veces en sexo masculino y 4 en el
femenino.(2)

El estudio de VITAMIN explica refiere la presencia de hipertensión arterial no

controlada en pacientes los hace más propensos a verse diagnosticados con
EAP.(8)

Insuficiencia renal

La base anatomopatológica de la insuficiencia renal crónica y de la EAP, tienen

en común la ateroesclerosis, la cual se ve acelerado en pacientes con filtrado
glomerular disminuido. Por aumento del fosforo, que al unirse con el calcio
produce depósitos en las capas vasculares, sumado al difícil control de la presión
arterial y a las alteraciones de los lípidos. (16)

Tabaquismo

El tabaquismo activo se relación con un riesgo de 4 veces mayor para el

desarrollo temprano de EAP hasta en 10 años más temprano que en los no
fumadores. Considerándose un factor etiológico muy importante por la vasculitis,
proliferación de grasa en la capara muscular del vaso y la trombofilia. (2,14)

8
Gran influencia en la gravedad de la Enfermedad Arterial Periférica,
incrementando el riesgo de amputación, de oclusión, de procedimientos para
revascularización y mortalidad.

Homocisteína

La homocisteína tiene efectos pro aterotrombóticos en la vasculatura periférica

a través de una función endotelial alterada, un remodelado en la capa muscular
lisa, la disfunción plaquetaria y aumento de la inflamación vascular. (14)

2.4 Fisiopatología

En el paciente con EAP y DM tipo II existe una afectación difusa de la

vasculatura, que causa engrosamiento de la membrana basal, hacia los vasos de
los miembros inferiores con predominancia de las arterias crurales. (5)

El daño inflamatorio debido a la disfunción endotelial causa por un estrés oxidativo

que disminuye el óxido nítrico (NO) que normalmente favorece la vasodilatación y
limita la proliferación de la capa muscular de la pared de los vasos sanguíneos y
la activación plaquetaria con la consecuente disminución de la trombosis. Siendo
los factores que afectan la producción de NO se mencionan la hiperglicemia, la
insulino resistencia y el aumento de ácidos grasos libres

Proteína C reactiva(PCR), marcador inflamatorio que se encuentra elevado en la

diabetes mellitus porque al promover la apoptosis causa un aumento en la
disfunción de los vasos sanguíneos al estimular la producción de factor tisular
(FT) y sustancias quimiotácticas, y moléculas de adhesión celular.(14)

La hiperglucemia aumenta la agregación plaquetaria por mayor captación de la

glucosa. Teniendo una expresión exagerada hacia los receptores de
glicoproteínas Ib y IIb/IIIa los cuales aumentan la trombosis por mayor adhesión y
agregación. La hipercoagulabilidad por mayor producción del factor tisular por las
9
células endoteliales y las células del musculo liso; un aumento en la concentración
del factor de coagulación VII, disminución de antitrombina, menor fibrinólisis(6)

2.5 Sintomatología

En pacientes diabéticos que presenten enfermedad vascular periférica pueden

mostrar una clínica atípica e incluso no presentar síntomas ya que estos padecen
de neuropatía asociada. Según estudios los pacientes diabéticos presentan una
incidencia de trombosis aguda del 35 % y una tasa de amputación de 21% en
comparación con pacientes no diabéticos que llega al 19 % y 3%.(2,17)

La EAP se ha categorizado sintomáticamente en cuatro grupos: Asintomática,

claudicación intermitente, isquemia crónica de la extremidad e isquemia aguda de
la extremidad. (3) Se considera que la forma asintomática se encuentra en el 50%
de los casos, estos pueden beneficiarse del cambio de estilo de vida. En la
claudicación intermitente los pacientes refieren dolor en nalgas, muslo o pantorrilla
que ceden con el reposo, aproximadamente en un 10 % de estos empeoraran los
síntomas y un 1-2 % llegaran a una isquemia crónica, cabe destacar que el fumar
incrementa 11 las probabilidades de progresión. En la isquemia crónica los
pacientes presentan dolor en reposo o ulceración con o sin tejido necrótico, estos
pacientes tienen una mortalidad en 5 años de 40-70%, por lo cual necesitan una
valoración por la especialidad temprana para reducir la mortalidad. La forma
aguda se manifiesta con dolor en reposo, pulso ausente, palidez, poiquilotermia,
parestesias y parálisis es producida por una rotura de placa de ateroma se
considera una emergencia médica, las tasas de amputación va de 10-15 % y en
pacientes diabéticos existe un mayor riesgo de amputación debido a que estos
disminuyen la formación de vasos colaterales que suplan con la irrigación de la
zona afectada.

Se debe hacer un especial énfasis en diferenciar el dolor de la claudicación

arterial con los dolores y síntomas generados principalmente por patologías como

10
la claudicación venosa , compresión medular o un síndrome radicular; y la
diferencia radica en que la claudicación venosa el dolor es en toda la extremidad,
de tipo urente, se da después de la deambulación, cede con la elevación de la
extremidad y levemente con el reposo, además el paciente puede referir
antecedentes de trombosis venosa profunda o insuficiencia venosa. En la
compresión de raíces nerviosas como por ejemplo hernias discales el dolor es
irradiado a la cara posterior de la extremidad de tipo lancinante que cede al
cambiar de posición la columna, en cambien en la compresión medular el dolor se
presenta en cadera, glúteo y muslo, pero lo que más llama la atención es la
debilidad en la extremidad afecta que refiere el paciente, el dolor suele ceder con
la flexión de la columna dorsal.

2.6 Clasificación

Para clasificar la enfermedad arterial de miembros inferiores se han

establecido escalas las cuales se basan en signos y síntomas manifestados en el
paciente, entre estas tenemos la escala de Fontaine y la escala de Rutherford,
además contamos con el cuestionario de Edimburgo para pacientes con
claudicación intermitente.(1,6,14)

Dentro de lo que es cuestionario de Edimburgo es un pequeño test que nos sirve

para saber si el paciente tiene una probable claudicación intermitente o no tiene
síntomas de claudicación, consta de las siguientes preguntas:

1. ¿siente dolor en las piernas cuando camina? Si/No, si la respuesta es si se

procede a preguntar
2. ¿el dolor aparece al estar de pie o sentado?
3. ¿el dolor aparece al caminar o subir una pendiente?
4. ¿el dolor desaparece a los 10 minutos de reposo?
5. ¿nota dolor en la pantorrilla, muslo o glúteos?

11
Se tratará de una probable claudicación intermitente si hay respuesta afirmativa
en todas las preguntas excepto la pregunta 2, caso contrario se establecerá que el
paciente no tiene síntomas de claudicación intermitente.(3,9)

La escala de Fontaine (TAB 1) estratifica la isquemia crónica de miembros

inferiores, por lo tanto, tenemos los siguientes grados:

GRADO SIGNOS O SINTOMAS

Grado I Asintomático. Detectable por índice tobillo-brazo < 0,9

Claudicación intermitente no limitante para el modo de

Grado IIa
vida del paciente

Grado IIb Claudicación intermitente limitante para el paciente

Grado III Dolor isquémico en reposo

Grado IV Ulceración o necrosis

Tabla 1. Escala de Fontaine.

Grado III y/o IV nos referimos a una Isquemia crítica lo cual pudiera terminar con
la pérdida de la extremidad.

12
La escala Rutherford nos clasifica en tres grados y seis categorías al paciente con
isquemia crónica de miembros inferiores, al igual que la escala de Fontaine esta
utiliza síntomas referidos por el paciente más la objetivación de lesiones o
cambios a nivel de la extremidad afecta, la escala de Rutherford (2,3,6,15)(TAB 2)
consta:

GRADO CATEGORIA SIGNOS O SINTOMAS

Grado 0 Categoría 0 Asintomático

Grado I Categoría 1 Claudicación leve

Grado I Categoría 2 Claudicación moderada

Grado I Categoría 3 Claudicación grave

Dolor isquémico en
Grado II Categoría 4
repos

Grado III Categoría 5 Perdida tisular menor

Grado III Categoría 6 Pérdida tisular mayor.

Tabla 2. Escala de Rutherford.

2.7 Diagnostico

Para el diagnostico de Enfermedad Arterial Periférica nuestra herramienta

principal es la historia clínica adecuada con una conjugación de los factores de
riesgo ya descritos con la sintomatología haciendo especial énfasis en el
diagnóstico diferencial del dolor de tipo isquémico, ya que este es a menudo
confundido con los dolores de tipo neuropático(4,10,14).

13
Una vez que tenemos la historia clínica realizada procedemos a valernos de
estudios complementarios como: Índice tobillo brazo, Eco Doppler,
Angiotomografia, Angioresonancia. Se recomienda empezar por estudios menos
invasivos, de menos costo con buena sensibilidad y especificidad como el índice
tobillo brazo y el eco Doppler(1,3).

2.7.1 Índice tobillo brazo

El índia tobillo brazo (ITB) es la relación entre la presión sistólica de la arteria

tibial posterior o pedia con la presión sistólica de la arteria braquial. Esta es una
prueba indirecta que nos permite establecer la presencia y el grado de isquemia
en los miembros inferiores por lo cual es un indicador indirecto de enfermedad
aterosclerótica. Esta herramienta también se utiliza para monitorizar a los
pacientes sometidos a revascularización abierta o endovascular.(7,18)

La Asociación americana de Diabetes recomienda el cribado rutinario del índice

tobillo brazo en todos los pacientes con diabetes mayores de 50 años edad y para
todos los pacientes con diabetes que son más jóvenes que 50 años y tienen
factores de riesgo para EAP.(3)

2.7.1.1. La técnica de medición del ITB

Se necesita para realizar esta prueba un detector de flujo Doppler de onda

continua (5 a 10 MHz), Esfigmomanómetro, gel conductor. Se deben realizar con
el paciente en reposo 5 min antes de iniciar la prueba, en un ambiente tranquilo
acostado en decúbito supino ya que cuando el paciente está sentado ITB
promedia 0.35 más alto, paciente no debe haber fumado 10 min antes porque
disminuye el valor del índice La sonda Doppler debe colocarse entre 45 y 90
grados ángulo a la piel sobre una arteria distal al manguito Se procede a inflar el
manguito hasta unos 20 mmHg más de donde cesa el flujo, y luego se desinfla
lentamente de 2 a 3 mm Hg /S, y se toma como presión sistólica cuando regresa
el flujo sanguíneo. Este procedimiento de lo realiza en las arterias pedias derecha

14
e izquierda, tibial posterior derecha e izquierda donde se elegirá los valores más
altos de las arterias derechas y de las izquierdas este valor se lo divide para la
presión sistólica más alta de las arterias braquial.(19)

2.7.1.2 Resultado de la prueba (TAB3)

INDICE TOBILLO BRAZO INTERPRETACION

Calcificación de la arteria tibial. Evaluar el

Mayor de 1.4 flujo de la arteria tibial mediante ecografía
dúplex y medir dedo del pie

1.0-1.4 Normal

Borderline. Obtener prueba de cinta de

0.91-0.99 correr ejercicio si dolor de pantorrilla
inducida por el ejercicio presente

0.9 anormal: Enfermedad arterial periférica

0.7-0.9 Enfermedad oclusiva arterial leve

Enfermedad arterial oclusiva moderada.

0.4-0.7
Rango típico de ABI en claudicantes

Isquemia arterial severa: isquemia crítica

de las extremidades cuando se asocia con
Menor de 0.4
una presión sistólica del pie de 30 mm Hg,
dolor en reposo o úlceras que no cicatrizan.

Tabla 3. Parámetros del índice tobillo-brazo

15
 El ITB se ha utilizado para estratificar el riesgo de desarrollar eventos
cardiovasculares como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, un ITB
anormal se asocia con muchos factores de riesgo de ECV como lo son la,
antecedentes de tabaquismo, diabetes mellitus, Hipertensión e
hiperlipidemia.(7,11,19)

Estudios prospectivos en mujeres y como parte de la Colaboración ABI (un meta

análisis de 16 cohortes de población), la presencia de un ABI o0.9 se asoció con
una mayor mortalidad relacionada con la edad y un aumento mortalidad
cardiovascular y tasas de eventos coronarios.(3,7,19)

El índice tobillo brazo al ser una prueba de bajo costo, de alta reproducibilidad, de
fácil acceso y con buena sensibilidad y especificidad a tal punto de ser diagnostica
en un 99% cuando hay síntomas de claudicación, se debe utilizar como screening
en pacientes que tengan factores de riesgo para EAP, pero desafortunadamente
en un estudio en los Estado Unidos encontró que un 70% de los profesionales de
salud que se relacionan con estos pacientes en riesgo nunca se les realizo un
ITB.

2.7.2 Ultrasonido Dúplex:

Con una alta sensibilidad y especificidad mayor de 95%. Esta es una

combinación de la ecografía dúplex que utiliza la imagen bidimensional, el Doppler
color para la localización de la lesión, la onda del Doppler pulsado para
cuantificar, mediante la medición de la velocidad de pico sistólico, el porcentaje de
obstrucciones. Mediante esta técnica no invasiva, nos permite conocer la
ubicación anatómica y la morfología de la estenosis en las arterias. La calidad de
las señales se debe clasificar de la siguiente manera(1,9,10,17):

 Trifásico: flujo arterial normal y generalmente asociado con un pulso

palpable
 Bifásico: EAP leve a moderado
 Monofásico o ausente: EAP severo

16
No nos aporta imágenes vasculares totales; pero sin embargo nos muestra el
estado hemodinámico de la repercusión a nivel distal. Tiene como limitación del
estudio las arterias que presenten una gran calificación que no capte flujo, y las
personas obesas en el estudio de las arterias iliacas.(3)

2.7.3 Angiotomografía.

No se recomienda por lo general en el estudio de la EAP, pues la dosis de

radiación que se somete al paciente es muy alta; sin embargo, disminuye los
artefactos creados por los movimientos o la respiración, presenta una sensibilidad
y especificidad mayor del 95%.(9,11)

Al utilizar medio de contraste nos permite la visualización de las imágenes

vasculares totales, aunque estos tienen un poder nefrotóxico; el cual disminuye al
utilizar sustancias de bajo componente irónico o de baja osmolaridad.(1)

2.8.4 Angioresonancia

Se puede identificar correctamente la enfermedad significativa de la arteria

poplítea con sensibilidad del 94% y especificidad del 92%. Las arterias tibiales con
sensibilidad del 100% y especificidad de 84%(1,3,20)

Permite la evaluación de los segmentos arteriales desde el abdomen hasta el

tobillo. Se puede realizar con contraste(gadolinio) o no; utilizar gadolinio en
pacientes con filtrado glomerular < 30 ml es una contraindicación absoluta para
este método.(1)

La contaminación venosa puede ser una problemática y disminuir la precisión en

arteriales tibiales, en especial en pacientes con isquemia crítica de las
extremidades y pie diabético úlceras.

17
2.9 Tratamiento

Se debe realizar un tratamiento escalonado de acuerdo con la categoría que

este el paciente, empezando por el pilar fundamental que es el cambio de estilo
de vida, control de las patologías como diabetes e hipertensión y eliminar el hábito
de fumar.

En la guía de Diabetes Mellitus del Ministerio de Salud Pública se establece que

dentro de los objetivos de un buen control glicémico la hemoglobina glicosilada
debe de ser menor a 7 % en pacientes sin complicaciones menores de 75 años y
de reciente diagnostico mientas que los que tengan más de 15 años de diabetes
con complicaciones o comorbilidades su objetivo será una HBA1C menor del 8%,
en cambio los mayores de 65 años con complicaciones o mayores de 75 años su
meta será una HBA1C menor de 8.5%. Otros objetivos terapéuticos son: presión
arterial de 140/90 mmHg y si existe indicios de eventos cerebro vasculares, daño
renal u ocular la presión arterial será menor de 130/80 mmHg, IMC entre 18.5 y 25
Kg/m2.

Medicamentos que ayudarán a evitar que la obstrucción progrese tales como el

ácido acetil salicílico, clopidogrel, y estatinas. El uso de estatinas se ha ampliado
debido a que el efecto favorable de éstas independiente de las concentraciones
lipídicas; su uso tiene como principal objetivo estabilizar la placa de ateroma
preexistente. Los vasodilatadores como el cilostazol y la pentoxifilina mejoran la
sintomatología y que aumenta la distancia de claudicación y mejora el rendimiento
del ejercicio físico regular aumentando la duración y la calidad de la vida.(20)

En niveles más severo dolor en reposo, claudicación que afecte actividades

diarias, ulceras que no cicatrizan se optara por opciones quirúrgicas como la
revascularización realizando un bypass femoropolitial con injerto de vena safena
autóloga o injertos de politetrafluoroetileno, y endovasculares las cuales se
realizan típicamente bajo anestesia local, con punción directa de la arteria femoral
común. La punción anterógrada puede realizarse en la arteria femoral común de
la extremidad en riesgo. (10)

18
Muchas nuevos dispositivos y técnicas emergentes están disponibles para la
intervención en lesiones identificadas; sin embargo, angiografía con globo plastia
es la más simple y más estudiada. Otra opción en los vasos crurales es la
recanalización subintimal, este procedimiento implica la creación de una disección
en el plano para cruzar un segmento ocluido del vaso y luego volver a entrar en la
verdadera luz arterial distal a la lesión.(3)

19
 CAPITULO III: METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION

El trabajo es de enfoque cuantitativo, diseño no experimental, de corte

transversal, y tipo analítico. El presente estudio se realizó en el Hospital Teodoro
Maldonado Carbo, y tiene como objetivo determinar la prevalencia de la
enfermedad arterial periférica mediante el índice tobillo brazo.

Métodos de recolección de datos

Se utilizó como método de recolección de datos, la realización del índice

tobillo-brazo en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta
externa del servicio de Endocrinología.

Los pacientes que se les realizo la prueba, se les otorgo información sobre la
técnica, los beneficios de la realización y la importancia de la realización en ellos;
además contamos con la aprobación de la Universidad de Guayaquil y del
Hospital Teodoro Maldonado Carbo.

Instrumento de recolección de datos

Se usó para la recolección de datos el formulario diseñado, el cual contaba con

la identificación del paciente, preguntas dicotómicas para la medición de las
variables.

Viabilidad

Este proyecto es factible, por estar cursando nuestro año como internos
rotativos de la institución y tenemos la facilidad otorgada por el servicio de
endocrinología de la consulta externa para realizar la prueba en sus pacientes,
poseemos con los instrumentos necesarios y el consentimiento de los pacientes.

20
Universo y muestra

La población pertenece a pacientes del Seguro Social que tengan diagnostico

Diabetes Mellitus tipo 2 y que acudan a la consulta externa de endocrinología del
Hospital Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil (Ecuador)

Se utiliza formula de muestra de universo desconocido; por no contar estudios

similares se establece una prevalencia hipotética del 50%, con un nivel de
confianza del 95% y un margen de error de 7.5 Se obtuvo una muestra de 171
pacientes mediante la siguiente formula
n= z2 ∙ {[p (1-p)] / e2}
z= 1.96 intervalo de confianza del 95%.
p= prevalencia de la patología 50%
e= precisión propuesta 0.075.
n= z2 ((p (1- p)) /e2)
n= z2 P 1-p /e2

3.84 0.5 0.5 0.0056

3.84 0.25 0.0056

3.84 44.64

171

CRITERIOS DE INCLUSION
1. Pacientes con diabetes mellitus 2 que acuden al servicio de endocrinología
del hospital Teodoro Maldonado Carbo en el periodo 2017-2018.

CRITERIOS DE EXCLUSION
1. Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con diagnóstico de enfermedad
arterial periférica.
2. Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1.

21
 3. Pacientes con amputación de miembros.
4. Pacientes con obesidad mórbida que imposibilite la prueba.

Variables
Variables Concepto Dimensión Indicador Escala Fuentes

Tiempo <40 años Formulario

transcurrido a de
Edad Porcentaje 40- 64 años
partir del Años recolección
nacimiento >65 años de datos
Formulario
Distinción Auto Masculino de
Sexo
según género percepción Porcentaje recolección
Femenino de datos

Formulario
Dolor tipo Presencia de
Si
Síntomas de isquémico de síntomas Porcentaje recolección
claudicación de datos
No

Tiempo con Años ≤5

Formulario
diagnóstico de transcurridos 6-9
de
diabetes desde el Años Porcentaje
recolección
mellitus II diagnostico >10
de datos
Trastornos HTA
Historia
que se
Enlistados Dislipidemia clínica del
añaden a la
Comorbilidades en CIE 10 sistema
enfermedad Porcentaje Obesidad
as400
inicial IRC
Herramienta 0.71- 0.90
diagnóstica 0.41-0.70
Índice tobillo
para valorar Clasificación Resultado
brazo
circulación en de YAO Porcentaje 0.0- 0.40 de prueba
miembros

22
 CAPITULO IV: RESULTADOS

Como resultado de nuestro estudio se presenta datos sobre la población

estudiada la cual se obtuvo una muestra de 171 pacientes con Diabetes Mellitus
tipo 2 con las principales variables: edad, sexo, tiempo de evolución de Diabetes
Mellitus, comorbilidades como Hipertensión Arterial, Dislipidemia, Obesidad,
Insuficiencia renal, además de la presencia de sintomatología clínica de
claudicación, y resultados del índice tobillo brazo, además de una comparación de
los pacientes con EAP y factores que se relacionaron a un ITB disminuido.

Se obtuvo una prevalencia del 19.9 % de enfermedad arterial periférica en

pacientes con DM2 de la consulta de Endocrinología, utilizando la prueba índice
tobillo brazo para el diagnóstico de esta patología.

4.1 Variables demográficas

De los 171 pacientes reclutados, el promedio de edad fue 60,6 años DS +- 8; el
rango de edad más prevalente fue de 40 a 64 años con una muestra de 97 (97%),
seguidos de los individuos mayores de 64 años con una población de 63
diabéticos que equivale a un 37% de la muestra. Hubo un predominio del sexo
femenino con 96 (56%), mientras 75(44%) eran masculinos.

No de pacientes %

Muestra total 171

Sexo

Femenino 96 56%

Masculino 75 44%

Edad

< 40 11 6%

40-64 97 57%

> 64 63 37%

Tabla 4. Características demográficas de la muestra

23
4.2 Antecedentes personales

Las comorbilidades asociadas a la diabetes mellitus que predisponen al desarrollo

de enfermedad arterial periférica. La prevalencia factores de riesgo que se
muestran en la tabla N. 5, donde destaca la hipertensión arterial en un 44 % de la
muestra que corresponde a 108 pacientes, la dislipidemia fue hallada el 28% de
los individuos seguida muy estrechamente de la obesidad la cual se calculó a los
pacientes que tenía un IMC mayor de 30, dando un porcentaje de 24% de la
muestra.

Factores de riesgo Pacientes %

HTA 108 44
Obesidad 58 28
Dislipidemias 70 24
IRC 10 4
Total 171 100
Tabla 5. Factores de riesgo de la muestra

Además, se encontró la presencia de múltiples factores en el mismo individuo de

los cuales la asociación as frecuente fue la hipertensión, dislipidemia y obesidad
están fuertemente relacionados a la muestra.

4.3 Evolución de la Diabetes Mellitus II

La DM 2 fue la patología de base en la cual su variable buscaba conocer el
tiempo de evolución desde el diagnostico, evidenciando un porcentaje de 44% en
un lapso de menos de 5 años, seguido del 40% en quienes tienen un tiempo de
evolución de la enfermedad mayor a 10 años.

Tiempo de evolución Pacientes %

≤5 76 44%

6-10 27 16%

≥ 10 68 40%

TOTAL 171 100

Tabla 6. Tiempo de evolución de DM2 en la muestra

24
4.4 síntomas de claudicación

En la muestra de 171 pacientes sin diagnóstico de EAP previa, se investigó sobre

la presencia del síntoma más prevalente en claudicación, el cual es el dolor en
reposo el cual refleja que 51(31%) pacientes notificaron tenerlo, sin distinción de
sexo. La presencia de síntomas de claudicación fue más prevalente en mujeres
con un 39% de su población femenina.

SINTOMAS PACIENTES % Femenino Masculino

Con síntomas 53 31% 37 39% 16 21%

Sin síntomas 118 69% 59 61% 59 79%

Tabla 7. Síntomas de claudicación

4.5 Índice tobillo brazo.

Para realizar el diagnóstico de EAP en nuestro estudio se utilizó el índice tobillo

brazo, 93 pacientes resultaron en rangos normales de la prueba, 30 pacientes que
se encuentra en un nivel bordeline, 26 tuvieron el ITB disminuido en forma leve, 8
pacientes tuvieron una disminución moderada mientras que no se obtuvo
pacientes con un ITB severo. En el sexo femenino se encontró un porcentaje del
18% de ITB disminuido y en el sexo masculino un 13%. En total se diagnosticaron
34 pacientes con EAP obteniendo una prevalencia 19.9%(Anexo 1).

ITB MASCULINOS FEMENINO TOTAL %

ELEVADO 11 3 14 8,19

NORMAL 43 50 93 54,39

BORDELINE 11 19 30 17,54

LEVE 8 18 26 15,20

MODERADO 2 6 8 4,68

Tabla 8. Resultados del Indice Tobillo Brazo

25
Enfermedad Arterial Periférica y edad

La edad fue determinante en nuestro estudio; en los mayores de 64 con DM2

tienen 4 veces más probabilidad de presentar un ITB disminuido que pacientes
menores de 65 años RR=3.58 IC 95% (1,88-6,85), (Anexo 2).

Mayores de 64 ITB disminuido ITB no disminuido

años
Si 23 40

No 11 97

Tabla 9. ITB para edad

Enfermedad Arterial Periférica y sexo

El sexo femenino tiene la probabilidad de 2:1 de presentar un índice tobillo brazo

disminuido frente al sexo masculino. RR= 1.88 IC 95%(0,96-3,68), (Anexo3).

Sexo ITB disminuido ITB no disminuido

Femenino 24 72

Masculino 10 65

Tabla 10. Enfermedad Arterial Periférica y Sexo

26
Enfermedad Arterial Periférica y tiempo de diabetes

Los pacientes con dm2 de más de 10 años de evolución tienen una probabilidad
ligeramente superior de presentar un ITB disminuido frente a aquellos < 10 años
de evolución. RR= 1.35 IC 95% (0,74-2,45), (Anexo 4).

Años de DM2 ITB disminuido ITB no disminuido

<10 16 52

≥ 10 18 85

Tabla 11. Enfermedad Arterial Periférica y Sexo .

Enfermedad Arterial Periférica y síntomas

Los pacientes que presentaron síntomas de claudicación fue el grupo donde más
se encontró un ITB disminuido, en comparación a pacientes que no presentaron
síntomas RR=6.18 IC 95%(3,10-12,32), (Anexo 5).

Síntomas ITB disminuido ITB no disminuido

Si 25 28

No 9 109

Tabla 12. Índice tobillo brazo y síntomas de claudicación

Índice tobillo brazo y factores de riesgo (HTA, DISLIPIDEMIAS, IRC,

OBESIDAD)

De los 34 pacientes con un ITB que sugiere EAP 29 pacientes (85%) fueron
hipertensos, 17 (50%) tenían IMC mayor de 30 Y 16 pacientes (47 %) tenían
algún tipo de dislipidemia, los pacientes con algún grado de irc no mostraron
presencia de EAP; 12 de los 34 pacientes (35%) presentaron 3 factores de riesgo
juntos, 7 (20%) 2 factores asociados, 12 (35%) 1 factor de riesgo y 3 pacientes
(9%), (Anexo 6).

27
 Factores de riesgo ITB disminuido ITB NO DISMINUIDO

Si 31 137

No 3 0

Tabla 13. Índice tobillo brazo y factores de riesgo

28
 DISCUSIÓN

LA enfermedad arterial periférica es una patología cuya prevalencia en todo el

mundo se ha estimado aproximadamente entre el 4,5% y 29% siendo más
prevalente en la mujer, pero más severa en el hombre; y en grupos raciales como
los afroamericanos, la prevalencia de la EAP aumenta con la edad, afectando
hasta 4% de la población menor de 50 años y tomando mucha importancia en
mayores de 65 años los cuales su tasa de afectación llega hasta 20%(4). Estudios
como VITAMIN los autores manifiesta que 1 de cada 3 diabéticos presentan EAP.

La diabetes mellitus al ser una patología en la que se lesionan tanto las

estructuras macrovasculares como microvasculares se convierte en el principal
factor de riesgo para desarrollar EAP la cual progresara y llegara a rangos
severos en los cuales el riesgo de amputación es elevado. Para diagnóstico de
EAP contamos con varios métodos, en nuestro trabajo se utilizó el índice tobillo
brazo por poseer una buena sensibilidad y especificidad, fácil aplicación, bajo
costo y por ser reproducible.

Estudios de prevalencia similares como el del Hospital del Seguro Social de la

Paz que han utilizado el índice tobillo brazo para diagnóstico de EAP han revelado
una prevalencia del 18,5 % (21), el propósito de nuestro estudio fue definir la
prevalencia de EAP en pacientes con DM2 del servicio de Endocrinología del
HTMC, cuyo resultado fue del 19,9 % (34 pacientes de 171 sujetos de estudio),
además la prevalencia de EAP en personas mayores de 64 años fue del 36.5 %
cifra se rodea a estudios parecidos realizados en España y Perú (12),(22).

La información obtenida nos muestra que además de la diabetes la edad es uno

de los principales factores de riesgo para el desarrollo de EAP, el cual ha sido
demostrado en un estudio de SERMERGEN (23).Estudios como el de YAO (24) y
el de la Universidad Central de Quito (25) nos muestran que en el sexo femenino

29
es más prevalente la enfermedad, al igual que lo demuestra nuestro trabajo, pero
en otros trabajos muestran un predominio del sexo masculino (26).

El tiempo de evolución de la diabetes al igual que en estudios demostró influir con

el desarrollo de EAP, pacientes con más de 9 años de diabetes demostraron tener
más riesgo, como lo comprueban se comprueba el trabajo parecidos como el de
Agarwal y cols. (27).

De los pacientes diabético que presentaron un ITB disminuido las patologías

asociadas a la DM2 fueron la hipertensión la cual estuvo también asociada en un
estudio de la Universidad de Cuenca (28), obesidad y dislipidemias; y el 35% de
los pacientes con EAP detectados en nuestro estudio se le asociaron 2 factores
de riesgo a la DM2, además estas tres patologías se encontraron en un gran
número de pacientes en un estudio de la Habana, Cuba. (29)

Cabe destacar que los pacientes con EAP diagnosticados mediante el índice
tobillo brazo en nuestro estudio, fueron pacientes sin diagnóstico previo de EAP y
con varios años de evolución de su patología, por lo cual nuestra tasa de
prevalencia encontrada nos dio una estimación aproximada del infradiagnóstico
que sucede en esta patología como lo demuestra un estudio de la Universidad de
Oviedo donde 2 de cada 3 pacientes diagnosticados de EAP no tenían
diagnóstico previo. (30)

30
 CAPITULO V

Conclusiones

En base a los resultados y a la información obtenida sobre la enfermedad arterial

periférica podemos concluir:

 La prevalencia de EAP en pacientes con DM2 de la consulta externa del

servicio de endocrinología del HTMC es de 19,9%.
 Las personas mayores de 65 años al igual que el sexo femenino tienen una
mayor prevalencia de EAP.
 Los factores que más se asocian a los pacientes diabéticos con EAP son la
hipertensión, obesidad y dislipidemia.
 Los pacientes diabéticos de más de 10 años de evolución muestran más
probabilidades de presentar EAP.

Recomendaciones

El ITB debe incluirse a manera de rutina en pacientes diabéticos que varios años
de evolución u otro factor de riesgo.

Al ser un método fácil de realizar, rápido, efectivo y de bajo coste el cual puede
utilizarse en los niveles primarios de salud para un diagnóstico temprano de EAP.

31
 BIBLIOGRAFIA

1. consenso-de-enfermedad-vascular-periferica.pdf [Internet]. [citado 25 de febrero

de 2018]. Disponible en: https://www.sac.org.ar/wp-
content/uploads/2016/01/consenso-de-enfermedad-vascular-periferica.pdf

2. 03_CAPITULO_3_24_41.pdf [Internet]. [citado 27 de febrero de 2018].

Disponible en:
http://avancescardiologicos.org/site/images/documents/Avance_Cardiologico/2014
/Suplemento-3-2014/03_CAPITULO_3_24_41.pdf

3. guia-consenso-enfermedad-arterial-periferica.pdf [Internet]. [citado 14 de marzo

de 2018]. Disponible en:
https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones/guia-
consenso-enfermedad-arterial-periferica.pdf

4. 90 Enfermedad arterial periférica.pdf [Internet]. [citado 25 de febrero de 2018].

Disponible en:
http://residenciamflapaz.com/Articulos%20Residencia%2017/90%20Enfermedad%
20arterial%20perif%C3%A9rica.pdf

5. OMS | Diabetes [Internet]. WHO. [citado 25 de febrero de 2018]. Disponible en:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/

6. 04_CAPITULO_4_42_51.pdf [Internet]. [citado 25 de febrero de 2018].

Disponible en:
https://svcardiologia.org/es/images/documents/Avance_Cardiologico/2014/Suplem
ento-3-2014/04_CAPITULO_4_42_51.pdf

7. Índice tobillo/brazo para el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica del

miembro inferior | Cochrane [Internet]. [citado 14 de marzo de 2018]. Disponible
en: /es/CD010680/indice-tobillobrazo-para-el-diagnostico-de-la-enfermedad-
arterial-periferica-del-miembro-inferior

8. Comprés E, López R, Wehbe M, Sánchez J y Butler M. Prevalencia de

Enfermedad Arterial Periférica asintomática según factores de riesgo
cardiovascular. Anales de Medicina PUCMM. 2016;6(1):5-13.

9. Andrés F, Gembuel V, , Wilder J, Patiño V, Armando D, et al. Enfoque

diagnóstico de la enfermedad arterial periférica de extremidad inferior. Morfolia –
Vol 8 - No 1 – 2016. 2016;8.

32
10. Chin JA, Sumpio BE. Diabetes mellitus and peripheral vascular disease:

diagnosis and management. Clin Podiatr Med Surg. enero de 2014;31(1):11–26.

11. Brownrigg JRW, Schaper NC, Hinchliffe RJ. Diagnosis and assessment of
peripheral arterial disease in the diabetic foot. Diabet Med. junio de
2015;32(6):738-47.

12. Puras-Mallagray E, Gutiérrez-Baz M, Cáncer-Pérez S, Alfayate-García J, de

Benito-Fernández L, Perera-Sabio M et al. Estudio de prevalencia de la
enfermedad arterial periférica y diabetes en España. Angiología. 2008;60(5):317-
326.

13. Censos IN de E y. Vdatos [Internet]. Instituto Nacional de Estadística y

Censos. [citado 27 de febrero de 2018]. Disponible en:
http://www.ecuadorencifras.gob.ec/vdatos/

14. Conte SM, Vale PR. Peripheral Arterial Disease. Heart Lung Circ. abril de
2018;27(4):427-32.

15. Enfermedad_arterial_periferica.pdf [Internet]. [citado 25 de febrero de 2018].

Disponible en:
http://www.podologiaeuskadi.com/Enfermedad_arterial_periferica.pdf

16. Bosevski M. Peripheral Arterial Disease and Chronic Kidney Disease. PRILOZI
[Internet]. 1 de enero de 2017 [citado 6 de abril de 2018];38(2). Disponible en:
http://www.degruyter.com/view/j/prilozi.2017.38.issue-2/prilozi-2017-0019/prilozi-
2017-0019.xml

17. ctl_servlet.pdf [Internet]. [citado 14 de marzo de 2018]. Disponible en:

http://appswl.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13145827&
pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=25&ty=31&accion=L&origen=cardi
o&web=www.revespcardiol.org&lan=es&fichero=25v09nSupl.Da13145827pdf001.
pdf&anuncioPdf=ERROR_publi_pdf

18. Ko SH, Bandyk DF. Interpretation and significance of ankle-brachial systolic

pressure index. Semin Vasc Surg. junio de 2013;26(2-3):86-94.

19. Qu B, Liu Q, Li J. Systematic Review of Association Between Low Ankle–

Brachial Index and All-Cause Cardiovascular, or Non-cardiovascular Mortality. Cell
Biochem Biophys. noviembre de 2015;73(2):571-5.

20. Sibley RC, Reis SP, MacFarlane JJ, Reddick MA, Kalva SP, Sutphin PD.
Noninvasive Physiologic Vascular Studies: A Guide to Diagnosing Peripheral
Arterial Disease. RadioGraphics. enero de 2017;37(1):346-57.
33
21 Vera Pinaya L, Jaimes Cadena M, Burgos Portillo I, Burgos Portillo R.
Prevalencia De La Enfermedad Arterial Periférica En Pacientes Diabéticos Tipo 2,
Aplicando El Índice Tobillo – Brazo En El Hospital “Seguro Social Universitario”.
Rev Med La Paz. 2014;20(1):12-16.

22. Rivasplata Vásquez E, Zapata Cárdenas JK, Pinelo Coll Cárdenas AC.
Asociación entre el índice tobillo brazo y el riesgo cardiovascular en pacientes con
Diabetes Mellitus tipo 2 en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
[Internet]. Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas - UPC; 2014 [cited 2016
May 4]. Available from:
http://repositorioacademico.upc.edu.pe/upc/handle/10757/322291

23. Prevalencia y factores asociados a la enfermedad arterial periférica en

pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en Atención Primaria. SEMERGEN -
Medicina de Familia. 2015;41(4):183-190.

24. He Y, Jiang Y, Wang J, et al. Prevalence of peripheral arterial disease and its
association with smoking in a population-based study in Beijing, China. J Vasc
Surg 2006; 44: 333-8.

25. Shugulí Curillo, Evelyn Alexandra (2017). Prevalencia de enfermedad arterial

periférica según el índice tobillobrazo en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2
que acuden al Centro de Salud Centro Histórico durante el período junio – julio
2016. Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el
Título de Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Instituto Superior de
Investigación y Postgrado Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Quito:
UCE. 78 p

26.Trujillo-Alcocer J, Flores-Escartín M, López Monterrubio A, Serrano Lozano J.

Prevalencia de la enfermedad arterial periférica en población mexicana
derechohabiente del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.
Revista Mexicana de ANGIOLOGIA. 2014;42(2):63-67.

27. Agarwal A, Singh M, Arya V, Garga U, Singh V, Jain V. Prevalence of

Peripheral Arterial Disease in Type 2 Diabetes Mellitus and its Correlation with
Coronary Artery Disease and its Risk Factors. JAPI. 2012;60(2012):28-32.

28. Palacios Quezada M. Prevalencia de enfermedad arterial periférica y factores

asociados en clubes de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, Cuenca 2014
[Especialista en Medicina Interna]. Universidad de Cuenca; 2014.

34
29. Valdés Ramos Eduardo René, Espinosa Benítez Yanet. Factores de riesgo
asociados con la aparición de enfermedad arterial periférica en personas con
diabetes mellitus tipo 2. Rev cubana med [Internet]. 2013 Mar [citado 2018 Abr
15] ; 52( 1 ): 4-13. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75232013000100002&lng=es.

30. Trancha Iparraguirre S. Prevalencia de enfermedad arterial periférica en

población de edad igual o mayor de 50 años y su relación con la enfermedad
cardiovascular [doctorado diagnóstico de salud de la comunidad]. Universidad de
Oviedo; 2016.

35
 ANEXOS

prevalencia de enfermedad arterial

periferica

EAP PRESENTE
20%
EAP PRESENTE
EAP AUSENTE
EAP AUSENTE
80%

ANEXO 1. Prevalencia de Enfermedad Arterial Periférica en pacientes con

DM2

EAP Y EDAD > 64 AÑOS

120

100
RR: 8
97
80 IC 95%

60

40
40
20 Ç
23
11
0
ITB DISMINUIDO ITB NO DISMINUIDO
MAYOR MENOR

ANEXO 2. Enfermedad arterial periférica y edad >64 AÑOS.

36
 EAP Y SEXO
RR: 1.88
ITB DISMINUIDO ITB NO DISMINUIDO IC 95%

72
65

24
10

FEMENINO MASCULINO

ANEXO 3. Enfermedad arterial periférica y sexo.

Relacion entre DM2 y EAP RR= 1.35

IC 95%
con eap sin eap

120

100 85

80
52
60

40

20 18 16

0
≥ 10 años < 10 años

ANEXO 4. Enfermedad arterial periférica y tiempo de Diabetes Mellitus 2.

37
 RR=6.18
IC 95%

SIN SINTOMAS

SIN EAP
CON EAP

CON SINTOMAS

0 20 40 60 80 100 120

ANEXO 5. EAP Y SINTOMAS DE CLAUDICACION

SIN F. DE RIESGO

SIN EAP
CON EAP

CON F.DE RIESGO

0 20 40 60 80 100 120 140 160

ANEXO 6.EAP Y FACTORES DE RIESGO

38