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DECLARACIÓN DE HISTORIAL PERSONAL
1.- Lea este formulario completo con atención 2.-

Conteste las preguntas de forma completa
3.- Si la pregunta no tiene aplicación escriba “No Aplica” (NA) 4.-
Llene este formulario con cuidado
5.- Su firma al final del formulario certificará la exactitud de sus respuestas
6.- Recuerde que si la información es falsa usted está cometiendo un acto ilícito 7.-
Recuerde que esta información es del lugar actual de su residencia.
APELLIDOS: CASTILLO AVILES NOMBRES: JEFFERSON RODRIGO
EDAD: 21 años ESTATURA(cm): 165 Peso(Lbs): 140 SEXO: M
Color de Piel: blanca mestiza Fecha Color de Ojos: negros Color de Cabello: negro
de Nacimiento: 1993-09-15
País: ECUADOR Nacionalidad: ECUATORIANA
Cédula de Ciudadanía: 0705297380 Pasaporte: 0705297380 No. Afiliación:
Determine la dirección actual de su domicilio

Provincia Ciudad Sector/barrio Dirección Telféfono Telféfono
convencional celular
EL ORO santa rosa teodorovite cuarta trasversal entre loja y los 2155356 0989687948
ríos
NO SI
Trabaja: Es pública?
Empresa o Institución en que labora

Nombre Empresa Cargo Referencia Teléfono Ext. Fecha
empresa Nombramiento
Educación Policial o Militar
Nombre del establecimiento Desde Hasta Curso Título
Trabajó en:
NO
Fuerza Terrestre
N Fuerza Áerea Fuerza Naval N Policía Nacional N
Aduanas N Comisión de Transito del Guayas N Otros N
Viajes al exterior (fechas: día/mes/año)

Desde Hasta Países visitados Propósito de la visita
2006 2014 italia estudios
Ha escrito libros para su publicación. Indique detalles, incluyendo los títulos, artículos, edictos, fechas, etc.
Habilidades especiales idiomas, actividades deportivas destacadas, etc.
italiano
Ha sido usted aprehendido y/o detenido; denunciado o citado ante autoridad penal, acusado en un proceso penal, condenado,
multado, encarcelado o puesto en libertad condicional; ordenado a depositar fianza o garantía por la infracción de cualquier
ley u ordenanza, excepto infracciones menores de tránsito por lo cual se le impuso una multa o pérdida no mayor a un salario
mínimo vital.
NO
Si la respuesta es SI, indique la fecha, la naturaleza del delito o de la infracción, el nombre o la ubicación del tribunal, juzgado o
lugar de audiencia y la sanción impuesta u otra disposición del caso.
Organizaciones de las cuales Ud. es socio o miembro

Nombre del establecimiento Clase Social fraternal, profesional Curso y Título
Indique tres referencias de honorabilidad (no incluya parientes ex-jefes o personas que
residan fuera del Ecuador)
Nombres y apellidos completos Dirección completa Ciudad Años que se conoce
Erika vanessa cuarta trasversal entre loja santa rosa 10
y los ríos
marujita Fernández sixto duran vallen santa rosa 5
gaby miranda azuay santa rosa 10
Escriba el nombre de su médico particular o de la institución donde usted recibe atención

médica
Nombre del médico:

Nombre de la institución:
Dirección: Teléfono:
Enumere los cuatro últimos lugares de domicilio desde Enero 2009. (Donde haya vivido
anteriormente)
Provincia Ciudad Sector/barrio Dirección
emilia romagna piacenza piacenza via antonio cornazzano 4
emilia romagna piacenza piacenza via vicolo gandine 5
Nombres tres vecinos de su residencia actual

Nombres y Apellidos Dirección domiciliaria Dirección del trabajo Teléfonos
lilian aviles tercera trasversal entre loja y rios 2155373
rosalia hidaldo loja 2155186
gaby miranda azuay 2155475
DECLARACION FINAL
Confirmo que la declaración que antecede es verdadera, completa y correcta, según mi conocimiento y, que la misma ha sido hecha
con buena fe. De la misma manera, declaro conocer que en caso de que se encuentren datos alterados o que no coincidan con los
resultados de la verificación de este formulario, sére objeto de separación inmediata del proceso de reclutamiento y selección al cual
estoy postulando, de conformidad con los Art. 4 y 46 del Reglamento General a la Ley de Personal de la Policía Nacional del
Ecuador.
LOJA, 05 de Marzo de 2015

Apellidos y Nombres : CASTILLO AVILES JEFFERSON RODRIGO
Cédula de Ciudadanía: 0705297380
Firma
Para uso exclusivo de la Dirección Nacional de Educación de la Policía Nacional

Autorizo a la Policía Nacional a que la información proporcionada pueda ser utilizada con fines
investigativos.
Agencia que completó la investigación

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APELLIDOS: CASTILLO AVILES NOMBRES: JEFFERSON RODRIGO

EDAD: 21 años ESTATURA(cm): 165 Peso(Lbs): 140 SEXO: M

País: ECUADOR Nacionalidad: ECUATORIANA

Cédula de Ciudadanía: 0705297380 Pasaporte: 0705297380 No. Afiliación:

Determine la dirección actual de su domicilio

Empresa o Institución en que labora

Aduanas N Comisión de Transito del Guayas N Otros N

Viajes al exterior (fechas: día/mes/año)

Habilidades especiales idiomas, actividades deportivas destacadas, etc.

Organizaciones de las cuales Ud. es socio o miembro

Escriba el nombre de su médico particular o de la institución donde usted recibe atención

Nombre del médico:

Nombres tres vecinos de su residencia actual

LOJA, 05 de Marzo de 2015

Para uso exclusivo de la Dirección Nacional de Educación de la Policía Nacional

Agencia que completó la investigación

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