El Islote Pancreático en El Desarrollo y Tratamiento de La Diabetes

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El islote pancreático
en el desarrollo
y tratamiento de 5
la diabetes
COORDINADOR
Eduard Montanya
EDITORIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES

El Islote Pancreático
en el Desarrollo
y Tratamiento
de la Diabetes
COORDINADOR
Eduard Montanya
MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO ISLOTES PANCREATICOS
DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES.
Dr. Manuel Aguilar Diosdado Dr. Ángel Nadal Navajas

Jefe de Servicio, Hospital Puerta del Mar, Cádiz Instituto de Bioingeniería, Universidad Miguel
Dr. Albert Barberà Lluis Hernández, Elche.
Laboratorio de Diabetes y Obesidad Experimentales. Dra. Anna Novials Sardà
Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Endocrinóloga. Directora Fundació Sardà Farriol
Sunyer, Barcelona Dr. Ivan Quesada Moll
Dr. Francisco José Bedoya Bergua Instituto de Bioingeniería, Universidad Miguel
Centro Andaluz de Biología Molecular y Medicina Hernández, Elche.
Regenerativa (CABIMER), Universidad Pablo de Dra. Mª José Redondo Velasco
Olavide de Sevilla Clínica Universitaria de Navarra
Dr. Enrique Blázquez Fernández Dr. Enrique Roche Collado
Catedrático y jefe de Servicio departamento de bioquími- Profesor Titular de Universidad.
ca y biología molecular, facultad de Medicina Universidad Departamento de Biología Aplicada, Área de
Complutense. Nutrición Universidad Miguel Hernández. Alicante
Dr. Jesús Cancelas Navias Dra. Petra Sánchez García Cervigón
Dpto. Metabolismo, Nutrición y Hormonas. Hospital Gregorio Marañón
Fundación Jiménez Díaz. Madrid. Dr. Bernat Soria Escoms
Dr. Luís Castaño González Centro andaluz de Biología Molecular y Medicina
Hospital de Cruces- Bilbao Regenerativa, Universidad Pablo Olavide, Sevilla
Dra. María Gasa Amaldich Dr. Juan R. Tejedo Huamán
Laboratorio de Diabetes y Obesidad Experimentales. Investigación, CABIMER, Sevilla
Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Dra. Isabel Valverde Alonso
Sunyer, Barcelona Consultora, FJD, Departamento de Metabolismo,
Dr. Fernando Gómez Peralta, Nutrición y Hormonas, Madrid
Adjunto Hospital Clínico Universitario de Salamanca Dra. María Luisa Villanueva-Peñacarrillo
Dr. Ramón Gomis Barberà Dpto. Metabolismo, Nutrición y Hormonas.
Hospital Clinic i Provincial. Barcelona Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
Dr. Antonino Jara Albarrán Dra. Marta Vives-Pi
Jefe de Servicio Hospital Gregorio Marañón Servei d’Endocrinologia
Dra. Judith López Fernández Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
Adjunto Hospital Universitario de Canarias Badalona. Barcelona
Dr. Franz Martin Bermudo
Investigación, CABIMER, Sevilla
Dr. Eduard Montanya Mias
Jefe de Sección. Servicio de Endocrinología.
Hospital Universitari de Bellvitge.
Profesor Asociado. Departamento de Ciencias
Clinicas. Facultad de Medicina Universidad de
Barcelona.
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SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES.
JUNTA DIRECTIVA
PRESIDENTE. Dr. Ramon Gomis de Barbará

Hospital Clínic i Provincial. Barcelona
VICEPRESIDENTE 1º. Dr. Luís Castaño González

Hospital de Cruces. Bilbao
VICEPRESIDENTA 2ª. Dra. Adela Rovira Loscos

Fundación Jiménez Díaz. Madrid
SECRETARIA. Dra. Lucrecia Herranz de la Morena

Hospital La Paz. Madrid
VICESECRETARIO. Dr. Juan Emilio Feliu Albiñana

Institut de Recerca. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona
TESORERO. Dr. José Manuel Fernández-Real Lemos

Hospital Joseph Trueta. Girona
VOCAL 1ª. Dra. Sara Artola Menéndez

Centro de Salud Loranca. Fuenlabrada (Madrid)
VOCAL 2ª. Dra. Ana Chico Ballesteros

Hospital Cruz Roja Dos de Maig. Barcelona
VOCAL 3º. Dr. Alberto Moreno Carazo

Centro Hospitalario de Jaén
VOCAL 4ª. Dr. Joseph Franch Nadal

ABS Raval Sud-ICS Drassanes. Barcelona
VOCAL 5º Dr. Alfonso López Alba

Hospital Universitario de Canarias. Tenerife
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ÍNDICE DE AUTORES
Quesada Moll I Sancho Bómez V
Instituto de Bioingeniería, Universidad Miguel Dpto. Metabolismo, Nutrición y Hormonas.
Hernández, Elche. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
Tudurí López E Valverde Alonso I
Nadal Navajas, A Villanueva-Peñacarrillo ML
Vives-Pi M Montanya Mias E
Lucas Martín A Jefe de Sección. Servicio de Endocrinología.
Servei d’Endocrinologia Hospital Universitari de Bellvitge.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Profesor Asociado. Departamento de Ciencias
Badalona. Barcelona Clinicas. Facultad de Medicina Universidad de
Planas Bas R Barcelona.
Laboratori d’Immunobiologia per a la Recerca i les Nacher García M
Aplicacions Diagnostiques (LIRAD). Banc de Sang i Facultativo Especialista. Servicio de
Teixits (BST). Fundació Institut d’Investigació en Endocrinología. Hospital Universitari de Bellvitge.
Ciències de la Salut Germans Trias i Pujol Téllez Besolí N
Roche Collado E Investigador, Institut d’Investigació Biomèdica de
Profesor Titular de Universidad. Bellvitge (IDIBELL), Servicio de Endocrinología,
Departamento de Biología Aplicada, Área de Hospital Universitari de Bellvitge.
Nutrición Universidad Miguel Hernández. Alicante Barberà Lluis A
Bedoya Verruga FJ Laboratorio de Diabetes y Obesidad
Centro Andaluz de Biología Molecular y Medicina Experimentales.
Regenerativa (CABIMER), Universidad Pablo de Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i
Olavide de Sevilla Sunyer, Barcelona
Tejedo Huamán JR Gasa Amaldich RM
Centro Andaluz de Biología Molecular y Medicina Laboratorio de Diabetes y Obesidad
Regenerativa (CABIMER), Universidad Pablo de Experimentales.
Olavide de Sevilla Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i
Cahuana G Sunyer, Barcelona
Centro Andaluz de Biología Molecular y Medicina Martín Bermudo F
Regenerativa (CABIMER), Universidad Pablo de Centro andaluz de Biología Molecular y Medicina
Olavide de Sevilla Regenerativa, Universidad Pablo Olavide, Sevilla
Novials Sardà A Vaca Sánchez P
Endocrinóloga. Directora Fundació Sardà Farriol Centro andaluz de Biología Molecular y Medicina
Casas Fontdevila S Regenerativa, Universidad Pablo Olavide, Sevilla
Investigadora básica. Fundació Sardà Farriol Soria Escoms B
Cancelas Navias A Centro andaluz de Biología Molecular y Medicina
Dpto. Metabolismo, Nutrición y Hormonas. Regenerativa, Universidad Pablo Olavide, Sevilla
Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
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ÍNDICE DE CAPÍTULOS
14 Introducción.
Eduard Montanya
18 CAPÍTULO 1 92 CAPÍTULO 6
Regulación por la glucosa Las incretinas en la secreción
de la función de las células de insula
alfa, beta y delta del islote Jesús Cancelas, Verónica Sancho,
de Langerhans. Isabel Valverde,
Ivan Quesada, Eva Tudurí, María Luisa Villanueva-Peñalcarrillo.
Angel Nadal
108 CAPÍTULO 7
34 CAPÍTULO 2 Terapia celular en diabetes:
Autoinmunidad frente trasplante de islotes
a los islotes en pacientes con Eduard Montanya,
diabetes mellitus tipo 1 Montserrat Nácher, Noelia Téllez.
M Vives-Pi, A Lucas, R. Planas
124 CAPÍTULO 8
50 CAPÍTULO 3 Desarrollo embrionario
Glucolipotoxicidad del páncreas y regeneración
en la célula beta y su relación en el páncreas adulto
con la diabetes tipo 2 Albert Barberà, Rosa Gasa
Enrique Roche Collado
140 CAPÍTULO 9
66 CAPÍTULO 4 Celulas Troncales en
Lesión y supervivencia de el tratamiento de la diabetes
las células beta pancreáticas Franz Martin, Pilar Vaca,
Francisco Bedoya, Juan Tejedo, Bernat Soria
Gladys Cahuana
78 CAPÍTULO 5
Amilina y toxicidad
beta pancreática
Anna Novials Sardà
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El Islote Pancreático en el Desarrollo y Tratamiento de la Diabetes
Edita: Sociedad Española de Diabetes
Diseño, realización y producción:
Orfila, 5. 28010 Madrid
© 2007 Sociedad Española de Diabetes (SED)

Don Ramón de la Cruz, 88 28006 Madrid
Impresión: Gráficas Monterreina
Impreso en España- Printed in Spain
Depósito Legal:
ISBN: 978-84-691-0089-9
Todos los derechos reservados. Prohibido reproducir ninguna parte de

esta publicación, ni transmitirla a ningún medio electrónico, mecánico,
fotocopiarlo, en discos, ni de cualquier otra forma, sin la previa autori-
zación escrita del copyright.
Responsabilidad de productos: el editor no puede garantizar los datos

sobre posología y aplicaciones de los productos indicados en este libro.
En cada uno de los casos, el usuario tiene que comprobar su precisión
consultando otra literatura farmacéutica.
www. sediabetes.org
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Introducción
AUTOR
Eduard Montanya
Jefe de Sección. Servicio de Endocrinología.

Profesor Asociado. Departamento de Ciencias Clinicas. Facultad de
Medicina Universidad de Barcelona.
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Introducción
Introducción
La edición de este nuevo libro de la colección de monografías de la Sociedad

Española de Diabetes es una oportunidad para hacer una breve presentación
del Grupo de Islotes Pancreáticos. El Grupo de Islotes está integrado por inves-
tigadores cuyas líneas de trabajo están centradas en el estudio de la biología
celular y molecular del islote pancreático desde perspectivas diversas. A partir
del nexo común que significa el interés por el islote pancreático, el grupo incor-
pora perfiles profesionales y áreas de conocimiento diversas con médicos, bió-
logos, bioquímicos o farmacéuticos con líneas de investigación básicas, preclí-
nicas y clínicas. Los capítulos de la monografía tienen una relación directa con
las líneas de trabajo que los miembros del Grupo de Islotes desarrollan y refle-
ja la diversidad y complementariedad de sus líneas de investigación. En un
entorno en el que la interrelación entre investigadores es fundamental, el Grupo
de Islotes ofrece un foro de comunicación, intercambio y participación entre
profesionales de ámbitos distintos que a menudo es difícil encontrar en otras
sociedades o grupos de trabajo.
La monografía que presentamos pretende ofrecer al lector interesado pero no

especializado, una visión actual del papel fundamental del islote pancreático en
la etiopatogenia y el tratamientos de la diabetes. El capítulo 1 muestra una
visión global de la función del islote como órgano endocrino en el que la inte-
gración de las respuestas de los distintos tipos celulares del islote conforman su
función. El papel fundamental de la destrucción autoimmune del islote en el
desarrollo de la diabetes tipo 1, cuyos mecanismos se revisan de forma actuali-
zada en el capítulo 2, está bien establecido desde hace años. Por el contrario, la
aceptación del concepto de que la disfunción y pérdida de células beta es tam-
bién esencial para la aparición de la diabetes tipo 2 es más reciente. En este sen-
tido en el capitulo 3 se discute el papel de la glucotoxicidad en la célula beta en
el desarrollo de diabetes tipo 2. Recientemente se ha postulado que aunque con
orígenes distintos, los mecanismos de destrucción de las células beta del islotes
pueden ser comunes en la diabetes tipo 1 y tipo 2, y estos aspectos, junto con
los procesos de supervivencia que se ponen en marcha tras la lesión de la célu-
la beta se discuten en el capítulo 4. Las controversias acerca del papel de la
amilina en la etiopatogénesis de la diabetes tipo 2 se analizan en el capítulo 5,
que incluye los interesantes hallazgos de mutaciones en el gen de la amilina en
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Introducción
pacientes con diabetes. Las aportaciones de la investigación en islotes al trata-

miento de la diabetes se aprecian en el capítulo 6, dedicado al papel de las
incretinas en el estímulo de la secreción de insulina, aspecto de gran actualidad
por la reciente aprobación de los primeros fármacos basados en la acción de
GLP-1 para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Finalmente, la sustitución o la
regeneración de las células beta ofrece la apasionante posibilidad de lograr la
curación de la diabetes. La situación actual del trasplante celular en la diabetes
y en especial del trasplante de islotes se revisa en el capítulo 7, y la posibilidad
de generar células productoras de insulina a partir de células madres embriona-
rias o adultas, para cuyo fin el conocimiento de la embriogénesis del páncreas
endocrino aporta una información que puede ser fundamental, se analiza en los
capítulos 8 y 9 de la monografía.
Es el deseo de los miembros del Grupo de Islotes que hemos participado en la

elaboración de esta monografía que sea de utilidad para facilitar una mejor
comprensión del papel central del islote pancreático en el desarrollo de la dia-
betes, y acerque de una forma rigurosa pero comprensible las implicaciones que
para el conocimiento y curación de la diabetes puede aportar la actividad de los
miembro del grupo desde los resultados de sus líneas de trabajo.
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CAPÍTULO 1
Regulación por glucosa
de la función de
las células alfa, beta
y delta en el islote
de Langerhans
AUTORES
Ivan Quesada
Eva Tudurí
Ángel Nadal
Instituto de Bioingeniería, Universidad Miguel Hernández, Elche.
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1. Introducción
La regulación de la glucemia por parte del islote depende principalmente de la fun-
ción individual de las diferentes poblaciones celulares que lo integran y de la
interacción entre éstas. La masa de células endocrinas del páncreas apenas consti-
tuye un 1% del total del órgano, y se agrupa en poblaciones de 1000-3000 células
formando los islotes de langerhans. El tipo celular predominante corresponde a la
célula β-pancreática, responsable de la liberación de insulina, mientras que la célu-
la α secretora de glucagón y la δ secretora de somatostatina están representadas en
una menor proporción. Si bien en ratón la célula β constituye alrededor del 70-80
% del islote y la célula α en torno al 20 %, estudios recientes en humano han
demostrado una presencia mayor de células α (55 % de células β frente a un 40 %
de α). Estos trabajos han puesto de manifiesto la especial relevancia de las células
secretoras de glucagón en la función del islote humano. En el caso de las células δ
secretoras de somatostatina, éstas pueden llegar a constituir el 10 % del total del
islote. Otros tipos celulares minoritarios como las células PP productoras del poli-
péptido pancreático constituyen menos del 1 %. El control de la glucemia por parte
del islote se debe mayoritariamente a la acción directa de las células α y β. Mientras
que la célula β libera insulina con concentraciones crecientes de glucosa, la secre-
ción de glucagón por parte de la célula α tiene lugar en condiciones hipoglucémi-
cas. La población δ ejerce una función reguladora indirecta a través de mecanismos
paracrinos ya que la somatostatina inhibe la secreción de las células α y β. Además
de la función y la interacción de estos tipos celulares, la regulación de la glucemia
está también sometida a varios niveles de control neuronal y hormonal aunque no
vamos a abordarlos en este capítulo.
Casi todos los trabajos científicos han sido dirigidos al estudio de la célula β y la
secreción de insulina, de manera que hoy en día se tiene un gran conocimiento de
la regulación de este tipo celular. Sin embargo, se sabe muy poco de la fisiología
de las poblaciones no-β pese a su importancia en el islote y a su papel en el control
de la glucosa. Esta falta de información en los estudios del islote se debe a varios
factores; siendo el principal la escasa representación de estos tipos celulares en el
islote frente a la presencia dominante de la célula β. Igualmente contribuye el hecho
de que debido a la escasa caracterización de estas células hayan faltado patrones de
identificación y que las metodologías convencionales presentaban limitaciones téc-
nicas para poder estudiar de forma inequívoca e independiente estas poblaciones en
el islote entero. Las innovaciones recientes en múltiples técnicas ha propiciado en
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Regulación por glucosa de la función de las células alfa, beta y delta en el islote de Langerhans
los últimos años la aparición de varios estudios abordando la fisiología de las célu-
las α y δ. Una característica especialmente interesante es que varios de estos traba-
jos se han realizado en el islote intacto. Si bien la información acerca de las células
α y δ basándose en líneas celulares o en células aisladas en cultivo resulta relevan-
te, se ha constatado que estos modelos presentan diferencias fisiológicas con res-
pecto a las observaciones realizadas en el islote de Langerhans intacto. De hecho,
según han evidenciado algunos trabajos “in vivo”, el islote intacto como modelo de
estudio se acerca mucho más al comportamiento fisiológico. Estas diferencias resul-
tan principalmente de la importancia crítica en el funcionamiento del islote del con-
tacto célula-célula y de la regulación autocrina y paracrina. En base a estos motivos,
en los últimos años varios grupos de investigación han tratado de caracterizar la
fisiología de las células α, β y δ en el islote intacto, o incluso revisar conceptos cuyas
conclusiones previas derivaban de estudios procedentes de modelos diferentes. En
este capítulo nos centraremos en la descripción de los mecanismos que regulan la
función de los tipos celulares α, β y δ, principalmente en base a estudios realizados
en el islote intacto. La función individual e interacción de estos tres tipos celulares
constituye la principal línea de acción en la regulación de la glucemia.
2. Regulación de la secreción de insulina de la

célula ß por glucosa.
El esquema de acoplamiento estímulo-secreción en célula β está ampliamente acep-
tado, si bien algunos datos de este modelo se han revisado tras diversos estudios en
islote entero utilizando técnicas electrofisiológicas y de microscopía confocal. La
glucosa extracelular entra en el citosol a través de transportadores específicos (tipo
GLUT-2), donde se metaboliza a piruvato mediante la glicólisis. El piruvato en la
célula β es mayoritariamente metabolizado por vía aeróbica, de manera que entra
en la mitocondria, activando el ciclo de Krebs que da lugar a la producción de CO2
y los nucleótidos NADH y FADH2. Estos últimos actúan como fuente de transfe-
rencia de electrones en la cadena de reacciones que participan en la fosforilación
oxidativa y en la síntesis de ATP.
El incremento en la razón ATP/ADP da lugar al cierre de los canales de K+ depen-

dientes de ATP (KATP), lo cual lleva a una despolarización respecto a los valores de
potencial de reposo que se sitúan de -60 a -80 mV (ver figura 1A). En ausencia de
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glucosa, la conductancia de los canales KATP es de 4 nS, y con el incremento de la

concentración de este azúcar se produce una disminución creciente de esta conduc-
tancia con una inhibición media en torno a 5 mM glucosa. La despolarización deri-
vada del cierre de canales KATP activa canales de Ca2+ dependientes de voltaje, per-
mitiendo así la entrada de Ca2+ desde el exterior. En condiciones de concentracio-
nes estimulatorias de glucosa, la actividad eléctrica en la célula β sigue un patrón
oscilatorio en el islote de manera que se generan oscilaciones del potencial de mem-
brana entre un valor de despolarización, sobre el que se generan potenciales de
acción (fase activa), y una fase silente de repolarización del potencial de membra-
na. Si bien durante los potenciales de acción de la fase activa sólo intervienen
corrientes de Ca2+ mediadas por canales tipo L en ratón, en humano además parti-
cipan corrientes de Na+ dependientes de voltaje.
El incremento de Ca2+ citosólico derivado de la apertura de canales de Ca2+ depen-

dientes del potencial de membrana es la señal que desencadena la secreción de insu-
lina. Ante un estímulo de glucosa por encima de 8 mM, se produce una señal de
Ca2+ oscilatoria que da lugar a una liberación pulsátil de insulina (ver figura 2). A
diferencia de lo que ocurre cuando se encuentran aisladas en cultivo, las células β
en el islote intacto generan un patrón oscilatorio regular y sincrónico tanto a nivel
de la actividad eléctrica como de la señal de Ca2+. En ratón, esta coordinación se
debe a la existencia de un alto grado de acoplamiento celular mediado por uniones
tipo gap (gap-junctions) que permiten el funcionamiento en forma de sincitio de
toda la población β. Este acoplamiento en islotes de ratón se cree que es indispen-
sable para una adecuada liberación de insulina, dando lugar a una secreción más
vigorosa. Sin embargo, estudios recientes en islotes humanos indican que el acopla-
miento celular y la coordinación de las señales de Ca2+ tienen lugar en grupos de
células, coincidiendo con su organización espacial, pero no en todo el islote. En el
islote de ratón la población β está agrupada en el centro con ramificaciones hacia la
superficie, mientras que las células α y δ se disponen en las capas más superficia-
les. Sin embargo, la organización espacial en el islote humano es mucho más azaro-
sa con grupos celulares ubicados sin un patrón espacial definido. El significado fun-
cional de esta estructuración en el caso del islote humano está aún por resolver.
Además de un efecto directo sobre la secreción de la célula β, la glucosa también

ejerce una acción indirecta al estimular la exocitosis de la propia población β y de
células vecinas, favoreciendo así la co-secreción junto a las hormonas del islote, de
diferentes moléculas que permiten una regulación autocrina y paracrina. En condi-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
ciones de hipoglucemia se secreta glucagón, que tiene un efecto positivo sobre la

secreción de insulina, posiblemente por incremento de los niveles de AMP cíclico
en célula β. En cambio, a concentraciones elevadas de glucosa extracelular se secre-
tan varias moléculas con efecto inhibitorio. Una de ellas es la somatostatina libera-
da desde las células δ. Aunque el mecanismo de acción no está todavía completa-
mente analizado, parece que implica una disminución de niveles de AMP cíclico.
Por otro lado, el ácido γ-aminobutírico (GABA) cosecretado con la insulina regula
negativamente y de manera autocrina al unirse a receptores GABAB que se expre-
san en la célula β. La disminución de la exocitosis tiene lugar por activación de pro-
teínas G inhibitorias. Por último comentar el papel autocrino y paracrino del ATP
extracelular que se cosecreta junto a las hormonas del islote desde los gránulos.
Estudios recientes utilizando técnicas electrofisiológicas demuestran que el ATP es
capaz de reducir la secreción inducida por glucosa actuando a varios niveles pero
sobretodo por una interferencia directa con el proceso de exocitosis.
Aunque los mecanismos de control de las células α y δ no están todavía muy defi-
nidos, existen importantes paralelismos con respecto a la célula β. Las células α y
δ no sólo son eléctricamente excitables sino que además la glucosa regula su acti-
vidad eléctrica, y su secreción hormonal es dependiente de Ca2+ y de canales depen-
dientes de voltaje.
3. Regulación de la secreción de glucagón de la

a por glucosa
célula α
A pesar de que la regulación de la glucemia en unos determinados límites depende
tanto de la insulina como del glucagón en base a perfiles de funcionamiento antagó-
nicos, se sabe muy poco de la regulación de la célula α. El interés por su estudio ha
ido creciendo no sólo por una comprensión de la fisiología integral del islote, sino
también por razones clínicas. En el caso de pacientes diabéticos se pueden observar
niveles de glucagón elevados que, junto a los niveles bajos de insulina, agravan la
hiperglucemia. Se puede observar además en estos casos que la inhibición caracterís-
tica de la secreción de glucagón al aumentar la glucemia está alterada, e incluso falla.
Hasta hace poco, los únicos datos acerca del comportamiento de este tipo celular se
basaban en estudios de secreción de glucagón. En los últimos años se han desarro-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
llado múltiples estudios que abordan su fisiología tanto a nivel celular como mole-
cular. No obstante, aún no se ha llegado a un consenso respecto a los mecanismos
que dirigen su funcionamiento ya que son múltiples los niveles de regulación que
afectan a la población α, incluyendo un control neural, un importante control para-
crino a partir de la secreción de células β y δ vecinas, y también un control directo
por parte de la glucosa. Debido a que el efecto paracrino es importante dentro del
islote, todavía no se sabe con exactitud si la inhibición en la secreción de glucagón
a concentraciones elevadas de glucosa es debida estrictamente al azúcar o a un efec-
to paracrino de las células vecinas. En cualquier caso, en base a varios estudios rea-
lizados principalmente en islote entero, se sabe que la respuesta ante la glucosa de
las células α y β es totalmente opuesta en cuanto a la actividad eléctrica, las seña-
les de Ca2+ y la liberación hormonal, de manera que las primeras son más activas en
bajas concentraciones de glucosa y se inhiben a altas concentraciones, mientras que
la población β responde antagónicamente. El grupo de Patrick Rorsman propuso un
modelo de funcionamiento para la célula α que reconciliaba los datos aportados por
varios laboratorios y explicaba el mecanismo de actuación de la glucosa (ver figu-
ra 1B). A continuación detallamos algunas de las características fisiológicas de este
tipo celular en base a este modelo, si bien muchos de los trabajos de los últimos dos
años empiezan a proponer varios cambios de menor o mayor consideración.
La célula α presenta canales KATP, al igual que la célula β, y su actividad es la prin-

cipal responsable del potencial de membrana en este tipo celular. En bajas concen-
traciones de glucosa, estos canales tienen una baja actividad dando lugar a un
potencial de membrana por debajo de -60 mV. A este potencial negativo se genera
una actividad eléctrica basada en potenciales de acción mediados por canales de
Ca2+ dependientes de voltaje tipo T, los cuales llevan el potencial de membrana a
niveles más positivos donde se activan canales de Na+ y canales de Ca2+ depen-
dientes de voltaje tipo L y N. La repolarización tendría lugar mediante la activación
de canales de K+ tipo A. La entrada de Ca2+ a través de los canales tipo L y N sería
responsable del aumento citosólico de este ión que da lugar a la exocitosis. En cam-
bio, el incremento de la concentración extracelular de glucosa, llevaría a un aumen-
to intracelular de la relación ATP/ADP que daría lugar al bloqueo de los canales
KATP, despolarizando así la membrana hasta valores de potencial para los cuales se
inactivan las corrientes dependientes de voltaje mencionadas anteriormente y que
sustentan los potenciales de acción. Esto, por tanto, llevaría a la disminución de la
actividad eléctrica. La apertura de canales de Ca2+ en la fase eléctrica activa a baja
concentración de glucosa facilita la entrada de Ca2+ extracelular dando lugar a una
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ERRNVPHGLFRVRUJ
señal oscilatoria (figura 2). Este aumento de Ca2+ en el citosol favorece la exocito-
sis de los gránulos de glucagón. Este modelo propone, por tanto, un efecto directo
de la glucosa, y un mecanismo de acción donde los canales KATP tendrían un papel
fundamental en acoplar cambios metabólicos a cambios iónicos y señales de Ca2+
que controlarían la liberación de glucagón, de manera muy similar a como ocurre
en célula β pero generando cambios opuestos.
Sin embargo, varios estudios acerca del metabolismo de la glucosa observan impor-
tantes diferencias entre las células α y β que el modelo anteriormente expuesto no
recoge. Aunque ambos tipos celulares disponen de transportadores de glucosa dife-
rentes, principalmente GLUT-2 en el caso de las células β y GLUT-1 en el caso de
α, se ha demostrado que el transporte de glucosa no es un factor limitante en el
metabolismo del azúcar. No obstante, parece que las diferencias tienen lugar a nivel
mitocondrial. Se ha observado mediante diversas aproximaciones técnicas que los
cambios inducidos por glucosa en la activación del metabolismo aeróbico mitocon-
drial son mucho menores en las células α. De hecho, algunos estudios bioquímicos
en células del islote separadas por cell sorting indican una mayor grado de metabo-
lismo anaeróbico en células α frente a una mayor actividad metabólica mitocondrial
en las células β. Esta idea se sustenta además por estudios que indican que la razón
lactato deshidrogenasa / glicerol fosfato deshidrogenasa mitocondrial es baja en la
población β, lo cual favorecería la oxidación mitocondrial de la glucosa, mientras
que esta razón es más elevada en células no-β. Parece por tanto que la célula α pre-
senta un acoplamiento muy bajo entre la glicólisis en el citosol y la síntesis de ATP
en la respiración mitocondrial. Estos datos podrían explicar porqué se observan
apenas cambios en la relación ATP/ADP en respuesta a la glucosa en células α
comparado con la población β. Por tanto, en el modelo anteriormente expuesto por
el grupo de Rorsman habría que proponer mecanismos alternativos de regulación
del canal KATP por parte de la glucosa, a parte del incremento en la razón ATP/ADP.
Como hemos comentado anteriormente, aparte de un posible efecto directo de la
glucosa sobre la célula α, la regulación paracrina juega un papel importante en el
islote. La elevación de la concentración de la glucosa tiene un inevitable efecto esti-
mulatorio sobre la exocitosis de células β y δ vecinas. De entre varios mecanismos,
uno de los más importantes en la inhibición de la secreción de glucagón es el lleva-
do a cabo por la insulina. Varios estudios coinciden en que la insulina activa cana-
les KATP en célula α, inhibiendo la actividad eléctrica y la secreción. Algunos tra-
bajos también indican un papel significativo del Zn2+ aunque estos datos son aún
controvertidos. Los átomos de Zn2+ almacenados junto a la insulina en los gránulos
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ERRNVPHGLFRVRUJ
de las células β quedan en forma libre en el medio extracelular una vez que se ha
producido la exocitosis. En células α de islotes de rata se observó inhibición soste-
nida tanto de la actividad eléctrica como de la secreción hormonal en presencia de
Zn2+. Este proceso parece estar mediado también por la apertura de canales KATP.
En cambio, estudios realizados en ratón, tanto en células α aisladas como en islo-
tes, concluyeron que el Zn2+ no inhibía la secreción de glucagón y que tampoco se
producía activación de los canales KATP. Al margen de estos agentes paracrinos
también se han descrito otros como la somatostatina y el ácido γ-aminobutírico
(GABA), con un notable efecto regulador.
El GABA se libera desde los gránulos de secreción durante la exocitosis, difundien-

do por los intersticios del islote y activando receptores GABAA de células α. La
activación de estos receptores se encuentra acoplada a la activación de corrientes de
entrada de Cl-. Dependiendo de la concentración de Cl- intracelular, la apertura de
estos canales suprimirá la actividad eléctrica por hiperpolarización o despolariza-
ción de la membrana respecto a los valores en los que se generan los potenciales de
acción de Ca2+ y Na+ (modelo explicado anteriormente), inhibiéndose en ambos
casos la liberación del glucagón.
La somatostatina (SST) tiene un efecto negativo sobre la liberación de glucagón.

Esta hormona se produce y secreta en varios órganos además de en las células δ,
abundando la forma activa SST-14 en el páncreas, la cual inhibe tanto la secreción
de insulina como la de glucagón al interaccionar con receptores de membrana espe-
cíficos. En ratón, el efecto de la somatostatina sobre la célula α se ha estudiado a
nivel de la actividad eléctrica, observando que activa canales de K+ acoplados a pro-
teínas G, induciendo hiperpolarización de la membrana e inhibiendo los potencia-
les de acción espontáneos que permiten la entrada de Ca2+ y la secreción de gluca-
gón. En rata, se ha estudiado el papel de la somatostatina en la célula α a nivel de
capacitancia de la membrana, indicando efectos similares sobre la secreción.
También se ha observado una acción inhibitoria por parte de la amilina o polipép-

tido amiloide pancreático, tanto sobre los niveles basales de glucagón como sobre
los niveles alcanzados tras estimulación con L-arginina. Esta hormona peptídica de
37 aminoácidos se cosecreta junto con insulina o somatostatina desde las células β
o δ del islote de Langerhans.
Por tanto, la elevación de la glucemia puede ejercer un efecto directo sobre la célu-
26
ERRNVPHGLFRVRUJ
la α y la secreción de glucagón, y/o puede participar indirectamente al estimular la

secreción de células β y δ activando respuestas paracrinas.
4. Regulación de la secreción de somatostatina

en la célula δd por glucosa.
La célula δ apenas está caracterizada, mucho menos que en el caso del tipo celular
α, y aún es prematuro proponer un modelo de funcionamiento consolidado. Son
pocos los estudios realizados a nivel molecular y celular acerca de su fisiología. No
obstante, la escasa información existente indica que estas células tienen un compor-
tamiento fisiológico y unos mecanismos de control con grandes paralelismos con
la célula β: incrementos en la concentración extracelular de glucosa llevan a un
aumento de la actividad eléctrica, la señal de Ca2+ y la liberación de somatostatina.
La omisión de Ca2+ en el medio bloquea la secreción de la hormona, sugiriendo que
la liberación de somatostatina es dependiente de Ca2+.
Con los pocos datos existentes se ha propuesto un mecanismo, todavía precario,

para explicar la fisiología de la célula δ. En ausencia de glucosa el potencial de
membrana se sitúa en torno a -70 mV, posiblemente debido a la actividad de cana-
les KATP. Estos canales han sido medidos e identificados en la célula δ por técnicas
electrofisiológicas, y se ha demostrado que las sulfonilureas que bloquean estos
canales, despolarizan la membrana de estas células, aumentan el Ca2+ intracelular y
la liberación de somatostatina. Por tanto, se propone que estos canales tienen el
mismo papel que en célula β, de manera que acoplan los cambios metabólicos indu-
cidos por la glucosa a cambios eléctricos y de la señal de Ca2+. Se cree, por tanto,
que el incremento en la glucosa extracelular también aumenta la razón ATP/ADP
bloqueando los canales KATP y generando la despolarización de la membrana. Esto
llevaría a un nivel de potencial en torno a -50 mV en el que se desarrollan poten-
ciales de acción de Ca2+ y Na+, y por encima de los -30 mV se activarían canales de
K+ (del tipo Kv3.4) que colaborarían en la repolarización.
La apertura de canales de Ca2+ dependientes de voltaje permitiría la entrada de Ca2+

al citosol y la exocitosis de los gránulos de somatostatina. Las células δ generan una
señal oscilatoria de Ca2+ a partir de concentraciones tan bajas de glucosa como 3
mM (figura 2). Esta mayor respuesta a la glucosa en comparación a las células β se
27
ERRNVPHGLFRVRUJ
ha explicado debido a una menor densidad de canales KATP en las células secreto-
ras de somatostatina (un 50 % menos). Con una menor densidad, la despolarización
de membrana hasta llegar al potencial al que se generan los potenciales de acción
tendría lugar mucho antes de que se generara una completa inhibición de los cana-
les KATP en comparación con las células β, y por tanto, podrían responder antes a la
glucosa.
Estudios recientes utilizando microscopía confocal redox en islote entero muestran

que la glucosa aumenta el metabolismo aeróbico mitocondrial en célula δ, aunque
del orden de cuatro veces menos que en el caso de la población β. Estos datos sugie-
ren que el metabolismo de la glucosa en estas células tiene más similitud con el de
la célula β, al contrario de lo que ocurre en α. Estos experimentos, junto a los exis-
tentes de electrofisiología y señal de Ca2+, también sugieren que el canal KATP en
célula δ juega un papel fundamental en acoplar cambios metabólicos en eléctricos
en respuesta a la glucosa.
La regulación paracrina inducida por glucosa debe ser relevante en célula δ, sin
embargo existen muy pocos trabajos abordando este aspecto en detalle. Dado que
la célula β contiene gránulos con GABA que se cosecretan con los de insulina, y
las células δ expresan receptores de GABA acoplados a canales de Cl-, es plausible
que el aumento de glucemia active esta señalización paracrina. La activación de
estas corrientes de Cl- posiblemente afecte a la actividad eléctrica de las células δ
y a su secreción. Recientemente se ha visto también que el L-glutamato incremen-
ta la liberación de somatostatina a bajas concentraciones de glucosa. En estas con-
diciones el L-glutamato es cosecretado con el glucagón desde las células α. Se ha
demostrado que la población δ expresa receptores ionotrópicos de glutamato que
mediarían este efecto positivo sobre la secreción de somatostatina.
Por último comentar que tanto la población de células δ como α, funcionan como
unidades individuales a diferencia de lo que ocurre en la célula β que se comporta
como un sincitio en ratón o en pequeños grupos coordinados en humano, tal como
hemos mencionado anteriormente. Si bien trabajos clásicos utilizando transferencia
de sondas fluorescentes indicaron la existencia de acoplamiento homólogo y hete-
rólogo entre los tres tipos celulares del islote, estudios posteriores con técnicas elec-
trofisiológicas y medidas de las señales de Ca2+ tanto en islotes de ratón como de
humanos, demuestran que las células α y δ no están acopladas entre sí ni con otros
tipos celulares, de manera que tienen un comportamiento individual.
28
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5. Conclusiones.
Si bien cada tipo celular del islote tiene un papel particular con relación a la regu-
lación de la glucemia, la función del islote depende de la integración de las respues-
tas de cada tipo celular y a sus interacciones, a parte de otros mecanismos de con-
trol como el neural. Si bien los estudios en líneas celulares y en células del islote
aisladas aportan información relevante sobre la respuesta específica de una célula
o tipo celular, es relevante estudiar también esta respuesta en el islote intacto, pues
es en este escenario donde se integran los diferentes mecanismos de comunicación
célula-célula, aproximándose en mayor medida a la realidad fisiológica.
Agradecimientos
Los laboratorios de los autores están financiados por el Ministerio de Educación y
Ciencia y el Instituto de Salud Carlos III.
29
ERRNVPHGLFRVRUJ
6. Bibliografía seleccionada
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P., Beltrá M., Carneiro E.M., Martin F., Nadal A.,
30
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tablas y Figuras
FIGURA 1
Modelo de acoplamiento
estímulo-secreción en la
célula b (A) y a (B). Ver
texto para detalles acer-
ca de estos dos modelos.
31
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Tablas y Figuras
FIGURA 2
A. Imagen de un islote de ratón carga-

do con una sonda fluorescente sensi-
ble a Ca2+. La imagen fue adquirida
mediante microscopía confocal e ilus-
tra una sección óptica de 8 mm. Barra
de calibración = 100 mm.
B. Señales oscilatorias de Ca2+ en

células a, b y d al pasar de 3 a 11 mM
glucosa (G).
32
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CAPÍTULO 2
Autoinmunidad
frente a los islotes en
pacientes con diabetes
mellitus tipo 1
AUTORES
M. Vives-Pi, A.Lucas*
R. Planas
Laboratori d’Immunobiologia per a la Recerca i les Aplicacions

Diagnostiques (LIRAD)
Banc de Sang i Teixits (BST)
Fundació Institut d’Investigació en Ciències de la Salut Germans Trias i
Pujol
*Servei d’Endocrinologia
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
Badalona. Barcelona
35
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Introducción
La autoinmunidad se define como una reacción del sistema inmunitario frente a
componentes del organismo causada por una pérdida de tolerancia inmunológica.
Cuando el sistema inmunitario causa daño tisular y afectación con manifestaciones
clínicas, aparecen las enfermedades autoinmunitarias.
La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad autoinmunitaria resultante de la

destrucción de las células pancreáticas insulares productoras de insulina por un proce-
so destructivo selectivo. Los autoantígenos de células beta, linfocitos T y B, macrófa-
gos y células dendríticas están involucrados en la patogénesis de esta enfermedad. Tras
una etapa de autoinmunidad asintomática, la enfermedad suele manifestarse en la
infancia o adolescencia, en el momento en que aproximadamente un 80% de las célu-
las beta ha desaparecido. Las evidencias existentes a favor de que la DM1 es una enfer-
medad de origen autoinmunitario en humanos se especifican en la tabla 1.
TABLA 1
Evidencias de autoinmunidad en la DM1
AUTOINMUNIDAD CARACTERíSTICAS
Infiltrado insular leucocitario T CD4, T CD8, Mø, DCs
Autoanticuerpos circulantes ICA, IAA, anti-GAD, anti IA-2
Asociación con otras Tiroiditis, Addison,
enfermedades AI Anemia perniciosa, vitíligo
Asociación genética a HLA Aumento del riesgo relativo para ciertos haplotipos
Transferencia de la enfermedad Trasplante de médula ósea en gemelos idénticos
Efecto de inmunosupresores Mejora de la enfermedad
A pesar de los importantes avances en el conocimiento de los fenómenos que acom-

pañan esta pérdida de tolerancia hacia los autoantígenos insulares, la etiopatogenia
de la enfermedad mantiene muchas incógnitas, entre ellas el elemento o elementos
iniciadores del proceso. El estudio de la misma es complicado por el periodo asinto-
mático y por la dificultad de acceder al tejido diana. Como en otras muchas enfer-
medades autoinmunitarias, hay factores que confieren susceptibilidad a desarrollar
la enfermedad, pero que por sí solos no la desencadenan. Estos factores se clasifican
en genéticos (HLA), ambientales (dieta, latitud, patógenos) e incluso estocásticos
(repertorio clonotípico individual). En el caso de la predisposición genética, ciertos
36
ERRNVPHGLFRVRUJ
Autoinmunidad frente a los islotes en pacientes con diabetes mellitus tipo 1
haplotipos de los antígenos de histocompatibilidad de clase II (HLA-DR3/4, -DQ)

así como otros loci de susceptibilidad (IDDM) contribuirían a una presentación más
eficaz de un péptido relevante en la enfermedad; otros haplotipos confieren un papel
protector. Evidencias epidemiológicas apuntan a la existencia de un papel crítico de
los factores ambientales en el desarrollo de autoinmunidad contra la célula beta: con-
cordancia de la enfermedad del 50% en gemelos univitelinos, variaciones geográfi-
cas, incidencia estacional, estudios epidemiológicos de emigrantes a zonas de mayor
incidencia que resultan en un aumento de la enfermedad, dieta, patógenos etc.
Respecto a los patógenos y su influencia en autoinmunidad, destaca la hipótesis de
la higiene, según la cual, la exposición a patógenos contribuiría a la correcta madu-
ración del sistema inmunitario; por tanto, en una sociedad avanzada con pocas infec-
ciones, antibióticos, ausencia de parásitos y vacunación a edades muy tempranas, el
sistema inmune no maduraría de forma correcta influyendo en la mayor incidencia
de alergia y autoinmunidad en dicha población.
2. Alteraciones inmunológicas en el islote asociadas

a DM1: antes, durante y después del inicio clínico
2.1 Antes
El inicio clínico de la diabetes coincide con la fase final de destrucción de las células
beta, iniciados durante el período asintomático o prediabetes. Esta interesante etapa
latente –de difícil estudio debido a la falta de manifestaciones y lo inaccesible del teji-
do diana- puede durar años. El único marcador de daño insular son los autoanticuer-
pos séricos, siendo los anti-insulina los primeros en aparecer. De esta etapa, se sabe
que no todos los individuos con anticuerpos anti-islote desarrollarán la enfermedad,
lo que significa que la autoinmunidad continúa de forma silente o bien acaba desapa-
reciendo. La positividad para uno o varios autoanticuerpos anti-islote es determinan-
te para la actividad de la respuesta autoinmunitaria que es muy activa en esta etapa,
lo que sugiere que podría ser la mejor fase para utilizar la inmunomodulación preven-
tiva. Datos obtenidos de modelos animales indican que esta fase se caracteriza por el
inicio y progresión de la insulitis o infiltración leucocitaria de los islotes con el con-
siguiente establecimiento de un microambiente proinflamatorio. El avance de la des-
trucción se interpreta gracias a la descripción de los procesos de migración leucoci-
taria. Así, las células endoteliales de los capilares insulares regularían la llegada leu-
37
ERRNVPHGLFRVRUJ
cocitaria a los tejidos y sus «poros» ayudarían a una rápida difusión de los mensaje-
ros químicos entre la sangre y el espacio insular: la insulitis -infiltración leucocitaria
de los islotes- va acompañada por un incremento de los elementos vasculares de los
tejidos, dato que sugiere la participación activa del endotelio en el proceso patogéni-
co de la DM1.
2.2 Durante
Los fenómenos autoinmunitarios en el islote al inicio clínico de la DM1 se han estu-

diado en los pocos casos de pacientes que han fallecido en esta etapa y en las biop-
sias pancreáticas que practican algunos grupos en Japón. Tras identificar la esperada
disminución del número de células beta, se describió una infiltración leucocitaria rela-
tivamente escasa con predominio de linfocitos T CD4+ y CD8+ y algunos macrófa-
gos. Parece ser que los macrófagos y las células dendríticas serían los primeros tipos
celulares en infiltrar los islotes. La lesión inflamatoria de los islotes o insulitis, es una
característica común en los escasos páncreas analizados histológicamente proceden-
tes de pacientes diabéticos y se correlaciona, a nivel molecular, con una alteración de
marcadores inmunológicos en las células beta (tabla 2): hiperexpresión de molécu-
las de HLA de clase I y clase II, aumento de moléculas de adhesión (ICAM-1, LFA-
3, VLA-4), aumento de moléculas de transporte antigénico endógeno (TAP-1), Fas,
así como depósitos de inmunoglobulinas y complemento. Todas estas moléculas
están implicadas en la respuesta inmune. Este hecho otorga un papel ‘activo’ de la
célula beta en el proceso de su desaparición, sugiriendo un incremento de la presen-
tación antigénica por parte de la célula diana. A nivel del microambiente insular, se
han definido alteraciones del patrón de expresion de citocinas y quimiocinas, obser-
vándose un perfil de citocinas proinflamatorio y característico de linfocitos T cito-
tóxicos: (IFN-α, IFN-β e IL-6) y perforina. Los experimentos in vitro sometiendo
islotes humanos a condiciones similares a las proinflamatorias y antivirales
demuestran la capacidad de los islotes para producir quimiocinas proinflamatorias
que podrían contribuir al ‘homing’ y activación de leucocitos y células autoreacti-
vas en los islotes. En esta fase, se observan también fenómenos de puesta en mar-
cha de procesos de regeneración de la célula beta con aparición de neoislotes a par-
tir de ductos pancreáticos.
Estudios en modelos animales han determinado que la regulación de la respuesta

hacia un componente Th1 conlleva la aparición de la enfermedad. Las citoquinas de
tipo 1, producidas por linfocitos T (IFN-γ, TNF-α, IL-2 y IL-12) se relacionan con
38
ERRNVPHGLFRVRUJ
una insulitis destructiva, mientras que las de tipo Th2 (IL-4, IL-10) estarían asociadas
con una insulitis benigna. El reclutamiento de estas células hacia los islotes es un paso
crítico en la patogénesis de la enfermedad. Las quimiocinas son citocinas que pro-
mueven la migración de células mononucleares, por lo que el tráfico hacia la célula
diana, podría asociarse a la expresión temporal de quimiocinas, y que la polarización
de la expresión de las mismas por células Th1 vs Th2 determinaría la composición de
la insulitis y la posterior destrucción o protección de las células beta. Resultados de
estudios in vitro indican que las células beta de rata son capaces, bajo el estímulo de
IL-1, de expresar ciertas quimiocinas que podrían afectar al reconocimiento de la
célula beta por parte del sistema inmunitario.
TABLA 2
Alteraciones inmunológicas en páncreas de pacientes con DM1
ALTERACIÓN LOCALIZACIÓN REFERENCIA
Insulitis con predominancia Islote y periferia insular Bottazzo, 1985; Hanninen,
de linfocitos TCD8+ 1992; Itoh, 1993; Somoza,
1994; Imagawa, 2001.
Hiperexpresión de HLA I Islote Bottazzo, 1985; Hanninen,
1992; Itoh, 1993; Somoza,
1994; Imagawa, 2001
Expresión “inapropiada” Islote Botazzo, 1985; Foulis, 1986
de HLA II Hanninen, 1992; Somoza,
1994; Imagawa, 2001
Hiperexpresión de Islote y endotelios Hanninen, 1992; Itoh, 1993;
moléculas de adhesión Somoza, 1994
(ICAM-1, VLA)
Hiperexpresión de TAP-1 Islote Vives-Pi, 1996
(Transportador de péptidos)
Depósitos de anticuerpos Islote y periferia insular Sai, 1984; Botazzo, 1985;
IgG fijadores de complemento Somoza, 1994
Pérdida de la expresión de Células beta Somoza, 1994; Imagawa,
autoantígenos (GAD, Insulina) 2001
Presencia de perforina Páncreas Somoza, 1994
Expresión de Fas Células beta y alfa Stassi, 1997; Moriwaki, 1999
Presencia de mRNA de Páncreas Foulis, 1987; Somoza,
IFN-γ, IFN-α, IFN-β e IL-6 1994; Yamagata 1996
39
ERRNVPHGLFRVRUJ
2.3 Después
Tras el inicio clínico de la DM1, suele presentarse una etapa llamada ‘luna de miel’.
Se define la ‘luna de miel’ como el periodo en que los requerimientos de insulina
son inferiores al 50% de los iniciales. Esta etapa sugiere un ‘descanso’ de la célula
beta tras la administración de insulina exógena y probablemente un intento de rege-
neración insular. A pesar de que existen pocos estudios de los fenómenos insulares
que ocurren al iniciar la insulinización, parece ser que a partir de esta etapa irían
disminuyendo las alteraciones inmunológicas observadas en el inicio clínico de la
DM1: en páncreas de pacientes con más de diez años de evolución de la enferme-
dad ya no se detecta insulitis, hiperexpresión de HLA clase I, moléculas de adhe-
sión, inmunoglobulinas, complemento, y como es de esperar, tampoco células
positivas para insulina. Sin embargo, estudios recientes demuestran la presencia de
células beta remanentes en páncreas de pacientes de hasta 67 años de evolución de
la enfermedad, que son más numerosas en pacientes con glicemias más bajas. Estos
datos, junto con un aumento de la fibrosis periductal y la apoptosis de células beta
implican una inflamación crónica con nueva formación/destrucción de células pro-
ductoras de insulina. Algunos autores postulan que en esta etapa, la enfermedad
podría remitir si se inhibiera la destrucción autoinmunitaria mediante el restableci-
miento de la tolerancia.
3. Autoantígenos: ¿Protagonistas o figurantes?

Los antígenos son moléculas que portan una serie de determinantes antigénicos o
epítopos que son reconocidos por anticuerpos o por el receptor de los linfocitos T
(TCR) del sistema inmunitario específico y pueden iniciar una respuesta adaptati-
va. La mayoría son ajenos al individuo pero cuando un componente del propio orga-
nismo es reconocido por componentes del sistema inmunitario adaptativo, se deno-
mina autoantígeno. Tanto en humanos como en modelos murinos, se han identifi-
cado numerosos antígenos y epítopos insulares frente a los que responden linfoci-
tos T CD4 o CD8 autoreactivos y frente a los que se producen autoanticuerpos.
En la DM1 los autoantígenos se pueden dividir en función de su distribución tisu-
lar: en antígenos específicos de célula beta como la insulina, los derivados de la
insulina y IGRP (Islet-specific Glucose-6-phosphatase catalytic subunit Related
Peptide); antígenos neuroendocrinos como la carboxipeptidasa H, IA-2 (Insulinoma
Associeted Antigen), GAD65 (Glutamic Acid Decarboxylase), periferina y carbo-
40
ERRNVPHGLFRVRUJ
xipeptidasa E y en antígenos de amplia expresión como hsp60 (Heat Shock Protein

60). Los mejor caracterizados –en función de la respuesta de autoanticuerpos- son
la insulina, GAD e IA-2. La insulina es un autoantígeno diana según demuestran
numerosos estudios en modelos animales. Además, el polimorfismo del gen de la
insulina es un determinante importante en la DM1. El locus VNTR (variable
nucleotide tandem repeat) afecta la expresión de la insulina en el timo y por tanto,
puede influir en el establecimiento de la tolerancia central hacia dicha molécula.
Recientemente, se ha demostrado que la liberación de autoantígenos en DM1 y en

otras enfermedades autoinmunitarias tiene un papel quimioatrayente de leucocitos,
especialmente de células dendríticas inmaduras. Éste sería un mecanismo de alerta
hacia el sistema inmunitario en forma de ‘señales de peligro’ para facilitar la repara-
ción tisular y esto supondría, en algunos individuos predispuestos, el desarrollo de
autoinmunidad.
4. La importancia de los marcadores

de autoinmunidad
Durante el período asintomático de inicio y progresión de la destrucción de la célu-
la beta aparecen anticuerpos circulantes anti-islote, marcadores de autoinmunidad
humoral que identifican individuos en fase pre-diabética y que distinguen esta
enfermedad autoinmunitaria de otras formas de diabetes mellitus. Hasta el momen-
to, estos marcadores sirven, junto con los datos metabólicos, para llevar a cabo un
mejor seguimiento del paciente. Los marcadores ICA (Islet Cell Antibodies) se
detectan mediante immunofluorescencia indirecta y se expresan en unidades JDF
(Juvenile Diabetes Foundation). Engloban un conjunto de anticuerpos contra dife-
rentes determinantes antigénicos, entre ellos GAD (Decarboxilasa del ácido glutá-
mico), insulina e IA-2 (proteina tirosin-fosfatasa-like). Se han estandarizado ensa-
yos moleculares específicos para la detección de cada anticuerpo: La mayoría de
los pacientes pre-diabéticos y el 90% de los diabéticos presenta autoanticuerpos
anti-GAD y/o IA-2. Los anticuerpos anti-insulina son muy determinantes en la fase
pre-diabética en niños. La positividad de varios de estos anticuerpos incrementa el
riesgo de desarrollo de la enfermedad y permite seleccionar a los individuos para
ensayos clínicos de prevención. Los pacientes con DM1 tienen células T autorreac-
tivas contra varios autoantígenos insulares lo que sugiere que, si bien en la fase
41
ERRNVPHGLFRVRUJ
inductiva de la enfermedad la respuesta iría dirigida contra uno o unos pocos auto-
antígenos, la progresión de la destrucción requeriría el ‘esparcimiento’ de una serie
de moléculas (GAD65, GAD67, ICA512, IA-2b, GM2-1 gangliósido, CPH, ICA69,
Imogen, hsp65, periferina, REG, sinapsina...) que amplificarían la respuesta y darí-
an paso a los autoanticuerpos contra moléculas de las células beta como consecuen-
cia de la liberación del contenido citoplasmático. Otro parámetro inmunológico, ade-
más de los autoanticuerpos, es la determinación de linfocitos T autoreactivos contra
antígenos insulares en pacientes diabéticos o individuos pre-diabéticos. Esta técnica,
que se basa en la determinación de la capacidad de respuesta de los linfocitos T en
sangre periférica a autoantígenos insulares está actualmente en fase de estandariza-
ción.
5. ¿Contribuyen las infecciones al proceso

autoinmunitario que causa la DM1?
Además de la predisposición genética, los factores ambientales contribuyen a la
susceptibilidad frente la DM1, ya que la concordancia de la enfermedad en geme-
los univitelinos es tan sólo un 40-50%.
Las infecciones víricas se han relacionado indirectamente con la diabetes autoin-

munitaria durante muchos años, en humanos y en modelos animales. Junto con la
incidencia estacional de la enfermedad, la detección de virus en páncreas y en célu-
las mononucleares de sangre periférica de pacientes en el inicio de la DM1 y la pre-
sencia de interferones de tipo 1 –citocinas antivirales- en los islotes apoyan la hipó-
tesis vírica en la etiología de la diabetes. Además, se han reportado varios casos clí-
nicos de desarrollo de diabetes autoinmunitaria en pacientes con hepatitis viral cró-
nica tras un tratamiento con interferones de tipo 1, principalmente con IFN-α.
Algunos datos epidemiológicos recientes parecen indicar que las infecciones víri-
cas como factor de riesgo tendrían más impacto en los individuos genéticamente
menos predispuestos.
Se han propuesto distintos mecanismos para explicar la asociación entre virus y

DM1: 1) La hipótesis más aceptada es el mimetismo molecular entre epítopos de
proteínas propias de agentes infecciosos y epítopos de autoantígenos. Tras una
infección vírica, podría darse una reacción cruzada y generarse una respuesta con-
42
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 1
Hipótesis sobre mecanismos de acción para explicar
la asociación entre las infecciones víricas y la DM1:
1) Mimetismo molecular entre epí- tados y reconocidos por linfocitos T autoreactivas. 4) Se ha propuesto la
topos de proteínas propias de autoreactivos, éstos podrían acti- destrucción citolítica directa de las
agentes infecciosos y epítopos de varse e iniciar una respuesta células beta aunque parece un
autoantígenos. Tras una infección autoinmunitaria. 3) Una inflama- mecanismo incompatible con el
vírica, una reacción cruzada gene- ción del órgano diana en el contex- largo período asintomático que
raría una respuesta contra epítopos to de una infección sería el desen- precede a la enfermedad. 5) Otra
de proteínas propias en individuos cadenante del proceso autoinmu- posibilidad es la presentación de
susceptibles; 2) La destrucción tisu- nitario, mediada por interferones nuevos epítopos procesados de una
lar y celular producida por una de tipo 1, quimiocinas, citocinas forma distinta después de una
infección vírica puede comportar la proinflamatorias y otros factores infección, o bien secuestrados
liberación de nuevos epítopos (‘epi- de la inmunidad innata, que contri- hasta este momento en un órgano
tope spreading’) que de ser presen- buirían a la activación de células T inmunoprivilegiado.
tra epítopos de proteínas propias en individuos susceptibles; este mecanismo podría

estar implicado en la patogénesis de algunas enfermedades como la miocarditis
post-viral o la enfermedad de Chagas. En referencia a la DM1 se ha observado, por
43
ERRNVPHGLFRVRUJ
ejemplo, reactividad cruzada entre epítopos de GAD y coxsackievirus, citomegalo-

virus y rotavirus. 2) La destrucción tisular y celular producida por una infección
vírica puede comportar la liberación de nuevos epítopos (‘epitope spreading’). Si
algunos de estos epítopos fueran presentados y reconocidos por linfocitos T auto-
reactivos, éstos podrían activarse y proliferar, iniciando una respuesta autoinmu-
nitaria. 3) Otra hipótesis sugiere que la inflamación del órgano diana en el contex-
to de una infección sería el desencadenante del proceso autoinmunitario: esta infla-
mación suele estar mediada por interferones de tipo 1, quimiocinas, citocinas proin-
flamatorias y otros factores de la inmunidad innata, que contribuirían a la activa-
ción de células T autoreactivas, de forma colateral e inespecífica. 4) La destrucción
citolítica directa de las células beta se ha propuesto en algunas infecciones víricas
en modelos animales. Aún y así, el mecanismo de una infección aguda de las célu-
las beta parece incompatible con el largo período asintomático que precede a la
enfermedad en humanos. 5) Otra posibilidad es la presentación de nuevos epíto-
pos, antes “epítopos crípticos”, procesados de una forma distinta después de una
infección, o bien secuestrados hasta este momento en un órgano inmunoprivilegia-
do. Sin embargo, todos estos mecanismos son hasta el momento hipotéticos, ya que
no se ha podido demostrar una relación causa-efecto en la enfermedad en humanos.
Estos mecanismos propuestos se resumen en la figura 1.
Hasta el momento más de una decena de virus, con y sin tropismo por el páncreas,
han sido asociados a la DM1 en humanos y en modelos experimentales. Un ejem-
plo clásico es el virus de la rubéola -Rubella, que pertenece a la familia Togaviridae-
, ya que se ha visto que niños con síndrome de la rubéola congénito presentan una
mayor incidencia de diabetes. Probablemente, los virus que más se han relacionado
con la DM1 son los enterovirus (familia de los Picornavirus) y, dentro de este
grupo, los echovirus y coxsackievirus A y B (especialmente el serotipo B4).
Algunos estudios epidemiológicos sugieren una asociación entre infecciones por
enterovirus y el posterior desarrollo de DM1. Se han detectado anticuerpos y res-
puesta de linfocitos T contra enterovirus en pacientes diabéticos. Además, se repor-
tó un caso en el que se pudo aislar un virus del páncreas de un paciente diabético
en el inicio clínico de la enfermedad: se trataba de una variante de coxsackievirus B4
que además era capaz de inducir la enfermedad en ratones. Los coxsackievirus son
trópicos para las células beta humanas y el mecanismo que se propone para el
desarrollo de la enfermedad es el mimetismo molecular. Los rotavirus, pertenecien-
tes a la familia de los reovirus, son los principales causantes de gastroenteritis duran-
te la infancia y se han relacionado también con DM1. Las infecciones por rotavirus
44
ERRNVPHGLFRVRUJ
se han asociado a la aparición de autoanticuerpos específicos de islote, según datos

epidemiológicos. Además, se ha observado una similitud entre epítopos de rotavirus
VP7 y autoantígenos de islote (GAD e IA-2). Éstos son los ejemplos más evidentes,
pero existen otros virus que también se han relacionado con la DM1 en humanos y
en modelos animales, como el citomegalovirus, el virus de la encefalomiocarditis, el
mengovirus, los retrovirus endógenos, el virus Epstein-Barr, el virus Ljungan, etc.
Por el contrario, a algunas infecciones también se les atribuye un papel protector

frente a la DM1. La incidencia de la enfermedad ha aumentado notablemente en las
últimas décadas en los países desarrollados, paralelamente a una mayor atención a
la higiene y mejor control de las enfermedades infecciosas. También se ha observa-
do, mediante estudios epidemiológicos, que el hecho de que los niños empiecen
antes su etapa pre-escolar, asociada a sus primeras exposiciones a patógenos, tiene
un efecto protector frente la enfermedad.
6. Regeneración y autoinmunidad.
¿Un círculo vicioso?
En el inicio clínico de la DM1 la destrucción de la población celular beta alcan-
za el 80%. Las células beta humanas adultas tienen una baja tasa de replicación,
pero en los últimos años se han publicado estudios que demuestran la existen-
cia de regeneración de células beta incluso en pacientes diabéticos. En el pán-
creas de pacientes que murieron justo en el inicio clínico de la enfermedad, se
detectan signos de regeneración y neoformación de islotes en zonas ductales.
Además, en pacientes con hasta 67 años de evolución de la enfermedad siguen
existiendo tanto células beta cómo apoptosis de éstas mismas, lo que sugiere la
cronicidad de la autoinmunidad. Los mecanismos de regeneración propuestos
son tres: la replicación de células beta preexistentes; la neoformación de célu-
las beta a partir de células ductales y la transdiferenciación a partir de otros
tipos celulares.
REG es una familia de genes implicados en la regeneración de células beta. Las

proteínas REG actúan de forma autocrina y paracrina a través de la interacción con
su receptor (REG receptor), induciendo la proliferación de células beta. En huma-
nos existen distintos genes pertenecientes a la familia REG: REG1α, REG1β,
45
ERRNVPHGLFRVRUJ
REG3α, REG3γ, REG4. Estos genes se expresan, entre otros tejidos, en islotes en
procesos de regeneración y se hiperexpresan en condiciones de inflamación y dia-
betogénesis, en un intento de regeneración mediado en parte por REG para intentar
contrarrestar la destrucción de células beta.
Sin embargo, REG podría tener un papel dual en la DM1, ya que por otro lado se
ha descrito una respuesta autoreactiva contra REG en la enfermedad. En el modelo
murino NOD, se aisló una clona diabetogénica TCD4+ REG3α-específica a partir
del infiltrado de islotes. Recientemente, se ha descrito la presencia de autoanticuer-
pos anti-REG en el 25% de pacientes con DM1 y en el 15% de pacientes con dia-
betes mellitus tipo 2. Estos anticuerpos son neutralizantes de la actividad anti-REG
in vitro. Estos datos indican que REG es a su vez un factor de regeneración y un
autoantígeno en DM1. Así pues, el intento de regeneración paralelo a la destrucción
de la masa celular beta podría contribuir al proceso autoinmunitario.
7. Inmunoterapia y perspectivas de futuro

Por el momento, no disponemos de prevención frente a la DM1 aunque ésta es la fina-
lidad de los ensayos clínicos de administración de antígenos insulares. En sujetos con
alto riesgo de desarrollar la enfermedad, pueden aplicarse tratamientos de tolerancia
que sirvan para impedir su desarrollo, como es el caso de la administración de insu-
lina a través de las mucosas. Esta insulina podría actuar, quizá como inmunomodula-
dor, induciendo tolerancia o favoreciendo el ‘reposo’ de la célula beta. Por el momen-
to, los resultados de estos ensayos no son excesivamente esperanzadores.
En la actualidad, se estan desarrollando inmunoterapias en humanos para evitar o

suprimir el desarrollo de la autoinmunidad contra la célula beta. Las estrategias
terapéuticas se clasifican en base al aspecto inmunológico a tratar, es decir, inmu-
nomodulación de linfocitos T (citocinas, anticuerpos anti CD3, dímeros
péptido+HLA clase II y células T reguladoras), modulación de la inmunidad inna-
ta ( alfa-galactosilceramida o péptido 277), vacunación antígeno específica (GAD
e insulina) etc. Cabe destacar la terapia con anticuerpos monoclonales anti CD3 no-
mitogénicos que ha supuesto un éxito al restaurar la tolerancia hacia las células beta
lo que se traduce en una remisión de la enfermedad. Además, numerosos estudios
de nuevas inmunoterapias están en marcha en modelos experimentales.
46
ERRNVPHGLFRVRUJ
Otros campos prometedores como la terapia génica, las células troncales, la rege-
neración de las células beta y el transplante de islotes -cuya finalidad es en todos
los casos conseguir una fuente de insulina endógena con regulación metabólica-
deben apoyarse en disminución del proceso autoinmunitario o de lo contrario
puede suponer la recurrencia de la enfermedad.
A pesar de la expresión tímica de autoantígenos insulares, algunas células T autore-

activas frente al islote escapan del timo durante la tolerancia central, lo cual es un
primer paso a la susceptibilidad a la enfermedad. Sin embargo, su activación se ve
favorecida por factores genéticos, ambientales y por ciertas condiciones microam-
bientales que capaciten a las células T en el entorno de la célula diana: frecuencia de
precursores específicos autoreactivos, estado óptimo de activación y expresión de
moléculas accesorias, accesibilidad del autoantígeno y posibilidad de encuentro con
elementos ambientales que favorezcan el mimetismo y las reacciones inflamatorias.
El órgano diana podría tener un papel activo en la presentación de antígenos, o quizá
sería un daño inicial de la célula beta lo que dispersaría sus autoantígenos al entor-
no donde serían presentados por células presentadoras profesionales. Al mismo
tiempo, la célula beta es capaz de producir quimiocinas y citocinas que atraerían a
los componentes leucocitarios a un microambiente proinflamatorio. El ataque
autoinmunitario y la persistencia de hiperglicemia causan un aumento en la produc-
ción de radicales libres que si se asocia a una disminución de las defensas antioxi-
dantes, producto de los llamados genes de respuesta protectora (glutation, HO-1,
hsp...) puede aumentar la susceptibilidad al daño celular, al no bloquear la apoptosis
mediada por NFkB. La presentación clínica de la enfermedad es el resultado de un
complejo proceso en el que dominan los elementos inflamatorios y destructivos del
propio sistema inmunitario frente a elementos reparadores o regeneradores del islo-
te. La investigación sobre DM1 es un campo prioritario por la prevalencia y grave-
dad de la enfermedad. Es de esperar que los próximos avances en este campo consi-
gan determinar las causas de la DM1 y conseguir su prevención mediante la aplica-
ción de vacunas o tratamientos de tolerancia eficaces.
47
ERRNVPHGLFRVRUJ
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Tratamiento
El Islote Pancreático de la Diabetes
en el Desarrollo con Bombas
y Tratamiento de de Insulina
la Diabetes
CAPÍTULO 3
Glucolipotoxicidad
en la célula β
y su relación con
la diabetes tipo 2
AUTOR
Enrique Roche Collado
Profesor Titular de Universidad.

Departamento de Biología Aplicada, Área de Nutrición
Universidad Miguel Hernández. Alicante
51
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Introducción
La célula ß juega un papel central en la homeostasis de los nutrientes que lle-
gan al organismo a través de la dieta, no sólo por ser capaz de fabricar y secre-
tar la insulina, sino además por hacer que dicha secreción sea en el momento
justo y en la cantidad adecuada. Para ello, la célula ß es capaz a través de un
sistema sensor de poder medir las concentraciones extracelulares de glucosa, el
principal nutriente inductor del proceso secretor. Por otro lado, los ácidos gra-
sos también son capaces de inducir la liberación de insulina, pero mecanística-
mente es necesaria la presencia de glucosa para inducir dicho efecto secretor.
Este acoplamiento entre las concentraciones extracelulares del estímulo (gluco-
sa o ácidos grasos) y la liberación de la hormona, se lleva a cabo a través de
complejas rutas metabólicas, cuyo estudio ha sido un tema clave de investiga-
ción en los últimos años.
Mientras que las elevaciones posprandiales de glucosa generan una respuesta

secretora aguda en la célula ß, en la patología diabética el escenario cambia
radicalmente. En estas circunstancias, las concentraciones circulantes de gluco-
sa y ácidos grasos están anormalmente elevadas de forma crónica, resultando
en una disfunción a nivel de la célula ß que se caracteriza por un proceso secre-
tor alterado y múltiples cambios fenotípicos. En estas circunstancias en las que
los nutrientes glucosa y ácidos grasos están elevados de forma crónica, éstos se
convierten en sustancias tóxicas que con el tiempo pueden llegar a provocar la
muerte de la propia célula ß. En este sentido, se acuñó el térmico de toxicidad
a los nutrientes para explicar cómo una exposición crónica de la célula ß a ele-
vadas concentraciones de glucosa y ácidos grasos generaba cambios irreversi-
bles que culminaban en la muerte de este tipo celular. Dado que no existe nin-
guna hormona que pueda reemplazar funcionalmente a la insulina, aparece la
diabetes tipo 2. Cuando ésta se declara se pueden observar ciertos puntos coin-
cidentes con la diabetes tipo 1. Así por ejemplo, en ambos casos la célula ß
sufre una destrucción, aunque en el caso de la diabetes tipo 1 es por causas
autoinmunes, y en ambos casos el paciente debe recurrir a las inyecciones de
insulina para salvar su vida. Recientes investigaciones se han centrado en ave-
riguar las causas moleculares que subyacen a este proceso de toxicidad a los
nutrientes permitiendo caracterizar las fases en las que éste se divide y la ver-
dadera naturaleza de los cambios funcionales y fenotípicos más importantes
que operan (Tabla 1).
52
ERRNVPHGLFRVRUJ
Glucolipotoxicidad en la célula β y su relación con la diabetes tipo 2
TABLA 1
Fases caracterizadas en el proceso de toxicidad a los nutrientes.
FASE CARACTERÍSTICAS
IGluco/Lipo-adaptación Repuesta secretora aguda
Homeostasis correcta de nutrientes
Gluco/Lipo-deoxificación Respuesta secretora incrementada
Activación de procesos detoxificadores
Cambios fenotípicos y funcionales reversibles
Posibilidad de intervención dietética-farmacológica
Gluco/Lipo-toxicidad Respuesta secretora nula
Activación de programas apoptóticos
Cambios fenotípicos y funcionales irreversibles
Necesidad de insulina inyectada
Las primeras investigaciones en este campo allá por los años 60, acuñaron el térmi-
no de glucotoxidad, indicando que las elevadas concentraciones circulantes de glu-
cosa típicas de la patología diabética, eran la causa principal de esta disfunción
observada a nivel de la célula ß. Estudios posteriores en los años 80, acuñaron el
término lipotoxicidad al observar la estrecha relación entre diabetes tipo 2 y obesi-
dad, considerando de esta forma a los ácidos grasos como los factores desencade-
nantes de dicha disfunción celular. Aunque ambas hipótesis permitieron avanzar
mucho en el campo, ninguna de las 2 lograba explicar satisfactoriamente los acon-
tecimientos moleculares que concurrían en la diabetes tipo 2. De hecho, numerosos
estudios in vitro e in vivo demostraron que la célula ß era capaz de activar meca-
nismos de defensa (Tabla 1) para corregir las alteraciones producidas ante la pre-
sencia crónica de estos nutrientes. Además la glucosa per se no suele ser tóxica, ya
que hay numerosos estadíos fisiológicos en los que el azúcar está elevado en circu-
lación, como por ejemplo tras una ingesta de sobrecarga o en determinadas patolo-
gías pancreáticas. Lo mismo podría decirse para los ácidos grasos que se encuen-
tran elevados en situaciones de ayuno prolongado. Además un 50% aproximada-
mente de las personas obesas no son diabéticas y lo mismo se ha constatado en
modelos animales bien establecidos, como la rata ZDF (Zucker Diabetic Fatty)
frente a la ZF (Zucker Fatty).
Actualmente, el concepto emergente es el de glucolipotoxicidad, en el que las

concentraciones elevadas tanto de glucosa, como de ácidos grasos conjuntamen-
te serían la causa real y particular de la disfunción de la célula ß en la diabetes
tipo 2. En estas circunstancias, cuando ambos nutrientes están presentes y eleva-
53
ERRNVPHGLFRVRUJ
dos al mismo tiempo, la célula ß no puede activar correctamente su respuesta

adaptativa y su capacidad detoxificadora. En la fase adaptativa, los cambios fun-
cionales que concurren intentan asegurar una secreción adecuada a pesar del
exceso de nutrientes y por tanto de demanda extracelular. Esto puede observarse
porque la curva que monitoriza la cinética de secreción, muestra ya respuesta
secretora a concentraciones muy bajas de azúcar, cuando en condiciones norma-
les la célula ß suele estar silente (Figura 1). Por otro lado, los mecanismos deto-
xificadores tienen como misión eliminar el exceso de moléculas señalizadoras
intracelulares, que como respuesta a la elevada concentración extracelular de
nutrientes, están generando informaciones erróneas en la propia célula. Sin
embargo, estos cambios son el resultado de un proceso continuo y de acuerdo con
el estado actual de los conocimientos, es muy difícil adscribirlos exclusivamente
a una respuesta adaptativa o detoxificadora propiamente dicha.
FIGURA 1
Ejemplo representativo de una hipotéti-

ca curva secretora de dosis dependen-
cia en condiciones normales (línea con-
tinua) y en condiciones de glucolipoto-
xicidad (línea discontinua). Obsérvese
que en la situación patológica existe ya
una respuesta a bajas concentraciones
de glucosa (alrededor de 5 mM) y que la
curva alcanza una menor saturación y
mucho antes que en la situación nor-
mal. En líneas generales se puede indi-
car que la célula ß ha perdido la sensi-
bilidad a la glucosa.
En cualquier caso, una caracterización detallada de estos aspectos es crucial, ya

que éstos ocurren antes de la destrucción de la célula ß por mecanismos apoptó-
ticos. Todo ello implicaría por un lado la reversibilidad del proceso y la posibi-
lidad de corregirlo antes de llegar a un “callejón sin salida”. Uno de los princi-
pales obstáculos que no ha permitido avanzar a un ritmo adecuado en este campo
es la gran variedad de sistemas experimentales utilizados con sus correspondien-
tes ventajas e inconvenientes. Éstos comprenden cultivos de líneas celulares,
cultivo de islotes aislados y modelos animales. Así, en los cultivos se pueden uti-
lizar concentraciones extremadamente elevadas de nutrientes que desarrollan sus
54
ERRNVPHGLFRVRUJ
efectos tóxicos a los pocos días. Esto contrasta con lo que ocurre en humanos o
en ciertos modelos animales, donde las concentraciones crónicas de nutrientes
ya no pueden ser tan elevadas y los efectos tóxicos tardan en aparecer meses e
incluso años.
Para poder comprender todo este proceso de la glucolipotoxicidad hay que tener en
cuenta 2 observaciones clave que concurren en la propia célula ß. Por un lado, los
nutrientes glucosa y ácidos grasos son capaces de modular programas específicos
de expresión de genes. Por otro lado, los metabolismos de la glucosa y de los áci-
dos grasos están interrelacionados. Así por ejemplo, las concentraciones intracelu-
lares del precursor de la síntesis de ácidos grasos, el malonil-CoA, varían en fun-
ción de la concentración intracelular de glucosa. Además la enzima encargada de la
síntesis de malonil-CoA, la acetil-CoA carboxilasa, viene codificada por un gen
regulado por la propia glucosa. Otro ejemplo que ilustra la conexión de ambos
metabolismos, serían la utilización de intermediarios metabólicos de la glucolisis
para sintetizar triglicéridos y diacilgliceroles.
Teniendo en cuenta estas premisas, se puede proponer que la glucolipotoxicidad sea

un fenómeno que pudiera estar más cercano al desarrollo de la diabetes tipo 2 que
las propias glucotoxicidad o lipotoxicidad. Aunque las evidencias experimenta-
les son todavía muy escasas, se van a presentar algunos datos preliminares que
podrían avalar dicha hipótesis. En cualquier caso, el caballo de batalla sigue sien-
do la transferencia de la experiencia acumulada in vitro y en modelos animales, a
la situación real del paciente diabético tipo 2.
2. Glucolipotoxicidad
Como ya se ha señalado anteriormente, la evidencia experimental ha estableci-
do que las concentraciones elevadas y persistentes de glucosa o de ácidos grasos
por separado alteran el funcionamiento de la célula ß, llegando a provocar la
muerte de ésta por mecanismos de suicido o apoptóticos. Sin embargo, los
modelos experimentales también han revelado que ciertos mecanismos intrace-
lulares de tipo adaptativo y/o detoxificador pueden retrasar e incluso corregir
esta situación desfavorable (Tabla 2). Sin embargo, cuando ambos nutrientes se
encuentran juntos en el medio extracelular y elevados al mismo tiempo, dichos
55
ERRNVPHGLFRVRUJ
mecanismos son más ineficaces y la progresión hacia la muerte celular por apop-
tosis es más rápida.
2.1 Evidencias de glucolipotoxicidad en cultivos celulares in vitro
Estudios en islotes cultivados han mostrado que la exposición prolongada de éstos

a altas concentraciones de glucosa (16,7 mM) y palmitato (0,5 mM), resultó en una
disminución en la expresión del gen de la insulina y un incremento en los depósi-
tos intracelulares de triglicéridos. Además, islotes aislados de la rata hiperglicémi-
ca y prediabética ZDF e incubados en presencia de ácidos grasos elevados presen-
taban apoptosis que podía prevenirse bloqueando las rutas de síntesis de ceramidas
o de activación de la óxido nítrico sintasa inducible.
Tratamientos farmacológicos en estos modelos experimentales también permitie-

ron restablecer la funcionalidad de los islotes y poder identificar la existencia de
factores de transcripción específicos como mediadores del proceso de glucolipoto-
xicidad. Entre ellos cabe destacar por su interés SREBP-1c (sterol regulatory ele-
ment binding protein) y los PPARs (peroxisome proliferator-activated receptors).
La expresión de SREBP-1c se encuentra incrementada en condiciones de hiperglu-
cemia en el medio de cultivo. Este factor es clave en la expresión de genes que codi-
fican enzimas de la ruta lipogénica, observándose un incremento intracelular en los
TABLA 2
Eventos moleculares que concurren durante las fases de glucoadaptación,
glucodetoxificación, lipoadaptación y lipodetoxificación.
Glucoadaptación Glucodetoxificación
Activación génica Eliminación de glucosa*
Metabolismo incrementado Incremento del estado redox
Aumento de la sensibilidad a la glucosa Cataplerosis de citrato
Secreción a bajas concentraciones de glucosa Esterificación lipídica
Hipertrofia e hiperplasia de la célula ß Adaptación del ciclo celular
Lipoadaptación Lipodeoxificación
Activación génica ß-oxidación incrementada
Modulación metabólica Desacoplamiento mitocondrial
Secreción de insulina alterada Deposición de triglicéridos
(*) Todavía por demostrar experimentalmente. Por ejemplo incrementando hipotéticamente la expresión o acti-
vidad de IGPR (islet-specific glucose-6-phosphate-related protein).
56
ERRNVPHGLFRVRUJ
depósitos de triglicéridos. Esta deposición en condiciones de alta glucosa pudo evi-

tarse induciendo un mutante dominante negativo en células cultivadas INS-1. Estos
datos confirman que glucotoxicidad y lipotoxicidad están interrelacionadas y for-
man parte de un mismo fenómeno. Por otro lado PPAR-α es un factor de transcrip-
ción clave en la expresión de la acil-CoA oxidasa (enzima clave en la ß-oxidación
peroxisomal) y de la proteína desacopladota mitocondrial UCP-2. Ambas proteínas
juegan un papel clave en el proceso de lipodetoxificación eliminando el exceso de
lípidos intracelulares y preservando la función mitocondrial. La expresión de
PPAR-α se ve severamente disminuida a altas concentraciones de glucosa, impi-
diendo con ello la eliminación del exceso de lípidos. A todo esto hay que unir el
hecho de que el malonil-CoA también se encuentra elevado en estas condiciones de
alta concentración de glucosa. Este metabolito, a parte de ser el precursor de la sín-
tesis de ácidos grasos, es el inhibidor fisiológico de la carnitina-palmitoil transfera-
sa I, la enzima clave en la ß-oxidación mitocondrial y que también podría jugar un
papel detoxificador clave eliminando el exceso de lípidos (Figura 2).
FIGURA 2
Esquema tentativo intentando enfati-
zar los puntos clave a nivel molecular
en el proceso de glucolipotoxicidad. La
glucolipotoxicidad ocurre cuando la
glucosa (G) y los ácidos grasos libres
(FFA) a elevadas concentraciones apa-
recen juntos. Bajo estas condiciones,
dichos nutrientes son capaces de
modular programas génicos específicos
que imposibilitan la activación de
mecanismos detoxificadores. La inhibi-
ción de la expresión de PPARs impide la
expresión de la proteína desacopladora
mitocondrial (UCP-2) y la acil-CoA oxi-
dasa (ACO). La carnitina palmitoil
transferasa I (CPT-I) es inhibida por la
alta concentración de malonil-CoA
como resultado de un metabolismo
incrementado de la glucosa. La baja
expresión de la ACO y la inhibición de
la CPT-I dan como resultado una reducción en la ß- mecanismos apoptóticos por parte de los propios
oxidación (ß-ox) de los ácidos grasos en exceso. Los ácidos grasos, como síntesis de ceramidas y activa-
procesos de esterificación se ven favorecidos por la ción de la sintetasa inducible del óxido nítrico (iNOS).
inducción de la expresión de SREBP-1c por la alta El gen de la insulina no se expresa en estas condicio-
concentración de glucosa, que contribuye también nes por una inhibición de la expresión de factores de
proporcionando esqueletos de glicerol para la bio- trascripción clave, como Pdx-1. todo ello conjunta-
síntesis de triglicéridos (TG). Se establece una disfun- mente da como resultado una carencia en la produc-
ción mitocondrial progresiva con producción de ción de insulina y una secreción defectuosa. Ver el
radicales libres del oxígeno (ROS) y activación de texto para más detalles”
57
ERRNVPHGLFRVRUJ
De todo ello se deduce que ciertas estrategias farmacológicas dirigidas a modular la

expresión de estos factores de transcripción, podrían ser efectivas en el tratamiento
de la diabetes tipo 2, muy probablemente retrasando la aparición de las alteraciones
descritas. En este sentido, activadores farmacológicos de los PPARs han permitido
restaurar muchas de las alteraciones funcionales de la célula ß, abriendo un campo
de posibilidades muy interesantes que merecen ser exploradas en mayor detalle.
2.2 Evidencias de glucolipotoxicidad en modelos animales
Aunque ninguno de los sistemas animales existentes reproduce con fidelidad los
eventos que concurren en el desarrollo de la diabetes tipo 2 en humanos, existen
modelos que permiten obtener información parcial de algunas fases de la enferme-
dad. Quizás, las evidencias más sólidas han venido de los modelos genéticos de dia-
betes, en particular de la rata ZDF. Este animal desarrolla síntomas de la enferme-
dad de una forma muy rápida durante su etapa adulta, presentando hiperglucemia,
hiperlipidemia y acumulación de triglicéridos en los islotes. La aparición de todos
estos síntomas es coincidente con un fallo funcional y progresivo a nivel de la célu-
la ß. Por lo tanto, además de tener un defecto génico en el receptor de la leptina, la
rata ZDF tiene una secreción de insulina deficiente, lo que la distingue de la rata
ZF, que siendo obesa no llega a desarrollar enteramente diabetes.
Determinadas manipulaciones, como una restricción en la ingesta, o tratamientos

farmacológicos permiten retrasar o incluso impedir la progresión hacia la diabetes
en la rata ZDF. Estos estudios han revelado que agentes hipolipemiantes como el
bezafibrato, aunque fueron efectivos a nivel sistémico, no lograron disminuir los
depósitos de triglicéridos de los islotes ni normalizar los niveles de expresión del
gen de la insulina. Por el contrario, si se aplicaba un agente hipoglucemiante, como
la florizina se lograba eliminar los triglicéridos en el islote y restituir la expresión
de la insulina, aunque los niveles de triglicéridos plasmáticos permanecían eleva-
dos. Todos estos resultados parecen apoyar la hipótesis de la glucolipotoxicidad,
indicando que la hiperlipidemia no es suficiente para causar lipotoxicidad, tal y
como se constata en la rata ZF. Sin embargo, el aumento progresivo en la glucemia
en un entorno de hiperlipidemia (rata ZDF), crea las condiciones idóneas para la
progresión hacia la intolerancia a la glucosa y la diabetes tipo 2.
Diversos mecanismos son operativos para compensar la disfunción generada en la

célula ß, así como las posibles pérdidas celulares por apoptosis. En este sentido, la
58
ERRNVPHGLFRVRUJ
proliferación a nivel del islote intenta compensar la resistencia a la insulina y los

defectos secretores a corto plazo. Sin embargo, la apoptosis creciente impide
desarrollar dicha respuesta adaptativa en la rata ZDF a más largo plazo. Los ligan-
dos de los PPARs, como rosiglitazona y troglitazona, protegen a la célula ß contra
la apoptosis cuando son administradas en estadíos prediabéticos de hiperglucemia.
La leptina también parece jugar un efecto protector en este modelo animal, redu-
ciendo la acumulación de triglicéridos a nivel del islote al activar mecanismos de
eliminación de éstos por ß-oxidación. Sin embargo, estos mecanismos parecen fun-
cionar más eficientemente en periodos de prediabetes, cuando otros agentes estre-
santes como la glucosa apenas son operativos.
Resultados muy similares han sido reproducidos en otros modelos animales como la
rata OLETF (Otsuka Long-Evans Tokushima Fatty) y la rata GK (Goto-Kakizaki),
confirmando la teoría de la glucolipotoxicidad. La rata OLETF se caracteriza por
presentar una hiperglucemia y una hiperlipidemia progresivas, con posibilidad inclu-
so de producir fibrosis a nivel de los islotes. Una característica clave que la diferen-
cia de la rata ZDF es que sus receptores de leptina son funcionales y que estas dis-
funciones mencionadas suelen aparecer tarde en el ciclo vital del animal, por lo que
muchos investigadores señalan que este modelo se asemeja más a la diabetes tipo 2
de los humanos. Estas alteraciones pueden retrasarse o prevenirse con fármacos
ligandos agonistas de PPAR-α (fenofibrato) y PPAR-γ (rosiglitazona), observándo-
se al mismo tiempo un mantenimiento de la funcionalidad de los islotes. La rata GK
desarrolla una diabetes tipo 2 que no viene acompañada de obesidad. Parece ser que
estas ratas tienen un contenido en insulina menor (60% del normal) debido a una
masa de célula ß reducida, lo que genera una situación de hiperglucemia crónica. Si
la condición diabética se agrava en este modelo animal, por ejemplo mediante una
pancreatectomía, se observa que las células ß residuales carecen de la capacidad para
regenerarse. Por otro lado, una dieta rica en grasa afecta a la respuesta secretora e
induce la expresión de UCP-2. La administración de un 30% de sacarosa en al agua
de bebida incrementa la tasa de apoptosis en la célula ß por mecanismos mediados
por desequilibrio oxidativo. La normalización de la glucemia con florizina produce
una recuperación parcial de la funcionalidad a nivel de la célula ß en la rata GK.
Respecto a modelos de ratón, el equivalente a la rata ZDF, el ratón db/db también

presenta recuperación funcional del islote al tratar con pioglitazona, reduciendo los
niveles de triglicéridos. El tratamiento con antioxidantes también resulta beneficio-
so en este modelo animal.
59
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2.3 Evidencia en humanos
La diabetes tipo 2 es una enfermedad multifactorial en la que los componentes

ambientales y la predisposición genética juegan un papel esencial. La transferencia
de todo el conocimiento acumulado con los diferentes modelos celulares y de ani-
males es todavía muy compleja. Las evidencias directas de glucolipotoxicidad en
humanos todavía son escasas. Los estudios observacionales en determinados gru-
pos han podido dar algunas claves en este sentido. Así, los indios Pima han sido uno
de esos grupos de estudio por su elevada prevalencia de la enfermedad y la limita-
da variabilidad genética. Estos indios desarrollan diabetes tipo 2 conjuntamente con
obesidad, resistencia a la insulina, disfunción en la secreción y gluconeogénesis
hepática incrementada. Un reciente estudio longitudinal ha establecido que la into-
lerancia a la glucosa (hiperglucemia) viene acompañada de un aumento de peso y
resistencia a la insulina. Los estudios postmortem han confirmado en estos indios
una reducción de la masa de célula ß debida a mecanismos apoptóticos.
Sin embargo, tal y como se ha apuntado antes, son necesarios más estudios para
poder encontrar evidencias de que la glucolipotoxicidad juega un papel preponde-
rante en el desarrollo de las disfunciones a nivel del islote en la diabetes tipo 2 en
humanos.
3. Discusión
La complejidad para entender la diabetes tipo 2 reside en la gran variedad de fac-
tores que convergen en el desarrollo de la enfermedad. Esto hace muy difícil el
diseño de estrategias para tratar, retrasar o prevenir este desorden. Está claro que la
dieta es un pilar básico, dado el efecto adverso de los nutrientes cuando éstos se
encuentran elevados de forma crónica. Sin embargo, esto requiere pacientes moti-
vados y preparados, que controlen día a día las calorías ingeridas. Por otro lado, la
diabetes se diagnostica en la mayoría de los casos demasiado tarde para que una
intervención dietética pueda tener efectos positivos, recurriendo en estos casos al
tratamiento farmacológico e incluso a la inyección de insulina.
Por ello, es esencial conocer los cambios moleculares que operan en la célula ß
en condiciones de glucolipotoxicidad por 2 razones principales. En primer lugar
60
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para poder identificar marcadores moleculares que permitan establecer el esta-

dío de desarrollo de la enfermedad y poder aplicar un tratamiento a tiempo y
adecuado. En segundo lugar, para poder identificar dianas moleculares que per-
mitan el diseño de fármacos específicos que retrasen e incluso eviten la progre-
sión del deterioro funcional en la célula ß pancreática. A día de hoy, no se dis-
pone de marcadores específicos de la progresión de la enfermedad ni de trata-
mientos farmacológicos eficientes al 100%. Sin embargo, hay que constatar que
la investigación ha permitido un espectacular avance en el tratamiento de la
enfermedad que en nada se parece a la situación que se vivía hace algunas déca-
das. Lejos de ser excesivamente optimistas por lo lejos que queda una aplicación
clínica inmediata de los hallazgos de la investigación actual, sí que se puede ase-
gurar sin lugar a dudas que la investigación debe continuar para poder ir avan-
zando poco a poco en la comprensión de los complejos mecanismos que subya-
cen en el desarrollo de la enfermedad diabética.
La tecnología de los biochips (microarrays) puede ser una herramienta muy

valiosa en la investigación básica en célula ß en condiciones de glucolipotoxici-
dad. Desde luego, el siguiente paso es validar los resultados obtenidos en mode-
los animales de la enfermedad e incluso en los propios pacientes diabéticos. Los
primeros intentos realizados por nuestro laboratorio en colaboración con el labo-
ratorio del Dr Marc Prentki (Universidad de Montreal, Canadá) en células INS-
1 han revelado cambios importantes en grupos de genes clave para el funciona-
miento de la célula ß, como por ejemplo factores de transcripción, moléculas de
señalización, enzimas metabólicos, proteínas apoptóticas y componentes de la
maquinaria exocitótica.
Respecto al tratamiento farmacológico, las evidencias experimentales apuntan

que los ligandos de los PPARs podrían jugar un papel clave en el tratamiento de
las alteraciones observadas en condiciones de glucolipotoxicidad. Sin embargo,
éste es todavía un campo muy incipiente y quedan muchas cuestiones sobre la
mesa. La primera hace referencia al amplio abanico de tejidos sobre los que
estos compuestos pueden ejercer su acción. En este sentido, sería necesario
encontrar ligandos que actuaran más específicamente a nivel de la célula ß. En
segundo lugar, todavía se desconoce el perfil de expresión de los PPARs en célu-
las ß humanas en condiciones normales y en condiciones patológicas. En tercer
lugar, serían necesarios estudios farmacocinéticos para establecer la dosis y el
tiempo de actuación de los fármacos en el organismo. Finalmente, los PPARs no
61
ERRNVPHGLFRVRUJ
son los únicos factores de transcripción cuya expresión está alterada en condi-
ciones de glucolipotoxicidad, sino que existen muchos otros factores cuya posi-
ble modulación farmacológica todavía no ha sido conseguida con éxito en mode-
los experimentales.
Por otro lado, los procesos de muerte celular (apoptosis) que concurren en la célu-
la ß vienen mediados, al menos parcialmente, por mecanismos de desequilibrio oxi-
dativo. Por ello tratamientos farmacológicos basados en la administración de deter-
minados antioxidantes podrían tener también un cierto sentido. Esto viene además
corroborado por una presencia muy escasa de antioxidantes endógenos generados
por la propia célula ß. De esta forma, el tratamiento con N-acetil cisterna o amino-
guanidina en diversos modelos animales y células cultivadas redujo considerable-
mente los efectos deletéreos causados por la glucolipotoxicidad. Sin embargo y al
igual que en el caso anterior, todavía quedan muchos puntos por resolver en este
respecto. En primer lugar, hay que definir las dianas sobre las que deben actuar
estos agentes antioxidantes para inducir una mejoría en la función de la célula ß.
Las posibles dosis de antioxidantes y los tiempos de actuación todavía están por
determinar con más precisión.
Finalmente y dado que la apoptosis parece ser el mecanismo dominante de muerte

celular en el caso de la célula ß en condiciones de glucolipotoxicidad, cabría espe-
rar que la administración de fármacos antiapoptóticos podría jugar un papel rele-
vante a este respecto. Para ello sería importante nuevamente definir las rutas impli-
cadas en este proceso en la patología humana y encontrar marcadores específicos
que permitieran el seguimiento y progresión de la enfermedad. En conclusión, aun-
que se ha avanzado mucho en este campo, la búsqueda de tratamientos farmacoló-
gicos más dirigidos y efectivos sigue siendo un desafío para la ciencia actual. La
caracterización molecular de los cambios funcionales que operan en condiciones de
glucolipotoxicidad es necesaria para poder seguir avanzando en este terreno.
Un punto interesante a considerar es que esta hipótesis de la glucolipotoxicidad

podría además encontrar también interesantes implicaciones en la diabetes tipo 1.
Aunque ha quedado muy bien establecido el componente autoinmune en esta pato-
logía, cabría señalar la existencia de una etapa conocida como de “luna de miel”
que suele ser de duración variable y que todos los pacientes suelen experimentar
antes de proceder a las inyecciones de insulina. De hecho esta fase requiere bajas
dosis de insulina y algunos pacientes, los menos, suelen restaurar la función secre-
62
ERRNVPHGLFRVRUJ
tora y detener la progresión hacia una diabetes abierta. Se podría postular que la
presencia de sustancias tóxicas en circulación, posiblemente altas y persistentes
concentraciones de glucosa y ácidos grasos, podrían detener o interferir con la
recuperación de la célula ß. Esto podría explicar el fallo secretor de los modelos
animales diabéticos por inyección de estreptozotocina, donde el componente inmu-
nitario es inexistente. Por otro lado, el transplante de islotes podría representar un
interesante modelo de estudio de glucolipotoxicidad, estableciendo de esta forma
pautas que permitan la supervivencia y la efectividad funcional del implante.
Por todo ello, aunque todavía queda mucho por estudiar, está claro que el deterio-
ro de la célula ß parece ser progresivo en condiciones de hiperglucolipemia y pare-
ce estar relacionado con el tipo de nutriente, su concentración y tiempo de exposi-
ción. La investigación básica en este sentido es crucial para diseñar estrategias pre-
ventivas y terapéuticas que permitan retrasar e incluso frenar la progresión de la
diabetes tipo 2. La extensión de estos conocimientos a la diabetes tipo 1, de ser
posible, supondría también un importante campo de actuación en el tratamiento de
esta patología.
Agradecimientos
Este trabajo ha sido realizado gracias a una ayuda concedida por la Generalitat
Valenciana a Enrique Roche: GV06/334.
63
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64
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 4
Lesión y
Supervivencia
de las Células β
Pancreáticas
AUTORES
Francisco Bedoya*
Juan Tejedo**
Gladys Cahuana***
*Catedrático de la Universidad Pablo de Olavide de Sevilla

**Contratado Doctor de la Universidad Pablo de Olavide de Sevilla
***Ayudante de la Universidad Pablo de Olavide de Sevilla
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ERRNVPHGLFRVRUJ
La evidencia acumulada por un número considerable de artículos experimentales

y clínicos indica que un descenso relativo ó absoluto de la masa de células β pan-
creáticas es el común denominador de la diabetes tipo 1 y tipo 2. La reserva fun-
cional del páncreas endocrino es considerable, por lo que los síntomas clínicos de
comienzo de la enfermedad en el caso de la diabetes tipo 1 o de empeoramiento
del cuadro metabólico en el caso de la diabetes tipo 2 aparecen cuando la masa
de células β pancreáticas es inferior al 10-20%. Una estrategia terapéutica efi-
ciente debería combinar el control de los factores causales de la enfermedad junto
con la protección de la masa de célula β residual y la atenuación de los factores
agravantes (control glucémico, control del sobrepeso, etc).
No hay abordajes eficaces que combatan el proceso destructivo de la célula β pan-

creática y tampoco hay tratamientos etiológicos para esta enfermedad. Por ello, la
protección frente al ataque inmunitario específico (diabetes tipo 1) ó natural (dia-
betes tipo 2) pudiera constituir un objetivo de investigación con buenas perspecti-
vas de aplicación en el tratamiento de ambas formas de diabetes.
Los aspectos relacionados con la proliferación, supervivencia y destrucción de la

célula β pancreática ha sido objeto de estudio por varios grupos de investigación a
lo largo de los 15 últimos años. Sus investigaciones y las de otros laboratorios
están generando un modelo patogénico en el que la muerte celular por apoptosis de
la célula β junto con una capacidad limitada de regeneración de la célula β a partir
de sus células progenitoras conducen a una insuficiencia del páncreas endocrino
para controlar el metabolismo energético del organismo Los efectos colaterales de
esta pérdida de control conducen a complicaciones importantes que están asociadas
con una glucemia elevada. La muerte de la célula β es el factor clave en la diabetes
tipo 1, ya que cuando la masa celular disminuye por debajo de unos niveles críti-
cos, aparecen los síntomas clínicos que a su vez son reflejo de la hiperglucemia
grave y de las complicaciones metabólicas resultantes. En cambio, este proceso
destructivo tiene un papel más insidioso en la diabetes tipo 2, ya que los estudios
sobre la masa de células β en la diabetes tipo 2 muestran resultados contradicto-
rios. Ello sea debido probablemente a que la masa de células β varía a lo largo de
la historia natural de la enfermedad. Una evidencia clara del papel de la muerte
celular en estadíos tardíos de diabetes tipo 2 proviene de estudios realizados en
modelos animales de diabetes tipo 2 como el roedor Psammomys obesus, que des-
arrolla la enfermedad durante el cautiverio y cuando es alimentado con una dieta
rica en energía. Entonces, la enfermedad se inicia con hiperinsulinemia/normoglu-
68
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lesión y Supervivencia de las Células β Pancreáticas
cemia y resistencia a la insulina y evoluciona a hiperglucemia y muerte de la célu-

la β. Una situación parecida podría tener lugar en personas en las que la evolución
de su diabetes conduce a un estado en el que se necesita la administración de insu-
lina para controlar la glucemia. La evidencia experimental sugiere que la hiper-
glucemia y otros factores como una concentración elevada de ácidos grasos libres
están implicados en el proceso de muerte celular apoptótica de la célula β pancre-
ática en estos casos de Diabetes tipo 2 insulinodependiente.
La apoptosis es un proceso de muerte celular regulada que participa en el modela-

miento del organismo durante el desarrollo embrionario y en el control de las pobla-
ciones celulares en la vida adulta. Tanto el exceso de muerte apoptótica como su
defecto están actualmente implicados en el desarrollo de numerosas enfermedades.
Esta vía de muerte programada está regulada de una manera compleja y básica-
mente consiste en su control por señales extracelulares de muerte que ponen en
marcha un proceso autodestructivo en el que la mitocondria actuaría como arsenal
que libera factores apoptogénicos que inician un proceso de destrucción de proteí-
nas claves para la supervivencia celular y del ADN. Estas señales extracelulares de
muerte pueden ser proteínas producidas por otras células que este caso actuarían
como inductoras de muerte, pero también pueden ser moléculas pequeñas que pue-
den llegar a ser tóxicas para células con defensas disminuidas ó incluso factores
ambientales como radiaciones, o sustancias presentes en los alimentos.
Es importante resaltar que la muerte celular por apoptosis es consecuencia de una

acción predominante de factores denominados pro-apoptóticos y que las células tie-
nen mecanismos de defensa que contrarrestan buena parte de las señales exógenas
de muerte que está recibiendo. Por ello, el destino final de la célula resulta de la
capacidad que tienen sus sistemas de defensa para contrarrestar el ataque.
Dada la complejidad del proceso de muerte celular por apoptosis y de su regula-

ción, los estudios experimentales realizados en modelos animales y celulares de
diabetes tipo 1 y 2 muestran un escenario diverso. Los estudios realizados con teji-
do pancreático pacientes diabéticos fallecidos por otras causas, han sido poco
reveladores ya que dado el carácter progresivo de este proceso destructivo, sólo en
algunos casos se ha encontrado evidencia clara que muestre un proceso apoptótico
activo, ya que ésta es una muerte limpia, que no suele dejar huellas.
Por todo ello, los modelos animales y celulares de diabetes tipo 1 fundamentalmen-
69
ERRNVPHGLFRVRUJ
te han sido muy útiles para perfilar el proceso apopótico en la célula β. La natura-
leza de los antígenos celulares, su mecanismo de presentación al sistema inmune y
la reacción anómala de este sistema que subyacen a todo el proceso son expuestos
en otro capítulo de esta monografía.
En lo que se refiere a los mecanismos de destrucción celular propiamente dichos,

las citoquinas solubles del tipo interleuquina 1β, interferón γ y factor de necrosis
tumoral alfa tienen una acción apoptótica marcada sobre células β y podrían por
tanto estar implicados en el proceso destructivo en la diabetes. Buena parte de las
acciones deletéreas de la interleuquina 1β dependen de la producción de óxido nítri-
co en el interior de la célula. Esta molécula tiene diversas acciones dependiendo de
su concentración en el interior de la célula y de su combinación con otras molécu-
las generadas en situaciones de estrés oxidativo. La interleuquina-1 induce la expre-
sión de una forma muy activa de la enzima que cataliza la generación de óxido nítri-
co a partir del aminoácido arginina la isoforma 2 de la sintasa del óxido nítrico
(NOS2). En estas condiciones, la producción de altas concentraciones de óxido
nítrico desborda los mecanismos de neutralización que por otra parte son poco efi-
caces en la célula β y por tanto se pone en marcha el proceso de destrucción celu-
lar por apoptosis.
70
ERRNVPHGLFRVRUJ
El estrés oxidativo inducido por el óxido nítrico conduce a una peroxidación lipídi-
ca con generación de productos derivados de la peroxidación avanzada que inducen
una alteración oxidativa importante de proteínas mitocondriales implicadas en la
apoptosis. La mitocondria es un almacén de moléculas proapoptóticas y alteracio-
nes incluso transitorias de su permeabilidad conducen a la salida de factores como
el citocromo c y otras moléculas bien caracterizadas. El citocromo c así liberado en
el citoplasma participa en la activación de proteasas que degradarán sustratos pro-
teicos específicos. Otros factores mitocondriales como el Factor Inductor de
Apoptosis (AIF) y SMAC/DIABLO estimulan procesos apoptóticos en el núcleo
(fragmentación del ADN “en escalera”) ó neutralizan inhibidores naturales de la
apoptosis cuya función es la de bloquear activaciones espontáneas de la cascada
apoptótica. Pues bien, la salida de factores apoptogénicos está controlada por cam-
bios transitorios en su permeabilidad iónica. La estructura reponsable del trasiego
de iones y agua y que está implicada en el proceso apoptótico, es un complejo mul-
tiproteico denominado poro PT. Un componente clave de este poro PT es la prote-
ína transportadora de nucleótidos de adenina (ANT). Los resultados obtenidos en
nuestro laboratorio muestran que esta proteína es una diana del daño oxidativo
inducido por el óxido nítrico; otra proteína implicada en el control de la apoptosis
es Bcl-2, que desempeña múltiples funciones como las de formar dímeros y neu-
tralizar las acciones proapoptóticas de otras proteínas de su familia, o actuar como
antioxidante eficaz. Esta proteína está incrustada en las membranas de organelas
subcelulares como mitocondria y núcleo. Nuestro grupo ha observado que la
degradación de esta proteína es un acontecimiento inicial en el proceso apoptótico
iniciado por el oxido nítrico en las células secretoras de insulina y que su carbo-
nilación es un marcador para su degradación. Estos hallazgos proceden de estudios
con inhibidores de la carbonilación, en los que se aprecia una inhibición de la
degradación de la proteína Bcl-2, así como un bloqueo de las acciones apoptóticas
del óxido nítrico. Datos recientes sugieren que el proceso de apoptosis en células
β es dependiente de una sobreregulación y subregulación transcripcional paralela
y/o secuencial de un considerable numero de genes
Pero el óxido nítrico desempeña otras funciones relevantes para la fisiología de la

célula β. Cuando se produce en cantidades moderadas, juega un papel regulador de
la respuesta secretora de esta célula. Además, es un potente factor contra la apop-
tosis producida por la ausencia de factores tróficos. Nuestro grupo ha descrito que
la producción de bajas concentraciones de NO -bien generado exógenamente o bien
generado dentro de la célula por activación de las isoformas constitutivas (NOS1 y
71
ERRNVPHGLFRVRUJ
NOS3)- protegen de la apoptosis. Esta acción protectora del NO depende de la acti-

vación de la c-Src tirosina quinasa y del sistema de la sGC/PKG. Por último, hemos
descrito que la activación de c-Src es un evento temprano en la señalización antia-
poptótica que conduce a la activación del sistema PI3K/Akt/Bad. Nuestro grupo ha
descrito también la implicación de las proteínas sustrato del receptor de la insuli-
na (IRSs) en la señalización protectora del NO en la célula β. En dicha respuesta
protectora participa la fosforilación de IRS-1, que también es dependiente de la
activación de c-Src.
Se han descrito dianas adicionales del NO en otros sistemas celulares. Así, la vía
Ras/Raf1/ Elk-1 se activa en linfocitos T en presencia de NO, lo que sugiere que
este mensajero gaseoso puede participar en la regulación de una importante ruta
señalizadora de proliferación. Por otro lado, se ha descrito en células endoteliales
que la respuesta antiapoptótica iniciada por factores de crecimiento está ligada a la
activación de Raf-1. Esta activación de Raf-1 desencadenada por el factor de cre-
cimiento vascular (VEGF) está asociada a la fosforilación de sus residuos de tirosi-
na 340 y 341 en un proceso dependiente de c-Src .
Dado que el cultivo en ausencia de suero conduce a la muerte por apoptosis de la

célula β, es razonable proponer que la supervivencia y el crecimiento de la célula
β esté modulado por factores tróficos extracelulares. Se había descrito previamen-
te que el IGF-1 era capaz de bloquear la respuesta apoptótica inducida por citoqui-
nas inflamatorias en la célula β. Por este motivo, nuestro grupo inició una serie de
experimentos encaminados a estudiar el papel del NO en la señalización del siste-
ma IGF-1/insulina. Nuestros resultados muestran que la retirada de suero provoca
la apoptosis celular que se acompaña de un descenso en los niveles de la proteína
eNOS/NOS3 y de la producción de NO. Estos efectos se cancelan sustancialmente
tras la exposición de las células a insulina ó IGF-1. Además, los efectos protectores
de la insulina/IGF-1 se cancelan en buena proporción con inhibidores de la NOS.
La señalización por proteínas IRS está involucrada en las acciones antiapotóticas de
estos factores y la activación por fosforilación de estas proteínas es un proceso par-
cialmente dependiente de la activación de Src y del NO. El perfil de proteínas IRS
de las células RIN muestra que ambas IRS-1 y 2 pueden estar involucradas en la
transmisión de la señal antiapoptótica .
Queda por determinar el papel de las diferentes IRS en células β diferenciadas

murinas y humanas. Por una parte, se ha descrito que la proteína IRS-2 juega un
72
ERRNVPHGLFRVRUJ
papel relevante en el control de la masa de células β durante el desarrollo del pán-

creas en ratones . Por otro lado, los hallazgos de que la variante polimórfica Arg972
IRS-1 que es abundante en diabéticos tipo 2 causa apoptosis en islotes humanos in
vitro, indican que esta IRS puede jugar un papel relevante en humanos. En este sen-
tido, también son relevantes los estudios con una insulina modificada [LysB3,
GluB29], que posee una acción protectora sobre la célula b asociada con una unión
más fuerte al receptor .
La figura resume la red de acciones antiapotóticas del NO que hemos descrito en

la célula β pancreática.
Los procesos de apoptosis/supervivencia celular implican, además de la activación

de vías de señalización intracelulares, la modificación de la transcripción de un
cierto número de genes.
En este contexto, parece razonable plantear la hipótesis de que la expresión de un

conjunto de genes antiapoptóticos estaría incrementada en respuesta a señales de
supervivencia celular; la expresión de genes proapotóticos estaría, por el contrario,
disminuida.
La función clásica de la acetilación de las histonas es la de permitir la descompac-

tación de la cromatina como paso previo a la expresión de genes. Se ha mostrado
recientemente que las histonas acetilasas (HAT) y las histonas desacetilasas
(HDAC) actúan como coactivadores y correpresores respectivamente en la expre-
sión y silenciamiento génico y que también juegan un papel importante en la aceti-
lación de factores de transcripciónn. Así, la acetilación de los grupos β-amino de
73
ERRNVPHGLFRVRUJ
residuos específicos de lisina de las histonas H3 y H4 están asociados con su neu-

tralización y con la exposición de zonas promotoras de genes y el inicio de su trans-
cripción. El reclutamiento de HAT a genes específicos depende de la interacción de
factores de transcripción con sus secuencias específicas en las zonas potenciado-
ras (enhancers). Si bien quedan por definir los factores que permiten la unión de
estos factores a sus enhancers, la acetilación de histonas forma parte de los proce-
sos biológicos implicados en la regulación de la expresión de genes. Su relevancia
biológica queda reflejada en el hecho de que el patrón de acetilación de las histo-
nas está alterado en líneas tumorales y en cánceres en humanos. Por último, fárma-
cos inhibidores de las HDAC están siendo evaluados en ensayos clínicos para el tra-
tamiento del cáncer.
De hecho, hay una acetilación incrementada de las histonas H3 y H4 en células β

cultivadas en medio carente de suero. Además, la acción protectora del NO se aso-
cia con un descenso la acetilación de ambas histonas. Por otra parte, nuestro grupo
ha encontrado que el incremento en la acetilación de histonas provocado por la
Tricostatina A (inhibidor de las HDACs) está asociado con la puesta marcha del
programa apoptótico en la célula β pancreática y con la expresión incrementada de
proteínas proapoptóticas.
La regulación epigenética de la expresión de genes involucrados en la superviven-

cia y muerte de la célula β está siendo objeto de una creciente atención por varios
grupos de investigación. Si bien queda por establecer el papel de la acetilación de
proteínas histonas y no histonas en la señalización protectora de Insulina/IGF-1 en
células secretoras de insulina, tiene relevancia el hallazgo de que el programa de
supervivencia en el gusano C. Elegans dependiente la insulina/IGF-1 implica a
una proteína desacetilasa dependiente de NAD (Sir-2). La posible implicación de
las HATs/HDACs en el control de la expresión de “diabetogenes” durante la
patogénesis de la diabetes ha sido propuesta recientemente en una extensa revisión
sobre el tema así como la posible utilidad como diana terapeútica en el tratamien-
to farmacológico de la diabetes.
74
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ya que el NO juega un papel relevante en la regulación de la supervivencia y muer-

te de la célula β pancreática, entendemos que puede formar parte de la señaliza-
ción protectora desencadenada por factores del tipo de la insulina, el IGF-1, el
GLP-1, y de su agonista la exendina, etc. Esta hipótesis se apoya además en la
acción estimuladora de la insulina sobre la producción de NO en células endote-
liales. El islote de Langerhans es una estructura muy vascularizada y el flujo san-
guíneo está controlado por nutrientes como la glucosa y por factores tróficos. Es
posible que el NO generado localmente por las células endoteliales ejerza efectos
tróficos sobre las células endocrinas del islote. Alternativamente, la especificidad
de las acciones tróficas del NO sobre la célula β pancreática dependería de la sín-
tesis de este mediador gaseoso en la propia célula en un proceso desencadenado por
la interacción de factores tróficos con sus receptores específicos. Dado que la célu-
la β del páncreas tiene receptores para la insulina y responde al IGF-1, así como a
incretinas como GLP-1 y al propio glucagón, es factible que alguno de estos fac-
tores participe en la regulación de la producción endógena de NO. Resulta especial-
mente atractiva la idea de que la insulina tenga alguna acción sobre la propia célu-
la que la produce. El posible papel autocrino de la insulina ha sido estudiado a lo
largo de los años con resultados conflictivos. La evidencia experimental indica que
la insulina no regula de manera determinante su secreción. Sin embargo, la anula-
ción del gen para la proteína sustrato para el receptor de la insulina IRS-2 en este
75
ERRNVPHGLFRVRUJ
tipo celular conlleva a un desarrollo defectuoso del páncreas endocrino y a la dia-

betes en ratones. Este hallazgo muestra que esta vía de señalización intracelular
juega un papel relevante durante la organogénesis del páncreas y que su puesta en
marcha por factores como el IGF-1 pudiera ser relevante durante el período del des-
arrollo embrionario y fetal. Esta vía de señalización pudiera jugar también un papel
en la vida adulta, interviniendo en el control de la regeneración de la masa celular
y en la generación de factores de supervivencia antiapoptóticos que permiten al
páncreas modular su masa en respuesta a demandas sostenidas del organismo y
hacer frente a situaciones de ameneza como el estrés metabólico/ oxidativo y el ata-
que de la inmunidad adquirida/natural. Un fallo en este sistema de protección
pudiera estar involucrado en la génesis de ambas formas de diabetes, bien por con-
dicionamientos genéticos, bien por su capacidad limitada para hacer frente a estí-
mulos lesivos o bien por una disfunción provocada por el propio proceso que des-
truye a la célula β. En este sentido, es interesante pensar que las citoquinas infla-
matorias bloqueen la señalización a través de esta ruta de supervivencia en la pato-
génesis de ambas formas de diabetes en humanos.
76
ERRNVPHGLFRVRUJ
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77
ERRNVPHGLFRVRUJ
El Islote Pancreático
Lesión yenSupervivencia
el Desarrollo de
y Tratamiento
las Células ?de la Diabetes
Pancreáticas
CAPÍTULO 5
Amilina y Toxicidad
Beta Pancreática
AUTORES
Anna Novials Sardà*

Sílvia Casas Fontdevila**
*Endocrinóloga. Investigadora básica. Fundació Sardà Farriol

**Investigadora básica. Fundació Sardà Farriol
79
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Amiloide pancreático
Amiloidosis engloba un grupo de entidades clínicas caracterizadas por el depósito
extracelular de proteínas de estructura fibrilar en órganos y tejidos. Algunas formas
de amiloidosis fueron consideradas como un fenómeno inespecífico asociado al
proceso de envejecimiento. No obstante, el aumento de la longevidad y la mejor
definición clínica de las enfermedades crónicas han demostrado que el depósito de
amiloide puede ser específico para determinadas enfermedades, como son las pla-
cas de amiloide en el tejido nervioso de la enfermedad de Alzehimer o el amiloide
pancreático en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). El término amiloide fue introdu-
cido por Virchow en 1853, basándose en las propiedades tintoriales de los depósi-
tos amorfos en las secciones histológicas: los órganos infiltrados adquirían colora-
ción negruzca al ser tratados con yodo, de forma análoga al almidón (del griego
amylos, almidón).
A pesar que cada tipo de amiloidosis se caracteriza por la agregación y deposición

de una proteína fibrilar específica, los depósitos de sustancia amiloide comparten
características histoquímicas y una morfología estructural parecida. En primer lugar,
durante el proceso de formación, aparecen oligomeros solubles del componente pro-
teico, los cuales pasan a adoptar una estructura secundaria en conformación beta, lo
que significa que las cadenas polipeptídicas están dispuestas en láminas plegadas,
unidas transversalmente mediante enlaces de hidogeno intercatenarios. La presencia
de una estructura cuaternaria se muestra con un aspecto típico al microscopio elec-
trónico, en la que la sustancia amiloide está constituida por agregados fibrilares rígi-
dos, lineares no ramificados, de 7-10 nm de diámetro y de longitud variable. Todos
los depósitos de amiloide, independientemente de la proteína específica formadora
de fibras, contienen proteínas comunes, como la glucoproteína denominada SAP
(serum amyloid P component), los componentes del complemento C1q y C3, la apo-
proteína E y los proteoglicanos del tipo heparán sulfato.
La presencia de depósitos de sustancia amiloide en los islotes pancreáticos es una

característica fisiopatológica en la diabetes mellitus tipo 2, que se ha descrito en
mas del 90% de las necropsias de los pacientes afectos de dicha enfermedad. Estos
depósitos fueros originalmente descritos por Opie en 1900, pero debido a su eleva-
da insolubilidad que dificultaba el análisis de los compuestos químicos, se pensó
erróneamente que consistían en depósitos de insulina. Fue en 1986 cuando
Westermark et al. (1) aislaron el principal componente proteico a partir de un insu-
80
ERRNVPHGLFRVRUJ
Amilina y Toxicidad Beta Pancreática
linoma pancreático, siendo purificado y secuenciado parcialmente. En 1987,

Cooper et al. (2) identificaron un péptido idéntico en extractos de tejido pancreáti-
co rico en amiloide procedente de pacientes diabéticos. Se trataba de una proteína
de 37 aminoácidos, sintetizada y secretada por las células beta pancreáticas, llama-
da amilina o IAPP (islet amyloid polypeptide).
2. Amilina: síntesis, secreción y funciones

biológicas
La amilina presenta homología estructural del 43 y 46%, respectivamente, con los
neuropéptidos CALCA y CALCB (calcitotnin gene-related polypeptides), sinteti-
zados por las células C de la glándula tiroides. Los tres péptidos tienen longitud
idéntica, residuos de cisteína en la posición 2 y 7, y presentan dos modificaciones
postraduccionales homólogas (amidación del residuo carboxiterminal y un puente
disulfuro intramolecular). Más del 80% de la secuencia de la amilina presenta un
alto grado de conservación entre diferentes especies de mamíferos, lo que sugiere
puede tener una significativa función biológica.
La amilina es sintetizada en la célula beta a partir de un precursor proteico de 89 ami-

noácidos, la preproamilina. En el retículo endoplasmático se realiza la escisión prote-
olítica de la secuencia de 22 aminoácidos del péptido señal, liberándose la proamili-
na de 67 aminoácidos. Las modificacioes postraduccionales para formar la amilina
madura incluyen perdida de los propéptidos aminoterminal (11 aminoácidos) y car-
boxiterminal (19 aminoácidos) por enzimas proteasas convertasas (NEC2 y NEC1/3)
responsables también del procesamiento de la proinsulina. En el extremo carboxiter-
minal, la señal dibásica está procedida de una glicina, lo que permite la amidación de
la tirosina en la posición 37 de la amilina madura. Modificaciones adicionales inclu-
yen la formación de un puente disulfuro entre los residuos 2 y 7 de cisteína.
La amilina se localiza juntamente con la insulina en los gránulos secretores de las

células beta pancreáticas. Existen evidencias en humanos de que se secreta juntamen-
te con la insulina en condiciones basales y en respuesta tanto a la glucosa como a dife-
rentes estímulos secretagogos. Experimentos in vitro con islotes humanos aislados
han demostrado que la regulación del gen de amilina depende de las concentraciones
de glucosa y de las señales derivadas de su metabolismo de una forma similar al gen
81
ERRNVPHGLFRVRUJ
de la insulina (3,4). En la mayoría de condiciones, los cambios de secreción de la ami-

lina se producen de forma paralela a los cambios en la secreción de insulina, consti-
tuyendo aproximadamente una relación equimolar entre 1/20 y 1/50. Entre sus accio-
nes biológicas para algunas de las cuales se han descrito receptores específicos, des-
taca la inhibición de la secreción de glucagon, el estímulo sobre el eje renina-angio-
tensina, el retraso del vaciamiento gástrico, y la inhibición sobre los centros hipotalá-
micos reguladores del apetito. Algunas de estas acciones se están estudiando como
tratamiento coadyuvante de la insulina para ciertos casos de diabetes.
3 Factores determinantes para la formación

del depósito de amiloide en la DM2
A pesar de que más del 80% de la secuencia de la amilina presenta un alto grado
de conservación entre diferentes especies de mamíferos, únicamente humanos, pri-
mates y gatos expresan una forma de amilina capaz de formar depósitos de sustancia
amiloide. Los residuos 20-29, localizados en el centro de la secuencia de aminoáci-
dos de la amilina, presentan un mayor grado de variabilidad entre especies, y son crí-
ticos para la formación de la estructura secundaria beta. En esta región, tres residuos
de prolina están presentes en la amilina de rata y ratón. Puesto que la prolina inhibe
el cambio a conformación beta, la presencia de tres residuos de prolina en ésta región
crítica de la amilina prevendría de la formación de láminas beta plegadas necesarias
para la creación de fibras amiloides y explicaría la ausencia de amiloidosis pancreá-
tica en roedores. Ésta hipótesis ha sido demostrada en experimentos donde se substi-
tuyen aminoácidos en la región 20-29 de la amilina humana, viéndose modificadas
las propiedades amiloidogénicas del péptido. En este sentido, se iniciaron estudios
genéticos poblacionales en busca de mutaciones en el gen de la amilina que pudieran
dar origen a cambios críticos en la secuencia del péptido, y que pudieran explicar la
presencia de depósitos de amiloide en individuos diabéticos. La mutación S20G fue
descrita en población japonesa en el 4% de pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Estudios in vitro confirmaron que, la substitución de serina en la posición 20 por gli-
cina de la molécula de amilina mutada, otorga mayor potencial amiloidogénico. No
obstante, esta mutación no ha sido detectada en otras poblaciones estudiadas de ori-
gen caucásico.
La presencia de depósitos de amiloide es excepcional en individuos sanos no diabéti-
82
ERRNVPHGLFRVRUJ
cos. Por tanto, la secuencia crítica amiloidogénica de la amilina es necesaria, pero no

suficiente, para la formación de tales depósitos en los islotes pancreáticos de pacien-
tes con DM2. En consecuencia, otros factores estarían involucrados en el proceso de
amiloidogénesis para explicar la frecuente asociación entre amiloide y DM2.
En condiciones fisiológicas, la amilina no forma fibras de amiloide, sugiriendo que

deben existir mecanismos en la célula beta pancreática que mantengan la estructura
nativa de la amilina. El nivel de pH y la concentración de calcio están altamente con-
trolados en el granulo de secreción para permitir el correcto tráfico y maduración de
la insulina y amilina. Alteraciones en ambos parámetros se han relacionado con ano-
malías en el proceso de formación de amiloide. Parece que un ambiente normal den-
tro del gránulo de secreción mantiene la amilina en forma soluble no fibrilar.
Asimismo, estudios in vitro sugieren que una proporción molar normal entre amilina
e insulina, proinsulina o péptido C protegería de la formación de fibras de amiloide,
puesto que insulina y amilina pueden formar complejos estables que impiden el cam-
bio a conformación beta. Alteraciones en cualquiera de estos componentes del gránu-
lo de secreción, que bien se puede dar en una situación de disfunción de la célula beta
pancreática, podrían contribuir a la formación de fibras de amiloide.
La DM2 está asociada a niveles elevados de glucosa y ácidos grasos libres, condi-
ciones que pueden contribuir a la formación de depósitos de amiloide. La hiperglu-
cemia crónica en combinación con el estrés oxidativo da lugar a la formación de
AGEs (advanced glycation end products). Existen evidencias de glicosilación de
amilina por AGEs en la diabetes, así como que la amilina glicosilada tiene mas
potencial amilogogénico que el péptido no modificado. Situaciones en que la dis-
función de la célula beta provoca una secreción elevada de proinsulina, es decir que
se incrementa el ratio proinsulina respecto a insulina, es un hecho observado en la
diabetes, y en individuos con riesgo de padecer la enfermedad. Dado que proamili-
na es procesada por las mismas proteasas que la insulina, se postula que la disfun-
ción de la célula beta provocaría una alteración en el procesamiento de la amilina,
que conduciría a su precipitación y acumulo en el espacio pericapilar.
Se ha propuesto que la sobre-expresión de amilina podría conducir también a la

acumulación y agregación del péptido. Ensayos in vitro utilizando amilina sintéti-
ca muestran que es posible generar fibras de amilina espontáneamente, y que éste
proceso depende mayoritariamente de la concentración inicial de péptido (figura 1).
La expresión de amilina en modelos celulares mediante promotores potentes, como
83
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 1
Morfología de los depósitos de amiloide pancreáticos
A A: Obtención de fibras de amilina humana

mediante ensayos in vitro utilizando péptido
sintético, tinción negativa de éstas y análisis
morfológico mediante microscopio electróni-
co de transmisión. B: Morfología ultraestruc-
tural de células beta pancreáticas cultivadas
con concentraciones amiloidogénicas de
amilina humana. Derecha: La formación de
fibras de amilina (indicadas con flechas)
induce importantes alteraciones en la mem-
brana plasmática (indicadas con asteriscos),
tales como plegamientos e invaginaciones.
Izquierda: Cultivo control. Casas et al: (8)
promotores víricos, han reproducido la formación de depósitos de amiloide. Existen

también diversos modelos de animales transgénicos para la amilina humana dónde
se han detectado depósitos de amiloide. En humanos, en una situación de actividad
excesiva de la célula beta, es posible observar la formación de depósitos de amiloi-
de, siendo el ejemplo más demostrativo el amiloide asociado a insulinomas.
También se ha documentado abundante amiloide insular en pacientes con hiperpla-
84
ERRNVPHGLFRVRUJ
sia de islotes pancreáticos. Por otro lado, existe el caso de los pacientes no diabéti-
cos con insuficiencia renal terminal, en los que junto a elevadas concentraciones de
amilina se ha descrito una mayor prevalencia de amiloide pancreático en relación
con sujetos no diabéticos y sin insuficiencia renal.
Estudios realizados por nuestro grupo de investigación en población diabética han

detectado en la región promotora del gen de la amilina la presencia de una muta-
ción, consistente en la substitución guanina por alanina, en la posición -132 bp del
punto de inicio de transcripción (5)(figura 2). Dicha mutación presenta una fre-
cuencia significativamente superior en población diabética en relación con la
población control (10.1% vs. 0.9%). Asimismo, los niveles de amilina en los indi-
viduos portadores eran significativamente superiores a los de los individuos diabé-
ticos no portadores. Estudios in vitro han demostrado que dicha mutación causa un
incremento de la actividad transcripcional del gen (6), capaz de producir una sobre-
expresion de la amilina, sugiriendo que podría desempeñar un papel potencial en la
formación de depósitos de amiloide.
FIGURA 2
Análisis de la mutación –132 G/A de la región
del promotor del gen de amilina.
Figura 2. Análisis de la mutación

–132 G/A de la región del promo-
tor del gen de amilina. A:
Detección de distintos patrones
de migración del ADN genómico
de pacientes con DM2, mediante
1 2 3 4 5 6 técnica de SSCP. Carriles 1 y 6,
patrón normal. Carriles 2,3 y 4
patrón heterozigoto. Carril 5,
patrón homocigoto. B:
Secuenciación de ADN de las
muestras anteriores donde se
detecta el punto mutado de cam-
bio de base guanina por adenina.
En las muestras heterozigotas se
NO PORTADOR HOMOZIGOTO HETEROZIGOTO
detectan dos picos superpuestos
que representan los dos alelos
distintos de ADN. Novials et al (5)
85
ERRNVPHGLFRVRUJ
No existe todavía un claro consenso en relación al lugar donde se inicia la for-

mación de amiloide. Las necropsias de páncreas diabéticos humanos, de gato,
o de primates no humanos indican la formación de los depósitos siempre extra-
celulares a la célula beta pancreática y cerca de los capilares. Sólo en modelos
de sobreexpresión de amilina, tales como animales transgénicos, líneas celula-
res expresando amilina humana mediante promotores génicos potentes, o en
insulinomas humanos, se ha detectado depósitos de amiloide dentro de la célu-
la beta pancreática.
4. Citotoxicidad de la amilina
Actualmente se considera que la asociación entre formación de amiloide y cito-
toxicidad es común para la mayoría de amiloidosis, y se produce por inducción
de apoptosis. La formación de depósitos de amiloide en los islotes pancreáticos
se caracteriza in vivo por presentar una reducción del 40 al 50% de masa celu-
lar beta pancreática en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Estudios con ani-
males transgénicos o líneas celulares expresando amilina humana han demos-
trado su capacidad citotóxica. Asimismo, varios estudios in vitro muestran que
la citotoxicidad por amilina humana es concentración-dependiente para varios
tipos celulares, incluidas las células beta pancreáticas. Sin embargo, existen aun
varios puntos críticos que están por clarificar. Por ejemplo, cabe preguntarse
¿cual es el estado de agregación y conformación de la amilina citotóxica? así
cómo ¿cual es el mecanismo detallado de inducción de apoptosis?
Los primeros estudios dirigidos a investigar los mecanismos de citotoxicidad

por amilina en islotes pancreáticos humanos fueron realizados por Lorenzo et
al. (7), y demostraron una correlación directa entre muerte celular por apopto-
sis y presencia de fibras insolubles de amilina humana en contacto con los islo-
tes. Se demostró también que los agregados solubles de amilina humana no eran
tóxicos, ni tampoco amilina de rata que no es capaz de formar fibras insolubles.
La citotoxicidad de amilina humana fue confirmada en varias líneas celulares
neuronales y pancreáticas, tratadas con elevadas dosis del péptido en forma
insoluble, aportando evidencias adicionales de la apoptosis como el proceso
responsable de muerte celular. Por otra parte, estudios in vitro identificaron
alteraciones en la expresión de varios genes relacionados con vías específicas
86
ERRNVPHGLFRVRUJ
de inducción apoptótica. Se ha asociado citotoxicidad de la amilina humana con

formación de ROS (reactive oxygen species). De hecho, han sido descritos mar-
cadores de estrés oxidativo en células tratadas con amilina humana. Otra carac-
terística de la citotoxicidad de la amilina humana es la inducción de alteracio-
nes en los niveles intracelulares de calcio, documentada en estudios in vitro en
varios modelos celulares. Resultados preliminares obtenidos por nuestro grupo
de investigación muestran que alteraciones en la homeostasis intracelular del
calcio son críticas para la viabilidad de la célula beta pancreática. Tales altera-
ciones conllevan a la aparición de estrés de retículo endoplasmático, que a su
vez influirán sobre la cascada de señalización de apoptosis (8).
En las necropsias de páncreas diabéticos humanos y de animales transgénicos

se observan alteraciones morfológicas en la membrana plasmática de las célu-
las beta pancreáticas en contacto con los depósitos de amiloide extracelulares.
Lorenzo et al. (7) demostraron que para detectar citotoxicidad por amilina
humana era necesario el contacto de las fibras insolubles con los islotes. Para
el estudio de las interacciones de la amilina humana con la membrana celular
plasmática se han utilizado, en la mayoría de los trabajos, membranas fosfoli-
pídicas artificiales. Mirzavecov et al. (9) demostraron que concentraciones cito-
tóxicas de amilina humana causaban un incremento de la conductancia a través
de la membrana celular, sugiriendo como posible mecanismo de acción, la for-
mación de canales permeables a iones. Se obtuvieron resultados similares con
concentraciones citotóxicas del péptido amiloide de Alzehimer pero no con
amilina de rata. Estos hallazgos corroboran la especificidad de la molécula
humana para desarrollar fibras tóxicas. Por otro lado, el grupo de Janson et al.
(10) evidenciaron diferencias en la capacidad de elevar la conductancia de
membrana al tratar in vitro con concentraciones de amilina humana recién
disuelta versus administración de fibras de amilina maduras. A partir de estos
trabajos surgió la hipótesis de que durante la formación de fibras de amilina,
aparecen oligomeros solubles de amilina, especies transitorias con conforma-
ción diferente al monómero original, y que serian desde el punto de vista cito-
tóxico, más agresivas que las fibras de amilina maduras. Ésta capacidad seria
compartida por otros péptidos amiloides, tales cómo Ab, pero se propone cómo
mecanismo el incremento de la permeabilidad de membrana, independiente a la
formación de canales iónicos o a la disrupción de la integridad de la membra-
na plasmática. En la actualidad, éste es un campo interesante de investigación
en pleno desarrollo.
87
ERRNVPHGLFRVRUJ
5. Depósito de amiloide y DM2: ¿un componente

precoz o tardio?
¿Cuál seria la relación entre amiloide pancreático y la patogenia de la DM2?,
¿Podemos establecer realmente si el fenómeno de amiloidogénesis es una compli-
cación de la diabetes o se trata de un efecto casual? Desafortunadamente, la rela-
ción entre amiloide, diabetes, resistencia a la insulina y disfunción de la célula beta,
es muy difícil de establecer in vivo, y no existen marcadores clínicos que puedan
cuantificar el proceso, debido en parte a que las biopsias pancreáticas son ética-
mente inaceptables. Estudios longitudinales en monos muestran la aparición de
depósitos de amiloide antes del desarrollo de la diabetes. En cambio, en pacientes
diabéticos de larga evolución, en el análisis de las autopsias de páncreas el grado
de amiloidosis puede ser muy variable, desde tan solo un 1% de los islotes con
pequeños cúmulos perivesculares, hasta un 90% de afectación con grandes cúmu-
los que desplazan y destruyen las células insulares. De estos hallazgos podemos
deducir que el papel del amiloide en el inicio y progresión de la diabetes en el hom-
bre es extremadamente complejo y se requiere más amplios estudios para determi-
nar su importancia etiopatogénica.
La creación de animales transgénicos proporcionó la oportunidad de estudiar el

efecto de un factor determinado en una enfermedad multifactorial como es la dia-
betes. Los ratones transgénicos heterocigotos iniciales que sobreexpresaban la ami-
lina humana no fueron capaces de formar depósitos de amiloide, pero si en ciertos
casos en ratones homocigotos. Estos hallazgos indican que la citotoxicidad de la
célula beta inducida por el transgén depende de los valores de expresión del gen.
Incrementos en la incidencia de aparición de amiloide se consiguió al tratar los ani-
males transgénicos con hormonas de crecimiento y dexametasona para inducir
resistencia a insulina, o al cruzarlos con animales modelos genéticos de obesidad
(mutantes para los genes Agrp o leptina). En los animales trangénicos para amili-
na humana y ob/ob, el grado de amiloidosis se correlacionó significativamente con
la severidad de diabetes. Mediante el estudio de los diferentes animales transgéni-
cos se propuso que los depósitos de amiloide eran tanto causa como consecuencia
de la DM2. Así, los depósitos de amiloide podrían ser una consecuencia de la
sobreproducción de amilina que acompaña a la sobreproducción de insulina, y a
continuación, contribuirían a la degeneración y pérdida de masa celular beta del
islote.
88
ERRNVPHGLFRVRUJ
6. Conclusiones
El papel de la amilina sigue siendo enigmático, a pesar que hace ya más de un siglo
que se conoce su implicación en la diabetes. La complejidad de este pequeño pép-
tido pancreático lo ha hecho muy atractivo para un gran número de científicos que
siguen investigando a nivel molecular el proceso de amiloidogénesis, así como la
forma de revertir la formacón de fibras de amilina. La síntesis de nuevos fármacos
que inhiban la formación de fibras de amiloide podrá representar una nueva opción
terapéutica para la DM 2.
89
ERRNVPHGLFRVRUJ
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90
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 6
Las incretinas
en la secreción
de insulina
AUTORES
Jesús Cancelas Navia

Verónica Sancho Bórnez
Isabel Valverde Alonso
María L. Villanueva-Peñacarrillo
Molina
Dpto. Metabolismo, Nutrición y Hormonas.
Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
93
ERRNVPHGLFRVRUJ
La ingestión de alimentos induce la activación de múltiples respuestas fisiológicas

que proporcionan señales neuronales y endocrinas, reguladoras de la digestión,
absorción y asimilación de los nutrientes ingeridos. En cierto momento se observó
que, en sujetos normales, los niveles de insulina circulante en respuesta a la admi-
nistración oral de glucosa eran significativamente mas altos que los correspondien-
tes tras la administración intravenosa del azúcar, y esta potenciación de la secreción
de insulina asociada al intestino fue atribuida a uno o varios factores humorales o
neuronales que se dieron en llamar incretinas. El termino incretina, por tanto,
corresponde a aquellos factores liberados por el intestino tras la absorción de glu-
cosa y otros nutrientes, que actúan directamente en el páncreas estimulando su
secreción endocrina, concretamente la de insulina. Por ello, el concepto incretina
esta muy relacionado con el eje entero-insular propuesto por Unger y Eisentraut en
1969, el cual comprende a todos aquellos estímulos que, partiendo del intestino del-
gado, inciden por distintas vías, incluida la nerviosa, en el islote de Langerhans,
afectando a la liberación de sus distintas hormonas. El inicio de la identificación de
factores incretina no tuvo lugar hasta 1970, momento en el que se purificó y carac-
terizó el primero de ellos, el GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide).
Pero aunque el GIP mostró ser un potente estimulador de la secreción de insulina
tras la administración oral de glucosa, la eliminación del GIP por inmunoabsorción
en la rata no anulaba el efecto incretina. Ello evidenciaba la existencia de otros fac-
tores con dicha actividad; de hecho, años después, en el transcurso del proceso de
clonaje y caracterización del gen del proglucagón, se identificó un segundo factor,
el GLP-1 (glucagon like peptide-1).
El GIP es un péptido con 42 aminoácidos, que se produce predominantemente en

las células K del duodeno, en el extremo proximal del intestino delgado, aunque
también se localiza en el sistema nervioso central, donde participa en el control de
la supervivencia celular. El estimulo más importante para su secreción son los
nutrientes, de forma que en el ayuno sus niveles permanecen bajos, y aumentan en
pocos minutos tras la comida. La molécula de GIP contiene una alanina en la posi-
ción 2, que lo convierte en un sustrato idóneo de enzima esencial en la regulación
del proceso de degradación no sólo del GIP sino también del GLP-1, la dipeptidil
peptidasa-4 (DPP-4).
Los efectos del GIP están mediados por un receptor específico del que existen dos
isoformas, una de 466 aminoácidos y otra de 493, que se expresan en célula β pan-
creática, tejido adiposo, corazón y cerebro. Aunque se ha observado que ambos
94
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las incretinas en la secreción de insulina
receptores, el de GIP y el de GLP-1, sufren in vitro una rápida y reversible desen-

sibilización homóloga y heteróloga, in vivo ésta sólo se detecta en el del GIP; no se
ha encontrado relación entre los genes que codifican para ambos receptores y la
posible susceptibilidad genética a padecer diabetes.
Ambos, el GIP y el GLP-1, estimulan la secreción de insulina de forma dependien-

te a la glucosa, por activación de una proteína G especifica acoplada al receptor que
se expresa directamente en la célula β. El mecanismo por el cual ambas incretinas
activan la secreción de insulina sólo a altas concentraciones de glucosa, se desco-
noce por el momento, pero su efecto está acoplado a la adenilato ciclasa, a un incre-
mento del [Ca2+]i y al flujo de ácido araquidónico, y en su acción se activan rutas
dependientes de factores de crecimiento como la de las MAPKs (ERK 1 y 2), la
PI3K o la PKB (AKT). El GIP, además de insulinotrópico, muestra cierta acción
proliferativa y antiapoptótica en la célula β del islote, y mejora la supervivencia de
células INS-1 de rata expuestas a wortmanina o estreptozotocina (STZ). Esta acción
antiapoptótica del GIP está asociada a una reducción de la activación de caspasa 3
y es dependiente de la ruta p38MAPK. Así mismo, el GIP mejora la supervivencia
de células INS-1 (832/13), sujetas a glucolipotoxicidad, y de islotes murinos, vía
retroinhibición de la transcripción de un gen pro-apoptótico como Bax, y a través
de una reducción de la expresión nuclear del factor transcripcional Foxo-1. Dos
semanas de infusión de GIP retroinhiben Bax e incrementan la expresión de Bcl2
en célula β del páncreas de ratas obesas ZDF –Zucker diabetic fatty–. Aunque la
acción insulinotrópica del GIP está disminuida en roedores hiperglucémicos, en
parte debido a una disminución de la expresión de su receptor, se desconocen los
factores implicados en el desarrollo de diabetes, y si los efectos del péptido sobre
el crecimiento y supervivencia celular pueden estar afectados.
El GLP-1 se produce en las células enteroendocrinas de la región distal del intesti-

no delgado y en el colon; sus niveles aumentan en escasos minutos tras la ingestión
de nutrientes, y parece que tanto factores neuronales como endocrinos promueven
su secreción mucho antes de que los nutrientes atraviesen la pared intestinal y
entren en contacto directo con las células L enteroendocrinas, responsables de su
liberación. Aunque el GIP estimula la secreción de GLP-1 en algunas especies, se
desconoce la totalidad de factores que participan en la liberación del péptido en el
hombre.
La molécula del proglucagón humano, deducida de la de los nucleótidos del gen, y
95
ERRNVPHGLFRVRUJ
también la de otros mamíferos, tiene 180 aminoácidos, veinte de los cuales forman
el péptido señal, y el resto, la prohormona. Pero la cualidad de los péptidos origi-
nados del proglucagón depende del tejido de traducción, páncreas o intestino En las
células α pancreáticas, se produce, predominantemente, el fragmento 1-30, llama-
do también, GRPP o péptido pancreático relacionado con la glicentina, el 33-61 o
glucagón, el 64-69, el 1-61, y la porción carboxi-terminal 72-158, denominada
MPGF (Major Proglucagon Fragment). En las células L del intestino, del progluca-
gón se origina, fundamentalmente, la fracción 1-69, llamada glicentina, la 33-69 u
oxintomodulina, el GLP-1, proglucagón 78-108 o proglucagón 78-107amida, y el
GLP-2 o proglucagón 126-158. La glicentina y la oxintomodulina corresponden a
las fracciones I y II, respectivamente, del GLI (glucagon-like immunoreactivity) de
extractos de intestino, que se liberan tras la administración, exclusivamente oral, de
glucosa. Por otro lado, tanto en las células α del páncreas como en las L enteroen-
docrinas, se expresa el factor de transcripción cdx 2/3, que se encarga de la regula-
ción del gen del proglucagón. En el intestino, el origen del GLP-1 parece estar con-
dicionado a la expresión específica de tejido de las convertasas de prohormonas
(PCs) en las células enteroendocrinas; mientras que tanto la PC1 como la PC2
escinden el proglucagón para generar MPGF, glicentina y oxintomodulina, sólo la
PC1 parece ser la enzima responsable de la producción de GLP-1 y GLP-2.
FIGURA 1
Proceso postraduccional de la molécula de proglucagón. Origen y localización de péptidos glucagon-like.
96
ERRNVPHGLFRVRUJ
De todos los productos posibles de glucagon-like-peptide-1, el GLP-1 es la forma

predominante en el intestino de varios mamíferos, incluido el hombre, en los que
su secuencia de aminoácidos no sólo es idéntica, sino coincidente con la del gluca-
gón en la posición de catorce de ellos. Además, el GLP-1 es el mayoritario en el
plasma, tanto en condiciones basales como en el incremento observado tras una
comida mixta o sobrecarga oral de glucosa. También, el aumento de inmunorreac-
tividad al perfundir intraluminalmente glucosa en el íleon del cerdo y del perro se
debe al GLP-1, cuya secreción aumenta tras la ingestión o infusión intraduodenal
de grasas en el hombre y en el cerdo, respectivamente. Sin embargo, la información
relativa a los niveles basales del GLP-1 en plasma, tanto en condiciones normales
como en estados que cursan con alteraciones del metabolismo de la glucosa, ha
sido, por lo general, y durante bastante tiempo, controvertida; de hecho, mientras
que algunos autores describían niveles plasmáticos significativamente más altos en
pacientes diabéticos no dependientes de insulina que en sujetos sanos, otros decían
ser más bajos. Últimamente, los resultados parecen más sólidos, e indican que en
pacientes diabéticos tipo 2, y también en tipo 1, hay una menor liberación de GLP-
1 que podría estar justificada por una ulterior desensitización de la célula L. Por
otro lado, algunos afirman que la respuesta del péptido a estímulos está disminui-
da en los obesos.
En 1987 se documentó por primera vez la capacidad del GLP-1 para estimular la
liberación de insulina, tras ser perfundido en el páncreas del cerdo, y también en
infusión intravenosa en el hombre. Trabajos posteriores ampliaron la confirmación
de este efecto –a concentraciones fisiológicas– en el páncreas aislado y perfundido
del perro y de la rata, y en el islote aislado de ratón, así como su acción dependien-
te de la concentración de glucosa, tanto in vitro como in vivo. Además, se supo que
el GLP-1 estimula la transcripción del gen de la insulina, que induce su acumula-
ción en los gránulos secretores de células de líneas tumorales pancreáticas, que pro-
picia la proliferación de las células β y la neogénesis del islote pancreático, con lo
que su acción no extenúa la capacidad de la célula; además, su efecto insulinotró-
pico es más potente que el del GIP, si bien ambos participan en el efecto incretina.
En 1992, se documentó por primera vez un efecto antidiabético del GLP-1 inde-
pendiente de los niveles de insulina circulante, tanto en sujetos normales como dia-
béticos.
A lo anterior, hay que añadir su posible acción beneficiosa en relación a la secre-

ción de insulina en la diabetes tipo 2, donde la célula β parece sufrir de una espe-
97
ERRNVPHGLFRVRUJ
cie de ceguera específica hacia la hexosa por subexpresión del gen del GLUT-2,
mutación del de la glucoquinasa, hiperactividad de la glucosa-6-fosfatasa, ausencia,
heredada o adquirida, de la glicerolfosfato deshidrogenasa asociada al FAD mito-
condrial, o incluso por una hiper-acumulación de glucógeno. De hecho, se sabe que,
en el islote aislado de páncreas de rata, el GLP-1 mejora marcadamente la respues-
ta secretora de la célula β a determinados ésteres de ácidos tricarboxílicos –nutrien-
tes no glucídicos– intermediarios en el ciclo de Krebs, aun en ausencia total de glu-
cosa. Está documentado que la secreción de insulina inducida por GLP-1 también
es mayor en presencia del dimetil ester del ácido succínico y glutámico, y de metil-
piruvato, tanto en la rata normal como en la diabética tipo 2 –generada por trata-
miento con STZ al nacer–. También, se ha observado que la α-D-glucosa pentaace-
tato, que no necesita del transportador de glucosa para acceder al interior de la célu-
la β, potencia la respuesta secretora de ésta al GLP-1 en modelos de diabetes expe-
rimental, y aumenta, además, la secreción de insulina inducida por una sulfonilurea
–gliquidona– y por un análogo de la meglitinida –repaglinida–.
En relación a ello, se detectó y caracterizó una unión específica del péptido, ami-
dado y no amidado, en células pancreáticas de insulinoma de rata de la línea
RINm5F, que no sólo no era desplazable por glucagón, GLP-2 o GIP, sino que tam-
bién parecía estar asociada a un aumento en la producción de AMPc, sin modifica-
ción de los niveles de calcio. El receptor para GLP-1 en esa línea de células β está
constituido por una proteína monomérica de 63 kDa de peso molecular que, por téc-
nicas de estudios de unión, también se identificó en células pancreáticas normales
de rata. Mediante hibridación y clonaje, se dedujo su estructura, que resultó tener
463 aminoácidos, y de la que se supo pertenece a la familia de receptores con siete
hélices transmembrana acoplados a proteínas G, que incluye los de secretina, VIP
(péptido intestinal vasoactivo), calcitonina, GHRH (hormona liberadora de la hor-
mona de crecimiento), PTH (hormona paratiroidea) y glucagón, entre otros.
En los islotes, el receptor para GLP-1 se encuentra mayoritariamente localizado en

las células β, aunque también se expresa en las α y δ; su activación implica un
aumento del contenido celular de AMPc, una activación de PKA y la alteración de
factores de intercambio nucleotídico de guaninas regulados por AMPc. Además,
agonistas del receptor promueven la fosforilación de CREB -elemento proteico de
respuesta a AMPc-, y regulan su activación en respuesta a glucosa, a través de la
traslocación del citosol al núcleo de TORC2 -coactivador de CREB -. La activación
del receptor está también acoplada a un incremento del [Ca2+]i, inhibición de los
98
ERRNVPHGLFRVRUJ
canales de K+ dependiente de voltaje y activación de la expresión temprana de genes

a través de efectos sobre Erk1/2, PKC y PI3K.
FIGURA 2
Vías de señalización del

GLP-1 en la célula β
pancreática.
Mecanismos de libera-
ción de insulina y pro-
liferación celular.
El GLP-1, como el GIP, activa la formación de AMPc y PKA, aunque inhibidores

de la PKA no anulan por completo el efecto de las incretinas sobre la secreción de
insulina. Esta secreción de insulina independiente de PKA ha sido atribuida a los
GEFs -factores de intercambio de nucleótidos guanina-, concretamente a Epac 2,
también llamado GEFII-AMPc, ya que una reducción de la expresión de GEFII ate-
núa sustancialmente los efectos del GLP-1 sobre la secreción de insulina. Se ha des-
crito cierto papel del receptor de sulfonilurea -SUR- en la modulación del cierre del
canal de K+ dependiente de voltaje asociado al receptor de GLP-1. Aunque ambas
incretinas activan la formación de AMPc en islotes SUR-/-, la secreción de insuli-
na está claramente disminuida en estos ratones, seguramente debido a un defecto en
el acoplamiento entre el AMPc y las rutas que regulan la exocitosis de insulina.
Todo esto concuerda con la modulación por SUR 1 de la exocitosis regulada por
Ca2+ dependiente de AMPc. El GLP-1, pero no el GIP, mantienen la acción insuli-
notrópica en células Kir 6.2-/-, lo que evidencia una vez más la divergencia existen-
te entre las rutas de señalización de ambas incretinas y la complejidad de la acción
del canal de K+ dependiente de ATP en la célula β.
A diferencia de otros secretagogos que actúan prioritariamente a través del canal de

K+ dependiente de ATP, el GLP-1 es capaz de restablecer los depósitos de insulina
estimulando la expresión del gen de la proinsulina. Este efecto estaría mediado por
la activación del proceso de transcripción del gen de la proinsulina y la estabiliza-
ción del ARNm por mecanismos dependientes de AMPc e independientes de PKA.
99
ERRNVPHGLFRVRUJ
Concretamente, el factor de transcripción Pdx-1 se comporta como una diana esen-

cial en la acción del GLP-1 sobre la expresión del gen de la insulina. El GLP-1
incrementa Pdx-1, potenciando la expresión de su gen, y a su vez estimula la unión
del factor al gen promotor de la insulina. Estudios realizados in vitro, en líneas celu-
lares e islotes pancreáticos, e in vivo, en ratones con una inactivación del gen Pdx-
1, demuestran que una disminución o una supresión de Pdx-1 está asociada a una
disminución de la expresión del receptor de GLP-1 y una pérdida de acción del pép-
tido en la célula.
El GLP-1 también disminuye la glucosa en sangre, en parte, por inhibición directa

de la secreción de glucagón en las células α del islote, a través de la unión a su
receptor y, en parte de forma indirecta, por su efecto sobre la secreción de insulina
y somatostatina. Ratones con una inactivación específica en la célula β del gen de
Pdx-1 muestran un defecto en la acción supresora de la exendina-4 (Ex-4) –agonis-
ta del receptor pancreático del GLP-1 en diferentes sistemas celulares– sobre la
secreción de glucagón, lo que ilustra cierto papel de la célula β sobre la actividad
secretora de la célula α. La supresión de la secreción de glucagón por el GLP-1,
está regulada por glucosa, de manera que si la glucemia es normal este efecto supre-
sor del péptido sobre la célula α es bloqueado, lo que ayuda a que el riesgo de hipo-
glucemia prácticamente no exista.
La activación del receptor pancreático del GLP-1 desencadena en líneas celulares

exocrinas de roedores y humanos un programa de diferenciación hacia distintos
fenotipos endocrinos, asociado a un incremento de la expresión de genes tales como
Pdx-1, glucoquinasa y GLUT-2. Agonistas del receptor de GLP-1 pueden inducir
diferenciación por activación de factores de transcripción tales como Foxa-2, que
permiten un aumento en la expresión del gen Pdx-1. El GLP-1 es capaz además de
promover la diferenciación de progenitores derivados de islotes humanos a células β
funcionales. Estudios llevados a cabo con líneas celulares aisladas, en islotes norma-
les o en roedores in vivo, muestran cómo la activación del receptor de GLP-1 tam-
bién potencia la proliferación de células β. Tratamientos de cinco días con GLP-1 o
Ex-4 en ratas Wistar expuestas a STZ el día de su nacimiento –diabéticas tipo 2–,
mejoran la masa de célula β, y el efecto se prolonga incluso hasta dos meses. Un tra-
tamiento similar con Ex-4, en este caso a ratas sometidas a un periodo de crecimien-
to uterino retardado, provoca, tras su nacimiento, una expansión de la masa celular
que previene del desarrollo de diabetes. Este efecto de la Ex-4, agonista del receptor
pancreático de GLP-1, sobre la expansión de la masa de islote, parece, al menos en
100
ERRNVPHGLFRVRUJ
ratones diabéticos y en ratas con pancreatectomía parcial, asociado a la expresión de

Pdx-1. Tanto la acción proliferativa como la apoptótica de los agonistas del receptor
pancreático del GLP-1 sobre la célula β, es dependiente de la expresión de Pdx-1.
En este sentido, se ha observado que si se reduce la expresión de Pdx-1, también dis-
minuye el número de receptores de GLP-1 así como la respuesta in vitro a la Ex-4;
y también cómo en ratones con Pdx-1-/- inactivado de forma especifica a nivel de
célula β tienen un mayor apoptosis y una menor respuesta a la Ex-4.
El GLP-1 también mejora la protección y expansión de la célula β inhibiendo dis-

tintas rutas apoptóticas. El péptido disminuye la expresión del gen de la caspasa 3
y la fragmentación nuclear en islotes de ratas Zuker diabéticas, mientras la Ex-4
atenúa la apoptosis en ratones db/db y ratones salvajes tratados con STZ. La acti-
vación del receptor de GLP-1 reduce la apoptosis en células Min6 expuestas a espe-
cies reactivas del oxigeno –mediadoras de la citotoxicidad en la célula β– como el
H2O2, de manera dependiente a AMPc y PI3K, y asociado a un incremento en la
expresión de Bcl2 y BclxL y a una reducción de la hidrólisis por PARP
–poli(ADP-ribosa)polimerasa–. Ambos, GLP-1 y Ex-4, reducen la activación de
caspasa 3 mediada por palmitato y la apoptosis mediada por PKA en células
RINm5F. El aumento de AMPc inducido por el GLP-1 conduce a un aumento de la
expresión de CREB, a una activación de IRS2 y a la potenciación de AKT. Por otro
lado, el bloqueo dominante negativo de AKT in vitro suprime la acción antiapoptó-
tica de la Ex-4 en islotes murinos pancreáticos tras exposición a citoquinas. La acti-
vación del receptor de GLP-1 in vivo también reduce el estrés del retículo endoplás-
mico (RE) en islotes de ratón, reduce la fosforilación de F2α, promueve la activa-
ción de ATF4, CHOP y sXBP-1, y modula PERK en la ruta de estrés del RE en la
célula β pancreática. Agonistas del receptor de GLP-1 estimulan la proliferación de
célula β, en parte a través de la transactivación de EGFR o receptor del factor de
crecimiento epidérmico. El GLP-1 también inhibe el factor transcripcional Foxo-1
en células del islote, a través de la exclusión nuclear dependiente de fosforilación
de manera dependiente de EGFR, y la Ex-4 no estimula la replicación de la célula
β ni la expansión de masa del islote en ratones transgénicos con expresión consti-
tutiva de Foxo-1 en el núcleo.
En islotes murinos, el IRS-2 resulta esencial para que Ex-4 estimule, por fosforila-
ción de AKT, la expresión de Pdx-1 y con ello el crecimiento de la célula β, pero
no así en la secreción de insulina. Desde el punto de vista clínico, ambas acciones
del GLP-1, proliferativa y antiapoptótica, han elevado la posibilidad de que éste
101
ERRNVPHGLFRVRUJ
pueda ser utilizado para preservar el crecimiento de la masa celular tras transplan-
te de islotes. Aunque la administración de Ex-4 a ratones transplantados no mejora
el control glucémico, el pretratamiento con ésta de los cultivos de islotes que van a
ser transplantados ayuda a revertir la hipoglucemia tras la intervención.
Cabe destacar que todos estos efectos del GLP-1 sobre la secreción de insulina, pro-
liferación de célula β y supervivencia celular, han sido también confirmados en
experimentos realizados con islotes humanos aislados. El GLP-1 induce la despola-
rización de la membrana, inhibe el flujo de K+ dependiente de ATP y potencia la exo-
citosis de Ca2+ en célula β de humanos; además, acelera el flujo de Ca2+ a través de
canales dependientes de voltaje (tipo L) y potencian la exocitosis en una zona aleja-
da del punto de acumulación de Ca2+ intracelular. Así mismo, el péptido produce un
rápido incremento del Ca2+ intracelular, que es inhibido por antagonistas de: AMPc
([Rp]-cAMPs), del canal de Ca2+ tipo L (nimodipines), de la ATPasa de Ca2+ presen-
te en el RE (thapsigargina), o por rianodine. También promueve una de las rutas
dependientes del factor de crecimiento epidérmico en islotes humanos in vitro con
activación de Rap y B-Raf y, en ocasiones, con un incremento de la actividad ERK,
AKT y PI3K; además, mejora la secreción de insulina estimulada por glucosa, incre-
menta la expresión de Bcl2 y disminuye la de Bax, mejorando la supervivencia celu-
lar en islotes humanos en cultivo durante 72 horas. También reduce la apoptosis en
islotes humanos inducida por la elevación de glucosa y/o palmitato. Desde el punto
de vista evolutivo, existen evidencias de que las rutas de señalización del GLP-1
están muy conservadas, siendo prácticamente idénticas en roedores y humanos.
El GLP-1 también actúa directamente en el estómago, donde inhibe la secreción

ácida y enlentece su vaciamiento; además, tiene acción sobre el sistema nervioso
central, y parece intervenir en el control de la ingestión de alimentos, generando
sensación de saciedad. Pero la investigación constante sobre las propiedades del
GLP-1 está sacando a la luz otros efectos que, como el que se acaba de mencionar,
no están directamente relacionados con el metabolismo de la glucosa. De hecho, se
ha propuesto al GLP-1, y a análogos con capacidad de unión a su receptor cerebral,
y de acción más prolongada, como posibles agentes terapéuticos en la enfermedad
de Alzheimer y en otros procesos neurodegenerativos del sistema nervioso central
y periférico. Esta última propiedad de péptido está basada en su demostrada acción
neurotrófica en células neuronales en cultivo –a las que protege contra la apopto-
sis inducida por glutamato, y contra el daño oxidativo– y en su capacidad para
modificar el proceso precursor de la proteína β amiloide, y reducir, en neuronas del
102
ERRNVPHGLFRVRUJ
hipocampo, in vitro, y en función de la dosis, los niveles de la propia proteína. En

relación a esto, se ha documentado en ratones, que el GLP-1 es un potente neuro-
protector, y su receptor cerebral ha sido relacionado con el aprendizaje, puesto que
aquellos animales con sobreexpresión del mismo en el hipocampo muestran una
mayor capacidad de memorización.
Además, el GLP-1 incrementa en roedores la frecuencia cardiaca y la presión san-

guínea, mejora la función endotelial en pacientes con diabetes tipo 2 y la función
del miocardio –aumentando la captación de glucosa y la contractibilidad ventricu-
lar–, y también reduce el tamaño de los infartos en corazones perifundidos de rata
y en modelos animales de isquemia miocárdica. Por lo que se propone al GLP-1
como un factor protector frente a la isquemia.
Últimamente, se ha postulado, además, que hormonas con carácter incretina, es

decir, el GLP-1 y el GIP, intervendrían, directa o indirectamente, en el proceso de
remodelado óseo que se produce tras la absorción de nutrientes.
FIGURA 3
Acciones del GLP-1 en tejidos periféricos. Efectos directos e indirectos sobre el páncreas, músculo, corazón,
cerebro, tejido adiposo e hígado.
103
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las características del efecto antidiabético del GLP-1 dieron lugar a intuir su acción
directa sobre el metabolismo de la glucosa, y ello impulsó la búsqueda de su recep-
tor, a parte de en el páncreas, en otros tejidos participantes en la homeostasis del
azúcar. Como consecuencia, se ha descrito la presencia de receptores específicos
para GLP-1 en el tejido adiposo de la rata y del hombre –normal y diabético–, y su
efecto estimulador de la concentración intracelular de AMPc. Los receptores para
GLP-1 también están presentes en el hígado y en el músculo esquelético de la rata,
tejidos en los que parece ser estructural y funcionalmente distinto del pancreático,
puesto que no propicia en ellos la producción de AMPc; en el adiposo, sin embar-
go, no sólo estimula la generación de cAMP sino que, como en el caso del hígado
y músculo, también promueve la generación de inositolfosfoglicanos (IPGs) –un
segundo mensajero en la acción de la insulina–, con lo cual cabe la posibilidad de
que la acción del GLP-1 en el adipocito esté mediada por dos tipos de receptor.
Además, el GLP-1 mimetiza a la insulina en su efecto estimulador sobre los IPGs
en una línea celular de miocitos en cultivo, la BC3H-1, en otra de hepatoma huma-
no, la HepG2, y en adipocitos y hepatocitos aislados de rata; también es mimético
de su acción en el tejido adiposo, en el músculo abdominal de ratón, y en distintas
líneas de células musculares en cultivo. De hecho, el tejido adiposo de la rata, el
GLP-1 no sólo estimula la lipolisis sino también la lipogénesis, además de la sínte-
sis de glucógeno –a través de la activación de la glucógeno sintasa–, y el transpor-
te, oxidación y utilización de glucosa, efectos, varios de ellos, adicionalmente des-
critos en el hígado y en el músculo esquelético tanto de la rata como del hombre.
También se han detectado receptores para GLP-1 en las glándulas oxínticas del
estómago, en el pulmón y, en el cerebro.
La acción directa del GLP-1 sobre el metabolismo de la glucosa en tejidos extra-

pancreáticos concuerda, además, con resultados de estudios in vivo, en los que el
tratamiento de la rata con el péptido durante 48 horas mejora la intolerancia a la glu-
cosa que aparece con el envejecimiento. Además, el GLP-1 regula, a nivel traduc-
cional o post-traduccional, la expresión del GLUT-2 y GLUT-4 en hígado, múscu-
lo y tejido adiposo de la rata normal y diabética. También se ha demostrado que, en
el perro, el GLP-1 incrementa la utilización de glucosa en el hígado, que la conse-
cución de su efecto requiere su infusión prolongada, y que éste es aditivo al de la
insulina, independientemente de la vía de administración.
La propuesta de utilización del GLP-1 como agente terapéutico en la diabetes tipo

2 no sólo viene reforzada por lo anterior, sino también por el hecho de que el carác-
104
ERRNVPHGLFRVRUJ
ter antidiabético del GLP-1 es evidente tras su inyección subcutánea en estos

pacientes, en los que, sea o no amidado, tiene, además, efecto insulinotrópico. Pero
la vida media del GLP-1, una vez en el torrente circulatorio, es menor de 2 minu-
tos, al ser degradado por la dipeptidil peptidasa IV (DPP-IV), que le hace perder sus
dos residuos aminoacídicos N-terminales, transformándolo en GLP-1(9-36)amida,
al cual no se atribuye, de momento, ningún efecto fisiológico. Si bien se han pues-
to grandes expectativas, ese inconveniente conduce a otro: su administración habría
de ser en infusión continua o inyección subcutánea frecuente. Ello, no obstante, no
descarta al GLP-1 para su posible utilización futura, y la eliminación del obstáculo
es investigada, de forma constante, en distintos laboratorios. De hecho, hace tiem-
po se propuso su dosificación en forma de tableta inserta en la mucosa bucal, vía
sin efectos secundarios, por la que el péptido aumenta la secreción de insulina, dis-
minuye la de glucagón, y reduce la glucemia hasta niveles normales, tanto en ayu-
nas como tras la absorción de nutrientes por el intestino. Pero también se están tra-
tando de confeccionar análogos del GLP-1 resistentes a la acción de la DPP-IV,
como es un derivado acilado del péptido, el NN2211, de efecto prolongado, con el
que una sóla inyección diaria reduce la glucemia, basal y post-prandium, en el dia-
bético tipo 2; o de obtener inhibidores de la acción de la propia enzima. Mientras
tanto, no obstante, surge otro péptido, la exendina 4 (Ex-4), para su estudio, del que
se ha descrito que posee todos los beneficios fisiológicos y farmacológicos del
GLP-1, y no es degradado por la DPP-IV
La propiedad de la Ex-4 como agonista del receptor del GLP-1 se describió en

1993. Es un péptido de 39 aminoácidos, presente en el veneno de la glándula sali-
val de una especie de lagarto –Heloderma suspectum–, y que tiene un 53% de
homología estructural con el GLP-1. A pesar de que su naturaleza no es mamífera,
se ha tratado, aunque sin éxito, de identificar en el hombre su gen homólogo; sin
embargo, está demostrado que la Ex-4 es un potente insulinotrópico en roedores y
en el hombre, y que posee todas las propiedades del GLP-1, con dos ventajas: su
potencia, mucho mayor, y su acción in vivo, más prolongada. Como el GLP-1, la
Ex-4 tiene la propiedad de mejorar el grado de tolerancia a la glucosa, tanto en esta-
do normal como diabético, y de inducir la formación de AMPc en la célula β pan-
creática, además de incrementar su masa bien por diferenciación y neogénesis, o
por replicación de células β pre-existentes.
La mayor estabilidad in vivo de la Ex-4 respecto al GLP-1 –que puede atribuirse a

la ausencia de puntos sensibles a la DPP-IV en su secuencia amino-terminal, y a su
105
ERRNVPHGLFRVRUJ
reducida susceptibilidad a degradación por endopeptidasa neutra 24.11–, ilustra su

carácter beneficioso. Concretamente, la Ex-4 sintética, o AC2993, que es utilizada
en investigación clínica como hipoglucemiante, y otros análogos del GLP-1 más
resistentes a la DPP-IV –como el LY307161–, producen, en modelos animales de
diabetes, efectos antidiabéticos muy prometedores. Ensayos clínicos en fase 3, en
los que se inyecta exenatide (Ex-4), dos veces al día –5 o 10 µg– durante 30 sema-
nas, a pacientes en los que ni metformina ni sulfonilureas eran capaces de ejercer
un buen control glucémico, muestran cómo este agonista del receptor de GLP-1 es
capaz de reducir, en el 34-46% de los pacientes, los niveles de HbA1c en un 0,9%
y de forma modesta el peso corporal; su principal efecto adverso fue la nausea, y
aunque se detectaron anticuerpos anti-exendina-4 en el 41-49% de los pacientes tra-
tados, ello no estuvo relacionado con la respuesta terapéutica al péptido. Un trata-
miento durante 26 semanas con exenatide produce además una reducción de
HbA1c comparable a la de la insulina glargina (~1,1%), una potente disminución
de la glucemia postprandial aunque su efecto sobre la glucemia en ayunas es algo
mas limitada que la de glargina, y una pérdida de peso de 2,3 Kg frente a la ganan-
cia 1,8 Kg observada con insulina glargina. En el caso de análogos de GLP-1 resis-
tentes a la acción de la DPP-IV, Liraglutide (NN2211) –molécula de GLP-1 acila-
da que se asocia de forma no covalente a la molécula de albúmina– es capaz de
mimetizar la acción del péptido nativo reduciendo los niveles de glucosa en sangre
de pacientes diabéticos tipo 2. La forma resistente de la Ex-4 (exanitide-LAR) es
también capaz de alcanzar el control glucémico en semanas tras una sola inyección
en ratas diabéticas, efecto que está en fase 2 de ensayos clínicos en humanos.
El papel de las incretinas ha sido objeto de estudio los últimos 20 años, concreta-
mente los numerosos efectos descritos del GLP-1, tanto sobre la célula β, como
sobre tejidos extrapancreáticos tales como el cerebro, el músculo, la grasa o el
corazón, han hecho que algunos derivados de esté y de una molécula estructural-
mente relacionada, como es la Ex-4, se encuentren en fase avanzada de investiga-
ción clínica, con resultados más que prometedores en cuanto al control de la
homeostasis de la glucosa y peso corporal. El conocimiento de los mecanismos
que controlan la secreción y acción del GLP-1 a nivel proliferativo y antiapoptó-
tico, aun escaso, permitirá su aplicación en la posible reversión del desarrollo
natural de la diabetes tipo 2.
106
ERRNVPHGLFRVRUJ
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107
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 7
Trasplante de islotes de
páncreas
y terapia celular
en diabetes
AUTORES
Eduard Montanya Mias*

Montserrat Nacher García**
Noèlia Téllez Besolí***
*Jefe de Sección. Servicio de Endocrinología.
Profesor Asociado. Departamento de Ciencias Clinicas. Facultad de
Medicina Universidad de Barcelona.
**Facultativo Especialista. Servicio de Endocrinología. Hospital
Universitari de Bellvitge.
***Investigador, Institut d’Investigació Biomèdica de Bellvitge (IDIBELL),
Servicio de Endocrinología, Hospital Universitari de Bellvitge.
109
ERRNVPHGLFRVRUJ
La diabetes mellitus es un grave problema sanitario tanto por la prevalencia de

la enfermedad como por las graves complicaciones crónicas que desarrollan los
pacientes. Las previsiones para los próximos años son pesimistas ya que se
espera que el número de pacientes aumente desde los 171 millones del año
2000 a 366 millones en el año 2030, en lo ya se conoce como epidemia de dia-
betes.
Aunque los resultados obtenidos en la última década del siglo pasado han esta-
blecido con certeza que el control metabólico adecuado permite reducir y pos-
poner el desarrollo de las complicaciones crónicas de la diabetes, el tratamien-
to actual con insulina o con otros agentes hipoglicemiantes no permite alcanzar
en la mayoría de los casos el grado de control necesario para evitar las compli-
caciones crónicas de la diabetes. Por otra parte, el tratamiento impone unas ele-
vadas demandas sobre el paciente, tiene riesgos importantes como la hipoglice-
mia grave, y reduce la calidad de vida. Un aspecto central en el desarrollo de la
diabetes es la reducción en el número de células beta pancreáticas productoras
de insulina, y la incapacidad para producir suficiente insulina para mantener la
normoglucemia. En el caso de la diabetes tipo 1 la destrucción progresiva de las
células beta da lugar a una reducción en términos absolutos de la masa beta. En
la diabetes tipo 2, la función y masa de las células beta es insuficiente para
hacer frente al aumento en la demanda de insulina generado por la resistencia
a la insulina.
Las limitaciones del tratamiento actual de la diabetes han estimulado la búsque-

da de terapéuticas que permitan restaurar la masa beta perdida para conseguir
alcanzar la normoglicèmia. El trasplante de pancreas es en la actualidad el
único tratamiento de la diabetes que consigue restaurar la normoglicèmia a
largo plazo, pero puede ser ofrecido tan solo a un número limitado de pacien-
tes y aunque su mortalidad se ha reducido notablemente presenta una morbili-
dad importante. Alternativamente, el trasplante celular de la diabetes, ya sea de
islotes pancreáticos o únicamente de células productoras de insulina ofrece
numerosas ventajas potenciales que lo hacen particularmente atractivo. En la
tabla 1 se enumeran las distintas posibilidades de obtención de células produc-
toras de insulina que se contemplan en la actualidad. De todas ellas el trasplan-
te de islotes es la única que ha alcanzado por el momento un uso clínico.
El trasplante de islotes ofrece ventajas comprobadas como son el bajo ries-
110
ERRNVPHGLFRVRUJ
Trasplante de islotes de páncreas y terapia celular en diabetes
TABLA 1
Origen potencial de las células productoras
de insulina para el trasplante celular
Islotes humanos
- Islotes de donantes cadáver. (usados en el trasplante de islotes en la
actualidad)
- Expansión ex-vivo de los islotes.
Islotes Xenogénicos
Células productoras de insulina generadas por bioingeniería
- Lineas celulares beta de roedores transformadas.
- Lineas celulares beta humanas transformadas.
- Células neuroendocrinas transformadas
- Células somáticas:
- con algunas propiedades de las células beta (células hepáticas,
intestinales, células K)
- no relacionadas con las células beta (fibroblastos, células
musculares)
Células Madre
- Embrionarias
- Adultas :
- pancreáticas
- extrapancreáticas
go del procedimiento, su realización en régimen casi ambulatorio y la faci-

lidad para llevar a cabo repetidos trasplantes. Como objetivo de más largo
alcance, el trasplante de islotes pretende evitar la necesidad de tratamiento
inmunosupresor, y para ello se investigan estrategias basadas en el uso de
metodos para separar fisicamente los islotes del sistema inmunológico
(encapsulación) o en la modificación de las características inmunogénicas de
los islotes trasplantados. Si se lograse suprimir el riesgo asociado al trata-
miento inmunosupresor, sería clínica y éticamente aceptable llevar a cabo el
trasplante en fases iniciales de la enfermedad para restaurar así la normogli-
cemia desde el diagnóstico de la diabetes, mucho antes de la aparición de las
complicaciones.
111
ERRNVPHGLFRVRUJ
Historia del Trasplante de Islotes

Aunque existen intentos de finales del siglo XIX y principios del XX de trasplan-
tar fragmentos de páncreas que podrian considerarse como los antecendentes del
trasplante de islotes, la era moderna del trasplante de islotes empieza con la descrip-
ción por Paul Lacy en 1967 de un método para obtener los islotes mediante la diges-
tión del páncreas con colagenasa que le permitió aislar y trasplantar suficientes islo-
tes para conseguir en 1972 curar la diabetes de animales diabéticos.
El progreso en el campo del trasplante de islotes ha estado condicionado en

buena medida por la dificultad del aislamiento de los islotes, y los sucesivos
avances técnicos del procedimiento. Los trasplantes realizados en los años 70 y
80 fracasaron de forma sistemática, hasta que en 1988 Camillo Ricordi introdu-
jo un método semiautomatizado para el aislamiento que permitió obtener un
número elevado de islotes y el año siguiente Lakey describió un método auto-
matizado para la purificación de los islotes que permitió acelerar de forma
importante el proceso. Estos métodos se han convertido, con modificaciones,
en la técnica usada universalmente para el aislamiento de islotes para el tras-
plante en humanos y que permitió que en 1990 diversos grupos lograran por
primera vez que pacientes con diabetes tipo 1 pudieran suspender el tratamien-
to con insulina y mantener la normoglicemia tras un trasplante de islotes. El
entusiasmo inicial que estos resultados generaron se vio pronto frenado al com-
probar la pronta reaparición de la hiperglicemia en los escasos trasplantes con
éxito. A pesar de que la sustitución de la colagenasa por la Liberasa (colage-
nasa muy purificada) como enzima para la digestión del páncreas exocrino
supuso una avance muy importante que permitió un mayor rendimiento y repro-
ducibilidad del aislamiento con un menor daño a los islotes, de los pacientes
trasplantados en la década de los 90, tan solo el 12% alcanzaron en algún
momento la insulin-independencia, y únicamente el 8% la mantuvieron duran-
te más de un año. Esta situación se vió modificada radicalmente en el año 2000
con la obtención y mantenimiento de la insulin-independencia en siete pacientes
consecutivos que fueron trasplantados en Edmonton (Canada) usando un protocolo
que combinaba el trasplante de un número muy elevado de islotes junto con una
inmunosupresión libre de esteroides, en lo que se conoce desde entonces como el
protocolo de Edmonton. Este protocolo ha sido adaptado por el resto de centros que
trasplantan islotes y ha conseguido aumentar de forma muy importante el éxito del
112
ERRNVPHGLFRVRUJ
procedimiento. Los datos de seguimiento más recientes indican sin embargo, que la
función del injerto se deteriora progresivamente de forma que en la gran mayoría
de los casos los pacientes vuelven a recibir insulina a los 5 años del trasplante, aun-
que en general con dosis muy reducidas y que permiten mantener un buen control
metabólico. Si bien la historia del trasplante de islotes es la combinación de avan-
ces que generan grandes expectativas y de decepciones que ocasionan el desánimo
y escepticismo respecto a las posibilidades reales como tratamiento de la diabetes,
una visión de conjunto permite apreciar el enorme progreso conseguido.
Dificultades y Limitaciones Actuales

del Trasplante de Islotes
A pesar del progreso logrado en los últimos años, persisten aun dificultades y limi-
taciones que impiden la aplicación generalizada del trasplante de islotes en el trata-
miento de la diabetes, y que de forma clarificadora pueden agruparse en la dificul-
tad técnica del proceso de aislamiento de islotes, la insuficiente cantidad de islotes
disponibles para trasplantar y la pérdida de función y destrucción de los islotes una
vez trasplantados.
Aislamiento de Islotes
La obtención de los islotes se lleva a cabo a partir de páncreas de donantes mul-
tiorgánicos mediante el método de Ricordi. Los elementos fundamentales del
proceso son la digestión mediante colagenasa y la purificación posterior
mediante centrifugación. El páncreas es transportado en frio al laboratorio
desde el quirófano donde se distiende por la inyección intraductal de la solución
que contiene la colagenasa y se coloca en una cámara de Ricordi conectada a un
circuito cerrado con recirculación constante de la solución a temperatura contro-
lada, para ser digerido por la combinación de la acción enzimática de la colage-
nasa y la agitación suave de la cámara (figura 1a). El proceso se mantiene hasta
la separación de los islotes del páncreas exocrino, lo que requiere una toma
secuencial de muestras que se monitorizan bajo el microscopio para identificar
los islotes y detener la digestión en el momento adecuado, ya que una digestión
113
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 1
Aislamiento de islotes pancreáticos
Figura 1b
Figura 1a: Digestión del páncreas en la

cámara de Ricordi mediante proceso
enzimático y agitación en circuito
cerrado con control de temperatura y
velocidad de flujo.
Figura 1b: Purificación de los islotes
tras la digestión del páncreas en el pro-
cesador de células sanguineas COBE
2991.
Figura 1a
demasiado corta no permite la separación de los islotes y una digestión prolonga-

da conlleva su destrucción. La preparación obtenida es a continuación purificada
mediante un gradiente de densidad continuo en un procesador de células sanguí-
neas (COBE 2991) (figura 1b). Una vez purificada, la preparación de islotes
obtenida puede ser ya trasplantada o mantenida en cultivo entre 1-3 dias hasta su
trasplante. El procedimiento lo realiza un equipo de unas 4 personas que invier-
ten en el proceso una jornada laboral. Todo el proceso se lleva a cabo en un labo-
ratorio con condiciones GMP (good manufacturing practice) y control de partí-
culas ambientales, presión positiva y control de temperatura.
114
ERRNVPHGLFRVRUJ
El procedimiento tiene numerosos aspectos críticos de los que depende que se

pueda conseguir un número suficiente de islotes, con una viabilidad y funcio-
nalidad adecuada, y con la pureza precisa. Un aspecto fundamental es la
obtención del páncreas en óptimas condiciones por parte de un equipo qui-
rúrgico entrenado. Otros aspectos importantes están relacionados con la cali-
dad de la colagenasa, con el donante (edad, obesidad, estabilidad hemodiná-
mica previa) y por supuesto con la habilidad técnica del equipo que realiza el
aislamiento. El conjunto del proceso da lugar a una pérdida importante de
islotes y permite recuperar, en los casos exitosos tan solo alrededor del 30-
50% de los islotes del páncreas. Así mismo, el aislamiento y purificación dan
lugar a un stress mecánico y químico que lesiona los islotes. La dificultad
global del proceso queda demostrada si consideramos que incluso en los cen-
tros más entrenados menos del 50% de los páncreas procesados permiten
obtener una preparación de islotes adecuada para ser trasplantada. El elevado
coste de la construcción del laboratorio GMP y su equipamiento es una difi-
cultad añadida al proceso, igual que el coste de los fungibles utilizados, en
particular la Liberasa, y los gastos de personal que supone el equipo de aisla-
miento.
Escasez de Islotes para trasplante

La única fuente actual de células beta para trasplante son los donantes de órga-
nos. En España, que tiene la tasa más alta de donación de órganos del mundo,
se producen unas 1500 donaciones por año. Sin entrar a considerar que una
parte de estos órganos estarán destinados al trasplante de páncreas, o que en
muchos casos el aislamiento no conseguirá obtener una preparación islotes
válida para el trasplante, ni la posible indicación del trasplante en la diabetes
tipo 2, es a todas luces imposible hacer frente a los alrededor de 100.000
pacientes con diabetes tipo 1 y ni tan solo a los cerca de 2000 nuevos pacien-
tes que cada año se diagnostican entre la población menor de 30 años en
España. La desproporción es aún más grave si se considera que, en las condi-
ciones actuales, se necesita más de un páncreas para obtener suficientes islo-
tes para trasplantar un único paciente. Por lo tanto, se hace imprescindible dis-
poner de fuentes alternativas de células productoras de insulina, que podrián
ser islotes, células beta u otras células modificadas para secretar insulina,
para que el trasplante pueda ser un tratamiento generalizado de la diabetes.
115
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las opciones que se contemplan actualmente para resolver la falta de islotes se

enumeran en la tabla 1. El xenotrasplante permitiría recurrir a otras especies
para incrementar el número de islotes disponibles de forma prácticamente ili-
mitada. El cerdo es el potencial donante que ha suscitado mayor interés, no sólo
en el caso del trasplante de islotes, y cabe recordar que la insulina porcina ha
sido usada durante años sin problemas en el tratamiento de la diabetes. El xeno-
trasplante se enfrenta al reto de superar el problema del rechazo, y al riesgo de
la transmisión de zoonosis de la especie donante a los humanos. La generación
de animales transgénicos, diseñados para ser fuente de órganos para el trasplan-
te en humanos, podría permitir disponer de una fuente ilimitada de islotes y al
mismo tiempo resolver o paliar el problema del rechazo. Alternativamente, los
sistemas de encapsulación de islotes podrían tener su principal aplicación en el
xenotrasplante. Sin embargo, el riesgo de la transmisión de zoonosis ha llevado
a la instauración de moratorias para el xenotrasplante en algunos paises. Este
riesgo que estaría incrementado por el uso de tratamientos inmunosupresores
que podrían facilitar la infección, o en caso de proteger a los islotes mediante
encapsulación por la dificultad de acceder a la fuente de la zoonosis.
Una vía alternativa para superar el déficit de islotes es la generación de células pro-
ductoras de insulina mediante la estimulación de la replicación de los islotes, la
creación de líneas celulares, o la inducción de diferenciación a partir de precur-
sores pluripotenciales, campos en los se han producido avances muy significati-
vos en los últimos años. Aunque la capacidad de crecimiento de los islotes adul-
tos es limitada, ha sido posible inducir su proliferación in vitro. Sin embargo, el
incremento de la proliferación se ha visto hasta el momento inevitablemente
acompañado de la desdiferenciación de las células beta humanas que pierden la
capacidad de producir insulina. El ducto pancreático se considera la fuente de
células precursoras de los islotes, y recientemente se ha conseguido demostrar
que es posible expandir in vitro tejido del ducto pancreático humano, para a con-
tinuación dirigir su diferenciación hacia islotes pancreáticos. Las posibilidades
que ofrecen las técnicas de bioingeniería para la generación de células produc-
toras de insulina son múltiples, ya sea para inducir la diferenciación de islotes a
partir de células precursoras, estimular la replicación de las células beta, o crear
líneas celulares productoras de insulina a partir de células beta o de células no
endocrinas. Diferentes revisiones han analizado estas posibilidades de forma
exhaustiva, y los capítulos 8 y 9 de esta monografía proporcionan una perspec-
tiva excelente de la situación actual.
116
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 2
Destrucción de islotes pancreáticos en los primeros
dias después del trasplante
Necrosis Apaptosis
Las figuras muestran las abundantes zonas de necrosis (figura a) y la presencia de apoptosis en
las células beta (figura b), a los tres dias del trasplante singénico en ratones diabéticos. En con-
junto se produce una pérdida inicial de alrededor del 60% del tejido trasplantado. Esta pérdida
precede a la destrucción posterior que pueda ocasionar el rechazo o la recurrencia del proceso
autoimmune (ref. 4).
Destrucción de los Islotes Trasplantados.

Un aspecto específico del trasplante de islotes es la lesión y muerte que se produ-
ce en los primeros días, y que no depende del rechazo ni de la reaparición del pro-
ceso autoimmune que ocasió la diabetes en el paciente. Datos de trasplantes expe-
rimentales indican que en los primeros días tras el trasplante se produce la muerte
del 60-70% de las células beta trasplantadas por procesos de necrosis y apoptosis
(figura 2), y estudios funcionales en pacientes sugieren que ocurre un proceso simi-
lar en el trasplante de islotes en pacientes. Esta pérdida inicial de islotes contribu-
ye a elevar el número de islotes preciso para restaurar la normoglicemia y puede
jugar también un papel en el pronóstico a largo plazo del trasplante. Las causas de
la lesión inicial de los islotes son múltiples, y entre ellas se ha considerado la lesión
de los islotes durante el proceso de aislamiento, problemas técnicos del aislamien-
to, hipoxia de los islotes, ausencia de factores de supervivencia presentes en el pán-
creas, disrupción de las conexiones con la matriz extracelular, o inflamación no
específica en el lugar de implante. Numerosos estudios experimentales están cen-
trados en la investigación de estos aspectos, y algunos de ellos han centrado el inte-
rés de nuestro grupo a nivel experimental.
117
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pasado el periodo inicial, la supervivencia de los islotes trasplantados requiere

la necesidad de evitar el rechazo del tejido trasplantado, al igual que ocurre con
otros trasplantes, pero plantea también la necesidad de evitar la destrucción de
las células beta trasplantadas por la recurrencia del proceso autoinmune que en
su momento causó la destrucción de las células beta del páncreas del paciente
con diabetes tipo 1. La necesidad de usar tratamiento inmunosupresor para evi-
tar esta destrucción del injerto por parte del sistema inmune del receptor es una
limitación para la aplicación del trasplante de islotes a una mayoría de la pobla-
ción diabética ya que, a diferencia del trasplante de órganos vitales como cora-
zón o hígado para los que no existe terapia sustitutiva, el trasplante de islotes
debe competir en seguridad con el tratamiento con insulina, y la relación bene-
ficio/riesgo del binomio trasplante/inmunosupresión debe demostrar ser supe-
rior a la de mantener el tratamiento con insulina. Los tratamientos inmunosu-
presores actuales dan lugar a efectos secundarios importantes, con toxicidad
sobre órganos que pueden verse afectados también por la diabetes, en particu-
lar el riñón, y aumentan el riesgo de neoplasias y de infecciones oportunistas.
Esta toxicidad limita la indicación del trasplante a los pacientes en los que el
beneficio superará claramente al riesgo, en la práctica los pacientes que ya reci-
ben tratamiento inmunosupresor por la presencia de otro trasplante, casi en su
totalidad pacientes con nefropatía diabética con un trasplante renal, o los
pacientes que padecen una inestabilidad metabólica realmente grave. Así
mismo debe considerarse la toxicidad del tratamiento inmunosupresor sobre los
propios islotes trasplantados, que parece contribuir de forma significativa a la
pérdida de islotes trasplantados a los que teóricamente protege. Es patente que
mientras no se posible evitar el tratamiento inmunosupresor es necesario con-
seguir pautas de inmunosupresión menos tóxicas tanto para el receptor como
para los islotes trasplantados.
Otras consideraciones
Además de las dificultades científicas y técnicas, el avance y desarrollo de los pro-
gramas de trasplante de islotes han contado con otros impedimentos. Una cues-
tión que quizás no ha sido suficientemente comprendida son las especiales
necesidades de infraestructura y recursos humanos que son imprescindibles
para establecer un programa de trasplante de islotes con garantías de éxito. Por
118
ERRNVPHGLFRVRUJ
lo que respecta a infraestructura, es preciso contar con un laboratorio especia-

lizado en islote pancreático, en el que pueda llevarse a cabo la digestión del
páncreas y la purificación de los islotes, además de poder valorar la viabilidad
y función de los islotes aislados tanto in vitro como in vivo al trasplantarlos a
animales de experimentación. Este aspecto es relevante, ya que la calidad de las
preparaciones de islotes obtenidas, y que condicionaran las posibilidades de
éxito del trasplante, es variable incluso aún dentro de un mismo laboratorio. Las
condiciones del laboratorio y de los productos empleados en el aislamiento y
cultivo deben garantizar que los islotes obtenidos cumplan las garantías de este-
rilidad y falta de toxicidad exigidas para tratamientos en humanos, lo que eleva
de forma significativa el coste de la instalación para que cumpla las condicio-
nes de GMP. Es preciso contar en el laboratorio con la presencia de personal
técnico cualificado, con un buen conocimiento de la fisiología del islote pan-
creático, capaz del procesamiento y análisis de los islotes. Esta infraestructura
de material y personal es ajena a la mayoría de servicios clínicos hospitalarios,
y ha limitado de forma importante el número de centros con capacidad para rea-
lizar trasplante de islotes.
El Protocolo de Edmonton.
Características y Resultados Actuales
Antes del año 2000 tan solo alrededor del 10% de los pacientes que recibían
un trasplante de islotes podían suspender el tratamiento con insulina por más de
un año, y un 28% mantenían una función beta residual del injerto indicada por
los niveles detectables de péptido C plasmático. En el año 2000, Shapiro y cola-
boradores en la Universidad de Alberta, en Edmonton, describieron un nuevo
protocolo para el trasplante de islotes con el que con el que ha pasado a conse-
guir la insulino-independencia en hasta el 80 % de pacientes al año del trasplan-
te. Estos resultados han sido parcialmente reproducidos en un estudio interna-
cional, el International Network Trial (INT), y en el que el 58% de pacientes
consiguieron la independencia de la insulina, aunque con amplias variaciones
entre centros (desde el 100% al 0% de pacientes) que obedecían fundamental-
mente a la experiencia previa del grupo en trasplante de islotes. Sin embargo,
los datos de seguimiento a más largo plazo muestran un deterioro de la función
del injerto de forma que a los 2 años del trasplante tan solo el 24% de pacien-
119
ERRNVPHGLFRVRUJ
tes mantenían la insulin-independencia en el estudio INT, porcentaje que el

grupo de Edmonton ha descrito que se reduce hasta el 10% a los 5 años. Estos
resultados a largo plazo han supuesto una cierta de decepción, pero es impor-
tante señalar que en cerca del 70% de los pacientes el injerto muestra una fun-
ción beta residual, y que estos pacientes mantienen un control glucémico ópti-
mo con dosis muy bajas de insulina, con gran estabilidad metabólica (indicado
por una reducción en la amplitud de las excursiones glucémicas), y sin episodios
de hipoglucemias graves.
Los cambios más importantes introducidos por el protocolo de Edmonton y que

pueden haber contribuido al éxito obtenido han sido: 1) el uso de una fuerte inmu-
nosupresión en la que se prescindió de los glucocorticoides y se incluyó sirolimus,
bajas dosis de tacrolimus y un anticuerpo monoclonal frente al receptor de la inter-
leuquina-2 (daclizumab); 2) la evitación en el proceso de aislamiento de los islotes
del uso de productos que pudieran contener xenoproteinas con la intención de redu-
cir la destrucción inmediata tras el trasplante; 3) la minimización del tiempo de
isquemia trasplantando los islotes inmediatamente después del aislamiento, aunque
este aspecto se ha abandonado en estudios posteriores siendo común en la actuali-
dad transplantar los islotes tras 2-3 días de cultivo; 4) el trasplante de una masa beta
superior a la usada previamente, con una media de más de 4000 islotes equivalen-
te por kilogramo de peso y la repetición del trasplante en 2-3 ocasiones en caso de
detectar glicemias superiores a 200 mg/dl en las semanas posteriores al trasplante;
5) trasplantar a una población receptora distinta de las usadas hasta entonces, que
no presentaba insuficiencia renal, en su mayoría pacientes con episodios repetidos
de hipoglucemia grave.
Aunque el proceso no ha tenido mortalidad y su morbilidad es baja comparada con

el trasplante de órganos, el procedimiento no está exento de efectos adversos
algunos de ellos graves. En relación al procedimiento quirúrgico son destacables
la presencia de sangrado grave -que en algún caso ha requerido nueva cirugía -
en un 10% de pacientes, la trombosis de la porta o alguna de sus ramas (6%), y
la elevación transitoria de enzimas hepáticos. Como eventos adversos no graves
más frecuentes se describen las úlceras bucales (92%), anemia (81%), leucope-
nia (75%), diarrea (64%), cefalea (56%), neutropenia (53%), nausea (50%),
vómito (42%), acné (39%) y astenia (39%). Hasta el momento no se ha descrito
la aparición de neoplasias malignas en los pacientes con trasplante de islotes y
tratamiento inmunosupresor.
120
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento de la Diabetes con Bombas de Insulina
Futuro
La terapia celular de la diabetes, bien mediante el trasplante de islotes bien de célu-
las productoras de insulina, es una opción muy atractiva para la curación de la dia-
betes. Sin embargo, en las actuales circunstancias su aplicación está limitada a unos
escasos pacientes y centros. Para poder generalizar esta opción a la mayoría o al
menos a un número significativo de pacientes la investigación debe resolver pro-
blemas fundamentales que se han mencionado a lo largo de este capítulo. Deben
mejorarse las condiciones técnicas del aislamiento de islotes para aumentar el ren-
dimiento y la reproducibilidad del proceso, y la funcionalidad de los islotes obteni-
dos. La preservación de la masa beta trasplantada ofrece diversos campos de actua-
ción, antes y después del trasplante. Debe reducirse la muerte de islotes que ocurre
inmediatamente después del trasplante y que no obedece a rechazo, aspecto en el
que se han reportado interesantes datos a nivel experimental con el uso de estrate-
gias de terapia génica para mejorar la capacidad de supervivencia de los islotes. Se
deben encontrar también nuevas formas de proteger a medio y largo plazo los islo-
tes del rechazo y de la recurrencia de la destrucción autoinmune con sistemas
menos tóxicos para el paciente y para los propios islotes que los actuales fármacos
innmunosupresores. Los avances en estos aspectos pueden venir, entre otros, del
uso de nuevos innmunosupresores, de la inducción de tolerancia, o de la protección
de los islotes con estrategias de terapia génica o físicas por sistemas de encapsula-
ción. Finalmente, para poder hacer frente a la enorme demanda debida al potencial
numero de receptores del trasplante es preciso disponer de sistemas de expansión
de los islotes in vitro, o de fuentes alternativas de células productoras de insulina ya
sea de origen humano o de otras especies. La generación de células beta a partir de
células madre embrionarias o de posibles células madre adultas es una alternativa
prometedora. Sin embargo, es improbable que los conocimientos actuales en este
campo permitan obtener en los próximos años una fuente ilimitada de células pro-
ductoras insulina válida para uso clínico, por lo que posiblemente el trasplante de
islotes seguirá siendo a corto plazo la única terapia celular sustitutiva aplicable clí-
nicamente al tratamiento de la diabetes.
121
ERRNVPHGLFRVRUJ
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122
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 8
Desarrollo embrionario
del páncreas y
regeneración en
el páncreas adulto
AUTORES
Albert Barberà
Rosa Gasa
Investigadores
Laboratorio Diabetes y Obesidad
Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer
www.diabetisiobesitat.org
125
ERRNVPHGLFRVRUJ
En la actualidad se sabe que la pérdida de masa y función de la célula beta es un

punto determinante en el desarrollo de la mayoría de diabetes. Por lo tanto, cual-
quier aproximación terapéutica a la cura de esta enfermedad debe afrontar la nece-
sidad de reemplazar o evitar esta disminución de célula beta. Para conseguir este
objetivo se pueden utilizar diferentes estrategias: por un lado se puede estimular la
renovación de las células beta in situ, o por el otro reponer las células beta median-
te el transplante de islotes procedentes de un donante o de células beta generadas
in vitro. Sea cual sea la estrategia que se escoja, se necesita un amplio conocimien-
to de los mecanismos que regulan la proliferación, diferenciación y supervivencia
de la célula beta in vivo. Es por eso que en la actualidad se están haciendo grandes
esfuerzos para conocer las bases moleculares que controlan la homeostasis y la
diferenciación de la masa de célula beta.
En este capítulo pretendemos dar una resumen general sobre el proceso de diferen-
ciación de la célula beta durante la embriogénesis así como explicar a grandes ras-
gos como se regula la masa de célula beta en el individuo adulto y cuales son los
procesos de regeneración que tienen lugar en determinadas situaciones fisiopatoló-
gicas.
1. Morfogénesis del páncreas

Los tres linajes celulares (exocrino, endocrino y ductal) que forman el páncreas
adulto proceden de un grupo común de células precursoras de origen endodérmi-
co. El conocimiento de los factores y de los mecanismos de señalización implica-
dos en el proceso de diferenciación pancreática constituye un reto complejo pero a
la vez fascinante de la biología del desarrollo. Además, muchos investigadores bus-
can pistas en el área del desarrollo pancreático que puedan ser útiles para el dise-
ño de protocolos de generación de células productoras de insulina a partir de fuen-
tes celulares renovables como las células madre.
La formación del páncreas se inicia de manera temprana durante el desarrollo

embrionario. En el ratón, la primera indicación visual de morfogénesis pancreática
se da alrededor del día embrionario 9 (e9), cuando dos rudimentos, uno dorsal pri-
mero y otro ventral después, se hacen visibles en la zona del endodermo del intes-
tino primitivo que dará lugar al duodeno. Hacia el día 10.5 se inicia el crecimiento
126
ERRNVPHGLFRVRUJ
Desarrollo embrionario del páncreas y regeneración en el páncreas adulto
y ramificación del epitelio de los dos primordios pancreáticos, los cuales entre e13
y e14 sufren una reorientación y se fusionan en un único órgano bipolar.
La diferenciación endocrina es aparente desde las etapas más iniciales del desarro-
llo pancreático. Entre e9.5 y e12.5 la mayoría de células formadas son positivas
para glucagón. A partir de e12.5 se produce la diferenciación exponencial de célu-
las endocrinas, en su mayoría células beta, a partir de precursores (neogénesis) en
la etapa conocida como transición secundaria. Hacia el día e16 las células endocri-
nas empiezan a agruparse, pero no es hasta poco antes de nacer (e18-e19) que los
islotes están plenamente formados. La maduración final del islote se da durante las
primeras semanas después del nacimiento. El páncreas exocrino empieza a diferen-
ciarse hacia el día e14.5 y en el día e15.5 los acinos ya son claramente distingui-
bles de los ductos. Por el contrario, se conoce muy poco sobre la diferenciación de
las células ductales, a excepción de que la mayoria de precursores ductales se dis-
tinguen de los progenitores de los linajes endocrino/exocrino antes de e12.5.
En humanos, los primordios pancreáticos son evidentes en la semana 4 de gesta-

ción y su fusión se produce al final de la semana 6. Células endocrinas positivas
para las cuatro hormonas insulares están presentes ya en la semana 10. Cabe des-
tacar que existen pocos estudios moleculares sobre organogénesis pancreática en
humanos y los modelos vigentes y descritos a continuación se basan mayoritaria-
mente en información obtenida en ratón y pollo.
2. Control transcripcional del desarrollo

pancreático endocrino
Desde un punto de vista molecular, la expansión y diferenciación de los precurso-
res endodérmicos hacia los distintos linajes pancreáticos son el resultado de una
secuencia altamente regulada de señales extracelulares y de cambios en programas
de expresión génica. Dichos cambios son dirigidos por una cascada de factores de
transcripción cuyas activaciones-inactivaciones coordinadas permiten la progresión
del precursor pluripotente a la célula pancreática diferenciada. La identificación de
estos factores y de las relaciones epistáticas existentes entre ellos es indispensable
para llegar a comprender los procesos que culminan en la formación de las células
del islote. En muchos casos, proteínas ya conocidas debido a su papel en el mante-
127
ERRNVPHGLFRVRUJ
nimiento del fenotipo de la célula endocrina diferenciada han resultado ser crucia-
les para el desarrollo de este mismo tipo celular durante la embriogénesis. Por ejem-
plo, factores reguladores del gen de la insulina como Pdx-1 o NeuroD/BETA2 son
clave para el desarrollo endocrino y/o pancreático. La información obtenida
mediante técnicas de biología molecular clásica y, en especial, mediante el estudio
de modelos genéticos en ratón ha permitido elaborar la cascada de factores de trans-
cripción propuesta en la Figura 1. No obstante, se trata de un modelo aún incom-
pleto y posiblemente mucho más simple de lo que ocurre en la realidad. Por ejem-
plo, muchos de los factores enumerados actúan en más de un momento del desarro-
llo y con funciones marcadamente distintas en cada uno de dichos momentos.
Los factores Pdx-1 y Hb9 se expresan en el endodermo prepancreático antes de que

se inicie la formación de los primordios. En ausencia de Hb9 no se forma el pri-
mordio dorsal pero sí el ventral. En cambio, en ausencia de Pdx-1 se inicia la for-
mación de ambos primordios pero su crecimiento y morfogénesis queda interrum-
pida en las etapas más tempranas del desarrollo, tanto en ratones como en huma-
nos. La importancia de Pdx-1 en el desarrollo pancreático ha sido confirmada en
FIGURA 1
128
ERRNVPHGLFRVRUJ
estudios recientes de linaje celular que han demostrado que todas las células pan-
creáticas derivan de células positivas para Pdx-1. La expresión de Pdx-1 y Hb9
decae después de e10.5 pero vuelve a reaparecer en las células beta ya diferencia-
das.
La especificación del linaje endocrino en precursores pancreáticos viene determi-

nada por la expresión de los factores de transcripción pro-endocrinos. Esta termi-
nología hace referencia a (1) el requerimiento de estos factores para iniciar la cas-
cada de diferenciación endocrina y (2) su capacidad para inducir diferenciación
endocrina en contextos adecuados. Neurogenina3 (Ngn3) es el factor pro-endocri-
no clave en el páncreas. Ratones genoanulados para el gen que codifica este factor
no tienen células endocrinas en el páncreas y mueren poco después de nacer, lo que
demuestra que Ngn3 ejerce una función no redundante en la diferenciación endo-
crina. Ngn3 actúa a modo de interruptor de la cascada transcripcional que culmina
en la formación de las células endocrinas del islote. No obstante, su expresión es
transitoria y después de alcanzar un punto máximo alrededor de e15.5 decae hasta
niveles indetectables en el páncreas neonato. Por lo tanto, otros factores, activados
directa o indirectamente por Ngn3, deben continuar y finalizar el proceso de dife-
renciación endocrina iniciado por Ngn3. Uno de estos factores es NeuroD/BETA2.
NeuroD1/BETA2 es una diana directa de Ngn3 y comparte con su activador la
capacidad de promover el destino endocrino en ambientes permisivos. A parte de
NeuroD1/BETA2, otros factores regulados directamente por Ngn3 y de demostra-
da relevancia en la formación de las células endocrinas del islote son Pax4, Nkx2.2
e IA-1 (para revisiones extensas sobre los factores de transcripción endocrinos, ver
bibliografía recomendada).
Una cuestión de gran interés, si deseamos aplicar los conocimientos sobre biología
del desarrollo al diseño de protocolos de generación de células beta, la determina-
ción del subtipo específico (alfa, beta, delta o PP) de los precursores endocrinos. La
identificación de células que coexpresan insulina y glucagón en las etapas tempra-
nas del desarrollo pancreático sugirió la existencia de células progenitoras bipoten-
ciales para los linajes alfa/beta. No obstante, esta idea fue desestimada tras demos-
trarse que las células beta maduras derivan de células que nunca expresaron gluca-
gón, y viceversa. El conjunto de datos disponibles hasta el momento sugiere que la
decisión sobre el subtipo endocrino se toma en etapas iniciales del proceso de dife-
renciación y antes de la expresión de hormonas. El modelo vigente establece que la
acción concertada de distintos factores de transcripción, que funcionan en paralelo
129
ERRNVPHGLFRVRUJ
con Ngn3 o por debajo de la misma, es la responsable de determinación de linaje

endocrino específico. Así, Pax4 y Arx son necesarios para la especificación de los
linajes beta y alfa, respectivamente. La ausencia simultánea de los dos factores
resulta en la pérdida total de células beta y alfa y en el aumento de células delta.
También los factores Nkx2.2 y Nkx6.1 juegan un papel relevante en la determina-
ción del linaje beta. Animales genoanulados para Nkx2.2 no tienen células positi-
vas para insulina pero sin embargo tienen células endocrinas con otros marcadores
de células beta y expresan la hormona grelina. La ausencia de Nkx6.1, por su parte,
es la causa de que no se produzca neogénesis de células beta durante la transición
secundaria.
3. Señalización y desarrollo pancreático

El estudio de las redes genéticas es esencial para comprender los cambios de feno-
tipos celulares que ocurren durante el proceso de diferenciación. Sin embargo,
estas redes no pueden explicar por sí solas el desarrollo pancreático. Efectivamente,
la formación del páncreas requiere una serie de señales inductivas, unas iniciales y
otras secundarias, procedentes de tejidos vecinos que dirijan su diferenciación.
Para la correcta formación del páncreas son necesarias señales enviadas por tejidos
mesodérmicos situados cerca del endodermo prepancreático. El notocordio envía
señales que reprimen la expresión de Sonic Hedgehog (Shh) en el endodermo prepan-
creático dorsal, lo que constituye un prerequisito para la expresión de Pdx-1 en esta
región y para el consiguiente desarrollo del páncreas. La activina-b, perteneciente a la
familia de TGFβ (factor de crecimiento transformante beta) y el FGF2 (factor de cre-
cimiento de fibroblastos 2) son dos de las moléculas secretadas por el notocordio y
mediadoras de dicho efecto. La especificación del páncreas ventral ocurre de mane-
ra independiente. Pdx-1 se expresa en el endodermo ventral y las señales procedentes
del mesodermo cardíaco y del septum transversum no son necesarias para inducir la
expresión de este factor en la región prepancreática sino para inhibir su expresión en
la región prehepática. El mismo FGF2 o BMP4 (proteína morfogénica ósea 4), otro
miembro de la familia TGF-beta, son dos de las moléculas encargadas de inhibir la
expresión de Pdx-1 en la región prehepática permitiendo así el desarrollo del hígado.
Por lo tanto, los mismos morfógenos se encargarían de la inducción del páncreas dor-
sal y vental pero con estrategias esencialmente opuestas.
130
ERRNVPHGLFRVRUJ
La interacción con vasos sanguíneos es también crítica para la diferenciación del

páncreas. Estudios in vitro han demostrado que señales procedentes del endotelio
de la aorta son necesarias para inducir la expresión de Pdx-1 e insulina en el endo-
dermo prepancreático dorsal. Las moléculas mediadoras de dicho efecto incluyen
miembros de la familia FGF.
Una vez iniciada la formación de los primordios, la proliferación y morfogénesis

del epitelio pancreático depende de señales procedentes del mesénquima circun-
dante. Se postula que estas señales son determinantes para establecer la proporción
de tejido exocrino versus endocrino del páncreas. Experimentos en cultivo celular
demuestran que el mesénquima es necesario para la estimulación del crecimiento
epitelial y de la diferenciación exocrina. Uno de las moléculas candidatas secreta-
das por el mesénquima y que podría participar en la inducción del destino exocri-
no es la folistatina. Esta molécula actuaría uniéndose a miembros de la familia
TGF? como la activina o los BMPs y inhibiendo su acción. De hecho, moléculas de
la familia de TGF-beta se expresan en el epitelio pancreático y suprimen el desarro-
llo exocrino en etapas tempranas del desarrollo.
4. El páncreas endocrino, un órgano

en constante renovación
Respecto al individuo adulto, en los últimos años ha cambiado sustancialmente la
concepción científica que tenemos del funcionamiento de la masa de célula beta.
Se ha pasado de considerarse un órgano estático a uno dinámico y plástico. La plas-
ticidad endocrina se puede definir como la capacidad que tiene este órgano para
regular la masa de célula beta según las necesidades de insulina y poder asi garan-
tizar un óptimo control de la glucemia. Esta plasticidad celular implica tanto un
capacidad de expansión como de disminución de la masa de célula beta. El páncre-
as endocrino está en continua remodelación mediante un proceso dinámico, en el
cual participan tanto la regeneración como la muerte celular (ver figura 2). Existen
numerosos factores genéticos, metabólicos y ambientales que afectan este proceso
de remodelación. El balance entre los diferentes mecanismos que controlan la masa
de célula beta permiten que ésta se adapte a las necesidades metabólicas de diferen-
tes situaciones como el embarazo o la obesidad. Aunque se ha avanzado considera-
blemente en el conocimiento de los mecanismos moleculares que regulan la home-
131
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 2
ostasis de célula beta, aun existen muchas lagunas y controversias científicas.
Los mecanismos de adaptación de la célula beta funcional, aunque son diversos, no

son mutuamente excluyentes y pueden actuar simultáneamente. Tanto la involución
como la expansión de la célula beta no sólo conlleva cambios en el numero de célu-
las, sino también en el tamaño celular mediante el aumento (hipertrofia) o dismi-
nución (atrofia) del volumen celular. Además de estos mecanismos compensato-
rios, que actúan a medio o largo plazo, no debemos olvidar que existen otros meca-
nismos a corto plazo que permiten adaptar la funcionalidad de la célula beta a las
variaciones en las necesidades metabólicas del organismo. Por ejemplo, la célula
beta puede aumentar su capacidad de secretar insulina usando una gran variedad de
complejos mecanismos como un aumento en la síntesis o secreción de insulina o la
variación del umbral de respuesta a los diferentes estímulos.
En referencia a los mecanismos que controlan la masa de célula beta, el número

absoluto de células beta puede aumentar mediante dos mecanismos: replicación y
neogénesis. La replicación consiste en la división de una célula beta funcional para
obtener dos nuevas células beta. En el islote se ha postulado que existen diferentes
tipos de célula beta: el pool replicativo y el pool senescente. El primero incluye las
células beta capaces de dividirse por mitosis en repuesta a diferentes factores de
132
ERRNVPHGLFRVRUJ
crecimiento; el segundo pool se refiere a las células beta funcionales incapaces de

replicarse. Sin embargo, esta teoría ha sido rebatida en estudios recientes que
demuestran que, en el ratón adulto, todas las células beta comparten esta capacidad
replicativa y, por tanto, participan de igual manera en el mantenimiento de la masa
celular beta. Por otra parte, la neogénesis se refiere a la formación de nuevas célu-
las beta a partir de precursores no endocrinos; el proceso requiere la proliferación
de estos precursores y una posterior diferenciación de estos hacia células beta fun-
cionales. La naturaleza de estos precursores no ha sido determinada con claridad,
pero diferentes estudios sugieren que se encontrarían en el ducto pancreático y serí-
an de origen epitelial. La importancia de la neogénesis en la homeostasis de la
masa de célula beta en el adulto no está clara siendo ésta un tema muy controverti-
do en la comunidad científica.
El aumento en la masa de célula beta producido por replicación o neogénesis puede

ser contrarestado por la disminución del número celular mediante la muerte celular
por apoptosis o necrosis. La apoptosis o muerte celular programada permite mol-
dear el tejido pancreático durante la organogénesis y la vida del individuo; además
juega un papel fundamental en modular la expansión y posterior involución de la
masa de célula beta en la diabetes tipo 2. Por lo tanto, la regulación de la homeos-
tasis de la masa de célula beta es un proceso complejo y genéticamente heterogé-
neo. La contribución relativa de los diferentes mecanismos de expansión e involu-
ción puede variar de manera considerable, incluso en el mismo individuo, cuando
cambian las condiciones fisiológicas.
5. Crecimiento del páncreas posnatal

En los roedores, justo después del nacimiento, la replicación se convierte en el prin-
cipal mecanismo de aumento de masa de célula beta, aunque la neogénesis conti-
nua produciéndose. De hecho, se han identificado células ductales alrededor de los
islotes neonatales con una alta tasa de replicación que darían lugar a células beta
funcionales después de su diferenciación. No obstante, estas estructuras desapare-
cen después de la primera semana de vida de los roedores. El aumento de masa de
célula beta mediante replicación y neogénesis dura hasta el destete de los animales.
Justo en este momento se produce un pico de apoptosis que está asociado a la dis-
minución de la tasa de crecimiento que se produce a partir de este momento. En la
133
ERRNVPHGLFRVRUJ
actualidad no existen evidencias de neogénesis a partir de precursores celulares en

el páncreas intacto de roedores adultos.
Durante este periodo neonatal y en el momento del destete, se produce un remode-

lado del páncreas endocrino que es fundamental para la maduración de la célula
beta y que permite su correcto funcionamiento y respuesta a los principales secre-
tagogos. Esta maduración tiene lugar mediante los cambios que se producen en los
procesos de replicación y neogénesis, así como los apoptóticos, durante las prime-
ras semanas de vida del animal. Se sabe en la actualidad que una incorrecta madu-
ración de la célula beta durante este periodo incrementa las probabilidades de desa-
rrollar diabetes o intolerancia a la glucosa en la madurez. Alteraciones en la dieta
tanto durante el embarazo como durante la lactancia modifican la maduración de la
célula beta y podrían tener consecuencias a largo plazo amenazando la capacidad
homeostática del páncreas endocrino.
Una vez se produce el destete, como se ha mencionado anteriormente, el ritmo de

crecimiento de la masa de célula beta disminuye significativamente. No obstante,
el páncreas continua comportándose como un órgano dinámico pero con una tasa
de crecimiento mucho menor. La masa total de célula beta aumenta significativa-
mente hasta los 20 meses de edad en las ratas. Por ejemplo durante los seis prime-
ros meses de vida se produce un incremento de unas cuatro veces en la masa de
célula beta. Mediante estudios morfométricos se ha determinado la tasa de replica-
ción de la célula beta, la cual disminuye del 4% por día en animales jóvenes (1 mes
de edad) hasta valores menores al 0.5% en ratas adultas. En humanos, la tasa de
replicación en el adulto es parecida a la de las ratas adultas. El incremento de masa
se debe a un aumento del tamaño de los islotes y de la célula beta, y no a la forma-
ción de nuevos islotes. Esta hiperplasia e hipertrofia del islote se produce hasta los
diez meses de vida de la rata. A partir de entonces sólo se produce un aumento en
el tamaño de la célula beta.
Para determinar si realmente tiene lugar la neogénesis en el adulto, se han realiza-

do estudios de linaje celular utilizando ratones modificados genéticamente que per-
miten determinar la procedencia de las células divididas independientemente del
momento en el que se produce la división. Estos estudios demostraron que a partir
de los dos meses de edad, las nuevas células beta formadas provienen de células ya
existentes del islote que expresaban insulina. Por lo tanto, concluyeron que en el
adulto el aumento de masa de célula beta se produce exclusivamente por la replica-
134
ERRNVPHGLFRVRUJ
ción de células beta preexistentes en el islote y que la neogénesis a partir de precur-

sores ductales no tiene lugar. No obstante, no podemos olvidar que estos estudios
han sido realizado en modelos animales y las diferencias entre ratones y humanos
puede modificar la posible contribución de la neogénesis en la homeostasis de la
masa de célula beta. Por ejemplo, en el páncreas humano existe una población de
células beta aisladas, fuera del islote, distribuidas por el tejido exocrino, esta pobla-
ción celular es casi inexistente en roedores. Estos datos morfológicos pueden suge-
rir que la neogénesis sí que tiene lugar en los humanos.
6. Regeneración del páncreas adulto.

El páncreas, a diferencia de otros órganos, tiene una capacidad regenerativa muy
limitada. Esto se debe probablemente a una baja tasa de replicación o a la dificul-
tad de activar la neogénesis. Sin embargo, en determinadas situaciones se ha podi-
do estimular la capacidad regenerativa del páncreas. En todos los modelos en los
cuales se ha estudiado la capacidad regenerativa del páncreas, se ha inducido un
daño en el tejido pancreático ya sea mediante tóxicos químicos o por cirugía. El
daño químico se produce mediante la administración de estreptozocina o aloxano,
dos drogas que selectivamente destruyen la célula beta. Para los modelos con daño
por cirugía, se puede utilizar una pancreatectomía parcial (70%) o subtotal (90-
95%), o una ligación del ducto. En este último caso se produce una destrucción e
inflamación de una parte del páncreas debido a la liberación de los productos de
secreción exocrinos.
En todos los casos, después del daño en el tejido se produce un aumento en la capa-
cidad mitótica del páncreas produciéndose una regeneración parcial del páncreas
endocrino y exocrino. A diferencia del hígado, que tiene una alta capacidad regene-
rativa, en estos modelos la recuperación nunca es total. Dependiendo del modelo
utilizado, en algunos casos se observa un aumento en el ritmo de replicación de la
célula beta indicando que esta regeneración endocrina se produce por una aumento
de la replicación, de manera parecida a lo observado en el aumento fisiológico que
se produce durante el crecimiento del adulto. No obstante, en otros casos se obser-
va un aumento en la tasa de replicación de los ductos pancreáticos y se observa
expresión de Pdx-1 e insulina en estas células ductales. Esto sugiere, que en estos
casos, la regeneración se produce por una activación de la neogénesis mediante la
135
ERRNVPHGLFRVRUJ
activación de células precursoras o stem cells. Los resultados indican que estas
células se diferenciarían a célula beta utilizando los mismos mecanismos molecu-
lares que tienen lugar durante la embriogénesis.
Además se ha demostrado que existen sustancias capaces de estimular eprocesos

regenerativos cuando se administran a estos modelos animales. La administración
de GLP-1 a animales pancreatectomizados estimula la regeneración del páncreas
mediante la expansión de la célula beta tanto por replicación como por neogénesis.
La betacelulina, un factor de crecimiento de la familia de los EFGs (factores de cre-
cimiento epidermal) promueve la regeneración de la célula beta tanto en ratas pan-
createctomizadas como en ratones prefundidos con aloxano. También la combina-
ción de diferentes factores, como por ejemplo gastrina y EGF, inducen el aumento
de célula beta en ratones tratados con aloxano o en ratones con una ligación en el
ducto. En este último caso la regeneración se produce principalmente por la estimu-
lación de los mecanismos neogénicos.
7. Conclusiones
En resumen, el estudio de los procesos de diferenciación y regeneración son de gran
utilidad para entender las señales que controlan positiva y negativamente el creci-
miento de la célula beta. En los últimos años se ha abierto una nueva aproximación
terapéutica a la diabetes con el objetivo de mantener la masa de célula beta median-
te la estimulación de su regeneración, ya sea por aumento en el ritmo de replicación
o por inducción de la diferenciación de las células ductales. Esperemos que un futu-
ro no muy lejano ésta nos ofrezca la posibilidad de curar la diabetes, o sino, por lo
menos mejorar considerablemente la calidad de vida de los pacientes diabéticos.
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137
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 9
Células Troncales
en el Tratamiento
de la Diabetes
AUTORES
Franz Martín
Pilar Vaca
Bernat Soria
Centro andaluz de Biología Molecular y Medicina Regenerativa,

Universidad Pablo Olavide, Sevilla
141
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Introducción
Desde el año 1922, fecha en la que empezaron los primeros tratamientos con éxito
de la diabetes, hasta la actualidad, la principal aproximación terapéutica para la dia-
betes tipo 1 ha sido el tratamiento de los síntomas mediante la inyección de insuli-
na. Recientemente, el llamado protocolo de Edmonton ha modificado este panora-
ma, gracias al avance significativo llevado a cabo en las técnicas de transplante de
islotes humano, los cuales han permitido tener pacientes diabéticos tipo 1 libres de
las inyecciones de insulina. Sin embargo, la aplicación de este tratamiento es de
momento bastante restrictiva debido a la falta de donantes humanos. No obstante,
los éxitos prometedores de esta terapia de sustitución de las células beta dañadas
por células sanas procedentes de donantes cadavéricos, unido a la carencia de
donantes, ha reactivado con gran fuerza la búsqueda de substitutos de células beta
capaces de restaurar la función pancreática. Esto es lo que se conoce con el nom-
bre de terapia celular de la diabetes.
En esta revisión se tratará de describir la situación actual de este campo. Se abor-

dará el concepto de célula troncal (también llamada célula madre), se mencionarán
los distintos tipos de células troncales que se podrían usar para la terapia celular de
la diabetes y se comentarán los éxitos y problemas que han ido surgiendo en estos
últimos años en la búsqueda de células que se puedan trasplantar. Hay que señalar
que el fin último de la terapia celular es conseguir la curación de la enfermedad. Es
decir, que los pacientes tengan valores de glucemia normales sin necesidad de la
administración de insulina.
2. Concepto de célula troncal y clasificación

de las mismas
A pesar de la creciente cantidad de estudios sobre el origen y las propiedades de
las células troncales, todavía hoy en día no existe una definición universalmente
aceptada de ellas. En principio, se definen por una serie de características que las
hacen distintas del resto de las células. Dentro de ellas, las mas evidentes y sobre
las que se asienta la base de la definición mas común de las células troncales es que
son un grupo de células que forman clones, los cuales son capaces de auto regene-
rarse y diferenciarse en múltiples tipos de tejidos, aunque no pueden formar total-
142
ERRNVPHGLFRVRUJ
Células Troncales en el Tratamiento de la Diabetes
mente un nuevo ser vivo (Figura 1). La primera propiedad supone la capacidad de
dividirse de un modo continúo y prácticamente ilimitado, dando lugar a hijas que
son exactamente iguales a la madre. La segunda característica, la pluripotenciali-
dad, indica la capacidad de diferenciarse a cualquier tipo o linaje celular del orga-
nismo. Estas dos características son las que les confieren el tremendo potencial de
aplicación clínica que tienen estas células, ya que supondrían una fuente ilimitada
de células que se podrían trasplantar en los ensayos de terapia celular. Por último,
tal y como se ha señalado, estas dos propiedades no son en sí mismo totalmente
definitorias de todos los tipos de células troncales existentes.
Las células troncales se pueden clasificar sobre la base de su grado de pluripoten-

cialidad o diferenciación y según su origen. No obstante, ambas clasificaciones
están relacionadas, ya que según su origen tendrán mayor o menor capacidad de
diferenciación. En función de su capacidad de diferenciarse hacia distintos tipos de
tejidos, las células troncales se pueden clasificarse en: i) totipotenciales; ii) pluri-
potenciales; iii) multipotenciales y iv) unipotenciales.
El primer grupo se trata de células troncales capaces de diferenciarse hacia cual-

quier tipo celular, incluyendo el trofoblasto que dará lugar a la placenta, los tejidos
extraembrionarios y el cordón umbilical. Este tipo de células solo están presentes
en el embrión en los primeros estadios de división (aproximadamente hasta la etapa
de 8-16 células).
Las células pluripotentes son aquellas que pueden dar lugar a los distintos tipos
celulares que proceden de las tres hojas embrionarias, incluyendo la línea germinal
(óvulos y espermatozoides). Dentro de este grupo se encuentran las células tronca-
les embrionarias y las células troncales germinales. Las primeras proceden de
embriones antes de su implantación que se encuentran en la fase de blastocisto. En
ellos hay una masa de unas 130 células, que se encuentran en su interior, y que se
denominan masa celular interna. Esta masa celular cuando se aísla y se consiguen
cultivar origina a las células troncales embrionarias. Las células troncales germina-
les derivan de las células germinales primordiales, procedentes de de las futuras
gónadas, que en un embrión humano se desarrollan entre las semanas cinco y nueve
del desarrollo. Por último, en los últimos seis años han ido apareciendo una serie
de estudios que sugieren que en los tejidos adultos existen células troncales con una
capacidad de crecimiento y diferenciación mayor de lo que se pensaba, es decir,
células troncales pluripotentes. Hasta ahora se han sugerido cuatro tejidos distintos
143
ERRNVPHGLFRVRUJ
en donde podrían encontrarse esas células: i) el mesangioblasto; ii) la dermis; iii) el

tejido muscular y la médula ósea. Lo que no se tiene claro es cuales son los posi-
bles orígenes de estas células.
Las células multipotentes son células mas comprometidas, presentes en tejidos

adultos, que pueden derivar a los distintos tipos de células que se encuentran en un
tejido determinado u órgano. Por ejemplo, las células troncales del epitelio intesti-
nal que darán lugar a los cuatro tipos de células que forman parte del mismo.
Finalmente, las células unipotentes son líneas celulares bastante comprometidas

que se diferencian en un único tipo celular.
3. Posibles fuentes de células troncales que

pueden utilizarse para generar células productoras
de insulina.
Hasta el momento, los diferentes estudios publicados han mostrado la posibilidad
de obtener células productoras de insulina a partir de distintos tipo de células tron-
cales, tanto de origen embrionario como adulto (Figura 2). A continuación, discuti-
remos los avances obtenidos en la investigación con ambas fuentes de células tron-
cales.
3.1. Células troncales embrionarias
Los primeros estudios que establecían la posibilidad de utilizar células troncales

embrionarias, de origen murino y humano, como una fuente de células productora
de insulina aparecían a comienzos del año 2000. Las células que se obtenían con-
tenían insulina, la secretaban de un modo regular en respuesta a estímulos, y en el
caso de las troncales embrionarias de ratón, eran incluso capaces de normalizar la
glucemia cuando se trasplantaban a modelos de ratones diabéticos.
Las estrategias que se han empleado hasta ahora para diferenciar las células tronca-
les embrionarias son dos. La primera de ellas utiliza un sistema que permite selec-
cionar las células productoras de insulina gracias a su resistencia a un antibiótico.
Para ello se inserta en las células troncales indiferenciadas un transgén que hace que
144
ERRNVPHGLFRVRUJ
todas las células que estén expresando el gen de la insulina sean resistentes a un
antibiótico. A continuación, las células troncales embrionarias que han incorpora-
do el transgén en su genoma se someten a varios protocolos de diferenciación. Estos
procesos consisten en cultivar las células en presencia de distintos factores de cre-
cimiento, nutrientes y otros factores, con el fin de forzarlas a producir insulina.
Generalmente, los protocolos de diferenciación se diseñan en base a los conoci-
mientos que nos proporciona la biología del desarrollo del páncreas. Es decir, tra-
tan de emplear factores que se saben que son claves en los diversos estadios del des-
arrollo pancreático. Posteriormente, las células diferenciadas se someten al proce-
so de selección con el antibiótico, para tener en el medio de cultivo solo las células
que producen insulina. A continuación, esas células diferenciadas y seleccionadas
se caracterizan. En el proceso de caracterización se busca la presencia de elemen-
tos claves, propios de las células beta nativas, y que son fundamentales para una
secreción regulada de insulina. En este sentido se busca la presencia del transpor-
tador de glucosa (Glut-2), del poro del canal de potasio dependiente de ATP (Kir
6.2), del receptor de sulfonilureas (Sur1), de la insulina, del péptido C y del factor
de transcripción homeobox-1 pancreático duodenal (PDX1). La presencia de todos
estos elementos se estudia a nivel del mensajero, así como, de la proteína.
Posteriormente, se hacen pruebas de la funcionalidad de las células diferenciadas
analizándose la secreción regulada de insulina y péptido C. También, se estudia la
funcionalidad del canal de potasio dependiente de ATP. Finalmente, se comprueba
en modelos de animales diabéticos si estas células son capaces de restaurar la nor-
moglucemia, tanto en situaciones de ayuno, como postpandriales. Dentro de este
primer tipo de estrategia, también se pueden seleccionar las células en función de
la expresión de un factor de transcripción denominado NKx6.1, el cual está involu-
crado en los pasos finales de la diferenciación hacia célula beta pancreática duran-
te el desarrollo embrionario.
La segunda estrategia consiste en inducir en las células troncales indiferenciadas

una expresión elevada de determinados factores de transcripción, que son importan-
tes en los procesos de especificación hacia célula beta pancreática durante el des-
arrollo embrionario. Dentro de estos factores cabe destacar los estudios llevados a
cabo aumentando la expresión de Pax4 y de Pdx1. Pax4 es importante en la dife-
renciación hacia célula beta pancreática, una vez que ya existe una célula progeni-
tora propia que dará lugar a una célula beta pancreática. Pdx1 es un factor de trans-
cripción fundamental para el desarrollo del páncreas y para el mantenimiento del
fenotipo de la célula beta pancreática adulta. Hay que señalar que esta estrategia de
145
ERRNVPHGLFRVRUJ
incremento de la expresión de los factores de transcripción, también suele ir acom-

pañada de manipulaciones en las condiciones de cultivo, con el fin de forzar aún
más la diferenciación hacia una célula productora de insulina.
En cuanto a los trabajos llevados a cabo con células troncales embrionarias huma-
nas, las investigaciones realizadas van por detrás. En este sentido, los protocolos de
diferenciación desarrollados han sido capaces de producir células que expresan a
nivel del ARN mensajero varios marcadores propios de una célula beta. Además,
estas células también contienen insulina, péptido C, así como, otras hormonas pre-
sentes en los islotes. Por otro lado, son capaces de liberar insulina en respuestas a
secretagogos que no se metabolizan, pero muestran una liberación de insulina en
respuesta a glucosa muy pobre. Finalmente, todavía no se ha podido demostrar que
sean capaces de normalizar la glucemia cuando se trasplantan a modelos de anima-
les diabéticos. De momento, la falta de éxito en estas primeras aproximaciones ha
hecho que se vuelva la vista hacia el estudio de lo que ocurre durante el desarrollo
embrionario. Concretamente, es importante entender que es lo que pasa en los pri-
meros pasos de la formación del endodermo, ya que es fundamental diseñar proto-
colos de diferenciación que nos permitan dirigir a las células troncales embriona-
rias hacia endodermo definitivo.
3.2. Células troncales adultas
Hasta el momento, las fuentes de células troncales adultas utilizadas para obtener
células productoras de insulina tienen un doble origen: i) pancreáticas y ii) extra-
pancreáticas.
Durante las últimas dos décadas, varios estudios han señalado que en el páncreas
existen varias fuentes de células progenitoras con un potencial de diferenciación
restringido hacia células de fenotipo pancreático. De hecho, se sabe que hay proce-
sos de regeneración pancreática, pero no está claro si estos se deben a la autorrepli-
cación de las propias células beta o a la formación de nuevas células beta a partir
de células troncales adultas. Además, hasta hoy día, los estudios realizados no han
sido capaces de identificar realmente cual es la célula troncal adulta pancreática res-
ponsable de la regeneración pancreática. Probablemente, el problema sea que la
regeneración pancreática no se deba a una única estirpe celular o a un solo proceso
de reparación, sino que participen tanto células beta adultas que se replican, como
distintos tipos de células troncales adultas. De hecho, cada día que pasa crece más
146
ERRNVPHGLFRVRUJ
la lista de células troncales adultas pancreáticas propuestas como candidatas para la

regeneración pancreática. Hasta el momento tenemos: i) células ductales; ii) célu-
las del tejido exocrino pancreático; iii) células progenitoras derivadas de los islotes
y positivas a nestina; iv) células positivas a neurogenina 3; v) células precursoras
multipotentes derivadas del páncreas y vi) células beta maduras.
Mas recientemente han comenzado a publicarse trabajos donde se sugiere la exis-

tencia de células troncales adultas que están fuera del páncreas y que pueden dar
lugar a células productoras de insulina. Por ejemplo, debido a que el páncreas y el
hígado comparten un origen embrionario endodérmico común, este fue uno de los
primeros lugares donde se buscó para encontrar estas células. Se vio que en células
troncales adultas hepáticas de ratones y en células progenitoras hepáticas presentes
en hígados fetales humanos, la activación del factor de transcripción Pdx1 inducía
la expresión de varios genes propios de células beta, producía la liberación de insu-
lina en respuesta a glucosa y cuando se trasplantaban estas células en modelos de
animales diabético e inmunodeficientes, restauraban y mantenían la normogluce-
mia por períodos de tiempo prolongados. Otro tejido con un origen embriológico
similar es el intestino delgado. Hay un estudio donde se demuestra que células tron-
cales adultas intestinales de rata, a las que se les induce la expresión de los factores
de transcripción Pdx1 e Isl1 y se las cultiva en presencia de factores que promue-
ven la diferenciación hacia célula beta, producen insulina y disminuyen la glucemia
cuando se trasplantan a ratas diabéticas. Uno de los tejidos donde se encuentran
células troncales adultas con una enorme plasticidad es la médula ósea. Se ha com-
probado que estas células, denominadas células progenitoras adultas multipotentes,
son capaces de transdiferenciarse hacia destinos ectodérmicos, mesodérmicos y
endodérmicos. Un estudio reciente indica que células troncales adultas procedentes
de la médula ósea son capaces de generar, aunque con bastante limitación, células
pancreáticas endocrinas funcionales. También, existe otro trabajo donde se com-
prueba que el trasplante de células troncales procedentes de la médula ósea reduce
la hiperglucemia en ratones diabéticos. Los mecanismos propuestos para explicar
estos trabajos son dos: i) existe una diferenciación de las células troncales de la
médula ósea en el interior de los islotes y los ductos pancreáticos y ii) el trasplante
de estas células de la médula ósea promueve la regeneración endógena del tejido
pancreático. Junto con la médula ósea, la sangre periférica es otra de las fuentes
propuestas para la obtención de células troncales adultas con posibilidad de trans-
formarse en células productoras de insulina. Un estudio publicado el año pasado
comprobaba la enorme plasticidad de monocitos obtenidos de sangre periférica de
147
ERRNVPHGLFRVRUJ
donantes humanos. Estos monocitos eran forzados a transdiferenciarse a células

productoras de insulina, las cuales tenían una secreción de insulina regulada por
glucosa, e incluso disminuían la glucemia durante una semana, cuando se trasplan-
taban a ratones inmunodeprimidos y diabéticos. Finalmente, se sabe que células
troncales obtenidas de determinadas regiones del cerebro son capaces de cultivarse
y crecer in vitro, así como de transdiferenciarse a distintos linajes celulares. En este
sentido, se demostró hace dos años que a las células troncales adultas procedentes
de cerebros de rata se las podía inducir a expresar el gen de la insulina. Además,
estas células secretaban insulina y respondían metabolitamente a nutrientes y sulfo-
nilureas.
Así pues, en los últimos años se ha demostrado la posibilidad de utilizar distintas

fuentes de células troncales para la obtención de células productoras de insulina. A
modo de resumen, los caminos por los que estos diferentes tipos de células tronca-
les pueden llegar hasta una célula capaz de liberar insulina de un modo regulado
son varios (Figura 3): i) replicación de células beta adultas preexistentes; ii) dife-
renciación a partir de células troncales embrionarias; iii) diferenciación a partir de
células troncales adultas pancreáticas y iv) transdiferenciación a partir de células
troncales adultas extrapancreáticas.
4. Perspectivas de la terapia celular

de la diabetes méllitus
Una pregunta que cabría plantearse es cuales son los requerimientos mínimos que
debe tener cualquier substituto de los islotes de Langerhans, si se quiere usar en la
terapia celular de la diabetes méllitus. El primero de ellos es el número de células
necesarias. Actualmente, los protocolos de transplante de islotes humanos usan
aproximadamente 1 x 106 islotes por receptor. Esto equivale a transplantar de 2-4 x
109 células beta. Si multiplicamos esa cantidad, por ejemplo, por el número de
receptores potenciales de trasplante con diabetes tipo 1 (hasta 105 personas en
España), la magnitud del problema es evidente. Por lo tanto, debido a la enorme
cantidad de células que se necesitaría estas tendrían que obtenerse a partir de una
fuente de células troncales que tuvieran una gran capacidad de proliferación in
vitro, antes de poder diferenciarlas. En este sentido, las células troncales embriona-
rias serían candidatas más atractivas que las adultas, dado que poseen una mayor
148
ERRNVPHGLFRVRUJ
capacidad de proliferación. El segundo requisito es que las células que se trasplan-

ten tienen que tener la capacidad de sintetizar, almacenar y liberar insulina cuando
sea necesario, es decir en respuesta a los cambios de la glucemia. Para ello las célu-
las beta han desarrollado mecanismos complejos que les permiten monitorizar y
responder, de un modo constante y rápido, a las modificaciones en los valores cir-
culantes de los nutrientes. La complejidad de estos mecanismos hace que las célu-
las troncales adultas de origen pancreático pueda ser la fuente más idónea, ya que
la distancia que las separa a ellas de las células beta es más corta, por lo que el des-
arrollo de protocolos de diferenciación debe ser teóricamente más sencillo. En ter-
cer lugar, la capacidad de proliferación de las células que se vayan a trasplantar
tiene que estar estrictamente controlada, con el fin de evitar la formación de tumo-
res. Por esta razón, las células troncales adultas serían mejores, pues tienen una
menor capacidad de formar tumores que las embrionarias. También, las células tras-
plantadas deben evitar la destrucción inmunológica por parte del receptor. Según se
publicó hace unos años, la capacidad inmunogénica de las células troncales embrio-
narias es bastante limitada, por lo que serían mejores candidatos. Por último, hay un
problema añadido en el trasplante a pacientes con diabetes tipo 1, dado que su sis-
tema inmune está programado para destruir a toda las células beta primarias. Por
eso, pudiera ocurrir que las células secretoras de insulina que se diferencian a par-
tir de células troncales embrionarias obtenidas por procesos de clonación terapéu-
tica, de un paciente con diabetes tipo 1, fueran rechazadas. Una alternativa sería
generar células secretoras de insulina que tuvieran los elementos esenciales para
poder liberar insulina en respuesta a nutrientes, pero que fueran, en el sentido inmu-
nológico y de la biología del desarrollo, distintas de las células beta primarias. Por
último, es importante que las células productoras de insulina que se generen estén
diseñadas para poder funcionar en un ambiente fuera del páncreas, ya que los luga-
res de trasplante utilizados hasta ahora están fuera del mismo.
5. Conclusiones
Gracias al avance producido por el protocolo de Edmonton y los pasos de gigante
que se han dado en la investigación de la biología básica de las células troncales, la
terapia celular se podrá convertir en un futuro próximo en un tratamiento más de la
diabetes méllitus. En este sentido, las células troncales ofrecen un enorme poten-
cial. Los caminos que se están siguiendo actualmente, con el fin de generar sufi-
149
ERRNVPHGLFRVRUJ
cientes células productoras de insulina que se puedan transplantar y suplir la defi-

ciencia de células beta son muchos. Entre ellos destacan la expansión de las célu-
las beta primarias, la utilización de células troncales embrionarias, el empleo de
células progenitoras pancreáticas y la transdiferenciación de células troncales adul-
tas no pancreáticas. Aunque todas estas opciones son prometedoras, también plan-
tean un grado de dificultad y un reto enorme para la comunidad científica. De
momento, ninguno de los caminos propuestos es claramente mejor que el otro. Por
eso, deberían dejarse todas las puertas abiertas y apostar por la investigación en
todas estas líneas, así como, por la interacción que habrá entre ellas.
150
ERRNVPHGLFRVRUJ
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151
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tablas y Figuras
FIGURA 1
Esquema representativo de las dos propiedades
más importantes de las células madre
152
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tablas y Figuras
FIGURA 2
Tipos celulares empleados para la terapia

celular de la diabetes. En esta figura se
representan las distintas fuentes de célu-
las utilizadas hasta hoy como tejido pro-
ductor de insulina y cuyas aplicaciones en
la terapia celular de la diabetes se están
investigando. Enmarcadas en rojo apare-
cen los distintos tipos de células tronca-
les usados.
153
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tablas y Figuras
FIGURA 3
Mecanismos posibles de obtención de

nuevas células beta. A) Replicación de
células beta adultas preexistentes, B)
Diferenciación a partir de células tron-
cales embrionarias; C) Diferenciación a
partir de células troncales adultas pan-
creáticas y iv) Transdiferenciación a
partir de células troncales adultas
extrapancreáticas.
154
La monografía que presentamos ofrece al
lector interesado, pero no necesariamen-
te especializado, una visión actual del
papel fundamental del islote pancreático
en la etiopatogenia y tratamiento de la
diabetes. Los capítulos de la monografía
reflejan la diversidad y complementarie-
dad de las líneas de investigación de los
miembros del Grupo de Islotes de la SED.
En un entorno en el que la interrelación
entre investigadores es fundamental, el
Grupo de Islotes ofrece un foro de comu-
nicación, intercambio y participación
entre profesionales de ámbitos distintos
que a menudo es difícil encontrar en
otros entornos, e incorpora, a partir del
nexo común que significa el interés por el
islote pancreático y la diabetes, perfiles
profesionales y áreas de conocimiento
diversos que van de la investigación bási-
ca y preclínica a la clínica, como queda
reflejado en este libro. Es el deseo de los
miembros del Grupo de Islotes que hemos
participado en su elaboración, que la
monografía sea de utilidad para facilitar
una mejor comprensión del papel central
del islote pancreático en el desarrollo de
la diabetes, y al mismo tiempo acerque de
una forma rigurosa pero comprensible las
aportaciones al tratamiento de la diabetes
de la investigación en islote pancreático.
Eduard Montanya Mias

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5

EDITORIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES

Dr. Manuel Aguilar Diosdado Dr. Ángel Nadal Navajas

PRESIDENTE. Dr. Ramon Gomis de Barbará

VICEPRESIDENTE 1º. Dr. Luís Castaño González

VICEPRESIDENTA 2ª. Dra. Adela Rovira Loscos

SECRETARIA. Dra. Lucrecia Herranz de la Morena

VICESECRETARIO. Dr. Juan Emilio Feliu Albiñana

TESORERO. Dr. José Manuel Fernández-Real Lemos

VOCAL 1ª. Dra. Sara Artola Menéndez

VOCAL 2ª. Dra. Ana Chico Ballesteros

VOCAL 3º. Dr. Alberto Moreno Carazo

VOCAL 4ª. Dr. Joseph Franch Nadal

VOCAL 5º Dr. Alfonso López Alba

Edita: Sociedad Española de Diabetes

Diseño, realización y producción:

Orfila, 5. 28010 Madrid

© 2007 Sociedad Española de Diabetes (SED)

Todos los derechos reservados. Prohibido reproducir ninguna parte de

Responsabilidad de productos: el editor no puede garantizar los datos

Jefe de Sección. Servicio de Endocrinología.

La edición de este nuevo libro de la colección de monografías de la Sociedad

La monografía que presentamos pretende ofrecer al lector interesado pero no

pacientes con diabetes. Las aportaciones de la investigación en islotes al trata-

Es el deseo de los miembros del Grupo de Islotes que hemos participado en la

Instituto de Bioingeniería, Universidad Miguel Hernández, Elche.

2. Regulación de la secreción de insulina de la

El incremento en la razón ATP/ADP da lugar al cierre de los canales de K+ depen-

glucosa, la conductancia de los canales KATP es de 4 nS, y con el incremento de la

El incremento de Ca2+ citosólico derivado de la apertura de canales de Ca2+ depen-

Además de un efecto directo sobre la secreción de la célula β, la glucosa también

ciones de hipoglucemia se secreta glucagón, que tiene un efecto positivo sobre la

3. Regulación de la secreción de glucagón de la

La célula α presenta canales KATP, al igual que la célula β, y su actividad es la prin-

El GABA se libera desde los gránulos de secreción durante la exocitosis, difundien-

La somatostatina (SST) tiene un efecto negativo sobre la liberación de glucagón.

También se ha observado una acción inhibitoria por parte de la amilina o polipép-

la α y la secreción de glucagón, y/o puede participar indirectamente al estimular la

4. Regulación de la secreción de somatostatina

Con los pocos datos existentes se ha propuesto un mecanismo, todavía precario,

La apertura de canales de Ca2+ dependientes de voltaje permitiría la entrada de Ca2+

Estudios recientes utilizando microscopía confocal redox en islote entero muestran

Gopel SO, Kanno T, Barg S, Weng XG,

Nadal A, Quesada I, Soria B. Homologous and

Prentki M, Matchinsky FM. Ca2+, cAMP and

Quesada I, Nadal A, Soria B. Different effects

Quesada I., Todorova M.G., Alonso-Magdalena

A. Imagen de un islote de ratón carga-

B. Señales oscilatorias de Ca2+ en

Laboratori d’Immunobiologia per a la Recerca i les Aplicacions

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad autoinmunitaria resultante de la

A pesar de los importantes avances en el conocimiento de los fenómenos que acom-

haplotipos de los antígenos de histocompatibilidad de clase II (HLA-DR3/4, -DQ)

2. Alteraciones inmunológicas en el islote asociadas

Los fenómenos autoinmunitarios en el islote al inicio clínico de la DM1 se han estu-

Estudios en modelos animales han determinado que la regulación de la respuesta

3. Autoantígenos: ¿Protagonistas o figurantes?

xipeptidasa E y en antígenos de amplia expresión como hsp60 (Heat Shock Protein

Recientemente, se ha demostrado que la liberación de autoantígenos en DM1 y en

4. La importancia de los marcadores