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Ficha Medica

Este documento es una ficha médica que recopila información sobre los antecedentes de salud de una persona, incluyendo enfermedades previas, alergias, discapacidades, cirugías, y detalles sobre su tipo de sangre y factor RH. La ficha médica debe ser completada por el paciente o su representante legal para garantizar que la información médica relevante esté disponible en caso de una emergencia.

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Carlos Huamani
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Este documento es una ficha médica que recopila información sobre los antecedentes de salud de una persona, incluyendo enfermedades previas, alergias, discapacidades, cirugías, y detalles sobre su tipo de sangre y factor RH. La ficha médica debe ser completada por el paciente o su representante legal para garantizar que la información médica relevante esté disponible en caso de una emergencia.

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Ficha de Salud

Nombres y Apellidos: __________________________________________________________


Seguro de Salud: ________________________________________________________

Fecha de hoy: _______/_______/__________


Cuales enfermidades ya tuve:
( ) Varicela ( ) Meningitis ( ) Hepatitis ( ) Dengue
( ) Neumonía ( ) Malaria ( ) Fiebre amarilla ( ) H1N1
( ) Cólera ( ) Rubéola ( ) Sarampión ( ) Tétanos
( ) Viruela ( ) Tosferina ( ) Difteria ( ) Paperas
( ) Rinitis ( ) Bronquitis ( ) Covid

Tiene problemas cardíacos: ( ) Sí ( ) No


Se sí, cuáles remedios utiliza:____________________________________________________________________
Alergia a cualquier medicamento: ( ) Sí ( ) No
Se sí, cuáles remedios utiliza:____________________________________________________________________
Tiene intolerancia a lactosa? ( ) Sí ( ) No
Si es sí, cuáles remedios utiliza:_________________________________________________________________
Tiene alguna discapacidad? ( ) Sí ( ) No
Se sí, cuál:____________________________________________________________________________________
Ha recibido una transfusión de sangre: ( ) Sí ( ) No
Alergia en la piel: ( ) Sí ( ) No
Si es sí, cuáles remedios utiliza:____________________________________________________________________
ha tenido desmayo o convulsión? ( ) Sí ( ) No
Si es sí, cuáles remedios utiliza:____________________________________________________________________
Tiene problemas psicológicos ( ) Sí ( ) No
Si es sí, hace seguimiento?_________________________________________________________________________
¿Tiene alguna alergia? ( ) Sí ( ) No
Si es sí, ¿cuáles remedios utiliza?:____________________________________________________________________
Es diabético? ( ) Sí ( ) No
Si es sí, ¿cuáles remedios que utiliza?:______________________________________________________________________
Algún tipo reciente de lesiones graves? ( ) Sí ( ) No
Algún tipo reciente de fractura? ( ) Sí ( ) No
Si es sí, ¿cuáles :___________________________________________________________________________________
Pasó por cirugías? ( ) Sí ( ) No
Si es sí, ¿cuáles :__________________________________________________________________________________
Motivo de hospitalización en los últimos cinco años: ______________________________________________
Tipo de sangre: Factor RH:
( )A ( )B ( )O ( )AB ( ) Positivo ( ) Negativo

Me responsabilizo por todas las informaciones de esta Ficha Médica, y garantizo que niguna otra
información fue omitida, que puede venir a la perjudicar el miembro y el Club, en caso de una
Atención Médica de emergencia.

___________________________________ ___________________________________
Firma del Responsable Documento del Responsável

Generado por el Sistema de Gestión del Clubes - División Suldamericana de la IASD

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