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LA MATERNIDAD MÁS SEGURA

Programa de transferencia de conocimientos
Editor en jefe: profesor Sir Sabaratnam Arulkumaran

posparto
hemorragia
Pautas
para Inmediato
Acción

GRAMO
LA BIBLIOTECA GLOBAL DE MEDICINA PARA MUJERES

www.glowm.com
 ANTES DE Prevención

Sangrado después del parto Se recomienda un masaje uterino cada 5 a 10 minutos para
se detiene por la confirmar que el útero está contraído. A las mujeres se les debe
coagulación en los vasos enseñar a auto masajearse y también se les debe advertir al
intrauterinos provocada por personal si el fondo uterino está blando, aumenta de tamaño o si
uterino natural sangra continuamente.
contracciones y es
NÓTESE BIEN. Si no se dispone de oxitocina, está indicado
mejorado por la oxitocina.
administrar una dosis única de 600 μg de misoprostol por vía oral
Todos los médicos y
inmediatamente después del parto del recién nacido. Es una
conservadores del útero.
buena práctica hacer primero una palpación abdominal para
intento de pasos quirúrgicos
confirmar que no hay bebés adicionales en el útero.
para facilitar el
coagulación y debe ser
realizado antes de que comience la coagulopatía. Programas de formación y
La prevención de la hemorragia posparto (HPP) implica la SimulaciónEntrenamiento
práctica del manejo activo de la tercera etapa del trabajo de
Se recomienda que las
parto y la identificación de las personas con alto riesgo de
simulaciones de la terapia
hemorragia posparto, como pacientes con trabajo de parto
posparto se incluyan en el servicio
prolongado, preeclampsia, hemorragia posparto previa y
Programas de entrenamiento.
embarazo múltiple. El manejo activo de la tercera etapa del
También se ha demostrado
trabajo de parto incorpora tres intervenciones principales:
asi de bueno

comunicación
administración de oxitocina o misoprostol u otro
Entre
fármaco uterotónico dentro de 1 minuto después del
cuidado de la salud
nacimiento del bebé;
proveedores y
tracción controlada del cordón (no esencial sus pacientes
con oxitocina); y
(y familias) pueden
Masaje uterino después del parto de la placenta. tener un resultado beneficioso.

¿Quiere saber más sobre el tratamiento de

la hemorragia posparto?
Si desea conocer información detallada sobre la hemorragia posparto:
1. Lea y / o descargue gratis un módulo de aprendizaje de 7 minutos (diseñado principalmente para parteras y
otros asistentes profesionales de partos) en www.glowm.com
2. Lea y / o descargue, de forma gratuita, una clase magistral de 20 minutos (diseñada principalmente para
médicos y médicos en formación) en www.glowm.com
3. Lea y / o descargue gratuitamente la página 650 Un libro de texto completo de posparto
Hemorragia a www.glowm.com

Este gráfico mural ha sido escrito y desarrollado por: Mahantesh Karoshi MD, MRCOG, DCRM, Barnet General Hospital, Londres, Reino Unido,
Profesor Sir Sabaratnam Arulkumaran MD, PhD, FRCS, FRCOG, St George's, Universidad de Londres, Reino Unido y
André B. Lalonde MD, FRCSC, FRCOG, Universidad de Ottawa y Universidad McGill, Ottawa, Canadá
 STEP Acción 1 inmediata:
Para obtener información más detallada, consulte el texto en el reverso de este prospecto.  

Llamar por ayuda

Tener a alguien disponible en todo momento para ayudar a controlar la hemorragia posparto.

Vigilancia
Para identificar rápidamente los problemas potenciales, es fundamental que los trabajadores de la salud permanezcan atentos durante los minutos y

las primeras horas posteriores al nacimiento.

Para responder a los primeros signos de hemorragia posparto, el primer paso es realizar una evaluación adecuada de la
mujer y tomar medidas inmediatas, inespecíficas y que salvan la vida (como reanimación, monitorización de signos vitales y
solicitud de asistencia adicional). AYUDA).

El siguiente paso es proporcionar una terapia dirigida específicamente una vez que se haya confirmado el diagnóstico de
hemorragia posparto. En la práctica, no todas las evaluaciones diagnósticas pueden realizarse simultáneamente, por lo que el
cuidador debe intentar evaluar la situación a la luz de todas las circunstancias que rodearon el parto. Cabe destacar que la
experiencia reciente ha demostrado el valor especial del control temprano de la hemorragia para evitar una hemorragia
posparto masiva con coagulopatía.

Resucitación
Siga un enfoque ABC simple, ya que se identifican problemas con las vías respiratorias, la respiración y finalmente la circulación.

La lógica médica detrás del enfoque 'ABC' es que un problema de las vías respiratorias matará al paciente más rápidamente que un
problema respiratorio, lo que a su vez matará a un paciente más rápidamente que un problema circulatorio (sangrado). Sin embargo,
C-ABC con atención a detener el sangrado puede ser más apropiado para la hemorragia posparto.

Vías respiratorias

Al cuidar las vías respiratorias, se debe proteger la columna cervical. Coloque su

mano sobre la frente del paciente e incline suavemente la cabeza hacia atrás. Al

mismo tiempo, con las yemas de los dedos debajo de la punta del mentón del

paciente, levante el mentón para abrir las vías respiratorias. Es posible que se

requiera un empuje de la mandíbula para facilitar esto.

Respiración
Evalúe la respiración durante 10 segundos observando los movimientos

del pecho, escuchando los sonidos respiratorios y sintiendo el movimiento

del aire. Si no se detecta respiración, realice una llamada de paro cardíaco

y administre dos respiraciones de rescate.

Circulación
Si hay circulación pero no hay respiración, continúe con la respiración boca a boca a un ritmo de 10 respiraciones por minuto.
Vuelva a controlar la circulación cada 10 respiraciones, no tomando más de 10 segundos cada vez. Si la paciente comienza a
respirar por sí sola pero permanece inconsciente, colóquela en posición de recuperación y administre oxígeno a razón de 15
litros / minuto.
 STEP 2 Para obtener información más detallada, consulte el texto en el reverso de este prospecto.  

Comprobar:
Tono uterino
Paralelamente a la reanimación, se debe evaluar el tono uterino cuando se maneja la hemorragia posparto primaria
porque la atonía uterina es la causa dominante de la hemorragia posparto. La atonía uterina es sugerida por la
presencia de un útero blando y turbio. Si el útero está atónico, administre inmediatamente una dosis en bolo de 5 UI de
syntocinon por vía intravenosa o intramuscular y frote manualmente el útero sobre el abdomen, que debe continuar
hasta que el sangrado se detenga.

Asegúrese de que la vejiga esté vacía, ya sea animando a la mujer a que lo haga ella misma o introduciendo un
catéter en la vejiga.

Trauma
Es muy probable que el sangrado continuo después de la administración de uterotónicos se deba a una laceración no
reconocida del tracto genital, incluida la rotura uterina. Por lo tanto, el examen de todo el tracto genital es esencial bajo una
buena fuente de luz, con ayuda y equipo adecuado para visualizar toda la vagina y el cuello uterino. Se deben atar los vasos
sanguíneos sangrantes y suturar los desgarros.

Placenta
La inspección de la placenta después del parto debe ser de rutina para verificar que esté completa.
Compruebe si faltan cotiledones inspeccionando el lado amniótico y coriónico de la placenta.

Compresión bimanual
Inserte una mano enguantada en la vagina y empújela contra el
cuerpo del útero. Coloque la otra mano sobre el fondo uterino
en el abdomen y comprima el útero contra la mano en la vagina.
Para que sea eficaz, la compresión uterina bimanual debe
mantenerse eficazmente durante 8 a 10 minutos hasta que la
sangre se coagule en los vasos uterinos. En algunas mujeres,
esto es todo lo que se necesita. En los demás es un temporal
medida en el manejo de la HPP causada por atonía uterina
después del parto vaginal.

NÓTESE BIEN. Este procedimiento es doloroso para la mujer y solo se

realiza en casos de HPP si no hay medicamentos disponibles o si la

terapia con medicamentos falla.

© Copyright
B-Lynch '05
 3
STEP Terapia de drogas
Para obtener información más detallada, consulte el texto en el reverso de este prospecto.  

para la gestión
Syntocinon / oxitocina Misoprostol PGE1
Syntocinon / oxitocina Misoprostol
requiere refrigeración no
y siempre debe ser exigir
administrado por refrigeración,

inyección. es fácil de
administrar,
La dosis es de 20 UI en 500
barato,
ml de solución cristaloide.
y ampliamente disponible.
La vía intravenosa
se utiliza, con la tasa de Para el tratamiento de la HPP, está indicada una dosis única de 800 μg de

dosificación ajustada misoprostol administrada por vía sublingual, inmediatamente después del

según la respuesta diagnóstico, cuando la oxitocina intravenosa no está disponible de

inmediato. Si ya se está administrando oxitocina intravenosa para el
(tasa típica 250 ml / h).
tratamiento de la HPP, la evidencia sugiere que el uso adjunto
La administración intramuscular de 10 UI da como resultado un inicio (simultáneo) de misoprostol no tiene ningún beneficio adicional. No se
de acción más lento (3-7 min) pero con un efecto más duradero (hasta recomiendan dosis repetidas de misoprostol para el tratamiento de la
60 min). HPP.

El almacenamiento preferido de oxitocina es la refrigeración, pero Los efectos secundarios de los cambios de temperatura y los efectos
puede almacenarse a temperaturas de hasta 30ºC durante un máximo gastrointestinales son transitorios y pueden tratarse simplemente
de 3 meses sin una pérdida significativa de potencia. con antipiréticos y antieméticos, respectivamente.

Syntometrina / ergometrina Prostaglandina F2 α

Sintometrina requiere refrigeración . Puede administrarse Prostaglandina F2 α requiere refrigeración . Se administra por
por vía intramuscular o intravenosa, a dosis de 1 ampolla vía intramuscular, en una dosis de 250μg; el número máximo de
(500μg de ergometrina y 5 UI de syntocinon). La dosis es de ocho (15 minutos de diferencia) (2 mg). Está
sintometrina está contraindicada en mujeres con contraindicado en mujeres con asma y enfermedad cardíaca.

hipertensión y enfermedad cardíaca.

Carbetocina Ácido tranexámico

La carbetocina es un análogo sintético de la oxitocina que se une a los El ácido tranexámico 1 a 2 g cada hora reducirá la fibrinólisis y

mismos receptores de oxitocina en el miometrio con una afinidad estabilizará el coágulo en los vasos uterinos. Se administra por

similar a la de la oxitocina. Su principal ventaja sobre la oxitocina es

vía intravenosa y se usa mejor cuando el sangrado continúa a

una actividad uterotónica cuatro veces más prolongada (hasta 2

pesar de la oxitocina y cuando la prostaglandina se ha vuelto
necesaria.
horas), lo que significa que no es necesaria una infusión continua.

Se ha demostrado que la carbetocina 100 μg en bolo intravenoso

Factor VIIa recombinante (rFVIIa)
durante 1 minuto en lugar de la infusión continua de oxitocina en rFVIIa es muy caro y requiere refrigeración . Se utiliza

la cesárea electiva para la prevención de la HPP disminuye la

cuando el masaje uterino y los medicamentos uterotónicos
(oxitocina, ergometrina, prostaglandinas) no han logrado
necesidad de uterotónicos terapéuticos. Para las mujeres que dan
controlar la hemorragia posparto. La dosis recomendada es
a luz por vía vaginal con un factor de riesgo de HPP, la carbetocina
de 40 a 60 μg / kg, administrada por vía intravenosa.
100 μg IM reduce la necesidad de masaje uterino para prevenir la
HPP en comparación con la infusión continua de oxitocina. En la práctica clínica, este medicamento se usa como último
recurso debido a sus posibles efectos secundarios y costos.
 STEP 4Globo Para obtener información más detallada, consulte el texto en el reverso de este prospecto.  

Taponamiento
En mujeres que no han El taponamiento con balón puede retirarse después de 4-6
respondido al tratamiento. horas, aunque por lo general se deja durante la noche para
con uterotónicos estabilizar al paciente. Una vez que se extrae el líquido del
(es decir, drogas) - o si globo, verifique que no haya sangrado. Si no sangra más
los uterotónicos son
durante 30 minutos, retire el globo.
No disponible -
el uso de un
intrauterino
Cómo usar un condón si no hay
el globo debe ser otra alternativa disponible
considerado en el
Abra el condón, inserte el extremo de un tubo de un equipo
tratamiento de la hemorragia
intravenoso en el condón, átelo firmemente con un hilo estéril,
posparto debida a atonía
inserte el condón en el útero a través del cuello uterino, libere el
uterina. Sin embargo, esto
líquido de la botella intravenosa por el tubo y dentro del condón
La intervención requiere
( o guante) hasta que se haya expandido completamente entre
capacitación y existen riesgos
asociados con el procedimiento, © Copyright las paredes
B-Lynch '05
como infección y perforación. del útero.
del útero. Se ha utilizado con éxito un tubo NB. Para ver un video de
Sengstaken, un globo Rüsch, un globo Bakri e incluso
demostración de este
un condón o un guante inflados.
procedimiento, vaya a www.glowm.com

Use taponamiento con balón después de un parto vaginal y

hemorragia posparto atónica, que no responde a los Compresión aórtica
uterotónicos, antes de procedimientos radiológicos
Si el sangrado es severo y si las medidas iniciales no dan
intervencionistas o intervenciones quirúrgicas, como la sutura
resultado, se debe considerar la compresión aórtica externa.
B-Lynch, se considere la embolización de la arteria uterina o la
La compresión aórtica exitosa se logra cuando cesa el pulso
ligadura de la arteria ilíaca o la histerectomía.
femoral y cuando la presión arterial en el límite inferior no se
Se puede utilizar durante o después de la cesárea y en puede registrar; puede resultar beneficioso como medida
una mujer con parto vaginal después de una cesárea previa temporal en el tratamiento de la hemorragia posparto
con hemorragia posparto, después de excluir la rotura. mientras se realizan los planes de reanimación y otros
tratamientos.
Cómo utilizar Aórtica interna
Inserte el globo e instile agua tibia estéril / solución salina en La compresión también puede
incrementos de 50 ml mientras observa si hay sangrado del cuello ser utilizado como una medida
uterino. Cuando el sangrado se detenga, instile 50 ml adicionales. Si
temporal para controlar
el sangrado continúa a pesar de que el balón se hernia a través del
posparto severo
cuello uterino, es poco probable que el tratamiento sea eficaz y el
hemorragia debido a
balón será expulsado. El siguiente paso debe ser suturas de
placenta percreta
compresión.
durante la cesárea
Se debe marcar la altura del fondo uterino y controlar la altura sección.
con sangrado vaginal, pulso, presión arterial y gasto urinario
NB. Para ver un video
para identificar signos de sangrado continuo. Se recomiendan
demostrando cómo aplicar la visita de compresión aórtica
antibióticos profilácticos e infusión IV lenta de oxitocina.
www.glowm.com
STEP 5 Para obtener información más detallada, consulte el texto en el reverso de este prospecto.  

Buscar adicionales
Ayudar
Si el paciente continúa con la hemorragia, es importante buscar ayuda adicional como una cuestión de prioridad y planificar una derivación
temprana. La cadena normal de atención del paciente incluye las siguientes transferencias:

Entrega a domicilio

Estación de enfermería o Distrito de la

Unidad de Salud o Hospital Regional

Si es necesario, transfiera a Hospital terciario (universitario)

en casos en los que no se dispone de medidas terapéuticas completas, como instalaciones de bancos de
sangre, experiencia quirúrgica, quirófanos o embolización, o cuando hay retrasos en la recepción de
estas terapias o para la monitorización de cuidados intensivos en un paciente que sigue sangrando.

Prenda antichoque
El mejor método para mantener estable a una mujer durante el traslado es usar una prenda
antichoque no inflable (NASG), si está disponible, ya que esto en sí mismo puede detener el
sangrado en muchos casos.

Cómo funciona

El NASG es un dispositivo simple de neopreno y velcro hecho de segmentos articulados

que se envuelven firmemente alrededor de las piernas, la pelvis y el abdomen. Puede
usarse para tratar el shock, reanimar, estabilizar y prevenir más hemorragias en
mujeres con hemorragia obstétrica.

El NASG es ligero, flexible y cómodo para el usuario. Ha sido diseñado para permitir el
acceso perineal, de modo que se puedan realizar exámenes y procedimientos
vaginales sin necesidad de retirarlo. Tras la aplicación, los signos vitales del paciente
a menudo se restauran rápidamente y se recupera la conciencia.

Cómo aplicar la prenda antichoque no inflable (NASG)

Coloque el NASG debajo de las mujeres con el borde superior al nivel de su costilla
más baja (en su costado).
Cierre el segmento 1 (o 2, para mujeres bajas) firmemente alrededor de cada tobillo y
asegúrese de que cuando se rompa, se escuche un sonido agudo.
Cierre el segmento 2 firmemente alrededor de la pantorrilla. Compruebe el sonido de

chasquido. Deje la rodilla libre para poder doblar la pierna. © Suellen Miller

Cierre el segmento 3 firmemente alrededor del muslo. Compruebe el sonido de chasquido.

Coloque el segmento 4 de modo que rodee a la mujer con su borde inferior al nivel de su hueso púbico. Coloque el
segmento 5 con la bola de presión directamente sobre el ombligo.
Cierre el NASG usando el segmento 6.
Asegúrese de que las mujeres puedan respirar normalmente con el segmento 6 en su lugar.

NÓTESE BIEN. Para ver una demostración en video de cómo usar una prenda antichoque no inflable, visite www.glowm.com
 STEP 6Hospitalario Para obtener información más detallada, consulte el texto en el reverso de este prospecto.  

procedimientos
© Derechos de autor B-Lynch '05

Sutura B-Lynch
Utilice sutura Monocryl o Vicryl número 2
La sutura B-Lynch tiene como objetivo ejercer una compresión vertical continua sobre el
sistema vascular y muscular del útero. Siempre es necesaria una laparotomía,
exteriorización uterina y una cavidad uterina abierta.

Otro conservador
© Derechos de autor B-Lynch '05

Procedimientos de sutura:
Suturas de compresión uterina vertical
Estas suturas son una alternativa a la
Técnica de B-Lynch si no existe una incisión de cesárea del segmento
inferior. Pueden colocarse sin abrir el útero.

Suturas de compresión cuadradas múltiples Cho

Se utilizan varias suturas cuadradas para cubrir todo el cuerpo del útero y esto puede
ser útil en la placenta previa.
© Derechos de autor B-Lynch '05

Embolización de la arteria uterina

Un paciente debe estar lo suficientemente estable para ser transportado a la sala de angiografía. La
embolización debe considerarse temprano, ya que puede llevar tiempo movilizar los servicios.
Cuando la embolización es exitosa, el paciente puede recuperarse rápidamente sin someterse a una
cirugía adicional. La embolización no solo salva la vida de la paciente, sino también el útero y los
órganos anexiales, preservando así la fertilidad.

Desvascularización escalonada
Los requisitos esenciales no son simples y pueden no estar disponibles en todas las unidades. Se necesita un cirujano obstétrico
competente que esté familiarizado y sea competente en los procedimientos ginecológicos pélvicos, y que tenga un conocimiento práctico
de la anatomía pélvica, incluidos los vasos sanguíneos y neurológicos. suministro de los órganos pélvicos. La arteria uterina y los vasos
infundibulopélvicos se pueden unir en la unión de la trompa que se encuentra con el útero sin comprometer el ovario.
suministro de sangre.

Ligadura de la arteria ilíaca interna

Esto podría usarse como una operación profiláctica o terapéutica. Es necesario un cirujano
obstétrico competente que esté familiarizado y sea competente en los procedimientos
ginecológicos pélvicos.

Histerectomía subtotal o total

La histerectomía es la mejor opción inmediata para salvar la vida de la mujer con hemorragia
cuando la atonía uterina no responde a los uterotónicos y cuando no se dispone de medios para la
embolización y / o el obstetra no conoce bien los aspectos técnicos de los procedimientos
quirúrgicos conservadores o la ligadura de la arteria ilíaca. La histerectomía subtotal es fácil de
realizar, rápida y aplicable en la mayoría de los casos de hemorragia uterina atónica. La
histerectomía total puede ser necesaria en casos de placenta previa, acreta y casos de útero.
© Derechos de autor B-Lynch '05
ruptura que afecta al segmento inferior.
 Este folleto
y gráfico de pared
Este folleto y gráfico mural ha sido escrito y desarrollado por el Dr. Mahantesh Karoshi, el
Profesor Sir Sabaratnam Arulkumaran y el Dr. André Lalonde, y se basa en
Un libro de texto completo sobre hemorragia posparto ( Segunda edición), editado por Sir
SabaratnamArulkumaran MD, PhD, FRCS, FRCOG, Mahantesh Karoshi MD, MRCOG, DCRCM,
Louis G. Keith MD, PhD, FACOG, FRCOG, André B. Lalonde MD, FRCSC, FRCOG y
Christopher B-Lynch FRCS, FRCOG

Esta practico Directrices para la acción

Un libro d
e
inmediata se basa en material publicado en
texto com
pleto de
POSPART Un libro de texto completo sobre hemorragia
HEMORR O posparto ( Segunda edicion). El libro, que está
AGIA
n

Una refe
rencia clín disponible a través de los canales comerciales
para una ica esenci
gestión ef al
icaz habituales en el mundo occidental,
2da edició
n se proporciona gratuitamente a médicos seleccionados en
países de menos recursos.

El libro completo de 650 páginas también está disponible de

forma totalmente gratuita en Internet en la Biblioteca Global
de Medicina de la Mujer, donde puede ser
leído o descargado a voluntad por
Editado po
Sir Sabara r
Mahantes tnam Arulk
SAPIENS
PUBLICAC
André B.
h Karosh
Lalonde
i MD, MRCO
MD, FRCSC,
umaran
G, DCRCM
, Louis
MD, PhD

G. Keith
, FRCS, FRC
OG,
cualquier persona. Para hacerlo, visite
IÓN
FRCOG y MD, PhD
Christoph , FACOG,

www.glowm.com
er B-Lynch FRCOG
FRCS, FRC
OG, D.Univ

Para obtener más información,

póngase en contacto con los
08/01/20
12 17:27

editores, que publican estos materiales sin

fines de lucro y los ponen a disposición de
forma gratuita, de forma selectiva, en Abigail Bloomer
memoria de su hija Abigail Bloomer. 1970-2001

La Fundación para la Biblioteca Global de Medicina de la Mujer Ltd.

32 Meadowbank, Londres NW3 3AY, Reino Unido   www.glowm.com   [email protected]
 ANTES DE Prevención

Factores de incidencia y riesgo

La hemorragia posparto ocurre en aproximadamente el 4% por vía intravenosa. En entornos donde los oxitócicos no son
de los partos vaginales y se estima que causa una morbilidad factibles, se pueden administrar 600 µg de misoprostol por vía
significativa y el 25% de todas las muertes maternas oral para la prevención de la HPP.
relacionadas con el parto.

El manejo activo del trabajo de parto incorpora tres Factores de riesgo de hemorragia posparto
intervenciones principales: administración de un medicamento Impares

uterotónico después del parto del bebé; pinzamiento y corte del Factor de riesgo proporción

cordón; y tracción controlada del cordón umbilical mientras se

Tercera etapa prolongada del trabajo de 7,6
espera la separación y el parto de la placenta.
parto Preeclampsia 5,0
Episiotomía mediolateral 4,7
Buena evidencia muestra que el manejo activo de la
tercera etapa del trabajo de parto proporciona un mejor Hemorragia posparto anterior 3,5
equilibrio entre los beneficios y los daños y debe Embarazo gemelar 3.3
practicarse de manera rutinaria para disminuir el riesgo
Arresto de descendencia 2.9
de hemorragia posparto. El manejo activo implica facilitar
la separación y el parto de la placenta y mejora la Laceraciones de tejidos 2.0
efectividad de las contracciones uterinas para acortar la blandos Etnia asiática 1,7
duración de la tercera etapa del trabajo de parto y reducir
Trabajo de parto aumentado 1,7
el riesgo de hemorragia posparto.
Parto con fórceps o 1,7
ventosa Etnia hispana 1,7
La oxitocina es el agente uterotónico de elección; se puede
administrar como 10 unidades por vía intramuscular o como Episiotomía de línea media 1,6
5 unidades por vía intravenosa, y se pueden administrar de manera Adaptado con permiso de Combs CA, Murphy EL, Laros RK
segura y eficaz a la madre después del parto de la placenta. Jr. Factores asociados con la hemorragia posparto con el
Alternativamente, se puede administrar 1 ampolla de sintometrina
parto vaginal. Obstet Gynecol 1991; 77: 73

¿Quiere saber más sobre el tratamiento de la

hemorragia posparto?
Si desea conocer información detallada sobre la hemorragia posparto:
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2. Lea y / o descargue, de forma gratuita, una clase magistral de 20 minutos (diseñada principalmente para
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3. Lea y / o descargue gratuitamente la página 650 Un libro de texto completo de posparto
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Para una lectura detallada, consulte Un libro de texto completo sobre hemorragia posparto, Sección 7 y
Capítulos 14, 15 y 66
 STEP Acción 1 inmediata:
Llamar por ayuda
Tener a alguien disponible en todo momento para ayudar a controlar la hemorragia posparto.

Resucitación Respiración
El cuidador debe garantizar un entorno seguro; sacuda Evalúe la respiración durante 10 segundos observando los movimientos del

al paciente y grite. Si no hay respuesta, llame para pedir pecho, escuchando los sonidos respiratorios y sintiendo el movimiento del
aire. Si no se detecta respiración, realice una llamada de paro cardíaco y
ayuda y luego regrese con el paciente.
administre dos respiraciones de rescate.
Hable con el paciente al comienzo de la
proceso de reanimación. Su respuesta verbal proporciona varias
Circulación
piezas de información clínica. Para poder hablar, un paciente debe
Si hay circulación pero no hay respiración, continúe con la
tener sangre oxigenada circulante, una vía aérea permeable
respiración boca a boca a un ritmo de 10 respiraciones por
razonable, un volumen corriente razonable y una perfusión minuto. Vuelva a controlar la circulación cada 10 respiraciones, no
cerebral razonable para que pueda comprender y responder. tomando más de 10 segundos cada vez. Si la paciente comienza a
respirar por sí sola pero permanece inconsciente, colóquela en
posición de recuperación y administre oxígeno a razón de 15
Si el paciente no responde y parece sin vida, abra las vías
litros / minuto.
respiratorias, evalúe la respiración observando el pecho,
escuchando y sintiendo y, si es necesario, dé dos
respiraciones de rescate y evalúe los signos de circulación
Comunicación y
(movimientos respiratorios y pulso carotídeo). Trabajo en equipo
Siempre que sea posible, cuente con aportes de alto nivel de las
Si no hay circulación, inicie la compresión torácica como en el
profesiones de obstetricia, anestesia y partería. Asegurarse de que se
ejercicio de reanimación cardiopulmonar.
cuide y se mantenga informada a la familia. Documente los tiempos y
las intervenciones con precisión.
Vías respiratorias

Coloque su mano sobre la frente del paciente e incline suavemente la cabeza Logística
hacia atrás. Al mismo tiempo, con las yemas de los dedos debajo de la punta del
Recluta la mayor cantidad de personal posible. Necesitarás
mentón del paciente, levante el mentón para abrir las vías respiratorias. Es posible una persona responsable de cada uno de los siguientes
que se requiera un empuje de la mandíbula para facilitar esto. aspectos: registro de eventos, gestión, comunicación y
corredor / portero / transporte.

Principios generales de gestión

El sangrado del lecho placentario se detiene por la coagulación de los vasos que irrigan el lecho placentario y es
facilitado por las contracciones uterinas, "ligaduras naturales". Esto se ve reforzado por oxitócicos que mantienen el
útero contraído por más tiempo, o por compresión bimanual (mantenida por un tiempo adecuado) o por balón o
por suturas compresivas. La ligadura o embolización del vaso reduce la presión y el volumen de flujo. Es necesario
realizar técnicas médicas y sencillas de conservación del útero antes de que aparezca la coagulopatía. Los
medicamentos para promover la coagulación o estabilizar los coágulos pueden ser útiles, pero deben usarse de
manera apropiada. La demora en intervenir con la aparición de la coagulopatía da lugar a la necesidad de utilizar
sangre y factores de coagulación, así como a una adecuada reposición de líquidos.

Para una lectura detallada, consulte Un libro de texto completo sobre hemorragia posparto, Sección 11
 STEP 2
Comprobar:
Tono uterino Placenta
Después de la reanimación, la evaluación del tono uterino es La inspección de la placenta después del parto debe ser
siempre el siguiente paso en el tratamiento de la hemorragia una rutina. Si falta una parte de la placenta, se debe
posparto primaria en la que la atonía uterina es de manera explorar el útero y extraer el fragmento, especialmente
abrumadora la causa dominante. La atonía uterina es si continúa la hemorragia posparto.
sugerido por la presencia de un útero blando y cenagoso. Si
el útero está atónico, se debe prestar atención inmediata al Compresión uterina bimanual
masaje mecánico frotando para detectar una contracción y
La compresión bimanual provoca la constricción mecánica de
utilizando métodos farmacológicos para contraer el útero.
los vasos miometriales y estimula las contracciones uterinas. Los
pasos del masaje uterino son, primero, insertar una mano
enguantada en la vagina y empujar hacia arriba contra el cuerpo
del útero, y, segundo, colocar la otra mano sobre el fondo
uterino en el abdomen y comprimir la pared uterina posterior
contra la mano en la vagina. La compresión bimanual también
ayuda a reducir el sangrado, lo que ayuda a una reanimación
rápida. Para que sea eficaz, la compresión debe continuar
durante 10 minutos, lo que permitiría que la sangre se coagule
en los vasos uterinos.

© Derechos de autor Robert Demarest

Trauma
En cualquier momento en que el sangrado persista en presencia de
un útero intacto firmemente contraído, y después del fracaso de las
medidas iniciales para controlar el sangrado posparto, se debe
sospechar una hemorragia por laceraciones del cuello uterino, la
vagina o el útero. La exposición adecuada de la vagina y el cuello
uterino con buena luz y luego la reparación forman la piedra angular
del tratamiento del trauma. Si se sospecha rotura uterina, entonces
laparotomía y reparación o © Copyright
B-Lynch '05
La histerectomía se convierte en un procedimiento que salva vidas.

Para una lectura detallada, consulte Un libro de texto completo sobre hemorragia posparto, Capítulo 51 y Apéndice
 3
STEP Terapia de drogas

para la gestión
Syntocinon / ergometrina en bolo intramuscular o intravenoso
diluido, seguido de dosis repetidas si no se observa
Prostaglandina F2 α
oxitocina ningún efecto después de 5 minutos, y
complementado con infusión intravenosa continua de
El agente de tercera línea para el tratamiento de la atonía
uterina que no responde a la sintocina, la ergometrina o el
Con el uso oportuno y apropiado de la terapia misoprostol es la prostaglandina F2. α, que se ha
syntocinon. La atonía que sea refractaria a estos
uterotónica, la mayoría de las mujeres con atonía demostrado que controla la hemorragia hasta en un 86%
oxitócicos de primera línea justificará el tratamiento
uterina pueden evitar la intervención quirúrgica. La de los casos en los que otros medios han fallado. Se
con prostaglandinas.
administra por vía intramuscular en una dosis de 250 µg
estimulación de la contracción uterina generalmente
cada 15 minutos, hasta un máximo de ocho dosis (2 mg).
se logra, en primera instancia, mediante masaje
uterino externo. Syntocinon actúa rápidamente, con Carbetocina La inyección intramuscular produce concentraciones
plasmáticas máximas a los 15 minutos. Debe usarse con
un período de latencia de <1 minuto después de la La carbetocina es un análogo sintético de la oxitocina precaución en pacientes con asma, hipertensión,
inyección intravenosa y de 3 a 7 minutos después de que se une a los mismos receptores de oxitocina en enfermedades cardíacas y pulmonares. Los efectos
la inyección intramuscular. Cuando Syntocinon se el miometrio con una afinidad similar a la de la secundarios incluyen náuseas, vómitos, diarrea, pirexia y
administra mediante una infusión intravenosa oxitocina. Su principal ventaja sobre la oxitocina es broncoespasmo. Es sensible a la luz y al calor.

continua, la respuesta uterina comienza una actividad uterotónica cuatro veces más
gradualmente y alcanza un estado estable en 20 a 40 prolongada, lo que significa que no es necesaria una y debe conservarse refrigerado a 4ºC.
minutos. El modo de acción de la oxitocina implica la infusión continua.
estimulación del segmento uterino superior para que Las pautas de la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos Ácido tranexámico
se contraiga de forma rítmica. Debido a su corta vida de Canadá recomiendan a los médicos utilizar El ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico y
media (3 minutos), se requiere una infusión carbetocina 100 µg como bolo intravenoso durante 1 se usa ampliamente en cirugía general para reducir
intravenosa continua para mantener el útero en un minuto en lugar de la infusión continua de oxitocina la pérdida de sangre. Una revisión sistemática de
estado contraído. La administración rápida en bolo en cesáreas electivas para la prevención de la HPP y ensayos controlados aleatorios de agentes
intravenoso de oxitocina sin diluir da como resultado para disminuir la necesidad de uterotónicos antifibrinolíticos en cirugía electiva mostró que el
la relajación del músculo liso vascular, lo que puede ácido tranexámico redujo el riesgo de transfusión de
terapéuticos.
causar hipotensión grave; por lo tanto, es mejor sangre en un 39%. El ácido tranexámico se puede
La carbetocina tiene la ventaja de la facilidad de ofrecer como tratamiento para la HPP ya sea (i)
administrarlo por infusión intravenosa o por vía
administración y su costo total potencialmente más cuando dos uterotónicos sucesivos no han logrado
intramuscular. Syntocinon es estable a temperaturas
bajo, junto con su eficacia mejorada puede detener el sangrado o (ii) si se cree que el sangrado
de hasta 25ºC, pero la refrigeración prolonga su vida
proporcionar la base para un uso más amplio de la puede deberse en parte a un traumatismo. -1 g por
útil. vía intravenosa fue eficaz para reducir el posparto
carbetocina en la prevención de la HPP, especialmente
en áreas de bajos recursos.
El almacenamiento preferido de oxitocina es la refrigeración. hemorragia después del parto vaginal y cesárea

Misoprostol
pero puede almacenarse a temperaturas de hasta sección con efectos secundarios mínimos.

30ºC durante hasta 3 meses sin una pérdida

significativa de potencia (OMS 1993). El misoprostol es un análogo sintético de la
prostaglandina E1 que no requiere refrigeración, es
Factor recombinante
Syntometrina / fácil de administrar, económico y está ampliamente VIIa (rFVIIa)
disponible. Proporciona una opción segura y eficaz

ergometrina
Las pacientes que desarrollan hemorragia posparto masiva que
para la prevención y el tratamiento de la HPP donde
pone en peligro la vida a menudo presentan una combinación
la oxitocina no está disponible o no es factible.
La sintometrina provoca un tónico uterino sostenido de hemorragia difusa "coagulopática" además de "hemorragia
quirúrgica". Mientras que el sangrado de los vasos más
contracción. Estimula la contracción de los
segmentos uterinos superior e inferior de forma Para el tratamiento de la HPP, está indicada grandes puede ser controlado por cirujanos mediante una

una dosis única de 800 µg de misoprostol variedad de operaciones, la capacidad de controlar el sangrado
tetánica. La inyección intramuscular de una dosis
administrada por vía sublingual. difuso es limitada y, en muchos casos, no es factible. Por lo
de 500 µg da como resultado un inicio de acción
tanto, la administración de fármacos hemostáticos que pueden
después de 2-5 minutos. El efecto clínico de la Los efectos secundarios de los cambios de temperatura y
controlar el componente coagulopático de la pérdida de sangre
sintometrina persiste durante aproximadamente los efectos gastrointestinales son transitorios y pueden
puede reducir mortalidad y morbilidad en tales pacientes.
3 horas. tratarse simplemente con antipiréticos y antieméticos,

ergometrina y syntocinon dan como resultado un respectivamente.

efecto complementario, con syntocinon logrando El uso de misoprostol en entornos de bajos recursos   El rFVIIa tiene un papel especial en
una respuesta inmediata y ergometrine una donde las parteras pueden manejar la HPP pacientes con síndrome HELLP y en
acción más sostenida. Las contraindicaciones basándose en estimaciones visuales y síntomas pacientes con coagulopatía intravascular
incluyen enfermedad cardíaca, hipertensión y clínicos puede resultar en una reducción significativa diseminada que experimentan
preeclampsia. El tratamiento de primera línea de en el número de mujeres que necesitan ser hemorragia posparto.
la atonía uterina, por lo tanto, implica la derivadas al hospital para recibir tratamiento   La dosis recomendada es de 40 a 60 µg / kg
administración de oxitocina o adicional. administrada por vía intravenosa.

Para una lectura detallada, consulte Un libro de texto completo de hemorragia posparto, Secciones 6 y 8, y Capítulos 14, 15 y 40
 STEP 4Globo
Taponamiento
El GloboTaponamiento efecto de taponamiento. El éxito se juzga sin pérdida de sangre del cuello
uterino ni se ve a través del puerto de drenaje.
El catéter bidireccional de taponamiento con balón proporciona control del
Todos los pacientes deben ser tratados mediante una estrecha
sangrado uterino posparto en casi el 85% de los casos y en los demás
monitorización de los signos vitales, la entrada / salida de líquidos, la altura
reduce el sangrado hasta que se realiza el siguiente paso. El taponamiento
del fondo uterino y la pérdida de sangre vaginal. Puede ser necesaria una
con balón es especialmente factible en un escenario de hemorragia
infusión continua de oxitocina para mantener el útero contraído durante 12
posparto atónica después de un parto vaginal, que no responde al manejo
a 24 horas. Debe administrarse un antibiótico profiláctico de amplio
médico y antes de que se consideren procedimientos radiológicos
espectro. El tiempo medio para dejar el balón de taponamiento oscila entre
intervencionistas o intervenciones quirúrgicas, como la sutura B-Lynch, o
8 y 48 horas. Se recomienda un desinflado gradual del globo para reducir el
la ligadura de la arteria ilíaca o la histerectomía.
riesgo potencial de sangrado adicional. Los procedimientos de
taponamiento son medidas simples, económicas, fáciles de usar y efectivas
La técnica de inserción es simple y consiste en colocar la que deben considerarse para la hemorragia posparto intratable,

porción del globo del catéter Sengstaken, Rüsch o Bakri especialmente cuando no hay otras opciones disponibles.

(otros han usado un guante o condón atado a un catéter)

directamente en el útero, asegurándose de que todo el Alternativa
globo se inserte más allá del canal cervical. y sistema Un enfoque innovador alternativo de Bangladesh utiliza un catéter de
operativo interno. Se puede usar una jeringa de 60 ml o goma estéril equipado con un condón como dispositivo de taponamiento
un juego de infusión de solución salina para inflar el con balón. El catéter estéril se inserta dentro del condón y se ata cerca de
globo. El globo se llena gradualmente y cuando el la boca del condón con un hilo de seda; el extremo exterior del catéter está
sangrado deja de salir por el cuello uterino, el método es conectado a un equipo de solución salina. Después de la colocación en el
exitoso y se introducen otros 50 ml para asegurarse de útero, el condón se infla con 250-500 ml de solución salina normal según
que sea efectivo. Es inusual que se requieran más de 500 sea necesario, y el extremo exterior del catéter se dobla y se ata con hilo
ml y, si ese es el caso, puede ser necesaria una después de que se haya detenido el sangrado. Para guardar el globo en el
exploración por laparotomía y una sutura de compresión lugar, la cavidad vaginal se rellena con una gasa enrollable. Este método
como paso siguiente. Si hay sangrado continuo con este representa una intervención barata, sencilla y rápida, que tiene un valor
volumen o si el balón se hernia, se debe considerar la incalculable en los países de escasos recursos.
sutura de compresión.

Empaquetadura pélvica - Lograr la hemostasia en casos difíciles cuando los métodos quirúrgicos estándar no son
trabajando (una "segunda línea de defensa")
En los casos en los que no se logre la estabilidad Luego se puede aplicar un taponamiento normalizado lo antes posible para estabilizar
hemodinámica ni durante la cesárea ni después pélvico. La bolsa de Douglas y el espacio el sistema hemostático intrínseco. Cuando
de la histerectomía por cesárea vesical anterior deben empaquetarse con se ha alcanzado una temperatura corporal
- o en casos que involucran un parto gasas quirúrgicas estándar (medianas o normal, se debe considerar un segundo
instrumental complicado - el taponamiento grandes) y luego se debe cerrar la fascia. intento de control de la hemorragia
pélvico puede ser útil. Posteriormente, el paciente debe ser cambiando el empaque.

Antes de proceder, se debe realizar una revisión trasladado a una unidad de cuidados Una vez que se estabiliza la hemodinámica,
cuidadosa para detectar cualquier hemorragia intensivos para una mayor estabilización. el taponamiento normalmente debe dejarse
arterial evidente que pueda ser fácilmente Si el sangrado aún continúa, se puede realizar en su lugar durante 24 a 48 horas. Durante
accesible y controlada mediante pinzas, ligaduras o una angiografía, combinada con una una operación de “segunda mirada” es
ligaduras de la arteria. Se debe volver a comprobar embolización. Si el sangrado activo persiste y se habitual observar una mejoría significativa o
la eficacia del taponamiento y controlar todas las hace evidente la necesidad de una transfusión de un cese completo del sangrado. Si queda
hemorragias identificables por medios quirúrgicos sangre, se debe reducir la temperatura corporal algún sangrado, se puede controlar.
directos cuando sea posible. del paciente. por hemostasia quirúrgica local.

Para una lectura detallada, consulte Un libro de texto completo sobre hemorragia posparto, Capítulos 45–49 y 54
STEP 5 Buscar adicionales
Ayudar

Si la prueba de taponamiento falla, el siguiente paso

sería una sutura de compresión sola o una combinación de
sutura de compresión con un globo (técnica de sándwich). La
sutura de compresión ideada por Christopher B-Lynch
es bien conocido y se describe como el siguiente paso.

Entrega a domicilio

 
Estación de enfermería o Unidad de salud

 
Distrito o Hospital Regional

 
Si es necesario, transfiera a

Hospital terciario (universitario)

en casos en los que no se dispone de medidas terapéuticas completas, como instalaciones de bancos de
sangre, experiencia quirúrgica, quirófanos o embolización, o cuando hay retrasos en la recepción de estas
terapias o para la monitorización de cuidados intensivos en un paciente que sigue sangrando.

Para una lectura detallada, consulte Un libro de texto completo sobre hemorragia posparto, Capítulos 38 y 39
 STEP 6Hospitalario
Procedimientos
Sutura B-Lynch Cuando esté disponible, debe ser el procedimiento de elección
para la hemorragia posparto antes de la intervención
La sutura B-Lynch tiene como objetivo ejercer un esfuerzo vertical continuo.
quirúrgica, cuando otras terapias no han logrado la
compresión sobre el sistema vascular uterino. Se necesitan hemostasia. La embolización requiere un departamento de
laparotomía, exteriorización uterina y una cavidad uterina obstetricia que conozca bien sus implicaciones en la
abierta. Pruebe la eficacia potencial de la sutura B-Lynch hemorragia uterina posparto y un protocolo proactivo que
realizando una compresión bimanual abierta para ver si el facilite el acceso de los obstetras a la atención de emergencia
sangrado se detiene, antes de proceder a colocar la sutura del equipo de radiología intervencionista.
en el útero. Si el sangrado se detiene al aplicar dicha
compresión, es muy probable que la aplicación de la
Desvascularización escalonada
sutura B-Lynch detenga el sangrado.
Los requisitos esenciales son un obstetra competente en
procedimientos ginecológicos pélvicos y un anestesista obstétrico,
Procedimiento
y disposiciones para una estrecha supervisión posoperatoria.El
El asistente realiza la compresión y la mantiene con las dos manos abordaje quirúrgico comienza con la ligadura de la arteria uterina
durante la colocación de la sutura por parte del cirujano.Para y su distribución al útero, ya sea unilateral o bilateralmente,
realizar el procedimiento, el cirujano debe estar bien preferiblemente a medida que emerge del cruce. sobre el uréter o
acostumbrado a los pasos, lo que puede lograrse mediante la cuando se acerca a la pared uterina para penetrar y establecer sus
práctica regular durante los cursos de destreza y simulacros en divisiones y los vasos infundibulopélvicos antes de que entren en
maniquíes. . el útero.

Otros procedimientos Ligadura de la arteria ilíaca interna

Suturas de compresión cuadradas Las condiciones que indican ligadura son hemorragia posparto
Se utilizan suturas cuadradas múltiples para cubrir todo el cuerpo por útero atónico refractario a otras medidas, desprendimiento
del útero y pueden ser útiles en casos de placenta previa de placenta con atonía uterina, embarazo abdominal con
(asegúrese de dejar un portal de drenaje). Compruebe que las implantación pélvica de placenta y placenta accreta. Las
suturas de compresión hayan funcionado observando la pérdida indicaciones terapéuticas incluyen: antes o después de la
de sangre por vía vaginal antes de cerrar el abdomen. Suture de histerectomía por hemorragia posparto; sangrado continuo de
un lado a otro con una aguja recta de 10 cm. la base del ligamento ancho; sangrado profuso de la pared
lateral pélvica o del ángulo de la vagina; sangrado difuso sin un

Compresión uterina lecho vascular claramente identificable; útero roto en el que la

arteria uterina puede romperse en su origen desde la arteria
Suturas –Vertical ilíaca interna; y donde se han producido extensas laceraciones
Se trata de una alternativa a la técnica de B-Lynch si no existe una del cuello uterino después de un parto instrumental difícil.
incisión de cesárea del segmento inferior y se pueden colocar sin abrir
el útero, utilizando una aguja recta de 10 cm. Asegure la retracción de
la vejiga hacia abajo y coloque de dos a cuatro suturas verticales.
Histerectomía
Compruebe que las suturas de compresión hayan funcionado
La histerectomía periparto de emergencia es la mejor opción
observando la pérdida de sangre por vaginum antes de cerrar el
cuando la atonía uterina no responde a los oxitócicos y las
abdomen.
prostaglandinas y cuando no se dispone de medios para la
embolización y / o el obstetra no está versado en
Embolización de arteria uterina procedimientos quirúrgicos conservadores. La rotura uterina
La embolización es un procedimiento altamente factible, seguro y secundaria a un trabajo de parto obstruido y una cesárea
beneficioso, que posiblemente impida laparotomía e previa pueden ser indicaciones. Si la rotura es extensa y la
histerectomía posteriores. Si tiene éxito, no solo salva la vida de la hemorragia no se puede contener mediante la sutura del
paciente, sino también el útero y los órganos anexiales. área rota, puede ser necesaria una histerectomía.

Para una lectura detallada, consulte Un libro de texto completo sobre hemorragia posparto, Capítulos 2, 51–53 y 55