Influenza RegPlan 26may09 S
Influenza RegPlan 26may09 S
Influenza RegPlan 26may09 S
Plan Regional
para la Vacunación
Presentación
Glosario
1. Introducción
a. Antecedentes
b. Situación epidemiológica de la Gripe A/H1N1
c. Recomendaciones de la OMS para la preparación para la pandemia
5. Estrategias de vacunación
6. Periodo de vacunación
7. Componentes Técnicos
8. Presupuesto
9. Cronograma
10. Anexos
11. Referencias
El presente plan regional para la vacunación en caso de pandemia hace parte de las actividades
de cooperación técnica de la OPS a los países de la Región para enfrentar una posible pandemia
de influenza. Una de las mejores maneras de que los países estar preparados para vacunar en
caso de pandemia, es a través del fortalecimiento de la vacunación contra influenza estacional,
porque les permite disminuir la carga de enfermedad por influenza estacional, reducir la posibilidad
de recombinación de virus estacionales y pandémicos. Así mismo, las experiencias y lecciones
aprendidas en la vacunación de diferentes grupos de riesgo pueden ser aplicadas en caso de una
pandemia. En este sentido en este plan se da prioridad a la introducción de la vacuna estacional
en los 9 países pendientes de su introducción en el sector público. Para países que ya introdujeron
la vacuna, se brindará apoyo a aquellos que deseen ampliar los grupos de riesgo a vacunar.
Con relación a la preparación contra la pandemia, la mayoría de los países de la Región han
incluido dentro de sus planes de preparación el componente de vacunación contra influenza
pandémica. Es importante que los países actualicen sus planes de vacunación, incluyendo una
clara priorización de los grupos de riesgo, la cual debe estar claramente definida antes de una
crisis y no durante la misma. Así mismo es importante realizar la estimación de las necesidades de
vacuna pandémica y otros insumos, planificar el entrenamiento del personal de salud y preparar la
infraestructura necesaria para ejecutar la vacunación.
El propósito del presente documento es proveer cooperación técnica de la OPS a sus Estados
Miembros para el componente de vacunación en caso de pandemia, haciendo énfasis tanto en el
fortalecimiento de la vacunación estacional como en el desarrollo de actividades necesarias para
apoyar la preparación de los países para la vacunación contra una cepa pandémica
a. Antecedentes
La influenza, o gripe, es una enfermedad viral aguda de las vías respiratorias, principalmente de
transmisión aérea por secreciones respiratorias. Se estima que las epidemias anuales de influenza
causan entre 3 a 5 millones de casos de enfermedad severa y entre 250,000 y 500,000 muertes a
nivel mundial i , ii . También puede ocasionar pandemias, entendidas como epidemias que afectan
un gran número de países, asociadas con alta morbilidad, exceso de mortalidad y gran disrupción
social y económica.
Durante el siglo XX ocurrieron tres Pandemias de influenza: en 1918-19, la Gripe Española [Virus
A(H1N1)], en 1957-58 la Gripe Asiática [Virus A(H2N2)] y en 1968-69 la Gripe de Hong Kong
[Virus A(H3N2)]. La más conocida es la Gripe Española, que se estima haber ocasionado
aproximadamente entre 40 y 50 millones de defunciones a nivel mundial iii . Esta pandemia tuvo
como características principales la rápida diseminación y la elevada mortalidad en adultos
jóvenes. Las otras pandemias presentaron una alta mortalidad, aunque menor que la gripe
Española, y afectaron principalmente a personas mayores de 65 años y a personas con
enfermedades crónicas.
Existen tres tipos de virus de influenza: A, B y C. Las cepas más importantes de la influenza
humana son los tipos A y B, los cuales causan grandes brotes cada año, aunque sólo el tipo A
produce pandemias. Existen dos fenómenos importantes relacionados con los cambios en los
virus de influenza. La desviación antigénica (drift) está relacionada con cambios constantes y
generalmente pequeños en la composición antigénica, lo cual obliga a efectuar las variaciones
correspondientes cada año en la composición de las vacunas contra la influenza. El cambio
antigénico (shift), con la aparición de un nuevo subtipo contra el cual las poblaciones no tienen
inmunidad, lo que constituye un serio problema desde el punto de vista de salud pública, por el
riesgo de una pandemia.
El riesgo de una pandemia se presenta cuando se da una transformación súbita y marcada del
virus de influenza A, ya sea por mutación, por el intercambio de genes entre virus de la influenza
animal (en general aviaria) y humana que infectan simultáneamente a un mismo huésped (por
ejemplo el cerdo) susceptible a ambos. También este riesgo existe por la transferencia del virus
entero entre las especies hospedadoras.
Si estos nuevos virus adquieren la capacidad de causar enfermedad en el huésped humano y de
transmitirse eficientemente de persona a persona se puede producir una amplia y rápida
diseminación que puede resultar en una pandemia, dado que una alta proporción de individuos en
la comunidad no cuentan con anticuerpos para el nuevo virus.
Las pandemias pueden ocurrir en varias olas (periodos con alta ocurrencia de casos) y pueden
durar de 1 a 3 años. Después de este período, usualmente la mayor parte de la población
adquiere algún grado de inmunidad y el virus pasa a causar epidemias anuales de menor
magnitud.
N=5 N=3
N=1
N=496
N=102
N=1
N=15
N=5469 N=176
N=1 N=1
N=6 N=1
N=107 N=1 N=3
N=2
N=9 N=7
N=3648 N=3
N=72
N=12
N=3
N=7 N=2 N=2
N=6
N=9 N=1
N=1
N=59
N=1 N=8
N=3 N=1
N=4
N=9
N=1
Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS), CDC, Agencia de Salud Publica de Canadá, Secretaria de Salud de
México, Ministerio de Salud de Perú, Ministerio de Salud de Ecuador, Ministerio de Sanidad y Política Social de España y
Departamento de Salud del Reino Unido.
Ante la emergencia de un nuevo virus Influenza A(H1N1) de origen porcino, la OMS declaró la
fase 4 en 25 de abril de 2009. Posteriormente declaró la fase 5 el día 29 de Abril de 2009, la cual
se caracteriza por el hecho de que el virus se disemina entre humanos en al menos dos países de
una misma Región del mundo. El paso a la fase 6 se realizaría por expansión geográfica del virus,
con transmisión comunitaria en otras regiones, no necesariamente por gravedad de la
enfermedad.
En los últimos 5 años, los países y territorios de las Américas han seguido las recomendaciones
de la Asamblea Mundial de la Salud y del TAG, y la Región ha visto una rápida introducción de la
vacuna estacional. Entre el 2004 y el 2008, se ha incrementado el uso de la vacuna estacional de
13 a 35 de países y territorios, de los cuales 26 utilizan actualmente la formulación del Hemisferio
Norte y 9 utilizan la formulación del Hemisferio Sur (figura 3).
Bahamas
Cuba
Islas Vírgenes
British (RU)
Virgin is.
Canadá Anguilla
Cayman islands
Islas Caimán
Jamaica Haití República
Dominicana Saint Kitts
Montserrat
Dominica
México
Venezuela
Colombia
Belice
Guatemala
Honduras Formulación
Ecuador
Brasil
Hemisferio Norte
Nicaragua
Perú
Formulación
El Salvador
Bolivia Hemisferio Sur
Paraguay
La vacuna ya no ha sido
Costa Rica
Chile introducida en el sector
Panamá
Uruguay
público
Ante la pregunta si la vacuna contra la influenza pandémica puede reducir el número de casos en
una segunda ola pandémica en un país, la respuesta es positiva, si se cumplen ciertas
características básicas como:
Considerando que la capacidad de producción de la vacuna en un inicio será limitada, los países
deberán establecer criterios de priorización de grupos a vacunar, éstos dependerán de los
principales objetivos del país viii :
En la Región de las Américas hay otros grupos de poblaciones que deberán ser considerados en
la priorización como por ejemplo, poblaciones indígenas y poblaciones vulnerables que viven en
áreas urbano-marginales y cárceles entre otros. Por otro lado, se debe alcanzar coberturas de
vacunación ≥ 95% en cada uno de los grupos establecidos como prioritarios.
Los trabajadores de salud y del sector de salud pública quienes deben apoyar las investigaciones
de campo serán la primera línea de respuesta. Se debe considerar tanto hospitales, como
consultorios públicos y privados, ambulancias y servicios paramédicos, farmacias y laboratorios.
5. Estrategias de vacunación
Para alcanzar a la meta de vacunación es fundamental que a nivel de cada país estén
establecidas las estrategias de vacunación de cada uno de los grupos priorizados en un
cronograma preestablecido, considerando que las vacunas llegarán en cantidades limitadas a los
países. Por lo tanto, la vacunación deberá estar planificada en diferentes fases. Estas estrategias
deberán ser evaluadas y replanteadas periódicamente de acuerdo al análisis del cumplimiento de
las metas y aspectos operacionales.
2. Personas en alto riesgo: deben ser vacunadas por micro concentración en instituciones
como asilos, guarderías, hospitales, cárceles, entre otros. Se debe considerar otros
lugares donde pueda haber conglomerados de personas de alto riesgo. La vacunación
para este grupo también podría ser realizada en los puestos de salud.
Dada la alta demanda esperada para esta vacuna, se debe considerar aspectos de seguridad
pública, así como aspectos organizacionales y logísticos.
6. Periodo de la vacunación
7. Componentes Técnicos
El presente plan regional incluye tanto un proyecto para la introducción de vacuna estacional
dirigido a países pendientes de usar esta vacuna en el sector público, como los principales
componentes de un plan para vacunación en caso de pandemia. Así mismo este plan hace énfasis
en enfoques interprogramáticos con Salud Ocupacional para promover la vacunación de los
En los países, los puntos focales de FCH/IM brindaran cooperación técnica en todas las áreas
relacionadas a las actividades de vacunación. Así mismo, se proporcionará cooperación técnica
con consultores de corto plazo externos a la organización de acuerdo a la solicitud de los países y
pueden incluir a epidemiólogos, técnicos en cadena de frío, capacitación entre otros.
• Coordinación interagencial;
• Coordinación entre las áreas y proyectos involucrados de la OPS/OMS;
• Comunicación social;
• Capacitación de profesionales de salud;
• Provisión de vacunas y jeringas a través del Fondo Rotatorio, según solicitud de los
países;
• Sistemas de registro e información;
• Monitoreo de los eventos supuestamente atribuidos a la vacunación o inmunizaciones
(ESAVI) reportado por los países;
• Diseminación de información e
• Investigación operativa
`
a. Plan Regional para el fortalecimiento de la vacunación de la influenza
estacional
Actualmente, los países y territorios están vacunando grupos de alto riesgo tales como adultos
mayores, niños y trabajadores de salud. De los 35 países y territorios usando la vacuna estacional,
22 están vacunando niños en rangos que varían de 6 a 23 meses a rangos de 6 meses a 18 años;
31 países vacunan a trabajadores de salud; 7 vacunan a mujeres embarazadas y 11 países
vacunan trabajadores en contacto con aves, entre otros grupos de riesgo.
Veintiséis países y territorios actualmente utilizan la formulación del Hemisferio Norte y 9 países y
territorios administran la formulación del Hemisferio Sur. En el 2008, aproximadamente 166.3
millones de dosis de vacuna estacional fueron aplicados en la Región, incluyendo a Canadá y los
Estados Unidos. La mayoría de los países compran la vacuna a través del Fondo Rotatorio de la
OPS.
En la Región, 9 países y territorios, (Aruba, Bolivia, Dominica, Guyana, Haiti, St. Kitts and Nevis,
St. Maarten, St. Vincent y las Grenadinas y Suriname) no han introducido la vacuna contra
influenza estacional en el sector público. La reciente emergencia del virus de influenza A (H1N1)
Este esfuerzo regional para fortalecer la vacunación contra la gripe estacional tiene como
objetivos:
• Apoyar los 9 países y territorios que aún están pendientes de introducir la vacuna de
influenza estacional en la Región y
• Movilizar recursos dirigido a apoyar a los países y territorios que aún no han introducido la
vacuna de influenza estacional.
• Apoyar a estos países y territorios para determinar las poblaciones y grupos de riesgo a
vacunar contra la influenza estacional;
• Ampliar la vacunación a otros grupos de riesgo: Algunos países que ya han introducido la
vacunación contra influenza estacional, han manifestado su interés de ampliar los grupos
objeto de vacunación. Entre estos se encuentran Nicaragua, Paraguay y países del Caribe
como Anguila, Antigua, Barbados, Belice, Bermuda, Islas Vírgenes Británicas, Islas
Caimán, Granada, Monserrat, St. Lucia, Trinidad y Tobago, y las islas Turcas y Caicos,
los cuales han solicitado en total 1.088.025 dosis, 687.975 en presentación para adultos y
400.050 en presentación pediátrica, con un valor aproximado de US $ 3.264.075 dólares.
Con el fin de promover equidad y acceso de la vacuna pandémica para las poblaciones pobres de
la Región, la OPS ha presentado a diferentes donantes un proyecto de US $12.000.000 de dólares
para la creación de una reserva estratégica de vacuna contra el virus Influenza A (H1N1), el cual
aún está en proceso de negociación.
c. Capacitación
Se capacitará a un grupo de consultores para que apoyen a los diferentes países de acuerdo a las
necesidades identificadas.
Para los profesionales nacionales, jefe PAI y Coordinador Nacional de la Pandemia, se realizarán
talleres de capacitación de tres días divididos en tres talleres subregionales: un taller para los
países del Cono Sur y Región Andina; un taller para los países de Centro América, México y el
Caribe Latino y un taller para los países de habla inglesa.
Se elaborará un manual técnico-operativo para la vacunación que será distribuido a los países y
podrá ser adaptado a nivel nacional y a otros niveles en el país.
d. Movilización social
A nivel Regional serán publicados materiales de comunicación como trípticos y afiches para
orientar a la población sobre la vacunación y otras medidas de prevención de la enfermedad.
Estos materiales serán distribuidos a los países y también estarán disponibles en medio
electrónico para su replicación xi .
e. Vacunación segura
La OPS/OMS proporcionará a los países una herramienta para la vigilancia de los ESAVI, para
esto se esta enviando a los países un encuesta de pre-implementación del sistema de información
de vigilancia (anexo 4).
Los datos deberán ser colectados a nivel local, en un formato normalizado para todos los
municipios, diferenciando la información por grupo prioritario, grupo de edad y sexo.
Posteriormente, los datos consolidados se deberán digitar por servicio de salud y municipio en el
sistema informatizado, cumpliendo el flujo establecido de envío de la información a través del
municipio, estado/departamento/provincia y país, garantizando la disponibilidad de la información
descentralizada en todos los niveles de prestación de servicio, que permita el monitoreo, análisis y
la toma de decisiones en el programa de inmunización.
Los resultados de las actividades de la vacunación se podrán presentar en el sitio Web de cada
país y monitoreando la vacunación en los servicios de salud a través de gráficas de avance de
coberturas o “vacunómetros”.
g. Monitoreo y evaluación:
En la administración de la vacuna contra el virus de la influenza A (H1N1); y considerando la
diversidad de modalidades de vacunación de los grupos prioritarios, será necesario realizar los
monitoreos rápidos de cobertura (MRC) según amerite y una evaluación final para verificar el
alcance de las metas de cobertura de vacunación ≥ 95% en cada uno de los grupos priorizados. Al
concluirse las actividades de vacunación, se elaborará un informe final que incluya los resultados
del proceso de verificación de coberturas de vacunación.
Además, será importante evaluar el aporte de cada una de las instituciones de salud, tanto en
recursos humanos como en número de personas vacunadas, según la programación de cada país.
Dada la importancia de generar conocimiento sobre las estrategias y tácticas efectivas de
vacunación en diferentes grupos y en esta coyuntura, también se analizarán las lecciones
aprendidas a través de métodos como FODA (Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y
Amenazas) y experiencias innovadoras que se implementen durante las actividades de
vacunación.
i. Diseminación de información
A nivel Regional, los informes sobre las actividades de vacunación contra la gripe por A (H1N1)
serán incluidos en el Boletín de Inmunización de la OPS. También las experiencias serán
presentadas en reuniones regionales (TAG) y sub-regionales de los gerentes de inmunizaciones,
los que sirven como foro de intercambio de experiencias y diseminación de información.
A los países se les alienta a que incluyan una sección sobre la gripe pandémica en sus boletines
epidemiológicos, con distribución a todos los trabajadores de salud en la red y a publiquen sus
experiencias.
Reconociendo los limitados recursos disponibles en los Ministerios de Salud de algunos países, es
crucial maximizar los esfuerzos para movilizar recursos. Para este fin las acciones que emprenda
el comité de coordinación interagencial (CCI) nacional serán esenciales en este proceso. Se insta
a que todos los países sigan convocando al CCI como el mecanismo para la movilización de
recursos, discusión de las estrategias, examen de los progresos y coordinación de la distribución
de los insumos y de las actividades del programa. Como se mencionó previamente, el Comité de
Practicas de Inmunización y los Comités de ética y sociedades científicas tienen un papel
fundamental para la definición de grupos prioritarios a vacunar y en la evaluación de estas
xii
recomendaciones .
.
La gerencia y la coordinación eficaz de las actividades de vacunación serán vitales para afrontar
con éxito la situación actual de la Gripe A(H1N1). La gerencia eficaz dependerá de una línea de
mando clara debajo de la persona responsable de la respuesta a la pandemia definida por el país,
para que los gerentes de inmunizaciones desde el nivel nacional hasta el nivel local reciban las
orientaciones y aporten retroalimentación.
El manejo eficaz en todos los niveles es determinado por la capacidad de tomar decisiones
rápidas y ejecutar eficazmente una respuesta planificada en una situación de urgencia. En los
planes de acción de cada país se debe incluir todas las actividades relacionadas con la Gripe por
A (H1N1) y se debe identificar las funciones de todos los organismos participantes y la
cooperación adicional necesaria de OPS y los otros organismos participantes. Estas necesidades
deberán reflejarse en acuerdos formales.
1) Nombre de la institución::_________________________________
9) Por favor indique si: (marque sólo una opción para cada pregunta)
a. ¿Se le ofrece la vacunación contra la influenza (gripe) gratuitamente?
Sí No No sabe
10) Si no se ha vacunado por favor indique los motivos (se puede marcar más de una opción)
Precio de la vacuna
Miedo a las agujas
Falta de disponibilidad de la vacuna en su lugar de trabajo
Aprensión sobre la seguridad de la vacuna
Preocupación sobre los posibles eventos adversos relacionados a la vacuna
Considera que su riesgo de contraer la gripe es bajo
Considera que la gripe es una enfermedad benigna o poco seria
Otro: razones para no vacunarse contra la influenza:
____________________________________________________________________________________________
Costo
Dosis/ Total estimado Costo Total
Posibles grupos prioritarios Población
persona Dosis promedio/ US $
dosis US $
Trabajadores esenciales incluyendo trabajadores de salud, de
1 servicios públicos y tomadores de decisiones 1 0 $3.0 $0
6 Otros 1 0 $3.0 $0
Especifique
Supuestos
a) Hasta la fecha se estima que se requiere 1 dosis de vacuna la influenza pandémica por persona > 9años y dos dosis para
los niños de 6 meses a 9 años
b) El costo aproximado es de $3.0/dosis (USD), con base en el costo de la vacuna estacional
c) La inclusión de diferentes grupos depende del análisis epidemiológico y disponibilidad de vacunas.
Observaciones:
Nombre _______________________Firma___________________Fecha_________
Gerente del Programa Ampliado de Inmunizaciones
Nombre _______________________Firma___________________Fecha_________
Representante Autorizado del Ministerio de Salud
F-173S
País:……………………… Fecha:………………..……………
Persona que completa la encuesta
……………………………………………………………
Se propone que el responsable nacional para la vigilancia de los ESAVI y/o Consultor FCH/IM
este cuestionario
Las siguientes preguntas serán útiles para establecer un perfil por país para establecer una línea
basal sobre ciertas variables al inicio de la red de vigilancia.
2) Describa brevemente el flujo para el reporte para un ESAVI en su país, incluyendo si este
reporte es centralizado (desde el nivel local al nivel nacional al mismo tiempo que al nivel
regional) o descentralizado (del nivel local al regional solamente). Por favor incluya además un
gráfico o flujograma que acompañe la descripción.
3) ¿Qué institución es responsable del reporte y seguimiento de los ESAVI? ¿El programa de
inmunización? ¿Vigilancia epidemiológica? ¿La autoridad nacional regulatoria? ¿El centro de
farmacovigilancia? Si es una responsabilidad compartida entre varias instituciones, por favor
describa brevemente las responsabilidades primarias y más importantes de cada uno.
5) Los reportes sobre ESAVI, ¿son remitidos al centro de farmacovigilancia? ¿Quién remite
dichos reportes?
6) ¿El país reporta eventos adversos al Centro de Monitoreo de Uppsala (UMC)? Si es así, ¿se
reportan eventos adversos de medicamentos y vacunas, o sólo de medicamentos o solo de
vacunas?
10) Si respondió afirmativamente a la pregunta 9 por favor complete la siguiente tabla (de
manera especifica) para los años 2007-2008
Fechas de la Título de la capacitación Total de horas Número de
capacitación participantes
12) ¿Alguna vez ha utilizado alguna de las definiciones de caso del “Brighton Collaboration” en
sus actividades de vigilancia de ESAVI (actividades de rutina o estudios realizados)?
13) ¿Cuáles fueron las definiciones de caso? (Por favor ingrese la definición de caso en la
primera columna y ponga una X en la columna apropiada)
14) ¿Qué definiciones de caso usted utiliza para el resto de los ESAVIs?
15) ¿Dispone de una base electrónica de datos para sus archivos de ESAVIs?
17) Por favor adjunte una lista estandarizada de los ESAVIs que son elegibles para el reporte y
la definición de caso para dicho reporte.
Manejo de Jeringas
18) Para las vacunas utilizadas en el Programa de Inmunización favor Indicar que clase de
jeringa el país está utilizando actualmente.
SI NO
21) En su opinión, cree que se requiera de una capacitación para los trabajadores de la salud en
el uso y manejo seguro de jeringas AD?
SI NO
22) En su opinión, ¿Cuántas jeringas cree usted se requerirían en el evento de una vacunación
masiva de la población en contra de la pandemia por influenza?
SI NO
24) Favor indicar si el plan para una pandemia por influenza cuenta con un presupuesto para la
compra de cajas de seguridad.
SI NO
Manejo sobre la Disposición Final de las Jeringas y Agujas
25) ¿Existe alguna política nacional para la disposición final de los residuos hospitalarios? Si su
respuesta es “negativa” o “no sabe”, no responda las preguntas 26 y 27.
SI NO No Conoce
27) ¿Ha habido una evaluación de la implementación de esta política en todos los
establecimientos y/o servicios de salud?
SI NO No Conoce
28) ¿En que porcentaje de los servicios de salud de su país han sido evaluados las prácticas de
disposición final de objetos punzo-cortantes en los últimos 24 meses?
% NO Conoce
29) ¿Su oficina o la oficina responsable del manejo de los residuos hospitalarios generados por
los servicios de salud han estimado la cantidad de residuos que necesitan ser procesados por
semana durante una vacunación masiva de la población en el contexto de una pandemia por
influenza?
SI NO
30) De los métodos enunciados a continuación, ¿Según la denominación urbano o rural cuáles
son los utilizados con mayor frecuencia en su país para disponer del desecho de jeringas y
agujas? Seleccione todas las que apliquen.
31) ¿Existe algún directorio, o mapa que muestren las facilidades para llevar a cabo la
disposición final de los residuos hospitalarios que cumpla con las regulaciones nacionales y
especificaciones en cada nivel?
SI NO N No Conoce
32) En campañas de vacunación previas, ¿Se han presentado problemas con la disposición final
de jeringas contaminadas durante un período de una semana o más?
SI NO
33) En su opinión, ¿Se requiere de un plan para asegurar el aumento de la capacidad disponible
para la disposición final de los residuos hospitalarios en el evento de una campaña masiva de
vacunación en contra de la pandemia por influenza?
SI NO
34) ¿Existe un plan que considere los vehículos adecuados para recolección y transporte seguro
de los residuos hospitalarios?
SI NO
i
World Health Organization. Influenza Fact Sheet Nº 211. Geneva: WHO; 2003. Available at
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/2003/fs211/en/
ii
World Health Organization. Influenza Report by the Secretariat. Fifty-Sixth World Health
Assembly. Provisional agenda item 14.14 A56/23. Available at
http://ftp.who.int/gb/archive/pdf_files/WHA56/ea5623.pdf.
iii
Potter CW. Chronicle of Influenza Pandemics. In: Nicholson KG, Webster KG, Hay AJ, eds.
Textbook of Influenza, Blackwell Science; 1998: 3-18.
iv
World Health Organization. Pandemic Influenza Preparedness and Response. Geneva:
WHO; 2009. (WHO/HSE/GIP/2008.xx) Available at:
http://www.who.int/csr/disease/influenza/PIPGuidance09.pdf .
v
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Pandemic Influenza. 2008
vi
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In: Fifty-sixth World Health Assembly, Geneva 19-28 May, 2003.
vii
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viii
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ix
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http://www.who.int/ethics/en/. Accessed on 20 May 2009.
x
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Influenza. MedUNAB 2005; 8(3):191-196.
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Epidemiológica. Plano de ação: campanha nacional de vacinação para eliminação da
rubéola no Brasil, 2008. Brasilia: Ministério da Saúde; 2008
xii
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Action 2004-2010. Washington, DC: PAHO; 2004 (In press).