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Medwave 2003 Dic;3(11):e1964 doi:
10.5867/medwave.2003.11.1964

Fármacos en el embarazo y
lactancia

Drugs in pregnancy and lactation

Flor Concha

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Todo medicamento que use la madre lactante o embarazada

puede tener algún efecto sobre el niño, por lo tanto es un
tema que se debe manejar muy bien. De las llamadas al CITUC,
10% son de madres que están lactando o están embarazadas,
cuyo médico les indica algún medicamento, se olvidan de
decirle su estado y cuando llegan a la casa les asalta la duda.

Los datos que tenemos acerca de este tema no son muy claros.
El manejo de los períodos de embarazo y lactancia son muy
complicados; gran parte de los fármacos atraviesan la barrera
placentaria y se excretan por la glándula mamaria, de manera
que muchos están presentes en la leche gracias a sus
propiedades fisicoquímicas, aunque su sola presencia no es
una contraindicación para la lactancia. El periodo mas crítico
del embarazo para la administración de cualquier
medicamento es entre las cuatro y diez semanas de gestación,
pues en ese lapso ocurre la organogénesis. Antes, es decir,
durante las cuatro primeras semanas, rige la ley del “todo o
nada”: o bien el embrión sobrevive sin anomalías o bien
muere.

La teratogénesis se define como cualquier alteración

morfológica, bioquímica o funcional inducida durante el
embarazo, que se puede detectar en el parto o
posteriormente. Todo fármaco que pueda provocar este tipo
de alteraciones se considera teratógeno.

Clasificación de los fármacos según riesgo

La FDA definió distintas categorías de riesgo de los fármacos
en el embarazo, basadas en datos epidemiológicos, estudios
en animales y en los pocos estudios que hay en seres
humanos. Lamentablemente, no todos los medicamentos
encajan en esta clasificación.

La Categoría A se define como aquellos medicamentos cuyos

estudios en seres humanos no han demostrado ningún tipo
de riesgo para el feto. Son sustancias cuyo uso en el embarazo
es seguro. La categoría B se divide en dos grupos de
sustancias: las que están estudiadas en animales sin mostrar
riesgo fetal, pero no hay estudios en mujeres embarazadas, y
las que son riesgosas en animales, pero no se ha demostrado
que hagan daño en mujeres. La categoría C se refiere a los
medicamentos cuyos estudios realizados en animales
muestran teratogénesis o algún otro efecto perjudicial en el
embrión o feto, pero no hay estudios controlados que
demuestren su efecto en mujeres embarazadas. La categoría D
se compone de fármacos que están demostrados como
riesgosos para el feto, pero hay circunstancias en las cuales el
beneficio de usar este tipo de medicamentos supera el riesgo
para el feto. Por último, en la categoría X también hay
evidencias de riesgo fetal, pero este riesgo sobrepasa
cualquier beneficio.

Normas para la indicación de fármacos en el

embarazo
La primera norma es indicar sólo los fármacos que sean
absolutamente necesarios, especialmente en el primer
trimestre, que es la etapa de formación de los órganos. Es muy
importante informar a la embarazada sobre los peligros de la
automedicación. En el CITUC se recibe una gran cantidad de
llamadas de embarazadas que, después de haber ingerido un
medicamento, se cuestionan por el posible daño para su feto.

Se debe usar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo

posible. Hay que evitar los fármacos de reciente aparición. Esto
es importante, ya que los medicamentos nuevos
generalmente no tienen el respaldo de estudios que
comprueben su seguridad durante el embarazo. Frente a un
embarazo se deben reevaluar los tratamientos de las
patologías crónicas. Es necesario ponerse al día en cuanto a los
medicamentos útiles para la patología en cuestión y elegir los
que se hayan demostrado más seguros durante el embarazo.
Finalmente, es necesario considerar a toda mujer en edad
reproductiva como una posible gestante.

Normas para la indicación de fármacos en la

lactancia
Para el consumo de drogas durante la lactancia, la Academia
Americana de Pediatría ha definido tres categorías.

La categoría 1 abarca los medicamentos contraindicados

durante la lactancia, por haberse comprobado que causan
efectos perjudiciales en el lactante. La categoría 2 comprende
los fármacos cuyo efecto sobre la lactancia en el ser humano
es desconocido y que se podrían usar con precaución, con
especial vigilancia del lactante por si hubiera alguna
alteración. La categoría 3 se refiere a los medicamentos
compatibles con la lactancia. Cabe recordar que no todo
fármaco que se secreta en la leche está forzosamente
contraindicado.

Las normas generales que se proponen para la indicación

durante la lactancia son:

Evitar en lo posible la indicación de cualquier

medicamento, especialmente en las primeras semanas.
Informar sobre los riesgos de la automedicación.
Tratar de escoger medicamentos que se secreten poco o
nada por la leche, a menos que esté comprobado que no
tienen efectos en el lactante.
Intentar el uso de vías de alternativas de administración,
como la tópica y la inhalatoria, ya que así se minimiza la
concentración del fármaco en la leche.
Tratar de amamantar durante los períodos de baja
concentración de medicamento, para lo cual es necesario
conocer los máximos plasmáticos. Esa toma de leche se
puede sustituir por relleno o por leche extraída de la madre
y conservada.
En el caso de tratamientos cortos, también se puede
suspender temporalmente la lactancia materna y, si es
posible, retrasar el tratamiento hasta terminada la
lactancia.
Siempre se debe vigilar al lactante para detectar posibles
efectos perjudiciales.

Antipiréticos
En las primeras semanas de gestación, los antipiréticos
pueden provocar daño fetal o embrionario, incluso el aborto.
El paracetamol es el antipirético de elección durante esta
etapa de la gestación, ya que pertenece a la categoría B y
además, es absolutamente compatible con la lactancia.

La Aspirina (ácido acetilsalicílico) solía ser de uso muy

frecuente y ciertos sectores aún la prefieren. El problema es
que, en dosis bajas, de menos de 150 mg diarios, pertenece a
la categoría C, pero a esa dosis no es útil como antipirético. En
las dosis antipiréticas habituales, de 500 mg, se la clasifica en la
categoría D. Además puede provocar malformaciones fetales y
embrionarias, y, cerca del momento del parto, induce
hemorragias, tanto en la madre como en el feto, que pueden
ser graves y llevar a la muerte.
En la lactancia, la Aspirina pertenece a la categoría B, que es
algo ambigua. Habría que usarla con precaución y, por lo tanto,
el paracetamol sigue siendo el fármaco de elección.

Analgésicos
En el embarazo son frecuentes los dolores de distintos tipos,
algunos de los cuales se van acentuado a medida que aquel
avanza, especialmente el lumbago. El dolor en el embarazo y la
lactancia se puede tratar con múltiples anti inflamatorios no
esteroidales, que en su mayoría solamente se pueden usar
durante los dos primeros trimestres del embarazo. En el tercer
trimestre, pasan a la categoría D, porque pueden provocar el
cierre del ductus. La mayor parte de ellos son compatibles con
la lactancia.

No se ha descrito ningún tipo de efecto perjudicial de los anti

inflamatorios no esteroidales durante los dos primeros
trimestres del embarazo, aunque el ácido mefenámico
pertenece a la categoría C y no se debe usar. La codeína
tampoco se debe usar cerca del término del embarazo; puede
producir hipotonía y síndrome de privación, como todos los
opiáceos.

Tratamiento de la infección bacteriana en el

embarazo y la lactancia
No es raro que la paciente embarazada o amamantando
necesite tratamiento antibiótico por ruptura de membranas,
infección urinaria, etc. La mayor parte de los antibióticos son
bastante seguros y muchos de ellos han demostrado
compatibilidad con la lactancia. Las penicilinas y las
cefalosporinas pertenecen a la categoría B; la amikacina está
en la categoría C, porque se describió un caso de candidiasis y
diarrea en el lactante y un caso de enterocolitis.

El ciprofloxacino está en la categoría C y no se debe usar

durante la lactancia, porque, como se excreta por la leche,
puede provocar algunas alteraciones en el cartílago de
crecimiento en el lactante. La nitrofurantoína es el fármaco de
elección para las infecciones urinarias durante el embarazo. La
estreptomicina pertenece a la categoría D, pues provoca
diversas malformaciones, lo mismo que la tetraciclina, que no
se debe usar en la embarazada.

Antihistamínicos
Gran parte de estos medicamentos son de uso seguro. El de
elección es la clorfenamina, que se ubica en la categoría B,
pero provoca mucha somnolencia. Como alternativa, se usa la
loratadina o la cetirizina, que darían menos somnolencia y las
pacientes las toleran relativamente bien, sin presentar este
efecto perjudicial. La mayor parte de los antihistamínicos
pueden ser utilizados durante la lactancia.

Antiepilépticos
Todos los anticonvulsivantes pertenecen a la categoría D, con
excepción de algunos que se está usando últimamente por
estar en la categoría B, pero que sólo son coadyuvantes del
tratamiento antiepiléptico y no se usan como medicamento
único. Todos los anticonvulsivantes provocan malformaciones
graves, como fisuras palatinas, malformaciones cardíacas,
hipoplasia ungueal y de dedos y síndrome hidantoínico fetal,
que se presenta en alrededor de 30% de las pacientes que
reciben fenitoína. El problema está en que no se puede
suspender el tratamiento, porque la embarazada quedaría
sometida a un mayor riesgo de convulsiones. Lo que se hace
en la práctica es tratar de usar la dosis más baja posible de
este tipo de medicamentos durante el embarazo.

Los antiguos estudios con fenitoína en las embarazadas, que

ya no se pueden hacer porque serían antiéticos, demostraron
que las pacientes que no recibieron el medicamento durante
el embarazo tuvieron una incidencia de malformaciones
similar a las que lo recibieron, lo que ha dado origen a un
cuestionamiento, en cuanto a si las malformaciones se deben
a la patología de base de la madre o a la fenitoína. En general,
todos los fármacos, excepto el clonazepan, se pueden usar
durante la lactancia sin complicaciones. El clonazepan, en las
dosis de anticonvulsivante, que son bastante altas, provoca
somnolencia, hipotonía, dificultades en la succión e incluso
bajas de peso en el lactante.

Fármacos usados en patología cardiovascular

Los bloqueadores beta adrenérgicos son drogas de uso
crónico y, lamentablemente, no se pueden suspender durante
un embarazo. En general, pertenecen a la categoría en que hay
evidencias de daño en estudios animales, pero no se ha
detectado daño en el ser humano; por eso es muy importante
vigilar toda alteración en el RN. Se han descrito algunos casos
de bradicardia e hipotensión que se resolvieron entre 12 y 72
horas después del parto. El atenolol está en la categoría D,
provoca malformaciones cardíacas.

Estos fármacos pertenecen además a la categoría B en la

clasificación de lactancia y no se sabe si pueden provocar
alguna patología en el lactante, de modo que su
administración en esta etapa debe ser muy cautelosa.

Con el atenolol se han descrito bradicardias e hipotensión

también en el lactante.

Terapia antihipertensiva
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina no
se deben usar en el embarazo, porque provocan alteraciones
en la función cardíaca, como bradicardia e hipotensión cerca
del parto. Además, se ha descrito disminución del APGAR e
hipotonía; por eso, en general, tampoco se recomiendan
durante la lactancia. Están en la categoría B. No se han descrito
efectos perjudiciales de los antagonistas del calcio en el feto,
tampoco en el lactante; también estarían incluidos en la
categoría B. Los glucósidos cardíacos, como la digoxina, están
en categoría C, pero en ningún estudio se han descrito efectos
sobre el feto y son compatibles con la lactancia. Los diuréticos,
en general, se evitan, a menos que sean estrictamente
necesarios para no disminuir la perfusión placentaria. Su uso
está permitido solamente en casos estrictamente necesarios y
en dosis bajísimas. No hay información acerca del uso de
furosemida en la lactancia, pero la hidroclorotiazida es
absolutamente compatible con ella.

Tratamiento de patologías endocrinas

En el caso de la diabetes mellitus, se intenta mantener la
normoglicemia mediante la dieta; en caso de falta de
respuesta, la droga de elección es la insulina, que está en la
categoría B. Las sulfonilureas se asocian con hipoglicemia,
retardo de crecimiento intrauterino e hipotonía fetal. Durante
la lactancia no hay contraindicación para la insulina, no así
para las sulfonilureas, que se excretan en la leche y han
producido algunos casos de hipoglicemia en el lactante.

El hipotiroidismo es una patología asociada con riesgo

durante el embarazo y el parto. Las pacientes portadoras de
esta enfermedad tienen mayor riesgo de preeclampsia, lo que
aumenta la morbimortalidad en ambas etapas. La levotiroxina
está en la categoría A, ya que es segura durante el embarazo y
absolutamente compatible con la lactancia. El tratamiento del
hipertiroidismo con propiltiouracilo, igual que el metimazol,
provocan malformaciones graves; son drogas catalogadas en
categoría D. Producen malformaciones cardíacas, de
extremidades, fisura palatina y labio leporino. Si se sabe que la
paciente tiene un alto riesgo de preeclampsia o de tormenta
tiroídea, se puede usar en las menores dosis posibles, durante
todo el embarazo. Ambos fármacos se excretan en la leche,
pero no son absolutamente incompatibles con la lactancia;
podrían caer en categoría B, y se deben usar también con la
dosis más baja posible para no provocar efectos en el lactante.

Tratamiento de la tuberculosis
No hay información sobre las drogas que se usan en el
tratamiento de la tuberculosis, ni a favor ni en contra de su uso.
La estreptomicina pertenece a la categoría D, ya que provoca
malformaciones bastante graves, por lo que se evita su uso. La
isoniazida está en categoría C. Es decir, la paciente se trata de
todas maneras, pero no se usa la estreptomicina sino que se
prefiere la combinación de isoniazida y pirazinamida,
prolongada por nueve meses. No se han descrito efectos
perjudiciales de estos dos fármacos sobre la lactancia.

Antisárnicos y pediculicidas
Otra consulta frecuente en el CITUC se refiere al uso de
antisárnicos o pediculicidas, tanto durante el embarazo como
en la lactancia. El lindano está en la categoría B. Es una
sustancia que se absorbe por la piel y puede provocar efectos
en el sistema nervioso central, tanto durante el embarazo
como en la lactancia; en general, no se recomienda.

Otra opción es la permetrina, que en Chile se vende con el

nombre comercial de Kilnits, en loción y champú. Es un
piretroide de aplicación única, con repetición a los siete días.
En realidad, es un insecticida, pero de baja toxicidad; su
absorción a nivel de piel es menor de 2%, de modo que es
ideal en el embarazo y es absolutamente compatible con la
lactancia.

Anticoagulación
Hasta ahora, el medicamento de elección durante el embarazo
es la heparina, aunque pertenezca a la categoría C; también es
compatible con la lactancia. En cuanto a las heparinas de bajo
peso molecular, son de categoría D, a pesar de que en estudios
recientes no se ha encontrado ningún tipo de efectos
perjudiciales ni malformaciones en los RN de madres que usan
este tipo de heparinas; incluso, el riesgo de fracturas en las
embarazadas sería menor, pero, por el reducido número de
casos no es significativo. De la misma manera, aún no se ha
determinado si causan efectos perjudiciales en el RN o el
lactante. Los cumarínicos, en la categoría D, provocan el
síndrome warfarínico fetal, pero su uso es compatible con la
lactancia.

Fármacos de uso psiquiátrico

Todas las benzodiazepinas están en categoría D, pues pueden
causar malformaciones, aunque no tan graves. El uso de estos
medicamentos cerca del parto se asocia con hipotonía, distrés
respiratorio y síndrome de abstinencia. Durante la lactancia
están en categoría 2, pero su uso está asociado con hipotonía.
En cuanto a los antidepresivos, los estudios que comprueban
diversos tipos de daño en el feto describen malformaciones de
extremidades y craneofaciales. También hay un caso descrito
de síndrome de abstinencia por el uso de amitriptilina cerca
del parto, por lo que está también en la categoría B para la
lactancia.

Las fenotiazinas no sólo se usan como antisicóticos o

tranquilizantes mayores. Se usan con cierta frecuencia para
combatir las náuseas durante los tres primeros meses de
embarazo. En este grupo están el Torecán (tietilperazina) que,
lamentablemente, está en categoría C. No hay estudios que
avalen la seguridad de su uso, sobre todo en el primer
trimestre, pero tampoco se han comunicado efectos
perjudiciales. Cuando se han usado durante la lactancia, no se
han visto efectos en el lactante. Los antidepresivos como la
fluoxetina y el citalopram están en categoría C. A esta
categoría pertenecen también el haloperidol y la risperidona,
fármaco que se está usando bastante, incluso en pacientes
pediátricos. El litio pertenece a la categoría D.

Todas estas drogas son incompatibles con la lactancia, y como

la madre no puede suspenderlas, ya que son antisicóticos,
generalmente se suspende la lactancia y muchas veces la
madre no es capaz de hacerse cargo de su hijo.

Drogas de abuso
En su mayoría provocan malformaciones graves. Las
anfetaminas reducen el peso de nacimiento y se asocian con
retardo de crecimiento intrauterino y malformaciones
craneofaciales y de extremidades. Su uso en dosis altas
cercano al parto causa síndrome de privación, hipotonía,
flaccidez del RN y problemas de distrés respiratorio. Estas
drogas son excretadas en la leche y provocan efectos severos
en el lactante.

La cocaína provoca alteraciones en todos los sistemas y

malformaciones gravísimas, como microcefalia, anencefalia,
fisuras palatinas, acortamiento de extremidades,
malformaciones cardiorrespiratorias, atresias intestinales y
muchos otros tipos de malformaciones. Además, esta droga se
excreta en la leche materna, por lo que la lactancia está
absolutamente contraindicada si no se ha suspendido su uso.
El etanol es una droga de abuso social. Está catalogado en la
categoría D, pero le corresponde la categoría X cuando se
consume en grandes cantidades y por un tiempo prolongado.
Hay controversia en cuanto al síndrome alcohólico fetal.
Lamentablemente, no hay una dosis mínima que se relacione
con este síndrome, pero igual se debe evitar beber
socialmente, porque se puede exponer al feto a las
malformaciones mencionadas. Sin embargo, es compatible
con la lactancia, porque no da mayores problemas.

Los estudios realizados sobre la marihuana no asocian su uso

con malformaciones. En general, las pacientes que consumen
marihuana también usan cocaína u otras drogas, por lo que no
es fácil reconocer el culpable, pero está en la categoría C. Es
una droga que se excreta por la leche y provoca efectos graves
en el lactante.

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