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    Consentimiento Informado 2023f

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    Adriana Tobar
    Este documento es un formulario de consentimiento para recibir servicios psicológicos presenciales en la Universidad de San Carlos de Guatemala. Resume las pautas para asistir a sesiones, incluyendo la puntualidad, cancelaciones anticipadas, y duración de sesiones. También requiere información de contacto de emergencia y permiso parental si el paciente es menor de edad. Toda la información será confidencial excepto en situaciones que pongan en peligro al paciente u otros. El paciente debe firmar para consentir a los servicios.

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    Consentimiento Informado 2023f

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    Adriana Tobar
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    Este documento es un formulario de consentimiento para recibir servicios psicológicos presenciales en la Universidad de San Carlos de Guatemala. Resume las pautas para asistir a sesiones, incluyendo la puntualidad, cancelaciones anticipadas, y duración de sesiones. También requiere información de contacto de emergencia y permiso parental si el paciente es menor de edad. Toda la información será confidencial excepto en situaciones que pongan en peligro al paciente u otros. El paciente debe firmar para consentir a los servicios.

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    Consentimiento informado 2023f

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SERVICIOS PSICOLÓGICOS PRESENCIALES

    El Departamento de Psicología de la Universidad de San Carlos de Guatemala a través de sus


    distintos centros de Practica Psicológica Supervisada, ofrece servicios de terapia-consejería
    psicológica y evaluaciones en modalidad presencial. Si usted está de acuerdo en tener estos
    servicios en la modalidad presencial, por favor marcar que está de acuerdo en los siguientes
    términos.

     Asistir puntualmente a su cita, idealmente unos minutos antes.


     Con tres inasistencias, se cancelará el servicio por falta de secuencia del proceso.
     Si necesita cancelar o cambiar su cita, debe notificar a la consejera con anticipación por
    teléfono o correo electrónico con 24 horas de anticipación.
     Ofrecer un numero de casa en caso no conteste el celular. No. De cel.: ________________
     Las sesiones duran cuarenta y cinco minutos únicamente. Se programan semanal o
    quincenalmente.
     Es necesario un plan de seguridad que incluya al menos un contacto de emergencia, en caso
    de una situación de crisis. No. de cel.: _______________________

    Si es un menor de edad, se necesita el permiso de su padre/madre o tutor legal (y su información


    de contacto) para que pueda participar en sesiones en modalidad presencial. No. de
    celular/teléfono del padre, encargado o tutor: _______________________

    Confidencialidad
    Toda la información concerniente a la evaluación y tratamiento, será confidencial y no será
    divulgada o entregada a ninguna otra institución o individuo sin su consentimiento expreso,
    excepto se presente alguna situación que ponga en peligro su integridad física, mental o de algún
    tercero.

    Consentimiento
    Por favor escriba su nombre y firme abajo si usted está de acuerdo en participar en esta modalidad
    para psicoterapia-consejería-evaluación. Al firmar este formulario de consentimiento, usted acepta
    el servicio.

    _______________________________ ______________________________

    Nombre del Paciente Firma del paciente/padre-madre o tutor legal

    ________M.A. Alba Pacheco_________

    Nombre del Supervisor Firma del Supervisor

    __________ _____________________

    Nombre del Terapeuta Firma del Terapeuta

    Fecha: ____________________________ Hora: ____________________________

    Si usted quiere hacer un comentario, sugerencia, o queja, acerca del Servicio Psicológico, no dude en
    llamarnos para mejorar el Servicio. Coordinación: Celular 42174869

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