UNIVERSIDAD DE SANTANDER – UDES

PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGÍA
Anexo para Historia Clínica
EVALUACIÓN MIOFUNCIONAL

I. IDENTIFICACIÓN.
Nombre: Historia clínica:
Seguridad social: ARS: SI NO Cual: Edad:
Diagnóstico médico: Ocupación:
Fecha de evaluación: Consulta externa Hospitalización Habitación:
II. CONDICION GENERAL DEL PACIENTE.
1. Estado de conciencia: Paciente colaborador SI NO
2. Orientación en: Año Mes Día Espacio Tiempo Persona Desprientado
3. ¿El paciente tiene problemas de audición? NO SI Explique:
4. Comprensión del lenguaje: Sigue instrucciones de una orden SI NO - Requiere señas para su comprensión: SI NO
Sigue instrucciones de 2 órdenes SI NO - Requiere señas par su comprensión: SI NO
5. Comunicación: Lenguaje expresivo adecuado - Usa palabras sueltas - Uso de frases - Usa lenguaje no verbal
Habla inteligible Habla ininteligible Habla confusa Desinterés por comunicarse
6. El paciente tiene traqueostomía NO SI Tipo de cánula:
7. El paciente requiere oxígeno SI NO - Cánula - Mascarilla o cámara - CPAP Litros:
8. Vía de alimentación. Normal SVO Parenteral Mixta Enteral: SOG SNG Sonda yeyunal
Gastrostomía
Observaciones:

III. ANATOMOFIOSOLOGÍA DE LAS ESTRUCTURAS ORALES.

A. POSICIÓN EN REPOSO E INTEGRIDAD DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO.
CRITERIOS DE CALIFICACIÓN: (X) en la(s) respuesta(s) apropiadas y (---) en las incorrecta o que NO apliquen. Evite dejar espacios sin respuesta.
CRITERIOS DE CALIFICACIÓN SENSIBILIDAD: (N) Normo sensible, (---) Hiposensibles, (+) Hipersensible.
Posición en reposo: Sellados Semiabiertos Separados Interpuestos
Cierre labial: Competente Incompetente Comisuras labiales: Simétricas Asimétricas Derecha Izq.
LABIOS Anatomía: - Labio superior. Integro Hendido Cicatrizal Derecho Izquierdo
- Labio inferior. Integro Hendido Cicatrizal Derecho Izquierdo
Tamaño: Normal _______ Grande _______ Pequeños _______ Existe armonía __________ Desarmonía __________
Sensibilidad conservada NO SI - Al tacto __________ - Al dolor __________ - Temperatura __________
Posición. Dentro de la boca: Fuera de la Boca: Descendida: Elevada:
Frenillo normal SI NO - Anquiloglosia (sin ápice libre) - Inserción anterior ( con ápice libre)
Desviación: SI NO - A derecha - A izquierda
Completa: Cicatrizal: Hendida: Geográfica: Redonda:
LENGUA
Afilada: Con marcas de dientes: Malformaciones/otros:
Tamaño normal: Macroglosia: Microglosia: Armonía: __________ Desarmonía: ________
Sensibilidad conservada: NO SI - Tacto: ________ - Dolor: _________ - Temperatura: ________
Gusto. Dulce: SI NO - Salado: SI NO - Ácido: SI NO - Amargo: SI NO
Posición en reposo: Céntrica Descendida Briquismo Otras Explique:
MANDÍBULA Completa: __________ Cicatrizal: __________ Simétrica SI NO Desviación derecha Desviación izquierda
Perfil: Ortognático Prognático Retrognático Bruxismo: SI NO
Activas: Pasivas: Íntegras: Cicatrizal: Asimétricas: Simétrica:
MEJILLAS Sensibilidad mucosa conservada. NO SI Tacto: __________ Dolor: __________ Temperatura: __________
Sensibilidad externa conservada. NO SI Tacto: __________ Dolor: __________ Temperatura: __________
COLUMNA
Apoyada: En Extensión: En Flexión: Anteriorizada: Posición Céntrica:
CERVICAL
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Malformaciones: NO SI ¿Dónde?
Heridas: NO SI ¿Dónde?
ENCÍAS
Sangrado: NO SI ¿Cuándo? Coloración:
Sensibilidad conservada. NO SI Tacto: __________ Dolor : __________ Temperatura: __________
ARCADAS Superior: Completa: Desgastada: Cicatrizal: Hendida: Otros:
DENTARIAS Inferior: Completa: Desgastada: Cicatrizal: Hendida: Otros:
Presentes: Extirpadas No observables - Inflamadas: NO SI Derecha Izquierda
AMÍGDALAS Tamaño 0 – 25%: 25 – 50 %: 50 – 75 %:
Hipertrofia NO SI Derecha Izquierda Color: Normal Hiperhemina: derecha izquierda
Dentición: Desidua Mixta Permanente Salud Oral: Buena Regular Mala
Uso de prótesis: No aplica NO TIENE SI Removible Fija Total Parcial
Número de piezas dentales. Señale los dientes que tiene el paciente dentro del odontograma que corresponda:

Dentición desidua

DIENTES1

Dentición permanente
Oclusión temporal: Clase I Borde a borde Sobreoclusión Protrusión superior Aberta
Clasificación de Angle: Clase I - Clase II 1ª División Clase II 2ª División - Clase III
OCLUSIÓN
Clasificación en sentido transverso: Oclusión normal Moridida cruzada Moridida con resalte
Clasificación anterior: Mordida normal Sobremordida Mordida abierta
Integridad: Completo - Hendido Derecho Izqueirdo - Cicatrizal Derecho Izquierdo
PALADAR Forma: Plano - Ojival - Ancho/amplio - Otros - Explique:
DURO Pliegues palatinos normales: SI NO - Hipertróficos - Asimétricos
Sensibilidad conservada. NO SI Tacto: __________ Dolor : __________ Temperatura: __________
Completo: Hendido: Cicatrizal: Corto: Largo:
PALADAR
Submucoso: Úvula bífida: Úvula inexistente: Suficiente: Insuficiente:
BLANDO
Sensibilidad conservada. NO SI Tacto: __________ Dolor : __________ Temperatura: __________
Observaciones:

B. MOVILIDAD ACTIVA DE ESTRUCTURAS (Praxias).

MODALIDAD DE EVALUACIÓN. Imitación: ________ Función alimenticia: ________ Orden verbal: _________
CRITEROS PARA LA VALORACIÓN FUNCIONAL: (N) Normal, (D) Dificultad, (I) Imposibilidad
Protruir cerrados: Llevarlos juntos al lado derecho: Llevarlos juntos al lado izquierdo:
Retraer cerrados: Protruir abiertos: Retraer abiertos: Sonreír:
Vibrar: Enseñar los dientes lado derecho: Enseñar los dientes lado izquierdo: Beso con sonido:
LABIOS
Mantenerlos cerrados por 5 segundo: SI: _____ NO: _____ Apertura Vertical (decir “o”): ______Horizontal (decir “i”): ______
Resistencia labial. Dinamometría: 0 – 1 libras 1 – 2 libras 2 – 3 libras 3 o más libras
Resultado dinamometría (tener en cuenta la edad): Normal Aumentada Disminuida No se realiza

1 Tomado del libro “Manual para la realización de Historia Odontológica del Escolar” de Paola María Botero y Col. Editorial: Universidad Cooperativa de Colombia,
Medellín, 2007.
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Protruir: Retraer: Comisura derecha: Comisura izquierda: Ápice arriba:

Ápice abajo: Acanalar: Vibración: Chasquear: Colocar en rugas:
Elevación del dorso (K): Elevación zona media (CH): Lengua ancha: Lengua en punta:
LENGUA Dificultades: Descoordinación Sincinesias Bradicinesia Tensión Otros
Técnica Payne: Apoyo correcto Empuje lingual superior Empuje lingual inferior
Interposición dentro de la boca Interposicion fuera de la boca No se realiza la prueba/no aplica
Abrir: Cerrar: Diducción. Derecha: ______ Izquierda: ______ Estabilidad: Proyección: Retrusión:
MANDÍBULA
Dolor al movimiento. SI NO Presenta alteración la ATM: NO SI Explique:
Inflar carrillos. Simultáneamente. Con presión _____ Sin presión: ______ - En forma alterna. Derecha: _____ Izquierda: _____
MEJILLAS
Silbar: Soplar: Chupar mejillas simultáneamente: ______ - En forma alterna. Derecha: ______ Izquierda: _______
Cierre completo: Cierre incompleto: - Derecha Izquierda Debilidad:
PALADAR Simetría: SI NO - Derecha Izquierda Emisión de un fonema nasal: SI NO
BLANDO Emisión de un fonema oral: SI NO Emisión de un fonema velar: SI NO
Valoración de movilidad a la estimulación:
Observaciones:

C. TONICIDAD DE ESTRUCTURAS A LA OBSERVACIÓN Y LA PALPACIÓN

(Indique con una X en la casilla que corresponda. Aclare además si hay presencia de dolor a la palpación)
Grupo Acción de AUMENTADO REGULAR DISMINUIDO
muscular evaluación Observación Palpación Observación Palpación Observación Palpación
Orbicular de los Cerrar los labios y no
labios dejarlos abrir
Masetero
derecho
Masetero
izquierdo Apretar los dientes y
Temporal no dejar abrir
derecho
Temporal
izquierdo
Buccinador Chupar cada una de
derecho las mejillas hacia
Bucinador adentro y no dejarlas
izquierdo soltar
Observaciones:

IV. FUNCIÓN RESPIRATORIA.

Costal superior: Costo diafragmático: Diafragmático: Abdominal:
TIPO
Perimetría: Biaxilar: Bimamelonar: Xifoidea: Abdominal:
MODO En reposo Nasal-Nasal: Bucal-Bucal: Mixta: Silente:
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En fonación Nasal-Nasal: Bucal-Bucal: Mixta: Silente:

Posibilidad de uso nasal : se le pide al paciente cerrar la boca y respirar normalmente por la nariz, se observa si consigue
2

respirar por: 2 minutos o más minutos Entre 1 y 2 minutos Menos de 1 minuto

PERMEABILIDA
Mayor empañamiento narina derecha Mayor empañamiento narina izquierda
D NASAL Salida simétrica. SI NO
(GLATZEL)
RITMO
RESPIRATORI Normal: Acelerado: Disminuido: Rítmico: Arrítmico:
O
Observaciones:

V. PRESENCIA DE HÁBITOS ORALES O PARAFUNCIONES.

¿Es pertinente indagar sobre los hábitos orales del paciente?: NO SI . Indique en el cuadro la edad de inicio y finalización.
SI NO Persistente inconsistente Desde Hasta
Succión digital.
Onicofagia.
Toma de tetero.
Succión de chupo/mamila.
Succión de labio.
Succión de objetos.
Otros:
Observaciones:
VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.

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ESTUDIANTE EVALUADOR DOCENTE

2 Tomado del Examen Miofuncional Orofacial - MBGR- (Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI). Traducido y adaptado al español por Rivera
E., Henao J. (Colombia) y Susanibar F. (Perú). Revisado por Parra D.
BIBLIOGRAFÍA DEL DOCUMENTO: Tomado de: (1). “Terapia Miofuncional. Guía técnica de intervención Logopédica”. Mónica Bartuilli y col. Editorial SINTESIS
S.A. Madrid, 2008. (2) Formatos de evaluación de los Procesos de Alimentación elaborados por las Fonoaudiólogas María Patricia Reyes e Hilda Rivera Indignares
ISBN- 958-33-15885. (3) Funciones y disfunciones estomatognáticas. Norma Chiavarro. Editorial AKADIA. (6) Examen Miofuncional Orofacial - MBGR-
(Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI). Traducido y adaptado al español por Rivera E., Henao J. (Colombia) y Susanibar F. (Perú). Revisado por
Parra D.
Formato adaptado por la docente Clara Ximena Campos, julio de2015.