Evaluación MIOFUNCIONAL.
Evaluación MIOFUNCIONAL.
Evaluación MIOFUNCIONAL.
PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGÍA
Anexo para Historia Clínica
EVALUACIÓN MIOFUNCIONAL
I. IDENTIFICACIÓN.
Nombre: Historia clínica:
Seguridad social: ARS: SI NO Cual: Edad:
Diagnóstico médico: Ocupación:
Fecha de evaluación: Consulta externa Hospitalización Habitación:
II. CONDICION GENERAL DEL PACIENTE.
1. Estado de conciencia: Paciente colaborador SI NO
2. Orientación en: Año Mes Día Espacio Tiempo Persona Desprientado
3. ¿El paciente tiene problemas de audición? NO SI Explique:
4. Comprensión del lenguaje: Sigue instrucciones de una orden SI NO - Requiere señas para su comprensión: SI NO
Sigue instrucciones de 2 órdenes SI NO - Requiere señas par su comprensión: SI NO
5. Comunicación: Lenguaje expresivo adecuado - Usa palabras sueltas - Uso de frases - Usa lenguaje no verbal
Habla inteligible Habla ininteligible Habla confusa Desinterés por comunicarse
6. El paciente tiene traqueostomía NO SI Tipo de cánula:
7. El paciente requiere oxígeno SI NO - Cánula - Mascarilla o cámara - CPAP Litros:
8. Vía de alimentación. Normal SVO Parenteral Mixta Enteral: SOG SNG Sonda yeyunal
Gastrostomía
Observaciones:
Malformaciones: NO SI ¿Dónde?
Heridas: NO SI ¿Dónde?
ENCÍAS
Sangrado: NO SI ¿Cuándo? Coloración:
Sensibilidad conservada. NO SI Tacto: __________ Dolor : __________ Temperatura: __________
ARCADAS Superior: Completa: Desgastada: Cicatrizal: Hendida: Otros:
DENTARIAS Inferior: Completa: Desgastada: Cicatrizal: Hendida: Otros:
Presentes: Extirpadas No observables - Inflamadas: NO SI Derecha Izquierda
AMÍGDALAS Tamaño 0 – 25%: 25 – 50 %: 50 – 75 %:
Hipertrofia NO SI Derecha Izquierda Color: Normal Hiperhemina: derecha izquierda
Dentición: Desidua Mixta Permanente Salud Oral: Buena Regular Mala
Uso de prótesis: No aplica NO TIENE SI Removible Fija Total Parcial
Número de piezas dentales. Señale los dientes que tiene el paciente dentro del odontograma que corresponda:
Dentición desidua
DIENTES1
Dentición permanente
Oclusión temporal: Clase I Borde a borde Sobreoclusión Protrusión superior Aberta
Clasificación de Angle: Clase I - Clase II 1ª División Clase II 2ª División - Clase III
OCLUSIÓN
Clasificación en sentido transverso: Oclusión normal Moridida cruzada Moridida con resalte
Clasificación anterior: Mordida normal Sobremordida Mordida abierta
Integridad: Completo - Hendido Derecho Izqueirdo - Cicatrizal Derecho Izquierdo
PALADAR Forma: Plano - Ojival - Ancho/amplio - Otros - Explique:
DURO Pliegues palatinos normales: SI NO - Hipertróficos - Asimétricos
Sensibilidad conservada. NO SI Tacto: __________ Dolor : __________ Temperatura: __________
Completo: Hendido: Cicatrizal: Corto: Largo:
PALADAR
Submucoso: Úvula bífida: Úvula inexistente: Suficiente: Insuficiente:
BLANDO
Sensibilidad conservada. NO SI Tacto: __________ Dolor : __________ Temperatura: __________
Observaciones:
1 Tomado del libro “Manual para la realización de Historia Odontológica del Escolar” de Paola María Botero y Col. Editorial: Universidad Cooperativa de Colombia,
Medellín, 2007.
UNIVERSIDAD DE SANTANDER – UDES
PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGÍA
Anexo para Historia Clínica
EVALUACIÓN MIOFUNCIONAL
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ESTUDIANTE EVALUADOR DOCENTE
2 Tomado del Examen Miofuncional Orofacial - MBGR- (Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI). Traducido y adaptado al español por Rivera
E., Henao J. (Colombia) y Susanibar F. (Perú). Revisado por Parra D.
BIBLIOGRAFÍA DEL DOCUMENTO: Tomado de: (1). “Terapia Miofuncional. Guía técnica de intervención Logopédica”. Mónica Bartuilli y col. Editorial SINTESIS
S.A. Madrid, 2008. (2) Formatos de evaluación de los Procesos de Alimentación elaborados por las Fonoaudiólogas María Patricia Reyes e Hilda Rivera Indignares
ISBN- 958-33-15885. (3) Funciones y disfunciones estomatognáticas. Norma Chiavarro. Editorial AKADIA. (6) Examen Miofuncional Orofacial - MBGR-
(Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI). Traducido y adaptado al español por Rivera E., Henao J. (Colombia) y Susanibar F. (Perú). Revisado por
Parra D.
Formato adaptado por la docente Clara Ximena Campos, julio de2015.