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    Anexo 4 - Modelo de Informe Semanal

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    Nely Arratia
    Este documento presenta un resumen semanal de medidas de seguridad y salud ocupacional en un sitio de construcción. Reporta 1 incidente en el mes, stock de equipos de protección, inspecciones realizadas, capacitaciones brindadas al personal, y acciones correctivas implementadas para mejorar la seguridad.

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    Nely Arratia
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    Este documento presenta un resumen semanal de medidas de seguridad y salud ocupacional en un sitio de construcción. Reporta 1 incidente en el mes, stock de equipos de protección, inspecciones realizadas, capacitaciones brindadas al personal, y acciones correctivas implementadas para mejorar la seguridad.

    Descripción original:

    SEMANAL

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    Este documento presenta un resumen semanal de medidas de seguridad y salud ocupacional en un sitio de construcción. Reporta 1 incidente en el mes, stock de equipos de protección, inspecciones realizadas, capacitaciones brindadas al personal, y acciones correctivas implementadas para mejorar la seguridad.

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    FORMULARIO DE GESTION

    CODIGO FT-SSOMA-002
    REVISION 0

    INFORME SSOMA - SEMANAL


    APROBADO
    PAGINA

    DEL :
    INFORME Nº MES AL :
    1.- RESUMEN DE MEDIDAS CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS IMPLEMENTADAS EN CAMPO PARA MEJORAR
    LA SEGURIDAD
    Medida: Lugar especifico de la obra:

    2.- INCIDENTES / ACCIDENTES OCURRIDOS EN EL MES :


    Nº INCIDENTES: " 01 " Nº ACCIDENTES: " 00 "
    A) Información del trabajador
    Nombre del
    Nº Nombres y Apellidos completos Edad DNI Cargo
    Contratista

    B) Información del Accidente o Incidente


    Nombre de Nº de días
    Nº Descripción del Accidente Tipo de Fecha Hora la Clinica Descanso Medidas Correctivas
    o Incidente Lesión (Opcional) médico realizadas

    1
    CODIGO FT-SSOMA-01
    FORMULARIO DE GESTION
    REVISION 0
    APROBADO

    INFORME SOMA - SEMANAL PAGINA 1 DE 4

    3.- ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS


    Nº Fecha Nombres y Apellidos Acto o Condición Insegura Medidas Correct.

    4.- CAPACITACIÓN

    Cantidad Total de Inducciones dadas en dicho periodo de tiempo:

    Charlas de Seguridad Total: H-hb Total


    Duración
    Nº FECHA TEMAS DICTADOS Nº Asistentes Horas de Capacitación
    (min)
    1

    2
    3

    4
    5
    6
    7
    8

    10
    11

    12

    14
    15

    Nº Aspecto Responsable Observaciones

    1 Insp. Extintores

    2 Insp. Arneses

    3 Insp. Andamios ------

    4 Insp. Herramientas Eléctricas ------

    4 Insp. Equipos y Maquinarias Sin ejecusión

    Los Equipos de Protección Personal, son reemplazados cada vez


    Insp. Equipos de Protección que sea necesario, al personal nuevo se le otorga los
    5
    Personal (EPP) implementos correspondientes y cada vez que el contratista falla
    se le asigana del stock del almacen TRIPLE ARQ.

    6 Insp. Comedor y Vestuarios

    7 Insp. Almacén Sin Novedad.

    Sin Novedad, El implementación de los botiquines es continua


    8 Insp. Botiquin
    cada vez que se requiera.

    Son realizadas basicamente 02 veces a la semana, (01) por la


    supervisión general, y otra por parte de la supervision SSOMA de
    9 Insp. Planeada en Campo
    obra, los cuales son corregidos a la brevedad cada vez que se
    requiera.

    Insp. De Limpieza dentro y fuera de la


    10
    obra.
    FORMULARIO DE GESTION
    CODIGO FT-SSOMA-01

    REVISION 0

    APROBADO

    INFORME SOMA - SEMANAL PAGINA 1 DE 4

    6.- STOCKS QUE SE TIENE EN ALMACÉN HASTA LA FECHA


    Equipo de Protección Personal (EPP)
    Nº Nombre del EPP STOCK (unid) OBSERVACIONES
    1 Botas de Seguridad
    2 Botas de Jebe
    3 Cascos
    4 Lentes de seguridad transparente
    5 Protector Auditivo

    6 Arnes de seguridad

    7 Protector Respiratorio para polvo


    8 Guantes de Cuero
    10 Guantes de Hilo
    11 Guantes Dielectricos
    12 Guantes de jebe
    13 Polo
    14 Barbiquejos
    15 Mascarilla descartables
    16 Casaca
    17 Pantalón

    Equipo de Protección Personal (EPC)


    Nº Nombre del EPP STOCK (unid) OBSERVACIONES
    1 Cinta de seguridad color amarillo
    2 Cinta de seguridad color rojo
    3 Parantes de madera y de plástico
    Malla de Seguridad (plástica
    4
    color naranja)
    5 Señalizacion en general

    6 Barandas

    7 Conos
    8 Extintor

    9 Camillas

    10 Sogas
    11 Linea de vida
    FORMULARIO DE GESTION
    CODIGO FT-SSOMA-01

    REVISION 0

    APROBADO

    INFORME SOMA - SEMANAL PAGINA 1 DE 4

    7.- SALUD OCUPACIONAL Y MEDIOAMBIENTE


    Baños y duchas
    Fecuencia de Limpieza Dia Limpiez. Observación
    BAÑOS QUIMICOS
    Cantidad: LUNES MIERCOLES Y VIERNES
    Limpieza:
    URINARIOS
    Cantidad: LUNES MIERCOLES Y VIERNES
    Limpieza:
    DUCHAS
    Cantidad:
    Limpieza: TODOS LOS DIAS

    LAVADEROS
    Cantidad: TODOS LOS DIAS
    Limpieza:

    Medio Ambiente
    Observaciones
    RUIDOS : LOS DECIBELIOS SON MINIMOS, Y DESCONTINUOS.
    POLVO : EL LUGAR VENTILADO Y CONTROLADO YA QUE EL PERSONAL UTILIZA LAS MASCARILLAS ANTI POLVO
    AGUA : SIN NOVEDAD

    Residuos
    Nº Tipo de Residuo Frecuencia Observaciones
    1 Residuo Doméstico orgánicos DIARIO Eliminado por Personal de Limpieza
    2 Residuos Inorganicos DIARIO Eliminado por Personal de Limpieza
    3 Desmonte de Obra Eliminado por

    8.- MEJORAS: ACCIONES CORRECTIVAS PREVENTIVAS


    LOS TRABAJOS EN OBRA DE LAS INSPECCIONES SON DIARIAS , ESTOS TRABAJOS INCLUYEN LOS REALI8ZADOS EN CALIENTE,CONFINADOS Y ALTURAS, TODOS LOS
    TRABAJOS A EJECUTARSE SON REGISTARDOS CON SUS ACTAS CONRRESPODIENTES.

    FIRMAS:

    ELABORADO POR : JUAN CARLOS CASTILO MOLINA REVISADO POR : MIRAFLORES 12 DE NOVIEMBRE 2013

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