Ficha #2 Valoración Social

ESTANCIA MUNICIPAL DEL ADULTO MAYOR LOS HUILCOS FICHA N° 2a
SUBSECRETARÍA DE ATENCION INTERGENERACIONAL VALORACIÓN SOCIAL

DIRECCIÓN DE POBLACIÓN ADULTA MAYOR
Instrucciones:
Este instrumento permite:
1.- Contar con datos referentes al contexto individual, familiar, redes sociales de apoyo y del entorno de la
persona adulta mayor para identificar los vínculos afectivos
y emocionales así como su nivel de aislamiento y /o de apoyo como medios de prevención, contención y
protección.
2.- Identificar el entorno laboral, cultural y social de origen de la persona adulta mayor, para su incorporación
e inclusión de acuerdo a su realidad y requerimiento
individual.
3.- Conocer sobre su situación económica como elemento que incide en su calidad de vida especialmente en
los servicios residenciales.
En la medida de lo posible la entrevista y levantamiento de información en las modalidades residencial y
diurna lo realizará la Trabajadora Social, en el caso de atención
domiciliaria y espacios de socialización y encuentro debe realizarlo el promotor social o facilitador/tallerista.
La información social servirá de sustento para la generación de estrategias de intervención integrales
considerando el estado de situación familiar y social.
En la redacción del informe se tendrá en cuenta señalar el estado físico y psíquico relevante evidenciado en
estos contactos previos.
1. DATOS PERSONALES DEL USUARIO

APELLIDOS Y NOMBRES: Sexo: M: F: N° de cédula:
Estado civil:
NIVEL DE INSTRUCCIÓN: Situación laboral: Casado/Unión libre:
Sin instrucción: Primaria: Viudo:
Secundaria: Superior: Divorciado:
Completa: Incompleta:
No sabe leer o escribir
Profesión o tipo de trabajo anterior:
2. SITUACIÓN FAMILIAR Y DE CONVIVENCIA:

Con quién vive?
Solo: Cónyugue/pareja: Familiares/quién: Otros/quién:
Número de personas que viven con el adulto mayor:
Familiares más importantes sean o no convivientes:
Forma de convivncia Entidad donde Ciudad de las relaciones

Nombre de los familiares Edad
ocasional/permanente trabaja buena/regular/mala
Ha perdido a su pareja, algún familiar y/o amigo cercano/a en el último año si ( ) no ( ) En caso de ser
afirmativo cuál:
3. RED SOCIAL DE APOYO
Ocupa el tiempo libre en actividades SI ( ) NO ( ) Cuáles?
Pertenece a alguna asociación u organización: SI ( ) NO ( )
En caso de ser afirmativo nombre de la organización:
Con que frecuencia acude a la asociación u organización:
En qué actividad de la asociación u organización participa: Baile ( ) Excursiones ( ) Juegos ( ) Otros ( )
Especificar
4. SITUACIÓN ECONÓMICA:
Recibe pensión: SI ( ) NO ( )
En caso de ser afirmativo que tipo de pensión recibe:
Bono de discapacidad Joaquín Gallegos Lara:
Jubilación: Pensión no contributiva (Bono de desarrollo humano:
Invalidez:
Viudez:
Tiene otros ingresos económicos: SI ( ) NO ( ) Cuánto: ………….
De dónde proceden estos ingresos: Rentas: ………. Otras institucionalidades: …………
Ayudas familiares: ……
Otros: ……… Especifique: ………………………………………………………………….
Quién cobra estos ingresos: ………………………………………
Destino de estos recursos en orden de importancia: 1. …………..2. …………………… 3. ……………………………….
6. VIVIENDA
La vivienda en que reside es:
Propia: Prestada:
Alquilada: Otra: Especificar:……………………..
Estado de la vivienda:
Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Riesgos/cuáles:
Hacinamiento: SI ( ) NO: ( ) Liempieza/Higiene: SI ( ) NO ( )
Barreras arquitectónicas: Internas ( ) externas ( )
7. SERVICIOS BÁSICOS
Agua:
Potable: ( ) Entubada: ( ) Pozo: ( ) Lluvia: ( ) Tanquero: ( ) Otros/Cuál: ……………………
Luz eléctrica: SI ( ) NO ( ) otros/cuál:
Eliminación de aguas servidas:
Alcantarillado: ( ) Pozo séptico: ( ) Letrina: ( ) Otros/Cuál: …….
Teléfono:
Fijo: SI ( ) NO ( ) Internet: SI ( ) NO ( ) Televisión por cable: SI ( ) NO ( ) Celular SI ( ) NO ( )
8. ACCESO A LA VIVIENDA
Céntrica: ( ) Aislamiento: ( ) Otros: ( )
Fácil acceso mediante transporte Dificil acceso mediante transporte
9. NUTRICIÓN
CONSIDERA QUE SU SALUD ES:
Buena: ( casi nunca se enferma)
Regular: ( se enferma ocasionalmente)
Mala: ( se enferma muy frecuentemente)
Presenta alguna enfermedad catastrófica o persistente: SI ( ) NO ( )
Especifique:
Presenta algun tipo de discapacidad: SI ( ) NO ( )
Especifique:
Toma algún medicamento de forma constante: SI ( ) NO ( )
Especifique:
Utiliza alguna ayuda técnica: SI ( ) NO ( )
Especifique:
11. SERVICIO AL QUE DESEA INGRESAR
Residencial: ( ) Diurno: ( ) Espacios de socialización: ( ) Atención domiciliaria: ( )
Nombre Firma
Usuario
Familiar del Usuario
Persona que levanta el informe
Coordinador/Director del centro o Servicio

Ficha #2 Valoración Social

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Ficha #2 Valoración Social

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Ficha #2 Valoración Social

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

ESTANCIA MUNICIPAL DEL ADULTO MAYOR LOS HUILCOS FICHA N° 2a

SUBSECRETARÍA DE ATENCION INTERGENERACIONAL VALORACIÓN SOCIAL

1. DATOS PERSONALES DEL USUARIO

2. SITUACIÓN FAMILIAR Y DE CONVIVENCIA:

Forma de convivncia Entidad donde Ciudad de las relaciones

También podría gustarte