FORMULARIO DE INFORMACIÓN BÁSICA PERSONA NATURAL

DECLARACIÓN FATCA - CRS

CIUDAD Y FECHA

1. DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

CÉDULA NÚMERO NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

PASAPORTE
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA

PAÍS PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA

CALLE PRINCIPAL, NÚMERO, TRANSVERSAL. REFERENCIA: CIUDADELA, EDIFICIO, ETC.

TELÉFONO RESIDENCIA CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO
Nota: Este correo será utilizado para remitir los estados de cuenta de sus Fondos de Inversión, rendiciones de cuenta de sus Negocios Fiduciarios, demás información relevante y para acceder a su
registro en el Portal Electrónico.
LUGAR DE TRABAJO
TIPO DE ACTIVIDAD
DEPENDIENTE INDEPENDIENTE INDEPENDIENTE DEPENDIENTE NO LABORA
RELACIÓN ECONÓMICA
SECTOR PRIVADO PROFESIONAL NO PROFESIONAL SECTOR PÚBLICO
LABORAL
NOMBRE DE LA EMPRESA/INSTITUCIÓN DONDE TRABAJA CARGO TELÉFONO Y EXTENSIÓN

2. AUTO-CERTIFICACIÓN DE RESIDENCIA FISCAL DEL CLIENTE

SÍ Completar formulario W9
Es una persona Estadounidense para fines fiscales ?
NO
Persona Estadounidense para la Ley FATCA, es un individuo que reúne alguna de las siguientes características:
1) Ciudadano estadounidense con pasaporte estadounidense
2) Residente estadounidense con tarjeta de residencia (Green Card)
3) Residente parcial (183 días en 1 año calendario, o 122 días en promedio en los últimos tres años calendario)
Es residente de cualquier otro país distinto a Ecuador y a Estados Unidos para fines
SÍ NO
fiscales?
Proporcione el número de identificación
Indique el país Ciudad
fiscal para el país que indicó anteriormente
DIRECCIÓN DETALLADA DEL PAÍS QUE INDICÓ ANTERIORMENTE: CALLE PRINCIPAL, NÚMERO, TRANSVERSAL. REFERENCIA: CIUDADELA, EDIFICIO, ETC.

3. INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DEL CÓNYUGE CÉDULA NÚMERO

PASAPORTE

4. INFORMACIÓN PATRIMONIAL
TOTAL ACTIVOS US$ TOTAL PASIVOS US$ TOTAL PATRIMONIO US$

5. INFORMACIÓN FINANCIERA
INGRESOS POR ACTIVIDAD PRINCIPAL US$ OTROS INGRESOS US$ TOTAL INGRESOS MENSUALES US$

Detalle otros ingresos

TOTAL EGRESOS MENSUALES US$

6. ORIGEN DE LOS BIENES O RECURSOS EMPLEADOS EN LAS OPERACIONES O TRANSACCIONES QUE PRETENDE REALIZAR

7. REFERENCIAS BANCARIAS
INSTITUCIÓN FINANCIERA TIPO DE CUENTA NÚMERO
8. DECLARACIÓN SOBRE LA CONDICIÓN DE PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE YO, MI CÓNYUGE, O CUALQUIERA DE MIS FAMILIARES COMPRENDIDOS HASTA EL SEGUNDO GRADO DE CONSANGUINIDAD O PRIMERO DE AFINIDAD
SÍ NO SOMOS CONSIDERADOS PERSONAS POLÍTICAMENTE EXPUESTAS, POR EJERCER O HABER EJERCIDO CARGOS PÚBLICOS.
DECLARO HABER LEÍDO LA LISTA DE PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE. EN EL CASO DE QUE LA RESPUESTA SEA POSITIVA, INDICAR:
Nombre del Relación con la Persona Expuesta
Cargo del PEP
PEP Políticamente
Fecha de inicio de Fecha de
Institución
funciones finalización
ADEMÁS, ASUMO EL COMPROMISO DE INFORMAR CUALQUIER CAMBIO RELACIONADO CON LA INFORMACIÓN INDICADA EN EL PRESENTE DOCUMENTO EN UN MÁXIMO DE 30 DÍAS DE PRODUCIRSE.

9. DECLARACIÓN DE VINCULACIÓN
DECLARO QUE: SÍ NO
MANTENGO VINCULACIÓN CON FIDUCIA S.A. O CON ALGUNO DE SUS ACCIONISTAS, DIRECTORES, FUNCIONARIOS O EMPLEADOS. SI LA RESPUESTA ES POSITIVA, FAVOR INDICAR EN QUE CONSISTE TAL VINCULACIÓN Y CON
QUÉ PERSONA ESPECÍFICAMENTE:_______________________________________________________________________________________________________________________
10. DECLARACIÓN SOBRE ORIGEN Y DESTINO LÍCITO DE RECURSOS
Declaro expresamente que la información proporcionada en este formulario es correcta y completa; y, además, que:
1.-
Los bienes que llegue a entregar a FIDUCIA S.A., para la conformación o integración de cualquier negocio fiduciario o fondos de inversión por ella administrado, tienen un origen lícito y legítimo, y
en especial declaran que no provienen ni provendrán de ninguna actividad relacionada con el cultivo, fabricación, almacenamiento, transporte o tráfico ilícito de substancias estupefacientes o
psicotrópicas o lavado de dinero o cualquier otra actividad ilegal o ilícita, eximiendo a FIDUCIA S.A. de la comprobación de esta declaración, sin perjuicio de lo cual los firmantes autorizan a
FIDUCIA S.A. para que efectúe todas las indagaciones que razonablemente considere oportuno realizar para comprobar el origen de tales bienes. En caso de que se inicien investigaciones sobre
los firmantes, relacionadas con las actividades antes señaladas o de producirse transacciones inusuales o injustificadas, FIDUCIA S.A. podrá proporcionar a las autoridades competentes toda la
información que tenga sobre las mismas o que le sea requerida. En tal sentido, los firmantes renuncian a presentar en contra de FIDUCIA S.A. o de sus funcionarios o empleados o de los negocios
fiduciarios y fondos de inversión por ésta administrados, cualquier reclamo o acción legal, judicial, extrajudicial, administrativa, civil, penal o arbitral en la eventualidad de producirse tales hechos.
Adicionalmente autorizo expresamente a FIDUCIA S.A. para que realice el tratamiento de mis datos personales, asimismo, para que obtenga de cualquier fuente de información, pública o privada,
mis referencias personales, sobre mi comportamiento crediticio, manejo de mis cuentas corrientes, de ahorro, tarjetas de crédito, etc., y en general al cumplimiento de mis obligaciones y demás
activos, pasivos y datos personales. Autorizo a FIDUCIA S.A. a proporcionar, directa o indirectamente, la información contenida en este formulario y/o una copia de este formulario a cualquier
autoridad competente, organismos de control, Internal Revenue Service (IRS), autoridad fiscal pertinente o cualquier parte autorizada para auditar o realizar controles para fines fiscales, así como
a divulgar a tales autoridades cualquier información adicional que FIDUCIA S.A. posea y se considere pertinente, sin sujeción al sigilo bursatil, y a que estas autoridades proporcionen esta
información a cualquier país, en caso de ser legalmente permitido.

2.- La información proporcionada es veraz y verificable, y me obligo a actualizarla anualmente o en un plazo no mayor de 30 días en caso de producirse algún cambio.
3.-
Los recursos que utilice o se me entreguen en virtud de las operaciones que realice, no provienen ni serán destinados a la financiación de actividades terroristas o ilícitas.

4.-
Me comprometo a entregar y a actualizar cuando existan cambios, en un plazo no mayor de 30 días a partir de la fecha del cambio; o, de forma anual, toda la documentación e información que
FIDUCIA S.A. requiera, con el fin de cumplir con: (i) Las normas y procedimientos contra el lavado de activos y financiamiento del terrorismo y otros delitos; (ii) Las normas y procedimientos para la
implementación del estándar común de intercambio automático de información derivado de la adhesión del Ecuador al Foro Global sobre Transparencia e Intercambio de Información para Fines
Fiscales y la presentación del Anexo de Cuentas Financiera de No Residentes aprobado por el Servicio de Rentas Internas; (iii) Las normas y procedimientos establecidos para cumplir con el
acuerdo suscrito por FIDUCIA S.A. con el gobierno de Estados Unidos de América en virtud de la Ley FATCA; (iv) Las exigencias de cualquier autoridad competente o las disposiciones legales o
reglamentarias pertinentes. De igual forma, FIDUCIA S.A. queda expresamente autorizada para utilizar, transferir o entregar dicha información a autoridades competentes, organismos de control y
otras instituciones o personas jurídicas legal o reglamentariamente facultadas, así como para suscribir cualquier documento mediante el cual se levante el sigilo respecto de dicha información.

5.- Autorizo expresamente a FIDUCIA S.A., para el tratamiento, en el sentido más amplio, al uso, ejecución, divulgación y almacenamiento de mis datos personales, que hayan sido recibidos por
cualquier medio físico o electrónico, para el desarrollo de sus actividades comerciales, promoción, comercialización y provisión de productos o servicios propios y/o de terceros, realizados directa
o indirectamente, cumpliendo con la normativa referente a la protección de derechos personales. Además, declaro conocer que FIDUCIA S.A, realizará todos los esfuerzos razonables para cumplir
con las medidas de seguridad administrativas, técnicas y físicas apropiadas para procurar la seguridad y confidencialidad de los datos de sus clientes y partícipes, dentro de los márgenes
establecidos por la normativa aplicable. Adicionalmente conozco y acepto que, seré notificado en el caso de ocurrir cualquier vulneración respecto del tratamiento de mis datos personales, por lo
que, exonero a FIDUCIA S.A., de cualquier responsabilidad si mis datos personales se vieran comprometidos por el acceso no autorizado derivado de la materialización de algún riesgo, amenaza,
vulnerabilidad, que resulte en pérdidas, alteraciones, destrucción o comunicación accidental o ilícita en el tratamiento de mis datos personales por agentes externos en los que FIDUCIA S.A. no
tenga ningún tipo de injerencia, tanto en sus canales digitales como en sus medios físicos y electrónicos de almacenamiento y tratamiento de datos personales.

11. FIRMA
COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE
DOCUMENTO.

FIRMA
CERTIFICO QUE LA FIRMA QUE ANTECEDE CONCUERDA CON LA REGISTRADA EN NUESTROS DOCUMENTOS Y FUE REALIZADA EN MI PRESENCIA.

NOMBRE DEL FUNCIONARIO

FIRMA DEL FUNCIONARIO