t,4~- FORMULARIO 2

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~~ ••• "._. Oficina Técnica de la Autoridad
Solicitud de
- _. -..... Nacional Licencia de Operación

Completar este formulario de solicitud asf como los anexos conespondienles y presentarlo conjuntamente con tos requisitos del TUPA a la OTAN. Si el espacio
es insuficiente anexar hojas adicionales conseM1ndo los formatos de los cuadlOS.
¡ASEE uROS DE SALv.D S.A-
1.
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DATOSDEL~OUCI.TANTE: ti"

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Distrito
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Pro~inci~:;T.b.I.t:1:/ ••:L ------

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" Regió.n: kt~T~l)
Telefono ~::t.?>.5.6
__8.Q__~ fax: ~l.~ --.--f ----. __\ ~ Horano de¿>tenClon:..-- -- --
Dirección de correo electrónico: .c.llr.'L\_.c.º"$~s.0:1y.º----.--.-- s..r.~Ü..! ..~:'0.::)--._
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2. U~ICA~ION DE LA INSO'LACIH- DO~b~ g:ENTE~~NSADAS (SI FUE~ DIFE~~~~CID'6'~ 12J'~

3. MARCAR LA pRACTICA A UCENCIAR:

::;,=a (cobaltoterapia, aceleradores, biSluris Almacenamiento de material radiactivo

Producción de radioisótocos Uso no nuclear de Torio

Fabricación de fuentes de radiaciones ")(: Diaonóstico médico con raYOSX
Gestión de desechos radiactivos Uso de medidores oortálifes
Irradiación panorámica Trazadores radiactivos
Irradiación con eouioo autoblindado Análisis oor activación neutrónica
Radinnrafia industrial Branuilerania de b;ria tasa de dosis
Uso de haces de radiación de un reactor Perlifaie de troleros
Medicina Nuclear Minería de Uranio
Fraccionamiento y/o e1ución de radioisótopos para Investigación y enseñanza con fuentes radiactivas
comercialización de actividad maYor a 185 MBo
Vigilancia y control de objetos con aceleradores y/o
Braquilerapia de alta y media tasa de dosis material radiactivo

4. RELACION DE PERSONAL CON UCENCIA INDMDUAL:

Nombre Y apellidos

5. DETALLES DE LAS FUENTES DE RADIAClON USADAS EN LA INSTALAClON

(Completar los Anexos 2.1 y 2.2 según corresponda)

6. PROGRAMA DE PROTECCION RADIOLOGICA

El solicitante declara que posee un programa de protección radiológica adecuado para la prádica a licenciar.

Firma del representante legal o responsable: uu n u u.u u uu . __ .u..uu~~~.:.J'.!(.;:;?

Nombre y apellidos: ~A~':::9..~ _9 f.'.g~:(
f\: 9.Q P.9.?u u uuu u.u u .
Lugar y fecha: .W_M.A ,6,~ 1?€. .JYJIº pE 2.0 -t L\
Los datos proporcionados en esta solicitud y los Anexos adjuntos tienen carácter de declaración jurada y están
sujetos a la aplicación del Articulo 10 del Reglamento de la Ley 28028 y el Articulo 32 de la Ley 27444_

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Oficina Técnica de la Autoridad
Nacional
FORMULARIO 2

Solicitud de
Licencia de Operación

ANEXO 2.2

DETALLES DEL EQUIPO DE RAYOS X A LICENCIAR Y SUS MEDIOS DE PROTECCION

(llenar para cada equipo)

1. DATOS DEL EQUIPO

o Tórax General o General y/o fluoroscopia o Tomografia

Aplicación O Mamografia O Litotricia O Intervencionismo O Digital
O Otro:
Tipo Fijo o Rodante o Portátil o Unidad móvil
Ambiente Piso ~AÑ.o.. Sala: 1 .
S.A.
Entidad que lo realizóG.-~.~1~~.~ .. ~~
Control de Calidad
Certificado Nro.. º~~..
?-'?~.~
...
Fecha de emisión: .. ::f.lJ.\:ip/,;9~.~
..
Tubo 2
Consola la) Tubo 1 (solo para fluoroscopia))

Marca
Modelo
Nro. de Serie
kVpmáximo
mA o mAs máximo
Antigüedad
Año de instalación

(a) Si no se cuenta con los datos de la consola, anotar los del generador.

2. CARGA DE TRABAJO:

Para el tubo 1 Para el tubo 2

Radiografias/semana: b.
o Pacientes / semana: ..
)(pacientes
.
/ semana: ... :"\ ..
. TOAA)(.
º
1.
CA'OE..Z,A
Exámenes más comunes:

Examenes mas come:')lTii.~MiDAii~S'"

3. MEDIOS DE PROTECCION RADIOLOGICA:

a. ;r:a:::e~:d:n visor. Material de la barrera~~ 4:P.i I ~~~e Espeso~ . '\6. cm + &t~,.iwA ( :¿ erA')
O Biombo con visor. Espesor del plomo: ...~ ..... _ mm O Biombo sin visor
Tipo de visor: ~drioplomado O Vidrio común O Otro: • ~S
Dimensión del viso~ .~í)....cm x .3.5....cm, espesor: .. 6... mm Qq' i>b (~ik¡~"7:::;'O
EfU''IlAI..'€.
Otro medio de visualización: O Espejo O Cámara Vídeo
"''lno' .
,""" Mandil protector, cantidad:
...J_
: ,.. O Collarin, cantidad: .. o Gafas, cantidad:

b. Para el pacientes:
~Mandil protector, cantidad:
Xl Protector gonadal, cantidad:..
O1
9 1.
~ollarin,
O
cantidad:
Lentes plomados, cantidad:
.9..1....
-
c. Para acompañantes:
H"Mandil 0..1...
protector, cantidad: ...

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Solicitud de
Oficina Técnica de la Autoridad Licencia de Operación
Nacional

4. DATOS DEL AMBIENlE DONDE SE UTILIZA EL EQUIPO:

O!agra,,:,ar el ambiente donde se va a utilizar el eq~ declarado. señalando la ubicadón del equipo Y de la sala de comando.
DImenSiones de la sala: Largo: (,:)...•.. m. Ancho: .b m. A1lUra:.~~ ..• m.

~~tttA!.
e
c.~~) ';

3/6 Í'Y1 .

J)

Señalar en el diagrama las paredes A, B. C y O e indicar las distanCias B

a) Tubo-pared A (hada donde dispara el equipo)' : .1ti ....
m .
b) Tubo _ pared B : .lt5..m .
e) Tubo _ pared C : 3.,6...m
d) Tubo-pared D :.3.,.& .. m
l,.5 ...
e)
f)
g)
Tubo _techo
Tubo-comandO.j
Tubo _ padenle
.'

: .. m
:
:~J.º
Ú
\t ..
.. m
m

En el caso de TAC las distandas antes indicadas deben ser con referenda al centro del gantry .

Indicar: .30°/'0'
h)
i)
porcentaje aproximado de disparos hat:ia la pared donde dispara el equipo
Porcentaje de disparos hada la mesa
~:¡:ó::b¡o
tOO °10
Blindaje adicional Ares adyacente
(comando. sala de revelado.
olidna, consultoño. sala de
Espesor Plomo. hierro. Espesor espem, pasaÓIZO.escalera.
Baneras (mm)
(cm) Bañtina almacén. vivienda vadna.
calle. otros)

bA-Q.lnt.J4 'PASAD, Z-O

PeredA
L..A5Q2.A"TO~\O
PeredB !>A\Ú'\ NA
B-ARi \\ r..lA SALA 66~é¡2.A
ParedC
BAAií\l\J,p., COJ-J.5I.JL TO~I'O .•
Pi (~65il6M) ?2.(PA5A"D\Z-Ü)
i>LOMO
2.0 'R6c.6? e.t Ó t..J

-
Techo

'}O -S",,6 LO

Finna del rep"s"'liallte legal O responsable: .. ' ..~ 3?2 g.:: '::!?.£. u u u u uu'u .
: ".;

Nombre y apellidos: .CA~hQ:2u 9.A-¥.:[email protected].~L u u u..u u.u

Lugar y fecha: .. 6iM.f.\} ...6.~...
P..~
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g.º.. ~.~.ºu
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