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Carcinos
Καρκίνος
Director
Dr. Alfredo Aguilar Cartagena
Editor General Co-editor General
Dr. Henry Gómez Moreno Blgo. Joseph Pinto Oblitas
Editor Científico Editor de Estilo
Dr. Carlos Vallejos Sologuren Blga. Jhajaira Araujo Soria
Comité Editor
Dr. Franco Doimi García Dr. Gustavo Sarria
Oncosalud—AUNA. Oncosalud—AUNA.
Dr. Ricardo Fujita Alarcón Dr. Silvia Neciosuop
Universidad San Martín de Porres. Oncosalud—AUNA.
Dr. Carlos Morante Deza Dr. María Berenguel
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Oncosalud—AUNA.
Dr. Luis Pinillos Ashton Dr. Richard Dyer
Radioncología. Oncosalud—AUNA.
Dr. Fernando Suazo Casanova Dr. Jorge Guerrero
Dr. Carlos Vigil Rojas Dr. Frank Young
Dr. Mayer Zaharia Dr. Jaime Ponce
Radioncología Oncosalud—AUNA.
Dr. Luis Mas López Dr. Fernando Salas
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Dr. José Sullón Olaya Mg. Claudio Flores Flores
Oncosalud—AUNA. Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Declaración:
Los artículos publicados en Carcinos son de naturaleza académica y son seleccionados por un Comité
editorial independiente.
Oncosalud no se hace responsable por las opiniones vertidas por los autores en los artículos publicados.
Cualquier publicación del contenido presentado en esta revista queda autorizada siempre y cuando se
cite la fuente de origen.
Carcinos
Καρκίνος
Revista de Investigación Oncológica
Número 2, Volumen 5, Octubre, 2015
Imagen de la portada: Proceso de neoangiogénesis. (ver artículo de revisión de

Pinto et al.)
Carcinos
ISSN 2222-5730
Depósito legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº2011-08362
Carcinos es una publicación semestral de la Dirección Científica y Académica de Oncosalud– Auna.
Dirección:
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Lima 41— Perú
Teléfono: 511 5137900 Anexo 2231
Fax: ++511 224 2483
Email: [email protected]
Tiraje: 1500 ejemplares

Impreso por CIMAGRAF
http://www.cimagraf.com.pe/
Octubre 2015
Figura: Carcinos atacando a Heracles. Detalle en lecito ático. Museo de Louvre.
Contenido
Editorial Páginas
Aguilar A. Medicina personalizada, medicina de precisión, ¿cuán lejos estamos de
la perfección?..............................................................................................................…32
Artículos Originales
Buleje JL, et al. Detección de reordenamientos genómicos en los genes BRCA1 y
BRCA2 en 16 familias peruanas de cáncer de mama por amplificación de
sondas dependiente de ligandos múltiples (MLPA)………………............................34
Garcés M .Cirugía oncoplástica de mama: experiencia en un hospital público
peruano…………………………………………………...............................................39
Salas-Sánchez J, et al. Experiencia asistencial y administrativa del manejo
multidisciplinario del cáncer gástrico en el Hospital Nacional Guillermo Almenara
Irigoyen………………………………………………………………………………..47
Reportes de casos
Martínez D, et al. Ependimoma con metástasis cerebral recurrente y espinal en la
infancia, retratamiento con radioterapia - VMAT: reporte de un caso y revisión de
la literatura……………...……………………….……………………….……..….…56
Temas de revisión
Pinto J, et al. Angiogénesis ……..…………………………………………………….61
Volumen 5 ■ Número 2 ■ Octubre 2015
Editorial
MEDICINA PERSONALIZADA, MEDICINA

DE PRECISIÓN, ¿CUÁN LEJOS
ESTAMOS DE LA PERFECCIÓN?
Dr. Alfredo Aguilar Cartagena
Director de la revista Carcinos
El modelo actual de atención médica, aquél que se usb. Ahora eso es perfectamente posible y se-
enfoca en tratar al paciente sólo cuando ya está cuenciar el genoma es un proceso sencillo y
diagnosticado, está llegando a su fin. Ahora, una económico.
nueva tendencia toma cuerpo día a día y amenaza
con desterrarlo por completo. Pero quedan aún problemas por resolver y es que a
raíz de esto existe mucha información molecular
Así es, podemos tratar a un paciente desde el que debe ser de alguna manera ligada a la
inicio de su enfermedad, inclusive aún cuando no información clínica de cada enfermedad, pero sobre
tenga síntomas, y hasta es posible impedir o todo a las características de cada paciente. Para
prevenir el desarrollo de la enfermedad en toda su lograr esta integración nos valemos de técnicas de
historia natural. bioinformática y de cómputo, lo que en conjunto
se ha de llamar medicina de precisión.
En la última década los oncólogos hemos visto
variar las tendencias en el tratamiento del cáncer y Es decir, que sólo con esta integración de la
es que, basados en los conocimientos derivados de información clínica y molecular comprenderemos la
la secuenciación del genoma humano, hemos verdadera base biológica de cada enfermedad y por
conocido muchas estrategias de tratamiento e lo tanto podremos diagnosticar y tratar cada
intentado desarrollar otras tantas. Conceptos como patología de una manera muy personal o mejor
medicina personalizada y medicina de precisión se dicho a la medida del paciente. Esto está
han hecho muy comunes y se han convertido en los cambiando significativamente los paradigmas de la
modus operandi de muchos centros de excelencia práctica médica.
en cáncer alrededor del planeta.
El tener a disposición esta gran cantidad de datos
La medicina personalizada o de precisión ha permitido mejorar la secuenciación genética y
desarrollada en toda su magnitud es la propuesta esto a su vez ha permitido el desarrollo de la
que mejor se adapta no solo a las expectativas del epigenética y la proteómica. Y es lo que estamos
médico, especialmente del oncólogo, sino también a apreciando, antes del 2004 un paciente con cáncer
las esperanzas de los pacientes. recibía tratamiento en base a citostáticos que tenían
limitada eficacia pero sí innumerables efectos
La medicina personalizada del cáncer supone colaterales. Desde entonces a la actualidad
tratamientos seleccionados ajustados a las nosotros podemos seleccionar la terapia más
características genéticas individuales de cada apropiada para cada paciente y reducimos las
paciente y a las características moleculares de los complicaciones y efectos secundarios y por esta
tumores. última razón se incrementa la adherencia al
tratamiento por parte de los pacientes.
Ha transcurrido el tiempo y lo que antes era más
que imposible, ahora está al alcance de nuestras La medicina personalizad o de precisión tiene
manos. Sino recordemos que hace algunos años la además otras ventajas como por ejemplo permite la
secuenciación del genoma humano no se tradujo en correcta prescripción desde el inicio del tratamiento,
resultados inmediatos y optimistamente los menor ocurrencia de efectos adversos serios, menor
científicos confiaban en que algún día realizar los posibilidad de falla al tratamiento. Pero lo más
análisis de ADN sería tan fácil como solicitar un importante aún está por venir, y es que desde el
hemograma y hasta almacenar los resultados en un punto de vista de salud pública, la medicina
32
personalizada o de precisión incrementa la Obama ha dispuesto invertir 215 millones de
eficiencia ya que al conocer los perfiles moleculares dólares en el año 2016 para la investigación basada
se descartarán los tratamientos que no reporten en los pacientes, acelerar los descubrimientos
beneficios al paciente, evitando gastos innecesarios biomédicos y dotar de nuevas herramientas y
y complicaciones que comprometen la calidad de conocimientos que ayuden a seleccionar terapias
vida . que se ajusten a cada persona.
Es interesante mencionar que mucha ayuda se está Pero tengamos presente que la atención médica es
dedicando al desarrollo de esta disciplina costosa y que la gran mayoría de pacientes con las
terapéutica en pro de lograr su máximo desarrollo denominadas enfermedades crónicas, degenerativas
pero también para garantizar el acceso a los y no contagiosas, consumen recursos a gran escala,
medicamentos que resultan de la investigación, y que el pago del modelo actual es insostenible.
desarrollo e innovación. Dicho esto, si sería muy oportuno y conveniente la
consolidación de un nuevo modelo de atención en
Así lo vemos a través de un colectivo multinacional salud basado en una medicina de predicción,
como es el programa de financiación científica personalizada y más eficiente, pero que
Horizonte 2020 de la Unión Europea destinado a principalmente garantice un manejo prudente de los
vincular la investigación y la innovación en pro de la recursos pero con la mejor eficacia deseada.
atención personalizada no solo en cáncer sino en
todas las áreas de la medicina.
Esta obra está bajo una licencia de Creative
Otro esfuerzo interesante fue anunciado por la Casa Commons Reconocimiento 4.0 Internacional.
Blanca de los Estados Unidos, donde el Presidente http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
33
Artículo original
Detección de reordenamientos genómicos en los

genes BRCA1 y BRCA2 en 16 familias peruanas
con cáncer de mama mediante Amplificación de
Sondas dependiente de Ligamiento Múltiple
(MLPA)
Screening for genomic rearrangements in BRCA1 and BRCA2 genes
in 16 Peruvian breast cancer families by Multiplex Ligation-dependent
Probe Amplification (MLPA)
José-Luis Buleje1, Francia Huaman1, María Guevara-Fujita1, Oscar Acosta1 , Joseph A.
Pinto2, Jhajaira Araujo2, Jaime Ponce3, Jorge León,4 Frank Lizaraso1, Henry Gómez4,
Alfredo Aguilar4, Ricardo Fujita1, Carlos Vigil3.
RESUMEN ABSTRACT
Introducción: La gran mayoría de las alteraciones Background: The large majority of alterations identified in
identificadas en los genes BRCA1 y BRCA2 son mutaciones the BRCA1 and BRCA2 genes are point mutations and
puntuales y pequeñas inserciones/deleciones de pocas short insertions/deletions of a few bases. However, an in-
bases nucleotídicas. Sin embargo, se ha identificado un creasing number of large genomic rearrangements are
número creciente de reordenamientos genómicos, being identified, mainly in BRCA1. The objective of our
especialmente en BRCA1. El objetivo de nuestro estudio fue study was to characterize genomic rearrangements of
caracterizar grandes reordenamientos genómicos de los BRCA1 and BRCA2 genes in a Peruvian cohort of breast
genes BRCA1 y BRCA2 en una cohorte peruana de cancer patients. Methods: Sixteen women diagnosed with
pacientes con cáncer de mama. Métodos: Se evaluaron hereditary breast cancer in Oncosalud- AUNA (Lima-Peru)
dieciséis mujeres con diagnóstico de cáncer hereditario de were evaluated. Genomic DNA was extracted from
mama en Oncosalud-AUNA (Lima-Perú). El ADN genómico samples of peripheral blood . MLPA was performed using
fue extraído de sangre periférica. La técnica de MLPA se the SALSA MLPA KIT P002-C2 BRCA1 probemix and
realizó usando kits MLPA BRCA1 P002-C2 probemix y SALSA MLPA KIT P045-B3 BRCA2/CHEK2 probemix
MLPA P045 B3 BRCA2/probemix CHEK2 (MRC-Holland, (MRC-Holland, Amsterdam, Netherlands) for BRCA1,
Amsterdam, Netherlands) para los genes BRCA1, BRCA2 y BRCA2 and CHEK2 genes following the manufacturer’s
CHEK2 siguiendo el protocolo del fabricante. Los datos protocol. The data obtained were analyzed by using the
obtenidos fueron analizados mediante el software Coffalyser Coffalyser v14 software. Results: Analysis of BRCA1 and
v14. Resultados: El análisis de los genes BRCA1 y BRCA2 BRCA2 genes by MLPA revealed two germline large
mediante MLPA reveló dos reordenamientos genómicos genomic rearrangement involving an amplification of exon 7
germinales que involucran amplificación del exón 7 en el in the BRCA1 gene in two unrelated patients. Conclusion:
gen BRCA1 en dos pacientes no relacionados. Conclusión: This is the first MLPA study in Peruvian hereditary breast
Este es el primer estudio mediante MLPA en pacientes cancer patients detecting genomic rearrangements in
peruanos con cáncer de mama hereditario detectando BRCA genes. Here we report new genomic rearrangements
grandes reordenamientos genómicos en los genes BRCA. in the BRCA1 gene in Peruvian breast cancer patients.
Presentamos nuevos reordenamientos genómicos en el gen
BRCA1 en pacientes peruanos con cáncer de mama.
Palabras clave: BRCA1, BRCA2, MLPA, cáncer de Keywords: BRCA1, BRCA2, MLPA, Breast
mama cancer
Afiliaciones:
1, Centro de Genética y Biología Molecular , Universidad de San Martín de Porres.
2, Unidad de Investigación Básica y Traslacional, Oncosalud-AUNA
3, Unidad de mama, Oncosalud-AUNA
4, Departamento de Medicina Oncológica, Oncosalud-AUNA
Autor para correspondencia:

Ricardo Fujita Alarcon
Universidad de San Martín de Porres
Av. Alameda del Corregidor 1531, Urb. Los Sirius, Las Viñas, La Molina. Lima. Perú
Lima 12 – Perú
Teléfono: ++51 997054985 Recibido el 10 de Julio de 2015
Email: [email protected] Aceptado para publicación el 24 de Setiembre de 2015
34
Carcinos 2015; 5(2): 34-38 Buleje et al.
INTRODUCCIÓN Ligasa-65 (32 µL mezcla de Ligasa-65) durante 20

minutos a 54°C. Tras la inactivación de la ligasa (5
Las mutaciones germinales en genes supresores de minutos a 98°C) los productos de ligación se
tumores, BRCA1 y BRCA2, confieren un incremento amplificaron por PCR, mediante un oligonucleótido
significativo en el riesgo de desarrollar cáncer de marcado con 6-FAM. La PCR consistió en 35 ciclos
mama.1-3 La frecuencia de familias con cáncer de (30 segundos a 60°C y 60 segundos a 72°C). La
mama portadoras de mutaciones de cambio una mezcla de 1µL de los fragmentos resultantes, 0,2µL
base nucleotídica o pequeñas deleciones (o de standard LIZ-500 y 9µL de formamida altamente
inserciones) varía entre el 15 al 70% dependiendo desionizada se incubó durante 3 minutos a 90°C.
del origen de la población estudiada.4-6 Tras enfriar a 4°C en hielo, la muestra se analizó en
Recientemente se han descrito grandes rearreglos un secuenciador capilar ABI 3500 mediante el
genómicos en los genes BRCA1 y BRCA2 cuya software Genescan (Applied Biosystems, Foster
prevalencia varía entre el 10% al 20% de acuerdo a City, CA). Para el análisis de los resultados se
la etnia y a los criterios de selección de pacientes importaron los datos al software Coffalyser v14,
con cáncer de mama hereditario.7-8 El primer teniendo en cuenta el modelo de secuenciador,
reordenamiento descrito en BRCA1 fue una tamaño de marcador, tipo de sonda y lote de MLPA.
deleción de 1000 bases (1 kb) que incluía la pérdida
del exón 17; desde entonces, más de 30 diferentes Aspectos Éticos
reordenamientos genómicos, tanto deleciones como
duplicaciones ,han sido descritos en el gen BRCA1. 9 El estudio fue aprobado por el comité de ética de la
En el caso de BRCA2, se ha reportado una menor Universidad de San Martín de Porres (IRB00003251
frecuencia de rearreglos genómicos en pacientes -FWA0015320). Todos los pacientes firmaron un
con cáncer de mama con patrones hereditarios.10 consentimiento informado antes de su inclusión en
el estudio.
No se ha evaluado previamente en la población
peruana la presencia de grandes reordenamientos RESULTADOS
genómicos y siendo difícil detectarlos por estudios
convencionales, exploramos la tecnología MLPA Se analizó la presencia de grandes
(Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification). reordenamientos genómicos en los genes BRCA1 y
BRCA2 utilizando la técnica de MLPA en 16
MÉTODOS pacientes con cáncer de mama hereditario.
Pacientes El análisis permitió identificar una amplificación del
exón 7 en el gen BRCA1 (Figura 1A) en una
En total se incluyeron 16 pacientes con cáncer de paciente diagnosticada con cáncer de mama a los
mama hereditario, basados en los siguientes 40 años, la cual presentaba una hermana paterna
criterios de selección: Las pacientes incluidos fallecida y que fue diagnosticada con cáncer de
presentaban antecedentes familiares (tres o más mama a los 34 años. Además, la paciente refirió que
casos de cáncer de mama en la familia) o su padre (dato clínico no confirmado) y abuelo
personales (cáncer de mama con menos de 40 presentaron cáncer de próstata.
años).
Se identificó una segunda amplificación en el exón 7
Extracción de ADN de BRCA1 en una paciente diagnosticada con
cáncer de mama bilateral a los 60 años (Figura 1B).
La extracción del ADN genómico a partir de sangre Se analizó dicha alteración a su hermana de 67
periférica se realizó en base al protocolo años la cual también padecía de cáncer de mama
modificado de salting-out 22desarrollado en el Centro pero no presentó la alteración. Ambas indicaron que
de Genética y Biología Molecular (CGBM). La tenían dos primas paternas las cuales también
cuantificación del ADN se realizó mediante el uso fueron diagnosticadas con cáncer de mama a los 56
del fluorómetro QubitTM (InvitrogenTM). y 34 años, pero no se disponía de muestras para
realizar el análisis. Ambas alteraciones fueron
Análisis mediante MLPA analizadas por triplicado en ensayos independientes
para su confirmación .
El estudio de los genes BRCA1 y BRCA2 fue
realizado en el CGBM. La técnica de MLPA se DISCUSIÓN
realizó usando BRCA1 KIT P002-C2 probemix y
P045 KIT-B3 BRCA2/probemix CHEK2 En el presente estudio reportamos los primeros
(MRC-Holland, Amsterdam, Netherlands) para los reordenamientos genómicos encontrados en la
genes BRCA1 y BRCA2. El DNA de los pacientes población peruana de mujeres con cáncer de mama
(75ng, 5 µL) y tres controles fueron desnaturalizados hereditario. En nuestro estudio, se han identificado 2
durante 5 minutos a 98°C. Se añadió 3 µL del mix reordenamientos genómicos en 2 de 16 pacientes
de hibridación, se calentó a 95°C durante 1 minuto y en el gen BRCA1 y ningún reordenamiento en el
se incubó a 60°C durante toda la noche (16 horas). gen BRCA2. Ninguno de los dos reordenamientos
La ligación se realizó con la enzima termoestable que involucran el exón 7 del gen BRCA1 ha sido
35
A)
B)
Figura 1. Análisis mediante MLPA. A) Amplificación del exón 7 del gen BRCA1 en el ADN de la muestra CM3 (ratio 2.79).
B) Amplificación del exón 7 del gen BRCA1 en el ADN de la muestra CM23 (ratio 3.65). El análisis se realizó con el
software Coffalyser v14.
36
reportado anteriormente en la literatura. BRCA1 and BRCA2 mutations in Russian familial breast
cancer. Human Mutat 2002;192:184.
La detección de reordenamientos en los genes 6. Thorlacius S, Sigurdsson S, Bjarnadottir H, Olafsdottir G,
BRCA es muy importante debido a que en algunas Jonasson JG, Tryggvadottir L et al. Study of a single
BRCA2 mutation with high carrier frequency in a small
poblaciones la prevalencia de grandes deleciones o
population. Am J Hum Genet 1997;60:1079–1084.
duplicaciones es sustancial. Por ejemplo, en familias 7. Judkins T, Rosenthal E, Arnell C, Burbidge LA, Geary W,
judías comprende un 18%,11 familias asiáticas un Barrus T, et al. Clinical significance of large rearrange-
10%,12 familias alemanas entre 1,7% y 5,7%.13La ments in BRCA1 and BRCA2. Cancer 2012; 118:5210–
frecuencia de grandes reordenamientos en el gen 5216.
BRCA1 es mayor que en el gen BRCA2.14 La gran 8. Sluiter MD, van Rensburg EJ. Large genomic rearrange-
mayoría de grandes reordenamientos descritos ments of the BRCA1 and BRCA2 genes: review of the
hasta ahora involucran deleciones en ambos genes, literature and report of a novel BRCA1 mutation. Breast
Cancer Res Treat 2011; 125:325–349.
pero las amplificaciones son muy infrecuentes. 14
9. Woodward AM, Davis TA, Silva AGS, Kirk JA, Leary JA.
Algunas duplicaciones en BRCA1 han sido Large genomic rearrangements of both BRCA2 and
reportadas en diferentes poblaciones, por ejemplo la BRCA1 are a feature of the inherited breast/ovarian
duplicación del exón 13 y de los exones 3-8 en cancer phenotype in selected families. J Med Genet
pacientes francesas, amplificación por triplicado de 2005;42:5e31
los exones 17-19 en pacientes holandeses, 10.Gutiérrez-Enríquez S, de la Hoya M, Martínez-Bouzas
duplicación del exón 20 en pacientes italianos y C, Sanchez de Abajo A, Ramón y Cajal T, Llort G, et al.
duplicaciones de los exones 18 y 19 en Screening for large rearrangements of the BRCA2 gene
in Spanish families with breast/ovarian cancer. Breast
norteamericanos.15-19 En Sudamérica, existen pocos
Cancer Res Treat. 2007;103:103-7.
reportes de estudios de los genes BRCA mediante 11.Palma MD, Domchek SM, Stopfer J, Erlichman J, Sieg-
MLPA, en los cuales se indica una frecuencia entre fried JD, Tigges-Cardwell J, et al. The relative contribu-
3,8% y 6,4% de grandes reordenamientos en tion of point mutations and genomic rearrangements in
BRCA1, no reportándose alteraciones a nivel de BRCA1 and BRCA2 in high-risk breast cancer families.
BRCA2.20,21 En nuestro caso, aunque tenemos un Cancer Res 2008; 68:7006–7014.
reducido número de pacientes, la frecuencia de 12.Lim YK, Lau PT, Ali AB, Lee SC, Wong JE, Putti TC, et
grandes reordenamientos fue de 12,5%, similar a lo al. Identification of novel BRCA large genomic rear-
rangements in Singapore Asian breast and ovarian pa-
reportado para otras poblaciones.
tients with cancer. Clin Genet. 2007; 71:331–342.
13.Preisler-Adams S, Schönbuchner I, Fiebig B, Welling B,
Finalmente, se han reportado casos en los cuales Dworniczak B, Weber BH. Gross rearrangements in
no existe un papel patogénico de algunas BRCA1 but not BRCA2 play a notable role in predisposi-
duplicaciones identificadas en BRCA,18 por lo que se tion to breast and ovarian cancer in high-risk families of
hace necesario realizar estudios de segregación en German origin. Cancer Genet Cytogenet. 2006; 168:44-
las familias que presenten estas alteraciones y 9.
determinar su posible efecto patogénico en el 14.Sluiter MD, van Rensburg EJ. Large genomic rear-
rangements of the BRCA1 and BRCA2 genes: review of
desarrollo de la enfermedad.
the literature and report of a novel BRCA1 mutation.
Breast Cancer Res Treat 2010; 125:325–349.
Con el fin de corroborar las amplificaciones 15.Hogervorst FB, Nederlof PM, Gille JJ, McElgunn
detectadas por MLPA se realizará el análisis CJ, Grippeling M, Pruntel R, et al. Large genomics dele-
mediante PCR cuantitativa. Se recomienda el uso tions and duplications in the BRCA1 gene identified by a
de esta metodología para realizar un cribado rápido novel quantitative method. Cancer Res 2003; 63:1449–
para detección de grandes reordenamientos 1453.
genómicos en pacientes con cáncer de mama 16.Puget N, Sinilnikova OM, Stoppa-Lyonnet D, Audoy-
hereditario. naud C, Page`s S, Lynch HT, et al. An Alu-mediated 6-
kb duplication in the BRCA1 gene: a new founder muta-
BIBLIOGRAFÍA tion? Am J Hum Genet 1999; 64:300–302.
17.Gad S, Aurias A, Puget N, Mairal A, Schurra C, Monta-
1. Miki Y, Swensen J, Shattuck-Eidens D, Futreal PA, gna M, et al. Color bar coding the BRCA1 gene on
Harshman K, Tavtigian S, et al. A strong candidate for combed DNA: a useful strategy for detecting large gene
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BRCA1. Science 1994;266:66–71. –84.
2. Wooster R, Bignell G, Lancaster J, Swift S, Seal S, Man- 18.Agata S, Viel A, Della Puppa L, Cortesi L, Fersini G,
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bility gene BRCA2. Nature 1995;378:789–92. rangements in a large cohort of Italian breast and breast/
3. King MC, Marks JH, Mandell JB, New York Breast Can- ovarian cancer families without detectable BRCA1 and
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inherited mutations in BRCA1 and BRCA2. Science 2006; 45:791–797.
2003;302:643–6. 19.Walsh T, Casadei S, Coats KH, Swisher E, Stray SM,
4. Díez O, Osorio A, Durán M, Martinez-Ferrandis JI, de la Higgins J, et al. Spectrum of mutations in BRCA1,
Hoya M, Salazar R, et al. Analysis of BRCA1 and BRCA2, CHEK2, and TP53 in families at high risk of
BRCA2 genes in Spanish breast/ovarian cancer patients: breast cancer. JAMA 2006; 295:1379–1388.
a high proportion of mutations unique to Spain and evi- 20.Silva FC, Lisboa BC, Figueiredo MC, Torrezan
dence of founder effects. Hum Mutat 2003; 22:301–312. GT, Santos EM, Krepischi AC, et al. Hereditary breast
5. Tereschenko IV, Basham VM, Ponder BA, Pharoah PD. and ovarian cancer: assessment of point mutations and
37
copy number variations in Brazilian patients. BMC Medi- Instituto Nacional de Salud (proyecto Caracterización
cal Genetics 2014; 15:55. Molecular de Mutaciones Hereditarias en Familias con
21.Sanchez A, Faundez P, Carvallo P. Genomic rear- Historial de Cáncer de Mama y Ovario) y
rangements of the BRCA1 gene in Chilean breast cancer Oncosalud-AUNA.
families: an MLPA analysis. Breast Cancer Res Treat
2011; 128:845–853.
22.Miller SA, Dykes DD, Polesky HF. A simple salting out Declaración de conflictos de intereses:
procedure for extracting DNA from human nucleated JP, JA, HG, AA y RF son editores de Carcinos. Los
cells. Nucleic Acids Research 1988; 16:1215–1215. demás autores declaran que no existen potenciales
conflictos de intereses con esta publicación.
Agradecimientos
Este artículo ha sido desarrollado gracias al financiamiento Esta obra está bajo una licencia de Creative
de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Commons Reconocimiento 4.0 Internacional.
Martín de Porres (proyecto USMP E1001-201504), el http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
38
Artículo original
Cirugía oncoplástica de mama: experiencia en un

hospital público peruano
Oncoplastic breast surgery: Peruvian experience in a public hospital
Milko Garcés1, Gastón Mendoza1, Martín Falla,1 María Ruíz2
RESUMEN ABSTRACT
Introducción: La cirugía oncoplástica de mama es una Background: Breast oncoplastic surgery is a technique
técnica que se está extendiendo rápidamente en diferentes that is spreading rapidly in different facilities around the
instalaciones en todo el mundo, ya que produce mejores world because it produces better surgical results than
resultados quirúrgicos que la tumorectomía tradicional. El traditional lumpectomy. The aim of our study was to
objetivo de nuestro estudio fue describir los resultados describe the results in a group of patients undergoing
quirúrgicos en un grupo de pacientes sometidos a cirugía oncoplastic breast surgery and compare it with the surgical
oncoplástica de mama y compararlo con los de un grupo de results of a group of patients undergoing lumpectomy.
pacientes sometidos a tumorectomía. Métodos: Se Methods: We reviewed retrospectively the surgical results
revisaron retrospectivamente los resultados quirúrgicos en in a group of consecutive patients undergoing oncoplastic
un grupo de pacientes consecutivos sometidos a cirugía surgery (n=108) comparing to another group that
oncoplástica (n = 108) en comparación con otro grupo que underwent lumpectomy (n=92) at the Instituto Nacional de
se sometió a tumorectomía (n = 92) en el Instituto Nacional Endermedades Neoplásicas (Lima-Peru) in the period 2012
de Enfermedades Neoplásicas (Lima-Perú) en el período -2014. Descriptive statistics were presented and
2012-2014. Se hicieron análisis estadísticos descriptivos y comparisons were done with the Student's t-test, Chi
las comparaciones se realizaron con la prueba t de Student, square or Fisher test when appropriate. Results: Baseline
Chi cuadrado o test de Fisher cuando fue apropiado. characteristics were similar between groups, including
Resultados: Las características basales fueron similares tumor size and use of neoadjuvant chemotherapy. We
entre los grupos, incluyendo el tamaño del tumor y el uso de found post-surgical differences in the volume of the surgical
la quimioterapia neoadyuvante. Encontramos diferencias specimen (354.8 cm3 vs 156.7 cm3; P<0.001); number of
post-quirúrgicas en el volumen de la pieza quirúrgica (354,8 margin expanding in operating room (50.9% vs 24.8%;
cm3 vs 156,7 cm3; P <0,001); número de amplificación de P<0.001); and surgical reoperation (16.7% vs 29%;
márgenes en la sala de operaciones (50,9% vs 24,8%, p P=0.042) for oncoplastic surgery vs lumpectomy,
<0,001); y reintervención quirúrgica (16,7% vs 29%, respectively. The oncoplastic surgery group had a shorter
p = 0,042) para la cirugía oncoplástica vs tumorectomía, time to the begining of chemotherapy or radiotherapy (51 vs
respectivamente. El grupo de cirugía oncoplástica tenía 61 days; P=0.012). Conclusions: Oncoplastic surgery had
menos tiempo para el comienzo de la quimioterapia o la better results in surgical outcomes and a shorter time to the
radioterapia (51 vs 61 días, p = 0,012). Conclusiones: La beginning of adjuvant chemo or radiotherapy and is highly
cirugía oncoplástica tuvo mejores resultados quirúrgicos y el feasible in public settings in Peru.
período de inicio de la quimioterapia o radioterapia
adyuvante fue más corto. Es muy factible realizarla en
establecimientos de salud públicos en el Perú.
Palabras clave: Cáncer de mama, Cirugía Keywords: Breast cancer, Oncoplastic breast
oncoplástica de mama, Tumorectomía, surgery, Lumpectomy, Mastectomy, Adjuvant
Mastectomía, Terapia adyuvante. Therapy
Afiliaciones:
1, Departamento de Cirugía de Mama, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima-Perú.
2, Clínica Montesur, Lima-Perú.
Milko Garcés Castre
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
Angamos Este 2520, Surquillo 15038
Lima 34 – Perú
Teléfono: ++511 2016500 Recibido el 12 de Agosto de 2015
39
Carcinos 2015; 5(2): 39-46 Garcés et al.
INTRODUCCIÓN Desde el punto de vista de la calidad de vida de los

pacientes, la cirugía oncoplástica resulta en mayor
El cáncer de mama (CM) es la neoplasia maligna satisfacción del paciente.9 La planificación de la
más común en las mujeres en todo el mundo. En el cirugía oncoplástica se basa en tres principios:
Perú es el segundo cáncer más frecuente y la obtener escisiones grandes, la reconstrucción
principal causa de muerte en las mujeres. 1 Los mamaria inmediata, y la simetría inmediata con la
recientes avances en radioterapia, quimioterapia, mama contralateral cuando sea necesario.8 La
terapia hormonal y el desarrollo de fármacos blanco cirugía oncoplástica de mama se realiza desde el
dirigidos, han incrementado la supervivencia en los 2012 en el Instituto Nacional de Enfermedades
últimos 20 años de los pacientes con CM.2 Neoplásicas y actualmente se ofrece a los pacientes
que cumplen los criterios exigidos para esta cirugía.
Aunque la cirugía siempre ha jugado un papel
central en el tratamiento del CM, las técnicas
quirúrgicas tuvieron una evolución drástica desde El objetivo de este estudio es describir nuestra
procedimientos muy radicales y mutilantes (basado experiencia y los resultados de nuestra primera serie
en el modelo equivocado propuesto por Halsted de pacientes con cáncer de mama que se
acerca de la propagación de los tumores de mama) sometieron a cirugía oncoplástica y compararlo con
hacia técnicas cada vez más conservadoras, que una cohorte retrospectiva de pacientes que se
han demostrado mejorar la calidad de vida sin sometieron a tumorectomía en el mismo período.
alterar el resultado.3,4
MÉTODOS
La cirugía oncoplástica es uno de los mayores
avances en la cirugía de mama y surgió como una Diseño del estudio
nueva técnica basada en los principios de la cirugía
oncológica y la cirugía plástica, y logró rápidamente Estudio retrospectivo de los parámetros quirúrgicos
una gran aceptación y difusión entre los cirujanos de de pacientes sometidos a cirugía oncoplástica de
mama y la preferencia de los pacientes con CM.5,6 mama en el Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplásicas, un hospital dedicado a la atención
Este procedimiento está indicado para las integral del cáncer (Lima, Perú). Además, se
resecciones mayores al 20% del volumen de la compararon los resultados quirúrgicos con un grupo
mama, tumores ubicados en el centro, medio o de pacientes que se sometieron a tumorectomía en
fondo; resecciones de grandes regiones de la piel la misma institución.
en el área de la mamoplastia; disección axilar e
incisión periareolar por lumpectomía; macromastia; Pacientes
ptosis mamaria severa u otras condiciones en las
que se considera una reducción de senos además
Se revisaron 108 casos consecutivos de pacientes
de la división. Este procedimiento no está indicado
que se sometieron a cirugía oncoplástica de mama
para pacientes con enfermedad multicéntrica,
(grupo 1) en la base de datos del Departamento de
afectación de la piel, los casos en que no pueden
Cirugía de Mama del INEN, desde enero de 2012
obtenerse márgenes claros sin una mastectomía,
hasta junio de 2014. Además, 93 pacientes que
cáncer inflamatorio de mama, mama previamente
fueron sometidos a tumorectomía fueron
irradiada, poco volumen de los senos sin ptosis,
identificados a partir de la misma base de datos en
pacientes con mamografías que muestran extensas
el mismo período de tiempo y fueron seleccionados
microcalcificaciones malignas, resección de piel
como grupo de comparación (grupo 2).
fuera del área y mamoplastia, pacientes con
adicción al tabaco o con diabetes no controlada.7,8
Procedimientos quirúrgicos
El procedimiento de este tipo de cirugía incluye la
extirpación del tumor con márgenes libres, la Todos los pacientes en el grupo 2 fueron operados
remodelación de inmediato por defecto para mejorar por un equipo de cirujanos especializados en cirugía
los resultados cosméticos, simetrización de la mama de mama oncoplástica. La tumorectomía en el grupo
contralateral y reconstrucción de la areola del pezón 2 fue realizada por los cirujanos de mama y de
en caso sea necesario, la reconstrucción inmediata acuerdo con los protocolos institucionales. Durante
o después de la mastectomía. La elección de la la intervención quirúrgica se llevó a cabo la
técnica depende de un número de factores que congelación y teñido de los márgenes quirúrgicos
incluyen la disponibilidad de la paciente para la para determinar si los márgenes quirúrgicos estaban
cirugía, el tamaño del pecho, hábito corporal, la comprometidos. En coordinación con el
laxitud y el espesor del resto de la piel del seno, Departamento de Radioterapia, se procedió a la
condición muscular subyacente, la disponibilidad de colocación de clips metálicos para la planificación de
sitios donantes de colgajos, etapa de la la radioterapia adyuvante. Todos los procedimientos
enfermedad, percepción de necesidad de fueron realizados en cirugía oncoplástica
radioterapia adyuvante y la preferencia del paciente ambulatoria, independientemente del método de
si más de una opción constructiva es factible.7 disección axilar radical.
40
Tabla 1. Características basales de los grupos de estudio
Oncoplástica Tumorectomía p
(n=108) (n=93)
Edad 0,172
Mediana (rango) 51 (20-78) 55 (23-80)
Sitio 0,491
Izquierda 52 (48,1%) 41 (44,1%)
Derecha 56 (51,9%) 51 (54,8%)
Bilateral 0 1
T 0,733
T1 34 (32,7%) 23 (26,1%)
T2 60 (57,7%) 55 (62,5%)
T3 8 (7,7%) 7 (8%)
T4 2 (1,9%) 3 (3,4%)
Tx 4 5
N 0,695
N0 85 (81%) 72 (79,1%)
N1 17 (16,2%) 18 (19,8%)
N2 2 (1,9%) 1 (1,1%)
N3 1 (1%) 0
NX 3 2
Quimioterapia Neoadyuvante 1
No 94 (87%) 79 (84,9%)
Si 14 (13%) 14 (15,1%)
Radioterapia Neoadyuvante 1
No 107 (90,1%) 92 (98,9%)
Si 1 (0,9%) 1 (1,1%)
Variables evaluadas categóricas) y la prueba t de Student (para los datos

continuos).
Los principales datos clínicos y quirúrgicos de los
pacientes se obtuvieron de los registros médicos. Consideraciones éticas
Entre las variables evaluadas se incluyeron la edad,
tipo de cirugía, la localización del tumor, el tamaño Estudio retrospectivo. Se obtuvo la aprobación del
del tumor, estadio T y N, tipo histológico, el volumen Comité de Ética del Instituto Nacional de
de la pieza quirúrgica, quimioterapia y/o radioterapia Enfermedades Neoplásicas.
neoadyuvante, la disección axilar, el número de
procedimientos de reintervención, mastectomía y RESULTADOS
días de inicio de la terapia adyuvante.
Pacientes y características del tumor
Análisis estadístico
La mediana de edad en el grupo 1 fue de 51 años y
Se evaluaron parámetros estadísticos descriptivos en el grupo 2 fue de 55 años. En lo que se refiere a
de todos los pacientes presentes o agrupados la etapa T, la distribución fue de 32,7% vs 26,1%
según el tipo de cirugía, cuando era conveniente. La para T1; 57,7% vs 62% para T2; 7,7% vs 8% para
comparación entre los grupos con cirugía T3 y 1,9% vs 3,4% para T4, para el grupo 1 y grupo
oncoplástica y tumorectomía se realizó mediante la 2, respectivamente. En el grupo 1, 9,8% se sometió
prueba de Chi-cuadrado (para las variables a quimioterapia neoadyuvante y sólo un paciente
41
Cirugía oncoplástica de mama Tumorectomía
>1 cuadrante = 5
Figura 1. Localización de tumores en las pacientes sometidas a cirugía oncoplástica y a tumorectomía.
(1,3%) fue sometido a radioterapia neoadyuvante. La patología más frecuente fue Carcinoma Ductal
En el grupo 2, el 13,3% de los pacientes recibió Infiltrante (83% de todos los casos), con una
quimioterapia neoadyuvante, mientras que ningún distribución de 88,5% en el grupo 1 y de 76,2% en
paciente recibió radioterapia. La distribución de los el grupo 2; 5 pacientes tenían Tumores Filoides (3
estadios T y N fue similar en ambos grupos (Tabla casos en el grupo de cirugía oncoplástica) y se
1). presentaron 5 casos de Carcinoma Ductal In Situ.
Tabla 2. Descripción de las técnicas quirúrgicas de la cirugía oncoplástica de mama.
Estrategia n %
Vertical de doble rama 31 28,7
Vertical de rama baja 16 14,8
Bolsa de Tabaco 10 9,3
Circular 10 9,3
Grisotti 10 9,3
Enfoque axilar 4 3,7
Enfoque periareolar 7 6,5
Enfoque submamario 6 5,6
Centralización del pezón 3 2,8
Lateral – Centralización del pezón 3 2,8
Round block 2 1,9
Rama horizontal 3 2,8
Incisión lateral 1 0,9
Vertical de doble rama + Simetrización
1 0,9
contralateral
Rama vertical + Centralización del pezón 1 0,9
Total 108 100,0
42
Tabla 3. Comparación de los resultados obtenidos con cirugía oncoplástica y con tumorectomía.
Cirugía Oncoplástica Tumorectomía p

n (%) n (%)
Disección axilar 0,007
Si 14 (13%) 2 (2,4%)
No 94 (87%) 91 (97,8%)
Ampliación de márgenes en sala de operaciones <0,001
0 53 (49,1%) 70 (75,3%)
≥1 55 (50,9%) 23 (24,8%)
Volumen de los especímenes quirúrgi-

354,8 / [18-4158] 156,7 / [2,7-720] 0,001
cos con expansiones (cm3)
Reintervención quirúrgica 0,042

Si 18 (16,7%) 27 (29%)
No 90 (83,3%) 66 (71%)
Mastectomía 1
Si 6 (5,6%) 6 (6,5%)
La distribución de los tumores en los cuadrantes de Grissotti se realizaron en diez casos (9,3%) cada
mama fueron similares en ambos grupos, uno. La lista de las técnicas que se utilizaron se
mostrándose una mayor frecuencia de tumor enumeran en la Tabla 2.
localizado en los cuadrantes superiores (Figura 1).
Sólo un caso no tuvo tumor residual en el momento Comparación de los resultados quirúrgicos de
de la cirugía debido a la quimioterapia acuerdo a la técnica de cirugía
neoadyuvante.
El 13% vs 2,4% tenían disección axilar (P = 0,007);
Técnicas de cirugía oncoplástica 55 casos (50,9%) vs 23 (24,8%), tuvieron más de 1
procedimiento de re-escisión de márgenes, para el
La estrategia de cirugía vertical de doble rama fue la grupo 1 vs grupo 2, respectivamente (P< 0,001). El
más frecuente con 31 casos (28,7%), seguido por grupo con cirugía oncoplástica tenía un mayor
cirugía vertical de rama baja con 16 casos (14,8%). volumen de las muestras quirúrgicas (incluyendo
Las estrategias de Bolsa de Tabaco, Circular y re-escisiones) (354,8 cm3 vs 156,7 cm3; P = 0,001).
Tabla 4. Características basales de los grupos de estudio
Cirugía Oncoplástica Tumorectomía p
Terapia adyuvante 92 (87,6%) 79 (84,9%) 0,679
Quimioterapia 69,2"% 64,50% 0,541

Radioterapia 78,4% 75,3% 0,728
Inicio de la terapia neoadyuvante 51 días 61 días
0,012
(mediana de días) (rango: 20-169) (rango: 24-263)
43
En cuanto a las reoperaciones, se realizaron en 18 extensas, y efectos secundarios después de la

casos (16,7%) en el grupo 1 vs 27 casos (29%) en radioterapia, incluyendo deformidad y retracción del
el grupo 2, con diferencias significativas (P = 0,042). complejo areola pezón, reducción de la ptosis de
No se observaron diferencias significativas para los mama y asimetría del pliegue inframamario como
pacientes sometidos adicionalmente a mastectomía resultado de fibrosis y retracción de la mama
(6 casos en cada grupo) (Tabla 3). después de la terapia.8,13
Influencia del tipo de cirugía en el tiempo de Varios informes describen un buen resultado
inicio de la terapia adyuvante estético y satisfacción de los pacientes sometidos a
cirugía oncoplástica y luego a radioterapia. 14 El
En el grupo 1, 92 pacientes recibieron terapia primer estudio que describe las tasas de fracaso
adyuvante (69,2% recibieron quimioterapia y 78,4% cosmético fue publicado por Clough et al. (2003),
radioterapia); en el grupo 2, 79 pacientes recibieron que reportó una frecuencia de 10%.15 Dos estudios
adyuvancia (64,5%, quimioterapia y 75,3%, publicados en el 2007, por Losken et al. (2007) y
radioterapia). No hubieron diferencias estadísticas Rietjens et al. (2007) reportan tasas de fracaso
en el número de pacientes que recibieron cosmético de 5% y 8,9%, respectivamente.5,16 Por
tratamiento adyuvante entre ambos grupos otro lado, Munhoz et al. (2008) y Fitoussi et al.
(p=0,679). El tiempo de inicio de la terapia (2010) describen tasas de 7,7% y 9,7%,
adyuvante (ya sea quimioterapia o radioterapia) fue respectivamente.17,18
de 51 días para el grupo 1 (rango: 20-169 días) y 61
días para el grupo 2 (rango: 24-263). Con la cirugía oncoplástica de mama, la extirpación
completa de la lesión, eliminando márgenes más
DISCUSIÓN amplios que la tumorectomía y obteniendo de
buenos a excelentes resultados cosméticos, se
De acuerdo al último GLOBOCAN, la incidencia logra en un solo procedimiento quirúrgico, lo que
anual de CM en el Perú es de 28 nuevos casos por reduce las posibilidades de reintervenciones. 19 Un
cada 100 000 mujeres.1 En los pacientes peruanos estudio comparativo de Giacalone et al. (2012),
atendidos en el Instituto Nacional de Enfermedades entre la cirugía oncoplástica de mama y la
Neoplásicas, se estima que el 40% de los pacientes cuadrantectomía, mostró que la cirugía oncoplástica
son diagnosticados en etapas avanzadas, de logra la resección del tumor de forma más precisa
acuerdo a una publicación que evaluó pacientes en comparación a la lumpectomía estándar. 20 Un
diagnosticados en el período 2000-2003; datos más estudio realizado por Kaur et al (2005), describe que
recientes indican que el 56,5% de los casos se la cirugía oncoplástica añade seguridad oncológica
diagnostican en estadios avanzados.10,11 Debido a la en tumores grandes, porque se pueden obtener
alta carga de enfermedad avanzada, el actual márgenes negativos más amplios.21 En nuestro
programa de control del cáncer, llamado "Plan estudio, la cirugía oncoplástica se asoció a un
Esperanza" tiene como objetivo la detección precoz mayor volumen de la pieza quirúrgica, más
del cáncer, y de esta manera se espera que más resecciones de márgenes en la sala de cirugía y una
casos de CM sean sometidos a cirugía como menor tasa de reintervención quirúrgica (16,7% vs
tratamiento inicial.12 29% para tumorectomía). Esta cifra es muy similar a
la reportada por Meretoja et al. (2010) en pacientes
Con el fin de comparar los resultados obtenidos con seleccionados prospectivamente y sometidos a
cirugía oncoplástica de mama y con tumorectomía, cirugía oncoplástica (n=90), donde 16,2% tenían
se seleccionó un grupo control de pacientes márgenes quirúrgicos inadecuados, además, de 8%
sometidos a tumorectomía que mostraban a 20% de los pacientes se sometieron a
características basales similares al grupo sometido reoperaciones debido a que se encontraron
a cirugía de mama oncoplástica. En el Instituto márgenes quirúrgicos comprometidos en la cirugía
Nacional de Enfermedades Neoplásicas (Lima- oncoplástica de mama.15,15,22-24 Aunque recientes
Perú), el procedimiento de cirugía oncoplástica se directrices de SSO/ASTRO sugieren como
implementó desde el año 2012 y se ofrece a los adecuado margen quirúrgico estándar "ningún tumor
pacientes que cumplen los criterios de elegibilidad, sobre la tinta", un largo plazo de seguimiento
la mayoría de los cirujanos de mama en el Perú permitirá conocer el valor de la cirugía oncoplástica
tienen una formación avanzada en esta novedosa para este punto.25
técnica.
En nuestro grupo de pacientes con tumorectomía,
Se ha demostrado que la cirugía conservadora de la tuvimos una tasa similar de reoperaciones que
mama es comparable a la mastectomía radical y Bartelink et al. (2007), 25% en un contexto de un
pese a la superioridad estética de la cirugía ensayo clínico.26 Estos resultados son alentadores
conservadora, se observan resultados estéticos para los sistemas de salud sobrecargados como el
desfavorables en alrededor del 30% de los nuestro, porque significan un menor número de días
pacientes. Las deformidades residuales más de hospitalización, menos complicaciones, menos
comunes son la deficiencia de tejido glandular, reoperaciones (adición de costo-beneficio), mejores
retracciones de piel resultantes de resecciones resultados cosméticos, lo que permite aumentar el
44
número de procedimientos por día y la mejora de la más corto para el inicio de la quimioterapia o
satisfacción de los pacientes. radioterapia adyuvante y en nuestra experiencia, la
cirugía oncoplástica es un procedimiento quirúrgico
En lo que respecta al inicio de la terapia adyuvante, viable que debe ser implementado en las principales
en nuestro estudio, hubo un menor tiempo de inicio instituciones dedicadas a la cirugía de mama en
de la radioterapia o la quimioterapia adyuvante nuestro país.
luego de la cirugía oncoplástica, aunque se ha
reportado en otros trabajos que este tipo de cirugía BIBLIOGRAFÍA
no compromete o modifica otros tipos de tratamiento
1. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S,
ni retrasa la quimioterapia adyuvante.27 Un estudio
Mathers C, et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Inciden-
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tasas de recurrencia local o a distancia.28 portunities. Mol Oncol 2012;6:155-76.
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Hay pocos informes acerca de la experiencia con M, Fisher ER, et al. Twenty-year follow-up of a randomi-
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Pérez Carreño, describe las complicaciones
4. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi
postoperatorias en este grupo de pacientes, donde R, Luini A, et al. Twenty-year follow up of a randomized
la conservación del complejo areola pezón fue la study comparing breast-conserving surgery with radical
más común.29 mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med.
2002;347:1227-32.
Los cirujanos de mama, al igual que todos los 5. Rietjens M, Urban CA, Rey PC, Mazzarol G, Maisonneu-
profesionales que intervienen en oncología, están ve P, Garusi C, et al. Long-term oncological results of
obligados a ofrecer al paciente no sólo las mejores breast conservative treatment with oncoplastic surgery.
opciones de tratamiento, sino también los mejores Breast 2007;16:387–95.
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localmente avanzada, por lo que la experiencia del Breast Surgery, Baildam A, Bishop H, Boland G, et al.
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La principal debilidad de muchos estudios sobre la 8. Urban C, Lima R, Schunemann E, Spautz C, Rabinovich
cirugía oncoplástica de mama es el diseño del I, Anselmi K. Oncoplastic principles in breast conserving
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evaluó 2090 resúmenes de estudios sobre cirugía
psychological aspects and patient satisfaction following
oncoplástica de mama, encontró que muchos breast conserving surgery, simple mastectomy and breast
estudios no tenían el poder suficiente, aconsejando reconstruction. Eur J Cancer 2000;36:1938–43.
realizar estudios prospectivos aleatorizados, 30 10.Vallejos CS, Gómez HL, Cruz WR, Pinto JA, Dyer RR,
mientras que por otro lado, una revisión sistemática Velarde R, et al. Breast cancer classification according to
de Shaverien et al. (2013) encontró que las immunohistochemistry markers: subtypes and association
características del tratamiento de radiación están with clinicopathologic variables in a Peruvian hospital
insuficientemente representadas en estos database. Clin Breast Cancer. 2010;10:294-300.
11.Zelle SG, Vidaurre T, Abugattas JE, Manrique JE, Sa-
estudios31, lo que indica la necesidad de involucrar a
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otras especialidades oncológicas. breast cancer control interventions in Peru. PLoS One
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La cirugía oncoplástica eventualmente será parte de 12.DECRETO SUPREMO N° 009—2012- S. Declaran de
la formación del cirujano de mama,32,33 ya que la interés nacional la Atención Integral del Cáncer y Mejora-
demanda irá aumentando gradualmente. En el miento del Acceso a los Servicios Oncológicos en el Perú
futuro, los pacientes percibirán a un buen cirujano ftp:// ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2012/
de mama no sólo por sus habilidades para DS009_2012_SA_EP.pdf .
proporcionar un buen manejo de la enfermedad, 13.Clough KB, Cuminet J, Fitoussi A, Nos C, Mosseri V.
sino también por minimizar la desfiguración física Cosmetic sequelea after conservative treatment for
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que resulta en la mejora de su calidad de vida.34 rrection. Ann Plast Surg 1998;41:471-481.
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La cirugía oncoplástica de mama es un método gery and Radiation Therapy for Breast Conservation:
seguro que puede realizarse de forma ambulatoria, Early Outcomes. Am J Clin Oncol. 2015;38:353-7.
se obtiene un mayor volumen de resección de tejido 15.Clough KB, Lewis JS, Couturaud B, Fitoussi A, Nos C,
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American Society for Radiation Oncology consensus Esta obra está bajo una licencia de Creative
guideline on margins for breast-conserving surgery with Commons Reconocimiento 4.0 Internacional.
whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
46
Artículo original
Experiencia asistencial y administrativa del

manejo multidisciplinario del cáncer gástrico en el
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
Multidisciplinary Care and management of gastric cancer in the
Jorge F. Salas-Sanchez1, Fanny Via y Rada1, César A. Torres1, Idelso Vasquez2, José
Alarcón2, José Arenas3, José Marrufo4, Carlos Aliaga1, Paulo Castañeda1, Thanya
Runciman , Rebeca Serra1, Rubén Hermoza1, Luis Campana2.
1
RESUMEN ABSTRACT
Introducción: En el Perú, en el año 2012 se diagnosticaron Background: In Peru, 4340 new cases of gastric cancer
4340 casos nuevos de Cáncer Gástrico (CG), falleciendo (GC) were diagnosed in the year 2012 and over 3600
por esta causa un poco más de 3600 personas. La people died for this cause. The experience of high-
experiencia de centros de alta eficiencia ha demostrado que efficiency centers has shown that timely implementation of
la realización oportuna de los diferentes procedimientos de procedures for screening, diagnosis, staging and treatment
tamizaje, diagnóstico, estadiaje y tratamiento del CG, of GC, contribute to the effective management of this
contribuyen en el manejo eficaz de esta patología. El neoplasm. The aim of this study was to evaluate the
objetivo de este trabajo fue evaluar la experiencia administrative and multidisciplinary care management of
administrativa y asistencial del manejo multidisciplinario del GC in a general hospital. Methods: We reviewed cases of
CG en un hospital general. Métodos: Se revisaron los GC, diagnosed and treated in the Hospital Guillermo
casos de CG, diagnosticados y tratados en el Hospital Almenara Irigoyen in the period from January 1 to
Guillermo Almenara Irigoyen en el periodo del 01 de enero December 31, 2013. Statistical analyzes were done using
al 31 de diciembre del 2013. Los análisis estadísticos se the software SPSS 22.0. Results: 79 cases were
realizaron con el programa SPSS 22.0. Resultados: Se diagnosed in 2013. In 94.9% of cases the pathological
diagnosticaron 79 casos durante el año 2013. En el 94,9% diagnosis was established by endoscopic biopsies, and in
de los casos el diagnóstico anatomopatológico fue 5.1%, the histological diagnosis took place after emergency
establecido mediante biopsias endoscópicas, y en el 5,1% surgery by acute complications secondary to the tumor.
restante, la demostración histológica se realizó luego de The staging was performed in all cases with CT alone and
una cirugía de emergencia por complicaciones agudas 29.1% with an additional endoscopic ultrasound. 61
secundarias al tumor. El estadiaje se realizó en todos los patients received systemic treatment, of which 12 (19.6%)
casos con tomografías y solo en un 29,1% con una was perioperative therapy, 2 (3.2%) in neoadjuvant therapy,
ecoendoscopía adicional. 61 pacientes recibieron 21 (34.4%) adjuvant and 26 (42.6%) as a treatment for
tratamiento sistémico, de los cuales 12 (19.6%) fue terapia advanced disease. Conclusions: It is necessary a
perioperatoria, 2 (3.2%) en neoadyuvancia, 21 (34.4%) en multidisciplinary care and management of gastric cancer,
adyuvancia y 26 (42.6%) como tratamiento de enfermedad and a real institutional support that addresses the allocation
avanzada. Conclusiones: Es necesario el manejo en red of additional human resources and equipment, according to
del cáncer gástrico traducido en un apoyo real de la the institutional rules established for the management of
administración institucional que contemple la asignación de gastric neoplasm .
equipos y mayores recursos humanos, acorde con la
priorización normativa institucional ya establecida para el
manejo de la patología neoplásica gástrica.
Palabras clave: Cáncer gástrico, manejo Keywords: Gastric cáncer, multidisciplinary

multidisciplinario, indicadores hospitalarios. management, hospital indicators.
Afiliaciones:
1, Departamento de Oncología Médica-Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
2, Departamento de Cirugía de Estómago del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
3, Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
4, Departamento de Gastroenterología del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
Jorge Fernando Salas Sánchez
Av. Grau 800
Lima 13 – Perú
Teléfono: ++511 324-2983 Recibido el 10 de Abril de 2015
47
Carcinos 2015; 5(2): 47-55 Salas et al.
INTRODUCCIÓN profundos y muchas veces depende del transductor

que se esté usando.10-12 Otros exámenes, como la
El cáncer gástrico se ha constituido en un
Resonancia Magnética o la tomografía con
importante problema de salud pública a nivel
multidetector lineal, han demostrado tener parecida
mundial a pesar de la importante disminución de su
sensibilidad a la ecoendoscopía para evaluar el
incidencia en los países occidentales. En el mundo
estadio T y la afectación de la serosa,
la incidencia del cáncer gástrico es de 12,1
lastimosamente la experiencia con estos dos
casos por cada 100 mil habitantes, ocupando
exámenes aún resulta limitada, por lo que la
el sexto lugar en frecuencia, mientras que en los
ecoendoscopía se ha convertido en la técnica de
países asiáticos, esta neoplasia ocupa el
elección a la hora de valorar el estadio T
segundo lugar, con una incidencia y mortalidad de
prequirúrgico.13 Otro aspecto a considerar es la
22,8 y 16,7 casos por cada 100 000 habitantes,
pobre sensibilidad de la tomografía para determinar
respectivamente.1,2 En el Perú, el cáncer gástrico es
la metástasis peritoneal. Un estudio demostró que
la segunda neoplasia más frecuente entre los
de 657 pacientes con adenocarcinoma gástrico o de
varones y la cuarta en la población general, con una
la unión gastroesofágica (UGE), sin síntomas y que
incidencia anual estandarizada de 15,8 casos
no mostraron metástasis en la tomografía de
por 100 000 habitantes.2 Solo en el año 2012 se
estadiaje, 31% eran M1 por laparoscopia, siendo
diagnosticaron 4340 casos nuevos, falleciendo por
significativamente prevalente en los pacientes con
esta causa un poco más de 3600 personas,
tumores de la UGE, pacientes con compromiso
colocando al cáncer gástrico como una de las más
global del estomago (linitis), estadios T3/T4,
importantes causas de muerte por neoplasias
compromiso ganglionar mayor a 1 cm, tumores
malignas en nuestro país.2,3
pobremente diferenciados y pacientes con menos
de 70 años.14 El uso sistemático del lavado
Diferentes factores ambientales, tales como
peritoneal preoperatorio ha sido desde siempre un
infección por Helicobacter pylori,4 tabaco,5 y
tema muy controversial. La utilidad predictiva de la
consumo de sal,6 se han relacionado con el
citología por lavado peritoneal fue evaluada en 1998
desarrollo del cáncer gástrico. También la presencia
por Burke y el 2005 por Bentrem. Ambos autores
de historia familiar de cáncer gástrico esta
concluyeron que aproximadamente el 6,5% de los
significativamente relacionado con el incremento de
pacientes sometidos a una cirugía R0 tienen un
riesgo para desarrollar esta enfermedad.7 Aunque la
lavado peritoneal positivo y que este se asocia de
mayoría de los casos de cáncer gástrico son
manera más importante a un mayor estadio T, pero
esporádicos, aproximadamente de 1 a 3% se
no a un mayor estadio N. La sobrevida global media
asocian a un síndrome hereditario tal como el
de los pacientes con citología positiva fue de 14,8
cáncer colorrectal no polipósico hereditario,
meses, mientras que en los pacientes con citología
síndrome de Li-Fraumeni, Poliposis Adenomatosa
negativa la sobrevida media fue de 98,5 meses. El
familiar y síndrome de Peutz-Jeghers.8,9
análisis multivariado de este estudio demostró que
El estadiaje del cáncer gástrico continúa siendo los estadios T y N preoperatorios, la localización
importante reto debido a la limitada sensibilidad de tumoral y la citología, son predictores significativos
los exámenes de estadiaje. La utilidad de la del resultado final. Además, se demostró que la
ecoendoscopía en el estadiaje pre-quirúrgico fue citología positiva fue el predictor de muerte más
evaluada en el año 2006 por Tsendsuren, importante en esta enfermedad.15,16
demostrando que la precisión global de este
examen para determinar la profundidad tumoral es La resección quirúrgica permanece como la primera
de 68,3%, con tasas de sobreestadiaje e opción de tratamiento curativo en el cáncer gástrico,
infraestadiaje de 24,4 y 7,3%, respectivamente. La con una tasa de supervivencia a 5 años de 58% a
ecoendoscopía muestra una tendencia al 78% para el estadio I y de 34% para el estadio II. 17
sobreestadiaje debido al engrosamiento de la pared A pesar de esto, la tasa de supervivencia global a 5
gástrica por los cambios inflamatorios peritumorales años permanece bastante pobre y oscila entre 15 a
y a la ausencia de serosa en ciertas áreas del 35%,18 debido a las altas tasas de recurrencia local
estómago. La precisión para evaluar la afectación y sistémica luego de una resección con intención
ganglionar o el estadiaje N fue del 100% para los curativa.19-21 En las últimas décadas, diversos
N0, del 41,7% para los N+, y del 66% en términos estudios clínicos han demostrado un aumento en la
globales. El diagnóstico erróneo del compromiso sobrevida con el tratamiento adyuvante sistémico en
ganglionar se relacionó con la dificultad para cáncer gástrico, con un éxito discreto cuando se
distinguir los ganglios linfáticos inflamatorios de los compara a los resultados obtenidos en cáncer de
malignos, los cuales pueden imitar los hallazgos mama y cáncer colorrectal.22-25 A pesar de un
sonográficos. Así mismo, debemos de precisar que resultado poco contundente, la terapia adyuvante
el estadiaje por ecoendoscopía es operador permanece como una importante opción de
dependiente, es decir, que su eficiencia se asocia al tratamiento después de la resección, debido al
entrenamiento y experiencia del ecoendoscopista. pobre pronóstico y la alta tasa de recurrencia. Sin
Además, en muchos casos, la utilidad en la embargo, a pesar de la amplia aceptación de los
determinación del N se ve limitada con los ganglios beneficios del tratamiento adyuvante, no se ha
48
establecido un régimen estándar, especialmente en La experiencia de centros de alta eficiencia nos ha

los países donde la cirugía D2 es un procedimiento demostrado que la realización oportuna de los
quirúrgico de rutina. Debido a la alta incidencia de diferentes procedimientos de tamizaje, diagnóstico,
recurrencia locorregional después de la cirugía, la estadiaje y tratamiento de la patología neoplásica, y
radioterapia local se ha convertido en una en especial del cáncer gástrico, contribuyen en el
importante opción de tratamiento para ser usado en manejo eficaz de esta patología. Es así que la
combinación con quimioterapia.26 El estudio INT- participación conjunta y organizada de las diferentes
0116 (intergroup 0116), el principal estudio de Fase especialidades involucradas en el manejo de estas
III que comparó la quimioradioterapia versus enfermedades, juega un rol fundamental para la
observación, demostró un importante beneficio en la obtención de los objetivos de oportunidad y
supervivencia con la quimioradioterapia en eficiencia. Estos objetivos pueden traducirse en
pacientes con cáncer gástrico, con una tasa de diversos indicadores, tales como el tiempo
sobrevida global a tres años de 50 y 41% para los apropiado entre el inicio de los síntomas y la
grupos postoperatorio y solo cirugía, instauración de la primera medida terapéutica, la
respectivamente.26 Sin embargo, la principal concordancia entre el estadiaje clínico inicial
limitación para la aceptación global del régimen preoperatorio y el estadiaje anatomopatológico final,
INT-0116 como modalidad de tratamiento adyuvante el porcentaje de cirugías con intención curativa y el
en cáncer gástrico, ha sido la limitada disección apego a las pautas estandarizadas de los protocolos
ganglionar (D0 o D1) de los pacientes reclutados en terapéuticos, entre otros.
el estudio, observado en el 90% de los casos.
Aunque la superioridad de la disección ganglionar Es por todo esto que se ha considerado oportuno
D2, en comparación de la disección D1, para reducir hacer una primera evaluación de la experiencia en
la recaída locorregional, no ha sido demostrado de el manejo del cáncer gástrico de un equipo
forma consistente,27,28 un estudio retrospectivo multidisciplinario de especialistas en
demostró el beneficio en supervivencia y en gastroenterología, medicina oncológica,
disminución de la tasa de recurrencia de la radiodiagnóstico, cirugía y anatomía patológica, que
quimioradioterapia adyuvante (tasa de supervivencia sirva de base para que el manejo del cáncer
global a 5 años de 57% con quimioradiación y de gástrico en nuestro hospital sea progresivamente
51% en el grupo que no recibió este tratamiento), 29 más eficiente.
pero cuando se hizo un diseño prospectivo MÉTODOS
comparando quimioterapia mas quimioradiación
versus solo quimioterapia en el contexto de la Diseño del estudio
adyuvancia de pacientes con cirugía D2, no se
observaron diferencias en las tasas de recurrencia El presente estudio tiene un diseño observacional
local.30 Lo cierto es que aún existen muchas de corte transversal.
controversias sin resolver, como cual debe ser la
extensión de la cirugía, la extensión de la disección Pacientes
ganglionar, el régimen óptimo de quimioterapia en
asociación con radioterapia adyuvante, y cuál podría Se incluyeron a todos los pacientes diagnosticados
ser el impacto de las nuevas técnicas de de adenocarcinoma gástrico en el Hospital Nacional
radioterapia conformacional. Como resultado de Guillermo Almenara Irigoyen durante el periodo del
esto, el uso del tratamiento adyuvante y los 01 de enero al 31 de diciembre del 2013. Los
diferentes regímenes usados, pueden variar entre pacientes debían tener estudio patológico ya sea de
ciudades e instituciones. la biopsia endoscópica o del estudio de la pieza
operatoria después de una cirugía de emergencia.
Por el año 2006, Cunningham et al. publicaron el Todos los pacientes fueron evaluados por un equipo
beneficio de la quimioterapia perioperatoria, una hospitalario multidisciplinario, integrado por los
nueva estrategia de tratamiento, en el contexto de servicios de cirugía de estomago, oncología médica,
pacientes con cáncer gástrico y de la UGE patología, gastroenterología y radiología.
resecable versus solo cirugía. Los resultados de
este análisis mostraron una mejoría en la Variables evaluadas
supervivencia libre de progresión y la sobrevida
global cuando se usaba la quimioterapia antes y Se evaluaron características demográficas de edad
después del tratamiento quirúrgico, permitiendo la y sexo de los pacientes. Se determino además el
aprobación de esta estrategia, como una nueva tiempo entre el inicio de síntomas y el ingreso al
opción de tratamiento, en este grupo particular de hospital, el tiempo entre el ingreso al hospital y el
pacientes.31 Así mismo, el beneficio de la primer tratamiento, los tipos histológicos, la
neoadyuvancia con quimioterapia o clasificación patológica según Lauren, la
quimioradioterapia ha sido demostrado en diversos localización por endoscopia, la concordancia entre
estudios,32-34 así como el uso de la quimioterapia 35-37 el estadiaje por ecoendoscopía y tomografía, la
concordancia entre el estadiaje clínico y patológico,
o los anticuerpos monoclonales, como
trastuzumab38 o ramucirumab39, en el escenario el tipo de cirugía según técnica quirúrgica y según
metastásico. disección ganglionar, los márgenes quirúrgicos,
49
lavado peritoneal, biopsia de congelación, estudio Tabla 1. Características clinicopatológicas de los

de anatomía patológica de la pieza quirúrgica, TNM pacientes con cáncer gástrico diagnosticados en el
patológico, tipo de tratamiento médico, respuesta al Hospital Nacional Guillermo Almena Irigoyen, 2013.
tratamiento médico y resultado después del
Variable Frecuencia Porcentaje
seguimiento.
Sexo
Análisis estadístico
Masculino 51 64,6
Los datos de este estudio fueron analizados Femenino 28 35,4
mediante el sistema SPSS 22.0, usando
estadísticos de frecuencia y dispersión, además de Modo de Diagnóstico
tablas 2 x 2.
Endoscopia 75 97,9
Consideraciones éticas
Cirugía 4 5,1
El presente estudio contó con la aprobación Ecoendoscopía
institucional del Hospital Nacional Guillermo
Almenara Irigoyen. Debido a su naturaleza Si 23 29,1
descriptiva del estudio, no se utilizó consentimiento No 56 70,9
informado.
Estadio
RESULTADOS
IB 7 9,3
Características de los pacientes IIA 21 28,0
Se evaluaron 79 casos de los cuales, 64,6% IIB 15 20,0
correspondió al sexo masculino (51/79) (Tabla 1), el
rango de edades estuvo comprendido entre los 31 y IIIA 13 17,3
89 años, siendo la media de 64 años. El intervalo
IIIB 5 6,7
entre el inicio de síntomas y el ingreso a nuestro
hospital tuvo una mediana de 190 días (el mínimo IV 14 18,7
de 30 días y el máximo de 469 días) y entre el
ingreso al hospital y la implementación de la primera Tipo Histológico
medida terapéutica fue de 33 días (el mínimo de 6 Intestinal 40 50,6
días y el máximo de 314 días).
Difuso 29 36,7
Características del diagnóstico
Mixto 8 10,1
De los 79 casos en el 94,9% el diagnóstico
N.A. 2 2,5
anatomopatológico fue establecido mediante
biopsias endoscópicas, y en el 5,1% restante, la Tratamiendo médico
demostración histológica se realizo en el estudio de
la pieza operatoria, luego de una cirugía, por Neoadyuvante 2 2,9
cuadros de hemorragia, obstrucción o perforación Adyuvante 21 30,4
(Tabla 1).
Perioperatorio 12 17,4
Endoscópicamente en 15 casos la localización fue
proximal, en 33 pacientes las lesiones estuvieron Primera línea 26 37,7
localizadas en 1/3 medio, y en los restantes 27
Observación 8 11,6
casos, correspondieron a la región antropilórica (1/3
distal). De estos casos, la biopsia demostró que 6
casos correspondieron a lesiones in situ y 69 casos
eran neoplasias avanzadas (Tabla 2). En 4 casos no
se precisó esta diferencia. respecto a la presencia o ausencia de ganglios en el
hallazgo anatomopatológico de la pieza operatoria.
El estadiaje clínico en el 100% de los pacientes se Relacionando los hallazgos tomográficos vs los
realizó mediante endoscopia, anatomía patológica y anatomopatológicos, se verifico una correlación de
tomografía con contraste. En el 29,1% de los hasta un 40% respecto a ganglios (N) y de un 45%
pacientes se realizo adicionalmente ecoendoscopía respecto a la profundidad de la lesión (T). La
(Tabla 1) y se observó una concordancia del 45% coincidencia entre la profundidad de la lesión y el la
entre la profundidad de la lesión (T) encontrada en positividad ganglionar entre la tomografía y la
la ecoendoscopía y una concordancia de 65% ecoendoscopía fue de 69,6% en ambos casos.
50
Tabla 2. Estadios clínicos de los pacientes con cáncer Las complicaciones post operatorias se pudieron
gástrico in situ y avanzado diagnosticados en el evaluar en 65 pacientes. Solo el 10,8% de las
Hospital Nacional Guillermo Almena Irigoyen, 2013. cirugías presentaron complicaciones. Estas
TIPO FRECUENCIA PORCENTAJE complicaciones fueron clasificadas como médicas (4
casos) o quirúrgicas (3 casos) y no hubo casos de
Cáncer in situ 6 mortalidad en la población evaluada y durante el
I (Elevado) 3 50 periodo analizado. Las complicaciones quirúrgicas
observadas fueron: la dehiscencia de anastomosis
IIa (Levemente elevado) 1 16,7
(2 casos) y la evisceración (1 caso) (Tabla 3).
IIc (Deprimido) 1 16,7
III (Excavado o ulcerado) 1 16,66 Los bordes quirúrgicos se evaluaron en 58
pacientes, de los cuales, el 56,9% fueron R0, 17,7%
Cáncer avanzado 69 fueron R1 y 13,9% fueron R2 (Tabla 3).
I (Polipoidea) 3 4,3% Correlacionando la apreciación del cirujano de
márgenes libres y la existencia de infiltración
II (Ulceración central) 11 15,9%
tumoral en los márgenes histológicos (R) existió una
III (Ulcerado) 31 44,9% concordancia del 66,7%. La mediana del tiempo
IV (Infiltrante difuso o linitis) 4 5,8% entre la fecha operatoria y el resultado
anatomopatológico fue de 21 días.
V ( No evaluable) 20 29,0%
De los pacientes a los que se les realizó una cirugía
Características histopatológicas con intención curativa, el 50% de los casos
recibieron quimioterapia postoperatoria, sea esta
La distribución de los pacientes por estadios clínicos dentro de un esquema perioperatorio o como
fue: estadio I, 9,3%; estadio II, 48,0%; estadio III, adyuvancia.
24,0% y estadio IV, 18,7% (Tabla 1).
Del total de casos que fueron tributarios de cirugía
Histológicamente, 50,6% de los casos de acuerdo a con intención curativa (38 casos), 6 recibieron
la clasificación de Lauren correspondió al tipo I o manejo perioperatorio, de los restantes 32, tenían
Intestinal, 36,7% al tipo II o difuso y el restante indicación perioperatoria 25 pacientes, de los cuales
10,1% fueron de histología mixta (tipo III). En 2,5% 17 fueron directamente a tratamiento quirúrgico. Un
de los casos no se pudo hacer esta precisión (Tabla paciente fue a neoadyuvancia, un paciente a
1). quimioterapia sin intención quirúrgica y 6 fueron solo
a observación. Dentro de este grupo de tratamiento
Manejo quirúrgico perioperatorio los 6 casos llegaron a ser sometidos
a cirugía evidenciándose enfermedad progresiva
Con respecto al tipo de cirugía, se pudo evaluar esta patológica en un solo caso.
variable en 65 pacientes. A 20 pacientes (30,8%) se
le realizó una cirugía paliativa y en el restante
(69,2%) la cirugía tuvo intención curativa (Tabla 3). Tabla 3. Manejo quirúrgico de los pacientes con
En las cirugías curativas el abordaje fue cáncer gástrico diagnosticados en el Hospital Nacional
Guillermo Almena Irigoyen, 2013.
laparoscópico en 5 casos, abierta o convencional en
35 casos y convertida en 5 pacientes. En las Variable Frecuencia Porcentaje
cirugías con intención curativa, el lavado peritoneal Tipo de cirugía
se realizo en 46,7%, siendo positivo en 4 casos. Así Curativa total 27 41,5
mismo, en este grupo de cirugías curativas, la Curativa subtotal 18 27,7
disección ganglionar fue D1 en 31,1% y 68,9% fue Paliativa derivativa 1 1,5
D2.
Paliativa laparoscópica 4 6,2
Paliativa reductiva 10 15,4
De acuerdo a la AJCC se consideran márgenes
adecuados distales a aquellos mayores de 5 cm Paliativa paliativa 5 7,7
para las localizaciones del tercio proximal y medio, Márgenes quirúrgicos
mientras que para las localizaciones del tercio distal Óptimo 8 13,8
este margen debería ser mayor o igual a 2 cm. En No óptimo 50 86,2
relación a los márgenes proximales para la Complicaciones quirúrgicas
localización medias y distales el margen obtenido Dehiscencia 2 28,6
debiera ser mayor o igual a 5 cm y para las lesiones Evisceración 1 14,3
del tercio proximal, mayor o igual a 2 cm. Neumonía intrahospitalaria 1 14,3
Considerando esta definición, en el 36,2% de los Sepsis 3 42,9
casos la cirugía fue óptima en relación al margen Resultado quirúrgico
proximal y de 43,1% en lo referente al margen distal. R0 33 56,9
La cirugía fue óptima en su totalidad (considerando R1 14 24,1
ambos márgenes) en 13,8% (Tabla 3). R2 11 19,0
51
Características del tratamiento canceres gástricos de origen distal y tipo intestinal,

los adenocarcinomas difusos y proximales han ido
Referente al tratamiento médico, 61 recibieron en aumento, sobre todo en los países occidentales.
terapia sistémica, la que fue administrada como La incidencia de los tumores de estomago por sitios
terapia neoadyuvante en 2 casos, 12 casos de localización varían ampliamente según
correspondieron a tratamiento perioperatorio, 21 localización geográfica, raza y estatus
casos a adyuvancia y en los restantes 26, la terapia socioeconómico. El cáncer gástrico distal predomina
sistémica fue con criterio exclusivamente paliativo. en los países en desarrollo, afroamericanos y
estados socioeconómicos bajos, mientras que los
La duración de la terapia sistémica fue también tumores proximales son más comunes en países
analizada y esta tuvo un promedio de 58 días, 140 desarrollados, entre los blancos y en clases
días, 107 días y 107 días, para los escenarios socioeconómicas altas. Las divergentes tendencias
anteriormente descritos (Tabla 1). en la incidencia pueden representar dos
enfermedades con diferentes etiologías. Las
DISCUSIÓN principales causas del cáncer gástrico distal son la
En el Hospital Almenara se diagnosticaron 79 casos infección por H. pylori y la dieta, mientras que para
durante el año 2013. Al ser un hospital de el cáncer proximal es la enfermedad por reflujo
referencia, con una población adscrita de 1´ 125 176 gastroesofágico y la obesidad. En nuestra revisión,
personas, la proyección aproximada según la el tercio medio y distal son los sitios con mayor
incidencia de cáncer gástrico en nuestro país, indica frecuencia de presentación, situación que se
que deberían diagnosticarse 180 casos por año en relaciona con el estado de desarrollo de nuestro
la red asistencial Almenara, estando en este país, inadecuados niveles de salubridad y la
contexto con una probable fuga de casos o de una racional asociación con la infección por H. pylori.43
demanda no atendida.40
El cáncer gástrico avanzado fue mucho más
En nuestra serie de casos se encontró que el cáncer frecuente que el precoz (92% vs 8%), datos que
gástrico es más frecuente en varones que en las contrastan con los reportados en series japonesas,
mujeres, con una proporción de 2 a 1. Esta relación en donde la enfermedad precoz representa hasta un
se repite en todas las series poblacionales del 40% del total.44,45 Esta diferencia probablemente se
mundo, incluso en los asiáticos. Igualmente, asocie a la carencia de estrategias de cribado en
observamos en nuestros datos que la incidencia se nuestra población, a pesar de la alta incidencia de
incrementa con la edad, habiendo obtenido una esta patología. Desde que Japón implementó las
media de 64 años, dato que igualmente concuerda guías de tamizaje para cáncer gástrico, la
con el registro de Cáncer de Lima Metropolitana, las mortalidad ajustada por edad para los varones
estadísticas del INEN y Globocan.1,2 disminuyó de 69,9 a 34,5 y en mujeres de 34,1 a
13,2 por 100 000 habitantes, todo gracias a la
El método diagnóstico fue predominantemente por posibilidad de una detección más temprana.46
medio endoscópico (94,9%), mientras que en el
5,1% restante, el diagnóstico se hizo tras una El tipo histológico más frecuente, según la
cirugía de emergencia. Se ha notado que existe un clasificación de Lauren, fue el intestinal,
largo intervalo entre el inicio de los síntomas y la representando el 50,6% de todos los casos, seguido
instauración de la primera medida terapéutica lo que del difuso con un 36,7% y el restante 10,1% fueron
a su vez ocasiono que un alto porcentaje de de histología mixta. En 2,5% de los casos no se
nuestros pacientes acudan con enfermedad pudo hacer esta precisión. Los datos de otras series
avanzada locorregional o metastásica. La demuestran que las frecuencias relativas según
endoscopia sigue siendo el gold estándar para el esta clasificación son de 54% para el tipo intestinal,
diagnostico de esta enfermedad, accediendo a este 32% para el tipo difuso y 15% para el
examen ya sea por el inicio de síntomas o dentro de indeterminado, hallazgos que son concordantes con
un programa público de cribado. La sensibilidad de esta revisión. Esta clasificación histopatológica,
la endoscopia oscila entre el 70 – 98%, y es usada de forma sistemática durante los últimos 50
operador dependiente.41 Algunos pacientes con años, se ha asociado recientemente a ciertas
cáncer gástrico pueden debutar con una características clínicas, como que el tipo difuso es
emergencia quirúrgica. A ese respecto, una más frecuente en mujeres e individuos jóvenes,
publicación del grupo japonés mostró que las dos mientras que el tipo intestinal se asocia con mayor
más importantes emergencias quirúrgicas de esta frecuencia a la metaplasia por infección de
patología son la perforación (entre 0,56 y 3,9%) y el H. pylori.47 Así mismo, esta clasificación basada en
sangrado (5%). En nuestra serie, el 5,1% del total características puramente histopatológicas, también
de pacientes, debuto con alguna de estas dos se ha asociado con un perfil biomolecular diferente,
complicaciones, por lo que el diagnostico se hizo estableciendo mutaciones y alteraciones genéticas
luego de una cirugía de emergencia.42 particulares a cada tipo de cáncer gástrico, como
las mutaciones de b-catenina, APC y p53 son más
Si bien ha habido una marcada disminución de los importantes en el tipo intestinal, mientras que
52
e-cadherina lo es en el fenotipo difuso.48 subtotal,51 observando que las tasas de

complicaciones y la mortalidad perioperatoria fueron
El estadiaje se realizó con tomografías en el 100% muy similares (de 32% y 1,3% con gastrectomía
de los casos, mientras que solo el 35,7% de los total y de 34% y 3,2% con gastrectomía subtotal,
pacientes tributarios ecoendoscopía de estadiaje respectivamente). Datos similares fueron
tuvo acceso a este examen, en la mayoría de casos encontrados en un ensayo del Grupo de Estudio
por falta de turnos y citas para el procedimiento. Un Italiano de tumores Gastrointestinales en los cuales
subanálisis de nuestros datos demostró una la sobrevida a los 5 años fue 65 y 62% para el grupo
concordancia, entre la ecoendoscopía y el resultado de gastrectomía subtotal y total.52 En la mayoría de
de anatomía patológica de la pieza quirúrgica, de series la calidad de vida después de una
45% para la profundidad (T) y 65% para la gastrectomía subtotal es superior a la que presentan
detección de ganglios patológicos (N), mientras que los pacientes con gastrectomía total.52,53
la concordancia entre la tomografía y la anatomía
patológica fue de 45% y 40% para el T y N, El objetivo primario de la cirugía es lograr una
respectivamente. A diferencia de lo descrito en otras resección completa con márgenes negativos
series, en las cuales la ecoendoscopía ofrece una (Resección R0), encontrándose según otras series
mayor sensibilidad para la profundidad de la lesión que sólo un 50% terminará en una resección R0 del
(T), en nuestra serie se notó una mayor precisión en primario.54,55 Según nuestros datos, el 56,0% fueron
la determinación del compromiso ganglionar. Por cirugías R0, 17,7% R1 y 13.9% R2, estando de
otro lado, la concordancia T y N entre la tomografía acuerdo a los estándares internacionales.
y el resultado de anatomía patológica, siendo baja, Debemos precisar que solo en 30% de las cirugías
está acorde con lo reportado en otras publicaciones. el margen proximal fue óptimo y para el margen
Así mismo, la concordancia entre la ecoendoscopía distal esto solo ocurrió en el 43% de casos.
y la patología es similar a la encontrada en una
serie publicada por el MSKCC, donde la precisión La morbilidad en pacientes con esta patología es
para el estadio T y N fue del 57 % y 50% alrededor del 20%.56 En nuestro centro se evaluaron
respectivamente.49 La concordancia en determinar las complicaciones postoperatorias en 65 pacientes,
el estadio T y N fue inferior a las encontradas en encontrándose que sólo el 10,8% presentaron
series internacionales, 74% y 75% complicaciones (4 médicas y 3 quirúrgicas). La
respectivamente,50 lo que nos está llevando a un necesidad de tratamiento adyuvante es manifiesta
estadiaje erróneo de los casos de cáncer gástrico, ya que en estudios que compara cirugía sola versus
con una implicancia directa en la estrategia de cirugía más tratamiento adyuvante encontraron una
tratamiento. En general, estos procedimientos han sobrevida a 3 años de 70,1% vs 80,1%
demostrado tener una baja sensibilidad y precisión, respectivamente.57 En nuestra serie de casos el
por lo que se hace necesario la introducción de 50% recibió tratamiento posterior a la cirugía, ya sea
nuevas modalidades de estadiaje, dentro de las dentro de un programa perioperatorio (12 casos) o
cuales la laparoscopia ocupara un rol fundamental. en la estrategia adyuvante (12 casos).
A nivel nacional, la gran mayoría de las cirugías son La neutropenia febril secundaria a quimioterapia
con intención paliativa, dado el estadio avanzado ocurre con mayor frecuencia en pacientes con
con que se presenta la enfermedad, sin embargo, neoplasias linfoproliferativas presentando como
en nuestra serie el 69,2% de las cirugías fueron con principales factores de riesgo la presencia de
intención curativa, a pesar del intervalo prolongado comorbilidades preexistentes y estadios clínicos
transcurrido entre el inicio de síntomas y la primera avanzados de la enfermedad. Existe una relación
intervención terapéutica, lo que resaltaría el directa entre la cantidad de factores de riesgo y la
beneficio de la intervención multidisciplinaria: mortalidad, así como en los casos con un foco
procedimientos para estadiaje, terapia infeccioso primario respiratorio.
perioperatoria y oportunidad de la implementación
de las diferentes modalidades terapéuticas. Es necesario el manejo en red del cáncer gástrico
traducido en un apoyo real de la administración
Se realizaron 65 intervenciones quirúrgicas 45 institucional que contemple la asignación de
(69,2%) con intención curativa y 20 (36,8%) equipos y mayores recursos humanos, acorde con
paliativas. De las curativas el 60 % fueron totales y la priorización normativa institucional ya establecida
el 40% subtotales. En el grupo de las cirugías para el manejo de la patología neoplásica gástrica.
curativas la disección D2 fue la más frecuente
(68,9%). Por lo menos 2 ensayos clínicos no Dada la limitada sensibilidad de los procedimientos
mostraron beneficio en la supervivencia para la para el estadiaje clínico, la laparoscopia diagnostica
gastrectomía total comparada con la subtotal para se transforma en una necesidad para garantizar un
pacientes con enfermedad distal.50,51 En uno de estadiaje correcto y un tratamiento acorde con esto.
estos reportes, 169 pacientes candidatos para
resección curativa por adenocarcinoma antral fueron Al ser el cáncer gástrico una enfermedad sistémica,
asignados aleatoriamente a gastrectomía total o la terapia médica constituye un complemento
53
indispensable al tratamiento quirúrgico y debe ser SEER data submission, posted to the SEER web site,
integrado en el manejo de todos los estadios de April 2012.
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55
Reporte de caso
Ependimoma con metástasis cerebral recurrente y

espinal en la infancia, retratamiento con
radioterapia - VMAT: reporte de un caso y revisión
de la literatura.
Ependymoma with recurrent brain and spinal metastases in childhood,
retreat with radiotherapy - VMAT: a case report and literature review
David Martínez,1 Bertha Garcia,1 Cristihan Rau,1 Brenda Carrion,1 Gustavo Sarria,1 Gustavo
Luyo,1 Luis Pinillos.1
RESUMEN ABSTRACT
Los ependimomas intracraneales constituyen Intracranial ependymomas accounts for about 3-5% of
aproximadamente el 3-5% de los tumores intracraneales y el intracranial tumours and 5-10% of brain tumors in children.
5-10% de los tumores cerebrales en la edad pediátrica. Se We present a case of a male patient 14 years old, no other
presenta el caso de un Paciente masculino de 14 años de comorbid conditions. Starting 2 years ago with insidious
edad, sin antecedentes personales de importancia. Inicia clinical manifestations about 2 months of nauseas, vomit,
hace 2 años con cuadro clínico insidioso de 2 meses de headache, instability To walk, tend to fall down To right
evolución de náuseas, vómito, cefalea, inestabilidad para side; He was evaluated with MRI which showed a space
la marcha con tendencia a caerse hacia la derecha; se occupying lesion in posterior fossa, without hydrocephalia.
realiza Resonancia Magnética (RM) en la cual se observa He underwent gross total removal of tumor using real time
extenso tumor de fosa posterior que se extiende al IV neuronavigation procedure plus localizad radiation therapy
Ventrículo por el pedúnculo cerebeloso inferior hacia el were carried out in another institution, 2 years later our
ángulo pontocerebeloso izquierdo, sin hidrocefalia; es patient calls To other consult with similar sintomatology
operado y tratado con radioterapia externa (RTE) localizada therefore bringing a MRI with an intraventricular
en otra institución. Dos años más tarde consulta por supratentorial lesion, plus a spinal metastases in D10.
sintomatología similar además de presentar en imágenes de
RM lesión intraventricular supratentorial mas metástasis
espinal a nivel de D10.
Palabras clave: Re-Irradiación, Ependimoma Keywords: Re-Irradiation, Pedriatric Recurrent

Recurrente Pediátrico, Diseminación, médula ependymoma, Dissemination, spinal cord, treat-
espinal, tratamiento, diagnóstico. ment, diagnosis.
Afiliaciones:
1, Departamento de Radioterapia, Oncosalud-AUNA.
David Antonio Martínez Pérez.
Departamento de Radioterapia, Oncosalud-AUNA.
Av. Tarapacá 345 , Miraflores
Lima 18 – Perú
Teléfono: ++51 997 973 377 Recibido el 19 de Agosto de 2015
INTRODUCCIÓN cefalorraquídeo (LCR). La verdadera incidencia de

difusión de los ependimomas al LCR es aún
Los ependimomas intracraneales constituyen desconocida. Es sabido que los ependimomas, en
aproximadamente el 3-5% de los tumores especial los de alto grado, tienden a recurrir unos
intracraneales1-3 y el 5-10% de los tumores años después del diagnóstico inicial, 8 mientras que
cerebrales en la edad pediátrica, siendo más la recurrencia tardía de ependimomas de bajo grado
frecuentes en menores de 5 años.4 Los factores es inusual.9-12
pronósticos tales como la extensión de la resección
del tumor, la edad del paciente, la localización del La piedra angular del tratamiento es la cirugía
tumor, la composición histológica y el papel de las seguida de radioterapia local, teniendo en cuenta
terapias adyuvantes, todavía siguen siendo que no hayan siembras leptomeningeas. Mejores
controversiales.5-7 técnicas quirúrgicas y terapias de irradiación han
resultado en mejores tasas de sobrevida libre de
Los ependimomas intracraneales pueden enfermedad a 5 años (mayores al 70%). 13 Aunque
propagarse por infiltración local en el cerebro los pacientes con ependimoma recurrente tienen
circundante o por diseminación a través del líquido tasas de sobrevida menores (25% a los 5 años). El
56
Carcinos 2015; 5(2): 56-60 Martinez et al.
Figura 1. Tumor de fosa posterior que se extiende al IV ventrículo por el pedúnculo cerebeloso inferior hacia el ángulo
pontocerebeloso izquierdo, sin hidrocefalia.
sitio de recurrencia más común sigue siendo el inestabilidad para la marcha con tendencia a caerse
primario (85%), seguido de enfermedad metastásica hacia la derecha; se realiza Resonancia Magnética
(25%).14 El sitio de recaída tiene relación (RM) en la cual se observa extenso tumor de fosa
significativa con el desenlace, con tumores posterior que se extiende al IV Ventrículo por el
recurrentes localmente teniendo mejores pedúnculo cerebeloso inferior hacia el ángulo
desenlaces que aquellas recaídas metastásicas pontocerebeloso izquierdo, sin hidrocefalia (Figura
(mediana 30 meses versus 13 meses, p=0,02).14 En 1); por lo cual se le realizo craneotomía
casos de recaída las opciones de tratamiento suboccipital resección del arco posterior del atlas,
disponibles son: quimioterapia, re-intervención resección total de tumor maligno de IV ventrículo
quirúrgica, y re-irradiación fraccionada. con extensión piramidal izquierda hacia ángulo
pontocerebeloso, se envía a patología la cual
Aquí nosotros presentamos un caso de reporta Ependimoma Anaplásico grado III OMS;
ependimoma con recurrencia craneoespinal, posteriormente recibe en otra institución RTE
después de un intervalo libre de enfermedad de 2 localizada a región del IV ventrículo lecho tumoral
años y que fue tratado con re-irradiación. dosis 5940 cGy en 33 fracciones VMAT.
PRESENTACIÓN DEL CASO

El paciente en la actualidad consulta nuevamente
Paciente masculino de 14 años de edad, sin por sintomatología similar y trae RM Cerebral y de
antecedentes personales de importancia. Inicia Columna la cual reporta recurrencia de lesión
hace 2 años con cuadro clínico insidioso de 2 intraventricular a nivel de IV Ventrículo
meses de evolución de nauseas, vomito, cefalea, supratentorial con lesión de 1,7 x 1 cm además de
Figura 2. Lesión intraventricular a nivel del IV ventrículo supratentorial con lesión de 1,7cm x 1 xm
57
después de la resección sin recurrencia local

local.10 Planes et al, reportaron un caso de
diseminación retrógrada intracraneal en un
ependimoma mixopapilar del filum terminal tres
años después del diagnóstico inicial. 11 Rehman et
al., reportaron un caso de ependimoma intracraneal
el cual recurrió 10 años después de completar
tratamiento con quimioterapia.12 Ya que los
ependimomas se derivan de las células
ependimarias y subependimarios que recubren los
ventrículos cerebrales y el canal central de la
médula espinal, la difusión potencial del
ependimoma craneal a través LCR o vías
leptomeníngeas debería ser considerado
cuidadosamente. La verdadera frecuencia de esta
difusión es desconocida. La incidencia de siembras
se acepta en un 8,7% para alto grado en
comparación con 5% en el caso de bajo grado. 15
Las células tumorales exfoliadas son transportados
por el flujo del LCR a otras partes del neuro-eje,
Figura 3. Imagen que se comporta con hiposeñal en T1/ especialmente a las cisternas basales y la cauda
T2 y que capta sustancia paramagnética de contraste en equina, donde las células tumorales tienden a
una extensión paralela a la médula espinal de 1,7 cm. establecerse como resultado de la gravedad y el
flujo lento de LCR. La difusión de células tumorales
malignas depende de su replicación y capacidad de
imagen de formación intradural, extramedular por adherirse a la matriz de una barrera biológica, tal
detrás del cuerpo vertebral de D10, que rodea a la como la membrana basal, para degradar la matriz,
médula espinal a manera de manguito de mayor y para migrar a través de esta barrera más
proporción anterior y a la derecha, la cual se permeable. Aunque la mayoría de los casos de
comporta con hiposeñal en T1/T2 y que capta difusión se vuelven sintomáticos dentro de los cinco
sustancia paramagnética de contraste en una años de forma concomitante con recurrencias
extensión paralela a la médula espinal de 1,7 cm
aproximadamente reportado como implante
secundario a proceso intracraneal, espectroscopia
compatible con proceso neoformativo (Figuras 2 y
3). OAR
Al momento se plantea tratamiento con RTE cráneo

axial 3600 cGy/20 fracciones con boost 1440 cGy /8
fracciones a lesión IV ventrículo y metástasis
espinal para llegar a 5040 cGy de dosis acumulada
planeado en VMAT con 3 arcos (Figura 4). Boost 1440 cGy/8 Fx
DISCUSIÓN 3600 cGy/20 Fx

La proliferación y la cinética de difusión de los
ependimomas siguen siendo impredecibles.
Anteriormente eventos extremadamente raros
reportados, hicieron hincapié en que los
ependimomas se deben seguir durante un período a
largo plazo.9,10 Históricamente el patrón de falla mas Dosis total: 5040 cGy
común en ependimomas tratados con cirugía o
radioterapia fue el local. con la mejoría de las Planeado en VMAT
técnicas quirúrgicas y altas dosis de irradiación 3 arcos
guiadas por imágenes, las fallas se han vuelto de
carácter mixto, tanto locales como metastásicas. 24
Sin embargo la frecuencia y la extensión de los
estudios radiológicos de seguimiento sigue siendo
controvercial. Celli et al., reportaron un caso de Figura 4. Planeamiento del tratamiento con RTE cráneo
recurrencia tardía de un ependimoma de filum axial 3600 cGy/20 fracciones con boost 1440 cGy /8
terminal, a los 42 años después de la remoción fracciones a lesión IV ventrículo y metástasis espinal para
total.9 Nakasu et al., reportaron un caso de llegar a 5040 cGy de dosis acumulada planeado en VMAT
ependimoma de IV ventrículo diseminado 13 años con 3 arcos.
58
locales, unos pocos casos difunden mas 111,6 Gy, 3 pacientes progresaron en una media de
tardíamente.10 Las posibles razones de retraso en la 6 meses mientras 10 pacientes no presentaron
difusión pueden estar relacionados con la enfermedad (con una media de seguimiento de 30
dinámica propia del ependimoma o la administración meses), 19 pacientes recibieron irradiación
de radioterapia postoperatoria. Los ependimomas craneo-espinal, de los cuales 9 pacientes
todavía mantienen misterio en su comportamiento. presentaron un intervalo libre de enfermedad de 22
En un estudio retrospectivo recientemente meses y 1 paciente permaneció libre de enfermedad
publicado de 113 pacientes; 41,2% recayeron. El por mas de 20 años, los otros 6 pacientes fueron
61% de las recaídas fue tratada con cirugía y/o tratados con radiocirugía con una dosis media de
quimioterapia mientras que el 38,8% fueron 18 Gy; 4 pacientes presentaron fallas locales o a
re-irradiados en un curso completo de radioterapia distancia y muerte, todos estos mostraron evidencia
(Focal y/o Craniospinal).25 radiológica o patológica de necrosis, 1 paciente
murió a los 40 meses y 1 paciente permaneció libre
RT se considera como una parte del tratamiento de de enfermedad por 10 años.27
todo ependimoma.16 El objetivo de la RT es
erradicar las células tumorales clonogénicas dentro Las metástasis retardadas o el desarrollo tardío de
del LCR evitando así metástasis subaracnoidea y la segundos tumores pueden ser aceptados como una
posible re-siembra de locus tumoral.17 Vanuytsel et de las principales características de ependimoma si
al. indicó que no hay diferencia estadística en la los casos reportados se incrementan. Todavía no
supervivencia en tumores de bajo grado cuando los hay muchos datos sobre la cinética de ependimoma
pacientes son irradiados en campo de cráneo total o y los factores que afectan y que desencadenan la
local, con o sin irradiación vertebral, mientras que difusión aun cuando el control local es logrado. Pero
esto si era importante para los tumores de alto es cierto que la detección temprana de la difusión
grado.17 Paulino et al. sugiere un campo local de RT durante la etapa asintomática puede ser en pro de la
independientemente del grado o ubicación, con la supervivencia a largo plazo22,23 y los pacientes con
excepción de los pacientes que se presentan con ependimoma benignos deben ser seguidos más
diseminación al neuro-eje en el diagnóstico inicial.6 tiempo que aquellos con anaplásicos. También
Con la evidencia actual las metástasis espinales no concluimos que el seguimiento a largo plazo (no
son prevenidas con la irradiación medular menos de 10 años) se recomienda, debido a la
profiláctica sin importar el sitio o grado tumoral. 18 tendencia de estos tumores a terminar en
Kawabata et al. sugirió que la radiación recurrencias a pesar de eliminación radical y
postoperatoria debe centrarse en el control local, administración postoperatoria RT.
especialmente para los ependimomas de grado II en
lugar de la radiación médula profiláctica.19 Los datos A la luz de la evidencia disponible y datos
agrupados muestran que el uso de la irradiación de esperanzadores sobre observación y re-irradiación,
la médula no parece mejorar los resultados del nosotros tratamos este paciente con re-irradiación
tratamiento y eliminar el riesgo de recurrencia. 6,18-21 craneo-espinal mas boost a las lesiones descritas.
La sobrevida global a 3 años fue de 7% ± 6% versus El paciente continua en seguimiento con respuesta
81% ± 12% para los pacientes no irradiados y los re clínica completa en ambas lesiones sin evidencia de
-irradiados respectivamente (p<0,0001). El mismo recaída al momento, esto corrobora los datos
estudio también reporto que en los ependimomas el propuestos por Bouffet et al. y Merchant et al.,
tiempo a la segunda progresión después de donde las mas altas respuestas reportadas se dan
re-irradiación es mayor que el tiempo a la primera con re-irradiación. La radioterapia esterotactica
progresión. Esta llamativa observación clínico fraccionada es bien tolerada y altamente efectiva en
patológica sugiere un mecanismo de el manejo del ependimoma primario, también como
hipersensibilización o una toxicidad acumulativa de en los casos de re-irradiación.25
las células del ependimoma a las segunda dosis de
irradiación. La sobrevida libre de progresión a los 3 CONCLUSIONES
años fue 61% ± 15% después de reirradiación
versus 25% ± 11% a la primera recaída (p=0,03). 25 Los casos recurrentes de ependimoma deberían ir a
Esta visto que los pacientes en edad pediátrica con resección completa de lesión local y metástasis tanto
lesiones infratentoriales y mas jóvenes tienen peor como sea posible por localización y su extensión.
pronostico.26,27 Otro estudio retrospectivo de Esto debería ir seguido de radioterapia con intento
ependimoma recurrente incluyó 38 pacientes curativo dependiendo de la tolerancia de los órganos
pediátricos con ependimoma inicial localizado, de riesgo. Nosotros exponemos el caso de un
quienes recibieron campos limitados de paciente al cual se desestimó la cirugía al que se le
radioterapia.24 Todos ellos recibieron un segundo realizo tratamiento con una técnica que nos permite
curso de radioterapia ya sea local (n=21), una distribución de dosis máxima al tumor y mínima
metastásico (n=13), o combinado (n=4) a las fallas. a órganos de riesgo. Un mayor seguimiento debe ser
Trece pacientes con fallas locales fueron a realizado para demostrar efectividad y toxicidad a
radioterapia fraccionada a una media combinada de largo plazo de este protocolo de tratamiento.
59
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60
Revisión
Angiogénesis: Desde la biología hasta la terapia

blanco dirigida
Angiogenesis: From biology to targeted therapy
Joseph Pinto1, Mayer Zaharia2, Henry Gómez3
RESUMEN ABSTRACT
La angiogénesis es la formación de vasos sanguíneos a Angiogenesis is the formation of new blood vessels from
partir de vasos pre existentes. Este proceso que permite pre-existing vessels. This process allows from repair
desde la simple reparación de tejidos dañados hasta el damaged tissues to the development and organogenesis of
desarrollo y organogénesis de un feto, es usado por las the fetus, it is used by the tumor in order to meet their
células tumorales para poder suplir sus necesidades de needs oxygen and also invade other organs. Angiogenesis
oxígeno y además invadir otros órganos. La angiogénesis does not participate in the early stages of tumorigenesis but
no participa en las fases iniciales de la tumorogénesis pero it is involved in tumor progression and metastasis. There
participa en la progresión y metástasis del tumor. Durante have been advances in understanding this phenomenon to
las últimas décadas han existido grandes avances para the extent that is currently a target of cancer therapy and
comprender este fenómeno hasta el punto que actualmente other diseases in recent decades.
es un blanco de la terapia contra el cáncer y otras
patologías.
Palabras clave: Angiogénesis, Biología, Terapia Keywords: Angiogenesis, Biology, Targeted
blanco dirigida, Cáncer. therapy, Cancer.
Afiliaciones:
1, Unidad de Investigación Básica y Traslacional, Oncosalud-AUNA. Lima, Perú.
2, Radioncología-AUNA. Lima, Perú.
3, Departamento de Oncología Médica, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
Henry L. Gómez Moreno
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
Dirección: Angamos Este 2520 , Surquillo, Lima 34, Perú.
Teléfono: (511) 2016500 Recibido el 12 de Agosto de 2015
INTRODUCCIÓN células mioepiteliales.1

La angiogénesis está definida como la formación de
vasos sanguíneos a partir de vasos pre existentes. Los vasos sanguíneos surgieron durante la evolución
A pesar de la simplicidad que encierra esta con la finalidad de distribuir sangre y nutrientes,
definición, la angiogénesis es un proceso biológico mientras que con la especiación adquirieron
en el que participan protagonistas de distinta funciones más importantes que sólo la de transportar
naturaleza, desde células especializadas hasta oxígeno y nutrientes a los tejidos. Un claro ejemplo
moléculas reguladoras. Este proceso, que en de ello es el rol que cumplen los lechos capilares en
circunstancias normales, permite desde la simple los riñones o la compleja arquitectura y función de la
reparación de tejidos dañados hasta el desarrollo y barrera hematoencefálica. 2
organogénesis de un feto, es usado por las células
tumorales para poder suplir sus necesidades de En 1908 Goldman describe por primera vez la
oxígeno y además invadir otros órganos. vascularización del tumor en muestras humanas y de
otros animales indicando su importancia en la
Existen animales primitivos de cuerpos reducidos diseminación del tumor.3 En 1971, Judah Folkman,
donde el proceso de difusión basta para distribuir considerado el “padre de la angiogénesis”, propuso
los nutrientes y el oxígeno en los tejidos, no la hipótesis de que el crecimiento del tumor es
obstante conforme al tamaño y a la complejidad del dependiente de la angiogénesis, que este no podía
organismo, se requieren estructuras vasculares alcanzar un tamaño microscópico de más de 1 ó 2
especializadas. Los vasos sanguíneos de los mm sin la formación de nuevos vasos sanguíneos. 4
vertebrados difieren de los invertebrados por la Luego de haber transcurrido más de 40 años desde
presencia de las células endoteliales, en los últimos la hipótesis inicial de Folkman, existe en el repertorio
los vasos consisten en una red de espacios de drogas oncológicas, moléculas de distinta
limitados por las membranas basales del epitelio o naturaleza cuyo blanco es la angiogénesis.
61
Carcinos 2015; 5(2): 61-70 Pinto et al.
BIOLOGÍA DE LA ANGIOGÉNESIS como el VEGF, que previamente fueron sintetizados

por los fibroblastos y que fueron depositados en la
La angiogénesis ocurre gracias a la participación de matriz extracelular.9,10
un grupo células y componentes histológicos que
incluyen: a) células endoteliales, b) pericitos, d) Factores de crecimiento y señalización
c) fibroblastos y d) factores de crecimiento.
Los factores de crecimiento activan la señalización
a.- Células endoteliales celular que posteriormente conlleva a la proliferación
de las células endoteliales. Entre los responsables
Las células endoteliales son el tipo celular primario de desencadenar la angiogénesis se encuentran:
involucrado en la angiogénesis, están presentes en
los vertebrados y ausentes en los vasos de los  El VEGF y la familia de Receptores del VEGF
invertebrados. Las células endoteliales forman el (VEGFR)
lumen de los vasos sanguíneos. La función de estas El VEGF, identificado por primera vez por Senger
células no sólo es constituir físicamente los vasos et al. (1983), es el componente más importante de
sanguíneos sino que tienen varias funciones a nivel la angiogénesis.11 Conocido también como
local que incluye participación en la respuesta VEGF-A, pertenece a una familia de polipéptidos
inmune, mantenimiento de una superficie no homodiméricos que se comportan como
trombogénica y participación en el intercambio receptores de membrana estructuralmente
gaseoso y de nutrientes. Cuando las células relacionados y que además incluye al VEGF-B,
endoteliales son estimuladas mediante la VEGF-C, VEGF-D, y el factor de crecimiento
estimulación de sus receptores de factores de placentario (PlGF). El VEGF-A estimula la
crecimiento (mediante la vía del VEGF, Notch u angiogénesis en estados normales y patológicos
otros), estas comienzan a proliferar originando un través de su interacción con el VEGFR-2
“brote” en el vaso sanguíneo.5,6 (Receptor del VEGF-2, también conocido como
FLK1). La expresión de diversos ligandos de la
b.- Pericitos familia VEGF y VEGFR son promovidos por el
Factor Inducido por la Hipoxia-1 (HIF-1), llevando
Los percicitos son otro componente importante de la a altas expresiones en respuesta a la hipoxia,
angiogénesis. Aunque la naturaleza de estas células tanto en tejidos sanos como en tumorales. La
en controversial, diversos estudios han sugerido que unión del VEGF a su receptor induce su homo o
son una variante fenotípica del músculo liso heterodimerización conllevando a la fosforilación
vascular. Los pericitos tienen distintas características de su dominio intracelular y desencadenando de
en diferentes órganos y esto podría reflejarse en su ese modo una cascada de señalización que
ontogenia, morfología, expresión de marcadores o conduce a la expresión de genes mitogénicos y
función. Se ha propuesto que la función de los por consecuencia en la proliferación de las células
pericitos incluye ser sensores de las fuerzas endoteliales.12
hemodinámicas y a través de su contracción, de la
regulación del flujo capilar sanguíneo. - Receptor Notch - Ligando Delta like 4
Adicionalmente se ha propuesto que los pericitos En las células de los mamíferos, los ligandos
tienen un rol fundamental en la morfogénesis de los delta-like (Dll), uno de los cuales es DII4, son
vasos sanguíneos participando en la señalización de altamente expresados por las células endoteliales
las células endoteliales regulando de este modo su de la vasculatura involucrada en la angiogénesis y
proliferación y diferenciación, también participan esta expresión tiende a ser más elevada en las
mediante el depósito de la matriz extracelular y en la células de las yemas de los vasos en germinación.
sobrevida de las células endoteliales mediante la La expresión y señalización de Notch se inicia con
inducción autocrina de VEGF-A y Bcl-w.7,8 el contacto entre el receptor Notch sobre una
célula y el ligando Delta en una célula contigua.
c.- Fibroblastos Esta interacción inicia una serie de cortes
proteolíticos en el receptor Notch que conduce a la
Los fibroblastos constituyen otro componente liberación del Dominio Intracelular Notch de la
importante para la angiogénesis. En condiciones no membrana, el cual se transloca al núcleo. Notch
tumorales, los fibroblastos pueden ser activados por juega un rol importante en la morfogénesis del
los factores de crecimiento liberados por las células vaso sanguíneo naciente, regulando la disposición
epiteliales dañadas tal como el TGF-β y el factor de de las células endoteliales y seleccionando que
crecimiento básico de fibroblastos (bFGF). Aunque células conformaran la punta o el tallo del vaso de
la función principal de los fibroblastos es la síntesis y acuerdo a la intensidad de la señalización en la
mantenimiento de la matriz extracelular, los célula endotelial.13
fibroblastos participan en la angiogénesis mediante
la remodelación de la matriz extracelular - αV Integrinas
perivascular. Adicionalmente, durante el proceso de Las integrinas son receptores transmembrana que
remodelación se liberan de factores de crecimiento, se unen a proteínas de la matriz extracelular u otras
62
moléculas de adhesión dispuestas sobre células La angiogénesis juega un rol esencial en el cáncer
vecinas. La subfamilia de αV integrinas están de mama. La hipoxia es la señal clave para la
compuestas por 5 miembros avh1, avh3, avh5, avh6, inducción de la angiogénesis. Múltiples factores
and avh8 que reconocen las secuencias peptídicas angiogénicos son comúnmente expresados por los
arginina-lisina-ácido aspártico (RGD) que se cánceres de mama invasores, donde el VEGF es el
encuentra en muchas proteínas de la matriz más abundante.18 La microvasculatura es más
extracelular. Las αV integrinas tienen roles prominente cuando está en asociación con el
importantes en la organogénesis y tumorogénesis. 14 carcinoma ductal in situ que con el tejido mamario
La integrina αvb3 es abundantemente expresada en benigno.19
las células endoteliales angiogénicas. La
señalización por integrinas promueve muchas Las células endoteliales de tumor se diferencian de
funciones celulares requeridas para el crecimiento las células endoteliales de la vasculatura normal por
del tumor y la metástasis.15 Diversos estudios han presentar una alta tasa de proliferación y recambio,
mostrado que dos vías de señalización dependientes mientras que en otras áreas del tumor pueden
de citokinas, requieren de la participación de observarse altas tasas de apoptosis que acompañan
integrinas. La angiogénesis inducida por bFGF o por la necrosis tumoral. Otra diferencia que puede
el Factor de necrosis tumoral (TNF-α) requieren de observarse es la interacción de las células
la participación de la αvb3, mientras que la endoteliales con la matriz extracelular, presentan
angiogénesis inducida por VEGF o del factor de otro perfil de moléculas de adhesión. Las células
crecimiento transformante (TGF) requiere de la endoteliales de los tumores muestran una marcada
participación de αvb5.16 dependencia de los factores de crecimiento.
Otras vías involucradas

Se ha observado que la sobre expresión de VEGF
está asociada a la expresión de HER2 y que la
El estudio de la angiogénesis en condiciones
sobre expresión de ambos marcadores puede
patológicas ha llevado al descubrimiento de otras
empeorar el pronóstico en los tumores HER2+
moléculas que también regulan la angiogénesis. Una
comparados a aquellos casos HER2+ con baja
de estas es la enzima ciclooxigenasa-1 (COX2),
expresión de VEGF.20
responsable de convertir el ácido araquidónico a
prostanoides. Se ha mostrado que la prostaglandina
E2 (PGE2) incrementa la expresión de VEGF, así MODIFICACIÓN DE LA ANGIOGÉNESIS COMO
mismo, se ha relacionado la sobre expresión de ESTRATEGIA TERAPÉUTICA EN ONCOLOGÍA
COX-2 como un mecanismo de progresión del
cáncer mediante la angiogénesis.17 El tratamiento antiangiogénico involucra una
estrategia terapéutica completamente diferente a las
usadas comúnmente en el tratamiento del cáncer. A
MECANISMOS TUMORALES DE LA diferencia de los tratamientos convencionales como
ANGIOGÉNESIS la quimioterapia, la radioterapia, inmunoterapia y
otros, donde el blanco es la célula tumoral, en la
La angiogénesis no participa en las fases iniciales de terapia antiangiogénica, el objetivo es la vasculatura
la tumorogénesis pero participa en la progresión y tumoral y en este sentido se debe convertir en
metástasis del tumor. Durante el estadio inicial del blanco a las células endoteliales, a las no
cáncer, éste está confinado en la región del tejido de endoteliales y a las moléculas de señalización
donde se origina, limitado por la membrana basal. participantes en la angiogénesis. A pesar de que al
Una vez que el tumor ha invadido el tejido inicio se creía que a diferencia de las células
parenquimal, debe tener la capacidad de transmitir tumorales, las células endoteliales son
señales paracrinas a las células estromales para genómicamente estables por lo que no desarrollarían
inducir un ambiente favorable para el desarrollo de la resistencia a la terapia blanco-dirigida;21 evidencia
angiogénesis. Cuando el carcinoma adquiere reciente indica que las células endoteliales
potencial invasor la membrana basal se degrada y asociadas al tumor son diferentes a las células
las células estromales, incluyendo a los fibroblastos endoteliales normales.22,23
asociados al carcinoma, células de respuesta
inflamatoria e inmune, y los capilares recién Fue Folkman quien introdujo el concepto que los
formados entran en contacto con el tumor. Los tumores secretan moléculas que inducen la
fibroblastos asociados al tumor depositan grandes angiogénesis y que este proceso podría ser
cantidades de matriz extracelular destacándose un prevenido o interrumpido por drogas que él llamó
componente, la Tenacina-C, la cual se ha reportado inhibidores de angiogénesis.4
que está asociada a tasas de proliferación elevada
en carcinomas de mama y de riñón. La acumulación A partir de 1980 se publicaron los primeros trabajos
de matriz extracelular incrementa la presión del con interferones y que mostraron actividad
fluido intersticial dificultando la difusión del oxígeno y antiproliferativa y antiangiogénica. Desde 1988 el
nutrientes, produciendo un estado favorable para la interferón alfa ha sido usado para tratar
expresión de factores angiogénicos. hemangiomas.24
63
Una molécula que tiene propiedades i) Ligando VEGF

antiangiogénicas, es producida paradójicamente por
el propio tumor. O’reilly, propuso la hipótesis de que Bevacizumab es en anticuerpo monoclonal
el propio tumor (tumor primario) podría inhibir el humanizado anti-VEGF que está aprobado por la
crecimiento de las metástasis distantes mediante la FDA para varias patologías, incluyendo como
liberación de factores antiangiogénicos. Se observó, tratamiento de primera línea para cáncer colorrectal.
en un modelo murino, que las metástasis Este anticuerpo se une al VEGF ligando e impide
permanecían en un estado de dormancia de un que este se una al receptor y de este modo se
tamaño de 200 µm y sin observarse nuevos vasos impide la angiogénesis.
sanguíneos y que a los 5 días de retirado
quirúrgicamente el tumor primario, las metástasis se ii) Receptor del VEGF (VEGFR)
tornaron altamente angiogénicas y con crecimiento
rápido, matando al hospedero en 15 días.25 El conocimiento de las vías de señalización activada
por el VEGFR conllevó a conocer su importancia en
En el laboratorio de Folkman se realizaron otros el fenómeno de la angiogénesis y convirtió al
importantes aportes a la terapia antiangiogénica. VEGFR en un blanco para el desarrollo de moléculas
Browder et al. desarrollaron una nueva estrategia de inhibidoras. Aunque han sido más investigadas las
tratamiento que más tarde sería conocida como moléculas inhibidoras tirosina kinasa, se han
Esquema Metronómico. Se describió que la diseñado anticuerpos monoclonales humanizados
optimización de la quimioterapia convencional como con la finalidad de bloquear la porción extra celular
la ciclofosfamida puede lograr un mejor control del del receptor del VEGF. El anticuerpo aflibercept (en
tumor.26 Mientras que los esquemas de combinación con 5-FU) ha mostrado eficacia para
quimioterapia convencionales incluyen periodos de tratar el cáncer colorectal metastásico y actualmente
tratamiento activos con la máxima dosis tolerada está aprobado por la FDA.
seguida de periodos de descanso de 2 a 3 semanas
para permitir la recuperación de la médula ósea y del iii) Vía de Señalización del receptor del VEGF
tracto gastrointestinal. La nueva propuesta consistía (VEGFR)
en administrar la terapia antiangiogénica con mayor
frecuencia y a dosis más bajas sin largos periodos Con respecto a moléculas inhibidoras de la actividad
de interrupción de la terapia, produciendo poca o tirosina kinasa, existe un amplio repertorio de drogas
ninguna toxicidad.27 Los estudios pre clínicos disponibles y en desarrollo que bloquean el receptor
mostraron el efecto antiangiogénico en la elevación del VEGF, siendo muchas de estas drogas
de niveles plasmáticos de trombospondina-1.28 Así multi-blanco, es decir, también tienen actividad en
en ensayos clínicos se mostró una reducción en los otras proteínas, tal es el caso del sunitinib que
niveles de VEGF sérico.29 Adicionalmente a la bloquea al VEGFR-1, VEGFR-2, PDGFR, c-Kit y
ciclofosfamida o metrotexate, se ha mostrado que Flt-3. Otra droga inhibidora multikinasa es el
los taxanos, a través de un mecanismo aún sorafenib, el primer inhibidor multikinasa dirigido
desconocido, disminuyen las concentraciones de contra Raf, una serina/treonina kinasa participante
VEGF y tiene actividad antiangiogénica. de la cascada de señalización de MAPK y que afecta
no solo el crecimiento de la vasculatura, sino
El tamoxifeno también ha mostrado efectos además, la proliferación celular. Otros blancos de
antiangiogénicos. Estudios in vivo han mostrado que sorafenib incluyen VEGFR, PDGFR, c-Kit and RET.32
esta droga inhibe la proliferación de las células
endoteliales y atenúa la angiogénesis mediada por iv) Otras estrategias
VEGF, inclusive en modelos de tumores negativos
para el receptor de estrógenos.30,31 Existen otras estrategias dirigidas contra la
angiogénesis, tales como el uso de inhibidores de
Otra estrategia usada contra la angiogénesis surgió metaloproteinasas de matriz, como marimastat, y
de las observaciones de defectos en las drogas antisentido que buscan impedir la síntesis del
extremidades de los hijos de las madres tratadas VEGFR.
con talidomida, sugiriéndose posteriormente que el
mecanismo de teratogenicidad estuvo relacionado LA INHIBICIÓN DE LA ANGIOGÉNESIS COMO
con la inhibición de la angiogénesis en el desarrollo TERAPIA EN EL CÁNCER DE MAMA
del brote de las extremidades del feto. La talidomida
ha mostrado tener efectos pleiotrópicos, incluyendo En el cáncer de mama se han estudiado numerosos
efectos antiangiogénicos (regulación negativa de agentes que previamente habían sido aprobados en
VEGF, TNF-α, FGF-2), efectos inmunomoduladores, el tratamiento de otras neoplasias tal como cáncer
neurológicos y antiinflamatorios. de riñón, colorectal y otros. Entre el repertorio de
drogas que se han evaluado se encuentran
La moderna terapia blanco dirigida tiene como anticuerpos monoclonales e inhibidores tirosina
objetivo al ligando VEGF, el receptor del VEGF kinasa. El uso de la terapia blanco contra la
(VEGFR), señalización del VEGFR, e inhibidores de angiogénesis encierra esfuerzos, muchas veces
metaloproteínasa de matriz. frustrantes en el intento de mejorar el pronóstico de
64
las pacientes con cáncer de mama. duplicó el tiempo de sobrevida libre de progresión
(11,8 vs. 5,9 meses; p=0,001), aunque sin
Esquema Metronómico observarse beneficios adicionales en la sobrevida
global (26,7 vs. 25,2 meses; P=0,1). Adicionalmente,
Aunque hay pocos estudios clínicos que muestran la se pudo observar que el estado de los receptores
efectividad de los esquemas metronómicos, los hormonales influía significativamente en la sobrevida
resultados de los estudios realizados son libre de progresión, obteniéndose mayores
alentadores. Un estudio de fase 2 de bajas dosis de beneficios en los grupos ER-/PR-, ER+/PR+ que en
metotrexato (2,5mg BID días 1 y 2 de cada semana) el grupo ER+/PR-.38 Otro estudio, el AVADO (Avastin
y ciclofosfamida (50 mg/día administrado y Docetaxel), que comparó docetaxel mas placebo
continuamente) realizado en 63 pacientes versus docetaxel más dos dosis de bevacizumab,
evaluables, mostró una tasa de respuesta global del mostró un incremento en la mediana del periodo libre
19% y una tasa de beneficio clínico total de 32,7%, de progresión en el brazo de bevacizumab con dosis
sin encontrarse diferencias en el nivel de VEGF de 15 mg/Kg (placebo, 8,1 meses; bevacizumab 7,5
sérico en pacientes que respondieron o no. mg/kg, 9,0 meses, HR=0,80, P = 0,045;
Adicionalmente, se encontró que luego de los 6 bevacizumab 15 mg/kg, 10,0 meses, HR=0,67,
meses de tratamiento, se presentaron niveles de P < 0,001) pero no en la sobrevida global. 39 El
VEGF sérico significativamente más bajos que el estudio de fase III, randomizado y placebo
basal.29 Masci et al. (2012) reportaron el caso de una controlado, RIBBON-1, evaluó en pacientes con
mujer de 34 años con cáncer de mama con cáncer de mama metastásico HER2 negativo,
metástasis ósea que presentó 3,5 años de remisión quimioterapia más placebo vs quimioterapia más
clínica con tratamiento continuo con bajas dosis de bevacizumab como primera línea de tratamiento,
metotrexate y ciclofosfamida.30 Paclitaxel es otra reportando un periodo de sobrevida libre de
droga, que como consecuencia de su actividad enfermedad más largo en el brazo de las
farmacológica produce reducción en los niveles de combinaciones con bevacizumab (HR=0,69 para
VEGF y se ha propuesto que la reducción en los capecitabina mas bevacizumab y un HR=0,64 para
niveles de este marcador puede estar relacionado antraciclinas/taxanos más bevacizumab), sin llegarse
con la respuesta.34 a observar beneficios en la sobrevida global. 40 Un
estudio similar, RIBBON-2, que evaluó quimioterapia
En la mayoría de estudios clínicos no se han más bevacizumab como segunda línea, encontró un
encontrado efectos tóxicos de alto grado, han sido incremento en la sobrevida libre de progresión de 5,1
eventos raros. Los efectos tóxicos más comunes meses para quimioterapia versus 7,2 meses para la
han sido náuseas y vómitos de grado 1, anemias de combinación (P=0,0072), sin observarse beneficios
grado 1 y 2 así como neutropenia, leucopenia y en la sobrevida global.41 Este estudio conllevó a la
linfopenia en grados bajos, mientras que las discusión sobre si solo la combinación de
combinaciones con quimioterapia y bevacizumab, bevacizumab paclitaxel era la más efectiva. 42
mostraron eventos adversos propios de cada uno de
los componentes del tratamiento.35 Con los resultados del estudio E2100, la FDA aprobó
provisionalmente el uso de bevacizumab en el
Bevacizumab cáncer de mama metastásico; sin embargo, en el
año 2011, debido a la alta frecuencia de eventos
Los primeros estudios de fase I mostraron que adversos serios, ausencia de beneficio en términos
bevacizumab era de administración segura y que su de sobrevida global e inconsistencia en los
combinación con la quimioterapia no exacerbaba los resultados del periodo libre de progresión (la
efectos adversos de esta, luego en distintos estudios principal variable evaluada en los ensayos clínicos
de fase 2 realizados en distintos tipos de tumores, con bevacizumab), conllevó a que la FDA le retire la
bevacizumab mostró indicios de eficacia aprobación.
alentadores.36
Adicionalmente, los primeros resultados del estudio
En el tratamiento del cáncer de mama, bevacizumab randomizado de fase III, AVEREL, que evalúa la
en combinación con capecitabina fue comparado adición de bevacizumab al tratamiento en primera
con capecitabina como monoterapia en pacientes línea con trastuzumab mas docetaxel en pacientes
con cáncer de mama metastásico resistentes a con cáncer de mama localmente recurrente/
antraciclinas y taxanos (y resistentes en pacientes localmente avanzado HER2+, muestran una mejora,
HER2+, resistentes a Trastuzumab), sin obtenerse aunque no significativa en el periodo libre de
mayores beneficios en la sobrevida libre de progresión (13,7 meses para trastuzumab más
progresión (4,86 meses para combinación y 4,17 docetaxel vs 16,5 meses para la combinación con
meses para monoterapia; HR= 0,98) o en la bevacizumab, P=0,0775).43
sobrevida global (15,1 versus 14,5 meses). 37 El
estudio E2100 comparó la combinación de paclitaxel Bevacizumab ha mostrado eficacia como primera
más bevacizumab contra paclitaxel como línea en pacientes con cáncer de mama triple
monoterapia en cáncer de mama metastásico, negativo localmente recurrente/metastásico. En un
observándose que la adición de Bevacizumab estudio neoadyuvante de fase II de bevacizumab
65
Figura 1. Mientras que el tumor es pequeño (<0.5mm) el tumor puede obtener oxígeno y nutrientes por difusión (A).
Conforme el tumor crece sus necesidades de oxígeno y nutrientes se incrementan, llegando sufrir estrés y produciendo
factores angiogénicos como el VEGF (B). Los nuevos vasos sanguíneos (C) suministran al tumor todo el oxígeno y
nutrientes que necesita (D), brindando además una ruta de escape (E).
más docetaxel y carboplatino y cuya principal pacientes presentaron enfermedad estable ≥ 6

variable evaluada fue la respuesta patológica, meses. El perfil de toxicidad observado fue de medio
encontró tasas de respuesta patológica en el 42% de a moderado, donde 33 pacientes (52%) requirieron
las pacientes y donde sólo uno de los 45 pacientes interrupción de dosis ≥ 1 ciclo y 25 pacientes (39%),
experimentó problemas en el sanado luego de la reducción de dosis.48 Otros estudios mostraron que
cirugía.44 A pesar del retiro de la aprobación del era posible combinar sunitinib con taxanos
bevacizumab por parte de la FDA, esta droga es (alcanzando un 38% de respuesta objetiva) con un
recomendada por las guías de la NCCN para su uso moderado perfil de toxicidad,49 asimismo, se
en cáncer de mama metastásico en combinación mostró que era seguro combinar sunitinib con
con paclitaxel.45 capecitabina;50 sin embargo, la adición de sunitinib a
la comninación de paclitaxel y bevacizumab ha
Entre las toxicidades más comunes están la mostrado no ser segura.51
hipertensión G1-G4, eventos tromboemólicos,
proteinuria, perforación gastrointestinal, problemas Desafortunadamente, los estudios de fase III, no
de curación de las heridas.46 mostraron que sunitinib agregara beneficios
adicionales en términos de sobrevida global y
La eficacia de bevacizumab ha sido destacada en sobrevida libre de enfermedad. El estudio de fase 3
algunos fenotipos del cáncer de mama. El análisis randomizado de sunitinib versus capecitabina en
de los subgrupos de pacientes triple negativo, pacientes con cáncer de mama avanzado HER2
mostró que bevacizumab incrementaba la SLP de negativo y previamente tratado, tuvo que ser
4,7 a 10,2 meses (HR=0,45) en el estudio E2100, detenido debido a la falta de evidencia estadística
mientras que mostró un incremento de 6,0 a 8,1 que sugiera que sunitinib mejora el periodo libre de
meses en el estudio AVADO (HR=0.60), de 4,2 a 6,1 progresión.52 Otro estudio randomizado de fase III
(HR=0,72) y de 8,2 a 14,5 (HR=0,78) en que comparó en primera línea a sunitinib en
combinación con capecitabina o taxanos y combinación con docetaxel versus docetaxel como
antracilcinas, respectivamente en el estudio monoterapia en cáncer de mama avanzado y que
RIBBON-1.47 incluyó a 296 pacientes en el brazo de combinación
y 297 a monoterapia, no fue capaz de demostrar que
Sunitib la adición de sunitinib brindaba beneficios en
términos de sobrevida libre de progesión (8,6 vs 8,3
Los primeros estudios clínicos mostraron indicios de meses para la combinación y solo docetaxel,
actividad clínica de sunitinib en pacientes con cáncer respectivamente; P=0,265) o sobrevida global (24,8
de mama metastásico previamente tratado. En un meses con la combinación, vs 25,5 meses con la
estudio de fase 2 que incluyó 64 pacientes, se monoterapia, P=0,904), aunque se describieron
observó que 7 lograron respuesta parcial (con una mayores tasas de respuesta objetiva en el brazo de
mediana de duración de 19 semanas) con una tasa combinación (55% para la combinación vs 42% para
de respuesta global del 11%, mientras que 3 la monoterapia).53 Los eventos tóxicos más
66
frecuentes son eventos tromboembólicos, presencia de una incrementada resistencia a la

hipertensión, disfunción renal, sangrado, síndrome quimioterapia y terapia blanco dirigida. En un estudio
mano-pie, leucopenia/neutropenia y trombocitopenia realizado en un modelo de hepatocarcinoma celular,
de grago 4.54-57 Xiong et al. (2009), mostró que las células tumorales
derivadas del tumor poseen una mejorada actividad
Sorafenib angiogénica, resistencia a drogas citotóxicas como
5-FU y adriamicina, así como al inhibidor
Los estudios iniciales de sorafenib se realizaron en antiangiogénico sorafenib. Estos resultados sugieren
evaluaciones como monoterapia con malos que los estudios que exploren terapias
resultados. En un estudio clínico de fase 2 en antiangiogénicas, deberían ser realizados en células
pacientes con cáncer de mama metastásico, endoteliales derivadas del tumor.23 Otro hecho muy
observándose una sola respuesta parcial (de 54 interesante, ha surgido del estudio de vasos
pacientes que recibieron al menos una dosis) y sanguíneos relacionados con linfomas no Hodgkin,
enfermedad estable en 20 pacientes (37%). 58 En observándose que las células endoteliales
otro estudio fase 2 realizado en cáncer de mama asociadas al tumor, presentaban translocaciones
metastásico previamente expuesto a antraciclinas y específicas observadas en el linfoma, así como
taxanos, se observó que ningún paciente de los 20 alteraciones numéricas similares.22
evaluables, presentó respuesta completa o parcial. 59
b.- Resistencia mediada por las células
Se observaron mejores resultados cuando se tumorales
combinó a sorafenib con otras drogas. El ensayo
clínico de fase IIB del Grupo Español de Estudio, Este tipo de resistencia puede ser intrínseca y
Tratamiento y Otras Estrategias Experimentales en extrínseca. En el primer caso, la resistencia podría
Tumores Sólidos, mostró que la combinación de deberse a que las células tumorales simplemente se
sorafenib con capecitabina logra un periodo libre de han alojado en tejidos vascularmente ricos, como en
progresión más largo comparado a la monoterapia el cerebro, no siendo necesaria la producción de
con capecitabina en pacientes con cáncer avanzado factores angiogénicos y obviamente, el suministro de
HER2 negativo (mediana de 6,4 meses para la sangre no se verá afectada por la terapia anti
combinación y de 4,1 meses para la monoterapia; angiogénica.62 El uso de vasos pre existentes se
HR=0,58; P = 0,001).60 Actualmente sorafenib en denomina cooptación y fue descrito por primera vez
combinación con capecitabina está siendo evaluado por Holash et al. en 1999.63 Otro mecanismo de
en el estudio clínico de fase 3 RESILIENCE resistencia intrínseca ha sido relacionado con la
(NCT01234337), realizado igualmente en pacientes acumulación de células mieloides CD11b+Gr1+, las
con enfermedad localmente avanzada o cuales son reclutadas por el tumor. 64 Las células
metastásica. Adicionalmente, sorafenib en mieloides CD11b+Gr1+ expresan la proteína Bv8, la
combinación con quimioterapia neoadyuvante que desencadena la angiogénesis por una vía
mostró ser superior a la quimioterapia sola en alternativa al VEGF.65 Mutaciones genéticas en el
pacientes con cáncer de mama con tumores T1c-T3 tumor del gen TP53, pueden disminuir la
y N0-N2, previamente tratados con bevacizumab dependencia vascular de las células tumorales y
(3,4 meses vs 2,7 meses; HR=0,65; P=0,01).61 volverlo resistente a la terapia antiangiogénica. 66
Entre las toxicidades más frecuentes de sorafenib se c.- Impacto del microambiente tumoral
encuentran los eventos tromboembólicos,
hipertensión, sangrado, síndrome de mano pie.54,57 El microambiente tumoral puede inhibir la apoptosis
de las células endoteliales pues en muchos casos
puede influir en la difusión de las drogas
RESISTENCIA A LOS TRATAMIENTOS antiangiogénicas. Adicionalmente el microambiente
ANTIANGIOGÉNICOS tumoral puede contener moléculas proangiogénicas
que pueden ser liberadas.
La angiogénesis, desde su implicancia en la
progresión del tumor, siempre ha sido considerada d.- Respuestas compensatorias al tratamiento
un blanco para las terapias contra el cáncer.
Como efecto del tratamiento antiangiogénico
Hay factores que median la resistencia en la terapia comienzan a producirse niveles elevados de VEGF.
antiangiogénica a diferentes niveles. En un estudio de fase I de antraciclinas más el
inhibidor semaxanib en cáncer de mama
a.- Resistencia mediada por las células inflamatorio, se observó un incremento de más el
endoteliales doble de concentración de VEGF,67 mientras que en
estudios de sunitinib, se describieron niveles
A pesar de la creencia inicial de que las células elevados de PlGF y VEGF durante al tratamiento y
endoteliales son genómicamente estables, hay que luego retornan a niveles basales durante los
indicios de que la biología de las células endoteliales periodos libres de tratamiento.68 En otro mecanismo
asociadas al tumor son diferentes, incluyendo la de resistencia cuando se usan anticuerpos
67
anti-VEGF, las células tumorales comienzan a 12.Dvorak HF. Vascular permeability factor/vascular endot-
producir otros factores antiangiogénicos, como por helial growth factor: a critical cytokine in tumor angioge-
ejemplo, el Factor de Crecimiento Básico de nesis and a potential target for diagnosis and therapy. J
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Fibroblastos (bFGF).69 Se ha observado también que 13.Blanco R, Gerhardt H. VEGF and Notch in tip and stalk
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respuesta a estas drogas. Un estudio genético 16.Friedlander M, Brooks PC, Shaffer RW, Kincaid CM,
realizado en el contexto del estudio E2100, se Varner JA, Cheresh DA. Definition of two angiogenic
describieron los polimorfismos VEGF-2578 AA y el pathways by distinct a v integrins. Science 1995; 270:
VEGF-1154 AA estuvieron relacionados con mejores 1500–1502.
tasas de sobrevida global, mientras que en el resto 17.Ben-Av P, Crofford LJ, Wilder RL, Hla T. Induction of
de genotipos, la sobrevida global fue vascular endothelial growth factor expression in synovial
significativamente más corta.71 fibroblasts by prostaglandin E and interleukin-1: a poten-
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cuyo proceso es manipulado por las células factor, tumor growth factor beta-1, platelet-derived endot-
tumorales siendo mecanismo necesario para la helial cell growth factor, placenta growth factor, and pleio-
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with capecitabine: an oral regimen for patients with HER2 receptor and platelet-derived growth factor receptor, in
-negative locally advanced or metastatic breast cancer. J patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol
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(CRx) for patients (pts) with advanced (adv) breast can- VEGF signaling in late-stage pancreatic islet tumors.
cer (BC) previously treated with bevacizumab (BEV). .J Cancer Cell 2005;8:299-309.
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melanoma metastases results in sustained tumor pro- radiation and chemotherapy: continued experience of a
gression via vessel co-option. Clin Cancer Res. phase I trial in rectal cancer patients. J Clin Oncol
2004;10:6222-30. 2005;23:8136-9.
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xander CR, Zagzag D, et al. Vessel cooption, regression, ve S, Thor A, et al. Association of vascular endothelial
and growth in tumors mediated by angiopoietins and growth factor and vascular endothelial growth factor re-
VEGF. Science. 1999;284:1994-8. ceptor-2 genetic polymorphisms with outcome in a trial of
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Schanz S, et al. Tumor refractoriness to anti-VEGF treat- advanced breast cancer: ECOG 2100. J Clin Oncol.
ment is mediated by CD11b+Gr1+ myeloid cells. Nat 2008;26:4672-8.
Biotechnol. 2007;25:911-20.
65.Shojaei F, Wu X, Zhong C, Yu L, Liang XH, Yao J, et al. Declaración de conflictos de intereses: JP, MZ yHG son
Bv8 regulates myeloid-cell-dependent tumour angiogene- editores de Carcinos.
sis. Nature. 2007 6;450:825-31.
66.Yu JL, Rak JW, Coomber BL, Hicklin DJ, Kerbel RS. Esta obra está bajo una licencia de Creative
Effect of p53 status on tumor response to antiangiogenic Commons Reconocimiento 4.0 Internacional.
therapy. Science 2002;295:1526-8. http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
ERRATUM
El número 2 del volumen 4 de Carcinos , en el artículo “Aspectos físicos de las técnicas elastográficas basadas en
ultrasonido” por Saavedra et al. (página 34), el financiamiento y los agradecimientos no fueron publicados, debería
decir:
Financiamiento
Proyecto 205-FinCYT-IA-2013
Proyecto DGI-PUCP 2015-1-0077
Agradecimientos
Este artículo ha sido desarrollado en el marco del CONTRATO N° 205-FINCyT-IA-2013 “APLICACIÓN DE
SONOELASTOGRAFÍA CUANTITATIVA COMO HERRAMIENTA DE DETECCIÓN DE CÁNCER DE MAMA”
y del proyecto DGI-PUCP N° 2015-1-0077 “VALIDACIÓN DE VIBROELASTOGRAFÍA COMO HERRAMIENTA
DE DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA EN LA POBLACIÓN PERUANA”.
70
Carcinos se encuentra indizada en:
Base de datos de la Literatura Peruana en Ciencias de la Salud

LIPECS http://repebis.upch.edu.pe/php/index.php
Sistema de Bibliotecas Virtuales—UNMSM

http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/carcinos/portada.htm
EBSCO
http://search.ebscohost.com
Free Medical Journals

http://www.freemedicaljournals.com/link21.php?
Id=3660
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http://www.journals4free.com/link.jsp?l=26115401
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Carcinos es una revista de investigación científica Consideraciones éticas: Los trabajos realizados
cuyo objetivo es la divulgación científica de deben contar con la aprobación de la Institución
investigaciones originales, temas de revisión, casos donde se llevó a cabo la investigación. Las
clínicos y otros artículos de naturaleza científica investigaciones realizadas en humanos deben
orientada a la oncología. haber sido aprobadas por un comité de ética;
asimismo, los individuos incluidos en el estudio
Los editores de la revista Carcinos dan la deben haber firmado un consentimiento informado
bienvenida a las contribuciones realizadas por los aceptando su participación. Las investigaciones en
investigadores y que ven en nosotros un medio de seres humanos deben haber sido conducidas de
difusión de sus investigaciones científicas. Nuestra acuerdo a los principios expresados en la
revista está dirigida principalmente a profesionales Declaración de Helsinki (http://www.wma.neten/30
de la salud que se desempeñan en las diferentes publications/ 10policies/b3/index.html)
áreas que la oncología pueda involucrar y, en forma
secundaria, pero no menos importante, esta dirigida En ciertos estudios, en los cuales no es posible
a cualquier lector interesado en obtener obtener el consentimiento informado (ejemplo,
conocimientos sobre los temas tratados en nuestra trabajos retrospectivos), el autor debe contar con
revista, y en quienes esperamos, el cáncer se torne una aprobación del comité de ética que explique
en un tema de interés. que no se requiere del consentimiento informado de
los pacientes.
Buscamos una alta calidad en los artículos
publicados, por lo que los manuscritos enviados a Cuando se reporte investigaciones realizadas en
la revista Carcinos deben ser inéditos y reunir una animales de experimentación, se debe indicar las
serie de requisitos tanto de forma como de fondo. guías institucionales o internacionales que fueron
seguidas.
Los manuscritos son recibidos con el entendimiento
de que estos no están siendo considerados Consideraciones estadísticas: Si el artículo
simultáneamente para la publicación en otra revista reporta un ensayo clínico randomizado u otros
o medio de difusión y que el estudio cuenta con la estudios prospectivos comparativos, los autores
aprobación de las autoridades de la Institución deben incluir un diagrama CONSORT
donde se llevó a cabo la investigación. Ni (http://www.consort-statement.org/). Se debe
Oncosalud, ni los editores, tendrán responsabilidad reportar los valores reales de significancia P (por
legal si hubiera reclamos por compensaciones. ejemplo, no incluir P<0.05, sino P=0,048). Los
autores pueden reportar las diferencias en Odds
1. RESPONSABILIDAD DE LOS AUTORES Ratios o Hazards Ratios y además incluir
comparación de las diferencias absolutas de la
La principal responsabilidad de los autores es medición primario (ejemplo, sobrevida a “x” años,
asegurar que todos los individuos incluidos como o diferencias en la proporción de éxitos de
coautores hayan contribuido en la investigación que tratamiento).
originó en manuscrito. Los requerimientos para
autoría pueden verificarse en la web del ICMJE Manipulación de las imágenes: Las figuras enviadas
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personas que hayan contribuido pero que no reúnan Carcinos consideran como falta a la ética, la edición
los requerimientos para autoría, deben ser incluidas de las imágenes que incluyen cambios en el color,
en “agradecimientos”. brillo, contraste o cualquier procedimiento usado
para alterar la calidad de la imagen.
Cambios en la autoría: Luego de haber enviado el
manuscrito a Carcinos, todos los cambios que se 2. AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN
realicen, incluyendo orden de los autores, adición o
retiro de un autor, deben ser aprobados por todos Una vez que el artículo ha sido aprobado para su
los autores y debe solicitarse al Director de la publicación, cada autor recibirá una invitación por
revista con una carta que consigne la firma de todos correo electrónico para firmar una declaración
los autores (o cartas independientes dando a jurada de autoría y autorización de publicación,
conocer el hecho). confirmando que el manuscrito no contiene material
cuya publicación violaría los derechos de autor de
Material contenido en otras publicaciones: Los otras personas o instituciones. Los artículos no
autores que deseen incluir figuras tablas o pasajes serán aceptados hasta que los autores no hayan
de textos incluidas en otras publicaciones, debe firmado dicho documento.
obtener un permiso de quién posea el derecho de
autor, e incluir la evidencia de que el permiso ha 3. ACEPTACIÓN DE LOS MANUSCRITOS:
sido otorgado. Se asumirá que cualquier material sin
tal evidencia es original de los autores. Para que un artículo sea publicado en Carcinos
debe ser aprobado por dos revisores. dirigida. Se debe Incluir la dirección postal y el
correo electrónico.
4. PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO
4.2. Resumen:
El manuscrito debe ser enviado en formato “DOC” o
“DOCX”, en formato A4, letra arial 12 y con El resumen del artículo no debe contar más de 300
márgenes de 3 cm. Las tablas deben haber sido palabras y debe estar estructurado de la siguiente
creadas en Microsoft Word y enviadas en el formato manera: Introducción, describe el contexto y
“DOC” o “DOCX”. Las imágenes pueden estar en el objetivos del estudio; Métodos, describe cómo fue
formato “JPG”, “BMP”, “GIF”, “PNG” y deben tener la realizado el estudio y el tipo de análisis utilizado;
suficiente resolución (>300 dpi) para poder Resultados, Incluir los principales hallazgos;
apreciarse sin problemas. Conclusiones, breve resumen de las principales
implicaciones del estudio. Adicionalmente se debe
El manuscrito debe tener la siguiente estructura: incluir el resumen en inglés.
4.1. Página del título: Debe incluir los siguientes 4.3. Introducción:
elementos:
Debe ser escrito desde el punto de vista de los
Título: Considerar un título breve e informativo, investigadores, es una exposición breve del estado
actual y los antecedentes del tema a desarrollar.
evitar el uso de abreviaciones, Incluir en el título Debe incluir además la justificación y los objetivos
palabras clave que identifiquen la naturaleza de la del estudio.
investigación. Adicionalmente se debe incluir el
título traducido al idioma inglés. 4.4. Métodos:
Autores y afiliación: Los autores deben incluir Debe describir el diseño del estudio, las
nombres y apellidos completos. No se deben incluir características de la población o de las muestras
los grados académicos. Se debe incluir los nombres biológicas incluidas. Debe detallar los aspectos
y lugar de ubicación de la Institución a la cual los éticos involucrados en el desarrollo de la
autores están afiliados. investigación (revisar aspectos éticos). Detallar
los procedimientos realizados y, si estos han
Título abreviado: Se debe incluir un título breve sido descritos anteriormente, citar las referencias.
(hasta 60 caracteres) que describa perfectamente el Describir como se midieron o describieron
trabajo realizado. las variables de interés. Describir las pruebas
estadísticas realizadas así como los niveles de
Financiamiento del Trabajo: Indicar como fue significancia.
financiada la investigación. Debe empezar con la
siguiente oración: “Este estudio fue financiado 4.5. Resultados:
por…”
Se debe incluir los resultados, en forma clara y sin
Declaración de conflicto de intereses: Indicar interpretaciones. Los resultados se pueden
potenciales conflictos de intereses de los autores complementar con tablas y figuras. Cuando sea
con la investigación. Existe conflicto de intereses apropiado incluir riesgos relativos o absolutos o
cuando la interpretación o presentación de los disminución de riesgo e intervalos de confianza.
resultados puede ser influenciada por relaciones
personales o financieras con otras personas u 4.6. Discusión:
organizaciones.
En esta sección se deben interpretar los resultados
Agradecimientos: Indicar que personas obtenidos, se debe discutir los hallazgos con los
contribuyeron con la realización del estudio encontrados por otros investigadores. Se deben
incluir las limitaciones del estudio. El último párrafo
Palabras Clave (descriptores): Seleccione 4 de esta sección corresponde a las conclusiones.
palabras de los descriptores en ciencias de la salud
(DeCS) (http://decs.bvs.br/E/DeCS2010_Alfab.htm). 4.7. Referencias:
Adicionalemnte incluir la traducción al idioma inglés
de las palabras clave (key words). Listar las referencias utilizadas en el orden en el que
aparecen en el manuscrito. Las referencias se
Autor para la correspondencia: Nombre del autor redactarán siguiendo las normas del Uniform
a la que la correspondencia debe ser Requeriments for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals. Ver ejemplos en: http:// discusión y las referencias. El reporte del caso no
www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html. debe exceder de las 1500 palabras.
5.- CATEGORÍAS DE LOS MANUSCRITOS: Artículos de Revisión:
Editorial: Típicamente, el Director de la revista solicita

artículos de revisión; no obstante, los investigadores
El editor puede solicitar un editorial para acompañar pueden enviar a la revista una propuesta con un
a un artículo aceptado en el mismo número de la breve resumen del tópico que van revisar. El artículo
revista. El editorial no debe tener más de 1500 de revisión no debe exceder las 4000 palabras (sin
palabras y puede incluir referencias bibliográficas. considerar la página del título, resumen, resumen en
inglés y referencias).
Artículos originales:
Correspondencia:
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Los artículos seleccionados serán evaluados por Expresa una breve opinión a un artículo publicado
revisores externos y, cuando sea requerido, por un
en la revista. El Director de la revista puede invitar al
bioestadístico. autor del artículo a una réplica al comentario en
algunas ocasiones, las observaciones que no
No debe tener más de 3000 palabras (sin tener en
califiquen como artículos originales pueden ser
cuenta el título, resumen, referencias, los cuales no
publicados con el formato de correspondencia. La
tienen límite de palabras).
correspondencia no debe exceder las 1200
palabras.
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En algunos casos excepcionales se pueden incluir Cuando es necesario corregir un error, el autor en
más de 6 tablas o figuras. un artículo publicado, el autor principal puede enviar
un erratum, el cual será revisado por el comité
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introducción, métodos, resultados, discusión y siguiente número de la revista.
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inglés, una introducción, el reporte del caso, la Civil 571, San Borja).

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