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    Formulario de Licencia 16 1

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    Daniel Fernandez
    Este documento es una solicitud de licencia laboral en el gobierno de Mendoza, Argentina. Contiene secciones para que el solicitante proporcione su nombre, puesto, lugar de trabajo y los detalles de la licencia solicitada. También incluye espacios para que un médico certifique cualquier condición médica y recomiende los días de licencia. El director del lugar de trabajo del solicitante debe revisar la solicitud y enviarla a la Dirección de Personal para su aprobación final.

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    Legajo/CUIL N°

    Dirección General de Escuelas


    Gobierno de Mendoza
    LEY 5811

    Al dorso deberá cumplimentar la Solicitud por parte el Director, Jefe o Responsable

    ................................................................................................................................................................................
    Apellido y Nombre

    ................................................................................................................................................................................
    Cargo o función que desempeña

    ................................................................................................................................................................................
    Sector o escuela que trabaja

    Solicito ......... días de licencia laborales con goce


    corridos sin goce

    Por Art ............ Inc ........... Ap ………………… Ley ………………


    A partir del ............/.........../............ y hasta ............/.........../..............
    Acompaño ..........................................................................................
    Domicilio actual: ...................................................................... N° ...................... Tel ……….
    Departamento ............................................... Distrito ............................................................
    Internada ...............................................................................................................................

    Mendoza ......... de ................. de 2016 Firma ……..................


    El Programa de Salud Laboral CERTIFICA la existencia de las causales invocadas y recomendadas.
    Otorgar .......... días de licencia de acuerdo con el Art ........................................................................
    Inc ........................ Ap ........................ del REGIMEN establecido por Ley .........................................
    Mendoza .................... de ..................... de 200 ..... Días excedentes ................

    Firma Médico Zonal .............................. Firma Junta Médica ............................. Firma ......................

    Entrada .................. término. Días corridos .............................................. Inicia ................................


    Días hábiles ............................................... Finaliza .................................
    Días excedentes .........................................
    Mendoza ..................... de ........................... de ......................... 200 .......

    Firma Resp. Reg. Administrativo


    (Para archivar en legajo N° .............................................. del programa de Salud Laboral)
    CERTIFICADO MÉDICO
    1) CERTIFICO haber examinado y comprobado el estado de enfermedad de
    ....................................................................... D.U. N° ...............................................
    quién padece de .............................................................................................y aconsejo
    conceder ...................... días para su tratamiento y reposo (absoluto-relativo) a partir del
    .........../............/......... Mendoza ..................... de ........................... de ....................... 200 .......

    Firma, sello y N° de Matrícula

    PARA EL DIRECTOR, JEFE O RESPONSABLE)


    La presente actuación y la información contenida en la misma ha sido registrada en

    ....................................................................................................................................
    ESCUELA O SECTOR DONDE SE DESEMPEÑA

    El/La peticionante ha solicitado .................. días de Licencia a partir del


    ........../......../..........
    Encuadrándose en el Art ........... Inc ............ Ap ............ de la Ley N° ............................
    Acompaña ........................................................................................................................
    (NOTA, COMPROBANTE, INFORME PRODUCIDO POR)

    Esta tramitación SI – NO encuentra presentada en término

    PASE A DIRECCIÓN DE PERSONAL

    Mendoza …… de ......................... 2016

    ...........................................................................................................................................
    Sello del establecimiento Jefe, Director/a o Responsable

    Mendoza ..................... de ........................... de ......................... 200 .......


    Por lo expresado,
    EL DIRECTOR DE PERSONAL DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE ESCUELAS
    RESUELVE

    La licencia en los términos de la presentación efectuada por el termino de ................


    (....................................................) días contados desde el ............./............../..............
    hasta el ............./............../...............

    ...........................................................................................................................................
    Firma y Sello jefe división Firma y Sello Dtor. personal

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