15/12/22, 22:39 Colecistectomía - Lecturio

Colecistectomía
La colecistectomía es un procedimiento quirúrgico realizado con el objetivo de resecar y
extraer la vesícula biliar. Es una de las cirugías abdominales más comúnmente realizadas
en el mundo occidental. La colecistectomía es efectuada en casos de la colelitiasis
sintomática, colecistitis, pólipos de la vesícula biliar > 0,5 cm, vesícula de porcelana,
coledocolitiasis y pancreatitis por cálculos biliares, y en raras ocasiones, por cáncer de
vesícula biliar. Más del 90% de las colecistectomías actualmente se efectúan por
laparoscopia debido a mejoras en el tiempo de recuperación luego del procedimiento y
una disminución del dolor posoperatorio. La colecistectomía posee un perfil de bajo
riesgo, sin embargo, entre las complicaciones más temidas se encuentran lesiones
vasculares y de los conductos biliares.

Last updated: 27 de junio de 2022

CONTENTS

Definición y Anatomía Quirúrgica

Indicaciones y Contraindicaciones
Procedimiento
Complicaciones
Referencias

Definición y Anatomía Quirúrgica

Definición
La colecistectomía es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar, la cual puede ser
realizada mediante un método abierto o laparoscópico.

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Anatomía
Vesícula biliar:

Saco lleno de bilis ubicado en una fosa en la cara inferior del hígado
debajo de la unión de los segmentos hepáticos Ⅳb y Ⅴ
7–10 cm de largo, capacidad promedio 30–50 mL
Divisiones anatómicas:
Fundus (aspecto más superior)
Corpus (cuerpo)
Infundíbulo (extremo redondo y ciego que se extiende por debajo
del margen hepático)
Cuello (se conecta con el conducto cístico)
El conducto cístico conecta la vesícula biliar con el árbol biliar y contiene
las válvulas espirales de Heister.
Suministro de sangre: arteria cística, generalmente una rama de la arteria
hepática derecha (90% de los casos)
Capas de la pared de la vesícula biliar:
Mucosa, compuesta de células columnares con microvellosidades.
Lámina propia
Capa muscular (no dispuesta en capas distintas)
Serosa
Sin muscularis mucosae
Senos de Rokitansky-Aschoff: invaginaciones de la mucosa que se
extienden a través de la capa muscular
Árbol biliar:

Los conductos hepáticos derecho e izquierdo se unen para formar el

conducto hepático común.
El conducto cístico se une al conducto hepático común para formar el
conducto biliar común o colédoco.
La longitud del conducto cístico es muy variable.
Triángulo de Calot (hepatobiliar):

Límites:
Medial: el conducto hepático común
Lateral: el conducto cístico
Superior: borde inferior del hígado (o la arteria cística en la
definición original del triángulo de Calot)
Contenido:
Arteria hepática derecha
arteria cística
Ganglio linfático de Lund
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Linfáticos

Variantes anatómicas
Conducto cístico:
Unión baja entre el conducto cístico y el conducto hepático común
Conducto cístico adherido al conducto hepático común
Unión alta entre los conductos hepáticos común y cístico
El conducto cístico desemboca en el conducto hepático derecho.
Conducto cístico largo que se une al conducto hepático común
detrás del duodeno
Ausencia de un conducto cístico
El conducto cístico cruza posteriormente al conducto hepático
común y se une a él anteriormente.
El conducto cístico cruza anteriormente al conducto hepático común
y se une a él posteriormente.
Arteria cística:
De la arteria hepática derecha (más común)
De la arteria hepática derecha que surge de la arteria mesentérica
superior
2 arterias císticas: de la arteria hepática derecha y hepática común
2 arterias quísticas: de las arterias hepáticas derecha e izquierda
Desde la arteria hepática derecha y discurriendo anterior al
conducto hepático común
2 arterias císticas de la arteria hepática derecha

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Indicaciones y Contraindicaciones
Indicaciones
Colelitiasis sintomática sin colecistitis:
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Cálculos biliares
Los cálculos dentro de predominantemente
se componen la vesícula biliar de colesterol y, en
ocasiones, de bilirrubina.
Colecistitis (aguda y crónica): inflamación de la vesícula biliar causada por
la obstrucción del conducto cístico (más frecuente por cálculos)
Discinesia biliar: disfunción fisiológica de la vesícula biliar caracterizada
por un vaciamiento anormal de la bilis
Coledocolitiasis y pancreatitis por cálculos biliares
Pólipos vesiculares > 0,5 cm
Vesícula de porcelana (calcificación de la vesícula biliar)
Cáncer de vesícula biliar: colecistectomía radical; incluye linfadenectomía
y resección del parénquima hepático adyacente
Indicaciones emergentes:
Vesícula biliar gangrenosa
Vesícula biliar enfisematosa
Perforación de la vesícula biliar

Contraindicaciones
Absolutas: coagulopatía no controlada
Relativas:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Enfermedad cardiaca severa:
Insuficiencia cardíaca congestiva
Infarto de miocardio reciente (en los últimos 6 meses)
Estenosis aórtica severa
Cirrosis
Hipertensión portal
Sepsis/inestabilidad hemodinámica: si no hay indicaciones estrictas
para la colecistectomía de emergencia (e.g., perforación, enfisema),
se pueden tolerar mejor los enfoques alternativos.
Enfoques alternativos a la colecistitis cuando la cirugía está
contraindicada:
La colecistitis aguda puede tratarse inicialmente con antibióticos
mientras el paciente se estabiliza y se corrige la coagulopatía.
Si un paciente permanece como un mal candidato a cirugía, se
puede colocar un drenaje percutáneo en la vesícula biliar para
proporcionar un control a la fuente.
El drenaje permanecerá colocado durante 6–8 semanas, siendo
que después de este tiempo el paciente será reevaluado para una
colecistectomía.

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Procedimiento
El objetivo del tratamiento quirúrgico es extirpar la vesícula biliar y los cálculos que
contiene, al tiempo que se asegura de que no queden cálculos dentro del sistema
ductal. Los objetivos son los mismos tanto para el abordaje laparoscópico como
para el abierto.

Preparación preoperatoria
Manejo de apoyo inicial:
Nada por vía oral
Control del dolor y tratamiento de las náuseas
Reanimación con líquidos que proporcionen corrección de
electrolitos
Antibióticos preoperatorios:
En la colecistitis aguda, se deben administrar antibióticos como
parte del tratamiento:
Cobertura Gram-positiva y Gram-negativa
Cefazolina-metronidazol o ciprofloxacina-metronidazol
Para otras indicaciones de colecistectomía: Deben administrarse
antibióticos profilácticos con la misma cobertura 30–60 minutos
antes de la incisión.
Anestesia:
Se administra anestesia general tanto para abordajes
laparoscópicos como abiertos.
Se debe colocar una sonda orogástrica o nasogástrica para
descomprimir el estómago.
Sonda de Foley:
Opcional
Debe colocarse una sonda de Foley si se anticipan dificultades
técnicas (e.g., operaciones abdominales previas, enfermedad
hepática subyacente) porque el procedimiento puede durar > 4
horas.

Procedimiento
La colecistectomía laparoscópica se considera el estándar de oro, ya que da como
resultado una disminución del dolor postoperatorio, una estancia hospitalaria más
corta y un regreso más temprano al trabajo. Más del 90% de las colecistectomías se
realizan por vía laparoscópica. La conversión a un abordaje abierto es obligatoria si
la anatomía no está clara.
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Colecistectomía laparoscópica:

1. Se hace una incisión para un puerto en el ombligo y se inserta un trocar.

2. El neumoperitoneo se logra insuflando el abdomen con CO2.
3. El laparoscopio se inserta a través del puerto umbilical.
4. Los puertos restantes se insertan bajo visualización directa con el
laparoscopio:
Epigastrio
Línea axilar anterior derecha
Línea medioclavicular derecha a lo largo del margen costal
5. El paciente se coloca en posición de Trendelenburg invertida.
6. El fondo de la vesícula biliar se retrae cefálicamente sobre el hígado con
una pinza para visualización.
7. Se utiliza una segunda pinza para retraer el infundíbulo lateralmente y
exponer el triángulo de Calot.
8. La disección se realiza alrededor del infundíbulo para delinear el
triángulo de Calot.
9. Es necesario establecer la visión crítica de la seguridad:
El triángulo de Calot se limpia de tejido fibroso y graso.
El ⅓ inferior de la vesícula biliar se moviliza desde el lecho hepático.
Solo se deben ver 2 estructuras entrando en la vesícula biliar: el
conducto cístico y la arteria cística.
La colangiografía podría realizarse en este momento, si existen
dudas sobre la anatomía biliar.
10. El conducto cístico y la arteria se dividen entre clips.
11. La vesícula biliar se diseca desde la cara inferior del hígado usando
electrocauterio.
12. La vesícula biliar se coloca en una bolsa de muestra y se extrae a través
del puerto umbilical.
13. Se deja salir el CO2 por la cavidad peritoneal y se retiran los trocares.
14. Se cierran las incisiones.

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Colecistectomía abierta:

1. Se realiza una incisión subcostal derecha, 2 dedos por debajo del

margen costal (incisión de Kocher) y el cirujano avanza a través de las
capas de la pared abdominal hasta llegar a la cavidad peritoneal.
2. La vesícula biliar se coloca en el centro del campo operatorio; la
retracción y la exposición son claves:
El hígado y el margen costal se retraen superiormente.
El intestino delgado, el colon y el duodeno se retraen con cuidado
hacia abajo.
3. La vesícula biliar se diseca del lecho hepático, generalmente con
cauterización:
Anterógrado: desde el conducto cístico hacia el fundus
Retrógrado: desde el fundus hacia el conducto cístico
4. El conducto y la arteria cística se ligan usando sutura o clips y luego se
seccionan.
5. Se extrae la vesícula biliar y se logra la hemostasia de la vesícula biliar
con electrocauterio.
6. La pared abdominal se cierra por capas.

Cuidado postoperatorio
Dieta:
Fluidos orales después de 4 horas
Transición rápida a alimentos semisólidos y sólidos
Deambulación temprana
Espirometría de incentivo

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Después de la colecistectomía laparoscópica, hasta el 80% de los

pacientes pueden ser dados de alta dentro de 24 horas.
Después de la colecistectomía abierta, los pacientes suelen permanecer
en el hospital durante 2–3 días para controlar el dolor, o más tiempo si su
estado lo justifica.

Complicaciones
La colecistectomía tiene un perfil de bajo riesgo; sin embargo, como cualquier otro
procedimiento quirúrgico, posee riesgos y complicaciones inherentes.
Lesión del colédoco (mayor riesgo con el abordaje laparoscópico):
Si se descubre intraoperatoriamente:
Conversión a colecistectomía abierta y reparación inmediata si
se encuentra un cirujano experto en estos procedimientos
En caso contrario, colocación de drenaje y traslado inmediato
a un centro de nivel superior con servicio de cirugía
hepatobiliar
Si se descubre después de la operación:
Las lesiones significativas del conducto biliar común
requerirán reparación quirúrgica.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
para la posible colocación de un stent en el conducto
lesionado puede ser una opción en algunos casos.
Drenaje percutáneo para biloma (colección de bilis) si está
presente
Fuga del muñón del conducto cístico:
Más común cuando hay colecistitis aguda/inflamación severa
La mayoría se puede tratar con CPRE y stent y drenaje de biloma.
Lesión en el hígado, el duodeno o el colon
Sangrado:
Por lesión vascular (arteria hepática derecha)
Por clip desprendido del muñón de la arteria cística (la
manifestación clásica es la hipotensión en la sala de recuperación)
Lesión diafragmática
Perforación de la vesícula biliar y derrame de bilis y cálculos: aumenta el
riesgo de absceso abdominal postoperatorio

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Referencias

1. Connor, S. (2018). The liver and biliary tract. In Garden, O. James et al. (Eds.), Schwartz’s
Principles of Surgery, 10th ed., pp. 1309–1330.
2. Soper, N. J., Preeti M. (2020). Laparoscopic cholecystectomy. In Chen, W. (Ed.), Uptodate.
Retrieved April 3, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/laparoscopic-
cholecystectomy                      
3. Rossidis, G. (2015). In Mulholland, M. W., Albo, D., Dalman R. L., Hawn, M. T., Hughes, S. J.,
Sabel, M. S. (Eds.), Operative Techniques in Surgery, 10th ed., vol. 2, part 3, section 1, pp. 475–
484.
4. Montgomery, S. P., Rich, P. B. (2015). In Mulholland, M. W., Albo, D., Dalman R. L., Hawn, M. T.,
Hughes, S. J., Sabel, M. S. (Eds.), Operative Techniques in Surgery, 10th ed., vol. 2, part 3,
section 1, pp. 485–490.

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