Facultad de Medicina

“Hospital de Traumatología
y Ortopedia Dr. y Gral.
Rafael Moreno Valle”

“RESULTADO FUNCIONAL EN PACIENTES CON FRACTURAS DE PLAFON TIBIAL

TIPO “B” Y “C” DE LA CLASIFICACION AO CON PLACAS ANATOMICAS LC
COMPARDAS CON PLACA TREBOL EN HOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA Y
ORTOPEDIA DR Y GENERAL RAFAEL MORENO VALLE

Tesis para obtener el Diploma de Especialidad en: Ortopedia y Traumatología

Presenta:

Dr. Juan Miguel Vargas Martínez

Director

Dr. Gustavo Rivera Saldívar

Asesor

Dr. Raúl Israel Morales Silva

H. Puebla de Z. Noviembre de 2017

 Hospital de Traumatología y Ortopedia
“doctor y General Rafael Moreno Valle”
Secretaria de Salud Puebla

Tituolo:
“RESULTADO FUNCIONAL EN PACIENTES CON FRACTURAS DE PLAFON TIBIAL
TIPO “B” Y “C” DE LA CLASIFICACION AO CON PLACAS ANATOMICAS LC
COMPARADAS CON PLACA TREBOL EN HOSPITALES DE TRAUMATOLOGIA Y
ORTOPEDIA “ DOCTOR Y GENERAL RAFAEL MORENO VALLE”

Investigador responsable:
Dr. Juan miguel Vargas Martínez.

Tesis alumno de especialidad de ortopedia.

Dr. Juan miguel Vargas Martínez

Asesor.
Dr. Raúl Israel Morales Silva

Tutor:
Dr. Gustavo Rivera Saldivar.

 Medico de 4to año de la especialidad de traumatología y ortopedia del Hosptial “

Doctor y General Rafael Moreno Valle”, Secretaria de Salud Puebla.

 Medico adscrito al Servicio de Artrocopia del Hosptial de Traumatología y

Ortopedia “Doctor y General Rafael Moreno Valle”, Secretaria de Salud Puebla.

 Medico especialista en Traumatologia y ortopedia, Maestro en Ciencias Medicas,

Jefe de Division de Investigacion en Salud. Hosptial de Traumatología y
Ortopedia “Doctor y General Rafael Moreno Valle”, Secretaria de Salud Puebla.

 Correspondencia: Dr. Gustavo Rivera Saldívar. 4to piso (División de investigación

en Salud) Hosptial de Traumatología y Ortopedia “Doctor y General Rafael
Moreno Valle”, Secretaria de Salud Puebla. Calle 2 norte No. 1042. San Pablo
Xochimehuacan. Sobre la lateral de la autopista México-Puebla . Telefono:
1222030
Índice

I Resumen.
II Antecedentes.
III Planteamiento del problema.
IV Justificación.
V Objetivos .
General.
Particulares
VI Material y Métodos.
VI.1 Diseño.
VI.2 Sitio. .
VI.3 Temporalidad.
VI.4 Población
VI.5 Material.
VI.5.1 Criterios de selección.
VI.5.1.1 Criterios de inclusión.
VI.5.1.2 Criterios de no inclusión.
VI.5.1.3 Criterios de eliminación.
VI.6 Métodos.
VI.6.1 Técnica de muestreo.
VI.6.2 Cálculo del tamaño de muestra.
VI.6.3 Metodología
VII Variables
VII.1 Dependientes
VII.2 Independientes
VIII Definiciones
VIII.1 Conceptuales
VIII.2 Operacionales
IX Análisis de datos
X Logística
XI Bioética
XII Factibilidad
XII Cronograma de actividades
XIV Resultados
XV Discusión
XVI Conclusión
XVII Bibliografia
1. RESUMEN

itulo: resultado funcional en pacientes con fractura de plafon tibial tipo ‘‘b’’ y ‘‘c’’ de

clasificacion ao con placa anatomica lc comparadas con placa trebol en hospital de

traumatología y ortopedia ‘’dr y gral rafael moreno valle’’.

Autores: Vargas Martinez Juan Miguel Vargas Residente de 4° año de ortopeida y

traumatología en Hospital de Traumatologia y Ortopedia “Dr. Y Gral. Rafael Moreno

Valla”. Dr. Israel Morales Silva Adscrito al servicio de Cirugía Articular de esta unidad,

Rivera Saldivar Gustavo Investigadora en Ciencias Médicas

Introduccion : Las fracturas totales del pilón tibial son fracturas de la articulación distal

de la tibia con rotura completa de la continuidad epifisio-diafisaria Representan el 5% a

7% de todas las fracturas de tibia y dependiendo del mecanismo de lesión las podemos

dividir en traumatismo de baja energía y traumatismo de alta energía.

Objetivo: determinar los resultados funcionales evaluados por las escala AOFAS en

paciente con fractura de plafón tibial tipo “B” o “C” de clasificación AO manejados con

placa anatómica LCP comparados con placa trébol..

Material y métodos. Se realizó un estudio de tipo observacional, descriptivo,

retrospectivo, transversal, retrolectivo. Con aplicación de escala AOFAS en paciente

con fractura de palfon tibial tipo “B” o “C” de clasificación AO en Hospital de

Traumatología y Ortopedia “Dr. Y Gral. Rafael Moreno Valla”

Métodos estadísticos: análisis univariado, medidas de dispersión y tendencia central

para datos cuantitativos. Tasas, razones y porcentajes para datos cualitativos.

Estadísticos para pruebas diagnósticas (sensibilidad, especificidad, valor predictivo

positivo y negativo, razón de verosimilitud positiva y negativa).

Descripción de resultados. Se realizo estudio para valorar funcional de fractura de

plafón tibial mediante escala AOFAS. Se incluyeron un total de 20 pacientes los cuales

16 hombres ( 80% )y 4 mujeres (20%). L a edad promedio de 38 años (18-70 años).

Obteniendo como resultado funcional en la escala AOAS una media de 74.8 con una

mínima y máxima de 47-90 puntos.

Conclusiones: De acuerdo al estudio realizado en el HTO Dr y Gral Rafael Moreno

Valle, en paciente con fracturas de plafón tipo “B” o “C” y evaluación con escala de

funcionalidad AOFAS se encuentra que el uso de placa trébol (9) tienen una media de

70.2 y con el uso de placa LC (11)tienen una media de 78.6

2. ANTECEDENTES

2.1 Concepto y Epidemiología

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

Destot utilizó por primera vez el término en 1911, comparando el pilón tibial con

un mortero. La palabra pilón proviene del francés y significa “mano de mortero”. El

comparo la anatomía de la articulación del tobillo con un mortero y la ”mano de

mortero”, donde la tróclea juega el rol de “mano de mortero”, y el extremo distal de la

tibia y el peroné son el mortero. Un golpe directo axialmente, como durante una caída

de las alturas causa una fractura distal de tibia. [1,2]

Las fracturas totales del pilón tibial son fracturas de la articulación distal de la

tibia con rotura completa de la continuidad epifisio-diafisaria. Son diferentes de las de

tercio distal, aún cuando sean extra articulares o con simple extensión articular con

mínimo desplazamiento; así como de las fracturas maleolares y marginales que

presentan una continuidad parcial con la diáfisis (las fracturas de la tibia se consideran

como parciales o marginales cuando afectan al menos un tercio de la superficie de la

articulación del pilón).[3]

Representan el 5% a 7% de todas las fracturas de tibia. Hay un predominio en

hombres (57-65%) para estas fracturas siguiendo una distribución bimodal con un pico

de frecuencia entre los 25 a 50 años. No obstante, el género se invierte a partir de la

quinta década de la vida. La etiología de este tipo de fracturas pueden ser divididas en

dos grupos: trauma de alta energía (accidentes de tráfico y deportivos) y traumas de

baja energía (mujeres añosas con osteoporosis preexsistente). La prevalencía de

heridas abiertas reporta aproximadamente 20%. [1]

2.2 Anatomía y Fisiología

La articulación tibioastragalina es la articulación distal del miembro inferior. Es de tipo

tróclear, lo que significa que posee solo un grado de libertad, condicionando así, los

movimientos de la pierna en relación al pie en el plano sagital.

En realidad, ésta es la articulación más importante de todo el complejo articular del

retropié: “la reina”, como decía Farabeuf. Éste complejo de articulaciones, con la ayuda

de la rotación axial de la rodilla, tiene las mismas funciones que una sola articulación

con tres grados de libertad, que permite orientar la bóveda plantar en todas las

direcciones para adaptarse a los accidentes del terreno.

Los tres ejes principales de dicho complejo articular se interrumpen aproximadamente

en el retropié. Cuando el pie está en una posición de referencia, estos tres ejes son

perpendiculares entre sí: el eje transversal será delimitado por los dos maléolos,

corresponde al eje de la articulación tibioastragalina; el eje longitudinal de la pierna (Y)

es vertical y condiciona los movimientos de aducción-abducción del piel que se

efectúan en el plano transversal; el eje longitudinal del pie (Z) es horizontal, pertenece

al plano sagital y condiciona la orientación de la planta del pie, lo que le permite mirar,

ya sea, directamente hacia abajo, hacia fuera o hacia dentro.

Para medir estos ángulos, es mejor valorar el ángulo entre la planta del pie y el eje de

la pierna que toma como referencia el centro de la articulación tibioastragalina. Cuando

este ángulo es agudo, se trata de una flexión y su amplitud es de 20 a 30 grados. De lo

contrario, se trata de una extensión cuando el ángulo es obtuso con una amplitud de 30

a 50 grados [4]

La flexión del tobillo se define como el movimiento que aproxima el dorso del pie

a la cara anterior de la pierna. La extensión, aleja el dorso del pie de la cara anterior de

la pierna. Ambas funciones, pueden verse limitadas por diversos factores óseos,

capsuloligamentarios y musculares.

La estabilidad anteroposterior de la tibioastragalina y su coaptación están

aseguradas por la acción de la gravedad que ejerce el astrágalo sobre la superficie

tibial, cuyos márgenes anteriores y posteriores representan una barrera que impide que

la polea se escape hacia delante o, con más frecuencia, hacia atrás, cuando el pie

extendido contacta con fuerza con el suelo. Los ligamentos laterales aseguran la

coaptación pasiva y los músculos actúan todos como coaptadores activos sobre una

articulación intacta.

Cuando la articulación tibioperonea inferior muestra ausencia de superficie

cartilaginosa, se trata pues de una SINDESMOSIS. En la tibia, una superficie cóncava,

más o menos rugosa, delimitada por la bifurcación del borde externo del hueso, se

opone a una superficie peronéa convexa, plana o incluso cóncava, por debajo de la

cual se localiza la carilla peronéa de la articulación tibiotarsiana, flanqueada por la

inserción del haz posterior de LLE(ligamento lateral externo ).

El ligamento anterior de la peroneotibial inferior, grueso y nacarado, se dirige

oblicuamente hacia bajo y hacia afuera; su borde inferior ocupa el ángulo externo de la
mortaja, de modo que bisela la parte anterior de la arista externa de la polea astragalina

en los movimientos de flexión del tobillo. El ligamento posterior más grueso y más

ancho, se expande muy lejos, hacia el maléolo interno. Mediante el mismo mecanismo,

achaflana la parte posterior de la misma arista durante los movimientos de extensión del

tobillo.

Además de los ligamentos tibioperoneos, los dos huesos de la pierna están unidos por

el ligamento interóseo, que se inserta en el borde externo de la tibia y en la cara interna

del peroné

La articulación peroneotibial inferior, no une directamente los dos huesos, si no

que permanecen separados por un tejido celulo adiposo y éste espacio se puede ver en

una radiografía anterior del tobillo correctamente centrada. Normalmente, la proyección

del peroné penetra más (8mm) en el tubérculo tibial anterior de lo que esta separada

(2mm) del tubérculo posterior. Si la distancia cb es mayor que la distancia ac se puede

hablar de diástasis inter-tibio-peronea.(4)

Imagenes obtenidad de Fisiologia Articular 5ta Edicion

A.I. Kapandji. Tomo 3 Pag. 173
 La flexoextensión de la articulación tibioastragalina pone en juego

automáticamente las dos articulaciones tibioperoneas superior e inferior: están unidas

mecánicamente.

La articulación tibioperonea inferior es la primera implicada. Su funcionamiento

fue aclarado por Pol Le Coeur. En primer lugar, la forma de la polea astragalina permite

deducir que la carilla tibial interna es sagital; mientras que la externa o peronea,

pertenece a un plano oblicuo hacia adelante y hacia afuera. Por consiguiente, la

anchura de la polea es menor por detrás que por delante: la diferencia es de 5 mm.

Para mantener lo más próximo posible las dos carillas de la polea, la separación

intermaleolar debe variar dentro de ciertos límites. Esto se puede constatar en una

preparación anatómica que este movimiento de la separación y de aproximación de los

maléolos se acompaña de una rotación axial del maléolo externo, haciendo de charnela

el ligamento tibioperonea anterior.

Por otra parte, la franja sinovial de la articulación se desplaza: desciende cuando

los maléolos se aproximan en la extensión y asciende en la flexión. [4]

Por ultimo, el peroné realiza movimientos verticales. De hecho, unido a la tibia

mediante fibras oblicuas hacia abajo y afuera de la membrana interósea, el peroné,

separándose de la tibia, asciende ligeramente, mientras que desciende si se aproxima a

ella.

El pilón tibial comprende anatómicamente el extremo distal de la tibia que incluye

la superficie articular. Su límite proximal se encuentra aproximadamente a 8-10 cm de la

superficie articular del tobillo, donde la sección triangular de la diáfisis tibial, con su

cresta anterior, cambia de dirección para formar la metáfisis. La configuración

tridimensional de ésta región parece estar diseñada para aumentar el área de la

superficie articular. [1]

2.3 Mecanismo de lesión

Hay una amplia variedad de fracturas de pilón tibial, dictadas por la energía en cuestión.

Las fracturas de baja energía resultan en lesiones mínimas de tejidos blandos,

menor conminución y mínimamente desplazadas o no desplazada. En contraste, las

lesiones de alta energía, como los accidentes de tráfico y los mecanismos de carga

axial, pueden dar lugar a insultos significativos de tejidos blandos, configuraciones de

fracturas muy conminutas y patrones de fracturas desplazadas. [1]

Las circunstancias de la lesión determinan tres grupos de paciente que incluyen

diferentes problemas:

- Grupo A: incluye a pacientes que han sufrido lesión de alta energía con lesiones

asociadas, así como severa conminución articular e impactación (algunas veces

incluido el calcáneo) que compromete el resultado. Los resultados de las lesiones

cutáneas se deben al desplazamiento severo de la fractura y la contusión (de

adentro hacia afuera) con un alto riesgo de necrosis cutánea secundaria.

- Grupo B: son el resultado de una lesión por rotación, resultando en fractura

espiroidea asociada con separación articular, sin lesión de cartílago. Las

fracturas pueden ser abiertas, pero son de adentro hacia afuera sin contusión.

- Grupo C: ocurre en sujetos mayores con osteopenia, en los que a pesar de

sufrir una lesión de baja energía, ésta es suficiente para causar una lesión en
 rama verde con angulación, como en los niños, con separación articular y

frecuentemente con conminución metafisaria. Las dificultades, en particular de

osteosíntesis, se derivan de la calidad del hueso y troficidad cutánea. [3]

2.4 Clasificación

Dentro de las clasificaciones de las fracturas de pilón tibial, la más utilizada hasta

la fecha es la de Rüedi y Allgöwer descrita en 1969. Sin embargo, el grupo AO ha

descrito una clasificación más compleja, que proporciona una descripción más detallada

de la fractura.

Rüedi y Allgöwer

Este sistema divide las fracturas en función de la importancia y desplazamiento

de los fragmentos articulares: tipo I (intraarticular sin desplazamiento significativo); tipo

II (intraarticular con incongruencia articular y sin conminución); tipo III (intraarticular

desplazada con importante conminación e importación ósea).

Dado que su uso conlleva cierta subjetividad al diferenciar las fracturas tipo II y III, y no

permite precisar la afectación metafisaria, Ovadia y Beals aportan dos tipos adicionales

de fracturas que se entienden a metáfisis y diáfisis con mayor grado de conminución y

que son características de muchas fracturas producidas por traumatismos de alta

energía: tipo IV (fractura con gran defecto metafisario); tipo V (fractura con grave

conminución) [5].

AO de Müller
 En ésta clasificación las fracturas dislates de tibia se dividen en base a la

presencia de la lesión media o posterior. A su vez, cada tipo de subdivide en tres según

la cantidad de separación, hundimiento articular o grado de conminución. [5]

• Tipo A. Fracturas metafisarias dislates de la tibia extraarticulares, que en

«sentido estricto» no corresponden a las fractures del pilón tibial. El mecanismo

de lesión es por inversión forzada del tobillo, lo que condiciona una fractura

transversal del peroné por avulsión localizada a nivel de la articulación del tobillo

o por debajo de ella, o ruptura del complejo ligamentoso lateral.

A1. Lesión infrasindesmal aislada

A2. Lesión infrasindesmal con fractura del maleo lo tibial

A3. Lesión infrasindesmal con fractura posrteromedial

• Tipo B. Fracturas parcialmente articulares con continuidad con la diáfisis tibial

cuyo mecanismo de lesión es por rotación externa y eversión; cuando se

acompaña de canto posterior se agrega posición equina.

B1. Fractura transindesmal del peroné anterior, articular parcial con

separación pura

B2. Fractura transindesmal del peroné con lesión medial, articular parcial

con hundimiento o fractura separación con hundimiento.

B3. Fractura transindesmal del peroné, con lesión media y fractura de

Volkmann (fractura del reborde posterolateral, multifragmentada con

hundimiento).
 • Tipo C. Existe una fractura diafisaria del peroné entre la sindesmosis y la cabeza

del mismo; son completamente articulares sin continuidad entre la superficie

articular y la diáfisis tibial.

C1. Lesión supresindesmal, con fractura simple de la diáfisis del peroné

(fractura articular completa y metafisaria simple).

C2. Lesión suprasindesmal con fractura multifragmentada de la diáfisis del

peroné (fractura articular completa de trazo simple y metafisaria

multifragmentada).

C3. Lesión suprasindesmal, lesión próximal del peroné (fractura articular

Completa multifragmentaria).

Imagen obtenida F. López-Prats, J. Sirera, S. Suso; Fracturas de pilón tibial; Rev Ortop
Traumatol.2004; 48: 470 - 83
Las fractura de plafón tibial tipo C (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragmen AO

classification) son las lesiones más severas de la articulación de tobillo, la superficie de

carga de la tibia esta conminuida en las fracturas de tipo C y están usualmente

impactadas dentro del hueso esponjoso de la metafisis de la tibia.

La reparación optima del daño articular demanda una reparación anatómica precisa

acompañada por una movilización temprana. Alcanzar este ideal a menudo se ve

obstaculizador por factores como por la pérdida ósea, infección y particularmente por

necrosis cutánea, lo que hace difícil el manejo quirúrgico resultando en fracaso y puede

contribuir a una reconstrucción no optima que predispone al desarrollo de artrosis

postraumática, no unión, mal unión o pseudoartrosis.[6]

2.5 Diagnóstico

Los pacientes que involucrados en traumatismos de alta energía deben ser

tratados de acuerdo con las directrices de soporte vital avanzado en traumas, ya que

puede haber compromiso de la vida o lesiones mortales de los miembros.

El edema, dolor, deformidad y deterioro funcional son los signos clínicos clásicos

de la mayoría de las fracturas. La incapacidad para sostener el peso del cuerpo es

particularmente indicativo. Las fracturas de alta energía suelen ser evidentes en la

inspección, mientras que las fracturas de pilón tibial causadas por un mecanismo de

torsión, a menudo tienen signos clínicos menos llamativos. Se debe de tomar extremo

cuidado en el examen clínico para buscar posibles lesiones asociadas, especialmente

vasculares o nerviosas y el síndrome compartimental, que requieren una intervención

urgente. [1]
2.6.1 ESTUDIOS DE IMAGEN.

La evaluación Radiológica es un indicador primario para determinar la técnica

quirúrgica y el abordaje. Las radiografías convencionales de tobillo y la indicación para

la obtención de radiografías de toda la tibia y del peroné son la extensión proximal de la

fractura o la sospecha de lesiones más proximales.

La TC es útil para identificar la extensión de la trazo articular y determinar el

abordaje más apropiado y la estrategia de fijación. La TC a demostrado que brinda

información en 82% de pacientes y cambia el plan quirúrgico en 64%.

Topliss el al. Analizaron 126 fracturas de plafón tibial usando radiografías y TC

para determinador la recomendación de fijación basados en el patrón de fractura. Los

seis principales fragmentos articulares fueron identificados anterior, posterior, medial,

anterolateral, posterolateral y die-punch. Los trazos de fractura fueron trazados

radialmente, y dos grupos principales fueron identificados: coronal y sagital. Fracturas

coronales ocurrieron en pacientes ancianos con lesiones de baja energía y presentaron

angulación en valgo. Las fracturas sagitales ocurrieron en pacientes gobenes con

lesiones de alta energía y presentaron angulación en varo. [7]

2.7 Tratamiento

La decisión quirúrgica para el tratamiento de las fracturas de plafón tibial continua

siendo una fuente de debate entre los cirujanos ortopedistas. Problemas relacionados

con el manejo de fracturas de plafón tibial de alta energía incluyen la decisión de operar

contra manejo conservador, el tiempo de intervención (agudo o retrasado), el tipo de

intervención (fijación interna, fijación externa, fijación hibrida) y el abordaje quirúrgico

(anteromedial, medial anterolateral, lateral o combinados) [8]

En 1969 Ruedi y Allgöwer propusieron cuatro principios básicos para el manejo

de fracturas de plafón tibial: reducción y estabilización de fracturas de peroné asociadas

para restituir la longitud de la columna lateral, corrección de la deformidad en valgo y

reducción de los fragmentos anterolateral (chaput) y posterior (Volkmann)a través de

ligamentotaxia, reconstrucción anatómica de la superficie articular de la tibia, injerto

óseo autologo en el defecto metafisario y colocación de placa en superficie medial de la

tibia para prevenir angulación en varo y neutralizar fuerzas de rotación que permiten

movimientos tempranos de tobillo. [7]

La elección de tratamiento debe de tomar en cuenta no solo la estabilización de la

fractura, sino también el manejo de los tejidos blandos lesionados los cuales son una

frecuente causa de complicaciones [1]

Por ello, el tratamiento definitivo deberá basarse en:

1. Reducción articular y estabilización

2. Restitución de la alineación

3. Manejo de la pérdida ósea en la primera cirugía o como planeación de una segunda

Intervención (lesiones C3).

4. Cuidado de los tejidos blandos

5. Mmovilización temprana[9]

Cuando el trazo de la fractura está a menos de 5cm de la articulaciónn del

tobillo, el clavo endomedular de tibia no es viable. La tecnica convencional de

reduccion abiertta y fijacion interna(RAFI), involucra diseccion extensa y

denudamiento del periostio, lo que aumentael riesgo de complicaciones de

tejidos blandos. La técnica de osteosíntesis con placa minimamente invasiva

(MIPO) a ganado prevalencia en años recientes; esta técnica de colocación

percutanea usa métodos de reducción indirecta y permite estabilidad de la

fractura de tibia distal, preservando la vascularidad de las partes blandas. [10]

La fijación de las fracturas de peroné se considera innecesaria; sin embargo,

cuando se diagnostica la inestabilidad de la sindesmosis tibioperonea inferior, la

osteosíntesis se torna indispensable. [10] El papel de la fijación del peroné es

controversial. El propósito incluye: restitución de la longitud, reducción indirecta de los

tubérculos de Chaput (anterolateral) y de Volkman (posterolateral). Por lo tanto, ignorar

la fractura de peroné, permite el acortamiento de la tibia para mejorar el contacto de la

fractura en la metáfisis, especialmente en las fracturas tipo C3, dónde la metáfisis está

conminuida y se espera un retardo en la consolidación. [9]

La artrodesis es, hoy en día, reservada sólo para los casos graves de trituración

articular que no son re construibles. [1]

Patterson y col. fueron los primeros en describir las dos etapas del manejo de lesión de

pilón tibial con tratamiento definitivo dentro de 10-14 días, seguido de una fijación
externa. Una cuidadosa restitución de la alineación con el fijador externo debe ser

considerada en un estadio temprano. La forma de constructo del fijador externo varia,

de un marco en “delta” y “a” siendo los más comunes. [9]

En los pasados 10 años, el concepto de osteosíntesis con placa puente ha sido

desarrollado para fracturas multifragmentadas. La técnica minimiza el trauma de tejidos

blandos de la zona afectada, el cual teóricamente conserva una mejor irrigación

alrededor de la fractura. Ya que el daño de tejidos blandos y el aporte vascular es

menos extenso, las fracturas han consolidado más rápido.

El uso de placas bloqueadas metafisarias intentan minimizar la inconformidad

asociada con los implantes prominentes como en las placas convencionales DC o LC

DCP. El uso de placa LC de bajo perfil en la superficie medial de la tibia definitivamente

provee mejor estética, y teóricamente menos oportunidad de pinzamiento.

Los relativamente pequeños fragmentos distales, a menudo, presentan un

problema de adecuada fijación durante la operación. El uso de una placa DC común y

una LC DCP limita el número de tornillos en el fragmento distal. La placa LC provee una

mejor fijación de los fragmentos distales, esto es por la configuración especial de los

orificios de los pernos de bloqueo al final de la placa. Además, la fijación de la placa

con el sistema de tornillos de bloqueo puede generar tornillos de bloqueo

multidireccionales dentro de hueso esponjoso, dando un mejor “pull out” y una mejor

estabilidad angular alrededor de los pequeños fragmentos distales en comparación con

la clásica técnica de fijación. [11]

2.8 Complicaciones

En la literatura de 1969, los buenos resultados para las fracturas de pilón tibial

fueron rastreados en menos del 50%. Después de la introducción de la técnica de

reducción abierta por Rüedi y Allgöwer, se reportaron 71% de buenos y excelentes

resultados [12]. Las complicaciones que se encontraron con artrosis postraumática

22%, distrofis simpático refleja 21%, infección de herida 12.5 %, necrosis cutánea

6.25%, deformidad angular 3%, infección crónica 3% [12]

La incidencia y tipo de complicación depende también del tratamiento quirúrgico.

En las fracturas tratadas mediante reducción abierta y osteosíntesis interna

(ORIF) se han publicado entre un 10% a 55% de complicaciones graves: se describe

hasta un 37% de complicaciones cutáneas e infecciosas en fracturas tipo II y III de

Rüedi. Entre los problemas postoperatorios precoces, se encuentran la necrosis

cutánea, infección superficial y profunda que puede progresar a osteítis, y pérdida de

fijación. [5]

T.w. Lau, en su estudio “Wound Complication of minimally invasive plate

osteosynthesis in distal tibial fracture”, reporta que la infección es una de las

complicaciones más comunes: define como infección tardía a la infecciónn que aparece

despuésés de 1 mes de una completa cicatrización sin signos de infección previa. En la

literatura, la tasa de infección de placas va de 0%-6%. [11]

 Las complicaciones relacionadas con la consolidación de la fractura incluyen el

retraso de la consolidación, pseudoartrosis de la unión metafisodiafisaria, mala

consolidación en varo o valgo de la parte distal de la tibia y la incongruencia articular o

pérdida de la superficie articular.

Errores técnicos y complicaciones secundarias más frecuentes

ERRORES COMPLICACIONES

Planificación incorrecta Reconstrucción incorrecta.

Momento inapropiado Pseudoartrosis

Mala reconstrucción del peroné Dehiscencia. Necrosis cutánea. Infección

Subluxación intraarticular (separación Mala reducción. Tibia en varo-valgo.

>2mm, escalón >1mm) Incongruencia. Artrosis.

fragmento entero-externo tibial no

reducido Mortaja abierta —> Artrosis

Insuficiente injerto en el defecto Colapso articular. Retardo consolidación

metafisario Aflojamiento del implante. Deformidad.

Carga demasiado precoz Pseudoartrosis

F. López-Prats, J. Sirera, S. Suso; Fracturas de pilón tibial; Rev Ortop Traumatol.2004; 48: 470 - 83

Se piensa que la pseudoartrosis de la tibia distal puede ser el resultado de la

desvascularización traumática de los fragmentos fracturaríos, una excesiva

desperiostización en el momento de la cirugía y la distracción e inestabilidad de la

fractura.
 La incongruencia articular conduce a una distribución no uniforme de la carga a

través de la superficie articular y puede acelerar el desarrollo de artrosis

postraumática.[5]

Las fracturas tratadas mediante enclavado intramedular tienen problemas de

alineación en el 7 a 35% de los casos; mediante fijación externa se presentan en el 19 a

25% de los casos. Las placas de tibia distal permiten una reducción más precisa. Las

placas bloqueadas proporcionan una mayor rigidez y carga al fracaso que las placas

estándar. Sin embargo, aunque las placas modernas proporcionan una buena

estabilidad axial, pueden presentar un desplazamiento secundario en el 7%. En las

lesiones de alta energía tratadas por MIPO, el 35% requiere una segunda cirugía para

lograr la consolidación. Los pacientes que reciben manejo con fijación externa

presentan dolor y menos rango de movimiento que los pacientes tratados con reducción

abierta y fijación interna. La fijación externa con osteosíntesis «a mínimo» provoca una

mayor disminución del arco móvil del tobillo cuando se compara con la ORIF diferida.

Tras la consolidación de las fracturas de pilón tibial, es probable cierta pérdida de

la movilidad del tobillo debido a las lesiones asociadas de las partes blandas locales, la

artrofibrosis, contractura muscular y cicatrización. La artrosis postraumático puede ser

debida a la lesión del cartílago en el momento del traumatismo, la necrosis avascular

del tejido óseo subcondral y la incongruencia articular residual. La reducción anatómica

de los fragmentos articulares no necesariamente previene el desarrollo de artrosis

postraumático. La pseudoatrosis y el retardo de consolidación son complicaciones

comunes de las fracturas de tibia distan tratadas con abordajes tradicionales.

 La aparición de complicaciones depende más de la lesión en sí misma que del

abordaje utilizado para gestionar éstas fracturas: en el impacto final del proceso tienen

marcada importancia como factores pronósticos las condiciones de las partes blandas y

la calidad de la reducción articular. [12]

 3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La presencia de dolor, infección ósea, exposición del implante así como secuelas de

limitación de arcos de movimiento son complicaciones comunes en las fracturas de

tibia distal esto debido a que se relaciona entre 10 a 55 % al tipo de implante usado

para la osteosíntesis así como el grado de lesión y la técnica quirúrgica; lo que

condiciona a un retardo en la reincorporación del paciente a sus actividades de vida

diaria; por lo que se evaluara la funcionalidad de pacientes pos operados de fracturas

de plafón tibial tipo “B” o “C” (AO) usando placa anatómica LC y trébol, para reconocer

la funcionalidad posterior a este tipo de fracturas y la reincorporación de los pacientes a

las actividades de la vida diaria.

 4. JUSTIFICACION

El manejo de las fracturas de plafón tibias se ha convertido en un reto debido a los

diversos tipos de implantes que existem para su tratamiento definitivo desde fijador

externo hasta osteosíntesis con placas anatómicas LC y placas convencionales esto

aunado al tipo de fractura que se ve implicado, condicionando el tiempo de

rehabilitación para el completo restablecimiento funcional de la articulación

tibioastragalina.

Actualmente no hay un consenso uniforme sobre que implante como tratamiento

definitivo condiciona a futuro una mejor evolución, ya que cada uno contiene

cualidades y defectos para la buena evolución del paciente.

El uso de placas anatómicas LC de tibia distal cuenta con resultados benéficos al

ser de un perfil bajo lo que conlleva a disminución de infecciones funcionales, ya

que estas son de perfil más bajo y requieren para su colocación menos tiempo

quirúrgico, incisiones más pequeñas y mínima manipulación de tejidos blandos, lo

que conlleva a una menor exposición ósea al medio ambiente.

 5. OBJETIVOS

5.1 Objetivo General

Se determinaron los resultados funcionales evaluados por escala AAOFAS en

pacientes con fractura de plafón tibial tipo “B” o “C” de clasificación AO, postoperados

con placa anatómica LCP comparados con pacientes postoperados con placa trébol.

5.2 Objetivos específicos

• Reconocer el tipo de fractura de plafón tibial que presenta cada uno de los

pacientes.

• Identificar manejo inicial de fracturas de plafón tibial

• Tiempo transcurrido entre inicio de lesión y tratamiento definitivo

• Identificar las complicaciones asociadas al tipo de fractura y tratamiento

quirúrgico utilizado.

• Evaluar la funcionalidad de la articulación del tobillo.

• Determinar cómo influye la presencia de complicaciones y secuelas en el

pronóstico del paciente.

• Demostrar cual de éstos dos abordajes quirúrgicos presenta menor riesgo de

complicaciones y secuelas.
 6. MATERIAL Y METODOS

6.1 Diseño

Observacional, descriptivo, retrospectivo, transversal, retrolectivo.

6.2 Sitio

Consulta externa del Hospital de Traumatología y Ortopedia “Doctor y General

Rafael Moreno Valle” Puebla. Secretaria de Salud.

6.3 Periodo establecido

Febrero 2016 a Febrero 2017

6.4 Población

• Universal: Pacientes atendidos en el servicio de Ortopedia del Hospital de

Traumatología y Ortopedia “Doctor y General Rafael Moreno Valle”

• Fuente: Pacientes con diagnóstico de Fractura de pilón tibial.

• Blanco: Pacientes con fractura de pilón tibial tipo B y C de clasificación AO

tratados con placa anatómica LCP y placa trébol.

6.5 MATERIAL

6.5.1 CRITERIOS DE SELECCIÓN

6.5.1.1 Inclusión

 Pacientes de cualquier sexo

 Pacientes con edades entre 18 a 60 años

 Fractura de tibia distal con tipo B y C de calificación AO los cuales fueron

sometidos a manejo quirúrgico mediante osteosíntesis con placa trébol o placa

anatómica LC para tibia distal.

6.5.1.2 Exclusión

 Pacientes con Fractura de tibia distal abierta

 Pacientes sometidos a re intervención quirúrgica

 Pacientes con fracturas asociadas en pie y diáfisis de tibia.

 Pacientes con fractura de más de 3 semanas de evolución

6.5.1.3 Eliminación

 Pacientes de los cuales no se cuente con expediente clínico completo

 Pacientes que no acepten participar en el estudio.

6.6 METODOS.

6.6.1 TECNICA DE MUESTRA

No probabilístico de casos consecutivos.

6.6.2 TAMAÑO DE MUESTRA

El cálculo de tamaño de muestra se establece mediante la fórmula para estudios

comparativos observacionales mencionada por Hulley et al, teniendo en cuenta el una

proporción de pacientes que presentan FRACTURAS DE PLAFÓN TIBIAL… (7%) y los

pacientes que presentan y una amplitud de 40% esperado total

W=0.4
2
N=4 Z P(1-P)/ W 2

P=0.07

W2=0.16

N=47 PACIENTES

6.6.3 METODOLOGIA

De acuerdo con los criterios de selección mencionados, se identificó al paciente en la

consulta externa de cirugía articular de este hospital, contaron con estudios

radiográficos simples de la región afectada, ya sea en forma físico o electrónico

Los pacientes contaron con radiográficos postquirúrgicos y de control en

seguimiento de consulta externa, y de esta manera se correlaciono los hallazgos

radiográficos y clínicos, vaciados en el formato impreso,

Los resultados fueron vaciados en una base de datos específica para salvaguardar la

información obtenida

Para fines de almacenamiento se guardará la información por duplicado, para evitar

pérdidas de material, tanto en una memoria de tipo USB, y en la computadora personal

de uno de los investigadores

Se identificó cada paciente con un número único progresivo de identificación, además

de su número de afiliación y se elaborará un folder con los datos obtenidos, donde se

incluirá una copia del diagnóstico clínico-radiográfico

Posteriormente se procederá a realizar el análisis estadístico de los datos obtenidos.

7. VARIABLES

7.1 Dependientes
• Complicaciones

• Secuelas

• Funcionalidad de la articulación

• Dolor

• Alineación

7.2 Independientes
• Género

• Edad

• Tipo de fractura

• Limitación funcional / uso de soporte o aparto ortopédico

• Distancia recorrida

• Base de sustentación

• Marcha

• Rango de movilidad

• Estabilidad del tobillo

8. DEFINICIONES

8.1 Conceptuales

Placa: lámina, plancha o película que se forma o está superpuesta en un objeto.

Fractura: Rotura de un hueso.

Plafón: Plano inferior del saliente de una cornisa.

Artrosis:

Alteración patológica de las articulaciones, de carácter degenerativo y no

inflamatorio

8.2 Operacionales

• Fractura de plafón tibial: Las fracturas totales del pilón tibial son fracturas de la

articulación distal de la tibia con rotura completa de la continuidad epifisio-

diafisaria.

• Placas: implante que se colocan en el hueso con el propósito de lograr una

fijación. Existen varios tipos de placas y la diferencia radica en su función.

Tenemos placas de protección, se sostén, de compresión y de tensión.la forma

de la placa esta dada de tal manera para que se adapte mejor al hueso en el

cual va a ser colocada.

• ORIF: Open Reduction Internal Fixation ( reducción abierta y fijación interna)

• MIPO: Minimal Invasive Plate Osteosynthe

• Artrodesis:la artrodesis es una operación que tiene por objetivo producir la

anquilosis de una articulación enferma.las superficie oseas que forman parte de

una artrodesis deben unirse firmemente mediante una fijación interna o externa.

• Pseudoartrosis: se define como un estado en el cual el proceso de curación de la

fractura se ha interrumpido, caracterizado por pocos o ningún signo de evolución

clínica y radiográfica durante meses, y que no se espera alcanzar la

consolidación si no se hace algo; habitualmente este ‘‘algo’’ significa tratamiento

quirúrgico. Por definición se fija el tiempo mínimo de 6 meses para el

diagnóstico.

• Artrosis: La artrosis es una enfermedad que lesiona el cartílago articular y origina

dolor, rigidez e incapacidad funcional.

• Incongruencia articular: perdida de contacto anatómico de las superficies

articulares

• Retardo en la consolidación: es la situación en que una fractura se demora mas

allá de tiempo esperado para alcanzar la consolidación, considerándose la

fractura, su localización, el tiempo, edad del enfermo y otras características del

accidente. También por definición se establece el tiempo promedio entre 3 y 6

meses

• consolidación viciosa: se define como aquella en la que los fragmentos han

consolidado en una posición no anatómica. La deformidades en la consolidación

pueden o no afectar la función o estabilidad de un miembro o todo el cuerpo,

esta ocurre por una inadecuada reducción de una fractura o una mala

inmovilización
NOMBRE NOMBRE Y TIPO DEFINICION CONCEPTUAL DEFINICION OPERACIONAL ESCALA DE MEDICION
DE VARIABLE
Placa
Cualitativa lámina, plancha o película que se fo implante que se colocan en el Placa trébol
Nominal, dicotómica rma o está superpuesta en un objet hueso con el propósito de lograr
o. una fijación. Placa lc anatómica

Rotura de un hueso.
Fractura Cualitativa Las fracturas totales del pilón Clasificación AO
tibial son fracturas de la
articulación distal de la tibia con
rotura completa de la
continuidad epifisio-diafisaria.

Plafón Cualitativa, nominal Plano inferior del saliente de una co El pilón tibial comprende
rnisa. anatómicamente el extremo
distal de la tibia que incluye la
superficie articular. Su límite
proximal se encuentra
aproximadamente a 8-10 cm de
la superficie articular del tobillo

Función Cuantitativa Capacidad de actuar propia de los limitación de actividades, Bloques de aprox 100mts
seres vivos y de sus órganos, y de anormalidades de marcha,
las máquinas o instrumentos superficie de marcha, arcos de
movimiento

Alineación Cuantitativa Acción y efecto de alinear Grados

Sensación molesta y aflictiva de una1. Percepción sensorial localizada
Dolor Cuantitativa parte del cuerpo por causa interior o y subjetiva que puede ser más o EVA
exterior menos intensa, molesta o
desagradable y que se siente en
una parte del cuerpo; es el
resultado de una excitación o
estimulación de terminaciones
nerviosas sensitivas
especializadas.

Sexo Cualitativa, nominal,

Condición orgánica, masculina o Referido como el fenotipo Femenino/ masculino
dicotómica. femenina, de los animales y las aparente del paciente, pudiendo
plantas ser masculino o femenino

Edad Cuantitativa,
Tiempo que ha vivido una persona o El número de años cumplidos, Años
continua, de razón. ciertos animales o vegetales referidos por el paciente desde
su nacimiento a la fecha del
interrogatorio

IMC Cuantitativa, razón matemática que asocia la razón matemática que asocia la Kg/M2
nominal masa y la talla de un individuo masa y la talla de un individuo

Peso Cuantitativa, Fuerza con que la Tierra atrae a un Determinar el peso, o más Kg
continua cuerpo. propiamente, la masa de algo
por medio de la balanza o de
otro instrumento equivalente.

Talla Cuantitativa, Estatura o altura de las personas Estatura o altura de las Cm

continua personas
9. ANÁLISIS DE DATOS

Se captaron los datos crudos o primarios en la hoja de recolección de datos para el

estudio, basado en la descripción de las variantes. De la hoja de recolección se

vaciaran los datos a la base de datos, que se formara en el paquete SPSS versión 22.0

para su análisis. Se realizara análisis univariado, con medidas de dispersión y tendencia

central para los datos cuantitativos y mediantes proporciones para los datos ordinales,

así como pruebas de homogeneidad de las variantes. Se realizara prueba de

Kolmogorov-Smirmov para verificar que los datos cuantitativos provengan de una curva

teorica normal
10. LOGÍSTICA

9.1 Recursos humanos

• Tesista: Juan Miguel Vargas Martínez, residente de cuarto año de Traumatología

y Ortopedia

• Director Experto: Dr. Raúl Israel Morales Silva

• Director Metodológico:

9.2 Recursos materiales

Los propios del servicio de Ortopedia del Hospital de Traumatología y Ortopedia
“Doctor y General Rafael Moreno Valle”.

9.3 Recursos financieros

Los propios para la elaboración y sustentación del proyecto.

Cronograma de actividades
11. BIOÉTICA

Dado que la investigación para la salud, es un factor determinante para mejorar las

acciones encaminadas a proteger, promover y restaurar la salud del individuo y la

sociedad en general; para desarrollar tecnología e instrumentos clínicos mexicanos en

los servicios de salud para incrementar su productividad. Conforme a las bases

establecidas, ya que el desarrollo de la investigación debe atender a los aspectos éticos

que garanticen la libertad, dignidad y bienestar de la persona sujeta a investigación, que

a su vez requiere de establecimiento de criterios técnicos para regular la aplicación de

los procedimientos relativos a la correcta utilización de los recursos destinados a ella;

que sin restringir la libertad de los investigadores en la investigación en seres humanos

de nuevos recursos profilácticos, de diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación, debe

sujetarse a un control de seguridad, para obtener mayor eficacia y evitar riesgos a la

salud de las personas

Por lo que el presente trabajo de investigación se llevará a cabo en pacientes con

fractura de plafón tibial tipo “B” o “C” de la clasifiacion AO, el cual se realizará en base al

reglamento de la Ley General de Salud en relación en materia de investigación para la

salud, que se encuentra en vigencia actualmente en el territorio de los Estados Unidos

Mexicanos.

Título segundo: De los Aspectos Éticos de la Investigación en Seres Humanos, capítulo

1, Disposiciones generales. En los artículos 13 al 27. Título tercero: De la Investigación

de Nuevos Recursos Profilácticos, de Diagnósticos, Terapéuticos, y de Rehabilitación.

Capítulo I: Disposiciones comunes, contenido en los artículos 61 al 64. Capítulo III: De

la Investigación de Otros Nuevos Recursos, contenido en los artículos 72 al 74.

Título Sexto: De la Ejecución de la Investigación en las Instituciones de Atención a la

Salud. Capítulo único, contenido en los artículos 113 al 120.

Para tales efectos y basados en lo contenido en el título segundo; capítulo I, artículo 17

del mencionado reglamento nuestra investigación se considera sin riesgo.

Así como también acorde a los códigos internacionales de ética: Declaración de Helsinki

de la Asociación Médica Mundial. Principios éticos para las investigaciones médicas en

seres humanos. Adoptada por la 18ª Asamblea Médica Mundial; Helsinki, Finlandia,

Junio 1964 y enmendada por la 29ª Asamblea Médica Mundial Tokio, Japón, Octubre

1975 52ª Asamblea General Edimburgo, Escocia, Octubre 2000.

El presente trabajo se presentará ante el comité local de investigación respectivo para

su autorización y registro respectivo.

El presente estudio no pone en peligro la integridad del paciente ni biológica, funcional o

moral, dado que el riesgo es menor al mínimo, por lo que se apega a las normas

vigentes de salud en México

12. FACTIBILIDAD

Para la realización del presente estudio, se requiere del siguiente equipo y material

humano que a continuación se mencionan;

1) Médicos para el reclutamiento de los pacientes a través de la consulta externa

del servicio de tumores óseos.

2) Médicos adscritos al servicio de tumores óseos, de la unidad para realizar

exploración clínica y radiográfica, para integrar el diagnóstico

3) Papelería para los formatos de los pacientes que serán sometidos al estudio

así como de los formatos que se utilizaran para el vaciado de los mismos.

4) Lápices y plumas para el registro de datos

5) 3 equipos de cómputo para la recolección de los datos, así como software del

paquete estadístico SPSS versión 22.0, para el manejo de los datos y el

cálculo estadístico.

El presente estudio es factible porque se cuenta con la disponibilidad de médicos en la

especialidad de ortopedia para la recolección de datos, así como la cantidad de

pacientes necesaria para llevar a cabo el estudio y tener conclusiones adecuadas, de

igual forma el recurso humano especializado con el que cuenta la unidad hacen factible

un estudio que será observacional y que no llevará a cabo intervenciones en los

pacientes.
13. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

MAY JULIO AGO SEP OCT/NOV ENERO JULIO AGO

O/JU
2016 2016 2016 2016 2017 2017 2017
NIO

2016

Diseño de
protocoloca

Maniobras

Recolección
de datos

Análisis de
resultados

Redacción
de
manuscrito

Envio de
manuscrito

Divulgación
14. RESULTADOS

Estadistica descriptova de la muestra.

Observacional, descriptivo, retrospectivo, transversal, retrolectivo en paciente con

fracturas de plafón tibial tipo “B” o “C” de clasificación AO, evaluaods mediantes escala

AOFAS en Hospital de Traumatoologia y Ortopedia Dr y Gral Rafael Moreno Valle. Con

una muestra de 20 pacientes

La muestra fue constituida tanto por hombres como por mujeres en donde la edad

promedio obtenida fue de 38.2 ± 13.72 años, los datos completos estadísticos

referentes a la edad del paciente se muestran en la tabla 1-.

Tabla 1. Estadística descriptiva de la edad (en años) de las pacientes con fractura de plafón tibial tipo “B” y
”C” de clasificación AO con placas anatómica LC comparadas con placa trébol.

Coeficiente
Desviación
N Media Mediana Moda Varianza Rango de
estándar
variación
20 38.25 34.5 32 13,72 188.40 18-70 35.88

EDAD
MEDIA MEDIANA MODA

31% 36%

33%

GRAFICA 1. ESTADISTICA DESCRIPTIVA DE LA EDAD

La muestra de pacientes con fracturas de plafón tibial tipo “B” o “C” de clasificación AO

mostro un peso corporal promedio de 73.29 ± 12.07 kilogramos. Los datos estadísticos

descriptivos completos del peso obtenido de la muestra se muestra en la tabla ¡

Tabla 2. Estadística descriptiva del peso (en kilogramos) de las pacientes con fractura de plafón tibial tipo
“B” y ”C” de clasificación AO con placas anatómica LC comparadas con placa trébol.
Coeficiente
Desviación
N Media Mediana Moda Varianza Rango de
estándar
variación
20 73.29 70.5 70 12.07 145.76 54-98 16.47

Los pacientes estudiados en la muestra mostraron una talla promedio de 1.62± 0.079

cm conuna media de 1.63, obteniéndose un rango de 1.44-1,77 entre el minimo y el

máximo de los valores obtenidos. Los datos descriptivos de la variable se muestran en

la tabla 3

Tabla 3. Estadística descriptiva de la talla (en centímetros) de las pacientes con fractura de plafón tibial tipo
“B” y ”C” de clasificación AO con placas anatómica LC comparadas con placa trébol.
Coeficiente
Desviación
N Media Mediana Moda Varianza Rango de
estándar
variación
20 1.62 1.63 1.6 0.079 0.006 1.44-1.77 4.87

Los pacientes estudiados en la muestra presentaron una media de la superficie corporal

total de 27.6 ± 5.2, con desviación estándar de 5.20. en la tabla 4 se observan las

estadísticas descriptivas de esta variable

Tabla 4. Estadística descriptiva de la superficie corporal total (en metros cuadrados) de las pacientes con
fractura de plafón tibial tipo “B” y ”C” de clasificación AO con placas anatómica LC comparadas con placa
trébol.
Coeficiente
Desviación
N Media Mediana Moda Varianza Rango de
estándar
variación
20 27.6 27.2 26.4 5.20 27.1 18.3-38.26 18.81
Los pacientes estudiados con fractura de plafón tibial tipo “B” o “C” de la clasificación

AO presentaron una media de dolor de 27± 4.70 en escala AOFAS. Se muestran los

resultados estadísticos en la tabla 5

Tabla 5. Estadística descriptiva del dolor en pacientes con fractura de plafón tibial tipo “B” y ”C” de
clasificación AO con placas anatómica LC comparadas con placa trébol.
Coeficiente
Desviación
N Media Mediana Moda Varianza Rango de
estándar
variación
20 27 30 30 4.70 22.10 20-30 17.41

DOLOR
MEDIA MEDIANA MORDA

3%

46%

51%

GRAFICA 2. ESTADISTIICA DESCRIPTIVA DE DOLOR

Los pacientes estudiados con fractura de plafón tibial tipo “B” o “C” de la clasificación

AO presentaron una media de funcion de 41.6± 6.22 en escala AOFAS. Se muestran

los resultados estadísticos en la tabla 6

Tabla 6. Estadística descriptiva del función en pacientes con fractura de plafón tibial tipo “B” y ”C” de
clasificación AO con placas anatómica LC comparadas con placa trébol.
Coeficiente
Desviación
N Media Mediana Moda Varianza Rango de
estándar
variación
20 41.6 42 40 6.22 38.77 27-50 14.96
 FUNCION
1%

MODA MEDIA
32% 33%

MEDINA
34%

GRAFICA 3 ESTADISITICA DESCRIPTIVA DE FUNCION

Los pacientes estudiados con fractura de plafón tibial tipo “B” o “C” de la clasificación

AO presentaron una media de alineación de 7.75± 2.55 en escala AOFAS. Se

muestran los resultados estadísticos en la tabla 7

Tabla 7. Estadística descriptiva del alineación en pacientes con fractura de plafón tibial tipo “B” y ”C” de
clasificación AO con placas anatómica LC comparadas con placa trébol.
Coeficiente
Desviación
N Media Mediana Moda Varianza Rango de
estándar
variación
20 7.75 10 10 2.55 6.51 5-10 32.93
 ALINEACION
MEDIA MEDIANA MODA

4%
27%
35%

34%

Los pacientes estudiados con fractura de plafón tibial tipo “B” o “C” de la clasificación

AO presentaron una media total de 74.8± 12.01 en escala AOFAS. Se muestran los

resultados estadísticos en la tabla 8

Tabla 8. Estadística descriptiva del total de pacientes con fractura de plafón tibial tipo “B” y ”C” de
clasificación AO con placas anatómica LC comparadas con placa trébol.
Coeficiente
Desviación
N Media Mediana Moda Varianza Rango de
estándar
variación
20 74.8 80 80 12.01 144.3 47-90 16.05

Título del gráfico

B1 B2 B3 C1 C2 C3

10% 15%

30%
30%

10% 5%
Tabla 18. Comparación de las variables cuantitativas de las pacientes que presentaron reducción tumoral,
con cáncer de mama localmente avanzado que recibieron quimioterapia neoadyuvante con esquema de taxano-
antraciclinas de la muestra.

IC95% de la
Variable Maniobra Media ( ) DE p* Poder (1-)
diferencia

Trébol 42.8 12.17

Edad .178 -4.2|21.07 28.16
LCP 34.4 14.22
Trébol 72.4 9.9 -
Peso (kg) .777 >80
LCP 74.0 14.01 13.28|10.08
Trébol 1.62 .069
Talla (cm) .750 -.088|.064 14.06
LCP 1.63 .089
Trébol 27.44 6.02
IMC .859 -5.48|4.61 28.88
LCP 27.87 4.72
Trébol 25.55 5.27
DOLOR .223 -6.99|1.74 78.33
LCP 28.18 4.04
Trébol 40.77 5.35
FUNCION .607 -7.49|4.50 >80
LCP 42.27 7.04
Trébol 7.22 2.63
ALINEAMIENTO .418 -3.38|1.47 78.33
LCP 8.18 2.52
Trébol 70.22 12.89
TOTAL .133 -19.29|2.47 >80
LCP 78.63 10.30

DE, desviación estándar; *t-Student variables independientes; IC95% Intervalo de confianza 95%; SC, Superficie Corporal m2;
QTX, quimioterapia; cm, centímetros; kg, kilogramos.

Resultados funcionales de los pacientes con

fracturas de plafón tibial tipo "B" y "C" de la
muestra obtenida

EXCELENTE
POBRE 15%
30%

BUENO
MEDIANO
40%
15%

EXCELENTE BUENO MEDIANO POBRE

15. DISCUSIÓN

Se llevó a cabo un estudio de tipo observacional, descriptivo, transversal para reconocer

los resultados funcionales de los pacientes con fracturas B y C de pilón tibial

manejados mediante la colocación de placas de tipo LC anatómicas y placas de tipo

trébol.

La muestra del presente estudio estuvo comprendida por 20 pacientes, de los cuales 11

fueron manejados con placa LCP y 9 con placa trébol. La edad promedio de la muestra

fue de 38.5± 13.7 años de edad. Usualmente, las fracturas de pilón tibial aparecen en

edades productivas, la edad promedio marcada en algunas series de la literatura es de

35 a 40 años de edad (13), las cuales se asemejan a las reportadas en nuestro análisis.

No hay diferencias entre el promedio que encontrado y el reporte a nivel global. Esto

condiciona que las fracturas de plafón tibial sean, prácticamente exclusivas, de edades

productivas, debido a que se presentan en presencia de traumatismos de alta energía o

bien, en traumatismos de mediana energía ante huesos de mala calidad. Nosotros,

conformamos una muestra que engloba ambas categorías (rango de 18 a 70 años de

edad) y que sin embargo la tendencia fue hacia edades entre 35 a 40 años. [13]

Y si bien la prevalencia estuvo situada en edades productivas, el género tampoco no

marca una diferencia en el presente estudio debido a que la mayoría de nuestros

pacientes fueron del sexo masculino (n=16) comparados con el femenino (n=4) (80 vs

20%). Esto probablemente relacionado con las actividades laborales realizadas por los

hombres, así como por el medio de transporte utilizado, ya que las fracturas de plafón

tibial tipo B o C de clasificación AO están relacionadas con traumatismo de alta energía

secundarios a caídas o accidentes automovilísticos (13). Estas lesiones, en las cuales

los tejidos blandos y óseos de la pierna absorben una gran cantidad de energía

transmitida de forma directa, como refiere Jordi Tomas, provocan una compresión axial

donde el talón impacta con la superficie articular de la tibia y causan un estallamiento

del plafón con características que incluyen: lesión severa de tejidos blandos,

conminución y desplazamiento de fragmentos articulares. Contrariamente, las lesiones

rotacionales son típicas de lesiones de baja energía con menos lesión de tejidos

blandos, como observamos en las características de los pacientes de nuestra muestra.

[13]

En el presente estudio se obtuvo un promedio de IMC de 27.6 ± 5.2 , en el cual

encontramos 4 personas con obesidad leve, 2 pacientes con obesidad media, 8

pacientes con sobrepeso y el resto con peso normal; en la literatura revisada no se

encontró variación en los resultados de acuerdo a las características morfológicas del

paciente. Cecen Gs. et al., comentan que el IMC no afecta los resultados clínicos o

radiológicos de la evolución de pacientes con fracturas de plafón tibial tipo B o C. Este

grupo de investigadores, únicamente refieren que se relaciona el aumento del IMC

(sobrepeso y obesidad) con un aumento en el riesgo para padecer infecciones

superficiales (piel y Tejido celular subcutáneo) en este grupo de pacientes fracturados.

[14]

Se compararon los resultados funcionales de las fracturas de plafón tibial tipo “B” o ”C”

de clasificación AO manejadas con placa anatómica LC y placas de tipo trébol. Con los

avances en las técnicas quirúrgicas y los implantes ortopédicos, la reducción abierta y

fijación interna inmediatamente después de las lesión se ha vuelto viable para fracturas

de tibia intrarticulares por lesiones de alta energía permitiendo la reconstrucción

anatómica dela superficie articular. White y cols. Usaron un simple paso de RAFI para

tratar a las fracturas de plafón tibial designadas como tipo C por la AO/OTA,
encontraron que la fractura de plafón tibial puede ser estabilizado usando

primeramente RAFI con una segura y efectiva ventana quirúrgica, resultando en una

reducción de calidad y buenos resultados funcionales con complicaciones

relativamente bajas [15]

Dentro del periodo febrero 2016 y febrero 2017 se encontraron 45 pacientes con

fracturas de plafón tibial, dentro de las cuales 20 pacientes entraban dentro de los

criterios de inclusión, 10 pacientes con fracturas tipo “B” y 10 pacientes con fracturas de

plafón tipo “C” entre los cuales 9 (45%) fueron manejados con placa tipo trébol y 11

(55%) placa anatómica LC. El mecanismo de lesión en todos los casos fue por

traumatismos de alta energía. Para evaluar la función se aplicó la escala AOFAS

(American Orthopedic Foot and Ankle Society)

Se evaluó la función postoperatoria con escala AOFAS la cual evalúa dolor con 40

puntos, funcionalidad con 50 puntos y alineamiento con 10 puntos con un total de 100

puntos donde se considera un resultado excelente de 90 a 100, bueno de 80 a 90,

medio de 70 a 80 y malo menor a 70.

Se obtuvieron los siguientes resultados para dolor mediante la escala de AOFAS (0 a 40

puntos), la placa trébol mostró un promedio de 25.55 ± 5.27 puntos, y la placa LCP

mostró un promedio de 28.18 ± 4.04 puntos, aún y cuando hay diferencia en el

resultado entre los grupos de estudio, el estadístico empleado (U-Mann Whitney) no

resultó significativo. De acuerdo al estudio realizado por Duckworth y cols en fracturas

de pilón tibial tipo C, reportan un total de 79% de pacientes (n=42) que tuvieron dolor

posterior a manejo quirúrgico. Nosotros obtuvimos la presente un porcentaje del 30% de

los pacientes con los peores resultados para dolor. Sin embargo, el estudio de

Duckworth et al., no fueron evaluados con escala de AOFAS. [15] en la literatura

revisada no se encontró resultados de dolor con placa tipo trébol, sin embargo no
encontramos gran diferencia en resultados con el uso de placas LC, esto probable a

que al ser una fractura articular compleja condiciona una artrosis temprana lo que

condiciona dolor crónico.

Obtuvimos un resultado de función de acuerdo a la escala AOFAS (50 puntos) para

placa trébol 40.77± 5.35 puntos, LCP 42.27 ± 7.04 puntos; esta evaluación incluye

desde limitaciones a la actividad, arcos de movimiento y estabilidad, en la bibliografía

revisada se encontró que se relaciona el mal resultado funcional de acuerdo al tipo de

fractura, comentan que en las fracturas tipo 3 tuvieron un peor resultado funcional.

Tomando en cuenta que las fracturas tipo 3 o las tipo C son fracturas multifragmentadas

y desplazadas lo que condiciona que al realizar la osteosíntesis es muy difícil conseguir

una reducción anatómica resultando en una mala congruencia articular condicionando

q los rangos de movimientos de flexoextesión se vean limitados así mismo por el tiempo

de inmovilización y el deño tejidos blandos [16]. Pierre J. y col evalúan a 104 pacientes

mediante la escala AOFAS en fracturas de pilón tibial obteniendo un resultado para

función de 37 ±10.7 puntos, refieren que el promedio final de arcos de movimientos

con de 10° de flexión y de 28° para extensión de tobillo, si bien en el estudio realizado

por Pierre J., el manejo de fracturas de plafón tibial fue con RAFI, fijador externo y clavo

endomedular podemos observada que no existe una gran diferencia comprado con

nuestros resultados[17], concordamos que el resultado funcional dependerá más de la

complejidad de la fractura que del tipo de implante utilizado, en nuestro caso no

obtuvimos un resultado significativo al comprar las placa convencional con una placa

anatómica.

De acuerdo con Rocco Barbiere y cols., la mala alineación fue definida como

deformidad en varo o valgo, deformidad anteroposterior o ambas mayor a 5° en nuestro

estudio encontramos una alineamiento para placa trébol 7.22 ± 2.63puntos, LCP 8.18
± 2.52 puntos de acuerdo al estudio realizado por dicho autor en una población de 36

pacientes obtuvieron tres pacientes (9%) con mala alineación; sin embargo en dicho

estudio las fracturas de plafón tibial fueron manejadas con fijador externo, así mismo se

hace mención sobre la posibilidad de influencia de fractura o integridad del peroné.

[18]. Pierre J. y cols. Tuvieron un resultado clínico de 9±2.3 puntos de acuerdo a las

escala AOFAS en general con el uso de diferentes tipos de implantes y de 8.8 puntos

con el uso de placas [17]. Dicho resultado se asemejan a los resultados obtenidos en

este estudio, nosotros no encontramos resultados significativos entre la comparación

de nuestras palcas.

Ketz y col encontraron un promedio de 76.4 y 85.2 puntos en la escala de AOFAS en

su grupo de fracturas tipo C2 y C3 respectivamente, resultado que se compra a los

encontrados en nuestro estudio con un total para placa trébol 70.22 ±12.89, LCP 78.63

± 10.30, dichos resultados [19] a pesar de que en dicho estudio no se utiliza la placa

convencional tipo trébol podemos observar que los resultados son similares, esto podría

ser a que el resultado funcional a largo plazo dependa de tipo de complejidad de la

fractura y no al tipo de implante utilizado, si bien el uso de placas anatómicas resulta

mejor por la disminución de complicaciones de infección y lesiones cutáneas parece no

tener influencia en el resultado a largo plazo.

El presente estudio presenta algunas debilidades metodológicas para la producción de

recomendaciones, estas radican en que es un estudio retrospectivo, transversal y

observacional, en un periodo de tiempo de un año, lo que podría resultar en un tamaño

de muestra insuficiente, así mismo al ser retrospectivo pudimos haber pedido algunos

pacientes al clasificarlos de otra manera. Nuestra fortaleza es que a nuestro tamaño de

muestra se les pudo dar seguimiento en consulta externa con evaluaciones clínicas y
radiológicas, personal médico capacitado para las evaluaciones, valoración de resultado

funcional de acuerdo a escala AOFAS.

El presente estudio deriva en algunas preguntas de investigación para realizar

investigaciones futuras como son: ¿las fracturas asociadas a peroné influyen en los

resultados funcional?, ¿el manejo quirúrgico o conservador de fracturas de peroné

influye en la alineación de tobillo?, ¿existirá un resultado distinto al omitir el primer paso

del manejo en fracturas de plafón?, ¿qué tanto influye la movilización temprana en el

resultado funcional?

El estudio adecuado de las fracturas de plafón tibial será útil para determinar los

tratamientos a instituir así como el pronóstico de las mismas y poder mejorar ambos en

beneficio de los pacientes con este tipo de fracturas.

16. CONCLUSION

Las fracturas de plafón tibial son más comunes en hombres que en mujeres.

La edad promedio fue de 38±13.72 años.

El IMC no influyó en los resultados funcionales de las fracturas de plafón tibial (tipo B o

C).

Para el dolor de acuerdo con la escala AOFAS (0-40 puntos) en nuestros paciente se

encontró un promedio de 25.55 ± 5.27 puntos, y la placa LCP mostró un promedio de

28.18 ± 4.04 puntos lo que nos indica que siempre existe un dolor residual como

secuelas de la fractura.

Para la funcionalidad de acuerdo con la escala AOFAS (0-50 puntos) se encontró para

placa trébol 40.77±5.35 puntos, LCP 42.27 ± 7.04 puntos; lo que indica que, a pesar de

la complejidad, el paciente regresa a sus actividades de vida diaria pero con

restricciones para actividades de alto impacto.

Para la alineación se observó de acuerdo a la escala AOFAS (0-10 puntos) con el uso

de placa trébol 7.22±2.63 puntos, LCP 8.18±2.52 puntos, se aprecia una ligera

superioridad en la LC probablemente debido a que la placa se amolda más

anatómicamente a la tibia distal.

En un total de la escala AOFAS (0-100 puntos) encontramos un promedio para placa

trébol 70.22 ±12.89, LCP 78.63 ± 10.30 lo que no hace suponer que el resultado

funcional depende más de la complejidad de la fractura, así como de lesiones de tejido

blandos asociados más que al implante utilizado.

17. BIBLIOGRAFÍA

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