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    Solicitud de Derivación

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    Este formulario de 3 páginas solicita la derivación de un afiliado a otro centro de salud o especialista y requiere información sobre el paciente, el médico solicitante, el diagnóstico, los estudios previos realizados, las razones de la derivación, las condiciones clínicas del paciente, el medio de transporte recomendado y la aprobación de un auditor médico.

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    Descripción original:

    Solita

    Título original

    Solicitud de derivación

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    Formulario

    Solicitud de Derivación
    Válido por treinta (30) días desde la fecha de inicio.

    FECHA: ..............de.................................de..................... LOCALIDAD.....................................................


    1. DATOS DEL AFILIADO/A
    Apellido y Nombres: .................................................................... Tel de Contacto................................
    N° de Afiliado/a: ............................................................................Titular................................................
    Fliar directo Fliar a cargo Voluntario Edad .......... Sexo ....... Estado Civil...................
    Repartición donde presta servicios: .....................................................................................................

    ......................................................... .................................................
    Firma del afiliado/a solicitante Aclaración
    o responsable (Indicar parentezco)

    2. DATOS DEL MÉDICO/A SOLICITANTE


    Apellido y nombres...................................................................................................................................
    Especialidad............................................................................................MP RN N°.................................
    Colegiado SI NO en......................................................................................
    Práctica y/o especialidad que se deriva: .............................................................................................

    3. INFORMACIÓN DEL AFILIADO/A


    Diagnóstico o presunción diagnóstica: .................................................................................................
    Examen físico y/o estado actual: ...........................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................
    Antecedentes de enfermedad: ...............................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................
    Estudios previos realizados (adjuntat copia de informes y/o protocolo de tratamiento si lo
    hubiera). ......................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................
    Accidente de tránsito SI NO Intento de suicidio SI NO

    ............................................................................................................................................................................................................................... Pág. 1 de 3
    Formulario
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    Válido por treinta (30) días desde la fecha de inicio.

    4. MOTIVO DE LA DERIVACIÓN (DERIVACIÓN PARA)


    Interconsulta: Clínico Quirurgico Oncológico Odontológico Otros
    TRATAMIENTO: Clínico Quirúrgico Oncológico Odontológico Otros
    Estudios especiales (indicar cuales y adjuntar planilla) ...................................................................
    .......................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................
    Razones por las que no se realiza en el lugar de residencia............................................................
    .......................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................

    5. CONDICIONES CLÍNICAS DEL AFILIADO/A (EN EL MOMENTO DE LA DERIVACIÓN)


    BUENAS REGULARES MALAS CRÍTICAS

    6. MEDIO DE TRANSPORTE ACONSEJADO


    TREN COLECTIVO AUTO AVIÓN
    AMBULANCIA VUELO SANITARIO MOVIL SANITARIO

    Acompañado SI Incapacitado Menor de edad NO


    Motivo .........................................................................................................................................................
    Acompañado por ENFERMERO/A MÉDICO/A MÉDICO/A Y ENFERMERO/A
    Para..............................................................................................................................................................

    INTRAPROVINCIAL EXTRAPROVINCIAL

    .
    ............................................................
    Firma y Sello Médico Solicitante

    ............................................................................................................................................................................................................................... Pág. 2 de 3
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    7. AUDITORÍA MÉDICA DEL IPROSS


    Autoriza la derivación a ..........................................................................................................................
    Familiar acompañante: SI Incapacitado Menor de edad No
    Transporte: Tren Micro Auto Avión Ambulancia
    Movil Sanitario Vuelo Sanitario
    Incluido en Resol. 154/85 SI NO Diag. de base ................................................................
    Denegada la derivación No se reconocerán prestaciones, gastos y/o derechos
    sanatoriales ni gastos de traslado y/o alojamiento.

    ...............................................................
    Firma y Sello del Médico Auditor

    8. TURNO
    Lugar del turno ......................................................................... FECHA ............./............../..................
    Centro prestador .....................................................................................................................................

    9. SERVICIO DONDE FUE DERIVADO/A

    Especificar CONSULTA ESTUDIOS TRATAMIENTO

    Resumen ..................................................................................................................................................
    ....................................................................................................................................................................
    ....................................................................................................................................................................
    ....................................................................................................................................................................
    ....................................................................................................................................................................
    ....................................................................................................................................................................
    La presente solicitud tiene una validez de treinta (30) días. No se reconocerán prestaciones y/o
    gastos fuera de ese término sin el aval del auditor del IPROSS.

    La presente solicitud debe ser conformada INTEGRAMENTE. Caso contrario no se le dará curso.

    ............................................................................................................................................................................................................................... Pág. 3 de 3

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