ASIGNATURA:

EPIDEMIOLOGIA II

2022

1
 Módulo II:
Capítulo III: Herramientas Epidemiológicas
Aplicadas a la Salud

La utilización de conceptos y herramientas epidemiológicas han pasado a ser

una herramienta fundamental para acompañar y fortalecer las acciones que se
desarrollan dentro del campo de la Gestión en Salud.
Toda actividad ligada a la prevención, administración de un servicio o
construcción de una política sanitaria necesita de la epidemiología para
fundamentar la propuesta y para asegurar su eficacia. Es necesario
aplicar las medidas adecuadas para aprovechar de manera óptima la
información de la que se dispone en los servicios de salud.
La metodología de resolución de problemas permite delimitar de
manera más exacta las situaciones de salud desfavorables y evaluar las
estrategias mejores de solución. A su vez, el enfoque de riesgo permite
determinar mejor las necesidades y establecer prioridades y así optimizar la
utilización de los recursos. Finalmente, poder realizar un adecuado análisis
de situación de salud, permite disponer de información de coyuntura y
tendencias, en su contexto, que afectan a la población en la que se trabaja.

La información sobre la salud de la población es muy importante en todos los

niveles del sistema. Por lo tanto, la participación activa de todos los integrantes
del equipo de Salud es fundamental para la construcción de información
pertinente y completa para su utilización en el proceso de toma de
decisiones.

Los procesos de gestión y decisión en salud exigen el uso de un gran número

de datos y de información. Para obtener datos válidos y variados es
muy importante darle valor no sólo a aquello que se registra formalmente, sino
también a la información que llega por distintas vías, encontrando, en

2
consecuencia, el modo de recuperarla para usarla y analizarla para la tarea
cotidiana.

La identificación de los problemas de salud, su descripción y la

búsqueda de sus causas necesariamente se vinculan con determinantes
sociales. La situación de salud de una población está directamente relacionada
con los determinantes sociales y las desigualdades en la accesibilidad a
la salud y con el modo en que estos determinantes se distribuyen en los
diferentes estratos sociales.

El término situación de salud hace referencia a la población y su salud y al

contexto, así como a los servicios sanitarios. Dichos componentes dan origen a
tres grandes dimensiones en el análisis de la situación de salud:

 Análisis demográfico y socioeconómico.

 Análisis de morbilidad (enfermedades) y mortalidad (muertes).
 Análisis de la respuesta social por parte de los servicios de
salud.

Estas tres dimensiones deben estar siempre presentes en el análisis de la

situación de salud ya que se considera a las personas seres con historia, en
vinculación permanente con su medio social y físico y, afectados por las
respuestas sociales de los servicios de salud.

El conocimiento de los procesos que originan y sostienen en el tiempo los

problemas de salud en las poblaciones es esencial para que la salud pública
pueda desarrollar servicios, programas y acciones para dar respuesta a los
mismos.

En este marco la Epidemiología permitiría:

 Describir y explicar la situación de salud de la población en relación con

sus condiciones de vida.
 Contribuir con información pertinente a mejorar la toma de decisiones
para la resolución de los problemas de salud identificados.

3
 Herramientas Epidemiológicas
Aplicadas a la Salud

La epidemiología usa la “duda” que surge de observar y/ o comparar. Ahí plantea

sus problemas y usa (como cualquier otro conocimiento) la descripción como un
primer paso para entender, para pasar ulteriormente a la comparación en donde
plantea predicciones hipotéticas, pasando finalmente a las intervenciones (o
experimentos) de donde obtiene el máximo de sus aplicaciones.

De lo anterior se entiende que las herramientas de la epidemiología son todas

aquellas que se derivan de la observación objetiva (de descripciones,
comparaciones e intervenciones).

A. La observación

La observación tiene una connotación especial en epidemiología. Sin duda,

corresponde al primer paso del método científico y concluye con el
planteamiento del problema, expresando de esta manera la “concreción” de la
observación. En general y, hasta hace muy poco, las observaciones
correspondían a manifestaciones que dieron pie a la construcción de
enfermedades. Hoy, además, lo hace a los procesos que preservan la salud. Lo
cierto es que la epidemiología ha provocado extraordinarios planteamientos de
problemas a través de los cuales ha logrado beneficiar a la humanidad cuando
los contesta.

B. La descripción

Una vez planteado el problema, la epidemiología describe, y lo hace para

entender. Describir es mencionar lo que se ve usando referentes. Para ello,
primero ordena y luego clasifica. Un ejemplo de la extraordinaria capacidad
descriptiva que usa la epidemiología son los aportes que ha hecho a las
enfermedades a través de lo que se conoce como la historia natural. Ahí la
epidemiología, usando una serie de criterios, describe a las enfermedades
permitiendo entenderlas.

4
La estadística se ha convertido en una excelente “ayuda” para la epidemiología.

Dado que la ciencia busca entender los datos (respuestas de las variables) la
estadística ofrece “referentes” que permiten comprender dichas respuestas
(Estadística Descriptiva) y ofrece alternativas para comparar (Estadística
Analítica).

El ser humano aprende gracias a la habilidad de describir. Al hacerlo busca unos

referentes (puntos de comparación) que le permiten incrementar su
entendimiento acerca de lo descrito. Por ejemplo, en el estudio de las
enfermedades, se usa la mortalidad (virulencia) de una enfermedad para poder
saber qué tan grave es. Para ello, y cuando se está describiendo la enfermedad,
se “mira” (por ejemplo) el dato de mortalidad: cuántos pacientes han muerto en
determinado tiempo. Este dato debe ser “manejado” para que se pueda
“entender”. Lo que hace la estadística descriptiva es ofrecer unos referentes
descriptivos, como la “media” de mortalidad de pacientes en determinado tiempo.
Esa “media” va a permitir comparar este comportamiento con el de otras
enfermedades y así se puede clasificar (ordenar) esta enfermedad. De hecho,
se usan dos grupos de medidas de referentes: las de tendencia central y las de
dispersión.

C .La comparación

El ser humano entiende mejor cuando compara. Por ello la epidemiología, como
pocas ramas del conocimiento, usa una extraordinaria herramienta para la
comparación. Se trata de la tabla de contingencia (o tabla del 2X2) que permite
consolidar a los ojos lo que se compara. Una vez más la estadística contribuye
con sus técnicas, sus pruebas, a confirmar si lo que se compara definitivamente
es diferente o igual.
La intervención

El objeto final de la epidemiología es entender y con ello predecir qué hacer para
evitar que lo nocivo ocurra. Esa predicción se construye a través de las
intervenciones. Intervenir es hacer que la población sea sometida a una “acción”
puesta de manera consciente, esperando que a través de dicha acción no ocurra
(prevención) o se corrija una adversidad (disminuya la morbimortalidad). En
esencia, las intervenciones se convierten en la máxima aplicación de la

5
epidemiología. Las intervenciones son la razón esencial de la medicina: se busca
que con lo que el médico formula (variable interviniente) modifique el pronóstico
(mueran menos) o las manifestaciones (se curen más rápido). Implica conocer
la historia natural de las enfermedades en torno al pronóstico (intervenciones
cuando está presente la enfermedad) o pretenden disminuir su incidencia
(intervenciones preventivas).

Las herramientas que la epidemiologia ofrece para saber la situación de una

población son:

6
 Demografía

La demografía etimológicamente proviene de la unión de dos palabras griegas:

demos que significa pueblo y grapho de escribir. Constituye a nivel general la
parte de la estadística que estudia las colectividades humanas dentro de una
región determinada.1

Constituye un estudio interdisciplinario de las poblaciones humanas, trata sus

características sociales y de su desarrollo a través del tiempo. Los datos
demográficos se refieren, entre otros, al análisis de la población por edades,
situación familiar, grupos étnicos, actividades económicas y estado civil; las
modificaciones de la población, nacimientos, matrimonios y fallecimientos;
esperanza de vida, estadísticas sobre migraciones, sus efectos sociales y
económicos; grado de delincuencia; niveles de educación y otras estadísticas
económicas y sociales.

Los principales autores citan que la demografía como disciplina específica se

encarga de estudiar las poblaciones humanas; es decir, las características más
importantes y la forma de medir y realizar las diferentes variables demográficas:
población, natalidad, mortalidad, fecundidad, migración, entre otras. 2

La demografía analiza el tamaño, composición, estructura y distribución de la

población en el territorio. Sus investigaciones y análisis principales se centran en
dos aspectos: los movimientos naturales de población, es decir, los cambios que
se producen en función de los nacimientos y defunciones, y los movimientos
espaciales o migraciones.

1
Larousse. Gran Diccionario de la Lengua Española. Editorial Interamericana. España, 2010.
2
HERRERA LEÓN L, y Barroso Utra IM. Breve Introducción al Análisis Demográfico. Ministerio de Salud
Pública. Escuela de Salud Pública: “Carlos Juan Finlay”. Ciudad de la Habana, 1997

7
Gracias a estas investigaciones, la demografía también puede estudiar la
evolución de la población en el tiempo. Se considera un área interdisciplinar que
complementa y, a la vez, se vale de otras disciplinas como las siguientes:
Matemáticas, Estadística, Biología, Medicina, Sociología, Economía, Historia,
Geografía y Antropología.

 FUENTES DE DATOS

Las fuentes de datos demográficos pueden ser primarias o secundarias.

FUENTES PRIMARIAS. Es cuando los datos han sido obtenidos y elaborados

por el propio investigador o usuario de la información. En salud esta situación se
da cuando se conocen los “límites” de la población de referencia; es decir, se
puede determinar esta población por delimitación geográfica o por conocerse a
los usuarios de un servicio. El conocimiento cabal del universo se tendrá cuando
se haya efectuado un censo3 propio (a cargo del servicio o programa de salud)
con los datos de su interés. Esta circunstancia es posible en poblaciones
pequeñas y cuando, como se dijo, se puede definir su extensión.

FUENTES SECUNDARIAS. Son a las que con mayor frecuencia se recurren.

Básicamente, los censos de población y los registros4 A los primeros, en
nuestros países (América Latina) se los denominan Censo de Población y
Vivienda, por recoger datos cada 10 años acerca de ambas características
poblacionales. La Argentina ha realizado censos (1895, 1914, 1947, 1960, 1970,
1980, 1991, 2001 y 2022). En ellos se recogen información “individualizada” de
todas las personas que han alojado la noche anterior en el domicilio censado
(esto se llama “de juri”). Además de las características básicas de población y de
vivienda, se recoge información respecto a ocupación, mortalidad, fecundidad,
etc. Estas últimas sirven para completar las que proveen los registros y,
eventualmente, corregirlas.

3
Censo: Operación por el que, en un momento determinado, se releva la totalidad de una población
definida.
4
Registro: Anotación continua de datos, destinada a la totalidad de la población.

8
El censo es una fuente de datos poblacionales muy completa; aunque su
limitante es la periodicidad de su ejecución.

Los registros, en tanto, recogen información de manera permanente. El más

vinculado a los aspectos demográficos es el Registro de Hechos Vitales. A cargo
del mismo están las oficinas del Registro Civil de las Personas; el que provee la
información a Estadísticas de Salud Pública que las procesa y difunde. De los
hechos que se anotan en este registro interesan aquí, básicamente, los
nacimientos y las defunciones 5. También, este registro se encarga de las
anotaciones de casamientos, adopciones, legitimaciones, etc., de utilidad más
restringida en el campo de la salud. Para migraciones existe, también, un
registro: el que llevan las direcciones de migraciones. Su uso es, también, más
limitado en demografía. Gran parte del conocimiento y de las estimaciones
acerca de los movimientos migratorios se derivan de la información de los
censos.

Por último, se obtiene información de población, también de encuestas 6. En

Argentina, por ejemplo, la Encuesta Permanente de Hogares (EPH) recoge (dos
veces al año) información sobre aspectos socio-económicos en los principales
centros urbanos del país. Esos datos, luego, son extrapolados a nivel país.

 FUNCIONES DE LA DEMOGRAFÍA

Estadística (Analítica-caracterizadora): Define las variables de análisis y

caracterización de los grupos humanos. Se inscribe en la demografía general y
cuali-cuantitativa, se considera la base del resto de los campos de actuación de
dicha ciencia. Estructura según una serie de variables y criterios
predeterminados el inventario de los grupos humanos que se componen desde
una perspectiva social, económica y/o geográfica.

5
Defunción: Una muerte (hecho biológico) que ha sido registrada legalmente. Para nacimientos no hay
esta disquisición terminológica.
6
Encuesta: Relevamiento de datos que se realiza de manera excepcional (raramente o con alguna
periodicidad) y destinada a obtener información de aspectos particulares de la población. Suele tener
como objeto una muestra de la misma.

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Estratégica (Proyectiva-preventiva y de toma de decisiones): Aporta
resultados que permiten la planificación de la economía y la política, revela los
datos a considerar para proyectar acciones de prevención y gestión de
resultados favorables en los diferentes ámbitos de las sociedades. Deviene en
la toma de decisiones que definen el rumbo de progreso de los países.

 ASPECTOS DEMOGRÁFICOS

Los principales aspectos demográficos de interés en salud y, sobretodo, en

epidemiología y de las técnicas de medición más habitualmente utilizadas son:

 VOLUMEN

Es ésta la primera de las características que interesan de una población. En

salud su conocimiento es indispensable por varios motivos; entre ellos: para la
identificación de casos de una enfermedad o problema de salud, para la previsión
de las actividades (y, obviamente, de los insumos necesarios para llevarlas a
cabo) y para la adecuada valoración del impacto de tales fenómenos sobre la
población.

A. CRECIMIENTO POBLACIONAL. Los cambios poblacionales en el tiempo

pueden deberse, exclusivamente, a uno de estos tres factores:
fecundidad, mortalidad y migraciones. A éstos se los denomina
“componentes demográficos”. Ellos son los que actúan como variables
inmediatas que determinan los cambios demográficos; aunque, son la
resultante de fenómenos más estructurales (sociales, económicos,
histórico, culturales, etc.). Estos componentes afectan a todos los
aspectos que estudia la demografía: volumen, estructura y distribución
geográfica.

Por fecundidad se entiende el peso o impacto de la reproducción humana sobre

la población. La mortalidad hace referencia a tal influencia dada por el hecho
biológico de la muerte. Las migraciones son los desplazamientos territoriales de
las personas que, igualmente, determinan cambios demográficos.

De acuerdo a lo dicho, la población variará en función de los nacimientos, las

defunciones, las inmigraciones y las emigraciones que ocurran en un período. El
10
crecimiento poblacional estará dado por la frecuencia de estos fenómenos. Esto
determina el “crecimiento poblacional total” que se expresa con valores
absolutos. Si a éste se lo relaciona con la población inicial, se tendrá el
crecimiento poblacional proporcional para el período. Si, en cambio, se relaciona
ese valor absoluto con la población estimada a mitad del período y se divide por
los años del mismo (podrían ser otras unidades de tiempo que no sean años;
aunque éstos son los más utilizados) se tendrá la tasa anual media de
crecimiento poblacional (expresada por 100 o por 1000).

Las migraciones son las de más difícil estimación, en razón de que: no siempre
se dispone de datos, son menos previsibles (los motivos de las migraciones
suelen cambiar más rápidamente) y, salvo casos especiales, no suelen repercutir
tanto en el crecimiento poblacional. Debido a esta dificultad en establecer una
“tendencia” (como puede hacerse con los otros componentes) y a que es posible
efectuar una buena estimación, aun no incluyéndolas, la tasa referida en el
párrafo anterior suele calcularse con los datos de nacimientos y defunciones y,
entonces, se tendrá la tasa de crecimiento vegetativo o tasa de crecimiento
natural.

B. TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA. Una interesante teoría, que explica los

cambios en la fecundidad, la mortalidad y el crecimiento poblacional, fue
desarrollada a principios del s. XXVI a partir de lo ocurrido durante los s.
XVIII y XIX en los países, hoy, desarrollados. Si bien es una descripción
de hechos observados, el interés de esta “llamada” teoría reside en que
el comportamiento de esos cambios de los componentes demográficos se
da con las mismas características en otros momentos y en otras
poblaciones, siempre que se pase de un régimen de alta fecundidad y alta
mortalidad a otro de niveles más bajos en ambas variables.

La transición demográfica (según su descripción original) se inició en los países

europeos (en Francia, inicialmente) en la segunda mitad del s. XVIII. La Figura 1
muestra las sucesivas fases de este proceso. Las fechas señaladas con líneas
continuas son las de separación entre esas etapas.

11
Modelo de transición demográfica en el mundo y en América Latina

Así, la Fase 1 (pre-transicional): mortalidad y fecundidad elevados con,

consecuentemente, un escaso crecimiento poblacional se mantuvo en aquellos
países, por lo menos, hasta mediados del citado siglo. La poblacional, a pesar
de tener una alta reproducción, aumentaba muy lentamente por la elevada
mortalidad. Pestes, hambrunas, guerras, explican este escaso crecimiento.

En la Fase 2 (transición incipiente) comienza el cambio; el cual se hace, primero,

a favor de la mortalidad. El descenso de esta ocurre antes que el de la
fecundidad. Las mejoras en las condiciones de vida (incluida, fundamentalmente,
la alimentación) es lo vinculante a este cambio. La fecundidad (más ligada a
factores culturales) tarda más en descender. En esta segunda fase se observa
el mayor crecimiento poblacional debido a que sigue siendo alto el número de
nacimientos cuando disminuyen las defunciones. En el viejo mundo esta fase se
extendió hasta alrededor de 1870.

En la Fase 3 (en transición) comienza el descenso importante de la fecundidad

(mayor que el de la mortalidad, que ya estaba en disminución) y el crecimiento,
si bien sigue alto, comienza a ser menor que en la etapa anterior.

12
Por último, en la Fase 4 (transición avanzada) ambas variables llegan a niveles
bajos y el crecimiento, nuevamente, se hace muy escaso; situación que ocurrió,
aproximadamente, en 1920.

 ESTRUCTURA

Hace referencia a cómo se compone una población según variables de interés.

¿Qué es una variable de interés? La respuesta estará dada por aquellas
características que, se piense, tengan más relación con el fenómeno en estudio
(en nuestro caso, la salud de la población). Siempre existe algún antecedente
previo que hace presumir la posible relación (asociación) entre determinadas
variables y el fenómeno a investigar; es decir, la probabilidad que para dichas
variables el fenómeno se comporte de manera distinta en los diferentes
subgrupos poblacionales que se determinan al categorizar la variable. Es
imposible, entonces describir a todas ellas; pero hay dos características por las
que siempre se comienza la descripción de una población: sexo y edad. A estas
suelen agregarse variables de interés socio-económico-cultural, cuya variedad
dependerá de la finalidad de la descripción poblacional hecha.

A. SEXO. Las poblaciones humanas están compuestas “aproximadamente”

por el mismo número de varones y mujeres; pero, no es una igualdad
absoluta. Sobre todo, la diferencia está vinculada con la edad.

B. EDAD. Las diferencias entre las poblaciones en cuanto a su estructura

etario son, actualmente, importantes. Poblaciones con alto crecimiento
poblacional tienen estructuras con predominio de las edades más
jóvenes. Por extensión, se las llama a éstas poblaciones jóvenes. Lo
contrario ocurre cuando la población de adultos y viejos ocupa una
proporción de importancia: son las poblaciones envejecidas. Entre una
y otra tenemos a las poblaciones intermedias. Sundbârg7 presenta una

7
Axel Gustav Sundbärg (1857-1914) fue un matemático sueco especializado en el campo de
la estadística. Realizó importantes estudios sobre demografía recopilando gran número de
datos de la población de Suecia desde 1740 y contribuyó al desarrollo de la demografía
desarrollando el índice de representación gráfica que lleva su nombre: el Índice de Sundbärg.

13
 caracterización de estos tipos de poblaciones según la proporción de los
grupos de niños y de viejos. El siguiente esquema es una adaptación de
esa clasificación según grupos etarios:

C. PIRÁMIDE DE POBLACIÓN. Una forma habitual de presentar las

distribuciones de la población según sexo y edad es por medio de la
pirámide de población. Ésta es un gráfico estadístico construido con dos
histogramas adosados por sus bases (por sus abscisas). Cada uno de
ellos representa a un sexo: a la izquierda los varones y a la derecha las
mujeres. Sobre la abscisa se traza la escala de la edad clasificada en
grupos de cinco años: 0-4, 5-9, 10-14 …hasta una última clase abierta de
85 y + (esta última puede variar). Las barras que corresponden a cada
grupo etario, entonces, se extienden horizontalmente a ambos lados.
Sobre las ordenadas se inscribe la escala de las frecuencias
(habitualmente en porcentaje); de modo que la altura de cada barra estará
determinada por el porcentaje que el grupo de edad al que pertenece
representa del total de la población. Construida, la pirámide queda como
una “escalera” de cada lado; donde las barras son de largo decreciente
de abajo hacia arriba (aunque no es así en todas las poblaciones, como
se verá). Si trazamos el perfil de los histogramas (es decir, hacemos
polígonos de frecuencias) quedará definida la forma de este gráfico que
permite describir características de distribución de las dos variables
representadas.

Las partes de la pirámide que sirven para su descripción: la base (corresponde

a la población de hasta 24 años de edad); la cúspide o vértice (dada por los

14
mayores de 65 años) y los bordes (definidos por los grupos de edad
intermedios).

La base, entonces, está dada por la población más joven y su ancho reflejará la
importancia proporcional dentro del total. Cuando la fecundidad es elevada, por
ejemplo, la base tiende a ser ancha.

La cúspide (población más vieja) será más afinada o más redondeada según él
peso de ese grupo dentro del total poblacional. Las poblaciones más envejecidas
tienen este extremo más ancho (más “abovedado”).

Los bordes (visto desde afuera) pueden ser: cóncavos, reflejando mortalidad
alta; convexos, correspondiendo a una mortalidad baja; o rectificados, en una
situación de mortalidad moderada.

Pirámide de población: partes destacadas

Según como se combinen estas partes se pueden obtener diferentes TIPOS DE

PIRÁMIDES.

Pirámide expansiva: corresponde a una población joven; en donde la

fecundidad y la mortalidad son elevadas. Por eso los bordes son cóncavos y el
vértice es afilado. Refleja la predominancia de los grupos más jóvenes.

Pirámide estacionaria: corresponde al tipo de población envejecida, con baja

mortalidad y fecundidad, proporción elevada de población de mayores de 65
años y poco peso de la población infantil; los bordes tienden a ser convexos y la

15
base estrecha (en una situación de mayor envejecimiento, los primeros
escalones son más angostos que los subsiguientes).

Pirámide constrictiva: representa la situación intermedia. En la Región pueden

identificarse estos tipos de pirámides según la zona. Así, el Norte de la Argentina
y el Paraguay poseen pirámides de tipo expansiva; la Ciudad de Buenos Aires,
de tipo estacionaria y la Zona Centro (Córdoba, Santa Fe), así el País en su
conjunto, de tipo constrictiva.

Tipo de pirámides de población

La pirámide de población es como una “fotografía”, una instantánea de la

composición de una población. En ella pueden observarse ciertas
deformaciones que corresponden a fenómenos ocurridos en algún momento de
la historia. Una saliencia de los bordes, por ejemplo, indicará un incremento de

16
algún grupo etario ocurrido en algún momento; aunque no puede determinarse
cuándo ocurrió y cuál fue ese fenómeno (inmigración, incremento de la
fecundidad). Una muesca será la marca de una emigración o una mortalidad
elevada en algún momento.

En definitiva, este gráfico no es más que una descripción estadística y, como tal,
no “explica” lo fenómenos; sólo refiere sus aspectos cuantitativos. Para la
explicación es necesario disponer de otra información (historia, economía, etc.).

 OTRAS CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS 8.

De las más usadas podemos citar:

1) Biológicas y familiares: a) nacionalidad, lugar de nacimiento, raza y etnia;

b) características antropométricas; c) hereditarias; d) estado civil (definición
legal); e) convivencia en unión; f) tipo de familia (existen varias definiciones); etc.

2) Educacionales. a) analfabetismo: porcentaje de población -total y por sexo-

> 15 años (en Argentina: > de 10 años); b) matriculación: porcentaje de población
por nivel de instrucción alcanzado; c) desgranamiento y deserción escolar: como
porcentajes de matriculados; etc.

3) Económicos. a) PBI (producto bruto nacional) y PBI “per cápita”; b) ingreso

promedio general y por quintiles; c) razón de ingresos entre el quintil superior (20
% de la población con mayores ingresos) y el quintil inferior (20 % de la población
con menores ingresos); d) porcentaje de la población bajo la línea de pobreza
(con capacidad de adquirir una canasta básica de insumos indispensables) y
bajo la línea de indigencia (con capacidad de adquirir una canasta básica de
alimentos, exclusivamente); e) Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI): índice
sintético que toma en cuenta condiciones estructurales de pobreza, expresado
como porcentaje de la población en situación de carencia; f) Índice de Desarrollo
Humano (IDH): índice sintético que toma en cuenta dimensiones económicas,
educacionales y de salud, expresado un como valor absoluto –entre 0 y 1-; g)

8
Indicadores Básicos Argentina 2003. OPS/OMS y Ministerio de Salud Pública. Argentina; 2003.

17
consumo promedio de alimentos (en calorías totales/año y en tipos de alimentos
seleccionados en Kg, litros); etc.

4) De actividad y ocupación: a) porcentaje de ocupación, desocupación y

subocupación; b) distribución de ocupación según sectores primarios de la
economía; c) distribución de ocupación según puesto de trabajo; d) razón de
dependencia: menores de 15 años más mayores de 65 años, dividido la
población entre 15 y 64 años; etc.

5) De infraestructura y servicios: a) disponibilidad de agua potable,

alcantarillado y eliminación de excretas y recolección de basura: porcentajes de
la población; b) cobertura de atención médica: porcentaje de población dentro de
la seguridad social; c) disponibilidad de otros recursos de atención médica; etc.

Todos los indicadores mencionados pueden expresarse, a su vez, cruzando

grupos de variables poblacionales con lo que se forman grupos más específicos.
(Un grupo poblacional es más específico cuando hemos definido más variables
para su identificación). Por ejemplo: ingreso según grupos etarios y sexo;
ocupación según nivel de educación y sexo; disponibilidad de servicios según
residencia y clase social; etc. Las posibilidades son, prácticamente, ilimitadas.
Desde el punto de vista epidemiológico el interés es tratar de encontrar
diferencias en la intensidad del fenómeno de salud/enfermedad en estudio entre
las categorías de las variables seleccionadas. Esto hace al “estudio de la
distribución de las enfermedades” referida en la definición de epidemiología y el
inicio del estudio de la causalidad.

 DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA

Este aspecto estudiado por la demografía tiene que ver con la forma en la que el
hombre ocupa el espacio. Hace referencia a la mayor o menor concentración
poblacional y a los emplazamientos poblacionales dentro de un territorio. De los
indicadores estudiados se destacan:

18
1) De distribución: a) densidad poblacional: habitantes/superficie; b)
urbanización: porcentaje de población urbana; c) distribución poblacional según
tamaño de las ciudades; etc.

2) De concentración: a) porcentaje de población que vive en grandes ciudades;

b) índice de primacía: proporción de población en la ciudad (o conglomerado
poblacional) de mayor importancia respecto a la suma de las tres subsiguientes;
c) proporción de población en la ciudad (o conglomerado poblacional) de mayor
importancia respecto al resto del país; etc.

Al igual que para los otros aspectos demográficos (volumen y estructura) estas
características se estudian en cuanto a su nivel y tendencia.

 LOS COMPONENTES DEMOGRÁFICOS

Los factores que pueden determinar cambios en el volumen y las características

estructurales de la población, como se ha dicho, son: la fecundidad, la mortalidad
y las migraciones. Para describir estos componentes demográficos es necesario
hablar de su nivel, de su tendencia y de su estructura.

El nivel hace referencia a la intensidad del fenómeno; es decir, de qué modo

impacta en la población. La tendencia habla de su comportamiento histórico; y la
estructura a los diferenciales (de niveles y tendencias) para las distintas
categorías de alguna variable (p.ej.: mortalidad por edad, fecundidad por nivel
de instrucción, migración por clase social, etc.). La forma de expresar estos
fenómenos es por medio de cifras absolutas y de cifras relativas (tasas,
esencialmente); siendo estos últimos útiles para la comparación. En este
documento analizaremos aspectos vinculados a la mortalidad y a la fecundidad;
dejando las migraciones, por las razones antes señaladas.

 MORTALIDAD

De los componentes demográficos el más antiguamente estudiado ha sido el de

la mortalidad. Ya en el s. XVII comenzaron en Inglaterra a llevarse registros de
este fenómeno. Quizás, por ser un hecho de honda preocupación para el

19
hombre, porque le ocurre a todos (y una sola vez en la vida), porque es más fácil
de detectar y de registrar, antecedió, en mucho, a los estudios de fecundidad. El
subregistro es menor para este componente que para los otros. La mortalidad ha
sido utilizada como indicador del nivel de salud de una población dada la falta de
integridad en el conocimiento de la morbilidad y el escaso desarrollo de
indicadores directos (o positivos) de salud. Asimismo, como fue descrito, es el
fenómeno que inicia la transición demográfica y los cambios poblacionales
consecuentes; ya que la fecundidad suele cambiar su tendencia bastante más
tarde.

La mortalidad es diferencial por edad: alta en el primer año, disminuye en la

infancia, la adolescencia y en la juventud a valores muy bajos; para, luego,
comenzar a subir de manera permanente hasta los últimos años de la vida. Entre
los 5 y 15 años se observan las tasas más bajas de mortalidad. (Ver Figura 6).
El nivel de este fenómeno variará de población en población y asociado, en
general, a su nivel de desarrollo; pero el comportamiento descrito para las
distintas etapas es siempre similar. Cuando la mortalidad desciende (partiendo
de niveles altos del fenómeno) favorece primero a los jóvenes y niños; puesto
que lo que primero que se reducen son las muertes por causas más factibles de
controlar (infecto-contagiosas, carenciales, medio-ambientales) y éstas son más
frecuentes en las edades jóvenes. Más tarde, nuevos descensos de la mortalidad
se harán por control del daño debido a las más difícilmente reductibles (crónicas
y degenerativas). Este patrón de comportamiento influye en la estructura etaria
de la población. En un primer momento se produce un “rejuvenecimiento” por el
ahorro de vidas en edades jóvenes. Esto se reflejará en la pirámide en un
ensanchamiento de la base y de los primeros escalones de la zona media.
Nuevas disminuciones de la mortalidad favorecerán más a las edades mayores
y, al aumentar la longevidad, la parte superior de la pirámide se ensanchará; es
decir, tiene aquí un efecto de “envejecimiento” de la población.

La diferencia por sexo es, como ha sido dicho, a favor de la población femenina.
Esta sobremortalidad masculina se observa a todo lo largo de la vida y se
acentúa con el correr de la edad. Cuando la mortalidad desciende en una
población, también, lo hace a favor de las mujeres; por lo que esta diferencia, en

20
general, aumenta. Podrá observarse en la pirámide de población que su “punta”
se hará, proporcionalmente, más ancha del lado derecho.

Evolución de la mortalidad a lo largo de la vida.

MEDIDAS DE MORTALIDAD.

 TASAS.

Relacionan el número de defunciones con la población expuesta. En la Tabla Nº

1 hay una síntesis de las más comúnmente utilizadas. En la primera columna se
mencionan los nombres con las que se las conoce; en la segunda, el método
para el cálculo de la tasa (siempre son cocientes) y en la tercera, los factores de
amplificación utilizados más comúnmente. Sobre estos últimos, la elección es
variable; dependiendo más del uso generalizado que de decisiones de tipo
técnicas. Las tasas específicas son de uso trascendental en epidemiología, pues
reflejan mejor el riesgo de sufrir el daño que expresan (por parte de una
población expuestas al mismo). El listado de la Tabla Nº 1 es, necesariamente,
acotado; ya que el tipo de población expuesta dependerá del factor en estudio y
su relación con el fenómeno medido (inserto en el numerador). El uso de tasas
“brutas” (relación directa del número de casos con la población) no permiten la
comparación entre poblaciones de diferentes estructuras para una variable que
pueda ser diferencial en cuanto a la ocurrencia del fenómeno. La más común
(aunque no la única) es la edad. Poblaciones envejecidas producirán más
muertes que poblaciones jóvenes, sin que esto signifique que la mortalidad

21
afecta más a aquéllas. Las tasas específicas por edad (tme) mostrarían mejor
las verdaderas diferencias; pero habría que trabajar, al menos, unas quince tasas
quinquenales por población. A fin de simplificar el análisis se suele recurrir al
“ajuste de tasas”. (Ver bibliografía específica sobre “ajuste”).

 ESPERANZA DE VIDA.

Este indicador, muy utilizado como medida del nivel de salud de una población,
surge de la Tabla de Mortalidad (o Tabla de Vida) de la población. Ésta se
construye con el conjunto de “tasas de mortalidad específicas por edad” (en
grupos quinquenales, excepto para el primer quinquenio de la vida). El símbolo
de este indicador: eox significa “esperanza de vida (eo) a la edad “x”; esto es los
años que, en promedio, se espera vivirá un cohorte de individuos que al
momento tiene edad “x”. Cuando esa edad es “0” el indicador es la esperanza
de vida al nacer, el más utilizado de esta familia, que expresa los años por vivir
(en promedio) de la cohorte de nacidos al momento del cálculo. Este indicador
lleva implícito un supuesto: que en el futuro se mantengan las tasas específicas
de mortalidad por edad como las existentes al momento. Como puede verse, en
realidad la eo es una medida sintética de mortalidad (surge de tasas de
mortalidad); pero al expresarse en términos de tiempo de vida esperados se
convierte en un indicador “positivo” de salud. La esperanza de vida es mayor
para las mujeres y la diferencia con la de los hombres suele aumentar cuando
disminuye la mortalidad en la población; es decir, la ganancia es mayor para el
sexo femenino. La mortalidad infantil influye de manera especial en la esperanza
de vida; por ello, cuando esta baja de manera especial y selectiva (como ha
ocurrido en poblaciones en los que la aplicación de programas de control han
permitido descenderla sin modificar, sustancialmente, la mortalidad en el resto
de las edades) aquel indicador aumenta de manera importante.

 OTROS INDICADORES DE MORTALIDAD.

Otro indicador sintético de mortalidad es el de años de vida potencialmente -o

prematuramente- perdidos (AVPP). Se obtiene de la sumatoria de los años que
dejaron de vivir los que murieron en un período, suponiendo una determinada
eoo (usándose en nuestras poblaciones a 70 años como esta expectativa). Se

22
suele excluir del cálculo las defunciones de menores de un año (por el peso
especial que representan). Los AVPP se expresan como total de años o, más
habitualmente, años perdidos por grandes grupos de causa (o por causas
específicas) de muerte; lo que permite evaluar el impacto que tienen las
diferentes causas en las muertes prematuras. También, en esta última forma
discriminada, se expresan los AVPP por causas como porcentaje del total de
años perdidos. Por último, se lo suele utilizar como tasa (AVPP por diez mil o por
cien mil habitantes) para el total de años perdidos o años perdidos por causas.
Esta última forma permite la comparación entre poblaciones.

Tabla N° 1- Indicadores de mortalidad

23
  FECUNDIDAD

La fecundidad, uno de los componentes demográficos, estudia la reproducción

intergeneracional (manifestación de la capacidad de la especie de crear nuevos
efectivos poblacionales). En tanto, fertilidad es la potencialidad de dicha
reproducción. Es decir, el último término hace referencia a una condición
predisponente para la reproducción; mientras que el primero al hecho manifiesto
de aquella creación.

El estudio de la fecundidad de la población, como se dijera en el punto anterior,

ha tenido un desarrollo más reciente que el de la mortalidad. La preocupación
por el crecimiento demográfico ha sido, históricamente, posterior al que
despertara el peligro de la muerte. Además, la fecundidad es de más difícil
estudio por varias razones. Entre ellas: el subregistro es mayor que para la
mortalidad, es un hecho que lo producen dos personas, se puede repetir para
ellas y, aún, con otros compañeros. Por ello, los indicadores que se utilizan
para este fenómeno son mediciones hechas sobre la mujer.

Los cambios en los niveles históricos de fecundidad comenzaron en algunos

países europeos en el s. XIX. Como se vio en la Teoría de la Transición
Demográfica, el descenso de este fenómeno ocurre después que el de la
mortalidad y, dependiendo del retardo con que se inicie, habrá un período más
o menos largo de crecimiento acelerado de la población. Esto ha venido
ocurriendo en la segunda mitad del s. XX en los países de América Latina.

La fecundidad es diferencial por edad. Tomando el período fértil de la mujer,

las tasas específicas de fecundidad por edad (ver “Medidas de fecundidad”)
describen una curva cuyo acmé se encuentra entre los 20 y 30 años. Esta curva
será más o menos baja en función del nivel de la fecundidad. Asimismo, cuando
este fenómeno es más bajo la curva tiende a ser más puntiaguda acercándose
más hacia el inicio del señalado decenio. Sin embargo, es dable señalar que este
comportamiento tradicional de la fecundidad por edad de la madre y según el
nivel del fenómeno ha sufrido variaciones en los últimos tiempos. La edad media
de la paridez (antes cercana a los 20 años) se ha trasladado hacia edades más
avanzadas, cercana a los 30 años. La incorporación de la mujer a la actividad

24
productiva, una mayor permanencia de ésta en su propia educación, así como
los cambios en modos de vida y elección de valores de las parejas (propios de
la modernidad) son algunas de las explicaciones de este retraso. También, aquí,
puede observarse una relación existente entre grado de desarrollo de un país,
nivel de la fecundidad y evolución del fenómeno según edad de la madre.

Los cambios en la fecundidad tienen una influencia directa en la estructura etaria

de la población. Así, el descenso lleva a un paulatino envejecimiento
demográfico debido a la menor proporción de los jóvenes en la población. Si se
tiene en cuenta que este descenso suele ocurrir después del descenso de la
mortalidad, ambos fenómenos contribuyen al referido “envejecimiento”. En la
pirámide de población se observará un achicamiento de la base que transformará
el gráfico, rectificando los bordes y aumentando el tamaño de los escalones
superiores. Recordemos que estos elementos del dibujo tienen un largo que es
proporcional a la población general; por lo que, independientemente del aumento
de la población adulta y vieja (en cifras absolutas), su mayor peso porcentual se
verá representado por un aumento del tamaño de esos cuadriláteros. Sin
embargo, debe tenerse en cuenta que, cuando en una población joven comienza
a descender la fecundidad, su envejecimiento tardará en producirse debido a
que durante años habrá un volumen importante de población en edad
reproductiva que seguirá generando muchos nacimientos. A medida que esa
población envejezca y las cohortes más jóvenes (ahora, menos importantes
porcentualmente) ingresen a la etapa fértil se irá produciendo una mayor
declinación de la natalidad con efectos más directos sobre la estructura etaria de
la población.

MEDIDAS DE FECUNDIDAD

 TASAS.

En la Tabla Nº 2 se incluyen algunos indicadores de fecundidad (en su mayoría:

tasas); estando estructurado el cuadro de la misma manera que el de mortalidad.
Sólo la tasa de nupcialidad y la tasa de natalidad toman en cuenta a la población
total; es decir, son tasas generales. La primera ha ido perdiendo utilidad en la
medida que cada vez más existen uniones no registradas legalmente y mujeres

25
que deciden tener hijos conservando su estado de soltera. La tasa de natalidad
es usada universalmente para comparar el nivel de reproducción de la población.
Pero la fecundidad es mejor expresada con tasas específicas; algunas de las
cuales se muestran en el referido cuadro. El criterio de especificación de los
denominadores son las edades de las mujeres; sin embargo, pueden agregarse
criterios y obtener tasas específicas para otras variables de interés (por edad y
tipo de residencia, por edad y estado civil, etc.).

Tabla N°2- Indicadores de fecundidad

TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD (TGF) o ÍNDICE SINTÉTICO DE

FECUNDIDAD (ISF).

Es un indicador sintético de la fecundidad de una población. (No confundir con

la tasa de fecundidad general: TFG). Este índice se expresa por el número de
hijos que, en promedio, tendría a lo largo de su vida fértil una cohorte de mujeres
que al momento entra en esa etapa de su vida. Entonces, a pesar de llamarse
“tasa”, este indicador se expresa con números absolutos (p. ej.: 3,1 hijos). Se
construye a partir de las tasas específicas de fecundidad por edad del momento
y supone que en el futuro ese fenómeno se mantendrá en igual nivel. OTROS
INDICADORES. De la multiplicidad de otras medidas de resumen utilizadas para
caracterizar a la fecundidad, se pueden mencionar: 1) la proporción de madres
de menos de 15 y de menos de 20 años (especificadas por su mayor

26
vulnerabilidad); 2) la proporción de recién nacidos de bajo peso (menos de 2.500
g) y de muy bajo peso (menos de 1500 g); 3) la proporción de mujeres que usan
métodos anticonceptivos (total y discriminado por tipo de método); 4) el número
de hijos por mujer (los tenidos al final de su vida fértil); etc. Los dos primeros se
obtienen a partir de los registros de nacimientos y los dos últimos de encuestas
de fecundidad.

Vinculación de la Demografía con la Epidemiología.

El propósito de la relación demografía-epidemiología se ubica en la necesidad

de la inclusión en los censos demográficos de los temas relacionados con la
salud de las personas. Esta vinculación de dichas áreas científicas intenta
identificar los datos demográficos y aquellos atingentes al sector de la salud para
satisfacer sus necesidades de funcionamiento administrativo y la demanda de la
población, así como para el seguimiento y la evaluación de políticas y programas
médicos.

Varios indicadores y variables del sector de la salud y de los estudios

demográficos interactúan permanentemente, por lo que, además de tener
componentes comunes (el más notorio de ellos, la mortalidad), determinan
mutuamente sus tendencias en el tiempo. La población es sujeto y objeto de
atención de la salud, por lo que es necesario considerar elementos como el
volumen, el crecimiento y la distribución de la población en el territorio. En ese
sentido, los componentes del cambio demográfico necesarios para prever las
demandas de salud son la fecundidad, la mortalidad, las migraciones y la
estructura por edades de la población. La transición demográfica es
contemporánea de la transición epidemiológica y se inicia, principalmente, con
el descenso de la mortalidad en la niñez debido a los avances de la medicina y
la atención primaria de la salud. 25 Por otra parte, los factores próximos que
determinan la tendencia de la fecundidad, que expresa la capacidad reproductiva
de la población, son acciones que se desarrollan en el sector de la salud tales
como los programas de planificación familiar y de salud reproductiva. De esta
manera, la transición demográfica, que se inicia fundamentalmente por una
mayor sobrevivencia de los niños y continúa con la disminución de la fecundidad,

27
se traduce en la transformación de la estructura por edades de la población, cada
vez más envejecida, que, a su vez, repercute en los perfiles epidemiológicos.
Además, el censo, como fuente alternativa y subsidiaria de información sobre
salud y otros temas, tiene limitaciones fundamentales, como la falta de espacio
para examinar

asuntos complejos y la carencia de empadronadores e informantes

especializados o calificados en los temas del sector en cuestión, en este caso el
de la salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en el marco de su
sistema de información, reconoce que la inclusión de temas adicionales de salud
en los censos solo es posible si se hace mediante un pequeño número de
preguntas. No cabe duda de que las fuentes más apropiadas son los registros
de estadísticas vitales y hospitalarias, así como las encuestas y mega encuestas
especializadas en ciertas áreas de la salud. De todas maneras, debido a las
insuficiencias de los registros administrativos, podría ser atendible la
incorporación de algunas preguntas en el censo que se formulen de una manera
sencilla.

28
Demografía:

Demografía etimológicamente proviene de la unión de dos palabras griegas:

“demos” que significa pueblo y “grapho” de escribir. Constituye a nivel general
la parte de la estadística que estudia las colectividades humanas dentro de
una región determinada.

Constituye un estudio interdisciplinario de las poblaciones humanas,

trata sus características sociales y de su desarrollo a través del tiempo. Los
datos demográficos se refieren, entre otros, al análisis de la población por
edades, situación familiar, grupos étnicos, actividades económicas y estado civil;
las modificaciones de la población, nacimientos, matrimonios y fallecimientos;
esperanza de vida, estadísticas sobre migraciones, sus efectos sociales y

29
económicos; grado de delincuencia; niveles de educación y otras estadísticas
económicas y sociales.

Los principales autores citan que la demografía como disciplina específica

se encarga de estudiar las poblaciones humanas; es decir, las
características más importantes y la forma de medir y realizar las diferentes
variables demográficas: población, natalidad, mortalidad, fecundidad, migración,
entre otras.

La demografía analiza el tamaño, composición, estructura y distribución de

la población en el territorio. Sus investigaciones y análisis principales se centran
en dos aspectos: los movimientos naturales de población, es decir, los cambios
que se producen en función de los nacimientos y defunciones, y los movimientos
espaciales o migraciones.

Gracias a estas investigaciones la demografía también puede estudiar la

evolución de la población en el tiempo. Se considera un área interdisciplinar que
complementa y, a la vez, se vale de otras disciplinas como las siguientes:
Matemáticas, Estadística, Biología, Medicina, Sociología, Economía, Historia,
Geografía y Antropología.

FUENTES DE DATOS

Las fuentes de datos demográficos pueden ser primarias o secundarias.

FUENTES PRIMARIAS. Es cuando los datos han sido obtenidos y elaborados

por el propio investigador o usuario de la información. En salud esta situación
se da cuando se conocen los “límites” de la población de referencia; es decir, se
puede determinar esta población por delimitación geográfica o por conocerse
a los usuarios de un servicio. El conocimiento cabal del universo se tendrá
cuando se haya efectuado un censo propio (a cargo del servicio o programa de

30
salud) con los datos de su interés. Esta circunstancia es posible en
poblaciones pequeñas y cuando, como se dijo, se puede definir su extensión.

31
 Diagnóstico de salud.
Análisis de situación (ASIS)

Los términos “Diagnóstico de Salud” y “Análisis de la Situación de Salud”

suelen manejarse como sinónimos, se considera que más bien representan
diferentes etapas del mismo procedimiento epidemiológico para enfrentar
los problemas de salud, el primero es la fase descriptiva de su desarrollo,
mientras que el segundo es el elemento conclusivo para la solución de esos
problemas (Toledo, 2004).

En su elaboración se identifican DOS ETAPAS:

Primera Etapa: Búsqueda de información e interpretación de los datos:

Diagnóstico de la Situación de Salud.

Segunda Etapa: Análisis con los actores sociales para precisar necesidades
sentidas de salud, el cual se realiza a través de la Identificación y Priorización de
los Problemas de Salud.

El Diagnóstico de la Situación de Salud (DSS) es el proceso multidisciplinario e

intersectorial mediante el cual se describe la situación y analiza la
situación concreta de salud-enfermedad de una comunidad.

El diagnóstico de salud lo constituye el conocimiento de la situación de salud de

una comunidad y de los factores que la condicionan, de cuya precisión depende
la calidad del tratamiento de la salud de la comunidad, la familia y el individuo.

El Análisis de Situación de Salud, representa un instrumento científico-

metodológico útil para identificar, priorizar y solucionar problemas
comunitarios (Martínez, 2006).

A continuación, se describen detalladamente los dos términos:

A. El diagnóstico integral de salud (DIS)

Es definido por Pineault como una técnica de investigación que permite

identificar y analizar la situación de salud de una comunidad o población, con el

32
objeto de determinar problemas y necesidades de salud, caracterizar los factores
determinantes, como parte de un proceso que no concluye hasta que se
encuentren soluciones a los problemas detectados.

De acuerdo a lo anterior, es importante destacar dentro de este contexto tres

aspectos fundamentales:

1. Condiciones de salud.
2. Factores determinantes.
3. Respuesta social organizada.

La finalidad es evaluar la situación de salud y proponer soluciones viables y

factibles que involucren a toda la población, teniendo en cuenta que dentro de la
problemática estén contemplados los tres factores a los cuales nos referimos en
el párrafo anterior.

Principios que rigen el diagnostico de salud:

Mario Testa refiere que existen tres tipos de diagnósticos de salud en función de
sus propósitos: el diagnóstico administrativo, el estratégico y el ideológico.

El diagnóstico administrativo plantea la interrelación de las instituciones de los

sistemas de los servicios de salud los cuales tienen un efecto directo en los
resultados de una atención equitativa, eficiente y efectiva, donde las decisiones
deben estar presentes en la medida en que influyen en el nivel de salud de la
población.

El diagnóstico estratégico por su parte prevé un pensamiento guiado con la

intención de introducir cambios y estudiar las fuerzas sociales en cada uno de
sus niveles. Desde el punto de vista epidemiológico no sólo proporciona criterios

33
para elegir las categorías que se usan para el análisis del estado de salud, sino
que, además las explica.

En cuanto al diagnóstico ideológico este se fundamenta en la legitimación

basada en la propuesta de salud y el sistema social en el que se hace la
propuesta, no siguiendo los niveles formales sino teniendo en cuenta las
prácticas y conocimientos de los sujetos sociales, es decir, incluyendo la
ideología sanitaria conceptualizada relacionando la conciencia sanitaria, con la
conciencia social.

Con base en lo anterior, el diagnóstico puede ser manejado desde dos

perspectivas: desde los servicios de salud o con un enfoque de participación
comunitaria.

Éste última tiene estrecha relación con el equipo promotor del diagnóstico,
puesto que la hace partícipe y corresponsable de actividades en pro de la salud
poblacional; a este proceso se le llama diagnóstico de salud participativo, que
involucra la participación comunitaria, para que sean ellos quienes protagonicen
las diferente etapas y negocien con las autoridades civiles, de salud o de
cualquier sector las posibles soluciones a los problemas encontrados; todo esto
con el acompañamiento de los integrantes del equipo de investigación o del
personal de salud.

De acuerdo a las necesidades que tenga la comunidad este tipo de diagnóstico

lo que busca es dar una mejor respuesta a los problemas de salud, pero a su
vez requiere que haya intención de ejecutar acciones por parte de los individuos
y grupos de la comunidad, en función de sus intereses propios con el fin de
obtener bienes y servicios específicos para incidir en las decisiones colectivas
relacionadas con la distribución de los mismos, los cuales pueden desarrollarse
a través de canales institucionales o de manera informal.

También se puede observar que la participación puede estar ligada a la

capacidad que tienen ciertos habitantes de la comunidad, quienes han
desarrollado esta habilidad a través de su experiencia; como es el caso de los
líderes comunitarios. Vásquez,8 resalta que una comunidad puede estar
ejerciendo la participación de acuerdo a ciertos componentes, entre los cuales

34
está la información, consulta, iniciativa, fiscalización, concertación, decisión y
gestión.

La información es el intercambio de mensajes, conocimientos e interpretaciones

sobre una situación que permiten adquirir elementos de juicio para la conducta.
La consulta se refiere a tener en cuenta la opinión de los actores involucrados
sobre todos o algunos aspectos de una situación para la toma de decisiones. La
iniciativa se da cuando los miembros de la comunidad formulan sugerencias o
alternativas de acción frente a una situación. La fiscalización es la supervisión
por parte de la comunidad sobre las decisiones tomadas para garantizar los
acuerdos establecidos. La concertación y decisión se refieren al establecimiento
de acuerdos entre ambos actores y sobre una situación para la adopción de una
idea o acción al respecto. La gestión corresponde a la búsqueda y manejo de
recursos relacionados con la satisfacción o atención de una necesidad.

Según esta posición el involucramiento de la comunidad en actividades de salud

tiene como objetivo además de la solución del problema de salud específico el
desarrollo poblacional como un todo, con énfasis en la autosuficiencia y
asumiendo las respuestas a las necesidades desde ellos mismos.

Finalmente es interesante tener claro que cuando la participación comunitaria se

propone es porque existe incorporación de sectores de ella, en grados y formas
variables, a actividades específicas relacionadas con las necesidades de salud,
lo que posibilita que exista resolución de estos problemas, aumentando su nivel
de autonomía y concibiendo a la participación como una estrategia que brinda
mayores posibilidades de éxito a los programas. Es por eso necesario respetar
su estructura organizativa y brindar posibilidades de crecimiento a sus miembros,
con el fin de alcanzar altos grados de participación, involucramiento y
satisfacción.

El estudio de la situación de salud de la comunidad es una oportunidad para

identificar necesidades en la población y adecuar los servicios a las
características de su demanda.

En este sentido busca:

 La eficiencia

35
  El fortalecimiento del sistema de vigilancia
 La identificación de las necesidades de capacitación
 La movilización de recursos
 La obtención de infraestructura y equipamiento de servicios basado en la
evidencia de la información.

Es de utilidad además para la negociación política, la conducción de la institución

donde se aplique y la diseminación de la información sanitaria.

A. Los análisis de situación de salud (A.S.I.S.)

Son procesos analítico-sintéticos que abarcan diversos tipos de análisis,

dirigidos a caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-enfermedad de una
población, así como definir necesidades y prioridades en salud y proveer
información para el diseño, planificación e implementación de programas para
abordarlas.9

Objetivos de un ASIS

Los análisis de situación de salud aportan información para la toma de decisiones

en salud. Si consideramos que el medioambiente, los factores sociales y
culturales, los aspectos biológicos del hombre y las sociedades y las acciones
de salud generan diferentes condiciones de vida que se distribuyen de manera
diferente (desigual) en la población, los análisis de situación de salud permiten
identificar esos diferentes (desiguales) riesgos de enfermar y morir.

Podemos describir los siguientes objetivos para la realización de un ASIS:

Generales

 Describir y explicar la situación de salud de la población en relación con

sus condiciones de vida.

9
Organización Panamericana de la Salud, División especial de Análisis de Situación y Tendencias de
Salud. Resúmenes Metodológicos en Epidemiología: Análisis de la situación de salud (ASIS), publicado en
Boletín Epidemiológico3(20):1-4, septiembre 1999

36
  Contribuir con información pertinente a mejorar los procesos de gerencia
y toma de decisiones en la resolución de los problemas de salud
identificados.

Específicos

 Identificar necesidades, prioridades e inequidades en salud.

 Identificar fortalezas, debilidades y oportunidades para el desarrollo de las
condiciones de vida y de salud.
 Detectar factores determinantes del proceso salud-enfermedad-atención.
 Analizar tendencias y construir escenarios prospectivos.
 Planificar programas y acciones de promoción, prevención y control de
problemas de salud.
 Monitorizar estos programas y acciones y evaluar sus impactos.
 Evaluar la pertinencia, cantidad y calidad de los servicios de salud.

Los tres componentes del ASIS:

Entorno: El nexo entre la salud humana y el ambiente ha sido reconocido desde

hace mucho tiempo. Esto se debe a la interrelación dinámica de los factores
ambientales con el individuo -generados por factores naturales o
antropogénicos- que pueden influir de forma negativa favoreciendo las
condiciones para la aparición de enfermedades infecciosas, cuando están
relacionados con agentes biológicos, o de enfermedades no infecciosas, cuando
se relacionan con agentes químicos o físicos, todos bajo condiciones sociales,
económicas y conductuales determinadas.

Determinantes sociales de la salud: A lo largo de la historia se han

desarrollado modelos para explicar la relación entre los determinantes sociales
de la salud y el estado de salud de la población. Teniendo en consideración estos
modelos, el ASIS debe incluir el análisis de los determinantes estructurales de
las inequidades en salud, así como los determinantes intermediarios de la salud,
que incluye al sistema de salud (respuesta organizada de la sociedad).

37
Al hablar de este último nos referimos a aquel componente que Lalonde
denomina sistema sanitario y que va desde la protección, promoción, prevención
hasta el tratamiento-recuperación y rehabilitación de la salud.

En el análisis de los determinantes sociales de la salud se deben incluir:

 Determinantes estructurales de las inequidades en salud o Características

socio-económicas
 Índice de desarrollo humano (IDH).
 Población con al menos una necesidad básica insatisfecha (NBI).
 Población en situación de pobreza y pobreza extrema.

Análisis de los problemas de salud: Características de la morbilidad y la

mortalidad estos son estados y eventos finales del proceso salud-enfermedad.

Los análisis de situación de salud presentan DOS FORMAS DE DISEÑOS:

1. El análisis de la tendencia sanitaria: orientado a identificar los cambios

a mediano o largo plazo que se producen en los problemas de salud de la
población, o en sus determinantes.
2. El análisis de la coyuntura sanitaria: tiene por objetivo dar cuenta de
una rápida descripción de los cambios que se produzcan en la situación
de salud y teniendo en cuenta la factibilidad y la viabilidad.
Es útil para tomar decisiones operativas dirigidas a resolver problemas
concretos sobre la base de un conocimiento del entorno en que estos
problemas se producen.
Su condición de herramienta rápida y flexible permite cubrir espacios no
asumidos por los sistemas de vigilancia epidemiológica y estadística
sanitarias vigentes, con los cuales busca articularse y complementarse.
Los procesos desarrollados por este tipo de análisis de situación permiten
centrar la atención en anomalías y modificaciones abruptas en los
acontecimientos que se vigilan. De este modo, contribuye a la búsqueda
de explicaciones con mayor celeridad y a la proposición de respuestas
sanitarias estructuradas y oportunas.

38
Tipos y fuentes de información

Tanto la información cuantitativa como la cualitativa serán de utilidad y

complementarias para la realización de un ASIS.

La información cuantitativa permitirá estimar la frecuencia, magnitud y gravedad

de los problemas de salud y de los factores de riego.

La información cualitativa permitirá una mejor comprensión de los problemas

políticos, humanos, sociales, económicos y ambientales y, en oportunidades,
puede ser una única fuente de información cuando no existen registros
cuantitativos.

Para representar la información cuantitativa en los ASIS se utilizan los

indicadores, es decir expresiones matemáticas que buscan mostrar en forma
resumida, oportuna, sensible y específica las características de un factor de
riego, de un factor de protección o de un problema de salud específico en la
población.

Se trata de una simplificación de un fenómeno complejo que presenta todas las

ventajas de la síntesis y las desventajas de la pérdida de detalles.

Se los define también como medidas resumen que capturan información

relevante sobre diferentes dimensiones del estado de salud y del desempeño de
los servicios de salud y que, vistos en conjunto, buscan reflejar la situación
sanitaria de una población y sirven para vigilarla.

Los indicadores miden objetivamente, mediante fórmulas cuantitativas, la

magnitud de un evento en un período de tiempo definido (año, mes, etc.)

Algunas de las más importantes fuentes de datos que se utilizan en la realización

de los ASIS:

 Censos nacionales.
 Estadísticas vitales: natalidad y mortalidad.
 Estadísticas de morbilidad.
 Servicios de salud.
 Estudios especiales.
 Encuestas de población.

39
  Control del ambiente o saneamiento ambiental.
 Empresas abastecedoras de agua, recolectoras de residuos y tratamiento
de aguas servidas.

Los censos nacionales

Ofrecen información a niveles de desagregación aptos para su utilización en los

niveles locales. En nuestro país, esta información se actualiza cada 10 años.

Estadísticas vitales: Natalidad y mortalidad

Estos datos se encuentran en las Direcciones Provinciales de Estadística y en la

Dirección Nacional de Estadística. Allí uno puede acceder a datos sobre
variables de la dinámica poblacional, como:

 tasa de crecimiento intercensal

 tasa global de fecundidad tasa de natalidad y número total de nacimientos
 tasa de mortalidad y número total de defunciones
 esperanza de vida al nacer (para el total de la población, hombres y
mujeres)
 tasa de migración interna

La discapacidad, los factores de riesgo y la calidad de vida relacionada con la

salud son parte del perfil de salud, pero son datos que no se registran o
recolectan habitualmente, por lo que deben ser identificados mediante
investigaciones específicas.

Estadísticas de morbilidad

La fuente de datos son los registros de enfermedades de notificación

obligatoria que se encuentran en:

 el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud.

 los sistemas provinciales de Vigilancia Epidemiológica.
 los registros específicos como el registro de cáncer.
 el registro de fiebre hemorrágica argentina, el registro de lepra, entre
otros.

40
También pueden ser utilizados los registros hospitalarios, por ejemplo, para la
agrupación de las principales causas de egresos por diagnósticos y los registros
del CAPS, por ejemplo, para la agrupación de los principales motivos de
consulta.

Servicios de salud

Estos son las principales fuentes de datos sobre los perfiles de mortalidad y
morbilidad de la población que tiene acceso a los servicios de salud. Existen
múltiples indicadores para evaluar los servicios, pero se deben seleccionar
acorde con la información disponible en el nivel del sistema donde nos
encontremos.

Estudios especiales:

Estas fuentes de información constituyen una fuente alternativa y rica en datos.

Entre ellos podemos encontrar estudios antropológicos, sociológicos, datos de
proyección, entre otros que pueden proveernos de información que ayude a
comprender en profundidad a la comunidad de donde provienen los estudios.

Encuestas de población

Un ejemplo de ellas la constituye la Encuesta Permanente de Hogares (EPH).

Se realizan tomando una muestra de la población. El nivel de inferencia de la
información recolectada puede ser llevado a nivel provincial y en referencia a la
población urbana. Otras encuestas abordan las condiciones de vida y son
realizadas por el Sistema de evaluación y monitoreo de programas sociales
(SIEMPRO) y las encuestas de gasto en los hogares (INDEC).

Información de otros sectores

Evaluar el peso de otras fuentes de información como educación, policía,

juzgados, control o saneamiento ambiental, empresas o cooperativas de abasto
de agua, recolección de residuos o tratamiento de efluentes cloacales.

41
Proceso metodológico para el análisis de situación de la salud

Fases y pasos del proceso metodológico del ASIS El proceso de ASIS que se
propone en esta Guía consta de 5 fases:

 Fase 1: Análisis general de los determinantes y del estado de salud.

 Fase 2: Análisis de la vulnerabilidad de los territorios y del estado de
salud.
 Fase 3: Priorización de problemas de salud, territorios e intervenciones.
 Fase 4: Vinculación del ASIS con los procesos de toma de decisiones.
 Fase 5: Monitoreo de planes y políticas de salud.

Análisis de situación de salud e inequidad

Uno de los objetivos de los ASIS es suministrar evidencias cuantificables sobre

las inequidades en salud, de manera que las intervenciones sean fácilmente
monitorizables y evaluables10.

10
Ferran Martínez Navarro. Vigilancia Epidemiológica. Mc Graw Hill Interamericana. 2004.

42
Una de las formas de realizar este trabajo es mediante la estratificación de los
espacios-población según un criterio que permita construir los estratos o
territorios sociales, y, sobre éstos examinar los eventos prioritarios en salud.

Primero hay de definir en base a qué indicador se definirán los estratos

económicos. Por ejemplo: pobreza, indigencia, necesidades básicas
insatisfechas. Generalmente se utilizarán cuartiles o quintiles para definir los
grupos a comparar.

En un segundo tiempo, hay que seleccionar la unidad de desagregación

espacial. Esta última no tiene un límite metodológico, ya que se pueden utilizar
unidades definidas por la división política (provincias, departamentos,
municipios, etc.) o no (área programática, calle, parroquias, etc.).

Las tareas principales comparar indicadores de riesgo (mortalidad o

morbilidad) en los diferentes estratos socioeconómicos elegidos.

La Sala de Situación es el espacio donde se desarrolla el proceso de

Análisis de la Situación de Salud (ASIS) y, como el área geográfica en la que
se realiza un ASIS no está establecida (puede ser el área programática de
un centro de salud, un barrio, etc.) usted podría realizar el ASIS y la
correspondiente sala de situación de su población.

43
 Vigilancia Epidemiológica

Desde una perspectiva individual y clínica, el término Vigilancia se refiere a una

actitud de alerta responsable sobre el estado de Salud de un individuo por parte
de los agentes de Salud. Esta actitud requiere de observaciones sistemáticas
orientadas a la toma de decisiones sobre las medidas concretas que se deben
implementar, en cada caso en particular, para la prevención, atención y
mejoramiento del estado de Salud.

En cambio, para aludir al interés por vigilar el estado de Salud de la población, y

no el de un individuo en particular, se utiliza el término Vigilancia de la Salud.
Esto implica la producción sistemática de información sobre el comportamiento
de eventos de Salud-Enfermedad de la población y los factores que los
condicionan, para orientar el proceso de toma de decisiones dirigidas a mejorar
la calidad de la Salud de la población.

Si bien el concepto de Vigilancia de la Salud originalmente se aplicó a la

observación y control de las enfermedades transmisibles, en la actualidad su uso
se ha extendido al estudio de otros problemas sanitarios tales como el deterioro
del medio por la contaminación o las radiaciones ionizantes, las adicciones, los
accidentes de tránsito y las enfermedades no transmisibles (cáncer,
enfermedades crónicas degenerativas, obesidad, etcétera). La Vigilancia de la
Salud se ocupa de recopilar datos en forma oportuna, sistemática y ordenada;
los analiza e interpreta para observar o registrar cambios en la tendencia o
distribución de los problemas de Salud y sus factores asociados, con el fin de
recomendar medidas de prevención y control de las enfermedades o de
promoción de la Salud para una población.

En síntesis, la Vigilancia de la Salud es un sistema que produce

Información para la Acción.

44
Objetivos de la vigilancia

El objetivo general es ofrecer orientación técnica permanente a quienes tienen

la responsabilidad de decidir sobre la ejecución de acciones de prevención y
control, facilitando a tal efecto, la información actualizada sobre la ocurrencia de
las enfermedades, los factores condicionantes y las poblaciones definidas “de
riesgo”.

Objetivos Específicos

 Actualizar de forma permanente el conocimiento del comportamiento de

las enfermedades en un país, región, localidad o área.
 Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la población a las
enfermedades bajo Vigilancia.
 Plantear la necesidad de implementar medidas de control adecuadas a
cada nivel de resolución y evaluar su impacto.
 Aportar información para la planificación y organización de los servicios
de salud.
 Identificar necesidades de investigación en salud, de manera adecuada y
oportuna.

45
 Para conocer cómo funciona nuestro sistema de Vigilancia de la Salud

En la Argentina, la Vigilancia de la Salud se viene desarrollando desde 1960. Ese año,

se promulgó la Ley 15.465 "De Notificaciones Médicas Obligatorias" a través del
Decreto del Poder Ejecutivo Nº12.833 del 31/10/60 para promover la notificación de
eventos bajo vigilancia. En 1966, se modificó esta ley y su reglamento, realizándose en
1979 el último cambio a través del Decreto Nº 2.771, referente a un nuevo agrupamiento
de enfermedades, no interfiriendo en el espíritu de la ley. En 1993, se establecen
acuerdos sobre conceptos generales e instrumentos de la vigilancia, dando lugar a la
Resolución Ministerial Nº 394 que incorpora las "Normas del Sistema Nacional de
Vigilancia Epidemiológica" al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención
Médica. En mayo de 1995, mediante la Resolución del Secretario de Salud Nº 88, se
constituye la "Comisión Asesora sobre Vigilancia Epidemiológica", la que debe orientar
acerca de aspectos operativos y de procedimiento. A fines de ese mismo año, se
publica la primera edición del Manual de Normas y Procedimientos para la Vigilancia
Epidemiológica, que se revisa y actualiza cinco años más tarde.

El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SI.NA.V.E.), dependiente de la

Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación, está conformado por
un subsistema general y algunos subsistemas específicos.

El subsistema general corresponde a la consolidación semanal de la información de

todas las enfermedades de notificación obligatoria con datos de laboratorio según
corresponda.

Los subsistemas específicos comprenden la notificación de algunas enfermedades a

través de fichas específicas que incluyen información de laboratorio. Cada subsistema
tiene sus propios objetivos específicos y necesidades de información particular, por lo
tanto, requieren de estrategias de vigilancia diferentes. El SI.NA.V.E recibe, además,
de manera anual consolidada, la información remitida por los Programas Específicos
de Lepra, Chagas, TBC (Tuberculosis), SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida), FHA (Fiebre Hemorrágica Argentina) y Rabia

46
El sistema de vigilancia está organizado en tres niveles (local, jurisdiccional o
central provincial y nacional) y ejerce acciones sobre la población del país (toda
persona que habita en territorio argentino).

 Nivel local: comprende a los profesionales de la Salud que están en

contacto directo con la población atendida. Se corresponde con la
atención primaria y es un nivel de la vigilancia no especializado, que actúa
sobre los individuos. Genera la información a través del diagnóstico, la
notificación y el control de los casos. En algunas jurisdicciones existen
niveles intermedios que engloban varios niveles locales. Este nivel envía
datos en formato de planillas C2 y fichas específicas de acuerdo a las
enfermedades de notificación obligatoria y, mediante un proceso de
análisis primario de la información cuantitativa, produce la primera síntesis
informativa. En el nivel local, la intervención es de tipo individual cuando
se asiste médicamente al enfermo y se notifica su patología y es de tipo
familia (o grupal), sobre todo, cuando se está en presencia de Brotes.
 Nivel central provincial o jurisdiccional: comprende a los integrantes
de la Dirección Provincial de Epidemiología. Este nivel remite la
información consolidada en planillas y fichas específicas de acuerdo a la
enfermedad de notificación obligatoria y, mediante la agregación de la
información, puede identificar y estudiar Brotes, realizar análisis de
situación y tendencias en materia de Salud, así como la construcción de
mapas de riesgo. Le corresponde la realización de encuestas
epidemiológicas, estudios etiológicos y el seguimiento de las medidas de
control de las enfermedades y los casos.

El flujo de la información se dirige hacia el nivel central nacional para su

consolidación y hacia el nivel local para su difusión, aplicación e interpretación.
Al igual que en el nivel local, en este nivel la intervención es del tipo individual y
poblacional.

 Nivel central nacional: este nivel de organización se encuentra dentro

de la estructura del Ministerio de Salud de la Nación con el nombre de
Dirección de Epidemiología. El nivel central remite información a

47
 organismos internacionales, según lo establecido por las Normas y
Procedimientos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Su
intervención es del tipo poblacional y normativo, pues establece las
formas de notificación y las recomendaciones para la prevención y el
control de eventos.

Atributos que deben Reunir los Sistemas de Vigilancia de la Salud

Para poder cumplir sus objetivos, el sistema de vigilancia debe disponer de estos
atributos:

 Simplicidad: facilidad con que funciona un sistema de vigilancia.

 Sensibilidad: capacidad del sistema para detectar Brotes y Epidemias a
nivel comunitario.
 Representatividad: posibilidad de aplicar a la población las
observaciones obtenidas de una muestra de la misma.
 Oportunidad de la información: está en relación con los tiempos
requeridos para realizar intervenciones.
 Difusión de la información por él generada: fundamental para la
prevención y control; estimula a mejorar la recolección de datos en los
niveles locales (retroalimentación) y sirve de fuente de datos de otras
investigaciones.
 Aceptabilidad: hace referencia a la actitud que los trabajadores de Salud
puedan tener en relación a las tareas de vigilancia, y el grado de
participación que la población pueda mostrar ante diferentes Estudios
Epidemiológicos.
 Adaptabilidad: capacidad de adaptarse a nuevos requerimientos.
 Predicción positiva: capacidad del sistema de captar verdaderos casos
positivos entre los casos notificados. Refleja la sensibilidad del sistema y
especificidad del diagnóstico del caso definido y depende de su
prevalencia.

48
Usos de la Vigilancia de la Salud

Los principales usos de la Vigilancia de la Salud se resumen a continuación.

1. Cuantificar y calificar en cuanto a su gravedad, a los problemas de

Salud

Determinar la frecuencia y la tendencia de eventos no deseados: morbilidad

mortalidad y discapacidad.

Conocer la historia natural de las enfermedades: sus causas, formas de

presentación, evolución y pronóstico para establecer las etapas necesarias para
prevenirlas o controlarlas con mayor eficacia

2. Cuantificar y calificar los factores, marcadores y grupos de riesgo

Determinar la frecuencia y las tendencias de exposición a factores o marcadores

de riesgo que se asocian con una enfermedad o daño, pues existen ciertos
atributos que se asocian con una mayor ocurrencia a una enfermedad.

Identificar grupos o población de riesgo (población o grupos de personas

expuestos a un determinado factor de riesgo, con mayor susceptibilidad de
presentar una determinada enfermedad o evento).

3. Identificar factores favorables al estado de Salud

Esta identificación de los factores favorables al estado de Salud (lactancia

materna, agua potable, etc.) está orientada a calificarlos como protectores y a
promover su presencia.

4. Determinar prioridades para Salud Pública respecto de los eventos

que vigila

La Vigilancia proporciona un fundamento científico para la determinación de los

principales problemas de una zona determinada (prioridades). Contar con
información o "evidencia" permite tomar decisiones fundamentadas en hechos
que avalan la decisión.

5. Establecer políticas y programas de prevención y control

A través de la Vigilancia de la Salud se pueden organizar programas de

prevención de eventos (accidentes de tránsito) o de enfermedades no deseadas.

49
También, se pueden instaurar mecanismos de control para evaluar el
cumplimiento de las acciones, y la eficacia, seguridad e impacto de las
intervenciones de un programa.

6. Determinar cambios en la frecuencia de enfermedad o eventos no

deseados

A través de la observación sistemática se puede conocer el comportamiento de

eventos no deseados o enfermedades en el tiempo, lo que permite hacer
predicciones sobre su presentación en el futuro.

7. Detección y control de Brotes

Se está en presencia de un brote o epidemia, cuando se presentan un número

de eventos o casos de una enfermedad por encima de lo habitual o esperado,
en un tiempo y en un lugar determinado.

Por ejemplo, si la frecuencia habitual de casos de cierta enfermedad en una

ciudad es de 10 casos por mes. Si esta cifra es superada y se producen 20 casos
en la misma ciudad en un mes, estamos frente a un Brote o Epidemia y es tarea
de la Vigilancia de la Salud detectarla y controlarla.

8. Evaluar los Servicios de Salud

La vigilancia permite conocer de los procesos y resultados que se logran en los

Servicios de Salud, y a partir de este conocimiento evaluar su desempeño. Este
sistema es muy utilizado para detectar lo que se conoce como la epidemiología
del error médico, los accidentes de trabajo o las tasas de infecciones
nosocomiales.

9. Proveer de información y generar hipótesis para realizar

investigaciones especiales

El Sistema de Vigilancia de la Salud aporta, por lo general, estudios descriptivos.

A partir de los resultados del análisis de la información recolectada surgen ideas
o hipótesis que pueden ser demostradas en investigaciones particulares.
Habitualmente, se utilizan estudios analíticos del tipo de casos y controles, y
menos frecuentemente de cohorte.

50
Actividades de la vigilancia

Las actividades fundamentales de la Vigilancia Epidemiológica son:

 La recolección y registro de datos

 El procesamiento, análisis e interpretación de los datos
 La difusión de conclusiones y recomendaciones

Estas actividades no tienen valor por separado.

Las actividades complementarias de la Vigilancia Epidemiológica son:

 Capacitación
 Supervisión
 Evaluación

Estas actividades complementarias servirán para mejorar sistemáticamente la

calidad, la oportunidad y representatividad de los datos recogidos.

A continuación, describiremos cada una de las actividades fundamentales:

1) La recolección y registro de datos.

Debe ser precedida de una selección cuidadosa de cuáles enfermedades o

condiciones serán objeto de Vigilancia Epidemiológica, así como qué datos
serán recolectados, indicando quién hará la recolección, cómo y cada cuánto.
Deberá evitarse la recolección de datos superfluos. No deberán solicitarse datos
para los cuales no se ha previsto una utilización específica, en base a un diseño
que contemple las reales necesidades o posibilidades de recolección, para ello
es indispensable contar previamente con las definiciones de casos, contactos,
etc., es decir debe quedar claramente determinado lo que se va a medir

2) Procesamiento, análisis e interpretación de los datos

a) Procesamiento: Es la etapa en que se consolidan los datos; se procede a

ordenarlos y hacer los reparos, verificando que no existan duplicaciones,

51
omisiones o contradicciones. Luego, los datos se categorizan de acuerdo con
tablas preliminares que facilitan el estudio, interpretación y análisis de las
variables más relevantes de cada patología.

El procesamiento de la información comprende la tabulación, consolidación e

integración de los datos.

Esta etapa comprende:

 Elaborar tablas y gráficos. Calcular tasas y otro tipo de indicadores.

 Establecer patrones de comparación.
 Analizar la información y compararla con los patrones establecidos para
su debida interpretación.
 Redactar, presentar y comunicar a las diferentes instancias de informes
que reúnan todos los elementos de juicio de la situación en estudio, los
problemas identificados y su interpretación.

La utilización de sistemas electrónicos de recepción, consolidación y

procesamiento de los datos implican un compromiso en cuanto a equipos,
capacitación y cambios en las actividades, ya que pueden llegar a formar parte
de todos los niveles del sistema.

b) Análisis e interpretación: Los datos deben transformarse en información

para la acción, ya sean éstas soluciones inmediatas o decisiones a largo plazo.

Es posible interpretar la información recolectada por medio de asociaciones y

comparaciones. Estas comparaciones las efectuamos a través del estudio de las
frecuencias absolutas y relativas, o sea, la distribución específica según tiempo,
lugar y persona con el propósito de:

▪ Establecer las tendencias de la enfermedad a fin de detectar eventuales

incrementos o descensos y cambios en su comportamiento.

▪ Identificar los factores asociados con el eventual incremento o descenso de

casos y defunciones e identificar los grupos de mayor riesgo.

52
▪ Especificar los puntos más vulnerables para aplicar las medidas de control,
emergentes de análisis e interpretación de los datos.

El análisis e interpretación de los datos debe hacerse según tiempo,

persona y lugar:

▪ Comparaciones según tiempo

Las comparaciones según tiempo son particularmente útiles para:

 Detectar epidemias
 Suponer factores causales
 Conocer la historia natural de la enfermedad
 Predecir tendencia con fines administrativos
 Interpretar variaciones estacionales

Las comparaciones según tiempo pueden hacerse:

 De períodos inmediatamente anteriores de la misma área (semana,

mes, año).
 De períodos iguales de años anteriores de la misma área (semana,
mes, año).
 De períodos iguales, de otros lugares (misma semana, mismo mes,
mes anterior, último semestre). Elaborando corredores endémicos

▪ Comparaciones según persona:

Las asociaciones de personas describen las variaciones de incidencia de una

enfermedad basadas en la identificación de rasgos comunes de los individuos
tales como:

 Edad: los cambios biológicos y las diferencia culturales y sociales alteran

los patrones de las enfermedades entre diferentes grupos de edad y es
necesario establecer en cada ocasión cuáles son los que más interesan.
Así, por ejemplo, en las infecciones respiratorias agudas interesa estudiar

53
 a los niños y a los ancianos ya que son los grupos más vulnerables con
alta mortalidad.
 Sexo: las diferencias en la distribución por sexo se pueden deber a
situaciones fisiológicas, características intrínsecas de cada sexo y
condiciones socio-culturales. Este último factor conduce generalmente a
asociaciones equívocas, por lo cual hay que tenerlo especialmente
presente para controlar todas las posibles variables intervinientes.

Otras variables emergentes como etnia, situación conyugal, ocupación, nivel de

instrucción, etc. pueden ofrecer distribuciones diferentes por sí mismas o bien,
estar influidas por factores socioculturales que no se hayan tenido en cuenta.

Así, para ocupación resulta importante su análisis en la detección de

enfermedades profesionales, como ocurre entre la silicosis y los trabajadores de
fábricas de cerámica; la brucelosis y los veterinarios y trabajadores de la carne;
la bagazosis11 y los trabajadores de la caña.

Para otras afecciones, la ocupación está enmascarando la presencia de otros

factores que deberán analizarse con mayor profundidad.

▪ Comparaciones según lugar:

Las asociaciones de lugar describen:

 Las variaciones de incidencia de una enfermedad entre países.

 Las variaciones de incidencia de una enfermedad entre diferentes
partes de un mismo país.
 Las variaciones de incidencia de una enfermedad entre diferentes
hospitales o de diferentes servicios de hospitales.

Al analizar las relaciones de lugar se pone de manifiesto una particular

concentración de las enfermedades que pueden llevar al desarrollo de estudios
epidemiológicos especiales. Ejemplo: Accidentes punzo cortantes en lavadero

11
La bagazosis es una enfermedad pulmonar intersticial difusa que forma parte de la neumonitis por
hipersensibilidad. Esta se produce tras la exposición crónica a partículas de caña de azúcar enmohecida
y contaminada por Thermoactinomyces sacchari y Micropolyspora faeni

54
con material procedente del quirófano que llega mezclado con la ropa.
Neumonías por igual microorganismo en pacientes de distintos Servicios

Con este tipo de análisis se intenta lograr una interpretación "geográfica" de las
enfermedades que debe ser ahondada con nuevas investigaciones.

3) Difusión de conclusiones y recomendaciones

Los informes deben ser concisos y reflejar la procedencia de los datos y el

análisis efectuado.

La información recogida por los servicios permite:

 Mejorar el conocimiento de la historia natural de enfermedades para

intervenir en ellas con mayor efectividad.
 Descubrir los cambios ecológicos, geográficos, socio-económicos,
demográficos, que afectan a la salud.
 Establecer prioridades.
 Formular e implementar programas de prevención, control y erradicación
de las enfermedades.
 Supervisar y evaluar las actividades los servicios de salud y programas
específicos.
 Formular investigaciones epidemiológicas.

La difusión puede tener las siguientes características:

 Periódicas: partes epidemiológicos, boletines epidemiológicos,

circulares, informes.
 Según necesidad: comunicaciones de urgencia, documentos técnicos
especiales.
 Publicaciones parciales: Deberán ser sistemáticas y permitir la
realización de correcciones, reconocer la función notificadora del efector
y agregar los comentarios y análisis que faciliten la comprensión de las
tablas.
 Publicación anual: Será un consolidado o memoria que sirva de base de
datos, bibliografía y análisis provincial.

55
  Formular recomendaciones: En Vigilancia el mensaje es el resultado.
La efectividad de la Vigilancia Epidemiológica se mide a través de los
resultados obtenidos. Las recomendaciones se refieren en general a las
actividades de investigación, modificaciones u observaciones que tiendan
al cumplimiento del objetivo de la vigilancia.

La difusión de los resultados del análisis de la información constituye la

retroalimentación del sistema.

Por ejemplo: A nivel local esta divulgación de información puede ser hecha de
varias maneras:

 En reuniones de trabajo.
 Por contactos personales.
 Por un informe específico que se publica y distribuye entre los
interesados.
 A través de medios masivos de comunicación.

Estas actividades integradas en forma de programa de control, deben volver al

área de salud donde se generó la información, con el objeto de realizar las
acciones que solucionen el problema planteado.

Esta es la forma de retroalimentar el Sistema y poder evaluar lo acaecido en

años sucesivos.

Etapas de la Organización de los Sistemas de Vigilancia

Es importante comprender que la organización de un Sistema de Vigilancia, en

una población determinada, implica la concreción de una serie de etapas que se
inician con la determinación de prioridades. A continuación, enunciamos las
diferentes etapas en la organización de estos sistemas.

56
 I. DETERMINACION DE PRIORIDADES

Los problemas de salud de alta prioridad deben someterse a Vigilancia

empleándose para eso, métodos tanto cuantitativos como cualitativos. Los
criterios basados en un proceso de consenso para identificar problemas de alta
prioridad pueden llegar a detectar cuestiones o problemas incipientes que de otro
modo podrían no considerarse. Los esfuerzos que realizan los prestadores de
atención sanitaria para notificar los casos deben centrarse en problemas cuya
importancia para la salud pública sea evidente; también debe ser evidente la
necesidad de tomar medidas a ese nivel. Por lo que en todo Sistema de
Vigilancia deberán seleccionarse una serie de eventos (enfermedades,
problemas o factores), que tengan una especial relevancia en la salud pública en
razón de que ellos se pueden realizar acciones que resulten en reducción de la
morbilidad, mortalidad y/o discapacidad de las poblaciones.

Las prioridades en salud son dinámicas, ya sea por el comportamiento propio de

los eventos en un área o por la factibilidad de aplicar medidas sobre ellos;
dependen también de aspectos políticos, económicos, de operatividad de los
programas de prevención y control e incluso de compromisos internacionales.
Por tanto, la evaluación y determinación de prioridades de un proceso constante
que debe ser realizado en los distintos niveles de los sistemas de salud.

57
Selección de eventos prioritarios para la Vigilancia

Existen algunas características básicas que hacen al proceso de selección de

las entidades a vigilar: la frecuencia de la enfermedad o evento en la comunidad;
la severidad de la condición; la probabilidad de modificar, prevenir o controlar
ese evento y el impacto (traducido en costo-beneficio) que produce sobre la
población. Debido a esto no existe un método único para la selección de los
eventos a incluir en un Sistema de Vigilancia; sin embargo, los distintos métodos
tienen en cuenta en general la interacción y resultados de varios indicadores. A
modo de ejemplo, se presenta un listado de criterios utilizados para la inclusión
de eventos en la Vigilancia en Salud Pública.

58
Todos estos CRITERIOS son relevantes al momento de decidir las
NECESIDADES PRIORITARIAS en Salud Pública. Sin embargo, tres de ellos
son claves en esta etapa de la organización de los sistemas de vigilancia.

 Magnitud Real o Potencial de un Daño

La magnitud real de un evento está dada por el número de personas que son
afectadas por el problema en relación a la población general de ese lugar, en
una unidad de tiempo determinada (por ejemplo, en un año). Las medidas más
utilizadas para determinar la magnitud del daño son las medidas de frecuencia.
Entre ellas se hallan la frecuencia absoluta, relativa, acumulada, razón y tasa.

La magnitud real del daño cobra importancia cuando se puede establecer la

incidencia de la enfermedad en una población dada, más que la prevalencia,
pues la incidencia posibilita estimar la población susceptible de padecer el daño
o enfermedad. La incidencia permite discernir que, aun cuando un evento
presenta baja letalidad y baja discapacidad temporaria o permanente, si se trata
de un problema de alta incidencia, afectará a una alta proporción de los

59
individuos y el impacto final del problema será importante (gripe, diarreas,
etcétera).

La magnitud potencial está dada por el impacto hipotético que se prevé que este
daño ocasionará de no mediar cambios en los escenarios donde el problema se
desarrolla. Depende del número de susceptibles y la capacidad de propagarse
del evento.

 Gravedad

La gravedad de un problema de Salud dependerá de la mortalidad, la letalidad,

la discapacidad, la duración y el grado del padecimiento que éste genere.

Una de las medidas más útiles para cuantificar la gravedad de una enfermedad
es la Tasa de Letalidad. Esta tasa responde a la pregunta: ¿Cuál es el riesgo
de morir por esta enfermedad en las personas afectadas?

Por lo tanto, mide riesgo de morir entre enfermos y no debe confundirse con
Tasa de Mortalidad Específica para esa enfermedad, que refleja el riesgo de
morir por esa enfermedad en toda la población.

La proporción de muertes causadas por esta enfermedad del total de las muertes
ocurridas en una población determinada es otra forma de medir la gravedad de
la enfermedad y se expresa a través de la Tasa de Mortalidad Proporcional.
Responde a la pregunta, ¿Del total de muertes ocurridas en esa población en
ese período de tiempo, ¿cuál fue la proporción debida a esta enfermedad?

60
Podemos también medir la gravedad de la enfermedad conociendo la "carga"
que representa para esa población en un período determinado, y esto se expresa
a través de la Tasa de Morbilidad

 Posibilidad de Intervención

La posibilidad de intervenciones, sin lugar a duda es, un criterio de mucho peso

para la inclusión de un evento en un Sistema de Vigilancia. La existencia de
casos "evitables" de enfermedad, muerte o discapacidad serán una señal de
alarma sobre la calidad de los programas de prevención y control, y por lo tanto
de suma importancia en Salud Pública. Cuanto más fácil sea la posibilidad de
evitar un daño, mayor será la necesidad de priorizarlo y de desarrollar acciones
para disminuir su incidencia.

II. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS

El objetivo fundamental de todo Sistema de Vigilancia de la Salud es:

Actualizar permanentemente el conocimiento del comportamiento de las

enfermedades de una zona geográfica (país, región o localidad) con el fin
último de controlar y prevenir enfermedades.

La información recolectada permite:

1. Apoyar la planificación y prestación de los Servicios de Salud.

61
2. Evaluar el impacto de las intervenciones en Salud.

3. Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la población para contraer

enfermedades bajo vigilancia.

4. Conocer los eventos que requieren de Investigación Epidemiológica.

El Sistema de Vigilancia está formado por subsistemas que vigilan y controlan

uno o varios eventos o patologías. Para ello, estos subsistemas generalmente
definen objetivos adicionales propios. Por ejemplo, para la erradicación de la
Poliomielitis, el subsistema debe conocer y estudiar todos los casos
sospechosos de la enfermedad hasta establecer la etiología del cuadro
paralítico; de igual manera, para la eliminación del sarampión se debe establecer
la etiología de la enfermedad febril eruptiva. En otras palabras, el /los objetivo/s
específico/s de la vigilancia está/n relacionado/s con las características de la
enfermedad y con las medidas de control.

III. DETERMINACIÓN DE LAS NECESIDADES DE INFORMACIÓN PARA

EL LOGRO DE LOS OBJETIVOS

La información obtenida luego de la recolección y análisis de los datos debe

aportar los elementos necesarios para implementar las acciones adecuadas, de
acuerdo con los objetivos del Sistema de Vigilancia.

En general, para el sistema, la necesidad de información consiste en la

posibilidad de caracterizar un evento respecto de la edad, la distribución
geográfica y el momento del año cuando ocurre.

Por lo tanto, en el diseño y planificación de un Sistema de Vigilancia es

fundamental tener objetivos claros y precisos, ya que el cumplimiento de los
mismos dependerá del tipo de información requerida, las fuentes de datos
disponibles, la estrategia o modalidad de Vigilancia establecida y la posibilidad
de análisis de esta información.

A continuación, presentamos en la tabla siguiente, los datos requeridos para la

vigilancia de accidentes de tránsito.

62
IV. DETERMINACIÓN DE ESTRATEGIAS

Una vez establecidos los objetivos del Sistema o subsistema de Vigilancia de la

Salud y los requerimientos de información, es necesario definir la estrategia que
se adoptará para el logro de los objetivos de Vigilancia de la Salud propuestos.
Esto implica definir de dónde se obtendrá la información (fuentes de
información) y cómo se recolectará y analizará la información de los casos que
presentan el evento (procedimientos).

 Fuentes de Información en los Sistemas de Vigilancia de la Salud

La recolección de información implica un proceso de notificación, la existencia

de canales de comunicación y un sistema continuo y sistemático de registro de
datos.

63
Debe considerarse no sólo la información proveniente del propio Sistema de
Salud, sino también aquella proveniente de otras fuentes o instituciones que
potencialmente podrían utilizarse a los fines de la Vigilancia. En este sentido,
debe destacarse que si bien existe un marco legal que obliga a los profesionales
a denunciar una serie de enfermedades incluidas en los Sistemas de Vigilancia,
las fuentes de información utilizadas en un Sistema de Vigilancia en Salud
Pública exceden este marco.

Sistemas De Información

Con fines de vigilancia epidemiológica la información debe cumplir los siguientes

requisitos:

1. Validez: Es el grado en que una condición observada refleja la situación real.

Sus componentes son:

 Sensibilidad: Probabilidad de identificar correctamente aquellos sujetos

que han padecido una determinada enfermedad.
 Especificidad: Probabilidad para identificar correctamente a aquellos
sujetos que no han sufrido una patología determinada o en estudio.

2. Oportunidad: Para que sea útil debe estar disponible en el momento de los
hechos, ya que las medidas de acción en salud deben tomarse sobre datos
recientes. Los datos de los años anteriores sólo sirven para la tendencia y el
comportamiento de una enfermedad.

3. Integridad: La información debe contener todos los datos y variables

necesarias para cumplir con la finalidad de la vigilancia epidemiológica.

64
4. Comparabilidad: La información debe permitir la confrontación actual, pasada
y su proyección a futuro. Igualmente debe ser comparable con otros datos
similares tanto a nivel nacional como internacional.

¿Cuáles son las fuentes de datos que se pueden utilizar?

 Unidades de Salud de los sectores público, social y privado: planillas

de consultorio externo, guardia e internación, farmacia, medicina por
imágenes, registros administrativos, servicio social, libros de partos, otros.
 Estadísticas vitales: comprenden, entre otras, las tasas de mortalidad
cruda, infantil, materna, globales y natalidad elaboradas por el Ministerio
de Salud.
 Datos administrativos: Registros de Obras Sociales, compañías de
seguro, registros de ausencia de personal o escolares, exámenes
prelaborales y prenupciales, otros.
 Laboratorios: registros de los resultados de análisis bacteriológicos o de
pruebas serológicas especiales.
 Banco de sangre: registro de donantes con pruebas serológicas
positivas para el VIH, Chagas, Sífilis, etcétera.
 Registros especiales: realizados por sociedades científicas, clínicas y
hospitales sobre tumores, diabetes, malformaciones, etcétera.
 Otras fuentes: encuestas especiales, medios de difusión, rumores,
etcétera.

Algunas de las fuentes de información epidemiológica pudieran ser utilizadas

como estrategias de vigilancia, según sean los mecanismos de obtención y
utilización de datos.

En resumen: El análisis de las necesidades en materia de información y de

los problemas prácticos que se plantean en la determinación y utilización de
las fuentes, lleva a la conclusión que la nota dominante ha de ser la
selectividad. Será más provechoso escoger un pequeño número de fuentes en
las cuales un país puede obtener información, tomando en cuenta los recursos
de que se dispone, que tratar de abarcar toda la información.

65
Problemas en la recolección, registro y notificación de los datos

 Se exige al personal del servicio de salud que registre y notifique

excesivos datos.
 Muchos de los datos registrados y notificados por el personal del servicio
de salud no son necesarios para las tareas que realiza.
 Los datos registrados ordinariamente se consideran con frecuencia de
dudosa validez.
 El registro de las enfermedades puede ser incoherente si las definiciones
no están claras y los procedimientos no se hallan normalizados.
 Muchos países siguen tolerando el registro y la certificación incompleta
de las defunciones.
 No siempre se devuelve la información en tiempo y forma por lo que se
pierde interés en el registro y notificación.
 Existe una creciente tendencia de organismos intermedios a pedir
información destinada especialmente a sus propios fines, lo que puede
suponer una carga de trabajo adicional para el análisis de los datos.
 La utilización creciente de encuestas generales y especiales para recoger
datos que deberían formar parte de la notificación habitual, contribuye a
reducir la confianza en los datos corrientes.
 Pese a las importantes inversiones efectuadas en computadoras y
procesamiento de datos, se emplea poco la información para analizar los
datos en los informes ordinarios de los servicios.
 Se concede escasa atención a la mejora de la presentación y difusión de
la información una vez sometida a tratamiento.
 Cuando se requiere información para fines de vigilancia, investigación o
planificación hay que hacer esfuerzos para extractar la información
precisa necesaria y devolverla en tiempo y forma.

Los problemas enunciados deben ser previstos y analizados por el Sistema de

Vigilancia, cuya responsabilidad recae en el comité o grupo quien debe proponer
las soluciones a los diferentes niveles de complejidad en cada una de sus
actividades.

66
El sistema de Vigilancia de la Salud debe ser mantenido con la colaboración de
todos los profesionales de la Salud. El proceso de notificación es simple, y sólo
requiere de voluntad y conciencia de la importancia que tiene el poder contar con
datos en forma oportuna y sistemática para la toma de decisiones en Salud.
Según cuál sea el evento, la modalidad de notificación puede ser: numérica
(cantidad de casos) o individualizada (con los datos del paciente), puede ser
necesaria la notificación negativa (esto es informar que no hubo casos de
enfermedad). Del mismo modo, los intervalos de notificación varían siendo
algunas patologías de notificación inmediata, telefónica y otro semanal. La
aplicación de estas modalidades, según el evento, están dictadas por las
prioridades del sistema y el sentido común. A continuación, se describe en forma
sintética el proceso de notificación.

Proceso de Notificación

¿Quién notifica?

El médico que atiende al paciente o reconoce el cadáver. También debe

notificarlo el laboratorista o el anatomopatólogo al lograr el diagnóstico de
certeza. En casos animales, el veterinario es quien debe notificar. Están
obligados a comunicar casos sospechosos: odontólogos, obstétricas,
kinesiólogos y en general cualquier auxiliar del arte de curar que tenga acceso a
los mismos.

¿Qué se notifica?

Cualquier enfermedad con sospecha clínica o con certeza de laboratorio que se

encuentre en la lista de eventos bajo Vigilancia en el Manual de Normas y
Procedimientos.

¿Cuándo se notifica?

Ante la sospecha que se origina en la clínica o ante la certeza diagnóstica que

se origina en el laboratorio.

67
¿Cómo se notifica?

En los formatos disponibles (planillas C2 y L2); por teléfono o por fax si la

declaración es urgente y así es requerida por la autoridad sanitaria; también
podrá hacerse en un futuro por correo electrónico o Internet.

¿A quién se notifica?

A la autoridad sanitaria inmediata superior local más próxima.

¿Para qué se notifica? Para tomar las medidas sanitarias apropiadas, investigar
y controlar la transmisión de las enfermedades y suministrar datos a los niveles
superiores de vigilancia.

 Diferentes Tipos de Procedimientos de Vigilancia de la Salud

Algunas de las fuentes de información epidemiológica, antes enumeradas,

pueden ser utilizadas en sí mismas como estrategias o procedimientos de
vigilancia, según sean los mecanismos de obtención y utilización de datos.

Es evidente que resulta prácticamente inviable que un sistema de Vigilancia en

Salud Pública abarque con profundidad y detalle todos los aspectos vinculados
a la Salud de las poblaciones.

La estructura y el funcionamiento de estos sistemas o subsistemas deberán

ajustarse a las características de los eventos que se desean vigilar y así
optimizar los atributos propios de un sistema de vigilancia. Estos atributos están
vinculados entre sí, y mejorar uno de ellos puede resultar en un menor
cumplimiento del otro. Lo importante es lograr un equilibrio entre todos ellos, para
poder cumplir con los objetivos del sistema adoptando la estrategia de vigilancia
adecuada para cada situación en particular.

Las ESTRATEGIAS DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA son muy variadas,

aunque básicamente pueden agruparse de acuerdo a su principal propósito:

68
simplificar procedimientos y aumentar la eficiencia del sistema, aumentar la
cobertura del sistema o investigar en profundidad un evento en la población.

 Estrategias destinadas a simplificar los procedimientos, disminuir

los costos del sistema y aumentar su eficiencia (jerarquizando sólo
la información más relevante de cada evento en particular).

Un ejemplo característico es el Sistema de notificación de enfermedades. Es la

estrategia más utilizada en todo el mundo, por lo que en muchos países tiene
carácter histórico y permite observar el comportamiento secular de las
enfermedades. Se trata de un modelo rutinario y pasivo en el que se notifica un
grupo seleccionado de padecimientos en forma periódica para su concentración
en los distintos niveles de los servicios de Salud. Sin embargo, debe tenerse en
cuenta que esta modalidad puede no ser representativa, dado que a menudo la
información sólo procede de las unidades de atención primaria del Sector
Público. Por otra parte, puede poseer baja sensibilidad y especificidad cuando
es el médico quien determina el diagnóstico del individuo a través de la sospecha
clínica. La información puede carecer de uniformidad si se origina en diferentes
fuentes o tiene distintos criterios diagnósticos.

Otro ejemplo de este tipo de estrategias es la utilización de las Estadísticas

Vitales para la Vigilancia de Mortalidad.

 Estrategias destinadas a dar respuesta a programas de control

específicos, cuyos objetivos requieren modelos de alta calidad,
oportunidad, sensibilidad y especificidad.

El ejemplo característico son los Sistemas Intensificados de Vigilancia con la

búsqueda activa de casos. Los Sistemas Intensificados de Vigilancia se han
desarrollado como respuesta a programas de control específicos, cuyos
objetivos requieren de modelos de alta calidad, oportunidad, sensibilidad y
especificidad, tales como la erradicación de la Viruela, del Tétanos Neonatal, de
la Difteria y de la poliomielitis.

69
Son modelos de cierta complejidad que, generalmente, incluyen una
caracterización detallada de los pacientes, así como de los factores de riesgo o
protección en el contexto del evento, como de las coberturas de vacunación,
distribución de vectores, etc. Los Sistemas Intensificados de Vigilancia suelen
utilizar múltiples fuentes de información, definiciones operacionales de cada
caso, formato estandarizado y redes de laboratorio para la confirmación
diagnóstica. Si bien permiten la obtención de información de mayor calidad
respecto de otras estrategias, su mayor complejidad constituye su principal
desventaja.

 Estrategias destinadas a realizar una Vigilancia Intensiva en un lugar

determinado.

Cuando este lugar es un área geográfica delimitada, la estrategia es la del Sitio

Centinela, y cuando el lugar es una unidad de atención o un laboratorio recibe el
nombre de Unidad Centinela. Ambos caracterizan mejor los eventos,
incrementan la especificidad de las estrategias pasivas o intensificadas y
responden a necesidad de información concreta para determinado evento de
Salud. También permiten disminuir el sesgo de otras estrategias o fuentes de
información que puedan resultar en un subregistro o sobreregistro de eventos
relacionados con la Salud. El Sitio Centinela, al tener un área y población
delimitada, estima incidencia y permite generalizar sus resultados a un área más
amplia. La unidad centinela no tiene base poblacional, no puede estimarse la
incidencia, pero es de más fácil hallazgo o constitución que el sitio. La estrategia
de sitio centinela persigue realizar una vigilancia intensiva en un área geográfica
con encuestas periódicas y visitas domiciliarias con el objetivo de generalizar los
resultados obtenidos a un área más amplia (provincia, región o país). La unidad
centinela permite caracterizar mejor al evento que se está estudiando, aun
cuando no pueda estimarse con precisión la incidencia de la enfermedad
(información sin base poblacional).

70
  Estrategias de Vigilancia que utilizan los Registros Específicos para
enfermedades como diabetes, cáncer, etcétera.

Muchos de los Sistemas de Vigilancia tienen como fuente de información

registros clínicos de enfermedades o eventos específicos. Cuando estos
registros cumplen ciertos requisitos en cuanto a calidad, periodicidad y
disponibilidad, pueden ser considerados como estrategias de Vigilancia en sí
mismos. Este tipo de fuente de información es muy rica y útil, sin embargo,
debido a los elevados costos de funcionamiento y por la necesidad de un cambio
de actitud general sobre la importancia de contar con información de buena
calidad, este tipo de registros a nivel poblacional es sólo corriente en algunos
países desarrollados.

 Estrategias destinadas a obtener información complementaria a la

aportada por las fuentes de datos secundarios: las Encuestas
Epidemiológicas.

La cantidad y las especificaciones de calidad de la información epidemiológica

obtenida a través de encuestas son amplias y pueden ajustarse a las
necesidades específicas en un momento determinado de cualquier
investigación. Esta estrategia se utiliza cada vez más en países desarrollados,
en particular para conocer la prevalencia de enfermedades crónicas,
degenerativas, hábitos de la población y factores de riesgo asociados a
enfermedad y muerte, siendo una alternativa eficiente y relativamente rápida
para la obtención de información en Salud.

 Estrategias destinadas a registrar eventos o factores de riesgo que

afecten a la Salud y al medio ambiente: los sistemas de vigilancia
ambiental.

Este tipo de estrategias está siendo implementado por algunos países, por
ejemplo, Estados Unidos. Se trata de realizar a través de encuestas, en este
caso telefónicas, una recolección de datos sobre factores de riesgo (tabaquismo,
realización de actividad física, dieta, antecedentes de enfermedades crónicas).
En nuestro país aún no se ha implementado este tipo de estrategias.

71
 V. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS

¿Cómo analizaremos los datos disponibles? Dentro del planeamiento y diseño

de un Sistema de Vigilancia en Salud es necesario prever el tipo de análisis que
se hará de los datos y, por lo tanto, los recursos necesarios para este propósito,
evitando recolectar datos que no serán utilizados.

El análisis de los datos obtenidos dependerá de los objetivos del Sistema de

Vigilancia, las fuentes de información y las estrategias (procedimientos).

La esencia del análisis de los Sistemas de Vigilancia es la descripción en tiempo,

espacio (lugar) y población de los eventos bajo Vigilancia. Este simple ejercicio
permite establecer comparaciones entre los grupos observados y el cálculo de
tasas, como indicador básico de riesgo. Análisis más elaborados pueden
determinar fuerza de asociación, causalidad y potencial impacto de las diferentes
medidas de acción. Los datos deben ser sometidos a un proceso de control de
calidad que asegure su validez, esto es si representan el evento tal cual ocurrió
o existen inconsistencias internas. Un estudio adecuado del espacio debe
permitir efectuar comparaciones entre zonas. Es muy práctico utilizar técnicas
de georeferenciamiento o representación con mapas de punto con referencias
semanales, trimestrales y anuales. Para que las comparaciones sean válidas es
necesario utilizar tasas estandarizadas o ajustadas a variables de confusión,
como la edad, tiempo de observación, etc. La información epidemiológica
referida a las personas incluye la consideración de: características de género,
edad, residencia, profesión, lugar de trabajo, etc., siempre en función de los
criterios de riesgo.

El análisis de estos datos debe permitir cumplir con los objetivos de la vigilancia
epidemiológica ya señalados. La interpretación de la información obtenida debe
permitir detectar cualquier "artefacto" como modificaciones espurias de tasas de
incidencia debido a modificación de definición de casos, búsqueda activa de los
mismos, etcétera.

Para que la utilización de la información analizada sea útil, es indispensable

presentarla en forma adecuada, en el momento oportuno y a las personas

72
indicadas. Esta es, tal vez, una de las deficiencias más generalizadas de los
sistemas de vigilancia. Sin duda, las autoridades de Salud en los distintos niveles
son quienes posibilitarán responder a las necesidades que surgen a partir de la
información analizada. Los responsables de la información están a nivel local y
son los que responden en situaciones que requieren de acciones inmediatas.

El análisis y la interpretación del dato se utiliza principalmente para:

1. Investigación de brotes.

2. Estudios epidemiológicos de las principales patologías.

3. Investigaciones operativas, tanto para establecer medidas de control como

para su evaluación.

4. Alerta frente a patologías endémicas y epidémicas.

5. Formulación de políticas, planes y programas.

6. Proponer medidas de acción.

Básicamente, se analiza la mortalidad y morbilidad. Los datos registrados

constituyen numeradores para las tasas requeridas. Los denominadores de
aquellas tasas son las informaciones demográficas, tomadas de las
proyecciones de población o directamente del censo del área bajo vigilancia. Los
niveles locales son agentes generadores de información, pero solamente en
escasas oportunidades la utilizan con fines prácticos.

Flujograma de la información

Debe transmitirse desde el nivel local, al nivel regional y al nivel nacional, o

usando un servidor central de información donde almacenar los datos,
utilizándose en cada nivel la información más útil para la toma de decisiones.
Cada una de estas instancias se procesa según la finalidad requerida y según
sus recursos.

En el nivel local se realiza el análisis correspondiente, mientras que la

información que llega al nivel nacional debe ser consolidada, analizada e
interpretada con fines de conocimiento para el país y reajustar las políticas a

73
implementar. Debe haber un doble flujo de información desde el nivel local hasta
el central para su consolidación y procesamiento y de regreso al nivel local para
su conocimiento y comparabilidad con otros lugares.

Recursos para operar el sistema

Impacto Económico:

Todos los presupuestos, incluyendo los de salud son limitados, por lo que
excesivos gastos por un problema resultarán en recortes o limitaciones para la
resolución de otros. Los costos de los tratamientos de los problemas de salud y
los de las pérdidas de la capacidad laboral, así como los costos de las secuelas
que los problemas de salud ocasionan deben ser seriamente considerados a la
hora de priorizar los eventos a vigilar. En los accidentes, por ejemplo, además
de la gran magnitud y gravedad del problema se le debe sumar los
importantísimos costos que generan en los presupuestos de salud. Otro ejemplo
parecido a este, pero sobre el que parecería existiera una menor percepción de
su relevancia, es el de las infecciones hospitalarias.

Recursos

Los recursos que se requieren para operar un sistema de vigilancia (costos

directos) incluyen los recursos humanos y financieros empleados en la
recolección, procesamiento, análisis y difusión de los datos de vigilancia.

Valuar el tiempo que toma operar el sistema se puede estimar en cifras

monetarias multiplicando tiempo-persona por los datos apropiados de salarios y
costos. Estos pueden incluir el costo de viajes, entrenamiento, suministros,
equipamiento y servicios (correo, fax, teléfono, computación, internet).

Estimar los costos generales de un sistema de vigilancia puede ser un proceso

complejo. Los cálculos pueden incluir la estimación de:

 Costos indirectos, tales como pruebas de laboratorio para seguimiento o

el tratamiento utilizado como resultado de la vigilancia.
 Costos de fuentes secundarias (estadísticas vitales, encuestas).
 Costos evitados (beneficios de la vigilancia).

74
Los costos son frecuentemente relacionados con los beneficios, por eso es
necesario evaluar el Sistema de Vigilancia con un análisis formal de costo-
beneficio. Deben ser relacionados con los objetivos y la utilidad de un Sistema
de Vigilancia.

Las recomendaciones deben expresar la necesidad de la continuación y/o

modificación del Sistema de Vigilancia.

Los atributos y costos de un Sistema de Vigilancia son interdependientes.

Antes de recomendar cambios en un sistema, deben considerarse las

interacciones entre los atributos y los costos para asegurar que los beneficios
resultantes del fortalecimiento de un atributo no afectan de manera adversa a
otro. Los esfuerzos para incrementar la sensibilidad, la oportunidad y la
representatividad tienden a aumentar el costo de un Sistema de Vigilancia,
aunque los ahorros en la eficiencia con la automatización pueden compensar
algunos de estos costos.

VI. DIFUSIÓN DE LA INFORMACIÓN

Para organizar la difusión de la información, se debe tener en cuenta que la

vigilancia es un proceso que se caracteriza por suministrar "información para
la acción". La información debe estar disponible para:

 Las fuentes que notifican o aportan datos primarios: Los datos se

presentan de forma tal que resulten fáciles de leer, utilizando, por ejemplo,
tablas, gráficos, informes, etc. La divulgación periódica de la información
resultante del análisis e interpretación de los datos reunidos, y de las
medidas de control a tomar, constituye una de las etapas cruciales de la
vigilancia, sobre todo cuando los diferentes contribuyentes de datos
reciben a cambio una imagen más amplia e integral del problema objeto
de control.

El objetivo es estimular a través de un mecanismo de retroalimentación la

participación tanto en el control de problema como en la remisión de datos
futuros.

75
  Las personas e instituciones con funciones de planificación: La
experiencia indica que, para evitar que el personal que notifica sobre la
ocurrencia de casos o defunciones pierda el entusiasmo, es
imprescindible hacerle partícipe de todo el proceso, devolviendo de
manera regular informes consolidados de la situación epidemiológica para
que él a su vez pueda juzgar su propia contribución al desarrollo de los
programas de control.
 Los investigadores.
 El público en general: Es necesario además comunicar a la población
en general aquellas informaciones epidemiológicas que permitan
esclarecer aspectos relacionados sobre todo con la prevención en salud
y la alienten a participar activamente en las actividades desarrolladas por
programas específicos.
El uso de medios masivos de comunicación, radio, televisión y medios
gráficos se constituyen en una herramienta fundamental para este
proceso.

Los medios habituales de difusión de la información de la Vigilancia de la Salud

son el Boletín Semanal de Notificaciones y el Boletín Epidemiológico Anual,
elaborados por el SI.NA.VE., que actualmente se difunden por Internet.

Su objetivo principal es la difusión, el análisis y la consolidación de la información

que se recibe de los niveles centrales provinciales. Se propone para el nivel
provincial o jurisdiccional además un Boletín Semanal de Notificaciones y Boletín
Epidemiológico Provincial con distribución a niveles locales y provinciales.

VII. EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA DE LA SALUD

Como en todo proceso administrativo, la evaluación de las actividades desde su

planeamiento, su operación y los resultados logrados, es una parte fundamental
para conocer los defectos en el diseño, las dificultades en la operación y las
necesidades de apoyo y reforzamiento en la estructura que permitan la mayor
eficiencia y efectividad. Los sistemas de vigilancia no están exentos de esta
actividad: la supervisión y evaluación como mecanismos de control permiten
establecer el grado de cumplimiento con los objetivos y las desviaciones en los

76
procedimientos que limitan estos logros, dando lugar a la aplicación de
correcciones.

La evaluación (o validación) puede ser directa a través de visitas de observación

o informes de actividades, para lo cual es necesario establecer recursos en
cuanto a personal, financiamiento, logística y tiempo, tal vez el recurso más
limitado para el personal de los servicios de epidemiología. Por otro lado, es
posible establecer mecanismos de evaluación permanentes que nos permitan
evaluar de manera indirecta el funcionamiento de los sistemas.

Con el propósito de resumir los puntos críticos de algunos sistemas de vigilancia,

se suele denominar a sus aspectos principales como “componentes” del sistema.
Esto permite conceptualizar de manera simple el funcionamiento y las partes
principales del mismo, ayuda además a la integración de los indicadores de
vigilancia y el control global del modelo.

Los indicadores de vigilancia son parámetros determinados que permiten

observar y evaluar de manera continua el funcionamiento de los sistemas de
vigilancia; pueden ser construidos y manejados tanto para los sistemas
generales como para los específicos.

Los indicadores de sistemas generales por lo regular se relacionan con los

atributos de los sistemas, es decir, su representatividad (porcentaje de unidades
que notifican, porcentaje de unidades de los sectores social y privado que
participan, etc.), su oportunidad (porcentaje de unidades, zonas o provincias que
notifican en los tiempos esperados), o su funcionamiento (aplicación de
definiciones operacionales, apego a la normatividad, etc.).

En la mayor parte de los sistemas de vigilancia es necesario establecer cuáles

son sus componentes básicos y construir los indicadores para su evaluación.

77
 MATERIAL DE CONSULTA

 INDICADORES DEMOGRÁFICOS DE LA ARGENTINA

https://www.indec.gob.ar/indec/web/Institucional-Indec-
IndicadoresDemograficos

https://indecbeta.shinyapps.io/PAD_Demog_Arg/_w_21a3cfdd/#

 EPIDEMIOLOGIA AMBIENTAL: Informe del estado del ambiente 2018.

República Argentina.

https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/informedelambiente2018.pdf

 ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD (ASIS) 2018 REPÚBLICA

ARGENTINA:

http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000001392cnt-
Anlisis%20de%20situacin%20de%20salud%20-
%20Repblica%20Argentina%20-%20ASIS%202018.pdf

 VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA: Boletín integrado de vigilancia 2019

https://www.argentina.gob.ar/salud/epidemiologia/boletines2019

78
 Bibliografía

 Bellido J B. Introducción a los estudios epidemiológicos, 29.

Valencia: Escola Valenciana d’Estudis de la Salut, 2016.

 Diccionario Demográfico Multilingüe; en español; 2da. ed a/c de Maccio

G, Centro Latinoamericano de Demografía y Unión Internacional para
el Estudio Científico de la Po.; Lieja (Bélgica): Ed Ordina; 1985.

 Indicadores Básicos Argentina 2003. OPS/OMS y Ministerio de Salud

Pública. Argentina; 2003.

 Lahiachy silva caldas. DEMOGRAFÍA Y EPIDEMIOLOGÍA. UNA

RELACIÓN NECESARIA. Revista Electrónica: Entrevista Académica Vol.
I No. 2 agosto 2018. Disponible en: http://www.eumed.net/rev/reea.html

 Martínez Calvo S. Teoría y práctica. En: Martínez Calvo S, Caraballoso

Hernández M, Astraín Rodríguez ME, Pría Barros MC, Perdomo Victoria
I, Arocha Mariño C, et. al. Análisis de la situación de salud. La Habana:
Editorial Ciencias Médicas; 2004.p.3-14.

 Montoya DM, Olaya FM, Carvajal YV, Echavarría SJ, Arango AC,
Domínguez CM, Marín HA, Noreña C, Higuita CA, Saldarriaga JF,
Martínez E, Rojas CA. Epidemiología y la relación salud-ambiente:
reflexiones sobre el cambio ambiental, desarrollo sustentable y salud
poblacional. Rev Fac Nac Salud Pública 2009;27(2): 211-217.

 Naciones Unidas. Factores determinantes y consecuencias de las

tendencias demográficas. Vol. I. Nueva York: Publicación de las
Naciones Unidas; 1978.

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 Pineault R, Daveluy C. La Planificación Sanitaria. Conceptos, Métodos,
Estrategias. 2da. ed en español. Barcelona: Masson S.A.; 1995.

 Población, Equidad y Transformación Productiva. Comisión Económica

para América Latina, Centro Latinoamericano de Demografía. Santiago
de Chile: Naciones Unidas; 1995.

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Segunda serie. Oxford: Radcliffe Medical Press; 1997. Introducción.
Enfoques alternativos para la evaluación de las necesidades de atención
médica; págs. xxxii – xliv.

 Testa M. Pensamiento estratégico y lógica de programación. Editorial

OPS Argentina 1995

80