Caso Clínico

CASO CLÍNICO
1. Datos personales
Edad: 3 años.
Género: Masculino.
2. Diagnóstico médico
Síndrome de Down, Hipotiroidismo.
3. Anamnesis
Antecedentes personales
Hace 2 años fue diagnosticado de hipotiroidismo y sigue tratamiento con 25 mg de levotiroxina. Por lo
demás, está relativamente sano, visita poco la consulta y su diagnóstico no le impide acudir a sus
terapias ni jugar con sus amigos.
Presenta un discreto sobrepeso y utiliza gafas desde hace 4 meses. Su madre interviene para indicar que
Mario se las quita con frecuencia y que cree que ha perdido visión. No presenta alergias, aunque sí a
intolerancia a productos lácteos sobre todo en las mañanas por lo que consume más cosas de soya.
Presenta todas sus vacunas hasta la fecha actual, ningún trauma, solo fue hospitalizado cuando nació
para vigilar su condición ya que tenía dificultades respiratorias. Le gusta mucho jugar con legos y en lo
alimenticio le gusta comer con las manos y le gusta mucho el pan dulce. Duerme sus 8 horas diarias y los
fines de semana suele dormir alrededor de 10 justificando que toma siesta. No practica algún deporte en
específico pues casi siempre está en terapias o jugando en casa, en su patio o parque.
Antecedentes familiares
Edad de la madre: 36 años. Edad del padre: 40 años. No tienen antecedentes de enfermedades
hereditarias o adquiridas, sus padres aún viven de ambos. El padre trabajador en un puesto de oficina y
la madre se dedica al cuidado de la casa y del niño. Solo tienen un hijo.
Historia psicosocial
Paciente nacido en Mazatlán, vive con sus padres en una situación considerablemente estable, ya que,
cuenta con todos los servicios necesarios, situación económicamente estable. Su vivienda se encuentra
en una zona urbana, no presenta alguna dificultad para ser atendido por los servicios de salud, son
religiosos, acude a intervención temprana, duerme las horas necesarias, no realiza deporte, sus cambios
de humor son muy repentinos (molesto y enfadado cuando no cumplen sus caprichos).
4. Examen y evaluación inicial

 Dolor: grado 7 en la escala de EVA
 Postura encorvada y siempre se sienta en posición de mariposa, hombros antepulsados y en rotación
interna, retroversión pélvica, recurbatum de rodilla
 Marcha, locomoción y balance (muy inestable al correr y saltar, falta de coordinación)
 Características antropométricas
- Talla 94 cm
- Peso 14 kg
 Movilidad articular (hiperlaxitud de las articulaciones)
 Fuerza, potencia, resistencia y flexibilidad (fuerza de 2 en escala de Daniels, con gran flexibilidad)
 Integridad de pares craneales (afectado par craneal 8 y 2)
 Integridad refleja y sensorial (reflejos primitivos tardaron en desaparecer)
 Integridad tegumentaria (sensible a estímulos dolorosos, la mayoría del tiempo intenta estar tocando
objetos, manos y dedos pequeños, uñas cortas, bello normal)
 Función motora (torpeza en miembros superiores)
 Desarrollo motor afectado ya que la maduración del cerebelo, hipotonía, poco a poco se fue
incorporando a las AVD de acuerdo con su desarrollo
 Tecnologías de asistencia (órtesis y prótesis): el paciente tiene implante coclear
5. Diagnóstico terapéutico
Síndrome Down, con reflejos primitivos alterados.
6. Tratamientos previos al problema actual

Sus tratamientos han dependido de las necesidades físicas e intelectuales, así como sus destrezas y
limitaciones personales.
Recibe atención de profesionales como médicos, educadores especiales, terapeutas del habla,
terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y trabajadores sociales.
 Intervención temprana: comenzó poco después del nacimiento del niño hasta los 3 años de
edad.
 Recién nacido: estudio genético y asesoramiento familiar.
 Exploración: aparato auditivo.
 Pruebas metabólicas: hipotiroidismo.
 Cardiología.
 Fisioterapia: actividades y ejercicios que ayudan a desarrollar las habilidades motrices, aumentar la
fuerza muscular y mejorar postura y equilibrio. Se le enseño a rodar, gatear y alcanzar objetos e
interactuar con el mundo.
 Terapia de lenguaje: se le enseño a imitar sonidos, mamar al momento de amamantarse y facilitar la
alimentación, y fortalecimiento de los músculos del habla, deglución y respiratorios. Dijo su primera
palabra y forma frases de palabras, cortas. Se le enseñaron medios alternativos de comunicación como
por medio de tarjetas con dibujos y algunas señas.
 Terapia ocupacional: se le enseñan habilidades para su cuidado personal e independencia, como el
comer, vestirse, escribir, sostener objetos, entre otras; se hizo la adaptación de ayudas técnicas de
acuerdo con sus necesidades como una cuchara con mango grueso, una taza de baño, bancos de
alcance, anteojos, y un vaso con agarradera. El niño aprendió a beber agua de un vaso sin ayuda, a
ponerse los calcetines sin ayuda, y en ocasiones hacer el uso de la cuchara al momento de comer, ya que
come con los dedos.
 Terapia emocional y conductual: se le enseña al niño a responder con una conducta deseable, ya que
debido a su frustración por la dificultad para comunicarse este puede dar una respuesta negativa o no
deseable, desarrollar comportamientos compulsivos y adquirir TDAH y trastornos de salud mental. Con
la ayuda de un psicólogo se trabaja el comportamiento del niño tratando de entenderlo y buscando
estrategias para su comprensión, para que aprenda a manejar sus emociones y desarrollar habilidades
interpersonales y habilidades para enfrentar problemas.
 Se hace el uso de cualquier tipo de materiales, equipos, herramientas o tecnología que potencie el
aprendizaje o facilite la realización de tareas.
7. Retos del desarrollo

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4. Examen y evaluación inicial

6. Tratamientos previos al problema actual

7. Retos del desarrollo

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