El documento describe varias urgencias urológicas, incluyendo la pionefrosis, pielonefritis xantogranulomatosa, pielonefritis enfisematosa y retención aguda de orina. La pionefrosis es una colección purulenta en el riñón causada por obstrucción e infección. La pielonefritis xantogranulomatosa es una condición crónica que destruye el parénquima renal. La pielonefritis enfisematosa es una infección necrotizante del riñón con alto ries
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El documento describe varias urgencias urológicas, incluyendo la pionefrosis, pielonefritis xantogranulomatosa, pielonefritis enfisematosa y retención aguda de orina. La pionefrosis es una colección purulenta en el riñón causada por obstrucción e infección. La pielonefritis xantogranulomatosa es una condición crónica que destruye el parénquima renal. La pielonefritis enfisematosa es una infección necrotizante del riñón con alto ries
El documento describe varias urgencias urológicas, incluyendo la pionefrosis, pielonefritis xantogranulomatosa, pielonefritis enfisematosa y retención aguda de orina. La pionefrosis es una colección purulenta en el riñón causada por obstrucción e infección. La pielonefritis xantogranulomatosa es una condición crónica que destruye el parénquima renal. La pielonefritis enfisematosa es una infección necrotizante del riñón con alto ries
El documento describe varias urgencias urológicas, incluyendo la pionefrosis, pielonefritis xantogranulomatosa, pielonefritis enfisematosa y retención aguda de orina. La pionefrosis es una colección purulenta en el riñón causada por obstrucción e infección. La pielonefritis xantogranulomatosa es una condición crónica que destruye el parénquima renal. La pielonefritis enfisematosa es una infección necrotizante del riñón con alto ries
PIONEFROSIS Dilatación de la pelvis y de los cálices renales, habitualmente por una obstrucción en la unión ureteropiélica o ureterovesical (hidronefrosis), asociado a una infección con formación de líquido purulento. Dicho de forma más coloquial, es cuando por un factor obstructivo, el riñón se dilata, se sobreinfecta y se convierte en una bolsa de pus.
Causas más frecuentes
• Pielonefritis aguda (PNA) complicada con litiasis ureteral obstructiva • PNA en contexto de estenosis pieloureteral
En la imagen superior se observa un riñón dilatado, con un cálculo en la unión
ureteropélvica y sobreinfección; probablemente es algo más crónico. En la imagen inferior se ve la dilatación completa de la pelvis renal, en contexto de un cálculo más distal a la obstrucción.
Por lo tanto, la pionefrosis es una colección purulenta de la vía urinaria alta con dilatación de la misma, es decir, una hidroureteronefrosis infectada que se presenta como una sepsis de foco urinario, por lo tanto es una urgencia urológica y probablemente la más frecuente en la clínica.
Diagnóstico • Se sospecha en un paciente con cólico renal asociado a fiebre. • Orina completa muestra signos de inflamación. • PieloTAC muestra hidroureteronefrosis. • En el examen general se observan parámetros de sepsis.
1 ESPECIALIDADES 17/06/2021 Dr. Ignacio Gallegos
Manejo • Drenaje de la vía urinaria: endoscópico o percutáneo. • Hospitalizar siempre. • Tratamiento antibiótico de amplio espectro, luego ajustar por cultivo.
Drenaje de la vía urinaria
Lo realizan los urólogos. • Pigtail o catéter doble J: es un catéter de silicona que se inserta a través de la uretra, llega a la vejiga y, mediante observación con un cistoscopio, se mete por el uréter hasta llegar a la pelvis renal. Se pasa por al lado del cálculo, generando un “bypass”. Es fenestrado, por lo que permite el paso por capilaridad o por dentro de él. Hay de diferentes largos y diámetros. • Nefrostomía percutánea: se realiza con el paciente anestesiado, en posición supina o prono, y vía ecografía se ubica uno de los cálices (generalmente el inferior), el cual se pincha, se instala una guía, se dilata y se deja instalado un kit de nefrostomía (imagen izquierda) o una sonda Foley (derecha) que permiten drenar la vía urinaria.
PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA Condición crónica poco frecuente que se caracteriza por la destrucción del parénquima renal con reemplazo por una inflamación granulomatosa compuesta principalmente por lípidos y macrófagos. • Frecuentemente asociada a PNA crónica u obstrucción ureteral crónica. • Más frecuente en mujeres de mediana edad y diabéticos. • 38 – 83% relacionada a litiasis pielica o coraliforme. • Organismos más frecuentes: proteus y E. coli.
Difiere de la pionefrosis en que esta es una obstrucción aguda que genera una sepsis de foco urinario, en cambio, la pielonefritis xantogranulomatosa es crónica, lleva tiempo y genera destrucción del parénquima renal con reemplazo por lípidos y macrófagos. Esta última, cuando se sobreinfecta genera un cuadro agudo.
Presentación clínica Tiene una presentación sub aguda – crónica que se caracteriza por síntomas inespecíficos: • Fiebre • Pérdida de peso • Anorexia • Dolor de flanco o lumbar
Diagnóstico Ante sospecha clínica, por ITU recurrente por germen atípico (por persistencia) + síntomas descritos, pedir TAC de abdomen y pelvis, donde se observa riñón dilatado con zonas de dilatación “como huevos” + hidronefrosis con (en el 80% de los casos) un cálculo renal obstructivo. 2 ESPECIALIDADES 17/06/2021 Dr. Ignacio Gallegos
Se observan zonas de dilatación con forma de huevo, además del signo de la patita de oso, es decir, una dilatación que asemeja la pisada de un animal. En el centro (color blanco) se puede ver un cálculo coraliforme.
Se aprecia una pielonefritis más avanzada que en la imagen anterior, esta ya empieza a salir de la corteza renal, incluso se pierden los planos de clivaje entre el colon y el riñón. Además, se observa la dilatación en forma de huevo, hidronefrosis y un cálculo obstructivo.
Se aprecia una agudización del cuadro, que es lo más grave, con una dispersión por sobre la Gerota. Se observan niveles hidroaéreos en el riñón, cálculos obstructivos y también hay compromiso extra – renal → psoas y pared dorsal.
Estos cuadros son tan larvados y crónicos que no vale la pena hacer un cintigrama renal para evaluar su función, además, en el 80% de los casos el riñón se encuentra obstruido por un cálculo, por lo que el cintigrama no se podría realizar.
Manejo • Antibioticoterapia + nefrectomía. Cirugía compleja por la inflamación crónica, con adherencias y pérdida de los planos de clivaje. Puede ser abierta o laparoscópica (de elección con conversión rápida en caso de algún incidente). Si es posible (no es un cuadro muy agudo con una sepsis de foco urinario), dejar enfriar cuadro con antibióticos y luego operar.
PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA Infección necrotizante renal caracterizada por la acumulación de gas en el parénquima renal y tejido circundante. Es un cuadro más agudo y más grave que los dos mencionados anteriormente. • Mortalidad 20 – 70% • Mejor pronóstico si está limitada a sistema colector • Más frecuente en mujeres (3:1) • 95% de asociación con diabetes mellitus descompensada • Microorganismos: E. coli 70%, luego klebsiella, proteus, acinetobacter, pseudomonas.
• Pielonefritis enfisematosa bilateral • Sexo femenino • Manejo puramente médico • Historia de ITU recurrente • Alcoholismo
Clínica Pacientes muy sépticos, con hasta 50.000 GB, PCR muy elevada, febriles, etc.
Manejo • Soporte vital • ATB de amplio espectro parenteral • Optimización de parámetros glicémicos (recordar que el 95% se asocia a DM descompensada) • Admisión en UPC • Evaluación por urología para manejo quirúrgico agresivo según presentación clínica: desde pigtail hasta nefrectomía. - Como se mencionó anteriormente, tienen mejor pronóstico si la infección está limitada a sistema colector, ya que basta con poner un catéter doble J (pigtail) para desobstruir la vía urinaria. Cuando el cuadro afecta más allá de la Gerota, el manejo es nefrectomía y aseo quirúrgico agresivo.
TRACTO URINARIO INFERIOR
RETENCIÓN AGUDA DE ORINA Imposibilidad de realizar el vaciamiento vesical que ocurre en forma súbita. Se acompaña de dolor suprapúbico intenso, sensación de repleción vesical y de micción imperiosa que no puede ser satisfecha. La mayoría de las veces es secundaria a una obstrucción de la vía urinaria. • Causa común de consultas en los SU. • Es más frecuente en hombres y su incidencia aumenta con la edad, siendo mayor en hombres > 60 años. • Lo mas común es que se presenta en el contexto de un paciente con hiperplasia prostática benigna. • Otras causas: - Litiasis vesical/uretral - Cáncer de próstata avanzado - Estenosis uretral - Disfunción vesical por drogas/medicamentos - Alteraciones neurológicas (vejiga - Post operatorio inmediato de cualquier neurogénica → generalmente causa patología (sobretodo post anestesia retención crónica de orina) raquídea) - Hematuria macroscópica con coágulos - Prolapso de órganos pélvicos - Prostatitis - Post traumática
Diagnóstico Es clínico. Un globo vesical es palpable al examen físico, generalmente es un aumento de volumen hipogástrico, duro y muy doloroso. NO pedir TAC.
4 ESPECIALIDADES 17/06/2021 Dr. Ignacio Gallegos
Tratamiento Vaciamiento vesical, de elección con sonda Foley (nº 18 es la estándar). Para colocar la sonda se debe lubricar el pene a full con vaselina, lubricar la sonda, insertarla muy despacio hasta el tope, inflar el balón y vaciar la orina. Se debe tener ojo con la hematuria ex vacuo, que es un cuadro que se produce en globos vesicales de más de 500 cc ante el vaciamiento rápido de la vejiga. Las paredes vesicales se dilatan mucho, se rompen los vasos y frente a un vaciado rápido se contraen los vasos, produciendo un sangrado. Para evitar esto se debe ir clampeando la sonda cada 200 cc, es decir, se extraen 200 cc de orina y se clampea la sonda, luego se sacan 200 cc más y se vuelve a clampear, así hasta haber vaciado completamente la vejiga del paciente.
En caso de que no se pueda poner la sonda Foley, realizar una cistostomía percutánea, es decir, puncionar el hipogastrio y colocar una sonda para vaciar la vejiga. Se debe puncionar 2 – 3 traveses de dedo sobre el pubis, aproximadamente ente el ombligo y el pubis. Se punciona primero con una jeringa, para asegurar que se extraiga orina, luego se anestesia al paciente, se punciona con el kit de cistostomía, se extrae el introductor y se deja la sonda puesta.
En caso de que no se pueda poner ni una sonda Foley ni una cistostomía, pinchar con un trocar de raquídea y vaciar el globo vesical.
Esto es un manejo TRANSITORIO, luego hay que llamar al urólogo.
PATOLOGÍA GENITAL GANGRENA DE FOURNIER La gangrena de Fournier (GF) es una enfermedad infecciosa rara y potencialmente fatal, caracterizada por fascitis necrotizante del periné y la pared abdominal junto con el escroto y el pene en los varones y la vulva en las mujeres. Se caracteriza por la aparición abrupta de edema, dolor escrotal, rápida progresión a gangrena y ausencia de una causa específica. Tiene una tasa de mortalidad elevada (18 – 25%), sobretodo en diagnóstico tardío y mal manejo inicial.
La GF tiene origen en una infección polimicrobiana que provoca microtrombosis (endarteritis obliterante) de los pequeños vasos subcutáneos. Los microorganismos pasan a través de la fascia de Bucks, penetrando a lo largo de la fascia del dartos, de la fascia de Colles del periné y de la fascia Scarpa de la pared abdominal.
Causas más frecuentes
En orden [PP]: 1. Coloproctológica 2. Urológica 3. Dermatológica Microbiología suele ser polimicrobiana
Diagnóstico Es clínico. Paciente llega con aumento de volumen escrotal o perineal, fluctuante, con aire en el subcutáneo y compromiso del estado general. Por lo general son pacientes desahuciados, en estado de abandono o situación de calle. 5 ESPECIALIDADES 17/06/2021 Dr. Ignacio Gallegos
Manejo • TAC de tórax, abdomen y pelvis con contraste ante sospecha → evidencia el gas subcutáneo, lo que permite certificar el diagnóstico y además permite planificar la cirugía, ya que hay bolsillos de pus que no son identificables al examen físico. El diagnóstico NO es con TAC, pero este aporta mucho al diagnóstico y al manejo post quirúrgico. • Conducta quirúrgica agresiva → lo más relevante es “sacar todo lo malo”, si no el paciente va a evolucionar en forma tórpida y necesitará de varios aseos quirúrgicos. • Cobertura de gram negativos y anaerobios [PP]: - Ceftriaxona + Metronidazol (Chile) - Ceftriaxona + Gentamicina - Ceftriaxona + Amikacina - Ceftriaxona + Clindamicina (España)
En la primera imagen se observa un aumento de volumen escrotal cercano a la
pierna, con coloración violácea y restos de heces.
Para tratar al paciente de la imagen anterior se debió debridar la zona perineal.
La flecha verde señala una cistostomía, ya que el pene queda disfuncionalizado.
Manejo es multidisciplinario (coloproctólogos, infectólogos, etc).
Se debe tener en cuenta que cuando solo se hace una incisión para drenar el pus, los pacientes no evolucionan bien y aumenta la mortalidad, se debe hacer una debridación como la mostrada en la imagen.
En la última imagen se observa el mismo paciente luego de cirugía plástica
reconstructiva, tras 2 – 3 semanas de antibióticos y curaciones avanzadas. Se ve que se logró reconstruir completamente la pared abdominal, se puso un injerto de piel en el pene, no se logró reconstruir la uretra (orina por el periné, sentado), pero tiene un pene funcional.
6 ESPECIALIDADES 17/06/2021 Dr. Ignacio Gallegos
PRIAPISMO • Erección prolongada (> 4 horas) y dolorosa, sin relación con el deseo sexual. • Se produce por un desbalance entre el flujo arterial y el drenaje venoso. • Se limita a los cuerpos cavernosos. • Dos tipos: No isquémico, de alto flujo o pulsátil Isquémico, de bajo flujo o estático • Forma más común de priapismo. • Flujo arterial aumentado de manera permanente, • Generalmente se presenta con erección dolorosa, con drenaje venoso normal. de máxima rigidez, caracterizada clínicamente por • Es la presentación menos frecuente. la ausencia de flujo sanguíneo cavernoso. • La erección generalmente no es dolorosa y no • El priapismo isquémico que tiene una duración > 4 tiene máximo grado de rigidez. horas se comporta como un síndrome • El priapismo no isquémico requiere la evaluación compartimental, el cual requiere intervención por urólogo y atención oportuna, sin embargo, por médica urgente. no comportarse como un síndrome • Las consecuencias potenciales son la fibrosis compartimental, no representa una urgencia corporal irreversible y disfunción eréctil médica. permanente.
Causas de priapismo isquémico
Medicamentos • Agentes intracavernosos (tratamiento de la disfunción eréctil): papaverina, prostaglandina E1, fentolamina. • Agentes orales: trazadona, benzodiacepinas, fenotiazinas, prazosina, fenoxibenzamina, labetalol, bloqueadores de canales de calcio, β bloqueadores, hidralazina. • Anticoagulantes: heparina, warfarina. • Agentes hormonales: testosterona, hormona liberadora de gonadotrofinas, antiestrógenos (tamoxifeno). • Drogas recreacionales: cocaína (más común en pacientes jóvenes), marihuana.
Otros • Nutrición parenteral • Monóxido de carbono, veneno de araña viuda negra, alcohol
Alteraciones hematológicas Más común en población afroamericana. • Estados de hipercoagulabilidad: policitemia. • Hemoglobinopatías: anemia falciforme, talasemia. • Alteraciones inmunológicas: lupus, deficiencia de proteína C.
Otras alteraciones • Alteraciones metabólicas: gota, diabetes, sd. nefrítico, falla renal, amiloidosis, enfermedad de Fabry. • Alteraciones neurológicas: lesiones de la médula espinal, neuropatía autonómica, estenosis del canal medular. • Enfermedades malignas: leucemia, mieloma múltiple, cáncer de próstata, vesical, uretral, renal y colorectal.
7 ESPECIALIDADES 17/06/2021 Dr. Ignacio Gallegos
Causas priapismo arterial (no isquémico)
Son principalmente traumáticas. Hay una alteración anatómica que genera un aumento del flujo sanguíneo arterial. • Trauma perineal cerrado: puede generar una fístula arteriovenosa, la que aumenta el flujo arterial. • Trauma perineal penetrante: laceración arteria cavernosa/administración intracavernosa de agentes vasoactivos. • Idiopático: trauma no reconocido
Manejo Es una urgencia médica. El tiempo es determinante en la capacidad de recuperación de la erección a posterior. • < 12 horas → mejor pronóstico • > 48 horas → muy mal pronóstico
Se hace un campo estéril, se administra anestesia peneana, se hace un lavado de
los cuerpos cavernosos con suero (una mariposa en cada cuerpo cavernoso) y se inyectan simpaticomiméticos como la fenilefrina, la cual se diluye 1 en 10.000 y se va inyectando de a 1 ml en los cuerpos cavernosos (es manejo de especialista, pero se debe saber hacer igual J).
Al drenar la sangre, esta se manda al laboratorio para análisis, como parte del diagnóstico diferencial. pO2 mmHg pCO2 mmHg pH Priapismo isquémico ≤ 40 ≥ 60 ≤ 7.25 Priapismo no isquémico ≥ 60 ≤ 40 > 7.25
Si han pasado < 12 horas, el paciente debería tener una respuesta completa, por lo que se da de alta y se le indica analgesia y control con urólogo para iniciar el estudio de la causa del priapismo.
PREGUNTAS REALIZADAS EN LA CLASE
¿Un absceso renal puede evolucionar a una pionefrosis? No, ya que son cuadros distintos. El absceso renal parte en el parénquima renal, generalmente inicia como una pielonefritis no complicada que evoluciona de manera tórpida. La pionefrosis es una pielonefritis complicada con una obstrucción, esta afecta al parénquima renal + toda la vía urinaria (docente menciona que al realizar la cistoscopía se ve como sale pus del orificio ureteral). Se pueden tener abscesos renales en un sistema urinario normal, no dilatado, pero la pionefrosis es por definición una dilatación renal por una obstrucción, sobreinfectada.
