UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DIAGNÓSTICO PRECLÍNICO – 2023

MANUAL DE TÉCNICAS BÁSICAS DE EXPLORACIÓN

Objetivo general: Integrar los diferentes conceptos teóricos básicos de la

terapéutica estomatológica, mediante la práctica preclínica.

Objetivos específicos:
• Conocer las técnicas para explicar las características físicas de los pacientes.
• Aplicar las técnicas para la exploración de signos vitales.
• Diferenciar los aspectos normales y anormales, mediante la exploración del
complejo craneofacial, cuello, tórax, abdomen y miembros superiores e
inferiores.

Docente responsable: Dr. Jaime Renderos

INTRODUCCIÓN

La semiología es la ciencia que estudia los síntomas y signos de una

enfermedad. Por síntomas se entiende a las molestias subjetivas que
refiere el paciente. Por signo se entiende a las valoraciones objetivas o
físicas de la enfermedad.

Semiología del griego semeyologia que significa semeyon=signo y

logos=estudio o tratado.

El examen físico es la exploración que practica todo médico a todo

individuo, con el fin de reconocer la existencia o no de alteraciones en su
salud, producidos por la enfermedad.
Símbolo de la
medicina la Vara
Para realizar el examen físico debemos aprender a utilizar los sentidos
de Esculapio
de la vista, el tacto, la audición, olfatorio y concatenar los hallazgos
obtenidos, a través de ellos.

Las cuatro técnicas básicas de exploración clínica son: la inspección, la palpación,

la percusión y la auscultación, cuyo orden puede ser modificado de acuerdo con la
necesidad.
 TÉCNICAS BÁSICAS DE EXPLORACIÓN

LA INSPECCIÓN

Es la exploración que se efectúa por medio de la vista

o cuando más con la ayuda de un lente de aumento.

Se llama directa si se efectúa solo con los ojos e

indirecta o instrumental si se utilizan lentes o
instrumentos más especializados como ejemplo los
otoscopios o espéculos. Se llama inspección dinámica
si se pide al paciente que realice algún movimiento y
se llama inspección estática si se practica cuando el
paciente no efectúa ningún movimiento.

El paciente puede estar de pie, sentado o acostado, de acuerdo con lo que

queremos examinar y con las limitaciones físicas del individuo.

Orientaciones generales:
1. Recuerde está tratando con personas, hágalo con calidad y calidez.
2. Posición cómoda del paciente para mantener el paciente relajado y así evitar
deformidades.
3. Iluminación apropiada ya sea natural o artificial, siempre que sea posible
utilizar luz natural ya que ciertos colores con la luz artificial como el rojo pueden
sufrir modificaciones y otros como el amarillo pueden pasar inadvertidos.
4. La inspección comienza desde que el paciente entra por la puerta del
consultorio.
5. Al efectuar la inspección es muy importante descubrir ampliamente el área
para explorar al igual que la parte homologa.

¿Qué buscamos con la inspección?

1. Aspecto 5. Forma
2. Posición 6. Tamaño
3. Sitio 7. Movimiento
4. Color

LA PALPACIÓN

La palpación es tan antigua dentro del examen físico como

la inspección, ya en el siglo V el médico Indu Susruta
Samhita palpaba rutinariamente el pulso, pero no fue hasta
el año 1776 en que Francisco Hipolito Albertini lo practicó
sistemáticamente para evaluar enfermedades del tórax.

Es el método de exploración física, con el cual se obtienen

datos mediante el sentido del tacto.
La palpación es la apreciación manual de la sensibilidad, la temperatura, la
consistencia, la forma, el tamaño, la situación y los movimientos de la región
explorada, gracias a la exquisita sensibilidad táctil, térmica, vibratoria y
sentidos de presión y esterognósicos de las manos.

Esta apreciación se realiza en la piel o a través de ella y entonces se llama

palpación, o introduciendo uno o más dedos por las vías naturales y entonces se
denomina tacto, por ejemplo, el tacto rectal y el vaginal.

Si se realiza sin ayuda de ningún instrumento se llama directa, cuando se

aprovecha algún instrumento como una sonda, se llama indirecta o instrumental.
La palpación puede ser superficial y profunda según se palpen los tejidos
superficiales o profundos; si se realiza con una mano se llama monomanual y
bimanual si se utilizan ambas manos; y es digital si se utilizan uno o dos dedos.

Orientaciones generales:
1. Recuerde está tratando con personas, hágalo con calidad y calidez.
2. Las manos tibias y las uñas cortas facilitan la palpación.
3. El paciente colocado en la posición más adecuada de acuerdo con la región
que se va a explorar, procurando que la relajación de los tejidos sea máxima
y el órgano más fácilmente abordable.
4. Se debe palpar con suavidad y en caso de ser órgano profundo hacerlo
progresivamente.
5. En regiones homólogas la palpación debe ser simétrica y comparativa.
6. Cuando se va a palpar una zona dolorosa debe comenzarse de la región más
distal al dolor.
7. De acuerdo con la finalidad de la palpación, recordar que las puntas de los
dedos son más sensibles al tacto fino, la cara dorsal de la mano nos puede
dar nada más la idea aproximada de cambios en la temperatura y para percibir
vibraciones debe palparse con la cara palmar de las articulaciones
metacarpofalángicas.
8. Cuando palpe una región dolorosa tenga en cuenta las reacciones de la
mímica facial o movimientos de defensa que alertan al médico sobre la
intensidad del proceso.

LA PERCUSIÓN

Consiste en la apreciación por el oído, de los

fenómenos acústicos, generalmente ruidos, que se
originan cuando se golpea la superficie del cuerpo o
también por la obtención de dolor (puño percusión o
movimientos reflejos, percusión tendinosa). Esta
puede ser directa (sobre el órgano o con la mano) e
indirecta (puño percusión, digito-percusión o reflejos
miotendinosos).
La técnica habitual es la digito digital o de Gerhard, técnica que se practica en la
actualidad junto con la puño percusión renal. La percusión digito digital la cual se
verifica percutiendo con un dedo con la mano dominante (dedo percutor) que
generalmente es el dedo medio, índice o ambos, encorvados en forma de gancho
sobre otro dedo de la mano opuesta aplicado sobre el cuerpo (dedo plesímetro),
puede ser el medio o el índice. Al propio tiempo se debe realizar movimientos de
flexión y extensión sucesivamente, acompañada de un ligero balanceo del
antebrazo y brazo.

Orientaciones generales.
1. No se debe tratar de percutir con uñas largas, porque al hacerlo podría
dañarse el dedo plesímetro con la uña o bien al sentir del dedo y de este modo
se perdería el valor inestimable del golpear verticalmente.
2. Cuando se utilice con fines de delimitar órganos, las líneas de percusión deben
ser perpendiculares al borde que se desee delimitar.
3. Conviene no dar golpes seguidos y rápidos, sino dos o tres espaciados en
iguales condiciones de fuerza y dirección para interpretar perfectamente el
sonido que se obtiene.
4. Los golpes deben se secos y se dan suavemente y con brevedad levantando
enseguida el dedo que percute.
5. El dedo plesímetro debe adaptarse bien sobre la superficie de manera que
forme cuerpo con ella, con poca presión para no amortiguar las vibraciones,
los dedos próximos al dedo percutido deben separase de él con el propósito
de no ahogar el sonido.

Propiedades del sonido obtenido por percusión:

1. Intensidad: depende de la amplitud de las vibraciones y esta del contenido
gaseoso del órgano percutido; varía también con la fuerza del golpe a percutir.
2. Tono: el tono o altura es la nota musical que correspondería al ruido o sonido
que se percibe. Pueden ser altos (agudos) o de tono bajo (grave).
Clínicamente cuando sea menor la cantidad de aire (submatidez o matidez)
del órgano percutido más alto será el tono, y a mayor cantidad de aire (claro y
timpánico) más bajo el tono.
3. Timbre.
4. Duración: que depende de la cantidad de aire y la elasticidad del órgano.

Son dos los sonidos fundamentales obtenidos por la percusión clínica: el mate
producido por órganos, solidos o de contenido líquido. El timpánico donde el sonido
está dado por la vibración de aire. Se describen dos sonidos intermedios que
combinan las vibraciones del aire y de los elementos macizos estos son: el claro o
resonante y el submate.
LA AUSCULTACIÓN

La auscultación consiste en la apreciación con el

sentido del oído, de los fenómenos acústicos que se
originan en el organismo.

Para esto utilizamos el estetoscopio, el cual fue

inventado por Rene Laennec en 1816. Existen
diferentes tipos de estetoscopio como el estetoscopio
de Pinard muy útil en la obstetricia. Los
estetoscopios convencionales o tradicionales de los cuales los más utilizados
son los Littman y los de Sprague-rappaport, el estetoscopio electrónico y el
estetoscopio Doppler muy útil en la obstetricia.

El estetoscopio tradicional es un instrumento

biauricular compuesto por las olivas que son
generalmente de goma y es donde ubicamos los
oídos, las ojivas generalmente de metal, el tubo
en Y de doma rígida, la manguera de goma
flexible y en su extremo distal el diafragma
(sonidos de alta frecuencia) y la campana
(sonidos de baja frecuencia).

En la auscultación intervienen 3 factores:

1. El órgano receptor de la audición.
2. La naturaleza y características de los fenómenos acústicos auscultables.
3. Los métodos técnicos que utiliza para escuchar.

Hay dos métodos para auscultar, uno es la auscultación inmediata o directa y otro
es mediata o indirecta.

La auscultación inmediata se realiza aplicando directamente el oído sobre la

superficie cutánea, generalmente con la sola interposición de una tela fina de
algodón o hilo y nunca seda u otro tejido que pueda generar ruido. No utilizada en
la actualidad.

La auscultación mediata se realiza interponiendo el

estetoscopio entre el pabellón auricular y la
superficie a auscultar, este instrumento puede ser:
 Monoauricular (estetoscopio de Pinard).
 Biauricular (estetoscopio tradicional).
Recomendaciones:
 Recuerde calentar el estetoscopio
manualmente antes de colocarlo sobre la piel.
 El ambiente debe de ser silencioso, situarse
siempre a la derecha del paciente.
 La parte del cuerpo a auscultar debe de estar descubierta.
 EXAMEN FÍSICO GENERAL

FASCIE

Así se denomina el aspecto y la configuración de la cara, la expresión facial o

fisionómica de la persona. Ante todo, debemos evaluar la simetría facial, tanto
estática como en movimiento, comparando el lado derecho de la cara con el
izquierdo, evaluando las arrugas de la frente, las cejas, los párpados, los ojos, los
surcos nasogenianos y las comisuras labiales.

La expresión facial que recogemos en el registro escrito de facies puede ser entre
otras: tensa o ansiosa, interrogadora, colérica, alegre, triste, adolorida, inexpresiva.

Existen fascies de procesos patológicos propiamente dichos:

Risa sardónica Hipertiroidea Hipotiroidismo Acromegalia

Fascie renal Adenoidea Parkinsoniana o

inexpresiva
ACTITUD Y MARCHA

La postura, actitud o estancia se refiere a la posición que asume el individuo

cuando está de pie o sentado y también, acostado. La actitud adoptada cuando la
persona está acostada (llamada “actitud en el lecho”) es variable dentro de la
normalidad y su importancia radica en las actitudes patológicas que puede asumir
un paciente encamado.

Actitud de pie. La buena postura o actitud de pie normal se caracteriza por una
alineación adecuada de las partes del cuerpo. Para ello pida a la persona que se
pare frente a usted y a una distancia de unos 2 m evalúe la alineación y simetría de
los hombros, crestas iliacas y rodillas, que deben estar al mismo nivel,
respectivamente. Después pídale que se pare de perfil. La alineación es normal si
en posición lateral puede trazarse una línea imaginaria que pase por el lóbulo de la
oreja, el hombro, la cadera, el trocánter femoral, el centro de la rodilla y delante del
tobillo. Las desviaciones de una buena postura pueden estar influidas por hábitos
(estaciones de pie prolongadas, caída de los hombros o sentarse en posición
inclinada). Las posturas anormales generalmente obedecen a enfermedades
neurológicas o musculoesqueléticas y de otros sistemas (ejemplo: respiratorio,
cardiovascular).

La marcha es el medio mecánico de

locomoción del ser humano. La
locomoción humana normal se
describe como la serie de movimientos
alternantes, rítmicos, de las
extremidades y del tronco que
determinan un desplazamiento hacia
delante del centro de gravedad.

El ciclo de la marcha comienza cuando el pie contacta con el suelo y termina con el
siguiente contacto con el suelo del mismo pie. Los dos componentes del ciclo de la
marcha son: la fase de apoyo y la fase de balanceo. Una pierna está en fase de
apoyo cuando está en contacto con el suelo y está en fase de balanceo cuando no
contacta con el suelo.

BIOTIPO

El biotipo es el aspecto global que proporciona la inspección directa del ser humano,
basado sobre la medida o proporción relativa de sus segmentos corporales.

En la actualidad se reconocen 3 biotipos principales:

1- brevilíneo o pícnico
2- mediolíneo
3- longilíneo o asténico
El hábito brevilíneo, tiende a tener baja estatura, cabeza y cuello cortos y gruesos,
tórax redondeado, abdomen voluminoso, extremidades cortas, corazón
horinzontalizado y tendencia a obesidad.

El hábito longilíneo, es el contrapuesto al brevilíneo, tiende a tener gran estatura,

cabeza alargada, cuello largo y delgado, tórax alargado, abdomen plano y
extremidades largas.

El hábito mediolíneo, es el término medio entre el brevilíneo y el longilíneo, tiende

a estatura mediana, con aspecto general fuerte y atlético.

Bibliografía:
1. Guide to physical examination and history taking. Barabara Bates. Lynn S.
Bickley 10ed.
2. Propedéutica clínica y semiología medica tomo I. Llanio Navarro Raidmundo
2003.
3. Protocolos de habilidades clínicas del examen físico. Universidad de El
Salvador 2003.
4. Guía para el examen físico en el paciente sano. Escuela Latinoamericana de
Medicina 2002.
5. Semiología médica. Alvarez Arguente.
 SIGNOS VITALES

Los signos vitales son mediciones de las funciones más básicas del cuerpo. Los
cuatro signos vitales principales que monitorizan de forma rutinaria los profesionales
médicos y proveedores de atención médica son los siguientes:
• Temperatura corporal
• Pulso
• Frecuencia respiratoria (ritmo respiratorio)
• Presión arterial

Los signos vitales son útiles para detectar o monitorizar problemas de salud y se
pueden medir en un instituto médico, en casa, durante una emergencia médica o en
cualquier otro lugar.

MEDICION DE LA TEMPERATURA CORPORAL

Se sospecha que una persona tiene o no aumento de la temperatura corporal

palpando su piel con el dorso de la mano en distintas regiones: frente, cuello, tronco,
extremidades; pero la temperatura corporal se determina leyendo la medida
registrada en un termómetro, que puede ser el clásico termómetro clínico de
cristal que contiene mercurio (Hg) en su interior, un termómetro electrónico o
utilizando un monitor asociado con un termostato de termo dilución, tal como el
que acompaña a un catéter implantado en la arteria pulmonar o a un catéter Foley.
Los termómetros clínicos de cristal son llamados de máxima, porque cuando el
mercurio asciende hasta la máxima temperatura marcada, permanece allí hasta que
sea bajado mecánicamente.

La escala de los termómetros es variable. La más universalmente aceptada es la de

Celsius o de grados centígrados (°C), en que el termómetro se divide en grados y
décimas de estos. Ellos solamente están marcados de 34-42 °C, que son los límites
que las necesidades clínicas habituales requieren. En los países sajones se usa la
escala de grados Fahrenheit (°F).

Para convertir grados Fahrenheit (°F) a Celsius o centígrados (°C) resolvemos:

(Temperatura en °F – 32) × 5/9

La temperatura puede tomarse en diferentes lugares del cuerpo, tales como la boca,
el recto, la axila, la región inguinal y la vagina.

Axilas. Es más inexacta que la temperatura bucal. El

método axilar se prefiere para los niños, porque es
menos peligroso que los otros métodos. En la axila,
previa a una buena comprobación de la sequedad de
la misma, el termómetro debe dejarse, por lo menos
de 5-10 min.
Boca. La temperatura bucal, la más difundida en los países sajones, es más exacta
que la anterior y debe usarse cada vez que el médico quiera saber con certeza cuál
es la temperatura real del sujeto. El termómetro debe dejarse en la boca unos 5 min,
aunque el fabricante puede señalar menos tiempo. Requiere un termómetro para
cada paciente en los centros hospitalarios y para cada persona, mientras esté
enferma en su domicilio. El termómetro debe lavarse y mantenerse en alcohol de
70° alrededor de 10 min. El método oral puede usarse en personas vigiles, alertas,
que son cooperativas y mayores de 6 años de edad. La persona debe ser capaz de
respirar por la nariz y no debe presentar ninguna enfermedad oral o cirugía bucal
reciente.

Recto. La temperatura rectal, muy difundida en

Europa, se considera la más exacta de todas,
pero también la más invasiva, incómoda y
embarazosa, por lo que se usa poco. Requiere
termómetros especiales, rectales. Ella debe
usarse en los niños por debajo de 6 años o en
cualquier persona en estado confusional, en
actividad convulsiva, en los comatosos o
entubados. Algunos autores consideran que los
termómetros rectales no deben insertarse en
niños menores de 2 años, por la posibilidad de
perforación rectal. También está contraindicado
después de algunas operaciones, como la de hemorroides y la resección
abdominoperineal, y en las personas con enfermedad cardiaca, porque la
estimulación rectal puede provocar efectos tipo maniobra de Valsalva.

Las temperaturas difieren en dependencia del sitio de la medición. Por ejemplo, las
temperaturas rectales son habitualmente 0,4 °C (0,7 °F) más altas que las
temperaturas orales, mientras que las temperaturas axilares son 0,6 °C (1 °F) más
bajas que las temperaturas orales.

La temperatura bucal de una persona sana es de 37 °C.

La temperatura inguinal o axilar de una persona sana es de 0,4-0,6 °C menor; es
decir, alrededor de 36,5 °C.
La temperatura rectal o vaginal de una persona sana es de 0,4-0,5 °C mayor que
la bucal; es decir, alrededor de 37,5 °C.

Recomendaciones:
• No debe tomarse la temperatura en el período digestivo, pues ello producirá
una elevación de esta por la digestión.
• Tampoco debe tomarse en la boca cuando se acaba de ingerir una bebida
caliente o fría.
• Ni en la axila o superficie cutánea, cuando se han mantenido en ellas bolsas
calientes o frías.
Toma de temperatura axilar:

Comprobar que el termómetro esté por debajo de 35ºC (sostener el termómetro por
el extremo opuesto al del bulbo de mercurio y situarlo a la altura de los ojos. Si el
nivel de la barra de mercurio está por encima de los 35ºC, coger firmemente y, con
movimientos secos de la muñeca, sacudir ligeramente hasta que baje el mercurio).

• Explicar al paciente la técnica que vamos a

realizar, procurando su colaboración.
• Comprobar que el pliegue axilar esté seco.
• Limpiar el termómetro antes de usar con agua
y jabón y una sustancia antiséptica.
• Colocar el termómetro bajo la axila,
comprobando que el bulbo de mercurio esté en
contacto con la piel.
• Mantener en esta posición de 5 a 8 minutos aproximadamente y proceder a su
lectura.
• Anotar la cifra obtenida en la hoja de gráfica de constantes vitales.
• Bajar la columna de mercurio hasta 35º C y guardar en su funda o sustancia
antiséptica.

FRECUENCIA RESPIRATORIA

Se evalúa mediante la inspección. La frecuencia respiratoria es la cantidad de

respiraciones que una persona hace por minuto. La frecuencia se mide por lo
general cuando una persona está en reposo y consiste simplemente en contar la
cantidad de respiraciones durante un minuto cada vez que se eleva el pecho. La
frecuencia respiratoria puede aumentar con la fiebre, las enfermedades y otras
afecciones médicas. Cuando se miden las respiraciones, es importante tener en
cuenta también si la persona tiene dificultades para respirar.

La frecuencia respiratoria normal de un adulto que esté en reposo oscila entre 12 y

20 respiraciones por minuto.

Recomendaciones:
1. No le diga a su paciente que le va a medir la
frecuencia respiratoria porque esto puede traer
consigo errores al momento de realizarla.
2. Verifique el tipo respiratorio: mujer, costal superior.
Adolescente, costal. Niños y hombres adultos,
diafragmático o abdominales.
3. Identifique el ritmo si es regular y tranquilo o si es
irregular.
4. Observe la amplitud o expansibilidad torácica:
simétrica en ambos hemitórax.
FRECUENCIA CARDIACA

La frecuencia cardiaca es el número de veces que se contrae el corazón durante un

minuto (latidos por minuto o lpm).

Para el correcto funcionamiento del organismo es necesario que el corazón actúe

bombeando la sangre hacia todos los órganos, pero además lo debe hacer a una
determinada presión (presión arterial) y a una determinada frecuencia. Dada la
importancia de este proceso, es normal que el corazón necesite en cada latido un
alto consumo de energía.

Por regla general, la frecuencia normal en reposo oscila entre 60 y 100 latidos
por minuto. Sin embargo, hay que detallar algunos aspectos que alteran su estado:
• Cuando nacemos tenemos una frecuencia cardíaca elevada porque la
actividad del organismo es muy intensa. A partir del primer mes de vida, va
disminuyendo hasta llegar a la edad adulta, manteniéndose estable después
de los 20 años.
• Varía a lo largo del día y la noche y en respuesta a diversos estímulos, por lo
que su medición tiene gran variabilidad.
• Al realizar ejercicio físico el corazón produce una respuesta normal que es la
taquicardia (la frecuencia cardíaca está por encima de 100 lpm).
• También puede producirse bradicardia (la frecuencia cardíaca está por debajo
de 50 lpm).

Recomendaciones:
1. Paciente relajado y cómodo.
2. Preguntar si ha tomado café, fumado, comido, realizado actividad física, beber
bebidas energizantes o sucesos que lo hayan excitado en la última media hora.
3. Esperar por lo menos 10 minutos
cuando lleguen a la consulta.
4. El pulso radial es comúnmente
utilizado para medir la frecuencia
cardiaca.
5. Para palpar la arteria radial utilice el
pulpejo de los índice, medio y anular
y orientarlos en la dirección del eje
longitudinal de la arteria radial.
6. Contar el número de pulsaciones en
un minuto.
7. Investigar: frecuencia, ritmo y amplitud.
8. Se puede auscultar en uno de los focos auscultatorios la frecuencia cardiaca.
Los niños e infantes tienen frecuencia cardiaca y respiratorias que son más rápidas
que los adultos

Frecuencia cardiaca normal Frecuencia respiratoria normal

Edad
(latidos por minuto) (respiraciones por minuto)
Neonato 200-260 30-50
0-5 meses 90-190 25-40
6-12 meses 80-140 20-30
1-3 años 80-130 20-30
3-5 años 80-120 20-30
6-10 años 70-110 15-30
11-14 años 60-105 12-20
14+ años 60-100 12-20

PRESION ARTERIAL

La presión arterial (PA) es la fuerza ejercida por la sangre por unidad de área de la
pared arterial, durante cada ciclo cardiaco.

La hipertensión arterial, el término médico para la presión arterial alta, es conocida

como «la muerte silenciosa». Casi 78 millones de estadounidenses (un 33% de la
población) sufre presión arterial alta; unos 16 millones de personas ni siquiera saben
que tienen esta enfermedad. Sin tratamiento, la presión arterial alta aumenta
apreciablemente el riesgo de un ataque al corazón o un accidente cerebrovascular
(o ataque cerebral).

Toma de la presión arterial (auscultatorios):

1. Paciente sentando o en decúbito dorsal.
2. Reposo mínimo de 5 minutos.
3. Tomar la presión en ambas
extremidades superiores.
4. El manguito debe cubrir
aproximadamente 2/3 de la longitud del
brazo, quedar bien ajustado y el borde
inferior unos 2 cm. Por encima del
pliegue del codo.
5. Palpe el pulso humeral inmediatamente distal al borde inferior del manguito.
6. Palpe ahora el pulso radial.
7. Insufle hasta que el pulso radial haya desaparecido unos 20mmHg. Por encima
de la sistólica palpatoria.
8. Coloque el estetoscopio y aplique la campana sobre el punto donde localizó la
arteria humeral.
9. Abra la perilla y descienda lentamente la presión en el manómetro cada 2
mmHg.
10. Escuche cuidadosamente los ruidos de Korotkoff. Cuando oiga el primer
sonido, la presión medida por el manómetro es la sistólica.
 11. Continúe escuchando atentamente mientras desciende la aguja del
manómetro. Cuando desaparecen los ruidos es la diastólica.
12. En el caso que los ruidos se amortigüen, pero no desaparezcan, la PA
diastólica corresponde a la marcha por el manómetro cuando se amortigüen
los ruidos.

Clasificación (JNC VIII)

Sistólica Diastólica
Clasificación
(mm de Hg) (mm de Hg)
Normal <120 <80
Pre-hipertensión 120 a 139 80 a 89
HTA estadio 1 140 a 159 90 a 99
HTA estadio 2 >160 >100

Variaciones fisiológicas de la PA
• La T.A. aumenta con los años.
• En climas cálidos son más bajas las
cifras de PA.
• El ritmo de vida agitado eleva la PA.

Variaciones individuales:
• Aumenta con el ejercicio y la tensión
psíquica.
• Disminuye con el reposo
• Aumenta durante el periodo digestivo.
• Baja durante el sueño.

Variaciones regionales:
• La mayoría de las veces es la misma en segmentos iguales de los miembros,
si hay diferencia no debe exceder los 10 mmHg. Mayor en el derecho.
• En los miembros inferiores la PA es más alta que en los superiores, de 10 a
15 mmHg.
• La porción distal de un miembro tiene una PA más baja que la proximal,
diferencia que no debe exceder los 10 mmHg.

Bibliografía:
1. Guide to physical examination and history taking. Barabara Bates. Lynn s.
Bickley 10ed.
2. Propedéutica clínica y semiología medica tomo I. Llanio Navarro Raidmundo
2003.
3. Protocolos de habilidades clínicas del examen físico. Universidad de El
Salvador 2003.
4. Guía para el examen físico en el paciente sano. Escuela Latinoamericana de
medicina 2002.
5. Semiología médica. Alvarez Arguente.
 EXAMEN FISICO DE LAS VIAS RESPITORIAS SUPERIORES Y OIDO

La exploración de la nariz y de los senos paranasales debe realizarse cuando el

paciente refiera problemas con esas áreas. Los problemas más comunes asociados
con la nariz son la obstrucción e irritación o hipersecreción, secundarios a catarros
o a alergias, y los traumatismos.

El síntoma primario de los problemas sinusales es el dolor que se produce en los

procesos inflamatorios. La obstrucción y los problemas dentales son las causas más
comunes de inflamación sinusal.

La nariz y la nasofaringe tienen diversas funciones:

• Identificación de los olores.
• Vía de paso del aire inspirado y espirado.
• Humidificación, filtración y calentamiento de aire inspirado.
• Resonancia de sonido generados en la laringe.

Anatomía de la nariz

Está localizada en el tercio medial de la cara, con una proyección en su plano frontal
y se divide en externa e interna.

La externa se divide en: pirámide ósea, lamina cartilaginosa y lóbulo.

La interna se divide en: tabique nasal (divide la nariz en derecha e izquierda), el
órgano vomero-nasal (sistema quemo sensorial), la pared lateral nasal, los cornetes
(división en meatos) y el meato nasal común.
Técnicas del examen de la nariz externa

Se basa en la inspección y en la palpación. Para

inspeccionar el médico debe situarse primero de un
lado y luego de frente al paciente, ¿Qué se debe
observar?

1. Cualquier cambio de tamaño, forma, color o

simetría.
2. Observa el contorno liso del puente a la punta.
3. Observa las narinas (si hay descargas) por
ejemplo si la descarga es acuosa o bilateral y se
acompaña de estornudos se asocia a alergias, si
la descarga es unilateral puede ser por traumas
encefálicos, ejemplo factura de la mina cribosa si
es liquido claro (cefalorraquídeo), se llama
hidrorrea cefálica; si es sanguinolenta (epistaxis);
mucoide (rinitis); purulenta bilateral (infección de
las vías aéreas superiores); y purulenta unilateral
y mal oliente por cuerpo extraño.
4. Solo se practica la palpación en caso de dolor
nasal o antecedentes de traumatismo facial
reciente.

EXPLORACIÓN DE OÍDOS.

El oído está formado por el oído externo, el medio y el interno.

Oído externo: Está formado por el pabellón auricular (orejas) y el conducto auditivo
externo, el cual, en su tercio externo, tiene pelos y glándulas sebáceas que secretan
cerumen. El segmento más interior no tiene pelos y es más sensible al dolor, lo que
conviene tener en cuenta al momento de examinar.

Pabellón auricular: Inspeccione el pabellón auricular respecto a tamaño, forma y

color. Note si existe salida de secreción por el meato.
Palpe la consistencia de los cartílagos y cualquier
tumescencia. Evalué en busca de dolor con el
movimiento del pabellón y del trago.

Meato auditivo externo: Antes de inspeccionar el

conducto, tome el tiempo necesario para limpiarlo de
manera adecuada. Se retira el material líquido con un
hisopo de algodón y se eliminan los sólidos a través
del otoscopio con un hisopo o una cucharilla para
cerumen bajo visión directa.
EXAMEN FISICO DEL OJO

El Ojo Humano, es un órgano compuesto por varias partes, cada una de las cuales
tiene su función específica.

Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.

Párpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y
regulan la cantidad de luz que entra al globo ocular. El párpado superior se eleva
por acción del músculo elevador del párpado, que es inervado por el nervio
oculomotor (III par craneano).

Pestañas: pelos que nacen del borde de los párpados. Ayudan a proteger el ojo,
especialmente de la entrada de cuerpos extraños.

Conjuntiva:
− Bulbar: membrana que cubre la esclera.
− Palpebral: membrana que cubre la cara interna del párpado.

Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de
vasos sanguíneos.

Córnea: es la continuación de la esclera

en el segmento anterior del ojo. Es curva,
transparente y no tiene vasos
sanguíneos. La sensibilidad la provee el
nervio trigémino (V par craneano). El
reflejo corneal es el pestañeo que se
produce al tocar la córnea (la vía aferente
va por el nervio trigémino y la respuesta
de parpadeo, por el nervio facial).

Limbo corneal: límite entre la esclera y la córnea.

Glándula lagrimal: produce las lágrimas. Se ubica detrás del párpado superior (en
la parte más alta y hacia lateral).

Lágrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestañeo. Drenan hacia
el ángulo interno del ojo donde pasan por dos pequeños canalículos hacia el saco
lagrimal y luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior).

Iris: músculo circular, contráctil y pigmentado, que viene a continuación del cuerpo
ciliar y que deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervación autonómica
simpática que dilata las pupilas (midriasis) y parasimpática que las achica (miosis).

Pupila: orificio al centro del iris que variando su diámetro modifica la cantidad de luz
que penetra en el ojo.
Cristalino: lente que se ubica detrás del iris y está anclado circunferencialmente al
cuerpo ciliar. Tiene una formación biconvexa, es transparente y puede modificar su
curvatura por acción del músculo ciliar. Esta función es muy importante para enfocar
las imágenes en la retina.

Cámara anterior: es el espacio entre la córnea y el iris.

Cámara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino.

Humor acuoso: es un líquido transparente que circula desde la cámara posterior

hacia la anterior. La presión que ejerce el humor acuoso determina la presión
intraocular.

Humor vítreo: líquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso,

que ocupa la cavidad del globo ocular por detrás del cristalino y baña toda la retina.

Retina: membrana que cubre la cara interna del globo ocular, en la que se ubican
células especializadas (conos, bastoncitos) que captan la luz y la transforman en
impulsos eléctricos que viajan por el nervio óptico. Lateral a la entrada del nervio
óptico, existe un área de máxima agudeza visual (fóvea) ubicada en una zona
llamada mácula lútea.

Nervio óptico, quiasma óptico, radiaciones ópticas y corteza occipital: los

nervios ópticos están formados por fibras nerviosas que se generan desde las
células especializadas de la retina (conos y bastoncitos). Las fibras de la mitad nasal
de la retina se decusan en el quiasma óptico y los impulsos llegan a la corteza
occipital del hemisferio opuesto. Las fibras de la mitad temporal de la retina no se
decusan y los impulsos llegan hasta la corteza occipital del mismo lado. Debido a
esto, en la corteza visual de cada hemisferio, está representada la mitad temporal
de la retina del ojo del mismo lado y la mitad nasal de la retina del ojo contralateral.
Conviene tener esto presente para entender las distintas hemianopsias o
compromisos del campo visual que se verán más adelante.

Visión: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular,
el estímulo que se produce a nivel de las retinas y la generación de impulsos
nerviosos que llegan a la corteza cerebral para finalmente configurarse imágenes.
Si en alguna etapa de todo este proceso existe una alteración, la visión se ve
afectada. Por ejemplo, la presencia de cataratas, una enfermedad que afecte la
retina, un daño neurológico que bloquee el impulso nervios a las retinas, un daño
de la corteza occipital, etc. Para gozar de una imagen nítida, es necesario, además,
que la imagen se enfoque bien en la retina, y no por delante o detrás de ella (en
esto el cristalino es muy importante).

El examen de la parte externa del ojo consta de 2 procedimientos como lo son la

inspección y la palpación.
1. Observe ambos ojos: Compare el tamaño, simetría y prominencia. Si observa
que una o ambas corneas hacen protrusión más allá del parpado mida la
distancia del ángulo externo del ojo con el vértice de la córnea empleando una
regla graduada pequeña. Normalmente esta distancia debe medir 16mm o menos
si lo sobre pasa esto, debe sospechar un Exoftalmos.
2. Observe las cejas: Compare simetría, implantación de los vellos, aseo, si hay
uno perdida de la cola de la ceja.
3. Observe los párpados: Simetría de ambos parpados, distancia entre el parpado
superior o inferior, observe si existe caída o retracción, pida al paciente que cierre
los ojos y observe si los cierra por completo o no. Si existe edema palpebral.
4. Exploración de la conjuntiva ocular: Separe ampliamente ambos parpados con
el índice y el pulgar de su mano sosteniéndola contra el borde de la órbita ósea,
lo que va a observar es la esclerótica de color blanco y con abundantes vasos
sanguíneos de pequeño calibre. Observe si hay inflamación o si hay depósitos
de grasa que pueden adquirir un color amarillento.

Explore la cara interna de los parpados (conjuntiva palpebral) de color rosado o

rojizo.
• Para el superior: coloque el pulgar en el borde orbitario superior y pida al
paciente que vea hacia abajo mientras usted retrae el parpado hacia arriba y
afuera.
• Para el inferior: pida al paciente que ve hacia arriba mientras baja ambos
parpados con sus pulgares.

Observe color y presencia de cualquier lesión, se pueden observar estrías

amarillas en sentido vertical correspondiente a grasa de las glándulas de
Meibomio.
5. Glándulas lagrimales: Se encuentran
por encima y fuera del globo ocular
(Angulo externo del parpado superior),
se aloja en la fosa lagrimal. Los
conductos lagrimales se originan en los
puntos lagrimales hasta el saco
lagrimal. Busque masas en los bordes
palpebrales, en los conductos
lagrimales de los cuales son visibles
unos pequeños orificios que se
encuentran en el borde interno del
parpado superior e inferior, busque
obstrucción haciendo presión con el
dedo índice en el borde orbitario vigilando si aparece material a través del orificio.

6. Exploración de la córnea y la pupila:

Cornea: Observe la superficie desplegando una fuente luminosa hacia arriba y

abajo desde un lado del ojo. Busque nubes u opacidades, un defecto en la superficie
provocara que el punto de la luz reflejada sea irregular “granuloso” en condiciones
normales la córnea debe ser lisa, transparente y brillante. En personas de edad
avanzada se puede observar un circulo alrededor de la córnea “arco senil” en gris o
blanco que no tiene importancia medica localmente, pero si sistemáticamente.

Pupilas: Se debe examinar:

• el tamaño
• la forma
• los reflejos (fotomotor, consensual, convergencia y
de acomodación).

Según el tamaño y la forma de las pupilas, se define:

• isocoria: pupilas de igual tamaño (se acepta una diferencia máxima de 0,5
mm)
• anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamaño
• miosis: cuando las pupilas están pequeñas (contraídas)
• midriasis: cuando las pupilas están grandes (dilatadas)
• discoria: cuando la forma de la pupila está alterada, irregular (por ej.: después
de algunas cirugías oculares)

1. Contorno:
Normal (circular) o elíptica.
Discordia: Contorno irregular.
2. Tamaño:
Es variable (3-4mm)
Anisocoria: desigualdad de tamaño entre las dos pupilas.
3. Reflejo fotomotor y consensual:
Luz intensa Contrae (miosis)
 Oscuridad: Dilata (midriasis)
4. Reflejo de acomodación y convergencia:
Mira el objeto a distancia: dilata.
Frente a sus ojos a 30 cm: contrae y converge.
5. Reflejo consensual:
Cuando se explora el reflejo fotomotor de la pupila contraria:
 Ante la luz: contrae.
 Oscuridad: dilata.

Los movimientos extraoculares:

Emplee un lápiz o su dedo para dirigir la mirada
del paciente hacia 6 posiciones cardinales que le
darán información (sin que este gire la cabeza)
sobre el funcionamiento de los músculos
extraoculares.

El campo visual de cada ojo abarca un área de unos 60º en sentido nasal, desde
la línea media, 90º en sentido temporal, 50º hacia arriba y 70º hacia abajo. Los
campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visión binocular. Hacia
las regiones más laterales, la visión es monocular.

Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a 6 músculos que son: recto
interno, recto externo, recto superior, recto inferior, oblicuo superior y oblicuo
inferior. Los rectos interno, superior, inferior y el oblicuo inferior son inervados por
el tercer par craneano (nervio oculomotor o motor ocular común). El recto externo
está inervado por el sexto par craneano (nervio abducente o motor ocular externo),
y el oblicuo superior, por el cuarto par craneano (nervio troclear o patético).

Gracias a la musculatura externa de los globos oculares y su inervación, se generan

los siguientes movimientos:

Movimiento:
Músculo que actúa: Nervio que lo inerva:
• hacia arriba y temporal: Recto superior Oculomotor (III par).
• hacia arriba y nasal: Oblicuo inferior Oculomotor (III par).
• hacia abajo y temporal: Recto inferior Oculomotor (III par).
• hacia abajo y nasal: Oblicuo superior Troclear (IV par).
• hacia el lado temporal: Recto externo Abducente (VI par).
• hacia lado nasal: Recto interno Oculomotor (III par).

Se debe tener presente que los músculos oblicuos se insertan en el globo ocular en
la mitad externa (el superior, arriba; el inferior, abajo), y se dirigen en forma oblicua
hacia adelante y en dirección nasal. Por lo tanto, al contraerse, el oblicuo superior
mueve el ojo hacia abajo y en dirección nasal, y el oblicuo superior, hacia arriba y
en dirección nasal.
Cuando una persona baja una escalera, utiliza los músculos oblicuos superiores
para mirar los peldaños. Si un alumno de colegio está sentado en un escritorio y
mira de reojo lo que escribe su compañero del lado derecho, acciona el músculo
oblicuo superior de su ojo izquierdo y el recto inferior de su ojo derecho.
 EXAMEN FÍSICO DE CABEZA Y CUELLO

En capitulo anteriores estudiamos la

semiología de los ojos, la nariz, los
oídos, por lo que para el estudio de
cabeza no lo retomaremos.

Existen dos técnicas generales para

evaluar el examen físico de la cabeza
como lo son la inspección y la
palpación. A la inspección
evaluaremos la forma y las
proporciones de la cabeza que
varían según el tipo constitucional, la
raza, la edad y el sexo.

En el brevilíneo predomina el diámetro cefálico transversal (braquicéfalo) y las

prominencias faciales vinculadas al aparato masticatorio (maxilar inferior y
maseteros). En el longilíneo es mayor el diámetro sagital (dolicocefalico) y se
acentúan los elementos vinculados al aparato respiratorio (nariz, malares, arcadas
supraorbitarias).

Elementos a tener en cuenta:

1. Posición y movimientos de la cabeza.
2. Tipo de cráneo y de cabellos.
3. Implantación del pelo
4. Simetría de la cara: facies, surcos, cejas, orejas, nariz y ojos.

Para facilitar el estudio lo dividimos en:

Cráneo: observamos y palpamos el cuero cabelludo, las proyecciones óseas y el
cabello (cantidad, implantación, color, textura y distribución).
Cara: evaluamos su simetría, facies, los ojos, la nariz, la boca, la implantación de
las orejas.
Cuello: examinaremos el grosor y longitud teniendo en cuenta siempre el biotipo
del paciente, si es flexible, si provocamos dolor a los movimientos de flexión,
extensión, flexión lateral, rotación y lateralización.

Examinar las cadenas ganglionares

cervicales anteriores, posteriores,
submandibulares, submentonianas,
occipitales, retroauriculares, preauriculares
y supraclaviculares; de aparecer ganglios
aumentados de volumen se debe precisar,
forma, tamaño, posición, si son únicos o
múltiples, su ubicación, consistencia, si son
dolorosos a la palpación y si están adheridos
a planos superficiales, medios o profundos.
Precisar si existe ingurgitación yugular. Palpar los pulsos carotideos y establecer si
están presentes y si son sincrónicos.

Pulso carotideo:
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, la cantidad
de sangre que es eyectada en cada sístole, la frecuencia y ritmicidad con que
ocurre, y la onda de presión que se produce a través del sistema arterial que
depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de
la resistencia arteriolar periférica. El pulso normal se palpa como una onda, con una
fase ascendente y otra descendente. Normalmente tiene una amplitud que permite
palparlo fácilmente y una ritmicidad regular. El pulso arterial se puede palpar en
distintas partes del cuerpo.

Pulso carotídeo. Se busca en el recorrido de las arterias carótidas, medial al borde

anterior del músculo esternocleidomastoideo. En las personas mayores no conviene
presionar mucho sobre la arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda
desprenderse una placa de ateroma.

El recorrido de las arterias carótidas se logra identificar desde la región del extremo
interno de las clavículas (por abajo), subiendo en dirección oblicua en dirección del
ángulo de la mandíbula, quedando inmediatamente por delante o por debajo del
borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, a ambos lados.

A la inspección, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las

arterias. Otra forma de examinarlas es mediante la palpación. En personas mayores
se debe efectuar con más delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma y
generar pequeñas embolías de colesterol y plaquetas. También es conveniente
auscultarlas buscando soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las
clavículas, pueden corresponder a soplos irradiados desde el corazón (ej.: en una
estenosis aórtica o en estados hiperdinámicos). Si se ubican en la parte más alta
del cuello, donde la arteria carótida común se bifurca, pueden deberse a una
estrechez por placas ateromatosas que generan flujos turbulentos.

Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado
según el largo del cuello, el grosor del panículo adiposo y la presión venosa.
Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las venas se ven algo
ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiración, se colapsan
(influido por la presión negativa intratorácica que se genera), y en la espiración, al
toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados están colapsadas y en una
insuficiencia cardíaca que compromete al ventrículo derecho, están ingurgitadas, e
incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que se ven con más
facilidad; las internas, que se ubican por debajo del músculo
esternocleidomastoídeo, en la práctica no se distinguen.

Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente esté semisentado, en un

ángulo de 45º respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven más
ingurgitadas y sentado o de pie, se notan menos). En la vena se distinguen unas
leves oscilaciones (u ondas) relacionadas con el ciclo cardíaco (pulso venoso
yugular). Para lograr una mejor visión conviene que el cuello esté despejado y la
cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor las
oscilaciones que ocurren en la vena. Es frecuente que estas ondas sean difíciles de
notar o sencillamente, no se vean.

Mirando la ingurgitación de las venas yugulares se puede estimar la presión

venosa central, o sea, la presión de la sangre a nivel de la aurícula derecha. Si es
alta, la vena se ve más ingurgitada; si existe hipovolemia, está colapsada.

*A medir la P.V.Y. lo aprenderemos en cardiovascular.

EXPLORACIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES

La glándula tiroides está situada en la región anterior del cuello (en la unión de los
dos tercios superiores con el tercio inferior); consta de dos lóbulos laterales unidos
en su base por un istmo, que le confiere una forma de “U” o de mariposa; y tiene un
peso aproximado de 20-30 g. El lóbulo derecho es ligeramente mayor que el
izquierdo. Cada lóbulo tiene unos 5 cm de largo y 2 cm de ancho.

El examen físico del tiroides se realiza mediante inspección y palpación.

Normalmente, el tiroides no se aprecia en la inspección y prácticamente, no se
palpa; si es de tamaño normal, solo se logra su palpación con especial cuidado y
con reglas precisas.
Si con ello se detecta aumento de volumen, debe realizarse también la auscultación
de la glándula (presencia o ausencia de soplo en tiroides vascularizadas) y la
medición del cuello.

La glándula está unida a la tráquea y se eleva cuando el individuo

traga. Para que la inspección y la palpación sean de mayor
utilidad, usted debe explorarla también, mientras el sujeto traga;
tenga preparado un vaso de agua, para que la persona trague
sorbos, cuando se lo indique.

Es importante tener presente que la glándula tiroides puede estar

aumentada, aunque dentro de los límites normales, por distintas
circunstancias: país, altitud, pubertad, embarazo, menstruación, etc.; es decir, en
los estados fisiológicos de alarma de cualquier orden, en la que puede aumentar de
volumen y tornarse más activa fisiológicamente.

Inspección: Observe la región anterior del cuello de frente y de perfil, de ser posible
con una iluminación tangencial, que puede ayudar a detectar mejor, cambios sutiles
en el contorno o la simetría. Normalmente solo puede verse el istmo glandular, sobre
todo al tragar, con mayor frecuencia en mujeres jóvenes.

Palpación: En la palpación de la glándula tiroides hay que tener en cuenta

básicamente, además de la forma y el tamaño, ya descritos, su consistencia y la
sensibilidad. La glándula normalmente tiene una textura parecida a la de la goma,
lo que le confiere una consistencia elástica a la palpación. No son normales las
masas más duras, en forma de nódulos, o que puedan distinguirse de su textura
habitual. La palpación no produce habitualmente dolor, aunque la persona puede
experimentar ligera molestia. Una palpación tiroidea dolorosa es anormal, como se
observa en algunas formas de tiroiditis. La palpación es mejor hacerla con el sujeto
sentado, situándose el explorador, primero por detrás, y luego, por delante y por los
lados.

Técnicas:
• Párese detrás de la persona, que debe estar sentada con
el cuello ligeramente flexionado, para relajar los músculos. Se
realiza entonces, la palpación del tiroides utilizando la técnica
de Quervain, que consiste en rodear el cuello con ambas
manos, con los pulgares descansando sobre la nuca y los
cuatro dedos restantes hacia los lóbulos de cada lado.

Primero coloque ligeramente los pulpejos de sus dedos índice y del medio, por
debajo del cartílago cricoides, para localizar y palpar el área del istmo. Repita la
maniobra mientras la persona traga un sorbo de agua, lo que causa elevación del
istmo y permite precisar aún más su textura, como de goma o elástica. Después,
pídale que incline ligeramente su cabeza hacia el lado izquierdo, para palpar el
lóbulo derecho.
Utilice los dedos en el lado opuesto para desplazar la glándula en dirección lateral,
hacia el lado derecho, de manera que los dedos que palpan puedan sentir mejor el
lóbulo. Pida a la persona que trague, mientras examina el lóbulo. Repita el
procedimiento en el lado opuesto.

• Párese frente a la persona, cuyo cuello debe

estar relajado, pero ligeramente en extensión, para
exponer mejor la glándula subyacente. Ahora las
manos se colocan alrededor del cuello, pero con los
pulgares en el plano anterior, que son los que
palpan. Palpe los lóbulos tiroideos utilizando las dos
técnicas descritas a continuación:

De frente al sujeto, el pulgar de cada mano palpa

sucesivamente el lóbulo del lado opuesto, en busca de nódulos (maniobra de
Crile).

• Palpe también los lóbulos laterales, con una variante de la

técnica anterior (maniobra de Lahey). Se coloca el pulpejo de
un dedo pulgar contra la cara lateral de la tráquea superior,
empujando hacia el lado opuesto, con lo que el lóbulo del lado
hacia el que se empuja, se exterioriza más hacia delante y
puede ser más accesible al pulgar de la otra mano; esta
maniobra se completa con la deglución, mientras se palpa

Auscultación
Recuerde la necesidad o no de auscultar el tiroides, especialmente cuando se
sospecha hiperfunción de la glándula.

EXAMEN FISICO DE LA MAMA

El examen de las mamas y las axilas es igual para hombres que para mujeres. La
discusión se orienta hacia las mamas femeninas, debido a que la mujer tiene más
tejido mamario.

Las mamas son glándulas sebáceas modificadas, localizadas

una a cada lado, entre la segunda y la sexta costilla y entre el
borde esternal y la línea medioaxilar, en la pared anterior del
tórax. En el centro de cada mama se localiza el pezón,
rodeado por la areola.

Aunque las mamas habitualmente son simétricas, es normal

una ligera variación de la forma entre ellas. El tamaño de las
mamas puede variar con la edad, el ciclo menstrual y el
embarazo.
El tejido mamario glandular se encuentra en grandes concentraciones en el
cuadrante superoexterno de cada mama. De este cuadrante se extiende hacia la
axila, una pequeña porción de tejido mamario, conocida como la cola de Spence.

Las mamas contienen algunos grupos de ganglios linfáticos. La mayor parte de la

linfa drena hacia la axila. El sistema linfático interno y próximo a las mamas sirve
frecuentemente de vehículo para la diseminación del cáncer.

Orientaciones generales:
El examen de la mama tiene dos componentes: la inspección y la palpación,
realizadas con la persona en posición sentada y acostada. Para la inspección deben
exponerse completamente el tórax y las mamas. Durante el examen de mamas,
usted debe suministrar las explicaciones apropiadas, de manera que le infunda
confianza, no viole los principios de la ética médica y pueda evitar iatrogenia y
situaciones embarazosas, tanto para usted, como para la persona examinada. Si
sus manos están frías, trate de calentarlas previamente, frotándolas una con la otra.
Las manos frías pueden interferir con la comodidad del paciente y con la
interpretación de los hallazgos del examen.

Delimitaciones de la mama para el examen:

La mama puede describirse usando dos métodos de mapeo: el método horario o
del reloj y el de los cuadrantes.

En el método horario, la mama se compara con la esfera de un reloj, con el pezón

en su centro. Las lesiones u otros hallazgos deben localizarse por su posición en la
esfera de un reloj, tales como “a las 6” o “a las 2”. El método del cuadrante divide la
mama en cuatro áreas: superior interna, superior externa, inferior externa e inferior
interna. Las líneas horizontal y vertical se entrecruzan en el pezón.

Mamas masculinas:
El examen de las mamas masculinas es esencialmente el mismo que el de las
femeninas. La mama debe sentirse plana y lisa a la palpación y no debe estar
presente el tejido mamario glandular. El tamaño y la forma de las mamas masculinas
varía de acuerdo con la estructura corporal y la distribución de la grasa. Se
denomina ginecomastia al aumento del tejido glandular mamario en la mama
masculina. La ginecomastia tiene múltiples causas, tales como drogas, enfermedad
hepática o endocrina, pero también se observa durante los cambios puberales. Esta
condición debe recibir una rápida atención, especialmente si el aumento es de
desarrollo reciente. La axila se evalúa igual en hombres y en mujeres.

Orientaciones para el examen y el registro escrito de los datos

 Tamaño, forma, simetría.
 Color, textura, lesiones y patrones vasculares de la piel.
 Calidad del tejido.
 Linfáticos de la mama.
 Secreción por el pezón.
Técnicas exploratorias Mamas
Realice la inspección de la mama con la persona en cinco posiciones diferentes:
1. Sentada con los brazos a los lados del cuerpo.
2. Sentada con los brazos levantados por encima de la cabeza.
3. Sentada, inclinada hacia delante.
4. Sentada con las manos presionando las caderas.
5. Acostada.
La inspección en estas cinco posiciones le permiten evaluar la calidad del tejido
fibroso en estrechos límites, para determinar si alguna parte de la mama está fija y
para detectar asimetría o disminución de la movilidad con los cambios de la
posición.

INSPECCION:
• Brazos a los lados del cuerpo:
Pida a la persona que se siente cómodamente con los brazos a los lados. Observe
en las mamas su simetría, tamaño, forma, color de la piel, textura, patrones
vasculares, presencia de lunares y nódulos visibles. A continuación, inspeccione la
areola para determinar su tamaño, forma y características de su superficie. Observe,
además, la dirección y la simetría de los pezones y si hay alguna secreción.

Si usted detecta alguna anormalidad, pregúntele a la persona cuándo se notó el

hallazgo por primera vez, y si ha habido evaluaciones o tratamientos anteriores.
Inspeccione las mamas desde diferentes ángulos.

• Brazos en alto sobre la cabeza:

Pida a la persona que alce los brazos por encima de la cabeza y continúe la
inspección de las mamas.
El tamaño y la forma de las mamas deben permanecer simétricos durante el
movimiento. Anote la posición exacta de algún pezón supernumerario (pezones
congénitos múltiples, encontrados a lo largo de la línea mamaria, desde la axila
hasta la ingle).

Inclinándose hacia delante: Pídale a la persona inclinarse hacia delante. Para ello,
puede necesitar sostener los brazos de esta para ayudar a su balance. Si lo prefiere,
ella puede estar parada e inclinada hacia delante. Continúe con la inspección.

Presionando las manos sobre las caderas: Pídale al examinado que sitúe las manos
sobre las caderas y presione, para contraer los músculos pectorales.

Un método alternativo es que la persona junte las manos y presione una contra otra.
Inspeccione como antes.

PALPACION:
La palpación de las mamas debe hacerse en posición supina. En posición sentada
es opcional, a menos que la persona refiera algún hallazgo anormal, tenga una
historia de anormalidades de la mama, tenga alto riesgo de cáncer de mama, por la
historia familiar, o tenga mamas péndulas.
Palpe bimanualmente las mamas pendulares. Use una mano para sujetar el lado
inferior de la mama, mientras la palpa con la mano dominante, moviéndola desde la
pared torácica hacia los pezones e incluyendo estos. Observe si el pezón parece
estar fijo a la pared, o se acorta o aumenta con el movimiento.

Palpación de las axilas:

Las áreas palpatorias comprenden las siguientes cadenas linfáticas: lateral
subescapular, axilar central, subclavicular y supraclavicular (de fuera a dentro y de
abajo a arriba). La mayor parte del drenaje linfático de la mama es hacia la axila. La
palpación de ganglios axilares es anormal.

Palpe la axila cuando los músculos estén relajados. Para relajar los músculos,
ponga el antebrazo en abducción y colóquelo encima del suyo. Coloque en la axila
la mano del antebrazo que está sosteniendo el de la persona y la mano dominante
sobre la superficie anterior del tórax.

Localice los ganglios linfáticos de la axila, de acuerdo con su posición anatómica y

evalúelos rodando suavemente el tejido debajo de sus dedos, contra la pared
torácica. Examine las caras anterior, posterior, medial y lateral de la axila.

Palpe la cara anterior bimanualmente, intentando el acceso a los ganglios cercanos

al músculo pectoral. También palpe los ganglios subclaviculares y
supraclaviculares.

Inspeccione y palpe las mamas con la persona acostada.

Acueste a la persona en la mesa de reconocimiento. Coloque el antebrazo del
mismo lado de la mama que va a palpar por encima y por detrás de la cabeza, de
modo cómodo. A las mujeres con mamas de tamaño moderadamente grandes,
colóquele una toalla doblada o una almohada pequeña debajo del hombro, en la
parte superior de la espalda, para desplazar aún más los tejidos.

La posición adecuada desplaza el tejido mamario aún más sobre la pared torácica.
 Realice una palpación superficial, seguida de una palpación profunda, para
evaluar la textura de las mamas y detectar masas Palpe los cuatro
cuadrantes, incluyendo la prolongación superoexterna de la mama, llamada
cola de Spence.

Al palpar mueva los dedos con un movimiento circular, sin abandonarlo hasta que
se complete el examen.

Use un método sistemático que le asegure una

evaluación completa y consistente. Comience una
palpación firme, por el mismo lugar en ambas mamas.
Use el método del sentido de manecillas del reloj, el
método de líneas horizontales (de adentro hacia afuera
horizontalmente de arriba a abajo), o el método radial (de
la periferia al centro)
Preste especial atención al cuadrante superior externo y a la cola de Spence, ya
que la mayoría de los cánceres de mama se desarrollan en esta zona.
 Palpe la areola buscando masas subyacentes y comprima la piel alrededor
del pezón para evaluar masas y secreciones. Si nota alguna secreción
comprima la mama a lo largo de los conductos sospechosos, para identificar
el lóbulo que produce la secreción.

La forma y el tamaño de las mamas pueden variar de acuerdo con el tipo corporal,
pero estas deben ser simétricas. Puede ser normal una asimetría muy ligera, si no
es de aparición reciente. Los pezones deben lucir iguales en cada mama y apuntar
ligeramente hacia arriba y lateralmente.

Los pezones invertidos pueden ser congénitos y el hallazgo es insignificante si

existía antes de la pubertad. Sin embargo, ello puede causar dificultades para la
lactación. El color de la piel debe ser el mismo en cada mama y similar al de la piel
del abdomen. Las areolas deben ser rosadas o cafés. Los pezones y los tubérculos
de Montgomery pueden ser ligeramente más oscuros que la areola.

Los patrones vasculares normales en la piel son asimétricos. Durante el embarazo

puede verse un incremento en la vascularización, indicada por una tonalidad
azulosa o rojiza.
Un cambio unilateral de la forma, el tamaño o la simetría de la mama, es anormal.
Cuando los brazos se levantan o se bajan, cuando el paciente se recuesta o se
inclina hacia delante, cualquier cambio en la simetría puede ser el resultado de una
masa o lesión que restringe la capacidad de estiramiento de los ligamentos.

El tejido mamario debe ser liso, elástico, suave y movible fácilmente. Durante la
palpación la mama normal se siente glandular y grumosa. La sensación grumosa
es el resultado del tejido glandular de los lóbulos, la grasa y las fibras conectivas.

Generalmente la mama no es uniforme en cualidad, pero las dos mamas son

simétricamente uniformes. En el período premenstrual la mama puede sentirse más
grumosa y sensible. Puede notarse un acúmulo, que es normal, en las posiciones
entre las 4 y las 8 del reloj. Los pezones deben ser lisos y pueden ponerse erectos
durante la palpación.

No debe haber secreción del pezón en una mama no estimulada hormonalmente.

La secreción puede ser normal durante el embarazo, la lactancia, las estimulaciones
sexuales de la mama y como efecto secundario de algunas drogas psicotrópicas.

• Si se descubre algún aumento de volumen mamario, registre las

características siguientes:
– Localización, siguiendo las agujas del reloj o los cuadrantes y la
distancia en centímetros que lo separa del pezón.
– Tamaño del hallazgo, en centímetros.
– Forma y contornos.
– Consistencia (blanda, dura, gomosa o elástica, pétrea).
 – Movilidad.
– Color de la piel que lo recubre.
– Sensibilidad.
– Algún signo de retracción.

• Si se palpa algún ganglio linfático en el área axilar, registre lo siguiente:

– Localización.
– Tamaño.
– Forma o contorno.
– Consistencia.
– Movilidad.
– Sensibilidad.
 EXAMEN FÍSICO DEL TORAX

El tórax presenta una forma cónica de base inferior deprimida en sentido

anteroposterior. La caja torácica está formada:

Hay 12 costillas en cada hemitórax. Ocasionalmente hay costillas supernumerarias

dependientes de la séptima vértebra cervical.

Los espacios intercostales son más amplios en la parte anterior del tórax; este
detalle reviste importancia cuando estudiamos los derrames pleurales, neumotórax,
punciones exploradoras, etc. La arteria mamaria interna se sitúa a media pulgada
del esternón, a nivel del segundo y tercer arcos costales. En este punto se localiza
para ligarla en caso de herida o ruptura. Los vasos y nervios intercostales se alojan
en el surco costal (borde inferior de la costilla); a nivel de la línea axilar posterior
ocupan una posición media en el espacio, por lo cual existe el peligro de herirlos en
las punciones.

A causa de la oblicuidad de las costillas, la extremidad costal anterior se encuentra

por debajo de la posterior. En el enfisema, por ejemplo, las costillas adoptan una
posición horizontal.

La caja ósea torácica se encuentra cubierta por fuera, por:

Por dentro, la porción osteomuscular está tapizada por la pleura parietal, la que a
nivel de los hilios pulmonares se repliega para cubrir los pulmones, y entonces
recibe el nombre de pleura visceral. Entre ambas pleuras existe un espacio virtual,
la cavidad pleural. Normalmente ambas pleuras se deslizan una sobre otra, pero en
el adulto es común encontrar bandas de adherencias, residuos de antiguos
procesos patológicos.

La pleura visceral recibe inervación del vago y el simpático a través de los filetes
pulmonares. No hay sensibilidad dolorosa a este nivel. La pleura parietal además
de estos filetes nerviosos también los recibe del frénico y de los intercostales,
algunos de los cuales tienen fibras sensibles a los estímulos dolorosos. Por esta
razón las afecciones que atacan la pleura parietal suelen ser extremadamente
dolorosas.

La cúpula diafragmática derecha está situada más alta que la izquierda y rechazada
hacia arriba por el lóbulo derecho del hígado.

El pulmón derecho está formado por 3 lóbulos (superior, medio e inferior) y, el

izquierdo, por dos (superior e inferior). La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm
y un diámetro de 2 cm. A la altura del ángulo esternal, por delante, y de D4, por
detrás, se bifurca en los dos bronquios principales. El derecho es más grueso, corto
y vertical, y, por lo mismo, está más expuesto a la aspiración de cuerpos extraños.
Los bronquios siguen dividiéndose hasta llegar a nivel de bronquíolos y finalmente
alvéolos. Es en estas estructuras en donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta
oxígeno que viene del aire exterior y se libera anhídrido carbónico).

En el examen del tórax se consideran tres partes: anterior, posterior y lateral.

Los elementos a tener en cuenta en cada parte son:

Parte anterior
1. Fosa supraclavicular
2. Fosa infraclavicular
3. Región intercostal
4. Región mamelonar

Parte posterior
1. Zona superior o supraespinosa (situada por encima de la espina de la escápula)
que va desde la línea vertebral hasta la línea escapular.
2. Zona escapular externa, que continúa la anterior hasta la línea axilar posterior.
3. La zona inferior, situada por debajo de la línea que pasa por debajo del omóplato
y que se llama base.

Parte lateral
1. Zona superior o hueco axilar por encima de una línea horizontal que pasa por el
mamelón.
2. Zona inferior o subaxilar.
Las demarcaciones del tórax para localizar las estructuras subyacentes incluyen las
doce vértebras torácicas, doce costillas a cada lado, la horquilla supraesternal, en
la parte superior del esternón entre las clavículas, y el ángulo esternal (de Louis),
que es una proyección ligeramente hacia fuera, palpable, del esternón, en el punto
de unión del manubrio con el cuerpo y donde se articula a cada lado, la segunda
costilla.

El ángulo de Louis es el punto de partida para contar las costillas y los espacios
intercostales.
EXAMEN FISICO DEL TORAX Y EL SISTEMA RESPIRATORIO

El examen debe hacerse con la persona sentada. Incluso, si está a nuestro alcance,
podemos emplear para estos fines una banqueta giratoria, que permite la rotación
y facilita la exploración sucesiva en diversos planos.

El tórax debe estar desnudo, por lo menos en la parte a examinar, siempre

respetando el pudor. Para ello, especialmente en el sexo femenino, podemos
emplear una sábana, una toalla, la propia ropa de la persona, o cualquier otra tela,
para cubrir los planos que no están siendo sometidos a examen en esos momentos.

Es importante seguir un método secuencial para que no se nos quede ningún área
por examinar.

En el orden de ejecución, con respecto a las regiones por explorar, podemos seguir
los pasos siguientes: primero se explora el plano posterior, desde arriba hacia abajo,
es decir, de las regiones de los vértices hacia las bases pulmonares; luego lo
hacemos con el plano anterior, en igual secuencia; y finalmente, el plano lateral,
para lo cual se le pide al sujeto examinado que levante el brazo homolateral y
coloque la palma de su mano en la nuca o sobre la cabeza o mejor aún, si la palma
de la mano cae sobre la región parietal del otro lado.

En cada plano debe examinarse, primero un lado, después el otro y con

posterioridad, efectuar una exploración comparada de áreas simétricas.

Se utilizan las cuatro técnicas básicas de exploración, siguiendo este orden

riguroso: inspección, palpación, percusión y auscultación.
Inspección:
Muévase alrededor del sujeto para inspeccionar las diferentes regiones y líneas de
demarcación visibles, en los tres planos (posterior, anterior y lateral).

En la inspección del tórax debe tenerse en cuenta el estado de la piel, del tejido
celular subcutáneo y de las estructuras musculosqueléticas, de igual forma que en
cualquier otra región del cuerpo, así como su configuración, que incluye la forma y
la simetría de la caja torácica, la ausencia de abovedamiento o retracción en algún
hemitórax y la evaluación de la forma, la dirección y los movimientos de las costillas
y los espacios intercostales.

Normalmente el tórax es simétrico y está en relación con el tipo constitucional

(normolíneo, brevilíneo o longilíneo) del sujeto examinado que le imprime sus
propias características.

Cuando estudiamos los movimientos respiratorios, debemos considerar cuatro

aspectos fundamentales:
– Tipo respiratorio.
– Frecuencia.
– Ritmo y profundidad.
– Patrones ventilatorios.
– Amplitud o expansión torácica.

El tipo respiratorio normal en la mujer es costal superior. En el adolescente, en

que las costillas son flexibles, es costal. En los niños y los adultos es diafragmático
o abdominal.

Técnica del examen de la frecuencia respiratoria:

En primer lugar, debe tratar de minimizar la interferencia que puede falsear el
resultado. Para ello evalúe la frecuencia respiratoria (FR) mientras mantiene sus
dedos sobre el sitio del pulso radial, como si estuviera tomando el pulso, porque si
la persona advierte que usted está contando la frecuencia respiratoria, puede alterar
su patrón ventilatorio, generalmente de forma inconsciente.

Cuente ahora la frecuencia respiratoria. Utilice un reloj con secundario, para contar
el número de veces que el tórax asciende y desciende en 30 s y multiplíquelo por
dos. Si la respiración es lenta o irregular, cuente en un minuto completo. La
frecuencia respiratoria normal del adulto es de 12-20/min en reposo.

Por último, observe el ritmo y la profundidad de las respiraciones. La amplitud

torácica debe verse igual en los doshemitórax. La amplitud disminuida en un
hemitórax es anormal.
 Tórax en quilla
Palpación:
Esta exploración complementa los datos obtenidos por la inspección y se añaden
otros aspectos, tales como sensibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad torácica
e intensidad de las vibraciones vocales o frémito.

Pregúntele al sujeto previamente, si existe dolor espontáneo en alguna parte del

tórax. Examine último las áreas que previamente son dolorosas. Use la punta de los
dedos para palpar las estructuras torácicas y los espacios intercostales, buscando
inflamación, asimetría, abombamientos o retracciones y dolor provocado, y observe
la cantidad y calidad de masa muscular sobre la pared torácica. Según palpa,
pregúntele a la persona si siente dolor provocado por la palpación que se está
realizando.

Si existe alguna masa o un trayecto fistuloso, pálpelos. Palpe además, alrededor de

cualquier herida o de las conexiones de procederes invasivos, como los tubos
endotraqueales o catéteres endovenosos, para buscar crepitación.

El examen de la expansibilidad torácica por palpación, puede realizarse con un

abordaje posterior o un abordaje anterior. Habitualmente se utiliza solo el abordaje
posterior, o realizar ambos en este orden.

• Maniobra de bases
Coloque sus manos sobre la región
posterolateral del tórax como si
estuviera agarrándolo, con los pulgares
a nivel de la décima costilla, apuntando
hacia la columna.

Traccione ligeramente hacia el centro la

piel con sus manos, para tratar de
acercar ambos pulgares, de manera
que formen los lados de un ángulo
abierto hacia abajo.
Pida a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus
manos, la apertura del ángulo y la separación de sus pulgares, que se producen por
la expansibilidad torácica a nivel de las bases.

• Maniobra de vértices.
Coloque sus dos manos sobre los hombros del examinado, con los pulgares a nivel
de la primera costilla, apuntando hacia la columna. Traccione ligeramente hacia el
centro la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera
que formen los lados de un ángulo abierto hacia abajo. Pida a la persona que respire
profundamente y observe en sus manos, lo mismo que observó con la maniobra de
bases. y evaluar así, la expansibilidad torácica a nivel de los vértices.
Normalmente, cuando la persona realiza una respiración profunda, los pulgares
deben separarse de la columna una distancia igual a cada lado.

Fisiológicamente, la elasticidad es mayor en el niño, menor en el viejo e intermedia

en el adulto, lo cual explica la diferencia en la expansión torácica en cada uno. Una
disminución de la expansibilidad torácica en un hemitórax, puede indicar
enfermedad pulmonar o pleural.

Percusión:
La percusión dígito-digital del tórax produce dos tipos de sensaciones:
1. La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmón.
2. La táctil, que se debe a la elasticidad del pulmón.

La sensación táctil es una resistencia al dedo, que aumenta a medida que disminuye
el sonido normal de percusión.

A veces la sensación de resistencia y el sonido de percusión están aumentados.

Esto ocurre en los casos raros de enfisema pulmonar, en que existe osificación
prematura de los cartílagos costales y rigidez del esqueleto. En estos casos, la
aireación del enfisema aumenta la sonoridad percutoria y la osificación y rigidez del
esqueleto aumentan la resistencia táctil.

Los caracteres fundamentales del sonido son: intensidad, tono, timbre y duración.

La intensidad depende de la amplitud de las vibraciones.

El tono o altura depende de la frecuencia, siendo la mayor frecuencia el tono agudo,
y la menor el grave.
El timbre depende de la naturaleza del cuerpo que vibra.

Técnica de la percusión torácica:

Realice la percusión del tórax por planos, comenzando por el plano posterior y
siguiendo los mismos pasos y el mismo recorrido explicado para la palpación de las
vibraciones vocales; pero esta vez, colocando el dedo plesímetro sobre los espacios
intercostales.
Para la evaluación del sonido percutorio pulmonar, no se percuten las costillas, las
escápulas, ni ninguna otra estructura ósea.

Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pídale a la persona que cruce sus
brazos sobre el pecho, o que cada brazo cruce la línea media, dirigiendo cada mano
hacia la rodilla opuesta, con el objetivo de que las escápulas se desplacen hacia
fuera y dejen mayor espacio expuesto para percutir.

Recuerde que en cada plano primero se percute un hemitórax, después el otro y,

por último, se realiza la percusión comparativa.

En el plano posterior es importante, además, percutir el tórax para determinar la

excursión diafragmática.

La excursión diafragmática es la distancia entre los niveles de matidez con la

inspiración profunda y con la espiración completa. Para ello pida al sujeto que
realice una inspiración profunda y localice y marque con un lápiz dermatográfico, el
límite de la excursión diafragmática, cuando la resonancia pulmonar cambia a
matidez.

Después, pida a la persona que realice una espiración forzada para determinar de
nuevo el límite de la excursión torácica. Mida ahora la distancia entre los dos límites,
que normalmente tiene un rango de 3-6 cm. El diafragma debe estar ligeramente
más alto en el hemitórax derecho, por la posición del hígado; así que la medida de
su incursión será ligeramente menor en el lado derecho. En el plano anterior, la
percusión se completa con técnicas especiales, cuando se explora el área cardiaca,
el hígado y el bazo.
Auscultación:
Para obtener el máximo provecho con esta técnica es cardinal cumplir algunos
requisitos en su realización.

Con vistas a ello deben tenerse en cuenta los aspectos siguientes: el local donde
se va a efectuar el procedimiento, las posiciones y actitudes del médico y del sujeto
examinado, las características inherentes al estetoscopio y a su uso, y finalmente,
la ejecución de la auscultación como tal.

El lugar donde se va a realizar la auscultación debe tener idealmente una serie de

atributos: privacidad, ambiente tranquilo, silencioso, con temperatura agradable, a
salvo de cambios bruscos de esta última y de ruidos exteriores.

Por su parte, el médico procurará adoptar una posición cómoda y evitar, sobre todo,
que su cabeza quede en una posición forzada. Cuando la cabeza está demasiado
baja suelen producirse zumbidos o embotamiento del oído que dificultan la
auscultación. Debe realizar la técnica con calma y poner toda su atención en lo que
está haciendo.

El examinado será colocado en la posición más cómoda y, a la vez, conveniente

para cumplir los objetivos de la auscultación.

La auscultación del aparato respiratorio puede hacerse con el sujeto sentado, de

pie, o acostado cuando se trata de un enfermo encamado, pero los objetivos se
logran de forma óptima con la persona sentada. Debe hacerse sin interposición de
ropa. Debemos pedirle al sujeto, que esté lo más relajado posible y que se coloque
de la forma siguiente: los brazos colgando a lo largo del tórax, los antebrazos
apoyados de forma suave sobre los muslos, y la cabeza y los hombros ligeramente
inclinados hacia delante.

La temperatura agradable y estable, junto a la relajación muscular previenen la

aparición de contracciones musculares involuntarias que pueden distorsionar los
hallazgos auscultatorios.

Se debe invitar al examinado a que respire tranquila y regularmente, sin esfuerzo,

pero más profundamente que lo habitual. Que respire por la nariz con la boca
entreabierta o por la boca, según su preferencia o hábito, cuidando siempre de no
hacer ruidos nasales o bucales.

Muchas veces es oportuno mostrarle al sujeto cómo respirar haciéndolo nosotros

mismos para que nos vea. Las respiraciones deben tratar de ser iguales, excepto
cuando le indiquemos que haga una respiración más profunda, o que hable, o que
tosa.

En la actualidad, salvo contadas excepciones, la auscultación que se emplea es la

mediata, con el uso del estetoscopio biauricular.
Teniendo presente los aspectos señalados y mientras la persona examinada respira
de forma regular concentre su atención en los ruidos respiratorios normales,
evaluando los principales elementos del murmullo vesicular como son: el ritmo, la
intensidad, el tono y el timbre.

Luego de precisar bien las características del murmullo vesicular debe ir a la

identificación de los ruidos adventicios, tales como los estertores, las modificaciones
con la tos y a la auscultación de la voz natural y cuchicheada.

Ruidos respiratorios normales:

 Soplo glótico.
 Murmullo vesicular.
 Respiración broncovesicular.

Soplo glótico:
También denominado ruido laringotraqueal,
respiración traqueal o brónquica.

Audible: Por debajo del cartílago cricoides.

Caracteres físicos: Ruido intenso, inspiratorio y

espiratorio, semejante a soplar por un tubo de
mediano calibre y se imita respirando fuerte con
la boca entreabierta, poniendo la lengua en la
bóveda palatina. Es un ruido intenso, de tono
agudo (más en espiración), de timbre tubular,
separadas la inspiración y la espiración por un
pequeño silencio, siendo la espiración más intensa y duradera.

Localización: A nivel de la laringe y tráquea se le llama respiración brónquica o

traqueal fuerte. En la mitad inferior de la tráquea y bronquio principal y en el segundo
espacio intercostal derecho al lado del esternón, se denomina respiración brónquica
de moderada intensidad. A nivel de la cuarta vértebra dorsal, a este soplo glótico se
le llama respiración broncovesicular.

Murmullo vesicular:
Llamado también ruido respiratorio de Laennec o
respiración vesicular.

Audible: En las regiones infraaxilar, infraescapular

e infraclavicular; en esta última, sobre todo en los
dos primeros espacios hacia fuera.

Caracteres físicos:
Intensidad: menor que en el soplo glótico.
Tono: grave.
Duración: inspiración y primera parte de la espiración.
Este ruido se asemeja al producido por un fuelle cuya válvula no hiciera ruido alguno
o al provocado por un hombre que en un sueño tranquilo hace una inspiración
profunda, o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque.

Se imita aspirando aire por la boca, con los labios en posición para pronunciar la V
o la F. El tono inspiratorio es semejante a la nota “Re” de la cuerda libre del violín y
el tono espiratorio es semejante al de la nota “Do” de la cuerda libre del violín, o sea,
un tono más bajo.

Respiración broncovesicular:
Intermedia entre las dos anteriores.

Audible: Donde se proyectan los bronquios, como ocurre en el vértice del pulmón
derecho, por la mayor proximidad de la tráquea a ese nivel.

El murmullo vesicular es más intenso en el

hemitórax derecho por ser mayor el calibre del
bronquio de este lado. Estudiando su intensidad por
regiones, encontramos que en el plano anterior es
mayor en la región infraclavicular. En el plano axilar
es mayor arriba que en la región infraaxilar. En el
plano posterior es mayor en la región
interescapulovertebral, menos intenso en la
infraescapular, menos aún en la supraescapular y, finalmente, mínima en la región
escapular, debido a la presencia de la lámina ósea de la escápula revestida de
músculo, razón por la que no se ausculta sobre ella.

El murmullo vesicular es más intenso mientras menos grosor y más elasticidad

tenga el tórax.

Auscultación de la voz:
Para realizarla se le indica al paciente que diga “treinta y tres” y se ausculta.

 Voz normal: se ausculta u murmullo en el cual el examinador no puede distinguir

ni silabas ni palabras.
 Voz cuchicheada: Se ordena al paciente que diga treinta y tres, pero como si
hablara en secreto, en el paciente sano no se distinguen silabas ni palabras al
auscultar.

Pectoriloquia áfona: se pueden distinguir silabas y palabras, como si se hablara en

secreto en el tórax. (derrames, condensaciones).
 EXAMEN FISICO DEL APARATO CARDIOVASCULAR

El corazón está situado asimétricamente en el tórax, con sus dos terceras partes
hacia la izquierda de la línea media y una tercera parte hacia la derecha; de aquí
que su eje anatómico se desvíe 450 en el sujeto normolíneo, menos en el longilíneo
y más en el brevilíneo.

El corazón está ubicado en la parte central del tórax, algo hacia la izquierda, entre
ambos pulmones. Tiene una inclinación oblicua hacia la izquierda y de atrás hacia
adelante; además, presenta una rotación horaria, de modo que en la parte anterior
se ubica el ventrículo derecho y en la más posterior, la aurícula izquierda. Su parte
ancha superior se denomina paradojalmente la base del corazón (segundo espacio
intercostal, a la derecha e izquierda del esternón), y la punta inferior, el ápex. De
esta forma, el borde izquierdo del corazón lo forma el ventrículo izquierdo; el borde
derecho está formado por la aurícula derecha; la pared anterior, fundamentalmente
por el ventrículo derecho; la aurícula izquierda se ubica en la región más posterior.

Está formado por cuatro cavidades: dos aurículas y dos ventrículos que forman el
corazón derecho e izquierdo. El ventrículo izquierdo es más poderoso y bombea
sangre hacia el circuito sistémico; el derecho, hacia el circuito pulmonar. Por afuera,
el corazón está cubierto por el pericardio. Entre la aurícula y el ventrículo izquierdo
está la válvula mitral, formada por dos velos o cúspides, cuyos bordes libres están
unidos a las cuerdas tendíneas y los músculos papilares. A la salida del ventrículo
izquierdo se encuentra la válvula aórtica, formada por tres velos o cúspides, que se
abre a la aorta. Entre la aurícula y el ventrículo derecho se ubica la válvula
tricúspide. A la salida del ventrículo derecho se encuentra la válvula pulmonar, que
se abre hacia la arteria pulmonar. La disposición de las válvulas y el accionar
sincronizado de las aurículas y los ventrículos permiten que la sangre avance en
una sola dirección, sin que ocurran reflujos. La válvula aórtica y pulmonar se
denominan semilunares por la forma de sus velos como lunas crecientes.

La sangre venosa llega a la aurícula derecha por las venas cava superior e inferior,
sale del ventrículo derecho hacia los pulmones por la arteria pulmonar, vuelve
oxigenada a la aurícula izquierda por las venas pulmonares y sale del ventrículo
izquierdo hacia la aorta para irrigar todo el organismo. El volumen de sangre que
impulsa el corazón cada minuto se llama débito cardíaco y depende del volumen de
sangre que se eyecta en cada sístole (débito sistólico) y la frecuencia cardíaca. A
su vez, el débito sistólico depende de la capacidad contráctil del miocardio, de la
presión con la que se llenan los ventrículos (precarga) y la resistencia que tienen
para vaciarse (poscarga). El volumen de sangre del ventrículo al final de la diástole
constituye su precarga para el próximo latido. La resistencia al vaciamiento (p.ej.:
presión arterial), su poscarga.

En el ciclo cardíaco se identifica la sístole, que corresponde a la contracción de los

ventrículos, y la diástole, que es el período en que se relajan y se vuelven a llenar
de sangre que viene de las aurículas. Este llene ventricular tiene una primera parte
que ocurre por el gradiente de presión entre las aurículas y los ventrículos, y una
fase final, que depende de la contracción de las aurículas.

Como el corazón y estos grandes vasos se encuentran contenidos en el interior del

tórax, ocupando la porción denominada mediastino, y dentro de él la porción
anteroinferior del mismo, la exploración física del corazón y de los grandes vasos
comprenderá esencialmente la región anterior del tórax, que por encontrarse
situada delante de estos recibe el nombre de región precordial.

Condiciones ambientales:
El examen debe tener lugar en un cuarto silencioso, para auscultar mejor los
sonidos del corazón, y debe obtenerse la privacidad y el confort necesarios para no
cometer iatrogenia y cumplir los principios de la ética médica.

Es necesario una iluminación adecuada, detrás del observador. La iluminación

tangencial proveniente de un lado, como la de una lámpara de cuello de ganso, es
efectiva para provocar sombras en la pared anterior del tórax y, por tanto, hacer más
visibles los latidos en el pecho.

Exposición:
Debemos dejar descubierta la región que vamos a explorar, preferentemente desde
el ombligo hacia arriba. Si se trata de una mujer, el pecho debe descubrirse
parcialmente, excepto durante la inspección, cuando debe observarse toda el área.
No es recomendable oír los ruidos cardiacos a través de las ropas.

Posición:
El explorador debe colocarse a la derecha del examinado, ya que estará así en una
posición más favorable para realizar los métodos básicos de exploración,
principalmente la palpación.

El examen se debe realizar con la persona acostada en la camilla o en la cama, lo

que le permitirá cambiar de posición, fundamentalmente al decúbito lateral izquierdo
y a la posición sentada e inclinada hacia delante. Un examen completo de la región
precordial debe incluir al menos estas tres posiciones.

El cambio de posición de la persona durante el examen

se realiza para acercar más las estructuras cardiacas
subyacentes a la pared torácica. La posición en decúbito
lateral izquierdo permitirá a la punta acercarse más a la
pared torácica y es la mejor para detectar los soplos de
la válvula mitral. La posición sentada hacia delante
acercará más la base del corazón a la pared torácica y
es la más efectiva para evaluar los thrills o frémitos y los
soplos.

La exploración se hará por los cuatro procedimientos clásicos que ya conocemos:

la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación.
La inspección y la palpación habitualmente preceden a la percusión y a la
auscultación. Sin embargo, algunas veces puede ser útil realizar de manera
simultánea inspección- palpación, inspección-auscultación o palpación
auscultación, especialmente cuando se observan hallazgos anormales. Por
ejemplo, si se detecta una pulsación anormal en el cuello, por inspección y/o
palpación, es útil auscultar mientras se palpa el pulso o se inspeccionan las venas
del cuello, para saber dónde cae la pulsación dentro del ciclo cardiaco.

Inspección:
Observe desde el lado derecho, aunque la inspección puede realizarse lo mismo de
un lado que de otro. Una visión desde los pies de la cama puede ser útil. Por medio
de ella observe todos los fenómenos visibles: coloración de la piel, arquitectura de
la región y configuración externa, mediante la inspección estática, y los latidos,
mediante la inspección dinámica, ya sean latidos positivos en el sentido de
levantamiento, o negativos en el sentido de depresión, tanto de la región precordial
como de las regiones epigástrica y cervical.

Permite apreciar el “latido de la punta” o “latido apexiano”, términos impropios según

algunos autores, pues no corresponden a conceptos precisos anatómicos ni
clínicos, por lo cual es preferible referirse al choque de la punta. Inspeccione,
además, la existencia de otros latidos ajenos al choque de la punta.

La inspección del choque de la punta permite fijar su situación o localización, forma,

intensidad, extensión, frecuencia y ritmo.

Normalmente en el adulto, el choque de la punta seencuentra en el quinto espacio

intercostal izquierdo (cuarto en el niño, sexto en el anciano) sobre la línea
medioclavicular (LMC) (foco mitral) o un poco más adentro, limitándose a cubrir una
extensión reducida, que abarca aproximadamente la yema de un dedo, y que no
debe ser mayor de 2-3 cm de diámetro.

El choque de la punta puede no ser visible en todas las personas. Es más fácilmente
visible en los individuos delgados que en los gruesos. Se puede observar mejor en
los hombres que en las mujeres, ya que las mamas femeninas dificultan su
apreciación. La situación del choque de la punta sufre variaciones en estado
fisiológico, de acuerdo con la constitución, presión abdominal y posición del sujeto.
En los pícnicos, en los obesos y en las embarazadas, durante los últimos estadios
del embarazo, el latido de la punta asciende y puede observarse por encima del
quinto espacio intercostal y algo hacia fuera, porque el diafragma se desplaza hacia
arriba; mientras que en los longilíneos y en los delgados, se sitúa más abajo y
adentro. En decúbito lateral izquierdo (posición de Pachón), la punta se desvía de
2-5 cm hacia la región axilar; el decúbito lateral derecho la desplaza menos hacia
este lado.
Palpación:
Con la persona en supino, palpe toda el área precordial con la palma de la mano.
La mano que palpa (cuya temperatura ha de ser moderada), se aplicará en forma
plana abarcando primero el mesocardio y la punta; después la región xifoidea y sus
cercanías, y por último la base, a ambos lados del esternón, colocando la mano
transversalmente y palpando el segmento superior del esternón y las partes
adyacentes a los dos lados del tórax.

La palma de la mano es más sensible a la vibración. La punta de los dedos es más

sensible a las pulsaciones, como el choque de la punta.
Mientras palpa, usted puede colocar el estetoscopio ligeramente, para situar los
hallazgos en el tiempo con el ciclo cardiaco.

La palpación debe realizarse en distintas posiciones: en decúbito supino; con el

individuo sentado; en decúbito lateral izquierdo, para percibir mejor los fenómenos
apexianos; sentado con ligera inclinación hacia la izquierda, para la mejor
percepción de los basales, y, a veces, en decúbito ventral. Debe descartarse la
existencia de dolor en la región precordial a la palpación con la punta de los dedos,
que generalmente es debido a causas osteomioarticulares o neurológicas, más que
a alteraciones cardiovasculares, pero que siempre es patológico.

Palpe la región precordial en busca de los elementos más importantes que pueden
ser obtenidos con la palpación, y que describiremos a continuación:
– Movimientos pulsátiles (choque de la punta y otros).
– Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares).
– Estremecimiento catario (frémito o thrill).
– Ritmo de galope diastólico.
– Roces pericárdicos palpables (frémito pericárdico).
Variaciones fisiológicas del choque de la punta:
En los niños y en los jóvenes es frecuente percibir el latido cardiaco en decúbito
supino; en tanto que, en adultos de más de 30 años, lo común es no encontrar
ningún latido palpable en decúbito dorsal. Dressler afirma que palparlo en esa
posición cuando el sujeto tiene más de 30 años, debe hacer sospechar alguna
alteración cardiaca. En cambio, en decúbito lateral izquierdo, su comprobación es
constante, si se exceptúan los casos de dextrocardia.

Percusión:
La percusión cardiaca es un método muy subjetivo y expuesto a error. Aunque
teóricamente parece que no debe ofrecer dificultad técnica alguna, pues las
cualidades percutoras del corazón (sonido mate) y del pulmón (sonido timpánico)
son distintas, en realidad sucede de muy diferente manera.

Técnica de exploración:
La técnica para delimitar dicha área es la siguiente:
a) Determine el borde superior de la matidez hepática, comenzando a percutir desde
la región infraclavicular hacia la base del tórax.
b) Determine el borde derecho del área cardiaca percutiendo en sentido transversal
desde la línea axilar anterior derecha hacia el esternón, a nivel de los espacios
intercostales tercero, cuarto y quinto.
c) Determine el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde
la línea axilar anterior izquierda hacia el esternón, y también en sentido vertical
ascendente o descendente.
d) Oriente al enfermo que realice varias espiraciones forzadas y marcar con un lápiz
dermográfico cada límite hasta configurar dicha área.
Semiotecnia:
La percusión se hará con un golpe percutorio débil,
marcándose solo los puntos donde el sonido es
mate; la técnica que se debe seguir es:
a) Para percutir el borde derecho, se coloca el dedo
plesímetro en la dirección del eje longitudinal del
tórax en el límite derecho, que determinamos en la
matidez relativa avanzando en sentido transversal
hacia la izquierda hasta encontrar matidez
absoluta. Esta operación se realiza a nivel del
cuarto y quinto espacios.
b) Para determinar el borde izquierdo hacemos una operación similar, pero en
sentido contrario, siempre partiendo en forma paralela del límite izquierdo de la
matidez relativa.

Auscultación:
La auscultación es uno de los métodos clínicos más valiosos para el examen del
corazón, especialmente para el diagnóstico de las afecciones valvulares que
pueden ser reconocidas por este medio antes de que hayan ocasionado
modificaciones en la forma y el tamaño del corazón y, por consiguiente, del
electrocardiograma. Sirve también para reconocer los estadios de claudicación
miocárdica y las alteraciones del ritmo cardiaco. Constituye un método de
exploración cuyas ventajas no pueden ser igualadas por ningún otro.

La auscultación se debe realizar en toda la región precordial, tanto en sus cuatro

focos principales de auscultación: tricuspídeo, mitral, pulmonar y aórtico, como en
las áreas y focos adicionales del precordio (segundo foco aórtico o quinto foco de
auscultación y mesocardio) y fuera de este, como la región de la base del cuello, el
área esternoclavicular, y la región epigástrica.

Como el corazón y los grandes vasos no son visibles se usa un sistema de áreas o
focos precordiales, para guiar la exploración y precisar la localización al describir
cada sonido o pulsación, detectados durante el examen.

Los sonidos cardiacos se crean por los movimientos valvulares y por el flujo
sanguíneo en el corazón. Se detectan en la pared torácica, pero el foco donde usted
siente u oye un sonido puede no ser el lugar donde este se origina.

Esto se debe a que el flujo sanguíneo trasmite el sonido más allá del punto de su
origen. Los ruidos cardiacos originados en las válvulas se detectan en la dirección
del flujo sanguíneo en una de las siguientes cuatro áreas o focos principales en la
pared:

Foco aórtico. Localizado en el segundo espacio intercostal derecho, exactamente al

lado del borde derecho del esternón. Representa la dirección del flujo sanguíneo
desde la válvula aórtica y la dirección de trasmisión del sonido que sigue al cierre
de dicha válvula.
Foco pulmonar. Localizado exactamente al lado del borde izquierdo del esternón,
en el segundo espacio intercostal izquierdo, representa la válvula pulmonar, que
está situada ligeramente más abajo que el segundo espacio intercostal. Este límite
se correlaciona con el tracto de salida de flujo de la válvula pulmonar.

Foco tricuspídeo. Localizado en un área de aproximadamente 3-4 cm, a la izquierda

del esternón en su parte inferior, a la altura de la quinta articulación condrocostal
izquierda, representa la válvula tricuspídea, que realmente está más arriba y a la
derecha del esternón. El foco tricuspídeo representa el tractus de salida de flujo de
la válvula tricuspídea y la dirección de trasmisión del sonido que sigue al cierre de
la válvula.

Foco mitral o apical. Situado en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea

medioclavicular, representa una válvula y una cámara cardiaca. La sangre fluye de
la válvula mitral, que está más arriba y a la derecha del foco mitral o apical. La punta
del ventrículo izquierdo también yace detrás de este foco, y puede palparse una
pulsación, cuando el ventrículo se contrae.

Foco de Erb o segundo foco aórtico. En el

tercer espacio intercostal izquierdo se
incluye en el área ventricular derecha. Es
considerado por la mayoría como el quinto
foco principal de auscultación precordial.
Los sonidos de las válvulas aórtica y
pulmonar, principalmente los soplos de
insuficiencia aórtica, pueden trasmitirse a
este punto.

Área epigástrica. Representa la misma

región anatómica tanto para el examen
abdominal como cardiaco. Las
pulsaciones aórticas y del ventrículo derecho pueden detectarse en esta área.
Ruidos cardiacos:
La auscultación del corazón normal revela dos ruidos, ocasionalmente tres. La
traducción de los ruidos cardiacos por medio del fonocardiograma puede revelar un
cuarto y hasta un quinto ruidos.

Primer ruido. Iniciación de la sístole ventricular, cierre de las válvulas

auriculoventriculares y apertura de las válvulas semilunares. Es de tono bajo,
duración 0.14 seg., onomatopeya (dum) (tum).

Segundo ruido. Final de la sístole ventricular, cierre de las válvulas semilunares y

apertura de las válvulas auriculoventriculares. Tono más alto, duración 0.11 seg., es
más intenso en la base, onomatopeya (lop) (ta).

Tercer ruido. Lleno rápido de los ventrículos. Se da poco después del segundo ruido,
se ausculta a nivel de la punta, de bajo tono e intensidad, desaparece después de
los 25 años de edad.

Cuarto ruido. Lleno activo y rápido de los ventrículos, debido a la contracción

auricular.

Para evaluar la frecuencia cardiaca y el ritmo no es necesario auscultar todos los

sitios precordiales, porque el sonido se trasmite bien y la frecuencia y el ritmo no
variarán. Así que en el primer foco de la secuencia determine estos dos elementos.

Generalidades de los soplos:

Son los ruidos que aparecen en relación con el ciclo cardiaco en la región precordial
o en su vecindad, con características acústicas que han sido comparados por
Laenec al ruido de un fuelle al avivar el fuego.

Su importancia semiológica es considerable, pues al lado de soplos que evidencian

una lesión cardiaca valvular, existen otros inocuos que, de ser mal valorados
pueden hacer considerar a un sujeto sano como cardiópata, con las limitaciones
que ello supone.

Los soplos, en su mayoría, son producidos por un flujo turbulento. La aparición y el

grado de la turbulencia dependen de la velocidad y la viscosidad de la sangre, y del
tipo y configuración del obstáculo que surja en la corriente sanguínea.

Criterios para describir los soplos:

La evaluación de un soplo comprende la descripción de ocho caracteres generales:
su intensidad, el tono, el timbre, el momento de la revolución cardiaca en que se
produce, su duración, el sitio en que se oye con más intensidad, su propagación o
irradiación y las modificaciones que experimenta el soplo bajo la influencia de la
respiración, del esfuerzo muscular, de los cambios de posición y del tratamiento.
Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en grado variable en las
distintas personas. Es frecuente que con la inspiración se tiendan a colapsar ya que
con la presión negativa intratorácica se succiona la sangre hacia el tórax; en cambio,
durante la espiración, y más aún, al pujar, disminuye la entrada de sangre al tórax
y se produce una congestión de las venas y se ven ingurgitadas.

La observación es más confiable si se puede efectuar directamente en la vena

yugular interna, pero como está debajo del músculo esternocleidomastoídeo,
habitualmente no es visible. En ese caso, la alternativa es observar la vena yugular
externa. Conviene que el paciente esté semisentado en un ángulo suficiente para
ver el menisco superior de la vena (si el paciente estuviera totalmente acostado con
0º de inclinación, la vena se vería ingurgitada hasta el ángulo de la mandíbula). El
cuello debe estar despejado y la cabeza ligeramente girada hacia el lado opuesto.
Una luz tangencial ayuda a ver mejor las ondas de la vena, las que no son palpables.

La presión venosa central, o sea, la presión de la sangre a nivel de la aurícula

derecha se puede estimar en base a la ingurgitación de la vena yugular. Si esta
presión es alta, la vena se ve más ingurgitada; en cambio, si existe hipovolemia, se
ve colapsada. Para estimar la presión se identifica el ángulo esternal (ángulo entre
el manubrio y el cuerpo del esternón) y se coloca en ese sitio una regla en posición
vertical. Un bajalengua se coloca transversal a esta regla y se lleva a la altura del
menisco superior de la vena yugular. Esa distancia se mide en centímetros. Si el
valor es superior a +3 o +4 cm se considera elevado. Desde el ángulo esternal a la
aurícula derecha existiría una diferencia de 5 cm, que, sumado a la medición
anterior, daría una idea de la presión venosa central.
 SISTEMA VASCULAR PERIFERICO

El examen del sistema vascular periférico (SVP) comprende la exploración de:

1. Sistema arterial periférico:

a) Pulsos arteriales.
b) Frecuencia del pulso radial (PR).
c) Medición de la tensión arterial (TA).

2. Sistema venoso periférico:

a) Pulsos venosos.
b) Alteraciones de los vasos venosos.
c) Presión venosa.

3. Alteraciones de los vasos linfáticos.

Sistema arterial:

Inspección:
Piel:
• Color: el estado circulatorio de un área anatómica dada constituye en gran
medida, a determinar el color de la piel.
• Trofismo: se refiere a la textura, elasticidad, estado de humedad de la piel y al
estado de los anexos
• Temperatura: comparación subjetiva del grado de calor de partes simétricas
del cuerpo.

El examen del pulso arterial y el de la tensión o presión arterial, constituyen los

elementos de capital importancia en el examen físico de cualquier sujeto y en
especial de los que padecen de afecciones cardiovasculares.

El pulso es una onda determinada por la distensión súbita de las paredes de la aorta,
originada por la eyección ventricular, que se propaga a las arterias gracias a su
elasticidad. La velocidad de propagación es de 8-10 m/s, de manera que la onda
llega a las arterias más alejadas del corazón antes de que haya terminado el período
de evacuación ventricular.

Esta velocidad aumenta al disminuir la elasticidad arterial, por cuyo motivo es mayor
en los viejos que en los jóvenes.

El examen de estos pulsos comienza lógicamente por la inspección, en busca de

pulsos visibles, que son patológicos, por lo que los pulsos arteriales son evaluados
generalmente por palpación, con la punta de los dedos, en los sitios donde la pared
de una arteria puede ser comprimida sobre un plano óseo o duro, de manera que
pueda sentirse el latido arterial en forma de rebote elástico de la arteria, sincrónico
con la sístole cardiaca, al trasmitirse la presión desde la aorta.
Las arterias carótidas y femorales, así como la aorta abdominal, deben también
auscultarse con la campana y el diafragma del estetoscopio.

Escala de grados al palpar los pulsos:

Para establecer uniformidad, los hallazgos de los pulsos deben registrarse usando
el siguiente sistema de grados:
0 Pulso no palpable.
1+ Pulso palpable, pero fácilmente obliterado, débil, filiforme.
2+ Pulso débil, pero no puede obliterarse.
3+ Fácil de palpar, lleno, no puede obliterarse.
4+ Fuerte, pulso intenso, puede ser anormal.

Excepto las carótidas, los pulsos deben palparse bilateral y simultáneamente, de

forma que puedan hacerse comparaciones útiles.
Sitios de palpación:
Los pulsos periféricos pueden palparse en áreas donde las grandes arterias están
cercanas a la superficie de la piel. Los pulsos palpables comprenden, a cada lado,
los pulsos: temporal, carotídeo, humeral o braquial, cubital o ulnar, radial, femoral,
poplíteo, tibial posterior y pedio o dorsal del pie.

Palpación:
• Utilizar los pulpejos de los dedos índice, medio y anular.
• Colocarlos juntos formando una línea recta.
• Orientarlos en dirección al eje longitudinal de la arteria a palpar.
• Variar la presión de la palpación alternativamente.
• Contar el número de pulsaciones por minuto.
• Palpar los pulsos de ambos lados y después ambos a la ves para saber si son
sincrónicos.
• Pulso normal de un adulto entre 60 y 100 pulsaciones por minuto.

Pulso temporal. De frente al sujeto, coloque sus dedos índice y medio de ambas
manos sobre las regiones temporales, justamente por encima y por delante del
pabellón auricular, para palpar ambas arterias temporales superficiales, cuyos
latidos deben tener la misma amplitud y ser sincrónicos. Si palpa algún frémito
arterial, debe auscultar estas arterias.

Pulso carotideo. Es el que más fielmente

refleja las funciones cardiacas. Examine cada
lado por separado. Coloque sus dedos índice
y medio en forma de gancho, por dentro del
borde medial del esternocleidomastoideo, en
la mitad inferior del cuello y presione
suavemente sobre la arteria carótida. Palpe
siempre por debajo de una línea imaginaria
que pase por el borde superior del cartílago
tiroides, para evitar la compresión del seno
carotideo, que se encuentra situado a ese
nivel, y que produce disminución de la
frecuencia cardiaca y de la presión arterial.
Por esta razón, este pulso nunca debe palparse simultáneamente en ambos lados
o muy profundamente, porque si se presiona el seno carotideo, puede resultar en
bradicardias hemodinámicamente muy significativas y aún más, en paro cardiaco.

Si además de los latidos, palpa algún frémito arterial, realice la auscultación de las
carótidas.

Pulso facial, situado en el borde inferior de la porción

ascendente del maxilar inferior o mandíbula.

Cayado aórtico: palpar con el índice y medio profundo en

el hueco supraesternal.

Pulso humeral o braquial. Con el antebrazo del sujeto ligeramente flexionado

sobre el brazo, palpe con los dedos a lo largo del borde interno del bíceps, sobre el
tercio inferior del brazo.

Pulso cubital. Se palpa en la superficie palmar de la

articulación de la muñeca, por arriba y por fuera del hueso
pisiforme. La palpación de la arteria cubital o ulnar a veces
es difícil, pero en algunas situaciones clínicas como, por
ejemplo, cuando se coloca un catéter en la arteria radial,
para monitorear la presión sanguínea, debe hacerse patente
esta arteria, para asegurar una adecuada circulación
sanguínea colateral a la mano.

Pulso radial. La arteria radial es aquella donde se

acostumbra a buscar y a estudiar el pulso. La mano del
examinado se coloca ligeramente inclinada hacia dentro y la
mano del observador formando una pinza con los tres dedos
medios en la cara ventral de la muñeca, sobre la corredera
bicipital (del palmar mayor), y el pulgar colocado en la cara
dorsal de la muñeca.

Pulso pedio. Puede ser localizado en el dorso del pie por fuera del tendón del
extensor propio del dedo grueso. Dos o tres dedos se utilizarán para buscar el pulso.
En algunos sujetos es fácil encontrarlo; en otros, solo después de minuciosa
búsqueda. Su ausencia no necesariamente implica la existencia de una lesión
orgánica vascular. En efecto, puede estar ausente en un 5 a un 10 % de casos
considerados normales; por el contrario, se puede hallar un buen pulso pedio en
una aterosclerosis.
Pulso tibial posterior. Debe ser buscado en el
canal retromaleolar interno.

Pulso poplíteo. Se palpa en la región poplítea. Se

encuentra fácilmente flexionando la pierna sobre
el muslo, con el sujeto en decúbito prono.

Pulso femoral. Es fácil de encontrar a nivel de la

ingle, justamente a la altura del ligamento de
Poupart o en el triángulo de Scarpa. En algunos
sujetos la arteria puede ser palpada a cierta
distancia más abajo, hasta cerca del canal de
Hunter. Normalmente el pulso femoral es lleno y
fuerte.

En el pulso siempre se debe investigar:

 Frecuencia.
 Ritmo.
 Amplitud.

Auscultación:
Es útil hacerlo para buscar soplos arteriales, se
ausculta colocando suavemente la campana del
estetoscopio sobre el vaso ya que si lo oprime
firmemente puede colapsarlo y producir soplo.

Sistema venoso periférico:

El examen del sistema venoso periférico comprende la exploración del pulso venoso
yugular, la existencia o no de ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular, de
dilataciones venosas, sobre todo en miembros inferiores (várices, microvárices y
víbices) y de circulación colateral, así como, en casos específicos, la exploración de
la presión venosa central.

Inspección y palpación: red venosa superficial de los miembros inferiores y

superiores con el paciente sentado (ingurgitación) y acostado (colapso). Palpe las
venas ingurgitadas y note la facilidad para deprimir su pared (baja presión inferior).
El sistema venoso de los miembros inferiores se inspecciona con el paciente de pie
observando toda la extremidad desde la ingle y presentando especial atención a los
territorios safeno interno (cara interna del muslo, rodilla y pierna) y safeno externo
(cara externa y posterior de la pierna).

Normalmente se aprecia una ingurgitación moderada del arco dorsal venoso del pie
sin evidencia de los territorios safenos. Al elevar el miembro inferior con el paciente
en decúbito dorsal, el vaciamiento venoso es total y rápido.
Pruebas de suficiencia vascular:

Trendelemburg: paciente en decúbito dorsal, se

eleva la extremidad a 60 grados aproximadamente y
se permite el vaciado venoso por gravedad y por
escurrimiento suave con las manos; se coloca un
torniquete de goma elástico en el tercio superior del
muslo para ocluir la safena interna y se hace poner al
paciente de pie rápidamente; se obserca el llenado
venoso en el arco dorsal del pie que normalmente es
lento, de distal a proximal y dura aproximadamente 10
segundos antes de empezar a aparecer. Luego se
retira el torniquete y no debe aumentar bruscamente
el lleno venoso.

Prueba de Perthes: se coloca el torniquete al

paciente de pie y se le hace caminar. No debe sentir
molestias en la extremidad y el arco dorsal del pie
tiende a vaciarse.

EXAMEN FÍSICO DEL ABDOMEN

Resumen de la anatomía descriptiva y topográfica:

Los límites internos de la cavidad abdominal son: por arriba, la cúpula diafragmática;
por debajo, el estrecho superior de la pelvis; por detrás, la columna lumbar, y por
delante y ambos lados, la pared abdominal propiamente dicha, la cual se encuentra
integrada por músculos, aponeurosis, tejido celular subcutáneo y piel. La pared
abdominal tiene su cara interna revestida por el peritoneo (parietal), serosa que
reacciona fácilmente ante cualquier lesión visceral.

Los límites externos del abdomen son: por arriba, el reborde costal, desde la base
del apéndice xifoides hasta la séptima vértebra dorsal (D7), la llamada línea
toracoabdominal; por debajo, se limita externamente por otra línea que se extiende
desde las arcadas crurales, pasando por las crestas iliacas, hasta la cuarta vértebra
lumbar (L4), llamada línea abdominopelviana. Este límite inferior es más bien
artificial, ya que se debe considerar simultáneamente la cavidad abdominopelviana,
la cual es un ovoide de polo mayor diafragmático y polo menor pelviano.

Zonas del abdomen:

Con el fin de realizar la proyección exterior de las vísceras abdominales y sus zonas,
la escuela francesa o latina ha ideado la división de la pared exterior del vientre
en nueve zonas a expensas de un trazado constituido de la forma siguiente:

Por delante se trazan dos líneas verticales ascendentes que partan del extremo
externo de las ramas horizontales del pubis y lleguen hasta los extremos anteriores
de las costillas X. Se cruzan otras dos líneas horizontales, la superior, que una la
costilla X derecha con su homónima izquierda, y la línea horizontal inferior, que se
extienda de una a la otra espina iliaca anterosuperior. Se obtiene así un tablero, un
tanto irregular, que contiene en su área los rebordes costales, el apéndice xifoides
y las porciones bajas laterales de las parrillas costales. Este tablero presenta las
nueve zonas de proyección visceral abdominal más importantes.

En la porción superior y al centro, tenemos el epigastrio; a los lados, los

hipocondrios derecho e izquierdo, a estos últimos corresponden en su porción
externa, casi totalmente, las partes duras (últimas costillas); pero profundamente,
las porciones laterales altas de la cavidad abdominal.

En la porción media, al centro, tenemos el mesogastrio o región umbilical y a los

lados, los vacíos o flancos derecho e izquierdo.
En la porción inferior tenemos, al centro, el hipogastrio y a los lados, las fosas iliacas
derecha e izquierda.

Por detrás existe otro trazado, a expensas de dos líneas verticales laterales que van
desde la costilla XII hasta el tercio posterior de la cresta iliaca, que con la línea
media vertebral forman cuatro zonas más.

Por dentro, a los lados de la columna y limitadas por las líneas convencionales
descritas, tenemos las zonas lumbares internas o renales; por fuera de dichas líneas
verticales convencionales, las zonas lumbares externas o lumboabdominales, que
se continúan sin límites precisos hacia delante con las zonas de los flancos,
descritas en la pared anterior.
La escuela anglosajona simplifica la anatomía clínica
del abdomen utilizando solamente cuatro grandes
zonas, formadas por verdaderos cuadrantes, a
expensas del trazado de dos líneas convencionales:
una vertical media y otra horizontal, que se cruzan
exactamente en el ombligo.

Es necesario para el médico conocer ambos sistemas

de anatomía clínica, pues las descripciones y las
localizaciones de los síntomas en la literatura médica,
igual se pueden referir a un sistema que al otro.

Proyecciones viscerales por zonas:

Nos referiremos al contenido de las nueve zonas topográficas descritas por la
escuela francesa, ya que resulta obvio el conocimiento de las proyecciones
viscerales en los cuadrantes abdominales de los autores anglosajones.

1. Epigastrio. Lóbulo izquierdo del hígado; una porción de la cara anterior del
estómago con parte del cuerpo, el antro y el píloro; epiplón gastrohepático con la
arteria hepática, la vena porta y los conductos cístico y colédoco; hiatos de Winslow;
segunda y tercera porciones del duodeno; páncreas; arteria mesentérica superior;
plexo solar y columna vertebral con la aorta, la vena cava y el conducto torácico.

2. Hipocondrio derecho. Lóbulo derecho del hígado; fondo de la vesícula biliar; parte
del colon transverso y ángulo hepático; extremidad superior del riñón derecho y
cápsula suprarrenal.

3. Hipocondrio izquierdo. Lóbulo izquierdo del hígado; tuberosidad mayor gástrica;

cardias; epiplón gastrosplénico; bazo; extremidad superior del riñón izquierdo y
cápsula suprarrenal; pequeña porción del colon descendente y ángulo esplénico;
asas del yeyuno y cola del páncreas.

4. Mesogastrio o zona umbilical. Epiplón mayor; porción baja gástrica; colon

transverso; asas del intestino delgado; mesenterio; cava y aorta.

5. Vacío o flanco izquierdo. Parte del intestino delgado y colon izquierdo.

6. Vacío derecho. Parte del intestino delgado y colon derecho.

7. Hipogastrio. Epiplón mayor; parte del intestino delgado; vejiga y uréter, así como
el útero en la mujer.
8. Fosa iliaca izquierda. Sigmoides; porción baja del
colon descendente; asas delgadas; genitales en la
mujer; vasos iliacos y psoas.

9. Fosa iliaca derecha. Ciego y apéndice; asas

delgadas; psoas; genitales en la mujer; uréter; vasos
iliacos.

En la región posterior, tenemos: regiones lumbares

(internas o renales) que contemplan los riñones
derecho e izquierdo, la pelvis renal y el comienzo de
los uréteres.

Técnicas de exploración:
Aunque las técnicas básicas de exploración por lo general se utilizan realizando el
orden secuencial de inspección, palpación, percusión y auscultación, el abdomen
se debe examinar con la siguiente secuencia: inspección, auscultación, percusión,
palpación superficial y palpación profunda. Siempre se ausculta primero, porque la
percusión y la palpación pueden alterar los ruidos hidroaéreos intestinales. Se usa
el diafragma del estetoscopio para auscultar los ruidos intestinales, que
habitualmente son de tono alto, y la campana para auscultar los sonidos vasculares,
de tono bajo. Antes de la palpación profunda realice una palpación superficial.
La percusión y la palpación pueden combinarse. Cuando examine un órgano debe
hacerlo completamente, por ambos métodos, antes de pasar al examen de otro
órgano.

Por ejemplo, cuando examine el hígado, primero percuta sus límites y después
pálpelo.

Antes de comenzar el examen, la vejiga del sujeto debe estar vacía. Pídale a la
persona que orine; pues así nos aseguramos de no confundir una vejiga llena con
un embarazo, una tumoración o un quiste.

Debido a que muchos examinados pueden estar expectantes y ansiosos por el

examen, se les debe explicar el proceder, para ganar su confianza, evitar
interrogantes y aliviar su ansiedad.

La persona debe estar acostada boca arriba (en decúbito supino o dorsal). El
explorador utilizará una cama, o una mesa, casi rígida, en la que el sujeto tendrá su
cuerpo totalmente apoyado, el tórax y la cabeza colocados a un nivel ligeramente
superior al abdomen o al mismo nivel, los brazos extendidos a los lados del cuerpo
o cruzados sobre el tórax, y las piernas paralelas, con los miembros inferiores
extendidos en ligerísima flexión, para obtener el mayor reposo físico y, por lo tanto,
la relajación máxima de la musculatura abdominal. Gran cantidad de personas
tienden a poner los brazos hacia arriba, generalmente apoyando la cabeza, y/o
entrecruzan los pies, lo que no se debe permitir, pues esto contrae el abdomen y
hace el examen más difícil.
A veces en maniobras específicas, el sujeto tendrá que adoptar también otras
posiciones: decúbito lateral, ventral, especiales, así como la posición de pie.

El examinador se debe colocar por el lado derecho. Antes de iniciar el examen

pregúntele a la persona si hay algún área abdominal en la que sienta molestia o
dolor.

Estas áreas deben examinarse último y debe asegurársele al paciente que el

malestar existente no se agravará, o que es imprescindible causarle alguna molestia
por breve tiempo, para poder arribar a un diagnóstico, por lo que se hace necesaria
su cooperación.

Examine todo el abdomen siguiendo sistemáticamente un mismo orden, para

acostumbrarse a las sensaciones normales de cada zona. Es lógico pensar que si
el enfermo ya ha referido la presencia de un dolor de localización definida no se
debe comenzar por dicha zona, sino por el lugar más alejado posible a la zona
dolorosa. Si no hay dolor preciso, un método de examen sistemático pudiera ser:
comenzando por la fosa iliaca izquierda, avanzar en forma de espiral, contrario a las
manecillas del reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo, epigastrio,
hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa iliaca derecha, hipogastrio, para terminar
en la región umbilical y así, se habrá recorrido en primera instancia todo el abdomen.

Aspectos a precisar en el examen físico:

Inspección: contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones,
peristaltismo, integridad de la piel, masas.
Auscultación: sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos), sonidos vasculares.
Percusión: tono, límites de los órganos abdominales.
Palpación: tono muscular, características de los órganos, sensibilidad, masas,
pulsaciones, acumulación de líquido.

Inspección:
El vientre debe estar ampliamente descubierto y si es posible bien desnudo, para
observar el abdomen en sus relaciones con las regiones vecinas, pero se deben
tapar el pecho y las regiones inguinales, mientras no se estén examinando estas,
para evitar molestias y respetar el pudor.

En ocasiones, también se debe realizar la inspección abdominal con el sujeto de pie

y quizás, en oportunidades particulares, en posición sentada u otras especiales.

El abdomen debe ser observado de frente y de perfil, para ello se aprovechan todos
los ángulos o incidencias de los rayos luminosos sobre la superficie abdominal. El
examinador debe realizar la observación, de pie, si el sujeto se acuesta en mesa
alta; sentado, si este se acuesta en cama baja.

Observe ya sea parado o sentado al lado derecho del paciente, el volumen, la forma,
el relieve, la simetría, las masas, las pulsaciones, la integridad de la piel y el patrón
respiratorio, cuyos datos deben inspeccionarse, tanto en el orden estático con una
completa relajación, como en el orden dinámico, invitando al enfermo a respirar y a
moverse en distintas posiciones, buscando en ocasiones, la contractura del
abdomen. Pida al paciente que tosa para evidenciar dolor con la tos y masas que
protruyen (hernias), no vistas previamente.

Sentado, o inclinado mire el abdomen tangencialmente, para evaluar su contorno y

los movimientos peristálticos. El abdomen normal es simétrico, a cada lado de su
línea media. No hay aumentos de volúmenes visibles. En individuos delgados
pueden verse la pulsación de la aorta abdominal en la línea media y los movimientos
peristálticos. No debe haber lesiones de la piel, excepto cicatrices quirúrgicas.
Pueden hallarse estrías, si la piel se ha estirado, como en el embarazo, la obesidad,
los tumores abdominales y la enfermedad de Cushing. La respiración es abdominal
en los hombres (el abdomen se levanta y desciende con la respiración).

Los contornos alterados del abdomen son:

• Distensión generalizada con el ombligo invertido: obesidad, distensión
gaseosa.
• Distensión de la mitad inferior: vejiga
distendida, embarazo, masa ovárica.
• Distensión generalizada con el
ombligo evertido: ascitis, tumor,
hernia umbilical.
• Abdomen excavado: emaciación,
reemplazo de la grasa subcutánea
con músculo.

Auscultación:
Se realiza para identificar los ruidos normales y patológicos
del abdomen. Se aprovecha la misma posición acostada en
que se encuentra el sujeto. Se podrá realizar la auscultación
inmediata (casi desechada) y la mediata, bien con el
estetoscopio simple, de tipo obstétrico, o con el estetoscopio
biauricular, de uso común.

Oiga los ruidos intestinales (hidroaéreos) con el diafragma

del estetoscopio. No es necesario oír en cada cuadrante, si
el tono y la frecuencia son normales. Si los ruidos están
hipoactivos o ausentes ausculte cada cuadrante entre uno y
dos minutos. Los ruidos hidroaéreos normales son sonidos
de tono alto, borgogeante, de frecuencia regular entre 5-
35/min.

Use la campana para oír los sonidos vasculares y los roces del abdomen. Los
sonidos vasculares y los roces no son hallazgos normales.
Percusión:
La percusión del abdomen, en general, tiene mucho menos
importancia que la palpación. Se realiza con el enfermo
acostado boca arriba y por excepción, en otras posiciones. Con
la percusión se trata de identificar los distintos sonidos
abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza
más o menos só1ida de las vísceras intraabdominales. La
técnica seguida es la de Gerhardt o dígito-digital. Los golpes
de percusión se difunden fácilmente en el abdomen, por tanto,
se aconseja que se realicen con extrema suavidad.

La percusión se hace recorriendo todo el vientre, con el

propósito de tener una impresión de conjunto. Percuta
sistemáticamente el abdomen en todos sus cuadrantes para
evaluar la existencia de sonidos anormales. El sonido
predominante es el timpanismo; la matidez, se obtiene sobre las masas y los
órganos sólidos abdominales. El sonido timpánico indica gas en el intestino
subyacente.
Palpación:
Se comienza efectuando una palpación
superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos
y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando
existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o
involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión
nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es
necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se
relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano
en posición horizontal, y los dedos van examinando
ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el
abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué
se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la
anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular
involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco
depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis
generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda
contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su
abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).

A continuación, se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican

con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda
desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea
media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia
no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al
usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce
la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos esta técnica puede resultar
conveniente. Algunas personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la
otra.
Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia,
sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración. Ante la duda si
la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza y
hombros con lo que contrae los músculos abdominales: si es de la pared, sigue
palpándose; si es profunda, se vuelve más difícil de sentir.

Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor ovárico,
útero miomatoso. También lo hace un útero grávido. En estos casos se palpa una
masa con una convexidad superior. Otras masas tienen una localización diferente
según procedan del apéndice, del colon, ganglios retroperitoneales, aorta,
páncreas, estómago, vesícula biliar, hígado, bazo, riñones, etc. En cada caso se
debe precisar cada una de los atributos que se mencionaron más arriba.

Si existe dolor es necesario precisar su localización, irradiación, maniobras que lo

aumentan o lo disminuyen. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor
posible, sin perder información necesaria para el diagnóstico. Aunque
habitualmente se palpa con los dedos de la mano, algunos dolores se localizan
mejor con un sólo dedo.

Algunas afecciones tienden a doler con más frecuencia en sitios específicos. Una
apendicitis duele al presionar inmediatamente lateral al punto medio de una línea
imaginaria que se proyecta entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior. Una
colecistitis aguda bajo el reborde costal derecho, lateral al borde del músculo recto
abdominal. Una diverticulitis duele en el cuadrante inferior izquierdo.

Uno de los dolores más fuertes se debe a la irritación del peritoneo. En estos casos
puede bastar una suave presión o incluso la sacudida que se produce al percutir
para desencadenar dolor. Cuando el paciente tose, también se desencadena dolor.
En las peritonitis agudas se describe el signo del rebote (signo de Blumberg) que
consiste en un dolor que se produce al retirar rápidamente del abdomen los dedos
que examinan. Duele más al retirar la presión que al ejercerla. Este signo se
desencadena efectuando la maniobra incluso alejado del sitio de mayor dolor.

Requisitos para realizar la palpación:

Paciente:
• Decúbito supino o dorsal.
• Cama o mesa rígida.
• Cuerpo totalmente apoyado o una almohada
pequeña.
• Brazos extendidos a los lados del cuerpo.
• Miembros inferiores extendidos o en ligera
flexión.
Médico:
• Colocado a la derecha del paciente.
• Sentado a una altura adecuada de cama o camilla.
• De pie.
• Temperatura agradable de las manos.
• Uñas recortadas.
• Si hipertonía parietal: utilice método de Galambos
que consiste en deprimir el abdomen con una mano
a una distancia no mayor de 10 cm. De la zona a
explorar con la otra mano.

Métodos físicos combinados:

 Palpación-percusión (maniobra de Tarral y Morgagni).
• Explorar la onda Ascítica.
• Percibe la oleada de líquido ascítico libre en la cavidad.
• Si se transmite la vibración de la pared abdominal y no la onda liquida, un
ayudante coloca su mano, borde cubital, en la línea media para
inmovilizar la pared.

 Percusión-auscultación.
No se practica habitualmente porque no da mayores elementos diagnósticos.
La auscultación combinada con la percusión de dos monedas en las partes
declives del abdomen muestra el signo de la moneda de Pitres. Podemos
obtener por la auscultación, además, el signo de Cruveilhier-Baunngarten:
soplo en región umbilical con thrill (estremecimiento).

Palpación de viseras abdominales específicas

Palpación del hígado

En la palpación de este órgano utilizamos distintas maniobras:
− Palpación simple o monomanual.
− Palpación bimanual de Chauffard o del peloteo.
− Palpación bimanual de Gilbert.
− Palpación bimanual de Mathieu.
− Palpación de Devoto.
− Palpación bimanual de Glenard (palpación del pulgar).

Palpación simple o monomanual

Con ella se obtiene una impresión de conjunto del hígado y de la vesícula biliar, se
hace con la mano derecha del médico (situado a la derecha del enfermo), debajo
del reborde costal. La mano se coloca de plano, paralela al reborde y se invita al
enfermo a respirar profundamente.

Pueden utilizarse los dedos para delimitar el borde inferior, así como también para
la maniobra del témpano en los casos de ascitis. Con esta palpación se tiene la
impresión del tamaño, la superficie y la consistencia del órgano.
Palpación bimanual de Chauffard o del peloteo
Consiste en el manejo de ambas manos, la izquierda por
detrás, sobre la región lumbar derecha, y la mano derecha
por delante, obteniéndose una impresión de peloteo del
hígado a través del riñón. Sin duda, permite obtener
también una impresión del borde y de la superficie, así
como de la consistencia del órgano.

Palpación bimanual de Gilbert

En su primer tiempo se utiliza para explorar el borde
anteroinferior del hígado, consiste en la captación de dicho
borde rastreando el hemiabdomen derecho con ambas
manos de abajo arriba y viceversa. La mano derecha se
coloca en ángulo recto con la izquierda, tocándose ambas
por sus extremos libres (dedos). El segundo tiempo para
explorar el borde posterior es de uso excepcional.

Palpación bimanual de Mathieu

Se procede como si el médico se fuese a palpar su propio
hígado. Las dos manos en contacto por los índices, se colocan
a la derecha del ombligo sobre la pared abdominal y se rastrea
de abajo arriba hasta alcanzar el borde inferior del hígado
como si se tratase de pasar por debajo del mismo. Se realiza
también la modalidad respiratoria dejando las manos fijas a
nivel del hígado y se espera que este órgano entre en contacto
con los dedos durante la inspiración.

Palpación de Devoto
Igual que la anterior, pero con el enfermo de pie, con la
finalidad de proporcionar el descenso del órgano y hacer el
método más sensible.

Palpación bimanual de Glenard (palpación del pulgar)

Consiste en colocar la mano izquierda abrazando la región
lumbar con los cuatro dedos por detrás y el pulgar por delante,
el cual cae debajo del reborde costal. La mano derecha sobre
la pared anterior, permite la exploración del borde inferior.

Palpación de la vesícula biliar

Existen, también distintas maniobras que tienen como
finalidad acercar la vesícula a la mano que palpa y provocar dolor:
− Maniobra de Murphy.
− Maniobra de Abraham.
− Maniobra de Fiessinger.
Maniobra de Murphy
Consiste en introducir a modo de gancho, los dedos de la
mano derecha debajo del reborde costal a la altura de la
vesícula. Otros autores, como Pron, preferían utilizar los dos
pulgares a nivel del punto vesicular e invitar al enfermo a
inspira.

Maniobra de Abraham
Para realizar la maniobra de este autor se coloca al enfermo
en decúbito dorsal, se busca el punto medio de la línea que va
del cartílago noveno al ombligo, y hundiendo aquí uno o dos
dedos de la mano derecha, se provoca dolor vivo, en
pacientes con vesículas calculosas.

Maniobra de Fiessinger
Se aplica toda la mano sobre el hipocondrio derecho y se invita
al enfermo a inspirar profunda y suavemente, así se provoca
dolor punzante en las colecistitis calculosas.
Palpación del páncreas
En general, se considera muy difícil por la situación profunda del órgano; no
obstante, utilizamos tres métodos:
− Método de Grott.
− Método de Mallet-Guy.
− Punto pancreático de Desjardins.

Método de Grott
Se coloca al enfermo en decúbito
dorsal con las piernas flexionadas.
Debajo de la columna lumbar se
pone un rodillo o almohada
pequeña para provocar lordosis,
con lo cual se acerca el páncreas a
la pared anterior y se relaja la musculatura. La mano derecha del explorador
colocada sobre el borde externo del recto anterior, lo rechaza hacia la línea media
permitiendo explorar el páncreas en la profundidad a nivel de su cruce con la aorta
abdominal y la columna vertebral.

Método de Mallet-Guy
Para palpar el cuerpo y la cola del
páncreas, se aconseja este
método, en el cual el enfermo se
sitúa en decúbito lateral derecho
con los muslos semiflexionados
sobre el abdomen. El médico coloca su mano derecha de modo que se encuentre
frente al cartílago noveno, a una distancia aproximada de 3-4 cm del reborde costal,
se deprime la pared abdominal anterior colocando los dedos debajo de la parrilla
costal, en dirección a la región laterovertebral izquierda. Por último, se levanta la
base de la mano y se hunden los dedos en la profundidad por encima del estómago,
que es rechazado a la derecha. La finalidad es contornear el obstáculo representado
por el estómago y poder provocar así, dolor profundo en el páncreas.

Punto pancreático de Desjardins

Se describe a 6 cm del ombligo sobre una línea que une a este
con la axila derecha; corresponde al conducto de Wirsung en su
desembocadura duodenal.

Percusión del hígado

Se realiza, mediante el método digitodigital de Gerhardt, delimitando dos zonas:
superior e inferior (que describiremos en el siguiente epígrafe). Se percute en el
plano anterior o en el lateral. En la zona de interposición pulmonar la percusión debe
ser fuerte, profunda; en la zona libre, debe ser superficial.

Exploración física del bazo

Los procedimientos de exploración física del bazo son:
• Inspección
• Palpación
• Percusión
• La auscultación es poco útil, por lo tanto solo describiremos las tres primeras.

Inspección:
Normalmente el bazo no es visible, por lo que la
inspección se realiza solo para descartar la presencia de
agrandamientos considerables del bazo, que abultan el
abdomen en sentido oblicuo, desde el hipocondrio
izquierdo, en dirección hacia la fosa ilíaca derecha.

Palpación:
Un bazo normal nunca es palpable. Así que la técnica exploratoria se realiza para
descartar esplenomegalia o ptosis esplénica. Habitualmente, el bazo debe haber
crecido tres veces su tamaño normal antes de ser palpable.
Realice la palpación en decúbito dorsal:

• Sitúese de pie, o mejor, sentado a la derecha

del sujeto; tome con la mano izquierda las
últimas costillas (IX y XI) y empuje
suavemente la pared de fuera a dentro, para
relajar la musculatura parietal, mientras su
mano derecha, con los dedos extendidos y
paralelos a la pared abdominal, palpa de
abajo arriba y del ombligo al hipocondrio
izquierdo
• El bazo se percibe al final de la inspiración.

Realice la palpación en posición diagonal (posición de Schuster):

• Sujeto con el tórax en posición oblicua,

intermedia entre el decúbito dorsal y el lateral
derecho. La pelvis y las piernas en decúbito
derecho completo.
• El miembro inferior derecho se mantiene
extendido, mientras que el del lado izquierdo
se flexiona, el muslo sobre la pelvis y la pierna
sobre el muslo.
• La cabeza se sostiene levantada por una
almohada, y coloque otro pequeño
almohadón detrás de la región escapular
izquierda, para evitar que la persona haga fuerza para mantener la posición.
• Esta precaución es muy importante, pues si se lleva hacia arriba por encima o
por delante de la cabeza como se hace comúnmente, al levantarse el hombro
se alza la parrilla costal, se distiende la musculatura abdominal y se dificulta la
palpación.
• Usted puede colocarse sentado a la derecha o permanecer de pie a la
izquierda.
• En el primer caso, realice la palpación bimanual como se describió para la
posición en decúbito dorsal: la mano izquierda para sostener la pared costal y
la derecha para palpar. Si usted se sitúa a la izquierda, procure abarcar con
los dedos en forma de gancho, el bazo que sobresale del reborde costal: es la
llamada maniobra del enganche
• Situación debajo del reborde costal entre las costillas IX y XI.
• Situación superficial inmediatamente debajo de la pared abdominal.
• Borde anterior con incisuras o muescas.
• Movilidad respiratoria amplia y en sentido diagonal
Para percutir el bazo:

• Coloque al examinado en decúbito lateral

derecho. Esta posición es la mejor, pues con
ella la cámara de aire, casi siempre presente,
aun con el estómago lleno de alimento, se
dispone de manera que facilita el deslinde del
extremo esplénico inferior.
• Percuta entre las líneas axilares media y posterior, de arriba abajo y con mucha
suavidad. La percusión con la intensidad ordinaria, demasiado enérgica, es un
error cometido por la mayoría de los exploradores. Entre las costillas VIII y IX
se obtiene la matidez esplénica, la cual, como ya hemos señalado
anteriormente, corresponde a la unión del tercio superior del órgano con sus
dos tercios inferiores.
• A partir del punto en que obtuvo la matidez esplénica, siga una línea
descendente, paralela al curso de las costillas, hasta encontrar un timpanismo
claro que sirve para delimitar su polo anteroinferior.
• Por la parte anterior, la matidez esplénica no debe sobrepasar la línea axilar
anterior o la línea costoarticular (la que reúne la articulación esternoclavicular
y el punto más bajo del arco costal) y por abajo debe distar verticalmente unos
5 cm de esta. Si la matidez del bazo mide más de 7 cm de altura en la dirección
del eje del cuerpo, en el adulto de talla media ya debe considerarse como
patológico.

Examen físico del sistema urológico:

Inspección:
Aunque aporta pocos datos, a veces la inspección puede descubrir la presencia de
tumoraciones en hipocondrios y flancos, expresión de agrandamiento renal
unilateral o bilateral. En la fosa lumbar pueden aparecer signos inflamatorios o
sufusiones hemorrágicas indicativas de un proceso perinefrítico (absceso,
hematoma).

Palpación:
Normalmente los riñones no son palpables. Existen maniobras clásicas que son
útiles principalmente para demostrar la condición fisiológica, es decir, la ausencia
de riñones palpables o los discretos crecimientos o descensos de estos. Estas
maniobras son:
• Procedimiento bimanual de Guyon.
• Peloteo renal.
• Maniobra de Glenard.
• Método de Goelet.
• Puntos dolorosos renoureterales.
Procedimiento bimanual de Guyon
El sujeto debe permanecer acostado boca arriba, en
silencio, totalmente relajado, y el médico sentado del
mismo lado del riñón que explore.

Coloque en la región lumbar del examinado su mano

izquierda, si se trata de palpar el riñón derecho, con la
extremidad de los dedos a 5 ó 6 cm de la línea media,
de manera que quede sobre la fosa renal y ejerza
contra ella una presión moderada y constante.

La mano derecha se coloca en la pared anterior, por debajo del reborde costal,
sobre el límite externo del recto anterior de ese lado. Los dedos deben quedar en
un plano paralelo a la pared abdominal, el médico hace la presión con la yema de
los mismos, no con la punta, y los mantiene erectos, haciendo los movimientos
necesarios a expensas de la articulación metacarpofalángica; la mano derecha
debe ir profundizándose hacia la pared posterior, impulsando los dedos solo en las
inspiraciones hasta llegar a palpar, el riñón de ese lado, cuando está descendido o
aumentado.

Peloteo renal
El propio Guyon describió la maniobra de peloteo, que
consiste en producir con las extremidades de los dedos de
la mano izquierda (posterior), impulsos secos y repetidos en
la pared posterior, manteniendo la mano derecha (anterior)
plana en el sitio ya descrito. Cuando existe un riñón palpable
u otro tumor que hace contacto lumbar, la mano derecha
(anterior) percibe una sensación de peloteo.

Cuando la maniobra es positiva, la mano derecha percibe en el abdomen un suave

choque intermitente que corresponde al riñón que pelotea en su atmósfera gaseosa,
ante el impulso provocado por la mano situada en la región posterior o lumbar.

Maniobra de Glenard
Fue descrita por este autor para descubrir las ptosis y
clasificarlas en grados. El examinado y el médico se colocan
en igual forma que en el procedimiento anterior. Se
describen tres tiempos: acecho, captura y escape.

Acecho: Se coloca la mano izquierda (si se pretende palpar el lado derecho) de

manera que el borde superior del dedo del medio quede por debajo y paralelo a la
duodécima costilla, llegando su extremo hasta el límite con la masa sacrolumbar
derecha. El pulgar se deja por delante, en oposición al dedo del medio, formando
con él una especie de pinza.

La mano derecha, con los dedos –excepto el pulgar– alineados y dirigidos hacia
arriba y afuera en el flanco derecho, va ejerciendo presión en puntos sucesivos, de
abajo arriba, a lo largo de una línea que va del apéndice xifoides a la mitad del
pliegue inguinal. La finalidad de esta mano es oponerse al desplazamiento lateral
del riñón, impedir que su polo caiga hacia dentro y arriba, y llevarlo afuera, de
manera que pueda ser capturado entre la pinza formada con la mano izquierda.

Captura: Durante la inspiración el riñón palpable sobrepasa la pinza digitopulgar, la

cual lo captura en la apnea postinspiratoria. Si esto no se produce no existe una
verdadera ptosis.

Escape: En la espiración el riñón se escapa de la pinza digital, moviéndose hacia

arriba o se mantiene fijo por la pinza, lo que es frecuente en la ptosis renal.

Método de Goelet
El examinado se encuentra parado sobre el miembro inferior
contrario al lado que se va a palpar, y el otro miembro descansa,
flexionado, sobre una silla, a fin de relajar el abdomen. El
procedimiento es bimanual, con una mano en la zona lumbar y la otra
en el abdomen, en acecho inspiratorio del riñón.

Puntos dolorosos renoureterales

Los puntos que a continuación señalamos tienen por objeto despertar por medio de
la palpación el dolor a distintos niveles del trayecto de los nervios a que suele
referirse el dolor renal, que en definitiva proceden de las úl timas raíces dorsales y
primera lumbar. Su inconstancia en las nefropatías y su presencia ocasional en
otras afecciones, hacen que conserven solo un valor relativo y que unos pocos
mantengan cierta vigencia.

Los puntos dolorosos propiamente dichos son:

1. Posteriores:
a) Costovertebral.
b) Costomuscular.

2. Anteriores:
a) Subcostal.
b) Ureteral superior o pelviureteral
c) Ureteral medio.
d) Ureteral inferior o yuxtavesical.

3. A distancia:
a) Supraintraespinoso.
b) Inguinal.
c) Suprailiaco lateral.
Veamos a continuación cómo se determinan algunos de estos puntos:

Costovertebral. Se busca en el ángulo que forma el borde inferior de la costilla XII

con la columna vertebral. Corresponde a la salida, por el agujero de conjunción, del
duodécimo nervio intercostal.

Costomuscular. Se explora en la unión del borde inferior de la costilla XII con el

borde externo de la masa muscular espinal. Corresponde a la rama perforante
posterior del duodécimo intercostal en el punto en que se hace superficial.

Ureteral superior o pelviureteral. Se busca a la altura de la línea umbilical, en su

intersección con el borde externo del recto anterior. Corresponde a la unión
ureteropiélica. Suele ser doloroso en la pielonefritis, la litiasis renoureteral, etcétera.

Ureteral medio. Se busca en la unión de la línea biiliaca con una vertical levantada
desde la espina del pubis.

Ureteral inferior. Este punto, que corresponde a la entrada del uréter en la vejiga,
se explora mediante tacto rectal o vaginal.

Signo de Giordanno o puñopercusión renal

La puñopercusión lumbar, resulta intolerable en las perinefritis,
por ser un dolor de origen capsular. Consiste en que con la mano
empuñada a manera de mazo se dan ligeros golpes en la región
lumbar, precisamente para obtener una exacerbación o
despertar el dolor, típicamente el enfermo emitirá un quejido a
este golpe.

Auscultación:
El hallazgo de un soplo sistólico en las regiones lumbares y los flancos sugiere la
existencia de una estenosis parcial de la arteria renal, que es la causa de
hipertensión renovascular. También producen soplos a ese nivel la fístula
arteriovenosa renal, el aneurisma de la arteria renal y el aneurisma de la esplénica
(lado izquierdo).
 EXAMEN DEL SISTEMA MUSCOLOESQUELETICO
SOMA (Sistema Osteomioarticular)

En el examen del SOMA debe seguirse la secuencia siguiente:

– Inspección.
– Palpación.
– Arcos de movilidad articular.

La percusión de las apófisis espinosas de los cuerpos vertebrales puede poner de

manifiesto alteraciones patológicas.

La auscultación puede poner de manifiesto la presencia de soplos arteriales en

vasculitis, fricción de tendones en la esclerodermia o soplos en el hueco poplíteo,
en el síndrome de pseudotromboflebitis.

Examen físico de los huesos

Inspección. Recuerde que la inspección

debe realizarse comparando el lado derecho
con el izquierdo, aunque las alteraciones
pueden ser también bilaterales y simétricas.
Lo que más llama la atención es la
presencia o no de deformidades óseas.
Observaremos también la existencia de
tumefacción o edema de las partes blandas
y los cambios de coloración cutánea.

Palpación. La palpación no debe ser ruda, pero sí

firme. Comprobaremos el dolor provocado, que puede
ser difuso o exquisito en un punto dado. Corroboramos
también la existencia de deformidades, aumento de
volumen difuso o localizado, disminución de volumen
o depresiones óseas. Al mover un segmento de
miembro donde no hay articulación, podemos hallar
movilidad anormal o crepitación, lo que constituye un
signo de fractura.

Medición. Cuando se realiza un examen minucioso del SOMA es necesario medir

cuidadosamente las líneas axiales de las extremidades, para detectar diferencias
en la longitud de los miembros.

Examen físico de los músculos

Las enfermedades musculares se estudian en el sistema nervioso, pero en

reumatología se necesita conocer elementos de la semiología muscular, por la
relación de las alteraciones musculares con el proceso del aparato locomotor,
principalmente las articulaciones.
Inspección. Debe recordarse que se
realiza con el paciente desnudo,
comparando ambos lados.
Observaremos el volumen muscular, si
hay o no atrofias o tumoraciones
localizadas, secundarias a hernias
musculares o rupturas tendinosas, si la
alteración muscular es localizada o
generalizada, simétrica o no.

En las extremidades superiores, observaremos si existen o no atrofias o hipertrofias

musculares.

En las extremidades inferiores, en las artropatías de las rodillas, suele existir atrofia
del cuádriceps. Además de estos músculos, deben explorarse los gemelos y los
peroneos. También tendremos en cuenta a la inspección, los movimientos activos
de los músculos.

Debemos descartar las afecciones neurológicas como la poliomielitis, las

endocrinopatías como el hipertiroidismo y las enfermedades metabólicas como la
enfermedad de Von Gierke (almacenamiento anormal de glucógeno).

Palpación. Detectaremos, ante todo, si hay dolor a la palpación, la consistencia del

músculo y procederemos después a la exploración de la movilidad pasiva,
advirtiendo si hay flacidez o espasticidad. Luego se explorará la fuerza muscular
contra resistencia y, por último, si se estima necesario, deben realizarse mediciones
del contorno muscular.

Medición. La medida se realiza para corroborar el

aumento o la disminución de volumen observado
en la inspección.

Semiología muscular. Se destacan:

• Aumento de volumen.
• Ausencia congénita de músculo.
• Atrofia muscular.
• Dolor provocado.
• Atrofias musculares.

Examen físico general de las articulaciones

Se debe realizar con una cierta sistematización, que puede ser: las articulaciones
superiores, las de los miembros inferiores, y la columna vertebral, que puede
explorarse al principio o al final.

Los signos físicos más importantes del paciente con enfermedad articular son:
1. Alteraciones en la temperatura, consistencia y color articular.
2. Aumento de volumen, como consecuencia de edema periarticular o
engrosamiento sinovial (sinovitis). También por derrame articular o neoformación
ósea (osteofitos).
3. Dolor difuso o localizado.
4. Limitación de los movimientos.
5. Deformidad.
6. Crepitación.
7. Trastornos musculares (debilidad, atrofia).
8. Nódulos subcutáneos.

Exploración de la columna vertebral

La complejidad de las estructuras vertebrales, así como la interposición de músculos

y ligamentos poderosos hacen difícil el examen de la columna. No obstante, la
exploración física se lleva a cabo, atendiendo a las mismas reglas que el resto de
los sistemas.

Inspección. Recuerde que se realizará con el enfermo en posición de “firmes”: de

pie, con los brazos adosados al cuerpo, pies ligeramente separados, de espalda a
nosotros y a la luz; observando la posición de la pelvis, altura de las cinturas
escapular y pelviana, en busca de asimetría.

Si la pelvis es oblicua, habrá que investigar si una extremidad inferior es más corta
que la otra (acortamiento) o si existe una posición viciosa de las caderas o rodillas,
lo cual produce un falso acortamiento. Haciendo ascender el miembro inferior más
corto, restableceremos la horizontalidad de la pelvis. Una escoliosis que desaparece
al corregir la oblicuidad de la pelvis depende de esta; si no desaparece, la escoliosis
es secundaria a la columna misma.

Con el enfermo de perfil observaremos las curvaturas patológicas. El aumento de la

convexidad posterior o la presencia de una convexidad donde no la hay
normalmente, produce una deformidad llamada cifosis. También puede existir
aumento de la concavidad hacia atrás o aparecer donde normalmente no existe;
esto se denomina hiperlordosis o lordosis patológica, respectivamente.

La semiotecnia de la cifosis es importante. Ante todo, debemos recordar que la

prominencia hacia atrás de las apófisis espinosas se denomina giba.

Palpación. Recuerde que la palpación de la columna vertebral se realiza

imprimiéndole movimientos laterales a las apófisis espinosas y presionando los
puntos de emergencia de las raíces nerviosas, en busca de dolor. Luego se palpan
los músculos paravertebrales, comprobándose el grado de espasticidad que puedan
tener y finalmente, se realizan los movimientos pasivos de la columna, segmento a
segmento.
Columna cervical
Inspección. Se practica con el enfermo sentado para detectar rectificación,
hiperlordosis, cifosis y otras deformaciones.

El espasmo de los músculos con desplazamiento de la cabeza hacia un lado

(tortícolis) puede apreciarse a la simple inspección.

La palpación y la movilización del cuello pueden causar dolor. La compresión del

cuello (vértice del cráneo en sentido vertical), si es dolorosa, expresa organicidad;
la maniobra contraria de tracción vertical debe producir alivio. Este signo se
corrobora si existe dolor espontáneo que desaparece a la tracción vertical (ver fig.
7.4).

Columna dorsal
Inspección. Debe precisarse cifosis, lordosis y rectificación en el plano sagital y
escoliosis en el plano lateral. Si existe escoliosis, dorsal unas veces y dorsolumbar
otras, se deberá determinar la altura de ambas espinas iliacas, ya que la escoliosis
se puede deber al acortamiento de un miembro, lo que origina protrusión de la
cadera opuesta, con cierto grado de flexión (de acuerdo con el acortamiento) y
formación de una incurvación lateral de la columna; en este caso, la escoliosis
desaparece si se examina al paciente en posición sentada, así como por la
corrección del acortamiento al colocar un suplemento debajo del pie.
Cuando el paciente realiza la flexión anterior del tronco puede
acentuarse o ponerse de manifiesto una elevación de la escápula
(escápula alada), secundaria a la rotación de los cuerpos
vertebrales por la escoliosis.

En la palpación y la percusión, igual que en la columna cervical,

se debe practicar la movilización de las apófisis espinosas y
determinar la existencia de espasmos paraespinales. La
palpación, percusión y movilización se combinan para realizar la
maniobra de Finck.

Maniobra de Finck. El paciente colocado en posición supina; el explorador introduce

la mano por debajo del dorso con las palmas hacia arriba; se percuten las apófisis
espinosas con el dedo del medio. Si se provoca dolor, la maniobra es positiva.
También se puede realizar con el paciente en decúbito prono o sentado.

Se medirán los miembros inferiores con una cinta métrica, pues el acortamiento es
causa de escoliosis. También se pedirá al paciente que realice movimientos
laterales a la derecha y a la izquierda para determinar limitación en este sentido.

Columna lumbosacra
Inspección. En los pacientes con manifestaciones lumbares, hay que precisar el
peso, ya que el segmento lumbar es el más dañado con el sobrepeso y la obesidad.
También debemos observar si existe escoliosis, lordosis lumbar acentuada,
abdomen prominente, rectificación de la columna.

En la flexión del tronco y cabeza hacia delante, sin doblar las rodillas, normalmente
se borra la lordosis lumbar y aparece una cifosis; en la rectificación de la columna
lumbar no tiene lugar la curva redondeada del dorso. Carece de valor que el
paciente toque o no el suelo.

Palpación. La palpación y la movilización de las apófisis espinosas en sentido lateral

nos brindará información sobre la existencia o no de alteraciones del cuerpo
vertebral, el ligamento o la articulación interapofisaria.

Maniobras especiales:
Se pueden realizar distintas maniobras que nos orientarán si el paciente tiene
alguna afección lumbar. En ellas, lo más importante no es el nombre de quien las
realizó por primera vez, sino interpretar lo que significan.

Todas producen dolor y demuestran lesiones de este segmento.

• Maniobra de Déjerine: positiva cuando produce dolor lumbar al
pedirle al paciente que tosa, lo que aumenta la presión
intraabdominal.

• Neri I: flexión de la cabeza con el paciente sentado, para detectar

dolor lumbar provocado.
 • Neri II: si no se presenta dolor con la maniobra anterior, se
levantan ambas piernas alternativamente, manteniendo la
cabeza flexionada.

• Maniobra de Lasègue: con el paciente en decúbito supino, se

levanta la pierna extendida (flexión del muslo sobre la pelvis).
Es positiva si aparece dolor al alcanzar los 45 grados.

• Maniobra de Bragard: después de elevada la pierna hasta el

lugar de aparición del dolor, se hace descender un poco más
abajo y se practica la dorsiflexión del pie, con la pierna
extendida. La maniobra es positiva, si se reproduce el dolor
inicial.

En el estudio de la región lumbosacra de la columna se deben

explorar los reflejos rotulianos (cuarta raíz lumbar) y aquilianos
(primera raíz sacra), y compararlos con los respectivos del lado
opuesto, para detectar la participación del nervio o la raíz en la
patología lumbosacra que se estudia.

Articulación sacroilíaca
Inspección. La afectación de la sacroiliaca altera la marcha; en las sacroiliitis
infecciosa se observa cojera con imposibilidad de apoyar el pie. Los procesos
crónicos, como las espondiloartritis, pueden cursar sin cojera de los miembros
inferiores. Es posible encontrar elevación de la línea sacroiliaca, por distensión
ligamentosa, como en la artritis séptica.

Palpación. Existe solo un punto que tiene gran importancia semiológica, porque
despierta dolor al presionar la interlínea articular; es el punto sacroiliaco situado por
debajo de la espina iliaca posterosuperior, a la altura del segundo agujero sacro.

Maniobras sacroiliacas especiales:

Hay numerosas maniobras cuyo objetivo es la producción de dolor, cuando está
afectada la articulación. Al realizarlas, se movilizan también las caderas y la región
lumbosacra, por lo que, para que estas maniobras tengan valor, es necesario excluir
la presencia de afecciones de la cadera.

Maniobra de Volkmann: enfermo en decúbito supino;

apoyado con ambas manos, efectuamos una separación
forzada de ambas espinas iliacas anteriores; de esta
forma se realiza una tracción sobre el ligamento
sacroiliaco anterior. Si se produce dolor central hay que
descartar procesos lumbosacros.
Maniobra de Erichsen: enfermo en decúbito supino, se
realiza aproximación forzada de ambas espinas iliacas
anterosuperiores; de esta forma se traccionan los
ligamentos sacroiliacos posteriores.

Maniobra FABERE (palabra formada por las iniciales en

inglés de flexión, abducción, rotación externa y
evaluación): se flexiona la pierna de la cadera a explorar
y se coloca el talón de ese pie sobre la rodilla opuesta,
para que la cadera quede en abducción. Entonces, con
una mano fijamos la cresta iliaca opuesta y con la otra
hacemos presión hacia abajo, por la cara interna de la
rodilla flexionada, llevándola contra el plano de la mesa
para provocar la rotación externa de la cadera
explorada. El signo de Patrick se evidencia con esta
maniobra, cuando hay dolor.

Maniobra de Lewin: paciente en decúbito lateral, sobre

el lado sano, hacemos presión con la mano o antebrazo
sobre la cresta iliaca, aplicando el peso del cuerpo del
explorador; es menos sensible y es positiva con menor
frecuencia que las anteriores.

Maniobra de Menell: el paciente se sitúa en decúbito lateral; la pierna superior se

coloca en extensión y la inferior en flexión; colocamos una de nuestras manos a
nivel de la articulación coxofemoral y la otra, en la parrilla costal; se practica,
entonces, un movimiento brusco forzando el hueso iliaco hacia delante y la parrilla
costal hacia detrás.

Maniobras que movilizan la articulación sacroiliaca en cizalla:

Hiperextensión forzada del muslo sobre la pelvis. En decúbito ventral o prono, con
la rodilla flexionada. El sacro se mantiene fijo con la otra mano.

Hiperflexión forzada del muslo sobre la pelvis. En decúbito dorsal o supino,

manteniendo el muslo en extensión.
Articulación temporomandibular (ATM)
Inspección. El aumento de volumen de esta articulación es común, pero debe ser
notable para que pueda observarse a la inspección.

Palpación. La palpación se realiza colocando la punta de un dedo delante del

conducto auditivo externo y pedir cerrar y abrir la boca. La limitación moderada
impide entrar el dedo en la depresión de la articulación. La existencia de dolor y
aumento de temperatura local es sinónimo de sinovitis.

Movilidad. Tiene tres clases de movimientos: vertical (abrir y cerrar la boca), anterior
y posterior (protrusión y retropulsión de la mandíbula) y el movimiento lateral.

Articulación del hombro

Inspección. La posición del hombro depende de la estática de la columna vertebral.
Los cifóticos proyectan los hombros hacia delante; en los escolióticos hay una
diferencia de altura entre ambos hombros.

Observaremos la articulación esternoclavicular buscando deformación o

tumefacción. Es muy característico el vientre muscular del bíceps desplazado hacia
abajo, en las roturas del tendón bicipital.

Las características de la piel pueden ser de utilidad diagnóstica. La existencia de

equimosis en la cara interna del brazo y aun, del antebrazo, son frecuentes en la
rotura de la porción larga del bíceps. Las fístulas se ven en las artritis tuberculosas
o de otra naturaleza.

Palpación. Lo importante de la palpación es la determinación de puntos dolorosos

precisos que orientan hacia la presencia de alteraciones en diferentes estructuras.
Movilidad. Cuando exploramos la movilidad activa debemos anotar la amplitud de
los movimientos en grados. Nos situamos por detrás del enfermo para observar los
movimientos de la escápula. La movilidad pasiva se explora teniendo en cuenta
alguna limitación hallada durante el examen de la movilidad activa.