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CLAUSULA ADICIONAL

CONTRATO DE AFILIACIÓN A IZIPAY S.A.C


CUENTA DE TERCERO

La solicitud de cambio aplica a todos los códigos asociados a mi DNI/ RUC N°_______________
77369543
solo a los código(s) señalados : N°_____________________________________________________
5350984
Nombres y Apellidos o Razón Social: _________________________________________________________
ELVIS MEJIA TUANAMA

Completar los siguientes datos de seguridad (CLIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL)


Nombres y Apellidos (Madre): _______________________________________________________________
LADI DIANI TUANAMA FASABI
Nombres y Apellidos (Padre): _______________________________________________________________
WALTER MEJIA TUANAMA
Lugar de Nacimiento (Dpto./Provincia/Distrito): _________________________________________________
UCAYALI - CORONEL PORTILLO - YARINACOCHA
Fecha de Emisión de DNI: _____/_____/____
17 06 2021

EL CLIENTE/ COMERCIO autoriza expresamente a IZIPAY S.A.C a abonar en la cuenta a ahorros __ corriente __
31003506334043
N°.............................................……. del Banco .............................
DE CREDITO que registra como titular al Cliente/Empresa
PAMELA JUDITH HERRERA CASTILLO identificado con DNI o RUC ……………………………………………en
......................................................................... 73365335
calidad de tercero legitimado (Obligado Solidario), los pagos derivados de las obligaciones del Contrato de la
referencia.
Por la presente el tercero legitimado se constituye en obligado solidario de EL CLIENTE/ COMERCIO en el
cumplimiento de todas las obligaciones asumidas en dicho Contrato de conformidad con lo establecido en el
artículo 1183º del Código Civil. Se deja constancia que el obligado solidario conoce los términos y condiciones
de dicho Contrato.
En cumplimiento de la cláusula De la Cesión de Posición Contractual del Contrato de Afiliación a IZIPAY S.A.C
da su consentimiento a esta modificación.
Suscrito en señal de conformidad a los............días 25 ENERO
del mes de....................................del 20.....
23

............................................................. ………....................................................
CLIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL OBLIGADO SOLIDARIO
(Firma y/o sello) Firma y/o sello)

Datos Datos del Obligado Solidario:


Nombre: _________________________
ELVIS MEJIA TUANAMA Nombre: _________________________
PAMELA HERRERA CASTILLO
Cargo: _________________________
REPRESENTANTE Cargo: _________________________
ESPOSA
DNI: _________________________
77369543 DNI: _________________________
73365335

 Se adjunta copia del DNI del Representante Legal y Obligado Solidario.


 Si es persona jurídica el Obligado Solidario y/o Representante Legal, se adjunta vigencia de poder con una antigüedad no
mayor de 30 días de expedida por la SUNARP. (acreditar que cuentan con las facultades suficientes para realizar este tipo
de acciones).

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