Cardiologia M2
Cardiologia M2
Cardiologia M2
AUXILIAR EN CARDIOLOGÍA
MÓDULO 2
La ergometría o prueba de esfuerzo sirve para conocer la respuesta del corazón al ejercicio. Detecta
situaciones de isquemia del músculo cardíaco que solo aparecen con esfuerzos físicos y podrían causar
un infarto.
La prueba de esfuerzo (PE) o ergometría consiste en someter al paciente a un esfuerzo físico controlado
médicamente que obliga a desencadenar alteraciones cardiovasculares no presentes en reposo y que
pueden manifestarse con el ejercicio.
También nos permite estudiar el comportamiento de diversas variables (TA, FC, etc.) durante la
realización de la prueba. Las alteraciones del ECG son algunos de los datos más relevantes en este tipo de
exploración.
Indicaciones
Como valoración pronostica de pacientes tras un episodio de IAM y para predecir la posibilidad de que
repitan los episodios de angina. Estudiar el comportamiento de determinadas arritmias.
Evaluar la eficacia de diversos tratamientos (farmacológico, quirúrgico, intervencionista).
Recursos materiales
Cicloergómetro o bicicleta ergométrica (bicicleta estática con freno mecánico o electrónico) o bien el
tapiz rodante o “treadmill”. Este último es el método más ampliamente utilizado. Consiste en una cinta
sin fin movida por un motor, sobre la que el paciente debe caminar a distintas velocidades y pendientes
según diferentes protocolos Electrocardiógrafo de 12 derivaciones.
La ergometría permite detectar alteraciones cardiacas. Es útil para detectar alteraciones cardíacas. Los
síntomas que puede dar la patología cardiaca son principalmente dos: dolor en el pecho y sensación de falta
de aire. La prueba de esfuerzo se debe realizar cuando el cardiólogo sospecha alguna de las siguientes
enfermedades:
Dolor torácico de causa desconocida: sobre todo cuando tiene características cardíacas como
sensación de presión, falta de aire, irradiación a hombro izquierdo, cuello o muñecas.
Empeoramiento de la angina de pecho: cuando una angina de pecho es estable no hay que
preocuparse porque sólo da dolor en situaciones de esfuerzos conocidos. Si esto cambia se debe
realizar una ergometría para detectar cambios en el registro eléctrico de gravedad.
Tras un infarto: no en todos los infartos es necesario, pero en algunos casos puede ayudar a conocer
después el daño residual que ha quedado en el corazón y valorar la realización de otras pruebas.
Estudio de arritmias: ciertas arritmias solo aparecen durante la realización de esfuerzos físicos y la
ergometría puede ayudar a desencadenarlas y detectarlas.
Estudio de valvulopatías: ciertas alteraciones de las válvulas cardíacas, sobre todo las estenosis,
pueden provocar aumento del miocardio sin que le llegue suficiente riego. La prueba de esfuerzo
serviría para detectar isquemias desapercibidas.
Requiere que el paciente no fume por lo menos 8 horas antes del estudio, Debe evitar la ingesta
de bebidas alcohólicas, cafeína y otros excitantes horas antes a la realización de la prueba, vaya
equipado con ropa holgada y cómoda, y calzado apropiado (zapatillas de deporte o similar) para
andar o correr. A su llegada se le explica la forma de realizarla.
Procedimiento
1. Se realiza de forma ambulatoria.
2. Se le colocan unos electrodos adhesivos en el tórax (si existe vello es necesario su rasuración), se
le conecta al equipo y, siguiendo las instrucciones, debe andar o correr sobre un tapiz rodante o
bicicleta estática. Durante el esfuerzo se le registrará el electrocardiograma y se le tomará la
presión arterial. El paciente debe indicar al personal médico, presente en la prueba, cualquier
incidencia que se presente (fatiga, cansancio, dolor en el pecho, palpitaciones, disnea, etc.). En
todo momento se tiene control de la TA y del ECG. Si, durante la realización del ejercicio, el
paciente presenta angina, se dice que la prueba ha sido clínicamente positiva (en caso contrario,
la prueba se considera clínicamente negativa).
Para la edad (220 – edad en años, ej.: 220 – 60 (años) = 160), aparición de arritmias ventriculares o
respuesta inadecuada de la TA. El registro de ECG y el control de TA se prolongarán durante 3-5 minutos,
hasta la recuperación de la situación basal del sujeto.
Complicaciones
A pesar de ser una prueba segura, con un índice de mortalidad del 1por 10.000 y de morbilidad del 2
por 10.000, entraña ciertos riesgos, complicaciones que se pueden clasificar, según su gravedad, en
menores y mayores.
COMPLICACIONES DE LA PE
El paciente debe indicar al médico si recibe algún tipo de medicación antes del inicio de la prueba.
Puede presentarse cansancio físico durante la misma, el paciente puede finalizar el estudio en
cualquier momento del mismo
En personas con enfermedad cardiovascular puede aparecer dolor torácico o elevación de las
cifras de tensión arterial, si se presentan estas situaciones el estudio será suspendido.
Fatiga importante
Disnea o sensación de falta de aire.
Hiperventilación (aumento de la frecuencia respiratoria)
Dolor torácico
Descenso o elevación de las cifras de tensión arterial
Mareo
Síncope (pérdida brusca del conocimiento)
Alteraciones del ritmo o de la frecuencia cardíaca
Infarto
Tipos:
1. Ecocardiografía de estrés (Ver apartado de Ecocardiograma).
2. Estudios isotópicos en los que se emplea la perfusión de isótopos radioactivos, principalmente Talio y
preparados con Tecnecio, para la obtención de imágenes por tomografía computerizada.
Indicaciones
En el diagnóstico de la enfermedad coronaria cuando el ECG basal es anormal (hipertrofia ventricular
izquierda, bloqueo de rama, síndromes de pre-excitación); Cuando la PE convencional ha sido
indeterminada o limítrofe. Cuando existen otras cardiopatías (cardiopatía hipertensiva,
miocardiopatías).
Procedimiento
Se inicia como una prueba de esfuerzo convencional y, un minuto antes del máximo esfuerzo, se inyecta
el radioisótopo elegido, prosiguiendo con el protocolo correspondiente de toma de imágenes
gammagráficas, puesto que ambos isótopos tienen una farmacodinamia diferente.
Criterios relativos
Cambios llamativos del segmento ST o QRS.
Fatiga, cansancio, disnea o claudicación intermitente.
Taquicardias no severas.
Bloqueo de rama que simule taquicardia ventricular.
PAS > 250 mm Hg y/o PAD >115 mm Hg.
Cuando se haya alcanzado la FC máxima teórica.
Descenso de la PAS >10 mm Hg sin acompañarse de otra evidencia de isquemia.1, 3, 7 Actuación de
enfermería Cuando se cite al paciente para la prueba, se le entregará un listado de norma.
Cuando se cite al paciente para la prueba, se le entregará un listado de normas que debe seguir:
Tomar algún alimento ligero, evitando café y alcohol, 2 o 3 horas antes de la prueba, en
prevención de hipoglucemia.
No fumar ni realizar actividad física intensa o inhabitual en las doce horas anteriores.
Deberá llevar ropa confortable y calzado deportivo La sala debe ser amplia, accesible, con
temperatura próxima a los 21ºC, y humedad relativa del 60%. Antes de comenzar la prueba,
informar al paciente sobre el procedimiento, transmitir seguridad, advirtiéndole que debe
comunicar cualquier síntoma o sensación en el momento.
Cumplimentar el consentimiento informado.
Preparar la piel limpiando con alcohol y rasurando, si fuera preciso, para la buena fijación de los
electrodos, colocando las precordiales en su posición habitual, los de los brazos por debajo de la
epífisis distal de la clavícula, y los de las piernas en las crestas iliacas anteriores y por debajo de la
caja torácica, poner malla en forma de camiseta para asegurar la inmovilización de los electrodos y
cables durante el ejercicio y evitar la aparición de artefactos.
Realizar un ECG y medición de TA y FC en reposo, prosiguiendo con la monitorización continua
durante todo el procedimiento. Durante la prueba, observar la aparición de signos como palidez o
sudoración, vigilar cambios en el ECG, y control y valoración de la respuesta de TA y FC incluso hasta
unos minutos después de haber finalizado la prueba.1, 4 3
La monitorización continua del ritmo cardiaco durante 24 horas (Holter) es un registro de 2 ó 3 derivaciones ECG,
que permite el estudio de los pacientes con diversos síntomas, tales como palpitaciones, síncope, disnea, angina
que sugieren la presencia de una patología arrítmica especialmente.
El examen consiste en la instalación de una máquina de registro continuo de 2 ó 3 derivaciones ECG, que
posteriormente es revisada en un sistema lector. El paciente debe consignar los síntomas que presente durante
las 24 hs que estará con la máquina. Esto permite relacionar el síntoma consignado con el ritmo en ese período.
Además mediante programas computacionales, el sistema lector puede identificar automáticamente los períodos
de frecuencia cardíaca mayor y menor, los períodos de ritmo irregular, los cambios en la configuración del
complejo QRS, etc.
El monitoreo ECG con Holter puede tener errores, por ejemplo, el análisis automático sobre-estima ciertos eventos
por detección de artefactos informando más extrasístoles o arritmias de las que el paciente realmente tiene; por
otro lado, la duración del registro es limitada a 24 horas con lo cual existe una probabilidad alta de que el paciente
no tenga los síntomas cuando se le practica el examen y además el técnico que procesa la
información debe tener los conocimientos y la experiencia necesarios.
Mediante este examen, es posible estudiar cambios del ritmo, extra-sístoles, taquiarritmias, bradiarritmias y
trastornos del segmento ST o realizar evaluaciones más complejas como la relacionada con la estimación del riesgo
de muerte súbita. Otras utilidades son la evaluación de la eficacia farmacológica antiarrítmica, el funcionamiento
de marcapasos, resincronizadores y desfibriladores y el análisis de la variabilidad de la frecuencia cardíaca.
Clase I
1. Pacientes con síncope, pre-síncope o inestabilidad en quienes la causa no es obvia.
2. Pacientes con palpitaciones recurrentes inexplicadas.
Clase II
1. Pacientes con episodios de disnea, dolor precordial o astenia que no son explicados después de realizar
otras exploraciones cardiovasculares con resultados negativos.
2. Pacientes con eventos neurológicos cuando se sospecha fibrilación o flutter auricular paroxísticos.
3. Pacientes con síntomas como síncope, presíncope, episodios de inestabilidad o palpitaciones, en quienes se
ha identificado la causa como no arrítmica, pero en quienes los síntomas persisten a pesar de un tratamiento
adecuado de esa posible causa.
4. Evaluación y seguimiento de marcapasos, resincronizadores y desfibriladores.
Clase III
1. Pacientes con síntomas como síncope, inestabilidad episódica, pre-síncope o palpitaciones en quienes se han
identificado otras causas por historia, examen físico o pruebas de laboratorio.
2. Pacientes con accidentes cerebrales sin otra evidencia de arritmias.
La mayoría de las TPSV son producidas por un fenómeno de reentrada. Los síntomas pueden incluir palpitaciones
(incluso como latidos en el cuello), dolor torácico, mareos y disnea. Lo habitual es que ocurra en personas con
corazones sin daño estructural. El diagnóstico a veces es tardío porque se puede confundir con crisis de pánico o
de ansiedad. La historia es importante para sospechar este diagnóstico, suele ser que el examen físico no aporte
anormalidades y sea necesario un registro electrocardiográfico durante el evento o un Holter de 24 horas.
Taquicardia La más común de las Reentrada Frecuencia cardiaca: 118 a 264 latidos
por TPSV. (50 to 60%). causada por por minuto.
reentrada Generalmente en coexistencia de
nódulo AV mujeres jóvenes vías nodales Ritmo: regular, QRS angosto, sin onda p
lentas y visible
rápidas
La historia clínica, la exploración física y el electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) constituyen las principales
herramientas para el diagnóstico del síncope. Sin embargo, en un porcentaje elevado de casos es necesario realizar
una serie, a veces larga, de exploraciones complementarias a pesar de las cuales no siempre es posible conocer la
etiología del mismo.
La estrategia óptima para el diagnóstico de pacientes con síncope de causa desconocida no ha sido definida. La
introducción de la prueba de tabla basculante (Tilt test), el estudio electrofisiológico y el Holter implantable, han
contribuido a mejorar de manera significativa la eficacia diagnóstica de los pacientes con síncope.
En una serie de pacientes con síncope de causa desconocida, el estudio electrofisiológico o Tilt Test aclaró el
diagnóstico en 75% de los casos. El loop implantable puede ser útil en aquellos casos no diagnosticados (6,7).Este
último permite información por largo tiempo, hasta 1-2 meses, el paciente señala cuándo aparecen los síntomas
y se correlaciona con el registro ECG de ese momento.
Entre los hallazgos encontrados en el Holter en estos estudios se incluyen causas de Holter (+) que expliquen el
síncope (arritmia diagnóstica): Pausa Sinusal >3 seg, Bradicardia < 35/min, Mobitz II/Bloqueo AV completo y TV
sostenida (>30 seg). y como arritmias que no explican el síncope (no diagnóstica) están: Pausa Sinusal 2 – 3
segundos, Bradicardia 35– 45/min, Bloqueo Mobitz I, FA paroxística, TVNS, EV (>10/h). Los pacientes con ECG basal
alterado o con enfermedad cardiaca estructural tuvieron mayor proporción de arritmias no diagnósticas
comparados con aquellos sin esos hechos (42% vs. 19%, p < 0.05) y también de arritmias diagnósticas (12 % vs 0%
respectivamente).
La IC va en aumento e implica alto costo y alta mortalidad, a pesar de los tratamientos modernos, disponibles en
la actualidad. Así, la estratificación de riesgo en pacientes con IC se considera muy necesaria en la actualidad.
Hay parámetros Electrocardiógraficos de un monitoreo con Holter que han demostrado ser predictores
independientes de la mortalidad total y de la progresión de la IC, tales como la variabilidad de la
frecuencia cardiaca y alteraciones de la repolarización ventricular.
Los EV tanto aislados, como en pares o tripletas (taquicardia ventricular no sostenida TVNS), se observan
frecuentemente en pacientes con IC. La mayoría de los trabajos muestran una significativa correlación entre
TVNS y mortalidad en estos pacientes. No es tan clara la correlación entre EV aislados o pares y mortalidad en
IC.
La presencia de taquicardia ventricular sostenida (TVS) se asocia a muerte súbita.
Es una medición de la variabilidad cíclica de los intervalos RR que refleja la función autonómica cardiaca y puede
considerarse como un marcador de la influencia del sistema simpático y parasimpático en la frecuencia cardiaca.
En los pacientes con alteración estructural y especialmente en aquellos con IC, hay una reducción de la
variabilidad de la frecuencia cardiaca, más significativa en pacientes con mayor disfunción.
Definida como una respuesta bifásica del nódulo sinusal frente a un EV, con una precoz aceleración de la FC
seguida por una desaceleración, ha sido un fuerte predictor de mortalidad en pacientes post Infarto agudo al
miocardio.
La medición del intervalo QT y su dispersión ha sido considerada como factor de riesgo en pacientes con IC, sin
embardo su valor predictivo ha sido superado por otras variables como veces de QT prolongado sobre 500 mseg
y la variabilidad de la onda T.
Por otra parte, el valor predictivo negativo es alto, por l que puede usarse para identificar los pacientes de bajo
riesgo.
Los electrodos (pequeños parches conductores) se pegan al pecho y se conectan a un pequeño monitor de
registro. Usted carga el monitor Holter en un bolsillo o en una bolsa pequeña que se puede llevar puesta
alrededor del cuello o la cintura.
Mientras se lleva puesto el monitor, éste registra la actividad eléctrica del corazón y el paciente debe llevar un
registro diario de las actividades que realiza. Después de 24 a 48 horas, se debe retornar el monitor al
consultorio del médico, quien observará los registros y mirará si ha habido cualquier ritmo cardíaco irregular.
Es muy importante que el paciente registre en forma precisa los síntomas y actividades, de tal forma que el
médico pueda compararlos con los hallazgos en el monitor Holter.
No hay una preparación especial para el examen. El médico encenderá el monitor de registro e indicará cómo
colocar de nuevo los electrodos en caso de que se caigan o se aflojen.
La persona debe comentarle al médico si es alérgica a alguna cinta u otro adhesivo. Se recomienda bañarse o
tomar una ducha antes de comenzar el examen, ya que no se podrá hacerlo mientras se esté usando el monitor
Holter.
Este examen es indoloro; sin embargo, es posible que algunas personas deban rasurarse el vello del tórax para
que los electrodos se puedan pegar.
El monitor de registro se tiene que mantener cerca al cuerpo, lo cual puede dificultar el sueño para algunas
personas.
El paciente debe continuar con sus actividades normales mientras está usando el monitor.
El monitor Holter se utiliza para determinar cómo responde el corazón a la actividad normal.
Fibrilación auricular
Taquicardia auricular multifocal
Palpitaciones
Razones de un desmayo
Frecuencia cardíaca lenta (bradicardia)
Taquicardia ventricular
Es una técnica de medida de la presión arterial, en la que se coloca un equipo de medida y un manguito
para ir recogiendo múltiples medidas de la PA durante las actividades diarias habituales incluso durante
el sueño. La duración del registro es generalmente de 24 horas y la frecuencia de las lecturas de 15-20
minutos durante la actividad, y de 20-30 minutos durante el sueño. El registro comenzará por la mañana
antes de la toma del fármaco antihipertensivo. El objetivo: obtener una medida de la PA durante la
actividad del sujeto.
El manguito, igual que los de medida habitual, se coloca en el brazo no dominante del paciente. Los cables
se camuflan debajo de la ropa y se conectan al equipo registrador, de unos 12 x 10 cm (como un
radiocasete) que se engancha en el cinturón. Funciona con pilas que le dan autonomía para 200 lecturas
aproximadamente.
A las 24 o 48 horas se retira el equipo y con ayuda de un ordenador se efectúa la lectura e interpretación
de todas las medidas. Generalmente se presentan unos valores medios de 24 horas, del periodo diurno y
del nocturno y unos porcentajes por encima de valores predeterminados. Suele dibujarse una gráfica que
refleja el comportamiento de la presión arterial a lo largo del día y la noche.
El uso de la medida ambulatoria de la presión arterial (MAPA) está restringido a indicaciones concretas, si
bien su uso es cada vez más frecuente. No hay que olvidar que una medida correcta de la PA en la clínica
es un componente básico en el manejo del paciente del riesgo cardiovascular. Los valores son muy
similares a los de la MAPA y presentan mayor correlación con hipertrofia ventricular y albuminuria.
Diagnóstico de hipertensión aislada en la consulta, en pacientes con disparidad entre las presiones
en consulta y las obtenidas fuera del entorno clínico.
Confirmación de la hipertensión en pacientes recién diagnosticados sin afectación de órgano Diana.
Sospecha de HTA enmascarada o aislada ambulatoria.
Valoración de la respuesta al tratamiento en pacientes con hipertensión resistente o para ver el
grado de control durante las 24 horas.
Hipertensión arterial episódica o variabilidad inusual de la PA.
Pacientes con síntomas sugestivos de episodios de hipotensión, con independencia de si reciben o
no tratamiento antihipertensivo.
Monitor Ambulatorio de la Presión Arterial: equipo médico que graba la presión arterial durante un periodo de
24 horas, preferiblemente fuera del entorno clínico. De este modo, el monitor ambulatorio de la presión arterial
es un instrumento más fiable y preciso para diagnosticar y controlar la hipertensión o la hipotensión.
Presión diastólica: es el valor de presión que la sangre impone en el interior de las paredes arteriales.
La presión diastólica puede medirse cuando el corazón está en estado relajado
Índice diurno (índice día/noche): es la diferencia entre las medias de los valores de presión diurnos y
nocturnos multiplicados por 100. Si el índice diurno es inferior a 10%, es posible que indique
anormalidades como el daño de órganos diana o la diabetes, pero también puede indicar la ineficiencia
del tratamiento antihipertensivo.
Hipertensión: sostenida elevación anormal de la presión arterial. Los niveles normales recomendados
para el monitoreo ambulatorio son inferiores a 135/85 mmHg por el día e inferiores a 120/70 mmHg
por la noche. Niveles anormales son superiores a 140/90 mmHg y 125/75 mmHg, respectivamente.
Carga hipertensiva (impacto hiperbárico): indica la duración de la elevación anormal de la presión
arterial durante el monitoreo ambulatorio y la cifra con la que ésta supera los límites superiores de la
tensión normal. La tensión normal es inferior a 135/85 mmHg por el día y 120/70 mmHg por la noche.
Índice temporal de la hipertensión (PTE, por sus siglas en inglés): la proporción de tiempo en que los
niveles de presión arterial son más altos que lo normal. PTE relaciona el periodo de elevada tensión
arterial con el tiempo total. En caso de monitoreo ambulatorio de la presión arterial el valor límite es
de 135/85 mmHg.
Índice temporal de la hipotensión (PTD, por sus siglas en inglés): la proporción de tiempo en que los
niveles de presión arterial son más bajos que lo normal.
Hipotensión: sostenida presión arterial baja con valor sistólica inferior a 90 mmHg y diastólica inferior
a 60 mmHg, respectivamente.
Hipertensión enmascarada: si la tensión tomada con monitores convencionales de oficina o de casa
son normales, pero la tensión ambulatoria es alta.
Incremento matutino: básicamente, es el incremento normal de la tensión arterial de los niveles
inferiores nocturnos (durmiendo) a niveles más altos (por el día). Un incremento matutino mayor de lo
normal es un factor de riesgo independiente para eventos cardiovasculares y está asociado con el
stroke.
Estado "non-dipper": cuando la presión arterial no decrece durante la noche, aunque una bajada
nocturna fuera deseable, ya que su falta puede indicar elevado riesgo cardiovascular. Pacientes cuya
presión arterial no reduce con un 10% por la noche son denominados como "non-dippers".
Presión arterial sistólica: es el valor de presión que la sangre impone en el interior de las paredes
arteriales. La presión sistólica puede medirse cuando el corazón se contrae e inyecta sangre fresca en
las arterias.
FINALIZAMOS EL MÓDULO