EMPRESA: EMPRESA: EMPRESA:

ESCALERA No.: ESCALERA No.: ESCALERA No.:

AREA: AREA: AREA:

NO NO NO
UTILIZAR ESTA UTILIZAR ESTA UTILIZAR ESTA
ESCALERA ESCALERA ESCALERA
ALEJESE ALEJESE ALEJESE

Esta prohibido la utilización de esta Esta prohibido la utilización de esta Esta prohibido la utilización de esta
escalera , no utilizar hasta que lo pueda escalera , no utilizar hasta que lo pueda escalera , no utilizar hasta que lo pueda
identificar con la tarjeta verde. identificar con la tarjeta verde. identificar con la tarjeta verde.

ESCALERA NO APTA PARA SU ESCALERA NO APTA PARA SU ESCALERA NO APTA PARA SU

USO POR: USO POR: USO POR:
PELDAÑOS ZAPATAS PELDAÑOS ZAPATAS PELDAÑOS ZAPATAS
ETIQUETA BLOQUEO ETIQUETA BLOQUEO ETIQUETA BLOQUEO
DAÑADA EXTENSORES DAÑADA EXTENSORES DAÑADA EXTENSORES

OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES

Fecha: Fecha: Fecha:

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma:

 NO NO NO
UTILIZAR ESTA UTILIZAR ESTA UTILIZAR ESTA
ESCALERA ESCALERA ESCALERA
ALEJESE ALEJESE ALEJESE

Esta prohibido la utilización de esta Esta prohibido la utilización de esta Esta prohibido la utilización de esta
escalera , aléjarse y no utilizar hasta que escalera , aléjarse y no utilizar hasta que escalera , aléjarse y no utilizar hasta que
lo pueda identificar con la tarjeta verde. lo pueda identificar con la tarjeta verde. lo pueda identificar con la tarjeta verde.

SE PROHIBE EL USO DE ESTA SE PROHIBE EL USO DE ESTA SE PROHIBE EL USO DE ESTA

ESCALERA ESCALERA ESCALERA

EL USO DE ESTA ESCALERA SIN EL USO DE ESTA ESCALERA SIN EL USO DE ESTA ESCALERA SIN
LA TARJETA VERDE Y/O LA LA TARJETA VERDE Y/O LA LA TARJETA VERDE Y/O LA
RETIRADA O MANIPULACION RETIRADA O MANIPULACION RETIRADA O MANIPULACION
DE ESTA TARJETA SIN DE ESTA TARJETA SIN DE ESTA TARJETA SIN
PERMISO DEL DPTO. DE PERMISO DEL DPTO. DE PERMISO DEL DPTO. DE
SEGURIDAD, ES CONDICIÓN DE SEGURIDAD, ES CONDICIÓN DE SEGURIDAD, ES CONDICIÓN DE
EMPLEO. EMPLEO. EMPLEO.
Empresa: 0 Empresa: 0 Empresa: 0
Escalera No.: Escalera No.: Escalera No.:
Area: Area: Area:

ESCALERA ESCALERA ESCALERA

APTA APTA APTA

PARA SU USO PARA SU USO PARA SU USO
ESCALERA DE TIJERA ESCALERA DE TIJERA ESCALERA DE TIJERA

ESCALERA EXTENSIBLE ESCALERA EXTENSIBLE ESCALERA EXTENSIBLE

PELDAÑOS PELDAÑOS PELDAÑOS

SISTEMA DE BLOQUEO PELDAÑOS SISTEMA DE BLOQUEO PELDAÑOS SISTEMA DE BLOQUEO PELDAÑOS

ETIQUETA ETIQUETA ETIQUETA

ZAPATAS ANTIDESLIZANTES ZAPATAS ANTIDESLIZANTES ZAPATAS ANTIDESLIZANTES

EXTENSORES EXTENSORES EXTENSORES

OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES

Inspeccion Visual por: Inspeccion Visual por: Inspeccion Visual por:

Fecha: Fecha: Fecha:

Firma: Firma: Firma:

INSPECCION REALIZADA POR INSPECCION REALIZADA POR INSPECCION REALIZADA POR
FECHA NOMBRE FIRMA FECHA ID NOMBRE FIRMA FECHA ID NOMBRE FIRMA
 296 CC EMPALME I 296 CC EMPALME I 296 CC EMPALME I
Empresa: 0 Empresa: 0 Empresa: 0
Andamio No.: Andamio No.: Andamio No.:
Área: Área: Área:

NO NO NO
UTILIZAR ESTE UTILIZAR ESTE UTILIZAR ESTE
ANDAMIO ANDAMIO ANDAMIO
ALEJESE ALEJESE ALEJESE
Esta prohibido la utilización de este Esta prohibido la utilización de este Esta prohibido la utilización de este
andamio hasta su correcto montaje, andamio hasta su correcto montaje, andamio hasta su correcto montaje,
aléjese de el y no lo utilice hasta que lo aléjese de el y no lo utilice hasta que lo aléjese de el y no lo utilice hasta que lo
pueda identificar con la tarjeta verde. pueda identificar con la tarjeta verde. pueda identificar con la tarjeta verde.

ANDAMIO NO ACTO PARA SU USO POR: ANDAMIO NO ACTO PARA SU USO POR: ANDAMIO NO ACTO PARA SU USO POR:

DESMONTAJE: DEFECTUOSO: DESMONTAJE: DEFECTUOSO: DESMONTAJE: DEFECTUOSO:

DAÑADO: FALTA DE DAÑADO: FALTA DE DAÑADO: FALTA DE
MAL MONTAJE: MATERIALES: MAL MONTAJE: MATERIALES: MAL MONTAJE: MATERIALES:

SE PROHIBE EL USO DE ESTE SE PROHIBE EL USO DE ESTE SE PROHIBE EL USO DE ESTE

ANDAMIO ANDAMIO ANDAMIO

Fecha: Fecha: Fecha:

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma:

 296 CC EMPALME I 296 CC EMPALME I 296 CC EMPALME I

NO NO NO
UTILIZAR ESTE UTILIZAR ESTE UTILIZAR ESTE
ANDAMIO ANDAMIO ANDAMIO
ALEJESE ALEJESE ALEJESE
Esta prohibido la utilización de este Esta prohibido la utilización de este Esta prohibido la utilización de este
andamio hasta su correcto montaje, andamio hasta su correcto montaje, andamio hasta su correcto montaje,
aléjese de el y no lo utilice hasta que lo aléjese de el y no lo utilice hasta que lo aléjese de el y no lo utilice hasta que lo
pueda identificar con la tarjeta verde. pueda identificar con la tarjeta verde. pueda identificar con la tarjeta verde.

SE PROHIBE EL USO DE ESTE SE PROHIBE EL USO DE ESTE SE PROHIBE EL USO DE ESTE

ANDAMIO ANDAMIO ANDAMIO

EL USO DE ESTE ANDAMIO SIN EL USO DE ESTE ANDAMIO SIN EL USO DE ESTE ANDAMIO SIN
LA TARJETA VERDE Y/O LA LA TARJETA VERDE Y/O LA LA TARJETA VERDE Y/O LA
RETIRADA O MANIPULACION RETIRADA O MANIPULACION RETIRADA O MANIPULACION
DE ESTA TARJETA SIN DE ESTA TARJETA SIN DE ESTA TARJETA SIN
PERMISO DEL DPTO. DE PERMISO DEL DPTO. DE PERMISO DEL DPTO. DE
SEGURIDAD, ES CONDICIÓN DE SEGURIDAD, ES CONDICIÓN DE SEGURIDAD, ES CONDICIÓN DE
EMPLEO. EMPLEO. EMPLEO.
Empresa: 0 Empresa: 0 Empresa: 0
Andamio No.: Andamio No.: Andamio No.:
Area: Area: Area:

ANDAMIO ANDAMIO ANDAMIO

APTO APTO APTO
PARA SU USO PARA SU USO PARA SU USO
ARNES DE SEGURIDAD ARNES DE SEGURIDAD ARNES DE SEGURIDAD
REQUERIDO:
SI NO REQUERIDO:
SI NO REQUERIDO:
SI NO

Largo: Largo: Largo:

Ancho: Ancho: Ancho:

Alto: Alto: Alto:

ESTRUCUTURA A UTILIZAR PARA: ESTRUCUTURA A UTILIZAR PARA: ESTRUCUTURA A UTILIZAR PARA:

TRABAJOS LIGEROS TRABAJOS LIGEROS TRABAJOS LIGEROS
1.5 kN/m2 - 150 kg./m2 1.5 kN/m2 - 150 kg./m2 1.5 kN/m2 - 150 kg./m2
TRABAJOS DE TIPO MEDIO TRABAJOS DE TIPO MEDIO TRABAJOS DE TIPO MEDIO
2 kN/m2 - 200 kg./m2 2 kN/m2 - 200 kg./m2 2 kN/m2 - 200 kg./m2
TRABAJOS PESADOS TRABAJOS PESADOS TRABAJOS PESADOS
2.5 kN/m2 - 250 kg./m2 2.5 kN/m2 - 250 kg./m2 2.5 kN/m2 - 250 kg./m2
TRABAJOS TRABAJOS TRABAJOS
kN/m2 kg/m2 kN/m2 kg/m2 kN/m2 kg/m2
ESPECIALES ESPECIALES ESPECIALES

Este andamio a sido construido de acuerdo con las Este andamio a sido construido de acuerdo con las Este andamio a sido construido de acuerdo con las
especificaciones del fabricante; o el Plan de Montaje y especificaciones del fabricante; o el Plan de Montaje y especificaciones del fabricante; o el Plan de Montaje y
Desmontaje No. Desmontaje No. Desmontaje No.

Certificado por: Inspeccion Visual por Certificado por: Inspeccion Visual por Certificado por: Inspeccion Visual por

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

 INSPECCION REALIZADA POR INSPECCION REALIZADA POR INSPECCION REALIZADA POR
PERSONAL COMPETENTE PERSONAL COMPETENTE PERSONAL COMPETENTE
FECHA ID NOMBRE FIRMA FECHA ID NOMBRE FIRMA FECHA ID NOMBRE FIRMA