Atención de salud de personas transgéneros para médicos no

especialistas en Chile

Healthcare of transgenders by non-specialists in Chile

Antonio Zapata Pizarro1 3

Karina Díaz Díaz1 a

Luis Barra Ahumada2

Lorena Maureira Sales4 b

Jeanette Linares Moreno1

Franco Zapata Pizarro4

1
Unidad de Endocrinología. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Antofagasta.
Antofagasta, Chile
2
Unidad de Salud Mental. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Antofagasta.
Antofagasta, Chile
3
Programa de Identidad de Género. Hospital Regional de Antofagasta. Antofagasta, Chile
4
Consultorio Alemania. COMDES Calama. Calama, Chile

ABSTRACT

The health care demand for transgenders has increased in Chile and worldwide. However, in Chile health
care professionals are not trained to understand and face this problem. We herein review issues that
should be considered in the training of non-specialist physicians to provide health care to transgenders,
issues about terminology of body reassignment treatments and gender identity and the way Chilean
professionals should deal with transgender persons.
Key words: Gender Identity; General Practice; Health Services for Transgender Persons; Sexual and
Gender Minorities; Transgender Persons

Actualmente es más frecuente la demanda de atención sanitaria de personas transgéneros, por lo

que es necesario que el médico, aunque no sea especialista, conozca aspectos generales respecto a
la terminología, necesidades de salud, trato médico legal y consideraciones respecto a eventuales
efectos de los tratamientos médicos a los que se ven sometidos estos pacientes en su tránsito a la
identidad de género sentida.

Para analizar este tema, es necesario definir los términos: sexo, género, determinación sexual,
orientación sexual.

El sexo se define según las determinantes biológicas del individuo; en la mayoría de los casos, los
recién nacidos son asignados como hombres o mujeres según su sexo anatómico, que para el
contexto social, debe buscar ser congruente con una identidad y expresión de género “masculina”(de
niño) o “femenina”(de niña). En el caso de que el recién nacido no tenga un sexo anatómico definido,
se usa el término intersexual (previamente llamados hermafroditas)1.

El género se refiere a la experiencia personal interna de sentirse masculino, femenino o andrógeno,

según el contexto cultural (identidad de género). La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo
define como “características de hombres y mujeres que están basadas en factores sociales, mientras
que el sexo se refiere a las características que vienen determinadas biológicamente” 2. Si la persona
se identifica con el sexo asignado al nacimiento, se la considera como una persona “cisgénero”, si no
lo hace, se la considera “transgénero”3. La expresión de género que engloba aspectos del
comportamiento en los cuales hombres y mujeres son diferentes según la cultura y la etapa histórica
(conducta de género masculina o femenina según patrones culturales). En las últimas décadas es
más frecuente ver expresiones de conductas de género distintas a las clásicamente conocidas como
masculinas o femeninas, incluyendo personas andróginas, bigéneros, o que no se identifican con
ninguno de los dos géneros (no binarios)4.

La orientación sexual se refiere hacia quien está dirigido el deseo sexual, existiendo personas con
orientación homo, hétero, bisexual, pansexual o ninguna (i.e. asexual), dependiendo hacia donde se
dirija la atracción erótica-afectiva del individuo, la que no necesariamente está definida por el sexo
asignado al nacer1,3.

En suma, tendremos individuos con:

–. Sexo cromosómico XX, XY y sus variantes.

–. Sexo genital masculino, femenino o intersexuales.
–. Orientación sexual homosexual, héterosexual, bisexual, asexual o pansexual.
–. Apariencia sexual determinada por el aspecto fenotípico y por la expresión de la identidad o
expresión de género masculino, femenino o andrógino, dependiendo del contexto cultural del
individuo.

Así, podemos ver que sexo, género y orientación sexual no son sinónimos.

Disforia de género e identidad transgénero

La disforia de género (DG) es una categoría diagnóstica que describe a las personas transgéneros
que sienten un distrés o disforia debido a la discordancia entre su identidad de género y su sexo
asignado al nacer, con el que no se identifican ni sienten como propio, esto, en ausencia de un
trastorno endocrinológico o cromosómico. Respecto a su clasificación, la DSM-V (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders) ya no lo define como trastorno mental, sino la presencia de
malestar clínicamente significativo asociado a la condición de género, con una intención de
despatologizar esta condición. Asimismo, el CIE-11 (Clasificación Internacional de Enfermedades,
OMS), en junio de 2018, quitó la incongruencia de género de la lista de enfermedades mentales y la
trasladó al grupo de afecciones de la salud sexual, con el fin de cubrir las importantes necesidades
de atención sanitaria de esta población, pero clarificando que no es un trastorno mental 5,6. Hasta
hace unos años, ciertas definiciones, para la población e incluso para los profesionales de la salud,
eran sinónimos, sin realmente serlos (transformista, travestie, transgénero, transexual y homosexual)
(Tabla 1). Al respecto, movimientos de defensa de los derechos de diversidad sexual y de género
han hecho esfuerzos en divulgar, empleando distintos medios, las diferencias de estos términos y
visibilizarlos7,8.

Tabla 1 Definiciones generales en la atención de personas transgéneros

Término Definición

Género Construcción cultural que asigna, en ámbito público y privado, formas de comportamiento y
de roles a las mujeres y los hombres sobre la base de su diferenciación sexual (Definición
de la OMS)

Identidad de género Sensación interna del individuo (no visible a otros), de ser hombre o mujer

Variantes de género Individuo con expresión de género que difiere de las expectativas sociales relacionadas
con el género asignado

Transgénero Identidad, expresión y conducta de género difiere del género asignado al nacer

Cisgénero Identidad, expresión y conducta de género concordante con el género asignado al nacer

Género no binario Disconformidad con cualquiera de las dos formas clásicas de género (hombre-mujer)

Hombre transgénero Persona con características sexuales femeninas, identificada como mujer al nacer, que
ahora se siente hombre

Mujer transgénero Persona con características sexuales masculinas, identificada como hombre al nacer, que
ahora se siente mujer

Disforia de género/Desorden Término usado en DSM-V y CIE-10 respectivamente, para describir condiciones por las
de identidad de género cuales la no conformidad de género provoca distrés o malestar clínicamente significativo

Transición Tiempo a través del cual la persona comienza a vivir con un género con el que se
identifica, más que con el género asignado al nacer

Experiencia en vida real Adopción por completo del rol de género al cual se adecúa la persona. Es necesario esta
fase antes de los procesos de hormonación y posterior readecuación corporal quirúrgica

Drag queen Hombre que se viste de mujer, generalmente con el fin de entretención o performance

Drag king Mujer que se viste de hombre, generalmente con el fin de entretención o performance

Transexual Usado habitualmente como sinónimo de transgénero. Sin embargo, en algunas

publicaciones es utilizado para diferenciar a las personas transgénero que ya se
sometieron a procesos de readecuación quirúrgica sexual

Travestismo Incursión temporal en la indumentaria o accesorios del sexo opuesto con el fin de lograr
exitación y placer sexual. Se considera una parafilia

(Adaptado de referencia 34 y 37).

La identidad transgénero difiere de la transexual en que esta última, además de presentar

disconformidad con el sexo y género asignado al nacer, se ha realizado procedimiento de
readecuación quirúrgica para su transición de sexo1,2,7. En la presente revisión usaremos, por motivos
prácticos, las expresiones personas trans, transgénero o transexual como sinónimos.

Distribución poblacional e índices de salud de las personas transgéneros

Existe información escasa y poco precisa de la prevalencia de personas transgéneros en la población

general; esto porque informes estadísticos poblacionales los excluyen, porque las personas
transgéneros se identifican más con denominaciones “hombre” o “mujer” que con la identidad de
“transgénero”, o bien, por falta de inclusión de la categoría “no binario”(ni masculino ni femenino) en
los estudios. Además, en las investigaciones publicadas, habitualmente usan como referencia a las
personas transgéneros que solicitan atención de salud de readecuación corporal hormonal o
quirúrgica, sin considerar que un alto porcentaje de personas transgéneros se auto-medican
hormonalmente y no asisten a centros de salud9, otros estudios tienen problemas metodológicos al
definir a la población transgénero10,11. En Estados Unidos de Norteamérica, estudios realizados en los
últimos años por Blosnich (2013) y Crissman (2017) estiman que 0,5% de la población se podría
definir como transgénero12,13. Es muy probable que estos valores subestimen la prevalencia real.
Considerando que en Chile no existen datos claros del número de personas trans, podríamos hacer
una extrapolación de las cifras norteamericanas a la población chilena del último censo, y estimar
que en Chile habrían más de 80.000 personas transgéneros, y cada año existirían cerca de 30
nuevas personas transgéneros que podrían demandar asistencia sanitaria 14.

Respecto a la morbilidad asociada, el estudio USTS (U.S. Transgender Survey) 2015 en Estados
Unidos de Norteamérica15 describe que 39% de la población transgénero sufre grave malestar
psicológico (vs 5% de la población general), que presentan 9 veces más riesgo de intentos suicidas y
5 veces más frecuencia de presentar infección por VIH (mayormente en transgéneros femeninos). El
25% no buscaba atención médica por temor al maltrato en los servicios asistenciales. En el aspecto
social, en el año 2014, un estudio en Estados Unidos de Norteamérica mostró que las personas
transgéneros tenían más probabilidad de estar bajo la línea de la pobreza 12. Por su parte, una
revisión sistemática reciente de estudios de violencia motivada por orientación sexual o de género en
minorías sexuales señala la presencia de 68% de violencia física inflingida y 49% de violencia
sexual16.

Las bases biológicas que condicionan a las personas transgéneros continúan siendo un misterio, si
bien existen estudios que asocian ciertas atipías anatómicas o de función cerebral, no se ha logrado
demostrar alteraciones en niveles hormonales o de receptores causantes de la presencia de
personas transgéneros17,18. En las últimas décadas, la prevalencia de las personas transgéneros en
todos los rangos etáreos ha ido en aumento19. Estudios muestran que un porcentaje importante de
los niños y niñas que presentan una discordancia de género en su niñez y adolescencia no la
mantienen al llegar a la adultez20. Sin embargo, investigadores cuestionan estos resultados, por
errores metodológicos y problemas en la definición de niños y adolescentes transgéneros al
momento de interrogar a los sujetos, por lo que son necesarios nuevos estudios para poder
establecer criterios para definir qué niños y adolescentes mantendrán inconformidad con su sexo
biológico hasta la adultez10,11.

Salud en las personas transgéneros en Chile

Estudios respecto a la población transgénero y su atención sanitaria en Chile son escasos. Barrientos
y cols. (2010-2014) han realizado investigaciones sobre percepción de bienestar en personas
transgéneros en Chile, reportando que estas sufren altos niveles de victimización y discriminación 21,22.
Las personas transfemeninas muestran menores niveles de felicidad, de satisfacción con su vida,
mayores niveles de ansiedad, depresión, somatización y hostilidad al compararlas con una muestra
de personas homo-sexuales23. En la Primera Encuesta Nacional de Clima Escolar (2016), 52% de los
y las adolescentes trans declararon haber sido acosados/as físicamente y 88% reportó haber sido
insultado/a por sus compañeros/as por su expresión de género 24.

Investigaciones y organizaciones chilenas de diversidad sexual informan que la población trans, en

especial femenina, es vinculada a comercio sexual, en parte porque sufren la exclusión social,
discriminación y la poca capacidad de incorporación al mundo laboral 7,21. La segregación social a la
que esta población ha sido expuesta favorece la presencia de dobles vidas, de discriminación de
personas identificadas como transexuales (transfobia), exclusión o autoexclusión del régimen
educacional, lo que acarrea la dificultad de hallar ambientes laborales que los/las acepten 7,8. Además,
en el aspecto de acceso a salud es escasa la oferta de políticas públicas, las que están enfocadas en
particular a la prevención de VIH/SIDA, sin acoger las otras demandas de salud de este grupo, lo que
frecuentemente lleva a la automedicación (hormonal y aplicación de sustancias de uso industrial no
médico con fines estéticos, como silicona u otros) y, en casos extremos, la automutilación 7,24.

Intervenciones en salud en las personas transgéneros

Haciendo eco de la descripción de DSM V sobre DG y el intento de despatologizar las identidades

trans, es necesario considerar que las personas transgéneros, aun cuando no tengan una patología
desde el punto de vista psiquiátrico, tienen necesidades de salud. Para la OMS, salud es “el estado
de bienestar físico, psíquico y social; no la mera ausencia de enfermedad” y sobre la salud sexual,
añade que “requiere un enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y de las relaciones sexuales,
las que deben ser placenteras y seguras, libres de toda coacción, discriminación y violencia” 18. Esto
es fundamental en el foco no patologizante de la atención de salud de las personas trans. Existe
evidencia del beneficio que presenta el acceso a programas de adecuación sexual en su vida
afectiva, social y laboral. En una revisión sistemática de pacientes transgéneros sometidos a
tratamientos de hormonación y readecuación sexual, se indica que cerca de 80% logra insertarse a la
vida laboral y mejoran su calidad de vida, 78% mejora sus síntomas psicológicos y 72% mejora su
función sexual26,27. En niños o adolescentes transgéneros, el tratamiento de retraso puberal ha
mostrado ser seguro, con buena satisfacción para el/la paciente y de carácter reversible, pudiendo
considerarse como un tiempo para una exploración de la identidad de género sentida y del deseo de
reasignación sexual en el proceso de maduración sicológica 28.

Es importante aclarar que no todas las personas transgéneros tienen como meta una readecuación
quirúrgica sobre su sexualidad. En ocasiones, solo cambios en la expresión de género o bien el
proceso de hormonación hacia el género sentido es suficiente para lograr un bienestar psicosocial 29.

Intervenciones de salud en personas transgéneros por el Ministerio de Salud de Chile

(MINSAL) y organizaciones científicas nacionales

En relación a la apertura sociocultural que ha enfrentado el país en las últimas décadas y el aumento
de consultas de personas transgéneros en los centros de salud, el MINSAL ha redactado
documentos (circulares) para orientar a los profesionales de la salud y personal administrativo de
consultorios y hospitales sobre el trato que deben recibir estos pacientes.

La circular 34 (MINSAL, 2011) menciona que las personas transgéneros deben ser llamadas con el
nombre social con el que la persona se identifica, tanto en el trato verbal y atención, así como
también en los registros (ficha clínica, brazaletes de identificación, solicitud de exámenes, etc.). En el
caso de los registros, deben incluir el nombre legal (consignado en el carnet de identidad) y el
nombre social. Para la hospitalización, la circular 34 aclara que la persona debe ser hospitalizada
según el aspecto externo que presente en sector de hombres, mujeres o habitaciones individuales,
según la propia disponibilidad del establecimiento. Además, menciona que la entrega de información
sobre el estado de salud puede ser dada a personas cercanas no familiares (en caso que sea
posible)30.

La circular 21 (MINSAL, 2012), por su parte, junto con reforzar las recomendaciones de la circular 34,
solicita registrar en los antecedentes médicos si el paciente está en proceso de transición hacia otro
género o sexo, además de aclarar que en el caso de que la persona transgénero no pida
voluntariamente ser identificada según su nombre y género social, el profesional deberá informar
sobre la existencia de esta circular y preguntar cómo prefiere ser tratado/a 31.

En los últimos años, el MINSAL, siguiendo la guía de organizaciones internacionales respecto al

tema, ha tratado de dar lineamientos respecto a la atención de salud de las personas trans en la “Vía
Clínica para la adecuación corporal en personas con incongruencia entre sexo físico e identidad de
género” de 201032. Con ella se busca orientar a los y las profesionales de salud respecto al apoyo
que se le puede entregar a estos pacientes que buscan transitar de un género o sexo a otro y que
presentan problemas de incongruencia que superan un mínimo de afectación, donde las atenciones
sanitarias sean justificadas. En esta vía clínica se plantea intervenciones de salud mental, pasando
por la experiencia en vida real (adopción por completo del rol de género al cual se adecúa la persona,
requisito previo a la hormonación), seguido por la adecuación corporal hormonal y quirúrgica en las
personas que lo requieran y cumplan requisitos específicos, señalando que la puerta de entrada al
sistema de atención es la atención primaria, aunque solo se refiere al problema en mayores de 18
años.

Devoto y cols. (2016), en la Revista Chilena de Endocrinología, realizan una revisión actualizada, con
una guía de manejo del tratamiento hormonal de pacientes transgéneros, abarcando su abordaje
desde la niñez, pasando por la adolescencia, hasta la adultez 33,34.

En las últimas décadas, distintos grupos en hospitales regionales han desarrollado protocolos de
manejo médico para estos pacientes (Van Buren, Talcahuano, Antofagasta y otros), con el fin de
organizar los procesos de derivación y de adecuación sexual en esta población 35.
Respecto a las coberturas de las prestaciones de salud en personas transgéneros, algunas son
cubiertas, pero otras, como vaginoplastías, no están descritas, lo que genera problemas de
reembolso por parte de los seguros de salud públicos (FONASA) y privados (ISAPREs) 24.
Recientemente, el Hospital Sótero del Río publicó su casuística de 28 pacientes en tratamiento por
DG en tratamiento hormonal, de los que solo 14% había logrado gonadectomía más genioplastía 36.

Consideraciones clínicas para el médico general en la atención de pacientes transgéneros en

proceso de readecuación sexual

En vista a que cada vez más médicos y otros profesionales de la salud tendrán que brindar atención
de las demandas de salud de personas transgéneros, es importante que se tengan las siguientes
consideraciones:

–. Recordar el trato por el nombre social de el/la paciente y que los registros clínicos contengan el
nombre social y legal de la persona. Si el paciente no lo solicita en forma explícita, informar sobre la
existencia de las circulares 34 y 21 que garantizan el trato por el nombre social de el/la paciente.
–. Se sugiere que las personas transgéneros tengan una evaluación psicológica previa al inicio del
tratamiento de readecuación corporal hormonal o quirúrgico, para descartar patologías de salud
mental que contraindiquen dichos tratamientos28. Sin embargo, es importante tener en cuenta que no
es obligatoria la solicitud de certificados psicológicos para que la persona transgénero sea apoyada
en su readecuación corporal24.
–. El/la paciente debe dar su consentimiento informado por escrito previo al inicio de la terapia
médica hormonal, quirúrgica o ambas.
–. El inicio de la readecuación corporal pasa por el tratamiento hormonal, indicado por un
endocrinólogo, que será generalmente de por vida y que, al menos, debe tener una duración de 12
meses previo a cualquier cirugía.
–. En el caso que el/la paciente cumpla las etapas previamente descritas podría ser candidato/a a
readecuación sexual quirúrgica, si es que lo solicita.
–. Es muy importante mantener los programas de prevención general en los/las pacientes que están
en el proceso de readecuación corporal o que ya lo han completado. Recordar evaluaciones
ginecológicas como mamografías y Papanicolau de tamizaje en personas trans-masculinos y
evaluaciones de tamizaje de cáncer prostático y evaluaciones mamarias en pacientes trans-
femeninos que lo requieran.
–. También es importante explorar la presencia de síntomatología depresiva o ansiosa que requieran
mayor apoyo y monitorizar la presencia de indicadores de riesgo suicida (Figura 1).
Figura 1

Respecto al tratamiento hormonal, en las personas transexuales femeninas, habitualmente se utiliza

estrógenos por vía oral o transdérmica, espironolactona como antagonista androgénico. En personas
transexuales masculinas el proceso de hormonación usa testosterona intramuscular o en gel, y
progestágenos en los primeros meses para lograr amenorrea 26,27,29.

En adolescentes puberales que tengan evaluación psicológica que confirme que hay discondancia
entre el sexo biológico y la identidad de género sentida por ellos y estén en etapa II de Tanner, se
sugiere frenar la pubertad con análogos de GnRH, para evitar el desarrollo de mamas y las
menstruaciones en los pacientes transgéneros masculinos y el desarrollo de masa muscular
masculina en las pacientes transfemeninas. Este tratamiento tiene la ventaja de ser reversible y
permitir un período de tiempo (entre los 12 y 16 años) para evaluar la persistencia de necesidad de
reasignación corporal sexual y alrededor de los 16 años iniciar la terapia hormonal cruzada 26,27,29.

La mayoría de los fármacos utilizados en el proceso de hormonación tienen efectos adversos y

pueden presentar interacciones con otros medicamentos, que es importante que el médico no
especialista tenga en consideración al momento de atender a estos pacientes (Tabla 2). El
endocrinólogo realiza controles clínicos y de laboratorio periódicos, pero, en ocasiones las personas
trans se automedican, sin controles con especialistas, por lo que el médico debe considerar solicitar
exámenes de control en esta población (Figura 1).

Tabla 2 Efectos adversos asociados a la terapia hormonal en el paciente transgénero y

recomendaciones de monitorización de exámenes en pacientes en tratamiento de hormonación para
readecuación corporal sexual

Transexual femenino Transexual masculino

Muy alto riesgo: Muy alto riesgo:

Trombosis Policitemia

Moderado riesgo: Moderado riesgo:

 Elevación de enzimas hepáticas Elevación de enzimas hepáticas

Colelitiasis Hipertensión arterial

Hipertrigliceridemia Dislipidemia

Hiperprolactinemia y prolactinoma Cáncer uterino

Diabetes mellitus tipo 2 Diabetes mellitus tipo 2

Enfermedad coronaria Enfermedad coronaria

Enfermedad cerebrovascular Enfermedad cerebrovascular

Cáncer de mama Cáncer de mama

1
(Adaptado de referencia 34 y 37).

El médico debe consultar por síntomas depresivos o ansiosos, así como problemas de violencia o
agresión, ya que estos son prevalentes.

CONCLUSIÓN

Las personas transgénero constituyen una población que cada vez se hace más visible en los
centros de salud de Chile. El/la médico no especialista debe estar preparado para conocer los
cuidados en el trato de estas personas, darles acogida y apoyarles si solicitan transitar hacia una
readecuación corporal. Es necesario que los/las médicos conozcan que esta población tiene más
riesgo de sufrir síntomas depresivos e intentos suicidas, así como agresión física o psicológica, que
deben ser buscados en forma dirigida. Además, los/las profesionales deben buscar los probables
efectos adversos de medicamentos que usan habitualmente este grupo de pacientes, e indagar
posibles prácticas de automedicación, y estar en permanente monitoreo de su estado emocional para
brindar apoyo oportuno desde el ámbito de la salud mental.