Historia Clínica - HUG
Historia Clínica - HUG
Historia Clínica - HUG
HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS • Situación basal: (mayor 65a / discapacidad).
• Motivo de consulta: queja principal paciente. - FUNCIONAL: independ. Act Básicas VD. Deambulación
• Antecedentes personales: / Continencia (doble). Disfagia / Disnea-ortopnea-
- Alergias/intolerancias (qué le pasó) edema / O2 domiciliario / Hipoacusia / agudeza
visual / Caídas / Dolor habitual.
• Hábitos – actividad / descanso /tóxicos:
- MENTAL: cognitivo, ánimo, descanso.
- IPA: nºpaq/d x nº años.
- SOCIAL: vive en-con/trabajo/apoyo fam
- Gramos: (cc x grados x 0.8) / 100.
• Antecedentes médico-quirúrgicos: • Tratamiento habitual:
- FRCV: HTA / DM – tipo / DL à si/no. - Fco. Nombre (principio activo) + dosis + intervalo.
- Otros. - O2, ventilación, CEPAP (horas - flujo).
- Intervenciones quirúrgicas (apéndice - Rehabilitación. Dieta.
/cataratas/anginas) hace cuánto y pq • Anamnesis por órganos y aparatos. (BASAL)
• Antecedentes obstétrico-ginecológicos: • Enfermedad actual:
- FUR. Menarquia. Menopausia. ¿qué? ¿desde cuándo? ¿a qué atribuye?
- GAV: gestaciones, abortos, vivos. - Localización e irradiación.
• Antecedentes epidemiológicos: - Calidad (cómo es).
- Viajes recientes. - Cuantificación (comprobar respecto situación basal).
- Contacto personas enfermas/fiebre. - Cronología (cómo apareció, continuo-intermitente,
- Contacto animales. Picaduras. evolución, frecuencia).
- Relaciones sexuales riesgo. - Factores(desencadenante/atenuante)
- Consumo alimentos mal estado. - Síntomas asociados (fiebre, vómitos…)
- Vacunas. Si fco. herbolario/sin receta - Episodios similares (¿ocurrido antes?).
• Antecedentes familiares: - Respuesta a tratamientos.
- Abuelos, padres, hermanos (neoplasias, enf
cardiovas, qué edad)
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