Anamnesis

Relación entre el Proveedor de

Salud y su Paciente
◼ Trascendental en una buena anamnesis

◼ La Importancia de la cortesía y la empatía por medio

del saludo y la presentación

◼ La barrera de la desconfianza

◼ El camino a una buena

hipótesis diagnóstica
 ANAMNESIS DE EMERGENCIA
◼S ◼ Signos y Síntomas (objetivo/subjetivo)

◼(I)A◼ (Inicio) Antecedentes/Alergias: Si, (N/R)

◼M ◼ Medicamentos (actuales por enfermedad)

◼P ◼ Pasado Medico y Trauma (Historia)

◼L ◼ La Ultima Ingesta (comida y bebida)

◼E ◼ Evento (Motivo de Consulta principal del

paciente entre “comillas” con Tiempo de
Evolución, min, hrs, días, meses, años.)
Estructura de la Historia Clínica
◼ Identificación del paciente
◼ Anamnesis Próxima:
◼ Motivo de consulta
◼ Historia de la enfermedad actual
◼ Anamnesis Remota: Antecedentes
- Antecedentes mórbidos
- Antecedentes gineco obstétricos
- Hábitos
- Medicamentos
- Alergias
- Antecedentes sociales y personales
- Antecedentes familiares
- Inmunizaciones
◼ Revisión por Sistemas
Identificación del Paciente
◼ Nombre Completo
◼ Fecha de Nacimiento
◼ Edad
◼ Genero
◼ Seguro Social
◼ Teléfono
¿Qué lo hizo consultar?
Motivo de
Consulta

Signos Síntomas
PRINCIPALES MOTIVOS DE
CONSULTA: Dolor
◼ Ubicación
◼ Irradiación
◼ Tipo
◼ Intensidad
◼ Evolución o Temporalidad
◼ Factores aliviantes o
agravantes
◼ Manifestaciones asociadas
ACROSTICO PARA DOLOR

◼A ◼ Antecedente (Como… Que…?)

◼L ◼ Localización (Donde esta…?)

◼I ◼ Intensidad (1/10 a 10/10 pts.)

◼C ◼ Calidad (Tipo o Característica)

◼I ◼ Irradiación (A Donde va…?)

◼A ◼ Alivio (Con que…?)

Tos
◼ Temporalidad: Aguda v/s Crónica
◼ Tipo e Intensidad
◼ Con o sin expectoración
◼ Tipo de expectoración
◼ Manifestaciones asociadas
Disnea
◼ Fatiga vrs Desconocida
◼ Temporalidad
- Aguda v/s Crónica.
- Circunstancias en las que aparece
◼ Manifestaciones asociadas
- Ortopnea
- Sibilancias
- Roncus
- Estertores
- Estridor
Anamnesis próxima
◼ La parte más importante de la Historia clínica

◼ Padecimiento actual

◼ Integrar antecedentes
pertinentes

◼ Uso de fechas
- Consulto el jueves (Cual)?
- Consulto el 12/ENE
Ejemplo
◼ Paciente: María Antonieta de las Nieves
◼ Motivo de Consulta: “Dolor en el Pecho” +/- 30 min.
◼ Anamnesis Próxima:
Paciente, sexo femenino, de 53 años, con
antecedentes de HTA no controlada, tabaquismo y
dislipidemia, consulta hoy a las 5:00 AM por un
dolor precordial de carácter opresivo, que se irradia
a brazo izquierdo, de inicio súbito mientras se
encontraba durmiendo, de 30 minutos de evolución,
10/10, que no cede al uso de AINEs.
◼ = Tiene síndrome coronario agudo
¿Cómo será el resto de la historia
de este paciente?
◼ Anamnesis Remota: Antecedentes
▪ Antecedentes mórbidos: HTA, Dislipidemia, Asma,
Diabetes, Historia de cáncer.
▪ Antecedentes ginecoobstétricos: Menarquia,
Menopausia, FUR.
▪ Hábitos: Tabaco: 1 cajetilla diaria durante 30 años.
Alcohol: Bebedora social. Otras: Cocaína hace 15
años.
▪ Sedentaria: Obesidad, IMC: 42
▪ Medicamentos: Enalapril, tiazida, metformina,
amiodarona, atorvastatina, salbutamol.
▪ Alergias: A la penicilina.
▪ Antecedentes sociales y personales: Vive en el paraíso,
trabaja en la feria.
▪ Antecedentes familiares: Casada, marido alcohólico.
Hijos drogadictos.
▪ Inmunizaciones: Refiere que no.
Revisión por Sistemas
◼ Síntomas Generales
◼ Sistema Respiratorio
◼ Sistema Cardiovascular
◼ Sistema Digestivo
◼ Sistema Genitourinario
◼ Sistema Endocrino
◼ Sistema Neurológico

Siempre Céfalo-Caudal!!
Examen Físico
General
Examen físico general
◼ Comienza antes del saludo. Exige del médico un
análisis crítico del paciente desde el primer contacto
visual.
◼ Debe abarcar:
- Posición y decúbito
- Marcha o deambulación
- Facie y expresión de la fisonomía
- Conciencia y estado psíquico
- Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
- Piel y anexos
- Sistema linfático
- Pulso arterial
- Respiración
- Temperatura
- Presión arterial
 ¿Qué es normal?
Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En
decúbito activo. Deambulación normal. Facie no
característica. Constitución mesomorfa. Piel de
elasticidad y turgencia conservadas, mucosas
hidratadas. No se palpan adenopatías.

Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular.

Frecuencia respiratoria: 16 rpm.
Temperatura: 36° C axilar.
PA: 120/80 mm de Hg.
Examen Físico General
1- Posición y decúbito
- Decúbito activo, pasivo, Decúbitos forzados:
- Posición ortopneica
- Posición supino forzado: Rodillas semiflectadas
→ Peritonitis aguda
- Posición en gatillo → Meningitis
- Decúbito lateral forzado → Pleuritis exudativas
recientes (primero sobre el lado sano y luego
sobre el afectado), supuraciones pulmonares.
- Opistótonos → Tetano
- Posición genupectoral: También conocida como
plegaria mahometana → Pericarditis exudativa.
 Opistótonos Plegaria mahometana

Decúbito pasivo Riesgo de escaras

Examen Físico General
2- Marcha o deambulación
- Marcha parkinsoniana.
- Marcha atáxica o tabética
- Marcha cerebelosa
- Marcha equina o “steppage”
- Marcha del hemipléjico
Examen Físico General
3- Facies o expresión fisonómica

Hipotiroidismo Hipertiroidismo

Sd. Cushing Sd. Anémico

Examen Físico General
4- Examen mental cuantitativo y cualitativo
Nivel de conciencia (Cuantitativo)
- Capacidad de orientarse
- ¿Cómo se llama?
- ¿Qué fecha es hoy?
- ¿Dónde estamos?
- ¿Quién soy yo?

- Compromiso cuantitativo de conciencia

- Lucidez: Estado de plena alerta.
- Somnolencia: Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su nombre o
hablarle más fuerte responde.
- Obnubilación: Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr respuestas. Se
encuentra algo confuso.
- Sopor: Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos.
- Coma: No se obtiene respuesta alguna.
Examen Físico General
5- Constitución y estado nutritivo
- Mesomorfo
- Endomorfo
- Ectomorfo

IMC : Peso / Talla2

Examen Físico General
6- Piel y anexos
- Color. Humedad y untuosidad. Turgor y
elasticidad. Temperatura. Lesiones.
- Anexos: Pelos (Calvicie, alopecia, hirsutismo) y uñas
(Acropaquia, coiloniquia, cianosis, lechos ungueales pálidos).

7- Sistema linfático
- Cabeza: Preauriculares, retroauriculares, occipitales.
- Cuello: Submentonianos y submandibulares, regiones laterales
del cuello, espacios supraclaviculares
→ Signo de Troisier: Adenopatía en el espacio supraclavicular
izquierdo derivado de Cáncer gástrico.
- Axilas
- Regiones Inguinales
Examen Físico General
8- Pulso arterial
- Forma
- Amplitud
- Frecuencia: Rítmico, Arrítmico (ACxFA)
¿Dónde lo buscamos?
Pulso radial, braquial, axilar, carotídeo, femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior.

++ ++ ++
++
++
++

++ ++

+ ++

(-) ++
++
(-)
 TIPO COMENTARIO SE OBSERVA EN
Pulso magnus o amplio Relacionado con un volumen de eyección aumentado del Estados hiperkinéticos, Bloqueo cardiaco
ventrículo izquierdo, pero de morfología de onda normal completo

Pulso de amplitud Aquí se pierde la morfología normal Insuficiencia aórtica, Ductus arterioso
aumentada persistente

Pulso celler o en martillo de Tiene ascenso y descenso rápidos, asociado a amplitud Insuficiencia aórtica significativa
agua aumentada.
Nota: La forma óptima de comprobarlo es levantando el brazo
del paciente por sobre el corazón y tomar así la muñeca y
el pulso. Si de esta forma todavía se siente hay Celler

Pulso parvus o pequeño Relacionado con un volumen de eyección reducido, se Estenosis valvulares acentuadas, Infarto
conserva morfología agudo al miocardio, Enfermedad de
Addison, Insuficiencia cardiaca de
bajo débito, Hipertensión pulmonar
severa

Pulso tardus, en meseta o Ascenso más lento, con cúspide aplanada y sostenida y Estenosis aórtica acentuada
anacrónico amplitud más baja

Pulso bisferiens Amplitud aumentada y con doble cúspide Enfermedad aórtica, Insuficiencia aórtica
pura acentuada

Pulso dicroto Doble expansión pero sin amplitud aumentada, la segunda es Fiebre tifoidea
más débil y retrazada

Pulso alternante Una pulsación amplia y otra débil Insuficiencia ventricular izquierda

Pulso bigeminado Arritmia extrasistólica: Pulsación normal seguida de otra mas Intoxicación digitálica
débil y anticipada (extrasístole) y es seguida de una
pausa mas larga (pausa compensadora)

Pulso de Kussmaul o Baja amplitud y eventual desaparición del pulso en la Taponamiento cardiaco, Pericarditis
paradójico inspiración. Lo paradójico es que cuando baja el pulso, la contractiva
presión venosa en la inspiración en vez de colapsarse
como es lo normal, aumenta

Pulso filiforme Escasa amplitud y rápido, apenas perceptible Bajo débito cardiaco, Shock
Examen Físico General
9- Respiración
- Frecuencia
- Relación Inspiración/Espiración = 5:6
- Características

◼ Tipos
- Hiperpnea o hiperventilación
- Respiración de Kussmaul
- Respiración de Cheyne-Stokes
- Respiración de Biot.
Examen Físico General
10- Temperatura
Fiebre sobre 37º axilar, sobre 37,6º rectal, sobre 37,3º en boca.
Importante: El pulso sube 10-15 latidos por minuto por cada grado de
fiebre sobre 37°.

Tipos de fiebre
* En un día

* En varios días
Examen Físico General
11 - Presión Arterial
Tabla: Clasificación de la HTA por sus cifras

PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)

Categoría

<120 y <80
Óptima

120-129 y/o 80-84

Normal

130-139 y/o 85-89

Normal-Alta

140–159 y/o 90–99

HTA Grado 1

160–179 y/o 100-109

HTA Grado 2

≥180 y/o ≥110

HTA Grado 3

≥140 y <90
HTA Sistólica aislada
 ¿Entonces? Recordar lo normal, y
realizar los cambios pertinentes
Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En
decúbito activo. Deambulación normal. Facie no
característica. Constitución mesomorfa. Piel de
elasticidad y turgencia conservadas, mucosas
hidratadas. No se palpan adenopatías.

Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular.

Frecuencia respiratoria: 16 rpm.
Temperatura: 36° C axilar.
PA: 120/80 mm de Hg.
Examen Físico Segmentario
◼ Examen prolijo en cada sistema.
◼ Consta de:
- Inspección
- Auscultación
- Palpación
- Percusión
◼ A veces, sobre todo en urgencias, no hay
tiempo para realizarlo COMPLETO, por lo
cuál es importante la anamnesis para ir a
buscar dirigidamente signos clínicos
sugerentes de enfermedad.
Examen Físico segmentario
◼ Cabeza
- Cráneo
- Ojos
- Nariz
- Boca
- Oídos
◼ Cuello
- Carótidas
- Yugulares
- Adenopatías
- Tiroides
◼ Tórax
- Caja torácica
- Examen pulmonar
- Examen cardiaco
◼ Abdomen
- Hígado y vías biliares
- Aparato gastrointestinal
- Sistema urinario
◼ Región Genital
◼ Extremidades
- Pulsos
- Sensibilidad
- Tono muscular
- Deformidades
- Articulaciones
 Ojos
◼ Pupilas: Tamaño, Forma y Reflejos.
◼ Escleras: Ictéricas o anictéricas.
◼ Conjuntivas: Rosadas o pálidas.
◼ Otros: Párpados, Pestañas, etc.

Paciente normal
Ojos: Pupilas isocóricas, isorreactivas. Escleras anictéricas. Conjuntivas rosadas.
Nariz, Boca, Oídos
◼ Muchas veces esta parte del examen físico se
deja de lado, por la ausencia de instrumental
(Ej. Otoscopio, Espéculo, etc.).

◼ Siempre OBSERVAR, buscar patrones de

anormalidad.

◼ Son zonas de nutrida información

semiológica, requieren un examen acucioso.
◼ Oído:
- Evaluar anatomía
- Evaluar audición
- Evaluar equilibrio
- Preguntar antecedentes
◼ Nariz:
- Buscar vibrisas: Importante en quemados
- Evaluar anatomía, permeabilidad
- Evaluar nervio olfatorio
- Preguntar antecedentes
◼ Boca:
- Piezas dentarias
- Lengua: Saburral, Papilada, Macroglosia.
- Mucosas, cara interna de las mejillas y encías.
- Paladar
- Amígdalas
- Glándulas salivales.
Cuello
◼ Arterias carótidas
◼ Vena yugular
◼ Tiroides
◼ Ganglios linfáticos

Paciente normal
En cuello, pulsos carotideos presentes, simétricos, sin soplos. Sin
ingurgitación yugular. Tiroides no palpable. Sin adenopatías.
 ¿Qué es eso?

Ingurgitación Yugular
¿En que pensamos?

Insuficiencia Cardiaca Derecha

¿Qué es esto?

Exoftalmo

¿Qué vamos a ir a palpar?

Tiroides
Inspección torax
◼ Estado de la piel,
conformación del tórax,
deformaciones torácicas
localizadas.
Examen Pulmonar
◼ Inspección
- Forma del tórax
- Expansión del tórax
- Uso de musculatura accesoria
- Frecuencia respiratoria

◼ Palpación
- Vibraciones vocales
- Frémitos
- Crepitaciones de la pared
Examen Pulmonar
◼ Percusión
- Resonancia
- Matidez
- Hipersonoridad
- Timpanismo

◼ Auscultación
- Ruidos respiratorios normales: Murmullo
pulmonar.
- Transmisión de la voz.
- Ruidos agregados o adventicios.
¿Dónde auscultar?
Examen pulmonar normal
◼ Inspección: Tórax simétrico, Expansión
pulmonar normal.
◼ Palpación: Vibraciones vocales se palpan
normales.
◼ Percusión: Sonoridad normal (timpánico).
◼ Auscultación: MP+ SRA (Murmullo pulmonar presente, sin ruidos
agregados)
Examen Cardiaco
◼ Inspección
- Acordarse de ver las venas yugulares.
- Buscar latidos
◼ Palpación
- Choque de la punta del Ventrículo Izquierdo, en 5°
espacio intercostal en línea media clavicular
- Ventrículo derecho, 4-5° espacio intercostal, línea
paraesternal izquierda.
- Frémitos, Frotes pericárdicos.

◼ Percusión
- Sirve poco para delimitar el corazón, sobre todo por
que hay regiones en las que se interpone el pulmón, o
el esternón.
Auscultación cardiaca
◼ Focos: Aórtico, Pulmonar, Mitral, Tricúspide
Evaluar:
- Primer y Segundo ruido.
- Otros ruidos: 3° y 4°
ruido.
- Chasquido de apertura
valvular
- Frote pericárdico
- SOPLOS
Sistólicos
Diastólicos
Examen Cardiaco normal
◼ Inspección y Palpación: Choque de la punta
en el 5° espacio Intercostal izquierdo, a nivel
de la línea media clavicular.
◼ Auscultación: RR 2TSS (Ritmo regular, 2 tiempos sin soplos)
Inspección abdominal
◼ Ver la forma del abdomen, prominencias, hernias, cicatrices,
asimetrías, lesiones en la piel, circulación colateral, latidos, etc.
Inspección
◼ Buscar cicatrices de posibles intervenciones quirúrgicas previas
Examen Físico Abdominal
◼Auscultación
Buscar Ruidos hidroaéreos o gastrointestinales y posibles soplos
Aórticos o de las arterias renales.

◼ Percusión
Ante un abdomen distendido, podremos diferencias si esta
distensión es producto de la acumulación de gas, líquido, o por un
aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero
miomatoso, etc).
Palpación
◼ Puntos dolorosos
◼ Masas
- Localización
- Tamaño
- Forma
- Consistencia
- Si es sensible a la palpación
- Si tiene latido
- Si se desplaza al parparla
- Si forma parte de una víscera
◼ Palpación específica de todas las vísceras
- Hígado
- Bazo
- Riñones
- Vejiga

◼ Hernias crurales e inguinales

Signos Abdominales Importantes
de Conocer
◼ Signo de Blumberg:
Dolor después de presionar el abdomen y soltar bruscamente.
Duele más al retirar que al presionar.
Signo de Irritación Peritoneal
◼ Signo de Murphy:
Dolor a la palpación del hipocondrio derecho en una inspiración
profunda.
Signo de Colecistitis.
◼ Signo de Courvoisier-Terrier:
Palpación de una vesícula aumentada de tamaño, pero indolora.
Signo de Cáncer de Cabeza de Páncreas
Examen Abdominal Normal
◼ Abdomen BDI (Blando, Depresible e Indoloro), No se palpan
masas, no se auscultan soplos.

RHA Ruidos Hidro-Aéreos o RGI Ruidos Gastro-

Intestinales por minuto.

◼ Hígado: Límite superior en el 5º espacio intercostal a

nivel de la línea medio clavicular; Borde inferior se
palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiración, de
borde romo y consistencia normal. Proyección
hepática de 10 cm.
◼ Bazo: No se encuentra aumentado de tamaño.
◼ Riñones: No se logran palpar.
Examen Inguinal
◼ Examen genital masculino
- El vello pubiano
- El pene
- El glande
- El meato uretral
- El escroto
- Los testículos
- Los epidídimos
- Los cordones espermáticos
◼ Examen genital femenino
- Caracteres sexuales secundarios
- Desarrollo del clítoris
- Desembocadura de la uretra
- Aspecto de labios mayores y menores
- Coloración de las mucosas
- Si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal
◼ Tacto rectal
Examen de extremidades
◼ Inspección
- Piel
- Lesiones
◼ Palpación
- Pulsos
- Sensibilidad
- Tono muscular
- Características de
la piel
Examen de extremidades
◼ Evaluar articulaciones
◼ Buscar asimetrías
◼ Lesiones, micosis.
Pie diabético
◼ SIEMPRE buscar posibles lesiones en un diabético. Buscar en
puntos de apoyo y entre los ortejos.
◼ Más de alguna vez nos encontraremos con estos “Hallazgos”.
Signos relevantes en Examen de
Extremidades
◼ Signo de Homan → TVP

◼ Signo de empastamiento gemelar → TVP

◼ Signo de la fóvea → Edema

Paciente normal
Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las
extremidades está ___________.
Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones.
Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.
EN RESUMEN
◼Examen Físico General

Paciente lúcido, consiente témporoespacialmente, piel tibia, de

turgor y elasticidad conservada e hidratada, decúbito dorsal activo,
deambulación conservada, con mucosas rosadas y húmedas, pulso,
temperatura y presión normal, eupneico.
 EN RESUMEN
◼ Examen Físico Segmentario
Cabeza
Normocráneo, arrugas simétricas, implantación del cuero cabelludo normal.
Ojos: Pupilas isocóricas, esclera limpia, anictéricas, conjuntivas rosadas.
Boca: Dentadura completa, en buen estado, mucosas rosadas e hidratadas,
faringe de aspecto normal.
Nariz y oído: Permeables y vibrisas presentes.

Cuello
Simétrico, adenopatías negativas, tiroides no palpables, pulsos caarotídeos
simétricos sin soplos, sin ingurgitación yugular
 EN RESUMEN
◼ Examen Físico Segmentario
Tórax
Examen cardíaco: RR2TSS
Examen pulmonar: MP+ SRA
Abdomen
BDI, Simétrico, sin cicatrices. RHA/RGI normales en tono y frecuencia, sin
soplos. Sonoridad normal, sin visceromegalia o masas a la palpación. Hígado
bajo el reborde costal, bazo no palpable.
Extremidades
Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las
extremidades de elasticidad y turgencia normal. Sin lesiones.
Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones.
Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.