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I. VALORACIÓN
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
- Edad : 68 años
- Sexo : Femenino
- Lugar de origen : Hurlingham
- Lugar de residencia : Hurlingham
- Grado de instrucción : Secundaria completa
- Ocupación : Ama de casa
- Estado Civil : Viuda
- Fuente de Información : Hija e historia clínica
- Fecha de ingreso al hospital : 26 de agosto del 2022
Paciente ingresa por emergencia con dolor agudo en Fosa Iliaca Derecha.
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que desde hace tres días tubo un pequeño dolor en el lado derecho
del abdomen, lo cual no le tomo importancia. Pero el día 26 a horas de la
madrugada le viene un dolor intenso en la fosa iliaca derecha; donde presenta
náuseas y vómitos; lo cual su hija la lleva al hospital, la cual ingresa por el servicio
de emergencia y luego es hospitalizada.
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre Fallecido
Madre 87 años
Hermanos no tiene
1
5. ANTECEDENTES PERSONALES:
6. EXAMEN FÍSICO
b) Signos vitales:
Pulso: 120ppm
Temperatura: 37.5°C
Respiración: 30 rpm
satO2 96%
2
Cuello: A la inspección cuello cilíndrico, central y móvil,
Tórax: A la inspección: simétrico, respiración espontanea torácica, a
la palpación no presencia de masas, percusión conservada,
urogenital: genitales externos normales, columna vertebral y
extremidades móviles normales, neurológico: sensato somnoliento
(quejándose)
Pulmones: A la auscultación sonidos respiratorios normales,
Corazón: A la auscultación latidos cardiacos conservados, Ruidos
cardíacos regulares y normales.
Abdomen: A la inspección simétrica, móvil, A la palpación blando
depresible doloroso en fosa iliaca derecha, a la percusión y
auscultación ruidos conservados.
Genitales: A la inspección genitales externos en regular estado de
higiene, no se evidencian secreciones durante e examen físico, cérvix
no doloroso a la movilización.
Recto: A la inspección en regular estado de higiene, no doloroso a la
movilización, no se evidencian hemorroides.
Extremidades: A la inspección brazos Simétricas, no se evidencian
ni palpan adenopatías en ambos brazos, miembros inferiores
simétricos y móviles, no se evidencian ni palpan adenopatías, no
presencias de varices.
Neurológico: Despierta, LOTEP. Glasgow 15.
7. EXAMENES AUXILIARES
7.1 HEMATOLOGIA:
3
10. TRATAMIENTO MÉDICO/QUIRÚRGICO:
4
ACTIVIDAD Nro. 1 Unidad 6: Atención de Enfermería en pacientes quirúrgicos con
problemas gastrointestinales y vías biliares. Actividad grupal / colaborativa.
1- Diagnostico medico:
5
2- DIAGNOSTICOS
6
PLAN DE CUIDADOS
7
8