Tuberculosis

TUBERCULOSIS
Enfermedad granulomatosa crónica producida por el Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch

Segunda principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en el mundo después del VIH.
Transmisión: Se transmite de persona a persona por inhalación de aerosoles contaminados por el

bacilo, que han sido eliminados por los individuos enfermos al toser, estornudar o hablar. El reservorio
es el hombre enfermo.
Factores predisponentes: Edad. Sexo masculino. Desnutrición proteica, Alcoholismo, Comorbilidad: DBT,
IR, Hemodiálisis, gastrectomía, By pass yeyunoileal. Inmunodep: Transplante, HIV!!! PRINCIPAL FACTOR,
inmunosupresores, cáncer, Silicosis, Hacinamiento. Tiempo de exposición con un enfermo > 4 hs.
Patogenia: primoinfección tuberculosa→complejo bipolar (foco pulmonar y adenopatías)→TB primaria.
Granuloma: es una rta inflamatoria a un cuerpo extraño que busca contener al bacilo.
Período de transmisibilidad: El paciente con tuberculosis pulmonar permanece infectante mientras no

se comience el tratamiento específico. Alrededor de terminada la segunda semana de tratamiento, la
cantidad de bacilos baja al 1% de la población original.
CLINICA:
1) Tuberculosis pulmonar: Es la más frecuente (80-85%) y la más contagiosa de las formas de

tuberculosis. La presencia de alguno de los siguientes síntomas, debe hacer sospechar TB
pulmonar:
 Tos y expectoración por más de 15 días (casi la totalidad de los enfermos pulmonares
bacilíferos presentan estos síntomas).
 Expectoración con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torácico y dificultad para respirar.
 Síntomas generales como pérdida de peso o de apetito, fiebre, sudoración nocturna,
cansancio, decaimiento.
El examen del aparato respiratorio de los pacientes con tuberculosis suele ser normal.
2) Tuberculosis extrapulmonar: Constituyen entre el 15% y el 20% de todas formas de TB. Asociación
TB/Sida. Son pleurales, ganglionares y, en menor medida, genitourinarias, osteoarticulares y
gastrointestinales. A los sintomas y signos se agregan los específicos para cada localización.
- TBC Ganglionar (preg de final: forma extraganglionar más fr en HIV)
- TBC Meníngea: Más frecuente en niños y adolescentes.
Características del líquido pleural: Es un exudado c/> 3 gr/l de prot, LDH >250, células a predominio
linfocitario, y presenta pocas células mesoteliales, Debo realizar Dx diferencial de empiema. cáncer
pulmonar o colagenopatíasla baciloscopía negativa no descarta!! Deben buscarse bacilos mediante
laparoscopía y biopsia!
Análisis del LCR:
- No purulento, opalescente, por alto contenido de proteínas, en velo de novia. Proteínas mayor a 1 gr% .
- Pleocitosis linfocitaria menos de 1000.
- Glucosa disminuida pero nunca a niveles indetectables.
- Hipocloruroraquia → ¡Patognomónico! (<6.5 gr/l) → AYALA
- Reacción de Pandy francamente positiva (dosa Inmunoglobulinas)
- Ziehl-Neelsen y cultivo usualmente negativos, no tiene bacterias por eso no es purulento. Cultivos son (-).
SI EL CULTIVO es (+) ((En un 30%)) indica alta mortalidad!
- Se puede hacer PCR y ADA.
DIAGNOSTICO: El único de certeza: CULTIVO!!! El resto son orientativos.

- Epidemiológico: edad, contacto con TBC, BCG o equivalente, (cicatriz), condición desfavorable. Contacto:
aquel que convive mas de 4 hs por día, mas de 5 días a la semana.
- Clínico: CASO SOSPECHOSO: todo mayor de 15 años que tose y expectora por mas de 15 días.
- Laboratorio de rutina:
o Hemograma: anemia
o hipergammaglobulinemia policlonal asociada a la anemia
o ERS >100mm
o ADA >45 UI, en cualquier líquido sospechoso de TBC.
o Acido úrico
o Transaminasas.
o Hemocultivo a pac con HIV
o Evaluación de líquidos solo en sospecha de afectación
- BACTERIOLOGICOS: baciloscopía y cultivo:

Examen microscópico directo del esputo (baciloscopía): Es la técnica de confirmación mas practica,
sencilla y rápida. SE DEBE HACER A TODO PACIENTE SINTOMATICO RESPIRATORIO. Sirve para
diagnóstico y para seguimiento.
Cultivo: Se debe solicitar cultivo para las muestras de pacientes con síntomas o signos de TB y
alguna de las siguientes características: RX + más 2 baciloscopías - , sospecha TBC extrapulm.,
inmunocomprometidos, personal de salud, niños con sospecha clínica y epidemiológica, etc, etc, etc.
Hacer prueba de sensibilidad también a los siguientes casos:
- Diagnosticados con baciloscopía negativa y que convierten a positiva durante el tratamiento.
- Con mala adherencia al tratamiento.
- Con intolerancia a los fármacos antituberculosos.
En las localizaciones extrapulmonares siempre debe solicitarse examen directo y cultivo de líquidos
y muestras de tejidos.
- Radiología: Pueden verse infiltrados, nódulos, cavidades, fibrosis y retracciones, no son tan
especificas de TBC.
- Prueba tuberculínica (PD): Como solo diagnostica infección (haber estado en contacto alguna vez con
una micobacteria, tuberculosa o no), y no enfermedad!! nunca se usa como prueba diagnóstica!! Si como
un criterio mas a considerar. Se considera positiva una induración de 10 mm o más. En personas con VIH
se considera positiva de 5 mm o mas. Ningún caso es indicación de tratamiento. La prueba tuberculínica
puede presentar reacciones falsas negativas (x VIH, desnutrición, inmunosupresión, edades extremas, est.)
o falsas positivas (reaccion cruzada con la vacuna BCG por ej.).
En consecuencia las únicas indicaciones actuales de realizar prueba tuberculínica son:
 Personal de salud que ingresa a trabajar y su seguimiento en el tiempo;
 Grupos de alta prevalencia de infección con VIH
 Niños con sospecha de TB con el fin de detectar viraje tuberculínico.
Se considera viraje tuberculínico cuando una persona tuberculino-negativo se convierte en positivo o

una diferencia de más de 10 mm entre una y otra lectura en un lapso menor a dos años. Esto, en general,
indica una infección reciente con el M. tuberculosis.
- Histopatología: Se pueden realizar estudios anatomopatológicos de cualquier tejido del organismo

sospechoso.
Caso confirmado:
- Paciente con dos baciloscopías (+) Ó - RX compatible + 1 baciloscopía (+) Ó - Cultivo de esputo (+)
TRATAMIENTO:
 1° LÍNEA:
- ISONIACIA (H) →pocos EA (fiebre, exantema, anemian neutrofilia) CI: enfermedad hepática activa
descompensada.
- RIFAMPICINA (R) → EA: GI (anorexia, nauseas, vómitos, dolor abd). CI: enfermedad hepática
activa descompensada.
- ETAMBUTOL (E) → EA: Neuritis ótica y otros ópticos. CI: hipersensibilidad, neuritis previa.
- PIRAZINAMIDA (Z) → el que más ef ad tiene!: toxicidad hepática grave!! CI: hipersensibilidad,
enfermedad hepática activa descompensada, etc.
- ESTREPTOMICINA (S) → EA: ototoxicidad, nefrotoxicedad. CI: embarazo!! HIV.
Siempe monitorear F. Hepática antes y durante el tto.
Fases del tto: primero una fase nicial diaria y luego una fase de consolidación que puede ser diaria o
trisemanal en días no consecutivos.
Modalidades del tto: directamente observado (lo toma en presencia del personal de salud) o
autoadministrado.
Asistencia:la mayoría es en forma ambulatoria. Se debe deribar a centros de referencia en casos de difícil
dx, reacc. adversas graves, comorbilidades, resistencia farm, TBC grave, etc, etc.
El tratamiento difiere si son:
 Casos nuevos: Los que nunca recibieron tto para TBC o lo recibieron por menos de un mes.
 Casos previamente tratados: Los pac que recibieron tratamiento para TBC anteriormente, por más
de un mes, y son diagnosticados de nuevo como enfermos de TBC activa. El riesgo de que
sean portadores de cepas resistentes es mayor. Dentro de estos, existen 4 grupos: recaída,
abandono, fracaso, TB con resistencia.
El tratamiento de los casos nuevos se resume como: 2 HRZE / 4 HR
- Fase inicial→ 2 meses con cuatro drogas en forma diaria: H + R + Z + E. (el E puede ser reemplazado
por S).
- Fase de continuación→ 4 meses con dos drogas: H + R. Puede realizarse en forma diaria o
intermitente (3 veces por semana en días no consecutivos. Puede extenderse a 7 meses con H+R diario
para los casos afectados por TB meníngea, miliar, osteoarticular y la TB asociada a inmunodepresión
(VIH/Sida, diabetes).
Tratamiento en Pacientes previamente tratados: Solicitar cultivo y antibiograma al inicio del
tratamiento. La obtención de la muestra para cultivos y prueba de sensibilidad no debe retrasar el
inicio del tratamiento. La terapia empírica debe iniciarse de inmediato!
 En los casos de recaídas o abandonos: Comenzar con un esquema de 2HRZE/4HR, hasta
tener el resultado del cultivo y antibiograma. De acuerdo al mismo, ver si es necesario modificar el
esquema.
 En los casos con fracaso terapéutico o con TB con resistencia probada a fármacos: comenzar con
un régimen para TBMR empírico (drogas de 2 linea), que se ajustara al conocer los
resultados de la prueba de sensibilidad. En centros de referencia.
CONTROL DEL TRATAMIENTO. SEGUIMIENTO.

• Seguimiento clínico control mensual del tratamiento.
• Estudios radiológicos al inicio, al finalizar la primera etapa y al completar el tratamiento.
• Controles con baciloscopía en los casos de tuberculosis pulmonar al segundo, cuarto mes y al
finalizar el tratamietno. Si alguno da positivo, solicitar cultivo y prueba de sensibilidad.
RESISTENCIA A FÁRMACOS:
 Tuberculosis monorresistente.
 Tuberculosis polirresistente.
 Tuberculosis multirresistente (TBMR).
 Tuberculosis extensamente resistente (TB-XDR).
 Tuberculosis totalmente resistente (TB-TR) o panresistente.
CONTROL DE CONTACTOS: hacer si se confirma el caso sospechoso.

 Solicitar al paciente enfermo de tuberculosis la información sobre los contactos.
 Registrar los datos de identificación de los contactos: apellido, nombres, edad y direcciones.
 Citar a los contactos para que concurran al centro de salud, antes del mes de diagnosticado
 Descartar el diagnóstico de tuberculosis en todos los contactos.
- CLINICA, RX TORAX, PPD.
- Además BACTERIOSCOPICOS A INMUNOSUPRIMIDOS y si dan (+) tratamiento!
 Tratar todos los casos de tuberculosis identificados.
 Iniciar quimioprofilaxis en los casos que corresponda:Todos los menores de 15 años contactos
de enfermos bacilíferos (esta es la indicación prioritaria), todos los niños menores de 5 años, no
vacunados con BCG, con primoinfección tuberculosa (antes de los 14 días), Trabajadores de la
salud e integrantes de comunidades cerradas infectados recientemente (viraje tuberculínico),
etc, etc. La quimioprofilaxis está contraindicada en Enfermos con TB activa, Personas con
antecedentes de toxicidad grave a la isoniacida (H) y Personas con insuficiencia hepática.
QUIMIOPROFILAXIS →Isoniacida (H) en una sola toma diaria durante 6 meses
El seguimiento de los contactos a los que se les indico quimioprofilaxis: se hace mensual y por dos años-
Seguimiento de contactos sin indicación de quimioprofilaxis: Trimestral por dos años
En los contactos lactantes no deberá suspenderse la lactancia materna.

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Transmisión: Se transmite de persona a persona por inhalación de aerosoles contaminados por el

Patogenia: primoinfección tuberculosa→complejo bipolar (foco pulmonar y adenopatías)→TB primaria.

Período de transmisibilidad: El paciente con tuberculosis pulmonar permanece infectante mientras no

1) Tuberculosis pulmonar: Es la más frecuente (80-85%) y la más contagiosa de las formas de

- TBC Ganglionar (preg de final: forma extraganglionar más fr en HIV)

- TBC Meníngea: Más frecuente en niños y adolescentes.

Análisis del LCR:

DIAGNOSTICO: El único de certeza: CULTIVO!!! El resto son orientativos.

- BACTERIOLOGICOS: baciloscopía y cultivo:

Se considera viraje tuberculínico cuando una persona tuberculino-negativo se convierte en positivo o

- Histopatología: Se pueden realizar estudios anatomopatológicos de cualquier tejido del organismo

CONTROL DEL TRATAMIENTO. SEGUIMIENTO.

CONTROL DE CONTACTOS: hacer si se confirma el caso sospechoso.

QUIMIOPROFILAXIS →Isoniacida (H) en una sola toma diaria durante 6 meses

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