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    Resumen de Ingreso de Carlos Manzabel

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    Carlos Antonio Manzabel Mujica, de 28 años, fue ingresado al departamento de cirugía ortopédica y traumatología tras sufrir un accidente de tránsito que resultó en fracturas en la pierna derecha y dedo de la mano derecha. Fue sometido a exámenes y se diagnosticó con politraumatismo generalizado que incluye fracturas abiertas en la pierna derecha. El plan es realizar tracción esqueletica y fijación externa con tutor, seguido de reducción abierta y enclav

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    Resumen de Ingreso de Carlos Manzabel

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    Carlos Antonio Manzabel Mujica, de 28 años, fue ingresado al departamento de cirugía ortopédica y traumatología tras sufrir un accidente de tránsito que resultó en fracturas en la pierna derecha y dedo de la mano derecha. Fue sometido a exámenes y se diagnosticó con politraumatismo generalizado que incluye fracturas abiertas en la pierna derecha. El plan es realizar tracción esqueletica y fijación externa con tutor, seguido de reducción abierta y enclav

    Descripción original:

    Ingreso médico

    Título original

    RESUMEN DE INGRESO DE CARLOS MANZABEL

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    Carlos Antonio Manzabel Mujica, de 28 años, fue ingresado al departamento de cirugía ortopédica y traumatología tras sufrir un accidente de tránsito que resultó en fracturas en la pierna derecha y dedo de la mano derecha. Fue sometido a exámenes y se diagnosticó con politraumatismo generalizado que incluye fracturas abiertas en la pierna derecha. El plan es realizar tracción esqueletica y fijación externa con tutor, seguido de reducción abierta y enclav

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    Carlos Antonio Manzabel Mujica, de 28 años, fue ingresado al departamento de cirugía ortopédica y traumatología tras sufrir un accidente de tránsito que resultó en fracturas en la pierna derecha y dedo de la mano derecha. Fue sometido a exámenes y se diagnosticó con politraumatismo generalizado que incluye fracturas abiertas en la pierna derecha. El plan es realizar tracción esqueletica y fijación externa con tutor, seguido de reducción abierta y enclav

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    RESUMEN DE INGRESO DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

    ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA

    NOMBRE: Carlos Antonio manzabel mujica


    EDAD: 28 años.
    C.I: V- 23.959.162
    AFILIACIÓN: sI GNB
    NºHISTORIA: 240900

    MOTIVO DE CONSULTA: Dolor en pierna derecha.

    ENFERMEDAD ACTUAL: se trata de paciente masculino de 28 años de edad, natural


    de san Carlos Edo. Cojedes, procedente de valencia Edo. Carabobo, sin antecedentes
    patológicos conocidos quien refiere inicio de enfermedad actual el día de hoy
    31.03.2023 en horas de la noche cuando posterior accidente de tránsito tipo choque
    (moto- vehículo) en condición de pilotos de moto recibe traumatismo directo en pierna
    derecha, caracterizado por dolor de fuerte intensidad, de aparición brusca sin irradiación
    ni acalmia, aumento de volumen, deformidad y crepitación ósea concomitante, herida en
    región posteromedial de pierna derecha, impotencia para la bipedestación y marcha.
    Motivo por el cual es llevado por cuerpo de para médicos a Hospital central de valencia
    donde es valorado clínica y radiológicamente y realizan lavado de herida, rafia, y
    confeccionan férula inguinopedica en vista de paciente ser afiliado es trasladado a este
    centro donde es valorado clínica y radiológicamente la cual es ingresado para resolución
    quirúrgica.

    ANTECEDENTES FAMILIARES:

     Madre: Viva 66ª hiprtension arterial Aparentemente sana.


     Padre: Vivo 69ª Aparentemente sano
     Hermanos: Uno (02). Vivos. Aparentemente sanos.
     Niega hijos

    ANTECEDENTES PERSONALES:

     Niega patología de Base. (hipertensión arterial, asma bronquial, diabetes


    mellitus)
     Niega transfusiones sanguíneas.
     Refiere antecedente Quirúrgicos de Hernioplastia en el 2015.
     Niega alergia medicamentosa y/o alimenticia.

    HÁBITOS PSICOBIOLOGICOS.

     Refiere hábito cafeinicos a razón de 01 taza al días.


     Niega Hábitos Tabáquicos
     Refiere hábito alcohólico ocasional.
     Niega uso de sustancias ilícitas.
     Niega consumo chimo
    EXAMEN FÍSICO DE INGRESO:

    Evaluó paciente masculino en aparente estables condiciones generales, afebril,


    eupneico, tolerando vía oral y oxigeno ambiente, PIEL: normotermica,
    normohidratado, turgencia conservada, llenado capilar < 3 seg. CABEZA:
    normocefalo, sin tumoraciones ni depresiones palpables, OJOS: Simétricos, apertura
    ocular espontanea, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz, movimientos oculares
    conservados OÍDOS: pabellón auricular normoconfigurada, normoimplantado,
    conducto auditivo externo permeable sin secreciones, NARIZ: tabique nasal central,
    fosas nasales permeables, BOCA: labios simétricos, mucosa oral húmeda, lengua
    central móvil, arcada dental incompleta, uso de puente. CUELLO: simétrico, móvil, sin
    tumoraciones palpables. CARDIOPULMONAR: Tórax simétrico, normoexpansible,
    ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares sin agregados, ruidos
    cardiacos ritmos sin galope. ABDOMEN: Plano, ruidos hidroaereos presentes, blando,
    depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. EXTREMIDADES:
    MIEMBROS SUPERIORES: simétricos, DERECHO: se evidencia lesión traumatica
    en lecho ungueal de dedo medio de mano, pulsos braquial (+), radial (+), presentes,
    simétricos, rangos articulares de hombro, codo, muñeca y mano dentro de los límites
    normales, llenado capilar <3 seg. Sensibilidad conservada. Fuerza muscular 5/5pts
    movilidad y sensibilidad distal IZQUIERDO eutróficos, móviles, pulsos braquial (+),
    radial (+), presentes, simétricos, rangos articulares de hombro, codo, muñeca y mano
    dentro de los límites normales, llenado capilar <3 seg. Sensibilidad conservada. Fuerza
    muscular 5/5pts movilidad y sensibilidad distal. MIEMBRO INFERIOR: Asimétricos
    DERECHO: se evidencia aumento de volumen en tercio medio de pierna doloroso a la
    palpación, herida transversa de tercio medio de pierna de 2 cm aproximadamente en
    cara posteromedial de bordes regulares de espesor superficial que no se comunica con
    foco de fractura la cual se realiza rafia con 03 puntos simples con sutura nylon 4.0 mm,
    rangos articulares de cadera, rodilla, tobillo y pie no evaluados al momento del examen
    físico por encontrarse doloroso, pulsos periféricos femoral, poplíteo, tibial posterior y
    pedio presentes llenado capilar >3seg. Movilidad y sensibilidad distal conservada,
    fuerza muscular 5/5pts. IZQUIERDO: Eutróficos, sin lesiones cutáneas aparentes,
    rangos articulares de cadera, rodilla, tobillo y pie dentro de límites normales, pulsos
    periféricos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio presentes llenado capilar >3seg.
    Movilidad y sensibilidad distal conservada, fuerza muscular 5/5pts. NEUROLÓGICO:
    Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15/15 pts

    NOTA 1: se traslada paciente al área de radiografía, donde no se puede realizar


    radiografía de pierna AP y Lateral en vista de no haber luz en la institución y equipo de
    rayos x no encender con planta eléctrica.

    NOTA 2: se retira férula inguinopedica de limites inadecuados, tolerable y funcional y


    se evidencia herida rafiada en región postero medial de tercio medio de pierna derecha,
    se retiran puntos y se explora herida la cual se evidencia de 2cm aproximadamente, que
    no se comunica con el trazo de fractura. Previas normas de asepsia y antisepsia y
    colocación de capos estériles se procede a rafiar nuevamente herida con nylon 3-0 se
    posiciona apósitos de gasa limpios y secos y se posiciona férula inguinopedica.

    NOTA 3: se solicitan materiales a familiares para confeccionar nueva férula en vista de


    no contar actualmente en la institución.
    NOTA 4: no se realiza electrocardiograma en vista de que jefe de equipos medico Dr.
    Catanaima refiere no estar funcinal el quipo.

    Diagnósticos:

    1.- politraumatismo generalizado compuesto por:

    1.2.- traumatismo toracoabdominal cerrado no complicado

    2.- traumatismo simple de falange distal de dedo medio de mano derecha

    3.- fractura abierta y desplazada de tercio medio de pierna derecha GUSTILO Y


    ANDERSON TIPO II (AO: 42A3b)

    4.- fractura transversa y desplazada de tercio medio de peroné derecho (AO 4F2Ab)

    PLAN:

    Primer tiempo: tracción esqueletica transcalcanea

    TIBIA: reducción cerrada y fijacion externa con tutor externo monoplanar tipo
    BAUMER

    Segundo tiempo:

    TIBIA: reducción abierta y enclavado endomedular bloqueado para tibia

    Peronè: tratamiento conservador.

    COMENTARIO: Se presenta caso a Dra. Diana Rojas R2 de guardia quien a su vez


    presenta caso a Dra Hectarin Carrero Adjunto de guardia quien sugiere ingresar paciente
    para resolución quirúrgica bajo las siguientes sugerencias:

    1. Hospitalizar a cargo del Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología

    2. Analgesia.

    3. Antibioticoterapia. Cefacidal 1gr c/12 hrs y Clindamicina 600 mg c/8hrs

    4.Revaloración por el servicio de cirugía general

    5.Radiografia de tórax (cumplido)

    6.Radiografia Ap y lateral de pierna derecha (boletas entragas)

    7. canalizar alambre de Kirschner de 2.0mm

    9. Driza

    10. laboratorios: hematología completa, glicemia, urea, creatinina, PT, PTT, HIV,
    VDRL, Tipaje Sanguíneo
    11. Canalizar Tutor

    12. Canalizar materiales para férula inguinopedica.

    13. evaluación por el servicio de cardiología

    14. evaluación por el servicio de Neumonologia.

    15. Cura y revisión de piel y partes blandas a diario.

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