ddjj-12556-CAN ALADI

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DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN S-SNV/SERV/P/304 F05

CÓDIGO|12556|CAN|1
CAN-COMUNIDAD ANDINA DE NACIONES

I. DATOS EXPORTADOR
(En caso de ser comercializador debe llenar el Punto II "DATOS PRODUCTOR")

1. Nombre o Razón Social: SOCIEDAD COLECTIVA COMUNITARIA MULTIACTIVA VINTO K 2. No RUEX: 12556
3. Dirección Fábrica: AV MEJILLONES S/N COMUNIDAD DE VINTO K 4. Telefono: 68421274
II. DATOS PRODUCTOR MERCANCIA
(El productor de la mercancia debe firmar también la Presente Declaración, en caso de 2 ó más proveedores se debe llenar la Declaración Complementaria)
5. Nombre o Razón 6. C.I. ó 7. Domicilio 8. Representante 9. Dirección de 10. 11. Precio de venta al 12. Unidad 13. Capacidad de producción
Social NIT Legal Legal Fábrica Teléfono exportador en $us medida mensual

III. DATOS MERCANCIA


14. Denominación Comercial: ULEXITA CALCINADA
15. Caracteristicas (uso, aplicación): ULEXITA PARA FERTILIXANTES Y OTROS
16. Código NANDINA: 2528001020 17. Descripción NANDINA: - - ULEXITA CALCINADA
18. Valor FOB Mercancía($us): 240,0000 19. Unidad medida: TM 20. Capacidad de producción mensual: 1000
IV. ELEMENTOS DEMOSTRATIVOS DE LOS COMPONENTES DE LA MERCANCIA
21. Insumo de origen nacional(Materiales, partes y piezas nacionales que componen la mercancia):
Descripción Datos del Fabricante del Insumo (Nombre ó Razón Social) Teléfono Valor en $us % SOBRE VALOR FOB DE LA MERCANCIA

BOLSAS DE POLIPROPILENO IMBOLSA LTDA 2831662 5,5000 2,2916


ULEXITA NATURAL SOCIEDAD COLECTIVA COMUNITARIA VINTO K, 68421574 230,0000 95,8333
Total Ítem 21 $us 235.5 % 98.1249

22. Insumo importado(Materiales, partes y piezas importadas que componen la mercancia):


Descripción Código NANDINA País de Orígen Productor (Razón social) Cuenta Con Certificado de Origen Acuerdo Comercial Valor en $us % SOBRE VALOR FOB DE LA MERCANCIA

Total Ítem 22 $us 0 %0

23. Mano de obra, otros costos de Fabricación y Utilidad. Total Ítem 23 $us 4,5000 % 1.9149

24. Indique si los productos son elaborados en zonas especiales o si se benefician de incentivos territoriales o beneficio tributarios
X| Ninguno _| Zona Franca
V. PROCESO PRODUCTIVO
25. Descripción del proceso productivo.
SOMOS PRODUCTORES DE ULEXITA Y CONTAMOS TERRENOS PROPIOS PARA, DESCARPE DE ARCILLA (PROFUNDIDAD DE 4
METROS) EXTRACION DE MINERAL, TRANSPORTE A PLAYAS DE SECADO, CLASIFICACION Y CONCENTRACION. SECADO DE
MINERAL(25 DIAS), ANALISIS DE LABORATORIO PARA DETERMINAR LA LEY Y PORCENTAJE DE HUMEDAD, ACOPIO DE
MINERAL PARA EL CALCINAMIENTO, ENFRIADO, MOLIDO Y ENSACADO DEL PRODUCTO LISTO PARA LA VENTA
VI. CONTROL PARA EL CERTIFICADOR DE ORIGEN (Llenado por el SENAVEX)
26. Verificada la norma, se determina que la mercancia:
Pais o bloque Se beneficia del Acuerdo Cumple las normas de Origen Criterio de Origen
CAN-COMUNIDAD ANDINA DE NACIONES SI SI Decisión 416, Artículo 2, Literal a)
Observaciones
ADJUNTA DOCUMENTOS DE RESPALDO, FORM M-03. LOS SACOS NO FORMAN PARTE CONSTITUTIVA DEL PRODUCTO FINAL.
VII. DECLARACION JURADA
Yo EVER GERMAN ALI ANCASI declaro bajo juramento que la información contenida en el Llenado por el SENAVEX
presente formulario es fiel reflejo de la verdad, y no ha sido rechazada en ninguna Regional, por lo
que se faculta al SENAVEX a solicitar mayor información de respaldo y realizar verificaciones en Certificado por: GABRIELA LEONOR CORONADO PORCEL
el momento que así lo requiera, en caso de falsedad se pondrá iniciar las acciones legales
pertinentes y/o establecer las sanciones respectivas. ACEPTADO.
Fecha de aprobación : 31-03-2023 16:12:40

Firma digital en fecha: 04-04-2023 Fecha Vencimiento : 30-03-2025 16:12:40

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