Quito-Ecuador 2021

Informe Psicológico Clínico
El presente informe está valorado en el Tratamiento Psicológico de aproximadamente 1 año en la

paciente Sophie L. Gramm siendo este documento auténtico y basado en el Método Clínico, el
cual autorizo su utilización para los fines pertinentes en el Caso de Asilo de la persona antes
mencionada.
Datos de identificación:
Psicóloga asignada: Psi.Cl. Gissela Paz
Tiempo de tratamiento: 07/07/2020 al 04/05/2021
Cita: Individual (X ) Pareja ( ) Familiar ( )
Nombres y apellidos: Sophie Laurel Gramm
Edad: 25 años
Género: Mujer transgénero
Lugar y fecha de nacimiento: Quito-Ecuador 13-10-1996
Lugar de residencia: USA
Motivo de consulta: Paciente acude a consulta en identidad de género y por aparente

sintomatología ansiosa y depresiva.
Observaciones durante la entrevista: Paciente adulta joven, se presenta sola de forma puntual,
se observa buen cuidado en su aspecto personal, se evidencia movimientos de descarga de
tensión, labilidad emocional, en ciertas ocasiones llanto fácil, vigil, consciente, colaboradora,
orientada en tiempo y espacio.
Resumen general de la anamnesis familiar y personal.
Paciente menciona VIF en su entorno familiar, en cuanto a su infancia y adolescencia hace

mención a episodios agresivos tanto físicos como verbales de parte de su madre hacia ella y en
algunas ocasiones de parte de su padrastro, explica también que su madre es una persona que
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aparentemente tiene poco control de sus impulsos, por lo que se puede evidenciar durante el
proceso terapéutico que esto le ha afectado en su salud mental. Expone asimismo que no desea
regresar a su país de origen debido a situaciones de violencia vividos en su entorno familiar, esto
lo ocasiona recuerdos y sueños angustiosos recurrentes, malestar psicológico intenso y
prolongado, por lo que la paciente trata de evitar estos recuerdos, pensamientos y sentimientos
asociados a su entorno familiar.
Explica también haber sido víctima de AS en su niñez y de discriminación por su identidad de

género tanto dentro de su entorno familiar como fuera de este. En cuanto a sus relaciones
interpersonales se le dificulta entablar relaciones sentimentales duraderas y estas son escasas.
Paciente señala que acude a Terapia Psicológica debido a su proceso de transición en cuanto a
identidad de género, por lo que tras varias sesiones se logra identificar como una mujer
transgénero heterosexual en lo que se le brinda Psicoeducación, además acude también por
aparente “estados depresivos y ansiosos”.
Es importante mencionar que ha habido antecedentes de intentos autolíticos en algunas ocasiones

los cuales persisten hasta la actualidad.
En cuanto a sus hábitos existe aparentemente alteraciones en el sueño causándole insomnio y

aumento del apetito con atracones de comida, no hace referencia al consumo de alcohol, tabaco u
otras drogas.
Por lo mencionado anteriormente se procede a que la paciente acuda una vez a la semana a
Terapia Psicológica y en la cual han sido aplicados reactivos psicológicos con los siguientes
resultados:
Escala de valoración de Hamilton para la Ansiedad: >15 Ansiedad moderada/grave
Escala de valoración de Hamilton para la Depresión: >23 Depresión muy severa
Cuestionario Salamanca para el screening de trastornos de la personalidad: Paranoide,

Esquizoide, Histriónico.
Escala de riesgo Suicida de Plutchik: 15puntos Riesgo suicida
Interpretación de resultados
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En lo que se desarrolló el proceso de tratamiento mediante la entrevista, la observación, el
método clínico y los reactivos aplicados podemos ver que los resultados nos dirigen hacia un
trastorno de ansiedad y depresión y por los antecedentes familiares descritos con anterioridad, ya
que la figura materna se ve ausente y por los ciclos de violencia a la que la paciente se ha
sometido aparentemente. Se le aplico el test de personalidad para saber cómo manejar ciertos
pensamientos y actitudes de la paciente para con el medio donde se desenvuelve. Es importante
mencionar el riesgo de intento autolítico ya que es parte de la sintomatología depresiva, en
cuanto a sintomatología ansiosa paciente hace referencia a dolores de cabeza frecuentes,
taquicardia, hiperhidrosis, sensaciones de mareo, miedo frecuente, los cuales sobresalen cuando
la paciente hace referencia a su entorno familiar, por lo que podemos hablar de estrés ante
circunstancias que le recuerden su infancia y adolescencia.
Diagnóstico
F412 Trastorno mixto de ansiedad y depresión.
F431 Trastorno de estrés postraumático

Tratamiento
Este ha sido aplicado en pro de disminuir síntomas que le causan malestar físico y psicológico
para así contribuir en la mejora de su salud mental y consta de: Psicoeducación, Contención
emocional, Economía de Fichas, Resolución de problemas, Terapia de aceptación y compromiso,
Silla Vacía, Relajación muscular, Introspección, Desensibilización sistemática, Inoculación de
estrés, Entrenamiento en autoinstrucciones, Reestructuración cognitiva.
Conclusiones
Por lo anterior expuesto podemos decir que la paciente se encuentra atravesando por una
dificultad, y malestar clínicamente significativo que le son difíciles de manejar.
Se le presenta dificultad para entablar un contacto interpersonal estrecho y estable, y no le

permiten una continuidad y un vínculo significativo.
Existe malestar emocional y síntomas significativos en el contexto familiar por lo que se le

dificulta sus relaciones interpersonales en este aspecto, recurriendo por ello a poner distancia y
evitar el contacto familiar.
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Muestra una motivación y afán por solucionar entender y comprender sus dificultades, ya que
avizora un futuro mejor en donde se observa sana y con la posibilidad de crecer a nivel
psicológico y social.
Recomendaciones
Continuar con Terapia Psicológica
Valoración de Psiquiatría
Atentamente
Gissela Paz
Psicóloga Clínica
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El presente informe está valorado en el Tratamiento Psicológico de aproximadamente 1 año en la

Psicóloga asignada: Psi.Cl. Gissela Paz

Tiempo de tratamiento: 07/07/2020 al 04/05/2021

Cita: Individual (X ) Pareja ( ) Familiar ( )

Nombres y apellidos: Sophie Laurel Gramm

Género: Mujer transgénero

Lugar y fecha de nacimiento: Quito-Ecuador 13-10-1996

Lugar de residencia: USA

Motivo de consulta: Paciente acude a consulta en identidad de género y por aparente

Resumen general de la anamnesis familiar y personal.

Paciente menciona VIF en su entorno familiar, en cuanto a su infancia y adolescencia hace

Explica también haber sido víctima de AS en su niñez y de discriminación por su identidad de

Es importante mencionar que ha habido antecedentes de intentos autolíticos en algunas ocasiones

En cuanto a sus hábitos existe aparentemente alteraciones en el sueño causándole insomnio y

Escala de valoración de Hamilton para la Ansiedad: >15 Ansiedad moderada/grave

Escala de valoración de Hamilton para la Depresión: >23 Depresión muy severa

Cuestionario Salamanca para el screening de trastornos de la personalidad: Paranoide,

Escala de riesgo Suicida de Plutchik: 15puntos Riesgo suicida

F412 Trastorno mixto de ansiedad y depresión.

F431 Trastorno de estrés postraumático

Se le presenta dificultad para entablar un contacto interpersonal estrecho y estable, y no le

Existe malestar emocional y síntomas significativos en el contexto familiar por lo que se le

Continuar con Terapia Psicológica

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