FICHO2023COBERTURA1

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COLEGIO MARIA REINA DEL CARMELO

Aprobado mediante Resolución Municipal 10815 de Diciembre de 2006 y


Resolución 15270 de noviembre de 2010
REGISTRO DE DATOS PARA ESTUDIANTES DE COBERTURA DEL AÑO LECTIVO 2023

Nombre del estudiante: ___________________________________________________________________ Grado al que se aspira: __________


Nombres Completos
Primer apellido: Segundo apellido:
Primer nombre: Segundo Nombre:
Fecha de Nacimiento
Día: Mes: Añ o: Edad:
Lugar de Nacimiento
Departamento: Ciudad:
Documento de Identidad
Nú mero: Lugar de Expedició n:
Religión
Cató lica: Protestante: Otra: Cuá l:
Datos de la Residencia
Direcció n: Barrio:

Estrato: Teléfono:
Datos de la Madre
Nombre Completo: Cédula:

T. Fijo: E-mail:
celular
Datos del Padre
Nombre Completo: Cédula:

T. Fijo: E-mail:
celular:
Datos del Acudiente (Si es diferente a los padres)
Nombre Completo: Cédula:

T. Fijo: Direcció n:
celular:
E.P.S del Estudiante: ADJUNTAR CERTIFICADO DE AFILIACION A EPS

___________________________________________ ___________________________________________
Firma del padre y/o Acudiente Firma del estudiante
COLEGIO MARIA REINA DEL CARMELO
Aprobado mediante Resolución Municipal 10815 de Diciembre de
2006 y Resolución 15270 de noviembre de 2010

CONSENTIMIENTO INFORMADO: AUTORIZACIÓN PARA USO DE IMAGEN (VIGENCIA 2023)

Con la firma de este documento manifiesto que en mi calidad de padre, madre o acudiente del menor de edad
titular de la información que se regula en el presente documento, autorizo al COLEGIO MARIA DEL
CARMELO para que desarrollen las siguientes actividades:

1. Captar imágenes personales (total o parcialmente), tomar fotografías, realizar videos, audios o a través de
cualquier otro medio conocido o por conocerse y similares de los niños o adolescentes; a través de
cualquier medio físico, electrónico, o de otra naturaleza (en adelante referidas como “las imágenes” que
para efectos de este documento, se entiende por el nombre, seudónimo, voz, firma, iniciales, figura,
fisonomía total o parcial del cuerpo y/o cualquier símbolo que se relacione con la identidad de los niños o
adolescentes.).
2. Grabar su voz, imagen, cualquier interpretación artística, su nombre e información recolectada en
entrevistas sobre y/o de ella (en adelante referidas, también, como “las imágenes”)
3. Divulgar y publicar las imágenes a través de cualquier medio físico, electrónico, virtual o de cualquier otra
naturaleza, pública o privada.
Por medio del presente documento autorizo de manera gratuita, al Colegio maría Reina del Carmelo, para que sea
utilizada la imagen contenida en los videos, en las fotografías tomadas o realizadas para la promoción y
divulgación de las actividades educativas misionales. Esta autorización se entiende concedida para la utilización de
la imagen tanto en medios impresos (pendones, revistas, folletos, volantes, plegables, infográficos.

Algunas de las imágenes captadas serán publicadas en los canales electrónicos que tiene el colegio

El colegio María Reina del Carmelo tiene los siguientes canales electrónicos

Facebook mariareinadelcarmelo
Instagram colegiomariareinadelcarmelo
Web: https://www.colegiomariareinadelcarmelo.edu.co/
Correo electrónico [email protected]

Nombre Completo del Acudiente

Firma del Acudiente

Cédula Lugar de expedició n

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