HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

ANATOMIA DE LA PARED ABDOMINAL

La pared abdominal es una estructura anatómica continua cuyos LÍMITES son:
 Superior: el apéndice xifoides del esternón y los rebordes de las costillas 6ta y 7ma
 Posterior: la columna vertebral lumbar
 Anterior: línea alba, vaina de los rectos.
 Inferior: la parte superior de los huesos pélvicos.
Músculos
Músculos de la pared anterolateral:
La pared abdominal está compuesta por los músculos rectos abdominales (tiene de 3 - 4
inserciones cráneo caudal y son tendinosas de tipo intermusculares)
 Rectos abdominales
o Es un músculo alargado y grueso que se extiende desde la parte
anteroinferior del tórax hasta el pubis, a lo largo de la línea media.
o Proximalmente, los músculos rectos del abdomen se insertan con tres
digitaciones en la cara anterior de los cartílagos costales 5º, 6º y 7º, en el
apéndice xifoides y en el ligamento costoxifoideo.
 Oblicuo externo o mayor
o Forma repliegue que a su vez dará lugar al ligamento inguinal.
o Tiene dirección oblicua desde la 7ma costilla a la 12va costilla
o Tene inserciones en los músculos serratos y en el dorsal ancho
o Se inserta en el área inguinal y el pubis)
 Oblicuo interno o menor
o Forma parte del músculo cremáster a nivel del cordón espermático
 Transverso
o Más profundo y al borde del peritoneo
o Se origina en la fascia posterior en la pared del dorso hacia la línea media.
Esos 3 músculos junto con el Recto Abdominal van a formar la estructura encargada de la protección de
todos los órganos de la cavidad abdominal.
La Pared Abdominal tiene poca resistencia a un trauma penetrante pero más resistencia a un trauma contuso
en el caso de que haya una mejor tonificación.

 Piramidal: Es un músculo pequeño y triangular que se encuentra en la zona inferior del recto del
abdomen y que está ausente en aproximadamente el 20% de la población. Se origina en el pubis y se
inserta en la línea alba, por debajo del ombligo.
Músculos de la pared posterior
 Músculo cuadrado lumbar: es un músculo plano y cuadrilátero que está situado entre la
última costilla y la cresta ilíaca. Se origina en la cresta ilíaca y el ligamento iliolumbar, y sus fibras
ascienden para insertarse en la 12ª costilla y las apófisis costales de las cuatro primeras vértebras
lumbares. Está cubierto por delante por la aponeurosis posterior del transverso.
 Músculo iliopsoas: se compone de los músculos psoas mayor e ilíaco.
 o El músculo ilíaco se origina en la fosa ilíaca y sus fibras descienden para formar el
tendón del psoas e insertarse en el trocánter menor.
o El músculo psoas mayor toma su origen en los cuerpos y apófisis transversas de la 1ª a
la 4ª vértebra lumbar. Las fibras descienden para unirse a las del músculo ilíaco y formar el
tendón de inserción sobre el trocánter menor.
 Diafragma: Es un músculo plano y delgado que, en forma de cúpula, separa la cavidad torácica de
la abdominal. El origen del diafragma se encuentra a lo largo de las vértebras lumbares, costillas y
esternón. Tiene una parte periférica muscular y una parte central aponeurótica (tendón central). La
parte muscular se divide según su lugar de inserción en esternal, costal y lumbar.
Vaina de los rectos
Vaina de los rectos La vaina del músculo recto del abdomen (vagina musculi recti
abdominis) es una vaina fibrosa que contiene a cada lado un músculo recto del abdomen.
 Los dos tercios superiores de la aponeurosis del oblicuo interno se dividen en dos
hojas (láminas) en el borde lateral del recto del abdomen; una lámina pasa por
delante del músculo y la otra por detrás. La hoja anterior se une a la aponeurosis del
oblicuo externo, formando la lámina anterior de la vaina del recto. La hoja posterior
se une a la aponeurosis del transverso abdominal, formando la lámina posterior de la
vaina del recto
 Desde aproximadamente un tercio de la distancia entre el ombligo y la cresta del
pubis, las aponeurosis de los tres músculos planos pasan anteriores al recto del
abdomen para formar la lámina anterior de la vaina del músculo recto del abdomen,
y sólo la fascia transversal, relativamente delgada, cubre posteriormente el recto del
abdomen. Una línea arqueada  marca la transición entre la pared aponeurótica
posterior de la vaina, que cubre los tres cuartos superiores del recto del abdomen, y
la fascia transversal que cubre el cuarto inferior. En toda la longitud de la vaina, las
fibras de sus hojas anterior y posterior se entrelazan en la línea media anterior para
formar la compleja línea alba. 

IRRIGACIÓN
Las arterias que irrigan la pared abdominal (tanto músculos rectos como los músculos de la
pared lateral) son:
 Arterias epigástricas inferiores (ilíaca externa): Irriga el músculo recto, el tejido
celular subcutáneo y la piel por medio de las columnas de perforantes músculo-
cutáneas lateral y medial.
o Nace medial a la arteria ilíaca externa, detrás del ligamento inguinal, y atraviesa la fascia
transversalis rodeada de un tejido graso perivascular para dirigirse, craneal y medialmente,
hasta introducirse entre la vaina posterior del recto y el músculo recto a nivel de la línea
arcuata
o Se divide por encima del ombligo en 1-3 ramas que se anastomosan con
ramas de la arteria epigástrica superficial.
 Arterias epigástricas superiores (viene de la arteria mamaria interna)
o Se origina en la división de la mamaria interna en la arteria músculo-frénica y la
arteria epigástrica superior.
 o Perfora la fascia posterior del recto para descender posterior al músculo recto,
dando dos o más ramas que se anastomosan con la epigástrica inferior.
 Arteria epigástrica superficial Se origina en la arteria ilíaca externa, distal al ligamento
inguinal, y asciende unos 2 cm lateral a la línea semilunar sobre la musculatura en el plano
subcutáneo, entre la fascia de Camper y la fascia de Scarpa.
 Arterias intercostales y lumbares Estos vasos acompañan a sus nervios homónimos en el
espacio situado entre el músculo oblicuo menor y el transverso. También ofrecen varias
ramas posteriores mediales y laterales. Algunas ramas diafragmáticas de la arteria torácica
interna se anastomosan con ramas de los vasos intercostales superiores. A su vez, las
arterias lumbares también se anastomosan con ramas de la arteria circunfleja profunda.
La cicatriz umbilical es remanente de los vasos sanguíneos fetales (AVA).

RETORNO VENOSO
El retorno venoso se realiza de forma paralela al arterial, acompañando a los perforantes, y
luego hacia las venas principales, por medio de venas toracofrénicas, frénicas,
intercostales inferiores, lumbares y epigástricas. Finalmente, acaban drenando sobre la
vena ácigos, la vena subclavia o la vena ilíaca.

INERVACIÓN
Los nervios intercostales inferiores y los nervios del plexo lumbar son los encargados de
proporcionar inervación a la pared abdominal anterolateral. Los seis últimos nervios
intercostales (T7-T12) y los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal discurren paralelos a sus
homónimos vasculares en la capa entre el músculo oblicuo menor y el transverso.
 El nervio iliohipogástrico e ilioinguinal discurren entre el cuadrado lumbar y el
borde lateral del psoas mayor.
o Proporcionan inervación sensitiva a la zona de la pared abdominal, comprendida
entre la parte inferior de la fosa ilíaca, la región inguinal y la parte externa de los
órganos genitales. La rama motora del nervio iliohipogástrico alcanza la parte
inferior del recto y el piramidal, mientras que la del nervio ilioinguinal termina en
los músculos laterales.
 El nervio femorocutáneo emerge de la convexidad muscular del psoas mayor
o El nervio cutáneo femoral lateral o femorocutáneo que se origina en el segundo
nervio lumbar no contribuye a la inervación superficial de la pared abdominal.
  El nervio genitofemoral sale del borde medial del psoas mayor a nivel de la 4ª
vertebral lumbar.
o Se origina en el primer y segundo nervio lumbar y contribuye a la innervación
sensitiva de la raíz de los órganos genitales, siendo el nervio motor del cremáster.
 El nervio obturador desciende en el borde medial del psoas mayor antes de entrar
en la pelvis menor.
 El nervio femoral discurre por detrás entre el músculo psoas mayor y el ilíaco.

ANATOMIA DEL CONDUCTO INGUINAL

LÍMITES
 Anterior: Aponeurosis del oblicuo externo
 Superior: Oblicuo interno + aponeurosis del
musc. transverso abdominal
 Inferior: Ligamentos inguinal y lacunar
 Posterior (piso): fascia transversal + aponeurosis
del transverso abdominal

Contenido del cordón espermático

 Fibras del músculo cremáster (del oblicuo interno)
 Arterias y venas testiculares
 Rama genital del nervio genito-femoral
 Vasos deferentes
 Linfáticos
 Proceso vaginal
Triangulo de Hesselbach
 Vasos epigástricos (Superior)
 Ligamento inguinal (Inferior)
 Borde lateral de la vaina del recto (medial)

HERNIAS
Deriva de la palabra en latin “rotura”.
Las hernias son una protrusión anormal de un órgano o tejido a través de algún defecto
en la pared de estructuras circundantes.

Epidemiología
• El 5% de todas las personas tendran una hernia a lo largo de su vida H>M
 • Las hernias de la región inguinal suponen hasta el 75% de todas las hernias
• Hernias indirectas son las mas frecuentes independiente del sexo.
• Hernias directas son mas comunes en hombres
• Hernias femorales representan <10% - el 40% se presentan como urgencia
quirurgica por estar incarcerada o estrangulada
• 70% de las hernias femorales se presentan en mujeres
Conceptos
 Hernia reducible: El contenido de la hernia se puede desplazar de forma manual
para colocarlo en su posición normal
 Hernia incarcelada: Hernia que no puede reducirse
 Hernia estrangulada: Hernias con obstrucción del riego sanguíneo
 Hernia deslizada o por deslizamiento. Aquélla en la que una porción del saco
herniario está formada por una pared de víscera (generalmente ciego o colon
sigmoide) o vejiga. Constituye un pequeño porcentaje de todas las hernias,
aproximadamente un 3-6%.

Tipos de hernias
Ventrales
 Hernia epigástrica: A través de la línea alba, 5 cm por encima del ombligo. Forma
parte de las hernias ventrales.
 Hernia umbilical: Más frecuente en mujeres. En niños menores de 4 años, debido a
defecto de cierre de la fascia de Bichet. Habitualmente se resuelven
espontáneamente y son fácilmente reducibles, por lo que no suele estar indicada la
cirugía precoz.
 Hernia de Spiegel: Se ocasiona en el punto de unión del borde lateral del recto
abdominal con la línea semilunar de Douglas. Surgen laterales e infraumbilicales.
Forma parte de las hernias ventrales.
 Hernia Insicional: es el resultado de una mala cicatrización de una incisión
realizada en la pared abdominal durante una intervención quirúrgica.
Inguinales
 Hernia femoral o crural: Depende para su desarrollo de un defecto en la fascia
transversalis. El saco peritoneal pasa bajo el ligamento inguinal y medial a los vasos
femorales hacia la región femoral, por tanto, no tiene relación con el conducto
inguinal. Debido al cuello estrecho de estas hernias, el riesgo de incarceración y
estrangulación es más elevado que en cualquier otro tipo (MIR 14-15, 36; MIR 09-
10, 41). Hasta un 40% requieren cirugía urgente. Son más frecuentes en mujeres
que en varones.
 Hernia inguinal indirecta: Sale de la cavidad abdominal por el anillo inguinal
profundo del conducto inguinal, lateral a los vasos epigástricos y al ligamento de
Hesselbach (por lo que también se conoce como oblicua externa). Acompaña a las
estructuras del cordón inguinal por dentro de las fibras del músculo cremáster,
pudiendo salir por el orificio externo hasta el escroto.
  Hernia inguinal directa: Protruye a través del suelo del canal inguinal a nivel del
triángulo de Hesselbach, que está formado por la fascia transversalis reforzada por
fibras aponeuróticas del músculo transverso del abdomen. Si se deja evolucionar
puede llegar a caer al escroto, pero a diferencia de las hernias indirectas, las
directas estarán siempre por fuera delmúsculo cremáster, pues no salen por el
orificio inguinal profundo. Dado que estas hernias surgen por una debilidad difusa
de la fascia transversalis, en ausencia de un cuello herniario estrecho, el riesgo de
incarceración es muy bajo.
Otros
 Hernia de Amyand: Apéndice en el saco de una hernia inguinal.
 Hernia de Garengeot: Apéndice en el saco de una hernia crural.
 Hernia obturatriz: Salen por el orificio obturador o infrapúbico. Generalmente en
mujeres mayores. Rara vez son palpables. Producen dolor que se extiende
medialmente al muslo y cuadros obstructivos. Confirmación diagnóstica por TC.
 Hernia lumbar o dorsal: A través del triángulo superior (Grynfeldt, más frecuente) o
inferior.
 Hernia de Richter: Herniación de una porción de la pared antimesentérica del
intestino delgado.
 Hernia de Littre: En el interior del saco herniario se encuentra un divertículo de
Meckel.
 Hernia de Maydl: Si sobresale más de asa intestinal (habitualmente dos) a través
del saco.

Exploración física
 Examinar al paciente de pie.
 Maniobra de valsalva.
 Relación con el anillo inguinal.
 Exploración digital a través del escroto buscando palpar el anillo inguinal externo.
 Reduce o no reduce.
 Dolor, induracion, eritema = estrangulación.

Diagnostico
El examen físico es el aspecto más importante en el diagnóstico. Suelen manifestarse
inicialmente por dolor o tumoración localizada que se agudiza con los cambios de posición
y con el esfuerzo físico. Una hernia que no se identifica inicialmente se pondrá de
manifiesto pidiéndole al paciente que puje. Es importante diferenciar una hernia crural,
pues en estos casos el abordaje será diferente. Pruebas complementarias (excepcionales,
frente a una adecuada exploración física):
 Rayos X. Ante la sospecha de cuadros obstructivos.
 Ecografía de pared abdominal. Es útil en casos de duda.
 TC. Indicada en casos que persiste la duda diagnóstica o para definir el tipo de
hernia, el número de defectos, el tamaño y contenido del saco herniario; como en
la hernia con pérdida de domicilio.
Corte axial de TC en el que se identifica una hernia femoral

Diagnostico diferencial

Tratamiento
 Herniorrafia (reparación anatómica): Corrección de la hernia mediante sutura,
utilizando los propios tejidos del paciente para la reparación.
 Hernioplastia (reparación protésica): Reparación de la hernia conmaterial
sintético. Actualmente es de elección para la mayoría de los pacientes, dados los
excelentes resultados obtenidos con menos recidivas frente a la herniorrafia.

REFERENCIAS
https://dolopedia.com/articulo/bloqueo-periumbilical-y-de-grandes-rectos#.ZERA3-
zMKWA
file:///Users/lisbethaguilar/Downloads/1880.pdf
https://www.cirugiadocente.com/wp-content/uploads/2020/04/hernia-final.pdf