Tumores Periampulares
Tumores Periampulares
Tumores Periampulares
Epidemiologia
• El cáncer de páncreas es el más frecuente
• Tasa de incidencia anual (EEUU) de 9 : 100 000
• Tasa de mortalidad cercana a 1.0
• En un estudio de 600 pacientes con pancreatoduodenectomía por neoplasia
periampular se encontró:
• Cáncer de la cabeza del páncreas 50% a 70%
• Cáncer ampular de 15% a 25%
• Cánceres biliar (Colangiocarcinoma distal) y duodenal 10%
Cancer de cabeza de pancreas
Riesgo Genetico
10% -15% con historia familiar que involucra al menos 2 parientes de primer grado
El riesgo aumenta hasta 40% en pacientes con >3 Parientes Primer Grado
El 50% de las personas con cáncer de mama y ovario pueden portar este gen
son el síndrome familiar más común causado por alteraciones genéticas en el gen de
Fanconi y BRCA2
Riesgo Ambiental
Tabaco: Riesgo relativo de 1.74 para fumadores activos
Riesgo 2 veces mayor en fumadores con predisposición genetica
Riesgo Medicos
• Pancreatitis crónica
• Obesidad
• Hormonales e inflamatorias relacionadas al hábito alimenticio
• La asociación con DM es solo con DM de inicio reciente y no tanto como riesgo
pero como manifestación clínica de CA de cabeza páncreas
Clasificacion
No1: Mutación del gen KRAS (se da en 90% de los px con CA pancreas)
Este regula rutas de señalización, división celular to esto se afecta
No2: Afectación del gen CDKN2A (no suprime las celas cancerígenas)
clínica
• Examen fisico con especial orientación a abdomen y ganglios linfáticos
• Ictericia 75%. Signo predominante
• Dolor puede estar ausente puede haber sensibilidad por síntomas orientados a
vesícula biliar o pancreatitis 40%
• Fatiga 30%
• Prurito 30%
• Perdida de peso 50%
• Diabetes de inicio reciente 10%
• Depresión reciente 40%
• Esteatorrea 15%
¿Signos que vamos a ir a buscar en el paciente que nos indica que es Inoperable?
1. Ganglios en centinela=
2. Ganglio de virshow,
3. Irish en axila,
4. nodulo de la hermana maria jose,
5. signo de Anaquel de blumberg que es al tacto rectal,
6. tumor de Krukenberg metástasis en ovario
7. Ascitis
Screening
1 .Antígeno carcinoembrionario
2. CA 19-9
Sensibilidad y especifidad 80%
Diagnostico
LABORATORIO
Enzimas hepáticas pueden aumentar y depsues volver a la normalidad
Bilirrubina total: va andar >15 o 20
HbA1c
Glucosa sérica
Albumina sérica
CA 19-9
Antígeno carcinoembrionario
Enzimas hepaticas tp, tpt= >1000 CA
IMAGEN
CEPRE
TAC abdominal contrastada : no da el dx
Biopsia: es quien da el dx . se hace mediante CEPRE
Colangioresonancia
* La biopsia no está indicada en todos los pacientes
Tratamiento
Para que haya buen pronostico el tumor tiene que ser <2cm y el hallazgo es incidental
RESECCIÓN
• La resección es apropiada sí: tiene que tener estas caracteristicas
Trtamiento paliativo:
STENT BILIAR ENDOSCOPICO: En pacientes con BT>15mg/dl
Clinica
• Síndrome icterico obstructivo
• Primer signo ictericia 50%
• Ictericia fluctuante, secundaria a necrosis tumoral
• Melena por hemorragia digestiva asociada a necrosis tumoral
• Dolor abdominal más o menos intenso
• Pancreatitis aguda
• Anemia ferropénica
• Sídrome constitucional
• 15 –30% de estos pacientes tienen asociada una coledocolitiasis secundaria a la
colestasis
• Colangitis
Diagnostico
LABORATORIO
• Bilirrubinas Totales
• TGO TGP
• FA
• GGT
• Prolongación TPT
• Leucocitosis
• >Amilasa/ lipasa
IMAGEN
USG abdominal: Reporta dilatacion de la via biliar intra y extra hepatica
CEPRE: se hace biopsia
CT abdomen/ torax: para estadificar
Colangiocarcinima Distal
Tipos:
Intrhepatico 37%
Preiliar 20%
Extrahepatico distal 43%
Etiologia
1. Infecciones
2. Condición de inflamación crónica de la via biliar
• Infección por Opisthorchis viverrini y Clonorchis sinensis
• VIH
• Hepatitis
3. Colangitis esclerosante primaria
Enfermedad autoinmune
4. Toxinas y drogas
Asbesto
Alcohol. 1,2-dicloropropano
5. Congenito
6. Cirrocis
Geneticas
Mutaciones KRAS
Perdida de TP53
Mutaciones en IDH2 e IDH1
Colangiocarcinoma distal
Cáncer que se origina en el conducto hepático en su porción extrahepática entre la
union del conducto cístico y la papila, pero que no involucra el conducto cístico ni la
ampolla de vater.
Clinica
Síndrome icterico obstructivo
Signo de Courvussier - terrier
Prurito
Perdida de peso
Fiebre
Ocasionalmente dolor abdominal
Sintomas de colangitis (Triada de charcott/pentada de reynolds)
LABORATORIO
> leve de Enzimas hepaticas
>Bilirrubina total
>FA
>Glutamiltransferrasa
Albumina serica
Tratamiento
Descompresión biliar
Si hay dilatación distal de los conductos
Descompresion por CEPRE o con stent percutaneo
Cirugía
No debe de haber invucro vascular ni mestasis distantes para hacerla
Pancreaticoduodenectomia con resección de la via biliar extrahepatica hasta la
confluencia
Se deben resecar los ganglios linfaticos periportales, peripancreaticos e interaorticos
Factores de riesgo
• Edad avanzada
• Sindromes especificos (Poliposis adenomatosa familiar, Cancer de colon no
poliposico hereditario, Peutz- Jeghers, Fibrosis quistica)
• Enfermerdad de Crohn
• Enfermedad celiaca
• Inmunosupresiones
• Otros canceres (pancreas, mama, piel, uterino, ovarico, troides, prostata)
• Consumo alto de sal
• Comidas ahumadas
• Carne roja
• Carbohidratos refinados
• Alcohol
• Obesidad
• Infección por H. pylori y C. jejuni
Adenocarcinoma
Clinica
Curso indoloro
Disconfort abdominal
Sindrome carcinoide en caso de ser carcinoide: liberacion de serotonina 50% presenta
altereaciones cardiovasculares
50% obstrucción intestinal
LABORATORIO
Cromogranina A en suero
Neurokinina A
IMAGEN
USG abdominal
CEPRE
IRM abdomen /torax
CT abdomen/ torax
PET/CT
Tratamiento
Estadio I II III
Pancreatoduodenectomia o reseccion segmentaria según la localizacion del tumor
Tambien se puede dar tratamiento coadyuvante con quimioterapia
Estadio IV (METASTASIS)
Cuidados paliativos
Se describen 2 fases:
Inicial, compensada o de lucha
Final, descompensada o de atonía gástrica
Se describen 2 fases:
Inicial, compensada o de lucha
plenitud de estómago
aerogastria
molestias dolorosas en epigastrio
contracción o calambres gástricos
Vómito, en esta etapa inicial del síndrome, es posprandial temprano, contiene bilis y
puede contener parte de los alimentos ingeridos
Consecuencias en el paciente:
• Pérdida de peso
• Astenia
• Anorexia
• Estreñimiento marcado
• Trastornos del equilibrio electrolítico y ácido-base por la pérdida masiva de
hidrógeno y cloro, y en menos cuantía de potasio.
• Puede producirse una deshidratación más o menos marcada
Cirugia de wipple:
Se quita:
El antro del estomago
3 porciones del duodeno
Cabeza del pancreas
Via biliar hasta conducto hepatico comun
Vesicula biliar