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    Historia Clinica Modificada

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    Albani Rojas
    Este documento contiene una historia clínica dental que recopila datos personales de un paciente, su motivo de consulta, enfermedades actuales y pasadas, hábitos como fumar o beber, y un examen físico e inspección dental. La historia clínica incluye secciones sobre antecedentes familiares, signos vitales, un odontograma y observaciones realizadas por el odontólogo.

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    Albani Rojas
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    Este documento contiene una historia clínica dental que recopila datos personales de un paciente, su motivo de consulta, enfermedades actuales y pasadas, hábitos como fumar o beber, y un examen físico e inspección dental. La historia clínica incluye secciones sobre antecedentes familiares, signos vitales, un odontograma y observaciones realizadas por el odontólogo.

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    historia clinica modificada

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    de 7

    Nº de historia:

    FECHA:

    HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO


    DATOS PERSONALES:

    Nombre: CI:_ Edad: Sexo:


    Lugar y Fecha de Nacimiento: Procedencia:
    Dirección: _
    Teléfono: Celular:
    Ocupación: Nombre de un familiar: Parentesco:
    Teléfono:

    MOTIVO DE CONSULTA:

    ENFERMEDAD ACTUAL:

    ANAMNESIS
    Padece Usted o ha padecido de Si No Especifique
    ¿Alteraciones cardiovasculares?
    ¿Hemorragias o sangrados frecuentes?
    ¿Anemia u otra alteración sanguínea?
    ¿Enfermedades renales?
    ¿Enfermedades hepáticas?
    ¿Asma o alguna dificultad para respirar?
    ¿Enfermedades respiratorias?
    ¿Diabetes Mellitus?
    ¿Hipertensión?
    ¿Dolores de cabeza frecuentes, migrañas, jaquecas?
    ¿Fiebre reumática?
    ¿Enfermedades infecciosas?
    ¿Enfermedades de transmisión sexual?
    ¿Enfermedades gastrointestinales?
    ¿Dolores de oído frecuentes o zumbidos?
    ¿Se le inflaman los pies o articulaciones frecuentemente?
    ¿Enfermedades de los senos paranasales (sinusitis)?
    ¿Respirador bucal?
    ¿Padece usted alguna enfermedad congénita?
    ¿Tiene algún tipo de desarreglo hormonal?
    HISTORIA GENERAL
    ¿Alguna vez ha estado gravemente enfermo?
    ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
    ¿Toma más de 8 vasos de agua al día?
    ¿Toma frecuentemente aspirina o similar?
    ¿Orina frecuentemente durante el día (más de 6 veces)?
    ¿Está tomando algún tipo de medicamento o está bajo
    algún tratamiento médico?
    ¿Se cansa fácilmente al realizar algún esfuerzo físico?
    ¿Hay algún alimento que usted no pueda comer?
    ¿Se siente nervioso durante la consulta?
    ¿Es alérgico a alguna sustancia o medicamento?
    ¿Está usted embarazada?
    ¿Toma algún tipo de terapia hormonal o anticonceptivos?
    HÁBITOS
    ¿Fuma?
    ¿Consume alcohol?
    ¿Se muerde las uñas?
    ¿Se muerde los labios?
    ¿Abre cosas con los dientes?
    ¿Otros?
    HISTORIA BUCAL
    ¿Ha presentado alguna reacción al anestésico local?
    ¿Ha presentado mal olor o sabor de boca (halitosis)?
    ¿Está satisfecho con la apariencia de sus dientes?
    ¿Le sangran las encías frecuentemente?
    ¿Siente que sus dientes se mueven?
    ¿Tiene sensibilidad o dolor en alguno de sus dientes?
    ¿Consume muchos alimentos ácidos, calientes o fríos?
    ¿Siente resequedad en la boca frecuentemente?
    ¿Siente molestias por ulceraciones en la boca?
    ¿Le molesta o le suena la mandíbula al masticar?
    Observaciones:

    ANTECEDENTES FAMILIARES
    Padece o ha padecido Si No Especifique
    Alteraciones cardiovasculares.
    Enfermedades hemorrágicas.
    Alteraciones renales, hepáticas o gastrointestinales.
    Diabetes Mellitus.
    Hipertensión o Hipotensión arterial.
    Enfermedades infecciosas.
    Enfermedades de transmisión sexual.
    Alergias.
    Cáncer.
    Observaciones:

    Paciente. Odontólogo.
    SIGNOS VITALES
    Frecuencia Respiratoria: .
    Pulso: .
    Temperatura: .
    Tensión Arterial: .

    EXAMEN DE LOS TEJIDOS DUROS

    Odontodiagrama
    Dientes Dientes Restauración Ausencia Exodoncia Diente Surcos Exodoncia Exodoncia
    Sanos Caries Restaurados Defectuosa Dentaria o Indicada en Pigmentados Sellante Ralizada Indicada
    Exodoncia Erupción
    S Cara Cara en azul Cara azul X X O Verde S Línea Línea
    Azul en rojo borde rojo Azul Rojo Azul Verde Azul Rojo

    Observaciones:

    FECHA TRATAMIENTO REALIZADO Y TÉCNICA DE ADAPTACIÓN OPERADOR DOCENTE


    Concentimiento

    Yo

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