Anatomía Patológica
Anatomía Patológica
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Anatomía
Patológica
Anatomía Patológica
indice
TEMA l. LA CÉLU LA 1
1.1. Causas de Daño Celular 1
I.2. Muerte celular I
I.3. Adaptación celular 2
TEMA 2. EL TEJIDO ..............................................................•..................................................• 3
2. I. Trastornos circulatorios 3
2.2. Reparación tisular. Cicatrización de las heridas .4
2.3. La inflamación 4
2.4. Degeneración. Neoplasia 6
TEMA 3. EL ÓRGANO 7
3.1. Daño a un órgano 7
3.2. Histopatología de los ganglios linfáticos 7
3.3. Usos prácticos de las nuevas técnicas diagnósticas en Anatomía Patológica 8
TEMA 4. PATOLOG íA RENAL 9
4. I. Generalidades 9
4.2. Glomerulopatías primarias I2
4.3. Glomerulopatías secundarias a enfermedades multisistémicas 15
TEMA 5. PATOLOGíA HEPÁTICA Y DIGESTIVA 17
5.1. Recuerdo anatomofisiológico 17
5.2. Histopatología de las enfermedades hepáticas ~ 17
5.3. Enfermedad inflamatoria intestinal. 20
5.4. Trastornos de la absorción 21
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camente tiene un aspecto semejante al queso, de donde deriva Una célula se hipertrofia cuando aumenta de tamaño para
su nombre, y es característica de la tuberculosis, así como de mejorar su capacidad funcional. La hipertrofia es un mecanismo
la lesión celular secundaria a infección por algunos gérmenes adaptativo frecuente en tejidos que no son capaces de dividirse,
muy raros en nuestro medio: tularemia, histoplasmosis, lepra, como el músculo estriado.
sífilis o nocardiosis.
Necrosis grasa. La necrosis grasa consiste en la saponificación A B
de la grasa de los tejidos secundaria a la liberación de enzimas
pancreáticos (pancreatitis) o a traumatismo s (mamario por
ejemplo), con depósito de sales de calcio que le dan un aspecto
macroscópico de «tiza».
Necrosis fibrinoide. Esta forma de necrosis traduce una reacción ('
inflamatoria agresiva en la que se destruye la pared de los vasos
y se deposita fibrina (proteína muy eosinófila), y suele aparecer,
aunque no exclusivamente, en muchas enfermedades de etio-
logía inmune (vasculitis, conectivopatías, etc.).
Necrosis gangrenosa. Se trata de un término quirúrgico y no Figura 3. A) Músculo cardíaco normal. B) Hipertrofia ventricular
histopatológico, que es sinónimo de necrosis en las extremi- secundaria a valvulopatía aórtica.
dades. Si esta necrosis es de tipo coagulativo (por isquemia) se
denomina gangrena seca, mientras que si existe licuefacción por La atrofia, por el contrario, consiste
en una disminución del
infección purulenta añadida se denomina gangrena húmeda. tamaño celular, muchas veces secundaria a la reducción de la de-
manda funcional, aunque también puede deberse a envejecimiento,
Apoptosis. hipoxia o malnutrición. Se trata de un proceso activo, como todas
La apoptosis es un proceso de «muerte celular programada» bien las adaptaciones celulares.
distinto de la necrosis, ya que en ella no se activa la respuesta in- Se denomina hiperplasia a un incremento controlado del nú-
flamatoria y la membrana celular se mantiene intacta (MIR 99-00, mero de células (no del tamaño). Por ejemplo, tras una resección
16; MIR 97-98F, 21). Se podría decir que, en la apoptosis, la célula hepática parcial, los hepatocitos se dividen hasta restaurar el peso
se desintegra ordenadamente en vez de destruirse. inicial del hígado. Otro ej emplo es la hiperplasia del endometrio en
Está implicada en la involución fisiológica de algunos teji- respuesta a la secreción de estrógenos durante el ciclo menstrual.
dos embrionarios, de tejidos glandulares como el endometrio y la
mama, y de poblaciones linfocitarias, aunque también se observa en
procesos patológicos, en ocasiones mediados por linfocitos, como
la muerte celular en las hepatitis virales (cuerpos apoptóticos de
Councilman) o en las dermatitis de interfase (cuerpos apoptóticos
de Civatte); en otros casos no participa necesariamente el linfocito:
radiaciones, agentes químicos, muerte de células tumorales, etc.
Al microscopio electrónico la apoptosis se observa como un
proceso que comienza con la constricción celular y la condensa-
ción de la cromatina en varias masas densas (cariolisis y cariorrexis,
que es el rasgo más característico). Luego va evolucionando a la
formación de pequeños fragmentos celulares, siempre recubiertos
por membrana, denominados vesículas o cuerpos apoptóticos, que Figura 4. A) Endometrio inactivo. B) Hiperplasia endometrial fisiológica
finalmente son fagocitados por las células vecinas y los fagocitos. secundaria a la secreción de estrógenos en el ciclo menstrual.
Es por tanto una necrosis de células individuales (MIR 94-95,90).
Pérdida de microvellosidades
El término metaplasia se utiliza para describir la sustitución de
Normal células de un tejido adulto por células de otro tejido adulto diferente
y uniones intercelulares
(MIR 00-0 1F,219), que generalmente pertenece a la misma hoja blas-
todérmica. Un buen ejemplo es la metaplasia escamosa que aparece
en los bronquios de los fumadores, donde el epitelio columnar ciliado
es reemplazado por epitelio escamoso poliestratificado. Aunque suele
ser una respuesta adaptativa, la metaplasia es un «arma de doble filo»,
ya que el nuevo tejido tiene más riesgo de transformación maligna
ulterior (en nuestro ejemplo, el nuevo epitelio escamoso no produce
moco protector así que es muy vulnerable al daño ya la degeneración
maligna). Es importante recordar que toda metaplasia, aunque pato-
Cambios en el núcleo (cariolisis y cariorrexis) lógica, es una adaptación celular, y por tanto es reversible.
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Figura 2. Secuencia de la apoptosis.
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Anatomía Patológica
La displasia consiste en una proliferación celular desordena- Los infarto s blancos aparecen en órganos sólidos (corazón, ri-
da, pero no neoplásica. En ella se observan alteraciones celulares y ñón o bazo) por oclusión arterial. Característicamente, estos infarto s
arquitecturales. Las células muestran diferentes tamaños y formas se tornan más blancos y más claramente delimitados según pasa el
(pleomorfismo) y signos claros de des diferenciación, como hiper- tiempo. Dado que los vasos se ramifican, es lógico pensar que todo
cromatismo nuclear y aumento del índice núcleo/citoplasma. Asi- infarto tenga tridimensionalmente forma de cono, en cuyo vértice
mismo la arquitectura tisular es anárquica y desorganizada, y se se sitúa el vaso obstruido.
observan abundantes mitosis incluso en localizaciones inusuales, Los infartos pueden clasificarse también en sépticos y asépti-
como los estratos superiores de los epitelios. Aunque están poco cos en función de que exista o no colonización microbiana. En un
claros los límites entre una displasia grave y un carcinoma «in infarto séptico todo el tejido necrótico es sembrado de gérmenes y
situ», una displasia no es un cáncer y en teoría es potencialmente rápidamente evoluciona a un absceso.
reversible y no invasiva. Sin embargo, una displasia marcada que La característica histológica fundamental de un infarto es la
afecta a todo el grosor de un epitelio se considera en la práctica un necrosis isquémica coagulativa, que se observa tras un período de
carcinoma «in situ» (etapa preinvasora de un cáncer). latencia variable, a veces de muchas horas, durante el cual el tejido
El término anaplasia significa pérdida de la diferenciación, y se aparece sin cambios. Como ya se mencionó anteriormente, el tejido
utiliza para describir las alteraciones más graves observadas en la nervioso constituye una excepción, ya que al infartarse sufre una
proliferación celular. Es el sinónimo citológico de cáncer. Las célu- necrosis colicuativa.
las anaplásicas tienen un pleomorfismo muy marcado (células de En la reparación del tejido infartado rara vez se regenera tejido
diferentes tamaños y formas), núcleos grandes, bizarros e hipercro- parenquimatoso; la mayor parte de las veces el tejido infartado es
máticos con grandes nucleolos, desproporción núcleo/ citoplasma, sustituido por tejido fibroso cicatricial.
y numerosas mitosis atípicas. Igualmente la arquitectura tisular está
muy desestructurada. Elrasgo que distingue displasia de anaplasia Hiperemia y Congestión.
es que las mitosis, aunque más numerosas, son de características Los dos términos hacen referencia a un aumento local de volumen
normales en un tejido displásico, mientras que en uno anaplásico sanguíneo en un tejido concreto.
son mitosis atípicas, aberrantes. Lahiperemia es un proceso activo, secundario a vasodilatación aY-
Tres de los procesos de adaptación celular descritos pueden teriolar, y muestra un aspecto rojo intenso a simple vista, como ocurre
ser preneoplásicos: hiperplasia, metaplasia (MIR 00-01F, 219) Y en todos los procesos inflamatorio s, por ejemplo en una celulitis.
displasia. La congestión, sin embargo, es un proceso pasivo, secundario a
oclusión venosa, y presenta una coloración más violácea. Son ejem-
Normal Metaplasia plos la trombosis venosa profunda en un miembro o la congestión
pulmonar aguda secundaria a insuficiencia cardíaca izquierda.
~
Trombosis.
Hipertrofia
La trombosis es la aparición y desarrollo de un coágulo en un vaso
Displasia sanguíneo, y puede ocurrir por un daño en el endotelio, por estasis
sanguíneo o, más raramente, por hipercoagulabilidad de la sangre.
,
Estos tres factores constituyen la tríada de Virchow.
~
, .
Los trombas arteriales y cardíacos suelen aparecer en zonas
Hiperplasia de lesión endotelial (placa de ateroma) o de turbulencia sanguínea
Anaplasia (bifurcaciones de las arterias). Con más frecuencia se localizan en
~ las arterias coronarias, cerebrales y femorales (por este orden) y son
muy adherentes, friables y de color grisáceo.
Los trombas venosos típicamente asientan en zonas de estasis cir-
Atrofia
culatorio, son casi siempre oclusivos y se localizan en las extremidades
,0J (C5) (C5) (O) . inferiores en el 90% de las ocasiones. Son de color rojo, a diferencia
de los trombas arteriales, porque contienen más eritrocitos.
Figura 6. Adaptaciones celulares. Todos los trombas tienen una zona de anclaje en la pared,
que tiene su máxima solidez en el punto de origen del tromba.
Los trombas arteriales crecen retrógradamente, al contrario que
TEMA 2~ El.::.
TEJIDO. los venosos, que se extienden en la dirección del flujo sanguíneo
(hacia el corazón), formando una cola que puede desprenderse
Los principales mecanismos de lesión tisular son: fácilmente originando émbolos.
1) Lesión en el sistema de aporte y retirada de nutrientes y desechos Los trombas formados en el corazón o en la aorta suelen mos-
del tejido: trastorno circulatorio-hemodinámico. trar al corte una laminación visible, denominada líneas de Zahn,
2) Lesión traumática directa, por un agente físico que produce una que se produce por la alternancia de capas de fibrina y plaquetas,
solución de continuidad del tejido: heridas. de aspecto claro, con otras más oscuras por depósito de hematíes.
3) Lesión por la propia respuesta tisular destinada a eliminar las En el resto de trombas arteriales y en los trombas venosos no se
noxas físicas, químicas o biológicas y las células dañadas o in- observan estas líneas, aunque sí se ven finas hebras entrelazadas
fectadas: respuesta inflamatoria. de fibrina grisácea. Esto permite diferenciar los trombas de los coá-
4) Lesión del aparato transmisor de la información genética de las gulos postmortem, que son coágulos gelatinosos no adheridos y sin
células del tejido, induciendo así su degeneración maligna. estas hebras de fibrina.
En su evolución el tromba puede disolverse y desaparecer
2. I. Trastornos circulator¡os. (resolución), propagarse, embolizar, organizarse o recanalizarse e
incorporarse a la pared del vaso.
Isquemia e Infarto.
Un infarto es un área de necrosis isquémica causada bien por oclu- Hemorragia.
sión del riego arterial o bien por obstrucción del drenaje venoso en Supone la extravasación de sangre de un vaso sanguíneo. Las diátesis
un determinado tejido. Cerca de199% de todos los infarto s acontece hemorrágicas pueden deberse a alteraciones plaquetarias, endote-
por fenómenos trombóticos o embólicos y casi todos se deben a liales o de la cascada de la coagulación. Todas ellas se detallan en el
oclusión arterial. capítulo de Hematología de este Manual.
Morfológicamente los infarto s se clasifican según su color en
rojos (hemorrágicos) y blancos (anémicos). Edema.
Los infarto s rojos se producen por congestión, es decir, ocurren Consiste en el aumento de líquido en el espacio intersticial.
en la mayoría de órganos por obstrucción venosa, aunque también El edema inflamatorio se debe a un aumento de la permeabi-
pueden producirse por obstrucción arterial en aquellos órganos con lidad vascular local y es un exudado rico en proteínas y con una
doble circulación: pulmón, intestino delgado, hígado, etc. densidad mayor de 1.020.
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El edema hemodinámico o no inflamatorio es un trasudado, no. La herida va adquiriendo un tono blanquecino y se contrae por
con escasas proteínas y coloides, y densidad menor de 1012. Suele _ el desarrollo de miofibroblastos a partir de los fibroblastos. Poste-
deberse a causas sistémicas, entre ellas: riormente este tejido conectivo neoformado se irá remodelando
Aumento de la presión hidrostática de la sangre, como en la (fase de remo delación) , a partir de la 3a semana y hasta al menos
insuficiencia cardíaca congestiva (MIR98-99, 227-FS). 3 meses, para que la cicatriz adquiera progresivamente una mayor
Disminución de la presión oncótica del plasma, por ejemplo en resistencia, que nunca igualará a la del tejido no lesionado (MIR
el síndrome nefrótico o la cirrosis. 98-99F, 251).
Obstrucción del drenaje linfático.
2.3. La inflamación.
2.2. Reparación tisular. Cicatrización de las heridas.
La inflamación es un proceso defensivo-reparador que aparece
REPARACIÓNTISULAR. solamente en tejidos conectivos vascularizados.
La reparación tisular comienza rápidamente tras el daño y englo- Clínicamente se manifiesta por signos focales: calor, dolor,
ba dos procesos diferentes: regeneración del parénquima tisular y rubor y tumor (los describió Celso en el año 10 d. C.), así como por
sustitución por tejido conectivo (cicatriz). Normalmente se ponen una disminución de la función tisular. También da lugar a signos
en marcha ambos procesos en combinación, aunque suele predo- sistémicos: fiebre, astenia y anorexia, leucocitosis y aumento de
minar uno de ellos. El proceso de reparación está muy relacionado la velocidad de sedimentación globular. Esto es constante en casi
con la respuesta inflamatoria, descrita en el siguiente apartado en todos los tipos de inflamación, así que tal vez sea más interesante
este mismo capítulo (2.3.). conocer los casos en que esto no ocurre. A modo de ejemplo recor-
damos las inflamaciones en las que no habrá leucocitosis: fiebres
1) Regeneración de tejidos. Está regulada por factores de creci- tifoidea y paratifoidea, rickettsiosis, muchas viriasis, infecciones
miento bioquímicos que activan o inhiben diversos puntos del por protozoos y en enfermos muy debilitados.
ciclo celular, siendo el punto de control más importante el paso
de la fase GOa la fase G1. El proceso básico de la inflamación consiste:
Los tejidos se pueden clasificar según su capacidad de regene- En su forma aguda (minutos a días), en una respuesta vascular
ración en: inmediata con exudación-edema y acumulación de leucocito s
Lábiles. Células en división continua. Son la médula ósea y polimorfonucleares (habitualmente, aunque hay excepciones
la mayoría de los epitelios. significativas que se describen más abajo).
Estables. Escasa replicación pero capaces de aumentada La inflamación crónica (días a años), es una respuesta tardía y
si son estimuladas. Son los parénquimas, mesénquimas y específica en la que predominan los fenómenos celulares (in-
células endoteliales, incluido el músculo liso. filtración por mononucleares) y los fenómenos proliferativos
Permanentes. Tejidos sin capacidad de división. Son las neu- (fibrosis y neovasos).
ronas y el músculo cardíaco. El tejido muscular esquelético
tiene una mínima capacidad de división. Inflamación Aguda.
Un ejemplo de inflamación aguda lo constituye la infección bacte-
2) Reparación por tejido conectivo. La cicatrización se pone en riana, que suele comenzar con la lesión por el germen, la reacción
marcha a la vez que la regeneración del parénquima y en muchas vascular subsiguiente con vasodilatación (hiperemia) y aumento de
ocasiones es el protagonista de la reparación. Es el caso de las la permeabilidad (edema y exudación leucocitaria) y la migración
lesiones en tejidos incapaces de replicarse (permanentes) o en precoz de leucocitos polimorfonucleares al foco.
los que la red conectiva básica que sustenta al parénquima ha
sido destruida. Sólo en las lesiones de tejidos lábiles o estables
con red conectiva íntegra la regeneración tisular puede ser
perfecta.
La reparación por tejido conectivo comienza desde el primer día
con proliferación de fibroblastos y células endoteliales; en 3-5
días se desarrolla el tejido de granulación, que engloba fibro-
blastos, yemas vasculares y alguna célula inflamatoria en una
laxa matriz extracelular. Este tejido servirá luego de andamiaje
,
para el proceso de cicatrización, que evoluciona en tres .)pasos:~
angiogénesis, fibrosis y maduración-organización de la cicatriz
• ~ ." ••........•
•..•
(remo delación) .
CICATRIZACIÓNDE LASHERIDAS.
Hay dos mecanismos que actúan paralelamente en la curación de
una herida: Figura 7. Abundantes neutrófilos marginados en la pared vascular en el
Regeneración del epitelio, que comienza el segundo día a partir contexto de un proceso inflamatorio agudo.
de las células basales de la epidermis de los bordes de la herida
y avanza hacia el centro de la misma. Al cabo de 24 a 48 horas se produce la llegada progresiva de
Regeneración del tejido conectivo, mediante la aparición de macrófagos y monocitos al foco inflamatorio (menos de 72 horas),
tejido de granulación. que colaboran en la eliminación de los patógenos de forma aguda
e inician la respuesta inmune específica. Una vez más, existen ex-
Am.bos son más patentes en las heridas que curan por segunda cepciones a esta regla, como ocurre con las infecciones por Pseu-
intención (cierre espontáneo) que en las que lo hacen por aproxi- domonas (en las que los macrófagos tardan mucho en sustituir a
mación inmediata de los bordes con sutura quirúrgica (por primera los polimorfonucleares), las infecciones por bacterias intracelulares
intención) . (que presentan desde el inicio un infiltrado casi exclusivamente
Como respuesta inicial a la lesión se produce una primera fase monocitario), o muchos virus (que dañan a células individuales
inflamatoriá en el tejido agredido. A las 24 horas de la agresión se originando cuerpos de inclusión en ellas y escasa o nula respuesta
produce una migración de células epiteliales desde la capa basal de inflamatoria) .
la epidermis hacia la herida con intención de epitelizar el defecto Es importante conocer que cada agente causal induce un infil-
(fase de epitelización). A las 48- 72 horas se inicia la fase celular o trado inflamatorio más o menos característico. Así:
de neoformación vascular, con formación del tejido de granulación Los leucocitos polimorfonucleares destruyen principalmente
(fibroblastos y capilares neoformados) que está totalmente desarro- bacterias, y son las primeras células que llegan al foco inflama-
llado hacia el 50día. Elinfiltrado inflamatorio comienza entonces a torio. Son, por tanto, muy inespecíficas.
desaparecer. Desde el 50 día y hasta la 3a semana tiene lugar la fase Los macrófagos son los fagocitos por excelencia. Aparecen
proliferativa, en la que se sintetiza activamente abundante coláge- en inflamaciones agudas y crónicas, en todos los tejidos, y a
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Anatomía Patológica
menudo con nombres propios. Destruyen eficazmente virus y de granulación, como ocurre en una hepatitis o una gastritis cróni-
bacterias intracelulares. cas. Por el contrario, las proliferativas muestran abundante tejido de
Los eosinófilos predominan en reacciones por hipersensibilidad granulación, proliferación de vasos yfibroblastos, y producen inten-
tipo I y en infecciones por protozoos. sa cicatrización y fibrosis; las úlceras cutáneas son un ejemplo.
Los linfocitos participan en fases tardías de la inflamación, y
.tienden a acumularse en torno a los vasos. Son frecuentes en Inflamación granulomatosa .
infecciones virales y granulomatosas, así como en enfermedades Es una forma de inflamación crónica proliferativa muy singular que
auto inmunes. se relaciona con gérmenes o tóxicos de gran tamaño, inertes y no
Las células plasmáticas son abundantes en la sífilis y en la artritis digeribles. Estos antígenos, una vez fagocitados por un macrófago,
reumatoide. sobreviven a la destrucción lisosómica, de modo que el macrófago
se ve obligado a transformarse en una célula muy resistente, la
Existen varios tipos morfológicos de inflamación aguda: célula epitelioide, que se agrupa con otras en una empalizada que
Inflamación aguda serosa. Predomina la liberación de un exuda- intenta retener al agresor aunque no sea posible su destrucción y
do pobre en proteínas como por ejemplo una ampolla cutánea eliminación.
postquemadura solar o las vesículas de la infección herpética. Es importante recordar las causas de inflamación granulomatosa
Inflamación aguda fibrinosa. Se produce cuando hay una porque son relativamente pocas, algunas potencialmente graves, y
alteración de la permeabilidad, y proteínas grandes como la porque en muchos casos la demostración de granulomas es esen-
fibrina pasan al intersticio donde aparecen como grandes masas cial para diagnosticarlas. La biopsia hepática con aguja ofrece con
amorfas muy eosinófilas organizadas. La imagen macroscópica frecuencia la primera prueba de la existencia de una enfermedad
típica se define como "pan con mantequilla". Un ejemplo es la granulomatosa sistémica o diseminada, como en el caso de una
pericarditis o la pleuritis fibrinosas. Hay una variante en la que la fiebre de origen desconocido. En la tabla 1 se recogen las principales
respuesta inflamatoria daña el epitelio y se forman pseudomem- causas de granulomas.
branas, como en la difteria o en la colitis pseudomembranosa Un dato común a los gérmenes que causan granulomas es que
(inflamación membranosa). todos son parásitos intracelulares muy persistentes, que resisten la
Inflamación aguda purulenta o supurada. En ocasiones gér- destrucción y se multiplican en los fagosomas. Algunos gérmenes
menes agresivos desencadenan una respuesta inflamatoria no producen granulomas a pesar de ser parásitos intracelulares; la
con gran infiltrado neutrofílico y con extensa necrosis (pus). Es Legionella, por ejemplo, no produce granulomas porque destruye
la forma de inflamación típica de las infecciones por bacterias todos los macrófagos que parasita. Es importante recordar las en-
piógenas (cocos y algunos bacilos gramnegativos). Un absceso fermedades granulomatosas que no tienen un «agresor» definido
es una colección focal de pus «tabicada» por miles de neutró- (sarcoidosis, por ejemplo) ya que en muchas de ellas el diagnóstico
filos y un infiltrado inflamatorio agudo que hace de muro de se realiza por exclusión (MIR 97 -98p, 152- IF).
contención del foco infeccioso. Se denomina empiema a una
colección purulenta en una cavidad, por ejemplo un empiema
pleural o un empiema subdural. Un flemón es una inflamación
aguda supurada sin necrosis, con predominio de neutrófilos. Infecciones (más frecuente):
Micobacterias: tuberculosis, lepra, M. avium intracellulare.
Treponema (sífilis).
Rickettsia: fiebre Q (con vacuola grasa central o "en ros-
quilla"), arañazo de gato*.
Chlamydia: linfogranuloma venéreo*.
Yersinia pestis*.
Brucella spp.
Listeria monocytogenes.
Virus (raro): VEB, CMV, varicela, sarampión.
Hongos: Histoplasma, Cryptococcus.
Parásitos: Schistosoma, Toxoplasma, Leishmania.
Cuerpos extraños:
• Exógenos:
- ..•. - Polen, esporas.
.. • •
1-
~
( - Cristales de colesterol.
- Queratina, moco epitelial, hematomas.
Figura 8. Meningitis neumocócica (inflamación aguda purulento con - Tejidos necróticos, pus, secuestros.
abundante infiltrado de leucocitos polimorfonucleares).
Medicamentos:
Inflamación aguda ulcerada. Se produce cuando una superfi- - Sulfamidas.
cie epitelial resulta erosionada por un trauma, un tóxico o un - Isoniacida.
compromiso vascular. La úlcera péptica es un buen ejemplo. - Alopurinol.
Inflamación aguda hemorrágica. En algunas formas de infla- - Fenilbutazona.
mación aguda predomina el sangrado, como en la infección por
Rickettsias o el ántrax. Desconocida:
Inflamación aguda catarral. Se utiliza este término cuando están - Sarcoidosis.
implicadas las mucosas, con secreción de moco, por ejemplo - Enfermedad de Crohn.
en el resfriado común. - Linfomas Hodgkin y no Hodgkin.
Cirrosis biliar primaria.
Inflamación Crónica. - Artritis reumatoide.
En la inflamación crónica predomina un infiltrado de células mo- Granulomatosis de Wegener.
nonucleares (linfocitos y macrófagos) y fenómenos proliferativos - Angeítis y granulomatosis alérgica de Churg-Strauss.
(fibrosis y proliferación vascular). Existen varios tipos de inflama- - Neumonitis por hipersensibilidad.
ción crónica, dependiendo de que exista más o menos proliferación C'; grallulomas que se abscesifican).
celular. Las inflamaciones no proliferativas presentan escaso tejido
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Se sabe que la inmunidad celular juega un papel esencial en la Algo similar ocurre con el melanoma. Excepciones a esta clasificación
formación del granuloma, y que es el linfocito T el que ordena al son los tumores hematológicos y los neurológicos, cuya nomenclatura
macrófago activarse y transformarse. se detalla en los capítulos correspondientes de este Manual.
Histológicamente un granuloma consiste en un agregado de
células epitelioides rodeado por una corona de linfocitos y célu- Hay una serie de términos relacionados indirectamente con los
las plasmáticas. La.célula epitelioide siempre está presente yes tumores, que suelen generar confusión:
la que define al granuloma. A veces muchos macrófagos se unen Coristoma. Es una anomalía congénita que consiste en la exis-
para intentar multiplicar su capacidad destructiva, dando lugar a tencia de un tejido maduro con elementos celulares normales
las células gigantes multinucleadas, que aunque no aparecen en bien organizados, pero en una localización diferente (heterotó-
todos los granulomas son muy frecuentes. Estas células pueden pica) a su lugar de origen. Casi sinónimo de ectopia, que suele
adquirir morfologías características, como la célula de Langhans, contener más de un tejido heterotópico. Un ejemplo de coris-
con sus núcleos dispuestos periféricamente en herradura, que se toma es un islote de tejido pancreático en la mucosa gástrica.
observa en la tuberculosis, las células en «ojo de búho» típicas de los Hamartoma. Se trata de otra anomalía congénita que consiste
granulomas de Aschoff de la fiebre reumática, las células de Touton en una proliferación exagerada, desorganizada y autolimitada
típicas del granuloma de colesterol, o las células de Warthin -Finkel- de un tejido en su lugar de origen (eutópico), es decir, que son
dey que pueden verse en el apéndice en pacientes con sarampión. células maduras normales propias del órgano en que asienta
Debemos recordar que estas células no son patognomónicas; las de pero dispuestas desorganizadamente. Algunos ejemplos son el
Langhans, por ejemplo, aparecen también en la sarcoidosis. nevus melanocítico cutáneo, los pólipos hamartomatosos del
colon, etc .
'1 # •• ' ~ A~· •••••• ;-, Teratoma. Es un tumor que contiene estructuras tisulares
•...-~ -r---:- r~ .'f,~R..,;.7•..¡;;::r;"r.. ,~ ::r~" .:-~~-¡~~~ derivadas de más de una hoja blastodérmica (endo-, meso- y
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ectodermo) ya menudo de las tres. Puede tener diversos gra-
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Se llama así a los tumores formados por células
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minados blastomas y en muchos casos son verdaderos tumores
malignos.
~~ .• ':'- .(. \' '~., .• ' I
L.
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" _.," 11" i Diagnóstico Diferencial Tumor Benigno-Maligno,
En la tabla 2 se recogen las diferencias más significativas
los tumores benignos y malignos. Ambos suelen presentar claras
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diferencias microscópicas y también macroscópicas, de modo que
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simple vista en el caso de lbs tumores cutáneos o superficiales.
Figura 9. Granuloma sarcoideo (células epitelioides, flechas cortas, y Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre tumores
célula gigante multinuc/eada tiPo Langhans, flecha larga). benignos y malignos.
Pág. 6
Anatomía Patológica
Tumores Malignos.
Estadificación. Para poder establecer criterios diagnósticos,
terapéuticos y pronósticos, y para poder unificados internacional-
mente, los tumores malignos se estadifican basándose en su tamaño,
su extensión a ganglio s regionales y la presencia o no de metástasis
a distancia (sistema TNM) (MIR 96-97F,240).
Metastatización. Los tumores malignos tienen la facultad de
diseminarse a distancia, es decir, metastatizan por diversas vías. Los
tumores que utilizan principalmente como vía de metastatización SM
el sistema linfático son los carcinomas, el melanoma y linfomas. La
hematógena es la vía habitual de metastatización de los sarcomas
y de algunos carcinomas parenquimatosos, como los de hígado,
riñón y los carcinomas foliculares de tiroides. Figura 10. Estructura del ganglio linfático (F: folículo linfoide con centro
El tipo histológico más probable de una metástasis con tumor germinal, C: corteza, SM: senos medulares).
primario de origen desconocido es el adenocarcinoma bien dife-
renciado (MIR01-02, 247). En la linfadenitis aguda inespecífica los ganglios muestran un
aspecto macroscópico congestivo rojizo-grisáceo y al microscopio
se observan grandes centros germinales con abundantes mitosis
TEMA 3. EL -ORCiANO. celulares en los folículos linfoides.
Con el tiempo una linfadenitis puede cronificarse (linfadenitis
3.1. Daño a un órgano. crónica inespecífica) y adoptar uno de los siguientes patrones:
Hiperplasia folicular. Es producida por antígenos inductores
Un-órgano o sistema es una unidad funcional dentro de un orga- de respuesta humoral, como los gérmenes capsulados, la
nismo, esto es, un conjunto de tejidos que integrados desarrollan toxoplasmosis, la artritis reumatoide o los estadios iniciales
al menos una de las tres funciones primordiales del individuo: de la infección por VIH. Es típico el crecimiento de los centros
nutrición, relación o reproducción. germinales por proliferación y transformación blástica de los
La patología orgánica se puede producir básicamente por seis linfocitos, que muestran diferentes grados de diferenciación.
causas lesionales: congénita, traumática, inflamatoria -inmunológi- Existe intensa actividad fagocitaria en los folículo s y se conser-
ca, infecciosa, degenerativa o neoplásica. Las alteraciones encontra- va la estructura del ganglio, datos que permiten distinguir este
das pueden ser tremendamente variadas, dependiendo de la causa, patrón de reacción de los linfomas foliculares.
del órgano implicado, de su localización y su vascularización, así Hiperplasia paracortical. Proliferan los linfocitos de las zonas
como de la susceptibilidad individual para el daño. Sin embargo, a T,transformándose en inmunoblastos. Este tipo de linfadenitis
pesar de la diversidad y riqueza de la patología humana, la mayoría es común en las infecciones víricas y en las reacciones inmunes
de las veces el número y las formas de respuesta al daño en cada por fármacos como la fenitoína.
órgano son limitados, así que limitados también son los hallazgos Histiocitosis sinusal. Los senos medulares se tornan prominen-
anatomopatológicos. Por ello muchas veces las enfermedades se tes por hipertrofia de células endoteliales y acúmulo masivo de
agrupan en la práctica según patrones de reacción del órgano; es histiocitos. Estos hallazgos son frecuentes en los linfáticos próxi-
el caso de las glomerulonefritis. mos a tumores malignos y parecen representar una respuesta
En las siguientes páginas de este capítulo revisamos los as- inmune a los antígenos tumorales.
pectos más relevantes de la patología orgánica renal, digestiva,
reumatológica, respiratoria y cutánea. Otros aspectos importantes
de la histopatología se tratarán en cada una de las asignaturas al
revisar la patología de cada órgano y no requieren un comentario
específico aquí.
Linfadenitis Inespecífica.
La extensión de un proceso inflamatorio a los ganglio s linfáticos se
denomina linfadenitis reactiva y se caracteriza histológicamente por Figura 11. Hiperplasia folicular.
la hiperplasia de los folículos linfoides y el acúmulo de macrófagos
(histiocitos) en los senos medulares. Estos hechos son inespecíficos Adenomegalias de los Pacientes con SIDA.
y pueden observarse en muchos procesos inflamatorios infecciosos Las biopsias ganglionares de pacientes en estadios precoces de
y no infecciosos. la infección por VIH muestran una marcada hiperplasia folicular,
con grandes centros germinales e intensa plasmocitosis en los
Pág. 7
MANUAL CTO 6° Ed.
senos medulares. Estas alteraciones son el reflejo morfológico de Inmunofluorescencia indirecta (IFD. Detecta autoanticuerpos
la activación policlonal de células B y de la hipergammaglobuline- en suero del paciente.
mia que se observa en estos pacientes. En esta fase de la infección Inmunohistoquímica. Tiene aplicación en la identificación de
nunca se observará depleción linfocitaria en los ganglio s linfáticos marcadores de diferenciación tisular, que son antígenos específi-
(MIR 98-99, 228-IF). cos de determinados tejidos u órganos e)..-rremadamente útiles para
Con la progresión de la enfermedad, cesa la proliferación de determinar la histogénesis de una neoplasia. Por ejemplo, los car-
células B (<<agotamiento» del folículo) y da paso a una involución fo- cinomas expresan el filamento intermedio citoqueratina, mientras
licular progresiva con depleción de linfocitos. Los ganglios linfáticos que los linfomas expresan el antígeno común leucocitario (LCA) y
se vuelven atróficos y de aspecto «vacío», los folículos se hialinizan los sarcomas ninguno de los dos marcadores.
y existe una respuesta escasa y atípica frente a las infecciones. Otros usos de la inmunohistoquímica son: detección de hor-
Los linfomas que se desarrollan en los pacientes con infección por monas y sus receptores, enzimas, anticuerpos, antígenos virales
VIH suelen ser linfomas no- Hodgkin de células B de alto grado. o microorganismos. Son ejemplos los receptores de estrógenos
encontrados en algunos cánceres de mama, el HBsAg detectado
3.3. Usos prácticos de las nuevas técnicas diagnósticas en los hepatocitos esmerilados de las hepatitis crónicas por virus
en Anatomía Patológica. B o las Legionellas halladas en las biopsias pulmonares. También
se utiliza en estudios de inmunoglobulinas o marcadores de lin-
CITOLOGÍA. focitos.
Técnicas. Entre ellas están los frotis, que pueden obtenerse por raspado
de todas las superficies epiteliales accesibles o mediante cepillados/ MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA.
lavados en exploraciones endoscópicas, y la punción-aspiración con La tabla 4 muestra algunos hallazgos ultraestructurales útiles para
aguja fina, aplicable para prácticamente cualquier órgano. el diagnóstico anatomopatológico.
Utilidad.
Identifican células neoplásicas al objetivar los cambios celula-
res propios de la malignidad, aunque tienen el inconveniente
de no permitir el estadiaje y de requerir siempre confirmación Infecciones:
histológica. • Partículas intracelulares. Virus (herpes, molluscum).
También son útiles en patología infecciosa: gérmenes presentes Confirma Whipple y otras.
en secreciones respiratorias (Pneumocystis jiroveci, M. tuberculo- Inmunocomplejos:
sis ...), vaginales (Candida, Trichomonas, Gardnerella ), así como • En piel. LES, ampollosas ...
de escamas o vesículas cutáneas (micosis, viriasis ). Algunos • Vasos. Vasculitis.
virus originan inclusiones celulares objetivables en citología, • Glomérulo. Glomerulonefritis.
como las inclusiones basófilas masivas intranucleares de los • Alvéolo. Enfermedad de Goodpasture.
citomegalovirus.
Neoplasias (más útil en las neoplasias indiferenciadas):
INMUNOHISTOQUÍMICA. • Desmosomas. Carcinomas escamosos
Inmunofluorescencia directa (lFD). Detecta antígenos, inmu- (incluso poco diferenciados,
nocomplejos o proteínas del complemento en tejidos, principal- ej. ellinfoepitelial de nasofaringe).
mente en biopsias cutáneas, renales y pulmonares. • Gránulos densos Tumores neuroendocrinos
citoplasmáticos. (carcinoide, oat cell)
(MIR 92-93,126).
• Gránulos de Birbeck. Histiocitosis X (exclusivo)
Marcador Tipo de tejido o cáncer (MIR 92-93, 128).
• Melanosomas y Melanomas (incluidos los
Filamentos intermedios: premelanosomas. amelanóticos) .
- Citoqueratina. Epitelios (carcinomas). • Bandas Z. Rabdomiosarcoma.
- Vimentina, desmina. Mesénquima: músculo, • Gotas lipídicas. Liposarcoma.
fibroblasto, célula de Schwann ... • Microvellosidades. • Cortas en adenocarcinomas
- Enolasa neuronal, Célula neural primitiva. (confirma metástasis pleural
neurofilamentos. de adenocarcinoma pulmonar).
- Prot. acídica gliofibrilar. Célula glial. • Largas en mesotelioma
(confirma mesotelioma pleural).
Otros marcadores:
- Antígeno común Linfomas (no carcinomas Otras:
leucocitario (LCA). ni sarcomas). • Cuerpos de inclusión Enfermedades víricas, de depósito y
-S-lOa. Melanocito, célula de Schwann, neuronales. degenerativas del SNC.
condrocito, célula de Langerhans, • «Fusión de podocitos». GN de cambios mínimos.
algunos carcinomas. • Lesiones mitocondriales. Enfermedad de Wilson.
-CEA. Adenocarcinomas
(no mesoteliomas)(MIR 98-99,225).
-AFP. Tumores de células germinales
(seno endodérmico, disgerminoma). TÉCNICAS DE BIOLOGÍA MOLECULAR.
-HCG. Coriocarcinoma, disgerminoma. Citometría de flujo. Analiza la ploidía del DNA de tejidos neoplá-
sicos (valor pronóstico).
Marcadores tisulares específicos: Técnicas de hibridación (blots, hibridación in si tu). Iden-
- PSA. Prostático. tifican virus (como el VIH), genes patológicos (por ejemplo el
- Tiroglobulina. Tiroideo. de la hemoglobina S en la anell1ia falciformeodrepanocítica),
- Calcitonina. Carcinoma medular de tiroides. oncogenes, alelos de los genes de la histocompatibilidad, linfo-
- Antíg. relacionado Células endoteliales proliferaciones ...
con factor VlII. (angiosarcoma). Reordenamiento genético. Los linfomas y las leucemias linfoi-
- Mioglobina. Rabdomiocitos des muestran reordenamiento genético.
- Desmoplaquina. Epitelio (desmosomas). PCR (reacción en cadena de la polimerasa). Detecta gene s a
- Hep Par l. Hepatocarcinoma. partir de un pequeño fragmento tisular: oncogenes, genes mutados
- Calretinina. Mesotelioma. y genes virales.
Pág. 8
Anatomía Patológica
INMUNOLÓGICO
• Lesión mediada por anticuerpos
- Depósito "in situ" de complejos inmunes:
1. Anticuerpos frente a antígenos no glomerulares ("plantados"):
Exógenos (medicamentos, lecitinas, microbios) o
~ GNM (GNMP-I y otras)
Endógenos (ADN, inmunoglobulinas)
2. Lesión inducida por anticuerpos antiglomerulares:
a.- Anticuerpos frente antígenos NO relacionados con MBG (nefritis de Heymann) GNM
b.- Enfermedad por anticuerpos anti MBG GNRP-I
- Depósito de inmunocomplejos circulantes:
Antígenos exógenos (infecciosos: endocarditis, treponema, plasmodium,
Antígenos endógenos (ADN, tiroglobulinas, antígenos tumorales ... )
• Lesión mediada por células
VHB ...) o
I
~ GNRP-I/,
GNPE, GNMP-I,
GNMes GN 2arias como LES
GN panciinmune o GNRP-I/I
• Lesión por activación persistente del complemento GNMP-I/
• Lesión por citoquinas y otros factores solubles GESF (incluido HiV) E.C.M.
METABÓLlCO
• Hiperglucemia Glomeruloesclerosis diabética (nodular y difusa)
HEMODINÁMICO
• Hipertensión sistémica Nefroesclerosis hipertensiva
• Hipertensión intraglomerular GESF secundaria
INFECCIOSO
• Infección directa
• Toxinas
• Inmunocomplejos
• Crioglobulinemia y sistema inmune
• Depósito de amiloide ] Variable según mecanismo, intensidad
TÓXICO
• Toxinas tipo verotoxina de E.coli, ACO, LES, toxemia, esclerodermia, HTA maligna Microangiopatía trombótica
• Fármacos tipo AINEs y penicilina GNCM
• Heroína GESF
DEPÓSITO
• Amiloide Nefropatía amiloide
• Otras: cadenas ligeras, crioglobulinas Variable
HEREDITARIO
• Defectos en gen de colágeno tipo IV Síndrome de Alport
• MBG anormal mente delgada Enf. de la MBG adelgazante
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MANUAL CTO 6° Ed.
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Anatomía Patológica
Depósitos
subepiteliales
Célula mesangial
Célula endotelial
Disrupción endotelial
Depósitos intramembranosos
(depósitos densos)
o _
Glomerulonefritis postestreptocócica I /---.
1':>fr C-J../--I'--'-.
~ e~ Glomerulonefritis "b'tembranoproliferativa Tipo 11
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MANUAL CTO 6° Ed.
La mayor parte de las glomerulopatías pueden clasificarse en lE Depósitos granulares de IgG en las asas capilares perifé-
cuatro grupos clinicopatológicos: ricas y en el mesangio, casi siempre acompañados de C3 y
Las glomerulonefritis inflamatorias o típicamente nefríticas, en properdina. Cuando los depósitos sólo afectan al mesangio el
las que predomina la destrucción y la proliferación, presentan pronóstico es mejor que cuando hay afectación extensa de las
clínicamente un sedimento urinario activo o en rango nefríti- asas capilares.
co, con hematíes, cilindros hemáticos, leucocitos y proteinuria ME. Depósitos pequeños, separados, amorfo s y electro densos
subnefrótica «3,5 g/ día), junto a una insuficiencia renal más o en la vertiente subepitelial, con aspecto de jorobas ("humps"
menos severa dependiendo del grado de proliferación y necrosis. en inglés), cuya presencia se asocia con mayor afectación de la
Se consideran inflamatorias la glomerulonefritis proliferativa barrera de filtración y mayor proteinuria.
endocapilar o postinfecciosa, la proliferativa extracapilar o rá-
pidamente progresiva y la proliferativa mesangial (MIR 96-97, Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva Idiopática (GNRP).
161-NF; MIR 96-97, 168-NF). Este trastorno tiene predilección por los varones, con una amplia
Las glomerulonefritis no inflamatorias. Son las típicamente distribución de edades. Los síntomas indicativos de hiperazoemia
nefróticas y no proliferativas, en las que se daña la MBG y el (náuseas, vómitos y debilidad) dominan el cuadro clínico. Puede
podocito, alterándose la permeabilidad del filtro renal. Son la haber oliguria, hematuria, cilindros hemáticos y proteinuria; la
enfermedad de cambios mínimos, la glomerulonefritis mem- tensión arterial es normal.
branosa y la glomeruloesclerosis segmentaria y focal. En ellas
predomina la proteinuria en rango nefrótico (>3,5 g/ día) con
mínima o nula presencia de elementos celulares en el sedimen-
ANATOMÍA PATOLÓGICA.
MO. La anomalía característica es la proliferación extracapilar
I
to de orina. La intensa proteinuria ocasiona hipoalbuminemia, extensa (semilunas epiteliales) (MIR95-96,207 -NF;MIR 94-95, 1
edemas, hiperlipidemia y lipiduria. 197-NF). La salida de fibrinógeno al espacio de Bowman podría
La glomerulonefritis membranoproliferativa es una forma de servir de estímulo mitógeno a las células epiteliales parietales
lesión híbrida entre las dos categorías descritas y se presenta y viscerales, que proliferan dando lugar a la formación de sem-
clínicamente como una combinación de rasgos nefróticos y ilunas epiteliales. Si aparece también proliferación endocapilar
nefríticos. importante, sugiere la presencia de infección.
Las enfermedades de depósito se caracterizan por la precipita- lE En un 5-20% de los casos se encuentran depósitos lineales
ción de proteínas y otros materiales en el espacio extravascular de IgG, indicando la participación de anticuerpos anti-MBG
glomerular y pueden dar una clínica tremendamente variada, (GNRP tipo 1). El 30-45% de los pacientes presenta hallazgos
que incluye insuficiencia renal de evolución en meses o años, típicos de enfermedad mediada por inmunocomplejos, pues se
hipertensión arterial, proteinuria o hematuria. observan depósitos granulares de inmunoglobulinas (GNRPtipo
Las microangiopatías trombóticas (síndrome hemolítico- urémi- 11).En el resto de los casos, la inmunofluorescencia no encuentra
co,vasculitis, endocarditis ...) suelen deberse a antígenos o inmu- inmunoglobulinas ni complemento, lo que sugiere que es otra
nocomplejos muy agresivos, que provocan una intensa reacción su pato génesis (GNRP tipo 111).
endotelial con capilaritis y trombosis en la microvasculatura renal ME. Demuestra depósitos de localización fundamentalmente
y evolución a una insuficiencia renal aguda o sub aguda, con hi- subepitelial.
pertensión variable, edemas, proteinuria y un sedimento activo
pero menos manifiesto que el observado en el síndrome nefrítico
o la glomerulonefritis rápidamente progresiva.
MO. La biopsia renal muestra extensa hipercelularidad endote- MO. La lesión se caracteriza por un aumento difuso de la ce-
lial y mesangial (proliferación endocapilar difusa) (MIR97-98p, lularidad del lecho capilar glomerular. No existe proliferación
252-NF; MIR 96-97, 161-NF). Aparecen los glomérulos infiltra- extracapilar. Las células que proliferan son una combinación
dos por leucocitos polimorfonucleares y monocitos. Ocasional- de células mesangiales, células endoteliales y células mono-
mente, se ven depósitos proteináceos que se proyectan desde nucleares infiltrantes. Si existen depósitos proteináceos, están
las caras externas de la pared capilar hacia el espacio urinario confinados a zonas mesangiales.
(jorobas), en la vertiente subepitelial. lE Demuestra varios patrones diferentes.
Laproliferación extracapilar segmentaria (semilunas) puede afec- Cuando hay depósitos granulares de 19Aen el mesangio, con
tar a unos pocos glomérulos, pero es poco frecuente. Lassernilunas C3 y antígenos reactivo s a la fibrina, esta lesión se clasifica
son más típicas de la glomerulonefritis rápidamente progresiva y como nefropatía 19Ao enfermedad de Berger.
su presencia en la GNAes un signo de mal pronóstico. Depósitos granulares de IgM difusos por todo el mesangio.
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Anatomía Patológica
~ • ADVP.
~Yv
Ausencia
~, de
que
que
IgM Y C3granulares
rechazo
sales
deypor
1=HCA,
trasplante.
II=
Excelente
,obstructiva,
A rango
Si
depósitos.
veces
trombosis
nefrótico
Niño
ano
•engloban
lafocales
Se MBG
Complicación:
proteinuria
debeTipo
NEFRÍTICO
captopril.
NTI de11
glomérulos
segmentaria
II:
IgG al II=
crónica
hemólisis,
BergerIgA=
lipodistrofia,
Subepiteliales
C3Nef+.
C3·
ENDOCAPlLAR
mente
Schéinlein-Henoch
desdoblamiento
recidivante
frecuente
Rara
infección
"Fusión GNhematuria
de
Proliferación
vez:
Proliferación
resolución
nefríticos
(80%).
unos
•llegaEspaña
(latencia más
en la
exclusiva
delos
días).
(latencia
(hematuria, en
aLES,
crioglobulinemia,
pronóstico
Atopia. (imagen
Asociadoproliferación
Hodgkin.
biopsiar.
Infección
Berger:
Granulares
I crónica,SÍNDROME
oro,
1-2
endotelial
Berger
estreptococo-A
11:engrosamientoGNda
trasplante.
Pory
AGUDO
en
las
variables
Adulto
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sem).
rasgos
por
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II: de
yoo.).
11:
de
asas
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MBG
• Infecciones:
leucemias.
-Engrosamiento
(engrosamiento
III: no
granulares.
autoinminues.
•
antigenemia
podocitos"
reflujo,
C3 Y ±C3IgG.
granulares
capilares)
depósitos.
IgG
Proliferación
(35%). IgM
Intramembranosos
depronóstico
Esclerosis
hialinosis
Penicilamina,
dela •MBG
y Mesangio
C3
focal
yuxtamedulares
• DRW3.
Carcinomas.
depósitos
"raíl
del mesangio por
de
paludismo,
y
densos.
tren").
•• ySIDA.
recidiva en ••
el g
Nefropatías
granularesglepra.
o Iesquistosomiasis,
11:proliferación 1:IgG y C3.
(necesario
E.para Dx) (spikes
Hallazgos" inespecíficos. o espigas I 1: Subendoteliales I Mesan iales I 1 ual a GNCM
inmunocomplejos)
I IgG, IgM Y
Enfermedad de Berger.
La enfermedad de Berger o nefropatía 19A, es la forma más común
de glomerulonefritis en humanos. Se caracteriza por episodios
recurrentes de hematuria macro o microscópica. Es típica de
adultos jóvenes varones y cursa en forma de brotes auto limita-
dos que se asocian a enfermedades menores como la gripe o el
ejercicio vigoroso. La excreción urinaria de proteínas suele ser
1 menor de 3,5 g/ día. La tensión arterial, el filtrado glomerular y la
i albuminemia generalmente
MIR,96-97,164-NF).
son normales (MIR 97-98, 204-NF;
ANATOMÍA PATOLÓGICA.
MO. La biopsia renal es un espectro de cambios, siendo encon-
trada con más frecuencia una glomerulonefritis proliferativa Figura 14. G/omerulonefritis mesangiallgA (nefropatía de Berger).
segmentaria yfocal o proliferativamesangial difusa. Raramente
aparecen se mil unas y no suele existir engrosamiento de la mem- Enfermedad de Cambios Mínimos (GNCM).
brana basal capilar. Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico idiopático en los
lE La característica definitoria son los depósitos mesangiales niños (MIR 98-99, 126-NF; MIR 96-97, 214-NF). Cursa con un sín-
difusos de 19A, acompañados por C3 y properdina. drome nefrótico manifiesto (proteinuria superior a 3,5 g por 1,73
ME. Depósitos electro densos mesangiales en la mayoría de los m2 de superficie corporal al día, hipoalbuminemia, hiperlipidemia
casos. y edemas), tensión arterial normal, filtrado glomerular normal o
levemente reducido y un sedimento urinario benigno.
Pág. 13
MANUAL CTO 6Q Ed.
Se ha asociado a enfermedad de Hodgkin, atopia y a algunos desdoblamiento de la membrana basal, apareciendo las típicas
procesos víricos (MIR 97-98, 213-NF). imágenes en «raíl de tren». La pared del capilar glomerular está
irregularmente engrosada.
ANATOMÍA PATOLÓGICA. IF y ME. Existen diferentes tipos de lesión.
MO. Se observan escasas o nulas alteraciones de los capilares La forma tipo 1presenta depósitos subendoteliales electro-
glomerulares. En ocasiones, ligero aumento de la matriz me- densos. El C3 se deposita según un patrÓn granular (patogé-
sangial. nesis por inmunocomplejos), con ausencia o presencia de
lE Demuestra depósitos ausentes o irregulares e inespecíficos IgG y componentes precoces del complemento.
de inmunoglobulina y componentes del complemento (IgM y En la tipo 11se encuentran irregularmente densos depósitos
C3). de C3 en el interior de la MBG (intramembranosos) y en el
ME. La MBGaparece normal, pero se observa borramiento difu- mesangio. Hay pequeñas cantidades de IgM. Se ha llamado
so y uniforme de los pedicelos de las células epiteliales viscerales también enfermedad por depósitos densos.
(a menudo se utiliza erróneamente el término «fusión de podo-
citos» para describir estos cambios, aunque no se produce una
verdadera fusión sino una pérdida, y no de podocitos, sino de
sus pies). Estos cambios son reversibles y se observan en todos
los síndromes nefróticos.
basal, y por tanto un engrosamiento de la pared capilar. Al MO.Se caracteriza por hialinización y esclerosis de algunos glo-
final este material se proyecta hacia el espacio urinario, dando mérulos, pero no de todos (jacal). Elglomérulo que se encuentra
el aspecto de «espigas» (<<spikes»en inglés). Hay poca o nula afectado no lo está uniformemente, sino sólo una porción del
proliferación .• mismo (segmentaria). Se lesionan inicialmente los glomérulos
lE Depósitos que contienen IgGy en ocasiones complemento, yuxtamedulares y se puede asociar una lesión tubulointersticial
que afectan uniformemente a todos los glomérulos. progresiva.
ME. Depósitos electrodensos irregulares de localización sube- lE Demuestra depósitos granulares de IgM y C3.
pitelial. Además los podocitos están tumefactos y han perdido ME. Se ve el colapso focal de las membranas basales y de-
sus pedicelos. nudación de las superficies epiteliales. Todos los glomérulos
muestran borramiento difuso de las proyecciones epiteliales
Glomerulonefritis Membranoproliferativa (GNMP). podocíticas.
También denominada glomerulonefritis mesangiocapilar, es una
GN poco frecuente, que afecta más a niños que a adultos. Hay dos La GESF se asocia a nefropatías tubulointersticiales crónicas, a
formas, siendo más frecuente la GNMP tipo 1que la tipo n. la infección por VIH y a la adicción intravenosa a la heroína (MIR
Es la única glomerulonefritis primaria que afecta por igual a 98-99F, 136-NF; MIR 96-97, 258-NF).
mujeres que a hombres (el resto predominan en hombres).
Normalmente se presenta con un síndrome nefrótico más Glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria (GNSF).
alguna característica de glomerulonefritis aguda (hematuria, sedi- Este término define unos hallazgos morfológicos glomerulares sin
mento urinario activo, hipertensión arterial y filtrado glomerular entidad propia y se considera una forma temprana o leve de GNA
reducido). Se acompaña de hipocomplementemia persistente (MIR o GNRP (MIR99-00, 182-NF). También puede observarse en la fase
98-99, 127-NF). de recuperación de las citadas glomerulonefritis.
Al microscopio se observa inflamación glomerular leve a mo-
ANATOMÍA PATOLÓGICA. derada y áreas de proliferación y necrosis segmentarias y focales
MO. Discreto aumento del tamaño del glomérulo, proliferación (afectan a <50% de los glomérulos), a veces con formación de
de células mesangiales con interposición segmentaria o difusa semilunas.
de su citoplasma en las asas capilares periféricas, que provoca el
Pág. 14
Anatomía Patológica
Nefropatía Hipertensiva.
Las lesiones arteriosc1eróticas de las arteriolas aferentes, que
tienen paredes engrosadas debido al depósito de material eosinó-
filo homogéneo (arterioloesclerosis hialina), son las lesiones más
frecuentes.
Cuando hay lesiones glomerulares se producen proteinuria y
hematuria microscópica. Aproximadamente el 10% de las muertes
por HTAse deben a insuficiencia renal.
La tabla 7 resume los hallazgos más reseñables en las arterias y
arteriolas de pacientes con nefroangioesclerosis hipertensiva.
Figura 16.
ANATOMÍA P ATOLÚGICA.
Los hallazgos histológicos más precoces son el engrosamiento
de la membrana basal glomerular y el aumento de la matriz
mesangial (eosinofílica y PASpositiva), que con el tiempo se
hace prominente y generalizado, constituyendo lo que se cono-
ce como glorneruloesclerosis diabética difusa, que es la lesión
glomerular más frecuente.
Es frecuente la arteriolosclerosis hialina de las arteriolas afe-
rente y eferente (siendo esta última una lesión muy específica
de nefropatía diabética).
En algunos pacientes, generalmente con diabetes mellitus
juvenil, aparecen nódulos laminados PAS positivos sobre un
fondo de glomeruloesclerosis difusa. En la periferia de los nó-
dulos se encuentran asas capilares glomerulares abiertas. Esta
lesión se denomina glorneruloesclerosis nodular o lesión de
Kirnrnelstiel-Wilson y se considera razonablemente específica
de diabetes, aunque la nefropatía por cadenas ligeras puede Figura 18.
provocar una lesión similar.
Pág. 15
MANUAL CTO 6° Ed.
unción
ay veces renal normal I Proteinuria . I(SN
también
segmentaria
I Insuficiencia
Proliferación pacientes
celular
Ien
30%)
Proliferación
-
mesangiales
capIlares
Depósitos
mesangial
en
de
renal
• sintomáticos.
Proliferación
mesangial
mesanglO
Proteinuria
y asas
mesangiall
eposl
la
epitelial
IImesangial. • Forma
y endotelial
(SN
granulares
mesa~glO
inicial
(75%)
os
pared
con ysuendotelial
y epl
capilar.
semilunas)
• LaFunción
asase90%) de peor más
Función
1 es Proliferación
renal
frecuente
renal
pronóstico.
(spikes)
celular
normal
en
normal
pilares •
• Asas
Necrosis
Semilunas
de
Cuerpos alambre.
fibroide.
celulares. I
hematoxilínicos.Depósitos sub~ndoteliales
• Necrosis focal. Depósitos subendoteliales ID' 't b't ral
I
l'
Engrosamiento difuso
Las formas anatomopatológicas de GN lúpica se clasifican en mesangio). Se pueden encontrar semilunas y diversos grados
6 categorías según la Organización Mundial de la Salud (tabla 8). de lesión crónica.
Es frecuente la evolución de una a otra forma. En todas ellas la lE Depósitos en el mesangio y en casi todas las asas capilares.
IFD demuestra depósitos compuestos por una mezcla variable ME.Aparecen depósitos granulares electro densos, de predomi-
de inmunoglobulinas (IgG, IgM e 19A)y complemento (Clq, C4 y nio subendotelial y mesangial, y estructuras tubulorreticulares
C3) con un patrón granular. Esto hace creer que el mecanismo de en las células endoteliales, que no son específicas.
lesión tisular sea el depósito de inmunocomplejos circulantes y la
activación posterior del complemento.
Clase IV: glomerulonefritis lúpica proliferativa difusa. Es la Clase VI:glomeruIonefritis esclerosante o terminal. Es el estadio
forma más frecuente en los enfermos sintomáticos, y la de peor final. Hay glomeruloesclerosis difusa, escasos depósitos y extensa
pronóstico. Los pacientes presentan un sedimento urinario activo, afectación tubulointersticial.
proteinuria importante, hipertensión y alteración de la función
renal en el 50% de los casos en el momento del diagnóstico. Es de Síndrome de Goodpasture.
pronóstico ominoso, con evolución a insuficiencia renal terminal Es un trastorno agudo, caracterizado por hemorragias pulmonares
en un 20% de los pacientes a pesar del tratamiento. y glomerulonefritis aguda, generalmente de tipo extracapilar con
MO. Existe proliferación celular difusa mesangial y endotelial semilunas. Cuando asocia además anticuerpo s dirigidos contra el
con amplia interposición de células mesangiales en la pared del colágeno tipo IV de la membrana basal glomerular se denomina
capilar periférico. Hay necrosis focal, cuerpos hematoxilínicos, enfermedad de Goodpasture. Su etiología es desconocida y suele
necrosis fibrinoide y «asas de alambre» (capilares engrosados afectar a varones jóvenes. Se considera una glomerulonefritis rápi-
por el aumento de la membrana basal y la interposición del damente progresiva tipo 1.
Pág. 16
Anatomía Patológica
Conductillo biliar
ANATOMÍA PATOLÓGICA.
Drepanocitosis GNM o GNMP 1) Hepatitis crónica persistente. Suele ser consecuencia de infec-
ME: delaminación en capas de hojaldre de
ciones por los virus de la hepatitis B y C, que son los que más se
Síndrome de Alport MBG. cronifican (sobre todo la C). En la hepatitis crónica persistente
Células espumosas en el intersticio. existen infiltrados de células mononucleares en los espacios
porta, la membrana limitante está intacta y no hay extensión
de la inflamación al interior dellobulillo hepático. Por tanto, la
inflamación se limita al espacio porta.
TEMA-5.~-PAt"Ol~GíA HEPÁírCA- y DIGESTIVA. Es frecuente encontrar las células hepáticas con una disposición
«en empedrado», indicando regeneración hepática. Puede existir
5.1. Recuerdo anatomofisiológico. un pequeño grado de fibrosis, pero característicamente no existe
cirrosis.
Elparénquima del hígado está compuesto por hepatocitos dispues- La presencia de inclusiones intracelulares en los hepatocitos con
tos en láminas interconectadas entre sí, y en íntima relación con un aspecto en «vidrio esmerilado» y positividad para la tinción con
sistema paralelo de capilares, los sinusoides hepáticos. orceína es muy característica de la hepatitis crónica por virus B
Se define ellobulillo hepático como la porción de parénquima (MIR 98-99,229).
que drena a una vena centrolobulillar. Los lobulillos hepáticos 2) Hepatitis crónica lobulillar. Esta forma no sólo presenta infla-
tienen forma hexagonal y están centrados por esta vena. Los he- mación en los espacios porta, sino que además va acompañada
patocitos se disponen radialmente formando hileras alrededor de de inflamación lobulillar y necrosis hepatocelulares focales
los sinusoides hepáticos, que confluyen en la vena central. En los durante las fases de actividad clínica. La membrana limitante
vértices del hexágono se encuentran los espacios o tríadas portales, permanece intacta, no hay fibrosis periportal o es escasa y la
estructuras de tejido conectivo por los que discurre la circulación arquitectura lobulillar está conservada.
arterial yvenosa, y las secreciones biliares; por tanto, en cada espacio Aligual que la forma crónica persistente, no suele ser progresiva,
porta hay una rama de la arteria hepática, una rama de la vena porta no produce insuficiencia hepática y generalmente no evoluciona
y un conductillo biliar. De este modo, en los lobulillos hepáticos la hacia la cirrosis.
sangre circula desde el espacio porta a los sinusoides, y desde éstos Los pacientes con hepatitis crónicas persistente o lobulillar
a la vena central dellobulillo para alcanzar la vena cava inferior a suelen estar asintomáticos o presentar cansancio, anorexia,
través de las venas suprahepáticas. náuseas y vómitos. Pueden tener un hígado normal o aumen-
Pág. 17
MANUAL CTO 6Q Ed.
tado de tamaño y doloroso. En la analítica hay ligera elevación Tabla 10. Cirrosis hepática.
de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina.
3) Hepatitis crónica activa. La hepatitis crónica activa es una alte-
ración de etiología variada, caracterizada por necrosis hepática
Cirrosis alcohólica Necrosis centrolobulillar con PMN
persistente, inflamación activa yfibrosis. Los factores iniciadores
más frecuentes son las infecciones por los virus de la hepatitis B Cirrosis biliar primaria Colangitis destructiva granulomatosa
y C, aunque también los fármacos intervienen en la patogenia Hemocromatosis Tinción positiva con azul de Perls
en algunas ocasiones.
Los rasgos histopatológicos de esta enfermedad consisten en: Colangitis en capas de cebolla
Colangitis esclerosante (patognomónico)
Infiltración densa por células mononucleares y plasmáticas
tanto en espacios porta dilatados como en ellobulillo hepá-
tico.
Necrosis en sacabocados (también denominada necrosis Cirrosis postnecrótica Necrosis periportal con linfocitos
parcelar o «piecemeal necrosis»), consistente en destruc- Glóbulos citoplasmáticos PAS
ción hepatocelular en la periferia dellobulillo y erosión de Déficit de alfa-l-antitripsina positivos (MIR 99-00, 15)
la lámina limitante que rodea las tríadas portales. Lesiones ultraestructurales
Tabiques fibróticos de tejido conectivo que conectan las Enfermedad de Wilson mitocondriales
zonas portales con el interior de los lobulillos rodeando
conductos biliares. Cirrosis alcohólica Necrosis centrolobulillar con PMN
Signos de regeneración hepatocitaria, como son la forma- (suele ser micronodular)
ción de rosetas, los pseudolóbulos de regeneración y láminas
hepatocitarias engrosadas. 1) Daño hepático por alcohol (hepatopatía y cirrosis alcohólica).
El alcohol puede provocar diferentes lesiones en el hígado:
La necrosis en sacabocados es el requisito histológico mínimo El hígado graso alcohólico (esteatosis hepática) es un hígado
necesario para establecer el diagnóstico de hepatitis crónica aumentado de tamaño de color amarillento, aspecto grasiento
activa. La aparición de necrosis hepática en puentes sugiere y consistencia firme. Los hepatocitos están distendidos por
mayor gravedad de la enfermedad (MIR 96-97F, 245; MIR 94- vacuo las citoplasmáticas de grasa que pueden tener distintos
95, 86). tamaños (micro o macrovacuolas) y desplazan el núcleo hacia
El cuadro clínico de la hepatitis crónica activa puede variar la periferia (MIR 01-02, 246).
desde una enfermedad asintomática hasta una insuficiencia La esteatosis hepática no suele producir manifestaciones
hepática mortal. Lo más habitual es el comienzo insidioso a clínicas y el único hallazgo puede ser una hepatomegalia, en
lo largo de semanas o meses, apareciendo cansancio, icteri- ocasiones dolorosa.
cia, malestar, anorexia y febrícula, aunque en ocasiones los
pacientes consultan por primera vez tras la aparición de las
complicaciones cirróticas (ascitis, encefalopatía, coagulopatía,
hemorragia digestiva por varices esofágicas, etc.).
Pág. 18
Anatomía Patológica
Los enfermos con este tipo de cirrosis comienzan con los sín-
tomas derivados de la hipertensión portal (ascitis, encefalopatía y
hemorragia digestiva) como continuación de las manifestaciones
clínicas derivadas del proceso inicial (hepatitis viral, medicamen-
tosa, etc.).
Pág. 19
MANUAL CTO 6Q Ed.
Dependiendo de la rapidez con que se desarrolle la congestión Macroscópicamente, el colon está ulcerado, hiperémico y ha-
hepática, el aumento de tamaño del hígado puede ser doloroso (en bitualmente hemorrágico.
las formas agudas por distensión de la cápsula hepática) o indoloro La lesión produce pérdida de las células epiteliales super-
(en formas crónicas). La bilirrubina sérica suele estar sólo ligera- ficiales, lo que da lugar a múltiples ulceraciones en la mucosa.
mente elevada, al igual que la concentración de AST. A diferencia de la enfermedad de Crohn, las capas profundas
El síndrome de Budd-Chiari puede confundirse con una hepa- situadas bajo la submucosa no suelen afectarse. Los islotes de
tomegalia congestiva aguda. Se encuentra un hígado distendido y mucosa en regeneración, inflamados y edematosos, aparecen
muy doloroso a consecuencia de la obstrucción de las venas supra- como «pólipos» que, al ser de naturaleza inflamatoria, reciben el
hepáticas o de la vena cava inferior, lo que provoca ascitis grave y nombre de pseudopólipos.
refractaria -ahratamiento, en ausencia de insuficiencia cardíaca. El epitelio de las criptas presenta una-reacción inflamatoria con
Suele acontecer durante estados de hipercoagulabilidad, como la infiltración de neutrófilos que da lugar a la aparición de abscesos
policiteinia vera, hemoglobinuria paroxística nocturna, síndromes crípticos, lesión muy característica aunque no específica de la colitis
mieloproliferativos, etc. ulcerosa (MIR 97-98F, 25).
Cuando la lesión se hace crónica, la fibrosis y la retracción longi-
5.3. Enfermedad inflamatoria intestinal. tudinal provocan un acortamiento del colon. La pérdida del patrón
normal de haustración del colon se manifiesta radiológicamente
Enfermedad inflamatoria intestinal (EIl) es un término general por un aspecto liso en tubería.
que se aplica a un grupo de enfermedades inflamatorias crónicas La colitis ulcerosa de larga evolución puede mostrar signos
de etiología desconocida que afectan al tubo digestivo. Puede de displasia. La gravedad de ésta y el riesgo de transformación en
dividirse en dos grupos principales: colitis ulcerosa y enfermedad un carcinoma están en relación con la extensión y duración de la
de Crohn (también llamada enteritis regional, que cuando afecta enfermedad.
exclusivamente al colon se ha denominado colitis granulomatosa
o más correctamente enfermedad de Crohn del colon).
Enfermedad de Crohn
Muscular
circular
50% respeta recto.
95% empieza por recto
Cualquier tramo del TGI
y luego se extiende
(sobre todo íleon terminal
proximalmente
y colon derecho)
Continua Segmentaria
Frecuente e intensa
Rara
fibrosis
Figura 24. Afectación superficial y continua en la colitis ulcerosa. Tubería de plomo Manguera de jardín
Lesiones transmurales y segmentarias en la enfermedad de
Crohn.
Enfermedad de Crohn.
Colitis Ulcerosa Se trata de una enfermedad inflamatoria ulceroconstrictiva con
La colitis ulcerosa es una enfermedad ulceroinflainatoria, con afectación muy bien delimitada y característicamente transmural
fases aguda y crónica, de etiología desconocida, que afecta princi- (de todas las capas del intestino), que están afectadas por un proceso
palmente al recto y colon izquierdo, aunque puede afectar a todo granulomatoso típicamente no caseificante (MIR 95-96, 18).
el colon. Puede afectarse cualquier segmento del tubo digestivo, desde
Prácticamente en todos los casos comienza en el recto, exten- la boca hasta el ano, aunque la enfermedad se localiza preferente-
diéndose gradualmente a lo largo del colon en sentido proximal. Es mente a nivel del íleon terminal, colon o ambos. Es característico
una lesión continua (figura 24), a diferencia de las lesiones salpica- de la enfermedad de Crohn su carácter segmentario (figura 24), lo
das de la enfermedad de Crohn (MIR 99-00, 175-DG). que la distingue de la colitis ulcerosa (MIR 97-98F,232-DG).
Pág. 20
Anatomía Patológica
En los primeros estadios de la enfermedad, la pared intestinal, Parasitosis. Invasión de la mucosa por los parásitos, trofozoítos
aunque edematosa, suele tener pliegues. Según progresa la enferme- en la giardiasis.
dad, el intestino aparece engrosado y se reduce el diámetro de la luz Mastocitosis sistémica. Infiltración por mastocitos de la lámina
intestinal provocando su estenosis y una imagen radiológica típica propia.
en "manguera de jardín". La mucosa inicialmente puede aparecer
normal, pero en casos avanzados tiene un aspecto característico «en lesiones cuya Biopsia es Anormal pero No Diagnóstica.
empedrado», debido al engrosamiento de la submucosa y u1cera- Esprue celíaco. Acortamiento o ausencia de vellosidades con
ción lineal de la mucosa. Son frecuentes las fístulas y fisuras. hipertrofia de las criptas. Lesión del epitelio de superficie e infil-
Microscópicamente se observa una reacción inflamatoria cró- trado mononuclear.
nica con granulomas no caseificantes, aunque a veces pueden no Esprue colágeno. Indistinguible del esprue celíaco, con extenso
existir estos últimos en hasta un 50% de los casos. Por este motivo el depósito subepitelial
de colágeno (MIR 04-05,235).
rasgo histológico más característico de la enfermedad de Crohn es la Esprue tropical. Similar a la celíaca, con acortamiento o ausen-
profundidad de la inflamación crónica, que afecta a todas las capas cia de vellosidades e infiltración linfocitaria.
de la pared intestinal. Pueden observarse en ocasiones agregados Deficiencia de folato. Acortamiento de las vellosidades, con
linfoides en el espesor de la pared intestinal. megalocitosis y disminución
del número de mitosis en las criptas.
Deficiencia de vitamina B12• Similar a la de folato.
5.4. Trastornos de la absorción. Enteritis aguda por radiación. Similar a la de folato.
Esclerodermia sistémica. Fibrosis alrededor de las glándulas
El estudio anatomopatológico es de gran utilidad en el diagnóstico de Brunner.
diferencial de las enfermedades con malabsorción; sin embargo, la Síndromes de sobrecrecimiento bacteriano. Lesión parcheada
biopsia no suele ser específica en la mayoría de los casos, por lo que de las vellosidades con infiltración linfocitaria.
se necesita completar el estudio con otras pruebas.
Túnica media
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MANUAL CTO 6° Ed.
En la tabla 14 se recoge la clasificación de las vasculitis. dado lesiones en diferentes estadios evolutivos, sea del mismo vaso
o en vasos diferentes. Sólo rara vez se encuentran todas las lesiones
en la misma fase de actividad inflamatoria.
Pág. 22
Anatomía Patológica
Arterias
en
• Infiltrados (púrpura,
PULMÓN dolor
Granulomas
---
.mismo
delesiones
pequeño
Leucocitoclasia.
unabdominal,
Todas
Vénulas las estadio
postcapilares
migratorios.
Schonlein-Henoch+yintra-
artralgias,
PULMÓN + de calibre,
Granulomas
(púrpura palpable) RIÑÓN (AP) I VíAS tisularRIÑÓN
ALTAS y vénulas
periférica.
Eosinofilia
postcapilares
extravasculares
capilares, venas postcapilares
Arterias
y mediano y venas
pequeño Troncos
• Asma. (yuxtavascu
intra
capilares, y vénulas
lares)
res.
alibre, hematuria) • (aneurismas).
Bifurcaciones. I Claudicación supraórticos
es mandibular.
Asimetría de
Ceguera pulsos y TA
Arterias grandes
Ancianas occidentales
• VHB. con
p-ANCA. C-ANCA
• Tricoleucemia .. polimialgia reumática
AP similar en Kawasaki y Behc;;et: Buerger: varón joven, oriental y
fumador, con claudicación en EE.
síndrome de superposición similar AP pero Dx clínico Microabscesos en los vasos
Cursa con sintomatología general (fiebre, malestar, anorexia, por la aparición de una púrpura palpable en extremidades inferiores
artralgias, sudoración nocturna y pérdida de peso) que precede a y nalgas, artralgias, síntomas gastrointestinales y glomerulonefri-
la aparición de la sintomatología local por la afectación vascular. tis. Se manifiesta habitualmente en niños, presentando recidivas
Los síntomas que se presentan con más frecuencia son dolor por la y remisiones durante un período de semanas o meses, hasta su
lesión del vaso, y síntomas secundarios a isquemia en el territorio resolución espontánea. Los inmunocomplejos de estos pacientes
irrigado por el vaso comprometido. Es frecuente la asimetría de contienen fundamentalmente 19Ay se han implicado en su génesis
pulsos y tensión arterial entre ambos brazos por afectación asi- antígenos diversos (agentes infecciosos, fármacos, alimentos, etc.)
métrica de ambas arterias subclavias. Puede existir hipertensión (MIR 97-98F, 144-RM).
arterial en el caso de que se lesionen las arterias renales, o que
aparerezca una insuficiencia valvular aórtica si se afecta la raíz de Otras Vasculitis.
este gran vaso. Existen otras vasculitis en las que incidiremos menos en este
El cuadro histológico es una panarteritis con infiltrado in- apartado, dado que en la práctica tienden a «imitar» en mayor o
flamatorio mononuclear en la adventicia, con células gigantes menor medida los patrones morfológicos de alguna de las vasculitis
multinucleadas, proliferación no uniforme de la íntima, fibrosis y clásicas (tabla 15).
cicatrización de la media y disgregación de la lámina elástica inter- La PAN microscópica se caracteriza por presentar rasgos
na. La reacción fibrosa engruesa la pared de la aorta y se extiende histológicos típicos de la PAN clásica (vasculitis necrotizante),
a sus ramas. pero limitados a los vasos de pequeño calibre: arteriolas, capi-
El diagnóstico se hace por arteriografía y, aunque la confirma- lares y vénulas. No suelen verse aneurismas y en su patogenia
ción se obtendría por demostración anatomopatológica de la infla- parece estar implicada la inmunidad celular y no el depósito de
mación vascular, no suele existir tejido accesible para la biopsia. inmunocomplejos. A diferencia de la PAN clásica, puede afectar
a arterias pulmonares.
Vasculitis por Hipersensibilidad. El síndrome angeítico de superposición define a un grupo nu-
Se trata de las vasculitis más frecuentes y se caracterizan por la afec- meroso de pacientes con vasculitis sistémica que comparten ma-
tación cutánea constante y característica y por su predilección por nifestaciones clínicas y patológicas de todas las vasculitis clásicas,
los vasos pequeños únicamente (vénulas postcapilares). Su nombre sin encajar completamente en ninguna de ellas. Suelen tener rasgos
se debe a que en su patogenia está implicada una reacción de hiper- histológicos más próximos a las vasculitis necrotizantes sistémicas,
sensibilidad tras la exposición a un antígeno, que lleva al depósito de motivo por el cual se clasifican en el mismo grupo.
inmunocomplejos en la piel y otros órganos como las articulaciones, La enfermedad de Kawasaki puede presentar una vasculitis de
el riñón o el sistema gastrointestinal (MIR96-97F, 239). las arterias coronarias que recuerda al patrón morfológico de la
Cursa con síntomas generales (fiebre, malestar, mialgias y PAN. Es típica la proliferación intimal y la infiltración de la pared
anorexia), y púrpura palpable que se encuentra en zonas declives, vascular por mononucleares. Pueden verse aneurismas y trombosis
pudiendo ser pruriginosa e incluso muy dolorosa. en las arterias coronarias.
La alteración histológica típica es la vasculitis de pequeños La tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger) se
vasos, siendo las vénulas postcapilares las más frecuentemente presenta con trombosis de arterias pequeñas y medianas de zonas
afectadas. La lesión se caracteriza por la presencia de leucocito- distales de las extremidades, que afectan de forma segmentaria a los
clasia, consistente en restos nucleares procedentes de neutrófilos vasos y se acompañan de un infiltrado de polimorfonucleares en to-
que infiltran las paredes de los vasos y zonas adyacentes durante las das las capas de la pared vascular, así como de pequeños microabs-
fases agudas. Se observa extravasación de hematíes a partir de los cesos dentro de la estructura del trombo (MIR98-99,224). Este dato
vasos lesionados, que clínicamente da lugar a una púrpura palpable. permite diferenciar a este proceso de los trombos ateroscleróticos.
Como son enfermedades que cursan generalmente en brotes, todas Con el tiempo pueden verse mononucleares, células gigantes y
las lesiones están en el mismo estadio evolutivo. fibroblastos que intentan organizar y recanalizar el trombo.
La enfermedad más típica de este grupo de vasculitis es la enfer- El síndrome de Beh<;etpresenta una venulitis muy similar a la
medad de Schonlein -Henoch (púrpura anafilactoide), caracterizada observada en las vasculitis por hipersensibilidad.
Pág. 23
MANUAL CTO 6° Ed.
6.3. Amiloidosis. 251-RM; MIR 97-98F, 17-RM; MIR 97-98F, 203-RM). El amiloide AL
se observa no sólo en los cuadros primarios, sino también en los
DEFINICIÓN. asociados a mieloma múltiple y discrasias de los linfocitos B. Otras
Las amiloidosis son un grupo de enfermedades sistémicas en las formas de amiloidosis, y su sustancia amiloide correspondiente se
que se deposita en el tejido extracelular una proteína especial cuyas recogen en la tabla 16.
características histológicas permiten su diagnóstico.
El diagnóstico de la amiloidosis depende, por tanto, de la de- CLÍNICA.
mostración de los depósitos de amiloide en los órganos afectos. En La amiloidosis primaria se asocia a mieloma múltiple y afecta con
general las biopsias de riñón, de mucosa rectal o gingival y de grasa frecuencia al corazón, tracto gastrointestinal, aparato respiratorio,
abdominal son las que ofrecen la mayor rentabilidad diagnóstica. nervios periféricos (túnel del carpo), piel y lengua (macroglosia),
órganos poco afectados en la amiloidosis secundaria.
HISTOPATOLOGÍA. Los riñones, el hígado, el bazo y los ganglio s presentan depósitos
El amiloide característicamente se tiñe con rojo Congo y muestra en ambas formas de amiloidosis, aunque generalmente de forma
birrefringencia verde manzana al ser iluminado con luz polariza- más intensa en la secundaria.
da. Con la tinción convencional (hematoxilina-eosina) se observa Otras amiloidosis afectan a órganos localizados.
como un material rosado traslúcido y fibrilar, que suele comenzar a La afectación renal es la más frecuente y la potencialmente más
depositarse cerca de las membranas basales. El amiloide AA puede grave de la enfermedad y suele consistir en el depósito progresivo
distinguirse del AL porque pierde la afinidad por el rojo Congo tras en el glomérulo de un material eosinófilo en la matriz mesangial
ser incubado con permanganato potásico. Macroscópicamente el que oblitera poco a poco las luces capilares.
amiloide adquiere una coloración amarillenta al aplicarle yodo, que
se tornará azul con el ácido sulfúrico.
TEMA 7. PATOL!JGíA PULMONAR.:., .
Pág. 24
Anatomía Patológica
• Cushing (ACTH).
Sí Central • SIADH. • El más agresivo.
• Eaton-Lambert. • Producción ectópica de hormonas.
• Asociado a cicatrices.
No / Sí Periférico Osteoartropatía hipertrófica
• Diseminación sanguínea.
• Obstrucción.
No Central Síndrome carcinoide (más frecuente • Sangran al biopsiar.
si metástasis hepáticas) • No siempre benignos.
• Asintomáticos.
No Periférico
• Calcificación en "palomita de maíz" (Rx).
BRONQUITIS CRÓNICA.
El rasgo histológico característico de la bronquitis crónica es el
agrandamiento de las glándulas mucosecretoras de la tráquea y
bronquios; el número de células caliciformes sólo aumenta lige-
ramente. Este incremento puede evaluarse por el cociente entre el
espesor de la capa de glándulas mucosas y el espesor de la pared
entre entre el epitelio y el cartílago (índice de Reid: normal cuando
es inferior a 004 y que en estos pacientes suele estar aumentado)
(MIR 97-98F, 19).
Son hallazgos característicos en las vías pequeñas la hiperplasia
de las células caliciformes, la presencia de células inflamatorias,
edema en la mucosa y submucosa, la fibrosis peribronquial, los
tapones mucosos intraluminales y el incremento de músculo liso.
No es habitual la presencia de eosinófilos entre las células inflama-
torias, hallazgo que debe sugerir un asma bronquial.
Metaplasia escamosa
Epitelio pseudoestratificado Infiltrado linfocitario
ciliado
ENFISEMA.
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MANUAL CTO 6Q Ed.
La forma aguda se asocia a mejor pronóstico, y suele presentarse en se- 8.2. Histopatología de las dermopatías inflamatorias.
manas como síndrome consuntivo con eritema nodoso yadenopatías
hiliares bilaterales en mujeres (llamado síndrome de LOfgren) o más Dado que la estructura cutánea es bastante simple, es lógico pen-
raramente, como la tríada clínica uveítis, parálisis facial yparotiditis. sar que la piel responda a la agresión con un número limitado de
La forma de inicio insidiosa es más frecuente y de peor pronóstico, formas de reacción. Básicamente se han descrito seis patrones de
dado que evoluciona más veces a la cronicidad; se desarrolla con reacción inflamatoria en la piel y su importancia radica en que casi
síntomas respiratorios y no generales (MIR 98-99F, 161-NM). cualquier proceso inflamatorio puede clasificarse en alguno de los
Su evolución en la mayoría de las ocasiones es benigna y autoli- seis. Una vez más lo que se observa al microscopio es simplemente
mitada y el cuadro remite espontáneamente en cerca del 50% de los la traducción visual de la patogenia de la enfermedad.
casos (MIR 97 -98F, 16- NM). Otro porcentaje considerable responde
al tratamiento con corticoides y queda sin secuelas o con leves dis- REACCIÓN PERIVASCULAR.
funciones. Sólo un 10-20% evoluciona hacia secuelas importantes SU ejemplo típico es la urticaria. Se observa edema en la dermis y
y menos del 5% morirá. un infiltrado linfohistiocitario alrededor de los vasos.
Son histológicamente similares los exantemas víricos y farma-
cológicos, las erupciones solares y el eritema crónico migratorio.
TEMA 8. PATOlOGíA CUTÁNEA. En las vasculitis se radicaliza este patrón, llegándose a destruir la
pared de los vasos.
La dermatología es una especialidad muy morfológica, y por tanto,
está muy relacionada con la anatomía patológica. Aquí repasamos REACCIÓN ESPONGIÓTICA.
las formas básicas de daño celular en la piel (lesiones'elementales Clásicamente representada por el eccema. Se objetiva edema in-
histológicas), distinguiendo entre aquellas que son relativamente tercelular (espongiosis) e infiltración de la epidermis por linfocitos
específicas y las que no lo son. Asimismo resumimos los seis patro- (exocitosis) .
nes básicos de daño tisular que se observan en las enfermedades Las micosis superficiales y la pitiriasis rosada de Gibert presen-
inflamatorias de la piel. tan hallazgos histológicos superponibles.
Espongiosis precoz
8.1. lesiones elementales histológicas.
NO ESPECÍFICAS.
Hiperqueratosis: aumento de la capa córnea. Aparece en muchos
procesos, generalmente crónicos: eccemas, psoriasis, ictiosis ...
Hipergranulosis: aumento del estrato granuloso.
Acantosis: aumento del estrato espinoso.
Papilomatosis: aumento de longitud de las papilas dérmicas,
que suele verse en enfermedades con hiperplasia epidérmica,
como el psoriasis.
Exocitosis: emigración de células inflamatorias aisladas a la
epidermis. Frecuente en muchas enfermedades inflamatorias.
Cuerpos coloides o de Civatte: son cuerpos apoptóticos de que-
ratinocitos basales. Se observan en las dermatitis de interfase,
que son aquellas enfermedades inflamatorias en las que fun-
damentalmente se daña la unión o interfase dermoepidérmica,
como son ellupus eritematoso o el liquen plano.
RELATNAMENTE ESPECÍFICAS.
Paraqueratosis: presencia de células nucleadas en el estrato
córneo. Típica del psoriasis.
Hipogranulosis: disminución de células granulosas. Es un dato
poco específico la mayoría de las veces, pero cuando aparece pa-
radójicamente en procesos donde cabría esperar un aumento del Infiltrado linfocitario Dilatación capilar
estrato granuloso, puede ser de mucho valor (ejemplo: psoriasis
e ictiosis vulgar, única ictiosis con hipogranulosis). Figura 30. Reacción espongiótica (eccema).
Pág. 26
Anatomía Patológica
Se caracteriza por una hiperplasia regular epidérmica. Existe cre- En ella, por depósito de inmunocomplejos, existe destrucción de los
cimiento de todos los estratos de la piel (acantosis, papilomatosis, queratinocitos basales y disolución de la unión dermoepidérmica,
hiperqueratosis) y un infiltrado inflamatorio inespecífico (neu- sin apenas infiltrado inflamatorio. Es el patrón típico del grupo erite-
trófilos) en las papilas dérmicas. Es característica del psoriasis la ma exudativo multiforme-exantema fijo medicamentoso- necrólisis
disminución paradójica del estrato granuloso (hipogranulosis). epidérmica tóxica, pero también dellupus eritematoso sistémico y
El aumento de la velocidad de crecimiento cutáneo también se ve de la enfermedad de injerto contra huésped aguda.
reflejada en la capa córnea, que muestra focos de paraqueratosis
(las células de la capa córnea no han tenido tiempo de perder sus REACCIÓN AMpOLLOSA o EPIDERMOLÍTICA.
núcleos). En este patrón se forman ampollas por rotura de las estructuras de
La enfermedad de Reiter y la dermatitis seborreica son histoló- unión de la piel.
gicamente muy parecidas al psoriasis. La ampolla es intraepidérmica cuando se rompen las uniones
intercelulares epidérmicas, como ocurre en el pénfigo vulgar, el
impétigo o el síndrome estafilocócico de la piel escaldada.
Por contra, la ampolla es de localización sub epidérmica cuando
el punto de rotura está en la unión dermoepidérmica o en la dermis.
Son sub epidérmicas todas las enfermedades ampollosas autoinmu-
nes con la excepción del pénfigo (única con ampollas intraepidér-
micas), es decir: penfigoide, herpes gestationis, dermatitis herpe-
tiforme y epidermólisis ampollosa adquirida. Pueden ser también
sub epidérmicas: porfirias, picaduras, fármacos y quemaduras.
Paraqueratosis focal
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