Apuntes Fisiopatología
Apuntes Fisiopatología
Apuntes Fisiopatología
5. Estudio de la tiroides
5.1. Identificacin de alteracin tiroidea
5.2. Patologas del tiroides
5.2.1. Hipotiroidismo
5.2.2. Hipertiroidismo
5.2.3. Bocio
5.2.4. Ndulos tiroideos
6. Patologa del calcio
6.1. Metabolismo del calcio
6.2. Alteraciones del calcio
6.2.1. Hipocalcemia
6.2.2. Hipercalcemia
6.3. Control hormonal del calcio
6.3.2. PTH
6.3.2. Vitamina D
6.4. Homeostasis de calcio
6.5. Patologa de la paratiroides
6.5.1. Hiperparatiroidismo
6.5.2. Hipoparatiroidismo
7. Patologa de las glndulas suprarrenales
7.1. Hormonas
7.1.1. Cortisol
7.1.2. Aldosterona
7.1.3. Andrgenos suprarrenales
7.1.4. Catecolaminas
7.2. Alteraciones de la aldosterona
7.2.1. Hiperaldosteronismo
7.3. Alteracin del cortisol
7.3.1. Sndrome de Cushing
7.3.2. Enfermedad de Addison
7.4. Alteraciones de las catecolaminas
7.4.1. Feocromocitoma
8. Patologa de los hidratos de carbono
8.1. Introduccin
8.2. Manejo heptico de la glucosa
8.3. Manejo extraheptico de la glucosa
8.4. Hormonas reguladoras de la glucosa
8.4.1. Insulina
8.4.1. Hormonas contrainsulares o de estrs
8.5. Pruebas para el diagnstico
8.6. Diabetes Mellitus
8.6.1. DM1
8.6.2. DM2
8.7. Hipoglucemia
TEMA 12: FISIOPATOLOGA DEL APARATO LOCOMOTOR
4
a) Necrosis
Proceso patolgico que sigue a una injuria celular originando una respuesta inflamatoria
local y prdida de la integridad de la membrana celular con entrada de sodio y agua que generan
edematizacin y muerte por estallido celular.
Mecanismos de lesin o necrosis celular:
1. Depleccin de ATP
Lesin mitocondrial primaria con fallo en su capacidad de sntesis.
Falta de aporte de oxgeno que pone en marcha la va anaerbica de la glucosa hasta el
consumo total de depsitos de ATP.
La deplecin de ATP altera la bomba sodio-potasio ATPasa y las bombas de calcio,
originando aumento de Na+ y agua intracelular y Ca+ libre intracitoplsmico.
2. Exceso de radicales libres
Un radical libre es una molcula que posee uno o ms electrones no apareados en sus
orbitales, con tendencia a captar electrones de molculas vecinas para recuperar su
configuracin.
Este proceso origina la oxidacin de las molculas afectadas/atacadas (lpidos de
membrana, protenas celulares, etc) con alteracin de su estructura y prdida de su
funcin.
Los principales radicales libres son: O2- (radical superxido) y OH0 (R. hidroxilo). Existen
sustancias antioxidantes (superxido dismutasa, catalasas) que pueden neutralizar la
accin de los radicales libres.
Si se produce un desequilibrio entre produccin y anulacin de radicales libres se genera
estrs oxidativo.
3. Exceso de calcio libre
El calcio celular se encuentra confinado dentro de las mitocondrias y del retculo
endoplsmico por accin de las bombas de calcio ATPasa.
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Las lesiones de las membranas (Ej: por falta de oxgeno) generan la salida de calcio
al citosol con los siguientes efectos deletreos (letales): activacin de proteasas
(fragmentacin de protenas), fosfolipasas (degeneracin de lpidos de membrana),
endonucleasas (lesin del ADN) y activacin de ATPasa (agotamiento de reservas
energticas).
Tipos de necrosis tisular:
1. Coagulativa (infarto): condiciona la formacin de una cicatriz. Corazn, rin, bazo.
Provocada por dficit de oxgeno (hipoxia). Foto
2. Licuefactiva (SNC): licuefaccin tisular con formacin ocasional de quistes. Foto
3. Caseificante (tuberculosis): necrosis y formacin de caseum (tonsiolitos: clculos
calcificados formados por clulas muertas y que presentan color amarillento). Aparece
frecuentemente en infecciones por Mycobacterium tuberculosis. Foto
4. Gangrenosa: sobreinfeccin del tejido necrtico por bacterias como Clostridium. 3 Tipos:
a. Seca (pie diabtico - provocan putrefaccin lenta - las arterias se obstruyen hasta
dejar la zona sin oxgeno y necrosada - hay que amputar para que no se extienda
al resto del cuerpo - Foto)
b. Hmeda (produce necrosis licuefactiva tisular - isquemia intestinal - Foto)
c. Gaseosa (infeccin primaria por Clostridium perfringens con formacin de gas).
5. Fibrinoide (HTA): lesin de la capa muscular de los vasos sanguneos debido a la presin
excesiva mantenida, con abundante depsito de fibrina y escasa necrosis.
6. Necrosis grasa: trauma directo con liberacin de triglicridos que generan inflamacin.
Liberacin de enzimas lipolticas pancreticas (ej. pancreatitis) que liberan triglicridos de
la grasa adyacente.
b) Apoptosis
Muerte celular mediada por la propia maquinaria enzimtica de la clula, de forma
autnoma o siguiendo a una agresin, que genera un programa de autodestruccin sin originar
inflamacin local.
Se asocia a encogimiento celular y formacin de cuerpos apoptticos. Los cuerpos
apoptticos son trocitos provenientes de la clula original que son devorados por macrfagos.
Foto
Causas de la apoptosis:
Fisiolgicas:
Mantenimiento de tamao de un rgano o tejido
Regulacin del sistema inmunolgico
Descamacin endometrial
Patolgicas:
Dao a nivel del ADN para evitar perpetuacin del dao gentico
Mecanismo: por medio de una cascada de proteasas (denominadas caspasas). A travs de dos
vas:
Va extrnseca: la clula tiene receptores extracelulares que cuando se activan por
determinadas seales intracelulares ponen en marcha la apoptosis (los receptores se
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Apoptosis
Si
No
interno (intracelular)
interno o externo
Edematizacin
Encogimiento celular
Inflamacin
Origen
Se asocia a
2. Historia clnica
La Historia Clnica es un documento que incluye datos personales y sensibles, por lo que
requiere un control muy estricto (desde el punto de vista tanto tico como judicial) y absoluta
confidencialidad. Es un documento fundamental para la medicina donde est registrada toda
la actividad del paciente desde el punto de vista sanitario. Incluye antecedentes, patologas,
exploracin inicial, diagnstico, tratamiento clnico aconsejado, etc.
Partes del historial clnico:
Anamnesis: preguntar al paciente por qu viene a la consulta. Incluye:
-Sntomas generales:
- Aparato Digestivo:
Anorexia: falta de apetito.
Disfagia: dificultad para tragar.
- Aparato Respiratorio:
Taquipnea: frecuencia respiratoria muy elevada.
Expectoracin: tos con mocos, puede ser blanquecina o amarillenta.
Sibilancias: silbidos producidos por una persona con asma al respirar.
Disnea: sensacin subjetiva de falta de aire. Puede ser de pequeos, medianos
o grandes esfuerzos.
- Aparato excretor:
Disuria: escozor provocado por infeccin de orina.
Poliuria: aumento de la produccin (cantidad) de orina.
Polaquiuria: aumento de la frecuencia miccional.
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Hiperplasia: aumento del nmero de clulas de un tejido con incremento del tamao
del mismo a fin de aumentar la actividad del tejido (tejidos multiplicables - hiperplasia
mamaria del embarazo). Nunca habr hiperplasia cerebral, ya que las neuronas no crecen.
Hipertrofia: aumento del tamao del volumen de cada clula sin aumento del nmero
(tejidos no multiplicables - hipertrofia cardiaca). Est producido por un exceso de trabajo.
Metaplasia: cambio de un tejido diferenciado a otro por accin de un irritante (metaplasia
escamosa esofgica por reflujo). Ocurre en la hernia de hiato, en el mantenimiento del
cigarrillo en el labio, etc. Se produce un endurecimiento del tejido con prdida de funcin
en la metaplasia escamosa esofgica el esfago se endurece y pierde la capacidad para
abrirse correctamente).
Displasia: alteracin del tamao, organizacin y funcin de las clulas de un tejido.
Lesin premaligna (puede ser reversible si cesa el irritante externo). Condiciona a cncer
(neoplasia).
Maligno
Localizado
Esparcido
No invade
Invade
No metstasis
Metstasis*
Crecimiento lento
Crecimiento rpido
Poca mitosis
Elevada mitosis
Clulas uniformes
*Metstasis: desplazamiento de clulas tumorales a otros tejidos. Puede ser linftica (si el
desplazamiento es por va linftica) o hematgena (desplazamiento por va sangunea).
4.2. Conceptos
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-OMA: sufijo aplicado a cada tipo de tumor, sea maligno o benigno (linfoma, sarcoma,
mioma, etc.).
CARCINOMA: tumor maligno de estirpe epitelial (Carcinoma Epidermoide: clulas
epiteliales; adenocarcinoma: clulas secretoras glandulares).
SARCOMA: tumor maligno del tejido conectivo/conjuntivo (sarCOma/COnjuntivo)
(osteosarcoma; leiomiosarcoma: tumor de msculo liso, como el tumor del tero;
fibrosarcoma, etc.).
tambin depende del buen ambiente celular para su crecimiento. *Es muy tpico en
las metstasis seas el aplastamiento del hueso, con la consecuente prdida de su
capacidad de sostn.
b. Sndromes paraneoplsicos: (para = alrededor de) son un conjunto de
manifestaciones clnicas o biolgicas que afectan de forma global al organismo o
de forma local a algn rgano o sistema diferente al del tumor primario sin que se
deba a la existencia de metstasis. Ej1: insulinoma- productor de sustancia similar
a la insulina (produce hipoglucemia). Ej2: enfermedades neurolgicas por similitud
antignica de las clulas del SNC con las tumorales. Es un sntoma producido por
sustancias producidas por el tumor o por anticuerpos que intentan luchar contra
el tumor pero que afectan a otras zonas.
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TEMA 2: INFLAMACIN
La inflamacin es la respuesta universal de los tejidos vivos al dao celular con objeto de:
Localizar y eliminar el agente causal.
Limitar el dao tisular.
Restaurar el tejido a la normalidad.
Sntomas tpicos: rubor, dolor, calor, tumor e impotencia funcional.
El sufijo -itis indica inflamacin: laringitis, cistitis, conjuntivitis, celulitis (inflamacin de la
piel), gastritis, foliculitis (inflamacin de los folculos pilosos), absceso (inflamacin + pus).
1. Tipos de inflamacin
1. Aguda
a.
b.
c.
d.
e.
Crnica
Aparicin
Inmediata
Tarda
Duracin
Das-semanas
Meses
PMN
Inmunidad celular
Prominente
Menor
Mediada por
Respuesta vascular
2. Mecanismo de la inflamacin
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Reparacin y angiognesis
Neutrfilos y macrfagos fagocitan material extrao y detritus (restos)
celulares.
Fibroblastos, clulas epiteliales y endoteliales crean nuevo tejido y restauran la
funcin.
La angiognesis (formacin de vasos a partir de los preexistentes) permite la
revascularizacin del nuevo tejido.
Promovido por factores de crecimiento: TGF- , TGFepiteliales que recuperan el tejido necrosado.
Curacin (cicatrizacin)
Sin secuelas o secuelas mnimas (primera intencin).
Con secuelas (segunda intencin).
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18
1. La fiebre
La fiebre consiste en la alteracin del termostato regulador provocada por:
Pirgenos endgenos: citoquinas proinflamatorias (IL-1, TNF- producidas por las
clulas del propio organismo) que actan sobre neuronas localizadas alrededor de los
ventrculos cerebrales generando la sntesis de prostaglandina E2 (la accin de las
citoquinas no es directa sino a travs de la prostaglandina E2 - de ah el nombre de
citoquinas proinflamatorias), que difunde al centro termorregulador aumentando el nivel
del termostato.
Pirgenos exgenos: protenas bacterianas (toxinas) que pueden activarlo directamente
(sobre todo las gram negativas que activan directamente el centro regulador).
El centro termorregulador mantiene la temperatura constante a travs de dos sistemas:
1. Termognesis o aumento de temperatura
a. Contraccin de msculos cutneos (piel de gallina).
b. Contraccin del sistema muscular estriado (escalofros y tiritona: contraccin
muscular - nos encogemos para reducir la superficie de contacto con el aire).
c. Vasoconstriccin cutnea: por estmulo simptico que produce disminucin de
flujo sanguneo con menor prdida de calor (palidez).
d. Aumento de metabolismo corporal: SNA (taquicardia), metabolismo glucosa y
hormonas tiroideas.
2. Termlisis o disminucin de temperatura
a. Vasodilatacin cutnea a travs de la inhibicin del sistema simptico.
i. Por radiacin: ondas electromagnticas.
ii. Por conduccin: transmisin de calor a medio fsico (agua/bao).
iii. Por conveccin: transferencia de calor a otro medio por corrientes areas
(velocidad de viento y temperatura).
b. Sudoracin: por cada 1.7 mL de sudor se pierde 1 Kcal.
c. Evaporacin del aire espirado (taquipnea).
El porqu de la fiebre: parece que (el aumento de temperatura) inhibe la replicacin de
microorganismos y aumenta la actividad del sistema inmune. Tiene una funcin defensiva. Est
demostrado que bajar la fiebre NO es perjudicial.
3. Hipertermia
[En la hipertermia, a diferencia de la fiebre, no hay alteracin del centro termorregulador,
pero sigue habiendo un aumento de temperatura. No se consigue perder suficiente calor como
para recuperar la temperatura corporal. Fallan los mecanismos de expulsin de calor].
Al igual que en la fiebre, existe un aumento de la temperatura corporal. Sin embargo, en
los casos de hipertermia, el termostato hipotalmico mantiene su punto de ajuste normal y su
capacidad de activar los mecanismos de termlisis.
En la hipertermia el aumento de temperatura se produce porque el organismo es incapaz
de eliminar todo el calor generado.
Actividades fsicas extremas en las que el calor generado por la actividad muscular supera
la capacidad del organismo para mantener la temperatura normal (ej. al finalizar una
maratn, la temperatura corporal de algunos corredores puede llegar a ser de 39-40C).
Golpe de calor: se produce en individuos sometidos a temperaturas ambientales extremas
durante largos perodos de tiempo y en los que se excede la capacidad del organismo
para disipar calor.
Enfermedades endocrinas: en las que existe un aumento considerable de la actividad
metablica interna (por ej. hipertiroidismo: metabolismo excesivo).
Ante un caso de hipertermia no se administran antiinflamatorios. Se les desnuda, se les
pone una bolsa de hielo, etc. a fin de disminuir la temperatura corporal.
21
2. Funcin
Garantizar el intercambio gaseoso: aporte de oxgeno para la adecuada funcin celular y
eliminacin del CO2, consecuencia del metabolismo celular. El intercambio se produce desde el
lugar de mayor presin al de menor presin.
3. Factores participantes
El intercambio gaseoso depende de diferentes mecanismos escalonados:
1. Ventilacin alveolar (V): Renovacin en cada ciclo respiratorio del aire contenido en
los alvolos. Para que la ventilacin sea funcionalmente correcta debe existir un rbol
traqueobronquial normal, una correcta distensibilidad torcica y pulmonar, y una
adecuada capacidad retrctil del pulmn. En la inspiracin el pulmn se expande, al
hacerlo el diafragma y la caja torcica, y luego se retrae en la espiracin sin necesidad
de esfuerzo, gracias a su capacidad elstica y a los msculos intercostales externos. De
los aproximadamente 500 ml de aire que se movilizan en cada ciclo respiratorio, 150 ml
quedan en el espacio muerto anatmico y el resto participa en el intercambio.
Dependiente de la integridad de la musculatura respiratoria [diafragma y msculos
accesorios (escalenos y esternocleidomastoideos)] y caja torcica (cifosis =
chepa, desplazamiento hacia adelante originado por el acuamiento de vrtebras
provocando una mala ventilacin alveolar; escoliosis = columna torcida en
forma de S producida por aplastamiento <- las patologas anteriores disminuyen
considerablemente la ventilacin alveolar), as como de la permeabilidad de la va
area.
La va area contiene estructuras que no participan en el intercambio gaseoso
y que constituyen un espacio muerto anatmico (volumen pulmonar que
movilizamos pero que no contribuye a la respiracin sangunea).
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shunt es que se mezcla la sangre venosa con la que tendra que venir
oxigenada, que es venosa tambin.
2. V/Q: efecto espacio muerto. Perfusin baja, ventilacin normal.
Un trombo en la circulacin pulmonar (sndrome de la clase turista
(TEP): seora mayor, con obesidad, viaja 12 horas en avin sentada,
favorece trombognesis - para evitar esto: tomar aspirina (acta
como antiagregante, disminuyendo la posibilidad de trombognesis),
administracin de heparina y uso de sistemas de compresin automtica
continuada para evitar el estancamiento de la sangre) o cuando
disminuye mucho la presin. El resultado del efecto espacio muerto, a
diferencia del efecto shunt que produce hipoxemia, es la hipercapnia con
normoventilacin o la normocapnia con hiperventilacin.
4. Difusin alveolo-capilar. Es el paso de O2 del alvolo a la sangre, y la salida de CO2 de la
sangre al alvolo. Factores de los que depende
Espesor de la membrana: mayor espesor, menor difusin
Diferencia de presin parcial de gases (Diferencia Alveolo/arterial - pAO2/paO2)
1. PO2 > en alveolo que en el capilar
2. PCO2 < en alveolo que en el capilar
Tiempo de intercambio de gases: la sangre circula por los capilares durante 0.75
segundos. Solo precisa para la difusin 0.25, por lo que sobran 0.5 seg (necesarios
en sobrecargas: ejercicio intenso, etc.).
Coeficiente de difusin: solubilidad de los gases en la membrana alveolo capilar
(el CO2 difunde 20 veces ms rpido que el O2). En las enfermedades es ms
frecuente la hipoxemia (porque tiene menor capacidad de difusin).
Adems de estos mecanismos, propios del pulmn, existen mecanismos extrapulmonares
de control de la respiracin, mediados por los centros respiratorios automticos.
Los receptores de los ncleos bulbares son del puente y del bulbo (ncleos neumotxico
y apnesico), que mandan seales a los msculos intercostales y el diafragma, controlados
por propioceptores localizados en las vas respiratorias y el parnquima. Cuando el pulmn
se distiende hasta cierto punto, manda estmulos por el nervio vago y cesa el movimiento
respiratorio, comenzando la expulsin pasiva de aire.
Los receptores de los ncleos bulbares son quimiorreceptores que responden al pH y a las
presiones parciales de O2 y CO2. Los receptores del glomus carotdeo son quimiorreceptores
que responden fundamentalmente a la hipoxemia. Por este motivo, en caso de insuficiencia
respiratoria con hipercapnia e hipoxia lo que permite que haya ventilacin es el glomus carotdeo,
debido a que la hipoxemia lo estimula; al suministrar O2 se corrige la hipoxia, pero el centro
respiratorio est adormecido debido a la hipercapnia y no ventila, y adems se inhibe el glomus
carotdeo, por lo que se exacerba la insuficiencia respiratoria.
Exploracin fsica
Frecuencia respiratoria: elevada o baja.
Auscultacin pulmonar (ruidos respiratorios - uso de estetoscopio). Los ruidos
pueden ser de tres tipos: roncus (ronquidos - se forman en los bronquios),
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25
5. Insuficiencia ventilatoria
La insuficiencia ventilatoria es la alteracin de los volmenes y/o flujos pulmonares.
Puede ser de dos tipos:
1. Patrn ventilatorio obstructivo: disminucin de flujos espiratorios mximos (cuesta ms de
lo normal exhalar el aire). Conlleva disminucin del FEV (y en menor medida de la CVF) y
disminucin del cociente FEV1/CVF porque solo FEV disminuye. Causas:
a. EPOC: es el aumento de resistencia de la va area o disminucin de la elasticidad
de la misma. Hay 2 tipos: la bronquitis crnica y el enfisema pulmonar. La
bronquiectasia es una complicacin que puede aparecer en cualquiera de las dos
anteriores.
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6. Insuficiencia respiratoria
La insuficiencia respiratoria es una situacin funcional del pulmn que indica que la presin
parcial arterial de O2 est disminuida (excluyendo cortocircuito cardaco izquierda-derecha) o que
la presin parcial arterial de CO2 est aumentada (excluyendo acidosis metablica).
La insuficiencia respiratoria se mide por la hipoxemia (pO2 baja) mediante una gasometra.
Podemos tener un paciente con un pulmn totalmente sano (sin insuficiencia ventilatoria) pero
con una pO2 baja (con insuficiencia respiratoria). Y puede pasar lo contrario: podemos tener
bronquitis (insuficiencia ventilatoria) pero oxigenar bien (sin insuficiencia respiratoria) la sangre.
Causas:
1. Hipoventilacin_alveolar (insuficiencia respiratoria con pulmn sano): fracaso en la
renovacin del aire contenido en los alvolos. Es la disminucin de la ventilacin alveolar,
que no es suficiente para satisfacer las demandas de oxgeno. A estas patologas se les
conoce como insuficiencia respiratoria hipoventilatoria.
Ejemplos: alteraciones musculares (Miastenia Gravis, curare y otras
enfermedades de la placa motora), depresin del centro respiratorio (frmacos
tipo benzodiacepinas, barbitricos y drogas: chute de herona provoca depresin
del centro respiratorio y por tanto insuficiencia respiratoria - a pesar de tener un
pulmn sano), sndrome de apneas obstructivas del sueo (SAOS. La apnea
es el cese del flujo de aire buconasal durante al menos diez segundos. El SAOS
es tpico de pacientes obesos con cuello corto o con amigdalitis que cuando se
duermen, se cae la lengua para atrs y obstruye la va respiratoria, cae la pO2,
produce estimulacin del SNS y se despierta. Esto pasa cada minuto, el paciente
no llega a tener sueo profundo. La obstruccin no es de los pulmones, ya que
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con la respuesta alergnica que activan los linfocitos B (IgE) que activan
a los mastocitos. Los mastocitos son clulas que producen histamina (la
histamina acta como vasodilatador, produciendo edema y reduciendo
el calibre bronquial) y leucotrienos, provocando broncoconstriccin. Los
mastocitos se sensibilizan provocando una broncoconstriccin ms rpida
en futuros casos (aparicin de alergia). La inflamacin recurrente puede
provocar la atraccin de fibroblastos produciendo una broncoconstriccin
persistente (cronificacin). La crisis asmtica causa un espasmo bronquial
que estrecha la luz. Adems se produce un aumento en la secrecin, y
edema bronquial, estrechando an ms la luz. En el estado crnico, los
fibroblastos inducidos por las citoquinas van produciendo cicatrices, lo que
conlleva una remodelacin de las vas areas inferiores y una obstruccin
permanente.
iii.Tipos: extrnseca (alergeno externo demostrable) e intrnseca
(hiperreactividad bronquial - causa desconocida).
iv. Tratamiento: corticoides.
2. Enfermedades RESTRICTIVAS: FEV baja y CVF baja. Cociente FEV1/CVF normal.
Produce insuficiencia respiratoria pura (disminucin de pO2 sin aumento de pCO2). La
correcta expansin del pulmn est impedida (problemas para inspirar/espirar).
Causas
a. Lesiones de los msculos respiratorios o de la caja torcica (escoliosis, cifosis)
b. Aire o lquido en exceso en el espacio pleural.
Aire (neumotrax: acmulo de aire. Si se rompe la pleura parietal debido a
una herida punzante, se introduce aire entre las dos pleuras, perdiendo la
presin negativa y el pulmn se colapsa: disminuye la capacidad pulmonar.
Hay que tener en cuenta que el aire que se introduce entre las dos pleuras,
es decir, NO sale al exterior: el aire se mete, pero no sale, por eso se
colapsa el pulmn). Es tpico en gente joven, delgada y alta.
Lquido (derrame pleural: es el aumento de lquido en el espacio
intrapleural. En situaciones normales la presin entre la pleura parietal y
visceral es negativa. Se produce por fallos en el drenaje linftico cuando
se altera la permeabilidad y aumenta la presin capilar. Esto comprime
el pulmn sano, provocando una restriccin) en exceso en el espacio
pleural. El derrame pleural puede ser debido a: un aumento de la presin
hidrosttica por una congestin venosa (insuficiencia cardaca derecha),
una disminucin de la presin onctica del plasma (enfermedades
hepticas, sndrome nefrtico, etc).
c. Enfermedades intersticiales del pulmn (alteracin de la difusin)
i. Neumoconiosis: acmulo de polvos inorgnicos (antracosis, silicosis,
asbestosis, etc.).
ii. Alveolitis alrgicas: reaccin a protenas orgnicas (protenas de las heces
de las palomas, producen fibrosis pulmonar).
iii. Conectivopatas: artritis reumatoide, esclerodermia, etc.
iv. Fibrosis idiopticas: fibrosis de origen desconocido.
31
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1. Patologa heptica
1.1. Ictericia
La ictericia es la coloracin amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento en la
bilirrubinemia por encima de 2 mg/dl. Hay dos tipos de bilirrubina, directa o conjugada e indirecta
o no conjugada. Hasta 1,2 mg/dl los niveles son normales, y la mayora se encuentra en forma
no conjugada. El 80% de la bilirrubina procede de la destruccin de los eritrocitos en el sistema
mononuclear fagoctico, y el resto de la eritropoyesis ineficaz.
La bilirrubina indirecta se transporta en sangre unida a la albmina hasta el hgado; una
vez all es captada por los hepatocitos y es conjugada con cido glucurnico (gracias a la enzima
glucuronil transferasa) con lo que su toxicidad disminuye. Finalmente es excretada por la bilis. As,
si lo que falla es la conjugacin aumentar la bilirrubina no conjugada, mientras que si lo que
falla es la excrecin aumentar la bilirrubina conjugada
Hay cuatro causas posibles de ictericia: aumento en la produccin de bilirrubina, trastorno
en la captacin heptica, trastorno en la conjugacin y trastorno en la excrecin.
respiratoria). Tambin se puede comprobar que existe apraxia motora de construccin por dficit
de las funciones cognitivas, si no son capaces de copiar un dibujo.
2. Pncreas exocrino
El pncreas es una glndula retroperitoneal situada en la porcin superior del abdomen,
detrs del estmago. Es un rgano plano muy profundo, por lo que la palpacin es difcil excepto
en crecimiento excesivo. Va desde el arco duodenal (lado derecho) hasta el bazo (lado izquierdo).
El diagnstico por imagen es la tcnica ms sencilla y accesible.
El pncreas produce ms de un litro de lquido pancretico al da, lo que supone un gran
consumo de energa; es fundamental para la digestin, sobre todo de las grasas y las protenas.
La unidad funcional del pncreas exocrino son los acinos pancreticos, formados por tbulos
y conductos acinares; las clulas tubulares secretan HCO3- y agua, mientras que las clulas
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3. Sndrome diarreico
La diarrea se define como el aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las
deposiciones en relacin con el hbito intestinal normal de cada individuo.
Las diarreas agudas son aquellas con menos de 2-4 semanas de evolucin. La mayora de
las diarreas agudas son de origen infeccioso, autolimitadas, de corta evolucin, y generalmente
de comienzo brusco. Normalmente no es necesario realizar pruebas diagnsticas complejas.
Son causadas por la sntesis de toxinas, la invasin directa de la mucosa intestinal, o la
interferencia con la absorcin intestinal.
Las diarreas crnicas son aquellas con una duracin superior a 2-4 semanas o con carcter
recidivante. Pueden ser funcionales (suelen comenzar antes de los 40 aos, generalmente
diurnas, y no deterioran el estado general) u orgnicas (se suelen asociar a malnutricin o
a deterioro del estado general). Generalmente es necesario el estudio en profundidad del
paciente. Los mecanismos fisiopatolgicos que explican la aparicin de diarrea crnica son
fundamentalmente cuatro:
1. Diarrea osmtica: presencia de sustancias no absorbibles en la luz intestinal
2. Diarrea secretora: inhibicin de la absorcin activa de iones o secrecin excesiva de iones
intestinales
3. Diarrea exudativas: exudacin de moco, sangre y protenas procedentes de una mucosa
intestinal inflamada
4. Diarrea motora: alteraciones de la motilidad intestinal
La diarrea osmtica se produce por un exceso de solutos no absorbidos o no absorbibles
en la luz intestinal. En estas circunstancias, la presin osmtica de la luz es superior a la
plasmtica, lo que determina una secrecin rica en agua con escaso contenido en Na+. Las
causas ms frecuentes de este tipo de diarrea son la ingestin excesiva de glcidos poco
absorbibles, ingestin de anticidos o laxantes con aniones poco absorbibles (sulfato o fosfato
sdico o magnsico) y malabsorcin de glcidos. La clnica se caracteriza por cesar con el ayuno
o cuando se suspende la ingesta del soluto no absorbible, un volumen de heces inferior a un
litro diario, un pH fecal bajo debido a la fermentacin bacteriana de glcidos, y tendencia a la
hipernatremia.
La diarrea secretora se produce por inhibicin de la absorcin o por estimulacin de la
secrecin intestinal de lquidos y electrolitos. Puede deberse a enfermedad intestinal difusa con
destruccin importante de clulas epiteliales, reseccin intestinal, factores humorales con efecto
endocrino o paracrino (tumores), sustancias que actan desde la luz intestinal (enterotoxinas,
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laxantes, cidos grasos o sales biliares malabsorbidos) o adenoma velloso gigante localizado en
la regin rectosigmoidea. Las heces suelen ser voluminosas (ms de un litro al da) y persiste tras
un ayuno de 48-72 horas (excepto la malabsorcin de cidos grasos y la ingesta de laxantes).
La diarrea exudativa es mucosanguinolenta. Est causada por enfermedad inflamatoria
crnica intestinal, infecciones por microorganismos invasivos o citotoxinas (Shigella,
Salmonella, Campylobacter, Yersinia, M. tuberculosis, E. histolytica, C. difficile), colitis isqumica o
enteritis actnica.
Cuando una diarrea no cumple los criterios de las anteriores, se entiende que est
mediada por un trastorno de la motilidad (diarrea motora). Puede ser por un aumento del
peristaltismo intestinal que reduce el tiempo de contacto entre el contenido intraluminal y el
epitelio de manera que el clon recibe ms lquido del que puede absorber, o por reduccin por
sobrecrecimiento bacteriano que puede ocasionar diarrea y esteatorrea.
4. Estreimiento
El estreimiento es un trastorno subjetivo ms que una enfermedad en s misma, con un
significado muy variable. Se caracteriza por disminucin en la frecuencia de las deposiciones,
dificultad para expulsar el contenido fecal, heces de menor volumen y consistencia dura,
sensacin de evacuacin intestinal incompleta, y ausencia de deseo de defecar. Se considera
estreido en las sociedades occidentales a todo paciente que tenga una frecuencia defecatoria
menor de tres deposiciones por semana. Es la alteracin digestiva ms comn ya que afecta a
cerca del 20% de la poblacin espaola, cerca del 75% de los cuales son mujeres.
5. Trastornos de la deglucin
La deglucin comienza en la boca y acaba cuando los alimentos o lquidos llegan al
estmago. En la deglucin intervienen 25 msculos y un gran nmero de estructuras nerviosas
(centro romboenceflico de la deglucin, pares craneales V, VII, IX, X y XII). Durante la deglucin
se inhiben la masticacin, la respiracin, la tos y el vmito. La deglucin implica una sucesin
coordinada de hechos, que pueden iniciarse de forma voluntaria o refleja; se divide en fase oral,
fase farngea y fase esofgica.
La disfagia es la sensacin de dificultad en alguna de las fases de la deglucin.
La disfagia esofgica es la sensacin de dificultad para el trnsito de alimentos por
el esfago hacia el estmago (puede producirse por esclerodermia, es decir, por rigidez
esofgica. Por alteraciones del esfnter esofgico: si no se abre el esfnter, la comida se
acumula y el esfnter se dilata: acalasia)
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2. Mecanismos de compensacin
El organismo intenta tamponar los protones (en exceso o en defecto) para evitar subidas y
bajadas del pH. Existen 2 sistemas de compensacin:
1. Tampones orgnicos: evitan el descenso brusco de pH. Estn constituidos por un cido
dbil y su base conjugada (que forman una sal que se disocia lentamente). Puede ser:
a. Intracelular: hemoglobina (bajo pH en tejidos durante ejercicio intenso) y carbonato
clcico del hueso.
b. Extracelular: sistema carbonato/bicarbonato.
CO3H- + H+
CO3H2
CO2 + H2O
pH: 7.35-7.45
CO3H-: 20-24 Mmol/L
pCO2: 35-45 mmHg. La puncin en la medicin de la pCO2 es siempre arterial.
39
3.1. Acidosis
1. Acidosis metablicas: acumulacin neta de cidos fijos por aumento en su produccin,
por aporte exgeno o por disminucin del bicarbonato.
Causas:
i. Aumento de produccin o aporte exgeno de cidos fijos:
1. Aumento de produccin: cetoacidosis diabtica [produccin de
glucosa a partir de lpidos que genera cuerpos cetnicos - es un
cuadro tpico de diabetes mellitus 1 (nunca del tipo 2)] y acidosis
lcticas (hipoxia tisular: shock, ejercicio, etc.).
2. Aporte exgeno: aspirina (AAS) en nios y consumo de alcohol
metlico (alcohlicos desesperados beben colonia, alcohol de
quemar, etc.).
ii. Disminucin del bicarbonato por:
1. Aumento de las prdidas: diarreas (las secreciones por debajo del
ploro son alcalinas).
2. Disminucin de la produccin: insuficiencia renal (el rin controla
la volemia o volumen de sangre circulante y se puede ver alterada).
En una insuficiencia renal se produce anemia (baja concentracin de
hemoglobina en sangre), con aumento de K, Na y creatinina.
Clnica:
S. Respiratorio: hiperventilacin para eliminar H+ (se conoce como
respiracin de Kussmaul: respiracin acidtica por hipercapnia, aumenta la
frecuencia respiratoria y la profundidad de la misma). Aumento de presin
arterial pulmonar.
S. Circulatorio: disminucin de contractilidad cardiaca. Arritmias.
Vasoconstriccin a nivel de arteria pulmonar.
S. Nervioso: confusin mental, estupor (atontamiento - situacin
precomatosa), coma.
S. seo: desmineralizacin (carbonato clcico seo utilizado para
tamponar exceso de protones). Tendencia a la descalcificacin
(osteoporosis).
S. Hematopoytico: leucocitosis y neutrofilia
S. Metablico: hiperpotasemia por salida de K+ del espacio intracelular al
extracelular al intercambiarse por H+ (el potasio sale y los protones entran).
Tipos:
No compensada o aguda: el pH est bajo, el bicarbonato est bajo y la
pCO2 est baja. Un paciente con una acidosis metablica no compensada
indica que est en sus inicios, puesto que el pH no se ha compensado. El
pH no se ha compensado porque no le ha dado tiempo al rin.
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3.2. Alcalosis
1. Alcalosis metablica: generacin de lcalis o disminucin neta de cidos fijos. El
aumento de lcalis se elimina fcilmente por el rin, por lo que para que se acumule es
necesaria la coexistencia de una alteracin renal.
Causas:
i. Prdidas gastrointestinales de protones (vmitos pertinaces). Los
vmitos llevan mucho cido, proveniente del clorhdrico del estmago.
ii. Hiperaldosteronismo: origina deplecin de volumen y secrecin de
prdidas renales de protones.
Aldosterona:
iii.
existen
tumores
que
segregan
aldosterona
(hiperaldosteronismo primario). Condiciona reabsorcin de sodio y
bicarbonato. Elimina el potasio a la luz tubular y reabsorbe bicarbonato a
plasma (genera alcalosis).
1. Diurticos: favorecen la eliminacin de protones.
iv. Hipopotasemia: origina salida de potasio intracelular y favorece la entrada
de protones. Si el potasio es bajo en sangre, la clula favorece la salida de
potasio y a la vez que sale el potasio, entran los protones (disminuyen los
protones en sangre).
v. Administracin exgena de alcalinos: bicarbonato oral (el bicarbonato se
usa para hacer grgaras, para neutralizar el clorhdrico del estmago, etc.)
o intravenoso (en situaciones de cetoacidosis diabtica y de insuficiencia
renal crnica).
Clnica:
i. S. Respiratorio: tendencia a hipoventilacin para aumentar el CO2
(limitado por la hipoxemia).
ii. S. Circulatorio: arritmias.
iii. S. Nervioso (caracterstico): aumento de la excitabilidad por la propia
alcalosis y por disminucin del calcio inico disuelto en plasma que entra
en las clulas para compensar la salida de protones.
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Acidosis
metablica
Acidosis
respiratoria
Alcalosis
metablica
Alcalosis
respiratoria
pH
CO3H
pCO2
No compensada
Compensada
No compensada
Compensada
No compensada
Compensada
No compensada
Compensada
Algunos pedaleos:
El pH de cualquier patologa que est compensada est en torno a los valores normales.
42
43
Sistema vascular:
Aorta y grandes vasos arteriales (elsticas): reciben la ola sangunea sistlica
(dilatndose) y ayudan al bombeo y al mantenimiento de un flujo continuo por
capilares y vnulas.
Arteriolas: ricas en fibras musculares lisas, que permiten modificar su dimetro
en funcin de estmulos humorales o nerviosos. El SNA acta sobre ellas
originando vasoconstriccin o vasodilatacin. Despus de comer se vasodilata el
estmago y el intestino, disminuyendo la sangre que llega al cerebro (sensacin de
adormecimiento).
Capilares: constituidos por endotelio con capacidad secretora de sustancias que
actan sobre:
Tono vascular: vasoconstriccin (endotelina y angiotensina) y
vasodilatacin (xido ntrico y prostaciclina).
Adherencia de leucocitos
Hemostasia (sistema de coagulacin - reservorios de un factor importante
de coagulacin: Enfermedad de Von Willebrand; modulan la fibrinlisis). El
factor de van Widerberg (FvW) es un subfactor del factor VIII que provoca la
enfermedad de Willebrand.
Proliferacin de clulas musculares lisas
Venas: recogen la sangre capilar y la drenan a la aurcula derecha a travs de
la vena cava superior (VCS) y vena cava inferior (VCI). Son elsticas por lo que
pueden contener un volumen importante de sangre sin modificar su presin.
Poseen vlvulas que impiden el retroceso de la sangre.
45
Los vasos de menor dimetro son los que ofrecen mayor resistencia, ya que a
menor radio mayor resistencia.
Los factores externos que modifiquen su dimetro (sustancias vasoconstrictoras o
vasodilatadoras) tendrn gran trascendencia sobre la resistencia global.
4. Insuficiencia cardiaca
Es la (in)capacidad del corazn para aportar la sangre necesaria para la perfusin celular.
La insuficiencia cardiaca suele estar causada por algn defecto en la contraccin del miocardio o
por insuficiencia circulatoria.
Causas:
Fallo de la funcin contrctil ventricular (se llama disfuncin sistlica o insuficiencia
cardiaca con fraccin de eyeccin baja). Causas:
Dao miocrdico (infarto agudo de miocardio, miocardiopata restrictiva o
dilatada)
Sobrecarga mecnica ventricular:
De presin: hipertensin arterial, estenosis artica.
De volumen: exceso de sangre en el ventrculo al final de la distole
(insuficiencia artica o pulmonar, en las que hay sangre retrgrada).
Descenso del llenado ventricular diastlico (disfuncin diastlica o insuficiencia
cardiaca con fraccin de eyeccin conservada). Causas:
de
la
distensibilidad
ventricular
diastlica:
derrame
Disminucin
pericrdico (lquido entre las dos zonas del pericardio - dificulta la distensin),
miocardiopatas hipertrficas (la hipertrofia disminuye la cantidad de sangre
que entra ya que el corazn no se relaja), hipertensin arterial con hipertensin
ventricular e infarto agudo de miocardio. Derrame pericrdico: lquido presente
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Efectos sobre:
a. Volumen diastlico
Disminucin del filtrado glomerular (por aumento de sodio en MD)
Aumento de reabsorcin de Na+ y agua (por aldosterona)
Aumento de reabsorcin de agua libre (por ADH)
Los 3 anteriores van encaminados a un aumento de la volemia
El aumento de la volemia condiciona un aumento de la contractilidad
miocrdica por aumento del volumen diastlico (Ley de Frank Starling), a
mayor volumen, mayor fuerza de contraccin. (El volumen telediastlico es
el de la ltima parte de la distole)
b. Volumen sistlico
Aumento de la frecuencia cardiaca (catecolaminas)
Vasoconstriccin (aumento de presin de perfusin perifrica y
redistribucin vascular a rganos vitales internos) (catecolaminas)
2. Remodelado ventricular (se produce en un periodo largo de tiempo y favorece el
acmulo de colgeno, la hipoxia e isquemia). Ante una situacin de sobrecarga de
presin o una dilatacin ventricular, el corazn responder hipertrofiando su pared
(remodelandola) en un intento de mantener la tensin de la pared y, por tanto, el consumo
miocrdico de oxgeno.
a. Hipertrofia miocrdica concntrica (sarcmeras en paralelo). La sobrecarga
de presin obliga al ventrculo a aumentar la presin intracavitaria para poder
expulsar la misma cantidad de sangre. La hipertrofia concntrica consigue (hasta
un lmite) vencer la postcarga sin aumentar la presin de la pared y por tanto sin
aumentar el consumo de O2. Si hay hipertensin arterial mantenida o estenosis
artica se produce hipertrofia miocrdica concntrica (la hipertrofia miocrdica
concntrica se produce en situaciones de sobrecarga de presin o de aumento de
postcarga e induce la replicacin de los sarcmeros en paralelo: como resultado
se produce un engrosamiento de la pared sin aumento de su dimetro).
b. Si hay hipertrofia artica o aumento de volemia, se produce hipertrofia excntrica
(sarcmeras en serie): la hipertrofia miocrdica excntrica se produce por una
sobrecarga de volumen o de aumento de la precarga (aumento de la tensin
de la pared en la distole) e induce la replicacin de las sarcmeras en serie,
esto condiciona un aumento del dimetro y del grosor de la pared (se mantiene
proporcionalmente la relacin espesor/radio). Ms tarde, la hipertrofia producir
un aumento en la red de colgeno que favorecer una disfuncin sistlica (no es
bueno a largo plazo)
c. Dilatacin ventricular (sarcmeras en serie). La sobrecarga de volumen
incrementa la precarga de la cavidad ventricular. El remodelado ventricular
produce efectos perjudiciales a largo plazo derivados del aumento del consumo de
oxgeno, que produce isquemia miocrdica y disminucin de la contractilidad. Esto
se compensa con una dilatacin ventricular que normaliza la tensin de la pared y
el consumo de O2.
los mismos mecanismos compensadores, suelen ser perjudiciales. Cualquiera que sea el
mecanismo inicial que la produce, una disminucin del volumen/minuto activa los mecanismos
compensadores: aumento directo de la precarga, aumento del tono simptico y aumento de la
actividad del SRAA.
4.4. Sntomas
1. I. Cardiaca izquierda (bajo gasto + congestin pulmonar).
a. Debilidad muscular generalizada (sntoma inespecfico relacionado con la
disminucin de la perfusin del msculo esqueltico)
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b. Piel fra y cianosis (coloramiento azulado por hipoxia - tpico ejemplo cuando
ponemos la mano en la mueca y hacemos fuerza hasta que cortamos la
circulacin, al cabo de unos minutos la mano coge una coloracin azul-morado,
indicativo de falta de oxgeno).
c. Disnea, ortopnea (disnea con el paciente en decbito, frecuentemente es
una manifestacin ms tarda. Es consecuencia de la redistribucin del lquido
procedente del abdomen y los miembros inferiores hacia partes ms superiores),
disnea paroxstica nocturna (crisis graves de disnea y tos que suelen aparecer
por la noche. Al estar en decbito los edemas de las extremidades inferiores
se acumulan en el pulmn y el paciente tiene disnea. Pasa al cabo de 1h o ms
porque es cuando comienzan a reabsorberse los edemas).
d. Nicturia (debida al aumento de volemia que produce a su vez aumento de
filtracin. Los problemas prostticos generan nicturia. En este caso es por
insuficiencia cardiaca).
e. Una insuficiencia cardiaca izquierda condiciona una insuficiencia cardiaca
derecha. La ICD pura es muy rara.
2. I. Cardiaca derecha (congestin venosa).
a. Ingurgitacin yugular (por estasis venosa retrgrada va vena cava superior)
b. Edemas por aumento de la presin hidrosttica en zonas declives (capilar).
c. Algunos signos de bajo gasto (disnea, piel fra, cianosis) debido a bajo bombeo de
sangre al ventrculo izquierdo (la sangre no se oxigena bien).
3. I. Cardiaca global (suma de sntomas: ICD+ICI): fallo en ventrculo izquierdo y derecho.
5. Shock
Situacin aguda (a diferencia de la insuficiencia cardiaca que es un proceso largo) de
insuficiencia circulatoria perifrica. Es un estado fisiopatolgico en el cual una anomala de
la funcin cardaca impide que el corazn expulse la sangre necesaria para los requerimientos
metablicos de los tejidos perifricos, es decir, una inadecuada perfusin mantenida que
conduce progresivamente (si no se corrige) al grave fracaso multiorgnico y finalmente la muerte.
Est producido por:
Fallo de bomba cardiaca (shock cardiognico). Fracaso del bombeo del corazn: se
debe a un defecto en la contractilidad que disminuye el gasto cardaco, causado por
IAM o miocardiopatas.
Alteracin miocrdica (infarto agudo de miocardio, miocardiopatas,
valvulopatas).
Situacin final de la insuficiencia cardiaca.
50
51
Todos estos mecanismos son teoras ya que se desconoce la causa de la HTA primaria:
1. Hiperactividad simptica: aumento de catecolaminas como la adrenalina.
2. Aumento de sodio en fibras musculares lisas de los vasos: genera vasoconstriccin.
3. Hiperinsulinismo y resistencia a la insulina: aumento de volumen intravascular y efecto
vasoconstrictor.
4.Alteracin endotelial primaria con aumento de produccin de sustancias
vasoconstrictoras y disminucin de vasodilatadoras.
5. Aumento primario de reabsorcin de sodio con aumento de volemia secundaria (HTA
hiporreninmica: renina baja debido a aumento de volumen corporal). Inciso: la enzima
convertidora de angiotensina I a angiotensina II se encuentra en los pulmones y se
denomina ECA. Los inhibidores de la ECA son frmacos antihipertensivos.
53
i.
6.5. Tratamiento
IECAs (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina): inhibimos el paso de
angiotensina I a angiotensina II y disminuimos la presin arterial.
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7. Hiperlipidemia y arteriosclerosis
7.1. Hiperlipidemia
Hay relacin directa entre los lpidos y la formacin de placas de arteriosclerosis.
Funciones de los lpidos: son muy importantes porque son una fuente energtica esencial
para el organismo. Forman parte de estructuras celulares bsicas como las membranas celulares
y participan en mltiples sistemas biolgicos como componentes esenciales de hormonas
esteroideas, prostaglandinas, etc.
Son insolubles en medio acuoso (como el plasma), por ese motivo necesitan molculas
especiales para su transporte: las lipoprotenas.
La lipoprotena tiene 2 partes:
Corteza: constituida por fosfolpidos, colesterol y unas protenas denominadas
apo-lipoprotenas (sintetizadas en el hgado. Hay 4 tipos: A, B, C y E y diversos
subtipos de cada una de ellas: A1, A2, A4).
Ncleo: compuesto por concentraciones variables de colesterol y triglicridos
(donde se almacenen la gran parte de los lpidos).
En funcin de la cantidad de TG y colesterol distinguimos 5 tipos de lipoprotenas:
quilomicrones, VLDL, IDL, LDL y HDL.
Transporte de los lpidos exgenos: los triglicridos son hidrolizados en la luz intestinal por
la accin de la lipasa pancretica. Los cidos grasos y el glicerol son absorbidos por las clulas
intestinales en cuyo interior se vuelven a unir formando de nuevo triglicridos que se integran en
un tipo de lipoprotena denominado quilomicrn.
Los quilomicrones estn formados por un ncleo, constituido por triglicridos y una
pequea cantidad de colesterol. La apo-lipoprotena de su corteza es la B48 (sintetizada por
las clulas intestinales). En algunos tejidos, fundamentalmente el adiposo y muscular, la enzima
lipoprotein lipasa (LPL) es capaz de hidrolizar los triglicridos de los quilomicrones y acumularlos.
El hgado es el principal actor en el movimiento de las lipoprotenas.
Transporte de lpidos endgenos:
VLDL (lipoprotenas de muy baja densidad): es sintetizado por el hgado y transporta TG.
Cede AG a las clulas musculares y a los adipocitos (LPL).
IDL (lipoprotenas de densidad intermedia): la VLDL mediante la lipoprotein lipasa se
convierte en IDL cuyo ncleo est mayoritariamente constituido por colesterol, ya que la
mayor parte de los triglicridos procedentes de las VLDL han sido cedidos o liberados (la
cantidad de colesterol aumenta y TG disminuye).
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7.2. Hipertrigliceridemia
Se define como un incremento en la sangre de los niveles de triglicridos por encima de
160 mg/dL.
Causas
Incremento de sntesis de VLDL
Hereditarias (hipertrigliceridemia familiar). Aumento de sntesis heptica de VLDL.
Secundarias:
Diabetes: el dficit de insulina favorece la liplisis heptica y la
movilizacin de cidos grasos y triglicridos del hgado.
Obesidad: hay ms TG y se sintetiza ms LDL.
Alcoholismo: metabolismo del alcohol genera muchsima grasa.
Menor degradacin del VLDL y/o quilomicrones
Dficit de LPL (lipoprotein lipasa). Causa hereditaria.
Disminucin accin de LPL (diabetes, insuficiencia renal).
Clnica
Pancreatitis: valores de TG > 1000 mg/dL. Se estimula tanto la lipasa pancretica que
daa los conductos pancreticos.
Hgado graso: esteatosis heptica. Si aumenta el nivel de TG, stos se acumulan en el
hgado y se forma el hgado graso.
Xantomas eruptivos: acumulo de grasa en la piel. Son acmulos de macrfagos llenos
de lpidos (se denominan xantomas).
Arteriosclerosis: en menor medida que la hipercolesterolemia.
7.3. Hipercolesterolemia
Se define como un incremento en la sangre de los niveles de colesterol por encima de
240 mg/dL (valores ideales < 200 mg/dL).
Causas
Por aumento de LDL
Incremento de sntesis heptica del LDL
Hereditaria: aumenta la produccin de apo-lipoprotena B100 (la
mayora). Aunque les pongamos a dieta no va a bajar el colesterol.
Adquirida: sndrome nefrtico (caracterizado por proteinuria).
Menor degradacin de LDL
56
7.5. Arteriosclerosis
Acmulo de material lipdico y celular (macrfagos, linfocitos T) en la capa ntima de las
arterias de mediano y gran calibre, que contribuye a la formacin de placas de ateroma que
estenosan la luz y disminuyen la elasticidad del vaso.
7.5.1. Repaso fisiologa arterial
Capas de la arteria:
Acciones de las clulas endoteliales:
Antitrombtica y antiagregante: carga negativa como las plaquetas por lo que las
repelen. Secrecin de sustancias antiagregantes como la Trombomodulina.
Control de tono de pared vascular (msculo liso). Vasodilatacin o
vasoconstriccin (xido ntrico, PG I1).
Barrera para componentes plasmticos: evitan las oxidacin celular.
Metablicamente activas: participan en el metabolismo lipdico. Poseen
receptores para LDL.
Acciones de las clulas musculares:
Poseen filamentos de actina y miosina ordenados no en forma de sarcmeras sino
de forma radial. Sintetizan y liberan sustancias de la matriz extracelular que poseen
receptores para las LDL.
7.5.2. Aterognesis
Las principales causas de la formacin de placas de ateroma son:
Disfuncin endotelial: reaccin inflamatoria de los vasos como consecuencia de la
accin de los factores de riesgo vascular.
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9. Valvulopatas
Definicin: alteracin de una vlvula cardiaca.
Puede ser de dos tipos: estenosis valvular (disminucin del orificio valvular con
dificultad de flujo sanguneo a su travs) e insuficiencia valvular (deficiencia en el cierre valvular
que permite reflujo de la sangre hacia la cavidad de la que procede).
1. Fisiopatologa de la estenosis valvular: se produce una sobrecarga de presin en la
cavidad situada por detrs de la vlvula estentica (aumenta la poscarga). Mecanismo
de compensacin:
Artica y pulmonar: hipertrofia ventricular. El ventrculo necesita hipertrofiarse
para aumentar la fuerza de eyeccin y poder as compensar el aumento de la
poscarga.
Mitral y tricspide: dilatacin auricular. La aurcula no tiene capacidad de
hipertrofiarse, se dilatan para conseguir ms presin (aumenta la presin conforme
se gana en dimetro).
2. Fisiopatologa de la insuficiencia valvular: se produce una sobrecarga de volumen en la
cavidad situada por detrs de la vlvula insuficiente (aumenta la precarga). Mecanismos
de compensacin:
Artica y pulmonar: dilatacin ventricular (conceptos: la contraccin auricular
se produce durante la distole y la contraccin ventricular durante la sstole).
En la distole ventricular llegar sangre desde la aurcula izquierda (lo normal) y
desde la aorta (retrgrada) lo que se traduce en una sobrecarga de volumen para
el ventrculo izquierdo. Hablamos de dilatacin del ventrculo porque la vlvula
61
artica y pulmonar son las que marcan la salida de sangre del corazn (conectan
ventrculos con arterias y no con aurculas)
Mitral y tricspide: dilatacin auricular. Hablamos de dilatacin de la aurcula (y
no del ventrculo) porque la mitral y la tricspide son las que conectan la aurcula
con el ventrculo. La sangre llegar desde el ventrculo a la aurcula y a sta hay
que sumarle la que llega desde la vena cava.
Causas
Congnitas: malformaciones en el desarrollo del feto.
Degenerativas (calcificacin): se estropea a lo largo del tiempo.
Inflamatorias (endocarditis; fiebre reumtica): el cuerpo fabrica anticuerpos contra
el estreptococo que tambin ataca a las vlvulas (tambin ataca a articulaciones) por
similitud antignica. La endocarditis est provocada por el depsito de grmenes en las
vlvulas y la formacin de verrugas.
Lesin de las cuerdas tendinosas o msculos papilares (IAM): se necrosa la zona.
Principales valvulopatas
Estenosis mitral: es la obstruccin del paso de sangre desde la aurcula izquierda
al ventrculo izquierdo a travs de la vlvula mitral. Causa ms frecuente por fiebre
reumtica. Fisiopatologa: sobrecarga de presin de aurcula izquierda con dilatacin
progresiva.
Predisposicin a fibrilacin auricular (alteracin del ritmo) y formacin de
trombos auriculares (embolias).
Congestin (edema) pulmonar. Debido a dilatacin que produce paso retrgrado.
Insuficiencia mitral: parte de la sangre del ventrculo izquierdo pasa a la aurcula
izquierda durante la sstole, debido al cierre incompleto de la vlvula. Causa ms
frecuente por endocarditis, fiebre reumtica, lesin msculos papilares (la disfuncin
produce cardiopata isqumica con dilatacin del ventrculo izquierdo mientras que la
rotura produce IAM->cuerdas tendinosas) y cuerdas tendinosas (IAM). Fisiopatologa:
sobrecarga de volumen de aurcula y ventrculo izquierdo (el volumen normal ms el
volumen refluido).
Instauracin aguda: edema agudo de pulmn condicionado por dao en aurcula.
Si la aurcula izquierda tiene una distensibilidad disminuida se produce edema
agudo de pulmn y disnea.
Instauracin crnica: dilatacin auricular y ventricular (hasta fallo de mecanismos
de compensacin). Si la aurcula izquierda tiene la distensibilidad aumentada se
produce disminucin de la presin en la aurcula y termina en fibrilacin auricular.
Estenosis artica: causa ms frecuente degenerativa (por calcificacin). Fisiopatologa:
sobrecarga de presin de ventrculo izquierdo. Hipertrofia compensadora. Aumento de
consumo de O2. Clnica:
Bajo gasto: sncopes (prdida de conciencia producida cuando se hace demasiado
esfuerzo. Puede deberse a una obstruccin mecnica o por arritmias) y angina de
esfuerzo (coronarias situadas en la aorta - si hay bajo gasto hay angina).
Insuficiencia cardiaca izquierda en fases avanzadas.
62
63
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Causas internas: destruccin tisular excesiva (rabdomiolisis: lisis del msculo estriado,
quemaduras extensas), uso de beta-bloqueantes (producen hiperpotasemia), acidosis
metablica (se meten los protones en exceso dentro de la clula y sale potasio).
Clnica
Acercamiento del potencial de reposo transmembrana al potencial de accin lo que
implicara un incremento de la excitabilidad neuromuscular. Sin embargo, en estas situaciones
el potencial de reposo y el de despolarizacin estn tan prximos que la clula est en una
situacin de despolarizacin permanente que dificulta la transmisin de nuevos estmulos
(el potencial de reposo esta cerca del umbral y la clula no responde - est permanentemente
despolarizada - hay una deficiencia de transmisin de estmulos).
Msculo estriado: clnica similar a hipopotasemia.
Msculo cardiaco: arritmias y fibrilacin ventricular (utilizado en pena de muerte, se le
anestesia, se le da beta-bloqueante y potasio a lo bestia -> paro cardiaco).
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3. Clasificacin
1. Morfolgica (la ms utilizada en clnica): segn VCM (volumen corpuscular medio)
a. Microcticas: talasemia (problema en la generacin de globina) y anemia
ferropnica (producida por dficit de hierro)
b. Normocticas: anemia aplsica (defecto de formacin de hemates por la propia
mdula sea), anemia de las enfermedades crnicas (inhibicin de produccin
de hemates por IL), anemias hemolticas (los eritrocitos se rompen por diversas
causas entre ellas por un aumento de tamao de bazo).
c. Macrocticas: dficit de B12 o cido flico.
2. Fisiopatolgica o cintica (por deteccin de reticulocitos)
a. Aumento destruccin (regenerativas: estn aumentados los reticulocitos que
darn lugar a hemates - si la mdula funciona bien los reticulocitos estarn bajos
- en las regenerativas el aumento de la destruccin de eritrocitos hace que la
cantidad de reticulocitos aumente): de eritrocitos condicionado por hemorragia
(aguda, crnica), hemlisis (ruptura prematura de hemates).
b. Eritropoyesis disminuida (hiporregenerativas: disminucin/problema en la
formacin de hemates).
i. Fallo de clulas progenitoras: anemia aplsica (problema en la mdula
en la que deja de producir leucocitos y hemates: produce leucopenia
y trombopenia), dficit de eritropoyetina, anemia de las enfermedades
crnicas (producen IL que inhiben la produccin de hemates).
ii. Alteracin de la proliferacin-maduracin eritrocitaria: carenciales (Fe, B12,
cido flico - la mdula est perfecta pero no tiene material para formar el
eritrocito) y talasemias (alteracin de generacin de molculas de globina).
Clnica (relacionada con mala oxigenacin de tejidoshipoxia)
Sntomas: astenia (por hipoxia), disnea de esfuerzo (por hipoxia y mecanismo de
compensacin que condiciona estmulo del centro respiratorio para compensar dficit
de oxgeno), taquicardia-palpitaciones (como mecanismo de compensacin a la
hipoxia aumenta el gasto cardiaco y con l la taquicardia), afectacin SNC en anemia
severa (cefalea, acfenos: zumbidos en odos debido a aumento de frecuencia cardiaca;
fotopsias: luces cuando estamos mareados producidas por dficit de oxigenacin de
bastones).
Signos: piel plida (por disminucin de la globina) y mucosas (tejido conjuntivo), soplo
sistlico hiperdinmico (significa que es muy rpido, debido a la taquicardia), taquipnea
(para compensar hipoxia).
69
Causas:
Disminucin de la produccin por dao celular, deficiencia de hierro, inflamacin,
enfermedad renal (el rin produce eritropoyetina, en la insuficiencia renal estar
disminuida).
Defectos en la maduracin, en el citoplasma (talasemia) o en el ncleo (dficit de B12).
Aumento de la destruccin por hemorragias y hemlisis.
Anemias ms frecuentes:
MICROCTICA: Anemia ferropnicas: ms frecuente en el mundo occidental.
NORMOCTICA: Anemia de las enfermedades crnicas y hemoltica.
MACROCTICA: Anemias megaloblsticas por dficit de vitamina B12.
4. Anemias ferropnicas
Para entender la anemia ferropnica es necesario entender el metabolismo del hierro:
El hierro procedente de la dieta, sufre un primer paso a nivel del estmago donde la
acidez gstrica evita la formacin de agregados y lo hace ms fcilmente absorbible, es
decir, pasa de la forma frrica (Fe3+) a ferrosa (Fe2+) ms fcilmente absorbible.
Se absorbe en el duodeno y primeras porciones del yeyuno (DMT1: transportador de
metales divalentes - la alteracin gentica da lugar a hemocromatosis. Si el transportador
falla da lugar a problemas de absorcin - puede pasar que aumente la absorcin estando
los valores de hierro normales y el hierro es muy oxidante: hay que tenerlo unido a
protenas).
Se distribuye en tres compartimentos: hierro circulante (unido a transferrina), hierro
funcional (hierro hemoglobnico: formando parte de la hemoglobina; hierro no
hemoglobnico: mioglobina y enzimas), hierro de depsitos (mdula sea, hgado y
bazo) en forma de ferritina (apoferritina + hierro).
Eliminacin: descamacin intestinal diaria (en pequeas cantidades) y menstruacin.
Regulacin de la absorcin de hierro:
Hierro contenido en la dieta: si es excesivo, parte se queda en los eritrocitos (en
forma de Ferritina) y no se absorbe.
70
Clnica
El hierro acumulado en los parnquimas queda en forma libre al superarse la capacidad de
fijarse a las protenas de almacenaje. En esta situacin, el Fe se convierte en txico al favorecer la
formacin de radicales libres. Produce patologas a diferentes niveles.
Hgado: cirrosis heptica
Pncreas: diabetes mellitus (diabetes bronceada)
Hipfisis: hipogonadismo
Corazn: insuficiencia cardiaca
Piel: hiperpigmentacin (diabetes bronceada)
Articulaciones: artritis
La trada de diabetes, hiperpigmentacin y cirrosis heptica se denomina diabetes bronceada.
Analtica
Sideremia alta (por exceso de hierro)
Transferrina baja (no interesa absorber ms hierro)
Ferritina muy elevada (por incremento de los depsitos de Fe)
ndice de saturacin de la transferrina > 45%. Sideremia/Catofife 100
Sideremia
normal o
Ca.To.Fi.Fe
Saturacin Tf
normal
Ferritina
normal o
5. Anemia megaloblstica
Son un tipo de anemias hiporregenerativas (es decir, que hay un problema en la sntesis
de hemates), producidas por una sntesis defectuosa del ADN de los eritroblastos. Se
produce un desequilibrio entre el crecimiento y la divisin celular, la clula se detiene en la
fase S del ciclo celular, produciendo un retardo en la divisin celular que origina un aumento
del nmero de clulas con doble o cudruple cantidad de ADN y mayor tamao celular (de
ah megaloblstica). Por este motivo, el principal dato para su diagnstico es la macrocitosis.
La hematopoyesis es ineficaz, fundamentalmente por aborto intramedular. La mdula sea es
tpicamente hipercelular con hiperplasia eritroide (por lo que hemos comentado anteriormente).
Estn producidas por el dficit de vitamina B12 (cobalamina) o cido flico. Ambos son
cruciales para la formacin de ADN por lo que su dficit origina defectos en la maduracin de las
clulas hematopoyticas con formacin de clulas aumentadas de volumen (megaloblsticas).
As mismo la vitamina B12 es necesaria para la formacin de la mielina; generando su
dficit alteraciones en clulas neuronales (muy importante ya que va a ser la clave para
diferenciar la que es por dficit de B12 de la que es por dficit de cido flico).
Metabolismo de la vitamina B12
La vitamina B12 proviene de carnes y lcteos y se requieren pocas cantidades diarias
(necesidades de 2-5 microgramos/da) por lo que nicamente habr dficit de ingesta en
vegetarianos estrictos.
Una vez ingerida se une a una protena secretada por el estmago denominada protena
R de la que es desligada por enzimas pancreticas permitiendo su unin al denominado factor
intrnseco (secretado por las clulas parietales gstricas).
73
6. Anemias hemolticas
Son un tipo de anemias producidas por la destruccin de los eritrocitos en la circulacin
sangunea (hemlisis) debido a causas internas o externas. Los eritrocitos se forman en la
mdula sea a partir de proeritroblastos, que evolucionan sucesivamente hasta eritrocitos (sin
ncleo); estos eritrocitos salen a la sangre, donde tienen una vida media de 80 a 120 das. La
energa del eritrocito procede del consumo de la glucosa por el ciclo de Krebs, por lo que las
enzimas de dicho ciclo son fundamentales para su supervivencia. Adems, en el interior contiene
la hemoglobina, que es la protena que le dota de su funcin de transportador de oxgeno.
75
En el caso de las anemias hemolticas, la vida media de los eritrocitos est disminuida
a causa de la destruccin anormal de los mismos. Entonces se produce una hemlisis
compensada: la mdula sea sufre una hiperplasia para aumentar la proliferacin hasta
ocho veces (hiperfuncin de la mdula sea). En ocasiones no se encuentra anemia o es poco
importante en la sangre perifrica debido a esta compensacin, pero se detecta por algunos
indicios, como es un aumento del nmero de reticulocitos circulantes.
Clasificacin
Alteraciones de la membrana del hemate: anemias corpusculares relacionadas con la
forma del hemate (esferocitosis hereditaria en la que los eritrocitos tienen forma esfrica
y pierden la capacidad de deformarse en las venas de pequeo tamao y se lisan;
eliptocitosis hereditaria en la que los eritrocitos tienen forma elptica y en la circulacin
a travs de vasos pequeos se lisan y estomatocitosis hereditaria), hemoglobinuria
paroxstica nocturna (alteracin corpuscular por alteraciones en protenas de la
membrana del eritrocito - no es congnita), acantocitosis.
Alteraciones en el interior del hemate:
Por defectos enzimticos (dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, dficit
de piruvato-quinasa -> son necesarias para la formacin del hemate, si no existe,
el eritrocito se rompe porque nace con alteraciones en su interior -> suelen ser
congnitas).
Por defectos en la globina (hemoglobinopatas): talasemias (no es tpicamente
hemoltica pero puede producir hemlisis). La talasemia es el dficit en la sntesis
de la globina, por disminucin en la sntesis de una de las cadenas de la globina;
puede ser -talasemia o -talasemia, segn la cadena que est afectada. Se
produce un aumento en la eritropoyesis, que es ineficaz porque los eritrocitos
mueren dentro de la propia mdula. En las talasemias ms graves la hemlisis en
la mdula sea es ms importante que la que se produce en la sangre perifrica.
Factores extrnsecos al hemate: en este caso los eritrocitos nacen normalmente pero
se destruyen por otras causas (siempre son adquiridas). Hiperesplenismo (aumento
del bazo. El hiperesplenismo produce secuestro neutroflico en el bazo, generalmente
acompaado tambin de secuestro eritroctico y tromboctico); anemia hemoltica
autoinmune (anticuerpos frente a hemates); anemia hemoltica mecnica (prtesis
cardiacas metlicas; anemia hemoltica microangioptica); infecciones como el
paludismo (se meten dentro de los hemates y los rompen).
Clnica
Anemia normoctica o macroctica (es regenerativa porque la mdula est bien; y como
esta bien hay un aumento de reticulocitos con respecto a eritrocitos: los eritrocitos estn
bajos porque no se llegan a formar y los reticulocitos altos porque la mdula intenta
sintetizar ms eritrocitos para compensar la falta de los mismos pero como no se puede
formar el eritrocito, el reticulocito se acumula).
Hiperbilirrubinemia (ictericia) debida a aumento de Hb (como la anemia es hemoltica ->
los hemates se destruyen y aumenta la Hb que sale fuera del hemate)
Disminucin de haptoglobina (protena de sntesis heptica que se une a las cadenas de
globina de la Hb). Permite que la Hb sea metabolizada. Indica que hay mucha Hb libre.
76
7.2. Proliferativas
7.2.1. Leucemias
77
8.1. Trombocitopenia
Disminucin del nmero de plaquetas.
Causas
Central: alteraciones primarias de la mdula sea.
Leucemias.
78
9. Alteraciones de la hemostasia
La hemostasia es el proceso de formacin del cogulo sanguneo en el lugar donde se
produce una lesin vascular.
Fases
Iniciacin y formacin del trombo plaquetario (hemostasia primaria).
Cascada de la coagulacin, propagacin y estabilizacin del trombo (hemostasia
secundaria).
Finalizacin de la coagulacin por mecanismos de control antitrombticos.
Eliminacin del cogulo (fibrinlisis).
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9.4. Fibrinolisis
La fibrinolisis consiste en la disolucin del trombo formado (una vez realizada su funcin
hemosttica) para que el vaso recupere su luz.
Mecanismo de accin: primariamente se forma la plasmina (enzima proteoltica que
proviene de un precursor inactivo, el plasmingeno, producido por el hgado). La plasmina
degrada la fibrina en pequeos fragmentos denominados productos de degradacin
del fibringeno (PDF).
Sistemas de control: activador tisular del plasmingeno (t-PA que transforma el
plasmingeno tisular en plasmina), urocinasa (uPA), inhibidor del activador del
plasmingeno (PAI) que inhibe el t-PA.
82
84
2. Hiperuricemia
Es el aumento de la concentracin de cido rico en sangre (>5-6 en mujeres, 7 en varones). No
todos los pacientes con hiperuricemia son patolgicos.
Causas
1. Aumento de sntesis de cido rico
a. Hiperuricemia idioptica (no es habitual).
b. Aumento de catabolismo de ATP: el exceso de ejercicio fsico produce gran
consumo de ATP que producir cido rico secundario. Tambin en situaciones de
hipoxia (insuficiencia cardiaca).
c. Aumento catabolismo de cidos nuclicos: lisis tumoral (en tratamiento contra el
cncer), situaciones de mucho recambio celular (tumores), ingesta de alimentos
ricos en cido rico (vsceras animales, esprrago, el alcohol, marisco, carnes
rojas, hgados, riones... Esta es la principal causa: por ingesta).
d. Trastornos enzimticos congnitos.
2. Defecto de excrecin renal
a. Hipouricuria primaria: la hipouricuria es la disminucin de cido rico en orina. Se
debe a un defecto en la secrecin tubular renal de uratos.
b. Hipouricuria secundaria: insuficiencia renal debida a lesin parenquimatosa o a
causa prerrenal. Frmacos que interfieren la eliminacin (diurticos, AAS a dosis
bajas).
Clnica
Se favorece la formacin de cristales de urato monosdico en los tejidos.
A nivel articular
Artritis gotosa aguda: depsitos de cido rico en la sinovial de la articulacin.
Se relacione con modificaciones bruscas de los niveles de cido rico. Es tpico
que aparezca por la noche (cierto grado de deshidratacin -> saturacin de cido
85
rico).
Tofos gotosos: agregados de cristales, rodeados por una reaccin inflamatoria
granulomatosa. Se acumulan en zonas de cartlago (pabelln auricular) zonas
periarticulares (codos, manos) pudiendo llegar a originar destruccin articular. Son
acmulos de cido rico. Se conoce como artritis tofacea crnica.
A nivel renal
Litiasis renal: depsito de cristales en urteres. La deshidratacin facilita la
litiasis. Son transparentes.
Nefropata urtica: acmulo de cristales en el intersticio o en los tbulos renales
pudiendo originar insuficiencia renal aguda.
La hipouricemia no produce ninguna patologa.
86
2. Eje hipotlamo-hipofisario
El hipotlamo produce una serie de hormonas que controlan la funcin hipofisaria, que
a su vez controla la funcin del resto de rganos (eje hipotlamo-hipfisis-rgano diana); la
estimulacin nerviosa del hipotlamo provoca la produccin y liberacin de las hormonas en el
sistema porta hipotlamo-hipofisario, una comunicacin vascular directa entre el hipotlamo y la
hipfisis
La regulacin de este sistema depende del funcionamiento adecuado del sistema
endocrino.
Se diferencian dos unidades funcionales en funcin de la actividad que desarrollan y el tipo
de conexin existente entre el hipotlamo y la glndula hipofisaria.
1. La unin hipotlamo-neurohipfisis (hipfisis posterior) es una prolongacin de las
neuronas hipotalmicas.
2. El tallo hipofisario conecta el hipotlamo a la adenohipfisis.
Hormonas de adenohipfisis o hipfisis anterior
Hormonas que actan sobre glndulas endocrinas
ACTH: hormona adrenocorticotropa. Controlada por la CRH o hormona liberadora
de corticotropina
TSH: hormona estimulante del tiroides. Controlada por la TRH o hormona
liberadora de tirotropina.
FSH: hormona folculo estimulante. Controlada por la GnRH o hormona liberadora
de gonadotropina
LH: hormona luteinizante. Controlada por la GnRH o hormona liberadora de
gonadotropina.
Hormonas que actan sobre rganos diana
GH: hormona del crecimiento. Controlada por la GRH o hormona liberadora de
somatotropina.
87
Hiperprolactinemia
Aumento en la produccin de prolactina. Es la ms frecuente del eje adenohipofisario. En
mujeres produce amenorrea y galactorrea y generalmente son microadenomas (no sobresalen
de la silla turca situada en la hipfisis), mientras que en el hombre produce hipogonadismo
postpuberal y suelen ser macroadenomas (sobresalen de la silla turca).
Causas
Generalmente es debida a la produccin de adenomas secretores llamados prolactinomas.
La segunda causa son los frmacos antidopaminrgicos.
Clnica
Mujeres: galactorrea (secrecin lctea por mamas; producida por frmacos
antidopaminrgicos) y amenorrea (falta de menstruacin) secundaria (han tenido
menstruaciones hasta un momento dado que es cuando aumenta la prolactina). Los
frmacos dopaminrgicos se utilizan para inhibir la lactancia.
Varones: ginecomastia (engrandecimiento de una o dos glndulas mamarias en el
hombre - tpico de pacientes que toman inhibidores de la bomba de protones) y
disminucin del libido (apetencia sexual).
La hipoprolactinemia determina incapacidad para la lactancia.
89
Nefrognica: sntesis de ADH normal pero los tbulos colectores (las clulas renales)
son resistentes a la accin de la ADH. Se produce por algunos frmacos (el tratamiento
crnico con litio disminuye la capacidad renal de concentrar la orina) o trastornos inicos
(hipopotasemia, hipercalcemia. Estas patologas interfieren en la respuesta del tbulo
colector a la accin de la ADH).
Sndrome de secrecin inadecuada de la ADH (SIADH)
Produccin excesiva de ADH. Facilita la reabsorcin. Se produce hipo-osmolaridad e
hiponatremia (lo contrario a diabetes inspida). Causas: frmacos y enfermedades del SNC.
4.2. Oxitocina
No es patolgica.
5. Estudio de la tiroides
La glndula tiroides produce las hormonas tiroideas, triyodotironina (T3) y tetrayodotironina (T4)
fundamentalmente. La T3 es ms activa y responsable de la actividad hormonal en las clulas
diana, Y su vida media es ms corta que la T4. El 80% de ella procede de la desyodacin
de la T4, es decir, de la transformacin hepatorrenal de la T4. Tiene un importante papel en el
metabolismo de los glcidos y los lpidos.
Los niveles de T4 estn determinados por la TSH ya que esta ltima estimula la sntesis y
secrecin de T4, y en menor grado de T3.
Los niveles de T3 estarn determinados por el hgado, ya que la T4 se sufre un proceso de
desyodinizacin en el hgado para convertirse en T3. sta es la que acta en la gran mayora de
clulas diana del eje tiroideo, por tanto, el hgado ser el determinante principal de la funcin
tiroidea.
Sntesis de hormonas tiroideas: se forman a partir del yodo proveniente de la dieta y se
una tiroglobulina, que da lugar a otras dos molculas: monoyodotirosina y diyodotirosina (MYT y
DYT respectivamente). La unin de dos molculas de DYT dar lugar a la T4 o T3 en funcin de la
cantidad de yodo que tenga cada una.
MYT+DYT: T3
DYT+MYT: T3 o triyodotironina. Es la ms activa.
DYT+DYT: T4 o tiroxina
Acciones: alteran el metabolismo energtico (hipotiroidismo e hipertiroidismo), regulan el
crecimiento, sensibilizan los tejidos a la accin de las catecolaminas o receptores adrenrgicos
(son hormonas activadoras en general).
Regulacin de la TSH: la TSH (hormona tiroestimulante) est sometida a diversas
influencias: TRH activa la hipfisis y sta activa la TSH que acta sobre la tiroides que secretar
T 3 y T 4.
90
Hipotiroidismo en la infancia: el dficit de yodo produce cretinismo (talla baja, retraso mental y
sntomas de hipotiroidismo): se distingue del hipotiroidismo por el retraso mental producido (el
cretinismo presenta enanismo y retraso mental).
5.2.2. Hipertiroidismo
Es el exceso de hormona tiroidea debido al aumento de sntesis glandular del tiroides.
Tirotoxicosishipertiroidismo: en el hipertiroidismo la glndula sintetiza ms hormona. La
tirotoxicosis es la liberacin masiva de las hormonas (no hay hiperproduccin. Tienen los mismos
sntomas pero la tirotoxicosis no es por hiperfuncin del tiroides). T3 y T4 estn aumentados en
ambos casos.
Hay 2 tipos:
1. Primario: debido a hiperfuncin de hormona tiroidea. Se denomina hipertiroidismo
primario cuando el cuadro producido por un exceso circulante de hormonas tiroideas
es de origen tiroideo. Producida por ndulos autnomos o calientes (una parte de la
glndula se libera del control de la TSH y empiezan a hiperfuncionar provocando exceso
de hormona tiroidea. La TSH est baja. El tratamiento es la extirpacin quirrgica o
tomar yodo radiactivo que har que el propio ndulo se queme por introduccin masiva
de yodo radiactivo), enfermedad de Graves-Basedow (autoinmune. Produccin de
anticuerpos anti-receptor de TSH que imitan su funcin sobre el tiroides y estimulan la
glndula. Produce un crecimiento difuso de la glndula con hiperfuncin del tiroides:
estmulo permanente de la tiroides. Diagnstico: anticuerpos en sangre. Tratamiento:
con antitiroideos; si no remite: yodo radiactivo e inyeccin de hormonas tiroideas de
por vida) y por ltimo: intoxicacin por yodo (exceso de yodo. En estos casos se hace
gammagrafa con tecnecio para su diagnstico). La gammagrafa es importante para su
diagnstico.
2. Secundario: aumento de sntesis de TSH. Es muy raro, se debe a adenomas de la
hipfisis.
Clnica
Intolerancia al calor y aumento de temperatura corporal (hipertermia).
Prdida de peso a pesar de que coman mucho (debido a hipermetabolismo:
hiperactividad simptica por incremento de los receptores beta-adrenrgicos). Incremento
del metabolismo de sustratos (se consume muchsimo colesterol): hipocolesterolemia.
Debilidad muscular (se degradan hasta las propias protenas).
Osteoporosis (incrementa el recambio seo)
Exoftalmos (son patognomnicos, es decir, que son especficos del hipeparatiroidismo):
ojos saltones (salida de globo ocular hacia afuera por aumento de una sustancia) y mirada
fija.
Sensibilizacin de catecolaminas: taquicardia, diarreas, cambios emocionales,
sudoracin, hipertensin, disminucin del colesterol, mixedema (curiosamente-idioptico).
El hipertiroidismo va a tener hormonas perifricas altas y el hipotiroidismo bajas.
92
93
6.2.1. Hipocalcemia
Provoca aumento de la excitabilidad neuromuscular (tetania (se produce tambin en
alcalosis metablica), convulsiones y alteraciones psiquitricas) e hipotensin
6.2.2. Hipercalcemia
Produce sntomas digestivos (anorexia, estreimiento), alteraciones psiquitrica (con
disminucin del estado de consciencia), debilidad muscular y HTA (causa secundaria de HTA).
7.1. Hormonas
7.1.1. Cortisol
Es el prototipo de corticoide suprarrenal. Se secreta en situaciones de estrs.
Efectos: aumenta glucosa y modifica el sistema inmune (es la base del mecanismo de
accin de los glucocorticoides en enfermedades autoinmunes -> modulan la inmunidad y
disminuyen la reaccin inflamatoria). Actan a nivel del msculo y tejido adiposo. Favorece
gluconeognesis (formacin de glucosa a partir de protenas o cidos grasos) que degrada la
masa muscular (corticoides se comen el msculo) y la matriz del hueso (en vertebras: favorece la
aparicin de osteoporosis) y modulan el sistema inmune mediante inhibicin de linfocitos T y de
la respuesta a la produccin por macrofagos.
7.1.2. Aldosterona
Depende del eje RAA cuya activacin depende de la disminucin del flujo de la arteria
aferente y de la vasoconstriccin. El fin ltimo de la aldosterona es la retencin de sal y HTA.
7.1.3. Andrgenos suprarrenales
Su accin est regulada por la ACTH (eje hipotlamo-hipofisario). Las acciones en el
hombre son escasas (dependen de la testosterona que no se secreta a nivel de la glndula
suprarrenal sino en los testculos). En mujeres: aparece vello en cara, pubis y axilas. El dficit de
andrgenos disminuye el vello.
7.1.4. Catecolaminas
Funcionan como neurotransmisores. No hay sinapsis: se liberan a la sangre por eso
son hormonas y presentan efecto sistmico. La adrenalina y dopamina son ejemplos de
catecolaminas.
Acciones sobre receptores alfa (producen vasoconstriccin) y beta (efecto a nivel cardiaco:
estmulo de la frecuencia y potencia cardiaca)
(mediante TAC) de la enfermedad de Cushing pero la determinacin repetida del cortisol es vital.
Tratamiento: extirpar adenoma suprarrenal.
7.3.2. Enfermedad de Addison
Aparece en una insuficiencia suprarrenal. Insuficiencia en la produccin de corticoides (lo
contrario a Cushing).
1. Primaria: alteracin de la glndula suprarrenal. Enfermedad de Addison.
2. Secundaria: problema de produccin de ACTH (fallo en hipfisis).
Clnica
Astenia
Anorexia, prdida de peso.
Nuseas y vmitos.
Hipotensin.
Hipoaldosteronismo: no secrecin de aldosterona, disminucin de sodio e hiperpotasemia
Desaparece vello axilar y pbico.
Si es primario: hipfisis permanentemente produce ACTH y aparece hiperpigmentacin
(asociada a hipersecrecin de ACTH)
Diagnstico
1. Primario: cortisol (disminuido) y ACTH (alta: intenta estimular sin xito) a primera hora de
la maana (mximo).
2. Secundario: cortisol bajo y ACTH baja o inadecuadamente normal. Como el problema es
hipofisario: la ACTH es nula o baja.
98
Son las principales fuentes de energa. Cada gramo produce 4 kcal. La mayora se
transforman a monosacridos y en glucosa (con ms o menos intermedios).
99
8.7. Hipoglucemia
Disminucin de la glucosa por debajo de los lmites de la normalidad. Significativa < 50. Puede
deberse a una gran ingesta de alcohol, al tratamiento farmacolgico de la diabetes, o a un
insulinoma. Es problemtico para la salud cuando desciende por debajo de 45 mg/dl. Los
sntomas de la hipoglucemia se deben a la accin de catecolaminas: sudor, temblores, visin
borrosa, palpitaciones, intensa sensacin de hambre; todas inducen a la ingesta de alimentos.
Causas
Que el paciente utilice ms insulina de la que necesita.
Pacientes diabticos que no comen (la insulina acta haya o no glucosa) o que hacen
ejercicio importante (inyectar menos insulina).
101
102
Factores fsicos: estmulo mecnico (presin) que soportan los huesos. La inmovilizacin
(falta de estmulo mecnico) inhibe la formacin de hueso.
Factores humorales: PTH (moviliza el hueso: aumenta el calcio en la sangre movilizando el
calcio desde los huesos), calcitonina (producida en las clulas C del tiroides, inhiben los
osteoclastos necesarios para la destruccin sea), vitamina D (favorece la mineralizacin
sea) y estrgenos (disminuyen el recambio seo: existe un tipo de osteoporosis llamada
osteoporosis postmenopusica debida a dficit de estrgenos, caracterstico de la
menopausia).
1. Patologa sea
Estudios de imagen:
Radiografa simple: proporciona imgenes caractersticas de deformidades y
fracturas. Tambin sirve para valorar de forma generosa la densidad sea.
Densitometra sea: es una tcnica muy til para valorar la densidad o masa
sea y para establecer el diagnstica de osteoporosis (una desviacin de -2.5
desviaciones estndar es indicativo de osteoporosis).
Gammagrafa sea: emisin de istopo radiactivo: el hueso lo capta y la mquina
lo registra (el mayor remodelado captar ms istopo).
Estudio analtico: determinacin de calcio, fsforo, PTH, vitamina D, fosfatasa alcalina
(aumento de neoformacin sea con gran regeneracin de hueso, tpica de nios
pequeos en crecimiento, en este caso la elevacin de la fosfatasa alcalina es normal y
fisiolgica), hidroxiprolina urinaria (imn para las osteolisis).
103
1.1. Osteoporosis
Es la disminucin de la masa sea, por consiguiente el hueso se hace frgil y tiene
predisposicin a la fractura. Hay de dos tipos:
1. Primaria: producida por la menopausia debido a la disfuncin ovrica en edad
avanzada, que condiciona un dficit de estrgenos, que incrementa la actividad de los
osteoclastos. La administracin de estrgenos exgenos puede producir tumores aunque
no es algo que se haya demostrado porque est en estudio. Tambin puede ser por
osteoporosis senil, que es debido a la deficiencia de calcitriol (1,25-dihidroxi-vitamina D). Por
tanto, hay que dar calcio y vitamina D.
2. Secundaria: debida a la alteracin de la vitamina D, colgeno, etc. Puede darse por
defectos hereditarios de la sntesis de colgeno (que son raros), exceso de cortisol,
hipertiroidismo (activa osteolisis debido al exceso de hormonas tiroideas), inmovilizacin
por falta de estmulo mecnico deprime la osteognesis e hiperparatiroidismo por el
exceso de PTH que activa los osteoclastos.
Clnica
Fracturas de cadera y vrtebras, sobre todo. Microfracturas (ms frecuente) pueden cursar
con dolor agudo, dolor sordo paravertebral (hay contractura de masa muscular para estabilizar la
columna. Y a causa de estas microfracturas se dan las deformidades seas que pueden ser de
dos tipos: nicamente con aumento de la curva (cifosis) o con aumento de la curva y desviacin
lateral (escoliosis y cifosescoliosis).
Las alteraciones en la curva producen insuficiencia respiratoria por las alteraciones de
la caja torcica que provocan una dificultad para respirar. En la escoliosis, se produce una
insuficiencia respiratoria de tipo restrictiva (restrictiva porque impide la expansin del pulmn) por
este motivo.
Diagnstico: radiografa simple para la fractura de vrtebras o de cadera, y densitometra para
la determinacin de los niveles de vitamina D, PTH, etc. Pueden ser de ayuda en el estudio de la
osteoporosis.
104
2. Patologa articular
Primero las artrosis y luego las artritis. Importante saber diferenciarlas para el examen.
Concepto de articulacin: la articulacin es la zona de unin entre dos huesos.
Tipos de articulaciones
Articulaciones inmviles: sinfibrosis (unin de por medio de tejido conjuntivo como en
los huesos del crneo), sincondrosis (la unin es por cartlago).
Articulaciones mviles: angiartrosis (fibrocartilaginosas): cuerpos vertebrales, con
movilidad reducida y diartrosis (ms mviles, articulaciones de las extremidades).
Estructura general de la articulacin
1. Unidad mecnica o defensiva reactiva (las inflamaciones se producen en estas zonas)
2. Hueso yuxta-articular
3. Cartlago articular: cuya funcin fundamental es soportar las presiones del organismo
y facilitar el desliz de las superficies seas. Est compuesto por condrocitos y un
componente extracelular: fibras de colgenos, proteoglicanos (son uniones entre
protenas con grandes capacidades para absorber agua: disminuyen la presin sobre los
gruesos, que a su vez disminuye la sobrecarga del hueso actuando como un sistema de
amortiguacin) y agua
-Unidad reactivo-defensiva
Muy vascularizada e inervada para reaccionar ante las agresiones que amenazan la integridad
de la articulacin.
Sinoviocitos tipo A con funcin fagoctica
Sinoviocitos tipo B con funcin secretora de cido hialurnico
Lquido sinovial formado por trasudacin del plasma. Tiene accin nutritiva (para el
cartlago que no est vascularizado) y una accin mecnica (facilita el desplazamiento de
las superficies articulares)
-Unidades relacin: tendones y ligamentos. La entesis es la zona de unin entre ligamentos y
tendones.
2.1. Artrosis
Es una enfermedad degenerativa del cartlago articular, no hay inflamacin (a
diferencia de las artritis: que es un proceso inflamatorio). Afecta a componentes intracelulares y
extracelulares. El nmero de condrocitos est aumentado con mayor actividad funcional (los
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condrocitos sintetizan enzimas destructivas que condicionan una progresiva destruccin del
cartlago). Hay factores genticos, metablicos, mecnicos, etc.
Causas
Mecnico: sobrecarga mecnica (frecuente en personas obesas que soportan mucho
ms peso, bailarines, trabajadores de obra que manejan taladradores mecnicos, etc).
Endocrinolgico: mujeres 2-3 veces mayor riesgo para desarrollar artrosis por
menopausia.
Inflamatorios: todo proceso inflamatorio de la articulacin daa el cartlago
necesariamente.
Clnica
Dolor mecnico (a diferencia del dolor inflamatorio propio de la artritis. El mecnico no
cede con el movimiento, es tpico de la artrosis. El paciente con artrosis dice que se le
calienta la articulacin. El dolor inflamatorio zes tpico que aparezca en reposo).
Deformidades. Si no tenemos cartlago y dos huesos rozan, el organismo intenta
aumentar la superficie de contacto para disminuir la presin (a mayor superficie menor
presin). Al aumentar la superficie de contacto tambin limita el movimiento.
Crepitacin: por el roce.
Limitacin de la movilidad debido al roce y al aumento de la superficie. Retracciones
producidas para inmovilizar la articulacin.
Diagnstico:
Radiografa simple: menor distancia intervertebral por falta de cartlago (los huesos se
acercan y se pierde la hendidura).
Condensacin de superficie sea: aumento del color blanco (en la radiografa) por
aumento de la densidad del hueso al estar sometido a ms presin (es un mecanismo de
defensa que aumenta la densidad sea)
Engrosamiento de las cpsulas articulares.
Presencia de osteofitos
La artrosis no se asocia a alteraciones analiticas porque no hay inflamacin.
2.2. Artritis
Proceso inflamatorio que afecta a la articulacin (vemos los sntomas tpicos de la
inflamacin).
Se diferencian dos tipos:
1. Sinovitis: cpsula y membrana sinovial afectada
2. Entesitis: los tendones que se unen a la articulacin estn afectados
El inicio del proceso inflamatorio es en la sinovial o en los tendones (pero
progresivamente desarrollan una inflamacin global de toda la articulacin, que es la artritis
propiamente)
2.2.1. Sinovitis
Son las ms frecuentes y afectan a las grandes articulaciones sinoviales (muecas,
tobillos). Una causa de artrosis puede ser una artritis recurrente (al final se destruye todo).
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Causas
Fsicas: sinovitis traumticas (fractura de rodilla), depsitos de microcristales (gota por
acmulo de cido rico y pseudogota por acmulo de pirofosfato clcico)
Qumicas: hemartrosis.
Infecciosas: cualquier proceso infeccioso de la articulacin tanto de virus como bacterias.
Por focos cercanos, por contaminacin (ms frecuente, por mala manipulacin mdica no ambiente estril). Tardan poqusimo en destruir la articulacin.
Enfermedades Inmunolgicas: afectan a varias articulaciones a la vez y generalmente
es simtrica (dos manos afectadas). La ms conocida es la artritis reumatoide: es
un proceso inmunolgicos en el que el organismo produce anticuerpos frente a la
sinovial, la zona articular y la cpsula (el factor reumatoide son los anticuerpos que se
producen y son los que vamos a detectar en el diagnstico). El tratamiento es a base de
inmunomoduladores (corticoides, metotrexato)
Clnica
Asociada a la inflamacin: aumento del volumen articular, enrojecimiento, calor, dolor
(es de tipo inflamatorio: duele en movimiento y en reposo!! (en la artrosis el dolor cede con la
inmovilizacin y el dolor es mecnico), impotencia funcional, si es poliarticular puede haber
sntomas sistmicos (fiebre, malestar general, anorexia)
Clasificacin
1. Monartritis: una articulacin afectada.
2. Poliartritis: alteracin de muchas articulaciones. Son las autoinmunes.
Diagnstico
Radio: geodas
Eco: engrosamiento e inflamacin de la sinovial
Analiticos: anemia (si hay hemartrosis), leucocitosis (por infeccin), hiperuricemia (por
depsito de microcristales de cido rico), factor reumatoide (en la artritis reumatoide),
anticuerpos antinucleares.
Lquido sinovial: descartar artritis bacterianas (artrocentesis: se pincha la articulacin,
se saca lquido y se analiza para hacer un cultivo bacteriano y ver si hay grmenes),
microcristales (artritis cristalina: gota o pseudogota) y anticuerpos (normalmente positivo
en el lquido articular).
2.2.2. Espondilitis
Inflamacin de las articulaciones intervertebrales que forman parte de la columna, son
ejemplo de las entesitis. Lo que se inflama primariamente es el ligamento con el hueso y no la
zona sinovial.
Producen cambios inflamatorios que terminan provocando una fijacin total (tejido
osificado). El paciente se queda rgido y no puede moverse.
Causas
1. Primarios: espondilitis anquilosante de causa desconocida. Son pacientes muy rgidos
que les duele mucho la espalda, tambin en la noche llegando incluso a despertarse.
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Artritis
Afectacin
Cartlago
Articulacin
Inflamacin
No
Si
Mecnico
Inflamatorio
No
Si
Dolor
Analtica
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110